UNIVERSITEIT GENTlib.ugent.be/fulltxt/RUG01/001/392/054/RUG01-001392054... · 2010-06-07 ·...
111
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2008-2009 PERFORMANTIE INDICATOREN VAN EEN NUTRITIE SUPPORT TEAM IN EEN ALGEMEEN ZIEKENHUIS Ontwikkeling en pilootimplementatie Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde Door Nathalie Baillieul Prof. Dr. T. Defloor
Transcript of UNIVERSITEIT GENTlib.ugent.be/fulltxt/RUG01/001/392/054/RUG01-001392054... · 2010-06-07 ·...
UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2008-2009
PERFORMANTIE INDICATOREN VAN EEN
NUTRITIE SUPPORT TEAM IN EEN ALGEMEEN ZIEKENHUIS
Ontwikkeling en pilootimplementatie
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde
Door Nathalie Baillieul
Prof. Dr. T. Defloor
I
Abstract
Inleiding: Onderzoek heeft aangetoond dat 30-40% van de patiënten, opgenomen in een
ziekenhuis, ondervoed zijn of risico hebben op ondervoeding. De aanpak van ondervoeding is
een multidisciplinaire taak. Voor de organisatie hiervan, wordt meer en meer een beroep gedaan
op nutritie support teams (NST). In het streven naar een continue kwaliteitsverbetering, dient een
NST zijn werking te evalueren. Het doel van deze masterproef is het ontwikkelen van een
indicatorset die de werking van een NST kan evalueren.
Methode: Er werd een systematische zoekstrategie uitgewerkt om artikels over de evaluatie van
een NST te vinden. Websites van indicator- en richtlijnorganisaties werden doorzocht om
indicatorsets en richtlijnen i.v.m. nutritie support te identificeren. De kwaliteit van de resultaten
werd beoordeeld.
Er werden indicatoren afgeleid uit de aanbevelingen van de richtlijnen. De geselecteerde
indicatoren werden gevalideerd door het bereiken van consensus onder experten d.m.v. een
dubbele Delphi-procedure. De weerhouden indicatoren door de experten werden
geïmplementeerd in een piloot-NST om de meetbaarheid ervan na te gaan.
Resultaten: Eén indicatorset en vier richtlijnen werden weerhouden als basis voor de
ontwikkeling van de indicatorset. Er werden 22 indicatoren afgeleid uit de richtlijnen. Vier
indicatoren werden toegevoegd na beoordeling van de face validiteit. De ontwikkelde indicatorset
werd gevalideerd door 11 experten, één indicator werd verworpen, drie nieuwe indicatoren
werden toegevoegd. De uiteindelijke indicatorset bevat 28 indicatoren. Deze werden
geïmplementeerd in de werking van een NST om meetbaarheid na te gaan.
Discussie: Het gebruik van een indicatorset kan nuttig zijn om de performantie van een NST te
meten en de werking ervan bij te sturen. Niet alle indicatoren werden gemeten binnen de
pilootimplementatie. Hierdoor kon niet voor alle indicatoren de meetbaarheid worden nagegaan.
Voor de meeste indicatoren hangt de haalbaarheid van de metingen af van de registraties
uitgevoerd door het NST. De registratie van orale voedingsinname is praktisch moeilijk haalbaar.
Verder onderzoek is om de meetbaarheid van deze indicator te vereenvoudigen.
kernwoorden: evaluatie, indicatoren, nutritie support team, performantie
II
Inhoudstafel
ABSTRACT......................................................................................................................................I
INHOUDSTAFEL ............................................................................................................................ II
VOORWOORD ..............................................................................................................................IV
1 INLEIDING EN ACHTERGROND ................................................................................................ 1
1.1 DEFINITIE MALNUTRITIE.............................................................................................................. 1 1.2 OORZAKEN VAN MALNUTRITIE..................................................................................................... 2 1.3 GEVOLGEN VAN ONDERVOEDING ................................................................................................. 3 1.4 PREVALENTIE VAN MALNUTRITIE ................................................................................................. 3 1.5 AANDACHT VOOR NUTRITIE......................................................................................................... 3 1.6 NUTRITIE SUPPORT TEAMS. ........................................................................................................ 5 1.7 EVALUATIE VAN EEN NUTRITIE SUPPORT TEAM............................................................................... 6
2 METHODOLOGIE...................................................................................................................... 9
2.1 ZOEKSTRATEGIE....................................................................................................................... 9 2.2 EVALUATIE VAN BESTAANDE INDICATOREN EN RICHTLIJNEN ............................................................ 9 2.3 AFLEIDEN VAN INDICATOREN UIT RICHTLIJNEN ............................................................................... 9 2.4 VALIDATIE VAN INDICATOREN.................................................................................................... 10 2.5 IMPLEMENTATIE VAN DE GEVALIDEERDE INDICATOREN.................................................................. 10 2.6 EVALUATIE VAN DE INDICATOREN .............................................................................................. 10
3 RESULTATEN......................................................................................................................... 11
3.1 ZOEKSTRATEGIE..................................................................................................................... 11 3.1.1 ZOEKSTRATEGIE NUTRITIE, PERFORMANTIE, NUTRITIETEAM, NUTRITIE SUPPORT TEAM EN DE COMBINATIE VAN ZOEKTERMEN. ........................................................................................................................... 11 3.1.1.1 PubMed .......................................................................................................................... 11 3.1.1.2 Cinahl (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature)......................................... 14 3.1.1.3 The Cochrane Library....................................................................................................... 15 3.1.1.4 Invert .............................................................................................................................. 15 3.1.1.5 Andere............................................................................................................................ 15 3.1.2 ZOEKSTRATEGIE INDICATOREN ............................................................................................... 16 3.1.3 ZOEKSTRATEGIE RICHTLIJNEN ................................................................................................ 19 3.2 EVALUATIE VAN ARTIKELS, INDICATOREN EN RICHTLIJNEN............................................................. 20 3.2.1 BEOORDELING VAN DE ARTIKELS EN INDICATOREN ..................................................................... 20 3.2.2 BEOORDELING VAN DE RICHTLIJNEN ........................................................................................ 21
III
3.3 AFLEIDEN VAN INDICATOREN UIT DE RICHTLIJNEN ........................................................................ 25 3.3.1 SCREENING, PLANNING EN ORALE VOEDINGSONDERSTEUNING ..................................................... 26 3.3.2 SONDEVOEDING ................................................................................................................... 29 3.3.3 PARENTERALE VOEDING ........................................................................................................ 31 3.4 VALIDATIE VAN DE INDICATOREN ............................................................................................... 35 3.4.1 SELECTIE VAN DE EXPERTEN .................................................................................................. 36 3.4.2 1STE DELPHI-RONDE............................................................................................................... 37 3.4.3 SYNTHESE EN EVALUATIE VAN 1STE DELPHI-RONDE .................................................................... 37 3.4.4 2DE DELPHI-RONDE ............................................................................................................... 41 3.4.5 EINDSELECTIE ..................................................................................................................... 41 3.5 IMPLEMENTATIE VAN INDICATOREN: PILOOTIMPLEMENTATIE .......................................................... 42 3.5.1 ALGEMENE TAKEN VAN EEN NST................................................................................... 43 3.5.2 SCREENING, PLANNING EN ORALE VOEDINGSONDERSTEUNING ..................................................... 44 3.5.3 SONDEVOEDING ................................................................................................................... 49 3.5.4 PARENTERALE VOEDING ........................................................................................................ 50 3.6 EVALUATIE VAN INDICATOREN................................................................................................... 54
4 BEPERKINGEN VAN HET ONDERZOEK.................................................................................. 55
5 DISCUSSIE ............................................................................................................................. 56
LIJST VAN TABELLEN.................................................................................................................. 60
LITERATUURLIJST ....................................................................................................................... 61
BIJLAGEN
BIJLAGE 1 ZOEKFILTER NUTRITIE EN PERFORMANTIE
BIJLAGE 2 ZOEKFILTER NUTRITIE SUPPORT TEAM EN PERFORMANTIE
BIJLAGE 3 OVERZICHT INDICATORSITES
BIJLAGE 4 BEOORDELING VAN DE RICHTLIJNEN MET BEHULP VAN HET AGREE-INSTRUMENT
BIJLAGE 5 OVERZICHT VAN DE AANBEVELINGEN WAARUIT DE INDICATOREN GESELECTEERD WERDEN.
BIJLAGE 6 BRIEFWISSELING EXPERTEN 1STE DELPHI RONDE
BIJLAGE 7 VRAGENLIJSTEN 1STE DELPHI-RONDE
BIJLAGE 8 BELEIDSFUNCTIE VAN HET NST
BIJLAGE 9 KLINISCHE FUNCTIE VAN HET NUTRITIE SUPPORT TEAM
BIJLAGE 10 NRS-2002
IV
Voorwoord
Studeren doe je niet alleen en met hindernissen, zeker in combinatie met werk en gezin. Het
inschrijven voor deze masteropleiding was al een hindernis op zich, wat erop volgde intens.
Gelukkig was er vanaf de eerste dag steun bij collega-studenten.
De bedoeling van de opleiding was mij te verdiepen in de verpleegkunde. Het werd zoveel meer,
want de opleiding bood niet alleen verdieping maar verruimde de horizon enorm. Het was tevens
een voorrecht les te krijgen van professoren, vaak gerenommeerd in binnen- en buitenland, die
hun expertise met enthousiasme en toewijding wilden doorgeven.
Deze masterproef is, met een knipoog naar gezondheidseconomie, de laatste horde.
Het kiezen van een onderwerp die aansluit met de eigen praktijk is een uitermate boeiende
ervaring, maar in het schrijven schuilt het gevaar dat de lezer uit het oog verloren wordt. Gelukkig
is er de promotor om bij te sturen. Hierbij wil ik Prof. Dr. Defloor bedanken voor zijn kritische,
verhelderende opmerkingen en begeleiding van de masterproef. Ook van harte dank aan de
experten en beoordelaars die zich belangeloos ingezet hebben voor dit onderzoek.
Dank aan familie, vrienden, collega’s, medestudenten, de directie van het ziekenhuis en mijn
nutritiemaatjes voor het begrip en de steun tijdens de opleiding, voor het wisselen van diensten,
het luisterende oor, het steunende sms’je en het nalezen van de masterproef.
Dank aan mijn partner Kurt, mijn dochter Eline en mama, gewoon …voor alles.
Ik blijf ervan overtuigd dat deze masteropleiding ‘banden voor het leven’ heeft gesmeed. Daar
gaan we de volgende reünie een glas op heffen.
1
1 Inleiding en achtergrond
Het woord malnutritie of ondervoeding roept vaak beelden op uit ontwikkelingslanden. Beelden
van uitgemergelde Afrikaanse kinderen met een opgezette buik. Een ziek persoon in een
Belgische verzorgingsinstelling wordt minder vaak geassocieerd met ondervoeding. Nochtans
wordt het aantal ondervoede patiënten in Belgische instellingen geschat tussen de 30-40%
(Federale overheidsdienst volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en leefmilieu [FOD
volksgezondheid], 2005). We zien de laatste jaren ook een toenemende aandacht voor deze
problematiek. De opsporing, preventie en aanpak van malnutritie in verzorgingsinstellingen staat
op de Europese en nationale agenda (Council of Europe, 2003; FOD volksgezondheid, 2005;
www.espenblog.com, 19 maart, 2009). Ook deze scriptie is ontstaan uit deze tendens.
1.1 Definitie malnutritie
Voor ondervoeding wordt meestal de term malnutritie gebruikt. Er bestaat geen algemene
consensus rond de exacte definitie van malnutritie, (Stratton, Green & Elia, 2003) maar het
concept malnutritie bevat twee belangrijke componenten.
De eerste component is een toestand van onevenwicht (deficiëntie of overmaat) tussen de
voedingsinname en het voedingsverbruik van energie, eiwitten en andere nutriënten.
De tweede component is het meetbaar effect op de lichaamsweefsels, -vorm, -samenstelling en -
functie alsook een negatief effect op de klinische outcome.
Vanuit deze definitie kan malnutritie zowel resulteren in overvoeding als ondervoeding. De
termen malnutritie en ondervoeding, die in de wetenschappelijke literatuur door elkaar gebruikt
worden, bedoelen een proteïne-energie malnutritie en dus een tekort aan energie (calorieën) en
eiwitten die weefselverlies, vooral spierweefsel, en lichaamsdysfunctie veroorzaken (Haute
Autorité de Santé [HAS], 2003). Solitair gewichtsverlies (gewild of niet) onderscheidt zich dus van
malnutritie omdat er in dat geval geen sprake is van verlies van lichaamsfunctie en negatieve
effecten op de klinische outcome (HAS, 2003).
Ondanks het feit dat er geen eenvormige definitie van malnutritie bestaat, bevatten de definities
gebruikt door de verschillende organisaties die richtlijnen publiceren over nutritie en malnutritie
wel de bovengenoemde twee componenten. Deze organisaties zijn: het Britse NICE (National
Institute for Health and Clinical Excellence), het Europese ESPEN (European Society for
Parenteral and Enteral Nutrition), het Amerikaanse ASPEN (American Society for Parenteral and
2
Enteral Nutrition) en het Franse HAS (Haute Autorité de la Santé) die tot 2004 onder de naam
ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé) richtlijnen publiceerde.
Recent werd door Soeters et al., (2008) een definitie ontwikkeld als basis voor een nutritioneel
assessment. Malnutritie wordt door deze auteurs gedefinieerd als:
“a subacute or chronic state of nutrition in which a combination of varying degrees of over- or
undernutrition and inflammatory activity has led to a change in body composition and diminished
function.” (Soeters et al., 2008). Naast de twee bestaande componenten werd hier de
inflammatoire activiteit toegevoegd op basis van de pathofysiologie van malnutritie.
Een totaal andere definitie van malnutritie is de diagnose van malnutritie die gebruikt wordt voor
de registratie van Minimale Klinische Gegevens (MKG), die de basis vormt voor de Belgische
ziekenhuisfinanciering. De MKG maakt gebruik van de International Classification of Diseases.
Deze MKG-diagnose van malnutritie doet beroep op BMI, gewichtsverlies, serumalbuminegehalte
en % ideaal gewicht (FOD volksgezondheid, 2007). Het gebruik van serumalbumine als
parameter voor de diagnosestelling van malnutritie is niet algemeen aanvaard als diagnostisch
middel, zeker niet wanneer de patiënt inflammatoir is. (Cabral, de Carvalho, & Miszputen, 2001;
Gehring, Imoberdorf, Wegmann, Rühlin, & Ballmer, 2006; Ravasco, Camilo, Gouveia-Oliveira,
Adam, & Brum, 2002; Theresa & Fessler, 2008).
Door het gebrek aan een eenduidige diagnose van malnutritie dient er rekening mee gehouden te
worden dat er in de wetenschappelijke literatuur soms verschillende definities voor malnutritie
gehanteerd worden.
1.2 Oorzaken van malnutritie
De oorzaken van malnutritie zijn onder te verdelen in vier groepen: (1) Een te lage inname van
voedingsstoffen, (2) een onvoldoende absorptie van voedingstoffen door het lichaam, (3)
verhoogde nutritionele behoeften en (4) verhoogde verliezen van voedingsstoffen (National
Institute for Health and Clinical Excellence [NICE], 2006).
De oorzaken kunnen eigen zijn aan de patiënt of eigen zijn aan de aandoening: bijv. gebrek aan
eetlust, kanker, slikstoornissen, ziekte van Crohn, koorts of de aanwezigheid van gastro-
intestinale fistels. Ondervoeding kan ook in de hand gewerkt worden door organisatorische
factoren zoals het niet onderkennen van ondervoeding, onvoldoende ondersteuning om patiënt
3
eten te geven indien hij daar zelf niet toe in staat is (Holmes, 2007) en onvoldoende kennis van
de gezondheidswerkers over malnutritie (Mowe et al., 2008).
1.3 Gevolgen van ondervoeding
Een aantal gevolgen van ondervoeding kunnen rechtstreeks afgeleid worden uit de concepten
van de definitie van malnutritie namelijk een verlies van lichaamsfunctie en spierweefselverlies.
Een negatief effect op de outcome vertaalt zich in een vertraagd herstel en een verhoogd risico
op complicaties. Andere gevolgen zijn een verminderde kwaliteit van leven en een verlengde
ziekenhuisopname. Deze gevolgen brengen een verhoogde kost mee voor de maatschappij (Elia,
2006; Sobotka, Soeters, Meier, & Berner, n.d.; Stratton et al., 2003).
1.4 Prevalentie van malnutritie
Internationale en Europese prevalentiecijfers van malnutritie variëren volgens setting, de
gebruikte definitie en het gebruikte screeningsinstrument. Malnutritie-prevalentiecijfers in
Europese ziekenhuizen variëren van 14 tot 47,3 % (Lamb, Parr, Lamb & Warren, 2009; Matos et
al., 2007; Meijers, Halfens, van Bokhorst-de van der Schueren, Dassen, & Schols, 2009; Ruxton,
Gordon, Kirkwood, McMillan, & Ryan, 2008; Vidal, Iglesias, Pertega, Ayúcar & Vidal, 2008).
Uit Belgische prevalentiecijfers van geriatrische afdelingen in algemene ziekenhuizen (op basis
van Mini Nutritional Assessment (MNA)) blijkt dat 77,8% van de bejaarden at risk of ondervoed is,
waarvan 35,9% effectief ondervoed is en 41,9% risico heeft op ondervoeding (Bocquaert,
Vanderwee, Folens, Lardennois, Grypdonck & Defloor, 2008).
De prevalentiecijfers mogen dan wel ver uiteenlopend zijn, de conclusie blijft wel dezelfde: er is
malnutritie aanwezig in onze Europese ziekenhuizen (Beck et al., 2003).
1.5 Aandacht voor nutritie
De relatie tussen voeding en gezondheid is geen nieuw gegeven.
“Explicit de coquina quae est optima medicina.” of eten is het beste medicijn (Hazlitt, 2006). Het
Latijnse memorandum dat Lord Edward Stafford schreef in de ‘The Form of Cury’ één van de
oudste kookboeken, dateert al van de 15de eeuw (Hazlitt, 2006).
Ondervoeding in de ziekenhuizen is ook geen recente diagnose. Hill et al. (1977) publiceerden
meer dan 30 jaar geleden al een artikel in The Lancet dat malnutritie bij chirurgische patiënten
aankaartte als een onderschat probleem.
4
In 1992 beschreef Jones (in Ruxton et al., 2008) in een rapport voor het King’s Fund dat
ondervoede patiënten een groter risico liepen op complicaties, meer geneesmiddelen nodig
hadden en een langere ziekenhuisopname vereisten.
De huidige aandacht voor ondervoeding bij ziekte en in ziekenhuizen kwam in een
stroomversnelling door het onderzoek naar nutritieprogramma’s in ziekenhuizen dat de Council of
Europe liet uitvoeren in 1999 (Beck et al., 2001). Dit resulteerde in 2003 in een aantal
aanbevelingen rond de aanpak van ondervoeding. België maakt deel uit van de ‘member states
of the Partial Agreement in the Social and Public Health Field’ en verbond zich ertoe principes
van deze resolutie zo breed mogelijk te verspreiden, te promoten en te implementeren rekening
houdend met de eigen instellingen (Council of Europe, 2003).
In krachtlijn 5 van het Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan 2005-2010 (NVGP-B) wordt de
resolutie van de Council of Europe geconcretiseerd (FOD volksgezondheid, 2005).
Het Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan voor België is een initiatief van de Minister van
Sociale Zaken en Volksgezondheid. Het plan omschrijft de aanpak van leef- en
voedingsgewoonten in een aantal krachtlijnen en heeft als doel het gezondheidsniveau van de
Belgische bevolking te verhogen.
De 5de krachtlijn handelt over de preventie en aanpak van ondervoeding. Hierbij beperkt de
Belgische overheid zich niet tot de Europese aanbevelingen in ziekenhuizen maar worden ook de
ouderenzorg en de thuiszorg meegenomen. Het NVGP-B loopt tussen 2005 en 2010.
De Belgische beroepsverenigingen die zich focussen op ondervoeding lieten zich niet
ongemoeid. Op 9 juni 2005 werd in België een nationale malnutritie sensibiliseringsdag
georganiseerd door de Vlaamse Vereniging voor Klinische Voeding en Metabolisme (VVKVM) en
de Société Belge de Nutrition Clinique (SBNC) in samenwerking met de industrie (Fresenius
Kabi®) (Nationale sensibiliseringsdag rond ondervoeding in het ziekenhuis, 2005).
De FOD Volksgezondheid liet in 2006 een richtlijn ontwikkelen voor de transmurale aanpak van
voedingsproblematiek bij ouderen (Heyneman, Van Hecke, Grypdonck & Defloor, 2006).
In 2008 liet de FOD Volksgezondheid een andere studie uitvoeren om meer gedetailleerd
cijfermateriaal te verkrijgen inzake ondervoeding binnen geriatrische afdelingen van algemene
ziekenhuizen (Boquaert et al., 2008).
Van 2008 tot 2010 loopt door de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en
Leefmilieu een studie naar het screenen van patiënten op ondervoeding. De studie omvat ook
een proefproject rond klinische nutritieteams voor de behandeling van patiënten met malnutritie.
5
1.6 Nutritie support teams.
Voor de behandeling en preventie van malnutritie bij gehospitaliseerde patiënten is
voedingsondersteuning of nutritie support (NS) nodig. NS omvat screening naar ondervoeding,
beoordelen of assessment van de voedingstoestand, berekenen van de behoeften van de
individuele patiënt, keuze van de gepaste ondersteuning en toedieningsweg, het uitvoeren van de
voorgestelde zorg en de monitoring ervan (Howarda et al., 2006). NS kan verschillende vormen
aannemen: de aanpassing van de aangeboden voeding naar samenstelling en/of consistentie,
het verstrekken van bijvoeding, het toedienen van sondevoeding of parenterale voeding. De
verschillende vormen NS zijn de verantwoordelijkheid van diverse disciplines. Het aanpassen van
voeding behoort tot de taken van de catering service, het aanpassen van dieet en opstarten van
bijvoeding is de verantwoordelijkheid van de diëtist(e) en het managen van sondevoeding,
parenterale voeding en de zorg aan sondes en katheters is de taak van de verpleegkundige. Het
is daarom belangrijk dat het NS multidisciplinair georganiseerd wordt. Die noodzakelijke
samenwerking van verschillende disciplines is de verklaring waarom NS niet ‘per ongeluk’
(Howarda et al., 2006) gebeurt en toont aan dat er coördinatie nodig is. Die coördinatie wordt in
de meeste ziekenhuizen door een nutritie support team (NST) gedragen. Een NST wordt door de
Council of Europe gedefinieerd als:
“A multidisciplinary team/unit with expertise in nutrition, which is involved in nutritional support,
whose remits varies according to local circumstances, interest and resource allocations. Usually
takes active part in nutritional support, and serves in a quality control capacity, standardising
practice, gathering new information and educating other health care professionals.” (Council of
Europe, 2003)
Het organiseren en uitvoeren van het NS bij de individuele patiënt is de klinische functie van een
NST. Een NST heeft, volgens bovenstaande definitie, meer dan alleen een klinische
verantwoordelijkheid. Ook de ESPEN-richtlijnen benadrukken, naast het klinische luik, de
beleidsopdracht van een NST (Howarda et al., 2006). Deze opdracht bestaat eruit protocollen
rond voeding op te stellen, te implementeren en up-to-date te houden volgens de meest recente
wetenschappelijke inzichten. Communicatie tussen de verschillende disciplines is zeer belangrijk,
alsook continue opleiding en training van de gezondheidswerkers.
De multidisciplinaire nutritie support teams ontstonden in de jaren 70 vooral in de VS en UK.
Publicaties uit die periode toonden al een verbetering aan van kwaliteit van zorg door onder
andere de daling van complicaties bij gebruik van Totale Parenterale Nutritie (TPN) (Dean, 1977;
6
Ellis, Stanbridge, Fielding & Dudley, 1976; Nehme, 1980). Het aantal NST’s groeide gestaag en
in 1993 had 30% van de ziekenhuizen in de UK een NST (Elia, 1993).
Een studie uit 2007 onderzocht het aantal NST in Belgische ziekenhuizen (Bocquaert et al,
2008). Er werd een onderscheid gemaakt tussen een beleids-NST en een klinisch NST.
Ongeveer 19% van de deelnemende ziekenhuizen hadden enkel een beleids-NST, 14,4%
hadden enkel een klinisch team en 17,8% hadden een beleids- en klinisch NST. Dit zijn relatief
hoge cijfers indien er vergeleken wordt met een studie van Shang, E. et al. (2005). In
Zwitserland, Duitland en Oostenrijk hadden respectievelijk 2,45%, 2,83% en 7,92% van de
ziekenhuizen een klinisch NST. De omschrijving van een NST was in de Belgische studie
(Bocquaert et al, 2008) echter verschillend met de studie van Shang et al. (2005). Het NST werd
in deze laatste enkel geïncludeerd indien er een arts deel van uitmaakte. In België maakt in 84%
van de gevallen een arts deel uit van het NST, waarbij er niet gespecificeerd wordt in welk soort
NST de arts aanwezig is (klinisch en/of beleids-NST).
De aanwezigheid van een NST is slechts één stap in het nutritiebeleid van een ziekenhuis. Het is
volgens de ESPEN-richtlijnen (Howarda et al., 2006; Kondrup, Allison, Elia, Vellas & Plauth,
2002) ook de taak van een NST om de werking ervan te evalueren. Daarvoor moet de kwaliteit
van de zorg getoetst worden aan de hand van meetbare elementen van de uitgevoerde zorg.
1.7 Evaluatie van een nutritie support team
Om kwaliteit van zorg, uitgevoerd door het NST, te meten kan gebruik gemaakt worden van
indicatoren. Een indicator wordt gedefinieerd als: een meetbaar element van de zorg die een
aanwijzing geeft over de mate van kwaliteit van de geleverde zorg (Beersen, Kallewaard, van
Croonenborg, van Everdingen & van Barneveld, 2007; Pearson, Field & Jordan, 2007; Marshall,
Campbell, Hacker & Roland, 2002; NICE, 2002;). Een indicator is een instrument voor
kwaliteitstoetsing en -verbetering. Een direct gevolg van de definitie is dat alleen elementen uit de
zorg die meetbaar zijn, in aanmerking komen als indicator. Indicatoren leveren kwantitatieve
gegevens, die meestal weergegeven worden als een percentage of een ratio. Die kwantitatieve
meetresultaten geven geen sluitende antwoorden. Ze zijn eerder een instrument om potentiële
domeinen te identificeren waar bijsturing nodig is (Pearson et al., 2007). Een systematische en
kritische analyse van de resultaten is noodzakelijk en van groot belang. (Pearson et al., 2007)
7
Niet alle indicatoren meten dezelfde elementen van de zorg. Ze kunnen ingedeeld worden in 3
grote groepen: structuurindicatoren (what you need), procesindicatoren (what you do) en
outcome-indicatoren (what you expect) (Marshal et al., 2002; NICE, 2002; Grol & Wensing, 2006;
Pearson et al., 2007). Een speciaal type van outcome-indicator is de complicatiegraad.
Een structuurindicator is een zogenaamde ‘conditio sine qua none’, een noodzakelijke
voorwaarde die moet aanwezig zijn om een beleid te kunnen uitvoeren, bijv. de beschikbaarheid
van weegschalen om een weegbeleid te kunnen uitvoeren.
Outcome- en procesindicatoren hebben beiden voor- en nadelen. Deze worden door Mant (2001)
uiteengezet. Outcome-indicatoren meten het eindresultaat van de zorg. Het eindresultaat van die
zorg is afhankelijk van verschillende variabelen en niet alleen van dat element van de zorg
waarover men informatie wenst. Een verschil in outcome kan veroorzaakt worden door een
verschil in kwaliteit van zorg, maar evengoed door een verschillende populatie (case-mix) of door
toeval. Een outcome-indicator geeft ook niet aan waar er iets fout loopt in het proces. De grote
voordelen van outcome-indicatoren zijn dat ze belangrijk zijn op zichzelf en een beeld geven van
alle aspecten van de zorg, ook die zorg die niet kan gemeten worden.
Procesindicatoren zijn daarentegen directe indicatoren van de geleverde zorg en zijn gevoeliger
voor verschillen in de zorg. Daarnaast zijn ze vaak gemakkelijker te interpreteren. Ze geven aan
of er in het proces iets verkeerd loopt en geven op die manier ook aan waar er kan bijgestuurd
worden. Procesindicatoren zijn daarom belangrijk bij de implementatie en de bijsturing van een
beleid. Een procesindicator is enkel interessant indien er een link is tussen proces en outcome.
Wanneer er indicatoren gebruikt worden voor de evaluatie van een NST moet er op toegezien
worden dat de verschillende soorten indicatoren aanwezig zijn en zo de zorg in zijn totaliteit
gecapteerd wordt.
Wanneer er indicatoren ontwikkeld worden voor het meten van kwaliteit van zorg dan zijn die
indicatoren bij voorkeur gebaseerd op achterliggende wetenschappelijke evidentie (Beersen et
al., 2007, de Koning, Smulders & Klazinga, 2006). Door de indicatoren op een systematische
manier af te leiden uit evidence based richtlijnen focussen de indicatoren op het bekomen van
best mogelijke outcome voor de patiënt. (Pearson et al., 2007).
Bij het ontwikkelen van indicatoren voor de evaluatie van de zorg, uitgevoerd door een NST,
dienen deze indicatoren zo mogelijk afgeleid te worden uit richtlijnen rond voeding
Een richtlijn is gedefinieerd als: aanbevelingen voor de zorg van individuen in een gegeven
situatie; richtlijnen zijn gebaseerd op een systematisch analyse van best beschikbare evidentie;
8
ze worden ontworpen om de zorgverleners en patiënten te ondersteunen om geïnformeerde
keuzes te maken over de toe te dienen zorg. Richtlijnen ondersteunen de zorgverleners in hun
besluitvorming maar ze zijn geen vervanging van kennis en vaardigheden (Schütz, Herbst, &
Koller, 2006; Mowe et al., 2008).
Er bestaat echter een grote variatie in de kwaliteit van richtlijnen. Wanneer er indicatoren
ontwikkeld worden op basis van richtlijnen dan dienen deze richtlijnen aan bepaalde
kwaliteitsvoorwaarden te voldoen. Voor de beoordeling van richtlijnen zijn instrumenten
ontwikkeld (Vlayen, Aertgeerts, Hannes, Sermeus & Ramaekers, 2005). Vier van deze
instrumenten zijn gevalideerd: het Shaneyfield-instrument, het Grilli-instrument, het Cluzeau-
instrument en het AGREE-(Appraisal of Richtlijnen through Research and Evaluation) instrument
(Vlayen et al., 2005).
Zowel Grol & Wensing (2006), Pearson et al. (2007), als het Centraal begeleidingsorgaan (CBO)
(Beersen et al., 2007) schuiven het AGREE-instrument (AGREE collaboration, 2001) naar voor
om richtlijnen te beoordelen op hun kwaliteit. Dit instrument beoordeelt het ontwerp en de
verslaglegging van een richtlijn vanuit verschillende dimensies.
Het AGREE-instrument heeft, net als de andere gevalideerde instrumenten, één belangrijk
nadeel. Dat nadeel is dat deze instrumenten enkel de methodiek voor het ontwikkelen van de
richtlijn en de kwaliteit van de verslaglegging beoordelen. Ze evalueren niet de klinische inhoud
en de wetenschappelijke waarde van de studies waarop de aanbevelingen gebaseerd zijn
(Vlayen et al., 2005). De AGREE-collaboration (2001) vermeldt duidelijk dat voor de algemene
beoordeling van een richtlijn deze elementen wel moeten worden meegenomen.
Wanneer er dus gebruik gemaakt wordt van richtlijnen om indicatoren voor de evaluatie van een
NST af te leiden, dan dienen die richtlijnen beoordeeld te worden.
Samenvattend kan er gesteld worden dat voor de evaluatie van een NST er beroep gedaan kan
worden op reeds beschikbare indicatorsets en anderzijds er indicatoren kunnen worden afgeleid
uit evidence based richtlijnen. Vooraleer de richtlijnen gebruikt kunnen worden dienen deze ook
beoordeeld te worden op hun kwaliteit.
Het doel van deze scriptie is het ontwikkelen en implementeren van indicatoren voor de evaluatie
van een nutritie support team in een algemeen ziekenhuis.
9
2 Methodologie
2.1 Zoekstrategie
De databanken PubMed, Cinahl, Cochrane Library of Systematic Reviews en de
Nederlandstalige databank Invert worden doorzocht om een overzicht te bekomen van de reeds
gepubliceerde artikels over de evaluatie van een NST.
Voor een aantal aandoeningen zijn er reeds indicatorsets beschikbaar. Er wordt nagegaan of dit
ook zo is voor een NST. Hiervoor worden indicatorwebsites gecontroleerd op de aanwezigheid
van sets met indicatoren over nutritie (nutritie beleid of nutritie support team).
Aangezien richtlijnen de basis vormen voor het afleiden van indicatoren, wordt er ook gezocht
naar richtlijnen rond nutritie. Hiervoor wordt PubMed doorzocht en de websites met richtlijnen die
worden geciteerd in het STAVO-rapport (Heyneman, Van Hecke, Grypdonck & Defloor, 2006) en
het CBO (Beersen et al, 2007).
2.2 Evaluatie van bestaande indicatoren en richtlijnen
De gevonden artikels en bestaande indicatoren worden beoordeeld op basis van datum van
publicatie, relevantie voor een NST, meetbaarheid, wetenschappelijke onderbouwing van de
totstandkoming van de indicatoren en validatie van de indicatoren.
De gevonden richtlijnen worden beoordeeld op basis van het AGREE-instrument. Elke richtlijn
wordt door vier beoordelaars getoetst.
2.3 Afleiden van indicatoren uit richtlijnen
De indicatoren worden door de auteur geselecteerd uit de aanbevelingen van de richtlijnen die
weerhouden zijn door de vier beoordelaars. Er wordt rekening mee gehouden dat de
geselecteerde elementen meetbaar moeten zijn en er zowel structuur, proces als outcome
indicatoren noodzakelijk zijn.
Omdat de aard van de nutritionele zorg grotendeels samenhangt met de toedieningswijze van de
voeding, worden de indicatoren opgedeeld in drie concepten: (1) screening, planning en orale
voedingsondersteuning (OVO), (2) sondevoeding en (3) parenterale voeding. Per indicator wordt
aangeduid uit welke richtlijn ze ontleend zijn en op welke graad van evidentie de indicator steunt.
De selectie wordt eerst beoordeeld door het NST van de pilootinstelling vooraleer voor te leggen
aan experten, dit om eventueel ontbrekende indicatoren te identificeren.
10
2.4 Validatie van indicatoren
Om de indicatoren te valideren wordt er een beroep gedaan op experten. De validatie van de
indicatoren door experten gebeurt door middel van een dubbele Delphi-procedure. Hierbij wordt
er getracht een consensus te bereiken onder de experten in twee vragenrondes. De Delphi-
procedure wordt georganiseerd via mail.
Voor de eerste Delphi-ronde wordt er, van de indicatoren die geselecteerd werden uit de
richtlijnen, vragenlijsten opgesteld. Er zijn drie vragenlijsten, één vragenlijst per concept: (1)
nutritionele screening, planning en orale voedingsondersteuning (OVO), (2) sondevoeding en (3)
TPN.
Van de teruggestuurde vragenlijsten wordt de acceptatie van de indicatoren nagegaan door een
berekening van de content validity index (CVI).
Per concept worden de niet-geaccepteerde en nieuw aangebrachte indicatoren voorzien van
geanonimiseerd commentaar. Hiervan wordt een nieuwe vragenlijst opgemaakt die
teruggekoppeld wordt naar de experten in een tweede Deplhi-ronde. Daarna worden de
indicatoren door de auteur gefinaliseerd.
2.5 Implementatie van de gevalideerde indicatoren
Er wordt een pilootimplementatie van de gevalideerde indicatoren uitgevoerd om de
meetbaarheid en de haalbaarheid van de metingen na te gaan. De pilootimplementatie van de
indicatoren gebeurt binnen één ziekenhuis met een nutritie support team.
2.6 Evaluatie van de indicatoren
Aan de hand van de implementatie wordt geëvalueerd welke indicatoren moeten bijgestuurd
worden.
11
3 Resultaten
3.1 Zoekstrategie
De databanken PubMed, Cinahl, Cochrane Library of Systematic Reviews en de
Nederlandstalige Invert worden doorzocht om een overzicht te bekomen van de reeds
gepubliceerde artikels over de evaluatie van een NST. Hiervoor wordt per databank een zoekfilter
gecreëerd door een combinatie te maken van verschillende zoektermen.
3.1.1 Zoekstrategie nutritie, performantie, nutritieteam, nutritie support team
en de combinatie van zoektermen.
3.1.1.1 PubMed
PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) kan beschouwd worden als de overkoepelende
zoekinterface van verschillende databanken waaronder Medline en Old Medline (voor referenties
van voor 1966 tot 1948). PubMed op zich maakt deel uit van een netwerk van databanken die
ontwikkeld werden door het National Center for Biotechnology Information aan de National
Library of Medicine (Heyneman, 2006). De PubMed databank kan worden doorzocht aan de hand
van Medical Subject Headings (MeSH)-termen. De MeSH-terminologie is een woordenschat die
gebruikt wordt om de artikels te indexeren in MEDLINE/PubMed. Door de MeSH-terminologie kan
er op een consistente manier informatie opgeslagen en opgevraagd worden, zelfs als er voor
hetzelfde concept een andere terminologie gebruikt wordt (National Library of Medicine, n.d.).
MeSH-termen zijn hiërarchisch gerangschikt, maar een MeSH-term kan voorkomen in
verschillende takken van de hiërarchie. Hoe lager de MeSH-term in de hiërarchie voorkomt, hoe
meer specifiek en kleiner het aantal resultaten is en vice versa. (National Library of Medicine,
n.d.)
Bij de zoekstrategie wordt ook de plaats van de MeSH-termen in de MeSH-hiërarchie
beoordeeld. Indien er een andere MeSH-term is, die hoger geplaatst is, dan wordt de MeSH-term
vervangen door de hoger geplaatste MeSH-term. Dit op voorwaarde dat de term niet meer in de
ander tak van de hiërarchie voorkomt EN de andere lager gelegen MeSH-termen ook relevant
zijn.
12
De relevante MeSH-termen lager in de hiërarchie wordt beoordeeld. Indien een MeSH-term lager
in de hiërarchie geen relevantie heeft met de onderzochte MeSH-term dan wordt de optie ‘do not
explode this term’ aangevinkt, op die manier worden niet alle onderliggende takken doorzocht.
Tenslotte wordt voor elke MeSH-term de ‘entry terms’ gecontroleerd. Indien het toevoegen van
de entry term meer zoekresultaten oplevert, dan wordt deze meegenomen in de zoekfilter als
tekstwoord [text word]. Daarvoor wordt ze gecombineerd met de boleaanse operator ‘OR’
(Heyneman, 2006). Als de entry termen niet relevant zijn of geen extra resultaten opleveren,
worden ze niet meegenomen.
3.1.1.1.1 Nutritiefilter
Er wordt gezocht op de termen nutrition en malnutrition.
De zoekterm ‘nutrition’ levert 30 MeSH-termen op, waarvan 16 termen relevant zijn voor nutritie:
nutritional physiology, nutritional sciences, nutrition assessment, nutrition therapy, parenteral
nutrition home, parenteral nutrition total, nutrition phenomena, parenteral nutrition, nutrition
disorders, enteral nutrition, biochemical phenomena, metabolism and nutrition, nutritive value,
nutritional requirements, nutritional status en nutrition processes.
Na analyse van de termen in de hiërarchie worden volgende zoektermen weerhouden: nutritional
sciences, nutrition assessment, nutrition therapy, nutrition policy, nutrition phenomena, nutrition
disorders, nutrition processes en feeding methods.
De zoekterm ‘malnutrition’ levert twee relevante MESH-termen op: malnutrition en protein- energy
malnutrition. Deze termen vallen allebei onder nutrition disorders en worden niet als aparte term
weerhouden.
3.1.1.1.2 Performantiefilter
Er wordt gezocht op de termen: key performance indicators, performance en quality of health
care.
De zoekterm key performance indicator(s) levert geen resultaat op.
De zoekterm performance in de MeSH database levert 79 MeSH-termen waarvan acht relevante
MeSH-termen: employee performance appraisal, benchmarking, total quality management,
process assessment, professional autonomy, staff development, professional practice en medical
errors.
De zoekterm quality of healthcare levert één MeSH-term op.
13
De plaats van de MeSH-termen in de MeSH-hiërarchie wordt op dezelfde manier beoordeeld als
voor nutritie.
De weerhouden zoektermen zijn: health services administration , health care quality, access, and
evaluation en medical errors.
3.1.1.1.3 Combinatie van zoektermen nutritie en performantie
De nutritie- en performantiefilter worden gecombineerd met alleen volwassenen als limiet. (bijlage
1)
De zoekfilter levert 140 739 resultaten op 21juli 2008 waarvan de eerste 500 resultaten niet
relevant zijn. Deze filter is dus niet specifiek genoeg en daarom wordt er een zoekfilter uitgewerkt
rond nutritie support team.
3.1.1.1.4 Nutritie support team filter
Omdat NST geen MeSH-term is, wordt er eerst gezocht naar termen om een NST te benoemen.
Een NST is een multidisciplinair team waarin een verpleegkundige of verpleegkundig specialist
betrokken is. Daardoor wordt er gezocht met de zoektermen patiënt care team en nursing team
Deze MeSH-termen vallen in de hiërarchie onder MeSH-termen die al gebruikt zijn in de
performantie zoekfilter (Health Services Administration).
Om nog andere termen te vinden wordt in eerste instantie het tijdschrift ‘Clinical Nutrition’
doorzocht. Dit tijdschrift is het tijdschrift verbonden aan ESPEN, een organisatie die ook
richtlijnen voor ondervoeding ontwikkeld heeft.
Er wordt binnen Clinical Nutrition gezocht op ‘team’ om de verschillende varianten op nutritie
support team te vinden. Er worden negen verschillende termen gevonden die gerelateerd zijn met
nutritie support team. Vijf zoektermen leveren artikels op die niet handelen over een nutritie
support team, vier worden weerhouden: nutritional support, nutrition support team, nutritional
support team en nutritional support service.
Daarna worden via de elektronische bibliotheek van de universiteit Gent alle elektronisch
beschikbare tijdschriften doorzocht naar tijdschriften die ‘nutrition’ in de titel bevatten. Van de 68
tijdschriften worden na exclusie van tijdschriften die handelen over dieren, landbouw en
technologie nog 50 elektronische tijdschriften weerhouden. De tijdschriften die toegankelijk zijn
worden via de universiteitsbibliotheek van Gent gecontroleerd op de reeds gevonden namen. Er
worden geen extra termen meer gevonden.
14
Nutritional support is een MeSH-term en wordt samen met de drie andere zoektermen
gecombineerd met de boleaanse operator OR voor de PubMed zoekfilter.
3.1.1.1.5 Combinatie van nutritie support team en performantie
De performantie- en nutritie support team filters worden gecombineerd. Er worden 1144 artikels
opgehaald op 1 augustus 2008.
Veel resultaten gaan over schoolprogramma’s, daarom wordt een limiet: ‘alleen volwassenen’
bijgevoegd. Er worden uiteindelijk 401 artikels gevonden op 1 augustus 2008. (bijlage 2)
De relevantie van de artikels wordt nagegaan in verschillende stappen. Een eerste selectie wordt
gemaakt op basis van de titel, daarna op abstract. Exclusie criteria zijn: kinderen, obesitas,
hypertensie, cholesterol, vroedkunde, neonatale, sportprestaties, public health, bariatrische
chirurgie, artikels voor tandartsen, eetstoornissen, menopauze, case- studies en enterale of
parenterale home nutrition. Na deze selecties blijven er 44 artikels over. Van deze 44 artikels
wordt het volledige artikel elektronisch opgevraagd. Tien artikels zijn niet elektronisch
beschikbaar. Na selectie op het volledige artikel blijven er nog 11 artikels over met enige
relevantie.
Geen enkel artikel biedt een set van indicatoren aan om een nutritie team of onderdelen van het
beleid te evalueren. Het gaat om fractionele evidentie van de voordelen van een nutritie team:
van het verminderen van bepaalde complicaties bij enterale of parenterale nutritie, het beter
opvolgen van evidence based richtlijnen en een daling van de kosten door de implementatie van
een nutritie support team.
3.1.1.2 Cinahl (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature)
De Cinahl-database heeft een analoog zoeksysteem als PubMed. De termen waarmee de
database kan doorzocht worden zijn Subject Headings (SH). De benoeming van de SH-termen
reflecteert de terminologie die gebruikt wordt door verpleegkundigen en aanverwante beroepen.
De Cinahl-database bevat literatuur vanaf 1981 (Cinahl database, n.d.).
Nutritie support team en quality of care zijn beiden een SH-term. Er wordt gezocht op een
combinatie van de twee SH-termen. Er worden zes resultaten gevonden op 2 augustus 2008.
Hiervan zijn twee artikels relevant: het artikel van Kushner et al. (1994) en het artikel van Fisher &
Opper (1996).
Kushner et al. (1994) publiceerden de ontwikkeling van een indicatorset voor een nutritioneel
beleid binnen een ziekenhuis. Er wordt vermeld dat de indicatoren op dat ogenblik, in 1994, nog
15
niet gevalideerd zijn. De indicatorset werd ontwikkeld in opdracht van de Amerikaanse ‘Joint
Commission’. Deze organisatie is de grootste accreditatie-* organisatie in de USA. ‘The Joint
Commission’ heeft ondertussen standaarden voor nutritiebeleid opgenomen in zijn accreditatie
programma voor ziekenhuizen maar die zijn niet vrij toegankelijk.
Fisher & Opper (1996) bieden een dataset aan voor kwaliteitsmonitoring voor het gerbruik van
parenterale voeding (TPN).
* Een accreditatie is een soort erkenning, een kwaliteitslabel waarbij een ziekenhuis kan
aantonen dat het op reproduceerbare wijze een acceptabel niveau van kwaliteit van zorg kan
voortbrengen. Een accreditering is een vrijwillige procedure.
(www.virgajesse.be/internet/servicemenu/Nieuws/Nieuwsarchief/Eerste_Belgisch_ziekenhuis_me
t_NIAZ-kwaliteitslabel, 23 december 2008).
3.1.1.3 The Cochrane Library
De Cochrane Database of Systematic Reviews wordt doorzocht. De reviews worden o.a.
gerangschikt per topic. Nutritie is geen aparte topic in de database, dus wordt de database
doorzocht op basis van het kernwoord ‘nutrition’.
Er worden 54 reviews gevonden waarvan 22 over nutritie, maar geen enkele review is nuttig in
verband met performantie van een NST.
3.1.1.4 Invert
De termen nutritie, nutritie support en nutritie support team leveren 11 artikels op, maar geen
enkele is relevant.
3.1.1.5 Andere
Omdat performantie een begrip is die in de bedrijfswereld frequenter gebruikt wordt dan in de
gezondheidszorg, werd er op 1 augustus 2008 via Google gezocht om betere kernwoorden te
vinden.
Eerst worden voeding en performantie met elkaar gecombineerd maar dat levert alleen
commerciële informatie op rond voeding en sportprestaties. Vervolgens worden voedingsbeleid
en performantie gecombineerd. Via een jaarverslag van de federale overheid (FOD
volksgezondheid, 2005) wordt het kernwoord kwaliteitsindicatoren en kritische prestatie
indicatoren of KPI gevonden.
16
De combinatie kwaliteitsindicatoren en gezondheidszorg levert een artikel op van Meijers, Schols,
van Bokhorst-de van der Schueren & Halfens (2007) over kwaliteitsindicatoren van ondervoeding
in verpleeghuizen. Deze indicatoren zijn de aanwezigheid van een protocol, de controle op het
werken volgens het protocol, het up to date houden van het protocol, de aanwezigheid van een
voedingsadviescommissie, het vastleggen van criteria van ondervoeding, de aanstelling van een
diëtist, bijscholing van het personeel en het aanbieden van een informatiebrochure voor de
patiënten.
3.1.2 Zoekstrategie indicatoren
Om mogelijk bestaande indicatorsets voor een NST te identificeren, worden sites die indicatoren
publiceren, doorzocht op indicatoren voor een NST. Basis voor de zoektocht zijn de
indicatorwebsites zoals gepubliceerd door het CBO (Beersen et al, 2007) en indicatorwebsites
die in de loop der jaren door het eigen ziekenhuis bijgehouden werden. Negenentwintig websites
van organisaties die zich op dit domein specialiseren, worden gecontroleerd op de aanwezigheid
van sets met indicatoren over nutritie (nutritiebeleid of nutritie support team). (bijlage 3)
Heel veel websites behoren tot Amerikaanse commerciële organisaties die zich profileren als
hulpmiddel voor het vergemakkelijken van de accreditatieprocedures voor ziekenhuizen in
Amerika, o.a. door ‘The Joint Commission’.
Er worden een aantal losstaande indicatoren over nutritie gevonden als onderdeel van een
indicatorset van een bepaalde aandoening (bijv. dieetcounseling voor nierfalen- patiënten en
ongewild gewichtsverlies in de chronische zorg), maar ook twee indicatorsets die handelen over
de evaluatie van een nutritiebeleid.
Een eerste indicatorset wordt gevonden bij de Nederlandse Inspectie voor de Gezondheidszorg.
Deze organisatie heeft ondervoeding opgenomen in zijn prestatie-indicatoren, die zijn
overgenomen door het Nederlands Instituut voor Accreditering van Ziekenhuizen (NIAZ), de
Nederlandse tegenhanger van ‘The Joint Commission’. De indicatorset bestaat uit de
aanwezigheid van een systematische screening naar ondervoeding, het gebruik van een
gevalideerd instrument, het percentage volwassenen dat gescreend wordt naar ondervoeding bij
opname en het percentage van patiënten waarbij sprake is van matige en ernstige ondervoeding
(www.umcn.nl/userfiles/other/Prestatie_indicatoren_2007.pdf).
Een tweede indicatorset wordt gevonden bij het Schotse instituut NHS Quality Improvement
Scotland (NHS QIS, 2003). Dat instituut heeft standaarden ontwikkeld voor de toediening van
vocht en voeding in ziekenhuizen. In deze standaarden worden bepaalde kwaliteitsvereisten
17
vooropgesteld met betrekking tot voeding en vocht. Aan die standaarden zijn criteria gekoppeld.
Een aantal criteria bevatten meetbare elementen van de kwaliteit van zorg en kunnen per
definitie geïnterpreteerd worden als indicatoren. Die indicatoren die van toepassing zijn voor een
NST zijn screening van de patiënten binnen de 24 uur na opname, het zo nodig herscreenen van
patiënten, de aanwezigheid van een nutritieplan, informatie en communicatie over nutritionele
zorg
Tabel 1 geeft een samenvatting van alle gevonden indicatoren volgens bron en setting waarvoor
ze ontworpen zijn.
18
au
teur
of
orga
nisa
tie
setti
ng
indicator
de aanwezigheid van een systematisch screening naar ondervoeding bij opname
het gebruik van een gevalideerd instrument (MUST, SNAQ)* of een andere instrument
het percentage volwassenen dat gescreend wordt naar ondervoeding bij opname NIA
Z
ww
w.u
mcn
.nl
ziek
enhu
is
het percentage patiënten waarbij sprake is van matige en ernstige ondervoeding
aanwezigheid van een protocol controle op het werken volgens het protocol up to date houden van het protocol aanwezigheid van een voedingsadviescommissie vastleggen van criteria van ondervoeding aanstelling van een diëtist bijscholing van het personeel M
eije
rs e
t al,
2007
verp
leeg
huiz
en
aanbieden van een informatiebrochure voor de patiënten
systematische screening en assessment voor tenminste bepaalde patiëntengroepen : diabetes, gastro intestinaal kanker en trauma
identificatie van patiënten zonder nutritie support die: - > 5-7dg niets per os of - > 5-7 dg enkel heldere dranken
nutritional assessment bij patiënten die > 7 dagen opgenomen zijn en die: - serum albumine < 3 g/dl of - gewichtsverlies > 10% gedurende 3 maanden of - decubitus hebben
patiënten met speciaal nutritie support (sondevoeding of parenterale voeding) monitoring van: - mechanische complicaties - metabole complicaties - infectieuze complicaties
kush
ner e
t al.,
199
4
ziek
enhu
is
specifiek nutritioneel ontslagplan voor patiënten met myocard infarct, nieraandoeningen, neurologische aandoeningen of speciale thuisvoeding
opvolgen voorgestelde alternatieven voor TPN nutritionele behoeften toegediend monitoring van mechanische complicaties monitoring en correctie van metabole complicaties Fi
sher
&
Opp
er, 1
996
ziek
enhu
is
monitoring CR BSI** aanwezigheid van een voedingsbeleid aanwezigheid van klinisch nutritieteam screening binnen 24u na opname herscreening zo nodig aanwezigheid van nutritieplan geformaliseerde structuur voor voedingsbedeling zowel op niveau van de keuken als de verpleegafdeling aanbod volgens de wensen en de noden van de patiënt opleiding van personeel
NH
S
Qua
lity
impr
ovem
ent S
cotla
nd,
2003
ziek
enhu
is
informatie en communicatie over nutritionele zorg
* MUST: malnutrition Universal screening tool, SNAQ: short Nutritional assessment questionnaire
** CR-BSI :katheter related bloodstream infection = katheter sepsis Tabel 1 overzicht van de gevonden indicatoren volgens bron en setting
19
3.1.3 Zoekstrategie richtlijnen
Naast het zoeken naar indicatoren wordt de zoekstrategie aangevuld met een zoekstrategie naar
richtlijnen over nutritie. Dit omdat, bij de ontwikkeling van indicatoren, er beroep gedaan wordt op
richtlijnen om de indicatoren af te leiden.
Eerst wordt gezocht in de PubMed-database. De zoekterm ‘guideline’ is een MeSH-term in de
PubMed-database. Sinds 2008 is het mogelijk om met de expliciete MeSH-term ‘practice
guideline as topic’ de database gericht te doorzoeken naar richtlijnen. De combinatie van de
MeSH-term ‘practice guideline as topic’ met de nutritiefilter (uit punt 3.1.1.1.1.) geeft echter niet
de richtlijnen zelf als resultaat, maar artikels over de implementatie en ervaringen met de
toepassing van de richtlijnen.
Daarom worden de sites van organisaties die richtlijnen publiceren doorzocht op richtlijnen rond
ondervoeding en nutritie support. Sites met richtlijnen werden gepubliceerd door het CBO
(Beersen, et al., 2007) en in het STAVO-rapport (Heyneman et al., 2006).
De richtlijnen zijn gepubliceerd volgens de aandoening (trauma, brandwonden, transplantatie,
oncologie, COPD en gastro-enterologie), volgens de populatie waarvoor ze bestemd zijn
(geriatrie, kinderen, neonati en zwangeren) of volgens toedieningswegen (oraal, enteraal of
parenteraal), deze laatste is de meest frequente opdeling. Er worden negen organisaties
weerhouden die een richtlijn hebben rond voedingsinterventies. Deze organisaties zijn ANAES
(2001), ASPEN (www.nutritioncare.org), BAPEN (www.bapen.org.uk), CREST (2004), het Britse
NICE (2006), national guideline clearinghouse (NGC) (www.guideline.gov), ESPEN
(www.espen.org) en de Canadese (Heyland, Dhaliwal, Drover, Gramlich, & Dodek, 2003) en
Duitse richtlijnen (Koletzko, Jauch, Verwied-Jorky, Krohn, & Mittal, 2008).
De ASPEN-richtlijnen zijn niet vrij toegankelijk. De BAPEN-richtlijn is ook betalend maar BAPEN
heeft een intentieverklaring tot implementatie van de NICE-richtlijnen (www.bapen.org.uk). Bij het
opvragen van de richtlijn op national guideline clearinghouse wordt er doorgelinkt naar NICE. Er
blijven bijgevolg zes richtlijnen over.
Niet alle richtlijnen omvatten alle elementen van nutritionele zorg. De NICE-richtlijn omvat
screening, planning, orale, enterale en parenterale voeding, ESPEN omvat screening, planning,
orale en enterale voeding gepubliceerd volgens aandoening. ANAES en CREST hebben enterale
richtlijnen die enkel handelen over sondevoeding. De Duitse richtlijnen omvatten enkel
parenterale voeding en de Canadese richtlijnen richten zich enkel tot beademende, intensieve
zorgen (ICU) patiënten. Tabel 2 geeft een overzicht van de toegankelijke richtlijnen.
20
richtlijnen land Type nutritionele zorg site of DOI *
ANAES FR enteraal : sondevoeding http://2001
CREST UK enteraal : sondevoeding http://2004
ESPEN EU screening/ oraal/ enteraal/ parenteraal http://www.espen.org
NICE UK screening/ oraal/ enteraal/ parenteraal http://2006
Canadian Guidelines Ca Enteraal/ parenteraal (enkel ICU patiënten, beademd) doi: 10.1177/0148607103027005355
Duitse guidelines D parenterale voeding doi:10.1016/j.clnu.2008.05.008
* DOI: digital object identifier: permante link naar het elektronische lokatie van het document Tabel 2 overzicht van de toegankelijke richtlijnen
3.2 Evaluatie van artikels, indicatoren en richtlijnen
De gevonden artikels, indicatoren en richtlijnen uit de literatuurstudie worden beoordeeld. De
zoekstrategie leverde drie artikels met indicatoren op, twee bestaande indicatorsets (tabel 1) en
zes richtlijnen. (tabel 2)
3.2.1 Beoordeling van de artikels en indicatoren
Een instrument dat in de toekomst kan gebruikt worden om indicatoren te evalueren, is het AIRE
(Appraisal of Indicators through Research and Evaluation) instrument (de Koning et al., 2006).
Het AIRE-instrument is ontworpen in Nederland in 2005, maar dient nog verder te worden
gevalideerd om internationaal bruikbaar te zijn (de Koning & Klazinga, 2008; Grol & Wensing,
2006).
Omdat het AIRE-instrument nog niet internationaal gevalideerd is, worden de gevonden artikels
en bestaande indicatoren beoordeeld op basis van datum van publicatie, relevantie voor een
klinisch nutritie support team, meetbaarheid, wetenschappelijke onderbouwing van de indicatoren
en validatie van de indicatoren.
De publicaties van Fisher & Opper (1996), Kushner et al. (1994), Meijers et al. (2007) en de
indicatoren van het NIAZ (www.umcn.nl) vermelden niet waar de indicatoren op gebaseerd zijn.
Enkel Kushner et al. (1994) vermelden validatie van de indicatoren. Dit gebeurde door een
consensus te bereiken aan de hand van een Delphi-procedure.
21
Zowel de publicatie van Fisher & Opper (1996) als de publicatie van Kushner et al. (1994)
dateren van meer dan tien jaar geleden Dit is een geruime tijd voor de publicatie van de huidige
nutritionele richtlijnen.
De tekortkomingen van deze indicatorsets zijn: te weinig recent, geen wetenschappelijke
onderbouwing beschreven voor de totstandkoming van de indicatoren en, met uitzondering van
Kushner et al. (1994), geen validatie van de indicatoren. Ze worden derhalve niet weerhouden.
De criteria die aan de standaarden van NHS QIS (2003) verbonden worden zijn, zoals hoger
vermeld, per definitie indicatoren. De criteria bevatten zowel structuur- als procesindicatoren. De
indicatoren includeren ook elementen die binnen een meer algemeen nutritiebeleid vallen, zoals
cateringgerichte indicatoren. Dit zijn belangrijke indicatoren voor een algemeen nutritiebeleid,
maar dit valt buiten de scope van deze scriptie. De standaarden van het NHS QIS (2003) zijn
gebaseerd op wetenschappelijke literatuur en hoewel er geen melding gemaakt wordt van een
systematisch analyse van de literatuur, zijn er in de referenties o.a. een BAPEN-rapport terug te
vinden. De indicatoren van NHS QIS (2003) die van toepassing zijn voor een NST worden
weerhouden voor de ontwikkeling van de indicatorset.
3.2.2 Beoordeling van de richtlijnen
De kwaliteit van de richtlijnen die weerhouden werden in de zoekstrategie wordt beoordeeld om,
naar analogie van de indicatorsets, na te gaan of ze bruikbaar zijn voor het ontwikkelen van een
indicatorset voor de performantie van een nutritie support team.
De gevonden richtlijnen worden beoordeeld op basis van het AGREE-instrument. De AGREE-
organisatie stelt voor om een richtlijn te laten beoordelen door vier beoordelaars. Dit om de
betrouwbaarheid van de beoordeling te vergroten (AGREE-collaboration, 2001). Elke richtlijn
wordt bijgevolg door vier beoordelaars getoetst. De beoordelaars bestaan uit vier werknemers
met een academische opleiding uit het eigen ziekenhuis: twee leden van het NST en twee niet-
leden, waarvan één apotheker en één verpleegkundige.
Het AGREE-instrument beoordeelt een richtlijn vanuit zes kwaliteitsdomeinen. Deze
kwaliteitsdomeinen zijn: (1) het onderwerp en doel van de richtlijn, (2) de betrokkenheid van de
belanghebbenden, (3) de methodologie, (4) de helderheid en presentatie, (5) mogelijkheden voor
de toepassing van de richtlijn en (6) de onafhankelijkheid van de opstellers. Per kwaliteitsdomein
worden een aantal items geformuleerd. Op deze items kan de beoordelaar een quotering geven
op een vierpunts Likert-schaal, gaande van zeer eens (score 4) tot zeer oneens (score 1).
22
Per kwaliteitsdomein wordt een gestandaardiseerde domeinscore berekend. Deze domeinscores
zijn belangrijk voor het vormen van een algemeen oordeel over een richtlijn. “Domeinscores
kunnen worden berekend door alle scores van de individuele items in een domein op te tellen en
het totaal te standaardiseren door het percentage te nemen van de maximaal mogelijke score
voor dat domein.” (AGREE-collaboration, 2001).
De formule is als volgt: de gestandaardiseerde domeinscore
=score) mogelijke minimaal - score mogelijke (maximaal score) mogelijke minimaal - score (verkregen
* 100 (AGREE-collaboration, 2001)
waarbij:
maximaal mogelijke score = 4 (zeer eens) x aantal items x aantal beoordelaars
minimaal mogelijke score = 1 (zeer oneens) x aantal items x aantal beoordelaars
verkregen score = som van de scores van de items in een domein van alle beoordelaars
(AGREE-collaboration, 2001).
Voor het algemeen oordeel van de richtlijn kan waardering gegeven worden voor een richtlijn die
varieert van sterk aanbevolen, aanbevolen (onder voorwaarden) en niet aan te bevelen. Enkel de
richtlijnen die een sterke aanbeveling of aanbeveling (onder voorwaarden) krijgen, worden
weerhouden voor de ontwikkeling van de indicatorset.
Een richtlijn is sterk aanbevolen wanneer de richtlijn hoog (3 of 4) scoort op de meerderheid van
de items en de meeste domeinscores hoger zijn dan 60%.
Een richtlijn is aanbevolen onder voorwaarden indien de richtlijn hoog (3 of 4) of laag (1 of 2)
scoort op een vergelijkbaar aantal items en de meeste domeinscores tussen de 30 en 60%
liggen.
Een richtlijn wordt niet aanbevolen indien de meerderheid van de items lage scores (1 of 2)
krijgen (AGREE-collaboration, 2003).
Het nadeel van het AGREE-instrument is dat enkel de kwaliteit van de verslaglegging en de
presentatie wordt beoordeeld en niet de klinische aspecten en de wetenschappelijke
onderbouwing van de aanbevelingen (AGREE-collaboration, 2003; Vlayen et al., 2005). De
beoordelaars worden er duidelijk op gewezen dat voor de algemene beoordeling van de
richtlijnen niet alleen rekening dient gehouden te worden met de item- en domeinscores, maar
ook met de klinische aspecten en de wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen.
De richtlijnen van ANAES (2001), CREST (2004), ESPEN (www.espen.org), NICE (2006), de
Duitse (Koletzko et al., 2008) en de Canadese richtlijnen (Heyland et al, 2003) worden door de
23
beoordelaars getoetst. Een gedetailleerde weergave van de item-, domeinscores en algemeen
oordeel voor elke richtlijn is weergeven in bijlage 4. Tabel 3 geeft een overzicht van de resultaten
van het algemeen oordeel over de richtlijnen door de beoordelaars.
richtlijn
Alg
emee
n oo
rdee
l be
oord
elaa
r 1
Alg
emee
n oo
rdee
l be
oord
elaa
r 2
Alg
emee
n oo
rdee
l be
oord
elaa
r 3
Alg
emee
n oo
rdee
l be
oord
elaa
r 4
conclusie
ANAES (2001) 0 0 0 1 de richtlijn wordt NIET aanbevolen
CREST (2004) 0 0 0 0 de richtlijn wordt NIET aanbevolen
ESPEN (www.espen.org) 2 2 2 2 de richtlijn wordt sterk aanbevolen
NICE (2006) 2 2 2 2 de richtlijn wordt sterk aanbevolen
Canadese richtlijnen (Heyland et al., 2003) 2 2 2 2 de richtlijn wordt sterk aanbevolen
Duitse richtlijnen (Koletzko et al, 2008) 2 2 2 2 de richtlijn wordt sterk aanbevolen
0 = de richtlijn wordt niet aanbevolen door de beoordelaar 1 = de richtlijn wordt aanbevolen onder voor waarden door de beoordelaar 2 = de richtlijn wordt sterk aanbevolen
Tabel 3 overzicht van het algemeen oordeel over de richtlijnen door de beoordelaars
De ANAES-richtlijn (2001) is niet opgebouwd zoals de andere richtlijnen. De richtlijn formuleert
geen kernaanbevelingen, maar is opgebouwd uit verschillende stappen die moeten doorlopen
worden bij het toedienen van enterale voeding bij een patiënt. Hierdoor is het moeilijk om een
verband te leggen tussen de aanbevelingen en de onderliggende wetenschappelijke evidentie.
Een meerderheid van de items scoort laag (score 1 of 2) en alhoewel de meeste domeinscores
tussen de 30-60% liggen, is er maar één beoordelaar die de richtlijn aanbeveelt onder
voorwaarden. De richtlijn wordt bijgevolg niet weerhouden.
De richtlijn voor het management van enterale sondes door CREST (2004) wordt door de
beoordelaars niet aanbevolen. De reden hiervoor is dat de CREST-richtlijn niet de kenmerken
heeft van een richtlijn: er worden geen aanbevelingen geformuleerd die gebaseerd zijn op de
beschikbare wetenschappelijke evidentie en er wordt geen graad van evidentie weergegeven. De
beoordelaars geven aan dat het in dit geval niet over een richtlijn gaat, maar over een protocol of
procedure waarbij er concrete afspraken worden gemaakt over hoe enterale sondes en
problemen met enterale sondes behandeld kunnen worden.
24
De richtlijnen van ESPEN (www.espen.org), NICE (2006), de Duitse (Koletzko et al., 2008) en de
Canadese richtlijnen (Heyland et al, 2003) worden door de beoordelaars sterk aanbevolen en
worden gebruikt voor de selectie van de indicatoren.
Er dienen echter een aantal opmerkingen over de richtlijnen vermeld te worden.
Een eerste opmerking is dat in de richtlijnen verschillende indelingen gebruikt worden voor de
gradering van aanbevelingen. De expertopinie wordt door ESPEN (www.espen.org) en Duitse
richtlijnen (Koletzko et al., 2008) aangeduid met graad C aanbeveling, bij de NICE-richtlijn (2006)
is de expertopinie graad D. De Canadese richtlijnen (Heyland et al, 2003) formuleren de
aanbevelingen als sterk aanbevolen, aanbevolen en niet aanbevolen op basis van de evidentie.
In deze masterproef wordt dezelfde indeling gehanteerd als die van ESPEN (Schütz et al., 2006)
(tabel 4).
graad van aanbeveling
niveau van evidentie vereiste studie types
A Ia Meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde studies Ib Ten minste 1 gerandomiseerde gecontroleerde studie B IIa Ten minste 1 goed ontworpen gecontroleerde studie zonder randomisatie IIb Ten minste 1 ander type goed ontworpen , quasi-experimentele studie
III Goed ontworpen niet experimentele beschrijvende studies zoals vergelijkende studies, correlatie studies of case-control studies
C IV Expert opinie en/of klinische expertise van gerenommeerde autoriteiten Tabel 4 graden van aanbeveling op basis van wetenschappelijk evidentie (Schütz et al., 2006)
Een tweede opmerking is dat er geen gouden standaard is voor het uitvoeren van een
voedingsinterventie. Door het ontbreken van die gouden standaard worden er in de studies rond
voeding verschillende alternatieve interventies tegenover elkaar geplaatst, en verschillende
outcomematen gebruikt. Dit maakt het moeilijk om die studies samen in een meta-analyse te
includeren (2006). Daarnaast is er een groot gebrek aan grote gerandomiseerde gecontroleerde
en observationele studies, waardoor het aantal aanbevelingen met evidentie A en B beperkt is. Er
wordt opgemerkt dat in de verschillende richtlijnen de graad A en B aanbevelingen gelijklopen.
Dit geeft aan dat de richtlijnen aanbevelingen formuleren die gebaseerd zijn op de beschikbare
wetenschappelijke evidentie. Ondanks het feit dat zeer veel aanbevelingen gebaseerd zijn op
expertopinie (graad C), geven ESPEN (www.espen.org), NICE (2006) de Canadese (Heyland et
al, 2003) en de Duitse richtlijnen (Koletzko et al., 2008) op enkele details na dezelfde
aanbevelingen.
25
3.3 Afleiden van indicatoren uit de richtlijnen
Uit de richtlijnen, die weerhouden werden door de vier beoordelaars, worden indicatoren afgeleid
die gebruikt kunnen worden om een indicatorset op te stellen en op die manier de performantie
van een NST te meten.
Een richtlijn is opgebouwd uit aanbevelingen voor de zorg en deze aanbevelingen kunnen de
zorgverleners ondersteunen in hun besluitvorming (Schütz, et a, 2006; Mowe et al., 2008). Die
aanbevelingen vormen het uitgangspunt voor het afleiden van indicatoren.
Sommige richtlijnen bevatten ook aanbevelingen voor patiënten in de thuissituatie of in rust- en
verzorgingstehuizen. Deze aanbevelingen worden niet in aanmerking genomen.
Per aanbeveling wordt door de auteur nagegaan of de aanbeveling bruikbaar is als basis voor
een indicator. Hiervoor moet de aanbeveling in de eerste plaats meetbare elementen bevatten.
Omdat de aard van de nutritionele zorg grotendeels afhangt van de toedieningswijze van de
voeding, wordt geopteerd om de aanbevelingen op te delen in drie concepten: (1) screening,
voedingsplanning en orale voedingsondersteuning (2) sondevoeding en (3) parenterale voeding.
Er wordt gekozen om enkel die aanbevelingen te weerhouden die algemeen geldend zijn binnen
de concepten en zo toepasbaar zijn op een groot deel van de patiënten die gevolgd worden door
het nutritie support team. De gedetailleerde aanbevelingen per ziektebeeld worden dus niet
weerhouden. Dit omdat er anders te veel indicatoren gecreëerd worden en het geheel
onoverzichtelijk wordt.
De vier richtlijnen samen geven in totaal 397 aanbevelingen (elektronische bijlage ‘overzicht
aanbevelingen uit richtlijnen.xls’). Hieruit worden door de auteur 73 aanbevelingen geselecteerd
waaruit de indicatoren kunnen afgeleid worden. Voor het concept ‘screening, voedingsplanning
en orale voedingsondersteuning’ worden er 40 aanbevelingen geselecteerd, voor het concept
‘sondevoeding’ 23 aanbevelingen en 20 aanbevelingen voor het concept ‘parenterale voeding’.
Per aanbeveling wordt graad van evidentie aangeduid, motivatie om de aanbeveling te gebruiken
als indicator en de aard van de indicator: structuur-, proces- of outcome-indicator (bijlage 5).
De geselecteerde aanbevelingen worden omgezet in indicatoren. Deze worden hieronder per
concept geconcretiseerd en besproken.
26
3.3.1 Screening, planning en orale voedingsondersteuning
De indicatoren voor het concept ‘screening, planning en orale voedingsondersteuning’ zijn
afgeleid uit de ESPEN en NICE-richtlijnen. Enkel deze richtlijnen bevatten aanbevelingen voor
screening en planning.
Indicator: gebruik van een gevalideerd instrument voor screening naar ondervoeding,
structuurindicator
De aanbevelingen duiden erop dat voedingsondersteuning dient geboden te worden aan
patiënten die risico hebben op ondervoeding (Bijlage 5, nrs.1-9). Hiervoor moeten de patiënten
die at risk zijn voor ondervoeding geïdentificeerd worden. Dit kan gebeuren door screening naar
ondervoeding. Door gebruik te maken van een gevalideerd meetinstrument worden die patiënten
die voedingsondersteuning nodig hebben geïdentificeerd. Gevalideerde instrumenten bevatten
ook die elementen uit de aanbevelingen voor de identificatie van patiënten at risk voor
ondervoeding (Bijlage 5, nrs. 2,5,7).
Wat opvalt is de chauvinistische houding voor het aanbevelen van het gebruik van gevalideerde
screeningsinstrumenten. Zo stelt het Britse NICE (2006), het MUST-screeningsinstrument voor.
Dit screeningsinstrument is ontworpen in Groot-Brittannië (2006). Daarentegen stelt ESPEN als
voorkeursinstrument, de NRS-2002 voor, een screeningsinstrument die ontworpen is door
ESPEN (Kondrup et al., 2002).
De meting van de indicator is dichotoom: de indicator is aanwezig of niet.
Indicator: screenen van patiënten bij opname, procesindicator
De patiënten die risico hebben op ondervoeding en dus voedingsondersteuning nodig hebben,
dienen te worden geïdentificeerd (bijlage 5, nrs. 10-11). Een methode hiervoor is systematisch
opgenomen patiënten te screenen naar ondervoeding. Deze aanbeveling wordt omgezet als
indicator onder de vorm van een dekkingsgraad. Dit is het percentage van de opgenomen
patiënten die gescreend worden.
Dekkingsgraad screening = patiënten opgenomen aantal totaal
patiënten gescreende aantal
27
Indicator: wekelijks herscreenen van patiënten, procesindicator
Omdat de gezondheid- en voedingstoestand van de patiënt kan veranderen gedurende een
ziekenhuisopname stelt NICE (2006) dat de patiënten wekelijks herscreend dienen te worden
(bijlage 5, nr. 11). Zowel het MUST-screeningsinstrument als het NRS-2002-
screeningsinstrument raden een wekelijkse herscreening aan voor patiënten die bij een eerste
screening geen risico op ondervoeding hebben (Kondrup et al., 2003). Ook deze aanbeveling
wordt als indicator gemeten als dekkingsgraad: het percentage van de patiënten, initieel niet at
risk voor ondervoeding, die herscreend worden.
Dekkingsgraad herscreening = zijn risk at niet initieel diepatiënten aantal totaal
patiënten eherscreend aantal
Indicator: aanwezigheid van een gerapporteerd individueel voedingsplan
De aanbevelingen duiden dat de voedingsbehoefte van patiënten afhankelijk is van de aard en
het stadium van de pathologie (bijlage 5,nrs. 12-30). De aanbevolen behoeften zijn meestal
uitgedrukt in kcal en gram eiwitbehoefte per kg lichaamsgewicht. Patiënten die
voedingsondersteuning nodig hebben (dit zijn de patiënten die risico hebben op ondervoeding)
dienen dus een berekende voedingsinname te krijgen, afhankelijk van de aard en het stadium
van hun pathologie. Dit wordt geconcretiseerd door het opstellen van een individueel
voedingsplan, waarin deze berekeningen gemaakt worden.
Om doorstroming van informatie tussen zorgverleners met betrekking tot het voedingsplan te
optimaliseren, dient het voedingsplan schriftelijk gerapporteerd te worden.
Dekkingsgraad voedingsplan = ngondervoedi op risicomet patiënten aantal totaal
hebbenlan voedingspdiepatiënten aantal
Indicator: opvolgen van het voedingsplan, procesindicator
Om de strategie te bepalen en te kunnen aanpassen, is opvolging van het plan noodzakelijk
(bijlage 5, nrs. 33-35). Deze indicator wordt ook gemeten als een dekkingsgraad, het percentage
van de patiënten met een voedingsplan die opgevolgd worden.
Dekkingsgraad opvolging voedingsplan = gsplan een voedinmet patiënten aantal totaal
krijgengplan een voedin van opvolging diepatiënten aantal
28
Indicator: meten van een adequate voedingsinname, procesindicator
De aanbevelingen stellen dat voedingsondersteuning kan gestopt worden indien de patiënt een
adequate voedingsinname heeft (bijlage 5, nrs. 36-39). De omschrijving ‘adequate
voedingsinname’ is echter te vaag om te meten. Een mogelijke oplossing hiervoor wordt afgeleid
van het NRS-2002 screeningsinstrument. Dit instrument geeft geen nutritionele risicoscore aan
vanaf een voedingsinname > 75% (Kondrup et al., 2003). Ook in een studie van Johansen et al.
(2004) wordt een voedingsinname > 75% van de berekende behoeften als zijnde ‘voldoende’
beschouwd. De norm voor voldoende voedingsinname wordt op basis hiervan vastgelegd op een
inname > 75% van de berekende behoeften als zijnde voldoende of adequate voedingsinname.
Het percentage 75% voedingsinname kan bepaald worden op basis van de berekeningen die
gebeurd zijn bij het uitwerken van het individueel voedingsplan.
Dekkingsgraad > 75% voedingsinname = gsplan een voedinmet patiënten aantal totaalnname voedingsi75% met patiënten aantal >
Indicator: opvolgen van de gewichtsevolutie, procesindicator
Een gewichtstoename samen met een voldoende voedingsinname gaat gepaard met een betere
outcome (Stratton et al, 2003). Om nutritionele zorg op te volgen dient samen met de
voedingsinname, ook het gewicht opgevolgd te worden (bijlage 5, nrs. 39-40).
Dekkingsgraad gewichtsopvolging = gsplaneen voedinmet patiënten aantal totaal
wordtopgevolgdgewicht het waarvan patiënten aantal
Indicator: aanwezigheid van een nutritie ontslagplan, procesindicator
Nutritie support stopt niet bij ontslag. Om transmurale nutritionele zorg mogelijk te maken,
behoort het tot de taken van een NST om bij ontslag de nutritionele planning te communiceren
(bijlage 5, 32-34).
Dekkingsgraad ontslagplan = gsplaneen voedinmet patiënten aantal totaal
krijgen nningontslagpla diepatiënten aantal
Naast de indicatoren die afgeleid werden uit de richtlijnen, dienen voor het concept ‘screening,
planning en orale voedingsondersteuning’ ook de indicatoren van het NHS Quality improvement
Scotland (NHS QIS) te worden meegenomen. Dit is de indicatorset die werd weerhouden uit de
literatuurzoektocht. Een aantal van deze indicatoren dienen voor de evaluatie van een breder
nutritiebeleid, dan enkel de evaluatie van een nutritie support team. De indicatoren die ook van
29
toepassing zijn voor een NST zijn: screening van de patiënten na opname, het zo nodig
herscreenen van patiënten, de aanwezigheid van een nutritieplan, informatie en communicatie
over nutritionele zorg. Deze zijn echter dezelfde als diegene die afgeleid zijn uit de richtlijnen.
Tabel 5a geeft een samenvatting van de indicatoren voor screening, planning en orale
voedingsondersteuning.
screening , planning en orale voedingsondersteuning
indicator teller noemer dichotoom Ja/Nee
onder- steunende guideline
evid
entie
aard
*
NH
S Q
IS
gebruik van een gevalideerd instrument x NICE/
ESPEN C S
dekkingsgraad screening aantal gescreende patiënten
totaal aantal opgenomen patiënten NICE/
ESPEN C P J**
dekkingsgraad herscreening aantal gescreende patiënten
totaal aantal patiënten die initieel niet at risk zijn NICE/
ESPEN C P J** dekkingsgraad voedingsplan
aantal patiënten die een voedingsplan hebben
totaal aantal patiënten met risico op ondervoeding NICE/
ESPEN C P J**
dekkingsgraad opvolging voedingsplan
aantal patiënten die opvolging van een
voedingsplan krijgen
totaal aantal patiënten met een voedingsplan NICE
C P
dekkingsgraad >75% voedingsinname
aantal patiënten met voedingsinname > 75%
van berekende behoeften
totaal aantal patiënten met een voedingsplan NICE/
ESPEN C P
dekkingsgraad gewichtsopvolging
aantal patiënten waarvan het gewicht opgevolgd
wordt
totaal aantal patiënten met een voedingsplan ESPEN
C P
dekkingsgraad ontslagplan aantal patiënten die ontslagplanning krijgen
totaal aantal patiënten met een voedingsplan NICE/
ESPEN C P * aard van de indicator: (S) structuurindicator, (P) procesindicator, (O) outcome indicator, (C) complicatie J** indicator is ook aanwezig in indicatorset van NHS QIS
Tabel 5a samenvatting van de geselecteerde indicatoren voor screening , planning en orale voedingsondersteuning, definitie, ondersteunende richtlijn en aanwezigheid in NHS QIS
3.3.2 Sondevoeding
De indicatoren voor screening, planning en orale voedingsondersteuning gelden uiteraard ook
voor patiënten die sondevoeding krijgen. Voor deze patiënten worden een aantal indicatoren
bijgevoegd die eigen zijn aan het toedienen van sondevoeding.
Indicator: aanwezigheid van een protocol voor de toediening van sondevoeding,
structuurindicator
Voor het toedienen van sondevoeding dienen er een aantal concrete afspraken gemaakt te
worden op ziekenhuisniveau: een protocol. Een protocol is gebaseerd op concrete afspraken die
in bepaalde situaties moeten uitgevoerd of nageleefd worden. Voor de inhoud van het protocol
worden in de richtlijn aanbevelingen gedaan. Deze aanbevelingen worden niet elk afzonderlijk
30
omgezet in een indicator, maar samengevat in de indicator ‘aanwezigheid van een protocol voor
de toediening van sondevoeding’.
Elementen die deel dienen uit te maken van het protocol zijn afspraken in verband met controle
van de sondepositie bij plaatsing, afspraken rond toedieningsschema’s qua duur en snelheid
volgens aard en stadium van de aandoening, bepaling van maagresidu, toegelaten hoeveelheid
maagresidu, gebruik van prokinetica en positie van het hoofdeinde (bijlage 5, nrs.41-47).
De meting van de indicator is dichotoom: de indicator is aanwezig of niet.
Indicator: opvolging van het protocol, procesindicator
De aanwezigheid van een protocol is enkel een structuur die geboden wordt, het is
vanzelfsprekend noodzakelijk dat het protocol ook opgevolgd wordt (bijlage 5, nr. 48). Daarom is
de opvolging van het protocol een aparte indicator.
Dekkingsgraad protocolopvolging = krijgen ngsondevoedi diepatiënten aantal totaal
wordt opgevolgd protocolhet waarbijpatiënten aantal
Indicator: complicaties, outcome-indicator
Sondevoeding kan een aantal complicaties veroorzaken die eigen zijn aan de toediening van
sondevoeding en het gebruik van de sondes. ( bijlage 5 , nrs. 49-53). Deze complicaties worden
gemeten onder de vorm van een complicatiegraad.
Complicatiegraad = krijgen ngsondevoedi die aantal totaal
optreedt ecomplicati de wiebijpatiënten aantal
De complicaties zijn: necrose van de neus door irritatie van de sonde, aspiratiepneumonie,
diarree, infectie van de insteekplaats van de percutane endoscopisch geplaatste gastrostomie
(PEG) en peritonitis na plaatsing van een PEG-sonde. Een samenvatting van de geselecteerde
indicatoren specifiek voor sondevoeding zijn weergegeven in tabel 5b.
31
sondevoeding
indicator Teller noemer dichotoom Ja/Nee
onder- steunende guideline
evid
entie
aard
*
aanwezigheid van protocol voor sondevoeding x NICE/
canada B S
dekkingsgraad protocolopvolging
aantal patiënten waarbij het protocol opgevolgd
wordt
totaal aantal patiënten die sondevoeding krijgen canada
P
necrose neus aantal patiënten waarbij de complicatie optreedt
totaal aantal patiënten die sondevoeding krijgen NICE
C C
aspiratiepneumonie aantal patiënten waarbij de complicatie optreedt
totaal aantal patiënten die sondevoeding krijgen NICE
C C
diarree aantal patiënten waarbij de complicatie optreedt
totaal aantal patiënten die sondevoeding krijgen NICE
C C
PEG: infectie aantal patiënten waarbij de complicatie optreedt
totaal aantal patiënten die sondevoeding krijgen NICE
C C
PEG: peritonitis aantal patiënten waarbij de complicatie optreedt
totaal aantal patiënten die sondevoeding krijgen NICE
C C
* aard van de indicator: (S) structuurindicator, (P) procesindicator, (O) outcome indicator, (C) complicatie
Tabel 5b samenvatting van de geselecteerde indicatoren voor sondevoeding, definitie en de ondersteunende richtlijn
3.3.3 Parenterale voeding
Naar analogie van de sondevoeding gelden ook de indicatoren voor ‘screening, planning en orale
voedingsondersteuning’ voor de patiënten die parenterale voeding krijgen. Daarnaast zijn er nog
een aantal indicatoren die specifiek zijn voor de toediening van parenterale voeding.
Tijdens selectie van de indicatoren wordt door de auteur opgemerkt dat de Duitse richtlijnen
(Koletzko et al., 2008) teruggetrokken werden. In overleg met de vier beoordelaars van de
richtlijnen wordt beslist dat de aanbevelingen die enkel voorkomen in de Duitse richtlijn niet in
aanmerking komen om indicatoren uit af te leiden. Het gaat om de aanbevelingen over ‘correctie
van elektrolyten’ en de aanbeveling in verband met het nastreven van een glycemie binnen
bepaalde waarden (bijlage 5, nrs. 68-71).
Indicator: aanwezigheid van een protocol voor centraal veneuze katheters, structuurindicator
Het opstellen en het beheer van procedures voor de zorg aan centrale veneuze katheters zijn in
België vooral de verantwoordelijkheid van de dienst ziekenhuishygiëne. De aanbevelingen stellen
dat binnen de zorg aan centraal veneuze katheters, er een apart lumen dient voorzien te worden
voor de toediening van de parenterale voeding (bijlage 5, nrs. 56). Deze aanbeveling kan
opgenomen worden in het protocol voor de zorg aan centraal veneuze katheters. De perifeer
ingebrachte centraal veneuze katheters waarvan sprake is in de aanbevelingen worden in België
nog niet frequent gebruikt.
De meting van de indicator is dichotoom: de indicator is aanwezig of niet.
32
Indicator: aanwezigheid van een protocol voor toediening van de parenterale voeding,
structuur indicator
Naar analogie van het toedienen van sondevoeding dienen er ook voor de toediening van
parenterale voeding een aantal concrete afspraken gemaakt te worden op ziekenhuisniveau. Dit
protocol moet volgens de aanbevelingen volgende zaken bevatten: opstartschema’s, duur van
toediening en toevoeging van vitamines, mineralen en spore-elementen (bijlage 5, nrs 54-55, 57-
58).
De meting van de indicator is dichotoom: de indicator is aanwezig of niet.
Indicator: opvolging van het protocol, procesindicator
De aanwezigheid van een protocol is enkel een structuur die geboden wordt, het is noodzakelijk
dat het protocol ook opgevolgd wordt. Daarom is de opvolging van het protocol een aparte
indicator.
Dekkingsgraad protocolopvolging = krijgen voedingeparenteral diepatiënten die aantal totaal
wordt opgevolgd protocolhet waarbijpatiënten aantal
Indicator: evidence based indicatie voor de toediening van parenterale voeding, procesindicator
De aanbevelingen geven duidelijke indicaties voor het toedienen van parenterale voeding (bijlage
5, nrs. 59-64). De aanbevelingen worden geformuleerd als de indicator ‘evidence based (EB)
indicatie voor het toedienen van parenterale voeding’. De indicaties voor parenterale voeding die
in de richtlijnen gegeven worden zijn: niet functioneel gastro-intestinaal stelsel, obstructie,
paralytische ileus of intestinale ischemie, niet toegankelijk gastro-intestinaal stelsel, perforatie of
lekkage van gastro-intestinaal stelsel, onveilige enterale toegang, onvoldoende enterale inname
mogelijk en ernstige shock.
Percentage EB-indicatie = krijgen voedingeparenteral diepatiënten die aantal totaal
voedingeparenteral voor indicatie EBeen met patiënten aantal
Indicator: monitoring van laboparameters (elektrolyten, levertesten, glycemie,…), procesindicator
Doordat parenterale voeding onmiddellijk in de bloedbaan toegediend wordt, vormt parenterale
voeding een grote volume en een metabole belasting voor het lichaam (NICE, 2006) daarom
dient bij het toedienen van parenterale voeding labo parameters (elektrolyten, triglyceriden,
levertesten, nierfunctie) te worden opgevolgd,. De frequentie is afhankelijk van de aard van de
pathologie en de toestand van de patiënt (bijlage 5, nr. 65).
33
Dekkingsgraad monitoring = krijgen voedingeparenteral diepatiënten die aantal totaalterslaboparame van monitoringmet patiënten aantal
Indicator: complicaties, outcome-indicator
Ook parenterale voeding kan een aantal complicaties veroorzaken die eigen zijn aan de het
gebruik van de katheters die gebruikt worden voor de toediening van parenterale voeding (bijlage
5, nrs. 72-73). Deze complicaties worden gemeten onder de vorm van een complicatiegraad.
Complicatiegraad = krijgen voedingeparenteral die aantal totaaloptreedt ecomplicati de wiebijpatiënten aantal
De complicaties zijn een pneumothorax en een sepsis gerelateerd aan de centraal veneuze
katheter. Een samenvatting van de geselecteerde indicatoren specifiek voor parenterale voeding
zijn weergegeven in tabel 5c. TPN
indicator Teller noemer dichotoom Ja/Nee
onder- steunende guideline ev
iden
tie
aard
*
Aanwezigheid van een protocol voor centraal veneuze katheters
x S
Aanwezigheid van een protocol voor toediening van de parenterale voeding,
x S
dekkingsgraad protocolopvolging
aantal patiënten waarbij het protocol opgevolgd
wordt
totaal aantal patiënten die parenterale voeding
krijgen NICE
C P
percentage EB-indicatie aantal patiënten met een
EB indicatie voor parenterale voeding
totaal aantal patiënten die parenterale voeding
krijgen NICE/ ESPEN/
canada C P
monitoring van laboparameters (elektrolyten, levertesten,…
aantal patiënten met monitoring van laboparameters
totaal aantal patiënten die parenterale voeding
krijgen NICE
C P
kathetersepsis aantal patiënten waarbij de complicatie optreedt
totaal aantal patiënten die parenterale voeding
krijgen
pneumothorax aantal patiënten waarbij de complicatie optreedt
totaal aantal patiënten die parenterale voeding
krijgen
* aard van de indicator: (S) structuurindicator, (P) procesindicator, (O) outcome-indicator, (C) complicatie
Tabel 5c overzicht van de geselecteerde indicatoren voor parenterale voeding, definitie en de ondersteunende richtlijn
De geselecteerde indicatoren worden eerst beoordeeld door het NST van de eigen instelling om
na te gaan of de belangrijkste domeinen gecapteerd worden en of er belangrijke indicatoren
ontbreken. De indicatorset wordt eigenlijk ‘op zicht’ beoordeeld. Dit is de zogenaamde face-
validity. (Polit & Beck, 2006).
34
Er wordt voor het concept ‘screening, planning en orale voedingsondersteuning’ een
structuurindicator toegevoegd door het NST van de pilootinstelling, dit is de aanwezigheid van
geijkt weegmateriaal. Eén van de belangrijkste basisparameters voor de nutritionele zorg is
gewicht. Hierdoor is het NST van oordeel dat de aanwezigheid van geijkt weegmateriaal
voldoende van belang is om mee te nemen als structuurindicator.
Voor het concept ‘sondevoeding’ wordt de structuurindicator ‘aanwezigheid van voldoende
materiaal voor de toediening van sondevoeding’. Er wordt ook voorgesteld om de complicatie
‘verstopping van de sonde’ toe te voegen omdat deze complicatie volgens de ervaring van het
NST van de pilootinstelling vaak aanleiding geeft tot het stoppen van de sondevoeding. Voor het
concept ‘parenterale voeding’ wordt er voorgesteld om het protocol voor centraal veneuze
katheter uit te breiden met een protocol voor poortkatheter, omdat deze een andere zorg vereist
dan een centraal veneuze katheter.
Het NST beveelt aan om de indicatoren in de vragenlijsten op een andere manier te omschrijven
dan als dekkingsgraad.
Tabel 6 geeft een overzicht van de geselecteerde indicatoren, zoals die worden voorgelegd aan
de experten.
35
screening , planning en orale voedingsondersteuning aard van de indicator*
gebruik van een gevalideerd instrument S aanwezigheid van geijkt weegmateriaal S aantal patiënten gescreend bij opname P wekelijks herscreenen van negatieve patiënten P aanwezigheid van een gerapporteerd individueel voedingsplan voor patiënt at risk P opvolging van voedingsplan P aanwezigheid van een nutritie ontslagplan P opvolgen gewichtsevolutie P patiënt krijgt > 75% van berekende behoeften P
sondevoeding
aanwezigheid van materiaal voor de toediening van sondevoeding (sondevoedingspompen, troussen) S
aanwezigheid van protocol voor de toediening van sondevoeding P opvolgen van protocol P verstopping van de sonde C necrose neus C Aspiratiepneumonie C Diarree C PEG: infectie C PEG: peritonitis C
TPN
aanwezigheid van protocol voor toedienen van parenterale voeding S
aanwezigheid van protocol centraal veneuze katheter S aanwezigheid van protocol poortkatheter S opvolgen van protocol P EB indicatie van parenterale voeding P monitoring van laboparameters (elektrolyten, levertesten,…) P kathetersepsis (CR-BSI**) C Pneumothorax C
* aard van de indicator: (S) structuurindicator, (P) procesindicator, (O) outcome-indicator, (C) complicatie ** CR-BSI: katheter related bloodstream infection
Tabel 6 overzicht van de geselecteerde indicatoren zoals die worden voorgelegd aan de experten
3.4 Validatie van de indicatoren
De indicatoren uit tabel 6 worden aan experten voorgelegd om de content validiteit van de
indicatorset te beoordelen. De content validiteit is de mate van dekking van het gebied dat de
indicatorset behoort te meten. Toegepast op de ontwikkelde indicatorset betekent de content
validiteit de mate waarin de indicatorset de volledige performantie van het NST dekt.
Er is echter geen numerieke maat die verzekert dat de indicatorset alle aspecten van de zorg van
een NST meet. Er dient hiervoor beroep gedaan te worden op het oordeel van experten, en dus
gebaseerd te worden op subjectieve beoordeling. (Polit & Beck, 2006; Lynn, 1986)
Er kan wel een content validity index (CVI) berekend worden. Dit is het percentage van de
experten die de indicator accepteren (Polit & Beck, 2006; Lynn, 1986).
De validatie van de indicatoren door experten gebeurt door middel van een dubbele Delphi-
procedure. Een Delphi-procedure is een anonieme, interactieve methode om consensus te
36
bereiken onder personen met expertise in een bepaald domein (Grol & wensing, 2006). Hierbij
wordt er getracht een consensus te bereiken onder de experten in twee vragenrondes.
De eerste ronde is bedoeld om, naast de beoordeling van de indicatoren, ook indicatoren toe te
voegen of aan te scherpen (Grol & wensing, 2006). De Delphi-procedure wordt georganiseerd via
email.
Voor de eerste Delphi-ronde wordt er, van de indicatoren die geselecteerd werden uit de
richtlijnen (tabel 6), vragenlijsten opgesteld. Er zijn drie vragenlijsten, één vragenlijst per concept:
(1) screening, planning en orale voedingsondersteuning (OVO), (2) sondevoeding en (3)
parenterale voeding. Voor de experten worden de algemene geldende indicatoren uit screening,
planning en orale voedingsondersteuning meegegeven in de vragenlijsten voor sondevoeding en
parenterale voeding omdat niet alle experten gespecialiseerd zijn in alle drie de concepten en dus
niet alle vragenlijsten krijgen. Deze indicatoren zijn: (1) aanwezigheid van een gerapporteerd
individueel voedingsplan (o.a. berekening van de individuele behoeften), (2) opvolgen van
gewichtsevolutie, (3) patiënt krijgt > 75% van de berekende behoeften en (4) aanwezigheid van
een nutritie ontslagplan.
3.4.1 Selectie van de experten
De geselecteerde indicatoren worden via deze vragenlijsten gevalideerd door nationale en
internationale experten. Er worden 14 nationale en twee internationale experten aangeschreven
uit negen verschillende instellingen, maximaal drie experten per instelling. Elke expert dient deel
uit te maken van een nutritie support team. De selectie van de experten gebeurt op basis van
contactmogelijkheden en beschikbaarheid. De nationale experten zijn allen lid van de Vlaamse
vereniging voor klinische voeding en metabolisme (VVKVM), de landelijke afdeling van ESPEN.
Alle experten worden per mail op de hoogte gesteld van de procedure via mail (bijlage 6). De
identiteit van collega-experten uit andere instellingen wordt niet meegedeeld.
De expertgroep is multidisciplinair samengesteld. De groep aangeschreven experten bestaat uit
vier artsen, vijf verpleegkundigen, vijf diëtisten en twee apothekers. Deze samenstelling is een
afspiegeling van de klinische praktijk (Heyneman et al., 2006). Niet alle experten hebben
expertise in alle domeinen. Hierdoor zijn er 13 experten voor screening, planning en orale
voedingsondersteuning, 13 experten voor sondevoeding en 13 experten voor TPN.
De vragenlijst is als volgt opgesteld: per indicator wordt de vraag gesteld of de indicator
noodzakelijk is (dichotoom antwoord: ja/nee) en er kan een voorstel geformuleerd worden voor
de te halen norm (open antwoord) indien de expert die noodzakelijk acht. Er is ruimte voorzien
37
om indicatoren toe te voegen of extra commentaar te noteren. In de vragenlijsten is de herkomst
van de indicatoren weggelaten om een voorkeur voor bepaalde richtlijnen te vermijden (bijlage 7).
3.4.2 1ste Delphi-ronde
Uit alle instellingen antwoordt minstens één expert. De response rate is 85% (11/13) per concept.
Voor screening, planning en orale voedingsondersteuning en sondevoeding bestaan de
respondenten uit drie artsen, vier verpleegkundigen en vier diëtisten uit acht verschillende
ziekenhuizen, waarvan één buitenlandse expert. De respondenten voor parenterale voeding
bestaan uit drie artsen, vijf verpleegkundigen, één diëtiste en twee apothekers uit zeven
verschillende instellingen. Zeven nutritie support teams zijn tussen de vier en de negen jaar
actief. Eén NST is pas zeven maanden actief en één NST is al 29 jaar actief.
3.4.3 Synthese en evaluatie van 1ste Delphi-ronde
Van de teruggestuurde vragenlijsten wordt de acceptatie van de indicatoren nagegaan door het
berekenen van de content validity index (CVI).
De CVI is de proportie van de experten die de indicator aanvaarden. Het berekenen van het
aantal experten die de indicator moet aanvaarden wordt bekomen door het toepassen van de
standaardfout van de proportie (standard error of proportion). Een resultaat is significant als p �
0.05 (Lynn, 1986). Concreet betekent dit dat een indicator wordt geaccepteerd indien 80% van de
experten de indicator aanvaarden (Lynn, 1986).
SE(p) = p)/n-p.(1 (Lynn, 1986)
p = proportie = (verhouding aan tal experten die accepteren/ totaal aantal
experten) = relatieve frequentie
n = aantal experten
Elk concept wordt beoordeeld door 11 experten. De CVI is > 0.8 (80%) indien negen van de 11
experten de indicator accepteren.
Voor het concept ‘screening, planning en orale voedingsondersteuning’ varieert de CVI tussen
0,8 en 1. Tabel 7a geeft een overzicht weer van de content validity index per indicator, het aantal
experten die de indicator goed keurden, de acceptatie van de indicator en de norm die
voorgesteld wordt door de experten.
38
Indicatoren screening, planning en orale voedingsondersteuning
aantal experten die de indicator accepteren/ totaal aantal antwoorden
CVI*
acceptatie van de
indicator JA/NEE
norm voorgesteld door de experten
gebruik van gevalideerd screeningsinstrument 11/11 1 Ja
aanwezigheid van geijkt weegmateriaal 11/11 1 Ja jaarlijkse ijking
aantal patiënten gescreend bij opname 11/11 1 Ja 100% van de patiënten
binnen de 24-72u
wekelijks herscreenen van negatieve patiënten 10/11 0,9 Ja 100%
aanwezigheid van een gerapporteerd individueel voedingsplan voor patiënt at risk
11/11 1 Ja binnen de 48-72u
opvolging van voedingsplan 11/11 1 Ja 1 a 2 keer per week opvolgen gewichtsevolutie 10/11 0,9 Ja 1 a 2 keer per week
patiënt krijgt > 75% van berekende behoeften 9/11 0,8 Ja tussen de 75-110% binnen de 3 dagen
aanwezigheid van nutritie ontslagplan 11/11 1 Ja niet systematisch bij alle patiënten, individueel te
bepalen
* CVI : content validity index
Tabel 7a concept ‘screening, planning en orale voedingsondersteuning’: overzicht content validity index per indicator, het aantal experten die de indicator goedkeurden, de acceptatie van de indicator en de norm die voorgesteld wordt
door de experten
Voor het concept ‘sondevoeding’ varieert de CVI tussen de 0,7 en 1. Tabel 7b geeft een overzicht
weer van de content validity index per indicator, het aantal experten die de indicator goed
keurden, de acceptatie van de indicator en de norm die voorgesteld wordt door de experten.
39
indicatoren sondevoeding
aantal experten die de indicator accepteren/ totaal aantal antwoorden
CVI*
acceptatie van de
indicator JA/NEE
norm voorgesteld door de experten
aanwezigheid van materiaal voor de toediening van sondevoeding (sondevoedingspompen, troussen)
10/11 0,9 Ja
aanwezigheid van protocol voor sondevoeding 11/11 1 Ja gebruik van protocol 10/11 0,9 Ja
aanwezigheid van een gerapporteerd individueel voedingsplan (oa berekening van de individuele behoeften)
11/11 1 Ja
opvolgen gewichtsevolutie 11/11 1 Ja 1 a 2 keer per week
patiënt krijgt > 75% van berekende behoeften 9/11 0,8 Ja tussen de 75 - 110% binnen de 3- 5 dagen
aanwezigheid van nutritie ontslagplan 11/11 1 Ja enkel bij patiënten die ontslagen worden met
sondevoeding
verstopping van de sonde 8/11 0,7 Nee
necrose neus 11/11 1 Ja
aspiratiepneumonie 11/11 1 Ja
diarree 10/11 0,9 Ja
PEG**: infectie 11/11 1 Ja
PEG: peritonititis 9/11 0,8 Ja
* CVI : content validity index ** PEG: percutane endoscopische gastrostomie
Tabel 7b concept ‘sondevoeding’: overzicht content validity index per indicator, het aantal experten die de indicator goedkeurden, de acceptatie van de indicator en de norm die voorgesteld wordt door de experten
De indicator ‘verstopping van de sonde’ wordt door de experten niet weerhouden. Er werd hierbij
geen commentaar vermeld. De indicator behaalt niet de noodzakelijke CVI van 0,8 en wordt
bijgevolg niet weerhouden voor de indicatorset. Eén expert vermeldt dat voor het meten van
complicaties er een zeer duidelijke definitie/omschrijving dient te zijn van de complicatie,
bijvoorbeeld de omschrijving van een aspiratiepneumonie ten gevolge van het toedienen van
sondevoeding en de differentieel diagnose tussen irritatie bij een PEG-sonde en infectie.
Voor het concept ‘parenterale voeding’ varieert de CVI tussen 0,8 en 1. Alle voorgestelde
indicatoren worden geaccepteerd. Tabel 7c geeft een overzicht weer van de content validity index
per indicator, het aantal experten die de indicator goedkeurden, de acceptatie van de indicator en
de norm die voorgesteld wordt door de experten.
40
indicatoren parenterale voeding
aantal experten die de indicator accepteren/ totaal aantal antwoorden
CVI*
acceptatie van de
indicator JA/NEE
norm voorgesteld door de experten
aanwezigheid van protocol voor toedienen van parenterale voeding 11/11 1 Ja
aanwezigheid van protocol voor verzorgen van centraal veneuze katheter 11/11 1 Ja
aanwezigheid van protocol voor verzorgen van poortkatheter 10/11 0,9 Ja
opvolgen van protocol 11/11 1 Ja
aanwezigheid van een gerapporteerd individueel voedingsplan (oa berekening van de individuele behoeften)
10/11 0,9 Ja
opvolgen gewichtsevolutie 11/11 1 Ja patiënt krijgt > 75% van berekende behoeften 10/11 0,9 Ja 75 - 110%
aanwezigheid van nutritie ontslagplan 11/11 1 Ja enkel bij patiënten die ontslagen worden met parenterale voeding
evidence based indicatie van parenterale voeding 11/11 1 Ja
monitoring van labo-parameters 11/11 1 Ja streven naar labo-referentiewaarden
kathetersepsis (CR-BSI**) 9/11 0,8 Ja pneumothorax 11/11 0,9 Ja
* CVI : content validity index **CR BSI: katheter related bloodstream infection
Tabel 7c concept ‘parenterale voeding’: overzicht content validity index per indicator, het aantal experten die de indicator goedkeurden, de acceptatie van de indicator en de norm die voorgesteld wordt door de experten
Door de indeling in de concepten ‘screening, planning, orale voedingsondersteuning’,
‘sondevoeding’ en ‘parenterale voeding’, werd enkel de klinische functie van een NST
geëvalueerd. De algemene taken van een NST werden niet als indicatoren meegenomen. Deze
worden echter aangehaald door de experten. De experten stellen hierrond drie nieuwe
indicatoren voor. Er zijn zeven experten die verwoorden dat het meewerken aan een
voedingsbeleid (o.a. het opstellen van protocollen met betrekking tot voedingsondersteuning)
binnen een ziekenhuis, ook één van de taken van een NST is. Daarnaast benadrukken zes
experten dat de klinische taak van een NST belangrijk is, hiervoor dienen personen vrijgesteld
worden om klinisch werk uit te kunnen voeren op de werkvloer. Tenslotte zijn er zeven experten
die het zeer belangrijk achten dat het NST instaat voor de opleiding van personeel rond de
verschillende soorten voedingsondersteuning.
De resultaten van de 1ste Delphi-ronde zijn: één niet-geaccepteerde indicator ‘verstopping van de
sonde’ en drie nieuwe indicatoren die voorgesteld werden door de experten, ‘beleidsfunctie van
een NST’, de ‘klinische functie van een NST’ en de ‘opleidingsfunctie’.
41
Er was ook mogelijkheid om extra commentaar toe te voegen aan de indicatoren. De
commentaren van de experten handelen hoofdzakelijk over het belang van de aanwezigheid van
protocollen in een instelling en formuleren concrete voorstellen voor de inhoud van de
protocollen. De concrete inhoud van de protocollen valt echter buiten het bereik van de
masterproef.
3.4.4 2de Delphi-ronde
De nieuwe indicatoren worden in een 2de Delphi-ronde voorgelegd aan de 11 responderende
experten van de 1ste Delphi ronde.
De acceptatie van de indicatoren gebeurd op dezelfde manier als de 1ste Delphi-ronde.
De indicatoren waar onvoldoende consensus over bestaat na de 2de Delphi-ronde worden
geëxcludeerd.
3.4.5 Eindselectie
Er zijn tien experten die de 2de Delphi-ronde beantwoorden, dit geeft een response rate van 91%.
De CVI is > 0,8 indien acht respondenten de indicator aanvaarden.
De CVI varieert tussen 0,9 en 1. Alle voorgestelde indicatoren worden geaccepteerd. Er worden
geen normen voorgesteld zoals in de eerste Delphi-ronde. Tabel 8 geeft een overzicht van de
content validity index per indicator, het aantal experten die de indicator goedkeurden en de
acceptatie van de indicator .
algemene taken van een nutritie support team
aantal experten die de indicator
accepteren/ totaal aantal antwoorden
CVI*
acceptatie van de
indicator JA/NEE
beleidsfunctie van een nutritie support team 11/11 1 Ja
klinische functie van een nutritie support team 10/11 0,9 Ja
opleidingsfunctie van een nutritie support team 11/11 1 Ja
* CVI : content validity index
Tabel 8 overzicht 2de Delphi-ronde: content validity index per indicator, het aantal experten die de indicator goedkeurden en de acceptatie van de indicator
De geselecteerde indicatoren die deel zullen uitmaken van de indicatorset voor de evaluatie van
de performantie van een NST zijn samengevat in tabel 9.
42
Algemene taken van een nutritie support team beleidsfunctie van een nutritie support team klinische functie van een nutritie support team opleidingsfunctie van een nutritie support team
indicatoren screening, planning en orale voedingsondersteuning gebruik van gevalideerd screeningsinstrument aanwezigheid van geijkt weegmateriaal aantal patiënten gescreend bij opname wekelijks herscreenen van negatieve patiënten aanwezigheid van een gerapporteerd individueel voedingsplan voor patiënt at risk opvolging van voedingsplan opvolgen gewichtsevolutie patiënt krijgt > 75% van berekende behoeften aanwezigheid van nutritie ontslagplan
indicatoren sondevoeding aanwezigheid van materiaal voor de toediening van sondevoeding (sondevoedingspompen, troussen) aanwezigheid van protocol voor sondevoeding gebruik van protocol necrose neus aspiratiepneumonie diarree PEG*: infectie PEG*: peritonitis
indicatoren parenterale voeding aanwezigheid van protocol voor toedienen van parenterale voeding aanwezigheid van protocol voor verzorgen van centraal veneuze katheter aanwezigheid van protocol voor verzorgen van poortkatheter opvolgen van protocol evidence based indicatie van parenterale voeding monitoring van laboparameters kathetersepsis (CR-BSI**) pneumothorax * PEG: percutane endoscopische gastrostomie ** CR-BSI: katheter related bloodstream infection
Tabel 9 eindselectie van indicatoren voor de indicatorset
3.5 Implementatie van indicatoren: pilootimplementatie
Om de meetbaarheid van de indicatorset te testen, worden de indicatoren geïmplementeerd
binnen de werking van een NST van een pilootinstelling. Het NST van de pilootinstelling werd
opgestart op 7 april, 2008. De meting van de indicatoren heeft betrekking op de activiteiten van
mei tot december 2008.
Het doel van deze implementatie is tweeledig. Ten eerste wordt de meetbaarheid van de
indicatoren nagegaan, ten tweede worden gegevens verzameld om de kwaliteit van zorg,
uitgevoerd door het NST, te evalueren. De evaluatie van de uitgevoerde zorg is immers het
uiteindelijke doel van de indicatorset. Door het meten van de indicatoren kan men de kwaliteit van
zorg bevestigen of gebieden identificeren waar bijsturing noodzakelijk is om zo de kwaliteit van
zorg te verbeteren. (Grol & Wensing, 2006; Pearson et al., 2007).
43
De beschrijving van de evaluatie gebeurt op basis van de concepten die gebruikt werden om de
indicatorset op te delen: (1) algemene taken van een nutritie support team, (2) screening,
planning en orale voedingsondersteuning, (3) sondevoeding en (4) parenterale voeding. Per
indicator wordt de definitie en de te halen norm herhaald, de resultaten van de meting
weergegeven en een analyse van de resultaten besproken.
3.5.1 Algemene taken van een NST
Indicator: aanwezigheid van een beleidsfunctie norm
aanwezig
Resultaat: aanwezig. Het resultaat van deze activiteiten worden bijgehouden onder de vorm van
vergaderverslagen. Binnen het nutritieteam worden doelstellingen per jaar opgesteld.
De beleidsfunctie van een NST omvat o.a. het uitwerken van een voedingsbeleid voor de
instelling en het opmaken van protocollen hieromtrent. In de instelling werden hiervoor twee
teams opgericht: het nutritieteam en de werkgroep orale voedingsondersteuning (OVO). Het
nutritieteam is verantwoordelijk voor het opstellen van protocollen en het vastleggen van
prioriteiten binnen het voedingsbeleid. De werkgroep OVO buigt zich over de praktische
afspraken rond het voedingsaanbod voor de patiënten en de hulpmiddelen voor het aanbieden
van voeding (bijlage 8).
Indicator: aanwezigheid van een klinische functie
norm aanwezig
Resultaat: aanwezig. Een weergave van de klinische activiteiten van het NST zal vanaf 2009
worden weergegeven in een jaarverslag.
Enkele leden van het nutritieteam zijn verantwoordelijk voor de klinische functie (bijlage 9). Het
klinische NST bestaat uit de nutritieverpleegkundige, de nutritieteamdiëtiste en de nutritie-arts.
De nutritieverpleegkundige is voor 0,5 full time equivalenten (FTE) vrijgesteld voor klinisch werk,
de diëtiste neemt het klinisch werk bovenop het reeds bestaande takenpakket. Vanaf januari
2009 is ook de diëtiste voor 0,3 FTE vrijgesteld voor klinisch werk. Het klinisch werk bestaat uit
het uitvoeren en opvolgen van nutritionele zorg aan de individuele patiënt. De
nutritieverpleegkundige volgt de patiënten op met sondevoeding en parenterale voeding, de
diëtiste volgt de patiënten op met orale voedingsondersteuning. De screening wordt gezamenlijk
44
uitgevoerd. Er is dagelijks overleg waarin de patiënten besproken worden. Wekelijks worden de
patiënten met de nutritie-arts besproken.
Indicator: aanwezigheid van een opleidingsfunctie van een nutritie support team
norm
Resultaat: negen uur opleiding rond voeding; 48 verpleegkundigen bereikt. Voor de indicator
‘opleidingsfunctie van een nutritie support team’ werd door de experten geen norm vastgelegd. Er
wordt geopteerd om het aantal uur opleiding te rapporteren, alsook het aantal verpleegkundigen
die de opleiding volgen.
Hoewel er geen norm werd vastgelegd, is negen uur opleiding, waarvan bijna de helft door een
externe lesgever, zeer beperkt. Er dient echter rekening mee gehouden te worden dat het NST
opgestart werd in 2008 en de opleiding van de leden van het NST nog diende te gebeuren. De
leden van het NST (nutritieverpleegkundige, arts, diëtiste) volgden samen 110 opleidingsuren
tussen april en december 2008.
De opleidingsuren hebben betrekking op de bijscholingen gegeven in groep, georganiseerd door
het ziekenhuis. Hierin wordt de bedside teaching, het geven van uitleg aan de verpleegkundigen
aan het bed van de patiënt wanneer er zich bepaalde situaties voordoen, niet meegerekend. De
opleiding van de verpleegkundigen is een werkpunt voor het NST. De doelstelling is om 80% van
de verpleegkundigen te bereiken. De opleiding zal elementen uit alle concepten bevatten.
3.5.2 Screening, planning en orale voedingsondersteuning
De systematische screening van patiënten bij opname werd slechts uitgevoerd op één
pilootafdeling. De systematische screening van patiënten werd pas opgestart op 15 november
2008. De meting werd uitgevoerd op de patiënten die opgenomen werden tussen 15 november
en 31 december 2008. Deze metingen werden uitgevoerd vòòr de Delphi-procedure en bevatten
bijgevolg niet alle indicatoren uit de indicatorset.
De gegevens worden bijgehouden in een databank die opgesteld werd door het NST. De
basisgegevens van de opgenomen patiënten (identiteit, opname en ontslagdatum, leeftijd) die
nodig zijn voor het meten van de indicatoren, worden aangeleverd door de cel beleidsinfo van de
instelling op basis van de gegevens uit het ziekenhuis informatie systeem. De gegevens over de
indicatoren werden door het NST ingevoerd in de databank. Vanaf 2009 wordt er halfjaarlijks
feedback gegeven over de cijfers.
45
Structuurindicatoren
Indicator: gebruik van een gevalideerd screeningsinstrument norm
aanwezig
Resultaat: aanwezig.
Binnen deze setting wordt het Nutritional Risk Screeningsinstrument (NRS-2002) gebruikt. Dit
instrument wordt aanbevolen door de ESPEN-richtlijnen voor screening naar ondervoeding
binnen een ziekenhuis (Kondrup et al., 2002). De content validiteit werd getest door Kondrup,
Rasmussen, Hamberg, & Stanga (2003). Het instrument kan onderscheiden welke patiënten
voordeel hebben van nutritie support (NS) versus welke patiënten geen voordeel halen uit NS. Bij
een NRS-score � 3 heeft NS een positief effect op outcome (Kondrup et al., 2003). In de studies
van Kondrup et al (2003), Cihan, Pulat, Gundogdu, & Sumbuloglu (2006) en Ozkalkanli,
Katircioglu & Savaci (2009) varieert de sensitiviteit van de NRS-2002 tussen de 75% en 80%, de
specificiteit tussen de 55% en 90%.
Het instrument (bijlage 10) is tweeledig opgebouwd, het bestaat uit een initiële screening waarin
het antwoord gegeven wordt op vier vragen. Wanneer op alle vragen ‘nee’ geantwoord wordt dan
wordt de patiënt niet als risicopatient op ondervoeding beschouwd. Deze patiënt dient wekelijks
herscreend te worden. De initiële screening wordt uitgevoerd door de afdelingsverpleegkundigen.
Wanneer op één van die vragen ‘ja’ geantwoord wordt dan wordt er een volledige screening
uitgevoerd door het NST. Hierbij wordt een score toegekend aan de nutritionele toestand van de
patiënt op basis van gewichtsverlies, voedingsinname en BMI. De score varieert tussen nul en
drie. Er wordt een score tussen nul en drie toegekend aan de ziektetoestand van de patiënt op
basis van de ernst van de aandoening. Tenslotte wordt een score toegekend aan de leeftijd van
de patiënt. Boven de leeftijd van 70 jaar wordt een score 1 gegeven, onder de 70 jaar score 0. De
score van de nutritionele toestand, de ziektetoestand en de leeftijd worden samengeteld, men
bekomt een NRS-score tussen nul en zeven.
Indien de NRS-score lager is dan drie dan wordt de patiënt wekelijks herscreend. Indien de
screening negatief is maar artsen of verpleegkundigen toch van oordeel zijn dat de patiënt
voedingsondersteuning nodig hebben wordt de patiënt ook geïncludeerd. Indien de NRS-score
drie of hoger is wordt de patiënt beschouwd als zijnde risico op ondervoeding. Van deze
patiënten wordt een nutritioneel assessment afgenomen door de diëtiste die beoordeelt of
voedingsondersteuning noodzakelijk is. Zo ja, wordt er voedingsondersteuning opgestart.
46
Voedingsondersteuning kan verschillende vormen aannemen. De orale voedingsondersteuning
(verrijken van de voeding en bijvoeding) wordt uitgevoerd door de diëtiste, de sondevoeding en
parenterale wordt opgevolgd door de nutritieverpleegkundige. Hierbij wordt altijd rekening
gehouden met de wensen van de patiënt.
aanwezigheid van geijkt weegmateriaal
norm aanwezig
Resultaat: aanwezig
Weegmateriaal kan ingedeeld worden in drie verschillende klassen, enkel klasse 3 weegschalen
kunnen geijkt worden. De klasse 1 en klasse 2 weegschalen kunnen gecontroleerd worden op
juistheid, door het plaatsen van een referentiegewicht op de weegschaal.
De klasse 1 en klasse 2 weegschalen in de pilootinstelling worden één keer per jaar
gecontroleerd op juistheid door middel van het plaatsen van een referentiegewicht. De klasse 3
weegschalen worden jaarlijks geijkt. De controle gebeurt volgens een vast jaarschema die
georganiseerd wordt door de technische dienst van het ziekenhuis.
Procesindicatoren
De pilootafdeling voor systematische screening is een afdeling gastro-enterologie en digestieve
oncologie. Patiënten met een vermoedelijke opnameduur minder dan 3 dagen, ambulante of
palliatieve patiënten worden geëxcludeerd voor de screening.
Tussen 15 november en 31 december 2008 worden 132 patiënten opgenomen op de
pilootafdeling, hiervan voldoen 92 patiënten aan de inclusiecriteria.
Indicator: dekkingsgraad screening
teller noemer norm
aantal gescreende patiënten totaal aantal opgenomen patiënten
100% van de patiënten binnen de 24 -72u
De resultaten hebben alleen betrekking op patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen.
Resultaat: 97,8% (90/92) waarvan 62% (57/92) binnen de 24u na opname.
Wanneer er geen rekening gehouden wordt met de tijdsnorm van 24u dan is 97,8% een goede
dekkingsgraad. In de EuroOOPs studie (Sorensen, 2008) werd 92,8 % van de patiënten
gescreend binnen de 36u na opname. Door persoonlijke contacten met het universitair
ziekenhuis in Kopenhagen, Denemarken, zijn de cijfers van hun performantie gekend. Dit
47
ziekenhuis slaagt erin 68% van hun patiënten te screenen binnen de 24u. De dekkingsgraad van
dit ziekenhuis slaat wel op de screening binnen het volledige ziekenhuis, de dekkingsgraad
binnen de pilootimplementatie binnen één enkele afdeling.
Om opvolging mogelijk te maken worden de metingen verder bijgehouden. Halfjaarlijks wordt
feedback gegeven aan de verpleegkundigen van de afdeling die instaan voor de initiële
screening. Om de verpleegkundigen te motiveren de screening verder uit te voeren er wordt aan
de verpleegkundige die per kwartaal de meeste screenings uitvoert, twee bioscooptickets cadeau
gegeven.
Indicator: dekkingsgraad herscreening
teller noemer norm
aantal gescreende patiënten totaal aantal patiënten die initieel niet at risk zijn 100%
Resultaat: geen metingen
De herscreening van de patiënten, die initieel niet at risk zijn voor ondervoeding, wordt nog niet
uitgevoerd. Er wordt nog gezocht om dit proces op een eenvoudige manier te laten verlopen.
Indicator: dekkingsgraad voedingsplan
teller noemer norm
aantal patiënten die een voedingsplan hebben
totaal aantal patiënten met risico op ondervoeding binnen de 48 - 72u
Resultaat: 79,3%, geen tijdsnorm gehanteerd
Van de patiënten die at risk zijn voor ondervoeding (29/92), wordt voor 79,3% (23/29) van deze
patiënten een nutritieplan ontwikkeld. Ondanks het feit dat de nutritieteamdiëtiste nog geen
arbeidstijd ter beschikking kreeg om de opvolging te doen, wordt er toch bij een groot deel van de
patiënten een voedingplan opgesteld. De verhoogde arbeidsdruk weerspiegelt zich in het oplopen
van de overuren van de nutritieteamdiëtiste.
Indicator: dekkingsgraad opvolging voedingsplan
teller noemer norm
aantal patiënten die opvolging van een voedingsplan krijgen
totaal aantal patiënten met risico op ondervoeding 1 a 2 keer per week
Resultaat: gemiddeld 0,76 opvolgingen per opname.
Het aantal opvolgingsconsulten door het NST is gemiddeld 0.76 keer met een range tussen de
nul en vijf keer. De indicator werd enkel gemeten per opname. Er dient rekening mee gehouden
48
te worden dat de nutritieteamdiëtiste nog geen extra arbeidstijd ter beschikking heeft en dat de
opnameduur op deze afdeling vaak kort is, waardoor er weinig opvolging mogelijk is.
Indicator: dekkingsgraad ontslagplan
teller noemer norm
aantal patiënten die ontslagplanning krijgen
totaal aantal patiënten met een voedingsplan
niet systematisch bij alle patiënten, individueel te
bepalen
Resultaat: geen meting
Er is niet systematisch een nutritie ontslagplan aanwezig. De beoordeling of een ontslagplanning
noodzakelijk is, wordt individueel per patiënt beslist. Er werden hiervan echter geen registraties
bijgehouden. Daarnaast gebeurt het frequent dat de artsen de aanbevelingen van het NST
vermelden in de ontslagbrief van de patiënt.
Indicator: dekkingsgraad inname >75% van berekende behoeften teller noemer norm
aantal patiënten met voedingsinname > 75%
totaal aantal patiënten met een voedingsplan
tussen de 75 - 110% binnen de 3 dagen
Resultaat: meting praktisch niet haalbaar
De registratie van de inname van > 75% van de berekende behoeften blijkt voor de orale
voedingsondersteuning praktisch niet haalbaar. De gouden standaard voor het meten van de
voedingsinname is het noteren van voeding- en vochtinname (Vellas et al., 2000), maar dat blijkt
in de praktijk niet systematisch haalbaar omwille van de grote tijdsinvestering. Een verder te
onderzoeken mogelijkheid voor een eenvoudige registratie van voedingsinname is het scoren van
de inname op een 10-punt analoge schaal zoals uitgevoerd door Thibault et al. (2009).
Indicator: dekkingsgraad gewichtsopvolging
teller noemer norm
aantal patiënten waarvan het gewicht opgevolgd wordt
totaal aantal patiënten met een voedingsplan 1 a 2 keer per week
Resultaat: niet gemeten
Er wordt in de databank niet bijgehouden hoeveel keer het gewicht opgevolgd wordt. De
pilootafdeling heeft echter al jaren een degelijk weegbeleid. Dit houdt in dat alle patiënten
afhankelijk van de pathologie één tot zeven maal per week gewogen worden. Ook de artsen
staan erop dat de patiënten gewogen worden. Er zijn hiervoor drie klasse 1 weegschalen en één
zitweegschaal (klasse 3) ter beschikking. Enkel voor bedlegerige patiënten is er geen alternatief,
49
zij worden niet gewogen. De aankoop van een weegmodule voor de tillift is voorzien voor 2009.
Op die manier kunnen ook deze patiënten gewogen worden.
3.5.3 Sondevoeding
De patiënten die sondevoeding toegediend krijgen in de pilootinstelling worden sinds 1 mei 2008
ziekenhuisbreed opgevolgd door de nutritieverpleegkundige.
Structuurindicatoren
Indicator: aanwezigheid van materiaal voor de toediening van sondevoeding
(sondevoedingspompen, troussen) norm
aanwezig
Resultaat: aanwezig.
Elke afdeling heeft de mogelijkheid om materiaal (troussen, spuiten,..) te bestellen via het intern
magazijn. Het pilootziekenhuis bestaat uit twee campussen. De sondevoeding pompen zijn per
campus gecentraliseerd op de afdelingen die het meest sondevoeding toedienen. Er wordt een
tekort vastgesteld van sondevoedingspompen, waardoor het aantal sondevoeding pompen
opgedreven wordt met tien stuks.
Indicator: aanwezigheid van protocol voor sondevoeding
norm
aanwezig
Resultaat:
Er zijn protocollen beschikbaar voor de toediening van sondevoeding. Deze zijn echter nog niet
via het intranet beschikbaar en worden individueel per patiënt toegekend. De protocollen gelden
ziekenhuisbreed en werden opgesteld en goedgekeurd door het nutritieteam, die de
beleidsfunctie uitoefent. Tegen eind 2009 wordt voorzien dat alle procedures met betrekking tot
sondevoeding via het intranet van het ziekenhuis beschikbaar zijn.
Procesindicatoren
De structuurindicatoren voor sondevoeding zijn aanwezig in de pilootinstelling. Voor de
procesindicatoren is er echter geen enkele mogelijkheid om patiënten die sondevoeding krijgen
binnen het ziekenhuis systematisch op te sporen. Het NST is afhankelijk van de goodwill van de
50
diëtiste die de sondevoeding aflevert en de spontane contactname van de afdelingen. Er kan
hierdoor geen betrouwbare databank opgemaakt worden
Van alle patiënten die werden gevolgd door het NST, werd een berekening van de individuele
behoeften gemaakt en de bevindingen worden gerapporteerd in het elektronisch medisch
dossier. Er is geen controle of de voorgeschreven hoeveelheid effectief wordt toegediend.
Het gewicht wordt 1 tot 3 keer per week genomen, afhankelijk van de afdeling waar de patiënt
verblijft. Voor bedlegerige patiënten is er (nog) geen alternatief. Ook de complicaties worden niet
systematisch bijgehouden.
De indicatoren die betrekking hebben op het toedienen van sondevoeding, worden door het NST
van de pilootinstelling niet bijgehouden, waardoor de performantie niet kan worden gemeten. Om
kwaliteit van zorg met betrekking tot sondevoeding te meten, feedback mogelijk te maken en zorg
bij te sturen, wordt op directie niveau overleg gepleegd om een methode te ontwikkelen die
detectie van patiënten met sondevoeding mogelijk maakt.
3.5.4 Parenterale voeding
Voor het meten van indicatoren van parenterale voeding werd een aparte databank opgemaakt
door het nutritie support team. De basisgegevens (patiënten die parenterale voeding toegediend
kregen) werden aangeleverd door de apotheek op basis van facturatiegegevens. De gegevens
worden halfjaarlijks geanalyseerd.
De patiënten die parenterale voeding (TPN) toegediend krijgen worden sinds 1 mei 2008
ziekenhuisbreed opgevolgd door de nutritieverpleegkundige. In de periode tussen mei en
november van 2008 kregen 167 patiënten TPN toegediend, hiervan werd 69,5% (116/167)
gevolgd door het NST. De metingen zijn uitgevoerd op de patiënten die gevolgd werden door het
NST.
Structuurindicatoren
Indicator: aanwezigheid van een protocol voor centraal veneuze katheters Indicator: aanwezigheid van een protocol voor poortkatheter
norm aanwezig
Resultaat: De protocollen voor het toedienen van TPN, de zorg aan centraal veneuze katheter en
poortkatheter zijn aanwezig in het ziekenhuis. Ze zijn voor alle verpleegkundigen beschikbaar via
51
het lokaal intranet en worden maximum om de 2 jaar herzien. Er zijn echter geen afspraken
verwerkt in het protocol met betrekking tot het toedienen van parenterale voeding.
Indicator: aanwezigheid van een protocol voor toediening van de parenterale voeding,
norm aanwezig
Resultaat: Er is geen protocol voor de toediening van parenterale voeding.
Procesindicatoren
Indicator: dekkingsgraad protocolopvolging teller noemer norm
aantal patiënten waarbij het protocol opgevolgd wordt
totaal aantal die patiënten die parenterale voeding krijgen
Resultaat: Aangezien er geen protocol is voor de toediening van parenterale voeding, zijn er ook
geen metingen die een weergave geven van deze indicator.
Indicator: dekkingsgraad voedingsplan
teller noemer norm
aantal patiënten die een voedingsplan hebben
totaal aantal patiënten met risico op ondervoeding binnen de 48 - 72u
Resultaat: 69,5% (116/167) van de patiënten die TPN toegediend kregen tussen mei en
november 2008 werden gevolgd door het NST. Bij al deze patiënten was er een gerapporteerd
voedingsplan aanwezig.
Indicator: dekkingsgraad inname >75% van berekende behoeften teller noemer norm
aantal patiënten met voedingsinname > 75%
totaal aantal patiënten met een voedingsplan
tussen de 75 - 110% binnen de 3 dagen
Er wordt in 76,7% (89/116) van de TPN toedieningen binnen de voorgestelde norm (75–110%)
van de berekende behoeften toegediend. In 18,1% (21/116) van de gevallen wordt er meer dan
110% van de berekende behoeften toegediend, en 5,2% (6/116) van de patiënten kreeg te weinig
TPN toegediend. Omdat overvoeding even schadelijk kan zijn dan ondervoeding, zal er meer
aandacht besteed worden aan het corrigeren van de toegediende hoeveelheid parenterale
voeding. Hiervoor zal per patiënt overlegd worden met de behandelende arts.
52
Indicator: dekkingsgraad gewichtsopvolging
teller noemer norm
aantal patiënten waarvan het gewicht opgevolgd wordt
totaal aantal patiënten met een voedingsplan 1 a 2 keer per week
Resultaat: niet gemeten
Het opvolgen van het gewicht is afhankelijk van de afdeling waar de patiënt verblijft. Voor
bedlegerige patiënten is er geen alternatief, zij worden niet gewogen.
Indicator: dekkingsgraad ontslagplan
teller noemer norm
aantal patiënten die ontslagplanning krijgen
totaal aantal patiënten met een voedingsplan
niet systematisch bij alle patiënten, individueel te
bepalen
Resultaat: 1.7% (2/116)
Enkel de patiënten die in ontslag gaan met TPN krijgen een nutritie ontslagplan.
Indicator: percentage evidence based indicatie voor parenterale voeding
teller noemer norm
aantal patiënten met een EB indicatie voor parenterale
voeding
totaal aantal die patiënten die parenterale voeding krijgen
Resultaat: 79,6% (133/167) evidence based indicatie.
Controle naar evidence based indicatie van de TPN- indicatie wees uit dat in 20,4% (34/167) van
de patiënten er volgens de richtlijnen geen indicatie was voor de toediening van parenterale
voeding. Er zijn geen gegevens in de literatuur beschikbaar voor vergelijking
Indicator: monitoring van laboparameters (elektrolyten, levertesten,…)
teller noemer norm
aantal patiënten met monitoring van laboparameters
totaal aantal die patiënten die parenterale voeding krijgen
nastreven van normale labo referentiewaarden
Resultaat: geen meting
Wanneer afwijkende laboresultaten opgemerkt werden door het NST, werd de behandelende arts
op de hoogte gesteld voor bijsturing. Er werden hiervan geen registraties uitgevoerd.
53
Complicaties
Complicatie: kathetersepsis Complicatie: pneumothorax
teller noemer
aantal patiënten waarbij de complicatie optreedt
totaal aantal die patiënten die parenterale voeding krijgen
Resultaat: kathetersepsis, 1,2% (2/167); pneumothorax, 1,2% (2/167)
Het meten van de complicatie pneumothorax werd gebaseerd op de radiologische verslagen van
de patiënt. Na het plaatsen van een centrale katheter wordt systematisch een thoraxfoto
genomen. Bij twee patiënten werd een pneumothorax vastgesteld.
Voor het meten van de kathetersepsis werd uitgegaan van de vermelding van een diagnose
kathetersepsis in de ontslagbrief van de arts. Dit was het geval bij twee patiënten. Deze
diagnosestelling is echter niet accuraat genoeg.
Om een duidelijke definitie te hanteren, wordt voor toekomstige registraties wordt de definitie
gehanteerd zoals die beschreven wordt in de pas gepubliceerde ESPEN-richtlijnen voor
parenterale voeding (Pittiruti, Hamilton, Biffi, MacFie, & Pertkiewicz, 2009). De richtlijn omschrijft
dat de diagnose van een kathetersepsis (CRBSI) bij voorkeur als volgt gesteld wordt:
“Diagnosis of CRBSI is best achieved (a) by quantitative or semiquantitative culture of the
catheter (when the CVC is removed or exchanged over a guide wire), or (b) by paired quantitative
blood cultures or paired qualitative blood cultures from a peripheral vein and from the catheter,
with continuously monitoring of the differential time to positivity (if the catheter is left in place)”
(Pittiruti, Hamilton, Biffi, MacFie, & Pertkiewicz, 2009).
54
3.6 Evaluatie van indicatoren
Tijdens deze pilootimplementatie werden niet alle indicatoren gemeten.
Er wordt opgemerkt dat de mogelijkheid om een indicator te meten afhangt af van twee
belangrijke factoren.
Een eerste factor is de praktische haalbaarheid om de indicator te meten. Dit vormde een
probleem voor de indicator ‘inname > 75% van de berekende behoeften’ De gouden standaard
voor het meten van deze indicator, is de voeding en vochtregistratie, waarbij nauwkeurig
bijgehouden wordt wat de patiënt eet en drinkt (Vellas et al., 2000). Het meten van voldoende
voeding en vochtinname bij orale voedingsondersteuning is echter te arbeidsintensief om bij alle
patiënten systematisch uit te voeren.
Een tweede factor is de registratie en rapportage binnen de werking van het NST. Voor de
procesindicatoren en complicaties van sondevoeding was het niet mogelijk om de meetbaarheid
van de indicatoren na te gaan omdat deze niet werden bijgehouden door het NST en deze ook
niet retrospectief consulteerbaar waren.
Hierdoor was het niet mogelijk om voor alle indicatoren de meetbaarheid na te gaan.
Volledigheidshalve dient nog vermeld te worden dat acties die niet uitgevoerd werden, niet
gemeten konden worden.
55
4 Beperkingen van het onderzoek
Voor het ontwikkelen van performantie indicatoren van een NST werd een literatuurzoektocht
uitgevoerd om reeds bestaande indicatorsets te identificeren. Hierbij werd enkel een beroep
gedaan op indicatoren die vrij beschikbaar zijn. Ook voor de richtlijnen, van waaruit de
indicatoren werden afgeleid, werd enkel een beroep gedaan op richtlijnen die vrij beschikbaar
zijn. Hierdoor zijn een aantal indicatorsets en richtlijnen niet weerhouden.
De selectie van de indicatoren uit de richtlijnen gebeurde door één persoon, de auteur, waardoor
het afleiden van de indicatoren berust op één oordeel.
Bovengenoemde tekortkomingen kunnen een bias veroorzaken. Er werd op gerekend dat deze
bias opgevangen zou worden door de inbreng van de experten tijdens de Delphi-procedure.
In de Delphi-procedure werd de content validiteit, met uitzondering van één internationale expert,
door Belgische experten beoordeeld. Het netwerk van NST’s in België is echter klein, de NST’s
wisselen regelmatig informatie uit en alle experten zijn lid van ESPEN en dus ‘gelijkgezinden’.
Doordat de validatie gebeurd is onder ‘gelijkgezinden’ kan dit mogelijks een vertekend resultaat
opleveren. Een uitbreiding met experten uit Nederland, Frankrijk, Verenigd Koninkrijk,… zou een
meerwaarde kunnen betekenen. Anderzijds zouden er bij uitbreiding ongetwijfeld inter-landelijke
verschillen opduiken die eigen zijn aan de gezondheidszorg van dat land en deze indicatoren zijn
in de eerste plaats ontwikkeld voor gebruik in België.
Naast de beperkingen omtrent het ontwikkelen van de indicatorset, zijn er ook beperkingen bij de
pilootimplementatie. De pilootimplementatie van de indicatoren heeft als doel, om niet alleen een
evaluatie van de performantie van het NST uit te voeren, maar ook om de meetbaarheid van de
indicatoren te testen. Het NST van de pilootinstelling is pas zeven maanden actief, waardoor nog
niet alle processen optimaal georganiseerd zijn. De uitgevoerde acties werden nog niet
voldoende gerapporteerd en geregistreerd, met als gevolg dat niet voor alle indicatoren de
meetbaarheid kon geëvalueerd worden.
56
5 Discussie
Volgens de richtlijnen van de Council of Europe dient de nutritionele zorg voor patiënten in
ziekenhuizen gecoördineerd en uitgevoerd te worden door een NST. Het NST in een algemeen
ziekenhuis kan instaan voor de preventie, identificatie en aanpak van ondervoeding (Council of
Europe, 2003).
In het streven naar continue kwaliteitsbewaking en -verbetering is het wenselijk dat het NST het
eigen functioneren evalueert. De indicatoren die in deze masterproef werden ontwikkeld, kunnen
daarvoor een nuttig instrument zijn.
Omdat de indicatoren zich zouden focussen op de best mogelijke outcome voor de patiënt
werden de indicatoren uit de indicatorset afgeleid uit evidence based richtlijnen. Richtlijnen zijn
opgesteld om zorgverleners te ondersteunen in de besluitvorming om zo de best mogelijke
outcome te bereiken voor de patiënt. Outcome-indicatoren zijn echter vaak afhankelijk van veel
verschillende variabelen (MANT, 2001), hierdoor werd vooral een beroep gedaan op structuur- en
procesindicatoren.
De validatie van de indicatoren gebeurde door experten op basis van een vragenlijst die
opgesteld werd door de auteur. In de toekomst kan gebruikt gemaakt worden van het AIRE-
instrument voor het ontwikkelen en valideren van indicatorsets. Het AIRE-instrument berekent de
acceptatie van indicatoren op een analoge wijze als het AGREE-instrument, die gebruikt werd om
de richtlijnen te beoordelen. Het instrument is echter nog niet internationaal gevalideerd.
De indicatorset die ontwikkeld werd, is een dynamisch gegeven en dient op regelmatig basis te
worden bijgestuurd, bij voorkeur samen met het verschijnen van nieuwe richtlijnen of bij
herziening van bestaande richtlijnen voor voeding.
Verder zijn de indicatoren voor deze indicatorset algemeen geldende indicatoren binnen de
werking van een NST. Een andere mogelijkheid is om voor bepaalde aandoeningen/afdelingen
een indicatorenset te ontwikkelen door deze af te leiden uit de specifieke aanbevelingen zoals
bijv. voor intensieve zorgen.
Binnen deze masterproef werd de nadruk gelegd op het ontwikkelen van de indicatorset.
57
Om de meetbaarheid van indicatoren na te gaan, alsook de haalbaarheid om de indicatoren in de
praktijk te meten, werd na het ontwikkelen van de indicatorset een pilootimplementatie
uitgevoerd. Tijdens deze pilootimplementatie werden niet alle indicatoren gemeten.
In verband met de meetbaarheid van de indicatoren werden een aantal belangrijke elementen
geïdentificeerd.
Een eerste element is dat voor de meetbaarheid van de indicatoren het belangrijk is dat
concepten goed gedefinieerd zijn. Dit wordt ook benadrukt door de experten in hun commentaar
tijdens de Delphi-procedures. Eenduidige definities zijn belangrijk binnen het NST van één
ziekenhuis, maar wordt nog belangrijker wanneer er vergeleken wordt tussen verschillende
instellingen. Wanneer er geen gelijke definities gehanteerd worden, zijn de cijfers niet
vergelijkbaar.
Een tweede element is dat om de indicatoren te kunnen meten niet alleen de acties dienen
uitgevoerd te worden, maar er ook een doorgedreven rapportage en registratie noodzakelijk is.
Binnen het NST van de pilootinstelling waren deze registraties niet altijd aanwezig waardoor het
soms niet mogelijk was om tijdens de pilootimplementatie alle indicatoren te meten of correct te
meten. Grote delen van deze registratie gebeurden manueel. Indicatoren mogen dan al meetbare
elementen zijn van de zorg, het registreren en beheren van deze indicatoren is zeer
arbeidsintensief. De focus dient echter te liggen op het klinisch werk en niet op het registreren
van gegevens. Hier kan IT-ondersteuning een grote meerwaarde betekenen. Wanneer een IT-
platform screening, berekening van nutritionele behoeften, verslaglegging, opvolging,
ontslagplanning en audits kan realiseren, kan dit de administratieve taken reduceren.
Van de indicatoren die gemeten worden tijdens de pilootimplementatie, is er één waarbij het
praktisch niet haalbaar was om te meten, namelijk het meten van een voldoende (> 75%)
voedingsinname bij orale voedingsondersteuning. De gouden standaard voor het meten van orale
voedingsinname is voeding- en vochtregistratie (Vellas et al., 2000), maar dat blijkt in de praktijk
niet systematisch haalbaar omwille van de te hoge arbeidsbelasting. Voor deze indicator is er
verder onderzoek nodig naar een eenvoudiger meetinstrument. Eén van de mogelijkheden
hiervoor is het gebruik van een visueel analoge schaal (VAS) zoals in een recente publicatie van
Thibault (2009). In deze studie werd de klassieke voeding- en vochtregistratie vervangen door
58
een VAS-schaal. Een VAS-schaal is door de verpleegkundige of andere zorgverleners zeer
gemakkelijk te hanteren.
Door het meten van de performantie werd het NST van de pilootinstelling geconfronteerd met
processen die niet optimaal waren en kon het NST het beleid bijsturen.
Om de indicatorset in de toekomst verder te gebruiken en daarmee de performantie van een NST
na te gaan, dienen een aantal elementen meegenomen te worden.
Het gebruik van de indicatoren levert geen dichotoom antwoord. Het is niet goed of slecht. Een
indicatorset biedt enkel ondersteuning om kwaliteit van zorg te bevestigen en domeinen te
identificeren waar de zorg dient bijgestuurd te worden. Om dit te kunnen verwezenlijken moeten
de metingen regelmatig herhaald worden, hetzij door continue meting, hetzij steekproefsgewijs.
Dit was niet het geval tijdens de pilootimplementatie, de meting was éénmalig. Enkel door
metingen uit te voeren, en deze regelmatig te herhalen kan de kwaliteit van zorg telkens naar een
hoger niveau gebracht worden en op die manier bijdragen tot een betere outcome van de
patiënten. Dit blijft immers nog altijd onze primaire bekommernis.
Verder is er nog een ontbrekend element omtrent het gebruik van de ontwikkelde indicatorset als
meetinstrument van de performantie van een NST. Voor een aantal indicatoren werden de
normen voorgesteld door de experten. Er ontbreekt echter een gouden standaard waaraan een
NST zich kan spiegelen. Er zijn met uitzondering van screening, geen cijfers gevonden in de
literatuur, noch in het Belgisch nutritienetwerk waardoor vergelijking tussen verschillende
instellingen niet mogelijk is. Handig zou zijn indien ook andere instellingen de indicatoren
gebruiken om de werking van hun NST te evalueren, en zo op die manier benchmarking mogelijk
maken.
Ten derde zijn er een aantal indicatoren verwoord als protocollen. De experten benadrukken in
de Delphi-rondes de aanwezigheid van protocollen en de inhoud ervan. Deze protocollen dienen
ook meetbare elementen te bevatten om te kunnen nagaan of een protocol gevolgd wordt. De
inhoud van deze protocollen valt buiten deze scriptie maar samenwerking hierrond is zeker een
punt om aandacht aan te besteden binnen het nutritienetwerk, misschien is hier een taak
weggelegd voor de beroepsorganisatie die de NST’s in Vlaanderen verenigt, de VVKVM.
59
Tot slot bieden de metingen ook andere mogelijkheden. Aan de hand van de indicatoren kan men
de werkbelasting van het NST in kaart brengen. Uit de databank kan men afleiden hoeveel
patiënten voedingsondersteuning krijgen, welke voedingsondersteuning het meest uitgevoerd
wordt, …. Op deze manier kan de personele inzet van het NST verantwoord worden en kunnen
ook simulaties gemaakt worden om het actieveld van het NST over de ganse instelling uit te
breiden.
60
Lijst van tabellen
p 18 tabel 1 overzicht van de gevonden indicatoren volgens bron en setting p 20 tabel 2 overzicht van de toegankelijke richtlijnen p 23 tabel 3 overzicht van het algemeen oordeel over de richtlijnen door de beoordelaars p 24 tabel 4 graden van aanbeveling op basis van wetenschappelijk evidentie p 29 tabel 5a samenvatting van de geselecteerde indicatoren voor screening, planning en orale voedingsondersteuning, definitie,
ondersteunende richtlijn en aanwezigheid in NHS QIS
p 31 tabel 5b samenvatting van de geselecteerde indicatoren voor sondevoeding definitie en de ondersteunende richtlijn p 33 tabel 5c samenvatting van de geselecteerde indicatoren voor parenterale
voeding, definitie en de ondersteunende richtlijn
p 35 tabel 6 overzicht van geselecteerde indicatoren die worden voorgelegd aan experten p 38 tabel 7a concept ‘screening, planning en orale voedingsondersteuning’
overzicht content validity index per indicator, het aantal experten die de indicator goedkeurden, de acceptatie van de indicator en de norm die voorgesteld wordt door de experten
p 39 tabel 7b concept ‘sondevoeding’: overzicht content validity index per indicator, het aantal experten die de indicator goedkeurden, de acceptatie van de indicator en de norm die voorgesteld wordt door de experten
p 40 tabel 7c concept ‘parenterale voeding’: overzicht content validity index
per indicator, het aantal experten die de indicator goedkeurden, de acceptatie van de indicator en de norm die voorgesteld wordt door de experten
p 41 tabel 8 overzicht 2de Delphi-ronde: content validity index per indicator, het aantal experten die de indicator goed keurden en de acceptatie van de indicator
p 42 tabel 9 overzicht van de eindeselectie van de indicatoren
61
Literatuurlijst
Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé. ANAES. (2001). Care and monitoring of enteral access for enteral nutrition in adults in hospital and at home. Opgehaald op 7 augustus, 2008 van http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/enteral.nutrition.pdf
AGREE collaboration. (2001). AGREE instrument voor de beoordeling van richtlijnen. Opgehaald op 29 mei, 2009 van http://www.agreecollaboration.org/pdf/nl.pdf
AGREE collaboration. (2003). AGREE instrument handboek. Opgehaald op 8 augustus, 2008 van http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20050106151837/agreehandboek.pdf
Beck, A. M., Balknas, U. N., Furst, P., Hasunen, K., Jones, L., Keller, U., et al. (2001). Food and nutritional care in hospitals: how to prevent undernutrition. report and guidelines from the Council of Europe. Clinical Nutrition, 20 (5), 455- 460.
Beck, A. M., Balknäs, U. N., Camilo, M. E., Fürst, P., Gentile, M. G., Hasunen, K., et al. (2003). The European view of hospital undernutrition. Nutrition in Clinical Practice, 18(3), 247-249.
Beersen, N., Kallewaard, M., van Croonenborg, J. J., van Everdingen, J. J. E., & van Barneveld, T. A. (2007). Handleiding indicatorontwikkeling. (Versie 1.1). Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Opgehaald op 7 augustus, 2008 van http://www.cbo.nl/product/indicator/handleiding%20indicatorontwikkeling.pdf
Bocquaert, I., Vanderwee, K., Folens, B., Lardennois, M., Grypdonck, M., & Defloor, T. (2008). Inventarisatie van ondervoeding bij geriatrische patiënten verblijvend op geriatrische afdelingen van acute ziekenhuizen. Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu.
Cabral, V. L., de Carvalho, L., & Miszputen, S. J. (2001). Importance of serum albumin values in nutritional assessment and inflammatory activity in patients with Crohn's disease (PMID n° 11793940) [abstract]. Geraadpleegd via Pubmed.
Cihan, A., Pulat, H., Gundogdu, H., & Sumbuloglu, V. (2006). Comparison of the nutritional assessment methods: SGA, NRS-2002, NRI and INA. Posterabstract gepresenteerd op 28ste ESPEN-congres. Opgehaald op 7 juli 2009 van http://abstract.mci-group.com/cgi-bin/mc/delquery.pl?APP=ESPEN2006-abstract&topic=
Cinahl database. (n.d.). Subject Headings and Subject Coverage. Opgehaald op 21 juli 2008 op http://www.ebscohost.com/cinahl/default.php?id=8
Clinical Resource Efficiency Support Team. CREST. (2004). Guidelines for the management of enteral tube feeding in adults. Opgehaald op 31 augustus, 2008 van http://www.crestni.org.uk/tube-feeding-guidelines.pdf
Council of Europe. Committee of ministers. (2003). Resolution ResAP(2003)3 on food and nutritional care in hospitals. Opgehaald op 17 maart, 2009 van https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=85747
Dean, R. E. (1977). Area Wide Nutritional Support Service (PMID n° 567258)[Abstract]. Geraadpleegd via PubMed.
de Koning, J., Smulders, A., & Klazinga, N. (2006). Appraisal of indicators throughresearch and evaluation (AIRE). (Versie 1.0). Opgehaald op 8 augustus, 2008 van http://orde.artsennet.nl/web/file?uuid=49641fbf-c436-42b3-89d4-7d21f362b651&owner=1980ffc2-54fc-4a3a-9d90-650664c4942b
de Koning, J., & Klazinga, N. (2008). Development and validation of a measurement instrument for appraising indicator quality-AIRE Instrument [PowerPoint presentatie]. Opgehaald op 19 oktober 2008 van http://www.esqh-office-aarhus.dk/files/ESQH/J%20de%20Koning.pdf
62
Elia, M. (1993). Artificial nutritional support in clinical practice in Britain (PMID n° 8426351) [Abstract]. geraadpleegd via PubMed.
Elia, M. (2006). Nutrition and health economics. Nutrition, 22(5), 576-578. Ellis, B. W., Stanbridge, R. L., Fielding, L. P., & Dudley, H. A. (1976). A rational approach to
parenteral nutrition. British medical journal, 5(1), 1388-1391. European Society for clinical nutrition and metabolism (ESPEN). (2009, maart 19).Shaping the
political agenda: ESPEN invited to the European Parliament Conference [persbericht]. Opgehaald op 23 maart, 2009 van http://www.espenblog.com/
Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. (2005). Jaarverslag 2005. geraadpleegd op 30 juni, 2009 van https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/ABOUTUS1_MENU/NOTREORGANISATION1_MENU/RAPPORTANNUEL9_HIDE/RAPPORTANNUEL9_DOCS/VOLKSGEZ%202005%20NL.PDF
Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. (2005). Nationaal voedings- en gezondheidsplan voor België 2005 – 2010. Opgehaald op 5 september, 2008 van https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/MIJNGEZONDHEID1_MENU/PRODUITSDECONSOMMATION1_MENU/ALIMENTATION1_MENU/ALIMENTATION1_DOCS/WETENSCHAPPELIJKE%20TEKST%20NVGP.PDF
Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. (2007). Handboek ICD-9-CM codering 2007/2008. Opgehaald op 17 maart 2009 van https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/ZORGINSTELLINGEN1_MENU/REGISTRATIESYSTEMEN1_MENU/RHMRESUMEHOSPITALIERMINIMAL1_MENU/REFERENTIELIJSTEN9_HIDE/REFERENTIELIJSTEN9_DOCS/20081014%20NL_HANDBOEK%20MKG_NOV%202007%20NO%20MARKUP.PDF
Fisher, G. G., Opper, F. H. (1996). An interdisciplinary nutrition support team improves quality of care in a teaching hospital. Journal of the American Dietetic Association, 96(2), 176-178.
Gehring, N., Imoberdorf, R., Wegmann, M., Rühlin, M., & Ballmer, P. E. (2006).Serumalbumin--a qualified parameter to determine the nutritional status? Swiss Medical Weekly, 136(41-42), 664-669.
Grol, R., & Wensing, M. (2006). Implementatie: effectieve verbetering van de patiëntenzorg. (Derde herziene druk). Maarssen, Nederland: Elsevier gezondheidszorg.
Haute Autorité de Santé. (2003). Clinical practice guidelines. Diagnostic assessment of protein- energy malnutrition in hospitalized adults. Opgehaald op 7 augustus, 2008 van http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/malnutrition.pdf
Hazlitt, W. C. (2006). Old Cookery Books and Ancient Cuisine. Opgehaald op 6 februari, 2009 van http://en.wikisource.org/wiki/Old_Cookery_Books_and_Ancient_Cuisine/Cookery_Books,_part_1
Heyland, D.K., Dhaliwal,R., Drover, J.W., Gramlich, L., & Dodek, P. (2003). Canadian clinical practice guidelines for nutrition support en mechanically ventilated, critically ill adult patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 27(5), 355-370.
Heyneman, A., Van Hecke, A., Grypdonck, M., & Defloor T. (2006) Strategie voor de transmurale aanpak van de voedingsproblematiek bij ouderen. Brussel, Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. Opgehaald op 25 februari, 2009 van http://www.ebnursing.ugent.be/richtlijnen/voeding/extern/eindrapportnl.pdf
63
Heyneman A. (2006). Wie zoekt, die vindt! Of toch niet?. Onuitgegeven cursus, Faculteit geneeskunde en gezondheidswetenschappen, vakgroep maatschappelijke gezondheidskunde, afdeling Verpleegwetenschap, Universiteit Gent.
Hill, G. L., Blackett, R. L., Pickford, I., Burkinshaw, L., Young, G. A., Warren, J. V., et al. (1977). Malnutrition in surgical patients. An unrecognised problem. Lancet, 26(1), 689-692.
Holmes, S. (2007). The effects of undernutrition in hospitalised patients. Nursing Standard, 22(12) 35-38.
Howarda, P., Jonkers-Schuitemab, C., Furnissa, L., Kylec, U., Muehlebachd, S., Odlund-Oline, et al. (2006). Managing the Patient Journey through Enteral Nutritional Care. Clinical Nutrition 25(2), 187–195.
Johansen, N., Kondrup, J., Munk Plum, L., Bak, L. Norregaard, P., Bunch, E. (2004).Effect of Nutritional support on clinical outcome in patients at Nutritional risk. Clinical Nutrition, 23(4), 539-550.
Koletzko, B., Jauch, K. W., Verwied-Jorky, S., Krohn, K., Mittal, R. Working Group for developing the guidelines for parenteral nutrition. German society for nutritional medicine. (2008). National Guidelines on parenteral nutrition from the German Society for nutritional medicine (DGEM)- part 1. doi: 10.1016/j.clnu.2008.05.008
Kondrup, J., Allison, S. P., Elia, M., Vellas, B., & Plauth, M. Educational and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition. (2002). ESPEN guidelines for nutrition screening. Clinical Nutrition 22(4), 415-421.
Kondrup, J., Rasmussen, H. H., Hamberg, O., Stanga, Z. Ad Hoc ESPEN Working Group. (2003). Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition, 22(3), 321-336.
Kushner, R. F., Ayello, E., Beyer, P. L., Skipper A., Van Way III, C. W., Young E. A., et al. (1994). National coordinating committee clinical indicators of nutrition care. Journal of the American Dietetic Association, 94(10), 1168-1177.
Lamb, C. A., Parr, J., Lamb, E. I., & Warren, M. D. (2009). Adult malnutrition screening, prevalence and management in a United Kingdom hospital: cross-sectional study (PMID n° 19203424) [abstract]. Geraadpleegd via PubMed.
Lynn, M. R. (1986). Determination and quantification of Content validity. Nursing Research, 35(6), 382-385.
Mant, J. (2001). Process versus outcome indicators in the assessment of quality if health care. International journal for quality in Health Care, 13(6), 475-480.
Marshall, M, Campbell, C, Hacker, J. & Roland, M. (2002). Quality Indicators for General Practice. Opgehaald op 30 juni 2009 van http://books.google.be/books?id=KYop_xmtkGIC&dq=Quality+Indicators+for+General+Practice&printsec=frontcover&source=bl&ots=-0UW1Ur1Uf&sig=QgyV7bMsedMXAzO0L-tK3kzN3As&hl=nl&ei=z_56Sv2ZGs7I-Qa9pMFL&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1#
Matos, L., Teixeira, M. A., Henriques, A., Tavares, M. M., Alvares, L., Antunes, A., et al. (2007). Nutritional status recording in hospitalized patient notes (PMID n° 18331694) [abstract]. Geraadpleegd via PubMed.
Meijers, J. M. M., Schols, J. M. G., van Bokhorst-de van der Schueren, M. A. E., & Halfens, R. J. G. (2007). Ondervoeding in verpleeghuizen. Prevalentie, preventie, behandeling en beleid. Tijdschrift voor verpleeghuisgeneeskunde, 32(3), 88-91.
Meijers, J. M., Halfens, R. J., van Bokhorst-de van der Schueren, M. A., Dassen, T., & Schols, J. M. (2009). Malnutrition in Dutch health care: Prevalence, prevention, treatment, and quality indicators. Nutrition, 25(5), 512-519.
64
Mowe, M., Bosaeus, I., Rasmussen, H. H., Kondrup, J., Unosson, M., Rothenberg, E., et al. Scandinavian Nutrition Group. (2008). Insufficient nutritional knowledge among health care workers? Clinical Nutrition, 27(2), 196-202.
National Institute for Clinical Excellence. (2002). Principles for best practices in clinical audit. Opgehaald op 30 maart, 2009 van http://www.nice.org.uk/media/796/23/BestPracticeClinicalAudit.pdf
National Institute for Health and Clinical Excellence. (2006). Nutrition support for Adults Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition. National Collaborating Centre for Acute Care. Opgehaald op 7 augustus, 2008 van http://www.nice.org.uk/Guidance/CG32/Guidance/pdf/English
National Library of Medicin. (n.d.). Applying Subheadings and Other Features using the MeSH database.[tutorial]. Opgehaald op 21 juli, 2008 van http://www.nlm.nih.gov/bsd/viewlet/mesh/subheadings/mesh3.html
Nationale sensibiliseringsdag rond ondervoeding in het ziekenhuis. (2005). [powerpointslides]. Opgehaald op 7 februari van http://www.pr-ide.be/pressroom/uploads/1716_PC%20all%20Fren%20Kabi%20NL.ppt
Nehme, A. E. (1980). Nutritional support of the hospitalized patient. The team concept (PMID n° 6767864) [Abstract]. Geraadpleegd via PubMed.
NHS Quality improvement Scotland (2003).Clinical Standards Food, Fluid and Nutritional Care in Hospitals. Opgehaald op 17 augustus, 2008 van http://www.nhshealthquality.org/nhsqis/files/Food,%20Fluid%20Nutrition.pdf
Ozkalkanli, M. Y., Ozkalkanli, D. T., Katircioglu, K., & Savaci, S. (2009). Comparison of tools for nutrition assessment and screening for predicting the development of complications in orthopedic surgery. Nutrition in Clinical Practice, 24(2), 274-280.
Pearson, A., Field, J., & Jordan, Z. (2007). Evidence-based Clinical Practice in Nursing and Health Care. Assimilating Research, Experience and Expertise. Oxford: Blackwell Publishing Ltd.
Pittiruti, M., Hamilton, H., Biffi, R., MacFie, J., & Pertkiewicz, M. (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: central venous catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clinical Nutrition, 28(4), 365-377. doi:10.1016/j.clnu.2009.03.015
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2006). Essentials of nursing research. Methods, appraisal, and utilization. (6th Edition). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Ravasco, P., Camilo, M. E., Gouveia-Oliveira, A., Adam, S., & Brum, G. (2002). A critical approach to nutritional assessment in critically ill patients. Clinical Nutrition, 21(1), 73-77.
Ruxton, C. H., Gordon, J., Kirkwood, L., McMillan, B., & Ryan, E. (2008). Risk of malnutrition in a sample of acute and long-stay NHS Fife in-patients: an audit. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 21(1), 81-90.
Schütz, T., Herbst, B., & Koller, M. (2006). Methodology for the development of the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clinical Nutrition 25(2), 203-209.
Shang, E., Hasenberga, T., Schlegelb, B., Sterchic, A. B., Schindlerd, K., Drumld, W., et al (2005). An European survey of structure and organisation of nutrition support teams in Germany, Austria and Switzerland. Clinical Nutrition 24(6), 1005–1013.
Sobotka, L., Soeters, P., Meier, R., & Berner, Y. (n.d.). Malnutrition. Module 5.1 Undernutrition- simple and stress starvation. ESPEN Life Long Learning (LLL) programme in clinical nutrition and metabolism. Opgehaald op 2 mei, 2009 van http://lllnutrition.com/mod_lll/TOPIC5/m51.pdf
65
Soeters, P. B., Reijven, P. L. M., van Bokhorst-de van der Scheuren, M. A. E., Schols, J. M., Halfens, R. J. G., Meijers, J. M. M., & van Gemert, W. G. (2008). A rational approach to nutritional assessment. Clinical Nutrition, 27(5), 706 – 716.
Sorensen, J., Kondrup, J., Prokopowicz, J., Schiesser, M., Krähenbühl, L., et al. EuroOOPS study group. (2008). EuroOOPS: an international, multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Clinical Nutrition, 27(3), 340-349.
Stratton, R. J., Green, C. J., & Elia, M. (2003). Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. Wallingford: CAB International.
Theresa, A., & Fessler, M. S. (2008). Malnutrition: A Serious Concern for Hospitalized Patients. Today’s Dietitian, 10(7), 44.
Thibault, R., Goujon, N., Le Gallic, E., Clairand, R., Sébille, V., Vibert, J. et al. (2009). Use of 10- point analogue scales to estimate dietary intake: a prospective study in patients nutritionally at-risk. Clinical nutrition, 28(2), 134-140.
Vellas, B., Guigoz, Y., Baumgartner, M., Garry, P. J., Lauque, S., & Albarede, J. L. (2000).Relationships between nutritional markers and the mini-nutritional assessment in 155 older persons. Journal of the American Geriatrics Society, 48(10), 1300-1309.
Vidal, A., Iglesias, M. J., Pertega, S., Ayúcar, A., & Vidal, O. (2008). Prevalence of malnutrition in medical and surgical wards of a university hospital. (PMID n° 18560703) [abstract]. Geraadpleegd via PubMed.
Vlayen, J., Aertgeerts, B., Hannes, K., Sermeus, W., & Ramaekers, D. (2005). A systematic review of appraisal tools for clinical practice: multiple similarities and one common deficit. International Journal for Quality in Health Care, 17(3), 235-242.
1
Bijlagen
Bijlage 1 zoekfilter nutritie en performantie
("Nutritional Sciences"[Mesh] OR (Nutrition[Text Word] AND Sciences[Text Word]) OR (Nutritional[Text Word] AND Science[Text Word]) OR (Nutrition[Text Word] AND Science[Text Word]) OR "Nutrition Assessment"[Mesh:noexp] OR (Assessments[Text Word] AND Nutrition[Text Word]) OR (Nutritional[Text Word] AND Assessment[Text Word]) OR (Assessments[Text Word] AND Nutritional[Text Word]) OR "Nutrition Therapy"[Mesh] OR (Therapy[Text Word] AND Nutrition[Text Word]) OR "Nutrition Phenomena"[Mesh] OR (Phenomena[Text Word] AND Nutrition[Text Word]) OR (Nutritional[Text Word] AND Phenomena[Text Word]) OR "Nutrition Disorders"[Mesh] OR (Nutrition[Text Word] AND Disorder[Text Word]) OR (Nutritional[Text Word] AND Disorders[Text Word]) OR (Nutritional[Text Word] AND Disorder[Text Word]) OR "Nutrition Processes"[Mesh] OR (Processes[Text Word] AND Nutrition[Text Word]) OR (Nutritional[Text Word] AND Processes[Text Word]) OR (Nutrition[Text Word] AND Process[Text Word]) OR (Nutritional[Text Word] AND Process[Text Word]) OR "Feeding Methods"[Mesh] OR (Feeding[Text Word] AND Method[Text Word]) OR (Methods[Text Word] AND Feeding[Text Word])) AND ("Health Services Administration"[Mesh] OR (Administration[Text Word] AND Health[Text Word] AND Services[Text Word]) OR "Health Care Quality, Access, and Evaluation"[Mesh] OR (Healthcare[Text Word] AND Quality[Text Word] AND Access[Text Word] AND Evaluation[Text Word]) OR "medical errors"[MeSH Terms] OR (Medical[Text Word] AND Mistakes[Text Word]) OR (Mistake[Text Word] AND Medical[Text Word]) OR (Errors[Text Word] AND Medical[Text Word]) OR (Error[Text Word] AND Medical[Text Word])) 140 739 resultaten op 21/07/08
1
Bijlage 2 zoekfilter nutritie support team en performantie
(("nutritional support"[MeSH Terms] OR ("nutritional"[All Fields] AND "support"[All Fields]) OR "nutritional support"[All Fields] OR ("nutrition"[All Fields] AND "support"[All Fields]) OR "nutrition support"[All Fields]) AND (team[All Fields] OR team[All Fields])) AND ("Health Services Administration"[Mesh] OR (Administration[Text Word] AND Health[Text Word] AND Services[Text Word]) OR "Health Care Quality, Access, and Evaluation"[Mesh] OR (Healthcare[Text Word] AND Quality[Text Word] AND Access[Text Word] AND Evaluation[Text Word]) OR "medical errors"[MeSH Terms] OR (Medical[Text Word] AND Mistakes[Text Word]) OR (Mistake[Text Word] AND Medical[Text Word]) OR (Errors[Text Word] AND Medical[Text Word]) OR (Error[Text Word] AND Medical[Text Word])) Limits: All Adult: 19+ years 401 resultaten op 1/08/2008
1
Bijlage 3 overzicht indicatorsites
bron link aard indicator(en) opmerkingen
RIVM rijksintituut voor volksgezondheid en milieu -
NIVEL nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg
-
IGZ
http://www.zichtbarezorg.com/nl/home/ziekenhuizen/kwaliteitsindicatoren/indicatoren-(alfabetisch)/pagina%27s-indicatoren-(alfabetisch)/perioperatieve-voeding
rond peri operatieve voedingondervoede patiënten moeten 7 dagen pre op voedingsondersteuning krijgen
NIAZhttp://www.umcn.nl/userfiles/other/Prestatie_indicatoren_2007.pdf
- de aanwezigheid van een systematisch screening naar ondervoeding bij opname - het gebruikt van een gevalideerd instrument of een andere instrument- het percentage volwassenen dat gescreend wordt naar ondervoeding bij opname - het percentage van patiënten waarbij sprake is van matige en ernstige ondervoeding.
BQS denemarkenhttp://www.bqs-outcome.de/2003/ergebnisse/leistungsbereiche
-
http://www.bqs-qualitaetsindikatoren.de/ -
www.aezq.de niet meer toegankelijk
http://www.leitlinien.de/informationen/pdf/aezqbeurtpriorengl.pdf
AHRQhttp://www.qualitymeasures.ahrq.gov/browse/browsemode.aspx?node=43561&type=1&view=all
1 rond nutritie van nierfalen percentage van de patiënten die dieetcounseling krijgt
cms hhs http://www.cms.hhs.gov/home/medicare.asp -
JCAHO: joint commision -
NSQIP : national quality improvement program -
NcQA -
QIproject: http://www.qiproject.org/pdf/Acute_Care_Indicators.pdf acute zorg percentage kathetersepsis bij centraal veneuze toegang
langetermijn zorg ongewild gewichtsverlies
NQF www.qualityforum.org -
achshttp://www.achs.org.au/pdf/ACHSClinicalIndicatorProgramInformation2009.pdf
IQIP http://www.internationalqip.com/documents/brochure.pdf CR BSI bij CVC
scotlandhttp://www.indicators.scot.nhs.uk/Reports/clinical_Indicators_2007.pdf
-
2
bron link aard indicator(en) opmerkingen
CHI: commission health improvementhttp://www.chi.nhs.uk/Ratings/Trust/Indicator/indicators.asp?trustType=1
-
dr foster -
national indicator projecthttp://www.nip.dk/about+the+danish+national+indicator+project/indicator+sets
-
oha:ontario hospital associaztion -
the joint commission http://www.jointcommission.org/standards/ zie opmerkingen niet vrij toegankelijk
Canada: http://www.ccort.ca/ -
nieuw zeeland http://www.qualityhealth.org.nz/Show.asp?pageid=14 -
who http://www.who.int/nutrition/topics/en/index.html onderovoedng 3de wereldlanden
-
UMC radboudt http://www.tjongerschans.nl/docs/147.pdf
zorgverzekeraars Nederland : doorklikken naar zichtbare zorg -
patiënten consumenten organisatie -
KWAZO nijmwegen: zie opmerkingen zelfde als NIAZ
AMC sociale geneeskunde -
NHS quality improvemetn scotlandhttp://www.nhshealthquality.org/nhsqis/files/Food,%20Fluid%20Nutrition.pdf
standaarden voor nutritiebeleid
- aanwezigheid van een voedingsbeleid- aanwezigheid van klinisch nutritieteam- screening binnen 24u na opname- herscreening zo nodig- aanwezigheid van nutritieplan- geformaliseerde structuur voor voedingsbedeling zowel op niveau van de keuken als de verpleegafdeling- aanbod volgens de wensen en de noden van de patiënt - opleiding van personeel- informatie en communicatie naar patiënt toe
1
Bijlage 4 Beoordeling van de richtlijnen met behulp van het AGREE-
instrument
bijlage 4.1:Beoordeling van de ANAES-richtlijn met behulp van het AGREE-instrument: detailweergave en eindbeoordeling
kwaliteitsdomeinitem
nummeritem
item
scor
es b
eoor
dela
ar 1
item
scor
es b
eoor
dela
ar 2
item
scor
es b
eoor
dela
ar 3
item
scor
es b
eoor
dela
ar 4
verk
rege
n sc
ore
gest
anda
ardi
seer
de
dom
eins
core
(%)
perc
enta
ge v
an d
e ite
ms
die
hoog
sco
ren
(3 o
f 4)
doel en ontwerp 1 het doel van de richtlijn is specifiek omschreven 4 4 4 4
2De klinische vraag/vragen die in de richtlijn aan de orde komt/komen, is/zijn specifiek beschreven. 2 1 1 2
3De patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is, is specifiek beschreven. 3 3 4 4
betrokkenheid van de belanghebbenden 4
De leden van de werkgroep die de richtlijn heeft ontwikkeld komen uit alle relevante beroepsgroepen. 4 4 4 4
5Het perspectief en de voorkeuren vanpatiënten zijn nagegaan. 3 2 4 4
6 De beoogde gebruikers van de richtlijn zijn duidelijk benoemd. 3 4 4 4
7De richtlijn is getest onder de beoogdegebruikers. 3 4 4 4
methodologie 8
Er zijn systematische methoden gebruikt voor het zoeken naar wetenschappelijkbewijsmateriaal. 2 2 2 2
9
De criteria voor het selecteren van het wetenschappelijk bewijsmateriaal zijn duidelijkbeschreven. 1 1 2 2
10De gebruikte methoden om de aanbevelingen op te stellen, zijn duidelijk beschreven. 1 2 2 4
11
Gezondheidswinst, bijwerkingen en risico’s zijn overwogen bij het opstellen van deaanbevelingen. 1 1 1 1
12
Er bestaat een expliciet verband tussen de aanbevelingen en het onderliggendewetenschappelijke bewijsmateriaal. 2 2 2 3
13 De richtlijn is voor publicatie door externe experts beoordeeld. 3 4 4 414 Een procedure voor herziening van de richtlijn is vermeld. 1 1 1 1
helderheid en presentatie 15 De aanbevelingen zijn specifiek en ondubbelzinnig. 3 3 3 316 De verschillende beleidsopties zijn duidelijk vermeld. 2 2 2 217 De kernaanbevelingen zijn gemakkelijk te herkennen. 1 1 1 1
18De toepassing van de richtlijn wordt ondersteund met hulpmiddelen. 3 3 4 3
toepassing 19
De mogelijke organisatorische belemmeringen bij het toepassen van de aanbevelingen zijnbesproken. 2 1 1 1
20De mogelijke kostenimplicaties van het toepassen van de aanbevelingen zijn overwogen. 1 1 1 1
21
De richtlijn geeft de belangrijkste criteria om na te gaan en te toetsen of de richtlijn wordtgevolgd. 1 1 1 1
onafhankelijkheid van de instellingen 22
De richtlijn is niet beïnvloed door de opvattingen of belangen van de financierende instantie. 1 1 1 2
23Conflicterende belangen van leden van dewerkgroep zijn vastgelegd. 1 1 1 2
40,22
- de itemscores worden gegeven op een 4-punt Likert schaal; scores tussen zeer oneens (1) en zeer eens (4)- verkregen score: som van de scores van de items in een domein van alle beoordelaars- gestandaardiseerde domeinscore= ((verkregen score - minimaal mogelijke score)/ (maximaal mogelijke score - minimaal mogelijke score)) * 100 waarbij: Maximaal mogelijke score = 4 (zeer eens) x aantal items x aantal beoordelaars Minimaal mogelijke score = 1 (zeer oneens) x aantal items x aantal beoordelaarsVerkregen score = som van de scores van de items in een domein van alle beoordelaars
36 66,67
59 89,58
55 32,14
37
richtlijn: ANAES (www.has-sante.fr)
43,75
13 2,778
10 8,333
2
alge
mee
n oo
rdee
l beo
orde
laar
1
alge
mee
n oo
rdee
l beo
orde
laar
2
alge
mee
n oo
rdee
l beo
orde
laar
3
alge
mee
n oo
rdee
l beo
orde
laar
4
0 0 0 1Algemeen oordeel: zou u deze richtlijn aanbevelen voor gebruik in de praktijk?belangrijke opmerking: voor een algemeen oordeel dient er rekening gehouden te worden met de klinische inhoud van de aanbevelingen en de wetenschappelijke waarde van de studies waarop de aanbevelingen zijn gebaseerd zijn algemeen oordeel: (0) niet aan te bevelen: De richtlijn scoort laag (1 of 2) op de meerderheid van de items en de meeste domeinscores zijn lager dan 30%.(1) Aan te bevelen onder voorwaarden: De richtlijn scoort hoog (3 of 4) of laag (1 of 2) op een vergelijkbaar aantal items en de meeste domeinscores liggen tussen de 30 en 60%(2) Sterk aan te bevelen: De richtlijn scoort hoog (3 of 4) op de meerderheid van de items en de meeste domeinscores zijn hoger dan 60%.
richtlijn: ANAES (www.has-sante.fr)
algemeen oordeel
3
bijlage 4.2:Beoordeling van de CREST-richtlijn met behulp van het AGREE-instrument: detailweergave en eindbeoordeling
kwaliteitsdomeinitem
nummeritem
item
scor
es b
eoor
dela
ar 1
item
scor
es b
eoor
dela
ar 2
item
scor
es b
eoor
dela
ar 3
item
scor
es b
eoor
dela
ar 4
tota
alsc
ore
gest
anda
ardi
seer
de
dom
eins
core
perc
enta
ge it
ems
die
hoog
sc
oren
(3 o
f 4)
doel en ontwerp 1 het doel van de richtlijn is specifiek omschreven 4 4 4 4
2De klinische vraag/vragen die in de richtlijn aan de orde komt/komen, is/zijn specifiek beschreven. 4 4 3 2
3De patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is, is specifiek beschreven. 4 4 4 4
betrokkenheid van de belanghebbenden 4
De leden van de werkgroep die de richtlijn heeft ontwikkeld komen uit alle relevante beroepsgroepen. 4 4 4 4
5Het perspectief en de voorkeuren vanpatiënten zijn nagegaan. 2 2 4 4
6 De beoogde gebruikers van de richtlijn zijn duidelijk benoemd. 3 4 4 3
7De richtlijn is getest onder de beoogdegebruikers. 1 1 4 1
methodologie 8
Er zijn systematische methoden gebruikt voor het zoeken naar wetenschappelijkbewijsmateriaal. 1 1 1 1
9
De criteria voor het selecteren van het wetenschappelijk bewijsmateriaal zijn duidelijkbeschreven. 1 1 1 1
10De gebruikte methoden om de aanbevelingen op te stellen, zijn duidelijk beschreven. 1 1 1 1
11
Gezondheidswinst, bijwerkingen en risico’s zijn overwogen bij het opstellen van deaanbevelingen. 1 1 1 1
12
Er bestaat een expliciet verband tussen de aanbevelingen en het onderliggendewetenschappelijke bewijsmateriaal. 1 2 1 1
13 De richtlijn is voor publicatie door externe experts beoordeeld. 3 4 4 314 Een procedure voor herziening van de richtlijn is vermeld. 1 1 1 1
helderheid en presentatie 15 De aanbevelingen zijn specifiek en ondubbelzinnig. 2 1 1 416 De verschillende beleidsopties zijn duidelijk vermeld. 2 1 2 217 De kernaanbevelingen zijn gemakkelijk te herkennen. 1 1 1 2
18De toepassing van de richtlijn wordt ondersteund met hulpmiddelen. 3 3 2 2
toepassing 19
De mogelijke organisatorische belemmeringen bij het toepassen van de aanbevelingen zijnbesproken. 3 1 1 3
20De mogelijke kostenimplicaties van het toepassen van de aanbevelingen zijn overwogen. 1 1 1 2
21
De richtlijn geeft de belangrijkste criteria om na te gaan en te toetsen of de richtlijn wordtgevolgd. 1 1 1 2
onafhankelijkheid van de instellingen 22
De richtlijn is niet beïnvloed door de opvattingen of belangen van de financierende instantie. 1 1 1 2
23Conflicterende belangen van leden van dewerkgroep zijn vastgelegd. 1 1 1 2
33,7
de itemscores worden gegeven op een 4-punt Likert schaal; scores tussen zeer oneens (1) en zeer eens (4)totaal score: som van de beoordelaars voor 1 domeingestandaardiseerde domeinscore= ((verkregen score - minimaal mogelijke score)/ (maximaal mogelijke score - minimaal mogelijke score)) * 100 waarbij: Maximaal mogelijke score = 4 (zeer eens) x aantal items x aantal beoordelaars Minimaal mogelijke score = 1 (zeer oneens) x aantal items x aantal beoordelaarsVerkregen score = som van de scores van de items in een domein van alle beoordelaars
45 91,67
49 68,75
39 13,1
30
richtlijn: CREST (www.crestni.org.uk)
29,17
18 16,67
10 8,333
4
alge
mee
n oo
rdee
l beo
orde
laar
1
alge
mee
n oo
rdee
l beo
orde
laar
2
alge
mee
n oo
rdee
l beo
orde
laar
3
alge
mee
n oo
rdee
l beo
orde
laar
4
0 0 0 0Algemeen oordeel: zou u deze richtlijn aanbevelen voor gebruik in de praktijk?
belangrijke opmerking: voor een algemeen oordeel dient er rekening gehouden te worden met de klinische inhoud van de aanbevelingen en de wetenschappelijke waarde van de studies waarop de aanbevelingen zijn gebaseerd zijn algemeen oordeel: (0) niet aan te bevelen: De richtlijn scoort laag (1 of 2) op de meerderheid van de items en de meeste domeinscores zijn lager dan 30%.(1) Aan te bevelen onder voorwaarden: De richtlijn scoort hoog (3 of 4) of laag (1 of 2) op een vergelijkbaar aantal items en de meeste domeinscores liggen tussen de 30 en 60%(2) Sterk aan te bevelen: De richtlijn scoort hoog (3 of 4) op de meerderheid van de items en de meeste domeinscores zijn hoger dan 60%.
richtlijn: CREST (www.crestni.org.uk)
algemeen oordeel
5
bijlage 4.3:Beoordeling van de NICE-richtlijn met behulp van het AGREE-instrument: detailweergave en eindbeoordeling
kwaliteitsdomeinitem
nummeritem
item
scor
es b
eoor
dela
ar
1 item
scor
es b
eoor
dela
ar
2 item
scor
es b
eoor
dela
ar
3 item
scor
es b
eoor
dela
ar
4 tota
alsc
ore
gest
anda
ardi
seer
de
dom
eins
core
perc
enta
ge it
ems
die
hoog
sco
ren
(3 o
f 4)
doel en ontwerp 1 het doel van de richtlijn is specifiek omschreven 4 4 4 4
2De klinische vraag/vragen die in de richtlijn aan de orde komt/komen, is/zijn specifiek beschreven. 4 4 4 2
3De patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is, is specifiek beschreven. 4 4 4 4
betrokkenheid van de belanghebbenden 4
De leden van de werkgroep die de richtlijn heeft ontwikkeld komen uit alle relevante beroepsgroepen. 4 4 4 4
5Het perspectief en de voorkeuren vanpatiënten zijn nagegaan. 4 4 4 3
6 De beoogde gebruikers van de richtlijn zijn duidelijk benoemd. 3 3 3 4
7De richtlijn is getest onder de beoogdegebruikers. 1 1 1 3
methodologie 8
Er zijn systematische methoden gebruikt voor het zoeken naar wetenschappelijkbewijsmateriaal. 4 4 4 4
9
De criteria voor het selecteren van het wetenschappelijk bewijsmateriaal zijn duidelijkbeschreven. 4 4 4 4
10De gebruikte methoden om de aanbevelingen op te stellen, zijn duidelijk beschreven. 4 4 4 4
11
Gezondheidswinst, bijwerkingen en risico’s zijn overwogen bij het opstellen van deaanbevelingen. 4 4 4 3
12
Er bestaat een expliciet verband tussen de aanbevelingen en het onderliggendewetenschappelijke bewijsmateriaal. 4 4 4 4
13 De richtlijn is voor publicatie door externe experts beoordeeld. 4 4 4 414 Een procedure voor herziening van de richtlijn is vermeld. 4 4 4 4
helderheid en presentatie 15 De aanbevelingen zijn specifiek en ondubbelzinnig. 4 4 4 416 De verschillende beleidsopties zijn duidelijk vermeld. 1 1 1 217 De kernaanbevelingen zijn gemakkelijk te herkennen. 4 4 4 4
18De toepassing van de richtlijn wordt ondersteund met hulpmiddelen. 4 4 4 3
toepassing 19
De mogelijke organisatorische belemmeringen bij het toepassen van de aanbevelingen zijnbesproken. 1 1 1 2
20De mogelijke kostenimplicaties van het toepassen van de aanbevelingen zijn overwogen. 4 2 1 4
21
De richtlijn geeft de belangrijkste criteria om na te gaan en te toetsen of de richtlijn wordtgevolgd. 4 4 4 3
onafhankelijkheid van de instellingen 22
De richtlijn is niet beïnvloed door de opvattingen of belangen van de financierende instantie. 3 4 3 4
23Conflicterende belangen van leden van dewerkgroep zijn vastgelegd. 4 4 3 4
84,78
de itemscores worden gegeven op een 4-punt Likert schaal; scores tussen zeer oneens (1) en zeer eens (4)totaal score: som van de beoordelaars voor 1 domeingestandaardiseerde domeinscore= ((verkregen score - minimaal mogelijke score)/ (maximaal mogelijke score - minimaal mogelijke score)) * 100 waarbij: Maximaal mogelijke score = 4 (zeer eens) x aantal items x aantal beoordelaars Minimaal mogelijke score = 1 (zeer oneens) x aantal items x aantal beoordelaarsVerkregen score = som van de scores van de items in een domein van alle beoordelaars
46 94,44
70,8350
111 98,81
richtlijn: NICE (www.nice.org.uk)
52 75
31 52,78
29 87,5
6
alge
mee
n oo
rdee
l beo
orde
laar
1
alge
mee
n oo
rdee
l beo
orde
laar
2
alge
mee
n oo
rdee
l beo
orde
laar
3
alge
mee
n oo
rdee
l beo
orde
laar
4
2 2 2 2Algemeen oordeel: zou u deze richtlijn aanbevelen voor gebruik in de praktijk?belangrijke opmerking: voor een algemeen oordeel dient er rekening gehouden te worden met de klinische inhoud van de aanbevelingen en de wetenschappelijke waarde van de studies waarop de aanbevelingen zijn gebaseerd zijn
algemeen oordeel: (0) niet aan te bevelen: De richtlijn scoort laag (1 of 2) op de meerderheid van de items en de meeste domeinscores zijn lager dan 30%.(1) Aan te bevelen onder voorwaarden: De richtlijn scoort hoog (3 of 4) of laag (1 of 2) op een vergelijkbaar aantal items en de meeste domeinscores liggen tussen de 30 en 60%(2) Sterk aan te bevelen: De richtlijn scoort hoog (3 of 4) op de meerderheid van de items en de meeste domeinscores zijn hoger dan 60%.
richtlijn: NICE (www.nice.org.uk)
algemeen oordeel
7
bijlage 4.4: Beoordeling van de ESPEN-richtlijn met behulp van het AGREE-instrument: detailweergave en eindbeoordeling
kwaliteitsdomeinitem
nummeritem
item
scor
es b
eoor
dela
ar 1
item
scor
es b
eoor
dela
ar 2
item
scor
es b
eoor
dela
ar 3
item
scor
es b
eoor
dela
ar 4
tota
alsc
ore
gest
anda
ardi
seer
de
dom
eins
core
perc
enta
ge it
ems
die
hoog
sc
oren
(3 o
f 4)
doel en ontwerp 1 het doel van de richtlijn is specifiek omschreven 4 4 4 4
2De klinische vraag/vragen die in de richtlijn aan de orde komt/komen, is/zijn specifiek beschreven. 3 4 4 4
3De patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is, is specifiek beschreven. 4 4 4 4
betrokkenheid van de belanghebbenden 4
De leden van de werkgroep die de richtlijn heeft ontwikkeld komen uit alle relevante beroepsgroepen. 4 4 4 4
5Het perspectief en de voorkeuren vanpatiënten zijn nagegaan. 3 4 4 4
6 De beoogde gebruikers van de richtlijn zijn duidelijk benoemd. 4 4 4 4
7De richtlijn is getest onder de beoogdegebruikers. 1 1 1 1
methodologie 8
Er zijn systematische methoden gebruikt voor het zoeken naar wetenschappelijkbewijsmateriaal. 4 4 4 4
9
De criteria voor het selecteren van het wetenschappelijk bewijsmateriaal zijn duidelijkbeschreven. 4 4 4 4
10De gebruikte methoden om de aanbevelingen op te stellen, zijn duidelijk beschreven. 4 4 4 4
11
Gezondheidswinst, bijwerkingen en risico’s zijn overwogen bij het opstellen van deaanbevelingen. 2 3 2 1
12
Er bestaat een expliciet verband tussen de aanbevelingen en het onderliggendewetenschappelijke bewijsmateriaal. 4 4 4 4
13 De richtlijn is voor publicatie door externe experts beoordeeld. 3 2 4 214 Een procedure voor herziening van de richtlijn is vermeld. 4 4 4 4
helderheid en presentatie 15 De aanbevelingen zijn specifiek en ondubbelzinnig. 4 4 4 416 De verschillende beleidsopties zijn duidelijk vermeld. 2 2 2 417 De kernaanbevelingen zijn gemakkelijk te herkennen. 4 4 4 4
18De toepassing van de richtlijn wordt ondersteund met hulpmiddelen. 1 4 1 1
toepassing 19van de aanbevelingen zijnbesproken. 2 2 2 2
20De mogelijke kostenimplicaties van het toepassen van de aanbevelingen zijn overwogen. 2 1 2 3
21
De richtlijn geeft de belangrijkste criteria om na te gaan en te toetsen of de richtlijn wordtgevolgd. 2 1 2 1
onafhankelijkheid van de instellingen 22
De richtlijn is niet beïnvloed door de opvattingen of belangen van de financierende instantie. 4 4 4 4
23Conflicterende belangen van leden van dewerkgroep zijn vastgelegd. 4 4 4 4
71,74
de itemscores worden gegeven op een 4-punt Likert schaal; scores tussen zeer oneens (1) en zeer eens (4)totaal score: som van de beoordelaars voor 1 domeingestandaardiseerde domeinscore= ((verkregen score - minimaal mogelijke score)/ (maximaal mogelijke score - minimaal mogelijke score)) * 100 waarbij: Maximaal mogelijke score = 4 (zeer eens) x aantal items x aantal beoordelaars Minimaal mogelijke score = 1 (zeer oneens) x aantal items x aantal beoordelaarsVerkregen score = som van de scores van de items in een domein van alle beoordelaars
47 97,22
51 72,92
99 84,52
49
richtlijn: ESPEN (www.espen.com)
68,75
22 27,78
32 100
8
alge
mee
n oo
rdee
l beo
orde
laar
1
alge
mee
n oo
rdee
l beo
orde
laar
2
alge
mee
n oo
rdee
l beo
orde
laar
3
alge
mee
n oo
rdee
l beo
orde
laar
4
2 2 2 2Algemeen oordeel: zou u deze richtlijn aanbevelen voor gebruik in de praktijk?belangrijke opmerking: voor een algemeen oordeel dient er rekening gehouden te worden met de klinische inhoud van de aanbevelingen en de wetenschappelijke waarde van de studies waarop de aanbevelingen zijn gebaseerd zijn algemeen oordeel: (0) niet aan te bevelen: De richtlijn scoort laag (1 of 2) op de meerderheid van de items en de meeste domeinscores zijn lager dan 30%.(1) Aan te bevelen onder voorwaarden: De richtlijn scoort hoog (3 of 4) of laag (1 of 2) op een vergelijkbaar aantal items en de meeste domeinscores liggen tussen de 30 en 60%(2) Sterk aan te bevelen: De richtlijn scoort hoog (3 of 4) op de meerderheid van de items en de meeste domeinscores zijn hoger dan 60%.
richtlijn: ESPEN (www.espen.com)
algemeen oordeel
9
bijlage 4.5: Beoordeling van de Canadese richtlijn met behulp van het AGREE-instrument: detailweergave en eindbeoordeling
kwaliteitsdomeinitem
nummeritem
item
scor
es b
eoor
dela
ar
1 item
scor
es b
eoor
dela
ar
2 item
scor
es b
eoor
dela
ar
3 item
scor
es b
eoor
dela
ar
4 tota
alsc
ore
gest
anda
ardi
seer
de
dom
eins
core
perc
enta
ge it
ems
die
hoog
sco
ren
(3 o
f 4)
doel en ontwerp 1 het doel van de richtlijn is specifiek omschreven 4 4 4 4
2De klinische vraag/vragen die in de richtlijn aan de orde komt/komen, is/zijn specifiek beschreven. 4 4 4 4
3De patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is, is specifiek beschreven. 4 4 4 4
betrokkenheid van de belanghebbenden 4
De leden van de werkgroep die de richtlijn heeft ontwikkeld komen uit alle relevante beroepsgroepen. 3 3 4 4
5Het perspectief en de voorkeuren vanpatiënten zijn nagegaan. 1 2 1 4
6 De beoogde gebruikers van de richtlijn zijn duidelijk benoemd. 3 4 4 4
7De richtlijn is getest onder de beoogdegebruikers. 1 1 1 1
methodologie 8
Er zijn systematische methoden gebruikt voor het zoeken naar wetenschappelijkbewijsmateriaal. 4 4 4 4
9
De criteria voor het selecteren van het wetenschappelijk bewijsmateriaal zijn duidelijkbeschreven. 3 3 4 4
10De gebruikte methoden om de aanbevelingen op te stellen, zijn duidelijk beschreven. 4 4 4 4
11
Gezondheidswinst, bijwerkingen en risico’s zijn overwogen bij het opstellen van deaanbevelingen. 3 4 4 4
12
Er bestaat een expliciet verband tussen de aanbevelingen en het onderliggendewetenschappelijke bewijsmateriaal. 4 2 4 4
13 De richtlijn is voor publicatie door externe experts beoordeeld. 4 4 4 414 Een procedure voor herziening van de richtlijn is vermeld. 1 1 1 1
helderheid en presentatie 15 De aanbevelingen zijn specifiek en ondubbelzinnig. 4 3 4 416 De verschillende beleidsopties zijn duidelijk vermeld. 2 2 2 117 De kernaanbevelingen zijn gemakkelijk te herkennen. 4 4 4 4
18De toepassing van de richtlijn wordt ondersteund met hulpmiddelen. 3 3 3 1
toepassing 19
De mogelijke organisatorische belemmeringen bij het toepassen van de aanbevelingen zijnbesproken. 3 3 3 3
20De mogelijke kostenimplicaties van het toepassen van de aanbevelingen zijn overwogen. 3 3 4 3
21
De richtlijn geeft de belangrijkste criteria om na te gaan en te toetsen of de richtlijn wordtgevolgd. 1 2 1 2
onafhankelijkheid van de instellingen 22
De richtlijn is niet beïnvloed door de opvattingen of belangen van de financierende instantie. 4 3 4 4
23Conflicterende belangen van leden van dewerkgroep zijn vastgelegd. 3 3 4 4
77,17
de itemscores worden gegeven op een 4-punt Likert schaal; scores tussen zeer oneens (1) en zeer eens (4)totaal score: som van de beoordelaars voor 1 domeingestandaardiseerde domeinscore= ((verkregen score - minimaal mogelijke score)/ (maximaal mogelijke score - minimaal mogelijke score)) * 100 waarbij: Maximaal mogelijke score = 4 (zeer eens) x aantal items x aantal beoordelaars Minimaal mogelijke score = 1 (zeer oneens) x aantal items x aantal beoordelaarsVerkregen score = som van de scores van de items in een domein van alle beoordelaars
48 100
41 52,08
95 79,76
48
richtlijn: Canadese richtlijnen voor beademde patiënten op ICU (Heyland et al., 2003)
66,67
31 52,78
29 87,5
10
alge
mee
n oo
rdee
l beo
orde
laar
1
alge
mee
n oo
rdee
l beo
orde
laar
2
alge
mee
n oo
rdee
l beo
orde
laar
3
alge
mee
n oo
rdee
l beo
orde
laar
4
2 2 2 2Algemeen oordeel: zou u deze richtlijn aanbevelen voor gebruik in de praktijk?belangrijke opmerking: voor een algemeen oordeel dient er rekening gehouden te worden met de klinische inhoud van de aanbevelingen en de wetenschappelijke waarde van de studies waarop de aanbevelingen zijn gebaseerd zijn
algemeen oordeel: (0) niet aan te bevelen: De richtlijn scoort laag (1 of 2) op de meerderheid van de items en de meeste domeinscores zijn lager dan 30%.(1) Aan te bevelen onder voorwaarden: De richtlijn scoort hoog (3 of 4) of laag (1 of 2) op een vergelijkbaar aantal items en de meeste domeinscores liggen tussen de 30 en 60%(2) Sterk aan te bevelen: De richtlijn scoort hoog (3 of 4) op de meerderheid van de items en de meeste domeinscores zijn hoger dan 60%.
richtlijn: Canadese richtlijnen voor beademde patiënten op ICU (Heyland et al., 2003)
algemeen oordeel
11
bijlage 4.6: Beoordeling van de Duitse richtlijn met behulp van het AGREE-instrument: detailweergave en eindbeoordeling
kwaliteitsdomeinitemnummer item ite
msc
ores
beo
orde
laar
1
item
scor
es b
eoor
dela
ar 2
item
scor
es b
eoor
dela
ar 3
item
scor
es b
eoor
dela
ar 4
tota
alsc
ore
gest
anda
ardi
seer
de
dom
eins
core
perc
enta
ge it
ems
die
hoog
sc
oren
(3 o
f 4)
doel en ontwerp 1 het doel van de richtlijn is specifiek omschreven 4 3 4 3
2De klinische vraag/vragen die in de richtlijn aan de orde komt/komen, is/zijn specifiek beschreven. 4 3 3 3
3De patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is, is specifiek beschreven. 4 2 2 1
betrokkenheid van de belanghebbenden 4
De leden van de werkgroep die de richtlijn heeft ontwikkeld komen uit alle relevante beroepsgroepen. 4 3 3 3
5Het perspectief en de voorkeuren vanpatiënten zijn nagegaan. 2 2 2 1
6 De beoogde gebruikers van de richtlijn zijn duidelijk benoemd. 1 1 1 1
7De richtlijn is getest onder de beoogdegebruikers. 1 1 1 2
methodologie 8
Er zijn systematische methoden gebruikt voor het zoeken naar wetenschappelijkbewijsmateriaal. 3 4 4 3
9
De criteria voor het selecteren van het wetenschappelijk bewijsmateriaal zijn duidelijkbeschreven. 4 2 4 4
10De gebruikte methoden om de aanbevelingen op te stellen, zijn duidelijk beschreven. 4 4 4 4
11
Gezondheidswinst, bijwerkingen en risico’s zijn overwogen bij het opstellen van deaanbevelingen. 1 1 1 1
12
Er bestaat een expliciet verband tussen de aanbevelingen en het onderliggendewetenschappelijke bewijsmateriaal. 4 4 4 4
13 De richtlijn is voor publicatie door externe experts beoordeeld. 4 3 3 414 Een procedure voor herziening van de richtlijn is vermeld. 4 4 4 4
helderheid en presentatie 15 De aanbevelingen zijn specifiek en ondubbelzinnig. 4 4 4 416 De verschillende beleidsopties zijn duidelijk vermeld. 3 1 1 117 De kernaanbevelingen zijn gemakkelijk te herkennen. 4 4 4 4
18De toepassing van de richtlijn wordt ondersteund met hulpmiddelen. 4 2 2 1
toepassing 19van de aanbevelingen zijnbesproken. 3 2 3 2
20De mogelijke kostenimplicaties van het toepassen van de aanbevelingen zijn overwogen. 1 1 1 1
21
De richtlijn geeft de belangrijkste criteria om na te gaan en te toetsen of de richtlijn wordtgevolgd. 1 1 1 1
onafhankelijkheid van de instellingen 22
De richtlijn is niet beïnvloed door de opvattingen of belangen van de financierende instantie. 4 4 4 4
23Conflicterende belangen van leden van dewerkgroep zijn vastgelegd. 4 4 4 4
60,87
de itemscores worden gegeven op een 4-punt Likert schaal; scores tussen zeer oneens (1) en zeer eens (4)totaal score: som van de beoordelaars voor 1 domeingestandaardiseerde domeinscore= ((verkregen score - minimaal mogelijke score)/ (maximaal mogelijke score - minimaal mogelijke score)) * 100 waarbij: Maximaal mogelijke score = 4 (zeer eens) x aantal items x aantal beoordelaars Minimaal mogelijke score = 1 (zeer oneens) x aantal items x aantal beoordelaarsVerkregen score = som van de scores van de items in een domein van alle beoordelaars
36 66,67
29 27,08
94 78,57
47
richtlijn: Duitse richtlijn voor parenterale voeding (Koletzko et al., 2008)
64,58
18 16,67
32 100
12
alge
mee
n oo
rdee
l beo
orde
laar
1
alge
mee
n oo
rdee
l beo
orde
laar
2
alge
mee
n oo
rdee
l beo
orde
laar
3
alge
mee
n oo
rdee
l beo
orde
laar
4
2 2 2 2Algemeen oordeel: zou u deze richtlijn aanbevelen voor gebruik in de praktijk?
belangrijke opmerking: voor een algemeen oordeel dient er rekening gehouden te worden met de klinische inhoud van de aanbevelingen en de wetenschappelijke waarde van de studies waarop de aanbevelingen zijn gebaseerd zijn
algemeen oordeel: (0) niet aan te bevelen: De richtlijn scoort laag (1 of 2) op de meerderheid van de items en de meeste domeinscores zijn lager dan 30%.(1) Aan te bevelen onder voorwaarden: De richtlijn scoort hoog (3 of 4) of laag (1 of 2) op een vergelijkbaar aantal items en de meeste domeinscores liggen tussen de 30 en 60%(2) Sterk aan te bevelen: De richtlijn scoort hoog (3 of 4) op de meerderheid van de items en de meeste domeinscores zijn hoger dan 60%.
richtlijn: Duitse richtlijn voor parenterale voeding (Koletzko et al., 2008)
algemeen oordeel
1
Bijlage 5 overzicht van de aanbevelingen waaruit de indicatoren
geselecteerd werden.
2
aanbevelinggraad van
aanbevelingmotivatie om aanbeveling om te zetten in een
indicatoromschrijving als indicator
aard van de indicator
opmerking richtlijn
1
Screening should assess body mass index (BMI) and percentage unintentional weight loss and should also consider the time over which nutrient intake has been unintentionally reduced and/or the likelihood of future impaired nutrient intake. The Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), for example, may be used to do this.
Cdeze elementen zitten vervat in een gevalideerd screeningsinstrument
gebruik van een gevalideerd instrument
SMUST = gevalideerd
instrumentNICE
2
1.3.1 Nutrition support should be considered in people who are malnourished, as defined by any of the following:• a BMI of less than 18.5 kg/m2• unintentional weight loss greater than 10% within the last 3–6 months• a BMI of less than 20 kg/m2 and unintentional weight loss greater than 5% within the last 3–6 months.
Cdeze elementen zitten vervat in een gevalideerd screeningsinstrument
gebruik van een gevalideerd instrument
S NICE
3Screening tools are designed to detect protein and energy undernutrition, and/or to predict whether undernutrition is likely to develop/worsen under the present and future conditions of the patient/client.
Com patiënt die ondervoed zijn te identificeren
is een gevalideerd instrument nodiggebruik van een
gevalideerd instrumentS
voorkeursinstrument NRS-2002 =
gevalideerd instrument
ESPEN/ screening
4In patients who are undernourished or at risk of undernutrition use oral nutritional supplementation to increase energy, protein and micronutrient intake, maintain or improve nutritional status, and improve survival.
Aom patiënt die ondervoed zijn te identificeren
is een gevalideerd instrument nodiggebruik van een
gevalideerd instrumentS
ESPEN/ geriatrie
5
In case of nutritional risk (e.g. insufficient nutritional intake, unintended weight loss >5% in 3 months or >10%in 6 months, body-mass index (BMI) <20 kg/m2) initiate oral nutritional supplementation and/or TF early.
Bom patiënt die ondervoed zijn te identificeren
is een gevalideerd instrument nodiggebruik van een
gevalideerd instrumentS
ESPEN/ geriatrie
6Use simple bedside methods (such as the Subjective Global Assessment (SGA)) or anthropometry to identify patients at risk of undernutrition.
Com patiënt die ondervoed zijn te identificeren
is een gevalideerd instrument nodiggebruik van een
gevalideerd instrumentS
SGA = gevalideerd instrument
ESPEN/ leverziekten
7 Nutritional therapy should be considered when the BMI is 18.5 kg/m2. Cwordt geidentificeerd door gebruik van een
gevalideerd instrumentgebruik van een
gevalideerd instrumentS
ESPEN/ HIV besmetting
8 Nutritional support is indicated in undernourished haemodialysis patients Com patiënt die ondervoed zijn te identificeren
is een gevalideerd instrument nodiggebruik van een
gevalideerd instrumentS
ESPEN/ nierdialyse
9Use nutritional support in patients with severe nutritional risk for 10–14 days prior to major surgery even if surgery has to be delayed.
Aom patiënt die ondervoed zijn te identificeren
is een gevalideerd instrument nodiggebruik van een
gevalideerd instrumentS
ESPEN/ chirurgie en
transplantatie
10screening. Hospital and healthcare organizations should have a policy and a specific set of protocols for identifying patients at nutritional risk,
C systematisch screening PESPEN/
screening
11All hospital inpatients on admission and all outpatients at their first clinic appointment should be screened. Screening should be repeated weekly for inpatients and when there is clinical concern for outpatients.
C
screening van patiënten bij opname
wekelijks herscreenen van patiënten
P NICE
geselecteerde aanbevelingen voor het concept 'screening, planning en orale voedingsondersteuning' (1/4)
aard van de indicator: (S) structuur, (P) proces, (O) outcome indicator, (C) complicatie
3
aanbevelinggraad van
aanbevelingmotivatie om aanbeveling om te zetten in een
indicatoromschrijving als indicator
aard van de indicator
opmerking richtlijn
12
Healthcare professionals who are skilled and trained in nutritional requirements and methods of nutrition support should ensure that the total nutrient intake of people prescribed nutrition support accounts for:• energy, protein, fluid, electrolyte, mineral, micronutrients8 and fibre needs• activity levels and the underlying clinical condition – for example, catabolism, pyrexia• gastrointestinal tolerance, potential metabolic instability and risk of refeeding problems• the likely duration of nutrition support.
Celementen uit de aanbeveling maken deel uit
van het opstellen een individueel voedingsplanaanwezigheid van een
individueel voedingsplanP NICE
13
For people who are not severely ill or injured, nor at risk of refeeding syndrome, the suggested nutritional prescription for total intake should provide all of the following: • 25–35 kcal/kg/day total energy (including that derived from protein9,10)• 0.8–1.5 g protein (0.13–0.24 g nitrogen)/kg/day• 30–35 ml fluid/kg (with allowance for extra losses from drains and fistulae, for example, and extra input from other sources – for example, intravenous drugs)• adequate electrolytes, minerals, micronutrients (allowing for any pre-existing deficits, excessive losses or increased demands) and fibre if appropriate.
C
specifieke behoeften volgens pathologie en populatie
behoeften van patiënt worden berekend per kg en zitten vervat in een individueel
voedingsplan
aanwezigheid van een individueel voedingsplan
P NICE
14
The following approximations can be used for estimating resting energy expenditure, when only weight is available:- 20-30 years: 25 kcal/kg body weight/day- 30-70 years: 22.5 kcal/kg body weight/day- >70 years: 20 kcal/kg body weight/day
Cberekening van de nutritionele behoeften op
basis van gewicht maakt deel uit van een indiudueel voedingsplan
aanwezigheid van een individueel voedingsplan
P duits
15
An AA intake of 0.8 g/kg/day is recommended for an adult patient on total PN with a normal Metabolism and normal organ functions, irrespective of age and sex (B). Depending on metabolic requirements, this can be increased to 1.2e1.5 g/kg/day (A), or to 2.0 or 2.5 g/kg/day (C) in exceptional cases.
Cberekening van de nutritionele behoeften op
basis van gewicht maakt deel uit van een indiudueel voedingsplan
aanwezigheid van een individueel voedingsplan
P duits
16The recommended daily dose for parenteral lipids in adults is between 0.7 and 1.3 g triglycerides/kg body weight, but this can be increased to 1.5 g/kg body weight in case of high energy requirements
Cberekening van de nutritionele behoeften op
basis van gewicht maakt deel uit van een indiudueel voedingsplan
aanwezigheid van een individueel voedingsplan
P duits
17 Recommended energy intake: 35–40 kcal/kg BW/d (147–168 kJ/BWKg/d) C
behoeften van specifieke populaties behoeften van patiënt worden berekend per kg
en zitten vervat in een individueel voedingsplan
aanwezigheid van een individueel voedingsplan
PESPEN/
leverziekten
18 Recommended protein intake: 1.2–1.5 g/kgBW/d C C
behoeften van specifieke populaties behoeften van patiënt worden berekend per kg
en zitten vervat in een individueel voedingsplan
aanwezigheid van een individueel voedingsplan
PESPEN/
leverziekten
19 Recommended energy intake: 35–40 kcal/kgBW/d (147–168 kJ/kgBW/d) C
behoeften van specifieke populaties behoeften van patiënt worden berekend per kg
en zitten vervat in een individueel voedingsplan
aanwezigheid van een individueel voedingsplan
PESPEN lever transplantatie
20 Recommended protein intake: 1.2–1.5 g/kgBW/d C C
behoeften van specifieke populaties behoeften van patiënt worden berekend per kg
en zitten vervat in een individueel voedingsplan
aanwezigheid van een individueel voedingsplan
PESPEN lever transplantatie
geselecteerde aanbevelingen voor het concept 'screening, planning en orale voedingsondersteuning' (2/4)
aard van de indicator: (S) structuur, (P) proces, (O) outcome indicator, (C) complicatie
4
aanbevelinggraad van
aanbevelingmotivatie om aanbeveling om te zetten in een
indicatoromschrijving als indicator
aard van de indicator
opmerking richtlijn
21Protein intake should achieve 1.2 g/kg bw/day in stable phases of the disease while it may be increased to 1.5 g/kg bw/day during acute illness. Energy requirements are no different from other patient groups.
B
behoeften van specifieke populaties behoeften van patiënt worden berekend per kg
en zitten vervat in een individueel voedingsplan
aanwezigheid van een individueel voedingsplan
PESPEN/ HIV besmetting
22
No general amount can be recommended as EN therapy has to be adjusted to the progression/ course of the disease and to gut tolerance.Exogenous energy supply: during the acute and initial phase of critical illness: in excess of 20–25 kcal/kg BW/day may be associated with a less favourable outcome.
C
behoeften van specifieke populaties behoeften van patiënt worden berekend per kg
en zitten vervat in een individueel voedingsplan
aanwezigheid van een individueel voedingsplan
PESPEN/
intensieve zorgen
23during the anabolic recovery phase, the aim should be to provide 25–30 kcal/kg BW/day.
C
behoeften van specifieke populaties behoeften van patiënt worden berekend per kg
en zitten vervat in een individueel voedingsplan
aanwezigheid van een individueel voedingsplan
PESPEN/
intensieve zorgen
24Patients with a severe undernutrition should receive EN up 25–30 total kcal/kg BW/day. If these target values are not reached supplementary parenteral nutrition should be given.
C
behoeften van specifieke populaties behoeften van patiënt worden berekend per kg
en zitten vervat in een individueel voedingsplan
aanwezigheid van een individueel voedingsplan
PESPEN/
intensieve zorgen
25 specific recommendations for protein intakes /kg of metabolically stable patients B
behoeften van specifieke populaties behoeften van patiënt worden berekend per kg
en zitten vervat in een individueel voedingsplan
aanwezigheid van een individueel voedingsplan
PESPEN/
chronisch nierfalen
26 specific recommendations for mineral requirements /kg of metabolically stable patients B
behoeften van specifieke populaties behoeften van patiënt worden berekend per kg
en zitten vervat in een individueel voedingsplan
aanwezigheid van een individueel voedingsplan
PESPEN/
chronisch nierfalen
27For EN> 5 days use special or disease-specific formulae (protein-restricted formulae with reduced electrolyte content).
Caanwezigheid van een
individueel voedingsplanP
ESPEN/ chronisch nierfalen
28
Assessment. This is a detailed examination of metabolic, nutritional or functional variables by an expert clinician, dietitian or nutrition nurse. It is a longer process than screening which leads to an appropriate care plan considering indications,possible side-effects, and, in some cases, special feeding techniques.
Caanwezigheid van een
individueel voedingsplanP
ESPEN/ screening
29screening and assassment leading to appropriate nutritional care plans: an estimate of energy and protein requirements including posssible allowance for weight gain, followed by prescription of food, oral supplements, tube feeding or parenteral nutrition, or a combination of these.
Caanwezigheid van een
individueel voedingsplanP
ESPEN/ screening
30 screening cannot be considered in isolation and must be linked to the pathway of care Caanwezigheid van een
individueel voedingsplanP
ESPEN/ screening
31Healthcare professionals should ensure that people having nutrition support, and their carers, are kept fully informed about their treatment. They should also have access to appropriate information and be given the opportunity to discuss diagnosis and treatment options.
Com zorgverleners geinformeerd te houden is
rapportage noodzakelijkrapportage van nutrtitionele
ondersteuningP NICE
32Communication. Results of screening, assessment and nutrition care plans should be communicated to other healthcare professionals when the patient is transferred, either back into the community or to another institution.
Caanwezigheid van een voedingsontslagplan
PESPEN/
screening
33People having nutrition support in hospital should be monitored by healthcare professionals with the relevant skills and training in nutritional monitoring.
Copvolgen van het
nutritieplanP
opvolging van NS door NST
NICE
aard van de indicator: (S) structuur, (P) proces, (O) outcome indicator, (C) complicatie
geselecteerde aanbevelingen voor het concept 'screening, planning en orale voedingsondersteuning' (3/4)
5
aanbevelinggraad van
aanbevelingmotivatie om aanbeveling om te zetten in een
indicatoromschrijving als indicator
aard van de indicator
opmerking richtlijn
34Reassess nutritional status regularly during the stay in hospital and, if necessary, continue nutritional support after discharge, in patients who have received nutritional support perioperatively.
C
opvolging van het voedingsplan (en bijsturing)
aanwezigheid van een ontslagplan
PESPEN/
chirurgie en transplantatie
35
Monitoring and outcome. A process of monitoring and defining outcome should be in place. The effectiveness of the care plan should be monitored by defined measurements and observations, such as recording of dietary intake, body weight and function, and a schedule for detecting possible sideeffects.
Copvolging van het
voedingsplan (en bijsturing) PESPEN/
screening
36Oral nutrition support should be stopped when the patient is established on adequate oral intake from normal food.
Com beslissing tot stoppen van NS te kunnen nemen, dient de voedingsinname gekend te
zijn
meten van voldoende voedingsinname
P NICE
37 Enteral tube feeding should be stopped when the patient is established on adequate oral intake. Com beslissing tot stoppen van NS te kunnen nemen, dient de voedingsinname gekend te
zijn
meten van voldoende voedingsinname
P NICE
38Parenteral nutrition should be stopped when the patient is established on adequate oral and/or enteral support. There is no minimum length of time for the duration of parenteral nutrition.
Com beslissing tot stoppen van NS te kunnen nemen, dient de voedingsinname gekend te
zijn
meten van voldoende voedingsinname
P NICE
39 Improved outcome was correlated with adequate nutritional intake and weight gain. Cmeten van voldoende
voedingsinnameopvolgen gewichtsevolutie
PESPEN/
screening
40
Monitoring and outcome. A process of monitoring and defining outcome should be in place. The effectiveness of the care plan should be monitored by defined measurements and observations, such as recording of dietary intake, body weight and function, and a schedule for detecting possible sideeffects.
C opvolgen gewichtsevolutie PESPEN/
screening
aard van de indicator: (S) structuur, (P) proces, (O) outcome indicator, (C) complicatie
geselecteerde aanbevelingen voor het concept 'screening, planning en orale voedingsondersteuning' (4/4)
6
aanbevelinggraad van
aanbevelingmotivatie om aanbeveling om te zetten in een
indicatoromschrijving als indicator
aard van de indicator
opmerking
41For people in intensive care, nasogastric tube feeding should usually be delivered continuously over 16–24 hours daily. If insulin administration is needed it is safe and more practical to administer feeding continuously over 24 hours.
Caanbeveling kan opgenomen worden in een
protocolaanwezigheid van
protocollen S NICE
42For people in intensive care with delayed gastric emptying who are not tolerating enteral tube feeding, a motility agent should be considered, unless there is a pharmacological cause that can be rectified or suspicion of gastrointestinal obstruction.
Aaanbeveling kan opgenomen worden in een
protocolaanwezigheid van
protocollenS NICE
43
The position of all nasogastric tubes should be confirmed after placement and before each use by aspiration and pH graded paper (with X-ray if necessary) as per the advice from the National Patient Safety Agency (NPSA 2005). Local protocols should address the clinical criteria that permit enteral tube feeding. These criteria include how to proceed when the ability to make repeat checks of the tube position is limited by the inability to aspirate the tube, or the checking of pH is invalid because of gastric acid suppression.
Caanbeveling kan opgenomen worden in een
protocolaanwezigheid van
protocollenS NICE
44The initial placement of post-pyloric tubes should be confirmed with an abdominal X-ray (unless placed radiologically). Agreed protocols setting out the necessary clinical checks need to be in place before this procedure is carried out.
Caanbeveling kan opgenomen worden in een
protocolaanwezigheid van
protocollenS NICE
45when initiating enteral nutrition in head injured patients, strategies to optimize deliveryof nutrients (starting at target rate, higher threshold of gastric residual volumes and use of small bowel feedings) should be considered.
overwegenaanbeveling kan opgenomen worden in een
protocolaanwezigheid van
protocollen S canada
46in critically ill patients who experience feed intolerance (high gastric residuals, emesis), the use of metoclopramide as a motility agent should be considered.
overwegenaanbeveling kan opgenomen worden in een
protocolaanwezigheid van
protocollen S canada
47we recommend that critically ill patients receiving enteral nutrition have the head of the bed elevated to 45 degrees. Where this is not possible, attempts to raise the head of the bed asmuch as possible should be considered.
aanbevolenaanbeveling kan opgenomen worden in een
protocolaanwezigheid van
protocollen S canada
48
There are insufficient data from randomized trials to recommend the use of a feeding protocol in critically ill patients. If a feeding protocol is to be used, a protocol that incorporates prokinetics (metaclopromide) at initiation and tolerates a higher gastric residual volume (250 mls) should be considered as a strategy to optimize delivery of enteral nutrition in critically ill adult patients.
onvoldoende data
ondanks onvoldoende data uit RCT's worden toch elementen aangereikt die in een protocol
moet bevattengebruik van protocol p canada
49 post insertion trauma: erosions necrose neus C NICE
50post insertion trauma: PEG/PEGinfectionperitonitis
PEG: infectiePEG: peritonitis
C NICE
51 displacement: tube falls out, bronchial administration aspiratiepneumonie C NICE52 reflux, vomiting aspiration of tube feeding gevaar voor aspiratiepneumonie aspiratiepneumonie C NICE53 diarrhoea diarree C NICE
aard van de indicator: (S) structuur, (P) proces, (O) outcome indicator, (C) complicatie
geselecteerde aanbevelingen voor het concept 'sondevoeding'
7
aanbevelinggraad van
aanbevelingmotivatie om aanbeveling om te zetten in een
indicatoromschrijving als indicator
aard van de indicator
opmerking
54
Parenteral nutrition should be introduced progressively and closely monitored, usually starting at no more than 50% of estimated needs for the first 24–48 hours. Parenteral nutrition can be withdrawn once adequate oral or enteral nutrition is tolerated and nutritional status is stable. Withdrawal should be planned and stepwise with a daily review of the patient’s progress.
Caanbeveling kan opgenomen worden in een
protocolprotocol voor toedienen van
parenteral voedingS NICE
55
Patients who need parenteral nutrition should have their nutritional requirements determined by healthcare professionals with the relevant skills and training in the prescription of nutrition support. Before using most parenteral nutrition products, micronutrients and trace elements should be added and additional electrolytes and other nutrients may also be needed. Additions should be made under appropriate pharmaceutically controlled environmental conditions before administration.
Caanbeveling kan opgenomen worden in een
protocolprotocol voor toedienen van
parenteral voedingS NICE
56In hospital, parenteral nutrition can be given via a dedicated peripherally inserted central catheter as an alternative to a dedicated centrally placed central venous catheter. A free dedicated lumen in a multi-lumen centrally placed catheter may also be used.
Baanbeveling kan opgenomen worden in een
protocolaanwezigheid van katheterprotocol
S NICE
57In acutely ill patients, lipid infusion should be administered over at least 12 h/day. With a more critical metabolic situation, slower infusion rates such as continuous infusion over approximately 24 h are recommended.
Caanbeveling kan opgenomen worden in een
protocolprotocol voor toedienen van
parenteral voedingP duits
58
Parenteral vitamins and trace element supplies should be provided to patients receiving total parenteral nutritionVitamins and trace elements should be generally substituted in PN, unless there are Contraindications. The supplementation of vitamins and trace elements is obligatory after a PN duration of >1 week in well nourished patients, whereas supplementation should be introduced early in patients at risk of malnutrition.A standard dosage of vitamins and trace elements is generally recommended because individual requirements cannot be easily determined. Preferably, all vitamins and trace elements supplied with a normal diet should also be substituted with PN as available.
Caanbeveling kan opgenomen worden in een
protocolprotocol voor toedienen van
parenteral voedingP duits
59
Healthcare professionals should consider parenteral nutrition in people who are malnourished or at risk of malnutrition as defined in1.3.1 and 1.3.2, respectively, and meet either of the following criteria: • inadequate or unsafe oral and/or enteral nutritional intake• a non-functional, inaccessible or perforated (leaking) gastrointestinal tract.
Ccorrecte indicatie voor het gebruik van
parentarale voedingevidence based indicatie voor toediening van PN
P indicatie TPN NICE
60If delayed gastric emptying is severely limiting feeding into the stomach, despite the use of motility agents, post-pyloric enteral tube feeding and/or parenteral nutrition should be considered.
Ccorrecte indicatie voor het gebruik van
parentarale voedingaanwezigheid van
protocollenP indicatie TPN NICE
61in critically ill patients with an intact gastrointestinal tract, we recommend that parenteral nutrition not be used routinely.
aanbevolencorrecte indicatie voor het gebruik van
parentarale voedingevidence based indicatie voor toediening van PN
P indicatie TPN canada
62 Prefer the enteral route whenever feasible. Acorrecte indicatie voor het gebruik van
parentarale voedingevidence based indicatie voor toediening van PN
P indicatie TPNESPEN/
oncologie
63Prefer the enteral route except for the following contraindications: Intestinal obstructions or ileus, severe shock, intestinal ischemia.
Ccorrecte indicatie voor het gebruik van
parentarale voedingevidence based indicatie voor toediening van PN
P indicatie TPNESPEN/
chirurgie en transplantatie
64Consider combination with parenteral nutrition in patients in whom there is an indication for nutritional support and in whom energy needs cannot be met (> 60% of caloric requirement) via the enteral route.
Ccorrecte indicatie voor het gebruik van
parentarale voedingevidence based indicatie voor toediening van PN
P indicatie TPNESPEN/
chirurgie en transplantatie
geselecteerde aanbevelingen voor het concept 'parenterale voeding' (1/2)
aard van de indicator: (S) structuur, (P) proces, (O) outcome indicator, (C) complicatie
8
aanbevelinggraad van
aanbevelingmotivatie om aanbeveling om te zetten in een
indicatoromschrijving als indicator
aard van de indicator
opmerking
65
Healthcare professionals should refer to the protocols for laboratory monitoring, shown in Table 2, when monitoring people having nutrition support in hospital. Table 2 is particularly relevant to parenteral nutrition. It could also be selectively applied when enteral or oral nutrition support is used, particularly for people who are metabolically unstable or at risk of refeeding syndrome. The frequency and extent of the observations given may need to be adapted in acutely ill or metabolically unstable people.
C opvolgen van laboparametersmonitoring labo parameters
bij parenterale voedingP NICE
66
In patients receiving parenteral lipids, a serum triglyceride concentration >400 mg/dL (>4.6 mmol/L)should result in a dosage reduction, and a serum triglyceride concentration >1000 mg/dL (>11.4 mmol/L) should lead to an interruption of lipid infusion
C opvolgen van laboparametersmonitoring labo parameters
bij parenterale voedingP duits
67Targeted diagnostic monitoring is required in patients with disturbed water or electrolyte balance (e.g. shock, sepsis, renal insufficiency) to determine individual fluid needs
C opvolgen van laboparametersmonitoring labo parameters
bij parenterale voedingP duits
68Electrolyte intake should be adjusted according to the results of regular laboratory analyses performed during PN. Individual determination of electrolyte intake is required when electrolyte balance is initially altered (e.g. due to chronic diarrhea, recurring vomiting, renal insufficiency etc.)
A correctie van elektrolyten P duits
69 The aim is to maintain normoglycaemia A nastreven van norlmoglycemienastreven van
norlmoglycemieO duits
70The blood glucose level should be maintained between 80 and 110 mg/dL, if suitable to the overall clinical situation At least a glucose level of<145 mg/dL should be achieved, because levels above 145 mg/dL have been associated with higher morbidity and mortality
A nastreven van norlmoglycemienastreven van
norlmoglycemieO duits
71In order to avoid hyperglycaemia insulin administration may be necessary. This demands strict monitoring of blood glucose levels
Baanbeveling kan opgenomen worden in een
protocolprotocol voor toedienen van
parenteral voedingS
72 trauma on central line placement: Pneumothoax pneumothorax C73 catheter related sepsis kathetersepsis C duits
aard van de indicator: (S) structuur, (P) proces, (O) outcome indicator, (C) complicatie
geselecteerde aanbevelingen voor het concept 'parenterale voeding' (2/2)
1
Bijlage 6 briefwisseling experten 1ste Delphi ronde
Geachte nutritie expert, In het kader van mijn scriptie voor de opleiding ‘master in de verpleegkunde/vroedkunde’ had ik graag een beroep willen doen op uw expertise. Titel van de scriptie: “performantie indicatoren van een nutritieteam/nutritiebeleid binnen een algemeen ziekenhuis” De doelstelling is het ontwikkelen van een set indicatoren die ziekenhuizen kunnen gebruiken om de kwaliteit van hun nutritiebeleid te toetsen. De indicatoren die reeds opgenomen zijn in de lijst zijn…
� … indicatoren die gebruikt worden door accreditatie organisaties. � … afgeleid uit de richtlijnen voor malnutritiescreening, orale voedingsondersteuning,
enterale en parenterale voeding.
Voor aanvulling en validatie van de indicatorenlijst wil ik gebruik maken van een dubbele Delphi procedure: Dit wil zeggen dat de lijst wordt aangevuld en becommentarieerd door experten (nationaal en internationaal). Nadien worden de lijsten van alle experten anoniem verwerkt en teruggekoppeld naar diezelfde experten voor een 2de evaluatie. Daarna wordt een definitieve lijst opgemaakt die zal uitgetest worden in een pilootproject om de haalbaarheid te evalueren. Er zijn 3 lijsten opgemaakt voor verschillende onderdelen van een nutritiebeleid
- screening, planning en orale voedingsondersteuning - sondevoeding - parenterale voeding
De indicatoren zijn onderverdeeld in
- Structuur indicatoren: voorwaarden die moeten voldaan zijn om een beleid uit te voeren. (what you need)
- Procesindicatoren: items die evaluatie mogelijk maken van het proces binnen het beleid. (what you do)
- Outcome indicatoren: uitkomst maten op niveau van de patiënt (what you expect) - Patiënt veiligheid indicatoren = complicaties
Een indicator moet eenvoudig en meetbaar zijn. Indien u als expert wil deelnemen aan deze validatie, wil u de lijst van uw expertise domein invullen en terug sturen, uiterlijk tegen donderdag 18 juni, naar onderstaand e-mailadres. Indien u niet wenst deel te nemen maar wel op de hoogte wil blijven van de resultaten kan u dit ook melden op onderstaand e-mailadres
2
Bij voorbaat hartelijk dank voor uw medewerking Voor vragen of informatie aarzel niet om mij te contacteren hoogachtend, Nathalie Baillieul. Student Master in de verpleegwetenschappen Universiteit Gent Nutritieteam, AZ Damiaan Oostende 059/ 553127 (werk) 0474/ 593907 (privé) [email protected] [email protected] Promotor masterproef: Prof. Dr. Tom Defloor, departement verpleegwetenschappen, vakgroep maatschappelijke gezondheidszorg, faculteit geneeskunde en gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent.
3
Dear nutritional expert, As a student in master of science in nursing I would like to address to you as an expert in clinical nutrition. Title Master thesis:” performance indicators of a nutrition team in a hospital setting” The goal is to develop a set of indicators that allows hospital nutrition teams to evaluate their performance. Indicators that are already in the list are:
� Indicators that are actually used in accreditation procedures � Indicators distillated from existing richtlijnen on malnutrition screening, oral nutrition
support, enteral and parenteral nutrition
In order to extend and validate the list I’d like to perform an double Delphi procedure: This means that the list is to be completed and commented by experts (both Belgian and international) Afterwards the list from all experts wil be processed anonymously and send back to the same experts for a second evaluation. The final list will be implemented in a pilot test to evaluate the its use in clinical practice. There are 3 lists for different domains of expertise
� Screening , planning and oral nutritional support � Tube feeding � Parenteral nutrition
Indicators are split up in
� Structure indicators: conditions that have to be fulfilled in order to perform the support. (what you need)
� Process indicators: items that evaluate the process of the nutrition support. (what you do)
� Outcome indicator: outcome at patient level (what you expect) � Patient safety indicators : complication ratio’s
Each indicator has to be simple and measurable.
If you are willing to participate this validation procedure, please fill in the list of your expertise domain and send it back to me before Thursday June, 18th .
I truly appreciate your participation as an expert and looking forward to your comments. Should you have any further questions do not hesitate to contact me. Sincerely, Nathalie Baillieul. Student Master of Science in nursing University of Ghent, Belgium
4
Nutrition team, AZ Damiaan, Ostend, Belgium + 32 59 553127 (work) + 32 474 593907 (mobile) [email protected] [email protected] Promoter of Master thesis: Prof. Dr. Tom Defloor, Department of Nursing sciences, faculty of medicine and social sciences, Ghent University, Belgium
1
Bijlage 7 vragenlijsten 1ste Delphi-ronde
Screening, planning en orale voedingsondersteuning Hieronder vindt u de lijst van indicatoren voor screening, planning en orale voedingsondersteuning Bij elke indicator kan u de noodzaak aanduiden en een norm voorstellen die moet gehaald worden. Bij het item “andere” kan u indicatoren bijvoegen die volgens u ontbreken Structuur indicatoren
1. indicator: gebruik van gevalideerd screeningsinstrument
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Vindt u dat er een bepaalde norm moet gehaald worden?
Eventuele opmerkingen 2. indicator: aanwezigheid van geijkt weeg- en meetmateriaal
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Vindt u dat er een bepaalde norm moet gehaald worden? vb. jaarlijkse ijking
Eventuele opmerkingen 3. andere indicatoren
procesindicatoren
1. indicator: aantal patiënten gescreend bij opname
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Vindt u dat er een bepaalde norm moet gehaald worden? Vb. binnen x aantal uur na opname
Eventuele opmerkingen vb. exclusie terminale patiënten
2
2. indicator: wekelijks herscreenen van negatieve patiënten
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Vindt u dat er een bepaalde norm moet gehaald worden? vb. percentage
Eventuele opmerkingen 3. indicator: aanwezigheid van een gerapporteerd individueel voedingsplan voor patiënten
at risk
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Vindt u dat er een bepaalde norm moet gehaald worden? vb. binnen x aantal dagen na opname
Eventuele opmerkingen 4. indicator: opvolging van voedingsplan
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Vindt u dat er een bepaalde norm moet gehaald worden? vb. x aantal keer per week
Eventuele opmerkingen
5. indicator: opvolgen gewichtsevolutie
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Vindt u dat er een bepaalde norm moet gehaald worden? vb. x aantal keer per week
Eventuele opmerkingen 6. indicator: patiënt krijgt > 75% van berekende behoeften
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Vindt u dat er een bepaalde norm moet gehaald worden? vb. andere percentage?
Eventuele opmerkingen 7. indicator: aanwezigheid van een individueel nutritie ontslagplan
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Vindt u dat er een bepaalde norm moet gehaald worden?
Eventuele opmerkingen/voorwaarden
3
8. andere indicatoren
Eind juni ontvangt U het 2de deel van de Delphi ronde waarin de indicatoren en commentaren van u en uw collega-experten verwerkt zijn. Hartelijk dank voor uw medewerking. Hoogachtend, Nathalie Baillieul.
4
Sondevoeding Hieronder vindt u de lijst van indicatoren voor het toedienen van sondevoeding. Bij elke indicator kan u de noodzaak aanduiden en een norm voorstellen die moet gehaald worden. Bij het item “andere” kan u indicatoren bijvoegen die volgens u ontbreken Structuur indicatoren
1. indicator: beschikbaarheid van materiaal voor sondevoeding (troussen, sondevoedingspompen)
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Vindt u dat er een bepaalde norm moet gehaald worden?
Eventuele opmerkingen 2. indicator: aanwezigheid van protocol voor sondevoeding
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Eventuele opmerkingen
3. andere indicatoren
Procesindicatoren
1. indicator: aanwezigheid van een gerapporteerd individueel voedingsplan (oa berekening van de individuele behoeften)
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Vindt u dat er een bepaalde norm moet gehaald worden?
Eventuele opmerkingen
5
2. indicator: gebruik van protocol voor het toedienen van sondevoeding
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Vindt u dat er een bepaalde norm moet gehaald worden? Vb alle patiënten
Eventuele opmerkingen 3. indicator: opvolgen gewichtsevolutie
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Vindt u dat er een bepaalde norm moet gehaald worden? vb. x aantal keer per week
Eventuele opmerkingen 4. indicator: patiënt krijgt > 75% van berekende behoeften
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Vindt u dat er een bepaalde norm moet gehaald worden? vb. andere percentage?
Eventuele opmerkingen 5. indicator: aanwezigheid van een individueel nutritie ontslagplan
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Vindt u dat er een bepaalde norm moet gehaald worden?
Eventuele opmerkingen/voorwaarden 6. andere indicatoren
Complicaties
1. indicator: diarree
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Eventuele opmerkingen
6
2. indicator: necrose neus
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Eventuele opmerkingen
3. indicator: verstopping van de sonde
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Eventuele opmerkingen
4. indicator: aspiratie pneumonie
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Eventuele opmerkingen
5. indicator: PEG: infectie
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Eventuele opmerkingen
6. indicator: PEG: peritonitis
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Eventuele opmerkingen
7. andere indicatoren
Eind juni ontvangt U het 2de deel van de Delphi ronde waarin de indicatoren en commentaren van u en uw collega-experten verwerkt zijn. Hartelijk dank voor uw medewerking. Hoogachtend, Nathalie Baillieul.
7
Parenterale voeding Hieronder vindt u de lijst van indicatoren voor het toedienen van parenterale voeding (PN). Bij elke indicator kan u de noodzaak aanduiden en een norm voorstellen die moet gehaald worden. Bij het item “andere” kan u indicatoren bijvoegen die volgens u ontbreken Structuur indicatoren
4. indicator: aanwezigheid van een protocol voor het toedienen van PN
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Eventuele opmerkingen
5. indicator: aanwezigheid van protocol voor het verzorgen van een centraal veneuze
catheter
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Eventuele opmerkingen
6. indicator: aanwezigheid van protocol voor het verzorgen van een poort catheter
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Eventuele opmerkingen
7. andere indicatoren
Procesindicatoren
7. indicator: aanwezigheid van een gerapporteerd individueel voedingsplan (oa berekening van de individuele behoeften)
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Vindt u dat er een bepaalde norm moet gehaald worden?
Eventuele opmerkingen
8
8. indicator: gebruik van protocol
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Vindt u dat er een bepaalde norm moet gehaald worden? Vb. alle patiënten
Eventuele opmerkingen 9. indicator: monitoring van laboparameters (elektrolyten, levertesten,..)
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Vindt u dat er een bepaalde norm moet gehaald worden?
Eventuele opmerkingen 10. indicator: een evidence based indicatie voor de toediening van TPN
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Vindt u dat er een bepaalde norm moet gehaald worden?
Eventuele opmerkingen 11. indicator: opvolgen gewichtsevolutie
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Vindt u dat er een bepaalde norm moet gehaald worden? vb. x aantal keer per week
Eventuele opmerkingen 12. indicator: patiënt krijgt > 75% van berekende behoeften
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Vindt u dat er een bepaalde norm moet gehaald worden? vb. andere percentage?
Eventuele opmerkingen 13. indicator: aanwezigheid van een individueel nutritie ontslagplan
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Vindt u dat er een bepaalde norm moet gehaald worden?
Eventuele opmerkingen/voorwaarden 14. andere indicatoren
9
complicaties
8. indicator: aantal katheter gerelateerde sepsis (CR BSI)
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Eventuele opmerkingen
9. indicator: aantal pneumothorax bij plaatsen van centrale katheter
Vindt u deze indicator noodzakelijk JA/NEE Eventuele opmerkingen
10. indicator: andere
Eind juni ontvangt U het 2de deel van de Delphi ronde waarin de indicatoren en commentaren van u en uw collega-experten verwerkt zijn. Hartelijk dank voor uw medewerking. Hoogachtend, Nathalie Baillieul.
1
Bijlage 8 Beleidsfunctie van het NST
� nutritieteam
Dit team is een multidisciplinair beleids- en overlegorgaan. Het zorgt voor een breed draagvlak
voor het nutritiebeleid binnen het ziekenhuis. Het nutritieteam ligt aan de basis voor de visie en
de doelstellingen van het ziekenhuis op het nutritioneel beleid. Binnen dit team worden
prioriteiten vastgelegd, consensus rond procedures besproken. Dit zorgt voor een eenvormig
beleid doorheen het hele ziekenhuis. De coördinatie gebeurt door het nutritie support team. Het
nutritieteam is samengesteld uit de nutritieverpleegkundige, diëtiste- nutritieteamdiëtiste, gastro-
enteroloog- nutritie-arts, 3 artsen, 1 ziekenhuisapotheker 2 hoofdverpleegkundigen, 2
basisverpleegkundigen, 2 afgevaardigden van het management (zorgcoördinator en
hoofdgeneesheer). Op die manier zijn alle doelgroepen betrokken bij het uitstippelen van het
beleid binnen verschillende disciplines. Er is minimum om de 2 maanden overleg.
� Werkgroep Orale voedingsondersteuning
Deze werkgroep vormt het verbindingscomité tussen de verpleegafdelingen en de keuken. Het
team bestaat uit verpleegkundigen, afdelingsassistenten, afgevaardigden van de keuken en het
nutritie support team. De werkgroep heeft als doel te verzekeren dat de aangeboden voeding
voldoet aan de behoeften van de betreffende populatie. Topics: aanpassen gewone voeding,
bijvoeding, voedingsassistentie. Er is tweemaandelijks overleg.
1
Bijlage 9 klinische functie van het nutritie support team
Screening en nutritionele planning en orale voedingsondersteuning Piloot afdeling: gastro-enterologie en digestieve oncologie Start: 15/11/08 Doel: Systematische screening van opgenomen patiënten Screeningsinstrument: NRS Exclusie criteria: opname < 3 dagen, palliatieve opname voor comfortzorg Methodologie
1. initiële screening � Door afdelingsverpleegkundigen � Screeningsinstrument: NRS 2002, initiële screening � andere investigaties: gewicht (met weegschaal) en lengte (met meetlat of
kniehoogtemeter) � geschatte tijdsduur: 2-3 minuten, als onderdeel van de verpleegkundige
anamnese 2. aanvullende uitgebreidere screening
� door nutritieverpleegkundige � Screeningsinstrument: NRS 2002, full screening � bepalen ziektescore, berekenen totaalscore � Berekenen van nutritionele behoeften � Geschatte tijdsduur: 10 min/patiënt
3. nutritioneel assessment (nutritiegericht onderzoek) � om voedingstoestand verder gedetailleerd in kaart te brengen � voor alle patiënten die score >= 3 krijgen � door de diëtiste van het NSTvoor de patiënten met orale
voedingsondersteuning � door de nutritieverpleegkundige voor patiënten met sondevoeding en TPN � omvat klinische blik, medische historiek, voedingsanamnese,
biochemische parameters, … (aan de hand van dossier NST) � tijdsduur: 1 uur/patiënt
4. behandelplan en opvolging. � er wordt voor elke patiënt individueel en in samenspraak een
behandelplan opgesteld en voorgesteld aan de behandelende arts. � opvolging en bijsturing van dit behandelplan � door de diëtiste van het NSTvoor de patiënten met orale
voedingsondersteuning � door de nutritieverpleegkundige voor patiënten met sondevoeding en TPN � tijdsduur: 30 min/patiënt
Er gebeurt een verslaglegging in het elektronisch medisch dossier van screening, berekening, assessment, nutritieplan en opvolging
Sondevoeding afdelingen: ziekenhuisbreed
2
Start: 1/05/08 Doel: assessment en monitoring van alle patiënten met sondevoeding Exclusie criteria: geen Methodologie
1. Opstart sondevoeding � Door nutritieverpleegkundige � Berekening van de behoeften van de patiënt rekening houdend met zijn
ziektetoestand, tolerantie � Opmaken van een sondevoedingsvoorschrift � Bepalen van het opstartschema � Verslaglegging in elektronisch medisch dossier ter akkoord van de
behandelende arts � Zo nodig: bedside teaching van de verpleegkundigen � troubleshooting
2. Monitoring van patiënten met sondevoeding � Door nutritieverpleegkundige � Frequentie: 1 – 3/week , afhankelijk van de toestand van de patiënt � Preventie, monitoring en behandeling van complicaties � Door de nutritieteamdiëtiste: begeleiding van overschakeling naar orale
voedingsondersteuning 3. Plaatsing PEG sondes
� Door nutritieverpleegkundige � Patiënten met aanvraag voor PEG- sonde plaatsing worden vooraf gezien � Bekomen van informed consent � Nazicht en ondersteuning van de pre- plaatsingsprocedure
Totale of partiële parenterale voeding (TPN of PPN)
afdelingen: ziekenhuisbreed Start: 1/05/08 Doel: assessment en monitoring van alle patiënten met TPN of PPN Exclusie criteria: geen Methodologie
1. monitoring van alle patiënten met TPN of PPN � Door nutritieverpleegkundige � Berekening van de behoeften van de patiënt rekening houdend met zijn
ziektetoestand, � Toetsen van de indicatie op basis van ESPEN guidelines en situatie van
de patiënt � Controle van de behoeften aan het huidig voorschrift � Zo nodig formuleren van aanpassingen en /of alternatieven � Verslaglegging in elektronisch medisch dossier ter kennisgeving aan de
behandelende arts � Zo nodig: bedside teaching van de verpleegkundigen
1
Bijlage 10 NRS-2002
instructies ETIKET PATIENTNIET de patiënten met geplande opname < 3 dagen NIET bij terminale, comfortzorg patiëntenevalueer ten laatste de ochtend na de dag van opnamesteek dit document in het daartoe bestemde vakje
in te vullen door afdelingsverpleegkundige
lengte (effectief gemeten/ KH / gevraagd) cmhuidig gewicht (effectief gemeten/ gevraagd / schatting) kgweegschaal module ….wegen niet mogelijkgewicht 3/6 maand geleden kgvoedselinname de laatste week 0 - 25% of 25 - 50%
of 50 - 75% of >75%
opnamereden
NRS (initial)Is BMI < 20,5? BMI = ………. J/N resultaat
Gewichtsverlies de laatste 3 maanden? J/N 1 keer Ja = positief
Verminderde voedselinname de laatste week? J/N + / -
Naam verpleegkundige: ………………………………………………………………………….
Datum + uur: ……………………………………………………………………………………….
in te vullen door nutritiesupportteam
0 0 normale nutritionele behoeftesheupfractuur, chron. Patiënt met acute complicaties(cirrhose, COPD), chron nierdialyse, diabetes, oncologie
majeure abdominale chirurgie, CVA, ernstige pneumonie
neurotrauma, beenmergtransplantatie, ICU (Apache > 10)
1 TOTAALSCORE :
score < 3: wekelijks herscreenen op ……./………..Datum + uur: ……………………………… score >= 3 : opstart assesment en nutritieplan
3 3o gewichtsverlies > 5% in 1 mnd (>15% in 3m) o voedingsinname 0-25% van normaal
o gewichtsverlies > 5% in 2 maandeno voedingsinname 25-50 % van normaal
leeftijd > 70j
o BMI <18.5 en verminderde alg toestand
2 2
nutritionele screening
NRS (full)normale voedingsstatuso gewichtsverlies > 5% in 3 maanden 1 1o voedingsinname 50-75% van normaalo BMI 18.5-20.5 en verminderde alg toestand
