UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2012-2013

Preventie en behandeling van Toxoplasma infectie bij mens en dier

door

Doenja BOUMANS

Promotor: Dierenarts D. Verhelst Literatuurstudie in het kader

Copromotoren: Prof. dr. P. Dorny van de Masterproef

Prof. dr. E. Cox

© 2013 Doenja Boumans

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of

volledigheid van de gegeven vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk

uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor

enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen

dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in deze masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2012-2013

Preventie en behandeling van Toxoplasma infectie bij mens en dier

door

Doenja BOUMANS

Promotor: Dierenarts D. Verhelst Literatuurstudie in het kader

Copromotoren: Prof. dr. P. Dorny van de Masterproef

Prof. dr. E. Cox

© 2013 Doenja Boumans

VOORWOORD

Hierbij wil ik mijn promotor, dierenarts D. Verhelst, hartelijk danken voor haar tijd en begeleiding bij het

schrijven van deze masterproef. Mijn dank gaat eveneens uit naar mijn copromotoren Prof. Dr. P. Dorny

en Prof. Dr. E. Cox. Tot slot nog een speciaal dankwoord aan mijn vriend voor de steun en het geduld bij

het realiseren van dit werk.

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING 1

INLEIDING 2

LITERATUURSTUDIE 3

1. Situering 3

1.1. Levenscyclus 3

1.1.1. Cyclus in de eindgastheer 3

1.1.2. Cyclus in de intermediaire gastheer 5

2. Epidemiologie specifiek voor de mens 6

2.1. Horizontale overdracht 6

2.2. Congenitale toxoplasmose 7

2.3. Infectie bij immuungecompromitteerde patiënten 9

3. Toxoplasma gondii bij dieren 9

3.1. Varkens 9

3.2. Pluimvee 9

3.3. Rund 10

3.4. Schaap 10

3.5. Geit 10

3.6. Paard 10

3.7. Kat 11

4. Preventieve maatregelen in de overdracht van Toxoplasma gondii 13

4.1. Preventie in de overdracht van T. gondii bij de mens 13

4.1.1. Preventie op horizontale overdracht via voedsel 13

4.1.2. Preventie op horizontale overdracht via oöcysten 14

4.1.3. Preventie van Toxoplasma gondii bij de zwangere vrouw en

immuungecompromitteerde patiënten 15

4.2. Preventie in de overdracht van T. gondii bij dieren 17

5. Behandeling van Toxoplasma gondii 20

5.1. Behandeling van Toxoplasma gondii bij de mens 20

5.1.1. Sporadische gevallen van toxoplasmose 20

5.1.2. Behandeling van Toxoplasma gondii bij de vrouw 20

5.1.3. Behandeling van Toxoplasma gondii bij de pasgeborene 22

5.1.4. Behandeling van congenitale toxoplasmose 23

5.1.5. Behandeling van toxoplasmose bij de immuungecompromitteerde patiënt 23

5.2. Behandeling van Toxoplasma gondii bij dieren 23

DISCUSSIE 24

LITERATUURLIJST 26

1

SAMENVATTING

Toxoplasma gondii (T. gondii) is een wijdverspreide parasiet die het vermogen bezit om alle warmbloedige

dieren, inclusief de mens, te infecteren. Enkel katachtigen treden op als eindgastheer. Bij de mens, die als

tussengastheer fungeert in de cyclus van T. gondii, worden de verschillende infectieroutes grofweg

ingedeeld in horizontale overdracht enerzijds en congenitale besmetting anderzijds. Seronegatieve

zwangere vrouwen vormen inderdaad een belangrijke risicogroep en dienen dan ook nauw opgevolgd te

worden tijdens de zwangerschap. Daarnaast dient bijzondere aandacht te worden besteed aan personen

met een immunosuppressieve aandoening, daar toxoplasmose bij deze populatie bijzonder ernstige

complicaties kan teweeg brengen. Bij immunocompetente individuen echter, verloopt de infectie

doorgaans asymptomatisch. Preventie bij de mens is dus gericht op de grootste risicogroepen, met name

zwangere vrouwen en personen met een verzwakt immuunsysteem, en berust overwegend op het

vermijden van contact met gesporuleerde oöcysten en de consumptie van veilig voedsel. Bij dieren zijn

het voornamelijk schapen waar toxoplasmose zich klinisch sterk uit, meer bepaald onder de vorm van

abortus en neonatale sterfte. Schapenhouders lijden bijgevolg immense economische verliezen te wijten

aan deze parasiet. De kat, als enige eindgastheer, vormt een belangrijke bron van infectie voor mens en

dier en aldus een voorname pijler tot preventie. Bij varkens en pluimvee is de toegepaste uitbatingsvorm

doorgaans gerelateerd tot de seroprevalentie van Toxoplasma gondii. Runderen worden als

verwaarloosbaar beschouwd in de epidemiologie van T. gondii. Tot op heden zijn geen preventieve

vaccins commercieel beschikbaar, met als doel de uitscheiding van oöcysten bij de kat te verhinderen,

noch om klinische toxoplasmose bij de mens en andere tussengastheren te voorkomen. Dit werk maakt

een samenvatting van de epidemiologisch belangrijkste infectieroutes, waarna per route de meest

essentiële implicaties naar preventie en behandeling toe beschreven worden, zowel voor mens als voor

dier.

2

INLEIDING

Toxoplasmose is zonder twijfel één van de meest voorkomende parasitaire zoönotische aandoeningen

wereldwijd. Een derde van de wereldbevolking zou er immers seropositief voor zijn (Kijlstra, Jongert,

2008a). Het agens in kwestie, Toxoplasma gondii, is een facultatief heteroxeen protozoön behorend tot

het phylum Apicomplexa (familie Sarcocystidae). Dankzij zijn boogachtige vorm (Grieks: Toxo = boog,

plasma = vorm), werd dit genus Toxoplasma genaamd (Nicolle, Manceaux, 1909). Deze ééncellige

parasiet kan in principe alle warmbloedige dieren, inclusief de mens, infecteren. Deze dieren fungeren

daarbij als tussengastheer. Als eindgastheer echter, kunnen enkel felidae optreden. Enkel zij zijn

verantwoordelijk voor de excretie en verspreiding van infectieuze oöcysten. Het succes van Toxoplasma

als een wijdverspreid pathogeen vindt zijn oorsprong in het gemak waarmee hij tussen verschillende

gastheren kan overgedragen worden. De mens speelt in deze transmissie als tussengastheer weliswaar

een verwaarloosbare rol (Rodriguez-Morales, 2012). Deze parasiet blijft tot op heden een zorgwekkende

rol spelen tijdens de zwangerschap, waar het congenitale aandoeningen en malformaties kan induceren.

Tevens dient bijzondere aandacht geschonken te worden aan immuno-incompetente personen (Hoekstra

et al., 2011).

3

LITERATUURSTUDIE

1. SITUERING

1.1. LEVENSCYCLUS

De ontwikkelingscyclus van Toxoplasma gondii kan opgedeeld worden in enerzijds een aseksuele

vermeerdering in de tussengastheer (zoogdieren, vogels en mens) en anderzijds een seksuele

vermeerdering in de eindgastheer (kat). Bij de tussengastheer vindt enkel een extra-intestinale cyclus

plaats, waarbij tachyzoieten in verschillende organen intracellulair vermenigvuldigen. Vervolgens wordt,

onder invloed van een toenemende immuniteit, de vorming van weefselcysten geïnduceerd. Deze cysten

bevatten bradyzoieten en vertonen een veel lager delingsritme dan de snel delende tachyzoieten.

Weefselcysten kunnen overal in het lichaam gevormd worden, doch predilectieplaatsen zijn spierweefsel,

myocardium en centraal zenuwstelsel (Taylor et al., 2007). Katachtigen zijn de enige diersoorten die de

verspreiding van infectieuze oöcysten in de omgeving veroorzaken via de feces maar kunnen

daarenboven zelf ook weefselcysten ontwikkelen: de kat kan in feite beschouwd worden als zowel tussen-

als eindgastheer (Dubey, 1996).

1.1.1. Cyclus in de eindgastheer

Katten raken besmet ofwel door ingestie van gesporuleerde oöcysten uit de omgeving die worden

uitgescheiden door soortgenoten, ofwel door de opname van met weefselcysten geïnfecteerde prooien.

Sporozoieten, respectievelijk tot tachyzoiet omgevormde bradyzoieten, penetreren vervolgens het epitheel

van de dunne darm en induceren het stadium van merogonie, met vijf schizontengeneraties. Vervolgens

worden microgametocyten en macrogameten gevormd. Uit de microgametocyten worden uiteindelijk

geflagelleerde microgameten losgelaten die de macrogameet penetreren. Dit heeft de ontwikkeling van

een zygote tot gevolg (Taylor et al., 2007). Deze intestinale cyclus wordt in volgende figuur voorgesteld.

4

Fig. 2. De intestinale cyclus van Toxoplasma gondii bij de eindgastheer (uit Taylor et al.,2007)

Niet-gesporuleerde oöcysten komen vrij uit de zygote en verlaten vervolgens de gastheer via de faeces.

De prepatente periode bedraagt 3 tot 10 dagen (Tenter et al., 2000). De sporulatie is van exogene aard

en gebeurt, afhankelijk van de omgevingstemperatuur, 2 tot 5 dagen na fecale excretie (Dorny, 2011).

Onder ideale omstandigheden (hoge temperatuur en hoge relatieve vochtigheid) kunnen de oöcysten tot

meer dan een jaar infectieus blijven in de omgeving (Dubey, 1995). Ze zijn opmerkelijk resistent aan

desinfectantia, vriezen en droogte, maar sterven af door verwarmen op 70°C gedurende 10 minuten. Een

geïnfecteerde kat scheidt na infectie slechts 1 tot 2 weken oöcysten uit, doch hoge aantallen per gram

feces zijn aanwezig (Frenkel, Smith, 1982). Het protozoön vertoont overigens een lage pathogeniciteit bij

zijn eindgastheer (Dubey, 1996). De cyclus bij de eindgastheer wordt in volgende figuur samengevat.

5

Fig. 3. Infectie bij de eindgastheer (uit Cohan, 2012)

1.1.2. Cyclus in intermediaire gastheer

Orale opname van oöcysten of weefselcysten zorgen voor infectie van de tussengastheer. Sporozoieten

(afkomstig van oöcysten) of brazyzoieten (afkomstig van weefselcysten) penetreren de darmwand en

verspreiden daaropvolgend doorheen het lichaam. Weefselcellen worden vervolgens gepenetreerd door

tachyzoieten, die ontwikkelen door aseksuele vermeerdering of endodyogenie. Groepjes van tachyzoieten

vormen pseudocysten in gastheercellen en induceren het openbarsten van de celwand. Hieruit wordt de

infectie van nieuwe gastheercellen geïnitieerd (Taylor et al., 2007). Sommige tachyzoieten transformeren

zich tot de trager delende bradyzoieten die uiteindelijk omgeven worden door een cystewand. Dergelijke

cysten kunnen reeds ontstaan 6 tot 7 dagen na infectie, ongeacht of de infectie verliep via opname van

oöcysten, dan wel via de opname van weefselcysten (Tenter et al., 2000). Onder invloed van immuniteit

zal de vermeerderingscyclus stilvallen en ontstaan ‘slapende’ cysten, die latent aanwezig blijven.

Occasioneel kunnen bradyzoieten vrijkomen na barsten van de cystewand. Onder immunosuppressieve

omstandigheden echter, kunnen de bradyzoieten opnieuw getransformeerd worden tot tachyzoieten

waarna de cyclus zich herhaalt (Béraud et al., 2009).

Ondanks het uitgesproken heteroxeen karakter van dit protozoön, wordt klinische toxoplasmose bijna

uitsluitend vastgesteld bij de (immunosuppressieve) mens en het schaap. Bij immunocompetente

individuen verloopt de infectie doorgaans asymptomatisch en wordt in principe een levenslange immuniteit

ontwikkeld. Bradyzoieten in weefselcysten schakelen hierbij om naar de zogenaamde latente fase.

Occasioneel worden milde symptomen vastgesteld, met koorts en lymfadenopathie als meest significante

klinische manifestatie. Dit wordt in 10% van de patiënten gedetecteerd (Pomares, 2011). Zeer sporadisch

kunnen, met bepaalde virulente types, encefalitis, myocarditis, sepsis of shocksymptomen optreden, doch

6

quasi nooit bij de immunocompetente (tussen-)gastheer (Rodriguez-Morales, 2012). Seropositiviteit

behoeft in de meeste gevallen dan ook geen behandeling, ook niet bij zwangere vrouwen, tenminste als

de infectie van voor de zwangerschap aanwezig was. Het is echter wel zeer belangrijk preventief op te

treden teneinde primo-infectie tijdens de zwangerschap te vermijden (Cook et al., 2000).

2. EPIDEMIOLOGIE SPECIFIEK VOOR DE MENS

De mens, die als tussengastheer fungeert in de levenscyclus van Toxoplasma gondii, kan op

verschillende wijzen infectie oplopen. Deze worden traditioneel in horizontale en verticale of congenitale

overdracht ingedeeld (Dubey, 2000). Immuungecompromitteerde patiënten vormen eveneens een veel

bestudeerde groep. In wat volgt, worden deze verschillende transmissieroutes van Toxoplasma gondii in

de epidemiologie van de mens verder toegelicht.

2.1. HORIZONTALE OVERDRACHT

Gebruikelijk wordt gesteld dat de meest voorkomende manieren van infectie bestaan uit de opname van

onvoldoende verhit, met weefselcysten besmet vlees of na accidentele ingestie van gesporuleerde

oöcysten. Deze oöcysten worden verspreid via fecale contaminatie van katachtigen. De verhouding

tussen deze bronnen van infectie is echter niet gekend, noch zijn testen beschikbaar om een onderscheid

te maken tussen weefsel- versus oöcyst verworven infecties (Dubey et al.,1990). Cook et al. (2000)

suggereren dat 30% tot 63% van seropositieve Toxoplasma gevallen wereldwijd te wijten is aan de

consumptie van onvoldoende verhit vlees. De lage seroprevalentie bij jonge kinderen bevestigt het

vermoeden dat transmissie van de parasiet via vleesconsumptie allicht de belangrijkste bron vormt

(Dubey et al., 1996). Verspreiding van oöcysten via kattenfeces in de omgeving, impliceert dat ook het

consumeren van rauwe groenten en fruit toxoplasmose kunnen veroorzaken. Onderzoek wees inderdaad

uit dat ook individuen die strikt vegetarisch leven, seropositief kunnen testen voor Toxoplasma gondii (Hall

et al., 1999). Nog andere, minder voorkomende bronnen zijn bloedtransfusie, weefseltransplantatie en het

drinken van niet gepasteuriseerde (geiten-)melk (Sacks et al., 1982). In de volgende figuur wordt de

verspreiding van T. gondii samengevat.

7

Fig. 1. De verspreiding van Toxoplasma gondii (uit Center for Disease Control and Prevention, 2013)

In het verleden werd aangenomen dat het eten van niet doorbakken schapen- en varkensvlees de

belangrijkste transmissieroutes uitmaakten in westerse landen. Nochtans tonen recente epidemiologische

studies aan dat de prevalentie van Toxoplasma gondii in vlees producerende dieren de afgelopen twintig

jaar drastisch gedaald is in streken waar de landbouw sterk geïntensiveerd is. De industrialisering van de

varkenshouderij omvat immers een toename in het aantal gesloten bedrijven met strikt gereglementeerde

toegang, efficiëntere knaagdierenbestrijding, opslag van voeders in silo’s en bewustere

hygiënemaatregelen (Kijlstra, Jongert, 2008a). Zo zou in verschillende landen van de Europese Unie,

waaronder Nederland, Oostenrijk en Duitsland de seroprevalentie in slachtvarkens teruggelopen zijn tot

minder dan 1%. In andere Europese landen liggen de cijfers onder 10% (Tenter et al., 2000).

Dit cijfer in overweging genomen, kan moeilijk gesteld worden dat varkens nog tot de belangrijkste

transmissieroute van Toxoplasma gondii naar de mens behoren. Anderzijds wordt er momenteel veel

geïnvesteerd in diervriendelijke productiesystemen waar dieren alsmaar meer toegang tot buitenbeloop

kennen. Hierdoor zal de seroprevalentie in de toekomst hoogstwaarschijnlijk terug een toename vertonen

(Kijlstra en Jongert, 2008a). In West-Europa zou veeleer schapenvlees de belangrijkste bron van infectie

zijn. Zo werden in een Franse studie in meer dan 5% van de vleesstalen van schapen levende parasieten

aangetoond (Dorny, 2011). Rundsvlees is omwille van andere redenen een eerder zeldzame oorsprong

van infectie: de weefselcysten van Toxoplasma overleven bij deze diersoort slechts een aantal weken,

waardoor de kans op besmetting, na ingestie van het vlees aanzienlijk gereduceerd wordt (Kijlstra,

Jongert, 2008b). Overigens kunnen paardenvlees en wild ook een bron van infectie zijn (Pomores, 2011).

Het mag duidelijk zijn dat culturele en culinaire gewoonten mede de prevalentie van Toxoplasma in een

streek bepalen. In gebieden waar de consumptie van licht gebakken of rauw vlees de voorkeur geniet (vb.

licht gebakken schapenvlees in Frankrijk), ligt dit cijfer beduidend hoger dan elders (Dorny, 2011).

8

Daarentegen ziet men bij veelvuldig gebruik van diepvriesvlees in bepaalde streken, het risico op infectie

dalen. Tot slot blijkt ook het klimaat een invloed uit te oefenen op het voorkomen van toxoplasmose:

gebieden met een gematigd tot warm klimaat niet ver boven de zeespiegel vertonen hogere

seroprevalenties dan koude streken (Kijlstra, Meerburg, 2009).

2.2. CONGENITALE TOXOPLASMOSE

Naast deze horizontale routes, vormt de congenitale overdracht een veel bestudeerde, doch minder

frequente oorzaak van toxoplasmose bij de mens. Globaal genomen verwerven mens en dier in minder

dan 1% een Toxoplasma infectie via de transplacentaire route (Van Haesebrouck et al., 2002). Onderzoek

toont aan dat 50% van de Belgen en Fransen reeds een infectie doormaakten op de leeftijd van 20-30

jaar (Dorny, 2011). Dit is de leeftijd dat de meeste zwangerschappen zich voordoen in onze streken

(Hoekstra et al., 2011). Een levenslange immuniteit ten opzichte van Toxoplasma gondii na verworven

infectie vόόr de zwangerschap, voorkomt in de meeste gevallen de verticale transmissie van moeder naar

embryo/foetus. Transplacentaire overdracht kan wel optreden wanneer een seronegatieve moeder een

primaire infectie verwerft tijdens de zwangerschap. Seroconversie tijdens de zwangerschap geschiedt bij

0,6% tot 0,8% van zwangere vrouwen in België (Van Haesebrouck et al., 2002). Deze infectie hoeft niet

automatisch congenitale overdracht te betekenen: de prevalentie van congenitale toxoplasmose ligt in

Europa tussen 0,01% (Zweden) en 0,1% (België en Frankrijk) van de geboortes (Dorny, 2011). Het

mechanisme waarmee het protozoön precies de foetale circulatie bereikt, is tot op heden echter niet

volledig opgehelderd (Frenkel, 2000). Epidemiologische gegevens uit België (2002) worden in volgende

tabel samengevat.

Tabel 1. Epidemiologie van toxoplasmose in België (naar Van Haesebrouck et al., 2002)

Seroprevalentie voor T. gondii ± 50%

Frequentie van maternale seroconversie 6 tot 8 per 1000 zwangerschappen

Foetaal T. gondii transmissierisico

< 1%

Eerste 5

weken

10%

Eerste

trimester

60%

Derde

trimester

Incidentie congenitale toxoplasmose 5 tot 10 per 10 000 geboorten

Niettegenstaande het risico op maternale overdracht het grootst blijkt in het derde trimester van de

zwangerschap, zijn de consequenties bij overdracht in een vroeg stadium het meest desastreus voor het

embryo (Hoekstra et al., 2011). Deze bevindingen worden in de volgende tabel weergegeven.

9

Tabel 2. De kans op transplacentaire infectie en de gevolgen voor embryo/foetus tijdens de

zwangerschap (naar Taylor et al., 2007)

Kans op

transplac. infectie Gevolgen voor embryo/foetus

1ste

trimester 10% Abortus/resorptie/vruchtmisvormingen

2de

trimester 30% Chorioretinis/blindheid

3de

trimester 60% Mentale retardatie

Neonati die de intra-uteriene infectie overleefd hebben, vertonen bij de geboorte in 65% tot 80% van de

gevallen geen symptomen. In de andere gevallen spreekt men van het congenitaal Toxoplasma-syndroom

dat zich kenmerkt door oogaantasting en neurologische aandoeningen zoals chorioretinitis, cerebrale

calcificaties, hydrocefalie of mentale achterstand. Vaak zal bij normale pasgeborenen de ziekte zich pas

manifesteren in een latere levensfase. Zo kan oculaire toxoplasmose zich pas in het tweede of derde

decennium van het leven reveleren onder de vorm van chorioretinis, strabismus, fotofobie of blindheid.

Eveneens kunnen er, bij gezond geboren baby’s, centraal zenuwsymptomen zoals convulsies of

psychomotorische aandoeningen ontstaan op latere leeftijd (Hoekstra et al., 2011). Voorheen werd

algemeen aangenomen dat chorioretinitis en/of blindheid zich enkel uitte als gevolg van congenitale

transmissie. Nochtans werd recent aangetoond dat deze symptomen tot stand komen ten gevolge van

horizontale overdracht (Tenter et al., 2000). Het risico op intra-uteriene infectie en de graad van klinische

manifestatie bij de nakomeling blijkt eveneens afhankelijk te zijn van de immunologische status van de

moeder. Zo zijn Toxoplasma seropositieve patiënten met een aangetast immuunsysteem zoals vb.

verworven immunodeficiëntie syndroom (AIDS), systemische lupus erytemathosus (SLE), ziekte van

Hodgkin,… significant minder in staat de vrucht te beschermen tegenover overdracht van de infectie. De

nakomeling verwerft dan verticale infectie ondanks seropositiviteit van de moeder (Nissapatorn et al.,

2004).

2.3. INFECTIE BIJ IMMUUNGECOMPROMITTEERDE PATIENTEN

Toxoplasmose is een zeer gevreesde ziekte bij patiënten met een immunosuppressieve status. Latente

weefselcysten kunnen immers gereactiveerd worden, resulterend in ernstige klinische manifestatie van de

ziekte. Zo vormt onder meer encefalitis een beduchte complicatie bij deze patiënten. Verschillende

chronische ziekten werden reeds geassocieerd met een reactivatie van de cysten. Zo werd onder andere

de ziekte van Hodgkin, AIDS, SLE, maar ook immunosuppressieve therapie in geval van

orgaantransplantaties ermee in verband gebracht. Het opportunistisch karakter van de parasiet blijkt uit

een studie die aantoont dat in 40% van AIDS-patiënten wereldwijd, een gereactiveerde Toxoplasma

gondii infectie aan de basis ligt van ernstige encefalitis. 10% tot 30% van AIDS-patiënten die seropositief

zijn voor Toxoplasma, overleeft de combinatie van beide infecties niet (Nissapatorn et al., 2004). Behalve

de reactivatie van weefselcysten, kan ook primo-infectie bij AIDS patiënten uitmonden in zeer acute

10

respiratoire aandoeningen of diffuse encefalitis (Tenter et al., 2000). Deze patiënten vertonen een

bilaterale, erg uitgesproken en persisterende hoofdpijn die weinig beïnvloed wordt door toediening van

pijnstillers. In een verder stadium treden verwarring, lethargie, ataxie en coma op. Het meest typische

letsel ter hoogte van de hersenen is necrose, meer specifiek ter hoogte van de thalamus (Renold et al.,

1992). Verder kan de infectie zich ook uiten ter hoogte van de testis, dermis of ruggenmerg, doch meest

frequent is er aantasting van de hersenen (Nissapatorn et al., 2004).

3. TOXOPLASMA GONDII BIJ DIEREN

In onze streken zijn varkens, kippen en runderen talrijk gekweekte diersoorten. Klinische toxoplasmose

vormt bij deze species evenwel geen significant probleem. Het aantal weefselcysten dat zich ontwikkelt in

een dier verschilt echter naargelang de diersoort. Zo worden ze frequenter gedetecteerd bij varkens,

schapen en geiten, dan bij pluimvee, konijnen, honden of paarden (Tenter et al., 2000).

3.1. VARKENS

Zoals eerder vermeld, verschilt de seroprevalentie in varkens drastisch naargelang de

uitbatingsomstandigheden. Acute klinische toxoplasmose bij biggen werd ooit beschreven op een bedrijf

in de Verenigde Staten (Dubey et al., 1979). De biggen werden schijnbaar gezond geboren, maar na 1 tot

2 weken vertoonden ze intestinale necrose, lymfadenitis, pneumonie en encefalitis. Meer dan de helft van

het nest stierf uiteindelijk na 3 tot 4 weken ouderdom. Toxoplasmose werd gediagnosticeerd na isolatie

van tachyzoieten uit de letsels. Het zou echter om een zeldzaam fenomeen gaan bij varkens. Congenitale

overdracht bij varkens werd evenmin beschreven (Dubey et al., 1990).

3.2. PLUIMVEE

Ook kippen zijn vatbaar voor Toxoplasma-infectie, doch deze diersoort wordt meestal doorbakken

geconsumeerd (Kijlstra, Jongert, 2008a). Ook het weinig extensief kweken van deze diersoort reduceert

de seroprevalentie drastisch in de pluimveesector. Vanzelfsprekend zijn kippen met buitenbeloop,

doorgaans op kleinere bedrijven, frequenter geïnfecteerd (Dubey et al., 1990). Klinische gevallen werden

bij pluimvee in de Verenigde Staten wel beschreven, maar slechts in een zeer beperkt aantal gevallen. De

dieren vertoonden chorioretinitis, encefalitis en sterfte. Goodwin et al. (1994) meldde een toom met

perifere neuritis, die echter niet onmiskenbaar van de ziekte van Marek kon gedifferentieerd worden.

3.3. RUND

Het rund wordt beschouwd als een weinig prominente tussengastheer van Toxoplasma gondii (Dubey et

al., 1990). Deze dieren infecteren zich waarschijnlijk vanuit een besmette omgeving. Ondanks infectie

doorgaans succesvol verloopt, werden tot nog toe geen cysten uit voor consumptie bestemde weefsels

geïsoleerd (Tenter et al., 2000). Dit fenomeen zou te wijten zijn aan een soort van natuurlijk voorkomende

resistentie bij deze diersoort tegenover het protozoön, waardoor de parasiet al na enkele weken

geëlimineerd wordt (Kijlstra, Jongert, 2008b). Klinische toxoplasmose bij het rund werd nooit beschreven

(Dubey, Jones, 2008) en abortus bij dit species werd in het verleden vermoedelijk verward met Neospora

11

caninum infecties (Dubey et al., 1990). De cyclus van deze parasiet is namelijk niet volledig opgehelderd

en vertoont bovendien morfologische gelijkenissen met Toxoplasma gondii (Taylor et al., 2007).

3.4. SCHAAP

Een diersoort waar toxoplasmose zich klinisch sterk uit, is het schaap. De parasiet kan bij infectie tijdens

de dracht embryonale sterfte, abortus of mummificatie induceren. Ook kan het zwakke lammeren

opleveren. Anderzijds kunnen ook normale nakomelingen met verworven immuniteit geboren worden.

Onder meer deze laatste groep vormt een bron van infectie voor de mens (Buxton et al. 1988). Het

schaap besmet zich echter doorgaans met oöcysten, die door kattenfeces verspreid worden op de weide

waarop ze grazen of op het stro van de schapenstal (de Kruif et al., 2012). In landen waar intensief aan

schapenteelt wordt gedaan (Nieuw-Zeeland, Groot-Brittannië) is dit agens naast Campylobacter species,

de meest voorkomende abortus-induceerder (Scott, 2007). In deze landen wordt dan ook intensief

gezocht naar adequate maatregelen om deze infectie onder controle te houden. Toxoplasma gondii

veroorzaakt er immers immense financiële verliezen in de schapenhouderij. Infectie in de eerste 70 dagen

van de dracht kan zich manifesteren in vroeg embryonale sterfte en resorptie, waar anderzijds besmetting

tussen de 70 en 120 dagen dode of gemummificeerde lammeren voortbrengt, die enkele dagen te vroeg

worden geboren (de Kruif et al., 2012). Op het bedrijf worden vaak meerdere ooien gedetecteerd die,

ondanks gedekt, opnieuw in oestrus komen en dikwijls een onregelmatige cyclus vertonen tijdens het

verdere kweekseizoen (Martin, Aitkin, 1991). Behoudens de beschreven fertiliteitsproblemen bij de ooi,

zijn klinische gevallen eerder zeldzaam bij volwassen schapen. Een geval van encefalomyelitis verdacht

van Toxoplasma, in de jaren vijftig gedetecteerd in Amerika, wordt thans door een Sarcocystis-achtige

parasiet verklaard (Dubey, Jones, 2008). In het verleden werd verondersteld dat na primo-infectie een

levenslange celgemedieerde immuniteit werd opgebouwd die voldoende protectief was om de ooi te

behoeden voor opeenvolgende abortussen (Martin, Aitkin, 1991). Recentere studies suggereren echter

dat bij schapen met een persisterende Toxoplasma infectie, de parasiet toch in staat is om gedurende

meerdere drachten doorheen de placenta te migreren, met weerkerende abortus tot gevolg (Buxton et al.,

2007).

3.5. GEIT

Geiten kunnen eveneens abortus ontwikkelen ten gevolge van Toxoplasma gondii infecties, doch deze

diersoort is doorgaans minder van belang in de vleessector in onze streken. Overdracht naar de mens

gebeurt hoofdzakelijk via het consumeren of verwerken van niet-gepasteuriseerde melk (Sacks et al.

1982). Ondanks abortus en neonatale sterfte de meest frequente symptomen zijn bij deze diersoort,

werden ziekteverschijnselen als lever-, nier- en hersenaantasting eveneens gerapporteerd (Dubey, Jones,

2008). Abortus bij de geit ten gevolge van Toxoplasma gondii geeft een gelijkaardig beeld als bij het

schaap (The Merck Veterinary Manual, 2010).

12

3.6. PAARD

Pomares (2011) stelt dat, in tegenstelling tot eerdere studies, de rol van het paard in de overdracht van

toxoplasmose zeer waarschijnlijk sterk wordt onderschat. Onder natuurlijke omstandigheden zouden 0%-

80% van de paarden wereldwijd immers seropositief zijn. Zeer virulente stammen van Toxoplasma gondii

worden sporadisch geïmporteerd vanuit Zuid-Amerika en Canada en veroorzaken, na onvoldoende

verhitten van het vlees, soms zelfs fatale toxoplasmose bij de mens (Pomares, 2011). Andere bronnen

spreken nochtans over resistentie bij het paard tegenover Toxoplasma gondii infecties en een zeer lage

wereldwijde seroprevalentie. Klinische toxoplasmose bij het paard werd echter nooit gedetecteerd (Dubey,

Jones, 2008).

3.7. KAT

Zoals eerder vermeld, veroorzaakt infectie met T. gondii bij zijn eindgastheer doorgaans geen symptomen.

Verticale transmissie wordt evenzeer als een eerder ongewoon fenomeen beschouwd. De kat speelt

voornamelijk een epidemiologische rol naar de tussengastheren toe. Onderzoek wijst uit dat hoge

seroprevalenties bij katachtigen gevonden worden en te wijten zijn aan latente infecties die bovendien

wereldwijd voorkomen. De Craeye et al. (2008) onderzochten de huiskat als bron van infectie voor de

eigenaar en noteerden de seroprevalenties. Nagenoeg 27% van de onderzochte katten bleek seropositief

voor T. gondii. Een stijgende trend met toenemende leeftijd werd eveneens waargenomen.

Fig. 4. Toxoplasma seroprevalentie bij de huiskat per leeftijdsgroep in België. De stippellijn geeft het

gemiddelde weer. n stelt het aantal onderzochte katten per groep voor. (uit De Craeye et al., 2008)

Wanneer toxoplasmose wel klinisch tot uiting komt bij de kat, worden eerder vage verschijnselen als

depressie en anorexie vastgesteld. Pneumonie is echter het meest kenmerkende symptoom. Ook kunnen

hepatitis, pancreasnecrose, myositis, myocarditis, uveïtis, dermatitis of encefalitis voorkomen (Garcia et

13

al., 2007). Indien het tot klinische toxoplasmose komt, blijken congenitaal geïnfecteerde kittens bovendien

het zwaarst aangetast. Het voorkomen van Toxoplasma gondii bij de kat varieert opmerkelijk met de

leeftijd en levensomstandigheden. Zo ligt de seroprevalentie bij zwerfkatten significant hoger dan bij

katten gehouden als huisdier, weliswaar te wijten aan een hogere blootstelling aan wilde, mogelijks

geïnfecteerde knaagdieren (Dubey, Lappin, 2006). Primo-infectie treedt allicht het vaakst op kort na het

spenen, wanneer de dieren op de jacht aangewezen zijn voor hun overleving. De prevalentiecijfers voor

zwerfkatten en huiskatten in België bedragen gemiddeld respectievelijk 70,2% en 25% (De Craeye et al.,

2008). Hoewel alle leeftijden, rassen en beide geslachten gevoelig zijn, worden de grootste titers oöcysten

uitgescheiden door katten jonger dan 1 jaar (Dorny et al., 2002). Naar analogie met het humane

immunodeficiëntie syndroom (AIDS) zou een positieve correlatie tussen de aanwezigheid van het feliene

immunodeficiëntie virus (FIV) en een uitgesproken klinische vorm van toxoplasmose bij katten te

verwachten zijn. Nochtans blijkt het in de praktijk om een zeldzaam fenomeen te gaan, in tegenstelling tot

bij de mens. Slechts enkele gevallen van FIV-katten met klinische toxoplasmose zijn beschreven (Dubey,

1996).

4. PREVENTIEVE MAATREGELEN IN DE OVERDRACHT VAN TOXOPLASMA

GONDII

4.1. PREVENTIE IN DE OVERDRACHT VAN T. GONDII BIJ DE MENS

4.1.1. Preventie op horizontale overdracht via voedsel

Aangezien de overdracht van Toxoplasma gondii van dier op mens in veel gevallen gebeurt via de

consumptie van onvoldoende verhit vlees, berust de meest cruciale strategie vanzelfsprekend op het

vernietigen van de weefselcysten in het vlees. Ondanks dat weefselcysten minder resistent zijn aan de

omgeving dan oöcysten, kunnen ze in een relatief brede temperatuurzone overleven. Bij een normale

koeling van karkassen (4°C) of vleesproducten (1°C) blijven de cysten tot 3 weken infectieus, een periode

die bij benadering overeenstemt met de houdbaarheid van het vlees voor humane consumptie. Veel

cysten overleven zelfs vriestemperaturen van -1°C tot -8°C gedurende een week (Dubey, 2000).

Diepvriezen aan -15°C à -20°C gedurende minstens 3 dagen induceert echter een vernietiging van de

cysten (Dorny, 2011), hoewel occasioneel sommige deze behandeling toch zouden doorstaan (Tenter et

al. 2000). Er wordt zelfs gesuggereerd dat een minderheid van Toxoplasma gondii stammen resistent zou

zijn aan vriesbehandeling (Kutucic, 1996). Anderzijds is de toegenomen gewoonte om vlees in te vriezen

ter bewaring in westerse landen wel degelijk mede verantwoordelijk voor een daling van de

seroprevalentie de laatste decennia (Dorny, 2011).

14

Alle infectieuze stadia van de parasiet zijn echter wel hitte-labiel. Dit impliceert dat bakken en braden

boven 67°C of koken van het vlees de cysten vernietigt. Het al of niet overleven bij lagere temperaturen is

afhankelijk van de blootstellingstijd aan de hitte. Daarom is het onder huishoudomstandigheden

aangeraden om steeds maximale kooktijden te respecteren, teneinde destructie van alle weefselcysten te

garanderen (Tenter et al. 2000). Eveneens dient gestreefd te worden naar een gelijkmatige

warmteverdeling over het vlees, wat in het nadeel pleit van het gebruik van de microgolfoven voor de

bereiding ervan (Lundén, Uggla, 1992). Overigens moet het proeven van niet doorbakken vlees tijdens het

koken vermeden worden. Deze vorm van preventie is van algemeen belang, doch in het bijzonder cruciaal

voor seronegatieve zwangere vrouwen. Pekelen en roken blijkt ook een effectieve maatregel om de

cysten te vernietigen (Dubey et al. 1990).

Een goede keukenhygiëne lijkt eveneens vanzelfsprekend, toch zijn reeds meerdere casussen bekend

van zwangere vrouwen die besmet raakten door het consumeren van groenten, die werden versneden

met onzorgvuldig gereinigde messen. Zowel tachyzoieten als weefselcysten worden nochtans afgedood

door warm water, wat impliceert dat handen en keukenmateriaal op regelmatige tijdstippen en op gepaste

wijze dienen gereinigd te worden. Reiniging van materiaal met warm water (>70°C) en zeep volstaat

(Dubey, 2000).

De consumptie van niet gepasteuriseerde geitenmelk werd reeds herhaaldelijk in verband gebracht met

Toxoplasma infecties. Een relatief eenvoudige maatregel die daaruit volgt is pasteurisatie of sterilisatie

van de melk alvorens ze te consumeren (Sacks et al. 1982). Verhitting op 70°C gedurende minimum 10

minuten is voldoende om de parasiet te elimineren (Hiramoto et al, 2001). Bij koeienmelk is deze

problematiek veel geringer: deze melk is immers veel meer onderhevig aan routinecontroles en wordt in

onze streken zo goed als altijd gepasteuriseerd of ondergaat een ultra hoge temperatuur (U.H.T.)

behandeling (De Reu et al., 2003).

4.1.2. Preventie op horizontale overdracht via oöcysten

Gesporuleerde oöcysten vormen evenzeer een belangrijke bron van infectie voor zowel mens als dier.

Contaminatie van de omgeving met deze oöcysten is onlosmakelijk verbonden met de aanwezigheid van

zowel gedomesticeerde als wilde katachtigen. Deze stelling wordt gestaafd door het quasi afwezig zijn

van Toxoplasma infecties in gebieden waar deze diersoort niet woonachtig is, zoals bijvoorbeeld op kleine

eilanden (Maruyama et al., 1998). De kat kan zelf besmet raken door opname van weefselcysten in een

intermediaire gastheer of oöcysten uit de omgeving en zal, in geval van primo-infectie, meer dan 100

miljoen oöcysten uitscheiden. Een intermediaire gastheer kan echter infectie oplopen na ingestie van

slechts om en bij de 10 oöcysten (Dubey, 1996).

Voorheen werd echter aangenomen dat de excretiefase bij de kat in de meerderheid van de gevallen een

eenmalig fenomeen betrof en dat, zelfs na herinfectie, zeer weinig tot geen oöcysten meer worden

vrijgesteld (Frenkel, Smith, 1982). Recentere studies tonen nochtans aan dat katten die ongeveer 6 jaar

15

na primo-infectie opnieuw worden blootgesteld aan de parasiet, terug tot excretie van oöcysten overgaan

(Dubey et al. 1995). Korte episodes van kleinschalige excretie zouden eveneens kunnen optreden, zelfs in

afwezigheid van herinfectie. Specifieke factoren die hiervoor verantwoordelijk zijn, zijn tot op heden niet

gekend (Tenter et al. 2000).

Oöcysten bezitten nochtans niet onmiddellijk infectieuze eigenschappen na excretie (zie hoger). Zolang

sporulatie niet heeft plaatsgevonden, is er immers geen gevaar voor infectie. De oöcysten bereiken pas

een infectieus stadium na 2 tot 5 dagen, afhankelijk van temperatuur en vochtigheid (Dorny, 2011; Tenter

et al. 2000). Deze eigenschap levert cruciale implicaties op naar de preventie van Toxoplasma gondii toe:

besmetting treedt niet op door direct contact met de kat, enkel door aanraking met de door de kat

uitgescheiden gesporuleerde oöcysten (Tenter et al., 2000). In huishoudelijke context vormt de kattenbak

ongetwijfeld de grootste haard van potentiële besmetting. Dagelijkse verwijdering van de feces en

zorgvuldige reiniging van de kattenbak met warm water (>70°C) en detergent is bijgevolg noodzakelijk om

besmetting te vermijden (Taylor et al. 2007). Vanzelfsprekend dient hygiënisch gewerkt te worden: het

dragen van handschoenen en de handen grondig reinigen zijn eenvoudige doch nuttige maatregelen.

Zwangere vrouwen vermijden best volledig contact met de kattenbak.

Gesporuleerde oöcysten vertonen bovendien een zeer hoge graad van resistentie: in een vochtige

zandbodem kunnen ze tot 18 maanden infectieus blijven (Frenkel, 2000). In deze gevallen dient bijgevolg

zeer voorzichtig opgetreden te worden wanneer men in contact komt met mogelijke defecatieplaatsen van

de kat (vb. zandbak van de kinderen, moestuin…). Ook hier is het noodzakelijk handschoenen te dragen

en de handen grondig te wassen nadien. Beter nog worden deze plaatsen afgedekt zodat katten geen

toegang krijgen tot deze regio’s. Groenten en kruiden van eigen kweek dienen, bij mogelijks contact met

kattenfeces, zorgvuldig gewassen of zelfs gekookt worden. De oöcysten sterven immers af na verhitting

van 55°C-60°C gedurende 1 tot 2 minuten (Dubey, 1998). In tegenstelling tot weefcysten, zijn ze erg

resistent aan desinfectantia (Kuticic, Wikerhauser, 1996).

4.1.3. Preventie van Toxoplasma gondii bij de zwangere vrouw en immuungecompromitterde

patiënten

Preventieve maatregelen zijn vanzelfsprekend van cruciaal belang voor individuen die tot de

zogenaamde risicogroepen behoren, namelijk niet-immune zwangere vrouwen en patiënten met een

verzwakt immuunsysteem. De zwangere vrouw dient haar immuunstatus te kennen voor de

zwangerschap. Bij seropositiviteit ten opzichte van Toxoplasma gondii, zijn geen problemen te verwachten

tijdens de zwangerschap en dienen geen extra maatregelen genomen te worden (Rodriguez-Morales,

2012). Is de vrouw echter serologisch negatief, dan is preventie de absolute sleutel tot het vermijden van

seroconversie. Bovendien wordt aangeraden een maandelijkse serologische controle uit te voeren

gedurende de ganse zwangerschap om tijdig te kunnen ingrijpen indien vereist (De Groote, 2006).

16

Hiertoe worden Toxoplasma-specifieke IgG antistoftiters in het bloedplasma gemeten. Hoge waarden

duiden op een infectie eens in het leven en wijzen op immuniteit. Om een preciezer tijdstip van infectie te

bepalen dient de IgM-titer bepaald te worden. Een hoge IgM-titer geeft een recente infectie weer. In geval

van een negatieve IgM en positieve IgG test kan recente infectie aldus uitgesloten worden (Taylor et al.,

2007). Het nadeel van deze test is een gebrek aan specificiteit. Het definitief bewijs van recente infectie

en dus mogelijks gevaar tijdens de zwangerschap, is vaak pas mogelijk door opvolging van de serologie

op regelmatige tijdstippen van de zwangerschap. Seronegatieve vrouwen dienen opnieuw getest te

worden op 20 tot 22 weken van de zwangerschap (Van Haesebrouck et al., 2002). Vrouwen, die een

acute infectie doormaakten in de eerste helft van de zwangerschap kunnen op deze manier

geïdentificeerd worden. Eventuele transmissie naar de foetus wordt getest via een Polymerase Chain

Reaction (PCR) op vruchtwater (De Groote, 2006).

Naast de reeds hoger vermelde preventiepijlers, die des te nauwkeuriger door zwangere vrouwen en

immuungecompromitteerde patiënten dienen nageleefd te worden, wordt aan deze categorie van

individuen tevens geadviseerd om hun huiskatten te onderwerpen aan serologische controle (Kijlstra,

Jongert, 2008a). Serologisch onderzoek naar Toxoplasma-specifieke antilichamen kan immers nuttige

informatie opleveren over de immuunstatus van de kat. Een serologisch negatieve kat is nooit eerder in

contact geweest met de parasiet, maar vormt wel een potentieel risico voor de eigenaar. Katten met

detecteerbare niveaus van IgG, zijn per definitie immuun en zullen in de nabije toekomst geen hoge

aantallen oöcysten uitscheiden (Jongert et al., 2008). Echter, zoals eerder vermeld, kan dit wel opnieuw

optreden een zestal jaar na primo-infectie, wanneer de dieren terug in contact komen met de parasiet

(Dubey et al. 1995). Seroconversie treedt doorgaans op 2 tot 5 weken post infectie, hoewel dit sporadisch

al gebeurt in de prepatente periode. Dit houdt in dat, ondanks een positieve immuunstatus, deze katten

nog steeds infectieuze oöcysten uitscheiden. Onderzoek wees uit dat seronegatieve katten jaarlijks 5,5%

kans hebben om Toxoplasma-infectie te verwerven en aldus om tot excretie van oöcysten over te gaan,

wanneer ze toegang krijgen tot de buitenwereld en mogelijks besmette prooien (Jongert et al., 2008).

Naargelang het resultaat van de serologische test worden volgende maatregelen nagestreefd:

Seronegatief of status onbekend:

- De katten worden strikt buitenbeloop ontzegd en enkel commercieel voeder verstrekt gedurende

de risicoperiode van de eigenaar.

- Ongediertebestrijding dient te worden uitgevoerd wanneer knaagdieren zich in of rond de

woonplaats kunnen schuilhouden.

- Andere personen dan de zwangere vrouw of immuungecompromitteerde patiënt dienen de

kattenbak te reinigen en ontsmetten. Ook andere gecontamineerde oppervlakken dienen

nauwkeurig gedesinfecteerd te worden.

- De kat hoeft niet uit het huis verwijderd te worden.

17

Seropositief:

- Katten jonger dan 6 jaar met een seropositieve status vormen hoegenaamd geen gevaar voor de

mens. Zij excreteren geen oöcysten en betekenen aldus geen bron van infectie.

- Seropositieve katten ouder dan 6 jaar kunnen, ondanks hun verworven immuniteit, opnieuw lage

titers oöcysten uitscheiden. Bij deze dieren dienen dezelfde maatregelen als voor seronegatieve

katten gehanteerd te worden.

- De kat hoeft niet uit het huis verwijderd te worden. (Jongert et al., 2008)

Verschillende lopende onderzoeken werken aan preventieve vaccins bij katten. Deze zijn in hoofdzaak

bedoeld om oöcystentiters in de feces aanzienlijk te reduceren (zie verder). Immunosuppressieve therapie

bij katten moet evenzeer vermeden worden in de nabijheid van risicovolle individuen. Hierdoor kan

immers opnieuw excretie van oöcysten geïnduceerd worden (Garcia et al.,2007). Teneinde geen

onnodige risico’s te nemen, is het ten stelligste aan te raden immuungecompromitteerde patiënten niet in

contact te brengen met katten. De recente epidemiologische bevindingen die wijzen op een verworven in

plaats van congenitale besmetting bij oculaire toxoplasmose bij jongvolwassenen, duiden aan dat

preventieve strategieën niet beperkt mogen worden tot zwangere vrouwen. Deze moeten eveneens

gericht zijn op kinderen en jongvolwassenen die reëel risico lopen op een postnatale T. gondii infectie

(Van Haesebrouck et al., 2002). Tot slot zouden zwangere vrouwen beter geen jonge katjes in huis

nemen tot na de zwangerschap.

4.2. PREVENTIE IN DE OVERDRACHT VAN T. GONDII BIJ DIEREN

Hogerop werd besproken dat andere dieren dan schapen en geiten, doorgaans een asymptomatische

infectie doormaken. Door consumptie van onvoldoende verhit vlees, zijn veel diersoorten echter wel

verantwoordelijk voor de transmissie naar de mens toe. Ondanks dat de dieren er zelf weinig hinder van

ondervinden, is het aldus uiterst belangrijk om preventief op te treden om de mens te behoeden voor de

ernstige consequenties die de parasiet kan veroorzaken. Preventie op dierniveau is trouwens de enige

methode aangezien behandeling bij de meeste diersoorten niet toegepast wordt of eerder teleurstellend is,

met uitzondering van schapen (Rodriguez-Morales, 2012). Een humaan preventief vaccin is bovendien tot

op heden niet beschikbaar. Een Toxoplasma-vrije voedselketen is momenteel dan ook het meest beoogde

streefdoel (Kijlstra, Jongert, 2008b). Specifieke maatregelen zijn zinvoller naarmate de desbetreffende

diersoort een groter zoönotisch risico vormt via vleesconsumptie.

18

Tabel 3. Zoönotische bijdrage van verschillende diersoorten via vleesconsumptie (naar

Kijlstra, 2009)

Schaap – geit – varken + + +

Pluimvee – konijn – wild + +

Paard +

Rund -

Tevens is het cruciaal de verschillende risicofactoren op vleesproductiebedrijven te onderkennen. Dieren

met de mogelijkheid tot buitenbeloop lopen beduidend meer risico op contact met kattenfeces en

mogelijks gecontamineerd oppervlaktewater. De aanwezigheid van katten en knaagdieren op het bedrijf

staat immers rechtstreeks in verband met een hogere seroprevalentie bij vlees producerende dieren.

Dieren die verblijven op weiden waar een hoge infectiedruk zich kan ontwikkelen, zoals schapen en geiten,

vertonen wereldwijd een hoge graad van seroprevalentie, tot 92 en 75% respectievelijk (Tenter et al.,

2000). Het belang van toxoplasmose bij deze diersoorten werd eerder reeds benadrukt en vraagt

aandacht in zowel de vlees- als de melkproductie van deze dieren. Echter, ook dieren die eerder intensief

gekweekt worden, zijn vatbaar voor infectie door het gebruik van gecontamineerde bedding of voeders

(Sacks et al., 1982). Meerdere diagnostische testen zijn beschikbaar om Toxoplasma-positieve dieren op

te sporen: agglutinatie test, immunofluorescentie test, Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay

(ELISA),…Problematisch echter is het gebrek aan standaardisatie tussen verschillende laboratoria. Er

wordt gebruik gemaakt van uiteenlopende protocollen en daarenboven worden dieren met diverse

Toxoplasma stammen geïnfecteerd, met verschillende graad in pathogeniciteit (Kijlstra, 2009). Deze

stammen worden op genetische basis, met behulp van Restriction Fragment Lenght Polymorphism

(RFLP), onderscheiden van elkaar. Er werden 3 types geïndentificeerd: Type I, II en III waarvan Type I

isolaten het vaakst met klinische toxoplasmose in verband worden gebracht (Saeij et al., 2005). Op basis

van vermelde risicofactoren op vleesproductiebedrijven kunnen een viertal categorieën van preventieve

maatregelen in acht genomen worden.

- Op het niveau van oöcysten excretie: vanzelfsprekend gelden deze maatregelen uitsluitend voor

de diersoort die verantwoordelijk is voor deze excretie, namelijk de kat. Concreet dient men op

vleesproductiebedrijven te streven naar een kattenvrije status (Kijlstra, 2009). Door de

verspreiding van kattenfeces te reduceren tot een minimum op het bedrijf, wordt de levenscyclus

van Toxoplasma verbroken en wordt verhinderd dat weefselcysten zich vormen in dieren die door

de mens geconsumeerd worden. Preventie van oöcyst uitscheiding bij katten werd reeds

nagestreefd met experimentele orale vaccinatie door 0,02% monensin in kattenvoeder toe te

voegen (Frenkel et al. 1991; Garcia et al., 2007) of door behandeling met antibiotica enkele dagen

na infectie met Toxoplasma. Deze laatste vorm van preventie voldeed echter niet om de asexuele

19

stadia in de darm te elimineren (Freyre et al., 2007). Momenteel bestaat een oraal toe te dienen

vaccin op basis van levende bradyzoieten die afkomstig zijn van een mutante stam (T-263) die

niet in staat is oöcysten te ontwikkelen (Frenkel et al., 1991). Deze vaccins werden alsnog niet

gecommercialiseerd en het blijft twijfelachtig of eigenaars van katten bereid zullen zijn in de

toekomst te investeren in vaccinatie bij symptoomloze katten, louter in het kader van

volksgezondheid. Bovendien is het in hoofdzaak de populatie van zwerfkatten die aan de basis

ligt van deze problematiek (Kijlstra en Jongert, 2008a).

- Op het niveau van contaminatie van de omgeving dient gestreefd te worden naar het verschaffen

van steriel voeder en bedding aan de dieren, al blijkt dit in de praktijk moeilijk haalbaar. Het

voeder moet op een droge plaats gestockeerd en afgedekt worden, zodat elk mogelijks contact

met knaagdieren en ander ongedierte vermeden wordt. De dieren worden bij voorkeur gedurende

hun ganse leven opgestald (Scott, 2007). Geaborteerd materiaal van ooien dient zo snel mogelijk

opgeruimd te worden, gevolgd door sterilisatie van de kraamstal (Scott, 2007).

- Op het niveau van knaagdieren dient geïnvesteerd te worden in effectieve knaagdierenbestrijding

op het bedrijf. Op deze manier kan de transmissie naar carnivoren gereduceerd worden. Kijlstra et

al. (2008) onderzochten het effect van knaagdierenbestrijding op de seroprevalentie van

Toxoplasma bij varkens en noteerden een drastische daling gedurende een zeven maanden

durende studie.

Fig. 5. T. gondii serpositiviteit in slachtvarkens na knaagdierenbestrijding op drie verschillende bedrijven

toont een duidelijke daling tijdens een zeven maanden durende studie. (uit Kijlstra 2009)

- Op het niveau van weefselcysten in vlees is in Nieuw-Zeeland, het Verenigd Koninkrijk en enkele

landen in Europa (Frankrijk, Spanje, Portugal), een commercieel vaccin (Ovilis Toxovax®

(Intervet)) voor schapen beschikbaar. Dit levend verzwakt vaccin zorgt er voor een excellente

immuniteit bij schapen en dient intramusculair toegediend te worden drie weken voor de start van

het kweekseizoen. Het betreft een toediening van levende tachyzoieten afkomstig van een

mutante stam (S48). Deze stam is zodanig gemuteerd dat hij het vermogen verloren heeft om

20

cysten aan te maken. Het vaccin is in eerste instantie bedoeld om het aantal abortussen bij ooien

onder controle te houden, waardoor economische verliezen gereduceerd worden (Buxton, Innes,

1995). Aangezien het de vorming van weefselcysten verhindert, werpt het tevens zijn vruchten af

in de epidemiologie van humane toxoplasmose. Het vaccin is redelijk duur, maar één dosis zorgt

voor bescherming tegenover Toxoplasma geïnduceerde abortus tot 18 maanden na toediening

(Innes et al, 2009). Als alternatief wordt af en toe chemoprofylactisch een coccidiostaticum

(Decoquinate) in het voeder toegediend vanaf de helft van de dracht. Deze laatste vorm van

preventie is echter duurder dan vaccinatie en wordt in de praktijk dan ook minder toegepast

(Martin, Aitken, 1991). Orale toediening van monensin tijdens de dracht lijkt eveneens meer

levende en zwaardere lammeren op te leveren (Buxton et al., 1988). Ondanks zijn effectiviteit in

de preventie van Toxoplasma bij schapen, is monensin in veel landen niet geregistreerd bij deze

diersoort. Bovendien blijkt het een toxische werking te kunnen uitoefenen op de ongeboren vrucht

(Martin, Aitkin, 1991).

In onderstaande tabel worden de preventieve maatregelen, die kunnen doorgevoerd worden op

dier/bedrijfsniveau, samengevat.

Tabel 4. Preventieve maatregelen op dier- en bedrijfsniveau (naar Kijlstra, 2009)

Risico Preventieve maatregel Doel maatregel

Actieve oöcyst uitscheiding Katten vermijden op bedrijf Reductie oöcysten op bedrijf

Contaminatie omgeving

Steriliseren van voeder en

bedding Vermindering aan blootstelling

aan oöcysten in omgeving Buitenbeloop vermijden

Knaagdieren Knaagdierenbestrijding Reductie transmissie van

weefselcysten

Weefelcysten in vlees Schapen vaccineren Weefselcysten vermijden in

vlees Chemoprofylaxie

Het toepassen van dergelijke maatregelen maakt het mogelijk om varkens- en pluimveevlees te

produceren dat een aanzienlijk reductie vertoont in wat betreft Toxoplasma infecties. Enkele Europese

landen, waaronder Denemarken, Nederland en Duitsland kennen hierin een leidersrol (Tenter et al., 2000),

al lijkt een volledige eliminatie van de parasiet in consumptievlees voorlopig utopie zolang er geen

consensus bereikt wordt over de praktische uitvoering van controlemaatregelen (Opsteegh et al., 2011).

21

5. BEHANDELING VAN TOXOPLASMA GONDII

5.1. BEHANDELING VAN T. GONDII BIJ DE MENS

In de bovenstaande bespreking werd reeds benadrukt dat bij veel mensen en dieren de infectie met

Toxoplasma gondii symptoomloos verloopt. Deze vaststelling suggereert dat een behandeling niet steeds

noodzakelijk is bij deze individuen met een normaal afweersysteem. Anderzijds werden reeds eerder

risicogroepen van mens en dier besproken waarbij infectie met Toxoplasma gondii verregaande gevolgen

kan teweeg brengen. Bij deze individuen is een adequate behandeling vanzelfsprekend. In wat verder

besproken wordt, met betrekking tot de behandeling van toxoplasmose, moet men er zich steeds bewust

van zijn dat behandeling hoegenaamd het belang van preventieve maatregelen niet mag onderdrukken.

5.1.1. Sporadische gevallen van toxoplasmose

Sporadische gevallen van klinische toxoplasmose bij individuen met een normale gezondheid worden bij

voorkeur behandeld met een combinatietherapie van sulfadiazine en pyrimethamine. Deze

geneesmiddelen vertonen een synergistisch verband. Aanbevolen wordt om eveneens foliumzuur te

verstrekken teneinde de voornamelijk hematologische bijwerkingen van pyrimethamine te verzwakken

(The Merck Veterinary Manual, 2010).

5.1.2. Behandeling van Toxoplasma gondii bij de zwangere vrouw

Het belang van seriële serologische opvolging bij seronegatieve zwangere vrouwen werd reeds benadrukt.

Men spreekt over seroconversie tijdens de zwangerschap wanneer een minstens viervoudige titerstijging

van IgG op gepaarde sera vastgesteld wordt of wanneer maternale Toxoplasma gondii specifieke IgM-

positiviteit bevestigd wordt door een referentielaboratorium. In dergelijke gevallen wordt aangeraden

spiramycine te verstrekken aan de moeder. Hiermee beoogt men de overdracht naar de foetus te

voorkomen. Infectie van de moeder impliceert immers niet automatisch transmissie naar het ongeboren

kind (zie hoger; De Groote, 2006). Over dergelijke profylactische therapie bestaat nochtans geen

consensus. In sommige landen, zoals Nederland is spiramycine zelfs niet regulier verkrijgbaar, wegens te

geringe omzet (Hoekstra et al., 2011).

Een mogelijke infectie van het kind wordt vervolgens getest via een PCR op amnionvocht, al dan niet in

combinatie met een bioassay door inoculatie van het vruchtwater in muizen. Indien foetale T. gondii

besmetting bevestigd wordt met deze test, wordt een combinatietherapie van verschillende antibiotica

opgestart. De therapie bestaat uit een toediening van pyrimethamine, sulfadiazine en folinezuur,

afgewisseld met telkens drie weken spiramycine. Wegens het potentieel teratogeen effect van

pyrimethamine, kan deze behandeling slechts vanaf de 20ste

week aangevat worden. Vanaf de 36ste

week

wordt verder behandeld met een monotherapie van spiramycine. Volgens Hoekstra et al. (2011)

vermindert behandeling van de moeder bij een primo-infectie tijdens de zwangerschap de kans op

22

neonatale verschijnselen niet en ontbreekt zelfs hard bewijs van bescherming tegenover materno-foetale

transmissie.

Echografisch worden soms letsels vastgesteld bij de foetus (ventriculomegalie, ascites en/of hydrops

lever- of hersencalcificaties,…). In dit geval kan, althans wanneer de infectie bij de foetus optreedt tussen

de 6de

en 8ste

week, eventueel zwangerschapsonderbreking worden voorgesteld (Van Haesebrouck et al.,

2002). Een mogelijke therapie bij de moeder wordt in de volgende tabel samengevat:

Tabel 5. Behandeling van Toxoplasma gondii bij de zwangere vrouw (naar Van Haesebrouck et al., 2002)

Behandeling bij moeder met bewezen T. gondii primo

infectie

Behandeling bij moeder met bewezen foetale T. gondii

infectie

Rovamycine® 500mg (spiramycine) per os;

2 tabletten 3 x daags

Daraprim® 25mg(pyrimethamine);

1 tablet 1 x daags

Sulfadiazine 500mg: magistraal voorschrift;

2 capsules 2 x daags

Rescuvolin® 15mg (foliumzuur);

1 tablet 2 x per week

Rovamycine® (spiramycine)

Daraprim®, sulfadiazine en Rescuvolin® worden om de 3

weken afgewisseld met 3 weken spiramycine; vanaf 36 weken

uitsluitend spiramycine.

5.1.3. Behandeling van Toxoplasma gondii bij de pasgeborene

Zowel bij een bewezen maternale seroconversie als bij bewezen foetale T. gondii infectie, wordt de

behandeling van de geïnfecteerde foetus slechts in het postnatale stadium aangevat. Deze therapie

bestaat uit een combinatie van pyrimethamine, sulfadiazine en foliumzuur gedurende één jaar (De Groote,

2006). Bij zuigelingen wordt de alternerende therapie met spiramycine, zoals bij de moeder, afgeraden

wegens mogelijks optreden van het “QTc-syndrome” (syncopes en hartstilstand ten gevolge van een QTc

verlenging). Oftalmologisch opvolging op jaarbasis en seriële serodiagnostiek om de drie maanden

gedurende het eerste levensjaar zijn echter aan te raden (Hoekstra et al., 2011). Een samenvatting wordt

in de volgende tabel gegeven.

23

Tabel 6. Behandeling van Toxoplasma gondii bij de pasgeborene (naar Van Haesebrouck et al., 2002)

Postnatale behandeling van de pas geborene bij bewezen maternale T. gondii-seroconversie of bij bewezen foetale T.

gondii infectie

Daraprim®: magistraal voorschrift;

Startdosis 2mg/kg/dag p.o. verdeeld over 4 dosissen gedurende 2 dagen; nadien onderhoudsdosis 1mg/kg/dag 3 x per week

gedurende een jaar.

Sulfadiazine: magistraal voorschrift;

Sulfadiazine 50 ml orale suspensie à 100 mg/ml;

50 mg/kg/dosis p.o. 2 x daags gedurende 1 jaar.

Rescuvolin®: magistraal voorschrift;

5 mg 2 x per week

Rovamycine®: magistraal voorschrift;

50 mg/kg/dosis 2 x daags;

Wordt bij zuigelingen wellicht niet meer gebruikt gezien het recentelijk beschreven risico van QTc-verlenging en hartstilstand na

neonatale Rovamycine®-profylaxie.

5.1.4. Behandeling van congenitale toxoplasmose

Congenitale toxoplasmose komt in veel gevallen pas tot uiting in latere levensjaren (zie hoger). Deze

patiënten vertonen frequent klachten van chorioretinitis en worden doorgaans behandeld met

clindamycine. Ook corticosteroïden kunnen nuttig zijn om de ontsteking te verminderen (Béraud et al.

2009).

5.1.5. Behandeling van toxoplasmose bij de immuunogecompromitteerde patiënt

Een andere eerder besproken risicopopulatie zijn personen met een immuungecmprmitteerde ziekte zoals

patiënten met AIDS. Bij dit soort van aandoeningen kan een reactivatie van een latente Toxoplasma-

infectie fatale gevolgen hebben, die voornamelijk tot uiting komen onder de vorm van encefalitis. Tot 30%

van deze patiënten kan een cerebrale toxoplasmose ontwikkelen ten gevolge van een latente infectie

(Nissapatorn et al., 2004). Dit cijfer daalde reeds door het verhogen van de immuunstatus bij

aidspatiënten door middel van highly active antiretroviral therapy (HAART)(Tenter et al., 2000). Om

klinische toxoplasmose te verhinderen, krijgen aidspatiënten met een serologisch positieve Toxoplasma

status, profylactisch pyrimethamine en sulfadiazine toegediend naast een antiretrovirale therapie. Deze

methode is effectief gebleken om de klinische vorm van T. gondii te voorkomen (Tenter et al., 2000). Het

preventief toedienen van een combinatie van trimethoprim en sulfamethoxazole blijkt even effectief als de

combinatie pyrimethamine en sulfadiazine in de preventie van voornamelijk cerebrale toxoplasmose bij

aidspatiënten. Het is een goedkoop alternatief dat gelijktijdig infectie met Pneumocystis carinii kan

verhinderen (Béraud et al., 2009). Net zoals bij zwangere vrouwen, blijven preventieve maatregelen van

uiterst groot belang bij patiënten met een negatieve Toxoplasma status. De chemoprofylactische therapie

om actieve toxoplasmose te vermijden, dient gedurende onbeperkte duur ingenomen te worden,

aangezien het stopzetten van de therapie gepaard gaat met een hoge graad van reactivatie van de

parasiet (Dubey, Jones, 2008).

24

5.2. BEHANDELING VAN TOXOPLASMA GONDII BIJ DIEREN

In de bovenstaande bespreking werd reeds aangehaald dat bij de meeste diersoorten de infectie met T.

gondii zonder enige symptomen verloopt. Bijgevolg is behandeling bij deze populatie van dieren dan ook

niet geboden. Bij schapen en geiten echter, worden wereldwijd veel problemen ervaren met betrekking tot

de fertiliteit van deze dieren. Nochtans geldt ook dat in deze gevallen preventie prioritair is aan

behandeling. De praktische toepassing van behandelen heeft doorgaans immers niet zoveel nut

aangezien op het moment van abortus de infectie reeds geschied is. Als mogelijke therapeutica wordt een

combinatie van pyrimethamine en sulfonamiden (zoals sulfadiazine, sulfamethazine of sulfamerazine)

vooropgesteld, doch men kan er het optreden van abortus niet mee voorkomen (de Kruif et al. 2012).

Dagelijks meerdere dosissen gedurende meerdere weken zijn noodzakelijk (Martin, Aitkin, 1991).

25

DISCUSSIE

De impact van toxoplasmose bij de mens als parasitaire zoönose, kan vergeleken worden met die van

salmonellose of campylobacteriose (Kijlstra, 2009). Nochtans blijkt in de Europese Unie geen consensus

te bestaan over diagnose- en behandelingsstrategieën tussen, maar ook binnen de verschillende lidstaten.

Preventieve vaccins ontbreken alsnog, diagnostisch referentiemateriaal is niet beschikbaar en

behandelingsresultaten zijn teleurstellend. Derhalve wordt toxoplasmose in de wetenschappelijke

literatuur herhaaldelijk beschreven als een onderschatte en onzekere kwestie. Binnen de Europese Unie

heerst bovendien een gebrek aan representatieve data die de actuele situatie weerspiegelen binnen de

lidstaten (EFSA, 2007). Behoudens de veel besproken conservatieve maatregelen die quasi louter gericht

zijn op preventie, dringen bijkomende voorschriften zich op, teneinde een daling te verwezenlijken in de

seroprevalentie van Toxoplasma gondii, bij zowel mens als dier.

Wellicht zal enkel een profylactisch humaan vaccin in de toekomst soelaas kunnen bieden aan de

complexe toxoplasmose problematiek. Zowel vanuit financieel, epidemiologisch als sociaal standpunt, lijkt

een dergelijk vaccin de beste optie (Tenter et al., 2000). Zowel acute, latente als congenitale infecties

zouden immers voorkomen kunnen worden en bovendien worden immense kosten voor diagnose en

behandeling bespaard. Een belangrijk argument dat pleit in het voordeel van een dergelijk vaccin, is het

feit dat bij de meeste individuen, na primo-infectie, een beschermende immuniteit tegen herinfectie wordt

opgebouwd.

In Europa blijkt een grote heterogeniteit te bestaan tussen de lidstaten in wat betreft prenatale screening

voor toxoplasmose. Slechts enkele landen, waaronder Denemarken en Frankrijk, maken gebruik van

prenatale screening programma’s (EFSA, 2007). Bovendien ontbreekt elk bewijs dat de prenatale

behandeling met spiramycine of sulfonamide in combinatie met pyrimethamine een inhiberend effect uit

op maternale transmissie (Dubey, Jones, 2008). Uit de praktijk blijkt bovendien dat veel vrouwen

nauwelijks geïnformeerd worden door de gynaecoloog wanneer ze voor de eerste maal op controle gaan

tijdens de zwangerschap (Van der Giessen et al., 2003). Gerichte informatie door het verspreiden van

informatiefolders aan zwangere vrouwen en het geven van voorlichting aan huisartsen en verloskundigen

blijft cruciaal en dient geoptimaliseerd te worden (Van Haesebrouck et al., 2002).

Vaccins voor de verspreider van Toxoplasma oöcysten, namelijk de kat, zijn nog niet op de markt. Moest

een vaccin gecommercialiseerd worden, blijft het twijfelachtig of eigenaars bereid zullen zijn kosten te

maken voor een injectie die niet onmiddellijk gerelateerd is met de gezondheid van de individuele kat.

Bovendien lopen mensen vaker infectie op door het eten van rauw vlees en tuinieren dan van hun eigen

kat (Opsteegh et al., 2011). Overigens moet men in het achterhoofd houden dat een niet te verwaarlozen

populatie zwerfkatten alsnog oöcysten zal verspreiden waardoor de cyclus van Toxoplasma zich toch kan

verder zetten (Jongert et al., 2008).

26

T. gondii laat een enorme economische impact na op de schapenhouderij. Bovendien is deze diersoort

van groot belang in de overdracht van de parasiet naar de mens via weefselcysten in schapenvlees.

Verder onderzoek bij deze diersoort is dus absoluut aangewezen. Ook bij het schaap lijkt een

beschermend vaccin de beste oplossing (Innes et al., 2009). Het Toxovax® vaccin dat slechts in enkele

landen beschibaar is, biedt verschillende voordelen, al is het vaccin relatief duur en biedt het slechts 18

maanden bescherming tegen abortus. Het mechanisme dat ervoor zorgt dat bij het schaap een eenmalige

infectie verschillende abortussen in opeenvolgende drachten kan veroorzaken, is tot op heden ook niet

opgehelderd. Verder inzicht in dit proces zal wellicht meer mogelijkheden scheppen naar preventie bij het

schaap (Buxton et al., 2007).

In het kader van voedselveiligheid wordt gestreefd naar een overeenstemming in de monitoring van zowel

voedsel, dieren als mensen. De analytische methoden die toepassing kennen bij de identificatie van

Toxoplasma in voedsel en dieren dienen daarvoor gestandaardiseerd te worden, in termen van

sensitiviteit, specificiteit en andere parameters die de betrouwbaarheid van dergelijke testen weergeven

(Kijlstra, 2009). Dit kan slechts bereikt worden door gebruik te maken van referentiemateriaal en

gespecialiseerde laboratoria. Dergelijke monitoring dient een significant onderdeel uit te maken van het

management op voedselproducerende bedrijven en voornamelijk bij schapen, geiten, varkens en wild.

Voorts dienen bij het slachtproces eveneens uniforme en betrouwbare methodes gehanteerd te worden bij

bemonstering (Van der Giessen et al., 2003). Een efficiënt controlesysteem op de implementatie en

uitvoering van Toxoplasma werende maatregelen op voedselproducerende en –verwerkende bedrijven,

alsook in slachthuizen, is onontbeerlijk (EFSA, 2007). Dergelijke inspanningen zouden op termijn kunnen

resulteren in een Toxoplasma-vrij label op vleesverpakkingen en voeders bestemd voor dieren. Op het

niveau van de consument blijft voorlichting centraal staan en zou men kunnen overwegen om

kookinstructies op vleesverpakkingen aan te brengen, om blootstelling aan Toxoplasma weefselcysten uit

te sluiten.

27

REFERENTIELIJST

Béraud G., Pierre-François S., Foltzer A., Abel S., Liautaud B., Smadja D., Cabié A. (2009).

Cotrimoxazole for treatment of cerebral toxoplasmosis: an observational cohort study during

1994-2006. The American Journal for tropical medicine and hygiene. 80(4):583-7.

Buxton D., Blewett D.A., Trees A.J., McColgan C., Finlayson J. (1988) Further studies in the use

of monensin in the control of experimental ovine toxoplasmosis. Journal of comparative Pathology.

98, 225-236.

Buxton D., Innes E.A. (1995). A commercial vaccine for ovine toxoplasmosis. Journal for

Parasitology. 110, S11-S16.

Buxton D., Maley S.W., Wright S.E., Rodger S., Bartley P., Innes E.A. (2007) Toxoplasma gondii

and ovine toxoplasmosis. New aspects of an old story. Veterinary Parasitology 149, 25-28.

Center for Disease Control and Prevention (2013). The life cycle of Toxoplasma gondii.

http://www.cdc.gov/parasites/toxoplasmosis/biology.html

Cohan (2012). Toxoplasmosis http://urbanvets.com/dr_cohen.php

Cook A.J.C., Gilbert R.E., Buffolano W., Zufferey J., Petersen E., Jenum P.A., Foulon W.,

Semprini A.E., Dunn D.T. (2000). Sources of toxoplasma infection in pregnant women: European

multicentre case-control study.321, 142-147.

De Craeye S., Francart A., Chabauty J., De Vriendt V., Van Gucht S., Leroux I., Jongert E. (2008).

Prevalence of Toxoplasma gondii infection in Belgian house cats. Veterinary Parasitology 157,

128-132.

De groote, Guy (2006) Toxoplasma: kliniek en risico. nieuwsbrief Biomedische Kring.

http://www.cri.be/b/letters/1034162992.htm

De Reu, K.; Grijspeerdt, K. & Herman, L. (2003). A Belgian survey of hygiene indicator bacteria

and pathogenic bacteria in raw milk and direct marketing of raw milk farm products. J. Food

Safety 24, 17-36.

De Kruif A., Opsomer G., Govaere J. (2012). Voortplanting en verloskunde van de huisdieren.

Faculteit Diergeneeskunde. Universiteit Gent, Merelbeke.

Dorny P.( 2011) Parasitaire ziekten bij huisdieren: Parasitaire zoönosen. Universiteit Gent.

Merelbeke.

Dubey, J.P., Weisbrode, S.E., Sharma, S.P., Al-Khalidi, N.W., Zimmerman, J.L., Gaafar, S.M.,

(1979). Porcine toxoplasmosis in Indiana. J. Am. Vet. Med. Assoc. 173, 604–609.

Dubey JP, Kotula AW, Sharar A, Andrews CD, Lindsay DS. (1990) Effect of high temperature on

infectivity of Toxoplasma gondii tissue cysts in pork. Journal of Parasitology. 76, 201–4.

Dubey JP.(1995) Duration of immunity to shedding of Toxoplasma gondii oocysts by cats. Journal

of Parasitolology. 81, 410–5.

28

Dubey JP, Lappin MR, Thulliez P. (1995) Long-term antibody responses of cats fed Toxoplasma

gondii tissue cysts. Journal of Parasitolology.81, 887–93.

Dubey JP.(1996) Infectivity and pathogenicity of Toxoplasma gondii oocysts for cats. Journal of

Parasitology. 82, 957–61.

Dubey JP, Lunney JK, Shen SK, Kwok OCH, Ashford DA, Thulliez P.(1996) Infectivity of low

numbers of Toxoplasma gondii oocysts to pigs. Journal of Parasitolology. 82, 438–43.

Dubey JP. (1998) Toxoplasma gondii oocyst survival under defined temperatures. Journal of

Parasitology.

84, 862–5.

Dubey, JP (2000) The scientific basis for prevention of Toxoplasma gondii infection: studies on

tissue cyst survival, risk factors and hygiene measures. In: Ambroise-Thomas, P.; Petersen, E.,

editors. Congenital toxoplasmosis: scientific background, clinical management and control. Paris:

Springer-Verlag; 271-5.

Dubey, J.P., Lappin, M.R., (2006). Toxoplasmosis and neosporosis. In: Greene, C.E. (Ed.),

Infectious Diseases of the Dog and Cat, third ed. Saunders Elsevier, St. Louis, MO, 754–775.

Dubey, JP., Jones L., (2008) Toxoplasma gondii infection in humans and animals in the United

States. International Journal for Parasitology. 38, 1257-1278.

EFSA. (2007). Monitoring of Toxoplasma in humans, food and animals. Scientific opinion of the

panel on biological hazards. EFSA Journal 583, 1-64.

Frenkel, JK. Smith D.(1982) Immunization of cats against shedding of Toxoplasma oocysts.

Journal for Parasitology. 68, 744-748.

Frenkel J.K., Pfefferkorn E.R., Smith D.D., Fishback J.L. (1991). Prospective vaccine prepared

from a new mutant of Toxoplasma gondii for use in cats. American Journal of Veterinary Research.

52, 759-763.

Frenkel, JK. (2000) Biology of Toxoplasma gondii. In: Ambroise-Thomas, P.; Peterse, E., editors.

Congenital toxoplasmosis: scientific background, clinical management and control. Paris:

Springer-Verlag. 9-25.

Freyre A., Falcon J., Mendez J., Gastell T., Venzal J.M. (2007). Toxoplasma gondii: cross-

immunity against the enteric cycle. Experimental Parasitology 115, 48-52.

Garcia J.L., Navarro I.T., Biazzono L., Freire R.L., da Silva Guimaraes Junior J., Cryssafidis A.L.,

Bugni F.M., da Cunha I.A., Hamada F.N., Dias R.C. (2007). Protective activity against oocyst

shedding in cats vaccinated with crude rhoptry proteins of the Toxoplasma gondii by the intranasal

route. Veterinary Parasitology 145, 197-206.

Goodwin, M.A., Dubey, J.P., Hatkin, J., 1994. Toxoplasma gondii peripheral neuritis in chickens. J.

Vet. Diagn. Invest. 6, 382–385.

29

Hall S.M., Pandit A., Golwilkar A., Williams T.S. (1999). How do Jains get toxoplasma infection?

Lancet 354, 486-487.

Hiramoto R.M., Mayrbaurl-Borges M., Galisteo A.J. Jr., Meireles L.R., Macre M.S., Andrade H.F.

Jr. (2001). Infectivity of cysts of the ME-49 Toxoplasma gondii strain in bovine milk and

homemade cheese. Rev Saude Publica 35 (2), 113-118.

Hoekstra F., Buzing C., Erasmus C., Semmekrot B., Van der Flier M. (2011) Congenitale

toxoplasmose: ernstige oculaire en neurologische complicaties. Nederlands tijdschrift voor

Geneeskunde.22.

Innes E.A., Bartley B.M., Maley S., Katzer F., Buxton D. (2009) Veterinary vaccines against

Toxoplasma gondii. Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 104, 2.

Jongert E., De Craeye S., Francart A., Chabauty J., Van Gucht S., Leroux I. (2008).

Toxoplasmosis in Belgian pet cats : recommendations for owners. Vlaams Diergeneeskundig

Tijdschrift 77, 325-331.

Kijlstra A, Jongert E. (2008a). Control of the risk of human toxoplasmosis transmitted by meat.

International Journal for Parasitology 38, 1359-1370.

Kijlstra A., Jongert E. (2008b). Toxoplasma-safe meat: close to reality? Trends in parasitology 25

(1), 18-22.

Kijlstra A., Meerburg B., Cornelissen J., De Craeye S., Vereijken P., Jongert E. (2008). The role of

rodents and shrews in the transmission of Toxoplasma gondii in pigs. Veterinary Parasitology. 156,

183-190.

Kijlstra A. (2009) Epidemiology, diagnosis and control of Toxoplasma gondii in animals and food

stuff. Animal Sciences Group, Wageninger, Rome.

Kijlstra A., Meerburg B. (2009) Changing climate – changing pathogens: Toxoplasma gondii in

North-western Europe. Parasitol Res 105, 17-24.

Kuticic, V.; Wikerhauser, T. (1996) Studies of the effect of various treatments on the viability of

Toxoplasma gondii tissue cysts and oocysts. In: Gross, U., editor. Toxoplasma gondii. Berlin:

Springer-Verlag; 261-5.

Lundén A, Uggla A.(1992) Infectivity of Toxoplasma gondii in mutton following curing, smoking,

freezing or microwave cooking. Int J Food Microbiol. 15, 357–63.

Maruyama S, Hiraga S, Yokoyama E (1998) Seroprevalence of Bartonella henselae and

Toxoplasma gondii infections among pet cats in Kanagawa and Saitama Prefectures. J Vet Med

Sci. 60, 997– 1000.

Martin W.B., Aitkin I.D. (1991) Diseases of Sheep. Second edition. Blackwell Scientific

Publications. p. 51-57.

Nicolle, C., Manceaux, L., 1909. Sur un protozoaire nouveau du gondi. CR Seances Acad. Sci.

148, 369–372.

30

Nissapatorn V, Lee C, Quek KF, Leong CL, Mahmud R, Abdullah KA. (2004). Toxoplasmosis in

HIV/AIDS patients: a current situation. Journal of infectious diseases 57 (4), 160-5.

Opsteegh, M., Prickaerts S.,Frankena K., Evers E.G. (2011) A quantitive microbial risk

assessment for meatborne Toxoplasma gondii infection in the Netherlands. International Journal

of Food Microbiology. 150 (2-3), 103-114.

Pomares C.(2011) Toxoplasmosis in horse meat, France. Emerging infectious diseases. 17,

1327-1328.

Renold C., Sugar A., Chave J.P. et al. (1992). Toxoplasma encephalitis in patients with the

acquired immunodeficiency syndrome. Medicine 71 (4), 224-239.

Rodriguez-Morales A. (2012). Advances and vaccines perspective, Current topics in tropical

medicine. 1st edition. InTech, Rio Grande do Norte. 170-184.

Taylor M., Coop R., Wall R. (2007): Veterinary Parasitology, Blackwell Publishing. 3th edition.

Tenter A., Heckeroth A., Weiss L. (2000) Toxoplasma gondii: From animals to humans.

International Journal for Parasitology. 30, 1217-1258.

The Merck Veterinary Manual, 2010, 10th edition.

Sacks JJ, Roberto RR, Brooks NF. (1982) Toxoplasmosis infection associated with raw goat’s

milk. 248(14), 1728-1732.

Saeij J., Boyle P., Boothroyd J. (2005) Differences among the major strains of Toxoplasma gondii

and their specific interactions with the infected host. Immunoparasitology Series, Elsevier. 21, 10.

Scott R.P. Sheep Medecine. 2007. Manson Publishing. 297-314

Van Haesebrouck, P., Foulon W., Van Renthergem L., Goossens L., Temmerman M.(2002).

Perinatale Toxoplasma gondii infectie. Tijdschrift voor geneeskunde. 59, 10.

Van der Giessen J.W.B., Kortbeek L.M., Valkenburg S.M. (2003) Advies toxoplasmose van de

Interdepartementale Werkgroep Zoönosen.