UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

Behandeling van volledige voorste kruisbandruptuur bij een Rottweiler aan de

hand van CBLO.

door

Astrid Six

Promotoren: Dr. Yves Samoy klinische casusbespreking in het kader

Prof. Dr. Geert Verhoeven van de Masterproef

© 2015 Astrid Six

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of

volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk

uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers

of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand

anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een

advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

Behandeling van volledige voorste kruisbandruptuur bij een Rottweiler aan de

hand van CBLO.

door

Astrid Six

Promotoren: Dr. Yves Samoy Klinische casusbespreking in het kader

Prof. Dr. Geert Verhoeven van de Masterproef

© 2015 Astrid Six

VOORWOORD

In het bijzonder wil ik mijn promotoren, professor Dr. Geert Verhoeven en Dr. Yves Samoy bedanken

voor de begeleiding bij de opbouw van deze masterproef en het delen van hun kennis over hun

vakgebied.

Een hartelijk woord van dank komt voorts toe aan mijn vader Winfried Six en mijn man Wouter Allaert

voor het overlezen van de thesis op taal-, spel- en schrijffouten en voor de steun in het afgelopen half

jaar.

Inhoudsopgave

VOORBLAD TITELBLAD VOORWOORD INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING 1

INLEIDING 2

LITERATUURSTUDIE 3

1 KRUISBANDRUPTUUR BIJ DE HOND 3

1.1 ANATOMISCHE LOKALISATIE (FIG. 1) 3

1.2 BESCHRIJVING VAN DE AANDOENING 4

1.3 SIGNALEMENT 5

1.4 DIAGNOSTIEK 5

1.4.1 TYPISCHE SYMPTOMEN 5

1.4.2 KLINISCH ONDERZOEK 6

1.4.3 MEDISCHE BEELDVORMING 7

1.5 BEHANDELING 8

1.5.1 INSPECTIE VAN HET KNIEGEWRICHT 8

1.5.2 CBLO 8

1.5.2.2 BESCHRIJVING VAN DE TECHNIEK 8

1.5.2.2 TOEPASSINGSMOGELIJKHEDEN 10

1.5.3 ANDERE (CONSERVATIEF, IMBRICATIE, TPLO, TTA-RAPID) 10

1.6 POSTOPERATIEVE BEHANDELING 13

1.7 PROGNOSE EN COMPLICATIES 14

CASUS 15

2 CASUSBESCHRIJVING 15

2.1 SIGNALEMENT 15

2.2 ANAMNESE 15

2.3 KLINISCH ONDERZOEK 15

2.4 DIAGNOSE EN DIFFERENTIAALDIAGNOSE 15

2.5 MEDISCHE BEELDVORMING: RADIOLOGIE 16

2.6 BEHANDELING 17

2.6.1 CBLO 17

2.6.2 NABEHANDELING 20

2.7 FOLLOW-UP 20

BESPREKING 21

REFERENTIELIJST 24

1

SAMENVATTING

Een gescheurde voorste kruisband is een van de meest voorkomende oorzaken van manken aan de

achterpoot bij honden. Deze aandoening is vaak gecombineerd met een scheur van de mediale

meniscus. Ondanks de hoge prevalentie van deze aandoening blijft de exacte etiologie en

pathogenese van deze aandoening ongekend. Degeneratieve veranderingen in de voorste kruisband

zouden hierin een rol spelen waarbij er een partiële ruptuur van de kruisband ontstaat. Volledige

ruptuur van de kruisband ontstaat meestal na een minimaal trauma. De aandoening kan vervolgens

worden gediagnosticeerd aan de hand van de symptomen, specifiek orthopedisch onderzoek zoals

de schuiflade- en de tibiale compressietest en medische beeldvorming (Rx, CT, MRI en arthroscopie).

Deze aandoening kan op verschillende manieren behandeld worden waarbij de meeste technieken de

instabiliteit van de knie statisch of dynamisch proberen op te heffen om verdere degeneratie van het

gewricht zoveel mogelijk te beperken. Enkele methoden zijn de conservatieve behandeling, imbricatie,

TPLO, TTA-rapid en CBLO (CORA (Center of rotation of angulation) Based Leveling Osteotomy). De

resultaten van deze behandelingen zijn succesvol maar er blijven mogelijke complicaties aan

verbonden.

In deze klinische studie wordt een vrouwelijke Rottweiler van 1 jaar oud opgevolgd. Ze had een

volledige voorste kruisbandruptuur in de linker knie zonder scheur van de mediale meniscus. Er werd

bij deze patiënt gekozen voor de behandeling met CBLO. Dit is een nog relatief nieuwe techniek en

wordt toegepast bij honden waarbij de groeiplaten nog niet gesloten zijn of waarbij de hoek tussen de

as van de tibia en het tibiaal plateau (TPA) groter is dan 30°.

Bij deze hond was de groeiplaat ter hoogte van de tibiale tuberkel nog niet gesloten en werd er dus

gekozen voor CBLO. Er zou ook TPLO uitgevoerd kunnen worden maar de voorkeur van de chirurg

gaat uit naar CBLO.

2

INLEIDING

Voorste kruisbandruptuur is een van de meest voorkomende oorzaken van manken aan de achterpoot

bij honden. Deze aandoening is vaak gecombineerd met een ruptuur van de mediale meniscus.

Ondanks de hoge prevalentie is de oorzaak van deze aandoening nog onvoldoende gekend. De

aandoening komt bij twee groepen honden voor, jonge grote rassen en oudere kleine rassen. Deze

honden manken acuut na een trauma of chronisch en kunnen getest worden aan de hand van de

tibiale compressietest of de schuifladetest. Er bestaan verschillende behandelingsmogelijkheden.

Deze kunnen opgedeeld worden in drie groepen, intra-articulaire technieken, extra-articulaire

technieken (laterale fabellotibiale hechting en imbricatie) en osteotomiën (TTA-rapid, TPLO en CBLO).

In deze studie zal de nadruk gelegd worden op CBLO. Dit is een relatief nieuwe techniek en kan

gebruikt worden bij honden waarvan de tibiaalplateauhelling groter is dan 30° of waarbij de

groeischijven nog open zijn. In de casusbespreking wordt behandeling van voorste kruisbandruptuur

aan de hand van CBLO besproken bij een Rottweiler van 1 jaar oud. Er werd voor CBLO gekozen

omdat de groeischijf ter hoogte van de tuberositas tibiae nog niet gesloten was en er een TPA van

meer dan 30° was. TPLO zou ook mogelijk geweest zijn maar de chirurg geeft de voorkeur aan CBLO

omdat de mechanica van deze techniek beter is dan die van TPLO. CBLO combineert de voordelen

van TTA en TPLO doordat zowel de tuberositas tibiae naar voor wordt gekanteld als de

tibiaalplateauhelling wordt aangepast. Dit geeft een minder grote belasting van het gewricht met een

vertraagde progressie van osteoartrose tot gevolg.

3

LITERATUURSTUDIE

1 KRUISBANDRUPTUUR BIJ DE HOND

1.1 Anatomische lokalisatie (Fig. 1)

De craniale kruisband bevindt zich, samen met de caudale, centraal in het kniegewricht, in de

intercondylaire ruimte en is bedekt door de synovia. De ligamenta cruciata liggen dus intraarticulair

maar extrasynoviaal (Knebel en Meyer-Lindenberg, 2014). De voorste kruisband ontspringt op het

craniale deel van de fossa intercondylaris van de laterale femurcondyl, verloopt hierna distaal in

craniomediale richting en insereert craniomediaal van de eminentia intercondylaris tibiae. De tibiale

aanhechting is breder en sterker dan de femorale. Men kan de voorste kruisband in twee banden

onderverdelen, de craniomediale en caudolaterale band. De craniomediale band ontspringt aan het

proximale aspect van de femorale aanhechting en hecht vast aan het craniomediale aspect van de

tibiale aanhechting. De caudolaterale band bestaat uit de resterende vezels welke aanhechten ter

hoogte van het caudolaterale deel van de tibiale aanhechting. De spanningsverhouding van de 2

banddelen is zo verdeeld dat het buigen en strekken van de knie optimaal wordt ondersteund. Bij een

gestrekte knie is zowel de caudolaterale als de craniomediale band opgespannen. Bij de gebogen knie

is enkel de craniomediale band gespannen. Er is dus altijd een deel van de voorste kruisband

gespannen waardoor craniale verschuiving van de tibia tegenover van de femur wordt voorkomen

(Arnoczky1983). De hoofdopdracht van de craniale kuisband bestaat uit het verhinderen van de

craniale translocatie van de tibia tegenover van de femur alsook in het verhinderen van de interne

rotatie van de tibia. Verder vermijdt ze ook hyperextensie van het kniegewricht en overdreven valgus-

en varusbewegingen bij een gebogen knie (Knebel en Meyer-Lindenberg, 2014).

Fig. 1 Anatomie van het kniegewricht. 1) mediale meniscus, 2) laterale meniscus, 3) craniale kruisband, 4)

caudale kruisband (Arnoczky, 1983).

4

Om de incongruentie tussen de femur en de tibia te compenseren bevinden zich in het kniegewricht

een laterale en mediale meniscus. De menisci zijn semilunaire fibrocartilagineuze schijven

gelocaliseerd tussen de femurcondylen en het tibiaal plateau (Jerram en Walker ,2003). Op doorsnede

zijn ze wigvormig en hebben een dikke, convexe, abaxiaal gelegen rand en een dunnere, scherpe,

concave axiaal gelegen kant (Knebel en Meyer-Lindenberg, 2014). Het perifere aspect van beide

menisci bevat een vasculaire synoviale plexus en het centrum wordt gevoed door diffusie van het

synoviaalvocht. De menisci geven stabiliteit en smering van het gewricht en spelen ook een rol in de

proprioceptie (Jerram en Walker ,2003). De functies van de menisci zijn de krachtoverdracht en de

energieabsorptie van het kniegewricht (Knebel en Meyer-Lindenberg, 2014). Ze hangen vast aan het

tibiaal plateau door een craniaal en caudaal ligament (Jerram en Walker ,2003). Hiernaast zijn beide

menisci in de regio van de craniale hoorns door het ligamentum transversum genus met elkaar

verbonden. De caudale rand van de laterale meniscus is door het ligamentum meniscofemorale met

het intercondylaire vlak van het mediale deel van de femurcondyl verbonden. In tegenstelling met de

laterale bezit de mediale meniscus een sterke verbinding met het ligamentum collaterale mediale en

het gewrichtskapsel. Dit beperkt sterk zijn beweeglijkheid en verhoogt de kans op letsels (Knebel en

Meyer-Lindenberg, 2014).

1.2 Beschrijving van de aandoening

Over de etiologie en pathogenese van voorste kruisbandruptuur bestaat er nog veel discussie. Het is

een aandoening van multifactoriële oorsprong waarbij zowel epidemiologische factoren als de

conformatie van de heup en de knie een rol spelen. Enkele voorbeelden zijn een varusstand van de

knie, hyperextensie van het kniegewricht, een nauwe intercondylaire ruimte of een patellaluxatie. Deze

abnormale conformaties predisponeren voor een ruptuur van de voorste kruisband (Jerram en Walker,

2003). Ten gevolge van degeneratieve veranderingen in de kruisband verzwakt deze en kan er door

een minimaal trauma een volledige ruptuur ontstaan. Deze degeneratieve veranderingen zouden ook

kunnen ontstaan ten gevolge van ontsteking van het kniegewricht of een immuungemedieerde reactie.

Zo werd reeds aangetoond dat immuungemedieerde en septische artritis secundair aanleiding kunnen

geven tot kruisbandruptuur. De aandoening begint bijna altijd met een gedeeltelijke ruptuur. Deze zal

over een jaar spontaan evolueren tot een volledige ruptuur ten gevolge van de degeneratieve

veranderingen (Knebel en Meyer-Lindenberg, 2014). Door ruptuur van de voorste kruisband wordt de

knie instabiel. Craniale verplaatsing van de tibia tegenover van de femur wordt mogelijk alsook

hyperextensie en een verhoogde interne rotatie bij flexie. Door deze instabiliteit ontstaan er verdere

degeneratieve veranderingen in het gewricht. Het gewrichtskraakbeen fibrilleert en er ontwikkelen zich

fissuren in de oppervlakkige lagen. Uit dit beschadigd kraakbeen komen glycosaminoglycanen vrij

welke aanleiding geven tot een secundaire synovitis. Verdere fibrillatie van het kraakbeen kan leiden

tot erge erosies met blootstelling van het onderliggende subchondrale bot (degenerative joint disease).

Door de synovitis is er verdikking en fibrose van de synoviaalcellen. Hetzelfde fenomeen doet zich

voor ter hoogte van het gewrichtskapsel. Deze fibrose zal de stabiliteit van de knie gedeeltelijk

herstellen maar zorgt voor een beperktere range of motion van het kniegewricht. De verdikkingen

kunnen voelbaar zijn, vooral rond de trochlea en de mediale condyl van de femur. Door een verhoogde

5

vascularisatie van het subchondrale bot ontstaat er periarticulaire nieuwbeenvorming, welke eerst

zichtbaar wordt ter hoogte van de basis van de patella (Robins, 1990).

Voorste kruisbandruptuur komt vaak bilateraal voor. Bij 40% van de patiënten met een unilaterale

ruptuur zal binnen een jaar ook aan de contralaterale zijde een ruptuur ontstaan (Harasen, 2008).

Deze aandoening gaat ook vaak gepaard met een scheur in de mediale meniscus. Beschadiging van

de mediale meniscus ontstaat in 40-80% van de gevallen met voorste kruisbandruptuur. Deze

meniscus is minder mobiel dan de laterale. Door de instabiliteit van het kniegewricht bij voorste

kruisbandruptuur wordt de caudale hoorn van de mediale meniscus geplet tussen de mediale

femurcondyl en het tibiaal plateau. Hierdoor ontstaat er in de meeste gevallen een longitdinale scheur

in het caudale deel (Jerram en Walker, 2003).

1.3 Signalement

Voorste kruisbandruptuur komt vooral voor bij jonge honden van grote rassen en bij oude honden van

kleine rassen (Harasen, 2008). Er zijn dus 2 leeftijdspieken, een op 3 jaar en een op 6-8 jaar (Robins,

1990). De degeneratieve veranderingen aan de kruisband treden bij grote hondenrassen vroeger op

dan bij kleine wat zou kunnen wijzen op een genetische component bij grote rassen. Enkele rassen

die gepredisponeerd zijn: de Rottweiler, Labrador Retriever, Golden retriever, Duitse herder en Husky

(Harasen, 2008). De aandoening blijkt ook meer voor te komen bij gesteriliseerde vrouwelijke of obese

dieren (Robins, 1990).

1.4 Diagnostiek

1.4.1 Typische symptomen

In de anamnese kan manken na een eenmalig ernstig trauma voorkomen of na een gering trauma

(Knebel en Meyer-Lindenberg, 2014). In deze gevallen zal bij het doorscheuren van de voorste

kruisband het aangetaste lidmaat worden ontlast, dit ten gevolge van de ontstekingsreactie die in het

gewricht plaatsgrijpt. Twee tot drie weken na het incident is de ontsteking afgenomen en zal de hond

intermitterend manken (Jerram en Walker, 2003).

Meestal echter is er sprake van een langere periode van manken zonder enig gekend trauma. Dit wijst

op de langzame degeneratie van de voorste kruisband. Een volledige ruptuur kan dan ontstaan na

een microtrauma dat de eigenaar niet opgevallen is. Dit resulteert in matig tot erg manken van de

betreffende achterpoot. Indien er in de anamnese sprake is van progressief verergerend manken of

intermitterend manken, kan dit wijzen op een beschadiging van de mediale meniscus. Bij een

meniscusscheur is soms ook een klik te horen aan de aangetaste knie (Knebel en Meyer-Lindenberg,

2014). Tijdens stilstand zal het dier op de tippen van zijn tenen rusten. Bij het gaan zitten wordt het

lidmaat niet volledig gebogen en zal de hond op de zijkant van zijn bil gaan zitten.

6

1.4.2 Klinisch onderzoek

Klinisch ziet men manken van verschillende graden afhankelijk van de ernst van het trauma en de

duur van de symptomen (Knebel en Meyer-Lindenberg, 2014). Het klinisch onderzoek wordt gestart

op de rechtstaande hond waarbij de 2 achterpoten met elkaar worden vergeleken op gespierdheid.

Spieratrofie van de m. quadriceps femoris en m. gluteus kunnen voelbaar zijn. Dit is vooral duidelijk in

chronische gevallen (Jerram en Walker ,2003). De patiënt zet het aangetaste been niet met gebogen

knie recht onder het lichaam maar de knie wijkt een beetje naar buiten uit (Knebel en Meyer-

Lindenberg, 2014). Bij palpatie van het gewricht kan men soms een opzetting voelen net caudaal van

het ligamentum patellae (Jerram en Walker, 2003), er kan ook een verdikking zijn van het mediale

aspect van het mediale collaterale ligament en het gewrichtskapsel door periarticulaire fibrose (“medial

buttress”). Hierna wordt de hond op zijn zij gelegd en wordt het kniegewricht gebogen. Bij manipulatie

van de knie kan men crepitatie voelen en de hond kan hierop pijnlijk reageren (Knebel en Meyer-

Lindenberg, 2014). De range of motion wordt bepaald en vergeleken met deze van het contralaterale

been. De range of motion is ten gevolge van zwelling en fibrose verminderd bij het aangetaste lidmaat

(Jerram en Walker, 2003).

Er zijn twee diagnostische testen voor een voorste kruisbandruptuur, de schuifladetest en de tibiale

compressietest. Beide testen worden op de hond in zijlig uitgevoerd. Als deze positief zijn is dit

indicatief voor een kruisbandruptuur. Deze kunnen echter vals negatief zijn bij sterk gespierde honden

of bij secundaire fibrose van het gewrichtskapsel. Ook bij partiële ruptuur kunnen deze testen minder

duidelijke resultaten geven (Knebel en Meyer-Lindenberg, 2014). Bij immature honden kan er een licht

positieve schuifladetest zijn ten gevolge van de nog te soepele gewrichtsbanden. Hierbij is er echter

een abrupte stop te voelen door de aanwezigheid van een intacte voorste kruisband (Piermattei et al.,

2006). Beide testen zijn beter uit te voeren bij de gesedeerde patiënt. De sensitiviteit van beide testen

is bij een niet gesedeerde hond rond de 60%. Bij de gesedeerde patiënt stijgt deze sensitiviteit tot

meer dan 90% (Knebel en Meyer-Lindenberg, 2014).

Bij de schuifladetest worden de vingers van de ene hand op de laterale fabella, patella en distale femur

gelegd. Die van de andere hand grijpen het hoofd van de fibula, de tibiale tuberkel en de proximale

tibia. Je beweegt enkel de onderste hand naar craniaal. Indien je de tibia naar craniaal kan verplaatsen

is de schuifladetest positief (Jerram en Walker ,2003). Bij de normale knie is een craniocaudale

verplaatsing van 3-4 mm toegestaan. Bij een voorste kruisbandruptuur kan deze verplaatsing zo groot

zijn als 10-11 mm (Raske et al., 2013). Deze test moet je uitvoeren over de hele range of motion

aangezien bij een partiële ruptuur er enkel in flexie een positieve schuiflade test aanwezig kan zijn.

Deze test voer je best ook op het contralaterale gewricht uit om de twee uitkomsten te kunnen

vergelijken.

Bij de tibiale compressietest wordt met 1 hand de ondervoet vastgegrepen. De andere hand is

gepositioneerd op het distale deel van de femur met de wijsvinger ter hoogte van het ligamentum

7

patellae en de tibiale tuberkel. Bij het buigen van de hiel kan men met de wijsvinger van de bovenste

hand de craniale verplaatsing van de tibia voelen (Jerram en Walker, 2003).

1.4.3 Medische beeldvorming

-Rx: De craniocaudale en mediolaterale opnames van de knie worden routinematig gebruikt voor

ondersteuning van de diagnose van voorste kruisbandruptuur en het uitsluiten van differentiaal

diagnosen. Op de Rx is een zwelling van het kniegewricht zichtbaar waarbij het infrapatellaire

vetkussen naar craniaal wordt geduwd. Er kan ook een verdikking van het gewrichtskapsel aanwezig

zijn. Degeneratieve veranderingen zijn zichtbaar als sclerose van het subchondrale bot of osteophyten

op de apex en basis van de patella, de sesambeentjes, het tibiaal plateau, de femurcondylen, het

proximale deel van de trochlea, de zijdelingse aanhechting van het kapsel aan de trochlea en rond de

insertieplaats van de voorste kruisband craniomediaal van de eminentia intercondylaris.

-MRI: Met MRI kan men de diagnose stellen van een kruisbandruptuur, al dan niet in combinatie met

een ruptuur van de mediale meniscus. Voor meniscuslesies is de sensitiviteit 64% en de specificiteit

90% (Knebel en Meyer-Lindenberg, 2014). Deze techniek wordt echter tot op heden niet vaak

toegepast ten gevolge van de hoge kostprijs (Jerram en Walker, 2003).

-Echografie: De effectiviteit van deze techniek hangt af van de grootte van de patiënt. Oppervlakkig

gelegen structuren zoals de collateraalbanden zijn gemakkelijk te beoordelen maar voor de dieper

gelegen kruisbanden is er slechts een sensitiviteit van 15%.

-Arthroscopie: Met deze minimaal invasieve techniek kan men de synoviale veranderingen exact

beoordelen en kijken of de kruisband partieel of volledig gescheurd is. Ook kan men de caudale

kruisband beoordelen en de menisci en kraakbeenveranderingen. Voor het diagnosticeren van een

gescheurde mediale meniscus gebruikt men een tasthaak. Op deze manier kan men 90% van de

scheuren in de mediale meniscus identificeren. Het gebruik van de Leipziger kniedistractor

vergemakkelijkt de diagnostiek en therapie nog verder. Met dit instrument kan men het caudale deel

van het mediale kniecompartiment beter beoordelen (Knebel en Meyer-Lindenberg, 2014).

-Artrotomie: Indien de diagnose toch nog moeilijk te stellen is moet men overgaan tot een

conventionele laterale, parapatellaire artrotomie. Ook hierbij verhoogt een tasthaak de sensitiviteit en

specificiteit voor de diagnose van meniscuslesies. Het wordt echter steeds gebruikelijker om een

cranio- of caudomediale artrotomie uit te voeren zonder intraoperatieve luxatie van de patella (Knebel

en Meyer-Lindenberg, 2014).

8

1.5 Behandeling

In dit hoofdstuk zal vooral de nadruk gelegd worden op de technieken gebruikt op de faculteit

diergeneeskunde in Merelbeke. Vooral CBLO wordt nader besproken aangezien dit de techniek is die

werd gebruikt bij de patiënt van de casus.

1.5.1 Inspectie van het kniegewricht

Onafhankelijk van de gebruikte operatietechniek is het aangeraden het kniegewricht te openen. Indien

dit niet wordt gedaan kunnen de restanten van de voorste kruisband een inflammatoire reactie

uitlokken en de degeneratie van het gewricht bevorderen. Het gewricht wordt door een mediale of

laterale artrotomie benaderd. De restanten van de gescheurde voorste kruisband worden verwijderd

(Piermattei et al., 2006). Vervolgens voert men een meniscal release van de mediale meniscus uit.

Hierbij snijdt men het ligamentum meniscotibiale door aan de caudale hoorn. Men kan de meniscus

ook midbody doorsnijden (Coletti et al., 2014). Na het uitruimen wordt de incisie gesloten met

enkelvoudige hechtingen in resorbeerbaar hechtmateriaal (Piermattei et al., 2006).

Er bestaat nog veel discussie over het gebruik van meniscal release. De release zou de kans op een

secundaire meniscusruptuur verminderen (Knebel en Meyer-Lindenberg, 2014) maar uit een

onderzoek van Luther et al bleek dat dit ook aanleiding zou kunnen geven tot een snellere progressie

van artrose (Coletti et al., 2014).

1.5.2 CBLO

1.5.2.2 Beschrijving van de techniek

Deze techniek werd ontwikkeld door Dr. Hulse (Sylvestre, 2014). CBLO vermindert de craniale tibiale

druk die ontstaat ten gevolge van de knie instabiliteit. De normale tibia van de hond heeft een

proximale kromming (procurvatum). Door deze proximale kromming loopt de proximale longitudinale

as niet gelijk met de distale longitudinale as. Wanneer men deze 2 assen tekent definieert de kruising

van deze 2 assen de positie van de CORA (=centre of rotation of angulation) (zie figuur 2). De hoek

tussen de 2 assen bepaalt de grootte van de CORA. Wanneer de osteotomie gecentreerd is in de

CORA resulteert het op 1 lijn leggen van de proximale en distale as in de opheffing van de procurvatum

van de tibia. Door deze verplaatsing liggen nu de tibiale diafyse en epifyse op 1 lijn. Dit zou echter een

overcorrectie veroorzaken. Men tracht het tibiaal plateau op een hoek van 9-12° te brengen (of Tibiaal

Plateau Angle= TPA x 0.3). Hierdoor wordt niet alleen de helling van het plateau gereduceerd, maar

zal de tibiale tuberkel naar craniaal roteren en wordt het patellair ligament op 90° van het plateau

gebracht. CBLO brengt dus de functionele as van de tibia naar de anatomische as (maar niet volledig),

reduceert de tibiale slope en genereert een TTA (= Tibial Tuberosity advancement). De reductie van

het tibiaal plateau is minder dan de 6° van TPLO. Een overreductie naar 6° zal in het caudaal

gewrichtscompartiment een drukstijging tot gevolg hebben, die resulteert in kraakbeendegeneratie.

Tevens zou de overreductie op 6° een drukvermindering in het craniaal gewrichtscompartiment

genereren waarbij synovia worden aangezogen, met persisterende irritatie tot gevolg. Door de

9

correctie van de procurvatum door te voeren en dus de functionele as naar de anatomische as te

brengen, zou er een verminderde kans op postoperatieve meniscusscheuren kunnen optreden. De

osteotomie moet gestabiliseerd worden met een beenplaat (hiervoor kan een TPLO plaat worden

gebruikt) en schroeven (Raske et al., 2013).

Men maakt een mediale incisie, beginnend proximaal van het gewricht, het distale punt is afhankelijk

van de gebruikte plaat. De pes anserinus (=aanhechting van de m. semitendinosus, m. gracilis en m.

sartorius op de tibia) wordt opzij gelegd om de mediale collateraalband vrij te maken. Beperkte

verplaatsing van de musculus popliteus en bescherming van de a. poplitea wordt bereikt met een

Hohmann retractor en gaasje. De grootte van het zaagblad is licht groter dan de diameter van het bot

ter hoogte van de CORA. De oriëntatie van het zaagblad is op de volgende metingen gebaseerd (fig.2).

Op een pre-operatieve Rx wordt gekeken naar de afstand van de insertie van de patellapees op de

tibia tot het punt waar het zaagblad kruist met de craniale cortex (D1). Vervolgens meet men de afstand

van de gewrichtslijn tot het punt waar het zaagblad de caudale cortex kruist (D2). Het zaagblad wordt

gepositioneerd ter hoogte van D1/D2 loodrecht op het vlak van de CORA (Raske et al., 2013).

Fig. 2 CBLO: Links: D1= afstand van insertieplaats van de patellapees tot kruising van het zaagblad met de

craniale cortex. D2= Afstand van gewrichtsvlak tot kruising van het zaagblad met de caudale cortex. 1) As van

het distale deel van de tibia. 2) As van het proximale deel van de tibia. 3) Snijpunt van de twee assen= CORA.

Rechts: postoperatief beeld met een TPA van 10° (Raske et al., 2013).

10

Hierna wordt de circulaire osteotomie begonnen. Men pauzeert het zagen wanneer deze voor 1/3-1/2

vervolledigd is en de gepaste millimeter metingen worden op het bot gemarkeerd voor de rotatie.

Daarna zaagt men het bot door en voert men de gewenste rotatie uit. De rotatie wordt behouden met

een stabilisatie pin. De osteotomie wordt gestabiliseerd met een plaat en schroeven. Neutralisatie van

de tractie van de m. quadriceps femoris wordt bekomen met een headless compression screw (HCS)

of een standaard corticalisschroef. De HCS wordt ingebracht over de stabilisatie pin door de

patellapees. De stabilisatiepin wordt verwijderd wanneer de HCS stevig op zijn plaats zit (Raske et al.,

2013).

Na 6-8 weken wordt er een controle Rx gemaakt. Hiervoor wordt standaard een mediolaterale opname

van de knie gemaakt. Adequate radiografische heling wordt bekomen 7 weken na de operatie (Raske

et al., 2013).

1.5.2.2 Toepassingsmogelijkheden

Voordeel van deze techniek is dat ze gebruikt kan worden bij een tibiaal plateauhelling >30°. Ze kan

ook toegepast worden bij immature dieren waarbij de groeischijven nog open zijn (Sylvestre, 2014).

1.5.3 Andere (Conservatief, Imbricatie, TPLO, TTA-Rapid)

-De conservatieve therapie:

Deze bestaat uit verschillende onderdelen. De hond mag zich maar beperkt bewegen gedurende

4-6 weken. Dit wordt gecombineerd met ontstekingsremmers en pijnstillende medicatie. Dieren

met obesitas moeten een gewichtsreductie ondergaan (Knebel en Meyer-Lindenberg, 2014). Deze

techniek heeft een succesratio van 70% bij honden die minder dan 15 kg wegen (Piermattei et al.,

2006).

Een permanente stabilisatie van de knie kan enkel bekomen worden met operatie. Een operatieve

ingreep is dus te verkiezen boven een puur medicamenteuze therapie. Het stabiliseren van de knie

vermindert ook de kans op een scheur van de mediale meniscus en vertraagt de vorming van artrose.

Er zijn zeer veel technieken beschreven om voorste kruisbandruptuur chirurgisch te behandelen. Deze

worden ingedeeld in extra- en intra-articulaire methoden en osteotomiën. Er is een succesratio van

90% onafhankelijk van de operatietechniek (Knebel en Meyer-Lindenberg, 2014).

-Extra-articulaire operaties:

Deze bestaan uit manipulatie van de omliggende weke delen met als resultaat een tijdelijke

statische stabilisering van de knie. Ze zijn sneller uitvoerbaar dan de intra-articulaire technieken.

Een langdurige stabilisering volgt secundair uit de fibrosering van de periarticulaire weefsels

(Knebel en Meyer-Lindenberg, 2014). Deze stabilisering en fibrosering schakelen de

schuifladebeweging van de knie uit (Sylvestre, 2014). Er zijn talrijke extra-articulaire technieken

11

beschreven. Bespreking van al deze technieken zou ons te ver brengen en dus beperken we ons

tot de imbricatiemethode en de fabellotibiale hechting.

Bij de imbricatiemethode wordt het gewricht gestabiliseerd met vier U-hechtingen tussen het

gewrichtskapsel en de fascia lata. De richting van de 1ste twee U-hechtingen in het

gewrichtskapsel is van de laterale fabella van de m. gastrocnemius naar de insertie van het

ligamentum patellae op de tuberositas tibiae. De richting van de volgende twee U-hechtingen is

van proximaal van de laterale fabella van de m. gastrocnemius naar het ligamentum patellae

waarbij het craniale deel van de fascia onder het caudale deel wordt gestoken. De hechtingen

staan in een hoek van 45° op de incisie in de fascia (Böddeker et al., 2012). Dit zorgt voor

opspannen van de weke weefsels rond de knie en hierdoor stabilisatie van het gewricht. Deze

stabilisering raakt op lange termijn deels verloren door uitrekking van de weke weefsels wat terug

zal leiden tot instabiliteit van de knie.

Bij de laterale fabellotibiale hechting wordt een hechting geplaatst in dik niet-resorbeerbaar

hechtmateriaal. Deze loopt van achter het laterale sesambeentje van de m. gastrocnemius door 1

of 2 bottunnels in de tuberositas tibiae. De positie van het hechtmateriaal bootst de oriëntatie van

de voorste kruisband na en elimineert de craniale verplaatsing. 77-82% van de honden behandeld

met laterale fabellotibiale hechting hebben een goed tot uitstekend resultaat (Casale en McCarthy,

2009).

-Intra-articulaire operaties:

Men kan de voorste kruisband intra-articulair vervangen door een autograft of artificieel materiaal.

Deze techniek geeft echter op lange termijn onvoldoende stabilisatie en houdt de progressie van

osteoartrose onvoldoende tegen (Samoy et al., 2014). Deze techniek wordt nog zelden toegepast

en zal hier niet verder besproken worden.

Osteotomiën geven in vergelijking met intra- en extra-articulaire technieken een tragere progressie

van artrose en een sneller herstel van de functie van het lidmaat (Piermattei et al., 2006). Hierom

gebruikt men bij grote honden voornamelijk osteotomiën (Knebel en Meyer-Lindenberg, 2014) zoals

TPLO, TTA-rapid of CBLO. De knie wordt dynamisch gestabiliseerd. Dit betekent dat bij steunname

op het lidmaat de knie stabiel zal zijn maar in de zweeffase is er nog een craniale verplaatsing mogelijk.

De schuifladetest zal bij deze technieken dus ook na operatie nog positief zijn.

12

-TPLO (fig. 3):

Bij deze techniek wordt de craniale tibiale translatie gereduceerd door aanpassing van de geometrie

van het gewricht (Samoy et al., 2014). De schuifladetest zal bij deze techniek positief blijven. Een te

grote correctie van de helling van het tibiaalplateau zal een vergrote caudale tibiale druk veroorzaken

met overbelasting van de caudale kruisband, wat kan leiden tot ruptuur van de caudale kruisband. De

ideale hellinghoek is 5-6.5°. De mate van rotatie nodig om deze hoek te bekomen wordt berekend op

pre-operatieve radiografieën. De tibia wordt via een mediale incisie benaderd. Hierbij worden de

inserties van de spieren op het proximale mediale deel van de tibia doorgesneden. De mediale

collateraalband wordt intact gelaten. Er wordt een geleider geplaatst op het bot om de gebogen

osteotomie in de juiste richting te leiden. Vervolgens wordt de osteotomie uitgevoerd met een biradiale

zaag. De proximale tibia wordt geroteerd zodat de tibiaalplateauhelling een hoek van 5-6.5° heeft. Dit

alles wordt gestabiliseerd met een TPLO beenplaat (Piermattei et al., 2006). Als eindresultaat ontstaat

er een hoek van 90° tussen de tibiale as en het tibiaalplateau (Sylvestre, 2014).

Fig. 3 TPLO: Links: pre-operatief is de TPA 25°. Rechts: Na rotatie van het proximale deel van de tibia is de

tibiaalplateauhoek gereduceerd tot 5° (Piermattei et al., 2006).

-TTA-rapid (fig. 4):

Voor TTA-rapid wordt de hond, nadat de artrotomie werd uitgevoerd, gepositioneerd in laterale positie

met het aangetaste lidmaat bovenaan. Subcutane weefsels worden mediaal losgemaakt van de tibiale

tuberkel en een steekincisie wordt gemaakt in de fascia. De osteotomie wordt met behulp van een

zaaggeleider uitgevoerd. Vervolgens brengt men een botspreider in in de gezaagde groeve en kantelt

men deze voorzichtig zodat de tibiale tuberkel naar voor verplaatst maar niet doorbreekt. De kooi wordt

in de groeve gebracht en vastgezet met zelfdraadtrekkende corticale schroeven. De titanium kooi heeft

een honingraadstructuur om ingroei van bot te bevorderen en wordt voor het sluiten van de wonde

13

gevuld met hydroxy apatiet beenpasta of een autologe botgreffe om de heling te bevorderen (Samoy

et al., 2014). Bij deze operatietechniek is er post-operatief een hoek van 90° tussen het ligamentum

patellae en de tibiaalplateau helling (Sylvestre, 2014).

Fig. 4 TTA-rapid: post operatieve Rx. De tuberositas tibiae is naar voor verplaatst door het inbrengen van een

kooi welke verankerd wordt in het bot met schroeven (Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en

Orthopedie van de Kleine Huisdieren, UGent).

1.6 Postoperatieve behandeling

Postoperatief mag de hond gedurende 6 weken enkel aan de leiband lopen voor wandelingen van 5-

10 minuten. Hierna mag het activiteitsniveau geleidelijk verhoogd worden gedurende 4 tot 8 weken

(Piermattei et al., 2006). Dit wordt gecombineerd met analgetica tijdens de 1ste 24 uur, NSAID’s

gedurende 21 dagen en antibiotica gedurende 5 dagen. Gedurende 1 week worden er 3 maal per dag

voor 15-20 minuten coldpacks op de operatieplaats gehouden (Samoy et al., 2014). Indien de hond

obees is, is gewichtsreductie aangeraden. Hiervoor zijn speciale diëten op de markt. De eigenaar moet

14

de contralaterale poot in het oog houden voor het ontstaan van symptomen van voorste

kruisbandruptuur. Deze zal vaak binnen de 2 jaar ook scheuren. Hercontrole is nodig 6-8 weken na

de operatie. Hierbij wordt een radiografie genomen om de heling van het bot te beoordelen en

degeneratieve veranderingen van het gewricht te evalueren. Na 4-6 maanden is er normaal een

volledig herstel van de functie van het lidmaat (Piermattei et al., 2006).

1.7 Prognose en Complicaties

De prognose van voorste kruisbandruptuur is gunstig tot licht gereserveerd. Tachtig tot negentig

procent van de patiënten doen het zeer goed na behandeling. De succesratio is afhankelijk van de

gebruikte behandeling en het al dan niet optreden van complicaties (Van Ryssen et al., 2013). Hierbij

zullen we enkel kijken naar complicaties die bij CBLO kunnen optreden.

De complicaties bij CBLO zijn nog niet goed bestudeerd maar zijn te vergelijken met deze van de

andere osteotomiën (Raske et al., 2013). De meeste complicaties ontwikkelen binnen 1 maand na

operatie (Coletti et al., 2014).

Er zijn enkele predisponerende factoren beschreven welke het optreden van complicaties in de hand

werken. Enkele factoren zijn: obesitas en een TPA > 30°. Het grootste percentage van complicaties

komt voor bij de Duitse herder.

Het optreden van complicaties is niet afhankelijk van de leeftijd, het geslacht, vroegere orthopedische

operaties, duur van het manken voor de operatie, uni- versus bilaterale kruisbandruptuur, de staat van

de voorste kruisband en de meniscus, de grootte van het zaagblad en de plaat, bijkomende inplanten,

antibiotica, duur van de anesthesie en de duur van de operatie (Coletti et al., 2014).

De complicaties kunnen worden ingedeeld in minor en major complicaties, afhankelijk van of er

opnieuw operatief moet worden ingegrepen of niet.

Minor complicaties: ontsteking van de incisie, patella luxatie naar mediaal of lateraal (lichte graad)

(Coletti et al., 2014), verdikking van de patellapees (Samoy et al., 2014), postoperatieve vergroting

van de TPA ten gevolge van instabiliteit van de osteotomie (Raske et al., 2013).

Major complicaties: Patella luxatie naar mediaal of lateraal (hoge graad), delayed union, non union,

scheur van de mediale collateraalband, persisterende instabiliteit, scheur van de meniscus, ruptuur

van de contralaterale kruisband, persisterende valgus (Coletti et al., 2014), falen van het inplant

(Samoy et al., 2014).

15

CASUS

2 CASUSBESCHRIJVING

2.1 Signalement

Deze casus handelt over een Rottweiler van 1 jaar oud. Ze is van het vrouwelijke geslacht en

gesteriliseerd.

2.2 Anamnese

De Rottweiler werd op de faculteit aangeboden met het probleem van manken op de linker achterpoot.

Ze mankte al sinds 3 weken constant. Het manken is acuut ontstaan en er is geen trauma bekend. De

eigenaars vonden haar matig mank. Het manken werd erger na inspanning of spelen en was minder

erg als ze even gerust had. Drie weken voor ze op de faculteit kwamen waren ze met haar naar de

eigen dierenarts gegaan om de oorzaak van het manken te laten onderzoeken. Er werd toen een

radiografie genomen. Het was onduidelijk voor de eigenaar wat hierop te zien was. De dierenarts had

Onsior ® en rust voorgeschreven, maar dit heeft niet geholpen. De eigenaars zijn voor een tweede

opinie naar een andere dierenarts gegaan. Deze heeft de hond doorgestuurd naar de faculteit.

2.3 Klinisch onderzoek

Dit waren de bevindingen op algemeen lichamelijk onderzoek:

Lichaamsgewicht: 37 kg

Algemene indruk: alert

Ademhalingsfrequentie: hijgen

Hartfrequentie: 120 /min

Mucosa: normaal

CVT: < 2 sec

Polskwaliteit: goed

Lymfeknopen: normaal

Longauscultatie: normaal

Hartauscultatie: normaal

Lichaamsconditiescore (BCS): 3

Geen afwijkingen op algemeen klinisch onderzoek.

2.4 Diagnose en differentiaaldiagnose

Voor de diagnose van voorste kruisbandruptuur moet men voor de medische beeldvorming een

specifiek orthopedisch onderzoek uitvoeren. Hierbij wordt gekeken naar spieratrofie, zwelling van

gewrichten, range of motion, pijnlijkheid,… Bij deze hond was er spieratrofie van de linker achterpoot,

zwelling van het linker kniegewricht en mankte de hond matig. Vervolgens voert men de schuiflade-

en tibiale compressietest uit. Bij deze hond was de schuifladetest positief voor het linker kniegewricht.

16

Hierna wordt de hond onderzocht op medische beeldvorming om andere oorzaken van manken uit te

sluiten.

Differentiaaldiagnose: Heupdysplasie, OCD, infectie, polyartritis en neoplasie.

2.5 Medische beeldvorming: Radiologie

Er werden twee radiografieën genomen. Een mediolaterale opname van de linker knie en een

ventrodorsale opname van de heup en knie.

Op de opname van de knie (fig. 6) was er een craniale verplaatsing van het infrapatellaire vetkussen

zichtbaar (1). Deze craniale verplaatsing werd veroorzaakt door een weke delen opaciteit (2). Ook aan

de caudale zijde van het gewricht was een uitpuiling naar caudaal zichtbaar (3). Dit alles wijst op een

opzetting van het gewricht. Er was een kleine hoeveelheid nieuw beenvorming aan het distale deel

van de patella (4). Deze degeneratieve verandering kan samengaan met een voorste

kruisbandruptuur.

Op de opname van de heup (fig. 5) was er spieratrofie zichtbaar ter hoogte van de linker bil (3). Het

middelpunt van de rechter femurkop ligt net lateraal van de rand van het acetabulum (1). De rechter

coxofemorale gewrichtsruimte (2) is verbreed in vergelijking met de linker. Deze afwijkingen kunnen

overeenkomen met een milde heupdysplasie aan de rechter zijde zonder degeneratieve

veranderingen.

Fig. 5 Dorsoventrale opname van de heup. 1)

Middelpunt van de femurkop ligt lateraal van de acetabulumrand. 2) Verbrede gewrichtsruimte. 3) spieratrofie

Fig. 6 mediolaterale opname linker knie. 1)

craniale verplaatsing infrapatellair vetkussen.

2) Weke delen opaciteit 3) caudale zwelling

gewricht 4) nieuwbeenvorming distale patella

17

2.6 Behandeling

2.6.1 CBLO

Deze voorste kruisbandruptuur werd behandeld aan de hand van CBLO. De hond werd geïnduceerd

met Dexdomitor en als analgeticum Methadon en onderhoudsanesthesie was aan de hand van

inhalatie anesthesie met Isofluraan en propofol. Er werd ook een CRI gegeven van Fentanyl als

analgeticum.

De hond werd op zijn rug gepositioneerd. De linker achterpoot werd

geschoren vanaf de proximale regio van de femur tot de hak en werd

aseptisch voorbereid. De metatarsi en phalangen werden bedekt met een

steriel cohesief verband en het lidmaat werd bedekt met niet

herbruikbare, waterbestendige doeken waarbij het operatiegebied vrij

werd gelaten.

Er werd een mediale incisie gemaakt startende van

de parapatellaire regio tot distaal van de tibiale

tuberkel. Hierbij werd het subcutane weefsel

vrijgeprepareerd en werd een steekincisie gemaakt

in het mediale aspect van het gewrichtskapsel. Het

gewricht werd geopend en de gescheurde voorste

kruisband werd verwijderd en een meniscal release

van de mediale meniscus werd uitgevoerd

(doorsnijden van het lig. Meniscotibiale). Vervolgens

werd het gewricht weer gesloten met enkelvoudige

hechtingen in resorbeerdaar hechtmateriaal.

De hond werd in laterale decubitus gelegd met het te

opereren lidmaat tegen de tafel. De proximale tibia

werd vrij geprepareerd en er wordt lateraal onder de

tibia een gaasje geplaatst om de bloedvaten te

beschermen. Vervolgens werd de positie van de

CORA uitgemeten op het bot zoals vooraf bepaald

op een pre-operatieve radiografie.

18

Het gebogen zaagblad werd juist op het bot

gepositioneerd, met het middelpunt op de CORA, en de

circulaire osteotomie werd begonnen. Hierbij werd de

zaag en het bot constant afgekoeld met water.

Het proximale deel van de tibia werd naar craniaal

geroteerd volgens de vooraf bepaalde metingen. De rotatie

werd op zijn plaats gehouden met een beenklem.

Vervolgens werd een TPLO plaat aangebracht (grootte

3.5). Deze werd door middel van twee zelfdraadtrekkende

corticalis schroeven en vier LCP (=locking compression

plate) schroeven gefixeerd. 3 hiervan fixeren het proximale

deel van de tibia en de andere 3 het distale deel.

De osteotomie werd nog verder gestabiliseerd met behulp

van een corticalis schroef ter hoogte van de tuberositas

tibiae om “rockback” te voorkomen. Vervolgens werd de

operatiewonde routinematig gesloten en werd een adhesief

verband geplaatst op de wonde.

19

Na operatie werd er een radiografie (Fig. 7) gemaakt van de geopereerde knie om de positie van de

implanten en correctieve osteotomie te beoordelen. De metingen die op de pre-operatieve Rx

werden uitgevoerd werden herhaald. De hoek van het tibiaalplateau werd gereduceerd tot 10.8° (5).

De plaat (3) is goed geplaatst en de schroef ter hoogte van de proximale tibiale diafyse fixeert beide

fragmenten van de tibia (4). Op de Rx zijn gasopaciteiten (1) zichtbaar craniaal in de weke delen

rond de knie en in het kniegewricht (2). Dit is een normaal post-operatief beeld. Het proximale tibiale

fragment werd ongeveer 9 mm naar craniaal verplaatst (6).

Fig. 7 Post operatieve radiografie: 1) gasopaciteit in de weke delen; 2) gasopaciteit in het gewricht; 3) TPLO

plaat voor fixatie van de 2 fragmenten; 4) Schroef in het proximale deel van de tibiale diafyse, geeft ook fixatie

van de 2 fragmenten; 5) TPA van 10.8°; 6) +- 9mm craniale verplaatsing van het proximale deel van de tibia

20

2.6.2 Nabehandeling

De hond werd tot de dag na de operatie in de kliniek gehouden ter observatie. Hierbij kreeg ze

pijnstilling met Comfortan, PropoVet multidose en FentadonORTHO. Als antibioticum kreeg ze

Cefazoline en als NSAID Onsior.

Voor verdere behandeling thuis kreeg ze een flacon Kynosil (1 maal per dag 10 ml) en Calmeze mee

als voedingssupplement voor de gewrichten en een rustiger gedrag. Ze moet gedurende 3 weken

Onsior 40 mg nemen en een antibioticumkuur met Clavaseptin 500mg gedurende 5 dagen.

Ze moet tot het volgende controlebezoek (binnen 6 weken) rustig worden gehouden en bruuske

bewegingen moeten worden voorkomen.

2.7 Follow-up

Na 3 maanden kwam de patiënt terug voor een controlebezoek. De hond was goed hersteld en mankte

niet meer op de linker achterpoot. Er was nog een matige spieratrofie linksachter, een zeer lichte

gewrichtopzetting en een zeer licht gedaalde range of motion.

Op radiografie (fig. 8) was een volledige heling van de osteotomie zichtbaar. Het inplant zat nog ter

plaatse en er waren geen tekenen van falen van het implant. Er is een kleine hoeveelheid

nieuwbeenvorming aan het caudodistale aspect van de schroef (1). Er is nog een lichte zwelling van

de subcutane weefsels (2) en een kleine hoeveelheid articulaire effusie (3). De degeneratieve

veranderingen die reeds aanwezig waren drie maanden geleden zijn niet verergerd.

Fig. 8 Controle Rx: 1) Nieuw beenvorming caudodistaal aan de schroef; 2) Lichte zwelling van de subcutane

weefsels; 3) Lichte zwelling van het gewricht.

21

BESPREKING

Deze casus beschrijft een typisch geval van voorste kruisbandruptuur bij een grote hond. De Rottweiler

is een van de rassen waar voorste kruisbandruptuur een hoge prevalentie heeft (Harasen, 2008). Bij

deze rassen ontstaat deze aandoening reeds op jonge leeftijd ten gevolge van vroeger optreden van

degeneratieve veranderingen in vergelijking met kleine rassen. De gemiddelde leeftijd voor het

optreden van deze aandoening bij grote honden is 3 jaar (Robins, 1990). Echter doordat deze patiënt

van een gepredisponeerd ras was, van het vrouwelijke geslacht en gesteriliseerd, was het geen

uitzondering dat de ruptuur reeds op jonge leeftijd optrad (Duval et al., 1999). Vrouwelijke

gesteriliseerde honden zijn namelijk ook gepredisponeerd tot voorste kruisbandruptuur (Robins,

1990).

Deze hond werd acuut mank zonder een gekend trauma. Een trauma kan hierdoor niet worden

uitgesloten aangezien deze kan opgetreden zijn toen de eigenaars geen zicht hadden op de hond. De

graad van manken was matig en constant en verergerde na inspanning. Voorste kruisbandruptuur

geeft vaak acuut manken met of zonder voorafgaand trauma (Knebel en Meyer-Lindenberg, 2014).

De symptomen kunnen na verloop van tijd verbeteren door het ontstaan van fibrose rond het gewricht

met stabilisatie van het kniegewricht tot gevolg (Robins, 1990). Bij deze hond was de aandoening nog

niet lang genoeg aanwezig om deze verbetering op te merken. De graad van manken bij deze

aandoening is variabel en onafhankelijk van of het een partiële of volledige ruptuur betreft (Van

Ryssen, et al., 2013). Manken is dus een niet specifiek symptoom en indiceert enkel waar het letsel

zich bevindt maar niet om welk letsel het gaat. Voor differentiatie tussen de verschillende mogelijke

letsels is verder orthopedisch onderzoek en medische beeldvorming nodig.

Er waren op algemeen lichamelijk onderzoek geen afwijkingen zichtbaar. Bij het orthopedisch

onderzoek waren volgende afwijkingen zichtbaar: spieratrofie ter hoogte van de linker poot,

gewrichtsopzetting van de linker knie, een positieve schuifladetest van de linker knie en matig manken

links achter bij het wandelen. Dit zijn typische bevindingen voor voorste kruisbandruptuur. Doordat de

voorste kruisband gescheurd is kan met druk de tibia naar craniaal worden verplaatst en zal de

schuifladetest positief zijn. Deze test heeft een specificiteit van 82% welke stijgt tot 88% bij de

gesedeerde hond. Vals positieven zijn mogelijk bij een caudale kruisbandruptuur maar deze

aandoening komt zelden voor (Might et al., 2013). Het is dus een goede diagnostische test om voorste

kruisbandruptuur aan te tonen. Spieratrofie van de m. quadriceps femoris is voelbaar vanaf 14 dagen

na het ontstaan van de ruptuur (Knebel en Meyer-Lindenberg, 2014). Een ander symptoom dat

zichtbaar kan zijn is dat de hond de poot niet volledig plooit wanneer hij gaat zitten en de knie wat naar

buiten draait (Knebel en Meyer-Lindenberg, 2014). Dit was echter niet zichtbaar bij deze hond.

Op de radiografieën van het 1ste consult was de gewrichtsopzetting en spieratrofie zichtbaar ter hoogte

van de linker achterpoot. Door de gewrichtsopzetting wordt het infrapatellaire vetkussen naar craniaal

geduwd en aan de caudale zijde zag men dat de spieren naar caudaal geduwd werden. Op de

ventrodorsale opname van de heup zag men bij vergelijking van de twee achterpoten dat de bespiering

van de linker achterpoot verminderd was, dit wees op spieratrofie door een verminderd gebruik van

22

deze poot. De hoeveelheid degeneratieve veranderingen in de knie was miniem wat erop wees dat de

ruptuur nog niet langdurig aanwezig was. Er was enkel een kleine hoeveelheid nieuwbeenvorming

aan de apex van de patella zichtbaar. Deze symptomen zijn aspecifiek en sluiten een andere oorzaak

van manken ter hoogte van de linker knie niet uit (Van Ryssen, et al., 2013). Omdat echter de

schuifladetest positief was kan men ervan uitgaan dat deze veranderingen zijn ontstaan ten gevolge

van instabiliteit van de knie door voorste kruisbandruptuur. In de differentieel diagnose moest ook

gedacht worden aan heupdysplasie. Op de dorsoventrale opname van de heup was een lichte graad

van heupdysplasie zichtbaar ter hoogte van het rechter heupgewricht. De femurkop zat niet diep

genoeg in het gewricht (middelpunt van de femurkop lag buiten de rand van het acetabulum) en de

gewrichtsruimte was verbreed. Er waren echter nog geen degeneratieve veranderingen zichtbaar. Dit

was dus een toevalsbevinding op Rx en moet zeker in gedachten worden gehouden moest de hond

later op de rechter achterpoot beginnen manken.

Voor het uitvoeren van een CBLO wordt de TPA van het kniegewricht gemeten. Deze ligt bij klinisch

normale honden tussen de 18-24° (Kim et al., 2008). Bij deze hond bedroeg de TPA 32°. Het is echter

nog niet bewezen dat een vergrote TPA predisponeerd tot voorste kruisbandruptuur (Kim et al., 2008).

Bij kleine hondenrassen heeft een conservatieve behandeling een succesratio van 70% (Piermattei et

al., 2006). Bij grote hondenrassen is deze behandeling echter niet genoeg om de progressie van

artrose voldoende te remmen. Bij deze honden is het dus aangeraden om operatief in te grijpen. Er

zijn verschillende operatieve behandelingen mogelijk bij deze hond. De minst ingrijpende technieken

zijn de extra-articulaire. Deze worden vaak gebruikt bij kleinere hondenrassen maar kunnen ook bij

grote rassen gebruikt worden. Het resultaat van deze technieken is vaak echter van tijdelijke aard

doordat de opgespannen weefsels weer uitrekken en er dus terug instabiliteit van de knie optreedt. Ze

remmen de vorming van artrose ook onvoldoende (Kim et al., 2008). Vervolgens heb je de osteotomiën

welke langdurigere resultaten geven en minder vorming van artrose. Bij deze hond was geen TTA

mogelijk omdat de groeischijf van de tuberositas tibiae nog open stond en deze zou beschadigd

worden bij deze techniek. Zowel TPLO als CBLO waren bij deze patiënt wel mogelijk. Er werd echter

gekozen voor CBLO. Bij deze techniek wordt zowel de TPA veranderd als de tuberositas tibiae naar

craniaal verplaatst. Er is hierbij dus een minder grote correctie nodig van de TPA dan bij TPLO wat

leidt tot een lagere postoperatieve belasting van de gewrichtsvlakken. Bij TPLO wordt de druk op de

caudale kruisband verhoogd met een hoger risico op beschadiging van deze kruisband (Kim et al.,

2008). Er werd een CBLO uitgevoerd gecombineerd met een exploratieve mini-artrotomie om het

gewricht te controleren op degeneratieve veranderingen en de restanten van de gescheurde voorste

kruisband te verwijderen. Het uitvoeren van een artrotomie geeft in vergelijking met een artroscopie

een slechter overzicht van het kniegewricht. Deze techniek heeft een significant lagere sensitiviteit en

specificiteit voor detectie van meniscusscheuren dan artroscopie. Er is dus een grotere kans dat een

eventuele scheur van de meniscus zal worden gemist (Kim et al., 2008).

Er werd een meniscal release uitgevoerd om latere beschadiging van de meniscus te voorkomen.

Hierbij werd het meniscotibiale bandje doorgesneden. Hierdoor kan de mediale meniscus vrijer

bewegen en wordt zij niet geplet tussen de femur en tibia. Het is echter nog niet bewezen dat meniscal

23

release het optreden van meniscusscheuren zou verminderen. Meniscal release zou zelfs een snellere

progressie van artrose geven dan bij honden waar dit niet werd uitgevoerd (Kim et al., 2008). Er is nog

veel discussie over meniscal release en verder onderzoek over deze techniek is noodzakelijk.

Postoperatief moet de hond rustig worden gehouden waarbij ze enkel aan de lijn mag worden

uitgelaten. Er kan eventueel fysiotherapie toegepast worden om de revalidatie te bevorderen. Bij deze

hond werd er gezorgd voor voldoende pijnstilling tijdens de 1ste dagen na de operatie.

Ontstekingsremmers werden gedurende drie weken gegeven en een antibioticumkuur gedurende 5

dagen. Ter ondersteuning van de gewrichten kreeg ze kynosil (bevat glycosaminoglycanen). De

eigenaars hebben besloten dit voedingssupplement te blijven geven aan de hond. Gedurende de

herstelperiode werd de hond rustig gehouden en enkel aan de lijn buitengelaten.

De CBLO operatie en revalidatie verliepen bij deze hond zonder complicaties. De preoperatieve TPA

van 32° werd gereduceerd naar een hoek van 10.8° wat binnen de toegelaten range ligt van 9-12°

(Raske et al., 2013). Op het controlebezoek (3 maanden na operatie) waren er op Rx geen bijkomende

afwijkingen te zien (vb. falen van het osteotomie materiaal, delayed union, erge artrose, …). De

osteotomiesnede was volledig geheeld. Deze hond vertoonde dus een normale heling van de

osteotomie en vertoonde op klinisch onderzoek weinig symptomen. Ze mankte niet meer maar er was

wel een licht verminderde range of motion.

In de verdere toekomst moet erop gelet worden of gelijkaardige symptomen niet ontstaan aan de

contralaterale achterpoot. Er zal namelijk bij 40% van de patiënten met een unilaterale ruptuur binnen

een jaar ook aan de contralaterale zijde een ruptuur ontstaan (Harasen, 2008).

24

REFERENTIELIJST

Arnoczky S. P. (1983). Anatomy of the Anterior Cruciate Ligament, Clinical Orthopaedics &

Related Research, 172, 19-25

Böddeker J., Drüen S., Meyer-Lindenberg A., Fehr M., Nolte I. en Wefstaedt P. (2012).

Computer-assisted gait analysis of the dog: Comparison of two surgical techniques for the

ruptured cranial cruciate ligament, Vet Comp Orthop Traumatol, 25, 11–21

Casale S. A. en McCarthy R. J. (2009). Complications associated with lateral fabellotibial

suture surgery for cranial cruciate ligament injury in dogs: 363 cases (1997–2005), JAVMA,

234 (2), p. 229-235

Coletti T. J., Anderson M., Gorse M. J. en Madsen R. (2014). Complications associated with

tibial plateau leveling osteotomy: A retrospective of 1519 procedures, Can Vet J, 55, p. 249–

254

Duval JM , Budsberg SC , Flo GL , Sammarco JL (1999). Breed, sex, and body weight as risk

factors for rupture of the cranial cruciate ligament in young dogs. Journal of the American

Veterinary Medical Association, 215 (6), p. 811-814

Harasen G. (2008). Canine cranial cruciate ligament rupture in profile: 2002-2007, CVJ, 49

(2), p. 193-194

Jerram R.M. en Walker A.M. (2003). Cranial cruciate ligament injury in the dog:

pathophysiology, diagnosis and treatment, New Zealand Veterinary Journal, 51(4), p. 149-158

Kim E.S., Pozzi A., MP Kowaleski M.P. en Lewis D.D. (2008). Tibial osteotomies for cranial

cruciate ligament insufficiency in dogs. Veterinary surgery, 37, p. 111-125.

Knebel J. en Meyer-Lindenberg A. (2014). Ätiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie

der Ruptur des kranialen Kreuzbandes beim Hund, Tierärztl Prax, 42 (K), p. 36–47

Might K. R., Bachelez A., Martinez S. A. en Gay J. M. (2013). Evaluation of the Drawer Test

and the Tibial Compression Test for Differentiating Between Cranial and Caudal Stifle

Subluxation Associated with Cruciate Ligament Instability. Veterinary surgery, 42 (4), p. 392-

397

Piermattei D. L., Flo G. L., DeCamp C. E., Giddings F. D. en Brinker W. O. (2006). The stifle

joint, In: Handbook of small animal orthopedics and fracture repair, Saunders/Elsevier, St.

Louis, p. 582-604

25

Raske M., Hulse D., Beale B., Saunders B., Kishi E. en Kunze C. (2013). Stabilization of the

CORA Based Leveling Osteotomy for Treatment of Cranial Cruciate Ligament Injury Using a

Bone Plate Augmented With a Headless Compression Screw, Veterinary Surgery, 42 (6), p.

759–764

Robins G. M. (1990). The canine stifle joint, In: Canine orthopedics, 2nd edition, Lea en Fibiger,

Philadelphia, p. 724-748

Samoy Y., Verhoeven G., Bosmans T., Van der Vekens E., de Bakker E., Verleyen P. en Van

Ryssen B. (2014). TTA Rapid: Description of the Technique and Short Term Clinical Trial

Results of the First 50 Cases, Veterinary Surgery

Sylvestre A. M. (2014). TPLO, TTA, LFS, TR, OMG WHAT DO I CHOOSE?! OVMA

conference proceedings, p. 122-124

Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren,

UGent

Van Ryssen B., Verhoeven G., Samoy Y., Van Vynckt D. en de Bakker E. (2013). Orthopedie

van de kleine huisdieren. Cursus voor 2de master diergeneeskunde, Gent, p. 167-186

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

Partiële bicepspeesruptuur bij een Duitse Staander van 1 jaar oud

door

Astrid Six

Promotoren: Prof Dr. Bernadette Van Ryssen klinische casusbespreking in het kader

Dr. Delphine Van Vynckt van de Masterproef

© 2015 Astrid Six

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of

volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk

uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers

of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand

anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een

advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

Partiële bicepspeesruptuur bij een Duitse Staander van 1 jaar oud

door

Astrid Six

Promotoren: Prof Dr. Bernadette Van Ryssen Klinische casusbespreking in het kader

Dr. Delphine Van Vynckt van de Masterproef

© 2015 Astrid Six

VOORWOORD

In het bijzonder wil ik mijn promotoren, professor Dr. Bernadette Van Ryssen en Dr. Delphine Van

Vynckt bedanken voor de begeleiding bij de opbouw van deze masterproef en het delen van hun

kennis over hun vakgebied.

Een hartelijk woord van dank komt voorts toe aan mijn vader Winfried Six en mijn man Wouter Allaert

voor het overlezen van de thesis op taal-, spel- en schrijffouten en voor de steun in het afgelopen half

jaar.

Inhoudsopgave

VOORBLAD TITELBLAD VOORWOORD INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING 1 INLEIDING 2 LITERATUURSTUDIE 3

1 RUPTUUR VAN DE BICEPSPEES BIJ DE HOND 3

1.1 ANATOMISCHE LOKALISATIE (FIG. 1) 3 1.2 BESCHRIJVING VAN DE AANDOENING 4 1.3 SIGNALEMENT 5 1.4 DIAGNOSTIEK 5 1.4.1 TYPISCHE SYMPTOMEN 5 1.4.2 KLINISCH ONDERZOEK 5 1.4.3 MEDISCHE BEELDVORMING 6 1.4.3.1 RADIOGRAFIE 6 1.4.3.2 ECHOGRAFIE 7 1.4.3.3 ARTROGRAFIE 8 1.4.3.4 ARTROSCOPIE 9 1.5 BEHANDELING 9 1.5.1 CONSERVATIEVE BEHANDELING 9 1.5.2 TENODESIS 9 1.5.3 TENOTOMIE 11 1.6 POSTOPERATIEVE BEHANDELING 11 1.7 PROGNOSE EN COMPLICATIES 11

CASUS 13

2 CASUSBESCHRIJVING 13

2.1 SIGNALEMENT 13 2.2 ANAMNESE 13 2.3 KLINISCH ONDERZOEK 13 2.4 DIAGNOSE EN DIFFERENTIAALDIAGNOSE 13 2.5 MEDISCHE BEELDVORMING 14 2.5.1 RADIOGRAFIE EN ARTROGRAFIE 14 2.5.2 ECHOGRAFIE 16 2.5.3 ARTHROSCOPIE 17 2.6 BEHANDELING 18 2.6.1 ARTROSCOPISCHE TENOTOMIE (FIG. 12) 18 2.6.2 NABEHANDELING 19 2.7 FOLLOW-UP 19 BESPREKING 20 REFERENTIELIJST 23

1

SAMENVATTING

Men spreekt van een bicepspeesruptuur wanneer er een scheur of degeneratie van de bicepspees

aanwezig is. Het is de tweede meest voorkomende aandoening van de schouder (na OCD) bij de

hond. Deze scheur kan ontstaan in associatie met een direct of indirect trauma, instabiliteit van de

schouder of secundair aan een ander letsel (vb. migrerende gewrichtsmuis). Ander mogelijke

oorzaken zijn sepsis, inflammatie, neoplasie en immuunreacties. Secundair aan de beschadiging van

de bicepspees ontstaat er een synovitis en botreactie van het schoudergewricht. De aandoening komt

voornamelijk voor bij middelgrote tot grote honden van 2-5 jaar oud. In mindere mate kan de

aandoening ook voorkomen bij oudere of jongere dieren. Er zijn verschillende behandelingen

voorhanden. De conservatieve therapie bestaat uit medicatie en bewegingsrestrictie. Deze kan

toegepast worden als de pathologische veranderingen nog niet te ver gevorderd zijn en er geen

mechanische oorzaak (vb. een migrerende gewrichtsmuis of luxatie van de bicepspees) aanwezig is.

In de andere gevallen of wanneer deze therapie niet aanslaat moet chirurgisch worden ingegrepen.

Men kan de bicepspees ontlasten aan de hand van een tenodese of een tenotomie. De prognose van

de aandoening is na behandeling gunstig met uitzondering van reeds vergevorderde gevallen waarbij

er reeds degeneratie (vb. artrose) van het schoudergewricht aanwezig is.

Het geval dat in deze klinische studie wordt besproken is bijzonder omdat deze patiënt reeds op de

leeftijd van ongeveer 6 maanden symptomen begon te vertonen van een bicepspeesruptuur. Deze

leeftijd is veel jonger dan de leeftijdsmarge waarin deze aandoening de hoogste prevalentie heeft.

Ondanks de jonge leeftijd van deze patiënt is de behandeling met een tenotomie zeer goed verlopen

en vertoont de hond heden geen klachten meer.

2

INLEIDING

Bicepspeesruptuur is, na OCD, de tweede meest voorkomende aandoening van de schouder bij de

hond. Er zijn vele mogelijke oorzaken voor deze aandoening, waaronder onder andere trauma en

neoplasie. De aandoening komt voornamelijk voor bij honden van grote en middelgrote rassen met de

hoogste prevalentie tussen de leeftijd van 2-5 jaar. Het kan ook voorkomen bij jongere of oudere dieren

maar met een veel lagere prevalentie. De diagnose wordt gesteld aan de hand van de anamnese,

klinische symptomen en medische beeldvorming. Bevestiging van de aandoening wordt bekomen met

echografie of artroscopie. In aansluiting met de artroscopie kan ook direct een behandeling worden

ingesteld. Men kan kiezen uit een tenotomie, waarbij men de bicepspees doorsnijdt, of een tenodese,

waarbij men hem doorsnijdt maar ook terug vasthangt aan het proximale deel van de humerus. Beide

technieken hebben een goede prognose en er zijn slechts weinig complicaties aan verbonden.

Alvorens chirurgisch in te grijpen kan men in gevallen zonder mechanische oorzaak, of waarbij de

pathologische veranderingen nog niet ver gevorderd zijn, de conservatieve therapie uitvoeren. Hierbij

worden NSAID’s toegediend (al dan niet intra-articulair) of soms corticosteroïden intra-articulair

ingespoten. Vervolgens is er een bewegingsrestrictie gevolgd door een graduele opbouw van de

activiteit naar zijn normaal niveau. Men kan deze injectie herhalen maar indien deze onvoldoende

beterschap geeft is het aangeraden toch chirurgisch in te grijpen. De prognose na behandeling is goed

indien er nog niet te veel pathologische veranderingen aanwezig zijn in het schoudergewricht.

3

LITERATUURSTUDIE

1 RUPTUUR VAN DE BICEPSPEES BIJ DE HOND

1.1 Anatomische lokalisatie (fig. 1)

De pees van de m. biceps brachii ontspringt op de supraglenoïdale tuberkel (Wall en Taylor, 2002)

en/ of het labrum glenoidale, loopt over het craniomediale aspect van het caput humeri (Bardet, 1999),

door de glenohumerale gewrichtsruimte en door de intertuberculaire groeve van de humerus (Wall en

Taylor, 2002). Hierna loopt ze distaal verder langs de humerus en wordt musculotendineus (Bardet,

1999). Ter hoogte van de intertuberculaire groeve wordt ze op haar plaats gehouden door het

ligamentum transversum humeri. De omgevende synoviale schede is een extensie van het

glenohumerale gewrichtskapsel en omgeeft de pees tot net distaal van het ligamentum transversum

humeri (Wall en Taylor, 2002). De bicepspees ligt intra-articulair maar extra-synoviaal. De proximale

laag van de synoviale schede vormt een viscerale schede.

De intertuberculaire groeve wordt gevormd door de tuberculum majus (laterale rand) en tuberculum

minus (mediale rand). Afwijkingen in de anatomische vorm van deze groeve kunnen predisponeren

voor bicepspees pathologieën (Bardet, 1999).

Fig. 1 Anatomische ligging van de m. Biceps Brachii: 1) m. Biceps Brachii, 2) Lig. Transversum humeri,

3)tuberculum minus, 4) tuberculum majus, 5) tuberculum supraglenoïdale (Adams, 1986)

4

1.2 Beschrijving van de aandoening

Tendinitis betekent ontsteking van de bicepspees, tenosynovitis is een ontsteking van de peesschede.

Deze twee termen worden echter vaak als synoniem gebruikt (Bruce et al., 2011).

Bicepspeesruptuur is de tweede meest voorkomende oorzaak van manken ter hoogte van de

schouder, na OCD van het caput humeri (Van Ryssen et al., 2013). De etiologie van

bicepspeesruptuur en de bijhorende tenosynovitis is complex (Bergenhuyzen et al., 2010). In veel

gevallen zal eerst enkel de pees of de peesschede aangetast zijn maar in een later stadium worden

beide aangetast door de inflammatie (Piermattei et al., 2006). Het is een vaak voorkomende oorzaak

van manken aan de voorpoot bij volwassen honden (Bruce et al., 2011).

Bicepspeesruptuur is een ziekteproces waarbij degeneratie ontstaat in de peesoorsprong van de

biceps brachii en de omgevende synoviale structuren (Wall en Taylor, 2002). Dit proces kan

geassocieerd zijn met direct of indirect trauma (Wall en Taylor, 2002), ruptuur van het ligamentum

transversum humeri (met subluxatie van de bicepspees (Bruce et al., 2011)), verhoogde

peesspanning, gewrichtsmuizen (Wall en Taylor, 2002) (komt voor bij 10% van de schouder OCD

gevallen (Adamiak en Szalecki, 2003)), gemineraliseerde afzettingen, sepsis, inflammatie,

immuunreacties of neoplasie (Bruce et al., 2011). Bicepspeesruptuur komt ook vaker voor bij honden

met elleboogdysplasie die hun elleboog niet meer goed kunnen buigen (Marcellin-Little et al., 2007).

Echter in de meeste gevallen is de oorzaak van de ruptuur niet gekend en wordt de aandoening als

primair aanzien. Primaire bicepspeesruptuur en tenosynovitis zou het resultaat zijn van een ontsteking

ter hoogte van de oorsprong van de bicepspees. Dit is waarschijnlijk het resultaat van overbelasting

van de pees (Gilley at al., 2002).

Eenmaal er beschadiging optreedt van de pees beginnen de inflammatoire veranderingen (echter vele

gevallen van tendinopathy zijn niet inflammatoir (Gilley at al., 2002)). Door de continue beweging van

de ontstoken pees in de intertuberculaire groeve verergert de ontsteking en ontstaat er pijn. Als

respons op de inflammatie is er een cellulaire infiltratie. Dit veroorzaakt een adhesie tussen de

synoviale schede en de pees (Wall en Taylor, 2002). In sommige gevallen ontstaat er hypoxie door

beschadiging van de bloedvoorziening van de pees. Dit leidt tot een transformatie van de cellulaire

structuur van de pees met chondroïd metaplasie en calcificatie tot gevolg. De normale structuur en

functie van de pees in de intertuberculaire groeve wordt verbroken wat resulteert in pijn en manken.

In vele gevallen ontstaat er een hypertrofie van de synoviale villi. Dit is het gevolg van infiltratie van

ontstekingscellen, verhoogde afzet van collageen en vasculaire proliferatie. Bij deze vasculaire

proliferatie is er een toename van arteriolen, venulen en capillairen maar ook een verdikking van de

wand door een verhoogde collageenafzetting en toename van het glad spierweefsel in de

bloedvatwand. Dit alles draagt bij tot de hypertrofie van de villi. Slecht bij 50% van de honden is er een

ontstekingsinfiltraat met voornamelijk plasmacellen en lymfocyten. Slechts in 10% van de gewrichten

zijn neutrofielen aanwezig. Bij 40% van de honden is er fibrose aanwezig (zones met

neovascularisatie, fibroblast infiltratie en dens acellulair collageen) (Gilley at al., 2002). Ook de

vorming van osteophyten in de intertuberculaire groeve kunnen de pees verder beschadigen

5

(Piermattei et al., 2006). De graad van histopathologische veranderingen is gerelateerd met de ergheid

van het manken maar niet met de duur (Davidson et al., 2000).

1.3 Signalement

Partiële bicepspeesruptuur komt vooral voor bij middelgrote tot grote honden met de hoogste

prevalentie tussen de leeftijd van twee tot vijf jaar. Het kan ook bij oudere of jongere honden

voorkomen maar in mindere mate (Van Ryssen, 2012). Gepredisponeerde rassen zijn de Labrador

retriever, Rottweiler, racende windhonden (Piermattei et al., 2006) en Franse poedel (Bardet, 1999).

1.4 Diagnostiek

1.4.1 Typische symptomen

Honden met een bicepspeesruptuur manken chronisch, intermitterend of progressief aan de voorpoot.

De duur varieert van een week tot enkele maanden. Het manken verergert bij inspanning (Bruce et

al., 2011). De hond kan meestal wel nog steunen op de aangetaste poot en de graad van manken is

erg variabel (Wall en Taylor, 2002). Sommige honden zullen anders neerliggen bij beschadiging van

de bicepspees. Hierbij zullen ze wanneer ze neerliggen hun carpus gebogen houden. In deze positie

ontspant de biceps en zal de hond minder pijn ervaren (Piermattei et al., 2006). Het geslacht en gebruik

van de hond hebben geen invloed op het voorkomen van bicepspeesruptuur (Bruce et al., 2011). De

eigenaar kan zich soms een trauma herinneren. In deze gevallen wordt de hond snel aangeboden

voor onderzoek naar de oorzaak van het manken aangezien het manken acuut is ontstaan. Vaker

ontstaat het manken geleidelijk en is het letsel reeds enkele maanden aanwezig vòòr het dier wordt

aangeboden (Piermattei et al., 2006).

1.4.2 Klinisch onderzoek

Op klinisch onderzoek zal men bij flexie van de schouder en extensie van de elleboog (fig. 2) pijn

opmerken wanneer er wordt gedrukt op de bicepspees in de intertuberculaire groeve (Wall en Taylor,

2002). Schouderpijn bij manipulatie is echter niet altijd aanwezig, vooral bij chronische gevallen kan

deze afwezig zijn (Piermattei et al., 2006). De hond kan ook een positieve bicepspeestest hebben.

Hierbij wordt de voorpoot langs de bortskas en de flank gelegd (Bardet, 1999). Indien men hierbij de

elleboog volledig kan strekken wijst dit op een (bijna) volledige ruptuur van de bicepspees (Van

Ryssen, 2012).

Dieren die reeds meer dan 1 maand manken, vertonen spieratrofie van de m. supraspinatus en m.

infraspinatus (Bruce et al., 2011). Meer distaal gelegen spieren vertonen bijna geen atrofie (Piermattei

et al., 2006). In sommige gevallen kan een periarticulaire verdikking van de schouder gevoeld worden.

Dit kan men het best voelen ter hoogte van de intertuberculaire groeve van de humerus (Bruce et al.,

2011). Bij palpatie wordt er ook naar instabiliteit van de schouder gevoeld (Bardet, 1999). Er kan een

verandering zijn in de range of motion (Bruce et al., 2011). Soms zijn de klinische symptomen

onduidelijk en moet men een waarschijnlijkheidsdiagnose stellen. Indien het niet duidelijk is of het

6

probleem in de schouder gelokaliseerd is kan men eventueel het probleem helpen lokaliseren aan de

hand van intra-articulaire anesthesie. Dit kan enkel gebruikt worden bij honden die duidelijk manken.

Indien het manken verbetert, is het probleem in de schouder gelokaliseerd. Wanneer er geen of slechts

een heel lichte verbetering is kan uit deze test geen besluit worden genomen want deze kan vals

negatief zijn. Dit kan bijvoorbeeld wanneer de aandoening niet beïnvloed wordt door de anesthesie of

wanneer deze niet correct werd ingespoten en dus niet in het gewricht werd aangebracht (Van Ryssen

et al.,2013).

Fig. 2 Flexie van de normale schouder, zonder en met extensie van de elleboog. Bij een bicepspeesruptuur zal

op de rechter foto de elleboog volledig gestrekt kunnen worden (Van Ryssen et al., 2013).

1.4.3 Medische beeldvorming

1.4.3.1 Radiografie

Voor de evaluatie van radiografische veranderingen in de regio van de bicepspees worden er

verschillende opnames gemaakt. De meest gebruikte zijn de mediolaterale opname, de craniocaudale

en een mediolaterale stressopname (Bardet, 1999). De meest voorkomende afwijkingen gevonden op

radiografie zijn osteofyten (32% van de gevallen (Bardet, 1999)) (fig. 3) in de intertuberculaire groeve,

ter hoogte van de supraglenoidale tuberkel en het caudale humerale hoofd, sclerose van het

subchondrale bot ter hoogte van de bicepsgroeve, mineralisaties ter hoogte van de origine van de

bicepspees (Davidson et al., 2000) en enthesiophyten (Bruce et al., 2011). Ook kunnen

demineralisatie van de supraglenoidale tuberkel (20%) (Bardet, 1999) en geossificeerde lichamen in

de intertuberculaire groeve en het caudale gewrichtskapsel gezien worden (Davidson et al., 2000).

Men kan aan de hand van de aanwezige osteophyten de graad van osteoartritis bepalen (Bardet,

1999).

Niet specifieke bevindingen op radiografie zijn DJD (= degenerative joint disease), enthesiofyten en

calcificaties in de m. supraspinatus en de bicepspees (Bruce et al., 2011).

7

Fig. 3 Radiografische bevindingen bij bicepspeesruptuur: witte pijlen: Osteofyten in de intertuberculaire groeve.

Asterix: Botreactie ter hoogte van het tuberculum supraglenoïdale waar de bicepspees ontspringt

(Venzin et al., 2004).

1.4.3.2 Echografie

Echografie is een goede diagnostische methode voor bicepspeesruptuur (Butterworth en Cook, 2006).

Voor de uitvoering is sedatie van de patiënt vaak nodig. De manipulatie tijdens het onderzoek kan

namelijk pijnlijk zijn. De hond wordt in zijlig gepositioneerd met de aangetaste poot bovenaan. De regio

wordt geschoren en gel aangebracht. Het beste beeld wordt bekomen als de poot zoveel mogelijk

wordt geabduceerd en naar buiten wordt gedraaid. Het gebruik van een 7.5 Hz lineaire transducer

geeft een goede visualisatie van de pees en omliggende weefsels (Kramer et al., 2001). Tijdens

echografie wordt de transducer best in een hoek van 90° tegenover van de pees gehouden. Milde

laesies kunnen soms beter geëvalueerd worden indien ze vergeleken worden met de contralaterale

pees. Echografie wordt gebruikt voor lokaliseren van het letsel en diagnose van ruptuur (geheel of

partieel), tendinitis/ tenosynovitis, effusie in de peesschede, synoviale proliferatie, abnormale

glijbewegingen (Bruce et al., 2011) en corpora libera in de peesschede. De regio wordt in drie stappen

onderzocht. Eerst bekijkt men de spierbuik, hierna de spier/peesovergang en vervolgens de pees zelf.

Dit onderzoek wordt herhaald terwijl men de poot beweegt.

Bij tenosynovitis is de vulling van de peesschede hypo- tot anechogeen rond de pees, normaal is er

een dunne hypo-echogene halo. De pees zelf is matig tot erg verdikt. De vulling van de peesschede

8

kan sterk vermeerderd zijn. In erge gevallen is er een uitpuiling van de schede ter hoogte van de

tuberculum minor. De peesschede kan duidelijk zichtbaar zijn als een hyperechogene lijn, normaal is

deze enkel zichtbaar op dwarse doorsnede. Men kan vier graden onderscheiden:

graad 1: milde vulling van de schede (< 2 mm), geen veranderingen in de structuur van de

pees.

Graad 2: Vulling van 2-3 mm, pees mild heterogeen.

Graad 3: De peesschede is duidelijk zichtbaar, sterk gedilateerd, de pees is matig tot erg

heterogeen en verdikt of gereduceerd tot een stomp.

Graad 4: maximale vulling van de peesschede, pees is hyperechogeen.

In sommige gevallen zijn osteophyten zichtbaar ter hoogte van de intertuberculaire groeve. Deze

geven een akoestische schaduw indien ze groter zijn dan 2-3 mm.

Bij een volledige ruptuur van de pees krijg je een beeld van twee stompen met ertussen een hypo- tot

anechogene zone waar het hematoom gelokaliseerd is. De craniale stomp is soms moeilijk te

visualiseren maar de distale stomp kan men wel in beeld brengen. Deze is gezwollen en heterogeen.

Bij een partiële ruptuur is de pees in die regio (meestal ter hoogte van het tuberculum supraglenoidale)

heterogeen en is er een gestegen hoeveelheid vocht in de peesschede.

Ten gevolge van OCD van de caudale regio van de humeruskop kan er een corpus liberum in de

peesschede terecht komen. Deze is zichtbaar als een hyperechogene structuur in de peesschede.

Ook tumoren kunnen de oorzaak zijn van tenosynovitis (vb. Osteosarcoma met betrokkenheid van de

intertuberculaire groeve). Dit geeft een zeer variabel beeld. Het aangetaste bot is niet mooi afgelijnd

en kan een moth eaten- uitzicht hebben (Kramer et al., 2001).

1.4.3.3 Artrografie

Artrografische veranderingen zijn zowel zichtbaar in vroege als in late stadia (Bruce et al., 2011). Het

is dus een goede diagnostische techniek voor bicepspeesruptuur met tenosynovitis (Butterworth en

Cook, 2006). Bij een artrogram wordt er contrastmiddel ingespoten in het schoudergewricht. Voor het

inspuiten van het contrastmiddel wordt best het synoviaal vocht geëvalueerd aangezien dit achteraf

niet meer mogelijk is (Bruce et al., 2011). Het synoviaal vocht kan een afwijkende kleur, licht

verminderde rekbaarheid en toegenomen volume (1-3 ml) hebben (Van Ryssen, 2012). Artrografie

wordt gebruikt voor het visualiseren van peesruptuur, de aflijning van de pees, vullingsdefecten,

ruptuur van het gewrichtskapsel en peesschederuptuur (Bruce et al., 2011). Bij een normaal artrogram

vult de peesschede, welke in verbinding staat met het scapulohumerale gewricht, met contrast. De

kolom met contrast moet continu zijn en distaal een gelobuleerd uitzicht hebben (Piermattei et al.,

2006). Vullingsdefecten op artrografie kunnen een teken zijn van verklevingen, proliferatie van het

synovium of een gewrichtsmuis (Venzin et al., 2004). Andere bevindingen op artrografie zijn

onvolledige vulling van de bicipitale bursa, verminderde expansie van de bursa, een ruwer of

onregelmatig uitzicht van de bicepspees, vernauwing van de bicepspees proximaal van het

ligamentum transversum humeri (Davidson et al., 2000) en lekkage van het contrast uit de peesschede

wat wijst op een scheur (Piermattei et al., 2006). Er kan ook een opzetting zichtbaar zijn van de caudale

gewrichtsuitzakking. Dit wijst op een algemene synovitis (Van Ryssen, 2012).

9

1.4.3.4 Artroscopie

Met deze techniek kan de aandoening bevestigd worden. Men voert een grondige inspectie uit van

het gewricht en de pees (Van Ryssen, 2012). In 84% van de gevallen zijn er degeneratieve

gewrichtsveranderingen (artrose) aanwezig (Bardet, 1999). Men evalueert het peesletsel en

aansluitend kan de behandeling uitgevoerd worden (Van Ryssen, 2012). De meest voorkomende

afwijkingen gezien op artroscopie zijn een geruptureerde bicepspees, synoviale hypertrofie en

hyperemie en fibrillatie van het ligamentum glenohumerale mediale (Bergenhuyzen et al., 2010).

1.5 Behandeling

1.5.1 Conservatieve behandeling

Vooraleer een chirurgische behandeling wordt ingesteld is het aangeraden om eerst conservatief te

proberen behandelen. Dit moet zeker geprobeerd worden in acute gevallen en indien de pathologische

veranderingen reversibel zijn. Hierbij kunnen er langwerkende corticosteroïden aseptisch ingespoten

worden in het gewricht (Wall en Taylor, 2002). Directe injectie in de bicepsschede is contra-indicatief

aangezien dit verder disruptie van de pees kan geven (Piermattei et al., 2006). Men kan ook gedurende

2-3 weken NSAID’s of corticosteroïden systemisch geven. Dit wordt gecombineerd met een

bewegingsrestrictie gedurende 6 weken met enkel korte wandelingen aan de lijn (Bruce et al., 2011).

Men kan ook gebruik maken van cold packs en pulsed field echografie. Deze zullen de ontsteking

verminderen en de heling bevorderen (Marcellin-Little et al., 2007). Na de bewegingsrestrictie volgt

een graduele opbouw van de activiteit over 6 weken terug naar het normale niveau. De tijd waarover

het manken verbetert varieert van enkele weken tot maanden (Bruce et al., 2011). Indien het manken

sterk verbeterd is maar nog niet verdwenen kan men drie weken na de eerste injectie van cortico’s

een tweede injectie geven. In chronische gevallen is gebleken dat de systemische behandeling met

corticosteroïden of NSAID’s niet meer succesvol is. De intra-articulaire behandeling met cortico’s kan

wel nog succesvol zijn indien er geen mechanische oorzaken (vb. gewrichtsmuizen) aan de basis van

de pathologie liggen of indien de pathologische veranderingen nog niet prominent aanwezig zijn

(Piermattei et al., 2006).

Het succes van de conservatieve behandeling hangt niet af van hoelang het letsel al aanwezig is op

het moment van diagnose. Het is wel cruciaal dat de rusttijd van de hond voldoende lang is aangezien

de pees bestaat uit slecht doorbloed weefsel en een lange tijd nodig heeft om te herstellen (Bruce et

al., 2011).

1.5.2 Tenodesis

Chirurgische behandeling is aangeraden indien er een mechanische oorzaak aan de basis ligt of

wanneer de conservatieve therapie niet of onvoldoende helpt (Wall en Taylor, 2002). Het doel van de

chirurgie is de beweging van de bicepspees te verminderen in de ontstoken peesschede en zo de pijn

te reduceren (Gilley at al., 2002).

10

De eerste techniek die we hier bespreken is tenodesis van de bicepspees ter hoogte van het proximale

deel van de humerus (Wall en Taylor, 2002).

Deze techniek kan artroscopisch of open worden uitgevoerd. Bij de artroscopische techniek worden

er drie openingen gemaakt in het schoudergewricht. Twee voor het inbrengen van de instrumenten en

1 voor de camera. Vooraleer de pees te manipuleren wordt het schoudergewricht en de bicepspees

grondig geïnspecteerd (Cook et al., 2005).

Het aangetaste deel van de bicepspees wordt gereseceerd (dit stukje kan worden bewaard voor

histopathologisch onderzoek (Piermattei et al., 2006)), vervolgens wordt er een musculoskeletale

junctie gecreëerd ter hoogte van de proximale humerus. Deze musculoskeletale junctie kan op

verschillende manieren worden bekomen (Bruce et al., 2011) (fig. 4). Bij de eerste techniek wordt de

bicepspees vastgemaakt aan de proximale humerus met een beenschroef en een getande sluitring

(fig. 4b). Bij de tweede techniek wordt er een tunnel geboord in de tuberculum majus en wordt de

bicepspees hierdoor getrokken. Vervolgens wordt de pees lateraal vast gehecht aan de m.

supraspinatus (Butterworth en Cook, 2006) (fig. 4c). Bij deze techniek is er geen verlies van stabiliteit

van de schouder (Piermattei et al., 2006). Als derde techniek kan ook gebruik gemaakt worden van

een ligament agraffe van aangepaste grootte (fig. 4a). De laatste twee technieken kunnen worden

gecombineerd. Bij het vastmaken van de pees moet de elleboog altijd in extensie worden gehouden

anders bestaat het gevaar dat de elleboog niet volledig gestrekt kan worden na de chirurgie

(Butterworth en Cook, 2006). Bij een 4de techniek maakt men gebruik van een gecannuleerde

interferentieschroef (Cook et al., 2005).

Bij de open benadering van de bicepspees wordt het schoudergewricht van craniaal benaderd. Het

ligamentum transversum humeri wordt doorgesneden en het gewrichtskapsel geopend om de pees

bloot te leggen en het gewricht te kunnen inspecteren. De intertuberculaire groeve wordt ook bekeken

aangezien hier vaak osteophyten aanwezig zijn, bij aanwezigheid worden deze verwijderd. Indien er

een gewrichtsmuis aanwezig is wordt deze verwijderd. Vervolgens wordt de pees doorgesneden nabij

het tuberculum supraglenoïdale. De pees wordt weer vastgemaakt aan de humerus net distaal van de

intertuberculaire groeve aan de hand van de reeds vernoemde technieken bij de artroscopische

benadering (Piermattei et al., 2006).

Fig. 4 Technieken voor tenodese van de bicepspees: a) junctie aan de hand van (=adhv) een ligament agraffe.

b) junctie adhv een beenschroef en getande sluitring. c) junctie adhv een tunnel door de proximale humerus en

hechting aan de m. supraspinatus (Butterworth en Cook, 2006).

11

1.5.3 Tenotomie

Deze chirurgische ingreep kan ook via een open of een artroscopische techniek worden uitgevoerd.

De benadering is gelijkaardig als deze van tenodesis maar hier wordt de pees niet terug vast gemaakt

aan de proximale humerus. De bicepspees wordt doorgesneden met een bipolair electrochirurgisch

systeem of met een artroscopische scalpel of schaar (Wall en Taylor, 2002). Indien er mineralisaties

aanwezig zijn in de pees worden deze verwijderd (Piermattei et al., 2006). De huidincisies worden

gesloten met enkelvoudige niet resorbeerbare hechtingen. Na transsectie van de bicepspees verkleeft

deze met het proximale deel van de humerus en ontstaat er zo een natuurlijke tenodesis.

Voordelen van tenotomie in vergelijking met tenodese zijn minder weefseltrauma, minder

postoperatieve pijn en minder postoperatieve complicaties (Wall en Taylor, 2002).

1.6 Postoperatieve behandeling

Na de chirurgie moet de beweging van de hond gedurende vier weken (Adamiak en Szalecki, 2003)

worden beperkt en mag de hond enkel buiten aan de leiband (Wall en Taylor, 2002). De poot kan

eventueel ondersteund worden met een Velpeau sling of carpaal felxie verband (Piermattei et al.,

2006). In de eerste week kan men coldpacks aanbrengen (5-10 min. 2 maal per dag) om de zwelling

te verminderen (Wall en Taylor, 2002). Er worden gedurende de eerste 4 dagen ontstekingsremmers

gegeven en gedurende 6 dagen antibioticum (Adamiak en Szalecki, 2003). Na de restrictieperiode

wordt de activiteit geleidelijk over zes weken terug opgebouwd (Piermattei et al., 2006) en kan men

aan fysiotherapie (vb. zwemmen) doen om de spieren aan te sterken (Marcellin-Little et al., 2007).

Twee tot zes maanden (of vroeger indien complicaties) na de operatie kan er een hercontrole gedaan

worden op klinisch vlak (range of motion, graad van manken, zwelling en pijn) en met radiografieën

(Wall en Taylor, 2002).

1.7 Prognose en Complicaties

De prognose bij de conservatieve therapie is goed indien er geen mechanische oorzaak (vb. een

gewrichtsmuis of luxatie van de bicepspees) aanwezig is en de pathologische veranderingen nog niet

te ver gevorderd zijn. Twee derde van de honden die voldoen aan deze voorwaarden en conservatief

worden behandeld genezen (Piermattei et al., 2006).

De prognose voor zowel tenotomie als tenodese is goed tot uitstekend (Cook et al., 2005). Het grootste

deel van deze honden herstelt volledig binnen de 4-8 weken (Van Ryssen, 2012). De uitkomst is echter

sterk afhankelijk van de reeds aanwezige pathologische veranderingen in het schoudergewricht (Wall

en Taylor, 2002). Gevallen die reeds in een vroeg stadium chirurgisch worden behandeld reageren

beter dan deze die pas later worden behandeld. In 50-60% van de gevallen verdwijnt het manken. De

rest blijft manken door artrose (Piermattei et al., 2006).

Uit een studie door Bergenhuyzen et al. blijkt dat de resultaten van tenotomie op lange termijn

uitstekend zijn, 88% van de honden vertoonden geen manken meer 3 weken na operatie. Er is geen

12

verlies van de stabiliteit van de schouder en de elleboog kan nog steeds goed gebogen worden

(Bergenhuyzer et al., 2010).

Verschillende maanden tot jaren na de eerste succesvolle behandeling kan het manken weer

terugkomen. Vele van deze dieren zullen goed reageren op een injectie met corticosteroïden in het

gewricht (Piermattei et al., 2006).

Een mogelijke complicatie bij tenodesis is het falen van het implant maar dit komt zelden voor

(Butterworth en Cook, 2006). Andere complicaties zijn migratie van het implant, delayed union

(vertraagde heling) van de osteotomie en seromavorming (Wall en Taylor, 2002).

13

CASUS

2 CASUSBESCHRIJVING

2.1 Signalement

Deze casus handelt over een Duitse Staander van het mannelijke geslacht. Hij was 1 jaar oud op het

moment van consultatie. De aandoening zelf was reeds ontstaan op de leeftijd van ongeveer 6

maanden.

2.2 Anamnese

Deze patiënt mankte sinds 5-6 maanden op zijn rechtervoorpoot en kwam soms moeilijk recht na rust.

Er kon een trauma zijn gebeurd (springen van het bed) omdat hij vaak speelt. Het manken was

verergerd over de maanden heen en de eigenaars vonden hem nu erg mank. Zeker na inspanning

viel het manken op. Soms was er minder belasting van deze poot, maar hij liep nooit op 3 poten. Sinds

twee maanden kreeg hij 2 keer per dag een halve tablet Rimadyl. Dit had effect maar de hond was

nog niet volledig mankvrij. Hij was een heel actieve huishond, at en dronk nog goed en had geen

medische voorgeschiedenis.

2.3 Klinisch onderzoek

Op algemeen klinisch onderzoek waren er geen afwijkingen. De hond had een body condition score

van 3/5.

Op het orthopedisch onderzoek waren er vooral afwijkingen aan de rechter voorpoot. De hond was

rechtsvoor licht mank, er was matige atrofie van de spieren en er was lichte opzetting van de elleboog

met een normale plooibaarheid. De rechter schouder had een licht beperkte plooibaarheid en er was

matige pijn bij flexie en extensie. De linker elleboog was ook licht opgezet met een normale

plooibaarheid. Ter hoogte van de linker schouder waren er geen duidelijke orthopedische afwijkingen

voelbaar.

2.4 Diagnose en differentiaaldiagnose

De diagnose werd gemaakt aan de hand van de anamnese, het klinisch onderzoek, medische

beeldvorming (radiografie, artrografie, echografie en artroscopie) en een gewrichtspunctie met

verzameling van gewrichtsvocht (voorafgaand aan artrogram).

Er werd bij de gewrichtspunctie 2 ml gewrichtsvocht verzameld. Dit vocht was serohemorrhagisch.

Differentiaaldiagnose: OCD van de schouder, chronische elleboogaandoeningen (vb. OCD),

mineralisaties van de supraspinatuspees, fragment van het caudaal glenoïd, schouderinstabiliteit

(zeldzaam), infectie van de schouder (zeldzaam) en osteosarcoma en chondrosarcoma van de

schouder (minder waarschijnlijk aangezien het een zeer jonge hond is).

14

2.5 Medische beeldvorming

2.5.1 Radiografie en artrografie

Er werden door de externe dierenarts mediolaterale en craniocaudale radiografieën gemaakt van de

schouders (fig. 5 en 6) en elleboog. Op de radiografieën van de rechter schouder waren er

verschillende mineralisaties zichtbaar op het verloop van de bicepspees (fig. 5 en 6). Ter hoogte van

het tuberculum supraglenoïdale was er nieuwbeenvorming op de plaats waar de bicepspees aanhecht

(fig. 5 en 6). Een andere bevinding op deze radiografieën was dat de groeischijf van de rechter

schouder reeds verder gesloten was dan deze van de linker (fig. 5). Er werden geen afwijkingen gezien

op de radiografieën van de ellebogen.

Op de mediolaterale opname was er bij de artrografie (fig. 7) een ongelijkmatige diameter van de

bicepspees met een subjectieve verdikking ter hoogte van de insertie van de pees op de

supraglenoïdale tuberkel. Er was een verhoogd volume in de caudale uitzakking en een onregelmatige

vulling van het gewricht dorsaal.

Er was dus een verdikking van de bicepspees, synoviale effusie en een verdenking van synovitis. Dit

alles wijst in de richting van een partiële ruptuur van de bicepspees en een chronische tenosynovitis.

Fig. 5 Links: medio-laterale radiografie van de normale linker schouder. Rechts: medio-laterale radiografie van

de aangetaste rechter schouder. 1) nieuwbeenvorming ter hoogte van het tuberculum supraglenoïdale, 2)

minerale opaciteiten op het verloop van de bicepspees, 3) de groeiplaat van de rechter schouder is meer

gesloten dan deze van de linker schouder.

15

Fig. 6 Radiografie van de rechter schouder (laterale flexie-opname). 1) Mineralisaties op het verloop van de

bicepspees, 2) Nieuwbeenvorming ter hoogte van het tuberculum supraglenoïdale

Fig. 7 madio-laterale artrografie van de rechter schouder. 1) Verdikking van de bicepspees tussen de

supraglenoïdale tuberkel en de trochlea intertubercularis, 2) Onregelmatige vulling van de peesschede.

16

2.5.2 Echografie

Op echografisch onderzoek van de rechter bicepspees was de bicepspees sterk verdikt (1,4 cm op

1,1 cm) ter hoogte van zijn insertie op het tuberculum supraglenoïdale (fig. 9). Deze verdikking nam

geleidelijk af tot zijn normale dikte ter hoogte van de bicipitale groeve (fig. 10). Er was verlies van de

verschillende lagen (fig. 8 en 9) en er waren meerdere mineralisaties zichtbaar (de grootste was 5,7

mm op 3,2 mm). Ter hoogte van het craniomediale aspect van de bicepsgroeve was er een superficiële

scheur aanwezig in de pees. Er was een grote, goed afgelijnde enthesiofyt aanwezig ter hoogte van

het tuberculum supraglenoïdale, nabij de oorsprong van de bicepspees. Er was ook een kleine rand

van nieuwbeenvorming mediaal en lateraal van het distale aspect van de bicepsgroeve. Ter hoogte

van het distale deel van de pees was er een milde tot matige anechogene effusie.

Fig. 8 Echografie van de bicepspees ter hoogte van zijn aanhechting op het tuberculum supraglenoïdale

(overlangs). 1) Bicepspees met een heterogeen uitzicht ter hoogte van de ruptuur; 2) Tuberculum

supraglenoïdale; 3) Humerus.

17

Fig. 9 Echografie van de bicepspees (transvers). De bicepspees (afgelijnd door de 4 kruisjes) is vergroot (1,4 op

1,1 cm) en heterogeen van uitzicht. 1) Humerus; 2) Verhoogde effusie.

Fig. 10 Echografie van de bicepspees (transvers). 1) Humerus; 2) Verhoogde effusie; 3) distaal deel van de

bicepspees, hier heeft hij terug een normaal uitzicht.

2.5.3 Arthroscopie

De hond kreeg als premedicatie dexmedetomidine (Dexdomitor 0.5 mg/ml: 0.8 ml) en butorphanol

(Dolorex: 0.6 ml) toegediend. Vervolgens werd hij geïnduceerd met propofol (PropVet Multidose 10

mg/ml: 5 ml) en werd de anesthesie onderhouden met gasanesthesie (isofluraan).

18

Op artroscopisch onderzoek was een partiële scheur van de bicepspees zichtbaar. Het was reeds een

chronisch proces en er was een erge synovitis (fig. 11). Het gewrichtskraakbeen zag er normaal uit.

Fig. 11 Artroscopie van de rechter schouder: 1) Bicepspeesruptuur; 2) Erge synovitis; 3) Humerus; 4)

Tuberculum supraglenoïdale; 5) Ligamentum transversum humeri

2.6 Behandeling

2.6.1 Artroscopische tenotomie (fig. 12)

Het schoudergewricht werd lateraal benaderd. Na het inbrengen van de canules en de camera werd

het gewricht en de bicepspees grondig onderzocht (bevindingen, zie hoger). Vervolgens werd de

bicepspees doorgesneden. Na de behandeling werden de steekincisies gesloten met een agraffe.

Fig. 12 Artroscopie van de rechter schouder. Tenotomie van de bicepspees aan de hand van een

artroscopische schaar.

19

2.6.2 Nabehandeling

Na de operatie verbleef de hond nog even in de hospitalisatie van de faculteit om rustig wakker te

worden tot de eigenaars hem de dag zelf kwamen ophalen. Hier werd hij aan een infuus gelegd met

Ringer lactaat Hartmann, 1 keer onderhoud (40-60 ml/kg/dag), 0.3 ml Comfortan (10mg/ ml) voor

analgesie en 5.4 ml Cefazoline (1g/10ml) als antibioticum. De eigenaars werden geadviseerd de hond

gedurende enkele weken rustig te houden en geen bruuske bewegingen toe te laten. Hij moest

gedurende drie weken NSAID’s nemen en 10 ml kynosil 1 maal per dag, ter ondersteuning van de

gewrichten. Er werd ook een antibioticum behandeling (Clavaseptin 500 mg) opgestart in verband met

een aanwezige huidinfectie. Tien dagen na de operatie werden de hechtingen door de eigen dierenarts

verwijderd. De eigenaars hebben na de periode van bewegingsrestrictie nog enkele maanden drie

maal per week hydrotherapie gedaan met de hond. Hierbij ging hij gaan lopen op een loopband in een

waterbad om zijn spieren terug aan te sterken.

2.7 Follow-up

Er werd een jaar na de operatie terug contact opgenomen met de eigenaars. Het herstel van de hond

is goed verlopen. Hij vertoont geen klachten meer en doet het zeer goed.

20

BESPREKING

Deze casus beschrijft een bijzonder geval van bicepspeesruptuur bij de hond. Dit geval is bijzonder

aangezien de leeftijd van de hond slechts 6 maanden was toen de aandoening zich uitte. Dit komt

eerder uitzonderlijk voor. De hoogste prevalentie van deze aandoening is namelijk pas op de leeftijd

van 2-5 jaar. De Duitse staander is een middelgrote hond wat een typische grootte is voor het

voorkomen van bicepspeesruptuur (Van Ryssen, 2012). Het ras is niet gepredisponeerd (Piermattei

et al., 2006 en Bardet, 1999) en er is geen geslachtspredispositie voor deze aandoening (Bruce et

al., 2011).

Bij aanbod van de hond op de faculteit bleek dat de aandoening reeds enkele maanden aanwezig

was, waarbij het manken verergerd is over de maanden heen. Het manken was erger na inspanning

maar de hond liep nooit op drie poten. Dit zijn typische symptomen voor bicepspeesruptuur. Bij deze

aandoening is het manken namelijk vaak chronisch en progressief (Bruce et al., 2011). De

symptomen verergeren typisch na inspanning (Bruce et al., 2011) en de graad van manken is zeer

variabel maar de hond kan wel nog steunen op de aangetaste poot (Wall en Taylor, 2002). De hond

werd reeds gedurende twee maanden behandeld met Rimadyl wat enige verbetering gaf maar de

hond niet mankvrij maakte. Rimadyl heeft als actief bestanddeel carprofen, een NSAID met anti-

pyretische, antiflogistische en analgetische eigenschappen. Dit wordt vaak toegepast bij

orthopedische problemen om de pijn en ontsteking te verminderen (Geneesmiddelen repertorium,

2014). Deze medicatie maakt deel uit van de conservatieve therapie voor bicepspeesruptuur maar

bij deze hond werd dit niet gecombineerd met een bewegingsrestrictie voor 6 weken (Bruce et al.,

2011). De eigenaars waren waarschijnlijk niet op de hoogte van de verplichte bewegingsrestrictie en

dus werd de conservatieve therapie maar half uitgevoerd waardoor de kans op slagen verkleinde.

Anderzijds weten we uit de ervaring in de facultaire dierenkliniek dat een aantal dieren niet met een

conservatieve therapie kunnen geholpen worden, zodat een chirurgische ingreep noodzakelijk is.

Op orthopedisch onderzoek kon het probleem gelokaliseerd worden aan de hand van een

mankheidsonderzoek, palpatie en manipulatie van de voorpoten. De hond was licht mank rechtsvoor

en had ter hoogte van die poot matige atrofie van de spieren. Er was lichte pijn bij flexie en extensie

van de schouder en de plooibaarheid was licht beperkt. Dit zijn allemaal typische bevindingen voor

een bicepsprobleem. Aangezien de hond reeds gedurende enkele maanden mankte is het normaal

dat er spieratrofie van de schouder aanwezig was, dit ontwikkelt zich reeds na de 1ste maand (Bruce

et al., 2011). Bij het uitvoeren van de bicepstest, waarbij de schouder wordt gebogen en de elleboog

wordt gestrekt, wordt de bicepspees opgespannen en kan een duidelijke pijnreactie opgewekt

worden (Bardet, 1999). Bij deze hond was er lichte pijn bij flexie van de schouder maar hierbij werd

de elleboog niet gelijktijdig gestrekt. Dit kan dus een normale bevinding zijn aangezien de

bicepspees op deze manier minder wordt opgespannen. Mogelijks werd deze test niet meer

uitgevoerd om de hond niet nodeloos pijn te doen daar de diagnose reeds kon vermoed worden aan

de hand van de meegebracht radiografieën. In chronische gevallen kan de schouderpijn soms zelfs

volledig afwezig zijn (Piermattei et al., 2006). Beide ellebogen van deze hond waren licht opgezet

met een normale plooibaarheid. Mogelijke oorzaken bij deze hond voor bilaterale opzetting van de

21

ellebogen zijn ontwikkelingsproblemen zoals LPC, LPA, OCD of incongruentie (Van Ryssen et al.,

2013). Deze aandoeningen zouden kunnen predisponeren tot bicepspeesruptuur (Marcellin-Little et

al., 2007). Echter op de radiografieën van beide ellebogen waren geen afwijkingen zichtbaar en de

hond vertoonde geen pijn bij manipulatie van deze gewrichten. Het letsel door de

ontwikkelingsstoornis kon echter miniem zijn op het moment van consultatie waardoor de hond er op

dat moment nog geen symptomen van vertoonde en er geen radiografische letsels zichtbaar waren.

Het is aangeraden deze zwelling in gedachten te houden en indien de hond terug manken vertoont

aan de voorhand, de ellebogen zeker ook in het onderzoek op te nemen.

Voor de diagnose werden volgende stappen ondernomen. Er werd eerst een artrogram gemaakt van

de rechter schouder. Er waren reeds radiografieën genomen van de twee schouders en ellebogen

door de vorige dierenarts. Herhaling van deze foto’s was dus overbodig. Vooraleer het artrogram uit

te voeren werd er gewrichtsvocht genomen. Dit vocht was serohemorrhagisch, wat een typische

bevinding is bij een partiële bicepspeesruptuur, omdat de gescheurde pees bij iedere beweging

lichtjes getraumatiseerd wordt. Gewrichtsvocht kan ook serohemorrhagisch zijn bij een infectie,

acuut trauma of een tumoraal proces (Van Ryssen et al., 2013). Bij deze hond was een tumoraal

proces weinig waarschijnlijk aangezien de hond maar 6 maanden oud was toen de symptomen

begonnen. Een trauma kon niet worden uitgesloten als oorzaak van het manken. De hond sprong

vaak van dingen en kon zo zichzelf bezeerd hebben. Echter enkel bij een acuut trauma ziet het

gewrichtvocht er serohemorrhagisch uit (Van Ryssen et al., 2013). Voor een infectie vertoont de

hond te weinig pijn (Van Ryssen et al., 2013).

Op de radiografieën was er nog geen uitgesproken artrose van de schouder zichtbaar ondanks de

chroniciteit van het probleem. Er was wel nieuwbeenvorming ter hoogte van het tuberculum

supraglenoïdale en enkele mineralisaties op het verloop van de bicepspees. Bij vergelijking van de

radiografie van de linker en rechter schouder was zichtbaar dat de groeischijf van de rechter

schouder reeds verder gesloten was dan deze van de linker. Dit kan voorkomen bij OCD van de

schouder. OCD letsels zijn soms niet waarneembaar op radiografie (Van Ryssen et al., 2013) en

kunnen, in zeldzame gevallen, aanleiding geven tot bicepspeesruptuur indien er zich een

gewrichtsmuis vormt (Wall en Taylor, 2002). Op de artrografie was er een verdikking van de

bicepspees zichtbaar ter hoogte van zijn aanhechting aan het tuberculum supraglenoïdale en een

onregelmatige vulling van de peesschede. Zowel de bevindingen op radiografie als op artrografie zijn

typisch voor bicepspeesruptuur. In 32% van de gevallen is er vorming van osteofyten ter hoogte van

het tuberculum supraglenoïdale, de intertuberculaire groeve of aan de caudale zijde van het caput

humeri (Bardet, 1999). In dit geval waren de degeneratieve veranderingen nog beperkt en waren er

enkel osteofyten ter hoogte van het tuberculum supraglenoïdale. De onregelmatige vulling van de

peesschede op artrografie kan te wijten zijn aan verklevingen, proliferatie van het synovium of een

gewrichtsmuis (Venzin et al., 2004).

Echografie is een zeer goede methode om de aandoening te bevestigen (Butterworth en Cook,

2006). Op de echografiebeelden van deze hond was zichtbaar dat de pees verdikt was ter hoogte

van zijn oorsprong en daar een heterogeen uitzicht had, wat wijst op een partiële ruptuur (Kramer et

22

al., 2001). Ook hier konden de mineralisaties en nieuwbeenvorming, ter hoogte van het tuberculum

supraglenoïdale, die ook op radiografie gezien werden, worden gevisualiseerd. De peesschede is

duidelijk zichtbaar, ook op overlangse doorsnede, en er is vermeerderde effusie met dilatatie van de

peesschede. Bij een normale bicepspees is de peesschede enkel zichtbaar op dwarse doorsnede.

Dit alles wijst op een graad drie van aantasting van de bicepspees (Kramer et al., 2001).

Vervolgens werd de hond verdoofd voor artroscopische tenotomie. Op artroscopie was de partiële

scheur duidelijk zichtbaar. Het synovium was sterk hyperemisch en geprolifereerd wat wijst op een

erge synovitis. Synovitis is een veel voorkomende bevinding op artroscopie bij bicepspeesruptuur

(Gilley at al., 2002). Er was nog geen degenerative joint disease aanwezig wat een goed teken is,

terwijl dit in 84% van de gevallen wel aanwezig is (Bardet, 1999). Na een grondige inspectie van het

gewricht werd een tenotomie uitgevoerd met een artroscopische schaar. Tenotomie heeft als

voordeel tegenover tenodese dat er minder weefseltrauma is, minder postoperatieve pijn en minder

kans op complicaties zoals falen van het implant (Wall en Taylor, 2002). De prognose van deze

techniek is uitstekend en de meeste honden zullen reeds na drie weken geen manken meer

vertonen (Bergenhuyzen et al., 2010). Ook deze hond is zonder enige verdere complicaties hersteld

en vertoont heden geen manken meer. De eigenaars hebben de postoperatieve behandeling strikt

opgevolgd en hebben hiernaast ook nog gedurende enkele maanden fysiotherapie met de hond

gedaan. Ze lieten hierbij drie keer in de week de hond lopen op een loopband in een waterbad.

Hierbij wordt 60% van het gewicht van de hond gedragen door het water en kan de hond onder

lagere belasting van zijn gewrichten zijn spieren terug opbouwen (Collins, 2008). Spieropbouw rond

de schouder is nuttig voor het herstel aangezien de bicepsspier haar stabiliserende functie

grotendeels verliest door de tenotomie.

Als conclusie kunnen we stellen dat een partiële ruptuur van de bicepspees uitzonderlijk ook heel

jonge dieren kan aantasten. In de differentiaal diagnose van schouderpijn moet hiermee rekening

gehouden worden. Het feit dat de hond nog 6 maand heeft gemankt alvorens een correcte diagnose

werd gesteld, doet vermoeden dat de behandelende dierenarts de diagnose gemist had. Door de

aandoening in overweging te nemen, let men bijzonder op de plaatsen waar een afwijking verwacht

wordt, in dit geval het tuberculum supraglenoidale. Ook de verschillende behandelingsopties en

slaagkansen van iedere optie moeten overlopen worden met de eigenaar om een optimale

behandeling van de hond mogelijk te maken. Met een vroegere, chirurgische behandeling had deze

hond veel sneller terug een normaal leven kunnen leiden.

23

REFERENTIELIJST

Adamiak Z. en Szałecki P. (2003). Treatment of bicipital tenosynovitis with double tenodesis.

The journal of small animal practice, 44 (12), p.539-540

Adams D.R. (1986). Thoracic limb. In: Canine Anatomy a systemic study, The Iowa state

university press, Iowa, p. 60

Bardet J. F. (1999). Lesions of the biceps tendon diagnosis and classification: A retrospective

study of 25 cases in 23 dogs and one cat. Veterinary and Comparative Orthopaedics and

Traumatology, 12, p. 188-195

Bergenhuyzen A., Vermote K., van Bree H., Van Ryssen B. (2010). Long-term follow-up after

arthroscopic tenotomy for partial rupture of the biceps brachii tendon, Veterinary Comparative

Orthopaedics and Traumatology, 23 (1), p. 51-55

Bruce W.J., Burbidge H.M., Bray J.P. en Broome C.J. (2011). Bicipital tendinitis and

tenosynovitis in the dog: a study of 15 cases. New Zealand veterinary journal, 48 (2), p. 44-52

Butterworth S. en Cook J.L. (2006). The shoulder. In: BSAVA Manual of Canine and Feline

Musculoskeletal Disorders, British Small Animal Veterinary Associat, Quedgeley, p. 222-224

en p. 244-245

Collins J. D. (2008). Physical Therapy in Canine Rehabilitation, p. 1-7

Cook J.L., Kenter K. en Fox D.B. (2005). Arthroscopic Biceps Tenodesis: Technique and

Results in Six Dogs. Journal of the American Animal Hospital Association, 41 (2), p. 121-127

Davidson E.B., Griffey S.M., Vasseur P.B., Shields S.L. (2000). Histopathological,

Radiographic, and Arthrographic Comparison of the Biceps Tendon in Normal Dogs and Dogs

With Biceps Tenosynovitis. Journal of the American Animal Hospital Association, 36 (6), p.

522-530

Geneesmiddelen repertorium, 2014. p. 114-115

Gilley R. G., Wallace L. J., Hayden D. W. (2002). Clinical and pathologic analyses of bicipital

tenosynovitis in dogs. American Journal of Veterinary Research, 63 (3), p. 402-407

Kramer M., Gerwing M., Sheppard C. en Schimke E. (2001). Ultrasonography for the

Diagnosis of Diseases of the Tendon and Tendon Sheath of the Biceps Brachii Muscle.

Veterinary surgery, 30 (1), p. 64-71

Marcellin-Little D.J., Levine D. en Canapp S.O. Jr. (2007). The Canine Shoulder: Selected

Disorders and Their Management with Physical Therapy. Clinical techniques in small animal

practice, 22 (4), p. 171-182

24

Piermattei D. L., Flo G. L., DeCamp C. E., Giddings F. D. en Brinker W. O. (2006). The shoulder

joint. In: Handbook of small animal orthopedics and fracture repair, Saunders/Elsevier, St.

Louis, p. 286-293

Van Ryssen B. (2012). Differentiaaldiagnose van schouderkreupelheid bij de hond. Vlaams

Diergeneeskundig Tijdschrift, 81, p. 102- 108

Van Ryssen B., Verhoeven G., Samoy Y., Van Vynckt D. en de Bakker E. (2013). Orthopedie

van de kleine huisdieren. Cursus voor 2de master diergeneeskunde, Gent, p. 66-86; p. 16

Venzin C., Ohlerth S., Koch D., Spreng D. (2004). Extracorporeal shockwave therapy in a dog

with chronic bicipital tenosynovitis. Schweizer Archiv für Tierheilkunde, 146 (3), p. 136-141

Wall C. R. en Taylor R. (2002). Arthroscopic biceps brachii tenotomy as a treatment for canine

bicipital tenosynovitis. Journal of the American Animal Hospital Association, 38 (2), p. 169-175