UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en ...€¦ · afgenomen: de Short Medication Adherence...

UNIVERSITEIT GENT

Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen

Academiejaar 2011-2012

OPSTART VAN DE HIV CARE STUDY: DETERMINANTEN VAN

THERAPIETROUW EN KWALITEIT VAN LEVEN BIJ HIV-PATIËNTEN

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van

Master in het management en het beleid van de gezondheidszorg

Door Sophie Degroote

Promotor: Prof. Dr. Dominique Vandijck

Co-promotor: Prof. Dr. Dirk Vogelaers

Begeleider: Dhr. Jan Vancauwenberghe

https://www.ugent.be/portal

I

Abstract

Achtergrond: Hiv-infectie is nog steeds ongeneeslijk. Bij de behandeling is

therapietrouw cruciaal voor de outcome. Hiv is geëvolueerd naar een chronische ziekte,

waarbij kwaliteit van leven (KvL) een belangrijke focus is.

Doel: Identificeren van determinanten van therapietrouw en KvL bij een cohort hiv-

patiënten (pilootstudie).

Methode: De masterproef kadert binnen de HIV CARE (Consortium for AIDS

Research) Study die sinds januari 2012 gestart is binnen het Aids Referentie Centrum

van het Universitair Ziekenhuis Gent. Bij een steekproef werden socio-demografische

en klinische gegevens verzameld. Volgende vragenlijsten werden bijkomend

afgenomen: de Short Medication Adherence Questionnaire (SMAQ) en de CASE

Adherence Index betreffende therapietrouw; de EuroQol-6D als generiek instrument en

de Medical Outcomes Survey-HIV (MOS-HIV) als ziektespecifiek instrument

betreffende KvL en tot slot de Beck Depression Inventory (BDI-II) betreffende

depressieve symptomatologie.

Resultaten: De studiepopulatie (n = 141) bestaat voor 82% uit mannen, de gemiddelde

leeftijd bedraagt 45,2 (± 10,90) jaar en 62% van de populatie is homoseksueel. Volgens

de CASE Adherence Index is 93,4% therapietrouw, volgens de SMAQ 78,9%. Blanke

etniciteit, een hoog inkomen, een eenmaal daags medicatieschema, de afwezigheid van

zware depressieve symptomatologie en geheugen- en aandachtsproblemen, gebruik van

een medicatiehulpmiddel, tevredenheid met sociale steun en met seksleven zijn positief

geassocieerd met therapietrouw. Een job uitoefenen, niet-invaliditeit, een hoog

inkomen, tevredenheid met sociale steun en seksleven, de afwezigheid van depressieve

symptomatologie en neurocognitieve problemen en een goede therapietrouw zijn

positief geassocieerd met KvL.

Conclusie: Determinanten van therapietrouw en KvL overlappen gedeeltelijk.

Therapietrouw correleert met KvL.

Aantal woorden masterproef: 17.559 (exclusief bijlagen en bibliografie)

II

Inhoudstafel

1 Inleiding ................................................................................................................................ 1

1.1. Achtergrond en probleemstelling .................................................................................. 1

1.2. Opbouw masterproef ..................................................................................................... 2

2. Literatuuroverzicht ................................................................................................................ 3

2.1. Aids en hiv .................................................................................................................... 3

2.2. Anti-retrovirale therapie (ART) .................................................................................... 5

2.3. Therapietrouw ............................................................................................................... 8

2.3.1. Definitie ................................................................................................................. 8

2.3.2. Belang bij hiv: patiënt, omgeving en maatschappij............................................... 9

2.3.2.1. Therapietrouw en outcome .......................................................................... 10

2.3.2.2. Nuancering .................................................................................................. 12

2.3.3. Beïnvloedende factoren ....................................................................................... 13

2.3.3.1. Socio-demografische factoren ..................................................................... 13

2.3.3.2. Psychologische / gedragsmatige factoren .................................................... 15

2.3.3.3. Medicatie en ziekte ...................................................................................... 18

2.3.3.4. Gezondheidszorg en externe factoren ......................................................... 19

2.4. Kwaliteit van leven (KvL) – Quality of Life (QoL) .................................................... 20

2.4.1. Definitie ............................................................................................................... 20

2.4.2. Meten van kwaliteit van leven............................................................................. 21


2.4.4. Kwaliteit van leven en therapietrouw .................................................................. 24

2.5. Psychopathologie ........................................................................................................ 25

2.5.1. Definiëring .......................................................................................................... 25

2.5.2. Depressie en angststoornissen ............................................................................. 26

2.5.3. Alcohol- en drugsmisbruik .................................................................................. 28

2.6. Neurocognitie .............................................................................................................. 29

2.6.1. Definitie en belang bij hiv ................................................................................... 29


3. Methodologie ...................................................................................................................... 33

3.1. Setting ......................................................................................................................... 33

3.2. Patiënten ...................................................................................................................... 34

3.3. Ethisch comité ............................................................................................................. 34

3.4. Database ...................................................................................................................... 35

III

3.5. Vragenlijsten ............................................................................................................... 35

3.5.1. Zelfrapportering .................................................................................................. 35

3.5.2. Flowchart ............................................................................................................. 36

3.5.2.1. Hoe ziet de flowchart eruit? ........................................................................ 36

3.5.2.2. Hoe werd de flowchart opgesteld? .............................................................. 40

3.5.3. Instrumenten ........................................................................................................ 41

3.5.3.1. Vragenbundel 1 ........................................................................................... 41

3.5.3.2. Vragenbundel 2 ........................................................................................... 45

3.5.3.3. Formulier ..................................................................................................... 48

3.6. Statistische analyses .................................................................................................... 49

4. Resultaten ............................................................................................................................ 50

4.1. Patiëntenpopulatie ....................................................................................................... 50

4.2. Therapietrouw, kwaliteit van leven, depressie en neurocognitie ................................ 54

4.2.1. Therapietrouw ..................................................................................................... 54

4.2.2. Kwaliteit van leven .............................................................................................. 55

4.2.3. Depressie en neurocognitie ................................................................................. 57

4.3. Variabelen geassocieerd met therapietrouw ................................................................ 59

4.4. Variabelen geassocieerd met kwaliteit van leven ........................................................ 61

5. Discussie ............................................................................................................................. 67

5.1. Studiepopulatie ............................................................................................................ 68

5.2. Therapietrouw ............................................................................................................. 69

5.3. Kwaliteit van leven...................................................................................................... 73

5.4. Plannen voor de toekomst ........................................................................................... 78

5.4.1. Analyse van alle data ........................................................................................... 78

5.4.2. Uitwerken, implementeren en evalueren van kwaliteitsverbeterende initiatieven

79

5.4.3. Uitbreiding Belgische ARC’s .............................................................................. 79

6. Conclusie ............................................................................................................................. 80

Bibliografie ................................................................................................................................. 81

Bijlage 1: HIV CARE Stuurgroep ............................................................................................. - 1 -

Bijlage 2: Informatie- en toestemmingsformulier (Nederlands) ............................................... - 1 -

Bijlage 3: Vragenbundel 1......................................................................................................... - 1 -

IV

Lijst van tabellen

Tabel 1: Percentage patiënten die een virale lading <400 kopieën/ml bereiken per groep ......... 11

Tabel 2: Prevalentie van psychiatrische stoornissen in de hiv-populatie en in de algemene

populatie ...................................................................................................................................... 26

Tabel 3: Frascati working group criteria voor hiv-geassocieerde neurocognitieve stoornissen

(HAND)....................................................................................................................................... 29

Tabel 4: Sociodemografische data .............................................................................................. 51

Tabel 5: Klinische data ................................................................................................................ 52

Tabel 6: Extra data ...................................................................................................................... 53

Tabel 7: Scores subscalen MOS-HIV ........................................................................................ 56

Tabel 8: Scores op de BDI-II ...................................................................................................... 58

Tabel 9: Samenhang neurocognitieve problemen ....................................................................... 58

Tabel 10: Activiteit en kwaliteit van leven ................................................................................. 62

Tabel 11: Inkomen en kwaliteit van leven .................................................................................. 63

Tabel 12: Tevredenheid steun, seksleven, informatie medicatie en kwaliteit van leven ............. 64

Tabel 13: Neurocognitieve screening en kwaliteit van leven ...................................................... 65

Tabel 14: Depressie en therapietrouw en kwaliteit van leven ..................................................... 66

Tabel 15: Therapietrouw in andere studies ................................................................................. 69

Lijst van figuren

Figuur 1: Verloop van de hiv-infectie ........................................................................................... 6

Figuur 2: Health Belief Model voor therapietrouw ..................................................................... 16

Figuur 3: Percentage neurocognitieve problemen per deelgebied bij personen met HAND ...... 31

Figuur 4: Flowchart consultatie arts ............................................................................................ 38

Figuur 5: Flowchart secretariaat verpleegkundige ...................................................................... 39

Figuur 6: Omzettingstabel van de EQ-5D: van status (code) naar utiliteit ................................. 43

Figuur 7: EACS-algoritme betreffende de diagnose HAND ....................................................... 49

Figuur 8: Scores op de CASE Adherence Index ......................................................................... 55

Figuur 9: Scores op de MOS-HIV schalen. ................................................................................. 57

Figuur 10: Therapietrouw bij blanken en zwarten ...................................................................... 59

Figuur 11: Therapietrouw bij patiënten die tevreden en niet-tevreden zijn met sociale steun .... 61

Figuur 12: Physical Health Score bij mannen en vrouwen ......................................................... 62

Figuur 13: MOS-HIV in België, Spanje en Griekenland ............................................................ 74

Figuur 14: MOS-HIV bij hiv-patiënten en SF-36 bij CVS-patiënten en de algemene populatie 74

V

Voorwoord

Beste (prof. Dr.) Dominique (Vandijck)

Tussen de eerste mail (op 25 februari 2011) en de 175e (op 13 mei 2012) die ik naar u

stuurde, is heel wat gebeurd. Ik heb de aangeboden kans om gezondheidseconomisch

onderzoek te doen bij hiv-patiënten met beide handen gegrepen. Ondertussen kan ik

uitkijken naar de officiële start van het bijhorende doctoraatsproject. Ik wil u bedanken

voor het vele werk dat u reeds hebt verricht. U bent een heel bezige bij maar toch slaagt

u erin om alles op een hoogkwalitatieve manier uit te voeren. Bedankt!

Beste professor Vogelaers

Bedankt voor alle steun die u hebt verleend bij de opstart van de HIV CARE Study. U

gaf goede suggesties bij zowel de inhoudelijk-wetenschappelijke kant als de praktische

kant van het project. U bent er ook in geslaagd om de hele dienst warm te maken en

mee te betrekken in het onderzoek, wat van onschatbare waarde is voor het succes

ervan.

Lieve Frederik

Niet zeven maal 70 maal, maar 1.000.000.000.050 maal wil ik je bedanken! Je inspireert

me, je kalmeert me en je begrijpt mijn enthousiasme en ambitie. Wat ben ik blij dat ik

volgend jaar jouw vrouw mag worden… Lufjoe!

Lieve ouders, zus, Guillaume, mémé en bijna-schoonouders

Ook voor jullie een dankjewel! Mama en papa, dankzij jullie schrijf ik mijn tweede

masterproef. Bedankt voor alle kansen die ik van jullie heb gekregen. Kimberley en

Guillaume, bedankt voor jullie relativerend vermogen en voor de gezellige momentjes

samen. Mémé, bedankt om er steeds te zijn voor me en dan bedoel ik meer dan een

knoopje aannaaien of een bloemetje planten. Liliane en Marcel, dankjewel om zoveel

voor ons te doen. Dankzij jullie hulp ziet ons huis er al zoveel mooier uit en dankzij

jullie steun en begrip kunnen Frederik en ik op alle vlak ons best doen.

Beste Jan Vancauwenberghe, Peter, Sylvie, dr. Mariman, Dr. De Rick en alle andere P2-

medewerkers: dankjewel om de HIV CARE Study mogelijk te maken!

1

1 Inleiding

1.1. Achtergrond en probleemstelling

De medische wereld staat allesbehalve stil: nieuwe diagnostische en therapeutische

mogelijkheden, vaak gestuurd door technologische ontwikkelingen, volgen elkaar in

sneltempo op. Daardoor zijn almaar meer ziektes die vroeger mysterieus en

onbehandelbaar waren, vandaag perfect ontrafelde biologische processen geworden.

Sommige ervan zijn ondertussen ook goed te behandelen of zelfs te genezen. In het

geval van aids (Acquired Immune Deficiency Syndrome) en hiv-infecties (Humane

Immunodeficiency Virus) is het, ondanks het vele onderzoek en de grote vooruitgang,

nog steeds wachten op een behandeling die de ziekte kan genezen.

Bijgevolg zijn aids en hiv een groot maatschappelijk probleem. Eind 2010 waren

wereldwijd ongeveer 34 miljoen mensen besmet met het hiv-virus. Het aantal nieuwe

besmettingen daalt weliswaar sinds eind jaren negentig maar de prevalentie blijft hoog.

In 2010 bedroeg het aantal nieuwe besmettingen 2,7 miljoen (UNAIDS, 2011). In

België leven er momenteel 14.000 hiv-patiënten en in 2010 werden 1.196 nieuwe

besmettingen vastgesteld (Factbook, 2011; Sasse, 2011).

Met de komst van Highly Active AntiRetroviral Therapy (HAART) is de mortaliteit ten

gevolge van hiv-besmetting fel gedaald (Palella et al., 1998; UNAIDS, 2011) en

evolueerde hiv van een vaak dodelijke naar een chronische ziekte. Samen met het hoge

aantal nieuwe infecties, zorgt dat er echter voor dat het aantal patiënten met hiv nog

steeds toeneemt.

Mede door deze evolutie wordt kwaliteit van leven (KvL) steeds belangrijker als

outcomevariabele bij deze populatie. Welke impact heeft de chronische ziekte en de

levenslange afhankelijkheid van medicatie, evenals het zeer strikt na te leven

innameschema, op de kwaliteit van leven bij deze patiënten? Belangrijke bijwerkingen

die inherent verbonden zijn aan deze specifieke categorie van medicatie, kunnen een

negatieve invloed hebben op de gepercipieerde kwaliteit van leven en leiden vaak tot

2

therapieontrouw (‘non-adherence’) (Blake & Sherer, 2000; Catz, Kelly, Bogart,

Benotsch, & McAuliffe, 2000; Mehta, Moore, & Graham, 1997). Nochtans is het

nauwgezet innemen van antiretrovirale medicatie van primordiaal belang voor de

effectiviteit van HAART, en bijgevolg ziekte-evolutie (Kaufmann, Pantaleo, Sudre,

Telenti, & Study, 1998; Knobel, Carmona, Grau, Pedro-Botet, & Diez, 1998; Knobel et

al., 2001; Montaner et al., 1998; Paterson et al., 2000). Het niet strikt volgen van de

therapie kan resistentie van het hiv-virus tot gevolg hebben (zie 2.2), waardoor nieuwere

(en duurdere) medicatie moet aangewend worden (Wainberg & Friedland, 1998). Lage

therapietrouw verhoogt eveneens de kans op transmissie. Er zijn dan immers meer

virussen in het lichaam aanwezig en de kans dat het virus een andere persoon besmet bij

een risicocontact is groter (Fisher et al., 2009; Quinn et al., 2000).

Al deze bevindingen leveren interessante en relevante onderzoeksmaterie op. Het

verhogen van de therapietrouw en de kwaliteit van leven bij hiv-patiënten zou een

goede zaak zijn, zowel voor de patiënt, zijn omgeving als de maatschappij. Daarom

werd deze masterproef opgebouwd rond volgende doelstellingen: het identificeren van

determinanten geassocieerd met (1) de kwaliteit van leven, en (2) de mate van

therapietrouw bij een cohort van hiv-patiënten en hun onderlinge samenhang. Daartoe

worden socio-demografische en klinische gegevens verzameld alsook verschillende

internationaal gevalideerde vragenlijsten afgenomen. De resultaten hiervan vormen de

basis voor verder onderzoek. Deze masterproef kadert binnen een groter (doctoraal)

onderzoeksproject dat uitgewerkt werd binnen het perspectief van deze masterproef: de

HIV CARE Study (Consortium for AIDS en HIV Research) (zie 5.4.). Het eigenlijke

onderzoek is gestart begin januari 2012 en de eerste preliminaire resultaten worden in

de masterproef besproken.

1.2. Opbouw masterproef

De masterproef bestaat, naast de inleiding, uit vijf hoofdstukken: een

literatuuroverzicht, de methodologie, de resultaten, de discussie en de conclusie.

3

In het literatuuroverzicht worden de kernbegrippen aids-hiv, kwaliteit van leven en

therapietrouw toegelicht. Bij kwaliteit van leven en therapietrouw wordt stilgestaan bij

de definiëring en de beïnvloedende factoren die in de literatuur werden gevonden.

Verder worden ook depressie en neurocognitieve vaardigheden toegelicht, daar die een

belangrijke rol spelen bij kwaliteit van leven en therapietrouw bij hiv-patiënten.

Het hoofdstuk 'Methodologie' handelt over de opzet en de setting van de studie, de

studiepopulatie, de vragenlijsten en de data-analyse.

De resultaten van de pilootstudie worden beschreven in een volgend hoofdstuk. Socio-

demografische en klinische data alsook de uitkomst op de vragenlijsten die kwaliteit

van leven, therapietrouw en depressieve symptomatologie exploreren worden

weergegeven. Daarna volgt een bespreking van factoren die verband houden met

therapietrouw en kwaliteit van leven.

In de discussie worden de resultaten geanalyseerd en in een breder kader geplaatst.

Nieuwe inzichten komen aan bod en er wordt gezocht naar overeenkomsten of

verschillen met andere studies. Beperkingen en sterktes van de eigen studie worden

eveneens beschreven.

Tot slot volgt een conclusie die de masterproef samenvat.

2. Literatuuroverzicht

2.1. Aids en hiv

Aids is het letterwoord voor Acquired Immune Deficiency Syndrome, een ziekte

veroorzaakt door het hiv (Human Immunodeficiency Virus) -virus. Een infectie met het

virus zorgt ervoor dat er een specifieke immunologische verzwakking optreedt,

waardoor men vatbaarder wordt voor andere (opportunistische) infecties. Vroeger leidde

dat vaak tot een snelle achteruitgang, met finaal de dood tot gevolg. Met de komst van

4

HAART (zie 2.2) werd de ziekte echter beter controleerbaar en is ze geëvolueerd naar

een chronische aandoening.

Het hiv-virus is een retrovirus dat zich via het DNA (desoxyribonucleïnezuur) van zijn

gastheer reproduceert. De term ‘retro’virus duidt op de essentiële eerste stap in de virale

cyclus in de geïnfecteerde T-helper lymfocyten, namelijk transcriptie van het virale

RNA (ribonucleïnezuur) in viraal DNA door het virale enzym reverse transcriptase.

Het virus valt specifieke witte bloedcellen aan die zorgen voor de afweer en de

immuniteit van ons lichaam, de zogenaamde T4-helper lymfocyten (of CD4-cellen).

Wanneer minder dan 200 CD4-cellen per microliter bloed worden gevonden (normale

waarden bedragen 500 - 1500 cellen per µl), spreekt men van het aidsstadium. Een hiv-

infectie hoeft met andere woorden niet steeds tot aids te leiden, indien HAART op tijd

opgestart wordt zonder deze CD4-drempelwaarde te bereiken. En eens men in het

aidsstadium komt, kan men terug evolueren naar het niet-aidsstadium wanneer het

aantal CD4-cellen onder therapie voldoende toeneemt.

Naast de CD4-telling, is ook de virale lading (viral load) een belangrijke indicator voor

de ziekte-evolutie. De virale lading geeft aan hoeveel kopieën van het virus zich per

milliliter bloed bevinden. De virale lading wordt soms uitgedrukt als een logaritmische

functie omdat de hoeveelheid virussen erg hoog kan oplopen (bijvoorbeeld 500.000

virussen wordt dan 10

log 500.000 of 5,70). Het doel van de behandeling is om de virale

lading ondetecteerbaar te krijgen, wat betekent dat het aantal virussen in het bloed niet

opgespoord kan worden (< 40 kopieën per ml). Het virus is nog aanwezig, maar in een

zodanig kleine hoeveelheid dat de huidige meetmethodes het niet detecteren. Wellicht

vindt ook geen verdere virusreplicatie meer plaats.

Besmetting met het hiv-virus kan gebeuren wanneer slijmvlies of bloed in contact komt

met besmette lichaamsvloeistof (bijvoorbeeld bloed, sperma, moedermelk). De

voornaamste transmissiewijzen betreffen seksuele overdracht, gebruik van besmette

injectienaalden, bloedtransfusies en maternale overdracht. De kans op besmetting hangt

in grote mate af van het aantal virussen die in het bloed van de besmette persoon

circuleren. Bij een ondetecteerbare virale lading is de kans op besmetting erg laag.

5

2.2. Anti-retrovirale therapie (ART)

Hoog Actieve AntiRetrovirale Therapie (HAART) verwijst naar een behandeling met

een combinatie van doorgaans drie verschillende hiv-remmers uit verschillende klassen.

Er zijn in de regel twee verschillende aangrijpingspunten in de virale replicatiecyclus

(zie Figuur 1). HAART wordt sinds 1996 gebruikt bij de behandeling van hiv, na de

introductie van protease-inhibitoren (zie verder). Het betekende een enorme daling van

de mortaliteit ten gevolge van de infectie (Palella et al., 1998). HAART heeft drie uit

elkaar voortvloeiende doelstellingen:

1. Het onderdrukken van de virale replicatie en het verkrijgen van een

ondetecteerbare virale lading. Een volledige onderdrukking van het virus

voorkomt resistentie.

2. De volledige onderdrukking van het virus zorgt ervoor dat herstel wordt

bekomen in de cellulaire immuniteit (zowel het percentage als het absoluut

aantal CD4-cellen neemt toe), zodat de kans op aids-gerelateerde condities

(waaronder opportunistische infecties) significant afneemt. Ook de hiv-

gerelateerde systemische inflammatie wordt beter gecontroleerd, waardoor

langetermijncomplicaties afnemen (bijvoorbeeld versnelde atherosclerose,

diabetes, neurocognitieve dysfunctie…).

3. Het verlengen van de levensverwachting en het verbeteren van de kwaliteit van

leven

Niet elke patiënt neemt ART-medicatie. Sommige personen zijn ‘naïef’ voor ART, met

andere worden, zij volgden nog geen behandeling. Anderen namen reeds ART-

medicatie, maar zijn daarmee gestopt. Soms gebeurt dat op eigen initiatief, soms wordt

therapie gestopt indien het louter diende ter preventie van maternale overdracht tijdens

de zwangerschap. Het starten en de keuze van ART gebeurt meestal op basis van

internationale richtlijnen, bijvoorbeeld die van EACS (European Aids Clinical Society),

IAS (International AIDS Society), IDSA (Infectious Diseases Society of America) of

DHHS (U.S. Department of Health and Human Services).

6

Figuur 1: Verloop van de hiv-infectie (overgenomen van (SCS Boehringer Ingelheim Comm.V.))

Er bestaan verschillende soorten ART-medicatie. Entryremmers en fusieremmers

werken in op de eerste stap van het proces, namelijk bij het binnendringen van het virus

in de cel. Fusieremmers kunnen niet in pilvorm (maar wel subcutaan) worden

toegediend en wordt enkel gebruikt wanneer andere medicatie niet effectief blijkt (Aids

en HIV.nl).

Stap twee houdt in dat het RNA (ribonucleïnezuur) van het virus omgezet wordt in

DNA (desoxyribonucleïnezuur). Dat gebeurt door het aaneenschakelen van

deoxynucleotides die samen het DNA vormen door het virale enzym reverse

transcriptase. Zowel NRTI’s (nucleoside reverse transcriptase inhibitoren) als NNRTI’s

(non-nucleoside reverse transcriptase inhibitoren) verhinderen dat proces.

NRTI’s zijn de oudste klasse hiv-medicatie. Ze binden zich op het virale DNA, net als

natuurlijke deoxynucleotides, maar bevatten – in tegenstelling tot de natuurlijke – een

onvolledige suikergroep, waardoor de volgende binding niet kan plaatsvinden

(Wikimedia Foundation, 2012c). Dat is vergelijkbaar met een treinwagon die slechts

aan één kant een verbindingsstuk heeft: wanneer die aan een trein gekoppeld wordt, kan

er geen koppeling meer plaatsvinden met een volgende wagon. Het zijn dus

kettingremmers, zoals bepaalde medicatie die bij de behandeling van herpesinfecties

gebruikt worden.

7

NNRTI’s binden niet op het virale DNA, maar op het eiwit reverse transcriptase. Dat

eiwit is nodig voor de RNA-DNA-omzetting, maar het wordt inactief gemaakt door de

binding met NNRTI’s. Daardoor kan de omzetting van RNA naar DNA dus niet meer

plaatsvinden.

Integraseremmers grijpen in op de derde stap: ze verhinderen dat het virale DNA zich in

het DNA van de gastheer integreert.

Ten slotte zijn er ook nog protease inhibitoren (PI’s), die het virale enzym protease

blokkeren. Wanneer het virus in het gastheer-DNA is binnengedrongen, kan het virus

zich vermenigvuldigen. Er wordt nieuw virusbevattend eiwit en genetisch materiaal

geproduceerd dat ‘verknipt’ moet worden door het enzym protease opdat het functioneel

zou kunnen worden. Door dat proces te verhinderen, worden geen nieuwe individuele

viruspartikels (virions) gevormd, die zich zouden verspreiden naar andere cellen.

In de praktijk krijgt de patiënt meestal een zogenaamde ‘cocktail’ van hiv-medicatie. Er

kunnen bijvoorbeeld twee NNRTI’s en een PI of twee NNRTI’s en een NRTI

voorgeschreven worden. Vroeger kon dat betekenen dat een patiënt bijvoorbeeld zestien

verschillende pillen per dag innam. Momenteel zijn er echter combinatiepreparaten op

de markt, die de werking van verschillende stoffen tot één pil per dag combineren. Het

grote voordeel is dat het aantal in te nemen pillen vermindert en dat het

medicatieschema bijgevolg eenvoudiger wordt.

Het voorschrijven van verschillende soorten medicatie met volledige virale

onderdrukking zorgt ervoor dat het virus minder snel ongevoelig wordt voor medicatie

(‘resistentie’). Resistentie kan in verschillende gradaties aanwezig zijn, afhankelijk van

de omstandigheden. Sowieso worden bij replicatie van het hiv-virus mutaties

vastgesteld en sommige van die mutaties blijken succesvol waardoor medicatie minder

vat heeft op die mutant. Indien de werking van de medicatie echter niet optimaal is

(bijvoorbeeld door therapieontrouw), vinden vaker gestoorde replicaties plaats en

verhoogt de kans op resistente mutanten (Rümke, 2009).

8

2.3. Therapietrouw

2.3.1. Definitie

Er circuleren verschillende definities van therapietrouw. Hieronder staan de meest

courante:

- Therapietrouw is het gewillig en continu volgen van de door een arts

voorgeschreven behandeling door een patiënt.(Wikimedia Foundation, 2012d)

- Therapietrouw is het innemen van medicijnen op de voorgeschreven juiste

tijdstippen en in de juiste hoeveelheden en de bereidheid van patiënten om dit te

(blijven) doen. (MOVISIE, NJi, & Vilans, 2012)

- Therapietrouw betekent het volhouden van een correcte inname van de

voorgeschreven medicatie, op het gepaste tijdstip, volgens de

voedingsvoorschriften en in de juiste hoeveelheid (Sensoa).

De eerste definitie is de minst gedetailleerde en is ook toepasbaar bij niet-

medicamenteuze behandelingen (bijvoorbeeld: kinesitherapie, bedrust houden…). Het

continue en voluntaristische karakter van therapietrouw komt erin naar voor. De tweede

en derde definitie zijn enkel toepasbaar op medicamenteuze behandelingen en zijn

bovendien strikter. Zo wordt ook het naleven van de voorgeschreven timing, dosering

en bij de laatste zelfs voedingsvoorschriften als voorwaarde beschreven.

In de literatuur werden nog enkele bijkomende aspecten van therapietrouw gevonden:

consultatie-afspraken maken en nakomen en tot slot het volgen of aanhouden van

beweging of training (Besch, 1995).

Meestal worden niet alle voornoemde elementen in rekening gebracht bij het bepalen of

een patiënt al dan niet therapietrouw is. Men baseert zich enkel op de dosis, soms ook

op het tijdstip. Nochtans blijkt dat dergelijk onderscheid nuttig kan zijn. In een

Nederlandse studie bij 224 patiënten werden zowel het aantal ingenomen pillen, het

tijdstip van inname als het respecteren van dieetvoorschriften bevraagd bij het bepalen

van therapietrouw. Ongeveer 90% van alle patiënten had alle medicatie ingenomen,

9

60% nam alle medicatie op tijd en slechts 53% had daarbij ook de dieetvoorschriften

gevolgd (Nieuwkerk et al., 2001).

In Engelstalige literatuur worden twee termen gevonden voor therapietrouw, namelijk

‘adherence’ en ‘compliance’, dewelke al te vaak foutief door elkaar gebruikt worden. Ze

betekenen namelijk niet helemaal hetzelfde (Mehta et al., 1997). Adherence duidt op de

mate waarin de patiënt het voorgeschreven regime volgt. Dat kan bijvoorbeeld

uitgedrukt worden als het innemen van 90% van de medicatie. Compliance is eerder een

algemene evaluatie van de ‘adherence’. Compliance is afhankelijk van een bepaalde

grens, die verschillend is naargelang de ziekte en naargelang de medicatie. Zo wordt een

hiv-patiënt pas compliant genoemd indien hij 95% adherent is voor zijn hiv-medicatie,

terwijl dat voor veel andere chronische ziektes 80% is. Een ander verschil tussen beide

termen betreft de connotatie ervan. Compliance draagt een paternalistisch karakter met

zich mee, alsof de arts beslist wat de patiënt moet doen en de patiënt daaraan

gehoorzaamt. Daarom wordt compliance bijna niet meer gebruikt in de literatuur, maar

spreekt men quasi altijd van adherence. Adherence doet immers eerder denken aan een

gezamenlijk beslissingsproces en een gedeelde overeenkomst tussen patiënt en dokter.

Dat strookt ook beter met de huidige ontwikkelingen in de gezondheidssector, waarbij

responsabilisering van de patiënt (empowerment) een meer prominente plaats inneemt.

2.3.2. Belang bij hiv: patiënt, omgeving en maatschappij

Therapietrouw is bij hiv-patiënten uitermate belangrijk. Het niet strikt volgen van de

therapie heeft ernstige gevolgen, voor de patiënt zelf, voor de omgeving en voor de

maatschappij. De patiënt wordt zieker indien de werking van de medicatie niet optimaal

is: er kunnen opportunistische infecties optreden door een verzwakt immuunsysteem en

de patiënt kan evolueren naar het aidsstadium. Bovendien stijgt de kans op resistentie

van het virus ten aanzien van HAART aanzienlijk, waardoor sommige medicatie niet

meer zal werken. De omgeving loopt eveneens gevaar: doordat de viral load bij de

patiënt stijgt of onvoldoende onderdrukt wordt, wordt het risico op transmissie van het

virus groter (Wainberg & Friedland, 1998). Tot slot heeft therapieontrouw ook

10

negatieve gevolgen voor de maatschappij in het algemeen: het inefficiënt aanwenden

van de middelen van de gezondheidszorg (bijvoorbeeld door therapieontrouw) betekent

een verlies voor de samenleving. Het doel van gezondheidszorg is immers gezondheid

te ‘produceren’ en ze dient daarbij productief te werk te gaan (net als de industriële

sector). Productief houdt in dat men middelen investeert in zaken die de meeste

gezondheid opleveren. Op die manier handelt men efficiënt (of ‘doelmatig’): de bestede

middelen zijn goed besteed indien men met diezelfde middelen niet meer gezondheid

had kunnen bewerkstelligen. Gezondheid is een waardevol gegeven, zowel voor de

persoon als voor de maatschappij. Een gezond persoon kan immers productief zijn en

consumeren, twee zaken die zorgen voor economische welvaart in een samenleving

(Annemans, 2010; Vandijck & Cannoodt, 2012).

2.3.2.1. Therapietrouw en outcome

De eerste aanwijzingen voor het belang van therapietrouw werden gevonden in 1998

(Kaufmann et al., 1998). Men zag dat het tijdelijk stoppen met HAART

(therapieontrouw) geassocieerd was met een daling van het aantal CD4-cellen, ongeacht

de viral load die de patiënt had voor de onderbreking. Men vermoedde dat

therapietrouw, en niet de viral load, het meest bepalend was voor het aantal CD4-cellen.

Verder onderzoek bevestigde de relatie tussen therapietrouw en outcome. Knobel et al.

(1998) voerden een studie uit naar de viral load bij hiv-patiënten afhankelijk van het

aantal ingenomen dosissen medicatie in een periode van 24 weken. De patiënten werden

in drie groepen verdeeld: de eerste groep bestond uit mensen die meer dan 90% van hun

medicatie hadden genomen en niet meer dan één dosis per dag waren vergeten. De

tweede groep waren personen die meer dan 90% van hun medicatie hadden genomen,

maar die op bepaalde dagen twee of meer dosissen waren vergeten. Wie niet onder die

criteria ressorteerde, werd toegewezen aan de derde groep. Bij groep één bereikte 70,6%

een ondetecteerbare viral load, in groep twee was dat 40% en in groep drie ten slotte

maar 35,3%. Na multiple regressie kwam naar voor dat therapietrouw en het blijven

innemen van de medicatie ondanks bijwerkingen onafhankelijk geassocieerd waren met

een ondetecteerbare viral load.

11

Nog in 1998 werd de INCAS-studie uitgevoerd om na te gaan in welke combinatie de

toenmalige eerste NNRTI nevirapine de beste virologische outcome gaf (Montaner et

al., 1998). Het ging over de volgende combinaties: nevirapine + zidovudine, didanosine

+ zidovudine en nevirapine + zidovudine + didanosine (‘triple drug therapie’). Zowel

zidovudine als didanosine behoren tot de NRTI’s.

Men vond dat bij twee van de drie studiegroepen therapieontrouw geassocieerd was met

het niet kunnen handhaven van virussuppressie. Het was ook zo dat er resistentie optrad

in de groepen die nevirapine namen. Van de elf resistente patiënten uit de triple drug-

groep, waren er tien therapieontrouw. Die twee resultaten tonen aan dat therapietrouw

belangrijk is om virale replicatie blijvend te onderdrukken en daarnaast ook om

resistentie te helpen voorkomen. Nevirapine werkte overigens het best in de triple-

drugcombinatie.

Iets later werd bijkomend bewijs gevonden voor de invloed van therapietrouw (Paterson

et al., 2000). Bij 90 hiv-patiënten die een protease-inhibitor namen, werden zowel de

therapietrouw als de outcome gedurende gemiddeld een half jaar opgevolgd. Men

verdeelde de studiegroep in drie subgroepen: 1) patiënten met een therapietrouw hoger

dan 95%, 2) tussen 80 en 95% en 3) lager dan 80%. In die groepen werd bij

respectievelijk 22%, 61% en 80% van de patiënten onvoldoende virale suppressie

vastgesteld (gedefinieerd als meer dan 400 kopieën per ml). Er is duidelijk een verband

tussen een hogere therapietrouw en een lagere viral load.

In een tweede fase maakte men onderscheid tussen patiënten op basis van de virale

lading bij het begin van de studie en de therapietrouw (zie Tabel 1).

Tabel 1: Percentage patiënten die een virale lading <400 kopieën/ml bereiken per groep

(Paterson et al., 2000)

Bij start reeds < 400 kopieën/ml

Bij start ≥ 400 kopieën/ml

Therapietrouw ≥ 95%

100%

69%

Therapietrouw < 95%

59%

15%

12

Alle patiënten die startten met een lage viral load en ≥ 95% therapietrouw waren,

behielden een goede viral load. Van de patiënten die startten met een lage viral load,

maar <95% therapietrouw waren, behield slechts 69% een goede viral load. Een hoge

viral load bij de start, gecombineerd met een suboptimale therapietrouw leidt slechts in

15% van de gevallen tot een goede viral load. Bij de patiënten met een lage viral load

die ≥95% therapietrouw zijn, is dat 59%. Ook het aantal CD4-cellen werd trouwens

beïnvloed door de therapietrouw.

Therapietrouw is voorts een goede predictor voor de outcome op langere termijn. In een

recente studie in Zuid-Afrika bevroeg men therapietrouw bij 207 hiv-patiënten en

vergeleek men die met de virale lading van de patiënt na vijf jaar follow-up. Patiënten

met een suboptimale therapietrouw (<95%) bij het begin van de studie, bleken een

hogere kans te hebben op virologisch falen (hazard ratio 2,82; CI 1.19–6.66) dan

patiënten met een goede therapietrouw. Van de 32 patiënten met virologisch falen,

hadden 25 (78,1%) een suboptimale therapietrouw (Ford et al., 2010).

2.3.2.2. Nuancering

Niettemin zijn er ook een aantal studies die erop wijzen dat het belang van

therapietrouw in perspectief geplaatst moet worden. De term ‘forgiveness’ duidt op het

feit dat bij sommige medicatieschema’s ook bij lagere therapietrouw een goede virale

onderdrukking bekomen wordt (Shuter, 2008). Parienti et al. (2008) onderzochten

therapietrouw bij patiënten die ART-medicatie op basis van NNRTI’s innamen.

NNRTI’s hebben een lange halfwaardetijd, en men verwachtte dat eens virale

suppressie bekomen was, het missen van enkele dosissen geen of weinig invloed zou

hebben op de virologische outcome. Het voor langere tijd overslaan van verschillende

dosissen, zou echter wel leiden tot een verhoging van de viral load. De vooropgestelde

theorie bleek inderdaad te kloppen. Indien de medicatie gedurende vijftien dagen niet

ingenomen werd, had de patiënt 50% kans op virologisch falen. Korte interrupties van

medicatie hadden geen gevolgen voor de outcome (Parienti et al., 2008).

13

Het is eveneens zo dat de te handhaven therapietrouw vermindert overheen de tijd

(Rosenblum, Deeks, van der Laan, & Bangsberg, 2009). In de eerste fase is een hoge

therapietrouw noodzakelijk om virale onderdrukking te bekomen, nadien wordt een

lagere therapietrouw ‘getolereerd’. Na één maand is het risico op virologisch falen

hoog, ongeacht de mate van therapietrouw. Na een jaar echter blijkt het risico op

virologisch falen, voor eenzelfde mate van therapietrouw, gedaald. Na een jaar is

bovendien een trend waarneembaar tussen therapietrouw en kans op virologisch falen:

in de groepen met <50%, 50-74%, 75-89% en >90% therapietrouw is de kans

respectievelijk 0.24, 0.02, 0.06 en 0.01. Daarbij werden ook verschillen gevonden

naargelang het medicatieschema: bij een niet-geboost PI-schema is de kans op

volgehouden virale onderdrukking kleiner en bij NNRTI-schema’s is de kans op

virologisch falen kleiner.

2.3.3. Beïnvloedende factoren

Therapietrouw is afhankelijk van vele factoren. In navolging van Mehta et al (1997)

worden de factoren hieronder in vier categorieën onderverdeeld: socio-demografische

factoren, psychologische-gedragsmatige factoren, factoren verband houdend met de

medicatie en tot slot gezondheidszorg en externe factoren.

2.3.3.1. Socio-demografische factoren

Leeftijd

De meeste studies vinden een positieve correlatie tussen leeftijd en therapietrouw

(Barclay, Hinkin, & Castellon, 2007; Gordillo, del Amo, Soriano, & Gonzalez-Lahoz,

1999; Grierson, Koelmeyer, Smith, & Pitts, 2011; Hinkin et al., 2004; Paterson et al.,

2000). In het bijzonder is therapietrouw een groot probleem bij adolescenten. Een

mogelijke verklaring is het feit dat medicatie innemen minder veranderingen in de

levensstijl van 50-plussers met zich meebrengt dan dat bij jongere patiënten het geval is.

Indien er toch veranderingen nodig zijn, worden die als minder hinderlijk ervaren door

14

oudere patiënten. Het kan ook dat oudere patiënten zich meer bewust zijn van een

eventuele morbiditeit en mortaliteit en daarom meer gemotiveerd zijn om gezond te

blijven door het strikter naleven van een gezondere levensstijl, waaronder een goede

therapietrouw (zie ook Health Belief Model, 2.3.3.2).

Socio-economische status

De socio-economische status van een persoon wordt meestal bepaald aan de hand van

zijn woonsituatie, inkomen en opleidingsniveau. In een review halen Mehta et al.(1997)

studies aan die aanwijzingen vinden voor een verband tussen een lagere socio-

economische status een lagere therapietrouw bij hiv-patiënten. Studies bij hiv-patiënten

vinden meestal geen duidelijk verband. In een onderzoek naar therapietrouw bij hiv-

patiënten die ofwel dakloos waren ofwel in een voorziening voor daklozen verbleven,

bedroeg de gemiddelde therapietrouw 67 à 89% (naargelang de meetmethode), hetgeen

op het eerste gezicht hoog is gezien de moeilijke levensomstandigheden van deze

populatie (Bangsberg et al., 2000). Er werd geen literatuur gevonden waarin

(significant) aangetoond kon worden dat andere socio-economische indicatoren

(opleidingsniveau, inkomen) therapietrouw bij hiv-patiënten zou beïnvloeden.

Etniciteit

Een verschil in therapietrouw tussen patiënten met verschillende etniciteit komt in een

aantal studies naar voor. Zo zouden blanke patiënten het meest therapietrouw zijn.

Zwarte patiënten blijken een lagere therapietrouw te hebben (Singh et al., 1996).

Wellicht vormen een aantal onderliggende factoren daar de reden voor. Het kan gaan

om andere gezondheidsopvattingen (bijvoorbeeld omtrent autonomie), minder goed

uitgebouwde sociale netwerken of nog andere factoren.

Ouderschap

Bevindingen en meningen over ouderschap in relatie tot therapietrouw lopen uiteen.

Moeder of vader zijn kan enerzijds de therapietrouw verhogen (kinderen zijn een ‘reden

om verder te leven’), maar anderzijds ook bemoeilijken (praktische zorgen) (Mills et al.,

2006).

15

Geslacht

Er wordt geen consistent verschil gevonden in therapietrouw tussen mannen en

vrouwen, zowel in de algemene populatie (Mehta et al., 1997) als bij hiv-patiënten (o.a.

(Barclay et al., 2007)).

2.3.3.2. Psychologische / gedragsmatige factoren

Psychische stoornissen

De aanwezigheid van comorbide psychische stoornissen heeft een negatieve impact op

therapietrouw. Het gaat onder meer over depressie, alcohol- en druggebruik en

angststoornissen. Uit een review en meta-analyse blijkt dat depressie consistent naar

voor komt als een negatieve factor met betrekking tot therapietrouw (Gonzalez,

Batchelder, Psaros, & Safren, 2011). In een studie van Singh et al. (1996) waren

depressieve symptomen en stemmingsstoornissen minder vaak aanwezig in de groep die

therapietrouw was. In een andere studie bleek de kans op therapieontrouw drie keer

groter bij personen met depressieve symptomen (Ammassari et al., 2004).

De aanwezigheid van alcohol- of druggebruik is tevens negatief gerelateerd aan

therapietrouw (Grierson et al., 2011; Mills et al., 2006; Singh et al., 1996). In een studie

van Haubrich et al. (1999) kwam naar voor dat alcohol- en druggebruik voorspellers

waren voor een lagere therapietrouw en een lagere virologische outcome. Opmerkelijk

was dat de slechtere outcome onafhankelijk was van de therapietrouw. Het is dus

mogelijk dat alcohol en drugs interageren met de ART-medicatie en dat ondanks een

goede therapietrouw het gewenste resultaat niet bereikt wordt. Alcohol heeft daarnaast

ook directe negatieve effecten: het onderdrukt de cellulaire immuniteit en faciliteert zo

de virale replicatie.

Attitudes en overtuigingen – Health Belief Model

Een factor die vaak onderzocht wordt, is de attitude en overtuigingen van de patiënt

omtrent hiv. Het aanvaarden van de hiv-diagnose en de onthulling (‘disclosure’) naar

de buitenwereld toe blijken belangrijk in het kader van therapietrouw. Het nemen van

medicatie op openbare plaatsen is bij sommige patiënten immers een drempel, alsook

16

het feit dat men door de medicatie herinnerd wordt aan de seropositiviteit (Catz et al.,

2000; Mills et al., 2006). Ook de overtuigingen wat betreft medicatie en de voor- en/of

nadelen die eraan verbonden zijn, spelen een rol. Indien de patiënt gelooft in de werking

en het nut van de medicatie, verhoogt dat de kans op therapietrouw.

Die bevindingen passen binnen het Health Belief Model, oorspronkelijk uitgewerkt door

Rosenstock (1966). In het model staan drie zaken centraal: de percepties van de patiënt

over de ziekte (zoals vatbaarheid en ernst), interne of externe motivatoren om therapie

te starten en tot slot een kosten-batenanalyse van de therapie.

Later werd het model geherformuleerd en gebruikt om therapietrouw te voorspellen aan

de hand van volgende vier percepties (Figuur 2) (Besch, 1995):

1. vatbaarheid voor de ziekte

2. ernst van de ziekte (af- of aanwezigheid van symptomen)

3. voordelen van het aanvaarden en volgen van de therapie

4. drempels bij het aanvaarden en volgen van de therapie

Figuur 2: Health Belief Model voor therapietrouw, gebaseerd op (Besch, 1995)

17

Social support

Sociale relaties en hulp van buitenaf (‘social support’) blijken ook beïnvloedende

factoren bij het volgen van therapie (Mills et al., 2006; Singh et al., 1996). Sociaal

isolement of het niet gesteund worden door naasten bemoeilijken therapietrouw.

Self-efficacy en coping

De psychologische factor ‘self-efficacy’ – het vermogen en de overtuiging om adequaat

en efficiënt te handelen in een gegeven situatie (Wikimedia Foundation, 2012a) – speelt

eveneens een rol bij therapietrouw (Barclay et al., 2007). Self-efficacy, samen met de

subjectieve moeite die de patiënt ervaart om medicatie te nemen, verklaren 47% van de

variantie in therapietrouw in een studie van Tuldra et al. (1999). Hierbij moet echter

opgemerkt worden dat de gepercipieerde moeite om medicatie goed in te nemen op haar

beurt afhankelijk is van allerlei andere factoren (bijvoorbeeld disclosure, complexiteit

van het medicatieschema…).

Verder blijken copingvaardigheden significant beter te zijn bij patiënten met een hoge

therapietrouw (Singh et al., 1996). Dat houdt in dat patiënten die de therapie beter

opvolgen, op een betere manier omgaan met problemen en stress.

Ook het hebben van een positieve eigenwaarde is een predictor voor therapietrouw

(Mills et al., 2006).

Vergeten?

Een reden die patiënten vaak opgeven voor een verminderde therapietrouw is dat men

de inname vergeten is (Mills et al., 2006). Nu rijst de vraag of dat te wijten kan zijn aan

een onderliggend neurocognitief probleem. Vergeetachtigheid kan immers wijzen op

een deficit in het geheugen of in de aandachtsfunctie van de patiënt. Op neurocognitieve

problemen bij hiv en de invloed op zowel therapietrouw als kwaliteit van leven wordt

verder ingegaan in 2.6.

18

2.3.3.3. Medicatie en ziekte

Medicatie en medicatieschema

Uiteraard zijn ook factoren met betrekking tot de medicatie en de ziekte zelf van belang

bij therapietrouw. Zo is er de vorm van de medicatie: combinatiepreparaten blijken tot

hogere therapietrouw te leiden alsook medicatie met een langere halfwaardetijd of een

vertraagde afgifte. Al die vormen zorgen er immers voor dat het aantal in te nemen

pillen daalt en meestal ook het aantal innamemomenten. Verder kunnen de smaak en/of

de grootte van de medicatie een invloed hebben op therapietrouw (Mills et al., 2006).

Ook de complexiteit van het medicatieschema speelt een rol: hoe ingewikkelder

(bijvoorbeeld strikte inname-uren en -tussentijden, vele innames), hoe lager de

therapietrouw. Mogelijk spelen neurocognitieve problemen hier een belangrijke rol.

Innemen van medicatie

Het innemen van medicatie is voor sommige mensen moeilijk te integreren in hun

dagelijkse routine. Zo dienen mensen hun leven te ‘organiseren’, bijvoorbeeld door

minstens twee maaltijden per dag te nemen. Ook is het innemen van medicatie soms

moeilijk te combineren met werk- of gezinssituatie, vooral de inname ’s morgens of ’s

middags (Mills et al., 2006). Daartegenover staat dat sommige mensen een dagelijkse

routine net een helpende factor vinden bij therapietrouw. Ook reminders (alarm,

pillendoosje) kunnen mogelijks faciliterend werken.

Bijwerkingen

Een ander belangrijk aspect bij de medicatie zijn uiteraard de bijwerkingen. Typische

bijwerkingen van hiv-medicatie betreffen leukopenie, anemie, gastro-intestinale

klachten, huidklachten, vermoeidheid, seksuele dysfunctie… Voor sommige patiënten

zijn de bijwerkingen een reden om het nemen van de hiv-medicatie over te slaan of zelfs

te staken (Ammassari et al., 2004; Grierson et al., 2011; Mills et al., 2006).

De inname van medicatie brengt voor sommige mensen ook een daling van de kwaliteit

van leven met zich mee en een veranderd lichaamsbeeld (men ziet zichzelf als een ziek

persoon), hetgeen therapietrouw negatief kan beïnvloeden (Mills et al., 2006).

19

Het is wel zo dat de huidige frequent gebruikte producten veiliger geworden zijn, met

minder ernstige bijwerkingen en minder beenmergtoxiciteit. Huidige NRTI’s

veroorzaken minder leukopenie en anemie en brengen minder risico op mitochondriale

toxiciteit – wat kan leiden tot pathologische moeheid en spierpijnen – met zich mee.

Ziekte

Wanneer de patiënt reeds een opportunistische infectie heeft doorgemaakt, verhoogt dat

het bewustzijn van de ziekte en zou dat leiden tot een betere therapietrouw (Gao, Nau,

Rosenbluth, Scott, & Woodward, 2000; Singh et al., 1996). Men maakte immers al de

gevolgen mee van progressie van de ziekte, hetgeen te vermijden valt door de therapie

goed op te volgen. Het is ook zo dat patiënten in een vergevorderd ziektestadium een

hogere therapietrouw vertonen, net als personen die therapieontrouw associëren met de

verergering van de symptomen. Deze data zijn in overeenstemming met het Health

Belief Model zoals besproken in 2.3.3.2.

Gevolgen therapieontrouw

Een factor die kan meespelen bij therapietrouw, is dat een hiv-patiënt niet onmiddellijk

de gevolgen van therapieontrouw merkt, in tegenstelling tot bijvoorbeeld

diabetespatiënten, wat het fenomeen eventueel aanmoedigt (Christensen, 2009). Aan de

andere kant zijn de langetermijngevolgen van het niet innemen van de medicatie wel

ernstig. De virale lading neemt toe, het aantal CD4-cellen neemt af en men wordt

vatbaarder voor allerlei infecties en andere complicaties.

2.3.3.4. Gezondheidszorg en externe factoren

Kennis en arts-patiëntrelatie

Een eerste voorwaarde voor goede therapietrouw bestaat erin dat de patiënt het

medicatieschema terdege begrijpt. Hij moet weten wat de correcte dosis is en op welke

tijdstippen die ingenomen hoort te worden. Ook het belang van het blijven innemen van

de medicatie en van een strikte therapietrouw moet duidelijk zijn.

20

Een goede relatie tussen de arts en de patiënt kan daarbij faciliterend werken (Mehta et

al., 1997). De arts informeert en overtuigt de patiënt met betrekking tot de medicatie en

de therapietrouw. Het betrekken van de patiënt bij het beslissingsproces werkt ook

positief op therapietrouw.

Externe factoren

Tot slot kunnen er ook extrinsieke barrières aan de basis liggen van therapieontrouw.

Hoewel hiv-medicatie volledig terugbetaald wordt, blijven er immers indirect medische

kosten verbonden aan de therapie. Er zijn bijvoorbeeld transportkosten om op

consultatie te gaan of om medicatie te halen, er dient eventueel kinderopvang te worden

voorzien of men moet thuisblijven van het werk.

Indien de patiënt op reis is of tijdelijk niet op zijn gebruikelijke verblijfplaats woont,

kan het gebeuren dat het medicatieschema niet goed opgevolgd wordt. Men is uit de

dagelijkse routine, gaat op consultatie bij een andere arts, moet een andere apotheek

zoeken en dat kan leiden tot therapieontrouw (Mills et al., 2006).

2.4. Kwaliteit van leven (KvL) – Quality of Life (QoL)

2.4.1. Definitie

Kwaliteit van leven is een term waar de meeste mensen zich wel een beeld van kunnen

vormen. Het feit dat er geen echte definitie van het concept bestaat, bewijst echter dat

het geen vaststaand gegeven blijkt te zijn.

Bij kwaliteit van leven zijn vier principes van belang (Cummins, 2005):

1. Het begrip is multidimensionaal en wordt bepaald door persoonlijke en

omgevingsfactoren die ook interageren met elkaar.

2. Het bestaat bij iedereen uit dezelfde componenten.

3. Er zijn zowel objectieve als subjectieve componenten en die zijn beiden even

belangrijk.

4. Kwaliteit van leven wordt verbeterd door zelfbeschikking, financiële middelen,

een doel in het leven en het gevoel erbij te horen.

21

Er is dus wel een consensus over het multifacettaire karakter van kwaliteit van leven en

de meeste mensen halen fysiek, sociaal, functioneel en cognitief functioneren aan als

aspecten die kwaliteit van leven bepalen. Daarnaast is ook het subjectieve aspect van

belang: het gaat om de perceptuele evaluatie van de persoon over zijn kwaliteit van

leven. In de gezondheidswetenschappen bestaat veel interesse in

gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, daar die beïnvloed kan worden met

medische en/of farmacologische interventies. In het handboek van de Medical

Outcomes Survey-HIV (MOS-HIV) vragenlijst (Wu, 1996) staat het volgende:

“Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven omvat fysiek, sociaal en cognitief

functioneren en daarnaast ook een subjectieve perceptie over het welzijn.” Doorheen

deze masterproef wordt met ‘kwaliteit van leven’ steeds de gezondheidsgerelateerde

kwaliteit van leven aangeduid.

2.4.2. Meten van kwaliteit van leven

Net zoals er onduidelijkheid bestaat over de exacte betekenis van kwaliteit van leven, is

er geen gouden standaard wat betreft het meten ervan. Nochtans is het meten van

kwaliteit van leven een belangrijk gegeven: de impact van een ziekte kan gemeten

worden, alsook eventuele veranderingen ten gevolge van het verloop van de ziekte of

therapeutische interventies. Kwaliteit van leven is daarnaast ook een sleutelelement in

kosten-batenanalyses.

Er bestaan verschillende instrumenten die kwaliteit van leven in kaart brengen. De

instrumenten worden ingedeeld volgens twee domeinen: 1) het instrument volgt een

profiel- of beslissingsbenadering en 2) het betreft een generische of ziektespecifiek

instrument. Een profielbenadering houdt in dat de scores uitgedrukt worden op

verschillende schalen (bijvoorbeeld fysiek-, sociaal functioneren …). Bij de

beslissingsbenadering daarentegen wordt het resultaat weergegeven op een metrische

schaal met de dood en perfecte gezondheid als respectievelijk minimum en maximum.

Voor het uitvoeren van kosten-batenanalyse dient de beslissingsbenadering gevolgd te

worden en moet het instrument generisch zijn (teneinde te kunnen vergelijken met de

normale populatie) (Kaplan & Ries, 2007). In deze studie werd gekozen voor een

22

combinatie van twee instrumenten met betrekking tot kwaliteit van leven. De EuroQol-6

dimensies (Krabbe, Stouthard, Essink-Bot, & Bonsel, 1999) komt tegemoet aan de eisen

die gesteld worden om een kosten-batenanalyse uit te kunnen voeren. Een nadeel van de

EQ betreft evenwel zijn aspecificiteit en zijn lage ‘sensitivity to change’ (het kunnen

vaststellen van gezondheidsveranderingen). Omwille daarvan werd geopteerd om ook

de MOS-HIV in de vragenlijsten te includeren. Deze vragenlijst is gedetailleerder,

specifiek ontwikkeld voor hiv-patiënten en is ook gevoeliger voor

gezondheidsveranderingen. De instrumenten worden verder besproken in 3.5.3.


In de literatuur worden een aantal factoren gevonden die kwaliteit van leven bij hiv-

patiënten beïnvloeden. Het gaat om ziektegebonden en psychosociale factoren.

Ziektegebonden factoren

Ziektegebonden factoren zijn onder andere de virologische outcome (gemeten met viral

load), immunologische respons (gemeten met de CD4-telling), aanwezigheid van

symptomen en hospitalisatie (Call et al., 2000; Figuero, Luque, Martin, Sagrado, &

Bouza, 2011; Murri et al., 2003; Stasinopoulou et al., 2010; Weinfurt, Willke, Glick,

Freimuth, & Schulman, 2000; Wu, Revicki, Jacobson, & Malitz, 1997). Hoe beter de

outcome, hoe hoger de kwaliteit van leven. De aanwezigheid van symptomen heeft een

negatieve invloed op de kwaliteit van leven.

Controversieel is het effect van medicatie op kwaliteit van leven. Er wordt algemeen

aangenomen dat HAART de kwaliteit van leven bij hiv-patiënten een grote boost heeft

gegeven. Voor de komst van HAART was hiv-infectie immers een ziekte die op korte

termijn leidde tot aftakeling en de dood en HAART heeft van hiv-infectie een

chronische aandoening gemaakt. Toch zijn er ook nadelen verbonden aan de medicatie,

in die mate zelfs dat de kwaliteit van leven negatief kan worden beïnvloed. Patiënten

geven aan dat HAART weliswaar de overleving verhoogt, maar dat men een leven leidt

waar een lagere kwaliteit van leven en zorgen over de toekomst een belangrijk deel van

23

uitmaken. Men ondervindt nevenwerkingen van de medicatie, gevolgen op de

werksituatie (werkonbekwaamheid, overstappen naar parttime werken…) en heeft het

gevoel niet meer zelfstandig te kunnen beslissen. Dat alles beïnvloedt de kwaliteit van

leven (Park-Wyllie, Strike, Antoniou, & Bayoumi, 2007).

Attributies over medicatie blijken eveneens belangrijk bij de kwaliteit van leven

(Aversa, Kimberlin, & Segal, 1998). Effecten op deelgebieden van kwaliteit van leven

worden voor 30 à 50% toegeschreven aan medicatie. Patiënten geven aan dat medicatie

het meeste effect heeft op energie, rolfunctioneren en seksueel functioneren en het minst

op mentaal functioneren.

Elke patiënt is echter anders en het is belangrijk te beseffen dat elke patiënt een andere

trade-off hanteert bij kwaliteit van leven. Zo vonden Lenert et al. (2002) dat er grote

individuele verschillen bestaan tussen patiënten wat betreft de trade-off tussen extra

levensjaren of minder lipodystrofie. De moeilijkste trade-off bleek die tussen lengte en

kwaliteit van leven. ‘Shared-decision making’ en rekening houden met individuele

opvattingen blijkt dus zeker noodzakelijk.

Psychosociale factoren

Psychische stoornissen (vooral depressie), druggebruik, lage social support, minder

goede copingvaardigheden, weinig financiële middelen en neurocognitieve problemen

beïnvloeden kwaliteit van leven negatief (Figuero et al., 2011; Perez et al., 2005).

Tevredenheid met informatie die men krijgt van de zorgverleners werd in één studie ook

gerelateerd aan een betere kwaliteit van leven (Murri et al., 2003).

Verder is hiv een chronische ziekte, hetgeen de kwaliteit van leven verlaagt. Men krijgt

immers minder de kans om voldoening te halen uit belangrijke levensdomeinen en men

ervaart een gevoel van oncontroleerbaarheid (Bishop, 2005). Wanneer de patiënt echter

wel controle en voldoening ervaart, lijkt het negatief effect van een chronische ziekte op

kwaliteit van leven minder te zijn. Hoe beter de patiënt zich aanpast aan de gevolgen

van de ziekte, hoe beter de kwaliteit van leven wordt.

24

Bovendien rust nog steeds een groot stigma op seropositiviteit. Dat zorgt ervoor dat

patiënten op een minder goede manier omgaan met hun ziekte (‘coping’) en beïnvloedt

bovendien ook de self-efficacy van de patiënten. Op die manier wordt zowel hun

therapietrouw als hun kwaliteit van leven negatief beïnvloed (Holzemer et al., 2009; Li

et al., 2011). Stigmata staan ook in verband met depressie, angst en hopeloosheid, maar

de precieze aard van de relatie is nog ongekend. Mogelijk worden psychologische

onrust en ervaren stigmata door eenzelfde onderliggend mechanisme beïnvloed (Lee,

Kochman, & Sikkema, 2002).

2.4.4. Kwaliteit van leven en therapietrouw

Een belangrijk aandachtspunt in de HIV CARE study is de samenhang tussen kwaliteit

van leven en therapietrouw. De meeste studies suggereren een positieve correlatie

tussen beiden (Geocze, Mucci, De Marco, Nogueira-Martins, & Citero, 2010). Zowel

kwaliteit van leven als therapietrouw worden immers beïnvloed door een aantal gelijke

factoren: viral load, ziektestadium en de aanwezigheid van symptomen. In de studie van

Mannheimer et al. (2005) werden zowel de therapietrouw als kwaliteit van leven

longitudinaal opgevolgd bij 1000 patiënten die HAART startten. De grootste

verbetering in kwaliteit van leven werd gezien bij patiënten die 100% therapietrouw

waren. Patiënten die meer dan 80% therapietrouw waren, rapporteerden eveneens een

toename in hun kwaliteit van leven. Bij patiënten die minder dan 80% therapietrouw

waren, was de kwaliteit van leven na twaalf maanden minder goed dan de baseline

meting. De resultaten kunnen verklaard worden doordat patiënten met een hogere

therapietrouw, een betere virologische outcome bereiken, wat de kwaliteit van leven

verhoogt. Niettemin is het ook mogelijk dat een toename in kwaliteit van leven (door

externe factoren) bijdraagt tot een betere therapietrouw, en dus een betere outcome.

Bij patiënten die zich in het aidsstadium bevinden, zijn de resultaten anders. Bij hen is

de kwaliteit van leven lager, maar is de therapietrouw hoog. De inzichten van het Health

Belief Model (zie 2.3.3.2) kunnen dit verschijnsel verklaren: aids zorgt ervoor dat

mensen zichzelf vatbaar zien voor complicaties en dat zorgt ervoor dat men meer

therapietrouw wordt.

25

Enkele studies vinden geen positieve relatie tussen therapietrouw en kwaliteit van leven

(Goujard et al., 2003; Singh et al., 1996; Wu et al., 2006). Soms wordt een hogere

therapietrouw zelfs geassocieerd met een lagere kwaliteit van leven, bijvoorbeeld bij het

gebruik van bepaalde medicatiereminders, of door een stijging van de bijwerkingen.

2.5. Psychopathologie

2.5.1. Definiëring

Psychopathologie is letterlijk ‘de leer van de psychische ziekten’ en is daarmee een

deelgebied van de psychologie en de psychiatrie (Wikimedia Foundation, 2012b). Een

persoon lijdt aan een psychische stoornis wanneer hij of zij niet normaal functioneert in

relatie met zichzelf, de ander of de omgeving en dit leed veroorzaakt voor zichzelf, de

ander of de omgeving. In de interpretatie van deze definitie zijn twee elementen van

belang:

Enerzijds, het afwijken van normaal functioneren, waarbij normaal functioneren

afhankelijk is van factoren als leeftijd, ontwikkeling en cultuur.

Bijvoorbeeld: kinderen en adolescenten hebben nog geen volgroeide frontale cortex,

waardoor impulsief gedrag bij hen niet als abnormaal wordt bestempeld

Bijvoorbeeld: begin vorige eeuw was het in België de gewoonte dat weduwen lange

tijd in het zwart gekleed rondliepen; nu zou dat niet meer als normaal beschouwd

worden

Anderzijds spreekt men pas van een stoornis indien ze ook last en leed teweegbrengt

Bijvoorbeeld: een kind dat niet kan stilzitten en moeite heeft om zijn aandacht bij

iets te houden wordt pas met ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)

gediagnosticeerd indien dat gedrag storend interfereert met schoolse vaardigheden

of met het normale gezinsleven.

26

Psychopathologie bij hiv-patiënten komt vaak voor. In een studie bij 222 patiënten die

zich voor het eerst aanmeldden in een hiv-kliniek, scoorde 52% positief op een

screening naar psychopathologie met de General Health Questionnaire en de Beck

Depression Inventory (Lyketsos, Hutton, Fishman, Schwartz, & Treisman, 1996). Zelfs

rekening houdend met een lagere specificiteit van screeningtools (en dus meer vals

positieven), is dat aanzienlijk meer dan in de normale populatie. De meest voorkomende

psychiatrische stoornissen zijn depressie, alcohol- of drugsmisbruik. Onderstaande tabel

(Tabel 2) geeft de prevalentie van psychiatrische stoornissen weer in de HCSUS-cohort

(HIV Cost and Services Utilization Study) en in de NCS-R cohort (National

Comorbidity Survey Replication). Beide zijn nationaal representatieve cohorten van

respectievelijk de Amerikaanse hiv-populatie en de Amerikaanse algemene populatie

(Bing et al., 2001; Kessler, Chiu, Demler, Merikangas, & Walters, 2005).

Tabel 2: Prevalentie van psychiatrische stoornissen in de hiv-populatie en in de algemene

populatie (Bing et al., 2001; Kessler et al., 2005)

Psychiatrische stoornis Hiv-patiënten Algemene populatie

HCSUS (1994-2000)

(n = 2864)

NCS-R (2000-2001)

(n = 9282)

Majeure depressie 36% 16,6%

Dysthyme stoornis 26,5% 2,5%

Gegeneraliseerde angststoornis 15,8% 5,7%

Paniekstoornis 10,5% 4,7%

Drugs- of alcoholmisbruik 50,1% 27,8%

2.5.2. Depressie en angststoornissen

Depressie heeft een negatieve invloed op therapietrouw (zie 2.3.3.2). Drie keer meer

depressieve patiënten dan niet-depressieve patiënten zijn therapieontrouw (Ammassari

et al., 2004; DiMatteo, Lepper, & Croghan, 2000). Verschillende symptomen kunnen

daartoe bijdragen. Zo kunnen depressieve symptomen zoals een verminderde stemming

27

en verlies van interesse ervoor zorgen dat men de motivatie niet vindt om medicatie in

te nemen. Een slechte concentratie (zie ook 2.6) kan de oorzaak zijn van het vergeten

van innames. Maar ook symptomen als verminderde eetlust of een veranderd

slaappatroon kunnen leiden tot therapieontrouw omdat ze de dagelijkse routine van de

patiënt – waarop het medicatieschema vaak is gebaseerd – verstoren (Wagner et al.,

2011). Belangrijk hierbij te vermelden is dat de richting van de correlatie niet bevestigd

wordt. De meest waarschijnlijke verklaring is dat depressieve symptomen inderdaad

therapieontrouw in de hand werken, maar het kan ook dat therapieontrouw – en dus een

slechtere outcome – het risico op depressie verhoogt.

In een studie met de Medical Outcomes Study Short Form (SF-36) (Ware &

Sherbourne, 1992) heeft de aanwezigheid van depressieve symptomen significant

invloed op alle deelgebieden van kwaliteit van leven behalve fysiek functioneren (p =

0.06 bij fysiek functioneren) (Tate et al., 2003). Ook de scores op de HAT-QoL

(HIV/AIDS Targeted QoL) (Holmes & Shea, 1998) bij een Braziliaanse cohort hiv-

patiënten waren bijna allen negatief beïnvloed door de aanwezigheid van depressie

(Reis et al., 2011). Singh et al. (1996) zagen echter geen verschil in kwaliteit van leven

tussen depressieve en niet-depressieve hiv-patiënten, al kan dat te wijten zijn aan de

kleine studiepopulatie (n = 46).

Studies tonen dat depressie vaak ondergediagnosticeerd en onderbehandeld wordt bij

hiv-patiënten. In een Amerikaanse studie bij 1140 patiënten bleken 422 personen (37%)

te beantwoorden aan de criteria voor depressie, maar werd bij slechts 232 van hen

(55%) de diagnose ‘depressie’ teruggevonden in het medisch dossier (Asch et al., 2003).

De kans op diagnose was hoger bij patiënten met een hogere opleiding, bij patiënten die

meer dan drie keer per zes maanden op consultatie kwamen en ook bij patiënten met een

zogenaamde Medicare ziekteverzekering. Hoger opgeleiden lichten zich beter in over

(mentale) gezondheid en kunnen daardoor symptomen sneller opmerken en signaleren,

hetgeen de diagnose vergemakkelijkt voor de zorgverlener. Patiënten die regelmatig

gezien worden door zorgverleners, worden nader opgevolgd en eventuele

aandachtspunten, zoals symptomen van depressie, worden sneller vastgesteld. Tot slot

geldt Medicare – de ziekteverzekering voor ouderen en personen met een beperking –

als een ‘gewettigde’ ziekteverzekering (in tegenstelling tot Medicaid, de verzekering

28

voor personen met een laag inkomen), waardoor zorgverleners sneller geneigd zijn tot

het diagnosticeren en behandelen van depressie. Bij privaat verzekerden bestaat de kans

dat een eventuele diagnose van depressie gesteld werd door een externe hulpverlener,

waardoor het niet vermeld wordt in het medisch dossier bij de hiv-arts.

Ook angststoornissen komen vaak voor in de hiv-populatie. De invloed ervan op

therapietrouw en/of kwaliteit van leven is niet zo duidelijk als die van depressie, deels

ook omdat er minder onderzoek naar werd gedaan (DiMatteo et al., 2000).

2.5.3. Alcohol- en drugsmisbruik

Patiënten met alcoholmisbruik hebben een lagere therapietrouw en slechtere outcomes

(Lucas, 2011). Dat kan verschillende oorzaken hebben. Kenmerkend voor patiënten met

middelenmisbruik is dat ze sociale, werken persoonlijke verplichtingen negeren. Men

besteedt minder aandacht aan langetermijnperspectieven zoals een goede gezondheid en

is dus minder bezig met het belang van een goede therapietrouw. Een ander aspect is het

stigma en de discriminatie die middelengebruikers ervaren in het dagelijks leven, alsook

in de relatie met de arts en de zorgverleners. Het belang van een goede verstandhouding

tussen de patiënt en zijn zorgverleners voor een goede therapietrouw werd reeds

besproken in 2.3.3.4.

Druggebruik wordt geassocieerd met een verminderde therapietrouw, hoewel een meta-

analyse uitwijst dat het niveau van therapietrouw bij die populatie niet veel verschilt van

die in de niet-druggebruikerspopulatie (Malta, Magnanini, Strathdee, & Bastos, 2010).

De afwezigheid van psychiatrische stoornissen, behandeling met substitutietherapie en

social support zijn hier echter belangrijke voorwaarden. Daarbij dient opgemerkt te

worden dat druggebruik op zich geen psychiatrische stoornis is. Dat wordt het pas

wanneer sprake is van misbruik en/of afhankelijkheid. De aangehaalde consequenties

van middelengebruik op therapietrouw – negeren van verplichtingen en

langetermijnperspectieven – gelden eveneens voor druggebruik. Daarnaast kan, zowel

29

bij alcohol- als druggebruik de mogelijkheid bestaan dat alcohol of drugs interfereren

met de werking van HAART.

2.6. Neurocognitie

2.6.1. Definitie en belang bij hiv

(Neuro)cognitieve vaardigheden is een verzamelnaam voor functies zoals geheugen en

leren, aandacht, taal en spraak, spatieel gedrag, emotioneel gedrag, motoriek, apraxie en

executieve functies (Vingerhoets, 2005). Ze worden in de neuropsychologie bestudeerd,

waarbinnen veel aandacht gaat naar de anatomische correlaten van bovengenoemde

functies.

Uit de literatuur blijkt een hoge prevalentie van neurocognitieve stoornissen bij

personen met hiv (Grant, 2008). Tussen 30 en 60% van de hiv-patiënten ondervindt

milde tot ernstige problemen. Men spreekt van hiv-geassocieerde neurocognitieve

stoornissen (HAND), waarbinnen drie gradaties beschreven worden: asymptomatische

neurocognitieve beperking, milde neurocognitieve stoornis en hiv-geassocieerde

dementie. Het verschil tussen de drie zit voornamelijk in de mate waarin de

neurocognitieve problemen afwijken van het gemiddelde en interfereren met het

dagelijkse leven van de patiënt (zie Tabel 3)(Antinori et al., 2007). De meeste

problemen doen zich voor bij de aandacht- en leerfunctie (zie Figuur 3).

Tabel 3: Frascati working group criteria voor hiv-geassocieerde neurocognitieve stoornissen

(HAND) (vertaling van (Antinori et al., 2007))

Hiv-geassocieerde asymptomatische neurocognitieve stoornis (ANI)*

1. Verworven stoornis in cognitief functioneren, waarbij minstens twee domeinen verstoord zijn. De

prestatie op gestandaardiseerde neuropsychologische tests ligt minstens één standaarddeviatie onder

het gemiddelde volgens leeftijds-en opleidingsadequate normen. Het neurocognitieve assessment

moet minstens volgende vaardigheden onderzoeken: verbaal/taal, aandacht/werkgeheugen, abstract

denken, werkgeheugen (leren, oproepen), informatieverwerkingssnelheid, sensorische perceptie en

motorische vaardigheden

30

2. De neurocognitieve stoornis interfereert niet met het dagelijks leven

3. De neurocognitieve stoornis beantwoordt niet aan de criteria voor delier of dementie

4. Er is geen bewijs voor een andere vooraf bestaande oorzaak voor ANI

* Indien reeds eerder een diagnose van ANI gesteld werd, maar de persoon heden niet beantwoordt aan de

criteria, kan de diagnose ‘ANI in remissie’ gesteld worden.

* Indien de persoon met vermoede ANI ook beantwoordt aan de criteria voor majeure depressie of

middelenafhankelijkheid, dient de diagnose ANI uitgesteld te worden tot een volgend testmoment,

uitgevoerd wanneer de majeure depressie in remissie is of wanneer de patiënt minstens één maand geleden

stopte met het middelengebruik.

Hiv-1-Milde neurocognitieve stoornis (MND)*

1. Verworven stoornis in cognitief functioneren, waarbij minstens twee domeinen verstoord zijn. De

prestatie op gestandaardiseerde neuropsychologische tests ligt minstens één standaarddeviatie onder

het gemiddelde volgens leeftijds- en opleidingsadequate normen. Het neurocognitieve assessment

moet minstens volgende vaardigheden onderzoeken: verbaal/taal, aandacht/werkgeheugen, abstract

denken, werkgeheugen (leren, oproepen), informatieverwerkingssnelheid, sensorische perceptie en

motorische vaardigheden

2. De cognitieve stoornis veroorzaakt ten minste een milde interferentie met het dagelijks leven (ten

minste één van de volgende):

a) Zelfrapportering van verminderde mentale oplettendheid, inefficiënte op het werk,

huishouden of sociaal functioneren

b) Observatie door anderen dat de persoon ten minste een lichte achteruitgang in mentale

oplettendheid vertoont, resulterend in inefficiënte op het werk, huishouden of sociaal

functioneren

3. De neurocognitieve stoornis beantwoordt niet aan de criteria voor delier of dementie

4. Er is geen bewijs voor een andere vooraf bestaande oorzaak voor MND

* Indien reeds eerder een diagnose van MND gesteld werd, maar de persoon heden niet beantwoordt aan de

criteria, kan de diagnose ‘MND in remissie’ gesteld worden.

* Indien de persoon met vermoede MND ook beantwoordt aan de criteria voor majeure depressie of

middelenafhankelijkheid, dient de diagnose MND uitgesteld te worden tot een volgend testmoment,

uitgevoerd wanneer de majeure depressie in remissie is of wanneer de patiënt minstens één maand stopte

met het middelengebruik.

Hiv-1-geassocieerde dementie (HAD)*

1. Merkbare verworven stoornis in cognitief functioneren, waarbij minstens twee domeinen verstoord

zijn. De stoornis is typisch aanwezig in multiple domeinen, vooral in het leren van nieuwe

informatie, vertraagde informatieverwerking en verstoorde aandacht/concentratie. De cognitieve

stoornis dient bevestigd te worden door neurocognitief assessment met een prestatie die minstens

twee standaarddeviaties lager is dan demografisch gecorrigeerde gemiddeldes (Wanneer er geen

neurpsychologische testing is, kan een neurologische evaluatie en een eenvoudige bedside testing

31

gebruikt worden, uitgevoerd zoals beschreven in het algoritme (zie Figuur 7)

2. De cognitieve stoornis interfereert duidelijk met het dagelijks leven (werk, thuis, sociaal

functioneren)

3. Het patroon van cognitieve stoornis beantwoordt niet aan de criteria voor delier

(bewustzijnsbeneveling is geen prominent symptoom), Of, indien een delier aanwezig is, dienen de

criteria van dementie bevestigd te worden op basis van een eerder assessment toen delier niet

aanwezig was.

4. Er zijn geen aanwijzingen voor een andere, vooraf bestaande oorzaak voor de dementie (ontsteking

in het centrale zenuwstelsel, neoplasma in het centrale zenuwstelsel, neurologische ziekte, ernstig

middelenmisbruik compatibel met een stoornis in het centrale zenuwstelsel)

* Indien er een eerdere diagnose van HAD was, maar heden beantwoordt de persoon niet aan de criteria, kan

de diagnose ‘HAD in remissie’ gesteld worden

* Indien de persoon met vermoede HAD ook beantwoordt aan de criteria voor majeure depressie of

middelenafhankelijkheid, dient de diagnose HAD uitgesteld te worden tot een volgende testing uitgevoerd

wanneer de majeure depressie in remissie is of wanneer de patiënt minstens één maand stopte met het

middelengebruik. Merk op: zelfs al verschijnen majeure depressie en HAD tegelijk, het kan gaan om

pseudodementie, de cognitieve stoornis verbetert in het algemeen niet bij behandeling van de depressie.

Figuur 3: Percentage neurocognitieve problemen per deelgebied bij personen met HAND

(overgenomen uit (Grant, 2008) )

61

57

44 41

38

32

28

24

0

10

20

30

40

50

60

70

Per

cen

tage

Neurocognitieve deelvaardigheden

Aandacht Leren Verbaal Motorisch Geheugen Psychomotoriek Sensorisch Abstractie

32


Bij het meten van neurocognitieve vaardigheden dient men rekening te houden met een

drietal factoren die het resultaat beïnvloeden. Ten eerste is er de leeftijd: bij stijgende

leeftijd nemen de cognitieve functies af. Dat is vooral zo bij taken die ‘nieuw’ zijn of

die tegen tijdsdruk uitgevoerd worden. Ook opleiding speelt een grote rol, met name bij

verbale taken en rekenopgaves. Tot slot kan ook de cultuur (etniciteit, ras, moedertaal)

invloed hebben op het resultaat. De verklarende factor kan daar liggen in de

verschillende kwaliteit van het onderwijs. Naast deze drie factoren, moeten ook de

volgende zaken in acht genomen worden: het negatieve effect van alcohol en drugs op

neurocognitieve vaardigheden en niet te vergeten het effect van HAART en andere

medicatie (Grant, 2008).

Neurocognitieve vaardigheden in kaart brengen vereist dat men een brede waaier van

tests uitvoert opdat men een zo volledig mogelijk beeld zou krijgen van mogelijke

problemen. Meestal worden daartoe neurocognitieve batterijen uitgevoerd.

In de HIV CARE Study – waar deze masterproef deel van uitmaakt – wordt het testen

van neurocognitieve vaardigheden opgenomen in het studieprotocol omdat er sterke

aanwijzingen zijn dat neurocognitie een belangrijke rol speelt bij zowel therapietrouw

als kwaliteit van leven.

In een studie van Barclay et al. (2007) bleken neurocognitieve problemen de sterkste

predictor voor therapietrouw bij de 50-plussers van hun hiv-studiepopulatie. De

deelgebieden leren, geheugen en executief functioneren (bijvoorbeeld op voorhand

plannen, uitvoeren van doelgericht gedrag, onthouden) zijn in het bijzonder

voorspellend voor de therapietrouw. Executief dysfunctioneren, problemen met

geheugen en psychomotorische snelheid blijken het meest geassocieerd met

therapieontrouw (Hinkin et al., 2004). Een longitudinale studie levert gelijkaardige

bevindingen op: wanneer het globale neurocognitieve functioneren achteruitgaat,

vermindert ook de therapietrouw. De deelgebieden leren en geheugen bleken hier

eveneens de belangrijkste voorspellers (Becker, Thames, Woo, Castellon, & Hinkin,

2011).

33

De verklaringen zijn vrij voor de hand liggend: aandachts- en geheugenproblemen

zorgen ervoor dat personen hun medicatie kunnen ‘vergeten’ en plannings- en

beslissingsmoeilijkheden leiden tot therapieontrouw bij niet-routineuze omstandigheden

(op reis zijn, onverwachte gebeurtenissen…) (Lovejoy & Suhr, 2009).

Studies naar de relatie tussen neurocognitieve vaardigheden en kwaliteit van leven

tonen aan dat neurocognitieve problemen alle domeinen van kwaliteit van leven

aantasten (Tozzi et al., 2003).

Er zou een verband zijn tussen neurocognitief functioneren en de aanwezigheid van

depressie. Hoe ernstiger de depressie, hoe slechter men scoort op cognitieve tests

(Braganca & Palha, 2011). In een andere studie werd vastgesteld dat bij de meeste

patiënten de depressieve symptomen afnamen na een follow-up van twee jaar en dat ook

de neurocognitieve prestaties verbeterden (Gibbie et al., 2006). Echte bewijzen voor een

causaliteit tussen beiden zijn er echter nog niet. Men suggereert dat een slechte

neurocognitieve score in de hand kan gewerkt worden doordat interesseverlies – een

prominent symptoom van depressie – een goede prestatie op dergelijke tests verhindert.

Maar het slecht neurocognitief functioneren kan ook leiden tot symptomen van

depressie.

3. Methodologie

3.1. Setting

De HIV CARE (Consortium for AIDS Research) Study, waarbinnen deze masterproef

kadert, wordt uitgevoerd in het Aids Referentie Centrum (ARC) van het Universitair

Ziekenhuis Gent. Het ARC maakt deel uit van de Dienst Algemene Inwendige Ziekten,

Infectieziekten en Psychosomatiek van het UZ Gent. Het werd opgericht in 1989 en is

één van de negen erkende centra voor de opvang, behandeling en opvolging van hiv-

patiënten in België.

Het multidisciplinaire team, bestaande uit negen artsen, vier psychologen, vijf

verpleegkundigen, drie sociaal verpleegkundigen en zeven administratief medewerkers,

staat in voor hooggespecialiseerde zorg. Momenteel begeleidt het ARC ongeveer 1.100

34

hiv-patiënten. Het ARC werkt nauw samen met het Aids Referentie Labo van het UZ

Gent alsook met de hiv-translationele Research Unit van de Dienst Algemene

Inwendige Ziekten, Infectieziekten en Psychosomatiek.

3.2. Patiënten

Gezien de HIV CARE Study zich richt op een zo breed mogelijke patiëntengroep, is het

aangewezen om zoveel mogelijk patiënten te includeren. Op die manier vormt de

studiepopulatie een betrouwbare steekproef van de hiv-populatie. Om hieraan tegemoet

te komen werd gekozen om geen exclusiecriteria te hanteren. De enige vereiste voor

deelname is het spreken van de Nederlandse, Franse of Engelse taal met het oog op het

correct invullen van de vragenlijsten.

De rekrutering van patiënten gebeurt tijdens de eerste- of een controleconsultatie. De

behandelende arts licht de patiënt in over de opzet en doelstellingen van de studie en

vraagt of de patiënt bereid is deel te nemen. De informatiebrief en het

toestemmingsformulier (zie Bijlage 2) worden overlopen en daarna beslist de patiënt –

door het toestemmingsformulier al dan niet te ondertekenen – of hij/zij deelneemt.

In overleg met de stafleden werd beslist dat wel exclusiecriteria gehanteerd dienen te

worden bij de substudies naar neurocognitieve functies en psychopathologie bij hiv-

patiënten. Resultaten op dergelijke tests en vragenlijsten worden immers gekleurd door

de culturele achtergrond van de patiënt en bij neurocognitie bijkomend door de leeftijd.

Bijgevolg worden enkel Kaukasische (blanke), Nederlandstalige patiënten tussen 18 en

55 jaar in beschouwing genomen voor de bovengenoemde substudies.

3.3. Ethisch comité

Het onderzoek werd goedgekeurd door het Ethisch Comité van het Universitair

Ziekenhuis Gent. Zowel de informatiebrief als het toestemmingsformulier werden

hierbij ter goedkeuring voorgelegd, alsook een beschrijving van het opzet en de

methodologie van het project.

35

3.4. Database

De uitgebreide HIV CARE database is gebaseerd op een Excel-database die sinds 2010

bijgehouden werd door een administratief medewerkster van het ARC. Die bevat socio-

demografische (naam, geslacht, geboortedatum), alsook klinische gegevens (viral load,

CD4-telling, medicatie) van alle patiënten van het ARC. De database werd aangevuld

met de verzamelde gegevens en geanonimiseerd overgebracht naar SPSS 20.0 (SPSS,

Inc., Chicago IL) voor statistische verwerking.

In grote lijnen werden de volgende stappen ondernomen om te komen tot de SPSS-

database:

1. Datacleaning en hervormen van de exceldatabase

2. Koppelen van het adremanummer aan de exceldatabase

3. Aanvullen met gegevens vanuit de vragenlijsten

4. Aanvullen met gegevens vanuit het elektronisch patiëntendossier

5. Aanmaken SPSS-database met geanonimiseerde input van de excel-database

Daarnaast wordt ook een basisdatabase bijgehouden. Die omvat gegevens van alle

patiënten die ooit op consultatie zijn geweest in het ARC. De lijst wordt maandelijks

aangevuld met nieuwe gegevens, hetzij van patiënten die op controleconsultatie zijn

geweest (met bijhorende nieuwe bloedwaarden), hetzij van patiënten die een eerste maal

in het ARC op consultatie zijn geweest.

3.5. Vragenlijsten

3.5.1. Zelfrapportering

In de studie wordt gebruik gemaakt van zelfrapporteringsvragenlijsten. Zelfrapportering

biedt namelijk een aantal voordelen: de patiënt zelf is een unieke bron van informatie

(voor wat betreft de kwaliteit van leven zelfs de enige bron) en het is een relatief

36

eenvoudige en snelle manier om de nodige data te verzamelen. Bovendien zijn

vragenlijsten consistent en verloopt de dataverzameling dus steeds op dezelfde manier.

Er zijn ook een aantal nadelen: zelfrapportage is per definitie subjectief en dus

vertekend. In vergelijking met bijvoorbeeld ‘electronic pill count devices’ (apparaatjes

die registreren wanneer en hoeveel pillen genomen worden uit het doosje) is

zelfrapportering van therapietrouw dus iets minder betrouwbaar. Zelfrapportering geeft

meestal een te positief – sociaal wenselijk – beeld van de werkelijkheid.

3.5.2. Flowchart

3.5.2.1. Hoe ziet de flowchart eruit?

Figuur 4 geeft de verschillende stappen die de patiënt tijdens de consultatie doorloopt

schematisch weer. Er is interactie tussen de patiënt en de arts. De patiënt meldt zich aan

op de polikliniek bij de receptie en gaat vervolgens op consultatie bij de behandelende

arts. Tijdens de consultatie licht de arts de patiënt in over de huidige studie

gebruikmakend van het informatieformulier. Na het verschaffen van de nodige

informatie en verduidelijking van eventuele vragen vanwege de patiënt peilt de arts naar

de bereidheid tot deelname. Indien de patiënt bereid is te participeren, wordt het

informed consent voorgelegd en door beiden ondertekend. Tevens dient de arts een

subjectieve inschatting te maken van de therapietrouw van de patiënt en hiervan een

score (0-10; 10 staat voor perfecte therapietrouw) te noteren in het dossier.

Na de consultatie bij de arts gaat de patiënt naar het bureau van de verpleegkundigen

waar de ART-medicatie meegegeven wordt en er eventueel reeds een nieuwe

consultatie wordt vastgelegd (zie Figuur 5). Bij de deelnemers aan de studie wordt op

dat moment een eerste vragenbundel (zie 3.5.3.1) overhandigd. Daarna kan de patiënt

die vragenbundel ter plaatse invullen. Vervolgens geeft de patiënt de ingevulde

vragenbundel aan de verpleegkundige die de vragenbundel controleert op volledigheid.

Indien de vragenbundel volledig werd ingevuld, bepaalt de verpleegkundige bij de

patiënt de CASE Adherence Index (Mannheimer et al., 2006) en wordt ook een

neurocognitieve screening (Simioni et al., 2010)(zie 3.5.3.3) uitgevoerd. Dat gebeurt

37

aan de hand van een formulier waarop de drie vragen van de CASE Adherence Index en

de drie vragen uit de neurocognitieve screening staan met bijhorende

antwoordmogelijkheden. De verpleegkundige stelt de vragen en duidt de antwoorden

aan. Hoe de laatste stap verloopt, is afhankelijk van de patiënt. Indien het gaat om een

blanke, Nederlandstalige patiënt, wordt een tweede vragenbundel (zie 3.5.3.2)

overhandigd. Zoniet, vertrekt de patiënt.

38

Figuur 4: Flowchart consultatie arts

39

Figuur 5: Flowchart secretariaat verpleegkundige

40

3.5.2.2. Hoe werd de flowchart opgesteld?

Bij het opstarten van de HIV CARE Study moest nagedacht worden over de praktische

gang van zaken. Er werd rekening gehouden met volgende aspecten: het normale

verloop van een consultatie op de poli, de taakverdeling tussen arts en verpleegkundige,

het gemak voor de patiënt en tot slot het verkrijgen van kwalitatieve data.

Normaal verloop

De oorspronkelijke flowchart die bij een consultatie gevolgd wordt, werd aangevuld

met enkele extra stappen voor de studie. Zo is de keuze om de verpleegkundigen de

tweede vragenbundel te laten overhandigen gebaseerd op het feit dat de meeste

patiënten sowieso naar de verpleegkundigen gaan om hun medicatie op te halen en/of

afspraken te maken voor bijkomend onderzoek en een vervolgconsultatie.

Taakverdeling tussen arts en verpleegkundige

Beide beroepsgroepen worden nauw betrokken bij de studie. De arts staat in voor de

uitleg bij de studie en legt de patiënt het informed consent voor. Dat is een heel

belangrijke stap in het proces, daar het aantal deelnemers hier rechtstreeks van afhangt.

Als de arts de studie vergeet uit te leggen of de patiënt niet kan overtuigen om deel te

nemen, worden minder patiënten voor de studie gerekruteerd.

Voor de verpleegkundigen is eveneens een doorslaggevende taak weggelegd. Zij zorgen

er immers voor dat de patiënt de vragenbundels krijgt en dat die goed ingezameld

worden. Zij bevragen ook de CASE Adherence Index en de neurocognitieve screening

(zie 3.5.3.3) bij de patiënt.

Gemak voor de patiënt

Bij het opstellen van de flowchart werd het gemak van de patiënt niet uit het oog

verloren. De studie verandert niet veel aan een consultatie, uitgezonderd het lezen en

ondertekenen van het informed consent en het ter plaatse invullen van de eerste

vragenbundel. Er werd voor gezorgd dat op de vragenbundels geen verwijzingen of

logo’s stonden met betrekking tot hiv/aids, om de privacy van de patiënt bij het invullen

41

te garanderen. De tweede vragenbundel, die iets langer is, wordt overhandigd en kan

thuis ingevuld worden. Er wordt een gefrankeerde en geadresseerde envelop

meegegeven zodat weinig moeite hoeft gedaan te worden om de vragenbundel terug te

bezorgen.

Verkrijgen van kwalitatieve data

Het uiteindelijke doel van het proces is om kwalitatieve data te verkrijgen. Daartoe moet

het proces uiteraard haalbaar zijn voor iedereen. Daarom werden zowel de artsen als de

verpleegkundigen betrokken bij het opstellen van de flowchart en werd hun input

gevraagd. Na het finaliseren van de flowchart, werd duidelijk gecommuniceerd omtrent

verantwoordelijkheden en praktische aangelegenheden.

Om alle medewerkers op de hoogte te houden en blijvend te motiveren, worden

regelmatig mails verspreid met een korte stand van zaken.

3.5.3. Instrumenten

Er zijn instrumenten gekozen ter evaluatie van drie domeinen: (1) therapietrouw, (2)

kwaliteit van leven en (3) psychologische factoren, slaap en vermoeidheid. Die worden

verdeeld over de twee vragenbundels en een bijkomend formulier afgenomen door de

verpleegkundigen.

3.5.3.1. Vragenbundel 1

De eerste vragenbundel (zie Bijlage 3), die de patiënt invult op de poli, bestaat uit een

reeks sociodemografische vragen (onder andere burgerlijke staat, opleiding,

werksituatie…), de EuroQol – 6 dimensies, de Medical Outcomes Study – HIV, de

Short Medication Adherence Questionnaire en de Beck Depression Inventory – tweede

editie. De vier laatstgenoemde instrumenten worden hieronder kort toegelicht.

42

EuroQol – 6 dimensies (EQ-6D)

Dit instrument wordt vaak aangewend in onderzoek naar kwaliteit van leven en bestaat

uit twee delen: de zes dimensies en de visuele analoogschaal. De zes dimensies zijn

mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn/ongemak, angst/depressie en cognitieve

functies. Die laatste werd in 1999 toegevoegd (Krabbe et al., 1999). In de HIV CARE

Study werd gekozen voor de versie met drie antwoordmogelijkheden per dimensie. De

antwoorden op de vijf eerste dimensies leiden tot een utiliteitsscore, met als maximum 1

(= perfecte gezondheid). Utiliteit betekent letterlijk ‘nuttigheid’ en bij de EuroQol is het

een maat voor hoe men een leven beoordeelt gekenmerkt door de specifieke uitkomsten

op de dimensies. Hieronder wordt de methode uitgelegd aan de hand van volgend

gezondheidsprofiel op de EQ-5D:

1. Mobiliteit

Ik ondervind geen problemen inzake mobiliteit

Ik ondervind beperkingen voor sommige bewegingen 1

Ik ben bedlegerig

2. Zelfzorg

Ik heb geen problemen om mijzelf te verzorgen

Ik heb enige problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden 1

Ik kan mijzelf niet wassen of aankleden

3. Dagelijkse activiteiten (bijv. werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten)

Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse activiteit

Ik heb hulp nodig bij de uitoefening van mijn dagelijkse activiteit 1

Ik ben volledig afhankelijk bij de uitvoering van mijn dagelijkse activiteit

4. Pijnklachten

Ik heb geen pijn of andere ongemakken

Ik heb matige pijn of andere ongemakken 2

Ik heb last van extreme pijn of andere ernstige ongemakken

5. Stemming

Ik ben niet angstig of depressief

Ik heb matige angst of depressieve gevoelens 2

Ik voel me extreem angstig of ernstig depressief

43

Dergelijk profiel werd voorgelegd aan een steekproef van personen uit de algemene

bevolking. Zij dienden vervolgens keuzes te maken tussen twee mogelijkheden. Men

kon bijvoorbeeld gevraagd worden om te kiezen tussen tien jaar in dergelijke

gezondheidstoestand of negen jaar in perfecte gezondheid. Stel dat de persoon voor de

eerste mogelijkheid kiest, dan wordt de volgende keuze gemaakt tussen tien jaar in

dergelijke gezondheidstoestand of acht jaar in perfecte gezondheid. In het geval de

persoon beide keuzes als gelijkwaardig beschouwd (indifferent), wordt hieruit de

utiliteit afgeleid. Het bovenstaande voorbeeld heeft een utiliteit van 0,6607, wat

betekent dat mensen tien jaar in dergelijke gezondheidstoestand gelijkwaardig vinden

aan 6,6 jaar in perfecte gezondheid.

Praktisch wordt de score afgeleid uit een tabel die alle utiliteitsscores bevat van alle

mogelijke profielen (zie Figuur 6). De profielen worden uitgedrukt aan de hand van

codes; de code van bovenstaand voorbeeld is 11122.

Figuur 6: Omzettingstabel van de EQ-5D: van status (code) naar utiliteit

44

Bij de EQ-6D hoort ook een visuele analoogschaal van nul tot honderd waarop de

patiënt aangeeft hoe zijn of haar gezondheidstoestand is op dat moment.

De Nederlandstalige versie van het instrument werd gevalideerd in 2005 (Hoeymans,

van Lindert, & Westert, 2005).

Medical Outcomes Study – HIV (MOS-HIV)

Een tweede vragenlijst met betrekking tot kwaliteit van leven is de MOS-HIV. Die werd

speciaal ontwikkeld voor hiv-patiënten (Wu et al., 1997). Er zijn 35 meerkeuze-items

waarin verschillende aspecten van kwaliteit van leven worden bevraagd, gebaseerd op

de SF-20 (20-item Short Form General Health Survey). Die laatste is een vragenlijst

ontwikkeld binnen de Medical Outcomes Study, een meerjarige studie betreffende

chronisch zieken en is zelf een verkorte versie van de Rand Health Insurance Study

Questionnaire (Kempen, Brilman, Heyink, & Ormel, 1995). De eerste zes subschalen

van de MOS-HIV zijn gelijk aan die van de SF-20 en er is tevens een grote overlap met

de SF-36 (Ware & Sherbourne, 1992), waardoor de vergelijkbaarheid tussen de

instrumenten hoog is. Bij de MOS-HIV bekomt men scores op elf subschalen:

gezondheidsperceptie, pijn, fysiek functioneren, sociaal functioneren, rolfunctioneren,

mentaal functioneren, energie, cognitief functioneren, gezondheidszorgen, kwaliteit van

leven en tot slot gezondheidsverandering. De mentale en fysieke gezondheidsscores

vormen het uiteindelijke eindresultaat.

Short Medication Adherence Questionnaire

De SMAQ (Knobel et al., 2002) bevat zes vragen over therapietrouw. Er zijn vier ja-

neevragen:

Vergeet u soms uw medicatie in te nemen?

Stopt u uw medicatie wanneer u zich niet goed voelt?

Bent u onverschillig wat betreft het innemen van medicatie?

Nam u het voorbije weekend uw medicatie?

Die worden aangevuld met twee vragen waar de patiënt aangeeft hoe vaak gedurende de

voorbije week en de voorbije drie maanden hij/zij de medicatie vergat in te nemen. Bij

een of meerdere antwoorden indicatief voor therapieontrouw op de kwalitatieve vragen

(bij 1-3 ‘ja’, bij 4 ‘nee’), meer dan twee gemiste dosissen in de voorbije week of meer

45

dan twee dagen zonder medicatie-inname in de voorbije drie maanden worden patiënten

als niet-therapietrouw beschouwd.

Beck Depression Inventory

Tot slot zit ook de herwerkte versie van de BDI vervat in de eerste vragenbundel (Beck,

Steer, & Brown, 2002). Dat instrument werd gekozen omdat het vaak gebruikt wordt in

wetenschappelijk onderzoek bij hiv-patiënten en op die manier een vergelijking met de

literatuur faciliteert. Via 21 vragen met drie antwoordmogelijkheden wordt gescreend

naar de aanwezigheid van depressieve symptomen. De lijst is gebaseerd op de DSM-IV-

criteria voor depressie. Via de totaalscore wordt bepaald of de patiënt geen depressieve

symptomen (0-13), dan wel een lichte (14-19), matige (20-28) of zware depressieve

symptomen (29-63) heeft. Bij patiënten met een chronische ziekte hanteert men meestal

een cut-off score van 17 om te bepalen of er sprake is van depressieve symptomatologie

(Judd & Mijch, 1996).

3.5.3.2. Vragenbundel 2

In de tweede vragenbundel zitten instrumenten die coping, vermoeidheid, slaap en

persoonlijkheid nader onderzoeken. In de literatuurstudie kwam reeds naar voor dat

copingvaardigheden therapietrouw kunnen beïnvloeden (2.3.3.1). Onderzoek naar

vermoeidheid, slaap en persoonlijkheid bij hiv-patiënten is echter relatief nieuw.

Nochtans bleek uit overleg in de HIV CARE stuurgroep (zie Bijlage 1) dat daar in de

praktijk wel nood aan is, gezien de hoge prevalentie van stoornissen op die domeinen en

de invloed daarvan op kwaliteit van leven en therapietrouw. Zo had 37% van de hiv-

patiënten in een Amerikaanse studie (n = 13.768) met vermoeidheid te kampen. Dat

percentage liep op tot 63% bij depressieve patiënten (Sullivan, Dworkin, & Dis, 2003).

Ook slaapproblemen worden vaak gerapporteerd bij hiv-patiënten en die zouden

geassocieerd zijn met pijn en met een zwakke sociale steun (Vosvick et al., 2004).

Bepaalde persoonlijkheidstrekken (neuroticisme, extraversie en gewetensvolheid)

hebben een invloed op de kwaliteit van leven en kunnen zo indirect de therapietrouw

beïnvloeden (Penedo et al., 2003).

46

De keuze van onderstaande vragenlijsten verliep in samenspraak met de HIV CARE

stuurgroep. Er werd geopteerd voor een selectie uit de instrumenten die aangewend

worden in het zorgtraject Pathologische Moeheid dat toegepast wordt op de dienst

Algemene Inwendige Ziekten, Infectieziekten en Psychosomatiek van het Universitair

Ziekenhuis Gent, om vergelijkend onderzoek mogelijk te maken (zie 5.4).

Vragenbundel 2 werd omwille van zijn uitgebreidheid niet opgenomen in de bijlagen

van deze masterproef, maar is online beschikbaar via

http://studwww.ugent.be/~sdgroote.

Utrechtse Copinglijst (Schreurs P., van de Willige G., Brosschot J.F., Tellegen B., &

G., 1993)

Deze vragenlijst peilt naar de manier waarop een persoon omgaat met problemen of

stressvolle situaties; bij de hiv-populatie gaat het dus voornamelijk over omgaan met

seropositiviteit. Er zijn 47 items, te herleiden tot zeven schalen: actief aanpakken,

palliatieve reactie, vermijden, sociale steun zoeken, passief reactiepatroon, expressie

van emoties en tot slot hanteren van geruststellende/troostende gedachten.

CIS 20 R Checklist Individuele Spankracht - Checklist Individual Strength (Vercoulen,

1994)

De CIS-20 bevraagt langdurige vermoeidheid aan de hand van 20 stellingen. Vier

dimensies van vermoeidheid worden op die manier in kaart gebracht: subjectief gevoel

van vermoeidheid, concentratievermindering, daling in motivatie en verminderde

fysieke activiteit.

Ziekte-cognitielijst - The Illness Cognition Questionnaire (Evers A, 1998)

Met deze vragenlijst worden ziektecognities gemeten bij personen met een chronische

ziekte. Volgende schalen worden gescoord: hulpeloosheid, aanvaarding en voordelen

van de ziekte. Elke schaal bestaat uit zes vragen met elk vier antwoordmogelijkheden.

http://studwww.ugent.be/~sdgroote

47

Epworth Sleepiness Scale (Johns, 1991)

Dit korte instrument exploreert slaperigheid overdag (hypersomnolentie). Het bestaat uit

acht situaties voor waar men aan de hand van vier gradaties aangeeft hoe groot de kans

is dat men indut of in slaap valt (bijvoorbeeld tv-kijken, lezen…).

Fatigue Severity Scale (Krupp, Larocca, Muirnash, & Steinberg, 1989)

De Fatigue Severity Scale meet vermoeidheid en is bijzonder geschikt om onderscheid

te maken tussen vermoeidheid en depressie. Het telt negen items die gescoord worden

volgens een zevenpuntsschaal.

Pittsburgh Sleep Quality Index (Buysse, Reynolds, Monk, Berman, & Kupfer, 1989)

Met dit instrument worden zeven dimensies van slaap in kaart gebracht: subjectieve

slaapkwaliteit, tijd om in slaap te vallen, slaapduur, slaapefficiëntie, slaapverstoringen,

gebruik van slaapmedicatie en dysfunctie overdag. In de vragenlijst zijn ook vijf vragen

voorzien voor de slaappartner van de persoon die deelneemt aan het onderzoek.

Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) (Hathaway S, 1989)

De MMPI wordt gebruikt om de persoonlijkheid van de patiënten te analyseren. De

vragenlijst is uitgebreid: er zijn 567 stellingen die de persoon dient te beantwoorden met

ja of neen. Er worden tien subschalen onderscheiden: hypochondrie, depressie, hysterie,

psychopathische deviatie, masculiniteit/feminiteit, paranoia, psychastenie, schizofrenie,

hypomanie en sociale introversie. Momenteel is de vragenlijst opgenomen in de

(schriftelijk in te vullen) vragenbundel, maar in een later stadium van de HIV CARE

Study zullen de deelnemers de vragenlijst elektronisch kunnen invullen op de

polikliniek.

48

3.5.3.3. Formulier

De verpleegkundige neemt twee instrumenten af: de CASE Adherence Index en een

neurocognitieve screening.

De CASE Adherence Index (Mannheimer et al., 2006) bevraagt therapietrouw en

bestaat uit drie vragen. Er wordt gepeild naar de moeilijkheden die de patiënt ervaart om

de medicatie op tijd in te nemen, naar het aantal dagen per week dat de patiënt

gemiddeld zijn medicatie vergeet in te nemen en tot slot naar de recentste keer dat de

patiënt de medicatie vergat in te nemen. Elk antwoord stemt overeen met een bepaalde

score en men verkrijgt aldus een totaalscore op 16. Een score lager of gelijk aan tien

duidt op therapieontrouw.

De neurocognitieve screening bestaat uit drie vragen, te beantwoorden met ja of neen

(Simioni et al., 2010):

1. Ondervindt u regelmatig geheugenverlies?

(bvb vergeet u speciale gebeurtenissen, ook recente gebeurtenissen, afspraken enz.)

2. Voelt u dat u trager bent in redeneren, activiteiten plannen of problemen oplossen?

3. Hebt u problemen om uw aandacht bij iets te houden?

(bvb bij een gesprek, een boek, een film)

Er wordt achtereenvolgens gepolst naar geheugenverlies, probleemoplossend vermogen

en volgehouden aandacht. Deze korte screening vormt de eerste stap in het algoritme

voor diagnose van HAND in de EACS-richtlijnen van oktober 2011 (European AIDS

Clinical Society (EACS), 2011), zoals te zien in Figuur 7.

49

Figuur 7: EACS-algoritme betreffende de diagnose HAND (overgenomen uit (European AIDS

Clinical Society (EACS), 2011)

3.6. Statistische analyses

In de SPSS-database werden de variabelen benoemd als categorisch of continu, op basis

van hun mogelijke uitkomsten. Categorische variabelen worden beschreven aan de hand

van het percentage van voorkomen, continue variabelen aan de hand van het

gemiddelde en standaarddeviatie, of waar beter gepast, door de mediaan.

50

Bij categorische variabelen werd de Pearson’s Chi Square test uitgevoerd om de

samenhang tussen de variabelen te analyseren. Uit een normaliteitstoets bleek dat geen

enkele continue variabele normaal verdeeld was, dus werd geopteerd voor niet-

parametrische tests. Bij continue variabelen werd gebruikt gemaakt van de Mann-

Whitney U test of de Kruskal-Wallis test, naargelang het een vergelijking betrof tussen

twee dan wel meer groepen.

4. Resultaten

4.1. Patiëntenpopulatie

Er werden 141 patiënten geïncludeerd in de analyses van deze masterproef. Socio-

demografische gegevens omvatten geslacht, leeftijd, burgerlijke staat, woonsituatie,

opleidingsniveau, activiteit, inkomen, seksuele geaardheid en geloofsovertuiging alsook

middelengebruik (Tabel 4). Klinische data betreffen behandeling, viral load en CD4-

telling (Tabel 5). Tot slot worden gegevens met betrekking tot tevredenheid over de

relatie met de arts, de sociale steun, de informatie die men over de medicatie krijgt en

het seksleven weergegeven in Tabel 6. Ook het aantal personen dat lid is van een

zelfhulpgroep en de hulpmiddelen bij het nemen van medicatie zijn te zien in Tabel 6.

51

Tabel 4: Sociodemografische data

gem

±SD

Leeftijd

Gemiddelde en SD 45,2 10,91

n

%

50-plussers

42

29,8

Geslacht

Man 115 81,6

Vrouw 26 18,4

Burgerlijke staat

Gehuwd 39 27,7

Wettelijk samenwonend 18 12,8

Gescheiden 16 11,3

Weduwe / weduwnaar 4 2,8

Alleenstaande 64 45,4

Woonsituatie

Samen met partner en/of kinderen 70 49,6

Samen met familie 6 4,3

Samen met vrienden 4 2,8

Alleen 61 43,3

Kinderen 52 36,9

Opleidingsniveau

Lager onderwijs 11 7,9

Lager middelbaar onderwijs 22 15,7

Hoger middelbaar onderwijs 42 30,0

Hoger onderwijs korte type 30 21,4

Hoger onderwijs lange type 19 13,6

Universitair onderwijs 16 11,4

Activiteit

Student 2 1,4

Werkend 98 69,5

Werkzoekend 10 7,1

Huisvrouw / huisman 4 2,8

Arbeidsongeschikt / invalide 17 12,1

Gepensioneerd 10 7,1

Inkomen

< € 800 10 7,6

€ 800 - € 1.500 46 34,8

€ 1.500 - € 2500 54 40,9

€ 2.500 – € 5.000 19 14,4

> € 5.000 3 2,3

Seksuele geaardheid

Heteroseksueel 44 32,2

Homoseksueel 85 62,0

Biseksueel 8 5,8

52

n

%

Geloofsovertuiging

Atheïst 34 24,5

Katholiek 77 55,4

Protestants 6 4,3

Moslim 3 2,1

Ander 19 13,7

Belgische nationaliteit 118 86,1

Etniciteit

Blank 127 90,1

Zwart 14 9,9

Roken 43 30,7

Alcoholgebruik

Geen of zeer sporadisch 97 69,8

≤ 3 consumpties per dag 37 26,6

> 3 consumpties per dag 5 3,6

Druggebruik

Druggebruik 15 10,6

Cannabisgebruik 13 9,3

(Voorgeschiedenis) Intraveneus druggebruik 2 1,4

Methadonbehandeling

2 1,4

Tabel 5: Klinische data

n

%

Behandeling

Naïef 5 3,5

HAART-behandeling 136 96,5

Virale lading

<101,60 kopieën/ml 111 78,7

101,60 – 2,60 kopieën/ml 21 14,9

102,60 – 3 kopieën/ml 3 2,1

> 103 kopieën/ml 6 4,3

CD4-telling

> 500 cellen /µl 80 56,7

200 – 500 cellen/µl 57 40,4

< 200 cellen/µl 4 2,8

53

Tabel 6: Extra data

De meerderheid van de deelnemers zijn mannen (115/141; 81,6%). De gemiddelde

leeftijd bedraagt 45,2 jaar (± 10,91) en 42 personen (29,8%) zijn ouder dan 50. Er zijn

127 blanke deelnemers (90,1%) en 14 zwarte deelnemers (9,9%).

Bijna de helft is alleenstaand en woont alleen (respectievelijk 45,4% en 43,3%).

Zeventig personen (49,6%) wonen samen met partner en/of kinderen. Het merendeel

van de deelnemers is homoseksueel (85/137; 62,0%).

n

%

Lidmaatschap zelfhulpgroep

6

4,3

Tevredenheid relatie arts

Zeer tevreden 115 82,1

Tevreden 24 17,2

Niet tevreden, niet ontevreden 1 0,7

Ontevreden 0 0

Zeer ontevreden 0 0

Tevredenheid steun


Tevreden 47 35,3


Ontevreden 4 3,0

Zeer ontevreden 2 1,5

Tevredenheid informatie medicatie

Tevreden 124 91,9

Ontevreden 11 8,1

Hulpmiddel bij medicatie

Niets/niemand 42 31,1

Partner / familielid 16 11,9

Pillendoos 28 20,7

Reminder 18 13,3

Routine 53 39,3

Tevredenheid seksleven


Tevreden 42 30,7


Ontevreden 19 13,9

Zeer ontevreden 5 3,6

54

Ongeveer de helft van de studiepopulatie volgde hoger onderwijs (46,4%), waaronder

11,4% universitair onderwijs. Bijna zeven personen op tien heeft een job (98/141;

69,5%), tien personen zijn werkzoekend (7,1%), 17 zijn arbeidsongeschikt (12,1%) en

tien zijn op pensioen (7,1%).

Ongeveer een derde rookt (43/140; 30,7%), 42 personen (30,2%) gebruiken alcohol.

Slechts vijf van hen (3,6%) gebruiken meer dan drie consumpties per dag. Vijftien

personen (10,6%) nemen drugs.

Bijna alle patiënten volgen HAART-behandeling (136/141; 96,5%) met overwegend

gunstige klinische indicatoren: 111 patiënten (78,7%) hebben een ondetecteerbare virale

lading en meer dan de helft (80/141; 56,7%) heeft meer dan 500 CD4-cellen per

microliter in het bloed. De gemiddelde tijd sinds de start van de behandeling bedraagt

6,25 jaar (mediaan 4,33 jaar) (n = 91).

Een hoog percentage van de deelnemers rapporteert een hoge tevredenheid met de

relatie met hun arts (115/140; 82,1%). Niemand is ontevreden of zeer ontevreden. Ook

wat betreft sociale steun zijn de meeste patiënten zeer tevreden (59/133; 44,4%) of

tevreden (47/133; 35,3%). Over het seksleven is een meerderheid tevreden (42/137;

30,7%), 34 personen (24,8%) zijn heel tevreden, 37 personen (27%) zijn onverschillig

en 24 personen (17,5%) zijn ontevreden of zeer ontevreden. Qua hulpmiddelen bij het

nemen van de medicatie werd vaak een vaste routine (bijvoorbeeld bij het eten, bij het

slapengaan) (53/137; 39,3%) of ‘niets’ aangeduid (42/137; 31,1%).

4.2. Therapietrouw, kwaliteit van leven, depressie en neurocognitie

4.2.1. Therapietrouw

Volgens de Short Medication Adherence Questionnaire (SMAQ) zijn 97 van 123

patiënten (78,9%) therapietrouw. Volgens de CASE Adherence Index zijn 127 van 136

patiënten (93,4%) therapietrouw. Op onderstaande figuur ( Figuur 8) is de

verdeling van de scores op de CASE Adherence Index te zien. Tweeënzestig personen

(45,6%) halen de maximumscore van 16.

55

Figuur 8: Scores op de CASE Adherence Index

4.2.2. Kwaliteit van leven

De gemiddelde utiliteit van de EuroQol (EQ) is 0.84 (± 0.176) en de mediaan is 0.77.

Het gemiddelde op de visuele analoogschaal (VAS) van de EuroQol is 78,4 (± 14,23),

de mediaan is 80.

Het gemiddelde op de Physical Health Score (PHS) van de MOS-HIV bedraagt 53,2 (±

9,39), de mediaan 57,0. Voor de Mental Health Score (MHS) is het gemiddelde 50,0 (±

9,92), de mediaan 51,5.

Scores op de subschalen van de MOS-HIV zijn voorgesteld in Tabel 7 en Figuur 9. De

laagste scores worden gezien op de schalen gezondheidsopvattingen, mentale

gezondheid, energie en gezondheidsverandering. De hoogste scores worden gezien op

fysiek functioneren, rolfunctioneren, sociaal functioneren en pijn.

56

Tabel 7: Scores subscalen MOS-HIV

Schaal

Gem ± SD

Fysieke gezondheidsscore

53,2 9,39

Mentale gezondheidsscore

50,0 9,92

Gezondheidsopvattingen

62,0 22,59

Fysiek functioneren

82,1 22,65

Rolfunctioneren

88,1 29,23

Sociaal functioneren

82,9 24,97

Cognitief functioneren

79,1 20,15

Pijn

79,8 22,47

Mentale gezondheid

67,2 18,05

Energie

65,1 20,07

Gezondheidszorgen

77,7 20,81

Kwaliteit van leven

71,4 20,31

Gezondheidsverandering

59,9 20,33

57

Figuur 9: Scores op de MOS-HIV schalen. In de boxplot bevinden zich de scores tussen Q1 en Q3, de

uiteinden van de whiskers reiken tot 1,5x de interkwartielrange (IQR). Punten die daar verder van verwijderd

liggen, worden voorgesteld door middel van (1,5 - 3x IQR) of (> 3x IQR)

4.2.3. Depressie en neurocognitie

Drieëndertig personen (24,4%, n = 135) hebben een score gelijk aan of hoger dan 17 op

de Beck Depression Inventory-II en worden derhalve als ‘depressief’ beschouwd.

Wanneer de klassieke indeling van vier categorieën qua ernst van de depressieve

symptomen toegepast wordt, heeft de meerderheid van de patiënten geen (of minimale)

depressieve symptomen, (91/135; 67,4%). Twintig procent (27/135) heeft lichte

symptomen, 8,9% (12/135) matig depressieve symptomen. Vijf personen vertonen

ernstige depressieve symptomatologie (3,7%) (Tabel 8).

58

Tabel 8: Scores op de BDI-II

De prevalentie van neurocognitieve problemen werd nagegaan aan de hand van een

neurocognitieve screening bestaande uit drie vragen (zie 3.5.3.3). De eerste vraag

exploreert geheugenproblemen, de tweede vraag redeneer- en planningsproblemen en de

derde vraag aandachtsproblemen. Vijfentwintig procent (34/136) ondervindt

geheugenproblemen, 24,3% (33/136) redeneer- en planningsproblemen en tot slot

22,8% (31/136) aandachtsproblemen. Er blijkt overigens een grote samenhang te zijn

tussen de neurocognitieve problemen onderling (Tabel 9). Bijvoorbeeld: van de patiënten

die geheugenproblemen rapporteren, rapporteert 58,8% ook plannings- en

redeneerproblemen en 61,8% aandachtsproblemen. Achttien patiënten antwoorden

affirmatief op twee van de drie vragen: zes patiënten (4,4%) ondervinden problemen

met betrekking tot geheugen en planning/redeneren, zeven patiënten (5,1%) op

geheugen en aandacht en vijf patiënten (3,7%) op planning/redeneren en aandacht. Tot

slot ondervinden 14 patiënten (10,3%) problemen op de drie domeinen.

Tabel 9: Samenhang neurocognitieve problemen

Geheugen

Planning & redeneren

Aandacht

Geheugen

58,8%

61,8%

Planning & redeneren

60,6% 57,6%

Aandacht 67,7% 61,3%

Depressie n %

Geen depressieve symptomen 91 67,4

Lichte depressieve symptomen 27 20,0

Matige depressieve symptomen 12 8,9

Ernstig depressieve symptomen 5 3,7

‘Depressief ‘ (cut-off 17) 33 24,4

59

4.3. Variabelen geassocieerd met therapietrouw

Socio-demografische variabelen

Er is een trend dat vrouwen minder therapietrouw zijn dan mannen, maar dat verschil is

niet significant (p = 0.068).

Blanken blijken meer therapietrouw dan zwarten (91/111; 82% versus 6/12; 50%; p =

0.003) (Figuur 10).

Figuur 10: Therapietrouw bij blanken en zwarten

Het inkomen blijkt eveneens gecorreleerd met therapietrouw. Na hercodering van de

variabelen (van vijf categorieën naar twee, namelijk hoger of lager dan € 1.500), bleek

dat personen die minder dan € 1.500 verdienen per maand, significant minder

therapietrouw zijn dan personen die meer dan € 1.500 verdienen per maand (14/47; 29,8%

versus 9/69; 13% niet-therapietrouw, p = 0.007)

60

Klinische factoren

Er is een verschil in therapietrouw tussen patiënten die eenmaal per dag hun medicatie

innemen en diegene die dat tweemaal per dag dienen te doen. In de eerste groep zijn 33

van de 38 patiënten (86,8%) therapietrouw, versus 16 van de 27 (59,3%) in de tweede

groep (p = 0.011).

Depressie en neurocognitie

De uitkomst op de BDI-II correleert slechts in beperkte mate met therapietrouw. In het

geval van zware depressieve symptomatologie (score > 28) is er wel een significant

lagere therapietrouw (3/5; 60% therapietrouw bij personen met een zware depressieve

symptomatologie versus 120/125; 96% therapietrouw bij personen zonder, p < 0.001).

Het aantal personen met een zware depressieve symptomen in de studiepopulatie is

echter laag, wat deze analyse minder sterk maakt.

Niet alle vragen in de neurocognitieve screening hebben een samenhang met

therapietrouw. Dat is wel het geval voor de eerste (geheugenproblemen) en de derde

(aandachtsproblemen) vraag. Diegenen die geheugenproblemen en/of

aandachtsproblemen ondervinden, zijn minder therapietrouw dan personen die hier geen

problemen ervaren (27/34; 79,4 % versus 100/102; 98%, p < 0.001 en 26/31; 83,9%

versus 101/105; 96,2%, p = 0.015).

Andere

Het gebruik van een hulpmiddel is geassocieerd met een hogere kans op therapietrouw.

Bij personen die een hulpmiddel gebruiken, is 90/93 (96,8%) therapietrouw. Bij

personen die geen hulpmiddel gebruiken, is dat 36/42 (85,7%) (p = 0.017).

Personen die tevreden zijn met de sociale steun die ze ontvangen, zijn vaker

therapietrouw dan personen die daaromtrent niet tevreden zijn (97/101; 96% versus

23/27; 85,2%, p = 0.038) (Figuur 11).

61

Figuur 11: Therapietrouw bij patiënten die tevreden en niet-tevreden zijn met sociale steun

Hoe tevreden men is met betrekking tot zijn seksleven is eveneens geassocieerd met

therapietrouw. Bij de tevreden patiënten (= tevreden of zeer tevreden) zijn 60 van de

70 patiënten (85,7%) therapietrouw, bij de niet-tevreden patiënten (= onverschillig,

ontevreden of zeer ontevreden) zijn dat er 36 van de 51 (70,6%) (p = 0.042).

4.4. Variabelen geassocieerd met kwaliteit van leven

Socio-demografische variabelen

Vrouwen hebben een lagere Physical Health Score (PHS) dan mannen (mediaan 50,2

versus 57,7; p = 0.003) (Figuur 12).

62

Figuur 12: Physical Health Score bij mannen en vrouwen

De activiteit van de persoon is van invloed op zowel de EQ-utiliteitsscore, de EQ-VAS,

de PHS en de Mental Health Score (MHS). Meer in het bijzonder blijken

arbeidsongeschikte/invalide personen een lagere kwaliteit van leven te hebben en

werkenden een hogere kwaliteit van leven. De mediaan op de EQ utiliteit, de PHS en de

MHS en bijhorende significantieniveaus zijn te zien in onderstaande tabel (Tabel 10).

Tabel 10: Activiteit en kwaliteit van leven (mediaan)

Instrument

Invalide

Niet-

invalide

p-waarde

Werkend

Niet-

werkend

p-waarde

EQ-utiliteit

0,66

1

p < 0.001

1

0,73

p < 0.001

EQ-VAS

60

80

p < 0.001

81

75

p < 0.001

63

PHS

41,0

57,7

p < 0.001

58,7

47,8

p < 0.001

MHS

40,3

53,3

p < 0.001

53,9

45,4

p < 0.001

Daarnaast is ook de hoogte van het inkomen geassocieerd met de kwaliteit van leven. In

de analyse werd onderscheid gemaakt tussen personen die meer of minder dan € 1.500

verdienen en tussen personen die meer of minder dan € 2.500 verdienen. Beide

onderverdelingen tonen aan dat personen met een hoger inkomen, een hogere kwaliteit

van leven hebben (zie Tabel 11)

Tabel 11: Inkomen en kwaliteit van leven (mediaan)

Instrument

< € 2.500

> € 2.500

p-waarde

EQ utiliteit

0,74

1

0.006

EQ VAS

75

85

0.032

PHS

53,4

61,3

0.004

MHS

51,1

58,0

0.027

< € 1.500

> € 1.500

p-waarde

EQ utiliteit

0,74

1

0.004

EQ VAS

75

81

0.002

PHS

53,4

57,4

0.013

MHS

54,1

46,4

0.008

Wat betreft de woonsituatie blijkt dat samenwonenden een hogere kwaliteit van leven

hebben dan niet-samenwonenden. De mediaanscores op de EQ utiliteit bedragen

respectievelijk 1 en 0,74 (p = 0.003) en die op de MHS 53,4 en 48,3 (p = 0.003).

64

Zwaar alcoholgebruik (> drie consumpties per dag) is geassocieerd met een lagere

kwaliteit van leven. De scores op de MHS voor de personen met zwaar alcoholgebruik

en de personen zonder zwaar alcoholgebruik zijn respectievelijk 37,3 en 51,9 (p =

0.044). Slechts vijf personen vertoonden een zwaar alcoholgebruik, wat een evidente

beperking vormt op de analyse.

Een laatste sociodemografische factor die correleert met de kwaliteit van leven is de

burgerlijke staat. Getrouwde personen hebben namelijk een hogere MHS (mediaan 55,5)

dan niet-getrouwde personen (mediaan 50,5) (p = 0.007).

Klinische variabelen

Ook bij kwaliteit van leven is het ART-regime een factor die geassocieerd is met de

scores. De PHS is significant hoger bij personen die één maal per dag hun medicatie

innemen versus de personen die hun medicatie over twee innames per dag spreiden

(mediaan 58,3 versus 49,3; p < 0.001).

Andere

Tevredenheid met social support, alsook tevredenheid met betrekking tot het seksleven

en tevredenheid met de informatie die men krijgt omtrent de medicatie zijn allen

geassocieerd met een hogere kwaliteit van leven. De scores en bijhorende

significantieniveaus worden voorgesteld in Tabel 12.

Tabel 12: Tevredenheid steun, seksleven, informatie medicatie en kwaliteit van leven (mediaan)

Instrument

Tevreden steun

Niet tevreden steun

p-waarde

EQ utiliteit

1

0,74

0.034

EQ VAS

80

75

0.009

PHS

57,7

49,8

0.032

MHS

53,3

44,9

0.004

Tevreden seksleven

Niet-tevreden

seksleven

p-waarde

65

EQ utiliteit

1

0,74

< 0.001

EQ VAS

85

75

< 0.001

PHS

58,8

52,6

< 0.001

MHS

55,8

45,3

< 0.001

Tevreden informatie

medicatie

Ontevreden informatie

medicatie

p-waarde

EQ VAS

80

70

0.008

PHS

57,4

50,9

0.046

Therapietrouw, depressie en neurocognitie

Waar de neurocognitieve screening eerder een beperkte samenhang vertoonde met

therapietrouw, blijkt de samenhang met kwaliteit van leven wel groot. De drie vragen

zijn allen geassocieerd met de scores op zowel de EQ utiliteit, EQ VAS als de PHS en

MHS (zie Tabel 13).

Tabel 13: Neurocognitieve screening en kwaliteit van leven (mediaan)

Instrument

Geen

geheugenproblemen

Geheugenproblemen

p-waarde

EQ utiliteit

1

0,68

< 0.001

EQ VAS

81

71

< 0.001

PHS

58,4

49,3

< 0.001

MHS

53,7

44,2

< 0.001

Geen plannings- en

redeneerproblemen

Plannings- en

redeneerproblemen

p-waarde

EQ utiliteit

1

0,66

< 0.001

66

EQ VAS

81

74

< 0.001

PHS

58,5

48,1

< 0.001

MHS

55,4

41,6

< 0.001

Geen

aandachtsproblemen

Aandachtsproblemen

p-waarde

EQ utiliteit

1

0,66

< 0.001

EQ VAS

80

74

< 0.001

PHS

58,4

47,5

< 0.001

MHS

54,7

43,4

< 0.001

Een onderverdeling tussen personen op basis van de cut-off score van 17 op de BDI-II

geeft eveneens verschillen in kwaliteit van leven tussen beide groepen. Personen met

depressieve symptomen hebben een lagere kwaliteit van leven(zie Tabel 14).

Een laatste factor die gecorreleerd is met kwaliteit van leven is de therapietrouw van de

patiënt. Een hogere therapietrouw is geassocieerd met een hogere kwaliteit van leven

(zie Tabel 14).

Tabel 14: Depressie en therapietrouw en kwaliteit van leven

Instrument

Geen depressieve

symptomen

Depressieve

symptomen

p-waarde

EQ utiliteit

1

0,73

< 0.001

EQ VAS

81

70

< 0.001

PHS

58,5

49,3

< 0.001

MHS

55,4

41,1

< 0.001

67

CASE

Therapietrouw

CASE

Niet-therapietrouw

p-waarde

EQ utiliteit

1

0,67

0.025

EQ VAS

80

63

0.004

PHS

57,6

46,9

0.018

MHS

52,5

41,1

0.007

SMAQ

Therapietrouw

SMAQ

Niet-therapietrouw

p-waarde

EQ VAS

80

75

0.022

PHS

58,6

48,6

< 0.001

MHS

53,8

45,9

0.001

5. Discussie

Het doel van deze masterproef was het opzetten van een studie om determinanten van

therapietrouw en kwaliteit van leven te bepalen bij een cohort hiv-patiënten. Beide

begrippen zijn immers uitermate belangrijk in het huidige hiv-gerelateerde

gezondheidsbeleid. De eerste resultaten van deze studie worden hieronder nader

besproken.

Achtereenvolgens worden de algemene bevindingen, bevinden over therapietrouw en

bevindingen over kwaliteit van leven behandeld. Er wordt ook stilgestaan bij de sterktes

en de zwaktes van de opgezette studie.

68

5.1. Studiepopulatie

De steekproef in deze masterproef bestaat voornamelijk uit mannen (verhouding 4:1).

Die man-vrouwverhouding is hoger dan wat verwacht zou worden uit het rapport van

het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid van 2010, maar is te verklaren doordat

het grootste deel van de studiepopulatie de Belgische nationaliteit hebben. Bij Belgen

ligt de man-vrouwverhouding van hiv-patiënten namelijk hoger dan bij niet-Belgen (8:1

versus 1:1) (Sasse, 2011).

Een groot percentage van de patiënten heeft een job (70%), dat is hoger dan de 40 à 44%

die in andere artikels werd gerapporteerd (Blalock, McDaniel, & Farber, 2002; Torres-

Madriz, Lerner, Ruthazer, Rogers, & Wilson, 2011). Het groot aantal patiënten met een

ondetecteerbare virale lading is daar wellicht mee geassocieerd. De hiv-infectie bij die

patiënten is namelijk onder controle, hetgeen de patiënt in veel gevallen in staat stelt een

job uit te voeren.

Het aantal patiënten met depressieve symptomatologie in deze studiecohort, namelijk

24,4%, ligt in de lijn van andere studies (Ammassari et al., 2004; Reis et al., 2011),

hoewel in bepaalde studies percentages van 36 à 44 gevonden worden (Asch et al., 2003;

Bing et al., 2001; Judd & Mijch, 1996; Kessler et al., 2005). Het hoog aantal werkenden

en de hogere opleidingsgraad van deze populatie, kan daar een deel van de verklaring

voor vormen. Neurocognitieve problemen worden iets minder gerapporteerd dan in

andere studies (Grant, 2008; Tozzi et al., 2003) maar liggen duidelijk hoger dan de 12%

in de studie van Ammassari et al (2004). In de validatiestudie van de

drievragenscreening (Simioni et al., 2010) zijn de percentages respectievelijk 18, 16 en

9% voor geheugenproblemen, planning/redeneerproblemen en aandachtsproblemen,

tegenover 25, 24 en 23% in deze hiv-studiepopulatie. Ondanks die relatief lagere cijfers

werd bij 69% van de populatie in de validatiestudie de diagnose HAND gesteld. Dat

wijst erop dat gerapporteerde problemen op de drie vragen een onderschatting zijn van

de HAND-problematiek bij hiv-patiënten. In de toekomst van de HIV CARE Study (zie

5.4) zullen dergelijke vergelijkingen tussen gerapporteerde problemen en HAND-

diagnoses in de studiepopulatie mogelijk zijn door het uitvoeren van neurocognitieve

assessments.

69

Bepaalde vragen in de vragenlijsten vertoonden een trend om vaker niet ingevuld te

worden. Vragen over inkomen (6,4%) en sociale steun (5,7%) bleken voor bepaalde

personen mogelijk nog in een taboesfeer te zitten.

5.2. Therapietrouw

Er blijkt een hoge mate van therapietrouw te zijn in deze studiepopulatie, vooral

voortgaande op de CASE Adherence Index. Ook het percentage therapietrouwe

patiënten volgens de SMAQ, namelijk 78,9% is opmerkelijk hoger dan de 62,5 à 67,7%

uit de validatiestudie van het instrument (Knobel et al., 2002). Het is verder echter

moeilijk om de mate van therapietrouw in de studiepopulatie van deze masterproef te

vergelijken met die van andere studies. Dat is voornamelijk te wijten aan het feit dat er

geen standaard methode bestaat om therapietrouw te meten en dat daardoor grote

verschillen worden waargenomen, meestal variërend tussen de 60 en 90% (zie Tabel 15).

Tabel 15: Therapietrouw in andere studies

Auteurs

Populatie

n

Methode

%

therapietrouw

(Ammassari et

al., 2004)

“Italian Cohort

Naive Antiretrovirals”

(ICONA) (subcohort)

64% mannen, mediaan 35,4

jaar

135

Self-report

(Minder dan 1 dosis gemist

in de voorbije week =

therapietrouw)

70%

(Bangsberg et

al., 2000)

Amerikaanse cohort

dakloze en marginaal

gehuisveste personen

85% mannen, mediaan 42

jaar

34 Self-report

(% ingenomen medicatie

gedurende 3 afgelopen

dagen)

pill count (gemiddeld)

MEMS (gemiddeld)

89%

73%

67%

(Barclay et al.,

2007)

Amerikaanse cohort

77,8% mannen, gemiddeld

44 jaar

185 MEMS (4 weken, hoger dan

95% = therapietrouw)

75,8%

70

(Ford et al.,

2010)

Zuid-Afrikaanse cohort

patiënten consulterend in

eerstelijnsziekenhuizen

72% vrouwen, gemiddelde

leeftijd 30 jaar

207 Self-report (criteria

therapietrouw niet vermeld)

87%

(Gordillo et al.,

1999)

Hiv-cohort in Spaans aids

referentie centrum

76,3% mannen, mediaan 35

jaar

371 Self-report en pill count

(> 90% = therapietrouw)

57,6%

(Hinkin et al.,

2004)

Amerikaanse hiv-cohort

83% mannen, gemiddeld

44,2 jaar

148 MEMS (1 maand) 80,7%

(Nieuwkerk et

al., 2001)

“ATHENA project”:

Nederlandse hiv-cohort

89,7% mannen, gemiddeld

41,3 jaar

224 Self-report 89,7%

(Paterson et al.,

2000)

Amerikaanse cohort

% mannen niet vermeld,

mediaan 40 jaar

81 MEMS (gemiddeld 6

maanden)

74,7%

(Wagner et al.,

2011)

“Multi-site Adherence

Collaboration on HIV

(MACH14)

United States” (subcohort)

67% mannen, gemiddeld

42 jaar

1374 MEMS (gemiddelde waarde) 69%

Het verschil tussen de SMAQ (78,9% therapietrouw) en de CASE Adherence Index

(93,4% therapietrouw) zou te wijten kunnen zijn aan de eerste vraag van de SMAQ,

namelijk ‘Vergeet u soms uw medicatie in te nemen?’. Veel patiënten antwoorden hier

‘ja’ op, en op die manier worden ze onmiddellijk als niet-therapietrouw gezien. Het kan

echter zijn dat sommige patiënten die vraag ook affirmatief beantwoorden indien zij

slechts in heel beperkte mate therapieontrouw zijn. Het woord ‘soms’ is hier vatbaar

voor subjectieve interpretatieverschillen.

Een deel van de verklaring kan ook liggen in het feit dat de SMAQ schriftelijk wordt

beantwoord, terwijl de CASE Adherence Index afgenomen wordt door een

verpleegkundige. De laatste afnamemethode impliceert een bias betreffende sociale

71

wenselijkheid en zou dus een te positief beeld schetsen van de therapietrouw van de

patiënt.

Een beperking aan de SMAQ betreft de scoring van de kwantitatieve vragen (Hoe vaak

hebt u de voorbije week uw medicatie niet ingenomen? Hoeveel dagen hebt u uw

medicatie niet ingenomen tijdens de voorbije 3 maanden?). Indien de patiënt een

eenmaal daags medicatieschema volgt, staat een gemiste dosis gelijk aan een dag zonder

medicatie. Daar heeft men bij de ontwikkeling van de vragenlijst in 2002 nog geen

rekening mee gehouden, daar eenmaal daags medicatieschema’s toen nog niet

beschikbaar waren. Het instrument verliest daardoor mogelijk een deel van zijn

inhoudelijke relevantie en discriminerend vermogen. Eventueel kan nagedacht worden

over een aangepaste variant van de SMAQ voor patiënten die een eenmaal daags

medicatieschema volgen.

Verschillende factoren zijn geassocieerd met de mate van therapietrouw. Blanke

patiënten zijn meer therapietrouw dan zwarte patiënten, een bevinding die

controversieel is en nog niet vaak werd beschreven. Waarschijnlijk zijn hier

onderliggende problematieken de oorzaak van (zie ook 2.3.3.1, (Singh et al., 1996)).

Met name culturele verschillen omtrent autonomie of heteronomie kunnen bepalen hoe

patiënten omgaan met therapietrouw. Daarmee verband houdend is het verschil in ‘locus

of control’: patiënten die autonoom denken (eerder westers, blanken), leggen de locus of

control bij zichzelf en patiënten die heteronoom denken (eerder zwarten), leggen de

locus of control extern. Religieuze motieven kunnen dat mee bepalen.

Wat betreft socio-economische status blijkt één aspect samen te hangen met

therapietrouw, namelijk het inkomen. Patiënten die minder dan €1.500 verdienen,

hebben een lagere therapietrouw dan diegene die meer dan €1.500 verdienen. Dat is een

ongewone vaststelling, gezien de financiële toegankelijkheid tot de gezondheidszorg (en

het opvolgen van therapie) in België goed geregeld is. Bijna alle hiv-medicatie en ook

consultaties worden voor een groot deel terugbetaald door de ziekteverzekering.

Misschien zijn er andere kosten of moeilijkheden, zoals transport(kosten) bij

consultaties, attitudes tegenover medicatie of stress omtrent de financiële situatie die

72

personen met een lager inkomen verhinderen om therapietrouw te zijn. Er werden geen

verschillen in therapietrouw gevonden naargelang opleidingsniveau of werksituatie.

Patiënten met zware depressieve symptomen zijn minder therapietrouw dan personen

zonder zware depressieve symptomen. Dat is in overeenstemming met andere studies

(Ammassari et al., 2004; Gonzalez et al., 2011). Een relatie tussen therapietrouw en

lichte of matige depressieve symptomen werd niet gevonden. Het verband en de

causaliteit tussen depressie en therapietrouw is nog niet helemaal duidelijk. Symptomen

van depressie, zoals apathie en verlies van interesse, werken allicht therapieontrouw in

de hand.

Geheugen- en aandachtsproblemen zijn negatief gecorreleerd met therapietrouw, wat

ook in de literatuur bevestigd wordt (Lovejoy & Suhr, 2009). Dat is aannemelijk, want

dergelijke problemen kunnen ertoe leiden dat de persoon zijn inname vergeet. Planning-

en redeneermoeilijkheden blijken hier niet geassocieerd met een verminderde

therapietrouw. Planningsvaardigheden zijn mogelijks enkel essentieel bij therapietrouw

wanneer de patiënt een onregelmatig leven leidt, waarbij de medicatie-inname niet

routineus kan gebeuren. Het gebruik van een hulpmiddel bij het nemen van medicatie

blijkt effectief te zijn om geen medicatie-innames te vergeten en aldus therapietrouw te

zijn.

Personen die tevreden zijn met hun seksleven, hebben een hogere therapietrouw dan

ontevreden personen. Ontevredenheid kan in bepaalde gevallen te wijten zijn aan

seksuele dysfunctie, als bijwerking van HAART. Dat kan een reden zijn om de therapie

stop te zetten of minder goed te volgen (Ammassari et al., 2004). Ontevredenheid is

echter vaak het gevolg van relationele problemen. Het verband met een lage

therapietrouw is in dat geval waarschijnlijk te zoeken in andere factoren.

Tot slot speelt ook het medicatieschema een rol. Patiënten die eenmaal per dag hun

medicatie innemen, zijn meer therapietrouw dan patiënten die hun medicatie twee keer

per dag innemen.. Een eenvoudig medicatieschema verhoogt hier dus de kans op

therapietrouw (Mills et al., 2006).

73

5.3. Kwaliteit van leven

De kwaliteit van leven binnen de studiecohort, gemeten volgens de EQ-6D, (0.84 ±

0.18) is bijna gelijk met de score die Hoeymans et al. vonden (0,88 ± 0,19) in een

studie bij een Nederlandse steekproef van 9685 personen (Hoeymans et al., 2005). De

uitkomsten op de schalen van de MOS-HIV liggen in het algemeen ook iets hoger dan

die gevonden in gelijkaardige studies in Spanje en Griekenland (Perez et al., 2005;

Stasinopoulou et al., 2010). Dat is waarschijnlijk te wijten aan het feit dat in Spanje en

Griekenland een hoog aantal (respectievelijk 39% en 25%) van de patiënten in het

aidsstadium zaten, hetgeen de kwaliteit van leven verlaagt. Er wordt evenwel eenzelfde

trend gezien wat betreft hoge en lage scores op de verschillende schalen (zie Figuur 13).

In vergelijking met de scores op vergelijkbare schalen van de SF-36, scoort de hiv-

studiepopulatie gelijkaardig met de algemene populatie (Picavet & Hoeymans, 2004)

(Figuur 14). Wat betreft gezondheidsopvattingen is de score opvallend lager, misschien

door de taboesfeer rond hiv en het strikte medicatieschema.

In vergelijking met de SF-36-scores van patiënten met het chronisch

vermoeidheidssyndroom (CVS) zijn de scores van de hiv-studiepopulatie duidelijk

hoger op alle schalen behalve mentale gezondheid, waar de score ongeveer gelijk is

(Figuur 14). Beide zijn nochtans chronische ziekten, maar de impact van hiv op de

kwaliteit van leven is blijkbaar minder groot dan de impact van CVS. Betere

behandelmethodes voor hiv, met minder bijwerkingen en minder innames, dragen daar

wellicht toe bij. In een later stadium van de HIV CARE Study zullen ook scores op

vragenlijsten uit de tweede vragenbundel vergeleken worden met die van CVS-

patiënten.

74

Figuur 13: MOS-HIV in België, Spanje en Griekenland

Figuur 14: MOS-HIV bij hiv-patiënten en SF-36 bij CVS-patiënten en de algemene populatie

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Gez

on

dh

eid

sopv

atti

ng

en

Fy

siek

fu

nct

ion

eren

Rolf

un

ctio

ner

en

So

ciaa

l fu

nct

ion

eren

Cog

nit

ief

fun

ctio

ner

en

Pij

n

Men

tale

gez

on

dhei

d

En

erg

ie

Gez

on

dh

eid

szo

rgen

Kw

alit

eit

van

lev

en

Gez

on

dh

eid

sver

and

erin

g

Belgie

Spanje

Griekenland

0102030405060708090

100

Gez

on

dh

eid

sopv

atti

ng

en

Fy

siek

fu

nct

ion

eren

Rolf

un

ctio

ner

en

So

ciaa

l fu

nct

ion

eren

Pij

n

Men

tale

gez

on

dhei

d

En

erg

ie

Hiv-patiënten

CVS-patiënten

Algemene populatie

75

Een aantal variabelen vertoont een samenhang met de kwaliteit van leven. Vrouwen

hebben een lagere PHS dan mannen, op andere schalen is geen verschil. Studies vonden

tot nog toe geen eenduidig antwoord op de vraag of kwaliteit van leven verschillend is

tussen mannen en vrouwen met hiv (Mrus, Williams, Tsevat, Cohn, & Wu, 2005). In

een Nederlandse studie van het Nationaal Kompas Volksgezondheid bij de algemene

bevolking hebben vrouwen een lagere kwaliteit van leven op de SF-12 (een verkorte

versie van de SF-20), zowel op mentaal als op fysiek vlak (Nationaal Kompas

Volksgezondheid, 2012).

Verschillen in socio-economische status, zowel qua activiteit als qua inkomen, zijn

geassocieerd met verschillen in kwaliteit van leven. Invalide of arbeidsongeschikte

patiënten hebben een significant lagere kwaliteit van leven in vergelijking met de andere

groepen. Hoogstwaarschijnlijk ligt de oorzaak voor de arbeidsongeschiktheid aan de

basis van de lagere kwaliteit van leven. Werkende personen daarentegen hebben een

hogere kwaliteit van leven dan de andere groepen, dat kwam ook al in andere studies

naar voor (Perez et al., 2005; Worthington & Krentz, 2005). Werken is mogelijk een

bewijs dat men als hiv-patiënt nog goed kan functioneren in de maatschappij en dat

verhoogt de perceptie over kwaliteit van leven (zie ook 2.4.1).

Een hoger inkomen is geassocieerd met een hogere kwaliteit van leven. Dat bleek ook

reeds uit een Canadese studie bij meer dan 300 hiv-patiënten (Worthington & Krentz,

2005). Andere studies vonden geen verband (Figuero et al., 2011). In deze

studiepopulatie blijkt een goede financiële situatie wel degelijk bij te dragen aan de

kwaliteit van leven (zie ook 2.4.1).

Voorts blijkt dat samenwonende en getrouwde personen een hogere kwaliteit van leven

hebben. Ook dat werd reeds aangetoond en heeft deels te maken met de nabijheid van

social support en de aanwezigheid van een stabiele relatie (Nationaal Kompas

Volksgezondheid, 2012; Perez et al., 2005).

Zwaar alcoholgebruik is negatief gecorreleerd met kwaliteit van leven. Een review over

de kwaliteit van leven bij personen met alcoholafhankelijkheid geeft aan dat hier

76

comorbide psychiatrische stoornissen, sociale steun en slaapstoornissen belangrijke

bijdragende factoren zijn (Foster, Powell, Marshall, & Peters, 1999).

Het belang van sociale steun bij kwaliteit van leven kwam reeds in het

literatuuroverzicht aan bod (zie 2.4.3).

Tevredenheid met de informatie over de medicatie is belangrijk bij kwaliteit van leven.

Een aantal studies vond gelijkaardige resultaten (Figuero et al., 2011; Murri et al.,

2003). Een goed geïnformeerde patiënt kent de gevolgen van het innemen van ART-

medicatie en ervaart daardoor mogelijkerwijs een betere kwaliteit van leven. Er dient

wel aangegeven te worden dat het hier gaat om tevredenheid en dat gegeven dus

subjectief is. De kwaliteit of de hoeveelheid van informatie werd niet gemeten.

Relatief nieuw is het meten van de tevredenheid met het seksleven in onderzoek naar

kwaliteit van leven. Nochtans zijn er aanwijzingen dat tevredenheid over het seksleven

bijdraagt tot een goede kwaliteit van leven (Colebunders, 2011; Laumann & Rosen,

1999). Uit de resultaten blijkt inderdaad dat tevreden personen significant hogere scores

halen op alle scores van kwaliteit van leven.

Het innemen van de medicatie in één inname geeft een hogere kwaliteit van leven dan

twee innames per dag. Verschillende verklaringen kunnen daarvoor worden aangehaald:

de patiënt wordt maar één keer per dag geconfronteerd met zijn ziekte, dient zijn leven

minder aan te passen en kan de innames zo nodig beter verbergen voor de buitenwereld.

Zowel neurocognitieve problemen als de aanwezigheid van depressieve symptomen

vertonen een sterk negatief verband met kwaliteit van leven. Neurocognitieve

problemen interfereren met de werksituatie, de sociale interactie en het dagelijks

functioneren van de patiënt en leiden op die manier tot een daling in de kwaliteit van

leven (Tozzi et al., 2003). Depressie heeft een negatieve invloed op alle aspecten van

kwaliteit van leven (men ervaart meer pijn, de sociale steun neemt af, het fysiek

functioneren neemt af …)

77

De studie toont aan dat de kwaliteit van leven positief geassocieerd is met

therapietrouw. Die bevinding is in overeenstemming met aangehaald onderzoek uit de

literatuurstudie (Geocze et al., 2010; Mannheimer et al., 2005). Therapietrouw zorgt

voor betere klinische resultaten en daardoor is de fysieke (men is minder ziek) en

mentale (men voelt zich minder ziek) kwaliteit van leven bij die personen hoger. Een

andere verklaring is dat patiënten die een hogere kwaliteit van leven ervaren, de therapie

beter opvolgen. Tot slot is het ook zo dat bepaalde factoren zowel bijdragen tot

therapietrouw als tot een goede kwaliteit van leven (bijvoorbeeld de aanwezigheid van

depressie, een hoger inkomen, een eenvoudig medicatieschema…) en dat beide

begrippen daardoor eenzelfde trend kunnen vertonen.

Vanuit deze vaststellingen kan verklaard worden waarom zowel therapietrouw als

kwaliteit van leven in deze studiepopulatie hoog zijn. De socio-economische status is

goed (veel werkenden, een gemiddeld inkomen, een gemiddeld opleidingsniveau), men

is over het algemeen tevreden met de sociale steun en velen volgen een eenvoudig

medicatieschema.

In wat volgt, wordt stilgestaan bij de beperkingen van deze studie. Een eerste,

voorlopige beperking betreft het aantal deelnemers aan de studie. Voor de masterproef

werden de resultaten van de eerste 141 patiënten geanalyseerd. Aan deze beperking zal

later tegemoet gekomen worden, enerzijds door de blijvende toename van deelnemers

aan de studie en anderzijds door de toekomstige uitbreiding naar de andere ARC’s.

De analyses van deze masterproef tonen sterke associaties tussen variabelen, maar het

leggen van causale verbanden is momenteel nog niet mogelijk. Factoranalyses en

longitudinale follow-up (met trendanalyses) zullen dat wel mogelijk maken en ook de

onderlinge samenhang tussen de variabelen in kaart brengen.

Een andere beperking ligt in het gebruik van zelfrapportering voor therapietrouw.

Zelfrapportering is een subjectieve meetmethode en heeft de neiging om de zaken te

positief voor te stellen. Het is dus aannemelijk dat het werkelijke percentage patiënten

die therapietrouw zijn – hoe dat ook gedefinieerd wordt – in de werkelijkheid lager zal

zijn dan uit de resultaten blijkt. De SMAQ en CASE Adherence Index laten ook niet

veel mogelijkheden toe qua differentiëring binnen therapietrouw. Bij eerder objectieve

78

meetmethodes (pillentelling, electronic pill count devices enz.) kan therapietrouw

bijvoorbeeld als een percentage ingenomen pillen uitgedrukt worden en is dus

genuanceerder dan de tweeverdeling therapietrouw versus niet-therapietrouw.

Een laatste beperking is het tot nog toe summiere resultaat betreffende psychologische

en neurocognitieve variabelen. Het is de bedoeling om in het vervolg van de HIV

CARE Study die variabelen gedetailleerd in kaart te brengen zodanig dat onderlinge

samenhang tussen alle variabelen duidelijk wordt. In de praktijk dient de patiënt immers

holistisch behandeld te worden en kan men lichaam, geest, individu en omgeving niet

los van elkaar zien.

De voornaamste sterkte van de studie is het multidimensionaal karakter ervan. Er wordt

gepoogd zoveel mogelijk relevante informatie te verzamelen met betrekking tot de

therapietrouw en de kwaliteit van leven van de patiënten. De studie wil vanuit

verschillende invalshoeken determinanten bepalen voor een goede therapietrouw en een

goede kwaliteit van leven. Daarop volgend is het prospectieve en longitudinale design

van grote waarde. Op die manier kunnen patiënten opgevolgd worden en kunnen

veranderingen qua therapietrouw en kwaliteit van leven opgespoord en geanalyseerd

worden.

5.4. Plannen voor de toekomst

5.4.1. Analyse van alle data

Zoals reeds vermeld, werd met deze masterproef het startschot gegeven voor de HIV

CARE Study. Deze studie poogt een zo holistisch mogelijk beeld van de hiv-patiënt te

verkrijgen door middel van vragenlijsten uit verschillende domeinen. Om die reden

worden, naast therapietrouw en kwaliteit van leven, ook psychopathologie,

neurocognitie, slaap en vermoeidheid onderzocht. In het kader van deze masterproef

werden nog niet al deze variabelen meegenomen in de analyses, hetgeen in de toekomst

wel mogelijk zal zijn binnen een doctoraatsproject. Dan zal ook de neurocognitieve

batterij opgenomen worden in het onderzoeksprotocol, wat een grote meerwaarde zal

bieden aan het onderzoek.

79

5.4.2. Uitwerken, implementeren en evalueren van kwaliteitsverbeterende

initiatieven

Resultaten uit het verder geplande onderzoek zullen ertoe leiden dat een goed beeld

verkregen wordt van de determinanten van therapietrouw en kwaliteit van leven bij een

cohort van hiv-patiënten. Die zullen de basis vormen voor kwaliteitsverbeterende

initiatieven, met als hoofddoel een hogere therapietrouw en een betere kwaliteit van

leven bij de patiënten. De initiatieven zullen uitgewerkt worden in samenspraak met alle

belanghebbenden en daarna geïmplementeerd worden in het huidige proces. Via de

longitudinale opvolging van de patiënten zal het mogelijk zijn om de initiatieven te

evalueren wat betreft therapietrouw en kwaliteit van leven. Veranderingen in kwaliteit

van leven zijn moeilijker vast te stellen met de EQ-6D (de zogenaamde ‘sensitivity to

change’ ligt lager (Hoeymans et al., 2005)), maar dat zal zeker mogelijk zijn aan de

hand van de MOS-HIV. Uiteraard zal ook een interne evaluatie plaatsvinden, met

eventuele aanpassingen en verbeteringen tot gevolg.

De hogere therapietrouw en kwaliteit van leven zullen positieve effecten hebben op drie

niveaus: de patiënt, zijn omgeving en de maatschappij. Via kosten-baten (kosten-

effectiviteits) analyses zal gepoogd worden de initiatieven vanuit

gezondheidseconomisch perspectief te evalueren .

5.4.3. Uitbreiding Belgische ARC’s

Het onderzoek dat loopt vanuit het Aids Referentie Centrum Gent, wordt gezien als een

pilootproject. Het is de bedoeling om de methodologie later (deels) te extrapoleren naar

de andere ARC’s van België. Op die manier vergroot de studiepopulatie (10.000

patiënten) en krijgt het onderzoek meer power. Ook biedt de uitbreiding de kans om de

kwaliteitsverbeterende initiatieven op grotere schaal toe te passen. De samenwerking

met de andere ARC’s wordt gefaciliteerd door de koepelorganisatie BREACH (Belgian

Research on HIV & AIDS Consortium vzw).

80

6. Conclusie

In deze masterproef werd de opstart van de HIV CARE Study ( = onderzoeksproject

rond therapietrouw, kwaliteit van leven en daarnaast ook psychologische en

neurocognitieve aspecten bij hiv-patiënten) beschreven. Ook werd een analyse van de

eerste preliminaire resultaten uitgevoerd en weergeven.

Binnen de hiv-studiecohort is zowel therapietrouw als kwaliteit van leven hoog. Blanke

etniciteit, een hoog inkomen, een eenmaal daags medicatieschema, de afwezigheid van

zware depressieve symptomatologie en geheugen- en aandachtsproblemen, gebruik van

een medicatiehulpmiddel, tevredenheid met sociale steun en met seksleven zijn positief

geassocieerd met therapietrouw. Een job uitoefenen, niet-invaliditeit, een hoog

inkomen, tevredenheid met sociale steun en seksleven, de afwezigheid van depressieve

symptomatologie en neurocognitieve problemen en een goede therapietrouw zijn

positief geassocieerd met kwaliteit van leven. Verder onderzoek zal binnen de HIV

CARE Study uitgevoerd worden om de relaties nader te onderzoeken.

81

Bibliografie

Aids en HIV.nl. De behandeling van aids/hiv. Retrieved 02/02/2012, from

http://www.aidsenhiv.nl/

Ammassari, A., Antinori, A., Aloisi, M. S., Trotta, M. P., Murri, R., Bartoli, L., . . . Starace, F.

(2004). Depressive symptoms, neurocognitive impairment, and adherence to highly

active antiretroviral therapy among HIV-infected persons. Psychosomatics, 45(5), 394-

402.

Annemans, L. (2010). Gezondheidseconomie voor niet-economen (4 ed.). Gent: Academia Press.

Antinori, A., Arendt, G., Becker, J. T., Brew, B. J., Byrd, D. A., Cherner, M., . . . Wojna, V. E.

(2007). Updated research nosology for HIV-associated neurocognitive disorders.

Neurology, 69(18), 1789-1799.

Asch, S. M., Kilbourne, A. M., Gifford, A. L., Burnam, M. A., Turner, B., Shapiro, M. F., &

Bozzette, S. A. (2003). Underdiagnosis of depression in HIV - Who are we missing?

Journal of General Internal Medicine, 18(6), 450-460.

Aversa, S., Kimberlin, C., & Segal, R. (1998). The Medication Attribution Scale: perceived

effects of antiretrovirals and quality of life. Quality of Life Research, 7(3), 205-214.

Bangsberg, D. R., Hecht, F. M., Charlebois, E. D., Zolopa, A. R., Holodniy, M., Sheiner, L., . . .

Moss, A. (2000). Adherence to protease inhibitors, HIV-1 viral load, and development

of drug resistance in an indigent population. Aids, 14(4), 357-366.

Barclay, T. R., Hinkin, C. H., & Castellon, S. A. (2007). Age-associated predictors of

medication adherence in HIV-positive adults: Health beliefs, self-efficacy, and

neurocognitive status. Health Psychology, 26(1), 40-49. doi: Doi 10.1037/0278-

6133.26.1.40

Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (2002). Beck Depression Inventory II.

Becker, B. W., Thames, A. D., Woo, E., Castellon, S. A., & Hinkin, C. H. (2011). Longitudinal

Change in Cognitive Function and Medication Adherence in HIV-Infected Adults. Aids

and Behavior, 15(8), 1888-1894. doi: DOI 10.1007/s10461-011-9924-z

Besch, C. L. (1995). Compliance in Clinical-Trials. Aids, 9(1), 1-10.

Bing, E. G., Burnam, M. A., Longshore, D., Fleishman, J. A., Sherbourne, C. D., London, A.

S., . . . Shapiro, M. (2001). Psychiatric disorders and drug use among human

immunodeficiency virus-infected adults in the United States. [Research Support, Non-

U.S. Gov't / Research Support, U.S. Gov't, P.H.S.]. Arch Gen Psychiatry, 58(8), 721-

728.

Bishop, M. (2005). Quality of life and psychosocial adaptation to chronic illness and disability:

Preliminary analysis of a conceptual and theoretical synthesis. Rehabilitation

Counseling Bulletin, 48(4), 219-231.

Blake, M., & Sherer, R. (2000). Management of the adverse effects of antiretroviral therapy and

medication adherence. Clinical Infectious Diseases, 30, S96-S116.

Blalock, A. C., McDaniel, J. S., & Farber, E. W. (2002). Effect of employment on quality of life

and psychological functioning in patients with HIV/AIDS. Psychosomatics, 43(5), 400-

404.

Braganca, M., & Palha, A. (2011). Depression and Neurocognitive Performance in Portuguese

Patients Infected with HIV. Aids and Behavior, 15(8), 1879-1887. doi: DOI

10.1007/s10461-011-9973-3

Buysse, D. J., Reynolds, C. F., Monk, T. H., Berman, S. R., & Kupfer, D. J. (1989). The

Pittsburgh Sleep Quality Index - a New Instrument for Psychiatric Practice and

Research. Psychiatry Research, 28(2), 193-213.

Call, S. A., Klapow, J. C., Stewart, K. E., Westfall, A. O., Mallinger, A. P., DeMasi, R. A., . . .

Saag, M. S. (2000). Health-related quality of life and virologic outcomes in an HIV

clinic. Quality of Life Research, 9(9), 977-985.

http://www.aidsenhiv.nl/

82

Catz, S. L., Kelly, J. A., Bogart, L. M., Benotsch, E. G., & McAuliffe, T. L. (2000). Patterns,

correlates, and barriers to medication adherence among persons prescribed new

treatments for HIV disease. Health Psychology, 19(2), 124-133.

Christensen, C. M. (2009). The Innovator's Prescription - A Disruptive Solution for Health Care:

McGraw-Hill.

Colebunders, B. (2011). HIV in the elderly. Paper presented at the MSD Symposium, Ghent.

Cummins, R. A. (2005). Moving from the quality of life concept to a theory. Journal of

Intellectual Disability Research, 49, 699-706.

DiMatteo, M. R., Lepper, H. S., & Croghan, T. W. (2000). Depression is a risk factor for

noncompliance with medical treatment - Meta-analysis of the effects of anxiety and

depression on patient adherence. Archives of Internal Medicine, 160(14), 2101-2107.

European AIDS Clinical Society (EACS). (2011). EACS Guidelines version 6.0.

Evers A, K. F., van Lankveld W, Bijlsma J. (1998). De Ziekte Cognitie Lijst (ZCL) (The Illness

Cognition Questionnaire: ICQ). Gedragstherapie, 31, 205-220.

Factbook, C. W. (2011). Vergelijkende Kaart > hiv/AIDS - personen met hiv/AIDS - Wereld

Retrieved 01/03/2012, 2012, from http://www.indexmundi.com/map/?v=35&l=nl

Figuero, L. S. B., Luque, P. B., Martin, T. P., Sagrado, M. G., & Bouza, J. M. E. (2011).

Assessment of factors influencing health-related quality of life in HIV-infected patients.

Hiv Medicine, 12(1), 22-30. doi: DOI 10.1111/j.1468-1293.2010.00844.x

Fisher, M., Sudarshi, D., Brown, A., Pao, D., Parry, J., Johnson, A., . . . Pillay, D. (2009). HIV

transmission amongst men who have sex with men: association with antiretroviral

therapy, infection stage, viraemia and STDs in a longitudinal phylogenetic study. Paper

presented at the Sixteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections,

Montreal.

Ford, N., Darder, M., Spelman, T., Maclean, E., Mills, E., & Boulle, A. (2010). Early

Adherence to Antiretroviral Medication as a Predictor of Long-Term HIV Virological

Auppression: Five-Year Follow Up of an Observational Cohort. Plos One, 5(5). doi:

ARTN e10460 DOI 10.1371/journal.pone.0010460

Foster, J. H., Powell, J. E., Marshall, E. J., & Peters, T. J. (1999). Quality of Life in alcohol-

dependent subjects - a review. Quality of Life Research, 8(3), 255-261.

Gao, X., Nau, D. P., Rosenbluth, S. A., Scott, V., & Woodward, C. (2000). The relationship of

disease severity, health beliefs and medication adherence among HIV patients. Aids

Care-Psychological and Socio-Medical Aspects of Aids/Hiv, 12(4), 387-404.

Geocze, L., Mucci, S., De Marco, M. A., Nogueira-Martins, L. A., & Citero, V. D. (2010).

Quality of life and adherence to HAART in HIV-infected patients. Revista De Saude

Publica, 44(4), 743-749.

Gibbie, T., Mijch, A., Ellen, S., Hoy, J., Hutchison, C., Wright, E., . . . Judd, F. (2006).

Depression and neurocognitive performance in individuals with HIV/AIDS: 2-year

follow-up. Hiv Medicine, 7(2), 112-121.

Gonzalez, J. S., Batchelder, A. W., Psaros, C., & Safren, S. A. (2011). Depression and

HIV/AIDS treatment nonadherence: a review and meta-analysis. J Acquir Immune

Defic Syndr, 58(2), 181-187. doi: 10.1097/QAI.0b013e31822d490a

Gordillo, V., del Amo, J., Soriano, V., & Gonzalez-Lahoz, J. (1999). Sociodemographic and

psychological variables influencing adherence to antiretroviral therapy. Aids, 13(13),

1763-1769.

Goujard, C., Bernard, N., Sohier, N., Peyramond, D., Lancon, F., Chwalow, J., . . . Delfraissy, J.

F. (2003). Impact of a patient education program on adherence to HIV medication - A

randomized clinical trial. Jaids-Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes,

34(2), 191-194.

Grant, I. (2008). Neurocognitive disturbances in HIV. International Review of Psychiatry, 20(1),

33-47. doi: Doi 10.1080/09540260701877894

Grierson, J., Koelmeyer, R. L., Smith, A., & Pitts, M. (2011). Adherence to antiretroviral

therapy: factors independently associated with reported difficulty taking antiretroviral

http://www.indexmundi.com/map/?v=35&l=nl

83

therapy in a national sample of HIV-positive Australians. Hiv Medicine, 12(9), 562-569.

doi: DOI 10.1111/j.1468-1293.2011.00928.x

Hathaway S, M., JC. (1989). Minnesota Multiphasic Personality Inventory.

Haubrich, R. H., Little, S. J., Currier, J. S., Forthal, D. N., Kemper, C. A., Beall, G. N., . . . Grp,

C. C. T. (1999). The value of patient-reported adherence to antiretroviral therapy in

predicting virologic and immunologic response. Aids, 13(9), 1099-1107.

Hinkin, C. H., Hardy, D. J., Mason, K. I., Castellon, S. A., Durvasula, R. S., Lam, M. N., &

Stefaniak, M. (2004). Medication adherence in HIV-infected adults: effect of patient

age, cognitive status, and substance abuse. Aids, 18, S19-S25.

Hoeymans, N., van Lindert, H., & Westert, G. P. (2005). The health status of the Dutch

population as assessed by the EQ-6D. Quality of Life Research, 14(3), 655-663.

Holmes, W. C., & Shea, J. A. (1998). A new HIV/AIDS-targeted quality of life (HAT-QoL)

instrument - Development, reliability, and validity. Medical Care, 36(2), 138-154.

Holzemer, W. L., Human, S., Arudo, J., Rosa, M. E., Hamilton, M. J., Corless, I., . . . Maryland,

M. (2009). Exploring HIV Stigma and Quality of Life for Persons Living With HIV

Infection. Janac-Journal of the Association of Nurses in Aids Care, 20(3), 161-168. doi:

DOI 10.1016/j.jana.2009.02.002

Johns, M. W. (1991). A New Method for Measuring Daytime Sleepiness - the Epworth

Sleepiness Scale. Sleep, 14(6), 540-545.

Judd, F. K., & Mijch, A. M. (1996). Depressive symptoms in patients with HIV infection.

Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 30(1), 104-109.

Kaplan, R. M., & Ries, A. L. (2007). Quality of Life: Concept and Definition. COPD: Journal

of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 4, 263–271. doi:

10.1080/15412550701480356

Kaufmann, D., Pantaleo, G., Sudre, P., Telenti, A., & Study, S. H. C. (1998). CD4-cell count in

HIV-1-infected individuals remaining viraemic with highly active antiretroviral therapy

(HAART). Lancet, 351(9104), 723-724.

Kempen, G. I. J. M., Brilman, E. I., Heyink, J. W., & Ormel, J. (1995). Het meten van de

algemene gezondheidstoestand met de MOS Short-Form General Health Survey (SF-

20): een handleiding: Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken,

Rijksuniversiteit Groningen.

Kessler, R. C., Chiu, W. T., Demler, O., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005). Prevalence,

severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity

Survey Replication. [Comparative Study / Research Support, N.I.H., Extramural /

Research Support, Non-U.S. Gov't / Research Support, U.S. Gov't, P.H.S.]. Arch Gen

Psychiatry, 62(6), 617-627. doi: 10.1001/archpsyc.62.6.617

Knobel, H., Alonso, J., Casado, J. L., Collazos, J., Gonzalez, J., Ruiz, I., . . . GEEMA Study

Group. (2002). Validation of a simplified medication adherence questionnaire in a large

cohort of HIV-infected patients: the GEEMA Study. Aids, 16(4), 605-613.

Knobel, H., Carmona, A., Grau, S., Pedro-Botet, J., & Diez, A. (1998). Adherence and

effectiveness of highly active antiretroviral therapy. Archives of Internal Medicine,

158(17), 1953-1953.

Knobel, H., Guelar, A., Carmona, A., Espona, M., Gonzalez, A., Lopez-Colomes, J. L., . . . Diez,

A. (2001). Virologic outcome and predictors of virologic failure of highly active

antiretroviral therapy containing protease inhibitors. Aids Patient Care and Stds, 15(4),

193-199.

Krabbe, P. F. M., Stouthard, M. E. A., Essink-Bot, M. L., & Bonsel, G. J. (1999). The effect of

adding a cognitive dimension to the EuroQol multiattribute health-status classification

system. Journal of Clinical Epidemiology, 52(4), 293-301.

Krupp, L. B., Larocca, N. G., Muirnash, J., & Steinberg, A. D. (1989). The Fatigue Severity

Scale - Application to Patients with Multiple-Sclerosis and Systemic Lupus-

Erythematosus. Archives of Neurology, 46(10), 1121-1123.

84

Laumann, E. O., & Rosen. (1999). Sexual dysfunction in the United States: Prevalence and

predictors (vol 281, pg 537, 1999). Jama-Journal of the American Medical Association,

281(13), 1174-1174.

Lee, R. S., Kochman, A., & Sikkema, K. J. (2002). Internalized Stigma Among People Living

with HIV-AIDS. AIDS and Behavior, 6(4), 309-319. doi: 1090-7165/02/1200-0309/0

Lenert, L. A., Feddersen, M., Sturley, A., & Lee, D. (2002). Adverse effects of medications and

trade-offs between length of life and quality of life in human immunodeficiency virus

infection. American Journal of Medicine, 113(3), 229-232.

Li, X. H., Huang, L., Wang, H. H., Fennie, K. P., He, G. P., & Williams, A. B. (2011). Stigma

Mediates the Relationship Between Self-Efficacy, Medication Adherence, and Quality

of Life Among People Living with HIV/AIDS in China. Aids Patient Care and Stds,

25(11), 665-671. doi: DOI 10.1089/apc.2011.0174

Lovejoy, T. I., & Suhr, J. A. (2009). The relationship between neuropsychological functioning

and HAART adherence in HIV-positive adults: a systematic review. Journal of

Behavioral Medicine, 32(5), 389-405. doi: DOI 10.1007/s10865-009-9212-9

Lucas, G. M. (2011). Substance abuse, adherence with antiretroviral therapy, and clinical

outcomes among HIV-infected individuals. Life Sciences, 88(21-22), 948-952. doi: DOI

10.1016/j.lfs.2010.09.025

Lyketsos, C. G., Hutton, H., Fishman, M., Schwartz, J., & Treisman, G. J. (1996). Psychiatric

morbidity on entry to an HIV primary care clinic. Aids, 10(9), 1033-1039.

Malta, M., Magnanini, M. M. F., Strathdee, S. A., & Bastos, F. I. (2010). Adherence to

Antiretroviral Therapy Among HIV-Infected Drug Users: A Meta-Analysis. Aids and

Behavior, 14(4), 731-747. doi: DOI 10.1007/s10461-008-9489-7

Mannheimer, S. B., Matts, J., Telzak, E., Chesney, M., Child, C., Wu, A. W., . . . Programs, T.

B. C. (2005). Quality of life in HIV-infected individuals receiving antiretroviral therapy

is related to adherence. Aids Care-Psychological and Socio-Medical Aspects of

Aids/Hiv, 17(1), 10-22. doi: Doi 10.1080/09540120412331305098

Mannheimer, S. B., Mukherjee, R., Hirschhorn, L. R., Dougherty, J., Celano, S. A., Ciccarone,

D., . . . Finkelstein, R. (2006). The CASE adherence index: A novel method for

measuring adherence to antiretroviral therapy. Aids Care-Psychological and Socio-

Medical Aspects of Aids/Hiv, 18(7), 853-861. doi: Doi 10.1080/09540120500465160

Mehta, S., Moore, R. D., & Graham, N. M. H. (1997). Potential factors affecting adherence with

HIV therapy. Aids, 11(14), 1665-1670.

Mills, E. J., Nachega, J. B., Bangsberg, D. R., Singh, S., Rachlis, B., Wu, P., . . . Cooper, C.

(2006). Adherence to HAART: A systematic review of developed and developing

nation patient-reported barriers and facilitators. Plos Medicine, 3(11), 2039-2064. doi:

ARTN e438 DOI 10.1371/journal.pmed.0030438

Montaner, J. S. G., Reiss, P., Cooper, D., Vella, S., Harris, M., Conway, B., . . . Grp, I. S.

(1998). A randomized, double-blind trial comparing combinations of nevirapine,

didanosine, and zidovudine for HIV-infected patients - The INCAS trial. Jama-Journal

of the American Medical Association, 279(12), 930-937.

MOVISIE, NJi, & Vilans. (2012). Therapietrouw. Thesaurus Zorg en Welzijn Retrieved

10/10/2011, from http://www.thesauruszorgenwelzijn.nl/therapietrouw.htm

Mrus, J. M., Williams, P. L., Tsevat, J., Cohn, S. E., & Wu, A. W. (2005). Gender differences in

health-related quality of life in patients with HIV/AIDS. Quality of Life Research, 14(2),

479-491.

Murri, R., Fantoni, M., Del Borgo, C., Visona, R., Barracco, A., Zambelli, A., . . . Wu, A. W.

(2003). Determinants of health-related quality of life in HIV-infected patients. Aids

Care-Psychological and Socio-Medical Aspects of Aids/Hiv, 15(4), 581-590. doi: Doi

10.1080/0954012031000134818

Nationaal Kompas Volksgezondheid. (2012). Wat is de kwaliteit van leven van mensen in

Nederland? Retrieved 31/03/2012, from http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-

http://www.thesauruszorgenwelzijn.nl/therapietrouw.htm

http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/functioneren-en-kwaliteit-van-leven/kwaliteit-van-leven/wat-is-de-kwaliteit-van-leven-van-mensen-in-nederland

85

en-ziekte/functioneren-en-kwaliteit-van-leven/kwaliteit-van-leven/wat-is-de-kwaliteit-

van-leven-van-mensen-in-nederland

Nieuwkerk, P. T., Sprangers, M. A. G., Burger, D. M., Hoetelmans, R. M. W., Hugen, P. W. H.,

Danner, S. A., . . . Project, A. (2001). Limited patient adherence to highly active

antiretroviral therapy for HIV-1 infection in an observational cohort study. Archives of

Internal Medicine, 161(16), 1962-1968.

Palella, F. J., Delaney, K. M., Moorman, A. C., Loveless, M. O., Fuhrer, J., Satten, G. A., . . .

Investigators, H. O. S. (1998). Declining morbidity and mortality among patients with

advanced human immunodeficiency virus infection. New England Journal of Medicine,

338(13), 853-860.

Parienti, J. J., Das-Douglas, M., Massari, V., Guzman, D., Deeks, S. G., Verdon, R., &

Bangsberg, D. R. (2008). Not All Missed Doses Are the Same: Sustained NNRTI

Treatment Interruptions Predict HIV Rebound at Low-to-Moderate Adherence Levels.

Plos One, 3(7). doi: Artn E2783 Doi 10.1371/Journal.Pone.0002783

Park-Wyllie, L. Y., Strike, C. S., Antoniou, T., & Bayoumi, A. M. (2007). Adverse quality of

life consequences of antiretroviral medications. Aids Care-Psychological and Socio-

Medical Aspects of Aids/Hiv, 19(2), 252-257. doi: Doi 10.1080/09540120600774180

Paterson, D. L., Swindells, S., Mohr, J., Brester, M., Vergis, E. N., Squier, C., . . . Singh, N.

(2000). Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV

infection. Annals of Internal Medicine, 133(1), 21-30.

Penedo, F. J., Gonzalez, J. S., Dahn, J. R., Antoni, M., Malow, R., Costa, P., & Schneiderman,

N. (2003). Personality, quality of life and HAART adherence among men and women

living with HIV/AIDS. Journal of Psychosomatic Research, 54(3), 271-278.

Perez, I. R., Bano, J. R., Ruz, M. A. L., Jimenez, A. D., Prados, M. C., Liano, J. P., . . . Marcos,

M. (2005). Health-related quality of life of patients with HIV: Impact of

sociodemographic, clinical and psychosocial factors. Quality of Life Research, 14(5),

1301-1310. doi: DOI 10.1007/s11136-004-4715-x

Picavet, H. S. J., & Hoeymans, N. (2004). Health related quality of life in multiple

musculoskeletal diseases: SF-36 and EQ-5D in the DMC3 study. Annals of the

Rheumatic Diseases, 63(6), 723-729. doi: DOI 10.1136/ard.2003.010769

Quinn, T. C., Wawer, M. J., Sewankambo, N., Serwadda, D., Li, C. J., Wabwire-Mangen, F., . . .

Rakai Project Study Grp. (2000). Viral load and heterosexual transmission of human

immunodeficiency virus type 1. New England Journal of Medicine, 342(13), 921-929.

Reis, R. K., Haas, V. J., dos Santos, C. B., Teles, S. A., Galvao, M. T. G., & Gir, E. (2011).

Symptoms of depression and quality of life of people living with HIV/AIDS. Revista

Latino-Americana De Enfermagem, 19(4), 874-881.

Rosenblum, M., Deeks, S. G., van der Laan, M., & Bangsberg, D. R. (2009). The Risk of

Virologic Failure Decreases with Duration of HIV Suppression, at Greater than 50%

Adherence to Antiretroviral Therapy. Plos One, 4(9). doi: Artn E7196 Doi

10.1371/Journal.Pone.0007196

Rosenstock, I. M. (1966). Why People Use Health Services. Milbank Memorial Fund

Quarterly-Health and Society, 44(3), 94-127.

Rümke, K. (2009). Resistentie in detail. Retrieved 02/02/2012, from

http://www.hivnet.org/index.php?option=com_content&view=article&id=4975:resistent

ie-in-detail&catid=228:medisch-therapietrouw-en-meer&Itemid=640

Sasse, A., Verbrugge, R, Van Beckhoven, D,. (2011). Epidemiologie van aids en hiv-infectie in

Belgie - Toestand op 31 december 2010: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid

(WIV).

Schreurs P., van de Willige G., Brosschot J.F., Tellegen B., & G., G. (1993). Utrechtse

Copinglijst.

SCS Boehringer Ingelheim Comm.V. Targeting HIV Replication.

Sensoa. Therapietrouw Retrieved 10/10/2011, from http://www.levenmethiv.be/1_6_1_7.php



http://www.hivnet.org/index.php?option=com_content&view=article&id=4975:resistentie-in-detail&catid=228:medisch-therapietrouw-en-meer&Itemid=640

http://www.hivnet.org/index.php?option=com_content&view=article&id=4975:resistentie-in-detail&catid=228:medisch-therapietrouw-en-meer&Itemid=640

http://www.levenmethiv.be/1_6_1_7.php

86

Shuter, J. (2008). Forgiveness of non-adherence to HIV-1 antiretroviral therapy. Journal of

Antimicrobial Chemotherapy, 61(4), 769-773. doi: Doi 10.1093/Jac/Dkn020

Simioni, S., Cavassini, M., Annoni, J. M., Rimbault Abraham, A., Bourquin, I., Schiffer, V., . . .

Du Pasquier, R. A. (2010). Cognitive dysfunction in HIV patients despite long-standing

suppression of viremia. [Multicenter Study / Research Support, Non-U.S. Gov't]. Aids,

24(9), 1243-1250. doi: 10.1097/QAD.0b013e3283354a7b

Singh, N., Squier, C., Sivek, C., Wagener, M., Nguyen, M. H., & Yu, V. L. (1996).

Determinants of compliance with antiretroviral therapy in patients with human

immunodeficiency virus: Prospective assessment with implications for enhancing

compliance. Aids Care-Psychological and Socio-Medical Aspects of Aids/Hiv, 8(3),

261-269.

Stasinopoulou, P. G., Tzavara, C., Dimitrakaki, C., Georgiou, O., Baraboutis, I. G., Skoutelis,

A., . . . Tountas, Y. (2010). Reliability and validity of the Greek translation of the MOS-

HIV health survey in HIV-infected individuals. Quality of Life Research, 19(2), 199-

205. doi: DOI 10.1007/s11136-009-9573-0

Sullivan, P. S., Dworkin, M. S., & Dis, A. A. S. H. (2003). Prevalence and correlates of fatigue

among persons with HIV infection. Journal of Pain and Symptom Management, 25(4),

329-333. doi: Doi 10.1016/S0885-3924(02)00676-0

Tate, D., Paul, R. H., Flanigan, T. P., Tashima, K., Nash, J., Adair, C., . . . Cohen, R. A. (2003).

The impact of apathy and depression on quality of life in patients infected with HIV.

Aids Patient Care and Stds, 17(3), 115-120.

Torres-Madriz, G., Lerner, D., Ruthazer, R., Rogers, W. H., & Wilson, I. B. (2011). Work-

related barriers and facilitators to antiretroviral therapy adherence in persons living with

HIV infection. [Research Support, N.I.H., Extramural]. Aids and Behavior, 15(7), 1475-

1482. doi: 10.1007/s10461-010-9667-2

Tozzi, V., Balestra, P., Galgani, S., Murri, R., Bellagamba, R., Narciso, P., . . . Wu, A. W.

(2003). Neurocognitive performance and quality of life in patients with HIV infection.

Aids Research and Human Retroviruses, 19(8), 643-652.

Tuldra, A., Ferrer, M. J., Fumaz, C. R., Bayes, R., Paredes, R., Burger, D. M., & Clotet, B.

(1999). Monitoring adherence to HIV therapy. Archives of Internal Medicine, 159(12),

1376-1377.

UNAIDS. (2011). Unaids World Aids Report 2011: Joint United Nations Programma on

HIV/AIDS (UNAIDS),.

Vandijck, D., & Cannoodt, L. (2012). Cursus Gezondheidseconomie (Master Management en

Beleid in de Gezondheidszorg).

Vercoulen. (1994). CIS 20 R Checklist Individuele Spankracht.

Vingerhoets, G., & Lannoo, E. (2005). Handboek neuropsychologie - De biologische basis van

het gedrag (4 ed.).

Vosvick, M., Gore-Felton, C., Ashton, E., Koopman, C., Fluery, T., Israelski, D., & Spiegel, D.

(2004). Sleep disturbances among HIV-positive adults - The role of pain, stress, and

social support. Journal of Psychosomatic Research, 57(5), 459-463. doi: DOI

10.1016/j.jpsychores.2004.03.003

Wagner, G. J., Goggin, K., Remien, R. H., Rosen, M. I., Simoni, J., Bangsberg, D. R., . . .

Investigators, M. (2011). A Closer Look at Depression and Its Relationship to HIV

Antiretroviral Adherence. Annals of Behavioral Medicine, 42(3), 352-360. doi: DOI

10.1007/s12160-011-9295-8

Wainberg, M. A., & Friedland, G. (1998). Public health implications of antiretroviral therapy

and HIV drug resistance. Jama-Journal of the American Medical Association, 279(24),

1977-1983.

Ware, J. E., & Sherbourne, C. D. (1992). The Mos 36-Item Short-Form Health Survey (Sf-

36) .1. Conceptual-Framework and Item Selection. Medical Care, 30(6), 473-483.

87

Weinfurt, K. P., Willke, R. J., Glick, H. A., Freimuth, W. W., & Schulman, K. A. (2000).

Relationship between CD4 count, viral burden, and quality of life over time in HIV-1-

infected patients. Medical Care, 38(4), 404-410.

Wikimedia Foundation. (2012a). Motivatie Retrieved 03/02/2012, from

http://nl.wikipedia.org/wiki/Motivatie#Self-efficacy

Wikimedia Foundation. (2012b). Psychopathologie Retrieved 03/02/2012, from

http://nl.wikipedia.org/wiki/Psychopathologie

Wikimedia Foundation. (2012c). Reverse transcriptase inhibitor. Retrieved 14/10/2011, from

http://en.wikipedia.org/wiki/Reverse-transcriptase_inhibitor

Wikimedia Foundation. (2012d). Therapietrouw. Retrieved 10/10/2011, from

http://nl.wikipedia.org/wiki/Therapietrouw

Worthington, C., & Krentz, H. B. (2005). Socio-economic factors and health-related quality of

life in adults living with HIV. International Journal of Std & Aids, 16(9), 608-614.

Wu, A. W. (1996). MOS-HIV Health Survey Users Manual.

Wu, A. W., Revicki, D. A., Jacobson, D., & Malitz, F. E. (1997). Evidence for reliability,

validity and usefulness of the Medical Outcomes Study HIV Health Survey (MOS-HIV).

Quality of Life Research, 6(6), 481-493.

Wu, A. W., Snyder, C. F., Huang, I. C., Skolasky, R., McGruder, H. F., Celano, S. A., . . .

Andrade, A. S. (2006). A randomized trial of the impact of a programmable medication

reminder device on quality of life in patients with AIDS. Aids Patient Care and Stds,

20(11), 773-781.

http://nl.wikipedia.org/wiki/Motivatie#Self-efficacy

http://nl.wikipedia.org/wiki/Psychopathologie

http://en.wikipedia.org/wiki/Reverse-transcriptase_inhibitor

http://nl.wikipedia.org/wiki/Therapietrouw

- 1 -

Bijlage 1

Bijlage 1: HIV CARE Stuurgroep

- Prof. Dr. Dominique Vandijck (UGent – UZG - UHasselt): Professor

Gezondheidseconomie en Kwaliteit & veiligheid met grote wetenschappelijke expertise.

- Prof. Dr. Dirk Vogelaers (UGent - UZG): Professor Geneeskunde en Infectieziekten

en diensthoofd van de dienst Algemene Inwendige Ziekten, Infectieziekten en

Psychosomatiek van het Universitair Ziekenhuis Gent. Professor Vogelaers geniet

erkenning voor zijn opmerkelijke klinische expertise en daarnaast ook voor zijn

wetenschappelijk bijdrages.

- Prof. Dr. Linos Vandekerckhove (UGent - UZG): Professor Geneeskunde en

Infectieziekten. Professor Vandekerckhove is actief betrokken bij verscheidene

onderzoeksprojecten aangaande hiv.

- Dr. An Mariman (UGent - UZG): Psychiater met specifieke expertise in chronische

ziekten (hiv en chronisch vermoeidheidssyndroom).

- Dr. Ann De Rick (UZG): Doctor in de psychologie met specifieke expertise in

chronische ziekten (hiv en chronisch vermoeidheidssyndroom). Ze is tevens

verantwoordelijk voor de psychologische begeleiding van hiv-patiënten in het ARC

Gent.

- Dr. Filip Moerman (UGent - UZG): Geneesheer-specialist infectieziekten met veel

ervaring in hiv-pathologie.

- Dhr. Peter Vermeir (UZG): Hoofdverpleegkundige van de dienst Algemene Inwendige

Ziekten, Infectieziekten en Psychosomatiek van het Universitair Ziekenhuis Gent.

- Dhr. Jan Vancauwenberghe (BREACH): Manager van BREACH, onmisbare

schakelpersoon bij de uitbreiding naar de andere ARC’s.

- 1 -

Bijlage 2

Bijlage 2: Informatie- en toestemmingsformulier (Nederlands)

- 2 -

Bijlage 2

Informatiebrief voor patiënten Beste mevrouw

Beste heer

In opdracht van de Universiteit van Gent wordt er momenteel op de afdeling

Algemene Inwendige Ziekten, Infectieziekten en Psychosomatiek van het

Universitair Ziekenhuis Gent een grootschalig onderzoek uitgevoerd in verband

met therapietrouw en levenskwaliteit bij seropositieve (HIV) patiënten: de “HIV

CARE studie”. De titel van de studie luidt: “KLINISCHE,

SOCIO/PSYCHO/GEZONDHEIDSECONOMISCHE ASPECTEN, EN ASPECTEN VAN

KWALITEITSZORG BIJ HIV/AIDS”

Wat gebeurt in het kader van dit onderzoek is het verzamelen, analyseren en

verwerken van gegevens om zo een beeld te krijgen van het gezondheidsprofiel,

de therapietrouw en de levenskwaliteit van seropositieven. Voor het welslagen

van de studie is het belangrijk dat we uw toestemming krijgen om gegevens uit

het patiëntendossier op te zoeken, te verzamelen en te verwerken.

Als u toestemt tot deelname aan dit onderzoek, zal er gevraagd worden een

korte vragenlijst te beantwoorden die peilt naar uw mate van therapietrouw en

uw ervaren levenskwaliteit. Eén vragenlijst dient op de poli (ambulante

consultatie) ingevuld te worden en duurt zo’n 10 tot 15 minuten. Een tweede

vragenlijst, die in een half uurtje kan ingevuld worden, wordt meegegeven om

thuis te vervolledigen. Er wordt gevraagd deze tweede vragenlijst binnen de

maand na uw consultatie terug te sturen via de bijgevoegde geadresseerde en

- 3 -

Bijlage 2

gefrankeerde omslag. Op die manier hebt u geen enkele bijkomende kost bij

deelname aan het onderzoek. Indien wij uw vragenlijst niet tijdig ontvangen, kan

u gecontacteerd worden door een onderzoeker om u er aan te helpen

herinneren de vragenlijst alsnog op te sturen.

We hopen 200 patiënten bereid te vinden tot deelname aan de studie. Op

termijn zal dat aantal stijgen gezien de studie een chronologische opvolging van

de patiënten over de tijd tot doel heeft (= de studie blijft doorlopen) en de HIV-

patiëntenpopulatie van het Universitair Ziekenhuis Gent nog steeds uitbreidt.

Gezien gedurende deze studie enkel gegevens verzameld en verwerkt worden,

houdt deze studie geen enkel risico in. De onderzoekers wensen te

benadrukken dat geen van deze gegevens de persoonlijke levenssfeer van

patiënt, noch van familieleden zal aantasten. Ondanks het feit dat deze studie

geen risico met zich meebrengt, werd er volgens de Belgische wet van 7 mei

2004 voor deze studie een ‘foutloze’ verzekering afgesloten.

In overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de wet van

22 augustus 2002, zullen uw gegevens op strikt vertrouwelijke wijze behandeld

worden en enkel door de onderzoekers ingekeken en verwerkt worden. De

onderzoekers wensen te benadrukken dat uw antwoorden strikt persoonlijk en

anoniem blijven. Als u akkoord gaat om aan deze studie deel te nemen, zullen

uw gegevens gecodeerd worden (hierbij kan men uw gegevens nog

terugkoppelen naar uw persoonlijk dossier). Verslagen waarin u wordt

geïdentificeerd, zullen niet openlijk beschikbaar zijn. Als de resultaten van de

studie gepubliceerd/openbaar gemaakt worden, zal uw identiteit anoniem

blijven.

Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor

Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent. Deze studie zal uitgevoerd

worden volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de

verklaring van Helsinki (2000), opgesteld ter bescherming van mensen

deelnemend aan experimenten. In geen geval dient u de goedkeuring door de

- 4 -

Bijlage 2

Commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot deelname

aan deze studie.

Deelname aan dit onderzoek gebeurt op vrijwillige basis. U kunt weigeren om

deel te nemen aan de studie en u kunt zich op elk ogenblik terugtrekken uit de

studie zonder dat u hiervoor een reden moet opgeven en zonder dat dit op

enigerlei wijze invloed zal hebben op uw verdere relatie en/of behandeling met

de onderzoeker of de behandelende arts. Uw deelname aan deze studie brengt

geen extra kosten mee voor u of voor familieleden en u ontvangt ook geen

vergoeding voor deelname aan dit onderzoek. U hebt op elk ogenblik het recht

op inzage van de verzamelde gegevens of op het stopzetten van deelname aan

dit onderzoek.

Als u toestemt in deelname aan dit onderzoek, vragen wij u zo volledig mogelijk

te zijn in uw antwoorden ten einde de kwaliteit van het onderzoek te verhogen.

Wij willen u vriendelijk verzoeken het bijgevoegde toestemmingsformulier te

ondertekenen.

Mocht u nog vragen hebben over dit onderzoek of mochten bepaalde zaken

onduidelijk zijn, aarzel dan niet om contact op te nemen met de behandelende

arts, met Prof. Dr. Dominique Vandijck (opdrachtgever) of lic. Sophie Degroote

(09 332 50 47) of met de Dienst Algemene Inwendige Ziekten, Infectieziekten

en Psychosomatiek (09 332 23 50)

De onderzoekers wensen u oprecht te danken voor uw engagement tot

deelname. Elke deelnemer helpt ons om de kwaliteit van de zorg te verder te

verbeteren.

- 5 -

Bijlage 2

Toestemmingsformulier

Ik, ______________________________________________________ heb het

document “Informatiebrief voor patiënten” pagina 1 tot en met 3 gelezen en er

een kopij van gekregen. Ik stem in met de inhoud van het document en stem

ook in deel te nemen aan de studie.

Ik heb een kopij gekregen van dit ondertekende en gedateerde formulier

“toestemmingsformulier”. Ik heb uitleg gekregen over de aard, het doel, de duur,

en de te voorziene effecten van de studie en over wat men van mij verwachtte.

Ik heb uitleg gekregen over de mogelijke risico’s en voordelen van de studie.

Men heeft me de gelegenheid en voldoende tijd gegeven om vragen te stellen

over de studie, en ik heb op al mijn vragen een bevredigend antwoord gekregen.

Door dit document te ondertekenen gaat u akkoord met de inzameling van de

gegevens uit de vragenlijst voor het onderzoek. Ook na ondertekening behoudt

u het recht om, zonder opgave van reden, tijdens het onderzoek alsnog af te

zien van uw medewerking. Uw eventuele weigering zal de gewone zorg door de

hulpverleners uiteraard geenszins beïnvloeden.

Ik begrijp dat ik gevraagd word om mee te werken aan een onderzoek

aangaande therapietrouw en levenskwaliteit bij seropositieve (HIV) patiënten

dat uitgaat van de Afdeling voor Algemene Inwendige Ziekten, Infectieziekten

en Psychosomatiek van het Universitair Ziekenhuis Gent en van de Faculteit

Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Gent, en

begrijp de beoogde objectieven hiervan.

De antwoorden van de vragenlijsten worden enkel door de onderzoekers

gelezen. Er is geen fysiek of psychisch risico verbonden aan het beantwoorden

van de vragenlijsten. Er zijn ook geen rechtstreekse voordelen verbonden aan

de deelname van dit onderzoek.

- 6 -

Bijlage 2

Men heeft mij ingelicht over het bestaan van een verzekeringspolis in geval er

letsel zou ontstaan dat aan de studieprocedure is toe te schrijven.

Ik ben me ervan bewust dat deze studie werd goedgekeurd door een

onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent.

Deze goedkeuring was in geen geval de aanzet om te beslissen om deel te

nemen aan deze studie.

Men heeft mij ingelicht dat zowel persoonlijke gegevens als gegevens

aangaande mijn gezondheid worden verwerkt en bewaard gedurende minstens

20 jaar.

Ik begrijp dat auditors, vertegenwoordigers van de opdrachtgever, de

Commissie voor Medische Ethiek of bevoegde overheden, mijn gegevens

mogelijk willen inspecteren om de verzamelde informatie te controleren. Door

dit document te ondertekenen, geef ik toestemming voor deze controle.

Bovendien ben ik op de hoogte dat bepaalde gegevens doorgegeven worden

aan de opdrachtgever. Ik geef hiervoor mijn toestemming, zelfs indien dit

betekent dat mijn gegevens doorgegeven worden aan een land buiten de

Europese Unie. Ten allen tijde zal mijn privacy gerespecteerd worden.

Ik ontving voldoende informatie. Wanneer ik het nodig acht kan ik contact

opnemen met de onderzoekers.

Ik begrijp dat mijn deelname aan dit onderzoek volledig vrijwillig is.

- 7 -

Bijlage 2

Geïnformeerde toestemming van de patiënt

Ik (naam + voornaam), …………………………………………………….. heb de

informatiebrief in verband met de studie aangaande therapietrouw en

levenskwaliteit bij seropositieve (HIV) patiënten gelezen en volledig begrepen.

Ik stem in met de inhoud van het document en stem ook in met deelname aan

dit onderzoek.

Opgemaakt op ….…/……../20…...., te

……………………………………………….….

Handtekening:

Ik bevestig dat ik de aard, het doel, en de te voorziene effecten van de studie

heb uitgelegd aan de bovenvermelde vrijwilliger.

De vrijwilliger stemde toe om deel te nemen door zijn/haar persoonlijk

gedateerde handtekening te plaatsen.

Naam van de persoon die voorafgaande uitleg heeft gegeven:

……………………………………………………………………….

Datum:………………………………………………………………

Handtekening:

- 1 -

Bijlage 3

Bijlage 3: Vragenbundel 1

- 2 -

Bijlage 3

Adremanummer: …

Datum: …

Binnen het Aids Referentie Centrum van het Universitair Ziekenhuis Gent loopt een grootschalig

onderzoek dat peilt naar de klinische, socio-economische en psychologische aspecten van HIV/AIDS.

Eveneens worden de gepercipieerde gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven binnen deze populatie, de

determinanten van therapietrouw en kwaliteit van zorg in kaart gebracht. De vragenlijst is beperkt en

duurt niet langer dan 10 minuten.

Socio-Demografisch

Wat is uw nationaliteit? …………

Wat is uw burgerlijke status?

Gehuwd (1)

Wettelijk samenwonend (2)

Gescheiden/uit elkaar (3)

Weduwe/weduwnaar (4)

Alleenstaande (5)

Waar woont u?

Thuis (1) Rust- en verzorgingstehuis (2) Psychiatrisch ziekenhuis (3) Dakloos (4) Andere (5) Wat is uw huidige woonsituatie?

Samen met echtgeno(o)t(e)/partner en/of kinderen (1)

Samen met familie (2)

Samen met vrienden (3)

Alleen (4)

Heeft u kinderen?

Neen (0)

Ja (1)

- 3 -

Bijlage 3

Wat is uw hoogste opleidingsniveau?

Lager onderwijs (1)

Lager middelbaar onderwijs (2)

Hoger middelbaar onderwijs (3)

Hoger onderwijs korte type (4)

Hoger onderwijs lange type (5)

Universitair (6)

Wat is uw huidige activiteit?

Student (1)

Werkende (2)

Werkzoekende (3)

Huisvrouw / huisman (4)

Arbeidsongeschikt / invalide (5)

Gepensioneerd (6)

Wat is uw huidige inkomen?

< €800 (1)

€800 – €1.499 (2)

€1.500 – €2.499 (3)

€2.500 – €4.999 (4)

> €5.000 (5)

Wat is uw seksuele geaardheid?

Heteroseksueel (1)

Homoseksueel (2)

Biseksueel (3)

Rookt u?

Neen (of meer dan 1 jaar gestopt) (0)

Neen, minder dan 1 jaar geleden gestopt (1)

Ja (2)

Gebruikt u alcohol?

Geen of zeer sporadisch (0)

≤ 3 consumpties/dag (1)

> 3 consumpties/dag (2)

Gebruikt u verdovende middelen/drugs?

Neen (0)

Ja (1)

Gebruikt u cannabis?

Neen (0)

Occasioneel (1)

Actief / voorgeschiedenis van intraveneus druggebruik?

Neen (0)

Ja (1)

- 4 -

Bijlage 3

Behandeling met methadon?

Neen (0)

Ja (1)

Wat is uw geloofsovertuiging?

Atheïst (1)

Katholiek (2)

Protestants (3)

Joods (4)

Moslim (5)

Ander (6)

Bent u lid van een zelfhulpgroep?

Neen (0)

Ja (1)

Hoe tevreden bent u over de relatie met uw arts?

Heel tevreden (1)

Tevreden (2)

Niet tevreden, niet ontevreden (3)

Ontevreden (4)

Heel ontevreden (5)

Vindt u dat u goed geïnformeerd bent over uw medicatie?

Neen (0)

Ja (1)

Wie of wat helpt u bij het volgen van uw medicatieschema?

Niets/niemand (1)

Uw partner, een familielid, vriend… (2)

Een pillendoosje (3)

Een reminder (alarm, wekker) (4)

Een vaste routine (bij het eten, voor het slapengaan …) (5)

Ander (6)

Hoe tevreden bent u met de ondersteuning van uw partner, familie, vrienden…?

Heel tevreden (1)

Tevreden (2)


Ontevreden (4)

Heel ontevreden (5)

Hoe tevreden bent u met uw seksleven?

Heel tevreden (1)

Tevreden (2)


Ontevreden (4)

Heel ontevreden (5)

- 5 -

Bijlage 3

Uw Gezondheid en Welzijn ~ EQ-6D

Deze vragenlijst gaat over uw kijk op uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden

bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat bent uw dagelijkse bezigheden uit te voeren. Dank

voor het invullen van deze vragenlijst!

Beantwoord elk van de volgende vragen door een kruisje in het hokje te plaatsen achter de zin die het

best past bij hoe uw gezondheidstoestand is vandaag.

1. Mobiliteit

Ik ondervind geen problemen inzake mobiliteit

Ik ondervind beperkingen voor sommige bewegingen

Ik ben bedlegerig

2. Zelfzorg

Ik heb geen problemen om mijzelf te verzorgen

Ik heb enige problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden

Ik kan mijzelf niet wassen of aankleden

3. Dagelijkse activiteiten (bijv. werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten)

Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse activiteit

Ik heb hulp nodig bij de uitoefening van mijn dagelijkse activiteit

Ik ben volledig afhankelijk bij de uitvoering van mijn dagelijkse activiteit

4. Pijnklachten

Ik heb geen pijn of andere ongemakken

Ik heb matige pijn of andere ongemakken

Ik heb last van extreme pijn of andere ernstige ongemakken

5. Stemming

Ik ben niet angstig of depressief

Ik heb matige angst of depressieve gevoelens

Ik voel me extreem angstig of ernstig depressief

6. Cognitie

Ik heb geen problemen met mijn cognitief functioneren (bv. geheugen, concentratie, IQ, …)

Ik heb enige problemen met mijn cognitief functioneren (bv. geheugen, concentratie, IQ, …)

Ik heb ernstige problemen met mijn cognitief functioneren (bv. geheugen, concentratie, IQ, …)

- 6 -

Bijlage 3

7. Hier willen we u vragen hoe goed of slecht uw gezondheidstoestand is volgens u. Om u te helpen

aangeven hoe goed of slecht uw gezondheidstoestand is, hebben we een schaal getekend (net als een

thermometer) waarop de best mogelijke gezondheidstoestand overeenkomt met ‘100’ en de slechtst

mogelijke gezondheidstoestand overeenkomt met ‘0’. Trek een lijn vanuit het onderstaande vierkant

(“uw gezondheidstoestand vandaag”) naar een punt op de schaal dat het best aangeeft hoe goed of

slecht uw gezondheidstoestand is vandaag.

Best voorstelbare gezondheidstoestand

Slechtst voorstelbare gezondheidstoestand

Uw gezondheidstoestand

vandaag

- 7 -

Bijlage 3

Uw Gezondheid en Welzijn ~ MOS-HIV

Wij willen graag dat u enkele vragen beantwoordt over hoe u zich voelt en wat u in staat bent te doen.

Uw antwoorden zullen ons helpen om de effecten van de medicatie die u neemt beter te kennen.

Beantwoord elk van de volgende vragen door een kruisje in het hokje te plaatsen achter de zin die het

best past bij hoe uw gezondheidstoestand is vandaag.

1. Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen?

Uitstekend

Zeer goed

Goed

Matig

Slecht

2. Hoeveel lichamelijke pijn heeft u de afgelopen vier weken gehad?

Geen

Heel licht

Licht

Nogal

Ernstig

Heel ernstig

3. In welke mate bent u de afgelopen 4 weken door pijn gehinderd in uw normale werk (zowel werk

buitenshuis als huishoudelijk werk)?

Helemaal niet

Een klein beetje

Nogal

Veel

Heel erg veel

4. De volgende vragen hebben betrekking op bezigheden die u misschien doet op een doorsnee dag.

Wordt u op dit moment bij deze bezigheden beperkt door uw gezondheid? Zo ja, in welke mate?

Kies 1 hokje per lijn Ja, ernstig beperkt Ja, een beetje

beperkt

Nee, helemaal niet

beperkt

a. Forse inspanning, zoals hardlopen, tillen van zware voorwerpen, een veeleisende sport beoefenen

b. Matige inspanning, zoals een tafel verplaatsen, boodschappen dragen of bowlen

c. Bergopwaarts gaan of klimmen (enkele trappen)

d. Zich vooroverbuigen, knielen of hurken

e. Ongeveer honderd meter wandelen

f. Eten, u aankleden, een bad nemen, naar het toilet gaan

- 8 -

Bijlage 3

5. Verhindert uw gezondheid dat u kunt gaan werken, thuis kunt werken of naar school gaan?

Ja

Nee

6. Hebt u bepaald soort werk, huishouden of huiswerk (school) niet kunnen doen als gevolg van uw

gezondheid?

Ja

Nee

7. Hoe vaak, gedurende de laatste vier weken, heeft uw gezondheid u gehinderd bij uw sociale

activiteiten? (zoals vrienden, familie bezoeken)

Altijd

Meestal

Soms

Zelden

Nooit

8. Deze vragen gaan over hoe u zich voelt en hoe het met u ging de afgelopen 4 weken. Zou u bij elke

vraag het antwoord kunnen geven dat het best benadert hoe u zich voelde. Hoe vaak gedurende de

afgelopen 4 weken :

Kies 1 hokje per lijn Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit

a. Was u erg zenuwachtig?

b. Voelde u zich rustig en ontspannen?

c. Voelde u zich somber en neerslachtig?

d. Voelde u zich levenslustig?

e. Zat u zodanig in de put dat niets u kon opvrolijken?

9. Hoe vaak tijdens de afgelopen 4 weken:


a. Had u veel energie?

b. Voelde u zich uitgeput?

c. Voelde u zich moe?

d. Hebt u genoeg energie gehad om de dingen te doen die u wilde?

e. Hebt u zich slecht gevoeld door uw gezondheid?

f. Was u moedeloos door uw gezondheid?

g. Was u wanhopig omtrent uw gezondheid?

h. Was u bang over uw gezondheid?

- 9 -

Bijlage 3

10. Hoe vaak tijdens de afgelopen 4 weken:


a. hebt u moeite gehad om te redeneren en problemen op te lossen? (bv. plannen maken, beslissingen nemen, nieuwe dingen leren)

b. bent u dingen vergeten die recent geleden gebeurd zijn? (bv. waar u dingen gelegd had en wanneer u afspraken had)

c. hebt u moeite gehad om lang uw aandacht bij een activiteit te houden?

d. hebt u moeite gehad bij activiteiten waarbij u zich moest concentreren en moest nadenken?

11. Kruis het vakje aan dat het best beschrijft of de volgende stellingen juist of fout zijn.

Kies 1 hokje per lijn Volkomen

juist Grotendeels

juist Weet ik niet

Grotendeels onjuist

Volkomen onjuist

a. Ik ben wat ziek

b. Ik ben even gezond als andere mensen die ik ken

c. Mijn gezondheid is uitstekend

d. Ik heb me de laatste tijd slecht gevoeld

12. Hoe was de kwaliteit van leven gedurende de laatste vier weken? Dat betekent, hoe zijn de dingen

gelopen voor u?

Heel goed, het kon bijna niet beter gaan

Vrij goed

Er waren goede en slechte momenten, ongeveer even vaak

Vrij slecht

Heel slecht, het kon bijna niet slechter

13. Hoe zou u uw fysieke gezondheid en uw emotionele toestand nu scoren in vergelijking met 4

weken geleden?

Nu veel beter

Nu wat beter

Nu ongeveer hetzelfde

Nu wat slechter

Nu veel slechter

- 10 -

Bijlage 3

Uw Gezondheid en Welzijn ~ SMAQ

Neemt u antiretrovirale therapie (= HIV/AIDS-medicatie)?

Neen

Ja

Zo ja:

1. Vergeet u soms uw medicatie in te nemen?

Neen Ja

2. Bent u soms onverschillig over het al dan niet innemen van uw medicatie?

Neen Ja

3. Als u zich niet zo goed voelt, slaat u dan een inname over of stopt u dan met uw

medicatie?

Neen Ja

4. Hoe vaak hebt u de voorbije week uw medicatie niet ingenomen? … keer

5. Hebt u het voorbije weekend uw medicatie ingenomen?

Ja Neen

6. Hoeveel dagen hebt u uw medicatie niet ingenomen tijdens de voorbije 3 maanden?

… keer

Neemt u andere medicatie (= anders dan HIV/AIDS-medicatie) op voorschrift?

Neen

Ja

Zo ja:

1. Vergeet u soms uw medicatie in te nemen?

Neen Ja

2. Bent u soms onverschillig over het al dan niet innemen van uw medicatie?

Neen Ja

3. Als u zich niet zo goed voelt, slaat u dan een inname over of stopt u dan met uw

medicatie?

Neen Ja

4. Hoe vaak hebt u de voorbije week uw medicatie niet ingenomen? … keer

- 11 -

Bijlage 3

5. Hebt u het voorbije weekend uw medicatie ingenomen?

Ja

Neen

6. Hoeveel dagen hebt u uw medicatie niet ingenomen tijdens de voorbije 3 maanden?

… keer

Uw Gezondheid en Welzijn ~ BDI-II Deze vragenlijst bestaat uit 21 rijtjes uitspraken. Lees a.u.b. ieder rijtje aandachtig en kies uit elk rijtje één

uitspraak, die het best beschrijft hoe u zich de afgelopen twee weken met vandaag erbij gevoeld heeft.

Kruis het hokje aan bij de door u gekozen uitspraak. Als meerdere uitspraken in het rijtje even goed van

toepassing zijn, kruis dan de uitspraak aan met het hoogste cijfer van dat rijtje. Let er op dat u niet meer

dan één uitspraak per rijtje kiest, ook bij vraag 16 (Veranderingen in Slaappatroon) en 18 (Veranderingen

in Eetlust).

1. Somberheid, verdriet

0. Ik voel me niet somber.

1. Ik voel me een groot deel van de tijd somber.

2. Ik ben de hele tijd somber.

3. Ik ben zo somber of ongelukkig dat ik het niet verdragen kan.

2. Pessimisme

0. Ik ben niet ontmoedigd over mijn toekomst.

1. Ik ben meer ontmoedigd over mijn toekomst dan vroeger.

2. Ik verwacht niet dat de dingen goed voor mij zullen uitpakken.

3. Ik heb het gevoel dat mijn toekomst hopeloos is en dat het alleen maar erger

zal worden.

3. Mislukkingen

0. Ik voel me geen mislukking.

1. Ik heb te veel dingen laten mislukken.

2. Als ik terugkijk, zie ik een hoop mislukkingen.

3. Ik vind dat ik als persoon een totale mislukking ben.

4. Verlies van plezier

0. Ik beleef net zoveel plezier als altijd aan de dingen die ik leuk vind.

1. Ik geniet niet zoveel van dingen als vroeger.

2. Ik beleef heel weinig plezier aan de dingen die ik vroeger leuk vond.

3. Ik beleef geen enkel plezier aan de dingen die ik vroeger leuk vond.

5. Schuldgevoelens

0. Ik voel me niet bijzonder schuldig.

1. Ik voel me schuldig over veel dingen die ik heb gedaan of had moeten doen.

2. Ik voel me meestal erg schuldig.

3. Ik voel me de hele tijd schuldig.

- 12 -

Bijlage 3

6. Gevoel gestraft te worden

0. Ik heb niet het gevoel dat ik gestraft word.

1. Ik heb het gevoel dat ik misschien gestraft zal worden.

2. Ik verwacht gestraft te worden.

3. Ik heb het gevoel dat ik nu gestraft word.

7. Afkeer van zichzelf

0. Ik voel me over mezelf net als altijd.

1. Ik heb minder zelfvertrouwen.

2. Ik ben teleurgesteld in mezelf.

3. Ik heb een hekel aan mezelf.

8. Zelfkritiek

0. Ik bekritiseer of verwijt mijzelf niet meer dan gewoonlijk.

1. Ik ben meer kritisch op mezelf dan vroeger.

2. Ik bekritiseer mezelf voor al mijn tekortkomingen.

3. Ik verwijt mijzelf al het slechte wat gebeurt. .

9. Suïcidale gedachten of wensen

0. Ik heb geen enkele gedachte aan zelfdoding.

1. Ik heb gedachten aan zelfdoding, maar ik zou ze niet ten uitvoer brengen.

2. Ik zou liever een eind aan mijn leven maken.

3. Ik zou een eind aan mijn leven maken als ik de kans kreeg.

10. Huilen

0. Ik huil niet meer dan vroeger.

1. Ik huil meer dan vroeger.

2. Ik huil om elk klein ding.

3. Ik wil graag huilen, maar ik kan het niet.

11. Agitatie, onrust

0. Ik ben niet rustelozer of meer gespannen dan anders.

1. Ik ben rustelozer of meer gespannen dan anders.

2. Ik ben zo rusteloos of opgewonden dat ik moeilijk stil kan zitten.

3. Ik ben zo rusteloos of opgewonden dat ik moet bewegen of iets doen.

12. Verlies van interesse

0. Mijn belangstelling voor andere mensen of activiteiten is niet verminderd.

1. Ik heb nu minder belangstelling voor andere mensen of dingen dan vroeger.

2. Ik heb mijn belangstelling voor andere mensen of dingen grotendeels verloren

3. Het is moeilijk om nog ergens belangstelling voor op te brengen.

13. Besluiteloosheid

0. Ik neem beslissingen ongeveer even makkelijk als altijd.

1. Ik vind het moeilijker om beslissingen te nemen dan gewoonlijk.

2. Ik heb veel meer moeite met het nemen van beslissingen dan vroeger.

3. Ik heb moeite met alle beslissingen.

- 13 -

Bijlage 3

14. Waardeloosheid

0. Ik heb niet het gevoel dat ik waardeloos ben.

1. Ik zie mezelf niet meer zo waardevol en nuttig als vroeger.

2. Vergeleken met anderen voel ik me meer waardeloos.

3. Ik voel me volstrekt waardeloos.

15. Energieverlies

0. Ik heb nog even veel energie als altijd.

1. Ik heb minder energie dan vroeger.

2. Ik heb niet voldoende energie om veel te doen.

3. Ik heb niet genoeg energie om wat dan ook te doen.

16. Verandering van slaappatroon

0. Mijn slaappatroon is niet veranderd.

1. Ik slaap wat meer of wat minder dan gewoonlijk.

2. Ik slaap veel meer of veel minder dan gewoonlijk.

3. Ik slaap het grootste deel van de dag of ik word 1-2 uren te vroeg wakker en

kan niet meer inslapen.

17. Prikkelbaarheid

0. Ik ben niet meer prikkelbaar dan anders.

1. Ik ben meer prikkelbaar dan anders.

2. Ik ben veel meer prikkelbaar dan anders.

3. Ik ben de hele dag prikkelbaar.

18. Verandering van eetlust

0. Mijn eetlust is niet veranderd.

1. Mijn eetlust is wat kleiner of wat groter dan gewoonlijk.

2. Mijn eetlust is veel kleiner of veel groter dan gewoonlijk.

3. Ik heb helemaal geen eetlust of ik verlang de hele tijd naar eten.

19. Concentratieproblemen

0. Ik kan me net zo goed concentreren als altijd.

1. Ik kan me niet zo goed concentreren als anders.

2. Het is lastig om mijn gedachten ergens lang bij te houden.

3. Ik kan me nergens op concentreren.

20. Moeheid

0. Ik ben niet meer moe of afgemat dan gewoonlijk.

1. Ik word sneller moe of afgemat als anders.

2. Ik ben te moe of afgemat voor veel dingen die ik vroeger wel deed.

3. Ik ben te moe of afgemat voor de meeste dingen die ik vroeger wel deed.

21. Verlies van interesse in seks

0. Ik heb de laatste tijd geen verandering gemerkt in mijn belangstelling

voor seks.

1. Ik heb minder belangstelling voor seks dan vroeger.

2. Ik heb tegenwoordig veel minder belangstelling voor seks.

3. Ik heb alle belangstelling voor seks verloren.

DANK U WEL VOOR HET BEANTWOORDEN VAN DEZE VRAGEN!

UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en ...€¦ · afgenomen: de Short Medication Adherence...

Documents

Transcript of UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en ...€¦ · afgenomen: de Short Medication Adherence...