UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2009 – 2010

Een vergelijking van 3 verschillende pijnscoresystemen (University of Melbourne Pain Scale, Glasgow Composite Measure Pain Score-Short Form en 4AVET Evaluation Clinique de la Douleur) ter evaluatie van postoperatieve pijn bij de hond

door

Mariella DEBILLE

Promotor : Dierenarts Tim Bosmans Studieproject in het kader Copromotor: Prof. Dr. Ingeborgh Polis van de Masterproef

Inhoudsopgave.

1 Inleiding 42 Literatuurstudie 42.1 Definitie, fysiologie en pathofysiologie van pijn 42.2 Pijnbeoordeling : evaluatie van gedrag 42.3 Pijnbeoordeling : evaluatie van fysiologische parameters 52.4 Pijnbeoordeling : pijnscoresystemen 63 Casus : postoperatieve pijnbeoordeling van een hond aan de hand van 3 verschillende

pijnscoresystemen (UMPS, GCMPS-SF en 4AVet pijnscoresysteem) 9

3.1 Inleiding 93.2 Materiaal en methoden 93.2.1 Anesthesie en preoperatieve procedures 93.3 Chirurgische procedure 103.4 Resultaten van de postoperatieve pijnbeoordeling 103.5 Discussie 143.6 Conclusie 184 Literatuurlijst 18

De auteur en de promotor geven de toelating deze literatuurstudie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen hiervan te

kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met

betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht

betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor. De auteur en de promotor zijn niet

verantwoordelijk voor de behandeling en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

Samenvatting Een inleidende literatuurstudie geeft in vogelvlucht weer wat begrepen wordt onder pijn en wat de onderliggende mechanismen zijn die een invloed hebben op dit symptoom. Het is alom bekend dat het beoordelen van pijn bij dieren een uiterst moeilijke zaak is. Het interpreteren van gedragsveranderingen is onmisbaar bij het diagnosticeren van pijn. Het al dan niet gebruiken van fysiologische parameters wordt ook onder de loep genomen en tenslotte wordt een overzicht geboden van de meest courante pijnscoresystemen ter evaluatie van pijn bij dieren. Hun voor- en nadelen worden op een rijtje gezet. Drie verschillende pijnscoresystemen, zijnde de University of Melbourne Pain Scale, de Glasgow Composite Measure Pain Score-Short Form en het 4AVet pijnscoresysteem, werden vergeleken bij de pijnbeoordeling van een patiënt na een Tuberositas Tibiae Advancement operatie. Hieruit bleek dat de Glasgow Composite Measure Pain Score-Short Form en het 4AVet pijnscoresysteem het handigst waren in gebruik en weinig dubbelzinnige descriptoren bevatten, wat vergeleken met de subjectieve algemene pijnscore door de observator, vrij betrouwbare pijnscores opleverde. Echter, met alle gebruikte pijnscoresystemen werden lage scores voor pijn bekomen voor de betreffende patiënt. De Glasgow Composite Measure Pain Score-Short Form steunt op een gefundeerde statistische en transparante opbouw. Over het 4AVet systeem is hieromtrent weinig terug te vinden. De University of Melbourne Pain Scale bevat geen subjectieve inschatting van pijn in tegenstelling met 4AVet. De Glasgow Composite Measure Pain Score-Short Form bevat zelfs een overrulende vraag met betrekking tot de noodzaak voor analgesie.

2

Inleiding Vroeger werd gesuggereerd dat een zekere graad van postoperatieve pijn een goede zaak was om het dier te beletten te bewegen en zo verdere schade te beperken. Nu is men van mening dat onbehandelde pijn de levenskwaliteit van alle patiënten vermindert en het herstel na chirurgie, verwonding of ziekte verlengt (Hellyer et al., 2007). Het onderkennen van pijn blijft echter een moeilijke zaak, zeker in de diergeneeskunde, waar we te maken hebben met niet-verbale species. De moeilijkheidsgraad varieert met leeftijd en soort alsook met individuele verschillen. Honden en katten proberen hun pijn soms te verbergen als een beschermingsmechanisme wat niet wil zeggen dat ze de schadelijke gevolgen ervan niet ondergaan. De onmogelijkheid om te communiceren sluit niet uit dat het dier pijn voelt en dat een adequate analgesie noodzakelijk is (Muir en Woolf, 2001; Hellyer et al., 2007). Het is aan te raden om, indien er twijfel bestaat over het al dan niet pijnlijk zijn van de patiënt, het dier het voordeel van de twijfel te geven en toch een analgetische behandeling te starten.

2 Literatuurstudie

2.1 Definitie, fysiologie en pathofysiologie van pijn Het spreekt voor zich dat wanneer men het heeft over evaluatie van pijn, men zich de vraag stelt wat het woord pijn impliceert. The International Association for the Study of Pain (IASP) omschrijft het begrip als volgt “Een onaangenaam gevoel en emotionele ervaring geassocieerd met een actuele of potentiële weefselbeschadiging of de beschrijving van zo’n weefselbeschadiging“ (Kelly et al. 2001; Muir en Woolf, 2001; Hellyer et al. 2007). De classificatie van pijn kan gebeuren op verschillende gronden. Woolf en Salter (2000) hebben het over 3 categorieën; fysiologische, inflammatoire en neuropatische pijn. Lemke (2004) onderscheidt dan weer anatomische (viscerale of somatische), temporele (acute of chronische) en etiologische (inflammatoir of neuropathisch) categorieën. Wanneer Woolf (2000) het heeft over adaptieve en maladaptieve pijn wordt het onderscheid gemaakt tussen een fysiologisch functionele vorm en een pathologische onfunctionele vorm waaruit geen biologisch voordeel kan gehaald worden. Ook Lemke (2004) heeft het, maar dan in het kader van peri-operatieve pijn, over fysiologische en pathologische pijn. De fysiologische pijn wordt opgewekt door een schadelijke, hoogdrempelige prikkel en heeft een beschermende functie. De pathologische vorm wordt door een niet schadelijke, laagdrempelige prikkel geactiveerd en heeft geen protectieve functie. Pijn is dus een bewuste ervaring van een acuut of chronisch ongemak als gevolg van verwonding, ziekte of emotioneel onbehagen en vertaalt zich in biologische wijzigingen en/of gedragswijzigingen. Het is een subjectieve ervaring dat gepaard gaat met gevoelens van angst en paniek. Pijn ontlokt beschermende motorische acties die resulteren in het vermijden van de prikkel en kan een species specifieke gedragswijziging tot gevolg hebben, inclusief een sociale gedragwijziging. Omdat pijn een perceptie is, is het steeds subjectief. Gesteld kan worden dat pijn een driedimensionale ervaring is met een sensorisch-discriminatieve (sd), motivationeel-affectieve (ma) en de cognitief-evaluatieve (ce) component waarbij elkeen gestuurd wordt vanuit een fysiologisch verschillend systeem. De sd-component geeft informatie over begin, plaats, intensiteit, type en duur van de stimulus. De ma-component verstoort het welbehagen van het individu en resulteert in het ervaren van pijn en lijden en zet het organisme aan tot actie. Deze dimensie is nauw verbonden met het autonome zenuwstelsel en cardiovasculaire, respiratorische en gastro-intestinale veranderingen worden hiermee geassocieerd. De ce-component behelst het effect van vroegere ervaringen, angst, aandacht en conditionering. Deze component zou mogelijks de enige zijn die significant verschilt van mens tot dier (Hellyer et al., 2007). Het summier toelichten van de fundamentele stappen in het pijnproces is in deze literatuurstudie op zijn plaats. In zijn eenvoudigste vorm kan men stellen dat de nociceptieve baan neerkomt op een 3-neuronen ketting waarvan het eerste neuron de transductie en conductie verzekert van een schadelijke stimulus naar de dorsale hoorn van het ruggenmerg (RM). Het 2de neuron, dat informatie krijgt van het 1ste, projecteert naar neuronen van de medulla, de pons, de middenhersenen, de thalamus en de hypothalamus. Het 3de neuron integreert signalen van het spinale niveau en projecteert deze naar subcorticale en corticale regio’s waar de pijn uiteindelijk bewust ervaren wordt (Lemke, 2004). De nociceptieve geleiding behelst 4 aparte processen; de transductie, de transmissie, de modulatie en de perceptie. Het zijn de nociceptoren, de eigenlijke pijnreceptoren, die de schadelijke stimulus omzetten naar een neurale impuls. De beschadigde weefsels zetten tal van

3

inflammatoire mediatoren vrij die deze transductie versterken met als mogelijk resultaat een verhoogde nociceptieve sensibiliteit, neurogeen oedeem en hyperalgesie van het omgevende weefsel. Bij de transmissie worden de inmiddels gegenereerde signalen via Aδ en C zenuwvezels in de dorsale hoorn van het RM, meer bepaald in de laminae van Rex geprojecteerd. Een variëteit van neurotransmitters wordt ook hier vrijgegeven met als gevolg een mogelijk verhoogde excitabiliteit en sensitizatie van betrokken neuronen (Kelly et al., 2001). Het is belangrijk te weten dat pijn een actief proces is dat deels in de periferie gegenereerd wordt, deels in het centraal zenuwstelsel (CZS). Multipele plastische wijzigingen kunnen optreden die het uiteindelijke effect zullen bepalen. De term modulatie behoeft hier een woordje uitleg. Hiermee bedoelt men reversiebele wijzigingen in de excitabiliteit van primair sensoriele neuronen in de dorsale hoorn. Niet te verwarren met modificatie die staat voor lange termijn wijzigingen door veranderde gen expressie en fenotypisch gealtereerde neuronen met als resultaat een verstoring van de normale stimulusrespons (Woolf en Salter, 2000). Na een geslaagde transductie, transmissie en modulatie van het nociceptieve signaal in de dorsale hoorn van het RM wordt deze informatie geprojecteerd naar hoger gelegen centra langsheen ascenderende banen waar de bewuste en subjectieve perceptie zal plaatsvinden (Muir en Woolf, 2001). De ascenderende banen die een hoofdrol spelen in dit proces zijn de tractus spinocervicothalamicus en de tractus spinoreticularis (Hellyer, 2007). Descenderende vezels vanuit hoger gelegen centra moduleren de nociceptie op verschillende plaatsen doorheen het CZS. De belangrijkste inhibitorische banen lijken de serotoninerge en noradrenerge banen te zijn. Deze ontspringen ter hoogte van de periaquaductale grijze stof en gaan via medullair gelegen reticulaire nuclei naar de dorsale hoorn (Fine en Ashburn, 1998). Naast deze beschrijving in vogelvlucht van een aantal mechanismen verantwoordelijk voor de pijngewaarwording is het van primordiaal belang fenomenen als neuronale plasticiteit, perifere en centrale sensitizatie, te onderlijnen. Het eerste wordt door Woolf en Salter (2000) omschreven als de capaciteit van neuronen om hun functie, chemisch profiel of structuur te wijzigen. Verschillende vormen van plasticiteit zijn activatie, modulatie en modificatie (zie hogerop) en deze resulteren in hypersensitiviteit. Perifere sensitizatie wordt door Raja et al. (1988) omschreven als een toegenomen sensitiviteit van de nociceptor als gevolg van extensief trauma en inflammatie. Verschillende mediatoren ageren op de primaire afferente nociceptor. Sommige ervan ageren rechtstreeks anderen onrechtstreeks op deze nociceptoren en bewerkstelligen als dusdanig hyperalgesie (Levine et al., 1993). Centrale sensitizatie wordt door de IASP omschreven als “een versterkte respons van de nociceptieve neuronen in het CZS op hun normale afferente input”. Verschillende neuromodulatoren kunnen de excitatorische en inhibitorische synaptische transmissie in het ruggenmerg wijzigen (Muir, 2007).

2.2 Pijnbeoordeling: evaluatie van het gedrag De pijnervaring is uniek voor ieder individu en de perceptie ervan wordt vertaald en beschreven door verbale communicatie bij mensen. Dit maakt het evalueren van pijn zo moeilijk bij dieren omdat net deze verbale communicatie tussen mens en dier ontbreekt (Flecknell et al., 2000). Om dit gedeeltelijk op te vangen is gedragsevaluatie cruciaal bij het evalueren van pijn en ongemak bij het dier (Hansen, 1997). Een gebrek aan kennis van het normale gedrag van bepaalde diersoorten en/of rassen maakt het evalueren van pijngedrag moeilijk tot onmogelijk (Flecknell et al., 2000). Gedrag is afhankelijk van vele factoren zoals de soort, de leeftijd, het ras, het geslacht, de persoonlijkheid, de ernst en duurtijd van de pijn (Muir en Gaynor, 2002). Ook omgevingsfactoren zoals voor het dier onbekende personen of andere dieren kunnen het gedragspatroon wijzigen op een speciespecifieke wijze (Hansen, 1997). De effecten van bepaalde geneesmiddelen op het gedrag zoals bijvoorbeeld analgetica met hun sedatieve eigenschappen spelen zeker een rol (Flecknell, 2000). Men moet ook rekening houden met genetische predisposities die aan de basis kunnen liggen van individuele verschillen in pijngevoeligheid tussen verschillende dieren (Mogil, 1999). Bovendien kan het gaan om subtiele gedragswijzigingen die te miniem zijn om routinematig in kliniekomstandigheden waar te nemen (Mich en Hellyer, 2002). Niettegenstaande het moeilijk kan zijn pijn te kwantificeren, zijn er karakteristieke lichaamshoudingen en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten; verlies van normaal gedrag en routine, het ontstaan van nieuw niet karakteristiek gedrag of een gedragswijziging die de pijn mogelijks reduceert, of een adaptatie die functieverlies inhoudt (Hansen, 1997). Specifieke voorbeelden van gedragswijzigingen zijn verandering van; lichaamshouding en activiteit, locomotorische activiteit, vocalisatie, faciale expressie en voorkomen, eetlust, respons op manipulatie, urinelozing en

4

defecatiegedrag (Hansen, 1997; Hellyer & Gaynor, 1998; Flecknell 2000; Muir & Gaynor, 2002; Laboissière 2006). Toch moet hierbij vermeld worden dat sommige indicatoren niet steeds specifiek zijn voor pijn. Dit geldt bvb voor vocalisatie. Sommige dieren lijden pijn en maken niet het minste geluid, andere vocaliseren reeds bij immobilisatie of een subcutane injectie. Anderzijds is het niet gebruiken of beschermen van een bepaald lichaamsdeel een vrij betrouwbare indicator van pijn. Verandering in interactief gedrag verandert meestal bij dieren die pijn ervaren (Hellyer en Gaynor, 1998). Men begrijpt ook dat het goed interpreteren van pijn ook meer dan een sporadische waarneming vergt (Mich en Hellyer, 2002). Een continue niet interactieve waarneming gealterneerd met een interactieve waarneming levert meer informatie op dan een occasionele observatie van op een afstand (Hardie et al., 1997). Algemeen geldt dat een frequentere observatie van het dier de detectie van subtiele tekenen van pijn ten goede komt (Mich en Hellyer, 2002).

2.3 Pijnbeoordeling: evaluatie van fysiologische parameters Naast het beoordelen van het gedrag kunnen ook fysiologische parameters gemeten worden. Het is echter absoluut niet duidelijk of dit nuttig is bij de evaluatie van een respons op een schadelijke stimulus. Veranderingen in fysiologische parameters zijn doorgaans niet specifiek genoeg om een differentiatie te maken tussen pijn en andere stressoren, zoals angst of bepaalde metabole condities (Carroll, 1998). Noch hart- noch ademhalingsfrequentie zijn bruikbare indicatoren voor het meten van postoperatieve pijn bij honden, zo wordt vermeld door Holton et al., (1998) en Holton et al., (2001). Dit wordt door Morton & Griffith (1985) dan weer tegengesproken. Er zou eventueel een verband bestaan tussen pijn en pupildilatatie (Holton et al.,1998). Toch stellen Hellyer & Gaynor (1998) dat tachypnee, tachycardie, hypertensie, gedilateerde pupillen en speekselen suggestief kunnen zijn voor pijn. Men moet ook rekening houden met het feit dat sommige medicatie mydriase of miosis kunnen veroorzaken (Mathews, 2000). Tachypnee, tachycardie en hypertensie worden volgens deze auteurs echter beter gehanteerd bij onbewuste patiënten. Mich & Hellyer (2002) beamen dat fysiologische parameters bruikbaar zijn om respons op schadelijke prikkels te beoordelen bij patiënten onder anesthesie of voor korte periodes bij bewuste patiënten. Hoe langer de patiënt bewust is hoe minder bruikbaar deze parameters zijn. Dit wordt beaamd door Firth et al. (1999), die stellen dat de relevantie van fysiologische parameters na 4 uren (u) vermindert en verdwijnt na 12u. Nochtans zijn het deze auteurs die aan de basis liggen van de UMPS, een score systeem dat naast gedragsparameters fysiologische parameters hanteert om tot een totaalscore te komen ter beoordeling van pijn. Ook het pijnscoresysteem van 4AVet maakt gebruik van de procentuele stijging van de hartfrequentie in combinatie met gedragsparameters. Daaruit zou men kunnen afleiden dat in het kader van een multifactorieel systeem fysiologische parameters bijdragen tot een correcte pijnbeoordeling.

2.4 Pijnbeoordeling: pijnscoresystemen Het inschatten van de functie of disfunctie van bepaalde orgaansystemen dankzij tal van meetbare en kwantificeerbare methodes is een zaak waar dierenartsen goed voor opgeleid zijn. Spijtig genoeg bestaan dergelijke methodes voor het beoordelen van pijn niet (Mich en Hellyer, 2002). Het beoordelen van de gradatie van pijn en hoe het dier hiermee omgaat kan een zeer moeilijk gegeven zijn (Mathews, 2000). De methodes die men in het verleden in de diergeneeskunde hanteerde om pijn te evalueren bij onze huisdieren waren meestal unidimensionele systemen overgenomen uit de humane geneeskunde, namelijk de “Simple descriptive Scale” (SDS), de “Visual Analoge Scale“ (VAS) en de “Numeric Rating Scale“ (NRS) (Holton et al., 2001). Behalvens dat deze afgedaan worden als onbetrouwbaar (Holton et al., 1998; Murrell et al., 2008) worden bij dit soort systemen noch de sensoriele noch de affectieve component van de pijnsensatie in rekening gebracht (Murrell et al., 2008). Dit kan aanleiding geven tot een foutenlast, daar de dieren verplicht worden hun pijn uit te drukken op een kunstmatig gelimiteerde wijze (Gracely, 1983). Deze methodes bevatten niet de noodzakelijke discriminatorische eigenschappen in functie van moderne analgesiebepaling (Morton et al., 2005). Dit heeft in eerste instantie in de humane geneeskunde geleid tot het ontwikkelen van een multidimensioneel systeem om pijn te kwantificeren (Melzack, 1975). Later werden in navolging hiervan verschillende soorten “composite scales“ (cs) ontwikkeld in de diergeneeskunde. Zo publiceerden Morton & Griffith in 1985 hun “ Guideline on the recognition of pain, distress and discomfort in experimental animals “ met in hun spoor meteen Dodeman et al. (1992). Een aantal recentere ontwerpen waren deze van Conzemius et al. (1997), Hellyer & Gaynor (1998) en Firth &

5

Haldane (1999). Behalve voor de laatste werden geen inclusiecriteria voor de verschillende gedragsparameters opgenomen (Holton et al., 2001). De betrouwbaarheid van het systeem om pijn te beoordelen berust op de validiteit van de inhoud en de criteria om deze te selecteren (Streiner en Norman, 1995). Er bestaat in dit vakgebied geen enkele gouden standaard ter vergelijking (Morton & Griffiths, 1985; Holton et al., 2001; Mich en Hellyer, 2002; Morton et al., 2005). Mich & Hellyer (2002) maakten een interessant overzicht van verschillende systemen om pijn te beoordelen met hun voor- en nadelen. Zij beschreven de vergelijking tussen enerzijds de unidimensionele en anderzijds de multidimensionele systemen. In het kader van de casus worden een aantal multiparametrische systemen kort besproken. Voor de volledigheid worden de unidimensionele systemen ook kort toegelicht. Het eenvoudigste van de unidimensionele systemen is de SDS dat 4 of 5 gradaties van pijn hanteert gaande van geen tekenen van pijn tot zeer ernstige pijn. Het is een makkelijk hanteerbare methode (Mich en Hellyer, 2002) maar subtiele verschillen in pijngedrag kunnen niet geëvalueerd worden (Firth et al., 1999). Een studie waarin de SDS gebruikt werd en waarin meteen de verschillen met de hierna volgende systemen bestudeerd werden is deze van Holton et al. (1998). De VAS is een frequent gebruikt unidimensioneel scoresysteem om pijn te kwantificeren. Dit houdt in dat op een lijn van 100 mm, met als uiteinden enerzijds geen pijn anderzijds extreme pijn, een markering wordt aangebracht. De afstand, in mm of cm, gemeten vanaf het nulpunt tot aan de gemaakte markering komt overeen met het waargenomen pijngehalte. Het heeft het voordeel niet speciespecifiek en makkelijk te zijn in gebruik. In de diergeneeskunde steunt dit systeem op een waarnemer die de pijn bij het dier interpreteert (Holton et al., 1998; Mich en Hellyer, 2002). Bij een vergelijkende studie tussen verschillende perioperatieve analgesieprotocols bij honden die een Tibial Plateau Leveling Osteotomy ondergingen werd de VAS vergeleken met een multiparametrisch systeem (MPS) en een Pressure Nociceptive Treshold (PNT) (Hoelzler et al., 2005). In deze studie werden geen significante verschillen tussen de verschillende scoresystemen genoteerd voor de verschillende analgesieprotocols. Dit kan te wijten zijn aan het gebrek aan sensitiviteit van de VAS maar eerder in dit geval aan het feit dat de verschillende groepen postoperatief supplementair een krachtig analgeticum (hydromorfone) toegediend kregen. Dat dit laatste mede verantwoordelijk kan zijn voor het verschil in sensitiviteit van dit systeem vergeleken met andere wordt ook beaamd in de studie van Marucio et al. (2008). Bij mensen wordt de VAS als een betrouwbaar pijnscore systeem beschouwd om milde tot matige pijn te beoordelen. Bij dieren daarentegen berust het gebruik ervan op de evaluatie en interpretatie van pijn bij het dier door een waarnemer (tussenpersoon) wat kan leiden tot over- of onderschatting van pijngedrag (Hoelzler et al., 2005) De NRS bevat verschillende categorieën met descriptoren van pijn elk met een bepaalde numerieke score. Aan het belang van elke categorie wordt echter geen gewicht toegekend (Mich en Hellyer 2002). Een voorbeeld hiervan is de NRS beschreven door Hellyer en Gaynor (1998). In een studie van het postoperatief analgetisch effect van epiduraal toegediende neostigmine alleen of in combinatie met morfine bij ovariohysterectomie bij honden werden de VAS en de NRS beiden gebruikt ter evaluatie van de pijn. De NRS bleek effectiever te zijn in het vaststellen van postoperatieve pijn (Marucio et al., 2008). Holton et al. (1998) vergeleken de SDS, de NRS en de VAS met betrekking tot het beoordelen van pijn bij de hond en concludeerden dat er een belangrijke variabiliteit bestond tussen de beoordelingen van de verschillende waarnemers. Men kan dus stellen dat deze systemen onbetrouwbaar zijn om pijn te beoordelen bij de hond in kliniekomstandigheden. Van de 3 werd de NRS nog het meest geschikt bevonden (Holton et al., 2001). Zoals reeds vermeld leidde de beperking van deze systemen tot het ontwikkelen van multidimensionele systemen (Holton et al., 2001). De University of Melbourne Pain Scale (UMPS) is afgeleid van een pijnbeoordelingssysteem gebruikt bij kinderen; de Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS). De UMPS werd ontwikkeld met als doel het evalueren van postoperatieve pijn bij honden te vergemakkelijken. Het omvat 6 categorieën van criteria. Het principe houdt in dat aan pijn gerelateerde gedragingen scores worden toebedeeld waarvan de som een totale pijnscore per patiënt bedraagt (Firth et al., 1998; Holton et al., 2001). Het betreft fysiologische parameters, respons op palpatie, activiteit, mentale

6

status, houding en vocalisaties (Firth et al., 1999; Holton et al., 2001; Mich en Hellyer, 2002). Om bruikbaar te zijn moet een pijnscoresysteem de gebruiker toelaten een onderscheid te maken tussen de effecten van de algemene anesthesie en de fysiologische parameters en gedragsparameters die verband houden met pijn. In het onderzoek van Firth et al. (1999) werd aangetoond dat de UMPS de effecten van de algemene anesthesie en deze geassocieerd met pijn van elkaar differentieert. De UMPS blijkt volgens dit onderzoek een goed systeem te zijn om in kliniekomstandigheden pijn en de respons op analgesie te beoordelen (Firth et al., 1998; Holton et al., 2001). Een derde punt dat deze onderzoekers konden concluderen was dat de individuele interpretatie tussen de verschillende waarnemers beperkt bleef en zo een goede reproduceerbaarheid bestond (Firth et al., 1999; Mich en Hellyer, 2002). De UMPS beschikt dus over een betere accuraatheid vergeleken met de SDS, de NRS en de VAS (Mich en Hellyer, 2002). De beoordeling is echter gebaseerd op het pre- en postoperatief verschil van de te evalueren parameters wat een beperking met zich meebrengt (Holton et al., 2002). Aan de procentuele stijging van hart- en ademhalingsfrequentie worden evenredige scores toegekend wat een directe relatie suggereert tussen deze laatsten en de pijngevoeligheid. Dit is een controversieel gegeven zoals door Conzemius et al. in 1997 en Holton et al. in 1998 reeds beschreven. Toch blijkt de UMPS minder sensitief te zijn bij kleine wijzigingen in het pijngedrag, zeker wanneer slechts sporadisch waarnemingen gebeuren (Mich en Hellyer, 2002). Holton et al. (2001) trachtten een instrument voor het meten van pijn te ontwikkelen dat hanteerbaar was zowel door leken als professionelen. Het is op basis van deze studie dat de Glasgow Composite Measure Pain Score (GCMPS) ontwikkeld werd. De GCMPS is uniek in die zin dat het gebaseerd is op het gebruik van psychometrische principes. Dit omvat de selectie van relevante items met betrekking tot pijn en de constructie van een vragenlijst die getest werd op validiteit, betrouwbaarheid en sensitiviteit (Reid. et al, 2007). Een lijst met definities van alle gebruikte uitdrukkingen zorgt voor een goed begrip (Holton et al., 2001; Mich & Hellyer, 2002; Reid et al., 2007). De Mc Gill vragenlijst werd als basis gebruikt en geadapteerd. De GCMPS is een scoresysteem dat gebaseerd is op specifieke gedragssymptomen gerelateerd aan pijn (Mich en Hellyer, 2002). De specifieke termen die pijn beschrijven werden statistisch gevalideerd (Mich en Hellyer, 2002). Door deze doorgedreven statistische analyse (3 statistische methodes) kwam men tot 7 categorieën nl. houding, comfort, vocalisatie, gedrag, mobiliteit, aandacht voor de wonde en respons op palpatie (Holton et al., 2001). De waarnemer volgt een voorgeschreven procedure en vult de begeleidende vragenlijst in. Zowel spontaan gedrag als interactief gedrag tijdens rust en bepaalde bewegingen komen daarbij aan de orde (Morton et al., 2005). Er worden geen fysiologische data gebruikt en het systeem maakt geen gebruik van een numerieke score (Mich en Hellyer, 2002). In 2005 bevestigden Morton et al. de validiteit van dit systeem op empirische wijze. Er werd een schaal interval samengesteld met behulp van de Thurstone methode. Deze laat toe dat aan de descriptoren in de vragenlijst (een term die een gedrag omschrijft) een bepaald statistisch afgeleid gewicht toegekend wordt en zo een correct interval ontstaat tussen die verschillende descriptoren (Morton et al., 2005; Reid et al., 2007). Dit is uiterst belangrijk in functie van de kwantitatieve benadering van analgesie. De som van de toegekende gewichten voor elk gekozen item geeft een representatieve pijnscore voor een bepaald dier (Reid et al., 2007). Men zou zich de bedenking kunnen maken dat ook voorgaande systemen zoals de UMPS en het systeem van Hellyer en Gaynor (1998) een quotering en dus schaal hanteren. Voorvernoemde auteurs verstrekken echter geen informatie over hoe aan een bepaalde descriptor een bepaald gewicht toegekend wordt. Daarom veronderstelt men dat dit op subjectieve wijze gebeurde. De validiteit van deze werkwijze werd nooit onderzocht wat een belangrijk nadeel inhoud. In 2005 ontwikkelden Reid et al. de GCMPS short form (GCMPS-SF) die niet alleen een goede validiteit en betrouwbaarheid nastreeft maar ook praktischer en hanteerbaarder is (Landgraf en Abetz, 1996). Een lange training, een tijdrovende en complexe procedure zijn niet bruikbaar (Streiner, 1993). In de GCMPS-SF werden een aantal aanpassingen doorgevoerd die aan deze eisen tegemoet kwamen. Dit systeem wordt beschouwd als een werkprototype waarvan de validiteit en de betrouwbaarheid moet getest worden in toekomstige studies. Bij het onderzoek van Reid et al. (2007) werd ook een interventiescore voor analgesie betrokken. Een score van minstens 6/24 voor mobiele honden en een score van minstens 5/20 voor immobiele honden werden voorgesteld als limiet om de analgesie in te stellen of aan te passen (Reid et al., 2007). Een derde systeem dat bij deze casus vergeleken wordt met de UMPS en de GCMPS is het pijnscoresysteem van 4AVet. Dit scoresysteem kwam tot stand naar aanleiding van een grootschalige communicatie vanuit 4AVet naar alle franse dierenartsen met als onderwerp “Pijn”. Het is een systeem dat ontworpen is om postoperatieve pijn te evalueren. Zowel voor kat als hond bestaat een apart

7

pijnscoresysteem (Laboissière, 2006). De beoordelingscriteria zijn makkelijk detecteerbaar, semikwantitatief en kunnen met ja of nee beantwoord worden. Daarenboven is deze methode niet alleen gefocust op criteria gerelateerd aan pijn. Pijn heeft ook te maken met een algemene malaise en dus het niet comfortabel zijn van het dier. Dit systeem omvat 6 categorieën van descriptoren, namelijk de subjectieve appreciatie van de waarnemer, de algemene houding met een beschrijving van een aantal daar verband mee houdende symptomen, interactief gedrag, de hartfrequentie, reacties op het manipuleren van de chirurgische zone en de intensiteit van de reactie mocht deze optreden. Elke categorie krijgt een quotering van 0 tot 3 waarvan de som een totaalscore oplevert die dan een idee geeft van de pijngewaarwording. Een score van 1 tot 5 zou overeen komen met lichte pijn, een score van 6 tot 10 met middelmatige pijn en een score van 11 tot 18 met ernstige pijn (Steux, 2003). Bij deze methode kan men zich ook vragen stellen over de manier waarop een bepaald gewicht wordt toegekend aan de verschillende categorieën, net zoals bij de UMPS.

3 Casus: postoperatieve pijnbeoordeling van een hond aan de hand van 3 verschillende pijnscoresystemen (UMPS, GCMPS-SF en 4AVet)

3.1 Inleiding Voorste kruisbandruptuur is een van de veel voorkomende aandoeningen die op de dienst orthopedie gediagnosticeerd worden. Verschillende chirurgische technieken afhankelijk van het type patiënt behoren tot de therapeutische mogelijkheden. Zo is de Tuberositas Tibiae Advancement (TTA) techniek, een van de veel toegepaste osteochirurgische ingrepen op de dienst Orthopedie van de Universitaire Dierenkliniek van Merelbeke. Deze ingreep, net zoals vele ingrijpende orthopedische ingrepen, kan postoperatief als pijnlijk bestempeld worden (Mathews, 2000). Het behandelen van postoperatieve pijn is een belangrijke zaak voor alle heelkundige ingrepen. De houding van de patiënt, het gebruik en de functie van het lidmaat kunnen verbeterd worden wanneer postoperatieve pijn beperkt wordt (Millis, 2004). Deze casusopvolging heeft tot doel 3 verschillende multiparametrische pijnscoresystemen op dezelfde postoperatieve tijdstippen met elkaar te vergelijken bij eenzelfde gehospitaliseerde patiënt die een TTA operatie onderging.

3.2 Materiaal en methoden De patiënt was een 5 jaar en 9 maanden oude intacte Berner Sennen reu van 47 kg. De hond vertoonde geen tekenen van agressie tijdens het klinisch onderzoek en gaf een alerte indruk. Alleen een hond die kalm en volgzaam is en geen tekenen vertoont van aversie tijdens het onderzoek is een valabele patiënt bij dit type pijnopvolging (Marucio et al., 2008). Basiswaarden voor lichaamstemperatuur en polsfrequentie werden gemeten tijdens het pre-anesthetisch onderzoek en waren respectievelijk 38.9°C en 150 slagen per minuut (spm). De ademhalingsfrequentie kon niet exact geregistreerd worden omdat de hond hijgde. De capillaire vullingstijd (CVT) was minder dan 2 seconden, de mucosae waren normaal roze en op auscultatie van hart en longen waren geen afwijkingen hoorbaar.

3.2.1 Anesthesie en preoperatieve procedures De hond werd nuchter gehouden voor een periode van 12 uur voorafgaand aan de chirurgische ingreep. Een 20 gauge katheter (klopt niet denk ikVersatus-W, Terumo, Leuven) werd in de vena cephalica ingebracht. Premedicatie bestond uit 0,5 mL acepromazine (Placivet) intraveneus (IV) en 0,5 mL methadon (Mephenon, Denolin, ) IV. Vijftien minuten later werd de anesthesie geïnduceerd met 10 mL thiopenthal (Pentothal, Abbott Animal Health, ) IV en 3 mL Propofol (Propovet, ) IV. Dezelfde katheter werd gebruikt om peroperatief de vloeistoftherapie aan te houden (initieel met NaCl 0,9% gedurende 1 u, gevolgd door Hartmann voor de rest van de ingreep, infusiesnelheid 10 mL/kg/u). Een tracheotube werd geplaatst waarna de anesthesie werd onderhouden met isofluraan verdampt in 100% zuurstof, toegediend via een rebreathing cirkelsysteem. De isofluraanverdamperstand werd aangepast aan de hand van controle van de anesthesiediepte. De eindtidale fractie van isofluraan varieerde tussen 0,85 en 1,1%. Aangepaste antibacteriële en ontstekingsremmende therapie werd toegediend respectievelijk, Amoxicilline (Clamoxyl, Pfizer Animal Health, Louvain-la-Neuve) 10 mg/kg IV, Amoxicilline-Clavulaanzuur (Synulox RTU, Pfizer Animal

8

Health, Louvain-la-Neuve) 12.5 mg/kg subcutaan (SC) en Carprofen (Rimadyl, Pfizer Animal Health, Louvain-la-Neuve) 4 mg/kg IV. De hond ademde spontaan gedurende de ganse procedure. Als monitoring werd een pulse-oximeter op de tong geplaatst om de zuurstofsaturatie en hartfrequentie op te volgen. Een capnograaf werd geïnstalleerd om de eind-tidale CO2 te registreren. Tijdens de ingreep werd door middel van een electrocardiogram (ECG) de electrische activiteit van het hart geregistreerd. Een epidurale behandeling werd ingesteld na het opstarten van de onderhoudsanesthesie. Hiervoor werd de hond sternaal gepositioneerd waarna een oppervlakte van 15 op 10 cm geschoren werd ter hoogte van de lumbosacrale regio. De huid werd gescrubd ter voorbereiding van het aseptisch inbrengen van een epidurale naald ter hoogte van het foramen lumbosacrale. Het correct plaatsen werd bevestigd door de afwezigheid van cerebrospinaal vocht en bloed en door de afwezigheid van weerstand bij injectie. Hierna werd een combinatie van 0,5 mL/4,5 kg Lidocaïne (Xylocaïne 2%, Astra Zeneca,), 0,5 mL/4,5 kg Bupivacaïne (Marcaïne 0.5%, Astra Zeneca, ) en 0.01 mL/kg Morfine (Morfini HCl, ) epiduraal geïnjecteerd. De chirurgie en anesthesie verliepen probleemloos. Tijdens de recovery van de patiënt, na extubatie, trad exitatie op. Deze werd behandeld met 0,2 ml Xylazine (Xyl-M 2%, VMD, Arendonk) IV. De volledige duurtijd van de anesthesie bedroeg 2u 30 min.

3.3 Chirurgische procedure Op deze patiënt werd een arthrotomie uitgevoerd waarbij het kniegewricht benaderd werd met een mediale incisie. Bij het beoordelen van de kruisbanden en de menisci werden volgende bevindingen gedaan; volledige ruptuur van de voorste kruisband met een intacte mediale meniscus. Naar aanleiding van deze bevindingen werd een TTA met meniscal release uitgevoerd.

3.4 Resultaten van de postoperatieve pijnbeoordeling De postoperatieve pijn werd elk uur beoordeeld door dezelfde waarnemer tot 9u na het einde van de anesthesie. Hiervoor werden 3 pijnscore systemen gebruikt namelijk de UMPS, de GCMPS-SF en het 4AVet pijnscoresysteem. Voor wat betreft de omschrijving van deze methodes wordt verwezen naar de literatuurstudie. De resultaten van de waarnemingen voor elk van de drie systemen vindt men hierop aansluitend. MELBOURNE PAIN SCALE Hond nr. N11806 Datum: 17/11/’09 Categorie Descriptor Score P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Fysiologische data a) Fysiologische data binnen

referentiewaarden 0 x x x x x x x x x

b) Gedilateerde pupillen 2 x x x x x x x x x c) kies slechts een % stijging HF tov baseline > 20% 1 > 50% 2 >100 % 3 d) kies slechts een % stijging in AHF tov baseline *1 *1 *1 *1 *1 *1 *1 *1 *1

>20% 1 >50 % 2 >100 % 3 e) rectale T° Overschrijdt referentiewaarde 1 d) Speekselen 2 Respons op palpatie a) kies slechts een Geen verandering tov

preproceduraal gedrag 0 x x x x x x x

Beschermt/reageerta als Aangeraakt

2

Beschermt/reageerta voor aangeraakt

3 x x

9

Activiteit a) kies slechts 1 Rustig slapend of half bewust 0 x Rustig wakker 1 x x x x x x x x Etend 0 Rusteloos(heen en weer

lopend/op en neerzitten) 2

Rollen en kronkelen 3 Houding a) Afweren of beschermen van de

aangetaste regio (inclusief foetale positie)

2 x x

b) kies slechts een Laterale decubitus 0 x Sternale decubitus 1 x x x x x Zittend/staand hoofd omhoog 1 x x Staand, hoofd neerhangend 2 Bewegend 0 x Abnormale positie ( biddende

houding, gekromd) 2

Vocalisatieb a) kies slechts een Niet vocaliserend 0 x x x x x x x x Vocaliserend bij aanraking 2 Intermitterende vocalisatie 2 x Continue vocalisatie 3 Mentale status a) kies slechts een Onderdanig 0 x x x x x x x x Uitgesproken vriendelijk 1 x Argwanend 2 Agressief 3 Melbourne score 0-27 2 4 4 10 4 9 4 3 7 Hartfrequentie (HF) ; Ademhalingsfrequentie (AHF) a Draait het hoofd naar de aangetaste regio, bijt, likt, krabt aan de wonde; hapt naar de persoon die hem behandelt, gespannen musculatuur en beschermende houding. b Alert blaffen behoort hier niet toe *1 hijgen GLASGOW COMPOSITE MEASURE PAIN SCORE SHORT-FORM Naam van de hond : DARKO Hospitaalnummer: N11806 Datum: 17/11/’09 Waarnemer: MD Chirurgie: Ja / Nee Procedure of toestand: Recovery na TTA operatie Denk je dat deze hond analgesie nodig heeft ? Ja/Nee Metingen M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee A. Kijk naar de hond in kennel. Is de hond ? Metingen deel (i) M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 Stil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Klagend of jankend 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Kreunend 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Krijsend 3 3 3 3 3 3 3 3 3

10

Metingen deel (ii) M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 Let niet op de wonde of pijnlijke plek

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kijkt naar wonde of pijnlijke plek 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Likt de wonde of pijnlijke plek 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Wrijft of schuurt tegen de wonde of pijnlijke plek

3 3 3 3 3 3 3 3 3

Kauwt op wonde of pijnlijke plek 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Bij wervel-, bekken- of multipele fracturen, of wanneer hulp nodig is bij het voortbewegen, sla categorie B over en ga meteen over tot categorie C. Is dit het geval noteer dit …. Ga dan naar C.

B. Doe de hond een leiband aan en laat hem uit de kennel. Wanneer de hond stapt/rechtkomt is dat ?

Metingen deel (iii) M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 Normaal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Mank 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Traag of onwillig 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Stijf 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Weigert te bewegen 4 4 4 4 4 4 4 4 4

C. Indien de hond een wonde of pijnlijke plek heeft inclusief een pijnlijk abdomen, oefen zachte druk uit op 5 cm rondom die plek. Geeft dit ?

Metingen deel (iv) M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 De hond reageert niet 0 0 0 0 0 0 0 0 0 De hond kijkt rond 1 1 1 1 1 1 1 1 1 De hond trekt terug 2 2 2 2 2 2 2 2 2 De hond gromt, beschermt de pijnlijke plek

3 3 3 3 3 3 3 3 3

De hond knapt, bijt 4 4 4 4 4 4 4 4 4 De hond schreeuwt 5 5 5 5 5 5 5 5 5

D. Globaal. Is de hond ?

Metingen deel (v) M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 Gelukkig en tevreden of gelukkig en speels

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Stil 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Onverschillig of niet responsief op de omgeving

2 2 2 2 2 2 2 2 2

Nerveus of angstig of bang 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Gedeprimeerd of niet responsief op stimulatie

4 4 4 4 4 4 4 4 4

Metingen deel (vi) M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 Comfortabel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Onzeker, ongedurig 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Rusteloos 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Gekromd of gespannen 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Versteven 4 4 4 4 4 4 4 4 4 TOTALE SCORE (i+ii+iii+iv+v+vi) = 6/20 2/20 1/20 1/20 2/20 1/20 1/24 1/24 2/24

11

4AVET EVALUATION CLINIQUE DE LA DOULEUR

Identificatie patiënt: DARKO

Datum: 17/11/09

Metingen M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9

Globale subjectieve pijnbeoordeling

Geen pijn Matige pijn Ernstige pijn Ontolereerbare pijn

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

Algemene houding patiënt

Kruis aan indien de hond volgende symptomen vertoont: abnormaal ademhalingspatroon kreunen gekromde rug verstijfd in een voor de hond comfortabele houding exitatie of teneergeslagen verlies van eetlust kijkt naar, knabbelt of likt aan wonden mankt, verplaatst zich moeilijk of wil niet bewegen Omcirkel score geen kruisjes 1 kruisje 2 tot 4 kruisjes 5 tot 8 kruisjes

x 0 1 2 3

x 0 1 2 3

x x 0 1 2 3

x 0 1 2 3

x x x 0 1 2 3

x x 0 1 2 3

x 0 1 2 3

x 0 1 2 3

x 0 1 2 3

Interactief gedrag aandachtig en reageert op zachte stem eerder gereserveerde voorzichtige reactie geen onmiddellijke reactie geen reactie of agressieve reactie

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

Hartfrequentie Uitgangswaarde: slagen/min

≤ 10% stijging tov uitgangswaarde 11-30 % stijging tov uitgangswaarde 31-50 % stijging tov de uitgangswaarde > 50 % stijging tov uitgangswaarde

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

Reactie op manipulatie van de chirurgische zone

Geen reactie zichtbaar of hoorbaar na 4 manipulaties Reactie(s) zichtbaar of hoorbaar na de 4de manipulatie na de 2e en 3e manipulatie na de 1ste manipulatie of niet beoordeelbaar

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

12

Intensiteit van de reactie

geen reactie lichte reactie, probeert zich te onttrekken van de aanraking draait het hoofd of vocaliseert probeert te vluchten of wordt agressief of niet beoordeelbaar

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

Totale score 1 to 5 : lichte pijn 6 tot 10 : middelmatige pijn 11 tot 18 : ernstige pijn

4 1 2 1 3 2 1 1 1

3.5 Discussie Het analyseren van de uiteenlopende resultaten van de metingen is een interessante invalshoek. Anderzijds kan men de parameters een voor een bekijken, hun relevantie in vraag stellen en zien welke systemen welke parameters hanteren. Zo ziet men effectief dat voor meerdere metingen scores werden genoteerd die vrij ver uit elkaar lagen en waar andere conclusies konden voor staan. Meting 1 (M1), meting 4 (M4), meting 6 (M6) en meting 9 (M9) noteren sterk uiteenlopende resultaten voor de verschillende pijnscoresystemen. Bij de sterk verschillende totaalscores van M1 zag men een uiterst lage totaalscore van 2/27 voor de UMPS. Zowel 4AVet als GCMPS-SF gaven bij M1 net hun hoogste totaalscore respectievelijk 4 en 6/20. Een kanttekening moet gemaakt worden in dit geval. Omdat de patiënt sterk exciteerde werd 0,2 mL Xylazine IV toegediend waardoor de hond rustiger werd, maar ook niet echt bij bewustzijn kon genoemd worden. Normaliter begint men te meten onmiddellijk na extubatie, wat hier ook gedaan werd. Waarom bedroeg het 4AVet systeem een score 4 bij deze meting? Dit kon men verklaren door 2 zaken. Zo zag men voor 4AVet bij het luik “Interactief gedrag“ dat “Geen reactie“ aangeduid werd, wat bij deze methode overeenkwam met een score 3. Hier was duidelijk een bias ingeslopen die te maken had met het onvolledige bewustzijn van de patiënt en niet met zijn pijnlijkheid. Moet men de metingen pas opstarten bij volledig bewustzijn en niet bij extubatie of kan men dit euvel anders omzeilen is een vraag die men zich kan stellen. Een 2e oorzaak lag in de interpretatie van de descriptor “Abnormaal ademhalingspatroon“ bij het luik “Algemene houding“. Moest men hijgen als abnormaal ademhalingspatroon beschouwen of niet? Verderop wordt nog uitgebreid ingegaan op het includeren van fysiologische parameters. De evaluator besliste deze descriptor aan te kruisen met als gevolg een bijkomende belading van de totaalscore. Het beter definiëren van descriptoren kan dit verhelpen. Toch moet men in gedachte houden dat ellenlange en te uitgebreide evaluatiefiches de zaak niet ten goede komen (Reid et al., 2007). Men kan dus stellen dat de hogere totaalscore van de M1 voor 4AVet niet overeenkomt met een toegenomen pijnsensatie. Zo kan ook een verklaring gevonden worden voor de hogere totaalscore bij M1 van de GCMPS-SF. Net als bij 4AVet wordt in luik D de hond als niet responsief op stimulatie beoordeeld en dit geeft een score 4 die de totaalscore sterk beïnvloedt. Men kan ook hier besluiten dat het om een bias gaat en het later opstarten van de metingen zou een oplossing bieden. De UMPS heeft bij het luik “ Activiteit “ wel een onderdeel “half bewust“. Men zou kunnen stellen dat in de UMPS een soort sedatiescore werd opgenomen. De interferentie tussen bewustzijn en een correcte pijnscore werd aangekaart in de studie van Savvas et al. (2008). Pijnbeoordeling kan moeilijk zijn bij zwaar gesedeerde patiënten omdat residuele sedatie door sedatieven, anesthetica en/of analgetica pijngedrag kunnen maskeren (Carroll, 1998; Mich en Hellyer, 2002). In de studie van Savvas et al. (2008) werd het gebruikte pijnscoresysteem niet expliciet met naam vermeld maar de beschrijving ervan wijst op een composite scale. Door het betrekken van een sedatiescore en het onderzoeken van een mogelijk verband met de pijnbeoordeling concludeerden deze wetenschappers dat de pijnscore niet beïnvloed werd door de residuele sedatie. Een tweede meting met uiteenlopende waarden was M4. De UMPS gaf hiervoor een totaalscore van 10/27 waar 4AVet een score 1 en GCMPS-SF een score 1/20 noteerden. De verklaring van de verhoogde totaalscore voor de UMPS bij M4 vindt men oa bij een foute gedragsinterpretaties. In de categorie “Houding“ werd de parameter “Beschermt/reageert voor aangeraakt“ met score 3 aangekruist. De hond reageerde enkele malen bij het benaderen van de achterhand door abrupt het hoofd te draaien en even in de lucht te happen. Deze handeling werd door de hond als onaangenaam

13

ervaren. Wat niet klopte was dat het palperen van de wonde zelf geen enkele reactie ontlokte. De reactie van de hond had eigenlijk geen verband met het naderen van de chirurgische zone maar had alles te maken met het inbrengen van de thermometer dat door de hond als onaangenaam ervaren werd. Geen specifieke vermeldingen bij het pre-anesthetisch onderzoek of het opnameconsult werden hierover gemaakt en bijgevolg was het correct inschatten van de situatie afhankelijk van de interpretatie van de waarnemer. Dezelfde fout werd gemaakt voor M6. Op een subjectieve manier kon men hier concluderen dat de hond op deze momenten geen pijn had, maar dat dit meer met een ander specifiek gedrag te maken had. Het UMPS pijnscoresysteem geeft echter op geen enkel moment de kans om een subjectieve inschatting van de pijn te maken wat verschillend is voor beide andere systemen. Hier wordt verderop nog op ingegaan. Een 2e doorslaggevende parameter is de descriptor “afweren of beschermen van de aangetaste regio“ bij “houding“. Er werd voor de UMPS niet gespecificeerd wat men hiermee juist bedoelde en een betere omschrijving zou dit hebben verholpen. Daarbij kwam dat verwarring optrad omdat deze descriptor ietwat gewijzigd voorkwam bij zowel “Houding“ als “Palpaties van de wonde“. Dergelijke onduidelijkheden treft men niet bij beide andere systemen. GCMPS-SF gebruikt goed en kort omschreven termen waar weinig tot geen misvatting kan over bestaan. Ook het 4AVet systeem is in zijn terminologie veelal ondubbelzinnig. Alleen bij de categorie algemene houding leidde “abnormaal ademhalingspatroon“ tot twijfel. Een 3e parameter die mede een bezwarend effect had op de totaalscore van M4 bij de UMPS was de pupildilatatie. Het hok waarin de hond na de ingreep gehuisvest werd was op een vrij donkere plek gelegen. De hele duurtijd van de evaluatie werd een relatieve mydriase genoteerd. Pupildilatatie wordt beïnvloed door vele factoren, niet in het minst de lichtinval. Er is mogelijks wel een positieve correlatie tussen pijn en pupildilatatie maar de vraag is of het gebruik van deze parameter bij het beoordelen van pijn en de interpretatie van pupilwijdte wel de nodige validiteit hebben om correcte informatie te leveren (Holton et al., 1998). Daarenboven hebben een aantal geneesmiddelen een uitgesproken effect op de pupilwijdte. Atropine geeft bijvoorbeeld miosis en opioïden geven uitgesproken mydriase bij de kat (Mathews, 2000). In functie van de pijnbeoordeling van deze patiënt gaf het noteren van de mydriase vermoedelijk een fout omdat andere parameters zoals bijvoorbeeld palpatie van de wonde negatief scoorden. Een bijkomende bedenking die men zich kan maken is het gewicht dat deze parameter gekregen heeft. Hoe kwam men precies aan deze score 2? Bij het ontwikkelen van de methode door Firth en Haldane (1999) werden hierover geen toelichtingen gegeven, maar vast staat dat de GCMPS-SF wel op basis van een specifieke statistische en meer gefundeerde methode ontwikkeld werd. Dit is een van de sterke punten van de GCMPS-SF vergeleken met de UMPS. Over de ontwikkeling van het 4AVet pijnscore systeem is bijzonder weinig terug te vinden. Men kan dus stellen dat de totaalscore van M4 bij de UMPS waarschijnlijk niet representatief is voor de reële pijnsensatie van deze patiënt omdat tijdens deze meting een accumulatie gebeurde van foute interpretaties en beoordelingen met zeer waarschijnlijk een niet correcte pijnscore tot gevolg. Het feit dat de beide andere systemen hier laag scoren bevestigt deze gedachte. Een kanttekening die men ook moet maken bij de UMPS is dat deze methode een preprocedurele status omvat. De pijnbeoordeling met dit systeem is gebaseerd op wijzigingen van oa HF, AHF en mentale status vergeleken met de toestand vóór de chirurgische ingreep. Het beperkt zijn gebruik tot omstandigheden waarin deze metingen kunnen uitgevoerd worden (Holton et al., 2001). Eigenlijk is informatie vereist omtrent de mentale toestand en het gedrag van de hond in zijn normale omgeving om werkelijke wijzigingen te kunnen vaststellen. De echte status van de hond buiten kliniekomstandigheden is niet gekend. De hond zal reeds een gewijzigd gedrag vertonen in deze ongewone situatie. Vroegere ervaringen zullen hun rol spelen en brengen de accuraatheid van het systeem in het gedrang (Mich en Hellyer, 2002). Ook bij M9 werd voor de UMPS (7/27) een merkelijk hogere totaalscore genoteerd in vergelijking met beide andere methodes (GCMPS-SF 2/24, 4AVet 1). De aanhoudende mydriase werd reeds besproken en weegt ook hier weer door. Een 2e parameter die een rol speelde in de toegenomen totaalscore is de vocalisatie. Voor deze hond, nog steeds voor de UMPS, werd op het einde van de meetperiode een “intermitterende vocalisatie“ waargenomen. Deze descriptor krijgt een score 2 toebedeeld. Opvallend is dat bij de UMPS geen onderscheid gemaakt wordt tussen verschillende types van vocaliseren. Er bestaat alleen een gradatie van “Niet vocaliserend“ tot “Continu vocaliserend“ en dit laat vermoeden dat behalvens het item “geen vocalisatie“ de andere types automatisch met pijn geassocieerd worden. Vocalisatie staat in de literatuur bekend als een parameter waar met enige omzichtigheid moet mee omgesprongen worden als het over pijnbeoordeling gaat. Vocalisatie is geen specifieke noch sensitieve indicator van pijn (Hellyer en Gaynor, 1998). Zo beïnvloeden angst en delirium deze parameter oa (Conzemius et al., 1997). Ook de invloed van

14

diersoort, ras en geslacht kunnen een rol spelen. Zo hebben katten minder de neiging extreme gedragingen ten toon te spreiden. Siberische Husky’s en Malamuts staan erom bekend makkelijker te vocaliseren bij pijn of stress en Rottweilers zijn resistenter als het op het uiten van hun pijn aankomt. Binnen eenzelfde ras ziet men soms zelfs verschillen op dat vlak tussen vrouwelijke en mannelijke dieren (Hansen, 1997). Vergelijkt men het gebruik van deze parameter nu met de andere systemen dan ziet men dat bij 4AVet vocalisatie geen alleenstaande categorie is. Men vindt één goed omschreven term namelijk “kreunen“ en deze is verwerkt in een luik “Houding“ waar de combinatie met andere descriptoren een subscore zullen opleveren. De keuze van de term “kreunen“ is wellicht gemaakt omdat het verband met pijn groter is dan bijvoorbeeld het woord vocalisatie. Het feit dat deze term in combinatie met andere descriptoren gebruikt wordt geeft hem een relatieve impact. Daardoor springt 4AVet op een heel omzichtige wijze om met de parameter vocaliseren en dat pleit voor het systeem. Spijtig genoeg wordt over het hoe en waarom van de opbouw van dit systeem weinig tot niets teruggevonden in de literatuur. Ook bij de GCMPS-SF vindt men een veel nader omschreven reeks mogelijke vocalisaties dan bij de UMPS. In ieder geval komt dit de gevoeligheid van de GCMPS-SF ten goede. Wat verder nog enige invloed had op een iets hogere totaalscore van M4 waren descriptoren als “overduidelijk vriendelijke begroeting“ en “zittende met hoofd omhoog“. Deze houding en gedraging werd door UMPS blijkbaar als indicatief bevonden voor weinig, maar aanwezige pijn. Op dat specifieke moment werd de hond echter door beide andere systemen duidelijk comfortabel bevonden. Men noteert dus ook voor M9 bij de UMPS, pijnscores die waarschijnlijk niet in overeenstemming zijn met de reële pijnbeleving van het dier. De vraag is wat te doen met pijnscores die niet aansluiten bij het subjectieve oordeel van de waarnemer. Hellyer en Gaynor (1998) stelden het expliciet en beweerden dat een subjectieve pijnevaluatie bij dieren eigenlijk best was. Waarschijnlijk ligt de waarheid ergens tussenin. Een interessante waarneming is dat zowel bij de GCPMS-SF als bij het 4AVet pijnscore systeem een subjectieve beoordelingsparameter vervat zit die mee de totaalscore bepaalt. Bij 4AVet is het zelfs een apart luik die de waarnemer de kans geeft op subjectieve wijze zijn mening in te brengen. Belangrijk is dat het slechts een onderdeel is van de totaalscore. Hier is geen overrulende vraag voorzien. Het zal dus de totale score zijn die het ingrijpen op de analgesie bepaalt. De GCMPS-SF laat in luik D een subjectieve inbreng toe van de waarnemer die zo ook mee de totale score zal beïnvloeden. Opmerkelijk voor deze methode is echter de supplementaire overrulende vraag of de hond analgesie nodig heeft ja dan nee. Geen enkel dier mag analgesie onthouden worden alleen op basis van een pijnscoresysteem (Reid et al. 2007). Een niet weinig belangrijke zinsnede uit de publicatie van Hellyer en Gaynor (1998) is dat bij een subjectief vermoeden van pijn, ongeacht de pijnscore, bijkomende analgesie werd toegediend. Daarbij komt dat de respons op het toedienen van adequate analgesie de beste indicator is om pijn te diagnosticeren wanneer er twijfel heerst (Mathews, 2000). De UMPS geeft op geen enkel moment de kans aan de evaluator zijn subjectieve pijnbeoordeling te uiten wat het systeem op dit vlak rigider maakt dan beide andere systemen. Naast het analyseren waarom variatie optreedt tussen de verschillende systemen en hun metingen is het nuttig een aantal parameters van naderbij te bekijken. Zo is het opnemen van fysiologische parameters in een score systeem nog steeds een omstreden zaak (Holton et al., 1998; Mich en Hellyer, 2002). Men vindt zowel voor- als tegenstanders (Morton & Griffith, 1985). En voorbeeld van zo’n fysiologische parameter is de AHF die wordt beïnvloed door vele factoren. Niettegenstaande tachypnee gerelateerd is met pijn (Hellyer en Gaynor, 1998) wordt de relevantie ervan, net als tachycardie, bij het beoordelen van pijn in twijfel getrokken (Conzemius et al., 1997; Holton et al., 1998). Noch even terzijde moet vermeld worden dat bij dieren met een verminderd bewustzijn, zoals initieel hier het geval was, fysiologische parameters als hart- en ademhalingsfrequentie wel relevante informatie kunnen verstrekken (Firth en Haldane 1999; Mich en Hellyer, 2002). Sowieso werd voor de UMPS geen bruikbare informatie genoteerd daar de hond permanent hijgde en de AHF niet kon gemeten worden. Het 4AVet pijnscore systeem gebruikt de term abnormaal ademhalingspatroon bij de evaluatie van de algemene houding. De waarnemer besliste door eigen interpretatie om dit item aan te kruisen. Of dit de bedoeling was is nog steeds niet duidelijk. Men kan zich de vraag stellen of hijgen hier gerelateerd was met pijn. Het antwoord is bijna zeker neen, daar het drukken op de wonde zelfs geen enkele reactie van de hond kon opwekken. Hijgen kan opgewekt worden door allerhande factoren zoals hyperthermie, cardiovasculaire of respiratoire aandoeningen, hormonale wijzigingen, angst, stress, bepaalde medicaties en pijn. De hond kreeg bij zijn premedicatie een 0,5 ml IV toediening van methadon (Mephenon, Denolin,…). Methadon staat erom bekend dat het als bijwerkingen onder andere hijgen kan veroorzaken, alleen kan het tijdstip van de toediening omwille van zijn relatief korte halfwaardetijd het hijgen hier niet verklaren.

15

De hartfrequentie is een criterium dat in zowel de UMPS als het 4AVet pijnscore systeem werd opgenomen. Beiden benutten de stijging in procenten van de initiële waarde. Een eerste vaststelling is dat 4AVet een stijging in 4 trappen met bijbehorende pijnscores aanbiedt en dat de UMPS slechts met 3 trappen werkt. 4AVet kan dus als gevoeliger beschouwd worden. Een tweede vaststelling is dat bij deze patiënt een initiële polsfrequentie van 150 spm had. Voor een groot hondenras als een Berner Sennen hond is dit reeds vrij hoog en kan de hond als tachycard beschouwd worden. Deze uitgangswaarde heeft naar alle waarschijnlijkheid te maken met de ongewone situatie waarin de hond zich bevond. Men neemt hier reeds een verhoogde HF waar die in dit geval waarschijnlijk niet het gevolg is van pijn. Als men deze HF als initiële uitgangswaarde gaat beschouwen leidt dit tot onrealistische waarden. De UMPS geeft aan een stijging van 20% een score 1, wat bij deze patiënt concreet wil zeggen dat een HF van 180 spm slechts met een licht pijngewaarwording zou overeenkomen. Een score 2 zou bekomen worden bij een HF van 225 wat voor deze hond een mogelijks levensbedreigende tachycardie zou betekenen. Niettegenstaande de grotere gevoeligheid van het 4AVet pijnscore systeem vormt de afwijkende initiële HF ook hier een probleem om dit als een betrouwbare parameter te beschouwen. We zagen dat een stijging van 11%-30% van de HF, gelinkt aan score 1, een HF van 166 spm tot 195 spm zou opleveren. Men zou zich dus ook hier vragen kunnen stellen over de betrouwbaarheid. In werkelijkheid werden echter HF’s van normaal tot laag opgemeten. Men kreeg dus een daling tov de initiële waarde. Men ziet dat het insluipen van een bias niet ver weg is. Bradycardie is soms het gevolg van abdominale pijn omdat vagusstimulatie een vertraging van de HF kan opwekken (Mathews, 2000). Bij deze patiënt kon geen verband gevonden worden met mogelijks abdominale pijn. Men dient op te merken dat bij abdominale chirurgie waar ook bradycardie zou kunnen optreden beide systemen in gebreke zouden blijven want er wordt alleen rekening gehouden met een stijging van de HF. Een bijkomend aspect bij de evaluatie van de HF is het effect van de medicatie. Vragen als de activiteit van een aantal producten en zijn middellangetermijneffect (uren) op het cardiovasculair stelsel zijn hier aan de orde. Het is algemeen bekend dat de meeste anesthetica een depressieve werking hebben op het hart. Zijn de waarden die men bij extubatie opmeet wel representatief omdat een aantal producten nog hun cardiovasculaire effecten uitoefenen? Wanneer zijn de effecten volledig uitgewerkt van welke producten? Ook andere omstandigheden die de HF beïnvloeden zoals bvb de weerstand tegen het temperaturen moeten in vraag gesteld worden. Uiteraard moeten de handelingen in zo’n volgorde gebeuren opdat zo min mogelijk interferentie optreedt op deze fysiologische parameters. Toch kan men zich de vraag stellen of zelfs wanneer de metingen gebeuren in zo optimaal mogelijke omstandigheden onderschatte invloeden deze fysiologische parameter niet beïnvloeden. Ook in de literatuur worden fysiologische parameters dikwijls als onbetrouwbaar voorgesteld (Conzemius et al., 1997; Hansen et al., 1997; Holton et al., 1998). In de “AAHA/AAFP Pain Management Guidelines for dogs and cats“ zijn Hellyer et al. (2007) iets genuanceerder en stellen dat fysiologische parameters beter niet als alleenstaande indicatoren gebruikt worden maar in combinatie met andere parameters. Voor parameters als speekselen en temperatuursveranderingen kunnen dezelfde bemerkingen gemaakt worden met betrekking tot de veelheid aan oorzaken die een invloed op deze factoren hebben. Een voordeel is dat het objectief beoordeelbare parameters zijn. Een parameter die een zeer betrouwbare indruk geeft is ontegensprekelijk de reactie van de patiënt wanneer men de pijnlijke zone palpeert of manipuleert. Bij deze casus was duidelijk geweten waar de pijnlijke zone zich bevond namelijk ter hoogte van de geopereerde knie. Interessant is dat 4AVet de waarnemer vraagt 4 manipulaties uit te voeren. Daarbij wordt nog eens een apart luik voorzien met 3 gradaties die de intensiteit van de reactie aangeeft. Je krijgt dus eigenlijk een sterker doorwegen van deze parameter (reactie of niet; intensiteit van de reactie). Bij 4AVet wordt echter niet gespecificeerd wat men bedoelt met manipulatie van de zone en dat doet men wel bij de GCMPS-SF. Het feit dat deze laatste geen apart luik heeft voor de intensiteit wordt deels opgevangen door 5 mogelijke scores relatief aan de intensiteit van de reactie. Men kan voor de GCMPS-SF dus een maximum score bekomen van 5 waar 4AVet een maximumscore kan opleveren van 6 (de 2 luiken in beschouwing genomen). De UMPS heeft zoals voor al haar parameters slecht 3 gradaties wat op zich een minder gevoelige inschatting met zich meebrengt. Het feit dat een parameter dubbelzinnig gedrag kan inhouden werd hierboven reeds besproken. Het moet gezegd worden dat bij deze parameter, wanneer goed omschreven, weinig interpretatie van de waarnemer nodig is. Dit geeft een kleinere foutenlast en bijgevolg een grotere betrouwbaarheid.

16

Parameters die vervat zitten in de 3 systemen die hier met elkaar vergeleken worden zijn; houding en gedrag. De noemer gedrag kan een breed scala van descriptoren inhouden en men vindt meestal wel overlap met houding. De literatuur is het erover eens dat deze parameters van onnoemelijk belang zijn bij het inschatten of het dier pijn lijdt. Het punt is dat aan een bepaald gedrag een bepaald gewicht moet toegekend worden. Alleen de GCMPS-SF heeft op een wetenschappelijk en statistisch gefundeerde wijze dit proberen te doen. Er wordt wel op gewezen dat dit alles nog moet gevalideerd worden (Reid et al., 2007). Van 4AVet is haast geen informatie terug te vinden. De werkwijze hoe de UMPS tot stand kwam werd toegelicht in een wetenschappelijke publicatie (Firth et al., 1999). Een parameter die op een vrij objectieve wijze waardevolle informatie kan opleveren is deze met betrekking tot de beweeglijkheid van de hond. Verschillende publicaties vermelden het verlies van mobiliteit of de verandering in het bewegingspatroon van de patiënt als een relevante graadmeter voor pijn (Mathews, 2000; Muir en Gaynor, 2002). Interessant is dat het GCMPS-SF een apart luik (B) voorziet dat de beweeglijkheid van de hond quoteert. Afhankelijk van de toestand van de hond kan dit luik ingevuld worden of niet. Zo wordt verklaard waarom soms een pijnscore op 24 en soms een score op 20 bekomen wordt. De goed gedefinieerde criteria rond beweeglijkheid zijn handig in gebruik wat pleit voor het systeem. De parameter “verlies aan eetlust“ die in de lijst van houdingsveranderingen voorkomt van het 4AVet pijnscore systeem is bij vroege postoperatieve pijnbeoordeling van de patiënt niet relevant. Dit geldt ook voor de UMPS voor de descriptor “Eten“ onder categorie “Activiteit”. Na een ingreep wordt bij de meeste patiënten, voor 24u sowieso alle voeding onthouden. Verlies van eetlust of volledige anorexie is een veel voorkomend symptoom bij dieren die pijn lijden (Hansen, 1997; Muir en Gaynor, 2002). Het kan dus een zeer waardevolle parameter zijn, alleen niet bij vroege postoperatieve pijnbeoordeling. Beide systemen kunnen dus ook aangewend worden bij andere soorten pijn dan postoperatieve pijn. Men moet steeds in acht nemen dat het gebruikte systeem adequaat is voor de te evalueren pijn (Mich en Hellyer, 2002) Over de hele lijn kan men stellen aan de hand van genoteerde pijnscores in alle gebruikte systemen, dat de hond comfortabel was. De uitschieters kunnen als niet relevant beschouwd worden daar er een verklaring voor gevonden werd. Pijnscoresystemen kunnen gebruikt worden als leidraad voor het opdrijven of opstarten van adequate analgesie. Ze zijn van nut bij het evalueren of dieren comfortabel zijn tijdens hun postoperatieve fase (Mich en Hellyer, 2002). Een bijkomende indicatie van een drempelscore zou het gebruik voor het bijsturen van de analgesie goed van pas komen. Voor geen van de drie systemen is zo’n richtscore voorzien op de evaluatiedocumenten zelf. Wel wordt verwezen in de publicatie van Reid et al. (2007) naar een interventiescore van 6/24 of 5/20 wanneer luik B niet wordt ingevuld.

3.6 Conclusie Het inschatten van pijn aan de hand van een werkinstrument blijft een moeilijk gegeven. Bij het beoordelen van deze patiënt werden een aantal waarnemingen gedaan die volgens de observator niet in overeenstemming waren met de reële situatie. Het is dus van onnoemelijk belang dat descriptoren duidelijk en ondubbelzinnig zijn. Het evalueren gaat samen met een zekere graad van interpretatie en hierdoor zijn systemen vatbaar voor bias. Kliniekomstandigheden laten geen omslachtige procedures toe. Daarom is het ook essentieel dat evaluatiefiches niet te uitgebreid zijn maar wel die descriptoren bevatten die met de grootste waarschijnlijkheid gecorreleerd zijn met pijn. Gevalideerde systemen zijn in dit opzicht betrouwbaarder dan andere, maar geen enkel systeem is onfeilbaar. Er bestaat immers geen gouden standaard. Daarom is een subjectieve inschatting onmisbaar, waarbij de onderliggende boodschap is dat wanneer er twijfel heerst, men de analgesie bijstuurt. De respons van de patiënt geeft dan ook dikwijls het antwoord op de vraag of pijn aanwezig was. Men kan stellen dat van de 3 systemen de GCMPS-SF en het 4AVet pijnscoresysteem het duidelijkst zijn in de omschrijving van hun descriptoren. Dit leidt tot een goed begrip en beperkt de bias. Ze zijn gebruiksvriendelijk wat ook de betrouwbaarheid ten goede komt. De UMPS bevat meerdere fysiologische parameters waarvan de eenduidigheid ter discussie staat. Bij 4AVet werden ook, doch in veel beperktere mate, fysiologische parameters opgenomen. De wijze waarop ze verwerkt zijn in samenhang met andere parameters beperkt hun relatief belang. Voor wat betreft de validatie en opbouw is het GCMPS-SF systeem waarschijnlijk het best onderbouwd.

17

4 Literatuurlijst

1. Ashburn, M. A., G. Love, et al. (1998). "Determination of the depth and duration of skin anesthesia using an S-Caine (TM) drug delivery system in normal health volunteers." Anesthesiology 89(3A): U800-U800.

2. Carroll, G. L. Small Animal Pain Management. Lakewood, CO: AAHA Press, 1998 3. Conzemius, M. G., C. M. Hill, et al. (1997). "Correlation between subjective and objective

measures used to determine severity of postoperative pain in dogs." Journal of the American Veterinary Medical Association 210(11): 1619-&.

4. Dodman, N., Clarke, G. H., Court, M. H., Fikes, L. L. & Bourdrieau, R. J. (1992) Epidural

opioïde administration for postoperative pain relief in the dog. In Animal Pain. Eds C. E. Short, A. Van Pozna. New York, ChurchillLivingstone. 274-277.

5. Dohoo, S. E. and I. R. Dohoo (1996). "Postoperative use of analgesics in dogs and cats by

Canadian veterinarians." Canadian Veterinary Journal-Revue Veterinaire Canadienne 37(9): 546-551.

6. Firth, A. M. and S. L. Haldane (1999). "Development of a scale to evaluate postoperative pain in dogs." Journal of the American Veterinary Medical Association 214(5): 651-659.

7. Flecknell, P. Pain Management in Animals (2000). Ed. Paul Flecknell, Avril Waterman-

Pearson. Saunders (2000).

8. Gracely, R. H. and P. J. Wolskee (1983). "Semantic Functional-Measurement of Pain - Integrating Perception and Language." Pain 15(4): 389-398.

9. Hansen, B. (1997). "Through a glass darkly: Using behavior to assess pain." Seminars in

Veterinary Medicine and Surgery-Small Animal 12(2): 61-74.

10. Hansen, B. D. Hardie, E. M. Caroll, G. S. (1997). “Physiological measurements after ovariohysterectomy in dogs; What’s normal?” Applicated Animal Behavoiur Science (51):101-109.

11. Hardie, E. M. (1997). "Assessing pain in animals." Journal of the American Veterinary Medical

Association 211(8): 977-977.

12. Hellyer, P., I. Rodan, et al. (2007). "AAHA/AAFP pain management guidelines or dogs and cats." Journal of Feline Medicine and Surgery 9(6): 466-480.

13. Hellyer, P. W. and J. S. Gaynor (1998). "Acute postsurgical pain in dogs and cats." Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 20(2): 140-+.

14. Hoelzler, M. G., R. C. Harvey, et al. (2005). "Comparison of perioperative analgesic protocols for dogs undergoing tibial plateau leveling osteotomy." Veterinary Surgery 34(4): 337-344.

15. Holton, L., J. Reid, et al. (2001). "Development of a behaviour-based scale to measure acute pain in dogs." Veterinary Record 148(17): 525-531.

16. Holton, L. L., E. M. Scott, et al. (1998). "Comparison of three methods used for assessment of pain in dogs." Journal of the American Veterinary Medical Association 212(1): 61-+.

17. Hugonnard, M., A. S. Leblond, et al. (2004). "Attitudes and concerns of French veterinarians towards pain and analgesia in dogs and cats." Veterinary Anaesthesia and Analgesia 31(3): 154-163.

18

18. Kelly, D. J., M. Ahmad, et al. (2001). "Preemptive analgesia I: physiological pathways and pharmacological modalities." Canadian Journal of Anaesthesia-Journal Canadien D Anesthesie 48(10): 1000-1010.

19. Laboissière, B. (2006). "Validation statistique des grilles 4AVet d'évaluation de la douleur

post-opératoire chez le chien et le chat". Thèse de Doctorat Vétérinaire, Ecole Nationale Vétérinaire de Nantes, Nantes, p 92

20. Landgraf J. M. and Abetz L. N. (1996). Measuring health outcomes in pediatric populations:

issues in psychometrics and application. In: Spilker B (editor) Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials (2nd Edition). Lippincott-Raven: Philadelpphia, USA, 793-802.

21. Lemke K.A. (2004). Understanding the pathofysiology of perioperative pain. Canadian

Veterinarian Journal 45, 405-413.

22. Levine, J. D., H. L. Fields, et al. (1993). "Peptides and the Primary Afferent Nociceptor." Journal of Neuroscience 13(6): 2273-2286.

23. Marucio, R. L., S. P. L. Luna, et al. (2008). "Postoperative analgesic effects of epidural administration of neostigmine alone or in combination with morphine in ovariohysterectomized dogs." American Journal of Veterinary Research 69(7): 854-860.

24. Mathews, K. A. (2000). "Pain assessment and general approach to management." Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 30(4): 729-755.

25. Melzack, R. (1975). "Mcgill Pain Questionnaire - Major Properties and Scoring Methods." Pain 1(3): 277-299.

26. Mich M. P. and Hellyer P. W. (2002). Objective, Categoric Methods for Assessing Pain and

Analgesia. In: GaynorJ. S., Muir W. W. III (editors). Handbook of Veterinary Pain Management. 2nd Edition, Mosby Elseviers, Missouri, 79-109.

27. Mogil, J. S. (1999). "The genetic mediation of individual differences in sensitivity to pain and its inhibition." Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 96(14): 7744-7751.

28. Morton, C. M., J. Reid, et al. (2005). "Application of a scaling model to establish and validate an interval level pain scale for assessment of acute pain in dogs." American Journal of Veterinary Research 66(12): 2154-2166.

29. Muir, W. W. and C. J. Woolf (2001). "Mechanisms of pain and their therapeutic implications."

Journal of the American Veterinary Medical Association 219(10): 1346-1356.

30. Muir, W. W. and Gaynor, J. S. (2002). Pain Behaviors. In: GaynorJ. S., Muir W. W. III (editors). Handbook of Veterinary Pain Management. 2nd Edition, Mosby Elseviers, Missouri, 63-77.

31. Muir W.W. III (2007). Physiology and pathophysiology of pain. In: Gaynor J.S., Muir W.W. III

(editors). Handbook of Veterinary Pain Management. 2nd Edition, Mosby Elseviers, Missouri, 13-14.

32. Murrell, J. C., E. P. Psatha, et al. (2008). "Application of a modified form of the Glasgow pain scale in a veterinary teaching centre in the Netherlands." Veterinary Record 162(13): 405-410.

33. Raja, S. N., R. A. Meyer, et al. (1988). "Peripheral Mechanisms of Somatic Pain." Anesthesiology 68(4): 571-590.

19

34. Reid, J., A. M. Nolan, et al. (2007). "Development of the short-form Glasgow Composite Measure Pain Scale (CMPS-SF) and derivation of an analgesic intervention score." Animal Welfare 16: 97-104.

35. Savvas, I., Papazoglou, L. G., Kazakos, G., Anagnostou, T., Tsioli, V., Raptopoulos, D.

(2008). “Incisional Block with Bupivacaine for Analgesia after Celiotomy in Dogs.” Journal of American Hospital Association 44: 60-66.

36. Steux, R. S. C. (2003). Gestation de la douleur cancéreuse chez les carnivores domestiques.

Thése pour obtenir le diplôme de Docteur Vétérinaire Diplôme d’état, Toulouse, p 159.

37. Streiner DL (1993). “Research methods in psychiatry. A Checklist for evaluating the usefulness of rating scales”. Canadian Journal of Psychiatry 38: 140-148.

38. Streiner, D. L. and Norman, G.R. (1995). “Health Measurement Scales: A Practical Guide to

their Development and Use. Oxford, Oxford Medical Publications. 145-146.

39. Woolf, C. J. and M. W. Salter (2000). "Neuroscience - Neuronal plasticity: Increasing the gain in pain." Science 288(5472): 1765-1768.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2009 – 2010

Chronische pijn bij de kat : Casus : Pijnbeoordeling bij een FIV positieve kat met recidiverende polychondritis en stomatitis

door

Mariella DEBILLE

Promotor : Prof. Dr. Ingeborgh Polis Casus in het kader van de masterproef

Woord vooraf

Hierbij wens ik mijn promotor Professor Doctor Ingeborgh Polis te bedanken voor de tijd die ze vrijmaakte om mij steeds vriendelijk te woord te staan en te helpen de goede weg te vinden. Ik maak ook graag van deze gelegenheid gebruik om mijn promotor van mijn eerste casus, dierenarts Tim Bosmans te bedanken. Ook bij hem was ik altijd welkom met mijn vragen om raad. Maar waar ik hen beiden nog het meest dankbaar voor ben, is het doorgeven van hun ongelooflijk enthousiasme voor hun vakgebied. Het was voor mij een echt fijne ervaring.

Inhoudsopgave.

De auteur en de promotor geven de toelating deze literatuurstudie voor consultatie beschikbaar te

stellen en delen hiervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de

beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron

uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende

de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor. De auteur en de promotor zijn

niet verantwoordelijk voor de behandeling en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en

beschreven zijn.

1 Inleiding 2 2 Literatuurstudie 2 2.1 Fysiologie van pijn en de betekenis en mechanismen van chronische pijn in het

bijzonder 2

2.2 De rol van gedragswijzigingen bij de evaluatie van pijn bij dieren 5 2.3 Pijnbeoordeling: systemen om acute en chronische pijn te beoordelen bij de kat 7 2.3.1 Analgesie bij het scoren van pijn 7 2.3.2 Objectieve criteria 8 2.3.2.1 Fysiologische indicatoren van pijn 8 2.3.2.2 Meting van pijndrempels 9 2.3.3 Subjectieve criteria 9 2.3.3.1 De unidimensionele systemen 9 2.3.3.2 De multidimensionele systemen 102.3.3.3 Een bredere benadering: Gedragswijzigingen als onderdeel van “Triangulation” 123 Casus: Pijnbeoordeling en behandeling bij een FIV positieve kat met recidiverende

polychondritis en stomatitis13

3.1 Inleiding 133.2 Signalement en anamnese 133.3 De triangulation 143.3.1 De klacht 143.3.2 De gedragswijziging 143.3.3 Het klinisch onderzoek 153.4 De analgetische behandeling 153.5 Resultaten van de analgetische behandeling 153.5.1 De VAS voor respons op analgesie 163.5.2 Beoordeling van de analgesie met het 4AVet pijnscore systeem 173.6 Beoordeling van de levenskwaliteit door de eigenaar 193.7 Behandeling 193.8 Beïnvloeding van de levenskwaliteit na behandeling 193.9 Discussie 203.10 Conclusie 234 Literatuurlijst 24

Samenvatting In het eerste deel werden de betekenis van pijn, de hierbij betrokken fysiologische en pathologische mechanismen en de verhouding tot het begrip chronische pijn op summiere wijze toegelicht. Ook de verschillende methodes om acute en chronische pijn te beoordelen kwamen aan bod. Naast de courante unidimensionele of multidimensionele systemen, of nog, de vragenlijsten gericht op chronische pijn, werd ook aandacht besteed aan de techniek van “Triangulation”. Om chronische pijn te beoordelen bij een FIV positieve kat met Feliene Recidiverende Polychondritis en stomatitis werd beroep gedaan op deze “triangulation” techniek in combinatie met het 4AVet pijnscore systeem, een VAS voor analgesie en een Quality of Life beoordeling. Het gebruik van het 4AVet pijnscore systeem bleek met grote waarschijnlijkheid onbruikbaar te zijn om dit soort pijn te scoren. Dankzij de “triangulation” kon een goed kader gecreëerd worden om te besluiten of pijn aanwezig was. De analgetische interventie, met VAS beoordeling, gaf aan dat de genoteerde gedragsstoornissen eerder door pijn optraden dan door de gevolgen van de FIV infectie. Naast de initiële analgetische therapie werd een etiologische behandeling ingesteld. De Quality of Life beoordeling door de eigenaar, zowel voor als na de behandeling, bleken onmisbaar te zijn. De behandeling had een positieve evolutie op de globale levenskwaliteit van de patiënt.

2

1 Inleiding Voordat men zich verdiept in de beleving van chronische pijn bij dieren en in het bijzonder bij katten,spreekt het uiteraard voor zich dat de vraag gesteld wordt wat pijn eigenlijk betekent. Het definiëren ervan is niet eenvoudig en werd door The International Association for the Study of Pain (IASP) omschreven als “Een onaangenaam gevoel en emotionele ervaring geassocieerd met een actuele of potentiële weefselbeschadiging of de beschrijving van zo’n weefselbeschadiging“ (Kelly et al. 2001; Muir en Woolf, 2001; Hellyer et al. 2007; Flecknell, 2008). Dat pijn een emotionele component bevat maakte dat dierlijk lijden soms beschouwd werd als een andere ervaring dan het menselijk lijden (Flecknell, 2008). Het gelijkstellen van pijn bij dieren met een zuiver nociceptief gebeuren (Melzack et al., 1980) werd achterhaald wanneer duidelijk werd dat het beleven van emotionele ervaringen niet noodzakelijk een hoger bewustzijnsniveau vereist, maar ook kan door eenvoudigere vormen van bewustzijn (Flecknell, 2008). Recente nieuwe ontwikkelingen in het beoordelen van de affectieve toestand bij dieren bieden een veelbelovend perspectief met betrekking tot het mechanisme van schadelijke stimuli op de emotionele toestand van het dier (Harding et al., 2004; Harding et al., 2005). Het erkennen dat dierlijk lijden bestaat is één zaak, het inschatten van pijn bij dieren is een ander, soms aartsmoeilijk, gegeven. Het feit dat men te maken heeft met niet-verbale species, die in de onmogelijkheid verkeren hun pijn met taal uit te drukken sluit niet uit dat dieren geen pijn voelen en dat een adequate analgesie noodzakelijk is (Muir en Woolf, 2001; Hellyer et al., 2007).

2 Literatuurstudie

2.1 Fysiologie van pijn en de betekenis en mechanismen van chronische pijn in het bijzonder De gewaarwording van pijn, in zijn meest summiere beschrijving, komt tot stand door toedoen van een 3-neuronen ketting waarvan het 1ste neuron de transductie en conductie verzekert van een schadelijke stimulus naar de dorsale hoorn van het ruggenmerg (RM). Het 2de neuron, dat informatie krijgt van het 1ste, projecteert naar neuronen van de medulla, de pons, de middenhersenen, de thalamus en de hypothalamus. Het 3de neuron integreert signalen van het spinale niveau en projecteert deze naar subcorticale en corticale regio’s waar de pijn uiteindelijk bewust ervaren wordt (Lemke, 2004). Dit proces kan men benoemen als de nociceptieve geleiding en behelst 4 aparte processen, namelijk de transductie, de transmissie, de modulatie en de perceptie.

Figuur 1 : Schematisch diagram van het traject en de fysiologische processen betrokken bij pijnsensatie (Uit Muir en Woolf, 2001). Een schadelijke stimulus wordt bij de allereerste stap, de transductie, omgezet door een specifieke pijnreceptor, de nociceptor, tot een neurale impuls. Tal van inflammatoire mediatoren worden nu vrij gezet met een amplifiërende werking tot gevolg. Dit kan leiden tot een verhoogde nociceptieve sensibiliteit, neurogeen oedeem en hyperalgesie van het omgevend weefsel.

Vervolgens worden de gegenereerde signalen naar de dorsale hoorn van het RM geprojecteerd naar een gebied dat opgebouwd is uit verschillende lagen en benoemd wordt met de laminae van Rex. Het zijn de Aδ en C zenuwvezels die de transmissie van deze prikkels verzorgen. Ook bij deze stap wordt een veelheid van neurotransmitters vrijgegeven en dit kan mogelijks een verhoging van de excitabiliteit en sensitizatie met zich meebrengen (Kelly et al., 2001). Pijn wordt deels gegenereerd in de periferie, deels in het centraal zenuwstelsel (CZS). Het is een actief proces waarbij multipele plastische wijzigingen kunnen optreden die het uiteindelijk effect zullen bepalen. Termen als

3

modificatie en modulatie moeten hier enigszins wat verder toegelicht worden. Een belangrijk onderscheid tussen beiden is dat modificatie een onomkeerbaarheid impliceert waar modulatie perfect reversiebel is. Modulatie brengt met zich mee dat de excitabiliteit van de primaire sensoriële neuronen in de dorsale hoorn van het RM gewijzigd kan zijn. Modificatie behelst dan weer een lange termijn wijziging door veranderde genexpressie en fenotypisch gealtereerde neuronen die ten gevolge hiervan een verstoorde stimulusrespons met zich meebrengen (Woolf en Salter, 2000). Wanneer het bijvoorbeeld (bvb) een chirurgisch toegebracht trauma betreft waar zeer beperkte perioperatieve weefselschade en inflammatie mee gepaard gaat, zal de pijn discreet zijn en evenredig met de toegebrachte schade. Pijn zal hier een protectieve functie hebben en verdwijnen samen met de inflammatoire reactie. Men heeft het hier over fysiologische pijn. Daartegenover zullen extensief of chronische trauma, inflammatie en neuropatische pijn bij zenuwschade verschillende gradaties van perifere en centrale sensitizatie bewerkstelligen waardoor het dier dit soort pijn ervaart als diffuus, gedisproportioneerd en verzwakkend. Dit soort pijn, dat ook nog benoemd wordt als pathologische pijn, blijft voortbestaan zelfs na resolutie van het inflammatoire proces (Lemke, 2004). Verder wordt nog ingegaan op de classificatie van verschillende soorten pijn. Het verwerkte nociceptieve signaal (door transductie, transmissie en modulatie) wordt nu via ascenderende banen vanuit de dorsale hoorn van het RM geprojecteerd naar hoger gelegen centra opdat daar de subjectieve en bewuste perceptie zou plaatsvinden (Muir en Woolf, 2001). De tractus spinocervicothalamicus en de tractus spinoreticularis spelen hierbij een hoofdrol (Hellyer et al., 2007). Naast de ascenderende vezels bestaan ook descenderende vezels die een niet onbelangrijke aandeel hebben in de modulatie van het nociceptief signaal. Deze banen vertrekken vanuit hoger gelegen centra en hebben een werking op verschillende niveaus van het CZS. Belangrijke inhibitorische banen lijken de serotoninerge en noradrenerge banen te zijn die ontspringen ter hoogte van de periaquaductale grijze stof en via medullair gelegen reticulaire nuclei naar de dorsale hoorn gaan (Fine en Ashburn, 1998). Pijn is dus een bewuste ervaring als gevolg van een acuut of chronisch proces van verwonding, ziekte of emotioneel onbehagen en vertaalt zich in biologische wijzigingen en/of gedragswijzigingen. Het is een subjectieve ervaring die gepaard gaat met gevoelens van angst en paniek. Pijn ontlokt beschermende motorische acties die resulteren in het vermijden van de prikkel en kan een species specifieke gedragswijziging tot gevolg hebben, inclusief een sociale gedragwijziging.

Figuur 2 : Integratie van de fysische dimensie van pijn met nauw verbonden psychologische factoren (Uit Fox, 2010). Omdat pijn een perceptie is, is het steeds subjectief. Gesteld kan worden dat pijn een driedimensionale ervaring is met een sensorisch-discriminatieve (sd), motivationeel-affectieve (ma) en de cognitief-evaluatieve (ce) component waarbij elkeen gestuurd wordt vanuit een fysiologisch verschillend systeem. De sd-

component geeft informatie over begin, plaats, intensiteit, type en duur van de stimulus. De ma-component verstoort het welbehagen van het individu en resulteert in het ervaren van pijn en lijden en zet het organisme aan tot actie. Deze dimensie is nauw verbonden met het autonome zenuwstelsel en cardiovasculaire, respiratorische en gastro-intestinale veranderingen worden hiermee geassocieerd. De ce-component behelst het effect van vroegere ervaringen, angst, aandacht en conditionering. Deze component zou mogelijks de enige zijn die significant verschilt van mens tot dier (Hellyer et al., 2007). Wanneer men chronische pijn als een aandoening op zich beschouwt eerder dan een symptoom wordt het belang van dergelijk niet zuiver fysische elementen van pijn duidelijk. Fox heeft het in zijn werk over chronische pijn bij de kleine huisdieren (2010) ook over die bredere benadering (Fig.2). De integratie van de fysiologische dimensie van pijn met psychologische en sociale factoren, welke nauw met elkaar verbonden zijn, laat ons toe afstand te nemen van het zuiver Cartesiaans dogma. Dit laatste refereert naar een star verband tussen de magnitude van de prikkel en de waargenomen pijnsensatie (Fox, 2010). Wanneer men beschouwt dat pijn een subjectieve belevenis is, kan men ook begrijpen dat pijn niet één soort ervaring is en dat er verschillende vormen van pijn bestaan. Zo ziet men in de literatuur dat verschillende onderzoekers een verschillende terminologie hanteren, ma