UNIVERSITEIT GENT...UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar...

UNIVERSITEIT GENT

Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen

Academiejaar 2011-2012

ZORG AAN HET LEVENSEINDE VAN DE GERIATRISCHE PATIËNT

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van

Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde

door

Annelies Cools

Delphine Vaneechoutte

Promotor: Prof. dr. Mirko Petrovic

Co-promotor: Prof. dr. Nele Van Den Noortgate

Begeleider: dr. Ruth Piers

Begeleider: Mevr. Karen Versluys

3

UNIVERSITEIT GENT

Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen

Academiejaar 2011-2012

ZORG AAN HET LEVENSEINDE VAN DE GERIATRISCHE PATIËNT

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van

Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde

door

Annelies Cools


Promotor: Prof. dr. Mirko Petrovic

Co-promotor: Prof. dr. Nele Van Den Noortgate

Begeleider: dr. Ruth Piers

Begeleider: Mevr. Karen Versluys

I

ABSTRACT

Probleemstelling: de optimalisatie van de kwaliteit van zorg aan het levenseinde van de

geriatrische patiënt is van groot belang binnen het huidige zorgklimaat. De vergrijzing

van de bevolking en het veranderd denkbeeld over palliatieve zorg hebben met zich

meegebracht dat de zorg aan het levenseinde van de geriatrische patiënt meer aandacht

vereist. Ondanks de vooruitgang van palliatieve zorg in het algemeen blijft de

geriatrische zorg echter nog te vaak gericht op levensverlengende behandelingen.

Doelstellingen: de kwaliteit van de zorg aan het levenseinde van de geriatrische patiënt

in kaart brengen door middel van relevante kwaliteitsindicatoren. Dit zowel voor de

dienst acute geriatrie als voor de palliatieve eenheid van het Universitair Ziekenhuis te

Gent met als doel knelpunten in de zorg te identificeren en de kwaliteit van zorg in

beide afdelingen te vergelijken.

Onderzoeksmethode: via een retrospectieve dossierstudie werd de kwaliteit van zorg

gemeten. Als meetinstrument werd gebruik gemaakt van bestaande

kwaliteitsindicatoren die verzameld werden via systematisch literatuuronderzoek en de

delphi-methode.

Resultaten: de palliatieve eenheid scoort significant hoger op 5 van de 17

kwaliteitsindicatoren, met name pijnscreening (p < .001), pijnbehandeling (p < .01), het

voorschrijven van noodmedicatie (p < .01), mondzorg (p < .001) en angstscreening (p <

.001). Beide diensten scoren laag met betrekking tot deliriumscreening en het betrekken

van de huisarts bij de zorgplanning.

Conclusie: Hoewel de dienst acute geriatrie en de palliatieve eenheid op een aantal

punten goed scoren, kan het palliatief beleid op beide diensten nog geoptimaliseerd

worden aan de hand van de resultaten van dit onderzoek.

Aantal woorden masterproef: 21 604 (exclusief bijlagen en bibliografie)

II

INHOUDSOPGAVE

Abstract ....................................................................................................................... I

Inhoudsopgave ........................................................................................................... II

Lijst van figuren en tabellen ...................................................................................... V

Gebruikte afkortingen .............................................................................................. VI

Woord vooraf .......................................................................................................... VII

Inleiding....................................................................................................................... 1

Deel I: Selectie van een set kwaliteitsindicatoren ...................................................... 5

1. Systematisch literatuuronderzoek ..................................................................................5

1.1 Methodologie .................................................................................................. 5

1.1.1 Definities ........................................................................................................... 5

1.1.2 Mogelijke benaderingen ..................................................................................... 6

1.1.3 Zoekstrategie ..................................................................................................... 6

1.1.4 Inclusie- en exclusiecriteria ................................................................................ 8

1.1.5 Resultaat van de zoekopdracht ........................................................................... 8

1.1.6 Kwaliteitsbeoordeling ...................................................................................... 10

1.2 Bespreking van de geïncludeerde artikels ...................................................... 13

1.3 Weerhouden kwaliteitsindicatoren ................................................................ 20

2. Delphi-methode ...........................................................................................................22

2.1 Beoordelingslijst ........................................................................................... 22

2.2 Experts ......................................................................................................... 23

2.3 Distributie van de beoordelingslijsten ........................................................... 23

2.4 Analyse van de resultaten .............................................................................. 23

2.5 Tweede en laatste ronde ................................................................................ 24

3. Definitieve kwaliteitsindicatorenset ............................................................................25

3.1 Lichamelijk domein ...................................................................................... 25

3.1.1 Pijn .................................................................................................................. 25

3.1.2 Dyspnoe........................................................................................................... 27

3.1.3 Gastro-intestinaal stelsel .................................................................................. 27

3.1.4 Andere ............................................................................................................. 29

3.2 Psychologisch domein................................................................................... 30

III

3.3 Spiritueel domein .......................................................................................... 31

3.4 Domein ‘informatie en zorgplanning’ ........................................................... 31

Domein ‘zorg voor de familie’ ................................................................................. 33

Deel II: Evaluatie van zorg aan de hand van geselecteerde kwaliteitsindicatoren . 35

1. Onderzoeksopzet .........................................................................................................35

1.1 Retrospectieve dossierstudie ......................................................................... 35

1.2 Populatiekenmerken ...................................................................................... 35

1.3 Setting .......................................................................................................... 36

1.4 Steekproeftrekking ........................................................................................ 36

1.5 Ethisch comité .............................................................................................. 36

1.6 Hypothesen ................................................................................................... 37

1.7 Statistische analyse ....................................................................................... 37

1.7.1 Populatiebeschrijving ....................................................................................... 37

1.7.2 Resultaten ........................................................................................................ 38

1.7.3 Vergelijking ..................................................................................................... 38

2. Datacollectie ................................................................................................................39

2.1 Voorbereiding datacollectie .......................................................................... 39

2.2 Datacollectie-instrument ............................................................................... 40

2.3 Richtlijnen voor datacollectie ........................................................................ 40

2.3.1 Richtlijn betreffende QI 1................................................................................. 41





2.3.6 Richtlijn betreffende QI 10 ............................................................................... 44




2.4 Uitvoering datacollectie ................................................................................ 45

3. Resultaten ....................................................................................................................45

3.1 Populatiebeschrijving .................................................................................... 45

3.2 Resultaten afdelingen .................................................................................... 47

IV

3.2.1 Acute geriatrie ................................................................................................. 47

3.2.2 Palliatieve eenheid ........................................................................................... 51

3.3 Vergelijking van de scores tussen beide diensten .......................................... 55

3.3.1 Lichamelijk domein ......................................................................................... 55

3.3.2 Psychologisch domein ...................................................................................... 57

3.3.3 Spiritueel domein ............................................................................................. 58

3.3.4 Domein ‘informatie en zorgplanning’ ............................................................... 58

3.3.5 Domein ‘zorg voor de familie’ ......................................................................... 58

Deel III: Discussie en conclusie ................................................................................. 60

1. Discussie ......................................................................................................................60

1.1 Significante verschillen tussen beide diensten ............................................... 61

1.2 Acute geriatrie .............................................................................................. 63

1.3 Palliatieve eenheid ........................................................................................ 65

1.4 Sterke en zwakke punten ............................................................................... 66

1.4.1 Sterke punten ................................................................................................... 66

1.4.2 Zwakke punten ................................................................................................ 67

1.5 Aanbevelingen .............................................................................................. 69

1.5.1 Voor verder onderzoek ..................................................................................... 69

1.5.2 Voor de praktijk ............................................................................................... 71

2. Conclusie .....................................................................................................................73

Literatuurlijst ............................................................................................................ 74

Bijlagen ...................................................................................................................... 83

V

LIJST VAN FIGUREN EN TABELLEN

Figuren

Figuur 1. Schematische voorstelling van het oude en nieuwe concept van passende zorg aan

het einde van het leven ............................................................................................................2

Figuur 2. Flowchart zoekopdracht ...........................................................................................9

Tabellen

Tabel 1. Zoektermen gebruikt voor de zoekfilter ....................................................................7

Tabel 2. Voorbeeld van de berekening van domeinscores ....................................................11

Tabel 3. Methodologische kwaliteit, uitgedrukt als percentage, per domein ........................12

Tabel 4. Artikels met de focus op niet-kanker patiënten .......................................................14

Tabel 5. Artikels met de focus op kankerpatiënten ...............................................................18

Tabel 6. Demografische en klinische kenmerken ..................................................................46

Tabel 7. Resultaten van de afdeling acute geriatrie op het lichamelijk domein ....................48

Tabel 8. Resultaten van de afdeling acute geriatrie op het psychologisch domein ...............49

Tabel 9. Resultaten van de afdeling acute geriatrie op het spiritueel domein .......................50

Tabel 10. Resultaten van de afdeling acute geriatrie op het domein ‘info en zorgplanning’ 50

Tabel 11. Resultaten van de afdeling acute geriatrie op het domein ‘zorg voor de familie’ .51

Tabel 12. Resultaten van de palliatieve eenheid op het lichamelijk domein .........................52

Tabel 13. Resultaten van de palliatieve eenheid op het psychologisch domein ....................53

Tabel 14. Resultaten van de palliatieve eenheid op het spiritueel domein ............................54

Tabel 15. Resultaten van de palliatieve eenheid op het domein ‘info en zorgplanning’ .......54

Tabel 16. Resultaten van de palliatieve eenheid op het domein ‘zorg voor de familie’........55

Tabel 17. Vergelijking van het lichamelijk domein 'pijn' ......................................................55

Tabel 18. Vergelijking van het lichamelijk domein 'dyspnoe'...............................................56

Tabel 19. Vergelijking van het lichamelijk domein 'gastro-intestinaal stelsel' .....................56

Tabel 20. Vergelijking van het lichamelijk domein 'andere' .................................................57

Tabel 21. Vergelijking van het psychologisch domein .........................................................57

Tabel 22. Vergelijking van het spiritueel domein .................................................................58

Tabel 23. Vergelijking van het domein ‘informatie en zorgplanning’ ..................................58

Tabel 24. Vergelijking van het domein ‘zorg voor de familie’ .............................................59

VI

GEBRUIKTE AFKORTINGEN

ACOVE Assessing Care of Vulnerable Elders

AG Acute Geriatrie

AIRE Appraisal of Indicators through Research and Evaluation

CI Conficence interval

EPD Elektronisch patiëntendossier

GI Gastro-intestinaal

GP General practitioner

ICD Implanteerbare cardioverter-defibrillator

KO Kwetsbare ouderen

PE Palliatieve eenheid

QI Quality indicator

TB-code Therapiebeperkingscode

UZ Universitair Ziekenhuis

VAS Visueel analoge schaal

VE Vulnerable elders

VUB Vrije Universiteit Brussel

WHO World Health Organization

VII

WOORD VOORAF

Langs deze weg willen we allen bedanken die hebben bijgedragen tot het realiseren van

deze masterproef.

In de eerste plaats willen we onze promotor Prof. dr. Mirko Petrovic bedanken voor zijn

enthousiasme en vertrouwen in ons. Zijn snelle reacties, constructieve feedback en

optimisme werkten aanstekelijk.

Zeker ook dank aan onze copromotor Prof. dr. Nele Van Den Noortgate voor haar

talrijke suggesties. Haar visie, inzicht in structuur en kritische blik konden we oprecht

appreciëren.

Op momenten dat we vastzaten of nood hadden aan een expertopinie konden we steeds

terecht bij onze begeleider dr. Ruth Piers. We willen haar bijzonder bedanken voor het

inzicht dat ze ons bijbracht en voor de frequente peptalks.

Voor praktische zaken konden we rekenen op Mevr. Karen Versluys. Zij bracht ons in

contact met de juiste personen. Als verpleegkundig specialist in de geriatrie gaf zij

suggesties vanuit het werkveld. Onze dank hiervoor.

Voor de realisatie van deze masterproef hebben wij regelmatig beroep gedaan op

medewerkers van de Universiteit Gent en het Universitair Ziekenhuis te Gent. Zij

maakten tijd vrij om ons vooruit te helpen bij ons onderzoek. Bij deze willen wij Dr. De

Laat, Mevr. Danhieux, Mevr. Carrijn, Dhr. Van Belleghem, Dr. Baert en Mevr. Colman

bedanken.

Dank aan het expertpanel dat tijd maakte om de vele kwaliteitsindicatoren grondig te

beoordelen, want dit was een arbeidsintensief werk.

Leen, Mario en Chris, bedankt voor het kritisch nalezen van deze masterproef en voor

het controleren van de grammatica en spelling.

Graag willen wij ook onze vrienden en familie bedanken voor hun interesse, steun en

motiverende woorden, alsook voor het bieden van ontspanning.

VIII

Last but not least willen we elkaar bedanken, niet alleen voor de productieve

samenwerking maar ook voor de leuke momenten, de steun wanneer het iets lastiger

was en de nodige verstrooiing tussendoor. Dit alles maakte van dit masterproefproces

een aangenaam gebeuren.

Annelies & Delphine

1

INLEIDING

Zorg aan het levenseinde van de patiënt of palliatieve zorg wordt door de

Wereldgezondheidsorganisatie (World Health Organization, [WHO], 2002) omschreven

als het verbeteren van de levenskwaliteit van patiënten in de laatste levensfase en van

hun naasten die geconfronteerd worden met problemen rond een levensbedreigende

aandoening en/of de nakende dood, dit door het voorkomen en verlichten van lijden via

vroegtijdige herkenning en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere

problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard.

In het huidige zorgklimaat stijgt de aandacht voor palliatieve zorg aan het levenseinde

van de geriatrische patiënt. Deze toegenomen belangstelling kan verklaard worden door

twee ingrijpende evoluties.

Een eerste ingrijpende evolutie is de vergrijzing van de bevolking. Twintig procent van

de Europese populatie heeft immers een leeftijd van 60 jaar of ouder bereikt en vijftien

procent is ouder dan 80 jaar. Men verwacht daarenboven dat tegen 2050 een vierde van

de totale Europese populatie zal bestaan uit mensen die ouder zijn dan 80 jaar (Davies

& Higginson, 2004b). Het gevolg van deze vergrijzing is een toename van het aantal

kwetsbare, oudere patiënten die sterven in het ziekenhuis ten gevolge van één of

meerdere chronische aandoening(en) (Davies & Higginson, 2004b).

De veranderde manier van denken over het levenseinde is de tweede ingrijpende

evolutie (figuur 1). Er wordt afgestapt van de opvatting dat palliatieve zorg enkel van

toepassing is wanneer de dood imminent is en er wordt gesteld dat palliatieve

zorgverlening zich eveneens op chronisch zieke patiënten dient te richten. Een nieuw

model van palliatieve zorg pleit voor het vroegtijdig en in toenemende mate aanbieden

van palliatieve zorg naast levensverlengende behandelingen (Lynn & Adamson, 2003;

Murray, Kendall, Boyd & Sheikh, 2005).

2

Figuur 1. Schematische voorstelling van het oude en nieuwe concept van passende zorg

aan het einde van het leven (Bron: Lynn & Adamson, 2003; Murray et al., 2005)

Deze twee evoluties hebben ervoor gezorgd dat geriatrische patiënten een belangrijke

doelgroep zijn voor het ontvangen van palliatieve zorg. Het geïntegreerd aanbieden van

palliatieve zorg in combinatie met levensverlengende behandelingen vermindert het

lijden, verbetert de levenskwaliteit en patiëntentevredenheid, verlaagt de

ziekenhuiskosten en vergemakkelijkt het aanvaarden van de stadia van progressieve

aandoeningen (Morrison, Meier & Capello, 2003). Omgekeerd wordt de afwezigheid of

het laattijdig opstarten van palliatieve zorg algemeen geassocieerd met een

ontoereikende kwaliteit van zorg aan het einde van het leven (Addington-Hall &

Higginson, 2001; Davies & Higginson, 2004a; Davies & Higginson, 2004

b; WHO,

2002).

Ondanks het feit dat men zich bewust is van deze evoluties wordt hieraan nog

onvoldoende gevolg gegeven in de praktijk. Hoewel geriatrie en palliatieve zorg veel

raakvlakken hebben in hun doelstellingen – zoals het optimaliseren van de

levenskwaliteit, het hanteren van een holistische visie en het toepassen van een

multidisciplinaire aanpak – is de geriatrische zorg nog te vaak gericht op het

optimaliseren van de gezondheidsstatus en de rehabilitatie van de patiënt (Morrison et

al., 2003; Pautex et al., 2010). Een factor die mogelijk aan de basis ligt van dit probleem

is de moeilijke inschatting van het verloop en de prognose van vele chronische ziekten.

3

Als gevolg daarvan wordt palliatieve zorg vaak te laat of helemaal niet aangeboden aan

chronische patiënten (Lynn & Adamson, 2003).

Uit de literatuur blijkt dat er slechts weinig onderzoek verricht is naar de kwaliteit van

zorg aan het levenseinde van de geriatrische patiënt. Tot op heden heeft onderzoek zich

voornamelijk gericht op patiënten met kanker, hoewel het aantal ouderen dat sterft ten

gevolge van een niet-maligne aandoening groter is (Goldstein & Morrison, 2005).

Tevens richten de bestaande onderzoeken zich voornamelijk naar niet-acute settings

zoals woonzorgcentra en de thuiszorg (Piers, 2011).

Het doel van deze masterproef is de kwaliteit van de zorg aan het levenseinde van de

geriatrische patiënt binnen het Universitair Ziekenhuis (UZ) Gent in kaart brengen, dit

zowel op de acute geriatrie (AG) als op de palliatieve eenheid (PE). Om dit te kunnen

realiseren moet beroep gedaan worden op een instrument dat de kwaliteit van zorg meet.

Met het bovenvermeld doel voor ogen werd geopteerd voor kwaliteitsindicatoren, die

volgens Campbell, Braspenning, Hutchinson & Marshall (2003) omschreven kunnen

worden als expliciet gedefinieerde en meetbare fenomenen die betrekking hebben op de

kwaliteit van de geleverde zorg en die toelaten om potentiële problemen te signaleren.

Hieruit volgt de eerste onderzoeksvraag: “Welke wetenschappelijk bepaalde

kwaliteitsindicatoren meten de kwaliteit van zorg aan het levenseinde van de

geriatrische patiënt?”. Eens deze vraag beantwoord is, kan overgegaan worden naar de

tweede onderzoeksvraag, namelijk: “Wat is de kwaliteit van zorg bij geriatrische

patiënten in hun laatste levensfase?”. De kwaliteitsbeoordeling zal zowel op de dienst

acute geriatrie als op de palliatieve eenheid plaatsvinden zodat het nadien mogelijk zal

zijn om de zorgverlening op beide afdelingen te vergelijken. In dit opzicht wordt een

derde onderzoeksvraag geformuleerd: “Bestaat er een verschil tussen de afdeling acute

geriatrie en de palliatieve eenheid op vlak van kwaliteit van zorg aan het levenseinde

van de geriatrische patiënt?”.

Het eerste deel van dit onderzoek betreft de selectie van de set van

kwaliteitsindicatoren. Deze studie start met een systematisch literatuuronderzoek dat als

doel heeft bestaande kwaliteitsindicatoren te identificeren. Vervolgens zullen de

gevonden kwaliteitsindicatoren beoordeeld worden op relevantie door een expertpanel

via de delphi-methode zodat een selectie kan gemaakt worden van de meest relevante

4

kwaliteitsindicatoren. Op deze manier wordt de definitieve kwaliteitsindicatorenset

bekomen.

Het tweede deel betreft de evaluatie van de kwaliteit van zorg aan de hand van de eerder

ontwikkelde kwaliteitsindicatorenset. De kwaliteitsindicatoren worden gemeten in een

retrospectieve studie waarbij gebruik gemaakt wordt van patiëntendossiers. Na de

datacollectie worden de resultaten geanalyseerd per afdeling, wat een onderlinge

vergelijking tussen de afdelingen mogelijk maakt.

Het derde deel vormt tot slot een kritische evaluatie van het onderzoek en de

onderzoeksresultaten. Dit deel bevat de discussie, de aanbevelingen en de conclusies.

Er werd geopteerd om deze masterproef met twee studenten te schrijven. Deze keuze

werd gemaakt omwille van de verschillende potentiële voordelen. Er konden namelijk

meer gegevens verzameld worden en deze konden met meer diepgang verwerkt worden.

Daarnaast gaf het uitvoeren van een duomasterproef de mogelijkheid om het

onderzoeksonderwerp vanuit meerdere invalshoeken te bekijken en te bediscussiëren.

Bij aanvang van het onderzoek werd een opsplitsing gemaakt van de taken. Elk deel van

het onderzoek werd telkens onderverdeeld en individueel voorbereid, uitgewerkt en

uitgeschreven. Iedere stap werd eerst samen overlegd en na de uitwerking werd ieder

deel door beide studenten nagelezen, aangepast en aangevuld.

5

DEEL I: SELECTIE VAN EEN SET KWALITEITSINDICATOREN

1. SYSTEMATISCH LITERATUURONDERZOEK

1.1 Methodologie

1.1.1 Definities

Om de kwaliteit van zorg te meten moet eerst duidelijk zijn wat kwaliteit van zorg

precies inhoudt. Uit de literatuur blijkt dat het echter niet eenvoudig is om kwaliteit van

zorg eenduidig te beschrijven. Er bestaat namelijk geen universele definitie (Campbell,

Roland & Buetow, 2000). Een frequent gehanteerde definitie is die van het Institute of

Medicine (2001). Zij definiëren kwaliteit van zorg als ‘de mate waarin gezondheidszorg

de kans op de gewenste zorgresultaten bij individuen en populaties verhoogt en in

overeenstemming is met de huidige professionele kennis’.

Kwaliteitsindicatoren of Quality Indicators (QIs) vormen een middel om de kwaliteit

van zorg te meten. Een kwaliteitsindicator wordt volgens Campbell et al. (2003)

omschreven als een expliciet gedefinieerd en meetbaar fenomeen dat betrekking heeft

op de kwaliteit van de geleverde zorg en potentiële problemen signaleert. QIs kunnen

betrekking hebben op verschillende aspecten van de zorgverlening. Men onderscheidt

drie soorten indicatoren: structuur-, proces- en resultaatsindicatoren (Campbell et al.,

2003; Donabedian, 1980). Structuurindicatoren hebben betrekking op de wijze waarop

de zorg georganiseerd is. Een structuurindicator zou bijvoorbeeld de verpleegkundige

bezetting in verhouding tot het aantal patiënten op een verpleegafdeling kunnen nagaan.

Procesindicatoren geven meer informatie over het zorgproces, bijvoorbeeld in verband

met de mate waarin gewerkt wordt volgens richtlijnen en protocollen. In functie van de

beoordeling en verbetering van kwaliteit zijn procesindicatoren het meest gebruikte type

indicatoren. Daarnaast zijn er ook nog resultaatsindicatoren. Deze handelen over het

resultaat van de zorg bij zorggebruikers, bijvoorbeeld het aantal patiënten waarbij pijn

of andere symptomen werd vastgesteld (Campbell et al., 2003).

6

1.1.2 Mogelijke benaderingen

De gegevens die nodig zijn om een kwaliteitsindicatorenset (QI-set) te ontwikkelen,

kunnen enerzijds verzameld worden aan de hand van systematische en anderzijds aan de

hand van niet-systematische methoden.

Niet-systematische methoden, zoals case-studies, zijn gebaseerd op beschikbare

gegevens en het monitoren van incidenten. Hoewel deze benaderingen waardevol

kunnen zijn, hebben ze een belangrijke beperking met betrekking tot het benutten van

wetenschappelijke evidence en het generaliseren van de resultaten.

Bij systematische benaderingen daarentegen gebeurt de indicatorselectie aan de hand

van de beschikbare wetenschappelijke evidence. Indien deze bron onvoldoende

eenduidigheid biedt, kan er eveneens een beroep gedaan worden op het advies van

experts. Experts beoordelen de evidence en komen tot een consensus. Systematische

methoden krijgen de voorkeur daar ze het beslissingsproces zouden bevorderen, de

ontwikkeling van QIs zouden vergemakkelijken, gehanteerd kunnen worden bij

onderzoeksgebieden waarbij de wetenschappelijke evidence nog onvoldoende is en

omdat ze toelaten een synthese te maken van het gecumuleerd advies van deskundigen

(Boulkedid, Abdoul, Loustau & Alberti, 2011; Campbell et al., 2003; Campbell &

Cantrill, 2001).

Vanuit dit perspectief werd ervoor gekozen om via systematische benadering een set

van QIs op te maken. Een eerste stap hierin is een systematisch literatuuronderzoek. Het

doel van dit systematisch literatuuronderzoek was het verzamelen van reeds bestaande

QIs die de kwaliteit van zorg aan het levenseinde van de patiënt meten. Een belangrijk

criterium hierbij was dat de QIs op een systematische manier ontwikkeld werden.

1.1.3 Zoekstrategie

Er werd een tweedelige zoekstrategie toegepast door twee onderzoekers om relevante

studies te selecteren. In eerste instantie werd er gezocht via elektronische databanken.

Voor de relevante artikels die op deze manier werden gevonden, vond er een screening

plaats van de referentielijst om bijkomende, relevante artikels te includeren. Ten tweede

werd er ook gezocht naar grijze literatuur om publicatiebias te vermijden.

7

De databanken die bij dit literatuuronderzoek gehanteerd werden, zijn Pubmed, Web of

Science en de Cumulative Index for Nursing and Allied Health Literature (Cinahl).

Diverse zoektermen (tabel 1) werden in deze databanken gecombineerd. Er werd

gebruik gemaakt van volgende zoekfilter: ((“End of life” OR “palliative” OR

“terminal”) AND Care) AND (“quality” AND (“indicator*” OR “criteri*” OR

“measur*” OR “assess*”)). De zoekopdracht werd gelimiteerd tot Nederlands-, Frans-

en Engelstalige artikels gepubliceerd vanaf 2001 waarvan de volledige tekst (fulltext)

beschikbaar was.

Tabel 1. Zoektermen gebruikt voor de zoekfilter

Term Zoektermen

Zorg aan het levenseinde End of life care; Palliative care; Terminal

care; End of life palliative care; Geriatric

palliative care

Kwaliteit Quality; Quality of care

Indicatoren Indicator*; Measur*; Criteri*; Assess*

Ziekenhuis Hospital*

Uit de literatuur blijkt dat het excluderen van niet gepubliceerde resultaten bij het

uitvoeren van een systematisch literatuuronderzoek voor bias zorgt. Anderen zijn het

hier niet mee eens en benadrukken het belang van het ‘peer review systeem’ (Polit &

Beck, 2010). In deze studie hebben de onderzoekers ervoor gekozen om toch grijze

literatuur te raadplegen. Enerzijds werd er gezocht via zoekmachines zoals ‘Google’,

‘AltaVista’ en ‘Yahoo’ door gebruik te maken van dezelfde zoektermen als bij de

gehanteerde databanken. Anderzijds werd er contact opgenomen met Mevr. Kathleen

Leemans die momenteel een doctoraatstudie voert aan de Vrije Universiteit van Brussel

(VUB), met als doel de ontwikkeling van een set van kwaliteitindicatoren die de

kwaliteit van zorg aan het levenseinde van de patiënt meet. Het gaat om een studie die

zich richt naar de patiënt in het algemeen, en niet specifiek naar de geriatrische patiënt.

8

1.1.4 Inclusie- en exclusiecriteria

Voor dit systematische literatuuronderzoek werden volgende inclusiecriteria toegepast:

(1) de focus van het artikel diende te liggen op de zorg aan het levenseinde van de

gehospitaliseerde patiënt en (2) het artikel moest de beschrijving of ontwikkeling van

specifieke QIs inhouden. Er werd geopteerd om ook de resultaten uit de eerder vermelde

zoekfilter die betrekking hadden op kankerpatiënten te includeren, omdat dit eveneens

een kwetsbare populatie betreft en de QIs hierdoor mogelijks transfereerbaar zijn naar

de geriatrisch patiënt.

Artikels die betrekking hadden op patiënten die verbleven op kritieke diensten zoals

intensieve zorgen alsook pediatrische diensten werden geëxcludeerd.

1.1.5 Resultaat van de zoekopdracht

Het resultaat van de zoekopdracht via de drie databanken wordt schematisch

weergegeven in de flowchart (figuur 2).

De zoekopdracht resulteerde in 1277 potentieel relevante referenties. Op basis van de

beoordeling van de titel en het abstract werden 47 artikels weerhouden. Nadien werden

deze 47 artikels gelezen en op basis van de inclusiecriteria werden uiteindelijk elf

artikels geïncludeerd. Bij zes artikels lag de focus van het onderzoek op QIs die de zorg

meten aan het levenseinde van de gehospitaliseerde, volwassen patiënt. De overige vijf

artikels beschreven QIs die de zorg aan het levenseinde van de kankerpatiënt meten. De

evidentietabel van deze artikels kan teruggevonden worden in bijlage 1.

Negen van de 11 geïncludeerde artikels zijn Engelstalig en werden gepubliceerd in de

Verenigde Staten. De twee andere artikels betreffen een retrospectieve dossierstudie van

Sato et al. (2008) die werd uitgevoerd in Japan en een retrospectieve cohortstudie van

Grunfeld et al. (2006), uit Canada.

9

De zoektocht in de grijze literatuur leverde weinig resultaat op. De zoekmachines

werden gehanteerd maar resulteerden niet in bijkomende artikels die konden

weerhouden worden. De geïncludeerde artikels van deze masterproef werden

vergeleken met de artikels gebruikt voor het lopende doctoraatsonderzoek aan de VUB.

Gezien de focus van het doctoraatsonderzoek ruimer ligt, is er een duidelijk verschil in

de zoekstrategie en de geïncludeerde artikels. Er kon echter vastgesteld worden dat de

artikels die van toepassing zijn op de doelpopulatie van deze masterproef effectief

geïncludeerd zijn. Daar de onderzoeker nog volop bezig is met het onderzoek was het

onmogelijk om hiervan al een resultaat te verkrijgen.

PUBMED Search: ((“End of life” OR “palliative” OR “terminal”) AND Care) AND (“quality” AND (indicator* OR criteri* OR “measur*” OR “assess*”)) Limits: Artikels gepubliceerd sinds 2001, in het Frans of Engels waarvan de fulltext beschikbaar was

dgdgdgdgd

WEB OF SCIENCE Search: ((“End of life” OR “palliative” OR “terminal”) AND Care) AND (“quality” AND (indicator* OR criteri* OR “measur*” OR “assess*”)) Limits: Artikels gepubliceerd sinds 2001, in het Frans of Engels waarvan de fulltext beschikbaar was

dgdgdgdgd

n = 568

n = 489

Resultaat zoekopdracht

n = 1277

dgdgdgdgd

Artikels te beoordelen op

inhoud n = 47

dgdgdgdgd

Exclusie na lezen van artikel op basis van de inclusiecriteria (n = 36) - Geen kwaliteitsindicatoren (n = 26) - Geen betrekking op het levenseinde (n = 10)

dgdgdgdgd

Exclusie op basis van beoordeling titel en abstract (n = 1230)

dgdgdgdgd

n = 31

CINAHL Search: ((“End of life” OR “palliative” OR “terminal”) AND Care) AND (“quality” AND (indicator* OR criteri* OR “measur*” OR “assess*”)) Limits: Artikels gepubliceerd sinds 2001, in het Frans of Engels waarvan de fulltext beschikbaar was

dgdgdgdgd

n = 220

Relevante artikels n = 11

dgdgdgdgd

Indicatoren m.b.t. niet-kankerpatiënten (n = 6)

Indicatoren m.b.t. kankerpatiënten (n = 5)

dgdgdgdgd

Figuur 2. Flowchart zoekopdracht

10

1.1.6 Kwaliteitsbeoordeling

1.1.6.1 Methode

De artikels die voldeden aan de inclusiecriteria werden beoordeeld op kwaliteit aan de

hand van het Appraisal of Indicators through Research and Evaluation (AIRE)

instrument (De Koning, Smulders & Klazinga, 2007). Het AIRE instrument beoordeelt

de methodologische kwaliteit van de indicatoren.

Het instrument bevat twintig items die onderverdeeld worden in vier domeinen. Het

eerste domein richt zich op het doel, de relevantie en het organisatorisch verband

waarop de indicatoren betrekking hebben. Onder andere de helderheid van de

doelstelling wordt hierbij nagegaan. Een heldere doelstelling bevat ‘waarvoor’ de

indicator is ontwikkeld en ‘door wie’ de informatie gebruikt zal worden. Het tweede

domein gaat na of alle belanghebbende partijen betrokken zijn bij de ontwikkeling van

de indicator en of de indicator formeel is vastgesteld. Het formeel vaststellen van een

indicator gebeurt door middel van agendering, consultering en besluitvorming en is van

belang voor de acceptatie van een indicator. De commissie of het bestuur van een

wetenschappelijke vereniging zou deze vaststelling bijvoorbeeld kunnen uitvoeren. Het

derde domein peilt naar de wetenschappelijke onderbouwing van de indicator, de

oorsprong van de onderbouwing en de kwaliteit ervan. Dit domein gaat ondermeer na of

er systematische methoden zijn toegepast voor het zoeken naar wetenschappelijk

bewijsmateriaal. Het vierde en laatste domein heeft betrekking op de verdere

onderbouwing, formulering en gebruik van de indicator. Dit houdt ondermeer in dat de

doelgroep voldoende specifiek beschreven moet zijn, dat de indicator voldoet aan de

eisen van validiteit, betrouwbaarheid en onderscheidend vermogen en dat rekening is

gehouden met inspanningsvereisten voor dataverzameling.

De beoordeling van de items gebeurt aan de hand van een vierpuntenschaal. Wanneer

men zeker is dat er niet aan het item is voldaan of er geen informatie over het item

wordt verstrekt, scoort men 1, wat staat voor ‘zeer oneens’. Als men niet zeker is of er

aan het criterium is voldaan, wordt – afhankelijk van de mate waarin men denkt dat er

aan het criterium is voldaan – gescoord met 2 “oneens” of 3 “eens”. Indien men zeker is

dat aan het criterium werd voldaan, scoort men 4 “zeer eens”. Per item wordt een korte

11

toelichting, een ‘goed’ voorbeeld en een instructie voor de beoordeling van het item

gegeven.

De scores worden berekend op domeinniveau. Per domein wordt een opsomming

gemaakt van de individuele items, het totaal van deze opsomming wordt

gestandaardiseerd door het percentage te nemen van de maximaal mogelijke score van

dat domein. Dit kan het eenvoudigst uitgelegd worden aan de hand van het voorbeeld

geïllustreerd in tabel 2. Stel dat men voor domein twee ‘Doel, de relevantie en het

organisatorisch verband’ de domeinscore wil berekenen, dan zal men de maximaal

mogelijke score bepalen door de maximale score per item (4) te vermenigvuldigen met

het aantal items voor dit domein (5) en vervolgens te vermenigvuldigen met het aantal

beoordelaars (in dit geval 2): 4 x 5 x 2 = 40. Analoog wordt de minimum mogelijke

score berekend door gebruik te maken van de minimumscore per item (1): 1 x 5 x 2 =

10. De gestandaardiseerde domeinscore is de toegekende score (26) min de minimaal

mogelijke score (10) gedeeld door de maximaal mogelijke score (40) min de minimaal

mogelijke score (10) maal 100%: ((26 – 10) : (40 – 10)) x 100% = 53.3%. De

domeinscore varieert van 0 tot 100% en een hogere score impliceert een hogere

methodologische kwaliteit.

Tabel 2. Voorbeeld van de berekening van domeinscores

Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Totaal

Beoordelaar 1 3 2 4 1 2 12

Beoordelaar 2 4 3 4 1 2 14

Totaal 7 5 8 2 4 26

Het AIRE instrument werd toegepast door twee onafhankelijke onderzoekers (DV en

AC). Gezien de publicaties zich beperken tot algemene informatie over de ontwikkeling

en wetenschappelijke onderbouwing van de totale set van kwaliteitindicatoren en ze

geen specifieke info geven per indicator, gebeurde de beoordeling niet per individuele

indicator maar per indicatorenset.

12

1.1.6.2 Resultaten

In bijlage 2 wordt de kwaliteitsbeoordeling van de artikels weergegeven aan de hand

van het AIRE-instrument. De artikels werden door de twee onderzoekers onafhankelijk

beoordeeld. Nadien werden de domeinscores per artikel berekend (tabel 3).

Tabel 3. Methodologische kwaliteit, uitgedrukt als percentage, per domein

Sch

enck

et

al.

(2010)

Wa

llin

g e

t al.

(2010)

Wen

ger

et

al.

(2007)

Lore

nz,

Rose

nfe

ld

& W

enger

(2007)

Tw

ad

dle

et

al.

(2007)

Wen

ger

&

Rose

nfe

ld (

2001)

Dy e

t al.

(2011)

Dy e

t al.

(2010)

Sato

et

al.

(2008)

Gru

nfe

ld e

t al.

(2006)

Earl

e et

al.

(2003)

Domein 1 93.3 90.0 93.3 93.3 96.7 93.3 93.3 93.3 93.3 93.3 93.3

Domein 2 72.2 77.8 77.8 77.8 61.1 77.8 66.7 66.7 72.2 55.6 77.8

Domein 3 66.7 66.7 66.7 66.7 38.9 66.7 50.0 50.0 44.4 44.4 72.2

Domein 4 53.6 58.9 42.9 42.9 46.4 42.9 60.7 60.7 55.4 55.4 60.7

Algemeen kan gesteld worden dat de methodologische kwaliteit van de artikels

onderling gelijkaardig is. De domeinscores variëren binnen een beperkte range. Zo

scoren alle artikels zeer hoog op het eerste domein (meer dan 90%). Dit wil ondermeer

zeggen dat er in de artikels duidelijk beschreven staat wat de doelstelling is van de

indicatorenset, wat de relevantie is en binnen welk organisatorisch verband de

indicatorenset van toepassing is.

Op het tweede domein, dat de betrokkenheid van de belanghebbenden nagaat, wordt er

matig (55.6%) tot hoog (77.8%) gescoord. In de meeste artikels waren de ontwikkelaars

van de indicatoren personen uit relevante beroepsgroepen en waren alle relevante

partijen betrokken bij de ontwikkeling. Een criterium dat echter lager scoorde was de

formele vastlegging van de indicatoren. Hierover werd weinig vermeld in de artikels

waardoor de domeinscores soms lager lagen.

13

Het derde domein gaat de wetenschappelijke onderbouwing van de indicatorenset na.

Hierop wordt laag (38.9%) tot hoog (72.2%) gescoord. De artikels bevatten algemeen

weinig informatie over de wetenschappelijke onderbouwing van de indicatorensets.

Onderzoekers geven bijvoorbeeld aan dat hun indicatoren ondermeer ontwikkeld

werden aan de hand van een systematisch literatuuronderzoek, maar vermelden nergens

wetenschappelijke databanken en/of zoektermen. De kwaliteit van het wetenschappelijk

bewijsmateriaal van de indicatoren is een aspect waar eveneens amper bij stilgestaan

wordt in de artikels. Op die manier werd er frequent laag gescoord binnen dit domein.

Het vierde domein bevat scores die variëren van 42.9% tot 60.7%. Twee items binnen

dit domein scoren voor bijna alle artikels opvallend laag. Item 12 stelt dat de teller en de

noemer van de indicator specifiek moeten worden weergegeven. Dit gebeurt effectief in

twee artikels (Schenck, Rokoske, Durham, Cagle & Hanson 2010; Earle et al. 2003). Bij

de andere artikels werden de teller en noemer afgeleid aan de hand van de QI. Het

tweede opvallend laag scorend item is item 20 dat stelt dat er specifieke instructies

moeten zijn voor de weergave en de interpretatie van de resultaten. Enkel Twaddle et al.

(2007) stellen performance standards op waaraan moet voldaan worden om de

indicatoren als ‘goed’ te scoren. Daarnaast moet nog vermeld worden dat er over de

andere items binnen dit domein, zoals de validiteit en de betrouwbaarheid van de

indicatoren, weinig informatie terug te vinden was in de artikels. Vandaar de lage scores

binnen dit domein.

Daar enerzijds de kwaliteit van de elf artikels gelijkaardig is en anderzijds het aantal

publicaties beperkt is, werd geopteerd om alle elf de artikels te includeren.

1.2 Bespreking van de geïncludeerde artikels

De inhoud van de elf geïncludeerde artikels wordt toegelicht aan de hand van tabel 4 en

5. Eerst worden de zes artikels besproken die zich richten op QIs voor kwetsbare

ouderen of palliatieve volwassen patiënten. Nadien komen de vijf artikels aan bod die

QIs bevatten met betrekking tot de zorg aan het levenseinde van kankerpatiënten.

14

Tabel 4. Artikels met de focus op niet-kanker patiënten

Referentie Onderzoeks-

opzet

Type populatie Methode QI

ontwikkeling

Aantal

weerhouden

QIs

Schenck et

al. (2010)

Literatuur-

onderzoek

Gehospitaliseerde

patiënten met een

levensbedreigen-

de aandoening

Literatuur-

onderzoek

Expertopinie

24

Walling et

al. (2010)

Retrospectieve

dossierstudie

Gehospitaliseerde

patiënten,

overleden in het

ziekenhuis

Selectie

ACOVE-3 QIs

die meetbaar

zijn in het

patiëntendossier

11

Wenger et

al. (2007)

Systematisch

literatuur-

onderzoek

Kwetsbare

ouderen

Literatuur-

onderzoek

Expertopinie

Groepsdiscussie

17

Lorenz,

Rosenfeld

& Wenger

(2007)

Literatuur-

onderzoek

Kwetsbare

ouderen

Literatuur-

onderzoek

Expertopinie

15

Twaddle et

al. (2007)

Retrospectieve

dossierstudie

Gehospitaliseerde

patiënten met een

hoge mortaliteit

(patiënten met

hartfalen, kanker,

HIV en respiratoir

falen)

Definiëren van

QIs door middel

van evidence-

based

praktijkstandaar

-den en

richtlijnen

Expertopinie

11

Wenger &

Rosenfeld

(2001)

Literatuur-

onderzoek

Kwetsbare

ouderen

Literatuur-

onderzoek

Expertopinie

10

15

Schenck et al. deden in 2010 een literatuuronderzoek in kader van het PEACE Project in

de Verenigde Staten, waarbij een set van QIs ontwikkeld werd voor hospices en

palliatieve zorgverleners met als doelgroep volwassen patiënten met een

levensbedreigende aandoening. In eerste instantie werden 174 QIs geïdentificeerd uit

gepubliceerde literatuur. Achtentachtig QIs werden door de onderzoekers geschikt

gevonden met betrekking tot de setting. Deze QIs werden beoordeeld door een

expertpanel op basis van relevantie, wetenschappelijke waarde, meetbaarheid en

bruikbaarheid. Dit resulteerde in een set van 34 aanbevolen QIs en een datacollectie-

instrument. Er werden 24 QIs uit de QI-set van Schenck et al. (2010) weerhouden in het

huidige onderzoek. Tien QIs konden niet nagegaan worden via dossierstudie en werden

om deze reden geëxcludeerd.

Walling et al. (2010) voerden een retrospectieve dossierstudie uit in een Amerikaans

Universitair ziekenhuis. De doelstelling van de studie was zorggebieden te identificeren

waarbij kwaliteitsverbetering voor zorg aan het levenseinde en voor pijnmanagement

aangewezen was. Er werd gebruik gemaakt van de Assessing Care of Vulnerable

Elders-3 (of ACOVE-3) QI-set. Deze set is gericht op kwetsbare ouderen en bestaat uit

392 QIs, verdeeld over 26 verschillende domeinen. Tot de domeinen ‘zorg aan het

levenseinde’ en ‘pijnmanagement’ behoren in totaal 29 QIs. Alle QIs die konden

gemeten worden aan de hand van de patiëntendossiers werden door Walling et al.

(2010) geselecteerd. Dit resulteerde in 13 QIs. Tot de studiepopulatie behoorden

volwassen van 18 jaar en ouder die gedurende hun opname in het ziekenhuis waren

overleden en minstens drie dagen waren opgenomen. Achtentwintig procent van de

patiënten was 75 jaar of ouder. Enkele bevindingen uit deze studie waren dat QIs met

betrekking tot pijnregistratie en de behandeling van pijn en dyspnoe hoog scoorden,

maar dat er nood was aan kwaliteitsverbetering betreffende communicatie, registratie

van dyspnoe, implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) deactivatie en het

darmregime bij patiënten met een opioïdenbehandeling. Elf van de 13 QIs die toegepast

werden in het onderzoek van Walling et al. (2010) werden opgenomen in het huidige

onderzoek. Twee QIs werden niet duidelijk beschreven en werden daarom

geëxcludeerd.

16

Het artikel van Wenger et al. (2007) geeft een overzicht van de volledige ACOVE-3 QI-

set. In deze set zijn in totaal 21 QIs terug te vinden voor het domein ‘zorg aan het

levenseinde’. Er worden in het artikel ook zes QIs uit andere domeinen aangewezen die

gerelateerd zijn aan zorg aan het levenseinde. De ACOVE-3 QI-set is een herziening en

uitbreiding van de ACOVE-1 QI-set met als doel de volledigheid van de set te

waarborgen en de inhoud up-to-date te houden met de voortdurend veranderende

medische literatuur en de evoluties in diagnosestelling en behandeling. De ACOVE-3

QI-set kwam tot stand na een systematisch literatuurreview, een beoordeling door een

expertpanel en een groepsdiscussie tussen de experts. De ACOVE-3 QI-set kan gebruikt

worden om zorggebieden te identificeren waar nood is aan verbetering en ze kan

eveneens een basis vormen voor interventies om de zorgverlening te bevorderen. QIs

die betrekking hadden op zorg aan het levenseinde op de intensieve zorgen afdeling of

handelden over de inhoud van poliklinische patiëntendossiers werden voor de huidige

studie geëxcludeerd. Ook QIs met betrekking tot darmkanker en educatie betreffende

hartfalen werden niet opgenomen. Zo werden 10 van de 27 QIs uit het artikel van

Wenger et al. (2007) geëxcludeerd voor het huidige onderzoek.

De 21 QIs die tot het domein ‘zorg aan het levenseinde’ van de ACOVE-3 QIs set

behoren, werden ontwikkeld door Lorenz, Rosenfeld & Wenger (2007). Aan de hand

van een literatuurreview van 299 artikels, werden 24 potentiële QIs weerhouden. Het

expertpanel oordeelde dat 21 QIs valide waren en dat drie QIs dienden te worden

geëxcludeerd. De 21 geïncludeerde QIs worden in hun artikel ondersteund door

wetenschappelijke literatuur. Uit het artikel van Lorenz et al. (2007) werden 16 QIs

weerhouden. Vijf QIs werden niet opgenomen omdat één betrekking had op de

intensieve zorgen afdeling, twee handelden over de inhoud van poliklinische

patiëntendossiers, één enkel handelde over patiënten met longkanker en één betrekking

had op een andere locatie dan het ziekenhuis.

Twaddle et al. (2007) voerden een retrospectieve dossierstudie uit in 35 ziekenhuizen,

verspreid over 24 staten in verschillende regio’s van de Verenigde Staten, met als doel

een overzicht te krijgen en de vergelijking te kunnen maken tussen de kwaliteit van

palliatieve zorg in academische ziekenhuizen. De onderzoekspopulatie bestond uit

volwassen patiënten met een hoge mortaliteit, waartoe patiënten met hartfalen, kanker,

17

HIV en respiratoir falen behoorden. Bij gebrek aan universeel geaccepteerde QIs voor

palliatieve zorg in ziekenhuizen, werden QIs ontwikkeld door een multidisciplinair team

van experts. Evidence-based praktijkstandaarden en richtlijnen werden gebruikt om de

QIs te definiëren waar mogelijk, maar door de schaarste aan evidence in palliatieve

zorg, werden veel van de QIs gebaseerd op consensus door experts. Uiteindelijk werden

11 QIs geselecteerd. De QIs die voor dit onderzoek geselecteerd werden, waren de

meest voorkomende en best meetbare volgens het expertpanel. De vooropgestelde

streefwaarde of performance standard van 90% voor iedere QI werd in de meerderheid

van de ziekenhuizen niet bereikt. Volgens Twaddle et al. (2007) scoorden vijf

ziekenhuizen hoger door het integreren van de QIs in het dagelijkse proces en het

gebruik van systematische triggers, formulieren en standaard zorgpaden. Alle QIs uit de

QI-set van Twaddle et al. (2007) werden weerhouden.

In het artikel van Wenger & Rosenfeld (2001) worden 14 van de 21 QIs met betrekking

tot het levenseinde besproken die toen door het ACOVE-1 expertpanel als valide

beschouwd werden. Iedere QI wordt ondersteund aan de hand van een review van

wetenschappelijk literatuur. Het artikel van Shekelle, MacLean, Morton & Wenger

(2001) beschrijft het methodologische proces dat gevolgd werd bij de ontwikkeling van

de ACOVE-1 QI-set. De QIs zijn voornamelijk gebaseerd op klinische expertise en

opinie (Wenger & Rosenfeld, 2001). Tien van de 14 QIs werden in de huidige studie

weerhouden. Vier QIs werden niet opgenomen omdat ze betrekking hadden op zorg aan

het levenseinde op de intensieve zorgen afdeling of handelden over de inhoud van

poliklinische patiëntendossiers.

Zoals eerder aangegeven in de methodologie werd er geopteerd om ook artikels te

includeren die handelen over QIs aan het levenseinde van kankerpatiënten. De reden

hiervoor is dat het eveneens een kwetsbare populatie betreft zoals oudere patiënten en

de QIs hierdoor mogelijks transfereerbaar zijn. Er werden vijf artikels geïncludeerd met

de focus op kankerpatiënten (tabel 5).

18

Tabel 5. Artikels met de focus op kankerpatiënten

Referentie Onderzoeks-

opzet

Type populatie Methode QI

ontwikkeling

Aantal

weerhouden

QIs

Dy et al.

(2010)

Dy et al.

(2011)

Retrospectieve

dossierstudie

Gehospitaliseerde

en poliklinische

kankerpatiënten

Literatuur-

onderzoek

Expertopinie

14

Sato et al.

(2008)

Retrospectieve

dossierstudie

Gehospitaliseerde

kankerpatiënten

Literatuur-

onderzoek

Expertopinie

27

Grunfeld

et al.

(2006)

Retrospectieve

cohortstudie

Gehospitaliseerde

kankerpatiënten

Literatuur-

onderzoek

Expertopinie

5

Earle et al.

(2003)

Descriptief

onderzoek

Gehospitaliseerde

kankerpatiënten

Literatuur-

onderzoek

Focusgroep-

interviews

5

Dy et al. voerden in 2010 een retrospectieve dossierstudie uit in twee verschillende

settings, namelijk een algemeen ziekenhuis en een kankercentrum. Het doel van de

studie was de betrouwbaarheid, haalbaarheid en validiteit van de door hen ontwikkelde

Cancer Quality-Assist Supportive Oncology Quality Indicator Set na te gaan. Deze set

werd opgemaakt ter evaluatie van zowel symptoommanagement alsook ter

inventarisatie van de behoeften van kankerpatiënten met betrekking tot zorgplanning.

De ontwikkeling van deze set startte met een literatuuronderzoek, dat resulteerde in 133

potentiële QIs. Na de beoordeling door een expertpanel werd dit aantal gereduceerd tot

92 QIs. Vervolgens werd de retrospectieve dossierstudie uitgevoerd en werden er

uiteindelijk 41 QIs weerhouden. Eenenvijftig QIs werden verworpen om verscheidene

redenen, zoals overlapping met andere indicatoren en inadequate validiteit en/of

betrouwbaarheid. De resultaten waren in beide settings gelijkaardig. De QIs zijn zowel

van toepassing op de gehospitaliseerde als op de poliklinische patiënt. Gezien de focus

19

in het huidige onderzoek op de gehospitaliseerde patiënt ligt, werden de QIs die enkel

betrekking hadden op de poliklinische patiënt geëxcludeerd. Tevens werden de QIs pas

geïncludeerd indien ze over de zorg aan het levenseinde van de patiënt handelden. Er

werden in het totaal 14 QIs van deze studie weerhouden.

Een jaar nadien publiceerden Dy et al. (2011) een vervolgstudie met als doel de QIs die

van toepassing zijn op het levenseinde van de kankerpatiënt uit de Cancer Quality-

Assist Supportive Oncology Quality Indicator Set te onderscheiden, dit resulteerde in 21

QIs. Nadien hebben ze deze QIs gemeten door middel van een retrospectieve

dossierstudie bij overleden kankerpatiënten. Algemeen werd in 53% van de gevallen

aan de QIs voldaan. QIs met betrekking tot pijn scoorden het hoogst, de scores op de

andere QIs varieerden sterk. Zeven van deze 21 QIs werden geëxcludeerd voor dit

onderzoek omdat ze enkel betrekking hadden op de poliklinische patiënt. Veertien QIs

werden vervolgens opgenomen in dit onderzoek. Deze overlapten met de geïncludeerde

QIs uit de vorige studie van Dy et al. (2010).

Sato et al. (2008) beschrijven een retrospectieve dossierstudie bij overleden

kankerpatiënten in Japan. Zij voerden een vergelijkende studie uit tussen algemene en

palliatieve afdelingen met als doel de betrouwbaarheid van een QI-End of life set te

beoordelen. Dit resulteerde in 29 QIs ontwikkeld aan de hand van een systematisch

literatuuronderzoek en een delphi-methode bestaande uit twee expertrondes. Uit de

retrospectieve dossierstudie blijkt de QI-End of life set een algemeen betrouwbaar

instrument te zijn. Zevenentwintig QIs werden weerhouden en twee werden

geëxcludeerd omdat ze niet voldeden aan de betrouwbaarheidscriteria. De kwaliteit van

de zorg aan het levenseinde van kankerpatiënten lag beduidend lager op algemene

afdelingen dan op palliatieve afdelingen. Uit de QI-End of life set van Sato et al. (2008)

werden alle 27 QIs opgenomen in dit onderzoek.

Grunfeld et al. (2006) voerden een retrospectieve cohortstudie uit in Canada. Het doel

van deze studie was het identificeren van mogelijke QIs die de zorg aan het levenseinde

van kankerpatiënten meten en na te gaan of het haalbaar is deze QIs te meten aan de

hand van administratieve data van overleden patiënten. Via literatuuronderzoek werden

71 QIs verzameld, die door een expertpanel beoordeeld werden en dit resulteerde in 19

QIs die volgens de experts meetbaar zijn via dossieronderzoek. Nadien voerden

20

Grunfeld et al. (2006) effectief de dossierstudie uit in twee settings. Zeven QIs konden

in beide settings nagegaan worden, de andere twaalf QIs waren in één of geen van de

settings meetbaar. Vijf QIs uit het onderzoek van Grunfeld et al. (2006) werden

uiteindelijke weerhouden in deze studie. De andere QIs werden niet geïncludeerd omdat

ze onvoldoende duidelijk beschreven waren.

Earle et al. (2003) voerden een descriptief onderzoek naar potentiële QIs uit om de zorg

aan het levenseinde van kankerpatiënten te meten via administratieve data. De QIs

werden verzameld door middel van literatuuronderzoek en eveneens via focusgroepen

met kankerpatiënten en hun familie. Nadien werden deze beoordeeld door een

expertpanel. Dit resulteerde in zeven QIs die via een dossierstudie de kwaliteit van zorg

aan het levenseinde van kankerpatiënten kunnen meten. Hiervan werden er vijf

weerhouden voor de huidige studie. De andere twee QIs konden enkel toegepast worden

in een palliatieve setting en werden bijgevolg geëxcludeerd.

1.3 Weerhouden kwaliteitsindicatoren

Het literatuuronderzoek resulteerde in 83 QIs. De QIs uit de verschillende artikels die

letterlijk hetzelfde waren werden als één QI gequoteerd. Vervolgens werden de QIs

beter bestudeerd en werden QIs die sterk overeen kwamen op vlak van formulering,

teller en noemer, eveneens gereduceerd. Er was bijvoorbeeld een QI die het

voorschrijven van een laxerende behandeling bij langdurig opioïdgebruik als volgt

omschreef: if a patient is started on chronic opioid treatment then s/he should be

offered either a prescription or non-prescription bowel regimen within 24 hours or

there should be documented contraindication to a bowel regimen (Dy et al., 2011; Dy et

al., 2010; Schenck et al., 2010). Walling et al. (2010) en Twaddle et al. (2007)

beschreven dezelfde indicator op een andere manier: if a VE with persistent pain is

treated with opioids, then one of the following should be prescribed or noted: 1) stool

softener or laxative, 2) increased fiber, stool-softening foods or 3) documentation of the

potential for constipation or why bowel treatment is not needed. In dit geval werd de

laatste beschrijving door de twee onderzoekers en de twee deskundige promotoren als

beter beoordeeld dan de eerste beschrijving en werd enkel de QI van Walling et al.

(2010) en Twaddle et al. (2007) behouden. Ook andere sterk op elkaar lijkende QIs

21

werden op deze manier gereduceerd, wat neerkwam op een verwijdering van 14 QIs.

Een tweede criterium was de meetbaarheid van de QIs. Tien QIs bleken niet meetbaar in

de elektronische patiëntendossiers van de AG en in de patiëntendossiers van de PE. Een

voorbeeld hiervan was een QI van Twaddle et al. (2007): for patients who screened

positive for dyspnea, the percent who had a reduction or relief of dyspnea within 48

hours of admission (a score equivalent to 3 or less on a 10-point scale was considered

relief or reduction of dyspnea). De informatie die nodig is om een QI als deze te

beoordelen, was niet beschikbaar in de te onderzoeken patiëntendossiers. Dyspnoe

wordt namelijk niet gescoord aan de hand van een 10-puntenschaal.

Na het toepassen van deze twee criteria op de 83 QIs, bleven nog 59 QIs over. De QIs

werden geklasseerd volgens de categorieën die in de elf artikels teruggevonden werden

en waarbij de vier hoofdcomponenten van een holistische visie op palliatieve zorg de

basis vormden. Daarom werden de categorieën onderverdeeld in lichamelijke zorg,

psychische zorg, sociaal-relationele zorg en spirituele zorg. Deze componenten worden

ook wel de ‘pijlers van de palliatieve totaalzorg’ genoemd (Van Den Noortgate, 2011).

Een vijfde categorie had betrekking op de informatie- en zorgplanning en de twee

laatste categorieën bevatten QIs met betrekking tot levensverlengende behandelingen en

gecombineerde QIs die betrekking hadden op zowel lichamelijke, psychische, sociaal-

relationele en spirituele zorg.

Het grootste deel van de QIs behoort tot één van de vier pijlers van palliatieve zorg: het

lichamelijk, psychologisch, sociaal of spiritueel domein. De meeste QIs vallen binnen

het domein van lichamelijke zorg (n = 26), waarin een onderverdeling gemaakt werd

door middel van de subdomeinen pijn (n = 9), dyspnoe (n = 6), gastro-intestinaal (GI)

stelsel (n = 7) en andere (n = 4). QIs binnen het psychologisch domein (n = 3) en

spiritueel domein (n = 2) zijn schaarser. Over informatie en zorgplanning werd een

behoorlijk aantal QIs gevonden (n = 16). Aan het sociaal domein (domein ‘zorg voor de

familie’) werden acht QIs toegewezen en tot slot werden twee QIs die betrekking

hadden op verschillende domeinen, ondergebracht onder het domein ‘gecombineerde

QIs’ en twee onder het domein ‘levensverlengende behandelingen’. Aangezien in de

geïncludeerde artikels onder andere veel QIs gevonden werden met betrekking tot het

lichamelijk domein en weinig met betrekking tot het psychologisch en spiritueel

22

domein, bestaat er een ongelijke verdeling tussen de categorieën. Voor iedere QI

werden de teller en noemer beschreven en worden de auteurs vermeld van de artikels

waaruit de QIs verzameld zijn (zie bijlage 3).

2. DELPHI-METHODE

In het kader van dit onderzoek is er gekozen om de delphi-methode te hanteren. De

delphi-methode is een techniek die heel vaak toegepast wordt bij het ontwikkelen van

QIs in de gezondheidszorg (Boulkedid et al., 2011). De keuze voor deze methode berust

op twee argumenten. Ten eerste is het, zoals al eerder aangegeven in de methodologie,

aan te raden een indicatorenset te ontwikkelen aan de hand van systematische

methoden. Door gebruik te maken van wetenschappelijke literatuur werden reeds 59 QIs

verzameld (bijlage 3). Daarnaast kan de deskundigheid van experts een meerwaarde

bieden bij de ontwikkeling van QIs (Campbell, & Cantrill, 2001). Ten tweede is het in

het kader van deze masterproef niet haalbaar om alle QIs die gevonden werden aan de

hand van de literatuurstudie via de retrospectieve dossierstudie na te gaan. Om deze lijst

met QIs te reduceren tot een hanteerbare set die de meest relevante QIs bevat, werd

geopteerd om de delphi-methode toe te passen.

2.1 Beoordelingslijst

Aan experts werd gevraagd om de lijst met 59 QIs te beoordelen op relevantie. Relevant

betekent hier dat de kwaliteitsindicator effectief de kwaliteit van zorg aan het

levenseinde van de geriatrische patiënt beoordeelt. De beoordeling gebeurde aan de

hand van een Visueel Analoge Schaal (VAS)-schaal, die per QI door de experts moest

ingevuld worden. Een score één op de VAS-schaal stond voor ‘De QI kan verworpen

worden’, een score vijf stond voor ‘Ik twijfel of deze QI behouden moet worden, ik laat

de beslissing aan anderen over’ en een score tien stond voor ‘De QI moet zeker

weerhouden worden’. Bij elke QI werd aan de experts de mogelijkheid gegeven om

opmerkingen met betrekking tot de QI neer te schrijven. Per domein was het eveneens

mogelijk om QIs aan te vullen die volgens de experts van belang zijn voor de

kwaliteitsbeoordeling van de zorg aan het levenseinde van de geriatrische patiënt en die

23

nog niet in de lijst vermeld werden. Verder was het ook mogelijk voor de experts om

QIs aan te bevelen die niet tot één van de domeinen op de lijst behoorden.

2.2 Experts

Het expertpanel werd doelgericht samengesteld op advies van de promotoren. In deze

studie werden zes experts gecontacteerd waaronder twee verpleegkundigen en vier

artsen. Van deze zes experts hebben er vier deelgenomen aan het onderzoek waaronder

één verpleegkundige en drie artsen. Twee van hen waren gespecialiseerd in geriatrie en

de andere twee in palliatieve zorg.

2.3 Distributie van de beoordelingslijsten

De bevraging werd uitgevoerd per e-mail waaraan een begeleidende brief (bijlage 4)

werd gekoppeld waarin het doel van het onderzoek duidelijk werd uitgelegd alsook de

wijze waarop de QIs gescoord moesten worden. In de brief werd eveneens benadrukt

dat de experts de mogelijkheid kregen om opmerkingen te geven en om zelf voorstellen

te formuleren. De experts kregen een maand de tijd om de lijst met QIs te beoordelen.

Ze kregen de mogelijkheid om de lijsten ofwel digitaal in te vullen en terug te mailen of

deze manueel in te vullen en per post op te sturen of binnen te brengen in het

secretariaat van de AG in het UZ Gent.

2.4 Analyse van de resultaten

Na de eerste Delphi-ronde werden de resultaten verwerkt. De opmerkingen werden

gebundeld en de mediaan, de minimum en maximum waarden van de VAS-scores

werden afgeleid. Er werd gekozen voor de mediaan omdat deze in tegenstelling tot het

gemiddelde minder beïnvloed wordt door uitschieters. De analyse van de resultaten

gebeurde in samenspraak met beide promotoren en begeleiders van deze scriptie

omwille van hun deskundigheid. Bij het bekijken van de scores werd al snel duidelijk

dat de QIs in het algemeen hoog gescoord werden door de experts. Daardoor werd een

score van acht op de VAS-schaal als afkapwaarde genomen, wat betekent dat een QI

minimaal acht moest scoren om weerhouden te worden. Naast deze voorwaarde werd er

ook gesteld dat elk domein minimaal twee QIs diende te bevatten. Op die manier

24

werden de meest relevante indicatoren weerhouden, kwam elk domein aan bod en werd

een set ontwikkeld waarvan de uitvoering in de praktijk haalbaar was.

De analyse resulteerde in 17 QIs. Met uitzondering van het domein spiritualiteit

bevatten de domeinen elk minimaal twee QIs. In de oorspronkelijke lijst van 59 QIs

hadden er maar twee betrekking op het domein spiritualiteit, waarvan er één als niet

relevant werd beoordeeld door de experts en bijgevolg werd verworpen. Zestien QIs uit

het eerder gevoerde systematisch literatuuronderzoek en één QI die voorgesteld werd

door een expert – die vond dat de rol van de huisarts met betrekking tot de zorgplanning

aan het levenseinde van de geriatrische patiënt ontbrak in de lijst met QIs – werden

weerhouden. Om die reden werd volgende QI toegevoegd: als een patiënt opgenomen is

in een ziekenhuis, dan zou in het patiëntendossier geregistreerd moeten worden dat er

contact geweest is met de huisarts over de zorgplanning.

2.5 Tweede en laatste ronde

De resultaten van de eerste ronde werden aan elke expert per mail toegestuurd. Deze

resultaten konden onderverdeeld worden in drie luiken. Het eerste luik bevatte de scores

van alle experts op de VAS-schaal, de mediaan en de minimum- en maximumwaarden.

Het tweede luik bestond uit de kwalitatieve gegevens, namelijk de opmerkingen en

aanvullingen van de experts. Het derde luik bevatte de afleiding van de 17 QIs aan de

hand van ronde 1. Er werd aan de experts gevraagd om de resultaten door te nemen en

opnieuw hun mening te geven. Alle experts kwamen tot het besluit dat de lijst met 17

QIs (bijlage 5) voldoende relevante QIs bevatte en kon gebruikt worden in een

dossierstudie om de zorg aan het levenseinde van de geriatrische patiënt na te gaan.

25

3. DEFINITIEVE KWALITEITSINDICATORENSET

De definitieve set met indicatoren die de kwaliteit van zorg aan het levenseinde van de

geriatrische patiënt zal meten, bestaat uit 17 QIs. De set bevat 16 procesindicatoren en 1

resultaatsindicator. De QIs werden van het Engels naar het Nederlands vertaald. De

vertaling gebeurde initieel door de twee onderzoekers van deze studie, gezien hun

kennis betreffende de gezondheidszorg, het gebruikte vakjargon en de Engelse taal.

Nadien werd er een beroep gedaan op een expertpanel met als doel inadequate

vertalingen te identificeren en te corrigeren. Het panel bestond uit de twee

onderzoekers, de promotor, de copromotor, de begeleiders van deze studie en twee

licentiaten Nederlands/Engels. De vertaling kan teruggevonden worden in bijlage 6.

Vervolgens wordt een overzicht gegeven van de QIs. Het belang van elke QI wordt

telkens kort beschreven aan de hand van de wetenschappelijke literatuur. Daarnaast

wordt ook weergegeven om welke soort indicator het gaat en wat de teller en de noemer

zijn. Gezien een QI wordt uitgedrukt in een percentage is er een teller en een noemer

nodig om deze te berekenen. Een aantal QIs zijn niet relevant voor de gehele

onderzoekspopulatie, in dat geval wordt aangegeven welke patiënten bij de meting van

de indicator geëxcludeerd moeten worden.

3.1 Lichamelijk domein

3.1.1 Pijn

QI 1. ALS een patiënt in een ziekenhuis opgenomen wordt, DAN zou er binnen de 48u

na opname een onderzoek moeten gebeuren naar de aan- of afwezigheid van pijn, dit

zou geregistreerd moeten worden in het patiëntendossier.

Waarom: Symptomen vormen een belangrijke oorzaak van leed in de palliatieve fase.

Pijn is een zeer frequent voorkomend symptoom. Twintig tot veertig procent

van de patiënten ervaart pijn voor overlijden (Teno et al., 2004).

Type: Procesindicator

Teller: Het aantal patiënten waarbij screening van pijn geregistreerd werd binnen 48u

na opname.

Noemer: Totaal aantal overleden patiënten.

Exclusie: Comateuze en diep gesedeerde patiënten.

26

QI 2. Van de patiënten die positief scoorden voor pijn, het percentage dat een

vermindering van pijn had binnen de 48u na opname (een pijnscore van 3 of minder

op een 10-puntenschaal wordt beschouwd als een vermindering).

Waarom: Kwaliteitsindicatoren met betrekking tot pijn mogen zich niet beperken tot het

pijnniveau, ze dienen eveneens na te gaan in welke mate de pijn al dan niet

gereduceerd is (Seow et al., 2009).

Type: Resultaatsindicator

Teller: Het aantal patiënten met een vermindering van pijn binnen de 48u na opname

(VAS < 3).

Noemer: Totaal aantal patiënten die pijn rapporteerden (VAS > 3).

Exclusie: Patiënten met een VAS-score kleiner of gelijk aan 3 bij de initiële meting.

QI 3. ALS een kwetsbare oudere (KO) met eindmetastatische kanker opiaten krijgt

ter behandeling van pijn, DAN zou het medisch dossier een plan moeten beschrijven

voor de behandeling van erger wordende of plots opkomende pijn.

Waarom: De prevalentie van erger wordende of plots opkomende pijn (doorbraakpijn)

bij kankerpatiënten is hoog, namelijk 50 tot 95 procent. Een accurate diagnose

gevolgd door een specifieke behandeling zijn de factoren die noodzakelijk zijn

bij een effectieve pijnbestrijding (Lossignol & Dumitrescu, 2010). Volgens

Lorenz et al. (2007) is de behandeling van doorbraakpijn door middel van

dosisverhoging en opioïdenafwisseling effectief.


Teller: Het aantal patiënten met metastatische kanker waarbij een plan voor de

behandeling van erger wordende of plots opkomende pijn in het medisch

dossier vermeld is.

Noemer: Het totaal aantal patiënten met eindmetastatische kanker die opiaten krijgen ter

behandeling van pijn.

Exclusie: Patiënten zonder eind-metastatische kanker of patiënt met eind-metastatsiche

kanker maar zonder opiatenbehandeling.

27

3.1.2 Dyspnoe

QI 4. ALS een patiënt dyspnoe heeft bij opname, DAN zou hem/haar binnen de 24u

een symptomatische behandeling geboden moeten worden of een behandeling gericht

op een onderliggende oorzaak.

Waarom: Dyspnoe is eveneens een zeer frequent voorkomend symptoom in de

palliatieve fase (Teno et al., 2004). Gezien de negatieve impact op de kwaliteit

van leven van de patiënt (Moody & McMillan, 2003), dient dyspnoe steeds in

de mate van het mogelijke behandeld te worden. Klinische ervaring en

wetenschappelijk onderzoek bevestigen de effectiviteit van symptomatische

behandelingen zoals zuurstoftoediening en opiatengebruik naast de

oorzakelijke behandeling van dyspnoe (Lorenz et al., 2007).


Teller: Het aantal patiënten met dyspnoe bij opname waarbij binnen 24u een

symptomatische behandeling geboden werd of de onderliggende oorzaak

behandeld werd.

Noemer: Het totaal aantal patiënten met dyspnoe bij opname.

Exclusie: Patiënten zonder dyspnoe bij opname.

3.1.3 Gastro-intestinaal stelsel

QI 5. ALS een patiënt in een ziekenhuis opgenomen wordt met een aantasting van het

GI stelsel of de buik, DAN zou de aan- of afwezigheid van misselijkheid of braken

nagegaan moeten worden binnen de 24u.

Waarom: Ongeveer 60% van de palliatieve patiënten heeft last van misselijkheid en 30%

van braken (Sykes, 2003). Een aantasting van het GI stelsel of de buik is één

van de hoofdoorzaken voor de symptomen van misselijkheid of braken. Dit

indiceert het belang van een zorgvuldige anamnese en klinisch onderzoek,

alsook de observatie van misselijkheid en braken (Mannix, 2003).


Teller: Het aantal patiënten waarbij de aan- of afwezigheid van misselijkheid of

braken nagegaan werd binnen de 24u.

Noemer: Het aantal patiënten met een aantasting van het intestinaal stelsel of de buik bij

opname.

Exclusie: Patiënten zonder aantasting van het intestinaal stelsel of de buik bij opname.

28

QI 6. ALS een KO symptomen vertoont van GI obstructie, DAN zou het medisch

dossier een plan moeten beschrijven voor de behandeling van erger wordende of plots

opkomende misselijkheid en braken.

Waarom: Misselijkheid en braken treden op bij GI obstructie en leiden tot ernstig

lichamelijk ongemak (Soriano & Davis, 2011). GI obstructie treedt op bij 5 tot

51% van de vrouwen met ovariumkanker en bij 10 tot 28% van de patiënten

met GI kanker, voornamelijk in de eindfase. Haloperidol, metoclopramide,

diphenhydramine, cyclizine of levomepromazine zijn de meest gebruikte

medicatie om misselijkheid en braken te behandelen (Sykes, 2003). Als

adjunct-therapie in het management van braken, kan octreotide toegediend

worden, waarvan werd bewezen dat dit het optreden van misselijkheid en

braken bij maligne GI obstructie vermindert (Ripamonti et al., 2000).


Teller: Het aantal patiënten waarbij het medisch dossier een plan bevat voor de

behandeling van verergerende of opkomende misselijkheid en braken.

Noemer: Het aantal patiënten met symptomen van GI obstructie.

Exclusie: Patiënten zonder symptomen van GI obstructie bij opname.

QI 7. ALS een KO met aanhoudende pijn behandeld wordt met opioïden, DAN zou

een van volgende zaken voorgeschreven of genoteerd moeten worden: (1)

laxeermiddel, (2) toename vezels, ontlasting verzachtende voeding of (3) beschrijving

van de kans op constipatie of de reden waarom deze behandeling niet nodig is.

Waarom: Oudere patiënten hebben 10 tot 25% meer kans op medicatiebijwerkingen dan

jonge patiënten (Pereira, Hanson & Bruera, 1997). Bij het gebruik van

opioïden is constipatie de meest frequente bijwerking. Voorkomen en

behandelen van constipatie is van groot belang wegens de hoge mate van

ongemak en problemen voor de patiënt (Sykes, 2003). Bij het starten met een

opioïdenbehandeling dient bij elke patiënt een darmregime met laxeermiddel

opgestart te worden tenzij er contra-indicaties zijn. Ook een aangepast dieet

kan verlichting bieden (Mercadante & Arcuri, 2007).


Teller: Het aantal patiënten waarbij het volgende voorgeschreven of genoteerd werd:

(1) laxeermiddel of (2) toegenomen vezelinname of ontlasting verzachtende

voeding of (3) de beschrijving van de kans op constipatie of de reden waarom

een laxerende behandeling niet nodig is.

Noemer: Het aantal patiënten met aanhoudende pijn die behandeld werden met

opioïden.

Exclusie: Patiënten zonder opioïdenbehandeling ter behandeling van aanhoudende pijn.

29

3.1.4 Andere

QI 8. Het percentage van de patiënten waarbij de mondobservatie en de mondzorg

geregistreerd werd.

Waarom: Uit onderzoek van Conill et al. (1997) blijkt dat de prevalentie van een droge

mond meer dan vijftig procent bedraagt bij patiënten in de week voor men

sterft. Een droge mond is volgens Regnard, Allport & Stephenson (1997) één

van de risicofactoren voor het ontwikkelen van mondproblemen.

Mondproblemen moeten tot een minimum beperkt worden om pijn en

ongemak in de laatste levensfase te voorkomen. Hydratatie, het poetsen van de

tanden en dagelijkse mondobservatie zijn hierbij van cruciaal belang (Regnard

et al., 1997).


Teller: Het aantal patiënten waarbij de mondobservatie en indien nodig de mondzorg

geregistreerd werd.

Noemer: Het aantal overleden patiënten.

Exclusie: /

QI 9. Het percentage van de patiënten waarbij de aan- of afwezigheid van delirium of

agitatie geregistreerd werd.

Waarom: Delirium is een veel voorkomende aandoening en wordt voornamelijk bij

oudere patiënten geassocieerd met een hoge mortaliteit (in het ziekenhuis tot

75%) en morbiditeit. Onderzoek heeft aangetoond dat 30 - 70% van de

patiënten met delirium niet gediagnosticeerd worden. Wanneer een patiënt met

verwarring wordt opgenomen in het ziekenhuis, moet hij of zij automatisch

worden beschouwd als een patiënt met delirium tot het tegendeel is bewezen

(Park & Lee, 2010). Delirium kan het algemene ziekteverloop en de prognose

van zieke patiënten in grote mate beïnvloeden, alsook de nood aan

gezondheidszorg en de zorgkosten aanzienlijk verhogen. Om deze redenen zijn

preventie, vroege herkenning en effectieve behandeling van delirium essentieel

(Fong, Tulebaev & Inouye, 2009).


Teller: Het aantal patiënten waarbij de aan- of afwezigheid van delirium of agitatie

geregistreerd werd.



30

3.2 Psychologisch domein

QI 10. ALS een patiënt in een ziekenhuis opgenomen wordt, DAN zou de aan- of

afwezigheid van angst in het patiëntendossier geregistreerd moeten worden.

Waarom: Angst wordt vaak gezien als de lichamelijke toestand verslechtert en de dood

dichterbij komt. Als hulpverlener is het belangrijk om te weten te komen of de

oudere persoon lijdt aan angst. Meestal zijn patiënten bezorgd over het proces

van sterven, hebben ze angst voor pijn en soms zijn ze bang om mensen te

moeten achterlaten (Breitbat & Jacobsen, 1996).


Teller: Het aantal patiënten waarbij de aan- of afwezigheid van angst in het

patiëntendossier geregistreerd werd.



QI 11. Van de patiënten die positief scoorden voor angst, het percentage dat binnen

de 24u na diagnose behandeld werd.

Waarom: Angst kan gereduceerd of weggenomen worden door onder andere te luisteren.

Op die manier kunnen zorgverleners steun bieden, trachten een antwoord te

geven en eventueel een oplossing bieden. Soms is een farmacologische aanpak

door het gebruik van benzodiazepines tijdelijk nodig. Een farmacologische

behandeling moet samen gaan met begeleiding en ontspanningstraining

(Breitbat & Jacobsen, 1996).


Teller: Het aantal patiënten die 24u na diagnose behandeld werden.

Noemer: Het aantal patiënten die positief scoorden voor angst.

Exclusie: Patiënten die negatief scoorden voor angst bij de initiële meting.

31

3.3 Spiritueel domein

QI 12. ALS een KO bij bewustzijn was gedurende de laatste week van het leven en

stierf aan een verwachte dood, DAN zou het medisch dossier informatie moeten

bevatten over de spiritualiteit of over de manier waarop de patiënt omging met de

dood of religieuze gevoelens.

Waarom: Spiritualiteit is een fundamentele component in de kwaliteit van zorg aan het

levenseinde van de patiënt. Patiënten hanteren spiritualiteit als copingstrategie

om de naderende dood een plaats te geven. Een belangrijk mechanisme hierbij

is hoop. Hoop kan veranderen gedurende de periode voor het overlijden. In een

vroeg stadium is er mogelijks hoop op genezing, nadien hoop om bepaalde

activiteiten nog uit te voeren en later hoop op een vredige dood. Men dient

multidisciplinair om te gaan met de spiritualiteit van de patiënt zodat hij of zij

op een zelf gekozen manier en in vrede kan sterven en de kans krijgt om

gebruik te maken van activiteiten die hem of haar tot rust brengen zoals

bidden, meditatie, luisteren naar muziek en sacramentele rituelen (Puchalski,

2002; Puchalski et al., 2009).


Teller: Het aantal patiënten waarbij het medisch dossier informatie bevat over de

spiritualiteit of over hoe de patiënt omging met religieuze gevoelens.

Noemer: Het aantal patiënten die bij bewustzijn waren gedurende de laatste week van

het leven en stierven aan een verwachte dood.

Exclusie: Patiënten die niet bij bewustzijn waren gedurende de laatste week van het

leven.

3.4 Domein ‘informatie en zorgplanning’

QI 13. Als een patiënt in een ziekenhuis opgenomen wordt, DAN zou in het

patiëntendossier geregistreerd moeten worden dat de zorgdoelen besproken werden

met de patiënt.

Waarom: De meeste oudere patiënten wensen betrokken te worden in het

beslissingsproces over het einde van hun leven (Lorenz et al., 2007; Heyland,

Rocker & Pichora, 2006; Laakkonen, Pitkala, Strandbergh, Berglind & Tilvis,

2005). Aangezien de definitie van een goede dood en de kwaliteit van de zorg

aan het einde van het leven in grote mate individueel bepaald is, is

communicatie van groot belang. De enige manier om een idee te krijgen van de

wensen van de patiënt is door het hem of haar te vragen. Overigens tonen

studies aan dat tevredenheid over de zorg aan het einde van het leven bij

32

oudere patiënten sterk geassocieerd is met de manier waarop zij geïnformeerd

en betrokken werden in het medische beslissingsproces (Tierney et al., 2001;

Steinhauser et al., 2000).


Teller: Het aantal patiënten waarbij in het patiëntendossier vermeld werd dat de

zorgdoelen besproken werden met de patiënt.


Exclusie: Comateuze en diep gesedeerde patiënten, niet communicatieve patiënten,

vermelding in het dossier dat de patiënt niet over de zorgdoelen wenste te

spreken.

QI 14. ALS een patiënt in een ziekenhuis opgenomen wordt, DAN zou in het

patiëntendossier geregistreerd moeten worden dat er contact geweest is met de

huisarts omtrent de zorgplanning.

Waarom: Michiels et al. voerden in 2007 een kwalitatief onderzoek uit naar de rol van

een huisarts aan het levenseinde van de patiënt. Uit deze studie blijkt dat de

huisarts van groot belang is voor de continuïteit van de zorg aan het

levenseinde van de patiënt. De huisarts heeft een belangrijke impact op twee

domeinen van continuïteit, namelijk het relationele en het informationele

domein. De studie geeft eveneens aan dat het contact met de huisarts moet

onderhouden worden wanneer een kwetsbare patiënt opgenomen is in het

ziekenhuis.


Teller: Het aantal patiënten waarbij geregistreerd werd dat de huisarts gecontacteerd

werd betreffende de zorgplanning.


Exclusie: /

33

Domein ‘zorg voor de familie’


patiëntendossier geregistreerd moeten worden dat de zorgdoelen besproken werden

met de familie van de patiënt.

Waarom: Meestal verkiezen patiënten een gedeeld beslissingsproces samen met hun

naasten (Nolan et al., 2005). Ook de familieleden zelf willen helpen in het

maken van complexe en ethische beslissingen (Chittenden, Clark & Pantilat,

2006). Een samenkomst met de familie over het bespreken van de zorgdoelen

wordt geassocieerd met verbeterde zorguitkomsten voor de patiënten aan het

einde van het leven en een grotere tevredenheid bij hun familieleden (Walling

et al., 2010).


Teller: Het aantal patiënten waarbij geregistreerd werd dat de zorgdoelen besproken

werden met de familie van de patiënt.


Exclusie: Vermelding in het dossier dat de patiënt niet wou dat de gezondheidstoestand

en zorgdoelen werden besproken met de familie.


patiëntendossier geregistreerd moeten worden dat er in de eerste week van de

opname een bijeenkomst plaatsvond tussen de patiënt/familie en de leden van het

verzorgingsteam om de behandelingsvoorkeuren of de ontslagplanning te bespreken.

Waarom: Besprekingen met de patiënt en de familie over de wensen aan het einde van

het leven dienen vroegtijdig plaats te vinden, namelijk voor het bereiken van

de kritische fase van het levenseinde (Roter, Arson, Fischer, Arnold & Tulsky,

2000).


Teller: Het aantal patiënten waarbij in het patiëntendossier geregistreerd werd dat er in

de eerste week van de opname een samenkomst plaatsvond tussen de

patiënt/familie en de leden van het zorgteam om de behandelingsvoorkeuren of

de ontslagplanning te bespreken.


Exclusie: /

34

QI 17. ALS men verwacht dat een patiënt zal sterven, DAN zou in het patiëntendossier

geregistreerd moeten worden dat de familie toelichting kreeg over de naderende dood

van de patiënt.

Waarom: Het is noodzakelijk om de familie tijdig in te lichten over het nakende

overlijden van de patiënt. Dit zorgt voor een grotere gemoedsrust en

tevredenheid bij de familieleden en zo kunnen zij regelingen treffen voor wat

er na het overlijden moet gebeuren, dit in overeenstemming met de wensen

van de patiënt (Wenger & Rosenfeld, 2001).


Teller: Het aantal patiënten waarbij geregistreerd werd dat de familie ingelicht werd

over de naderende dood van de patiënt.


Exclusie: /

35

DEEL II: EVALUATIE VAN ZORG AAN DE HAND VAN

GESELECTEERDE KWALITEITSINDICATOREN

1. ONDERZOEKSOPZET

Het doel van dit empirisch onderzoek was het meten van de kwaliteit van zorg aan het

levenseinde van de geriatrische patiënt. Deze kwaliteitsmeting gebeurde aan de hand

van kwaliteitsindicatoren (QIs) die ontwikkeld werden via systematisch

literatuuronderzoek en de deskundigheid van experts. Er werd eveneens nagegaan of er

een verschil bestaat tussen verschillende afdelingen, namelijk de acute geriatrie (AG) en

de palliatieve eenheid (PE), op vlak van kwaliteit van zorg aan het levenseinde van de

geriatrische patiënt.

1.1 Retrospectieve dossierstudie

Als onderzoeksopzet werd gekozen voor een retrospectieve dossierstudie. Uit het eerder

besproken literatuuronderzoek blijkt dit de meest gebruikte methode te zijn bij

onderzoek naar de kwaliteit van zorg aan het levenseinde van de patiënt door middel

van QIs (Dy et al., 2011; Dy et al., 2010; Grunfeld et al., 2006; Sato et al., 2008;

Twaddle et al., 2007; Walling et al., 2010). Dit opzet heeft als voordeel dat het een rijke

gegevensbron betreft, de gegevens vrij eenvoudig toegankelijk zijn en dat er een hoge

mate van flexibiliteit is in tijd waarin het onderzoek kan worden uitgevoerd (Hess,

2004; Pan, Fergusson, Schweitzer & Hebert, 2005).

1.2 Populatiekenmerken

De doelpopulatie van dit onderzoek bestaat uit de geriatrische patiënten die in het

ziekenhuis overleden zijn aan een te verwachten dood. Met geriatrische patiënten

worden patiënten ouder dan 75 jaar bedoeld. Onder een ‘te verwachten dood’ wordt in

het kader van dit onderzoek verstaan dat de patiënt een therapiebeperkingscode (TB-

code) van 2 of meer heeft. Daarnaast dient de patiënt meer dan 48u opgenomen te zijn

en te komen overlijden op de AG of de PE.

36

1.3 Setting

De monocentrische retrospectieve dossierstudie werd uitgevoerd in het Universitair

Ziekenhuis te Gent, één van de grootste ziekenhuizen in België. De dataverzameling

gebeurde zowel op de AG als op de PE. De AG telt 30 bedden en 28 voltijds werkende

verpleegkundigen. Op de PE zijn er 6 bedden en 11 voltijds werkende verpleegkundigen

tewerkgesteld.

Op de AG werkt men met een elektronisch patiëntendossier (EPD), in tegenstelling tot

de PE waar er gedurende de observatieperiode nog met patiëntendossiers op papier

gewerkt werd.

1.4 Steekproeftrekking

De steekproeftrekking is een proces waarbij een deel van de doelpopulatie wordt

geselecteerd om de gehele doelpopulatie te vertegenwoordigen. In het kader van dit

onderzoek werd geopteerd voor een niet-aselecte steekproeftrekking (Polit & Beck,

2010). Als niet-aselecte steekproefmethode werd er gekozen voor consecutive sampling.

Dit houdt in dat alle patiënten van een bereikbare populatie werden gerekruteerd over

een specifiek tijdsinterval. Deze methode heeft als voordeel dat ze snel en gemakkelijk

is en dat men niet hoeft te beschikken over een lijst die de hele populatie bevat. Het

nadeel is echter dat niet elke patiënt uit de doelpopulatie evenveel kans heeft om

opgenomen te worden in de studie. Het betreft hier alle patiënten die voldeden aan de

inclusiecriteria en overleden in het UZ Gent in de periode 2009 - 2010. Er werd een

ruim tijdsinterval gekozen om tijdsgerelateerde vertekening te vermijden. Deze

steekproeftrekking diende te resulteren in minimum 50 geïncludeerde patiënten per

verpleegafdeling. Indien dit niet het geval was, zouden de inclusiedata verruimd

worden.

1.5 Ethisch comité

Voor deze studie trad het Ethisch Comité van het Universitair Ziekenhuis te Gent op als

centraal ethisch comité. Zij gaven de goedkeuring om de retrospectieve dossierstudie bij

37

overleden patiënten uit te voeren op de AG en de PE. Het nummer van het

goedkeuringsdocument is B670201111469.

1.6 Hypothesen

Op basis van de literatuur wordt er verwacht dat de AG algemeen laag zal scoren op de

QIs. Uit meerdere onderzoeken blijkt dat de geriatrische zorg nog te vaak gericht is op

het optimaliseren van de gezondheidsstatus en de rehabilitatie van de patiënt, met als

gevolg dat palliatieve zorg vaak te laat of niet wordt aangeboden (Lynn & Adamson,

2003; Morrison et al., 2003; Pautex et al., 2010; Sato et al., 2009). Algemeen wordt

verwacht dat de PE hoog zal scoren op de QIs, gezien de focus van deze afdeling ligt op

het verlenen van palliatieve zorg.

Er wordt uitgegaan van de hypothese dat de PE beter zal scoren op de QIs dan de AG.

1.7 Statistische analyse

1.7.1 Populatiebeschrijving

De patiëntenpopulaties zullen beschreven worden aan de hand van demografische en

klinische kenmerken. Deze zijn: geslacht, leeftijd, traject, aantal ligdagen en aantal

dagen tussen TB-code 2 en overlijden.

De trajecten waarin de patiënten zich bevonden, werden onderverdeeld volgens de

studie van Lunney, Lynn, Foley, Lipson & Guralnik (2005), die vier trajecten van

functieverlies onderscheiden waarin ouderen zich bevinden voor hun overlijden. De

trajecten zijn ‘kanker’, ‘orgaanfalen’, ‘frailty’ en ‘plotse dood’. In het huidig onderzoek

werd het vierde traject ‘plotse dood’ aangepast en werd er geopteerd om dit traject

onder een ruimere noemer te brengen, namelijk ‘andere’.

Voor categorische variabelen zoals geslacht en traject zullen percentages berekend

worden en voor de overige kwantitatieve variabelen zullen de mediaan, het gemiddelde

en de standaardafwijking berekend worden.

Om na te gaan of er significante verschillen zijn tussen de patiëntenpopulatie op de AG

en op de PE zullen de kenmerken van beide afdelingen met elkaar vergeleken worden.

38

Dit zal statistisch gebeuren aan de hand van de Fisher’s exact test (geslacht), de

Pearson-chi-kwadraattest (traject) en de Mann-Whitney U-test (leeftijd en aantal

ligdagen). Deze statistische analyse zal worden uitgevoerd met behulp van het

programma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 19.

1.7.2 Resultaten

De resultaten werden afzonderlijk berekend voor beide afdelingen. Per QI werd een

percentage berekend aan de hand van volgende eenvoudige formule ((teller : noemer) x

100). Het cijfer van de teller geeft aan hoeveel patiëntendossiers voldeden aan de QI. De

noemer geeft aan voor hoeveel patiënten de QI van toepassing was. Hoe hoger het

percentage, hoe beter de afdeling scoort op desbetreffende QI.

Vervolgens werd per QI voor ieder percentage het betrouwbaarheidsinterval of

confidence interval (CI) berekend bij een 95%-betrouwbaarheidsniveau.

1.7.3 Vergelijking

Voor iedere QI zal berekend worden of er een significant verschil bestaat tussen de

resultaten op de AG en de PE. Om deze categorische variabelen met elkaar te

vergelijken, zal de Pearson-chi-kwadraattest toegepast worden. Eveneens met behulp

van het programma SPSS 19. Het significantieniveau α wordt bepaald op 5%. Voor een

rechtmatig gebruik van de Pearson-chi-kwadraattest moet de inhoud van alle cellen een

verwachte waarde groter of gelijk aan vijf hebben. Wanneer de voorwaarde om de chi-

kwadraattest uit te voeren niet vervuld is, zal beroep gedaan worden op de Fisher’s

Exact-test. Ondanks het feit dat de hypothese stelt dat de PE beter zal scoren op de QIs

dan de AG, werd besloten om tweezijdig te toetsen. Op deze manier wordt niet

uitgesloten dat de AG op bepaalde QIs beter zou kunnen scoren dan de PE.

39

2. DATACOLLECTIE

Om de voordelen van een retrospectieve studie te maximaliseren en de nadelen te

beperken, werd het artikel van Gearing, Mian, Barber & Ickowicz (2006) geraadpleegd.

In dit artikel wordt aan de hand van wetenschappelijke literatuur een stapsgewijze

methode voor retrospectief dossieronderzoek toegelicht. Volgens Gearing et al. (2006)

moet aan negen stappen voldaan zijn om in een retrospectief dossieronderzoek de data

correct en systematisch te verzamelen. Gedurende de voorbereiding en de uitvoering

van de datacollectie werd rekening gehouden met deze stappen.

2.1 Voorbereiding datacollectie

Het voorafgaand literatuuronderzoek bracht inzichten in de wijze waarop andere

onderzoekers (Dy et al., 2011; Dy et al., 2010; Grunfeld et al., 2006; Sato et al., 2008;

Twaddle et al., 2007; Walling et al., 2010) retrospectieve dossierstudies aan de hand van

QIs operationaliseerden.

Verder werd de inhoud van de te onderzoeken patiëntendossiers bestudeerd en werd

nagegaan hoe men gegevens registreert. Dit inzicht levert de basis voor het ontwikkelen

van een datacollectie-instrument voor de dossierstudie (Gearing et al., 2006). Er werd

een lijst opgemaakt van alle items die het EPD op de AG bevat en waar deze items in

het medisch en verpleegkundig dossier teruggevonden kunnen worden. Hetzelfde werd

gedaan voor de tot dan toe gebruikte papieren versie van het patiëntendossier op de PE.

Op deze manier werd een overzicht verkregen en kon onderscheid gemaakt worden

tussen de relevante en niet-relevante items voor het onderzoek.

Er vond eveneens een overleg plaats met een verpleegkundige met kennis over welke

patiëntengegevens waar teruggevonden kunnen worden in het medisch en

verpleegkundig dossier op de AG. Ook op de PE werden verpleegkundigen bevraagd

over waar en hoe medische en verpleegkundige gegevens geregistreerd werden in de

patiëntendossiers.

40

2.2 Datacollectie-instrument

Het gebruikte datacollectie-instrument kan teruggevonden worden in bijlage 7.

Nadat er voldoende inzicht verworven was in de wijze waarop de 17 QIs konden

gemeten worden in de patiëntendossiers werd een datacollectie-instrument ontwikkeld.

Organisatie, eenvoud en helderheid zijn essentiële criteria voor het ontwikkelen van een

uniform datacollectie-instrument (Gearing et al., 2006). Bij de ontwikkeling van het

datacollectie-instrument werden deze drie criteria nagestreefd.

Het ontworpen instrument is een Excel bestand met een identieke checklist voor elke

patiënt van zowel de AG als de PE. Er werd gezorgd dat het instrument zo eenvoudig

mogelijk kon ingevuld worden. Naast het scoren van de items als ‘voldaan’, ‘niet

voldaan’ of ‘niet van toepassing’ kon in de checklist ook aangeduid worden waar de

informatie voor iedere QI gevonden werd. Verder konden bij iedere QI opmerkingen

genoteerd worden zoals de reden waarom een QI als ‘niet van toepassing’ gescoord

werd. Door het verzamelen van de gegevens te standaardiseren wordt de interne

validiteit en de reproduceerbaarheid van het retrospectief onderzoek vergroot (Jansen et

al., 2005).

2.3 Richtlijnen voor datacollectie

De handleiding die gehanteerd werd bij het datacollectie-instrument bevat de richtlijnen

voor het verzamelen van data, het gebruik van ‘niet van toepassing’ bij de QIs, alsook

de richtlijnen voor het beoordelen van elke QI (bijlage 8).

Voor elk datacollectie-instrument is het van belang dat er een handleiding ontwikkeld

wordt die een duidelijke reeks van protocollen en richtlijnen bevat om de beoordelaars

te instrueren bij het verzamelen van gegevens (Findley & Daum, 1989; Hess, 2004; Wu

& Ashton, 1997). Protocollen met expliciete criteria zijn bedoeld om de

interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de data-abstractie te verhogen (Goldman, 1992;

VonKoss Krowchuk, Moore & Richardson, 1995). De handleiding voor deze data-

abstractie beschrijft welke items moeten gecontroleerd worden in de patiëntendossiers,

waar deze zich bevinden en aan welke criteria moet voldaan zijn om de QIs als

‘voldaan’, ‘niet voldaan’ of ‘niet van toepassing’ te scoren. Het is belangrijk dat een

41

handleiding protocollen bevat die oplossingen bieden bij onduidelijkheden, zodat de

abstractoren hierop kunnen terugvallen (Jansen et al., 2005; VonKoss Krowchuk et al.,

1995).

Er werd duidelijk gesteld dat wanneer een patiënt geen TB-code 2 had van bij de

opname, de datacollectie pas startte vanop het moment dat de code effectief werd

toegekend. Dit heeft als gevolg dat een QI als “Als een patiënt in een ziekenhuis

opgenomen wordt, DAN zou er binnen de 48u na opname een onderzoek moeten

gebeuren naar de aan- of afwezigheid van pijn, en dit zou geregistreerd moeten worden

in het patiëntendossier.” moet beschouwd worden als “ALS een patiënt in een

ziekenhuis opgenomen wordt, DAN zou er binnen de 48u na opname (of na registratie

van een TB-code 2 of meer) een onderzoek moeten gebeuren naar de aan- of

afwezigheid van pijn, en dit zou geregistreerd moeten worden in het patiëntendossier.”.

Bij wijze van pilootstudie pasten de twee onderzoekers het ontworpen datacollectie-

instrument toe op zes elektronische patiëntendossiers (EPD) op de AG en zes dossiers

op de PE. Ze beoordeelden deze twaalf dossiers apart en overliepen nadien de resultaten

en de knelpunten die ze hadden ervaren. Dit verleende waardevolle informatie over de

beschikbaarheid van de data, het dataverzamelingsproces, de beoordeling van de

indicatoren en de toepasbaarheid van het datacollectie-instrument en de handleiding.

Tijdens het dataverzamelingsproces in de pilootstudie werden de onderzoekers

geconfronteerd met een aantal praktische problemen die het scoren van de

desbetreffende QIs bemoeilijkten. Het betrof onduidelijkheden over negen QIs. Deze

problemen werden besproken tijdens een overleg met de twee promotoren van dit

onderzoek. Het overleg resulteerde in eenduidige richtlijnen die werden toegevoegd aan

de handleiding. De problemen en bijbehorende richtlijnen voor deze negen QIs worden

achtereenvolgens toegelicht.

2.3.1 Richtlijn betreffende QI 1

QI 1 stelt dat als een patiënt in een ziekenhuis opgenomen wordt, er binnen de 48u na

opname een screening moet gebeuren naar de aan- of afwezigheid van pijn. Dit zou

geregistreerd moeten worden in het patiëntendossier. Normaal gezien wordt de VAS-

schaal gebruikt om pijn te scoren. Voor patiënten met een cognitieve beperking of met

42

de diagnose van gevorderde dementie is het echter vaak moeilijk om de ernst van hun

pijn te uiten aan de hand van de VAS-schaal. Alternatieve pijnschalen maken het

mogelijk om de nodige pijnregistratie te kunnen uitvoeren bij deze patiënten (Schenck

et al., 2010). Ware, Epps, Herr & Packard (2005) geven aan dat bij ouderen met een

cognitieve beperking de Revised Faces Pain Scale (FPS-R) de meest geschikte

pijnschaal is. De schaal bestaat uit zes gezichten die overeenstemmen met score 0, 2, 4,

6, 8 en 10. Nul staat voor geen pijn en tien voor extreme pijn. Een score van vier wijst

op pijn. Bij patiënten met de diagnose van gevorderde dementie wordt door Zwakhalen,

Hamers & Berger (2006) aangeraden om de Nederlandse versie van de Pain Assessment

Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC-D) te hanteren

voor de pijnregistratie. De schaal bevat 24 items onderverdeeld in 3 categorieën. Een

score van vier wijst op pijn. De schaal blijkt betrouwbaar en valide te zijn. Het afnemen

van dergelijke schaal neemt ongeveer vijf minuten tijd in beslag.

In het EPD kan door de verpleegkundigen gebruik gemaakt worden van de FPS-R bij

patiënten met een cognitieve beperking, maar de PACSLAC-D voor patiënten met de

diagnose van gevorderde dementie is niet beschikbaar in het EPD.

Bij het scoren van QI 1 wordt als richtlijn aangegeven dat als de VAS-schaal niet

gebruikt werd maar wel een alternatieve schaal zoals de FPS-R, de QI als ‘voldaan’

beoordeeld werd.


Indien patiënten positief scoorden voor pijn, zou er volgens de tweede pijnindicator een

vermindering van pijn binnen de 48u na opname moeten plaatsvinden. Voor deze QI

wordt een score van 3 of minder op een 10-puntenschaal beschouwd als een

vermindering van pijn. In de patiëntendossiers van de AG en de PE wordt plaats

voorzien om pijn te scoren aan de hand van de VAS-schaal, en de ernst van de pijn

wordt hierbij aangeduid door middel van een 10-puntenschaal. Tijdens de pilootstudie

bleek echter dat op de PE in de meeste gevallen pijn geregistreerd wordt door middel

van ‘+’ (pijn) of ‘-’ (geen pijn). In de dossiers van patiënten op de PE wordt dus meestal

niet de ernst van de pijn gescoord, maar enkel de aan- of afwezigheid van pijn. Hierdoor

werd in overleg met de promotoren besloten dat voor deze QI een ‘-’ binnen de 48u na

43

opname op de PE als een vermindering van pijn kon beschouwd worden in plaats van

een pijnscore van 3 of minder op een 10-puntenschaal te hanteren.

Als een patiënt een cognitieve beperking had en de verpleegkundige een alternatieve

schaal zoals de FPS-R gebruikte om de pijn te meten bij de patiënt, werd QI 2 eveneens

als ‘voldaan’ beoordeeld indien binnen de 48u na opname een pijnscore van 3 of minder

op een 10-puntenschaal werd geregistreerd.


QI 6 wordt toegepast op patiënten met symptomen van een GI obstructie. Er werd

besloten om enkel naar de letterlijke vermelding van een GI obstructie te zoeken. Het

lag buiten de deskundigheid van de onderzoekers om aan de hand van de beschrijving

van symptomen af te leiden of het om een GI obstructie ging. Deze diagnose moest door

de arts gesteld worden en geregistreerd zijn in het patiëntendossier. Enkel bij patiënten

met deze diagnose werd nagegaan of er in het patiëntendossier een plan voor de

behandeling van verergerende of opkomende misselijkheid en braken aanwezig was.


Voor QI 8 moest worden nagegaan of de mondobservatie en de mondzorg geregistreerd

werd. Deze QI beschreef echter niet hoe frequent dit moest geregistreerd worden. Na

overleg werd besloten dat er dagelijks geregistreerd moest worden dat de mondzorg

werd uitgevoerd. Indien de patiënt de mondzorg zelfstandig uitvoerde, zonder hulp van

een zorgverlener, werd – als voorwaarde om de QI als ‘voldaan’ te scoren – gesteld dat

de mondobservatie minimum wekelijks moest beschreven staan in het patiëntendossier.


QI 9 ging na of de aan- of afwezigheid van delirium of agitatie geregistreerd was in de

patiëntendossiers. Tijdens de pilootstudie werden in een aantal patiëntendossiers

beschrijvingen van verwardheid of desoriëntatie teruggevonden. Indien er echter niet

verder beschreven werd of het om delirium ging, werden de observaties van

verwardheid of desoriëntatie als ‘niet voldaan’ beoordeeld. Verwardheid en

44

desoriëntatie kunnen namelijk niet gelijk gesteld worden aan delirium gezien deze

symptomen ook toegeschreven kunnen worden aan een cognitieve aandoening.


QI 10 gaat na of de aan- of afwezigheid van angst geregistreerd werd in het

patiëntendossier. Hoe vaak de aan- of afwezigheid van angst dient geregistreerd te

worden kan uit de beschrijving van deze QI echter niet worden afgeleid. De

onderzoekers wisten dus niet of er enkel moest nagegaan worden of de zorgverleners de

angst bij opname hadden gemeten of dat dit ook dagelijks moest geregistreerd worden.

In samenspraak met de promotoren werd besloten om QI 10 als ‘voldaan’ te scoren

indien de aan- of afwezigheid van angst geregistreerd werd gedurende meer dan een

derde van de opgenomen ligdagen.


QI 15 gaat na of er in het patiëntendossier vermeld staat dat de zorgdoelen besproken

werden met de familie van de patiënt. Deze QI houdt geen rekening met het feit dat niet

alle patiënten toestemming geven aan de arts om zijn of haar gezondheidssituatie te

bespreken met de familie. Er werd besloten dat de QI als ‘niet van toepassing’ moest

gescoord worden indien er geen gesprek plaatsgevonden had met de familie omdat de

patiënt geen toestemming gegeven had.


Dezelfde regel gold bij QI 16 die stelt dat er in de eerste week van opname een

samenkomst zou moeten plaatsvinden tussen de patiënt, de familie en de leden van het

zorgteam om de behandelingsvoorkeuren of de ontslagplanning te bespreken. Daar de

formulering van deze QI onvoldoende duidelijk was, werden in samenspraak met de

promotoren enkele verduidelijkingen bepaald. De QI werd namelijk positief gescoord

indien er een samenkomst plaatsvond met de patiënt, familie, arts en eveneens een

bijkomende discipline zoals de psycholoog, een verpleegkundige of de huisarts.

45


Voor de laatste QI was het niet duidelijk hoe ver moest teruggekeken worden in de

patiëntendossiers. Deze QI stelt dat er in het patiëntendossier moet geregistreerd worden

dat de familie werd ingelicht over de naderende dood van de patiënt, wanneer men

verwacht dat een patiënt zal sterven. Er werd besloten om enkel naar de laatste drie

dagen voor overlijden te kijken om na te gaan of dit gebeurd was.

2.4 Uitvoering datacollectie

Om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te garanderen is een minimum van twee

beoordelaars vereist (Allison et al., 2000). De datacollectie in dit onderzoek werd door

de twee onderzoekers gedaan en gebeurde voor alle dossiers in elkaars bijzijn, zodat

overleg kon plaatsvinden in geval van twijfel. De onderzoekers waren snel vertrouwd

met het gebruik van het datacollectie instrument en het terugvinden van de nodige data.

Zij streefden er voortdurend naar om objectief te blijven en bij alle patiëntendossiers

werden de vooraf opgestelde richtlijnen nauwgezet opgevolgd zodat alle QIs eenduidig

beoordeeld werden door de onderzoekers. De handleiding die na de pilootstudie was

aangepast, bood voldoende houvast om de data-abstractie en de beoordeling van de QIs

zonder verdere problemen uit te voeren.

3. RESULTATEN

3.1 Populatiebeschrijving

Op de AG in het UZ Gent zijn er 113 patiënten overleden tussen 1 januari 2009 en 31

december 2010. Van deze 113 patiënten werden 58 patiënten opgenomen in dit

onderzoek. In totaal werden er dus 55 patiënten geëxcludeerd omdat ze niet voldeden

aan de inclusiecriteria. Zo waren er 5 jonger dan 75 jaar, 34 waren minder dan 48 uur

opgenomen, 2 waren zowel jonger dan 75 jaar als minder dan 48 uur opgenomen, 7

patiënten hadden geen TB-code 2, 5 hadden minder dan 48 uur voor overlijden een TB-

code 2 gekregen en bij 2 kon er geen toegang gemaakt worden tot de nodige informatie

in het EPD.

46

Op de PE in het UZ Gent zijn er 199 patiënten overleden gedurende dezelfde periode.

Van deze 199 patiënten werden 59 patiënten geïncludeerd in dit onderzoek en dus 140

patiënten geëxcludeerd. Van deze 140 patiënten waren er 126 jonger dan 75 jaar en

waren er 14 minder dan 48 uur opgenomen. De demografische en klinische kenmerken

van beide patiëntenpopulaties worden weergegeven in tabel 6.

Tabel 6. Demografische en klinische kenmerken

Acute

Geriatrie

(n = 58)

Palliatieve

Eenheid

(n = 59)

n % n % p

Geslacht .854

- Man 29 50.0 28 47.5

- Vrouw 29 50.0 31 52.5

Traject < .001***

- Kanker 14 24.1 56 94.9

- Orgaanfalen 36 62.1 3 5.1

- ‘Frailty’ 4 6.9 0 0.0

- Andere 4 6.9 0 0.0

Leeftijd° 84.6 85.8 – 5.91 81.9 81.9 – 4.39 .001**

Aantal ligdagen° 10.8 16.9 – 15.39 13.4 18 – 14.40 .534

Aantal dagen tussen

TB-code en overlijden°

8.0 15.5 – 17.77

° (Me – M – SD in plaats van “n” en “%”)

Me = Mediaan, M = Gemiddelde, SD = Standaarddeviatie, TB-code = Therapiebeperkingscode

Significantieniveaus: * p < .05, ** p < .01, *** p < .001

De AG en de PE waren vergelijkbaar op vlak van geslacht en het aantal ligdagen. Op

vlak van leeftijd en traject waarin de patiënten zich bevonden, waren de groepen

significant verschillend.

Onder de patiënten die geïncludeerd werden op de AG bevonden zich 50% vrouwen en

50% mannen. Deze verhouding sluit nauw aan bij die van de PE, waar de steekproef

bestaat uit 47.5% vrouwen en 52.5% mannen.

47

Op het vlak van trajecten zijn de twee afdelingen significant verschillend (p < .001). Op

de AG overweegt het traject ‘orgaanfalen’, in tegenstelling tot de PE waar ‘kanker’ het

meest voorkomende traject is.

De gemiddelde leeftijd op de AG bedroeg 86 jaar en op de PE 82 jaar. Dit is significant

verschillend (p < .01). Daarnaast werd ook het aantal dagen dat de patiënten verbleven

op de afdeling van overlijden met elkaar vergeleken. Op de AG bedraagt dit gemiddeld

17 dagen en op de PE 18 dagen. Dit blijkt niet significant verschillend te zijn. Eveneens

werd het aantal dagen tussen het registreren van een therapiebeperkingscode (TB-code)

2 – of meer indien TB-code 2 werd overgeslagen – en het overlijden van de patiënt in

kaart gebracht. Gemiddeld bedraagt dit 16 dagen. Deze berekening werd enkel

uitgevoerd voor de AG. De reden hiervoor is dat alle patiënten op de PE een TB-code 2

of meer hadden bij opname. Dit zou bijgevolg een weinig zeggende parameter zijn

gezien het resultaat gelijk zou zijn aan het aantal ligdagen.

3.2 Resultaten afdelingen

Hierna worden de resultaten per afdeling besproken. De scores worden toegelicht per

domein aan de hand van bijhorende tabellen.

3.2.1 Acute geriatrie

3.2.1.1 Lichamelijk domein

De resultaten van het lichamelijk domein worden samengevat in tabel 7. In eerste

instantie werden de drie QIs betreffende het subdomein ‘pijn’ berekend. Twee van de

drie QIs behaalden een score van minder dan 50%. De eerste QI stelt dat als een patiënt

is opgenomen in het ziekenhuis, er binnen de 48 uur na opname een screening moet

plaatsvinden naar de aan- of afwezigheid van pijn. Bij 26 van de 57 patiënten waarop de

QI van toepassing was, werd dergelijke screening geregistreerd. Dit levert voor QI 1 een

score van 45.6% op. Vervolgens gaat QI 2 na of er een effectieve behandeling van de

pijn plaatsvond. Bij 8 van de 19 patiënten die positief scoorden voor pijn werd een

vermindering van pijn geregistreerd binnen de 48 uur na opname, wat in een score van

42.1% resulteert. Acht patiënten kwamen in aanmerking voor QI 3. Deze QI stelt dat als

een patiënt met eindmetastatische kanker opiaten krijgt ter behandeling van pijn, het

48

medisch dossier een plan moet beschrijven voor de behandeling van erger wordende of

plots opkomende pijn. Dit was bij vijf van de acht patiënten het geval waardoor voor

deze QI een score van 62.5% behaald werd.

Tabel 7. Resultaten van de afdeling acute geriatrie op het lichamelijk domein

Domein QI Korte omschrijving n Score 95% CI

Lichamelijk

Pijn 1 Pijnscreening 26/57 45.6% [33.4%, 58.4%]

2 Pijnbehandeling na

positieve screening

8/19 42.1% [23.1%, 63.7%]

3 Noodmedicatie bij

eindmetastatische

kanker

5/8 62.5% [30.6%, 86.3%]

Dyspnoe 4 Dyspnoebehandeling 26/28 92.9% [77.4%, 98.0%]

GI stelsel 5 GI aantasting:

screening misselijkheid

en braken

6/10 60.0% [49.0%, 94.3%]

6 Noodmedicatie bij GI

obstructie

1/1 100% [5.1%, 100%]

7 Laxeermiddel bij

opioïdengebruik

15/27 55.6% [37.3%, 72.4%]

Andere 8 Mondzorg 35/58 60.3% [47.5%, 71.9%]

9 Deliriumscreening 0/58 0.0% [0.0%, 6.2%]

Het tweede subdomein ‘dyspnoe’ bevat één QI, namelijk QI 4, die stelt dat als een

patiënt dyspnoe heeft bij opname, er binnen de 24 uur een symptomatische behandeling

geboden moet worden of een behandeling gericht op een onderliggende oorzaak. Deze

QI was van toepassing op 28 patiënten en werd bij 26 patiënten positief gescoord. Dit

betekent een score van 92.9%.

Voor het subdomein ‘gastro-instestinaal (GI) stelsel’ ging QI 5 na of de aan- of

afwezigheid van misselijkheid of braken binnen de 24 uur geregistreerd werd bij

patiënten met een aantasting van het GI stelsel of de buik. Bij zes van de tien patiënten

49

die in aanmerking kwamen voor deze QI was dit het geval. Dit geeft een score van 60%.

QI 6 was van toepassing op één patiënt en stelt dat als een patiënt symptomen vertoont

van GI obstructie, het medisch dossier een plan moet beschrijven voor de behandeling

van verergerende of plots opkomende misselijkheid en braken. Dit was het geval voor

desbetreffende patiënt waardoor deze QI een maximumscore van 100% behaalt. QI 7

ging na of er één van de volgende zaken voorgeschreven werd bij patiënten met

aanhoudende pijn die behandeld werden met opioïden: (1) laxeermiddel, (2) toename

vezels, ontlasting verzachtende voeding of (3) beschrijving van de kans op constipatie

of de reden waarom een laxerende behandeling niet nodig is. Vijftien van de 27

patiënten die in aanmerking kwamen voor deze QI scoorden positief, wat tot een score

van 55.6% leidt.

Het subdomein ‘andere’ handelt over mondzorg en delirium. QI 8 aangaande mondzorg

gaat het percentage van de patiënten na waarbij de mondobservatie en indien nodig de

mondzorg geregistreerd werd. Bij 35 van alle 58 patiënten was dit het geval, wat een

score van 60.3% oplevert. QI 9, die de aan- of afwezigheid van delirium of agitatie

nagaat, werd bij geen enkele patiënt geregistreerd en krijgt een score van 0%.

3.2.1.2 Psychologisch domein

De resultaten voor de twee QIs met betrekking tot het psychologisch domein worden

weergegeven in tabel 8. QI 10 stelt dat als een patiënt in een ziekenhuis opgenomen

wordt, de aan- of afwezigheid van angst in het patiëntendossier moet geregistreerd zijn.

Bij 40 van de 57 patiënten werd de aan- of afwezigheid van angst niet geregistreerd. Dit

resulteert in een score van 30.9%. QI 11 gaat bij de patiënten die positief scoorden op

QI 10 na in hoeveel gevallen een behandeling van angst plaatsvond binnen de 24 uur na

de diagnose. Van de 18 patiënten die positief scoorden voor angst, kregen er 17 tijdig

een behandeling. Een score van 94.4% werd verkregen voor deze QI.

Tabel 8. Resultaten van de afdeling acute geriatrie op het psychologisch domein


Psychologisch 10 Angstscreening 17/57 29.8% [19.5%, 42.7%]

11 Angstbehandeling 17/18 94.4% [74.2%, 99.7%]

50

3.2.1.3 Spiritueel domein

Het spiritueel domein bevat één QI, waarvan het resultaat wordt weergegeven in tabel 9.

QI 12 stelt dat als een patiënt bij bewustzijn was gedurende de laatste week van het

leven en stierf aan een verwachte dood, het medisch dossier informatie moet bevatten

over de spiritualiteit of over hoe de patiënt omging met de dood of met religieuze

gevoelens. Deze QI was van toepassing op 57 patiënten en behaalde een score van

43.9%.

Tabel 9. Resultaten van de afdeling acute geriatrie op het spiritueel domein


Spiritueel 12 Spiritualiteit 25/57 43.9% [31.8%, 56.7%]

3.2.1.4 Domein ‘informatie en zorgplanning’

Twee QIs hadden betrekking op de informatieverstrekking en de zorgplanning (tabel

10). QI 13 was van toepassing op 49 patiënten en stelt dat als een patiënt in een

ziekenhuis opgenomen wordt, er in het patiëntendossier geregistreerd moet zijn dat de

zorgdoelen besproken werden met de patiënt. Bij 44.9% werd geregistreerd dat de

zorgdoelen werden besproken met de patiënt. QI 14 was van toepassing op alle

patiënten en stelt dat als een patiënt in een ziekenhuis opgenomen wordt, er in het

patiëntendossier geregistreerd moet zijn dat er contact geweest is met de huisarts

omtrent de zorgplanning. Een contactopname met de huisarts omtrent de zorgplanning

gebeurde bij 19% van alle 58 patiënten.

Tabel 10. Resultaten van de afdeling acute geriatrie op het domein ‘informatie en

zorgplanning’


Informatie en

zorgplanning

13 Bespreken zorgdoelen

met patiënt

22/49 44.9% [31.9%, 58.7%]

14 Contact met huisarts

over zorgplanning

11/58 19.0% [10.9%, 30.9%]

51

3.2.1.5 Domein ‘zorg voor de familie’

Net zoals de zorgdoelen zouden moeten besproken worden met de patiënt, zou er ook

een gesprek over de zorgdoelen moeten plaatsvinden met de familie van de patiënt

(tabel 11). Dit wordt nagegaan aan de hand van QI 15 die stelt dat als een patiënt in een

ziekenhuis opgenomen wordt, er in het patiëntendossier geregistreerd moet zijn dat de

zorgdoelen besproken werden met de familie van de patiënt. Bij 46 van de 57 patiënten

die in aanmerking kwamen voor deze QI, vond een gesprek plaats met de familie. Dit

resulteert in een score van 80.7%. QI 16 stelt dat in het patiëntendossier geregistreerd

moet zijn dat er reeds in de eerste week van de opname een samenkomst plaatsvond

tussen de patiënt/familie en de leden van het zorgteam om de behandelingsvoorkeuren

of de ontslagplanning te bespreken. Deze QI was van toepassing op alle patiënten en

behaalde een score van 34.5%. Tot slot stelt QI 17 dat in het patiëntendossier

geregistreerd moet zijn dat de familie ingelicht werd over de nakende dood van de

patiënt wanneer er verwacht werd dat de patiënt ging sterven. In 53 van de 58

patiëntendossiers werd dit geregistreerd waardoor een score van 91.4% werd behaald.

Tabel 11. Resultaten van de afdeling acute geriatrie op het domein ‘zorg voor de familie’


Zorg voor

de familie

15 Bespreking zorgdoelen

met familie

46/57 80.7% [68.7%, 88.9%]

16 Samenkomst

patiënt/familie en leden

van het zorgteam

20/58 34.5% [23.6%, 47.3%]

17 Informeren van de

familie over naderende

dood

53/58 91.4% [81.4%, 96.3%]

3.2.2 Palliatieve eenheid

3.2.2.1 Lichamelijk domein

De resultaten van de QIs betreffende het ‘lichamelijk domein’ worden voor de PE in

tabel 12 voorgesteld. Op de PE scoorden de drie QIs betreffende het subdomein ‘pijn’

telkens hoger dan 75%. QI 1, betreffende pijnscreening, kon op 58 van alle 59 patiënten

52

worden toegepast en werd in 98.3% van de gevallen positief beoordeeld. QI 2 bouwt

verder op de eerste QI door bij de 36 patiënten die positief scoorden voor pijn na te gaan

in hoeveel gevallen er een vermindering van pijn plaatsvond. Bij 77.8% van de

patiënten was dit het geval. QI 3, aangaande de noodmedicatie bij patiënten met

eindmetastatische kanker die behandeld werden met opiaten, was van toepassing op 50

patiënten en werd in 98% van de gevallen positief beoordeeld.

Tabel 12. Resultaten van de palliatieve eenheid op het lichamelijk domein


Lichamelijk

Pijn 1 Pijnscreening 58/59 98.3% [91.0%, 99.9%]


positieve screening

28/36 77.8% [61.9%, 88.3%]

3 Noodmedicatie bij

eindmetastatische

kanker

49/50 98.0% [89.5%, 99.9%]

Dyspnoe 4 Dyspnoebehandeling 13/15 86.7% [62.1%, 96.3%]

GI stelsel 5 GI aantasting: screening

misselijkheid en braken

16/19 84.2% [62.4%, 94.5%]


obstructie

4/4 100% [51.0%, 100%]

7 Laxeermiddel bij

opioïdengebruik

33/50 66.0% [52.2%, 77.6%]

Andere 8 Mondzorg 58/59 98.3% [91.0%, 99.9%]

9 Deliriumscreening 0/59 0.0% [0.0%, 6.2%]

Het tweede subdomein bevat QI 4 die de behandeling van dyspnoe nagaat. Hier behaalt

de PE een score van 86.7%.

QI 5, de eerste QI van het subdomein ‘GI stelsel’, betreft de screening van misselijkheid

en braken bij patiënten met een aantasting van het GI stelsel. Deze QI was van

toepassing op 19 patiënten en werd in 84.2% van de gevallen positief gescoord. QI 6,

aangaande patiënten met een GI obstructie kon toegepast worden op vier patiënten.

53

Deze QI behaalde de maximale score. QI 7 betreft het voorschrijven van een

darmregime wanneer patiënten behandeld worden met opioïden en kon toegepast

worden op 50 patiënten. Aan deze QI werd in 66% van de gevallen voldaan. Telkens

werd een laxeermiddel voorgeschreven.

Het vierde subdomein ‘andere’ betreft enerzijds QI 8, aangaande mondzorg en

anderzijds QI 9, omtrent deliriumscreening. QI 8 was toepasbaar op alle 59 patiënten en

behaalde een score van 98.3%. QI 9 was eveneens toepasbaar op alle patiënten en

behaalde een score van 0%.

3.2.2.2 Psychologisch domein

Binnen het psychologisch domein werden er twee QIs nagegaan, die beide betrekking

hadden op angst (tabel 13). QI 10, betreffende de screening van angst was bij 59

patiënten van toepassing en behaalde een score van 83.1%. QI 11 bouwt verder op deze

QI door bij de 25 patiënten die positief scoorden voor angst na te gaan in hoeveel

gevallen een behandeling ervan plaatsvond. Er werd in 75.8% van de gevallen voldaan

aan deze QI.

Tabel 13. Resultaten van de palliatieve eenheid op het psychologisch domein


Psychologisch 10 Angstscreening 49/59 83.1% [71.5%, 90.5%]

11 Angstbehandeling 25/33 75.8% [59.0%, 87.2%]

3.2.2.3 Spiritueel domein

QI 12 betreft de registratie van informatie over de spiritualiteit van de patiënt of over

hoe hij of zij omging met de dood of met religieuze gevoelens. Deze QI was van

toepassing op 55 patiënten en werd in 54.5% van de gevallen positief beoordeeld (tabel

14).

54

Tabel 14. Resultaten van de palliatieve eenheid op het spiritueel domein


Spiritueel 12 Spiritualiteit 30/55 54.5% [41.5%, 67.0%]

3.2.2.4 Domein ‘informatie en zorgplanning’

QI 13 betreffende het bespreken van de zorgdoelen met de patiënt was van toepassing

op 57 patiënten en behaalde een score van 43.9%. QI 14 gaat na of er contact is geweest

met de huisarts om de zorgplanning te bespreken. Deze QI was van toepassing op alle

patiënten en werd in 1.7% van de gevallen positief beoordeeld. Tabel 15 vat de

resultaten samen.

Tabel 15. Resultaten van de palliatieve eenheid op het domein ‘informatie en

zorgplanning’


Informatie en

zorgplanning

13 Bespreken zorgdoelen

met patiënt

25/57 43.9% [31.8%, 56.7%]

14 Contact met huisarts

over zorgplanning

1/59 1.7% [0.1%, 9.0%]

3.2.2.5 Domein ‘zorg voor de familie’

QI 15, betreffende het bespreken van de zorgdoelen met de familie, was van toepassing

op 58 patiënten en werd in 51.7% van de gevallen positief beoordeeld. In één

patiëntendossier stond vermeld dat de patiënt geen familie had. Dit was vooraf geen

exclusiecriterium maar werd bij de categorie ‘niet van toepassing’ geplaatst. QI 16

aangaande de samenkomst tussen patiënt/familie en leden van het zorgteam was van

toepassing op alle patiënten. Aan deze QI werd in 22% van de gevallen voldaan. De

laatste QI binnen dit domein, QI 17, was eveneens van toepassing op alle 59 patiënten

en betreft het inlichten van de familie over de naderende dood van de patiënt. QI 17

behaalde een score van 96.6%. Deze resultaten worden samengevat in tabel 16.

55

Tabel 16. Resultaten van de palliatieve eenheid op het domein ‘zorg voor de familie’


Zorg voor

de familie

15 Bespreking zorgdoelen

met familie

30/58 51.7% [39.2%, 64.0%]

16 Samenkomst

patiënt/familie en leden

van het zorgteam

13/59 22.0% [13.5%, 34.1%]

17 Informeren van de

familie over naderende

dood

57/59 96.6% [88.5%, 99.1%]

3.3 Vergelijking van de scores tussen beide diensten

3.3.1 Lichamelijk domein

3.3.1.1 Pijn

Er werden significante verschillen gemeten tussen beide afdelingen met betrekking tot

het domein ‘pijn’ (tabel 17). De aan- of afwezigheid van pijn werd significant beter (p <

.001) geregistreerd op de PE dan op de AG. Van de patiënten waarbij de aanwezigheid

van pijn gescoord werd, werd de pijn significant minder (p < .01) gereduceerd binnen

de 48 uur na opname op de AG in vergelijking met de PE. Ook voor de laatste QI met

betrekking tot pijn scoorde de AG significant lager (p < .01).

Tabel 17. Vergelijking van het lichamelijk domein 'pijn'

QI Korte omschrijving Acute

geriatrie

Palliatieve

eenheid

p

1 Pijnscreening 45.6% 98.3% < .001***


positieve screening

42.1% 77.8% .008**

3 Noodmedicatie bij

eindmetastatische

kanker

62.5% 98.0% .007**


QI 3: Fisher’s Exact-test

56

3.3.1.2 Dyspnoe

Op beide afdelingen werd voor bijna alle patiënten met dyspnoe bij opname

geregistreerd dat er binnen de 24 uur na opname een symptomatische behandeling of

een behandeling gericht op een onderliggende oorzaak geboden werd. Een significant

verschil kon niet worden aangetoond (tabel 18).

Tabel 18. Vergelijking van het lichamelijk domein 'dyspnoe'


geriatrie

Palliatieve

eenheid

p

4 Dyspnoebehandeling 92.9% 86.7% .602

Significantieniveaus: * p < .05, ** p < .01, *** p < .001 QI 4: Fisher’s Exact-test

3.3.1.3 Gastro-intestinaal stelsel

Er werden geen significante verschillen aangetoond betreffende de QIs van het

subdomein ‘GI stelsel’ (tabel 19). De scores van beide afdelingen waren niet significant

verschillend voor het nagaan van de aan- of afwezigheid van misselijkheid of braken in

geval van een GI aantasting. Het verschil tussen de registratie van een plan voor de

behandeling van verergerende of opkomende misselijkheid en braken bij kwetsbare

ouderen met symptomen van GI obstructie diende niet getoetst te worden gezien beide

afdelingen een score van 100% haalden. Om aan de laatste QI van dit domein te

voldoen, moest er een darmregime voorgeschreven zijn wanneer de patiënt opioïden

gebruikte. Ook voor deze QI is er geen significant verschil tussen beide afdelingen.

Tabel 19. Vergelijking van het lichamelijk domein 'gastro-intestinaal stelsel'


geriatrie

Palliatieve

eenheid

p

5 GI aantasting: screening

misselijkheid en braken

60.0% 84.2% .193


obstructie

100% 100% -

7 Laxeermiddel bij

opioïdengebruik

55.6% 66.0% .367



57

3.3.1.4 Andere

Het percentage van de patiënten waarbij de mondobservatie en indien nodig de

mondzorg geregistreerd werd, is significant hoger (p < .001) op de PE (tabel 20). Er

diende niet nagegaan te worden of er een significant verschil was tussen beide

afdelingen met betrekking tot deliriumscreening gezien beide een score van 0%

behaalden.

Tabel 20. Vergelijking van het lichamelijk domein 'andere'


geriatrie

Palliatieve

eenheid

p

8 Mondzorg 60.3% 98.3% <.001***

9 Deliriumscreening 0.0% 0.0% -


3.3.2 Psychologisch domein

Het verschil in registratie van de aan- of afwezigheid van angst in het patiëntendossier

bleek significant te zijn. De PE scoorde op deze QI significant hoger (p < .001) dan de

AG. In de behandeling van angst daarentegen kon geen significant verschil worden

gemeten tussen beide afdelingen (tabel 21).

Tabel 21. Vergelijking van het psychologisch domein


geriatrie

Palliatieve

eenheid

p

10 Angstscreening 29.8% 83.1% <.001***

11 Angstbehandeling 94.4% 75.8% .134



58

3.3.3 Spiritueel domein

Er werd geen significant verschil gemeten tussen beide afdelingen betreffende de score

voor het spiritueel domein (tabel 22).

Tabel 22. Vergelijking van het spiritueel domein


geriatrie

Palliatieve

eenheid

p

12 Spiritualiteit 41.9% 54.5% .258


3.3.4 Domein ‘informatie en zorgplanning’

Er werd geen significant verschil waargenomen tussen beide afdelingen met betrekking

tot de QI die meet of er een bespreking van de zorgdoelen met de patiënt plaatsvond en

geregistreerd werd. Tussen de scores voor de QI die nagaat of er in de patiëntendossiers

geregistreerd werd of er contact geweest is met de huisarts omtrent de zorgplanning

werd er wel een significant verschil (p < .01) gemeten waarbij de AG beter scoort dan

de PE (tabel 23).

Tabel 23. Vergelijking van het domein ‘informatie en zorgplanning’


geriatrie

Palliatieve

eenheid

p

13 Bespreken zorgdoelen met

patiënt

44.9% 43.9% .915

14 Contact met huisarts over

zorgplanning

19.0% 1.7% .002**


3.3.5 Domein ‘zorg voor de familie’

Binnen het domein betreffende zorg voor de familie kwam er voor één QI een

significant verschillend resultaat naar voor (tabel 24). In de patiëntendossiers van de PE

werd er in vergelijking met de AG namelijk significant minder (p < .01) geregistreerd

59

dat de zorgdoelen besproken werden met de familie van de patiënt. Een samenkomst

tussen de patiënt/familie en de leden van het zorgteam in de eerste week van opname

om de behandelingsvoorkeuren of de ontslagplanning te bespreken vond op beide

afdelingen zelden plaats, zonder significant verschil. Tot slot werd op beide afdelingen

– zonder significant verschil – in bijna alle patiëntendossiers consequent geregistreerd

dat de familie was ingelicht over de naderende dood van de patiënt.

Tabel 24. Vergelijking van het domein ‘zorg voor de familie’


geriatrie

Palliatieve

eenheid

p

15 Bespreking zorgdoelen met

familie

80.7% 51.7% .001**

16 Samenkomst patiënt / familie

en leden van het zorgteam

34.5% 22.0% .135

17 Informeren van de familie

over naderende dood

91.4% 96.6% .272



60

DEEL III: DISCUSSIE EN CONCLUSIE

1. DISCUSSIE

Het doel van dit onderzoek was de kwaliteit van de zorg aan het levenseinde van de

geriatrische patiënt in kaart brengen, zowel voor de acute geriatrie (AG) als de

palliatieve eenheid (PE). Door de kwaliteitsbeoordeling op beide afdelingen uit te

voeren, kon nadien een onderlinge vergelijking gemaakt worden. De knelpunten in de

zorg en de significante verschillen tussen beide diensten werden geanalyseerd. Aan de

hand van deze analyse kunnen ten slotte aanbevelingen geformuleerd worden voor het

optimaliseren van het palliatief beleid voor beide afdelingen.

De kwaliteit van zorg werd gemeten door middel van kwaliteitsindicatoren (QIs). Om

een score op een QI te beoordelen als goed of slecht moeten performance standards

bepaald worden. Hiermee wordt een instructie bedoeld voor de wijze waarop een

resultaat moet geïnterpreteerd worden. Opmerkelijk is dat er in de literatuur slechts één

studie is die een performance standard aangeeft, namelijk die van Twaddle et al.

(2007). Zij stellen dat een QI een score van 90% moet behalen om als positief

beoordeeld te worden. De onderzoekers van deze masterproef hebben – bij gebrek aan

informatie uit de literatuur – zelf een beoordelingskader opgemaakt. Een score tussen

70% en 100% is een goed resultaat, een score tussen 50% en 70% is een matig resultaat

en een score minder dan 50% wordt als een slecht resultaat beoordeeld.

Bij de beoordeling van de patiëntendossiers werd er vertrouwd op de nauwkeurige

schriftelijke registratie van artsen, verpleegkundigen en andere disciplines. Het risico

bestaat echter dat de kwaliteit en de hoeveelheid van de registratie onvoldoende is

(Hess, 2004; Pan et al., 2005).

Tijdens het onderzoek werd duidelijk dat de inhoud van het elektronisch

patiëntendossier (EPD) op de AG en het schriftelijk bijgehouden patiëntendossier op de

PE verschillend was. Zo richt het patiëntendossier van de PE zich op palliatieve

parameters zoals pijn en mondzorg. Deze worden standaard dagelijks nagegaan. In het

61

EPD van de AG moeten deze parameters door de zorgverleners zelf worden ingebracht,

wat niet altijd gebeurt.

De kwaliteitsindicatorenset (QI-set) bevat 17 QIs. Na de datacollectie kon besloten

worden dat er twee QIs zijn die een minder goed beeld geven van de kwaliteit van zorg

aan het levenseinde van de geriatrische patiënt. Ten eerste QI 6, die het gebruik van

noodmedicatie bij GI obstructie nagaat. Gezien de lage prevalentie van GI obstructie op

beide diensten, kunnen er geen uitspraken gedaan worden over de resultaten van deze

QI. Ten tweede, QI 16, die stelt dat er in de eerste week van de opname een bijeenkomst

moet plaatsvinden tussen de familie en/of patiënt en de leden van het verzorgingsteam

om het zorgplan te bespreken. Tijdens de datacollectie werden moeilijkheden

ondervonden bij het interpreteren van deze QI. Deze QI is vaag, gezien niet omschreven

wordt om welke leden van het verzorgingsteam het gaat. Er werden voorafgaand aan de

datacollectie afspraken gemaakt over welke disciplines als mogelijke leden van het

verzorgingsteam kunnen beschouwd worden. Tijdens de datacollectie konden dergelijke

gezamenlijke bijeenkomsten in de eerste week niet teruggevonden worden. Om die

reden werd deze QI eveneens goed gescoord als er in de eerste week een bijeenkomst

met de familie, de patiënt en de arts plaatsvond. Dit zorgt echter voor een vertekening

van het resultaat waardoor deze QI niet bruikbaar is.

1.1 Significante verschillen tussen beide diensten

Als hypothese werd gesteld dat de PE beter zou scoren dan de AG. De resultaten

bevestigen deze hypothese gedeeltelijk. De PE scoort significant hoger dan de AG op 5

van de 17 QIs. Drie van deze QIs hadden betrekking op het subdomein pijn, één op

mondzorg en één op angstscreening.

De drie QIs met betrekking tot pijn zijn gericht op pijnscreening, pijnbehandeling en het

voorschrijven van noodmedicatie. Op de PE vindt er significant meer pijnscreening

plaats dan op de AG. Bovendien werd er op de PE significant meer geregistreerd dat de

pijn verminderd was binnen de 48u na positieve screening. De pijn zou dus beter

behandeld worden op de PE. De laatste significant verschillende QI met betrekking tot

pijn ging de aanwezigheid van een plan voor noodmedicatie na bij patiënten met

62

eindmetastatische kanker die behandeld werden met opiaten. Op de PE werd dit

noodplan significant meer voorzien.

Gedurende de datacollectie werd er een opvallend verschil waargenomen tussen beide

diensten betreffende de registratiemethoden van pijn in de patiëntendossiers. Het

patiëntendossier op de PE bevat een item dat dagelijks de aan- of afwezigheid van pijn

nagaat. De verpleegkundigen moeten dit item meermaals per dag invullen. In

tegenstelling tot het patiëntendossier van de PE bevatte dat van de AG geen standaard

item met betrekking tot pijnscreening. Het ontbreken van dergelijk item kan er mogelijk

voor zorgen dat verpleegkundigen de pijn minder nagaan en er slechter gescoord wordt

op deze QI. Daarnaast blijkt uit de demografische analyse dat de patiëntenpopulatie op

de PE voornamelijk bestaat uit patiënten met kanker. Gezien pijn een frequent

voorkomend symptoom is bij kanker kan men op de PE meer vertrouwd zijn met

dergelijke problematiek, dit kan een verklaring vormen voor de significant hogere

scores met betrekking tot de pijnindicatoren.

Een vierde significant verschillend aspect is de mondzorg. Deze zorg wordt beter

geregistreerd op de PE. Net zoals pijn zijn mondproblemen een frequent voorkomend

symptoom bij kankerpatiënten die behandeld worden met chemotherapie. Het is dus

mogelijk dat verpleegkundigen op de PE meer vertrouwd zijn met deze zorg en deze QI

bijgevolg hoger scoort op de PE. In het EPD wordt geen standaard item voorzien voor

mondzorg. Het inbrengen van dit item in het EPD wanneer de patiënt een TB-code 2

krijgt, zou wel meer de aandacht kunnen vestigen op de nood aan adequate mondzorg

op de AG. Mondproblemen kunnen op die manier voorkomen worden waardoor

ongemakken in de laatste levensfase beperkt worden (Regnard et al., 1997).

Een vijfde significant hoger scorende QI betreft de angstscreening. De aan- of

afwezigheid van angst werd op de PE significant beter geregistreerd dan op de AG. Het

EPD op de AG bevat net zoals de PE een standaard item met betrekking tot de

emotionele toestand van de patiënt. Toch is er een opvallend verschil tussen beide

patiëntendossiers wat de lagere score van de AG zou kunnen verklaren. Het item in het

EPD gaat na of er een emotioneel probleem zoals angst is. Indien dit niet het geval is,

wordt er niets aangeduid. In tegenstelling tot het EPD van de AG gaat het item in het

dossier van de PE ook de afwezigheid van angst na. Het is mogelijk dat de

63

verpleegkundigen op de AG de afwezigheid van angst wel geobserveerd maar niet

gerapporteerd hebben omdat dit niet vereist is in het EPD. Het invoeren van een

standaard item dat zowel de aan- als afwezigheid van angst nagaat, zou een hogere

score voor deze QI kunnen opleveren.

Hoewel de PE op vijf QIs significant beter scoorde dan de AG werd bij tien QIs geen

significant verschil waargenomen en scoorde de AG op twee QIs zelfs beter dan de PE.

De eerste QI waarbij de AG significant hoger scoort dan de PE betreft het betrekken van

de huisarts bij de zorgplanning. Dit resultaat mag echter niet als pluspunt

geïnterpreteerd worden voor de AG gezien de scores voor beide afdelingen bijzonder

laag liggen.

De AG scoort eveneens significant hoger betreffende de registratie van het overleg met

de familie over de zorgplanning. De lagere score van de PE kan mogelijk verklaard

worden door onvoldoende registratie door de hulpverleners. Het bespreken van de

zorgdoelen met de familie wordt geassocieerd met verbeterde zorguitkomsten voor de

patiënten aan het einde van het leven en een grotere tevredenheid bij hun familieleden

(Walling et al., 2010).

1.2 Acute geriatrie

Uit de afzonderlijke analyse blijkt dat de AG laag tot matig scoort op de meeste QIs.

Slechts op een beperkt aantal QIs scoort de afdeling hoog. Dit resultaat stemt overeen

met de vooropgestelde hypothese en de bevindingen uit de literatuur (Lynn & Adamson,

2003; Morrison, Meier, & Capello, 2003; Pautex et al., 2010).

De AG scoort hoog met betrekking tot drie QIs. Er werd een hoge score behaald op de

QI betreffende dyspnoe. Dit wil zeggen dat er tijdig een behandeling wordt ingesteld als

een patiënt dyspnoe heeft. Gezien de negatieve impact van dyspnoe op de

levenskwaliteit van patiënten (Moody & McMillan, 2003) levert de AG bijgevolg goede

zorg. Het domein betreffende zorg voor de familie scoort eveneens hoog. De familie

wordt in de meeste gevallen betrokken bij de zorgplanning. Daarnaast wordt de familie

tijdig op de hoogte gebracht van de nakende dood van de patiënt. Dit zorgt voor een

grotere gemoedsrust en tevredenheid bij de familieleden (Wenger & Rosenfeld, 2001).

64

Acht QIs scoren laag. Opmerkelijk is de lage score op de QI betreffende

deliriumscreening. In geen enkel dossier werd geregistreerd dat deze screening werd

uitgevoerd. Ondanks het feit dat het EPD een item specifiek voor deliriumscreening

bevat, wordt hier geen gebruik van gemaakt. Gezien de hoge incidentie van dit

syndroom bij ouderen en de nadelige gevolgen ervan, is screening nochtans van groot

belang (Fong et al., 2009; Park & Lee, 2010). Uit de literatuur blijkt echter dat de

aandacht voor delirium vaak ontoereikend is. Delirium bij ouderen is een aandoening

die weinig wordt herkend door artsen en verpleegkundigen. Een belangrijke oorzaak

van deze onderherkenning is het kennistekort bij hulpverleners (Steis, Shaughnessy &

Gordon, 2012).

De QI betreffende het betrekken van de huisarts bij de zorgplanning scoort eveneens

laag. Er werd zeer weinig geregistreerd dat de huisarts gecontacteerd werd in verband

met de zorgplanning. Volgens een betrokken expert in dit onderzoek is dit een gemiste

kans waardoor vaker beslissingen genomen worden die niet aansluiten bij de wensen

van de patiënt. Het onderzoek van Michiels et al. (2007) geeft eveneens de meerwaarde

van het betrekken van de huisarts aan.

Ondanks het feit dat angst een frequent voorkomend verschijnsel is aan het levenseinde

van de patiënt (Breitbat & Jacobsen, 1996), wordt zoals eerder aangegeven de aan- of

afwezigheid van angst niet systematisch geregistreerd op de AG.

De QI betreffende spiritualiteit scoort eveneens laag. Dit resultaat stemt overeen met de

resultaten uit de literatuur die stellen dat spirituele zorg aan het einde van het leven een

knelpunt is. Dit domein dient meer op de voorgrond geplaatst te worden (Puchalski et

al., 2009; Sato et al., 2008).

Vaak treedt aan het levenseinde van de oudere patiënt pijn op (Teno et al., 2004). Zoals

eerder aangegeven scoort de AG laag met betrekking tot de screening en de behandeling

van pijn. Uit de literatuur blijkt dat pijn onvoldoende gerapporteerd wordt door ouderen

en daarenboven onvoldoende behandeld wordt door artsen, voornamelijk bij patiënten

met niet-maligne aandoeningen (American Geriatrics Society Panel, 2009; Davies &

Higginson, 2004a). Het onderzoek van Boerlage et al. (2007) toont overigens aan dat het

hebben van een cognitieve beperking de meest frequente oorzaak is van het niet

65

afnemen van een numerieke pijnscreening door de verpleegkundige. Het is echter zo dat

voor patiënten met een cognitieve beperking alternatieve pijnschalen kunnen gebruikt

worden indien het afnemen van de VAS-schaal niet mogelijk is. In dit onderzoek werd

nagegaan of er alternatieve pijnschalen (zoals de FPS-R) gehanteerd werden voor de

pijnregistratie, met als bevinding dat het gebruik van dergelijke schalen zich niet heeft

voorgedaan gedurende de observatieperiode. Nochtans had een deel van de onderzochte

patiëntenpopulatie een cognitieve beperking of de diagnose van gevorderde dementie,

waardoor het gebruik van alternatieve schalen aangewezen was. Een mogelijke

verklaring voor het niet gebruiken van deze schaal op de AG is de onduidelijke

beschrijving van de doelpopulatie van deze schaal in het EPD.

Uit het resultaat van QI 13 blijkt dat de patiënt onvoldoende bij de zorgplanning

betrokken wordt. De literatuur van de laatste decennia toont aan dat de communicatie

tussen oudere patiënten enerzijds en artsen en verpleegkundigen anderzijds over de

noden en behoeften van de patiënt aan het einde van zijn leven ontoereikend is (Davies

& Higginson, 2004a).

1.3 Palliatieve eenheid

De resultaten voor de PE werden eveneens geanalyseerd. In tegenstelling tot de AG,

scoort de PE voornamelijk matig tot hoog op de QIs. Dit resultaat is in

overeenstemming met de hypothese. Er wordt hierbij zeer hoog gescoord op de QIs met

betrekking tot pijn, dyspnoe, mondzorg, angst en het informeren van de familie over de

nakende dood van de patiënt. Deze hoge scores beantwoorden aan de verwachtingen

van een dienst met de focus op palliatieve zorg.

Tegen de verwachtingen in werden er op de PE ook verschillende opvallend lage scores

geregistreerd. De QIs met betrekking tot delirium, het betrekken van de huisarts bij de

zorgplanning en het betrekken van de patiënt in de zorgplanning scoren laag. Eerder

werd al aangegeven dat de QIs met betrekking tot delirium en het raadplegen van de

huisarts bij de zorgplanning de nodige aandacht vereisen. De lage score op de QI

betreffende het betrekken van de patiënt in de zorgplanning kan mogelijk verklaard

worden door onvoldoende registratie door de hulpverleners.

66

1.4 Sterke en zwakke punten

1.4.1 Sterke punten

Dit onderzoek wordt gekenmerkt door verschillende sterke punten, deze worden

vervolgens besproken.

Het eerste sterk punt is de systematische manier waarop dit onderzoek gevoerd werd. Er

werd gestart met een duidelijke uiteenzetting van het onderzoeksprobleem aan de hand

van wetenschappelijke literatuur. Hieruit blijkt dat het onderwerp van groot belang is

voor zowel de verpleegkunde als voor de geneeskunde. Op basis van deze uiteenzetting

werden heldere onderzoeksvragen geformuleerd. Om deze vragen te beantwoorden

werd gestart met een systematisch literatuuronderzoek. Daarbij werden de voornaamste

databanken geraadpleegd, namelijk Pubmed, Web of Science en Cinahl. De gebruikte

zoektermen en de zoekfilter werden duidelijk weergegeven en waren op zich voldoende

ruim. Om publicatiebias te vermijden werd er eveneens gebruik gemaakt van grijze

literatuur. Er werden duidelijke in- en exclusiecriteria gehanteerd om enkel de artikels te

weerhouden die van toepassing waren voor dit onderzoeksdoel. Een belangrijk punt bij

systematisch literatuuronderzoek is de methodologische kwaliteitsbeoordeling van

artikels. Hiervoor werd gebruik gemaakt van het gevalideerde AIRE instrument.

Het tweede sterk punt heeft betrekking op het type QIs. De set met QIs bestaat uit

zestien procesindicatoren en één resultaatsindicator. Volgens Shekelle et al., (2001)

krijgen procesindicatoren de voorkeur op resultaatsindicatoren omwille van drie

redenen. De eerste reden is dat kwaliteit op een efficiëntere manier kan gemeten worden

aan de hand van processen. Als tweede reden geven Shekelle et al. (2001) aan dat in de

meeste condities onvoldoende informatie terug te vinden is in het medisch dossier om

causale verbanden te leggen, uitkomstindicatoren kunnen van verschillende factoren

afhankelijk zijn. Een derde reden en tevens belangrijk voordeel bij het gebruik van

procesindicatoren is dat er vrij direct op de processen kan worden ingespeeld.

Het derde sterk punt is de gevolgde methode voor datacollectie. Gearing et al. (2006)

hebben een systematische en wetenschappelijk onderbouwde methode ontworpen om

retrospectieve dossierstudies uit te voeren. Deze methode werd toegepast in het huidige

67

onderzoek om de kwaliteit van de retrospectieve dossierstudie te verhogen. Eén van de

aanbevelingen van Gearing et al. (2006) die in deze studie werden opgevolgd, was het

ontwerpen van een datacollectie-instrument en een bijhorende handleiding. Door

duidelijke richtlijnen te volgen konden de data op een gelijkaardige manier verzameld

en geïnterpreteerd worden door beide onderzoekers. Dit leidt tot een verhoging van de

interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (Goldman, 1992; VonKoss Krowchuk et al., 1995).

Het vierde sterk punt is dat QIs knelpunten kunnen identificeren in de zorg. Eens deze

knelpunten geïdentificeerd zijn, kunnen gerichte verbeteracties opgemaakt en

uitgevoerd worden. De continuïteit en het effect van deze verbeteracties kunnen

nagegaan worden door de QIs nadien opnieuw te meten.

Het vijfde sterk punt is het feit dat dit soort onderzoek uniek is in België. Tot nu toe

werden in België nog geen artikels gepubliceerd waarin de kwaliteit van zorg aan het

levenseinde van de geriatrische patiënt nagegaan werd aan de hand van QIs. Momenteel

werkt er wel een doctoraatstudent van de Vrije Universiteit van Brussel aan een

gelijkaardig onderzoek. Dit onderzoek richt zich echter niet specifiek op de geriatrische

populatie.

1.4.2 Zwakke punten

Naast sterke punten heeft dit onderzoek ook een aantal beperkingen.

De eerste beperking is het feit dat er naast artikels met de focus op geriatrische

patiënten, ook artikels met betrekking op patiënten met kanker werden geïncludeerd bij

de uitvoering van het systematisch literatuuronderzoek. Gezien deze patiëntenpopulatie

verschilt van de geriatrische patiëntenpopulatie is het mogelijk dat bepaalde QIs niet

geëxtrapoleerd konden worden. Dit probleem heeft men echter trachten te verhelpen aan

de hand van de delphi-methode waarbij de experts de relevantie van de QIs dienden te

beoordelen.

De tweede beperking is de mogelijke subjectieve beïnvloeding van het selectieproces

van de QIs. Uit het systematisch literatuuronderzoek werden 83 QIs weerhouden. Daar

er veel overlapping bestond tussen de QIs, werd deze lijst gereduceerd tot 59 QIs. Dit

proces gebeurde op een zo objectief mogelijke manier door de onderzoekers en de

68

promotoren. De gevonden QIs werden uitvoerig geanalyseerd en enkel de QIs die

letterlijk hetzelfde waren of zeer sterk overeenkwamen, werden na consensus

gereduceerd. Volledige objectiviteit kan echter niet gegarandeerd worden. De 59 QIs

werden nadien beoordeeld door experts via de delphi-methode. Hoewel expertopinies

tot de laagste graad van evidence behoren (GRADE Working Group, 2004), blijkt uit

het literatuuronderzoek dat deze methode – in combinatie met systematisch

literatuuronderzoek – steeds wordt toegepast bij het ontwikkelen van QI-sets. De

resultaten van de delphi-methode werden in samenspraak met de promotoren en

begeleiders van deze studie geanalyseerd. Enkel de hoogst scorende QIs werden

weerhouden. Daarnaast werd besloten dat alle vijf domeinen aan bod moesten komen en

minimum twee QIs moesten bevatten. Hoogstwaarschijnlijk zijn er meer QIs nodig om

een volledig beeld te krijgen van de zorg aan het levenseinde van de geriatrische patiënt.

Dit kan afgeleid worden uit andere artikels die uitgebreidere sets hanteren (Dy et al.,

2010; Sato et al., 2008; Schenck et al. 2010; Walling et al., 2010; Wenger et al., 2007).

Omwille van de haalbaarheid van dit onderzoek werd echter de voorkeur gegeven aan

een beperkte set.

De derde beperking van dit onderzoek is de samenstelling van het expertpanel. Er

hebben vier experts deelgenomen aan de delphi-methode, waaronder één

verpleegkundige en drie artsen. Dit is een relatief beperkt aantal en dit kan de kwaliteit

van het beslissingsproces bij de beoordeling van de relevantie van de QIs negatief

beïnvloed hebben. Het betrekken van een expert met enige deskundigheid betreffende

de ontwikkeling van QIs had eveneens een meerwaarde kunnen bieden.

De vierde beperking betreft de validiteit en betrouwbaarheid van de QI-set. Er werd

geen onderzoek gedaan naar de validiteit en de betrouwbaarheid van de set.

De vijfde beperking heeft betrekking op het retrospectief karakter van het onderzoek. De

validiteit en de betrouwbaarheid van de data-abstractie kan namelijk in vraag gesteld

worden. Uit onderzoek van Luck, Peabody, Dresselhaus & Glassman (2000) blijkt dat

de resultaten van retrospectief onderzoek naar de kwaliteit van zorg met enige

voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden. Hun onderzoek toont aan dat de

beoordeling van de kwaliteit van zorg significant lager ligt indien gebruik gemaakt

wordt van dossieronderzoek in tegenstelling tot wanneer gestandaardiseerde

69

vragenlijsten worden afgenomen bij patiënten. Er kan bijgevolg gesteld worden dat de

kwaliteit van zorg mogelijks onderschat wordt bij het gebruik van patiëntendossiers. In

het kader van het huidige onderzoek dient hiermee rekening gehouden te worden. Een

oplossing voor dit probleem is echter niet meteen voorhanden gezien een prospectieve

bevraging aan het levenseinde van de patiënt haast niet haalbaar is.

De zesde beperking heeft betrekking op het gebruik van het AIRE-instrument. Aan de

hand van dit instrument werd de methodologische kwaliteit van de artikels beoordeeld.

Voor een betrouwbare score raden De Koning et al. (2007) aan om de indicatoren door

vier beoordelaars onafhankelijk van elkaar te beoordelen. In deze studie gebeurde de

beoordeling echter door twee onderzoekers. Daarnaast is het zo dat de beoordeling niet

gebeurde per indicator maar per indicatorenset gezien de ontwikkeling en

wetenschappelijke onderbouwing per indicator niet werd weergegeven in de artikels.

Dit is een beperking gezien het AIRE instrument zich voornamelijk richt op de

methodologische onderbouwing van de QIs.

De zevende beperking werd duidelijk gedurende de pilootstudie waarbij het ontworpen

datacollectie-instrument getest werd. Tijdens deze pilootstudie werden de onderzoekers

geconfronteerd met enkele problemen waarbij het onduidelijk was hoe bepaalde QIs

moesten gescoord worden. In overleg met de promotoren werden richtlijnen opgesteld

om onduidelijkheden te vermijden. Deze richtlijnen zorgden enerzijds voor

duidelijkheid, maar anderzijds werd hierdoor een eigen interpretatie gegeven aan

bepaalde QIs die mogelijks afwijkt van de oorspronkelijke QI.

1.5 Aanbevelingen

1.5.1 Voor verder onderzoek

Een belangrijk aspect voor verder onderzoek is het nagaan van de validiteit en de

betrouwbaarheid van de ontwikkelde set van QIs. Het nut van bepaalde QIs zoals QI 6

en QI 16 dient bovendien opnieuw te worden geëvalueerd.

In de huidige literatuur zijn wetenschappelijk onderbouwde QIs schaars. Om die reden

is het noodzakelijk om meer onderzoek te verrichten naar de ontwikkeling van QIs. Het

is bijvoorbeeld opmerkelijk hoe weinig QIs er voorhanden zijn betreffende het domein

70

spiritualiteit. Daarnaast dienen er QIs ontwikkeld te worden die zich specifiek richten

op de ouderenpopulatie gezien ouderen specifieke palliatieve noden hebben.

Geriatrische patiënten verschillen van jonge patiënten op vlak van medische en

psychosociale domeinen. De algemene palliatieve zorgprincipes sluiten niet steeds aan

bij oudere patiënten, doordat symptomen en ziekten zich op een andere manier kunnen

uiten (bijvoorbeeld pijn bij personen met dementie) (Pautex et al., 2010). Ouderen

hebben – naast normale fysiologische veranderingen door ouderdom – een hogere

prevalentie van bepaalde syndromen (zoals dementie) en lijden vaak aan een complexe

multipathologie (zoals cardiovasculaire aandoening, diabetes mellitus en artritis). Hun

voorkeuren bij medische beslissingen aan het levenseinde verschillen ook vaak van die

van jongere patiënten (Goldstein & Morrison, 2005; Academic & Scientific Publishers,

[ASP], 2011). Zo hebben ouderen met irreversibele aandoeningen (niet noodzakelijk

kwaadaardig) vaak nood aan meer vroegtijdige en langdurige palliatieve zorg (Goldstein

& Morrison, 2005). Omwille van de vaak aanwezige cognitieve beperkingen hebben

ouderen echter een verlaagde kans op betrokkenheid. Geriatrische patiënten zijn

doorgaans toenemend functioneel afhankelijk, minder mondig, minder communicatief

door zintuiglijke, cognitieve en psychische problemen en soms zelfs wilsonbekwaam,

waardoor hun autonomie in het gedrang kan komen (ASP, 2011). Overigens is extra

aandacht nodig voor medicamenteuze behandelingen wegens de farmacokinetische en

farmacodynamische veranderingen bij ouderen, alsook het frequent voorkomen van

polyfarmacie en het risico op interacties en bijwerkingen (Bowie & Slattum, 2007). Om

deze redenen is het noodzakelijk om QIs te ontwikkelen die specifiek gericht zijn op de

geriatrische patiënt.

Aan de hand van de resultaten van dit onderzoek kunnen knelpunten in de zorg aan het

levenseinde van de geriatrische patiënt geïdentificeerd worden. De volgende stap in het

proces is het opmaken en uitvoeren van verbeteracties. Door middel van de QI-set

kunnen nadien postmetingen gedaan worden om de evolutie of de continuïteit van de

zorg na te gaan.

71

1.5.2 Voor de praktijk

Uit de resultaten van dit onderzoek kunnen enkele aanbevelingen afgeleid worden voor

de dagelijkse praktijk, zowel voor de AG als voor de PE.

Beide afdelingen hebben enkele gemeenschappelijke werkpunten. Ten eerste dient er

meer aandacht te worden besteed aan de screening van delirium. Er moet achterhaald

worden waarom deze screening niet gebeurt op de afdeling en hoe men ervoor kan

zorgen dat deze wel plaatsvindt. Een tweede werkpunt richt zich op het meer betrekken

van de huisarts bij de zorgplanning. Hoewel de huisarts een sleutelrol heeft in de zorg

aan de oudere wordt hij of zij nog te vaak over het hoofd gezien. Men zou standaard

contact moeten opnemen met de huisarts wanneer belangrijke behandelingsbeslissingen

genomen worden.

Algemeen kan gesteld worden dat de kwaliteit van zorg aan het levenseinde van de

geriatrische patiënt op de AG nog heel wat kan groeien. Uit het onderzoek kunnen

enkele specifieke aanbevelingen voor deze afdeling afgeleid worden. Zo zal het

pijnbeleid qua screening en behandeling geoptimaliseerd moeten worden. Bij patiënten

met een cognitieve beperking waarbij het niet mogelijk is om een VAS-schaal te scoren,

wordt aanbevolen om een alternatieve schaal zoals de FPS-R te hanteren. Een andere

waardevolle pijnschaal die zou kunnen ingebracht worden in het EPD is de PACSLAC-

D voor patiënten met de diagnose van gevorderde dementie. Ook de mondzorg dient

verbeterd te worden. Er dient meer aandacht besteed te worden aan angstgevoelens en

eveneens aan spiritualiteit bij de patiënt. Daarnaast is het belangrijk om de patiënt meer

te betrekken bij de zorgplanning.

Voor de AG zou een zorgplan dat automatisch opgenomen wordt in het EPD wanneer

een patiënt een TB-code 2 krijgt als mogelijke oplossing kunnen dienen. Dit zorgplan

zou dan de knelpunten in de zorg bevatten waardoor bijvoorbeeld de pijnschaal

dagelijks dient geregistreerd te worden. De standaard aanwezige palliatieve items

kunnen voor de verpleegkundige bijgevolg een trigger zijn om de zorg beter uit te

voeren. Dergelijke automatische invoering van items is in het huidige EPD echter niet

mogelijk. Met de toekomstige versie ‘EPD 2.0’ – waarvan men de invoering in het UZ

Gent verwacht tegen 2015 – zal dit wel kunnen. In afwachting daarvan kan aan de

72

zorgverleners gevraagd worden om bij patiënten met een TB-code 2 items met

betrekking tot pijnscreening en pijnbehandeling, angstscreening en mondzorg zelf in te

voeren in het EPD. Een nieuw beleid implementeren is echter niet eenvoudig. Het

succes van het verbeteringsproces zal afhangen van verschillende factoren. Volgens

Verhaege (2012) is het bij veranderingsmanagement van groot belang voldoende

aandacht te besteden aan de fasering van het veranderingsproces, de leiderschapsstijl, de

communicatie, de bedrijfscultuur, de mogelijke weerstanden en de continuïteit.

73

2. CONCLUSIE

Via systematisch literatuuronderzoek en de delphi-methode werd een set van 17

kwaliteitsindicatoren samengesteld. Deze set moest de kwaliteit van zorg aan het

levenseinde van de geriatrische patiënt meten, zowel op de dienst acute geriatrie als de

palliatieve eenheid. Dit gebeurde via een retrospectieve dossierstudie, waardoor de

interpretatie van de resultaten met enige voorzichtigheid dient te gebeuren gezien de

kans op onderschatting van de kwaliteit van zorg door onvoldoende registratie.

Op basis van de literatuur en praktijkervaring werd als hypothese gesteld dat de

kwaliteit van zorg op de palliatieve eenheid beter zou zijn dan op de acute geriatrie.

Deze hypothese kon slechts gedeeltelijk weerhouden worden. Op 5 van de 17 QIs scoort

de palliatieve eenheid effectief hoger, namelijk met betrekking tot pijnscreening,

pijnbehandeling, het voorschrijven van noodmedicatie, mondzorg en angstscreening.

Twee QIs scoren opvallend laag op beide afdelingen. Ten eerste de QI betreffende

deliriumscreening en ten tweede de QI aangaande het betrekken van de huisarts bij de

zorgplanning. Dit zijn werkpunten voor beide afdelingen. Daarnaast dienen beide

afdelingen meer aandacht te hebben voor de spirituele begeleiding van de patiënt.

Algemeen kan gesteld worden dat het palliatief beleid op beide afdelingen

geoptimaliseerd kan worden. Vooral de kwaliteit van zorg aan het levenseinde van de

patiënt op de afdeling acute geriatrie kan nog verbeteren. Een zorgplan dat inspeelt op

de knelpunten in de palliatieve zorg kan mogelijk een oplossing bieden. Dit kan

inhouden dat palliatieve parameters worden ingebracht in het EPD bij patiënten met een

therapiebeperkingscode 2. Het implementeren van een nieuw beleid vereist echter een

grondige voorbereiding, begeleiding en evaluatie om het verbeteringsproces te doen

slagen.

Gezien het huidige zorgklimaat met de prangende vergrijzing is zorg aan het

levenseinde van de geriatrische patiënt van toenemend belang. Inspelen op de

aangegeven knelpunten kan voor de patiënt aan het levenseinde een grote meerwaarde

betekenen.

74

LITERATUURLIJST

Academic & Scientific Publishers. (2011). Palliatieve zorg en euthanasie in België:

Evaluatie van de praktijk en de wetten. Brussel: ASP Editions.

Addington-Hall, J. M., & Higginson, I. J. (2001). Palliative care for non-cancer

patients. Oxford: Oxford University Press.

Allison, J. J., Wall, T. C., Spettell, C. M., Calhoun, J., Fargason, C. A., Kobylinski, R.

W., et al. (2000). The art and science of chart review. Journal of Quality

Improvement 26(3), 115-136.

American Geriatrics Society Panel (2009). American Geriatrics Society Panel on the

pharmacological management of persistent pain in older persons. Journal of the

American Geriatrics Society, 57(8), 1331-1346.

Boerlage, A. A., Stronks, D. L., van Dijk, M., Baar, F. P. M., van der Rijt, C. C. D., &

de Wit, R. (2007). Pijnregistratie en pijnbehandeling in verpleeghuizen kunnen

nog beter. Verpleegkunde, 22(2), 98-105.

Boulkedid, R., Abdoul, H., Loustau, M., & Alberti, C. (2011). Using and reporting the

Delphi method for selecting healthcare quality indicators: A systematic review.

Plos One Journal, 6(6), 1-9.

Bowie, M. W., & Slattum, P. W. (2007). Pharmacodynamics in older adults: A review.

The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy, 5(3), 263-303.

Breitbat, W., & Jacobsen, P. (1996). Psychiatric symptom management in terminal care.

Clinics in Geriatric Medicine, 12, 329-347.

Campbell, S. M., Braspenning, J., Hutchinson, A., & Marshall, M. N. (2003).

Improving the quality of health care: Research methods used in developing and

applying quality indicators in primary care. Britisch Journal of Medicine,

326(12), 816-819.

75

Campbell, S. M., & Cantrill, J. A. (2001). Consensus methods in prescribing research.

Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 26, 5-14.

Campbell, S. M., Roland, M. O., & Buetow, S. A. (2000). Defining quality of care.

Social Science and Medicine, 51, 1611-1625.

Chittenden, E. H., Clark, S. T., & Pantilat, S. Z. (2006). Discussing resuscitation

preferences with patients: Challenges and rewards. Journal of Hospital

Medicine, 1(4), 231-240.

Conill, C., Verger, E., Henriquez, I., Saiz, N., Espier, M., Lugo, F., et al. (1997).

Symptom prevalence in the last week of life. Journal of Pain and Symptom

Management, 14(6), 328-331.

Davies, E., & Higginson, I. J. (2004a). Better palliative care for older people.

Opgehaald 21 september, 2011, van

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/98235/E82933.pdf

Davies, E., & Higginson, I. J. (2004b). Palliative care: The solid facts. Opgehaald 21

september, 2011, van


De Koning, J., Smulders, A., & Klazinga, N. (2007). Appraisal of Indicators through

Research and Evaluation (AIRE) versie 2.0. Opgehaald 30 oktober, 2011, van

http://www.cbo.nl/thema/Indicatoren/

Donabedian, A. (1980). Exploration in quality assessment and monitoring Volume 1:

Definition of quality and approaches to its assessment. Ann Arbor: Health

Administration Press.

Dy, S. M., Asch, S. M., Lorenz, K. A., Weeks, K., Sharma, R. K., Wolff, A. C., et al.

(2011). Quality of end-of-life care for patients with advanced cancer in an

academic medical center. Journal of Palliative Medicine, 14(4), 451-457.



76

Dy, S. M., Lorenz, K. A., Oneill, S. M., Asch, S. M., Walling, A. M., Tisnado, D., et al.

(2010). Cancer Quality-ASSIST supportive oncology quality indicator set:

Feasibility, reliability, and validity testing. Cancer, 116(13), 3267-3275.

Earle, C. C., Park, E. R., Lai, B., Weeks, J. C., Ayanian, J. Z., & Block, S. (2003).

Identifying potential indicators of the quality of end-of-life cancer care from

administrative data. Journal of Clinical Oncology, 21(6), 1133-1138.

Findley, T. W., & Daum, M. C. (1989). Research in physical medicine and

rehabilitation III: The chart review or how to use clinical data for exploratory

retrospective studies. American Journal of Physical Medicine and

Rehabilitation, 68(3), 150-157.

Fong, T. G., Tulebaev, S. R., & Inouye, S. K. (2009). Delirium in elderly adults:

Diagnosis, prevention and treatment. Nature Reviews Neurology, 5, 210-220.

Gearing, R. E., Mian, I. A., Barber, I., & Ickowicz, A. (2006). A methodology for

conducting retrospective chart review research in child and adolescent

psychiatry. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent

Psychiatry, 15(3), 126-134.

Goldman, R. L. (1992). The reliability of peer assessments of quality of care. Journal of

the American Medical Association, 267, 958-960.

Goldstein, N. E., & Morrison, R. S. (2005). The intersection between geriatrics and

palliative care: A call for a new research agenda. Journal of the American

Geriatric Society, 53, 1593-1598.

GRADE Working Group (2004). Grading quality of evidence and strength of

recommendations. British Medical Journal, 328(7454), 1490-1494.

Grunfeld, E., Lethbridge, L., Dewar, R., Lawson, B., Paszat, L., Johnston, G., et al.

(2006). Towards using administrative databases to measure population-based

indicators of quality of end-of-life care: Testing the methodology. Palliative

Medicine, 20(8), 769-777.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC428525/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC428525/

77

Hess, D. R. (2004). Retrospective studies and chart reviews. Respiratory Care, 49(10),

1171-1174.

Heyland, D. K., Rocker, G., & Pichora, D. (2006). Canadian research at the end of life.

Chest, 130, 419-428.

Institute of Medicine (2001). Crossing the quality chasm: A new health system for the

21st century. Washington: National Academy Press.

Jansen, A. C. M., van Aalst-Cohen, E. S., Hutten, B. A., Buller, H. R., Kastelein, J. J.

P., & Prins, M. H. (2005). Guidelines were developed for data collection from

medical records for use in retrospective analyses. Journal of Clinical

Epidemiology, 58, 268-274.

Laakkonen, M., Pitkala, K., Strandbergh, T., Berglind, S., & Tilvis, R. (2005). Older

people’s reasoning for resuscitation preferences and their role in the decision-

making progress. Resuscitation, 65, 165-171.

Lorenz, K., Rosenfeld, K., & Wenger, N. (2007). Quality indicators for palliative and

end-of-life care in vulnerable elders. Journal of the American Geriatrics Society,

55(2), 318-326.

Lossignol, D. A., & Dumitrescu, C. (2010). Breakthrough pain: Progress in

management. Current Opinion in Oncology, 22, 302-306.

Luck, J., Peabody, J. W., Dresselhaus, T. R., & Glassman, P. (2000). How well does

chart abstraction measure quality? A prospective comparison of standardized

patients with the medical record. American Journal of Medicine, 108, 642-649.

Lunney, J. R, Lynn, J., Foley, D. J., Lipson, S., & Guralnik, J. M. (2005). Patterns of

functional decline at the end of life. Journal of the American Medical

Association, 289(18), 2387-2392.

Lynn, J., & Adamson, D. M. (2003). Living well at the end of life: Adapting health care

to serious chronic illness in old age. Washington: Rand Health.

78

Mannix, K. A. (2003). Palliation of nausea and vomiting. In D. Doyle, G. Hanks, N.

Cherny & K. Calman (Eds), Oxford Textbook of Palliative Medicine (pp. 459-

467). Oxford: Oxford University press.

Mercadante, S., & Arcuri, E. (2007). Pharmacological management of cancer pain in the

elderly. Drugs Aging, 24, 761-776.

Michiels, E., Deschepper, G., Van Der Kelen, G., Bernheim, J. L., Mortier, F., Vander

Stichele, R., et al. (2007). The role of general practitioners in continuity of care

at the end of life: A qualitative study of terminally ill patients and their next of

kin. Palliative Medicine, 21, 409-415.

Moody, L. E., & McMillan, S. (2003). Dyspnea and quality of life indicators in hospice

patients and their caregivers. Health and Quality of Life Outcomes, 1(9), 1-8.

Morrison, R. S., Meier, D. E., & Capello, C. (2003). Geriatric Palliative Care. Oxford:

University Press.

Murray, S. A., Kendall, M., Boyd, K., & Sheikh, A. (2005). Illness trajectories and

palliative care. British Medical Journal, 330(7498), 1007-1011.

Nolan, M. T., Hughes, M., Narendra, D. P., Sood, J. R., Terry, P. B., Astrow, A. B., et

al. (2005). When patients lack capacity: The roles that patients with terminal

diagnosis would choose for their physicians and loved ones in making medical

decisions. Journal of Pain and Symptom Management, 30, 342-353.

Pan, L., Fergusson, D., Schweitzer, I., & Hebert, P. C. (2005). Ensuring high accuracy

of data abstracted from patient charts: The use of a standardized medical record

as a training tool. Journal of Clinical Epidemiology, 58(9), 918-923.

Park, C. H., & Lee, K. (2010). Delirium. In: K. Cho, J. Michel, J. Bludau, S. H . Park &

J. Dave (Eds.), Textbook of Geriatric Medicine International (pp. 339-347).

Seoul: Argos.

79

Pautex, S., Curiale, V., Pfisterer, M., Rexach, L., Ribbe, M., & Van Den Noortgate, N.

(2010). A common definition of geriatric palliative medicine. Journal of the

American Geriatrics Society, 58, 790-791.

Pereira, J., Hanson, J., & Bruera, B. (1997). The frequency and clinical course of

cognitive impairment in patients with terminal cancer. Cancer, 79, 835-842.

Piers, R. (2011). End-of-life care in the acute hospital. Doctoral dissertation, University

of Ghent. Zelzate: Uitgeverij University Press.

Polit, D. F., & Beck, C. T. (2010). Nursing Research: Appraising Evidence for Nursing

Practice; Seventh Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer Health.

Puchalski, C. (2002). Spirituality and end-of-life care: A time for listening and caring.

Journal of Palliative Medicine, 5(2), 289-294.

Puchalski, C., Ferrell, B., Virani, R., Otis-Green, S., Baird, P., Chochinov, H., et al.

(2009). Improving the quality of spiritual care as a dimension of palliative care:

The report of the consensus conference. Journal of Palliative Medicine, 12(10),

885-904.

Regnard, C., Allport, S., & Stephenson, L. (1997). ABC of palliative care: Mouth care,

skin care, and lymphoedema. British Journal of Medecine, 315(18), 1002-1005.

Ripamonti, C., Mercandante, S., Groff, L., Zecca, E., De Conno, F., & Casuccio, A.

(2000). Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in

symptom control of patients with inoperable bowel obstruction and nasogastric

tubes: A prospective randomized trial. Journal of Pain and Symptom

Management, 19, 23-34.

Roter, D. L., Arson, S., Fischer, G. S., Arnold, R. M., & Tulsky, J. A. (2000). Experts

practices in end-of-life discussions. Archives of Internal Medicine, 160, 3477-

3485.

Sato, K., Miyashita, M., Morita, T., Sanjo, M., Shima, Y., & Uchitomi, Y. (2008).

Reliability assessment and findings of a newly developed quality measurement

80

instrument: Quality indicators of end-of-life cancer care from medical chart

review at a Japanese regional cancer center. Journal of Palliative Medecine,

11(5), 729-737.

Schenck, A. P., Rokoske, F. S., Durham, D. D., Cagle, J. G., & Hanson, L. C. (2010).

The PEACE project: Identification of quality measures for hospice and palliative

care. Journal of Palliative Medicine, 13(12), 1451-1459.

Seow, H., Snyder, C. F., Shugarman, L. R., Mularski, R. A., Kutner, J. S., Lorenz, K.

A., et al. (2009). Developing quality indicators for cancer end-of-life care.

Cancer, 115(17), 3820-3829.

Shekelle, P. G., MacLean, C. H., Morton, S. C., & Wenger, N. S. (2001). Assessing care

of vulnerable elders: Methods for developing quality indicators. Annals of

Internal Medicine, 135, 647-652.

Soriano, A., & Davis, M. P. (2011). Malignant bowel obstruction: Individualized

treatment near the end of life. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 78(3), 197-

206.

Steinhauser, K. E., Christakis, N. A., Clipp, E. C., McNeilly, M., McIntyre, L., &

Tulsky, J. A. (2000). Factors considered important at the end of life by patients,

family, physicians and other care providers. Journal of the American Medical

Association, 284, 2476-2482.

Steis M. R., Shaughnessy, M., & Gordon, S. M. (2012). Delirium: A very common

problem you may not recognize. Journal of Psychosocial Nursing and Mental

Health Services, 15, 1-4.

Sykes, N. P. (2003). Gastrointestinal symptoms. In: R. S. Morrison, D. E. Meier & C.

Capello (Eds.), Geriatric Palliative Care (pp. 256-270). Oxford: University

Press.

Teno J. M., Clarridge B. R., Casey, V., Welch, L. C., Wetle, T., Shield, R., et al. (2004).

Family perspectives on end-of-life care at the last place of care. Journal of the

American Medical Association, 291, 88-93.

http://www.healio.com/journals/jpn

http://www.healio.com/journals/jpn

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Welch%20LC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14709580

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wetle%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14709580

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Shield%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14709580

81

Tierney, W., Dexter, P. R., Gramelspacher, G. P., Perkins, A. J., Zhou, X., & Wolinsky,

F. D. (2001). The effect of discussions about advance directives on patients’

satisfaction with primary care. Journal of General Internal Medicine, 16, 32-40.

Twaddle, M. L., Maxwell, T. L., Cassel, B., Liao, S., Coyne, P. J., Usher, B. M., et al.

(2007). Palliative care benchmarks from academic medical centers. Journal of

Palliative Medicine, 10(1), 86-96.

Van Den Noortgate, N. (2011). Medisch-sociale aspecten van palliatieve zorgen:

Palliatieve zorg bij ouderen - Master Verpleegkunde en Vroedkunde. (Niet

gepubliceerde cursus). Universiteit Gent, Faculteit Geneeskunde en

Gezondheidswetenschappen.

Verhaeghe, R. (2012). Veranderingsmanagement in de gezondheidszorg - Master

Verpleegkunde en Vroedkunde. (Niet gepubliceerde cursus). Universiteit Gent,

Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen.

VonKoss Krowchuk, H., Moore, M. L., & Richardson, L. (1995). Using health records

as sources of data for research. Journal of Nursing Measurements, 3(1), 3-12.

Walling, A. M., Asch, S. M., Lorenz, K. A., Roth, C. P., Barry, T., Kahn, K. L., et al.

(2010). The quality of care provided to hospitalized patients at the end of life.

Archives of Internal Medicine, 170(12), 1057-1063.

Ware, L. J., Epps, C. D., Herr, K., & Packard, A. (2009). Evaluation of the revised

faces pain scale, verbal descriptor scale, numeric rating scale, and Iowa pain

thermometer in older minority adults. Pain Management Nursing, 7(3), 117-125.

Wenger, N. S., & Rosenfeld K. (2001). Quality indicators for end-of-life care in

vulnerable elders. Annals of Internal Medicine, 135(8), 677-685.

Wenger, N. S., Roth, C. P., Shekelle, P., & the ACOVE Investigators. (2007). Assessing

care of vulnerable elders-3 quality indicators. Journal of the American

Geriatrics Society, 55(2), 464-487.

82

World Health Organization. (2002). National cancer control programmes: Policies and

managerial guidelines (2nd ed.). Geneva: World Health Organization.

Wu, L., & Ashton, C. M. (1997). Chart review: A need for reappraisal. Evaluation and

Health Professions, 20(2), 145-163.

Zwakhalen, S. M., Hamers, J. P., & Berger, M. P. (2006). The psychometric quality and

clinical usefulness of three pain assessment tools for elderly people with

dementia. Pain, 126, 210-220.

83

BIJLAGEN

Bijlage 1: Evidentietabel van de artikels

Bijlage 2: Kwaliteitsbeoordeling artikels volgens AIRE

Bijlage 3: Overzicht van de kwaliteitsindicatoren

Bijlage 4: Begeleidende brief voor de experts

Bijlage 5: Kwaliteitsindicatorenset na consensus van de experts

Bijlage 6: Vertaling kwaliteitsindicatoren door experts

Bijlage 7: Datacollectie-instrument

Bijlage 8: Richtlijnen datacollectie

1

Bijlage 1: Evidentietabel van de artikels R

esu

ltate

n

Een

set

van

34 Q

Is

wer

d v

erkre

gen

sam

en m

et e

en

dat

acoll

ecti

e-

inst

rum

ent

om

hosp

ices

en

pal

liat

ieve

zorg

ver

lener

s te

onder

steu

nen

bij

het

eval

uer

en v

an d

e

ver

leen

de

zorg

.

Ver

der

onder

zoek

is

nodig

om

de

bet

rouw

baa

rhei

d e

n

de

sensi

tivit

eit

voor

inte

rven

ties

ter

kw

alit

eits

ver

be-

teri

ng t

e kunnen

bev

esti

gen

.

.

Betr

ou

wb

aarh

eid

,

vali

dit

eit

en

haalb

aarh

eid

Elk

e Q

I in

de

set

wer

d o

ntw

ikkel

d

met

eig

ensc

hap

pen

om

een

bet

rouw

bar

e en

val

ide

dat

acoll

ecti

e

te b

ekom

en d

oor

ver

schil

lende

zorg

ver

lener

s.

Meth

od

e Q

I

on

twik

keli

ng

- li

tera

tuu

rond

erzo

ek

resu

ltee

rde

in 1

74

QIs

- 8

8 Q

Is w

erd

en d

oor

de

on

der

zoek

ers

als

toep

asb

aar

op

de

sett

ing

beo

ord

eeld

- ee

n e

xper

tpan

el

gin

g d

e re

lev

anti

e,

wet

ensc

hap

pel

ijke

on

der

bou

win

g,

mee

tbaa

rhei

d e

n

bru

ikbaa

rhei

d v

an d

e

88

QIs

na

Inclu

sie-

en

ex

clu

sie-

crit

eria

/

Do

el

On

twik

kel

ing

van

een

set

van

kw

alit

eits

ind

ic

a-to

ren (

QIs

)

met

een

dat

acoll

ecti

e-

inst

rum

ent

vo

or

zorg

ver

len

ers

in h

osp

ices

en

pal

liat

ieve

zorg

ter

ver

bet

erin

g

van

de

kw

alit

eit

van

zorg

.

Ste

ek

-

pro

ef

/

Sett

ing,

pop

ula

tie

Set

tin

g:

/

Popula

tie:

pat

iënte

n

met

een

leven

sbe-

dre

igen

de

aandoen

ing

Desi

gn

Lit

erat

uur-

onder

zoek

Au

teu

r,

jaa

r, l

an

d

Sch

enck

et

al.

(20

10)

Ver

enig

de

Sta

ten

2

Resu

ltate

n

Alg

emee

n w

erd a

an 7

0%

van

de

QIs

vold

aan.

QIs

mbt

pij

nre

gis

trat

ie

(94%

), p

ijnbeh

andel

ing

(95%

) en

beh

andel

ing

van

dysp

noe

(87%

)

scoord

en h

oog.

Bij

ongev

eer

50%

wer

den

de

zorg

doel

en

tijd

ig b

espro

ken

.

De

foll

ow

-up v

an

sym

pto

men

word

t

min

der

goed

uit

gev

oer

d

dan

de

eers

te

beo

ord

elin

g v

an

sym

pto

men

.

Er

is n

ood a

an

kw

alit

eits

ver

bet

erin

g

m.b

.t c

om

munic

atie

,

regis

trat

ie v

an d

ysp

noe,

uit

schak

elen

impla

nte

erbar

e

card

iover

ter-

def

ibri

llat

or

(IC

D)

en h

et d

arm

regim

e

bij

pat

iënte

n m

et e

en

opio

ïden

beh

andel

ing

.

Betr

ou

wb

aar

heid

,

vali

dit

eit

en

haalb

aarh

eid

/

Meth

od

e Q

I

on

twik

keli

ng

- d

e A

CO

VE

-3 Q

I-

set

wer

d g

ebru

ikt.

- u

it d

e 29 Q

Is

spec

ifie

k v

oor

zorg

aan h

et l

even

sein

de

en p

ijnm

anag

emen

t

wer

den

door

de

on

der

zoek

ers

10

QIs

ges

elec

teer

d

die

konden

gem

eten

word

en

aan d

e han

d v

an d

e

pat

iënte

ndoss

iers

.

Inclu

sie-

en

ex

clu

sie-

crit

eria

Incl

usi

e:

- >

18 j

aar

- g

esto

rven

tijd

ens

op

nam

e in

het

ziek

enhu

is

- o

pgen

om

en

in h

et

ziek

enhu

is

ged

ure

nde

min

sten

s d

rie

dag

en

- tu

ssen

ap

ril

20

05

en a

pri

l

20

06

Do

el

Zo

rggeb

ied

en

iden

tifi

cere

n

waa

rbij

kw

alit

eits

ver

be-

teri

ng

vo

or

zorg

aan h

et

leven

sein

de

en

vo

or

pij

nm

anag

emen

t

aan

gew

ezen

is.

Ste

ek

-

pro

ef

n =

49

6

Sett

ing,

pop

ula

tie

Set

ting

:

het

Univ

ersi

tair

UC

LA

Med

ical

Cen

ter

Popula

tie:

over

leden

volw

asse

n

pat

iënte

n

Desi

gn

Ret

rosp

ec-

tiev

e

doss

ier-

studie

Au

teu

r,

jaa

r, l

an

d

Wal

lin

g e

t

al.

(20

10)

Ver

enig

de

Sta

ten

3

Resu

ltate

n

De

AC

OV

E-3

QI-

set

bev

at 3

92 Q

Is

bet

reff

ende

14

ver

schil

lende

vorm

en

van

zorg

pro

cess

en

(bij

v. uit

voer

en v

an

een l

icham

elij

k

onder

zoek

) en

vie

r

dom

einen

van

de

zorg

(scr

eenin

g e

n

pre

ven

tie,

dia

gnose

,

beh

andel

ing e

n f

oll

ow

-

up e

n c

onti

nuït

eit)

.

21 Q

Is r

ichte

n z

ich

spec

ifie

k o

p d

e zo

rg

aan h

et l

even

sein

de

van

kw

etsb

are

ouder

en.

De

AC

OV

E-3

QI-

set

kan

geb

ruik

t w

ord

en

om

zorg

geb

ieden

te

iden

tifi

cere

n w

aar

nood i

s aa

n v

erbet

erin

g

en k

an e

ven

eens

een

bas

is v

orm

en v

oor

inte

rven

ties

om

de

zorg

ver

lenin

g t

e

bev

ord

eren

.

Betr

ou

wb

aarh

eid

,

vali

dit

eit

en

haalb

aarh

eid

/

Meth

od

e Q

I

on

twik

keli

ng

- v

oo

r ie

der

van

de

26

co

nd

itie

s (b

ijv.

dem

enti

e) w

erden

po

tenti

ële

QIs

on

twik

kel

d m

et

beh

ulp

van

een

inh

ou

dse

xper

t en

aan

de

han

d v

an

syst

emat

isch

e

rev

iew

s

- ex

per

tpan

el g

ing

aan d

e han

d v

an

wet

ensc

hap

pel

ijke

lite

ratu

ur

en

pro

fess

ionel

e

con

sen

sus

de

val

idit

eit

van

de

QIs

na

en e

val

uee

rde

teven

s de

sam

enhan

g

van

de

com

ple

te Q

I-

set

Inclu

sie-

en

ex

clu

sie-

crit

eria

/

Do

el

Het

her

zien

en

uit

bre

iden

van

de

AC

OV

E-1

QI-

set

met

als

do

el d

e

vo

lled

igh

eid

van

de

set

te

waa

rborg

en e

n d

e

inh

ou

d u

p-t

o-d

ate

te h

ou

den

.

Ste

ek

-

pro

ef

/

Sett

ing,

pop

ula

tie

Set

ting

: /

Popula

tie:

kw

etsb

are

ouder

en

Desi

gn

Syst

ema-

tisc

h

lite

ratu

ur-

onder

zoek

Au

teu

r,

jaa

r, l

an

d

Wen

ger

et

al.

(2007)

Ver

enig

de

Sta

ten

4

Resu

ltate

n

11 Q

Is d

ie d

e pal

liat

ieve

zorg

met

en.

De

vooro

pges

teld

e

stre

efw

aard

e van

90%

voor

ieder

e Q

I w

erd i

n d

e m

eest

e

ziek

enhuiz

en n

iet

ber

eikt.

63%

wer

d b

ehan

del

d m

et

opio

ïden

, m

aar

slec

hts

bij

58,5

% w

erd e

en d

arm

regim

e

voorg

esch

reven

.

De

5 z

ieken

huiz

en d

ie b

eter

scoord

en o

p d

e Q

Is w

erden

onder

zoch

t w

aard

oor

enkel

e

gem

eensc

hap

pel

ijke

aspec

ten d

uid

elij

k w

erden

die

als

kri

tisc

he

succ

esfa

ctore

n b

esch

ouw

d

wer

den

; het

inte

gre

ren v

an

de

QIs

in h

et d

agel

ijkse

pro

ces

en h

et g

ebru

ik v

an

syst

emat

isch

e tr

igger

s,

form

uli

eren

en s

tandaa

rd

zorg

pad

en.

Betr

ou

wb

aarh

eid

,

vali

dit

eit

en

haalb

aarh

eid

/

Meth

od

e Q

I

on

twik

keli

ng

- Q

Is w

erd

en

on

twik

kel

d d

oor

een

mu

ltid

isci

pli

nai

re

stu

urg

roep

van

pro

min

ente

leid

ers,

wer

kza

am

op

het

geb

ied v

an

pal

liat

ieve

zorg

- ev

iden

ce-b

ased

pra

kti

jkst

andaa

rd

en e

n r

ich

tlij

nen

wer

den

geb

ruik

t

om

de

QIs

te

def

inië

ren w

aar

mo

gel

ijk

, m

aar

do

or

de

sch

aars

te

aan e

vid

ence

in

pal

liat

ieve

zorg

,

wer

den

vee

l van

de

QIs

geb

asee

rd

op

exp

ertc

on

sensu

s

Inclu

sie-

en

ex

clu

sie-

crit

eria

Incl

usi

e:

- >

18 j

aar

- g

esto

rven

tijd

ens

op

nam

e

in h

et

ziek

enhu

is

- o

pgen

om

en i

n

het

zie

ken

huis

ged

ure

nde

mee

r

dan

vie

r dag

en

- tw

ee e

erd

ere

op

nam

es i

n d

e

afg

elo

pen

12

maa

nd

en

- h

oge

mo

rtal

itei

t:

dia

gno

se v

an

har

tfal

en,

kan

ker

, H

IV e

n

resp

irat

oir

fal

en

- tu

ssen

1 o

kt

20

02

en 3

0 s

ept

20

03

Do

el

Een

bee

ld

kri

jgen

van

de

kw

alit

eit

van

pal

liat

ieve

zorg

in

acad

emis

che

ziek

en-

hu

izen

en d

e

kw

alit

eit

van

zo

rg

on

der

lin

g

ver

gel

ijk

en.

Ste

ek

-

pro

ef

n =

15

96

Sett

ing,

pop

ula

tie

Set

ting

:

35 z

ieken

-

huiz

en

ver

spre

id

over

24

stat

en i

n

ver

schil

lend

e re

gio

’s v

an

de

Ver

enig

de

Sta

ten

Popula

tie:

volw

asse

n

pat

iënte

n

met

een

hoge

mort

alit

eit

(pat

iënte

n

met

har

tfal

en,

kan

ker

, H

IV

en

resp

irat

oir

fale

n)

Desi

gn

Ret

rosp

ec-

tiev

e

doss

ier-

studie

Au

teu

r,

jaa

r, l

an

d

Tw

addle

et a

l.

(20

07

)

Ver

enig

de

Sta

ten

5

Resu

ltate

n

21 Q

Is b

etre

ffen

de

de

kw

alit

eit

van

zorg

aan

het

leven

sein

de

van

kw

etsb

are

ouder

en.

Betr

ou

wb

aarh

eid

,

vali

dit

eit

en

haalb

aarh

eid

/

Meth

od

e Q

I

on

twik

keli

ng

- in

tota

al w

erden

29

9 a

rtik

els

geï

ncl

udee

rd i

n h

et

lite

ratu

urr

evie

w

- er

wer

den

24

po

tenti

ële

QIs

wee

rhouden

- ee

n e

xper

tpan

el

oo

rdee

lde

dat

21

QIs

val

ide

war

en

en d

rie

QIs

die

nden

geë

xcl

udee

rd t

e

wo

rden

Inclu

sie-

en

ex

clu

sie-

crit

eria

/

Do

el

(1)

QIs

iden

tifi

cere

n o

m

de

kw

alit

eit

van

zorg

bij

kw

etsb

are

ou

der

en t

e

eval

uer

en e

n t

e

ver

bet

eren

.

(2)

Dez

e Q

Is

on

der

bou

wen

do

or

mid

del

van

wet

ensc

hap

pe-

lijk

e li

tera

tuu

r.

Ste

ek

-

pro

ef

/

Sett

ing,

pop

ula

tie

Set

ting

: /

Popula

tie:

kw

etsb

are

ouder

en

Desi

gn

Lit

erat

uur-

onder

zoek

Au

teu

r,

jaa

r, l

an

d

Lo

renz,

Ro

senfe

ld

& W

enger

(2007)

Ver

enig

de

Sta

ten

6

Resu

ltate

n

14 Q

Is w

erd

en a

ls

val

ide

beo

ord

eeld

door

het

exper

tpan

el.

Betr

ou

wb

aarh

eid

,

vali

dit

eit

en

haalb

aarh

eid

/

Meth

od

e Q

I

on

twik

keli

ng

- o

p b

asis

van

een

ges

truct

ure

erd

lite

ratu

uro

nder

zoek

en d

e ex

per

tise

van

de

on

der

zoek

ers

wer

den

21

po

tenti

ële

QIs

ver

zam

eld

- 1

4 v

an d

e 21 Q

Is

wer

den

door

het

exp

ertp

anel

als

val

ide

beo

ord

eeld

en 7

QIs

die

nden

geë

xcl

udee

rd t

e

wo

rden

Inclu

sie-

en

ex

clu

sie-

crit

eria

/

Do

el

QIs

on

twik

kel

en

om

de

zorg

ver

len

ing

te

beo

ord

elen

in

fun

ctie

van

het

ber

eik

en v

an e

en

“go

ede

do

od”.

Ste

ek

-

pro

ef

/

Sett

ing,

pop

ula

tie

Set

ting

: /

Popula

tie:

kw

etsb

are

ouder

en

Desi

gn

Lit

erat

uur-

onder

zoek

Au

teu

r,

jaa

r, l

an

d

Wen

ger

&

Ro

senfe

ld

(20

01)

Ver

enig

de

Sta

ten

7

Resu

ltate

n

Alg

emee

n w

erd i

n

53%

van

de

gev

alle

n

aan d

e Q

Is v

old

aan

(CI

95%

: [5

0%

-

56%

]).

QIs

met

bet

rekkin

g

tot

pij

n s

coord

en h

et

hoogst

. D

e sc

ore

s

van

ander

e Q

Is

var

ieer

den

ste

rk v

an

0 t

ot

87%

.

Betr

ou

wb

aarh

eid

,

vali

dit

eit

en

haalb

aarh

eid

De

bet

rouw

baa

r-

hei

d, val

idit

eit

en

haa

lbaa

rhei

d v

an d

e

QIs

wer

d b

epaa

ld

in e

erder

onder

zoek

(Dy e

t al

., 2

010).

Meth

od

e Q

I

on

twik

keli

ng

De

Can

cer

Qual

ity

AS

SIS

T s

upport

ive

on

colo

gy i

ndic

ator

set

wer

d

geë

val

uee

rd d

oor

de

on

der

zoek

ers

en

de

mee

st r

elev

ante

QIs

bet

reff

ende

de

zorg

aan

het

ein

de

van

het

lev

en

wer

den

wee

rhouden

.

Inclu

sie-

en

ex

clu

sie-

crit

eri

a

Incl

usi

e:

- g

emet

asta

seer

de

tum

ore

n

(sta

diu

m I

V)

- o

ver

led

en t

uss

en

2d

e en

15

de

maa

nd n

a d

e

dia

gno

se

- am

bula

nte

pat

iënte

n d

ie m

in.

3 c

on

sult

atie

s

had

den

in

JH

H o

f

2 i

n S

KC

CC

en

een z

ieken

huis

-

op

nam

e h

add

en

ger

elat

eerd

aan

de

kan

ker

dia

gn

ose

Do

el

De

kw

alit

eit

van

zo

rg a

an

het

leven

sein

de

eval

uer

en d

oo

r

mid

del

van

gev

alid

eerd

e

QIs

waa

rbij

de

focu

s la

g o

p

sym

pto

men

van

kan

ker

en

info

rmat

ie e

n

zorg

pla

nnin

g.

Ste

ek

-

pro

ef

n =

23

8

Sett

ing,

pop

ula

tie

Set

ting

:

- T

he

John

s

Hopkin

s

Hosp

ital

- T

he

John

s

Hopkin

s

Sid

ney

Kim

mel

Com

pre

hen

s

ive

Can

cer

Cen

ter

Popula

tie:

geh

osp

ital

i-

seer

de

en

ambula

nte

kan

ker

-

pat

iënte

n

Desi

gn

Ret

rosp

ec-

tiev

e

doss

ier-

studie

Au

teu

r,

jaa

r, l

an

d

Dy

et

al.

(20

11

)

Ver

enig

de

Sta

ten

8

Resu

ltate

n

78 Q

Is k

onden

geë

val

uee

rd

word

en m

et

gel

ijkaa

rdig

e

resu

ltat

en i

n

bei

de

sett

ings.

Waa

rvan

:

- 3 n

iet

haa

lbaa

r

war

en

- 22 n

iet

vold

eden

aan d

e

inte

rbet

rouw

-

baa

rhei

dsc

rite

ria

- 9 n

iet

val

ide

war

en

- 3 z

ow

el n

iet

bet

rouw

baa

r al

s

nie

t val

ide

war

en

Res

ult

aat:

41

bru

ikbar

e Q

Is

voor

onder

zoek

.

Betr

ou

wb

aarh

eid

,

vali

dit

eit

en

haalb

aarh

eid

De

inte

rbeo

ord

e-

laar

sbet

rouw

-

baa

rhei

d w

erd

bep

aald

aan

de

han

d v

an e

en

pil

oots

tudie

bij

4%

van

de

doss

iers

.

De

val

idit

eit

wer

d

bep

aald

door

de

beo

ord

elin

g v

an d

e

QIs

door

de

ver

ple

egkundig

en

te v

ergel

ijken

met

die

van

art

sen (

= d

e

go

uden

sta

ndaa

rd).

De

haa

lbaa

rhei

d

wer

d o

p d

rie

mom

ente

n

nag

egaa

n, nam

elij

k

ged

ure

nde

(1)

de

ontw

ikkel

ing v

an

het

dat

a-a

bst

ract

ie

inst

rum

ent,

(2)

de

dat

a-ab

stra

ctie

en

(3)

dat

a-an

alyse

.

Meth

od

e Q

I

on

twik

keli

ng

- li

tera

tuur-

onder

zoek

resu

ltee

rde

in

133 Q

Is

- via

de

RA

ND

/UC

LA

Appro

pri

aten

ess

Met

hod w

erden

dez

e 133 Q

Is

her

leid

tot

een

set

van

92 Q

Is

Inclu

sie-

en

ex

clu

sie-

crit

eri

a

Incl

usi

e:

VA

GL

A

- g

emet

asta

seer

de

tum

ore

n

(sta

diu

m I

V)

- 3

0 d

agen

na

dia

gno

se n

og i

n

leven

en n

a d

iag

no

se

min

. 1

am

bu

lan

te

con

sult

atie

JHH

/SK

CC

C

- g

emet

asta

seer

de

tum

ore

n

(sta

diu

m I

V)

- o

ver

led

en t

uss

en

2d

e en

15

de

maa

nd

na

de

dia

gn

ose

- am

bula

nte

pat

iën

ten

die

min

. 3

con

sult

atie

s had

den

in J

HH

of

2 i

n

SK

CC

C e

n e

en

ziek

enhu

iso

pnam

e

had

den

ger

elat

eerd

aan d

e

kan

ker

dia

gn

ose

Do

el

(1)

De

bet

rou

wb

aar-

hei

d, v

alid

itei

t

en h

aalb

aarh

eid

van

de

Can

cer

Qu

alit

y A

SS

IST

sup

po

rtiv

e

on

colo

gy

ind

icat

or

set

nag

aan.

(2)

Een

rob

uu

ste

QI-

set

on

twik

kel

en d

ie

het

mog

elij

k

maa

kt

ver

gel

ijk

end

on

der

zoek

naa

r

de

kw

alit

eit

van

zorg

uit

te

vo

eren

.

Ste

ek

-

pro

ef

VA

GL

A

n =

11

8

JHH

n =

23

8

Sett

ing,

pop

ula

tie

Set

ting

:

- V

eter

ans

Aff

airs

Gre

ater

Los

Angel

es

Hea

lth C

are

Syst

em

- Jo

hns

Hopkin

s

Hosp

ital

/

Sid

ney

Kim

mel

Com

pre

hen

sive

Can

cer

Cen

ter

Popula

tie:

geh

osp

ital

i-

seer

de

en

ambula

nte

kan

ker

-

pat

iënte

n

Desi

gn

Ret

rosp

ec-

tiev

e

doss

ier-

studie

Au

teu

r,

jaa

r, l

an

d

Dy

et

al.

(20

10

)

Ver

enig

de

Sta

ten

9

Resu

ltate

n

27 v

an d

e 29 Q

Is

wer

den

als

bet

rouw

baa

r

beo

ord

eeld

.

De

kw

alit

eit

van

zorg

aan h

et l

even

sein

de

van

de

pat

iënt

was

lager

op a

lgem

ene

afdel

ingen

dan

op d

e

pal

liat

ieve

afdel

ing.

Er

is n

ood a

an

ver

bet

erin

g o

p v

lak

van

del

iriu

msc

reen

ing,

mondzo

rg e

n h

et

bes

pre

ken

van

de

gew

enst

e pla

ats

van

zorg

.

Betr

ou

wb

aarh

eid

,

vali

dit

eit

en

haalb

aarh

eid

Cri

teri

a voor

inte

rbeo

ord

e-

laar

sbet

rouw

-

baa

rhei

d:

- kap

pa

> 0

.4

- over

eenkom

st w

as

> 9

0%

en k

appa

was

< 0

.4

Meth

od

e Q

I

on

twik

keli

ng

- li

tera

tuur-

on

der

zoek

resu

ltee

rde

in 9

6

QIs

- 2

9 Q

Is w

erden

als

haa

lbaa

r en

toep

asb

aar

beo

ord

eeld

door

een e

xp

ertp

anel

Inclu

sie-

en

ex

clu

sie-

crit

eria

Incl

usi

e:

- d

oo

dso

or-

zaak

= k

anker

- >

20 j

aar

bij

ov

erli

jden

- o

pnam

e

lan

ger

dan

3

dag

en

Ex

clu

sie:

- d

eeln

ame

aan e

en

and

ere

stu

die

- p

sych

olo

-

gis

che

pro

ble

mat

iek

- g

een f

amil

ie

- fa

mil

ie

wei

ger

de

dee

l

te n

emen

- g

een

med

isch

do

ssie

r

bes

chik

baa

r

Do

el

(1)

De

bet

rou

wb

aarh

eid

van

QIs

mb

t zo

rg

aan h

et

leven

sein

de

nag

aan.

(2)

De

kw

alit

eit

van

zo

rg a

an h

et

leven

sein

de

van

de

pat

iënt

op

een

algem

ene

afd

elin

g n

agaa

n.

Ste

ek

-

pro

ef

Alg

.

n =

10

4

PE

n =

20

0

Sett

ing,

pop

ula

tie

Set

ting

:

Tsu

buka

Med

ical

Cen

ter

Hosp

ital

Popula

tie:

kan

ker

-

pat

iënte

n

over

leden

op a

lgem

ene

afdel

ingen

en o

p d

e

pal

liat

ieve

afdel

ing

tuss

en s

ept

2004 e

n f

eb

2006

Desi

gn

Ret

rosp

ec-

tiev

e

doss

ier-

studie

Au

teu

r,

jaar,

lan

d

Sat

o e

t

al.

(2008)

Jap

an

10

Resu

ltate

n

19 p

ote

nti

ële

QIs

wer

den

ver

zam

eld.

Hoge

bet

rouw

baa

rhei

d

van

de

QIs

.

7 Q

Is k

onden

nag

egaa

n w

ord

en

in b

eide

sett

ings.

7 Q

Is k

onden

nag

egaa

n w

ord

en

in 1

van

de

sett

ings.

5 Q

Is k

onden

nie

t

nag

egaa

n w

ord

en

in b

eide

sett

ings.

Betr

ou

wb

aarh

eid

,

vali

dit

eit

en

haalb

aarh

eid

Bet

rouw

baa

rhei

d

wer

d b

epaa

ld d

oor

de

dat

a-a

bst

ract

ie

dub

bel

uit

te

voer

en, geb

lindee

rd

en d

oor

de

inte

rbeo

or-

dee

laar

sbet

rouw

-

baa

rhei

d t

e m

eten

.

Fac

e-v

alid

ity w

erd

nag

egaa

n i

n e

erder

onder

zoek

(E

arle

et

al., 2

003;

Ten

o e

t

al., 2

004).

Haa

lbaa

rhei

d w

erd

bep

aald

door

voor

elke

QI

na

te g

aan

of

de

adm

inis

trat

ieve

dat

aban

ken

voll

edig

war

en

door

de

geg

even

s te

ver

gel

ijken

met

de

pat

iënte

ndoss

iers

.

Meth

od

e Q

I

on

twik

keli

ng

- li

tera

tuur-

on

der

zoek

resu

ltee

rde

in 7

1

QIs

- 1

9 Q

Is w

erden

als

haa

lbaa

r

beo

ord

eeld

door

een e

xper

tpan

el

Inclu

sie-

en

ex

clu

sie-

crit

eria

Incl

usi

e:

vro

uw

en d

ie

ov

erle

den

zij

n

aan

bo

rstk

ank

er e

n

waa

rbij

de

dia

gno

se w

erd

ges

teld

vo

or

ov

erli

jden

Ex

clu

sie:

vro

uw

en d

ie

ov

erle

den

zij

n

aan e

en

and

ere

oo

rzaa

k d

an

de

bo

rstk

ank

er

of

over

led

en

zijn

in

een

vro

eg s

tad

ium

do

or

beh

and

elin

gs-

effe

cten

Do

el

(1)

Ver

zam

elen

van

po

ten

tiël

e

QIs

mbt

de

zorg

aan h

et

leven

sein

de

van

de

kan

ker

pat

iënt.

(2)

De

haa

lbaa

rhei

d v

an

het

met

en v

an d

e

QIs

via

pop

ula

tie

geb

asee

rde

adm

inis

trat

iev

e

dat

a nag

aan.

(3)

Bep

alen

van

inh

ou

dsv

alid

itei

t

en

bet

rou

wb

aarh

eid

van

de

QIs

via

do

ssie

ron

der

zoek

.

Ste

ek

-

pro

ef

No

va

Sco

tia

n =

86

4

On

tari

o

n =

92

61

Sett

ing,

pop

ula

tie

Set

ting

:

twee

pro

vin

cial

e

kan

ker

regis

trat

ies:

Nova

Sco

tia

and O

nta

rio

Popula

tie:

vro

uw

en d

ie

over

leden

zijn

aan

bors

tkan

ker

tuss

en 1

jan

1998 e

n 3

1

dec

20

02.

Desi

gn

Ret

rosp

ec-

tiev

e

cohort

-

studie

Au

teu

r,

jaar,

lan

d

Gru

nfe

ld

et a

l.

(2006)

Can

ada

11

Resu

ltate

n

8 Q

Is m

et b

etre

kkin

g

tot

de

zorg

aan

het

leven

sein

de

van

de

kan

ker

pat

iënt

die

mee

tbaa

r zi

jn v

ia

doss

iero

nder

zoek

.

Betr

ou

wb

aarh

eid

,

vali

dit

eit

en

haalb

aarh

eid

/

Meth

od

e Q

I

on

twik

keli

ng

- li

tera

tuu

ronder

zoek

resu

ltee

rde

in 1

9 Q

Is

- fo

cusg

roep

-

inte

rvie

ws

en e

xper

ts

heb

ben

dez

e 19 Q

Is

her

leid

tot

een s

et

van

8 Q

Is

Inclu

sie-

en

ex

clu

sie-

crit

eria

/

Do

el

Ver

zam

elen

van

po

ten

tiël

e

QIs

die

de

zorg

aan

het

leven

sein

de

van

kan

ker

pat

iën

te

n m

eten

en

mee

tbaa

r zi

jn

via

do

ssie

ron

der

z

oek

.

Ste

ek

-

pro

ef

/

Sett

ing,

pop

ula

tie

Set

ting

: /

Popula

tie:

kan

ker

-

pat

iënte

n

nab

ij d

e

dood

Desi

gn

Bes

chri

j-

ven

d

onder

zoek

Au

teu

r,

jaa

r, l

an

d

Ear

le e

t al

.

(20

03)

Ver

enig

de

Sta

ten

1

Bijlage 2: Kwaliteitsbeoordeling artikels volgens AIRE It

em

Beo

ord

ela

ar

Sch

enck

et

al.

(20

10

)

Wa

llin

g e

t al.

(20

10

)

W

eng

er e

t a

l. (

20

07

)

Lo

ren

z, R

ose

nfe

ld &

Wen

ger

(2

00

7)

T

wa

dd

le e

t a

l. (

20

07

)

Wen

ger

& R

ose

nfe

ld

(20

01

)

D

y e

t a

l. (

20

11

)

Dy

et

al.

(2

01

0)

Sa

to e

t a

l. (

20

08

)

Gru

nfe

ld e

t a

l.

(20

06

)

E

arl

e et

al.

(2

00

3)

DOMEIN 1: DOEL, RELEVANTIE EN ORGANISATORISCH VERBAND

1 DV 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

AC 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

2 DV 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 AC 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

3 DV 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

AC 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

4 DV 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

AC 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 DV 4 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3

AC 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

DOMEIN 2: BETROKKENHEID VAN BELANGHEBBENDEN

6 DV 4 4 4 4 4 4 3 3 4 3 4

AC 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

7 DV 4 4 4 4 4 4 3 3 4 3 4

AC 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

8 DV 3 3 3 3 1 3 3 3 3 2 3

AC 2 3 3 3 2 3 3 3 2 2 3

DOMEIN 3: WETENSCHAPPELIJK BEWIJS

9 DV 4 4 4 4 2 4 2 2 2 2 4

AC 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4

10 DV 4 4 4 4 3 4 3 3 3 3 3

AC 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

11 DV 3 2 2 2 1 2 2 2 1 1 3

AC 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2

DOMEIN 4: VERDERE ONDERBOUWING, FORMULERING EN GEBRUIK

12 DV 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 4 AC 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 4

13 DV 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

AC 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

14 DV 3 3 1 1 1 1 3 3 3 3 2

AC 2 3 3 3 2 3 3 3 2 2 2

15 DV 4 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3

AC 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3

16 DV 3 4 2 2 2 2 3 3 3 4 3

AC 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3

17 DV 3 4 2 2 3 2 3 3 2 3 3

AC 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3

18 DV 2 4 2 2 4 2 4 4 4 4 4 AC 3 2 2 2 3 2 3 3 3 3 3

19 DV 4 4 3 3 3 3 3 3 4 3 3

AC 3 2 2 2 3 2 3 3 3 3 3

20 DV 4 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2

AC 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1

2

Sch

en

ck

et

al.

(2010)

Wall

ing e

t al.

(2010)

Wen

ger

et

al.

(2007)

Loren

z, R

ose

nfe

ld &

Wen

ger

(2007)

T

wad

dle

et

al.

(2007)

Wen

ger

& R

ose

nfe

ld

(20

01

)

D

y e

t al.

(2011)

Dy e

t a

l. (

2010)

Sato

et

al.

(2008)

Gru

nfe

ld e

t al.

(2006)

Earle

et

al.

(2003)

Domeinscore 1

Doel, relevantie

en

organisatorisch

verband

93.3% 90.0% 93.3% 93.3% 96.7% 93.3% 93.3% 93.3% 93.3% 93.3% 93.3%

Domeinscore 2

Betrokkenheid

van belang-hebbenden

72.2% 77.8% 77.8% 77.8% 61.1% 77.8% 66.7% 66.7% 72.2% 55.6% 77.8%

Domeinscore 3

Wetenschappe-

lijk bewijs

66.7% 66.7% 66.7% 66.7% 38.9% 66.7% 50.0% 50.0% 44.4% 44.4% 72.2%

Domeinscore 4

Verdere

onderbouwing,

formulering en

gebruik

53.6% 58.9% 42.9% 42.9% 46.4% 42.9% 60,7% 60,7% 55.4% 55.4% 60.7%

1

Bijlage 3: Overzicht van de kwaliteitsindicatoren

A. Physical

Pain

N° Reference/Year Quality Indicator Numerator / Denominator

1.

Dy et al. (2011);

Dy et al. (2010);

Sato et al. (2008);

Schenck et al. (2010);

Twaddle et al. (2007)

IF a patient is admitted to a hospital

THEN there should be screening

for the presence or absence of pain

within 48 hours of admission, this

should be documented in the patient

chart.

Numerator: number of patients

with documentation of pain

assessment within 48 hours of

admission.

Denominator: number of

patients who died.

2.

Schenck et al. (2010) Percent of patients with cognitive

(dementia, confusion, deafness) and

language problems (non-Dutch)

receiving pain assessment

appropriate to their communication

needs.


who received pain assessment

appropriate to their

communication needs.


patients with dementia,

confusion, deafness or non-

English.

3.

Schenck et al. (2010) For patients who screened positive

for pain, the percent with any

treatment within 1 day of screening.


with any treatment for pain

within 1 day of screening?


patients who screened positive

for pain.

4. Walling et al. (2010)

IF a hospitalized VE has a new

complaint of moderate (4 – 6 on a

10 point scale) to severe pain (7 –

10 on a 10 point scale), THEN the

medical record should indicate that

an intervention and follow-up

assessment of the pain occurred

within 4 hours.

Numerator: number of VEs

with a medical record that

indicates that an intervention

and follow-up assessment of the

pain occurred within 4 hours.


hospitalized VEs who had a new

complaint of moderate to severe

pain.

2


5. Sato et al. (2008);

Schenck et al. (2010);


For patients who screened positive

for pain, the percent who had a

reduction or relief of pain within

the 48 hours of admission (a pain

score of 3 or less on a 10-point

scale is considered equivalent to

relief or reduction).


with pain relieved or reduced

within the 48 hours of

admission. A pain score of 3 or

less is considered equivalent to

relief or reduction.


patients reporting pain.

6. Lorenz et al. (2007);

Walling et al. (2010);

Wenger et al. (2007)

IF a VE who was conscious during

the last 7 days of life died an

expected death, THEN the medical

record should contain

documentation about presence or

absence of pain during the last 7

days of life.



contains documentation about

presence or absence of pain

during the last 7 days of life.

Denominator: number of VEs

who are conscious during the

last 7 days of life and died an

expected death.



IF a VE with end-stage metastatic

cancer is treated with opiates for

pain, THEN the medical record

should document a plan for

management of worsening or

emergent pain.



documents a plan for


emergent pain.


with end-stage metastatic cancer

that is treated with opiates for

pain.

8. Dy et al. (2010) IF a patient has advanced cancer

and receives radiation treatment for

painful bone metastases THEN s/he

should be offered single-fraction

radiation or there should be

documentation of a contraindication

to single-fraction treatment.

Numerator: number of cancer

patients who was offered single-

fraction radiation or by which a

contraindication to single-

fraction radiation treatment was

documented.


advanced cancer patients who

received radiation treatment for

painful bone metastases.

3


9. Grunfeld et al. (2006) IF a patient has bony metastases,

THEN he or she should have

radiotherapy for uncontrolled bone

pain.


who received palliative radiation

to the bones.


patients who had uncontrolled

bone pain.

Dyspnea


10.

Dy et al. (2011);

Dy et al. (2010)

IF an inpatient with primary lung

cancer or advanced cancer has

dyspnea on admission, THEN s/he should be offered symptomatic

management or treatment directed

at an underlying cause within 24

hours.


with primary lung cancer of

advanced cancer by which the offering of symptomatic

management or treatment

directed at an underlying cause

within 24 hours was documented.

Denominator: number of patients with primary lung

cancer of advanced cancer by

who had dyspnea on admission.

11.

Lorenz et al. (2007);


Wenger et al. (2007);

Wenger & Rosenfeld

(2001)

IF a noncomatose VE is not

expected to survive, and a

mechanical ventilator is withdrawn

or withheld, THEN the chart should

document whether the patient has

dyspnea, AND the patient should

receive (or have orders available

for) an infusion of an opiate,

benzodiazepine, or barbiturate

infusion to reduce dyspnea.

Numerator: number of

noncomatose VEs with a chart

that documents whether the

patient has dyspnea and who

receive (or have orders available

for) an infusion of an opiate,

benzodiazepine or barbiturate

infusion to reduce dyspnea.


noncomatose VEs who were not

expected to survive and for who

a mechanical ventilator is

withdrawn or withheld.

4


12.

Sato et al. (2008);

Schenck et al. (2010)


for dyspnea, the percent who

receive treatment within 1 day of

screening.


who received treatment for

dyspnea within 1 day of

screening.



for dyspnea.

13. Dy et al. (2011);

Dy et al. (2010)

IF a patient with cancer reports new

or worsening dyspnea, THEN there

should be documentation of cause

or of investigation of at least 1 of

the following: hypoxia, anemia,

bronchospasm or chronic

obstructive pulmonary disease,

pleural effusion, tumor obstruction

of bronchi or the trachea,

pneumonia, or pulmonary

embolism.


patients by which the cause or

the investigation was

documented.


cancer patients who reported

new or worsening dyspnea.

14. Dy et al. (2011);

Dy et al. (2010);

Schenck et al.

(2010);


IF a patient in the hospital is treated

for dyspnea, THEN there should be

an assessment within 24 hours that

the treatment was effective in

relieving dyspnea or that a change

in treatment for dyspnea was made.


patients by which was

documented that there was an

assessment within 24 hours of

the treatment and that it had

been effective in relieving

dyspnea or that a change in

treatment was made.


cancer patients who were treated

for dyspnea.



IF a VE with metastatic cancer or

oxygen-dependent pulmonary

disease has dyspnea refractory to

non-opiate medications, THEN

opiate medications should be

offered.

Numerator: number of VEs for

who opiate medications were

offered.


with metastatic cancer or

oxygen-dependent pulmonary

disease who have dyspnea

refractory to nonopiate

medications.

5

Gastrointestinal tract


16.

Dy et al. (2011);

Dy et al. (2010)

IF a patient with advanced cancer

affecting the gastrointestinal (GI)

tract or abdomen is admitted to a

hospital, THEN the presence or

absence of nausea or vomiting

should be assessed within 24 hours.


with advanced cancer by which

was documented that the

presence or absence of nausea or

vomiting was assessed within 24

hours.


patients with advanced cancer

affecting the GI tract or

abdomen on admission.

17.

Schenck et al.

(2010)

Percent of patients with bowel

function assessed at least weekly.


with bowel function assessed at

least weekly.

Denominator: patients who

died.

18.

Schenck et al.

(2010)

For patients who screen positive for

constipation, the percent who

receive treatment within 1 day of

screening.


who receive treatment within 1

day of screening.


patients who screen positive for

constipation.



IF a VE with end-stage metastatic

cancer has obstructive GI

symptoms, THEN the medical

record should document a plan for


emergent nausea and vomiting.



documents a plan for


emergent nausea and vomiting.


with end-stage metastatic

cancer, who had obstructive GI

symptoms.

20. Schenck et al.

(2010)


for nausea, the percent of patients

who receive treatment within 1 day

of screening.


who receive treatment within 1

day of screening.



for nausea.

6


21. Grunfeld et al.

(2006)

IF a cancer patient is treated with

chemotherapy, THEN there should

be offered a potent antiemetic.


with chemotherapy who had a

potent antiemetic.


patients who died and had

chemotherapy.

22. Twaddle et al.

(2007);

Walling et al. (2010)

IF a VE with persistent pain is

treated with opioids, THEN one of

the following should be prescribed

or noted:

1) stool softener or laxative

2) increased fiber, stool-softening

foods

3) documentation of the potential

for constipation or why bowel

treatment is not needed


whom a stool softener or

laxative or increased fiber, stool-

softening foods or for whom

documentation of the potential

for constipation or why bowel

treatment is not needed was

prescribed or noted.


with persistent pain who were

treated with opioids.

Others


23.

Sato et al. (2008)

Percent of patients by which the

observation and care of mouth was

documented.


by which the observation and

care of mouth was documented.


patients who died.

24.

Sato et al. (2008)

Percent of patients by which the

presence or absence of delirium or

agitation was documented.


by which the presence or

absence of delirium or agitation

was documented.


patients who died.

7


25.

Sato et al. (2008)

Percent of patients who had

delirium or agitation and for who

the physician’s prescription order

for delirium or agitation was

documented.


who had delirium or agitation

and for who the physician’s

prescription order for delirium

or agitation was documented.


patients who died.

26. Wenger et al. (2007)

IF a VE has clinically significant

urinary retention, and a long-term

(41 month) urethral catheter is

placed, THEN there should be

documentation of justification for

its use.


with documentation of

justification for the use of a

long-term urethral catheter.


who have a clinically significant

urinary retention and for whom

a long-term (41 month) urethral

catheter is placed.

B. Psychological


27.

Sato et al. (2008)

IF a patient is admitted to a

hospital, THEN the chart should

document the degree and content of

the patient’s anxiety.


by which the degree and content

of patient’s anxiety was

documented.


patients who died.

28.

Schenck et al. (2010) For patients who screened positive

for anxiety, the percent who receive

treatment within two weeks of

diagnosis.

Numerator: number patients

who receive treatment within

two weeks of diagnosis.



for anxiety.

8


29.

Dy et al. (2011);

Dy et al. (2010);


For patients diagnosed with

depression, the percent who receive

treatment within two weeks of

diagnosis.


who receive treatment within

two weeks of diagnosis.


patients diagnosed with

depression.

C. Spiritual domain


30.

Sato et al. (2008)



document the patient’s religion.


by which the patient’s religion

was documented.


patients who died.

31.

Schenck et al.

(2010);

Wenger & Rosenfeld

(2001)

IF a VE who was conscious during

the last 3 days of life died an

expected death, THEN the medical

record should contain

documentation about spirituality or

how the patient was dealing with

death or religious feelings.



contains documentation about

spirituality or how the patient

was dealing with death or

religious feelings.


who were conscious during the


expected death.

D. Domain ‘information and care planning’


32.

Sato et al. (2008)



document that the medical

condition was explained to the

patient.


by which was documented that

the medical condition was

explained to the patient.


patients who died.

9


33.

Sato et al. (2008)



document that the goals of care

were discussed with the patient.



the goals of care were discussed

with the patient.


patients who died.

34.

Sato et al. (2008)



document the patients insight of

disease.


by which the patients insight of

disease was documented.


patients who died.

35. Dy et al. (2011);

Dy et al. (2010)

IF a patient with cancer undergoes

chemotherapy, THEN before

chemotherapy, s/he should be

informed about the risks and

benefits of treatment, including

likely symptoms and side effects,

and whether the treatment intent is

curative or palliative.


that have been informed about

the risks, benefits and treatment

intention before chemotherapy.


cancer patients who had

chemotherapy.


Sato et al. (2008);



Wenger & Rosenfeld

(2001)

IF a VE with decision-making

capacity has orders in the hospital

or nursing home to withhold or

withdraw a LST (life-sustaining

treatment) (e.g., do-not-resuscitate

(DNR) order), THEN the medical

record should document patient

participation in the decision or why

the patient did not participate.


with documentation in the

medical record of: patient

participation in the decision or

why the patient did not

participate in the decision.


in the hospital or nursing home

with written orders to withdraw

or withhold a LST.

10


37. Sato et al. (2008);



Wenger & Rosenfeld

(2001)

IF a VE has documented treatment

preferences to withhold or

withdraw LST (e.g., DNR order, no

tube feeding, no hospital transfer),

THEN these treatment preferences

should be followed.


with specific treatment

preferences to withhold or

withdraw LST documented in

their medical record with those

treatment preferences having

been followed.


in any health care setting with

specific treatment preferences

documented in their medical

record.



IF a VE dies an expected death with

metastatic cancer, oxygen-

dependent pulmonary disease,

NYHA Class III–IV CHF, end-

stage liver disease, end-stage (stage

IV) renal disease, or dementia,

THEN the chart should document

one of the following within the 6

months before death:

1) discussion of the medical

condition and goals for treatment

with a designated surrogate

2) patient’s preference for not

involving a designated surrogate in

discussions

3) note that a surrogate decision

maker is unavailable


with a chart that documents one

of the following within the 6

months before death: discussion

of the medical condition and

goals for treatment with a

designated surrogate or patient’s

preference for not involving a

designated surrogate in

discussions or note that a

surrogate decision maker is

unavailable.


who died an expected death with



NYHA Class III–IV CHF, end-

stage liver disease, end-stage

(stage IV) renal disease, or

dementia.

11


39. Wenger & Rosenfeld

(2001)

IF a VE indicates (during an

interview) that he or she would

rather die than live permanently

comatose, ventilated or tube fed,

THEN:

1) the chart should document a

discussion of life-sustaining

treatment preferences or

2) the chart should contain an

advance directive or

3) the patient should indicate

(during the interview) that he or she

discussed this topic with the

physician or does not wish to

discuss the topics.

Numerator: number of VEs with

one of the following

documented in their medical

record: a discussion of life-

sustaining treatment preferences

or an advance directive or that

the patient discussed this topic

with the physician or does not

wish to discuss this topic.


indicating that s/he would rather

die than live permanently

comatose, ventilated or tube fed.




Wenger & Rosenfeld

(2001)

IF a VE with severe dementia is

admitted to the hospital and

survives 48 hours, THEN within 48

hours of admission, the medical

record should document that the

patient’s preferences for care have

been considered OR an attempt was

made to identify them.


with documentation in their

medical record that the patient's

prior preferences for care have

been considered or that an

attempt was made to identify

them.


with severe dementia admitted

to a hospital and surviving 48

hours.


Sato et al. (2008);



IF a VE is admitted to the hospital

or nursing home, THEN within 48

hours of admission, the medical

record should contain the patient’s

surrogate decision maker or

documentation of a discussion to

identify or search for a surrogate

decision maker.



contains within 48 hours of

admission: the patient’s

surrogate decision maker or

documentation of a discussion to

identify or search for a surrogate

decision maker.


admitted to the hospital or

nursing home.

12


42. Dy et al. (2011);

Dy et al. (2010);

Sato et al. (2008);


IF a patient dies an expected death,

THEN there should be

documentation of an advance

directive or a surrogate decision

maker in the medical record.


by which an advance directive

or a surrogate decision maker

was documented.


patients who died an expected

death.


(2001)

IF a VE with dementia, coma, or

altered mental status is admitted to

the hospital, THEN within 48 hours

of admission the medical record

should:

1) contain an advance directive

indicating the patient’s surrogate

decision maker or

2) document a discussion about

who would be a surrogate decision

maker or a discussion about a

search for a surrogate or

3) indicate that there is no

identified surrogate decision maker


a medical record that contains

within 48 hours of admission: an

advance directive indicating the

patient’s surrogate decision

maker or a discussion about who

would be a surrogate decision

maker or a discussion about a

search for a surrogate or

documentation that there is no

identified surrogate.


admitted to the hospital with

dementia, coma, or altered

mental status.

44. Dy et al. (2011);

Dy et al. (2010);

Grunfeld et al.

(2006)

IF a patient with advanced cancer

dies an expected death, THEN s/he

should have been referred for

palliative care before death

(hospital-based or community

hospice) or there should be

documentation why there was no

referral.


that have been referred for

palliative care before death or

patients whose reason for no

referral was documented.


patients with advanced cancer

who died an expected death.

13





IF a VE with dementia has a

gastrostomy or jejunum tube

placed, THEN before placement,

the medical record should

document one of the following:

1) patient preferences concerning

tube feeding

2) if patient is decisionally

incapacitated and a surrogate

decision maker is available,

discussion of patient preferences or

best interests.

3) if patient is decisionally


decision maker is not available, a

formal decision mechanism should

be used.



documents the patient

preferences concerning tube

feeding or if patient is

decisionally incapacitated and a

surrogate decision maker is

available, discussion of patient

preferences or best interests or if

patient is decisionally


decision maker is not available,

a formal decision mechanism

should be used.


with dementia who had a

gastrostomy or jejunum tube

placed.

46. Dy et al. (2011);

Dy et al. (2010)

IF a cancer patient is treated with

enteral or parenteral nutrition,

THEN there should be an

assessment before starting nutrition

that there was difficulty

maintaining nutrition due to

significant GI issues and that life

expectancy was at least 1 month.



there was an assessment before

starting nutrition and that there

was difficulty maintaining

nutrition due to significant GI

issues and that life expectancy

was at least 1 month.

Denominator: number of cancer

patients who were treated with

enteral or parenteral nutrition.

47. Walling et al. (2010) IF a patient is enrolled in hospice or

dies an expected death and has an

ICD in place at death, THEN the

ICD should have been deactivated

or the medical record should

document why it was not.


for who the ICD has been

deactivated or with a medical

record that documents why it

was not.


patients who died an expected

death and had an ICD in place at

death.

14

E. Domain ‘family care’


48.

Sato et al. (2008)



document that the medical

condition of the patient was

explained to the family.



the medical condition of the

patient was explained to the

family.


patients who died.

49.

Sato et al. (2008);




have documentation of a meeting

during the first week of hospital

stay between patient/family and

members of the healthcare team to

discuss the patient’s treatment

preferences or the plans for

discharge disposition.


with a chart with documentation

of a meeting during the first

week of hospital stay between

patient/family and members of

the healthcare team to discuss

the patient’s treatment

preferences or the plans for

discharge disposition.


patients who died.

50.

Sato et al. (2008)



document the preferences or

expectations of the family.


by which the preferences or

expectations of the family was

documented.


patients who died.

51. Sato et al. (2008)



document the configuration of the

family relationships.


by which the configuration of

the family relationships was

documented.


patients who died.

52. Sato et al. (2008)



document that the key person was

involved in the patients care.



the key person was involved in

the patients care.


patients who died.

15


53. Sato et al. (2008)



document that a do-not-resuscitate

order was discussed with the

family.


by which was documented that a

do-not-resuscitate order was

discussed with the family.


patients who died.

54. Sato et al. (2008)

IF a patient is expected to die,

THEN the chart should document

that the family had been explained

about the impending death of the

patient.



the family had been explained


patient.


patients who died.


(2001)

IF a VE without known family or

next of kin died in the hospital,

THEN the chart should document a

search for next of kin.


with a chart that documents a

search for next of kin.


without known family or next of

kin.

16

F. Use of Life Sustaining Treatments


56.

Earle et al. (2003);

Grunfeld et al.

(2006)

Interval between the start of the last

new chemotherapy regimen and

death or interval between the last

administration of chemotherapy and

death divided by all patients being

evaluated who received

chemotherapy and who died from

cancer.

Numerator: interval between

the start of the last new

chemotherapy regimen and

death.

Denominator: all patients being


chemotherapy and who died

from cancer (eg, identified by

death certificate).

Numerator: interval between

the last administration of

chemotherapy and death.

Denominator: all patients being


chemotherapy and who died

from cancer (eg, identified by

death certificate).

57.

Earle et al. (2003);

Grunfeld et al.

(2006)

Time spent in an acute-care hospital

in the last 3 months of life or time

spent in ICU in the last 3 months of

life or number of emergency room

visits in the last 3 months of life

divided by all patients who died of

cancer in the system under

evaluation.

Numerator: time spent in an

acute-care hospital in the last 3

months of life.

Denominator: all patients who

died of cancer in the system under evaluation.

Numerator: time spent in ICU

in the last 3 months of life.


died of cancer in the system under evaluation.

Numerator: number of emergency room visits in the

last 3 months of life.


died of cancer in the system

under evaluation.

17

G. Combined Quality Indicators


58.




document the patient status:

prognosis, psychosocial symptoms,

functional status, and overall

symptom distress within 48 hours

of admission


with documentation of

prognosis, psychosocial

symptoms, functional status, and

overall symptom distress within

48 hours of admission.


patients who died.

59.

Lorenz et al. (2007);

Schenck et al.

(2010);


IF a Vulnerable Elder (VE) dies an

expected death with metastatic

cancer, oxygen-dependent

pulmonary disease, New York

Heart Association (NYHA) Class

III–IV congestive heart failure

(CHF), end-stage liver disease, end-

stage (Stage IV) renal disease, or

dementia, THEN the chart should

document the following within the

6 months before death:

1) Pain and other symptoms

2) Spiritual and existential concerns

3) Caregiver burdens and need for

practical assistance

4) Advance care planning


with a chart that documents the

following within the 6 months

before death: 1) pain and other

symptoms and 2) spiritual and

existential concerns and 3)

caregiver burdens and need for

practical assistance and 4)

advance care planning


who died an expected death with



New York Heart Association

(NYHA) Class III–IV

congestive heart failure (CHF),

end-stage liver disease, end-

stage (Stage IV) renal disease,

or dementia.

1

Bijlage 4: Begeleidende brief voor de experts

Geachte expert,

In het kader van onze masterproef, getiteld 'Zorg aan het levenseinde van de geriatrische

patiënt', sturen wij u dit bericht. Momenteel zitten we in een onderzoeksfase waarbij we

het advies van een expertpanel willen vragen, wij hadden hierbij graag een beroep

gedaan op uw expertise binnen dit domein.

Het doel van ons onderzoek is om zowel de verpleegkundige als de medische zorg bij

de geriatrische patiënt in zijn/haar laatste levensfase in kaart te brengen. Er zal eveneens

onderzoek gedaan worden naar de al dan niet aanwezige discrepantie tussen de

geriatrische afdeling en de palliatieve eenheid op vlak van zorg aan het levenseinde van

de geriatrische patiënt. Het betreft een retrospectieve dossierstudie van patiënten die

overleden zijn in het Universitair ziekenhuis te Gent op de afdeling acute geriatrie en de

palliatieve eenheid, gedurende de periode van januari 2009 tot en met december 2010.

Deze dossierstudie zal plaatsvinden in het tweede semester van dit academiejaar. Aan

de hand van de resultaten van dit onderzoek kunnen aanbevelingen geformuleerd

worden voor een optimalisatie van het palliatief beleid op de afdeling acute geriatrie.

Om de kwaliteit van de verleende verpleegkundige en medische zorg te beoordelen, zal

gebruik gemaakt worden van kwaliteitsindicatoren of quality indicators (QIs). In de

eerste fase van ons onderzoek hebben we een literatuuronderzoek uitgevoerd naar reeds

bestaande QIs die de zorg aan het levenseinde van de geriatrische patiënten meten. Aan

de hand van een systematisch literatuuronderzoek werden hierbij 59 QIs verzameld.

Door middel van de Delphi-methode zouden we vervolgens de QIs willen voorleggen

ter beoordeling aan een panel van experts, waaronder u. De beoordeling gebeurt aan de

hand van de relevantie van de QIs. Met relevant wordt bedoeld dat de

kwaliteitsindicator van belang is om effectief de kwaliteit van zorg aan het levenseinde

van de geriatrische patiënt te beoordelen. Het doel is een beperkte set van QI’s

(ongeveer 25) te bekomen die de kwaliteit van zorg nagaat aan het levenseinde van de

geriatrische patiënt, niet het ontwikkelen van een indicatorset.

2

De Delphi-methode bestaat mogelijks uit meerdere beoordelingsrondes. Het aantal

rondes hangt af van de resultaten. De bijdragen van de deelnemers worden steeds

samengevat en in een volgende ronde teruggegeven aan de hele groep. De deelnemers

hebben de mogelijkheid om hun oorspronkelijke meningen en opvattingen te herzien in

latere rondes. De opzet van deze procedure is tot een consensus te komen. Op 31

januari wordt de eerste ronde beëindigd.

Indien u toestemt om deel te nemen aan het expertpanel, kan u in bijlage het document

vinden waarin u de 59 QIs kan beoordelen. Wij vermoeden dat dit ongeveer een half uur

van uw tijd in beslag zal nemen.

U mag ons het ingevulde document via e-mail of in papiervorm (afgeven op het

secretariaat van de dienst Geriatrie UZ Gent of naar het volgende adres per post

opsturen: Zomerstraat 16A 9270 Kalken) terugbezorgen (voor 31 januari).

We zien uw positief antwoord tegemoet en danken u bij voorbaat,

Met vriendelijke groeten,


Annelies Cools,

Mede namens

Prof. dr. Mirko Petrovic, promotor

Prof. dr. Nele van Den Noortgate, copromotor

Dr. Ruth Piers, begeleider

Mevr. Karen Versluys, begeleider

1

Bijlage 5: Kwaliteitsindicatorenset na consensus van de experts

A. Physical (9)

Pain (3)

N° Quality Indicator Numerator / Denominator

1.

IF a patient is admitted to a hospital THEN there

should be screening for the presence or absence of

pain within 48 hours of admission, this should be

documented in the patient chart.

Numerator: number of patients with

documentation of pain assessment

within 48 hours of admission.

Denominator: number of patients

who died.

2. For patients who screened positive for pain, the

percent who had a reduction or relief of pain within

the 48 hours of admission (a pain score of 3 or less

on a 10-point scale is considered equivalent to relief

or reduction).

Numerator: number of patients with

pain relieved or reduced within the

48 hours of admission. A pain score

of 3 or less is considered equivalent

to relief or reduction.


reporting pain.

3. IF a VE with end-stage metastatic cancer is treated

with opiates for pain, THEN the medical record

should document a plan for management of

worsening or emergent pain.

Numerator: number of VEs with a

medical record that documents a plan

for management of worsening or

emergent pain.

Denominator: number of VEs with

end-stage metastatic cancer that is

treated with opiates for pain.

Dyspnea (1)


4.

IF patient has dyspnea on admission, THEN s/he

should be offered symptomatic management or

treatment directed at an underlying cause within 24

hours.

Numerator: number of patients by

who the offering of symptomatic

management or treatment directed

at an underlying cause within 24

hours was documented.


who had dyspnea on admission.

2

Gastrointestinal tract (3)


5.

IF a patient is admitted to a hospital with affected

gastrointestinal (GI) tract or abdomen, THEN the

presence or absence of nausea or vomiting should be

assessed within 24 hours.

Numerator: number of patients by

who was documented that the

presence or absence of nausea or

vomiting was assessed within 24

hours.


with advanced cancer affecting the

GI tract or abdomen on admission.

6.

IF a VE has obstructive GI symptoms, THEN the

medical record should document a plan for

management of worsening or emergent nausea and

vomiting.

Numerator: number of VEs with a

medical record that documents a

plan for management of worsening

or emergent nausea and vomiting.

Denominator: number of VEs who

had obstructive GI symptoms.

7.

IF a VE with persistent pain is treated with opioids,

THEN one of the following should be prescribed or

noted:


2) increased fiber, stool-softening foods

3) documentation of the potential for constipation or

why bowel treatment is not needed


whom a stool softener or laxative or

increased fiber, stool-softening

foods or for whom documentation

of the potential for constipation or

why bowel treatment is not needed

was prescribed or noted.

Denominator: number of VEs with

persistent pain who were treated

with opioids.

Others (2)


8.

Percent of patients by which the observation and if

necessary the care of mouth was documented.


by which the observation and if

necessary the care of mouth was

documented.


who died.

3


9.

Percent of patients by which the presence or absence of

delirium or agitation was documented.


by which the presence or absence

of delirium or agitation was

documented.


who died.

B. Psychological (2)


10.

IF a patient is admitted to a hospital, THEN the chart

should document the presence or absence of anxiety.


by which the presence or absence

of anxiety was documented.


who died.

11.

For patients who screened positive for anxiety, the

percent who received treatment within 24 hours of

diagnosis.

Numerator: number patients who

received treatment within 24

hours of diagnosis.


who screened positive for anxiety.

C. Spiritual domain (1)


12.

IF a VE who was conscious during the last 3 days of life

died an expected death, THEN the medical record

should contain documentation about spirituality or how

the patient was dealing with death or religious feelings.


a medical record that contains

documentation about spirituality

or how the patient was dealing

with death or religious feelings.


who were conscious during the


expected death.

4

D. Domain ‘information and care planning’ (2)


13.


should document that the goals of care were discussed

with the patient.




with the patient.


who died.

14.


should document that there has been phone contact with

de GP about the care planning.



the GP was contacted about the

care planning


who died.

E. Domain ‘family care’ (3)


15.


should document that the goals of care were discussed

with the family.




with the family.


who died.

16.


should have documentation of a meeting during the first

week of hospital stay between patient/family and

members of the healthcare team to discuss the patient’s

treatment preferences or the plans for discharge

disposition.


with a chart with documentation

of a meeting during the first week

of hospital stay between

patient/family and members of the

healthcare team to discuss the

patient’s treatment preferences or

the plans for discharge

disposition.


who died.

5


17.

IF a patient is expected to die, THEN the chart should

document that the family had been explained about the

impending death of the patient.



the family had been explained


patient.


who died.

1

Bijlage 6: Vertaling kwaliteitsindicatoren door experts

A. Physical / Lichamelijk

Pain / Pijn

N° Quality Indicator / Kwaliteitsindicator

1. IF a patient is admitted to a hospital THEN there should be screening for the presence or

absence of pain within 48 hours of admission, this should be documented in the patient chart.

Als een patiënt in een ziekenhuis opgenomen wordt, DAN zou er binnen de 48u na opname

een onderzoek moeten gebeuren naar de aan- of afwezigheid van pijn, dit zou geregistreerd

moeten worden in het patiëntendossier.

2.

For patients who screened positive for pain, the percent who had a reduction or relief of pain

within the 48 hours of admission (a pain score of 3 or less on a 10-point scale is considered

equivalent to relief or reduction).

Van de patiënten die positief scoorden voor pijn, het percentage dat een vermindering van

pijn had binnen de 48u na opname (een pijnscore van 3 of minder op een 10-puntenschaal

wordt beschouwd als een vermindering).

3.

IF a VE with end-stage metastatic cancer is treated with opiates for pain, THEN the medical

record should document a plan for management of worsening or emergent pain.

ALS een KO met eindmetastatische kanker opiaten krijgt ter behandeling van pijn, DAN zou

het medisch dossier een plan moeten beschrijven voor de behandeling van erger wordende of

plots opkomende pijn.

Dyspnea / Dyspnoe


4.

IF a patient has dyspnea on admission, THEN s/he should be offered symptomatic

management or treatment directed at an underlying cause within 24 hours.

ALS een patiënt dyspnoe heeft bij opname, DAN zou hem/haar binnen de 24u een

symptomatische behandeling geboden moeten worden of een behandeling gericht op een

onderliggende oorzaak.

2

Gastrointestinal tract / Gastro-intestinaal stelsel


5.

IF a patient is admitted to a hospital with affected gastrointestinal (GI) tract or abdomen,

THEN the presence or absence of nausea or vomiting should be assessed within 24 hours.

Als een patiënt in een ziekenhuis opgenomen wordt met een aantasting van het gastro-

intestinaal (GI) stelsel of de buik, DAN zou de aan- of afwezigheid van misselijkheid of

braken nagegaan moeten worden binnen de 24u.

6.

IF a VE has obstructive GI symptoms, THEN the medical record should document a plan for

management of worsening or emergent nausea and vomiting.

ALS een KO symptomen vertoont van GI obstructie, DAN zou het medisch dossier een plan

moeten beschrijven voor de behandeling van erger wordende of plots opkomende

misselijkheid en braken.

7.

IF a VE with persistent pain is treated with opioids, THEN one of the following should be

prescribed or noted:


2) increased fiber, stool-softening foods

3) documentation of the potential for constipation or why bowel treatment is not needed

ALS een KO met aanhoudende pijn behandeld wordt met opioïden, DAN zou een van

volgende zaken voorgeschreven of genoteerd moeten worden:

1) laxeermiddel

2) toename vezels, ontlasting verzachtende voeding

3) beschrijving van de kans op constipatie of de reden waarom een laxerende behandeling

niet nodig is

Others / Andere


8.

Percent of patients by which the observation and care of mouth was documented.

Het percentage van de patiënten waarbij de mondobservatie en de mondzorg geregistreerd

werd.

3


9.

Percent of patients by which the presence or absence of delirium or agitation was

documented.

Het percentage van de patiënten waarbij de aan- of afwezigheid van delirium of agitatie

geregistreerd werd.

B. Psychological domain / Psychologisch domein


10.

IF a patient is admitted to a hospital, THEN the chart should document the presence or

absence of anxiety in the patient.

Als een patiënt in een ziekenhuis opgenomen wordt, DAN zou de aan- of afwezigheid van

angst in het patiëntendossier geregistreerd moeten worden.

11.

For patients who screened positive for anxiety, the percent who receive treatment within 24

hours of diagnosis.

Van de patiënten die positief scoorden voor angst, het percentage dat binnen de 24u na

diagnose behandeld werd.

C. Spiritual domain / Spiritueel domein


12.

IF a VE who was conscious during the last 3 days of life died an expected death, THEN the

medical record should contain documentation about spirituality or how the patient was

dealing with death or religious feelings.

ALS een KO bij bewustzijn was gedurende de laatste week van het leven en stierf aan een

verwachte dood, DAN zou het medisch dossier informatie moeten bevatten over de

spiritualiteit of over de manier waarop de patiënt omging met de dood of religieuze

gevoelens.

4

D. Domain ‘information and care planning’ / Domein ‘informatie- en zorgplanning’


13.

IF a patient is admitted to a hospital, THEN the chart should document that the goals of care

were discussed with the competent patient.

Als een patiënt in een ziekenhuis opgenomen wordt, DAN zou in het patiëntendossier

geregistreerd moeten worden dat de zorgdoelen besproken werden met de hiertoe bekwame

patiënt.

14.

IF a patient is admitted to a hospital, THEN the chart should document that there has been

contact with the general practitioner about the care planning.


geregistreerd moeten worden dat de zorgdoelen besproken werden met de hiertoe bekwame

patiënt., DAN zou in het patiëntendossier geregistreerd moeten worden dat er contact

geweest is met de huisarts omtrent de zorgplanning.

E. Domain ‘family care’ / Domein ‘zorg voor de familie’


15.

IF a patient is admitted to a hospital, THEN the chart should document that the goals of care

were discussed with the family.


geregistreerd moeten worden dat de zorgdoelen besproken werden met de familie van de

patiënt.

16.

IF a patient is admitted to a hospital, THEN the chart should have documentation of a

meeting during the first week of hospital stay between patient/family and members of the

healthcare team to discuss the patient’s treatment preferences or the plans for discharge

disposition.


geregistreerd moeten worden dat er in de eerste week van de opname een bijeenkomst

plaatsvond tussen de patiënt/familie en de leden van het verzorgingsteam om de

behandelingsvoorkeuren of de ontslagplanning te bespreken.

5


17.

IF a patient is expected to die, THEN the chart should document that the family had been

explained about the impending death of the patient.

ALS men verwacht dat een patiënt zal sterven, DAN zou in het patiëntendossier geregistreerd

moeten worden dat de familie toelichting kreeg over de naderende dood van de patiënt.

1

Bijlage 7: Datacollectie-instrument

NEE (exclusie)

JA (datum) Reden NVT

Indicator Voldaan Niet voldaan NVT VAS (cijfer)

1

Indicator Voldaan Niet voldaan NVT VAS (cijfer)2

Indicator Voldaan Niet voldaan NVT Opioiden Med. Dossier Medicatierooster3

Indicator Voldaan Niet voldaan NVT Med. Dossier Medicatierooster Zuurstof4

Indicator Voldaan Niet voldaan NVT Verslag VPK VPK aandachtspt. Braken Nausea5

Indicator Voldaan Niet voldaan NVT Med. Dossier Medicatierooster6

Indicator Voldaan Niet voldaan NVT Opioiden Med. Dossier MedicatieroosterVerslag VPK Voeding 1, 2 of 3

7

Indicator Voldaan Niet voldaan NVT Verslag VPK Zorgplan Mondinspectie Mondzorg Medicatierooster

8

Indicator Voldaan Niet voldaan NVT Verslag VPK Delirium Obs Sch verwardheid desoriëntatie

9

Indicator Voldaan Niet voldaan NVT Med. Dossier Medicatierooster Verslag VPK Angst

10

Indicator Voldaan Niet voldaan NVT Medicatierooster Psycholoog Verslag VPK

11

Indicator Voldaan Niet voldaan NVT Verslag VPK blad psych & spir Opnameprofiel NTR-blad

12

Indicator Voldaan Niet voldaan NVT Med. Dossier NTR

13

Indicator Voldaan Niet voldaan NVT Med. Dossier NTR

14

Indicator Voldaan Niet voldaan NVT Med. Dossier NTR Verslag VPK

15

Indicator Voldaan Niet voldaan NVT Med. Dossier Verslag VPK

16

Indicator Voldaan Niet voldaan NVT Med. Dossier Verslag VPK

17

Heeft de patiënt een NTR 2 code?

1

Bijlage 8: Richtlijnen datacollectie

Datacollectie starten vanaf datum van registratie TB-code 2 of meer.

A. Lichamelijk

Pijn

N° Kwaliteitsindicator

1. Als een patiënt in een ziekenhuis opgenomen wordt, DAN zou er binnen de 48u na

opname een onderzoek moeten gebeuren naar de aan- of afwezigheid van pijn, dit zou

geregistreerd moeten worden in het patiëntendossier.

Comateuze of diep gesedeerde patiënt? NIET VAN TOEPASSING

EPD Acute Geriatrie:

Parameterblad of opnameverslag: VAS-score binnen de 48u na opname? (bij cognitieve

stoornis, bijvoorbeeld dementie, bevat het patiëntendossier de registratie een alternatieve

pijnschaal zoals de FPS-R die op een gelijke manier als de VAS kan geïnterpreteerd worden)

JA = voldaan

NEEN = niet voldaan

Palliatieve Eenheid:

Blad medische problematiek bij opname of blad symptoomcontrole/pijn: ‘+’ of ‘-’ of VAS-

score binnen de 48u na opname?

JA = voldaan

NEEN = niet voldaan

2.

Van de patiënten die positief scoorden voor pijn, het percentage dat een vermindering

of verlossing van pijn had binnen de 48u na opname (een pijnscore van 3 of minder op

een 10-puntenschaal wordt beschouwd als een verlossing of reductie).

Patiënt zonder registratie van aan- of afwezigheid van pijn of patiënt met een VAS/FPS-R-

score kleiner of gelijk aan 3 of ‘-‘ bij de initiële meting? NIET VAN TOEPASSING


Parameterblad: VAS/FPS-R-score van 3 of minder binnen de 48u na opname?

JA = voldaan

2

NEEN = niet voldaan


Blad symptoomcontrole/pijn: een ‘-’ binnen de 48u na opname?

JA = voldaan

NEEN = niet voldaan

3.

ALS een KO met eindmetastatische kanker opiaten krijgt ter behandeling van pijn,

DAN zou het medisch dossier een plan moeten beschrijven voor de behandeling van

erger wordende of plots opkomende pijn.

Patiënt zonder eind-metastatische kanker of patiënt met eind-metastatsiche kanker maar

zonder opiatenbehandeling? NIET VAN TOEPASSING


Medisch dossier of medicatierooster (noodmedicatie): plan voor verergerende of opkomende

pijn?

JA = voldaan

NEEN = niet voldaan


idem

Dyspnoe


4.

ALS een patiënt dyspnoe heeft bij opname, DAN zou hem/haar binnen de 24u een

symptomatische behandeling geboden moeten worden of een behandeling gericht op een

onderliggende oorzaak.

Patiënt zonder dyspnoe bij opname? NIET VAN TOEPASSING

- EPD Acute Geriatrie: controleren in opnameverslag of verslag verpleging (via observaties

naar verslag verpleegkunde) of parameterblad: op zuurstof of saturatie klikken:

commentarenblad: dyspnoe?

3

- Palliatieve eenheid: medische problematiek bij opname: symptoomanamnese: dyspnoe?


Medisch dossier of medicatierooster: morfine, opioïd, luchtwegverwijdende middelen of

zuurstof? Behandeling symptoom of onderliggende oorzaak binnen de 24u?

JA = voldaan

NEEN = niet voldaan


idem

Gastro-intestinaal stelsel


5.

Als een patiënt in een ziekenhuis opgenomen wordt met een aantasting van het gastro-

intestinaal (GI) stelsel of de buik, DAN zou de aan- of afwezigheid van misselijkheid of

braken nagegaan moeten worden binnen de 24u.

Patiënt zonder aantasting van het intestinaal stelsel of de buik bij opname? NIET VAN

TOEPASSING


Opnameverslag of verslag verpleging of verpleegkundige aandachtspunten of parameterblad:

uitscheiding/excreties: braken of andere parameters: nausea: aan- of afwezigheid van

misselijkheid of braken nagegaan binnen de 24u?

JA = voldaan

NEEN = niet voldaan


Blad medische problematiek bij opname of verslag verpleging of blad symptoomcontrole:

aan- of afwezigheid van nausea of braken nagegaan binnen de 24?

JA = voldaan

NEEN = niet voldaan

4

6.

ALS een KO symptomen vertoont van GI obstructie, DAN zou het medisch dossier een

plan moeten beschrijven voor de behandeling van erger wordende of plots opkomende

misselijkheid en braken.

Patiënt zonder registratie van GI obstructie bij opname? NIET VAN TOEPASSING


Medisch dossier of medicatierooster ‘bvb. indien nodig, elke 8u bij misselijkheid/braken’:

plan voor behandeling van verergerende of opkomende misselijkheid en braken?

JA = voldaan

NEEN = niet voldaan


idem

7.

ALS een KO met aanhoudende pijn behandeld wordt met opioïden, DAN zou een van

volgende zaken voorgeschreven of genoteerd moeten worden:

1) laxeermiddel

2) toename vezels, ontlasting verzachtende voeding

3) beschrijving van de kans op constipatie of de reden waarom een darmbehandeling

niet nodig is

Patiënt zonder opioïdenbehandeling ter behandeling van aanhoudende pijn? NIET VAN

TOEPASSING


Medisch dossier of medicatierooster of verslag verpleging of voeding (soort): laxeermiddel

of toename vezels of ontlasting verzachtende voeding of beschrijving van kans op constipatie

of reden waarom darmbehandeling niet nodig is?

JA = voldaan: verifiëren 1, 2, 3

NEEN = niet voldaan


idem

5

Andere


8.

Het percentage van de patiënten waarbij de mondobservatie en de mondzorg

geregistreerd werd.


Verslag verpleging of zorgplan: hygiëne bvb ‘mond spoelen’ of medicatierooster bvb ‘Oral

Balance, Dentio’: mondzorg dagelijks geregistreerd of indien zelfstandige patiënt

mondobservatie wekelijks geregistreerd?

JA = voldaan

NEEN = niet voldaan


Zorgenplan: mondzorg of formulier anamnese mondzorg (FAM) of formulier opvolging

mondstatus (FOM): mondzorg dagelijks geregistreerd of indien zelfstandige patiënt

mondobservatie wekelijks geregistreerd?

JA = voldaan

NEEN = niet Voldaan

9.

Het percentage van de patiënten waarbij de aan- of afwezigheid van delirium of agitatie

geregistreerd werd.



Medisch dossier of verslag verpleging of parameterblad: delirium observatie screeningschaal

of medicatierooster: valiumschema (delier op alcohol): aan-of afwezigheid van delirium of

agitatie geregistreerd?

JA = voldaan

NEEN = niet voldaan


idem

6

B. PSYCHOLOGISCH DOMEIN


10.

Als een patiënt in een ziekenhuis opgenomen wordt, DAN zou de aan- of afwezigheid

van angst in het patiëntendossier geregistreerd moeten worden.



Medisch dossier of verslag verpleging: aan-of afwezigheid van angst geregistreerd gedurende

meer dan één derde van de opgenomen ligdagen?

JA = voldaan

NEEN = niet voldaan


Medisch dossier of verslag verpleging of blad symptoomcontrole/angst: aan-of afwezigheid

van angst geregistreerd gedurende meer dan één derde van de opgenomen ligdagen?

JA = voldaan

NEEN = niet voldaan

11.

Van de patiënten die positief scoorden voor angst, het percentage dat binnen de 24u na

diagnose behandeld werd.

Patiënt die negatief scoorden voor angst bij de initiële meting? NIET VAN TOEPASSING


Medicatiedossier (bvb dormicum) of observaties: hospitalisatie geriatrie: psycholoog

aangevraagd of verslag verpleging (gesprek met verpleegkundige of psycholoog

aangevraagd) of zorgenplan: emotionele opvang (gericht: angstig): binnen de 24u na

diagnose van angst een behandeling geregistreerd?

JA = voldaan

NEEN = niet voldaan


idem

7

C. Spiritueel domein


12.

ALS een KO bij bewustzijn was gedurende de laatste week van het leven en stierf aan

een verwachte dood, DAN zou het medisch dossier informatie moeten bevatten over de

spiritualiteit of over de manier waarop de patiënt omging met de dood of religieuze

gevoelens.

Patiënt die niet bij bewustzijn was gedurende de laatste week van het leven? NIET VAN

TOEPASSING


Verslag verpleging (bvb patiënt kreeg ziekenzalving (zie ‘Varia’)) of NTR: ziekenzalving,

pastorale dienst : info over spiritualiteit of hoe de patiënt omging met religieuze gevoelens

geregistreerd?

JA = voldaan

NEEN = niet voldaan


Verslag verpleging (bv. patiënt kreeg ziekenzalving (zie ‘Varia’)) of NTR: ziekenzalving,

pastorale dienst of informatieblad psychologische en spirituele zorgverlening: info over

spiritualiteit of hoe de patiënt omging met religieuze gevoelens geregistreerd?

JA = voldaan

NEEN = niet voldaan

8

D. Domein ‘informatie- en zorgplanning’


13.


geregistreerd moeten worden dat de zorgdoelen besproken werden met de hiertoe

bekwame patiënt.

Comateuze of diep gesedeerde patiënt of vermelding in het dossier dat de patiënt niet over de

zorgdoelen wenste te spreken? NIET VAN TOEPASSING


Medisch dossier of NTR of observaties: hospitalisatie geriatrie: registratie van de bespreking

van de zorgdoelen met de patiënt?

JA = voldaan

NEEN = niet voldaan


idem

14.


geregistreerd moeten worden dat er contact geweest is met de huisarts omtrent de

zorgplanning.


Medisch dossier of observaties: hospitalisatie geriatrie of NTR: info (telefonische)

bespreking van zorgplanning met huisarts?

JA = voldaan

NEEN = niet voldaan


idem

9

E. Domein ‘zorg voor de familie’


15.


geregistreerd moeten worden dat de zorgdoelen besproken werden met de familie van

de patiënt.

Vermelding in het dossier dat de patiënt niet wou dat de gezondheidstoestand en zorgdoelen

werden besproken met de familie? NIET VAN TOEPASSING


Medisch dossier of NTR: info bespreking zorgdoelen met de familie?

JA = voldaan

NEEN = niet voldaan


Idem

16.


geregistreerd moeten worden dat er in de eerste week van de opname een bijeenkomst

plaatsvond tussen de patiënt/familie en de leden van het verzorgingsteam om de

behandelingsvoorkeuren of de ontslagplanning te bespreken.


Medisch dossier of NTR: 1ste

week van opname: samenkomst tussen patiënt/familie en het

zorgteam/de arts om behandelingsvoorkeuren of de ontslagplanning te bespreken?

JA = voldaan

NEEN = niet voldaan


idem

10

17.

ALS men verwacht dat een patiënt zal sterven, DAN zou in het patiëntendossier

geregistreerd moeten worden dat de familie toelichting kreeg over de naderende dood

van de patiënt.

Kijken naar laatste 3 dagen.


Medisch dossier of verslag verpleging: info dat familie ingelicht werd over de naderende

dood van de patiënt?

JA = voldaan

NEEN = niet voldaan


idem

UNIVERSITEIT GENT...UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar...

Documents

Transcript of UNIVERSITEIT GENT...UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar...