UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT …...UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep...

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Vakgroep Farmacologie

Heymans Instituut

Academiejaar 2008-2009

EXTERNE ONDERZOEKSSTAGE : MASTERPROEFSilas RYDANT

Eerste Master Farmaceutische Zorg

PromotorProf. R. Vander Stichele

Commissarissen

Prof. M. Petrovic

Dr. E. Mehuys

POLYFARMACIE DOOR MEDICAMENTEUZE BEHANDELING VAN BIJWERKINGEN

“ De auteur en de promotor geven de toelating deze Masterproef voor consultatie

beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander

gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking

tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten

van deze Masterproef.”

2 juni 2009

De auteur, De promotor,

Silas Rydant Prof. Dr. R. Vander Stichele

DANKWOORD

Ik dank oprecht mijn promotor Prof. Dr. Robert Vander Stichele omdat hij mij een vrij

onbekend terrein van de farmaceutische wereld heeft leren kennen. Hij heeft mij vrij

gelaten in mijn keuzes omtrent bepaalde zaken en op de juiste momenten bijgestuurd

waar nodig. Dankzij hem is mijn interesse in dit vakgebied enorm vergroot en ben ik

gemotiveerd om in mijn latere professionele carriére zeker in deze richting verder te gaan.

Verder zou ik graag Prof. Monique Elsevier & Mevr. Tinne Dilles willen danken voor het ter

beschikking stellen van de gegevens waarmee ik aan de slag ben gegaan.

Als laatste zou ik Prof. Mirko Petrovic, Dr. Luc Proost en Dr. Marc Jamoulle willen

bedanken voor hun actieve hulp in verschillende stappen van deze thesis.

Dankwoord

Inhoudsopgave

Lijst met gebruikte afkortingen

1. INLEIDING................................................................................................... 1

1.1. MOTIVATIE................................................................................................... 1

1.2. PRAKTISCHE RELEVANTIE & OBJECTIEVEN.......................................... 2

1.3. ONDERZOEKSVRAGEN............................................................................. 3

2. METHODE.................................................................................................... 4

2.1. LITERATUURONDERZOEK......................................................................... 4

2.1.1. Oriënterend literatuuronderzoek.................................................... 4

2.2. HET MAKEN VAN EEN MODEL OM MEDICATIEFICHES TE

CONTROLEREN.......................................................................................... 5

2.2.1. Valideren van het raamwerk van Mevr. Dilles............................... 5

2.2.2. Bijwerkingen van de 20 meest voorkomende geneesmiddelenen van de anticholinerge geneesmiddelen................................... 7

2.2.3. Lijst opstellen van bijwerkingen die zouden aanleiding kunnengeven tot een chronisch therapeutische behandeling................ 8

2.2.4. Lijst opstellen van de geneesmiddelen die de bijwerkingen kunnen veroorzaken en de geneesmiddelen die een remediekunnen zijn...................................................................................... 8

2.2.5. Coderingen...................................................................................... . 9

2.3. VELDONDERZOEK..................................................................................... 9

2.3.1. Onderzoeken van de frequentie van mogelijke triades............... 10

2.3.2. Onderzoeken van de frequentie van levensbedreigendbijwerkingen.................................................................................... 10

2.3.3. Onderzoeken van de frequentie van de anticholinergica............ 10

3. RESULTATEN.............................................................................................. 11

3.1. LITERATUURONDERZOEK........................................................................ 11

3.1.1. Oriënterend literatuuronderzoek..................................................... 11

3.2. HET MAKEN VAN EEN MODEL OM MEDICATIEFICHES TE

CONTROLEREN.......................................................................................... 17

3.2.1. Valideren van het raamwerk van Mevr. Dilles............................... 17

3.2.2. Bijwerkingen van de 20 meest voorkomende geneesmiddelenen van de anticholinerge geneesmiddelen................................... 18

3.2.2.1. De 20 meest voorkomende geneesmiddelen...................... 18

3.2.2.2. De bijwerkingen van de 20 meest voorkomende

geneesmiddelen................................................................. . 19

3.2.2.3. Anticholinerge geneesmiddelen.......................................... 19

3.2.2.4. Bijwerkingen van de anticholinerge geneesmiddelen........ . 20

3.2.3. Lijst opstellen van bijwerkingen die zouden aanleiding kunnengeven tot een chronisch therapeutische behandeling................. 20

3.2.4. Lijst opstellen van de geneesmiddelen die de bijwerkingen kunnen veroorzaken en de geneesmiddelen die een remediekunnen zijn......................................................................................... 32

3.2.5. Coderingen....................................................................................... 40

3.3. VELDONDERZOEK...................................................................................... 40

3.3.1. Onderzoeken van de frequentie van mogelijke triades................. 40

3.3.2. Onderzoeken van de frequentie van levensbedreigendbijwerkingen...................................................................................... 43

3.3.3. Onderzoeken van de frequentie van de anticholinergica............. 45

4. DISCUSSIE................................................................................................... 46

4.1. MAKEN VAN EEN MODEL OM MEDICATIEFICHES TE

CONTROLEREN.......................................................................................... 46

4.2. VELDONDERZOEK..................................................................................... 46

5. CONCLUSIE................................................................................................ 49

6. REFERENTIELIJST.................................................................................... 51

LIJST MET GEBRUIKT AFKORTINGEN

3BT: Belgian Bilangued Becoded Thesaur

ACE: Angiotensine Conversie Enzym

ADE: Adverse Drug Event

ADR: Adverse Drug Reaction

ATC-code: Anatomical Therapeutical Chemical

BCFI: Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie

BEDNURS: Bergen District Nursing Home

DRP: Drug Related Problem

GGR: Gecommentarieerd Geneesmiddelen Repertorium

ICD-10: International Classification of Diseases – 10e Editie

ICPC: International Classification for Primary Care

MAI: Medication Appropriateness Index

NSAID's: Niet Steroïdale Anti-Inflammatoire Derivaten

RVT: Rust- & Verzorgingstehuis

RUG: Rijksuniversiteit Gent

SSRI's: Selectieve Serotonine Re-uptake Inhibitors

UA: Universiteit Antwerpen

1. INLEIDING

1.1 MOTIVATIE

Geneesmiddelen geven vaak aanleiding tot bijwerkingen, maar deze worden niet

altijd herkend. Zij kunnen last veroorzaken voor de patiënt, waardoor de levenskwaliteit

daalt en eventueel kunnen ze zelfs leiden tot hospitalisatie of tot het overlijden van de

patiënt.

Bijwerkingen brengen niet alleen een daling van de levenskwaliteit teweeg of een

grotere kans op morbiditeit, maar zij zorgen ook voor een grote kostprijs. Niet alleen voor

de patiënt, ook voor de maatschappij welke via de ziekenkas een groot deel van deze

geneesmiddelen terugbetaalt.

Deze twee redenen maken dat het belangrijk is dat de bijwerkingen tijdig worden

opgespoord. Aangezien de arts vaak voorschrijft zonder zich vragen te stellen of de

indicatie geen bijwerking kan zijn van een ander geneesmiddel, is het van belang dat de

apotheker hierin beter wordt opgeleid zodat hij dit kan detecteren en ingrijpen zodat

bijwerkingen worden voorkomen. Ook zal er preventief kunnen gehandeld worden

wanneer geneesmiddelen toegediend worden die zo goed als zeker een bijwerking zullen

veroorzaken.

Aangezien er omtrent het opsporen van bijwerkingen nog maar weinig concrete

softwaresystemen of andere methoden bestaan, zal deze Masterproef proberen om een

procedure op te stellen voor een systematische controle van de medicatielijsten op

geneesmiddelen waarvan de indicatie mogelijks de bijwerking van een ander

geneesmiddel kan zijn.

Hierdoor wordt een efficiënt computersysteem op poten gezet voor de klinische

apotheker, die verantwoordelijk is voor de controle en de aflevering van het geneesmiddel.

Door dit op een correcte en systematische manier toe te passen zullen er vervelende en

eventueel zelfs ernstige bijwerkingen worden voorkomen die de gezondheid en de

levenskwaliteit van de patiënt enkel ten goede zullen komen.

Dit onderzoek spitst zich enkel toe op bejaarde patiënten die zich in rust- en

verzorgingstehuizen bevinden omdat het vooral deze groep patiënten is die meerdere

1

geneesmiddelen per dag moeten innemen, een veel voorkomend probleem genaamd

polyfarmacie. Het onderzoek beperkt zich ook enkel tot die geneesmiddelen die

geïndiceerd zijn bij chronische aandoeningen in de geriatrie.

1.2 PRAKTISCHE RELEVANTIE & OBJECTIEVEN

Patiënten die een geneesmiddel innemen tegen een bepaalde indicatie, worden

geacht terug beter te worden, zonder het optreden van enige bijwerkingen. Veel

geneesmiddelen geven echter aanleiding tot één of meerdere bijwerkingen, al dan niet

hinderlijk voor het dagelijks functioneren. Het zou de gezondheid van de patiënt ten goede

komen mocht er een geautomatiseerd systeem bestaan waardoor de geneesmiddelen

kunnen worden gedetecteerd die een indicatie zijn van een bijwerkingen van een ander

geneesmiddel. Om dit te bereiken verloopt deze Masterproef in 3 fasen.

Het literatuuronderzoek is de eerste fase. Door deze studie kan de problematiek

van polyfarmacie en het risico op bijwerkingen worden gesitueerd. Er wordt op zoek

gegaan naar reeds bestaande systemen die het risico inschatten op het voorkomen van

bijwerkingen. Zo wordt er een beeld gevormd van de positieve punten en van de

tekortkomingen in die systemen, zodat met deze voor- en nadelen rekening kan worden

gehouden om een zo specifiek mogelijk computerprogramma te ontwerpen.

In de tweede fase wordt er een theoretisch instrument gemaakt om

geneesmiddelen op te sporen die bijwerkingen behandelen, die afkomstig zijn van andere

geneesmiddelen op de patiëntenfiche. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een reeds

bestaande database van het PHEBE-onderzoek uit 2006.

In de derde fase wordt er een veldonderzoek verricht waarbij we ons theoretisch

bekomen systeem zullen toepassen op gegevens uit de database van het PHEBE-

onderzoek uit 2006. Hierbij zullen de medicatiefiches worden geanalyseerd en

geïnterpreteerd. Zo wordt er uitgezocht hoeveel geneesmiddelen nu potentieel een

indicatie zijn van een bijwerking.

2

1.3. ONDERZOEKSVRAGEN

Om een structuur te verkrijgen in dit onderzoek werden een aantal onderzoeksvragen en

vooropgesteld.:

1.3.1 Wat is er geweten over de bijdrage van de apotheker in het vermijden

van bijwerkingen in rusthuizen en welke hulpmiddelen kunnen hierbij

gehanteerd worden?

1.3.2. Is het haalbaar een geautomatiseerde procedure uit te werken voor een

systematische controle van de medicatielijsten op receptregels waarvan de

indicatie mogelijks de bijwerking van een ander geneesmiddel kan zijn?

3

2. METHODE

2.1. LITERATUURONDERZOEK

2.1.1. Oriënterend literatuuronderzoek

Om meer te weten te komen over de problematiek van bijwerkingen en

polyfarmacie bij bejaarden is een zoekprofiel aangemaakt via een database voor

wetenschappelijke artikels, PubMed genaamd. Pubmed is een elektronische versie van

Medline waarin allerlei wetenschappelijke artikels terug te vinden zijn. In eerste instantie

gaat men een aantal termen ingeven in het Engels en de zoekrobot van de site geeft dan

alle artikels weer waarin deze woorden voorkomen. Deze manier van werken zal echter

voor een groot aantal onnodige en irrelevante artikels zorgen.

Men kan via twee manieren ervoor zorgen dat dit wordt vermeden. In de eerste

plaats wordt er in de MeSH-database gewerkt. Artikels worden geïndexeerd aan de hand

van een aantal trefwoorden en in deze database zal de zoekrobot enkel op zoek gaan

naar de artikels waarvan de trefwoorden overeenkomen. Zo wordt er steeds een trefwoord

aan toegevoegd tot men uiteindelijk aan een geschikt aantal relevante artikels komt. Een

nadeel is wel dat sommige artikels die niet of fout geïndexeerd zijn onder een specifieke

zoekterm, dan ook niet worden teruggevonden bij het zoeken. Nog een andere manier om

specifieker te zoeken is het aanvinken van subheadings. Zo kan men een aantal

beperkingen opleggen aan de zoekrobot, zoals het jaar van publicatie, waarbij men dan de

oudste artikels kan weglaten.

Na het beëindigen van de zoektocht met de opgegeven termen wordt een selectie

van artikels bekomen. Hieruit worden enkel de meest relevante artikels geselecteerd op

basis van de titel. Na het lezen van de interessantste artikels worden ook de gerelateerde

artikels nagekeken om te kijken of er geen nieuwe artikels opgedoken zijn die nuttig

kunnen zijn voor het onderzoek.

Daarna wordt de referentielijst gecontroleerd op andere verbandhoudende artikels

in een andere wetenschappelijke database, Web of Science. Ook hieruit worden relevante

artikels weerhouden. Deze geselecteerde artikels worden dan nagekeken op basis van

welke auteurs hun artikels hebben gebruikt en worden ook hier geschikte artikels uit

4

geselecteerd.

Tenslotte wordt op de nieuwe gevonden artikels opnieuw een cross-checking

uitgevoerd in Pubmed zodat alle artikels worden gevonden die overeenkomen met de

trefwoorden. Indien nieuwe relevante artikelen gevonden worden, worden de trefwoorden

die aan deze artikelen gelinkt zijn, toegevoegd aan het zoekprofiel, zodat bij een volgende

search nieuwe relevante artikelen kunnen gevonden worden.

Het uiteindelijk zoekprofiel:

("Pharmacists"[MeSH] OR "Community Pharmacy Services"[Mesh]) AND

("Drug Toxicity"[Mesh] OR "Pharmacology, Clinical"[Mesh]OR

"Pharmacoepidemiology"[Mesh] OR "Drug Utilization"[Mesh]) AND (“Nursing

Homes”[MeSH])

2.2. HET MAKEN VAN EEN MODEL OM MEDICATIEFICHES TE CONTROLEREN

2.2.1. Valideren van het raamwerk van Mevr. Dilles

Voor het opstellen van de gegevens voor dit raamwerk werd er gebruik gemaakt

van een reeds bestaand onderzoek, het PHEBE-onderzoek uit 2006. In dit onderzoek

werd gebruik gemaakt van de administratieve gegevens en de patiëntenfiches van 2510

patiënten verspreid over 76 willekeurige verzorgingstehuizen. Het doel van deze studie is “

de kwaliteit van het geneesmiddelengebruik en van het voorschrijfgedrag in rust- en

verzorgingstehuizen te onderzoeken en de mogelijke invloed van organisatiekenmerken

van de instellingen na te gaan” (Vander Stichele et al, 2006).

Uit deze gegevens is dan een lijst aangemaakt van 191 therapeutische middelen

met hun ATC-code. Van al deze therapeutische middelen werden de bijwerkingen

opgezocht, zowel in het gecommentarieerd geneesmiddelen repertorium als in de

formularia van de onderzochtte rust-en verzorgingstehuizen. Ook het aantal keer dat een

therapeutisch middel is voorgeschreven werd vermeld.

Deze bijwerkingen werden vervolgens geordend volgens orgaanklasse. Al deze

gegevens werden dan in een EXCEL-file verwerkt tot een raamwerk, met in de kolom de

5

bijwerkingen, geklasseerd volgens orgaanklasse en in de rijen de geneesmiddelen met

hun ATC-code en het aantal keer dat ze zijn voorgeschreven. Op deze manier werd een

duidelijk overzicht gecreëerd waarbij direct te zien is welke geneesmiddel welke bijwerking

kan veroorzaken. Dit werk is reeds uitgevoerd door Mevr. Tinne Dilles van de UA.

De eerste stap om te komen tot het instrument waar naar wordt gestreefd in deze

thesis, was het nakijken van dit raamwerk en het te verbeteren indien nodig. Dit gebeurde

in verschillende stappen. Eerst zijn alle geneesmiddelen gecontroleerd aan de hand van

het GGR of de bijwerkingen wel werden veroorzaakt door het respectievelijke

geneesmiddel. Zoniet, dan werd dit aangepast.

In het oorspronkelijk raamwerk werden kruisjes gebruikt om aan te duiden of een

geneesmiddel al dan niet aanleiding kan geven tot een bijwerking, zonder te weten of de

bijwerkingen in het GGR werd teruggevonden, in de RVT-formularia of in allebei. Om een

beter overzicht te krijgen waar de bijwerking teruggevonden werd, zijn er codes aan de

bijwerkingen gegeven. Als een bijwerking voorkomt in zowel het repertorium als in het

RVT-formularium kreeg het de code 1. Code 2 werd gegeven als de bijwerking enkel in het

repertorium voorkomt en code 3 betekent dat het enkel voorkomt in het RVT-formularium.

Ontbrekende bijwerkingen uit het GGR werden eraan toegevoegd, onder de code 2. Ook

foutieve vermeldingen werden uit de database geschrapt door middel van de code 0, om

duidelijk te maken dat het is nagekeken.

Een volgende stap om tot een meer accurate versie te komen, was de bijwerkingen

na te kijken of ze al dan niet in het juiste orgaanstelsel werden ingedeeld. Een aantal

bijwerkingen waren nog niet ingedeeld en deze kregen dan een plaats naargelang het

orgaanstelsel waar ze thuishoren. Sommige bijwerkingen kwamen ook ondere

verschillende namen voor, deze zijn tot één specifieke term herleid. Dit is nagekeken door

Prof. Dr. R. Vander Stichele en Prof. Dr. M. Petrovic. Met deze lijst van bijwerkingen is

verder gewerkt in deze thesis, maar verdere validatie is aangewezen.

Al deze aanpassingen gaven aanleiding tot een verbeterde versie van het

raamwerk. Met deze versie is er dan ook verder gewerkt voor deze Masterproef.

Er zijn een aantal suggesties gegeven om het raamwerk te optimaliseren en te

verbeteren, maar deze aanpassingen zijn niet gebruikt voor deze Masterproef. Ze dienen

6

enkel om Mevr. Dilles te ondersteunen in haar onderzoek.

Één opmerking was om geneesmiddelen van dezelfde ATC-klasse, met dezelfde

bijwerkingen, tot een hoger niveau van ATC-code te brengen, om zo de lijst in te korten.

Een tweede suggestie was om een aantal vage omschrijvingen van bijwerkingen

zoals oog- of oorproblemen, gynaecologische problemen en leveraandoeningen nader te

onderzoeken. Via het repertorium of het compendium 2008 werd er bijkomende informatie

ingewonnen en werd het probleem specifieker benoemd. Het compendium is een

verzameling van alle bijsluiters van geneesmiddelen, gesorteerd op merknaam.

2.2.2. Bijwerkingen van de 20 meest voorkomende geneesmiddelen en van de anticholinerge geneesmiddelen

Voor dit onderzoek werd enkel gebruik gemaakt van de 20 meest voorkomende

therapeutische middelen. Hiervoor werden de 191 therapeutische middelen geordend

volgens het aantal keer dat het middel is voorgeschreven. De 20 therapeutische middelen

die het meest voorkwamen werden dan gebruikt.

Van elk therapeutisch middel werden de bijwerkingen vermeld die teruggevonden

zijn in het verbeterde raamwerk. Ook werden de bijsluiters nagekeken, aangezien in de

bijsluiter alle bijwerkingen voorkomen die gedetecteerd zijn in de loop van de ontwikkeling

van dat geneesmiddel. Dit gebeurde aan de hand van het compendium 2008. Het

compendium is een verzameling van alle bijsluiters van geneesmiddelen, gesorteerd op

merknaam. Op de site van het BCFI komen per stofnaam ook alle merknamen voor en

aan de hand hiervan werd het compendium nagekeken.

Op deze manier werd er een zeer uitgebreide lijst van alle mogelijke bijwerkingen

bekomen per therapeutisch middel, zowel bijwerkingen uit het raamwerk, als nieuwe

bijwerkingen. Deze werden enkel voor deze Masterproef gebruikt en zijn niet verwerkt in

het raamwerk.

Op een bepaalde klasse van geneesmiddelen zijn we dieper ingegaan omdat ze

vermoedelijk veel worden gebruikt door onze doelgroep en tot overlast leiden. Op basis

van de Beers-lijst, zijn alle geneesmiddelen die enig anticholinerg effect vertonen, in een

7

aparte lijst geplaatst en werd er een vergelijking gemaakt tussen deze lijst en het

raamwerk. Enkel de geneesmiddelen die op beide lijsten voorkwamen werden gebruikt

voor dit onderzoek.

Van al deze anticholinerge geneesmiddelen werden alle bijwerkingen opgezocht,

zowel de bijwerkingen uit de database als uit het compendium 2008. Zo werd er opnieuw

een zeer lange lijst van bijwerkingen die kunnen veroorzaakt worden door een

anticholinerg geneesmiddel verkregen.

Al deze bijwerkingen hebben ICPC- en ICD-codes gekregen, geprogrammeerd door

Dhr. Marc Jamoulle.

2.2.3. Lijst opstellen van bijwerkingen die zouden aanleiding kunnen geven tot een (chronisch) therapeutische behandeling

De lijst van álle 259 bijwerkingen die veroorzaakt kunnen worden door de 20 meest

gebruikte geneesmiddelen is dan ingekort tot de bijwerkingen die aanleiding kunnen geven

tot een, eventueel chronische, therapeutische behandeling.

Deze bijwerkingen werden dan beoordeeld volgens de graad van ernst, variërend

van 1 tot en met 4, waarbij graad 1 stond voor een potentieel levensbedreigende

bijwerking, graad 2 voor immobiliteit, graad 3 voor morbiditeit of de nood aan hospitalisatie

en graad 4 stond voor een daling van de levenskwaliteit.

Omdat het enkel de bijwerkingen met graad 1 zijn die levensbedreigend kunnen zijn

en dus extra aandacht verdienen, is er alleen aan deze bijwerkingen een graad van ernst

aan gegeven. Een tweede reden waarom we enkel graad 1 opnemen in de resultaten is

omdat het verschil tussen graad 3 en 4 miniem en voor interpretatie vatbaar is. De andere

bijwerkingen hebben dus geen graad toegekend gekregen.

2.2.4. Lijst opstellen van de geneesmiddelen die de bijwerkingen kunnen veroorzaken en de geneesmiddelen die een remedie kunnen zijn

Om tot het uiteindelijke doel te komen van dit onderzoek, moeten de bijwerkingen

die aanleiding kunnen geven tot chronische, therapeutische behandelingen gekoppeld

8

worden aan de geneesmiddelen die deze bijwerkingen kunnen veroorzaken. Hiervoor

worden de belangrijkste bijwerkingen geselecteerd en per bijwerking het geneesmiddel

genoteerd dat die bijwerking kan veroorzaken, samen met de ATC-code. Enkel de 20

meest voorkomende therapeutische middelen werden gebruikt.

Voor elke bijwerking wordt ook nagekeken welk geneesmiddel kan gebruikt worden

om de bijwerking te genezen. Hiervoor komen wel alle 191 therapeutische middelen in

aanmerking. De combinatie van een geneesmiddel dat een bijwerking veroorzaakt,

waarvoor een ander geneesmiddel moet worden toegediend om de bijwerking te genezen

wordt verder een triade genoemd. Zo wordt een lijst bekomen van mogelijke triades met

de bijwerking, dan de geneesmiddelen die de bijwerking veroorzaken met hun ATC-code

en daarnaast de geneesmiddelen die de bijwerking kunnen genezen, ook met hun ATC-

code.

2.2.5. Coderingen

De bijwerkingen worden worden volgens twee codes gecodeerd: ICPC-2 en

ICD-10. Dit zijn classificatiesystemen voor medische problemen. De ICPC-2 code wordt

gebruikt om eerste-lijn problemen aan te duiden en de ICD-10 code wordt gebruikt om de

morbiditeits- en mortaliteitsproblemen te rangschikken. Elke bijwerking krijgt zo een

ICPC-2 en ICD-10 code. Ook de Franse en Nederlands term wordt vermeld. Deze

combinatie leidt tot een nummer dat uniek is. Deze combinatie wordt dan opgenomen in

het 3BT.

2.3. VELDONDERZOEK

Dit model is ontwikkeld om één vraag van de MAI te onderzoeken, om de indicatie

van een geneesmiddel te onderzoeken. Het model dat in theorie gemaakt is, stelt ons in

staat om een potentiële triade van een bijwerking te vinden. Voor dit onderzoek zijn de

medicatiefiches uit het PHEBE-onderzoek ter beschikking gesteld. Alle fiches die één of

meerdere van de 20 meest voorkomende geneesmiddelen bevatten, werden gebruikt.

Prof. Elsevier van de UA heeft dit bestand opgemaakt voor dit onderzoek.

Aangezien het manueel nakijken van de medicatiefiches heel veel tijd in beslag zou

nemen, werd het model geprogrammeerd. Het doel van dit veldwerk is om na te gaan of

9

deze ene vraag van de MAI kan geautomatiseerd worden.

2.3.1. Onderzoeken van de frequentie van mogelijke triades.

Om uit te zoeken hoeveel keer een geneesmiddel op een medicatiefiche voorkomt

dat de indicatie kan zijn van een bijwerking van een ander geneesmiddel, worden de

potentiële triades gecontroleerd. Hiervoor werden de gegevens, zoals beschreven in 2.2.4.

doorgestuurd naar een expert, Dhr. Luc Proost, die via een programma aan het resultaat

komt. Er zullen drie resultaten uit voorkomen. Eerst hoeveel potentiële triades er per

patiënt voorkomen, dan welke geneesmiddelen het meeste kans op triades hebben en als

laatste de twintig potentiële triades die het meest voorkomen in de praktijk.

2.3.2. Onderzoeken van de frequentie van levensbedreigende bijwerkingen

Er wordt ook nagegaan hoeveel en welke levensbedreigende bijwerkingen er

kunnen worden veroorzaakt door zowel de 20 meest voorkomende geneesmiddelen als

door de anticholinerge geneesmiddelen. Dit is nuttig om na te gaan welke geneesmiddelen

de grootste kans bieden op levensbedreigende bijwerkingen, om dan in een latere fase

preventief op te treden. Het heeft geen zin om te controleren welke geneesmiddelen

hiervoor een indicatie zijn, aangezien het dan meestal om een acute behandeling gaat en

dus niet chronisch moet worden ingenomen.

2.3.3. Onderzoeken van de frequentie van de anticholinergica

Een laatste punt dat wordt onderzocht aan de hand van het model is het aantal keer

dat een anticholinergica voorkomt. Hiervoor is de lijst, zoals beschreven in 2.2.2., van

anticholinergica met hun ATC-code gecontroleerd op de medicatiefiches.

10

3. RESULTATEN

3.1. LITERATUURONDERZOEK

3.1.1. Oriënterend literatuuronderzoek

In Pubmed werd op volgende termen gezocht, zonder limiet van de tijd:

("Pharmacists"[MeSH] OR "Community Pharmacy Services"[Mesh]) AND ("Drug

Toxicity"[Mesh] OR "Pharmacology, Clinical"[Mesh] OR "Pharmacoepidemiology"[Mesh]

OR "Drug Utilization"[Mesh] AND (“Nursing Homes”[MeSH]). Wel werd er op toegekeken

dat het artikel nog steeds relevant is met betrekking tot onze problematiek en niet

achterhaald op basis van terminologie.

Er werden 488 artikels bekomen die aan dit zoekprofiel beantwoorden. Op basis

van de titel werden er 47 artikels uit geselecteerd en na het lezen van deze 47 artikels zijn

er 7 relevante artikels overgebleven.

Dan werden alle gerelateerde artikels van deze 7 artikels nagekeken. Al deze

gerelateerde artikels werden ook nagekeken op basis van de titel en werden alleen de

schijnbaar relevante artikels weerhouden. Na het lezen van deze artikels werden

nogmaals 7 relevante artikels aan onze referentielijst toegevoegd.

Vervolgens werd een andere wetenschappelijke database geraadpleegd, Web of

Science. In deze database werden op verschillende manieren artikels gevonden. Een

eerste manier was het invoeren van zoektermen. Via het intypen van bekende namen,

Gurwitz en Bates, werden op een tweede manier artikels gevonden. Van al deze artikels

werd er nagegaan wie dit artikel reeds had vermeld in zijn eigen artikel. Via Web of

Science werden volgens bovenstaande manieren 5 artikels gevonden.

Sommige artikelen zijn niet via Pubmed gevonden. Er is een, nog niet gepubliceerd,

artikel gevonden via Prof. Petrovic. Het PHEBE-onderzoek is via google gevonden, samen

met het artikel over de BEERS-lijst en over de MAI.

Deze verschillende zoekmethoden hebben ertoe geleid dat er 23 relevante artikels

werden bekomen. De lijst artikels is terug te vinden in de referentielijst.

11

Wanneer een patiënt wordt behandeld met therapeutische middelen, dan kan die

behandeling mogelijke DRP's met zich meebrengen. Er zijn drie grote klasses van

potentiële DRP's. De eerste klasse van DRP's zijn de patiënt-gerelateerde DRP's, waarbij

de fout bij de patiënt ligt, zoals bv. een verkeerde therapietrouw. Een tweede klasse van

DRP's zijn de geneesheer-gerelateerde DRP's, hier ligt de fout bij de arts, zoals bv. het

fout voorschrijven van een geneesmiddel en als laatste klasse zijn er nog de

geneesmiddel-gerelateerde DRP's zoals contra-indicatie, geneesmiddel-geneesmiddel

interacties of ADR's (Thijs et al 2006).

In dit onderzoek spitsen wij ons toe op de bijwerkingen die veroorzaakt worden door

geneesmiddelen bij normaal gebruik, de ADR's. Om een duidelijk beeld te hebben wat

ADR's inhouden, wordt eerst een overzicht gegeven van alle mogelijke problemen. Dit

wordt in fig. 3.1. weergegeven (Morimoto, Gandhi , Seger et al 2009).

FIG. 3.1. SCHEMATISCH OVERZICHT VAN MEDICATIEFOUTEN EN ADE'S (Morimoto,

Gandhi , Seger et al 2009)

De grootste groep zijn de medicatiefouten. Dit zijn alle fouten die kunnen

voorkomen door menselijke fouten, zoals het verkeerd aflezen van een voorschrift of het

verkeerd afleveren van een geneesmiddel (Gurwitz, J et al. 2000).

Daarnaast zijn er de adverse drug events. ADE's zijn “ongewenste effecten van een

geneesmiddel na blootstelling aan datzelfde geneesmiddel, maar die niet noodzakelijk

veroorzaakt zijn door dat geneesmiddel” (Cresswell et al. 2007). ADE's worden opgedeeld

volgens hun vermijdbaarheid. Zeker niet vermijdbaar, waarschijnlijk niet vermijdbaar,

waarschijnlijk vermijdbaar en zeker niet vermijdbaar zijn de vier onderverdelingen. Deze

12

vier worden nog eens opgedeeld in vermijdbare en onvermijdbare ADE's (Gurwitz et al. 2000).

Vermijdbare ADE's horen onder de categorie medicatiefouten.

Potentiele ADE's zijn ADE's die mogelijks een bijwerking kunnen veroorzaken, maar

dit niet doen omwille van specifieke omstandigheden, geluk of omdat de fout op tijd is

ontdekt en rechtgezet. Zij zijn vermijdbaar en horen ook in de categorie van de

medicatiefouten (Morimoto, Gandhi , Seger et al 2009).

ADE's die niet vermeden kunnen worden, zijn ADR's. Zij zijn als volgt gedefinieerd:

“Een ADR is een effect op een geneesmiddel, dat niet veroorzaakt is door een fout. Deze

bijwerking is schadelijk en onbedoeld en komt voor in doses die worden gebruikt bij

mensen voor een diagnose te stellen, profylactisch, voor therapie of voor het modificeren

van een fysiologische functie” (Ngyuen et al. 2006). Men beschouwt therapeutisch falen,

intentionele of accidentele vergiftiging en misbruik niet als oorzaak van ADR's (Onder G et al,

nog niet gepubliceerd).

Een ADE die verbeterbaar is, is een bijwerking waarvan de duur en de ernst

kunnen worden gereduceerd indien er andere keuzes werden gemaakt. Er zijn ook ADE's

waar de ernst en de duur niet kunnen worden gereduceerd.

Om ADE's beter te categoriseren is het belangrijk dat ze worden opgedeeld volgens

verschillende parameters (Morimoto, T.K. Ghandi, A.C. Seger et al 2009). Een eerste opdeling

gebeurt volgens de ernst. De ernst van een bijwerking wordt opgedeeld in vier graden. De

minst ernstige graad is die waar er geen antidoot, therapie of hospitalisatie nodig is. Er kan

wel een daling van de levenskwaliteit optreden. Bijwerkingen van de tweede graad hebben

een verandering in therapie nodig of dienen gehospitaliseerd te worden. De derde graad

van bijwerkingen zijn bijwerkingen die potentieel levensbedreigend zijn, permanente

schade veroorzaken of extreme medische maatregelen nodig hebben. De laatste graad

van ernst is dodelijk, hetzij rechtstreeks of onrechtstreeks (Nguyen et al. 2006).

Een tweede parameter waarin bijwerkingen worden verdeeld is hun

vermijdbaarheid. Ze kunnen zeker niet vermijdbaar zijn, waarschijnlijk niet vermijdbaar,

waarschijnlijk vermijdbaar en zeker niet vermijdbaar. Deze vier worden nog eens

opgedeeld in vermijdbare en onvermijdbare ADE's (Gurwitz et al. 2005). Hieruit volgt ook de

definitie van een ADR (cfr. supra).

13

ADE's kunnen ook opgedeeld worden volgens de symptomen die veroorzaakt zijn

door de bijwerkingen en de bijhorende onbekwaamheid. Gaande van bijwerkingen zonder

symptomen, symptomen die minder als één dag blijven, permanente onbekwaamheid tot

de dood (Gurwitz et al. 2005).

Een laatste categorie waarin ADE's worden onderverdeeld is volgens de fase in de

therapie waar de fout is voorkomen en door wie de fout is gemaakt (Morimoto, T.K. Ghandi,

A.C. Seger et al 2009).

ADR's worden enkel in twee categoriën opgedeeld. De graad van ernst en de graad

van disabiliteit (Morimoto, T.K. Ghandi, A.C. Seger et al 2009).

Een groep die veel risico loopt om DRP's en in het bijzonder de ADR's op te lopen

zijn de ouderen in de maatschappij, vooral deze die in een rust- of verzorgingstehuis

verblijven. Ouderen die in een rust- of verzorgingstehuis verblijven hebben meestal een

groter aantal en meer ernstige en chronische aandoeningen dan mensen die niet

verblijven in een rust- of verzorgingstehuis.

Bij ouderen zijn er verschillende risicofactoren die kunnen bijdragen waardoor een

ADR's wordt ontwikkeld. Ten eerste is er comorbiditeit, omdat een geneesmiddel een

andere ziekte kan verergeren (Onder G. Et al., nog niet gepubliceerd).

Ook het geslacht zou vermoedelijk een rol spelen. Vrouwen zouden meer gevoelig

zijn aan het ontwikkelen van een ADE. Verschillen in viscerale en somatische perceptie,

symptoombeschrijving en het rapporteren zouden aan de basis liggen, hoewel de echte

reden voorlopig onbekend blijft (Onder G et al, nog niet gepubliceerd).

Daarnaast zijn er vermoedens dat sommige geneesmiddelen of

geneesmiddelenklassen ook een hoger risico op ADR's geven, o.a. diuretica, warfarine,

NSAID's, SSRI's, betablockers en ACE-inhibitors (K.M. Cresswell et al. 2007).

Renale of hepatische insufficiëntie is op zich geen risicofactor, omdat de dosis

reeds is aangepast aan de verminderde functie en er dus, in theorie, geen gevaar bestaat

op overdosering. Wat wel een risicofactor is, zijn geneesmiddelen die die de

geneesmiddelendistributie of het metabolisme veranderen, zowel renaal als hepatisch.

14

Een verminderde nier- of leverfunctie die wordt veroorzaakt door een geneesmiddel wordt

vaak pas later opgemerkt, waardoor er al ernstige schade kan zijn ontstaan en het risico

op ADE groter is geworden (Onder G et al, nog niet gepubliceerd).

De leeftijd van de patiënt is geen risicofactor op zich. Maar bij het ouder worden is

er een verhoogde kans op ziektes, waardoor er ook meer geneesmiddelen worden

voorgeschreven en ze dus meer risico ontwikkelen op ADE's (Onder G et al, nog niet

gepubliceerd, Field T.S. et al 2001).

De belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van een ADE is waarschijnlijk het

nemen van meerdere geneesmiddelen tegelijk, polyfarmacie genaams. Er zijn

verschillende definities voor dit fenomeen. Het gebruik van meerdere geneesmiddelen, het

gebruik van meer geneesmiddelen dan nodig of het gebruik van verkeerde

geneesmiddelen, het gebruik van 2 of meer geneesmiddelen voor dezelfde indicatie, het

gebruik van 2 of meer geneesmiddelen van dezelfde klasse. Dit zijn zeer veel

uiteenlopende definities, waardoor één sluitende definitie ontbreekt (K.K. Viktill et al, 2006).

Een groot probleem met ADE's is dat niet elke ADE gemeld wordt. Momenteel

worden ADE's enkel gerapporteerd door medisch personeel, die dit op vrijwillige basis

rapporteren. Zo wordt slechts een fractie van de ADE's effectief gemeld. Om dit

percentage te verhogen zijn verschillende technieken nodig. Een verhoogd toezicht en

geavanceerde computersystemen zijn twee mogelijke technieken (Field et al. 2004).

De apotheker kan een zeer belangrijke rol spelen in de klinische omgeving en in het

bijzonder als lid van een multidisciplinair team. Regelmatige controle van de medicatie en

het opleiden van het verplegend personeel zullen tot hun basistaken behoren. Meer en

meer zullen zij dus verantwoordelijk zijn voor het gehele proces van de therapie, door van

bij het begin van het proces tot het einde in elke stap aanwezig te zijn. Hierdoor worden

fouten vlugger ontdekt, waardoor ze kunnen vermeden worden dus zullen ze minder

ADE's en DRP's veroorzaken (Verrue et al).

Het opsporen van DRP's en ADE is een belangrijke stap om ze te kunnen

vermijden. Bij onderzoek in de intensieve zorg van ziekenhuizen is immers gebleken dat

de aanwezigheid van apothekers een duidelijke vermindering van ADE's teweeg brengt

met maar liefst 66%. Men kan verwachten dat hetzelfde resultaat kan gevonden worden bij

15

rusthuizen, maar verder onderzoek is hiervoor nodig (Kucukarslan et al. 2003).

Het is essentieel voor de apotheker om zijn klinische kennis te onderhouden en

steeds bij te schaven. Zij zijn immers verantwoordelijk om het onaangepast voorschrijven

van dokters te detecteren en op te lossen. Om dit doel gemakkelijker te bereiken kunnen

ze beroep doen op verschillende methoden en systemen.

De BEERS-criteria zijn een eerste systeem om het onaangepast voorschrijven te

detecteren. Deze studie bestudeert criteria die mogelijks onaangepast voorschrijven

veroorzaken in populaties bij ouderen. Deze criteria beschrijven medicatie die normaal

moet vermeden worden bij ouderen, doses of intervallen die moeten worden aangepast bij

ouderen en medicatie die moet vermeden worden bij patiënten met bepaalde co-

morbiditeit (Beers, M.H. 1997).

Een tweede design om onaangepast voorschrijven te detecteren komt uit de

BEDNURS-studie. Deze studie wil de meest voorkomende klinisch relevante problemen

identificeren en ze analyseren volgens twee factoren. De eerste factor zijn het type

geneesmiddel dat ermee te maken heeft, vooral dan de psychotrope geneesmiddelen, en

de andere factor is het type van het probleem. ADR's, geneesmiddelenkeuze en een te

lage dosis zijn de meest voorkomende problemen (Ruths, S. et al. 2003).

Ook voor het inschatten van het risico op het voorkomen van ADR's bij ouderen

bestaat er een methode. Hierbij wordt het aantal geneesmiddelen als factor gebruikt. Hoe

meer geneesmiddelen een patiënt inneemt, hoe groter het risico op een ADR. Dit is een

praktische en simpele methode om ouderen te identificeren die een verhoogd risico lopen

op een ADR. Deze manier moet echter nog gevalideerd worden in meerdere ziekenhuizen

en bij meerdere patiënten (Onder G. et al. Nog niet gepubliceerd).

Deze drie methoden zijn al handige tools om fouten te identificeren gedurende het

gehele therapieproces. Ze schatten echter niet het risico van individuele geneesmiddelen

in die voorkomen op medicatiefiches. Er is een systeem dat het risico van elk

geneesmiddel apart zal inschatten. De MAI is speciaal ontworpen om een

gestandardiseerde en gevalideerde methode te creeëren die meerdere stappen van het

voorschrijven van geneesmiddelen zal controleren. Het is gebaseerd op controle van tien

verschillende vragen per geneesmiddel. Is er een indicatie? Is het geneesmiddel effectief

16

voor de indicatie? Is de dosering correct? Zijn de gegeven aanwijzingen correct? Zijn er

klinisch belangrijke geneesmiddel-geneesmiddel interacties? Zijn er klinisch belangrijke

geneesmiddel-ziekte interacties? Zijn de gegeven aanwijzingen praktisch uitvoerbaar?

Hoelang duurt de behandeling? Is er onnodige duplicatie met een ander geneesmiddel?

Is dit het goedkoopste geneesmiddel in vergelijking met geneesmiddelen met dezelfde

bewezen werkzaamheid (Davis, R.G. Et al 2007)? Zo wordt voor elk geneesmiddel een lijst

met antwoorden bekomen die moet worden geïnterpreteerd door de apotheker of er al dan

niet risico bestaat op onaangepast voorschrijfgedrag.

3.2. HET MAKEN VAN EEN MODEL OM MEDICATIEFICHES TE CONTROLEREN

3.2.1. Validatie van het raamwerk Mevr. Dilles

Het volledige grote raamwerk met de aanpassingen is terug te vinden in de

elektronische bijlage 1 “Raamwerk Tinne Dilles, aangepast door Silas Rydant”. De

verschillende orgaanstelsels zijn wel terug te vinden in tabel 3.1. De 127 bijwerkingen die

voorkomen in het raamwerk worden tesamen met de bijwerkingen, die aanleiding geven

tot een therapeutische behandeling, veroorzaakt door de 20 meest gebruikte

geneesmiddelen alsook met de bijwerkingen van de anticholinerge geneesmiddelen

weergegeven in tabellen 3.4 tot en met 3.18 om het overzicht te bewaren.

TABEL 3.1. DE VERSCHILLENDE ORGAANSYSTEMEN GEBRUIKT VOOR DE

ONDERVERDELING VAN DE BIJWERKINGEN

Bloed- & elektrolytenhuishoudingCardiovasculair systeemGastro-intestinaal stelselHuidaandoeningenFarmacologieImmuniteitssysteemLever- & galaandoeningenLuchtwegen

Metabool & endocrinologisch systeemMusculo-skeletaal stelselNier- & urologisch stelselOogaandoeningenOoraandoeningenStollingsstoornissenZenuwstelsel

17

3.2.2. Bijwerkingen van de 20 meest voorkomende geneesmiddelen en van de anticholinerge geneesmiddelen

In deze paragraaf worden alle bijwerkingen van de 20 meest voorkomende

geneesmiddelen en van de anticholinerge geneesmiddelen weergegeven. De resultaten

beginnen echter met de opsomming van de 20 meest voorkomende geneesmiddelen met

hun ATC-code.

3.2.2.1. De 20 meest voorkomende geneesmiddelen

De 20 meest voorkomende geneesmiddelen met ATC-code en het aantal keer dat

ze zijn voorgeschreven zijn terug te vinden in tabel 3.2.

TABEL 3.2. DE 20 MEEST VOORKOMENDE GENEESMIDDELEN MET ATC-CODE EN

HET AANTAL KEER VOORGESCHREVEN

ATC-code Stofnaam Aantal keer voorgeschrevenA02BA02A02BC01A03FA03A06AD11A06AD65A12AX50B01AC06C01AA05C01AD02C01DX12C03CA01C03DA01C08CA01N02BE01N04BA02

N05AX08N05BA06N05CD06N05CF02N06AX05

RanitidineOmeprazoleDomperidoneLactuloseMacrogol, combinationsCalcium, combinationsAcetylsalicylzuurDigoxineNitroglycerineMolsidomineFurosemideSpironolactoneAmlodipineParacetamolLevodopa en decarboxylase-inhibitorRisperidoneLorazepamLormetazepamZolpidemTrazodone

229268192458544184815191193245470230180763219

283310349214266

18

3.2.2.2. Bijwerkingen van de 20 meest voorkomende geneesmiddelen

De 20 meest voorkomende geneesmiddelen geven samen aanleiding tot 259

verschillende bijwerkingen. Sommige bijwerkingen kunnen door meerdere

geneesmiddelen worden veroorzaakt, terwijl veel bijwerkingen slechts door één

geneesmiddel worden veroorzaakt. In deze resultaten wordt enkel een grafiek

weergegeven met de frequentie van het aantal keer dat een bijwerking kan veroorzaakt

worden door de 20 meest voorkomende geneesmiddelen.

Deze grafiek is terug te vinden in fig 3.2. Hierin valt op dat er 137 van de 259

bijwerkingen slechts door één enkel geneesmiddel kunnen worden veroorzaakt, terwijl er

slechts één bijwerking is die door 17 geneesmiddelen kan worden veroorzaakt. De

volledige lijst is terug te vinden in de elektronische bijlage 2 “Bijwerkingen 20GM+freq.tab.”

FIG 3.2. FREQUENTIE VAN BIJWERKINGEN, VEROORZAAKT DOOR DE 20

MEEST VOORKOMENDE GENEESMIDDELEN

3.2.2.3. Anticholinerge geneesmiddelen

Voor het bespreken van de bijwerkingen van anticholinerge geneesmiddelen

werden eerst alle anticholinerge geneesmiddelen uitgezocht. Het raamwerk werd

vergeleken met de BEERS-lijst. Enkel de geneesmiddelen die in beide voorkwamen,

werden gebruikt voor dit onderzoek. De resultaten zijn terug te vinden in tabel 3.3.

19

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 170

20

40

60

80

100

120

140

160

FREQUENTIE VAN BIJWERKINGEN, VEROORZAAKT DOOR DE 20 MEEST VOORKOMENDE GENEEMIDDELEN

AANTAL KEER DAT EEN BIJWERKING KAN VEROORZAAKT WORDEN DOOR

DE 20 MEEST VOORKOMENDE GENEESMIDDELEN

AAN

TAL

BIJW

ERKI

NG

EN

TABEL 3.3. DE GENEESMIDDELEN MET EEN ANTICHOLINERG EFFECT MET ATC-

CODE EN AANTAL KEER VOORGESCHREVEN

ATC-code Stofnaam Aantal keer voorgeschrevenA03BB01 N05AA02 N05AD01 N05AF05 N06AA09 N06AX03 N06AX05 N06AX11 N06AX16 R06AE07 R06AE09 R06AX02 R06AX27

ButylhyoscinebromideLevomepromazineHaloperidolZuclopenthixolAmitryptillineMianserinehydrochlorideTrazodonMirtazapineVenlafaxineCetirizineLevocetirizineCyproheptadineDesloratadine

3018118131915266829680301214

3.2.2.4. Bijwerkingen van de anticholinerge geneesmiddelen

Deze lijst van 63 potentiële bijwerkingen veroorzaakt door anticholinerge

geneesmiddelen is terug te vinden in tabellen 3.4 tot en met 3.18. voor het overzicht te

bewaren.

3.2.3. Lijst opstellen van bijwerkingen die zouden aanleiding kunnen geven tot een (chronisch) therapeutische behandeling

Van de 259 bijwerkingen beschreven in paragraaf 3.2.2.2. is een selectie gemaakt

van de bijwerkingen die aanleiding kunnen geven tot een chronische, therapeutische

behandeling. Deze selectie bestaat uit 93 bijwerkingen. Deze worden in tabellen 3.4. tot en

met 3.18 weergegeven.

Hierna volgen de bijwerkingen per orgaanklasse. Voor elke orgaanklasse werden

alle bijwerkingen opgezocht die zowel in het raamwerk van Mevr. Dilles voorkwamen, als

deze die geselecteerd zijn uit de 20 meest gebruikte geneesmiddelen die aanleiding geven

tot een chronische, therapeutische behandeling als de bijwerkingen veroorzaakt door de

anticholinerge geneesmiddelen. In de resultaten is ook opgenomen of een bijwerking

levensbedreigend kan zijn.

20

Bloed- & elektrolytenhuishouding

Deze orgaanklasse omvat alle aandoeningen die te maken hebben met alle stoffen

die in het bloed aanwezig zijn. Vooral dan afwijkingen bij witte bloedcellen, rode

bloedcellen en elektrolyten. Voor deze orgaanklasse zijn er 12 bijwerkingen gevonden,

waarvan 4 veroorzaakt door de 20 meest voorkomende geneesmiddelen en geen enkele

levensbedreigende bijwerking. De gevonden bijwerkingen zijn terug te vinden in tabel 3.4.

TABEL 3.4. BIJWERKINGEN VAN DE BLOED-& ELEKTROLYTENHUISHOUDING

Term bijwerking Raamwerk 20 Meest

voorkomende

Anticholinerge Levensbedreigend

Agranulocytose

Deshydratatie

Elektrolytenstoornis

Erythrocytose

Hematologische

afwijking

Hematotoxisch

Hypocalciëmie

Hyperkaliëmie

Lactaatacidose

Oedeem

Thrombocytopenie

Water- & zoutretentie

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

Cardiovasculair systeem

Het cardiovasculair systeem omvat alle aandoeningen die te maken hebben met het

hart en de bloedvaten. Hier zijn 17 bijwerkingen teruggevonden, waarvan 14 veroorzaakt

door de 20 meest voorkomende en 4 ervan zijn potentieel levensbedreigend. De

resultaten zijn terug te vinden in tabel 3.5.

21

TABEL 3.5. BIJWERKINGEN VAN HET CARDIOVASCULAIR SYSTEEM


voorkomende


Andere hart

Atriumfibrillatie

Bradycardie

Cerebrovasculair

accident

Flebitis

Hartfalen

Hypertensie

Hypotensie

Myocardinfarct

Negatief dromotroop

Negatief inotroop

Palpitaties

Reflextachycardie

Ritmestoornissen

Tachycardie

Vasculitis

Voorkamertachycardie

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

Gastro-intestinaal stelsel

Bijwerkingen van het gastro-intestinaal stelsel zijn de bijwerkingen die te maken

hebben met de maag of het darmstelsel. Krampen, constipatie en diarree komen

veelvuldig voor. In totaal zijn er 27 bijwerkingen gevonden, waarvan 18 veroorzaakt door

de 20 meest voorkomende geneesmiddelen. Twee hiervan zijn levensbedreigend. De

resultaten zijn terug te vinden in tabel 3.6.

22

TABEL 3.6. BIJWERKINGEN VAN HET GASTRO-INTESTINAAL STELSEL


voorkomende


Anorexie

Buikpijn

Darmkrampen

Darmnecrose

Darmulcus

Diarree

Dorst

Droge mond

Flatulentie

Gastritis

Gastro-intestinale last

Gyngivale hyperplasie

Hemorroïden

Intestinale obstructie

Irritatie rectale

mucosa

Maagbloeding

Maagkoliek

Maagpijn

Maagulcus

Nausea/braken

Obstipatie

Oesophagitis

Pyrosis

Reversibele

tandverkleuring

Slokdarmulcus

Stomatitis

Verhoogde

lithogeniciteit in

de galblaas

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

23

Huidaandoeningen

In totaal zijn er 14 bijwerkingen gevonden die een huidaandoening zijn waarvan een

enkele aanleiding geeft tot een levensbedreigende situatie. De resultaten zijn terug te

vinden in tabel 3.7.

TABEL 3.7. BIJWERKINGEN TER HOOGTE VAN DE HUID


voorkomende


Alopecie

Angio-oedeem

Dermatitis exfoliativa

Fotosensibiliteit

Huid andere

Huideruptie

Huidreactie

Huiduitslag

Jeuk

Pruritus

Rash

Syndroom van Leyll

Syndroom van

Stevens-Johnson

Urticaria

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

Farmacologisch

Dit zijn de bijwerkingen die niet bij een orgaanklasse horen, maar die afhankelijk

zijn van het geneesmiddel en vooral van de periode hoelang het geneesmiddel wordt

ingenomen. Er zijn 3 bijwerkingen gevonden, die terug te vinden zijn in tabel 3.8.

24

TABEL 3.8. BIJWERKINGEN DIE EEN FARMACOLOGISCH EFFECT VEROORZAKEN


voorkomende


Hang-over

Tolerantie

Verslaving

ja

ja

ja

ja

ja

ja

Immuniteitssysteem

Deze bijwerkingen zijn het gevolg van een allergische reactie. Er komen 3

bijwerkingen voor die terug te vinden zijn in tabel 3.9. Alleen de anafylactische shock is

levensbedreigend.

TABEL 3.9. BIJWERKINGEN VAN HET IMMUNITEITSSYSTEEM


voorkomende


Allergische reactie

Anafylactische shock

Overgevoeligheids-

reactie

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

Lever- & galaandoeningen

Er zijn 9 bijwerkingen van geneesmiddelen gevonden die de gal en lever aantasten.

Hiervan zijn er 6 die kunnen veroorzaakt worden door de 20 meest voorkomende. Ze zijn

terug te vinden in tabel 3.10. Drie ervan zijn levensbedreigend.

25

TABEL 3.10. BIJWERKINGEN VAN DE LEVER OF DE GAL


voorkomende


Acute pancreatitis

Cholestatische icterus

Hepatitis

Lever andere

Leverfunctiestoornis

Leverinsufficiëntie

Pancreatitis

Stijging leverenzymes

Verminderde

leverfunctie

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

Luchtwegen

In deze orgaanklasse komen bijwerkingen voor die een effect hebben op de

luchtwegen. Er zijn 5 verschillende bijwerkingen gevonden die terug te vinden zijn in tabel

3.11. Hiervan is enkel longoedeem levensbedreigend.

TABEL 3.11. BIJWERKINGEN VAN DE LUCHTWEGEN


voorkomende


Ademhalings-

depressie

Andereluchtweg-

aandoeningen

Bronchospasmen

Hoest

Longoedeem

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja ja

26

Metabool & endocrinologisch systeem

De lijst van 29 bijwerkingen die een metabole of endocrinologische stoornis

veroorzaken is terug te vinden in tabel 3.12. Hierbij valt op dat er geen levensbedreigende

bijwerkingen tussen zitten en 8 worden veroorzaakt door de 20 meest gebruikte

geneesmiddelen.

TABEL 3.12. BIJWERKINGEN VAN HET METABOOL EN ENDOCRINOLOGISCH

SYSTEEM


voorkomende


Andere gynaeco

logische

aandoeningen

Bijnierschors-

insufficiëntie

Cushing syndroom

Diabetogeen

Erectiestoornis

Gewichtstoename

Gewichtsverlies

Gynaecomastie

Hyperprolactinemie

Hyperurecemie

Hypoglycemie

Hypothyreose

Immuniteitsdaling

Impotentie

Jichtaanval

Koorts

Libidoverandering

Lipidenwijziging

Lipodystrofie

Oedeem

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

27

TABEL 3.12. BIJWERKINGEN VAN HET METABOOL EN ENDOCRINOLOGISCH

SYSTEEM (vervolg)


voorkomende


Ontregeling

temperatuur

Perifeer oedeem

Pijnlijke borsten

Priapisme

Prostaathypertrofie

Schildklierfunctie

stoornis

Testiculaire atrofie

Versnelde

ontwikkeling

prostaatkanker

Vitamine B12-

deficiëntie

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

Musculo-skeletaal stelsel

Alle bijwerkingen die de spieren of het skelet aantasten worden in deze klasse

onderverdeeld. Er zijn 5 bijwerkingen teruggevonden. Ze zijn te vinden in tabel 3.13.

TABEL 3.13. BIJWERKINGEN VAN HET MUSCULO-SKELETAAL STELSEL


voorkomende


Gewrichtsprobleem

Osteonecrose kaak

Osteoporose

Spierpijn

Spierzwakte

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

28

Nier & Urologisch stelsel

Er zijn 11 bijwerkingen gevonden, waarvan 3 levensbedreigend, die terug te vinden

zijn in tabel 3.14 en er zijn er 8 die kunnen worden veroorzaakt door de 20 meest

gebruikte geneesmiddelen.

TABEL 3.14. BIJWERKINGEN VAN DE NIEREN EN HET UROLOGISCH STELSEL


voorkomende


Acute interstitiële

nefritis

Acute

nierinsufficiëntie

Daling nierfunctie

Interstitiële nefritis

Mictiestoornis

Nefropathie

Nierinsufficiëntie

Nierstenen

Polyurie

Urine-incontinentie

Urineretentie

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

Oogprobleem

De bijwerkingen van het oog zijn enkel algemeen omschreven. Een duidelijke

bijwerking is dus niet teruggevonden. In tabel 3.15 kan dit worden teruggevonden.

TABEL 3.15. BIJWERKINGEN VAN HET OOG


voorkomende


Algemene

oogaandoening

ja

29

Oorproblemen

De bijwerkingen van het oor zijn enkel algemeen omschreven. Een duidelijke

bijwerking is dus niet teruggevonden. In tabel 3.16 kan dit worden teruggevonden.

TABEL 3.16. BIJWERKINGEN VAN HET OOR


voorkomende


Algemene

ooraandoening

ja

Stollingsstoornissen

De stoornissen in verband met de stolling van het bloed kunnen worden

teruggevonden in tabel 3.17.

TABEL 3.17. STOORNISSEN VAN DE BLOEDSTOLLING


voorkomende


Bloedingen algemeen

Trombus

ja

ja

Zenuwstelsel

De geneesmiddelen geven bij het zenuwstelsel 35 bijwerkingen, waarvan 18

veroorzaakt door de 20 meest voorkomende. Hiervan geeft geen enkele bijwerking een

levensbedreigende situatie. Ze zijn terug te vinden in tabel 3.18. Wat opvalt is dat de

bijwerkingen bij zowel de 20 meest voorkomende, het raamwerk als de anticholinerge

geneesmiddelen voorkomen.

30

TABEL 3.18. BIJWERKINGEN VAN HET ZENUWSTELSEL


voorkomende


Agitatie

Amnesie

Angst

Anticholinerg

Bradykinesie

Cerebellaire stoornis

Cognitieve stoornis

Convulsies

Dementie

Depressie

Duizeligheid

Dyskinesie

Euforiserend

Extrapiramidale

stoornis

Hallucinaties

Hoofdpijn

Maligne neuroleptisch

syndroom

Moeheid

Nervositas

Neuritis

Paresthesie

Perifere neuropathie

Psychosen

Sedatie

Serotoninesyndroom

Slaapstoornissen

Slaperigheid

Stupor

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

31

TABEL 3.18. BIJWERKINGEN VAN HET ZENUWSTELSEL (vervolg)


voorkomende


Syncope

Tremor

Vallen

Vertigo

Verwarring

Vestibulaire stoornis

Zwakte

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

3.2.4. Lijst opstellen van de geneesmiddelen die de bijwerkingen kunnen veroorzaken en de geneesmiddelen die een kunnen remedie zijn

Uit de selectie van 93 bijwerkingen die mogelijks aanleiding geven tot een

chronische, therapeutische behandeling, is een selectie gemaakt van 32 bijwerkingen die

interessant waren om te onderzoeken met betrekking tot ons model. In fig.3.3. is terug te

vinden hoe we aan deze selectie van 32 bijwerkingen zijn gekomen.

FIG. 3.3. SCHEMATISCH OVERZICHT VAN DE TOT STANDKOMING VAN DE

SELECTIE VAN 32 BIJWERKINGEN VOOR HET MODEL

32

ALLE ATC-codes

ATC-codes IN PHEBE

93 BIJWERKINGENAANLEIDING TOTBEHANDELING

ALLE ATC-codes IN BELGIË

ATC-codes IN RAAMWERK

ANTICHOL. GM

20 MEEST VOORKOMENDE GM

ALLE BIJWERKINGEN

SELECTIE VAN 32 BIJWERKINGEN

ALLE BIJWERKINGEN

Van deze 32 bijwerkingen is nagegaan door welke therapeutische middelen, uit de

20 meest voorkomende, ze kunnen worden veroorzaakt. Deze zijn samen met hun ATC-

code opgenomen. Daarnaast is ook per bijwerking opgezocht welke therapeutische

middelen deze bijwerking kunnen genezen. Hier is wel naar alle 191 therapeutische

middelen uit het raamwerk gekeken. Een bijwerking met een potentiële oorzaak en een

potentiële remedie wordt hier verder een triade genoemd. In tabel 3.19. volgt een overzicht

van de potentiële triades die in het kader van deze Masterproef in het model worden

gebruikt.

TABEL 3.19. SCHEMATISCH OVERZICHT VAN DE POTENTIËLE TRIADES

Bijwerking ATC Oorzaak Stofnaam Oorzaak

ATC Remedie Stofnaam Remedie

Agitatie

Angst

A02BC01 N04BA02

N05AX08 N05BA06 N05CD06 N05CF02

C08CA01 N04BA02

N05AX08 N05BA06 N05CD06 N05CF02

OmeprazoleLevodopa en decarboxylase-inhibitorRisperidoneLorazepamLormetazepamZolpidem

AmlodipineLevodopa en decarboxylase-inhibitorRisperidoneLorazepamLormetazepamZolpidem

M03BX07 N03AE01 N05BA01N05BA04 N05BA06 N05BA08 N05BA11 N05BA12 N05BA21 N05CD01 N05CD03 N05CD05 N05CD06 N05CD09 N05CF01 N05CF02

M03BX07 N03AE01 N05BA01N05BA04 N05BA06 N05BA08 N05BA11 N05BA12 N05BA21 N05CD01 N05CD03 N05CD05 N05CD06

TetrazepamClonazepamDiazepamOxazepamLorazepamBromazepamPrazepamAlprazolamClotiazepamFlurazepamFlunitrazepamTriazolamLormetazepamBrotizolamZopicloneZolpidem

TetrazepamClonazepamDiazepamOxazepamLorazepamBromazepamPrazepamAlprazolamClotiazepamFlurazepamFlunitrazepamTriazolamLormetazepam

33

TABEL 3.19. SCHEMATISCH OVERZICHT VAN DE POTENTIËLE TRIADES (vervolg)



Angst

Bronchospasmen

Darmkrampen & buikpijn

Dementie

Depressie

Diabetogeen

A02BC01 B01AC06 C01DX12

A03FA03 A06AD11 A06AD65 N05AX08

N04BA02

A02BA02 A02BC01A12AX50 C01AA05 N04BA02

N05BA06 N05CD06 N05CF02

N05AX08 N05CF02 C03CA01 C08CA01

OmeprazoleAcetylsalicylzuurMolsidomine

DomperidoneLactuloseMacrogol, comb.Risperidone

Levodopa endecarboxylase-inhibitor

RanitidineOmeprazoleCalcium, comb.DigoxineLevodopa endecarboxylase-inhibitor LorazepamLormetazepamZolpidem

RisperidoneZolpidemFurosemideAmlodipine

N05CD09N05CF01 N05CF02

R03AC02 R03AK03R03AK04

R03AK06 R03AK07 R03BB01

R03BB04

R03DA04

A03BB01

A03AB06

A04AD01

N06DA02 N06DA04 N06DX01

N06AA09 N06AB03 N06AB04 N06AB05 N06AB06 N06AB10N06AX03 N06AX05 N06AX11 N06AX16

A10AB01

A10AC01

A10AD01

A10BA02 A10BB08

BrotizolamZopicloneZolpidem

SalbutamolFenoterol e.a.Salbutamol e.a.

Salmeterol e.a.Formoterol e.a.Ipratropium bromideTiotropium bromideTheofylline

Butylscopo lamine Otilonium bromideScopolamine

DonezepilGalantamineMemantine

AmitryptillineFluoxetineCitalopramParoxetineSertralineEscitalopramMianserineTrazodonMirtazapineVenlafaxine

Insuline (humaan)Insuline (humaan)Insuline (humaan)MetformineGliquidon

34




Diabetogeen

Diarree

Duizeligheid

Epilepsie

A02BC01A03FA03 A06AD11 A06AD65A12AX50 B01AC06C01AA05 C03CA01 C03DA01 C08CA01 N04BA02

N06AX05

A02BA02 B01AC06 C01AA05 C01DA02 C03CA01 C03DA01 C08CA01 N05AX08 N05BA06 N06AX05

N05AX08 N05BA06 N04BA02

N05CD06 N05CF02N06AX05

OmeprazoleDomperidoneLactuloseMacrogol, comb.Calcium, comb.AcetylsalicylzuurDigoxinFurosemideSpironolactoneAmlodipineLevodopa en decarboxylase inhibitorTrazodon

RanitidineAcetylsalicylzuurDigoxineGlyceryl trinitraatFurosemideSpironolactoneAmlodipineRisperidoneLorazepamTrazodon

RisperidoneLorazepamLevodopa en decarboxylase inhibitorLormetazepamZolpidemTrazodon

A10BB09 A10BX02

A07FA02

A07DA03

N07CA01

N03AG01 N03AF01 N03AB02 M03BX07 N03AE01 N05BA01N05BA04 N05BA06 N05BA08 N05BA11 N05BA12 N05BA21 N05CD01 N05CD03 N05CD05 N05CD06N05CD09

Gliclazide Repaglinide

Saccharomyces boulardiiLoperamide

Betahistine

ValproïnezuurCarbamazepineFenytoïneTetrazepamClonazepamDiazepamOxazepamLorazepamBromazepamPrazepamAlprazolamClotiazepamFlurazepamFlunitrazepamTriazolamLormetazepamBrotizolam

35




Epilepsie

Euforie

Extrapiramidale stoornis

Hallucinaties

Hoest

N04BA02

A03FA03N05AX08N05CD06N05CF02

A02BA02A02BC01C01AA05N04BA02

N05BA06N05CD06

C08CA01

Levodopa en decarboxylase inhibitor

DomperidoneRisperidoneLormetazepamZolpidem

RanitidineOmeprazoleDigoxineLevodopa en decarboxylase inhibitorLorazepemLormetazepam

Amlodipine

N05CF01N05CF02

M03BX07 N03AE01N05AA02

N05AD01 N05AD03 N05AD05 N05AF05 N05AH03 N05AH04 N05AL01 N05AX08 N05BA01N05BA04 N05BA06 N05BA08 N05BA11 N05BA12 N05BA21 N05CD01 N05CD03 N05CD05 N05CD06N05CD09 N05CF01N05CF02

N04AA08

ZELFDE ALS BIJ EUFORIE

N02AA59

ZopicloneZolpidem

TetrazepamClonazepamLevomepro mazineHaloperidolMelperonePipamperoneZuclopenthixolOlanzapineQuetiapineSulpirideRisperidoneDiazepamOxazepamLorazepamBromazepamPrazepamAlprazolamClotiazepamFlurazepamFlunitrazepamTriazolamLormetazepamBrotizolamZopicloneZolpidem

Dexetimide

ZELFDE ALS BIJ EUFORIE

Codeïne

36




Hoofdpijn

Huideruptie/Huidreactie/Huiduitslag/

Hyperurecemie/Jichtaanval

Maagdarmulcus/PyrosisDyspepsie

A02BA02A02BC01C01AA05C01DA02 C01DX12C03CA01 C08CA01N04BA02


A02BA02A02BC01A06AD65B01AC08C01DA02C01DX12C03DA01C08CA01N02BE01N04BA02

N05BA06N05CD06N05CF02N05AX08N06AX05

B01AC08C03CA01

B01AC08N04BA02

RanitidineOmeprazoleDigoxineGlyceril trinitraatMolsidomineFurosemideAmlodipineLevodopa en decarboxylase inhibitorRisperidoneLorazepamLormetazepamZolpidemTrazodon

RanitidineOmeprazoleMacrogol, comb.AcetylsalicylzuurGlyceril trinitraatMolsidomineSpironolactoneAmlodipineParacetamolLevodopa en decarboxylase inhibitorLorazepamLormetazepamZolpidemRisperidoneTrazodon

AcetylsalicylzuurFurosemide

AcetylsalicylzuurLevodopa en decarboxylase inhibitor

B01AC08N02BE01M01AC01 M01AC06N02AX02 M01AX17 N02AX52 N02BE51

R06AE07 R06AE079R06AX02 R06AX27

M04AA01

A02BA02A02BC01A02BC02A02BC04A02BC05A02AD02

AcetylsalicylzuurParacetamolPiroxicamMeloxicamTramadolNimesulideTramadol, comb. Paracetamol, comb.

CetirizineLevocetirizineCyproheptadineLoratadine

Allopurinol

RanitidineOmeprazolePantoprazoleRabeprazoleEsomeprazoleMagaldraat

37




Mictiestoornis/Polyurie/Urine- incontinentie

Nausea/braken

Obstipatie

Oedeem

A12AX50C08CA01N05AX08N04BA02

A02BC01A06AD11A06AD65A12AX50B01AC08C01AA05C01DA02C01DX12C03CA01C03DA01C08CA01N04BA02


A02BC01A12AX50C08CA01N04BA02

N05AX08N05CD06

A02BC01A06AD65B01AC08C01DA02C08CA01

Calcium, comb. AmlodipineRisperidoneLevodopa en decarboxylase inhibitor

OmeprazoleLactuloseMacrogol, comb.Calcium, comb.AcetylsalicylzuurDigoxineGlyceril trinitraatMolsidomineFurosemideSpironolactoneAmlodipineLevodopa en decarboxylase inhibitorRisperidoneLorazepamLormetazepamZolpidemTrazodon

OmeprazoleCalcium, comb.AmlodipineLevodopa en decarboxylase inhibitorRisperidoneLormetazepam

OmeprazoleMacrogol, comb.AcetylsalicylzuurGlyceril trinitraatAmlodipine

G04BD04G04BD07G04BX70

G04CA02

A04AD01A03FA01 A03FA03

A06AC01 A06AD11 A06AB02 A06AB08

A06AB52 A06AG01A06AG10 A06AD15A06AD65A06AB56

C03BA04 C03BA11C03CA01C03CA02 C03DA01

OxybutinineTolterodineComb. in oplossingTamsulosin

ScopolamineMetoclopramideDomperidone

IsphagulaLactuloseBisacodylNatriumpico sulfaatBisacodyl, comb.NatriumfosfaatNatriumdocusaat comb.MacrogolMacrogol, comb.Senna glycoside comb.

ChloortalidonIndapamideFurosemideBumetanideSpironolactone

38




Oedeem

Pruritus/Rash/Urticaria

Psychosen

Spierpijn

Vertigo

N04BA02

N05AX08

A02BC01A03FA03A06AD65A12AX50B01AC08C01AA05C01DA02C03CA01C03DA01C08CA01N02BE01N04BA02

C01AA05N04BA02

N05BA06N05CD06

A02BA02

A02BC01C01AA05C01DA02C01DX12

Levodopa en decarboxylase inhibitorRisperidone

OmeprazoleDomperidoneMacrogol, comb.Calcium, comb.AcetylsalicylzuurDigoxineGlyceril trinitraatFurosemideSpironolactoneAmlodipineParacetamolLevodopa en decarboxylase inhibitor

DigoxineLevodopa en decarboxylase inhibitorLorazepamLormetazepam

Ranitidine

OmeprazoleDigoxinGlyceril trinitraatMolsidomine

C03EA01

C03EA04

R06AE07 R06AE079R06AX02 R06AX27

N05AA02

N05AF05N05AD01N05AD03N05AD05N05AL01N05AH03N05AH04N05AX08

B01AC08N02BE01M01AC01 M01AC06N02AX02 M01AX17 N02AX52 N02BE51

N07CA01

Chloorthiazide en K-sparende middelenAltizide en K-sparende middelen

CetirizineLevocetirizineCyproheptadineLoratadine

Levomepro mazineZuclopenthixolHaloperidolMelperonPipamperoneSulpirideOlanzapineQuetiapineRisperidone

AcetylsalicylzuurParacetamolPiroxicamMeloxicamTramadolNimesulideTramadol, comb. Paracetamol, comb.

Betahistine

39




Vertigo C03CA01N94BA02

N05CF02

FurosemideLevodopa en decarboxylase inhibitorZolpidem

3.2.5. Coderingen

Al de bijwerkingen die onder 3.2.3. voorkomen zijn gecodeerd volgens de ICPC- en

ICD-codes, door Dhr. Marc Jamoulle. Deze codes zijn terug te vinden in de elektronische

bijlage 3 “ICPC-codes van de bijwerkingen”.

3.3. VELDONDERZOEK

3.3.1. Onderzoeken van de frequentie van mogelijke triades

Een eerste resultaat is de frequentie van het gelijktijdig voorkomen van

geneesmiddelen die potentieel behandelbare bijwerkingen hebben met

geneesmiddelen die mogelijks een therapeutisch antwoord zijn op deze

bijwerking, een triade genoemd.

De eerste vraag die we ons stelden was op hoeveel van de fiches zo'n

mogelijke triade voorkwam per fiche. De volledige lijst is terug te vinden in de

elektronische bijlage 4 “ Aant_Med_Triad_Leth_AntiChol_Bew”.

Op de hele PHEBE-database van 2510 medicatiefiches zijn er slechts 185

waar geen enkele potentiële triade op voorkomt. Op 92,63% van alle

patiëntenfiches zijn er 446 patiënten met één dergelijke potentiële triade, 350

met 2 mogelijke triades, 227 met 3 triades, 207 met 4 potentiële trades en 139

met 5 triades. Dit zijn de belangrijkste resultaten. Dit resultaat is terug te

vinden in fig 3.4.

40

FIG. 3.4. AANTAL PATIËNTEN IN FUNCTIE VAN HET AANTAL POTENTIËLE

TRIADES PER MEDICATIEFICHE

In totaal zijn er op de medicatiefiches waar ten minste één van de 20

meest voorkomende therapeutische middelen op voorkwam (zonder ranitidine

19) 6612 potentiële triades gevonden. Ranitidine is door een programmafout

niet opgenomen in de resultaten. Hierdoor zullen er minder triades op

voorkomen, wat een invloed heeft op ons resultaat.

De procentuele verdeling van de geneesmiddelen die aan de basis

kunnen liggen van een mogelijke triade is weergegeven in tabel 3.20.

Er wordt ook op zoek gegaan naar triades die het meest voorkomen in de

praktijk. Hier beperkt het zich tot de 20 meest voorkomende triades, deze lijst

zou anders te groot zijn. De volledige lijst is wel terug te vinden in de

elektronische bijlage 5 “overzicht triades”. De twintig meest voorkomende

triades worden weergegeven in tabel 3.21.

41

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 320

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Aantal patiënten in functie van aantal potentiële triades per medicatiefiche

Aantal potentiële triades per medicatiefiche

Aant

al p

atië

nten

TABEL 3.20. OVERZICHT VAN HET AANTAL VOORGEKOMEN

POTENTIËLE TRIADES PER GENEESMIDDEL

Stofnaam oorzaak Aantal keer

voorgekomen (=n)

Stofnaam oorzaak Aantal keer

voorgekomen (=n)Omeprazole

Lormetazepam

Levodopa

Acetylsalicylzuur

Risperidone

Lorazepam

Macrogol, comb.

Amlodipine

Furosemide

Digoxine

925 (13,99%)

694 (10,50%)

656 (9,92%)

605 (9,15%)

569 (8,61%)

452 (6,84%)

424 (6,41%)

377 (5,70%)

342 (5,17%)

314 (4,75%)

Nitroglycerine

Zolpidem

Calcium, comb.

Trazodon

Molsidomine

Lactulose

Domperidone

Paracetamol

Spironolactone

259 (3,92%)

241 (3,65%)

223 (3,37%)

214 (3,24%)

190 (2,87%)

66 (0,99%)

34 (0,51%)

19 (0,29%)

8 (0,12%)

TABEL 3.21. TWINTIG MEEST VOORKOMENDE TRIADES

Bijwerking Oorzaak Remedie Aantal keer voorgekomen

OedeemHoofdpijnOedeemHoofdpijnOedeemObstipatieObstipatieObstipatieHoofdpijnHoofdpijnObstipatieOedeemObstipatieHoofdpijnNausea/brakenHoofdpijnObstipatieOedeemOedeemAgitatie/Hallucinaties

AcetylsalicylzuurFurosemideMacrogolOmeprazoleAcetylsalicylzuurLormetazepamLormetazepamOmeprazoleMolsidomineLevodopaRisperidoneNitroglycerineRisperidoneNitroglycerineMacrogolAmlodipineOmeprazoleMacrogolAcetylsalicylzuurOmeprazole

FurosemideParacetamolFurosemideParacetamolSpironolactoneLactuloseMacrogolMacrogolParacetamolParacetamolMacrogolFurosemideLactuloseParacetamolDomperidoneParacetamolLactuloseSpironolactoneAltizideLormetazepam

18315012412498959282817774696867676664646363

42

3.3.2. Onderzoeken van de frequentie van levensbedreigende bijwerkingen

Om tot de frequentie en de identiteit van levensbedreigende bijwerkingen

te komen, moet eerst een lijst worden gemaakt van welke levensbedreigende

bijwerkingen er zijn en door welk geneesmiddel ze worden veroorzaakt

(ranitidine is hier wel aanwezig). Dit kan teruggevonden worden in tabel 3.22.

TABEL 3.22. DE FREQUENTIE HET AANTAL LEVENSBEDREIGENDE

BIJWERKINGEN PER GENEESMIDDEL

Bijwerking Stofnaam oorzaak Aantal keer

voorgeschreven (=n)Acute interstitiële nefritis

Acute nierinsufficiëntie

Acute pancreatitis

Anafylactische shock

Atriumfibrillatie

Cerebrovasculair accident

Darmnecrose

Leverinsufficiëntie

Longoedeem

Maagbloeding

Myocardinfarct

Ranitidine

Acetylsalicylzuur

RanitidineFurosemide

OmeprazoleDomperidoneMacrogol. comb.AcetylsalicylzuurMolsidomineFurosemideParacetamolLorazepamLormetazepamTrazodon

Amlodipine

Risperidone

Digoxine

Omeprazole

Macrogol, comb.

AcetylsalicylzuurSpironolactoneParacetamol

AmlodipineParacetamol

287

846

287489

35220854784624548978736539513

211

313

192

352

547

846259787

211787

43

TABEL 3.21. DE FREQUENTIE HET AANTAL LEVENSBEDREIGENDE

BIJWERKINGEN PER GENEESMIDDEL (vervolg)

Bijwerking Stofnaam oorzaak Aantal keer

voorgeschreven (=n)Nierinsufficiëntie

Pancreatitis

Spironolactone

AmlodipineZolpidem

259

21191

Wat ook in tabel 3.21. kan worden teruggevonden, is het aantal mogelijke

ernstige bijwerkingen die kunnen voorkomen, veroorzaakt door de 20 meest

gebruikte geneesmiddelen. In deze resultaten is ranitidine wel verwerkt. In

totaal zijn er 5611 levensbedreigende bijwerkingen die kunnen voorkomen aan

de hand van de frequentie van de voorgeschreven geneesmiddelen. Om tot

deze resultaten te komen is er gebruik gemaakt van de gegevens die terug te

vinden zijn in de elektronische bijlage 6 “levensbedreigende bijwerkingen”.

Een tweede resultaat dat uit dit veldonderzoek kan gehaald worden is het

aantal levensbedreigende bijwerkingen per medicatiefiche. Hiervoor zijn de

gegevens uit de elektronische bijlage 4 gebruikt. De resultaten zijn terug te

vinden in fig. 3.5. In totaal zijn er 2158 patiënten die ten minste één potentiële

levensbedreigende bijwerking hebben. Dit is 85% en er zijn zelfs patiënten die

het risico lopen op 8 of 9 levensbedreigende bijwerkingen.

44

1 2 3 4 5 6 7 8 90

100

200

300

400

500

600

700

Aantal patiënten in functie van het aantal levensbedreigende bijwerkingen per medicatiefiche

Aanta levensbedreigende bijwerkingen per medicatiefiche

Aant

al p

atië

nten

FIG. 3.5. AANTAL PATIÊNTEN IN FUNCTIE VAN HET AANTAL

LEVENSBEDREIGENDE BIJWERKINGEN PER MEDICATIEFICHE

3.3.3. Onderzoeken van de frequentie van anticholinerge geneesmiddelen.

Er is ook onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van anticholinerge

geneesmiddelen. Een overzicht van het aantal en een grafiek met het aantal

patiënten in functie van het aantal anticholinerge geneesmiddelen per

medicatiefiche is terug te vinden in fig. 3.6. In totaal zijn er 536 patiënten die

ten minste één anticholinerg geneesmiddel bevatten. Hiervan zijn er slechts

107 fiches die meer dan 1 anticholinerg geneesmiddel bevatten.

FIG. 3.6. AANTAL PATIÊNTEN IN FUNCTIE VAN HET AANTAL

ANTICHOLINERGE GENEESMIDDELEN DIE VOORKOMEN

PER MEDICATIEFICHE

45

1 2 30

100

200

300

400

500

Aantal patiënten in functie van het aantal anticholinerge GM die voorkomen per medicatiefiche

Aantal anticholinerge GM per f iche

Aan

tal p

atië

nten

4. DISCUSSIE

4.1. MAKEN VAN EEN MODEL OM MEDICATIEFICHES TE CONTROLEREN

Er komt meer en meer interesse om onaangepast voorschrijfgedrag in de geriatrie

te analyseren. De hoge kost en de daling van de levenskwaliteit voor de patiënt zorgen

ervoor dat dit gebied van de farmacotherapie grondig moet worden onderzocht. Er zijn

reeds enkele systemen die sommige stappen analyseren, maar er is één systeem, de

MAI, dat dieper ingaat op elk geneesmiddel dat een oudere inneemt. Aan de hand van tien

vragen per geneesmiddel zal het een besluit trekken of er eventueel sprake is van

onaangepast voorschrijfgedrag.

Het grote probleem is dat dit nog steeds manueel dient te gebeuren en dus enorm

tijdverslindend is. In deze Masterproef is een poging ondernomen om één vraag van de

MAI, wat de indicatie is van een geneesmiddel, te automatiseren.

Om tot ons theoretisch model te komen, hebben we gebruik gemaakt van het

aangepast raamwerk en is gekeken welke bijwerkingen het meest kunnen voorkomen en

op welk orgaanstelsel ze betrekking hebben.

Uit de resultaten blijkt dat de de stelsels met de breedste waaier aan potentiële

bijwerkingen het gastro-intestinaal stelsel en het zenuwstelsel zijn, met elk 18 potentiële

mogelijke bijwerkingen.

Ook de geneesmiddelen die tot zeer ernstige gevolgen kunnen leiden werden

gecontroleerd en in theorie zijn het vooral geneesmiddelen die bijwerkingen veroorzaken

ter hoogte van het hart, de lever, de nieren en ook het immuunstelsel.

4.2 VELDONDERZOEK

In een poging om de ene vraag van de MAI te automatiseren, is gebruik gemaakt

van de patiëntenfiches van het PHEBE-onderzoek. Op deze fiches is ons theoretisch

bekomen programma dan toegepast. Van de 2510 fiches, waren er 2325 patiënten die ten

minste één potentiële triade hebben, dat is meer dan 9 op 10, een zeer hoog percentage.

46

Omeprazole, lormetazepam en levodopa zijn de geneesmiddelen die de oorzaak

vormen van het grootste aantal potentiële triades terwijl paracetamol en spironolactone het

minst aanleiding geven tot triades. Uit dit onderzoek blijkt ook dat oedeem, hoofdpijn en

obstipatie het meest voorkomen als bijwerking. Ze worden veroorzaakt door meerdere,

verschillende geneesmiddelen en kunnen symptomatisch behandeld met furosemide en

spironolactone voor oedeem, paracetamol voor hoofdijn, en macrogol en lactulose voor

obstipatie. Dit is terug te vinden in tabel 4.1.

TABEL 4.1. MEEST VOORKOMENDE POTENTIËLE TRIADES

Bijwerking Oorzaak Remedie Frequentie Oedeem

Hoofdpijn

Obstipatie

Acetylsalicylzuur

Macrogol, comb.

Nitroglycerine

FurosemideOmeprazoleMolsidomineLevodopaNitroglycerineAmlodipine

Lormetazepam

Risperidone

Omeprazole

FurosemideSpironolactoneAltizideFurosemideSpironolactoneFurosemide

ParacetamolParacetamolParacetamolParacetamolParacetamolParacetamol

LactuloseMacrogol, comb.LactuloseMacrogol, comb.Macrogol, comb.Lactulose

18398631246469

15012481776766

959274688264

Van de 20 meest gebruikte geneesmiddelen zijn er 16 die aanleiding kunnen geven

tot levensbedreigende bijwerkingen. In totaal zijn er op de 2510 patiëntenfiches 5611

mogelijke levensbedreigende bijwerkingen gevonden, verdeeld over 2158 patiënten.

Ongeveer 9 op de 10. van alle patiënten neemt dus minstens één geneesmiddel dat

mogelijks een zeer ernstige bijwerking kan veroorzaken. Er zijn zelfs uitschieters van

patiënten die 8 of 9 potentieel levensbedreigende bijwerkingen hebben, wat eigenlijk

onverantwoord is. Deze patiënten moeten constant gemonitord worden om te kijken of ze

deze bijwerking niet ontwikkelen.

47

Over de anticholinerge geneesmiddelen zal weinig worden gezegd. Er zijn slechts 1

op 5 patiënten die één of meerdere anticholinerge geneesmiddelen bevatten en ze

veroorzaken weinig levensbedreigende bijwerkingen. Het is dus niet noodzakelijk dat deze

geneesmiddelen als een aparte groep behandeld worden. Dit kan wel een onderwerp zijn

met betrekking tot het anticholinerg syndroom.

48

5. CONCLUSIE

Er worden in de geriatrie zeer veel geneesmiddelen gebruikt die aanleiding kunnen

geven tot zeer ernstige en eventueel levensbedreigende bijwerkingen. Ook vinden we zeer

veel mogelijke combinaties van geneesmiddelen die aanleiding kunnen geven tot

bepaalde bijwerkingen, die dan mogelijks een behandeling vergen van een ander

geneesmiddel. In de praktijk zal deze combinatie zich niet altijd manifesteren, maar er is

altijd een kans op.

Het is van groot belang dat dit geneesmiddelengebruik goed gemonitord wordt. Dit

gebeurt nu nog veel te weinig. De apotheker moet een actievere rol krijgen waarbij hij

beroep moet kunnen doen op verschillende hulpmiddelen zoals computersystemen. Wij

hebben in deze proef een eerste aanzet gegeven tot de automatisering van zo'n controle

en er komen veelbelovende resultaten uit.

Er kan echter nog niet besloten worden dat ons model werkt. Het heeft te kampen

met verschillende beperkingen. Éen van de beperkingen is dat de selectie van

bijwerkingen slechts éénmaal is gebeurd, alsmede het feit of ze al dan niet juist vermeld

staan in het raamwerk. Dit vergt verdere validatie van experts.

Een tweede probleem ligt bij de triades. Ze kunnen in theorie wel voorkomen, maar

de resultaten moeten nog in de praktijk worden afgetoetst. Verplegend personeel, de arts

en de klinisch apotheker moeten nagaan of de potentiële triades ook effectief aanwezig

zijn en dus of de remedie niet is voorgeschreven voor een andere indicatie. Zo kan men

tot een meer waarheidsgetrouwe weergave komen. De triades die voorkomen in deze

Masterproef kunnen ook fouten vertonen. Nazicht van de potentiële triades is dus nodig.

Dit model is slechts op 2510 fiches toegepast, wat weinig is. Een grootschalig

onderzoek met een aangepast model zou binnen de mogelijkheden moeten liggen. Dit

was echter onmogelijk om uit te voeren binnen deze beperkte tijd.

Indien al deze tekortkomingen kunnen worden nagekeken en verbeterd, is er de

mogelijkheid dat deze vraag van de MAI geautomatiseerd kan worden. Zo zal er tot een

vlotter nazicht van de patiëntenfiches worden gekomen, waardoor het risico op

onaagepast voorschrijfgedrag zal gereduceerd worden.

49

In deze thesis hebben we slechts één vraag van de MAI behandeld. Nu is het maar

de vraag of er ook een aanzet mogelijk is tot het ontwikkelen van een model op de

systematische controle van de 9 andere vragen. Verder onderzoek is echter nodig

hiervoor.

50

6. REFERENTIELIJST

Belgisch Instituut voor Farmacologische Informatie (BCFI)

Beers, M. H. (1997).Explicit Criteria for Determining Potentially Inappropriate Medication Use by the Elderly. Arch Intern Med, 153, 1531-1536

Cresswell, K.M. ; Fernando, B. ; McKinstry, B. ; Sheikh, A. (2007). Adverse drug events in

the elderly. British Medical Bulletin, 83 : 259–274

Davis, R.G. ; Hepfinger, C.A. ; Sauer, K.A. ; Wilhardt, M.S. (2007). Retrospective

evaluation of medication appropriateness and clinical pharmacist drug therapy

recommendations for home-based primary care veterans. The American Journal of

Geriatric Pharmacotherapy, 5, 40-47

Evans, R.S. ; Lloyd, J.F. ; Stoddard, G.J. ; Nebeker, J.R. and Samore, M.H. (2005). Risk

Factors for Adverse Drug Events: A 10-Year Analysis. The Annals of

Pharmacotherapy, 39, 1161-1168

Field, T.S. Dsc ; Gurwitz, J.H. MD,; Harrold, L.R. MD, MPH ; Rothschild, J. M. MD, MPH ;

DeBellis, K.R. PharmD ; Seger, A.C. Rph ; Auger, J.C. Rph ; Garber, L.A. Rph ;

Cadoret, C. ; Fish, L.S. PharmD ; Garber, L.D. MD ; Kelleher, M. MD and Bates,

D.W. MD, MS. (2004). Risk Factors for Adverse Drug Events Among Older Adults

in the Ambulatory Setting. Journal of American Geriatry Society , 52:8, 1349-1354

Field, T.S. Dsc ; Gurwitz, J.H. MD,; Harrold, L.R. MD, MPH ; Rothschild, J. M. MD, MPH ;

DeBellis, K.R. PharmD ; Seger, A.C. Rph ; Auger, J.C. Rph ; Garber, L.A. Rph ;

Cadoret, C. ; Fish, L.S. PharmD ; Garber, L.D. MD ; Kelleher, M. MD and Bates,

D.W. MD, MS. (2004). Strategies for Detecting Adverse Drug Events among Older

Persons in the Ambulatory Setting. Journal of the American Medical Informatics

Association, 11:6 , 493-498

Field, T.S. Dsc ; Gurwitz, J.H. MD ; Avorn, J. MD ; McCormick, D. MD, MPH ; Jain, S.

Rph; Eckler, M.RN, MS, CS, CRRN, GNP ; Benser, M. RN, MS ; Bates, D.W. MD.

(2001). Risk Factors for Adverse Drug Events Among Nursing Home Residents.

ARCH INTERN MED, 161, 1629-1634

51

Finkers, F.; Maring J.G.; Boersma, F. MD PhD and Taxis, K.* MSc PhD (2007). A study of

medication reviews to identify drug-related problems of polypharmacy patients in

the Dutch nursing home setting. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics,

32, 469-476

Gandhi, T.K. M.D.; Weingart, S.N. M.D., Ph.D.; Borus, B.A. ; Seger, A.C. ; Peterson,

R.Ph. M.D. ; Burdick, M.S. ; Seger, D.L.; Kirstin Shu, B.A. ; Frank Federico, R.Ph.;

Leape, L.L. M.D. and Bates, D.W, M.D. (2003). Adverse Drug Events in Ambulatory

Care. New England Journal of Medicine, 348 , 1556-1664

Gurwitz, J.H ; Field, T.S. ; Harrold, L.R. et al. (2003). Incidence and Preventability of

Adverse Drug Events Among Older Persons in the Ambulatory Setting. JAMA ,

289 (9), 1107-1116

Gurwitz, J.H. MD ; Field, T.S. Dsc ; Judge, J. MD ; Rochon, P. MD, MPH ; Harrold, L.R.

MD, MPH ; Cadoret, C. ; Lee, M. Rph ; White, K. Rph ; LaPrino, J. ; Erramuspe-

Mainard, J. ; DeFlorio, M. Rph ; Gavendo, L. Rph ; Auger, J. Rph ; Bates, D.W. MD,

Msc (2005). The incidence of adverse drug events in two large academic long-term

care facilities. The American Journal of Medicine, 118, 251–258

Gurwitz, J.H. MD ; Field, T.S. Dsc ; Avorn, J. MD ; McCormick, D. MD, MPH ; Jain, S.

Rph ; Eckler, M. RN, MS ; Benser, M. RN, MS ; Edmondson, A.C. PhD ; Bates, D.W.

MD. (2000). Incidence and Preventability of Adverse Drug Events in Nursing

Homes. THE AMERICAN JOURNAL OF MEDICINE, 109, 87-94

Handler, S. M. MD, MSI,2 ; Wright, R.M. MD, MAI ; Ruby, C.M. PharmD3 ; Hanlon, J.T.

PharmD, MS 1,3,4. (2006) Epidemiology of Medication-Related Adverse Events

in Nursing Homes. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy, 4 (3),

264-272

Kassam R, Martin LG, Farris KB. Reliability of a modified medication appropriateness

index in community pharmacies. Ann Pharmacother. 2003;37:40–46.

Kucukarslan, S.N. PhD ; Peters, M. RPh, BCPS ; Mlynarek, M. RPh, BCPS ; Nafziger,

D.A. MD, MS. (2003). Pharmacists on Rounding Teams Reduce Preventable

52

Adverse Drug Events in Hospital General Medicine Units. ARCH INTERN

MED, 163, 2014-2018

Morimoto, T. ; Gandhi, T.K. ; Seger, A.C. ; Hsieh, T.C. ; Bates, D.W. (2004). Adverse drug

events and medication errors: detection and classification methods. Qual. Saf.

Health Care,13, 306-314

Ness, J. MDI ; Hoth, A. PharmD2 ; Barnett, M.J. PharmD2 ; Shorr, R. I. MD3 ; Kaboli, P.J.

MD 1,2. (2006). Anticholinergic Medications in Community-Dwelling Older Veterans:

Prevalence of Anticholinergic Symptoms, Symptom Burden, and Adverse Drug

Events. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy, 4(1), 42-51

Nguyen, J.K. PharmDI,2 ; Fours, M.M PharmD2,3 ; Kotabe, S.E. PharmD2,3 ; Lo, E.

PharmD 2,3. (2006). Polypharmacy as a Risk Factor for Adverse Drug Reactions in

Geriatric Nursing Home Residents. The American Journal of Geriatric

Pharmacotherapy, 4(1), 36-41

Onder G, Petrovic M, Tangiisuran B, Rajkumar C, Bernabei R, van der Cammen T.

Development of a score to identify older adults at risk of adverse drug reactions:

The Gerontonet ADR risk score. Publication in preparation.

Ruths, S. ; Straand, J. ; Nygaard, H.A. (2003). Multidisciplinary medication review in

nursing home residents: what are the most significant drug-related problems? The

Bergen District Nursing Home (BEDNURS) study. Qual Saf Health Care,

12, 176-180

Vander Stichele RH, Van de Voorde C, Elseviers M, Verrue C, Soenen K, Smet M, et al.

Geneesmiddelengebruik in de Belgische rusthuizen en rust- en

verzorgingstehuizen. Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal

Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE); (2006). KCE reports 47 A (D/

2006/10.273/61)

Viktil, K.K. ; Blix, H.S. ; Moger, T.A. ; Reikvam, A. (2006). Polypharmacy as commonly

defined is an indicator of limited value in the assessment of drug-related problems.

British Journal of Clinical Pharmacology, 63(2), 187-195

53

Vinks, T.H.A.M. ; De Koning, F.H.P. ; de Lange, T. M. ;Egberts, T.C.G. (2006). Identification

of potential drug-related problems in the elderly: the role of the community

pharmacist. Pharm World Sci, 28, 33-38

54

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT …...UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep...

Documents

Transcript of UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT …...UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep...