UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE
Transcript of UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE
ACADEMIEJAAR 2003-2004
De economische evaluatie van de borstkankerscreening- campagne van de Vlaamse Overheid
Scriptie voorgedragen tot het bekomen van de graad van licentiaat in de toegepaste economische
wetenschappen
Charline Declercq
Onder leiding van
Prof. Dr. M. De Clercq
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Permission
Charline Declercq II
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Inhoudsopgave Inleiding ........................................................................................................................................IX
Hoofdstuk 1: Inleiding tot de aandoening ‘borstkanker’ ................................................................1
1. Het fenomeen borstkanker ..................................................................................................1 A. Definitie ...........................................................................................................................1 B. Soorten borstkankers.......................................................................................................1 C. Stadia van borstkanker....................................................................................................3
2. Determinanten borstkanker .................................................................................................4 3. Positionering borstkanker in vergelijking met andere vormen van kanker.........................9 4. Enkele cijfers.....................................................................................................................10
Hoofdstuk 2: De campagne van de Vlaamse Overheid.................................................................18
1. Een beetje historiek ...........................................................................................................18 2. De betrokken partijen ........................................................................................................21 3. Uitgangspunten van de campagne.....................................................................................27 4. Andere bedenkingen bij de campagne van de Vlaamse Overheid ....................................33
Hoofdstuk 3: Analyse van de kosten.............................................................................................34
1. Kosten op korte termijn voor de overheid.........................................................................34 A. Kosten Vlaamse campagne voor het jaar 2001 en 2002 ...............................................34 B. Begrotingsjaar 2003......................................................................................................35
2. Kosten op lange termijn voor de overheid ........................................................................49 3. Berekeningen.....................................................................................................................67
A. Préoperatieve onderzoeken ...........................................................................................68 B. Tumorectomie................................................................................................................68 C. Radiotherapie ................................................................................................................69 D. Adjuvante therapie bij tumorectomie ............................................................................69 E. Follow-up bij tumorectomie ..........................................................................................71 F. Mastectomie ..................................................................................................................72 G. Adjuvante therapie bij mastectomie ..............................................................................73 H. Borstreconstructie .........................................................................................................73 I. Uitwendige borstprotheses ............................................................................................74 J. Follow-up bij mastectomie ............................................................................................74
Hoofdstuk 4: Analyse van de baten + vergelijkingen met andere landen.....................................77
1. Analyse van de baten.........................................................................................................77 A. Toegepast op Vlaamse campagne .................................................................................77 B. Conclusies uit de literatuur ...........................................................................................79
2. Baten maar ook neveneffecten? ........................................................................................82 3. Vergelijkingen met andere landen.....................................................................................84
A. Nederland ......................................................................................................................85 B. Groot-Brittannië............................................................................................................86 C. Frankrijk........................................................................................................................87 D. Italië ..............................................................................................................................88 E. Canada ..........................................................................................................................89 F. Groothertogdom Luxemburg.........................................................................................89 G. Finland ..........................................................................................................................90
Algemeen Besluit ..........................................................................................................................92
Charline Declercq III
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Lijst van de gebruikte figuren Figuur 1:Nieuwe kankergevallen, 1997 ........................................................................................12 Figuur 2: Incidentiecijfers borsttumoren in 1997.........................................................................15 Figuur 3: Schema ABC .................................................................................................................36 Figuur 4: Schema soort operatie en nabehandeling bij patiënten met stage I van borstkanker en
leeftijd > 50 jaar ....................................................................................................................49 Figuur 5: Uitgebreid schema soort operatie en nabehandeling bij vrouwen met stage I van
borstkanker en leeftijd >50 jaar.............................................................................................67 Figuur 6: Kosten voor de verschillende behandeling bij een 50-jarige vrouw met stadium I van
borstkanker ............................................................................................................................75 Figuur 7: Incidentie van borstkanker bij vrouwen in een aantal Europese landen in 1995,
gestandaardiseerd naar de Europese bevolking.....................................................................84
Charline Declercq IV
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Lijst met gebruikte tabellen Tabel 1: Beknopt overzicht verschillende vormen van borstkanker ...............................................2 Tabel 2: De 10 meest frequente kwaadaardige tumoren in Vlaanderen, 1997-1999 ......................9 Tabel 3: Eerste lezing....................................................................................................................44 Tabel 4: Tweede lezing .................................................................................................................44 Tabel 5: Mammografie niet behorende tot de campagne..............................................................45 Tabel 6: Echografie .......................................................................................................................47 Tabel 7: Kosten van het onderzoek bij een borstamputatie ..........................................................52 Tabel 8: Kosten van medicatie, revalidatie en verblijf..................................................................53 Tabel 9: Chemotherapie ................................................................................................................60 Tabel 10: Medicatie tegen nevenwerkingen..................................................................................60 Tabel 11: Follow-up: kostprijs voor bilan.....................................................................................61 Tabel 12: Borstreconstructie .........................................................................................................65 Tabel 13: Préoperatieve onderzoeken ...........................................................................................68 Tabel 14: Kosten tumorectomie ....................................................................................................68 Tabel 15: Kosten hormonale therapie ...........................................................................................70 Tabel 16: Kosten chemotherapie...................................................................................................70 Tabel 17: Kosten follow-up voor een periode van 5 jaar ..............................................................71 Tabel 18: Kosten mastectomie ......................................................................................................72 Tabel 19: Kosten borstreconstructie..............................................................................................73 Tabel 20: Kosten uitwendige borst protheses ...............................................................................74 Tabel 21: Middelen voor palliatieve zorg; op jaarbasis ................................................................79 Tabel 22: Vergelijkingen andere landen .......................................................................................91
Charline Declercq V
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Lijst van de gebruikte afkortingen
ABC: Activity Based Costing
APO: Anatoom Pathologisch Onderzoek
AZ: Academisch ziekenhuis
BCS: Breast-Conserving Surgery
BRCA-gen Breast-cancer gen
BV: Bekende Vlaming
CE-RATIO: Cost-Effectiveness - ratio
EUREF: Europees Referentiecentrum te Nijmegen-Nederland
FORS – rapport: Financiering van de Organisatiekosten van de Regionale
Screeningcentra
IARC: International Agency for Research on Cancer
K.B: Koninklijk Besluit
KWF Koningin Wilhelmina Fonds
LD-flap: Latissimus-dorsi flap
LOGO: Lokaal Gezondheidsoverleg-en organisatie
M/I ratio: Mortaliteits-Incidentieratio
MAI: Mitotic Activity Index
MB: Ministrieel Besluit
ME: Mammografische Eenheid
MOC: Multidisciplinair Oncologisch Consult
MR: Magnetische Resonantie
NIS: Nationaal Instituut voor de Statistiek
RIZIV: Rijksinstituut voor Ziekte-en Invaliditeitsverzekering
RSC: Regionaal screeningscentrum
RSZ: Rijksdienst voor Sociale Zekerheid
TRAM-flap: Transabdominale Rectus Abdominis Myocutane flap
UZ: Universitair Ziekenhuis
VACK: Vlaamse Advies Commissie voor Kankerpreventie
VLK: Vlaamse Liga tegen Kanker
VUB: Vrije Universiteit Brussel
Charline Declercq VI
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
VZW: Vereniging zonder Winstoogmerk
WIGW: Weduwen, Weduwnaars, Invaliden, Gepensioneerden en Wezen
WVC: Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur
Charline Declercq VII
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Voorwoord Hierbij zou ik de personen willen bedanken die mij bijgestaan hebben om deze scriptie te
verwezenlijken.
In eerste instantie wens ik mijn promotor te bedanken, Prof. dr. M. De Clercq, alsook mijn
begeleidende assistent M. Neyt voor zijn advies en ondersteuning.
Daarnaast zou ik een speciaal woord van dank willen richten tot dr. Janssen A. chirurg in de
oncologie en zijn assistente mevr. Depuydt S. van het AZ Damiaan ziekenhuis te Oostende voor
de vele uren dat ze vrijgemaakt hebben om mij te woord te staan.
Ook dhr. Breynaert J, mevr. Fedrix K. en mevr Verhaeghe P. van het departement Welzijn,
Volksgezondheid en Cultuur zou ik hartelijk willen bedanken voor de verkregen informatie.
Ten slotte wil ik nog de verschillende personen bedanken die tijd hebben vrijgemaakt om mij te
woord te staan:
• Dr. Florizoone J. (zelfstandig radioloog, Koksijde)
• Dr.Vandevoort M. (plastisch chirurg, Heilig Hart ziekenhuis Roeselare)
• Mevr. Parmentier R. (apotheek Parmentier, Gent)
• Mevr.Vandewalle T. (Huis Ferla, Oostende)
De auteur
Charline Declercq VIII
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Inleiding Borstkanker is een veel besproken onderwerp en vooral bij vrouwen een veel voorkomende
ziekte. Zijnde van het vrouwelijke geslacht vond ik het dan ook interessant mijzelf eens te
verdiepen in dit onderwerp en na te gaan wat de impact kan zijn van een
borstkankerscreeningscampagne, zoals in het leven geroepen, door de Vlaamse Overheid.
In deze scriptie zal dan ook getracht worden om een overzicht te maken van de kosten en de
baten verbonden aan deze campagne. Om dit te realiseren is een grondige kennis vereist van de
verschillende behandelingsmethodes, aangezien elke methode een verschillende aanpak vereist.
Uit deze scriptie zal dan ook blijken dat dit een impact heeft op de kosten die daaraan verbonden
zijn.
Alvorens over te gaan tot de corpus van deze scriptie, zal in een eerste hoofdstuk een inleiding
gegeven worden tot de aandoening of ziekte ‘borstkanker’. In dat hoofdstuk zullen tevens enkele
cijfers en grafieken gehanteerd worden om de belangrijkheid van deze ziekte voor de mens
duidelijk in de verf te zetten. Vervolgens zal overgegaan worden tot de corpus, welke bestaat uit
drie hoofdstukken. In een eerste daarvan zal ingegaan worden op de organisatorische aspecten
van de campagne van de Vlaamse Overheid, waarna in hoofdstuk 3 en 4 effectief de kosten en de
baten zullen geanalyseerd worden. In hoofdstuk 3 zijn theorie en empirie door elkaar gebruikt en
dit met het opzet om een duidelijk zicht te krijgen op de kosten zoals deze in de praktijk worden
ervaren. Voor het deel empirie in deze scriptie werd geopteerd voor interviews. Deze methode
laat enerzijds toe om basisinformatie te verzamelen en op bepaalde topics dieper in te gaan, maar
anderzijds is dit misschien tevens de tekortkoming van deze scriptie. Een alternatief zou geweest
zijn gebruik maken van enquêtes, maar ik heb daarvoor niet geopteerd.
In het vierde en laatste hoofdstuk worden niet alleen de baten van naderbij bekeken maar wordt
tevens een vergelijking gemaakt met andere landen waar een gelijkaardige campagne werd
ingevoerd.
Als afsluiter van deze scriptie wordt een algemeen besluit geformuleerd waarin de belangrijkste
bemerkingen nogmaals beklemtoond worden.
Charline Declercq IX
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Hoofdstuk 1: Inleiding tot de aandoening ‘borstkanker’ Deze scriptie handelt over borstkanker vermits dit een onderwerp is dat de laatste jaren heel veel
aandacht naar zich toe getrokken heeft. Borstkanker is een onderwerp dat vooral vrouwen
aanbelangt. Niet enkel in België, maar over de gehele wereld worden campagnes opgezet om
deze ziekte te bestrijden. Ook in Vlaanderen werd er heel veel aandacht aan besteed; getuige
daarvan is de Vlaamse campagne waar tal van Bekende Vlamingen (BV’s) hebben aan
meegewerkt. Alvorens dieper in te gaan op de economische aspecten van deze campagne, is het
aangewezen eerst en vooral een inleiding te geven over deze ziekte.
1. Het fenomeen borstkanker
A. Definitie Alvorens in te gaan op de campagne zelf dient een welomschreven definitie gegeven te worden
van het fenomeen borstkanker en moet dit nader toegelicht worden. Borstkanker wordt als volgt
beschreven: “carcinoom1 van de borstklier waarvan 90% van het ductale type is en 10% van het
lobulaire type. Deze ziekte komt het meest voor bij vrouwen rond de 60 jaar. Het eerste
verschijnsel is vaak een vast aanvoelend pijnloos knobbeltje in de borst. De prognose is mede
afhankelijk van de lymfeklierstatus op het moment van ontdekking van het carcinoom (Pinkhof,
1998, blz. 106)”. Echter om deze definitie goed te begrijpen, is een verdere toelichting
aangewezen. Met borstkanker van het ductale type wordt bedoeld dat de kanker zijn oorsprong
vindt in de cellen van de melkgangen, ‘ductus’ is het Latijnse woord voor kanaal (Clarysse,
1996, blz. 81). Indien de borstkanker van het lobulaire type is, dan wijst dit er op dat de kanker
in de klierkwabjes of lobuli ontstaan is (VZW KABOI, 2003b; Clarysse, 1996, blz. 81).
B. Soorten borstkankers Zoals ook uit de definitie kan afgeleid worden bestaan er 2 veel voorkomende vormen van
borstkanker namelijk; ductale en lobulaire borstkankers. Er moet echter worden opgemerkt dat er
ook nog aantal andere zeldzame vormen van borstkanker bestaan. Cijfermatig bekeken behoren
15% tot 20% van de borstkankers tot de categorie van de niet-invasieve kankers, ook wel
‘carcinoma in situ’ genoemd. Dit zijn kleine gezwellen die (nog) niet buiten de grenzen van de
melkgang of de melkklier zijn gegroeid. Er is dus nog geen ‘invasie’ en geen gevaar voor 1 Carcinoom: synoniem voor kankergezwel
Charline Declercq 1
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
uitzaaiingen. Verder gevorderde kankers worden invasief of infiltrerend genoemd. In
tegenstelling tot de niet invasieve kankers, hebben zij zich wel verspreid buiten de grenzen van
de melkgang of de melkklier waarin ze zich zijn beginnen te ontwikkelen (VZW KABOI,
2003c). Invasieve gezwellen zijn dus tumoren die doorgroeien in het omliggende weefsel
(Voogd et al, 2002a). Clarysse (1996, blz. 81) spreekt van kanker indien de abnormale cellen
buiten het klierweefsel in het omringende vet- en steunweefsel binnengedrongen zijn. Een
uitzaaiing heeft dezelfde samenstelling als de primaire tumor (ook wel nog moedertumor
genoemd). Uitzaaiingen zijn wel agressiever dan de moedertumor (Dhondt, symposium Gent,
05/03/2004; bijlage 1). Zo kan het gebeuren dat men kanker vaststelt aan de longen maar dat
deze eigenlijk een uitzaaiing is van een borstkanker. Dit wordt dan geen longkanker genoemd,
maar wel borstkanker met uitzaaiing naar de longen, dit omdat de cellen van de kanker de meeste
kenmerken dragen van borstcellen (VZW KABOI, 2003c).
Hieronder volgt een beknopt overzicht over de verschillende vormen van borstkanker:
Tabel 1: Beknopt overzicht verschillende vormen van borstkanker
SOORT INVASIEF:
JA/NEE
PROGNOSE
Ductaal carcinoma in situ Niet-invasief Zeer goed te genezen
Lobulair carcinoma in situ Niet-invasief Goed te genezen
Invasief ductaal carcinoom Invasief Slechtste prognoses van alle types van ductale vorm
Invasief lobulair carcinoom Invasief Iets beter dan voor de invasief ductaal caricoom
Musineus of colloïd carcinoom Invasief Zeer goede prognose
Tobulair carcinoom Zelden invasief Zeer goede prognose
Medullair carcinoom Invasief Betere prognose dan invasief ductaal carcinoom
Ziekte van Paget2: Invasief Indien geen onderliggende tumor, dan gunstige
prognose
Phyllodes tumor Zelden invasief Goede prognose
Inflammatoir carcinoom Invasief Minst gunstige prognose
Bron: VZW KABOI, 2003c; Interview met Mevr. Depuydt (Oostende, 02/04/2004; bijlage 2)
2 Ziekte van Paget: Kanker begint in de melkgangen net onder de tepel (Clarysse, 1996, blz. 89).
Charline Declercq 2
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
C. Stadia van borstkanker
Borstkanker wordt op basis van 2 dimensies onderverdeeld in 4 stadia:
• de grootte van de tumor;
• zijn er al dan niet uitzaaiingen.
Het stadium waarin borstkanker zich bevindt speelt een belangrijke rol in de beslissingen over
welke behandeling het meest aangewezen is om deze tumor te bestrijden.
Stadium I: De tumor beperkt zich tot de borst en is dus met andere woorden nog niet in de
omliggende weefsels doorgegroeid. De tumor is kleiner dan 2 cm.
Stadium II: De tumor is doorgegroeid in het omliggende weefsel, maar het blijft in de buurt van
de primaire tumor. Er zijn nog geen uitzaaiingen in de lymfeklieren in de oksel of in de andere
organen.
Stadium III: De kankercellen zijn uitgezaaid naar de lymfeklieren, er zijn echter nog geen
uitzaaiingen naar andere organen.
Stadium IV: De tumor heeft zich verspreid in de rest van het lichaam. In de regel is enkel nog
palliatieve behandeling mogelijk (Voogd et al, 2002b).
Bron: Vlaamse Liga tegen Kanker, 2004c; Voogd et al., 2002b
Charline Declercq 3
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
2. Determinanten borstkanker
Er zijn 2 groepen determinanten die het risico op borstkanker kunnen vergroten, enerzijds de
onbeïnvloedbare risicofactoren en anderzijds de beïnvloedbare risicofactoren.
Hieronder volgt een overzicht van de risicofactoren die niet beïnvloedbaar zijn.
a. Vrouwen die al endometriumkanker of ovariumkanker hadden en/of vrouwen die al
kwaadaardige gezwellen in de borst hadden
Vrouwen die in het verleden al te maken hebben gekregen met kanker aan de baarmoeder
of aan de eierstokken, hebben een verhoogde kans om ook een tumor in de borst te
ontwikkelen. Indien men al te maken had met een kwaadaardig gezwel in de borst, dan is
er ook een verhoogde kans op recurrentie3 (Koningin Wilhelmina Fonds, 2001b, blz. 10;
VZW KABOI, 2003b).
b. Geslacht
Geslacht is een doorslaggevende factor die het risico op borstkanker beïnvloedt. Zo komt
de aandoening frequenter voor bij vrouwen dan bij mannen (Koningin Wilhelmina
Fonds, 2001b, blz. 10).
c. Leeftijd
Het risico op borstkanker stijgt met de leeftijd; in de literatuur is er echter geen consensus
betreffende de ‘grens’ vanaf welke het risico reëel wordt. Zo stelt NV gezondheid
(2003a) dat in ¾ van de gevallen borstkanker wordt vastgesteld na de leeftijd van 50 jaar.
Fracheboud et al. (2002) stellen echter dat de kans op borstkanker al toeneemt vanaf de
leeftijd van 40 jaar. Er bestaat echter geen consensus omtrent de exacte leeftijdscategorie
waarop borstkanker zich voordoet. Polsky et al. (2003, blz. 1139) stellen dat de
gemiddelde leeftijd waarbij borstkanker optreedt, 65 jaar of ouder bedraagt.
d. Erfelijkheid
Borstkanker bij naaste familieleden, zijnde moeder, zus, dochter, tante of grootmoeder
verhoogt de kans op de aandoening bij de persoon in kwestie (Miller & Keane, 2003, blz.
246). Hoe dichter de graad van verwantschap, hoe groter de kans op borstkanker (VZW
KABOI, 2003b). De oorzaak hiervan dient gezocht te worden bij de mutatie van het
3 Recurrentie: “Het terugkeren van een kanker, nadat die was verdwenen; op dezelfde plaats als de eerste (primaire) tumor of op een andere plaats (NV Janssen-Cilag,, 2004)”.
Charline Declercq 4
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
BRCA-gen4. Volgens een recente publicatie van de Vlaamse Liga tegen Kanker (VLK)
zou 5% van alle borstkankers door dit gen veroorzaakt worden (Vlaamse Liga tegen
Kanker, 2004a, blz. 5). Vrouwen die drager zijn van dit gen hebben 90% kans om
borstkanker te ontwikkelen (Fracheboud & Koning, 2002). NV gezondheid (2003a) haalt
echter aan dat zelfs wanneer er geen specifiek gen aanwezig is, het bestaan van
borstkanker bij familieleden van de 1ste graad een aanzienlijk verhoogd risico inhoudt.
Voogd et al. (2002b) wijzen op nog hogere risico’s indien een vrouw familieleden heeft
bij wie borstkanker ontstond op jonge leeftijd in beide borsten.
e. Vrouwen die al voor bepaalde typen goedaardige borstafwijkingen zijn behandeld
Goedaardige borstafwijkingen met specifieke weefselkenmerken verhogen de kans op
een kwaadaardig gezwel 2 à 3 keer. Een voorbeeld is ‘atypsische ductale hyperplasie’
(Voogd et al., 2002b). Hyperplasie betekent dat er, in tegenstelling tot de normale
situatie, meerdere cellagen zijn in de melkgangen. Bij de normale situatie komen er
slechts 2 cellagen voor. Bij atypische hyperplasie vertonen de individuele cellen een
verstoord uiterlijk met meer variatie in grootte en vorm van de (kern)cellen. Doch
behoort atypische hyperplasie niet tot de categorie kwaadaardige letsels omdat ze geen
gezwel veroorzaken en niet voelbaar zijn (Clarysse, 1996, blz. 82). Er zijn ook
goedaardige aandoeningen, zoals bijvoorbeeld een cyste5, fibroadenoom6, die geen
verhoogd risico inhouden (Kelsey & Gammon in Voogd et al., 2002b). In tegenstelling
tot de normale gedachtengang zijn ook goedaardige gezwellen niet risicoloos. Zo stelde
dhr. Dhondt (symposium Gent, 05/03/2004) dat goedaardige gezwellen soms zo groot
kunnen zijn dat ze tegen andere organen drukken en op die manier ook een bedreiging
vormen.
f. Natuurlijke oestrogeenproductie
Oestrogeen is één van de hormonen aanwezig in het vrouwelijke lichaam. Dit hormoon
verhoogt echter het risico op de aandoening aangezien zij de borst stimuleren. Deze
oorzaak kan in relatie gebracht worden met de leeftijd aangezien men stelt dat het risico
op borstkanker stijgt naarmate de borst gedurende meerdere jaren gestimuleerd wordt
4 BRCA-gen: Breastcancer-gen 5 cyste: holte gevuld met vocht, goedaardig gezwel 6 Fibroadenoom: Een rond, zacht, stevig en pijnloos knobbeltje in de borst dat bestaat uit bind-en klierweefsel. Bij fibroadenomen doet er zich een abnormale groei van cellen voor, maar de cellen verspreiden zich niet naar andere organen in het lichaam (Dhondt, symposium Gent, 05/03/2004).
Charline Declercq 5
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
(Koningin Wilhelmina Fonds, 2001a, blz. 10). Daarbij kunnen 2 dimensies onderscheiden
worden:
• Vrouwen die hun menstruatie hadden voor de leeftijd van 12 jaar:
Indien vrouwen voor deze leeftijd hun menstruatie hadden, blijkt de kans op
borstkanker 30% hoger te zijn dan wanneer de menstruatie voor het eerst
optreedt na de leeftijd van 14 jaar (Voogd et al., 2002b). Dit is te verklaren
door het feit dat de eierstokken al eerder hormonen produceren.
• Vrouwen die laat in hun menopauze zijn gekomen (na 50 jaar):
Voogd et al. (2002b) stellen dat een vroegere menopauze (voor de leeftijd van
45 jaar) een beschermend effect heeft op de kans om borstkanker te
ontwikkelen. Op het symposium te Gent (05/03/04) werd dit verduidelijkt. De
verklaring dient gezocht te worden in de beëindiging van de functie van de
eierstokken, die steeds minder hormonen produceren.Volgens Voogd et al.
(2002b) is het risico op borstkanker 2 keer zo groot indien de menopauze pas
na het 55ste levensjaar intreedt.
In beide situaties wordt er dus gedurende een langere periode oestrogeen geproduceerd
door het vrouwelijke lichaam. Oestrogeen is dus een belangrijke factor voor het
ontwikkelen van borstkanker (VZW KABOI, 2003b).
Naast de niet-beïnvloedbare determinanten, is er nog een tweede categorie waarop men wel een
impact heeft. Tot deze categorie behoren:
a. Vrouwen zonder kinderen of eerste kind na de leeftijd van 35 jaar
Volgens Voogd et al. (2002b), is de kans op borstkanker 2 keer zo groot bij vrouwen die
geen kinderen hebben. Na de leeftijd van 35 jaar blijkt het risico ongeveer even groot te
zijn als in het geval van vrouwen die nooit zwanger geweest zijn.
b. Het pilgebruik verhoogt licht de kans op borstkanker
De reden daartoe is dat het gebruik van de pil het gehalte aan oestrogeen in het
vrouwelijke lichaam verhoogt (Koningin Wilhelmina Fonds, 2001a, blz. 10). Zoals al
vermeld onder de niet-beïnvloedbare factoren heeft het niveau van oestrogeen een impact
op het risico op borstkanker.
Charline Declercq 6
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
c. Alcoholgebruik
Deze factor heeft wederom een (lichte) impact op het oestrogeen gehalte. Meer bepaald
zorgt het ervoor dat het oestrogeengehalte gedurende een langere periode op een hoger
niveau blijft (Koningin Wilhelmina Fonds, 2001a, blz. 10; VZW KABOI, 2003b).
d. Zwaarlijvigheid
Alsmaar opnieuw moet de verklaring gezocht worden in het verband met het
oestrogeenniveau: vetcellen zorgen er immers voor dat er een hoger oestrogeengehalte
aanwezig is in het lichaam (VZW KABOI, 2003b). Volgens dhr. Dhondt (symposium
Gent, 05/03/2004) hebben vrouwen, die meer dan 40% boven hun ideale gewicht zitten,
55% meer kans om borstkanker te ontwikkelen.
NV gezondheid (2003a) stelt dat het gevaar meer reëel is na de menopauze. Ook Voogd
et al. (2002b) vermelden dit. Volgens Clarysse (1996, blz. 121) produceren zwaarlijvige
vrouwen meer oestrogeen omdat ze meer vetweefsel hebben. Na de menopauze is het
vetweefsel immers de voornaamste producent van oestrogeen. Zo hebben zwaarlijvige
vrouwen een hoger gehalte aan oestrogeen.
e. Anti-transpiranten
Recentelijk verscheen er een studie (NV gezondheid, 2003b) waaruit blijkt dat er een
relatie zou kunnen bestaan tussen “het scheren van okselhaar en het gebruik van
deodorants en borstkanker.” De uitkomst van dit onderzoek was dat vrouwen die hun
oksels minstens 3 keer per week scheren en tenminste 2 keer per week deodorant
gebruikten gemiddeld genomen een 15tal jaar jonger waren toen bij hen borstkanker
vastgesteld werd. De oorzaak hiervan is volgens de onderzoekers te wijten aan de stof
aluminiumchloorhydraat die een zweetremmende functie bevat en vooral in deodorants
zit. Dit zou het verwijderen van giftige afvalstoffen uit het lichaam via het zweet
afremmen, waardoor die stoffen zich ophopen in de lymfeklieren van de oksel. Deze
studie kreeg echter af te rekenen met heel wat kritiek. De studie kon immers geen
oorzakelijk verband aantonen tussen het gebruik van anti-transparanten en borstkanker.
Ook dhr. Deveneyns & dhr. Dhondt (symposium Gent, 05/03/2004) stellen de
betrouwbaarheid van deze studie in vraag. Wel voegt dhr. Dhondt (symposium Gent,
05/03/2004) hieraan toe dat er ook onzichtbare slapende cellen aanwezig zijn in het
lichaam, die kunnen geactiveerd worden door bijvoorbeeld een trauma, een blauwe plek
Charline Declercq 7
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
op de borst tengevolge van een stoot in de borst of door het veelvuldige gebruik van
deodorant.
f. Leefwijze
Indien het fenomeen borstkanker wereldwijd bekeken wordt kan de bemerking gemaakt
worden dat er internationaal gezien een grote diversiteit waar te nemen is. Volgens
Clarysse (1996, blz. 95-98) situeren de meeste borstkankers zich in geïndustrialiseerde
gebieden zoals Noord-Amerika, Noordwest-Europa, Australië en anderen. De auteur
koppelt deze vaststelling aan verschillen in levensstijl aangezien mensen in de meer
geïndustrialiseerde gebieden meer blootgesteld worden aan een verloederd leefmilieu,
groeiende industriële activiteit, radioactieve straling en vele andere factoren. De
bemerkingen die Clarysse (1996) hier maakt werden ook bevestigd door dhr. Dhondt
(symposium Gent, 05/03/2004).
Veel van deze elementen worden bevestigd door andere auteurs in de literatuur. Zo benadrukt
Clarysse (1996, blz. 15) de cruciale periode tussen de eerste menstruatie en de eerste
zwangerschap omdat er in deze periode meer celdeling plaatsvindt in de jonge borst. In deze
periode is het borstklierweefsel het gevoeligst voor kankerverwekkende stoffen en kan dit een
nefaste invloed hebben op de celdeling (Clarysse, 1996, blz. 105). Deze stoffen tracht hij in
verband te brengen met diverse oorzaken waaronder het gebruik van de pil, alcohol, roken,
ongezonde voeding, gebrek aan lichaamsbeweging en de blootstelling aan radioactieve stralen.
Volgens Clarysse (1996, blz. 16), evenals tal van andere cancerologen, daalt de potentiële impact
van deze oorzaken na de eerste zwangerschap. De relatie met de zwangerschap werd verder
toegelicht door dhr. Deveneyns (symposium Gent, 05/03/2004); na een eerste zwangerschap
bevindt de borst zich niet langer in een embryonale fase, maar heeft ze zich dan echt ontwikkeld.
De borst bereikt zijn uiteindelijke rijpe staat, die ervoor zorgt dat er melkproductie kan
plaatsvinden. De borst blijft in deze toestand tot de menopauze.
Vooraleer over te gaan tot een volgende paragraaf dient nog een opmerking te worden
toegevoegd aangaande deze determinanten. Immers dhr. Dhondt wees op de mogelijkheid dat
“2 kleinere risico’s, een groot risico kunnen vormen om borstkanker te ontwikkelen (symposium
Gent, 05/03/2004)”.
Charline Declercq 8
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
3. Positionering borstkanker in vergelijking met andere vormen van kanker
Na een inleiding tot het fenomeen en de determinanten van borstkanker is het aangewezen na te
gaan hoe de aandoening ‘borstkanker’ zich verhoudt tegenover andere vormen van kanker. Een
dergelijk overzicht kan gegeven worden door middel van volgende tabel:
Tabel 2: De 10 meest frequente kwaadaardige tumoren in Vlaanderen, 1997-1999
Vrouwen Mannen 1. Borst (34,0 %) 1. Prostaat (24,4 %)
2. Colon/rectum (13,0 %) 2. Long (19,5 %)
3. Corpus uteri (4,9 %) 3. Colon/rectum (12,5 %)
4. Ovarium (4,4 %) 4. Hoofd en hals (5,8 %)
5. Long (4,3 %) 5. Blaas en overige urinewegen (5,6 %)
6. Primaire lokalisatie onbekend (4,2 %) 6. Lymfomen (3,8 %)
7. Lymfomen (3,8 %) 7. Primaire lokalisatie onbekend (3,5 %)
8. Cervix uteri (exclusief carcinoma in situ) (2,8 %) 8. Huid (non-melanoma) (3,1 %)
9. Huid (non-melanoma) (2,7 %) 9. Maag (3,0 %)
10. Maag (2,6 %) 10. Leukemie (2,7 %)
Bron: Kankerincidentie in Vlaanderen, Vlaamse Liga tegen Kanker, 2002, blz. 18
Bij het bekijken van de meest voorkomende tumoren in Vlaanderen bij vrouwen, kan vastgesteld
worden dat borstkanker bijna 3 maal zoveel voorkomt als colon/rectum, meerbepaald dikke
darm- of endeldarmkanker. Indien de vergelijking wordt gemaakt tussen mannen en vrouwen
kan geconcludeerd worden dat borstkanker veel frequenter voorkomt dan prostaatkanker, hoewel
deze laatste toch de meest voorkomende tumor is bij mannen.
De onderlinge verhouding tussen de diverse vormen van kanker kan nog meer in de verf gezet
worden indien er enkele cijfers worden bijgenomen, zoals vermeld in de volgende rubriek.
Charline Declercq 9
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
4. Enkele cijfers
In vele landen (Lidstaten van Europa en andere geïndustrialiseerde landen als de Verenigde
Staten en Canada) is borstkanker de meest frequent voorkomende kanker en is het de grootste
doodsoorzaak bij vrouwen. In het jaar 1993 stierven er volgens het Nationaal Kankerregister
2 374 Belgische vrouwen ten gevolge van borstkanker (Belgisch Werk tegen Kanker, 1995, blz.
1). Volgens het Nationaal Instituut voor de Statistiek (NIS) worden elk jaar in België tussen de
5000 à 6000 nieuwe gevallen van borstkanker geregistreerd (Wetenschappelijk Instituut
Volksgezondheid, 2002, blz. 1322). Zo werden er in het jaar 2000 ongeveer 5 000 nieuw
gevallen van borstkanker geregistreerd (Vlaamse Liga tegen Kanker, 2004b, blz. 5). Volgens de
Vlaamse gezondheidsindicatoren is borstkanker de eerste doodsoorzaak bij vrouwen in de
categorie tussen 45 en 64 jaar (Weyler et al., 1997, blz. 5). Echter bij het bekijken van de
doodsoorzaken, als onderdeel van de gezondheidsindicatoren, kan vastgesteld worden dat er een
opwaartse trend merkbaar is in het aantal sterftegevallen te wijten aan borstkanker vanaf de
leeftijdscategorie van 50-54. Dit kan gevonden worden door de gezondheidsindicatoren van het
jaar 2000 te bekijken (Departement Welzijn, Volksgezondheid & Cultuur, 2003; zie bijlage 3).
Meerbepaald moet de code C50, welke staat voor borstkanker, opgezocht worden in de 1ste
kolom. Om aan te tonen dat borstkanker de belangrijkste doodsoorzaak is bij vrouwen dient een
vergelijking gemaakt te worden tussen borstkanker en de tweede belangrijkste doodsoorzaak
colon/rectum. Hiertoe wordt een sommatie gemaakt van het aantal sterftegevallen over de
leeftijdscategorieën van 50-54 jaar tot en met 65-69 jaar. Indien de berekening gedaan wordt
voor borstkanker wordt een resultaat bekomen van 554 gevallen7. Deze berekening kan analoog
uitgevoerd worden voor colon/rectum kanker, wat uitkomt op 184 sterftegevallen in het jaar
2000. Bij vergelijking van beide cijfers kan geconcludeerd worden dat borstkanker tot 3 keer
meer sterftegevallen leidt dan colon/rectum.
Ook in het rapport van het Vlaamse kankerregistratienetwerk (2002, blz. 17) wordt gesteld dat
borstkanker de meest frequent voorkomende tumor is bij vrouwen. Het is verkeerd om te denken
dat borstkanker een ziekte is die enkel voorkomt bij vrouwen. Ook mannen kunnen deze tumor
hebben. Bij het bekijken van de literatuur komt er echter geen duidelijk beeld naar voren omtrent
de kans op borstkanker bij mannen in vergelijking met vrouwen. Over het algemeen wordt
gesteld dat de kans op borstkanker bij vrouwen 100 tot 150 keer groter is dan bij mannen.
(Vlaamse Liga tegen Kanker website; VZW KABOI, 2003a).
7 Eigen berekening op basis van de gezondheidsindicatoren 2000 (bijlage 3)
Charline Declercq 10
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Uit de mortaliteits-incidentiecijfers voor Vlaanderen gaande over het jaar 1997 kunnen we
afleiden dat op de 143 gevallen borstkanker bij mannen er in die periode 41 overleden zijn. Dit
geeft een mortaliteits-incidentieratio (M/I) van 0,29. Deze ratio staat voor de verhouding tussen
het aantal sterftegevallen te wijten aan een specifieke kanker (in dit geval borstkanker) en het
incidentiecijfer in absolute getallen van die specifieke kanker gemeten over een zelfde
tijdsperiode (Vlaams kankerregistratienetwerk, Vlaamse Liga tegen Kanker, 2002, blz. 12). Als
we dit vergelijken met het aantal gevallen borstkanker (in absolute aantallen) die voorkomen bij
vrouwen zien we uiteraard een groot verschil. Het incidentiecijfer in die periode is hier 13 033,
het aantal sterftegevallen is 4 172, de M/I ratio voor vrouwen is 0,32. Dit kunnen we
interpreteren als een globale overleving van 68% of met andere woorden één op drie vrouwen
overleeft borstkanker niet (Vlaams kankerregistratienetwerk, Vlaamse Liga tegen Kanker, 2002,
blz. 12-13).
Incidentiecijfers worden berekend op basis van de jaarlijkse absolute incidentie- en
populatiegegevens afkomstig van het NIS.
Uit de publicatie Kankerincidentie in Vlaanderen (2002) kan de volgende betekenis gevonden
worden voor ‘bruto-incidentie’: “het aantal nieuwe kankergevallen per 100 000 personen per jaar
(persoonjaren).” Onder de leeftijdsspecifieke incidentie verstaan we “het aantal nieuwe gevallen
per jaar in een leeftijdsgroep van 5 jaar per 100 000 inwoners van die leeftijdsgroep (Vlaams
Kankerregistratienetwerk, Vlaamse Liga tegen Kanker, 2002, blz. 14-15)”.
In rubriek 3 werd reeds een vergelijking gemaakt tussen borstkanker en andere vormen van
kanker. Echter dit onderscheid kan nog duidelijker gemaakt worden aan de hand van volgende
figuur waarbij een overzicht gegeven wordt van het aantal nieuwe kankergevallen in 1997,
weliswaar opgedeeld naar de varianten van kanker.
Charline Declercq 11
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Figuur 1:Nieuwe kankergevallen, 1997
4.077
43
533
3.106
3.272
1.088
995
441
656
235
862
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
4.500
abso
lute
waa
rden
borst bronchusen long
prostaat dikke darm endeldarm blaas
soorten
Nieuwe Kankergevallen (1997)
mannen
vrouw en
Brongegevens: Nationaal Kankerregister website
Uit deze figuur kan geconcludeerd worden dat voor vrouwen borstkanker de meest voorkomende
maligniteit8 is, die in sommige gevallen fatale gevolgen kan hebben. Zo stelt Frank
Vandenbroucke9 in een persbericht (dd 14/02/2001) dat het aantal overlijdens te wijten aan
borstkanker vrij hoog is, alhoewel er een algemeen aanvaarde behandeling bestaat die leidt tot
een vrij grote overlevingskans. De overlevingskansen zijn in ieder geval hoger indien de ziekte
wordt ontdekt in een vroeger stadium. Deze laatste stelling, waarbij het vroeger ontdekken van
de ziekte een hogere kans op overleven inhoudt, wordt ook ondersteund door Mieke Vogels10
(2001). Op de website van de VLK wordt gesteld dat de kans op overlijden ten gevolge van
borstkanker groter is naarmate het gezwel groter is of als er uitzaaiingen zijn.
Miller & Keane (2003, blz. 247) sluiten zich hierbij aan en vermelden dat een vroegere
ontdekking en eerdere behandeling van borstkanker, net zoals bij andere vormen van kankers, de
kans op genezing verhoogt.
8 Maligniteit: Kwaadaardigheid van een gezwel 9 Frank Vandenbroucke: Federaal minister van Sociale Zaken en Pensioenen, legislatuur 1999-2002 10 Mieke Vogels: Vlaams minister van Welzijn, Gezondheid en Gelijke Kansen, legislatuur 1999-2003
Charline Declercq 12
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Een vroege ontdekking van een tumor kan het best gerealiseerd worden door het nemen van een
mammografie (Departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, 2001b). Onder een
mammografie dient begrepen te worden het nemen van een röntgenfoto van de borsten. De
bedoeling van dit opzet is het borstweefsel, bestaande uit melkklieren en vet, zichtbaar te maken.
De foto wordt beoordeeld op basis van een kleurenschakering: een gezwel of verkalking kleurt
wit, klierweefsel kleurt witgrijs en vetweefsel kleurt donkergrijs (Vlaamse Liga tegen Kanker,
2002, blz. 22). Het voordeel van een mammografie is dat men afwijkingen kan zien die nog niet
voelbaar zijn en die aldus nog niet door de vrouw zelf ontdekt zijn, noch door een klinisch
onderzoek. Kleine tumoren leiden immers niet tot klachten (Vlaamse Liga tegen Kanker
website). Door een vroegere ontdekking is de overlevingskans veel hoger aangezien deze
gemakkelijker te verwijderen is waarbij de borst meestal kan bespaard blijven (cfr. infra blz. 53)
en aldus de ingreep nadien weinig of geen sporen nalaat. Het fenomeen van kleine tumoren
geniet ook in de literatuur voldoende aandacht; zo bevestigen Smith et al. (2003) eveneens de
stelling dat kleinere tumoren eenvoudiger op te sporen zijn en bijgevolg de kans op succes bij de
behandeling significant hoger is.
De bewering dat kleine tumoren de kans op overleven vergroten wordt niet voor de volle 100 %
ondersteund. Zo stelt Clarysse (1996, blz. 84-85) dat kleine tumoren een even fatale afloop
kunnen hebben indien zij de capaciteit hebben tot uitzaaien. Hij beweert dat grotere tumoren een
minder negatieve afloop kunnen hebben indien zij niet de capaciteit hebben om uit te zaaien.
Doch is volgens hem in het algemeen de kans op uitzaaiingen groter, naarmate de tumor groter
wordt. In dit verband kan dan gewezen worden op het belang van een screeningscampagne
aangezien een dergelijk bevolkingsonderzoek bijdraagt tot het vroegtijdig ontdekken van de
aandoening wat op zijn beurt als gevolg heeft dat er minder uitzaaiingen zullen zijn bij
vaststelling van de diagnose. Dit heeft als consequentie dat borstkankersterfte daalt met 30 %.
Ook Frank Vandenbroucke is voorstander van een screeningscampagne waarbij alle vrouwen uit
een bepaalde leeftijdsgroep, ongeacht hun maatschappelijke achtergrond, de kans krijgen
aangeboden om de ziekte in een vroeger stadium op te sporen. Belangrijk is dat hij wenst te
beklemtonen dat de campagne voor de patiënt in kwestie kosteloos dient te zijn. Volgens
Vandenbroucke blijkt uit de literatuur dat zonder een gratis massa-screening, vooral vrouwen
met een hogere opleiding mammografieën laten uitvoeren (persbericht 14/02/2001). Ook
Mandelblatt et al. (1997, blz. 1182) bevestigen dat vrouwen uit lagere sociale klassen en
migranten vaak niet bereikt worden door het traditionele medische circuit, waarbij kan worden
verstaan dat deze mensen minder snel een bezoek zullen brengen aan de huisarts.
Charline Declercq 13
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Aangezien borstkanker een belangrijk thema is, is Frank Vandenbroucke niet de enige minister
die actief bezig is met deze campagne. Ook Mieke Vogels engageert zich voor deze
problematiek. In een persmededeling van haar kabinet (2001) stelt zij dat er in Vlaanderen maar
liefst bij 4000 vrouwen deze aandoening werd vastgesteld. Dit getal kan in verhouding gebracht
worden met de totale populatie Vlaamse vrouwen. Dit kan opgezocht worden in de
bevolkingstatistieken van het NIS voor het jaar 2001. Als resultaat vindt men een populatie van
3 017 612 Vlaamse vrouwen (Nationaal Instituut voor de Statistiek, bevolkingsstatistieken,
2001). Bij dit getal dient opgemerkt te worden dat dit een sommatie is van alle
leeftijdscategorieën, dus inclusief kinderen. Indien we de aandoening in probabiliteiten bekijken,
dan stelt het persbericht van Mieke Vogels dat de kans voor een Vlaamse vrouw om voor haar
74ste verjaardag getroffen te worden door de aandoening 1 op 11 bedraagt. In de literatuur bestaat
er echter geen éénduidigheid betreffende deze kans. Zo wordt er op de website van de VLK naar
voren gebracht dat de kans op borstkanker 1 op 12 bedraagt. Daarentegen stellen Miller & Keane
(2003, blz. 246) weer dat in de Verenigde Staten 1 op 9 vrouwen ooit met deze aandoening te
kampen zal krijgen. In West-Europa varieert dit van 1 op 10 tot 1 op 12.
Bij de determinanten van borstkanker kwam al duidelijk naar voren dat deze aandoening
leeftijdsgevoelig is. Zo stelt men vast dat de ziekte zich in hoofdzaak manifesteert bij vrouwen
vanaf 50 jaar (Vlaamse Liga tegen Kanker Website). Deze leeftijdsgevoeligheid kan
verduidelijkt worden door middel van volgende grafiek.
Charline Declercq 14
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Figuur 2: Incidentiecijfers borsttumoren in 1997
Vlaams Gewest: incidentiecijfers borsttumoren 1997 per leeftijdsgroep: aantallen per 100.000
0
50
100
150
200
250
300
350
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
leeftijdsgroepen
aant
al p
er 1
00.0
00
Brongegevens: Nationaal Kankerregister website
Bij het bekijken van figuur 2 kan er geconcludeerd worden dat de incidentiecijfers sterk
beginnen te stijgen vanaf de leeftijdscategorie 40-44 jaar om een eerste maal een piek te bereiken
in de leeftijdscategorie 55-59 jaar. Deze bewering kan gestaafd worden bij het raadplegen van de
literatuur. Zo is volgens Miller & Keane (2003, blz. 246) het risico op borstkanker reëel vanaf de
leeftijd van 40 jaar. Op deze figuur is duidelijk een tweede piek merkbaar in de leeftijdscategorie
van 75-79 jaar. Bij de analyse van de Vlaamse campagne, zal duidelijk blijken dat deze zich
focust op de eerste piek en niet zozeer op de tweede. Dit kan wederom gestaafd worden aan de
hand van de literatuur aangezien verschillende studies hebben uitgewezen dat de baten niet
opwegen tegen de kosten bij de tweede piek. Een derde opmerking kan gemaakt worden over de
aanloop naar de eerste piek. Aangezien de campagne zich focust op vrouwen rond de eerste piek
(dus vanaf 50 jaar), kan de vraag gesteld worden waarom de doelgroep niet moet uitgebreid
worden naar vrouwen vanaf jongere leeftijd, bijvoorbeeld vanaf 40 jaar. Volgens Sasieni &
Cuzick (2003, blz. 246-247) krijgen 79 op 100 000 vrouwen jaarlijks borstkanker. Dit
incidentiecijfer stijgt aanzienlijk tot 148 vrouwen op 100 000 op een leeftijd van 47 jaar.
Charline Declercq 15
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Wanneer vrouwen de leeftijd van 48 jaar bereiken is het incidentiecijfer 152 op 100 000. Het
incidentiecijfer blijft ongeveer op gelijke hoogte tot de leeftijd van 54 jaar, om nadien opnieuw
te stijgen tot 221 op 100 000 bij de leeftijd van 64 jaar. De auteurs concluderen dus dat het
incidentiecijfer op de leeftijd van 48-49 jaar even groot is als die op de leeftijd van 50-54. Deze
auteurs benadrukken dan ook het feit dat het aantal gewonnen levensjaren bij vroegere
ontdekking mogelijk groter is tussen deze jongere vrouwen. De verklaring waarom de doelgroep
niet start van een leeftijdsgroep onder de 50 jaar dient gezocht te worden bij de gebruikte
onderzoekstechniek. Eerder is reeds uitgelegd dat gebruik gemaakt wordt van de techniek van
mammografie. Het probleem daarbij is dat de foto’s van vrouwen onder de 50 jaar moeilijker te
analyseren zijn door het feit dat vrouwen uit die leeftijdscategorie een dichter borstklierweefsel
hebben. Het gevolg daarvan is dat het stellen van een correcte diagnose bemoeilijkt wordt
(Koningin Wilhelmina Fonds, 2000a).
Tenslotte kan nog een laatste opmerking gemaakt worden over het feit dat na de piek op leeftijd
75-79 jaar, de curve een dalend verloop krijgt. Er moet immers in gedachten gehouden worden
dat wanneer de populatie even groot zou zijn als de leeftijdscategorie 50-69 dat de curve geen
dalend verloop zou kennen.
Uit deze opgebouwde redenering kan dus besloten worden dat de aandoening van borstkanker
onmiskenbaar een belangrijk gezondheidsprobleem is. Omwille van de belangrijkheid van dit
fenomeen besliste men om de borstkankerscreeningscampagne in het leven te roepen.
Alvorens ingegaan kan worden op de inhoud van de campagne en de economische evaluatie
daaromtrent, dient een welomschreven definitie van borstkankerscreening te worden aangereikt.
Villiers et al. (2003) definiëren borstkankerscreening als “de regelmatige evaluatie van een
populatie asymptomatische11 vrouwen teneinde onverwachte afwijkingen op te sporen op een
ogenblik waarop genezing nog mogelijk is”.
Zo komen we tot de screeningsprogramma’s waarbij er een onderscheid kan gemaakt worden
tussen 2 alternatieven naargelang de frequentie:
Georganiseerde screeningsprogramma’s;
Sporadische screenings (opportunistische screenings).
11 asymptomatisch: symptoomloos, zonder klachten
Charline Declercq 16
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Deze laatste wordt omschreven door Autier et al (2002, blz. 828) als een mammografie zonder
technische kwaliteitsgarantie, afwezigheid van een dubbele lezing en zonder een specifieke
opleiding van radiologen. Het ‘International Agency for Research on Cancer’ (IARC) stelt dat
georganiseerde screeningprogramma’s effectiever zijn om het aantal sterftegevallen te wijten aan
borstkanker te doen dalen, dit in contrast met de sporadische screenings (International Agency
for Research on Cancer website, 2003). Ook Vlaamse en internationale studies tonen aan dat een
georganiseerde borstkankerscreening duidelijk gezondheidswinst kan opleveren bij de
vrouwelijke bevolking (Beleidsnota van de regering, blz. 49).
Madlensky et al. (2003, blz. 1651) besteden ook aandacht aan het onderscheid georganiseerde
versus opportunistische screening. Ze verwijzen naar studies van ‘British Columbia’ om hun
stelling te ondersteunen; namelijk dat de georganiseerde screeningsprogramma’s de voorkeur
genieten op de opportunistische. Volgens hen zijn bij de georganiseerde screenings de kosten
lager, is bij diagnose de ziekte minder agressief en kan de behandeling doelgerichter gebeuren
met als gevolg dat er betere resultaten zullen gerealiseerd worden.
Uit dit inleidende hoofdstuk is dus gebleken dat borstkanker een bijzonder belangrijke topic is.
Omwille daarvan is er veel aandacht besteed aan de preventie door middel van
screeningsprogramma’s. Zo ook in Vlaanderen en daarom zal in het tweede hoofdstuk dieper
ingegaan worden op deze campagne.
Charline Declercq 17
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Hoofdstuk 2: De campagne van de Vlaamse Overheid.
Bestrijden van kanker is de dag van vandaag een belangrijk onderwerp geworden. Dit voelt men
niet alleen intuïtief aan, maar is ook gebleken uit het eerste hoofdstuk. Er kan dus niet genoeg
informatie gegeven worden over wat de mensen zelf kunnen doen om kanker te voorkomen: dit
wordt primaire preventie genoemd (cfr. supra. de beïnvloedbare factoren, blz. 6-7).
Deze scriptie is echter gefocust op de secundaire preventie, met name kanker vroegtijdig
ontdekken. Kanker is immers in vele gevallen behandel- en geneesbaar, op voorwaarde dat men
de tumor vroeg genoeg ontdekt (Vic Anciaux in Weyler et al., 1997, blz. 4)
1. Een beetje historiek
Alvorens dieper in te gaan op de campagne van de Vlaamse Overheid, wordt een korte
samenvatting gegeven van de historiek. Voordat van start werd gegaan met de campagne van de
Vlaamse Overheid werd een interministeriële werkgroep in het leven geroepen die bestond uit de
Federale Overheid, gemeenschappen en het Rijksinstituut voor Ziekte- en
Invaliditeitsverzekering (RIZIV) die onderzochten hoe een nationale campagne voor
borstkankerscreening kon georganiseerd worden (Frank Vandenbroucke persbericht 30
november 2000; Sweetlove P., 2000; Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, 2003,
blz. 11).
De geschiedenis van het fenomeen borstkankerscreening wordt beschreven door Weyler et al.
(1997, blz. 5). Deze auteurs refereren daarvoor naar de toenmalige minister van Financiën,
Begroting en Gezondheidsbeleid Wivina De Meester die een korte historiek weergeeft. Zo heeft
het comité van kankerexperts van de Europese Unie in 1992 en 1996 een aantal criteria
vooropgesteld als basis van de programma’s voor de implementatie van borstkankerscreening. In
1993 besloot de Vlaamse Advies Commissie voor Kankerpreventie (VACK) om de
pilootprojecten van de verschillende universitaire centra voor kankerpreventie samen te brengen
in de ‘Multicenterstudie Borstkankerscreening Vlaanderen’. In deze studie worden 3 heel
belangrijke voorwaarden aangehaald voor het bereiken van een daling van het sterftecijfer ten
gevolge van borstkanker (Weyler et al., 1997, blz. 10) . Deze zijn:
• Een voldoende hoog deelnamepercentage (70 à 80 % van de doelgroep);
• Een goede kwaliteit van de screeningstest (de screeningsmammografie);
Charline Declercq 18
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
• Een juiste follow-up in het geval er een afwijking op het screeningsmammogram werd
waargenomen.
De doelgroep wordt gevormd door vrouwen die tussen 50 en 69 jaar zijn op het moment dat het
screeningsonderzoek doorgaat. Een bijkomende voorwaarde is dat het moet gaan om vrouwen
die geen verhoogd risico lopen op borstkanker en aldus hierdoor al regelmatig een medische
controle laten uitvoeren. Vervolgens mag men niet reeds in behandeling zijn voor borstkanker
(Weyler et al, blz. 21).
Om een voldoende hoog deelnamepercentage te verkrijgen, is de idee ontstaan om de
massascreening te realiseren. Dit mondde uit in wat bekend staat onder de noemer van ‘de
campagne van de Vlaamse Overheid’. Het is echter belangrijk om op te merken dat dit niet het
enige initiatief is dat de laatste jaren werd ondernomen in de strijd tegen borstkanker. In de
periode 1997-1999 waren er reeds heel wat lokaal-regionale screeningsactiviteiten en initiatieven
van huisartsen en gynaecologen voor een vroegtijdige opsporing (Vlaams
Kankerregistratienetwerk Vlaamse Liga tegen Kanker, 2002, blz. 29; Capet et al., 2003, blz. 9).
Naast deze initiatieven moet er ook nadruk gelegd worden op de talloze jaren inzet van de Liga
“Kom op tegen Kanker” waarbij inspanningen werden geleverd voor de preventie van kanker in
al zijn vormen, waaronder ook borstkanker.
In een persbericht (dd 14 februari 2001) stelde Frank Vandenbroucke dat er in België al vele
jaren mammografieën gebeurden. Deze werden voorgeschreven en uitgevoerd op basis van de
bevindingen van de arts bijvoorbeeld wanneer die een knobbeltje voelde tijdens een klinisch
onderzoek al dan niet gedaan na klachten van de vrouw (vb. pijn in de borst). D’hondt (2002)
stelt dat screening via een mammografie het meest doeltreffende middel is om de aandoening in
een vroeger stadium aan het licht te brengen. Tumoren met een doorsnede van 1 cm, die in de
regel nog niet met de hand kunnen gevoeld worden, kunnen wel ontdekt worden aan de hand van
een mammografie (Fracheboud & Koning, 2002). Volgens Clarysse (1996, blz. 84) zijn
kankercellen al aanwezig in de borst minstens 8 tot 10 jaar vooraleer het gezwel voelbaar wordt.
Een gevolg van de vroegere identificatie is dat men sneller kan ingrijpen om de mogelijke
uitzaaiingen te beperken en de tumor te bestrijden. Dit leidt er toe dat men het aantal
sterftegevallen te wijten aan borstkanker kan terugdringen. Volgens D’hondt (2002) kan
voorgaande redenering enkel bereikt worden indien men er effectief in slaagt een grote groep
vrouwen uit de desbetreffende doelgroep aan een screening te onderwerpen. Zoals hierboven
vermeld werd aan dit laatste getracht tegemoet te komen via het opzetten van een nationale
Charline Declercq 19
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
campagne. De mammografieën die voortvloeien uit de massascreening zijn niet te wijten aan het
ondervinden van klachten of symptomen bij de vrouw in kwestie. Dit in tegenstelling tot de
mammografieën die aangevraagd worden door de huisarts of gynaecoloog nadat deze bij een
medisch onderzoek indicaties vaststelt die kunnen wijzen op borstkanker. Fracheboud & Koning
(2002) stellen dat zelfonderzoek van de borsten of door (para)medici minder effectief en geschikt
is als een systematische screeningstechniek, in tegenstelling tot een mammografie.
Uit een interview met dhr. Breynaert, mevr. Fredrix & mevr. Verhaege (Brussel, 11/12/2003,
bijlage 4) blijkt dat de ontwerper van de campagne dr. Dirk de Wolf is. Verder werd ook
toegelicht dat de campagne veel eerder moest uitgevoerd worden. De oorspronkelijke start was
voorzien in 1997-1998. In deze periode waren er al screeningscentra in bepaalde provincies. Het
struikelblok, wat aanleiding gaf tot de vertraging, was te wijten aan de technische problemen
omtrent de lezingen12 zelf. De kosten van deze lezingen moesten gedragen worden door het
RIZIV, maar toen stond deze daar weigerachtig tegenover. Er moest gezocht worden naar
middelen om die lezingen te kunnen terugbetalen. Het voorstel van het Departement Welzijn,
Volksgezondheid en Cultuur (WVC) was een derdebetalersregeling in te voeren (cfr.infra.
blz. 25), maar die mogelijkheid was er niet onmiddellijk. Dit leidde tot nieuwe
onderhandelingen, waaruit een protocolakkoord voortvloeide tussen de gemeenschappen en de
Federale Overheid, dat ondertekend werd op 25 november 2000. In dit akkoord werd
neergeschreven “dat de Federale Overheid er zich toe verbindt het budget ter beschikking te
stellen dat nodig is voor de honoraria van de uitvoerders van de mammografieën in het kader van
de massascreening (protocolakkoord, 2000, art. 1)”. Gevolg van dit alles was dat er een
‘stopperiode’ werd ingelast. De uiteindelijke start van de Vlaamse campagne situeerde zich op
15 juni 2001.
Eén probleem werd over het hoofd gezien, namelijk de populatie van het Brussel Hoofdstedelijk
Gewest. Immers in Wallonië werd er eveneens een campagne opgericht voor een vroegtijdige
opsporing van borstkanker. Het probleem was dat er niet duidelijk gedefinieerd was wie van de
Vlaamse en Waalse vrouwen, uit het Brussel Hoofdstedelijk Gewest, mocht deelnemen aan de
Vlaamse massascreening. Om dit probleem op te lossen werd er op 6 mei 2002 een
protocolakkoord afgesloten van samenwerking tussen de Gemeenschappelijke
Gemeenschapscommissie van Brussel-Hoofdstad, de Vlaamse Gemeenschap en de Franse
Gemeenschap betreffende mammografische borstkankerscreening (protocolakkoord, 2002). Dit
12 Lezing: de beoordeling van een mammografie
Charline Declercq 20
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
akkoord houdt in dat er op het grondgebied van het tweetalig Gebied Brussel-Hoofdstad 2
Regionale Screeningscentra (RSC) erkend zijn, met name het bicommunautaire centrum en het
centrum van de Vrije Universiteit Brussel (VUB) (protocolakkoord, 2002, art. 1). Deze centra
nemen dan de organisatie van het borstkankerscreeningsprogramma op zich binnen deze regio.
Bovendien wordt er een vereniging zonder winstoogmerk (VZW) opgericht met als intentie het
organiseren van de borstkankerscreening in dit gebied. Deze VZW neemt dus, zoals de Vlaamse
erkende RSC’s, taken op zich zoals het uitnodigen van de vrouwen uit de doelgroep (hier
toegepast op het tweetalig Gebied Brussel-Hoofdstad) en de recallprocedure (cfr. infra. blz. 31).
2. De betrokken partijen Voor de realisatie van de Vlaamse campagne diende men een beroep te doen op volgende
partijen (Vlaamse Liga tegen Kanker, 2002, blz. 5):
Federale Overheid;
Vlaamse gemeenschap;
Vlaamse Liga tegen Kanker;
Radiologen (meer specifiek de mammografische eenheden);
Regionale screeningscentra (RSC);
LOGO’s;
Mutualiteiten;
Huisartsen en gynaecologen.
Hieronder zal elk van de betrokken partijen kort worden toegelicht:
a. Federale Overheid
De Federale Overheid neemt de radiologische kosten op zich die verbonden zijn aan de
georganiseerde borstkankeropsporing. Dit werd overeengekomen in het protocolakkoord tussen
de Federale Overheid en de Gemeenschappen (protocolakkoord 2000). Vandenbroucke en
Aelvoet13 voorzien elk jaar in het budget 480 miljoen BEF voor deze campagne (persbericht
Vandenbroucke, 25/10/00). Het belang van de Federale Overheid weerspiegelt zich vooral in het
aspect van het RIZIV. Deze is één van de belangrijkste instellingen van de sociale zekerheid; het
domein dat tot de exclusieve bevoegdheid van de Federale Overheid behoort. Binnen het
13 Aelvoet: Federaal minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, legislatuur 1999-2002
Charline Declercq 21
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Belgische stelsel van sociale zekerheid is het RIZIV de instelling voor de gezondheidszorg
(Federale Overheidsdienst, website). Opdat deze instelling goed zou kunnen functioneren, dient
het te beschikken over financiële middelen. Deze worden verzameld door de Rijksdienst voor
Sociale Zekerheid (RSZ) onder de naam sociale bijdragen. Deze bijdragen worden op hun beurt
uitgekeerd naar het RIZIV (Gezondheidseconomie, 2003, blz. 184).
b. Vlaamse Gemeenschap
Vlaanderen is “een deelstaat van het federale België en heeft aldus een eigen wetgevende en
uitvoerende macht met ruime binnenlandse en buitenlandse bevoegdheden (Vlaamse overheid
website, 2004)”. De gezondheidszorg is één van de bevoegdheden, vandaar de benaming
‘Campagne van de Vlaamse Overheid’. De Vlaamse gemeenschap is dus bevoegd voor het
aspect preventieve gezondheidszorg (Beleidsnota van de regering, 2003). Aangezien zij dus de
bevoegdheid en verantwoordelijkheid draagt voor deze campagne, dient zij de organisatorische
kosten te dragen (Departement Welzijn, Volksgezondheid & Cultuur, 2001c). Daarnaast werden
convenanten14 afgesloten met de 5 erkende regionale screeningscentra die zullen instaan voor de
uitnodigingen van de doelgroep, de registratie en opvolging van de screening.
De kostprijs voor de Vlaamse Gemeenschap per gescreende vrouw werd geraamd op 600 BEF
(Departement Welzijn, Volksgezondheid & Cultuur Website) en wat dus neerkomt op ongeveer
15 € per vrouw. In 2001 werd er in de Vlaamse Begroting 80 miljoen BEF voorzien voor de
werking van de regionale screeningscentra (Femistyle Website, 2003). Omgerekend in euro komt
dit dus neer op 1 983 148,20 €.
Ook in de literatuur komt naar voren dat de screening een collectief initiatief is van de Federale
Overheid en de regionale overheden. Hierover werd een akkoord gesloten (het protocolakkoord)
geldig voor 3 jaar waarbij de Federale Overheid elk jaar een budget van 11,9 miljoen € voorziet
voor de screening (Persbericht Frank Vandenbroucke, 14/02/01). Na een telefonisch onderhoud
met mevr. Fredrix (31/03/2004; bijlage 5) blijkt dat verlenging van dit protocolakkoord niet
nodig was omdat in mei 2003 de eerste en tweede lezing een nomenclatuurnummer kregen. Een
nomenclatuur is een code die staat voor een geneeskundige verstrekking die (volledig) of
gedeeltelijk door de ziekteverzekering wordt terugbetaald. Een code stemt overeen met het
ereloon van de zorgverstrekker en het terugbetalingsgedrag vanwege de verzekeringsinstelling.
14 convenant: meerderjarige overeenkomst
Charline Declercq 22
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
c. Vlaamse Liga tegen Kanker (VLK)
De Vlaamse Liga tegen Kanker zet zich al jaren in voor de preventie van kanker. De VLK werkt
actief mee aan het borstkankeropsporingsprogramma. Deze organisatie moedigt vrouwen aan
deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker door het opzetten van een grootse
mediacampagne (persbericht Vandenbroucke, dd 14 februari 2001). Daarnaast brengt zij ook
brochures uit die uitleg verschaffen over de borstkankerscreening in Vlaanderen. Volgens
Vic Anciaux in Weyler et al. (1997, blz. 4) beschikt de organisatie over “een uitgebreide relatie -
en samenwerkingsverband die ze verder zal uitbreiden en ter beschikking stellen van de Vlaamse
Regering, de provincie- en gemeentebesturen”.
d. Radiologen
Een mammografie kan uitgevoerd worden in alle erkende radiologische diensten. Echter om
erkend te worden dienen deze diensten te voldoen aan bepaalde kwaliteitscriteria. Zo moeten ze
technisch uitgerust zijn om mammografieën te kunnen uitvoeren (omzendbrief naar radiologen,
2001). Er wordt niet alleen een grondige kwaliteitscontrole gedaan van het mammografietoestel,
maar eveneens wordt de werkwijze aan een uitvoerige controle onderworpen (Mieke Vogels,
2001). In een Besluit van de Vlaamse Regering (2001, blz. 4-6) worden de fysisch-technische en
medisch-radiologische normen voor een mammografietoestel toegelicht. Zo zullen bijvoorbeeld
30 mammografieën beoordeeld worden “op het vlak van positionering en fototechnische
kwaliteit door deskundigen aangewezen door minstens 2 regionale screeningscentra, andere
centra dan deze waarmee de erkende radiologische dienst een overeenkomst moet sluiten voor de
organisatie van de tweede lezing”.
De erkende radiologische diensten, die een specifieke erkenning hebben gekregen voor het
nemen van een screeningsmammografie, krijgen de benaming ‘mammografische eenheid’ (ME)
Deze erkenning is geldig voor 3 jaar. ME’en kunnen een radiologische dienst zijn in een
ziekenhuis of in een polikliniek. Een ME kan eveneens een zelfstandige radioloog zijn in een
private radiologische praktijk. Verder kan een ME ook een kankerpreventiecentrum zijn, een
vennootschap of een mammobiel. Deze laatste is een rondrijdende radiologische eenheid (Mieke
Vogels, 2001). In Vlaanderen zijn er momenteel 2 dergelijke mammobielen, welke kunnen
worden ingeschakeld indien er in een bepaalde regio geen ME voorhanden is (Departement
Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur Website, 2003).
Charline Declercq 23
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Een ME staat in voor het mammografisch onderzoek, de eerste lezing en de protocollering ervan.
Met dit laatste wordt bedoeld dat de radioloog zijn bevindingen van elke
screeningsmammografie gaat onderwerpen aan een deskundige beoordeling. Deze bevindingen
worden dan ingevuld op een gestandaardiseerd registratieformulier (Weyler et al., 1997, blz.
192). Een voorbeeld van dergelijk protocolblad is opgenomen in bijlage 6. Daarna wordt de
opname doorgestuurd naar het regionale screeningscentrum van die regio (interview Florizoone,
Koksijde, 20/02/2004; bijlage 7).
De mammografische eenheden zorgen door hun talloze aanwezigheid in Vlaanderen voor een
voldoende toegankelijkheid voor alle vrouwen uit de beoogde doelgroep (Beleidsnota van de
regering, 2003). Bij de aanvang van de campagne waren er 44 ME ‘en (Mieke Vogels, 2001).
Uit een gesprek met mevr. Fredrix (Brussel, 11/12/2003) blijkt dat er momenteel 167
mammografische eenheden zijn. Dit hoge aantal ME’en draagt bij tot het beter bereiken en
motiveren van de vrouwen om te participeren in de campagne, aangezien dit de drempel voor de
vrouwen verlaagt. Indien echter na evaluatie zou blijken dat de ME’en niet voldoen aan de
vooropgezette kwaliteitseisen, dan verliezen ze hun erkenning (telefonisch onderhoud met
Fredrix, 31/03/2004).
g. Regionaal Screeningscentrum (RSC)
In Vlaanderen zijn er 5 erkende regionale screeningscentra met een vestiging te Gent,
Antwerpen, Brugge, Leuven en Brussel. Een RSC, welke een erkenning krijgt voor 3 jaar en
gesubsidieerd wordt door de Vlaamse Overheid, staat in voor de organisatie van de tweede
lezing, de protocollering ervan en indien nodig voeren zij ook de derde lezing uit en de
corresponderende protocollering ervan (Departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur
Website, 2003).
Verdere taken van het RSC zijn het ondersteunen van het ‘call-recallsysteem’ (cfr. infra, blz. 31)
en de betrokkenen informeren bijvoorbeeld de artsen en de patiënten (Beleidsnota van de
regering, 2003).
h. Lokaal gezondheidsoverleg en –organisatie (LOGO)
Een LOGO werd geïntroduceerd omdat voor het realiseren van de
borstkankerscreeningscampagne medewerking nodig is van locale actoren. Onder deze lokale
actoren kunnen verstaan worden lokale besturen, huisartsen, apothekers, diëtisten,
patiëntenverenigingen, vertegenwoordigers van lokale ziekenhuizen, ‘Kind en Gezin’ en alle
gezondheidswerkers die op lokaal vlak een bijdrage kunnen leveren. Hun taak bestaat erin de
Charline Declercq 24
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
vrouwen uit de doelgroep te sensibiliseren voor deze campagne. Volgens de beleidsnota van de
regering (2003) gaan de LOGO’s zich voornamelijk toeleggen op informatiecampagnes rond de
5 Vlaamse gezondheidsdoelstellingen. Één van de doelstellingen luidt dat men meer
doelmatigheid moet verkrijgen in de borstkankerscreening (Vlaamse gezondheidsdoelstellingen
1998-2002, blz. 4). In concreto gaan zij de inspanningen van diverse organisaties bundelen
omdat zij uitgaan van de stelling ‘het geheel is meer dan de som van de delen’, wat betekent dat
door een combinatie van de inspanningen de campagnes veel efficiënter zullen zijn. Vandaar dat
deze organisaties beschikken over een multidisciplinair team en gefinancierd worden door een
combinatie van de Vlaamse Gemeenschap en eventuele participerende gemeentes en provincies
(Nutrition Information Center, 2004). Er zijn momenteel 26 LOGO’s actief in Vlaanderen,
waarbij elk LOGO samenwerkt met één van de erkende RSC om de borstkankerscreening te
organiseren (Departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur Website, 2003).
i. Mutualiteiten
Voor vrouwen uit de doelgroep die deelnemen aan de screeningscampagne en aangesloten zijn
bij een mutualiteit15, is het principe van de ‘derdebetalersregeling’ van toepassing. Deze regeling
is mogelijk gemaakt dankzij een overeenkomst tussen de Vlaamse Gemeenschap en de Federale
Overheid (o.a. het RIZIV). Dit betekent dat de vrouwen die deelnemen aan de georganiseerde
borstkankerscreening niets moeten betalen. De patiënten dienen niet eerst de factuur te betalen
om nadien een fractie terug te vorderen van hun mutualiteit. Bovendien hoeven ze in het geval
van een screeningsmammografie ook geen ‘remgeld’ te betalen. In andere situaties zal de patiënt
wel gehouden worden tot het betalen van een bepaalde fractie remgeld, bijvoorbeeld een
mammografie die niet plaatsvindt in het kader van de georganiseerde campagne (Brochure
borstscreening, 2002, blz. 11). Door de regeling van derde betaler kan de zorgverstrekker het
terugbetaalbare gedeelte van de honoraria rechtstreeks innen bij de verzekeringsinstelling. Deze
regeling is ingevoerd vooral ter ondersteuning van de laagste inkomensgroepen (Frank
Vandenbroucke, persbericht 30 november 2000).
Bij het analyseren van de ‘derdebetalersregeling’ stellen we een tweetal voordelen vast:
1. De patiënt hoeft geen voorschot te betalen;
2. De patiënt ontvangt geen factuur aangezien deze onmiddellijk wordt vereffend
met de mutualiteit (Academisch Ziekenhuis Sint-Jan, 2004).
15 dit wil zeggen “vrouwen op wie de wetgeving i.v.m. het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering van toepassing is (protocolakkoord, 2000, art. 1)” kunnen gratis deelnemen aan de campagne
Charline Declercq 25
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
j. Huisartsen en gynaecologen
Deze partijen vervullen een belangrijke rol bij het motiveren van de vrouwen uit de doelgroep
om, via het eerste spoor (cfr. infra. blz. 30), deel te nemen aan deze campagne. Gedurende de
ontwerpfase van de campagne hebben verscheidene senatoren Frank Vandenbroucke erop
gewezen dat het aspect ‘persoonlijke betrokkenheid’ niet vergeten mag worden (Sweetlove P,
2000).
Volgens Clarysse (1996, blz. 384) kan de rol van de huisarts kort samengevat worden in een
drietal taken:
1. “Bevorderen van de deelname door het informeren en motiveren;
2. Psychosociale begeleiding;
3. Medische begeleiding”.
Bovendien speelt de arts/gynaecoloog een belangrijke rol bij het overbrengen van het resultaat
van het onderzoek: in het geval van een positief resultaat van de mammografie (m.a.w er bestaat
een vermoeden van een kwaadaardig gezwel) dan wordt de betrokken huisarts of gynaecoloog
vooraf op de hoogte gebracht. De vrouw krijgt enkele dagen later ook een brief van het RSC. In
de regel wordt er met een tijdspanne van 5 werkdagen gewerkt zodat de arts ondertussen de
kopies van de mammografieën en het protocol ontvangen heeft. De arts of gynaecoloog zal dan
met de patiënt het resultaat bespreken en overleggen wat de volgende stappen zijn die
ondernomen moeten worden gedurende het genezingsproces (Departement Welzijn,
Volksgezondheid en Cultuur Website, 2003). Indien de uitkomst van het onderzoek positief
blijkt te zijn, dan spelen de arts/gynaecoloog een belangrijke rol bij de opvolging en de
begeleiding van de vrouw (Mieke Vogels, 2001).
Deze handelswijze staat in schril contrast met het geval dat het resultaat van het onderzoek
negatief is. In deze situatie wordt het resultaat van het onderzoek op hetzelfde moment verstuurd
naar de huisarts/gynaecoloog als naar de patiënt.
Doch, om het beoogde deelnemingspercentage te benaderen, is er nood aan wat
mentaliteitsverandering bij deze partijen. Volgens mevr. Fredrix (telefonisch onderhoud
31/03/2004) worden er nog veel te veel diagnostische mammografieën uitgevoerd die eigenlijk
preventieve zouden moeten zijn. Sommige artsen schrijven uit pure gewoonte een diagnostische
mammografie voor (met een echografie voor de beeldvorming) voor vrouwen die volledig
klachteloos zijn. Aangezien vroeger (dit is voor 2001) er geen screeningsprogramma bestond,
Charline Declercq 26
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
blijven sommige artsen in hun oud patroon en zouden ze vrouwen moeten doorverwijzen naar
een erkende ME, i.p.v. een diagnostische mammografie te laten uitvoeren. Bovendien zal deze
handelswijze ook een impact hebben op de kosten voor de patiënt, aangezien een diagnostische
mammografie niet kosteloos is (cfr. infra. blz.45).
Ook Weyler (2003, blz. 6) haalt aan dat veel vrouwen, vooral in steden, mammografieën laten
maken via hun eigen medisch circuit. Dus met andere woorden vrouwen die zouden
doorverwezen moeten worden naar een mammografische eenheid. Dit verklaart Weyler naar
aanleiding van de evaluatie van de opkomst van vrouwen uit de doelgroep. Voor Antwerpen lag
deze opkomst bijvoorbeeld maar op 40%, terwijl er gestreefd werd naar een opkomst van zeker
60%. Volgens Weyler gebeurde de doorverwijzing van huisartsen en gynaecologen te weinig.
Nochtans was de rol van deze partijen cruciaal in het opzet. Het was immers de bedoeling dat zij
als eerste hun patiënten zouden doorverwijzen naar een ME. In tweede instantie zou het RSC
voor de groep, die niet via deze manier bereikt werd, een persoonlijke uitnodiging sturen.
“Doordat de huisartsen en gynaecologen het lieten afweten, werden de RSC overbelast, aldus
Weyler (2003, blz. 6)”.
3. Uitgangspunten van de campagne
Alvorens de bouwstenen van de campagne te bespreken, is het aangewezen eerst en vooral te
starten met een beschrijving van de pijlers van een efficiënte screening (Departement Welzijn,
Volksgezondheid en Cultuur Website, 2003).
Het uiteindelijke doel van de campagne is te komen tot een deelnemingspercentage van 70% van
de vrouwen in de doelgroep, wat op zijn beurt zou moeten leiden tot een daling van het
sterftecijfer. Volgens het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur is een efficiënte
screening gebaseerd op 2 pijlers (Departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur Website,
2003):
1. De screening dient systematisch te geschieden, wat betekent een onderzoek van alle
asymptomatische vrouwen in de leeftijdscategorie 50-69 jaar om de twee jaar. De
onderzoeksmethode die hierbij gehanteerd wordt, is een mammografie;
Charline Declercq 27
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
2. De screening dient ‘kwalitatief’ te zijn wat betekent dat de fouten dienen gereduceerd te
worden tot een minimum (in principe tot nul). Dit wordt bereikt aan de hand van 3
maatregelen:
a) De apparatuur die gebruikt wordt voor de screening wordt onderworpen aan
strenge kwaliteitseisen;
b) De regionale screeningscentra zullen worden beoordeeld door een Europees
referentiecentrum;
c) Iedere mammografie ondergaat minimum 2 lezingen. Dit betekent dat de
genomen foto’s van de borsten door 2 radiologen worden beoordeeld die
onafhankelijk zijn van elkaar. Het principe van de 2 onafhankelijke lezingen
werd opgenomen in het protocolakkoord tussen de Federale Overheid en de
Gemeenschappen betreffende mammografische borstkankerscreening
(Protocolakkoord 2000). De eerste lezing wordt gedaan door een radioloog in
een ME, wat erop neerkomt dat de radioloog de genomen foto’s gaat bekijken en
zijn bevindingen gaat noteren. De tweede lezing wordt uitgevoerd door een
radioloog verbonden aan het RSC en dit zonder inzage in de resultaten van de
eerste lezing (Ministerieel Besluit van de Vlaamse Regering, 2001). Betreffende
de lezingen werden een aantal studies uitgevoerd die een kosten-baten analyse
(of ook kosten-effectiviteits analyse) nagingen over het feit of er nu één lezing of
een dubbele lezing dient plaats te vinden bij het beoordelen van de
mammografie. Men is tot de conclusie gekomen dat een dubbele lezing meer
kankers ontdekt (Brown et al., 1996).
Als de diagnoses van de 1ste en de 2de lezer niet overeenstemmen (negatief of
positief resultaat), dan wordt er overlegd tussen beiden. Kan er geen consensus
bereikt worden, moet er een derde radioloog geraadpleegd worden. Dit noemt
men dan een derde lezing. Deze radioloog kan ook verbonden zijn een ander RSC
(Ministerieel Besluit van de Vlaamse Regering, 2001). Uit een interview met dhr.
Florizoone (Koksijde, 20/02/2004; bijlage 7) bleek dat deze derde lezing kan
uitgevoerd worden door een radioloog van een andere ME. Dit uitgebreid
onderzoek zou ertoe moeten leiden dat het risico op een foutieve conclusie
gereduceerd wordt. Door deze zorgvuldige kwaliteitsbewaking kan het resultaat
van de screening dan ook een drietal weken duren. Hoewel het resultaat van de
screening lang op zich laat wachten, duurt het onderzoek op zich slechts 30
minuten. Als er een afwijking wordt vastgesteld dan moet er bijkomend
Charline Declercq 28
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
onderzoek worden gedaan. Een afwijking betekent niet meteen dat men
borstkanker heeft; het kan ook gaan om een goedaardige aandoening (Vlaamse
Liga tegen Kanker Website). Enkele voorbeelden van goedaardige aandoeningen
zijn (cfr. supra. blz. 5): cyste, vetknobbel en fibroadenomen (Clarysse, 1996,
blz. 53). Volgens deze auteur ontstaan goedaardige borstaandoeningen vooral
tussen de leeftijd van 35 en 50 jaar.
Hieronder volgt een overzicht van andere bouwstenen van het screeningsprogramma, die daarna
wordt toegelicht (Beleidsnota 2000-2004):
Een welomschreven doelgroep;
Geen screening van vrouwen die minder dan 2 jaar geleden een mammografie kregen;
Het belang van de te screenen vrouwen staat centraal;
Uitvoering vanuit een tweesporenbeleid;
Call-recall systeem;
Goede kwaliteit van het screeningsonderzoek;
Goede registratie;
Hoge participatie verkrijgen ook van vrouwen die momenteel weinig gebruik maken van
het reguliere gezondheidssysteem (cfr infra. specifieke doelgroepen);
Een screeningsmammografie onderscheidt zich duidelijk van een diagnostische
mammografie;
Éénzelfde beleid voor heel Vlaanderen, doch wel een gedecentraliseerde uitvoering, zo
dicht mogelijk bij de doelgroep.
Deze uitgangspunten zullen nu één voor één kort worden toegelicht:
• Doelgroep
De doelgroep bestaat uit vrouwen tussen 50 en 69 jaar oud of die de vereiste leeftijd bereiken in
1 van de 2 jaren gedurende dewelke de screeningsronde loopt. Bovendien gaat het over vrouwen
die geen klachten hebben en die niet behandeld worden/werden voor borstkanker. Een
bijkomende voorwaarde is dat men moet ingeschreven zijn bij de ziekte- en
invaliditeitsverzekering (Kruispuntbank van de Sociale Zekerheid, 2001, blz.10). Voor de
afbakening van deze leeftijdscategorie heeft men zich gebaseerd op de Europese aanbevelingen
(De Wolf & Perry, 1996). Talloze studies toonden immers aan dat in deze leeftijdscategorie
screening effectief is om de sterfte ten gevolge van borstkanker te verminderen. Een
Charline Declercq 29
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
mammografie is in deze leeftijdsgroep het meest effectieve middel om borstkanker in een vroeg
stadium op te sporen. Deze effectiviteit wordt toegeschreven aan het feit dat vrouwen zich laten
screenen uit voorzorg, alvorens pijn of klachten tot uiting komen (D’hondt, 2002). Dit laatste
staat haaks op een klinisch onderzoek waarbij men vertrekt van het gegeven dat de aandoeningen
voelbaar of merkbaar zijn. Deze laatste redenering wordt ook ondersteund door de uitlatingen
van Frank Vandenbroucke (dd 3 oktober 2000). De doelgroep die voor ogen werd gehouden door
de Vlaamse Overheid wordt eveneens aangehaald in het rapport ‘Kankerincidentie in
Vlaanderen’ opgesteld door de VLK (Vlaams Kankerregistratienetwerk, 2002). Zij bevestigen
dat de helft van het aantal gevallen te situeren is in deze leeftijdscategorie. De VLK voegt hier
aan toe dat een algemene screening op termijn zal leiden tot een daling van het aantal
sterftegevallen. Deze conclusie mag echter niet geëxtrapoleerd worden naar andere
leeftijdscategorieën aangezien er in de literatuur geen eenduidige visie op dat vlak naar voren
wordt gebracht. Eén van de tegenstanders van deze extrapolaties is Mieke Vogels die in een
persmededeling (2001) argumenteerde dat de effectiviteit van screening buiten de
bovenvermelde leeftijdscategorie vooralsnog niet voldoende werd bewezen. Een belangrijke
reden waarom men het bevolkingsonderzoek niet voor een jongere leeftijdsgroep (bijvoorbeeld
tussen 40 en 50) organiseert, heeft volgens het Koningin Wilhelmina Fonds (KWF) te maken
met de onderzoekstechniek die wordt gebruikt, namelijk de mammografie. Jongere vrouwen
hebben meestal dichter borstklierweefsel, waardoor de borstfoto’s moeilijker te beoordelen zijn
en minder trefzeker zijn als het gaat om het vaststellen van borstafwijkingen (Koningin
Wilhelmina Fonds 2000a).
• Tweesporenbeleid
In de literatuur worden er grosso modo 2 mogelijkheden besproken om deel te nemen aan dit
bevolkingsonderzoek. Auteurs en diversie instanties verwijzen naar dit fenomeen met de term
tweesporenbeleid. Eén van deze auteurs is D’hondt (2002). De Vlaamse Gemeenschap heeft er
voor gekozen om elke vrouw uit de doelgroep zelf de keuze te laten maken op welke manier zij
deelneemt aan de georganiseerde borstkankerscreening (omzendbrief naar radiologen, 2001). Zo
hoopt men een hoog deelnemingspercentage te kunnen realiseren (Interview Breynaert, Fredrix
& Verhaege, Brussel, 11/12/2003). Deze 2 manieren om aan de screening te participeren, worden
ook vaak sporen genoemd:
Spoor 1:
Vrouwen uit de doelgroep kunnen door hun huisarts of gynaecoloog doorverwezen worden naar
een erkende ME voor een screeningsmammografie.
Charline Declercq 30
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Spoor 2:
Dit spoor richt zich tot vrouwen uit de doelgroep die niet bereikt werden via het eerste spoor. Zij
krijgen een uitnodigingsbrief van het RSC van hun streek waarin een voorstel voor afspraak met
een erkende ME is opgenomen met plaats, datum en uur. Wijziging van deze afspraak is steeds
mogelijk via de 0800-lijn (Cannoodt & Bammens, 2002). Als er niet gereageerd wordt op de
uitnodiging, dan krijgt men na een aantal maanden een 2de uitnodigingsbrief, ook wel de 2de
oproep genoemd (Weyler et al., 1997, blz. 297).
• Call-recall systeem.
Het begrip ‘call’ staat voor het oproepen van de mensen via een oproepingsbrief. De ‘recall
waarde’ daarentegen is een parameter die aangeeft hoeveel vrouwen er effectief teruggeroepen
worden voor verder onderzoek. Er kunnen 2 vormen onderscheiden worden: enerzijds is er de
gewone ‘recall’ welke slaat op het feit dat de screeningsmammografie een afwijkend beeld had
opgeleverd. Anderzijds is er wat men noemt de ‘technische recall’ wat betekent dat vrouwen
teruggeroepen worden om een nieuwe mammografie te laten nemen omwille van een slechte
kwaliteit van de foto’s of omwille van het feit dat de foto’s slechts gedeeltelijk de zone van de
borst tonen. Deze laatste vorm van ‘recall’ komt in principe enkel voor in een mammobiel,
omdat daar de ontwikkeling van de mammografieën niet gebeurt. Voorbeelden van recalls zijn
bijkomende mammografieën, echografie en magnetische resonantie (MR) (cfr. infra. blz. 45).
• Goede kwaliteit van het screeningsonderzoek
De wijze waarop de georganiseerde screening voor borstkanker in Vlaanderen wordt
opgebouwd, is gebaseerd op de Europese aanbevelingen voor kwaliteitsbewaking bij
mammografische screening. De Wolf & Perry (1996) beschrijven deze Europese richtlijnen in
hun boek ‘European guidelines for quality assurance in mammography screening’. Ook in de
literatuur worden kwaliteit en de organisatie van de screening als heel belangrijk beschouwd. Zo
ook Autier et al. (2002, blz. 828) die de noodzaak van een goede organisatie van het volledige
screeningsproces benadrukken.
• Een screeningsmammografie versus een diagnostische mammografie
Een ‘screeningsmammografie’ valt binnen het kader van het programma: vroegtijdige opsporing
van borstkanker en heeft als doel deze kanker te voorkomen door vroegtijdige ontdekking.
Vrouwen die onderworpen worden aan een dergelijke screening ondervinden dan ook geen
klachten evenals er symptomen van borstkanker kunnen opgemerkt worden bij deze vrouwen.
Charline Declercq 31
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Gekoppeld aan deze vorm van screening bestaan er twee speciale nomenclatuurnummers (cfr.
infra. blz. 43) waardoor de mammografie kosteloos is voor de betrokken vrouw. Integendeel tot
de eerste vorm van mammografie, wordt de ‘diagnostische’ mammografie wel uitgevoerd bij
personen die klachten of afwijkingen ondervinden en waarvoor verder onderzoek is aangewezen.
De terugbetaling is hier anders dan in het geval van een ‘screeningsmammografie’. Een
dergelijke screening is niet volledig kosteloos en vereist wel een persoonlijke tussenkomst van
de patiënt ten belope van 11€ (De Busscher K, 2003 ; NV Gezondheid 2003a).
Dit onderscheid heeft ook een impact op de interpretatie van de mammografie; een
screeningsmammografie is immers moeilijker te beoordelen dan een diagnostische
mammografie. In het eerste geval, zoekt de radioloog naar een afwijking die veel kleiner is dan
in het geval van een diagnostische mammografie. Indien de radioloog beschikt over vroegere
röntgenfoto’s van de borsten wordt een vergelijking mogelijk gemaakt. Dit draagt bij tot het
gemakkelijker beoordelen van de evolutie. Op die manier kunnen afwijkingen vlugger worden
ontdekt (NV gezondheid, 2003a). Een gevolg van dit alles is dat de ME’en verplicht worden om
de foto’s te archiveren gedurende 2 rondes wat erop neerkomt dat de foto’s gedurende 4 jaar
worden bijgehouden. Dit staat beschreven in een Ministerieel Besluit (MB) van de Vlaamse
regering (2001).
• Decentralisatie
Verdere informatie over de concrete realisatie van het programma vinden we eveneens in de
beleidsnota van de Vlaamse Minister van Welzijn, Gezondheid en Gelijke kansen, Mieke Vogels
(2001). In de uitgangspunten wordt er gepleit voor een gedecentraliseerde uitvoering dicht bij de
doelgroep, wat inhoudt dat de LOGO’s een overeenkomst zullen afsluiten met een RSC en het
programma op lokaal niveau zullen coördineren. In een laatste hoofdstuk wordt er een
vergelijking gemaakt met campagnes van enkele andere landen, waaruit duidelijk zal blijken dat
niet alle landen voor een gedecentraliseerde aanpak kiezen.
Charline Declercq 32
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
4. Andere bedenkingen bij de campagne van de Vlaamse Overheid
Het eigenlijke startschot van de nationale campagne werd gegeven op 15 juni 2001 waarna de
eerste ronde van de gratis borstkankerscreening in Vlaanderen eindigde op 15 juni 2003. Vanaf
16 juni 2003 tot 15 juni 2005 loopt de tweede ronde. Wat betreft de einddatum van de campagne,
is het onmogelijk om een uitspraak te doen vermits de intentie bestaat om deze oneindig te laten
doorlopen (telefonisch onderhoud, Fredrix, 31/03/2004).
De campagne van de Vlaamse Overheid werd gepromoot door metershoge affiches met BV’s
zoals Liliane Saint-Pierre, Gilda de Bal en Leen Thys. Zij vormden het gezicht van de campagne
die ervoor moest zorgen dat zoveel mogelijk vrouwen tussen 50 en 69 jaar zich zouden laten
screenen op borstkanker.
De belangstelling en de aandacht voor de campagne werd niet alleen gewekt door middel van
affiches langs de straten, maar tevens werden talloze evenementen georganiseerd waaronder
informatiesessies in steden en gemeentes. Ook op de 3de Vrouwendag, werd de problematiek
opnieuw beklemtoond. Zo was er in één van de werkwinkels een toelichting rond de Vlaamse
Screeningscampagne. Heel dit evenement werd georganiseerd op 11 november 2001 te Berchem
(Mus, 2003). Een ander initiatief om de belangstelling voor borstkanker op te wekken zijn de
“borstkransjes”. Dit is een samenkomst van een aantal vriendinnen waar men luistert naar de
toelichtingen van een begeleidster betreffende de preventie en bestrijding van borstkanker. De
bedoeling van deze maatregel is om zoveel mogelijk vrouwen uit de doelgroep bij de campagne
te betrekken. Belangrijke doelgroep van dergelijke maatregel zijn vooral die vrouwen die weinig
respons geven op herhaalde uitnodigingen van een screeningscentrum; hierbij kan vooral gedacht
worden aan laaggeschoolden en migranten (Bernaers, 2003, blz. 7).
Om specifieke doelgroepen, waaronder allochtone vrouwen, toch te bereiken, werd er een video
gemaakt met als doel Turkse en Marokkaanse vrouwen te informeren en te sensibiliseren om
deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Aan de hand van bepaalde situaties werd in deze
video getracht de massascreening toe te lichten (Vlaamse Liga tegen Kanker, 2002).
In dit hoofdstuk werd een korte samenvatting gegeven van de inhoud van de campagne, de
ideeën die achter de campagne steken en welke partijen betrokken zijn bij de campagne. In
volgend hoofdstuk zal gepoogd worden een overzicht te geven van de kosten die de
betrokkenheid van deze partijen met zich meebrengt en in het vierde hoofdstuk zal nagegaan
worden welke baten deze kosten met zich meebrengen.
Charline Declercq 33
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Hoofdstuk 3: Analyse van de kosten.
Na in de eerste hoofdstukken een inleiding te hebben gegeven over de aandoening ‘borstkanker’
en de campagne van de Vlaamse Overheid, zal in dit hoofdstuk de klemtoon gelegd worden op
een analyse van de kosten. Daarbij zal een onderscheid worden gemaakt tussen de kosten op
korte termijn en deze op lange termijn. Alhoewel bij de verschillende onderdelen steeds de
kosten zullen bekeken worden voor zowel de patiënt als de overheid, zal de klemtoon toch
gelegd worden op de kosten voor deze laatste. Deze zullen in een eerste onderdeel verder worden
toegelicht. In tweede instantie zullen er ook kosten zijn de die overheid zal dragen op lange
termijn; dit zijn de kosten die voortvloeien uit de chirurgie, radiotherapie, hormonale
behandeling en chemotherapie. Maar ook kosten van borstreconstructie en uitwendige
borstprotheses. Elk van deze zal toegelicht worden in een tweede deel van dit hoofdstuk.
1. Kosten op korte termijn voor de overheid
A. Kosten Vlaamse campagne voor het jaar 2001 en 2002 In een persbericht (dd 14/02/2001) maakte federaal minister van Sociale Zaken Frank
Vandenbroucke bekend dat hij voor 2001 en 2002, 240 respectievelijk 480 miljoen BEF ter
beschikking stelde om de honoraria uit te betalen aan de uitvoerders van de onderzoeken, dus
aan de radiologen die de mammografie gaan ‘lezen’. Het bedrag van 2001 is de helft van het
bedrag dat uitgetrokken wordt voor 2002 en dit voor de eenvoudige reden, dat de campagne van
start ging in het midden van 2001. Omgerekend in euro komt dit dus voor het jaar 2001 neer op 5
949 444,60 €. Voor 2002 is dit budget dan gelijk aan 11 898 889,19 €.
In 1999 werd een convenant afgesloten met de 5 erkende RSC betreffende de organisatie van de
borstkankeropsporing in Vlaanderen. Dit convenant was geldig voor 3 jaar. Zoals eerder vermeld
in hoofdstuk 2 waren er terugbetalingsproblemen met het RIZIV en werd het startschot van de
campagne pas gegeven op 15 juni 2001.
De middelen voor de borstkankerscreeningcampagne van de Vlaamse Overheid waren voor 2001
gelijk aan 1 538 526 €. Voor 2002 was dit bedrag gelijk aan 2 788 832 € (Interview Breynaert,
Fredrix & Verhaege, Brussel, 11/12/2003). Deze bedragen dienen verhoogd te worden met de
bedragen van de Federale Overheid. Ter verduidelijking, de kosten van de eigenlijke organisatie
van het ganse programma is ten laste van de Vlaamse Overheid. De betaling van de honoraria
Charline Declercq 34
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
aan de radiologen die de 1ste en 2de lezing doen, is ten laste van de Federale Overheid, meer
bepaald ten laste van het RIZIV (cfr.supra. blz. 21).
In opdracht van het departement WVC van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap
ontwierpen Prof. Cannoodt & Lic. Bammens (2002) een gedetailleerd financieringsmodel; welke
het rapport voor de Financiering van de Organisatiekosten van de Regionale Screeningscentra
(FORS-rapport) wordt genoemd. Het doel van het FORS – rapport is “om een transparant en
overzichtelijk model te verkrijgen dat toelaat bij aanvang van elk begrotingsjaar elk erkend
regionaal screeningscentrum in te lichten over de budgettaire limieten (Cannoodt & Bammens,
2002, bijlage 2, blz. 1 ) ”. Op dit rapport heeft de administratie van het WVC zich gebaseerd om
een eigen financieringsmechanisme te creëren (Interview Breynaert, Fredrix & Verhaege,
Brussel, 11/12/2003). Verder in dit hoofdstuk wordt er dieper ingegaan op de verschillende
aspecten van dit rapport.
B. Begrotingsjaar 2003 Het budget dat de Vlaamse Gemeenschap ter beschikking had voor de campagne voor het
begrotingsjaar 2003, bedroeg 3 147 349 €. Dit werd vastgelegd in een decreet van 20 december
2002 waar in de algemene uitgavenbegroting een globaal bedrag voorzien is voor
ziektepreventie. Die 3 147 349 € is bestemd voor het borstkankeropsporingsprogramma en wordt
toegewezen aan de 5 RSC in Vlaanderen. Dit bedrag wordt verdeeld over de 5 centra volgens het
financieringsmechanisme omschreven in de convenant die met elk RSC is afgesloten voor de
periode 2003-2006. Als uitvoering van deze convenanten wordt er elk jaar een MB opgemaakt
per RSC met het subsidiebedrag van dat jaar (Interview met Breynaert, Fredrix & Verhaege,
Brussel, 11/12/2003).
Voor het Brussels Hoofdstedelijk gebied wordt er jaarlijks 49 579 € ter beschikking gesteld voor
de kosten gepaard gaande met de coördinatie van de acties en de organisatie van dit
opsporingsprogramma (protocolakkoord, 2002).
Uit een interview met dhr Breynaert, mevr. Fredrix & mevr. Verhaege (Brussel, 11/12/2003)
bleek dat het budget voor deze campagne geen vast percentage van de begroting is, maar dat het
deels gebaseerd is op een forfaitair bedrag en deels op het aantal gescreende vrouwen. Dit alles
wordt verduidelijkt aan de hand van het FORS-rapport.
Charline Declercq 35
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
a. Het FORS-rapport (Cannoodt & Bammens, 2002)
Het financieringsmodel bestaat uit 4 kostensoorten:
A. Forfaitaire kosten
B. Semi-variabele kosten
C. Variabele kosten
D. Algemene werkingskosten/ overheadkosten.
Bij het analyseren van het financieringsmodel kan vastgesteld worden dat het systeem gebaseerd
is op de techniek van Activity Based Costing (ABC). Deze techniek kan verduidelijkt worden
aan de hand van Bruggeman et al. (1996) waarbij wordt uitgelegd dat de pool16 van kosten in
eerste instantie wordt verdeeld over de verschillende activiteiten. Dit gebeurt aan de hand van
een ‘cost-driver’ (of kostendrijver): een voorbeeld hiervan kan ‘de tijdsbesteding’ zijn. Het is pas
in tweede instantie dat de kosten toegewezen worden aan de uiteindelijke kostendragers of
kostenobjecten aan de hand van een ‘activity driver’.
Bij een schematische voorstelling wordt het volgende bekomen:
Figuur 3: Schema ABC
Kostendragers of kostenobjecten
Activiteiten
Kosten of middelen
Bron: Bruggeman et al. (1996, blz. 173)
Charline Declercq 36
16 pool van kosten: een groep van kosten
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Uit deze figuur blijkt duidelijk dat de kostendragers slechts kunnen gerealiseerd worden op basis
van een aantal activiteiten, die op hun beurt slechts kunnen uitgevoerd worden indien men bereid
is kosten te maken. Op deze indeling is het hele principe van ABC gebaseerd.
Om nog een beter beeld te schetsen van de kosten, worden elk van de 4 soorten toegelicht.
A. Forfaitaire kosten
Volgens het FORS – rapport bedraagt de forfaitaire kost 67 850 € voor elk RSC. Deze kost blijft
jaarlijks constant en vergoedt volgende activiteiten (Cannoodt & Bammens, 2002):
• De verwerking van gegevens door algemene leiding en staffunctie. Hierbij dient
opgemerkt te worden dat er geen rekening gehouden wordt met anciënniteit bij de
vergoeding van het personeel;
• Dienstverlening: deze activiteit houdt onder meer in de bijscholing van de 2de lezers, het
voorbereiden van presentaties, het schrijven van wetenschappelijke artikels,
ontmoetingen met de media en vrouwenverenigingen enzovoort;
• Interne informaticaopdrachten: onder deze noemer kan zowel het databeheer als de
automatisering van bepaalde activiteiten geplaatst worden;
• Administratieve taken welke de statistische verwerking en rapportering van de resultaten
omvatten;
• Rapporteringkost Vlaamse Gemeenschap welke voornamelijk op het jaarlijkse verslag
slaat van de activiteiten ten behoeve van de opdrachtgever. In deze kost zit ook de
vergoeding voor het syntheserapport van de werking van de mammografische eenheden
vervat;
• Software en overige informaticakosten, dit houdt de aankoop van software in, alsook de
kosten van een internetverbinding en verder het onderhoudscontract van de computers;
• Afschrijvingen van meubilair en van hardware.
B. Semi-variabele kosten
Deze tweede groep kosten is te wijten aan het feit dat het financieringsniveau verschilt van
centrum tot centrum. “De activiteiten worden gerelateerd aan diverse financieringsparameters
zoals de LOGO’s, VTE17-personeel, erkende ME, bijgewoonde beleidsvergaderingen en
17 VTE-persoon: Voltijds equivalent
Charline Declercq 37
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
effectieve verwijzers18. Per financieringsparameter wordt een bedrag toegekend (Cannoodt &
Bammens, 2002, bijlage 2, blz. 1)”. De eigenlijke berekening van de semi-variabele kosten
gebeurt op basis van de parameters van het voorgaande jaar. Volgende activiteiten vallen onder
deze kostengroep:
• Dagelijkse leiding screeningsproces;
• Office manager;
• Medische supervisie radiologische kwaliteit;
• Bijwonen beleidsvergaderingen;
• Overlegvergaderingen screeningsproces, voorbereiding ervan, bijscholing LOGO’s;
• Documentatie + communicatie verwijzers 1ste spoor: dit richt zich naar de
huisartsen/gynaecologen die de vrouw doorgestuurd hebben. Onder ‘documentatie’ kan
verstaan worden nieuwsbrieven, folders, standaardformulieren alsook de verwijsbriefjes.
De ‘communicatie’ gebeurt per brief, telefoon, e-mail, info-vergaderingen enzovoort;
• Documentatie + communicatie 1ste lezers: hierbij kan in essentie de vergelijking gemaakt
worden als bij de verwijzers 1ste spoor, met uitzondering van de verwijsbriefjes;
• Bijscholing van RSC-personeel. In deze activiteit zijn studiedagen,
bijscholingscursussen, studiemateriaal, abonnementen op tijdschriften enzovoort vervat;
• Bureelbenodigdheden + telefoonkosten voor zover niet direct toegewezen aan andere
activiteiten.
Bron: Cannoodt & Bammens, 2002
Deze eerste 2 kostengroepen (de forfaitaire en semi-variabele kosten) zijn bij het begin van het
subsidiejaar berekenbaar. De 1ste groep kosten is voor elk RSC gelijk. Voor de 2de groep zijn de
kosten voor de start van het werkingsjaar bekend (in de veronderstelling natuurlijk dat de RSC
zich aan de afgesproken verplichtingen houdt).
C. Variabele kosten
De derde groep kosten zijn positief gerelateerd aan het aantal gescreende vrouwen. Met andere
woorden hoe groter het deelnemingspercentage vrouwen uit de doelgroep, hoe duurder de
campagne wordt voor de overheid. De variabele kosten stijgen proportioneel met de toename van
het aantal gescreende vrouwen. Problematisch bij deze kostengroep is dat ze niet van vooraf
18 Verwijzers: dit zijn huisartsen of gynaecologen die vrouwen doorsturen naar een ME
Charline Declercq 38
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
kunnen bepaald worden bij het begin van het werkingsjaar omdat het onmogelijk is in te schatten
hoeveel vrouwen er in dat bepaalde jaar zullen deelnemen aan de screeningscampagne.
Cijfermatig houdt deze groep van kosten in dat een RSC per vrouw, die een mammografie laat
uitvoeren, 5 € ontvangt ter vergoeding van :
• De administratieve voorbereiding van de 2de lezing wat neerkomt op een vergoeding van
het personeel;
• De administratieve afwerking van het 1ste spoor. Dit slaat op de archivering van de
protocols en de overdracht van screeningsgegevens naar andere RSC. In de
samenwerkingsovereenkomst, die elke ME moet afsluiten met één van de RSC, staat
genoteerd waar de bewaring van de screeningsmammografieën en het protocolformulier
moet gebeuren. Dit kan dus zowel in de ME zijn als in het RSC. Onder overdracht van
screeningsgegevens kan begrepen worden het protocolformulier maar ook het document
met persoonlijke gegevens van de gescreende vrouw. Dit laatste is noodzakelijk om een
verdere opvolging mogelijk te maken;
• Mededeling van het resultaat per brief naar de patiënten die volgens het 1e spoor
gescreend zijn;
• De administratieve taken m.b.t. de kwaliteitsbewaking en facturatie van 2de lezing.
Bron: Cannoodt & Bammens, 2002, bijlage 2; Cannoodt & Bammens, 2002, blz. 37
Daarbovenop wordt er een vergoeding toegekend ten belope van 8,5 € per vrouw die via het 2de
spoor aan het screeningsprogramma deelneemt ter compensatie van:
• De administratieve voorbereiding van de 2de lezing;
• De administratieve afwerking van het 2de spoor welke dezelfde taken omvat als bij het
eerste spoor (cfr.supra);
• Mededeling van het resultaat per brief naar de patiënten die volgens het 2e spoor
gescreend zijn;
• De administratieve taken m.b.t. kwaliteitsbewaking en facturatie van de 2de lezing;
• Het systeem om afspraken te maken, het formuleren van de uitnodigingen van het 2e
spoor en de 0800-lijn.
Bron: Cannoodt & Bammens, 2002, bijlage 2
Charline Declercq 39
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Een laatste vergoeding die toegekend wordt aan elk RSC is voor de derde lezing. Dit bedraagt
5 € en is een ‘all-in’ bedrag, waarmee bedoeld wordt dat eventuele verzendingskosten -en
verplaatsingonkosten met betrekking tot externe19 derde lezers niet zullen vergoed worden.
Op het aantal terugbetaalde 3de lezingen is echter een limiet gezet aangezien slechts voor
maximum 6% van de gescreende vrouwen een derde lezing mag aangerekend worden. De reden
daartoe dient gezocht te worden in de Europese richtlijn vermits daarin opgenomen is dat een
kwalitatief screeningsproces overeenstemt met maximum 7% derde lezingen in de 1ste ronde20 en
maximum 5% in de daaropvolgende rondes (Cannoodt & Bammens, 2002, bijlage, blz.2; Villiers
et al, 2003). Aangezien in 2003 enkel een gedeelte van de vrouwen uit de doelgroep al voordien
gescreend zijn, wordt er dus een limiet gehanteerd van 6%. Indien het percentage derde lezingen
deze maximumgrens van 6% overschrijdt dan kan dit wijzen op mogelijke problemen inzake
kwaliteitsbewaking (Cannoodt & Bammens, 2002, bijlage 2, blz. 2).
Daarnaast is er nog de vergoeding voor de follow-up. De opvolging van een dergelijke follow-up
bestaat uit 2 delen: enerzijds de medische supervisie en anderzijds de administratieve taken
m.b.t. de opvolging van de follow-up. Deze laatste bestaat uit het communiceren met de arts die
de vrouw zal opvolgen en de registratie van alle verkregen gegevens (Cannoodt & Bammens,
2002, bijlage 1, blz. 4-5). Voor de procedure van de follow-up wordt een vergoeding toegekend
aan het RSC ten belope van 32 €. Rekening houdende met de Europese richtlijnen betreffende
borstkanker en het feit dat een aantal vrouwen een eerste maal zullen deelnemen aan de
campagne wordt een percentage van 6% van de gescreende vrouwen vooropgesteld die het
voorwerp zouden moeten zijn van een verdere opvolging. Dit percentage wordt onder meer
gebruikt als een parameter voor de financiering.
Als voorlaatste variabele kost dienen we melding te maken van de niet-elektronische
resultaatsmededeling naar de betrokken (huis)arts waarvoor een vergoeding wordt uitgekeerd
van 1,65 € (Cannoodt & Bammens, 2002).
Tot slot zijn er nog de variabele kosten gerelateerd aan het aantal gescreende vrouwen bij externe
lezers, waarvoor een bedrag wordt toegestaan van 1,80 € per gescreende vrouw. Deze
vergoeding heeft betrekking op de verzending van de originele foto’s vanuit het RSC naar de
19 externe lezers: radiologen die niet verbonden zijn aan het RSC 20 een ronde komt overeen met een editie van de borstkankerscreeningcampagne. De eerste ronde liep van 15 juni 2001 tot 15 juni 2003
Charline Declercq 40
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
externe eerste lezers. In principe dienen de eerste lezers (= de radiologen) de originele foto’s van
de genomen mammografieën te bezitten. Dit bedrag van 1,80 € wordt niet uitbetaald voor
vrouwen die gescreend worden door radiologen werkzaam binnen de universiteit en de
mammobielen waarmee het RSC verbonden is, omdat in deze gevallen geen verzendingskosten
moeten gemaakt worden aangezien deze lezers niet extern zijn aan het RSC.
D. Overheadkosten
Een laatste kostensoort betreft de overheadkosten of de algemene werkingskosten. Onder
overheadkosten kunnen verstaan worden kosten die niet direct of indirect gerelateerd zijn aan
activiteitsniveaus (Bech & Gyrd-Hansen, 2000, blz. 126). Volgens Cannoodt & Bammens (2002)
bedraagt deze kostengroep 10% van de vorige 3 kostengroepen. Onder deze vierde kostengroep
verstaan de auteurs volgende kosten;
• Huur van gebouwen;
• Onderhoud van gebouwen en lokalen;
• Verwarming, elektriciteit en verlichting;
• Verzekering;
• Loonadministratie, aankoopdienst, boekhouding en financieel beheer.
Zoals uit de toelichting bij elk soort kost zou moeten blijken, is het niet mogelijk voor de
administratie om bij het begin van het subsidiejaar de exacte totale kosten te berekenen. De
oorzaak daarvoor dient gezocht te worden bij de variabele kosten die variëren in functie van het
aantal gescreende vrouwen. De forfaitaire en semi-variabele kosten kunnen wel op voorhand
bepaald worden. De exacte omvang van de variabele kosten daarentegen kan maar bepaald
worden bij het indienen van de maandstaten (Cannoodt & Bammens, 2002). Men gaat echter wel
een maximaal budget vooropstellen dat aan een screeningscentrum kan worden toegewezen. Dit
wordt berekend aan de hand van het beschikbare begrotingskrediet voor de
borstkankerscreening, wat verduidelijkt werd in het begin van deze paragraaf, namelijk een
bedrag van 3 147 349 €. Cannoodt & Bammens (2002, blz. 58) halen aan dat de kans erin bestaat
dat dit bedrag niet ten volle zal benut worden als het deelnemingspercentage lager ligt dan 40%.
Anderzijds bestaat de mogelijkheid ook dat dit budget te laag is, indien er meer dan 40% van de
vrouwen uit de doelgroep zich laten screenen. In het eerste geval, kunnen de niet-bestede
middelen opzij gezet worden voor het volgende jaar. Echter, in het tweede geval zal men naar
Charline Declercq 41
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
een andere oplossing moeten zoeken. Een mogelijke oplossing zou volgens de auteurs een
opschorting van de uitbetaling zijn van zodra het budget overschreden wordt.
Uit deze redenering blijkt duidelijk dat hoe beter de campagne aanslaat, hoe duurder deze wordt
voor de Vlaamse Overheid.
De basisdoelstelling die moet voor ogen gehouden worden is dat de RSC een proces van
‘continuous improvement’ moeten ondergaan, wat in concreto betekent dat elk RSC een
vooruitgang moet boeken en dat op termijn zelfs RSC met een lage screeningsgraad een
inhaalbeweging kunnen maken (interview Breynaert, Fredrix & Verhaege, Brussel, 11/12/2003).
Het financieringsmodel dat vooropgesteld werd door Cannoodt & Bammens (2002) heeft enkel
betrekking op het jaar 2003. Om te komen tot een voorspelling van de volgende jaren wordt er
telkenmale een verhoging van 2 % voorzien voor de personeelskosten (Cannoodt & Bammens,
2002, blz. 59).
Elke maand moeten de RSC een dataset indienen met onder andere de screeningsgegevens. Deze
moeten ze bezorgen aan de administratie Gezondheidszorg van het departement WVC. Deze
gegevens worden dan verwerkt in het financieringsmodel. Zo kan er om de 3 maanden een
voorschot worden uitbetaald aan de RSC. Dit voorshot wordt echter enkel voor de eerste 3
kwartalen betaald. De gemaakte kosten voor het vierde kwartaal worden pas uitbetaald na
goedkeuring van de financiële verantwoording (Interview met Breynaert, Fredrix & Verhaege,
Brussel, 11/12/2003).
Tot nog toe werd er enkel dieper ingegaan op het financieringsmodel ontworpen door Cannoodt
& Bammens (2002). Echter, dit model werd enkel ingevoerd met de bedoeling de situatie
financieel gezonder te maken. Om dit bereiken worden er in dit model limieten opgelegd
betreffende bijvoorbeeld het aantal derde lezingen, aantal follow-ups en vele anderen, allen
ingevoerd om de kosten enigszins binnen de perken te houden.
In de volgende paragrafen zal voornamelijk ingegaan worden op de kosten verbonden aan de
verschillende lezingen en bijkomend onderzoek door middel van radiologie en echografie.
Charline Declercq 42
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
b. Kosten die gedragen moeten worden door het RIZIV: radiologische kosten
Zoals eerder al uitgelegd bestaat een screeningsmammografie uit minimum 2 lezingen. Aan deze
lezingen is er ook een kost verbonden die niet in het FORS-rapport opgenomen is. De kostprijs
voor deze verschillende lezingen wordt hier nader verklaard. Om een lezing te kunnen uitvoeren,
maakt men gebruik van radiologie.
Alvorens in te gaan op de kosten verbonden aan radiologie kan eerst en vooral een omschrijving
gegeven worden van het begrip. Radiologie bestaat uit verschillende onderzoeksmethoden. Zo is
er de mammografie, de echografie en MR. Bij mammografie worden er röntgenstralen gebruikt
in tegenstelling tot een echografie die gebruik maakt van ultrageluidsgolven. Als laatste is er de
MR waarbij er magnetische velden en radiogolven aan te pas komen (Academisch Ziekenhuis
Sint-Lucas, 2004). Hierna wordt de kost van een mammografie uit de doeken gedaan omdat deze
techniek de basis is van de screeningscampagne.
• Screeningsmammografie
Het bepalen van de kosten verbonden aan de mammografie geschiedt aan de hand van een
nomenclatuurnummer. Zoals eerder werd aangehaald zijn er 2 specifieke nomenclatuurnummers
in verband met de screeningscampagne. Deze bepaling werd vastgelegd in een Koninklijk
Besluit (2003). Alvorens in te gaan op deze 2 nummers, wordt eerst de samenstelling van een
dergelijke code verduidelijkt. Een nomenclatuurnummer bestaat uit een zestal cijfers, een letter
(wat men de sleutelletter noemt) en een coëfficiëntgetal. Het eerste deel van het
nomenclatuurnummer staat voor de omschrijving van de geleverde diensten (of verstrekkingen)
(Nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen, 2003, art.1). De toelichting betreffende de
sleutelletter en het coëfficiëntgetal kan geschieden op basis van een interview met dr. Florizoone
(Koksijde, 20/02/2004). De sleutelletter is een teken waarvan de waarde in euro bij
overeenkomst wordt bepaald. Het coëfficiëntgetal geeft de betrekkelijke waarde van elke
verstrekking weer. Daarenboven wordt bij de nomenclatuurnummers nog een additioneel
onderscheid gemaakt naargelang de vestrekking gebeurt in het ambulante geval of in geval van
hospitalisatie. In het ambulante geval moet de patiënt niet overnachten in een ziekenhuis
(interview Florizoone, Koksijde, 20/02/2004). Toegepast op de screeningsmammografie is het
nomenclatuurnummer voor de ambulante situatie gelijk aan 450192N120; in het geval van
hospitalisatie is dat 450203N120. Indien de sleutelletter N wordt opgezocht in de codex der
geneeskundige verstrekkingen (nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen, 2003, art.1) kan
Charline Declercq 43
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
afgeleid worden dat de letter N staat voor “de adviezen, bezoeken door en raadplegingen bij elke
arts, alsook voor bepaalde technische verstrekkingen van doktors in de genees-, heel- en
verloskunde”. Deze betekenis werd ook verklaard door dr. Florizoone en kan geconcretiseerd
worden door middel van volgende tabel voor de eerste lezing (interview Florizoone, Koksijde,
20/02/2004):
Tabel 3: Eerste lezing Situatie Nomenclatuur Waarde verstrekking N-waarde Coëfficiëntgetal Uitkomst
Ambulant 450192N120 53,08 0,442273 120 53,07275
Hospitalisatie 450203N120 53,08 0,442273 120 53,07275
In deze tabel wordt de berekening geschetst aan de hand van het nomenclatuurnummer voor de
eerste lezing. Hierin kan duidelijk afgeleid worden dat de kost van de verstrekking bekomen
wordt aan de hand van de vermenigvuldiging van de N-waarde met het coëfficiëntgetal.
Aangezien het hier gaat om een screeningsmammografie zal in het systeem van het
‘derdebetalersprincipe’ de patiënt geen remgeld hoeven te betalen (interview Florizoone,
Koksijde, 20/02/2004; omzendbrief naar radiologen, 2001). Ook Capet et al. (2003, blz. 11)
bevestigen dat de kosten van een screeningsmammografie volledig ten laste worden genomen
door de ziekteverzekering en dus voor de patiënt volledig gratis is. De kost voor het RIZIV
bedraagt voor de 1ste lezing 53,08 €.
De hierboven uitgelegde situatie geldt enkel voor de eerste lezing die uitgevoerd wordt door een
radioloog in een erkende ME. Analoog kan dit ook vertaald worden naar een tweede lezing
welke verricht wordt door het RSC van de desbetreffende regio. Voor de tweede lezing zijn de
nomenclatuurnummers 450214N12, respectievelijk 450225N12 (interview Florizoone, Koksijde,
20/02/2004):
Tabel 4: Tweede lezing Situatie Nomenclatuur Waarde verstrekking N-waarde Coëfficiëntgetal Uitkomst
Ambulant 450214N12 5,31 0,442273 12 5,307276
Hospitalisatie 450225N12 5,31 0,442273 12 5,307276
Tabel 4 geeft de situatie weer in geval van een tweede lezing door het RSC. De kost voor het
RIZIV is in deze situatie gelijk aan 5,31 €. Voor beide lezingen komt dit dus neer op een totale
kost van 58,39 €, welke gedragen wordt door het RIZIV.
Charline Declercq 44
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Tenslotte is er ook nog een derde lezing mogelijk maar hiervoor is er geen honorarium voorzien
vanwege het RIZIV (Telefonisch onderhoud, Florizoone, 26/02/2004). Een derde lezing heeft
bijgevolg geen nomenclatuurnummer en dus kan er geen dergelijke tabel geconstrueerd worden.
Er valt op te merken dat er een groot verschil is inzake de kost voor het RIZIV tussen de eerste
en tweede lezing. Volgens dr. Florizoone (interview, Koksijde, 20/02/2004) dient de oorzaak
hiervoor gezocht te worden in de werkzaamheden. Bij de eerste lezing voert de radioloog het
onderzoek uit waarbij hij in eerste instantie foto’s gaat nemen van beide borsten om die dan in
tweede instantie te interpreteren en zijn bevindingen neer te schrijven op het protocolblad. Bij de
tweede lezing daarentegen gaat de radioloog enkel de mammografie gaan bekijken en
interpreteren. Hieruit kan dus geconcludeerd worden dat de radioloog bij de eerste lezing meer
kosten heeft inzake personeel en materieel.
Uit voorgaande is gebleken dat de radioloog steeds zijn bevindingen moet noteren op het
protocolblad. Na wat algemene informatie te hebben ingevuld, dient de radioloog aan te geven of
een verder onderzoek nodig is of hij reeds voldoende informatie heeft om tot een besluit te
komen. Indien ook in de tweede lezing blijkt dat verder onderzoek noodzakelijk is, zijn er
meerdere mogelijkheden maar er zullen er slechts 2 toegelicht worden: namelijk een bijkomende
mammografie of een echografie.
• Bijkomende mammografie
De kosten van de bijkomende mammografie worden gelijkgeschakeld met een gewone
mammografie (diagnostische mammografie cfr.supra. blz. 31-32). Deze mammogafie valt niet
onder de campagne van de Vlaamse Overheid en is aldus niet kosteloos. De specifieke
nomenclatuurnummers die ingevoerd werden met het zicht op deze campagne zijn hier niet van
toepassing. In deze situatie zijn volgende nomenclatuurnummers aan de orde (interview
Florizoone, Koksijde, 20/02/2004):
Tabel 5: Mammografie niet behorende tot de campagne Situatie Nomenclatuur Waarde verstrekking N-waarde Coëfficiëntgetal Uitkomst
Ambulant 450096N45 19,90 0,442273 45 19,902285
Hospitalisatie 450100N45 19,90 0,442273 45 19,902285
Alhoewel het ereloon voor de radioloog 19,90 € bedraagt, is dit niet de kost die het RIZIV zal
dragen. De patiënt dient in dit geval een fractie remgeld te betalen en dit ten belopen van 2,38 €;
Charline Declercq 45
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
de kost voor het RIZIV komt dus neer op 17,52 €. Op deze regel is er echter een uitzondering,
namelijk de categorie WIGW, welke bestaat uit Weduwen, Weduwnaars, Invaliden,
Gepensioneerden en Wezen. Indien de patiënt behoort tot deze categorie, dan geniet men van een
voorkeurstarief. Het RIZIV zal dan wel de volledige som op zich nemen (interview Florizoone,
Koksijde, 20/02/2004).
Belangrijk om te vermelden is dat de kost van een bijkomende mammografie enkel betrekking
heeft op 1 borst, terwijl in een screeningsmammografie de kost betrekking heeft op beide
borsten. Immers in het KB betreffende de screeningsmammografie staat expliciet vermeld dat de
radioloog enkel maar vergoed wordt indien er een foto genomen wordt van beide borsten.
Uitzondering hierop is indien de betrokken vrouw slechts 1 borst meer heeft: in dit geval is het
honorarium van de radioloog wel aanrekenbaar (Koninklijk Besluit, 2003).
Een laatste opmerking betreffende het bijkomend onderzoek is dat niet alleen rekening gehouden
moet worden met de kost verbonden aan het nomenclatuurnummer voor de borst, maar dat er
daarenboven ook nog kosten zijn verbonden aan de consultatie plus een additioneel forfait. Deze
kosten krijgen elk hun nomenclatuurnummer (interview Florizoone, Koksijde, 20/02/2004). De
code voor de consultatie is 460795N41 met een overeenstemmend bedrag van 20,26 €. De
tegemoetkoming vanuit het RIZIV is 15,79 €. In het geval van de WIGW-groep is deze
tussenkomst integraal, met name 20,26 €. Het additioneel forfait heeft als code 460994N53 en
het overeenstemmende bedrag is 21,02 €. Hier wordt er geen onderscheid gemaakt met de
WIGW-categorie, dit bedrag wordt volledig ten laste genomen door het RIZIV.
Een tweede mogelijkheid die hier besproken zal worden om bijkomend onderzoek te verrichten
is de echografie, welke dan ook in volgende paragraaf zal toegelicht worden.
• Echografie
Dit is een onderzoekstechniek om beelden te creëren van het desbetreffende orgaan, gebruik
makende van geluidsgolven. Deze golven worden dan op hun beurt vertaald naar een beeld op
het computerscherm. Hoewel deze techniek al wordt toegepast sinds 1951, dient toch rekening
gehouden te worden met de beperkingen ervan. Zo kunnen niet alle letsels opgespoord worden
waardoor de techniek slechts in tweede instantie wordt gebruikt. Het onderzoek door middel van
een echografie heeft dan weer als voordelen dat het volledig pijnloos is, relatief kort duurt
(slechts 5 tot 15 minuten) en er geen straling vrijkomt waardoor het eveneens kan gebruikt
Charline Declercq 46
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
worden bij zwangere vrouwen. Belangrijk te vermelden is dat de techniek toelaat een
onderscheid te maken tussen ‘vaste gezwellen21’ (welke meestal kwaadaardig zijn) en cysten
(VZW KABOI website, 2004).
Net zoals bij de mammografie kan ook bij een echografie een onderscheid gemaakt worden
tussen het ambulante geval en het geval van hospitalisatie (interview Florizoone, Koksijde,
20/02/2004). Om de kosten te bekijken verbonden aan een echografie, dient opnieuw gekeken te
worden naar de corresponderende nomenclatuurnummers:
Tabel 6: Echografie Situatie Nomenclatuur Waarde
verstrekking
N-waarde Coëfficiëntgetal Uitkomst
Ambulant 460132N30 17,98 0,599202 30 17,97606
Hospitalisatie 460143N30 17,98 0,599202 30 19,97606
Zoals uit de 4 voorgaande tabellen blijkt, is er geen verschil tussen de waarde van de
verstrekking ambulant versus gehospitaliseerd. Meestal is er inderdaad geen onderscheid
hiertussen (Gezondheidseconomie, 2003, blz. 189). De tabellen die hierna gehanteerd zullen
worden, zullen bijgevolg dit onderscheid niet meer maken. De nadruk zal dan gelegd worden op
de indeling van de kosten voor enerzijds de patiënt en anderzijds het RIZIV.
Uit tabel 6 blijkt dat het honorarium verbonden aan een echografie 17,98 € bedraagt. Dit is
echter niet altijd de kost die het RIZIV moet dragen. Net zoals bij de kostprijs van een
diagnostische mammografie wordt ook bij een echografie een onderscheid gemaakt naargelang
de patiënt al dan niet behoort tot de WIGW-groep. Indien de patiënt niet tot deze laatste groep
behoort, moet er remgeld betaald worden van 2,15 € (interview Florizoone, Koksijde,
20/02/2004). De kost voor het RIZIV komt neer op 15,83 € voor de gewone populatie; voor
patiënten behorende tot de WIGW-groep dient het RIZIV een bedrag te betalen van 17,98 €.
Bij de kost van een echografie, wordt ook nog de consultatie plus een additioneel forfait
aangerekend, zoals beschreven in het geval van een mammografie buiten de campagne. Volgens
dr. Florizoone (Koksijde, 20/02/2004) worden er doorgaans bij een diagnostisch onderzoek 2
mammografieën genomen en een echografie. De kost voor het RIZIV bestaat dan uit 2 keer de
kost van een bijkomende mammografie (want van elke borst worden er foto’s genomen), een
echografie, de consultatie en het forfait. Deze kosten kunnen berekend worden aan de hand van
bovenstaande informatie en komt bijgevolg neer op (2*17,52 €) +15,83 € +15,72 € + 21,02 € = 21 vaste gezwellen: solide gezwellen, betekent dat de abnormale celdeling begint in 1 orgaan
Charline Declercq 47
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
87,61 €. Bij deze berekening is er gebruik gemaakt van de gegevens van toepassing op de niet
WIGW-groep.
De bedoeling die schuil gaat achter de berekening van deze kost is dat de screening op zich niet
veel kost; namelijk gewoon de optelsom van de 1ste en 2de lezing (53,08+5,31) wat dus gelijk is
aan 58,39 €. Indien er echter een afwijking wordt vastgesteld op de screeningsmammografie en
men een bijkomend onderzoek laat uitvoeren er toch al gauw een hogere kost bij komt, namelijk
die 87,61 €.
Voor een evaluatie van de campagne, mag er niet uitsluitend gekeken worden naar de kosten die
voortvloeien uit het stellen van een diagnose. Er zijn immers ook kosten verbonden aan de
behandeling en opvolging van patiënten die borstkanker hebben. Deze kosten mogen we dus niet
uitsluiten. Ook Cairns (1995, blz. 1520) vermeld dat er niet enkel kosten zijn direct verbonden
aan een screening, maar dat er ook kosten zijn van follow-up en behandeling. Aangezien deze
kosten deel uitmaken van de kost op lange termijn, worden deze in een volgende paragraaf
toegelicht.
Charline Declercq 48
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
2. Kosten op lange termijn voor de overheid
Als het besluit van de mammografie positief blijkt te zijn, dan dient men verschillende stappen te
ondernemen om de tumor te bestrijden. Dit wordt in volgende paragrafen behandelt, maar eerst
wordt er een overzicht gegeven van deze verschillende stappen door middel van volgende figuur.
Figuur 4: Schema soort operatie en nabehandeling bij patiënten met stage I van borstkanker en leeftijd > 50 jaar
Diagnose/staging
30% 70%
Tumorectomie Mastectomie
80% 20%
Radiotherapie Niets
75% 15% 85% 25%
Adjuvante therapie Niets Adjuvante therapie Niets
Hormoon- therapie
Chemo-therapie
Hormoon-therapie
Chemo- therapie
Combinatie Combinatie
10% 80% 10% 10% 70% 20%
Bron: Evans et al., 2000, blz. 1171.
Belangrijk om te weten is dat dit schema betrekking heeft op vrouwen ouder dan 50 jaar en voor
stadium I van borstkanker (cfr.supra. blz. 3). Dit schema is hier van toepassing aangezien in deze
scriptie getracht wordt om een economische evaluatie te maken van de campagne van de
Vlaamse Overheid welke slaat op de leeftijdsgroep vanaf 50 jaar. Verder heeft deze figuur
betrekking op stadium I van borstkanker, omdat in dit stadium veelal de afwijking niet kan
vastgesteld worden, maar wel al zichtbaar is op een mammografie (Dhondt, symposium Gent,
Charline Declercq 49
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
05/03/2004). Dit schema kan dus gebruikt worden om de kosten van chirurgie en nabehandeling
na te gaan in het geval van een tumor die ontdekt wordt door de screeningscampagne van de
Vlaamse Overheid.
Bij de figuur zijn er doorstroomratio’s opgenomen in het geval van borstkanker in een vroeg
stadium (namelijk stadium I). Er dient echter opgemerkt te worden dat deze ratio’s anders zullen
zijn in het geval van laattijdige ontdekking. Met andere woorden in stadia II en III zullen er meer
patiënten zijn in de rechtse tak, tak B (Evans et al., blz. 1171). De tumor zal immers groter zijn
en zal zich eventueel al uitgezaaid hebben naar de okselklieren. Bij stadium IV (cfr. supra.
blz. 3) tenslotte belandt men in het geval van palliatieve zorgen waar borstkanker niet meer
operabel is.
a. Staging = préoperatieve onderzoeken
Alvorens over te gaan tot de behandeling van borstkanker, dienen de medici een diagnose te
stellen. Ze doen daarvoor een beroep op préoperatieve onderzoeken. Dr. Janssen & mevr.
Depuydt (Interview Janssen & Depuydt, Oostende, 20/03/2004, bijlage 8) verduidelijken wat
dient begrepen te worden onder deze onderzoeken:
• Bloedtest;
• Botscan;
• Echo van de lever;
• RX-thorax;
• RX van het axiaal skelet;
In de meeste gevallen worden deze onderzoeken ambulant gedaan. De kosten verbonden aan elk
van deze onderzoeken zullen nu stuk voor stuk kort worden toegelicht. Er dient opgemerkt te
worden dat bovenop de kosten verbonden aan deze procedures, een bijkomende kost dient in
acht genomen te worden voor de consultatie. De totale kost van de consultatie bedraagt 18 € te
betalen aan de chirurg en 27,50 € voor de medische oncoloog; in beide gevallen betaalt de
patiënt hiervan een persoonlijke bijdrage van telkenmale 2 €. Het overige gedeelte van deze kost
wordt gedragen door het RIZIV, wat dus neerkomt op 16 €; respectievelijk 25,50 €. De kostprijs
van de verschillende onderzoeken wordt hierna verduidelijkt:
• Bloedtest
Een bloedtest wordt gedaan om na te gaan of er zich ergens anders in het lichaam uitzaaiingen
manifesteren (VZW KABOI, 2004). De kost voor een dergelijke test bedraagt 104,44 € waarbij
Charline Declercq 50
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
de patiënt 3,72 € voor eigen rekening neemt. Het overige gedeelte wordt ten laste genomen door
het RIZIV.
• Botscan
Borstkanker kan zich verspreiden naar de botten, door middel van een botscan kan men aldus
nagaan of er uitzaaiingen zijn (VZW KABOI 2004). De totale kost van de botscan bedraagt
340,08 € waarvan 169,59 € wordt betaald door de patiënt. Het RIZIV betaalt de overige
170,49 €.
• Echo van de lever
Om vast te stellen of er al dan niet uitzaaiingen zijn naar de lever, dient er een foto genomen te
worden van de lever. Het kostenplaatje van dit onderzoek bedraagt 50,24 € en wordt volledig
gedragen door het RIZIV.
• RX-thorax
Een RX-thorax, wat in concreto betekent een foto van de longen, kost 13,09 € waarvan 11,52 €
gedragen wordt door het RIZIV en 1,57 € betaald wordt door de patiënt.
• RX axiaal skelet
Met een RX van het axiaal skelet wordt een foto bedoeld van het beenderstelsel. Deze kost loopt
op tot 188,73 €; 169,52 € daarvan wordt betaald door het RIZIV. Het verschil zal betaald worden
door de patiënt.
De keuze tussen een borstsparende ingreep of een borstamputatie wordt beïnvloed door onder
meer de grootte van het gezwel, de grootte van de borst, de plaats van het gezwel en het stadium
van de ziekte (Janssen, 1999, blz. 9). Evans et al. (2000, blz. 1169) ondersteunen dit en voegen
hier nog andere factoren aan toe zoals de leeftijd en de persoonlijke voorkeur van de patiënt.
b. Mastectomie
Mastectomie is het chirurgisch verwijderen van de gehele borst met de omliggende weefsels
(Moiso & Moise, 2002, blz. 403). In de volksmond staat deze ingreep beter bekend als een
borstamputatie. Ook Janssen (1999, blz. 9) geeft een omschrijving voor dit begrip namelijk de
verwijdering van de volledige borstklier met bovenliggende huid en tepel. Deze drastische
ingreep kan noodzakelijk zijn als de tumor relatief groot is of als er meer dan 1 tumor in dezelfde
Charline Declercq 51
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
borst zit. Een factor die een mogelijke invloed daarop heeft, is de aanwezigheid van het BRCA-1
gen. Vrouwen met een veranderde versie van dat BRCA-1 gen hebben 50 tot 85 % kans om
borstkanker te ontwikkelen. De kans om tot deze groep te behoren bedraagt 1 op 800.
Verwijdering van beide borsten kan het risico op borstkanker verminderen met 90%
(Kmietowicz, 2002, blz. 735).Maar zelfs indien een vrouw een borstverwijderende ingreep laat
uitvoeren, is de kans om borstkanker te ontwikkelen niet onbestaande. Kmietowicz (2002)
verwijst naar Paul Harkin, die stelt dat verwijdering van de borst het risico op borstkanker niet
reduceert tot nul. Het is immers steeds mogelijk dat een tumor zich ontwikkelt in de streek van
de borst.
Uit het interview met dr. Janssen & mevr. Depuydt (Oostende, 20/03/2004) is het mogelijk om
de kosten van een borstamputatie af te leiden. Bij een dergelijke operatie, welke de nomenclatuur
226984N425 draagt, zijn verschillende personen betrokken. Naast de chirurg is er ook een
tussenkomst vereist van de anesthesist. De erelonen, welke volledig terugbetaald worden door
het RIZIV, bedragen 381,53 € voor de chirurg en 187,79 € voor de anesthesist. Indien de chirurg
beroep doet op een assistent dan dient bij de hierboven vermelde kostprijs een verhoging van
10% van het ereloon van de chirurg in acht genomen te worden.
Het gedeelte dat verwijderd wordt zal men gaan onderzoeken in wat men het anatoom
pathologisch onderzoek (APO) noemt. Dit is het “onderzoek van lichaamsweefsels,
lichaamsvochten en organen op ziekte (VZW KABOI, 2003d)”. In dit onderzoek kunnen 2
varianten onderscheiden worden: namelijk het vlug onderzoek en het definitief onderzoek.
Eerstgenoemde houdt een onderzoek in tijdens de operatie. Dit wordt ook wel nog vriescoupe
genoemd. Het definitief onderzoek vindt plaats na de operatie. De kosten hieraan verbonden
kunnen samengevat worden in onderstaande tabel (interview Janssen & Depuydt, Oostende,
20/03/2004):
Tabel 7: Kosten van het onderzoek bij een borstamputatie Soort onderzoek Totale kost Deel gedragen door het
RIZIV
Deel gedragen door de patiënt
Vlug onderzoek 212,66 € 106,33 € 106,33 €
Definitief 381,10 € 190,55 € 190,55 €
Niet alleen de operatie en het onderzoek van het weggenomen weefsel brengt kosten met zich
mee. Zo hebben dr. Janssen & mevr. Depuydt (interview, Oostende, 20/03/2004) het ook over
volgende noodzakelijkheden: medicatie, revalidatie en opname forfait verblijf in het ziekenhuis,
Charline Declercq 52
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
welke elk op zich kunnen vertaald worden in monetaire termen. Belangrijk om op te merken is
dat het hier gaat om gemiddelde cijfers die enkel kunnen gelden in het doorsnee geval en dan
ook dienen beschouwd te worden als een zekere richtlijn. De oorzaak van deze tekortkoming is
te wijten aan het geval dat de ene patiënt verschilt van de andere.
Tabel 8: Kosten van medicatie, revalidatie en verblijf Totale kost Kost gedragen door het RIZIV Kost gedragen door de patiënt
Medicatie 127,30 € 99,66 € 27,64 €
Revalidatie 17,33 € (dit is per sessie;
normalerwijze dient een patiënt
gemiddeld 5 sessies te
ondergaan)
13 € 4,33 €
Opname forfait verblijf 243,74 € per dag, een patiënt
blijft gemiddeld 5 dagen
227,78 € 15,96 €
De bijdrage die de patiënt per dag moet betalen is in bovenstaande tabel berekend indien de
patiënt niet opteert voor een éénpersoonskamer. Wenst zij dit wel dan zal het bijkomende bedrag
volledig ten laste van de patiënt komen en niet van het RIZIV. De bijkomende kost voor de
patiënt voor een éénpersoonskamer is 30 € per dag.
Na de operatieve ingreep zal de arts een afsluitend onderzoek uitvoeren met als doel na te gaan
welke vorm van adjuvante behandeling (cfr. blz. 55) aangewezen is. Dit onderzoek wordt het
Multidisciplinair Oncologisch Consult (MOC) genoemd en bestaat uit een samenkomst van de
radiotherapeut, oncologisch chirurg, medisch oncoloog, anatoom patholoog en de radioloog om
een concreet plan uit te stippelen welke moet leiden tot de genezing van de desbetreffende
patiënt. De kost van dit onderzoek, die volledig gedragen wordt door het RIZIV, bedraagt
31,70 € (interview Janssen & Depuydt, Oostende, 20/03/2004).
c. Tumorectomie
Bij een vroegtijdige diagnose is het vaak mogelijk de borst te sparen bij een ingreep (Janssen,
1999, blz. 9). Bij een tumorectomie verwijdert de chirurg de tumor in de borst, samen met wat
borstklierweefsel (National Cancer Institute, 2003). Synoniemen voor tumorectomie zijn:
borstsparende ingreep, lumpectomie en Breast-Conserving Surgery (BCS).
Net zoals bij de mastectomie kan een overzicht gemaakt worden van de kosten verbonden aan de
ingreep. Dr. Janssen & mevr. Depuydt (interview, Oostende, 20/03/2004) stellen dat de kosten
van de ingreep vrij gelijkaardig zijn als bij een mastectomie. Het enige verschil is gerelateerd aan
Charline Declercq 53
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
de erelonen van de chirurg en de anesthesist; voor de chirurg dient het RIZIV een ereloon te
betalen ten belopen van 314,20 € en voor de anesthesist dient het RIZIV 170 € te dragen als kost.
De patiënt betaalt geen persoonlijke bijdrage voor de erelonen. De overige te maken kosten
kunnen gerelateerd worden aan dezelfde activiteiten als bij een mastectomie, namelijk het APO,
de medicatie, de revalidatie en de kosten verbonden aan de hospitalisatie (interview Janssen &
Depuydt, Oostende, 20/03/2004).
Veronesi et al (2002) voerden een studie uit naar de effectiviteit van een mastectomie ten
opzichte van een lumpectomie. De auteurs voerden gedurende 20 jaar een follow-up uit op een
random steekproef van vrouwen en dit met het doel om de effectiviteit van beiden te vergelijken.
Hun conclusie luidt dat de lange termijn overlevingsgraad van vrouwen die een tumorectomie
ondergingen en diegenen die een mastectomie ondergingen aan elkaar gelijk is. Het National
Cancer Institute (2003) nuanceert deze stelling: de overlevingskansen voor BCS (met
radiotherapie) in vergelijking met mastectomie zijn gelijk voor stadium I en II van borstkanker.
Polsky et al. (2003, blz. 1139) steunen de stelling dat een borstsparende operatie gevolgd door
radiotherapie even doeltreffend is als een mastectomie. In een volgende paragraaf worden de
kosten van radiotherapie verduidelijkt.
d. Radiotherapie
Indien de borst kan bespaard blijven dient nadien steeds een radiotherapie te worden gepland. Dit
is echter niet altijd mogelijk, zo zijn er bepaalde factoren die het gebruik van radiotherapie te
gevaarlijk maken, zoals vrouwen op hogere leeftijd, vrouwen die al vroeger een bestraling gehad
hebben en zwangere vrouwen, omdat in dit laatste geval het risico voor de foetus te groot is
(Janssen, 1999, blz. 10). Radiotherapie kan eigenlijk als volgt beschreven worden: “Het is het
gebruik maken van ioniserende straling om kankercellen uit te schakelen (Universitair
Ziekenhuis Gent, 2003)”. Deze techniek houdt in dat de moleculen door ioniserende straling
worden gesplitst in ionen. Dit betekent dat wanneer ioniserende straling op de cellen invalt,
hierdoor het DNA kan worden beschadigd wat als gevolg heeft dat die cellen niet meer verder
zullen kunnen delen en op termijn zullen afsterven (Universitair Ziekenhuis Gent, 2003).
Sommige vrouwen ondergaan eerst radiotherapie (enkel radiotherapie, of gecombineerd met
chemotherapie of hormonale therapie) vooraleer ze een operatie ondergaan. Hierdoor worden er
reeds kankercellen verwijderd en verkleinen de tumors, wat een operatie vergemakkelijkt
(Koningin Wilhelmina Fonds, 2001b, blz. 21). Ook Clarysse (1996) wijst op het voordeel van
Charline Declercq 54
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
radiotherapie voor de operatie: door deze behandeling kunnen microscopische uitzaaiingen
immers teniet gedaan worden. Deze methode wordt veelal gekozen indien de kans op een
succesvolle operatie gereduceerd wordt door het feit dat de tumor te groot is of niet gemakkelijk
te verwijderen is (National Cancer Institute, 2003).
Het geval dat er radiotherapie wordt toegediend vóór de operatie, kan in deze scriptie buiten
beschouwing worden gelaten. Dit omdat de campagne als doelstelling heeft borstkanker
vroegtijdig te ontdekken, wanneer de tumor klein is en er nog geen uitzaaiingen zijn.
Er kunnen 2 soorten bestralingen onderscheiden worden, met name de uitwendige en de
inwendige bestraling (of externe en interne radiotherapie). In het eerste geval wordt de straling
gericht op de plaats van de tumor of op de plaats waar de tumor zich bevond. In het tweede geval
wordt er radioactief materiaal in het gezwel gebracht (Universitair Ziekenhuis Gent, 2003).
Bij borstkanker gebruikt men voornamelijk de techniek van uitwendige bestraling (Koningin
Wilhelmina Fonds, 2001b, blz. 21). Gottlieb (2002, blz. 921) is van oordeel dat een behandeling
van radiotherapie na de chirurgische ingreep de kans vermindert op het ontstaan van een tweede
kanker in dezelfde borst. Bij vrouwen die een borstsparende operatie ondergingen zonder
radiotherapie is de kans dat een tweede kanker zich ontwikkelt in dezelfde borst ongeveer 40%.
Bij vrouwen die wel radiotherapie lieten uitvoeren is de kans slechts 14%. Ook Julien et al.
(2000) wijzen op de noodzakelijkheid van bestraling na een lumpectomie. Immers door
radiotherapie wordt de kans op lokale terugkeer van de tumor beperkt.
De kosten van radiotherapie kunnen afgeleid worden uit een factuur verstrekt tijdens het
interview met mevr. Depuydt (Oostende, 02/04/2004). Daaruit kan afgeleid worden dat de totale
kost 2424,04 € bedraagt: van dit bedrag dient slechts 2,48 € betaald te worden door de patiënt,
het overige is ten laste van het RIZIV.
In bovenstaande figuur volgt er na de mastectomie geen tak met radiotherapie. Volgens
Janssen (1999, blz. 9) is radiotherapie na een borstamputatie enkel aangewezen wanneer er
redenen zijn op een hoger risico voor lokaal herval, zoals gezwellen groter dan 5 cm, nipte of
onvolledige verwijderde gezwellen, bij een ingroei van de huid of indien er meerdere aangetaste
klieren waren. Zoals al eerder aangehaald is het schema van toepassing op tumoren in stadium I
en aldus is het gezwel niet groter dan 5 cm, noch uitgezaaid naar andere organen.
Charline Declercq 55
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
e. Adjuvante behandeling
Alvorens deze behandeling toe te lichten, zal eerst een verklaring gegeven worden van de
benaming. Het woord ‘adjuvant’ is afgeleid van het Latijnse woord ‘adiuvare’ en betekent
helpen. Aldus zal de ‘adjuvante behandeling’ samen met de operatie de genezing bevorderen.
Uit de samenvattende figuur betreffende de behandelingen kan afgeleid worden dat de term
‘adjuvante behandeling’ een overkoepelende verzamelnaam is. Het omvat ondermeer de
hormonale therapie, de chemotherapie en de combinatie van beide voornoemden (cfr. figuur 4).
De ‘adjuvante behandeling’ wordt ingevoerd ter voorkoming van herval en richt zich vooral ook
op de vernietiging van de metastasen22 (AstraZenica, 2002). Volgens Clarysse (1996, blz. 197)
volstaat een chirurgische ingreep op zich in de meeste gevallen niet. Hij beweert dat 50% van de
patiënten metastasen kan ontwikkelen na de chirurgische verwijdering van het gezwel. Hij
schrijft dit toe aan het feit dat veel vrouwen reeds microscopische uitzaaiingen hebben op het
ogenblik van de operatie. Een nabehandeling is onontbeerlijk als men wil voorkomen dat die
uitzaaiingen zich zouden ontwikkelen tot manifeste uitzaaiingen. Vandaar dus dat oncologen na
de ingreep chemo –of hormoontherapie toepassen.
f. Hormonale therapie (of hormoontherapie)
Zoals in hoofdstuk 1 werd aangehaald hebben hormonen een invloed op borstkanker. De borst is
immers een secundair geslachtshormoon en zodoende hebben borsten hormonen nodig voor hun
groei en ontwikkeling. Indien zich hier een tumor nestelt, zijn de kankercellen vaak (gedeeltelijk)
afhankelijk van de aanwezigheid van die geslachtshormonen (bij een vrouw is dit oestrogeen en
progesteron) (Koningin Wilhelmina Fonds, 2000b). De hormonen hebben een impact op de
cellen via ‘receptoren’. Om dit goed te begrijpen is een definitie van een hormoonreceptor
aangewezen: “een onderdeel van het celmembraan of het cellichaam dat een hormoon, dat in het
bloed circuleert, kan binden waardoor het hormoon zijn werking kan uitoefenen (Clarysse, 1996,
blz. 331)”. Bij het opsporen en behandelen van borstkanker komt het er dus op aan deze
‘receptoren’ op te sporen en via het gebruik van anti-hormonen deze ‘receptoren’ te blokkeren
zodat hormonen geen impact meer hebben. Deze hormonen worden normalerwijze aangemaakt
in de eierstokken; echter in de menopauze worden deze hormonen geproduceerd in de bijnieren
en het vetweefsel (Clarysse, 1996, blz. 330). Een hormonale therapie bestaat erin de productie
van eigen hormonen te beperken en hun invloed te verminderen waardoor de woekering van de
kankercellen (tijdelijk) wordt stopgezet (Koningin Wilhelmina Fonds, 2000b, blz. 25).
22 Metastasen = uitzaaiingen
Charline Declercq 56
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Een hormonale therapie brengt dus een wijziging teweeg in de hormonale balans van de patiënt.
Dit kan teweeggebracht worden door een behandeling met medicijnen, ook genoemd de
hormoonpreparaten. Deze medicijnen kunnen toegediend worden onder meer per injectie, via
een neusspray of via tabletten. Veelgebruikte hormoonpreparaten zijn de zogeheten ‘anti-
hormonen’. Een voorbeeld van een anti-hormoon dat veel gebruikt wordt, is Tamoxifen om het
effect van oestrogeen tegen te gaan en dus zo bijdraagt tot de bestrijding van borstkanker
(Koningin Wilhelmina Fonds, 2000b, blz. 25).
Een hormonale behandeling zorgt dus voor een blokkering van de ontwikkeling en het
functioneren van hormoongevoelige tumoren. Deze blokkering kan tijdelijk zijn of permanent
(Janssen, 1999, blz. 16; Interview met dr. Janssen, 13/03/2004; bijlage 9).
Uit het interview met dr. Janssen enerzijds en het interview met mevr. Parmentier (interview met
Parmentier, Gent, 15/03/2004; bijlage 10) anderzijds is het mogelijk om de kosten verbonden aan
de hormonale therapie van dichterbij te bekijken. Dr. Janssen (interview, Oostende, 13/03/2004)
maakt hierbij een onderscheid tussen 3 mogelijke vormen van hormoontherapie: Nolvadex,
Arimidex en Zoladex. Uit een gesprek met mevr. Parmentier (interview, Gent, 15/03/2004)
kunnen de concrete kosten voor deze pistes ingevuld worden.
1. NOLVADEX
Nolvadex, een merknaam behorende tot de familie van Tamoxifen, maakt gebruik van
een anti-hormoon (VZW KABOI 2003d). Om een effectieve behandeling te bereiken,
dient de patiënt gedurende een periode van 5 jaar dagelijks één tablet in te nemen. Deze
behandelingswijze brengt een kost met zich mee van 41,13 € per doosje (dit zijn 56
tabletten) van 20 mg. De patiënt betaalt 0% remgeld op voorwaarde dat de medische
adviseur van de mutualiteit zijn toelating geeft voor de behandeling.
De procedure om deze toelating te bekomen, bestaat uit verschillende fases. In een eerste
fase zal de behandelende arts een formulier meegeven aan de patiënt die daarop een
aanvraag dient te richten tot de medische adviseur van haar mutualiteit. Na verloop van
ongeveer 3 weken zal de patiënt een formulier ter goedkeuring ontvangen. De toegang tot
het verkrijgen van het medicijn is niet onbeperkt: de toelating geldt maar voor een
periode van 1 jaar en een maximum van 7 doosjes in dat betreffende jaar. De totale kost
voor het RIZIV op jaarbasis bedraagt dus 7 maal het bedrag van 41,13 €, wat neerkomt
op een kost van 287,91 €. Deze procedure dient jaarlijks herhaald te worden (interview
Parmentier, Gent, 15/03/2004).
Charline Declercq 57
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
2. ARIMIDEX
Een behandeling gebaseerd op deze ‘anti-hormonen’ kost ongeveer 125 € voor een
doosje dat 28 tabletten bevat. Analoog als bij de eerste behandelingsvariant dient de
patiënt eveneens dagelijks 1 tablet te nemen en dit gedurende een tijdspanne van 5 jaar.
De terugbetaling is net hetzelfde als bij Nolvadex. Analoog als bij de eerste mogelijkheid
geldt de toelating eveneens voor 1 jaar en patiënten kunnen maximaal 13 doosjes per jaar
verkrijgen. Op jaarbasis bedraagt de kost voor het RIZIV 1625 €. Deze behandeling is
enkel aangewezen bij vrouwen vanaf de menopauze (Arimidex Website, 2004; Algemene
Pharmaceutische bond, 2004, blz. 46 en 93).
3. ZOLADEX
Bij deze derde en laatste mogelijkheid dient een opsplitsing gemaakt te worden tussen 2
varianten. De ene variant dient maandelijks toegediend te worden en kost 150,49 € per
spuitje. De tweede variant, ook wel ‘long action’ genoemd dient slechts 1 maal om de 3
maanden toegediend te worden en kost 372,06 € per spuitje. De terugbetaling van
Zoladex is hetzelfde als die bij Nolvadex en Arimidex. De toelating om Zoladex te
ontvangen is opnieuw slechts geldig voor 1 jaar (Interview Parmentier, Gent,
15/03/2004). Zoladex moet toegediend worden gedurende 2 tot 3 jaar (met een voorkeur
voor 3 jaar). Volgens dr. Janssen (interview 13/03/2004, Oostende) dient Zoladex,
waarbij hij de voorkeur schenkt aan de eerste variant, meestal in combinatie gebruikt te
worden met Arimidex of Nolvadex, waarbij deze laatste het meest van de twee wordt
gebruikt.
Bij de hormonale therapie kan een onderscheid gemaakt worden tussen 2 periodes, namelijk vóór
en na menopauze
Vóór de menopauze
Bij menstruerende vrouwen heeft men de keuze tussen 2 vormen van hormonale therapie:
• Reversibel (omkeerbaar): bij deze behandeling kan de vrouw haar menstruatie in de
toekomst terugkrijgen. Met andere woorden zal, na stopzetting van deze behandeling, de
ovulatie terugkeren en zal de vrouw opnieuw vruchtbaar worden (Clarysse, 1996, blz.
236). Volgens dr. Janssen (interview, Oostende, 13/03/2004) wordt er 3 jaar Zoladex
toegediend en 5 jaar Nolvadex. Deze toedieningen zijn tegelijkertijd.
Charline Declercq 58
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
• Irreversibel (onomkeerbaar): dit houdt in dat de patiënte haar menstruatie nooit meer kan
terugkrijgen. Volgens dr. Janssen (interview, Oostende, 13/03/2004) kan dit bereikt
worden door middel van bestraling van de eierstokken, met daarna orale inname van een
tablet gedurende 5 jaar. Tot op heden is dit nog Nolvadex. De bestraling van de
eierstokken zal als gevolg hebben dat de eierstokken niet meer werken.Een alternatief bij
de definitieve behandeling is, in plaats van radiotherapie van de eierstokken, het operatief
verwijderen van de eierstokken (AstraZenica, 2002). Deze behandelingsvorm dient
evenwel gecombineerd te worden met een behandeling van Nolvadex gedurende 5 jaar.
Na de menopauze
In deze levensfase wordt er meest geopteerd voor een behandeling met Nolvadex of Arimidex.
Volgens dr. Janssen (interview, Oostende, 13/03/2004) zal dit echter in het merendeel van de
gevallen Nolvadex zijn.
g. Chemotherapie
Een derde mogelijke nabehandeling van kanker is chemotherapie. Hieronder wordt verstaan “het
toedienen van chemische stoffen die een negatieve uitwerking hebben op de ontwikkeling van
kankercellen (Universitair Ziekenhuis Gent, 2003)”. De verschillende chemotoxica kunnen
ingrijpen op verschillende stadia en mechanismen van de celdeling. Deze medicijnen met als
functie het remmen van de celdeling wordt ook nog wel cytostatica genoemd (Koningin
Wilhelmina Fonds, 2001b, blz. 18).
Uit het interview met dr. Janssen & mevr. Depuydt (Oostende, 20/03/2004) werd het mogelijk
om deze behandeling te vertalen naar de kostprijs voor de patiënt en het RIZIV, en dus de
overheid. De medicatie wordt toegediend door middel van een catheter23, ook wel een
port-a-cath genoemd, om te vermijden dat men telkens moet prikken in de arm van de patiënt.
De kosten van deze behandeling dienen opgesplitst te worden in enerzijds de kosten voor het
plaatsen van het toestelletje en anderzijds de kosten van de eigenlijke behandeling (interview
Janssen & Depuydt, Oostende, 20/03/2004). Bij de kosten van de behandeling dienen er 2
opmerkingen gemaakt te worden. Ten eerste is dit een kost voor 1 behandeling. Bij een
gemiddeld geval dient de patiënt 12 maal een dergelijke behandeling te ondergaan. Ten tweede
dient verduidelijkt te worden wat deze kost exact inhoudt: medicatie, bijhorende geneesmiddelen
tegen bijvoorbeeld braken, forfait daghospitaal, honorarium en labo-onkosten. Na de
23 Catheter: Een dun plastic buisje dat in een ader wordt geplaatst en waarlangs men voeding, medicijnen of bloed kan toedienen
Charline Declercq 59
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
chemotherapie dient uiteraard de port-a-cath verwijderd te worden wat een kost met zich
meebrengt van 323 € als volgt opgesplitst: 2,70 € voor de patiënt en 320.30 € ten laste van het
RIZIV. Deze kosten worden in onderstaande tabel samengevat.
Tabel 9: Chemotherapie Totale kost Kost voor het RIZIV Kost gedragen door de patiënt
Toestel (inclu. de plaatsing) 753,90 € 712,51 € 41,39 €
Behandeling 594,78 € 517,28 € 77,50 €
Verwijdering port-a-catch 323,00 € 320,20 € 2,70 €
Chemotherapie is, in tegenstelling tot radiotherapie, gericht naar het volledige lichaam. Het richt
zich naar kankercellen die in het gehele lichaam kunnen voorkomen. De cytostatica komen in het
bloed terecht en kunnen aldus op vrijwel alle plaatsen de kankercellen bereiken. Het grote nadeel
aan deze behandelingsmethode is dat het ook de gezonde cellen aantast, met als gevolg
haaruitval, misselijkheid met braken enzovoort (Koningin Wilhelmina Fonds, 2001b, blz. 23-24).
Naast bovenvermelde kosten, moet er ook nog rekening gehouden worden met kosten gemaakt
ter behandeling van deze eventuele neveneffecten. Veel voorkomend is een daling van het aantal
witte of rode bloedcellen.
Een daling van het aantal rode bloedcellen kan verholpen worden door toediening van Eprex.
Een behandeling met dit geneesmiddel duurt ongeveer 3 maanden met een gemiddelde van 3
spuitjes per week. De kost van deze behandeling, welke in 60% van de gevallen noodzakelijk is,
bedraagt 1532 € per spuitje; deze kostprijs wordt integraal ten laste genomen door het RIZIV
(interview Janssen & Depuydt, Oostende, 20/03/2004).
Een daling van het aantal witte bloedcellen wordt dan op zijn beurt tegengaan door middel van
het toedienen van Neupogen. Een dergelijke behandeling, wat op zijn beurt in 40% van de
gevallen onontbeerlijk is, bestaat erin het geneesmiddel 8 maal toe te dienen. Het kostenplaatje
van deze behandeling loopt op tot 997 € per spuitje, welke ook volledig gedragen wordt door het
RIZIV (interview, Janssen & Depuydt, Oostende, 20/03/2004).
Samengevat betekent dit:
Tabel 10: Medicatie tegen nevenwerkingen Medicatie tegen nevenwerking Totale kost Deel gedragen door het
RIZIV
Deel gedragen door de patiënt
Eprex (3 spuitjes per week
gedurende 3 maanden)
1532 € per spuitje 1532 € per spuitje 0 €
Neupogen (8 toedieningen) 997 € per spuitje 997 € per spuitje 0 €
Charline Declercq 60
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
h. Combinatie hormonale therapie en chemotherapie
Voor deze kost, kunnen we een optelling maken van de kost van de beide behandelingen
afzonderlijk. Hiervoor wordt dan ook verwezen naar volgende rubriek (cfr. infra. blz. 71).
i. Follow-up
De patiënten moeten geregeld op controle komen, wat volgens dr. Janssen & mevr. Depuydt
(interview, Oostende, 20/03/2004) neerkomt op een twaalftal consultaties gedurende een periode
van 5 jaar. Een klassieke follow-up bestaat erin dat de patiënt in de eerste 2 jaren volgend op de
operatie 3 tot 4 keer op consultatie komt voor verder onderzoek. De daaropvolgende jaren moet
de patiënt om de 6 maanden op controle komen waarbij er een korte bloedtest wordt afgenomen
en een klinisch onderzoek wordt uitgevoerd. Dit laatste bestaat uit een borstpalpatie24 en
klierstreekpalpatie (interview Depuydt, Oostende, 02/04/2004; bijlage 2). Jaarlijks wordt er dan
een foto genomen van de longen, een echografie van het abdomen25, een mammografie en een
bloedtest. Er wordt 5 keer een bilan opgemaakt van deze onderzoeken. Bij de jaarlijkse
mammografie dient een onderscheid gemaakt te worden tussen een borstverwijderende operatie,
waarbij een foto van de andere borst wordt genomen en een borstsparende operatie, waarbij dan
een foto van beide borsten wordt genomen. De kosten van de follow-up zijn gelijkaardig aan de
kosten van de préoperatieve behandeling, met dit verschil dat er bij de follow-up geen RX van
het axiaal skelet wordt genomen, tenzij de patiënt klachten zou hebben (Interview Depuydt,
Oostende, 02/04/2004).
Tabel 11: Follow-up: kostprijs voor bilan Onderdeel follow-up Totale kost Deel gedragen door het
RIZIV
Deel gedragen door de patiënt
RX thorax 13,09 € 11,52 € 1, 57 €
Echo abdomen 50,52 € 50,24 € 0 €
Mammografie 19,90 € 17,52 € 2, 38 €
Bloedtest 104,44 € 100,72 € 3,72 €
Consultatie 18 € 16 € 2 €
Als voorbeeld kan de kost berekend worden voor het RIZIV met betrekking tot de follow-up van
een borstsparende operatie voor 1 jaar: 2 * 17,52 €+ 2 * 16 €+ 2* 100,72 € + 11,52 € +50,24 € =
330,24 €
24 palpatie: geneeskundig onderzoek door betasting van het lichaam (VZW KABOI, 2003c). 25 abdomen = buik
Charline Declercq 61
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
j. Uitwendige borstprothesen
Na een borstverwijderende operatie kan de vrouw een uitwendige borstprothese dragen of een
borstreconstructie laten uitvoeren (cfr. infra blz. 63) wat een bijkomende kost is voor de patiënt,
maar tevens ook voor de overheid. Een KB daterende van 18 februari 2000 maakt immers een
nieuwe terugbetaling van borstprotheses voor borstkankerpatiënten mogelijk wat voor hen de
kosten wat zal verlichten (Interview Janssen & Depuydt, Oostende, 20/03/2004).
Mevr.Vandewalle (interview Oostende, 02/04/2004; bijlage 11) licht toe dat de patiënt vanuit het
ziekenhuis een voorlopige prothese krijgt bestaande uit katoen, een ‘priform’ genoemd. Deze
prothese is voor de eerste weken na de operatie en is een tijdelijke oplossing tot de wonde
volledig hersteld is. Deze postoperatieve prothese kan gedragen worden op het verband, maar
kan ook kan gedragen worden op de huid en in de beha. De kostprijs van deze prothese is 24,03
€ en is volledig ten laste van het RIZIV.
Na een bepaalde periode (ten vroegste na 6 maanden en afhankelijk van de ernst van de ingreep)
mag de patiënt overschakelen naar een voorlopige ‘toerusting’, dit zijn niet-klevende
borstprothesen (Koninklijk Besluit 2000). Deze prothese, bestaande uit silicone, is goed voor 1
jaar en kost 183,74 € en wordt volledig door het RIZIV gedragen. Een jaar na de aankoop van de
voorlopige toerusting, mag de patiënt overschakelen op een definitieve prothese (interview
Vandewalle, Oostende, 02/04/2004). Een definitieve prothese bestaat meestal uit siliconen en
heeft een levensduur van 1,5 tot 2 jaar (Janssen, 1999, blz. 26). Om de 2 jaar zal de patiënt dus
de prothese dienen te vervangen. Hierbij komt het RIZIV elke 2 jaar tussen voor het hierboven
vermeld bedrag van 183,74 €. Onder de categorie van definitieve prothesen kan er vervolgens
een onderscheid gemaakt worden tussen een draagprothese en een kleefprothese. Eerstgenoemde
wordt in de beha gedragen, terwijl de andere op de huid wordt bevestigd (Janssen, 1999, blz. 26).
Een draagprothese kost 183,74 € en wordt volledig vergoed door het RIZIV. Een kleefprothese
daarentegen kost 237,33 € waarvan 183,73 € vergoed wordt door het RIZIV. De patiënt betaalt
een bijdrage van 53,59 € voor een kleefprothese. Naast de tussenkomst in de kosten van de
prothesen op zich, zal het RIZIV ook tussenkomen in de toebehoren bij de borstprotheses
namelijk een onderhoudset elke 3 maanden. Deze kost komt neer op 16,09 € waarvan 15,55 €
voor het RIZIV en 0,54 € voor de patiënt. (interview Vandewalle, Oostende, 02/04/2004).
Recentelijk is er nu ook een zwemprothese op de markt, met een kostprijs van 75 € die echter
volledig gedragen dient te worden door de patiënt.
Charline Declercq 62
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
k. Borstreconstructie
Borstreconstructie bestaat uit het vormen van een kunstmatige borststructuur op de plaats waar
de borst werd verwijderd tijdens een mastectomie (VZW KABOI website, 2004). Hoewel deze
ingreep niet in figuur 4 voorkomt, mag deze kost niet uit deze studie verwaarloosd worden
aangezien de impact voor de maatschappij significant is.
Een belangrijk deel van de voordelen van de borstreconstructie dienen gezocht te worden in de
psychologische sfeer: een prothese kan immers het eigenbeeld van de vrouw versterken. In de
meeste gevallen zal de patiënt zich opnieuw vrouwelijker voelen wat mogelijke depressies en
andere wisselende gemoedsstemmingen kan helpen onderdrukken (Universitair Ziekenhuis Gent,
website, 2004).
Dr.Vandevoort (interview, Roeselare, 26/03/2004; bijlage 12) licht toe dat een reconstructie kan
gebeuren op het zelfde ogenblik van de borstverwijderende operatie (= peri-operatief); dit is een
onmiddellijke reconstructie. Een alternatief is dat de reconstructie laattijdig gebeurt; dit wil
zeggen na de operatie (= post-operatief). Het voordeel van een onmiddellijke reconstructie is dat
alles ineens gebeurt. De borst wordt weggenomen en de reconstructie volgt onmiddellijk. Op dat
moment is er voldoende huid zodat men de prothese in de lege huid kan optrekken. De vrouw
ontwaakt uit de narcose en er is een nieuwe borst in de plaats. Volgens dr. Vandevoort
(interview, Roeselare, 26/03/2004) dient het voordeel van deze ingreep in de moraal van de
vrouw gezocht te worden: bij het ontwaken uit de narcose heeft ze opnieuw een borst. Aldus
wordt de patiënt niet geconfronteerd met het gemis ervan. Een ander voordeel is dat er slechts 1
ingreep dient te geschieden i.p.v. 2 wat neerkomt op minder angstgevoelens, minder kosten,
minder anesthesie en een kortere hersteltijd (VZW KABOI website 2004).
Indien het om een laattijdige reconstructie gaat, dan is er geen huid teveel. Om dit euvel te
verhelpen moet men in eerste instantie een expander plaatsen om de weefsels te kunnen
uitrekken. De huid moet dan voldoende rekken en pas in tweede instantie kan men dat vervangen
door een permanente reconstructie (interview Vandevoort, Roeselare, 26/03/2004). Onder een
tijdelijke expander kan begrepen worden “een prothese met een siliconewand voorzien van een
klepje die chirurgisch wordt ingeplant op de plaats waar de gereconstrueerde borst zal moeten
komen (VZW KABOI website 2004)”. De expander kan verwijderd worden na een periode van 3
tot 6 maanden vermits dan de huid en de spieren voldoende toegenomen zijn en er ‘ruimte’
gecreëerd is om het implantaat in te brengen.
Charline Declercq 63
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Volgens dr. Vandevoort (interview, Roeselare, 26/03/2004) heeft deze methode op zijn beurt dan
als belangrijkste voordeel dat het aanvankelijk vrij goedkoop is aangezien de ingreep slechts een
beperkte tijd duurt waardoor de operatieruimte niet lang in beslag genomen wordt. Clarysse
(1996, blz. 281) haalt als voordeel aan dat een borstreconstructie bestaande uit siliconen de
eenvoudigste en goedkoopste vorm is met bovendien geen bijkomende littekens. Het gevaar
bestaat echter dat de prothese gaat lekken waardoor ze moet vervangen worden wat opnieuw
kosten met zich meebrengt en het aanvankelijke kostenvoordeel teniet doet. Naast het lekken kan
ze ook infecteren of verkapselen26 wat ook als nadelen dient vermeld te worden.
Als laatste nadeel vermeldt Clarysse (1996, blz. 281) ook nog de kans op bloeding of het
openbreken van de wonde.
Naast de primaire (onmiddellijk) en de secundaire (laattijdig) reconstructie, is er ook nog een
derde mogelijkheid, namelijk de tertiaire reconstructie. Onder deze vorm wordt verstaan een
borstreconstructie op later tijdstip nadat een eerdere poging mislukte (Universitair Ziekenhuis
Gent, website, 2004).
Na een toelichting te hebben gegeven inzake de mogelijkheden wordt nu dieper ingegaan op de
verschillende technieken van borstreconstructie. Dr. Vandevoort (interview, Roeselare,
26/03/2004) maakt een onderscheid tussen:
a. Synthetische implantaten,
b. Lichaamseigen weefsels: waarbij een onderscheid kan gemaakt worden tussen de
LD-flap, TRAM-flap en de perforatorflap.
Elk van deze technieken wordt hier kort toegelicht. De methode van synthetische implantaten
dient niet verder toegelicht te worden aangezien deze reeds uitgelegd is bij de methode gebruik
makende van de expander.
LD-FLAP (LATISSIMUS-DORSI FLAP)
Bij de LD-flap zal een spier weggenomen worden van de rug die dan gebruikt zal worden ter
ondersteuning van de prothese. De spier zal tevens de prothese masseren wat het fenomeen van
verkapselen tegengaat en tracht te reduceren. Het nadeel van deze methode is dat de spier weg is
uit de rug wat activiteitsverlies voor de patiënt met zich kan meebrengen (interview Vandevoort,
Roeselare, 26/03/2004).
26 Verkapseling ontstaat omdat het bindweefsel zich samentrekt rond de prothese, dit omdat de prothese een vreemd lichaam is (Clarysse, 1996, blz. 281).
Charline Declercq 64
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
TRAMFLAP (TRANSABDOMINALE RECTUS ABDOMINIS MYOCUTANE FLAP)
Een derde vorm van reconstructie is de TRAM-flap; deze methode is vergelijkbaar met de vorige
met dit verschil dat een spier weggenomen wordt in de buik samen met wat vetweefsel.
PERFORATORFLAP
Een laatste methode is de perforatorflap, een methode die de voorkeur geniet van dr. Vandevoort
(interview, Roeselare, 26/03/2004). Bij deze methode wordt een gedeelte vet, huid en bloedvaten
weggenomen op de buik om dan als vervangingsborst te fungeren. Deze methode heeft als
voordeel dat vrouwen tezelfdertijd verlost zijn van hun buikje. De kans dat deze ingreep mislukt
is heel beperkt en kan gereduceerd worden tot 2%. Indien er complicaties optreden is dit vrijwel
altijd gedurende de eerste week na de ingreep, welke ook de periode is dat patiënten in het
ziekenhuis blijven ter observatie. Daarnaast heeft men ook het voordeel dat er geen spier
weggenomen wordt, wat het herstelproces bevordert.
Het nadeel van ‘eigen weefsel reconstructies’ is dat de kostprijs voor de maatschappij veel hoger
ligt dan bij synthetische reconstructies. Om dit te illustreren haalt dr. Vandevoort (interview,
Roeselare, 26/03/2004) de situatie aan van een perforatorflapreconstructie: een dergelijke
ingreep duurt ongeveer 6 tot 7 uur, wat er dus op neer komt dat de operatiezaal een hele dag
bezet is.
De kosten verbonden aan een perforatorflapreconstructie kunnen samengevat worden in
onderstaande tabel. Opnieuw dient de opmerking gemaakt te worden dat het gaat over
gemiddelde bedragen van een doorsnee situatie van een reconstructie.
Tabel 12: Borstreconstructie Onderdeel Totale kost Deel gedragen door het RIZIV Deel gedragen door de patiënt
Opnamekost 616 € 400 € 216 €
Forfait geneesmiddelen (per dag, gemiddeld
genomen verblijft een patiënt 7 dagen in het
ziekenhuis)
143,99 € 143,99 € 0 €
Forfaits (omvat klinische biologie, radiologie,
wachtdienst ziekenhuis en andere honoraria)
593 € 593 € 0 €
Ereloon chirurg 930 € 930 € 0 €
Ereloon anesthesist 465 € 465 € 0 €
Ligdagvergoeding 250 € 250 € 0 €
Bijkomende erelonen 2000 € 0 € 2000 €
Medicatie (deze kost stijgt indien de duur van
de reconstructie toeneemt)
581,74 € 379,74 € 202 €
Charline Declercq 65
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Opmerkingen:
a. Indien de patiënt opteert voor een éénpersoonskamer dan worden de erelonen
verdubbeld. In dat geval zal de patiënt een persoonlijke bijdrage dienen te betalen van
593 € aan forfaits, 930 € voor de erelonen van de chirurg en tenslotte 465 € voor de
anesthesist. Indien de patiënt een hospitalisatieverzekering heeft dan zal deze laatste
tussenkomen in de persoonlijke bijdrage ten belopen van 100 % (interview
Vandevoort, Roeselare, 26/03/2004).
b. De ligdagvergoeding hangt af van de performantie van het ziekenhuis. Dr.
Vandevoort (interview, Roeselare, 26/03/2004) verduidelijkt dit door middel van een
voorbeeld: de ligdagvergoeding van het ziekenhuis in Roeselare ligt hoger dan het
ziekenhuis in Torhout. Bij een universitair ziekenhuis (UZ) daarentegen zal deze
vergoeding nog hoger liggen. Dr. Demeestere (telefonisch onderhoud, 04/03/2004)
stelt dat de ligdagvergoeding in een ziekenhuis, die de mogelijkheden heeft voor
radiotherapie, hoger ligt dan voor een ziekenhuis die niet beschikt over deze
infrastructuur.
c. De bijkomende erelonen ten belopen van 2000 € worden verdeeld onder de chirurg en
de anesthesist. Deze verdeling is als volgt: de chirurg ontvangt een bijkomende
vergoeding van 1200 € terwijl de anesthesist 800 € ontvangt.
Het zal elke lezer van deze scriptie wel opvallen dat de kosten veel uitgebreider zijn dan men in
eerste instantie zou denken. In deze scriptie werd getracht een samenvatting te maken van de
rechtstreekse en onrechtstreekse kosten verbonden aan de campagne. Doch werden er een aantal
kosten buiten beschouwing gelaten.
Volgens mevr. Fredrix (interview Breynaert, Fredrix & Verhaege, Brussel, 11/12/2003) zouden
ook de kosten van de administratie van het WVC dienen in rekening gebracht te worden.
Op lange termijn werden volgende kosten buiten beschouwing gelaten:
• Kosten verbonden aan armkousen wegens complicaties ter hoogte van de arm na een
borstoperatie;
• Kosten van pruiken bij haarverlies ten gevolge van chemotherapie;
• Palliatieve behandeling en palliatieve zorg (cfr. infra. blz. 78).
Charline Declercq 66
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
3. Berekeningen Om het hoofdstuk af te ronden is aangewezen om bij wijze van voorbeeld de theorie toe te
passen op een voorbeeld. Vertrekpunt hiervoor is een vrouw van 50 jaar op het moment dat ze
deelneemt aan de screeningscampagne van de Vlaamse Overheid. Met andere woorden zal deze
vrouw gedurende 20 jaar in de vereiste leeftijdscategorie zitten om kosteloos deel te kunnen
nemen aan de screeningscampagne. De kost voor de overheid hiervoor komt dus neer op 10 keer
(want tweejaarlijks) een deelname aan het programma wat neerkomt op 10 keer de kosten van
een 1ste lezing en een 2de lezing of dus 10 * (53,08 € + 5,31 €) = 583,90 €.
Om een inzicht te krijgen in de kosten op lange termijn, dient opnieuw gekeken te worden naar
figuur 4, echter deze figuur zal uitgebreid worden, om de kosten van borstreconstructie en
uitwendige borstprothesen op te nemen, alsook de kosten van follow-up. Bij deze uitwerking zal
rekening gehouden worden met de kosten voor het RIZIV, aangezien dit het onderwerp is van
deze scriptie.
Figuur 5: Uitgebreid schema soort operatie en nabehandeling bij vrouwen met stage I van borstkanker en leeftijd >50 jaar
Follow-up Follow-up
85%
15%
Protheses
Reconstructie
10% 10% 80% 10% 20% 70%
75%25% 85% 15%
30%
20%
70%
80%
Combinatie Chemo- therapie
Hormoon-therapie
Niets Adjuvante therapie
Combinatie Chemo-therapie
Hormoon- therapie
Niets
Radiotherapie
Adjuvante therapie
Niets
Mastectomie Tumorectomie
Diagnose / staging
Charline Declercq 67
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Deze figuur is gebaseerd op figuur 4 (Evans et al., 2000, blz. 1171) en kon uitgebreid worden
met behulp van dr. Janssen (e-mail, 19/04/2004) en dr. Vandevoort (telefonisch onderhoud,
14/04/2004) voor de gebruiksratio’s binnen de tak hormonale therapie, respectievelijk de
doorstroomratio’s in verband met borstreconstructie en uitwendige borstprotheses.
Hierna worden de berekeningen uitgelegd die in bovenstaand schema voorkomen. Er zal
voornamelijk gebruik gemaakt worden van tabellen, met waar nodig bijkomende uitleg. Op het
eind van dit hoofdstuk worden de bedragen in bovenstaande figuur ingevuld.
A. Préoperatieve onderzoeken
Deze onderzoeken worden gedaan vooraleer er een chirurgische ingreep volgt.
Tabel 13: Préoperatieve onderzoeken Deel onderzoek Kostprijs RIZIV
Consultatie 41,50
Bloedtest 100,72
Botscan 170,49
Echo van de lever 50,24
RX Thorax 11,52
RX Axiaal skelet 169,52
TOTAAL 543,99
De kost van 543,99 € kan ingevuld worden op de plaats van ‘staging’.
B. Tumorectomie
De linkse tak van de figuur, tak A, handelt over de tumorectomie. De totale kost voor deze
ingreep is als volgt:
Tabel 14: Kosten tumorectomie Onderdeel tumorectomie Kostprijs RIZIV
Ereloon chirurg 314,20
Ereloon anesthesist 170,00
Assistentie 31,42
Vlug onderzoek 106,33
Definitief onderzoek 190,55
Medicatie 99,66
Revalidatie (5 sessies) 65
Opname forfait verblijf (5 dagen) 1136,40
TOTAAL 2113,56
Charline Declercq 68
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
In tabel 14 werd de revalidatie gerekend op 5 sessies en een hospitalisatieduur van 5 dagen. Dit
is immers zo in een doorsnee geval (interview Janssen & Depuydt, Oostende, 20/03/2004).
De kost voor het MOC is, zowel in het geval van tumorectomie, als mastectomie gelijk aan
131,70 €. De totale kost voor de tumorectomie als volgt: 2113,56 € + 131,70 €, wat neerkomt op
2245,35 €.
C. Radiotherapie
De kost voor een volledige behandeling radiotherapie komt neer op 2421,56 €.
D. Adjuvante therapie bij tumorectomie Bij het bekijken van de adjuvante therapie, moet er aandacht besteed worden aan de kost voor
hormoontherapie en chemotherapie afzonderlijk, maar er moet ook rekening gehouden worden
met de kost van de combinatie van deze behandelingen.
a. Hormonale therapie
Bij hormoontherapie wordt gebruik gemaakt van Nolvadex, Arimidex of Zoladex. Om de kosten
exact te kunnen inschatten, moet rekening gehouden worden met de gebruiksratio’s van deze 3
(meest gebruikte) medicijnen. Deze zijn 90%, respectievelijk 2 keer 5% (e-mail Janssen,
19/04/2004). Er dient opgemerkt te worden dat er abstractie gemaakt wordt van de irreversibele
situatie (cfr.supra. blz. 59) wat logisch lijkt met het oog op de doelgroep.
De kost voor Nolvadex is 287,91 € op jaarbasis. Echter een behandeling met Nolvadex duurt in
de regel 5 jaar, dus moet bovenstaand bedrag vermenigvuldigd worden met 5, waardoor de kost
uiteindelijk op 1439 € neerkomt.
De kost voor Arimidex is 1625 € per jaar, wat inhoudt dat de kost voor een volledige
behandeling (dus 5 jaar) neerkomt op 8125 €.
Zoladex tenslotte kost op jaarbasis 1805,88 € maar vermits dit slechts gedurende 3 jaar genomen
moet worden, komt de totale kost op 5417,64 €.
Charline Declercq 69
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Deze kosten zullen samengevat wordt in onderstaande tabel, waar ook een kolom voorzien is met
de berekening van de gebruiksratio’s.
Tabel 15: Kosten hormonale therapie Kost voor volledige behandeling RIZIV Rekening houdend met gebruiksratio
Nolvadex 1439,55 0,9 *1439,55 = 1344,20
Arimidex 8125,00 0.05 * 8125,00 = 406,25
Zoladex 5417,64 0.05 * 5417,64 = 270,89
TOTAAL 2021,33
De totale kosten voor hormonale therapie zijn dus gelijk aan 2021,33 €.
b. Chemotherapie
Voor de chemotherapie bestaan de kosten uit het plaatsten van de port-a-cath, de behandeling
zelf en het verwijderen van de port-a-cath. Echter bij chemotherapie treden er nogal vaak
nevenwerkingen op, welke men kan bestrijden maar daar is echter ook een kost aan verbonden,
die ook in rekening moet gebracht worden.
Eerder werd aangehaald dat de kost voor 1 spuitje Eprex gelijk was aan 1532 €. Dit moet
toegediend worden 3 keer per week, gedurende 3 maanden. Dit komt dus neer op 1532 € * 3 * 4
* 3 = 55152 €. Voor Neupogen kan er een analoge redenering gevolgd worden, de kostprijs voor
1 spuitje is 997 €, maar dit moet echter slechts 8 keer toegediend worden. Dus in dit geval is de
berekening iets eenvoudiger met name 997 € * 8 = 7976 €.
De gebruiksratio’s van deze 2 medicijnen zijn 60% respectievelijk 40%. Dit alles wordt opnieuw
in een tabel samengevat.
Tabel 16: Kosten chemotherapie Onderdeel chemotherapie Kostprijs RIZIV
Plaatsing port-a-cath 712,51
Volledige behandeling 6207,36
Verwijdering port-a-cath 320,30
Eprex 0,6 * 55152,00 = 33091,20
Neupogen 0,4 * 7976,00 = 3190,40
TOTAAL 36994,11
De totale kosten voor chemotherapie zijn dus gelijk aan 3699,11 €.
Charline Declercq 70
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
c. Combinatie hormonale therapie en chemotherapie
De kost voor een combinatie van hormoontherapie en chemotherapie is de sommatie van de
afzonderlijke kosten, met andere woorden 2021,33 € + 36994,11 € = 39015,44 €.
d. Totale kost adjuvante therapie
In het algemeen bestaat de kost van de adjuvante therapie bij een borstsparende operatie, met
stadium I van borstkanker uit 70% hormoontherapie + 20% chemotherapie +10% combinatie
(Evans et al., 2002, blz. 1171).
In monetaire eenheden uitgeschreven is dit als volgt:
(0,7 * 2021,33 €) + (0,2 * 36994,11 €) +(0,1 * 39015,44 €) = 12 715,30 €.
Luik A van figuur 5 is zo goed als afgewerkt, echter moet nog rekening gehouden worden met
een kost voor de follow-up, welke in het geval van tumorectomie als mastectomie als gelijk kan
worden beschouwd.
E. Follow-up bij tumorectomie Hieronder zal de kost voor een follow-up berekend worden voor een periode van 5 jaar, wat
gemiddeld genomen de gangbare periode is van een follow-up. De verschillende onderdelen van
de follow-up worden hier schematisch voorgesteld met een indicatie van de hoeveelheid per jaar.
Tabel 17: Kosten follow-up voor een periode van 5 jaar Onderdeel follow-up Kostprijs éénmalig Aantal keer per jaar Kostprijs voor 5 jaar
RX thorax 11,52 1 11,52 * 5 = 57,60
Echo abdomen 50,24 1 50,24 * 5 = 251,20
Mammografie 17,52 2 17,25 * 2 * 5 =175,20
Bloedtest 100,72 2 100,72 * 2 * 5 =1007,20
Consultatie 16,00 2 16,00 * 2* 5 =160,00
TOTAAL 1651,20
De kosten voor een follow-up voor een periode van 5 jaar zijn gelijk aan 1651,20 €.
Charline Declercq 71
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Alle kosten kunnen nu in tak A ingevuld worden. De totale kost is dus voor deze tak:
Kost tumorectomie + follow-up kost
+ 0.8 * Kost radiotherapie
+ [(0.8 * 0,15) + (0,2 * 0,15)] * kost adjuvante therapie
--------------------------------------------------------------------
TOTALE KOST TAK A
2245,35 + 1651,20
+ 0.8 * 2421,56
+ [(0.8 * 0,15) + (0,2 * 0,15)] * 12 715,30
--------------------------------------------------------------------
7741,09 €
Opmerking:
Bij alle bedragen is er gewerkt met 2 cijfers na de komma en bij de berekening ervan werd er
telkens een afronding gemaakt naar boven. Dit zal ook het geval zijn bij de kosten behorende tot
tak B; namelijk de kosten verbonden aan een mastectomie.
F. Mastectomie
Tabel 18: Kosten mastectomie Onderdeel mastectomie Kostprijs RIZIV
Ereloon chirurg 381,53
Ereloon anesthesist 187,79
Assistentie 38,15
Vlug onderzoek 106,33
Definitief onderzoek 190,55
Medicatie 99,66
Revalidatie (5 sessies) 65
Opname forfait verblijf (5 dagen) 1136,40
TOTAAL 2205,41
Bij dit bedrag van 2205,41 € moet opnieuw nog de kostprijs van het MOC bij geteld worden en
dit komt neer op (2205,41 € + 131,70 €) = 2337,11 €.
Charline Declercq 72
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
G. Adjuvante therapie bij mastectomie
De kosten voor hormoontherapie, chemotherapie en combinatie van deze behandelingen zijn
dezelfde als bij de tumorectomie. Enkel de doorstroomratio’s naar de adjuvante therapie
verschillen van deze in het geval van de tumorectomie waardoor de berekening opnieuw moet
uitgevoerd worden. Dit ziet er dan als volgt uit: 80% hormoontherapie + 10% chemotherapie
+10% combinatie. Vertaald in monetaire eenheden is dit:
(0,8 * 2021,33 €) + (0,1* 36994,11 €) +(0,1 * 39015,44 €) = 9218,04 €.
H. Borstreconstructie
Bij TAK B is er nog een bijkomende vertakking namelijk die van borstreconstructie en
uitwendige borstprotheses. Alvorens de kost hiervan uit te schrijven, moeten de gebruiksratio’s
van beide mogelijkheden vermeld worden. Volgens Dr.Vandevoort (Telefonisch onderhoud,
14/04/2004) kiezen 15 à 20 % van de patiënten voor een reconstructie; de anderen opteren voor
het dragen van uitwendige borstprotheses.
In het schema werd volgende verdeling voorzien: 15% voor reconstructie en 85% voor
uitwendige borstprotheses. De keuze voor 15% in plaats van 20% kan toegeschreven worden aan
het feit dat meer jongere vrouwen kiezen voor een borstreconstructie (interview Vandevoort,
Roeselare, 26/03/2004) en dat deze scriptie gebaseerd is op een leeftijdsgroep hoger dan 50 jaar.
Tabel 19: Kosten borstreconstructie Onderdeel borstreconstructie Kostprijs RIZIV
Opnamekost 400,00
Forfait geneesmiddelen voor 7 dagen 1007,93
Forfaits met onder andere klinische biologie 593,00
Ereloon chirurg 930,00
Ereloon anesthesist 465,00
Ligdagvergoeding voor 7 dagen 250,00
Medicatie 379,74
TOTAAL 5525,67
De kost verbonden aan een reconstructie is dus 5525,67 €. In deze tabel werd gerekend met een
hospitalisatieduur van 7 dagen, vermits dit de gemiddelde verblijfsduur is. Bovendien zijn de
kosten verbonden aan medicatie ook positief gerelateerd aan het aantal dagen hospitalisatie.
Indien de verblijfsduur langer is dan gemiddeld, dan stijgen, naast de kosten van hospitalisatie,
ook de kosten van medicatie.
Charline Declercq 73
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
I. Uitwendige borstprotheses Hieronder worden de kosten toegelicht voor uitwendige borstprotheses. Bij deze berekening
werd verondersteld dat wanneer een vrouw kiest voor het gebruik van borstprotheses dat ze dit
dan ook doet tot haar overlijden. Daarvoor moet er eerst gekeken worden naar de gemiddelde
levensverwachting van een vrouw. In de bevolkingstatistieken van het NIS (2004) kan er
gevonden worden dat de gemiddelde levensverwachting van een Vlaamse vrouw 82 jaar is.
Aangezien we de kosten gaan bekijken voor een vrouw van 50 jaar, dan betekent dit dat
gemiddeld genomen, de vrouw nog 32 jaar zal leven. Aldus zal hier de kost berekend voor
uitwendige borstprotheses voor deze termijn.
De kost van een ‘priform’ en een voorlopige prothese dient maar 1 keer in rekening gebracht te
worden (cfr. supra. blz. 62). De definitieve prothese echter moet elke 2 jaar vervangen worden,
wat betekent dat, gezien de vooropgestelde levensverwachting, deze dus 16 keer moet vervangen
worden. De tussenkomst van het RIZIV voor een definitieve prothese is 183,74 €.
Vermenigvuldigd met 16 is dit dus 2939,84 €. Als de kosten van de onderhoudsset nader
bekeken worden, dan moet er hier ook eerst een berekening aan vooraf gaan. De tussenkomst
van het RIZIV voor de onderhoudsset is 15.55 €. Vermits er op zoek gegaan wordt naar de kost
over een periode van 32 jaar, moet volgende berekening nog uitgevoerd worden: 15,55 € * 4 *
32 = 1990,40 €. Door de vermenigvuldiging met 4 wordt de kost per jaar bekomen.
Tabel 20: Kosten uitwendige borst protheses Soort prothese Kostprijs RIZIV
Priform 24,03
Voorlopige prothese 183,74
Definitieve prothese 2939,84
Onderhoudsset 1990,40
TOTAAL 5138,01
J. Follow-up bij mastectomie
Vermits de kosten van follow-up gelijk zijn aan deze bij een tumorectomie, komt deze kost neer
op een bedrag van 1651,20 €.
Alle kosten kunnen nu in tak B ingevuld worden. De totale kost is dus voor deze tak:
Charline Declercq 74
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Kost mastectomie + follow-up kost
+ (0,15 * Kost reconstructie)
+ (0,85 * Kost uitwendige protheses)
+ (0.25* kost adjuvante therapie)
--------------------------------------------------------------------
KOST TAK B
2337,11 + 1651,20
+ (0,15 *5525,67)
+ (0,85 * 5138,01)
+ (0.25* 9218,02)
--------------------------------------------------------------------
11 488,98 €
De kosten voor de beide takken (A en B) zijn nu berekend en kunnen aldus ingevuld worden in
het schema.
Figuur 6: Kosten voor de verschillende behandeling bij een 50-jarige vrouw met stadium I van borstkanker
1651,20 € 1651,20 €
85%
15%
5138,01 €
5525,67 €
10% 10% 80% 10% 20% 70%
75%25% 85% 15%
30%
20%
70%
80%
39015,44 €
36994,11 €
2021,33 €
0 9218,04 €
39015,44 €36994,11 € 2021,33 €
0
2421,56 €
12715,30 €
0
2337,11 €2245,35 €
543,99 €
Charline Declercq 75
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Als borstkanker wordt vastgesteld in stadium I, dan zijn de volledige kosten verbonden aan deze
diagnose gelijk aan 70% kost tak A + 30 % kost tak B + kost van de préoperatieve onderzoeken.
Dit is dus 0,70* 7741,09 € + 0,30 *11 488,98 € + 543,99 € = 9404,45 €.
Zoals eerder aangehaald zullen de doorstroomratio’s wijzigen in het geval van stadia II en III; in
concrete zal er een grote doorstroomratio ontstaan bij tak B. De kosten verbonden aan tak B
werden hiervoor uitvoerig beschreven en blijken dus hogere kosten in te houden dan tak A.
Hoe groter de doorstroomratio is bij tak B, hoe groter de totale kosten verbonden aan de
diagnose. Wanneer de doorstroomratio’s wijzigen, dan zal de totale kost verbonden aan de
diagnose groter worden dan deze in het voorgaande geval (9404,45 €).
Er kan dus besloten worden, dat de campagne interessant is, niet alleen voor de daling van
mortaliteit ten gevolge van borstkanker, maar ook op het gebied van de kosten. Op lange termijn
dalen immers de kosten voor de overheid.
Aangezien in hoofdstuk 3 een analyse werd gemaakt van de belangrijkste kosten (rechtstreeks en
onrechtstreeks) verbonden aan de campagne van de Vlaamse Overheid, zal in hoofdstuk 4 dieper
ingegaan worden op de baten verbonden aan deze campagne. Daarnaast zal ook nog een
vergelijking gemaakt worden met de campagnes in andere landen.
Charline Declercq 76
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Hoofdstuk 4: Analyse van de baten + vergelijkingen met andere landen Net zoals in een vorig hoofdstuk een analyse gebeurde van de kosten van de
screeningscampagne, zal in dit hoofdstuk een analyse van de baten gemaakt worden.
De belangrijkste baat van een screeningscampagne is dat borstkanker in een vroeger stadium
ontdekt wordt met als gevolg dat de aandoening beter geneesbaar is, dit in tegenstelling tot
ontdekking van borstkanker in een latere fase. Na een analyse van de baten, zal dan ingegaan
worden op enkele andere landen die een gelijkaardige campagne hebben ingevoerd.
1. Analyse van de baten
A. Toegepast op Vlaamse campagne
Uit een interview met dhr. Breynaert, mevr. Fredrix & mevr. Verhaege (Brussel, 11/12/2003)
blijkt dat de drijfkracht van deze campagne het verkrijgen was van gezondheidswinst en dit door
een daling van de (vermijdbare) sterfte. Uit dit gesprek bleek ook dat er meerdere jaren nodig
zijn (in de regel 6 tot 7 jaar) om de exacte werkelijke baten te kunnen inschatten. Doordat de
eerste ronde van de campagne liep van 15 juni 2001 tot 15 juni 2003, is het nu moeilijk om al
een oordeel te vellen over deze gezondheidswinst.
Toegepast op figuur 5 (evenals figuur 6) zullen er aldus door screening meer mensen in de linkse
tak komen, met name die van de borstsparende operatie (tumorectomie). Aangezien minder
mensen een borstverwijderende operatie zullen moeten ondergaan, zal dit leiden tot een daling
van de totale kosten. Dit, zoals eerder aangehaald, omdat de tumors in een veel vroeger stadium
ontdekt worden en ze dus minder agressief en veel beter behandelbaar zijn. De kosten van
borstprotheses en van reconstructies zullen dalen, wat dan ook meteen een “winst” oplevert voor
de overheid. Deze winst dient verstaan te worden als zijnde het gevolg van het feit dat de
overheid het grootste deel van de kosten verbonden aan reconstructie en protheses draagt (cfr.
supra. blz. 65). In vorig hoofdstuk werd er zelfs nog abstractie gemaakt van kosten van
palliatieve behandeling en palliatieve zorg, welke in het geval van borstkanker in stadium IV
zeker zouden moeten in rekening gebracht worden (Voogd et al., 2002b). Deze kosten zijn zeker
een veelvoud van de kosten die voortvloeien uit chirurgie van de borst met nabehandelingen
(interview Janssen & Depuydt, Oostende, 20/03/2004).
Charline Declercq 77
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Volgens dr. Janssen (interview Janssen & Depuydt, Oostende, 20/03/2004) is de
screeningscampagne een goed initiatief. Hij benadrukt dat de kost van de mammografie klein is
in vergelijking met de kosten die voortvloeien uit de palliatieve behandeling en palliatieve
zorgen. Dr. Janssen licht deze 2 begrippen toe: onder palliatieve behandeling vallen de
therapieën zoals chemotherapie, hormonale therapie, de combinatie van deze beide, maar ook de
raadplegingen voor follow-up. Ook radiotherapie blijkt een efficiënt middel te zijn om de pijn te
bestrijden wanneer genezing niet meer mogelijk is (Frank Vandenbroucke persbericht, 30
november 2000). Palliatieve behandeling is er op gefocust om de ziekte te remmen, wanneer er
uitzaaiingen zijn en er geen genezing meer mogelijk is (Diagnose-kanker Website, 2000).
Doordat borstkanker in een vroeger stadium ontdekt wordt, zal er minder adjuvante behandeling
nodig zijn, bijvoorbeeld minder chemotherapie. Dit op zich is ook een heel positief aspect want
niet alleen is er een grote kost van chemotherapie voor de maatschappij, voor patiënten biedt de
afwezigheid van chemotherapie veel meer kwaliteit aan het leven. Immers een dergelijke
behandeling is heel zwaar en ingrijpend op het lichaam van de patiënt. Dr. Janssen (interview
Janssen & Depuydt, Oostende, 20/03/2004) voegt hieraan toe dat door het feit dat gezwellen
vroegtijdig ontdekt worden meer en meer mensen kunnen genezen worden. Er is immers
meermaals al aangetoond dat een screeningscampagne een daling van de mortaliteit voor
borstkanker tot gevolg heeft. Dit wordt in de regel aanzien als een daling van 30% (interview
Janssen & Depuydt, Oostende, 20/03/2004).
Palliatieve zorg daarentegen is stervensbegeleiding. Hieronder valt onder andere medicatie,
thuiszorg en opname in palliatieve zorgen. Maar ook palliatief verlof van familieleden. Dit
palliatief verlof is ook een kost voor de overheid, welke door de campagne zou kunnen afnemen
(interview Janssen & Depuydt, Oostende, 20/03/2004). Dr. Janssen haalt ook het fenomeen van
arbeidsongeschiktheid aan. Immers mensen die terminaal ziek zijn, kunnen niet meer gaan
werken en krijgen hiervoor ook een vergoeding. Die vergoeding wordt betaald door de RSZ. Als
er minder mensen terecht komen in de fase van palliatieve zorg, dan is dit opnieuw een
uitgespaarde kost en aldus een monetaire baat voor de overheid.
Als men de kosten zou gaan bekijken van palliatieve zorg voor de overheid, dan gaat men vlug
ondervinden dat dit enorm groot is. Hieronder zullen er enkele toegelicht worden om een idee te
krijgen van de impact van deze kosten op het budget van de overheid.
Charline Declercq 78
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Enkele voorbeelden van kosten verbonden aan palliatieve zorg zijn bijvoorbeeld een huisbezoek
van de huisarts, dat volledig kosteloos is voor een palliatieve patiënt. Deze maatregel was
gepland voor 2002 waarvoor er een budget op jaarbasis is uitgetrokken ten bedrage van
2 478 935 € (persbericht Frank Vandenbroucke, dd 29 oktober 2001). Bovendien blijkt uit een
persbericht van Frank Vandenbroucke (dd 21 juni 2002) dat van 2000 tot 2002 de middelen voor
palliatieve zorg van 33 miljoen € gestegen zijn naar 72 miljoen €, wat dus meer dan een
verdubbeling is in 2 jaar tijd. Om de kosten van palliatieve zorgen beter te illustreren, kan
verwezen worden naar onderstaande tabel.
Tabel 21: Middelen voor palliatieve zorg; op jaarbasis
Activiteit Middelen
Thuisverpleging 12 394 676
Remgelden huisarts 2 478 935
Toezichtshonoraria 1 239 467
Samenwerkingsverbanden 2 478 935
Equipes 6 321 284
Thuiszorgforfait 11 179 997
Experimenten dagcentra 1 239 467
Speciale bedden omkadering 17 426 914
Palliatieve functie rustoorden 5 057 027
Palliatieve functie ziekenhuis 12 097 204
TOTALEN 71 913 906
Bron: Persbericht Frank Vandenbroucke, 29 oktober 2001
B. Conclusies uit de literatuur
Na een inzicht te hebben verkregen over de Vlaamse campagne is het ook geschikt om eens naar
de literatuur te kijken.
Zo bevestigen Bech & Gyrd-Hansen (2000 blz. 138) dat de kost van palliatieve zorgen
aanzienlijk is. Meerbepaald ligt de kost van palliatieve zorgen, volgens deze auteurs, voor
borstkankerpatiënten hoger dan voor patiënten die overlijden ten gevolge van andere
aandoeningen. Volgens Bech & Gyrd-Hansen (2000, blz. 131) kan een screeningsprogramma
geen besparing realiseren inzake de operatieve ingreep ten gevolge van borstkanker. Hun analyse
duidt zelfs op de mogelijkheid dat kosten met een kleine hoeveelheid toenemen. Volgens hen
Charline Declercq 79
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
moeten de baten echter gezocht worden in de besparingen van adjuvante behandeling, alsook het
feit dat screening er in slaagt om terugkerende tumors te vermijden.
Ook Grogan et al. (2001) onderzoeken de baten van de adjuvante behandeling. Bij deze baten
maken Grogan et al. (2001, blz. 1517) een onderscheid tussen vrouwen die een kleinere kans
hebben dat de ziekte terugkomt en anderen die dan weer een hogere kans hebben op herhaling
van de ziekte. Volgens hen is het aangewezen dat vrouwen met een kleinere kans op herhaling
van de ziekte geen adjuvante behandeling zouden volgen en op die manier de nevenwerkingen
van de adjuvante behandeling vermijden. Dit in tegenstelling tot de tweede groep waar er wel
een groter risico op herval is en bij wie dus een adjuvante behandeling zeker noodzakelijk is.
Deze tweede groep zal er dus baat bij hebben om deze behandeling te verkiezen.
Nevenwerkingen die aangehaald worden door de auteurs zijn onder andere op korte termijn
misselijkheid, terwijl de gevolgen op langere termijn drastischer kunnen zijn zoals het vroeger
intreden van de menopauze. De baten van de adjuvante therapie dienen gezocht te worden in het
verlengen van de levensduur van de betrokken patiënt. Volgens de auteurs dient iedere patiënt
deze afweging voor zich zelf te maken op basis van voldoende en duidelijke informatie.
Deze laatste stelling wordt ook aangehaald op de borstkankerinformatiepagina’s (VZW KABOI
website 2004) waar men nadruk legt op het feit dat bijkomende behandeling moet gericht zijn op
de levenskwaliteit van de patiënt. Een adjuvante behandeling mag niet in de 1ste plaats de
bedoeling hebben om het ziekteproces kunstmatig te verlengen, maar het moet primair gericht
zijn op het comfort van de betrokken patiënt. Deze stelling kan als volgt verwoord worden: “It’s
not adding years to life, but adding life to years (VZW KABOI website 2004)”. Met andere
woorden komt dit neer op het feit dat het veel belangrijker is om het goede leven (dus kwaliteit
in het leven) te verlengen, dan zomaar jaren toe te voegen (VZW KABOI, website, 2004).
Door screeningscampagnes wordt de diagnose van gezwellen veel vroeger gesteld en kan men
dus meer borstsparende operaties gaan uitvoeren; een operatie die minder ingrijpend is dan een
mastectomie. Ook McCann et al. (1997, blz. 432) doen de vaststelling dat screening leidt tot een
vroegere ontdekking van de tumor. Hun conclusie staven zij door te verwijzen naar de stijging in
de ontdekking van ‘ductale carcinoma in situ’ (cfr. supra. blz. 2) en dit ten gevolge van
screening. In Groot-Brittannië bleek immers dat 18,4% van de borsttumoren, ontdekt dankzij
screening, van deze vorm waren. Voor de invoering van het screeningsprogramma was dit
slechts 2%.
Charline Declercq 80
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Gottlieb (2000, blz. 261) stelt dat vrouwen met gezwellen van kleiner dan 2 cm voornamelijk een
tumorectomie ondergaan, vrouwen met een tumor die groter is, ondergaan vooral een
borstverwijderende operatie. Deze auteur (2000, blz. 261) haalt echter een studie aan waaruit zou
blijken dat een tumorectomie dezelfde overlevingskansen zou bieden als een mastectomie van
gezwellen met een grootte van 5 cm.
Alhoewel er een verbetering is in de behandelingsmethodes in de laatste decennia (Imaginis
Corporation, 2004a), wordt er algemeen aanvaard dat voor grotere tumoren een mastectomie
doeltreffender is. Gotllieb (2000, blz. 261) wijst op het feit dat verdere studies zouden moeten
onderzoeken welke subgroep van vrouwen met borstkanker de grootste risico’s hebben om te
hervallen.
Fracheboud & Koning (2002) wijzen eveneens op het feit dat door een screeningscampagne
kleinere tumoren ontdekt worden die minder uitgezaaid zijn. Vooral dit laatste aspect, minder
uitzaaiing, is belangrijk om van de ziekte te genezen. Doordat er minder kans is dat een tumor al
uitgezaaid is op het moment van ontdekking, is er ook minder nood aan adjuvante therapie,
alsook minder nood aan radiotherapie (Fracheboud & Koning, 2002). In het vorige hoofdstuk
konden we immers afleiden dat radiotherapie een hoge kost inhoudt voor de overheid (cfr.
figuur 6, blz. 75). Als er geen radiotherapie moet gedaan worden, dan is dat positiever voor de
betrokken patiënt want die wordt minder geconfronteerd met de ziekte. Na de operatie volgt er
wel een follow-up, maar men hoeft geen radiotherapie te ondergaan, concreet houdt dat in een
stuk minder raadplegingen en een betere levenskwaliteit. Tevens is dit opnieuw een monetaire
baat voor de overheid omdat de kosten van radiotherapie een belangrijk deel van de totale kosten
inhouden.
Een nieuwe studie wees uit dat screeningsmammografieën het aantal sterftegevallen, te wijten
aan borstkanker, kan verminderen met 63%. Dit percentage is dus veel hoger dan vroeger werd
geschat (Imaginis Corporation, 2004a). De reden hiervoor is opnieuw het feit dat de kanker
ontdekt wordt in een vroeg stadium waarbij de kansen op bestrijding van de ziekte en de
overleving het grootst zijn. Vroegere studies wezen echter uit dat de daling van de sterfte rond de
30% lag, doch vele van die studies werden uitgevoerd in de jaren ’70 -’80. In die jaren kregen
vrouwen nog geen regelmatige screening. De studie werd uitgevoerd in Zweden op vrouwen
tussen 40 en 69 jaar die om de 2 jaar een gratis screening kregen (Imaginis Corporation, 2004a).
Er wordt vooropgesteld dat 85% van de borstkankers door screening ontdekt wordt. Dus blijft er
nog altijd een 15% over die gemist wordt bij een screeningsmammografie. Dit kan gebeuren
Charline Declercq 81
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
doordat de tumor veel te klein is en dus niet op de mammografie te zien is, of dat de kanker zich
bevindt in een gebied dat niet door een mammografie kan worden geanalyseerd (bijvoorbeeld het
gebied onder de arm). Een derde reden die door Imaginis Corporation (2004b) wordt aangehaald
is dat het gezwel verduisterd wordt door schaduwen en aldus aan het oog van de lezer van de
mammografie ontsnapt.
Johnston (2001, blz. 1752) haalt een belangrijk gevolg aan van een vroegere ontdekking van
borstkanker door screening; namelijk het voorkomt behandeling van kanker op een later
ogenblik, in een latere fase van de ziekte. Dit resulteert dan volgens de auteur in een mogelijke
daling van de behandelingskosten. Uit onderzoek vond Johnston (2001, blz. 1757) dat kosten
verbonden aan borstkanker zullen stijgen naarmate de prognose minder gunstig is.
2. Baten maar ook neveneffecten? Volledigheidshalve moet er in deze scriptie ook gewezen worden op het feit dat er neveneffecten
kunnen ontstaan door een vroegtijdige opsporing van borstkanker. Verscheidene auteurs hebben
over dit fenomeen studies uitgevoerd. Zo haalt bijvoorbeeld Bleyen (in Weyler et al, 1997, blz.
161) dat aan in de multicenterstudie en plaats hij deze onder 4 noemers. Deze zijn:
a. “overdiagnose en overbehandeling;
b. overscreening;
c. valse geruststelling;
d. psychologische neveneffecten.”
Deze 4 vormen zullen hieronder kort toegelicht worden.
Overdiagnose komt er eigenlijk op neer dat sommige letsels ontdekt worden, welke misschien
nooit invasief zouden worden of die geen levensbedreiging zijn. Zo verwijst Bleyen (in Weyler
et al, 1997, blz. 161) in dit opzicht naar de ‘carcinoma in situ’ waarvan slechts 1 op de 3 letsels
invasief wordt. Zonder een massascreening blijkt immers dat sommige van deze tumoren nooit
ontdekt worden. Volgens Bleyen (in Weyler et al., 1997, blz. 161) bestaat er een debat over het
al of niet behandelen van zulke tumoren en rijst de vraag of een heelkundige ingreep
noodzakelijk is of dat het beter is om een jaarlijkse follow-up te doen. Daarenboven worden er
door screeningsmammografieën ook goedaardige letsels gevonden, die dan operatief verwijderd
worden daar waar dit misschien niet nodig was. Fracheboud & Koning (2002) hebben het ook
over het neveneffect ‘overdiagnose’. Zij halen het voorbeeld aan van een vrouw die deelneemt
Charline Declercq 82
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
aan de screeningscampagne en waarbij de diagnose gesteld wordt van een borstkanker in een te
gevorderd stadium die niet meer operabel is. Aldus is de vrouw vroeger op de hoogte van de
ziekte, en zullen er gedurende een langere tijd angstgevoelens zijn, die dan weer de kwaliteit van
het leven aantast.
‘Overscreening’ kan omschreven worden als het risico dat sommige vrouwen een jaarlijkse of
zelfs halfjaarlijkse mammografie laten nemen omdat er een vaag omschreven mammografische
afwijking zou zijn, te wijten aan een mindere kwaliteit van de mammografieën of mindere
deskundigheid vanwege de radioloog (Bleyen in Weyler et al., 1997, blz.161-162). Aangezien er
in Vlaanderen een strenge kwaliteitscontrole van de mammografieën en de apparatuur is (cfr.
supra. blz. 28), kan dit neveneffect eigenlijk verwaarloosd worden.
Men moet in het achterhoofd houden dat een mammografie geen garantie is dat men nooit
borstkanker zal krijgen. Immers een mammografisch onderzoek kan nooit 100% uitsluitsel geven
over de aan- of afwezigheid van borstkanker, wat wordt aangeduid met de term ‘valse
geruststelling’. Dit verwijst naar het fenomeen dat de patiënt denkt dat hij geen borstkanker
heeft, terwijl de afwezigheid van de ziekte te wijten kan zijn aan een gebrekkig mammografisch
onderzoek. Bovendien bestaat er een kans dat er een tumor ontstaat tussen 2 screeningsronden
door, ‘intervalkanker’ genoemd (Weyler et al., 1997, blz. 162). Een omschrijving van dit begrip
kan gevonden worden bij Broeders et al. (2003, blz. 1770) namelijk een intervalkanker is “een
kanker die vastgesteld wordt na de negatieve uitslag van een vorige screening en voor het tijdstip
van een nieuwe screening”. Anders gesteld komt een intervalkanker voor binnen de 24 maanden
na een negatieve screening (Broeders et al., 2003, blz. 1771).
Screening heeft sowieso een psychologische kost, zoals het ontvangen van de uitnodiging, het
ingaan op de uitnodiging, het wachten op de uitslag met de daarmee gepaarde gaande spanning
enzovoort. In dit kader stelt Bleyen in Weyler et al. (1997, blz. 162) dat ook andere auteurs deze
problematiek aankaarten.
Eén van de meest aangehaalde voordelen van de campagne is dat het erin zou slagen het
sterftecijfer naar beneden te halen. Echter naar analogie met een studie verricht in Italië door
Paci et al. (2002b) kunnen we besluiten dat ook in België de tijdspanne te kort is om een
definitieve uitspraak te formuleren inzake dergelijke uitspraken. Voorwaarde natuurlijk is dat de
screening goed uitgevoerd wordt en dat correcte beslissingen genomen worden door de dokter in
Charline Declercq 83
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
kwestie. Broeders et al. (2003) bespreken de mogelijke voordelen voor patiënten indien de
correcte diagnose onmiddellijk vastgesteld zou worden. Volgens de auteurs, verwijzende naar
anderen, is er een aanzienlijk percentage van patiënten waarbij het risico bestaat dat een
verkeerde diagnose wordt gesteld (Broeders et al., 2003, blz. 1770). Ze kwamen tot deze
vaststelling door het onderzoek uitgevoerd in het Nederlandse Nijmegen opnieuw van dichterbij
te bekijken.
Nadat ‘alle’ baten zijn bekeken, lijkt het interessant om eens een vergelijking te maken met
campagnes in andere landen. Dit zal dan ook gebeuren in volgende paragraaf.
3. Vergelijkingen met andere landen
In deze scriptie ging het tot nu toe vooral over het fenomeen borstkanker in Vlaanderen. Dit
onderwerp kan echter niet beperkt worden tot Vlaanderen. Immers in talloze landen is
borstkanker één van de grootste doodsoorzaken (Dhondt, symposium Gent, 05/03/2004). In
volgende grafiek wordt de situatie geschetst in een aantal andere landen. Bij het bekijken van de
grafiek kan vastgesteld worden dat Nederland de koploper is op basis van de incidentiecijfers per
100 000.
Figuur 7: Incidentie van borstkanker bij vrouwen in een aantal Europese landen in 1995, gestandaardiseerd naar de Europese bevolking
Bron: Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2004
Charline Declercq 84
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Tot nog toe werd steeds de klemtoon gelegd op de kosten en de baten verbonden aan de
campagne van de Vlaamse Overheid. Echter, Vlaanderen is niet de enige regio waar een
dergelijke georganiseerde screening werd ingevoerd (zie figuur 7). Aangezien de situatie kan
verschillen van regio tot regio en van land tot land is het aangewezen kort een aantal
voorbeelden te geven van andere landen waar een dergelijke campagne op het getouw werd
gezet. Eveneens zullen kort de ervaringen en de gevolgen weergegeven worden.
A. Nederland De Koning (2000) bespreekt de campagne in Nederland: hij besteedt voornamelijk aandacht aan
het aspect beoordeling van de campagne. Volgens de auteur was het onmogelijk om de
campagne in Nederland al aan een evaluatie te onderwerpen aangezien ze in het jaar 2000 nog
niet lang genoeg operationeel was. Deze mening wordt tevens gedeeld door Voogd & Coebergh
(2003) aangezien het volgens hen zelfs nog niet mogelijk is de impact na te gaan van de
campagne tijdens de periode 1990-1997. Zij stellen wel vast dat de daling van het aantal
sterftegevallen gedurende de jaren 90 te wijten is aan de behandeling met behulp van adjuvante
therapie. In zijn analyse gaat De Koning (2000) de kosten en impact tegen elkaar afwegen op
basis van een computermodel gebruik makende van ‘cost-effectiveness’ ratio’s (CE ratio’s). De
impact van de screeningscampagne is afhankelijk van verschillende factoren zoals de ziekte zelf,
het gezondheidssysteem, de kwaliteit van de screeningscampagne en vele andere (De Koning,
2000, blz. 35). De ratio’s dienen opgevat te worden als hoe hoger deze CE ratio, hoe minder
gunstig de verhouding. De auteur haalt het voorbeeld aan van Duitsland, het land dat in zijn
studie de minst gunstige ratio heeft. Als reden haalt hij daarvoor aan de gedecentraliseerde
campagne (wat betekent dat de patiënten zich dienen aan te bieden bij lokale ziekenhuizen of
radiologische eenheden), een lagere incidentie en een lagere kwaliteit van de
screeningscampagne. Deze lagere kwaliteit weerspiegelt zich in een lager
deelnemingspercentage, wat ook te wijten was aan de afwezigheid van een persoonlijk
uitnodigingssysteem voor de vrouwen. De situatie kan deels ook vergeleken worden met België;
met name de gedecentraliseerde aanpak van de campagne. Ook in de Verenigde Staten is de
gezondheidszorg gedecentraliseerd (Imaginis Corporation, 2004a). Als afsluiter van zijn
onderzoek stelt De Koning (2000, blz. 35) dat de verschillen tussen de landen te groot zijn om
een uniforme campagne in het leven te roepen.
Ernst et al. (2002) onderzoeken op hun beurt het effect van de screeningscampagne in het
Zuidoosten van Nederland. Deze auteurs fixeren zich meerbepaald op het feit dat vele studies
tegengestelde conclusies formuleren aangaande de biologische natuur van een door screening
Charline Declercq 85
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
ontdekte kanker (2002, blz. 19). Vele onderzoeken hebben aangetoond dat vrouwen bij wie
borstkanker ontdekt werd door middel van een mammografie kleinere tumors hebben, die
bovendien in vele gevallen nog niet zullen uitgezaaid zijn naar de lymfeklieren in de oksel, dit in
tegenstelling tot vrouwen waarbij de tumor ontdekt wordt door een medisch onderzoek (Ernst et.
al., 2002, blz. 19). Zij onderzochten de biologische agressiviteit van door screening ontdekte
borstkanker. Zij bestudeerden dit aan de hand van prognose- en behandelingsfactoren; namelijk
de pathologische27 status van de okselklieren en de oestrogeen en progesteron receptorenstatus.
Indien kankercellen receptor-positief zijn kunnen ze bestreden worden met hormoontherapie.
Patiënten met positieve receptoren hebben bovendien een minder grote kans op herval van de
ziekte en hebben een grotere overlevingskans (VZW KABOI website, 2004). Een derde element
is het evalueren van de Mitotic Activity Index (MAI) welke een indicatie is voor het aantal
cellen in een weefsel dat zich aan het delen is (VZW KABOI website, 2004). De auteurs komen
tot de conclusie dat borstkanker ontdekt door een screening, een lagere MAI en een positief
oestrogeen en progesteron receptor status hebben. In deze studie hebben de auteurs gezocht naar
de impact indien men aanpassingen maakt met betrekking tot de grootte van de tumor. Ze
vonden dat er dan geen significante verschillen zijn tussen een klinisch onderzoek en een
screeningsonderzoek (2002, blz. 23). Met andere woorden wanneer de tumor van dezelfde
grootte is, op het moment van ontdekking, dan verdwijnen de verschillen in biologische natuur.
De auteurs besluiten dat het in feite om dezelfde gezwellen gaat, maar in het geval van screening
worden ontdekt in een vroeger stadium van hun ontwikkeling (2002, blz. 24). Deze studie
benadrukt dus ook het belang van een screeningscampagne.
B. Groot-Brittannië In Groot-Brittannië overwinnen meer mensen dan ooit kanker. Dit is grotendeels dankzij
veranderingen in levensstijl, screeningsactiviteiten en een vroegere diagnose met dus een
vroegere behandeling als gevolg. In de periode 1972-2002 is de sterfte te wijten aan borstkanker
gedaald met 20%. De sterftecijfers zijn gedaald en de incidentiecijfers zijn gestegen, wat dus
betekent dat borstkanker vroeger ontdekt en vroeger behandeld kan worden, met het gevolg dat
de sterfte daalt (Kmietowicz, 2004).
Andere auteurs zoals Sasieni & Cuzick (2003) stellen dat de borstkankerscreeningscampagne een
nog grotere impact zou hebben indien men meer aandacht zou besteden aan de doelgroep. De
27 Pathologisch: ziektekundig
Charline Declercq 86
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
oorspronkelijke doelgroep bestond uit vrouwen in de leeftijdscategorie van 50 tot 64 jaar. Later
werd deze nog uitgebreid om ook vrouwen tot 70 jaar op te nemen in de doelgroep. Echter de
auteurs pleiten ervoor om de campagne nog uit te breiden en ook vrouwen op te nemen vanaf de
leeftijd van 47 jaar. Zij staven hun argumentering door gebruik te maken van de incidentiecijfers.
Ze stellen immers dat op de leeftijd van 40 jaar het aantal gevallen borstkanker 79 op 100 000
bedraagt, terwijl dit op de leeftijd van 47 jaar sterk stijgt naar 148 op 100 000.
Alvorens de overgang te maken naar Frankrijk kan nog gewezen op McCann et al. (1997) die
een vergelijking maakten tussen de campagne in Groot-Brittannië en Frankrijk. Beide
campagnes gingen van start in 1989 (McCann et al., 1997, blz. 429). Ze wezen op een belangrijk
verschil; namelijk dat de campagne in Groot-Brittannië gecentraliseerd is terwijl in Frankrijk
men geopteerd heeft voor een gedecentraliseerde aanpak. In concreto maken de auteurs de
vergelijking tussen 2 regio’s: ‘East Anglia’ in Groot-Brittannië en ‘Bouches du Rhône’ in
Frankrijk. Volgens McCann et al. (1997, blz. 429) wordt de effectiviteit van een
screeningsprogramma bepaald door een aantal factoren zoals de opbouw van het programma, de
kwaliteit, de incidentiecijfers in de doelpopulatie, het patroon van de stadia van de ziekte en de
organisatie van het gezondheidssysteem (McCann et al., 1997, blz. 429). De auteurs vermelden
dat beide programma’s gelijk scoren op het gebied van kwaliteit, doch hebben beiden een heel
verschillende impact op de sterftecijfers.
In Groot-Brittannië bestond de campagne aanvankelijk uit een enkele lezing maar al snel heeft
men dat uitgebreid naar een dubbele lezing. In het gedecentraliseerde systeem van Frankrijk was
er van bij het begin een dubbele lezing (McCann et al., 1997, blz. 430). In beide landen heeft
men gekozen voor een tijdspanne van 3 jaar wat verschillend is van de Vlaamse campagne
waarbij vrouwen uit de doelgroep om de 2 jaar opnieuw kosteloos een mammografie kunnen
laten uitvoeren. Het belangrijkste verschil tussen beide landen dient gezocht te worden bij het
deelnemingspercentage; in Groot-Brittannië ligt dat aanzienlijk hoger dan in Frankrijk. De
oorzaak ligt bij het onderscheid gecentraliseerd versus gedecentraliseerd. In Frankrijk, meer
bepaald in ‘Bouches du Rhône’, zullen eerder die vrouwen erop afkomen die nog geen spontane
screening ondergaan hebben, terwijl het overige gedeelte van de vrouwen niet geïnteresseerd zal
zijn in deelname vermits zij reeds een screening hebben ondergaan (McCann et al., 1997,
blz. 433-434).
C. Frankrijk De screeningscampagne in Frankrijk is net als België gebaseerd op een gedecentraliseerde
aanpak (McCann et al., 1997, blz. 429; Arveux et al., 2003).
Charline Declercq 87
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Arveux et al. (2003, blz. 144), tevens verwijzende naar andere auteurs, verklaren de motieven
van de Franse Overheid om een gedecentraliseerde campagne te prefereren. De voornaamste
reden is immers dat er in Frankrijk een overcapaciteit is aan radiologische eenheden waardoor
het niet optimaal is voor de overheid om nog investeringen te overwegen in bijkomende centra.
De auteurs ontwikkelden een model om de kosten en de impact van de campagne tegen elkaar af
te wegen en zo de overheid bij te staan bij het nemen van een beslissing omtrent de toekomst van
de borstkankerscreeningscampagne. In het algemeen was de campagne in Frankrijk vrij
succesvol met deze uitzondering dat het deelnemingspercentage vrij beperkt was, namelijk
slechts 45%.
D. Italië Paci et al. (2002a) onderzochten de screeningscampagne in Italië; meerbepaald de impact van de
campagne die ingevoerd werd in 1990. Belangrijkste conclusie, volgens de auteurs, was dat de
tijdspanne waarin de impact werd gemeten, te kort was. Volgens hen zijn er wel indicaties dat de
het de goede richting uitgaat, maar de daling van het sterftecijfer kan ook te wijten zijn aan
andere oorzaken (Paci et al., 2002a, blz. 572). Ook Bleyen in Weyler et al. ( blz. 158) haalt aan
dat vooraleer een daling in sterfte meetbaar wordt, er gemiddeld 8 tot 10 jaar voorbij gaan. In een
andere paper beschrijven Paci et al. (2002b, blz. 68) nog eens de campagne welke gevoerd werd
in Italië. Ze besluiten dat de screening leidt tot een reductie van het aantal sterftegevallen met
een derde; de overige daling wordt gerealiseerd dankzij verbeterde technieken en therapieën.
Samenvattend concluderen de auteurs dat hoe langer de screeningscampagne loopt, hoe beter het
effect ervan (Paci et al., 2002b, blz. 68). Ze merken wel op dat de volledige impact van de
campagne pas duidelijk kan worden na een voldoende lange follow-up (2002b, blz. 69).
Echter bovenvermelde auteurs waren niet de enigen die de impact van de
borstkankerscreeningscampagne in Italië onderzochten. Zo ook Buiatti et al. (2003) die nagingen
wat de impact was van de campagne in bepaalde Italiaanse regio’s. Volgens de auteurs is de
daling van het sterftecijfer, ten gevolge van borstkanker bij vrouwen tussen 50 en 69 jaar, te
danken aan de opzet van een georganiseerde screeningscampagne, al aangetoond in een aantal
projecten (Buiatti et al., 2003, blz. 1776). Er zijn echter analyses uitgevoerd die deze stelling
betwijfelen. Het onderzoek van Buiatti et al. (2003) bestond er dan ook in na te gaan wat de
impact is van een borstkankerscreeningscampagne op de incidentiecijfers. Uit hun onderzoek
leiden ze af dat het aantal ‘ductale carcinoma in situ’ gestegen is in vergelijking met de periode
voor de screening. Daarnaast stellen ze ook vast dat de incidentiecijfers van kanker in alle stadia
Charline Declercq 88
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
gestegen zijn (Buiatti et al., 2003, blz. 1781). Belangrijkste opmerking die de auteurs nog geven
is dat de tijdspanne van hun onderzoek niet lang genoeg was. Zij wijzen erop dat het korte
termijneffect van een screeningsprogramma een daling van de incidentie van de ver gevorderde
kankers zou moeten zijn. Indien een dergelijke daling zou kunnen aangetoond worden, dan zou
dit volgens hen er kunnen op wijzen dat de campagne leidt tot een daling van het sterftecijfer ten
gevolge van borstkanker.
E. Canada Daarnaast zijn er nog vele andere auteurs die ook ingaan op screeningscampagnes in tal van
andere landen. Zo ook Will et al. (2000) die aandacht besteden aan de campagne in Canada
samen met de financiële weerslag daarvan. Net als in België, is borstkanker ook één van de
belangrijkste kankers in Canada. Volgens Will et al. (2000, blz. 724) is het slechts mogelijk om
een duidelijk zicht te hebben op de middelen indien men niet alleen de opties bij het stellen van
de diagnose in overweging neemt, maar tevens ook rekening houdt met aspecten zoals de
frequentie en het type van follow-up. De auteurs maakten gebruik van een geautomatiseerd
simulatiemodel om de kosten van de verschillende behandelingen te bepalen (cfr. figuur 4, blz.
49). Aan de hand van deze techniek slagen de auteurs erin om per behandeling een gemiddelde
kost in $ voorop te stellen. Belangrijkste vaststelling van de auteurs houdt verband met de
hospitalisatiekosten: deze vertegenwoordigen immers 63 % van de totale kosten verbonden aan
de behandeling van borstkanker (Will et al., 2000, blz. 733). Hoewel hun onderzoek één van de
meest omvattende is die de laatste jaren werd ontwikkeld, kan hun model niet toegepast worden
op andere landen omwille van de onderlinge verschillen. De methode die ze ontwikkeld hebben
is uitermate geschikt als beleidsinstrument, maar daarnaast zijn de auteurs zich bewust van de
tekortkoming van hun onderzoek, namelijk dat de kwaliteit van het model afhankelijk is van de
kwaliteit van de data die als input gehanteerd wordt (Will et al., 2000, blz. 734).
F. Groothertogdom Luxemburg Autier et al. (2002) besteden aandacht aan de campagne in het Groothertogdom Luxemburg. In
Luxemburg ging men in 1992 van start met een nationale borstkankerscreeningcampagne. Deze
was bedoeld voor vrouwen tussen 50 en 64 jaar (Autier et al., 2002). Volgens hen kan een
screeningscampagne het aantal overlijdens terugdringen bij vrouwen die zich in de
Charline Declercq 89
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
leeftijdsklasse bevinden van 50 tot 69 jaar (Autier et al., 2002, blz. 828). Om deze campagne vlot
en efficiënt te laten verlopen dienen, volgens de auteurs, een aantal voorwaarden in acht
genomen te worden. Deze zijn een goede organisatie, een certifiëring voor de radiologen die de
mammografieën gaan uitvoeren, kwaliteitsstandaarden die bekend gemaakt worden, een
uitnodigingssysteem voor de doelgroep (vrouwen die ouder zijn dan 50 jaar) dient op poten gezet
te worden, een dubbele lezing alsook de mogelijkheid om deze lezingen te vergelijken met een
database (Autier et al., 2002, blz. 828). Het verloop van de volledige procedure is vrij
gelijkaardig als in België, waarbij enerzijds de vrouwen ook om de 2 jaar uitgenodigd worden
om deel te nemen en anderzijds de auteurs ook het belang van meerdere lezingen aanhalen in
hun paper. Echter de auteurs beklemtonen dat de opportunistische screening dient
teruggedrongen te worden in het voordeel van de georganiseerde screening. In Luxemburg heeft
men deze doelstelling bereikt door enkel de mammografieën, welke genomen worden in het
kader van de georganiseerde campagne, terugbetaald zullen worden door de mutualiteiten
(Autier et al., 2002, blz. 828-831). In België is dit ook het geval; de mammografieën die
genomen worden in het kader van het bevolkingsonderzoek, zijn volledig kosteloos voor de
vrouw.
G. Finland Finland startte als eerste met een nationale borstkankerscreeningscampagne als onderdeel van
een publiek gezondheidsbeleid (Leivo et al., 1999, blz. 642). Vanaf 1987 konden vrouwen tussen
de 50 en 59 jaar zich om de 2 jaar laten screenen op borstkanker (Leivo et al., 1999, blz. 639).
Deze auteurs halen in hun studie aan dat de kosten van het bestrijden van borstkanker dalen door
een vroegere behandeling van de aandoening. Dit laatste werd mogelijk gemaakt door een
screeningcampagne (Leivo et al., 1999, blz. 640).
Om dit hoofdstuk af te sluiten, kan er een tabel gemaakt worden waarin alle bovenstaande
besproken landen worden opgenomen met hun campagne waarbij telkens de startdatum en de
leeftijdsgroep vermeld is. Bij deze tabel dient opgemerkt te worden dat de leeftijdsgroep ‘anno
2004’ werd opgenomen.
Charline Declercq 90
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Tabel 22: Vergelijkingen andere landen
Startjaar Leeftijdsgroep (anno 2004)
België 2001 50-69
Nederland 1988 50-75
Groothertogdom Luxemburg 1992 50-67
Finland 1987 50-69
Italië 1990 50-69
Frankrijk 1989 50-69
Groot-Brittannië 1989 50-70
Charline Declercq 91
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Algemeen Besluit
In deze scriptie wordt gepoogd om een overzicht te maken van de kosten en de baten verbonden
aan de borstkankerscreeningcampagne van de Vlaamse Overheid.
Alvorens kon gestart worden met de economische analyse van de campagne, werd gestart met
een inleiding tot de ziekte. Daarbij werd vooral aandacht besteed aan de impact van borstkanker
en de determinanten van de ziekte. Bij deze laatste is het immers mogelijk om een onderscheid te
maken tussen enerzijds de niet – beïnvloedbare en anderzijds de beïnvloedbare factoren.
Bij de eerste categorie worden elementen ondergebracht die de kans op borstkanker verhogen,
maar waar men geen invloed op heeft zoals leeftijd, geslacht, het feit dat men reeds goedaardige
of kwaadaardige gezwellen gehad heeft in de borst of in andere organen. Anderzijds kunnen ook
een aantal factoren opgenoemd worden die eveneens de kans op borstkanker verhogen en die wel
beïnvloedbaar zijn door de persoon terzake. Hierbij kan gedacht worden aan elementen zoals de
leeftijd waarop men een eerste kind gebaard heeft, het pilgebruik, alcoholgebruik enzovoort. Het
belangrijkste om te onthouden uit het inleidende hoofdstuk is de vergelijking met andere vormen
van kanker. Uit de aangereikte argumenten blijkt duidelijk dat borstkanker één van de
voornaamste vormen is die zich kan vertalen in een fatale afloop voor de patiënt. Het belang van
de aandoening kan aangetoond worden d.m.v. onderstaande figuur (cfr. supra. blz. 12 ):
4.077
43
533
3.106
3.272
1.088
995
441
656
235
862
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
4.500
abso
lute
waa
rden
borst bronchusen long
prostaat dikke darm endeldarm blaas
soorten
Nieuwe Kankergevallen (1997)
mannen
vrouw en
Charline Declercq 92
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Na de algemene inleiding tot borstkanker, wordt in hoofdstuk 2 dieper ingegaan op de
organisatorische aspecten verbonden aan de screeningscampagne van de Vlaamse Overheid.
Deze werd opgericht en gebaseerd op vaststellingen uit de literatuur. Immers daaruit blijkt dat
een daling van het sterftecijfer ten gevolge van borstkanker door middel van screening enkel kan
bereikt worden door een voldoende hoog deelnemingspercentage. Om daaraan tegemoet te
komen werd de massascreening in het leven geroepen. Het startschot van de campagne werd
gegeven op 15 juni 2001, maar uit empirisch onderzoek blijkt dat de oorspronkelijke start veel
vroeger voorzien was. Daarnaast worden ook de betrokken partijen toegelicht alsook de
fundamenten waarop de campagne gebaseerd is. Bij de diverse partijen werd aandacht besteed
aan:
Federale overheid;
Vlaamse gemeenschap;
Vlaamse Liga tegen Kanker;
Radiologen (meer specifiek de mammografische eenheden);
Regionale screeningscentra (RSC);
Lokaal Gezondheidsoverleg en –organisatie (LOGO’s);
Mutualiteiten;
Huisartsen en gynaecologen.
De tussenkomst van de Federale Overheid weerspiegelt zich voornamelijk in het belang van het
RIZIV. De verantwoordelijkheid voor de organisatie van de screeningscampagne bevindt zich bij
de Vlaamse gemeenschap. Inzake het belang van de andere partijen dienen vooral nog de
radiologen en de RSC vermeld te worden. Eerstgenoemden gaan immers de mammografie
nemen en tevens de eerste lezing uitvoeren. Belangrijk om op te merken hierbij is dat de
radiologische diensten dienen erkend te zijn om de benaming van ‘mammografische eenheid’ te
verkrijgen. Deze erkenning is geldig voor een periode van 3 jaar. Na de eerste lezing dient de
radioloog de genomen foto’s en zijn bevindingen door te sturen naar het RSC waarmee hij een
overeenkomst heeft. In dat RSC wordt er door een onafhankelijke radioloog een tweede lezing
uitgevoerd. Zijn de 2 interpretaties afwijkend van elkaar, dan wordt er een beroep gedaan op een
derde lezer. Een RSC dient eveneens een erkenning te hebben, welke ook voor 3 jaar geldig is.
Na de verschillende deelnemende partijen, dient ook aandacht besteed te worden aan de
uitgangspunten van de campagne. Ten eerste dient vermeld te worden dat de screening
systematisch gebeurt, wat inhoudt dat de campagne bestaat uit verschillende rondes van
Charline Declercq 93
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
telkenmale 2 jaar. Daarnaast wordt ook aandacht besteed aan de verschillende kwaliteitseisen
zoals verschillende onafhankelijke lezingen. Andere steunpunten van de campagne zijn:
Een goed gedefinieerde doelgroep: de campagne richt zich tot vrouwen in de
leeftijdscategorie van 50 tot 69 jaar. Bijkomende voorwaarden zijn dat de vrouwen geen
klachten hebben en niet behandeld worden en werden voor de ziekte en als laatste
voorwaarde geldt dat de vrouwen moeten ingeschreven zijn bij de ziekte –en
invaliditeitsverzekering;
Tweesporenbeleid: dit betekent dat er 2 mogelijkheden bestaan om deel te nemen aan de
campagne. Een eerste spoor bestaat erin dat de patiënt wordt doorverwezen door de
huisarts of gynaecoloog. Een alternatief is dat de vrouwen worden uitgenodigd door
middel van een brief toegestuurd door het RSC;
Call – recall systeem: het begrip ‘call’ duidt op het oproepen van de mensen via een
oproepingsbrief. De ‘recall’ parameter wijst erop hoeveel mensen er teruggeroepen
worden voor verder onderzoek;
Goede kwaliteit van het screeningsonderzoek: de kwaliteitseisen welke worden
vooropgesteld in de Vlaamse campagne zijn gebaseerd op Europese richtlijnen;
Men maakt een onderscheid tussen een screeningsmammografie en een diagnostische
mammografie. In tegenstelling tot de tweede variant is een screeningsmammografie
volledig kosteloos en wordt het uitgevoerd bij vrouwen die geen symptomen ondervinden
van borstkanker;
Een laatste uitgangspunt is dat de campagne volledig gedecentraliseerd is.
Na een inzicht te hebben gegeven inzake de screeningscampagne van de Vlaamse Overheid op
zich, wordt in hoofdstuk 3 een analyse gemaakt van de kosten die deze campagne met zich
meebrengt. Deze kosten worden onderverdeeld in enerzijds kosten op korte termijn en anderzijds
kosten op lange termijn.
Een belangrijke pilaar bij het analyseren van de kosten op korte termijn is het FORS-rapport
waarin een onderscheid wordt gemaakt tussen de forfaitaire, semi-variabele, variabele en
overheadkosten. Dit rapport gaat tevens een bedrag kleven op elk van deze soort kosten.
Daarenboven wordt ook beklemtoond dat de toewijzing van de kosten aan de uiteindelijke
kostendragers gebeurt door middel van de ‘ABC’- methode. Dit betekent dat de kosten eerst
worden verdeeld over de verschillende activiteiten en pas in tweede instantie toegewezen worden
aan de kostendrager. Andere kosten die opgenomen worden op korte termijn zijn de
radiologische kosten welke betrekking hebben op de kosten verbonden aan de
Charline Declercq 94
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
screeningsmammografie, bijkomende mammografie en echografie. Voor de
screeningsmammografie dient een kost in beschouwing te worden genomen van 58,39 €, welke
betrekking heeft op beide lezingen. De kostprijs zal integraal ten laste worden genomen van het
RIZIV. Voor de bijkomende mammografie bedraagt de kost 19,90 €, waarvan de patiënt 2,38 €
zelf zal moeten bijdragen. Deze persoonlijke bijdrage zal niet dienen betaald te worden indien de
patiënt behoort tot de categorie van de WIGW. Als laatste is er dan nog de echografie wat een
kost vertegenwoordigd ten belopen van 17,97 € waarvan opnieuw 2,15 € zal moeten bijgedragen
worden door de patiënt (tenzij de patiënt behoort tot de categorie van WIGW).
De kosten op lange termijn kunnen toegelicht worden op basis van onderstaande figuur (cfr.
supra. blz. 75 ):
Follow-up 1651,20 €
Follow-up 1651,20 €
85%
15%
Protheses 5138,01 €
Reconstructie 5525,67 €
10% 10% 80% 10% 20% 70%
75% 25% 85% 15%
30%
20%
70%
80%
Combinatie 39015,44 €
Chemo- therapie 36994,11 €
Hormoon-therapie 2021, 33 €
Niets 0 Adjuvante therapie 9218,04 €
Combinatie 39015,44 €
Chemo-therapie 36994,11 €
Hormoon- therapie 2021, 33 €
Niets 0
Radiotherapie 2421,56 €
Adjuvante therapie 12715,30 €
Niets 0
Mastectomie 2337,11 Tumorectomie 2245,35 €
Diagnose / staging 543,99 €
Deze figuur weerspiegelt stadium I van borstkanker, de fase waarop de campagne zich richt
aangezien deze ernaar streeft om de aandoening ‘borstkanker’ vroeger te ontdekken. De kosten
op lange termijn dienen berekend te worden door de gewogen som te maken van elk van de
stappen in bovenvermelde figuur. Elk van deze stappen weerspiegelt immers een
behandelingsmethode of therapie welke toegepast wordt ter bestrijding van de ziekte. In dit
hoofdstuk wordt dieper ingegaan op de inhoud van de verschillende behandelingsmethodes
Charline Declercq 95
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
alsook de kosten die daaraan verbonden zijn. Samenvattend kan gesteld worden dat de kost
verbonden aan de tak van mastectomie hoger is dan de kost die voortvloeit uit de tak van
tumorectomie. In de figuur zijn tevens percentages vermeld welke kenmerkend zijn voor het
desbetreffend stadium. In concreto betekent dat de campagne kan leiden tot een vergelijkbare
situatie waaruit dan duidelijk kan afgeleid worden dat dit op lange termijn een positieve impact
kan hebben op de kosten. Voorwaarde om deze situatie te bereiken is natuurlijk dat er een
voldoende hoog deelnemingspercentage bereikt wordt.
Met deze bemerking kan dan de overgang gemaakt worden naar hoofdstuk 4 waarin een analyse
van de baten wordt gemaakt, met tevens een vergelijking tussen de campagne in Vlaanderen met
soortgelijke campagnes die uitgevoerd werden in andere landen. De belangrijkste baat die kan
aangehaald worden is dat de campagne zou moeten leiden tot een vroegere ontdekking van de
ziekte met als gevolg een daling van het aantal sterftegevallen ten gevolge van borstkanker.
Echter, in de literatuur is men het er over het algemeen over eens dat het tot op heden nog te
vroeg is om dergelijke vaststellingen te doen en daaruit te concluderen dat de campagne
succesvol is.
Tevens uit de vergelijking met andere landen komt naar voren dat er een voldoende lange
periode moet voorbijgaan alvorens een conclusie kan getrokken worden over het succes van de
campagne. Wat wel duidelijk wordt uit de vergelijking met andere landen is dat elk land te
verschillend is van elkaar om een ideaal en afgelijnd ontwerp voor een dergelijk campagne
voorop te stellen. Immers de organisatie van een screeningscampagne verschilt van land tot land;
het enige aspect wat door alle landen aanvaard wordt, is dat er verschillende lezingen moeten
zijn. De doelgroep dient gezocht te worden in de leeftijdscategorie 50 tot 69 jaar, doch wordt
deze leeftijdscategorie door sommige landen uitgebreid.
Zo is het einde van deze scriptie bereikt. Alhoewel er een vrij intensieve analyse van de kosten
en de baten werd uitgevoerd, kan als algemeen besluit gesteld worden dat het nog te vroeg is om
een definitief oordeel te vellen over het succes van deze campagne. Het is immers nog te vroeg
om vast te stellen of de vooropgestelde baten effectief zullen gerealiseerd worden.
Charline Declercq 96
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Referenties
ACADEMISCH ZIEKENHUIS SINT-JAN, 2004, URL:
<http://www.azbrugge.be/html/diensten.html>. (02/03/2004).
ACADEMISCH ZIEKENHUIS SINT-LUCAS, 2004, ‘Onderzoeken en verloop’, URL:
<http://www.stlucas.be/radiologie >. (23/03/2004).
ALGEMENE PHARMACEUTISCHE BOND, 2004, ‘Tarief der farmaceutische
specialiteiten’, 336 blz.
ARIMIDEX WEBSITE, 2004, ‘Welcome to arimidex.com’, URL:
<http://www.arimidex.com>. (14/03/2004).
ARVEUX P., WAIT S., SCHAFFER P., 2003, ‘Building a model to determine the cost-
effectiveness of breast cancer screening in France, European Journal of Cancer Care,
Vol.12, blz.143-153.
ASTRAZENICA, 2002, ‘Oncologie borstkanker’ URL:
<http://www.rhinitis.be/nl/sante/onco_1.htm>. (14/03/2004)
AUTIER P., SHANNOUN F., SCHARPANTGEN A., LUX C., BACK C., SEVERI G.,
STEIL S., HANSEN-KOENIG, 2002, ‘A breast cancer screening programme operating
in a liberal health care system: the Luxembourg mammography programme, 1992-1997’,
International Journal of Cancer, Vol.97, Nr. 6, blz.828-832.
BELGISCH WERK TEGEN KANKER, 1995, ‘Nationaal Kankerregister 1995’, 5 blz.
BELEIDSNOTA 2000-2004,: VLAAMS MINISTER VAN WELZIJN, GEZONDHEID
EN GELIJKE KANSEN, MIEKE VOGELS, URL:
<http://www.wvc.Vlaanderen.be/Welzijnengezondheid/beleid/welzijn_gezondheid_en_g
elijke_kansen.pdf>. (02/12/2003).
BELEIDSNOTA VAN DE REGERING, 2003, 81 blz., URL:
<http://www2.vlaanderen.be/ned/sites/regering/beleidsnota/welzijn_gezondheid_en_gelij
ke_kansen.doc >. (30/10/2003).
BESLUIT VAN DE VLAAMSE REGERING, 2001, ‘Besluit van de Vlaamse regering
betreffende de erkenning van mammografische eenheden en regionale screeningscentra
voor borstkankeropsporing’, 24 blz. URL:
<http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker/bijlagen/bvr.pdf >. (03/02/2004).
Charline Declercq X
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
BROCHURE BORSTSCREENING, SOCIALISTISCHE MUTUALITEITEN, 2002, 16
blz., URL: <http://193.121.1.229/NR/rdonlyres/59A935F6-1933-471A-868E-
34CC2BF36365/0/brochure_borstscreening.pdf>.(02/02/2004).
BROEDERS M.J.M., ONLAND-MORET N.C., RIJKEN H.J.T.M, HENDRICKS
J.H.C.L., VERBEEK A.L.M., HOLLAND R., 2003, ‘Use of previous screening
mammograms to identify features indicating cases that would have a possible gain in
prognosis following earlier detection’, European Journal of Cancer, vol.39, blz.1770-
1775.
BROWN J., BRYAN S., WARREN R., 1996, ‘Mammography screening: an incremental
cost effectiveness analysis of double versus single reading of mammograms’, British
Medical Journal, Vol.312, blz.809-812.
BECH M. & GYRD-HANSEN D., 2000, ‘Cost implications of routine mammography
screening of women 50-69 years in the county of Funen, Denmark’, Health Policy,
Vol.54, blz. 125-141.
BERNAERS D., ‘2003’, ‘Tupperware-party over borstkanker’, Het Laatste Nieuws,
17/05/2003
BRUGGEMAN W., DE LEMBRE E., EVERAERT P. , GEORGES W., PAEMELAIRE
R., VAN GEYT E., 1996, ‘ Analytisch boekhouden en kostencalculatie’, Wolters
Leuven, 568 blz.
BUIATTI E., BARCHIELLI A., BARTOLACCI S., FEDERICO M., DE LISI V.,
BUCCHI L., FERRETTI S., PACI E. , SEGNAN N., TUMINO R., 2003, ‘The impact of
organised screening programmes on the stage-specific incidence of breast-cancer in some
Italien areas’, European Journal of Cancer, Vol.39, blz. 1776-1782.
CAIRNS J.,1995,’The costs of prevention’, British Medical Journal, vol.311,blz.1520
CANNOODT L. & BAMMENS S., 2002, ‘Het FORS-rapport’, 60 blz.
CANNOODT L. & BAMMENS S., 2002, ‘Bijlage 1 bij het convenant met de erkende
regionale screeningscentra in het kader van de borstkankeropsporing in Vlaanderen’,
8 blz.
CANNOODT L. & BAMMENS S., 2002, ‘Bijlage 2 bij het convenant met de erkende
regionale screeningscentra in het kader van de borstkankeropsporing in Vlaanderen’,
5 blz.
CAPET F., ARBYN M., ABARCA M., 2003, ‘Mammografische opsporing van
borstkanker in België: analyse van de gezondheidsenquêtes 1997-2001’,
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Nr. 8, 59 blz.
Charline Declercq XI
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
CLARYSSE A., 1996, ‘Omgaan met borstkanker’, Lannoo/Terra, 357 blz.
DE BUSSCHER K., 2003, ‘Veelgestelde vragen door vrouwen over het Vlaamse
bevolkingsonderzoek naar borstkanker’, URL:
<http://www.moerbeke.be/page1235.htm >. (10/02/2004)
DE KONING H.-J., 2000, ‘Breast cancer screening; cost-effective in practise?’,
European Journal of Radiology, Vol.33, blz.32-37.
DEPARTEMENT WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID & CULTUUR, 2001a,
‘Omzendbrief naar radiologen’, 2001, URL:
<http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker/brief2_dokters.pdf >. (11/12/2003).
DEPARTEMENT WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID & CULTUUR, 2001b,
‘Voorbeeld uitnodigingsbrief’, URL:
<http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker/brief2_dokters.pdf >. (11/12/2003).
DEPARTEMENT WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID & CULTUUR, 2001c,
‘Organisatie en efficiëntie van de screening’, URL:
<http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker/orgscr.htm >. (11/03/2004).
DEPARTEMENT WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID & CULTUUR WEBSITE, 2003,
<http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker >. (10/12/2003).
DEPARTEMENT WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID & CULTUUR, 2003,
‘Gezondheidsindicatoren 2000, URL:
<http://www.wvc.vlaanderen.be/gezondheidsindicatoren/beginp2.htm >. (11/12/2003).
DE WOLF C.J.,& PERRY N.M., 1996, ‘European guidelines for quality assurance in
mammography screening: second edition’, 364 blz.
D’HONDT A, 2002, ‘Derde Eerstelijnssymposium 2002: screening mammografie’, URL:
<http://www.mdf.be/els2002/a55.htm >. (27/11/2003).
DIAGNOSE-KANKER WEBSITE, 2000, ‘Wat zijn hormonen en wat zijn
hormoonbehandelingen’, URL: <http://www.diagnose-
kanker.nl/FOLDERS/Hormoontherapie.htm >. (24/04/2004).
ERNST M.F., ROUKEMA J.A., COEBERGH J.-W.W., VAN DRIEL O.J.R., VAN
BEEK M.W.P.M., VAN DER SANGEN M.J.C., VOOGD A.C., 2002, ‘Breast cancers
found by screening: earlier detection, lower malignant potential or both?’, Breast Cancer
Research and Treatment, Vol.76, blz. 19-25.
EVANS W.K., WILL.B.P.,BERTHELOT J., LOGAN D.M, MIRSKY D.J., KELLY N.,
2000, ‘ Breast cancer: better care for lest cost: Is it possible?’, International journal of
technology asssessment in health care, Vol.16, Nr.4, blz.1168-1178 .
Charline Declercq XII
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
FEDERALE OVERHEIDSDIENST WEBSITE, ‘Bestuur van de gezondheidszorg’,
URL:<http://www.health.fgov.be/vesalius/factory/organisation/healthcarestructure/ggbos
sb/sgbn.htm>. (17/02/04).
FEMISTYLE WEBSITE, 2003, ‘Massascreening redt jaarlijks 150 levens’, URL:
<http://www.femistyle.be/nl/gezondheid/screening.shtml >. (25/10/2003).
FRACHEBOUD J. & DE KONING H-J, 2002, ‘Preventie van borstkanker: kwaliteit en
doelmatigheid wat zijn de effecten’, URL:
<http:www.rivm.nl/vtv/data/kompas/preventie/prevziekte/prevnieuwvorm/prevborstkank
er/prevborstkanker_effecten.htm>. (03/03/2004).
FRANK VANDENBROUCKE PERSBERICHTEN
‘Borstkankerscreening en Vlaams Artsensyndicaat (VAS)’, 3 oktober 2000, URL:
<http://www.vandenbroucke.com/soc/frame08.htm >. (12/11/2003).
‘Borstkankeronderzoek: protocolakkoord’, 25 november 2000, URL:
<http://www.vandenbroucke.com/soc/frame08.htm >. (06/04/2004).
‘Borstkanker: beleid: Vandenbroucke licht zijn beleid in verband met borstkanker toe’,
30 november 2000, URL: <http://www.vandenbroucke.com/frame11.htm>. (12/11/2003).
‘Borstkankerscreening: snelle opsporing kan veel leed voorkomen’, 14 februari 2001,
URL: <http://www.vandenbroucke.com/frame09.htm>. (12/11/2003).
‘Huisbezoek van huisarts wordt gratis voor palliatieve patiënt’, 21 juni 2002, URL:
<http://www.vandenbroucke.com/soc/P-020621.htm>. (05/04/2004).
‘Reactie op bezorgdheid Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen’, 29 oktober 2001,
URL:<http://www.vandenbroucke.com/soc/P-011029.htm>. (05/04/2004).
GEZONDHEIDSECONOMIE, 2003, ‘Handboek gezondheidseconomie’, Kluwer,
255 blz.
GOTTLIEB S., 2000, ‘Lumpectomy as good as mastectomy for tumours up to 5 cm’,
British Medical Journal, Vol.321, blz.261-261.
GOTTLIEB S., 2002, ‘Lumpectomy is as effectieve as mastectomy for breast cancer’,
British Medical Journal, Vol.325, blz. 921-921.
GROGAN M., TABAR, L., CHUA, B., CHEN H.-H. & BOYAGES J., 2001, ‘Estimating
the benefits of adjuvant systemic therapy for women with early breast cancer’, British
Journal of Surgery, Vol.88, blz. 1513-1518.
IMAGINIS CORPORATION, 2004a, ‘Mammography reduces more deaths from breast
cancer than previously thought’, URL:
<http://www.imaginis.com/breasthealth/news/news4.25.01.asp >. (15/04/2004).
Charline Declercq XIII
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
IMAGINIS CORPORATION, 2004b, ‘How accurate is screening mammography’, URL:
<http://www.imaginis.com/breasthealth/screening.asp>. (16/04/2004).
INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER, 2003, ‘Mammography
screening can reduce deaths from breast cancer’, URL:
<http://www.iarc.fr/pageroot/prelease/pr139a.html >. (20/10/2003).
JANSSEN A., 1999, ‘Borstkanker: wat nu?’, AstraZeneca, 40 blz.
JOHNSTON K., 2001, ‘Modelling the future costs of breast screening’, European Journal
of Cancer, Vol.37, blz. 1752-1758.
JULIEN J.P., BIJKER N., FENTIMAN I.S., PETERSE J.L., DELLEDONNE V.,
ROUANET P., AVRIL A., SYLVESTER R., MIGNOLET F., BARTELINK H. EN
VAN DONGEN J.A., 2000, ‘Radiotherapy in breast-conserving treatment for ductal
carcinoma in situ: first results of the EORTC randomised phase III trial 10853, The
Lancet, Vol. 355, blz.528-533.
KMIETOWICZ Z.,2002, ‘Preventive surgery can cut risk of breast cancer by 90%’,
British Medical Journal, Vol.325, blz.735-735.
KMIETOWICZ Z., 2004, ‘British cancer death rates fell by 12% between 1972 and
2002’, British Medical Journal, News februari 2004 URL:
<http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/328/7435/303?maxtoshow=&HITS=25&hit
s=25&RESULTFORMAT=1&author1=Kmietowicz&andorexacttitle=and&andorexacttit
leabs=and&andorexactfulltext=and&searchid=1082889330783_2060&stored_search=&F
IRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=1,2,3,4,10>. (11/02/2004).
KONINGIN WILHELMINA FONDS, 2000a, ‘Meer kans op genezing bij vroege
ontdekking’, URL: < http://www.kankerbestrijding.nl/content/Meer_kans_op
genezing_bij_vroege_ontdekking.pdf >. (02/12/2003).
KONINGIN WILHELMINA FONDS, 2000b, ‘Hormonale therapie bij kanker’, URL:
<http://www.kankerbestrijding.nl/content/documents/Hormonale_therapie_bij_kanker.pd
f >. (12/02/2004).
KONINGIN WILHELMINA FONDS, 2001a, ‘Borstafwijkingen’, 19 blz. URL:
< http://www.kankerbestrijding.nl>. (25/10/2003).
KONINGIN WILHELMINA FONDS, 2001b, ‘Borstkanker’, 60 blz. URL:
<http://www.kwfkankerbestrijding.nl/content/documents/Borstkanker.pdf>. (03/04/2004).
KONINKLIJK BESLUIT, 2000, ‘De nieuwe terugbetaling van borstprotheses;
Koninklijk besluit van 18 februari 2000, van toepassing vanaf 13 maart 2000’.
Charline Declercq XIV
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
KONINKLIJK BESLUIT, 2003, ‘Koninklijk Besluit tot wijziging van het koninklijk
besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de
geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige
verzorging en uitkeringen, 25/02/2003’, URL: <http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker >.
(17/02/2004).
KRUISPUNTBANK VAN DE SOCIALE ZEKERHEID, 2001, ‘Gegevensuitwisseling in
het kader van het programma Mammografische screening A040’, 53 blz. URL:
<http://kszbcss.fgov.be/documentation/nl/documentation/Flux%20de%20donn%E9es/Ma
mmo/01006605mammo.pdf>. (11/02/2004).
LEIVO T, SINTONEN H., TUOMINEN R., HAKAMA M., PUKKALA E.,
HEINONEN O.-P., 1999, ‘The cost-effectiveness of Nationwide Breast Carcinoma
Screening in Finland, 1987-1992’, Cancer, Vol.86, Nr.4, blz. 638-646.
MANDELBLATT J., FREEMAN H., WINCZEWSKI D., CAGNEY K., WILLIAMS S.,
TROWERS R., TANG J., GOLD K., LIN T.H., KERNER J., 1997, ‘The costs and
effects of cervical and breast cancer screening in a public hospital emergency room’,
American Journal of Public Health, vol.87, nr.7, blz.1182-1189.
MADLENSKY L., GOEL V., POLZER J., ASHBURY F.D., 2003, ‘Assessing the
evidence for organised cancer screening programmes’, European Journal of Cancer,
Vol.39, blz. 1648-1653.
MCCANN J., WAIT S., SERADOUR B., DAY N., 1997, ‘A comparison of the
performance and impact of breast screening programmes in East Anglia, U.K. and
Bouches Du Rhône, France’, European Journal of Cancer, Vol.33, Nr.3, blz. 429-435.
MIEKE VOGELS PERSMEDEDELING, 2001, ‘Vlaanderen is klaar voor
borstkankerscreening’, URL:<http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker >. 04/10/2003).
MILLER B.F. & KEANE C.B., 2003, ‘Miller – Keane Encyclopedia and dictionary of
medicine, nursing, allied health’, Saunders USA, 2262 blz.
MINISTERIEEL BESLUIT VAN DE VLAAMSE REGERING, 2001, ‘Ministerieel
besluit tot bekrachtiging van de richtlijnen, genoemd in artikel 16, 1° en 3°, van het
besluit van de Vlaamse regering van 2 februari 2001 betreffende de erkenning van
mammografische eenheden en regionale screeningscentra voor borstkankeropsporing’,
URL: <http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker/bijlagen/mbbkarichtln.doc>. .
(26/02/2004).
MOISO M.A. & MOISE E.W., 2002, ‘Medical terminology, a student-centered
approach’, Delmar, 685 blz.
Charline Declercq XV
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
MUS L., 2003, ‘Vlaamse campagne borstkanker’, URL:
<http://www.acw.be/regiobrugge/regionaal/standpunten/borstkanker.htm >.
(27/11/2003).
NATIONAAL INSTITUUT VOOR DE STATISTIEK,
BEVOLKINGSSTATISTIEKEN, 2001, ‘Bevolking per geslacht en per leeftijdsgroep –
Vlaams Gewest (1998-2003)’, URL: <http://www.statbel.fgov.be/figures/d21_nl.asp >.
(02/12/2003).
NATIONAAL INSTITUUT VOOR DE STATISTIEK,
BEVOLKINGSSTATISTIEKEN, 2004, ‘Levensverwachting blijft stijgen’, URL:
<http://www.statbel.fgov.be/press/pr077_nl.asp >. (15/04/2004).
NATIONAAL KANKERREGISTER WEBSITE, ‘Vlaams gewest, incidentiejaar 1997,
vrouwen, incidentiecijfers per localisatie en leeftijdsgroep, aantallen per 100000’, URL:
<http://www.kankerregister.org >. (16/10/2003).
NATIONAAL KOMPAS VOLKSGEZONDHEID, 2004, ‘Borstkanker: geografische
verschillen’, URL:
<http://www.rivm.nl/vtv/data/kompas/gezondheidstoestand/ziekte/internationaal/borstkan
ker_internationaal.htm>. (28/02/2004).
NATIONAL CANCER INSTITUTE, 2003, ‘What you need to know about breast
cancer’, URL: <http://cancer.gov/cancerinfo/wyntk/breast#c>. (16/02/2004).
NOMENCLATUUR DER GENEESKUNDIGE VERSTREKKINGEN, 2003,
‘Nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen: officieuze coördinatie in numerieke
volgorde der verstrekkingen’, 358 blz.
NUTRITION INFORMATION CENTER, 2004, ‘Taken van de LOGO’, URL:
<http://www.nice-info.be/html/PROF/prof_setNN.htm?http://www.nice-
info.be/html/PROF/NUTRINEWSONLINE/NNhuisartsART.htm >. (02/03/2004).
NV GEZONDHEID, 2003a,’ Mammografie: vroegtijdige opsporing van borstkanker’,
URL:<http://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=395>. (10/02/2004).
NV GEZONDHEID, 2003b, ‘Borstkanker door deodorant?’, URL:
<http://www.gezondheid.be/INDEX.cfm?fuseaction=art&art_id=1999 >. (25/02/2004).
NV JANSSEN-CILAG, 2004, ‘Verklarende woordenlijst van termen uit de oncologie’,
URL:<http://www.vermoeidheid.be/gldisplay.jhtml?itemname=o_glossary>. .
(06/04/2004).
POLSKY D., MANDELBLATT J.S., WEEKS J.C.,VENDITTI L., HWANG Y., GLICK
H.A., HADLEY J. en SCHULMAN K.A., 2003, ‘Economic evaluation of breast cancer
Charline Declercq XVI
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
treatment: Considering the value of patient choice’, Journal of clinical oncology, Vol. 21,
Nr. 6, blz.1139-1146.
PROTOCOLAKKOORD, 2000, ‘Protocolakkoord tot samenwerking tussen de Federale
Overheid en de Gemeenschappen inzake mammografische borstkankerscreening’, URL:
<http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker/protocolakkoord.htm > . (27/10/2003).
PROTOCOLAKKOORD, 2002, ‘Protocolakkoord tot samenwerking tussen de
Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van Brussel-Hoofdstad, de Vlaamse
Gemeenschap en de Franse Gemeenschap inzake mammografische
borstkankerscreening’.
PACI E., GIORGI D., BIANCHI S., VEZZOSI V., ZAPPA M., CROCETTI E.,
ROSSELLI DEL TURCO M., 2002a, ‘Assessment of the early impact of the population-
based breast cancer screening programme in Florence (Italy) using mortality and
surrogate measures’, European Journal of Cancer, Vol.38, blz.568-573.
PINKHOF, 1998, ‘Geneeskundig woordenboek’, Bohn Stafleu van Loghum,
Houten/Diegem, 871 blz.
PACI E., DUFFY S.W., GIORGI D., ZAPPA M., CROCETTI E., VEZZOSI V.,
BIANCHI S., ROSSELLI DEL TURCO M., 2002b, ‘Quantification of the effect of
mammographic screening on fatal breast cancers: The Florence Programme 1990-96’,
British Journal of Cancer, Vol.87, blz.65-69.
SASIENI P., CUZICK J., 2003, ‘The UK breast-screening programme should start at age
47 years’, The Lancet, Vol.362.blz. 246-247.
SWEETLOVE P., 2000, ‘Borstkankerscreening wordt beleidsprioriteit in 2001’, URL:
<http://www.sweetlove.be/act_borstkankerscreening.html> . (15/11/2003).
SMITH R.A, SASLOW D., ANDREWS SAWYER K., BURKE W., COSTANZA M.E.,
EVANS P., FOSTER S.R., HENDRICK E., EYRE J.E., SENER S., 2003, ‘American
cancer society guidelines for breast cancer screening: update 2003’, CA A cancer Journal
for Clinicals, Vol. 53, blz.141-169.
UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS GENT, 2003, ‘Het principe van radiotherapie’, URL:
<http://krtkg1.rug.ac.be/KrtkgHomepage/KrtkgGlob.html >.(11/02/2004).
UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS GENT WEBSITE, 2004, ‘Kliniek voor plastische
heelkunde, werkgroep senologie, URL:
<http://allserv.rug.ac.be/~pblondee/NewFiles/welrec.html>,. (31/03/2004).
VERONESI U., CASCINELLI N., MARIANI L., GRECO M., SACCOZZI R., LUINI
A., AGUILAR M. EN MARUBINI E., 2002, ‘Twenty-Year Follow up of a randomized
Charline Declercq XVII
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast
cancer’, New England Journal of Medicine, Vol. 347, blz.1227-1232.
VILLIERS G., VAN STEEN A., VAN GOETHEM M., GORIS H., BREUCQ C., 2003,
‘Aanvullende echografie in de borstkankerscreening’,
<http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker>. (22/10/2003).
VLAAMSE GEZONDHEIDSDOELSTELLINGEN 1998-2002, 8 blz., URL:
<http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/crospnl/hisnl/his97nl/his62.pdf>. (12/12/2003).
VLAAMS KANKERREGISTRATIENETWERK, VLAAMSE LIGA TEGEN
KANKER, 2002, ‘Kankerincidentie in Vlaanderen 1997-1999’, 69 blz.
VLAAMSE LIGA TEGEN KANKER, 2002, ‘Borstkankerscreening in Vlaanderen: een
handleiding bij de video voor allochtone vrouwen’, 50 blz.
VLAAMSE LIGA TEGEN KANKER, 2004a, ‘Borstkankerscreening in Vlaanderen: Een
antwoord op uw vragen’, 15 blz., URL:
<http://www.tegenkanker.net/publicaties/pdf/Borskankerscreening.pdf>. (01/04/2004).
VLAAMSE LIGA TEGEN KANKER, 2004b, ‘Meer weten over borstkanker’, 15 blz.,
URL:
<http://www.tegenkanker.net/publicaties/pdf/Meer%20weten%20over%20borstkanker.pd
f>. (01/04/2004).
VLAAMSE LIGA TEGEN KANKER, 2004c, ‘Stadia’, URL:
<http://www.tegenkanker.net/detail.asp?id=164>. (05/04/2004).
VLAAMSE LIGA TEGEN KANKER WEBSITE, ‘Borstkankerscreening’,
URL: <http://www.kanker.net/rubriek.asp?rubid=164>. (12/11/2003).
VLAAMSE OVERHEID WEBSITE, 2004, ‘Vlaanderen als deelstaat van België’, URL:
http://www2.vlaanderen.be/ned/sites/overheid/staatshervorming/vlabu_1.htm>.
(16/04/2004).
VOOGD A.C., RUTGERS E.J.T., VAN LEEUWEN F.E., 2002a, ‘Borstkanker: de ziekte
en de gevolgen voor de patiënt’, URL:
<http://www.rivm.nl/vtv/data/kompas/gezondheidstoestand/ziekte/borstkanker/borstkank
er_ziektebeeld.htm >. (03/03/2004).
VOOGD A.C., RUTGERS E.J.T., VAN LEEUWEN F.E., 2002b, ‘Borstkanker:
determinanten, welke factoren beïnvloeden de kans op borstkanker?, URL:
<http://www.rivm.nl/vtv/data/kompas/gezondheidstoestand/ziekte/borstkanker/borstkank
er_determinanten.htm >. (04/03/2004).
Charline Declercq XVIII
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
VOOGD A.C., COEBERG J.W.W., 2003, ‘Mortality reduction by breast-cancer
screening’, The Lancet, Vol.362, blz.245-246.
VZW KABOI, 2003a, ‘Borstkanker bij mannen’, URL:
<http://www.borstkanker.net/mannen.html>, (12/11/2003).
VZW KABOI, 2003b, ‘Risicofactoren’, URL:
<http://www.borstkanker.net/risicofac.html>, (30/11/2003).
VZW KABOI, 2003c, ‘Soorten borstkankers’, URL:
<http://www.borstkanker.net/types.html >, (02/12/2003).
VZW KABOI, 2003d, ‘Woordenboek’, URL:
<http://www.borstkanker.net/hoofdframe.html >, (17/04/2004).
VZW KABOI WEBSITE 2004, ‘Informatiepagina’s Borstkanker’ URL:
<http://www.borstkanker.net/hoofdframe.html> . (30/03/2004).
WETENSCHAPPELIJK INSTITUUT VOLKSGEZONDHEID, 2002,
‘Gezondheidsenquête door middel van interview België 2001’, 2419 blz. URL:
<http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/index4.htm >. (16/10/2003).
WEYLER J., SCHRIJVERS J., VANDERMEEREN I., VUYLSTEKE DE LAPS L.,
1997, ‘Multicenterstudie Borstkankerscreening Vlaanderen’, Rapport opgesteld in
opdracht van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 403 blz.
WEYLER J.,2003, ‘Onderzoek borstkanker geen succes’, De Standaard, 06/11/2006.
WILL B.P., BERTHELOT J.-M., LE PETIT C., TOMIAK E.M., VERMA S., EVANS
W.K., 2000, ‘Estimates of the lifetime costs of breast cancer treatment in Canada’,
European Journal of Cancer, Vol.36, blz.724-735
Charline Declercq XIX
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE
ACADEMIEJAAR 2003-2004
De economische evaluatie van de borstkankerscreening-
campagne van de Vlaamse Overheid
Licentiaatsverhandeling
Bijlagen
Charline Declercq XX
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Lijst bijlagen:
1. Bijlage 1: Symposium Borstkanker……………………………………………….......XXII
2. Bijlage 2: Interview met mevr. Depuydt……………………………………….…….XXIV
3. Bijlage 3: Gezondheidsindicatoren 2000………………………………………...…...XXV
4. Bijlage 4: Interview met dhr. Breynaert, mevr. Fredrix & mevr. Verhaeghe…..…….…..V
5. Bijlage 5: Telefonisch onderhoud met mevr. Fredrix…………………………..…….…..X
6. Bijlage 6: Protocolblad…………………………………………………………..……...XII
7. Bijlage 7: Interview met dr. Florizoone…………………………………………..…....XIII
8. Bijlage 8: Interview met dr. Janssen en mevr. Depuydt……………………………..XVIII
9. Bijlage 9: Interview met dr. Janssen…………………………………………….…...XXVI
10. Bijlage 10: Interview met mevr. Parmentier………………………………….........XXVIII
11. Bijlage 11: Interview met mevr. Vandewalle………………………………...………XXX
12. Bijlage 12: Interview met dr. Vandevoort…………………………………………..XXXII
Charline Declercq XXI
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
1. Bijlage 1: Symposium Borstkanker, Gent, 05/03/2004
Er kunnen zich 2 soorten gezwellen voordien, namelijk er zijn goedaardige en kwaadaardige
gezwellen.De kwaadaardige gezwellen infiltreren in de omliggende gezonde gezwellen. Deze
gezwellen kunnen via bloedvaten en lymfevaten ergens anders in het lichaam beginnen.
Voorbeelden van goedaardige gezwellen zijn bijvoorbeeld cysten en fibroadenomen. Deze
laatsten hebben een abnormale groei van de cellen. Het zijn ronde, zachte en stevige knobbeltjes
die pijnloos zijn. Ze worden beschouwd als goedaardig omdat de cellen zich niet verspreiden
naar andere organen in het lichaam.
Goedaardige gezwellen kunnen soms zo groot zijn dat het tegen andere organen drukt. Op die
manier vormen ze ook een bedreiging/gevaar.
Een primaire tumor, wordt ook wel moedertumor genoemd, dit is de tumor die al eerste ontstaat.
Een secundaire tumor is dan bijvoorbeeld een tumor in de longen, als gevolg van een uitzaaiing
van de primaire tumor in de borst. Een secundaire tumor heeft dezelfde samenstelling als een
primaire tumor. Uitzaaiingen zijn agressiever dan de primaire tumor.
Er zijn verschillende factoren die een invloed uitoefenen om borstkanker te krijgen: bijvoorbeeld
borstkanker in de familie. Als er iemand van uw familie borstkanker heeft, dan hebt u 3 keer
meer kans om ook borstkanker te ontwikkelen. Alcohol kan borstkanker bevorderen. Langdurig
gebruik van de pil, heeft ook een weliswaar licht verhoogd risico op borstkanker. Er zijn heel
wat determinanten die een invloed uitoefenen. Men moet ook in gedachten houden dat 2 kleine
risico’s een groot risico kunnen vormen.
Er zijn ook wat verschillen internationaal gezien. In Japan bijvoorbeeld doet borstkanker zich
weinig voor.
Als vrouwen 40% meer wegen dan hun ideaal gewicht, dan hebben ze 50% meer kans om kanker
te ontwikkelen.
Verduidelijking van enkele begrippen:
Oncologie = het behandelen van kanker
Recidieven = synoniem voor uitzaaiingen
Charline Declercq XXII
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Er zijn verschillende methoden om borstkanker te ontdekken. Zo is er het klinisch onderzoek,
mammografie, echografie, magnetische resonantie. Doch kan er gesteld wordend dat de methode
van mammografie de beste is, omdat die erin slaagt een tumor te ontdekken, nog vooraleer de
vrouw in kwestie het kan voelen.
Ik heb onlangs iets gelezen over een studie die stelt dat er een relatie is tussen het gebruik van
deodorants en borstkanker. Deze studie wordt echter langs vele kanten bestookt met kritiek? Wat
is uw opvatting hieromtrent?
Dhr. Deveneyns & dhr. Dhondt: stellen de betrouwbaarheid van deze studie in vraag.
Dhr. Dhondt: Er zijn ook onzichtbare slapende cellen aanwezig zijn in het lichaam, deze kunnen
geactiveerd worden door bijvoorbeeld een duw op de borst die een blauwe plek wordt. Maar die
slapende cellen kunnen ook als het ware ontwaken door een trauma die iemand ervaren heeft.
Dus misschien is veelvuldig gebruik van deodorants toch af te raden, omdat het misschien ook
wel die slapende cellen doet ontwaken. Je moet het als volgt zien, door deodorant te gebruiken
zal je geen borstkanker ontwikkelen als dat niet in u zit. Maar het kan wel zijn dat er borstkanker
in u zit (slapende cellen) en dat deodorants dan opwekkend werken. Als het in u zit, dan kan het
er uitkomen. Borstkanker op zich is niet erfelijk, maar wel de neiging tot.
Ik heb ergens gelezen dat de periode tussen de 1ste menstruatie en 1ste zwangerschap gevaarlijk is
om later borstkanker te kunnen ontwikkelen. Waarom is dit zo?
Dhr. Deveneyns: de borst ontwikkelt zicht pas na een 1ste keer zwanger te zijn. Daarvoor is de
borst eigenlijk nog embryonaal.
Charline Declercq XXIII
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
2. Bijlage 2: Interview met mevr. Depuydt, Oostende, 02/04/2004
Hier hebt de kosten van een volledige behandeling van radiotherapie. De kost is opnieuw
opgedeeld in een deel RIZIV en een deel voor de patiënt.
Zou u mij kunnen zeggen of een lobulair carcinoma in situ een prognose heeft van : goed te
genezen (zie tabel)?
Ja, dat klopt, het heeft een iets minder goede prognose dan de ductale carcinoma in situ.
Het inflammatoir carcinoom is dat invasief?
Ja
Heb dan tenslotte nog een vraagje over de follow-up: in het geval van een borstsparende
operatie, wordt er dan een mammografie genomen van beide borsten?
JA, dat klopt
Wordt er bij een follow-up ook een RX van het axiaal skelet genomen?
Nee, dit wordt niet gedaan, tenzij de patiënt klachten zou hebben.
Bij een follow-up wordt er elk jaar die bilan opgemaakt, maar wat houdt de raadpleging
halfjaarlijks dan in?
Elke 6 maanden wordt er een bloedtest genomen en is er een klinisch onderzoek.
Wat houdt dat klinisch onderzoek dan precies in?
Dat is een borstpalpatie en een klierstreekpalpatie.
De consultatieprijs voor een follow-up, is dat een totale kost van 18 €, waarvan 2 € voor de
patiënt?
Ja, dat klopt
Charline Declercq XXIV
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
3. Bijlage 3: Gezondheidsindicatoren 2000
Charline Declercq XXV
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Charline Declercq XXVI
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
4. Bijlage 4: Interview met dhr. Breynaert, mevr. Fredrix & mevr. Verhaeghe, Brussel, 11/12/2003
Naam en functie geïnterviewde(n):
• Jelle Breynaert : Financiële kant + uitbetalingen
• Karen Fredrix: Inhoudelijke van de campagne + erkenning mammografische eenheden
• Pascale Verhaege: Teamverantwoordelijke Gezondheidsbevordering
Plaats: Markiesgebouw, Markiesstraat 1, 1000 Brussel
Waarom werd de campagne opgestart? Door wie?
Borstkanker is de grootste verantwoordelijke voor de vermijdbare sterftes van vrouwen.
De campagne werd opgestart door Dokter Dirk de Wolf. In 1993 was er een Vlaamse
Adviescommissie voor Kankerpreventie (zie boek multicenterstudie:
borstkankerscreening Vlaanderen). De campagne kadert zich rond de 5
gezondheidsdoelstellingen waaronder 1 is borstkanker. Doelstelling: 80% van de
doelgroep moet gescreend worden.
Maar er deden zich technische problemen voor. De eigenlijke doelstelling was dat 1997-
1998 de eigenlijke start was, er waren screeningscentra in bepaalde provincies. Maar er
waren technische problemen omtrent de lezingen zelf. Die lezingen moeten gedragen
worden door het RIZIV, deze wou dit echter niet. Zo ontstonden er nieuwe
onderhandelingen, werd er een protocolakkoord opgemaakt, maar zo ontstond er wel een
“stopperiode”. De uiteindelijke campagne ging dus maar van start op 15/06/2001. Dit
was dan ook in volle snelheid. De campagne werd opgestart door de Vlaamse regering.
De Federale Overheid neemt de technische kant op zich: kosten van prestaties (inclusief
honoraria) van 1ste en 2de lezing. Er werden twee specifieke nomenclatuurnummers
opgesteld.
De1ste lezing wordt door radioloog gedaan, 2de lezing=controlediagnose, dit wordt door
2de radioloog gedaan. Door een regionaal screeningscentrum.
Er werd eveneens een protocolakkoord gemaakt voor heel Brussel omdat de moeilijkheid
zich voordeed wie nu wel (Vlaamse) vrouwen en niet (Waalse) vrouwen mochten
meedoen aan de massascreening. Dus werd in dat akkoord gezegd dat zowel Vlaamse,
Charline Declercq V
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Waalse als het vrouwen uit het Brussel Hoofdstedelijk gewest mogen deelnemen aan de
campagne.
Heeft u recente cijfers omtrent het aantal gevallen van borstkanker?
Zie hiervoor de gezondheidsindicatoren, je kunt dit vinden op onze website of via een
zoekmachine, dit zijn jaarlijks epidemiologische gegevensverzameling, zie bijlage hierna.
Werd er een afweging gemaakt tussen de kosten en de baten (een economische evaluatie) bij het
opstarten van de campagne? In de campagne werd ervoor geopteerd met één bepaalde
leeftijdscategorie te werken. Is deze leeftijdscategorie niet enkel medisch maar ook economisch
verantwoord?
Zie hoofdstuk 6 van de multicenterstudie, dat gaat daarover, want daarop gebaseerd,
gebaseerd op Europese richtlijnen/aanbevelingen (boek: European guidelines van De
Wolf). Daarin staat onder andere de minimumfactoren waaraan screenings moeten
voldoen. In die leeftijdsgroep is er de grootste gezondheidswinst. Door de sterfte aan
borstkanker te vermijden, is het voor het RIZIV goedkoper en ook voor de vrouwen is het
goedkoper; Dit boek kun je op internet vinden http://europa.eu.int.
Hoeveel werd er in het budget voorzien voor de campagne?Is er een wijziging jaar op jaar of is
dit een vast percentage van de begroting?
a) Naar de screeningscentra gaat er 3 147 349 € en voor Brussel 49 579 €.
VLK organiseerde campagne in 2001 (dat is dus de campagne met Liliane St-Pierre, en
andere BV’s) deze campagne werd door de Vlaamse Overheid gesubsidieerd. Alle
personeelskosten, administratie, hierbij komen heel veel mensen bij te pas, werkgroepen
moeten opgevolgd worden, het opstarten van de campagne moet uitgewerkt worden
enzovoort.
b) Geen vast percentage van de begroting, er is een wijziging jaar op jaar. Initieel wordt
er een forfaitair bedrag toegekend, de verdere jaren is het bedrag afhankelijk van het
aantal gescreende vrouwen. Door die problemen die zich voordeden i.v.m. het RIZIV is
men bij het forfaitaire bedrag gebleven en is er een stuk dat gebaseerd wordt op het aantal
gescreenden. Er werd een nieuw financieringsmodel opgesteld met budgettaire
beperkingen (het FORS-rapport).
Charline Declercq VI
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
a) Wat waren en/of zijn de baten voor de overheden voor de bevolking?
De baten zijn gezondheidswinst, minder vermijdbare sterfte. De Vlaamse gemeenschap
heeft aan deze campagne geen financiële baten, alleen maar hoge kosten. En elk jaar
wordt dat duurder. Hoe meer de campagne succes heeft, hoe duurder de campagne wordt.
Was er een follow-up van de efficiëntie en de effectiviteit van de campagne? Wordt er alleen
opgevolgd wat betreft het aantal vrouwen dat deelneemt aan de campagne of wordt er ook
nagegaan of er wijzigingen zijn in de effectiviteit (bijv vroeger vaststellen van borstkanker en
dergelijke)?
De campagne wordt heel goed opgevolgd. Er moet een dataset maandelijks ingegeven
worden door de screeningscentra en per kwartaal worden die dan uitbetaald op basis van
die dataset. In 2003 was er nog een beperkte dataset, in 2004 zal dat een volledige dataset
zijn.
Door wie wordt deze campagne opgevolgd? Enkel door artsen of ook door
gezondheidseconomen?
De campagne wordt door heel veel mensen opgevolgd. Er bestaan een aantal
werkgroepen, die zijn:
• Een algemene werkgroep, wordt voorgezeten door Dirk De Wolf
• Huisartsen
• Gynaecologen
• Aantal mensen van LOGO’s
• Coördinatoren van RSC
• Voorzitters van subwerkgroep
Subwerkgroep fysisch technische kwaliteitscontrole, dit is bijvoorbeeld
de controle van toestellen, de controle op digitale screening
Subwerkgroep radiologie: zorgen voor de kwaliteit van de lezingen,
erkenningscriteria + normen
Subwerkgroep voor erkenningscriteria voor 1ste en 2de lezingen.. Dit is
recent. De criteria worden strenger, nu 167 ME’s, misschien iets te veel,
er moeten immers een minimum aantal screeningen gedaan worden, op
die manier zouden er kunnen wegvallen.
Subwerkgroep epidemiologie
Charline Declercq VII
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
• Administratie WVC
• Veel medici
Werden de vooropgestelde baten verwezenlijkt? Waren de werkelijke kosten ongeveer gelijk aan
de gebudgetteerde kosten?
a)De baten zijn dat minder vrouwen sterven aan borstkanker. Men heeft echter wel
meerdere jaren nodig om dit te kunnen meten. Vandaar dat het makkelijker is om de
resultaten van deze campagne te evalueren over een 6 à 7 jaar.
b) Volgend jaar zal er pas resultaat zijn in verband met de werkelijke en de
gebudgetteerde kosten.
Zijn er, naast de financiële kosten, nog andere zaken die u onder de kosten zou opnemen?
Het RIZIV en personeelskosten binnen de overheid.
In andere landen werden/worden ook dergelijke campagnes georganiseerd. Welk land is er
gestart met zo een campagne? Wat is in uw opzicht verschillend van die andere campagnes?
In de multicenterstudie vind je welk land er met zo’n campagne gestart is.
Verschillend met andere landen is dat Vlaanderen een tweesporenbeleid volgt. Het was
eerst de bedoeling om enkel een oproeping te doen, maar de mentaliteit was daarvoor nog
niet klaar. Huisartsen en gynaecologen spelen een belangrijke rol. Zij moeten hun
patiënten doorverwijzen naar een ME.
Wat zijn de wijzigingen in de campagne naar de toekomst toe? (indien bijvoorbeeld blijkt dat het
deelnamepercentage laag is)
LOGO’s werken rond 5 gezondheidsdoelstellingen, dit kun je vinden op de site van het
WVC. De taak van de logo’s is dat ze verschillende groepen moeten sensibiliseren,
namelijk vrouwen, maar ook de huisartsen en gynaecologen.
Ik heb gelezen in de krant dat het slaagpercentage niet was wat men vooropgesteld had.
De niet-preventieve screening moet je daar eigenlijk bij rekenen. De diagnostische
screening =mammografie en echografie, dit is slechts 1 lezing. De preventieve
mammografie bestaat uit 2 lezingen. Er worden nog te veel diagnostische screeningen
uitgevoerd die eigenlijk behoren tot het preventieve domein, die worden dan niet
meegerekend in dat cijfer. De gemiddelde participatiegraad is ongeveer 40 %, dit is het
Charline Declercq VIII
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
puur preventieve + als je die oneigenlijke diagnostische er zou bij optellen, dan ligt dat
percentage wel een stuk hoger. Probleem ligt eigenlijk een beetje bij huisartsen en
gynaecologen, die moeten nog de klik hebben naar het preventieve. Zij moeten nog meer
de vrouwen doorverwijzen.
Toelichting i.v.m de kosten: het FORS-rapport
Er zijn 4 kostengroepen, de eerste daar zijn de kosten voor alle RSC gelijk. Voor de 2de
kostengroep verschillen de kosten van centrum tot centrum, deze kosten kunnen jaarlijks
wijzigen. Soms wordt er in dit rapport een maximumpercentage gehanteerd bvb 6%, dit is dan
gebaseerd op de Europese richtlijnen. Dit komt uit het boek van dr. De Wolf. In de toekomst zal
er meer en meer gestreefd worden naar een consortium tussen alle mensen van de
screeningscentra. Men zal moeten overgaan naar een elektronisch betalingssysteem, uniformiteit
is heel belangrijk, informatica is heel belangrijk en ook communicatiegerichtheid is een
belangrijk punt.
I.v.m. het budget: men zal retroactief werken of men zal in het jaar betalen. Indien het de
betaling geschiedt in het jaar zelf, dan wordt er een schatting gedaan van wat de totale kosten
zijn. Het is de bedoeling om kleine centra niet te benadelen, immers grote centra hebben
schaalvoordelen.
Charline Declercq IX
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
5. Bijlage 5: Telefonisch onderhoud met mevr. Fredrix, 31/03/2004
Ik had op het interview in december de vraag gesteld of de vooropgestelde baten verwezenlijkt
werden en of de werkelijke kosten gelijk waren aan de gebudgetteerde kosten.
U had toen geantwoord dat er pas volgend jaar een resultaat ging zijn in verband met werkelijke
en gebudgetteerde kosten. Is dat dan nu in 2004?
De RSC’s moesten vanaf jan 2004 alle kosten invullen in een geïnformatiseerd bestand., maar
daar rijzen nog veel problemen mee op en we krijgen daar heel veel vragen over, niet enkel van
thesisstudenten, maar ook van de organisatie zelf. Moest je volgend jaar deze thesis maken, zou
je daar een heel mooi resultaat voor vinden, maar dit jaar zal dat niet lukken
Ik heb nog een vraagje i.v.m. die problemen van het RIZIV? Was dat omdat er geen apart
nomenclatuurnummer bestond?
Die problemen waren eerder van Financiële aard, er moest gezocht worden naar middelen om dat
te kunnen terug te betalen. Voorstel van WVC was een derdebetalersregeling, die financiële
mogelijkheid was er niet onmiddellijk. Oplossing was dan dat protocolakkoord. Dat akkoord was
maar geldig gedurende 3 jaar. In december 03 is dat afgelopen. Maar in mei 03 werd de 1ste en
2de lezing in de nomenclatuur ingeschreven, dus het protocolakkoord hoeft niet meer verlengd te
worden.
Blijft het screeningsprogramma blijft lopen?
Eerst werden er dus een aantal pilootprojecten uitgevoerd, die moesten uitwezen of een
grootschalig onderzoek nuttig was voor de bevolking.
Momenteel is men (Vlaamse Overheid) bezig met een nieuw besluit, een verlening van alle
erkende mammografische eenheden. Er staat dus geen einddatum op deze campagne.
Wat is de exacte rol van de Federale Overheid bij deze campagne? De concrete procedure,
tussen RIZIV en overheid? Ivm nomenclatuurnummers, RIZIV betaalt dat, RIZIV krijgt
inkomsten van loontrekkenden, Werkgevers, maar toch ook van overheid?
Het RIZIV krijgt inkomsten van sociale zekerheid via ons loon.
Charline Declercq X
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Ik heb genoteerd in het interview dat er 167 ME’s zijn en dat dat misschien te veel is. Verder heb
ik toen opgeschreven dat elke ME een minimum aantal lezingen moet doen, klopt dit dat dat er
2000 zijn?
Nee, dat klopt niet. Ik zou ook zeker niet zeggen dat er teveel zijn. Hoe meer ME’s er zijn, hoe
lager de drempel wordt voor vrouwen. Hoe meer ME’s, hoe beter eigenlijk.Kwaliteit mag niet
gelijkgesteld worden aan kwantiteit. Daarvan zijn we vanaf gestapt. Kwaliteit is belangrijk en dat
wordt geëvalueerd. Er zal gekeken worden of elke eenheid goed screent en op basis van die
evaluatie, als de kwaliteit niet voldoende is, zou het kunnen dat de erkenning niet verlengd
wordt.
In verband met dokters en gynaecologen, u had toen gezegd dat er nood was aan
mentaliteitsveranderingen, dat er nog te veel diagnostische mammografieën gebeuren die
eigenlijk preventief zijn. Kunt u dat nader toelichten? Diagnostisch wordt toch gedaan als de
vrouw in kwestie iets verdachts opmerkt en door dat gaat ze naar de dokter. Dit is dan toch niet
meer zuiver preventief?
Sommige artsen schrijven uit pure gewoonte een diagnostische mammografie voor met
echografie voor de beeldvorming voor vrouwen die volledig klachteloos zijn. Vroeger (voor
2001) bestond er geen screeningsprogramma. Soms pure routine van artsen, sommige blijven in
hun patroon van dat voorschrijven zonder dat ze hen eigenlijk doorverwijzen.
We hebben geen zich op het eigenlijke aantal vals diagnostische.
Charline Declercq XI
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
6. Bijlage 6: Protocolblad
Charline Declercq XII
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
7. Bijlage 7: Interview met dr. Florizoone, radioloog, Koksijde, 20/02/2004
Wat is de waarde van de nomenclatuurnummers voor een mammografie van de borsten in het
kader van het bevolkingsonderzoek?
Een mammografie die genomen wordt voor de screeningscampagne heeft 2 specifieke
nomenclatuurnummers. Een nomenclatuurnummer is een code.
Voor een 1ste lezing is dit codenummer:
a) In het ambulante geval = 450192N120
b) In het hospitalisatie geval = 450203N120
Dit zie je dus op dit blad van medische beeldvorming (artikel 17 bis), ik zal dit kopiëren voor u.
Dus hieruit valt af te leiden dat de honoraria voor een radioloog gelijk is aan 53,08 €.
Dit kunnen we berekenen aan de hand van de waarde van de N. De N is hier 0,442273.
We vermenigvuldigen nu het volgende: 120 * 0,442273 = 53, 07275, wat dus inderdaad
overeenstemt met 53,08 € indien we het getal nemen met 2 cijfers na de komma.
De honoraria is in beide gevallen gelijk. (er wordt dus geen onderscheid gemaakt tussen
ambulant en gehospitaliseerd).
Voor een 2de lezing is dit codenummer:
a) In het ambulante geval = 450 214 N 12
b) In het hospitalisatie geval = 450 225 N 12
De N-waarde is hier opnieuw gelijk aan 0,442273. Opnieuw een vermenigvuldiging
12 * 0,442273 = 5,307276, afgerond op 2 cijfers na de komma is dit dus 5,31 €.
Uit de tabel kunnen we zien dat ook hier er geen onderscheid bestaat tussen beide gevallen.
Het verschil in honorarium van 1ste en 2de lezingen;
1ste lezing radioloog voert het onderzoek uit; wat betekent dat hij een foto neemt van de beide
borsten en die nadien gaat interpreteren en zijn bevindingen neerschrijven op het protocolblad.
Charline Declercq XIII
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Deze radioloog heeft dus meer kosten dan in het geval van een radioloog die een 2de lezing doet.
Immers eerstgenoemde heeft kosten van apparatuur en personeel.
2de lezing de mammografie moet enkel maar bekeken worden.
Voor de screeningsmammografie geldt het derdebetalersprincipe.
Kunt u mij ook de kost zeggen van de derde lezing?
Dat weet ik niet zeker, bel mij daarvoor in de loop van volgende week terug, ik zoek het voor u
op.
Na dit telefonisch onderhoud (26/02/2004) weet ik dat er voor de 3de lezing geen honorarium is
voorzien. Met andere woorden de geneesheer doet dit gratis, de radioloog krijgt hiervoor niets
van het RIZIV.
Wat is nu het verschil met de kost van een mammografie in het kader van een
bevolkingsonderzoek en met een mammografie die genomen wordt niet in het kader van een
dergelijk onderzoek?
Indien er een mammografie wordt genomen die niet behoort tot de campagne, dan is deze niet
kosteloos voor de vrouw in kwestie.Er zijn 2 mogelijkheden voor een mammografie los van de
campagne, met eventueel bijkomend onderzoek a.d.h.v. een echografie.
- I.v.m vrouwen uit de doelgroep: er wordt soms een bijkomende mammografie gedaan, zelfs na
de 3de lezing, dit is echter supplementair en is niet gratis.
- Ook voor vrouwen die buiten de doelgroep vallen is de screening niet gratis en moet er dus
remgeld betaald worden.
Zie hiervoor blad 2: door dokter Florizoone opgemaakt een getuigschrift voor verstrekte hulp
toegepast op mezelf.
Indien in één van bovenstaande gevallen er een mammografie wenst genomen te worden op
verzoek van de vrouw of de behandelende geneesheer, dan moet het nomenclatuurnummer per
borst worden vermeld op dat getuigschrift.
Charline Declercq XIV
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
In dit geval gaat het over een mammografie van de borst die buiten de campagne valt en dus een
ander nomenclatuurnummer draagt. Dit is namelijk 450096 N45 voor het ambulante geval. In
geval van hospitalisatie is dit 450100 N 45.
N= 0,442273 dus 45* 0,442273= 19,90
De radioloog krijgt hiervoor 19,90 €. Indien het gaat om WIGW, dan is de kost voor het RIZIV
19,90 € aan de radioloog. Indien het niet gaat om WIGW dan betaalt het RIZIV 17,52 €, en legt
de patiënt 19,90-17,52 = 2,38 bij. Dit laatste bedrag is dus het remgeld.
Wat bedoelt u met WIGW?
Dat zijn weduwen, wezen, gepensioneerden en invaliden. Zij genieten van een verminderd tarief.
De consultatie houdt ook een nummer, daarin kunnen er 4 onderverdelingen gemaakt worden
Op blad 3 vind je onder rubriek Consultance 4 onderverdelingen zijnde
Consultance ambulant 460670 N41
Consult ambulant geaccrediteerd 460795 N41
Consultance gehospitaliseerd 460703 N31
Consult gehospital.geaccrediteerd 460821 N31
De term geaccrediteerd betekent dat de radioloog bijscholing volgt; dit is dus iets duurder voor
de patiënt.
Er wordt nog een onderscheid gemaakt tussen WIGW en andere patiënten.
Het nomenclatuurnummer voor de consultatie voor mij is 460795 N41.
Er moet dan ook nog een forfait betaald worden die als nomenclatuurnummer gelijk is aan
460994N53. De prijs hieraan verbonden is 21.02 €. Ik zal dit blad ook kopiëren, dan kan je het
ook meenemen.
Indien de vrouw een echografie wenst erbij te nemen, dan komt volgend nomenclatuurnummer
ook op het getuigschrift voor verstrekte hulp, namelijk 460132.
Wat is dan het honorarium voor een radioloog in het geval van een radioloog?
Charline Declercq XV
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Ik zal u dit blad ook meegeven, dat is 17,98 €, maar er is hier opnieuw een verschil in de
tegemoetkoming van rechthebbenden met of zonder voorkeurregeling.
Op het getuigschrift voor verstrekte hulp staan er dus minimum 3 nomenclatuurnummers zijnde :
- nomenclatuurnummer voor een borst
- nomenclatuurnummer voor de consultatie
- nomenclatuurnummer voor de forfait
De tarieven die ik nu bespreek zijn van toepassing vanaf 1 januari 2004. Deze tarieven kunnen
wijzigen door indexatie. Ik denk zelfs dat dit in juni al zal wijzigen door indexatie.
Wat is de kost voor de overheid van een echografie kost voor OH indien follow-up:
Nomenclatuurnummer voor echografie?
Een echografie mag niet gecombineerd worden met een screeningsmammografie.
Nomenclatuurnummer echografie = 460132N30, de N is hier = 0,599202
Dus 0,599202 * 30= 17,97606
Dit getal gaan we reduceren tot 2 cijfers na de komma: 17,98 € dit is het honorarium voor de
radioloog. Opnieuw opsplitsing tussen rechthebbenden met en zonder voorkeurregeling, zie blad
3.
Als u die screeningsmammografie genomen hebt, moet u die dan opsturen naar het RSC in
Brugge?
Indien de mammografie genomen is, moet de radioloog zijn bevindingen gaan noteren op een
protocolblad. Dit moet hij dan opsturen naar het RSC, in mijn geval is dat inderdaad naar
Brugge. Naast dat protocolblad moet de radioloog ook nog een aanvraagformulier voor
screeningsmammografie opsturen. Ik zal je zo’n blad meegeven.We staan eventjes wat langer stil
bij het protocolblad.Eerst moet er wat algemene informatie ingevuld worden door de radioloog.
Vervolgens moet de radioloog aanduiden of hij iets verdachts heeft opgemerkt. Indien dit zo is,
dan moet hij dat op een tekening (die voorgedrukt is) aanduiden. Indien mogelijk moet er
vergeleken worden met vroegere foto’s, wat ook op het protocolblad moet ingevuld worden. De
technische kwaliteit moet ook beschreven worden door het invullen van voorgedrukte
kolommen. Tevens moet de radioloog tot een besluit komen. Men heeft de keuze tussen (wat hij
telkens moet specifiëren voor rechter- resp. linkerborst).
1. geen afwijking
Charline Declercq XVI
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
2. goedaardige afwijking
3. niet conclusief
4. waarschijnlijk kwaadaardig
5. kwaadaardig
6. technisch niet interpreteerbaar
7. mastectomie
Er is geen verder onderzoek nodig indien de radioloog het volgende aankruist: geen afwijking en
goedaardige afwijking.Vanaf het puntje ‘niet-conclusief’ moet er verder onderzoek ondernomen
worden.
Tenslotte moet er ook nog een kolom ingevuld worden wat hij zelf denkt wat het ‘Gevolg’is. Dit
moet opnieuw onderverdeeld worden voor de rechter-en linkerborst.
De verschillende mogelijkheden zijn:
1. geen verder onderzoek
2. verder onderzoek
• mammografie (profiel – vergrotingsopnamen)
• echografie
• fijne naald aspiratie FNAC
• true cut biopsy
• biopsy
• vervolgonderzoek na 6 maanden
• vervolgonderzoek na 1 jaar
• NMR-KST (NMR = magnetische resonantiescanner)
• Klinisch onderzoek
Eventueel kan de radioloog nog een opmerking toevoegen. Dit kan in dit onderste kadertje.
Het RSC verstuurt zowel naar de betrokken huisarts als naar de gescreende vrouw het resultaat,
gebeurt dit gelijktijdig?
Het RSC verstuurt de brief naar de gynaecoloog of huisarts enkele dagen eerder dan naar de
vrouw. Arts of gynaecoloog zullen dan moeten bekijken welk verder onderzoek het best kan
gedaan worden.
Hoeveel lezingen moet een radioloog minimaal doen per jaar?
Ik weet het zo niet. Ik schat rond de 1000.
Charline Declercq XVII
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
8. Bijlage 8: Interview met dr. Janssen en mevr. Depuydt, Oostende, 20/03/2004
Borstverwijderende operatie.
1. OPERATIE: Borstamputatie : nomenclatuurnummer 226984 N425
De operatie kost 381,53€ dit is het ereloon van de chirurg en wordt volledig betaald door het
RIZIV. De ereloon van de anesthesist komt op 187,79€ en wordt eveneens volledig betaald
door het RIZIV.
Doet u een operatie volledig alleen? Wat is de kost voor het RIZIV dan voor het
assisterend personeel?
Indien er een assistente helpt bij de operatie, dan is dat 10% van het ereloon van de chirurg die
daar bijkomt.
2. APO: Anatoom pathologisch onderzoek
Het stuk dat weggenomen wordt, wordt onderzocht door de anatoom patholoog en dat is het
anatoom pathologisch onderzoek. Tijdens de operatie het onderzoek noemen we de
vriescoupe, het andere noemen we het definitief onderzoek, dit is het verder onderzoek na de
operatie. Dat bestaat dus uit 2 delen.
Definitief onderzoek: 381,10 € waarvoor de helft voor de patiënt en de helft voor het RIZIV.
Voor de vriescoupe (dit is dus het vlug onderzoek) is dat 212,66 €. Ook hier wordt de helft
betaald door de patiënt en de andere helft door het RIZIV.
3. MEDICATIE TIJDENS VERBLIJF
Dit komt op een totale kost van 127.30 €, waarvan 99,66 € voor het RIZIV is en 27.64 € voor
de patiënt.
4. REVALIDATIE:
Er worden 5 sessies bij de kinesist gedaan. 1 sessie komt neer op 17,33 €. Van dat bedrag is
er 4,33 € voor de patiënt en 13 € voor het RIZIV.
Charline Declercq XVIII
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Zijn dat altijd 5 sessies?
Nee, dat hangt ook af van de verblijfsduur van de patiënt in het ziekenhuis. Gemiddeld
genomen komt het aantal sessies wel op 5.
5. OPNAME FORFAIT VERBLIJF
Het bedrag voor het RIZIV komt neer op 289, 58 € plus die 1760,49 € 100%dagprijs.
Voor de patiënt is dit 143.64 €.In dit geval voor deze patiënte was dat 9 dagen verblijf in het
ziekenhuis. Dus je moet dat totaal maar delen door 9 en dan weet je de kost voor 1 dag.
Is dat dan altijd gemiddeld negen dagen dat patiënten in het ziekenhuis blijven na een
borstamputatie?
Nee, meestal is dat 4 à 5 dagen.
Die patiënte lag op een éénpersoonskamer, wat is de kost dan als ze niet op een 1-
persoonskamer ligt?
Dat is die 413,64 € verminderd met dat supplement voor een 1-persoonskamer en dat is dus
min 270 €.
Chemotherapie:
Voor de behandeling van chemotherapie wordt er een klein katheeltje onder de huid geplaatst
meestal voor het toedienen te vergemakkelijken zodat men niet telkens in de arm moet prikken.
Dit omdat de aders niet altijd makkelijk te zien zijn en sommige medicatie mag je niet via de arm
geven. Dat wordt via een lokale anesthesie ingeplant. Dit buisje noemt ook een port a –cath.
En de kosten daarvan zijn
Totaal : 753.90 € waarvan 41.39 € voor de patiënt en 712.51 € voor het RIZIV.
Is dat bedrag enkel voor het plaatsen van die port a cath?
In dit bedrag zit het plaatsen van het toestelletje en het toestelletje zelf erin een totaal bedrag. Je
kunt daar geen aparte factuur van maken.
Charline Declercq XIX
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Voor de klassieke schema’s voor de borst moet je 12 keren naar het daghospitaal komen. Hierbij
wel 3 opmerkingen dat je moet maken. 1 opmerking is dat het aantal keren dat je moet komen
naar daghospitaal. Dus een variant op hoeveel keren je moet komen. Ten tweede is er een
verschil in welke medicatie er wordt gegeven en ten derde is er een verschil van de dosissen die
gegeven worden. Het kan zijn dat men een bepaalde dosis gaat verminderen indien er zich
nevenwerkingen voor doen.
Het klassieke schema voor de behandeling van borstkanker is een gemiddelde operatie. Dit is
representatief voor een borstkankerpatiënt.
Zo’n 1 keer, dus 1dag is dat :
totaal: 594,78 € waarvan 77.50 €voor de patiënt en 517.28 € voor het RIZIV.
In dat bedrag zit in:
• Medicatie = chemotherapeutica
• Bijhorende geneesmiddel tegen bvb braken
• Forfait daghospitaal
• Labo-onkosten dit is het bloedonderzoek
• Honorarium toezicht oncoloog
Soms zijn er ook nog eens bijkomende kosten. Dit tegen de nevenwerkingen, voorbeelden zijn
EPO, groeihormonen enzovoort
EPREX (=EPO): dit is voor het aantal rode bloedcellen te verhogen
Dit wordt in 60% van de gevallen gegeven.
Meestal wordt dat 3 maanden gedaan en met een gemiddelde van 3 keer per week
En 1 spuitje kost 1532€ en wordt volledig terugbetaald door het RIZIV
NEUPOGEN
40%van de patiënten krijgen dit. En men krijgt gemiddeld 8 toedieningen.
Sofie: Dat is tegen te weinig witte bloedcellen, wordt gegeven bij mensen met zware
nevenwerkingen. Dit is een nieuwere medicatie. In de toekomst zal dat waarschijnlijk meer en
meer gebruikt worden.
Janssen: 1 spuitje kost 997€.
Charline Declercq XX
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Is dat dan 8 toedieningen in het totaal. Dus niet per maand ofzo?
Janssen: dat is per chemo
Sofie: per behandeling
Dus 1 patiënt kan niet meer dan 8 toedieningen krijgen?
Janssen: Dat zou kunnen, maar 8 is het gemiddelde.
Sofie: Bij chemotherapie dalen het aantal bloedcellen. Bij sommigen heel fel, bij anderen
minder.
Janssen: Neupogen wordt dus gegeven om het aantal witte bloedcellen te verhogen. Als witte
bloedcellen dalen dan is de patiënt gevoelig voor infecties. Als rode bloedcellen dalen, dan kan
men minder zuurstof opnemen. Vandaar dat sommige renners EPO nemen opdat ze dan meer
zuurstof kunnen opnemen. Dat is illegaal hé.
Verwijderen van de port a cath
Kost: 323 € waarvan 2.70 € voor de patiënt en 320 € voor het RIZIV.
Préoperatieve onderzoeken:
Sofie: op voorhand wordt een bloedtest gedaan om te zien of er geen afwijkingen zijn. Dit wordt
voor de operatie gedaan. Dan heb je ook nog een botscan, een echo van de lever (=echo van de
abdomen). En dan een RX-thorax, dat is een foto van de longen.
Janssen: de préoperatieve onderzoeken worden meestal ambulant gedaan.
Sofie; de kost van een RX-thorax is 13,09 € waarvan 11.52 € voor het RIZIV en 1.57 € voor de
patiënt.
Een botscan is 301.82 € waarvan 142.23 voor het RIZIV en 159.59 voor de patiënt.
Bloedtest; dit is om te kijken hoeveel rode en witte bloedcellen er zijn. Dit is een gewone
bloedtest. Specifiek voor de borst is dat dan kijken met een speciale tumormarker.
Charline Declercq XXI
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Is dat dan kijken naar de uitzaaiingen?
Ja, die test is dan verhoogd als er uitzaaiingen zijn of klieraantastingen. Die marker is dan
specifiek voor de borst. Je hebt dan nog een andere marker voor de eierstokken en dan heb je nog
een ander voor weer iets anders enzovoort.
Weet je de kost voor zo’n marker?
Sofie: nee, dat komt samen in een algemeen bedrag van de bloedtest.
Janssen: bij de opmerkingen voorafgaande voordat je de prijzen geeft dat het gaat om
gemiddelde van prijzen van voorbeelden die globaal overeenkomen met een patiënt met een
borstkanker waarvoor ze een borstamputatie krijgen respectievelijk borstsparend. Maar zit
enerzijds ook variatie in lonen veranderen met de tijd, de terugbetalingen veranderen en dat is
heel wisselend. In 1 jaar tijd kan het zijn dat je voor een bepaald onderzoek plots de patiënt iets
moet bijbetalen of plots niet dat hangt af of er afspraken zijn tussen de regering en de
mutualiteiten.
De kost voor een bloedtest is 3.72 € voor de patiënt en 100.72 €voor het RIZIV. Een totaal dus
van 104.44 €.
Janssen: Ten vijfde heb je dan de RX axiaal skelet, dit is een foto van de schedel, wervelkolom
en het kleine bekken.
Kost= 188.73 € waarvan het RIZIV 169.52 € betaalt.
De echo van de lever komt op 50.24 € en dit is volledig voor het RIZIV.
Bij de botscan moet er nog een kost bij, het is beter dat je dat in 1 bedrag zit want als je dat
allemaal gaat specifiëren, dan zal dat veel te ingewikkeld worden. Dus er komt in totaal een
bedrag van 38.26 € erbij. Voor de patiënt is dat 10 € erbij, voor het RIZIV is dat 28.26 € erbij.
Wordt er bij deze préoperatieve onderzoeken een kost aangerekend voor de consultatie?
Ja, de kost voor de chirurg is 18 € waarvan de patiënt 2 € moet betalen. De rest wordt dan
vergoed door het RIZIV.
De medisch oncoloog krijgt 27.50 € en ook hiervan betaalt de patiënt 2 € en de rest wordt dan
door het RIZIV betaald.
Charline Declercq XXII
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Na de operatie heb je het MOC = Multidisciplinair oncologisch consult
Sofie: dit wordt gedaan om te kijken welke nabehandeling er moet zijn. Bijvoorbeeld hormonale,
chemo, beiden of niets.
De kost hiervoor wordt volledig betaald door het RIZIV en komt op 131.70 €.
Janssen: de MOC is een stafmeting waarbij aanwezig zijn de radiotherapeut, oncologisch
chirurg, een medisch oncoloog, een anatoom patholoog en een radioloog waarbij de casus van de
patiënt wordt besproken en uiteindelijk ook het therapieplan, dus de volledige behandeling wordt
uitgestippeld.
Borstbesparende operatie:
1. operatie
Kost voor de operatie voor de chirurg is 314.20 € volledig voor het RIZIV. Assistentiegeld is
weer plusminus 10%dat daarbij komt. De kost voor de anesthesist is 170 € en ook volledig voor
de overheid,het RIZIV
2. APO
3. medicatie tijdens verblijf
4. revalidatie
5. forfait verblijf
voor deze kosten zie borstamputatie
follow-up:
Bestaat uit meestal klassiek de eerste 2 jaar 3 à 4 raadplegingen en van de daaropvolgende 3 jaar
om de 6 maanden. Dus in totaal heb je, als je 3keren neemt is 6, dus dat komt op 12 keren dat
patiënten nog moeten terugkeren voor verder onderzoek in 5 jaar.
Jaarlijks wordt er een foto genomen van de longen, een echografie van het abdomen, een
mammografie en een labo. Dat is jaarlijks, dat is de klassiek en dan is de behandeling gedaan.
Er wordt 5 keer een bilan op gemaakt. Een RX-thorax, echo-abdomen, RX mammografie en een
labo, bloedtest. Voor de kosten is dat hetzelfde als bij de préoperatieve behandeling.
Janssen: De behandeling van borstkanker is multifactureel en bestaat uit verschillende
mogelijkheden die ook in verschillende combinaties bij verschillende patiënten kunnen gebruikt
Charline Declercq XXIII
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
worden. Het is dan ook moeilijk om een voorbeeld te geven dat eensluidend is voor alle
borstkankerpatiënten. Als je natuurlijk een berekening wilt maken hoeveel dat je zou uitsparen
door vroegtijdig borstkanker te vinden, ga je daar natuurlijk nooit een juist getal kunnen
opplakken. Je gaat wel een idee kunnen vormen wat de behandeling van een borstkanker om
hem te genezen dan nog kost. Zelfs dan weet je nog niet wat het kost om iemand te begeleiden,
om zijn leven te verlengen tot hij uiteindelijk toch doodgaat dat is dan in de palliatieve context.
Ik denk dat je kunt zeggen dat met screening, dus mensen voor mammografieën laten oproepen
je enerzijds borsttumoren gaat vaststellen in een vroeger stadium waardoor je misschien minder
borstamputaties moet doen dus bijvoorbeeld ook minder protheses, dat kost ook al geld.
Anderzijds doordat je borstkankers in een vroeger stadium vindt dat je waarschijnlijk minder
adjuverende therapie gaat doen, bijvoorbeeld minder chemotherapie moet doen. En dat je
misschien ook doordat ze in een vroeger stadium vindt, je ook meer mensen gaat kunnen
genezen en dat is wel aangetoond. Met heeft aangetoond dat men een daling van de mortaliteit
heeft, dus het sterven ten gevolge van borstkanker, met 30%. Dat wil dus zeggen, dat je veel
minder palliatieve therapieën gaat moeten doen waar ook altijd een kostprijs aan hangt.
Plus natuurlijk moet je ook naar de economische waarde kijken van iemand die niet ziek is als
men vroegtijdig borstkanker kan vinden en men meer mensen kan genezen gaan dus ook minder
mensen in palliatieve omstandigheden werkonbekwaam zijn. Hetgeen ook een belangrijke kost is
in de maatschappij. Ook daar is het moeilijk om daar een precies getal op te geven.
Hormonale therapie:
Janssen: De borst is een geslachtsorgaan, dat wil dus zeggen dat het gevoelig is voor vrouwelijke
hormonen.
De tumoren die in de borst ontstaan, ontstaan uit het borstklierweefsel zijn dus ook vaak
gevoelig voor vrouwelijke hormonen. 70 tot 80% van de borstkankers zijn gevoelig voor
vrouwelijke hormonen. Dat wil dus zeggen dat we een nieuwe therapie kunnen toepassen die
antihormonen als het ware zijn en dat is meestal een spuitje of een pilletje dat je moet nemen
waarbij de invloed van de eigen vrouwelijke hormonen op het borstklierweefsel wordt teniet
gedaan.
Dus het is heel vaak dat je een combinatie hebt van zowel chemotherapie dat eerst wordt
toegediend gedurende 12 keren bijvoorbeeld en dat je dan gedurende 5 jaar een hormonale
Charline Declercq XXIV
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
behandeling krijgt en dan is het gedaan. Het is vaak zo dat als je zou hervallen, dat je
borstkanker terug krijgt of dat je uitzaaiingen krijgt, dat je opnieuw combinaties kunt hebben van
chemotherapie en hormonale therapie.
Algemeen:
Dit alles kan veel verder uitgewerkt worden, maar dit wordt buiten beschouwing gelaten in deze
thesis. De screeningscampagne is een goed initiatief. Kost van de mammografie is klein in
vergelijking met de kosten die voortvloeien uit palliatieve behandeling en palliatieve zorgen.
Uit screening volgt dat er minder agressieve tumoren zijn, die minder therapie vergen,
bijvoorbeeld minder chemo, minder borstamputaties en dus minder protheses, minder
werkongeschiktheid.
Voor prijs borstprothese moet je misschien eens langsgaan bij Ferla, dat is een Bandagist in de
Torhoutsesteenweg. Dat is voor prijs borstprothese voor gedeelte patiënt, voor kost RIZIV kan je
kijken op dat blad dat ik je gegeven heb.
In tweede instantie
Doordat minder mensen hervallen (want kleinere tumoren) moeten er minder palliatieve
therapieën zijn (o.a. chemo, hormonale therapieën, raadplegingen), minder werkonbekwaamheid.
Eveneens zullen er minder palliatieve zorgen moeten zijn. Palliatieve zorgen is
stervensbegeleiding, medicatie, thuiszorg, opname in palliatieve zorgen, palliatief verlof van
familieleden, die hebben recht op 2 maanden (controleren) die verlofdagen moeten ook betaald
worden door iemand...
Charline Declercq XXV
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
9. Bijlage 9: Interview met dr. Janssen, Oostende, 13/03/2004
Wat betaalt overheid aan het ziekenhuis als er hormonale therapie wordt gedaan? Hoe gaat dat
concreet in zijn werk? Koopt het ziekenhuis eerst zelf die medicatie aan en verkopen ze het zo
door aan hun patiënten? Dus concreet zou ik moeten weten wat het ziekenhuis krijgt van de
overheid en wat de patiënt krijgt van de overheid.
Janssen: Ik heb de kosten laten opzoeken van 3 patiënten
Patiënte A: borstamputatie met chemo
Patiënte B: borstamputatie met chemo
Patiënte C: borstsparend (geen chemo, wel radiotherapie)
Borstsparend: nummer = 227065
Janssen: Zie nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen, worddocument
Janssen: best is de kosten te gaan bekijken in het geval van standaard gezonde patiënten, dus
geen diabetes enzovoort. Maar het is niet zo makkelijk om dit allemaal te doen, ik stel anders
voor dat je er nog es een halve dag voor uittrekt en samen met mij en mijn assistente Sofie
Depuydt kunnen we dit dan eens gaan bekijken.
Vraag over hormonale therapie:
Antwoord:
Er zijn 3 mogelijkheden
NOLVADEX
Dit moet de patiënt gedurende 5 jaar innemen, 1 pilletje per dag.
De prijs van een pilletje zou je best es vragen aan een apotheker.
Per maand is dat ongeveer 17€ (in termen van 2001)
Dat is voor categorie A
Categorie A! = alle verzekerden, betalen 0% remgeld, dus volledig vergoed door de overheid
ARIMIDEX
Opnieuw gedurende 5 jaar, 1 pilletje per dag
Charline Declercq XXVI
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Dit komt op plus minus 150 € voor 1 doosje (2001)
In apotheker dan vragen voor de tarieven van 2003; ook vragen hoeveel pilletjes er in een doosje
zitten.
Dit is opnieuw met 0%remgeld.
ZOLADEX = spuitjes
1 spuitje per maand en 1 spuitje kost 176 € (tarieven 2001), opnieuw vragen voor 2003 in
apotheker.
Dit is voor 2 à 3 jaar. Misschien kun je in je thesis een voorbeeld hiermee uitwerken voor 3 jaar.
Zoladex wordt meestal gegeven in combinatie met ARIMEDEX of NOLVADEX, waarbij deze
laatste het meest van de twee wordt gebruikt.
We kunnen 2 onderverdelingen maken in het gebruik van hormonale therapie, namelijk Vóór en
na menopauze
Vóór menopauze
2 mogelijkheden:
Reversibel , m.a.w. de vrouw kan haar maandtonden later terugkrijgen
3jaar ZOLADEX en 5 jaar NOLVADEX
Irreversibel: de vrouw zal nooit haar maandstonden nog krijgen
Radiotherapie aan de eierstokken + NOLVADEX 5 jaar
Na menopauze
NOLVADEX of ARIMIDEX
Doch meestal wordt NOLVADEX gebruikt.
Charline Declercq XXVII
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
10. Bijlage 10: Interview met mevr. Parmentier, apotheek, Gent, 15/03/2004
NOLVADEX
Prijs in 2004 = 41,13 € dit is voor doosje van 20mg. Volgens Parmentier R. wordt nolvadex
10mg zelden gebruikt. Nolvadex 20 mg wordt veel couranter gebruikt. Ik werk al 30 jaar in een
apotheker en tot op heden heb ik nolvadex 10mg nog maar 1 keer verkocht. Een doosje bestaat
uit 56 tabletten. Voor categorie A is dit gratis echter op voorwaarde dat ze een attest hebben van
de medisch adviseur. En dit is natuurlijk ook gelimiteerd, men kan niet zomaar een voorraad
gaan inslaan van Nolvadex.
Concreet is de procedure als volgt: na de operatie wordt besproken wat men gaat doen van
nabehandeling. Indien gekozen wordt voor hormoontherapie dan geeft de behandelende arts een
aanvraagformulier aan de patiënte. De patiënte moet deze aanvraag richten aan de medisch
adviseur van haar ziekenbond. Na een 2 tot 3tal weken ontvangt de patiënte een
toelatingsformulier om gedurende 1 jaar Nolvadex gratis te gaan afhalen bij de apotheker. Dat
formulier bestaat uit 7 exemplaren. Immers 1 doosje bestaat uit 56 tabletten en er moet slecht
dagelijks 1 tabletje genomen worden, dus gaat 1 doosje 2 maanden mee.
De patiënte kan dus enkel maar Nolvadex gratis verkrijgen indien ze volgende papieren meeheeft
naar de apotheker
1. haar siskaart
2. voorschrift van de dokter. (om de 2 maanden moet de patiënte dus naar de dokter om een
voorschrift te halen)
3. 1 exemplaar van de toelating
Na 1 jaar, moet de patiënte terug op controle bij de behandelende arts en opnieuw krijgt zij dan
een formulier mee dat ze dan opnieuw moet opsturen naar de medisch adviseur van haar
ziekenbond en heel de procedure wordt dus herhaald.
ARIMIDEX
Zij heeft dit nog nooit verkocht in haar 30jarige carrière., De prijs voor een doosje is 125 € en in
een doosje zitten er 28 tabletten. De procedure zoals net uitgelegd is hier dezelfde met dat
verschil echter dat er aan het toelatingsformulier nu 13 exemplaren zitten, omdat elk doosje voor
1 maand is.
Charline Declercq XXVIII
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
ZOLADEX
Er bestaan 2 soorten spuitjes.
De ene soort komt neer op 150,49 €, deze inspuiting moet maandelijks geschieden.
De andere soort, genaamd de long action, komt neer op 372,06 € en moet slechts 1 keer om de 3
maanden genomen worden.
Opnieuw zelfde procedure als daarnet. Voor het 1ste geval krijgt men 12 exemplaren, voor het
tweede geval 4 exemplaren.
Vervolgens werd er nog een woordje uitleg gegeven voor wie nolvadex nu gratis is.
Dit a.d.h.v. het boek: Tarief der farmaceutische specialiteiten, aantal blz = 336
Uitgever is van de algemene pharmaceutische specialiteiten, www.apb.be
Nolvadex is slechts in volgende 3 gevallen gratis voor de patiënt: (letterlijke overname)
1. palliatieve behandeling van endometriumcarcionoom28
2. aanvullende behandeling van een operabel borstcarcinoom
3. palliatieve behandeling van een gemetastaseerd borstcarcinoom of een inoperabel
borstcarcinoom
blz. 59 en 94
ARIMIDEX
Enkel voor volgende voorwaarden
Letterlijke overname:
Brostkanker in een gevorderd stadium bij de postmenopauzale vrouwen (natuurlijk of kunstmatig
geïnduceerde menopauze), bij terugval of bij een verslechtering na een behandeling met anti-
oestrogenen (Blz. 46 en 93)
ZOLADEX
Letterlijke overname:
Gevorderde borstkanker bij pré-en perimenopauzale29 vrouwen geschikt voor hormonale
behandeling (Blz. 69 en 79)
28 =baarmoeder 29 =in de overgang zijn
Charline Declercq XXIX
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
11. Bijlage 11: Interview met mevr. Vandewalle, Oostende, 02/04/2004
Kunt u mij de prijzen geven van de verschillende soorten prothesen?
Vanuit het ziekenhuis krijgt de vrouw een voorlopige prothese mee, dit is een priform, een
tijdelijk model van katoen. Dit is voor de eerste weken na de operatie.Deze prothese is heel
zacht, opdat het littekenweefsel niet geïrriteerd zou raken. De kostprijs is 24,03 €.
Wat is de kost voor het RIZIV hiervoor?
Dit wordt volledig terugbetaald door het RIZIV.
Na een bepaalde periode mag de vrouw overstappen naar een siliconeprothese.
Wanneer is dat dan precies?
Dat hangt van een aantal factoren af, zoals de ernst van de ingreep, ook als de vrouw
radiotherapie krijgt, dan is er een langere periode vooraleer de patiënt mag overgaan tot silicone
protheses.
Deze siliconeprothese is goed voor 1 jaar en kost 183,74€, opnieuw voor het RIZIV.
Na dat jaar wordt er overgeschakeld naar een definitieve prothese. Hieronder zijn er dan
verschillende soorten, in verschillende maten.
Dit worden draagprotheses genoemd, een gewone kost 183,74 € volledig voor het RIZIV.
Een kleefprothese kost 237,33€, waarvan 183,74 € voor het RIZIV en 53,59 € voor de patiënt.
Deze definitieve prothese gaat 2 jaar mee. En om de 2 jaar zijn deze terugbetalingen van
toepassing.
Dan is er ook nog een onderhoudsset, dit komt neer totaal op 16,09 €, waarvan 15,55 € voor het
RIZIV en 0,54 € voor de patiënt. Om de 3 maanden heeft de patiënt recht op zo’n terugbetaling.
Zo’n onderhoudsset is dat enkel voor kleefprotheses?
Ja, de andere kan je gewoon afspoelen.
Ik heb iets gelezen over kleefstrips, kan je mij daarvan de terugbetaling van het RIZIV geven?
Charline Declercq XXX
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Kleefstrips worden eigenlijk niet veel meer gebruikt. Ik zou die kost niet in rekening brengen,
alle nieuwe patiënten kiezen voor de nieuwe kleefprotheses waarvoor je geen kleefstrips nodig
hebt.
Is het derdebetalersprincipe van toepassing bij protheses?
.Ja
Ik zal je een boekje meegeven van protheses.
Recentelijk is er nu ook een prothese op de markt waar men mee kan zwemmen en dat kost 75€
Is die kostprijs volledig voor de patiënt?
Ja, hier is geen terugbetaling vanwege het RIZIV voorzien.
Charline Declercq XXXI
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
12. Bijlage 12: Interview met dr. Vandevoort, Roeselare, 26/03/2004
Er zijn verschillende soorten van reconstructies.
Bij een prothesereconstructie wordt er een prothese geplaatst. Dus van de mastectomie is er een
litteken, je maakt dat litteken open en je zet daar een prothese achter. Als je een onmiddellijke
reconstructie doet, daarmee bedoel ik alles in 1 tijd, borst wordt weggenomen en onmiddellijk
wordt de borst gereconstrueerd. Dan heb je huid genoeg en dan kan je de prothese in de lege huid
optrekken.
Als het een laattijdige reconstructie is, daarmee bedoel ik iemand laat vandaag een borst
amputeren en laat 2, 3, 4 jaar nadien een borst reconstrueren. Dan is er geen huid teveel.Dat is
plat. Je kunt daar niet zomaar volume aangeven. Je moet daar eerste een expander insteken en
geleidelijk aan opblazen. Die huid moet dan rekken en dan kunt ge dat vervangen door een
permanente reconstructie. Dat is een heel proces. Dat heeft voordelen: goedkoop, aanvankelijk
toch, dat heeft niet weinig resource kosten, dus voor de maatschappij dat kost niet veel, korte
bezettijd van de operatiezaal bijvoorbeeld, vrij simpele goedkope aanpak.
Dat heeft echter een aantal nadelen: die prothese kan gaan lekken, je moet ze er gaan uitnemen,
en een nieuwe prothese insteken en dat kost weeral. Die prothese kan infecteren. Die prothese,
zeker als het opgetrokken moet worden, kan die prothese naar buiten perforeren. Die prothese
kan gaan verkapselen omdat daar een littekenzakje rond komt. Dat zijn de nadelen van een
prothese. Dit kan vandaag gebeuren maar ook over 15 jaar en alles ervoor en erachter.
De tweede reconstrutievorm is een LD, dit is retorsieflap met een prothese daaronder.
Daar wordt er een grote spier van de rug naar voren geplaatst om die prothese te bedekken.
En dan heb je natuurlijk onmiddellijke implicaties gerelateerd aan het prothesemateriaal. Zoals
een prothese gaat dan niet meer door de huid naar buiten gaan kruipen. De prothese gaat minder
makkelijker gaan verkapselen omdat die spier dat meer masseert en omdat die spier nooit
geopereerd is geweest. Maar je bent die spier kwijt natuurlijk, mensen gaan activiteitsverlies
hebben, mensen kunnen daar echt last van hebben.
De derde soort van reconstructie is een eigen weefsel reconstructie zodat je geen
prothesemateriaal gebruikt. En dan zijn er dus een aantal mogelijkheden.
Charline Declercq XXXII
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Je hebt de TRAMflap, daar bedoelt men mee dat er huidvet wordt weggenomen met een heel
stuk van je buikspier. Hier ben je dus ook een stuk van je spier kwijt.
In een perforatorflap,dat is hetgene waar ik me voornamelijk mee bezig hou, laat je de spier
helemaal staan en neem je alleen huid en vet weg en het bloedvatensysteem. En dat is hetgeen de
meeste vrouwen laten doen. De meeste vrouwen hebben kinderen gehad en hebben een
overschotje van hun buik. Dit is interessant omdat veel vrouwen dan direct ook verlost zijn van
hun buikje. Dus je neemt alleen huid, vet en het bloedvatensysteem. Je haalt dat daaruit en je
sluit dat zoals een klassieke buikplastie, en een klassieke buikplastie wordt louter uit esthetische
overwegingen gedaan.
Eigen weefselreconstructies zijn veel duurder aan de maatschappij. Want de operatie duurt een
hele dag, met een perforatorflap ben ik 6,7 uur daarmee bezig. De operatiezaal is bezet voor heel
de dag. Er komt heel veel bij kijken, veel meer monitoring erna. Die blijven een week in het
ziekenhuis, maar eens dat die naar huis gaan, na een week gebeurt daar niets meer mee. De kans
dat de reconstructie mislukt is 2%, maar dat is altijd tijdens het ziekenhuisverblijf. Dus die kost
aanvankelijk is veel hoger, maar die blijft altijd gelijk, dat is een vlakke lijn op een grafiek.
Als er bijvoorbeeld geen spier wordt weggenomen, dan recupereert men ook veel vlugger.
Als je nu de financiële implicatie gaat bekijken van een reconstructie door middel van een
perforatorflap of een plakprothese. Stel: het gaat over bilaterale mastectomie. Een vrouw laat 2
borsten wegnemen en laat dat niet reconstrueren maar maakt gebruik van plakprotheses. Dat
wordt terugbetaald door het ziekenfonds per 2 jaar, per 2 jaar wordt dat terugbetaald. Nu bijna
niemand van die vrouwen loopt 2 jaar rond met dezelfde plakprothese. Zo een prothese kost
ongeveer 450€ voor 2 stuks. Meestal doet men met die plakprotheses anderhalf jaar.
Voor een bilateraal perforatorflapreconstructie is de prijs 10 049€, dit is echter wel levenslang en
hier zit alles inbegrepen.
Na 33,5 jaar kost een plakprothese evenveel als de autologe perforatorflapreconstructie.
Grafiekje :
Welk deel van het bedrag van perforatorflapreconstructie moet de patiënt betalen?
De patiënt betaalt hier 2000 tot 4000€ voor. De grote schommeling in dit bedrag hangt af van
bijvoorbeeld of de patiënt een éénpersoonkamers wil ja dan nee.
Charline Declercq XXXIII
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Hebt u facturen van patiënten waar u mij zou kunnen zeggen wat de kost voor de overheid is en
wat de kost is voor de patiënt zelf?
Ja,
de opnamekost is voor de patiënt is gemiddeld 216€ en 400€ voor het ziekenfonds.
Dan heb je een forfait geneesmiddelen dat is 143,99€ per dag voor het ziekenfonds.
Deze kost is dat dan van een perforatorflap?
Ja, ik doe enkel dat. Dat wordt het meest gedaan
Een perforatorflap is dat dan een DIEPflap?
Perforatorflap: daarin heb je 3 soorten: DIEP, S GAP, en SIEA
Hoe lang blijft een patiënt gemiddeld?
Een week.
Zijn dat dan 5 of 7 dagen?
7
Dan de totaalsom van medicatie is 379,74€ voor het RIZIV en 202€ is ten laste van de patiënt.
Als de reconstructie wat langer gaat duren dan gaat de medicatiekost ook hoger worden.
Dan heb je nog een hoop forfaits van klinische biologie, van radiologie, van wachtdienst in het
ziekenhuis en andere honoraria en dat komt op 593€ voor het ziekenfonds.
En wat moet de patiënt betalen voor die forfaits?
Van dit niet nee.
Dan komt daar honoraria bij die wel specifiek zijn voor de chirurg is dat 930€.
Wat is de kost voor de anesthesist?
Dat is de helft daarvan.
Die Forfaits is dat enkel voor een borstreconstructie?
Nee, voor iedere ingreep rekent een ziekenhuis een forfait aan.
Charline Declercq XXXIV
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Als een patiënt op een kamer alleen ligt, dan wordt ieder honorarium maal 2 gedaan. Ook dat van
die forfait van 593€. Er wordt dus 100% ereloon extra bijgerekend.
Maar dat extra deel is dan volledig ten laste van de patiënt zelf?
Of van de hospitalisatieverzekering
Dan is er nog een deel wat wij aanrekenen aan patiënt gezien de uitgebreidheid van de ingreep.
Dat is 2000€.
Voor wat is dat precies?
Dat is omwille van het feit dat dit heel slecht gehonoreerd wordt. Ja, dat wordt zodanig slecht
gehonoreerd, als ik iets anders doe de hele dag dan is de honorering veel beter.
Dus dat hetgeen wat aan de patiënt aangerekend wordt, dat is enerzijds 1200€ voor heelkunde en
anderzijds 800€ voor de anesthesist.
Betaalt het RIZIV hier iets in?
Nee, dat is volledig voor de patiënt.
Ik denk dat dit zowat het kostenplaatje gaat zijn.
Ja, dus sowieso heb je die opnamekost.
Ja, die opname kost heb je altijd
En dan zit daar ergens nog dagvergoeding bij. Een ziekenhuis krijgt, en dat hangt af van de
performantie van het ziekenhuis, in Roeselare is ligdagprijs bijvoorbeeld hoger dan in Torhout.
Omdat Roeselare een veel performanter ziekenhuis is. In een Universitair ziekenhuis zal dat nog
veel hoger zijn. Hier is dat iets van een 10 000 BEF per dag. Dat varieert van ziekenhuis tot
ziekenhuis. Dat hangt van bijvoorbeeld of het ziekenhuis beschikt over cardiochirurgie, catscan,
neurchirurgie. Dat is datgene dat de overheid betaalt aan het ziekenhuis aan werkingskost.
En de patiënt betaalt daar…
Niets van.
Ivm die forfait van klinische biologie enzo, daar betaalt de patiënt dan niets van?
Patiënt betaalt enkel als ze op een kamer alleen ligt.
Charline Declercq XXXV
Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid
Zijn de kosten van de verschillende soorten reconstructies verschillend?
De grootste kosten zijn de hospitalisatiekosten, de verschillende soorten reconstructies zijn
ongeveer hetzelfde. Doch elke kostprijs van een reconstructie zal toch wel verschillen van
patiënt tot patiënt. De kosten die u nu verkregen hebt, kunt u als een gemiddelde beschouwen.
Kunt u mij zeggen van het aantal vrouwen die een mastectomie ondergaan hebben, hoeveel
percentage daarvan een reconstructie laat uitvoeren, zowel onmiddellijke of laattijdige
reconstructies.
Dat zal iets van een 15 à 20% zijn.
De andere 80% kan dat dan toegewezen worden aan uitwendige borstprotheses of is er nog een
onderscheid met patiënten die noch een borstreconstructie laten doen, noch een uitwendige
prothese dragen.
Wel eigenlijk wel ja, want patiënten die geen reconstructie laten doen kunnen de ene dag wel een
borstprothese dragen en de andere dag niet. Dus sowieso moeten ze dan één aankopen.
Charline Declercq XXXVI