UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2016 – 2017

Structurele epilepsie door een massa in het rostrale cerebrum bij

een twaalfjarige Whippet

door

Justin Keulen Promotoren: Prof. dr. Van Ham Luc Klinische casusbespreking in het kader

Prof. dr. Bhatti Sofie van de Masterproef

© 2017 Justin Keulen

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2016 – 2017

Structurele epilepsie door een massa in het rostrale cerebrum bij een twaalfjarige Whippet

door

Justin Keulen

Promotoren: Prof. dr. Van Ham Luc Klinische casusbespreking in het kader Prof. dr. Bhatti Sofie van de Masterproef

© 2017 Justin Keulen

VOORWOORD Een druk eerste semester van het laatste jaar wordt met dit werk afgesloten. Dit gedeelte van mijn thesis had niet tot stand kunnen komen zonder de hulp van enkele personen die ik hierbij hartelijk dank. Een eerste dankwoord gaat uit naar mijn promotor Prof. dr. L. Van Ham. Ik dank hem voor het meerdere malen controleren van de casus en daarnaast het beantwoorden van mijn vele vragen. Zelfs in het allerlaatste weekend voor de deadline kon ik met mijn thesis bij hem terecht om er nog een laatste blik op te werpen. Daarnaast bedank ik mijn vriendin, Stella Minnoye, voor haar scherp oog, haar ideeën en haar onvoorwaardelijke steun. Zelfs in een voor haar lastige periode stond ze altijd voor mij klaar. Zonder haar had ik deze masterproef niet kunnen schrijven en inleveren. Als laatste bedank ik ook mijn familie voor het mogelijk maken van mijn studie. Zij geven mij de mogelijkheid om mijn droom te realiseren. In het bijzonder dank ik mijn vader en moeder, Hermie en Anjo Keulen, voor het nalezen van mijn thesis, het geven van suggesties en de steun die zij mij gegeven hebben doorheen de opleiding.

INHOUDSOPGAVE VOORWOORD INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING EN SLEUTELWOORDEN .............................................................. 1 INLEIDING ................................................................................................................... 2 LITERATUUROVERZICHT EPILEPSIE ...................................................................... 3 1 Beschrijving van een epileptische aanval .............................................................. 3

1.1 Volgens lokalisatie ....................................................................................................... 4 1.1.1 Focale aanvallen .................................................................................................... 4 1.1.2 Gegeneraliseerde aanvallen .................................................................................. 4 1.1.3 Gecombineerde aanvallen ..................................................................................... 4

1.2 Volgens oorzaak .......................................................................................................... 5 1.2.1 Structurele epilepsie ............................................................................................... 5 1.2.2 Cryptogene epilepsie .............................................................................................. 6 1.2.3 Idiopathische epilepsie ........................................................................................... 6

2 Diagnose ................................................................................................................ 6 2.1 Is het een epileptische aanval? .................................................................................... 6 2.2 Onderliggende oorzaken .............................................................................................. 7

2.2.1 Magnetic resonance imaging ................................................................................. 8 2.2.2 Cerebrospinaalvocht punctie .................................................................................. 8

3 Therapie ................................................................................................................. 9 3.1 Spoedtherapie .............................................................................................................. 9 3.2 Lange termijn therapie ............................................................................................... 10

3.2.1 Start therapie ........................................................................................................ 10 3.2.2 Doel therapie ........................................................................................................ 10 3.2.3 Soorten medicatie ................................................................................................ 10

4 Opvolging ............................................................................................................. 14 5 Prognose .............................................................................................................. 14 CASUÏSTIEK .............................................................................................................. 16 1 Signalement ......................................................................................................... 16 2 Anamnese ............................................................................................................ 16 3 Klinisch onderzoek ............................................................................................... 17 4 Neurologisch onderzoek ...................................................................................... 17 5 Bloedonderzoek ................................................................................................... 17 6 Probleemlijst ......................................................................................................... 19 7 Differentiaal diagnose .......................................................................................... 20 8 Plan ...................................................................................................................... 20 9 Magnetic resonance imaging ............................................................................... 21 10 Cardiologie consult ............................................................................................. 21 11 Cerebrospinaalvocht punctie .............................................................................. 21 12 Diagnose ............................................................................................................ 21 13 Advies ................................................................................................................ 22 14 Therapie en opvolging ........................................................................................ 22 BESPREKING ............................................................................................................ 23 REFERENTIELIJST ................................................................................................... 28

1

SAMENVATTING EN SLEUTELWOORDEN

Epilepsie is een ziekte die bij de hond verschillende presentaties en oorzaken heeft. Zo zijn er focale

en gegeneraliseerde aanvallen die al dan niet gepaard gaan met verlies van bewustzijn. Volgens

oorzaak kunnen deze in worden gedeeld in structurele, cryptogene, idiopathische of reactieve

epilepsie (Berendt et al., 2015). Diagnostisch bekijkt men eerst of het een epilepsie aanval is, alvorens

een oorzakelijke indeling te maken. Voor structurele epilepsie zijn magnetic resonance imaging (MRI)

en cerebrospinaalvocht punctie de methoden die het meest gebruikt worden (De Risio et al., 2015).

Na een diagnose gaat men over tot een anti-epileptische therapie. Deze medicamenteuze therapie

bestaat voornamelijk uit phenobarbital. Afhankelijk van het individuele dier en de respons op de

medicatie past men daarna de therapie aan. Zo kan men de dosis veranderen, overgaan op een

combinatietherapie van phenobarbital met een ander product of overschakelen op een andere

monotherapie (Bhatti et al., 2015). Om de kwaliteit van leven te waarborgen dient het dier gemonitord

te worden op zowel de therapeutische respons als de neveneffecten van de gebruikte medicatie

(Potschka et al., 2015).

De casus die werd aangeboden op de faculteit diergeneeskunde te Gent betreft een Whippet van 12

jaar die leed aan paroxysmale aanvallen. In het klinisch onderzoek werd een hartruis opgemerkt en

ook in het neurologisch onderzoek waren enkele afwijkingen. Om een diagnose te stellen werden er

vervolgens meerdere onderzoeken uitgevoerd. Uiteindelijk diagnosticeerde men met behulp van MRI-

beelden een structurele epilepsie ten gevolge van een massa in het cerebrum. In overleg met de

eigenaar werd hierna besloten om de hond thuis op te volgen onder een palliatieve therapie (anti-

epileptica in combinatie met prednisolone).

Sleutelwoorden

Structurele epilepsie – Paroxysmaal – cerebrum – MRI – anti-epileptica

2

INLEIDING

Epilepsie is een vaak voorkomende neurologische aandoening bij de hond. Zo wordt geschat dat het

bij 0,6-0,75% van de honden voorkomt (Kearsley-Fleet et al., 2013) (Heske et al., 2014). De

aandoening wordt gekenmerkt door gegeneraliseerde of focale epileptische aanvallen. Het is

belangrijk om een onderscheid te maken met andere niet-epileptische aanvallen met gelijkaardige

kenmerken. Een goede anamnese, een goed klinisch en neurologisch onderzoek en eventueel

aanvullende beelden van een aanval kunnen hierbij doorslaggevend zijn. Indien vastgesteld is dat het

om epilepsie gaat wordt een uitgebreid onderzoek uitgevoerd om de aandoening verder onder te

verdelen. Dankzij onder andere de International Veterinary Epilepsy Task Force (IVETF) is meer

eenduidigheid bereikt wat betreft de terminologie waardoor de practicus de epilepsie gemakkelijker

kan classificeren. Tegenwoordig spreekt men over structurele, cryptogene en idiopathische epilepsie.

Factoren zoals leeftijd, ras en symptomen tussen twee aanvallen door kunnen een bepaalde vorm

waarschijnlijker maken. Echter voor een definitieve diagnose dient men over te gaan op diagnostische

procedures zoals magnetic resonance imaging (MRI) of een punctie van het cerebrospinaalvocht. De

behandeling van het dier is over het algemeen een medicamenteuze therapie, vaak bestaande uit

phenobarbital. Indien de medicamenteuze behandeling niet leidt tot succes kan geopteerd worden

voor een ander product of een combinatietherapie met phenobarbital. De producten die tot op heden

succesvol blijken zijn echter schaars en men dient per individuele patiënt uit te zoeken wat het best

werkzaam is. Te allen tijden dient men de levenskwaliteit van het dier in het oog te houden. Naast de

dierenarts dient ook de eigenaar het dier strikt op te volgen. Het is belangrijk om op gezette tijdstippen

het dier te laten monitoren (bloedonderzoeken etc.) en daarnaast de langdurige therapie conform de

richtlijnen toe te passen. Epilepsie kan een goed behandelbare aandoening zijn, maar dit is afhankelijk

van de oorzaak. Zo zal de prognose voor een structurele epilepsie af hangen van het feit of de

onderliggende aandoening behandelbaar is. Niet medicinale therapieën zijn eveneens onderzocht

geweest vagal nerve stimulation (VNS), speciale diëten, accupunctuur en een homeopathische

behandeling (Podell et al., 2016). Bij een hond die therapie resistent is zouden deze geprobeerd

kunnen worden, maar of ze efficiënt zijn is nog niet geweten.

De casus betreft een Whippet die aangeboden werd met zogenaamde epileptische aanvallen. Na het

uitvoeren van de nodige diagnostiek bleek het dier een letsel te hebben ter hoogte van de grote

hersenen. Het ging om een structurele epilepsie veroorzaakt door een massa in het rostrale gedeelte

van het cerebrum.

3

LITERATUUROVERZICHT EPILEPSIE

Tegenwoordig wordt epilepsie gezien als een op zichzelf staande ziekte van de hersenen met als

gevolg epileptische aanvallen. Deze worden veroorzaakt door buitensporige elektrische prikkelingen in

de hersenen, gelokaliseerd dan wel gegeneraliseerd. Door deze ontladingen wordt een groep

neuronen synchroon geprikkeld en ontstaat neuronale excitatie. Een aanval wordt gekenmerkt door

abnormale motorische-, sensorische- en autonome activiteit, een verminderd of afwezig bewustzijn en

gedragsveranderingen. Doorgaans zijn de aanvallen kort en zijn ze zelflimiterend, maar uiteraard is de

presentatie verschillend naargelang het dier (Berendt et al., 2015).

1 Beschrijving van een epileptische aanval

De aanval alleen duurt vaak niet lang, ongeveer 2 tot 3 minuten, en kan verschillende presentaties

hebben (zie 1.1). Een aanval, oftewel ictus, wordt soms voorafgegaan door een prodrome, ook wel

pre-ictale fase. Deze fase wordt bij de meeste honden echter niet waargenomen. Indien deze toch

aanwezig is, vindt deze uren tot dagen voor de aanval plaats. Onrust, angst, agressie ten aanzien van

andere dieren en het opzoeken van de eigenaar zijn vaak voorkomende tekens. Indien de eigenaar

deze tijdig herkent kan hier eventueel met een therapie op ingehaakt worden. Wel dient een zekere

fase gedifferentieerd te worden van een eventuele focale aanval. Deze kunnen namelijk dezelfde

presentatie hebben maar bij een focale aanval zijn de tekens korter aanwezig. Ook in de fase na een

epileptische aanval kan het dier een afwijkend neurologisch beeld vertonen. In deze post-ictale fase

ondergaan de hersenen namelijk een herstelfase na de overdadige prikkeling, waarbij het dier

bijvoorbeeld blindheid en agressie kan vertonen. Een hond kan zeer variabele presentaties vertonen

gedurende de fase en ook de duur van de fase kan verschillen. Zo kan de hond atactisch zijn en sterk

vocaliseren, maar ook lethargisch zijn. Daarnaast kan de periode zeer kort zijn of enkele uren tot zelfs

dagen aanhouden. Dit is belangrijk om te herkennen, daar een afwijkend neurologisch onderzoek

tussen aanvallen in (inter-ictaal) ook kan duiden op de oorzaak van epilepsie (bijvoorbeeld

neoplasie/inflammatie ter hoogte van de grote hersenen, zie 1.2) (Berendt et al., 2015).

Er zijn verschillende manieren om de karakteristieken van een aanval weer te geven. Zo worden er

bijvoorbeeld beschrijvende termen als status epilepticus en cluster epilepsie gebruikt. Deze houden

respectievelijk in dat het dier langer dan de normale duur in een aanval blijft (oftewel langer dan 5

minuten aan een stuk of twee of meer aanvallen die zich zonder herstel opvolgen) ofwel dat de hond

twee of meer aanvallen heeft binnen een etmaal. Ook kan er een indeling gemaakt worden op basis

van semiologie. is de aanval eerder een focale ontlading, ontstaat deze gegeneraliseerd of is het een

combinatie van de twee? Tot slot kan nog gekeken worden naar de oorzaak van de aanvallen

(Berendt et al., 2015).

4

1.1 Volgens lokalisatie

1.1.1 Focale aanvallen

De aanval ontstaat hierbij binnen één hersenhemisfeer en veroorzaakt symptomen naargelang de

groep neuronen die worden geprikkeld. Ze presenteren zich vaak als aanvallen met gelateraliseerde

symptomen, maar kunnen eventueel ook regionaal zijn. Bovendien kunnen zij ook de contralaterale

hersenhelft prikkelen indien ze uit subcorticale structuren ontstaan. De pre-ictale periode heeft vaak

eenzelfde presentatie bij iedere focale aanval. De aanvallen zelf omvatten vooral abnormale motoriek,

afwijkende autonome activiteit en gedragsveranderingen. Enkele symptomen binnen deze groepen

zijn: ritmische bewegingen met de ledematen, faciale contracties, hypersalivatie, braken, onrust en

angst. Of er al dan niet verminderd of zelfs afwezig bewustzijn is tijdens deze fase is moeilijk te

beoordelen. Er wordt vermoed dat tijdens een dergelijke aanval de dieren een verminderd bewustzijn

hebben. Zo tonen ze een verminderde reactie op externe prikkels, herkennen ze hun eigenaar niet of

zijn ze verdwaasd. In de diagnose is dit een subjectief feit en berust slechts op de interpretatie van het

aanvalsbeeld (Berendt et al., 2015).

1.1.2 Gegeneraliseerde aanvallen

Uit dergelijke focale epileptische aanvallen kunnen zogenaamde gegeneraliseerde aanvallen

voortvloeien maar deze kunnen ook alleenstaand voorkomen. Bij deze aanvallen is het volledig

lichaam betrokken waardoor geconcludeerd wordt dat beide hersenhelften in het proces voorkomen.

Bij de huisdieren (hond en kat) worden vooral tonisch en/of clonische spiercontracties gezien,

gecombineerd met een abnormaal bewustzijn en abnormale autonome processen (speekselen,

defeceren en urineren). Een onderscheid wordt gemaakt tussen convulsieve aanvallen en niet-

convulsieve aanvallen. Deze laatsten bestaan uit een totaal verlies van spiertonus en collaps van het

dier, ook wel atonie genoemd. Onder de convulsieve aanvallen worden deze aanvallen bedoeld met

beiderzijdse motorische activiteit, dit kunnen tonische, clonische, tonisch-clonische of myoclonische

bewegingen zijn (Berendt et al., 2015).

1.1.3 Gecombineerde aanvallen

De gecombineerde aanvallen zijn gegeneraliseerde aanvallen die ontstaan uit regionale elektrische

ontladingen. De focale aanval geeft regionale symptomen, die vervolgens evolueren naar met name

de clonische vorm van de gegeneraliseerde epilepsie. De focale fase is echter zeer kort en bijgevolg

moeilijk vast te stellen. Een goede anamnese of analyse van beeldmateriaal van de aanval zou

kunnen leiden tot vaststelling van een primaire focale aanval. Dit gecombineerde type van aanvallen is

het meest voorkomend bij de hond (Berendt et al., 2015).

5

1.2 Volgens oorzaak

Epilepsie kan ook naargelang de oorzaak van de aanval ingedeeld worden. Hierbij wordt de

zogenaamde reactieve epilepsie buiten beschouwing gelaten: een enkelvoudige aanval of enkele

aanvallen veroorzaakt door een extra-craniële oorzaak waarbij een herhaaldelijk karakter meestal

ontbreekt. Door intoxicatie of een metabole afwijking kunnen dergelijke aanvallen voorkomen. Meestal

verdwijnen deze als de primaire oorzaak wordt behandeld of weggenomen. De zogenaamde ‘echte’

epilepsie, gekarakteriseerd door aanvallen die herhaaldelijk voorkomen, kan worden onderverdeeld in

structurele/symptomatische, cryptogene en idiopathische epilepsie.

1.2.1 Structurele epilepsie

Deze epilepsie, ook wel symptomatische epilepsie genoemd, ontstaat door een structurele afwijking in

de hersenen. Deze kan ontstaan door verschillende mechanismen. Analyse van cerebrospinaalvocht,

beeldvorming, DNA-tests en/of post-mortem analyse kunnen hier bevestiging of uitsluiting van geven.

Verschillende pathologieën zijn mogelijk. Zo kunnen vasculaire mechanismen, ontstekingsprocessen,

neoplasieën of ontwikkelingsstoornissen de oorzaak zijn van epileptische neuronale activiteit (Berendt

et al., 2015). De ziekte van Lafora is een proces waarbij er progressieve aanvallen van het

myoclonische type worden gezien (schokkende bewegingen bilateraal over het lichaam). Dit is te

wijten aan structurele afwijkingen in de hersenen ten gevolge van een stapelingsziekte (Lohi et al.,

2005). Deze ietwat speciale vorm van epilepsie is vooral gekend bij de Beagle, de Basset Hound en

de Teckel. Bij deze laatste wordt de ziekte van Lafora veroorzaakt door een gendefect en wel in het

EPM2B gen, waarvoor er tegenwoordig ook een DNA-test beschikbaar is. Het gevolg hiervan is dat er

progressief erger wordende aanvallen optreden vanaf een leeftijd van 6-9 jaar, die eventueel fataal

kunnen aflopen. De therapie is vaak problematisch en bestaat erin de 'triggers' (geluid, licht,...) te

vermijden en anti-epileptica toe te dienen (Bhatti, 2016).

De verschillende oorzaken (structureel, cryptogeen, idiopathisch) presenteren zich vaak op een

gelijkaardige manier. Soms wijzen het signalement en/of het neurologisch onderzoek echter meer in

de richting van een symptomatische oorzaak. Zo wordt de start van de structurele vormen vaker

gezien bij jonge en oude honden (jonger dan 6 maanden en ouder dan 6 jaar). Indien het neurologisch

onderzoek tussen de aanvallen afwijkend is, lijkt een structurele epilepsie ook meer waarschijnlijk.

Een normaal neurologisch onderzoek sluit een structurele oorzaak daarentegen niet uit (Bhatti, 2016).

De meest voorkomende differentiaal diagnosen van de symptomatische epilepsie zijn de intracraniële

ontstekingen en neoplasieën. Diagnostische onderzoeken zoals MRI en/of cerebrospinaalvocht zijn bij

verdenking van een structureel type aangewezen om een diagnose te stellen (Bhatti, 2016).

6

1.2.2 Cryptogene epilepsie

De eerste aanval van deze groep vindt plaats buiten de leeftijden tussen de 6 maanden en 6 jaar en

eventueel bij een atypisch ras. De idiopathische vorm van epilepsie lijkt dus onwaarschijnlijk.

Daarnaast zouden er symptomen van een structurele epilepsie aanwezig kunnen zijn, desalniettemin

kan een structurele afwijking niet gediagnosticeerd worden. Cryptogene epilepsie is in feite dus een

structurele epilepsie, maar de letsels kunnen (nog) niet gediagnosticeerd worden. Het is van belang

om naast het starten van een therapie, het dier goed op te volgen door in de toekomst bijvoorbeeld

een MRI te herhalen (Bhatti, 2016).

1.2.3 Idiopathische epilepsie

Idiopathische epilepsie, ook wel de erfelijke/genetische vorm van epilepsie komt daarentegen vooral

voor tussen de leeftijd van 6 maanden en 6 jaar (Bhatti, 2016). Een ander gegeven omtrent deze

groep is dat het vooral binnen bepaalde rassen voorkomt en dat zelfs bepaalde families meer

aangetast zijn (Berendt et al., 2015). Deze aanvallen presenteren zich overigens eerder als

clusteraanvallen die tijdens een periode van rust voorkomen. Daarnaast is de hond tussen de

aanvallen door klinisch (meestal) normaal en is het neurologisch onderzoek, afgezien van de post-

ictale periode, ook niet afwijkend. Dit laatste gegeven kan gebruikt worden om de idiopathische vorm

te differentiëren van de symptomatische vorm (Bhatti, 2016).

Binnen de erfelijke epilepsie kan een bijkomende classificatie gemaakt worden. De indeling wordt

gebaseerd op het al dan niet beschikbaar zijn van DNA-testen en/of rasprevalenties. (Berendt et al.,

2015).

2 Diagnose

Om epilepsie te kunnen diagnosticeren is het belangrijk om enerzijds te weten of het effectief om een

epileptische aanval gaat en anderzijds na te gaan of er een onderliggende oorzaak voor het probleem

is (De Risio et al., 2015).

2.1 Is het een epileptische aanval?

Om een juiste diagnose te stellen is het initieel belangrijk om te differentiëren of de hond al dan niet

epilepsie heeft. Er moet dus een onderscheid gemaakt worden tussen een epileptische aanval

enerzijds en verschillende andere fenomenen met een episodisch en paroxysmaal karakter anderzijds

(De Risio et al., 2015).

Om een duidelijk beeld van de aanval te schetsen dient men over uitgebreide informatie van een

aanval te beschikken waarbij eventueel beeldmateriaal nuttig kan zijn. Daarnaast kunnen zowel een

goed klinisch- en neurologisch onderzoek ook extra informatie verschaffen. Indien men het dier ter

observatie in een instelling houdt, dan kan door permanente observatie en eventueel filmen eveneens

7

een aanval aanschouwd of vastgelegd worden. Om epileptische aanval te bevestigen is het aan te

raden om een elektro-encephalogram te nemen tijdens de aanval (De Risio et al., 2015).

Het onderscheiden van een epileptische aanval met andere paroxysmale gebeurtenissen

(bijvoorbeeld paroxysmale bewegingsstoornissen: abnormale en onwillekeurige spiercontracties die

intermitterend terugkeren) brengt enkele moeilijkheden met zich mee. Zo is een EEG vaak onpraktisch

en in de meeste gevallen niet beschikbaar, vaak wordt daarom enkel het beschikbare videomateriaal

geanalyseerd. Indien dit ook niet aanwezig is moet men indien men de aanval niet zelf aanschouwd

heeft, terugvallen op het vraaggesprek met de eigenaar (De Risio et al., 2015). Een veel gebruikte

methode is analyse van de video's, echter de beschouwing van de beelden is subjectief en derhalve

ontstaan er verschillende percepties over de getoonde aanval. Over de volgende kwesties ontstaan

regelmatige ongelijke meningen. Zo is het bepalen of een aanval gegeneraliseerd, dan wel focaal is

vaak problematisch. Ook de neurologische afwijkende gedragingen of motorische afwijkingen worden

dikwijls niet in dezelfde categorieën ingedeeld. Daarentegen worden de autonome activiteit alsook het

bewustzijn vaak wel 'correct', of meer in overeenstemming benoemd (Packer et al., 2015). In

gespecialiseerde instellingen wordt vaak wel gebruik gemaakt van een EEG, vooral bij ingewikkelde

gevallen waarbij een diagnose moeilijk is (De Risio et al., 2015).

Voor de diagnose van epilepsie wordt het EEG gezien als de gouden standaard, echter wegens zijn

praktische bezwaren wordt het nauwelijks gehanteerd. Onder andere het gebruikte materiaal (type

electrode etc.) en artefacten (beweging/spiercontracties etc.) spelen een rol bij de interpretatie ervan

(James et al., 2014). Daarnaast dient het EEG afgenomen te worden tijdens een epileptische aanval

wat eveneens problematisch kan zijn. Wegens dit laatste en de verschillen in het gebruikte materiaal

is het daarom moeilijk om eenduidige referenties vast te stellen en blijft het gebruik daarom ook vaak

beperkt tot binnen de gespecialiseerde centra (De Risio et al., 2015).

2.2 Onderliggende oorzaken

Hierna wordt er een indeling gemaakt volgens oorzaak. Voor de structurele en reactieve epilepsie is

een diagnose meestal wel mogelijk, soms is er na het klinische en neurologische onderzoek al een

duidelijk vermoeden. Bij de idiopathische epilepsie is daarentegen meestal sprake van een diagnose

door uitsluiting (geen abnormaliteit in bloedonderzoeken of op MRI beelden). Tegenwoordig zijn er

onderzoeken (stamboomanalysen, ras prevalenties, ... ) beschikbaar die een idiopathische, oftewel

erfelijke vorm, aannemelijker maken bij verdenking binnen bepaalde rassen (Hülsmeyer et al., 2015).

Daarnaast is binnen de Lagotta Romagnolos ook een diagnose mogelijk door een DNA-test (De Risio

et al., 2015).

Structurele epilepsie kan vermoed worden na het signalement, de anamnese (en eventueel

aanvullend beeldmateriaal) en een klinisch en neurologisch onderzoek van het dier. Om een

definitieve diagnose te stellen worden bij het levende dier een MRI en een cerebrospinaalvocht

punctie gedaan om een aanwijsbare oorzaak te vinden. Eventuele afwijkingen die gevonden worden

8

kunnen een gevolg zijn van de vertoonde aanvallen, deze verdwijnen meestal na enkele weken

(Mellema et al., 1999) (Gonçalves et al., 2010).

Indien men vooralsnog geen diagnose heeft, maar men verwacht wel dat het een structurele epilepsie

is (afwijkend neurologisch onderzoek interictaal, seniele hond, …). Dan kan men de diagnostische

procedures na zoveel tijd herhalen (Mellema et al., 1999). Tot dan benoemt men de aanvallen als

cryptogene epilepsie (Bhatti, 2016).

2.2.1 Magnetic resonance imaging

Om een intracraniële pathologie aan te tonen, wordt vaak een MRI scan gedaan om de hersenen te

evalueren. Daar deze techniek een wetenschap op zich is, richt ik me hier enkel op de algemene

begrippen die van belang zijn met betrekking tot epilepsie.

Alvorens een MRI uit te voeren is het van belang te weten welke modaliteiten en welke doorsnedes er

gemaakt dienen te worden om de kans op detectie van een pathologie zo groot mogelijk te maken.

Hiervoor zijn door de IVETF verschillende protocols opgesteld. Onder andere massa's en

ontstekingen kunnen met deze werkwijze snel worden opgemerkt. Wel dient rekening gehouden te

worden met het feit dat er nog altijd minieme afwijkingen gemist kunnen worden, dat het scannen lang

duurt, er altijd een anesthesie voor nodig is en dat de kostprijs voor dergelijke scans vaak vrij hoog ligt

(Rusbridge et al., 2015). Desalniettemin wordt door De Risio et al. (2015) aangeraden een MRI te

nemen als de hond status epilepticus of cluster epilepsie vertoont, er interictale (=periode tussen twee

aanvallen) neurologische afwijkingen vertoond worden, het dier bij de eerste presentatie van epilepsie

de leeftijd van jonger dan 6 maanden of ouder dan 6 jaar bezit en als er ondanks therapeutische

concentraties van anti-epileptica epilepsie aanvallen worden vertoond.

In de protocols, die afgeleid zijn van de humane geneeskunde, wordt gebruikt gemaakt van een T1-,

T2- en een fluid attenuation inversion recovery (FLAIR) scan. Deze worden uitgevoerd volgens

verschillende oriëntaties om de kans op diagnose te maximaliseren (Rusbridge et al., 2015).

2.2.2 Cerebrospinaalvocht punctie

Bij afname van het cerebrospinaalvocht kan men enerzijds mogelijkerwijs een diagnose vinden van

epilepsie en anderzijds de gevolgen vinden van een aanval. Vaak wordt het enkel gebruikt voor het

eerste, namelijk om een ontstekingsproces te vinden dat mogelijkerwijs de oorzaak zou kunnen zijn

van epilepsie aanvallen (De Risio et al., 2015).

9

3 Therapie

De therapie van epilepsie kan onderverdeeld worden in een therapie tijdens een aanval (onderbreken

van een aanval) en een therapie op de lange termijn (voorkomen van epileptische aanvallen). Welke

behandeling men ook gebruikt, de initiële oorzaak wordt niet verholpen.

3.1 Spoedtherapie

Deze vorm van therapie wordt toegepast tijdens een status epilepticus en/of clusteraanvallen.

Afhankelijk van de locatie past men verschillende protocollen toe (Bhatti, 2016).

In de praktijk wordt in eerste instantie geprobeerd de aanval te stoppen, verdere hersenschade te

voorkomen en de systemische functies te waarborgen. Daarna gaat men over tot het behandelen van

de initiële oorzaak (Van Ham et al., 2015).

Na het plaatsen van een katheter wordt er eerst een kortwerkend Benzodiazepine IV (intraveneus)

toegediend op effect (Diazepam (Valium®): 0,5-1 mg/kg tot maximaal 20 mg, eventueel intranasaal

(zelfde dosis) of rectaal (1-2 mg/kg); Midazolam (Dormicum®): 0,1-0,5 mg/kg, eventueel intranasaal of

intramusculair (zelfde dosis)), waarna de lange termijn therapie vervolgd dan wel gestart wordt. Mocht

de aanval na de Diazepam ofwel de Midazolam niet gestopt zijn dan kan men overgaan tot het

toedienen van Levetiracetam (Keppra®). Dit wordt opgelost in NaCl-oplossing, waarna het d.m.v. een

trage bolus toegediend wordt (40-60 mg/kg over 15 min.) (Van Ham et al., 2015).

Indien de aanval nog steeds niet gestopt is, zijn er daarna verschillende mogelijkheden:

! Midazolam: een constant rate infusion (CRI) 0,5 mg/kg/u IV , gedurende 12 uur, daarna afbouwen gedurende 24 uur.

! Pentobarbital: een CRI van 0,1-2 mg/kg/u of een bolus van 5 mg/kg, eventueel verhogen tot een maximale dosis van 15 mg/kg, beide opties IV

! Propofol: een CRI van 0,1-0,6 mg/kg/min of een bolus van 1-4 mg/kg traag, beide opties IV

Tijdens of na de aanvallen probeert men de systemische en hersenfuncties te herstellen of te

behouden. Dit door onder andere de circulatie en ademhaling te verzekeren d.m.v. infuus, zuurstof,

monitoren van de klinische parameters, … Na een aanval kan er door onder andere zuurstoftekort en

hyperthermie weefselschade ontstaan. Afhankelijk van de toestand van het dier dient er daarna extra

verzorging voorzien te worden (bijvoorbeeld urinaire sonde, thermoregulatie, draaien van ligzijde, …).

Ook kan er bij excitatie geopteerd worden om extra sedativa toe te dienen in de vorm van

dexmedetomedine (Bhatti, 2016).

De behandeling van clusters en/of status epilepticus buiten praktijkomstandigheden is heel wat

beperkter. Tijdens een status epilepticus kan er tot drie keer per 24 uur Diazepam rectaal toegediend

worden (dosis zoals eerder genoemd). Tijdens de cluster-epilepsie kan er tussen de aanvallen in ook

Diazepam toegediend worden. Maar ook gekozen worden voor een Levetiracetam pulse therapie per

oraal. Hierbij wordt er gestart met een bolus na een aanval of als er pre-ictale tekenen worden

10

opgemerkt. Waarna men overgaat op een onderhoudsdosis drie of vier keer per dag, totdat het dier 48

uur aanvalsvrij is (Bhatti, 2016). Naar R. Packer et al. (2015) wordt er een bolus van 60mg/kg

toegediend en daarna een onderhoudsdosis van 20 mg/kg om de 8 uur. Hierna is het aangeraden om

de lange termijn therapie te her evalueren en om verdere diagnostiek uit te voeren (Bhatti, 2016).

3.2 Lange termijn therapie

3.2.1 Start therapie

Allereerst dient bepaald te worden wanneer men start met een anti-epileptica therapie. Meestal besluit

men over te gaan tot een langdurige behandeling indien: twee of meer aanvallen binnen een half jaar,

de frequentie/duur/ergheid van de aanvallen neemt toe, erge post-ictale tekenen of na cluster

epilepsie en status epilepticus (Bhatti et al., 2015).

3.2.2 Doel therapie

Het beoogde doel voor de lange termijn therapie is om aanvalsvrij te zijn. Volgens H. Potschka et al.

(2015) houdt dit niet in permanent aanvalsvrij, maar wel voor een langere periode. Hiertoe behoren de

honden die minstens 3 maanden geen aanvallen hebben gehad en waarbij de interictale periode drie

keer verlengd is t.o.v. daarvoor. Kan dit met behulp van een mono- of combinatietherapie niet bereikt

worden dan streeft men naar partiële vermindering van de aanvallen. Onder deze partiële

aanvalsvrijheid wordt verstaan een reductie in zowel frequentie, zwaarte als het voorkomen van status

epilepticus en cluster-epilepsie. Daarnaast bestaat er dan nog de groep waarin de medicatie geen

effect heeft, de zogenaamde therapie resistente epilepsie (Potschka et al., 2015). Wel is het belangrijk

te vermelden tegenover welk medicijn er resistentie bestaat (e.g. phenobarbital resistent) (Tipold et

al., 2015). Naast deze doelen is het belangrijk de kwaliteit van leven van zowel het dier als de

eigenaar te verzekeren. Dit kan onder andere door het voorkomen van neveneffecten van de

medicatie, alsook door de kost van de therapie te minimaliseren (Potschka et al., 2015).

3.2.3 Soorten medicatie

Allereerst kiest men de medicatie en bepaald men de gepaste dosis, waarbij men rekening dient te

houden met de medicatie zelf (bijvoorbeeld neveneffecten), het dier (bijvoorbeeld soort epilepsie) en

met de eigenaar (bijvoorbeeld levensstijl) (De Risio et al., 2014). Na de eerste stap gaat men het dier

opvolgen: bereikt men therapeutisch succes en/of zijn er ongewenste effecten van de medicatie?

Afhankelijk van de reactie op de behandeling past men de therapie aan (Bhatti et al., 2015).

Afhankelijk van welke medicatie men gebruikt voert men op bepaalde tijdstippen een monitoring uit

van de serumconcentratie, voor phenobarbital bijvoorbeeld 14 dagen na de start. Mocht er met deze

dosis aanvalsvrijheid bereikt worden dan monitort men daarna op gezette tijden (zie 4). Indien er geen

controle is van de epilepsie wordt de therapie aangepast naar gelang de serumconcentratie (Bhatti et

al., 2015).

De medicatie kan gestopt worden als er enerzijds te veel of levensbedreigende neveneffecten zijn en

anderzijds als er remissie van de epilepsie wordt bereikt. Indien er ernstige neveneffecten optreden

11

dan dient binnen 24 uur de therapie gestopt te worden. Daarna dient men over te schakelen op een

alternatieve therapie (Bhatti et al., 2015). Remissie van de epilepsie is zeldzaam en zou slechts

optreden in 14% van de gevallen (Packer et al., 2014). Dit wordt bereikt door geleidelijk de dosis te

verlagen tot uiteindelijk de therapie gestopt wordt. Geadviseerd wordt om minimaal 1 jaar te wachten

alvorens af te bouwen (Bhatti et al., 2015).

Voor de lange termijn therapie, die in de meeste gevallen dus levenslang is, zijn verschillende

producten op de markt. Phenobartbital, kaliumbromide, levetiracetam en imepitoïne zijn de meest

gebruikte medicijnen. Welke anti-epileptica er gebruikt worden hangt af van de individuele patiënt. Er

dient dus per geval bekeken te worden wat de beste optie is. Vaak wordt er gestart met phenobarbital,

indien er geen onderdrukking van de epilepsie bereikt wordt vult men deze aan met een of meerdere

andere producten (Bhatti et al., 2015).

Phenobarbital

Phenobarbital behoort tot de groep van barbituraten en het is voornamelijk succesvol als het wordt

gebruikt bij honden met idiopathische epilepsie (Charalambous et al., 2014). Maar ook voor structurele

epilepsie is het vaak het eerste product dat gebruikt wordt. Het is het oudste medicijn op de markt en

is als monotherapie in de meeste gevallen effectiever dan bijvoorbeeld kaliumbromide (Boothe et al.,

2012).

Het heeft een snelle absorptie en er worden dus snel piek serumconcentraties bereikt. Daarnaast

wordt het grootste gedeelte gemetaboliseerd door de lever, zo'n 25% komt onverwerkt in de urine (Al-

Tahan et al., 1985).Het zorgt voor inductie van het cytochroom P450 enzymen (Hojo et al., 2002), wat

kan leiden tot een verhoogde afbraak ervan. Meestal stabiliseert de afbraak na 30-45 dagen (Ravis et

al., 1989), maar het kan dus resulteren in onsuccesvolle therapie. Het is derhalve van belang om de

serumconcentratie van de medicatie te monitoren. Daarnaast kan het eveneens zorgen voor een

verhoogde afbraak van andere medicatie (Bhatti et al., 2015). Als bijvoorbeeld Diazepam gebruikt

wordt voor een spoedtherapie bij een chronisch behandelde hond dient de dosis verdubbeld te

worden om eenzelfde effect te bereiken (Wagner et al., 1998).

Na de start van de phenobarbital therapie is het mogelijk dat er neveneffecten van de medicatie

optreden. Deze kunnen dosis-afhankelijk of idiosyncratisch zijn. De dosis-afhankelijk neveneffecten

zijn de meest voorkomende. Voorbeelden hiervan zijn: polydipsie met polyurie, polyphagie, ataxie

en/of sedatie. Meestal verdwijnen deze neveneffecten na langer gebruik van de phenobarbital (Frey,

1986) (Thurman et al., 1990).

De startdosis voor honden ligt tussen de 2,5-3 mg/kg twee keer per dag. Na 14 dagen wordt

geëvalueerd of de hond al dan niet aanvallen heeft gehad en de serumconcentratie van phenobarbital

wordt nagekeken. Als de hond geen aanvallen vertoont en de serumconcentratie blijft onder de 35

mg/L dan wordt de therapie voortgezet zoals voorheen. Indien de hond niet aanvalsvrij is of de

waardes in het bloed zijn te hoog dan dient men de dosis aan te passen. Eventueel kan er bijkomende

12

medicatie opgestart worden om de epilepsie te controleren. Kaliumbromide is het product dat daarna

wordt aangewend (combinatietherapie). Meestal ziet men dat een optimale controle wordt bereikt met

serumconcentraties die liggen tussen de 25 en 30 mg/L (Bhatti et al., 2015).

Kaliumbromide

Kaliumbromide zou volgens Hess et al. (1999) een synergetische werking hebben met phenobarbital

en daarom wordt het vooral gebruikt als add-on therapie. Een recentere studie van Charalambous et

al. (2014) toont daarentegen aan dat het ook als monotherapie een goed alternatief kan zijn.

Kaliumbromide heeft een lagere orale absorptie dan bijvoorbeeld phenobarbital (46% t.o.v. 90%).

Hierdoor duurt het langer totdat een constante concentratie bereikt is in het bloed, dit wordt ook wel de

steady-state concentratie genoemd (March et al., 2002). Het wordt niet gemetaboliseerd door de lever

en wordt uitgescheiden via de nier. De onveranderde molecule kan hier tubulaire reabsorptie

ondergaan. Chloride kan eventueel in competitie gaan met de Kaliumbromide en de reabsorptie ervan

verhinderen. Men dient er dus op te letten dat te hoge of te lage hoeveelheden chloor in de voeding

worden vermeden. Chloor kan ervoor zorgen dat de werking van kaliumbromide respectievelijk

verzwakt of versterkt wordt (Trepanier, 1995). Bepaalde diuretica zoals furosemide kunnen ook de

werking ervan verhinderen door een verhoogde excretie (Nichols et al., 1996).

Ook bij kaliumbromide zijn de dosis-afhankelijke neveneffecten het meest voorkomend. Eveneens

polydipsie in combinatie met polyurie, polyphagie, ataxie en sedatie komen voor. Daarentegen ziet

men bij kaliumbromide ook soms gastro-intestinale irritatie met als gevolg misselijkheid, braken en/of

diarree (Baird-Heinz et al., 2012).

De dosis waarmee men start is voor de monotherapie 20 mg/kg tweemaal daags. Bij een add-on

therapie start men met 15 mg/kg tweemaal daags. Ook hier evalueert men het effect in combinatie

met de concentratie in het bloed en past men al dan niet de dosis aan. Doordat de steady state

concentratie minder snel wordt bereikt is het pas zinvol om te evalueren na ongeveer 3 maanden.

Men streeft naar een concentratie van 2000 mg/L voor een monotherapie en een concentratie van

1000-2000 mg/L voor de combinatietherapie (Bhatti et al., 2015).

Levetiracetam

Naast het gebruik in de spoedtherapie, kan levetiracetam ook dienst doen als add-on therapie bij

honden die niet reageren op andere medicatie (Volk et al., 2008). Bijvoorbeeld in een combinatie

therapie met phenobarbital of phenobarbital en kaliumbromide (Bhatti et al., 2015). Het zorgt voor een

modulatie van de prikkeloverdracht in de synaps door in te spelen op het vrijstellen van

neurotransmitters via het SVA2 eiwit (Patterson et al., 2008).

Ook levetiracetam wordt als orale therapie gebruikt en heeft een hoge absorptie. Daarnaast wordt het

nauwelijks gemetaboliseerd door de lever en komt derhalve onveranderd in de urine (Patsalos, 2004).

13

Wegens het feit dat het bijna niet wordt verwerkt door de lever kan het aangewend worden bij

patiënten met lever-insufficiëntie (evenals kaliumbromide) (Bhatti et al., 2015).

Levetiracetam is over het algemeen een zeer veilig product. Een enkele keer ziet men neveneffecten

zoals anorexie, braken, sedatie en ataxie. Maar ook hier kan na een tijd tolerantie voor het product

optreden (Volk et al., 2008).

Er wordt geadviseerd om een onderhoudsdosis van 20 mg/kg drie of vier keer per dag te geven.

Therapeutische en optimale serumconcentraties zijn niet bekend, de dosis wordt derhalve aangepast

door naar het effect te kijken (Bhatti et al., 2015). Tegelijkertijd toedienen van kaliumbromide en/of

phenobarbital verhoogt de excretie, vandaar dat de dosis verhoogd wordt bij een combinatietherapie

(Muñana et al., 2015).

Imepitoïne

Impetitoïne wordt vooral gebruikt bij honden als monotherapie voor idiopathische epilepsie. (30) Maar

het zou kunnen worden gebruikt als add-on therapie bij honden die refractair blijken aan andere

therapieën (Bhatti et al., 2015). Imepitoïne werkt als een partiële-agonist op de GABAA receptor

(Rundfeldt et al., 2014b).

Het heeft een snelle absorptie na orale toediening en er worden aldus therapeutische concentraties

bereikt in het bloed binnen de 30 minuten. Daarna wordt imepitoïne gemetaboliseerd in de lever en

uitgescheiden via de faeces. Dit vindt zeer snel plaats vandaar dat het best een tweemaal daagse

toediening wordt aangehouden (Rundfeldt et al., 2014a) (Bhatti et al., 2015).

De neveneffecten die voorkomen zijn vaak mild en van voorbijgaande aard. Polydipsie in combinatie

met polyurie, polyfagie, hyperactiviteit, lethargie en hypersalivatie zijn enkele neveneffecten die

werden waargenomen (Löscher et al., 2004) (Rieck et al., 2006.).

De startdosis imepitoïne ligt tussen de 10 en 20 mg/kg tweemaal daags. Aangezien er naar W.

Löscher et al. (2004) tot nu toe geen mogelijkheid is om de serumconcentratie te monitoren dient ment

de dosis aan te passen op basis van de epilepsie frequentie. Indien er na 1 week of langer geen

controle van de epilepsie is bereikt dan kan de dosis verhoogd worden tot maximaal 30 mg/kg. Dit op

voorwaarde dat de medicatie goed verdragen wordt (Bhatti et al., 2015).

14

4 Opvolging

Zoals eerder aangehaald is het primaire doel van de therapie om aanvalsvrijheid te bereiken. De

frequentie van de aanvallen is dan ook de voornaamste manier waarop men kan monitoren (Potschka

et al., 2015).

Op basis van de frequentie van epilepsie aanvallen en het al dan niet bereiken van aanvalsvrijheid

wordt eveneens de therapie aangepast. Bij een therapie met phenobarbital en/of kaliumbromide kan

men daarnaast gebruik maken van serumconcentratie-monitoring om de optimale behandeling te

bekomen. Na iedere aanpassing van de dosis vindt de monitoring respectievelijk om de 14 dagen en 3

maanden plaats (Bhatti et al., 2015).

Indien men met een bepaalde dosis therapeutisch succes bereikt dan wordt er daarna opgevolgd of

het dier de medicatie goed verdraagt op de lange termijn. Dit doet men met behulp van bloedtesten.

De waarden die men evalueert zijn de cell blood count (CBC) en de biochemie van het bloed. Dit

gebeurt elke 6 maanden of indien er totale aanvalsvrijheid bereikt wordt kan dit eventueel om de 12

maanden gebeuren. Voor phenobarbital hanteert men een eerste controle na 3 maanden, waarna om

de 6 of 12 maanden de monitoring herhaald wordt. Voor phenobarbital en kaliumbromide evalueert

men eveneens de serumconcentraties. Daarnaast kan men voor phenobarbital ook nog

leverfunctietesten uitvoeren om het dier te monitoren (Bhatti et al., 2015).

De tolerantie van een dier dient eveneens gemonitord te worden, daar er te allen tijden neveneffecten

kunnen optreden. Afhankelijk van het feit of de reactie dosis gerelateerd is of idiosyncratisch is dient

de dosis verlaagd of de behandeling gestopt te worden om een goede kwaliteit van leven te

garanderen voor het dier (Bhatti et al., 2015).

5 Prognose

Enerzijds speelt de invloed van epilepsie of zijn oorzaken een rol in de prognose van het dier.

Anderzijds is de eigenaar in zekere zin ook een prognostische factor.

De prognose wordt bepaald door de invloed die epilepsie heeft op het lichaam, de oorzaak van de

epilepsie en de therapie die wordt ingesteld.

Epilepsie aanvallen kunnen na herhaaldelijk optreden veranderingen veroorzaken die de kwaliteit van

leven van het dier negatief beïnvloeden (Potschka et al., 2015). Zo kan er verlies zijn van neuronen en

neurotransmitter functie, neuronale ontsteking optreden, ... (Balosso et al., 2008) (Balosso et al.,

2014). Deze afwijkingen kunnen resulteren in onder andere verminderde therapeutische successen en

gedragsveranderingen (Wilcox et al., 2014) die de kwaliteit van leven doen dalen. In zeldzame

gevallen kan er eveneens sterfte optreden gedurende of na een aanval (Shankar et al., 2013).

Afhankelijk van de oorzaak is de prognose slechter of beter. Zo zal bij een structurele epilepsie die

veroorzaakt wordt door een neoplastisch proces ter hoogte van de hersenen de prognose slechter zijn

15

dan bij een genetische epilepsie. Enerzijds omdat het proces symptomen kan veroorzaken naast de

epilepsie en anderzijds omdat dit vaak moeilijk behandelbare en progressieve letsels zijn. Het al dan

niet behandelbaar zijn van de onderliggende aandoening bepaalt dus voor een groot deel de

prognose.

De therapie zelf is ook een prognostische factor. Aan de ene kant kan een epilepsie refractair zijn aan

bepaalde medicatie. En aan de andere kant kan een opgestarte therapie neveneffecten veroorzaken.

In het eerste geval dient men over te schakelen op een combinatietherapie of een andere

monotherapie. De mogelijkheden zijn tot nu toe echter beperkt. In het tweede geval hangt het af van

het type reactie of er al dan niet met de behandeling gestopt moet worden. Een idiosyncratische

reactie zal hierbij ongunstiger zijn, daar de behandeling definitief gestopt moet worden als de

neveneffecten te erg zijn (Potschka et al., 2015). Andere factoren die de prognose negatief

beïnvloeden zijn onder andere cluster epilepsie en het geslacht. Dieren die clusterepilepsie hebben en

mannelijk zijn schijnen minder goed te reageren op een therapie (Packer et al., 2014).

De prognose van een dier kan in zekere zin ook bepaald worden door een eigenaar. In bepaalde

gevallen zal een eigenaar sneller opteren voor euthanasie. Onder andere hoe de eigenaar de kwaliteit

van leven van het dier inschat speelt een rol. Indien er neveneffecten van een therapie optreden of er

wordt slechts weinig of geen therapeutisch succes bereikt dan zal dit de keuzes van de eigenaar

beïnvloeden (Potschka et al., 2015). Daarnaast zijn de intensieve zorgen die een eigenaar aan het

dier moet geven ook een belangrijke factor in het verder verloop van de ziekte (Berendt et al., 2007).

16

CASUÏSTIEK

1 Signalement

De via de spoeddienst aangeboden hond was een Whippet, mannelijk castraat van 12 jaar en 25

dagen oud.

2 Anamnese

De hond die werd aangeboden onderging epileptische aanvallen, alleszins werd hij gepresenteerd

nadat hij een aanval had gehad. Ook tijdens de hospitalisatie periode had hij een keer een aanval.

Deze paroxysmale gebeurtenissen duurden thuis gemiddeld 5 minuten, de aanval op de hospitalisatie

afdeling duurde 45 seconden. Een duidelijke en precieze beschrijving van de aanval, welke

gedragingen etc. er voorkomen, ontbrak. Wel werd er vermeld dat in de periode voor een aanval

nervositeit werd opgemerkt en dat de episode gevolgd werd door zenuwachtig gedrag. Hoelang deze

periodes duurden was niet vermeld. Het dier had in de desbetreffende nacht niet geslapen en zowel

eet- als drinklust ontbraken.

Sinds de hond 8 jaar was vertoonde hij al dergelijke aanvallen, specifieke gegevens over de

frequentie ontbraken, en was daarvoor reeds in behandeling bij de eigen dierenarts. De diagnose van

de behandelende arts was epilepsie (zonder verdere specificatie) en een behandeling met Karsivan®

en Gardenal® werd aangehouden. Duidelijke informatie over posologie ontbrak, maar vermoedelijk

zou hij van de Karsivan® 50mg eenmaal per dag een tablet krijgen en van de Gardenal® 100mg een

halve tablet (dosis voor beide medicaties zou dan liggen op 3,2 mg/kg). Met deze behandeling waren

de aanvallen onder controle, totdat de hond de dag voor aanbieden wederom toevallen begon te

vertonen.

Op deze dag startte de eerste aanval omstreeks 18 uur, zoals eerder aangehaald ongeveer 5 minuten

durend. De behandelende dierenarts werd gecontacteerd en deze kwam om 19 uur ter plekke. Op dat

moment had de hond andermaal een aanval, echter nu een lichtere vorm. Verdere onderzoeken en/of

extra behandeling werden vooralsnog achterwege gelaten. Nogmaals vertoonde het dier om 21:30,

23:30 en 's nachts om 3:30 lichte aanvallen en bij deze laatste werd de dierenarts opnieuw

opgeroepen. Ditmaal werd wel besloten medicatie toe te dienen, acetylpromazine en morfine werden

toegediend (dosissen onbekend) op basis van vermoeden van een hersenbloeding.

De volgende dag meldden de eigenaren dat er initieel verbetering was, er was matige tot lichte eet- en

drinklust en ook de medicatie (phenobarbital (Gardinal), ½ tablet) kon toegediend worden. Maar rond

13 uur verslechterde de situatie weer, toen het dier alweer een aanval vertoonde. Ditmaal werden de

eigenaren door de dierenarts doorverwezen naar de faculteit diergeneeskunde.

17

3 Klinisch onderzoek

Na het aanbieden werd er direct een klinisch onderzoek uitgevoerd. De algemene indruk was toen

apathisch, het dier had een body condition score van 5/9 en woog 15,5 kg. De mucosa hadden een

roze aspect, de capillaire vullingstijd was minder dat 2 seconden, het ademhalingstype was normaal,

de frequentie van de ademhaling was 24 ademhalingsbewegingen per minuut, de pols was goed

geslagen en de lymfeknopen vertoonden geen opzetting. Bij auscultatie van de longen waren geen

afwijkingen te bemerken, de hartfrequentie bleek ook normaal (88 slagen per minuut), echter er was

tijdens de hartauscultatie een bijgeruis te horen met een sterkte van 4/6.

4 Neurologisch onderzoek

Bij binnenkomst was de hond apathisch en was het onmogelijk een correct neurologisch onderzoek uit

te voeren, vandaar dat dit pas op een later moment heeft plaatsgevonden. Het is pas tegen het einde

van de hospitalisatie periode geweest dat het onderzoek vervolledigd is. De craniale reflexen bleken

normaal en de hond was al snel na de aanval(len) alert. Het stappen bleek daarentegen gedurende de

eerste dagen moeizaam en uiteindelijk was de proprioceptie van de voorpoten vertraagd en de

achterpoten afwezig en het ‘huppelen’ van alle 4 de poten vertraagd.

5 Bloedonderzoek

Ook een bloedonderzoek werd eenmalig uitgevoerd en dit bracht enkele afwijkingen naar voren (zie

Fig. 1). Zo vond men een licht gestegen alanine transaminase (ALT), een milde lymfopenie, neutrofilie

en eosinopenie en een matige trombocytopenie. Ook de schildkierwaarden werden getest, de

thyroxine (T4) waarden waren hierbij verlaagd.

18

Fig. 1: Resultaten bloedonderzoek spoedopname

19

6 Probleemlijst

Een probleemlijst die hieruit opgemaakt werd omvat:

! Aanvallen

! Bijgeruis 4/6

! Apathie: Sopor/stupor (sopor: onnatuurlijke diepe slaap, stupor: staat van verminderd bewustzijn)

! vertraagde/afwezige proprioceptie/ vertraagd 'huppelen' (niet symmetrisch)

! gestegen ALT

! milde lymfopenie

! milde neutrofilie

! milde eosinopenie

! matige trombocytopenie

! gedaald T4

Naar alle waarschijnlijkheid waren de aanvallen en het bijgeruis twee niet gerelateerde problemen,

vandaar dat de hierna volgende differentiaal diagnosen op beide problemen afzonderlijk werd

toegespitst.

De apathie en de vertraagde/afwezige proprioceptie en huppelen zouden kunnen duiden op een

centraal probleem met verminderd bewustzijn tot gevolg.

De lymfopenie, neutrofilie, eosinopenie en trombocytopenie konden bestempeld worden als een

stressleukogram, de stressrespons van het lichaam kon dit veroorzaken. Zo zou iedere soort van

aanval een dergelijke respons kunnen veroorzaken. Echter het kon ook zo zijn dat de te lage waarden

van de lymfocyten, eosinofielen en trombocyten deel uitmaakten van een reactie op de chronische

therapie. Bij verschillende anti-epileptica zouden er bloeddyscrasiën kunnen ontstaan (Bersan et al.,

2014). De gestegen ALT waarden konden veroorzaakt worden door enerzijds een leverpathologie en

anderzijds door het chronisch gebruik van medicatie (e.g. phenobarbital). Echter de waardes waren

niet hoger dan drie tot vier keer de normaalwaarden, hetgeen de afwijking niet significant maakte. De

T4- waarden waren eveneens verlaagd. Echter de TSH-concentratie was niet gestegen, dit maakte

hypothyroïdie als oorzaak van de aanvallen onwaarschijnlijk. De verlaagde T4 waarden zouden eerder

te verklaren zijn door chronisch gebruik van medicatie of chronische ziekte.

20

7 Differentiaal diagnose

De volgende differentiaal diagnosen werden opgemaakt.

! · Aanvallen

• Epilepsie

• Symptomatische/structurele epilepsie

• Reactieve epilepsie

• Cryptogene epilepsie

• Idiopathische epilepsie

• Dyskinesie/bewegingsstoornissen

• Idiopathische hoofdtremor

• 'Episodic falling syndrome'

• 'Gluten-sensitive cramping syndrome'

• Neuromusculaire stoornissen

• Myasthenia gravis

• Myokymia/neuromyotonia

• Narcolepsie/kataplexie

• 'Obsessive compulsive disorder'

• Vestibulo-cerebellaire aanvallen

• Syncopes

! · Bijgeruis 4/6: gekeken naar de leeftijd, het ras en de anamnese, kunnen enkele oorzaken mogelijk zijn.

• 'Myxomatous mitral valve disease'/mitralisendocardiose

• Infectieuze endocarditis

• (dilatorische cardiomyopathie): ras behoort niet tot de vaak aangetaste

• (congenitale hartaandoeningen): weinig waarschijnlijk wegens leeftijd

8 Plan

Wegens de gecombineerde gegevens van de anamnese, het klinisch onderzoek, het neurologisch

onderzoek en het bloedonderzoek werd besloten de hond te hospitaliseren. Voorlopige 'diagnoses' die

werden gesteld na deze onderzoeken waren cluster epilepsie ten gevolge van een nog onbekende

oorzaak. Daarnaast was er ook een hartruis aanwezig die verder onderzoek vereiste. Het advies dat

de behandelende dierenarts na de reeds beschikbare informatie gaf is dat de hond opgenomen werd

voor observatie, infuus kreeg (Hartmann 1x onderhoud) en dat de behandeling met de phenobarbital

werd voortgezet. De dag erna vond er een consultatie bij de afdeling cardiologie plaats, een MRI van

de hersenen werd gemaakt en ook een cerebrospinaalvocht punctie werd uitgevoerd.

21

9 Magnetic resonance imaging

Volgens het gegeven advies werd vervolgens een MRI scan (T1, T2, FLAIR) uitgevoerd van de

hersenen. Tijdens de uitvoering hiervan was het dier onder een algemene anesthesie, hiervoor

werden de volgende producten gebruikt (ook rekening houdend met de aanwezige hartruis):

Butorphanol, Propofol en Isofluraan (sedatie/pre-medicatie, inductie, onderhoud).

Het betrof hier een extra-axiale, intradurale massa in het linker rostrale gedeelte van de grote

hersenen. Verschillende oorzaken konden ten grondslag liggen aan het massa effect (onder andere

ontsteking en neoplasie). De meest waarschijnlijke oorzaak was een neoplastisch proces, waarvoor

vervolgonderzoeken nodig waren om de oorsprong te bepalen (biopsie: complex en invasief). Een

meningioma werd vermoed omdat dit de meest voorkomende intracraniële tumor is bij de hond

(Snyder et al., 2006).

10 Cardiologie consult

Na het cardiologisch onderzoek, gecombineerd met een echocardiografie, werden er uiteindelijk een

myxomatous mitral valve disease (MMVD)/mitralisendocardiose, gestageerd als B2, linker atrium

dilatatie en een niet-significatie tricuspidalis insufficiëntie gediagnosticeerd.

11 Cerebrospinaalvocht punctie

In het cerebrospinaalvocht werden geen afwijkingen gevonden die op een ontsteking duidden.

12 Diagnose

Na deze onderzoeken concludeerde men dat de hond een extra-axiale intradurale massa ter hoogte

van het linker rostrale gedeelte van cerebrum had. Differentiaal diagnostisch was hiervoor een

meningioma het meest waarschijnlijk.

Ook leed het dier aan MMVD stage B2.

Fig. 2: Massa effect ter hoogte van het rostrale cerebrum (rode pijlen). Beelden gemaakt met een 0.2 Tesla Hitachi Airis Mate MRI-toestel. (a) Parasagittale FLAIR opname ter hoogte van het linker cerebrum. (b) Dorsale FLAIR opname op niveau van de ogen.

22

13 Advies

De therapieën en adviezen werden vervolgens bijgesteld op basis van de vermoedens en diagnosen

voortvloeiend uit de voorgaande onderzoeken. De afdeling neurologie adviseerde enkele zaken aan

de eigenaren om de epilepsie (en hartconditie) onder controle te houden. Phenobarbital (Phenoleptil®

50mg, 1 tablet tweemaal daags ), Prednisolone (20 mg (1 mg/kg) in een afbouwend schema (¾ tablet

eenmaal daags gedurende twee weken, dan ½ tablet eenmaal daags gedurende twee weken,

vervolgens ¼ tablet eenmaal daags gedurende twee weken, alvorens deze medicatie stop te zetten)),

pimobendan (Vetmedin®, 5mg 1 capsule tweemaal daags) en een levetiracetam (Keppra®) 'pulse

therapie' en diazepam (Ziapam® of Valium®) in geval van een aanval. De prednisolone therapie mocht

wederom opgedreven worden naar de laatste effectieve dosis indien er achteruitgang was.

De Mitralisendocardiose was een gecompenseerde endocardiose, normaal gezien een traag

progressieve aandoening en variabel qua presentatie, sommige ontwikkelden congestief hartfalen

(met longoedeem), terwijl andere asymptomatisch bleven. Ook was er een tricuspidalis insufficiëntie

aanwezig, maar deze werd niet als klinisch significant beschouwd. Indien er een evolutie was naar

rechter-hartfalen en bijgevolg ascites zou zijn opgemerkt diende contact te worden opgenomen. Voor

de Mitralis endocardiose was het belangrijk om eventuele tekenen van decompensatie direct op te

merken, i.e.: tachypnee, dyspnee, tachycardie, ...

14 Therapie en opvolging

De volgende 3 dagen werd besloten het dier ter observatie op de faculteit te houden. Na een overleg

met de eigenaren ging hierna de hond naar huis en werd opgevolgd onder een palliatieve therapie.

De reeds gestarte palliatieve behandeling hield in dat de anti-epileptica (phenobarbital) en

prednisolone voortgezet werden. In geval van een aanval kon men ingrijpen volgens de hierboven

genoemde adviezen met levetiracetam en diazepam. Aangeraden werd ook om binnen de 2 à 3

weken de serum concentratie van phenobarbital te controleren om de therapie op punt te stellen, al

dan niet bij de eigen behandelende dierenarts. Echter werd geadviseerd sneller een arts op te zoeken

mocht het dier aanvallen of neveneffecten vertonen.

Wat betreft het hartprobleem werd meegegeven aan de eigenaren dat tevens de medicatie in de vorm

van pimobendan voortgezet werd zoals eerder weergegeven. Bovendien diende men de klinische

toestand van het dier te monitoren om tekenen van een decompensatie op te merken (zie 13).

23

BESPREKING

Onder andere de IVETF heeft er voor gezorgd dat er de mogelijkheid is om de epilepsie preciezer te

definiëren. Met behulp van dergelijke richtlijnen zou een eerstelijnstdierenarts in staat kunnen zijn de

elepsie in te delen. In de casuïstiek daarentegen ontbreekt een indeling, wat erop kan wijzen dat

verdere scholing nodig is in de diergeneeskundige wereld.

De diagnose van epilepsie kent enkele knelpunten, allereerst dient men te bevestigen of het

daadwerkelijk over epilepsie gaat. Dit gebeurt in de praktijk vooral op basis van het verhaal van de

eigenaar, eventueel via een gestandaardiseerde vragenlijst, of door bekijken van videomateriaal

gemaakt door de eigenaar (Berendt et al., 2015). Een ervaren persoon kan vaak de gegeneraliseerde

epileptische aanval onderscheiden van andere aandoeningen. Echter voor de focale epilepsie bestaat

er vaak geen overeenstemming wat betreft dan wel epilepsie dan wel een andere paroxysmale

gebeurtenis. Met eventueel als gevolg dat een daadwerkelijke epilepsie aanval niet als dusdanig wordt

onderkend (Packer et al., 2015). In de toekomst zou men verder onderzoek kunnen uitvoeren naar

parameters die een epilepsie waarschijnlijker maken bij een focale aanval.

Het kan voorkomen dat epilepsie slechts vermoed wordt, bijvoorbeeld door het ontbreken van

gegevens in de anamnese (eigenaren hebben een korte aanval niet gezien, waren in paniek en

hebben daarom niet gefilmd,...). Er kan dan geopteerd worden om het dier ter observatie op te nemen

om te zien of er nogmaals een aanval gaat voorkomen. Dit kan bijvoorbeeld door permanente

observatie in een intensieve zorgen instelling of door het gebruik van camerasystemen waarbij men

later de opnames bekijkt of direct kan waarnemen vanop afstand.

De definitieve diagnose van epilepsie kan gesteld worden door het bekijken van het EEG tijdens een

aanval. Echter deze methode is onpraktisch en er bestaan geen duidelijke protocollen voor de

uitvoering. Vanwege de moeilijke werkwijze (moeilijk te hanteren instrumentarium, artefacten vanuit de

omgeving, moet tijdens een aanval plaatsvinden,...) doet men nauwelijks onderzoek naar het EEG

voor de diagnose van epilepsie. In de gespecialiseerde klinieken zou het eventueel kunnen dienen om

epilepsie te onderscheiden van andere aanvallen. Aanvullend onderzoek dient uitgevoerd te worden

om de techniek verder te optimaliseren (De Risio et al., 2015).

Na de diagnose van epilepsie dient er een indeling volgens oorzaak gemaakt te worden. Leeftijd, ras,

normaal klinisch en neurologisch onderzoek en normale bloedresultaten zouden een idiopatische

epilepsie waarschijnlijker maken. Daarnaast kan men met verdere beeldvorming (echografie,

röntgenologisch onderzoek, MRI), cerebrospinaalvocht punctie en DNA-testen specifieker vaststellen

of het om een idiopathische vorm gaat of om een structurele vorm. Deze technieken zijn voor de

eerstelijnsdierenarts vaak niet voorhanden, zodat een doorverwijzing naar meer gespecialiseerde

instanties aangewezen is (De Risio et al., 2015).

24

In de casus is de diagnose epilepsie gesteld door de eigen dierenarts, echter een verdere indeling

ontbreekt. Pas na verder onderzoek is gebleken dat het om een structurele epilepsie blijkt te gaan. In

de eerstelijnspraktijken is het daarentegen niet zo van belang dat deze verdere diagnose wordt

gesteld, daar er bij de verschillende vormen gestart wordt met eenzelfde therapie en deze aangepast

wordt aan de individuele patiënt. Wel is het mogelijk dat een structurele epilepsie zich verder

ontwikkelt, e.g. een tumor ter hoogte van de grote hersenen neemt toe in grootte. Dit kan er voor

zorgen dat de therapie niet meer toereikend is, m.a.w. de tot dan toe gegeven dosissen kunnen de

epilepsie niet meer controleren. Het is dus aan te raden om de verdere classificatie uit te voeren, al

dan niet bij een meer gespecialiseerde instantie.

Voor de idiopathische epilepsie zijn er slechts enkele rassen waarvan men weet dat een genetische

component een rol speelt. Binnen bepaalde families kan men daarom redelijk zeker zijn dat als een

dier een aanval vertoont en er zijn eveneens aangetaste familieleden het gaat om

idiopatische/genetische epilepsie. De oorzakelijke genen kunnen echter vaak niet aangetoond

worden, meestal ontbreekt een DNA-test. Verder onderzoek is dus nodig om enerzijds de prevalenties

binnen bepaalde rassen verder te onderzoeken en anderzijds testen te ontwikkelen die de

oorzakelijke genen kunnen aantonen.

Wat betreft de reactieve epilepsie is het vooral bij oudere honden verstandig om toch verdere

diagnostische stappen uit te voeren om structurele epilepsie uit te sluiten. Mocht dit echter niet

mogelijk zijn dan kan men een therapie starten voor de onderliggende aandoening en opvolgen of er

verbetering is. Deze vorm van epilepsie kan door endo- en exogene factoren veroorzaakt worden. Een

bloed- en/of urineonderzoek zijn de aangewezen methoden om mogelijke oorzaken vast te stellen of

uit te sluiten. Voor het bloed kijkt men onder andere naar CBC, de biochemie en eventueel ook naar

schildklierwaarden Het is gebruikelijk de schildklier functie te testen vanwege het feit dat een

langdurige anti-epileptica therapie interactie kan hebben met de productie van thyroíd hormonen (De

Risio et al., 2015). Echter in de praktijk is het vaak zo dat deze getest wordt om al dan niet te bepalen

of een schildklierafwijking (Hypothyroïdie) de oorzaak kan zijn van de epileptische aanval(len). Dit

verantwoordt de test in de casuistiek (De Risio et al., 2015).

De meest gebruikte technieken om een structurele epilepsie aan te tonen zijn een

cerebrospinaalvocht punctie en een MRI-scan. Met de interpretatie van de punctie dient men

voorzichtig te zijn, immers na een aanval kunnen er verandering ontstaan in het vocht (Gonçalves et

al., 2010). Deze zijn meestal mild en gemakkelijk te onderscheiden van bijvoorbeeld een

meningoencephalitis. In de toekomst dient er verder onderzoek gedaan te worden naar het tijdstip van

verdwijnen van deze post-ictale tekenen (De Risio et al., 2015). Onderzoek is ook nodig naar

eventuele merkers van epilepsie in de vloeistof, zo rapporteerde M. Charalambous et al. (2016) over

enkele mogelijkheden. Of deze van belang gaan zijn voor de toekomstige diagnostiek dient nog

onderzocht te worden.

25

Voor de MRI-scans zijn tegenwoordig protocols vastgesteld door o.a. het IVETF die de kans op

diagnose van een structurele epilepsie maximaliseren (Rusbridge et al., 2015). Echter zoals eerder

aangehaald worden deze apparaten slechts gehanteerd in gespecialiseerde centra. Men moet

enerzijds beschikken over de apparatuur zelf en anderzijds ook over het personeel dat op een

correcte manier de scans kan maken en interpreteren. Dit is een van de redenen waarom de diagnose

van epilepsie vaak niet vervolledigd wordt in de praktijk. Een andere reden kan zijn dat de klant niet de

mogelijkheid/financiële middelen heeft om verder onderzoek uit te laten voeren. De MRI-scans zijn

een serieuze kostenpost en daarom dient een weloverwogen beslissing gemaakt te worden over het

al dan niet uitvoeren van een scan. Men dient hierbij onder andere rekening te houden met de

mogelijkheid op diagnose indien het bijvoorbeeld een hond betreft die geen neurologische afwijkingen

heeft buiten de epileptische aanvallen. Bush et al. (2002) toonde onder andere aan dat de kans op

afwijkingen op een MRI-beeld bij honden met neurologische abnormaliteiten 90% bedraagt. Terwijl dit

bij dieren met een normaal neurologisch onderzoek slechts op 22% uitkwam. Indien dus de financiele

mogelijkheden beperkt zijn kan men bij dieren zonder neurologische afwijkingen (inter-ictaal) opteren

om de MRI-scan achterwege te laten en meteen te starten met een therapie.

De MRI-beelden in de casuïstiek toonden een massa ter hoogte van de hersenen. Omdat verdere

diagnostiek ingewikkeld is werd dit achterwege gelaten (histopathologie). Een meningioma werd

vermoed omdat dit de meest voorkomende tumor is in die regio bij de hond.

De therapie bepaalt de kwaliteit van leven van het dier. Het doel is dat een product de frequentie van

de aanvallen verlaagd en dit terwijl het dier de medicatie tolereert. Wat betreft de beschikbare

middelen is phenobarbital nog steeds het meest gebruikte product. De idiopathische vorm van

epilepsie is goed behandelbaar met phenobarbital. In 60-93% van de gevallen zou een vermindering

van het aantal aanvallen bereikt worden (Farnbach, 1984) (Schwartz-Porsche et al., 1985) (Morton et

al., 1988) (Boothe et al., 2012). Voor de structurele epilepsie zijn er daarentegen nauwelijks of geen

beschikbare gegevens wat betreft therapeutische successen. Dit kan verklaard worden doordat deze

groep bestaat uit zeer diverse oorzaken, waardoor geen eenduidige klinische studies opgestart

worden. Een ander mogelijkheid is dat de aandoening die de epilepsie veroorzaakt vaak een slechte

prognose heeft en er daardoor gekozen wordt voor euthanasie. Verder onderzoek in de toekomst

binnen bijvoorbeeld een groep dieren met hersentumoren en epilepsie zou meer duidelijkheid kunnen

geven over de effectiviteit van phenobarbital.

Voor de kaliumbromide zijn er nog maar beperkte studies wat betreft de effectiviteit als monotherapie

(bijvoorbeeld Charalambous et al. (2014)). Men zou kunnen starten met kaliumbromide in gevallen

waarbij er vooralsnog geen anti-epileptica therapie is opgestart. Aldus kan men proberen een

bepaalde epilepsie onder controle te krijgen. Het is wel belangrijk dat ten alle tijden een goede

kwaliteit van leven gegarandeerd wordt voor het dier.

26

Naar Bhatti et al. (2015) is levetiracetam tot op heden ook nog weinig onderzocht. Enkele studies zijn

wel veelbelovend over het product als add-on therapie (Volk et al., 2008). Vandaar dat het in sommige

praktijken reeds gebruikt wordt om epilepsie te voorkomen. In de humane geneeskunde zijn er voor

levetiracetam therapeutische concentraties bekend die effectief zouden zijn om epilepsie te bestrijden.

Deze liggen tussen de 12-46 µ/L, eventueel zouden deze waarden gebruikt kunnen worden bij

monitoring van de therapie bij honden (Bhatti et al., 2015).

Volgens Charalambous et al. (2014) kan imepitoïne eveneens al monotherapie gebruikt worden. Of

het een doeltreffend medicijn kan zijn tegen cluster-epilepsie of status epilepticus is onbekend. Ook

naar de effectiviteit in een combinatietherapie zou nog verder onderzoek nodig zijn.

De meest gebruikte toedieningsweg is via de mond. In praktijkomstandigheden zou er kunnen

gekozen worden voor andere toedieningswegen. Mocht het dier een katheter hebben dan zouden de

producten ook intraveneus gegeven kunnen worden als hier de gelegeheid toe bestaat. Andere

mogelijkheden zijn subcutane en intramusculaire toediening. Afhankelijk van het product heeft men

een of meerdere alternatieven, waarbij eventueel wel de dosis aangepast dient te worden (Bhatti et

al., 2015). Levetiracetam zou bijvoorbeeld zowel peroraal, intraveneus, intramusculair of subcutaan

toegediend kunnen worden in dezelfde dosis (Patterson et al., 2008).

Andere medicamenteuze therapieën zijn eveneens onderzocht voor de behandeling van epilepsie.

Voorbeelden zijn: zonisamide, gabapentine, topimaraat, felbamaat, ... Echter voor deze medicatie zijn

onvoldoende argumenten beschikbaar om het gebruik te verantwoorden (Charalambous et al., 2014).

De hond in de casus werd voor het aanbieden behandeld met phenobarbital en propentofylline. De

phenobarbital werd in de vorm van Gardenal® gegeven, echter dit is een humaan product. Daar er

alternatieven voorhanden zijn zou men in eerste instantie moeten kiezen voor diergeneeskundige

producten zoals Phenoleptil®. Propentofylline is een product dat geïndiceerd is voor perifere en

cerebrale vaatstoornissen. Volgens Benzal et al. (2016) is het vooral nuttig in de behandeling van het

cognitief disfunctie syndroom. Dit is een proces gekenmerkt door neuronale degeneratie. Eveneens

kan dit na epilepsie aanvallen optreden, wat een reden kan zijn om de behandeling met

propentofylline te starten. Maar het wordt niet aangewend als een standaard therapie voor epilepsie.

Eveneens is acetylpromazine gebruikt bij een van de aanvallen. Acetylpromazine is tegen geïndiceerd

bij epilepsie daar het de drempel voor een aanval verlaagd. Andere producten zouden beter gebruikt

kunnen worden tegen excitatie, bijvoorbeeld dexmedetomedine.

Er dient ook aandacht besteed te worden aan de therapie-trouw van de eigenaar. Verder onderzoek

zou nuttig zijn om de medicamenteuze therapie niet alleen voor het dier maar ook voor de eigenaar te

optimaliseren.

In het geval van de casuistiek gaat het om een structurele epilepsie veroorzaakt door een massa in de

grote hersenen. Waarschijnlijk ging het in dit geval om een meningioma, volgens Snyder et al. (2006)

27

de meest voorkomende neoplasie in de hersenen bij honden. In de casus koos men voor een

palliatieve therapie. Buiten deze medicinale therapie zou men ook kunnen kiezen om het oorzakelijk

probleem te verwijderen. Dit kan d.m.v. radiatie-therapie, chirurgie of een combinatie van de twee.

Voor deze beide technieken zijn enerzijds apparatuur en anderzijds gekwalificeerd personeel nodig.

Daarnaast dient men ook te beschikken over voldoende financiële middelen. De combinatie van

chirurgie gevolgd door radiatie kent de beste prognose, volgens Uriarte et al. (2001) zou hiermee een

median survival time van 18 maanden bereikt kunnen worden.

In de inleiding zijn reeds enkele alternatieve therapieën ter sprake gekomen, verder onderzoek is

nodig om hun effect te evalueren.

De opvolging is een andere belangrijke pijler in de therapie van de epilepsie-patiënt. Zoals eerder

aangehaald dient men op bepaalde momenten de serumconcentraties en/of bloedparameters te

bepalen. Belangrijk hierbij is dat men de eigenaar voldoende informeert, zodat het nut van de

behandeling en de evaluatie momenten begrepen worden. Dit zal de motivatie ten goede komen,

waardoor men therapie-trouw gaat zijn en afspraken maakt op de geadviseerde momenten.

Daarnaast kan de eigenaar bij in aanval in huiselijke omstandigheden eveneens met voldoende

kennis ingrijpen.

28

REFERENTIELIJST 1. Al-Tahan F., Frey H.H. (1985). Absorption kinetics and bioavailability of phenobarbital after

oral administration to dogs. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics, 8:205-7. 2. Baird-Heinz H.E., Van Schoick A.L., Pelsor F.R., Ranivand L., Hungerford L.L. (2012). A

systematic review of the safety of potassium bromide in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 240:705-15.

3. Balosso S., Liu J., Bianchi M.E., Vezzani A. (2014). Disulfide-containing high mobility group box-1 promotes N-methyl-D-aspartate receptor function and excitotoxicity by activating Toll-like receptor 4-dependent signaling in hippocampel neurons. Antioxidants & Redox Signaling, 21(12):1726-40.

4. Balosso S., Maroso M., Sanchez-Alavez M., Ravizza T., Frasca A., Bartfai T., et al. (2008). A novel non-transcriptional pathway mediates the proconvulsive effects of interleukin-1beta. Brain, 131(12):3256-65.

5. Benzal A.S., Rodríquez A.G. (2016). Recent developments in canine cognitive dysfunction syndrome. Pet Behaviour Science, 1:47-59.

6. Berendt M., Gredal H., Ersboll A.K., Alving J. (2007) Premature death, risk factors, and life patterns in dogs with epilepsy. Journal of Veterinary Internal Medicine, 21(4):754-9.

7. Berendt M., Robyn G.F., Mandigers P.J.J., Pakozdy A., Bhatti S.F.M., De Risio L., Fischer A., Long S., Matiasek K., Muñana K., Patterson E.E., Penderis J., Platt S., Podell M., Potschka H., Pumarola M.B., Rusbridge C., Stein V.M, Tipold A.,Volk H.A. (2015). International veterinary epilepsy task force consensus report on epilepsy definition, classification and terminology in companion animals. BMC veterinary research, 11:182.

8. Bersan E., Volk H.A., Ros C., De Risio L. (2014). Phenobarbitone-induced haematological abnormalities in idiopathic epileptic dogs: prevalence, risk factors, clinical presentation and outcome. Veterinary Research, 175(10):247.

9. Bhatti S. (2016). Geneeskundige ziektenleer van de gezelschapsdieren. Partim neurologie. Faculteit diergeneeskunde, Gent.

10. Bhatti S.F.M., De Risio L., Muñana K., Penderis J., Stein V.M., Tipold A., Berendt M., Farquhar R.G., Fischer A., Long S., Löscher W., Mandigers P.J.J., Matiasek K., Pakozdy A., Patterson E.E., Platt S., Podell M., Potschka H., Rusbridge C., Volk H.A. (2015). International Veterinary Epilepsy Task Force consensus proposal: medical treatment of canine epilepsy in Europe. BMC Veterinary Research, 11:176.

11. Boothe D.M., Dewey C., Carpenter D.M. (2012). Comparison of phenobarbital with bromide as a first-choice antiepileptic drug for treatment of epilepsy in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 240:1073-83.

12. Boothe D.M., Dewey C., Carpenter D.M. (2012). Comparison of phenobarbital with bromide as first-choice antiepileptic drug for treatment of epilepsy in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 240:1073-83.

13. Bush W.W., Barr C.S., Darrin E.W., Shofer F.S., Vite C.H., Steinberg S.A. (2002). Results of cerebrospinal fluid analysis, neurologic examination findings, and age at the onset of seizures as predictors for results of magnetic resonance imaging of the brain in dogs examined because of seizures: 115 cases (1992-2000). Journal of the American Veterinary Medical Association, 220:781-4.

14. Charalambous M., Brodbelt D., Volk H.A. (2014). Treatment in canine epilepsy-a systematic review. BMC Veterinary Research, 10:257.

15. De Risio L., Bhatti S.F.M., Muñana K., Penderis J., Stein V., Tipold A., Berendt M., Farqhuar R., Fischer A., Long S., Mandigers P.J.J., Matiasek K., Packer R.M.A., Pakozdy A., Patterson N., Platt S., Podell M., Potschka H., Batlle M.P., Rusbridge C., Volk H.A. (2015). International veterinary epilepsy task force concensus proposal: diagnostic approach to epilepsy in dogs.. BMC Veterinary Research, 11:148.

16. De Risio L., Platt S., editors (2014). Canine and feline epilepsy. Diagnosis and Management. Chapter 12-20. 347-475.

29

17. Gonçalves R., Anderson T.J., Innocent G., Penderis J. (2010). Effect of seizures on cerebrospinal fluid analysis in dogs with idiopathic epilepsy. Veterinary Record 8.166:497.

18. Farnbach G.C. (1984). Serum concentrations and efficacy of phenytoin, phenobarbital, and primidone in canine epilepsy. Journal of the American Veterinary Medical Association, 184:1117-20.

19. Frey H.H. (1986). Use of anticonvulsants in small animals. Veterinary Record, 118:484-6. 20. Hülsmeyer V., Fischer A., Mandigers P.J.J., DeRisio L., Berendt M., Rusbridge C., Bhatti

S.F.M., Pakozdy A., Patterson E.E., Platt S., Packer R.M.A., Volk H.A. (2015). International Veterinary Epilepsy Task Force's current understanding of idiopathic epilepsy of genetic or suspected genetic in purebred dogs. BMC Veterinary Research, 11:175.

21. Heske L., Nodtvedt A., Jaderlund K.H., Berendt M., Egenvall A. (2014). A cohort study of epilepsy among 665,000 insured dogs: incidence, mortality and survival after diagnosis. The Veterinary Journal, 202(3): 471-6.

22. Hess R.S., Kass P.H., Shofer F.S., Van Winkle T.J., Washabau R.J. (1999). Evaluation of risk factors for fatal acute pancreatitis in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 214:46-51.

23. Hojo T., Ohno R., Shimoda M., Kokue E. (2002). Enzyme and plasma protein induction by multiple oral administrations of phenobarbital at a therapeutic dosage regimen in dogs. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics, 25:121-7.

24. James F., De Risio L., Platt S., editors (2014). Introduction to electroencephalografy. Wallingford: CABI 325-46.

25. Kearsley-Fleet L., O'Neill D.G., Volk H.A., Church D.B., Brodbelt D.C. (2013). Prevalence and risk factors for canine epilepsy of unknozn origin in the UK. Veterinary Record, 172(13):338.

26. Löscher W., Potschka H., Rieck S., Tipold A., Rundfeldt C. (2004). Anticonvulsant efficacy of the low-affinity partial benzodiazepine receptor agonist ELB 138 in a dog seizure model and in epileptic dogs with spontaneously recurrent seizures. Epilepsia, 45:1228-39.

27. March P.A., Podell M., Sams R.A. (2002). Pharmacokinetics and toxicity of bromide following high-dose oral potassium bromide administration in healthy Beagles. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics, 25:425-32.

28. Mellema L.M., Koblik P.D., Kortz G.D., LeCouter R., Chechowitz M.A., Dickinson P.J. (1999). Reversible magnetic resonance imaging abnormalities in dogs following seizures. Veterinary Radiology & Ultrasound, 40:588-95.

29. Morton D.J., Honhold N. (1988) Effectiveness of a therapeutic drug monitoring service as an aid to the control of canine seizures. Veterinary Record, 9(122):346-9.

30. Muñana K.R., Nettifee-Osborne J.A., Papich M.G. (2015) Effect of chronic administration of phenobarbital, or bromide, on pharmacokinetics of levetiracetam in dogs with epilepsy. Journal of Veterinary Internal Medicine, 29/2:614-9.

31. Nichols E.S., Trepanier L.A., Linn K. (1996). Bromide toxicosis secondary to renal insufficiency in an epileptic dog. Journal of the American Veterinary Medical Association, 208:231-3.

32. Packer R.M.A., Berendt M., Bhatti S., Charalambous M., Cizinauskas S., De Risio L. et al. (2015). Inter-observer agreement of canine and feline paroxysmal event semiology and classification by veterinary neurology specialists and non-specialists. BMC Veterinary Research, 1:39.

33. Packer R.M.A., Nye G., Porter S.E., Volk H.A. (2015). Assessment into the usage of levetiracetam in a canine epilepsy clinic. BMC Veterinary Research, 11:25.

34. Packer, R.M., Shibab, N.K, Torres, B.B., Volk, H.A. (2014). Clinical risk factors associated with anti-epileptic drug responsiveness in canine epilepsy. PLOS One, 25:9.

35. Patsalos P.N. (2004) Clinical pharmacokinetics of levetiracetam. Clinical Pharmacokinetics; 43:707-24.

36. Patterson E.E., Goel V., Cloyd J.C., O'Brien T.D., Fisher J.E., Dunn A.W., et al. (2008). Intramuscular, intravenous and oral levetiracetam in dogs: safety and pharmacokinetics. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics, 31:253-8.

30

37. Podell M., Volk H.A., Berendt M., Löscher W., Muñana K., Patterson E.E., Platt S.R. (2016). 2015 ACVIM small animal consensus statement on seizure management in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, 30:477-490.

38. Potschka H., Fischer A., Löscher W., Patterson N., Bhatti S., Berendt M., De Risio L., Farquhar R., Long S., Mandigers P., Matiasek K., Muñana K., Pakozdy A., Penderis J., Platt S., Podell M., Rusbridge C., Stein V., Tipold A., Volk H.A. (2015). International veterinary epilepsy task force consensus proposal: outcome of therapeutic interventions in canine and feline epilepsy. BMC Veterinary Research, 11:177.

39. Ravis W.R., Pedersoli W.M., Wike J.S. (1989). Pharmacokinetics of phenobarbital in dogs given multiple doses. American Journal of Veterinary Research, 50:1343-7.

40. Rieck S., Rundfeldt C., Tipold A. (2006). Anticonvulsant activity and tolerance of ELB138 in dogs with epilepsy: a clinical pilot study. Veterinary Journal, 172:86-95.

41. Rundfeldt C., Gasparic A., Wlaź P. (2014). Imepitoin as novel treatment option for canine idiopathic epilepsy: pharmacokinetics, distribution, and metabolism in dogs. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics, 37:421-34.

42. Rundfeldt C., Löscher W. (2014). The pharmacology of imepition: The first partial benzodiazepine receptor agonist developed for the treatment of epilepsy. CNS Drugs, 28:29-43.

43. Rusbridge C., Long S., Jovanovik J., Minle M., Berendt M., Bhatti S.F.M., De Risio L., Farqhuar R.G., Fischer A., Matiasek K., Muñana K., Patterson E.E., Pakozdy A., Penderis J., Platt S., Podell M., Potschka H., Stein V.M., Tipold A., Volk H.A. (2015). International Veterinary Epilepsy Task Force recommendations for a veterinary epilepsy-specific MRI protocol. BMC Veterinary Research, 11:194.

44. Schwartz-Porsche D., Löscher W., Frey H.H. (1985). Therapeutic efficacy of phenobarbital and primidone in canine epilepsy: a comparison. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics, 8:113-9.

45. Shankar R., Cox D., Jalihal V., Brown S., Hanna J., McLean B. (2013). Sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP): development of a safety checklist. Seizure. 22(10):812-7.

46. Snyder J.M., Shofer F.S., Van Winkle T.J., Massicotte C. (2006). Canine intracranial primary neoplasia: 173 cases (1986-2003). Journal of Veterinary Internal Medicine, 20:669-75.

47. Thurman G.D., McFadyen M.L., Miller R. (1990). The pharmacokinetics of phenobarbitone in fasting and non-fasting dogs. Journal of the South African Veterinary Association, 61:86-9.

48. Tipold A., Keefe T.J., Loscher W., Rundfeldt C., de Vries F. (2015). Clinical efficacy and safety of imepitoin in comparison with phenobarbital for the control of idiopathic epilepsy in dogs. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics, 38(2):160-8.

49. Trepanier L.A. (1995) Use of bromide as an anticonvulsant for dogs with epilepsy. Journal of the American Veterinary Medical Association, 207:163-6.

50. Uriarte A., Moissonnier P., Thibaud J.L., Reyes-Gomez E., Devauchelle P., Biot S.T. (2001). Surgical treatment and radiation therapy of frontal lobe meningiomas in 7 dogs. Canadian Veterinary Journal, 52:748-52.

51. Van Ham L., Bhatti S.F.M. (2015). Geneeskundige ziektenleer van de gezelschapsdieren. Partim Neurologie. Faculteit diergeneeskunde, Gent.

52. Volk H.A., Matiasek L.A., Luján F.P.A., Platt S.R., Chandler K.E. (2008). The efficacy and tolerability of levetiracetam in pharmacoresistant epileptic dogs. The Veterinary Journal, 176:310-9.

53. Wagner S.O., Sams R.A., Podell M. (1998). Chronic phenobarbital therapy reduces plasma benzodiazepine concentrations after intravenous and rectal administration of diazepam in the dog. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics, 21:335-41.

54. Wilcox K.S., Vezzani A. (2014). Does brain inflammation mediate pathological outcomes in epilepsy? Advances in Experimental Medicine and Biology, 813:169-83.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2016 – 2017

Linksventriculaire hypertrofie ten gevolge van myocarditis bij een Europese korthaar

door

Justin KEULEN

Promotoren: Dr. Pascale Smets Klinische casusbespreking in het

Dierenarts Veronique Liekens kader van de Masterproef

© 2017 Justin Keulen

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2016 – 2017

Linksventriculaire hypertrofie ten gevolge van myocarditis bij een Europese korthaar

door

Justin KEULEN

Promotoren: Dr. Pascale Smets Klinische casusbespreking in het

Dierenarts Veronique Liekens kader van de Masterproef

© 2017 Justin Keulen

VOORWOORD Dit werk had niet voltooid kunnen worden zonder de hulp van enkele personen die me tijdens een zeer druk semester hebben bijgestaan.

Allereerst bedank ik mijn promotor, dr. Pascale Smets, voor haar tijd en inzet. Door haar kritische blik en inventiviteit heeft dit werk zijn uiteindelijke vorm gekregen. Daarnaast is de samenwerking zeer fijn geweest; vanaf het begin was de communicatie en omgang zeer prettig. Ik zou me geen betere promotor kunnen wensen.

Daarnaast wil ik mijn ouders bedanken voor hun steun tijdens mijn opleiding. Zonder hen zou ik nooit het laatste jaar diergeneeskunde bereikt hebben. In het bijzonder wil ik mijn vader bedanken voor het meerdere malen herlezen en verbeteren van mijn masterproef.

Tot slot bedank ik mijn vriendin. Altijd kon ik bij haar terecht met mijn vragen; haar suggesties en technisch inzicht hebben dit werk mede tot stand gebracht. Daarbij gaf zij me altijd morele steun, zonder haar had ik het niet gered.

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING ................................................................................................................. 1

INLEIDING ........................................................................................................................... 2

LITERATUURSTUDIE ......................................................................................................... 3 1 Overzicht .................................................................................................................................. 3 2 Pathogenese ............................................................................................................................ 3 3 Symptomen .............................................................................................................................. 5 4 Diagnose .................................................................................................................................. 5 5 Therapie ................................................................................................................................... 7

5.1 Furosemide ........................................................................................................................ 7 5.2 Pimobendan ....................................................................................................................... 7 5.3 Enalapril ............................................................................................................................. 7 5.4 Overige maatregelen ......................................................................................................... 8

6 Opvolging ................................................................................................................................. 8 7 Prognose .................................................................................................................................. 8

CASUSBESPREKING ......................................................................................................... 9 1 Signalement ............................................................................................................................. 9 2 Anamnese ................................................................................................................................ 9 3 Lichamelijk onderzoek .............................................................................................................. 9 4 Probleemlijst ............................................................................................................................. 9 5 Differentiaal diagnose ............................................................................................................ 10

5.1 Respiratoire tekenen ........................................................................................................ 10 5.2 Cardiovasculaire tekenen ................................................................................................ 11 5.3 Hypothermie ..................................................................................................................... 11

6 Diagnostiek ............................................................................................................................ 12 7 Diagnose ................................................................................................................................ 13 8 Differentiaal diagnose linksventriculaire hypertrofie ............................................................... 14

8.1 Hypertrofie ....................................................................................................................... 14 8.2 Pseudohypertrofie ............................................................................................................ 14

9 Therapie ................................................................................................................................. 15 9.1 Furosemide ...................................................................................................................... 15 9.2 Pimobendan ..................................................................................................................... 15 9.3 Clopidogrel ....................................................................................................................... 15 9.4 Overige medicatie ............................................................................................................ 15

10 Opvolging ............................................................................................................................. 16 10.1 Hospitalisatie .................................................................................................................. 16 10.2 Verdere opvolging .......................................................................................................... 16

11 Prognose .............................................................................................................................. 17

DISCUSSIE ........................................................................................................................ 18

REFERENTIES .................................................................................................................. 22

1

SAMENVATTING De kat die werd aangeboden met symptomen van linker congestief hartfalen werd later gediagnosticeerd met een vermoedelijke myocarditis. Myocarditis is een aandoening die weinig onderzocht is bij de kat, maar waarschijnlijk heeft het een lage prevalentie. Vaak leidt een myocarditis tot longoedeem en pleurale effusie, echter symptomen zijn afhankelijk van de graad van aantasting en onderliggende etiologie. Een definitieve diagnose berust op histologische afwijkingen in een myocard biopt met eventueel aanvullende immunohistochemische kleuring. Dit kent in de diergeneeskundige wereld nog nauwelijks toepassing. Vermoedelijke diagnoses worden vooral gesteld op basis van echocardiografische afwijkingen. Testen om etiologische agentia aan te tonen kunnen eveneens bijstaan in de diagnosestelling. De therapie en opvolging is vergelijkbaar met andere vormen van ventriculaire hypertrofie en hartfalen. Een verschil tussen primaire hypertrofische cardiomyopathie en myocarditis is echter dat een myocarditis in sommige gevallen een gunstigere prognose heeft. Deze casusbespreking is een voorbeeld van een myocarditis met een reversibel karakter. Het transiënte karakter van de myocarditis doet een virale etiologie vermoeden, maar een definitieve diagnose is niet gesteld kunnen worden. Desalniettemin was er verbetering van de symptomen met een standaard therapie. Bij katten met een dergelijke presentatie hoeft er dus geen progressieve aandoening de oorzaak te zijn; een myocarditis kan aan de basis liggen. De prognose is afhankelijk van etiologie en graad van aantasting en was in dit geval goed; de kat herstelde volledig.

Trefwoorden:

Myocarditis – ventriculaire hypertrofie – linker congestief hartfalen – echocardiografie – reversibel

2

INLEIDING Myocarditis duidt op een ontsteking van de hartspier en kan veroorzaakt worden door verscheidene oorzaken. Virale, bacteriële, mycotische, protozoaire, farmacologische en chemische agentia kunnen zorgen voor een ontstekingsproces waarbij cardiomyocyten, het interstitium, het pericard en vasculaire structuren betrokken zijn. Ook ziekten waarbij een systemisch ontstekingsproces gezien wordt, kunnen leiden tot myocarditis. De gemiddelde leeftijd waarop dit bij katten gezien wordt is afhankelijk van de oorzaak. Virale infecties van het myocard worden bijvoorbeeld vooral bij dieren jonger dan 1 jaar waargenomen, terwijl farmacologische myocarditis vooral bij oudere dieren gezien wordt die worden behandeld met chemotherapeutica (e.g. doxorubicine) (Tilley, 2016). Bij jonge katten rond de leeftijd van 3 jaar zou men vaker myocarditis zien als onderdeel van een acute endomyocarditis (Liu, 1977; Stalis et al., 1995).

De prevalentie van myocarditis in de gehele populatie is onbekend (Schober, 2014). Verschillende studies vergelijken de prevalentie in beperkte groepen. In onderzoek van Wilkie et al. (2015) werd bij een post-mortem analyse slechts één geval van myocarditis gevonden. Dit kwam neer op een prevalentie van 0,4% in de onderzochte populatie en 1,1% van de cardiale afwijkingen. Een andere necropsie studie bij katten kwam tot iets hogere prevalenties; respectievelijk 1,3% en 22,7% (Rolim et al., 2016).

Een dier wordt verdacht van myocarditis wanneer er sprake is van aantasting van de hartspier op echocardiografie (Tilley, 2016). Daarbij kunnen er mogelijke aanwijzingen zijn voor een onderliggend etiologisch agens (e.g. hyperthermie, gebruik van cardiotoxische medicatie, …).

In de casusbespreking wordt een kat besproken die werd binnengebracht met acute dyspnee, tachypnee en sufheid. Na diagnostiek ging het om een linksventriculaire hypertrofie ten gevolge van een nog onbekende oorzaak. Een therapie voor het hartfalen werd opgestart en na verloop van tijd normaliseerde de symptomen. De kat werd tweemaal gecontroleerd door middel van echocardiografie; de hartabnormaliteiten waren volledig verdwenen. Aangezien de kat volledig herstelde van een ventriculaire hypertrofie werd geconcludeerd dat het om een myocarditis ging.

3

LITERATUURSTUDIE 1 Overzicht

Myocarditis, oftewel ontsteking van de hartspier is iets dat af en toe gezien wordt bij de kat. In de literatuur is er echter beperkte informatie over het verloop van de ziekte bij de kat. Op basis van de beschikbare gegevens is hier een overzicht gegeven van myocarditis. Het verloop van de aandoening, de klinische opwerking, de therapie en de opvolging worden beknopt besproken.

2 Pathogenese

Hoe de myocarditis ontstaat is afhankelijk van de oorzaak. In alle gevallen gaat het om een ontsteking van de hartspier, het myocard. Deze ontsteking leidt tot schade aan de myocyten met als gevolg een verminderde hartfunctie. Er bestaat een primaire myocarditis en een secundaire myocarditis (Schober, 2014).

Primaire myocarditis wordt vooral gezien in de acute fase van een virale infectie. Deze kan echter ook veroorzaakt worden door een auto-immune reactie na de virale infectie (Kawai, 1999). Onder andere autopsie resultaten van katten en gegevens bij de mens, ratten en muizen doen een virale invloed vermoeden (Feldman et al., 2000;Rolim et al., 2016). Necropsie studies konden al virusdeeltjes aantonen in de hartspier. Zo toonde onderzoek van Rolim et al. (2016) feline immunodeficiëntie virus (FIV) deeltjes aan in de hartspier en Meurs et al. (2000) vond het feliene panleukopenie virus (FPV). Een definitieve diagnose in vivo is nog niet gesteld.

Tijdens een virale infectie worden er verschillende fasen gezien, een acute, subacute en chronische fase volgen elkaar op (Kawai, 1999).

Figuur 1: Pathogenese van een virale myocarditis (Feldman et al., 2000).

De pathogenese van virale myocarditis is onderzocht in muizen. Deze werden geïnoculeerd met een cardiotroop virus (encephalomyocarditis virus, coxsackievirus B), waarna de virale infectie enerzijds of de auto-immune reactie anderzijds myocarditis veroorzaakten. De acute fase wordt gekenmerkt door de myocarditis zelf en duurt zo'n 0 tot 3 dagen. Een viraemie leidt tot infectie van de hartspier met als gevolg schade aan de myocyten. Dit zorgt voor een immuunrespons met allereerst activatie van macrofagen. Daarna volgt de subacute fase waarin de myocarditis wordt voortgezet gedurende dag 4 tot dag 14. Een lymfocytaire infiltratie zorgt voor een postvirale myocarditis. De virale deeltjes zijn meestal verdreven uit het myocard en de circulatie, maar de infiltratie van onder andere T en B

4

lymfocyten zorgt voor een immuun reactie die het proces voortzet. Er is dus verdere schade aan de hartspier door een lymfocytaire myocarditis. Daarna volgt de chronische fase vanaf dag 15. Deze kan enerzijds bestaan uit een genezingsproces, maar anderzijds kan er ook een persisterende virale infectie zijn (Kuwai, 1999). Bijvoorbeeld dieren met een onderdrukt immuunsysteem hebben een verminderde bestrijding van het virus (Andreoletti et al., 1997). In het eerste geval is er volledige genezing van de patiënt nadat de beschadigde myocyten vervangen zijn door bindweefsel. In het tweede geval is er chronische ontsteking door of de virale infectie zelf of een auto-immune reactie van de gastheer. Er is dus genezing met ontwikkeling van fibrose of een verdere voortzetting van het ziekteproces met verdere myocard schade. Uiteindelijk kan deze leiden tot gedilateerde cardiomyopathie (DCM) met als gevolg congestief hartfalen (CHF) (Kuwai, 1999).

Secundaire myocarditis wordt veroorzaakt door ontstekingsprocessen van een andere oorsprong. Enkele voorbeelden zijn bacteriën, parasieten en het gebruik van bepaalde geneesmiddelen. Bijvoorbeeld een infectie met Bartonella spp. zou bij katten een myocarditis kunnen veroorzaken (Varanat et al., 2012). Medicatie of allergische reacties op geneesmiddelen zouden daarnaast ook een ontsteking in de hartspier kunnen veroorzaken. Bijvoorbeeld na het gebruik van anthracyclines zoals doxorubicine zou een myocarditis kunnen ontstaan (Teixeira-Tavares et al., 2016). Auto-immune aandoeningen zouden eveneens een myocarditis kunnen veroorzaken. Polymyositis en lupus erythematosus kunnen mogelijks leiden tot myocarditis (Feldman et al., 2000).

Tabel 1: Mogelijke etiologiën bij de kat

Etiologie Case Diagnostiek Referentie

FIV Post-mortem studie Histologie + immunohistochemie

Rolim et al., 2016

FPV Post-mortem studie PCR Meurs et al., 2000

Bartonella spp. Post-mortem studie Histologie + immunohistochemie

Varanat et al., 2012

‘’ Case report ECG + serologie Nakamura et al., 2011

Streptococcus canis Case report Echocardiografie + bloedcultuur

Matsuu et al., 2007

Toxoplasma gondii Case report Echocardiografie + serologie

Simpson et al., 2005

Post-mortem studie: autopsie van meerdere gevallen aangetast door myocarditis, Case report: solitair geval van myocarditis in vivo, Diagnostiek: diagnose van myocarditis gesteld op basis van …

ECG: elektrocardiografie, PCR: polymerase chain reaction.

Eveneens zou er myocarditis mogelijk zijn na trauma. Een niet-penetrerend trauma van de thorax zou kunnen leiden tot aantasting van de hartspier. Cardiaal troponine I (CTNI) zou hierbij gestegen kunnen zijn en duiden op hartschade (Diniz et al., 2007).

De mate van aantasting bepaalt de symptomen. Focale aantasting leidt eerder tot aritmieën, terwijl een erge en diffuse aantasting kan leiden tot hartfalen (Tilley, 2016).

5

3 Symptomen

Symptomen kunnen veroorzaakt worden door primaire aantasting van de hartspier, de gevolgen hiervan of door de aantasting van andere orgaansystemen afhankelijk van de oorzaak (Tilley, 2016).

De symptomen die gezien worden zijn afhankelijk van hoe erg de hartspier is aangetast. Deze kunnen veroorzaakt worden door aritmieën of bij een ergere aantasting van de hartspier door CHF. Aritmieën gaan vaak vergezeld met zwakte en syncopes, bij CHF worden vooral dyspnee, inspanningsintolerantie en hoesten waargenomen (Rolim et al., 2016). Klinisch kan men daarnaast bij auscultatie de aritmieën, een gallopritme, een hartruis of versterkte longgeluiden opmerken (Breitschwerdt et al., 1999; Schober, 2014; Tilley, 2016). Plotselinge sterfte kan eveneens optreden (Church et al. 2007).

Naast de symptomen direct gecorreleerd met de cardiotoxiciteit kunnen er ook symptomen voortvloeien uit de aantasting van andere systemen (Tilley, 2016). Zo kunnen een systemische infectie (viraemie, bacteremie, sepsis) of neveneffecten van geneesmiddelen bijvoorbeeld ook leiden tot zwakte, anorexie en inspanningsintolerantie met daarnaast de aanwezigheid van koorts. Ook hoesten en diarree zijn symptomen die vaker voorkomen (Breitschwerdt et al., 1999).

4 Diagnose

Een vermoeden van myocarditis kan ontstaan na opmerken van aritmieën en CHF in combinatie met systemische ziekte of het gebruik van medicatie. Daarnaast kan een bloedonderzoek, urineonderzoek, medische beeldvorming, ECG en biopsie het vermoeden versterken of de diagnose bevestigen (Tilley, 2016).

Bloedonderzoeken (hematologie, biochemie, elektrolieten) en een urineonderzoek kunnen afwijkingen vertonen, maar deze zijn niet zozeer directe gevolgen van de aangetaste hartspier. Daarnaast kunnen een bloedcultuur of serologische testen eventueel infectieuze agentia aan tonen (Breitschwerdt et al., 1999). CTNI is een specifiekere parameter die bepaald kan worden. Deze stijgt wanneer er sprake is van myocyt schade, bijgevolg kan deze waarde verhoogd zijn bij acute myocarditis (Lobetti, 2005). Aritmieën, evenals klinische symptomen in combinatie met een verhoogd CTNI zou een teken kunnen zijn van acute en/of erge schade van de hartspier. Maar het is geen specifiek teken en komt ook niet voor in iedere (acute) fase van myocarditis. Myocarditis hoort dus zeker in de lijst van differentiaal diagnosen en men dient de aandoening niet uit te sluiten op basis van lage CTNI waarden. Daarentegen zijn verhoogde CTNI waarden niet karakteristiek voor myocarditis (Schober, 2014).

Beeldvorming zoals Rx thorax of echocardiografie kunnen uitgevoerd worden om afwijkingen aan het hart zelf te visualiseren. Een Rx thorax kan bijvoorbeeld een vergroting van de hartspier aantonen. Dit is echter afhankelijk van de mate van aantasting (Schmiedt et al., 2006; Ferasin et al., 2015). Daarnaast kan men een verandering van het hartsilhouet, longoedeem en/of pleurale effusie en stuwing van de venen waarnemen wanneer er sprake is van CHF (Molina et al., 2013; Ferasin et al., 2015). Ook kunnen er abnormaliteiten gezien worden veroorzaakt door infectieuze agentia (Schmiedt et al., 2006). Een echocardiografie kan specifiekere letsels aantonen, maar ook bij deze techniek is de diagnosestelling afhankelijk van de mate van aantasting. Letsels kunnen gemist worden omdat ze te klein en slechts focaal zijn. Letsels kunnen ook afwezig zijn, omdat alleen de elektrische geleiding is aangetast (Tilley, 2016). In de meeste gevallen zijn er echter wel afwijkingen te zien tijdens een echocardiografie (Schmiedt et al., 2006). Myocard afwijkingen en veranderingen in de hemodynamiek kunnen worden aangetroffen bij echografische benadering van het hart. Een myocarditis kan leiden tot een heterogeen aspect van de hartspier, waarbij er hyperechogene zones voorkomen naast een normaal myocard. Deze hyperechogene zones kunnen worden veroorzaakt door de ontsteking of de uiteindelijke fibrosering van de hartspier. Hemodynamische abnormaliteiten kunnen veroorzaakt worden door een focale of diffuse aantasting van de hartspier (Pinamonti et al., 1988). Abnormale bewegingen van de wanden of hypokinesie in de hartkamers zijn tekenen die bij de kat gezien worden (Schober, 2014; Tilley, 2016). Naast de myocardiale veranderingen kan er eveneens pericard aantasting gezien worden (Cooper, 2009). Deze kan hyperechogeen en verdikt zijn, maar er kan ook

6

sprake zijn van pericardiale effusie (Tilley, 2016). De echocardiografische bevindingen kunnen echter ook voorkomen bij andere afwijkingen van de hartspier. Infarcten kunnen bijvoorbeeld eenzelfde beeld geven. Een echocardiografie kan dus wel een myocarditis doen vermoeden, maar dient vooral gebruikt te worden om andere hartaandoeningen uit te sluiten (Schober, 2014).

Tevens kan een ECG gemaakt worden om geleidings-abnormaliteiten aan te tonen (Guedes et al., 2009). Aritmieën, blocks en afwijkingen in het piekenpatroon kunnen bemerkt worden. Deze kunnen duiden op een aantasting van de hartspier (Tilley, 2016). Ventriculaire tachycardiën en atrio-ventriculaire blocken kunnen gezien worden (Mendoza et al., 1986; Church et al., 2007). Wanneer premature complexen aanwezig zijn in combinatie met systemische aandoeningen dan dient een myocarditis vermoed te worden. Eveneens kan men een myocarditis vermoeden als er aritmieën zijn bij rassen die niet gepredisponeerd zijn voor cardiomyopathie (Schober, 2014). Daarnaast kan men veranderingen zien in het patroon van de golven. Veranderingen in de QT en T- golf en het ST-segment zijn abnormaliteiten die gezien kunnen worden (Karjalainen et al., 1986; Molina et al., 2012; Sousa et al., 2013).

Een biopsie kan als aanvulling gebruikt worden om infectieuze agentia aan te tonen in het endo- of myocard. Een histologisch onderzoek van een harstpier biopt kan direct een eventuele infectie aan tonen of kan de infiltratie van ontstekingscellen en fibrose demonstreren (Janus et al., 2014). Daarnaast kan er ook een PCR analyse of immunohistochemische kleuring uitgevoerd worden (Molina et al., 2012; Rolim et al., 2016). In de humane geneeskunde wordt het gebruikt als methode om een definitieve diagnose te stellen (Feldman et al., 2000). Toch wordt het in de diergeneeskundige wereld nauwelijks toegepast vanwege de vele nadelen: invasief, moeilijke staalname, lage diagnostische waarde en moeilijke interpretatie (Schober, 2014).

Andere diagnostische procedures die mogelijkerwijs uitgevoerd kunnen worden zijn angiografie, pericardiocentese en onderzoek van de effusie en holter-analyse (Janus et al., 2014; Tilley, 2016).

Mocht het dier sterven aan myocarditis of een andere oorzaak, dan kan men een autopsie uitvoeren als verder onderzoek. Macroscopisch kan een vergroot hart gezien worden, met dilatatie van de ventrikels en/of atria. Bij verdere inspectie kunnen er daarnaast zones met necrose, hyperemie en fibrose of granulomen worden waargenomen (Rolim et al., 2016). Microscopisch kan men abnormaliteiten aantreffen in zowel het myocard als het pericard. Overeenkomend met de biopsie kan men het infectieuze agens, ontstekingscellen, fibrose, necrose of oedeem waarnemen (Janus et al., 2014). De term myocarditis wordt vooral gebruikt als het ontstekingsinfiltraat diffuus aanwezig is in het myocard. Afhankelijk van de oorzaak kan dit infiltraat bestaan uit verschillende cellen. Een virale infectie gaat vooral gepaard met de infiltratie van macrofagen en lymfocyten, terwijl een bacteriële infectie gekenmerkt is door neutrofielen. B-lymfocyten en plasmacellen kunnen eveneens gezien worden bij bacteriële oorzaken. Eosinofiele infiltraten worden daarnaast voornamelijk gezien bij parasitaire infecties, allergische reacties of hypereosinofiel syndroom (Rezaizadeh et al., 2010; Janus et al., 2014; Schober, 2014).

Tabel 2: Diagnostische technieken en hun waarde in de humane geneeskunde (Sagar et al., 2012).

7

5 Therapie

Behandeling van myocarditis bestaat enerzijds uit bestrijding van de oorzaak met daarnaast symptomatische en ondersteunende therapie. Een standaard therapie is vooralsnog niet beschikbaar, vandaar dat de behandeling aangepast wordt aan de hand van de individuele toestand van het dier (Schober, 2014). Hospitalisatie in geval van erg CHF en erge systemische ziekte kan noodzakelijk zijn om de patiënt te monitoren (Breitschwerdt et al., 1999).

Mocht men een oorzakelijk infectieuze of farmacologische oorzaak vinden dan dient men deze te behandelen of de behandeling met het product te staken. Bijvoorbeeld een bacterieel agens kan initieel bestrijd worden met een breedspectrum antibioticum dat daarna aangepast wordt afhankelijk van het antibiogram (Breitschwerdt et al., 1999; Schmiedt et al., 2006). In het geval van een medicatie geïnduceerde myocarditis kan men zoeken naar een alternatief, bijvoorbeeld doxorubicine kan mogelijks vervangen worden door een ander chemotherapeuticum (Teixeira-Tavares et al., 2016).

Naast de etiologische therapie kan er een ondersteunende behandeling opgestart worden tegen de secundaire verschijnselen (Tilley, 2016). Aritmieën kunnen hun weerslag hebben op de circulatie met klinische symptomen of plotse sterfte tot gevolg. Een anti-arrythmogene therapie kan gestart worden afhankelijk van de soort aritmie die aanwezig is (Petrie, 2005). Daarnaast kan een behandeling van het CHF noodzakelijk zijn. Deze kan bestaan uit furosemide, pimobendan en een ACE-inhibitor zoals enalapril. Hiermee wordt getracht de hartfunctie te ondersteunen en de ontwikkeling van CHF tegen te gaan door onder ander reductie van de afterload en een positief inotrope werking (Gordon et al., 2015). Tijdens periodes van dyspnee kan zuurstof gesupplementeerd worden. Om een verdere volume overbelasting tegen te gaan moet de vochttoediening en/of opname beperkt worden (Ferasin et al., 2015).

5.1 Furosemide

Furosemide is een lis-diureticum dat zijn werking uitoefent ter hoogte van de lis van Henle. Het verhindert de reabsorptie van Na en water waardoor diurese gestimuleerd wordt. Hierdoor wordt er meer vocht uit het lichaam afgevoerd om zo de gevolgen van CHF te bestrijden (longoedeem, pleurale effusie). Tevens zorgt het voor vasodilatatie waardoor de preload in het hart vermindert (Papich, 2016).

Furosemide mag gebruikt worden met andere cardiovasculaire middelen. Bij de gezamenlijke therapie van furosemide met angiotensine I converterend enzyme inhibitoren (ACE-inhibitoren) zoals enalepril, dienen de nierwaarden (met name creatinine) en elektrolieten gemonitord te worden om complicaties te voorkomen (Papich, 2016).

De gebruikte dosering in geval van myocarditis is 1-2 mg/kg per oraal (PO) bis in die (bid). Indien het dier in erge ademnood verkeert dan kan eventueel de dosis verhoogd worden tot 4 mg/kg. Ook de tijd tussen de toedieningen kan aangepast worden om symptomen zoals dyspnee en tachypnee te controleren. Mocht het nodig zijn dan kan gekozen worden voor intraveneuze (IV), intramusculaire (IM) of subcutane (SC) toediening (Papich, 2016).

5.2 Pimobendan

Pimobendan is een phosphodiesterase 3 inhibitor en zorgt daarbij voor een hogere gevoeligheid voor calcium. Hierdoor werkt het geneesmiddel vasodilaterend en positief inotroop. Het wordt daarom gebruikt in geval van CHF (Papich, 2016).

De substantie mag net zoals furosemide gebruikt worden met andere cardiovasculaire medicatie. De aangeraden dosering voor myocarditis is 0,1-0,3 mg/kg PO bid (Papich, 2016).

5.3 Enalapril

Enalapril behoort tot de groep van ACE-inhibitoren. Aldus verhindert het de productie van angiotensine II waardoor het vasodilaterend werkt. Er ontstaat meer bloedvloei naar de nier en mede

8

daardoor wordt de diurese gestimuleerd. Ook wordt de afterload ter hoogte van het hart verlaagd door verlagen van de perifere weerstand (Papich, 2016).

Bij gebruik van diuretica dienen nierwaarden gemonitord te worden omdat er soms azotemie kan ontstaan. De aangewezen dosering voor de kat is 0,25-0,5 mg/kg PO bid (Papich, 2016).

5.4 Overige maatregelen

Spironolactone en B-blokkers kunnen eveneens als therapie gebruikt worden (Schober, 2014). Spironolactone kan gebruikt worden als extra diureticum om hypertensie en CHF tegen te gaan, daarnaast is het ook K-sparend (Papich, 2016). B-blokkers zoals sotalol en propranolol kunnen tijdens de acute fase van het ontstekingsproces gebruikt worden ter beperking van de myocardiale schade. Ook kan het na stabiliseren van het dier gebruikt worden als anti-arrhytmogene therapie (Schober, 2014)

Naast de medicamenteuze therapie dient men het dieet aan te passen, de activiteit te beperken en de eigenaar voldoende te informeren (Schober, 2014; Tilley, 2016). Nutritioneel moet men erop bedacht zijn dat de natrium (Na) aanwezig in de voeding kan leiden tot hypertensie. Inname van Na via het voedsel dient beperkt te worden (Freeman, 1998). Ook chloor restrictie heeft positieve effecten door een verminderde belasting van het hart (Torin et al., 2007). De activiteit van het dier moet ook beperkt worden om de symptomen te voorkomen/verminderen. Hoewel een myocarditis behandelbaar en voorbijgaand kan zijn, moet de eigenaar voldoende geïnformeerd worden over de mogelijke complicaties. Sterfte kan mogelijk zijn mocht men de ontsteking niet onder controle krijgen. Ook aritmiëen en CHF kunnen blijven bestaan na succesvolle bestrijding van de etiologie (Tilley, 2016). Daarnaast dient de eigenaar rekening te houden met het feit dat sommige infectieuze agentia mogelijk zoönotisch zijn; e.g. Bartonella spp. (Breitschwerdt et al., 2000).

Preventief kan men onder andere endemische gebieden van vaak betrokken infectieziekten vermijden, vaccineren (feline leukemia virus (FeLV)) of gebruik van cardiotoxische geneesmiddelen vermijden (Hofmann-Lehmann et al., 2006; Schmiedt et al., 2006; Teixeira-Tavares et al., 2016).

6 Opvolging

Aan de ene kant kan men de cardiale verschijnselen monitoren en aan de andere kant de systemische ziekte.

De hartspier dient men te monitoren op een eventuele evolutie richting DCM via echocardiografische opvolging (Quigley et al., 1987). De aritmieën en CHF kan men opvolgen door te ausculteren en respectievelijk herhaaldelijk elektrocardiogrammen en röntgenopnames te maken. Tekenen zoals absentie van aritmieën of vermindering van cardiogeen longoedeem kunnen duiden op een succesvolle cardiale therapie (Ferasin et al., 2015). Daarnaast kan men de systemische symptomen monitoren om de respons op een etiologische therapie te beoordelen (Schmiedt et al., 2006). De algemeen klinische toestand, cardiovasculaire parameters en de temperatuur dienen te worden opgevolgd (Varanat et al., 2012; Ferasin et al., 2015). Eventueel kan men serologische testen of wederom een bloedcultuur uitvoeren om te bepalen of de (oorzakelijke) infectieuze agentia nog aanwezig zijn (Tilley, 2016).

7 Prognose

De prognose wordt bepaald door de mate van aantasting van de hartspier en de ernst van de symptomen. Een gereserveerde of slechte prognose wordt gegeven bij een diffuse myocarditis en CHF (Tilley, 2016). Ook sommige infectieuze oorzaken hebben een gereserveerde prognose daar ze moeilijk behandelbaar zijn (Breitschwerdt et al., 1999). Daarentegen hebben goed behandelbare etiologische agentia en patiënten waarbij er enkel controleerbare aritmiën aanwezig zijn een goede prognose (Tilley, 2016).

9

CASUSBESPREKING

1 Signalement

Het dier dat werd aangeboden betrof een Europese korthaar, vrouwelijk gesteriliseerd van 5 jaar, 5 maanden en 3 weken met een gewicht van 3,1 kg.

2 Anamnese

De kat werd aangeboden met klachten van totale anorexie, lethargie en sufheid.

Enkele dagen voor het bezoek zou ze eenmaal gebraakt hebben. Daarna had ze sinds de dag voor het bezoek totale anorexie, lethargie en was ze zeer suf. Volgens de eigenaar zou ze ook kouder aanvoelen.

Allereerst werd de eigen dierenarts bezocht. Uit een klinisch onderzoek aldaar bleek dat de kat hypotherm was (36.7°C). Verder onderzoek is er niet uitgevoerd. Vervolgens heeft de dierenarts een infuustherapie gestart en een antibioticum en anti-emeticum toegediend.

Echter de therapie bleef zonder resultaat en de klinische toestand van de kat bleef achteruitgaan. Inmiddels vertoonde de kat ook tachypnee en dyspnee.

De kat had tot dan toe nog geen medische voorgeschiedenis. Het was een kat die normaal buiten leefde, maar recent enkel binnen verbleef samen met een hond. Vaccinatie en ontworming werd niet adequaat toegepast.

3 Lichamelijk onderzoek

De kat was kalm, maar alert en had een lage temperatuur (36.3°C). Eveneens had de kat een licht ondergewicht met een body condition score (BCS) van 3/9.

Verder waren er respiratoire afwijkingen. Allereerst was er een pendelende ademhaling/expiratoire dyspnee op te merken vooral tijdens manipulatie. Daarnaast had de kat ook een versnelde ademhaling (60/min) en waren er versterkte longgeluiden (bilateraal versterkt met reutels). Mogelijks was er ook een demping van longgeluiden aanwezig, die rechts duidelijker was dan links.

Cardiovasculair was er een zwakke pols te voelen, echter de overige parameters waren normaal (mucosae, capillaire vullingstijd (CVT), hartauscultatie, hartfrequentie (160/min.) en bloeddruk (100 mmHg)).

Overige parameters die werden nagekeken, lymfeknopen, buikpalpatie, toonden ook geen afwijkingen.

4 Probleemlijst

Na overlopen van het verhaal en het eerste lichamelijk onderzoek kwamen onderstaande problemen aan het licht. De klachten traden allemaal acuut op en waren slecht een dag aanwezig. Verder onderzoek was aangewezen om te bepalen welke organen of orgaansystemen waren aangetast. � (Expiratoire) dyspnee/pendelende ademhaling � Tachypnee � Zwakke pols (pulsus parvus) � Hypothermie � Versterkte ademhaling met reutels bilateraal � Sufheid � Totale anorexie � Mogelijke demping van longgeluiden � (Braken (eenmalig)) � (Ondergewicht: BCS 3/9)

10

5 Differentiaal diagnose

5.1 Respiratoire tekenen

De focus ligt hier voornamelijk op de dyspnee/tachypnee, bijkomend werden er crackles en wellicht ventraal een demping van de longgeluiden opgemerkt.

Differentiaal diagnostisch kon hierbij gedacht worden aan: � Longoedeem (“crackles” of reutels) � Pleurale effusie (demping) � Compressie luchtwegen door intra- of extraluminaal proces (e.g. neoplasie, linker atrium

dilatatie, lymfadenopathie, granulomen/abcessen, …) � Pulmonaire trombo-embolie � Neoplasie (primaire tumoren (long, mesotheel, hart, thymus, …) of metastasen) � Infectieuze oorzaken (pneumonie (aspiratie, bacterieel, viraal, parasitair, mycotisch),

granulomen/abcessen) � Hyperthyroïdie � Trauma (longbloeding/contusie, pneumothorax, hernia diafragmatica) � Feline asthma � Anemie � Verhoogde intra-abdominale druk � Longfibrose � Shock

De dyspnee en tachypnee in combinatie met crackles zonder de aanwezigheid van andere klinische of respiratoire symptomen (neusvloei, hoesten, stridor, bleke mucosae, abdominale distentie, … ) maakten enkele ethologiën minder waarschijnlijk. Infectieuze oorzaken, feline asthma, anemie, verhoogde intra-abdominale druk, longfibrose en shock leken in dit geval minder waarschijnlijk. Trauma leek in dit geval eveneens niet aan de orde aangezien er geen trauma in de anamnese voorkwam. Hyperthyroïdie had een mogelijkheid kunnen zijn van deze respiratoire klachten. De leeftijd (middelbare leeftijd) paste bij de aandoening. De gegevens uit de anamnese en (gebrek aan) klinische tekens (polyfagie, polyurie/polydipsie, …) maakten hyperthyroïdie echter minder aannemelijk. De leeftijd (5 jaar) leek niet karakteristiek voor tumorale processen, maar een neoplasie diende altijd in overweging te worden genomen. Deze kon enerzijds in de long zitten en anderzijds zorgen voor compressie van de luchtwegen. Compressie van de luchtwegen en pulmonaire trombo-embolie konden aan de basis liggen van de dyspnee/tachypnee. Compressie van de luchtwegen door neoplasie of infectieuze processen was minder waarschijnlijk (zie hoger). Ook leken trombotische embolieën door glucocorticoïden therapie of Cushing niet aan de orde (geen medicatie toegediend, geen bijkomende symptomen, geen karakteristiek signalement). Wel kon een cardiale etiologie aan de basis liggen van deze processen. Longoedeem en pleurale effusie zouden echter het meest compleet de symptomen verklaren. De kat zou in ademnood zijn (dyspnee/tachypnee), door de dyspnee met verhoogde turbulentie in de longen zouden er versterkte ademgeluiden te horen zijn en ventraal zou demping aanwezig kunnen zijn geweest door de pleurale effusie. Naar de onderliggende oorzaak diende verder onderzoek gedaan te worden, maar een cardiale oorzaak kon aan de basis liggen (Ferasin et al., 2003).

11

5.2 Cardiovasculaire tekenen

Het enige symptoom dat primair naar een mogelijk cardiovasculaire oorzaak zou kunnen leiden was de pulsus parvus. De respiratoire tekenen zouden echter secundair ook door een cardiovasculaire oorzaak mogelijk zijn.

Mogelijke oorzaken pulsus parvus:

� Verlaagde cardiac output (linker CHF, hypovolemie) � Verhoogde weerstand in de perifere circulatie � Aorta stenose � Tachycardie � Medicamenteus (sedativa, analgetica, …)

Uit de anamnese bleek niet dat er medicatie was toegediend die kon leiden tot zwakke polsen. Ook had de kat geen tachycardie (160/min) en geen hypertensie (100 mmHg) hetgeen deze oorzaken minder aannemelijk maakte. Aorta stenose was eveneens weinig waarschijnlijk door de lage prevalentie bij katten en doordat er geen hartruis aanwezig was (Stepien et al., 1991; Stern, 2016). Aangezien de kat niet gedehydrateerd was (vochtige mucosa, normale huidturgor, geen ingezakte ogen) leek een hypovolemie niet aan de orde. Wel kon de verlaagde cardiac output in combinatie met de respiratoire tekenen verklaard worden door (linker) CHF.

5.3 Hypothermie

De lage lichaamstemperatuur (36,3°C) was een ander specifiek symptoom waarvoor een differentiaal diagnose opgemaakt kon worden. Er kon hierbij gedacht worden aan:

� Cardiomyopathie � Trombo-embolieën � Omgeving gerelateerd � Shock � Centrale stoornissen (temperatuur regulerend centrum; hypothalamus) � Medicamenteus (sedativa, paracetamol, …)

Uit de anamnese bleek dat er geen medicamenten toegediend werden die leidden tot hypothermie. Aangezien er ook geen sprake was van andere symptomen (zenuwstoornissen, symptomen die op hormonale onbalans wijzen) leken een centrale stoornis en shock ook niet plausibel. De kat leefde voornamelijk binnenshuis en werd ten tijde van de initiatie van de symptomen ook binnen gehouden. Dit maakte een omgevingsgerelateerde hypothermie zeer onwaarschijnlijk. Trombo-embolieën zouden een algehele hypothermie hebben kunnen veroorzaken (Smith et al., 2003). Afwezigheid van paralyse maakte een iliacale/aorta trombus echter minder aannemelijk. Een cardiomyopathie zou dus een mogelijke oorzaak zijn. Links ventriculaire hypertrofie door bijvoorbeeld HCM of myocarditis zou mogelijks zonder hartruis een hypothermie kunnen veroorzaken (Wagner et al., 2010).

De overige symptomen zoals totale anorexie en sufheid waren eerder te verklaren door de algemeen slechte toestand van de kat dan door een primaire oorzaak.

De respiratoire afwijkingen in combinatie met de cardiovasculaire stoornis en hypothermie deden linker-CHF vermoeden. Door volume-overbelasting in het linker ventrikel en daarna in het linker atrium kon er stuwing in de longen zijn ontstaan. Dit zou de respiratoire klachten (dyspnee, tachypnee en versterkte(/gedempte) longgeluiden) kunnen verklaren. De dyspnee en tachypnee werden veroorzaakt door longoedeem en pleurale effusie, de versterkte longgeluiden door de dyspnee. De demping van de longgeluiden resulteerde uit pleurale effusie door linker CHF. Dit in tegenstelling tot linker CHF bij de hond, waar pleurale effusie enkel voorkomt bij rechter CHF. Een afname van het hartdebiet door een nog onbekende oorzaak zou kunnen leiden tot de zwakkere polsen en de hypothermie door verminderde bloedvloei in de grote circulatie.

12

6 Diagnostiek

De kat werd gehospitaliseerd in een zuurstofkooi en gedurende de nacht geobserveerd, eveneens werd er een Rx-thorax genomen om de toestand van de longen en het hart te bekijken. Daarnaast werd een uitgebreid bloedonderzoek, een urineonderzoek en serologische testen (FeLV, FIV) uitgevoerd om eventuele afwijkingen aan het licht te brengen.

Rx-thorax

Op de radiografische beelden van de thorax waren enkele abnormaliteiten te zien. Allereerst was er cardiomegalie aanwezig met op de DV opname een 'valentine's heart'. Daarnaast was er in de longen een ernstig interstitieel tot zelfs alveolair patroon te zien, dat zich voornamelijk ventraal situeerde. Eveneens werd er pleurale effusie opgemerkt. De maag bevatte veel gas wat zou kunnen duiden op aerofagie ten gevolge van de dyspnee. Deze bevindingen passen bij linker hart falen. Een echocardiografie werd geadviseerd om de onderliggende oorzaak te vinden.

Figuur 2: Rx thorax, laterale (A) en ventrodorsale (B) opname, op beide opnames is een matig tot ernstig interstitieel tot alveolair patroon te zien met milde pleurale effusie, cardiomegaly is vooral op opname B waar te nemen; ‘valentine’s heart’, de maag is gevuld met gas (*)

Nadat de beelden bekeken waren werd er eveneens een furosemide therapie opgestart (1mg/kg intraveneus (IV)), gezien het vermoeden van linker CHF, die aangepast werd naargelang de ademhalingsfrequentie. Er werden meerdere boli toegediend met telkens ca. een uur ertussen. Echter de kat bleek refractair aan de gegeven bolussen, vandaar dat werd besloten een constant rate infusion (CRI) van furosemide (0,8 mg/kg/u IV) op te starten.

Bloedonderzoek

Het bloedonderzoek bestond uit onderzoek van de hematologie, biochemie en elektrolieten.

De hematologie vertoonde geen significante afwijkingen.

Bij het biochemisch profiel werd een hyperglycemie (17,35 mmol/L (4,11-8,84)) vastgesteld, deze was mogelijk stressgerelateerd. Er waren geen andere afwijkingen in het biochemisch bloedonderzoek.

Eveneens waren er lichte elektroliet afwijkingen (Na, K, Cl). Een milde hyponatriemie (149 mmol/L (150-165)) en een milde hypochloremie (110 mmol/L (112-129) waren aanwezig. Het K-gehalte was normaal in het bloed. De hyponatriemie kon direct veroorzaakt worden door CHF en de hypochloremie door de respiratoire acidose gepaard met het CHF.

13

Overige onderzoeken

Bijkomende onderzoeken die werden uitgevoerd zijn serologische testen voor FeLV en FIV en een urine dip-stick (Keto Diabur-Test 5000).

Na controleren van de serologie bleek de kat negatief voor zowel FeLV als FIV.

Nadat de urine test strip was afgelezen bleek de kat eveneens glucosurie te hebben (110 mmol/L). Echter de urine was negatief voor ketonen. De glucosurie in combinatie met de hyperglycemie konden door verschillende aandoeningen veroorzaakt worden. Diabetus mellitus, hyperadrenocorticisme, iatrogene glucose toediening, pheochromocytoma, primair hyperaldesteronisme en stress zijn enkele zaken waarbij deze samen kunnen voorkomen. De meest voorkomende oorzaak in dit geval was stress hyperglycemie, verdere opvolging was aangewezen om deze zaken te differentiëren.

Echocardiografisch onderzoek

Op het echocardiografisch onderzoek was er linker ventrikel hypertrofie, een sterke dilatatie van het linker atrium, spontaan echocontrast en milde pleurale effusie op te merken (zie figuur 3). Daarnaast was er een matige systolische functie aanwezig. Deze bevindingen samen met de radiografie van de thorax waren indicatief voor linker congestief hartfalen.

Figuur 3: Echocardiografische beelden van het initiële onderzoek. A: Left atrium/aorta ratio (LA/AO) op een 2 dimensionaal (2D) beeld. Spontaan echocontrast en erge dilatatie van het linker atrium. B: ‘Short-axis view’ linker (en rechter) ventrikel. Hypertrofie van het linker ventrikel en milde pleurale effusie. C: ‘Long-axis view’ met vierkamer beeld. Hypertrofie van het linker ventrikel en dilatatie van het linker atrium.

7 Diagnose

Na de voorgaande onderzoeken werd er een voorlopige diagnose gesteld. Een linksventriculaire concentrische hypertrofie met CHF (longoedeem en pleurale effusie) was aanwezig. Eveneens was er spontaan echocontrast aanwezig in de kamers van het hart, ook wel 'smoke' genoemd.

14

8 Differentiaal diagnose linksventriculaire hypertrofie

8.1 Hypertrofie

� Primaire hypertrofische cardiomyopathy (HCM) � Secundaire HCM � Hyperthyroïdie � Steroïd-geïnduceerd HCM � Systemische hypertensie (e.g. bij nierinsufficiëntie, …) � Congenitale afwijkingen ((Sub)-aortastenose) � Neoplasie � Hyperaldosteronisme � Acromegalie

� Myocarditis � Primaire myocarditis � Secundaire myocarditis

8.2 Pseudohypertrofie

Pseudohypertrofie betekent dat het hart hypertrofisch lijkt, terwijl het dat in feite niet is. De hartwand is normaal met daarnaast een verminderd gevuld lumen waardoor bijvoorbeeld het linker ventrikel verdikt lijkt (Glaus et al., 2010).

Differentiaal diagnose vullingsdefect linker ventrikel:

� Hypovolemie � Bloeding � Diarree � Braken � Polyurie zonder polydipsie

De concentrische hypertrofie duidde eerder op een vorm van HCM of myocarditis, aortastenose was minder waarschijnlijk. De afwezigheid van een hartruis sprak een aortastenose eveneens tegen. Primaire HCM of myocarditis leken het meest aannemelijk daar er geen duidelijke tekenen waren voor een secundaire HCM (geen duidelijke klinische symptomen, afwijkingen in de bloedonderzoeken) of omdat aandoeningen betrekkelijk zeldzaam zijn (hyperaldesteronisme, acromegalie) (Moore et al., 2000; Niessen et al., 2007). Door een gebrek aan klinische tekens (i.e. geen verschijnselen van dehydratatie buiten de pulsus parvus) was een pseudohypertrofie eveneens minder waarschijnlijk.

15

9 Therapie

Verder onderzoek werd vooralsnog achterwege gelaten. Wel werd een therapie gestart tegen CHF en tegen de mogelijke complicaties van de ventriculaire hypertrofie. Deze bestond uit de reeds opgestarte furosemide, waarbij pimobenden en clopidogrel werden gegeven. Ook mirtazapine, metoclopramide en zuurstofsupplementatie werden tijdens de hospitalisatie gegeven.

9.1 Furosemide

Deze medicatie was reeds IV opgestart. Initieel bestond deze uit bolussen die daarna werden vervangen door een CRI. Hierna werd weer teruggeschakeld op bolussen om vervolgens over te gaan tot PO medicatie. Tijdens de therapie werd voortdurend gemonitord of de symptomen onder controle waren met de gegeven doseringen, aan de hand van de ademhalingsfrequentie en het type ademhalingspatroon. Vandaar dat de bolussen aangepast werden tot CRI, gezien de tachypnee/dyspnee aanwezig bleef. Daarna verminderden de symptomen waardoor de CRI en later ook de bolussen af konden worden gebouwd tot uiteindelijk per orale medicatie.

1. Bolus 1mg/kg IV elk uur → refractair aan deze boli, dyspnee bleef aanwezig

2. CRI 0,8 mg/kg/u IV → symptomen onder controle, afbouwen CRI en overschakelen op boli 3. Bolus 2 mg/kg IV q8u → verdergaande verbetering in klinische toestand, overschakelen op

PO tabletten gewenst 4. 40 mg tablet (T): ¼ T 's ochtends, 1/8 T 's middags, ¼ T 's avonds gedurende 3 dagen → Na

deze drie dagen zou een evaluatie uitgevoerd worden om eventueel over te schakelen op ¼ T PO bid. Dit komt neer op een dosis van respectievelijk 8,3 mg/kg/dag (+/- 2,7 mg/kg/toediening) en 6,4 mg/kg/dag (3,2 mg/kg/toediening).

9.2 Pimobendan

Tegelijk met de furosemide werd de keuze gemaakt om ook pimobendan te geven. In eerste instantie werd deze IV toegediend om ook uiteindelijk over te schakelen op PO medicatie. De dosis die men gehanteerd heeft is 0,2 mg/kg bid. Wegens zijn vasodilaterende en positief inotrope werking is deze medicatie aangewezen bij CHF (Reina-Doreste et al., 2014).

9.3 Clopidogrel

Clopidogrel is een product dat de klontering van thrombocyten verhindert en aldus arteriële trombo-embolieën vermijdt (Toom et al., 2016). Het is hierdoor geïndiceerd bij hartziekte met atrium dilatatie (Papich, 2016). Het blokkeert de adenosine difosfaat receptor op de trombocyten waardoor samenklontering vermeden wordt (Lerner et al., 2000).

Aangezien er bij deze patiënt zowel erge linker atrium dilatatie als spontaan echocontrast aanwezig waren, was er een sterk verhoogd risico op thrombusvorming. Daarom werd clopidogrel opgestart. De medicatie werd gegeven aan een dosis van 18.75 mg/dag, met andere woorden ¼ T van 75 mg/24u.

9.4 Overige medicatie

Mirtazapine en metoclopramide werden opgestart om de eetlust te verbeteren. De eetlust stimulator respectievelijk het gastro-prokineticum zorgen voor een aanwakkering van de eetlust en activatie van gastro-intestinaal stelsel om te zorgen dat de kat uiteindelijk weer at. Men gaf ¼ T mirtazapine 15 mg/72u PO (1,2 mg/kg/72u) en 0,19 ml metoclopramide 5mg/ml elke 8 uur IV (0,3 mg/kg/8u). Daarnaast werd geprobeerd de eetlust te stimuleren op niet-medicamenteuze manieren (eten verwarmen, smakelijk eten aanbieden, rust, …). Ook werd de kat van zuurstof voorzien wanneer er sprake was van erge dyspnee.

16

10 Opvolging

Een opvolging op de korte en lange termijn was van belang. Op de korte termijn werd gekeken of de therapie adequaat was en er geen neveneffecten waren, terwijl op de lange termijn naar de toestand van het hart werd gekeken. Hierbij werd gemonitord of de hypertrofie van het hart verergerde of daarentegen afnam.

10.1 Hospitalisatie

De kat is gedurende 3 dagen gehospitaliseerd. Tijdens deze hospitalisatie periode werden de symptomen, alsook bepaalde bloed en urine-waarden opgevolgd.

Na het opstarten van de therapie werd gekeken of de klinische symptomen hiermee verbeterden. Zoals aangehaald moest de dosering van furosemide enkele malen aangepast worden om de symptomen te controleren. De dyspnee verdween na de eertse dag, echter de tachypnee bleef tot het einde van het verblijf. Bij binnenkomst waren er ook klachten van anorexie en sufheid gepaard met hypothermie. De anorexie en sufheid verdwenen rond dag twee, waarna ook de temperatuur normaliseerde. Er werd uiteindelijk een duidelijk betere en stabiele klinische toestand bereikt.

De furosemide therapie kon leiden tot afwijkingen in de elektrolieten balans en nierproblemen. Vandaar dat gedurende de hospitalisatie Na, K, Cl en creatinine bepaald werden in het bloed om dit te monitoren. Gedurende de eerste twee dagen is er tweemaal sprake geweest van hypokaliëmie ( 3,4 en 3,1 mmol/L (3,5-5,8). Maar bij volgende metingen lag deze weer binnen de referentiewaarden. Creatinine is tijdens de monitoring niet afwijkend geweest.

Initieel was er een hyperglycemie met glucosurie aanwezig. Tijdens de hospitalisatie periode werd op de eerste dag nogmaals de glucose in de urine bepaald. Er bleek nauwelijks nog glucose aanwezig in de urine (0,31 mmol/L ten opzichte van 110 mmol/L). Waarschijnlijk waren de initiële waarden te wijten aan een stressrespons.

Gedurende de laatste hospitalisatie dag werd er overgeschakeld op enkel orale medicatie en de K-supplementatie werd stopgezet. Ook mirtazapine en metoclopramide werden niet meer gegeven.

10.2 Verdere opvolging

De patiënt mocht na de periode van monitoring naar huis omdat de klinische toestand voldoende verbeterd was. Thuis werd een gedeelte van de therapie voortgezet. Furosemide werd nog gedurende 3 dagen 3 keer per dag gegeven, waarna er een evaluatie geadviseerd werd. Hierna werd overgeschakeld op een toediening 2 maal per dag. De pimobendan en clopidogrel werden voortgezet in de vorm van orale medicatie zoals voorheen. Daarnaast werd een controle geadviseerd 1 week nadien voor controle van de klinische toestand, bepaling van nier- en thyroïdwaarden en eventueel opstarten van imidapril.

De geadviseerde controle werd niet uitgevoerd, wel werd imidapril als ACE-inhibitor opgestart. Ditmaal werd een echocardiografische controle 5 maanden later gepland.

Tijdens het volgende bezoek was de kat klinisch volledig in orde en ook echografisch waren er geen afwijkingen te bemerken. Er werd besloten de furosemide en clopidogrel te stoppen en de overige medicatie voor te zetten. Ook werd wederom een controle binnen 3 maanden gepland.

Het volgende onderzoek vond zo'n 8 maanden na de eerste klachten plaats. De pimobendan en imidapril waren reeds sinds 2 maanden ook stopgezet. Wederom waren er klinisch en echocardiografisch geen afwijkingen op te merken.

17

Tabel 3: Echocardiografische parameters: initiëel onderzoek en controles (5 en 8 maanden na hospitalisatie).

Parameter Initieel onderzoek Controle 1 Controle 2 Referentiewaarden

IVSd 7,12 mm 4,11 mm 4,55 mm 2,2-5,5 mm

LVIDd 9,42 mm 14,11 mm 14,24 mm 8.8-21,8 mm

LVWd 6,56 mm 4,72 mm 4,61 mm 2,2-5,5 mm

IVSs 9,06 mm 6,88 mm 7,09 mm 3,6-12,1 mm

LVIDs 3,76 mm 7,06 mm 7,51 mm 4,0-12,7 mm

LVWs 8,77 mm 7,34 mm 6,62 mm 3,7-10,3 mm

FS 60,09% 51,23% 45,38% 32-62%

LA/AO 2,28 1,38 1,48 0,81-1,5

LA diameter 15,81 mm 12,08 mm 12,31 mm 9,6-12,7mm

IVSd: interventricular septum in diastole, LVIDd: left ventricular inner diameter in diastole, LVWd: left ventricular wall in diastole, IVSs: interventricular septum in systole, LVIDs: left ventricular inner diameter in systole, LVWs: left ventricular wall in systole, FS: fractional shortening, LA diameter: left atrial diameter.

De echocardiografische parameters waren tijdens controle 1 al min of meer genormaliseerd (zie tabel 3). Enkel de diastolische waarden zijn van belang in de beoordeling van hypertrofische aandoeningen. Bij de eerste controle was de hypertrofie afgenomen (IVSd en LVWd) en de atriale dilatatie verdwenen (LA/AO en LA diameter). Tijdens de tweede controle waren er eveneens geen echocardiografische afwijkingen aanwezig (zie figuur 4).

Figuur 4: Echocardiografische beelden van controle 2. A: LA/AO op een 2D beeld. B: ‘short-axis view’ linker ventrikel. Linker atrium dilatatie en ventriculaire hypertrofie zijn niet meer aanwezig ten op zichte van het initieel onderzoek (zie figuur 3).

11 Prognose

In de huidige case waren er ernstige afwijkingen te zien op echocardiografisch onderzoek in combinatie met CHF. Prognoses van CHF zijn bij de kat vaak gereserveerd. Deze is afhankelijk van de onderliggende oorzaak en succes van de therapie, maar ze overleven meestal niet langer dan 1 jaar (Payne et al., 2010). De prognose in dit geval voor een kat met hypertrofische verandering van het hart met CHF werd gereserveerd tot slecht geacht.

18

DISCUSSIE De prevalentie van myocarditis lijkt laag te zijn bij de kat, maar verder onderzoek is nodig om een duidelijker beeld te krijgen van de ware prevalentie. Er zijn reeds enkele onderzoeken uitgevoerd naar het voorkomen van myocarditis. De resultaten verschillen echter aanzienlijk; een duidelijke conclusie wat betreft de ware prevalentie kan niet genomen worden. In de toekomst zullen nieuwe studies van belang zijn om het voorkomen beter te schetsen. Gezien voor antemortem diagnose een representatief myocardbiopt nodig is, een vrij invasieve en technisch moeilijke diagnostische ingreep, wordt de definitieve diagnose vaak pas gesteld op autopsie bij hond en kat (Janus et al., 2014). Histologische veranderingen kunnen gemist worden indien de hartspier niet diffuus is aangetast of als er te snel HCM wordt geconcludeerd. Mogelijkerwijs worden gevallen van myocarditis zo gemist bij uitvoering van een necropsie.

Waarschijnlijk zijn er vele etiologische agentia die aan de basis kunnen liggen van een myocarditis. De summiere weergave van de mogelijke oorzaken (zie tabel 1) bij de kat is slechts gering als we kijken naar mogelijke oorzaken bij de mens (Rubis et al., 2014). Enkele oorzaken komen overeen. De meeste oorzaken zijn echter nog niet beschreven bij de kat, maar kunnen wel dienen als mogelijke onderwerpen voor toekomstig onderzoek.

In deze case betrof het naar alle waarschijnlijkheid een myocarditis. Omwille van het feit dat de kat niet gevaccineerd was en het transiënte karakter van de aandoening werd een virale myocarditis vermoed. Mogelijke etiologische agentia die dit kunnen veroorzaken bij de kat zijn: FIV en panleukopenie (Meurs et al., 2000; Rolim et al., 2016). Mogelijkerwijs zou immuun suppressie door bijvoorbeeld FeLV een rol kunnen spelen in het ontstaan van myocarditis door een virale infectie. In onderzoek van Suntz et al. (2010) kwam myocarditis namelijk voor in combinatie met een FeLV infectie.

Actieve virale infecties kunnen uiteindelijk leiden tot DCM bij de mens, muizen en ratten. Dit proces is nog niet voldoende onderzocht of beschreven bij de kat (Schober, 2014; Cheng et al., 2016). Volgens Schrope (2015) zou DCM mogelijkerwijs bij de kat ook een gevolg kunnen zijn van myocarditis, maar verder onderzoek is nodig om deze pathogenese te staven.

Klinische symptomen die met myocarditis gepaard gaan zijn afhankelijk van de graad van aantasting en de eventuele aanwezigheid van hartfalen; de presentatie kan variabel zijn (Tilley, 2016).

In de case waren de klinische symptomen van linker CHF aanwezig. Dyspnee is het meest voorkomende symptoom en dit was ook hetgeen waarmee de kat gepresenteerd werd (Ferasin et al., 2003). In deze case ging het om CHF veroorzaakt door myocarditis. Vaak gaat deze gepaard met koorts; een symptoom dat hier niet gepresenteerd werd (Breitschwerdt et al., 1999). Mogelijke verklaringen hiervoor zouden zijn dat de kat het acute stadium van een virale infectie voorbij was of dat er een infectieuze oorzaak aan de basis lag die geen koorts veroorzaakt. Cardiotoxische geneesmiddelen konden niet aan de basis liggen daar deze ontbraken in de anamnese.

Indien er geen etiologische diagnose voor myocarditis gesteld kan worden, dient men een algemene behandeling te starten voor het de (linksventriculaire) hypertrofie en CHF. In dit geval bleek achteraf dat het om een myocarditis ging, gezien de reversibiliteit van de echocardiografische bevindingen; een definitieve etiologische diagnose werd niet gesteld. Verschillende opties zijn echter mogelijk om een myocarditis, dan wel een etiologisch agens aan te tonen.

Verschillende bloedtesten kunnen gebruikt worden om enerzijds hartschade of anderzijds een etiologisch agens aan te tonen Omwille van kostenbeperking voor de eigenaar, kon er bij deze casus echter weinig verder onderzoek gedaan worden. CTNI is een parameter die een voorspellende waarde heeft voor hartschade en zou een logische test zijn geweest in de case (Schober, 2014; Wang et al., 2016). Onderzoek bij de mens toonde echter aan dat CTNI niet altijd verhoogd is bij elke vorm van myocarditis, vals negatieve resultaten zijn dus mogelijk (Gilotra et al., 2016). Naast CTNI zijn high-sensitive troponine T, interleukine-18 en tumor necrosis factor-α mogelijks eveneens parameters die een myocarditis kunnen aantonen. (Ukena et al., 2014; Gilotra et al., 2016). Verder onderzoek

19

dient desalniettemin te worden uitgevoerd om de mechanismen van vrijstelling en de diagnostische waarden bij de kat te bepalen. Om daarnaast etiologische, infectieuze agentia aan te tonen kan men gebruik maken van een bloedcultuur of PCR (Lee et al., 2014; Gilotra et al., 2016). De kat was reeds negatief voor FIV en FeLV op basis van een serologische (snap) test. Aangezien deze test een hoge specificiteit en sensitiviteit heeft mag geconcludeerd worden dat de kat niet geïnfecteerd is met beide virussen (Hartmann et al., 2007). Panleukopenievirus kan echter nog wel een mogelijke virale oorzaak zijn, hoewel dit zeer onwaarschijnlijk is, gezien de kat geen enkel symptoom/laboafwijking van dit virus vertoonde.

Beeldvormingstechnieken helpen om de diagnose te stellen. Bij deze casus werden een RX thorax en een echocardiografie uitgevoerd. Een Rx thorax toont slechts de gevolgen van CHF en eventueel cardiomegalie als het hart diffuus aangetast in. In combinatie met een echocardiografie kan een myocarditis wel vermoed worden. De veranderingen die eventueel gezien worden zijn echter niet pathognomonisch; men dient rekening te houden met andere mogelijke differentiaal diagnosen. Primaire HCM en infarcten kunnen een soortgelijk voorkomen hebben (Glauss et al., 2010; Tilley, 2016). Daarnaast kunnen afwijkingen die door de ontsteking veroorzaakt zijn gemist worden. De ervaring van de operator speelt dus ook een zekere rol.

In de humane geneeskunde is magnetic resonance imaging (MRI) een veel gebruikte techniek in de diagnose van myocarditis. Met de techniek kan in een zeer vroeg stadium al een diagnose gesteld worden (Codreanu et al., 2007). In de diergeneeskundige wereld wordt de MRI echter nog nauwelijks gebruikt voor deze indicatie. Mogelijkse redenen zijn de hoge kosten en het anesthesierisico (Schober, 2014). Voor diagnose van bijvoorbeeld een discus hernia bij de hond wordt de MRI wel al veelvuldig gebruikt, toepassing in de veterinaire cardiologie is dus zeker mogelijk (Robertson et al., 2011). Voor de anesthesie dient de patiënt eerst gestabiliseerd te worden indien er CHF aanwezig is. Daarnaast is de onderliggende hartaandoening een anesthetische uitdaging. Naast de MRI is computed tomografie (CT) een alternatieve beeldvormingstechniek in de humane geneeskunde (Mizouni et al., 2014). Mocht men beschikken over een CT dan zou deze eventueel gebruikt kunnen worden om een myocarditis te diagnosticeren.

De definitieve diagnose in de diergeneeskundige wereld wordt vooralsnog vooral gesteld op basis van post-mortem analyse (Janus et al., 2014). Dit is vooral vanwege het feit dat bioptname bij het levende dier technisch moeilijk uit te voeren is. Bij de mens wordt het gezien als gouden standaard voor diagnosestelling (Fronczek et al., 2016). Mogelijkerwijs zou er onderzoek gedaan worden naar optimalisatie van een biopsietechniek bij dieren. Analyse van de biopten gebeurt vooral door middel van de Dallas-criteria die ook in de humane geneeskunde gehanteerd worden (Schober, 2014; Fronczek et al., 2016). De Dallas-criteria beoordelen de hoeveelheid lymfocytenclusters en necrose aanwezig op een histologisch preparaat van de hartspier (Fronczek et al., 2016).

Gezien er geen etiologische diagnose was voor de myocarditis, kon hiervoor geen specifieke behandeling opgestart worden. Mocht het etiologisch agens bekend zijn geweest dan zou een desbetreffende therapie opgestart kunnen worden, bijvoorbeeld antibiotica bij een Streptococcus canis infectie (Matsuu et al., 2007). De kat was echter in CHF, een levensbedreigende toestand, waarvoor algemene therapie nodig was

De CHF-therapie werd opgestart en bestond uit furosemide, pimobendan, enalapril en enkele overige maatregelen waaronder clopidogrel.

Torasemide en Hydrochlorothiazide zouden alternatieve diuretica kunnen zijn, maar worden slechts zelden gebruikt als eerstelijns diuretica bij de kat (Gordon et al., 2015). Thoracocentese zou uitgevoerd kunnen worden indien de kat zeer veel pleurale effusie had. Symptomen kunnen hiermee aanzienlijk verbeteren. In de huidige case werd dit niet uitgevoerd, gezien er slechts een beperkte hoeveelheid effusie aanwezig was, maar het kan zeker aangewezen zijn bij acute dyspnee (Ferasin et al., 2015).

20

Clopidogrel wordt in de literatuur niet vermeld specifiek voor myocarditis, maar het is wel aangewezen bij hartfalen met atriale vergroting in combinatie met spontaan echocontrast op de echocardiografie (Hogan et al., 2015). Dit verantwoord het gebruik ervan in de huidige case. Als complicatie van deze medicatie kan er een bloeding voorkomen door de verminderde stolling (Papich, 2016). Aspirine zou eventueel als bijkomend anticoagulans gegeven kunnen worden. Deze werkt via een ander mechanisme; namelijk via cyclo-ooxygenase inhibitie. De lage dosis aspirine met clopidogrel zou daarom goed werken tegen klontervorming bij CHF met atriale dilatatie (Hogan et al., 2015).

Naast de algemene behandeling voor het CHF zijn er reeds enkele mogelijke therapieën voorgesteld die een positieve invloed zouden kunnen hebben op de myocarditis.

Immuun suppressie zou een mogelijkheid zijn om myocarditis te behandelen. Er zijn echter nog geen studies die het nut ervan bewijzen. In studies op muizen is zelfs gebleken dat het gebruik van non-steroïdale anti-inflammatoire medicijnen (NSAID) een tegengesteld effect kunnen hebben. De myocarditis kan verder ontwikkelen doordat bijvoorbeeld een virale infectie niet meer bestreden wordt en de regeneratieve respons verzwakt wordt (Schober, 2014). Middelen zoals prednisolone en cyclosporine zouden mogelijkerwijs wel aangewezen zijn als de myocarditis veroorzaakt wordt door een auto-immune aandoening (Feldman et al., 2000). Het gebruik van dergelijke immunosuppressiva bij katten met myocarditis is nog niet beschreven.

Een andere vooruitstrevende therapie tegen schade aan de hartspier door myocarditis is het gebruik van antioxidantia. Een studie van Luo et al. (2008) bij muizen wees uit dat het gebruik van astragaloside als antioxidans mogelijks een beschermende werking had in het hart bij een virale myocarditis. Immunoglobulines zouden eveneens een mogelijke bescherming geven tegen een virale myocarditis. De rol ervan is onderzocht, echter verder onderzoek is nodig om de positieve effecten ervan aan te tonen bij de mens (Robinson et al., 2015). Bij muizen is echter wel al een beschermende rol van immunoglobulines aangetoond tijdens een myocarditis (Takada et al., 1995). De rol van deze experimentele therapieën bij de kat kan een onderwerp zijn van studies in de nabije toekomst.

Na enkele dagen mocht de kat de hospitalisatie verlaten. Verdere therapie en opvolging vond bij de eigenaar thuis plaats.

Thuis werd de klinische toestand opgevolgd. Vooral de ademhaling dient opgevolgd te worden (Ferasin et al., 2003). Dyspnee en tachypnee kunnen gemakkelijk door een eigenaar opgemerkt worden.

Eveneens dient de toestand van het hart gemonitord te worden met behulp van echocardiografie. In de huidige case werd twee keer een controle uitgevoerd, respectievelijk 5 maanden en 8 maanden na initiële presentatie. Idialiter zou er na 3 maanden een controle plaatsvinden, vervolgens na 6 maanden. Indien de resultaten goed zijn kan daarna een jaarlijkse controle uitgevoerd worden om het dier op te volgen.

Belangrijk in de behandeling en opvolging is dat de eigenaar voldoende gemotiveerd is, maar daarnaast ook voldoende geïnformeerd wordt. Het belang van de (CHF) therapie en de monitoring van de ademhaling zijn kernpunten die men als dierenarts aan de eigenaar meegeeft.

Na initiële behandeling, voortzetting van de therapie en verdere opvolging bleek de prognose beter te zijn dan verwacht. De klinische toestand en echografische afwijkingen waren bij controle bezoeken genormaliseerd. Geconcludeerd werd dat het hart volledig hersteld was en er geen sprake meer was van hypertrofie. Vanwege de aard van de hartafwijkingen, initieel hypertrofisch maar later reversiebel blijkend, werd een (herstelde) myocarditis vermoed.

Als de symptomen en het verloop van de ziekte werden beoordeeld leek het hier te gaan om een transiënte virale infectie. Aangezien de kat ook niet gevaccineerd was zou primaire myocarditis zeker een mogelijkheid zijn. Ook de verbetering zonder etiologische therapie deed meer denken aan een primaire myocarditis ten gevolge van een virale infectie. In dit geval goed bleek de prognose goed te zijn; tijdens controle bezoeken waren er geen klinische symptomen of (irriversiebele)

21

echocardiografische afwijkingen. Echter bij andere diersoorten, zoals de mens en de muis, is de prognose op de lange termijn slecht. In zekere studies was er bij een deel van de patiënten een irreversiebele aantasting van de hartfunctie of zelfs progressie tot DCM (Quigley et al., 1987; Fairweather et al., 2007).

Na beschouwen van deze casus kunnen we stellen dat het om een duidelijk reversibele aandoening ging. Dit bevestigt het vermoeden van myocarditis aangezien (primaire) HCM een progressieve aandoening is. Een conclusie die genomen kan worden uit deze bespreking is dat een jonge kat met hypertrofie niet altijd primaire HCM is en dat dergelijke patiënten zeker niet ‘ten dode zijn opgeschreven’. Hypertrofie van de hartspier met ernstig congestief hartfalen kan omkeerbaar zijn in het geval van myocarditis.

22

REFERENTIES 1. Andréoletti L., Hober D., Becquart P., Belaich S., Copin M.C. (1997). „Experimental CVB3-

induced chronic myocarditis in two murine strains: Evidence of interrelationships between virus replication and myocardial damage in persistent cardiac infection.” Journal of Medical Virology 52(2), 206-214.

2. Breitschwerdt E.B., Atkins C.E., Brown T.T., Kordick D.L., Snyder P.S. (1999). „Bartonella vinsonii subsp. berkhoffii and related members of the alpha subdivision of the Proteobacteria in dogs with cardiac arrhytmias, endocarditis, or myocarditis.” Journal of Clinical Microbiology 37(11), 3618-3626.

3. Breitschwerdt E.B., Kordick D.L. (2000). „Bartonella infection in animals: Carriership, reservoir potential, pathogenicity, and zoonotic potential for human infection.” Journal of Clinical Microbiology 13(3), 428-438.

4. Bright J.M., Golden A.L., Gompf R.E., Walker M.A., Toal R.L. (1991). „Evaluation of the calcium channel-blocking agents diltiazem and verapamil for treatment of feline hypertrophic cardiomyopathy.” Journal of Veterinary Internal Medicine 5(5), 272-282.

5. Cheng H., Xi Y., Chi X., Wu Y., Liu G. (2016). „Fenofibrate treatment of rats with experimental autoimmune myocarditis by alleviating Treg/Th17 disorder.” Central European Journal of Immunology 41(1), 64-70.

6. Church W.M., Sisson D.D., Oyama M.A., Zachary J.F. (2007). „Third degree atrioventricular block and sudden death secondary to acute myocarditis in a dog.” Journal of Veterinary Cardiology 9(1), 53-57.

7. Codreanu A., Djaballah W., Angioi M., Ethevenot G., Moulin F., Felblinger J., Sadoul N., Karcher G., Aliot E., Marie P.Y. (2007). „Detection of myocarditis by contrast-enhanced MRI in patients presenting with acute coronary syndrome but no coronary stenosis.” Journal of Magnetic Resonance Imaging 25, 957-964.

8. Diniz P.P.V.P., Schwartz D.S., Collicchio-Zuanaze (2007). „Cardiac trauma confirmed by cardiac markers in dogs: two case reports.” Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinária e Zootecnia 59(1), 85-89.

9. Fairweather D., Rose N.R. (2007). „Coxsackievirus-induced myocarditis in mice: A model of autoimmune disease for studying immunotoxicity.” Methods 41, 118-122.

10. Feldman A.M., McNamara D. (2000). „Myocarditis.” The New England Jour nal of Medicine 343(19), 1388-1398.

11. Ferasin L., DeFrancesco T. (2015). „Management of acute heart failure in cats.” Journal of Veterinary Cardiology 17(1), S173-S189.

12. Ferasin L., Sturgess C.P., Cannon M.J., Caney S.M.A., Gruffydd-Jones T.J., Wotton P.R. (2003). „Feline idiopathic cardiomyopathy: a retrospective study of 106 cats (1994-2001).” Journal of Feline Medicine and Surgery 5, 151-159.

13. Freeman L.M., (1998). „Interventional nutrition for cardiac disease.” Clinical Techniques in SmallAmmal Practice 13(4), 232-237.

14. Fronczek J., van de Goot F.R.W., van der Wal A.C., Krijnen P.A.J., Niessen H.W.M. (2016). „Diagnosing lymphocytic myocarditis in adult autopsies combining the Dallas criteria with immunohistochemical stainings.” Journal of Forensic Research 325,49-59.

15. Gilotra N.A., Minkove N., Bennett M.K., Tedford R.J., Steenbergen C., Judge D.P., Halushka M.K., Russell S.D. (2016). „Lack of relationship between serum cardiac troponin I level and giant cell myocarditis diagnosis and outcomes.” Journal of Cardiac Failure 22(7), 583-585.

16. Glauss T.M., Wess G. (2010). „Linksherzhypertrophie bei der Katze – wenn eine hypertrophe Kardiomyopathie keine hypertrophe Kardiomyopathie ist.” Schweiz Arch Tierheilkd 152(7), 325-330.

17. Gordon S.G., Côte E. (2015). „Pharmacotherapy of feline cardiomyopathy: chronic management of heart failure.” Journal of Veterinary Cardiology 17, S159-S172.

23

18. Guedes P.M.M., Veloso V.M, Afonso L.C.C., Caliari M.V., Carnerio C.M., Diniz L.F., Marques-da-Silva E.A., Caldas I.S., Do Valle Matta M.A., Souza S.M., Lana M., Chiari E., Galvão L.M.C., Bahia M.T. (2009). „Development of chronic cardiomyopathy in canine Chagas disease correlates with high IFN-g, TNF-a, and low IL-10 production during the acute infection phase.” Veterinary Immunology and Immunopathology 130, 43-52.

19. Häggström J., Andersson A.O., Falk T., Nilsfors L., Olsson U., Kresken J.G., Höglund K., Rishniw M., Tidholm A., Ljungvall I. (2016). „Effect of body weight on echocardiographic measurements in 19,866 pure-bred cets with or without heart disease.” Journal of Veterinary Internal Medicine 30, 1601-1611.

20. Hartmann K., Griessmayr P., Schulz B., Greene C.E., Vidyashankar A.N., Jarrett O., Egberink H.F. (2007). „Quality of different in-clinic test systems for feline immunodeficiency virus and feline leukeamia virus infection.” Journal of Feline Medicine and Surgery 9, 439-445.

21. Hofmann-Lehmann R., Tandon R., Boretti F.S., Meli M.L., Willi B., Cattori V., Gomes-Keller M.A., Ossent P. (2006). „Reassessment of feline leukaemia virus (FeLV) vaccines with novel sensitive molecular assays.” Vaccine 24(8), 1087-1094.

22. Hogan D.F., Fox P.R., Jacob K,, Keene B., Laste N.J., Rosenthal S., Sederquist K., Weng H.Y. (2015). „Secondary prevention of cardiogenic arterial thromboembolism in the cat: the double-blind, randomized, positive-controlled feline arterial thromboembolism; clopidogrel vs. aspirin trial (FAT CAT).” Journal of Veterinary Cardiology 17, S306-S317.

23. Janus I., Noszczyk-Nowak A., Nowak M., Cepiel A., Ciaputa R., Paslawska U., Dziegiel P., Jablonska K. (2014). „Myocarditis in dogs: etiology, clinical and histopathological features (11 cases: 2007–2013).” Irish Veterinary Journal 67, 28.

24. Kawai C. (1999). „From myocarditis to cardiomyopathy: Mechanisms of inflammation and cell deaths: Learning from the past for the future.” Circulation 99, 1091-1100.

25. Lee C.C., Luthringer D.J., Czer L.S.C. (2014). „Dobutamine-induced fever and isolated eosinophilic myocarditis in a 66-year-old male awaiting heart transplantation: A case report.” Transplantation Proceedings 46, 2464-2466.

26. Lerner R.G., Frishman W.H., Mohan K.T. (2000). „Clopidogrel: a new antiplatelet drug.” Heart Disease 2(2), 168-173.

27. Liu S.K. (1977). „Pathology of feline heart diseases.” Veterinary Clinics of North America 7(2), 323-339.

28. Lobetti R.G. (2005). „Cardiac involvement in canine babesiosis.” Journal of the South African Veterinary Association 76(1), 4-8.

29. Luo Y.J., Li S.J., Liu H.Y. (2008). „Protective effect of astragaloside on viral myocarditis in mice with CVB3.” Chinese Journal of Arteriosclerosis 3, 11.

30. Matsumori A., Igata H., Ono K., Iwasaki A., Miyamoto T., Nishio R., Sasayama S. (1999). „High doses of digitalis increase the myocardial production of proinflammatory cytokines and worsen myocardial injury in viral myocarditis.” Japanese Circulation Journal 63, 934-940.

31. Matsuu A., Kanda T., Sugiyama A., Murase T., Hikasa Y. (2007). „Mitral stenosis with bacterial myocarditis in a cat.” The Journal of Veterinary Medical Science 69(11), 1171-1174.

32. Mendoza I., Camardo J., Moleiro F., Castellanos A., Medina V., Gomez J., Acquatella H., Casal H., Tortoledo F., Puigbo J. (1986). „Sustained ventricular tachycardia in chronic chagasic myocarditis: Electrophysiologic and pharmacologic characteristics.” American Journal of Cardiology 57, 423-427.

33. Meurs K.M., Fox P.R., Magnon A.L., Liu S.K., Towbin J.A. (2000). „Molecular screening by polymerase chain reaction detects panleukopenia virus DNA in formalin-fixed heart from cats with idiopathic cardiomyopathy and myocarditis.” Cardiovascular Pathology 9(2), 119-126.

34. Mizouni H., Mghaieh F., Bejar S., Ramzu A., Hedhli M., Mourali S., Mechmeche R., Menif E. (2014). „Experience with multidetector computed tomografy changes in acute myocarditis.” Ibnosina Journal of Medicine and Biomedical Sciences 6(1), 19-24.

35. Molina K.M., Garcia X., Denfield S.W., Fan Y., Morrow W.R., Towbin J.A., Frazier E.A., Nelson D.P. (2013). „Parvovirus B19 myocarditis causes significant morbidity and mortality in children.” Pediatric Cardiology 34, 390-397.

24

36. Moore L.E., Biller D.S. Smith T.A. (2000). „Use of abdominal ultrasonography in the diagnosis of primary hyperaldosteronism in a cat.” Journal of the American Veterinary Medical Association 217(2), 213-215.

37. Nakamura R.K., Zimmerman S.A., Lesser M.B. (2011). „Suspected Bartonella-associated myocarditis and supraventricular tachycardia in a cat.” Journal of Veterinary Cardiology 13(4), 277-281.

38. Niessen S.J.M., Petrie G., Gaudiano F., Khalid M., Smyth J.B.A., Mahoney P., Church D.B. (2007). „Feline acromegaly: An underdiagnosed endocrinopathy?” Journal of Veterinary Internal Medicine 21, 899-905.

39. Papich M.G. (2016). „Blackwell's Five Minute Consult Drug Formulary.” In: Tilley L.P., Smith Jr. W.K., Blackwell's Five-Minute Veterinary Consult: Canine and Feline, Sixth Edition, Wiley Blackwell 1445-1547.

40. Payne J., Fuentes V.L., Boswood A., Connolly D., Koffas H., Brodbelt D. (2010). „Population characteristics and survival in 127 referred cats with hypertrophic cardiomyopathy (1997 to 2005).” Journal of Small Animal Practice 51, 540-547.

41. Petri J.P., (2005). „Practical application of holter monitoring in dogs and cats.” Clinical Techniques in Small Animal Practice 20, 173-181.

42. Pinamonti B., Alberti E., Cigalotto A., Dreas L., Salvi A., Silvestri F., Camerini F. (1988). „Echocardiographic findings in myocarditis.” The American Journal of Cardiology 62(4), 285-291.

43. Quigley P.J., Richardson P.J., Meany B.T., Olsen E.G.J., Monaghan M.J., Jackson G., Jewitt D.E. (1987). „Long-term follow-up of acute myocarditis. Correlation of ventricular function and outcome.” European Heart Journal 8, 39-42.

44. Reina-Doreste Y., Stern J.A., Keene B.W., Tou S.P., Atkins C.E., DeFrancesco T.C., Ames M.K., Hodge T.E., Meurs K.M. (2014). „Case-control study of the effects of pimobendan on survival time in cats with hypertrophic cardiomyopathy and congestive heart failure.” Journal of the American Veterinary Medical Association 245(5), 534-539.

45. Rezaizadeh H., Sanchez-Ross M., Kaluski E., Klapholz M., Haider B., Gerula C. (2010). „Acute eosinophilic myocarditis: Diagnosis and treatment.” Acute Cardiac Care 12(1), 31-36.

46. Robertson I., Thrall D.E. (2007). „Imaging dogs zith suspected disc herniation: Pros and cons of myelography, computed tomography, and magnetic resonance.” Veterinary Radiology & Ultrasound 52(1), S81-S84.

47. Robinson J., Hartling L., Vandermeer B., Klassen T.P. (2015). „Intravenous immunoglobulin for presumed viral myocarditis in children and adult.” Cochrane Database of Systematic Reviews 5.

48. Rolim V.M., Casagrande R.A., Wouters A.T.B., Driemeier D., Pavarini P. (2016). „Myocarditis caused by feline immunodeficiency virus in five cats with hypertrophic cardiomyopathy.” Journal of Comparative Pathology 154(1), 3-8.

49. Rubis P., Podolec P. (2014). „Update on myocarditis - review (RCD code: III-6A.1).” Journal of Rare Cardiovascular Diseases 1(6), 4-9.

50. Sagar S., Liu P.P., Cooper Jr L.T. (2012). „Myocarditis.” Lancet 379, 738-747. 51. Schmiedt C., Kellum H., Legendre A.M., Gompf R.E., Bright J.M., Houle C.D., Schutten M.,

Stepien R. (2006). „Cardiovascular involvement in 8 dogs with Blastomyces dermatitidis infection.” Journal of Veterinary Internal Medicine 20(6), 1351-1354.

52. Schober K.E. (2014). „Myocarditis.” In: Bonagura J.D., Twedt D.C., Kirk's Current Veterinary Therapy XV, Saunders Web chapter 63.

53. Schrope D.P. (2015). „Prevalence of congenital heart disease in 76,301 mixed-breed dogs and 57,025 mixed-breed cats.” Journal of Veterinary Cardiology 17(3), 192-202.

54. Simpson K.E., Devine B.C., Gunn-Moore D. (2005). „Suspected toxoplasma – associated myocarditis in a cat.” Journal of Feline Medicine & Surgery 7(3), 203-208.

55. Smith S.A., Tobias A.H., Jacob K.A., Fine D.M., Grumbles P.L. (2003). „Arterial thromboembolism in cats: Acute crisis in 127 cases (1992-2001) and long-term management with low-dose aspirin in 24 cases.” Journal of Veterinary Internal Medicine 17, 73-83.

25

56. Sousa M.G., Carareto R., Silva J.G., Oliveira J. (2013). „Assessment of the electrocardiogram in dogs with visceral leishmaniasis.” Pesquisa Veterinária Brasileira 33(5), 643-647.

57. Stalis I.H., Bossbaly M.J., Winkle T.J. (1995). „Feline endomyocarditis and left ventricular endocardial fibrosis.” Veterinary Pathology 32, 122-126.

58. Stepien R.L., Bonagura J.D. (1991). „Aortic stenosis: clinical findings in six cats.” Journal of Small Animal Practice 32(7), 341-350.

59. Stern J.A. (2016). „Aortic Stenosis.” In: Tilley L.P., Smith Jr. W.K., Blackwell's Five-Minute Veterinary Consult: Canine and Feline, Sixth Edition, Wiley Blackwell 104-105.

60. Suntz M., Failing K., Hecht W., Schwartz D., Reinacher M. (2010). „High prevalence of non-productive FeLV infection in necropsied cats and significant association with pathological findings.” Veterinary Immunology and Immunopathology 136, 71-80.

61. Takada H., Kishimoto C., Hiraoka Y. (1995). „Therapy with immunoglobulin suppresses myocarditis in a murine coxsackievirus B3 model.” Circulation 92, 1604-1611.

62. Teixeira-Tavares N., Cunha F. (2016). „Drug-induced toxic myocarditis: Doxorubicin once again leading to heart failure.” Galicia-Clinica 77(2), 78-80.

63. Tilley L.P. (2016). „Myocarditis.” In: Tilley L.P., Smith Jr. W.K., Blackwell's Five-Minute Veterinary Consult: Canine and Feline, Sixth Edition, Wiley Blackwell 911-912.

64. Toom M.L.d., Leeuwen M.W., Szatmári V., Teske E. (2016). „Effects of clopidogrel therapy on whole blood platelet aggregation, the Plateletworks® assay and coagulation parameters in cats with asymptomatic hypertrophic cardiomyopathy: a pilot study.” Veterinary Quarterly 37(1), 8-15.

65. Torin D.S., Freeman L.M., Rush J.E. (2007). „Dietary patterns of cats with cardiac disease.” Journal of the American Veterinary Medical Association 230, 862-867.

66. Ukena C., Kindermann M., Mahfoud F., Geisel J., Lepper P.M., Kandolf R., Böhm M., Kindermann I. (2014). „Diagnostic and prognostic validity of different biomarkers in patients with suspected myocarditis.” Clinical Research in Cardiology 103, 743-751.

67. Varanat M., Broadhurst J., Linder K.E., Maggi R.G., Breitschwerdt E.B. (2012). „Identification of Bartonella henselae in 2 cats with pyogranulomatous myocarditis and diaphragmatic myositis.” Veterinary Pathology 49(4), 608-611.

68. Wagner T., Fuentes V.L., Payne J.R., McDermott N., Brodbelt D. (2010). „Comparison of auscultory and echocardiographic findings in healthy adult cats.” Journal of Veterinary Cardiology 12, 171-182.

69. Wang D., Li T., Cui H., Zhang Y. (2016). „Analysis of the indicating value of cardiac troponin I, tumor necrosis factor-α, interleukin-18, mir-1 and mir-146b for viral myocarditis among children.” Cellular physiology and biochemistry 40, 1325-1333.

70. Wilkie L.J., Smith K., Fuentes V.L. (2015). „Cardiac pathology findings in 252 cats presented for necropsy; a comparison of cats with unexpected death versus other deaths.” Journal of Veterinary Cardiology 17(1), S329-S350.