UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en ...dibeeckm/2012_2013/Raemdonck, T..pdf · III!...
230
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2012-2013 Dagdagelijkse interacties tussen psychiatrische verpleegkundigen en patiënten vanuit een therapeutische invalshoek Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in Verpleegkunde en Vroedkunde Door Raemdonck Thomas Promotor: Prof. Dr. Verhaeghe Sofie Co-promotor: Prof. Dr. Grypdonck Maria Begeleider: Directeur patiëntenzorg Kliniek Sint-Jozef Pittem Deproost Eddy
Transcript of UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en ...dibeeckm/2012_2013/Raemdonck, T..pdf · III!...
UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2012-2013
Dagdagelijkse interacties tussen psychiatrische verpleegkundigen en
patiënten vanuit een therapeutische invalshoek
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in Verpleegkunde en Vroedkunde
Door Raemdonck Thomas
Promotor: Prof. Dr. Verhaeghe Sofie
Co-promotor: Prof. Dr. Grypdonck Maria
Begeleider: Directeur patiëntenzorg Kliniek Sint-Jozef Pittem Deproost Eddy
II
III
UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2012-2013
Dagdagelijkse interacties tussen psychiatrische verpleegkundigen en
patiënten vanuit een therapeutische invalshoek
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in Verpleegkunde en Vroedkunde
Door Raemdonck Thomas
Promotor: Prof. Dr. Verhaeghe Sofie
Co-promotor: Prof. Dr. Grypdonck Maria
Begeleider: Directeur patiëntenzorg Kliniek Sint-Jozef Pittem Deproost Eddy
IV
Abstract
In deze studie worden dagdagelijkse interacties tussen psychiatrische
verpleegkundigen en patiënten onderzocht. De interacties worden bestudeerd en het
mogelijk therapeutisch gehalte ervan wordt onderzocht. De onderzoeksvraag is of deze
dagdagelijkse interacties therapeutisch zijn en hoe zich dit manifesteert. Om hierop
een antwoord te bieden werden tien informele interacties geanalyseerd. De analyse
werd ontwikkeld aan de hand van een theoretisch kader gebaseerd op de theorie van
Peplau en de afdelingsfilosofie. Verder werden ook interviews afgenomen bij de
patiënten en de verpleegkundigen en werd er met een experten analyse gewerkt.
Deze studie toont aan dat er binnen informele interacties talrijke, niet altijd even
gemakkelijk te benutten, kansen liggen om therapeutisch te werken. Verder werd
bevonden hoe het doel van verpleegkundigen vaak bestaat uit het geven van
ondersteuning of het creëren van leerervaringen.
Er werden in de studie ook hinderpalen opgemerkt in het therapeutisch handelen als
verpleegkundige, deze zijn onder meer: een onduidelijk doel van de interventie
(voornamelijk voor de patiënt) of bv. het verwisselen van strategie als
verpleegkundige. Naast de hinderpalen werden ook een aantal kansen voor de
verpleegkundigen zichtbaar. Voorbeelden hiervan zijn de band tussen individuele
begeleiders en patiënten of bv. de focus leggen op de patiënt en diens problemen als
verpleegkundige. Ondanks de beperkingen van de studie zijn er toch waardevolle
elementen bevonden, zeker wanneer men deze studie beschouwt als een aanzet tot het
verfijnen van een theoretisch kader en een ontbloting van kansen in het therapeutisch
handelen als verpleegkundige binnen informele interacties.
Aantal woorden masterproef: 41517
V
ABSTRACT ...................................................................................................................................................... IV
WOORD VOORAF ......................................................................................................................................... VII
INLEIDING ......................................................................................................................................................... 1
THEORETISCH KADER .................................................................................................................................. 3
1. DE THEORIE VAN PEPLAU ................................................................................................................... 3
1.1 Hildegard Peplau ........................................................................................................................................... 3
1.2 Een schets van de theorie van Hildegard Peplau ....................................................................................... 4
1.3 De therapeutische relatie, kenmerken en fases .......................................................................................... 6
1.4 Het leerproces van de patiënt ....................................................................................................................... 8
1.5 Het angstconcept ........................................................................................................................................... 9
1.6 Preventie van chroniciteit .......................................................................................................................... 11
1.7 Het hebben van een therapeutische invloed, enkele basisvoorwaarden ............................................... 14
2. DE AFDELINGSFILOSOFIE .................................................................................................................. 24
2.1 Psychoanalytisch/psychodynamisch ........................................................................................................ 24
2.2 Vergelijkingen en verschillen tussen de afdeling en Peplau ................................................................. 30
3. THERAPEUTISCH? ................................................................................................................................ 33
4. METHODOLOGIE ................................................................................................................................... 35
RESULTATEN ................................................................................................................................................. 41
5. OBSERVATIES ........................................................................................................................................ 41
5.1 Observatie 1: De stille fietstocht .............................................................................................................. 41
5.2 Observatie 2: De 5 ritmes .......................................................................................................................... 47
5.3 Observatie 3: De boormachine ................................................................................................................. 56
5.4 Observatie 4: De wandeling ...................................................................................................................... 64
5.5 Observatie 5: Het telefoongesprek ........................................................................................................... 70
5.6 Observatie 6 : Aftekenen ........................................................................................................................... 75
5.7 Observatie 7: De wonde ............................................................................................................................ 82
VI
5.8 Observatie 8: Praten met mijn zus ............................................................................................................ 90
5.9 Observatie 9: Het moeilijke weekend ...................................................................................................... 99
5.10 Observatie 10: Afspraak met de psycholoog ..................................................................................... 108
6. OVERKOEPELENDE ANALYSE ........................................................................................................ 116
6.1 “Responsiviteitsketen” ............................................................................................................................. 116
6.2 Een correcte inschatting van de te volgen strategie ............................................................................. 117
6.3 De strategie heeft een doel voor ogen .................................................................................................... 119
6.4 Strategie en doel blijvend in vraag stellen ............................................................................................. 121
6.5 Schakelen binnen een strategie ............................................................................................................... 122
6.6 Een passende interventie is een therapeutische .................................................................................... 123
6.7 Uitdagingen in het therapeutisch werken .............................................................................................. 123
DISCUSSIE EN CONCLUSIE: ..................................................................................................................... 130
LITERATUURLIJST .................................................................................................................................... 133
BIJLAGEN ...................................................................................................................................................... 137
Data van de observaties ................................................................................................................................... 138
Observationeel instrumentarium .................................................................................................................. 214
Toezicht ............................................................................................................................................................... 218
VII
Woord vooraf
Beste lezer,
Graag schets ik u in dit woord vooraf, het verloop van deze masterproef voor mij
persoonlijk. Daarnaast zou ik in dit voorwoord ook nog een dankwoord willen richten
aan iedereen die mij heeft geholpen.
Als student Master in de verpleeg- en vroedkunde kreeg ik, omwille van mijn vorming
als psychiatrisch verpleegkundige en mijn interesse in “de psychiatrie”, de kans om de
Peplau modules bij te wonen die georganiseerd werden door de Universiteit van Gent.
In deze modules werden teksten gelezen en bediscussieerd van deze erg
vooruitstrevende psychiatrische verpleegkundige. Hoewel deze literatuur eerder
complex is, werd ik na verloop van tijd meer en meer gefascineerd en gepassioneerd
door al hetgeen Peplau, in haar tijd al, beschreef. Zeker haar theorievorming omtrent
de interpersoonlijke relatie tussen de psychiatrische verpleegkundige en de patiënt ligt
me ondertussen, ook op professioneel gebied, nauw aan het hart.
De idee om mijn masterproef rondom haar theorie te maken ontstond tijdens die
modules. Om dit mogelijk te maken heb ik me volledig verdiept in Peplau’s werk. Met
plezier is er dus veel tijd geïnvesteerd in lezen, herlezen en her-herlezen.
Als onderwerp heb ik gekozen voor de informele interacties tussen de psychiatrische
verpleegkundigen en de patiënten. Deels omdat mijn gevoel zegt dat daar grote kansen
liggen voor psychiatrische verpleegkundigen en ook deels omdat (sommige) literatuur
dit zo aangeeft. Samen met Prof. Dr. Mieke Grypdonck en Eddy Deproost, directeur
patiëntenzorg Sint-Jozef Pittem en tevens Peplau expert, werd gezocht naar een setting
waar mogelijks een studie omtrent dit onderwerp kon plaatsvinden. Ik kwam terecht in
de Sint-Jozef kliniek te Pittem op de toenmalige afdeling “volwassen kliniek één”.
Een afdeling waar mensen met angst-, stemmings- en persoonlijkheidsstoornissen hulp
konden vinden. In samenspraak met de hoofdverpleegkundige, Stefaan Vercruysse, en
de behandelende arts, Mark Kinet, kreeg ik de toestemming om de interacties tussen
de verpleegkundigen en de patiënten te observeren. Op de afdeling werd ik
geconfronteerd met de werking van een psychodynamische ontwikkelingsgerichte
werking. Het is een afdeling waarin een “therapeutisch klimaat” erg belangrijk is. Ook
VIII
nu diende ik mij te verdiepen in literatuur om de werking en de visie van de afdeling te
kunnen kaderen. De boeken van dr. Mark Kinet en de teksten verkregen door directeur
patiëntenzorg Eddy Deproost waren hier een grote hulp.
Na afzienbare tijd was ik in het bezit van voldoende data om mee aan de slag te gaan.
Het was nu aan mij om wat ik gezien had in de praktijk te koppelen aan de literatuur
van Peplau en/of de literatuur die te maken had met de filosofie van de afdeling. Dit
was geen evidente maar wel een zeer interessante opdracht waarin ik gelukkig nauw
en goed kon samenwerken met Prof. Dr. Mieke Grypdonck. Elke observatie werd in
deze samenwerking onder de loep genomen en meerdere malen uitvoerig besproken.
Verder werden ook enkele observaties voorgelegd aan een groep van experten (Prof.
Dr. Mieke Grypdonck, Rn en MSc Bart de Byser, Klinisch verpleegkundig specialist,
Annelies Verkest, stafmedewerker patiëntenzorg psychiatrisch centrum Sint-Jan vzw
Eeklo Steven Lepoutre en docent opleiding verpleegkunde Heidi Schepers) waarbij
nog dieper ingegaan werd op wat er tijdens de interacties gebeurde.
Na al dit denk- en onderzoekswerk startte de zoektocht naar relaties tussen de
geanalyseerde observaties en eventuele algemene en/of opvallende conclusies. Ook
hiervoor kon ik beroep doen op de samenwerking met Prof. Dr. Mieke Grypdonck. Na
dit alles konden, met de nodige voorzichtigheid, een aantal boeiende conclusies
gemaakt worden. Het werk leek na een periode van een tweetal jaar min of meer
afgerond.
Ik kon dit werk natuurlijk nooit alleen tot een goed einde brengen. Hierom vind ik het
nodig een aantal mensen uitdrukkelijk te bedanken. Eerst en vooral wil ik mij hierbij
richten tot Prof. Dr. Mieke Grypdonck. Ik dank haar voor de kans die ze samen met
directeur patiëntenzorg Eddy Deproost en Algemeen Coördinator Beschut Wonen &
Mobiel Team GGZ Franci Abrahams aan mij gegeven heeft om Peplau te leren
kennen. Verder dank ik haar voor de intense begeleiding, de vele waardevolle
gesprekken en discussies die mij zowel voor mijn masterproef, als in mijn
professionele ontwikkeling als psychiatrisch verpleegkundige, elke dag nog verder
helpen. Ik dank ook directeur patiëntenzorg Eddy Deproost omwille van zijn hulp
tijdens de masterproef en zijn vooruitstrevendheid omtrent de rol en positie van de
psychiatrische verpleegkundige. Dit motiveert mij steeds weer om mezelf verder te
ontwikkelen als psychiatrisch verpleegkundige. Ik dank Prof. Dr. Sofie Verhaeghe om
IX
het promoterschap van deze masterproef op zich te willen nemen. Verder dank ik
hoofdverpleegkundige Stefaan Vercruysse voor de mogelijkheid om op de door hem
geleide afdeling mijn onderzoek te mogen uitvoeren en voor de interessante
gesprekken die ik met hem kon voeren omtrent verpleegkunde, psychoanalyse, Peplau,
enz. Ik dank ook alle verpleegkundigen die werkzaam zijn of waren op de afdeling
waar de studie doorging. Deels omwille van hun medewerking maar meer omwille van
de kennis die ik dankzij hen kon vergaren omtrent de “core business” van de
psychiatrische verpleegkundige. Door de gevoerde conversaties met de
verpleegkundigen en hen aan het werk te kunnen zien heb ik veel kennis en inzichten
verschaft die ik zowel in mijn masterproef als in het werkveld kan integreren. Ik weet
dat het voor hen niet gemakkelijk was om mij als student op hun vingers te laten
kijken, maar door dat kijken heb ik erg veel geleerd. Ik dank dr. Mark Kinet voor de
mogelijkheid om bij patiënten die onder zijn medische eindverantwoordelijkheid
vallen, de toestemming te krijgen om mijn onderzoek te doen. Ook dank ik hem voor
de wijsheid die ik uit zijn boeken en zijn gesprekken kon leren. Ik dank alle patiënten
die meehielpen aan dit werk. Ik dank hen omwille van de leerkansen die ook zij mij
aangeboden hebben en de rijke bron aan informatie die zij zijn. Ik dank de personen
die hebben geparticipeerd in de experten analyse, namelijk: Rn en MSc Bart de Byser,
Klinisch verpleegkundig specialist Annelies Verkest, stafmedewerker patiëntenzorg
psychiatrisch centrum Sint-Jan vzw Eeklo Steven Lepoutre en docent opleiding
verpleegkunde Heidi Schepers. Jullie bijdrage betekent een grote meerwaarde voor
deze masterproef. Bedankt! Ik dank ook nog docent opleiding verpleegkunde Hilde
Lahaye. Dankzij haar koos ik enkele jaren geleden voor de richting psychiatrische
verpleegkundige, een keuze waarvan ik nog geen moment spijt heb gehad en zonder
deze keuze was deze masterproef er nooit geweest. Om af te sluiten wil ik ook mijn
ouders, zus, schoonbroer en partner bedanken. Ik dank hen voor de steun, de
aanmoediging, de interesse, het geduld, de tijd, de liefde en al de andere hulp die ze
mij tijdens mijn masterproef geboden hebben. Zonder hen stond ik nu zowel als
persoon, als student of als psychiatrisch verpleegkundige nooit zo ver!
Thomas
1
Inleiding
In deze studie worden dagdagelijkse interacties tussen psychiatrische
verpleegkundigen en patiënten in een intramurale setting onderzocht. Dit gebeurt in
een middelgroot psychiatrisch ziekenhuis op een afdeling waar patiënten met angst-,
stemmings- en persoonlijkheidsstoornissen behandeld worden. De dagdagelijkse,
informele en niet gestructureerde interacties die verpleegkundigen met patiënten delen,
worden bestudeerd en het mogelijk therapeutisch gehalte van deze interacties wordt
eveneens bekeken. Met het therapeutische gehalte wordt hier bedoeld dat de interacties
een positieve invloed (kunnen) hebben op het groeiproces van de patiënt en dus
(psychologische) groei bevorderen1. De groei van de patiënt wordt volgens Peplau2
aangegeven als de meest essentiële doelstelling voor de verpleegkundigen.
De vraag die men binnen deze studie wil beantwoorden is of de dagdagelijkse
interacties tussen de psychiatrische verpleegkundigen en de patiënten wel degelijk
therapeutisch zijn en hoe zich dit manifesteert. Deze vraag is, zeker binnen de setting
van het onderzoek, omwille van een aantal redenen belangrijk.
Allereerst is er het gegeven dat de verpleegkundigen het meeste contact hebben met de
patiënten en dat ze theoretisch het dichtst bij de patiënten staan (Peplau, 1989). Toch
zijn empirische gegevens omtrent de informele contacten tussen psychiatrische
verpleegkundigen en patiënten nagenoeg niet gedocumenteerd. Peplau gaf dit, in haar
tijd al, aan als: “What goes on in the other 23 hours a day in the situation of inpatients
who are fortunate enough to have an hour of daily psychotherapy is not actually
known.” (Peplau 1989, pag 10). Verder stelt Peplau dat elk contact tussen een
psychiatrisch verpleegkundige en een patiënt een groeikans kan zijn voor deze patiënt
(Peplau, 1989). Informele contacten kunnen dus, wanneer deskundig gebruikt, volgens
Peplau een therapeutische invloed hebben op de patiënten.
Een tweede reden waarom een onderzoek naar “het therapeutische gehalte” van de
informele contacten tussen psychiatrische verpleegkundigen en patiënten belangrijk is,
heeft te maken met de afdelingsfilosofie. Op de afdeling waar de studie doorgaat, is er 1 Hoe dit specifiek in zijn werk gaat komt later nog uitgebreid aan bod. 2 De psychiatrische verpleegkundige op wiens verpleegkundige theorie deze masterproef grotendeels gebaseerd is
2
sprake van klinische psychotherapie. Het gaat hier echter niet om psychotherapie als
een werksoort naast andere werksoorten (bv. ergotherapie), maar veeleer om
psychotherapie door middel van de kliniek, m.a.w. milieutherapie (Kinet, 1999). Men
vertrekt vanuit de idee dat alle therapieën en activiteiten en hun onderlinge samenhang
een invloed hebben op de ontwikkeling en de groei van de patiënt (Kinet, 1999). Dit
betekent dat ook de informele interacties tussen psychiatrische verpleegkundigen en
patiënten een bepaalde invloed hebben op de patiënten hun (groei)proces.
Op basis van deze twee redenen kan gesteld worden dat een onderzoek naar de
dagdagelijkse interacties tussen psychiatrische verpleegkundigen en patiënten zowel
nuttig als interessant kan zijn.
Om een antwoord te kunnen bieden op de vraag of de dagdagelijkse interacties al dan
niet een therapeutisch gehalte hebben, werden een tiental informele interacties
geobserveerd en geanalyseerd. Deze analyse werd ontwikkeld aan de hand van een
theoretisch kader dat gebaseerd is op twee aspecten, namelijk de theorie van Peplau en
de afdelingsfilosofie. Interacties werden naast de theorie gelegd om te bekijken in
welke mate de theorie en praktijk overeenstemden. Om de therapeutische intenties van
de interacties goed te kunnen beoordelen, werden interviews afgenomen bij de
verpleegkundigen omtrent de geobserveerde interacties. Hier werd naar hun intenties
en keuzes3 getoetst. Er werd door middel van interviews ook gekeken naar de beleving
van de patiënten om het geheel van de interacties beter te kunnen begrijpen.
Deze studie doelt niet op het beoordelen van de handelingen van de betrokken
verpleegkundigen. Wel poogt zij kansen en hinderpalen te identificeren die ontstaan
binnen de informele contacten van verpleegkundigen en patiënten.
Het exploreren van interacties tijdens deze informele momenten kan leiden tot meer
inzicht in en een beter omgaan met deze informele interacties. Als onderzoeker dient
men wel bewust te zijn van de relativiteit van deze studie. Zowel het theoretisch
gedeelte als het praktisch gedeelte van dit onderzoek inclusief de analyses hebben een
exploratief karakter. Als eerste en beperkte studie rond dit thema kon dit ook niet
anders. Toch lijkt deze studie enkele interessante gegevens aan te kaarten in de
ontwikkeling van de psychiatrische verpleegkundigen omtrent de interacties binnen
dagdagelijkse contacten.
3 Keuzes betekenen hier de strategie die de verpleegkundige kiest binnen de interactie.
3
Theoretisch kader
1. De theorie van Peplau
1.1 Hildegard Peplau
Peplau was een hoogleraar (en) psychiatrische verpleegkundige die leefde van 1909 tot
1999. Peplau speelde een belangrijke rol in de professionalisering van de
(psychiatrische) verpleegkunde. Ze ontwikkelde onder meer (master)
opleidingsprogramma’s voor de psychiatrische verpleegkundigen (Callaway, 2002).
Peplau ontwikkelde ook een eigen verpleegkundige theorie over de rol en de werkwijze
van de psychiatrische verpleegkundige waarin de mogelijkheden tot groei van de
patiënten en de interactie van de verpleegkundige met de patiënt als therapeutisch
instrument centraal staan (Peplau, 1989). Ze deed dit op een systematische wijze
waarbij ze steeds uit eigen klinische observaties vertrok, die ze dan verder vanuit de
praktijk ontwikkelde tot een meer algemene theorie omtrent de interpersoonlijke relatie
(Peplau, 1989). Over de interpersoonlijke relatie tussen verpleegkundigen en patiënten
verscheen Peplau haar eerste boek in 1952 (Interpersonal Relations in Nursing ,1952).
Nadien volgden de publicaties van talrijke artikels waarin ze de theorie uit haar eerste
boek verder ontwikkelde. In 1989 werd een compilatiewerk met verschillende artikels
uitgebracht (Interpersonal Theory in Nursing Practice: Selected Works of Hildegard E.
Peplau, 1989).
Peplau ontving in haar carrière talrijke onderscheidingen en eredoctoraten van
verschillende universiteiten (Callaway, 2002). Ze bekleedde eveneens een aantal
belangrijke functies. Zo is ze “executive director” en “president” geweest bij de
“America Nurses Association” en heeft ze bij de “International Council of Nurses”
twee termijnen in het bestuur gezeteld. In 1997 ontving Peplau de “Christiane
Reimann Prize”, een prijs die gegeven wordt aan verpleegkundigen die zowel
internationaal als nationaal een uitmuntende bijdrage leverden aan de gezondheidszorg
en de verpleegkunde. Zowel in Europa als in Noord-Amerika heeft Peplau een
aanhang. Dit geldt ook in België, waar Peplau aan de katholieke universiteit van
Leuven meehielp om educatieve programma’s te ontwikkelen (Callaway, 2002) en in
Nederland (Aan de Stegge, 2012).
4
Meer dan een decennium na haar dood blijft haar werk actueel en relevant. Ze wordt
dan ook nog frequent geciteerd in de huidige, wetenschappelijke literatuur. (bv.:
Wright, 2010)
1.2 Een schets van de theorie van Hildegard Peplau
Peplau vond het belangrijk om vanuit een psychiatrisch verpleegkundig oogpunt aan
de slag te kunnen met een eigen theorie. De door haar ontwikkelde interpersoonlijke
theorie volgde steeds een psychotherapeutische benadering. Peplau’s theorie was deels
gebaseerd op de interpersoonlijke theorie van Sullivan. Deze theorie werd verder
uitgewerkt vanuit een verpleegkundig standpunt (Peplau 1989, 1997).
De focus als verpleegkundige diende volgens Peplau te liggen op het onderzoeken en
het onder controle krijgen van de moeilijkheden en het omgaan met het “ziek zijn” van
de patiënt (Peplau, 1989). De verpleegkundige moet de patiënt helpen in de reacties
die de patiënt heeft bij en tegenover zijn ziek zijn of stoornis, inclusief de
psychologische en sociale gevolgen van het ziek zijn. Deze visie is vervat in volgende
definitie van Peplau: Psychiatrische verpleegkunde is de diagnose en behandeling van
die menselijke responsen van patiënten die verband houden met hun psychosociale of
psychiatrische problemen en die geestelijk gezond leven in de gemeenschap
verhinderen (Peplau, 189 pag. 193).
Peplau zag “ziek zijn” als een toestand die gepaard gaat met gevoelens uit eerdere
ervaringen die zich, in het hier-en-nu en in de interacties met de verpleegkundigen,
opnieuw afspelen. Patiënten hebben in hun interacties dan een aantal manifeste en
latente intellectuele en interpersoonlijke competenties. Peplau zag hier de kans om, als
verpleegkundige, de patiënt met zijn ervaringen en bijbehorende onvervulde
psychologische ontwikkeling te helpen in het opnieuw leren benutten en verder
ontwikkelen van die competenties4 (Peplau, 1989).
Volgens de theorie van Peplau was veel van wat men zag in het ziektebeeld5 bij de
patiënten dus terug te brengen naar eerdere levenservaringen. Vroegere
4 Ziek zijn wordt dan een leerervaring 5 De symptomen, de antwoorden op het ziek zijn of de oplossingen die de patiënt zoekt tegen het ziek zijn.
5
levenservaringen lokten reeds in het verleden een aantal acties uit6 (gedrag, gevoelens,
gedachten en dit bewust of onbewust) om de angst die gepaard ging met die
ervaringen te laten afnemen, bijvoorbeeld een patiënt die zich in een vroegere
levenservaring terugtrekt uit een bepaalde situatie omdat dit hem (bewust of
onbewust) de beste oplossing lijkt. (Peplau, 1989) Deze acties, de zogenaamde “relief
behaviours”, die aanvankelijk functioneel zijn, worden disfunctioneel doordat ze
gehanteerd worden in situaties waar ze eigenlijk niet meer nuttig zijn. De patiënten
zijn niet meer vrij in het kiezen van de “relief behaviours” die ze hanteren. Peplau
spreekt hier van disfunctionele patronen en chroniciteit die beide volgens haar voor
een groot deel de psychiatrische patiënt tekenen (Peplau, 1989).
Patronen worden gekenmerkt door hun herhaling, hun wederkerend karakter en het
gebrek aan keuze. Het zijn de verschillende gedragingen, gedachten en gevoelens die
in het verlengde liggen van eenzelfde doel, namelijk de angst laten afnemen (Peplau,
1989). Chroniciteit is hetgeen ontstaat en gehandhaafd blijft door de interactie van de
patiënt met zijn omgeving. In sommige gevallen is dit de interactie met de
psychiatrische verpleegkundigen (Peplau, 1989).
Door de disfunctionele patronen en de ontwikkeling van chroniciteit blijft de patiënt
gevangen in zijn ziekterol. De patronen en chroniciteit staan volgens Peplau een
verdere ontwikkeling in de weg. Om deze blokkade op te heffen is het belangrijk de
disfunctionele patronen en chroniciteit te doorbreken. Hiervoor doet Peplau een beroep
op de interpersoonlijke relatie tussen de psychiatrische verpleegkundige en de patiënt
(Peplau, 1989).
Waar nuttig en nodig werden in de synthese van Peplau’s theorie vergelijkingen en
verwijzingen gemaakt naar huidige en nieuwere inzichten uit de psychiatrie en/of de
psychiatrische verpleegkunde. Deze inzichten zijn niet van Peplau maar worden
relevant geacht in de hedendaagse zorgverlening.
6 Wat ongeveer ook het uitgangspunt is in de psychodynamische en psychotherapeutische benadering
6
1.3 De therapeutische relatie, kenmerken en fases
De interpersoonlijke relatie is volgens Peplau het instrument bij uitstek om de patiënt
in zijn omgaan met het “ziek zijn” aan te sterken. Als de relatie door de
verpleegkundige goed gehanteerd wordt, kan de patiënt volgens Peplau zijn “ziek zijn”
als een leerrijk of versterkend iets ervaren (Peplau, 1989). Wanneer de patiënt
daadwerkelijk “beter” wordt en er zich groei manifesteert, spreekt Peplau van een
“therapeutische relatie”. Dit streven naar en inzetten van een therapeutische relatie, is
volgens Peplau de hoofdopdracht van de psychiatrische verpleegkundige. De meest
voorname rol hierin is volgens Peplau de therapeutische rol7. Deze rol houdt in dat de
psychiatrische verpleegkundige de patiënt helpt om vroegere gevoelens te
heroriënteren en te plaatsen (Peplau 1989). Dit doet de verpleegkundige door
ervaringen aan te bieden en te bespreken zodanig dat de patiënt meer inzicht in
zichzelf krijgt en verdere ontwikkeling kan plaats vinden. De therapeutische rol kan
volgens Peplau zowel tijdens formele als informele momenten aangenomen worden.
Andere rollen (zoals bijvoorbeeld de rol van psycho-educator, de expertrol, of
surrogaat moeder) kunnen ook legitiem zijn. Doch, deze rollen dienen beperkt te
worden tot de situaties waarin ze (in functie van het welzijn van de patiënt) echt nodig
zijn.
Binnen de relatie tussen de verpleegkundige en de patiënt doorloopt deze laatste ook
een aantal fases. Wat de verpleegkundige met het innemen van de therapeutische rol
kan bereiken, hangt dan af van de fase van de relatie waarin de patiënt zich bevindt.
Peplau koppelde aan elke fase van de relatie enkele specifieke interventies met
betrekking tot de therapeutische rol.
De eerste fase is de oriëntatiefase, hier moet de verpleegkundige volgens Peplau
trachten het proces van verheldering te ondersteunen. De vraag die een
verpleegkundige zichzelf hier moet stellen is: “Hoe kan ik de patiënt helpen inzien wat
hem in het hier-en-nu overkomt?” Deze fase heeft voornamelijk te maken met het
oriënteren van de patiënt in hetgeen zijn “probleem” is (Peplau, 1989). De oriëntatie is
volgens Peplau nodig om bij de patiënt een volledige participatie en integratie van zijn 7 Het gaat hier om de therapeutische rol in enge zin. De therapeutische rol in bredere zin kan gezien worden als elke rol die men als verpleegkundige opneemt die een therapeutisch effect heeft.
7
ziekte als leerervaring te bekomen (Peplau 1989). Het oriënteren van de patiënt kan de
verpleegkundige bereiken door niet directief te zijn en te luisteren naar de patiënt. De
verpleegkundige is als het ware een “klankbord” waartegenover de patiënt zijn
gevoelens kan onthullen en ontdekken. De verpleegkundige nodigt de patiënt uit om
zijn gevoelens te uiten zonder hem bijvoorbeeld advies en suggesties te geven. Op
deze manier voelt de patiënt wat hij voelt en niet wat hem door de verpleegkundige
gesuggereerd of aangegeven wordt dat hij voelt (Peplau 1989). De verpleegkundige
stelt volgens Peplau best “hoe-wat-waar-wanneer” vragen om de patiënt te helpen bij
het leren beschrijven en vertellen (Peplau 1997).
De tweede fase is de identificatiefase. Acceptatie voor de patiënt en assistentie in
moeilijke momenten zijn hier volgens Peplau erg belangrijke concepten (Peplau
1989). “Verplegen” betekent hier volgens haar het creëren en aanbieden van
ervaringen aan de patiënten die nieuw en belonend zijn. Dit betekent dat de ervaringen
het voor de patiënt mogelijk maken om eigen gevoelens te identificeren en te uiten
(Peplau 1989). De patiënt groeit door psychologisch terug te keren naar vroeger (bij de
installatie van de “relief behaviours”) maar krijgt door zijn relatie met de
verpleegkundige de mogelijkheid om anders te reageren en constructief om te gaan
met de situatie. Op deze manier kan de patiënt zijn gevoelens heroriënteren en kan zijn
persoonlijkheid aansterken. Binnen deze fase van de relatie spelen overdracht en
vooroordelen van de patiënt tegenover de verpleegkundige een grote rol (Peplau,
1989). Peplau stelt dat negatieve overdacht de grootste groeikansen voor de patiënt
biedt, althans als de verpleegkundige de nodige ruimte creëert om de patiënt te kunnen
laten groeien8 (Peplau, 1989). De identificatiefase kan volgens Peplau enkel slagen
wanneer de verpleegkundigen rechttoe, rechtaan zijn en een onderzoekende houding
innemen tegenover de noden9, de overdracht en de vooroordelen van de patiënt
(Peplau, 1989).
In de derde fase, de exploitatiefase, wordt de leerervaring van de patiënt verder gezet
en kan de patiënt ten volle gebruik maken van de therapeutische relatie met de 8 Positieve ervaringen die het mogelijk maken om gevoelens te heroriënteren. 9 We gebruiken in deze studie (zoveel mogelijk) de termen noden en behoeften op een consistente manier. Met nood leggen we de nadruk op datgene wat de patiënt theoretisch nodig heeft om op een goede manier te leven; behoefte gebruiken we om een door de patiënt ervaren gemis aan te duiden waarvan de vervulling hem volgens hem deugd zou doen of de behoefte van de verpleegkundige.
8
verpleegkundige. Als de patiënt zich veilig genoeg voelt zal hij alle leerkansen, die de
verpleegkundige hem biedt, grijpen om zichzelf verder te ontwikkelen (Peplau 1989).
De overdacht die speelt tussen de patiënt en verpleegkundige, de ervaringen die hem
aangeboden worden en de vooroordelen die de patiënt heeft, worden door de patiënt
ten volle aangewend om constructieve groei te bekomen (Peplau, 1989). Waar het in
de vorige fase ging om een identificatie van groeimogelijkheden, draait het in deze
fase eerder om een exploitatie of verkenning van de groeimogelijkheden (Peplau
1989).
Als laatste is er nog de resolutiefase waarbij de patiënt zonder de hulp van de
verpleegkundige verder kan. Het gaat hier om een afsluitingsfase. De noden van de
patiënt zijn in die mate ingevuld dat de patiënt de relatie met de verpleegkundige
(minder of) niet meer nodig heeft (Peplau 1989).
1.4 Het leerproces van de patiënt
De relatie tussen de verpleegkundige en de patiënt is volgens Peplau voor de patiënt
duidelijk een leer-relatie. Binnen de relatie doorloopt de patiënt dan ook een bepaald
leerproces. De eerste stap hierin is dat de patiënt de mogelijkheid ontwikkelt om
bepaalde zaken op te merken, om te zien wat er met hem en rond hem gebeurt10
(Peplau 1989). De patiënt zal bijvoorbeeld opmerken dat hij geen sociale
ondersteuning heeft op één bepaald moment.
Een tweede fase bestaat er uit dat de patiënt bepaalde ervaringen gedetailleerd en goed
kan beschrijven (Peplau 1989). Hier kan de patiënt bijvoorbeeld concreet bespreken
hoe hij één sociaal contact verloor.
In de derde fase kan de patiënt de data die hij nu goed kan oproepen, analyseren. Hij
beschikt ook over de mogelijkheid om hetgeen dat hij kan beschrijven, te gaan
onderzoeken en dit naast andere ervaringen te plaatsen (Peplau 1989). Nu kan de
patiënt bijvoorbeeld nadenken over hoe hij meerdere sociale contacten verloor.
Na deze fase kan de patiënt ook vorm en structuur geven aan zijn verhaal, dit is de
vierde fase (Peplau 1989). De patiënt kan hier zijn zelfgemaakte analyses formuleren.
10 In het hier-en-nu.
9
Hij kan bijvoorbeeld formuleren dat hij zich steeds op een bepaalde manier opstelde
tegenover zijn sociale contacten wat dan leidde tot een breuk.
In de vijfde fase zal de patiënt deze formuleringen gaan valideren. Hier kan de patiënt
toetsen bij de verpleegkundigen of hetgeen hij formuleert ook correct is (Peplau 1989).
Tijdens de zesde en laatste fase gaat de patiënt hetgeen hij geleerd heeft, testen in
nieuwe situaties (Peplau 1989). Deze vorm van testen kan min of meer vergeleken
worden met de “correctieve emotionele ervaring” als door Alexander Franz besproken,
waarbij de patiënt een actie stelt die in tegenstelling tot vroeger, geen negatieve maar
positieve gevolgen teweeg brengt (Franz en Ewing, 1980). De patiënt kan bijvoorbeeld
een andere positie innemen tegenover zijn sociale contacten op de afdeling en leert
hierdoor bij.
1.5 Het angstconcept
Peplau zag, zoals eerder al aangegeven, de symptomen van patiënten als
(disfunctionele) patronen die gehanteerd werden om de angst te laten afnemen. Om
goed te begrijpen hoe angst en deze patronen samenhangen, is het echter nodig iets
dieper in te gaan op het angstconcept.
Peplau omschreef angst als een subjectieve, affectieve onaangename ervaring (Peplau
1989). Ze stelt dat angst een vorm van energie is en dat men als verpleegkundigen
enkel de omzetting van die energie kan observeren, niet de angst zelf. Angst kan
volgens Peplau als een erg ruim concept gezien worden waaronder begrippen als
chaos, overspoeling, gedrevenheid , agitatie,… kunnen vallen (Peplau 1989).
Omdat er bij angst een vorm van energie aanwezig is, kan de patiënt er volgens Peplau
ook door leren11. De patiënt kan volgens Peplau meer inzicht in zichzelf verwerven
door zijn angstgevoelens te exploreren. Ondanks het feit dat patiënten zich vaak
bewust zijn van de gevolgen van angst, de omzetting van de energie (onaangename
gevoelens en fysiologische aspecten oftewel de symptomen), stelt Peplau dat ze zich
vaak niet bewust zijn van hetgeen hun angst “triggert” of inhoudt (Peplau, 1989).
In haar beschrijving van angst als een klinisch construct, schetst Peplau de trigger van
angst steeds als niet ingevulde verwachtingen van de patiënt (Peplau, 1989). Deze niet
11 Leren verschilt duidelijk van adaptatie en maakt een verschil in de ontwikkeling.
10
ingevulde verwachtingen leiden tot een oncomfortabel gevoel bij de patiënt. De patiënt
tracht dit gevoel meteen teniet te doen (bewust of onbewust) door het stellen van een
aantal acties die de angst reduceren of nog meer angst kunnen voorkomen (Peplau
1889). Deze acties noemt Peplau “relief behaviours”12.
Of de patiënt zo met angst kan omgaan dat de energie ervan omgezet kan worden in
leren, hangt af van de gradatie van de angst. Peplau deelt angst namelijk op in
verschillende niveaus: mild, gemiddeld, ernstig en paniek. Bij milde angst kan de
energie perfect aangewend worden om de patiënt te laten leren. Hierbij dient de
verpleegkundige te werken rond het verband tussen de niet ingevulde verwachtingen
en het gevoel/gedrag van de patiënt13 (Peplau 1989). Zo kan de verpleegkundige
bijvoorbeeld vragen of de patiënt nerveus is en wat de patiënt doet om dit tegen te
gaan. Zelfs wanneer een patiënt over een langere periode zegt dat hij niet angstig is of
niets doet om angst tegen te gaan, is het volgens Peplau aan te raden deze vragen te
blijven stellen, enkel hierdoor kan hij inzicht verwerven (Peplau, 1989).
Ook bij gemiddelde angst is een leerervaring mogelijk (Peplau 1989). Hier dient de
verpleegkundige wel een goed inzicht te hebben in eigen angsten, zodat deze geen rol
spelen in de wisselwerking met de patiënt. Verder kan de verpleegkundige de patiënt
aanmoedigen om te praten en zijn focus te plaatsen op één specifieke
ervaring/gebeurtenis en deze te beschrijven en uit te diepen (Peplau 1989). Ook in dit
geval ligt de nadruk nog op het exploratieve.
In het geval van ernstige angst wordt leren moeilijker en kan men als verpleegkundige
de patiënt laten ventileren om op die manier de angst te laten afnemen (Peplau 1989).
De nadruk verschuift hierbij van het explorerende14 naar het ondersteunende. Wanneer
de angst werkelijk afneemt, kan men zoals hierboven beschreven tewerk gaan. Als dit
niet het geval is, kiest men beter voor ondersteunende interventies.
Als laatste gradatie van angst is er nog paniek, hier is leren onmogelijk (Peplau 1989).
De verpleegkundige dient bij de patiënt te blijven en kan, indien mogelijk, de patiënt
nog steeds aanmoedigen om te ventileren wanneer dit lijkt te helpen. De
aandachtsspanne van de patiënt is zo vernauwd dat het voor de verpleegkundige niet
12 “Relief behaviours” komen deels overeen met wat in de stresstheorie “coping” wordt genoemd. 13 Men kan dit psychoanalytisch min of meer benaderen als exploratief werken. 14 Explorerend in die zin dat de patiënt aan het denken gezet wordt.
11
nuttig is om de patiënt zijn aandacht naar iets anders te verplaatsen. Verder gebruikt de
verpleegkundige best zo weinig mogelijk woorden, geeft hij geen inhoudelijke inputs,
raakt hij de patiënt niet aan en gaat hij zo mogelijk verder op hetgeen de patiënt
aangeeft (Peplau 1989). Om een leerervaring terug mogelijk te maken moet de angst
danig gereduceerd worden. Bij paniek ligt de nadruk van de verpleegkundige
interventie uitsluitend op het ondersteunen van de patiënt.
Het is belangrijk dat de verpleegkundige op elk moment een professionele inschatting
kan maken, op welk angstniveau de patiënt zich bevindt. Dit is nodig om een gepaste
interventie te kunnen aangaan (exploreren vs. ondersteunen). Enerzijds mag men de
angst niet onderschatten, dit zou de initiatie van verkeerde interventies bij de
verpleegkundige teweeg brengen die meer angst kunnen induceren. Anderzijds kan
een overschatting van de angst er voor zorgen dat de patiënt niet uitgedaagd wordt om
een leerervaring door te maken en stagneert zijn ontwikkeling eveneens. Het is een
moeilijke evenwichtsoefening.
1.6 Preventie van chroniciteit
Zoals hiervoor beschreven, zijn de symptomen die de patiënt vertoont volgens Peplau
eigenlijk de acties die de patiënt stelt om zich te vrijwaren van zijn angst. Deze
vrijwaring maakt echter ook dat de patiënt zijn vrijheid beknot wordt en dat hij niet
meer gezond kan functioneren. De patronen die zich vormen door het repetitief
hanteren van “relief behaviours” versterken de ziekterol en staan een verdere
ontwikkeling in de weg (Peplau 1989).
Een therapeutisch proces is voor Peplau dan ook grotendeels een proces dat de patiënt
de mogelijkheid biedt om los te komen van deze disfunctionele patronen. Een
mogelijke valkuil in de dagdagelijkse interacties is echter de instandhouding of
versterking van disfunctionele patronen bij de patiënt (Peplau 1989). Wenselijk is dat
de psychiatrisch verpleegkundige deze patronen opmerkt en steeds zo interageert (men
kiest hiervoor dan bewust een strategie) dat de patiënt deze kan loslaten of dat men de
patronen als verpleegkundige in elk geval niet bevestigt. Dit kan ervoor zorgen dat de
patiënt de vrijheid terugwint om te kiezen of hij een bepaald “relief behaviour”
hanteert of niet.
12
Wanneer men disfunctionele patronen (onbewust) bekrachtigt, zorgt men ervoor dat de
patiënt ze nog meer integreert bij zichzelf. Op deze manier ontwikkelt zich een zekere
vorm van chroniciteit (Peplau 1989). Ook volgens Hebbrecht, een gekend psychiater -
psychotherapeut - psychoanalyticus en auteur, zijn de vele crisissituaties die patiënten
met verpleegkundigen delen, een herhaling van “hetzelfde” (vorming van patronen).
Deze patronen zijn volgens Hebbrecht gericht op het stilleggen van de dynamiek en
het groeiproces. Ze zouden volgens hem dan ook, net zoals volgens Peplau,
doorbroken moeten worden (Hebbrecht en Willemsen, 2007). Het in stand houden
(en/of bevorderen) van patronen en chroniciteit is eigenlijk de tegenpool van wat
psychiatrische verpleegkundigen moeten bereiken (Peplau 1989). Het is volgens
Peplau de taak van de verpleegkundige om de voorwaarden te scheppen om verdere
ontwikkeling mogelijk te maken. Het scheppen van deze voorwaarden houdt in dat de
patiënt in een klimaat/relatie terecht komt waarin hij uitgedaagd wordt om deze niet
functionele patronen te erkennen, in vraag te stellen en uiteindelijk er los van te
kunnen komen15.
“Withdrawal” en “acting out” zijn beiden “relief behaviours” die regelmatig
voorkomen. “Withdrawal” komt volgens Peplau in een psychiatrische setting vaak
voor maar wordt daarom niet altijd opgemerkt. “Acting out” is een “relief behaviour”
dat in de huidige psychiatrie frequent aanwezig is (Kinet, 1999). Zowel “withdrawal”
als “acting out” kunnen zich in meerdere gedragingen uiten, die terug te brengen zijn
naar de reductie van angst bij patiënten (Peplau, 1989). Omdat ze van groot belang
zijn worden ze in wat volgt verder uitgewerkt.
Withdrawal
Withdrawal is een patroon van terugtrekking. De patiënt gaat, om zijn angst te
reduceren, zich terug trekken uit de interacties waarin hij zich bevindt (Peplau 1989).
Dit kan op allerlei manieren, men kan zichzelf zowel fysiek als psychisch terugtrekken
uit een situatie. Een patiënt kan bijvoorbeeld een groepsgesprek aan zich voorbij laten
15 Loskomen betekent dat de patiënt zijn vormen van “relief” vrijer kan kiezen, niet dat hij andere vormen van “relief” stelt, dit zou symptoom-verschuiving zijn.
13
gaan door op zijn kamer te blijven. Hij kan echter ook stilzwijgend aanwezig zijn en
zich op deze manier terugtrekken, het is zelfs mogelijk dat hij participeert in het
groepsgesprek maar enkel dingen zegt of doet die niet over zichzelf gaan en zich op
deze manier onttrekt uit het groepsgesprek. Een andere veel voorkomende vorm van
“withdrawal” is het niet afmaken van zinnen.
Bij “withdrawal” is het volgens Peplau aan de verpleegkundige om dit patroon te
herkennen. Verder helpt de verpleegkundige de patiënt zo ver te krijgen dat deze in de
plaats van zijn ontwijkende stijl tot een meer vrije, doelgerichte stijl kan komen
(Peplau, 1989).
Acting out
“Acting out” kan ook gezien worden als een “relief behaviour” en disfunctioneel
patroon. Het is een uiting van ongementaliseerde gevoelens in negatief gedrag.
“Acting out” is erg actueel in de hedendaagse psychiatrie (Kinet, 1999). Kinet ziet
“acting out” als een uitdrukkingswijze van het onbewuste, gelijkwaardig aan het
symptoom (Kinet, 1999). Enkele voorbeelden van “acting out” zijn: drinken,
druggebruik, schreeuwen, met het hoofd ergens tegen slaan of automutilatie. Net zoals
bij withdrawal is het belangrijk als verpleegkundige deze patronen op te merken.
In een psychiatrische setting moet er een zekere ruimte zijn voor deze impulsieve
uitdrukkingen van negativiteit (Kinet, 1999). Ruimte die het mogelijk maakt om later
samen met de patiënt aan de slag te kunnen gaan rond de gevoelens die aan de basis
liggen van “acting out”. Hebbrecht omschrijft iets soortgelijk waarbij hij ijvert voor
een verdraagzaamheid tegenover een bepaalde regressie (“acting out”). Er is volgens
hem een terugkeer nodig naar de ongeïntegreerde toestand vooraleer integratie
mogelijk is (Hebbrecht en Willemsen, 2007). Wel is het zo dat wanneer er niet
gewerkt wordt rond de betekenis van het “acting out”, het toelaten in vraag moet
gesteld worden. Wanneer men de inhoud van het “acting out” later bespreekbaar kan
maken, kan dit wel zinvol zijn.
Behalve deze twee vormen zijn er nog talrijke “relief behaviours” (zoals weglopen,
huilen, trillen, “toeklappen”, medicatie vragen, een gesprek vragen, …) en bijhorende
14
(disfunctionele) patronen. Het is aan de verpleegkundigen om deze op te merken. Een
herkenning van de patronen biedt de kans om er mee aan de slag te gaan. Dit vraagt
echter wel goede psychiatrische verpleegkundigen die in staat zijn bepaalde patronen
te herkennen, en zo interageren dat de chroniciteit niet in de hand gewerkt wordt.
1.7 Het hebben van een therapeutische invloed, enkele basisvoorwaarden
In de theorie van Peplau staan een aantal systematisch ontwikkelde
aspecten/concepten die verpleegkundigen kunnen helpen in het therapeutisch
handelen. Het zijn aspecten/concepten waar een psychiatrisch verpleegkundige
volgens Peplau rekening mee dient te houden indien hij een goede therapeutische
relatie wil opbouwen. In wat volgt zijn een aantal aspecten uitgewerkt, die volgens
Peplau (1989) steeds in een relatie aanwezig moeten zijn om deze werkbaar te maken.
Ze hebben te maken met de relatie op zich, het leerproces, het angstconcept en/of de
disfunctionele patronen en het vermijden van chroniciteit. Sommige van deze aspecten
zijn volledig systematisch uitgewerkte theoretische concepten van Peplau. Andere
aspecten kregen doorheen haar werk veel aandacht (maar werden niet volledig als
concept uitgewerkt) en werden daarom ook opgenomen in deze studie. Waar
aangewezen, werd de theorie van Peplau (1989) aangevuld met recentere en/of andere
bruikbare elementen die relevant waren op de afdeling waar de studie doorgaat.
1.7.1 Het correct en consequent gebruiken van taal
Aangezien de ontwikkeling van taal een invloed heeft op het denkvermogen16 en veel
van de communicatie binnen de interpersoonlijke relatie verloopt via (verbale)
communicatie, is het gebruik van taal een belangrijk aspect.
In de theorie van Peplau spelen de verpleegkundigen een grote rol op het gebied van
taal. Zij kunnen door een consequent en correct taalgebruik een ontwikkeling van het
taalvermogen mogelijk maken en de groei via de taal optimaliseren maar ook
tegenhouden (Peplau 1989). Peplau gaf hiervoor in haar theorie concrete richtlijnen en
regels mee. Een belangrijke techniek is volgens haar het variëren van taal met 16 Taal beïnvloedt denken.
15
eenzelfde boodschap (Peplau 1989). Zo wordt het taalvermogen en de beheersing van
het omgaan met de werkelijkheid via taal, bij de patiënt na verloop van tijd groter. Dit
zou de invloed van het verleden op de patiënt beperken. De patiënt weet welke
woorden gepaard gaan met welke beleving en waarom. Het geheel is hierdoor
draagbaar.
Een andere techniek is het vermijden en bevragen van vage generalisaties (Peplau
1989). Het gebruik van vage generalisaties is bij patiënten zowel een
uitdrukkingsvorm als een consequentie van hun “ziek zijn”. Bepaalde gevoelens
worden gegeneraliseerd en getransfereerd waardoor één gebeurtenis effect heeft op de
perceptie van grotere gehelen17. Nuttige onderverdelingen worden op deze manier
genegeerd door de patiënt -aan een rotte dag is niets goed- . Een verpleegkundige dient
eenduidig te zijn in het taalgebruik en maakt geen gebruik van vage generalisaties
(Peplau, 1989). Het bevragen van vage generalisaties bij de patiënt (bv. “een rotte dag
hebben”) stimuleert de patiënt om dit bij zichzelf te gaan exploreren en kan leiden tot
een beter inzicht en het verminderen van de emotionaliteit verbonden met de situaties.
De patiënt zal na verloop van tijd zaken kunnen benoemen. Een ander gevaar van vage
generalisaties is dat deze voor de patiënt een andere betekenis kan hebben dan voor de
verpleegkundige, wat leidt tot werken op verschillende golflengtes.
In het kader van generalisaties zijn ook het correct gebruik van persoonlijke
voornaamwoorden belangrijk (Peplau 1989). Wanneer verpleegkundigen deze
gebruiken (bv. “Wij hebben besloten dat”, “wij gaan eten”, “wij gaan op weekend”),
generaliseert men tot bepaalde individuen die eigenlijk niet geïncludeerd zijn.
Wanneer patiënten dit doen, kunnen zij vermijden om positie te kiezen en dit kan een
subtiele vorm van “withdrawal” zijn. Beter is het nauwlettend toepassen van het “ik”
“jij” en “wij” onderscheid als verpleegkundige. Verder is het volgens Peplau ook
belangrijk de persoonlijke voornaamwoorden die patiënt hanteert (bv. “Ze zijn kwaad
op mij”) te bevragen. Hierdoor zal de patiënt een denkoefening maken en kan hij
evolueren naar een correcter en beter taalgebruik/onderscheidend vermogen.
Er is ook nog het verschil tussen bekrachtigende taal en ontkrachtende taal (Peplau
1989). Een verpleegkundige die de capaciteiten van de patiënt in twijfel trekt door
middel van zijn taalgebruik, kan de ontwikkeling van de patiënt in de weg staan.
17 Één slecht moment wordt “een rotte dag” , één tegenslag wordt “alles zit tegen”
16
Wanneer men een patiënt vraagt: “Kan je mij eens vertellen?” zou dit in de beleving
van de patiënt mogelijks betekenen dat men van hem verwacht dat hij dit niet kan. Dit
kan op zijn beurt zijn patronen en chroniciteit in stand houden. Omdat de patiënt denkt
dat van hem verwacht wordt het niet te kunnen, vertelt hij niets en trekt hij zich
bijvoorbeeld terug of hanteert hij een ander gekend patroon. Bekrachtigende taal zou
hier beter zijn: “Vertel mij eens.” Dit betekent dat men als verpleegkundige vertrouwt
op de patiënt zijn capaciteiten om te vertellen.
1.7.2 De focus op het probleem van de patiënt
Om algemene ontwikkeling bij de patiënt te kunnen faciliteren, is het noodzakelijk dat
de focus van de verpleegkundigen op het probleem van de patiënt ligt (Peplau 1989).
Dit kan een andere focus zijn dan die op het verpleegkundig probleem.
Het probleem van de patiënt is gebaseerd op wat die nodig heeft, wat zijn (tijdelijke)
noden zijn. Wanneer een verpleegkundige handelt vanuit eigen behoeften, worden de
noden van de patiënt niet ingevuld en kan de patiënt niet ontwikkelen tot andere, meer
volwassen noden (Peplau 1989).
Een verpleegkundige dient in staat te zijn de noden van de patiënt te achterhalen. Dit is
vergelijkbaar met hetgeen Andries Baart stelt in zijn presentietheorie, namelijk dat de
verpleegkundige dient te ontdekken waar de patiënt het meest baat bij heeft en dat hij
“het goed van de ander” centraal moet stellen (Baart, 2008). Om dit te kunnen, moet
de verpleegkundige eerst kunnen uitmaken wat zijn eigen behoeften zijn. Anders kan
hij er immers onmogelijk voor zorgen dat zijn behoeften geen invloed hebben op de
patiënt tijdens de interactie.
In sommige gevallen is het mogelijk dat het ingaan op wat een patiënt nodig heeft, het
therapeutisch klimaat 18 op een afdeling of setting in gevaar brengt. Als
verpleegkundige moet men dan een keuze maken. Een keuze die op dat moment de
ontwikkeling van de patiënt niet gunstig beïnvloedt maar het therapeutisch klimaat in
stand houdt, kan dan de meest therapeutische beslissing zijn. Anderzijds zijn er ook
situaties waar er gekozen wordt voor het klimaat van de afdeling (bijvoorbeeld
18 Wat een therapeutisch klimaat is, komt later nog aan bod.
17
hanteren van afdelingsregels) omwille van de verkeerde redenen. Een voorbeeld
hiervan is een verpleegkundige die een patiënt een wandeling ontzegt omdat ze
hierdoor minder controle heeft op wat de patiënt uitvoert. Wanneer men als
verpleegkundige de noden van de patiënt voorbij gaat omwille van eigen behoeften
(zoals behoefte aan controle) wordt dit, in deze studie, niet beschouwd als
therapeutisch.
1.7.3 Het aannemen van een professionele rol
Volgens Peplau is bij het aannemen van een professionele rol een radicale toewijding
aan de patiënt nodig. Ook de afstand van zichzelf en van de eigen behoeftes, dient als
verpleegkundige radicaal te zijn (Peplau 1989). De patiënt is de enige die in de
aandacht mag staan. Een professionele relatie is volgens Peplau uitsluitend gericht op
de noden van de patiënt en onderscheidt zich scherp van een sociale relatie (Peplau
1989). Volgens Peplau is het zo, dat de focus in de relatie via één richting verloopt,
deze moet op de patiënt liggen. Bij het afstand nemen van zichzelf, heeft Peplau het
over “professional detachement”. Deze “professional detachement” draait grotendeels
rond inzicht in, en afstand nemen van, de eigen behoeften. Wanneer men zich
“onthecht” van de eigen behoeften, kan men beter zien wat de noden van de patiënt
zijn en de keuzes van het eigen (professioneel) gedrag daardoor laten bepalen (Peplau,
1989). Wanneer men geen afstand doet van de eigen behoeften, valt men sneller in de
valkuilen die patiënten “uitzetten” om hun patronen te kunnen handhaven. Zo zullen
bijvoorbeeld sommige patiënten verpleegkundigen in een bepaalde rol proberen duwen
(Peplau, 1989). De verpleegkundige vervalt, wanneer hij deze rol aanneemt, in een
niet professionele rol. Dit kan bijvoorbeeld de rol van een moederfiguur19 of de rol van
een vriend zijn. Het aannemen van zo’n rol stimuleert de ontwikkeling van chroniciteit
en zorgt voor een handhaving van de patiënt zijn (disfunctionele) patronen. Verder
omschrijft Peplau het onthechten van eigen behoeften als een “wetend geven om” in
plaats van het “emotioneel geven om” (Peplau 1989). Hiermee bedoelt ze dat het een
professionele hantering van “om iemand geven” is.
19 Wanneer deze niet aan de orde is en bijgevolg groei verhindert.
18
Doorheen de jaren is de visie van afstand nemen tegenover de patiënt duidelijk
veranderd. In de psychoanalytische traditie was het belangrijk om als therapeut de
neutraliteit tegenover de patiënt te bewaren om beïnvloeding te voorkomen
(Hebbrecht, 2008). Dit was vooral zo bij neurotische patiënten. Bij recentere
psychiatrische problematieken, zoals persoonlijkheidsstoornissen, bleek deze
neutraliteit minder relevant. De relatie tussen hulpverlener en patiënt werd steeds
belangrijker. Er is een verschuiving van een louter inzichtgevende werking als
therapeut naar zowel een inzichtgevende als een ondersteunende rol. Deze evolutie is
onrechtstreeks terug te vinden in de hechtingstheorie (Bowlby, J. 1988, Cassidy. J.,
Shave, P. R. 2008 en Goldberg, S., Kerr, R. M. J. 2000) en in het werk van Kohut
(1959) die bijvoorbeeld empathie toepast als een therapeutische methode. De
zorgverlener mag volgens Kohut door de patiënt niet ervaren worden als een koud
object maar dient begrip op te brengen voor de afhankelijkheid van de patiënt en dient
de tekorten van zijn patiënt te zien en hiervoor substitutie te vinden (Kohut, 1959).
Hoewel het in de theorie van Peplau soms lijkt alsof er een grote afstand moet zijn
tussen patiënt en verpleegkundige, is dit toch te nuanceren. Wanneer Peplau het heeft
over “afstand nemen van” heeft ze het voornamelijk over afstand van de eigen
behoeften. Wanneer een patiënt nood heeft aan nabijheid, empathie en bijvoorbeeld
moederlijke zorg en steun die in zijn proces passend zijn, dan is het geven daarvan
therapeutisch. De drijfveer mag echter niet de behoefte van de verpleegkundige zijn20
(Peplau, 1989).
1.7.4 Een accepterende houding
Voor verpleegkundigen is een onvoorwaardelijke acceptatie van de patiënt een
basisvereiste om groei te kunnen faciliteren (Peplau, 1989). Dit houdt in dat de patiënt
als persoon niet veroordeeld/beoordeeld wordt. Dit houdt van zelfsprekend ook in dat
er geen houding gehanteerd wordt waarbij de patiënt zich als persoon
veroordeeld/beoordeeld voelt. Men bereikt dit als verpleegkundige door (onder meer)
geen defensief gedrag te tonen naar de patiënt toe, of geen beoordelende taal te
gebruiken en geen moreel oordeel te vellen (Peplau, 1989). Wanneer dit wel het geval
20 Bijvoorbeeld het graag (moederlijk) zorgen voor.
19
is, kan dit een negatieve invloed hebben op het ontwikkelingsproces van de patiënt.
Zeker wanneer de patiënt de beoordelende taal of het defensief gedrag van de
verpleegkundige, koppelt aan zijn eigen persoonlijkheid en deze internaliseert.
Aangezien het onmogelijk en onwenselijk is om als verpleegkundige steeds het gedrag
van de patiënt onvoorwaardelijk te accepteren, is dit moeilijke materie. Allereerst moet
er een onderscheid gemaakt en gecommuniceerd worden tussen het probleem van de
patiënt en zijn persoon. Het gaat om een aanvaarding van de patiënt zoals hij is
(Peplau, 1989). Verder stelt Peplau dat men het gedrag van de patiënt niet persoonlijk
moet nemen. Hetgeen de patiënt doet, staat niet in teken van de verpleegkundige maar
in teken van de patiënt zijn moeilijkheden (Peplau, 1989). Ook zegt Peplau dat het als
verpleegkundige belangrijk is om eigen “blinde” en “gevoelige” plekken te kennen en
te beseffen dat dit eigen “blinde” en “gevoelige” plekken zijn.
Om deze acceptatie meer mogelijk te maken, kan het ventileren of formuleren (soms
ook het herstructureren van ervaringen) (Philippot, 2004) van een verpleegkundige
tegenover collega’s een belangrijke rol spelen. De verpleegkundige kan dan met zijn
gevoelens/ervaringen ergens terecht. Ventilatie of formulering zorgen ervoor dat
emotionele bagage niet meegesleurd wordt naar de volgende interacties met de patiënt.
Ook bij de accepterende houding van de verpleegkundige, speelt afstand nemen van
eigen behoeften een rol. Wanneer men als verpleegkundige er niet in slaagt te
onthechten van de eigen behoeften, kan dit frustraties oproepen binnen de relatie met
een patiënt. Dit kan bijvoorbeeld wanneer verpleegdoelen voortkomen uit de noden
van de verpleegkundige en niet in het teken staan van de patiënt. Dit kan dan opnieuw
als gevolg hebben dat de frustraties rond het niet slagen van de patiënt, geuit worden
in het interpersoonlijk contact tussen patiënt en verpleegkundige. Het falen van het
verpleegkundig “professional detachement” wordt dan verkeerdelijk gezien als het
falen van de patiënt.
Verder Stelt Peplau dat het belangrijk is om aandacht te hebben voor het unieke
verhaal van de patiënt en de unieke ontmoeting van mens tot mens met betrekking tot
het accepteren van de patiënt (Peplau, 1989). De patiënt als uniek individu benaderen
is een must om algemene groei bij hem mogelijk te maken. Iedere patiënt heeft een
uniek verhaal dat geleid heeft tot een bepaalde situatie. Men moet als verpleegkundige
respect en aandacht hebben voor deze uniciteit (Peplau, 1989). Als verpleegkundige
20
heeft men erg veel momenten en interacties waarbij men aandacht kan tonen voor het
persoonlijke verhaal van de patiënt. Enkel door de patiënt echt te leren kennen, kan
men hem als verpleegkundige begrijpen en begeleiden (Peplau, 1989).
1.7.5 “Investigative approach”, een gesprekstechnische benadering van Peplau
Om groei te kunnen faciliteren bij de patiënt, vond Peplau een onderzoekende houding
als psychiatrisch verpleegkundige erg belangrijk. Ze ontwikkelde hiervoor de
“investigative approach” (Peplau, 1989). Deze techniek is een manier om de
ontwikkeling van het reflecterend vermogen van de patiënten te bevorderen (Peplau,
1989). Door deze techniek toe te passen, ontwikkelen zich bij de patiënt intellectuele
en interpersoonlijke competenties. De patiënt leert volgens Peplau zijn patronen en de
herkomst daarvan (her)kennen en vindt de vrijheid terug om er van los te komen21.
De “investigative approach” is erg gerelateerd aan het angstconcept. Op momenten dat
er sprake is van milde of gemiddelde angst, kan de verpleegkundige door het hanteren
van de “investigative approach” de energie die de angst vrij maakt bij de patiënt
gebruiken om een leerervaring te creëren bij hem. De verpleegkundige voorziet de
interactie van de nodige instrumentele inputs tot zolang de patiënt zijn latente
competenties kan benutten.
De inhoud van de interactie wordt tijdens de “investigative approach” steeds bepaald
door de patiënt (Peplau, 1989). De verpleegkundige luistert actief en intensief.
Als verpleegkundige is het belangrijk om te weten dat het groeiproces van de patiënt
(veelal) een erg traag proces is waarbij (tijdelijke) terugval zeker mogelijk is (Peplau,
1989).
1.7.5.1 Investigative approach in praktijk
De verpleegkundige kan starten met een opmerking die het voor de patiënt
makkelijker maakt om te vertellen, zoals: “Vertel eens over jezelf.” of “Het is jouw
tijd begin maar waar je wil beginnen en vertel.” (Peplau, 1989) De verpleegkundige
21 Vrijheid in het kiezen van “relief behaviours”.
21
geeft hierna de patiënt de tijd om zelf iets te brengen. Wanneer de patiënt er niet in
slaagt om over zichzelf te vertellen en de focus probeert te verleggen door
bijvoorbeeld een sociale conversatie te willen voeren, moet een verpleegkundige hier
volgens Peplau correct mee omgaan. Deze kan dan bijvoorbeeld zeggen: “We zijn hier
nu om het over jou te hebben, wat wil je vertellen?” of “Deze tijd dient om over jou te
praten, niet over mij.” (Peplau, 1989) Binnen de “investigative approach” dient onder
andere het lachen, knikken en andere gebaren vermeden te worden omdat deze
verkeerd begrepen zouden kunnen worden. Het gebruik van clichés (“dat is het leven
hé”) kan niet omdat dit onjuiste generalisaties zijn, alsook stereotyperend en
onduidelijk (Peplau, 1989). Als verpleegkundige mag men volgens Peplau ook niet
suggestief zijn in het vragen stellen. De vraag is dan bijvoorbeeld beter niet: “Voelt u
zich schuldig?” maar eerder “Hoe voel je je?” Men mag als hulpverlener geen
gevoelens toeschrijven aan een patiënt op basis van wat deze hulpverlener
veronderstelt (Peplau, 1989). Zelfs wanneer de verpleegkundige de juiste gevoelens
benoemt, helpt dit de patiënt niet echt vooruit. Deze moet namelijk zelf tot inzicht
komen en zelf leren. De verpleegkundigen mogen ook geen advies, mening of
interpretatie geven maar zouden moeten vragen naar de mening en de interpretatie van
de patiënt zelf (Peplau, 1989). Wanneer er stiltes vallen tijdens het gesprek, dienen
deze niet onderbroken te worden door de verpleegkundigen, dit kan namelijk het
denkproces van de patiënt of de overwinning van de aarzeling bij de patiënt verstoren
(Peplau, 1989). De stilte moet gerespecteerd worden maar er moet wel steeds
(oog)contact met de patiënt gehouden worden. De verpleegkundigen doen er goed aan
geen voorspellingen te maken, bijvoorbeeld door het zeggen van: “Het zal wel
beteren.” (Peplau, 1989) De kans bestaat namelijk dat het niet zal beteren. Ook goed-
en afkeuren zijn niet aan te raden bij interventies binnen de “investigative approach”
(Peplau, 1989). De patiënt zou zich in dit geval kunnen gaan conformeren of adapteren
in plaats van te leren.
22
1.7.5.2 “Investigative approach” op maat
Buiten deze algemene beschouwingen hangt de manier waarop men de “investigative
approach” aangaat, ook grotendeels af van hoe ver de patiënt staat binnen zijn
leerproces en in welke fase de relatie tussen de verpleegkundige en de patiënt zich
bevindt.
Tijdens de oriëntatiefase is voornamelijk de patiënt aan het woord terwijl de
verpleegkundige luistert, hoort en nadenkt (Peplau, 1989). De patiënt leert te
observeren en ontwikkelt de mogelijkheid om te beseffen wat er met hem of rond hem
gebeurt. Dit is volgens Peplau de eerste fase van het leerproces waarbij stimuli als
“Wanneer gebeurde dat?”, “Wat gebeurde er toen?” en “Wat zie je?” belangrijk zijn
om verder progressie te maken (Peplau, 1989). In het begin van de relatie en het
leerproces is het belangrijk als verpleegkundige niet in de valkuilen te trappen die de
patiënt uitzet door bijvoorbeeld beloftes maken aan patiënten te vermijden, geen
persoonlijke gegevens te geven aan de patiënt of dominantie trachten te verwerven
binnen de relatie (Peplau, 1989). De verpleegkundige moet de patiënt leren kennen als
een persoon en dient de nodige inputs te geven om de zelfexpressie van de patiënt te
stimuleren (Peplau, 1989). De verpleegkundige zal tijdens deze fase ook enkele
patronen beginnen te identificeren en interferenties maken, terwijl de patiënt het heeft
over zijn ervaringen.
Wanneer de patiënt de kans krijgt de eerste fase van het leerproces te doorlopen, zal
hij de competentie verwerven om compleet en gedetailleerd over bepaalde (alleen
staande) ervaringen te praten (Peplau, 1889). Dit is volgens Peplau de tweede fase van
het leerproces waarbij stimuli als: “Vertel me eens over dat gevoel” of “Hoe zou je dat
gevoel noemen?” belangrijk kunnen zijn binnen de ontwikkeling (Peplau, 1989).
In de twee verdere fases van de relatie tussen de verpleegkundige en de patiënt
(explotatiefase en identificatiefase) is het de bedoeling dat er een aantal specifieke
ervaringen beschreven worden van dezelfde soort (Peplau, 1989). Zo zal de patiënt het
bijvoorbeeld hebben over conflictsituaties met derden of ervaringen schetsen waarbij
gevoelens van schuld gepaard gingen. Hierdoor ontwikkelt de patiënt zich verder in
het beschrijven van ervaringen en kan hij er data uit andere ervaringen mee in verband
brengen, hij kan dit ook omtrent interacties met derden (Peplau, 1989). Dit is de derde
23
stap in het leerproces omschreven door Peplau. De patiënt gaat analyseren en
ontwikkelt mogelijkheden om situaties te herbekijken (Peplau, 1989). De
verpleegkundige blijft de patiënt het best stimuleren in het formuleren van
betekenisgeving aan ervaringen (Peplau, 1989). Inputs die hij hier kan hanteren zijn
onder andere: “Wat is het verband?” of “Wat zorgde daarvoor?” (Peplau, 1989). Na
verloop van tijd zal de patiënt zijn angsten gaan herkennen en kunnen benoemen.
Het zelf formuleren door de patiënt is de vierde fase van zijn leerproces. De patiënt
kan nu duidelijk en gestructureerd de verbanden tussen ervaringen formuleren (Peplau,
1989). Inputs om dit te bevorderen zijn: “Wat denk jij?” of “Vertel me nogmaals wat
volgens jou het probleem is.” (Peplau, 1989)
Na de fase van het formuleren, komt de fase waarin de patiënt hetgeen hij geleerd
heeft, zal valideren, dit is de voorlaatste fase van het leerproces. De patiënt toetst
hierbij of zijn bedenkingen kunnen kloppen bij de verpleegkundige (Peplau, 1989).
In de laatste fase van de patiënt-verpleegkundige relatie (resolutiefase), zal de patiënt
hetgeen hij geleerd heeft, gaan hanteren in zijn interpersoonlijke relaties. Dit is tevens
ook de laatste fase van het leerproces, een testfase. De patiënt tracht hetgeen hij
geleerd/bedacht heeft uit te voeren in de praktijk en leert hierdoor bij.
Om als verpleegkundige de juiste inputs te geven en handelingen te treffen, moet men
op de hoogte zijn van het continuüm van de relatie tussen de patiënt en de
verpleegkundige, alsook het continuüm van de patiënt zijn leerproces. Verder dient
men, zoals hiervoor al besproken, rekening te houden met het angstniveau van de
patiënt om leren mogelijk te maken.
Hoewel Peplau het voornamelijk had over een specifieke gespreksvorm tijdens
formele gesprekken, kan de “investigative approach” volgens haar ook in informele
momenten gehanteerd worden (Peplau, 1989). Het gaat dan om het consequent
aannemen van deze onderzoekende houding in allerlei situaties.
Als laatste kan er nog gesteld worden dat enkel wanneer het gebruik van deze
methodiek repetitief van aard is en continu gebruikt wordt, deze invloed kan hebben
op de patiënt (Peplau, 1989).
24
2. De afdelingsfilosofie
2.1 Psychoanalytisch/psychodynamisch
De afdeling waar dit onderzoek plaatsvindt, biedt patiënten klinische psychotherapie,
geïnspireerd door de psychoanalytische theorie. Op de afdeling worden patiënten met
angst-, stemmings- en persoonlijkheidsstoornissen behandeld. De filosofie van de
afdeling is dat patiënten kunnen veranderen en groeien22. Op de afdeling zijn twee
grote eenheden te onderscheiden, de eenheid klinische psychotherapie en de eenheid
mentaliserende therapie. Beide eenheden trachten groei te faciliteren bij de patiënten
maar hebben een andere insteek. Op de afdeling wordt er voornamelijk gewerkt rond
de opvattingen van de behandelende arts, Kinet. De visie op verpleegkunde en het
verpleegkundig profiel zijn ontwikkeld door Deproost Eddy, directeur patiëntenzorg
van het ziekenhuis, en deels geïnspireerd op de visie van Peplau.
2.1.1 Eenheid klinische psychotherapie
Binnen de eenheid klinische psychotherapie wordt het ontstaan en voortbestaan van de
patiënt zijn problemen onderzocht. Men tracht de patiënt te laten inzien hoe zijn
problemen ontstaan zijn en hoe ze zich in het hier-en-nu, vaak in repetitieve patronen
manifesteren (Kinet, 2002). De aanpak is, meer dan bij de eenheid mentalisatie,
conflictgericht. Men gaat ervan uit dat de problemen van de patiënt te maken hebben
met zijn levensgeschiedenis en meer specifiek met zijn vroegkinderlijke relaties en
contacten met betekenisvolle anderen (Kinet, 2002). Die relaties en contacten zorgen
voor allerlei innerlijke conflicten bij de patiënt. Naarmate de therapie vordert, zou de
patiënt meer en meer verbanden kunnen leggen tussen vroegere ervaringen en
ervaringen in het hier-en-nu. Dit maakt het mogelijk om los te komen van de
intrapsychische conflicten23 (Kinet, 2002). Om de verbanden tussen heden en verleden
te kunnen leggen, moet de patiënt echter enige vorm van mentaliserende capaciteiten
ontwikkeld hebben. Volgens Fonagy en Target (2003) is er een onderscheid tussen
22 Vergelijkbaar met Peplau. 23 Ook hier is de patiënt aanvankelijk net als bij Peplau niet “vrij”
25
mentale representationele stoornissen waarbij voornamelijk psychoanalytische
behandelingsvormen aan te raden zijn en mentale processtoornissen waarbij meer
mentaliserende vormen van therapie aan te raden zijn (Hebbrecht en Willemsen,
2007). In praktijk is het onderscheid tussen mentale representationele en mentale
processtoornissen nooit volledig terug te vinden. Het mentaliserend vermogen is
namelijk geen zwart of wit gegeven, maar eerder een continuüm waarop de patiënt
zich beweegt en dit kan situationeel veranderen (bv wegvallen onder stress)
(Hebbrecht en Willemsen, 2007).
2.1.2 Eenheid mentaliserende therapie
In de eenheid mentaliserende therapie ligt de focus op het (onderontwikkeld)
mentaliserend vermogen. Dit vermogen omvat de capaciteiten om gedrag, van zichzelf
of anderen, in termen te zien van motieven en intenties (Fonagy en Target, 2003). Het
is vergelijkbaar met de alfafunctie zoals door Bion beschreven. Mentaliseren is dan de
capaciteit om ruwe, zintuigelijke elementen (de bèta elementen) te kunnen omzetten in
alfa elementen die het mogelijk maken de ervaringen betekenis te geven (Bion, 1962).
Een patiënt die niet kan mentaliseren, heeft het moeilijk met denken over gevoelens en
emoties van zichzelf en anderen, ook het verband tussen gedrag en deze mentale
representaties is niet duidelijk voor de patiënt (Kinet en Vermote, 2005). Het is voor
de patiënt onmogelijk om emotionele ervaringen een plaats te geven. Emotionele
ervaringen zijn voor de patiënt snel overspoelend en on-overkom-baar. De patiënten
hebben eerder de neiging deze inhouden te evacueren (Hebbrecht en Willemsen, 2007)
bijvoorbeeld door middel van “acting out”. Bij deze patiënten is er vaak geen of
slechts een klein onderscheid tussen de realiteit en hun eigen innerlijke wereld (Kinet
en Vermote, 2005). Dit geldt ook voor het verschil tussen eigen geest en die van de
ander.
Het mentaliserend vermogen is volgens de huidige inzichten zeer gerelateerd aan de
ontwikkeling van het individu. Het is een vermogen dat zich optimaal ontwikkelt in
een veilige relatie en kan in verband gebracht worden met de hechtingstheorie (Kinet
en Vermote, 2005). De onderontwikkeling van het mentaliserend vermogen ziet men
vaak terug bij psychiatrische patiënten, zeker bij patiënten met een borderline
26
problematiek (Fonagy, 1995). Het is dan ook bij deze patiënten dat er voornamelijk
wetenschappelijke evidentie is voor het effect van mentaliserende therapie.
In de mentaliserende therapie (bij mentale processtoornissen) ligt de nadruk meer op
constructieve psychotherapie dan op conflictgerichte psychotherapie (Hebbrecht en
Willemsen, 2007). Deze therapie is meer op ondersteuning gericht, die bijvoorbeeld
gecreëerd kan worden door een “holding environement24”.
2.1.3 Milieutherapie
De afdeling werkt met leefgroepen waarin patiënten gedurende hun opname op de
afdeling verblijven25. Aangezien patiënten voor, tijdens en na de therapiesessies
aanwezig zijn op de dienst, is het creëren van een therapeutisch milieu erg belangrijk.
Men tracht een milieu te creëren dat een gunstige invloed kan hebben op de patiënten
hun problematiek. Op de afdeling waar de studie doorgaat, wordt het milieu deels
gezien als een behandelingsmethode (Kinet, 1995). Het is een soort van therapeutische
gemeenschap waar zowel het gebouw, de interacties die zich in het gebouw afspelen
als de houding van het personeel, hun waarde hebben. De afdeling neemt de rol aan
van “omgevings-moeder” 26, dit bevordert onder meer een veiligere gehechtheid en het
mentaliserend vermogen (Kinet, 2007 in Hebbrecht en Willemsen, 2007).
Het is zo dat de omgeving in het teken moet staan van de psychotherapeutische
benadering. Het milieu moet de therapieën bevorderen. Hiervoor is volgens Kinet
(2006) een “holding environment” nodig. In de visieteksten van de afdeling worden
ook “containment” (wat een aspect van de “holding environment” is) en “good
enough mothering” als aspecten aangegeven die aanwezig dienen te zijn om de
patiënten (grondig) aan hun problemen te laten werken27.
Op de momenten dat er geen therapie28 is, wordt er geen onderscheid meer gemaakt
tussen de twee eenheden. Beide groepen komen terecht in één leefgroep van waaruit
de verpleegkundigen continuïteit trachten te bieden. Het zijn de verpleegkundigen die
24 De “holding environement” wordt verderop uitgelicht. 25 Hetzij in dag-therapie of in volledige opname. 26 “Moeder Pittem”. 27 Deze komen verderop uitgebreid aan bod. 28 What goes on in the other 23 hours a day (Peplau, 1989, pag 10).
27
de centrale rol krijgen in het creëren en handhaven van het therapeutisch milieu
(Kinet, 1995). Door hun constante aanwezigheid en de continuïteit in hun interacties
met de patiënten zijn zij het meest geschikt om dit soort milieu te ontwikkelen en te
handhaven.
Aangezien de begrippen “holding”, “good enough mothering” en “containment” zo
belangrijk zijn binnen het therapeutische milieu worden ze hier verder uitgediept.
2.1.3.1 Holding
“Holding” is geen therapeutische techniek of methodiek, het is een klimaat dat
gecreëerd wordt (Stamm, 1985). Een klimaat waarin liefde, warmte en acceptatie een
belangrijke rol spelen (Stamm, 1985). Hetgeen de verpleegkundige doet, staat niet in
teken van eigen behoeften29 zoals de goedkeuring van de patiënt, maar eerder in het
teken van de patiënt zijn essentiële noden. Holding omvat onder andere empathie,
grenzen stellen en acceptatie van de patiënt. Volgens Gunderson (1978) bestaat
holding uit 5 dimensies. Een eerste dimensie is het bieden van ondersteuning
(Gunderson 1978 in Stamm, 1985). Gunderson omschrijft dit als de bewuste intenties
die de hulpverlener stelt om de patiënt zich beter te laten voelen en zijn “zelf-systeem”
te laten ontplooien. Dit kan bijvoorbeeld door het aanbieden van goederen of het
geven van verbale inputs (Gunderson 1978 in Stamm, 1985). Een tweede dimensie is
het bieden van structuur. Het draait hier om een voorspelbare organisatie in tijd, plaats
en persoon (Gunderson 1978 in Stamm, 1985). Een derde dimensie is betrokkenheid.
Patiënten dienen betrokken te zijn met hun omgeving. De hulpverleners kunnen dit
stimuleren (Gunderson 1978 in Stamm, 1985). De vierde dimensie is validatie, men
moet hier als verpleegkundige de pijn en de problemen van de patiënt op empathische
wijze erkennen (Gunderson en Links, 2008). Als laatste aspect is er “containment”.
Aangezien de invulling van wat “containment” is, kan verschillen en er op de afdeling
29 Vergelijkbaar met Peplau.
28
hiervoor minder met de theoretische invulling van Gunderson30 gewerkt wordt, zal
“containment” verderop nog uitgewerkt worden.
Wanneer men een “holding environment” kan creëren, wordt de patiënten een veilige
ruimte aangeboden waarbinnen ontwikkeling mogelijk is. De angst van de patiënt
wordt begrensd en paniek wordt zo vermeden. Anderzijds betekent “holding” ook dat
patiënten uitgedaagd worden wanneer ze daar aan toe zijn. Het begrenzen mag niet
enkel in teken staan van het creëren van een veilig en begrensd klimaat. Deze grenzen
moeten op maat van de patiënt en zijn ontwikkeling afgestemd zijn, met het oog op
een optimaal evenwicht tussen veiligheid en uitdaging. Deze grenzen moeten dan ook
tijdens het verloop van een behandeling aangepast worden aan de noden die zich op
dat moment bij de patiënt stellen.
2.1.3.2 Good enough mothering
“Good enough mothering” betekent dat men rekening moet houden met de individuele
emotionele noden van de patiënt31. Men zorgt er als verpleegkundige ook voor dat
deze noden ingevuld kunnen worden. Afhankelijk van de ontwikkeling van de patiënt,
vult men deze noden zelf in, doet men het samen of laat men het over aan de patiënt
(Winnicott 1953).
Een “good enough” hulpverlener hoeft geen ideaalbeeld van zichzelf op te hangen. Het
is beter dat hij een realistisch beeld schept van wie hij is als hulpverlener (Meinrath en
Roberts, 1982).
Chessick beschreef een aantal punten als richtlijnen om een “good enough”
hulpverlener te kunnen zijn voor de patiënt. Deze zijn onder andere: presentie,
betrouwbaarheid, interesse tonen, begrip hebben voor het proces dat de patiënt
doormaakt, het verschil tussen realiteit en fictie bewaren en geen morele waarde-
oordelen vormen in de interactie met de patiënt (Meinrath en Roberts, 1982). Wanneer
men op deze manier werkt en daadwerkelijk rekening houdt met de individuele noden,
wordt het voor de patiënt mogelijk om andere, meer volwassen noden te ontwikkelen.
Zonder aandacht voor deze noden staakt de ontwikkeling van de patiënt. 30 Hier staat “containment” meer in teken van grenzen en structuur (Gunderson en Links, 2008). 31 Ook Peplau stelt dit.
29
2.1.3.3 Containment
“Containment” wil de patiënt helpen bij het bevatten van zijn ervaringen (Vertommen,
Clucker & Lietaer, 1989). Op de afdeling waar de studie doorgaat, hebben
verscheidene patiënten problemen met het “bevattingsvermogen”. Deze patiënten
kunnen hun ervaringen moeilijk plaatsen of overzien. Ze beschikken niet over de
mogelijkheid om stil te staan bij ervaringen, erover na te denken of om er zin aan te
geven. Patiënten worden als het ware “overspoeld” en hebben de neiging al het
ondragelijke te “evacueren”. Het is dan belangrijk om een ruimte te creëren
waarbinnen die ervaringen “verteerd” kunnen worden met behulp van een ver-
dragende ander (Kinet, 1995).
Om “containment” te kunnen bieden aan de patiënt, is het nodig dat de hulpverlener
zelf stand houdt (Vertommen, Clucker & Lietaer, 1989). Dit betekent dat hij de
ervaring van de patiënt zelf aankan en niet meegesleurd wordt. De verpleegkundige
laat ook ruimte voor de angst die gepaard met de ervaringen van de patiënt en staat de
patiënt hierin bij. “Containment” bestaat voor de hulpverlener ook uit het verzamelen
van verschillende fragmenten uit de belevingen van de patiënt (Vertommen, Clucker
& Lietaer, 1989). Alle deeltjes die de patiënt brengt zijn belangrijk. Deze verzameling
heeft als uiteindelijk doel eenheid te verschaffen in het verhaal van de patiënt (Kinet,
1995).
Nadat op de juiste manier ruimte gecreëerd is om de ervaringen te “verteren” kan naar
de betekenis gezocht worden. De hulpverlener doet dit in eerste instantie door zelf stil
te staan bij de ervaringen van de patiënten, door deze ervaringen vast te houden.
Hierna probeert hij deze te vertalen naar de patiënt. Hierbij is het belangrijk rekening
te houden met de ontwikkeling van iedere patiënt en wat deze aankan (Vertommen,
Clucker & Lietaer, 1989). Wanneer de hulpverlener de ervaringen van de patiënt eerst
zelf verteert en deze dan vertaalt naar de patiënt, geeft hij de onoverkomelijke ervaring
als iets draagbaar terug (Vertommen, Clucker & Lietaer, 1989). Hierdoor kan de
patiënt deze ervaring uiteindelijk toch een plaats geven. De dominantie van de angst
wordt minder en met deze energie kan de patiënt aan de slag om verder te
ontwikkelen. Het ultieme doel is dat de “containment” functie verinnerlijkt wordt bij
de patiënt (Vertommen, Clucker & Lietaer, 1989) .
30
2.2 Vergelijkingen en verschillen tussen de afdeling en Peplau
Tussen de afdelingsfilosofie en Peplau’s theorie zijn er een (groot) aantal
gelijkenissen. Allereerst kan men stellen dat in beide gevallen de relatie tussen de
patiënt en de hulpverlener (verpleegkundige) de basis is om therapeutisch te kunnen
werken. Zowel op de afdeling waar de studie doorgaat als in de theorie van Peplau is
dit het uitgangspunt.
Ten tweede is er het gegeven dat men in beide visies ernaar streeft dat de patiënt
zichzelf tracht te ontplooien en te ontwikkelen. Het gaat in beide gevallen om het
aanbieden van kansen aan de patiënt om “beter te worden”. Op de afdeling wordt voor
dit “beter worden” veel geïnvesteerd in het therapeutische milieu waarbij de omgeving
een deel van de behandeling wordt. Ook dit is terug te vinden in Peplau’s theorie die
duidelijk stelt dat elk moment, elke interactie en elke gebeurtenis, een therapeutische
betekenis kan hebben en aangewend kan worden door de verpleegkundige. Het is ook
zo dat begrippen als “holding” en “good enough mothering”, die zo belangrijk zijn in
het therapeutische milieu op de afdeling, (groten)deels aansluiten bij Peplau’s theorie.
“Holding” (het bieden van veiligheid en structuur) en “good enough mothering” (het
rekening houden met de emotionele noden van de patiënt) kunnen beide vergeleken
worden met de moeder surrogaatrol van Peplau waarin een afstemming op de
(vroegkinderlijke) noden van de patiënt essentieel is. Peplau waarschuwt de
verpleegkundigen er echter wel voor dat dit niet de meest essentiële rol is.
Men kan stellen dat wanneer men “holding” en “good enough mothering” hanteert,
men kiest voor interventies die voornamelijk aansluiten bij een ondersteunende rol.
Deze rol kan nodig zijn om aan de noden van de patiënt te voldoen. Dit omschrijft
Peplau ook zo in haar angstconcept. Wanneer de patiënt een te hoge gradatie op het
angstniveau heeft, dient er volgens Peplau ondersteunend gewerkt te worden.
Verdere gelijkenissen zijn zowel bij de mentaliserende therapie als bij de
psychoanalytische therapie in enge zin terug te vinden. Een voorbeeld hiervan is de
ontwikkeling van het mentaliserend vermogen. Het (ontbreken van het vermogen om
te kunnen) mentaliseren werd door Peplau min of meer omschreven als het (niet)
hebben van de nodige inzichtelijke competenties (Pelau, 1989). Deze inzichtelijke
31
competenties zorgen ervoor dat de patiënt in staat is te reflecteren. Ook beschreef
Peplau de “investigative approach” die verpleegkundigen volgens haar dienden te
hanteren. Deze “investigative approach” is een techniek waarbij de verpleegkundige
zoveel mogelijk de inzichtelijke competenties van de patiënt uitdaagt zodat zijn
mentaliserend vermogen (door Peplau geformuleerd als inzichtelijke competenties)
ontwikkelt. Een belangrijke parallel tussen Peplau en de mentaliserende therapie is dat
de nadruk in beide gevallen gelegd wordt op “het proces”. Veelal draait het in mindere
mate om de inhoud maar eerder om het vermogen van de patiënt om te leren
reflecteren en/of mentaliseren. Proces interventies krijgen hier vaak voorrang op
inhoudelijke interventies32.
De gelijkenissen tussen de theorie van Peplau en de eenheid klinische psychotherapie,
zijn onder andere het werken met patronen die zich uiten in het hier-en-nu en het
zoeken naar de onderliggende betekenis van die patronen. Ook hier kan de
“investigative approach” aangebracht worden als vergelijking met het explorerend
werken van verpleegkundigen rond de handhaving van patronen in het milieu.
Er zijn echter ook verschillen tussen Peplau’s werkwijze en de afdeling. In Peplau’s
theorie was veel van het therapeutische werk weggelegd om uitgevoerd te worden
door (gespecialiseerde) psychiatrische verpleegkundigen. Op de afdeling zelf is dit
minder het geval. Hier zijn het voornamelijk de psychotherapeuten die dit werk
opnemen. De verpleegkundigen geven eerder basale vormen van therapie en staan
vooral in voor de continuïteit van de therapeutische inbreng door middel van
“holding”, “good enough mothering” en “containment” te bieden. Hetgeen de
verpleegkundigen op de afdeling uitvoeren, kan men vergelijken met basis
verpleegkundigen uit Peplau’s theorie. De, volgens Peplau erg belangrijke,
gespecialiseerde therapeutische rol van de verpleegkundige staat dus niet op de
voorgrond. Dit betekent echter niet dat de verpleegkundigen niet geacht worden
therapeutisch te handelen in het aannemen van een “semi-therapeutische rol” of andere
rollen.
32 Peplau spreekt dan ook van “instrumentele inputs”, inputs die als instrument dienen om een bepaald proces te faciliteren.
32
Het is duidelijk dat er een aantal kenmerkende gelijkenissen (en verschillen) zijn
tussen de theorie van Peplau en de afdelingsfilosofie. Men zou kunnen stellen dat
beiden niet samenvallen maar anderzijds in grote mate compatibel en complementair
zijn. De theorie van Peplau kan samen met de afdelingsfilosofie (of omgekeerd)
plaatsvinden en deze zelfs aanvullen. Een voorbeeld hiervan is hoe bij een te hoog
angstniveau aspecten als “holding”, “containment” en “good enough mothering” dit
angstniveau kunnen laten dalen en de theorie van Peplau aanvullen.
33
3. Therapeutisch?
Deze studie handelt over de therapeutische aard van dagdagelijkse contacten tussen
patiënten en verpleegkundigen. Om op deze vraag een gepast antwoord te bieden, is
het nodig om eerst stil te staan bij wat “therapeutisch” nu precies inhoudt. Wanneer is
iets therapeutisch? Eerst en vooral kan gesteld worden dat elke invloed, therapeutisch
bedoelt of niet, voortkomt uit de relatie tussen de verpleegkundige en de patiënt. Door
het juist hanteren van deze interpersoonlijke relatie kan men evolueren naar een
therapeutische invloed. Dit geldt zowel voor Peplau als bij de afdelingsfilosofie.
Verder is volgens Peplau een therapeutische interventie, een interventie die een
positieve verandering bij de patiënt teweeg brengt. Zo kan een patiënt zijn symptomen
leren begrijpen of hier minder hinder van ondervinden in zijn functioneren. (Peplau,
1989). Ook kan een interventie die het afnemen van te hoge angst mogelijk maakt, als
therapeutisch beschouwd worden. Dit laatste geldt wanneer de angst in die mate hoog
is, dat een leerervaring onmogelijk kan plaatsvinden (Peplau, 1989). Het gaat hier dan
voornamelijk om ondersteunende interventies.
Een therapeutische invloed hoeft geen grote verandering te zijn, elke kleine stap die de
patiënt zet, kan gezien worden als iets therapeutisch. Zo kan zelfs een interventie die
geen rechtstreekse verandering bij de patiënt teweeg brengt, als therapeutisch gezien
worden wanneer deze het pad effent naar een uiteindelijke verandering. Ook het pad
effenen is namelijk een verandering. Als psychiatrisch verpleegkundige hoeft men
geen sensationele zaken te gaan verwezenlijken, men hoeft juist al het mogelijke te
doen om correct en professioneel te handelen en de patiënt niet vast te laten roesten in
zijn disfunctionele patronen.
In het therapeutisch zijn van verpleegkundige interventies, zou men verschillende
gradaties kunnen hanteren. Men kan dan stellen dat bij therapeutisch werken in zijn
sterkste vorm, leerervaringen dienen gecreëerd te worden en dat deze creatie door elke
verpleegkundige nagestreefd zou moeten worden indien de angst van de patiënt dit
toelaat. Vervolgens en één trede lager op de ladder, zijn er de interventies die gelden
als tijdelijk therapeutisch. De patiënt kan zich dan “beter” of “geholpen” voelen. De
angst kan bijvoorbeeld tijdelijk afgenomen zijn, maar er wordt niets (negatief)
34
geleerd,33. Verder zijn er interventies die geen leerervaring zijn voor de patiënt maar
wel een negatief gevoel 34 opleveren. Deze interventies zijn dan niet meer als
therapeutisch te beschouwen, hoogstens als therapeutisch bedoeld. Als laatste zijn er
nog de interventies die de chroniciteit en disfunctionele patronen van de patiënt in de
hand werken. Deze interventies zijn anti-therapeutisch en dienen volgens Peplau ten
allen tijde vermeden te worden.
3.1 Wat dit betekent voor deze studie?
Het begrip: “een therapeutische interventie” betekent in grote lijnen dat er
groeimogelijkheden aangeboden worden aan de patiënt of dat verdere groei mogelijk
blijft. Dit kan men binnen deze studie op basis van twee elementen bekomen.
Allereerst is er de theorie van Peplau. Wanneer hetgeen in een interactie gezien wordt,
correspondeert met de theorie van Peplau, dan kan gesteld worden dat de interventie
van de verpleegkundige procesmatig therapeutisch is. Anderzijds is er naast de theorie
van Peplau ook de afdelingsfilosofie, we hebben het hier over de eerder genoemde
milieutherapie en de begrippen “holding environement”, “good enough mothering” en
“containment”. Wanneer er zich binnen de interventies van de verpleegkundigen met
de patiënten overeenkomsten vertonen met deze elementen, kan men ook spreken van
procesmatige therapeutische interventies.
Het is best mogelijk dat bepaalde aspecten van beide elementen (Peplau en
afdelingsvisie) overeenkomen. Eerder is namelijk al benoemd hoe beiden compatibel
en complementair zijn. Het is echter ook mogelijk dat dit niet het geval is. Men zou
bijvoorbeeld kunnen bevinden dat er gelijkenissen zijn tussen de theorie van Peplau en
de interventie van de verpleegkundigen maar niet met de afdelingsvisie (of
omgekeerd). Indien dit het geval zou zijn, moet kritisch bekeken worden of de
gestelde interventie door de verpleegkundige als groeibevorderend voor de patiënt
gezien kan worden.
33 Geen bevestiging van patronen. 34 Bijvoorbeeld het niet voelen van ondersteuning.
35
4. Methodologie
4.1 Onderzoeksvraag
Aan de hand van wat vooraf in dit werk beschreven staat, is het uitganspunt dat er
door de dagdagelijkse contacten en interacties tussen psychiatrisch verpleegkundigen
en patiënten, een therapeutische invloed kan ontstaan in het proces van patiënt. Het
doel van deze studie is om na te gaan of dit daadwerkelijk het geval is. De studie
onderzoekt hoe de informele interacties zich manifesteren en in welke mate er sprake
is van een therapeutisch gehalte. De uiteindelijke onderzoeksvraag luidt als volgt:
“Zijn de dagdagelijkse interacties tussen de psychiatrische verpleegkundigen en
patiënten therapeutisch en wat beïnvloedt dit?”
4.2 Setting
De setting waar de studie doorging is, zoals eerder aangegeven, een afdeling van een
psychiatrisch ziekenhuis waar er gewerkt wordt met patiënten met angst-, stemmings-
en persoonlijkheidsstoornissen. Het betreft een intramurale afdeling waar er buiten de
vaste therapiemomenten ook talrijke informele momenten zijn.
4.3 Participanten en sampling
Binnen het onderzoek was er sprake van “theoretical sampling”. De mogelijke
participanten van het onderzoek bestonden uit patiënten en verpleegkundigen die op
het moment van het onderzoek aanwezig waren op de afdeling.
Wanneer er relevante interacties 35 plaatsvonden tussen de psychiatrisch
verpleegkundigen en de patiënten, maakten de desbetreffende patiënten en
verpleegkundigen deel uit van de uiteindelijke selectie van participanten.
De vorm van sampling en selecteren van participanten, gehanteerd in deze studie,
heeft een negatieve invloed op de validiteit en de generaliseerbaarheid van de
35 Wat relevante interacties waren komt iets verderop aan bod.
36
gegevens. Toch werd voor deze werkwijze gekozen omwille van het exploratief
karakter van de studie.
4.4 Ontwikkeling van het theoretisch kader
De literatuur die geselecteerd werd om het theoretisch kader in deze studie te bepalen
bestaat uit twee grote delen.
Eerst en vooral is er de literatuur van Peplau. Hiervoor werd voornamelijk beroep
gedaan op het boek: “Interpersonal Theory in Nursing Practice: Selected Works of
Hildegard E. Peplau” (Peplau, 1989). Dit is echter geen boek waarin er een
systematische ontwikkeling van Peplau haar theorie omtrent de interpersoonlijke
relatie terug te vinden is. Het is een boek waarin het werk dat Peplau in de loop van
haar carrière ontwikkeld heeft beschreven staat.
Uit dit boek werden dan een aantal belangrijke thema’s en concepten gehaald, die
weliswaar wel op systematische manier ontwikkeld werden. Deze thema’s en
concepten helpen in het bepalen van wat een therapeutische interactie en/of relatie is.
Waar nodig werden nog andere artikels en boeken van Peplau (of anderen) gebruikt
om een theoretische uiteenzetting te kunnen bekomen die min of meer sluitend was.
Het tweede grote deel van het theoretisch kader heeft betrekking tot de
afdelingsfilosofie. Op de afdeling werkt men voornamelijk met psychoanalytische
inzichten en het ideeëngoed van Kinet. Uitgaande van een aantal visieteksten van de
afdeling en artikels/boeken van Kinet werd een verdere systematische zoektocht
opgestart naar concepten en begrippen die aansluiten bij de filosofie van de afdeling.
Er werd gezocht naar artikels en boeken die handelden over “psychoanalyse”,
“mentalisatie”, “milieutherapie”, “holding”, “good enough mothering” en
“containment”. Na de zoektocht werd getracht om een min of meer sluitend
theoretisch geheel te bekomen met de gevonden literatuur.
De resultaten hiervan zijn gerapporteerd in het theoretisch kader van de studie.
37
4.5 Participerende observatie
Het therapeutisch zijn van de dagdagelijkse contacten werd in deze studie onderzocht
door middel van een participerende observatie. De onderzoeker participeerde binnen
de afdeling in die zin dat hij samen met de psychiatrische verpleegkundigen voor
continuïteit op de afdeling zorgde. Hij nam hiervoor een weinig opvallende rol op
zich, die weinig aandacht vroeg. Deze rol zorgde ervoor dat de onderzoeker zich in de
ideale positie bevond om te observeren. Participeren betekent dat de onderzoeker een
aantal diensten “meedraaide” op de afdeling. Deze waren zo gevarieerd mogelijk. Er
werd geopteerd om zowel bij late als vroege diensten present te zijn. Ook in het
weekend (wanneer er geen therapie is) was de onderzoeker enkele malen aanwezig.
Dit om een veelheid aan situaties te bekomen, waarbij de onderzoeker kon observeren
wat zich afspeelde tussen de verpleegkundigen en de patiënten. Op het moment dat de
onderzoeker een situatie observeerde die binnen het referentiekader van het onderzoek
(en dat van zichzelf) relevant leek, trok deze zich terug om de gehele situatie
uitgebreid neer te schrijven36. Hierdoor konden de observaties in een verder stadium
nauwkeurig en uitvoerig bestudeerd worden.
Er werd bij aanvang ook een observationeel instrumentarium (zie bijlage 2)
ontwikkeld. Dit instrumentarium werd opgemaakt op basis van het theoretisch kader
en de zaken die (aanvankelijk) in de literatuur voornaam bleken. Het instrumentarium
bevatte de criteria die bepaalden wat geobserveerd werd. Deze vorm van observeren
betekende dat men objectiever kon observeren alsook dat men later een aantal
observaties met elkaar kon vergelijken. Het betekende echter ook dat een aantal
interacties buiten deze criteria vielen en dus niet besproken konden worden. Toch
werd geopteerd voor het werken met dit soort instrumentarium aangezien het gericht
kunnen observeren na afweging meer voordelen bleek te bieden dan de vrije
observatie.
Loutere observaties boden echter niet genoeg informatie omtrent de beleving van de
interacties op de patiënt. Men zou op deze manier ook voorbij gegaan zijn aan de
opzet van de verpleegkundige binnen de interacties.
36 Analoog met hoe Peplau dit deed.
38
Om dit te vermijden en tot “rich data” en een “thick desciption” van de data te komen,
werden de verpleegkundigen en de patiënten over de geobserveerde gegevens
geïnterviewd. In deze studie werden, deels omwille van pragmatische redenen, een
tiental observaties ontwikkeld.
4.6 Interviews
Er werd via semigestructureerde interviews bij de patiënten nagegaan hoe ze de
interactie ervaren hadden. Deze interviews werden zorgvuldig uitgeschreven en
getranscribeerd. Er werd nagegaan of de interacties die volgens de theorie
therapeutisch of anti-therapeutisch zijn, ook zo ervaren werden door de patiënten.
Tijdens deze interviews werd een evenwicht gezocht tussen het bevragen van de
beleving van de patiënt zonder over te gaan naar het stellen van mogelijks “anti-
therapeutische” vragen. Buiten algemene ethische overwegingen konden ook een
aantal vragen geïnspireerd op de theorie van Peplau moeilijk of niet gesteld worden.
Tevens werden semigestructureerde interviews afgenomen bij de verpleegkundigen.
Hierbij werd er nagegaan of deze een bepaalde strategie of bedoeling hadden tijdens
de geobserveerde interacties en om te weten te komen hoe zij die interacties ervoeren.
Het merendeel van de interviews, zowel bij de patiënten als bij de verpleegkundigen
werd met audiomateriaal opgenomen.
4.7 Reconstructie
Na het verzamelen van de onderzoeksgegevens werden de bekomen data met zo
weinig mogelijk interpretatie gereconstrueerd vanuit de drie bronnen (observatie en
interviews). Er werd getracht een zo correct mogelijke reconstructie te maken van
hetgeen zich afgespeeld had, wetende dat dit nooit volledig is, wat een invloed heeft
op het analyseren. Een voorbeeld hiervan is hoe de dialogen niet helemaal volledig en
precies uitgeschreven konden worden37.
De uitgeschreven observaties en interviews werden samengevoegd tot één geheel van
waaruit het mogelijk was deze te gaan bestuderen. Bij het uitschrijven van de
37 Hoewel Peplau daar voorstander van was.
39
observaties werden alle gegevens geanonimiseerd. Er werd over gegaan tot fictieve
namen en er werd af en toe van geslacht gewisseld zowel bij patiënten als
verpleegkundigen. Dit gebeurde nog voor de reconstructies bestudeerd werden.
Tijdens het bestuderen werd op twee manieren gewerkt. Allereerst werden de
onderzoeksgegevens vanuit het perspectief van de theorie van Peplau bekeken. Er
werd gezocht naar gelijkenissen en verschillen tussen hetgeen Peplau in haar theorie
stelt en hetgeen terug te vinden was in de onderzoeksgegevens. Dit werd, in deze fase
van het onderzoek, geanalyseerd door de onderzoeker en de co-promotor van dit werk.
Ten tweede werden de onderzoeksgegevens vergeleken met theorie die op de afdeling
gehanteerd wordt38. Ook hier werd naar gelijkenissen en verschillen gezocht tussen
hetgeen deze filosofie voorschrijft en de bekomen gegevens. Deze gegevens werden
ook geanalyseerd door de onderzoeker en de co-promotor van dit werk maar bij
aanvang van deze analyse werd eerst samen gezeten met de directeur patiëntenzorg
van het ziekenhuis waar de studie doorgaat. Deze heeft zowel expertise in de theorie
van Peplau als in de filosofie van de afdeling. Samen werd hier besproken hoe Peplau
en de afdelingsfilosofie complementair konden zijn alsook hoe bepaalde elementen
van de afdelingsfilosofie in werkelijkheid tot stand konden komen.
Net als bij het observeren is het belangrijk aan te geven dat hetgeen in deze studie
geanalyseerd is, te maken heeft met het referentiekader van het onderzoek en het
referentiekader van de onderzoeker. Niet alles werd geanalyseerd en het is best
mogelijk dat er meer en andere analyses konden plaatsvinden.
4.8 Discussiegroep
Verder in de studie werden zowel de bekomen gegevens vanuit de observaties als de
gegevens uit de semigestructureerde interviews en de eerste analyses voorgelegd aan
enkele experten in een discussiegroep. Deze experten39 kennen de Peplau theorie en
weten wat deze in de praktijk kan betekenen. De experten zijn leden van de
studiegroep omtrent Peplau georganiseerd door de Universiteit van Gent. Het
38 Waarvan eerder al gesteld werd dat deze compatibel is met de theorie van Peplau doch niet hetzelfde. 39 De discussiegroep bestaat uit prof. Dr. Maria Grypdonck, Bart de Byser, Annelies Verkest, Steven Lepoutre, Heidi schepers en Thomas Raemdonck.
40
bespreken van de gegevens ging door in een aantal sessies. Binnen deze sessies was er
ruimte om verder in te gaan op een deel van de bekomen gegevens en analyses.
Verschillende analyses werden gevalideerd, bekritiseerd en aangevuld door de
experten. De meningen en uitbreidingen die in deze discussiegroep naar voor kwamen,
werden daarna terug in de analyses verwerkt.
4.9 Besluitvorming
Na al het voorgaande werk, werd gezocht naar een overkoepelde analyse van alle
geanalyseerde onderzoeksgegevens. Dit werd gedaan door te zoeken naar
gelijkenissen en overeenkomsten tussen de verschillende, eerder ontwikkelde analyses.
Op basis van deze gelijkenissen en overeenkomsten werden een aantal (nieuwe)
punten aangegeven in verhouding met de theorie van het onderzoek. Deze punten
bepalen volgens de onderzoekers wat interventies al dan niet therapeutisch maken en
hoe er voor gezorgd kan worden dat interventies in de toekomst zoveel mogelijk
therapeutisch kunnen zijn.
41
Resultaten
5. Observaties
In wat volgt, vindt u de analyses terug van de uitgevoerde observaties en interviews.
Deze worden per observatie voorafgegaan door een schets van de observatie waarin de
gegevens van de observatie alsook de interviews met de patiënten en
verpleegkundigen samengevoegd zijn tot één geheel40.
Bij de rapportering van de analyses wordt een bepaalde structuur gecreëerd om tot een
duidelijker geheel te komen. In deze structuur worden steeds eerst een aantal
opvallende passages belicht die zowel met Peplau als met de afdelingsfilosofie te
maken kunnen hebben. Verder worden de concepten “holding”, “good enough
mothering” en “containment” besproken. Daarna volgt steeds een bespreking van
specifieke factoren in verband met Peplau. Uiteindelijk worden er dan nog enkele
algemene zaken besproken omtrent het therapeutisch zijn van de interventie.
5.1 Observatie 1: De stille fietstocht
Tijdens de toezichtronde41 die door een bepaalde verpleegkundige gehouden wordt is
patiënte X nergens te vinden.
Aangezien patiënte X zich op toezichtniveau drie bevindt, is dit enigszins
zorgwekkend.
De verpleegkundige neemt de voor het personeel voorziene fietsen en zet zijn
zoektocht in. Na even fietsen ziet hij de patiënte, deze zet haar koptelefoon af
wanneer de verpleegkundige langs haar stopt. De verpleegkundige stelt hierna enkele
vragen aan de patiënte die hem verduidelijking zouden kunnen bieden:
“Gaat het?”
“Was je iemand tegengekomen tegen wie je het kon vertellen?”
Verder stelt hij ook nog een “zorgende” vraag als:
“Heb je het niet koud zonder jas?” 40 Deze zijn wel afzonderlijk terug te vinden in de bijlagen 41 Zie bespreking toezicht nota in bijlage
42
De patiënte antwoordt steeds mompelend en is heel kort in haar antwoorden:
“Neen, ik heb niets gezegd toen ik vertrok.”
“Ik heb ook niemand gezien of gezocht tegen wie ik het kon vertellen.”
“Het is niet koud.”
Enkel op de vraag wat de patiënte gedaan had antwoordde deze: “Ik ben het beeld iets
gaan vragen”.
De verpleegkundige gaat hier niet op in om het contact niet te bedreigend te maken
alsook omdat hij het gevoel heeft dat hij de patiënte hiervoor niet genoeg kent.
De patiënte geeft via haar lichaamstaal te kennen dat een verbale conversatie
momenteel niet aan de orde is. Ze maakt geen oogcontact met de verpleegkundige en
kijkt steevast naar de grond. Haar koptelefoon plaats ze echter wel niet terug op haar
oren, slenterend zet de patiënte de terugweg in.
De verpleegkundige blijft rustig bij het hele gebeuren en stopt met vragen stellen
omtrent de verduidelijking van de situatie. Wel vraagt hij dit nog aan de patiënte:
“Zou je graag hebben dat ik met jou mee terugwandel tot op de afdeling?”
De patiënte antwoordt:
“Da’s gelijk.”
Ze slaat het aanbod van de verpleegkundige niet af maar geeft ook niet duidelijk aan
of ze dit wel graag heeft.
De verpleegkundige beslist de patiënte toch te vergezellen op de terugweg. Hij geeft
aan dat hij dit doet omwille van de veiligheid. De veiligheid en ondersteuning van de
patiënte alsook de veiligheid van de verpleegkundigen want de patiënte moest terug
“binnen” zijn42.
Verder valt de verbale conversatie weer stil, de verpleegkundige wandelt mee met de
patiënte richting de afdeling maar er wordt niets meer gezegd.
De patiënte zelf staart vooral naar de grond en zet nietszeggend haar slenterende tred
verder.
De verpleegkundige zorgt er tijdens het terugwandelen voor dat hij zich op elk
moment naast de patiënte bevindt. Wanneer de weg lichtjes daalt moet hij met zijn
voeten de fiets remmen om op gelijke hoogte te blijven, wanneer de weg lichtjes helt
moet hij net iets bijtrappen.
42 Op de afdeling aanwezig
43
Tot aan de receptie wordt er tussen de patiënte en de verpleegkundige niets meer
gezegd.
Eens aangekomen aan de receptie zegt de verpleegkundige:
“Je kan verder maar je zal wel moeten aanbellen om terug binnen te kunnen.” (de
deuren waren namelijk al gesloten).
De patiënte antwoordt terug heel kort:
“Oké.”
Beiden komen apart binnen op de afdeling.
Hier eindigt dan ook momenteel de verpleegkundige interventie.
5.1.1 Observatieanalyse 1
Passage 1: Betrokkenheid, eigen noden en wiens probleem?
In deze interventie toont de verpleegkundige zijn betrokkenheid. Hij gaat haar
’s avonds zoeken omwille hiervan. Hij is er als verpleegkundige voor de patiënte en
wil dit op deze manier ook duidelijk maken.
Binnen deze interventie veroordeelt de verpleegkundige de patiënte of haar gedrag
niet. In principe overtreedt de patiënte de afdelingsregels door niet te melden dat ze
gaat wandelen. De verpleegkundige vindt dit echter niet de kern van de zaak en gaat
hier niet op in. Hierdoor kan de patiënte ook niet het gevoel krijgen dat ze veroordeeld
wordt. Ze wordt dan niet gezocht omdat ze de regels overtreedt maar omdat de
verpleegkundige wel bezorgd, betrokken, … is.
Een andere reden waarom de verpleegkundige de patiënte gaat zoeken en mee terug
wandelt naar de afdeling is het verpleegkundig probleem. Wanneer hij de
verantwoordelijkheid zou overlaten aan de patiënte en deze bijvoorbeeld niet terug
komt, stelt zich namelijk een verpleegkundig probleem dat zich duidelijk onderscheidt
van het probleem van de patiënte. In het eerste geval draait het om het werk of de
gevoelens die bij de verpleegkundigen optreden als de patiënte niet meer terugkeert. In
dit geval door de verpleegkundige aangegeven als een gevoel van veiligheid bij de
verpleegkundige zelf: “Oef, iedereen is op de afdeling”. In het tweede geval gaat het
om de veiligheid van de patiënte. Waar is ze? Hoe stelt ze het? Waarom liep ze weg?
44
Zowel het probleem van de patiënte als het verpleegkundig probleem worden hier in
acht genomen en spelen een rol in de verpleegkundige interventie. Men kan niet
zeggen dat de focus louter op het probleem van de patiënte ligt. Er was ook een
bewust onderscheid tussen beiden dat naar voor kwam tijdens het interview. In deze
interventie is er geen conflict tussen de oplossing van de twee problemen. Hierdoor is
het makkelijker om met beiden rekening te houden. De (gedeeltelijke) focus op het
patiëntenprobleem en het bewustzijn van de eigen behoeften en het verpleegprobleem.
Dit sluit aan bij de theorie van Peplau. Procesmatig is dit deel van de interventie dus
als therapeutisch te beschouwen.
Passage 2: Eigen inschatting
De zorg die de verpleegkundige gaf binnen de interventie werd door de patiënte niet
als dusdanig gevraagd. De verpleegkundige schatte zelf in, in welke mate hij zorg of
interventies kon bieden op dat moment. Deze inschatting lijkt correct omwille van de
psychotische kenmerken van de patiënte. De psychotische kenmerken (in dit specifiek
geval het weglopen van de afdeling om iets te vragen aan een beeld) kunnen gezien
worden als “relief behaviours”. De verpleegkundige kiest op dat moment om vooral
“holding” aan te bieden omwille van het te hoog angstniveau dat een “leerervaring”
(voorwaardelijk) onmogelijk maakt.
De verpleegkundige had een beperkte basis om deze keuze op te baseren, hij kent de
patiënte niet echt goed en hij werkt maar gedeeltelijk op de afdeling, toch nam hij hier
een beslissing die als professional volledig te rechtvaardigen is. Wel dient men
rekening te houden met het feit dat het niet kennen van de patiënte mogelijks niet
therapeutische effecten kan meebrengen en in ieder geval de beslissingen van de
verpleegkundigen bemoeilijkt: “Ik ben daar niet op ingegaan want ik ken haar niet zo
goed.”
Holding/good enough mothering/containment
In deze interventie zijn een aantal aspecten van het “holding” concept terug te vinden.
De verpleegkundige biedt bijvoorbeeld ondersteuning aan de patiënte. Dit doet hij
45
door terug te wandelen naar de afdeling op het tempo dat de patiënte aangeeft, door
contact te proberen maken tijdens die wandeling (voornamelijk oogcontact) en door te
vragen of alles oké is met haar.
De verpleegkundige biedt ook structuur aan de patiënte. Wanneer deze niet terug te
vinden is op de afdeling op de door toezicht voorziene tijdstippen, gaat hij haar
zoeken. Hierdoor kan de patiënte weten dat ze zal gezocht worden door de
verpleegkundigen wanneer ze te lang gaat wandelen. De afdeling wordt hierdoor meer
voorspelbaar en krijgt in de ogen van de patiënte een zekere structuur mee.
Door de ondersteuning, structuur en betrokkenheid die de verpleegkundige toont,
tracht hij de angst van de patiënte te laten afnemen. Wanneer deze daadwerkelijk
afgenomen is, wordt het in principe weer mogelijk om als patiënte uit de angst te
leren.
Indien angst niet de beweegreden was van de patiënte was de keuze van de
verpleegkundige verkeerd. In dat geval zou er ook geen goede zorg verleend zijn door
de interventie die hij stelt. Dit is echter onmogelijk te achterhalen en omwille van het
psychotische beeld van de patiënte lijkt de keuze van de verpleegkundige hier juist te
zijn of op zijn minst te verdedigen.
Therapeutisch handelen in overeenstemming met de theorie van Peplau
In deze interventie zijn er, naast de hiervoor besproken eigen behoeften en focus op de
patiënte, niet meteen zaken uit de theorie van Peplau aan bod gekomen. Dit wil echter
niet zeggen dat er niet volgens de theorie van Peplau gewerkt is. Wanneer de
inschatting van de verpleegkundige correct was, namelijk dat de angst van de patiënte
te groot was om een leerervaring te creëren, doet de verpleegkundige er goed aan een
manier te vinden om deze angst te laten afnemen. Wanneer dit door de creatie van een
“holding environement” bekomen wordt sluit dit aan bij werken volgens de theorie
van Peplau.
46
Algemeen
Of deze interventie uiteindelijk therapeutisch was voor de patiënte is moeilijk te
bepalen. Wel is het zeker dat de interventie geen “antitherapeutische” invloed had op
de patiënte. Hetgeen de verpleegkundige deed was er vooral op gericht de patiënte in
veiligheid te brengen en haar angst te laten afnemen. Hij doet dit voornamelijk door
een “holding environement” te creëren.
Een leerervaring is in deze observatie niet tot stand gekomen. Anderzijds is de angst
van de patiënte ook niet in die mate toegenomen dat deze in de toekomst onmogelijk
wordt.
De interventie van de verpleegkundige kan misschien ook bijdragen tot een betere
relatie tussen de patiënte en de verpleegkundige waardoor deze later meer werkbaar
kan zijn.
47
5.2 Observatie 2: De 5 ritmes
Een patiënte komt aankloppen aan het verpleegbureel en vraagt specifiek naar een
bepaalde verpleegkundige, namelijk haar persoonlijke begeleidster43.
De patiënte ziet eruit alsof ze gehuild heeft.
Ze vraagt aan de verpleegkundige of er een gesprek kan plaatsvinden.
De patiënte had eerder al gebeld via het oproepsysteem44 maar toen was er een andere
verpleegkundige naar de oproep gegaan.
Deze had voorgesteld om haar probleem later door te spelen aan haar persoonlijke
begeleider.
De verpleegkundige naar wie de patiënte specifiek op zoek was, stemde in voor een
gesprek:
“We zullen even samen zitten (…)”
De patiënte vertelt tegen de verpleegkundige dat ze het moeilijk heeft, ze laat haar
tranen de vrije loop en is duidelijk overstuur.
“Mijn emoties komen bovendrijven, ik voel verdriet en kwaadheid. Ik word
overspoeld. Ik ben hysterisch. (…)”
De verpleegkundige vraagt eerst aan de patiënte om aan te geven wat er dan precies
gebeurd is: “Vertel eens wat er gebeurd is.”
De patiënte vertelt dat het voor haar een zware dag was:
“Het begon deze ochtend met een artikel in de krant, de titel van het artikel bracht
allerlei emoties naar boven en ik had het echt moeilijk. Later op de dag had ik een
procesbegeleiding45 met de dokter dat zeer zwaar en moeilijk verliep, er borrelden
allerlei emoties op. Daarna was er muziektherapie, tijdens het spelen op de piano
voelde ik de kwaadheid opkomen, ik ging de toetsen steeds luider en luider bespelen.
Later stelde de muziektherapeut voor om de djembe vast te nemen. Ook hier begon ik
luider en luider te spelen, ik sloeg er echt op. Ik herhaalde ook steeds dezelfde zin:
43 Het contact met een individuele begeleider maakt volgens de interviews zowel voor de verpleegkundige als voor de patiënte een verschil. De verpleegkundige geeft in haar interview aan dat dit deels haar benadering beïnvloedt en de patiënte geeft aan dat ze zich enkel maar door haar individuele begeleider begrepen voelt. 44 Vergelijkbaar met het beloproepsysteem in algemene ziekenhuizen 45 een groepstherapie onder begeleiding van de behandelende psychiater
48
“NIET MET MIJ! NIET MET MIJ!!” en ik voelde echt die kwaadheid in mij
opkomen.
Als laatste therapie heb ik vandaag de 5 ritmes gevolgd 46, na de laatste dans moesten
we op de grond gaan liggen en moesten we voelen. Iedereen moest vertellen wat hij
voelde maar de therapeut begon met mij. Ik kon het niet vertellen, de tranen kwamen
los bij mij, ik voelde het verdriet boven komen, ik begon te huilen en kon niet meer
stoppen met huilen.
Na de sessie keerde ik terug naar mijn kamer maar ik kon nog steeds niet stoppen met
huilen. Ik voelde al mijn gevoelens naar boven komen. Ik heb toen gebeld maar er is
iemand anders gekomen.
Ik moest absoluut dit verdriet delen, ik dacht eerst aan mijn man en wou hem bellen
maar ik wil dit niet meer. Vroeger belde ik hem om de vijf minuten, dit wil ik echt niet
meer.(…) “
De verpleegkundige geeft ruimte aan de patiënte om haar verhaal te doen en luistert
intensief.
Ze vraagt ook wat die emoties waren.
Deze waren kwaadheid, boos zijn en verdriet.
De patiënte brengt haar volledige verhaal van hoe de dag verlopen is, soms wat
chaotisch maar wel volledig uit zichzelf.
Na het vertellen van het verhaal begint de patiënte zelf enkele vragen te stellen:
“Mag ik bellen als ik het moeilijk heb? Mag ik dit verdriet en die woede hebben?
Ik ben hysterisch, mag dit eigenlijk wel want ik heb geen herinneringen maar dat
gevoel komt wel naar boven, heb ik dat recht47? Mag ik mijn schelp opendoen48? Ben
ik eigenlijk goed bezig?”
De verpleegkundige reageert bevestigend op de vragen van de patiënte:
“Je mag daarvoor een beroep doen op ons, daarom zijn we hier ook als
verpleegkundigen. Je mag die gevoelens zeker en vast ook uiten , je mag hier schreien.
46 Dit is een bepaalde therapie waar er gedanst wordt op verschillende ritmes 47 herinneringen omtrent kindermisbruik, de patiënte herinnert zich enkel een persoon aan het uiteinde van haar bed maar verder niets 48 de schelp staat voor de (negatieve) gevoelswereld die normaal tijdens de therapieën mag opengaan maar verder dient gesloten te blijven. De schelp sluiten houdt in dat de negatieve emoties gedragen kunnen worden. (een ander vaak gebruikt metafoor is het boekje)
49
Je mag deze emoties ervaren, je mag hier jezelf zijn. Je mag hier zeggen wat je voelt.
Hier mag je het er allemaal uitsmijten. (…)”
De verpleegkundige geeft deze bevestiging omdat ze veronderstelt dat de patiënte
anders beroep doet op haar man. Ook de patiënte geeft aan dat ze in eerste instantie
beroep zou willen doen op haar man. Dit is iets wat de patiënte, maar dus ook de
verpleegkundige wil vermijden. De verpleegkundige geeft verder aan dat de patiënte
volgens haar die bevestiging nodig heeft. Ook de patiënte heeft het in haar interview
over de nood aan bevestiging, het horen van: “Jij bent goed bezig.” is belangrijk voor
haar. De patiënte uit dat ze zich nu bevestigd voelt. Ze heeft het in haar interview over
de ondersteunende bijdrage van de verpleegkundige. Deze uit zich vooral door
verpleegkundigen die haar de boodschap geven dat ze er mag zijn.
Na deze bevestigingen probeert de verpleegkundige nog enkele afspraken te maken
omtrent het sluiten van de schelp bij de patiënte.
“Het is oké als je zo’n moment hebt maar als je nu naar huis of op weekend gaat, zou
je voor jezelf de schelp gesloten moeten houden, ook ’s avonds zou je de schelp
moeten proberen toehouden, je mag je schelp openen in de daarvoor voorziene
momenten, persoonlijke gesprekken en therapie.”
“Het is oké dat dit hier-en-nu gebeurt maar het kan niet altijd en overal.(…)”
“Probeer de zaken wat los te laten. Je mag zeker zo’n moment hebben maar daarna
moet je proberen de schelp weer toe te doen want eigenlijk trek je nu zelf de schelp
weer helemaal open.” De verpleegkundige zegt dit omdat ze er wil toe komen dat de
patiënte haar schelp leert toe te houden op momenten dat het nodig is. Toe houden
betekent voor de verpleegkundige dat er over alles gesproken kan worden wat
draagbaar is voor de patiënte.
De patiënte spreekt samen met de verpleegkundige af dat ze dit zal proberen. Het
gesprek wordt hierbij afgerond en de patiënte gaat terug naar haar kamer. In het
interview heeft de patiënte het niet meer over de gemaakte afspraken. Enkel de
bevestiging lijkt voor haar aan de orde.
De patiënte huilt na de interventie van de verpleegkundige niet meer en lijkt niet
langer overstuur.
50
5.2.1 Observatieanalyse 2
Passage 1: Vertel eens
De verpleegkundige spoort de patiënte aan te vertellen over haar dag. Ze creëert samen
met de patiënte de ruimte en het kader om een reconstructie van de dag te maken. De
verpleegkundige biedt hierbinnen “containment” door samen met de patiënte de
reconstructie te structureren. Op het moment dat de patiënte een gesprek vraagt en
vertelt dat ze overstuur, overspoeld en hysterisch is, vraagt de verpleegkundige de
patiënte om concreet te vertellen wat er gebeurd is. Dit strookt goed met de theorie van
Peplau. Door te vertellen over haar dag kan de patiënte haar gevoelens meer plaatsen.
Door een beschrijving te maken van feiten wordt de emotionele overspoeling
tegengegaan omdat allerlei negatief beïnvloedende denkfouten (zoals onterechte
generalisaties) tegengewerkt worden. De verpleegkundige gaat echter niet in op de
woorden van de patiënte die mogelijks te maken hebben met de emotionele
overspoeling. Woorden als hysterisch, overspoeld en overstuur zijn termen die
onderzocht hadden kunnen worden.
Passage 2: Boekje open boekje toe?
De verpleegkundige stelt op een bepaald moment grenzen door aan te geven dat de
patiënte niet altijd de ruimte zal hebben om het soort gesprek te voeren dat toen aan de
gang was. De verpleegkundige stelt duidelijk dat het in deze fase van de patiënte haar
proces kon en mocht, maar dat er verder nog gewerkt moet worden zodat de patiënte
haar “schelp” toe kan houden. Ze doet dit op het einde van het gesprek op een nogal
directe manier, ze zegt bijvoorbeeld dat de schelp van de patiënte in principe toe moet
en dat de patiënte de zaken moet proberen loslaten. Dit is volgens de theorie van
Peplau niet echt de meest therapeutische manier om verandering bij de patiënte te
bekomen. Anderzijds was deze interventie misschien niet echt op verandering gericht
51
en draaide het voor de patiënte meer om het gehoord worden en goedkeuring te
krijgen49.
Dit kan men veronderstellen wanneer men in de twee interviews terugkijkt en merkt
dat de verpleegkundige aandacht heeft voor die grenzen (het boekje kan nu open maar
moet ook toe kunnen blijven) en de patiënte die tevreden is dat haar boekje open kan.
Over de directiviteit omtrent het boekje toe houden kan gediscussieerd worden. In
principe is directief zijn haast nooit therapeutisch. Anderzijds kan “het boekje toe
houden” een competentie zijn waarrond de verpleegkundige en de patiënte aan het
werken zijn. In dat geval kan deze aanpak soms meer te rechtvaardigen zijn. Wel is het
dan nodig om dit in een verder (formeel) gesprek terug op te nemen.
Passage 3: Afhankelijkheid
Op een bepaald moment komen er een aantal vragen bij de patiënte naar boven waarop
de verpleegkundige bevestiging geeft. Deze bevestiging werd door de patiënte als zeer
ondersteunend ervaren. Toch is het niet geheel duidelijk of deze bevestiging ook
therapeutisch is. De vragen die de patiënte stelt zoals: “Mag ik mijn schelp
opendoen?” en “Mag ik beroep doen op jullie?” kunnen nog (min of meer)
gemakkelijk bevestigd worden. Bij vragen als “Ben ik goed bezig?” en “Mag ik deze
woede voelen?” ligt dit anders. Sommige patiënten hebben inderdaad nood aan
bemoedigende woorden en de verpleegkundige kiest in dit geval om op deze manier
ondersteuning te bieden aan de patiënte. Het is een overweging die ze maakt en waar
ze ook achterstaat. De verpleegkundige geeft zelf aan dat ze weet wat de patiënte wil
horen, ze wil in dit geval bijvoorbeeld horen dat ze goed bezig is.
Ontwikkelingsgericht is dit soort bevestiging minder aan te raden, het geven van
bevestiging op allerlei vragen kan er voor zorgen dat de patiënten de antwoorden op
hun vragen zelf niet meer kunnen of willen achterhalen. Je ontneemt de patiënte op
deze manier de kans op een leerervaring. De antwoorden op de vragen liggen in het
kamp van de patiënte, niet bij de verpleegkundige. Ook versterkt men op deze manier
de patronen van de patiënte inzake behoefte aan bevestiging. De mate waarin dit soort
49 Wanneer dit nu net het probleem zou zijn en de patiënte een patroon van niet veranderingsgerichtheid in stand houdt dient de verpleegkundige dit wel op te merken.
52
interventie (het bevestigen van een patiënte) therapeutisch is, hangt in grote mate af
van het proces van de patiënte. Draait het rond een patroon van afhankelijkheid? Is de
patiënte al toe aan de “investigative approach”?… Het hangt van dit soort zaken af of
een bepaalde bevestiging antitherapeutisch of therapeutisch is. Deze inschatting moet
dan ook zo grondig en juist mogelijk gemaakt worden door de verpleegkundige
afhankelijk van de respons die de patiënte geeft op de inputs van de verpleegkundige.
Het antwoord op de vraag of deze bevestiging nu al dan niet therapeutisch werkte, was
dus niet zwart-wit. Ook de ervaring van de patiënte die vond dat ze deze bevestiging
nodig had kan het antwoord op die vraag niet volledig bieden.
Passage 4: Individuele begeleider
Er kan bemerkt worden dat het feit dat de patiënte specifiek contact zocht met de
verpleegkundige die haar persoonlijke begeleider is, kan wijzen op het belang van de
therapeutische relatie.
De patiënte vermeldt in het interview duidelijk dat de persoonlijke begeleider een
meerwaarde heeft tegenover andere verpleegkundigen en beroepsgroepen. Zaken als:
“Zij kent mij.” of “Zij begrijpt mij.” of “Met haar heb ik de beste relatie.” zijn niet te
verwaarlozen aspecten binnen een psychiatrische opname. Ook de verpleegkundige
geeft in haar interview aan dat deze individuele begeleiding deels haar benadering
beïnvloedt. Het is opmerkelijk hoe de patiënte - wanneer ze een andere
verpleegkundige in haar kamer krijgt na de beloproep - zo gemakkelijk instemt om het
probleem later met haar persoonlijke begeleidster te bespreken ook al had ze het op dat
moment heel moeilijk.
Holding/good enough mothering/containment
De “holding environement” in deze interventie bestaat voornamelijk uit het bieden
van ondersteuning aan de patiënte. De verpleegkundige ondersteunt de patiënte op
verschillende manieren, op de eerste plaats is ze present. Dit betekent voor de patiënte
al erg veel. De patiënte weet dat ze op de bel kan drukken en dat er een
53
verpleegkundige zal komen. Op deze manier weet ze dat wanneer ze geen weg meer
weet met haar emoties ze die ondersteuning kan inroepen.
Er is ook betrokkenheid, deze uit zich in deze interventie door de houding van de
verpleegkundige. Hoewel het niet de bedoeling is om op deze uren nog persoonlijke
gesprekken te voeren met de patiënten doet de verpleegkundige dit toch. Ze doet dit
omdat ze inschat dat dit nodig is voor de patiënte. De verpleegkundige geeft wel
duidelijk aan dat de patiënte in de toekomst er zelf in moet slagen om deze momenten
te overbruggen. De verpleegkundige is betrokken tot te patiënte, dit komt misschien
deels omdat ze de persoonlijke begeleiding verzorgt. Ze kent de patiënte hierdoor
misschien beter.
De verpleegkundige ziet in eerste instantie de emotionele nood in van de patiënte en
tracht deze op zo’n manier in te vullen (laat haar het dagverloop vertellen) dat groei
mogelijk wordt. Men kan hier spreken van “good enough mothering”. In het deel van
de observatie waar de verpleegkundige antwoorden biedt op de vragen van de patiënte,
die zich nogal afhankelijk opstelt, is er minder gemakkelijk te spreken van “good
enough mothering”. De antwoorden die geboden worden staan namelijk, theoretisch,
niet garant voor een ontwikkeling van de patiënte.
Therapeutisch handelen in overeenstemming met de theorie van Peplau
Binnen deze interventie handelt de verpleegkundige deels volgens de principes van de
“investigative approach”. Allereerst luistert ze gedurende het hele verhaal intensief
naar wat de patiënte brengt en laat ze haar het onderwerp van het gesprek bepalen.
Verder geeft zo ook inputs die samen lopen met de theorie. Zo zegt ze bijvoorbeeld
tegen de patiënte: “Vertel eens wat er gebeurd is.” Dit zorgt ervoor dat de patiënte
begint te vertellen over een aantal gebeurtenissen van die dag met deels dezelfde
kenmerken. Door deze input te geven, biedt de verpleegkundige de patiënte een kans
om zich te ontwikkelen in het beschrijven van die gebeurtenissen. Deze competentie
verwerven speelt een belangrijke rol in het leerproces volgens Peplau50.
50 Fase twee van het leerproces
54
De verpleegkundige vraagt ook naar de gevoelens van de patiënte. Ook deze inputs
spelen een belangrijke rol bij het leerproces in dezelfde fase. De patiënte kon deze
gevoelens omschrijven als kwaadheid en woede.
Ondanks dat de patiënte gedetailleerd kan vertellen over de verschillende
gebeurtenissen van die dag kan ze weinig of geen linken leggen of verbanden zien.
Volgens de theorie van Peplau zal die ontwikkeling plaatsvinden wanneer deze
oefening ettelijke keren herhaald kan worden.
Tijdens de interventie was sprake van correct taalgebruik. Zo werd er bekrachtigende
taal gebruikt “Vertel eens wat er gebeurd is.” in plaats van ontkrachtende taal en
werden er bijvoorbeeld geen vage generalisaties gebruikt binnen het gesprek.
We kunnen deze observatie ook benaderen van uit het angstconcept. Men zou dan
kunnen stellen dat wanneer een patiënte zich in een fase bevindt waar haar angstniveau
het niet toelaat om als verpleegkundige inzichtgevend te werken, er een aantal
interventies plaats moeten vinden om de angst te laten afnemen. De verpleegkundige
trachtte dit in eerste instantie te bekomen door de patiënte haar dag te laten
reconstrueren. Dit “ventileren” wordt ook door Peplau aangegeven als een techniek
om de angst bij de patiënten te laten afnemen.
Hierdoor botste de patiënte echter op een aantal essentiële ernstige vragen gepaard met
een toename van de angst. De verpleegkundige beantwoordde die vragen waardoor de
angst van de patiënte afnam en deze een gevoel van ondersteuning had. De patiënte
geeft dit in het interview ook zelf aan: “Op moeilijke momenten waar ik normaal in
paniek zou zijn, ja daar ondersteunen ze mij zodat ik niet in paniek raak”. De vraag of
deze paniek voor de patiënte dezelfde paniek is als hetgeen Peplau als paniek
omschreef blijft hier natuurlijk wel belangrijk.
Een andere mogelijkheid voor de verpleegkundige was het toetsen naar het effect van
de vragen die de patiënte had. Wat deze vragen voor haar betekenden en of deze haar
zenuwachtig of angstig maakten. Zo kan de vraag of iets moet of mag51 allerlei
betekenissen hebben en een belangrijke rol spelen in het verhaal van de patiënte.
Wanneer de angst niet te intens is, kan naar die betekenis gevraagd worden, men zou
bijvoorbeeld de vraag kunnen stellen: “Wat betekent “moeten” voor jou?”
51 Vragen die erg spelen bij de patiënte
55
Misschien schatte de verpleegkundige het angstniveau zo in dat er geen ruimte was om
hier verder op in te gaan en was het geven van geruststelling voor de verpleegkundige
het belangrijkste bij het opkomen van deze vragen.
Algemeen
Of deze interventie daadwerkelijk inzichtgevend werkt naar de toekomst toe is niet te
bepalen. Op korte termijn bleek dit een goede manier om angst te verlichten, althans
bij de patiënte overheerste een bevredigend gevoel van ondersteuning. De vraag blijft
echter wel of deze onmiddellijke behoeftebevrediging naar de toekomst toe een
positieve ontwikkeling met zich mee kan brengen. Wel is het zo dat de verlichting van
het angstniveau nodig is om die leerervaring mogelijk te maken (indien de angst zich
op een te hoog niveau bevindt).
In praktijk kan dit betekenen dat er een therapeutisch, formeel, “investigative
approach” gesprek volgt op deze interventie. In dit gesprek zou de patiënte moeten
uitzoeken waarom ze haar boekje op dat moment niet toe kon houden.
56
5.3 Observatie 3: De boormachine
Er wordt op de deur geklopt aan de verpleegpost, de patiënte (P) die aanklopt doet de
deur open. De verpleegkundige (V) vraagt de patiënte te vertellen waarom ze aanklopt.
V: Vertel eens…
De patiënte komt binnen en sluit de deur achter zich.
P: Wel ja euhm, ja, ik weet niet, euhm, wanneer kan ik je vandaag euhm? (...) (er
worden veel gebaren gemaakt met de armen)
V: Wanneer kan ik je vandaag wat?
P: Ja euh, wanneer kan ik je vandaag zien?
V: Wanneer je me vandaag kan zien?
P: Ja, ja, om te spreken hé, ja.
V: Om me te spreken,… oké, nu?... Over wat wil je spreken? Vertel eens… (lacht)
P: Ja euhm, wel euhm, het is eigenlijk voor die boormachine weet je wel. (De patiënte
gaf in haar interview aan dat ze ervan uit ging dat de verpleegkundige hiervan op de
hoogte was.)
V: Boormachine? Dat weet ik niet, vertel eens… (De verpleegkundige gaat hier
bewust op in.)
P: Wel ja, die boormachine van Frank hé, ja hij moet die terug hebben en ja…
V: Jij hebt zijn boormachine? (lacht)
P: Ja, ja, en ja, hij wil die terug, allez, ik wil die hem terug geven, dan ben ik er vanaf
hé, ik wil die niet blijven bijhouden, die is van hem hé, en ja, ik kan daar niets meer
mee doen.
V: En hoe wil je dat dan doen?
P: Wel euhm, ofwel komt hij ze hier halen, of euhm, zijn ouders kunnen ze ook komen
halen. Maar ik kan ze ook brengen naar hem.
V: Naar hem brengen?
P: Ja, hij is in opname in het O.L.V. en dan kan ik ze naar daar brengen, aan de
receptie of zo.
V: Wat bedoel je met of zo? (De verduidelijkingen die de verpleegkundige steeds
vraagt hebben volgens deze te maken met het proces dat de patiënte doormaakt,
57
waarin ze moet leren om duidelijk te zijn naar de buitenwereld toe en ook zichzelf
beter moet leren begrijpen. Uit het interview met de patiënte blijkt dat zij niet goed
weet waarom de verpleegkundige deze vragen stelt en wat de invloed hiervan is op
haar.)
P: Ja, naar zijn kamer dan of misschien aan de verpleging daar, allez, ik weet niet,
maar misschien beter naar de receptie, dat ik ze daar dan afgeef.
V: Je hebt dan nog verschillende keuzes…
P: Ja, maar ik voel mij dan zo wat schuldig snapt ge?
V: Je voelt je dan schuldig?
P: Maar ja allez, hij heeft dan geen auto, en zijn ouders ook niet, dus ik zou het
misschien toch beter naar daar voeren hé? Want ja, dan moet hij vrienden bellen om
dat te regelen, of zijn ouders moeten dat dan regelen, en ja, ik weet niet echt wat het
beste is?
V: Dat is jouw keuze hé, heb je de keuze al gemaakt? (de verpleegkundige benoemt de
nood van de patiënte als een nood aan bevestiging, deze wil ze echter niet invullen.)
P: Ja, ik denk het wel ja, allez, ik zou ze misschien beter gewoon brengen hé?
V: Ja, dat is jouw keuze, ik kan dat voor jou niet beslissen. (De verpleegkundige laat
bewust de keuze aan de patiënte.)
P: Ik ga ze brengen dan.. (De patiënte geeft in haar interview aan dat er iets was
waardoor ze een soort van bevestiging voelde van de verpleegkundige, wat exact kon
ze niet zeggen.)
V: Oké, als dat jouw keuze is.
P: Mag ik dan mijn sleutels om te vertrekken?
V: Oké, ik zal ze nemen.
P: Moet ik daar dan nog een briefje bij steken of zo?
V: Een briefje, hoe bedoel je?
P: Een briefje met ja, met een boodschap of wat uitleg of zo?
V: Ik kan natuurlijk niet weten welke boodschap je wil meegeven met Frank, dat is
iets wat ik niet kan beslissen. (lacht) (Het feit dat de verpleegkundige een aantal maal
lacht of af en toe een grapje maakt heeft deels te maken met de aard van het contact.
De verpleegkundige geeft aan dat ze informele contacten graag luchtiger houdt dan
formele.)
58
P: Geen briefje dan?
V: Dat heb ik ook niet gezegd, je kan zelf kiezen of je een briefje schrijft of niet, en
ook wat je er in schrijft.
P: Ik zal het daar dan gewoon aan de receptie afgeven, dat is misschien het
gemakkelijkst.
V: Oké als je dat zo wil doen, dan kan je dat zo doen.
P: Oké, mag ik mijn sleutels dan?
V: Oké. (deze neemt de sleutels)
P: Dank je, tot straks.
V: Tot straks.
De patiënte vertrok hierna naar het O.L.V. om de boormachine te gaan afgeven.
5.3.1 Observatieanalyse 3
Passage 1: Vaag en onduidelijk taalgebruik
Doorheen het gehele gesprek probeert de verpleegkundige te bekomen dat de patiënte
zich duidelijk leert maken. Ze vraagt de patiënte meer concreet taalgebruik te hanteren
zodat deze de gebeurtenissen en haar gevoelens leert benoemen en zich niet overgeeft
aan vage, onbepaalde gevoelens die tot stand komen door het maken van allerlei
generalisaties. De verpleegkundige vermijdt zelf en bevraagt vage termen die de
patiënte hanteert: “aan de receptie OFZO”, “het is voor DIE boormachine”, “wanneer
kan ik je vandaag EUHMM…?”. Door op vaag en dus foutief taalgebruik in te spelen
kan men als verpleegkundige de patiënte stimuleren zichzelf of de eigen gedachtegang
te exploreren. Hierdoor kan deze uiteindelijk meer inzicht ontwikkelen in de situatie
en eventueel later in zichzelf als persoon.
Een ander belangrijk pluspunt van eigen juist taalgebruik en inspelen op verkeerd
taalgebruik is dat men op deze manier ook voorkomt dat de patiënte en de
verpleegkundige niet op dezelfde golflengte zitten.
Wanneer de patiënte het heeft over “DIE boormachine” kan men ervan uit gaan dat zij
veronderstelt dat de verpleegkundige hiervan op de hoogte is. Dit zou kunnen
59
betekenen dat de verpleegkundige ook op de hoogte is van hetgeen zich daaromtrent
afspeelt (in dit geval liefdesperikelen).
Door als verpleegkundige aan te geven dat je niet weet over welke boormachine het
gaat voorkom je het werken op verschillende golflengtes.
Uit het interview met de verpleegkundige blijkt duidelijk dat het zich verbaal
uitdrukken van de patiënte iets is waarmee men concreet aan het werken is. De
verpleegkundige weet dat bij deze patiënte een “weet ge wel” meer kan inhouden dan
enkel een zegswijze. Het “weet ge wel” zou kunnen verwijzen naar iets uit het
verleden waarbij de patiënte ervan uit gaat dat de verpleegkundige daarvan op de
hoogte is. Het bevragen van waar de verpleegkundige op de hoogte van moet zijn is
dan essentieel. Het “weet ge wel” zou ook een vorm van “withdrawal”52 kunnen zijn.
In dat geval zou men dit als verpleegkundige moeten opmerken en in het gesprek
benoemen. De verpleegkundige doet dit niet, dit kan te maken hebben met het feit dat
de verpleegkundige de patiënte goed kent. Hierdoor kan zij beter inschatten wat de
patiënte bedoelt. Behoedzaamheid hieromtrent is echter wel van essentieel belang om
blijvend therapeutisch te werken. Het “goed kennen” van patiënten kan immers het
“goed denken te kennen” worden wat een valkuil is voor persoonlijke begeleiders.
De verpleegkundige geeft aan dat ze de patiënte bewust op een rustige manier zichzelf
laat uitdrukken en ze vindt dat de patiënte hierin al progressie geboekt heeft.
Hoewel de verpleegkundige zeer bewust met het taalgebruik en het verbale
expressievermogen van de patiënte bezig is, blijkt dit minder duidelijk voor de
patiënte. Deze lijkt niet goed te weten wat deze benadering door de verpleegkundige
met haar doet. Dit kan een uitdrukking zijn van haar pathologie, bijvoorbeeld haar
beperkt vermogen te mentaliseren. In dat geval moet bekeken worden hoe een
interventie het mentalisatie proces meer zou kunnen bevorderen. Ergens denkt de
patiënte wel dat de manier waarop de verpleegkundige haar de kans geeft om zich uit
te drukken, alles duidelijker kan maken tegenover anderen of dat ze hierdoor stil staat
bij bepaalde zaken, waarna ze tot inzicht kan komen maar eigenlijk weet ze dit niet
goed.
52 Withdrawal in het taalgebruik. Het niet afmaken van zinnen en/of de inhoud ervan.
60
Op het gebied van taalgebruik bleek deze interventie procesmatig sterk. De
verpleegkundige hanteerde een goed taalgebruik en daagde de patiënte uit dit ook te
doen.
Passage 2: Op zoek naar bevestiging
Voor de patiënte was het voornamelijk een ondersteunend gesprek waarin zij een vorm
van bevestiging kreeg. Ook de verpleegkundige gaf aan dat een vorm van
ondersteuning en bevestiging datgene was dat de patiënte zocht in dit contact. Hier kan
men de vraag stellen of het geven van die bevestiging dan het meest therapeutische is.
Een andere piste zou bijvoorbeeld kunnen zijn, dat men als verpleegkundige deze
bevestiging niet geeft. Dan kan men kijken hoe de patiënte reageert en wat dit betekent
voor haar noden en behoeften. De patiënte wordt zo geconfronteerd met wat voor haar
een moeilijke situatie is, wat een uitdaging tot groei kan betekenen. Opmerkelijk is dat
de verpleegkundige in dit gesprek geen verbale bevestiging gaf aan de patiënte. De
verpleegkundige kaatste voornamelijk de vragen die de patiënte had terug of bevroeg
waarom deze nog niet beantwoord waren door de patiënte. De patiënte voelde de
bevestiging door het knikken en het kijken van de verpleegkundige. Deze bevestiging
werd echter als objectieve observator niet opgemerkt. Dit verschil kan te wijten zijn
aan de voornamelijk verbale focus van de observator of de betekenis die de patiënte
zelf geeft aan lichaamstaal. Mogelijks speelt de verwachting van de patiënte hierin ook
een rol. Deze verwacht en zoekt bevestiging.
Om ongewilde bevestiging te voorkomen kan men als verpleegkundige volgens de
richtlijnen van de “investigative approach” het best lachen, knikken en andere gebaren
vermijden. Dit is natuurlijk niet zo vanzelfsprekend, zeker niet bij patiënten die een
vorm van bevestiging en warmte nodig hebben. Ook het feit dat het hier om een
informeel contact ging bemoeilijkt dit. Hier behoren non-verbale uitingen namelijk
nog meer tot de standaardtaal.
Het is natuurlijk ook wel zo dat het onmogelijk is om niet te communiceren
(Watzlawick, 1976). Dit betekent dat de patiënte altijd bepaalde signalen zal opvangen
en daar zelf een betekenis aan zal geven.
61
Passage 3: Gebruik van humor
De verpleegkundige creëerde soms humor in het gesprek. Volgens haar is dit ook
nodig bij deze patiënte53. De verpleegkundige geeft aan dat ze humor wel meer
gebruikt binnen informele contacten. Wel is ze zich ervan bewust dat ze hierdoor
soms verkeerd kan begrepen worden en zal ze dan het nodige doen om dit recht te
zetten. Dit is een belangrijk gegeven. Vooraleer men humor hanteert reflecteert men
best eerst over de mogelijkheden van de patiënte om dit te begrijpen en, of het wel
gepast is bij de intentie van de interventie. Ook de vraag ten gevolge van wiens noden
humor gehanteerd dient te worden is een belangrijk iets. De verpleegkundige vindt in
deze interactie humor belangrijk om het informele karakter te behouden. Zo lang dit
niet leidt tot misverstanden kan men dit als een therapeutische inzet beschouwen. Dit
geldt nog meer wanneer de patiënte daarvan op de hoogte is54. In dit geval was de
verpleegkundige ook de individuele begeleider van de patiënte waardoor er ook
formele contacten zijn tussen beiden en de verpleegkundige wil hierin een onderscheid
bewaren.
Holding/good enough mothering/containment
Geen noemenswaardige elementen terug te vinden.
Therapeutisch handelen in overeenstemming met de theorie van Peplau
In deze observatie zijn er duidelijk een aantal aspecten aanwezig die aansluiten bij de
richtlijnen van de “investigative approach”. De verpleegkundige gaf geen interpretatie
of eigen mening (Je kan zelf kiezen of je een briefje schrijft of niet, en ook wat je er in
schrijft.), ze was niet suggestief in het vragen stellen (“Hoe bedoel je?”, “Wanneer kan
ik je vandaag wat?”), de verpleegkundige maakte ook geen voorspellingen door
bijvoorbeeld te zeggen dat het afgeven van de boormachine makkelijk ging verlopen
53 Dit heeft te maken met een verpleegprobleem die de verpleegkundige stelt omtrent sociale vaardigheden 54 Op de hoogte van het verschil tussen informele en formele gespreksvoering en de rol van de verpleegkundige hierin.
62
en keurt niets af of goed (“Als je het zo wil doen, kan je het zo doen.”). Wanneer bij
dit laatste de verpleegkundige de beslissing echt in de handen legt van de patiënte kan
men duidelijk stellen dat er geen sprake is van goedkeuring.
Het gesprek kalmeerde de patiënte. Dit kan verklaard worden door de interventie die
de verpleegkundige stelde, te bekijken in het kader van het angstconcept (of de
bevestiging waar de patiënte eigenlijk op zoek naar is). De verpleegkundige liet de
patiënte de situatie bespreken. Door te spreken over een specifieke situatie kan het
angstniveau (dat zich hier uitte in onrust) van de patiënte afnemen. Het is een
interventie die Peplau aanmoedigt bij patiënten die een gemiddeld angstniveau
hebben.
Het afnemen van de angst (het rustiger worden) kan ook de reden zijn waarom de
patiënte deze interventie als steunend ervoer.
Een andere verklaring kan zijn dat de patiënte zich geholpen voelt omdat ze niet alleen
moet beslissen en de goedkeuring van de verpleegkundige op zak heeft, dit zou minder
therapeutisch zijn.
Hetgeen de verpleegkundige deed met taalgebruik55 sluit ook nauw aan bij de theorie
van Peplau. Wanneer men als verpleegkundige de patiënte stimuleert juist te praten
over een gebeurtenis kan men een leerervaring creëren.
Algemeen
De patiënte voelde zich na het gesprek rustiger en had het gevoel bevestiging te
krijgen. Hoewel niet helemaal duidelijk is of dit komt door het niet therapeutische
aspect (het knikken en lachen) of de verschillende therapeutische aspecten
(taalgebruik, werken rond angst, en de “investigative approach”) kan men stellen dat
de outcome voor de patiënte positief is. De patiënte was namelijk rustiger en kon zelf
beslissen hoe ze de boormachine ging terugbrengen naar de eigenaar. Indien de
patiënte rustiger geworden is door de procesmatige aspecten die overeen komen met
de theorie van Peplau is ook de verpleegkundige in haar opzet geslaagd. De
verpleegkundige legde bewust de nadruk op hetgeen zich afspeelde in het hier-en-nu
en het procesmatige. Er werd minder rekening gehouden met het gevoel en de inhoud.
55 Hierboven al uitvoerig besproken.
63
Wanneer deze interactie verder opgenomen wordt in de formele contacten kan dit zeer
therapeutisch zijn. Ze is dan een deel van een leerproces en kan erg goed dienen als
leerervaring.
64
5.4 Observatie 4: De wandeling
Een patiënte komt binnen aan de verpleegpost, ze vraagt aan de verpleegkundige of ze
iets van extra medicatie kan krijgen.
De verpleegkundige vraagt de reden waarom de patiënte deze extra medicatie wil:
“Wat gaat die medicatie doen?” Dit doet de verpleegkundige omdat ze er niet van
overtuigd is dat de patiënte werkelijk extra medicatie wil.
De patiënte zegt tegen de verpleegkundige dat ze de medicatie nodig heeft om rustig te
worden, ze wil niet voelen wat ze voelt en de medicatie helpt daarbij. Dit zegt ze ook
in het interview.
Verder zegt ze tegen de verpleegkundige dat de dokter tegen haar zei en blijft zeggen
dat ze haar gevoelens aan het verteren is, dit is ze echter beu.
“Ik wil dat niet verteren. Verteren, verteren! Wat is dat nu verteren?”
De verpleegkundige geeft aan wat verteren zou kunnen betekenen, dat het iets is wat
niet gemakkelijk is. Ze vergelijkt de emoties met voeding die verteerd moet worden en
er langs achter uit moet komen. Ze stelt dat de moeilijkheden van de patiënte eigenlijk
een oprisping zijn van de voeding.
De patiënte geeft aan dat ze dit begrijpt maar ook dat dit haar niet verder helpt:
“Dat snap ik wel.”
De verpleegkundige geeft ook aan dat medicatie niet betekent dat iets verteerd wordt,
het kan zogezegd de oprisping even tegen houden maar is niet in staat de “voeding” te
laten verteren.
De verpleegkundige vraagt of er andere alternatieven zijn die de patiënte misschien
kan hanteren: “Kan je iets anders doen?” Deze vraag stelt de verpleegkundige omdat
ze het belangrijk vindt dat de patiënte leert om zelf verstrooiing te zoeken op de
momenten dat het minder gaat. De verpleegkundige geeft in het interview ook aan dat
dit een proces is waaraan ze samen met de patiënte werkt.
De patiënte reageert hierop als volgt: “ Ik weet wat je nu gaat zeggen.”
De verpleegkundige vraagt wat de patiënte denkt dat gezegd zal worden: “Wat ga ik
dan zeggen?”
“Dat ik eens moet gaan wandelen” zegt de patiënte.
65
“Gaan wandelen? Zou dat helpen?” vraagt de verpleegkundige aan de patiënte.
De patiënte geeft aan dat ze het niet weet, dat ze misschien rustig kan worden van de
wandeling maar dat het niet zeker is.
De verpleegkundige vraagt of er nog andere zaken zijn die misschien even rust kunnen
bieden.
De patiënte reageert: “Ja, een wandeling zeker, ja ik weet niets anders, ja.”
De verpleegkundige stelt voor aan de patiënte om samen met mij56 een wandeling te
maken. Ze doet dit voorstel omdat ze ervan uit gaat dat dit hetgeen is dat de patiënte
nodig heeft. De patiënte heeft volgens de verpleegkundige soms een duwtje nodig om
ergens toe te komen. De verpleegkundige geeft in haar interview aan dat sommige
ervaringen eens moeten meegemaakt worden zonder ze op voorhand af te schrijven.
De verpleegkundige geeft ook aan dat ze dit later in individuele gesprekken zou
opnemen met de patiënte.
De patiënte antwoordt dat de wandeling zo geforceerd is, dat ze dit moeilijk vindt.
Toch besluit ze het te proberen. Uit het interview blijkt dat de patiënte niet goed weet
wie uiteindelijk beslist om al dan niet te gaan wandelen. Ze geeft aan dat ze denkt dat
de verpleegkundige dit wil. Wel stelt ze in het interview dat ze na de wandeling
rustiger was.
5.4.1 Observatieanalyse 4
Passage 1: Waarom medicatie?
In deze situatie is er een zekere onrust aanwezig bij de patiënte, men zou kunnen
stellen dat ze een gematigd tot gemiddeld angstniveau heeft. De patiënte geeft aan dat
ze niet wil voelen wat ze voelt (of ze kan bespreken wat ze voelt is niet duidelijk) en is
er van overtuigd dat de medicatie haar daarbij kan helpen.
De verpleegkundige vraagt aan de patiënte wat ze verwacht dat de medicatie voor haar
zal doen maar gaat niet in op de angst van de patiënte. De theorie die Peplau beschrijft
zou misschien eerder vragen om meer met die angst te werken. Peplau zou hier
56 De onderzoeker
66
bijvoorbeeld de vraag stellen: “Ben je angstig?” of “Ben je onrustig?” of “Wat voel
je?”.
Dit doet de verpleegkundige niet, hierdoor maakt ze het voor de patiënte ook niet
mogelijk om de situatie te beschrijven. De trigger van de angst kan op deze manier
moeilijker achterhaald worden.
Wanneer men als hypothese stelt dat het vragen naar medicatie een “relief behaviour”
is waarbij medicatie de angst bij de patiënte laat afnemen zou men door het “zomaar”
geven van medicatie een patroon kunnen creëren waarbij de patiënte weinig leert en
weinig vooruitgang boekt. Dit zou symptoombehandeling zijn en enkel het probleem
verschuiven naar een ander veld. De verpleegkundige stelt echter een andere
hypothese, zij ziet de vraag naar medicatie als een vraag naar zorg. Deze vraag naar
zorg komt dan in de vorm van een gesprek. Dit gesprek is op zich ook een “relief
behaviour”. Bij het geven van een “gewoon” gesprek creëert men dan net als bij het
“zomaar” geven van medicatie, een disfunctioneel patroon waarbij de behoefte van de
patiënte wel bevredigd wordt maar niet op die manier dat het verdere ontwikkeling bij
haar mogelijk maakt.
Dat de verpleegkundige stilstaat bij zo een patroon is erg goed, nog beter had het
geweest als ze dit ook besproken had met de patiënte. De verpleegkundige had dan
bijvoorbeeld kunnen stellen hoe zij de vraag naar medicatie zag. Wel gaf de
verpleegkundige aan het hierover al gehad te hebben met de patiënte.
Passage 2: Loskomen van een patroon en geven van sturing hierin
Wat we binnen deze observatie zien is dat de verpleegkundige de patiënte uitdaagt om
los te komen van een patroon. Ze doet dit door de patiënte op een andere manier
verstrooiing te laten zoeken. Door de patiënte naar andere alternatieven te laten zoeken
probeert de verpleegkundige de patiënte de vrijheid terug te geven om te kiezen
wanneer ze welke “relief behaviours” hanteert. Dit in plaats van steeds terug te moeten
grijpen naar de vraag om medicatie (wat deze ook inhoudt).
De verpleegkundige stuurt de patiënte uiteindelijk in het loskomen van haar patroon.
Dit doet ze door zelf iets voor te stellen (een wandeling per twee).
67
De patiënte doet dit uiteindelijk wel, maar van een echte leerervaring is vóór de
wandeling niet echt sprake.
Het kan natuurlijk dat na de wandeling de patiënte vindt, dat zo’n wandeling haar kan
helpen om rustig te worden, terwijl ze eerst niet wou gaan.
Ondanks dat er niets aan de oorsprong van de angst gedaan wordt, leert de patiënte zo
met een moeilijk moment omgaan. Of dit het geval is in deze situatie is niet volledig
duidelijk.
Wel is duidelijk dat de verpleegkundige er bewust voor kiest om een “duw in de rug”
te geven aan de patiënte.
Zij vindt dat dit nodig is en het is best mogelijk dat dit bij deze patiënte een
therapeutisch effect kan hebben als outcome.
In deze studie is zo’n interventie procesmatig niet altijd therapeutisch. Wel is duidelijk
dat de verpleegkundige de patiënte goed kent. Van daar uit kan de “duw in de rug”
misschien wel therapeutisch te verdedigen zijn.
Verder had de verpleegkundige bijvoorbeeld kunnen zeggen dat de wandeling ook
gezien werd als het aangaan van sociale contacten. In dat geval wordt het voor de
patiënte makkelijker om een leerervaring te creëren aangezien ze weet wat ze moet
leren.
Holding/good enough mothering/containment
We kunnen dit gesprek als een vorm van holding (of regeloplegging) zien.
Uit het interview met de verpleegkundige blijkt dat de patiënte en de verpleegkundige
een soort van regime opgebouwd hebben waarbij ze elkaar dagelijks 10 minuten zien.
Wanneer de patiënte daarbuiten nog een gesprek aanvraagt biedt de verpleegkundige
dan structuur en begrenzing, door daar niet meteen op in te gaan op de manier die de
patiënte het liefst zou willen.
Deze structuur en grenzen zijn dan een onderdeel van een holding environement en
bieden duidelijkheid aan de patiënte.
Men kan het niet ingaan op de directe behoefte aan medicatie van de patiënte57 hier
ook beschouwen als een uiting van “good enough mothering”. 58De verpleegkundige
57 de vraag om medicatie
68
bevredigt deze onmiddellijke noden niet, omdat de patiënte op die manier er nooit uit
zal leren. Ze wil de noden van de patiënte op zo’n manier invullen dat de patiënte er
beter van wordt. Ze doet dit door de patiënte zelf te laten zoeken naar een alternatief
en later een wandeling aan te bieden.
Therapeutisch handelen in overeenstemming met de theorie van Peplau
Volgens de theorie van Peplau kan men door de patiënte te laten spreken, door haar
situaties en ervaringen te laten bespreken, te exploreren en er betekenis aan te geven
een leerervaring mogelijk gemaakt worden. Dit is in deze observatie minder het geval.
De patiënte staat nog niet zo ver in haar leerproces. Ze lijkt in deze observatie nog op
het eerste niveau aan het werk te zijn, dit is het niveau waarbij ze dingen moet leren
zien en opmerken rondom haar.
Wanneer we nog eens kijken naar de zoektocht van het loslaten van een patroon
merken we dat de patiënte dit niet zo constructief doet. Ze komt maar tot één
alternatief dat in het verleden al werd aangewend door de verpleegkundige, en laat
blijken dat dit niet het ideale alternatief is. Waarom ze niet tot die alternatieven kan
komen is een belangrijke vraag. De oplossing hiervoor ligt echter niet voor de hand.
Uit deze korte observatie en interviews is ook niet af te leiden hoe de patiënte hierin
geholpen zou kunnen worden. Het enige wat hierover gesteld kan worden is dat het
front waar de zoektocht naar “relief behaviours” zich afspeelt, die blijft van het
symptoom. Een ander en beter alternatief had misschien een gesprek omtrent de angst
kunnen zijn indien dit als mogelijk werd ingeschat. Uit de uitleg van de
verpleegkundige over de patiënte blijkt (“ze wil bijvoorbeeld een relatie maar dat moet
allemaal meteen in kannen en kruiken zijn”) dat het hier duidelijk gaat om een verschil
tussen verwachtingen en de realiteit. Dit is hetgeen Peplau omschrijft als de trigger
van angst. Het angstconcept had dus centraal mogen staan in het gesprek.
Dit soort gesprek zou fundamenteel moeten verschillen van het ondersteunende veilige
gesprek dat de patiënte gerust stelt. Het zou eerder de patiënte moeten uitdagen om tot
bepaalde inzichten te komen. Ten minste zou de patiënte moeten uitgedaagd worden
58 zou kunnen lijken op withdrawal maar de observatie en proces kan dit tegen spreken
69
na te denken over zichzelf en de vraag naar medicatie (wat de uiteindelijke bedoeling
hiervoor ook moge zijn).
Algemeen
In deze interventie gebeurt er heel wat. In grote lijnen kan men opmerken dat er
procesmatig een aantal zaken therapeutisch zijn en een aantal andere zaken niet.
Het proberen doorbreken van het patroon van de patiënte is een therapeutisch aspect
van de interventie. Dit kan volgens de theorie echter wel op een betere manier
aangepakt worden door bijvoorbeeld in te spelen op het angstconcept en de patiënte de
situatie te laten beschrijven. Wel lijkt het erop dat het disfunctionele patroon niet
bevestigd wordt wat op zich enorm belangrijk en therapeutisch is.
De grenzen die de verpleegkundige biedt door niet meteen in te gaan op de vraag van
de patiënte kunnen deels als “good enough mothering” en als structuur bieden binnen
een “holding environement” bekeken worden en zijn dus ook therapeutisch59.
Het aanbieden van een wandeling en de patiënte in deze richting duwen kan op
verschillende manieren bekeken worden. De outcome van deze tussenkomst is niet
volledig als therapeutisch te zien. De patiënte vraagt niet meer om medicatie en zegt
misschien wel iets rustiger te zijn maar of ze echt iets geleerd heeft, blijft de vraag.
Een andere vraag is dan weer of deze ontwikkeling in deze fase van de relatie
momenteel mogelijk is tijdens een informeel contact.
59 Dit geldt omdat ze deel zijn van een proces in de relatie tussen de verpleegkundige en de patiënte.
70
5.5 Observatie 5: Het telefoongesprek
Een bepaalde patiënte is zondag niet teruggekomen uit het weekend, ook maandag
bleef ze afwezig. Er was al enkele malen telefonisch contact geweest tussen de
verpleegkundigen en de patiënte op zondag en maandag, deze zei steeds dat ze zou
terugkomen en anders iets zou laten weten. Eén van de begeleidsters uit haar groep
besluit nogmaals telefonisch contact op te nemen met de patiënte met als doel de
patiënte terug te laten keren. De verpleegkundige heeft een dubbele bezorgdheid,
enerzijds is er de bezorgdheid om de toestand van de patiënte, anderzijds is er de
bezorgdheid om de afwezigheid van de patiënte. Vanuit beide factoren vindt de
verpleegkundige het nodig om een empatische houding aan te nemen om zo de
patiënte terug op de afdeling te krijgen. De verpleegkundige neemt zich ook voor om
haar oordeel niet uit te spreken rondom al dan niet afwezig zijn. Ze vindt dit stof om
later op terug te komen. Ze benoemt de, door haar ingeschatte nood aan steun, op dat
moment belangrijker dan de regels op de afdeling omtrent aanwezigheid. De
verpleegkundige geeft in haar interview aan dat haar rol als individuele begeleider van
de patiënte hier wel een rol in speelt. Volgens de verpleegkundige is het dan
makkelijker om de noden correct in te schatten en handelt men dan sneller flexibel.
Het gesprek ging als volgt:
P: Hallo?
V: Hallo Greet, het is Lien hier hé, zeg, hoe gaat het daar met jou, kom je nog naar de
afdeling vandaag?
P: Oh, oh, ja, ik heb mij overslapen, ik lig nog altijd in bed.
V: Je ligt nog altijd in bed… (?)
P: Ja, ik kon gisteren niet slapen, ik kon niet in slaap geraken, ja, ik heb een wreed
moeilijke nacht gehad.
V: Ja… (tijdens het vertellen van de patiënte)
P: En ja, ik ben erg laat in slaap gevallen, pff, ja, ik lig er nog altijd in.
V: Ja… (tijdens het vertellen van de patiënte)
71
P: Ja sorry hoor, maar ja, ’t was gewoon ja, ik was erg moe en ja, daarmee dat ik er nu
nog in lig, ik weet ook dat ik eigenlijk op de afdeling moet zijn, het is moeilijk hé. (de
patiënte verwacht enige boosheid bij de verpleegkundigen. Omwille hiervan durfde ze
zelf geen contact meer opnemen.)
V: Maar ja, maar ja.. maar het is misschien toch het best dat je hier op de afdeling bent
hé als het zo moeilijk gaat.
P: Ik weet het, ik weet het, ik zal proberen…
V: Oké, en je denkt dat het zal lukken om vandaag nog te komen Greet?
P: Ik ga mijn best doen ja, maar ja, ik zal proberen.
V: En heb je een idee tegen wanneer je dan zal komen?
P: Ik ga zo snel mogelijk proberen komen dan, maar ja, ik lig nu nog in bed, ik ga
proberen.
V: Oké, probeer te komen hé, en als het niet gaat, ga je ons dan contacteren?
P: Ja, ik ga dat doen ja…
V: Oké, wees voorzichtig op de baan hé…
P: Ja, dat is goed, ja daag.
Ondanks dat het een kort gesprek was voelde de patiënte zich begrepen en gaf dit haar
de moed terug te keren naar de afdeling.
5.5.1 Observatieanalyse 5
Passage 1: Geen oordeel vellen
In dit gesprek tussen de patiënte en de verpleegkundige voel je niet dat de
verpleegkundige de patiënte veroordeelt om haar afwezigheid. De patiënte zou in
principe aanwezig moeten zijn op de afdeling en is ook al een paar keer opgebeld. Ook
in het verleden is de patiënte al enkele malen niet komen opdagen na een weekend of
uitstap. Toch benadert de verpleegkundige de patiënte hier vanuit een houding die zij
omschrijft als bezorgdheid.
Uit het interview met de patiënte bleek dat haar voornaamste zorg was, dat de
verpleegkundigen niet kwaad zouden zijn op haar. Ze verwachtte dat ze zou
72
veroordeeld worden omdat ze zich niet aan de regels hield. De verpleegkundige deed
echter het tegenovergestelde, ze veroordeelde niet maar vond de moeilijkheden van de
patiënte belangrijker. Dit kan deels te maken hebben met het feit dat de
verpleegkundige de persoonlijke begeleider is van deze patiënte, waardoor ze de
patiënte ook beter kent. In ieder geval is er niet alleen sprake van een accepterende
houding maar ook van aandacht voor de noden van de patiënte die voorrang krijgen op
de regels die op de dienst gehanteerd worden.
Passage 2: Patiëntenprobleem of het probleem van de verpleegkundigen
Binnen het gesprek werd de verpleegkundige geconfronteerd met zowel een
patiëntenprobleem als een verpleegkundig probleem.
Het patiëntenprobleem was dat de patiënte er niet in slaagde terug naar de afdeling te
komen omdat ze het moeilijk had. Het verpleegkundig probleem was de afwezigheid
van de patiënte op de afdeling.
Het doel is bij beide problemen hetzelfde: de patiënte terug op de afdeling krijgen. De
motivatie bij beide problemen is echter wel verschillend.
In deze situatie heeft de verpleegkundige meer oog voor het probleem van de patiënte.
In het interview geeft ze aan dat ze meevoelt hoe moeilijk het met de patiënte gaat en
dat ze van daaruit de patiënte op de afdeling wil.
Holding/good enough mothering/containment
De verpleegkundige schept een veilig klimaat voor de patiënte, ze weet dat zo’n milieu
nodig is om de patiënte terug te laten keren naar de afdeling. Ze maakt zich ook zorgen
om de patiënte en haar veiligheid. Ze weet dat wanneer ze het gedrag van de patiënte
zou veroordelen, de patiënte dit zou zien als een veroordeling van haar persoon en
deze dan misschien niet terug zou durven komen.
De verpleegkundige neemt een empatische houding aan, is warm naar de patiënte toe
en accepteert haar en haar moeilijkheden. Ze schept als het ware een “holding
environement” door de telefoon. Van de 5 dimensies die Gunderson omschreef als de
“holding environement” komen in dit gesprek een heel aantal terug.
73
De verpleegkundige biedt bijvoorbeeld ondersteuning aan de patiënte. Ze doet dit door
de patiënte op te bellen, maar ook door haar houding tijdens het gesprek. Ze biedt ook
een zekere structuur aan de patiënte. Door het bellen naar een patiënte wanneer deze
niet opdaagt creëer je een zekere voorspelbaarheid en structuur waaraan de patiënte
zich kan vasthouden. Anderzijds creëer je op deze manier misschien ook
afhankelijkheid bij de patiënte. Deze vertrouwt dan meer op de verpleegkundige dan
op zichzelf.
Als laatste element van “holding” is er ook een vorm van validatie binnen het gesprek,
de verpleegkundige geeft op een empatische manier weer dat ze de moeilijkheden van
de patiënte erkent.
Therapeutisch handelen in overeenstemming met de theorie van Peplau
Men zou het niet terug keren naar de afdeling als een vorm van “withdrawal” kunnen
zien waarbij de patiënte “relief” behaalt door thuis te blijven. De reactie van de
verpleegkundige zou dan in grote mate gaan bepalen hoe dit patroon zich verder
vestigt in de eigenheid van de patiënte of juist ontdekt wordt en met de “investigative
approach” aangepakt kan worden.
Door zoals deze verpleegkundige te reageren is de kans groter dat de patiënte los kan
komen van dit disfunctioneel patroon. Op zich is dit een zeer therapeutische
interventie maar het is ook mogelijk dat deze benadering van de verpleegkundige
hetgeen is dat de patiënte in stand probeert te houden en dat men als verpleegkundige
op deze manier een vorm van “withdrawal” in stand houdt. Een te veilig klimaat
waarin de patiënte deze ervaring keer op keer zal beleven kan er dan voor zorgen dat
de patiënte niet uitgedaagd wordt om zichzelf verder te exploreren en aan zichzelf te
werken.
Algemeen
Deze interventie was in grote mate therapeutisch: de verpleegkundige toonde een
volwaardige acceptatie voor de patiënte en had ook aandacht voor haar persoonlijk
verhaal.
74
De verpleegkundige hield ook enkel rekening met het probleem van de patiënte en was
niet bezig met het invullen van eigen behoeften.
Er werd een “holding environement” gecreëerd dat de patiënte nodig had om terug te
durven keren naar de afdeling. Mogelijks werd door deze reactie van de
verpleegkundige een disfunctioneel patroon aangekaart. Hierdoor kan de patiënte in
de toekomst loskomen van dat patroon.
Men kan er vanuit gaan dat in dit geval de interventie werkelijk gebaseerd is op de
noden van de patiënte en dat deze dus wel degelijk therapeutisch is.
Verder is het belangrijk om die noden van de patiënte als verpleegkundige te blijven
uitzoeken, om een klimaat dat te veilig is te vermijden omdat dit zou zorgen voor
stagnatie in de ontwikkeling de patiënte.
Zo’n inschatting door middel van een telefoongesprek is natuurlijk niet evident. Of
men op bepaalde zaken dieper moet ingaan of net niet is geen makkelijke beslissing.
In elk geval dient later terug gekomen te worden op de situatie die zich hier voor deed
want de patiënte heeft ondertussen nog niet geleerd om met overspoeling om te gaan.
75
5.6 Observatie 6 : Aftekenen
Een bepaalde patiënt komt het aftekenformulier60 invullen op woensdagmiddag, hij
gaat namelijk op uitstap en dient het tijdstip waarop hij vertrekt aan te geven en te
tekenen.
De verpleegkundige vraagt aan de patiënt wat deze gaat doen met als achterliggende
gedachte de patiënt meer structuur en ondersteuning te kunnen geven zodat hij niet zou
drinken. Haar grondgedachte is, dat wanneer de patiënt alles nog eens op een rij kan
zetten, deze beter kan uitmaken wat hij al dan niet wil. Zo hoeft hij niet te handelen
vanuit wat zij benoemt als een zekere chaos.
Het gesprek gaat als volgt:
V: En Freddy wat ga je deze middag doen?
De patiënt antwoordt dat hij even naar een vriendin gaat.
P: Eventjes naar Els.
V: Hoe is het nog met haar? (De vrouw is een ex-patiënte die momenteel met een
drankprobleem zit.)
P: Niet goed, drinken hé, ja da meiske heeft een probleem hé, maar ja. (…)
V: En gaat ze zich terug laten opnemen dan?
P: Ja, ze heeft een intake gesprek in een bepaalde instelling en ook hier een intake
gesprek binnenkort, ja da meiske zit met problemen hé, ze blijft maar drinken. (…)
V: Hmm, en gaat het dan met jou?
P: Maar ja, ik probeer wat afstand te pakken hé, ik zet dat op pauze. (…)
Ik zet dat op pauze, het is niet omdat dat meisje problemen heeft dat ik dat stop moet
zetten hé.
Het is ook een vriendin hé, ik voel mij daar wel verantwoordelijk voor.
V: En weegt die verantwoordelijkheid dan?…
P: Maar ja, het is veel verantwoordelijkheid hé, maar ja, ik neem dat op mij hé, ja dat
is, ja…
V: En weet je hoe het komt?
60 Een handtekenformulier voor wanneer patiënten het ziekenhuis verlaten
76
P: Ja, ik weet dat niet, ja, in de psycho kwam het ook al naar boven, ja, gelijk met mijn
moeder hé, ik neem dat dan op mij…
Ik was de enige die thuis gebleven was voor mijn moeder. Ja, ik weet niet, zij had dan
een hersenbloeding en ik nam dat dan ook op mij. En ja al mijn broers gingen dan het
huis uit maar ik bleef dan daar om voor haar te zorgen hé, het is eigenlijk hetzelfde hé.
V: En wordt alles dan meer duidelijk voor jou?
P: Duidelijk, ja, het wordt duidelijker hé, maar ja wat ben ik daar mee, ik blijf altijd
hetzelfde doen ja, ik weet niet. … (In het interview beschrijft de patiënt hetgeen voor
hem duidelijker wordt. Hij heeft het over enkele patronen die hij leert ontdekken zoals
de zorg die hij aan zijn vriendin en moeder gaf)
V: Ja, ik weet niet, ik denk door er over te denken en te spreken dat het misschien nog
duidelijker wordt tot jij uiteindelijk zelf kan kiezen wat je wil. (de verpleegkundige
zegt dit omdat ze ervan uit gaat dat wanneer de patiënt kan spreken over zijn
inzichten/patronen, deze meer daadkracht aan zijn inzicht kan toevoegen.)
P: Ja ja, ik denk dat ik alles nog duizend keer zal moeten horen eer het doordringt,
want ik weet dat, en dan vergeet ik dat weer en ja. ...
V: En zou dat vergeten een verdedigingsmechanisme kunnen zijn?
P: Maar ja, maar ja, ik vergeet alles dan ja, maar ik doe dat niet expres hé, maar ja, ja,
maar ja, ik denk soms dat jullie meer weten dan jullie zeggen. … (De patiënt geeft in
zijn interview weer dat het vergeten een automatisme is geworden dat hij vroeger
hanteerde om dingen te verdringen)
V: Hoe bedoel je?
P: Maar ja, ik weet niet, ja dat jullie meer weten ja, dat jullie weten hoe het moet en
zo, ja en niet zeggen. … (De patiënt zegt dit omdat hij denkt dat de verpleegkundigen
weten welk pad hij moet volgen. Dat deze hem over dit pad niet inlichten omdat ze het
beter vinden dat hij het zelf ontdekt.)
V: Ik weet niet, de oplossing moet vanuit jou komen hé, wij kunnen niet voor de
oplossingen zorgen, dat moet jij doen.
P: Da’s waar ja,… ik weet dat ook wel, ja maar ja. …
V: Ik heb nu wel het gevoel dat je er tegenover het verleden al beter mee om kunt hé?
P: Ja, het is wel allemaal al duidelijker voor mij, maar ja. …
77
V: Hm, maar je hebt nu toch meer inzicht in je situatie hé, je kan ook beter afstand
nemen heb ik de indruk. Vroeger ging je hele middagen naar Els, nu zeg je van op
voorhand dat het maar even zal zijn.
P: Ja, ik probeer dat wel, ja die afstand. …
V: Door er veel over te praten zal je dat misschien allemaal nog beter gaan inzien en
kan het misschien nog duidelijker worden.
P: Maar ja, maar ja, maar ik moet nu eigenlijk door.
V: Oké, tot straks.
P: Tot straks.
In het interview later gaf de patiënt aan dat hij het belangrijk vond dat de
verpleegkundige de eerste stap zette in dit gesprek. Zelf zou hij moeilijker dit gesprek
aangaan en hulp inroepen. Door de aanzet van de verpleegkundige voelde hij zich
gezien en begrepen. Het contact zelf beschreef hij als goed omdat er eerlijk kon
gecommuniceerd worden.
5.6.1 Observatieanalyse 6 Passage 1: Aandacht voor de patiënt
In deze interventie is er aandacht voor de patiënt als persoon. De verpleegkundige
staat stil bij het contact dat de patiënt heeft met zijn ex-vriendin. Dit betekent dat ze op
de hoogte is van het verhaal van de patiënt. Dat ze weet dat dit contact een lastig iets is
en dat het een rol speelt in zijn proces. Vanuit deze aandacht voor het persoonlijke
verhaal van de patiënt kan er ook een betere inschatting gemaakt worden wat de noden
van de patiënt zijn.
Passage 2: Wiens noden staan centraal?
Na deze interventie blijf de vraag of de basis van de interventie, de verpleegkundige
intentie, wel degelijk het patiëntenprobleem was. De verpleegkundige achtte de
interventie nodig omdat zij wou voorkomen dat de patiënt zich in de drank stortte. Dit
78
kan meerdere betekenissen hebben. Een eerste betekenis kan zijn dat de
verpleegkundige zich baseert op de nood van de patiënt en dat ze dit drankgebruik als
een reactie tegenover een tekort ziet. Het drinken is dan een disfunctioneel patroon van
“acting out” dat de verpleegkundige tracht te doorbreken. Een tweede betekenis zou
het drankgebruik op zich kunnen zijn. De verpleegkundige stelt de interventie zodat de
patiënt niet dronken terugkomt op de afdeling. Dit dan in teken van de afdelingsregels
en het verpleegprobleem dat een dronken patiënt met zich meebrengt. Over de intentie
van de interventie is geen uitsluitsel te geven maar aangezien de verschillende
intenties, van zowel het verpleeg- als het patiëntenprobleem, resulteerden in dezelfde
interventie is dit minder belangrijk.
Holding/good enough mothering/containment
De ondersteunende intentie die de verpleegkundige had kan gezien worden als het
creëren van een optimale setting om mentalisatieprocessen mogelijk te maken. Dit
doet ze dan door het bieden van “holding”, “containment” en “good enough
mothering”. De “holding environement” uit zich onder meer door de empathie die de
verpleegkundige toont. Dit is een houding die moeilijk objectief te verifiëren is, wel
had de onderzoeker de mening dat er sprake was van een empatische houding. Door
deze houding valideert de verpleegkundige de problemen van de patiënt. Er is ook
sprake van betrokkenheid die de verpleegkundige uit naar de patiënt toe.
De verpleegkundige maakt een inschatting van de noden van de patiënt. Ze probeert
hierna de zorg te bieden om deze noden op een goede manier in te vullen.
De noden van de patiënt op zo’n manier invullen dat deze van hieruit kan ontwikkelen.
Dit betekent dat de verpleegkundige de patiënt zijn situatie laat bespreken omdat hij
dat op zo’n moment nog nodig heeft. Concretere aspecten van “good enough
mothering” zoals presentie en interesse tonen zijn ook aanwezig. Het vragen naar wat
de uitstap van de patiënt inhoudt en hoe het gaat met zijn vriendin zijn bijvoorbeeld
uitingen van interesse van de verpleegkundige. De presentie betekent dat de
verpleegkundige er is voor de patiënt, dat ze de tijd neemt. Ook dit is duidelijk terug te
vinden in de observatie. Wel blijkt uit het interview dat er globaal gezien meer
presentie mag getoond worden naar hem toe. In deze interventie voldoet de presentie
79
wel aan de nood van de patiënt omdat de verpleegkundige zelf de stap zette naar hem
toe.
Het bieden van “containment” volgens de theorie van Gunderson is aanwezig in deze
interactie. De verpleegkundige helpt de patiënt de ervaring van “het zorg moeten
dragen voor” bevatten en tracht grenzen aan te geven op die manier. Dit doet ze door
hem hierover te laten spreken. Er is niet echt sprake van overspoeling bij de patiënt
maar toch kan men door het spreken een ervaring/situatie beter gaan bevatten. De
verpleegkundige probeert de patiënt de, in dit geval al deels verteerde, ervaringen
(zorg dragen voor moeder, zorg dragen voor vriendin) betekenis te laten geven. Uit de
observatie is duidelijk dat de patiënt al een bepaalde weg heeft afgelegd. De
verpleegkundige hoeft de ervaringen niet eerst zelf te plaatsen of er stil bij te staan. Ze
kan via interactie de patiënt meteen zelf laten overgaan tot de betekenisgeving.
Therapeutisch handelen in overeenstemming met de theorie van Peplau
In deze observatie is duidelijk dat de patiënt zich al op een bepaald leerniveau bevindt.
De vragen die de verpleegkundige stelt zijn van een andere gradatie dan diegene die
men stelt bij een patiënt in het begin van zijn leerproces. In een startend leerproces zou
de verpleegkundige vragen kunnen stellen als: “Wat merkte je op in die situatie?” of
“Wat viel jou op?” Zo zou de patiënt zich ontwikkelen in het beschrijven van die
situaties. Verder in het leerproces zou de verpleegkundige de patiënt moeten
stimuleren om die concrete situaties te beschrijven. Van daaruit, in een volgende
gradatie zou de patiënt die situaties kunnen onderzoeken. De input die deze
verpleegkundige geeft speelt zich af op dit niveau: “Weet je hoe dat komt?”, “Wordt
alles dan duidelijker voor jou?”.
De antwoorden van de patiënt maken duidelijk dat hij die situaties in zekere zin wel
kan onderzoeken. Hij kan een parallel trekken tussen zijn houding naar zijn moeder en
vriendin toe. Ook geeft hij aan dat het duidelijker wordt wat de verbanden zouden
kunnen zijn tussen de verschillende situaties. In het interview komt ook naar voor dat
de patiënt in staat is situaties te onderzoeken en gelijkenissen te vinden. Meer zelfs, hij
geeft aan dat dit iets is wat in bijna elk gesprek met een verpleegkundige naar voor
komt: “De gesprekken brengen ook altijd iets naar boven”.
80
Hoewel er reeds een aantal inzichten zijn kan de patiënt echter nog niet tot een
gedragsverandering komen. De patiënt lijkt vast te zitten in een nieuw patroon waarbij
hij het gevoel heeft dat er inzicht is, maar van daaruit niet meer verder kan. In dit geval
blijft hij zorgen voor een vriendin: “Ik neem dat op mij, ik voel mij verantwoordelijk.”
Wel is hij zich bewust waar dit vandaan kan komen en probeert hij er iets aan te doen:
“Ik zet dat (de relatie) op pauze.” Of de verpleegkundige bewust deze vragen stelde en
of deze bewust met het leerproces van de patiënt bezig was is niet duidelijk. De
verpleegkundige zag het gesprek voornamelijk als ondersteunend. Ook dit valt te
rijmen met de theorie van Peplau. De verpleegkundige zegt dat ze de patiënt, door
alles op een rijtje te laten zetten, bewuster zijn gedrag wil laten kiezen. Dit kan men in
het kader van het angstconcept plaatsen. Het drinken (dat zowel een afdelingsregel als
een verpleegprobleem is) waar de verpleegkundige voor vreesde zou dan een “relief
behaviour” zijn. Door de patiënt de situatie te laten bespreken kan de angst afnemen.
Door de vraag te stellen aan de patiënt: “Wat ga je deze middag doen?” maakt de
verpleegkundige het mogelijk voor de patiënt om dit te bespreken. Door hier verder op
in te gaan stimuleert ze hem te spreken, wat er voor zorgt dat (angst)gevoelens
geneutraliseerd kunnen worden. Hierdoor is het mogelijk dat de patiënt zich niet
gedwongen voelt te kiezen voor een relief behaviour, in dit geval drinken.
De patiënt heeft het ook over een band tussen hem en de verpleegkundige die aan het
groeien is. Dit kan in verband gebracht worden met de verschillende relatiefases
omschreven door Peplau. Uit de interventie zou men kunnen stellen dat de relatie zich
in fase twee bevindt. Dit is de fase waarin de patiënt zijn relatie begint te ondergaan
als een leerervaring. Dit kan omdat de verpleegkundige het mogelijk maakt om de
patiënt zijn gevoelens te laten uiten en verder de noden van de patiënt invult (in dit
geval bijvoorbeeld een “holding environement”).
Algemeen
In deze observatie spelen zowel de fases van de relatie, het angstconcept als het
leerconcept een grote rol. Of de verpleegkundige bewust de positie van de patiënt op
de verschillende continuüms gebruikte is echter de vraag. De verpleegkundige ziet de
interventie voornamelijk als ondersteund en dit is ze ook. In werkelijkheid speelt de
81
ondersteuning zich echter op veel meer vlakken af dan aanvankelijk gedacht. Door
haar inputs spreekt de patiënt, dit kan angstverlagend werken, kan een “containment”
functie hebben en kan invloed hebben op het leerproces. Maar kan ook net het
omgekeerde veroorzaken. Procesmatig is deze interventie sterk wanneer men er als
verpleegkundige vanuit gaat dat de patiënt in een aantal opzichten al ontwikkeld is.
Moest men op deze manier een patiënt benaderen die zowel in zijn leerproces als de
ontwikkeling van de therapeutische relatie niet zo ver staat, dan zouden de inputs van
de verpleegkundige veel minder ondersteunend zijn. De outcome van deze interventie
is voor de patiënt ook positief. De patiënt voelt zich ondersteund. Voelt dat er zich een
band ontwikkelt, voelt zich beter na de interventie en is niet dronken teruggekomen,
maar de vraag is of hij iets leert.
82
5.7 Observatie 7: De wonde
Voor aanvang van deze interactie was er een moment in de living waarbij de
verpleegkundige aan de patiënte vroeg hoe het ging maar hier geen antwoord op
kreeg.
Er gaat een bel op de zoemer van de verpleegkundige, deze gaat meteen naar de
kamer.
Op de kamer aangekomen blijkt dat de patiënte geautomutileerd heeft. Ze heeft een
snijwonde aan haar voet gecreëerd en is op het moment dat de verpleegkundige
binnenkomt nog bezig. Haar voet ligt op een handdoek, deze wikkelt ze rond haar voet
en dan duwt ze nogmaals het mesje tegen haar voet aan. De patiënte geeft later in haar
interview weer dat ze niet wist welke verpleegkundige ging komen. Wel wist ze welke
verpleegkundigen niet aanwezig waren. Daarover zegt ze dat ze bij die
verpleegkundigen geen hulp zou inroepen.
De verpleegkundige die komt vraagt de patiënte te stoppen, de patiënte reageert in
eerste instantie niet. De verpleegkundige vraagt nogmaals aan de patiënte of deze wil
stoppen. De verpleegkundige doet dit omdat het voor haar gaat om een gedeelde
verantwoordelijkheid. Ze wil de situatie niet volledig in handen nemen.
De patiënte legt het mesje op haar nachtkastje. De verpleegkundige tracht een
zorgende houding aan te nemen waarbij ze de patiënte niet wil beschuldigen maar
eerder stil wil staan bij het gevoel achter het automutileren. Ze doet dit omdat ze de
patiënte begeleidt en van daaruit meer inzicht heeft in wat de patiënte nodig heeft.
Toch beschrijft de patiënte in haar interview dat ze allereerst het gevoel had dat ze
beoordeeld werd.
De verpleegkundige zegt tegen de patiënte dat de wonde verzorgd moet worden, ze
vraagt aan de patiënte de bloeding zo lang mogelijk te stelpen tot ze terug is met het
wondzorg materiaal.
Eens terug begint de verpleegkundige de wonde te verzorgen.
Ze vraagt of het automutileren misschien iets te maken heeft met de uitstap die de
patiënte gemaakt heeft. De patiënte gaat hier niet op in.
De verpleegkundige vraagt dan hoe de middag was.
De patiënte antwoordt hierop dat ze naar huis was gegaan en dat ze niets meer kan.
83
De verpleegkundige vraagt verduidelijking maar deze geeft de patiënte niet.
De verpleegkundige vraagt of de patiënte deze middag dan iets heeft “bijgeslikt”61.
De patiënte antwoordt :“Genoeg!”
Wanneer de verpleegkundige vraagt of het dan om pijnmedicatie gaat of sederende
antwoordt de patiënte: “Beiden!”
De verpleegkundige vraagt of ze iets kan doen voor de patiënte maar deze antwoordt
dat er niets meer voor haar kan gedaan worden.
De patiënte blijft voor zich uit staren en geeft steeds korte, niet veel zeggende
antwoorden.
De verpleegkundige vraagt aan de patiënte om het mesje in de naaldcontainer te
leggen, de patiënte doet dit.
De verpleegkundige vraagt ook of er nog mesjes zijn, de patiënte lacht en zegt neen.
Wanneer de verpleegkundige vraagt of de patiënte eventueel extra medicatie wil om
makkelijker tot rust te komen antwoordt deze dat ze medicatie op de kamer houdt.
Toch beslist ze nog een Zyprexa62 te nemen om tot rust te kunnen komen.
De patiënte gaf later in haar interview weer dat ze zich in het contact begrepen voelde.
Dat ze het waardeerde dat de verpleegkundige, ondanks dat het na 17 uur was, nog
ruimte maakte 63 . Ze benoemde het gevolg van het gesprek als een soort van
ontlading/verlossing. Al kwam deze ontlading/verlossing volgens de patiënte ook
grotendeels door de extra medicatie.
5.7.1 Observatieanalyse 7 Passage 1: acceptatie van de patiënte
In deze observatie lijkt zowel voor de patiënte als de verpleegkundige
onvoorwaardelijke acceptatie zeer belangrijk. De verpleegkundige veroordeelt het
gedrag van de patiënte niet. Ze wil de patiënte niet beschuldigen om hetgeen deze
gedaan heeft. Ergens, vooral dan in eerste instantie, is dit niet volledig gelukt. De
61 Een benaming voor medicatie bijnemen. 62 Antipsychoticum dat ook als stemmingsstabilisator gegeven wordt. 63 Er heerst bij sommige patiënten en verpleegkundigen de tendens dat na 17 uur het “boekje” toe moet.
84
patiënte zegt zelf dat de verpleegkundige haar eerst het gevoel gaf van: “Wat heb je nu
gedaan?” Dit was niet in overeenstemming met wat de verpleegkundige beoogde.
Verder in het contact voelde de patiënte zich wel meer begrepen. Of de patiënte zich in
eerste instantie niet begrepen voelde door het toedoen van de verpleegkundige is
binnen deze studie een niet te beantwoorden vraag. Het is bijvoorbeeld ook mogelijk
dat de patiënte haar eigen negatieve gevoelens omtrent automutilatie projecteerde naar
de verpleegkundige. Deze trachtte immers zo goed als mogelijk de patiënte niet te
veroordelen (wat niet wil zeggen dat ze hierin lukte).
Passage 2: Verwisselen van strategie
In eerste instantie stimuleert de verpleegkundige de patiënte om te ventileren. Haar
eerste vragen bleven hierin misschien niet genoeg bij het “hier-en-nu”. Verder past de
verpleegkundige haar strategie dan weer aan. Er is nog steeds ruimte voor ventilatie
maar nu veel concreter. Het switchen tussen onderzoeken en ondersteunen is iets wat
vaker terugkomt in deze observatie. Het is niet duidelijk waarom de verpleegkundige
niet één bepaalde strategie hanteert en blijft volgen. Het ventileren omtrent concrete
zaken was bijvoorbeeld zo een strategie geweest. Dit is een therapeutische interventie
bij gemiddelde tot matig ernstige angst. Op een bepaald moment doet de
verpleegkundige dit ook. Ze vraagt de patiënte de focus te leggen op een concrete
situatie: “Hoe was je middag?” Moest de angst van de patiënte beperkt zijn geweest
zou dit soort van input erg therapeutisch zijn. De patiënte is echter (tijdelijk) niet in
staat om de situatie concreet te bespreken. De vraag was mogelijks te moeilijk en
angst opdrijvend voor de patiënte.
Bij het begin van het contact was de patiënte nog aan het automutileren. Dit betekent
dat haar angstgradatie hoogstwaarschijnlijk nog erg hoog was. Zelfs het ventileren of
stellen van concrete vragen kan dan nefast zijn in de ondersteuning.
De verpleegkundige schat op dat moment de angst van de patiënte niet goed in. De
interventies die de verpleegkundige hanteert in deze observatie zijn te plaatsen in een
responsiviteitsketen. Deze keten had er anders kunnen uitzien wanneer er eerder in het
contact door de verpleegkundige een andere vorm van respons was gegeven. Omdat
85
dit niet gebeurde moest de verpleegkundige een therapeutische respons geven op het
zelfdestructief gedrag van de patiënte.
Passage 3: Veiligheid en herhaling
Een opmerkelijk gegeven is dat de patiënte aangeeft dat ze een zekere veiligheid nodig
heeft om dit gedrag te kunnen stellen. Dit kan duiden op een goede, therapeutische
relatie tussen beide partijen.
Men kan stellen dat de patiënte dit gedrag stelt omdat ze zich goed genoeg voelt bij de
verpleegkundige zodanig dat ze zichzelf durft tonen.
Het klimaat is veilig genoeg voor de patiënte om te uiten waar ze tot op dat moment
geen woorden voor heeft.
De verpleegkundige laat het stellen van dit gedrag tot op een bepaalde hoogte toe om
er op een later moment iets mee te kunnen doen.
Er is plaats voor enige vorm van herhaling om hier uit te kunnen leren en verder te
kunnen ontwikkelen.
Dit blijkt ook uit het interview met de verpleegkundige. Deze geeft aan dat ze al
vroeger zag dat er iets scheelde met de patiënte. Hoewel de verpleegkundige reeds een
aantal keer bij de patiënte toetste wat er scheelde, liet ze de patiënte toe op eigen
manier om te gaan met het probleem.
Passage 4: verpleeg- of patiëntenprobleem
Het niet meteen inspelen op de noden van de patiënte64 kan gezien worden als
voorrang geven aan het patiëntenprobleem in plaats van het verpleegkundig probleem.
Het patiëntenprobleem is dan de angst en frustratie waar de patiënte geen weg mee
kan. Het verpleegkundig probleem is de kans op automutilatie die de verpleegkundige
op dat moment reëel acht (en de mogelijke gevolgen die men hier als
verpleegkundigen aan moet geven).
64 Het niet meteen ingaan op de non-verbale communicatie van de patiënt in de living (het contact voor de werkelijke interventie)
86
Door enkel aan het verpleegkundig probleem te denken zou men misschien de
automutilatie kunnen voorkomen maar leert de patiënte uiteindelijk niets.
Voorrang geven aan het patiëntenprobleem en de patiënte hier zelf een weg laten
zoeken om met haar angsten en frustraties om te gaan is mogelijks bedoeld als “good
enough mothering”. Men gaat niet meteen in op de nood van de patiënte om op die
manier een psychotherapeutisch proces verder te laten ontwikkelen. Dit is echter een
moeilijke oefening (en in dit geval een verkeerde inschatting). In eerste instantie laat
men hier de patiënte zelf worstelen met een aantal problemen. Er wordt door de
verpleegkundige gevraagd wat er aan de hand is maar er wordt verder geen gevolg aan
gegeven. Dit zou kunnen, als men als verpleegkundige de inschatting maakt dat de
patiënte er beter van wordt door er als verpleegkundige op dat moment niet verder op
in te gaan en dat men als verpleegkundige weet hoe dit komt. Anderzijds kan men
stellen dat van een patiënte die in de living zit en enkel non verbaal kan aangeven dat
het niet goed loopt moeilijk verwacht kan worden dat ze op een constructieve manier
met haar problemen omgaat. De vraag is wel of het volstaat om niets te doen als
verpleegkundige of misschien hier intensievere opvolging beter werkt. Het negeren
van moeilijkheden van de patiënt is nooit een therapeutische interventie.
Bij dit soort van automutilatie komt de veiligheid van de patiënte niet echt in gedrang.
Bij hevigere, destructievere automutilatie is echt ingrijpen van de verpleegkundigen
soms essentieel om levensbedreigende of verminkende factoren te vermijden.
Passage 6: Welke houding neem ik aan?
De verpleegkundige vond het belangrijk om toch zorgend over te komen op het
moment van de interventie. Er is duidelijk een afweging die de verpleegkundige
maakt. Ze kiest enerzijds om een bepaalde afstand te creëren bij de verzorging van
automutilatie. Anderzijds biedt ze een zekere vorm van nabijheid die de patiënte als
steunend kan ervaren. In principe is het steeds beter niet echt in te gaan op de
moeilijkheden van de patiënte op het moment van de interventie65. Op dat moment
volstaat het bieden van de somatische zorg en het voorzien van veiligheid voor de
patiënte. Dit is ook terug te vinden bij Peplau. Op het moment dat er automutilatie
65 Tenzij de “relief” al behaald is.
87
plaatsvindt is er een erg hoge angst aanwezig. Dit betekent dat het bespreken van de
inhoud tot nog meer angst kan leiden. Volgens de inschatting van de verpleegkundige
is neutraliteit hier minder aangewezen. De verpleegkundige zegt in het interview dat
de patiënte vaker het gevoel heeft in te kou te staan. Hoogstwaarschijnlijk verlegt ze
het evenwicht in afstand - nabijheid en het evenwicht inzake neutraal zijn om deze
redenen.
Holding/good enough mothering/containment
De verpleegkundige deed er goed aan om present te zijn, ze bleef op een zorgende
manier bij de patiënte zonder dat er veel gezegd werd. Ze droeg zelfs letterlijk zorg
voor de patiënte en voor haar voet (wondzorg).
Dit kan als “holding” en/of “containment” gezien worden. Het bieden van steun en het
proberen draagbaar maken van de situatie worden hier dan deels hard gemaakt door de
aanwezigheid van de verpleegkundige en haar houding in de kamer van de patiënte.
Verder is het ook goed dat de verpleegkundige na enkele pogingen geen inhoudelijke
inputs meer gaf. Dit had de angst weer kunnen opdrijven.
Door hetgeen de verpleegkundige deed voelde de patiënte een vorm van ontlading,
verlossing. Dit kan duiden op de ondersteuning die de verpleegkundige in eerste
instantie wou geven. Zonder veel woorden (en daden) maakt de houding van de
verpleegkundige dan voor de patiënte dat deze rustiger en ontlast wordt van de angsten
die hiervoor sterk op de voorgrond traden.
De vraag blijft echter wel of de ervaring van de ondersteuning puur voortkomt uit de
interventie op zich of beïnvloed werd door de relatie die de verpleegkundige al had
met de patiënte.
Indien deze relatie zich in een verder stadium bevindt, bijvoorbeeld de exploitatie fase,
is het mogelijk dat de patiënte veel meer dan in vroegere stadia gebruik kan maken van
de relatie. Dit betekent dat men dan als verpleegkundige sneller een therapeutische
invloed kan hebben op de patiënte. Dit kan ook inhouden dat patiënten sneller rustiger
worden bij de interventies van verpleegkundigen.
88
In deze interventie zou men dan kunnen stellen dat de patiënte zich sneller
ondersteund voelt omdat ze weet dat ondersteuning één van de diensten is die deze
verpleegkundige verleent.
Therapeutisch handelen in overeenstemming met de theorie van Peplau
Automutilatie kan gezien worden als een “relief behaviour” en een vorm van “acting
out”. Het snijden in haar voet is voor de patiënte dan een uiting en expressie van
gevoelens. Gevoelens die niet gementaliseerd zijn of niet op een andere manier
geëvacueerd kunnen worden. De spanning, of lading zoals de patiënte het omschrijft,
kunnen met het angstconcept benaderd worden. Men zou kunnen stellen dat het
angstniveau van deze patiënte zo hoog was dat ze enkel op deze manier (het snijden in
haar voet) de angst kon verlagen en/of de gevoelens kon evacueren.
Bij de patiënte is er nog niet echt sprake van een patroon, het was de tweede maal dat
ze automutileerde met een lange tussenpauze. Een therapeutische benadering was dus
essentieel om te voorkomen dat de patiënte vastroestte in zo’n disfunctioneel patroon.
Het is dan ook de bedoeling om een interventie uit te voeren die er voor zorgt dat de
patiënte terug de vrijheid krijgt om een andere manier te vinden om met haar angst om
te gaan.
Op het moment dat er sprake is van grote angst wordt een leerervaring erg moeilijk.
Een alternatief om de automutilatie te voorkomen (i.p.v. deze herhaling te laten
plaatsvinden) had dan een gesprek op voorhand kunnen zijn. Een gesprek dat
grotendeels explorerend was op het moment dat er met de energie van de angst nog
een leerervaring opgedaan kon worden. De constante afweging van welke interventies
er thuis horen bij het angstniveau van de patiënte lijkt hier essentieel. Het bijstellen
van de interventies gekoppeld aan de mogelijkheden van de patiënte (die in relatie
staan met het angstniveau) is dan een logisch gevolg.
Algemeen
In deze observatie is de onvoorwaardelijke acceptie voor de patiënte als persoon erg
belangrijk. Hoewel de verpleegkundige dit beoogde, werd het niet helemaal zo
89
ervaren door de patiënte. Toch kan men spreken van een procesmatig therapeutische
inzet.
De inschatting van welke zorg de patiënte nodig had in het kader van het angstconcept
verliep niet vlekkeloos. De vragen die de verpleegkundige eerst stelde waren
misschien te moeilijk voor de patiënte omdat deze haar angstniveau te hoog lag.
Verder werd er wel therapeutisch omgegaan met de angst van de patiënte, dit
voornamelijk door presentie en een ondersteunende houding. Dit is zowel procesmatig
als qua outcome therapeutisch. De herhaling die de verpleegkundige toe laat is ook als
therapeutisch te benoemen. Wel is het onmogelijk om hier de outcome van te
beschrijven. Men kan ervan uit gaan dat door de herhaling toe te laten de patiënte zich
verder kan ontwikkelen.
Dit blijft echter wel een moeilijk evenwicht.
In deze observatie kiest de verpleegkundige voor iets meer nabijheid om een zekere
ondersteuning aan de patiënte te kunnen bieden. Dit is procesmatig te rechtvaardigen
en aangezien de patiënte zich “verlost” voelde, ook qua outcome een therapeutische
keuze gebleken.
Als laatste kan men bemerken dat er duidelijk al een therapeutische relatie aan de gang
was tussen de verpleegkundige en de patiënte. De relatie die ze hadden maakt dat deze
interventie voor de patiënte als zeer steunend ervaren wordt.
Dit bewijst misschien dat de relatie en het vertrouwen tussen de verpleegkundigen en
patiënten een erg belangrijke rol speelt in hoe zorg ervaren wordt door patiënten.
90
5.8 Observatie 8: Praten met mijn zus
Tijdens het toezicht zit een patiënte alleen in de living, het is zondag in de vooravond.
De meeste patiënten zijn nog niet terug op de afdeling omwille van het weekend
maar deze dame is in haar opnameweek en kon dus niet op weekend gaan.
De verpleegkundige vraagt aan de patiënte hoe het gaat. Ze doet dit omdat ze het
belangrijk vindt extra aandacht te geven aan nieuwe patiënten. Het contact op zich is
voor de verpleegkundige al een deel van het doel. Anderzijds is het is ook belangrijk
voor de verpleegkundige om informatie te vergaren omtrent de patiënte.
Het gesprek gaat als volgt:
V: Hoe gaat het?
P: Goed, goed, net bezoek gehad van mijn zus.
V: Was dat de blonde dame in haar paarse kleed?
P: Ja, ja, dat was ze.
V: Zo, en was het een goed bezoek?
P: Maar ja, ja, het was aangenaam.
V: En heb je een goede band met je zus? (De verpleegkundige vraagt dit omdat ze de
banden met de familie belangrijk vindt. Ze gaat ervan uit dat informatie rond de
familiale banden haar een beter beeld kan geven van de patiënte haar psychische
toestand, stressfactoren en steunfiguren. Het is een verkennen van de situatie voor de
verpleegkundige.)
P: Ja, we komen wel goed overeen. (aarzelend) (De patiënte had niet verwacht dat de
verpleegkundige deze vraag ging stellen. Door er bij stil te staan merkt de patiënte een
aantal dingen op die ze in het interview weergeeft. Ze geeft aan dat ze er nooit bij
stilgestaan heeft hoe de relaties waren.)
V: Ja?
P: Maar ja, allez, ik praat met haar niet over mijn gevoelens en zo, maar ja, voor de
rest komen we wel goed overeen. Het is wel wat oppervlakkig maar ja.
V: Over wat kan je dan met haar praten?
P: Zo ja, gewone dingen, ja.
91
V: Koetjes en kalfjes? (lachend)
P: Ja, zo zou je het kunnen zeggen, ja ik praat eigenlijk met niemand over mijn
gevoelens, ik weet niet, ja, ik doe dat niet.
V: Met niemand? (De verpleegkundige neemt een actieve houding aan in het gesprek
omdat ze bij de patiënte een patroon van terugtrekking bemerkt. Hierdoor stelt ze meer
vragen en vraagt ze naar verduidelijkingen. Deels om de patiënte inzicht te laten
verwerven, deels om interesse te tonen in de patiënte haar verhaal.)
P: Ja, neen, ja niet met mijn zus, niet met mijn man, niet met mijn moeder, ik hou dat
dan alleen voor mij.
V: Je praat er niet over?
P: Neen, ja,…
V: En hoe was het bezoek dan?
P: Goed ja, ja, allez, ik had haar nog niet gezegd dat ik hier was, ik durfde dat eigenlijk
ook niet zeggen. Ik heb het nog tegen niemand gezegd eigenlijk, het is ook allemaal zo
snel gegaan en ja. Mijn man had het haar gezegd dat ik hier was, ja, ze is vandaag dan
op bezoek gekomen.
V: En hoe reageerde ze dan?
P: Goh ja, ze is er eigenlijk niet echt op ingegaan, ja, we hebben daar niet over gepraat.
V: Maar ja…
P: Ze heeft me wel de raad gegeven om niet meer altijd voor iedereen te springen.
V: Hoe bedoel je?
P: Ja, gewoon ja, voor iedereen altijd te zorgen.
V: Te zorgen?
P: Zorgen ja, zorgen dat alles voor iedereen in orde is.
V: En herken je jezelf daarin ?
P: Ja, zeker! Ja, ik trek me dan alles aan en kom er niet meer toe om voor mezelf te
zorgen.
V: Nu is het misschien tijd om voor jezelf te zorgen dan?
P: Ja, ik denk het, maar ik zie het zitten, het zal hier wel goed gaan. (De patiënte geeft
aan te begrijpen wat de verpleegkundige daarmee bedoelt. Wel geeft ze aan nog steeds
voldoening te halen uit anderen helpen… .)
V: Ja, hier word je soms met de neus op de feiten gedrukt hé.
92
P: Ja, ik weet het.
V: Oké, succes hé.
P: Dank U.
De patiënte omschreef later in het interview het contact als steunend en vertrouwend.
Dit is een gevoel dat volgens de patiënte geïnstalleerd werd door de uitstraling van de
verpleegkundige en de interesse die getoond werd voor haar.
5.8.1 Observatieanalyse 8
Passage 1: Inwinnen van informatie
De verpleegkundige heeft in deze observatie haar eerste contact met een nieuwe
patiënte. Ze maakt van dat moment gebruik om een aantal zaken te achterhalen. De
verpleegkundige vraagt bijvoorbeeld hoe het bezoek verlopen is voor de patiënte. Ze
vraagt ook hoe de band van de patiënte is met haar bezoek. De verpleegkundige haar
motivatie bij het stellen van deze vragen is o.a. het in beeld brengen van de sociale
context van de patiënte. Ook inwinnen van informatie over de patiënte voor het
aanvullen van de “assessments” speelt hier een rol. Dit laatste kan op twee manieren
geïnterpreteerd worden. Allereerst kan dit gezien worden als verpleegkundigen die in
contact met de patiënt hetgeen vragen dat ze nodig achten om de patiënt te leren
kennen en te helpen. Verpleegkundigen die oog hebben voor het persoonlijke verhaal
van de patiënt. Dit doen ze dan om aan de slag te kunnen met alles wat in het
persoonlijke verhaal van de patiënt een rol kan spelen. Dit is een zeer therapeutische
insteek om informatie te willen bekomen en “assessments” te ontwikkelen.
Anderzijds kan men als verpleegkundige ook de nodige informatie bekomen om het
dossier op orde te hebben. Dit betekent dat men als verpleegkundige al de informatie
tracht te bekomen waarvoor ruimte voorzien is in het patiëntendossier.
Deze acties stelt men omdat het een verpleegkundige taak is om de “assessments” aan
te vullen of omdat de informatie nodig is voor de dokter. Het vergaren van informatie
staat dan niet ten dienste van de patiënt maar is veeleer een verpleegkundig probleem.
Als dit de motivatie is om informatie te bekomen kan gesteld worden dat dit veel
93
minder therapeutisch is. Informatie dient verzameld te worden om met de patiënt op
weg te kunnen gaan, niet omwille van een eigen goed dossier of informatie voor de
dokter.
In deze observatie kan men ervan uit gaan dat de verpleegkundige omwille van de
juiste redenen deze vragen stelt.
Passage 2: Een patroon van withdrawal
Binnen de interactie merkt de verpleegkundige een patroon van “withdrawal” op bij
de patiënte (iemand die het gesprek laat stilvallen, weinig verhaal brengt,…). Omwille
daarvan gaat de verpleegkundige zich actiever opstellen in het gesprek en tracht ze
tegelijkertijd ook een aantal zaken te weten te komen die van belang kunnen zijn voor
het ontwikkelingsproces van de patiënte. Het is knap dat de verpleegkundige het
“afwezige” gedrag van de patiënte als een probleem benadert. Ze herkent een patroon
van “withdrawal” en probeert hiermee aan de slag te gaan. Een groot gevaar bij
patiënten met “withdrawal” is dat deze niet opgemerkt worden of dat het gedrag niet
als dusdanig herkend wordt. Dit is hier gelukkig wel het geval.
De aanpak van de verpleegkundige is nogal explorerend66 en laat de patiënte meteen
nadenken en reflecteren. De verpleegkundige ziet het als een verkennen van een
situatie. De patiënte geeft zelf aan dat de verpleegkundige haar liet nadenken over een
aantal zaken waar ze eigenlijk geen aandacht voor had. Dankzij het doorvragen van de
verpleegkundige (omtrent de goede band tussen de patiënte en haar zus) komt de
patiënte bij het thema “zorg vragen” en hoe dit thema een taboe is in de patiënte haar
familie. Dit thema zou in het verdere verloop van de behandeling best een belangrijke
rol kunnen spelen.
Hoewel de patiënte nog in haar opnameweek is kan men aannemen dat dit soort
vraagstelling een positieve invloed kan hebben op het reflectief en mentaliserend
vermogen. Hierdoor kan de patiënte dan in theorie interpersoonlijke en intellectuele
capaciteiten ontwikkelen. De onthullingen die de patiënte al min of meer doet kunnen
66 Explorerend in twee opzichten, enerzijds in de zin van de patiënt aanzetten tot denken en anderzijds explorerend in de zin van de verpleegkundige die voor zichzelf informatie exploreert (de open vragen).
94
ook wijzen op een zeker “klaar zijn” om een therapeutische relatie met de
verpleegkundige aan te gaan.
Passage 3: taalgebruik en strategie
De verpleegkundige heeft binnen de interventie aandacht voor haar/het taalgebruik.
Een aantal keer vraagt ze bijvoorbeeld verduidelijking van wat men kan omschrijven
als onterechte generalisaties (bijvoorbeeld omtrent het begrip “zorgen” en het begrip
“niemand”). Op deze manier is het zeker dat de verpleegkundige en de patiënte op
dezelfde golflengte aan het werken zijn.
Begrippen als “zorgen voor” en “niemand” kunnen verschillende betekenissen hebben.
In het begin van de observatie maakt de verpleegkundige een kleine omweg in het
omgaan met vage generalisaties. De patiënte beschrijft het bezoek als aangenaam, wat
op zich een zeer vage term is. De verpleegkundige zou op dat moment kunnen ingaan
op wat “aangenaam” inhoudt en wat er net zo aangenaam was in het contact.
Ze doet dit echter niet en focust zich op de relatie van de patiënte met haar bezoek.
Later in het gesprek komt ze echter terug bij de vraag hoe het bezoek verlopen was.
Dit is een keuze van de verpleegkundige en een voorbeeld van hoe men
verpleegkundige interacties/interventies binnen een responsiviteitsketen kan zien. Na
elke interactie kiest de verpleegkundige een nieuwe interactie-input uit of kiest ze er
voor om terug te komen op een eerdere. Deze keten moet afhangen van het doel van de
verpleegkundige. In dit geval was het doel contact leggen met de patiënte en
informatie bekomen. Uit de responsiviteitsketen van de interactie blijkt dat informatie
rond de context van de patiënte als erg belangrijk ervaren wordt door de
verpleegkundige. Dit verklaart dan waarom de verpleegkundige hier eerst op ingaat.
Wanneer men als verpleegkundige later terug komt op het bezoek is het mogelijks
beter zich niet meteen op het gevoel van de patiënte te fixeren. Een beter alternatief
volgens de theorie van Peplau zou hier zijn om te vragen naar een beschrijving van het
bezoek. Een concrete schets van het gebeuren kan de link tussen de emoties en hetgeen
gebeurd is versterken. Zonder de situatiebeschrijving loopt men het risico op een hoop
emoties te botsen die los van het geheel gekoppeld zijn alsook veel moeilijker te
dragen.
95
Soms moet het procesmatige van het vertellen en leren centraal staan. Op zo’n
momenten is het belangrijk de nadruk te leggen op verduidelijkingen en de inhoud van
gebruikte begrippen.
Anderzijds is soms de inhoud op zich het meest belangrijke. Dan is het als
verpleegkundige essentieel om te luisteren naar hetgeen de patiënt vertelt. Wanneer
men als verpleegkundige de patiënt dan constant zou onderbreken en bevragen rond
procesmatige zaken loopt men twee risico’s. Het eerste risico is dat de patiënt zich niet
begrepen en gehoord voelt. Het tweede risico is het gevoel dat je dan bij de patiënt
creëert dat je met hem iets probeert te bereiken waar hij het nut niet van snapt (de
verpleegkundige werkt met een verborgen agenda, ze wil mij iets leren hierdoor maar
wat…?)
Het is een keuze die verpleegkundigen moeten maken in functie van de noden van de
patiënt.
Holding/good enough mothering/containment
Zoals hiervoor al gezegd vond de verpleegkundige het contact op zich ook belangrijk
en zinvol. Dit kan men plaatsen in het kader van de “holding environement”. De
verpleegkundige is aanwezig voor de patiënte en tracht een warm contact aan te gaan.
Hierdoor creëert ze een milieu waarbij de patiënte het gevoel heeft dat de
verpleegkundigen er zijn voor haar. Er wordt niet aan haar voorbijgegaan en ze telt
mee. Dit milieu staat haaks tegenover het milieu waarin de patiënte zich in haar
context bevindt. Op deze manier kan men de “holding environement” beschouwen als
een mogelijkheid om de patiënte haar patroon van “withdrawal” te laten ontgroeien.
De verpleegkundige stelt dat ze dit contact aangaat zodat de patiënte zich goed voelt
en ook om een gevoel van veiligheid te creëren. Ook dit sluit aan bij het creëren van
een “holding environement” zoals hierboven beschreven, maar is niet echt congruent
met het explorerende gedeelte van het contact.
De patiënte geeft aan dat ze zich door dit gesprek gesteund voelt. Ook het gevoel van
vertrouwen is iets wat bij de patiënte naar boven komt. Door het contact dat de
verpleegkundige zoekt met de patiënte heeft deze het gevoel dat de verpleegkundigen
er zijn voor haar. Dit is op zich een therapeutische outcome.
96
Men kan dit contact ook zien als het geven van aandacht aan het persoonlijke verhaal
van de patiënte wat Peplau zo belangrijk vond. De verpleegkundige maakt gebruik van
een informeel moment om de patiënte te leren kennen. Door dit contact aan te gaan
kan de verpleegkundige de patiënte echt leren begrijpen. Hierdoor kan ze deze dan
misschien ook beter begeleiden zodat de patiënte uiteindelijk zichzelf leert begrijpen.
In de praktijk zijn er talloze kansen als dit om echt contact te maken met de patiënten.
Een bewustwording rond het potentiaal van deze kansen lijkt ons belangrijk voor de
psychiatrische verpleegkundige.
Therapeutisch handelen in overeenstemming met de theorie van Peplau
De aanpak van de verpleegkundige kent een aantal gelijkenissen met de “investigative
approach”. De vragen die de verpleegkundige stelt zijn grotendeels exploratief en/of
vragen de patiënte om zich te verduidelijken.
Toch zijn er ook enkele tegenstrijdigheden. Zo kan bijvoorbeeld de vraag: “En, was
het een goed bezoek?” als suggestief beschouwd worden waardoor de patiënte al in
een bepaalde richting geduwd wordt om te antwoorden. Ook de vraag: “Misschien is
het nu tijd om voor jezelf te zorgen?” is van die aard.
Het gebruik van een gezegde als “praten over koetjes en kalfjes” is volgens Peplau ook
niet aangewezen. Allereerst is niet duidelijk wat praten over koetjes en kalfjes is, maar
erger is dat men door het hanteren van dit gezegde mogelijks voorbijgaat aan hetgeen
de patiënte nog belangrijk vond te zeggen over het contact tussen zichzelf en haar zus.
Men kan stellen dat, zeker bij nieuwe patiënten, zulke vage gezegdes voor verwarring
kunnen zorgen.
Een belangrijk gegeven is echter wel dat het hier gaat om een informeel contact. Het
gebruik van de “investigative approach” hoeft dan niet altijd volledig in lijn te zijn met
de theorie. De verpleegkundige beschrijft het als een evenwicht zoeken tussen het
luchtige en het doelgerichte. Toch blijft het belangrijk na te denken over de invloed
van de inputs die je geeft als verpleegkundige. Misschien is het belangrijkste principe
om te hanteren, de idee dat je als verpleegkundige die inputs dient te geven die de
zelfexpressie van de patiënte stimuleren. Dit zeker bij patiënten die nieuw in opname
97
zijn en die zowel in de relatie met de verpleegkundige als in hun persoonlijke
ontwikkeling nog in de startschoenen staan.
Algemeen
In deze observatie ziet men duidelijk dat de verpleegkundige een aantal zaken wil
achterhalen. Dit is een therapeutisch iets, als de informatie die bekomen wordt
gebruikt wordt in het proces van de patiënte. Er wordt vanuit gegaan dat dit na deze
interactie ook zo zal gebeuren. Het duidelijk stellen van waarom een verpleegkundige
deze informatie nodig heeft en bevraagt zou ook een therapeutische methodiek zijn.
Hierdoor voorkomt men dat men werkt met een verborgen agenda onder het mom van
oprechte interesse.
Verder merken we in deze interactie op dat de verpleegkundige een nogal
explorerende67 en actief onderzoekende houding aanneemt. Ze gebruikt hiervoor
enkele aspecten uit de “investigative approach”. Ook dit kan als een procesmatig
therapeutisch gegeven beschouwd worden. Toch blijft het in elke interactie opletten
voor de valkuilen van o.a. cliché gezegdes, bevestiging geven en suggestieve
vraagstellingen. Zeker in informele contacten kunnen deze zowel de verpleegkundigen
als de patiënten op het verkeerde spoor zetten. Procesmatig kan men stellen dat deze
aanpak een positief effect heeft op het reflectie en mentaliserend vermogen van de
patiënte. Qua outcome kan men dit niet stellen op basis van deze interactie.
In dit contact heeft de verpleegkundige bewust aandacht voor het gebruik van taal. De
verpleegkundige vraagt soms bewust om verduidelijking of staat soms stil bij de
inhoud van bepaalde begrippen. Ook dit gegeven is procesmatig therapeutisch. In dit
soort contacten is werken rond verduidelijking soms een moeilijk evenwicht.
In ieder geval hangen de interventies van de verpleegkundige af van de noden van de
patiënte. Dit betekent dat deze goed moet inschatten wat de patiënte op dat moment
nodig heeft. Net als bij de outcome van de “investigative approach” is het echter te
voorbarig om te stellen dat deze taalkundige interventies een positieve invloed hebben
op de patiënte haar ontwikkelingsproces.
67 Explorerend op twee manieren: het stellen van open vragen en het laten nadenken van de patiënte.
98
Als laatste kan men stellen dat de verpleegkundige een “holding environement” creëert
en ook de nodige aandacht heeft voor de patiënte. Ze doet dit bewust en dit geeft de
patiënte het gevoel dat de verpleegkundigen er zijn. Van dit deel van de interventie
kunnen we dus stellen dat de outcome hier ook therapeutisch is.
In zijn geheel lijkt dit een interactie die therapeutisch is en kan bijdragen bij het
leerproces van de patiënte.
99
5.9 Observatie 9: Het moeilijke weekend
Een patiënte belt aan de voordeur aan, het is elf uur ’s avonds en de buitendeuren zijn
gesloten. De patiënte had al laten weten dat ze het moeilijk had om te komen.
Na verschillende telefoongesprekken besloot ze om zich toch door haar broer te laten
afzetten op de afdeling.
Als de nachtverpleegkundige de deur opendoet zegt de patiënte niets. In het
terugwandelen naar de eigenlijke afdeling vertelt de patiënte dat ze de opname in
vraag stelt. De verpleegkundige gaat hier op in en hieruit ontstaat een gesprek. De
verpleegkundige vraagt bewust aan de patiënte om even in het verpleegbureel te
komen. Ze schat in dat de patiënte dit nodig heeft. Tijdens het gesprek trilt de patiënte
haar been de hele tijd. Ze legt vaak de handen op het hoofd en staart dan naar de
grond.
P: Ik ben het hier eigenlijk beu.
V: Je bent het hier beu?
P: Ja, ik zit vast, ik kan hier niets doen.
V: Hoe bedoel je “vastzitten”?
P: Ik zit hier vast en thuis zit ik ook vast, ik heb het gevoel dat de opname niet helpt en
al mijn werk blijft ook staan, ik wil er eigenlijk mee stoppen.
V: Welk werk dan?
P: Ja, mijn strijk en zo, en de kamers kuisen en voor de kinderen zorgen, en ja, veel te
veel ja.
V: Je hebt dan toch beslist terug te keren?
P: Ik had dat misschien beter niet gedaan.
V: Kijk, je bent hier nu vanavond, en we gaan voor jou zorgen, eventueel kan je dan
morgen naar de dokter gaan om de opname stop te zetten. Het is misschien beter als je
dat met hem overlegt, dan kan je de opname beter afronden.
Vertel nu eens wat er zo moeilijk ging dit weekend.
P: Het was zo druk, zo druk.
V: In het weekend is het voor jou altijd druk, of was het drukker dan anders?
P: Ja, mijn dochter haar vriend kwam mee eten, mijn ex-man kwam mee eten, mijn
moeder was er ook, en als je die twee “thoope” steekt dan ja… en het was mijn
100
dochter haar verjaardag, en ik heb het gevoel dat ik geen goede verjaardag heb kunnen
geven en ja…
V: Wat is een goede verjaardag geven?
P: Goja, dat ik het gevoel heb dat ze een goeie verjaardag had.
V: Of zij het gevoel dat ze een goeie verjaardag had?
P: Pfff.
V: Je was er, en je hebt samen kunnen vieren, misschien was dat voor haar genoeg?
P: Pfff, voor mij was het niet genoeg, voor mij is het nooit genoeg!
V: En wat was er dan met je moeder en je ex-man?
P: Ja, die twee samen, ja,…
V: Dat klikt niet?
P: Huh, niet klikken.
V: Dat klikt wel?
P: Zeer zeker dat het klikt.
V: Te goed klikken dan? (De verpleegkundige vraagt aan de patiënte een aantal keer
om zich te verduidelijken. Dit doet ze om enerzijds op dezelfde golflengte te komen en
anderzijds de patiënte het zichzelf duidelijker te laten maken.)
P: Als die twee samen zitten dan trekken ze aan het zelfde zeel. Zelfs als ik een
moeilijk weekend heb dan belt mijn moeder dat gewoon door naar hem. Die twee, ik
heb het gevoel dat ze soms samenspannen tegen mij.
V: En dat maakte het moeilijk voor jou dit weekend?
P: Pff, en ook mijn dochter, ik zie dat er iets is, maar ja, ik heb dat meiske zelfs niet
kunnen spreken dit weekend. Ik zie dat er iets is maar ik heb de tijd niet gehad om
eens te klappen met haar. Fuck….
V: Gaat het hier lukken Elke?
P: Pff, ik ben het zo beu hé. …
V: Je ziet er ook moe uit, heb je wat geslapen dit weekend?
P: Geslapen? Ik heb niet geslapen neen.
V: Heb je dan geen kamer waar je wat kan slapen, een masterbedroom?
P: Ik kan die kamer niet meer zien!
V: Hoe bedoel je?
P: Ik kan daar niet meer komen, ik kan er zelfs de was niet meer wegleggen.
101
V: Je kan er niet meer komen?
P: Neen, door al die herbelevingen en alles wat naar boven komt dan.
V: Heb je dan ergens anders een veilige plek?
P: Ik ben nergens veilig, fuck….
V: Ik ga het nog eens vragen, gaat het lukken Elke?
P: Pff, ik weet niet, ik weet niet. (de patiënte begint geagiteerd te geraken, haar benen
beginnen nog meer te trillen en ze balt haar vuisten)
V: Kunnen we een afspraak maken Elke? (De verpleegkundige neemt hier over van de
patiënte. Ze doet dit omdat ze proactief wil werken. Tijdens de nachtdienst is er
volgens haar slechts beperkte ruimte om te werken. Dit betekent dat ze sneller dan
overdag de beslissing moet maken om over te nemen.)
P: Ik weet niet.
V: Kunnen we afspreken dat je in iso gaat slapen vanavond? (De verpleegkundige
geeft in haar interview aan dat ze op dat moment dacht dat er een nood aan begrenzing
was.)
P: Ja, maar ja, oké. (Op het moment zelf vindt de patiënte dit geen goed idee. Wel
geeft ze in het interview weer dat het haar misschien wel goed gedaan heeft, dat er
niets stuk geslagen is en dat ze de nacht goed doorkomen is.)
V: Oké, je kan dan morgen eventueel nog naar de dokter gaan om de behandeling te
bekijken.
P: Maar ja.
De verpleegkundige begeleidt de patiënte naar de isolatie. Wat er toen nog gezegd
werd is niet volledig duidelijk. De patiënte krijgt wel nog haar medicatie en dient het
touw uit haar broek aan de verpleegkundige te geven.
Als de patiënte in bed ligt vertrekt de verpleegkundige.
In het interview benoemde de verpleegkundige het gesprek als ondersteunend,
begrijpend en begrenzend. Ze beschrijft de noden als een nood aan aandacht, een nood
aan begrenzing en een nood aan ventilatie.
Meer dan verwacht voelde de patiënte zich begrepen in het gesprek. Hierdoor was
deze positief verrast. Ook geeft de patiënte aan dat ze nood had aan iemand die het
102
even overnam en zei wat ze moest doen. Tijdens het gesprek had de patiënte echter
niet het gevoel dat ze rustiger werd.
5.9.1 Observatieanalyse 9 Passage 1: Shiften van strategie
In deze observatie was de patiënte duidelijk overstuur. In termen van Peplau zou men
kunnen stellen dat er een hoge graad van angst aanwezig was.
De verpleegkundige trachtte deze angst bij de patiënte te laten afnemen. Ze deed dit
door de patiënte op verhaal te laten komen. Zo vroeg ze bijvoorbeeld aan de patiënte te
vertellen wat er moeilijk liep dit weekend. Op deze manier vraagt men de patiënte zich
te focussen op een bepaalde gebeurtenis en om deze zo goed mogelijk te beschrijven.
Dit sluit aan bij de theorie van Peplau.
Binnen het kader van de patiënte op verhaal laten komen veranderde de
verpleegkundige enkele malen van onderwerp. Bepaalde inhouden werden vermeden
of er werd niet op ingegaan. Dit leek te maken te hebben met de beladenheid van
bepaalde onderwerpen. Indien de verpleegkundige aanvoelde dat bepaalde thema’s te
zwaar beladen waren “shiftte” ze van onderwerp. Het is goed om als verpleegkundige
thema’s waarvoor je geen “containment” kan bieden ook niet aan te snijden. Anders
leidt dit tot verhoogde angst waarop je als verpleegkundige geen invloed meer hebt.
Ondanks het shiften van de strategie bleek dat de angst van de patiënte niet echt
afnam. Er bleven uiterlijke verschijnselen (trillen, handen op het hoofd) aanwezig die
een hoge graad van angst weergaven. Het feit dat de angst niet afnam, wat de
verpleegkundige ook zo inschatte, zou te maken kunnen hebben met een verkeerde
inschatting van het angstniveau van de patiënte in eerste instantie. De explorerende
vragen die de verpleegkundige hierna stelde zouden dan als olie op het vuur kunnen
gezien worden met een toename van angst als gevolg. Anderzijds is het begrijpelijk en
wenselijk dat men in die eerste instantie de patiënte laat bekomen door ventilatie (en
waar mogelijk exploratieve vragen stelt68). Dit is bijvoorbeeld nodig om een juiste
inschatting van de situatie te kunnen maken.
68 Zowel open als echt exploratieve vragen
103
Omdat de angst niet afnam moest de verpleegkundige een andere interventie zoeken
om ergens tegemoet te komen aan de momentane noden van deze patiënte.
Passage 2: De inschatting van de verpleegkundige
Deze schatte de noden van de patiënte als volgt in:
Er was een zekere nood aan ventilatie, die valt onder hetgeen hierboven besproken is.
Er was een zekere nood aan aandacht en er was nood aan beveiliging.
De nood aan aandacht kan gezien worden als aandacht voor het persoonlijke verhaal
van de patiënte. Deze nood is ook grotendeels ingevuld. De verpleegkundige trok meer
tijd uit dan gewoonlijk om even samen te zitten met de patiënte en naar haar te
luisteren. Er was aandacht voor de unieke situatie die de patiënte had meegemaakt
waardoor ze overstuur was.
Uit het interview met de patiënte blijkt ook dat de nood aan aandacht voor het
persoonlijke verhaal deels ingevuld is. Zo beschrijft de patiënte dat de
verpleegkundige tegen haar verwachtingen in gemerkt had dat de patiënte het moeilijk
had. Dat de verpleegkundige, die normaal als eens sneller durft zeggen: “Probeer wat
te slapen”, tijd maakte voor haar. En dat ze zich tegen de verwachtingen in begrepen
voelde. Dit omschreef de patiënte dan ook als een positieve verrassing.
De laatste inschatting van de verpleegkundige was dat de patiënte nood had aan een
vorm van beveiliging.
Passage 3: Het overnemen van de verpleegkundige en de rede hiertoe
Op een bepaald moment was de verpleegkundige meer directief en stelde ze de
patiënte voor een afspraak te maken. Dit had te maken met de ingeschatte nood aan
beveiliging door de verpleegkundige. De gemaakte afspraak hield in dat de patiënte de
nacht ging doorbrengen in de iso-(leerkamer).
Op zich zou men kunnen veronderstellen dat hier het verpleegkundig probleem
voorrang kreeg op het probleem van de patiënte zelf.
De nood aan veiligheid zou op dat moment groter zijn bij de verpleegkundigen dan bij
de patiënte. Of dit het geval is zal nooit duidelijk zijn maar wanneer men dit vergelijkt
104
met overdag werd hier nogal snel beslist over te nemen. Anderzijds leek de interventie
de patiënte goed te doen en kunnen we dus moeilijk uitmaken welke noden (die van de
verpleegkundige of die van de patiënte) hier op de eerste plaats stonden.
Het evenwicht tussen het verpleegkundig probleem en het probleem van de patiënt ligt
natuurlijk bij de nachtdienst anders dan bij de verpleegkundigen die overdag werken.
De verpleegkundige zelf omschrijft het als een vorm van proactief werken.
De veiligheid op de afdeling maar ook voor de verpleegkundigen zelf kan dan
belangrijker zijn dan het leerproces van de patiënte.
Er zijn ’s nachts niet de middelen en de tijd om in dezelfde mate therapeutisch te gaan
werken als overdag. In die zin kan het dan ook nodig zijn dat verpleegkundigen sneller
overnemen. Toch kan men stellen dat de verpleegkundige niet verkeerd handelde.
Haar inschatting van rust en veiligheid bieden aan de patiënte zijn ook volgens de
patiënte achteraf gezien goede interventies geweest.
Het feit dat ze een aantal thema’s opende en meteen weer afsloot, is misschien een
aanpak die te betwijfelen valt. Maar het kan ook veel te maken hebben met het (niet)
kennen van die thema’s wat als nachtverpleegkundige beter te begrijpen valt.
Passage 4: het taalgebruik
Wanneer de patiënte de situatie beschrijft staat de verpleegkundige stil bij de
misverstanden die taalgebruik kunnen teweeg brengen. Dit doet ze bewust om te weten
te komen wat er in de patiënte omgaat. Ze deelt dit op in twee factoren. Allereerst wil
ze weten hoe de situatie in elkaar zit. Ten tweede wil ze zo te weten komen wat de
patiënte haar gevoel daarbij is. Enkele voorbeelden hiervan zijn:
Wanneer de patiënte het heeft over werk vraagt de verpleegkundige: “Welk werk?”
Wanneer de patiënte op een ietwat sarcastische toon zegt “Zeer zeker dat het klikt.”
toetst de verpleegkundige voor alle zekerheid af door te vragen “Te goed klikken?” en
vraagt ze dit nog meer te omschrijven.
Verder vraagt de verpleegkundige ook naar de inhoud van wat een goeie verjaardag
geven is. (Dit is bijvoorbeeld een thema dat de verpleegkundige uitkiest om wel even
verder op in te gaan.) Door als verpleegkundige stil te staan bij deze aspecten van het
taalgebruik maakt men het in de eerste plaats moeilijker om op verschillende
105
golflengtes te praten. Misverstanden worden vermeden en de verpleegkundige en de
patiënte hebben het over hetzelfde. Verder kan aandacht voor het taalgebruik ook
inzichten bevorderen. Een goed voorbeeld hiervan is de vraag aan de patiënte van wat
een goede verjaardag is. Hierdoor wordt de patiënte uitgenodigd na te denken en te
reflecteren wat dit voor haar inhoudt. Hierdoor kan de verpleegkundige de vraag
stellen voor welke partij het een goede verjaardag was. Hierop antwoordt de patiënte
dat het voor haar geen goede verjaardag was en ze voegt er aan toe dat het voor haar
nooit genoeg is. Dit is al een stap verder dan enkel hetgeen ze eerder beschreef: “Ik
heb het gevoel dat ik geen goede verjaardag heb kunnen geven.”.
In deze observatie kan men stellen dat de verpleegkundige een aantal vage concepten
(“een goeie verjaardag”, “klikken”) bevraagd heeft en verder zelf steeds duidelijk
communiceerde. Op deze manier is alles duidelijk en heeft men de patiënte een aantal
ontwikkelingskansen aangeboden.
Holding/good enough mothering/containment
Deze interventie is een voorbeeld van het aanbieden van een “holding environement”.
De verpleegkundige stelde zich op een empatische manier op, ze ging een warm
contact aan met de patiënte wat deze ook aangenaam verraste.
Er is binnen dit contact zowel ondersteuning geboden als (hevige) structuur.
Ondersteuning werd geboden door te luisteren naar het verhaal van de patiënte, door
aandacht te hebben voor het verhaal en er te zijn voor de patiënte.
De structuur vindt men terug in het overnemen van de verpleegkundige. Zij stelt op
een bepaald moment voor om een afspraak te maken en het over te nemen van de
patiënte. Hierdoor wordt toch een vorm van structuur aan de patiënte aangeboden die
een gevoel van veiligheid teweeg kan brengen.
Ondanks dat de patiënte het eerst niet echt een goed idee vond, merkte ze achteraf op
dat deze interventie haar wel tot rust heeft kunnen brengen. De patiënte stelde zelfs dat
ze op dat moment nood had aan iemand die haar zei wat ze moest doen.
Therapeutisch handelen in overeenstemming met de theorie van Peplau
106
De verpleegkundige gaf enkele inputs die vergelijkbaar zijn met de vereiste inputs van
de “investigative approach” om zo ietwat explorerend te werken. De vraag rond de
slaapkamer kan bijvoorbeeld zo gezien worden. Deze aanpak kan zeker therapeutisch
zijn maar is hier misschien niet de meest correcte omdat hij niet echt overeenstemt met
de doelstellingen van de verpleegkundige69.
Wanneer er sprake is van gemiddelde angst kan een interventie die ventilatie
stimuleert en deels exploratief is, leiden tot een verminderd angstniveau. Als de
gradatie van de angst te hoog wordt is het minder aangeraden de focus te leggen op het
exploratieve70.
Verder zou nog opgemerkt kunnen worden dat het overnemen van de patiënte als
verpleegkundige gevolgen kan hebben.
Het zou bijvoorbeeld kunnen dat er zich op deze manier een nieuw patroon ontwikkelt
waarin de patiënte als ze het moeilijk heeft de situatie uit handen geeft.
Anderzijds is het ook mogelijk dat de patiënte deze eenmalige “overname” nodig had
om de angst te kunnen laten afnemen.
Oog voor het effect van deze interventie, is in elk geval nog essentieel in de volgende
moeilijke situaties voor de patiënte.
Algemeen
Samengevat is er in deze observatie sprake van een verpleegkundige die in eerste
instantie de patiënte de kans biedt om te ventileren over haar moeilijk weekend. Op
zich is dit een therapeutische insteek die overeenkomt met de theorie van Peplau.
Jammer genoeg was het angstniveau van de patiënte zo hoog dat dit ventileren niet
meer hielp om de angst van de patiënte te verlagen. Enkele aangebrachte thema’s
werden daarom ook vermeden door de verpleegkundige.
Verder gaf de verpleegkundige de nodige aandacht aan de patiënte. Dit kan ook gezien
worden als een therapeutisch iets. Het uittrekken van tijd, het luisteren, de empatische
houding en de aandacht voor het persoonlijke verhaal van de patiënte maakten dat
deze zich gehoord en begrepen voelde. Dit was dus een therapeutische outcome. 69 Die vooral ondersteunend waren. 70 Exploratief in die zin dat ze op leren gericht zijn en de patiënt uitdagen. Dit verschilt van “open” vragen waarin de verpleegkundige voor zichzelf exploreert.
107
De inschatting van beveiliging zou men in eerste instantie als minder therapeutisch
kunnen bestempelen. De outcome van het beveiligen ziet de patiënte wel als
therapeutisch. Ze is gekalmeerd en had niet meer de gedrevenheid van de avond
ervoor.
Ook gaf de patiënte aan dat ze van het gesprek zelf, niet rustiger geworden was, maar
wel vanaf het moment dat de verpleegkundige overnam.
Of deze outcome in de ontwikkeling van de patiënte ook als therapeutisch beschouwd
kan worden valt nog af te wachten.
Verder heeft de verpleegkundige correct taalgebruik gehanteerd en vage generalisaties
bevraagd. Hierdoor heeft de patiënte een aantal leerkansen gekregen.
Om hiervan te bepalen of de outcome therapeutisch was is onmogelijk. Wel kan men
stellen dat zeker het procesmatige van dit deel van de interventie zeer therapeutisch
was.
Men kan over deze interventie besluiten dat de nacht voor de patiënte makkelijker te
overbruggen was. Ook kan men stellen dat er verder geen andere bruggen opgeblazen
zijn die therapeutisch werken in de toekomst onmogelijk maken.
108
5.10 Observatie 10: Afspraak met de psycholoog
Een bepaalde patiënte vraagt een verpleegkundige op de gang of deze een minuutje
tijd heeft voor haar. De verpleegkundige stemt toe en gaat samen met de patiënte in
een apart lokaal zitten. Ze tracht een empatische, zorgende houding aan te nemen die
de patiënte ondersteunt. De verpleegkundige wil het vooral over het “hier-en-nu”
hebben en wil ook begrenzend te werk gaan aangezien het al bijna 17 uur is.
V: Vertel eens.
P: Goh ja, ik heb het al heel de week moeilijk, het lukt niet…
V: En heb je al een momentje gehad met je persoonlijke begeleider?
P: Neen, ik had dan een momentje gevraagd met een andere verpleegkundige maar die
kon niet, ze zei dat ik even bij mijn persoonlijke begeleider moest gaan zitten maar
die was al weg.
V: Gisteren?
P: Nee, ja deze voormiddag.
V: Je had deze voormiddag een moment gevraagd met een verpleegkundige?
P: Ja.
V: En die verpleegkundige zei dat je het best ging samen zitten met je persoonlijke
begeleider?
P: Ja, maar die was al weg, en ik trok me dan op aan het feit dat ik morgen bij de
psycholoog kon, maar die zei me dat ik de afspraak gemist had en dat het vandaag
was. De psycholoog is dan ook de eerste drie weken niet meer bereikbaar. En ja, ik
heb het dan al zo moeilijk en pfff.
V: Ik kan er wel inkomen dat dit moeilijk voor jou is.
P: Ja, je komt niet in opname om eenmaal per maand bij een psycholoog te gaan hé.
V: Ja, in wat je zegt kan ik zeker inkomen, en hoe komt het dat het nu zo moeilijk
gaat?
P: Van alles, in de psycho71 lukt het niet, het gaat daar steeds over misbruik en ik wil
dat niet meer, ik wil vooruit. Ik kan niet meer altijd bezig zijn met dat verleden, ik
71 Psychotherapie, gegeven door de behandelende psycholoog
109
word misselijk als ik daar aan denk. Bij de psycholoog is het ook zo, die wil altijd
terug maar ik wil vooruit. Ik wil daar niet meer mee bezig zijn.
V: Dat is lastig, maar dan zal er wel eens met de dokter moeten besproken worden
waar we de focus op leggen hé, als dat achteruitgaan niet de bedoeling is of niet lukt
voor jou dan werkt het ook niet zo. En er zal dan eens besproken moeten worden wat
dat vooruitgaan is hé.
P: Ja, ik wil vooruit kijk, Chantalle die was gelijk met mij opgenomen en die mag
volgende week al op dag, en zie mij hier zitten.
V: Ik kan begrijpen dat zoiets lastig voor jou is, maar jouw verhaal is ook anders dan
het verhaal van Chantalle. Er zijn dingen die verschillen in het verhaal van jou
tegenover dat van Chantalle.
P: Dat weet ik wel, maar ik wil vooruit, ik had hier net zin om met mijn hoofd tegen
de muur te bonken, ik heb dat al maanden niet meer gedaan en nu, had ik niet
gevraagd om even te spreken, had ik het weer gedaan.
V: Dan is het goed dat je naar ons gekomen bent hé. Het is ook zo dat je al een hele
weg hebt afgelegd, een goede weg, dat mag ook gezegd worden. (De verpleegkundige
bekrachtigt bewust het gedrag van de patiënte omdat ze weet dat het soms moeilijk is
voor de patiënte om beroep te doen op de verpleegkundigen.)
P: Maar ja, maar ja…
V: Hoe denk je nu de avond te overbruggen?
P: Ik denk dat ik in mijn bed zal kruipen, ik weet dat zoiets niet goed is maar ik zie
het anders niet zitten. Ik ga gewoon gaan slapen. (De patiënte zegt in haar interview
dat dit niet de beste manier is om met moeilijkheden om te gaan maar wel dat het al
beter is dan hetgeen ze vroeger deed.)
V: En zou je meedoen aan de ergo activiteit72 vanavond?
P: Neen, ik weet ook niet wat het is, maar ja, ik zou liever gewoon in bed kruipen.
Anders ga ik stomme dingen doen denk ik…
V: Als dat jouw manier is om dit moeilijke moment te overbruggen is dat oké. Het is
niet ideaal maar als je er op die manier in slaagt om te gaan met deze moeilijke
momenten kan dat natuurlijk. (De verpleegkundige vindt dat in bed kruipen een beter
72 eenmaal per week voorziet de ergotherapeut een avondactiviteit op de afdeling.
110
alternatief is dan andere vormen van ageren. Ook aangezien het tijdstip, rond 17 uur,
vindt ze dat in bed kruipen een degelijke manier is om de periode te overbruggen.)
P: Maar ja. (De goedkeuring van de verpleegkundige maakt het in bed kruipen meer
aanvaardbaar voor de patiënte.)
V: Ben je nu ook wat rustiger nu je het eens kan vertellen?
P: Ja, een beetje, ja. Ik ben het nu toch wat kwijt ja, ik heb ook binnenkort een gesprek
met de dokter, daar kan ik mij aan optrekken.
V: Oké, stel nu dat er iets is of het gaat niet, dan kan je altijd bij ons daarvoor terecht
hé.
P: Oké, bedankt.
Na het gesprek gaf de patiënte in haar interview aan dat ze rustiger was geworden door
het gesprek omwille van de doorverwijzing naar de dokter en het feit dat er geluisterd
was naar haar. Het gesprek had een kalmerend effect gehad op de patiënte ondanks het
feit dat beide partijen elkaar niet goed kenden.
5.10.1 Observatieanalyse 10
Passage 1: de eerste inzet van de verpleegkundige
Wanneer we deze observatie onder de loep nemen merken we dat de eerste inzet van
de verpleegkundige stof tot nader onderzoek is. De verpleegkundige stelt hier de vraag
of de patiënte al een moment heeft gehad bij haar persoonlijke begeleider. Hoewel dit
goed bedoeld is kan dit toch ook problemen met zich meebrengen. Bij patiënten die
zich snel afgewezen voelen kan dit gevoelens van onbegrip oproepen. Zeker wanneer
blijkt dat de oorzaak van de onrust bij de patiënte te wijten is aan een gemiste afspraak
lijkt deze inzet niet therapeutisch. Dat de patiënte het lastig had omwille van een
gemiste afspraak is dan echter nog niet geweten door de verpleegkundige. Door de
vraag te stellen omtrent de individuele begeleider ontneemt de verpleegkundige de
kans van de patiënte hiertoe. De verpleegkundige tracht hier dus te interveniëren
zonder te weten wat de situatie inhoudt. Wel dienen we te stellen dat de patiënte hier
niets van aanbracht in haar interview.
111
Passage 2: overbruggen van de avond/boekje toe
Een andere passage in de observatie heeft te maken met de focus van de
verpleegkundige. Deze geeft aan dat het haar voornamelijk gaat om het overbruggen
van de avond. Dat het “boekje” toe moet ’s avonds73. Ook stelt de verpleegkundige dat
bepaalde inhouden beter bij andere hulpverleners aan bod komen74. Hierdoor wordt
het echter moeilijk om een interventie te stellen die groei kan faciliteren bij de
patiënte.
De vraag is hier dan of het toehouden van het boekje en het afweren van bepaalde
thema’s goed zijn voor de patiënte of (makkelijk) voor de verpleegkundige. Indien de
verpleegkundige de patiënte wil leren om te gaan met moeilijke momenten kan men
eventueel stellen dat het nodig is het boekje (leren) toe te houden. Dan kan men ook
stellen dat gaan slapen een (tijdelijk) beter alternatief is om met de angst of onrust om
te gaan. Indien dit het geval is zou men als verpleegkundige samen met de patiënte
kunnen spreken hoe dit eenmalig kan. Spreken over de redenen waarom je er als
verpleegkundige voor kiest de situatie toe te dekken en erkennen dat je geen andere
oplossingen ziet. Wanneer men deze interventie stelt om als verpleegkundige niet in de
problemen te komen is het boekje toe houden een foute reflex.
Men zou ook kunnen stellen dat het overbruggen van de avond pas prioritair kan zijn
wanneer men stil heeft gestaan bij het probleem van de patiënte. Dit betekent dat er
eerst ruimte moet zijn om te luisteren om zo de werkelijke noden van de patiënte te
kunnen inschatten. Op deze manier kan men ook beter afwegen of overbruggen al dan
niet het beste alternatief is.
Over het aan bod laten komen van bepaalde thema’s kan gesteld worden dat alles in
het “hier-en-nu” besproken kan/mag worden. Gevoelens die in het “hier-en-nu”
optreden en die onlosmakelijk verbonden zijn met eerdere ervaringen (bv trauma’s),
mogen dus ook aan bod komen. Dit betekent dat ervaringen uit de levensgeschiedenis
van de patiënte in principe ook gerust aan bod mogen komen.
73 Hiermee bedoelt men dat de patiënten ’s avonds beter niet ingaan op hun moeilijkheden maar ze proberen dragen tot de volgende dag/therapie. 74 Bv. Wat de patiënte in psycho kan bespreken
112
Wel is het zo dat men als verpleegkundige minder de focus legt op het verleden. Het
uitgangspunt blijft steeds het “hier-en-nu”. Maar men kan wel stellen dat er zonder te
spreken over het verleden, voor de patiënte in het “hier-en-nu”, niets werkbaar
gemaakt kan worden.
Men kan de bedenking maken dat het afweren van bepaalde thema’s moet afhangen
van de inschatting van de verpleegkundige. Deze inschatting heeft dan te maken met
de verpleegkundige zijn eigen mogelijkheden om iets te doen met de thema’s en
inhouden die aan bod komen. Een afwering van gespreksstof in de regel (bv. “Wij
mogen niet spreken over…”) lijkt een valkuil te zijn voor de verpleegkundigen.
Passage 3: slapen als “relief behaviour”
Wat ook werd opgemerkt in de observatie was de inschatting van de verpleegkundige.
Deze schatte de situatie zo in dat een bepaalde vorm van ondersteuning nodig was om
te voorkomen dat de patiënte met haar hoofd tegen de muur zou “bonken”. Dit zou
volgens de verpleegkundige een manier zijn waarop de patiënte toont dat het niet met
haar gaat. Het gesprek dat de patiënte aanvraagt ziet ze eerder als een nood van
bijstand die de patiënte nodig heeft om een bepaalde situatie te overbruggen. Het
slapen van de patiënte vindt de verpleegkundige een degelijk alternatief om de
moeilijke periode te overbruggen.
Zowel het slapen als het bonken met het hoofd kunnen gezien worden als “relief
behaviours”. “Bonken” met het hoofd is een vorm van “acting out” waarbij
onvertaalbare gevoelens geëvacueerd worden. Het slapen daarentegen is een vorm van
(letterlijke) withdrawal. Beiden zijn disfunctionele patronen die niets of weinig aan de
grondslag van de patiënte haar problemen kunnen veranderen wanneer men ze in stand
houdt.
Het is ergens begrijpelijk dat een verpleegkundige liever opteert voor het slapen dan
voor het “bonken” met het hoofd. Toch is de functie van beide “relief behaviours”
hetzelfde. Naar deze functie had dan ook getoetst kunnen worden. Men had de vraag
kunnen stellen in welke mate de “relief behaviours” voldeden aan de nood van de
patiënte op dat moment. Nu lijkt het er op dat de patiënte het moment zal kunnen
doorstaan maar dat ze in volgende gevallen terug op hetzelfde punt zal uitkomen.
113
Passage 4: de doorverwijzing naar de arts
De doorverwijzing naar de arts is ook een punt van discussie. Men kan dit zien als een
noodzaak voor zowel de verpleegkundige als de patiënte, in het proces van deze
laatste. Men kan dit echter ook bekijken als een verschil tussen het patiëntenprobleem
en het verpleegkundig probleem. Op zich is de patiënte niet geholpen met een
doorverwijzing naar de arts. Toch voelt ze zich hierdoor ondersteund. Wanneer deze
doorverwijzing nodig was kan dit als therapeutisch gezien worden. Wanneer men de
doorverwijzing hanteert om het verpleegkundig probleem op te lossen is dit minder
therapeutisch.
Holding/containment/good enough mothering
Dit is duidelijk een interventie waar de verpleegkundige ondersteuning tracht te
bieden.
Ze zegt zelf zo empatisch mogelijk te willen handelen zodat de patiënte zich begrepen
voelt. De empatische houding die de verpleegkundige omschrijft kan gezien worden
als de creatie van een “holding environement”. De verpleegkundige creëert deze
omgeving op een goede manier. Er is zowel sprake van ondersteuning van de patiënte
als van een authentieke betrokkenheid en empathie die beiden merkbaar zijn in de
houding van de verpleegkundige en de non-verbale communicatie die zich afspeelt
binnen de observatie75. Afgezien de eerste inzet van de verpleegkundige kan men
stellen dat deze interventie zich afspeelde binnen een door de verpleegkundige
gecreëerde “holding environement”.
Van “good enough mothering” is echter minder sprake. “Good enough mothering”
houdt namelijk in dat men de noden van de patiënte op zo’n manier tegemoet komt dat
deze verder kan evolueren. Dit gebeurt hier niet omdat het niet duidelijk is wat de
echte noden van de patiënte zijn. De verpleegkundige schatte de nood van de patiënte
in als een nood aan ondersteuning. Dit is best mogelijk maar werd verder niet
afgetoetst. Indien de verpleegkundige het angstniveau van de patiënte zo inschatte dat
75 Hoewel dit als lezer moeilijk af te leiden is uit de geschreven data.
114
enkel een vorm van ondersteuning nodig was kan men wel spreken van “good enough
mothering”. Hiervoor was het echter wel nodig na te gaan hoe angstig de patiënte was.
Dit kan door vragen te stellen als: “Ben je angstig?”, “Ben je nerveus?”, “Ik zie dat je
huilt, ben je gespannen?”
Therapeutisch handelen in overeenstemming met de theorie van Peplau
Uit een aantal gegevens blijkt dat de verpleegkundige de problemen en moeilijkheden
van de patiënte erkent, dit betekent, volgens het interview, veel voor deze
laatstgenoemde. Ze geeft aan dat ze zich in het gesprek begrepen voelt. Men kan hier
wel de vraag stellen wat het concept “begrijpen” inhoudt en hoe ver dit strekt.
We merkten binnen deze interventie op dat de focus niet altijd duidelijk op het
probleem van de patiënte lag. De focus leek zich veeleer te begeven op het probleem
van de verpleegkundige. De passages met de verwijzing naar de arts, het “toehouden
van het boekje” alsook het bekrachtigen van slapen als “relief behaviour” verwijzen
hiernaar. De vraag die na deze observatie voornamelijk speelt is wiens noden of
behoeften centraal stonden in deze interventie.
Een andere vraag die ook dient gesteld te worden is of de verpleegkundige de “relief
behaviours76” als dusdanig herkent heeft. Zonder deze herkenning is het namelijk
onmogelijk de chroniciteit van deze patronen te doorbreken.
Na de herkenning van de patronen77 had men dit doorbreken misschien kunnen
bereiken met de hantering van de “investigative approach”. Deze “approach” was
binnen deze interactie mogelijks een betere keuze geweest dan een meer
ondersteunende strategie. Met de hantering van de “investigative approach” zou de
onrust van de patiënte, die men in termen van Peplau als angst kan zien, geëxploreerd
kunnen worden. Dit had bijvoorbeeld kunnen plaatsvinden door de patiënte de situatie
te laten beschrijven. Door na te gaan wat de gevoelens of gedachten van de patiënte
waren. Door te vragen wat het voor de patiënte betekent dat haar afspraken niet door
konden gaan. Door de patiënte dit te laten beschrijven zou verder misschien ook een
patroon herkenbaar worden van hetgeen de patiënte angstig/overspoeld maakte.
76 Het slapen en “bonken” met het hoofd 77 Indien we stellen dat de patronen herkend zijn.
115
Hoewel dit gesprek steunend was voor de patiënte, zoals aangegeven in diens
interview, kunnen zonder de vragen die de “investigative approach” voorschrijft geen
inzichten ontwikkelen bij de patiënte. Dit terwijl deze interactie daar misschien wel
een uitgelezen moment toe was.
De verpleegkundige zegt in het interview wel stil gestaan te hebben bij wat de patiënte
voelde en ervoer. Dit is echter niet volledig terug te vinden in het gesprek.
In het gesprek erkent de verpleegkundige wel de gevoelens van de patiënte maar ze
gaat er niet op in. Ze vraagt wel hoe het komt dat de patiënte het nu zo moeilijk heeft
maar daar houden de inzichtgevende vragen op. Dit kan een voorbeeld zijn van hoe de
intenties en bedoelingen van een verpleegkundigen kunnen verschillen van het
uiteindelijke gesprek dat gevoerd wordt.
Ook kan men op deze manier geen hoogte krijgen van op welk leerniveau de patiënte
zich bevindt. Het is niet duidelijk of de patiënte eventueel al verbanden kan leggen
tussen verschillende gebeurtenissen. Hoe ze situaties kan beschrijven of hoe ze erover
denkt. Een belangrijke opmerking hierbij is wel dat de verpleegkundige en de patiënte
elkaar niet erg goed kenden. Dit bemoeilijkt de inschatting van het leerniveau, de fases
van de relatie en het angstniveau.
Algemeen
Algemeen kan men stellen dat deze interventie ondersteunend (holding) was voor de
patiënte. Men kan stellen dat haar angst en onrust na het gesprek minder aanwezig
waren. Op dat vlak kan men het procesmatige en de outcome van de interventie als
therapeutisch beschouwen. Verder moet men wel stellen dat er inhoudelijk minder
therapeutisch gewerkt werd. Men heeft de patiënte niet uitgedaagd verdere inzichten te
verwerven. Men kan stellen dat deze interventie inhoudelijk een nuloperatie is waarbij
men in de volgende lastige situatie voor de patiënte waarschijnlijk weer even ver zal
staan als nu.
116
6. Overkoepelende Analyse
6.1 “Responsiviteitsketen”
Wanneer we de observaties benaderen vanuit de theorie kan men stellen dat de zorg
die we zagen niet altijd in overeenstemming is met Peplau’s theorie, die meer gericht
is op gestructureerd individueel contact.
Uit de theorie van Peplau kunnen we de belangrijke gedachte distilleren dat elke
interactie een leerkans is voor de patiënt. Ook de interacties binnen een informeel
kader vallen onder leerkansen. Het is echter moeilijker terug te vinden hoe Peplau zou
omgaan met patiënten waarbij het creëren van een leerkans minder aan de orde is.
Bijvoorbeeld in situaties waar het eerder gaat om leerkansen in de toekomst te
behouden. Desondanks gaf Peplau in haar werk een aantal belangrijke maatstaven mee
om in te schatten of een leerervaring al dan niet mogelijk is. Bij nader onderzoek
bleken deze maatstaven goed werkbaar binnen de structuur van informele contacten.
Daarom hebben we deze maatstaven als wijze van uitbreiding van de theorie proberen
onderbrengen in één concept. Dit concept, door ons benoemd als de
“responsiviteitsketen”, wordt nu verder toegelicht.
6.1.1 Wat verstaan we onder een responsiviteitsketen?
De responsiviteitsketen is een keten van interacties waarbinnen de verpleegkundige
een aantal inputs geeft als respons op hetgeen de patiënt in de interactie brengt.
De keten begint vanaf de eerste input, hierna ontstaat er een interactie waarbij de
patiënt, verbaal of non-verbaal reageert. De reactie van de patiënt moet dan telkens
weer door de verpleegkundige ingeschat worden. De verpleegkundige moet
beoordelen welke respons hij het beste kan geven. Het gaat hier om een oriëntering
van de situatie en de invloed daarvan op de verpleegkundige inputs.
Het is belangrijk dat de verpleegkundige steeds een zo juist mogelijke respons geeft op
hetgeen de patiënt brengt. Jammer genoeg is het geven van de juiste respons geen voor
117
de hand liggende zaak. Het selecteren van een juiste input hangt namelijk van een heel
aantal aspecten af. Deze worden in wat volgt beschreven.
6.2 Een correcte inschatting van de te volgen strategie
Binnen de responsiviteitsketen is het als verpleegkundige erg belangrijk de juiste
strategie te kiezen. De strategie die de verpleegkundige verkiest, moet afhangen van
een heel aantal zaken. Deze vallen voornamelijk onder hetgeen nu volgt:
Allereerst is er het angstniveau van de patiënt. Een inschatting van dit niveau maakt
duidelijk of er een interventie kan plaats vinden die al dan niet een leerervaring
mogelijk maakt. Een onderschatting van angst kan er voor zorgen dat een
verpleegkundige een verkeerde strategie kiest tegenover de noden van de patiënt.
Men stelt dan zijn interventies af op een te laag angstniveau. Hierdoor zullen deze
interventies op leren gericht zijn en zal de angst bij de patiënt toenemen. Leren wordt
voor de patiënt op deze manier nog moeilijker78.
Ook wanneer het angstniveau overschat wordt door de verpleegkundige is de
interventie minder goed afgestemd op de noden van de patiënt. Algemeen kan men
stellen dat een overschatting van de angst van de patiënt leidt tot gemiste leerkansen.
Men kiest bij een overschatting van de angst namelijk voor interventies die veiligheid
garanderen om de angst terug te laten afnemen79. De patiënt wordt op deze manier niet
uitgedaagd om te leren en zeker wanneer de angst er eigenlijk niet is, zijn deze
interventies niet de meest wenselijke. Groei en ontwikkeling worden erg moeilijk
wanneer men de angst overschat en op veilig speelt. De energie die met de angst
gepaard gaat, gaat tevens verloren. Dit betekent dat de leerervaring nooit zo intens
meer kan zijn als op het moment waarop de angst wel aanwezig was (behalve als de
angst weer actueel wordt).
Het is aan de verpleegkundigen om in te schatten en te observeren in welke mate de
angst en diens energie gehanteerd kunnen worden om therapeutisch aan de slag te
gaan.
78 Zie het angstconcept Peplau 79 Zie ook het angstconcept Peplau
118
Naast de inschatting van het angstniveau, is er ook de relatie tussen de patiënt en de
verpleegkundige. Deze bestaat volgens Peplau uit verschillende fases (oriëntatiefase,
identificatiefase, exploitatiefase en resolutiefase). Elk van deze fases heeft een
specifieke aanpak nodig80. Een inschatting van welke fase op het moment van de
interactie aan de orde is, wordt dan belangrijk om de strategie te bepalen. Een meer
ontwikkelde relatie betekent dat er sneller een leerervaring kan gecreëerd worden en
dat de inputs hierop gericht kunnen worden. Een meer prille fase van de relatie kan dit
in de weg staan, hier staat het luisteren meer centraal.
Het is belangrijk om er niet vanuit te gaan dat tijd bepaalt in welke mate de relatie
gevorderd is. In sommige observaties merkten we dat relaties tussen patiënt en
verpleegkundige in een gevorderd stadium waren zonder dat er sprake was van een
langdurige relatie. Anderzijds merkten we soms op dat patiënten die al lange tijd een
relatie hadden met een bepaalde verpleegkundige, nog in de eerdere fasen van de
relatie zaten zoals door Peplau beschreven. Men kan er ook niet vanuit gaan dat het
stadium of de fase van de relatie een vast gegeven is. Men kan als patiënt terugkeren
naar een vorig stadium of evolueren naar een volgend stadium naargelang de situatie81.
Een correcte inschatting van de verpleegkundige omtrent de plaats van de patiënt
binnen de fases van de interpersoonlijke relatie, is dus bij elke interventie nodig. Op
die manier kan men de interventies stellen die volgens de theorie aangewezen zijn op
dat moment (van de relatie).
Ten derde is er het leerniveau van de patiënt. Het niveau van leren is onder te brengen
in zes verschillende subniveaus.82 Ook hier is het belangrijk een correcte inschatting te
maken van het niveau waarop de patiënt zich bevindt. Elk niveau vraagt namelijk
andere interventies van de verpleegkundigen. Een patiënt die al verder staat in zijn
leerproces en bijvoorbeeld al in staat is om verbanden te zien tussen verschillende
situaties, dient andere inputs te krijgen dan een patiënt die zich nog eerder in de
beginfases van het leerproces bevindt.
80 De aanpak bij de fasen van de relatie is terug te vinden onder de fasen van de relatie. 81 Staat in relatie met de gradatie van de angst. 82 Deze zijn terug te vinden onder het leerproces van de patiënt.
119
Zeker bij inputs gericht op leren is er een groot verschil tussen hetgeen een patiënt
nodig heeft in de eerdere fasen van het leerproces, dan iemand die al verder
geëvolueerd is.
6.3 De strategie heeft een doel voor ogen
Uit deze studie blijkt dat er twee grote te onderscheiden doelen zijn binnen de
interacties van de verpleegkundigen met patiënten. Deze twee zijn ondersteunen en
leerervaringen creëren. Bij het ondersteunen kan men stellen dat dit enkel
therapeutisch is indien de patiënt dit nodig heeft. Dit betekent dat men ondersteunt in
die mate dat het voor de patiënt mogelijk wordt om iets te leren of dat men ondersteunt
in die mate dat een leerervaring in de toekomst nog mogelijk zal zijn. Afhankelijk van
hoe men de drie eerder besproken facetten (angst, relatiefase en leerniveau) inschat,
kan men dan op een gepaste wijze gaan ondersteunen. De als therapeutisch geziene
ondersteunende strategieën binnen deze studie kan men plaatsen onder “holding”,
“good enough mothering” en “containment”. Deze drie elementen zijn volgens de
theorie vereist om een milieu te creëren waarin de ontwikkeling van het
mentaliserende vermogen mogelijk is. Uit de observaties bleek dat deze drie
elementen echter meer inhielden dan louter het mentalisatie-proces te bevorderen. Ze
bleken van toepassing te zijn bij elke interventie die te maken had met een te hoog
(ingeschat) angstniveau.
Globaal gezien zou men kunnen stellen dat de verpleegkundigen die in deze studie
participeerden deze vormen van ondersteuning goed kunnen toepassen. Zowel
“holding”, “good enough mothering” en “containment” waren duidelijk aanwezig in
een heel aantal interventies. Wel is het nodig de vraag te stellen in welke mate (te veel)
ondersteuning de groei van patiënten in de weg kan staan. Uit de studie blijkt dat er
nogal vaak teruggegrepen wordt naar ondersteunende interventies. Mogelijk is de
reden hiervoor de verkeerde inschatting van de verpleegkundigen. Het kan ook te
maken hebben met de structuur van de organisatie en/of de structuur van de contacten
tussen verpleegkundigen en patiënten83. Algemeen kan men stellen dat het doel van de
interventies niet altijd enkel draaide rond de ontwikkeling van de patiënt. Soms
83 Hierop wordt later nog ingegaan
120
stonden eigen behoeften van de verpleegkundigen/organisatorische
factoren/situationele factoren in de weg. Hoewel men dit niet als therapeutisch kan
benoemen, kan dit echter ook nooit volledig achterwege blijven. Een bewustwording
hieromtrent is anderzijds wel belangrijk.
Naast de ondersteunende contacten waren de uitdagende interventies ook duidelijk
aanwezig in de observaties. Zo waren in verschillende observaties kenmerken terug te
vinden van de “investigative approach”. Hier dienen we wel nog stil te staan bij een
belangrijk onderscheid. Er is het exploreren van de verpleegkundigen om
duidelijkheid te krijgen voor zichzelf en het exploreren van de verpleegkundige bij de
patiënt. Dit eerste is echter niet exploreren in de therapeutische zin van het woord. Het
is eerder een techniek van de verpleegkundige om zaken te weten te komen door
middel van open vragen te stellen. Therapeutisch exploreren is meer dan dat. Hier zal
de verpleegkundige door de juiste inputs te geven een situatie creëren waarbinnen de
patiënt denkwerk verricht en zelf tot inzichten komt. Dit verschilt van de exploratie
van de verpleegkundige omtrent gegevens die al duidelijk zijn voor de patiënt.
Bij explorerende interventies, in de therapeutische zin van woord, is het erg belangrijk
een correcte inschatting te maken van waar de patiënt zich bevindt op de continuüms
van de drie eerder besproken facetten (angst, relatiefase en leerniveau). Zo is een
inschatting van de angst nodig om te weten hoeveel energie er vrij komt om een
leerervaring mogelijk te maken. Ook de inschatting van de fase van de relatie tussen
de patiënt en verpleegkundige is hier van essentieel belang. Deze maakt immers
duidelijk wat je als verpleegkundige van mogelijkheden hebt om de op ontwikkeling
gerichte verandering te bekomen. De theorie schrijft immers een aantal interventies toe
aan de verschillende fases binnen de relatie. Wanneer men de juiste interventie stelt,
binnen een bepaalde fase van de relatie, krijgt de patiënt de kans zich te ontwikkelen84.
Uiteindelijk is er ook nog het niveau van leren waarop de patiënt zich bevindt. Deze
speelt een grote rol voor de inhoudelijke inputs die men als verpleegkundige geeft.
Voor welke vraagstelling is de patiënt klaar? Gaat het om het beschrijven van situaties
of overkoepelende vragen omtrent een aantal situaties?
84 Zie 2.3 de fases van de relatie
121
De juiste inputs van de verpleegkundigen moeten leiden tot het juiste denkwerk van de
patiënt. Het is dan ook belangrijk om als verpleegkundige te weten wat voor denkwerk
de patiënt al kan verrichten, dit is de inschatting van het leerniveau van de patiënt85.
Bij strategieën gericht op leren kan men stellen dat deze altijd gepaard gaan met
verbaal inhoudelijke interventies. Bij deze interventies is taalgebruik van groot belang.
In deze studie werd deels duidelijk hoe verpleegkundigen vaak de nodige tijd
investeren in deze materie. Vaak gingen verpleegkundigen verduidelijkingen vragen,
generalisaties vermijden en deze ook bevragen bij de patiënten. Dit is therapeutisch
maar kan enkel wanneer de inschatting van de verpleegkundige zo is dat aandacht voor
het taalgebruik primair is. In sommige gevallen kan bijvoorbeeld de angst zo
toegenomen zijn dat luisteren belangrijker is dan generalisaties bevragen.
Bij de interventies gericht op leren was niet altijd geheel duidelijk in welk opzicht de
verpleegkundigen hun explorerende technieken hanteerden. Soms werden erg
explorerende86 technieken gebruikt terwijl het doel van de verpleegkundigen eigenlijk
niet als “explorerend” werd beschreven. Dit roept enkele vragen op en dient verder
nog onder de loep genomen te worden. Een interventie gericht op leren kan/mag geen
“techniek” zijn. Hiermee wordt bedoeld dat het niet mag gaan om “standaard vragen”
of “standaard termen”. Het dient veel eerder een bewust gekozen strategie te zijn.
6.4 Strategie en doel blijvend in vraag stellen
In deze studie bleek dat de strategieën en/of doelen die de verpleegkundige kozen, niet
altijd volledig afgestemd waren op de noden van de patiënten. Dit betekent dat ze
soms een strategie of doel kozen binnen een interactie die niet correspondeerde met
hetgeen de patiënt (voortgaand op diens interview) nodig had. Een correcte inschatting
van de hierboven besproken facetten (angst, relatiefase, leerniveau) kan dit trachten te
voorkomen. Dit kan enkel alleen maar wanneer verpleegkundigen bewust deze drie
facetten in rekening brengen en hun strategie daar aan aanpassen.
85 Zie 2.3 het leerproces van de patiënt. 86 in de therapeutische zin van het woord.
122
6.5 Schakelen binnen een strategie
Binnen de responsiviteitsketen kiest men zoals eerder al aangegeven vaak tussen een
ondersteunende of een explorerende/op leren gerichte strategie. Na elke input is het
dan belangrijk om na te gaan (aan de hand van de drie facetten: angst, relatiefase,
leerniveau) of men het juiste “pad” gekozen heeft. Aan de hand van volgende
inschatting moet men als verpleegkundige beslissen of men al dan niet hetzelfde pad
blijft bewandelen. Dit kan ook betekenen dat het soms nodig is om de koers te
wijzigen. Zo kan een ondersteunende interventie evolueren tot een interventie die meer
gericht is op leren en omgekeerd. Het lijkt belangrijk dat deze omschakeling
geleidelijk aan gebeurt. In de observaties kon men opmerken dat verpleegkundigen
plots de richting van hun koers veranderden. Soms gebeurde dit nogal bruusk. De
deuren die men opent met een op leren gerichte strategie, mogen misschien niet
plotseling toegeslagen worden wanneer men merkt dat een ondersteunde strategie
beter inspeelt op de noden van de patiënt. Subtiel wijzigen van koers lijkt hier de
boodschap, anders riskeer je als verpleegkundige de patiënt het gevoel te geven dat hij
niet gehoord wordt. Wanneer je als verpleegkundige bruusk van strategie verandert,
kan de patiënt het gevoel krijgen dat zijn persoonlijk verhaal geen aandacht krijgt. Ook
het gevoel dat de patiënt heeft van geaccepteerd te worden door de verpleegkundige,
komt op deze manier op de helling te staan. Bovendien krijgt de patiënt hierdoor de
boodschap: “Hierover mag niet gesproken worden” (deze bevindingen zijn
voornamelijk gebaseerd op strategieën die van een min of meer op leren gerichte aard
plotsklaps veranderden naar een ondersteunende strategie87). Anderzijds is het ook
beter geen “deuren” te openen zonder te weten wat men met de opkomende inhoud wil
doen of bereiken.
Alle interacties in het onderzoek waren natuurlijk wel informeel. De verpleegkundigen
wisten haast nooit waar ze aan begonnen. Toch is het zo snel en goed mogelijk
bepalen van een strategie niet te verwaarlozen en is de mate waarin hier verschuiving
plaats vindt, best van geleidelijke aard.
87 Een voorbeeld hiervan is hoe in observatie 10 een min of meer explorerende vraag als “hoe het weekend ging” gevolgd werd door een heel ondersteunende input als “zal het nog lukken” waardoor de moeilijkheden uit het weekend plots niet meer beschreven konden worden.
123
6.6 Een passende interventie is een therapeutische
Wanneer men met al het voorgaande rekening houdt en de interventie hierop baseert,
kan men spreken van passende interventie. Dit betekent dat het een interventie is die
aansluit bij de noden van de patiënt. Een interventie/strategie die passend is voor de
patiënt in zijn situatie is dan een therapeutische interventie. Een bewust omgaan met:
“Wat is passend voor deze patiënt op dit moment?” leidt tot de meest therapeutische
interventies.
6.7 Uitdagingen in het therapeutisch werken
Deze studie legt een heel aantal zaken bloot. Ze geeft een goed beeld van wat en
waarom de verpleegkundigen doen wat ze doen, maar ook hoe dit ervaren en beleefd
wordt door de patiënten. Door dit unieke uitgangspunt was het mogelijk een aantal
zaken te bemerken die het therapeutisch werken binnen dagdagelijkse contacten
kunnen bevorderen en bemoeilijken. De conclusies uit de observaties dienen als
aanvulling van de basale voorwaarden die in de theorie gesteld werden om
therapeutisch te kunnen werken88, zij het met een voorlopig karakter. Verdere validatie
is hier voor nodig. Het gaat om een aantal punten die een uitdaging kunnen vormen
voor de verpleegkundigen om nauwlettend mee om te gaan. We bespreken ze in wat
volgt.
6.7.1 Duidelijk maken van het doel
Binnen deze studie was het soms opmerkelijk hoe het doel van de verpleegkundigen
verschilde van de interpretatie van het doel bij de patiënten. Het leek soms alsof de
verpleegkundigen een bepaald doel voor ogen hadden (bv. ondersteunen of uitdagen te
leren) en ervan uit gingen dat de patiënt dit zelf kon achterhalen. Dit leidde -zo bleek
uit de interviews met de patiënten- soms tot verwarring en investeringen van de
patiënten die eigenlijk niet nodig waren. Een patiënt die aangeeft dat een
88 Zie: Het hebben van een therapeutische invloed, enkele basale voorwaarden.
124
verpleegkundige meer weet dan ze wil zeggen89 of een patiënt die niet begrijpt
waarom de verpleegkundige bepaalde vragen stelt90, investeert tijd en energie in het
oplossen van de onduidelijkheid of het achterhalen van wat er aan de hand is. Deze tijd
had anders benut kunnen worden. Daarom lijkt het meer wenselijk om als
verpleegkundige duidelijk te stellen met welke intentie of doel men bepaalde
interventies stelt.
Men zou zelfs zo ver kunnen gaan dat men als verpleegkundige de strategie duidelijk
maakt aan de patiënten. Dit kan bijvoorbeeld in termen van: “Ik stel die vraag
omdat…” “Ik doe dat om…” of bijvoorbeeld bij ondersteunende interventies: “Ik denk
dat het nodig is om … dus ik stel nu voor om het over … te hebben”. Peplau gaf in
haar tijd al aan dat de verpleegkundigen duidelijk dienden te maken welke diensten zij
aan de patiënten verschaften (Peplau, 1989). Het is dus niet alleen belangrijk dat de
verpleegkundige weet wat en waarom hij iets doet, maar ook dat dit voor de patiënten
duidelijk is. Het zorgt er eveneens voor dat er minder discrepantie is tussen het doel
van de verpleegkundige en de ervaring voor de patiënt. Uit sommige observaties bleek
namelijk dat het doel van de verpleegkundige niet alleen niet geweten was door de
patiënten maar ook niet bereikt werd. Deze studie kon de interviews van de patiënten
naast de interviews van de verpleegkundigen leggen. Hierdoor werd duidelijk dat
beide partijen soms interventies anders aanvoelden of ervoeren. Patiënten gaven
bijvoorbeeld soms andere zaken aan die niet terug te vinden waren in de strategie van
de verpleegkundigen.
6.7.2 Elke interventie is deel van een proces
Buiten het feit dat het doel voor beide partijen, zowel patiënt als verpleegkundige,
duidelijk moet zijn, is het ook nodig rekening te houden met het algemene
behandeldoel en/of verpleegplan van de patiënt. Om dit te verduidelijken zou men
kunnen stellen dat elke interventie die men stelt, deel uitmaakt van een geheel proces
dat de patiënt doorloopt. Of een bepaalde interventie al dan niet therapeutisch is, kan
men onmogelijk bepalen door zich enkel te baseren op één interventie.
89 Observatie 6 90 Observatie 3
125
Het algemene proces van de patiënt dient er één te zijn van leren. Elke interventie
dient er voor te zorgen dat de patiënt de mogelijkheid heeft om te leren of dat de
mogelijkheid gecreëerd wordt om in de toekomst leren mogelijk te houden. Een
interventie die op het eerste zicht “niet-therapeutisch” lijkt, kan dus in principe in één
van de volgende interventies wel therapeutisch blijken. Dit geldt als de patiënt er iets
uit geleerd heeft. Dit betekent dat elke interventie onlosmakelijk verbonden is met
interventies die in het verleden gesteld werden en in de toekomst nog zullen volgen en
dit door andere en/of dezelfde verpleegkundigen. Dit betekent ook dat bepaalde
interventies het best meegenomen worden naar volgende interacties (zowel formele als
informele). Men zou kunnen stellen dat het aan de individuele begeleider is om voor
een zekere continuïteit te zorgen door eerdere ervaringen aan bod te laten komen in
volgende interacties. Dit geldt vooral wanneer deze ervaringen in verband gebracht
kunnen worden met de hypotheses die hij stelt en moet toetsen. Anderzijds is het
volgens Peplau niet de meest aangewezen methodiek om als verpleegkundige zelf te
gaan bepalen over wat gesproken moet worden. Zij vindt het veeleer aan de patiënt om
te bepalen wat op tafel moet komen tijdens de interacties tussen verpleegkundigen en
patiënten (Peplau, 1989). Misschien is het aan de verpleegkundigen en veelal aan de
individuele begeleider om met wat er op tafel komt, ervoor te zorgen dat patiënten dit
kunnen linken of in verband brengen met eerdere interacties en ervaringen. Dit is
echter slechts een veronderstelling en dient dan ook nog verder onderzocht te worden.
6.7.3 De individuele begeleider
Over de individuele begeleider kan men verder stellen dat deze opmerkelijk vaak de
verpleegkundige was die geobserveerd werd. Dit kan te maken hebben met de
interpersoonlijke relatie tussen de patiënt en zijn individuele begeleider. Het is een
aanwijzing van een “goede”, “therapeutische” relatie waarbij de patiënt beroep durft
doen op de verpleegkundige. De patiënt doet beroep op zijn individuele begeleider en
zoekt daar zijn toevlucht.
In de interviews werd aangegeven dat er bij de individuele begeleider meer begrip en
betrokkenheid aanwezig is. Dit zowel voor het persoonlijke verhaal van de patiënt als
126
zijn momentane noden. Wanneer men het vanuit dit standpunt bekijkt, zou men
kunnen stellen dat uit de observaties blijkt dat talrijke patiënten een goede relatie
hebben met hun individuele begeleider en dat deze relatie het toelaat om therapeutisch
te handelen als verpleegkundige. Anderzijds zou men ook kunnen stellen dat het
beroep doen op een specifieke verpleegkundige te maken kan hebben met de afstand
en nabijheid tussen een verpleegkundige en een patiënt en de professionele rol van de
verpleegkundige. Het feit dat een patiënt dan beroep doet op zijn individuele
begeleider hoeft dan niet altijd een goed teken te zijn. Het kan bijvoorbeeld ook in
teken staan van een bepaalde rol die de verpleegkundige invult ten aanzien van de
patiënt. Deze rol kan bijvoorbeeld te maken hebben met de eigen behoeften van de
verpleegkundige. Wanneer dit de aanzet is binnen een interventie/begeleiding kan men
niet spreken van een therapeutisch proces. De aanzet kan ook de rol zijn waar de
patiënt de verpleegkundige in plaatst. De patiënt slaagt er op die manier in om de
verpleegkundige in een rol te plaatsen die zijn disfunctionele patronen in stand houdt.
Ook deze aanzet is weinig therapeutisch. Beide aanzetten werken namelijk een
afhankelijkheid van de patiënt in de hand. Een bewustwording hieromtrent is
essentieel en men kan als verpleegkundige niet voorbijgaan aan deze denkpistes.
We kunnen met de bekomen onderzoeksgegevens niet concluderen of het beroep doen
op de individuele begeleider “gezond” of “ongezond” was. Wel kunnen we pleiten
voor alertheid bij de verpleegkundigen hiervoor. Wanneer een patiënt beroep doet op
specifieke personen, is het aan die personen om te reflecteren over de motivatie
hiervan bij de patiënt. Wanneer deze gebaseerd is op een “goede”, “therapeutische”
relatie is dit werkzaam en kan dit “beroep doen op” als een goed iets beschouwd
worden. Wanneer dit “beroep doen op” te maken heeft met de behoeften van de
verpleegkundige en/of met disfunctionele patronen van de patiënt (voornamelijk een
afhankelijke rol innemen), dan is dit niet therapeutisch. Enkel door bewust bij deze
dynamieken stil te staan, kan men als verpleegkundige hieraan het nodige gevolg
geven en de patiënt of zichzelf los laten komen van de disfunctionele of
onprofessionele patronen.
We dienen ook de vraag te stellen in welke mate de individuele begeleider informatie
dient te verschaffen aan continuïteitswerkers. Informatie die het mogelijk maakt om
als continuïteitswerker betere inschattingen te maken omtrent de noden van de patiënt.
127
Als elke interactie een leerkans is dient er misschien toch meer nagedacht te worden
over hoe een milieu kan gecreëerd worden waarbinnen naast de individuele begeleider
ook andere verpleegkundigen meer “mee” zijn.
6.7.4 Aard van de contacten
Uit de observaties blijkt dat patiënten voornamelijk beroep doen op hun (individuele)
begeleider wanneer ze een moeilijke ervaring doorstaan of doorstaan hebben.
Er waren minder observaties waar er sprake was van gemiddelde of eerder lage
angstniveaus tijdens de interacties. Dit kan deels te wijten zijn aan de opzet en de
structuur van het onderzoek. Het vertrekpunt van de observaties was meestal het
verpleegbureel. Van hier voerden de verpleegkundigen hun interventies uit. Soms door
een interactie aan te gaan in het verpleegbureel of door zich te verplaatsen naar de
locatie waar de patiënten in nood waren. Misschien waren er andere observaties aan
bod gekomen als de uitvalsbasis voor de onderzoeker de leefgroep van de patiënten
was geweest. Anderzijds kan men toch concluderen dat veel van de contacten ontstaan
wanneer de patiënt het moeilijk heeft. Er lijkt een cultuur te heersen waar patiënten
een beloproep plegen of aankloppen aan het verpleegbureel, om zo de
verpleegkundigen hen te laten helpen.
Dit betekent dat de verpleegkundigen voornamelijk reactief werk leveren. De gekozen
strategieën en verpleegkundige doelen, worden hierdoor vaak binnen het
ondersteunende gehouden. Interventies stonden vaak in het teken om de avond door te
komen, verstrooiing te zoeken, … en waren meestal niet groei bevorderend maar
kunnen dit ook niet zijn.
Deze opgemerkte structuur in de contacten kan betekenen dat patiënten die
“withdrawal” hanteren, minder gezien worden en dat er een heel aantal leerkansen
voor deze patiënten gemist worden.
Meer aanwezigheid van de verpleegkundigen in de leefgroep zou kunnen zorgen voor
een andere structuur binnen de informele contacten. Een moeilijke situatie zou dan
misschien niet hoeven te escaleren in hetgeen wat in sommige observaties naar voren
kwam. De situatie zou op het moment zelf een leerervaring kunnen zijn. De huidige
128
dynamiek die we nu echter vaak zien, is het achteraf bespreken van moeilijke
momenten/situaties.
De oorzaak dat het contact tussen verpleegkundigen en patiënten van reactieve aard is,
heeft ook nog met andere aspecten te maken. Bijvoorbeeld organisatorische aspecten,
milieutherapeutische aspecten, middelen, … Misschien is het nodig deze aspecten te
herdenken en op die manier een omgeving te creëren waarbinnen er meer
mogelijkheden zijn tot informeel contact tussen patiënten en verpleegkundigen. Als
elke situatie een leerkans is voor de patiënt, dan is het belangrijk een omgeving te
creëren waarin verpleegkundigen meer een deel uitmaken van het samen-leven.
6.7.5 Leer-kansen
Toch blijkt uit de observaties dat er zich ook op die moeilijke momenten mooie
leerkansen kunnen voordoen. Sommige observaties getuigen van verpleegkundigen
die volop hun kans grijpen om de patiënt zichzelf iets te laten leren. Anderzijds is ook
duidelijk dat verpleegkundigen deze kansen niet altijd benutten. Het “boekje toe”
waarbij de patiënt gevraagd wordt niet meer in te gaan op hetgeen waarmee hij het
moeilijk heeft, is hier een helder voorbeeld van. Men zou hier kunnen stellen dat het
boekje91 enkel toe moet wanneer er sprake is van ernstige angst of paniek. Dit betekent
dat men in alle andere gevallen kan proberen een leerervaring mogelijk te maken. In
de observaties gebeurt het soms dat het boekje toe gehouden wordt, zonder dat de
overweging gemaakt wordt of dit de beste oplossing is. Men kan stellen dat, als men
het boekje toe houdt, men als verpleegkundige omwille van eigen behoeften niet
therapeutisch aan het werk is.
Verder speelt een overschatting van de angst van de patiënt hier ook een rol. Men kan
het boekje toe willen houden omdat men vreest dat het boekje open doen te moeilijk
zal zijn voor de patiënt. Eerst en vooral is het dan belangrijk om te gaan toetsen voor
wiens angst het boekje toe moet blijven. Ten tweede zou men moeten onderzoeken of
het daadwerkelijk het geval is dat de patiënt zijn angstniveau het niet toe laat het
boekje te openen. Dit vraagt veel zelfreflectie en een goed inschattingsvermogen van
de verpleegkundigen maar is anderzijds een hoeksteen binnen de informele contacten.
91 of het sluiten van de schelp
129
Een persoonlijke afweging van in welke mate het boekje open of toe moet, aan de
hand van een inschatting van de noden van de patiënt, is de enige manier om hier
therapeutisch mee om te gaan. Een boekje toe moeten houden na 17 uur, is als regel
niet aan te raden en doet tekort aan de mogelijkheden van de verpleegkundigen alsook
aan het mogelijke leerproces van de patiënt.
6.7.6 Zelfreflectie en handelen naar beste vermogen
Het werk van een psychiatrisch verpleegkundige is niet te vatten in een aantal regels
die altijd werkzaam zijn. Het draait om een correcte, professionele, steeds
vergankelijke afstemming op de noden van de patiënt of om het genuanceerd
toepassen van moeilijke theorie. Om deze afstemming te creëren, lijkt het belangrijk
dat verpleegkundigen een cultuur creëren (of behouden) waar het bewust worden
omtrent de leerkansen en zelfreflectie, centraal komen te staan. Door te reflecteren
over deze 10 situaties en nadrukkelijk te zoeken naar de leerkansen, kwamen er een
heel aantal mogelijkheden binnen die situaties boven drijven. Het reflecteren maakt
het mogelijk te bekijken welke kansen er zich voordeden en waar men als
verpleegkundige het anders had kunnen aanpakken. Hieruit kan een verpleegkundige
zich dan ontwikkelen om naar de toekomst toe meer leerkansen aan de patiënten aan te
bieden.
130
Discussie en conclusie:
Deze studie toont aan dat er binnen de informele interacties tussen de
verpleegkundigen en de patiënten talrijke kansen liggen om leerervaringen voor de
patiënten te creëren. Wel blijkt dat het als verpleegkundige onmogelijk is om elke kans
te grijpen en elke situatie even therapeutisch af te handelen. Toch zou het een doel
moeten zijn van elke verpleegkundige -in de lijn van Peplau- om zoveel mogelijk van
die leerervaringen te creëren.
Men kan uit deze studie ook afleiden hoe moeilijk de taak is om als psychiatrisch
verpleegkundige snel en adequaat een reactieve correcte inschatting te maken van wat
de noden zijn van de patiënt. Dit lijkt echter binnen de informele interacties de
“core business” van het psychiatrisch verpleegkundig beroep te zijn.
Wat ook uit deze studie geconcludeerd kan worden, is hoe het doel van psychiatrische
verpleegkundigen binnen de informele interacties vaak terug te brengen is tot het
geven van ondersteuning enerzijds, en het creëren van leerervaringen anderzijds. Er
lijkt een duidelijk continuüm te bestaan tussen beide concepten, met als graadmeter
het angstconcept92, waarop verpleegkundigen hun interventies baseren. Binnen dit
onderzoek bleken de verpleegkundigen eerder ondersteuning te bieden dan zich te
richten op de leermomenten. Eigen behoeften van de verpleegkundigen, een minder
exploratieve stijl eigen zijn en moeilijk te bekampen patronen bij de patiënten, kunnen
hier mogelijk de oorzaak van zijn. Ook kan de oorzaak te wijten zijn aan de perceptie
van de verpleegkundige rol. Mogelijks eigenen de verpleegkundigen zich de
therapeutische rol te weinig toe of hebben ze de perceptie dat het als verpleegkundige
beter is om (meteen) probleemoplossend te werken93.
We dienen hier wel te stellen dat de aard van de contacten hierin een grote rol speelde,
soms was er al een (te) opgedreven angstniveau aanwezig.
In deze studie bleek hoe de theorie van Peplau en de theorie die op de afdeling
gebruikt wordt, complementair kunnen zijn. Op basis van een juiste combinatie van
beide theorieën, lijkt het mogelijk, maar daarom niet gemakkelijk, goed en
92 Hoewel niet steeds zo benoemd door de verpleegkundigen 93 Hoewel Peplau stelt dat dit niet helpt.
131
therapeutisch om te gaan met informele contacten als verpleegkundigen. Verder kan
men stellen dat de theorie van Peplau en de theorie van de afdelingsfilosofie samen
een goed theoretisch kader kunnen bieden om als verpleegkundige een gewenste
strategie uit te voeren. De theorie van Peplau kan dan voornamelijk helpen in het
creëren van leerervaringen (bijvoorbeeld door middel van taal en regels uit de
“investigative approach”). De afdelingsfilosofie kan een meerwaarde zijn in het
ondersteunen van de patiënten en het afnemen van de angst zodat leerervaringen
mogelijk blijven in de toekomst (bijvoorbeeld door “holding”, “containment” en
“good enough mothering” juist toe te passen).
In deze studie leken er een aantal hinderpalen te verschijnen in het therapeutisch
werken tijdens de informele contacten. Deze hinderpalen zijn onder meer: het niet
duidelijk zijn van het doel van de interventie (voornamelijk voor de patiënt); het
verwisselen, het niet adequaat gebruiken of het niet helder zijn van een strategie als
verpleegkundige; het niet kennen van de patiënt; de verleiding van het
verpleegprobleem te laten voorgaan op het patiëntenprobleem en de aard van de
contacten (waarbij er vaak al sprake was van een te hoog angstniveau).
Naast de hinderpalen werden ook een aantal kansen voor de verpleegkundigen
zichtbaar. Voorbeelden hiervan zijn de band tussen individuele begeleiders en
patiënten, de focus leggen op de patiënt en diens problemen en het hebben van een
duidelijke strategie gebaseerd op een correcte inschatting van het angstniveau.
We kunnen stellen dat men, met de hinderpalen in het achterhoofd, informele
interacties met de patiënten nog meer zou kunnen benutten en het therapeutisch
gehalte ervan zou kunnen verhogen.
Deze studie kent omwille van zijn exploratief karakter en pragmatiek 94 enige
beperkingen. Zo zijn het aantal observaties en het aantal participanten beperkt. Het
instrumenteel observatorium zorgde namelijk voor de afwezigheid van enkele
observaties waarin mogelijks nog andere waardevolle informatie aan bod had kunnen
komen.
Ook het uitwerken van de data is niet volledig en mogelijks beïnvloed door
individuele interpretatie omdat niet met opname apparatuur gewerkt werd. Ook niet
alle interviews werden met audiomateriaal opgenomen. Binnen de interviews met de
94 Beperkte tijdsspanne
132
patiënten, was het verder niet altijd mogelijk om hun beleving volledig in kaart te
brengen, omwille van ethische redenen en redenen die te maken hebben met de theorie
van Peplau.
Als laatste zijn de ontwikkelde analyses voornamelijk exploratief van aard en zeker
niet finaal te noemen. Omwille van deze redenen zijn de conclusies die gesteld worden
in het onderzoek met enige voorzichtigheid te interpreteren.
De waarde van deze studie zit onder andere in het naast elkaar kunnen leggen van de
beleving van de patiënten en de intenties van de verpleegkundigen. De in deze studie
gevormde theorie is vernieuwend en levert interessante inzichten op. De analyse van
de informele interacties, leidde tot nieuwe, waardevolle en soms onverwachte
inzichten, die zeker een bepaalde geldigheid hebben. Verder heeft het onderzoeken
van hoe de informele contacten tot stand komen en waar ze voornamelijk uit bestaan,
een (eerste) licht kunnen werpen op dit toch significante onderdeel van het
psychiatrisch verpleegkundig vak. Gebruik makend van experten inzake de Peplau
theorie, wat zowel tijdens de vorming van het theoretisch kader als tijdens het maken
van de analyses gebeurde, maakt de bevindingen in deze studie geloofwaardiger en
sterker.
Wanneer men deze studie beschouwt als een aanzet tot het verfijnen van een
theoretisch kader en een ontbloting van mogelijke kansen en hinderpalen in het
therapeutisch handelen, dan is deze erg waardevol. Deze studie kan de aanzet zijn tot
verder onderzoek waarin voornamelijk op basis van deze theorie verder, accurater,
alsook op een bredere schaal, onderzocht kan worden hoe verpleegkundigen informele
contacten meer therapeutisch kunnen maken. Verder onderzoek naar wat er zich
afspeelt tussen verpleegkundigen en patiënten tijdens “the other 23 hours” is
essentieel. Verder onderzoek, omtrent de fases in de relatie volgens Peplau in
verhouding met het “therapeutisch handelen” van verpleegkundigen, is nog nodig.
Hiervoor is echter een nog betere operationalisering van deze fases in de relatie nodig.
Ook kan in de toekomst ruimte gecreëerd worden om de theorievorming van
verpleegkundigen en de rol hiervan binnen de interacties nog verder te onderzoeken.
Deze kreeg in deze studie minder aandacht toebedeeld.
133
Literatuurlijst
Boeken Aan de Stegge, C. (2012). Gekkenwerk. De ontwikkeling van het beroep psychiatrisch verpleegkundige in Nederland 1830-1980. Maastricht: Universitaire Pers Maastricht. Allen, J. G., & Fonagy, P. (2006). Handbook of mentalisation-based treatment. West Sussex: John Wiley and Suns. Allen, J. G., &Fonagy, P., Bateman, A. (2008). Mentalizing in clinical practice. Arlington: Psychiatric publishing incorporation. Baart, A. (2001). Een theorie van presentie. Utrecht: Lemma Baart, A., & Grypdonck, M. (2008). Verpleegkunde en presentie: Een zoektocht in dialoog naar de betekenis van presentie voor verpleegkundige zorg. Den Haag: Lemma. Bateman, A., & Fonagy, P. (2006). Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder: A Practical Guide. Oxford: Oxford University Press. Bion, W. F. (1962). Learning from experience. Laneham-Maryland: Rowman & Littlefield publishers Inc. Bowlby, J. (1988). A secure base: clinical applications of attachment theory. New York: Routledge. Calleway, B. J. (2002). Hildegard Peplau: Psychiatric Nurse of the Century. New York: Springer Publishing Company. Cassidy. J., & Shave, P. R. (2008). Handbook of attachment: theory, research, and clinical applications. New York: Springfield Press. Dijs, J. (2010). Psychoanalytsiche psychotherapie over grenzen. Assen: Van Gorcum. Goldberg, S., & Kerr, R. M. J. (2000). Attachment theory: social, develomental, and clinical perspectives. New York: The analytic press. Gunderson, J. G., & Links, S. (2008). Borderline personality disorder: a clinical guide. Wilson Boulevard: American Psychiatric Publishing. Deproost, E., (1998). Over de gemeenschappelijke basis van de psychiatrische en somatische verpleegkunde. In Abraham, I., Peuskens, J. Patiëntentoewijzing in de psychiatrische verpleegkunde. Concept en methodiek. Leuven: Garant. Franz, A., & Ewing, T. (1980). Psychoanalytic therapy: principles and application. Lincoln: University of Nebraska Press.
134
Hebbrecht, M., & Willemsen, M. (2007). De borderlinepatiënt in dagbehandeling: Over mentalisatie in een psychoanalytisch steunend milieu. Antwerpen-Apeldoorn: Garant-Uitgevers. Hebbrecht, M., & Demuynck, I. (2008). Empathie: hoeksteen of struikelblok in psychoanalytische psychotherapie. Antwerpen-Apeldoorn: Garant. Kinet, M. (2006). Zuchtigheid en afhankelijkheid in hun relatie met middelenmisbruik. Antwerpen-Apeldoorn: Garant-Uitgevers. Kinet, M. (2006). Freud & Co in de Psychiatrie Klinisch-psychotherapeutisch perspectief. Antwerpen-Apeldoorn: Garant. Kinet, M., & Vanmechelen, W. (2007). Tussen Ruis en Storingen. Antwerpen-Apeldoorn: Garant. Kinet, M., & Vermote, R. (2005). Mentalisatie. Antwerpen-Apeldoorn: Garant. Fonagy, P., & Target, M. (2003). Affect regulation: Mentalization and the development of the Self. New York: Other press. Nicholas, M. W. (1945). Change In The Context Of Group Therapy. New York: Brunner Mazel Publishers. Peplau, H. E. (1989). Interpersonal Theory in Nursing Practice: Selected Works of Hildegard E. Peplau. New York: Springer Publishing Company. Peplau, H. E., & Clay, T. (1991). Interpersonal Relations in Nursing. New York: Springer Publishing Company. Polit, D., & Beck, B. (2010). Essentials of nursing research. Appraising Evidence for Nursing Practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Philippot, P., & Feldman, R. S. (2004). The regulation of emotion. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates. Sullivan, H. S. (1953). The Interpersonal Theory of Psychiatry. London: Tavistock publications limited. Verhaeghe, P. (2009). Het einde van de psychotherapie. Amsterdam: De Bezige Bij. Vertommen, H., Clucker, G., & Lietaer, G. (1989). Containment in de therapeutische relatie de therapeut als drager en zingever. De relatie in therapie. Leuven: Universitaire Pers Leuven. Watzlawick, P., Helmick , B. J. & Jackson, D. (1967). Pragmatics of Human Communication. New York: Norton & Company.
135
Artikels Bateman, A., & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 156, 1563 – 1569. Bateman, A., & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18 month follow-up. American Journal of Psychiatry, 158, 36 – 42. Bateman, A., & Fonagy, P. (2008). 8-Year Follow-Up of Patients Treated for Borderline Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment Versus Treatment as Usual. American Journal of Psychiatry, 165:631-638. Bateman, A., & Fonagy, P. (2009). Randomized Controlled Trial of Outpatient Mentalization-Based Treatment Versus Structured Clinical Management for Borderline Personality Disorder. Journal of Psychiatry, 166:1355-1364. Bateman, A., & Fonagy, P. (2010). Mentalization based treatment for borderline personality disorder. Official journal of the world psychiatry association, 9(1): 11–15 Carter. E. (2000). Hildegard Peplau: Our Professional Compass. Journal of the American psychiatric nurses association, (6) 70-71. Eizirik, M., & Fonagy, P. (2009). Mentalization-based treatment for patients with borderline personality disorder: an overview. Revista Brasileira de Psiquiatria, 31(1):72-5. Fonagy, P. (1995). Playing with reality: The development of psychic reality and its malfunction in borderline patients. International Journal of Psycho-Analysis, 39-44. Meinrath, M., & Roberts, J. (1982). On being a good enough staff member. International Journal of Therapeutic Communities 3: 7-14. Kohut, H. (1959). Introspection, empathy, and psychoanalysis: An examination of the relation between mode of observation and theory. The Search for the Self, Vol. 1 pp. 205-232.
Langley, G.C., & Klopper, H. (2005). Trust as a foundation for the therapeutic intervention for patients with borderline personality disorder. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 12, 23-32. Peplau, H. (1997). Peplau’s theory of interpersonal relations. Nursing Science Quarterly. 10:162-167 Perseius, K., & Ekdahl, S. (2005). To tame a volcano: patients with borderline personality disorder and their perceptions of suffering. Archives of Psychiatric Nursing, 19, 160-168.
136
Stockmann, C. (2005). A literature review of the progress of the psychiatric nurse-patient relationship as described by peplau. Issues in mental health nursing, 26:911–919. Stamm, I. (1985). The hospital as a holding environment. International Journal of Therapeutic Communities, 6:219-229, 1985b. Winnicott, D. (1953). Transitional objects and transitional phenomena, International Journal of Psychoanalysis, 34:89-97. Wright, K. M. (2010). Therapeutic relationship: Developing a new understanding for nurses and care workers within an eating disorder unit. International Journal of Mental Health Nursing, 19(3) 154-61.
Visieteksten Deproost, E.: Verpleegkundige begeleiding van personen met een borderline persoonlijkheidsstoornis in het kader van een mentalisatie gebaseerde behandeling. Deproost, E.: Bijlage verpleegkundige benadering mensen met borderline problemen (gebaseerd op mentaliserende benadering). Deproost, E.: Psychodynamische benadering van persoonlijkheidstoornissen Deproost, E.: Volwassenkliniek: eenheid mentaliserende therapie Kinet, M. (2002) Werkingsprincipes van psychoanalytische therapie. Kinet, M. (1999) Ageren en klinische psychotherapie Kinet, M. (1995) Milieutherapie.
137
Bijlagen
138
Data van de observaties
Observatie 1: De stille fietstocht
Tijdens de toezichtronde die door een bepaalde verpleegkundige gehouden wordt is
patiënte X nergens te vinden. De patiënte is niet op haar kamer, niet in de
groepsfaciliteiten en ook niet in de cafetaria.
Aangezien patiënte X zich op toezicht niveau drie bevindt is dit enigszins
zorgwekkend. Deze patiënten mogen in principe de afdeling niet verlaten zonder een
afspraak te maken.
Omdat ook de andere verpleegkundigen en de aanwezige ergotherapeut geen idee
hebben waar de patiënte zich bevindt besluit de verpleegkundige haar buiten te gaan
zoeken, aan de receptie krijgt hij nog een gsm mee waarop hij kan gebeld worden
indien de patiënte ondertussen terugkeert naar de afdeling.
De verpleegkundige neemt een voor het personeel voorziene fiets en zet zijn zoektocht
in. Hij fietst eerst naar het kapelletje waarvan geweten is dat de patiënte er af en toe
naar toe stapt. De verpleegkundige stapt af en neemt een kijkje binnen, maar de
patiënte is er niet, hij fietst verder. Na een tour rond het gehele domein komt hij aan de
Boterstraat. De verpleegkundige kiest ervoor om in plaats van terug te keren deze
straat nog eens te verkennen.
In de verte is ondertussen een schim te zien. Na even verder te fietsen blijkt het de
patiënte te zijn, deze zet haar koptelefoon af wanneer de verpleegkundige bij haar
stopt. De verpleegkundige stelt hierna enkele vragen aan de patiënte die hem
verduidelijking zouden kunnen bieden:
“Gaat het?”
“Waar ben je naar toe geweest?”
“Was je iemand tegengekomen tegen wie je het kon vertellen?”
De patiënte antwoordt steeds mompelend en is heel kort in haar antwoorden.
“Neen, ik heb niets gezegd toen ik vertrok.”
“Ik ben naar het kapelletje geweest.”
“Ik heb niemand gezien.”
139
De patiënte geeft via haar lichaamstaal te kennen dat een verbale conversatie
momenteel niet aan de orde is. Ze maakt geen oogcontact met de verpleegkundige en
kijkt steevast naar de grond. Haar koptelefoon plaatst ze echter niet terug op haar oren,
slenterend zet de patiënte de terugweg in.
De verpleegkundige blijft rustig bij het hele gebeuren en stopt met vragen omtrent de
verduidelijking van de situatie. Wel vraagt hij nog aan de patiënte:
“Zou je graag hebben dat ik mee met jou terugwandel tot op de afdeling?”
De patiënte antwoordt:
“Da’s gelijk.”
Ze slaat het aanbod van de verpleegkundige niet af maar geeft ook niet duidelijk aan of
ze dit wel graag heeft.
De verpleegkundige beslist de patiënte toch te vergezellen op haar terugweg.
Verder valt de verbale conversatie weer stil, de verpleegkundige wandelt mee met de
patiënte richting de afdeling maar er wordt niets meer gezegd.
De patiënte zelf staart vooral naar de grond en zet nietszeggend haar slenterende tred
verder.
De verpleegkundige zorgt er tijdens het terugwandelen voor dat hij zich op elk
moment naast de patiënte bevindt. Wanneer de weg lichtjes daalt moet hij met zijn
voeten de fiets remmen om op gelijke hoogte te blijven, wanneer de weg lichtjes helt
moet hij net iets bijtrappen hiervoor.
Tot aan de receptie wordt er tussen de patiënte en de verpleegkundige niets meer
gezegd.
De verpleegkundige wisselt zijn blik tussen de patiënte en de mistige velden, de
patiënte kijkt nooit terug.
Eens aangekomen aan de receptie zegt de verpleegkundige:
“Je kan verder maar je zal wel moeten aanbellen om terug binnen te kunnen.” (de
deuren waren namelijk al gesloten.)
De patiënte antwoordt terug heel kort: “Oké!”
Terwijl de patiënte de weg naar binnen vindt zet de verpleegkundige rustig zijn fiets
terug. Beiden komen apart binnen op de afdeling.
Hier eindigt dan ook momenteel de verpleegkundige interventie.
140
Interview verpleegkundige T: Schetst u nogmaals wat er gisteren gebeurde?
V: Dus ja, de persoon was weg, we hadden haar niet meer gezien in het
toezichtmoment terwijl zij wel onder toezicht stond.
Euhm, maar ze was vroegtijdig naar de cafetaria gegaan, we hadden haar dus even
ontlopen en ondertussen was ze gaan wandelen.
Ja, dus het feit dat we haar niet meer gezien hadden betekent dat we haar dan volgens
de procedure moeten opbellen, maar we kregen ook geen antwoord op haar gsm.
We zijn dus gaan zoeken binnen het domein van het park. We hadden ook ergens een
vermoeden dat ze naar het kapelletje ging op het einde van de Boterstraat.
Vandaar hebben we dan met de fiets een zoektocht gedaan en haar gevonden.
T: Wanneer u de patiënte terugvond stelde u enkele vragen, wat waren deze vragen?
V: Euhm, de eerste vraag die ik eigenlijk gesteld had was of het eigenlijk ging, waarop
ze uiteindelijk wel bevestigend reageerde.
Ik heb ook even gevraagd waar ze naartoe geweest was. Hierop zei ze dat ze naar het
kapelletje geweest was om daar aan dat beeld iets te vragen.
T: Als ik mij niet vergis bent u hierop niet ingegaan, was dit bewust?
V: Ja, dit was bewust. Ik ben daar niet op ingegaan omdat ik haar niet genoeg kende
en ik wou het contact niet te bedreigend maken in de situatie naar haar toe. De patiënte
is psychotisch en ook heel achterdochtig.
T: U heeft hierna terug meegewandeld met de patiënte tot we aan de instelling
kwamen, had dat ook een reden dat u naast haar bleef?
V: Ja, ik had haar ook eerst gevraagd, vind je het goed als we bij je blijven of euh, wil
je liever alleen zijn? Ze zei ook niet direct van ik wil alleen zijn eh, of ik vind het ook
141
niet erg dat je bij mij blijft. Vandaar dat ik ook bij haar gebleven ben. Als ze nu
gezegd had dat ze alleen wou zijn, ja dan had ik dat ook gerespecteerd en begrepen
maar ze zei dat ze het niet erg vond dus heb ik ervoor gekozen om dan toch samen met
haar terug te wandelen naar de afdeling.
T: Wat is de eigenlijke reden dat u bij haar bleef?
V: Enerzijds een stuk uit veiligheid, euhm…
T: Wat bedoelt u met veiligheid?
V: Ja, het begon al te duisteren, het was mistig, om er dan ook zeker van te zijn dat ze
terug in het ziekenhuis zou binnen zijn. Een veiligheid voor ons als verpleegkundigen
dat we toch zeker weten dat ze hier terug is. Als we haar gaan zoeken en we vinden
haar, dan moeten we ervoor zorgen dat ze terug veilig op de afdeling is.
Maar het was ook wel deels om een stuk ondersteuning naar haar toe te brengen, ja.
T: Wat is die ondersteuning naar haar toe dan net?
V: Mja, zo van kijk, als er iets is, we zijn bij u, een vorm van veiligheid geven naar
haar toe, zodat ze weet dat wij er voor haar zijn.
T: En vroeg de patiënte om die veiligheid?
V: Niet letterlijk vragen maar ja, om haar een gevoel van veiligheid te geven heb ik dat
dan gedaan, soms is het vragen echt te moeilijk voor de patiënten, dan proberen wij
de situatie in te schatten.
T: Oké, zijn er nog zaken die u wil aangeven over het contact met de patiënte?
V: Nee, niet speciaal neen.
142
Interview patiënte De patiënte wou op dat moment liever geen interview. Ze wist niet of ze de juiste
antwoorden kon geven.
In principe wou ze wel proberen te starten aan het interview maar haar handtekening
wou ze niet zetten waardoor dit praktisch niet meer mogelijk was.
Later tijdens een informeel gesprek in de gang kon ik haar toch vragen wat deze
interactie voor haar betekende. Een interview zou te moeilijk zijn zei ze, maar een
vraag mocht ik stellen.
Ze vertelde dat ze een soort dubbel gevoel had. Op het moment dat ze de
verpleegkundige tegenkwam had ze daar niet echt nood aan.
Anderzijds zei ze dat er af en toe momenten waren waarin ze verward was en dat ze
het dan echt goed vond dat de verpleegkundigen haar kwamen zoeken.
Op dit eigenste moment was dit dus niet het geval. Ze was buiten met rede en hoefde
niet gezocht te worden.
Wel vond ze het niet storend dat de verpleegkundige dit deed. Ze zei dat ze begrijpt
waarom de verpleegkundigen soms op zoek zijn naar haar.
143
Observatie 2: De 5 ritmes Een patiënte komt aankloppen op het verpleegbureel en vraagt specifiek naar een
bepaalde verpleegkundige, deze verpleegkundige is haar persoonlijke begeleider. De
patiënte ziet eruit alsof ze gehuild heeft.
Ze vraagt aan de verpleegkundige of er een gesprek kan plaatsvinden. Dit gebeurt rond
20 uur, een moment dat er enkel nog verpleegkundigen aanwezig zijn.
De patiënte had eerder al gebeld via het oproepsysteem maar toen was er een andere
verpleegkundige naar de oproep gegaan.
Deze had voorgesteld om het probleem van de patiënte later door te spelen aan haar
persoonlijke begeleider, aangezien die deze avond aanwezig was.
De patiënte vond dit toen ook een goed idee en stemde met de verpleegkundige in.
Ze bedankte deze ook omdat hij toch naar de oproep was gekomen en even geluisterd
had naar haar verhaal.
De verpleegkundige naar wie de patiënte specifiek op zoek was stemt in voor een
gesprek: “We zullen even samen zitten.”
De patiënte en de verpleegkundige zonderen zich af en zetten zich samen rond de tafel
in een gesprekslokaal op de gang.
De patiënte vertelt aan de verpleegkundige dat ze het moeilijk heeft, ze laat haar tranen
de vrije loop en is duidelijk overstuur.
“Mijn emoties komen bovendrijven, ik voel verdriet en kwaadheid.”
“Ik word overspoeld.”
“Ik ben hysterisch.”
De verpleegkundige vraagt eerst aan de patiënte om duiding te geven over wat er dan
precies gebeurd is:
“Vertel eens wat er gebeurd is.”
De patiënte vertelt dat het voor haar een zware dag was:
“Het begon deze ochtend met een artikel in de krant, de titel van het artikel bracht
allerlei emoties naar boven en ik had het echt moeilijk. Later op de dag had ik een
procesbegeleiding met de dokter die zeer zwaar en moeilijk verliep, er borrelden
allerlei emoties op. Daarna was er muziektherapie, tijdens het spelen op de piano
voelde ik de kwaadheid opkomen, ik ging de toetsen steeds luider en luider bespelen.
144
Later stelde de therapeut voor om de djembe vast te nemen. Ook hier begon ik luider
en luider te spelen, ik sloeg er echt op. Ik herhaalde ook steeds dezelfde zin: “NIET
MET MIJ!, NIET MET MIJ!!” en ik voelde echt die kwaadheid in mij opkomen.
Als laatste therapie heb ik vandaag de 5 ritmes gevolgd 95, na de laatste dans moesten
we op de grond gaan liggen en moesten we voelen. Iedereen moest vertellen wat hij
voelde maar de therapeut begon met mij. Ik kon het niet vertellen, de tranen kwamen
los bij mij, ik voelde het verdriet boven komen, ik begon te huilen en kon niet meer
stoppen met huilen.
Na de sessie keerde ik terug naar mijn kamer maar ik kon nog steeds niet stoppen met
huilen. Ik voelde al mijn gevoelens naar boven komen. Ik heb toen gebeld maar er is
iemand anders gekomen.
Ik moest absoluut dit verdriet delen, ik dacht eerst aan mijn man en wou hem bellen
maar ik wil dit niet meer. Vroeger belde ik hem om de vijf minuten, dit wil ik echt niet
meer. “
De verpleegkundige geeft ruimte aan de patiënte om haar verhaal te doen en luistert
intensief.
Ze vroeg ook wat die emoties waren.
Deze waren kwaadheid, boos zijn en verdriet.
De patiënte bracht haar volledige verhaal van hoe de dag verlopen was, soms wat
chaotisch maar wel volledig uit zichzelf.
Na het vertellen van het verhaal begint de patiënte zelf enkele vragen te stellen:
“Mag ik bellen als ik het moeilijk heb?”
“Mag ik dit verdriet en die woede hebben?”
“Ik ben hysterisch, mag dit eigenlijk wel want ik heb geen herinneringen maar dat
gevoel komt wel naar boven, heb ik dat recht96?”
“Mag ik mijn schelp opendoen97?”
“Ben ik eigenlijk goed bezig?”
De verpleegkundige reageert bevestigend op de vragen van de patiënte: 95 Dit is een bepaalde therapie waar er gedanst wordt op verschillende ritmes 96 herinneringen omtrent kindermisbruik, de patiënte herinnert zich enkel een persoon aan het uiteinde van haar bed maar verder niets 97 de schelp staat voor de (negatieve) gevoelswereld die normaal tijdens de therapieën mag opengaan maar verder dient gesloten te blijven. De schelp sluiten houdt in dat de negatieve emoties gedragen kunnen worden.
145
“Je mag daarvoor een beroep doen op ons, daarom zijn we hier ook als
verpleegkundigen.”
“Je mag die gevoelens zeker en vast ook uiten, je mag hier schreien.”
“Je mag deze emoties ervaren, je mag hier jezelf zijn.”
“Je mag hier zeggen wat je voelt.”
“Hier mag je het er allemaal uitsmijten.”
De patiënte uit dat ze zich bevestigd voelt.
Na deze bevestigingen probeert de verpleegkundige nog enkele afspraken te maken
omtrent het sluiten van de schelp bij de patiënte.
“Het is oké als je zo’n moment hebt maar als je nu naar huis of op weekend gaat, zou
je voor jezelf de schelp gesloten moeten houden, ook ’s avonds zou je de schelp
moeten proberen toehouden, je mag je schelp openen in de daarvoor voorziene
momenten, persoonlijke gesprekken en therapie.”
“Het is oké dat dit hier-en-nu gebeurt , maar het kan niet altijd en overal.”
“Probeer de zaken wat los te laten. Je mag zeker zo’n moment hebben maar daarna
moet je proberen de schelp weer toe te doen want eigenlijk trek je nu zelf de schelp
weer helemaal open.”
De patiënte spreekt samen met de verpleegkundige af dat ze dit zal proberen. Het
gesprek wordt hierbij afgerond en de patiënte gaat terug naar haar kamer.
De patiënte huilt niet meer en lijkt niet meer overstuur te zijn.
Interview verpleegkundige T: Vertel eens wat er gebeurde.
V: Wel, de patiënte is dus binnengekomen met de idee dat haar papa haar misbruikt
heeft maar ze heeft daar geen herinneringen aan. Het enige wat ze zich herinnert is dat
haar papa aan haar bed stond.
De rest dat daar op volgt kan ze zich niet meer herinneren…
En dus vanmiddag is ze naar de vijf ritmes geweest, dat is een therapie in het forum
waarin ze dansen en vooral het gevoel naar boven laten komen, en ze was aan het
schudden met haar hoofd en zij heeft gevoeld dat vooral de kwaadheid en het verdriet
naar boven kwam.
146
T: Wat heb je hiermee gedaan als verpleegkundige?
V: Ik heb haar gewoon laten vertellen, het haar laten zeggen.
Ik heb haar het verhaal laten doen en op het einde van het gesprek heb ik haar
bevestiging gegeven, je doet het goed, je bent goed bezig!
Ze had blijkbaar op haar kamer al een huilmoment gehad?
T: Ja…
V: Ze vroeg of ze dan naar ons mocht vragen.
Ik heb haar hierin bevestigd en gezegd dat dit ook de reden is waarvoor we hier zijn.
Anders zou ze daarvoor beroep doen op haar man. En ik probeer zo een beetje de
grens naar haar man toe, te sluiten.
En ik probeer te bevestigen : ge moogt hier zijn, ge doet het goed!
T: Wat was dan volgens jou de moeilijkheid voor de patiënte?
V: Wel het feit dat ze naar de 5 ritmes was geweest en dat ze zich overspoeld voelde,
ze noemde zichzelf hysterisch op dat moment. Zo van, ik ben dan hysterisch en ja
mag dat dan eigenlijk wel? Want ja, ik heb er geen herinneringen aan, wel het gevoel.
Omdat ze dan wil horen van, ge doet dat goed en ge zijt goed bezig.
T: En u heeft haar die bevestiging gegeven?
V: Ja, ik heb haar die gegeven, en ook heel duidelijk afgesproken dat ze haar schelp
moet toedoen wanneer ze hier buiten gaat, ze spreekt zelf over een schelp die open
staat en die moet ze ook leren toedoen, ook ’s avonds.
Ik heb gezegd dat ze dat moet proberen loslaten, ook ’s avonds. Zo van, oké, je hebt
dat moment gehad, dat mag, geen probleem, maar dan moet je het ook kunnen
loslaten. Anders blijft ze daarin voortdoen zoals in dit gesprek, en dat is eigenlijk de
schelp weer opentrekken dat ze doet.
147
Dus dat was zo van het mag, en het is goed, maar probeer wel de schelp terug toe te
doen met als gevolg dat ze dat ook meer en meer kan toepassen in het weekend.
T: Haar emoties ophouden dan?
V: Ja, dat ze er wel over kan vertellen maar dat ze dan bijvoorbeeld niet hysterisch
wordt.
T: Het gaat hier vaak over boekje toe of schelp toe, wat betekent dit voor u?
V: Boekje toedoen dient eigenlijk om alle negatieve ervaringen te kunnen dragen,
mensen die in opname zijn, kunnen hun negatieve ervaringen, belevingen niet dragen.
Ze gaan bijvoorbeeld in sociale contacten enkel over die belevingen praten waardoor
deze contacten gaan afhaken.
Sociale contacten kunnen dat op den duur niet meer dragen.
Dat bedoel ik met boekje toe, die moeilijke momenten zullen er altijd zijn, maar dat
ze die kunnen dragen, da’s wel belangrijk.
Dat boekje kan wel weer open bij de psycholoog of de dokter of…
T: En het boekje open is voor deze vrouw dan een deel van haar ontwikkeling?
V: Dat is de bedoeling, het feit dat ze hier het boekje mag opendoen en het er allemaal
mag uitsmijten is op een bepaalde manier wel nodig.
T: De patiënten mogen zich zogezegd “tonen”.
V: Ja, ze mogen open en eerlijk zijn en zeggen wat ze voelen, we proberen hen te
leren: hier mag het, hier ben je in een veilig milieu en hier snappen mensen dat. In de
buitenwereld snappen de mensen dat niet en kunnen ze dat niet kaderen.
Ik kan mij bijvoorbeeld inbeelden bij deze patiënte dat, wanneer zij beroep doet op
haar partner als hulpverlener, het voor hem op den duur te zwaar wordt.
148
Als uw vrouw constant ligt te wenen is dit niet makkelijk om er als partner mee om te
gaan. De eerste keer ga je dat goed doen, een tweede keer ga je dat ook nog goed doen,
maar uiteindelijk ga je ook denken van man, wat moet ik hier nu doen om goed te
doen…
Weet je wat er ook wel is, van deze patiënte ben ik IB, en dat telt ook wel, laat hier nu
twee andere collega’s staan en dat is totaal anders.
T: Hoe komt dit?
V: Omdat ik het meeste inzicht heb in haar verhaal, bij andere patiënten die ik niet
persoonlijk begeleid zal ik er ook bewust niet zo diep op ingaan. Dat kan ik ook niet.
T: En wat doe je dan bijvoorbeeld?
V: Ja, ik ga zeggen dat ze dat beter met hun begeleider bespreken, zij weten beter hoe
het verhaal in elkaar zit, en dat doet er echt toe.
T: Nu op dit moment kon “het boekje open” nog voor jou, later in de ontwikkeling zou
dit niet meer kunnen?
V: Ja.
T: En hoe zou je dan reageren op die situatie?
V: Dan zou ik eerlijk zeggen dat het boekje toe moet, maar hoe ik dat ga zeggen? Ik
ga alternatieven aanbieden. Zo van ja, het is nu erg moeilijk, wat kunnen we doen om
er iets aan te doen? Bij sommige patiënten is dat muziek, of wandelen, of eens buiten
zitten. Soms ook eens een goed woordje zeggen, dat je erin blijft geloven doet er voor
veel mensen toe. Zo van ik weet dat je het nu lastig hebt maar ik geloof erin. Zelfs als
jij er niet in gelooft, geloof dan in ons, dat wij erin geloven. Ik zeg dit heel vaak tegen
mensen, het feit dat je hier zit en dat we verder werken met jou is het feit dat we in jou
geloven.
149
T: Oké, is er verder nog iets wat je kwijt wil over deze interactie?
V: Neen, ik denk dat het dit ongeveer was.
T: Oké, dank u wel.
Interview patiënte T: Vertel eens wat er gebeurde.
P: Wel euhm, ik ben euhm, ik ben een patiënte die alle therapieën volgt, anderen doen
dat niet maar ja, dat is hun zaak, maar ik volg alle therapieën.
Normaal was dit ook een korte opname maar ja, ik ben hier nu toch al een tijd. Ik was
thuis eigenlijk geblokkeerd, ik was op de vlucht, op de vlucht voor het verleden.
Het was begonnen met een inbraak bij ons thuis, ja, dat heeft voor een trauma gezorgd
en met dat trauma te verwerken is er eigenlijk van alles naar boven gekomen.
T: En wat is er vandaag gebeurd?
P: Ja, ik was dus in therapie, de 5 ritmes, dat is een dans die de emoties moet
bevrijden, eigenlijk 5 soorten dans, de laatste was zo dat ik op de grond moest gaan
liggen en voelen, tot rust komen eigenlijk.
De therapeut vroeg dan wat we voelden, en ja, ik moest als eerste maar ja, ik kon niet,
ik begon te wenen, er kwamen tranen bij mij los, mijn verdriet kwam boven.
Na de therapie ging ik naar mijn kamer en ik kon nog steeds niet, ik was nog altijd aan
het huilen en had al die emoties.
T: Welke emoties?
P: Ja, kwaadheid, woede, verdriet, vroeger vluchtte ik voor de werkelijkheid, nu in
mijn opname komt alles terug boven, dat verdriet komt naar boven.
150
T: En wat deed je dan met die emoties?
P: Ik moest die delen, ik moest die even kwijt kunnen, ik wou eerst naar mijn man
bellen, vroeger als ik in paniek was belde ik om de vijf minuten naar mijn man, maar
ik wil dat niet meer.
T: Wat heb je dan wel gedaan?
P: Ik ben naar boven gekomen en heb op de bel gedrukt, omdat ja…
De verpleegkundige zei ook dat dit kan, dat dit mag, er is toen iemand anders
gekomen samen met jou, maar ik wou het daarna toch nog eens kwijt bij mijn
persoonlijke begeleider.
T: Wat wou je dan kwijt bij haar?
P: Wel ja, gewoon, mijn dag eens overlopen, we hebben dat samen gedaan.
Het begon deze morgen al met een verhaal in de krant, ik zal het u eens tonen…
(patiënte begint in haar lade te rommelen en bekijkt de krant maar krijgt tranen in de
ogen)
T: Als het moeilijk voor jou is hoef je het mij niet te tonen hoor, je mag zelf kiezen.
P: Ja, het is moeilijk, ik toon het liever niet.
T: Oké, vertel verder.
P: Daarna was het muziektherapie, hier had ik het ook heel moeilijk.
We waren maar met twee patiënten dus het was ook veel intenser.
We waren eerst op de piano aan het spelen, de therapeute is echt een goede muzikante,
zij speelt dan op de piano en wij mogen meespelen met haar. Ik kan eigenlijk geen
piano spelen maar toch voelde ik het, ik voelde de woede naar boven komen, ik begon
luider en luider op de toetsen te spelen, echt kwaad was ik.
151
Dan gingen we op de djembe spelen, maar die kwaadheid kwam terug.
Ik begon er echt op te slagen en te roepen: niet met mij, niet met mij, dat was wat ik de
hele tijd riep, ik had wel het gevoel dat ik mijn kwaadheid na de muziektherapie deels
kwijt was, maar in de procesbegeleiding daarna had ik het terug moeilijk.
Het ging daar weer over gevoelige thema’s en dan ja, uiteindelijk in de 5 ritmes, ja, dat
was misschien de druppel.
T: En dat kon je dan kwijt bij je persoonlijke begeleider?
P: Ja, ja, de verpleegkundige is mijn persoonlijke begeleider en die snapt mij, ik heb
haar dan nodig want zij begrijpt mij, zij kent mij. Met haar heb ik ook de beste relatie,
ik voel… weet je. Ik vertelde alles aan haar en ze zei: “Doe maar, ween maar, huil
maar, laat maar komen.”
T: Je emoties laten komen?
P: Jaaaa… ze geeft mij dan bevestiging, dat ik er mag zijn, en dat ik mag bellen als ik
dat nodig heb.
Bij haar kan ik zoiets brengen.
De gesprekken met de verpleegkundige kan ik niet met iemand anders voeren, ik kan
er mijn emoties tonen, ik mag ze laten komen.
De verpleegkundige gaf mij bevestiging, ik wist dat ik goed bezig was, ik wist dat,
maar ik moest dat ook eens horen van haar.
Normaal bel ik nooit of doe ik dit nooit, maar ik moest dit delen en dat ging alleen bij
de verpleegkundige.
T: En wat gebeurde er toen je het vertelde?
P: Dat deed iets met mij, snap je? Ge wilt iets kwijt en ge wilt iets delen, het moet eens
gedeeld zijn snapt ge, en dat gebeurde dan.
De verpleegkundigen hebben toch ja, ze hebben toch een…
152
T: Ze hebben een wat?
P: Een bijdrage, ja dat vind ik, de verpleegkundigen hebben een bijdrage.
T: Wat voor een bijdrage hebben ze dan?
P: …. Een ondersteunende bijdrage, ja , een ondersteunende bijdrage hebben ze.
T: En aan wat dragen ze dan bij?
P: Ach, in mijn proces hé, allez, mijn psychologisch proces, ja ze hebben daarin echt
wel een belangrijke bijdrage, ze ondersteunen mij in dat proces, op moeilijke
momenten waar ik normaal in paniek zou zijn. Ja, dan ondersteunen ze mij dat ik niet
in paniek raak.
Weet ge, ze ondersteunen mij in het “hoe moet ik dat hier nu aanpakken” ergens ja, ik
kon niet stoppen met huilen en ik weet dan, ik mag op de bel drukken of ik mag praten
met haar, ja.. ik kan dan weg met mijn emotie.
T: Zojuist zei je dat het iets met je deed, wat dan?
P: Ja, goh, ja, dat ik weet waar ik sta, zo ja, dat gevoel van ik weet waar ik nu sta en
dat ik goed bezig ben, dat deed dat met mij.
T: Oké, zou je graag nog iets kwijt willen over wat er gebeurd is?
P: Ha, nee, ja, ik denk dat je het nu wel allemaal weet.
T: Oké, bedankt!
(voor het interview was de vrouw aan het bellen met haar man, ze onderbrak dit
gesprek om het interview te kunnen afhandelen)
153
Observatie 3: De boormachine Er wordt op de deur geklopt aan de verpleegpost, de patiënte (P) die aanklopt doet de
deur open. De verpleegkundige (V) vraagt de patiënte te vertellen waarom ze aanklopt.
V: Vertel eens…
Deze komt binnen en sluit de deur achter zich.
P: Wel ja euhm, ja, ik weet niet, euhm, wanneer kan ik je vandaag euhm?... (er worden
veel gebaren gemaakt met de armen)
V: Wanneer kan ik je vandaag wat?
P: Ja euh, wanneer kan ik je vandaag zien?
V: Wanneer je me vandaag kan zien?
P: Ja, ja, om te spreken hé, ja.
V: Om me te spreken,… oké, nu?... Over wat wil je spreken? Vertel eens… (lacht)
P: Ja euhm, wel euhm, het is eigenlijk voor die boormachine weet je wel.
V: Boormachine? Dat weet ik niet, vertel eens…
P: Wel ja, die boormachine van Frank hé, ja hij moet die terug hebben en ja…
V: Jij hebt zijn boormachine? (lacht)
P: Ja, ja, en ja, hij wil die terug, allez, ik wil hem die teruggeven, dan ben ik er vanaf
hé, ik wil die niet blijven bijhouden, die is van hem hé, en ja, ik kan daar niets meer
mee doen.
V: En hoe wil je dat dan doen?
P: Wel euhm, ofwel komt hij ze hier halen, of euhm, zijn ouders kunnen ze ook komen
halen. Maar ik kan ze ook brengen naar hem.
V: Naar hem brengen?
P: Ja, hij is in opname in het O.L.V. en dan kan ik ze naar daar brengen, aan de
receptie of zo.
V: Wat bedoel je met of zo?
P: Ja, naar zijn kamer dan of misschien aan de verpleging daar, allez, ik weet niet,
maar misschien beter naar de receptie, dat ik ze daar dan afgeef.
V: Je hebt dan nog verschillende keuzes…
P: Ja, maar ik voel mij dan zo wat schuldig snapt ge?
V: Je voelt je dan schuldig?
154
P: Maar ja allez, hij heeft dan geen auto, en zijn ouders ook niet, dus ik zou het
misschien toch beter naar daar voeren hé? Want ja, dan moet hij vrienden bellen om
dat te regelen, of zijn ouders moeten dat dan regelen, en ja, ik weet niet echt wat het
beste is?
V: Dat is jouw keuze hé, heb je de keuze al gemaakt?
P: Ja, ik denk het wel ja, allez, ik zou ze misschien beter gewoon brengen hé?
V: Ja, dat is jouw keuze, ik kan dat voor jou niet beslissen.
P: Ik ga ze brengen dan..
V: Oké, als dat jouw keuze is.
P: Mag ik dan mijn sleutels om te vertrekken?
V: Oké, ik zal ze nemen.
P: Moet ik daar dan nog een briefje bij steken of zo?
V: Een briefje, hoe bedoel je?
P: Een briefje met ja, met een boodschap of wat uitleg of zo?
V: Ik kan natuurlijk niet weten welke boodschap je wil meegeven met Frank, dat is
iets wat ik niet kan beslissen. (lacht)
P: Geen briefje dan?
V: Dat heb ik ook niet gezegd, je kan zelf kiezen of je een briefje schrijft of niet, en
ook wat je er in schrijft.
P: Ik zal het daar dan gewoon aan de receptie afgeven, dat is misschien het meest
gemakkelijk.
V: Oké als je dat zo wil doen, dan kan je dat zo doen.
P: Oké, mag ik mijn sleutels dan?
V: Oké.(deze neemt de sleutels)
P: Dank je, tot straks.
V: Tot straks.
De patiënte vertrok hierna naar het O.L.V. om de boormachine te gaan afgeven.
155
Interview verpleegkundige T: Zou u de situatie van de boormachine nog eens kunnen bespreken?
V: Euhm, dus de boormachine was van een ex-patiënt waar ze veel miserie mee had.
Die had dan gevraagd om de boormachine terug te brengen naar dat andere
ziekenhuis…
En ik denk dat ze niet goed wist wat ze moest doen. Zo van ja ik wil hem niet zien en
ik wil dat toch zo snel mogelijk afgeven en ik zou ze misschien beter houden. Allez, ik
denk euhm…
T: Dat ze met die vraag naar u kwam?
V: Jaja, Volgens mij ging ze dat sowieso doen maar had ze van ons zo nog eens
bevestiging nodig, zo van wat je doet is goed, een bevestiging. Dat heeft die patiënte
wel nodig.
T: Bij het binnenkomen begon de patiënte met allerlei gebaren alles uit te leggen, u
heeft haar daar onmiddellijk op aangesproken en gevraagd om het rustig en duidelijk
uit te leggen, was dit bewust?
V: Wel, geheel in het begin van haar opname, dat is nu een jaar en een half geleden
denk ik, ja het zal een jaar en een half geleden zijn, maakte de patiënte heel veel
gebaren en ze zat dan met iets, maar ze zei niets.
Ze gebruikte altijd zo maar van die halve woorden en “nee” en “ja” en ik heb er dan
met haar aan gewerkt, zo van STOP, RUSTIG, zeg nu eens wat je te zeggen hebt.
Na een tijd is dat wel verbeterd, maar soms vervalt ze daar nog eens in.
Ze maakt dan vree veel gebaren en springt ook van het een op het ander. “Ik heb
gelijk, ik heb geen gelijk!” Maar wat wil ze dan eigenlijk zeggen?
Maar dat gaat maar een beetje met een keer.
156
T: Is dat dan een kwestie van duidelijkheid naar buiten toe of eerder een kwestie van
duidelijkheid naar zichzelf toe?
V: Een verduidelijking naar ons toe, voor haar is het belangrijk… Ze zegt dat ook hé:
“Het is voor mij belangrijk dat jullie weten hoe ik mij voel, dat jullie weten wat ik
meegemaakt heb”.
Maar dan zeg ik ook dat ze duidelijk moet zijn…
Allez, proberen zo duidelijk mogelijk te zijn…
We proberen dat ook door te werken met thema’s, eerst over haar vader spreken, dan
over haar moeder spreken.
Want bij haar is het eigenlijk een warboel hé, en dan geraakt ze er zelf niet meer aan
uit hé, ze zegt dan: “Ik ben kwaad, nee, ik ben niet kwaad, neen ik ben verdrietig,…”
T: Ze geraakt er volgens u ook zelf niet aan uit?
V: Ja… Ze zegt zelf ook dat ze dat nodig heeft, dat ze die gesprekken nodig heeft om
haar te helpen. Oké efkes rustig, waar ben ik mee bezig, wat moet ik doen?
T: De gesprekken draaien dan vaak rond duidelijkheid?
V: Ondersteunend, en euhm ja ook dat verwoorden hé…
Ze zegt bijvoorbeeld: “Ik ben bang.” Dan vraag ik: “Wat is bang zijn, leg dat eens uit.”
Ze zegt dan: “Welja, bang ja, eigenlijk niet…”.
Bij haar draaien al die emoties door elkaar en dan proberen wij daar uit te geraken.
T: Oké, een andere vraag die hier eigenlijk bij aansluit is het feit dat ze op een bepaald
moment zei: “Weet je wel.” Nu, dit kan gezien worden als een spreekwoordelijk iets
maar u ging hier meteen op in, wat is daar de reden voor?
V: Als zij dat zegt kan daar heel veel achter zitten en dan wil ik op dat moment wel
eens weten wat ik moet weten.
157
Ja, het kan zodanig veel zijn en het is toch belangrijk dat we op dezelfde golflengte
zitten.
T: In het contact werd er een bepaalde afstand gecreëerd door een beetje luchtig of
humoristisch te reageren, is dit zomaar of was dit bewust?
V: Ja, bij haar moet je dat wel doen hé, allez, er is een verschil tussen die formele
contacten en informele contacten. Maar euhm, bij haar moet ge dat af en toe eens
kunnen afsluiten, begrenzen. En dat humoristische, ja,.. ik ben zo…
Soms wordt dit wel eens verkeerd begrepen, dat ze denken van gij lacht mij uit.
Dan zeg ik dat dit niet zo is, dat is ook de bedoeling niet hé…
T: Het is niet een humoristische manier van contact, gehanteerd om een afstand te
hanteren.
V: Ik weet het niet echt.
T: Oké, is er verder nog iets wat u graag wil toevoegen over het contact?
V: Neen,…
T: Oké. Dank je.
Interview patiënte T: Kun je nog eens vertellen wat er gebeurd is?
P: Wel ja euhm, dat ging over die situatie met Frans hé, met die boormachine, maar ik
ga daar eigenlijk liever niet meer op in.
T: Oké, in het gesprek vroeg de verpleegkundige vaak om je te verduidelijken, wat
betekent dat voor jou?
158
P: Ja, euhm, ik weet niet, ik ben soms wat ambetant als ze mij niet verstaan, of
misschien ja, deed ze dat omdat jullie erbij zaten, ik weet het niet eigenlijk.
T: En wat betekende dat dan voor jou?
P: Hm, goh, maar ja, … dat weet ik eigenlijk niet, ik kan dat moeilijk zeggen, ik weet
het niet.
T: Wordt wat je vertelt soms duidelijker als de verpleegkundige dit vraagt?
P: Soms ja, soms, het is te zien waarover het gaat, allez, ja…
T: En was dat in dit geval zo?
P: Hmmm, ja, misschien een beetje, soms ja, ik denk dat ze het soms doet om mij stil
te laten staan bij wat ik zeg, of bij wat ik voel, als ze dat vraagt moet ik soms
nadenken over die dingen, dan moet ik er stil bij staan.
T: En hielp dat dan?
P: Misschien wel, ik weet het niet, allez ja…
Ik was wat euhm, ik was toen overspoeld en ik wist niet hoe ik het moest vertellen, het
was me allemaal te veel, door zo te doen brengt ze mij dan tot rust, ja misschien wordt
het zo duidelijker, ik weet het niet goed.
Door die vragen, ja, misschien wordt het duidelijker…
Ik denk ook soms dat iedereen mij verstaat, en ja dat is niet altijd zo.
T: En versta je jezelf dan?
P: Goh, toen niet misschien, allez, ik was toen overspoeld en ja, ik weet het niet.
159
Soms door erover na te denken versta ik mezelf wel beter, of ja, begrijpen de anderen
mij beter, soms is het voor mij wel duidelijk maar voor de anderen niet.
T: Op een bepaald moment zei je tegen de verpleegkundige: “Weet je wel?”
Wat bedoelde je daar mee?
P: Ja, dat weet ik eigenlijk niet meer..
T: De verpleegkundige vroeg waarover het ging en je zei dat het ging over de
boormachine, weet je wel.
P: Goh… ik weet het niet, ja, ik dacht misschien dat ze dat wist, allez, ik had het met
haar daarover al eens gehad en ja, ik dacht dat ze het misschien nog wist.
T: Je dacht dus dat de verpleegkundige wist hoe het in elkaar zat?
P: Ja, allez ja, ik dacht dat ze er iets van wist.
T: Oké, heeft het gesprek iets voor jou betekend?
P: Goh ja, het maakte het misschien duidelijker, ze gaf ook bevestiging, ja ik was aan
het twijfelen, ik had wel beslist dat ik de boormachine het beste naar daar deed maar
zij bevestigde mij daarin wel.
T: Hoe deed ze dit dan?
P: Door, ja door te kijken, of euh, door te knikken, ja ik weet het niet meer, ik had dat
gevoel ja.
T: Maar je had de keuze dan wel zelf gemaakt?
160
P: Ja, maar zij gaf misschien de doorslag om het zo te doen ja, ik wist dat die
oplossing de beste was maar ja, ik had misschien toch nog een bevestiging nodig van
haar, allez ja, van iemand.
T: Heeft het gesprek nog iets voor jou betekend?
P: … Het maakte mij ook wel rustiger, ik wist niet goed wat te doen en was mij aan
het opwinden en ja, door het gesprek was dat dan wel beter, ik was rustiger na het
gesprek.
T: Oké, wil je nog iets kwijt over het gesprek?
P: Nee, ja, nee.
T: Oké, dank je wel dan.
P: Oké.
161
Observatie 4: De wandeling Een patiënte komt binnen aan de verpleegpost, ze vraagt aan de verpleegkundige of ze
medicatie bij kan krijgen.
De verpleegkundige vraagt de reden waarom de patiënte deze extra medicatie wil.
“Wat gaat die medicatie doen?”
De patiënte zegt dat ze deze nodig heeft om rustig te worden, ze wil niet voelen wat ze
voelt en de medicatie helpt erbij.
Ze zegt dat de dokter tegen haar zei en blijft zeggen dat ze haar gevoelens aan het
verteren is, dit is ze echter beu.
“Ik wil dat niet verteren. Verteren, verteren! Wat is dat nu verteren?”
De verpleegkundige geeft aan wat verteren zou kunnen betekenen, dat het iets is wat
niet gemakkelijk is. Ze vergelijkt de emoties met voeding die verteerd moet worden en
er langs achter uit moet komen. Ze stelt dat de moeilijkheden van de patiënte eigenlijk
een oprisping zijn van de voeding.
De patiënte geeft aan dat ze dit begrijpt:
“Dat snap ik wel.”
De verpleegkundige geeft ook aan dat medicatie niet betekent dat iets verteerd wordt,
het kan zogezegd de oprisping even tegen houden maar is niet in staat de “voeding” te
laten verteren.
De verpleegkundige vraagt of er andere alternatieven zijn die de patiënte misschien
kan hanteren: “Kan je iets anders doen?”
De patiënte reageert hier op als volgt: “ Ik weet wat je nu gaat zeggen.”
De verpleegkundige vraagt wat de patiënte denkt dat gezegd zal worden: “Wat ga ik
dan zeggen?”
“Dat ik eens moet gaan wandelen” zegt de patiënte.
“Gaan wandelen? Zou dat helpen?” vraagt de verpleegkundige aan de patiënte.
De patiënte geeft aan dat ze het niet weet, dat ze misschien rustig kan worden van de
wandeling maar dat het niet zeker is.
De verpleegkundige vraagt of er nog andere zaken zijn die misschien even rust kunnen
bieden.
De patiënte reageert: “Ja, een wandeling zeker, ja ik weet niets anders, ja.”
162
De verpleegkundige stelt voor aan de patiënte om samen met mij een wandeling te
maken.
De patiënte antwoordt dat dit zo geforceerd is, dat ze dit moeilijk vindt, toch besluit
ze het te proberen.
Ik ga samen met de patiënte een wandeling maken op het domein en de vraag naar
extra medicatie komt ook verder op de dag niet meer aan de orde.
Interview verpleegkundige T: De patiënte kwam vragen om extra medicatie, u zei toen even erna dat ze eigenlijk
iets anders vraagt, wilt u dit nog eens uitleggen?
V: Ze vraagt eigenlijk een gesprek, aandacht, en ja, dat je bij haar bent. Ze geeft dat
ook zelf aan in persoonlijke gesprekken: “Eigenlijk wil ik geen pilleke hebben, maar
een gesprek.”
T: Nu, dit komt eigenlijk wel vaker voor heb ik gemerkt, is er iets dat u dan probeert
zodat ze dit op een andere manier aanpakt?
V: Hmm, ja, ja, dat ze toch eens probeert om op een andere manier verstrooiing te
zoeken.
Ze kan niet altijd terecht bij ons. Dat is ook zo…
Vroeger kwam zij alle minuten, van alle uren aan het bureau, iedereen die iet of wat
verpleegkundige of therapeut was sprak zij aan. “Het gaat niet, het lukt niet…”
We hebben dat echt moeten… STOPPEN. Je komt enkel naar mij, elke dag 10
minuten, eenmaal in de week een half uur, want ze heeft echt geen grenzen.
T: Dat zijn dan concrete afspraken om dat patroon te doorbreken?
V: Ja, ja, en dan als ze vraagt naar een pilletje proberen wij samen te zoeken van als je
je alleen voelt, wat kunnen we dan allemaal doen? Scrabbelen, wandelen,… het is
allemaal niet goed natuurlijk, maar daarom moet ik natuurlijk niet opgeven…
163
T: Op een bepaald moment zei de patiënte dat ze wist wat u ging zeggen, komt dit dan
omdat jullie daar al een tijdje mee bezig zijn?
V: Ja, zoals nu ook, ik zeg bijvoorbeeld tegen haar, de mensen van je groep zitten in
het zonneke, zet je er eens bij…
Dat moet nu niet perse dat zijn maar ja, samen naar oplossingen zoeken die ze dan kan
doen om toch te genieten.
Ze zegt dan altijd: “Ik heb daar niets aan” maar je moet het proberen om het te weten,
als je het niet probeert kan je het niet weten.
T: U zegt samen zoeken, heeft u het gevoel dat ze ook oplossingen zoekt of
alternatieven probeert?
V: Hmmm, niet echt.
T: In deze situatie was het zo dat u voorstelde om de patiënte met mij een wandeling te
laten maken en u moest haar een beetje “pushen” om haar zo ver te krijgen.
U beslist dan eigenlijk om het over te nemen, is dit een bewuste keuze?
V: Dat is heel bewust, zij wil, zij zegt zelf: “Ik heb niemand en als er iemand is weet
ik niet wat te zeggen.” Ze wil bijvoorbeeld een relatie maar dat moet allemaal meteen
in kannen en kruiken zijn. Maar ja, ge moet dan wel eerst proberen, het is niet meteen
bij de eerste man die je tegenkomt dat je denkt, lap, die is het.
Vandaar dat ik zei: “Je moet contacten leggen” en er zullen contacten zijn die
mislukken en er gaan er andere zijn waarvan je denkt, dat was nu wel eens een leuk
gesprek.
Maar je moet het eerst doen!
Bij haar is het op voorhand al zero, allez, zij denkt op voorhand al negatief, vandaar
dat ik onmiddellijk zei: “Kijk, dit is nu een vreemde man, bij wijze van oefening,
probeer het eens.”, dat was dus wel heel bewust.
164
In het volgende gesprek neem ik dat dan weer met haar op, en ze zegt dan van “goh
ja”, en “pff”. Ze zegt dan enkel de negatieve dingen, het positieve is niet de moeite
waard om te benoemen. Dat proberen we dan toch te doen.
T: Dat ze de positieve dingen zelf benoemt?
V: Ja, zelf benoemen he, ik doe dat niet voor haar.
T: Enkel het zien van de negatieve zaken, is dat een proces dat ze doormaakt?
V: Maar ja, ze is haar van heel veel dingen al bewust. Maar ze zit toch met
overspoelende belevingen. Ze weet dat ook. Ik had haar gevraagd van, op het evaluatie
team, wat moet ik daar allemaal zeggen?
Ze heeft dat allemaal uitgeschreven en dat was gelijk met hetgeen ik had.
Ook wat ze wil, ze kan het, maar langs de andere kant lukt het haar niet.
T: Is het daarom dat u het soms overneemt?
P: Ja, ja, ze weet wat ze wil maar kan het niet uitvoeren, soms heeft ze die duw nodig.
T: Oké, zijn er verder nog dingen die u kwijt wil over het contact?
V: Neen, niet meteen,
T: Oké, bedankt.
Interview patiënte T: Vertel eens wat er gebeurde?
P: Wel ja, ik wou eigenlijk een extra pil omdat, ik euhm, ik had het lastig, ik wou
eigenlijk gewoon niet meer voelen wat ik voelde. Ik ben het er constant mee bezig zijn
165
eigenlijk beu. Ik voel me niet goed, de dokter zegt dat dat verteren is, maar dat duurt
zo lang, ja, ik wil dat niet meer, ik wil me goed voelen. Ik ben hier nu al 1 jaar en een
half. En ja, ik voel me nog niet beter. Sommige dingen gaan al beter maar ik voel me
nog niet beter.
T: Nog niet beter dan wat?
P: Ja, bijvoorbeeld vroeger, ja, allez, het is nooit echt schitterend geweest, maar
vroeger, ja het ging wel ja. Ik werkte toen als verpleegkundige en ja, dat ging wel. Ik
heb gewerkt tot het eigenlijk niet meer ging. Nu zou ik het niet meer aankunnen.
T: En wat doet de medicatie voor jou dan?
P: Die verdooft het wat hé, dan voel ik het niet, dan moet ik niet met al die gevoelens
bezig zijn. Ja, het is zo wat verdovend hé, alles wat ik voel en denk is dan wat minder.
T: En vind je dat die medicatie je helpt?
P: Ach ja, op die momenten zeker wel, dan word ik rustig, ja.
T: En verder?
P: Nee, ja, allez, later komt dat dan wel terug maar op dat moment word ik wel rustig.
T: En helpt een wandeling dan ook?
P: Het is te zien, soms wel, soms niet, het hangt er een beetje van af…
T: Van wat hangt het dan af?
166
P: Hmm, ja, dat kan ik niet zeggen. Soms kan ik eens buiten gaan wandelen en voel ik
mij beter. Maar soms is dat niet genoeg of heb ik daar niets aan ja, dat hangt af van de
situatie hé.
T: Wat vond je van het voorstel van de verpleegkundige om te gaan wandelen?
P: Maar ja, ik voelde me wel wat geforceerd, allez, ja, ik weet niet, het leek alsof ik
met jou moest gaan wandelen. Ik zou dat wel willen of zo, het is niet dat ik dat niet wil
maar ja, het was zo wat geforceerd vond ik.
T: Vond je dat de verpleegkundige voor jou besliste?
P: Nee, ja, ik weet het niet, ze wou toch precies dat ik ging wandelen met jou, ik weet
het niet.
T: En wou jij gaan wandelen?
P: Hmmm… ik wou vooral rustig worden…
T: En een wandeling is dan een goed idee?
P: Pff, soms , soms word ik daar rustiger van, soms niet. Dat hangt ervan af ja, ik weet
het niet.
T: Was je erna dan rustiger?
P: Ja, ik denk het wel ja, het was toch beter toen, allez, het is nu ook nog rustig, ja…
T: Oké, dank je wel.
P: Oké.
167
Observatie 5: Het telefoongesprek Een bepaalde patiënte is zondag niet teruggekomen uit het weekend, ook maandag
bleef ze afwezig. Er was al enkele malen telefonisch contact geweest tussen de
verpleegkundigen en de patiënte op zondag en maandag, deze zei steeds dat ze ging
terugkomen en anders iets ging laten weten. Eén van de begeleidsters uit haar groep
besluit nogmaals telefonisch contact op te nemen met de patiënte.
De patiënte neemt de telefoon op met een schorre stem:
P: Hallo?
V: Hallo Greet, het is Lien hier hé, zeg, hoe gaat het daar met jou, kom je nog naar de
afdeling vandaag?
P: Oh, oh, ja, ik heb mij overslapen, ik lig nog altijd in bed.
V: Je ligt nog altijd in bed… (?)
P: Ja, ik kon gisteren niet slapen, ik kon niet in slaap geraken, ja, ik heb een wreed
moeilijke nacht gehad.
V: Ja… (tijdens het vertellen van de patiënte)
P: En ja, ik ben erg laat in slaap gevallen, pff, ja, ik lig er nog altijd in.
V: Ja… (tijdens het vertellen van de patiënte)
P: Ja sorry hoor, maar ja, ’t was gewoon ja, ik was erg moe en ja, daarmee dat ik er nu
nog in lig, ik weet ook dat ik eigenlijk op de afdeling moet zijn, het is moeilijk hé.
V: Maar ja, maar ja.. maar het is misschien toch het best dat je hier op de afdeling bent
hé als het zo moeilijk gaat.
P: Ik weet het, ik weet het, ik zal proberen…
V: Oké, en je denkt dat het zal lukken om vandaag nog te komen Greet?
P: Ik ga mijn best doen ja, maar ja, ik zal proberen.
V: En heb je een idee van tegen wanneer je dan zal komen?
P: Ik ga zo snel mogelijk proberen komen dan, maar ja, ik lig nu nog in bed, ik ga
proberen.
V: Oké, probeer te komen hé, en als het niet gaat, ga je ons dan contacteren?
P: Ja, ik ga dat doen ja…
V: Oké, wees voorzichtig op de baan hé…
168
P: Ja, dat is goed, ja daag.
V: Dag Veerle.
Interview verpleegkundige
T: Vertel eens wat er gebeurde?
V: De patiënte was niet teruggekomen uit weekend, ze was maandag al opgebeld maar
was nog steeds niet op de afdeling. Ze had wel beloofd om te komen of te bellen, maar
ze heeft dit niet gedaan en dan heb ik ze nogmaals opgebeld.
T: Hoe bent u dat contact aangegaan en wat was uw intentie?
V: Mijn intentie is natuurlijk te zorgen dat de patiënte terugkeert, je weet dat de
personen niet goed zijn, dat ze niet oké zijn, dus zijn ze beter hier dan in hun
thuissituatie. De intentie is dus ervoor te zorgen dat ze terugkeren.
T: Is het vanuit een bezorgdheid dat u dit contact aangaat?
V: Ik ga er vanuit dat het uit bezorgdheid is, ik zeg dan ook dat ik voel dat het niet oké
is en dat ze daarom toch beter terugkeren naar de afdeling.
T: Niet oké met haar, of niet oké dat ze afwezig is?
V: Dat het niet oké is met haar, ik voelde het ook aan de telefoon, ze zei het ook hé, ik
heb niet goed geslapen, ik geraak niet uit mijn bed… Dan ga je vanuit je empatische
houding zeggen ik snap het wel, maar het zou toch beter zijn moest je terugkeren.
T: U beoordeelde de patiënte niet omwille van haar afwezigheid, hoe komt dit?
169
V: Ik denk dat wij dat vooral nadien kunnen opnemen, zo van kijk, ik vond het niet
oké dat je niet kwam, dat je er niet was, maar dan eerder individueel en in feite niet
aan de telefoon.
T: Het telefoongesprek was dus eerder steunend en begrijpend om de patiënte hier te
krijgen?
V: Inderdaad, en dan kan er later gevraagd worden: “Waarom bleef je nu thuis?
Eigenlijk weet je dat je dan niet in orde bent, dat het niet kan, de regels van de afdeling
verwachten dat je zondagavond terug komt om 20 uur.”
T: Wat krijgt dan voorrang, die regels of het gevoel van de patiënte?
V: Op dat moment naar mijn aanvoelen het gevoel van de patiënte, achteraf kan er dan
wel over gepraat worden of over gediscussieerd worden, maar op dat moment was het
gevoel van nu heeft ze zorg en steun nodig groter.
T: Wilt u verder nog iets kwijt?
V: Ik ben natuurlijk ook de persoonlijke begeleider van haar, ik denk dat dit ook wel
een rol speelt. Anders zou ik misschien minder goed kunnen inschatten wat deze
patiënte nu juist nodig had of heeft. Dat gaat zo, de patiënten die je persoonlijk
begeleidt of die in je groep zitten ken je dan ook beter. Soms ben je dan ook minder
streng of laat je de afdelingsregels sneller voor wat ze zijn, omdat je de patiënt beter
kent.
T: Oké, bedankt.
Interview patiënte T: Wil je eens vertellen wat er juist gebeurd is?
170
P: Wel van het weekend, wel ik had al een tijdje mijn dochter weinig gezien omdat ze
teveel moest werken, en euh dit weekend euhm heeft het door een beetje situaties
gebotst. Eigenlijk ook omdat ik volledig in paniek sla en een beetje overbezorgd ben
omdat ik bang ben dat zij hetzelfde zal tegenkomen als ik.
T: Wat is hetzelfde dan?
P: Ja euhm, slechte dingen hé.
Ik heb veel geweld meegemaakt en ook veel laten profiteren van mij op elk gebied. Ik
was vroeger heel, heel, heel naïef en ik wist niet veel.
Dit komt ook door mijn opvoeding. …
Ik moest altijd maar van ja knikken en luisteren en ik mocht geen mening hebben en
dan later ook bij een man gekomen die nog veel slechter was, heel gewelddadig
tegenover mij.
Dus ja, ik heb dan mijn dochter alleen opgevoed euh, hij is dan uit de ouderlijke macht
gezet omdat hij ook een gevaar was voor ons.
Ik heb alles ook alleen gedaan, veel gewerkt en ja, mijn rug kapot, mijn handen
versleten en ja ik zit met een minderwaardigheidsgevoel.
Mijn dochter is nu weg, ja, zij heeft twee werken, ja één in het zwart en één
ingeschreven.
En ja dat was zowat de situatie daar.
T: Dit weekend?
P: Ja ja, dus ze is gestopt op haar reglementaire job, want die andere mens wou haar zo
rap mogelijk inschrijven, maar ja, dat gaat pas vanaf 1 april. Ja dus voor mij was dat
dan weer wantrouwen.
T: Of dat het zou goed komen?
P: Ja, dat ik zeg ja maar wacht, allez ja , ik ben dan weer bang dat ze , allez ja, zonder
werk valt.
171
Dus ja en er was ook een situatie tussen de baas en de bazin, en euh, ik wist daar niets
van, mijn dochter heeft dat ook niet gezegd euh, ik zat daar en ik wist van niets.
En ja haar ander werk was al gestopt, dat was al verontrustend voor mij en de bazin
zei tegen haar dat ze ook naar huis mocht gaan euh, ja en, en ik begin dan te panikeren
zo van straks heeft ze geen werk meer en ja, ik ben dan beginnen panikeren , zij kan
dat dan wel plaatsen en zij weet van dat zal wel in orde komen…
T: En was dat de reden dat je maandag en zondag niet naar de afdeling kwam?
P: Wel ja, ik was geheel in paniek en al en mijn dochter ging dan maandag komen en
het allemaal uitleggen. Ze is dan gekomen en dan naar haar vriendin gegaan. Dat is
ook nieuw voor mij, ze heeft nu een vriendin. Dus ik dacht ze is naar haar vriendin en
ja, ik was dan weer in paniek en dan ook ja… ik heb dan al een slecht zelfbeeld en ik
kan haar niet helpen, de normale gang van zaken is dat een dochter niet voor haar
moeder zorgt. Ik voel me dan heel machteloos. Ik kan niets doen , stel nu dat er iets
gebeurt, ik kan niets doen, ja, ja, ik kan niet, ik kan niet gaan werken.
T: En hoe ben je met de situatie omgegaan?
P: Door mij depressief te voelen, proberen goed na te denken over hoe komt dat en
ja…
T: En ging het dan?
P: Maar ja, ik heb dan een temesta genomen, en mij opgesloten, alleen zijn, mij kalm
houden. …
En relativeren maar ja, ik kan daar niets tegen doen.
T: Was het dan daarom dat je niet tot hier kon komen?
P: Maar ja, maar ik kon het niet aan ook.
172
T: Hoe bedoel je?
P: Ik voelde me niet sterk genoeg voor heel die rit, en ik had ook meer behoefte aan
mijn dochter, ik had dat een beetje nodig.
T: En de verpleegkundige heeft je dan gebeld?
P: Ik had eerst gebeld en euh, ik had gezegd dat ik dan ging komen, normaal gezien
ging ik maandagavond terugkomen, maar ik zag dat dan niet zitten en ik ging dan de
volgende morgen komen. Maar ik kon dan niet slapen van de zenuwen. Ik heb dan
’s nachts een temesta genomen, 4 wekkers gezet maar ja, natuurlijk allemaal niet
gehoord en ja. …
T: Wat betekende het dan voor jou dat de verpleegkundige jou opbelde?
P: Ja, dan wist ik dat ze niet kwaad zijn, en dat stelt me wel gerust want moesten ze
kwaad zijn dan zou ik niet durven terugkeren, ach ja. …
T: Dacht je dan dat ze kwaad gingen zijn?
P: Euhm, niet echt nee, allez ja, ik weet dat het niet de normale gang van zaken is, dus
ja, het is wel de bedoeling dat ik terug keer. Maar ik denk wel dat ze mij al genoeg
kennen om te weten dat mijn dochter belangrijk is.
En ik heb het al zo moeilijk de laatste tijd.
T: Voelde je je dan begrepen in het gesprek?
P: Het was een kort en duidelijk gesprek maar ik voelde me wel begrepen ja.
T: Heb je iets aan het gesprek gehad?
P: Ja, allez ja, anders sliep ik nog (begint te lachen).
173
T: En verder nog iets?
P: Ja dat ze niet kwaad waren op mij .
T: Dat was het belangrijkste dan?
P: Ja.
T: Oké, wil je verder nog iets vertellen over het contact.
P: Nee, ja.
T: Oké, dank je wel.
P: Oké.
174
Observatie 6: Aftekenen Een bepaalde patiënt komt het aftekenformulier invullen op woensdagmiddag, hij gaat
namelijk op uitstap en dient het tijdstip waarop hij vertrekt aan te geven en te tekenen.
De verpleegkundige vraagt aan de patiënt wat deze gaat doen:
V: En Freddy wat ga je deze middag doen?
De patiënt antwoordt dat hij even naar een vriendin gaat.
P: Eventjes naar Els.
V: Hoe is het nog met haar? (De vrouw is een ex-patiënte die momenteel met een
drankprobleem zit.)
P: Niet goed, drinken hé, ja da meiske heeft een probleem hé, maar ja.
V: En gaat ze zich terug laten opnemen dan?
P: Ja, ze heeft een intake gesprek in een bepaalde instelling en ook hier een intake
gesprek binnenkort, ja da meiske zit met problemen hé, ze blijft maar drinken.
V: Hmm, en gaat het dan met jou?
P: Maar ja, ik probeer wat afstand te pakken hé, ik zet dat op pauze.
Ik zet dat op pauze, het is niet omdat dat meisje problemen heeft dat ik dat stop moet
zetten hé.
Het is ook een vriendin hé, ik voel mij daar wel verantwoordelijk voor.
V: En weegt die verantwoordelijkheid dan?…
P: Maar ja, het is veel verantwoordelijkheid hé, maar ja, ik neem dat op mij hé, ja dat
is, ja…
V: En weet je hoe het komt?
P: Ja, ik weet dat niet, ja, in de psycho kwam het ook al naar boven, ja, gelijk met mijn
moeder hé, ik neem dat dan op mij…
Ik was de enige die thuis gebleven was voor mijn moeder. Ja, ik weet niet, zij had dan
een hersenbloeding en ik nam dat dan ook op mij. En ja al mijn broers gingen dan het
huis uit maar ik bleef dan daar om voor haar te zorgen hé, het is eigenlijk hetzelfde hé.
V: En wordt alles dan meer duidelijk voor jou?
175
P: Duidelijk, ja, het wordt duidelijker hé, maar ja wat ben ik daar mee, ik blijf altijd
hetzelfde doen ja, ik weet niet. …
V: Ja, ik weet niet, ik denk door er over te denken en te spreken dat het misschien nog
duidelijker wordt tot jij uiteindelijk zelf kan kiezen wat je wil.
P: Ja ja, ik denk dat ik alles nog duizend keer zal moeten horen eer het doordringt,
want ik weet dat, en dan vergeet ik dat weer en ja. ...
V: En zou dat vergeten een verdedigingsmechanisme kunnen zijn?
P: Maar ja, maar ja, ik vergeet alles dan ja, maar ik doe dat niet expres hé. Maar ja, ja,
maar ja, ik denk soms dat jullie meer weten dan jullie zeggen. …
V: Hoe bedoel je?
P: Maar ja, ik weet niet, ja dat jullie meer weten ja, dat jullie weten hoe het moet en
zo, ja en niet zeggen. …
V: Ik weet niet, de oplossing moet vanuit jou komen hé, wij kunnen niet voor de
oplossingen zorgen, dat moet jij doen.
P: Da’s waar ja,… ik weet dat ook wel, ja maar ja. …
V: Ik heb nu wel het gevoel dat je er tegenover het verleden al beter mee om kunt hé?
P: Ja, het is wel allemaal al duidelijker voor mij, maar ja. …
V: Hm, maar je hebt nu toch meer inzicht in je situatie hé, je kan ook beter afstand
nemen heb ik de indruk. Vroeger ging je hele middagen naar Els, nu zeg je van op
voorhand dat het maar even zal zijn.
P: Ja, ik probeer dat wel, ja die afstand. …
V: Door er veel over te praten zal je dat misschien allemaal nog beter gaan inzien en
kan het misschien nog duidelijker worden.
P: Maar ja, maar ja, maar ik moet door eigenlijk nu.
V: Oké, tot straks.
P: Tot straks.
Interview verpleegkundige T: Vertel je eens wat er gebeurd is en waarom je extra aandacht schonk aan deze
patiënt toen hij op uitstap ging?
176
V: Het is iemand waar ik begeleider van ben in groep, niet de persoonlijke begeleider
maar co begeleider. En de reden waarom ik dit deed was eigenlijk om hem te
ondersteunen en zijn verhaal een beetje te structureren.
Om het even te schetsen, hij heeft een relatie met een ex-patiënte van de groep die ik
wel begeleidde, hijzelf wordt door een andere verpleegkundige begeleidt maar deze
was een paar weken ziek waardoor ik hem ook meer zag.
Euhm, en het was eigenlijk om hem een beetje te ondersteunen, dat zijn middag niet
mis zou lopen, want hij zou kunnen drinken of ja,… En door even op zijn verhaal in te
gaan probeer ik de aanzet te geven van kom, we weten hoe het zit en we weten dat het
lastig is voor u en hem op die manier te laten vertrekken, dat was mijn bedoeling.
T: In het gesprek ging het ook over “hoe praten alles duidelijker maakt”, u vroeg ook
aan hem of hij dingen nu duidelijker zag, wat bedoelde u daarmee?
V: Euhm, hij is heel rationeel, hij vergeet ook veel zegt hij, dus hij moet een x aantal
keer iets vertellen om het in zijn gevoel binnen te krijgen. Voor het moment doet hij
maar, hij zorgt voor zijn vriendin en …
En hij weet wel veel, maar bij zijn gevoel komt het niet binnen…
Dat blijft aan de oppervlakte maar hij kan er niets mee doen en hij voelt zich daar
oncomfortabel bij en op die manier is het wat chaos in zijn hoofd.
T: En u probeert hem dit verbaal te laten uiten om tot dat gevoel te komen?
V: Ja, maar dat moet vooral in psychotherapie gebeuren hé.
T: Wat probeert u dan?
V: Ik probeer hem vooral te ondersteunen want anders zou hij durven meedrinken met
zijn vriendin hé. Vanuit die chaos denk ik.
Ik probeer hem even alles op een rijtje te laten zetten en dan ja… zodat hij beter weet
van ik ga daar nu naar toe en ik wil nu dit of dat.
177
Misschien als hij het op voorhand eens kan schetsen, zal hij er zichzelf ook niet zo in
verliezen.
Als hij alleen maar vanuit zijn bezorgdheid en zijn verliefd gevoel handelt, hoewel hij
zelf aangaf dat dat verliefd gevoel niet zo groot meer was, euhm… als hij alleen vanuit
dat handelt dan ja… tussen zijn gevoel en tussen het rationele zitten bij hem zeer
weinig linken hé.
T: En door de situatie te schetsen…
V: Door het nog een keer opnieuw te schetsen, hij schetst het zelf hé, ik schets dat niet
voor hem hé, maar ik laat het hem zelf nogmaals verwoorden, laat het hem allemaal
op een rijtje zetten zodat hij dan op die manier kan vertrekken.
T: Oké, is er verder nog iets?
V: Neen.
T: Oké, dank.
Interview patiënt
T: Wil je eens vertellen wat er gebeurd is binnen je contact gisteren met de
verpleegkundige?
P: Ik ga eens nadenken want eigenlijk weet ik het niet meer… euhm.
Ja, ze vroeg of het wel ging met mij euhm, omdat ik er niet al te goed uitzag.
Ze vroeg wat ik ging doen euhm, wat mijn plannen waren, ik heb dan een beetje mijn
namiddag geschetst. Hoe ik het ging aanpakken en euhm, het was euhm, euhm, een
goed contact.
T: Een goed contact, wat houdt dat juist in?
178
P: Dat is gewoon, ja, eerlijk kunnen zijn, eerlijk kunnen praten tegen elkaar, en open
zijn dat is hier belangrijk. Wil je geholpen worden moet je eerlijk en open zijn.
Moest ik van plan zijn om pinten te gaan drinken zou ik dat ook zeggen.
T: De verpleegkundige stelde de vraag of dat alles duidelijker werd voor jou, het ging
hier rond Els en het verhaal van je moeder, wat bedoelde zij hiermee volgens jou?
P: Het wordt duidelijk dat dingen zich herhalen, dat euhm,… het verhaal van Els. Els
is eigenlijk in nood, ze heeft een drankprobleem, ik heb hier een relatie gehad met haar
en euhm, vorige week heb ik eigenlijk heel sterk gereageerd op euh, op het probleem
van Els. Ze was in nood en ik moest hier weg, ik ben dan weggegaan om haar te gaan
helpen en euhm, we hadden in de psycho al een beetje gesproken over mijn moeder en
euhm het feit dat ik op jonge leeftijd eigenlijk zelf heb moeten zorgen voor mijn
ouders. Euhm dat ik eigenlijk een sterke behoefte heb om de mensen die ik graag heb,
die in nood zijn, te helpen. Dat dit eigenlijk een noodzaak is voor mij om dat te doen
en dat is me eigenlijk duidelijk geworden.
T: Komt dit dan uitsluitend uit de therapie voort of ook uit andere contacten?
P: Euhm, ook mijn gesprekken met de verpleegkundige brengen ook altijd iets, ze
brengen ook altijd dingen naar boven of …
T: Elk gesprek dan?
P: Ja, maar ja, meestal komt dat zo in losse gesprekken dat ze dan vragen van “Hoe is
het?” en dat ik dan zeg “Slecht”. En euhm, ja, dan begint het hé, allez, als ze even tijd
hebben tenminste.
T: Vindt u dat ze vaak geen tijd hebben?
179
P: Er mag wel iets meer gevraagd worden hoe het met mij gaat, omdat ik wel met veel
dingen in mij zit maar ik ga zelf niet naar de verpleging stappen om dat te doen, het is
echt wel nodig dat de verpleging naar mij de eerste stap zet.
T: Is dat ook iets wat zich herhaalt?
P: Die eerste stap? Ja, ja absoluut, ik vraag eigenlijk redelijk weinig zelf om hulp
euhm, ook algemeen in het leven. Ik probeer altijd alles zelf op te lossen en worstel
zelf met mijn problemen tot ik ze opgelost krijg. In uiterste nood ga ik pas om hulp
gaan vragen. En ik heb me hier nog niet in zodanige nood gevoeld om hulp te vragen.
T: Wanneer iemand dan vraagt hoe het met je gaat, zie je dat dan als een eerste stap?
P: Ja, en dan vertel ik…
T: Heb je een idee hoe het komt dat je die eerste stap niet zet?
P: Ja, omdat ik de neiging heb om het eerst zelf op te lossen, misschien, in het
verleden heb ik altijd voor mijn eigen en voor andere mensen moeten zorgen. Ik heb
nooit echt hulp gekregen of aanvaard. Ja dat is gewoon hoe ik ben, ik los het liever
zelf op.
T: Is het een voorkeur?
P: Het is geen voorkeur, het is, het is, hoe ik ben, het is niet zo dat ik er over denk van
ja, ik ga nu die hulp niet aanvaarden. Ik ga het automatisch ook zelf proberen.
T: De verpleegkundige zei dat door meer te praten alles misschien duidelijker kon
worden, tot het punt dat bewust beslissingen kunnen genomen worden, welk gevoel
heeft u hierbij?
180
P: Ja, ik heb het gevoel ja, dat ik in therapie,… eigenlijk vraag je me nu of de therapie
werkt… euhm.
T: Ik bedoel het ruimer als de therapie, ook gewone gesprekken.
P: Praten helpt bij mij, als ik met problemen zit, als ik mij slecht voel, praat dan met
mij. Weet ge, ik heb dan een steen op mijn borstkas en door te praten is het alsof er
stukskes afgepakt worden en wordt die last lichter en is het gemakkelijker om euh, te
euh, dragen euhm, en ik ben eigenlijk de vraag vergeten.
T: De vraag was of praten de zaken voor u duidelijker maakt?
P: Euhm, ja, ik weet het niet, ik vermoed van wel maar mijn probleem is dat ik veel
vergeet, er wordt veel met mij gepraat en ik heb wel de capaciteiten om daar mee om
te gaan maar ik vergeet redelijk veel.
T: De verpleegkundige vroeg hierover of het een soort van verdedigingsmechanisme
was, hoe voel jij dat aan?
P: Dat vergeten, ja ja, ik weet dat al lang, eigenlijk heb ik een serieus
verdringingsmechanisme. Om te overleven vroeger euhm, heb ik heel veel dingen
moeten verdringen ja, redelijk wat zware dingen meegemaakt, zwaar genoeg om te
verdringen en ik heb dat zodanig veel moeten gebruiken dat het een automatisme is
geworden en dat zit ingebakken in mijn zijn. Dat verdringen is ergens ter bescherming
van mijzelf, iets wat ik mijzelf heb aangeleerd. Hierdoor vergeet ik ook de positieve
dingen.
T: Ondanks het vergeten, heeft het gesprek iets betekend voor u?
P: Ja, Ja absoluut, het betekent voor mij dat ik hier kan praten met de mensen. Ik
herken de verpleegkundige als een vertrouwenspersoon met wie ik kan praten en dat is
voldoende voor mij om mij een stuk beter te voelen. Er is een band die aan het komen
181
is met verschillende mensen hier. Ik praat nogal redelijk gemakkelijk, open, eerlijk
maar toch is er altijd dat iets, die kil die je moet hebben voordat je je helemaal gaat
blootgeven en voor dat ge u eigen allez ja… die band is er omdat ze met mij praten op
momenten dat het niet afgesproken is.
T: Heeft u het gevoel dat de verpleegkundige aanvoelt hoe het met u gaat?
P: Ja, de meeste menen mij een beetje te kennen, ja, maar ik laat het ook duidelijk
merken, allez, ik laat het niet duidelijk merken maar ge merkt het duidelijk aan mij.
Dus euhm, als ik mij slecht voel ga ik mij tonen, in het normale leven heb ik mijn
façade maar hier heb ik die leren laten vallen. Ik heb hier geleerd om het te zeggen als
het slecht gaat.
T: U zei op een bepaald moment dat de verpleegkundigen meer weten dan ze zeggen,
wat bedoelde u hiermee?
P: Ik bedoel daarmee, wel, die mensen hebben al zodanig veel ervaring met euhm ,
met situaties dat ze eigenlijk, moesten ze willen, mij duidelijk kunnen uitleggen wat
mijn pad is hier. Dat doen ze opzettelijk niet, omdat het beter is dat ik het zelf
ondervind en aanvoel.
T: Vind je dat zelf ook?
P: Dat weet ik niet, ik ontdek graag, maar het is wel moeilijk, het is de moeilijke weg,
het is de weg van pijn ervaren en het zou makkelijker zijn moesten ze ja, maar ja,… ik
weet niet. Een oplossing is er niet hé, de oplossing ligt in mijzelf. Maar ik zou liever
sneller gaan, 5 maanden is lang, ik ben het stillekes aan beu, ik heb nood aan
vooruitgang.
T: Is er een soort van vooruitgang geboekt?
182
P: Ja, want ik voel me veel slechter, volgens mij is dat een teken van vooruitgang.
Omdat ik dingen aan het verwerken ben. Dingen die ik verdrongen had, die zijn hier
uit mij gesleurd, daardoor voel ik mij nu slechter.
T: De verslechtering is een verbetering?
P: Ja, eigenlijk wel.
T: Oké, is er verder nog iets dat kwijt wil over het contact?
P: Euhm, euhm, neen ja, ik vind het goed zoals het gaat op dit moment, ik heb niets
meer toe te voegen.
T: Oké, bedankt.
P: Geen probleem.
183
Observatie 7: De wonde Voor aanvang van deze interactie was er een moment in de living waarbij de
verpleegkundige aan de patiënte vroeg hoe het ging maar hier geen antwoord op
kreeg.
Er gaat een bel op de zoemer van de verpleegkundige, deze gaat dan ook zo spoedig
mogelijk naar de kamer.
Op de kamer aangekomen blijkt dat de patiënte geautomutileerd heeft. Ze heeft een
snijwonde aan haar voet gecreëerd en is op het moment dat de verpleegkundige
binnenkomt nog bezig. Haar voet ligt op een handdoek, deze wikkelt ze rond haar voet
en dan duwt ze nogmaals het mesje tegen haar voet aan.
De verpleegkundige vraagt de patiënte te stoppen, de patiënte reageert in eerste
instantie niet. De verpleegkundige vraagt nogmaals aan de patiënte of deze wil
stoppen.
De patiënte legt het mesje op haar nachtkastje.
De verpleegkundige zegt tegen de patiënte dat de wonde verzorgd zal moeten worden,
ze vraagt aan de patiënte de bloeding zo lang mogelijk te stelpen tot ze terug is met het
wondzorg materiaal.
Eens terug begint de verpleegkundige de wonde te verzorgen.
Ze vraagt voorzichtig of het automutileren misschien iets te maken heeft met de
uitstap die de patiënte gemaakt heeft. De patiënte gaat hier niet op in.
De verpleegkundige vraagt dan hoe de middag was.
De patiënte antwoordt hierop dat ze naar huis was gegaan en dat ze niets meer kan.
De verpleegkundige vraagt verduidelijking maar deze geeft de patiënte niet.
De verpleegkundige vraagt of de patiënte deze middag dan iets heeft bijgeslikt.
De patiënte antwoordt: “Genoeg”.
Wanneer de verpleegkundige vraagt of het dan om pijnmedicatie gaat of sederende
antwoordt de patiënte: “Beiden”.
De verpleegkundige vraagt of ze iets kan doen voor de patiënte maar deze antwoordt
dat er niets meer voor haar kan gedaan worden.
De patiënte blijft voor zich uit staren en geeft steeds dubbele antwoorden.
184
De verpleegkundige vraagt aan de patiënte om het mesje in de naaldcontainer te
leggen, de patiënte doet dit.
De verpleegkundige vraagt ook of er nog mesjes zijn, de patiënte lacht en zegt neen.
Wanneer de verpleegkundige vraagt of de patiënte eventueel extra medicatie wil om
makkelijker tot rust te komen antwoordt deze dat ze medicatie op de kamer houdt.
Toch beslist ze nog een Zyprexa te nemen om tot rust te kunnen komen
Interview verpleegkundige T: Vertel je eens wat er gebeurde?
V: Euhm, het begon eigenlijk al rond 6 uur, toen zat ze in de living. Redelijk zichtbaar
dat het niet ging. Ik heb een aantal keren gevraagd wat er aan de hand was. Maar ze
wou het niet zeggen. En dan rond half 8 euhm, een beloproep van op de kamer, ze zat
op bed en had geautomutileerd.
T: Hoe bent u daarmee omgegaan?
V: Ik denk nogal op een zorgende manier.
T: Zorgend, wat bedoelt u hiermee?
V: Niet beschuldigend in het contact zijn, meer ingaan op gevoel dat er achter zit…
Ik ben niet in het contact gegaan door te zeggen: “Wat heb je nu gedaan!” of “Dit kan
toch niet!” Ik wou haar niet beschuldigen.
T: U heeft een aantal keer licht geprobeerd om te vragen wat er scheelde, is er een rede
waarom u die voorzichtigheid hanteerde?
V: Ik denk dat één van de redenen is dat de patiënte in mijn groep zit. Ik ken haar dus
iets beter en dat heeft er wat mee te maken. En omdat ze ook veel zegt en laat blijken
185
dat ze zich in de kou voelt staan, dat ze zich niet begrepen voelt. Dat er niet naar haar
gevoel gepeild wordt. Daarom heb ik dat op die manier gedaan.
T: Vanuit haar persoonlijke behoefte?
V: Ja, om deze voor een stuk tegemoet te komen.
T: Het contact verliep vrij neutraal heeft dit een rede?
V: Dat is wel de bedoeling ja, om er dan achteraf op terug te kijken, niet op diezelfde
dag maar eventueel de volgende dag. Ook door de verpleegkundigen en de individuele
begeleider.
T: Toen u de kamer binnenkwam was de patiënte nog aan het automutileren, u vroeg
de patiënte te stoppen, is er een rede waarom u dit vroeg en niet ingreep?
V: Ja, omdat het voor een stuk haar verantwoordelijkheid is, ik heb haar ook bewust
op een gegeven moment het mesje in de naaldcontainer laten doen.
T: Om het niet over te nemen?
V: Om het niet over te nemen, dat is een stuk ja, ze wou het ook wegmoffelen dat
mesje, ik weet niet of je dat gezien hebt maar ze ging er nogal licht over en ze legde
dat dan even weg en euh. Ja, …
T: Maar u laat de verantwoordelijkheid dan wel bij haar?
V: Het is een gedeelde verantwoordelijkheid hé, want ik heb het haar wel gevraagd.
T: Oké, heeft u voor de rest nog iets toe te voegen over het contact?
V: Neen, niet echt.
186
T: Oké, bedankt.
Interview patiënte T: Wilt u eens schetsen wat er gisteren juist gebeurd is?
P: Euhm, ik heb iets meegemaakt in het verleden dat enorm veel de kop op steekt. Ik
kan dat heel moeilijk een plaats geven omdat ik het eerste jaar gezwegen heb. Dan ben
ik bij iemand anders in therapie geweest maar dat lukte niet zo goed. Dan heb ik
uiteindelijk hulp hier gezocht. Maar dan heb ik zo nu en dan van die momenten dat
ik,… dat ik geen weg weet met mijn emoties, met mijn pijnen met mijn,… Ja hoe
moet ik dat nu zeggen. Ook verlangens van wat ik graag wil doen en niet meer kan
doen en dat stapelt zich op en dan is de drang zeer groot om,… het is misschien erg
om te zeggen maar om mezelf te pijnigen. Alhoewel dat ik weet dat het niet juist is,
doe ik het ook wel op een plaats waar het niet zichtbaar is…
T: Bijvoorbeeld op uw voet.
P: Bijvoorbeeld op mijn voet in dit geval.
T: U heeft dan uiteindelijk wel een oproep gedaan bij de verpleegkundigen?
P: Ja, uiteindelijk wel omdat ik, ja het begon te bloeden en uiteindelijk moet het toch
verzorgd worden , het is ook iets van ofwel snijd ik verder, ofwel roep ik hulp in van
stop.
T: En u heeft besloten die hulp dan in te roepen?
P: Ja.
T: Had het ook iets te maken met de verpleegkundige zelf?
187
P: Ik wist niet wie er ging komen, je weet dat niet. Ik weet zeker moest het een andere
verpleegkundige zijn dat zij dat niet zou doen, die heeft mij al zodanig veel gekwetst
en begrijpt mij eigenlijk niet, euhm…
T: Bedoelt u dat u het dan niet zou doen?
P: Ja, het is misschien een veiligheid die ik nodig heb om het te doen, anders is dat
gelijk, maar bij die ene verpleegkundige zou ik het niet doen.
T: Heeft het contact buiten de fysische zorg iets betekend voor u? Hoe de
verpleegkundige daarmee omgegaan is?
P: Euhm, ik denk dat ze wel begrijpt wat er op dat moment in me omgaat en dat ze
daarom er niet dieper op ingaat. Ze zijn hier ook van het principe om ’s avonds na vijf
uur niet veel meer over uw problemen te praten. Daardoor wordt er allez ja, dat weet je
dan wel ook . En soms wordt dat wel gedaan als het echt niet gaat, dan kunnen ze niet
anders om u kalm te krijgen.
T: Wat betekende het contact voor jou?
P: Voor een stuk de verlossing voor niet meer verder te snijden omdat ik weet van hoe
dieper je snijdt, hoe meer kans op verzorging dat je nodig hebt en ook hoe meer kans
om naar het ziekenhuis te moeten gaan. Euhm…
T: Het is een soort verlossing?
P: Ja
T: Wat bedoelt u daarmee?
188
P: Goh, hoe moet ik dat zeggen dat is een soort van euhm, een ontlading … ontlading
is het juiste woord niet… je weet dat je iets gedaan hebt wat niet kan. Dan doe je dat
toch, bij mij vooral, uit het niet gehoord worden, uit het niet begrepen worden en ook
het niet aanvaarden van mijn lichaam. Euhm ja, je hebt waarschijnlijk ook aan mij
gezien dat ik het moeilijk had en dat ik niet veel zei. Euhm, ik zeg niet veel omdat ik
weet dat het verkeerd is.
T: Gaf de verpleegkundige jou ook het gevoel dat het verkeerd was?
P: Hmm, niet op het eerste moment, maar vandaag wordt er dan wel over gesproken.
T: Dan ook in die mate dat u het aanvoelt als verkeerd?
P: Oh, nee nee nee, in de mate van wat er op dat ogenblik in me omging, welke
gevoelens ik had, gevoelens van pijn of van euhm, euhm, van herinneringen die boven
kwamen.
Ik heb het nog niet veel gedaan eigenlijk, het was mijn tweede keer en de eerste keer
was veel erger en ik weet ook wat er toen allemaal is misgelopen dat ik nu eigenlijk
veel vroeger hulp inriep.
T: Het feit dat je op die bel kan drukken, betekent dat iets voor jou?
P: Toch wel,… omdat je dan toch iemand hebt om even mee te praten… soms kan je
je hart luchten soms gaat dat totaal niet…
T: Hoe zou je het contact met de verpleegkundige omschrijven?
P: Euhm, … eerst is er de reactie van de verpleegkundige van wat heb je nu gedaan,
dan weet ik zelf het is niet juist, het is niet goed wat ik doe maar wat moet ik doen om
mijn gevoelens op dat moment te verwerken? Er zit dan enorm veel spanning in mij er
zit dan enorm veel energie die eruit wil maar er niet uit kan omdat ik het lichamelijk
niet aankan. Ik weet dat de verpleegkundige dat weet en dat ze zich daarom niet echt
189
zal boos maken op dat feit. Ik weet, moest het een andere verpleegkundige zijn, dan
zou die kwader reageren.
T: Deze verpleegkundige begrijpt je beter?
P: Ja, ik zit met haar in de groep en ja…
T: Voelde u zich begrepen in het contact?
P: Ja…
T: Zorgde dat voor die ontlading?
P: Goh, ze heeft mij tenslotte ook medicatie gegeven.
T: Maar die had u zelf ook eigenlijk?
P: Ja (lacht) ja, ik ben verpleegkundige, dat is zo een beetje het nadeel. Maar ik ben
wel geen psychiatrische verpleegkundige…
T: Uit wat kwam de verlossing voor u voornamelijk?
P: Uiteindelijk heeft ze mij Zyprexa gegeven, omdat ik ook nerveus was. Als ik niet
nerveus ben kan een gesprek met de verpleegkundige al voldoende zijn.
T: Is er verder nog iets wat u kwijt wil over het contact?
P: Soms is het moeilijk om na 17 uur niet meer over je problemen te praten. En ik ben
iemand, … er zijn hier mensen die dat wel kunnen. Maar als ik het moeilijk heb of een
moeilijke dag heb kan ik niet om 5 uur zeggen dat het over is. Dan vind ik het wel
jammer dat ik dan geen gesprek kan hebben.
190
T: Heb je dat gevoel, dat het na 17 uur niet meer kan?
P: Ze zeggen dat hier ook, dat het na 5 uur normaal gezien boekje toe is.
T: Normaal gezien?
P: Ja, als het echt moeilijk gaat kan dat wel, maar dan is het wel kort.
T: Oké, is er verder nog iets dat u graag zou toevoegen?
P: Neen.
T: Oké, dan dank ik u.
191
Observatie 8: Praten met mijn zus Tijdens het toezicht zit een patiënte alleen in de living, het is zondag in de vooravond.
De meeste patiënten zijn nog niet terug op de afdeling omwille van het weekend
maar deze dame is in haar opnameweek en kon dus niet op weekend gaan.
De verpleegkundige vraagt aan de patiënte hoe het gaat:
V: Hoe gaat het?
P: Goed, goed, net bezoek gehad van mijn zus.
V: Was dat de blonde dame in haar paarse kleed?
P: Ja, ja, dat was ze.
V: Zo, en was het een goed bezoek?
P: Maar ja, ja, het was aangenaam.
V: En heb je een goede band met je zus?
P: Ja, we komen wel goed overeen. (aarzelend)
V: Ja?
P: Maar ja, allez, ik praat met haar niet over mijn gevoelens en zo, maar ja, voor de
rest komen we wel goed overeen. Het is wel wat oppervlakkig maar ja.
V: Over wat kan je dan met haar praten?
P: Zo ja, gewone dingen, ja.
V: Koetjes en kalfjes? (lachend)
P: Ja, zo zou je het kunnen zeggen, ja ik praat eigenlijk met niemand over mijn
gevoelens, ik weet niet, ja, ik doe dat niet.
V: Met niemand?
P: Ja, neen, ja niet met mijn zus, niet met mijn man, niet met mijn moeder, ik hou dat
dan alleen voor mij.
V: Je praat er niet over?
P: Neen, ja,…
V: En hoe was het bezoek dan?
P: Goed ja, ja, allez, ik had haar nog niet gezegd dat ik hier was, ik durfde dat eigenlijk
ook niet zeggen, ik heb het nog tegen niemand gezegd eigenlijk, het is ook allemaal zo
192
snel gegaan en ja. Mijn man had het haar gezegd dat ik hier was, ja, ze is vandaag dan
op bezoek gekomen.
V: En hoe reageerde ze dan?
P: Goh ja, ze is er eigenlijk niet echt op ingegaan, ja, we hebben daar niet over gepraat.
V: Maar ja…
P: Ze heeft me wel de raad gegeven om niet meer altijd voor iedereen te springen.
V: Hoe bedoel je?
P: Ja, gewoon ja, voor iedereen altijd te zorgen.
V: Te zorgen?
P: Zorgen ja, zorgen dat alles voor iedereen in orde is.
V: En herken je jezelf daarin ?
P: Ja, zeker! Ja, ik trek me dan alles aan en kom er niet meer toe om voor mezelf te
zorgen.
V: Nu is het misschien tijd om voor jezelf te zorgen dan?
P: Ja, ik denk het, maar ik zie het zitten, het zal hier wel goed gaan.
V: Ja, hier word je soms met de neus op de feiten gedrukt hé.
P: Ja, ik weet het.
V: Oké, succes hé.
P: Dank U.
Interview verpleegkundige
T: Probeer je bij nieuwe patiënten meer aandacht te geven?
V: De meeste pas opgenomen patiënten nemen weinig ruimte in op de afdeling en
kunnen de stap naar de verpleging niet zetten. Tijdens de opnameweek zijn ze nog
niet toegewezen aan een groep en aan vaste begeleiders, hierdoor hebben ze minder
contacten op de afdeling. Het weekend dat ze moeten binnenblijven lijkt soms
eindeloos. Daarom vind ik het belangrijk om extra aandacht te geven.
T: Met welk doel ga je zo een contact aan?
193
V: Het contact is minder gericht, ik ken de patiënte immers niet. Contact hebben op
zich is al een doel. Samen zitten met de patiënt, gericht luisteren naar wat de patiënt
brengt vind ik belangrijk. Ik hoop dat de patiënt zich zo meer op zijn gemak voelt, dat
de veiligheid verhoogd wordt, en dat de patiënt voelt dat hij belangrijk is. Het is een
los contact, ik wil het tamelijk luchtig houden, maar toch tracht ik ook een betere kijk
te krijgen op de patiënt, meer informatie in te winnen in functie van het assessment.
T: Je vraagt hoe het bezoek met haar zus was, maar je toetst dan ook meteen de band
met die zus af, bewust?
V: Ja. Ik hecht altijd veel belang aan de relaties, aan de context. Ik bevraag steeds de
relatie met familieleden, wanneer dit onderwerp zich aandient. Hoe de patiënt die
relaties omschrijft vertelt veel over het intrapsychische van de patiënt, en tegelijkertijd
krijgen we zicht op de bestaande steunfiguren of stressfactoren.
T: Welke hypotheses speelden er op dat moment in je hoofd?
V: Misschien zag ik iets aan haar houding dat me deed vermoeden dat het bezoek een
zekere druk voor haar vormde. Maar het kan ook zijn van niet. Het is zuiver een
verkennen van de situatie, ze kon evengoed vertellen dat ze alles zegt aan haar zus en
dat deze haar steun en toeverlaat is. Dan is dit ook belangrijke info.
T: Je nam een nogal onderzoekende houding aan, heeft dat een reden?
V: Het is een patiënte die zelf weinig verhaal brengt. Ze komt timide over,
vriendelijk. Ze komt over als iemand die zichzelf niet belangrijk vindt. Ze heeft de
neiging om het gesprek te doen stilvallen. Daarom neem ik een actieve houding aan.
Ik wil haar vooral laten merken dat haar verhaal me interesseert, dat ik haar graag
beter wil leren kennen.
T: Je vroeg de patiënte vaak zich te verduidelijken, met welke rede doe je dit?
194
V: Ik vraag om bepaalde begrippen uit te leggen. De betekenis die zij aan een woord
toekent kan immers anders zijn dan deze die ik er aan toeschrijf. Ik vraag dikwijls aan
mensen om me te vertellen wat ze juist bedoelen met een bepaald woord en vaak krijg
je dan een heel verhaal. Soms een ander verhaal dan ze zelf vermoeden. Ze breekt ook
zinnen af. Telkens wanneer ze de zin dan uiteindelijk afmaakt, brengt ze belangrijke
informatie over zichzelf. En uiteindelijk komt ze vrij snel tot een thema dat later heel
belangrijk zal blijken voor haar, namelijk het voortdurend zorgen voor anderen ten
koste van zichzelf.
T: Hoe zou je het contact omschrijven?
V: Het verloopt moeizaam. Het is een zoeken naar een evenwicht tussen het
"luchtige" en het meer "doelgerichte". In een echt begeleidingsgesprek zou ik veel
dieper op één onderwerp ingaan.
Interview patiënte T: Wil je nog eens vertellen wat er gebeurd is?
P: Ja, welja, ik ben natuurlijk vree content dat ik ze nog eens gezien heb, mijn zus,
maar euhm, dat we ook niet echt een diep contact hebben, allez, we gaan ook niet
vragen van… Mijn zus is ook ziek. Ze heeft de ziekte van Crohn en we babbelen daar
zo niet over, ze weet ook niet echt wat ik heb nu.
T: Had u verwacht dat de verpleegkundige meteen ging toetsen naar de band met uw
zus?
P: Neen, …
T: Wat vond je er dan van?
195
P: Maar ja, we staan er eigenlijk niet stil bij hé, we zijn het gewend van zo te
communiceren.
T: Hoe bedoelt u?
P: Awel, ik wil dat vermijden van mijn depressie en dat ik dat een beetje wegduw. Zo
ja, ik laat ze dat een beetje raden dat ik hier ben.
T: Had u daarover al nagedacht?
P: Met mijn levensverhaal te schrijven ook hé, dan sta je daar bij stil.
T: En sta je daar door de verpleegkundige ook bij stil?
P: Ja, ja.
T: Vind je dit goed?
P: Toch wel, dat moet hier wel hé, hier wel hé.
T: Vond je het moeilijk om er over na te denken en er meteen over te praten?
P: Ja, moeilijk, ja, je verwacht het niet hé, je wil dat altijd wegduwen,
ik weet niet hoe ik het moet uitleggen…
Eigenlijk is het raar dat we niet over ons ziektes babbelen, normaal zussen, ja je kan
zeggen van ja, ik heb dat of ik heb dat. Maar dat gaat zo niet of we vragen aan elkaar
van hoe het gaat en dan zeggen we goed, goed als het niet goed is.
T: Doe je dit bewust?
P: Ja, ik wil niet dat ze daar mee bezig is het, ze mag haar dan ook niet opjagen ja. Als
ze dan teveel stress heeft.
196
T: De verpleegkundige zei dat het misschien nu tijd was om eens voor jezelf te zorgen,
had je daar iets aan?
P: Ja, want het is eigenlijk waar, vroeger stond ik voor iedereen klaar, iedereen belde
voor dit en dat. Ja, en ik zei altijd maar van ja, tot als je crasht hé ja…
T: En wat is crashen dan juist?
P: Niets meer kunnen, je lichaam dat niet meer mee wil, je geest wil niet meer mee. Ja,
soms heb ik nog getwijfeld van heb ik nu een depressie of heb ik nu een burn out, ik
heb getwijfeld allez. En mijn zus en mijne man zeggen dat het komt door voor
iedereen te zorgen.
T: En wat vindt u daarvan?
P: Ik deed dat graag, mensen helpen, toch wel, ik haalde daar wel voldoening uit maar
op het laatste ging het niet meer.
T: Wat vond u van de manier waarop de verpleegkundige contact zocht, vond u dit
aangenaam?
P: Ja, toch wel.
T: En kunt u ook zeggen wat er voor zorgt dat u dit als aangenaam beschouwd?
P: Omdat je voelt dat ze er zijn hé, dat ze toch wel weten hoe je je voelt en ja.
T: Hoe zou u het contact met de verpleegkundige dan omschrijven?
P: Steunend en toch ook vertrouwend.
197
T: Hoe bedoelt u?
P: Awel dat ze dat vragen wil toch zeggen dat ze er zijn voor u, dat ze u steunen.
Ook dat dat misschien tegen de rest gezegd wordt in de overdracht, omdat het
misschien belangrijk is voor de genezing.
En vertrouwend, ja ze straalde iets vertrouwend uit.
T: Is dat te benoemen?
P: Een gevoel hé, je hebt er, waarbij je het gevoel hebt dat je die kan vertrouwen en je
hebt er, bij wie je dat niet hebt.
T: Oké, is er verder nog iets wat je kwijt wil over het contact?
P: Niet echt.
T: Vriendelijk bedankt dan.
198
Observatie 9: Het moeilijke weekend Een patiënte belt aan de voordeur aan, het is elf uur ’s avonds en de buitendeuren zijn
gesloten. De patiënte had al laten weten dat ze het moeilijk had om te komen.
Na verschillende telefoongesprekken besloot ze om zich toch door haar broer te laten
afzetten op de afdeling.
Als de nachtverpleegkundige de deur opendoet zegt de patiënte niets. In het
terugwandelen naar de eigenlijke afdeling vertelt de patiënte dat ze de opname in
vraag stelt. De verpleegkundige gaat hier op in en hieruit ontstaat een gesprek. Tijdens
het gesprek trilt de patiënte haar been de hele tijd. Ze legt vaak de handen op het hoofd
en staart dan naar de grond.
P: Ik ben het hier eigenlijk beu.
V: Je bent het hier beu?
P: Ja, ik zit vast, ik kan hier niets doen.
V: Hoe bedoel je “vastzitten”?
P: Ik zit hier vast en thuis zit ik ook vast, ik heb het gevoel dat de opname niet helpt en
al mijn werk blijft ook staan, ik wil er eigenlijk mee stoppen.
V: Welk werk dan?
P: Ja, mijn strijk en zo, en de kamers kuisen en voor de kinderen zorgen, en ja, veel te
veel ja.
V: Je hebt dan toch beslist terug te keren?
P: Ik had dat misschien beter niet gedaan.
V: Kijk, je bent hier nu vanavond, en we gaan voor jou zorgen, eventueel kan je dan
morgen naar de dokter gaan om de opname stop te zetten. Het is misschien beter als je
dat met hem overlegt, dan kan je de opname beter afronden.
Vertel nu eens wat er zo moeilijk ging dit weekend.
P: Het was zo druk, zo druk.
V: In het weekend is het voor jou altijd druk, of was het drukker dan anders?
P: Ja, mijn dochter haar vriend kwam mee eten, mijn ex-man kwam mee eten, mijn
moeder was er ook, en als je die twee “thoope” steekt dan ja… en het was mijn
dochter haar verjaardag, en ik heb het gevoel dat ik geen goede verjaardag heb kunnen
geven en ja…
V: Wat is een goede verjaardag geven?
199
P: Goh ja, dat ik het gevoel heb dat ze een goeie verjaardag had.
V: Of zij het gevoel dat ze een goeie verjaardag had?
P: Pfff.
V: Je was er, en je hebt samen kunnen vieren, misschien was dat voor haar genoeg?
P: Pfff, voor mij was het niet genoeg, voor mij is het nooit genoeg!
V: En wat was er dan met je moeder en je ex-man?
P: Ja, die twee samen, ja,…
V: Dat klikt niet?
P: Huh, niet klikken.
V: Dat klikt wel?
P: Zeer zeker dat dat klikt.
V: Te goed klikken dan?
P: Als die twee samen zitten dan trekken ze aan het zelfde zeel. Zelfs als ik een
moeilijk weekend heb dan belt mijn moeder dat gewoon door naar hem. Die twee, ik
heb het gevoel dat ze soms samenspannen tegen mij.
V: En dat maakte het moeilijk voor jou dit weekend?
P: Pff, en ook mijn dochter, ik zie dat er iets is, maar ja, ik heb dat meiske zelfs niet
kunnen spreken dit weekend. Ik zie dat er iets is maar ik heb de tijd niet gehad om
eens te klappen met haar. Fuck….
V: Gaat het hier lukken Elke?
P: Pff, ik ben het zo beu hé. …
V: Je ziet er ook moe uit, heb je wat geslapen dit weekend?
P: Geslapen? Ik heb niet geslapen neen.
V: Heb je dan geen kamer waar je wat kan slapen, een masterbedroom?
P: Ik kan die kamer niet meer zien!
V: Hoe bedoel je?
P: Ik kan daar niet meer komen, ik kan er zelfs de was niet meer wegleggen.
V: Je kan er niet meer komen?
P: Neen, door al die herbelevingen en alles wat naar boven komt dan.
V: Heb je dan ergens anders een veilige plek?
P: Ik ben nergens veilig, fuck….
V: Ik ga het nog eens vragen, gaat het lukken Elke?
200
P: Pff, ik weet niet, ik weet niet. (de patiënte begint geagiteerd te geraken, haar benen
beginnen nog meer te trillen en ze balt haar vuisten)
V: Kunnen we een afspraak maken Elke?
P: Ik weet niet.
V: Kunnen we afspreken dat je in iso gaat slapen vanavond?
P: Ja, maar ja, oké.
V: Oké, je kan dan morgen eventueel nog naar de dokter gaan om de behandeling te
bekijken.
P: Maar ja.
De verpleegkundige begeleidt de patiënte naar de isolatie. Deze krijgt haar medicatie
nog en dient het touw uit haar broek aan de verpleegkundige te geven.
Als de patiënte in bed ligt vertrekt de verpleegkundige.
Interview verpleegkundige T: Kun je nog eens schetsen wat er juist gebeurd was?
V: De patiënte kwam later terug, ze wou haar opname stopzetten maar na enkele
telefonische contacten kon haar broer haar toch terug brengen en hebben we nog een
klein gesprek gevoerd.
T: Nodig je de patiënte dan bewust nog even uit in de bureau?
V: Dat was zeer bewust omdat ik duidelijk zag dat er iets niet ging, dat er iets, ja…
Als ze normaal later binnenkomen is het korter, zo van: Alles ok?
T: Het was dus een persoonlijke inschatting van jou; deze patiënte heeft een kort
gesprek nodig.
V: ja
201
T: U heeft dan ook overgenomen op een bepaald ogenblik, u heeft gezegd: “Elisa, we
gaan een afspraak maken we gaan naar de iso.” Heeft dat een reden dat je overneemt
en hoe wordt dit bepaald?
V: Euhm, het is zo, in de nacht kunnen we een gesprek aangaan maar niet te lang, we
willen weten wat er scheelt, wij werken proactief. Als je ziet dat het niet gaat kunnen
we er geen uren over laten gaan. Als je ongeveer weet over wat het gaat rond je het af
en indien nodig neem je het over. Je stelt bijvoorbeeld de iso voor of extra medicatie
maar dat wil ze niet. Dus iso omdat ik vond dat het niet veilig was. En zij is er op
ingegaan.
T: Je vroeg ook altijd naar de betekenis van wat de patiënte suggereerde, was dit ook
zeer bewust?
V: Ja, omdat ze anders zo vaag blijft en dan kan je niet weten wat er in haar om gaat.
Ten eerste wat de situatie is en ten tweede hoe zij er zich bij voelt. Bij haar moet je
heel veel vragen stellen om toch een beetje een beeld te hebben van wat ze bedoelt of
voelt.
T: Stelt u dan vragen om zelf duidelijkheid te hebben of ook om het voor haar
duidelijker te maken?
V: Awel, het feit dat ze het niet kan verwoorden maakt dat wanneer we vragen stellen
ze het een beetje duidelijker kan zien. Want dat blijft een probleem voor haar.
T: Het doel van de interventie was dan veiligheid?
V: Ja, en proactief werken
T: Kun je eens kort uitleggen wat dat voor jou is?
202
V: Wij doen dat heel veel, dus ’s avonds bijvoorbeeld, ga ik iedereen goeie dag zeggen
en dan voel je al direct bij wie het gaat en bij wie niet. En dan ga je extra vragen:
“Alles oké?” Extra in het oog houden. En dan komt het er meestal uit.
T: Is het dan een persoonlijke inschatting?
V: Eigenlijk wel ja. En zo maak je het mogelijk om proactief te werken. Bijvoorbeeld
een kamer veilig maken, een beveiligde kamer aanbieden. Gewoon om te vermijden
dat de situatie escaleert.
T: Wat had de patiënte volgens jou op dat moment nodig? Moest ze geïsoleerd worden
of was dit nodig omdat het nacht was?
V: Dat moest niet, ik dacht dat ze dat nodig had op dat moment, een vorm van
aandacht, een vorm van loslaten wat die dag gebeurd was. Daarover kan je dan een
klein beetje vertellen en euhm…
T: Had je de indruk dat door te vertellen haar angst afnam?
V: Haar angst nam toe door te vertellen maar haar gevoel was beter omdat ze kon
ventileren, had ik de indruk.
T: Volgens jou had ze dan beveiliging, aandacht en ventilatie nodig.
V: Ja.
T: Verschilt dit in de dag en de nacht?
V: Ja, we moeten veel meer opletten, moeten proactiever werken, we hebben ook niet
zoveel toezicht. En er kan sneller iets gebeuren. We zijn ook met minder.
T: Met welke woorden zou je het gesprek beschrijven?
203
V: Begrijpend, ondersteunend en op een bepaald moment begrenzend.
T: Die begrenzing dan op het moment dat je het gevoel had dat het ging escaleren?
V: Ja, ik wist ongeveer waar het over ging en dan moet ik kunnen zeggen: “Kijk, hier
ga ik het overnemen.”
T: Is dit gebaseerd op ervaring of bijvoorbeeld richtlijnen en protocollen?
V: Dat heeft niets te maken met protocollen, het is denk ik, een aanvoelen, ervaring.
T: Heeft u verder nog bemerkingen over het contact?
V: Neen.
T: Oké, bedankt.
Interview patiënte T: Vertelt u eens wat er gebeurd was?
P: Ik had naar de verpleegkundige gebeld om te zeggen dat mijn broer er was en zij zei
dan dat het het beste was om me te laten brengen.
T: Vond je dat zelf ook het beste?
P: Neen, ik wou het liefst thuisblijven. Ik weet ook wel dat dit geen oplossing is euhm,
ik weet dat, maar een mens moet af en toe eens doen wat hij niet graag doet.
T: Het gesprek later op de bureau, hoe voelde dat aan?
204
P: Dat was wel raar, ik had mij voorgenomen om gewoon naar mijn kamer te gaan en
ze hadden mij niet teveel moeten vragen want ik was eigenlijk ontzettend kwaad op
mezelf omdat ik met mijzelf in de knoop zit en omdat ik niet weet wat ik wil, allez, ik
weet het wel maar het is niet mogelijk.
Euhm en de verpleegkundige vraagt mij dan binnen en ik had eerst zo iets van pffff.
Euhm, maar uiteindelijk allez, ze begreep mij.
T: U had het gevoel dat zij u begreep?
P: Awel ja toch meer dan verwacht.
T: En wat had je dan wel verwacht?
P: Hoe bedoel je?
T: Je zegt ze begreep me meer dan verwacht, wat had je dan verwacht?
P: Welja gewoon euhm, van die verpleegkundige hoor ik wel vaker van denk er niet
meer aan en je kan het niet meer veranderen en probeer wat te slapen en… zo van die
dingen. Als ik niet kan slapen gaat dat zo, en ik word daar zo kwaad van alsof ik dat
knoppetje kan omdraaien. Hier zijn is een 9 to 5 job en er wordt dikwijls wel eens
gezegd van om 5 uur het boekje toe te doen maar allez, ik werk zo niet. Ik begrijp dat
wel naar personeelsbezetting toe, maar ja.
T: Zo’n contact had u dan verwacht?
P: Ja.
T: En hoe voelde het contact dan echt aan voor u?
P: Ja euhm, ja, ik had het gevoel dat ze mij begreep en ik verwachte ook niet dat ze
zou zien dat ik zo kwaad was. Ik dacht dat ik dat nog wat camoufleerde. Want ik ging
205
echt als ik boven kwam de boel klein slaan en foto’s scheuren, het is niet de eerste
keer dat ik dat doe.
T: En zij anticipeerde daarop.
P: Ja, ik schrok daarvan, ik had dat niet verwacht.
T: En is dat dan in positieve zin of in negatieve zin?
P: … Positieve zin.
T: Dat iemand het gezien had?
P: Ja, gisteren op dat moment misschien niet, maar achteraf gezien wel.
T: De verpleegkundige stelde ook voor om op iso te gaan slapen, wat deed dat met
jou?
P: Pff, op het moment zelf had ik zoiets van ja mens, stuur mij dan naar iso hé, het kon
mij allemaal niet meer schelen en nu, ja allez, ik was toen zo van foert en als dat
volgens u dat dan het beste is.
T: Maar u vond dat op dat moment niet het beste idee?
P: Ik had op dat moment zodanig zin om met dingen te gooien en het één en het ander
tegen de muur te plakken, en ja…
T: En achteraf gezien?
P: Achteraf gezien ben ik blij dat ik alles nog heb ja.
T: Ook blij dat u naar iso gegaan bent?
206
P: Ja toch wel…
T: Bent u daar tot rust gekomen?
P: Ja, ik ben daar tot rust gekomen, ik weet niet of het door de iso was of door de
medicatie, het zal wel een combinatie van de beiden zijn. Maar had ik meteen naar
mijn kamer gegaan, dan was er tegen dat er iemand kwam waarschijnlijk het één en
het ander al kapot gesmeten.
T: Samengevat was het contact anders dan verwacht, beter dan verwacht en bent u
achteraf blij dat het zo gegaan is?
P: Ja, ik had gisteren nood aan iemand die me zei wat ik moest doen.
T: Achteraf gezien dan?
P: Ja.
T: Had u binnen het gesprek ook het gevoel dat u rustiger werd?
P: Neen.
T: Oké, wilt u verder nog iets kwijt over het contact?
P: Neen.
T: Oké, dan dank ik u zeer.
207
Observatie 10: Afspraak met de psycholoog Een bepaalde patiënte vraagt een verpleegkundige op de gang of ze een minuutje tijd
heeft voor haar. De verpleegkundige stemt toe en gaat samen met de patiënte in een
apart lokaal zitten. Hier begint de dialoog tussen beiden. Tijdens de dialoog is de
patiënte aan het huilen.
V: Vertel eens.
P: Goh ja, ik heb het al heel de week moeilijk, het lukt niet…
V: En heb je al een momentje gehad met je persoonlijke begeleider?
P: Neen, ik had dan een momentje gevraagd met een andere verpleegkundige maar die
kon niet, ze zei dat ik even bij mijn persoonlijke begeleider moest gaan zitten maar
die was al weg.
V: Gisteren?
P: Nee, ja deze voormiddag.
V: Je had deze voormiddag een moment gevraagd met een verpleegkundige?
P: Ja,
V: En die verpleegkundige zei dat je het best ging samen zitten met je persoonlijke
begeleider?
P: Ja, maar die was al weg, en ik trok me dan op aan het feit dat ik morgen bij de
psycholoog kon maar die zei me dat ik de afspraak gemist had en dat het vandaag was.
De psycholoog is dan ook de eerste drie weken niet meer bereikbaar. En ja, ik heb het
dan al zo moeilijk en pfff.
V: Ik kan er wel inkomen dat dit moeilijk voor jou is.
P: Ja, je komt niet in opname om eenmaal per maand bij een psycholoog te gaan hé.
V: Ja, in wat je zegt kan ik zeker inkomen, en hoe komt het dat het nu zo moeilijk
gaat?
P: Van alles, in de psycho lukt het niet, het gaat daar steeds over misbruik en ik wil dat
niet meer, ik wil vooruit. Ik kan niet meer altijd bezig zijn met dat verleden, ik word
misselijk als ik daar aan denk. Bij de psycholoog is het ook zo, die wil altijd terug
maar ik wil vooruit. Ik wil daar niet meer mee bezig zijn.
208
V: Dat is lastig, maar dan zal er wel eens met de dokter moeten besproken worden
waar we de focus op leggen hé, als dat achteruitgaan niet de bedoeling is of niet lukt
voor jou dan werkt het ook niet zo. En er zal dan eens besproken moeten worden wat
dan vooruitgaan is hé.
P: Ja, ik wil vooruit kijk, Chantalle die was gelijk met mij opgenomen en die mag
volgende week al op dag, en zie mij hier zitten.
V: Ik kan begrijpen dat zoiets lastig voor jou is, maar jouw verhaal is ook anders dan
het verhaal van Chantalle. Er zijn dingen die verschillen in het verhaal van jou
tegenover dat van Chantalle.
P: Dat weet ik wel, maar ik wil vooruit, ik had hiernet zin om met mijn hoofd tegen de
muur te bonken, ik heb dat al maanden niet meer gedaan en nu, had ik niet gevraagd
om even te spreken, had ik het weer gedaan.
V: Dan is het goed dat je naar ons gekomen bent hé. Het is ook zo dat je al een hele
weg hebt afgelegd, een goede weg, dat mag ook gezegd worden.
P: Maar ja, maar ja…
V: Hoe denk je nu de avond te overbruggen?
P: Ik denk dat ik in mijn bed zal kruipen, ik weet dat zoiets niet goed is maar ik zie
het anders niet zitten. Ik ga gewoon gaan slapen.
V: En zou je meedoen aan de ergo activiteit vanavond?
P: Neen, ik weet ook niet wat het is, maar ja, ik zou liever gewoon in bed kruipen.
Anders ga ik stomme dingen doen denk ik.
V: Als dat jouw manier is om dit moeilijke moment te overbruggen is dat oké. Het is
niet ideaal maar als je er op die manier in slaagt om te gaan met deze moeilijke
momenten kan dat natuurlijk.
P: Maar ja.
V: Ben je nu ook wat rustiger nu je het eens kan vertellen?
P: Ja, een beetje, ja. Ik ben het nu toch wat kwijt ja, ik heb ook binnenkort een gesprek
met de dokter, daar kan ik mij aan optrekken.
V: Oké, stel nu dat er iets is of het gaat niet, dan kan je altijd bij ons daarvoor terecht
hé.
P: Oké, bedankt.
209
Interview verpleegkundige T: Wilt u nog eens vertellen wat er juist gebeurd was?
V: Euhm, ze kwam in de gang zeggen dat ze het moeilijk had. Ik heb dan even
geluisterd, haar wat laten ventileren over de situatie en gekeken hoe ze de rest van de
avond kon overbruggen.
T: Hoe bent u dit contact als verpleegkundige aangegaan, met welke houding en welke
intenties?
V: Toch geprobeerd om zo empatisch mogelijk te zijn. Omdat ze ontredderd was,
omdat ze overstuur was. Ik heb geprobeerd wat zorgend en wat steunend te zijn op dat
moment.
Euhm, ik ken haar verhaal ook in grote lijnen maar niet in detail.
T: Vond u het feit dat u haar verhaal minder goed kent een obstakel om die rol op te
nemen?
V: … Goh, niet echt omdat ik de grote lijnen ken, omdat ik ook weet dat het iemand is
die hier al lange tijd is. En op dat moment was het echt gelijk in het hier-en-nu. Wat
voel je? Wat ervaar je? En hoe kunnen we er op zo’n goed mogelijke manier proberen
mee omgaan? Het verhaal, het trauma en de situatie zelf brengt ze dan beter bij de
dokter of de psycholoog of in psychotherapie.
T: Het draaide vooral rond het hier-en-nu dan?
V: Ja, en ook omdat het ’s avonds kwart voor vijf was, de therapieën zijn dan eigenlijk
zo goed als afgelopen. We spreken hier van boekje open doen en boekje toe doen en
hoe kunnen we op een zo goed mogelijke manier de avond overbruggen.
210
T: De patiënte gaf aan dat ze in bed wou kruipen, zij ervoer dat als een slechte manier
om met de situatie om te gaan, u zei toen dat wanneer ze op die manier de crisis kon
overwinnen dat het dan oké was, wat wou je daarmee zeggen?
V: Het is iemand die al lange tijd klaagt over enorme vermoeidheid, lichamelijk maar
ook voor een stuk psychisch. En allez,… in principe kan je zeggen in bed kruipen is nu
niet de oplossing, ge moet er aan werken maar het was 17 uur of zo, uiteindelijk zijn
de therapieën dan gedaan. Het was dus de bedoeling van als ze die rust nodig heeft, er
ook een stuk in mee te gaan. Mocht ze bijvoorbeeld om 13 uur of 13 uur 30 gekomen
zijn dan euh, … dan zou ik haar verwijzen naar de psycholoog en de dokter om het
daar op te nemen.
Maar als het voor haar een manier is om dit te overbruggen heb ik liever dat ze in haar
bed kruipt dan dat ze met haar hoofd tegen de muur bonkt omdat ze daar ook mee
dreigde.
Het is iemand die vroeger ook serieuze suïcide pogingen ondernomen heeft en ook
met haar hoofd tegen de muur bonkte. Dus ik heb zoiets van, als ze het kan
overbruggen met in bed te kruipen, dan vind ik dat een betere manier dan dat ze met
haar hoofd bonkt.
T: Zijn zowel met het hoofd bonken als in bed kruipen dan manieren om aan te tonen
dat het niet gaat?
V: Goh, een manier om aan te tonen dat het niet gaat zou ik omschrijven als, ze komt
naar mij van ik heb met mijn hoofd gebonkt, maar dat heeft ze niet gedaan. Ze is naar
mij gekomen om te zeggen dat het niet gaat, dus zie ik dat eerder als een manier om te
overbruggen, omdat ze uiteindelijk op een heel goeie manier kan aangeven van het
gaat niet. Ze heeft de stap kunnen zetten naar ons. Moest ze naar ons gekomen zijn
met verwondingen zou ik dat zien als een manier van tonen dat het niet gaat.
T: U heeft haar daarin ook bekrachtigd, was dit bewust?
211
V: Ja, omdat het iemand is die het niet altijd kan, dus in die zin, heeft ze de stap gezet
en het is iemand die, als ik het zo mag zeggen, nogal kieskeurig is naar wie ze trekt.
Met bepaalde mensen heeft ze een goede band en dan weet ik dat ze sneller naar die
mensen gaat. Dus ik ken haar, maar op zich hebben wij niet echt veel band, dus het feit
dat ze naar mij kon komen vond ik al heel sterk. Dus heb ik haar ook bekrachtigd
omdat ik weet dat ze met de gedachten zat om met haar hoofd tegen de muur bonken.
Het feit dat ze dan toch de keuze kan maken om het constructief aan te pakken, …
daarom heb ik daarin bevestigd.
T: Oké, heeft u nog iets toe te voegen over het contact?
V: Neen, neen…
T: Oké, ja, bedankt.
Interview patiënte T: Wilt u eens vertellen wat er gebeurde?
P: Euhm, het is al een tijdje dat ik naar verschillende mensen roep om hulp en morgen
ging ik normaal een gesprek hebben met de psycholoog. Ik nam dan vandaag een
koffiepauze en zat buiten toen de psycholoog kwam zeggen dat ik niet geweest was op
mijn afspraak. Terwijl ik er heel zeker van ben en er ook op mijn agenda staat dat het
morgen is. Hij kan mij dus deze week niet zien, volgende week niet zien en de week
erna ben ik naar de zee, dat is dus 3 weken niet. Ik ben nogal in paniek geschoten
omdat ik dacht dat op dat moment hij de enige was met wie ik nog eens kon praten en
dat ging dan niet.
T: Hierna heeft u dan een beroep gedaan op de verpleegkundigen?
P: Welja, ik heb eerst een eind alleen gezeten maar ik ging echt uit de bol gaan en ben
dan naar hier gekomen.
212
T: De verpleegkundige heeft dan een gesprek gehad met u, heeft dat gesprek iets
betekend?
P: Ik ben er rustiger door geworden.
T: Weet u uit wat dit juist voortkwam?
P: Omdat ze mij doorverwees naar de dokter, dat ik bij hem terecht kon en ook door
het te vertellen kon ik het voor mezelf eens op een rijtje zetten wat er juist gebeurd
was.
T: De verpleegkundige zei een aantal keer dat ze jou begreep en dat ze in jouw verhaal
kon inkomen, betekent dat iets voor jou?
P: Ik voel me begrepen, het probleem was wel dat het een verpleegkundige was die ik
niet zo goed ken, ik weet dan ook niet van wat weet ze wel, wat weet ze niet en wat ze
aanvoelt bij mij.
T: Wat is uw gevoel hierover na het gesprek?
P: Dat ze er toch iets van begrijpt en dat ze mij gekalmeerd heeft.
T: Het gesprek heeft een kalmerend effect gehad?
P: Ja, ik ben dan naar mijn kamer geweest en ben daar in slaap gevallen en rustig
gekomen. En ook het feit dat ze mij de ruimte liet om het zelf op te lossen maar als het
echt niet ging kon ik nog bij hen terecht.
T: U ging dan slapen maar liet tijdens het gesprek merken dat het niet de juiste
oplossing was?
213
P: Ja, dat lost niets op hé, ik had wel het gevoel van allez, zoals ik vroeger gedaan had
ging ik automutileren en met mijn hoofd tegen de muur slaan nu ben ik op mijn bed
kunnen blijven liggen en rustig gekomen. Ik heb niets misdaan maar eigenlijk wil ik
thuis dat ik dat niet meer moet doen in mijn bed kruipen of iets extra nemen want als
ik iets extra in huis heb is dit heel gevaarlijk voor mij. Het is daarmee dat ik wil
hebben dat het niet met medicatie opgelost wordt.
T: De verpleegkundige gaf aan dat dit voor haar oké was, hoe vond u die reactie?
P: Redelijk goed, allez, het is raar, vroeger had ik genoeg met 4 à 5 uur slaap en nu
kom ik soms niet toe met 14 à 15 uur en ik heb het daar wel moeilijk mee. Ja,… ik
weet niet goed wat ik ermee moet doen, maar haar goedkeuren gaf mij een beetje een
gerust gevoel dat het kon.
T: Oké, is er verder nog iets dat u kwijt wil over het contact?
P: Ik vond dat het goed is meegevallen voor zover ik de verpleegkundige eigenlijk
maar kende. Ja, ik had wel het gevoel dat ze me begreep…
T: Oke, is er nog iets?
P: Neen.
T: Dan dank ik U.
214
Observationeel instrumentarium
215
216
217
218
Toezicht Omdat patiënten buiten algemene psychiatrische observaties en basistoezicht soms
nog een andere vorm van toezicht nodig hebben is er door de stuurgroep van de
hoofdverpleegkundigen (en ook bespreking en aanpassing door medische staf en
directiecomité) een systeem ontwikkeld om deze aangepaste nood in de praktijk uit te
kunnen voeren.
Het toezichtsysteem dient niet om de patiënt te beperken of om streng op te treden bij
de patiënten. Het is grotendeels gebaseerd op de zelfverantwoordelijkheid van de
patiënt en het aanspreken hiervan. De verantwoordelijkheid van de patiënt blijft het
centrale punt van het systeem.
Men tracht een evenwicht te vinden tussen de verantwoordelijkheid bij de patiënt
leggen en een gevoel van veiligheid dat de patiënt nodig heeft.
Het toezichtsysteem start dus vanuit een therapeutische omkadering van het begrip
toezicht.
Ondanks dat de therapeutische benadering van het begrip enorm belangrijk is moest
men natuurlijk wel ook rekening houden met een aantal organisatorische elementen.
De nota die verpleegkundigen ter inzage hebben, geeft de nodige regelingen omtrent
het houden van toezicht om op een therapeutische manier inhoud aan het begrip te
geven.
Toezicht is hier eigenlijk een observatieopdracht. Het draait om het verzamelen van
gegevens, een follow up van de therapeutische interventies.
Men tracht het toezicht te hanteren als een soort van vangnet voor de patiënten in het
hier-en-nu. Het draait om het observeren en evalueren van de fysieke en psychosociale
integriteit van de patiënt, zodat het nodige gevolg hier aan gegeven kan worden.
Het toezichtsysteem wordt gezien als een geïntegreerd aspect van de residentiële
psychiatrische behandeling. Het gepast bieden van steun, structuur en begrenzing
vormen hier steevaste ingrediënten van.
219
Toezicht in praktijk:
Wanneer patiënten opgenomen worden start men met een strikt toezichtschema binnen
de eerste 48 uur.
De patiënten dienen dan om het uur gezien te worden door de respectievelijk
aanwezige verpleegkundigen. Het is ook zo dat de patiënten op de afdeling dienen te
blijven, tenzij ze onder begeleiding de afdeling verlaten of in specifieke gevallen onder
de vorm van een afspraak de afdeling kunnen verlaten.
Voor de andere patiënten geldt er een fasering van het toezicht.. Naargelang het niveau
waarop de patiënten zich bevinden op een bepaalde schaal, is het toezicht frequenter,
grondiger en nauwkeuriger alsook intensiever en gerichter in het contact.
Niveau één (T1) wordt gezien als een algemeen toezicht, patiënten worden gezien bij
het wekken of het ontbijt, bij het middagmaal, bij het avondmaal en kort voor de
dag/nachtshift. Het contact tussen de verpleegkundigen en patiënten hoeft niet verbaal
te zijn (maar dit kan uiteraard wel).
Niveau twee (T2) is een soortgelijk toezicht als T1 maar binnen deze vorm van
toezicht is er meer gericht contact met de patiënt. Ook is er frequenter contact en dient
de patiënt gezien te worden tijdens de soeppauze en tijdens de koffiepauze.
Niveau drie (T3) is nog intensiever dan de twee vorige niveaus. Er is nog plaats voor
vrije beweging mits afspraak met de verpleegkundigen. De patiënten dienen om het
uur gezien te worden en er dient verbaal contact te zijn tussen de patiënten en
verpleegkundigen. Ook worden de scheermesjes en autosleutels van de patiënten in
bewaring genomen. Wanneer de patiënt de therapie verlaat of niet opdaagt dient de
verpleegkundige equipe binnen het uur verwittigd te worden.
Niveau vier (T4) houdt in dat er om het half uur contact gezocht worden met de patiënt
(visueel of verbaal). De patiënt mag binnen dit niveau de afdeling niet verlaten zonder
begeleiding van de verpleegkundigen of iemand anders van het team. Verplaatsingen
220
binnen de afdeling dienen ook te gebeuren onder begeleiding. Wanneer de patiënt de
therapie verlaat of niet opdaagt moet men binnen de 10 minuten contact opnemen met
de verpleegkundigen. De patiënten kunnen de afdeling niet verlaten onder begeleiding
van familie en krijgen slechts korte bezoeken.
Niveau 5 (T5) is het hoogste niveau van toezicht. Hier dient men ook binnen het half
uur contact te hebben met de patiënt. De patiënten worden op dit moment ook
afgezonderd in een toezichtruimte. Deze toezichtruimte kan open of gesloten zijn.
Binnen deze ruimte is er een aangepaste beveiliging. De patiënten kunnen ook in
isolement geplaatst worden.
Het toezichtsysteem wordt in praktijk gebracht met een aftekenlijst die door de
verantwoordelijke verpleegkundigen moet afgetekend worden op de momenten dat
toezicht voorzien is.
Deze toezichtmomenten zijn vaak de aanleiding tot informele gesprekken tussen de
verpleegkundigen en de patiënten. Zeker wanneer er geen therapie is, kunnen de
onderwerpen die de patiënten aanbrengen of de situaties die zich afspelen zeer beladen
zijn. Net hierdoor is het verpleegkundig werk binnen deze momenten erg belangrijk.
221
