บทท 1

บทน า ความเปนมาและความส าคญของปญหา การปฏรประบบบรการสขภาพในประเทศไทย ทตองการใหประชาชนมสขภาพดถวนหนา ท าใหประชาชนเขาถงระบบบรการไดมาก สะดวก ทวถง ผรบบรการมความคาดหวงและเรยกรองคณภาพบรการมากขน สถานบรการสขภาพจงตองมการปรบปรงคณภาพการใหบรการอยางตอเนอง ซงผลตผลขององคกรจะมคณภาพมากนอยเพยงใดขนอยกบผปฏบตงานเปนส าคญ (บญใจ ศรสถตยนรากร, 2550) พยาบาลเปนบคลากรสขภาพทมจ านวนมากทสดเมอเทยบกบบคลากรอนในทมสขภาพ (สปาณ เสนาดสย และ วรรณภา ประไพพานช, 2551) และมบทบาทส าคญในการดแลสขภาพผปวยเพราะตองใหการดแลผปวยตลอด 24 ชวโมง ท างานใกลชดผปวยมากทสด ดงนนพยาบาลจงตองมการพฒนาความร ความสามารถ ทกษะ คณลกษณะใหเหมาะสมกบงานการพยาบาลทตนรบผดชอบ เพอใหมสมรรถนะหรอศกยภาพในการปฏบตการพยาบาลไดอยางมคณภาพ เปนไปตามมาตรฐานการพยาบาล เพราะหากพยาบาลมความบกพรองในความร ความสามารถและทกษะในการปฏบตการพยาบาล อาจท าใหเกดอนตรายตอผปวยผปวยและน าไปสการเสยชวตได องคกรพยาบาลเปนองคกรหนงในโรงพยาบาลทมงเนนใหบรการอยางมคณภาพเพอใหผรบบรการพงพอใจจงตองมการพฒนาใหบคลากรทกคนมความร ความสามารถในการปฏบตงานเปนอยางด โดยเฉพาะพยาบาลวชาชพซงมบทบาทส าคญในการเปนผน าทมการพยาบาลและท าหนาทในการประสานงานกบสหวชาชพ มผใหความหมายสมรรถนะพยาบาลวชาชพไววา คอคณลกษณะเชงพฤตกรรมทเปนผลมาจากความร (knowledge) ความสามารถ (ability) ทกษะ (skill) และคณลกษณะอนๆทตองการใหมเพอใหการปฏบตงานของพยาบาลชวยใหบรรลพนธกจ และภารกจขององคกร (ส านกการพยาบาล กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข, 2548) เพญจนทร แสนประสาน และคณะ (2548) ไดเสนอวาสมรรถนะพยาบาลวชาชพจ าแนกออกเปน 3 ประเภทคอ 1) สมรรถนะหลก (core competency) ซงเปนสมรรถนะหลกททกหนวยงานในองคกรตองเหมอนกน เพอใหสอดคลองกบวสยทศน และพนธกจของหนวยงาน 2) สมรรถนะวชาชพ (professional competency) ซงเปนสมรรถนะของแตละวชาชพ ทจ าเปนส าหรบการท างานในกลมงานนน และ 3) สมรรถนะเฉพาะ (specific competency) ซงเปนความสามารถหรอทกษะในการปฏบตงานตามต าแหนงนนไดด ใน

2

องคกรพยาบาลสงกดกระทรวงสาธารณสขก าหนดใหบคลากรพยาบาลโดยเฉพาะพยาบาลวชาชพในทกหนวยงานมสมรรถนะหลกและสมรรถนะประจ าต าแหนงตามส านกงานขาราชการพลเรอนก าหนดขน สวนสมรรถนะวชาชพ ไมไดมการก าหนดไวอยางชดเจน แตสวนใหญจะยดแนวทางตามทสภาการพยาบาลไดก าหนดไว 8 ขอ ไดแก 1) สมรรถนะดานจรยธรรม จรรยาบรรณและกฎหมาย 2) สมรรถนะดานการปฏบตการพยาบาลและการผดงครรภ 3) สมรรถนะดานคณลกษณะเชงวชาชพ 4) สมรรถนะดานภาวะผน า การจดการ และการพฒนาคณภาพ 5) สมรรถนะดานวชาการและการวจย 6) สมรรถนะดานการสอสารและสมพนธภาพ 7) สมรรถนะดานเทคโนโลยและสารสนเทศ และ 8) สมรรถนะดานสงคม (วจตร ศรสพรรณ, 2552) ส าหรบสมรรถนะทางเทคนค หรอบางโรงพยาบาลเรยกวาสมรรถนะพยาบาลเฉพาะทาง ไมไดมการก าหนดเปนมาตรฐานกลาง แตทกโรงพยาบาลตองมการก าหนดขนเองเพอใหสอดคลองกบลกษณะการท างานและบรบทของโรงพยาบาล (บญใจ ศรสถตยนรากร, 2550) ในการก าหนดสมรรถนะเฉพาะของพยาบาลวชาชพ จ าเปนอยางยงทจะตองมการก าหนดรายการทแสดงพฤตกรรมหลกหรอพฤตกรรมบงชทสงเกตไดชดเจนทเรยกวา กรอบสมรรถนะ (competency framework) เพราะกรอบสมรรถนะเปนเครองมอส าคญในการระบสมรรถนะทพยาบาลจ าเปนตองมและน าไปสการสรางแบบประเมนการปฏบตงานตามสมรรถนะได (ดวงจนทร ทพยปรชา, 2548) กรอบสมรรถนะทสรางขนตองประกอบไปดวยกลมหรอชดของสมรรถนะ พรอมทงค านยาม พฤตกรรมหลกหรอพฤตกรรมทบงชเพอใหรายละเอยดเพยงพอในการวดสมรรถนะของคนท างานได (อลงกรณ มสทธา และ สมต สชฌกร, 2552) วธการพฒนากรอบสมรรถนะท าไดหลายวธ ณรงควทย แสนทอง (2547) เสนอขนตอนการพฒนาสมรรถนะไว 5 ขนตอน ไดแก 1) ก าหนดแนวทางในการเกบขอมล 2) ด าเนนการเกบขอมล 3) วเคราะหสมรรถนะเบองตน 4) ตรวจสอบความถกตอง และ 5) สรปสมรรถนะขนสดทาย สวน สกญญา รศมธรรมโชต (2549) ไดเสนอขนตอนการก าหนดรปแบบสมรรถนะตามแนวคดของแมคเคลแลนด มทงหมด 6 ขนตอนไดแก 1) ก าหนดเกณฑทใชวด ประเมนผลการปฏบตงาน 2) ก าหนดกลมตวอยาง 3) เกบขอมล 4) วเคราะหขอมลและสรางรปแบบสมรรถนะ 5) ตรวจสอบความถกตองของรปแบบสมรรถนะ และ 6) น ารปแบบสมรรถนะไปใชงาน นอกจากน มาเรลล ทอนโดรา และฮอจ ยงไดเสนอรปแบบการพฒนากรอบสมรรถนะไว 7 ขนตอนคอ 1) การก าหนดวตถประสงค 2) การแสวงหาผใหการสนบสนน 3) การพฒนาแนวทางในการสอสารและการใหความรแกผทมสวนเกยวของ 4) การวางแผนวธการรวบรวมขอมล 5) การระบสมรรถนะและการก าหนดกรอบสมรรถนะ 6) การน ากรอบสมรรถนะไปประยกตใชในการประเมน และ 7) ประเมนผลการน าไปใชและพฒนาใหทนสมย จากวธการพฒนากรอบสมรรถนะขางตน กรอบแนวทางของ มาเรลล, ทอนโดรา, และ

3

ฮอจ (Marrelli, Tondora, & Hoge, 2005) ใหรายละเอยดเกยวกบขนตอนการพฒนาทชดเจนมากกวาวธการอนๆ และถกน ามาใชในการพฒนากรอบสมรรถนะเฉพาะของพยาบาลวชาชพในโรงพยาบาลประเทศไทย ดงการศกษาของ สมศร เชตะวน (2552) ทไดพฒนาสมรรถนะเฉพาะทางของพยาบาลหองคลอด โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม การศกษาของ เอกกมล ยศบวพศ (2554) ทไดพฒนากรอบสมรรถนะพยาบาลวชาชพหนวยงานอบตเหตและฉกเฉนโรงพยาบาลเวยงปาเปา จงหวดเชยงรายและการศกษาของ นภา วชระรตน (2554) ไดพฒนากรอบสมรรถนะพยาบาลวชาชพในหอผปวยฟนฟสภาพโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมเปนตน โดยประยกต 5 ขนตอนของกรอบ การพฒนาสมรรถนะของ มาเรลล ทอนโดรา และฮอจ ดงนนการพฒนาสมรรถนะของ มาเรลล และคณะ (Marrelli et al., 2005) ในหาขนตอนแรกจงนาจะเหมาะสมในการน ามาเปนแนวทางในการพฒนากรอบสมรรถนะเฉพาะของพยาบาลโรงพยาบาลตางๆได การพยาบาลอายรศาสตรเปนการใหบรการดแลผปวยทมความเฉพาะเจาะจงและเนนไปทการรกษาดวยยา การเจบปวยของผปวยกลมนเกดจากหลายสาเหตและสามารถเกดไดทกระบบของรางกายรวมทงมการด าเนนของโรคทมความแตกตางกนทงในรปแบบความเจบปวยเฉยบพลนหรอเรอรง (กลยา โทรวฒนา, 2542) ลกษณะการเจบปวยพบไดทงระยะวกฤต พนจากภาวะวกฤตหรอเขาสระยะพกฟน และระยะสดทายของชวต ซงตองการการดแลทแตกตางกน ดงนนพยาบาลผดแลผปวยอายรกรรมจงตองมความร ความช านาญ ทกษะเฉพาะในการดแลผปวยดงกลาว ซงสมรรถนะของพยาบาลทางดานอายรกรรมทส าคญ มการกลาวถงในการศกษาตางๆ เชน การศกษาของ รงทวา พมพสกกะ (2549) ระบวาพยาบาลวชาชพในแผนกการพยาบาลอายรกรรม โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา ควรมสมรรถนะเฉพาะ ทจ าเปน 11 ดานไดแก 1) ความรเกยวกบพยาธสรรวทยาและแนวทางการรกษาพยาบาลในกลมโรคทพบบอย 2) ความรเกยวกบการบรหารยาในหอผปวย และยาทมความเสยงสง 3) ความสามารถในการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ 4) ความสามารถในการดแลผปวยทไดรบเลอดและสวนประกอบของเลอด 5) ความสามารถในการดแลผปวยท าหตถการทพบบอย 6) ความสามารถในการใชเครองมอทางการแพทย 7) ความสามารถในการบรหารความเสยง 8) ความสามารถในการดแลสงแวดลอมและผปวย 9) ความสามารถในการตดตอประสานงาน 10) ความสามารถในการควบคมพฤตกรรมทแสดงออกกบผใชบรการ และผรวมงาน 11) ความสามารถในการวางแผนการดแลผปวยอยางตอเนอง สวน งานอายรกรรม กลมงานพยาบาล โรงพยาบาลอตรดตถ (2553) ไดกลาวถงสมรรถนะเฉพาะของพยาบาลวชาชพ ในกลมงานอายรกรรมประกอบไปดวย 1) การดแลผปวยตดเชอในกระแสเลอด 2) การดแลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจทมภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด 3) การดแลผปวยเบาหวาน 4) การดแลผปวยโรคถงลมโปงพอง และ 5) การดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ซงเปนการก าหนดสมรรถนะเฉพาะตามกลมโรคของผปวย อยางไรกตาม

4

สมรรถนะเฉพาะทพบในการศกษาทผานมายงมความแตกตางกนมาก ทงนเปนเพราะวาสมรรถนะเฉพาะจะมความแตกตางกนตามบรบทของโรงพยาบาลนนๆ (บญใจ ศรสถตยนรากร, 2550) จงจ าเปนตองมการสรางกรอบสมรรถนะขนเอง โรงพยาบาลล าพนเปนโรงพยาบาลทวไประดบตตยภมขนาด 433 เตยง เปดใหบรการผปวยในทงหมด 18 หอผปวย รบดแลผปวยอายรกรรมทงหมด 6 หอผปวย แบงเปนหอผปวยสามญ 4 หอผปวย และหอผปวยพเศษ 2 หอผปวย ทกหอผปวยตองใหบรการดแลผปวยทเจบปวยในทกระบบของรางกาย ทกระยะ และทกประเภทของการเจบปวยทงระยะวกฤต พนจากระยะวกฤต แตยงคงตองสงเกตอาการเปลยนแปลงอยางใกลชด ระยะพกฟน รวมถงผปวยทเจบปวยดวยโรคทไมสามารถรกษาหายได ตองอาศยการดแลแบบประคบประคองหรอผปวยระยะสดทาย มขอยกเวนในการรบดแลผปวยในหอผปวยพเศษเฉพาะผปวยระยะวกฤตเทานน แตอาจพบอาการเปลยนแปลงและภาวะวกฤตของผปวยเกดขนระหวางการรกษาในโรงพยาบาลไดเชนกน โรงพยาบาลล าพนมวสยทศนคอ โรงพยาบาลคณภาพ คใจประชาชน ไดเขารวมโครงการพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล (Hospital Accreditation) ตงแตป พ.ศ. 2540 เปนตนมาจนกระทงผานการรบรองคณภาพโรงพยาบาลตามมาตรฐาน HA ในป พ.ศ. 2547 ผานการรบรองซ า (reaccreditation) ในป พ.ศ. 2551 และไดผานการรบรองครงท 3 จากทางสถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาลในป พ.ศ. 2554 ฝายการพยาบาลโรงพยาบาลล าพนเปนกลมงานแรกของโรงพยาบาล ทใหความส าคญกบการพฒนาบคลากรพยาบาลบนพนฐานสมรรถนะตงแตป พ.ศ. 2548 โดยไดมการวเคราะหงานและก าหนดสมรรถนะ พรอมกบการจดท าคมอการประเมนสมรรถนะทงสมรรถนะหลก สมรรถนะตามหนาท สมรรถนะวชาชพ ซงเปนสมรรถนะเชงการบรหารจดการ สวนสมรรถนะเฉพาะทางการพยาบาล นนมอบหมายใหแตละกลมการพยาบาลเปนผก าหนดขน งานการพยาบาลอายรกรรม โรงพยาบาลล าพน จงไดด าเนนการก าหนดสมรรถนะเฉพาะทางการพยาบาล ตามนโยบายของฝายการพยาบาลในป พ.ศ. 2548 โดยหวหนาหอผปวยสามญอายรกรรม จ านวน 4 ทานรวมกนก าหนดขนจากการศกษาเอกสารทมการเผยแพรขององคกรพยาบาลตางๆ และก าหนดใหพยาบาลทดแลผปวยอายรกรรมควรมสมรรถนะทจ าเปน 5 ดานคอ 1) ความสามารถในการดแลผปวยระบบหวใจและหลอดเลอด 2) ความสามารถในการดแลผปวยฉกเฉนทมภาวะชอก 3) ความสามารถในการดแลผปวยระบบทางเดนหายใจ 4) ความสามารถในการดแลผปวยหยดหายใจและ 5) ความสามารถในการดแลผปวยทางอายรศาสตรทใชเครองชวยหายใจ โดยมพฤตกรรมบงชทงหมด 76 ขอ ในป พ.ศ. 2549 และ 2550 และน ามาใชในการประเมนความสามารถในการท างานของ พยาบาลวชาชพ ท าใหทราบวาพยาบาลวชาชพพรองสมรรถนะในเรอง การบรการทด จรยธรรม และการปฏบตการชวยชวต จงไดจดโครงการอบรมพฤตกรรม

5

บรการ และการปฏบตการชวยชวตแกพยาบาลวชาชพทกคน แตยงขาดการประเมนซ าอยางตอเนอง ตอมาในป พ.ศ. 2553 โรงพยาบาลมนโยบายใหด าเนนการดานสมรรถนะตามยทธศาสตรการพฒนาขาราชการพลเรอน พ.ศ. 2552-2556 โดยไดมการน าสมรรถนะมาใชในการประเมนบคลากรของโรงพยาบาลทวทงองคกรในป พ.ศ. 2553 โดยยดรปแบบสมรรถนะตามมาตรฐานและแนวทางการก าหนดความรความสามารถ ทกษะ และสมรรถนะทจ าเปนส าหรบต าแหนงขาราชการพลเรอนสามญของส านกงานขาราชการพลเรอน ป พ.ศ. 2552 ซงประกอบไปดวย สมรรถนะหลก 5 สมรรถนะ คอ 1) การมงผลสมฤทธ 2) การบรการทด 3) การสงสมความเชยวชาญในงานอาชพ 4) จรยธรรม 5) ความรวมแรงรวมใจ และในป พ.ศ. 2554 ไดเพมสมรรถนะประจ ากลมงานส าหรบแตละกลมงานอก 3 สมรรถนะ ไดแก 1) การคดวเคราะห 2) การสบเสาะหาขอมล และ 3) ความถกตองของงาน มงเนนการประเมนพฤตกรรมการท างานและผลการปฏบตงานของบคลากร โดยใหแตละกลมงาน แตละฝายในโรงพยาบาลก าหนดตวชวดของงานส าหรบบคลากรทกระดบ ผลการประเมนใชประกอบการพจารณาเลอนขนเงนเดอน และวางแผนพฒนาบคลากรในสวนของสมรรถนะทขาด ดงนนฝายการพยาบาลจงไดด าเนนการดานสมรรถนะตามนโยบายของโรงพยาบาลโดยประเมนบคลากรทางการพยาบาลดวยสมรรถนะหลก และสมรรถนะประจ ากลมงานตามยทธศาสตรการพฒนาขาราชการพลเรอน งานการพยาบาลอายรกรรมไดท าการประเมนพยาบาลวชาชพทปฏบตงานในหอผปวย อายรกรรม ในป พ.ศ. 2549 และ 2550 ดวยสมรรถนะเฉพาะทางการพยาบาลอายรกรรมทก าหนดขน พบวาพยาบาลวชาชพโดยรวมมผลการประเมนสมรรถนะดานการพยาบาลอายรกรรมทผานเกณฑการประเมนทง 5 ดานคอรอยละ 80 ทกคน (ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลล าพน, 2550 ) แตยงพบวามปญหาการใหบรการผปวย เชนการขาดความรในการประเมนผปวยทมปญหาของภาวะกรดคงในกระแสเลอดอยางรนแรง หรอการขาดความรในการตดตามประเมนอาการผปวยทอยในภาวะระดบน าตาลในกระแสเลอดสงและไดรบการรกษาดวยการใหอนซลน (กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลล าพน, 2553) นอกจากนเมอพจารณาสมรรถนะของงานการพยาบาลอายรกรรมทเคยก าหนดไว 5 ดาน ขางตน จะเหนไดวา เนนไปทการใหการพยาบาลในระบบหายใจ และระบบหลอดเลอดหวใจ ยงไมครอบคลมสมรรถนะในเรองอนๆทจ าเปน เชนการบรหารยา การประสานงานในทมพยาบาลและ สหสาขาวชาชพ และการพยาบาลผปวยระยะสดทาย ดวยเหตนผศกษาซงเปนพยาบาลวชาชพทปฏบตงานการพยาบาลอายรกรรม จงสนใจท าการพฒนากรอบสมรรถนะเฉพาะ ทางการพยาบาลอายรกรรมของโรงพยาบาลล าพนขนมาใหม โดยค านงถงประโยชนทจะน าไปใชใหเหมาะสมและสอดคลองกบบรบทของการจ าแนกผปวยในหอผปวย และอาศยการมสวนรวมของพยาบาลวชาชพทปฏบตงานดานการพยาบาลอายรกรรมในหอผปวยสามญและหอผปวยพ เศษอายรกรรม

6

โรงพยาบาลล าพน โดยเลอกใช 5 ขนตอนของการพฒนากรอบสมรรถนะของ มาเรลล และคณะ (Marrelli et al., 2005) เนองจากเปนกรอบแนวคดทจดท าขนเพอองคกรดานสขภาพ มขนตอนการพฒนาทไมซบซอน เขาใจงาย และสามารถน าไปปฏบตไดจรงในโรงพยาบาลล าพน กรอบสมรรถนะทไดจากการศกษาครงน จะน าไปใชในการสรางแบบประเมนสมรรถนะของพยาบาลวชาชพ ทางการพยาบาลอายรกรรมตอไป วตถประสงคการศกษา เพอพฒนากรอบสมรรถนะทางการพยาบาลอายรกรรมของพยาบาลวชาชพ โรงพยาบาลล าพน ค าถามการศกษา กรอบสมรรถนะทางการพยาบาลอายรกรรมของพยาบาลวชาชพโรงพยาบาลล าพนประกอบดวยอะไรบาง ขอบเขตการศกษา การคนควาแบบอสระครงนเปนการศกษาเชงพฒนา (developmental study) เพอพฒนากรอบสมรรถนะทางการพยาบาลอายรกรรมของพยาบาลวชาชพ โรงพยาบาลล าพน ด าเนนการศกษาระหวางเดอน มถนายน พ.ศ. 2554 ถง เดอนมถนายน พ.ศ. 2555 นยามศพท สมรรถนะ หมายถง ความร ความสามารถ ทกษะ เจตคต รวมถงบคลกลกษณะทเหมาะสมตอการปฏบตงานของพยาบาล ซงท าใหพยาบาลผนนสามารถท างานในความรบผดชอบไดบรรลผลส าเรจ มผลงานตามมาตรฐานทก าหนด โดยตองสามารถวด และสงเกตเหนได จากพฤตกรรมการท างานทแสดงออกมา

7

กรอบสมรรถนะทางการพยาบาลอายรกรรม หมายถง รายการทแสดงออกของบคคลทแสดงถงความร ความสามารถ ทกษะ เจตคต ตลอดจนบคลกทจ าเปนในการปฏบตการพยาบาลทางดานการพยาบาลอายรกรรมของพยาบาลวชาชพ โรงพยาบาลล าพน โดยทรายการของพฤตกรรมดงกลาว ตองระบพฤตกรรมยอย หรอพฤตกรรมบงชความสามารถของพยาบาลวชาชพทางการพยาบาลอายรกรรม การพฒนากรอบสมรรถนะทางการพยาบาลอายรกรรม หมายถง กระบวนการจดท ารายการสมรรถนะเฉพาะทจ าเปนในการปฏบตการพยาบาลทางดานการพยาบาลอายรกรรมของพยาบาลวชาชพ ในโรงพยาบาลล าพน โดยอาศยกระบวนการพฒนากรอบสมรรถนะของ มาเรลล และคณะ (Marrelli et al., 2005) 5 ขนตอนไดแก 1) การก าหนดวตถประสงค 2) การแสวงหาผใหการสนบสนน 3) การพฒนาแนวทางการสอสารและการใหความรแกผทมสวนเกยวของ 4) การวางแผนวธการรวบรวมขอมล และ5) การระบสมรรถนะและก าหนดกรอบสมรรถนะ พยาบาลวชาชพ หมายถง ผส าเรจการศกษาหลกสตรพยาบาลศาสตรบณฑตหรอประกาศนยบตรพยาบาล และผดงครรภชนสงเทยบเทาปรญญาตร และไดรบใบอนญาตใหประกอบวชาชพการพยาบาลและผดงครรภชนหนงจากสภาการพยาบาล ทปฏบตงานดานการพยาบาล อายรกรรม แผนกผปวยใน โรงพยาบาลล าพน