UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014 - 2015

EEN BRONCHOCUTANE FISTEL MET INGUINALE

DRAINAGE BIJ EEN ENGELSE BULLDOG

door

Igna GUILLIAMS

Promotor: Dierenarts Bart Van Goethem Casusbespreking in het kader

Copromotor: Prof. dr. Hilde de Rooster van de Masterproef

©2014 Igna Guilliams

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014 - 2015

EEN BRONCHOCUTANE FISTEL MET INGUINALE

DRAINAGE BIJ EEN ENGELSE BULLDOG

door

Igna GUILLIAMS Promotor: Dierenarts Bart Van Goethem Casusbespreking in het kader

Copromotor: Prof. dr. Hilde de Rooster van de Masterproef

©2014 Igna Guilliams

VOORWOORD

Allereerst wil ik graag dierenarts Bart Van Goethem bedanken voor zijn promotorschap. Ook wil ik

hem dankbaar zijn voor het beschikbaar stellen van zijn foto’s van tijdens de chirurgie die van hoge

kwaliteit zijn.

Daarnaast wil ik ook de afdeling Medische Beeldvorming van de faculteit diergeneeskunde van de

universiteit Gent bedanken om de radiografieën van deze case ter beschikking te stellen. In het

bijzonder wil ik Elke Van der Vekens bedanken voor haar tijd en hulp bij de interpretatie van de

radiografieën.

Tenslotte zou ik graag professor Hilde de Rooster bedanken om copromotor te zijn voor deze casus.

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING ............................................................................................................................... 1

INLEIDING ......................................................................................................................................... 2

CASUISTIEK ..................................................................................................................................... 3

DISCUSSIE ....................................................................................................................................... 8

CONCLUSIE ...................................................................................................................................... 12

REFERENTIES .................................................................................................................................. 13

1

SAMENVATTING

Een twee jaar oude Engelse bulldog werd doorgestuurd omwille van een recidiverende wonde

in de rechter inguinaalstreek. Deze was vermoedelijk ontstaan na trauma. Bij radiografisch onderzoek

bleken er gasopaciteiten rondom de wonde aanwezig. Chirurgische exploratie identificeerde een

fistelgang die via de lumbaalspieren naar craniaal liep. Na openen van de fistel werd aan zijn

oorsprong ter hoogte van het diafragma een bruinige vloeistof met daarin 2 grasstengels

teruggevonden. Na extuberen van de hond werd dezelfde bruine substantie teruggevonden in de

tracheotube. De hypothese is dat grasfragmenten via aspiratie in de caudale longlobben zijn

terechtgekomen en zich een weg hebben gebaand doorheen het diafragma met een fistelgang tot in

de inguinaalstreek. Deze casus illustreert dat een anamnese soms misleidend kan zijn en dat de

oorsprong van een fistel soms veraf gelegen is.

Keywords: Brachycephalic Obstructive Syndrome – bronchocutaneus – fistula – foreign body

2

INLEIDING

Een fistel is een pathologische connectie tussen, of binnenin, organen of holtes, of een

buisvormige structuur tussen een orgaan of holte naar de huid toe (Blood & Studdert, 1993; Lamb et

al.,1994). Wanneer in een studie 25 honden met een drainerende wonde werden onderzocht, bleek bij

15 van de 25 gevallen een vreemd voorwerp als oorzaak (Lamb et al.,1994). De meest voorkomende

lokalisaties voor een drainerende fistel zijn het hoofd, de nek en de poten. Het oorzakelijke vreemde

voorwerp wordt opgenomen door het in te slikken, te inhaleren of door een penetrerend huidletsel

(Moon et al., 2012). Volgende migratiepatronen van het vreemde voorwerp zijn mogelijk: oesophago-

aorticaal, oesophagotracheaal, oesophagobronchiaal, gastrocutaan en cutaneopulmonair.

Een vreemd voorwerp dat door inhalatie rechtstreeks in de longen terecht komt brengt heel

wat bacteriën en schimmels mee, zodat er dikwijls een focale pneumonie ontstaat (Dear, 2014).

Slechts in het initiële stadium is deze pneumonie antibiotica-responsief, en typisch zal deze na

stopzetting van het antibioticum telkens terug opsteken.

In de diergeneeskundige literatuur gaat het bij inhalatie van een vreemd voorwerp vaak over

houten voorwerpen, grasaren, plantaardige of plastieken materialen (Dear, 2014). Meestal blijven de

voorwerpen steken ter hoogte van de carina of reiken ze tot de caudodorsale hoofdbronchen.

Honden met Brachycephaal Obstructief Syndroom (BOS) hebben, net zoals kinderen, een

slecht ontwikkeld slikmechanisme (Dikensoy, 2002). Beiden hebben vaker last van

aspiratiepneumonie. Bij kinderen komt het voor dat ze voedselpartikels of speeltjes die ze in hun mond

hebben, inhaleren door te lachen, huilen of niezen. Risicofactoren voor het ontwikkelen van

aspiratiepneumonie zijn een Bulldog-ras en het hebben van een laryngeale dysfunctie (tabel 1).

Tabel 1: Factoren geassocieerd met aspiratiepneumonie (naar Dear, 2014).

In deze casuïstiek wordt een patiënt beschreven met een recidiverende wonde ter hoogte van

de rechter inguinaalstreek die uiteindelijk veroorzaakt blijkt te zijn door geïnhaleerde grasaren. Zowel

het signalement, de symptomen, de diagnostiek, de chirurgische behandeling als het postoperatief

verloop komen hierbij aan bod.

3

CASUISTIEK

Een twee jaar oude, vrouwelijk gesteriliseerde, Engelse bulldog heeft een voorgeschiedenis

van een bacteriële myelitis en longontsteking, pyometra en gedissemineerde intravasculaire

coagulopathie (DIC). Na een controlebezoek bleek de hond positief te reageren op de therapie. Acht

maanden later, werd de hond bij de verwijzende dierenarts aangeboden met een recidiverende wonde

in de rechter inguinaalstreek. De wonde was toen reeds 4 weken aanwezig en vermoedelijk

traumatisch ontstaan door onder een hek te zijn gekropen. De wonde werd gereinigd en ontsmet en

de hond kreeg een antibioticumtherapie. Vermits de wonde persisteerde, volgde 2 weken later een

chirurgisch exploratie op zoek naar een eventueel achtergebleven vreemd voorwerp. Het afwijkende

weefsel werd verwijderd en de subcutis en de huid werden primair gesloten. Ondanks een nieuwe

antibioticumkuur recidiveerde de wonde en de hond werd doorgestuurd naar de vakgroep

Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren (figuur 1).

Figuur 1. Bij verwijzing vertoont de rechter inguinaalstreek een productieve verticaal-georiënteerde wonde met onregelmatige oedemateuze wondranden en een craniaalwaarts verlopende zwelling dorsaal (foto B. Van Goethem)

Na het klinisch onderzoek werd de wonde gecontroleerd. Deze vertoonde dehiscentie en er

was wat pocketvorming van de huid aanwezig. Nadien werd besloten tot het nemen van radiografieën

van thorax en abdomen. Op die eersten, werd niets bijzonders bevonden (figuur 2).

4

Figuur 2. Laterale thoraxradiografie (links) en ventrodorsale thoraxradiografie (rechts) tonen een mild diffuus bronchointerstitieel patroon.

Op de ventrodorsale opnames van het abdomen (figuur 3) bevatten de weke delen van de

lichaamswand ter hoogte van het rechter ilium gasopaciteiten en een verlies aan aflijning.

Figuur 3. Ventrodorsale abdomenradiografie: een verlies van aflijning en gasopaciteiten zijn zichtbaar ter hoogte van de rechter inguinaalstreek

Er werd een exploratieve laparoscopie uitgevoerd om de betrokkenheid van abdominale

organen uit te sluiten. De patiënt werd intraveneus (IV) gepremediceerd met 1 mg/kg acepromazine

(Placivet, Kela laboratoria, België) en 0,3 mg/kg morfine (Morphine HCl, Sterop, België). De inductie

gebeurde IV met 2 mg/kg alfaxalon (Alfaxan, Jurox, Rutherford, Australië). Na intubatie volgde

5

inhalatieanesthesie met isofluraan (Isoflo, Ecuphar, België) in 100 % zuurstof in combinatie met een

constant rate infusion (CRI) van 7 μg/kg/u fentanyl (Fentanyl, Janssen-Cilag, België).

De patiënt werd voor deze ingreep op de linkerzijde gepositioneerd in Trendelenburg positie

(hoofd omlaag) (figuur 4) (Van Goethem et al., 2009a, 2009b). Net caudaal van de umbilicus werd via

de gemodificeerde Hasson techniek een 5-mm canule (Versaport V2, Covidien, Frankrijk) ingebracht.

Er werd een pneumoperitoneum gecreëerd tot 8 mmHg. Een 30° rigide endoscoop (Hopkins2, Storz,

Duitsland) werd via de canule ingebracht om de binnenzijde van de buikwand te controleren op

eventuele intraperitoneale oorsprong van een fistel. Noch ter hoogte van de buikwand, noch ter

hoogte van de liesring werden uitbreidingen naar intra-abdominaal gezien.

Figuur 4. Exploratieve laparoscopie om een intraperitoneale oorsprong uit te sluiten (foto B. Van

Goethem).

Na opheffen van het pneumoperitoneum en sluiten van de canuleopening werd de

recidiverende wonde en het vorige operatieveld volledig gereseceerd. Hierbij werd de arteria

circumflexa iliaca geligeerd met 3/0 polyglecaprone 25 (monocryl, Johnson en Johnson, België). Bij

inspectie kon er een fistelgang worden herkend die in de lumbaalspieren naar craniaal liep (figuur 5).

De huidincisie werd naar craniaal verlengd om de fistelgang te kunnen volgen. Ter hoogte van de

ribboog splitste de fistelgang: een blind eindigende aftakking liep naar ventraal en eindigde ter hoogte

van de kraakbeenovergang van de laatste rib tegen de spieren van de buikwand, de dorsaal

verlopende tak verdween ter hoogte van de laatste rib in de diepte richting diafragma. Deze fistel werd

verder geëxploreerd en er konden twee grasstengels van een 20-tal centimeter uit worden verwijderd.

Na het nemen van een swab voor bacteriologisch onderzoek werd de fistel uitvoerig gespoeld en de

erin aanwezige bruinige vloeistof werd opgezogen. Er werd een Penrose drain geplaatst en de

spierfascies werden gereconstrueerd met 2/0 polydioxanone (PDSII, Johnson en Johnson, België).

Om de spanning op te vangen werden er enkelvoudige walking sutures gezet, eveneens met 2/0

6

polydioxanone (PDSII, Johnson en Johnson, België). De subcutis werd met enkelvoudige hechtingen

gesloten en de huid doorlopend intradermaal, beide met 3/0 polyglecaprone 25 (monocryl, Johnson en

Johnson, België).

Om perforatie vanuit maag of darmen uit te sluiten werd een craniale celiotomie uitgevoerd,

echter opnieuw bleek het gastro-intestinaal stelsel en diafragma intact. Er werd geen exploratie van de

thorax uitgevoerd gezien er geen klinische klachten waren (bv. hoesten) en geen afwijkingen zichtbaar

op radiografisch onderzoek. Het abdomen werd standaard gesloten.

De patiënt werd verplaatst naar een sternale houding en de obstructies ter hoogte van de

bovenste ademhalingswegen werden gecorrigeerd: een naroplastie met 4/0 polyglactin 910 (vicryl,

Johnson en Johnson, België), een palatoplastie tot halverwege het niveau van de tonsillen met 4/0

monocryl (monocryl, Johnson en Johnson, België) en een sacculectomie. Bij extuberen van de hond

was er een bruinige vloeistof aanwezig in de tracheotube (figuur 6). Hiervan werd ook een swab

genomen voor bacteriologisch onderzoek en er werd een nasotracheale zuurstofsonde geplaatst voor

postoperatieve supplementatie van zuurstof.

Figuur 5. A. Resectie van het vorige operatieveld. B. Verlengen van de incisie naar craniaal en vrijmaken van de fistelgang. C. Uit een verbinding die net achter de ribben de thorax inging werden grasstengels van een 20-tal centimeter uitgehaald D. Detail van de verbinding naar de thorax (foto’s B. Van Goethem).

7

Figuur 6 Bruinige vloeistof in de tracheotube na herpositioneren van de patiënt (foto B. Van Goethem)

Het postoperatieve herstel vond plaats op de intensieve zorg afdeling. Omwille van

optredende excitatie werd het morfine-infuus vervangen door een bolus van 5 µg/kg dexmedetomidine

(Dexdomitor, Zoëtis, België) en 0,01 mg/kg buprenorfine (Temgesic, MSD, België). Na een korte

periode trad opnieuw excitatie op en werd de nasotracheale sonde via de mond opgehoest. De sonde

werd verwijderd en er werd een tweede bolus van 5 µg/kg dexmedetomidine gegeven en een CRI aan

1 µg/kg/u gestart. De volgende 24 uur was de patiënt rustig zonder nood aan zuurstofsupplementatie.

Zowel uit de fistel als uit de vloeistof in de tracheotube werd Escherichia coli geïdentificeerd bij

bacteriologisch onderzoek.

Een dag postoperatief stond de wonde mooi droog en gesloten. De drain was nog matig

productief. De ingreep voor zijn BOS-klachten leken ook hun vruchten af te werpen: de ademhaling

was rustig en er was geen gesnurk te horen. De hond mocht 2 dagen later de kliniek verlaten,

wanneer de drain niet meer productief was. Ze werd naar huis gestuurd met antibiotica en analgetica

gedurende 1 maand en er werd aangeraden 2 weken later een bezoek aan de eigen dierenarts te

brengen en na 4 weken een controlebezoek op de faculteit Diergeneeskunde.

Weken na de operatie deed de hond het goed. De BOS-klachten waren duidelijk verminderd,

maar de wonde van de fistel had veel tijd nodig om te sluiten. De eigenaar maakte de wonde dagelijks

schoon. Tot op de dag van vandaag, een 5-tal jaar later is het litteken nog steeds duidelijk zichtbaar

en de ademhalingsmoeilijkheden beginnen geleidelijk aan terug toe te nemen.

8

DISCUSSIE

De hond in deze casus heeft een bronchocutane fistel, met daarin de aanwezigheid van

plantaardig materiaal, die draineerde in de inguinaalstreek. Zowel de chirurgische exploratie als het

bacteriologische onderzoek suggereert dat de grasfragmenten via aspiratie in de bronchen of het

longparenchym terecht zijn gekomen. Door migratie doorheen het diafragma ter hoogte van zijn

aanhechting met de buikwand ontstond een fistelgang naar de lumbale musculatuur. Verdere

fistelvorming leidde tot een drainerende cutane fistel in de inguinale regio.

Plantaardig materiaal kan via inhalatie of via braken, met als gevolg aspiratie van het materiaal in

de luchtwegen terechtkomen (Cerquetella et al., 2013). De locatie in de bronchiaalboom waar een

vreemd voorwerp zich zal nestelen, is onvoorspelbaar. Verschillende studies hierover geven

uiteenlopende resultaten. Bij aspiratiepneumonie zullen de lesies zich vooral cranioventraal bevinden

en bij inhalatie van een vreemd voorwerp vaak ter hoogte van de rechter middelste longlob, de carina

of de cauodorsale bronchen (Dear, 2014; Van Israël, 2006).

BOS- patiënten hebben een predispositie voor aspiratiepneumonie, mede ondanks hun laryngeale

dysfunctie en omdat ze vaak lijden aan oesofagitis of gastritis (Dear, 2014). Door deze

laatstgenoemde aandoeningen zullen ze frequent grasstengels opnemen. (Poncet et al, 2005). In een

studie met brachycephale honden werd niet enkel gekeken naar problemen ter hoogte van de

bovenste luchtwegen, maar ook naar deze ter hoogte van het spijsverteringsstelsel (Lecoindre &

Richard, 2004). Endoscopisch werd vooral reflux oesofagitis gediagnosticeerd. Bijna de helft van de

deelenemende honden bevond zich in stage I, 33 % in stage II, slechts enkele in stage III en 1 geval

bevond zich in stage IV, veroorzaakt door een oesofagusstenose. Ook een sliding hiatale hernia werd

in de helft van de gevallen teruggevonden. Een derde van de honden leed aan duodenograstrische

reflux, gastroscopisch werd er abnormale hyperplasie van de antrale mucosa teruggevonden. Dit werd

in enkele gevallen geassocieerd met stenose ter hoogte van de pylorus door hypertrofie (congenitaal

of verworven). Wanneer de honden chirurgie ondergingen aan hun bovenste luchtwegen, verbeterden

nadien geleidelijk de ademhalings- en spijsverteringsstoornissen.

Plantaardig materiaal geeft fistels. De vorming van een fistel is een onderdeel van de verdediging

tegen infectie en de gevolgen daarvan. Waarschijnlijk vormt de fistel de weg van de minste weerstand

door de weefsels (Wesselink et al., 2010).

Bronchocutane fistels worden in de literatuur slechts enkele keren beschreven (Gagnon et al.,

1989; Moon et al., 2012; Yamagishi et al., 2000) . Meestal draineren deze fistels door de huid op de

thorax en vaak ontwikkelen deze patiënten ook een ontsteking ter hoogte van de longen, omdat een

vreemd voorwerp vaak heel wat schimmels en bacteriën met zich mee brengt. Typisch zal deze

pneumonie na stopzetting van de antibioticatherapie telkens terug opsteken (Dear, 2014). Deze hond

had een geschiedenis van een pneumonie maanden geleden, dit suggereert dat er toen wel degelijk

perforatie van de luchtwegen optrad.

9

Oorzaken van niet-helende fistulerende wonden zijn: een infectieuze oorzaak (bacterieel,

parasitair of mycotisch), een neoplastisch proces, een vreemd voorwerp, systemische infestaties of

trauma (Daigle et al.,2001). Ook was er een geschiedenis van een ovariohysterectomie, dus de

mesovariumhechtingen konden enige fistelvorming hebben aangericht . In een studie hiernaar met 5

teven die een ovariohysterectomie hadden ondergaan, zorgde de hechtdraad, gebruikt als ligatuur,

voor complicaties na de chirurgie (Werner et al., 1992). De klinische klachten begonnen pas enkele

jaren na chirurgie. Op klinisch onderzoek vertoonden deze dieren koorts, stijfheid, strangurie, een

drainerende fistel, vaginale uitvloei en tenesmus. Deze klachten werden opgelost na het wegnemen

van de hechtdraad. In deze casus had de hond ook een verleden van ovariohysterectomie en bood hij

zich aan met een drainerende fistel. Een neoplastisch proces leek minder waarschijnlijk door het

signalement. Ook trauma konden we stilaan uitsluiten omdat de wonde al bij de eigen dierenarts

opgefrist was, net zoals een primaire bacteriële infestatie omdat reeds langdurige antibioticumtherapie

geen baat kon bieden, tenzij we met een resistente kiem te maken hadden.

Er zijn tal van diagnostische technieken om een fistel te identificeren: radiografie, echografie,

Computed Tomografie (CT) met reconstructie door middel van een 3-dimensioneel (3D) beeld,

fistulografie en desnoods een pH meting om betrokkenheid van het gastro-intestinaalstelsel uit te

sluiten.

Dat we geen tekenen van een migrerend vreemd voorwerp op de radiografieën zien, is niet

verwonderlijk. Eens het vreemde voorwerp uit de longen is, is er geen lokale inflammatie meer en

verdwijnen de veranderingen snel (Morgan et al., 2004). In deze casus zaten de grashalmen nog

slechts gedeeltelijk in de bronchen of longen, daarom was er geen duidelijk ontstekingsbeeld meer te

bemerken. De meeste vreemde voorwerpen zijn radiopaak op radiografie, maar plantaardige

materialen kunnen door hun radiolucentie niet makkelijk met een radiografie in beeld gebracht

worden. Er kan wel gelet worden op de secundaire veranderingen, veroorzaakt door het vreemd

voorwerp, zoals een ontstekingsreactie, reeds gevormd littekenweefsel, atelectase, obstructief

emfyseem of gasopaciteiten die er niet horen (Kimura et al., 1996). Omdat radiografieën niet altijd een

duidelijk beeld scheppen, zijn extra diagnostische technieken aanbevolen. Vreemde voorwerpen,

bestaande uit plantaardig materiaal, kunnen vage klinische klachten geven bij de initiële presentatie

van het dier. Ze kunnen weliswaar evolueren tot een persisterend of terugkerend abces, fistelvorming,

erge weefselreactie en een secundaire infectie. Echografie kan de oorzaak in beeld brengen, de

locatie en de grootte van objecten. Een vroege detectie is belangrijk om zo snel mogelijk chirurgisch

in te grijpen voordat er verdere migratie en weefselschade optreedt. Het verkort ook de tijd van

chirurgie, wanneer men gericht op zoek gaat, wat beter is om de kiempopulatie zo laat mogelijk te

houden voor de patiënt (Staudte et al., 2004).

In de literatuur worden door middel van echografie houten stokjes en grasaren teruggevonden als

een lineaire hyperechogene structuur met een akoestische schaduw (figuur 7) (Caivano et al., 2014;

Peterson et al., 2002; Schultz & Zwingenberger, 2008). Echografische beelden bevestigen meestal de

CT-beelden.

10

Een belangrijke techniek is toch wel CT geworden. De casus dateert van 2009 en dan is de vraag

waarom we geen CT hebben uitgevoerd. Speelde geld een rol? Was CT nog niet genoeg

ingeburgerd? Nochtans kan een CT een fistel heel mooi in beeld brengen. In de literatuur is er een

voorbeeld beschreven van een bronchocutane fistel bij een hond. Zijn symptomen waren een

subcutaan abces in de nek en een persisterende hoest. Op de beelden van CT kunnen we mooi het

verloop van de fistel volgen. Daarbovenop komt een uitbreiding van de techniek: we kunnen 3D-

beelden vormen van de CT-beelden. Dit geeft nog een beter overzicht om de karakteristieken van de

fistel te identificeren en is ook duidelijker naar de eigenaars toe (figuur 8) (Moon et al., 2012;

Yamagishi et al., 2000). Zelfs een CT-scan kan falen in het terugvinden van vreemde voorwerpen

(Dear, 2014). Bovendien zal je in sommige gevallen met behulp van CT geen volledige fistelgang

meer terugvinden die zijn oorsprong vindt in de bronchus. In deze gevallen zal de fistel zich situeren

van de buitenwereld tot waar het vreemd voorwerp is gemigreerd.

Figuur 8 Links: Transverse contrast CT-beelden. De fistel volgt een pad van de rechter nekregio naar de intermusculaire regio richting C5-C6 waar we abnormale ossificatie zien (A), daarna gaat de fistel mediothoracaal richting de linker tweede rib. Daar is ook wat abnormale ossificatie zichtbaar (B). Vervolgens verbindt de fistel zich met de bronchus van de linker craniale longlobe (C) en tenslotte bereikt ze de thoraxwand(D). Rechts: drie-dimensioneel geconstrueerd CT-beeld (Yamagishi et al., 2000)

re

Figuur 7 Longitudinaal transoesophagaal beeld van een (hyperechogene) grasaar in de long. Het vreemd voorwerp (pijlen) is omgeven door een hypoechogene zone die overeenkomt met consolidatie van de linker caudale lob. Ook is er een akoestische schaduw op te merken (Caivano

et al., 2014).

11

Een andere zeer goede diagnostische methode is een fistulogram. Bij deze methode wordt

iohexol (Omnipaque®, GE Healthcare) in de wonde gespoten met vervolgens een herhaling van de

radiografische opname. Hier zouden we dan zien dat het contrastmedium de fistelgang volgt. In deze

casus is er geen fistulogram uitgevoerd omdat er geen uitwendig fistelkanaal zichtbaar was op het

tijdstip van de revisieoperatie door de verstoring van de anatomie wegens de vorige chirurgie. Als

extra kunnen we bariumsulfaat per oraal toedienen om te zien of het gastro-intestinaalstelsel

betrokken is in het proces (Yamagishi et al., 2000). Voor enkele onderzoekers is CT een goede

methode om de fistel te zien, maar niet het vreemd voorwerp erin. Zij beweren dat een fistulogram

beter is om het vreemd voorwerp zelf in de fistel in beeld te brengen (Moon et al., 2012).

Bij de pH meting van het drainerende vocht kunnen we meten of het vocht bijvoorbeeld een zure

pH bevat indien het gastro-intestinaalstelsel betrokken is (Brennan et al. , 2004). In deze casus werd

er ook gedacht aan perforatie vanuit de darm door bijvoorbeeld een satéstokje.

De chirurgen hebben er zeker goed aan gedaan om direct chirurgisch in te grijpen. Om een fistel

volledig te verwijderen, is het noodzakelijk dat de oorzaak ervan wordt verwijderd, niet enkel de

fistelgang. Doch wanneer je bij een chronische fistelgang enkel het vreemd voorwerp zal verwijderen,

zal de volledige fistelgang niet direct verdwijnen. Zo zien we naar een voorbeeld uit de literatuur, waar

de eigenaar na diagnose van een bronchocutane fistel enkel conservatief wou behandelen met een

langdurige antibioticumtherapie. Maar twee maanden later bood de hond zich opnieuw aan, deze keer

met tekenen van anorexie en een erge productieve hoest. Uiteindelijk moest de hond toch een

thoracotomie ondergaan (Yamagishi et al., 2000).

Indien de locatie van het vreemde voorwerp onbekend is, zal er ruime exploratie nodig zijn. Het

caudale abdomen werd laparoscopisch gecontroleerd, vooral met in het achterhoofd het verleden van

de ovariohysterectomie (Werner et al., 1992; Van Goethem et al., 2009a, 2009b) . Het plaatsen van de

scoop tijdens de exploratieve laparotomie caudaal van de navel laat meestal een goede inspectie van

de volledige buikholte toe. Na de ruime exploratie van de fistel, werd er ook een splitsing ervan naar

het craniale abdomen waargenomen. Daarom werd nog eens een craniale celiotomie uitgevoerd om

daar enige andere oorzaak terug te vinden. De Trendelenburg verplaatst de abdominale organen naar

craniaal waardoor lever en diafragma partieel verborgen worden voor inspectie en dus was de

perforatie doorheen het diafragma niet zichtbaar. De craniale celiotomie is niet laparoscopisch

uitgevoerd, waarschijnlijk omdat het materiaal reeds vuil was.

Indien geweten was dat het vreemde voorwerp zich gedeeltelijk ter hoogte van de longen bevond,

waren intercostale echografie, thoracotomie of thoracoscopie mogelijke opties. Het nadeel hieraan is

dat je het risico loopt op contaminatie van de thorax (Moores et al., 2007; Walker et al., 2000).

Daarenboven zaten de grashalmen in deze casus niet meer volledig in de longen.

12

Er zijn enkele bronchocutane fistels beschreven in de literatuur (Gagnon et al., 1989; Moon et

al., 2012; Yamagishi et al., 2000). In de humane geneeskunde wordt dit vaker gediagnosticeerd dan in

de diergeneeskunde. Zo zijn deze fistels bij mensen eens gelinkt aan een complicatie bij een

permanent pacemaker-implantaat, borstkanker, squameus cel carcinoma van de long, pulmonaire

tuberculose, phycomycose en barotrauma, ontstaan door mechanische ventilatie (Yamagishi et al.,

2000). Een voorbeeld uit de diergeneeskunde is een 4-jarige malthezer die een chronische hoest

vertoonde met pustulaire letsels op de huid ter hoogte van zijn linker thoraxwand. Na 3 dagen

antibioticatherapie werden de lesies kleiner, maar merkten ze op dat er luchtbelletjes uit de wonde

ontsnapten. Om de diagnose te stellen, maakten ze hier gebruik van radiografieën van de thorax en

CT met reconstructie tot 3D-beelden. Met behulp van de klinische symptomen en de diagnostische

beeldvormingstechnieken konden ze besluiten dat het hier om een chronische bronchocutane fistel

ging, veroorzaakt door een vreemd voorwerp. Hierop volgde een laterale intercostale thoracotomie en

een tandenstoker werd teruggevonden. Er werd ook een partiële lobectomie uitgevoerd. Mogelijke

routes die het vreemd voorwerp kan afgelegd hebben zijn ingestie, een penetrerend trauma of door

inhalatie. Omdat in dit geval de slokdarm intact was, leek penetratie van de tandenstoker doorheen de

thoraxwand een plausibele uitleg. Hoewel de eigenaar zich geen trauma kon herinneren, was het

mogelijk dat de malthezer deze verwonding al had opgelopen voor hij geadopteerd werd (Moon et al.,

2012).

De verdere levenskwaliteit bij een eerder beschreven bronchocutane fistel bij een hond na

verwijdering van het vreemd voorwerp was positief. Postoperatief werd enkel een antibioticakuur

gevolgd en de hond vertoonde geen typische klachten meer (Yamagishi et al., 2000). In deze casus

verliep het postoperatief verloop gelijkaardig, behalve dat de wonde veel tijd nodig had om te sluiten

en is er nog steeds een groot litteken aanwezig.

Tenslotte zijn er verschillende denkpistes over de precieze etiologie bij deze patiënt. Zijn de

grashalmen direct via inhalatie in de longen terecht gekomen door onschuldig speel- of bijtgedrag? Of

heeft de hond eerst wat gras gegeten (eventueel door een aanwezige gastritis) en door zijn

predispositie voor aspiratiepneumonie (zie tabel 1) zijn de grashalmen in de longen terecht gekomen?

CONCLUSIE

Een bronchocutane fistel was niet de nummer 1 in deze differentiaal diagnose. Mogelijks

omdat er geen duidelijke klinische klachten aanwezig waren en er te weinig diagnostische technieken

werden uitgevoerd. Deze case rapporteert toch wel een ongewone klinische presentatie met een

onvoorspelbare oorzaak, namelijk een chronische bronchocutane fistel geassocieerd met twee

grashalmen die hun uitweg zoeken ter hoogte van de inguinale regio.

13

REFERENTIES

Blood, D.C. & Studdert, V.P. (1993) Baillière’s Comprehensive Veterinary Dictionary. 3rd edn. Baillière

Tindall, London

Brennan, S. F., Connery, N., Tobin, E., Mooney, C. T., & Jones, B.(2004). Gastrocutaneous fistula as

a result of a foreign body in a dog. Journal of Small Animal Practice, 45, 304–306

Caivano, D., Bufalari, A., & Giorgi, M. E. (2014). Imaging diagnosis: transesophageal ultrasound-

guided removal of a migrating grass awn foreign body in a dog. Vet. Radiol. Ultrasound, 55(5),

561–564

Cerquetella, M., Laus, F., Paggi, E., Zuccari, T., Spaterna, A., & Tesei, B. (2013). Bronchial Vegetal

Foreign Bodies in the Dog: Localization in 47 Cases. Journal of Veterinary Medical Science,

75(7), 959–962

Daigle, J.C., Kerwin, S., Foil, C.S. & Merchant, S.R.(2001) Draining tracts and nodules in dogs

and cats. Clinical Techniques in Small Animal Practice 16, 214-218

Dear, J. D. (2014). Bacterial pneumonia in dogs and cats. The Veterinary clinics of North America.

Small animal practice, 44(1), 143–59

Dikensoy, O., Usalan, C., & Filiz, A. (2002). Foreign body aspiration: clinical utility of flexible

bronchoscopy. Postgrad Med J, 78, 399–404

Gagnon, L., Blouin, A., & Cormier, Y. (1989). Bronchocutaneous fistula in dogs: Influence of fistula

size and ventilatory mode on airleak. Critical care medicine, 17(12), 1301–1305

Kimura H, Aso S, Asai M, et al. (1996) Magnetic resonance imaging of an inhaled peanut. Ann Otol

Rhino Laryngol.;105(7):574-6

Lamb, C.R, White, R.N. & MCevoy, F.J.(1994) Sinography in the investigation of draining tracts in

small animals: Retrospective review of 25 cases. Veterinary Surgery 23, 129-134

Lecoindre, P., & Richard, S. (2004). Digestive disorders associated with the chronic obstructive

respiratory syndrome of brachycephalic dogs: 30 cases ( 1999-2001 ). Revue Méd. Vét., 155(3),

141–146

Moon, S., Lee, J., Jeong, S., Kim, J., & Park, H. (2012). Chronic Bronchocutaneous Fistula Caused by

Toothpick Foreign Body in a Maltese Dog. J. Vet. Med. Sci., 74(5), 651–655.

14

Moores, L., Halfacree, Z. J., Baines, S. J., & Lipscomb, V. J. (2007). Indications, outcomes and

complications following lateral thoracotomy in dogs and cats. The Journal of small animal

practice, 48(12), 695–8

Morgan Joe P., Wolvekamp Pim, Willem Theodoor Cornelis (2004). An Atlas of Radiology

of the Traumatized Dog and Cat: The Case-Based Approach, Second Edition. Hannover:

Schlütersche

Peterson, J. J., Bancroft, L. W., & Kransdorf, M. J. (2002). Wooden Foreign Bodies: Imaging

Appearance. AJR, 178, 557–562

Poncet CM, Dupré GP, Freiche VG, (2005). Prevalence of gastrointestinal tract lesions in 73

brachycephalic dogs with upper respiratory syndrome, J Sm Anim Pract, 46 : 273-279

Schultz, R. M., & Zwingenberger, A. (2008). Radiographic, Computed Tomographic, and

Ultrasonographic Findings With Migrating Intrathoracic Grass Awns in Dogs and Cats. Veterinary

Radiology & Ultrasound, 49(3), 249–255

Staudte, K. L., Hopper, B. J., Gibson, N. R. and Read, R. A. (2004) Use of ultrasonography to facilitate

surgical removal of non-enteric foreign bodies in 17 dogs. J. Small Anim. Pract. 45:395–400

Van Goethem, B., Bosch, M., & Stegen, L. (2009a). Laparoscopie in de gezelschapsdierenpraktijk

Deel 1: instrumentarium en basisprincipes. Vlaams diergeneeskundig tijdschrift, 78, 365–371

Van Goethem, B., Bosch, M., & Stegen, L. (2009b). Laparoscopie in de gezelschapsdierenpraktijk

Deel 2: bioptname en chirurgische ingrepen. Vlaams diergeneeskundig tijdschrift, 78, 443–449

Van Israël, N. (2006). Common lower airway diseases in the dog and cat. UK Vet, 11(3), 1–6

Walker, Al, Jang, SS, and Hirsch, DC. (2000) Bacteria associated with pyothorax of dogs and cats: 98

cases (1989-1998). J Am Vet Med Assoc; 216:359-364

Werner, R.E., Straughan, A.J., Vezin, D. (1992). Nylon cable band reactions in ovariohysterectomized

bitches. J Am Vet Med Assoc , 200, 64-66

Wesselink P.R., de Cleen M.J.H., Thoden van Velzen S.K. (2010). Endodontologie (3de

druk). Houten:

Bohn Stafleu van Loghum

Yamagishi, N., Ishikawa, H., & Yamada, H. (2000). Bronchocutaneous fistula in a dog. Veterinary

radiology & Ultrasound, 5, 422–424

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014 - 2015

SEPTISCHE PERITONITIS NA OPNAME VAN EEN LINEAIR VREEMD VOORWERP

door

Igna GUILLIAMS

Promotor: Prof. dr. Hilde de Rooster Casusbespreking in het kader

Copromotor: D’arts Adriaan Kitshoff van de Masterproef

©2015 Igna Guilliams

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking

tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de

inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken

op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud

van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie

vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014 - 2015

SEPTISCHE PERITONITIS NA OPNAME VAN EEN LINEAIR VREEMD VOORWERP

door

Igna GUILLIAMS

Promotor: Prof. dr. Hilde de Rooster Casusbespreking in het kader

Copromotor: D’arts Adriaan Kitshoff van de Masterproef

©2015 Igna Guilliams

VOORWOORD

Allereerst wil ik graag professor doctor Hilde de Rooster bedanken voor haar promotorschap. Ook wil

ik haar dankbaar zijn voor het beschikbaar stellen van haar foto’s van tijdens de chirurgie.

Daarnaast zou ik graag dierenarts Adriaan Kitshoff bedanken om copromotor te zijn voor deze casus.

Zijn opmerkingen en goede raad waren meer dan welkom.

Tenslotte wil ik ook de afdeling Medische Beeldvorming van de faculteit diergeneeskunde van de

universiteit Gent bedanken om de radiografische en echografische beelden van deze case ter

beschikking te stellen.

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING ..................................................................................................................... 1

INLEIDING ................................................................................................................... 2

CASUISTIEK ...................................................................................................................... 4

DISCUSSIE ...................................................................................................................... 9

CONCLUSIE .................................................................................................................... 20

REFERENTIES ................................................................................................................... 21

BIJLAGEN

1

SAMENVATTING

Een tien jaar oude Weimaraner werd doorgestuurd omwille van een continue drainerende wonde na

het uitvoeren van een gastrotomie en enterotomie na opname van een lineair vreemd voorwerp. Een

exploratieve celiotomie werd uitgevoerd. Er waren vele verklevingen tussen de abdominale organen

aanwezig en er werd getwijfeld over de kwaliteit van een darmsegment. Een 30 cm lange

enterectomie werd uitgevoerd. Na spoeling van het abdomen werd een Jackson Pratt drain geplaatst.

Twee dagen postoperatief was de patiënt nog steeds suf, de drainproductie te hoog en de aanwezige

kiemen bleken Citrobacter en ESBL kiemen te zijn. Op echografie zag men een erge steatitis met vrij

vocht rondom de darmen. Dit vocht toonde een linksverschuiving van neutrofielen met gefagocyteerde

bacteriën. Onmiddellijk werd opnieuw een exploratieve celiotomie uitgevoerd en er bleek etterig vrij

buikvocht aanwezig, maar geen afwijkingen rond de vorige enterectomieplaats. Het abdomen werd

wederom gespoeld en een tweede drain werd geplaatst. Vervolgens werd er volgens het antibiogram

behandeld. De patiënt ging snel achteruit met symptomen van erge dyspnee, lethargie en

hypoalbuminemie en de eigenaars verkozen euthanasie. Deze casus illustreert dat een onschuldig

vreemd voorwerp tot zeer ernstige gevolgen kan leiden en dat een correcte initiële therapie van

levensbelang is.

Sleutelwoorden: drain – intestinale chirurgie – peritonitis – vreemd voorwerp

2

INLEIDING

Opname van een vreemd voorwerp komt frequent voor bij gezelschapsdieren. De klinische

symptomen zijn uiteenlopend en maken het stellen van een diagnose moeilijk. Het verwijderen van

vreemde voorwerpen is niet altijd vanzelfsprekend omdat er enkele risicofactoren aanwezig zijn

(Ralphs et al., 2003). In een retrospectieve studie bij 180 honden en 24 katten naar vreemde

voorwerpen ter hoogte van het gastro-intestinaalstelsel werden de voorwerpen het meest ter hoogte

van het jejunum gedetecteerd. Er werden meer dieren aangeboden waarbij de eigenaar niet op de

hoogte was van inname van een vreemd voorwerp (Russell, 2009).

Een gastro-intestinale obstructie is één van de meest voorkomende redenen om chirurgie van de

dunne darmen uit te voeren. Wanneer de patiënt zich aanbiedt met de klachten van braken of diarree,

is het belangrijk dat de algemene toestand van de patiënt wordt gestabiliseerd. Wanneer een

obstructie wordt gediagnosticeerd, grijpt men best chirurgisch in binnen de 12 uren (Fossum et al.,

2012). De mortaliteitsratio stijgt naarmate er perforatie optreedt (Hoffmann, 2003).

Bij een vreemd voorwerp is het aangeraden dit trachten te masseren richting rectum naar de

buitenwereld of naar de maag, waar chirurgie minder complicaties geeft. Juiste inschatting van de

kwaliteit van de darmen en het plaatsen van de hechting zijn belangrijke factoren bij zulke ingrepen.

Een correcte beoordeling van de beschadiging van de darm is noodzakelijk om een juiste keuze te

maken tussen entero- of enterectomie (Ralphs et al., 2003). Appositionele hechtingen met een

minimaal weefseltrauma geven het meeste kans op succes. Andere technieken kunnen een

vertraagde wondheling en stricturen veroorzaken. Intra-operatief kunnen er zich enkele complicaties

voordoen. Zo wordt tractie op de darmen best gecontroleerd uitgevoerd om iatrogene beschadiging

van de darmwand te voorkomen. Isolatie van het bepaalde darmsegment en een goede suctie

uitvoeren zijn belangrijke stappen ter preventie van contaminatie van het operatieveld (Fossum, 2012).

De meest catastrofale post-operatieve complicaties zijn wonddehiscentie en lekkage. De wondheling

kan bemoeilijkt worden door de eventuele verminderde vitaliteit van de darmwand, intraluminale

bacteriële overgroei, ileus en hypoproteinemie (Allen et al., 1992; Ellison, 1993; Ralphs et al., 2003).

Een abdominale palpatie uitvoeren zal je toelaten een lekkage, opkomende peritonitis of de vorming

van abcessen tijdig op te merken (Fossum, 2012).

Vaak zal een secundaire peritonitis van polybacteriële aard zijn. Bij een peritonitis is het belangrijk om

de oorzaak te elimineren, de infectie te bestrijden en de vocht- en elektrolytbalans te herstellen

(Hosgood et al., 1989; Fossum et al., 2012; Adams et al., 2014 ). Een exploratieve laparotomie is

nodig indien er toxische neutrofielen worden teruggevonden met gefragmenteerde bacteriën erin of

wanneer er intestinaal debris aanwezig is. Volgens vele auteurs is een continue drainage van het

abdomen belangrijk om het primaire verdedigingsmechanisme van het peritoneum te ondersteunen,

zodat de bacteriën en inflammatoire mediatoren verwijderd worden (Crowe et al., 1993). De meest

voorkomende postchirurgische complicaties zijn hypoproteïnemie, anemie (Hcrt <35%), braken,

regurgiteren, diarree en oedeem (King, 1994; Adams et al., 2014).

3

Een lineair vreemd voorwerp wordt vaker bij de kat gediagnosticeerd dan bij de hond. De meest

voorkomende lokalisaties van het orale gedeelte zijn ter hoogte van de tongbasis of de maagpylorus

terwijl het aboraal gedeelte zich ter hoogte van de dunne darmen bevindt, samengaande met ander

opgestapeld materiaal waardoor er een begin- en einddikte ontstaat. De darmen zijn vaak lokaal

beschadigd door het zagend effect van het lineaire vreemde voorwerp dat onder spanning is komen te

staan (Hoffmann, 2003).

In deze casuïstiek wordt een patiënt beschreven met een septische peritonitis na verwijdering van een

lineair vreemd voorwerp. Zowel het signalement, de symptomen, de diagnostiek, de chirurgische

behandeling als het postoperatief verloop komen hierbij aan bod.

4

CASUISTIEK

Een tien jaar oude, mannelijk intacte, Weimaraner werd bij de verwijzende dierenarts aangeboden in

hypovolemische shock na 4 dagen bloederige diarree. Bij radiografisch onderzoek van het abdomen

werd een lineair vreemd voorwerp (washandje) in de maag met draadvorming naar de dunne darmen

gezien. Door middel van een gastrotomie en enterotomie werd het vreemd voorwerp verwijderd. De

hond werd gehospitaliseerd voor 1 nacht en ging naar huis met een postoperatieve

antibioticabehandeling gedurende 2 weken. Drie dagen na de operatie werd de patiënt opnieuw

aangeboden bij de eigen dierenarts omdat er vochtverlies was via de wonde. Op klinisch onderzoek

was hij verder gezond. De wonde werd gereinigd en de dierenarts gaf verschillende antibiotica-

injecties (ceftiofur, amoxycilline, enrofloxacine). De uitvloei bleef aanhouden en een paar dagen later

werd besloten tot een exploratieve celiotomie en opfrissen van de wonde. Hierbij werden

vergroeiingen opgemerkt tussen omentum en darmen. Na enkele dagen werd er opnieuw uitvloei uit

de wonde vastgesteld. Er werd besloten tot het opfrissen van de peesplaat waarna de buik wederom

werd gesloten. De hond werd behandeld met meloxicam (Acticam, Ecuphar, België), acepromazine

(Placivet, Kela laboratoria, België) en buprenorfine (Vetergesic, RBH, Verenigd Koningrijk). Uiteindelijk

werden ze doorverwezen naar de Vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine

Huisdieren.

Op algemeen lichamelijk onderzoek was de hond wat geëxciteerd en zijn hartfrequentie (140 bpm) en

lichaamstemperatuur (39.2°C) waren licht gestegen. Andere klinische parameters waren normaal. Bij

controle van de wonde werd een continue drainage van hemorragisch vocht bemerkt met partiële

wonddehiscentie. Het ventrale abdomen en preputium waren oedemateus en het scrotum sterk

erythemateus. Verder werden er verschillende ecchymosen en blauwverkleuringen over het ventrale

abdomen en thorax opgemerkt (Figuur 1).

Figuur 1. Inspectie toont een oedemateus ventraal abdomen en preputium met een sterke roodverkleuring van

het scrotum. Verder zijn er ecchymosen en blauwverkleuringen ter hoogte van het ventrale abdomen en thorax.

Het bloedonderzoek vertoonde hypoalbuminemie, hyperchloremie, monocytose, neutrofilie,

leukocytose en een licht gedaalde hematocriet. Er werd beslist tot een exploratieve mediane

celiotomie. Als anesthesieprotocol werd geopteerd voor 0,2 mg/kg midazolam (Dormicum, Roche

Pharma AG, Duitsland) en 0,1 mg/kg methadon (Comfortan, Eurovet Animal Health B.V, Nederland)

5

voor de premedicatie. Om de hond te induceren, werd 6 mg/kg propofol op effect (Propovet, Abbott

Laboratories Ltd., Nederland) toegediend en om de anesthesie te onderhouden werd gebruik gemaakt

van isofluraan (Isoflo, Ecuphar, België) in 100 % zuurstof in combinatie met een constant rate infusion

(CRI) van 5 μg/kg/u fentanyl (Fentanyl, Janssen-Cilag, België) en een CRI van 33 µg/kg lidocaine

(Xylocaïne 2%, AstraZenaca, België).

Een ellipsvormige huidincisie werd gemaakt rond de bestaande operatiewonde. Het vorige

operatieveld werd volledig gereseceerd met opschonen van de wondranden ter hoogte van de linea

alba (Figuur 2A en B). Inspectie van het abdomen toonde veel verklevingen tussen organen onderling

en tussen het visceraal en parietaal peritoneum. Er werd een swab genomen voor bacteriologisch

onderzoek. De oude gastrotomiewonde was goed gesloten. Ter hoogte van de enterotomie-wonde

werden verklevingen bemerkt van de omliggende darmlussen (Figuur 2C). Bij het losprepareren van 3

verdachte zones waren haren vrij in het abdomen aanwezig, hoewel op dat moment geen actieve

lekkage aanwezig bleek. Er werd een lektest van de betreffende darmsegmenten uitgevoerd en deze

toonde geen lekkage. Omdat er reeds een enterotomie was uitgevoerd, werd besloten om de

verdachte zones te verwijderen door middel van één enterectomie (30cm) (Figuur 2D). Deze werd

doorlopend appositioneel gesloten met 4/0 polyglecaprone 25 (Monocryl, Johnson en Johnson,

België). Het abdomen werd uitvoerig gespoeld met 7 liter verwarmde fysiologische oplossing (NaCl

0,9%, B. Braun, België). Een Jackson Pratt drain, aangesloten op een peer, werd craniaal geplaatst

tussen de lever en het diafragma (negatieve druk systeem). De buikwand werd doorlopend gesloten

met polydioxanone 1 (PDSII, Johnson en Johnson, België). De subcutis werd doorlopend gesloten

met 2/0 polyglecaprone 25 en de huid intradermaal met 3/0 polyglecaprone 25). Een verband werd

aangelegd (Figuur 3.

Postoperatief werd een ondersteunende therapie gestart van omeprazole 1 mg/kg SID traag over 1

uur (Losec, Astrazeneca SA, België), metroclopramide 0.3 mg/kg TID (Emeprid, CEVA Santé Animale

B.V., Nederland), methadon 0,2 mg/kg om de 4 uren en een cefalosporine antibioticum 20 mg/kg TID

(Cefazoline sandoz, Sandoz B.V, Nederland). Verder werd de analgesie aangehouden (33 µg/kg/u

lidocaïne CRI) en een infuusbeleid bestaande uit Sterofundin (Sterofundin B, Braun, België) en

Hartmann (Vetivex ringer lactaat, Dechra, Verenigd Koninkrijk), elk onder een eenmalige

onderhoudsdosis (1,825 ml/kg/u).

C

6

Figuur 2. A en B: Resectie van het vorige operatieveld met opschonen van de wondranden; C: Verklevingen van

de omliggende darmlussen zichtbaar ter hoogte van de enterotomiewonde; D: Losgeprepareerde verdachte zone

ten gevolge van de enterotomie.

Figuur 3. Sluiten van het abdomen na plaatsing van een Jackson Pratt drain, gekoppeld aan een negatieve druk-

systeem.

De dag na de operatie was de patiënt nog suf, misselijk, wou hij niet eten en leek hij pijnlijk. Een CRI

fentanyl en lidocaïne werden verdergezet. De drain was nog steeds productief (gemiddeld 16 ml/u).

Achteraf had hij gebraakt, daarom werd maropitant 0,1 ml/kg SID (Cerenia, Zoëtis, België) opgestart.

3

A B

D C

7

De hond weigerde twee dagen postoperatief nog steeds om te eten, was suf en de drain was nog

steeds erg productief (gemiddeld 35 ml/uur). Op basis van het bacteriologisch onderzoek werd een

septische peritonitis gediagnosticeerd met Citrobacter en ESBL (extended-spectrum-bèta-lactamase) -

kiemen. Er werd een abdominale echografie uitgevoerd. Een erge steatitis werd opgemerkt en

aanwezigheid van vrij vocht rondom de darmen (Figuur 4). Dit vrij vocht werd echogeleid gepuncteerd.

Op cytologisch onderzoek van het buikvocht werd een linksverschuiving van neutrofielen

teruggevonden zonder tekenen van degeneratie. In enkele neutrofielen waren gefagocyteerde

staafvormige bacteriën aanwezig. Het bloedonderzoek vertoonde hypoglycemie, hypoalbuminemie,

lymfocytopenie, neutrofilie en een beeld van dehydratatie. Er werd onmiddellijk terug overgegaan tot

een exploratieve celiotomie via het caudaal aspect van de vorige operatiewonde.

Het subcutaan vet leek sinds de vorige chirurgie, 2 dagen ervoor, nog steeds duidelijk ontstoken,

minder vitaal en er bevonden zich vochtpockets in de subcutis. Na openen van het abdomen via de

vorige incisielijn, werd de aanwezigheid van etterig vrij buikvocht opgemerkt. Nochtans waren er geen

afwijkingen rond de vorige enterectomieplaats. De macroscopische tekenen van peritonitis waren

minder uitgesproken dan de hoeveelheid en aard van het vrij buikvocht lieten vermoeden. Er was

geen macroscopische contaminatie aanwezig. De buik werd opnieuw gespoeld met 10 liter verwarmde

fysiologische oplossing. Een tweede Jackson Pratt drain werd aangelegd tussen de prostaat en

blaashals. Het abdomen werd gesloten als 2 dagen tevoren met aanleggen van een verband, na

opfrissen van de wondranden.

Figuur 4 A: Echografisch beeld, 2 dagen na de eerste revisiechirurgie: Het duodenum vertoont een verdikte wand, doch de verschillende lagen zijn intact B: Een matige hoeveelheid vrij peritoneaal vocht is zichtbaar rondom de darmlussen (pijltje) C: Ter hoogte van de enterectomie- plaats is er wel een verlies van lagen

aanwezig.

A B

C

8

Na de revisiechirurgie werd bij de hond een centraal veneuze katheter geplaatst om het infuusbeleid

te optimaliseren. Daarenboven werd er gestart met breedspectrum antibioticum aminoglycoside 30

mg/kg (Amikacin, Braun, België) en metronidazole 10 mg/kg (Flagyl, Sanofi-aventis, Spanje).

Belangrijke aandachtspunten waren zijn bloeddruk, glycemie, cardiovasculaire parameters en

temperatuur. Ook zijn urineproductie moest in de gaten gehouden worden omdat er enkele

predisponerende factoren voor acute nierinsufficiëntie aanwezig waren zoals aminoglycosiden,

hypotensie en sepsis. Dagelijks moest zijn urinesediment, nierwaarden, albumine, hematologie en

cytologie van het buikvocht gecontroleerd worden.

Enkele uren na de tweede chirurgische ingreep was de hond rustig en comfortabel, cardiovasculair

stabiel, mild hypotherm en normoglycemisch met een mild versterkte longauscultatie. De buik was

gespannen op palpatie en hij reageerde er pijnlijk op. Later werd een zwarte korst thoracolumbaal bij

de verbandwissel waargenomen. De regio werd geschoren waarbij er een necrotische korst met

rondom een erythemateuze zone (bleek centrum) tevoorschijn kwam. Dit was een beeld van een

brandwonde met een diameter van 12 op 9 centimeter. De korst werd verwijderd, de wonde gespoeld

en het centrum behandeld met honingzalf (Dermazyme melivet zalf, Ecuphar, België). De

erythemateuze zone rondom de wonde werd behandeld met zilversulfadiazine (Flammazine 1%

Crème, Solvay Pharma, België).

Een dag na de tweede chirurgische ingreep deed de patiënt het niet goed. Hij ging snel achteruit met

symptomen van erge dyspnee (zuurstofsupplementatie kon geen baat bieden), lethargie en erge

hypoalbuminemie. Een naso-oesofagale sonde werd geplaatst en de uitmondingsplaats gecontroleerd

met behulp van radiografie. Er werd vastgesteld dat deze niet succesvol was geplaatst (de hond slikte

niet meer). De sonde mondde uit in de linker hoofdbronchus (Figuur 5). Verdere opvolging en

onderzoek zoals RX thorax, bloedgassen opvolgen en opstarten parenterale voeding werden aan de

eigenaar voorgesteld, maar deze besliste tot euthanasie.

Figuur 5 Radiografische controle van de thorax toont dat de naso-oesofagale sonde uitmondt in de linker

hoofdbronchus (pijl). Bemerk ook de Jackson Pratt drain in het craniale abdomen ( ).

9

DISCUSSIE

De hond in deze casus ontwikkelde een septische peritonitis na een gastrotomie en enterotomie

omdat er een lineair vreemd voorwerp aanwezig was. Wegens persisterende uitvloei uit de

operatiewonde werd er na doorsturen nogmaals een celiotomie uitgevoerd met opfrissen van de

wondranden en een enterectomie ter hoogte van de vorige enterotomie-plaats met plaatsing van een

drain. Nadien ontwikkelde de patiënt steatitis met nog steeds veel vrij buikvocht. Bacteriologisch

onderzoek van het buikvocht isoleerde de kiem Citrobacter en ESBL-kiemen. Hierna volgde opnieuw

een spoeling van het abdomen met plaatsing van een tweede drain. Een intensieve opvolging was

noodzakelijk door de aanwezigheid van verschillende risicofactoren. Omdat de conditie van de patiënt

verslechterde, besloten de eigenaars tot euthanasie.

Intestinale vreemde voorwerpen ter hoogte van het gastro-intestinaalstelsel worden vaak aangeboden

bij eerstelijnspraktijken. De klinische symptomen verschillen sterk, afhankelijk van de locatie, de graad

en de tijd van obstructie (Aronson et al,. 2000, Papazoglou et al., 2003). Niet enkel de diagnose

stellen kan een moeilijke opdracht zijn, maar ook de anesthesie, chirurgische ingreep en de

wondheling zijn predisponerende factoren voor een goed post-operatief verloop. Bij een intestinale

obstructie is het aangeraden om chirurgisch in te grijpen binnen de 12 uren na diagnose, eventueel

met wat extra tijd om metabolische correcties uit te voeren (Fossum et al., 2012). De eigenaars in

deze casus bieden hun dier pas na 4 dagen bloederige diarree aan bij de eigen dierenarts. Deze

lange duur van klinische symptomen met aanwezigheid van een lineair vreemd voorwerp (verlengde

tijd van chirurgie en verhoogde kans op contaminatie) kan de kans op sterfte doen toenemen.

In een retrospectieve studie bij 180 honden en 24 katten naar vreemde voorwerpen ter hoogte van het

gastro-intestinaalstelsel werden de voorwerpen het meest ter hoogte van het jejunum gedetecteerd. Er

werden meer dieren aangeboden waarbij de eigenaar niet op de hoogte was van inname van een

vreemd voorwerp (Figuur 6). De meest voorkomende symptomen na opname van een vreemd

voorwerp waren braken, anorexie, meer dan 10% gewichtsverlies en diarree, al dan niet

hemorragisch. Slechts in 15% van de gevallen werden de dieren aangeboden vooraleer ze

symptomen ontwikkelden. Slechts in 26% van de cases was de eigenaar zich bewust van de inname

van een vreemd voorwerp. In de bijlage (Bijlage 1) vinden we een overzicht van de lokalisaties van de

vreemde voorwerpen (Russell, 2009).

10

Palpatie van het abdomen geeft veel duidelijkheid over de status van de patiënt. Zo kunnen we pijn

identificeren, verdikte darmen, abdominale massa’s en torsies van organen.

Wanneer de patiënt zich aanbiedt met de klachten van braken of diarree is het belangrijk dat de

algemene toestand van de patiënt wordt gestabiliseerd. Het is belangrijk om de biochemie en

hematologie te controleren zodat de hydratatietoestand, hematocriet, stollingsfactoren, zuur-base

balans en de elektrolyten kunnen genormaliseerd worden vooraleer chirurgisch in te grijpen (Fossum

et al., 2012).

Een lineair vreemd voorwerp wordt vaker bij de kat gediagnosticeerd dan bij de hond. De

meest voorkomende lokalisaties van het orale gedeelte zijn ter hoogte van de tongbasis en de

maagpylorus, terwijl het aboraal gedeelte zich ter hoogte van de dunnen darmen bevindt,

samengaande met ander opgestapeld materiaal waardoor er een begin- en einddikte ontstaat (Evans

et al., 1994). In een studie veroorzaakte een lineair vreemd voorwerp bestaande uit textiel of plastiek

vaker een peritonitis. De mortaliteit steeg naarmate er perforatie (meestal aan de mesenterium-zijde

van de darm) of een peritonitis optrad (Hoffmann, 2003). In deze casus betrof het lineaire vreemd

voorwerp een washandje, waarbij het orale gedeelte ter hoogte van de maag zat en het aborale

gedeelte ter hoogte van de dunne darmen. We weten hier niet of er reeds perforatie was opgetreden

en aanwezigheid van vrij buikvocht.

Voordat er tot chirurgie wordt overgegaan, kunnen er radiografieën genomen worden van het

abdomen. Hierop kunnen we vocht- en gaspatronen terugzien, massa’s, vreemde voorwerpen,

abdominaal vocht of verplaatste viscera. Best worden er 3 opnames genomen: rechts-lateraal, links-

Figuur 6 Grafiek om de duur van de klinische symptomen te tonen of om de tijd aan te

tonen vooraleer men het dier ter behandeling aanbiedt (Russell, 2009)

11

lateraal en ventrodorsaal (Fossum et al., 2012). Wanneer men een derde linkslaterale radiografische

opname van het abdomen maakt, zal het gas van de maag tot de pylorus reiken en kan er een

vreemd voorwerp afgelijnd worden (negatief contrast). De diameter van de darmen kan beoordeeld

worden door te vergelijken met botstructuren, zoals de ribben en wervels. De maximale diameter van

normale dunne darmen (serosa tot serosa) moet minder dan twee maal de breedte van de rib zijn of

minder dan 1,6 maal de hoogte van de 5de

lumbale vertebra (L5) op het nauwste punt (Thrall, 2012).

Typische tekenen van een lineair vreemd voorwerp op radiografie zijn accordeon-vorming van de

dunne darmen, afname in lengte en centralisatie van het bepaalde darmfragment, vreemde

gasopaciteiten in het lumen, dunne darmen gevuld met gas of vocht en een verlies van abdominaal

contrast. Een moeilijkheid bij radiografisch onderzoek is wanneer het vreemd voorwerp niet radiopaak

is of wanneer er slechts een partiële obstructie aanwezig is (darmen hebben normale vorm)

(Hoffmann, 2003). Een aanvullende diagnostische methode om intestinale abnormaliteiten te

detecteren, is een contraststudie met bariumsulfaat. Doch wordt deze methode niet zo vaak gebruikt

omdat dit tegenaangewezen is bij perforaties en men in deze tijden vaker endoscopieën en

echografieën kan uitvoeren. Bovendien is deze methode tijdrovend (er moeten radiografische

opnames op verschillende tijdstippen genomen worden) en stresserend voor het dier (Ko & Mann,

2014). Echografie is een goede methode om intestinale of abdominale afwijkingen te detecteren. Zo

kunnen we met deze techniek de motiliteit controleren, alsook de diktes van de wanden en vergelijking

van de verschillende wandlagen. In normale omstandigheden is de wand van de dunne darm 2 tot 3

millimeter dik en de serosa hyper-, muscularis hypo-, submucosa hyper- en mucosa hypo-echogeen.

Bij een beeld van enteritis zien we een verdikte darmwand, hyperechogene mucosa en een verdikte

muscularis (even dik of dikker dan de mucosa). Bij mechanische obstructie zoekt men best naar een

hyperechogeen vreemd voorwerp met eventueel een akoestische schaduw (niet alle materialen, zoals

mousse, zijn zichtbaar op echografie). Bij een lineair vreemd voorwerp kan er een abnormaal verloop

van het duodenum descendens te zien zijn, een hyperechogene lineaire structuur in het duodenale

lumen en opstroping van de darmen rondom het voorwerp. (Tidwell et al., 1992; Hoffmann, 2003;

Thrall, 2012). Waarom is er geen radiografie of echografie uitgevoerd bij presentatie van de hond op

de Vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren? Waren de eigenaars

kostenbeperkt?

Bij meerdere ingrepen ter hoogte van het maagdarmstelsel stijgt de mortaliteit bij huisdieren

significant, net zoals bij de aanwezigheid van een vreemd voorwerp en een lange duur van de

klinische symptomen (Russell, 2009). De hond in deze casus voldoet aan deze drie risicofactoren. Bij

de eigen dierenarts werden al enkele ingrepen onder anesthesie uitgevoerd en voordat de hond bij de

Vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren werd gepresenteerd, waren

de klinische symptomen al een 12-tal dagen aanwezig.

Om een goede heling te bekomen na een intestinale chirurgische ingreep, zijn de

doorbloeding, het minimaal weefseltrauma en een juiste inschatting van de kwaliteit van de darmen

erg van belang. Appositionele hechtingen garanderen het meeste succes. Inverterende of everterende

hechtingen zullen een vertraagde wondheling geven en veroorzaken meer kans op stricturen Zowel

12

systemische als lokale processen kunnen de wondheling hinderen ter hoogte van de darm- en

buikwand. Zo spelen factoren als hypovolemie, shock ,hypoproteïnemie, lokale ischemie, inflammatie

en infecties hierin een rol (Fossum et al., 2012).

Een enterotomie is een incisie in de darmen. Bij een celiotomie is er het voordeel dat we het

gehele gastrointestinaal stelsel kunnen inspecteren. Een nadeel in vergelijking met een laparoscopie

is dat het een invasieve techniek is.

Techniek, volgens Fossum et al., 2012

Het intestinale segment waar we een enterotomie op willen uitvoeren, brengen we extra-abdominaal

en isoleren we met behulp van bevochtigde compressen. Voorzichtig masseren we de intestinale

inhoud weg uit het welbepaalde segment. Beide uiteinden, 4 tot 6 centimeter van het bepaalde

segment worden ofwel door een assistent vastgehouden met een ‘schaar’achtige grip ofwel kan men

gebruik maken van niet-kneuzende Doyen-klemmen. Bij deze stap hou je best je suctieslang bij de

hand om te voorkomen dat het operatieveld met darminhoud wordt bevuild. Met een n°11

scalpelmesje maken we een full-thickness incisie, parallel aan de lengterichting van de darm, aan de

antimesenteriale zijde. Het is erg belangrijk dat dit in vitaal weefsel wordt gedaan. Bij identificatie van

een vreemd voorwerp, maken we de incisie steeds distaal (aboraal) van de obstructie. De incisie kan

verlengd worden in de lengterichting van de darm met een weefselschaar of een scalpel.

Bij een lineair vreemd voorwerp zullen meerdere incisies nodig zijn, wat de chirurgische ingreep

verlengt, de kans op contaminatie doet toenemen en meer hechtmateriaal vereist. Daarom is het

aangeraden om het vreemd voorwerp proberen te masseren richting rectum naar de buitenwereld of

de naar de maag. Een gastromie geeft minder kans op lekkage, strictuur, obstructie, peritonitis of

pancreatitis (Russel, 2009).

Na verwijdering van het vreemd voorwerp, spoelen we steeds het geïsoleerde darmsegment grondig

vooraleer sluiting van een enterotomie. Fijn resorbeerbaar monofilament wordt verkozen doorheen alle

lagen van de darmwand, 2 mm van de snede en 2 tot 3 mm van elkaar verwijderd. De mucosa zal al

snel uitpuilen, daarom is het belangrijk dat we meer serosa/muscularis in onze hechting opnemen dan

mucosa/submucosa. Trek de hechtdraad zeer zorgvuldig aan, zodat de darmwand niet gekneusd of

samengesnoerd wordt. De hechtingen kunnen doorlopend of enkelvoudig geplaatst worden en de

sluiting kan longitudinaal of transversaal gebeuren. Bij deze laatste techniek is er minder kans op

verkleining van het lumen.

Nadien wordt er best een lektest uitgevoerd. Deze gebeurt als volgt: rondom de hechtingsplaats,

brengen we onder lichte druk steriele zoutoplossing binnen met een dunne naald en spuit. Terwijl

observeren we of er lekkage optreedt ter hoogte van de hechtingen of de naaldingangen. Deze test is

echter zeer subjectief, want indien we de zoutoplossing onder hoge druk in de darm brengen, zal het

lijken alsof er lekkage optreedt (suprafysiologische druk).

13

Indien er tijdens de lektest opvalt dat er lekkage aanwezig is, plaatsen we additionele hechtingen.

Hierbij letten we er ook op dat de arcadische bloedvaten intact blijven. Voor we het welbepaalde

stukje darm terugplaatsen, leggen we omentum erover of een serosale patch indien lekkage verwacht

wordt of men zijn twijfels heeft over de darmintegriteit.

Serosale patching is een techniek waarbij men de antimesenteriale zijde van een dunne darmsegment

(meestal jejunum) zal plaatsen over de hechtingsplaats of een orgaandefect en dit met hechtingen

vastzet. De voordelen zijn dat deze techniek een ondersteuning biedt aan de wonde, meer resistent is

aan lekkage, een betere bloedvoorziening zal bieden aan de wonde en invaginatie zou voorkomen.

Een enterectomie wordt aangeraden bij een intestinaal segment dat ischemisch, necrotisch,

neoplastisch, in een niet reduceerbare invaginatie betrokken is of door schimmel geïnfecteerd. De

motivatie van de chirurgen om een enterectomie uit te voeren, was omdat ze de kwaliteit van het

bepaalde darmsegment in twijfel trokken.

Techniek, volgens Fossum et al., 2012

Het intestinale segment waar we een enterectomie op willen uitvoeren, brengen we extra-abdominaal

en isoleren we met behulp van bevochtigde compressen. Beoordeel de vitaliteit van het segment. In

het mesenterium maken we stompe openingen en ligeren we de mesenteriale bloedvaten dubbel en

snijden we ze door. Ter hoogte van de resectieplaats worden de terminale arcadische bloedvaten ter

hoogte van de overgang darm-mesenterium ook dubbel geligeerd en doorgesneden. Beide uiteinden,

4 tot 6 centimeter van het bepaalde segment worden door een assistent vastgehouden met een

‘schaar’achtige grip. Langs beide zijden van het te verwijderen segment, mogen kneuzende klemmen

gebruikt worden. De incisie doe je aboraal van de meest craniale klem en oraal van de meest caudale.

Bij deze stap hou je best je suctieslang bij de hand om te voorkomen dat het operatieveld met

darminhoud wordt bevuild. Het segment mag verwijderd worden met een scalpelmes of Metzenbaum

weefselschaar, dit weliswaar onder een schuine hoek, zodat de mesenteriale zijde van de

overgebleven darmen, langer is dan de antimesenteriale. Deze techniek wordt toegepast opdat er een

goede doorbloeding zal zijn. Er bestaan verschillende technieken om darmsegmenten die niet gelijk in

diameter zijn, toch aan elkaar te kunnen hechten.

De assistent houdt vervolgens de te anastomoseren stukjes darm tegen elkaar. Als hechtdraad wordt

een 3/0 of 4/0 absorbeerbaar monofilament gebruikt (polydioxanone, polyglyconaat of polyglecaprone

25) op een ronde naald. Indien de patiënt aan peritonitis lijdt, gebruiken we best een traag

resorbeerbaar monofilament. Om partiële obstructie tegen te gaan, gebruiken we de volgende

techniek. Een hechting doorheen alle lagen van de darmwand wordt geplaatst aan de mesenteriale

zijde. De uiteinden worden lang gelaten. Vervolgens wordt een hechting aan de antimesenteriale zijde

geplaatst, 180° ten opzichte van de eerste hechting. De hechting aan de mesenteriale zijde is de

meest moeilijke om te plaatsen omdat er mesenteriaal vet aanwezig is. Dit is ook de plaats waar er

vaak lekkage zal optreden. Vervolgens is de techniek identiek aan deze bij een enterotomie. Het is

belangrijk dat de randen van de 2 darmsegmenten mooi tegen elkaar gebracht worden zonder

kneuzingen of insnoeringen.

14

De meest voorkomende indicatie om een gastrotomie uit te voeren, is verwijdering van een

vreemd voorwerp.

Techniek, volgens Fossum et al., 2012

De maag brengen we extra-abdominaal en isoleren we met behulp van bevochtigde compressen. We

leggen steunhechtingen aan in het verlengde van onze incisie, die we ventraal van de maag maken in

een weinig gevasculariseerd deel, tussen de curvatura major en minor. Na een steekincisie doorheen

de wand met behulp van een scalpel, kunnen we de incisie verlengen met een weefselschaar. Bij

deze stap hou je best je suctieslang bij de hand om te voorkomen dat het operatieveld met

maaginhoud wordt bevuild. Om de maag te sluiten, wordt gebruik gemaakt van fijne (2/0, 3/0)

absorberende hechtdraad zoals polydioxanone of polyglyconaat met een ronde naald. Er zijn

verschillende hechtpatronen mogelijk; een dubbele inverterende hechting of de mucosa als een

afzondelijke laag doorlopend hechten (dit geeft minder bloedingen), gevolgd door een doorlopende

inverterende hechting op serosa en muscularis.

Na een intestinale chirurgische ingreep is het belangrijk om de klinische parameters en

abdominale palpatie extra in de gaten te houden. Zo is het belangrijk om tijdig depressie, koorts,

abdominale overgevoeligheid, braken en ileus te bemerken. Lekkage, een opkomende peritonitis of de

vorming van abcessen kan door middel van abdominale palpatie tijdig opgemerkt worden (Fossum et

al., 2012). Voordat de patiënt aan de Vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine

Huisdieren werd gepresenteerd, werd getracht het continue draineren van de buikwand te stoppen

door middel van spoelen van de wonde en opfrissen van de buikwand. Drainage optredend ter hoogte

van de buikwand na een enterotomie moet absoluut worden vermeden. Indien dit optreedt, zou men

onmiddellijk een inspectie van de darmen moeten uitvoeren. Waren de eigenaars kostenbeperkt om

eerder voor de symptomatische aanpak te opteren? Echografie was hier immers een handige

diagnostische techniek geweest en zou de kosten van een –eventueel onnodige- exploratieve

celiotomie kunnen uitsparen. Anderzijds is dit een goede methode om visueel de eigenaars erop te

duiden dat er wel degelijk een her-exploratie van het abdomen nodig is. Een nadeel bij deze techniek

is dat beeldvorming post-operatief bemoeilijkt wordt door aanwezigheid van lucht.

De wondheling ter hoogte van de darmwand wordt bemoeilijkt door de eventuele verminderde vitaliteit

van de darmwand, intraluminale bacteriële overgroei, ileus en hypoproteinemie. De meest catastrofale

complicaties zijn wonddehiscentie en lekkage ter hoogte van de darmwand (Allen et al., 1992; Ellison,

1993; Ralphs et al., 2003). Dehiscentie na een enterectomie van de dunne darmen treedt op in 7 tot

16% van de gevallen. Bij deze gevallen zal 74 tot 85% eraan sterven. Wanneer er aan 2 of meerdere

factoren uit tabel 1 wordt voldaan, is de kans groter op lekkage of wonddehiscentie (Ralphs et al.;

2003). Aangezien er geen goede wondheling is opgetreden ter hoogte van darm- en buikwand, liggen

hierbij verschillende factoren aan de basis. Door een continue drainage van hemorragisch vocht ter

hoogte van de wonde van de buikwand, kreeg deze laatste niet de kans om te sluiten. Daarnaast werd

de hond slechts na 4 dagen van bloederige diarree aangeboden bij de eigen dierenarts en was de

hond in hypovolemische shock. Werd de algemene toestand voldoende gestabiliseerd vooraleer

15

chirurgisch werd ingegrepen? Daarnaast kan het zijn dat de doorbloeding en kwaliteit van het

darmsegment niet correct werden ingeschat. Werden de hechtingen correct geplaatst met controle

van lekkage door middel van een lektest? En werd er voldoende steriel te werk gegaan, aangezien er

enkele haren in het abdomen werden teruggevonden?

Tabel 1. Perioperatieve factoren die het risico op lekkage of dehiscentie verhogen. De factoren in het

vetgedrukt, waren aanwezig bij deze casus.

Peritonitis

Intestinaal vreemd voorwerp

Hypoalbuminemie (minder dan 2-2.5 g/dl)

Malnutritie

Peroperatief gewichtsverlies

Sepsis

Obstructie

Hoge leeftijd

Systemische ziekte: diabetes, hartfalen

Hoog BUN

Neutrofilie

Peroperatief corticosteroïden

bloedtransfusie

Verminderde perfusie

Spanning

Slechte appositie

Hechtingen in necrotisch/dood weefsel

Lange operatieduur

Niet steriel uitgevoerde chirurgische ingreep

Colonresectie

Verhoogde dosis anesthetica

Hypovolemie

Hypotensie

Shock

Peritonitis kan ingedeeld worden in een primair gegeneraliseerde peritonitis en een secundaire. De

primaire vorm refereert naar een spontane inflammatie van het peritoneum zonder enige duidelijk

aanwijsbare intra-abdominale oorzaak (Fossum et al., 2012). Bij de secundaire vorm, die het meest

voorkomt bij honden, is een intra-abdominale oorzaak gekend (meestal gram-negatieve bacteriën) en

kan men verder onderverdelen in infectieus en niet-infecties. Septische peritonitis heeft een hoge

mortaliteitsratio. Meestal treedt er gastro-intestinale contaminatie op van het peritoneum door

wonddehiscentie of gastro-intestinale neoplasie. Andere oorzaken kunnen zijn: galblaasperforatie, -

ruptuur en –necrose, gastro-intestinale vreemde voorwerpen, invaginatie, mesenteriale avulsie,

maagdilatatie en –torsie, cystocentese, necrotiserende cholecystitis, pancreas- of prostaatabcessen,

doorbreken van een gastro-intestinale ulceratie door toediening van niet-steroïdale anti-inflammatoire

medicijnen (NSAID’s), ruptuur van een maagwandabces en multipele perforaties door toedoen van

een lineair vreemd voorwerp (Hosgood et al., 1988,1989 ; Bentley et al., 2007; Adams et al., 2014). In

een bepaalde studie naar patiënten met een septische peritonitis met gastro-intestinale oorsprong,

vond de contaminatie voornamelijk zijn oorsprong bij het jejunum (Russel, 2009). Aangezien we

meestal gram-negatieve bacteriën terugvinden bij secundaire gegeneraliseerde peritonitis, wijst dit

16

vaak op een ruptuur van het gastro-intestinaalstelsel. Doch zal de secundaire vorm vaak van

polybacteriële aard zijn (Fossum et al., 2012).

Om een peritonitis te diagnosticeren, kunnen we gebruik maken van een diagram (Bijlage 2).

Indien een peritonitis wordt vermoed, kan een abdominocentese, bloedanalyse en bloeduitstrijkje

gebeuren. De meeste honden vertonen hypoalbuminemie op hun bloedbeeld. Het abdominaal vocht

kan men cytologisch onderzoeken, er een antibiogram van maken en opsturen voor cultuur. Bij een

vermoeden moeten antibiotica en vochttherapie dan onmiddellijk worden gestart. (Mazzaferro et al.,

2002). Indien de diagnose is gesteld, moet er zo snel mogelijk gestart worden met breedspectrum

antibiotica. Escherricihia coli, Clostridium spp. en Enterococcus spp. worden vaak geïsoleerd bij

dergelijke patiënten. Een ideale combinatie van antibiotica is ampicilline samen met enrofloxacine.

Soms echter kan amikacine samen met clindamycine of metronidazole effectief zijn. Ook 2e generatie

cefalosporines zijn nuttig omdat ze een gram-negatief en anaeroob spectrum bevatten (Fossum et al.;

2012).

Er kan ook gebruikt gemaakt worden van radiografie en echografie om de diagnose van peritonitis te

stellen. Wanneer er vrij gas aanwezig is in het abdomen en een verminderd visceraal detail kan dit

wijzen op een gastro-intestinale perforatie of peritonitis. Echografisch zien we vrij gas of vocht in het

abdomen of hyperechogeniciteit van het omgevende omentum, steatitis met andere woorden (Thrall,

2012).

Bij een peritonitis is het belangrijk om de oorzaak te elimineren, de infectie te bestrijden en de vocht-

en elektrolytbalans te herstellen. Wanneer het dier gedehydrateerd of in shock is, moet er onmiddellijk

een vochttherapie gestart worden (60-90 ml/kg/uur bij honden en 40-60 ml/kg/uur bij katten). Indien

vasculitis aanwezig is, kan het aangeraden zijn om synthetische colloïden te geven zoals hetastarch

en dextran 70. Indien er een tekort aan kalium, natrium of glucose aanwezig is, moeten deze

gesupplementeerd worden. Hypoglycemie komt vaak voor bij septische shock of SIRS (= systemic

inflammatory response syndrome). Verder wordt er een standaard shocktherapie opgestart

(vochttherapie en antibiotica). Enkel indien acidose in dergelijke ernstige mate aanwezig is, wordt een

bicarbonaattherapie opgestart (Bonczynski et al. , 2003; Szabo et al.; 2011).

Zowel als diagnostische of als therapeutische techniek wordt abdominocentese aangeraden. Dit is de

percutane verwijdering van het vrije buikvocht. Indicaties om deze techniek uit te voeren zijn shock

zonder duidelijke oorzaak, een vermoeden van wonddehiscentie, een penetrerend abdominaal trauma

(zoals een hondenbeet of schotwonde), abdominale effusie en abdominale pijn. Echografie is een

goede methode om veilig een punctie van het buikvocht uit te voeren (Fossum et al., 2012).

Een diagnostische peritoneale lavage wordt uitgevoerd indien men een vermoeden van peritonitis

heeft en geen vocht kan opvangen met behulp van een abdominocentese. Er moet wel op gelet

worden dat we hier zeker met een diffuse peritonitis te maken hebben. Indien deze slecht focaal is,

loop je het risico op verspreiding van de infectie. Indien de oorzaak door middel van deze

17

diagnostische technieken niet kan worden vastgesteld, is een exploratieve laparotomie aangeraden

(Fossum et al.; 2012).

Een exploratieve laparotomie is nodig indien er toxische neutrofielen worden teruggevonden met

gefragmenteerde bacteriën erin of wanneer er intestinaal debris aanwezig is. Intra-operatief zijn

hypotensie (systolische bloeddruk <90mmHg), hypertensie (systolische bloeddruk >180mgHg), gastro-

oesofagale reflux, cardiale arritmieën en significant bloedverlies vaak voorkomende complicaties

(Adams et al., 2014). Aanwezigheid van gefagocyteerde staafvormige bacteriën in het buikvocht was

in deze casus een goed argument om direct (een tweede keer) chirurgisch in te grijpen.

Het is erg belangrijk dat het vrije buikvocht wordt verwijderd. Dit weerhoudt namelijk het lichaam om

de infectie te bestrijden, waarschijnlijk omdat de neutrofielenfunctie wordt geïnhibeerd. De spoeling

gebeurt best met verwarmde steriele fysiologische oplossing (Crowe et al., 1993).

Verklevingen tussen organen onderling en tussen het visceraal en parietaal peritoneum met

spoeling van het abdomen met fysiologische oplossing, waren bij de hond in deze casus argumenten

om drainage van het abdomen toe te passen. Er zijn verschillende drainerende methoden om een

septische peritonitis te bestrijden. Zo bestaat er open drainage, primaire sluiting, gesloten suctie-

drainage en vacuüm geassisteerde peritoneale drainage. Welke methode wordt verkozen, ligt volledig

in handen van de chirurg van dienst. Er bestaan geen significante verschillen wat het

overlevingspercentage betreft. Vele auteurs komen tot het verdict dat een continue drainage van het

abdomen belangrijk is om het primaire verdedigingsmechanisme van het peritoneum te ondersteunen,

dit omdat de bacteriën en inflammatoire mediatoren verwijderd worden uit het abdomen (Crowe et al.,

1993). In een studie geeft gesloten suctie-drainage een overlevingsratio van 70 % (Mueller et al.,

2001). Dit is vergelijkbaar met overlevingsratio’s van 52-89% bij open peritoneale drainage en 54-69%

bij enkel primaire sluiting (Staatz et al., 2002). Een andere techniek is vacuüm geassisteerde

peritoneale drainage (VAPD), die weinig complicaties zou hebben (Cioffi et al., 2012).

Gesloten suctie-drainage

Er zijn verschillende voordelen aan deze methode. Zo is er minder kans op evisceratie en

nosocomiale infecties. Er is slechts een minimale postoperatieve bandagecontrole nodig en het biedt

de mogelijkheid om het abdominaal vocht te kwantificeren en karakteriseren. Bovendien is er geen 2de

chirurgische ingreep nodig om het abdomen te sluiten bij verwijdering van de drain.

Doch zijn er ook enkele nadelen aan deze techniek. Het is namelijk mogelijk dat de fenestraties van

de drain omvat worden door omentum of er slechts een gedeelte van het abdomen gedraineerd wordt.

Bovendien is deze techniek arbeidsintensief en is er nog steeds kans op opklimmende infecties en de

ontwikkeling van hypoproteïnemie (Mueller et al., 2001; Kirby BM, 2012).

De keuze voor een gesloten suctie-drainage stond ons toe om de kwaliteit en kwantiteit van het

abdominaal vocht te beoordelen om sneller in te grijpen bij abnormaliteiten.

18

Open abdominale drainage

Bij deze techniek zal men enkel het caudale aspect van de abdominale wand sluiten en de resterende

wonde bedekken met een steriele dressing en een abdominale bandage. Deze methode wordt

verkozen bij zeer kritieke patiënten met een aanzienlijke aanwezigheid van buikvocht of men de

vitaliteit van de abdominale organen in vraag stelt of wanneer een grondig debridement niet mogelijk

was gedurende de laparotomie.

Een voordeel is dat er ruime drainage van het abdomen en vroeg chirurgisch ingrijpen mogelijk is.

Bovendien is deze methode ideaal bij infectie door anaerobe bacteriën.

Nadelen zijn dat een secundaire infectie kan optreden, evisceratie en hypoproteïnemie. Overigens is

deze techniek arbeidsintensief en is er een onmogelijkheid tot kwantificeren van het abdominaal vocht

(Woolfson en Dulisch, 1986; Greenfield en Walshaw , 1987; Staatz et al., 2002).

Vacuüm geassisteerde peritoneale drainage (VAPD)

Deze techniek wordt bij meer gecompliceerde wondes bij immunodeficiënte en verzwakte patiënten

gebruikt. Een schuimverband wordt aangebracht waardoor de subatmosferische druk van 50-150 mm

Hg zich uniform verdeelt over het hele contactoppervlak.

Deze techniek heeft als voordelen dat het bescherming biedt aan de abdominale viscera, minder kans

op wonddehiscentie ter hoogte van de darmen, minimale beschadiging van de abdominale wand,

minder kans op peritoneale contaminatie en een goede controle over het abdominaal vocht. De drain

moet slechts om de 48-72 uren gecontroleerd/vervangen worden. De techniek is handig in gebruik en

bezit een lage complicatie-ratio (Cioffi et al, 2012).

De meest voorkomende postchirurgische complicaties bij dieren met een septische peritonitis zijn

hypoproteïnemie, anemie (Hcrt <35%), braken, regurgiteren, diarree en oedeem (King, 1994; Adams

et al., 2014). Deze complicaties waren allen aanwezig bij de hond in deze casus.

De aanwezige kiemen bij de septische peritonitis in deze casus waren Citrobacter en ESBL-

kiemen. Waarom werd er niet onmiddellijk bij een post-operatieve abnormale presentatie bij de eigen

dierenarts een swab voor bacteriologisch onderzoek genomen? Correcte antibioticatherapie kon

vroeger gestart worden met mogelijks meer kans op succes. Citrobacter is een gram-negatieve

bacterie van de familie Enterobacteriaceae. Deze is ubiquitair en een opportunist. Bij de mens wordt

deze bacterie geassocieerd met infectie ter hoogte van het urinair apparaat, respiratoir systeem, een

bacteriëmie, septicemie en meningitis. Deze bacterie is dodelijk in 17-48% van de gevallen.

Citrobacter lijkt een intredeplaats te hebben ter hoogte van het urinair stelsel, de galblaas, het

gastrointestinaal stelsel en cutane wondes. Bovendien vertoont deze bacterie resistentie ten opzichte

van penicillines en cefalosporines (McVey et al., 2013). Dit species werd enkele keren beschreven bij

honden. In een studie werd deze bacterie gediagnosticeerd in dieren die een verminderd

afweersysteem hebben, zoals een puppy en een immunodeficiënte volwassen hond. De puppy

vertoonde symptomen van zwakheid en mucohemorragische diarree. Histologisch werd een

histiocytaire meningitis vastgesteld. Bij de volwassen hond werden immuungemedieerde hemolytische

19

anemie (IMHA) thrombocytopenie, focale necrotische hepatitis, fibrineuze peritonitis en interstitiële

pneumonie vastgesteld. De intredeplaats van de bacterie is vermoedelijk ter hoogte van het

gastrointestinaal stelsel (Carter et al., 1990).

Extended-spectrum beta-lactamases (ESBL) zijn enzymen die resistentie vertonen tegenover

de meeste bèta-lactam antibiotica, zoals penicilline en cefalosporine. Ze doorbreken de bèta-lactam

ring, waardoor het antibioticum onwerkzaam wordt. ESBL’s worden het meest teruggevonden bij

Klebsiella species en Escherichia coli, maar ook bij kiemen zoals Pseudomonas, Salmonella, Proteus

en Enterobacter. Niet elk laboratorium is competent om ESBL-producerende kiemen te identificeren,

waardoor hun voorkomen waarschijnlijk een onderschatting is. Infecties met ESBL-producerende

kiemen hebben een slechte prognose. Enkel Carbapenem, behorend tot de β-lactamantibiotica, zou

werkzaam zijn tegen zulke infecties. (Larson en Ramphal, 2002; Jacoby en Munoz-Price, 2005).

Aanpassing van het antibioticabeleid op basis een antibiogram in deze casus was noodzakelijk,

aangezien aminoglycosiden en metronidazole meer effect zouden hebben op beide kiemen, omdat

deze resistent zijn aan cefalosporines en penicillines (β-lactamantibiotica). Echter, enkel carbapenem,

een β-lactamantibiotica dat door zijn specifieke structuur resistent is aan de meeste β-lactamasen is,

zou werkzaam zijn tegen ESBL-kiemen.

Steatitis staat voor een inflammatie van het vetweefsel. Vaak speelt voeding een belangrijke rol in het

ontstaan ervan, vooral voeding met grote hoeveelheden onverzadigde vetzuren en onvoldoende

antioxidanten. Tegenwoordig komt deze vorm minder voor aangezien de commerciële voeders vaker

antioxidanten supplementeren. De secundaire vorm kan ontstaan bij infectie, inflammatie,

vasculopathie, kanker, trauma, vreemd voorwerp, radiatietherapie en immuungemedieërde

aandoeningen. In sommige gevallen is steatitis idiopatisch van aard.

Symptomen bij een steatitis zijn een verminderde eetlust, lethargie, verminderde activiteit, pijn bij

palpatie, koorts en eventueel een knobbel in het subcutaan weefsel. De behandeling bestaat vooral uit

pijnbestrijding en de eetlust doen toenemen. Indien de oorzaak achterhaald is, kan men deze

bestrijden. De prognose is gunstig indien de onderliggende oorzaak kan bestreden worden en een

aangepast voeder wordt opgestart (Raskin & Meyer, 2010). In deze casus werd het vreemde voorwerp

verwijderd, maar de ontstane infectie kon moeilijk gecontroleerd worden door aanwezigheid van

resistente kiemen. Bovendien was de patiënt niet meer bekwaam om te eten en plaatsing van de

naso-oesofagale sonde was ook tevergeefs.

20

CONCLUSIE

Langdurig aanwezig zijn van een lineair vreemd voorwerp kan de kansen op een goed herstel doen

afnemen. Vooral wanneer het post-operatief herstel niet vlot verloopt. Pre-operatieve stabilisatie van

de patiënt en correct inschatten van de betreffende darmsegmenten tijdens de chirurgie zijn nodig om

de kansen van het dier te verhogen. Een goede wondheling is essentieel om wonddehiscentie en

lekkage ter hoogte van de darmwand te voorkomen. Een septische peritonitis heeft een hoge

mortaliteitsratio. Bij het ontstaan van een peritonitis is het belangrijk om de oorzaak te elimineren, de

infectie te bestrijden en de vocht- en elektrolytbalans te herstellen. Onderzoek van het buikvocht wordt

best zo vroeg mogelijk uitgevoerd. Aangezien de klinische symptomen in deze casus reeds enige tijd

aanwezig waren en de aanwezige bacteriën van zeer resistente aard waren, verkleinde dit de kansen

van de patiënt aanzienlijk. Tijdig ingrijpen en een correcte initiële therapie zijn van levensbelang.

21

REFERENTIES

Adams, R. J., Doyle, R. S., Bray, J. P., & Burton, C. a. (2014). Closed suction drainage for treatment

of septic peritonitis of confirmed gastrointestinal origin in 20 dogs. Veterinary surgery, 43(7),

843–851

Allen, D., Smeak, D. & Schertel, E. (1992) Prevalence of small intestinal dehiscence and associated

clinical factors: a retrospective study of 121 dogs. Journal of the American Animal Hospital

Association 28, 70-76

Aronson, L. R., Brockman, D. J. & Brown, D. C. (2000) Gastrointestinal emergencies. The Veterinary

Clinics of North America: Small Animal Practice 30, 555-579

Bentley AM, Otto CM, Shofer FS. (2007) Comparison of dogs with septic peritonitis: 1988–1993

versus 1999–2003. Vet Emerg Crit Care 17,391–398

Bonczynski, J. J., Ludwig, L. L., Barton, L. J., Loar, A., & Peterson, M. E. (2003). Comparison of

peritoneal fluid and peripheral blood pH, bicarbonate, glucose, and lactate concentration as a

diagnostic tool for septic peritonitis in dogs and cats. Veterinary surgery: VS, 32(2), 161–6

Carter, G.R., Cole, J.R. (1990) Diagnostic Procedure in Veterinary Bacteriology and Mycology,

Elsevier Inc.

Cioffi KM, Schmiedt CW, Cornell KK, et al (2012) Retrospective evaluation of vacuum assisted

peritoneal drainage for the treatment of septic peritonitis in dogs and cats: 8 cases (2003– 2010).

Vet Emerg Crit Care 22, 601–609

Crowe DT Jr, Bjorling DE (1993) Peritoneum and peritoneal cavity, in Slatter DH (ed): Textbook of

small animal surgery (Vol. 1, ed 2). Philadelphia, PA, Saunders, pp 407–430

Ellison, G. W. (1993) Visceral healing and repair dis- orders. Disease Mechanisms in Small Animal

Surgery. Ed M. J. Bojrab. Lea & Febiger, Philadel- phia, PA, USA. pp 2-6

Evans, K. L., Smeak, D. D. & Biller, D. S. (1994) Gastrointestinal linear foreign bodies in 32 dogs: a

retrospective evaluation and feline comparison. Journal of the American Animal Hospital

Association 30, 445-450

Fossum TW, Dewey, C.W., Horn, C.V., Johnson, A.L., MacPhail C.M., Radlinsky, M.G., Schulz, K.S.,

Willard, M.D. (2012) Small animal surgery, 4th edition. Elsevier. pp. 382 - 497

Greenfield CL,Walshaw R. (1987) Open peritoneal drainage for treatment of contaminated peritoneal

cavity and septic peritonitis in dogs and cats – 24 cases (1980–1986). J Am Vet Med Assoc,

191(1),100– 105.

Hoffmann, L. (2003). Sonographic signs of gastroduodenal linear foreign body in 3 dogs. In Animal

Ultrasound (pp. 466–469)

22

Hosgood G, Salisbury SK: (1988) Generalized peritonitis in dogs: 50 cases (1975–1986). J Am Vet

Med Assoc, 193, 1448–1450

Hosgood GL, Salisbury SK (1989) Pathophysiology and pathogenesis of generalized peritonitis. Probl

Vet Med, 1, 159–167

Jacoby, G.A., and Muňoz-Price, L.S. (2005). The new beta lactamases. N. Engl. J. Med. 352, 380-391

King LG (1994) Postoperative complications and prognostic indicators in dogs and cats with septic

peritonitis: 23 cases (1989–1992). J Am Vet Med Assoc 204,407–414

Kirby BM (2012) Peritoneum and retroperitoneum, in Tobias KM, Johnston SA (eds): Veterinary

surgery small animal (Vol. 2). St. Louis, MO, Elsevier, 2012, pp 1391–1423

Ko, J. J., & Mann, F. a. (Tony). (2014). Barium Peritonitis in Small Animals. Journal of Veterinary

Medical Science, 76(5), 621–628

Mazzaferro EM, Rudloff E, Kirby R (2002) The role of albumin replacement in the critically ill

veterinary patient. Vet Emerg Crit Care, 12, 113–124

McVey, D Scott; Kennedy, Melissa (Melissa Anne); Chengappa, M. M. (2013); Veterinary

microbiology. Wiley-Blackwell

Mueller MG, Ludwig LL, Barton LJ (2001) Use of closed suction drains to treat generalized peritonitis

in dogs and cats: 40 cases (1997– 1999). J Am Vet Med Assoc, 219, 789–794

Papazoglou, L. G., Patsikas, M. N. & Rallis, T. (2003) Intestinal foreign bodies in dogs and cats. Com-

pendium of Continuing Education for the Practicing Veterinarian 25, 830-843

Ralphs, S. C., Jessen, C. R. & Lipowitz, A. J. (2003) Risk factors for leakage following intestinal

anastomo- sis in dogs and cats: 115 cases (1991-2000). Journal of the American Veterinary

Medical Association 223, 73-77

Raskin, R.E., Meyer, D.J. (2010) Canine and Feline Cytologie, 2nd

edition, Saunders Elsevier,

Verenigde Staten

Russell, J. (2009). Gastrointestinal foreign bodies in dogs and cats: a retrospective study of 208.

Journal of Small Animal Practice, 50(November), 576–583

Schwarz, Tobias, MA; Morandi, F.; Gnudi, G.; Wisner, E.; Paterson, C.; Sullivan, M.; Johnston, P.

(2000) Nodular Fat Necrosis In The Feline And Canine Abdomen. Veterinary Radiology &

Ultrasound; 41:4, 335-339

Staatz AJ, Monnet E, Seim HB (2002) Openperitoneal drainage versus primary closure for the

treatment of septic peritonitis in dogs and cats: 42 cases (1993–1999). Vet Surg; 31(2):174–180.

23

Szabo SD, Jermyn K, Neel J (2011) Evaluation of postceliotomy peritoneal drain fluid volume,

cytology, and blood to peritoneal fluid lactate and glucose difference in normal dogs. Vet Surg

40:444- 449

Thrall, Donald E. (2012) Textbook Of Veterinary Diagnostic Radiology, 6th edition, Elsevier, Verenigde

Staten, pp. 789-813

Tidwell AS, Pennick DG. (1992) Ultrasonography of Gastrointestinal Foreign Bodies. Vet Radiol

Ultrasound;33: 160-169.

Woolfson JM, Dulisch ML (1986) Open abdominal drainage in the treatment of generalized peritonitis

in 25 dogs and cats. Vet Surg, 15, 27–32

Bijlage 1: Diagram om de locaties van vreemde voorwerpen te tonen

160 discrete vreemde voorwerpen in 152 honden (linkerzijde) en 17 in 16 katten (rechterzijde). Voor

de honden aan de linkerzijde zien we ook de duur van de klinische symptomen per locatie (+-5d)

* Onderverdeling van het jejunum niet gespecifieerd

†Oesofagale vreemde voorwerpen werden niet opgenomen in deze studie omdat hiervoor een andere

pathofysiologie en behandeling geldt. Voor de volledigheid: er werden 10 honden en 1 kat

aangeboden met een oesofagaal vreemd voorwerp (Russell et al.,2009).

Bijlage 2: Aanpak van dieren met peritonitis

EVALUEER DE KLINISCHE SYMPTOMEN

braken, lethargie, abdominale distentie, diarree, gewichtsverlies

KLINISCH ONDERZOEK

abdominale pijn, ascites, tachycardie, tachypnee, hypotensie, bleke mucosae,

verlengde capillaire vullingstijd, arritmieën tgv dehydratatie

IDENTIFICEER DE RISICOFACTOREN

Abdominale chirurgie Abdominaal trauma

Intestinale obstructie (vreemd voorwerp, intussusceptie)

Orgaanpathologie (pancreatits, cholecystitis, nier- of leverabces,

prostaataandoening, neoplasie thv GIS)

Recente toediening van steroïden

Radiografie met barium als contrast

DIAGNOSTIEK

LABORATORIUM BEELDVORMING

leukocytose, hypoglycemie, azotemie, Abdominale radiografie (verminderd

metabole en respiratoire acidose, vochtanalyse visceraal detail, ‘ground glass’,

(positieve cultuur, toxisch gedegenereerde vrij abdominale lucht),

neutrofielen, intra- of extracellulaire bacteriën), abdominale echografie

hoge lactaatlevels, hyperbilirubinemie,

verstoorde elektrolyten

indien er nog steeds getwijfeld wordt over de diagnosestelling

Diagnostische peritoneale lavage

→ EXPLORATIEVE LAPAROTOMIE