10-04-23 Dit is de voettekst 1

Therapietrouw is abnormaal gedrag!?

Peter van den Berg - Nurse PractitionerFractuur- en Osteoporose Polikliniek

Reinier de Graaf Gasthuis - Delft

10-04-23 Dit is de voettekst 2

De prevalentie:Vrouwen 640.000 (2005) naar 880.000 (2025) = + 37%Mannen 210.000 (2005) naar 325.000 (2025) = + 50%

RIVM ziektelast prognose 2010-2025

10-04-23 Dit is de voettekst 3

Begrippen• Compliance: De mate waarin een patiënt het door een zorgverlener éénzijdig verstrekte advies opvolgt: inwilligen

• Adherence:

De mate waarin iemands gezondheidsgedrag – dieet, lifestyle aanpassing, medicatie inname – correspondeert met de adviezen van de zorgverlener waarmee de patiënt heeft ingestemd: opvolgen

• Concordance:Het proces van bereiken van overeenstemming tussen zorgverlener en patiënt over een te volgen therapie

• Conspiracy of silence?

10-04-23 Dit is de voettekst 4

Effecten van therapie-ontrouw • schade gezondheid – toekomst• gevolgen volksgezondheid• milieuschade• kosten

Waarom therapie-ontrouw?• sociaal-economisch• professioneel• ziektegerelateerd• therapiegerelateerd• patientgerelateerd WHO Sabaté

2003

Sambrook 2006

Publicaties slagen beter in het verklaren van therapieontrouw dan in het aandragen van uitvoerbare verbeteringen

10-04-23 Dit is de voettekst 5

Chronische aandoeningen:10% verbetering van de therapietrouw levert op:

• Reductie van zorgkosten tussen 8.6 % - 28.9%• Reductie opname kosten ziekenhuis met 4.1% - 31%

nivel 2007

1,2% van alle ziekenhuisopnames en 2,8% van de acuteopnames wordt veroorzaakt door verkeerd medicijngebruik

De focus op therapietrouw lijkt effectiever dan het ontwikkelenvan nieuwe medische behandelingen WHO 2003

Heel veel onderzoek echter weinig bewijs voor effectieve interventiesVeel kennislacunes. Therapieontrouw is een stabiel gegeven.

Cochrane Review - Haynes ea. 2008

Van den bemt en egberts 2006

10-04-23 Dit is de voettekst 6

Drugs won`t work…..

In patients who don`t take them……

Handdoek in de ring…….? Of gewoon slikken…?

10-04-23 Dit is de voettekst 7

Waarom stoppen patiënten hun medicatie?

Sluijs, E. Patiënt adherence to medical treatment. A metaanalysis NIVEL 2006

Gleeson et all. Interventions to improve adherence andpersistence with ost. medication Ost. Int. 2009

Netelenbos C et all.Adherence and profile of non-persistenceOsteoporosis International 2010

Waarom zouden zij doorgaan?

Rode draad: geen overduidelijke `golden bullet` in contact blijven met je patiënt:

tonen van interesse en wederzijds belang moeilijk meetbaar

10-04-23 Dit is de voettekst 8

Health Believe Model of What`s in it for me?

• Hoe groot is mijn risico?• Hoe ernstig zijn de gevolgen van die ziekte voor mij?• Wat zijn de voordelen van actie ondernemen?• Wat zijn de barrières tot actie ondernemen?

Gaan we voor de paternalistische aanpak of kiezen we voor empowerment??

RosenstockHealth Belief Model

The limits of patient powerv.d.Bovenkamp – Rotterdam Erasmus 2010

10-04-23 Dit is de voettekst 9

Vormen van therapie-ontrouw

Niet-intentioneel (+/- 60%)• Vergeten (ouderen!)• Informatie verkeerd onthouden• Onduidelijke, teveel of tegenstrijdige informatie

Intentioneel (`intelligent`)• Bijwerkingen (of angst daarvoor)• Geen klachten (meer)• Afweging medicatie en preventie• Kosten

10-04-23 Dit is de voettekst 10

Intelligente of creatieve therapie ontrouw `De patiënt is een actieve probleemoplosser`

Selfmanagement gebaseerd op ziekteperceptie• identiteit van de aandoening• oorzaak• beloop• consequenties• controle / genezing

De ziekteperceptie hoeft zeker niet de juiste te zijn!• Maar is wel sterk beïnvloedend• Weegt sterker uw argumentaties en kennis

Leventhal - 1984Zelfregulatietheorie

10-04-23 Dit is de voettekst 11

Onze gezondheidszorg is versnipperd en ingericht op de korte termijn.Er zal een omslag in denken en doen nodig zijn om de chronische zorg te optimaliseren.De winst is groot!

• Samenwerking tussen medici, verpleegkundigen, (gedrags)wetenschappers én patientenverenigingen• Structurele aanpak• Committment

10-04-23 Dit is de voettekst 12

2008 Therapietrouw conferentie initiatief VWS• ambitie 50% meer therapietrouw in 2014• eerste conclusie: sedert 1980 weinig vooruitgang

Knelpunten• Het ontbreekt aan effectieve samenwerking• Er is geen duidelijke probleemeigenaar• Gouden standaard om effecten te meten

Geïnventariseerde interventies• Technische interventies• Gedragsinterventies• Educatieve interventies

10-04-23 Dit is de voettekst 13

Model chronische medicatie• Acceptatiefase• Persistentiefase• Discontinuatiefase Model Urquens & Vrijhart (2005)

In welke fase bieden we de patiënt ondersteuning?

There`s no evidence that low adherence can be cured.Thus, efforts to improve adherence must be maintained for as long as the treatment is needed.

Cochrane Review Haynes 2008

10-04-23 Dit is de voettekst 14

patiënt arts

patiëntvereniging &naasten

verpleegkundige

Mensen kunnen wellicht veranderen………

Maar mensen willen niet veranderd worden!

10-04-23 Dit is de voettekst 15

Osteoporosepatiënten kunnen effectief worden getraceerd via een Fractuur- en Osteoporose polikliniek

The Fracture Liaison service. McLellan; Ost. Int. 2003Hegeman 2006 Groningen

Lage medicatietrouw resulteert in 50% meer kans op een (klinische) fractuur.

Loss of benefit due to low compliance with bisphosfonate therapyPenning- van Beest et all; Ost. Int. Febr. 2008

Opzet Fractuur en Osteoporosepolikliniek RdGG in 2005Nurse practitioner als spil

10-04-23 Dit is de voettekst 16Scheve Jan of Oude Kerk - Delft

Multidisciplinaire Werkgroep Osteoporose

Initiatief van traumachirurg (2005)• Chirurgie en Orthopaedie• Interne Geneeskunde• Nucleaire Geneeskunde• Nurse Practitioner / gipsverbandmeester

Doelstellingen• Fractuurpatiënten screenen op osteoporose• Vroegtijdige behandeling starten• Communicatie met eerste lijn• Ondersteuning bij therapietrouw

Groeten uit Delft

10-04-23 Dit is de voettekst 17

Hoe te meten en hoeveel tijd kost dat?

• Totale inclusie 2007-2008 636 patiënten • Inclusie in telefoon supportproject 119 patiënten• 4x jaarlijks telefoneren• kost 10 minuten per gesprek en verslag• 119 x 4 x 10 = 79,3 uur = 2,1 weken per jaar of 119/636 x 40 = 7.5 minuten per patiënt per jaar • 80% gerapporteerde therapietrouw

Medisch Contact 2010 / 14v.d.Berg & Schweitzer ea.

Total Fracture Care

10-04-23 Dit is de voettekst 18

Hoe te meten en hoe veel tijd kost dat?

• Totale inclusie 2008-2009 808 patiënten• Inclusie in telefoon supportproject 195 patiënten• 3x jaarlijks telefoneren• kost 10 minuten per gesprek en verslag• 195 x 3 x 10 = 60,6 uur = 1,6 werkweken per jaar of 195/808 x 30 = 7,3 minuten per patiënt per jaar • 78% gerapporteerde therapietrouw• 14% intentioneel therapieontrouw• 8% ??

Modern Medicine 2010/6v.d.Berg & Schweitzer ea.

Total Fracture Care

10-04-23 Dit is de voettekst 19

Smeed het ijzer als het heet is!Snelle en accurate diagnose (one-stop visiting)Leg het verband uit tussen fractuur en BMDAanschouwelijk: tonen dexa en FraxLife style advies en start medicatieCommunicatie met huisartsTelefonisch contact met de patiënt in de eerste en derde maandEvalueer na een jaar (ieder jaar)

We veronderstellen dat zelfrapportage door een patiënt die zich gesteund voelt betrouwbaar is. Nader onderzoek is gewenst.

In de `Delftse optiek` zijn kritische voorwaarden voor succes:

10-04-23 Dit is de voettekst 20

De verpleegkundige beroepsvereniging VF&O start een project tot beschrijving van competenties, vast te leggen in een te legitimeren kwalificatieprofiel.Dat gaat in belangrijke mate bijdragen aan de borging van de kwaliteit van de zorg voor de osteoporosepatiënt.

10-04-23 Dit is de voettekst 21

Dank voor uw aandacht en inbreng!