UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE...
62
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2012-2013 Gonadectomie bij de kattin en de mogelijk complicaties door Anaïs COLMAN Promotor: Prof. Dr. Ann Van Soom Casus in het kader van de Masterproef
Transcript of UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE...
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2012-2013
Gonadectomie bij de kattin en de mogelijk complicaties
door
Anaïs COLMAN
Promotor: Prof. Dr. Ann Van Soom Casus in het kader
van de Masterproef
De auteur en de promotor(en) geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor
persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking
tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie.
Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het auteursrecht
beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven.
De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel
bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren.
De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze
studie geciteerd en beschreven zijn.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING p. 1
INLEIDING p. 2
LITERATUURSTUDIE p. 3
1. ANATOMIE VAN HET VROUWELIJKE GESLACHTSSTELSEL VAN DE KAT p. 3
2. VERSCHILLENDE METHODEN VAN GONADECTOMIE BIJ DE KATTIN p. 4
2.1. ALGEMEEN p. 4
2.2. OVARIECTOMIE p. 5
2.3. OVARIOHYSTERECTOMIE p. 6
2.3.1. Ventrale middenlijn ovariohysterectomie p. 6
2.3.2. Ovariohysterectomie via een flankincisie p. 7
2.4. LAPAROSCOPISCHE GONADECTOMIE p. 8
2.5. OVARIECTOMIE VERSUS OVARIOHYSTERECTOMIE p. 8
3. COMPLICATIES p. 9
3.1. ALGEMEEN p. 9
3.2. COMPLICATIES VAN CELIOTOMIE p. 9
3.2.1. Zwelling en ontstekingsreactie buikwonde p. 9
3.2.2. Wonddehiscentie p. 11
3.3 COMPLICATIES EIGEN AAN GONADECTOMIE p. 12
3.3.1. Intra-abdominale bloedingen p. 12
3.3.2. Ovarieel restsyndroom p. 13
3.3.3. Stomppyometra p. 14
3.3.4. Trauma ureters p. 16
3.3.5. Darmobstructie p. 17
3.3.6. Urinaire aandoeningen p. 18
3.3.7. Pustulaire calicivirus dermatitis op het abdomen p. 18
3.3.8. Gewichtstoename p. 19
CASUS p. 21
1. SIGNALEMENT p. 21
2. BEZOEK 1 p. 21
2.1. ANAMNESE p. 21
2.2. ALGEMEEN KLINISCH ONDERZOEK p. 21
2.3. VOORBEREIDING CHIRURGIE p. 21
2.4. CHIRURGIE p. 22
3. BEZOEK 2 p. 23
3.1. ANAMNESE p. 23
3.2. ALGEMEEN KLINISCH ONDERZOEK p. 23
3.3. DIFFERENTIAALDIAGNOSE p. 23
3.4. DIAGNOSE p. 24
3.5. BEHANDELING p. 25
DISCUSSIE p. 26
REFERENTIESLIJST p. 27
SAMENVATTING
Gonadectomie is de permanente verwijdering van de geslachtsorganen. Ovariëctomie is het verwijderen
van de ovaria en ovariohysterectomie is de wegname van zowel de ovaria als de uterus.
Ovariohysterectomie kan bekomen worden door middel van een incisie in de flank of in de linea alba.
Laparoscopische gonadectomie wordt vooral toegepast bij honden. De keuze tussen ovariëctomie en
ovariohysterectomie wordt voornamelijk geografisch bepaald. De eerstvermelde wordt hoofdzakelijk in
Europa en de laatstvermelde in de Verenigde Staten van Amerika toegepast. Gonadectomie bij de kattin
is een chirurgische ingreep waarbij de buikholte wordt geopend. Algemene principes van asepsie en
voorzichtigheid moeten dus worden gehanteerd. Toch is het ontstaan van complicaties soms
onvermijdelijk. Complicaties eigen aan celiotomie (openen van de buikholte) zijn ontstekingsreacties van
de buikwonde en wonddehiscentie met een hernia ventralis tot gevolg. Daarnaast zijn er ook complicaties
die kunnen veroorzaakt worden door de wegname van de geslachtsorganen. Indien er onvoldoende
controle is van de stompen kunnen deze verder bloeden in het abdomen. Soms kan een deel van het
ovarium achterblijven in de buikholte. In dat geval kunnen gesteriliseerde kattinnen tekenen vertonen van
krolsheid en spreekt men over een ovarieel restsyndroom. Wanneer een deel of de volledige uterus niet
wordt weggenomen en er daarbij progestagenen circuleren in het bloed, is er een grotere kans op het
ontwikkelen van een stomppyometra. De ureters lopen langs de uterus en kunnen dus mee afgebonden
worden wat zou kunnen leiden tot een ruptuur of een obstructie van deze kanalen. Andere, minder
voorkomende complicaties zoals darmobstructies, urinaire aandoeningen en pustulaire calicivirus
dermatitis worden ook besproken. Obesitas en diabetes mellitus kunnen een gevolg zijn van
gonadectomie op lange termijn door verminderde lichamelijke activiteit en een verhoogde
voedselopname.
2
INLEIDING
Gonadectomie of chirurgische sterilisatie is een vorm van contraceptie waarbij zowel de mogelijkheid van
het dier om zich voort te planten en de aanmaak van geslachtshormonen irreversibel wordt stopgezet.
Gonadectomie bij vrouwelijke honden en katten kan worden bekomen door wegname van uterus en
ovaria (ovariohysterectomie) of enkel door het verwijderen van de ovaria (ovariëctomie) (Davidson et al.,
2004; Reichler, 2009). Vasectomie en salpingectomie verhinderen enkel de mogelijkheid tot reproductie,
maar niet de productie van geslachtshormonen. Deze technieken verminderen dus niet de incidentie van
aandoeningen of seksuele gedrag veroorzaakt door geslachtshormonen (Reichler, 2009).
Niettegenstaand de wereldwijde inspanning om de kattenpopulatie in te perken, wordt er toch een
duidelijke groei opgemerkt. Dit heeft zowel nadelen voor het welzijn van de katten als voor de
volksgezondheid. Deze katten kunnen namelijk als reservoir dienen voor verschillende zoönotische
pathogenen. Ze kunnen ook een negatieve invloed uitoefenen op het milieu en andere diersoorten,
voornamelijk door voedselcompetitie, predatie en overdracht van infectieuze ziekten. Bij katten zijn
voornamelijk de vroege seksuele rijpheid, de poly-oestrische cyclus en de mogelijk snel op elkaar
volgende drachten verantwoordelijk voor de groeiende overpopulatie (Levy et al., 2011; Reichler, 2009).
Om dit fenomeen te vermijden kan overgegaan worden tot verschillende methoden om de
geslachthormonen en de vruchtbaarheid te onderdrukken, zoals chirurgische verwijdering van de
geslachtsorganen en chemische sterilisatie.
Electieve chirurgie wordt voornamelijk uitgevoerd op volwassen katten vanaf de leeftijd van 6 maanden.
Rond deze leeftijd vertonen de meeste kattinen de eerste tekenen van krolsheid. Het tijdstip van de
ingreep is, in tegenstelling tot bij de hond, onafhankelijk van de hormonale cyclus. Bij de chirurgische
methode is het steeds van belang de beide ovaria volledig te verwijderen (de Rooster, 2011).
Naast de preventie van dracht, kan deze ingreep ook toegepast worden ter preventie of behandeling van
tumoren en aandoeningen die beïnvloed worden door geslachthormonen zoals mammaire en ovariële
tumoren, pyometra, metritis en fibroadenomateuze hyperplasie. Ook bepaalde systemische ziekten (bv.
diabetes en epilepsie) kunnen met behulp van gonadectomie gestabiliseerd worden (Hedlund et al.,
2007).
Deze literatuurstudie beschrijft de verschillende manieren van gonadectomie bij de kattin en de mogelijke
complicaties als gevolg van deze ingreep.
3
LITERATUURSTUDIE
1. ANATOMIE VAN HET VROUWELIJKE GESLACHTSSTELSEL VAN DE KAT
Het vrouwelijke geslachtsstelsel bestaat uit 2 ovaria, 2 oviducten, een uterus met een cervix, corpus en
twee hoornen, een vagina, een vestibulum, een vulva en melkklieren (Fig. 1) (Danova et al., 2005;
Hedlund et al., 2007).
Linker en rechter ovaria zijn gelegen achter de respectievelijke caudale nierpool. Ze zitten elk in een
dunwandige peritoneale plooi: de bursa ovarica. In deze plooi lopen ook de oviducten. Het rechter
ovarium ligt meer craniaal dan het linker en het ligt dorsaal van het duodenum decendens. Het linker
ovarium ligt dorsaal van het colon descendens. Door middel van retractie van het mesoduodenum en het
mesocolon kunnen de ovaria blootgesteld worden. Elk ovarium is vastgehecht door middel van het
ligamentum proprium aan de respectievelijke uterushoorn en door middel van het ligamentum
suspensorium aan de fascie van de musculus transversarius. De ovariële stomp of mesovarium bestaat
uit het ligamentum suspensorium, de vena en arteria ovarica en veel vet- en bindweefsel. De beide a.
ovarica ontstaan uit de aorta. De linker v. ovarica draineert in de linker vena renalis terwijl de rechter v.
ovarica onmiddellijk uitmondt in de vena cava caudalis (Danova et al., 2005; Hedlund et al., 2007).
De uterus bestaat uit een korte corpus, twee lange uterushoornen en een cervix. Zowel de hoornen als
het corpus worden opgehangen door middel van het mesometrium. Dit ligament is een verlengde van het
mesovarium. Arteria uterina en vena uterina brengen het bloed naar de uterus. De cervix is het caudale
deel van de uterus en voelt dikker aan dan het corpus of de hoornen (Danova et al., 2005; Hedlund et al.,
2007).
De vagina is de lange verbinding tussen de cervix en het vestibulum. Het vestibulum is het meest
caudale deel van de inwendige geslachtstractus, waarin beide urethra uitmonden (Danova et al., 2005;
Hedlund et al., 2007).
4
Figuur 1: Het dorsale zicht van het geslachtsstelsel van de kattin met 1) het ovarium (links), 2) de bursa ovarica, 3)
het ligamentum suspensorium (rechts), 4) het ligamentum proprium (links), 5) de arteria ovarica, 6) de uterushoorn
(links), 7) het mesometrium, 8) de arteria uteri, 9) de cervix, 10) De vaginale arterie, 11) de vagina, 12) de sinus
uretralis, 13) het vestibulum, 14) de clitoris (naar Danova et al., 2005).
2. VERSCHILLENDE METHODEN VAN GONADECTOMIE BIJ DE KATTIN
2.1. ALGEMEEN
Electieve sterilisatie is één van de meest gebruikte technieken in de diergeneeskundige praktijken (Olson
et al., 1986; Stockner, 2004). Dit is ook één van de meest belangrijke vaardigheden die men verwacht van
beginnende dierenartsen (Stockner, 2004). Zowel ovariëctomie als ovariohysterectomie zijn mogelijke
technieken. De keuze tussen beide technieken wordt voornamelijk geografisch bepaald.
5
Ovariohysterectomie wordt vooral in de Verenigde Staten en Canada toegepast, terwijl ovariëctomie
hoofdzakelijk in Europa wordt gebruikt (Adin, 2011; DeTora et al., 2011; Van Goethem et al., 2006).
2.2. OVARIËCTOMIE
De incisie bij de kattin begint 1 cm achter de navel en wordt 5 tot 8 cm naar caudaal verlengd. Eerst gaat
het linker ovarium opgezocht. Om de ovaria bij de kat te vinden, kan men met de wijsvinger langs de
buikwand glijden tot tegen de ruggenwervels en langzaam terugtrekken. Het is ook mogelijk om gebruik te
maken van een speciaal daarvoor ontworpen haakje. Bij de kattin kunnen de ovaria zonder problemen
extra-abdominaal gebracht worden (Fig. 2) (de Rooster, 2011).
Figuur 2 : Het linker ovarium wordt extra-abdominaal Figuur 3: Het ligamentum suspensorium wordt zo
gebracht door middel van een haakje (Naar Hedlund craniaal mogelijk doorgescheurd (Naar Hedlund et
et al., 2007). al., 2007).
Het ligamentum suspensorium voelt aan als een harde band dat zich aan de craniale pool van het
ovarium bevindt. Deze band wordt voorzichtig en zo craniaal mogelijk doorgescheurd (Fig. 3). Het
mesovarium wordt, caudaal van de ovariële bloedvaten, stomp geperforeerd. Er worden vervolgens één of
twee klemmen craniaal van het ovarium (ovariële stomp) geplaatst en één klem caudaal van het ovarium
(Fig. 4). Er kan ook nog gekozen worden voor de drieklemmen-techniek, waarbij er drie klemmen craniaal
van het ovarium worden geplaatst. De eerste klem wordt in elk geval zo diep mogelijk aangebracht (de
Rooster, 2011).
6
Figuur 4: Twee-klemmentechniek voor het afklemmen Figuur 5: Plaatsing van de ligatuur op de kneuzingsplaats
van de ovariële stomp (Naar Hedlund et al., 2007). (Uit Hedlund et al., 2007).
De meest craniale klem wordt verwijderd en vervolgens wordt er door middel van relatief stevig
resorbeerbaar hechtmateriaal een ligatuur aangebracht op de gekneusde plaats (Fig 5). Na controle op
bloedingen wordt de stomp voorzichtig losgelaten. Daarna wordt op 1 cm van de top van de uterushoorn
het ligamentum proprium afgebonden. Craniaal van de ligatuur wordt het ligamentum proprium doorknipt
zodat het lumen van de uterus niet wordt geopend. Het ovarium wordt dan in zijn geheel verwijderd.
Vooraleer de buikwand routinematig te sluiten, wordt het abdomen gecontroleerd op de aanwezigheid van
bloed (de Rooster, 2011).
2.3. OVARIOHYSTERECTOMIE
Ovariohysterectomie kan via twee verschillende incisies gebeuren, namelijk een incisie via de flank of een
incisie via de middenlijn. De eerstvermelde wordt voornamelijk gebruikt in het Verenigd Koninkrijk en het
laatstvermelde voornamelijk in de Verenigde Staten (Adin, 2011).
2.3.1. Ventrale middenlijn ovariohysterectomie
De incisie bij katten, in tegenstelling tot bij honden, is gesitueerd in het middelste derde van de afstand
tussen de umbilicus en het os pubis. Op deze manier zijn zowel de uterus als de ovaria het best
bereikbaar. Het begin van de techniek tot en met het afbinden van de ovariële stomp is identiek aan deze
van ovariëctomie. Vervolgens wordt in het mesometrium een stompe opening gemaakt net craniaal van
de cervix van de uterus (Fig. 6). Door middel van stevig resorbeerbaar hechtmateriaal wordt de uterus
samen met de uteriene bloedvaten afgebonden. Het mesometrium kan dan worden doorscheurd. Op de
corpus uteri wordt een klem geplaatst om terugvloeien van inhoud te voorkomen (Fig 7.). Uiteindelijk
wordt het weefsel tussen de hechting en de klem doorgeknipt (de Rooster, 2011; Howe, 2006).
7
Figuur 6: Stompe opening craniaal van de Figuur 7: Ligatuur craniaal van de cervix (Uit Hedlund et
cervix (Naar Hedlund et al., 2007). al., 2007).
2.3.2. Ovariohysterectomie via een flankincisie
Ovariohysterectomie via een flankincisie is een alternatieve benadering van de uterus en de ovaria. Deze
techniek wordt voornamelijk gebruikt in het Verenigd Koninkrijk (Adin, 2011).
Er zijn verschillende indicaties voor het gebruik van deze techniek, ondermeer wanneer er weinig
postoperatieve controle mogelijk is zoals bij straatkatten. Ook indien men een incisie in de melklijst van de
kattin wenst te vermijden, kan voor een flankincisie gekozen worden. Redenen om de melklijst te
vermijden, zijn de aanwezigheid van mammatumoren, fibroadenomateuze hyperplasie of lactatie
(McGrath, 2004).
Contra-indicaties voor een flankincisie zijn: uteriene uitzetting ten gevolge van pyometra, dracht of
obesitas. Ook flankincisies bij patiënten jonger dan 12 weken worden best vermeden. Voor de leeftijd van
12 weken is de corpus uteri namelijk vrij kort en moeilijk te verwijderen via een flankincisie (Janssens en
Janssens, 1991).
De ovariohysterectomie door middel van flankincisie heeft als voordeel dat de wonde postoperatief kan
geobserveerd worden van op een grotere afstand. Dit is vooral voordelig indien het gaat om wilde katten
of straatkatten. Een ander pluspunt is een verminderde kans op het ontstaan van een hernia ventralis en
een evisceratie. De wonde is namelijk minder onderhevig aan de zwaartekracht en de oblique spieren
helpen om de integriteit van de wand te behouden (Dorn, 1975; Krzaczynski, 1974; McGrath, 2004).
8
Het grootste nadeel is de verminderde zichtbaarheid indien er zich een complicatie zou voordoen,
voornamelijk aan de tegenovergestelde zijde van de incisie (Dorn, 1975; Krzaczynski, 1974; McGrath,
2004; Janssens en Janssens, 1991). Een esthetisch minpunt is de verhoogde kans op littekenweefsel en
verminderde haargroei. Om deze redenen is deze techniek tegenaangewezen bij showdieren (Janssens
en Janssens, 1991).
2.4. LAPAROSCOPISCHE GONADECTOMIE
Laparoscopische gonadectomie wordt voornamelijk toegepast bij honden. Meerdere studies (Culp et al.,
2009; Devitt et al., 2005; Hancock et al., 2005; Davidson et al., 2004) hebben aangetoond dat deze
techniek het voordeel heeft dat er een kleinere incisie en minder manipulatie van de abdominale weefsels
nodig is. Dit leidt tot minder tekenen van postoperatieve pijn bij de patiënten, in vergelijking met de open
technieken. Daarentegen beschreven Davidson et al. (2004) een verlengde operatieduur en een verhoogd
percentage aan complicaties bij laparoscopische ovariohysterectomie in vergelijking met traditionele
ovariohysterectomie. Een ander belangrijk nadeel dat vermeld wordt door de auteurs is de hoge kostprijs
van het materiaal. Dit is de voornaamste reden waarom deze techniek nog weinig gebruikt wordt in de
diergeneeskunde (Davidson et al., 2004).
2.5. OVARIËCTOMIE VERSUS OVARIOHYSTERECTOMIE
De keuze tussen ovariëctomie (OVE) en ovariohysterectomie (OVH) wordt, zoals eerder vermeld,
geografisch bepaald. De voorkeur voor één bepaalde techniek is waarschijnlijk gebaseerd op de
veronderstelling dat het verwijderen van de uterus toekomstige pathologiën ervan kan voorkomen. Maar
uit Van Goethem et al. (2006) blijkt dat er geen voordeel, noch indicatie is voor het verwijderen van de
uterus bij een routine sterilisatie van de teef.
De technieken voor ovariëctomie en ovariohysterectomie zijn gelijkaardig, maar de incisie bij ovariëctomie
is beduidend kleiner en is meer craniaal gesitueerd dan bij ovariohysterectomie. Met ervaring zijn zowel
ovariëctomie als ovariohysterectomie van dezelfde technische moeilijkheid (Peeters en Kirpensteijn,
2011). Zowel Van Goethem B. et al. (2006), Veenis M. (2004) als Whitehead M. (2006) beweren dat er
geen significant procentueel verschil is in complicaties tussen de twee technieken, zoals stomppyometra
en urinaire incontinentie. Volgens Peeters en Kirpensteijn (2011) zou er geen verschil zijn in zowel
operatietijd als postoperatieve pijnscore tussen ovariohysterectomie als ovariëctomie.
In de praktijk wordt OVE voornamelijk gebruikt voor electieve sterilisatie, verwijdering van ovariële
tumoren, om te overdracht van genetische aandoeningen te beletten of om hormonale veranderingen te
voorkomen die zouden kunnen interfereren met de behandeling van endocriene aandoeningen (Van
9
Goethem et al., 2006). OVH wordt hoofdzakelijk aangewend voor uteriene aandoeningen, zoals
congenitale aandoeningen, pyometra, torsie, prolaps en cysteuze endometriumhyperplasie (Van Goethem
et al., 2006).
3. COMPLICATIES
3.1. ALGEMEEN
Uit verschillende studies blijkt dat complicaties na gonadectomie een vaak voorkomend probleem zijn
(Ball et al., 2010; Pollari et al., 1996; Berzon, 1979). Volgens Ball et al. zou de incidentie rond de 20%
liggen. Er werd ook geen verbetering opgemerkt gedurende de laatste dertig jaar (Ball et al., 2010; Pollari
et al., 1996; Berzon, 1979).
3.2. COMPLICATIES VAN CELIOTOMIE
3.2.1. Zwelling en ontsteking van de buikwonde
Na celiotomie is een lichte zwelling ter hoogte van de wonde niet abnormaal, maar soms worden
afwijkend grote verdikkingen gezien. Katten zouden voor abnormale zwelling en ontstekingsreacties van
de huidwonde predisponeren omwille van hun overdreven poetsgedrag (Howe, 2006; Viehoff, 2002). De
incidentie van zwelling, ontstekingen en dehiscentie van de wonde stagneert al veertig jaar (Burrow et al.,
2005; Dorn, 1975; Howe, 2006).
Enkele dagen na gonadectomie ontstaat een zwelling die stevig is, gefixeerd lijkt aan de linea alba of de
huid en zich onmiddellijk onder de incisie bevindt. De kattin vertoont geen beeld van algemeen ziek zijn of
koorts. Als gevolg van overdreven likken, kan in ernstige gevallen een seroom of abces ontstaan (Viehoff,
2002).
De oorzaak van die zwelling kan een reactie zijn op verschillende soorten hechtmateriaal. Welk materiaal
meer of minder reactie geeft, is tot nog toe een weinig onderzocht onderwerp. Toch worden er vele
mogelijkheden geopperd, zoals eigenschappen van het hechtmateriaal. Uit het onderzoek van Runk et al.
(1999) kan besloten worden dat poliglecaprone 25 (Monocryl®) weinig reacties veroorzaakt. Chirurgische
factoren, zoals te strak aangespannen hechtingen en onvoldoende voorzichtigheid bij het manipuleren
van de weefsels, kunnen ook voor overmatige zwelling zorgen (Viehoff, 2002). Volgens Burrow et al.
(2005) speelt de duur van de operatie en de anesthesie ook een belangrijke rol. Uit hun onderzoek blijkt
10
dat er een stijging is van de incidentie van postoperatieve zwellingen en ontstekingen na een periode van
anesthesie van 120 minuten en een periode van chirurgie van 90 minuten (Burrow et al., 2005).
De belangrijkste differentiaaldiagnose van een abnormale zwelling van de buikwonde is een
postoperatieve hernia ventralis. Met behulp van een lichamelijk onderzoek alleen is het soms moeilijk om
een hernia uit te sluiten. Echografie is de meest betrouwbare methode en kan de continuïteit van de
buikwand weergeven (Adin, 2011; Viehoff, 2002). Een andere differentiaaldiagnose is een seroom. Deze
voelt echter fluctuerend aan terwijl een ontstekingsreactie eerder vast aanvoelt (Adin, 2011).
Aan de hand van de anamnese kan een vermoedelijke diagnose opgesteld worden. Vaak wordt een kattin
aangeboden die nog maar enkele dagen ervoor werd gesteriliseerd. Opmerkelijk is dat zij een zwelling
vertoont ter hoogte van de operatiewonde, terwijl de kattin het algemeen wel goed doet. Op klinisch
onderzoek voelt de zwelling hard aan, ze is vast aan het onderliggende weefsel en niet pijnlijk. Er kan ook
geen breukring gevoeld worden, waardoor een hernia ventralis uitgesloten is. Op basis van deze
gegevens kan een diagnose gesteld worden. Om 100% zeker te zijn van de diagnose kan er steeds een
punctie van de zwelling, met vervolgens een histologisch onderzoek, uitgevoerd worden. Hierbij is een
ontstekingsreactie te zien, verlopend van pyogranulomateus naar fibromononucleair en fibreus (Fig. 8).
Soms kan een gering eosinofiel infiltraat te zien zijn (Viehoff, 2002). Dit is gelijkaardig aan een
vreemdvoorwerpreactie (Runk et al., 1999).
Figuur 8: Microscopische beelden van het reactieve weefsel rond de hechting. A: Pyogranulomateuze reactie op dag
7, B: granulomateuze reactie op dag 14, C: fibromononucleaire reactie op dag 14 en D: fibreuze reactie op dag 28.
(Uit Runk et al., 1999).
11
Er is geen effectieve behandeling van de ontstekingsreactie beschikbaar. Daarbij verdwijnt de zwelling na
enkele weken vanzelf, zodat er ook geen behandeling nodig is (Viehoff, 2002). Wel zijn er veel
preventieve handelingen mogelijk. Een goede chirurgische techniek is een belangrijke preventieve
maatregel. Zowel een kleine incisie, als zo weinig mogelijk weefseltrauma, zijn belangrijk om overmatige
zwelling te voorkomen. De subcutis hechten bij kleine incisies blijkt niet nodig en kan zelfs de zwelling
induceren. Electrochirurgie en kneuzende arterieklemmen worden best ook vermeden. Het gebruik van
het goede hechtmateriaal is ook een belangrijke factor. Het is best om zo dun mogelijk hechtmateriaal te
gebruiken dat eveneens soepel en glad is. Snelle oplossing van de draad na het helen van de wonde is
ook een cruciale vereiste. Op theoretische gronden is poliglecaprone 25 (Monocryl ®) een goede keuze
(Viehoff, 2002). Indien de chirurgie langer duurt dan 90 minuten, wordt aangeraden cephalosporine
antibiotica toe te dienen als preventie van postoperatieve wondinfecties (Adin, 2011).
3.2.2. Wonddehiscentie
Wonddehiscentie met een hernia ventralis tot gevolg is een heel zeldzame complicatie van gonadectomie.
De hernia bestaat uit een zakvormige uitpuiling van de huid ter hoogte van de hechting, waarin zich vaak
falciform vet of dunne darmen bevinden (Fig. 9) (Adin, 2011). Pollari et al. (1996) beschreven dit slechts
bij minder dan 1% van de gevallen (Pollari et al., 1996).
Figuur 9: De zwarte pijl duidt een hernia ventralis aan. Dit defect werd opgemerkt 7 dagen na een
ovariohysterectomie via de middenlijn. Door middel van palpatie van de breukring kon een diagnose gesteld worden
(Uit Adin, 2011).
De diagnose wordt voornamelijk gemaakt aan de hand van palpatie van de zwelling. Ook radiografie en
echografie zijn mogelijke diagnostische methoden (Adin, 2011).
12
Indien wonddehiscentie zich voordoet binnen de eerste zeven dagen na de operatie, dan is dit
waarschijnlijk te wijten aan technische fouten. Deze fouten kunnen vermeden worden indien de juiste
techniek wordt toegepast, zoals incorporatie van de facia van musculus rectus in de hechting, een
aangepaste afstand tussen elke steek en een goede worptechniek (Adin, 2011).
3.3. COMPLICATIES EIGEN AAN GONADECTOMIE
3.3.1. Intra-abdominale bloedingen
Intra-abdominale bloedingen zijn één van de meest voorkomende complicaties na ovariohysterectomie
(Berzon, 1979; Howe, 2006). Indien ernstig, kan het een oorzaak van sterfte zijn bij de patiënt. Dit is
echter uitermate zeldzaam (Adin, 2011; Howe, 2006). In een studie van Pollari et al. (1996) stierf slechts 1
van de 1459 katten aan intra-abdominale bloedingen na ovariohysterectomie. Bij ovariectomie kan een
bloeding ontstaan uit de ovariele stomp en het ligamentum suspensorium. Bij ovariohysterectomie kan de
bloeding eveneens ontstaan uit de uteriene stomp (Howe, 2006).
De detectie van intra-abdominale bloedingen kan moeilijk zijn. Aspecifieke symptomen zoals een
vertraagde recovery, bleke mucosae en tachycardie kunnen tekenen zijn van post-operatief bloedverlies.
Patiënten met deze symptomen moeten onmiddellijk verder worden onderzocht door middel van
echografie en abdominocentesis. Typisch is het buikvocht klontervrij en met een hematocriet gelijk aan of
hoger dan deze van het bloed. Verder wordt er aangeraden om stollingstesten uit te voeren, zoals de
evaluatie van stollingsfactoren en bloedplaatjes. Op deze manier worden mogelijke stollingsproblemen
uitgesloten vooraleer over te gaan tot chirurgische exploratie (Adin, 2011).
Aan de hand van de klinisch evaluatie en de resultaten van de verschillende onderzoeken kan de
dierenarts een keuze maken tussen een conservatieve of chirurgische behandeling. Chirurgische
behandeling bestaat uit exploratie van het abdomen en plaatsing van een nieuwe hechting over alle
stompen heen (Adin, 2011).
Intra-abdominale bloedingen zijn echter makkelijk te voorkomen. Het is belangrijk om het ligamentum
suspensorium voorzichtig te breken en de ovaria zorgvuldig te manipuleren. De juiste plaatsing van de
ligaturen is cruciaal om bloedingen te voorkomen. Na het plaatsen van de ligaturen wordt de trekkracht op
elke stomp geleidelijk verminderd en wordt er gecontroleerd op bloedingen. Uiteindelijk wordt, vooraleer
de buikwand te sluiten, het abdomen nog eens nagekeken op de aanwezigheid van bloed. Indien
aanwezig, worden de bloedingen dan opgezocht en zorgvuldig gesloten door middel van extra hechtingen
13
proximaal van de vorige hechtingen. Bij oestrus of dracht zijn de bloedvaten meer gedilateerd en vereisen
om deze reden extra ligaturen (Howe, 2006).
3.3.2. Ovarieel restsyndroom
Het ovarieel restsyndroom is de aanwezigheid van functioneel ovarieel weefsel in de buikholte na een
gonadectomie. Het is eerder een zeldame complicatie bij honden en katten. Door vrijstelling van
oestrogenen en progesteron kan de kattin tekenen vertonen van pro-oestrus, oestrus en in zeldzame
gevallen dracht (Miller, 1995; Wallace, 1991). Het syndroom wordt vaak gezien bij honden en katten als
gevolg van een ondermaatse techniek waarbij een deel van de ovaria niet wordt verwijderd. Het ovariële
weefsel wordt voornamelijk teruggevonden aan de ovariële stomp en minder aan de uterine stomp in
geval van ovariëctomie. Dit is vaak het resultaat van verkeerdelijk afklemmen en afbinden van het ovarium
waardoor deze in 2 wordt gedeeld en het meest proximale deel wordt achtergelaten in de buitholte (Howe,
2006). Het is eveneens mogelijk dat een deel van het ovarium in het abdomen gevallen is en vervolgens
gerevasculariseerd wordt door het omentum of het mesenterium (DeNardo et al., 2001).
De belangrijkste diagnostische methode is de aanwezigheid van tekenen van oestrus bij een
gesteriliseerde kattin. Andere diagnostische methoden zijn vaginale cytologie, hormoonbepalingen in het
bloed, abdominale echografie en exploratieve laparotomie (Adin, 2011). Bij gesteriliseerde teven kan door
middel van vaginale cytologie pro-oestrus en oestrus aangetoond worden. Op de cytologie is dan
verhoorning van de epitheelcellen van de vagina te zien. De progesteronconcentratie bij teven is ook een
mogelijkheid om tot een diagnose te komen. Dit is meer zinvol dan oestradiolconcentraties omwille van de
hogere concentraties progesteron aanwezig in het bloed (Wallace, 1991). Maar volgens een recente
studie van Ball et al. (2010) zijn vaginale cytologie en hormoonbepalingen in het bloed onvoldoende
betrouwbaar om tot een diagnose van ovarian remnant syndroom te komen. In deze studie werd het
syndroom voornamelijk gediagnosticeerd door middel van abdominale echografie. Op echografie werd het
ovariële restweefsel beschreven als een weke delen massa of cysteuze massa met echogeen vocht of
anechogene follikels (Ball et al. 2010).
De behandeling bij uitstek is exploratieve laparotomie en het verwijderen van het restweefsel. Om een
gemakkelijkere identificatie van het ovariële weefsel te bekomen wordt de laparotomie beter uitgevoerd
tijdens de actieve pro-oestrus of oestrus (Ball et al., 2010; Howe, 2006; Wallace, 1991). Het ovarieel
weefsel kan dan herkend worden aan de aanwezigheid van follikels of copora lutea en de toename in
grootte van de ovariële stomp (Fig. 10) (Ball et al., 2010; Wallace, 1991). Elk verdacht weefsel dient te
worden verwijderd en achteraf histologisch te worden onderzocht. Enkel op deze manier is men zeker dat
er geen weefsel achtergebleven is in het abdomen (Howe, 2006). Het ovarieel weefsel wordt vaak
14
teruggevonden caudaal van de nieren. Er is voorzichtigheid geboden bij het verwijderen van dit weefsel
want het bevindt zich vaak heel dicht bij de ureter (Adin, 2011).
Figuur 10: Ovarieel restweefsel (pijlen) (Uit Demirel en Acar, 2012)
De ovaria moeten steeds goed gevisualiseerd worden zodat ze op de juiste plaats afgebonden worden.
Om te vermijden dat een deel van het ovarium achterblijft in de buikholte, wordt een het ligamentum
suspensorium tussen duim en wijsvinger vastgehouden en caudaal een klem geplaatst. Op deze manier
wordt het hele ovarium verwijderd en wordt het ovarian remnant syndroom vermeden (Howe, 2006).
3.3.3. Stomppyometra
Wanneer een deel van de uterus in de buikholte achterblijft na ovariohysterectomie, kan deze gaan
ontsteken. Dit noemt men dan een stomppyometra. Vaak wordt gedacht dat de oorzaak van een pyometra
een onvolledige verwijdering is van de baarmoeder, terwijl van Goethem et al. (2006) beschrijven dat
ovariëctomie een even goede preventie geeft als ovariohysterectomie. De pathofysiologie van een
stomppyometra is identiek aan deze van een gewone pyometra, namelijk een hoge blootstelling aan
progestagenen. Patiënten met deze complicatie hebben dus steeds een verhoogde
progesteronconcentratie in het bloed. Deze verhoogde concentratie kan ontstaan door endogene of
exogene bronnen. Een endogene bron van progesteron is de aanwezigheid van ovarieel restweefsel in
het abdomen. Exogene bronnen zijn geneesmiddelen die progestagenen bevatten, zoals geneesmiddelen
ter behandeling van dermatitis of ter preventie van oestrus (Adin, 2011; Howe, 2006; Pearson H. ,1973;
van Goethem et al., 2006).
15
Gelijkaardig aan de pyometra bij niet-gesteriliseerde katten, bestaat er zowel een open als een gesloten
vorm. Bij de open vorm is er purulente vaginale uitvloei te zien en de patiënten hebben meestal geen
algemene klachten. Indien er sprake is van een gesloten vorm dan zijn de symptomen eerder aspecifiek,
zoals lethagie, koorts en anorexie. In deze gevallen kan de diagnose een uitdaging vormen (Pretzer,
2008). De diagnose kan dan gesteld worden met behulp van echografie, waarbij de aanwezigheid van
een met vloeistof gevulde baarmoeder kan gevisualiseerd worden. Soms kan ook ovarieel restweefsel
aangetoond worden (Adin, 2011). Rota et al. (2011) diagnosticeren een ongewoon geval van
stomppyometra bij een kattin door middel van radiografie (Fig. 11).
Figuur 11: Een rechts laterale projectie van het abdomen van een kattin. De zwarte pijl duidt
de urineblaas aan en de rode pijl duidt de vergrote uteriene stomp aan (Uit Rota et al., 2011).
De behandeling bestaat uit laparotomie met totale resectie van de stomp (Fig. 12). De uteriene stomp
bevindt zich dan dorsaal van de blaas en ventraal van het colon. Er wordt dan een dubbele ligatuur
geplaatst juist craniaal van de cervix met een resorbeerbaar monofilament. De uterus wordt dan
verwijderd en de stomp wordt veelvuldig gespoeld. Indien er een vermoeden is van ovarieel restsyndroom
moet het actieve weefsel opgezocht en verwijderd worden (Adin, 2011).
16
Figuur 12: Stomppyometra (Pijl) (Uit Demirel en Acar, 2012).
Indien een ovariohysterectomie wordt uitgevoerd is het belangrijk de caudale hechting van de uterus te
plaatsen op de overgang van de cervix naar het corpus. Op deze manier wordt het achterlaten van een
deel van de uterus vermeden, wat zou kunnen leiden tot een toekomstige stomppyometra (Howe, 2006).
Volgens Adin (2011) is de belangrijkste preventieve maatregel het vermijden van een ovarieel
restsyndroom.
3.3.4. Trauma ureters
De ureters zijn dunne structuren die de nieren met de blaas verbinden en zich dorsaal in het abdomen
bevinden. Ze kunnen gemakkelijk tijdens de operatie worden getraumatiseerd of afgebonden. Bij
ovariohysterectomie is de kans groter want de ureters bij katten lopen vrij dicht bij het corpus uteri en
kunnen dus samen met de uterine stomp afgebonden worden (Adin, 2011). Bij een sterk gevulde blaas is
het trigonum vesicae meer naar craniaal verplaatst en bevatten de ureters meer grit. De kans om een
ureter af te binden is dus groter wanneer de urineblaas sterk gevuld is (Howe, 2006).
Wanneer de ureters worden afgebonden kan dit resulteren in een hydronefros of artofie van de nier
(Okkens et al., 1981). Het is mogelijk dat de ware prevalentie hoger ligt dan het aantal gerapporteerde
gevallen. Dit komt namelijk doordat een unilaterale ureterale obstructie bij voordien gezonde katten
meestal geen aanleiding geeft tot azotemie. De diagnose van een geruptureerde ureter bij patiënten met
een normale nierfunctie kan het best gemaakt worden door middel van intraveneuze urografie. Indien de
17
diagnose van een ureterale obstructie wil aangetoond worden werkt met best met echografie (Fig. 13)
(Adin, 2011).
Figuur 13: Overlangse doorsnede van de linker nier op echografie. Hierop is een dilatatie van het nierbekken en een
hydroureter zichtbaar Dit zou kunnen wijzen op een ureterale obstructie. De proximale ureter is gedilateerd en stopt
plots ter hoogte van de zwarte pijl (Uit Mehl en Kyles, 2003).
De behandeling bestaat uit een laparotomie en het herstellen van de ureter. Hiervoor zijn specifieke
instrumenten voor microchirurgie nodig zoals een operatiemicroscoop. Zowel een eind-aan-eind
anastomose als een eind-aan-zij anastomose zijn mogelijk (Mehl en Kyles, 2003). Indien de schade aan
de ureter te groot is wordt meestal overgegaan tot een unilaterale ureteronefrectomie (Adin, 2011).
Het is belangrijk elke structuur, zoals de uterushoornen, corpus en cervix, te identificeren vooraleer deze
af te binden. Perivesicaal vet kan de ureter omvatten en wordt dus best niet afgebonden (Adin, 2011;
Okkens et al., 1981). Er wordt ook steeds aangeraden de blaas pre-operatief te ledigen zodat de ureters
op een grotere afstand liggen van de uterus (Adin, 2011).
3.3.5. Darmobstructie
Verschillende studies tonen aan dat een darmobstructie een mogelijke complicatie is na
ovariohysterectomie (Campbell, 2004; Joshua, 1965; Muir et al., 1991; Smith en Davies, 1996). In elk van
deze studies werd de uteriene stomp afgebonden met een niet-resorbeerbaar multifilament. Hierdoor
ontstonden abcessen en granuloma’s rond de stomp die aanleiding gaven tot verkleving en compressie
van het colon en de blaashals (Campbell, 2004; Joshua, 1965; Muir et al., 1991; Smith en Davies, 1996).
Campbell (2004) beweert dat zelfs nadat het gebruik van niet-resorbeerbaar multifilament vervangen werd
18
door resorbeerbaar monofilament, de prevalentie van abcedatie van de uteriene stomp nog steeds
gerapporteerd wordt bij honden.
Een obstructie van het colon leiden tot aspecifieke symptomen zoals lethargie, braken, dysurie en
constipatie (Adin, 2011). Zowel echografie als contrast radiografie zijn goede diagnostische methoden
(Fig. 14) (Campbell, 2004).
Figuur 14: Post barium enema radiografie. De pijlen tonen een duidelijke strictuur aan (Uit Smith en Davies, 1996).
3.3.6. Urinaire aandoeningen
Verschillende studies faalden in het vinden van een correlatie tussen gonadectomie en FLUTD (feliene
low urinary tract disease) of andere urinaire aandoeningen bij katten (Reichler, 2009). Verworven urinaire
incontinentie als complicatie na gonadectomie komt daarentegen geregeld voor bij teven (Adin, 2011;
Howe, 2006).
3.3.7. Pustulaire calicivirus dermatitis op het abdomen
Een case report ( Declercq, 2005) vermeldt het ontstaan van buitengewone vorm van pustulaire calicivirus
dermatitis na ovariëctomie bij twee kattinnen. Feline calicivirus (FCV) is een vaak voorkomende
pathogeen bij katten. Het virus is typisch geassocieerd met symptomen van de bovenste luchtwegen en
milde conjunctivitis (Gaskell et al., 1998).
19
De katten werden respectievelijk 9 en 11 dagen post-operatief aangeboden met symptomen van lethargie
en anorexie. Er waren geen tekenen van aantasting van de bovenste luchtwegen. Ze waren allebei
correct gevaccineerd, ondermeer tegen het calicivirus. Bij nader onderzoek vertoonde één kat pijnlijke
necrose ter hoogte van de operatiewonde (Fig. 15). Bij de andere kat werd dyspnee met pleurale effusie
gezien (Declercq, 2005).
Figuur 15 : Abdomen van de kat op dag 11 (case 1). Hierbij is erytheem en necrose te zien van de incisiewonde met
caudaal verscheidene pustels (Uit Declercq, 2005).
Histologisch onderzoek van de letsels werd dan uitgevoerd en er werd panepidermale pustulosis en
necrotische dermatitis waargenomen. Op immunohistologie werden feline calicivirus antigenen in de
epidermale cellen van de pustels opgemerkt.
In de case report werden beide katten behandeld met antibiotica en ketoprofen, maar er werden geen
verbeteringen opgemerkt. Uiteindelijk werd de kattin met dyspnee geëuthanaseerd. De andere werd
behandeld met glucocorticoïden. Hierdoor verdwenen de symptomen snel en herstelde ze volledig.
3.3.8. Gewichtstoename
Obesitas kan zowel voorkomen bij gesteriliseerde als bij intacte dieren, afhankelijk van bepaalde factoren
zoals de voeding, genetica en activiteit. Maar er zijn gegeven die aanduiden dan dieren die gonadactomie
hebben ondergaan meer kans hebben op gewichtstoename (Reichler, 2009). Verschillende studies
beschreven een significant stijging van het gewicht na sterilisatie in vergelijking met een controlegroep
20
van intacte kattinnen (Fettman et al., 1997; Nguyen et al., 2004; Stubbs et al., 1996). Door de
onderdrukking van de geslachtshormonen verliest het lichaam het vermogen om de voedselinname te
regelen. Door een verminderde lichamelijke activiteit en door een verhoogde voedselopname kan een
gewichtstoename tot 38% ontstaan (Van Goethem et al., 2006).
Diabetes mellitus is een aandoening die gerelateerd wordt aan obesitas. Gesteriliseerde katten hebben
dan ook twee tot negen keer meer kans op het ontwikkelen van deze aandoening. Dit zou te maken
hebben met een verlaagde activiteit van het insuline (Hoenig en Ferguson, 2002; Kanchuk et al., 2002;
McCann et al., 2007; Prahl et al., 2007).
21
CASUS
1. SIGNALEMENT
Sam is een felix vulgaris, vrouwelijk intact van 5,5 maanden. Ze weegt 2,7 kg.
2. BEZOEK 1
2.1. ANAMNESE
Maandag 17 september werd Sam aangeboden bij de dierenarts voor electieve sterilisatie. De eigenaar
wou namelijk absoluut geen jongen. De dierenarts stelde voor om een ovariëctomie uit te voeren en de
eigenaar stemde daarmee in.
2.2. ALGEMEEN KLINISCH ONDERZOEK
Mucosae: licht roze
CVT: <2
Ademhaling: 44 normaal
Hartauscltatie: 180 geen bijgeruis
Temperatuur: 39,1 (stress hyperthermie)
Ogen, oren, pels: normaal
2.3. VOORBEREIDING CHIRURGIE
Voor inductie en onderhoud werd een combinatie van medetomidine hydrochloride (Domitor®) en
ketamine (Anesketin®) gebruikt aan respectievelijke dosis van 0,15 ml (1mg/ml) en 0,4 ml (100mg/ml).
Deze injectie werd intramusculair gegeven. Na 10 minuten reageerde Sam bijna niet meer op de externe
prikkels. Ze werd naar de operatietafel gebracht en op haar rug gepositioneerd. Ze werd dan ventraal
geschoren. Het geschoren veld reikte van 2 cm craniaal tot 10 cm caudaal van de navel en was ongeveer
5 cm breed (Fig. 16). Dan werd de huid drie maal geschrubd met hibiscrub® en dan elke keer ontsmet met
povidone-jodium. Maar pre-operatief bleef ze af en toe bewegen en dus werd er gasanesthesie
bijgegeven, namelijk isofluraan aan lage dosis (0,5%) door middel van een masker.
22
Figuur 16: Voorbereiding ovariëctomie.
2.4. CHIRURGIE
De ovariëctomie gebeurde een incisie in de ventrale middenlijn. Door middel van een scalpel werd een
incisie gemaakt doorheen de huid en subcutis tot op de linea alba. De incisie werd gestart 1 cm achter de
umbilicus en van daaruit 5 cm naar caudaal verlengd. De linea alba werd dan door middel van een pincet
opgehoffen en werd ze doorgesneden met de scherpe zijde van de scalpel naar boven gericht. De snede
werd vervolgens op deze manier verlengd naar caudaal. De dierenarts bracht dan een vinger in het
abdomen en liet deze glijden langs de wand van het abdomen tot tegen de ruggenwervels om het linker
ovarium te vinden. Het ovarium werd dan extra-abdominaal gebracht en geïnspecteerd. In het
mesovarium werd stomp een opening gemaakt en werd er een klem geplaatst juist craniaal van het
ovarium. Ook op het ligamentum proprium, caudaal van het ovarium, werd er een klem geplaatst. Op de
ovariële stomp werd tussen de klem en het ovarium een dubbele ligatuur geplaatst zodat zowel de arteria
als vena ovarica afgebonden waren. Als hechtmateriaal werd er Monocryl® 0-3 (polyglecaprone) gebruikt.
Tussen de klem en de ligatuur werd vervolgens het weefsel doorgesneden. Na controle van de stomp op
de aanwezigheid van bloedingen, liet de dierenarts deze zachtjes terugglijden in het abdomen. Dan werd
er een dubbele ligatuur geplaatst tussen de uterustop en de klem die zich caudaal bevond van het
ovarium. Opnieuw werd het weefsel tussen de hechting en de klem doorgesneden en gecontroleerd
alvorens de uterus los te laten. Dezelfde procedure werd overlopen voor het rechter ovarium. Eerst werd
het peritoneum, samen met facie en spieren, van caudaal naar craniaal gesloten door middel van een
doorlopende hechting met Monocryl® 0-3. Wanneer deze laag gehecht was merkte de dierenarts nog
enige openingen op. Om de kosten te besparen besloot ze om met vervallen hechtmateriaal de
aanwezige openingen te sluiten. Als tweede laag werd de subcutis doorlopend gehecht met Monocryl® 0-3
en uiteindelijk werd de huid intradermaal gehecht met Monocryl® 0-4.
23
3. BEZOEK 2
3.1. ANAMNESE
Negen dagen later (op 27 september) werd Sam opnieuw aangebonden. Ze had sinds dinsdag een grote
zwelling ventraal ter hoogte van de hechting (Fig. 17). Voor de rest was alles in orde met Sam. Ze at en
dronk nog goed, defeceerde en urineerde normaal.
Figuur 17: Zwelling ter hoogte van de operatiewonde.
3.2. ALGEMEEN KLINISCH ONDERZOEK
Mucosae: licht roze
CVT: <2 seconden
Ademhaling: 38 per minuut, geen abnormaliteiten
Hartauscultatie: 172 bpm, geen bijgeruis
Temperatuur: 38,9° C
Ogen, oren, pels: normaal
3.3. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE
Een belangrijke differentiaaldiagnose is een zwelling en ontstekingsreactie buikwonde. Dit is namelijk een
veel voorkomende complicatie na sterilisatie bij katten. Een andere differentiaaldiagnoses zijn een hernia
ventralis of een seroom.
24
3.4. DIAGNOSE
De zwelling voelde hard, koud en niet fluctuerend aan. De palpatie was niet pijnlijk en er kon geen
breukring gevoeld worden.
Op echografie kon een holte, gevuld was met vocht en fibrineus materiaal, gezien worden. Deze holte
werd omgeven door de dik kapsel. De buikwand was intact (Fig. 18).
Figuur 18: Echografisch beeld van de zwelling.
De diagnose werd gesteld van een zwelling en ontstekingsreactie van de buikwonde. Een hernia ventralis
was weinig waarschijnlijk want op palpatie voelde de massa vast en was er geen breukring te voelen. Het
25
werd nogmaals bevestigd met echografie waarbij geen onderbreking van de buikwand zichtbaar was.
Omwille van de vastheid van de zwelling werd een seroom ook uitgesloten.
3.5. BEHANDELING
Als behandeling werd er een ontstekingsremmer (Metacam®, op gewicht, 1 maal per dag) meegegeven.
De zwelling verdween volledig na 4 dagen.
26
DISCUSSIE
Uit deze literatuurstudie blijkt dat er verschillende technieken van gonadectomie zijn. De chirurg moet
steeds kiezen voor de minst invasieve, snelste en veiligste procedure. Zelfs al zijn er geen eenduidige
onderzoeken hierover, blijkt er uit deze literatuurstudie dat voor een electieve sterilisatie ovariëctomie toch
de beste keuze is. Bij ovariëctomie is er een kleinere incisie nodig en is er minder tractie op het
geslachtsstelsel. Daarbij beschrijven verschillende onderzoeken dat de wegname van de uterus niet
noodzakelijk is om uteriene pathologiën te voorkomen, zolang de hormonale invloed wordt stopgezet.
Ovariohysterectomie is daarentegen wel een goede behandeling van aandoeningen van de uterus. Het
doel van de sterilisatie in de casus was de preventie van dracht. Ovariëctomie was dus inderdaad de
beste techniek.
Gonadectomie is een belangrijke en vaak toegepaste ingreep. Toch kan het tot verschillende complicaties
leiden. Deze complicaties zijn multiple maar vaak niet levensbedreigend. Ze zijn ook gemakkelijk te
voorkomen door gebruik te maken van de juiste techniek, het juiste materiaal en de nodige omzichtigheid
en asepsie. Om obesitas te vermijden is het van groot belang om de eigenaars hiervoor te waarschuwen.
Een aangepaste voeding en voldoende lichaamsbeweging zijn cruciaal om dit probleem te vermijden.
Hieronder volgen er nog een paar opmerkingen in verband met de casus. In de literatuurstudie werd het
gebruikte hechtmateriaal vernoemd als een oorzaak van zwelling en ontsteking van de operatiewonde.
Zoals eerder beschrijven Runk et al. (1999) poliglecaprone 25 (Monocryl®) als geschikt hechtmateriaal is.
Al werd dit materiaal in de casus gebruikt, kan het niet uitgesloten worden als oorzaak van de ontsteking.
Maar ook het gebruik van vervallen hechtmateriaal kan een mogelijke oorzaak zijn. Hierover werd er nog
geen onderzoek gedaan.
In theorie is er geen behandeling van zwelling van de operatiewonde nodig, toch werd er in dit geval een
niet-steroïdale ontstekingsremmer meegegeven. De reden hiervoor is waarschijnlijk om de eigenaar
gerust te stellen. Eigenaars appreciëren het meer indien de dierenarts iets doet, zelfs al is dit niet nodig.
Een echografie is ook niet noodzakelijk nodig omdat door middel van de anamnese en het klinisch
onderzoek al een vermoedelijke diagnose kan gesteld worden.
27
REFERENTIELIJST
Adin C. A. (2011). Complications of ovariohysterectomy and orchiectomie in compagnion animals.
Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 41 (5), 1023-1039.
Ball R. L., Birchard S. J. , May L. R., Threlfall W. R., Young G. S. (2010). Ovarian remnant syndrome in
dogs and cats: 21 cases (2000-2007). Journal of the American Veterinary Medical Association 236 (5),
548-553.
Berzon J.L. (1979). Complications of elective ovariohysterectomies in the dog and cat at a teaching
institution: Clinical review of 853 cases. Veterinary Surgery 8, 89–91.
Burrow R., Batchelor D., Cripps P. (2005). Complications observed during and after ovariohysterectomy of
142 bitches at a veterinary teaching hospital. Veterinary Record 157(26), 829–833.
Campbell B. G. (2004). Omentalization of a nonresectable uterine stump abscess in a dog. Journal of the
American Veterinary Medical Association 224(11), 1799–1803
Culp W. T. N., Mayhew P. D., Brown D. C.(2009). The effect of laparoscopic versus open ovariectomy on
postsurgical activity in small dogs. Veterinary Surgery 38, 811–817.
Danova N. A., Schmiedt C., Bjorling D. (2005). The female reproductive system. BSAVA Manual of
Canine and Feline Abdominal Surgery. Edited by Williams J. M. en Niles J. D., 298-302.
Davidson E. B., Moll H. D., Payton M. E. (2004). Comparison of laparoscopic ovariohysterectomy and
ovariohysterectomy in dogs. Veterinary Surgery 33, 62–69.
Declercq J. (2005). Pustular calicivirus dermatitis on the abdomen of two cats following routine
ovariectomy. Veterinary Dermatology 16 (6), 395-400.
Demirel M. A. en Acar D. B. (2012). Ovarian remnant syndrome and uterine stump pyometra in three
queens. Journal of Feline Medicine and Surgery 14(12), 913–918.
DeNardo G. A. , Becker K. , Brown N. O., Dobbins S. (2001). Ovarian remnant syndrome:
revascularization of free-floating ovarian tissue in the feline abdominal cavity. Journal of the American
Animal Hospital Association 37(3), 290–296.
De Rooster H. (2011). Cursus weke delen chirurgie bij hond en kat 2011-2012. Faculteit
Diergeneeskunde. Universiteit Gent. 10-13.
DeTora M., McCarthy R. (2011). Ovariohysterectomy versus ovariectomy for elective sterilization of
female dogs and cats: is removal of the uterus necessary? Journal of the American Veterinary Medical
Association 239(11), 1409-1412.
Devitt C. M., Cox R. E., Hailey J. J. (2005). Duration, complications, stress, and pain of open
ovariohysterectomy versus a simple method of laparoscopic-assisted ovariohysterectomy in dogs.
Journal of the American Veterinary Medical Association 227, 921–927.
Dorn A.S. (1975). Ovariohysterectomy by the flank approach. Veterinary Medicine and Small Animal
Clinician 70(5), 569–573.
28
Fettman M. J., Stanton C. A., Banks L. L., Hamar D. W., Johnson D. E., Hegstad R. L., Johnston S.
(1997). Effects of neutering on bodyweight, metabolic rate and glucose tolerance of domestic cats.
Research in Veterinary Science 62, 131–136.
Gaskell R., Dawson S. (1988). Feline respiratory disease. Infectious Diseases of the Dog and Cat, 2nd
Edition. Philadelphia: W.B. Saunders, 97–106.
Hancock R. B., Lanz O. I., Waldron D. R., Duncan R. B., Broadstone R. V., Hendrix P. K. (2005).
Comparison of postoperative pain after ovariohysterectomy by harmonic scalpelassisted laparoscopy
compared with median celiotomy and ligation in dogs. Veterinary Surgery 34, 273–282.
Hedlund C. S., Johnson A. L., Schulz K. S., Seim H. B., Willard M. D., Bahr A., Carrol G. L. (2007). Small
Animal Surgery. Theresa Welsh Fossum. Mosby inc. en Elsevier inc. p. 702-727.
Hoenig M., Ferguson D. C. (2002). Effects of neutering on hormonal concentrations and energy
requirements in male and female cats. American Journal of Veterinay Science 63, 634–639.
Howe L. M. (2006). Surgical methods of contraception and sterilization. Theriogenology 66, 500-509.
Janssens L. A. A. , Janssens G. H. R. R. (1991) Bilateral flank ovariectomy in the dog: Surgical technique
and sequelae in 72 animals. Journal of Small Animal Practice 32, 249–252.
Joshua J. O. (1965). The spaying of bitches. Veterinary Record 77, 642–646.
Kanchuk M. L., Backus R. C., Calvert C. C., Morris J. G., Rogers Q. R. (2002). Neutering induces changes
in food intake, body weight, plasma insulin and leptin concentrations in normal and lipoprotein lipase-
deficient male cats. Journal of Nutrition 132(2), 1730–1732.
Krzaczynski J. (1974). The flank approach to feline ovariohysterectomy (an alternate technique).
Veterinary Medicine and Small Animal Clinician 69(5), 572–574.
Levy J. K., Friary J. A., Miller L. A., Tucker S. J., Fagerstone K. A. (2011). Long-term fertility control in
female cats with GonaCon (TM), a GnRH immunocontraceptive. Theriogenology 76(8), 1517-1525.
McCann T. M., Simpson K. E., Shaw D. J., Butt J. A., Gunn-Moore D. A. (2007). Feline diabetes mellitus
in the UK: the prevalence within an insured cat population and a questionnaire-based putative risk
factor analysis. Journal of Feline Medicine and Surgery 9, 289–299.
McGrath H., Hardie R. J., Davis E. (2004). Lateral flank approach for ovariohysterectomy in small animals.
Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 26 (12), 922.
Mehl M. L., Kyles A. E. (2003). Ureteroureterostomy after proximal uretic injury during an
ovariohysterectomy in a dog. Veterinary Record 153(15), 469-470.
Miller D.M., Ovarian remnant syndrome in dogs and cats: 46 cases (1988-1992). Journal of Veterinary
Diagnostic Investigation 7, 572-574.
Muir P., Goldsmid S. E. , Bellenger C. R. (1991). Megacolon in a cat following ovariohysterectomy.
Veterinary Record 129(23), 512–513.
Nguyen P. G., Dumon H. J., Siliart B. S., Martin L. J., Sergheraert R., Biourge V. C. (2004). Effects of
dietary fat and energy on body weight and composition after gonadectomy in cats. American Journal of
Veterinary Research 65, 1708–1713.
29
Okkens A. C., van de Gaag I., Biewenga W. J., Rothuizen J., Voorhout G. (1981). Urologic complications
following ovariohysterectomy in dogs. Tijdschrift van de Diergeneeskunde 106, 1189-1198.
Olson P. N., Nett T.M., Bowen R.A., Amann R. P., Sawyer H. R., Gorell T. A., Niswender G. D., Pickett B.
W., Phemister R. D. (1986). A need for sterilization, contraceptives, and abortifacients: abandoned and
unwanted pets. Part I. Current methods of sterilizing pets. Compendium on Continuing Education for
the Practicing Veterinarian 8, 97-92.
Pearson H. (1973). The complications of ovariohysterectomy in the bitch. Journal of Small Animal Practice
14, 257-266.
Peeters M. E., Kirpensteijn J. (2011). Comparison of surgical variables and short-term postoperative
complications in healthy dogs undergoing ovariohysterectomy or ovariectomy. Journal of the American
Animal Hospital Association 238(2),189–194.
Pollari F. L., Bonnett B. N., Bamsey S. C., Meek A. H., Allen D. G. (1996). Postoperative complications of
elective surgeries in dogs and cats determined by examining electronic and paper medical records.
Journal of the American Veterinary Medical Association 208(11),1882–1886.
Prahl A., Guptill L., Glickman N. W., Tetrick M., Glickman L.T. (2007). Time trends and risk factors for
diabetes mellitus in cats presented to veterinary teaching hospitals. Journal of Feline Medicine and
Surgery 9, 351–358.
Pretzer S. D. (2008). Clinical presentation of canine pyometra and mucometra: a review. Theriogenology
70(3), 359–363.
Reichler I. M (2009). Gonadectomy in Cats and Dogs: A Review of Risks and Benefits. Reproduction in
domestic animals 44 (2), 29-35.
Runk A., Allen S. W., Mahaffey E. A. (1999). Tissue reactivity to poliglecaprone 25 in the feline linea alba.
Veterinary Surgery 28, 466-471.
Smith M. C. , Davies N. L. (1996). Obstipation following ovariohysterectomy in a cat. Veterinary Record
138(7),163.
Stockner P. K. (2004). The economics of spaying and neutering: market forces and owners’ values
affecting pet population control. Journal of the American Veterinary Medical Association 224, 1780-
1787.
Stubbs W. P., Bloomberg M. S., Scruggs S. L., Shille V. M., Lane T. J. (1996). Effects of prepubertal
gonadectomy on physical and behavioral development in cats. Journal of the American Veterinary
Medical Association 209 (11), 1864-1871.
Van Goethem B., Schaefers-Okkers A., Kirpensteijn J. (2006). Making a rational choice between
ovariectomy and ovariohysterectomy in the dog: A discussion of the benefits of either technique.
Veterinary Surgery 35(2), 136-143.
Veenis M. (2004). Ovariectomy vs. ovariohysterectomy. Journal of the American Animal Hospital
Association 40(3),170.
30
Viehoff F. W. (2002). Zwelling in buikwand na sterilisatie poes. Tijdschrift voor diergeneeskunde 127(23),
739.
Wallace M. S. (1991). The ovarian remnant syndrome in the bitch and the queen. Veterinary Clinics of
North America: Small Animal Practice 21, 501-507.
Whitehead M. (2006). Ovariohysterectomy versus ovariectomy. Veterinary Record 159(21), 723–724.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2012-2013
Atlanto-axiale instabiliteit bij de hond
door
Anaïs COLMAN
Promotor: Dr. Iris Van Soens Casus in het kader
Medepromotor: Prof. dr. Luc Van Ham van de Masterproef
De auteur en de promotor(en) geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor
persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking
tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie.
Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het auteursrecht
beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven.
De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel
bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren.
De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze
studie geciteerd en beschreven zijn.
INHOUDSTABEL
SAMENVATTING p. 1
INLEIDING p. 2
CASUS p. 4
1. SIGNALEMENT p. 4
2. ANAMNESE p. 4
3. ONDERZOEK p. 4
4. DIAGNOSTIEK p. 4
5. DIAGNOSE p. 6
6. BEHANDELING p. 6
7. PROGNOSE p. 8
8. OPVOLGING p. 8
DISCUSSIE p. 11
1. SIGNALEMENT p. 11
2. ANAMNESE p. 11
3. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE p. 12
4. DIAGNOSTIEK p. 12
4.1. NEUROLOGISCH ONDERZOEK p. 12
4.2. RADIOGRAFIE p. 13
4.3. MYELOGRAFIE p. 14
4.4. COMPUTER TOMOGRAFIE (CT) p. 15
4.5. MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) p. 16
5. BEHANDELING p. 16
5.1. ALGEMEEN p. 16
5.2. CONSERVATIEVE BEHANDELING p. 17
5.3. CHIRURGISCHE BEHANDELING p. 18
5.3.1. Indicaties p. 18
5.3.2. Technieken p. 18
5.3.2.1. Ventrale benadering p. 19
5.3.2.2. Dorsale benadering p. 21
5.3.3. Post-operatieve zorgen p. 23
6. OPVOLGING EN PROGNOSE p. 24
7. CONCLUSIE p. 24
REFERENTIELIJST p. 25
SAMENVATTING
De casusbespreking gaat over een Yorkshire terriër van 4 maanden oud met neurologische symptomen
van tetraparese en ataxie. Aan de hand van een neurologisch onderzoek en computer tomografie (CT)
werd de diagnose van atlanto-axiale instabiliteit bevestigd. In afwachting van de chirurgische behandeling
werd gedurende één week een nekverband geplaatst. Vervolgens werd overgegaan tot chirurgische
stabilisatie van het atlanto-axiale gewricht. Het gewricht werd ventraal benaderd en vervolgens door
middel van transarticulaire fixatie en polymethylmethacrylaat (PMMA) gestabiliseerd. Postoperatief werd
de juiste lokalisatie van de pinnen verzekerd door middel van radiografie. Drie weken later werd een
gunstige evolutie van de neurologische symptomen beschreven. Vijf maanden na de operatie vertoonde
de patiënt, na trauma, duidelijke nekpijn en apathie. Een controle met behulp van CT duidde op een
verplaatsing van de pinnen. De pinnen werden vervolgens verwijderd en het gewricht werd gecontroleerd
op stabiliteit; deze was voldoende en de patiënt werd niet verder behandeld.
2
INLEIDING
De eerste twee wervels (C1 en C2) hebben, zowel bij honden als bij andere diersoorten, een licht
afwijkende anatomie in vergelijking met de overige wervels. C1 wordt de atlas genoemd, C2 de axis en
samen vormen ze het atlanto-axiale gewricht. Dit gewricht laat rotatie van het hoofd toe doordat C1 rond
de dens van C2 draait. Het gewricht laat echter weinig flexie van de kop toe. De atlas en axis zijn met
elkaar verbonden door middel van verschillende ligamenten (Fig. 1). De eerste verbindt de dens van de
axis met de atlas en de schedel. Het transversaal ligament verbindt de dens met de basis van de atlas.
Tussen de lamina dorsalis van de atlas en de processus spinosus van de axis bevindt zich het dorsale
atlanto-axiale ligament (Platt en Olby, 2010; Sharp en Wheeler, 2005).
Figuur 1: Anatomie van het atlanto-axiale gewricht. 1. axis; 2. atlas; 3. dens axis; 4. dorsale atlanto-axiale
ligament; 5. processus spinosus axis. (MBV Ugent)
Atlanto-axiale instabiliteit verwijst naar de instabiliteit van het atlanto-axiale gewricht, wat leidt tot
subluxatie. Dit is een dorsale verplaatsing van de dens axis in vergelijking met de atlas. Deze verplaatsing
veroorzaakt plaatselijk compressie van het ruggenmerg (Cerda-Gonzalez en Dewey, 2010). De eerste
atlanto-axiale instabiliteit bij de hond werd gerapporteerd in 1967 en werd ondertussen ook beschreven bij
mensen, katten, paarden en runderen (Geary et al., 1967; McCarthy et al., 1995).
Er bestaan verschillende pathologische processen die kunnen leiden tot instabiliteit van het atlanto-axiale
gewricht. De eerste mogelijkheid is de afwezigheid of de hypo/aplasie van de dens axis. In dit geval is de
dens congenitaal niet aangemaakt, te klein of afwijkend van vorm (Sharp en Wheeler, 2005). Hierdoor is
de stabiliteit van het gewricht verminderd en is er een grotere kans op ruptuur van het dorsale atlanto-
axiale ligament.
3
Abnormaal gevormde ligamenten kunnen een andere oorzaak van atlanto-axiale subluxatie zijn. Indien
het transversaal ligament afwezig of doorgescheurd is, kan er zowel bij patiënten met een normale als
afwijkende dens een subluxatie van het gewricht ontstaan (Watson en Delahunta, 1989). Ook een non-
union van de dens aan de axis kan een oorzaak zijn van instabiliteit (Cerda-Gonzalez en Dewey, 2010).
Indien de dens intact is, kunnen er ernstige neurologische symptomen ontstaan omwille van een grotere
compressie van het ruggenmerg. Hierbij is de graad van compressie afhankelijk van de graad van laxiteit
van het atlanto-axiale gewricht (McCarthy et al., 1995; Sharp en Wheeler, 2005).
Een andere oorzaak van subluxatie is trauma. In tegenstelling tot bij congenitale oorzaken kan trauma
subluxatie van het atlanto-axiale gewricht veroorzaken bij honden van elke leeftijd en van elk ras (Ozak et
al., 2006). Alhoewel de nekwervels, in vergelijking met de rest van de ruggenwervel, het minste kans (±
20%) maken op fracturen omwille van de vrije beweeglijkheid, komen ze bij de eerste twee wervels toch
geregeld voor (Bruce et al., 2008; Ozak, 2006; Stone et al., 1979). In 52 tot 78% van de gevallen van
trauma van de cervicale wervels is de axis aangetast. (Stone et al., 1979). Door trauma kan de dens of
het wervellichaam van de axis fractureren en kan het atlanto-axiale ligament doorscheuren (Ozak et al.,
2006; Stone et al., 1979). Dit kan leiden tot compressie van het ruggenmerg.
De diagnose van atlanto-axiale instabiliteit kan gesteld worden door middel van verschillende methoden.
Een neurologisch onderzoek kan de letsels situeren tussen C1 en C5. Conventionele radiografie kan een
subluxatie van het gewricht zichtbaar maken, terwijl myelografie kan de compressie van het ruggenmerg
weergeeft. CT geeft een duidelijke weergave van de wervels om een goede planning van de operatie te
verzekeren. Aan de hand van MRI kan de prognose mede bepaald worden.
De behandeling van atlanto-axiale instabiliteit kan conservatief, chirurgisch of door middel van een
combinatie van beide. Het doel is steeds om de wervels uit te lijnen en een decompressie van het
ruggenmerg te bekomen. Een conservatieve behandeling bestaat uit hokrust, een nekverband en
toediening van corticosteroïden. Om het gewricht chirurgisch te stabiliseren kan deze ventraal of dorsaal
benaderd worden. Na ventrale benadering kan het gewricht door middel van transarticulaire fixatie,
multipele implantaten of een locking plate fixatie gestabiliseerd worden. Dorsale benadering kan gevolgd
worden door draadfixatie, cross pinning of Kishigami tension band fixatie.
Deze casuïstiek beschrijft een vrouwelijke Yorkshire terriër van 4 maanden oude met neurologische
symptomen van tetraparese en ataxie. Aan de hand van een neurologisch onderzoek en medische
beeldvorming werd ze gediagnosticeerd met atlanto-axiale instabiliteit. Het gewricht werd chirurgisch
gestabiliseerd door middel van een transarticulaire fixatie met twee Steinmann pinnen en
polymethylmethacrylaat (PMMA). Alhoewel de pinnen vijf maanden later verschoven, was het gewricht
toch voldoende gestabiliseerd.
4
CASUS
1. SIGNALEMENT
Yorkshire terriër, vrouwelijk, 4 maanden
2. ANAMNESE
Enkele weken geleden viel de patiënt vanuit staande positie achterover met haar hoofd op een harde
ondergrond. Op dat moment heeft ze gejankt, maar later werden er geen abnormaliteiten opgemerkt. De
volgende dag gebeurde hetzelfde, maar deze keer landde ze op het gras. Twee dagen later liep ze
plotseling wankel, vertoonde een stijve gang en ongecoördineerde bewegingen van alle ledematen. Ze
verloor snel haar evenwicht, trok haar rug bol en liep soms op haar carpi en metatarsi. Ze vertoonde geen
pijn, noch afwezig of veranderd gedrag. Ze kreeg de laatste veertien dagen prednisolone (1mg/kg/d)
toegediend, maar er werd geen verbetering gezien.
3. ONDERZOEK
Er werden geen afwijkingen opgemerkt op klinisch onderzoek. Bij neurologische inspectie werd er
hypermetrie op de voorpoten, wijdbeense gang op de achterpoten en gewichtsverlies opgemerkt. Er werd
geen nekpalpatie uitgevoerd. Zowel het huppelen als de proprioceptie op de vier poten waren vertraagd.
symptomen van ataxie en vertraagde houdingsreacties op de vier poten in combinatie van normale
spinale reflexen duidden op een letsel gesitueerd tussen C1 en C5.
4. DIAGNOSTIEK
Op computer tomografie werd cervicaal een afwijkende atlanto-axiale overgang met compressie van het
corresponderende ruggenmerg gezien (Fig. 2). De dens axis vertoonde een afwijkende vorm, grootte en
ontwikkeling (Fig. 3). Het verkregen beeld was compatibel met dat van een atlanto-axiale instabiliteit. De
dens leek (nog) onvoldoende ontwikkeld en was (nog) niet gefusioneerd met het wervellichaam van de
axis. Vermoedelijk werd dit veroorzaakt door een partiële agenesie, al was een traumatische oorzaak niet
volledig uit te sluiten.
5
Figuur 2: Dit is een sagitaal CT-beeld van de eerste nekwervels. De pijl duidt de subluxatie van het atlanto-axiale
gewricht en de aplastische dens aan.
Figuur 3: Dit is een dorsaal CT-beeld van de eerste nekwervels van de patiënt. De pijl duidt de aplastische dens aan.
6
5. DIAGNOSE
De diagnose werd gesteld van atlanto-axiale instabiliteit met agenesis van de dens. Als oorzaak van
ontstaan van de symptomen was trauma echter niet uit te sluiten.
6. BEHANDELING
In afwachting van een chirurgische reconstructie werd gekozen voor een conservatieve behandeling met
een nekverband, prednisolone (1mg/kg) en bewegingsbeperking. De laatst vernoemde bestaat uit hokrust
gedurende 4 weken waarbij de patiënt zoveel mogelijk in een bench verblijft. Ze mag enkel aan de lijn
uitgelaten worden om te urineren of te defaeceren.
Een week later werd overgegaan tot een chirurgische reductie en stabilisatie van het atlanto-axiale
gewricht. De hond werd in dorsale positie geplaatst zodat het atlanto-axiale gewricht ventraal benaderd
kon worden. Er werd een incisie gemaakt doorheen de huid, subcutis en de spieren tot op de larynx en
trachea. De bloedvaten die de twee delen van de schildklier verbinden werd heel gelaten. De slokdarm en
trachea werden naar de zijkant geduwd. Het gewricht tussen C1 en C2 werd geopend. Het
gewrichtskraakbeen werd gecureteerd en het gewricht werd voorzichtig gereduceerd. Vervolgens werden
er twee Steinmann pinnen 1.2 aangebracht en het geheel werd verstevigd door middel van
methylmethacrylaat. De afkoeling van de verwarmende methylmethacrylaat gebeurde met steriel
fysiologisch water. Uiteindelijk werd de wonde gespoeld en routinematig gesloten met PDS 3/0 voor de
spierlaag en Monocryl® 4/0 voor de intradermale hechting.
Postoperatief werden er radiografieën van de cervicale regio gemaakt om de positie van de pinnen te
controleren (Fig. 4 en 5). Er werd hierbij een kleine hoeveelheid lucht gezien in het subcutane weefsel dat
waarschijnlijk te wijten is aan de chirurgie. De twee pinnen waren zichbaar ter hoogte van C1 en C2. De
langste pin reikt tot het os occipitale van de schedel. Er wordt geen subluxatie van het gewricht
waargenomen op de radiografie.
7
Figuur 4: De post-operatieve, dorsoventrale opname van de eerste cervicale wervels. De pijl duidt de ventrale
transarticulaire fixatie aan.
Figuur 5: De post-operatieve, laterale opname van de eerste cervicale wervels. De pijl duidt de ventrale
transarticulaire fixatie aan.
8
7. PROGNOSE
De prognose is gereserveerd indien er enkel een conservatieve behandeling wordt toegepast.
Chirurgische reconstructie omvat echter meerdere risico’s omwille van haar leeftijd. Er zouden namelijk
moeilijkheden kunnen ontstaan bij het plaatsen van de pinnen en schroeven. Indien postoperatief het
gewricht snel fusioneert en de symptomen snel verminderen, is de prognose vrij goed.
8. OPVOLGING
De patiënt kreeg postoperatief opioïden en amoxicilline-clavulaanzuur gedurende 10 dagen en
prednisolone op afbouwend schema. Er werd ook bewegingsbeperking en een nekverband aangeraden
gedurende vier weken. Op het controlebezoek vier weken later werd een gunstige evolutie van de
neurologische symptomen opgemerkt.
Vijf maanden postoperatief kwam de patiënt terug met symptomen van stijfheid, pijn en apathie na
trauma. De eigen dierenarts heeft op radiografie een migratie van één van de twee pinnen naar craniaal
vastgesteld. Er werd een CT-scan uitgevoerd om de exacte lokalisatie van de pinnen te achterhalen (Fig.
6 en 7). Er werd een verplaatsing van de rechter pin naar rostrodorsaal opgemerkt. Deze zat ter hoogte
van de helft van het pariëtale bot en caudaal van het kaakgewricht. Men zag ook dat de pin ongeveer 2
mm was verwijderd van de uitwendige gehoorgang rechts. De linker pin was 3 mm naar caudaal
verplaatst, maar zat wel nog onder de oorspronkelijke hoek. Het atlanto-axiaal gewricht leek
gestabiliseerd.
Er is dus sprake van een gestabiliseerd atlanto-axiaal gewricht met een verplaatsing van de beide pinnen.
9
Figuur 6: CT-beeld waarop een rostrale verplaatsing van de rechter pin wordt waargenomen. De pijl duidt de
verplaatste Steinmann pin aan.
Figuur 7: CT-beeld waarop gezien wordt dat de linker pin naar caudaal verplaatst is. De pijl duidt de linker pin aan.
10
Een week later is de patiënt terug gekomen om de pinnen te verwijderen. Er werd een incisie
caudodorsaal van het oor tot aan de losse pin gemaakt. De pin werd hierna door middel van de
naaldvoerder vastgenomen en naar dorsaal gericht. Vervolgens werd door middel van een kleine incisie
boven de punt, de pin doorheen de opening geduwd. De rest werd er naar caudaal toe uitgetrokken. De
incisie en de huid werden vervolgens afzonderlijk gehecht met Monocryl ® 4/0.
Postoperatief kreeg de patiënt nog gedurende vijf dagen antibioticum en gedurende drie dagen NSAID’s.
De prognose is gunstig want het gewricht is gestabiliseerd. Er is wel steeds de mogelijkheid dat de
tweede pin ook los komt.
11
DISCUSSIE
1. SIGNALEMENT
De klinische uiting van atlanto-axiale instabiliteit kan op elke leeftijd voorkomen, maar wordt voornamelijk
opgemerkt bij patiënten jonger dan twee jaar (Beaver et al., 2000; Forterre et al, 2012; McCarthy et al.,
1995; Sharp en Wheeler, 2005; Thomas et al., 1991). In 52 tot 70% van de gevallen betreft het honden
jonger dan één jaar (Denny et al., 1988; McCarthy et al., 1995; Thomas et al., 1991). Voornamelijk
honden van kleine tot miniatuurrassen worden aangetast, zoals Yorkshire terriërs, Chihuahua’s en
Miniatuur poedels (Beaver et al., 2000; McCarthy et al., 1995; Sharp en Wheeler, 2005; Thomas et al.,
1991). Deze rassen zijn gepredisponeerd voor het ontwikkelen van abnormaal gevormde ligamenten van
het atlanto-axiaal gewricht of een aplastische/hypoplastische dens axis (Havig et al., 2005; McCarthy et
al., 1995). Deze casus bevindt zich zowel in de juiste leeftijdscategorie als bij de meest voorkomende
rassen. Daardoor kunnen we al vermoeden dat het mogelijks om een congenitale atlanto-axiale
instabiliteit gaat.
2. ANAMNESE
Afhankelijk van de etiologie kan atlanto-axiale instabiliteit een oorzaak zijn van acute of chronische hoog-
cervicale compressieve myelopathie (Beaver et al., 2000; Forterre et al., 2012 McCarthy et al., 1995).
Nekpijn is het belangrijkste en meest voorkomende symptoom van atlanto-axiale subluxatie; het wordt
voornamelijk gezien na trauma en in 30 tot 60% van de congenitale letsels (Beaver et al., 2000; Thomas
et al., 1991; Sharp en Wheeler, 2005). Als gevolg van compressie van het ruggenmerg ter hoogte van C1-
C2 ontstaan er typische neurologische symptomen, waarvan een abnormale gang de meeste frequente is.
Deze abnormale gang varieert van upper motor neuron symptomen tot een gegeneraliseerde
proprioceptieve ataxie. In milde gevallen is er slechts verlies van proprioceptie, in ergere gevallen kan er
tetraparese en zelden tetraplegie ontstaan (Sharp en Wheeler, 2005). In de ergste gevallen kan de dood
optreden als gevolg van respiratoire verlamming (Cook en Oliver, 1981; Geary et al., 1967; Thomas et al.,
1991). Asymmetrie van de symptomen is steeds mogelijk (Sharp en Wheeler, 2005). In deze casus werd
voornamelijk tetraparese en ataxie opgemerkt, maar nekpijn werd niet getest wegens het risico op
verergering van de symptomen.
12
3. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE
Dit is de differentiaaldiagnose van atlanto-axiale instabiliteit bij de hond (Sharp en Wheeler, 2005; Platt
en Olby, 2004):
1. Vasculair: Spinale bloeding worden voornamelijk veroorzaakt door stollingsproblemen en
veroorzaken compressie van het ruggenmerg. Het hondje uit deze casus vertoonde geen andere
kenmerken van verhoogde bloedingsneiging.
2. Infectieus/inflammatoir: Meningitis (geeft meestal erge nekpin, koorts en algemeen ziek zijn) of
myelitis en andere inflammatoire aandoeningen van het centrale zenuwstelsel: deze aandoeningen
kunnen vele verschillende klinische uitingen hebben, maar vaak worden centrale vestibulaire tekenen
gezien.
3. Inflammatoir: Discospondylitis komt voornamelijk voor bij grote mannelijke honden van middelbare
leeftijd en veroorzaakt zowel nekpijn als tetraparese. Myositis of arthritis kunnen nekpijn veroorzaken.
4. Traumatisch: Trauma kan de oorzaak zijn van fracturen en luxaties van de wervels met compressie
van het ruggenmerg als gevolg.
5. Toxisch: Botulisme is een neuro-muscualire aandoening en geeft LMN
6. Aangeboren: Atlanto-axiale instabiliteit; Syringohydromyelie is een aandoening die veroorzaakt wordt
door progressieve expansie van holtes in het ruggenmerg. Cavalier King Charles Spaniëls zijn
hiervoor gepredisponeerd.
7. Metabool: Aandoeningen zoals endocriene neuropathie, diabetes mellitus en hypothyroïdie kunnen
neurologische symptomen van tetraparese veroorzaken. Dit geeft echter geen cervicale lokalisatie.
8. Idiopatisch: Arachnoid diverticulae cystes komen voornamelijk voor bij jonge honden van grote
rassen. Door accumulatie van cerebrospinaal vocht in deze cystes ontstaat er compressie van het
ruggenmerg.
9. Neoplastisch: Neoplasie van het ruggenmerg kan een oorzaak zijn van nekpijn en tetra- of
paraparese. Oudere honden worden voornamelijk aangetast door deze aandoening.
10. Degeneratief: Cervical discus hernia wordt veroorzaakt door protrusie of extrusie van de
intrvertebrale discus. Het is zeldzaam om deze aandoening terug te vinden bij honden jonger dan
twee jaar.
4. DIAGNOSTIEK
4.1. NEUROLOGISCH ONDERZOEK
Op basis van het signalement, een jong dier van een klein ras, kan men reeds atlanto-axiale instabiliteit
vermoeden. Het neurologisch onderzoek wijst op een letsel tussen C1 en C5 (Fig. 8). De vier poten
13
vertonen tekenen van een upper motor neuron symptomen met normale spinale reflexen maar vertraagde
houdingsreacties op zowel voor- als achterpoten (Sharp en Wheeler, 2005). Op neurologisch onderzoek
van de casus werden zowat dezelfde bevindingen opmerkt. In theorie kan door middel van druk op de nek
de pijn gelokaliseerd worden tussen C1 en C2 (Sharp en Wheeler, 2005). Deze test werd niet uitgevoerd
bij de casus. De reden hiervoor was om de hond niet onnodige pijn te laten lijden en omdat er aan de
hand van het signalement en het neurologisch onderzoek al een vermoeden van atlanto-axiale instabiliteit
was. Daarbij is bij elke patiënt verdacht van atlanto-axiale instabiliteit is het tegenaangewezen om de nek
te plooien, dit zou namelijk de situatie kunnen verergeren (Sharp en Wheeler, 2005).
Figuur 8: Regionale neurologische tekenen bij ruggenmergaandoeningen. UMN: upper motor neuron symptomen;
LMN: lower motor neuron symptomen; AP: algemene proprioceptie; ASA: Algemene somatische afferente zenuwen.
(Naar de Lahunta, 2009)
4.2. RADIOGRAFIE
Conventionele radiografie is in de meeste gevallen al voldoende om een diagnose te stellen, mits
accurate positioneren. Om de correcte positie te kunnen garanderen bij een hond met een pijnlijke nek is
sedatie of zelf algemene anesthesie vaak vereist (Sharp en Wheeler, 2005).
Zowel laterale als schuinoblique projecties zijn mogelijk om een diagnose te kunnen stellen. Indien er
niets abnormaal wordt gezien in een fysiologische positie kan een lichte flexie van de nek nodig zijn om
14
het defect in de continuïteit van de wervels tot uiting te brengen (Fig. 9) (Cerda-Gonzalez en Dewey,
2010; Sharp en Wheeler, 2005). Bij deze opname wordt vaak een dorsale verplaatsing van de axis ten
opzicht van de atlas gezien. Zowel een toegenomen afstand tussen de processus spinosus van de axis en
de dorsale boog van de atlas als een abnormaal gevormde dens kunnen opgemerkt worden (Cerda-
Gonzalez en Dewey, 2010; Pujol et al., 2010). Radiografie kan de benige afwijkingen weergeven, maar
niet de graad van de neurale compressie (Cerda-Gonzalez en Dewey, 2010). Het laatste is van belang om
de prognose van de patiënt te achterhalen. Over de beste projectie om het defect weer te geven heerst
onduidelijkheid: Sharp en Wheeler (2005) verkiezen de laterale projectie, terwijl Cook en Oliver (1981) en
James en Lavely (2006) opteren voor de schuinoblique projectie.
Figuur 9: Linker laterale radiografie van het craniocervicale gewricht bij een patient met atlanto-axiale instabiliteit. Op
de neutrale positie (A) ziet het atlanto-axiale gewricht er normaal uit. Wanneer de nek in milde flexie wordt gebracht
(B) verschijnt er een dorsale verplaatsing van de axis ten opzichte van met de atlas. De pijl toont de vergrote afstand
tussen de dorsale boog van de atlas en de processus spinosus van de axis aan. (MBV Ugent).
In deze casus werd op radiografie een afwijkende vorm van de dens axis waargenomen, maar trauma is
niet volledig uit te sluiten. Beide zijn mogelijk want licht trauma kan namelijk het ontstaan van de
symptomen versterken bij honden die al een congenitaal abnormaal gevormde dens hebben (Beaver et
al., 2000; Thomas et al, 1991).
4.3. MYELOGRAFIE
Myelografie wordt gebruikt om de compressie van het ruggenmerg weer te geven. Het parechym kan
hiermee echter niet worden beoordeeld (Cerda-Gonzalez en Dewey, 2010). In vele gevallen is
15
myelografie niet nodig om de diagnose te kunnen stellen. Deze techniek wordt dan best vermeden
omwille van het risico op post-myelografische beschadiging van het ruggenmerg (Sharp en Wheeler,
2005).
4.4. COMPUTER TOMOGRAFIE (CT)
CT is een nuttig visualiserend middel; hierbij wordt een duidelijke weergave van de wervels verkregen, die
van belang is bij de preoperatieve planning (Sharp en Wheeler, 2005). Ook de conformatie van een
abnormale dens, welke in 70% van de gevallen voorkomt, kan weergegeven worden (Denny et al., 1988;
Beaver et al., 2000). Om de operatie nog beter voor te bereiden kunnen de CT opnamen in een 3D beeld
verwerkt worden zodat de perfecte anatomie van de patiënt bestudeerd kan worden (Fig. 10).
Figuur 10: 3D-reconstructie van een CT-opname van een chihuahua met erge atlanto-axiale instabiliteit. De pijl duidt
de grote dorsale opening aan tussen C1 en C2. (MBV, Ugent)
16
4.5. MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
MRI wordt voornamelijk gebruikt om de graad van ruggenmergcompressie en eventueel prognose te
stellen. Indien een erge ruggenmerg compressie en aantasting aanwezig is, is de prognose sterk
gereserveerd (Fig. 11) (Sharp en Wheeler, 2005). MRI wordt omwille van zijn hoge kostprijs echter weinig
toegepast.
Figuur 11: Dit is een sagittale T2-weging MRI van de hersenen en het craniale cervicale ruggenmerg van een hond
met atlanto-axiale instabiliteit/subluxatie. De axis is naar dorsaal verplaatst in vergelijking met de atlas en er is een
vergrote afstand tussen de dorsale boog van de atlas en de processus spinosus van de axis te zien. Het ruggenmerg
is dorsoventraal samengedrukt (pijl) ter hoogte van het atlanto-axiale gewricht. Er kan ook aplasie van de dens
opgemerkt worden. (Uit Cerda-Gonzalez en Dewey, 2010).
5. BEHANDELING
5.1. ALGEMEEN
De behandeling van atlanto-axiale instabiliteit blijft een controversieel onderwerp. Het doel van de
behandeling bestaat uit het verminderen of elimineren van de neurologische symptomen door middel van
uitlijning van de wervels en decompressie van het ruggenmerg. Dit wordt bekomen door reductie van de
subluxatie en stabilisatie van het atlanto-axiale gewricht (Cerda-Gonzalez en Dewey, 2010; Havig et al.,
17
2005). De keuze tussen een conservatieve behandeling en een chirurgische behandeling is afhankelijk
van verschillende factoren, zoals leeftijd, grootte van de patiënt, duur van de symptomen, het financieel
aspect van de eigenaars, enzovoort.
5.2. CONSERVATIEVE BEHANDELING
Conservatieve behandeling bestaat uit immobilisatie van het hoofd en de nek in extensie door gebruik te
maken van een ventraal versterkt cervicaal verband gedurende minimaal 6 weken (Fig. 12). Gedurende
deze periode is absolute hokrust en toediening van corticosteroïden aangewezen (Gilmore, 1984; Havig et
al., 2005; Sharp en Wheeler, 2005). Door middel van immobilisatie ontstaat er fibrineus weefsel rond het
atlanto-axiale gewricht, wat de stabiliteit van het gewricht vergroot. (Cerda-Gonzalez en Dewey, 2010;
Havig et al., 2005). Deze behandeling is aangewezen bij jonge honden met immature wervels, bij
patiënten met milde klinische tekenen en minimale anatomische verplaatsing, bij honden met een normaal
gevormde dens axis, bij patiënten waarbij anesthesie een hoog risico vormt en omwille van de kostprijs
(Cerda-Gonzalez en Dewey, 2010; Havig et al., 2005; Sharp en Wheeler, 2005).
Figuur 12: Cervicaal steunverband bij een patiënt met atlanto-axiale instabiliteit (Uit Platt en Olby, 2010).
Verschillende studies toonden gunstige resultaten aan (Hawthorne et al, 1998; Lorinson et al. 1998). Een
slaagpercentage van 50% tot 63% wordt gerapporteerd (Denny et al., 1988; Havig et al., 2005; Gilmore,
1984; Lorinson et al., 1998).
Deze goede resultaten gaan echter gepaard met een aantal beprerkingen. Elke verbetering zou teniet
gedaan worden na het verwijderen van het verband en herstel van de normale activiteit (Sharp en
Wheeler, 2005). Ook is er steeds een risico op continue of herhaalde beschadiging van de neurale
structuren, omdat het gewricht niet rechtstreeks wordt gestabiliseerd en er geen perfecte uitlijning van de
18
wervels ontstaat (Cerda-Gonzalez en Dewey, 2010). Vele auteurs, waaronder Sharp en Wheeler (2005)
verkregen uitstekende resultaten na een conservatieve behandeling van patiënten met een gebroken
dens, maar met normale anatomie. Havig et al. (2005) vonden echter geen significant verschil in het
herstel op lange termijn tussen patiënten met atlanto-axiale instabiliteit van traumatische of congenitale
oorsprong. Tenslotte moet vermeld worden dan de prognose bij een conservatieve behandeling eerder
gereserveerd is indien de klinische tekenen al langer dan 30 dagen aanwezig zijn (Cerda-Gonzalez en
Dewey, 2010; Havig et al., 2005).
Dagelijkse controle van de spalk is noodzakelijk om complicaties ervan te vermijden. Indien het verband te
strak zit kan er dyspnee ontstaan door een te hoge druk op de borstkas. De spalk mag echter ook niet te
los zitten om ondersteuning van de nek te kunnen verzekeren. Het vinden van een adequate strakheid is
dus van groot belang (Schulz et al., 1997). Ook aspiratiepneumonie is een belangrijke complicatie; de
dieren kunnen de kop niet in fysiologische positie brengen om voedsel of water in te slikken. Deze
complicatie kan vermeden door het plaatsen van een voedingssonde. Een bijkomend voordeel van deze
sonde is de verminderde kans op bevuiling van het verband (Shelton et al. 1991).
Er is dus geen twijfel mogelijk dat een conservatieve behandeling van atlanto-axiale instabiliteit nuttig is bij
traumatische oorzaken van subluxatie en in gevallen waarbij de neurologische symptomen mild zijn. Maar
het is echter niet de eerste therapiekeuze voor grote verplaatsingen, bij congenitale oorzaken (bvb aplasie
of hypoplasie van de dens) of bij erge klinische symptomen.
5.3. CHIRURGISCHE BEHANDELING
5.3.1. Indicaties
Congenitale afwijkingen van het gewricht, chronische of wederkerende symptomen, het falen van
conservatieve therapie en honden met mature wervels zijn allen indicaties voor een chirurgische
stabilisatie van het atlanto-axiale gewricht (Cerda-Gonzalez en Dewey, 2010; Sharp en Wheeler, 2005).
Alhoewel de patiënt in deze casus nog geen volgroeide wervels had, werd er toch overgegaan tot een
chirurgische correctie. Er was namelijk sprake van een congenitale afwijking welke een slechte prognose
had indien een conservatieve behandeling zou toegepast worden (Havig et al., 2005).
5.3.2. Technieken
Het atlanto-axiale gewricht kan chirurgisch ventraal of dorsaal benaderd worden. Bij beide benaderingen
zijn er verschillende fixatietechnieken mogelijk. Er zijn in de literatuur veel technieken beschreven voor de
stabilisatie van het atlanto-axiale gewricht.
19
5.3.2.1. Ventrale benadering
In deze casus werd gekozen voor een ventrale chirurgische benadering. Deze werkwijze wordt vaak
verkozen boven de dorsale benadering omwille van een aantal redenen. Er is een betere visualisatie van
de verschillende structuren van het gewricht, er wordt onmiddellijke een stabilisatie verkregen, er is
mogelijkheid tot gebruik van botcement om langdurige fusie te bewerkstellen, er is minder kans op
iatrogene beschadiging van het ruggenmerg en er is minder kans op reluxatie indien de implantaten
zouden falen (Denny et al., 1988; McCarthy et al., 1995; Sorjonen en Shires, 1981). Dankzij een goede
visualisatie van de dens axis kan er ook een odontoidectomie (wegname van de dens) uitgevoerd worden,
al zijn de indicaties hiervoor beperkt (Sharp en Wheeler, 2005;Sorjonen en Shires, 1981). Een ander
belangrijk voordeel van deze benadering is de toegang tot het gewrichtskraakbeen. Dit kraakbeen wordt
tijdens de operatie verwijderd zodat er artrodesis kan ontstaan. Dit zou leiden tot een langdurige en betere
stabilisatie van het instabiele gewricht (Schulz et al, 1997).
Wanneer een ventrale benadering wordt uitgevoerd kan er een fixatie verkregen worden door gebruik te
maken van transarticulaire schroeven, pinnen, Kirschner draden of spinale platen. In deze casus werd
gebruik gemaakt van Kirschner draden; de literatuur laat echter vermoeden dat schroeven een betere
keuze zijn (Sharp en Wheeler, 2005). Het gebruik van schroeven kan echter voor problemen zorgen bij
miniatuurrassen, wat een mogelijke reden kan zijn voor deze keuze (Pujol et al, 2010). Supplementair kan
er polymethylmethacrylaat (PMMA) of botcement aan toegevoegd worden om een grotere stabilisatie te
verkrijgen van de implantaten (Pike et al., 2012). De succesratio van de ventrale benadering gaat tot 91%
maar is sterk afhankelijk van de techniek die gebruikt wordt (Cerda-Gonzalez en Dewey, 2010). Er zijn
drie verschillende technieken mogelijk: ventrale transarticulaire fixatie, fixatie door middel van multipele
implantaten (in combinatie met botcement) en butterfly locking plate fixatie.
Ventrale transarticulaire fixatie werd bij deze patiënt gebruikt als fixatiemethode (Fig. 13). Hierbij worden
twee pinnen geplaatst die de atlas met de axis verbinden onder de juiste hoek. Ook hier geven
schroefdraadpinnen en schroeven betere resultaten dan gladde pinnen. Het nadeel bij deze techniek is de
kleine marge voor fouten omdat er slecht twee pinnen worden gebruikt. Tot 30% van deze operaties falen
(Beaver et al, 2000; Denny et al., 1988; Thomas et al., 1991). Een radiografische opvolging toont vaak
een vertraagde of onvolledige fusie aan; wat in deze casus leidde tot een migratie van de pinnen vijf
maanden later.
20
Figuur 13: ventrale transarticulaire fixatie met pinnen bij een miniatuur poedel. (MBV, Ugent)
Een andere bruikbare techniek voor stabilisatie is het gebruik van multipele implantaten. Wegens het
gebruik van meer dan twee pinnen of schroeven verhoogt deze techniek de stabiliteit van de fixatie en
vermindert de kans op falen (Fig. 14) (Knipe et al., 2002; Sanders et al., 2000; Schulz et al., 1997). Deze
methode is uiteraard technisch moeilijker dan de transarticulaire fixatie (Sharp en Wheeler, 2005).
Figuur 14: Fixatie en uitlijning van het atlanto-axiale gewricht dankzij multipele implantaten en botcement. Pijl duidt het
botcement aan. (Naar Pike et al., 2012)
Om de constructie nog extra te stabiliseren kan men gebruik maken van polymethylmethacrylaat (PMMA)
of botcement. Daarbij voorkomt dit botcement de pinmigratie. PMMA bezit echter enkele negatieve
eigenschappen. Het botcement is in niet-uitgeharde vorm heel warm en kan dus thermale necrose
21
veroorzaken. Deze necrose zou het bot verder verzwakken en de kans op falen vergroten. Het is dus
sterk aangewezen om het materiaal te blijven spoelen met fysiologische vloeistof tot wanneer het volledig
uitgehard is. Daarenboven kan PMMA een bron zijn voor bacteriële infectie; strikte steriliteit is dus vereist.
Te hard aanduwen van het materiaal kan druknecrose veroorzaken (Cook en Oliver, 1981; Dickomeit et
al., 2011). Alhoewel in de literatuur voornamelijk het botcement wordt gebruikt bij multipele implantaten,
wordt het in de casus gebruikt in combinatie met een transarticulaire fixatie. Dit zou de relatief grote kans
op falen van het materiaal beperken.
Dickomeit et al. (2011) beschreven het gebruik van een locking plate om fixatie van het atlanto-axiale
gewricht te bekomen. Via ventrale benadering wordt de plaat aangebracht op de overgang C1-C2 en
wordt vervolgens door middel van twee schroeven in de atlas en twee schroeven in de axis vastgezet
(Fig. 15). In vergelijking met een gewone plaat heeft de locking plate het voordeel dat er een langere
stabilisatie wordt verkregen van het gewricht; dit zou de kans op falen verminderen. Deze techniek werd
echter tot op heden nog niet beschreven bij miniatuurrassen. Zoals bij de vorige technieken kan ook hier
een extra stabilisatie verkregen worden door het aanbrengen van polymethylmethacrylaat (Dickomeit et
al., 2011).
Figuur 15: Een lateraal en ventrodorsaal radiografisch beeld van C1 en C2. Er is fixatie en uitlijning van het atlanto-
axiale gewricht dankzij een Butterfly locking plate. (Naar Dickomeit et al., 2011)
5.3.2.2. Dorsale benadering
De dorsale benadering wordt minder gebruikt wordt dan de ventrale benadering. Omwille van het zwakke
dorsale bot van de axis en het beperkte aanpassingsvermogen van de implantaten op de bewegingen van
de nek, kent de dorsale benadering een hogere graad van falen dan de ventrale benadering (Denny et al.,
22
1988; Lorinson et al., 1998). Ook kan er via deze weg geen fusie van het gewricht bekomen worden
aangezien het gewrichtskraakbeen intact blijft. In deze gevallen ontstaat er bijna onmiddellijk een
herluxatie van het gewricht (Schulz et al., 1997). De dorsale benadering kan daarentegen wel als tweede
keuze gebruikt worden in het geval dat de ventrale benadering zou mislukken (Beaver et al., 2000).
De meest gebruikte technieken na een dorsale benadering zijn de dorsale draadfixatie en de dorsale
pinfixatie. Bij de dorsale draadfixatie worden er eerst twee gaten geboord in de processus spinosus van
C2. De draad wordt vervolgens dubbel geplooid en de lus wordt van caudaal naar rostraal onder de boog
van C1 gebracht. Men moet uiterst voorzichtig zijn om het ruggenmerg niet te raken. De lus wordt
vervolgens dorsaal van de boog naar de axis getrokken en wordt doorgeknipt. De twee uiteindes worden
door de gaten in de axis getrokken en geknoopt met het andere uiteindes (Fig. 16) (Sharp en Wheeler,
2005). Bij de dorsale pinfixatie worden ook twee gaten geboord in de processus spinosus van C2.
Vervolgens wordt er aan elke zijde een K-wire in de ventrolaterale richting geboord tot in de vleugels van
C1 (Fig. 17) (Sharp en Wheeler, 2005).
De dorsale pinfixatie heeft als voordeel dat er minder kans is op neurale schade en dat er een sterkere
stabilisatie ontstaat dan de draadfixatie. Het nadeel aan deze techniek is dat de krachten volledig steunen
op de processus spinosus van de axis. Bij deze beide technieken kan er ook gebruik gemaakt worden van
PMMA (Sharp en Wheeler, 2005).
Figuur 16: Dorsale draadfixatie (Naar Sharp en Figuur 17: Dorsale pinfixatie (Naar Sharp en
Wheeler, 2005) Wheeler, 2005)
23
De Kishigami atlanto-axiale tension band is een recent commercieel verkrijgbaar systeem. Hierbij worden
er twee gaten geboord in de processus spinosus van C2. Een ijzerdraad wordt doorheen de caudale
opening geplaatst en vervolgens worden de uiteindes doorheen de craniale opening gekruist. De
Kishigami tension band wordt geplaatst met het centrale been craniaal om de boog van de atlas. De twee
caudale benen situeren zich langs de processus spinosus en worden aan de ijzerdraden vastgemaakt
(Fig. 18). Pujol et al. (2010) beweren dat er minder kans is op ruggenmergletsels in vergelijking met de
andere dorsale technieken. Maar uit de literatuur blijkt dat er geen significant verschil is met de andere
technieken (Beaver et al, 2000; Denny et al., 1988;Pujol et al., 2010;Thomas et al., 1991). Verdere
informatie over deze techniek is echter beperkt.
Figuur 18: Dorsaal (A) en lateraal (B) zicht van de uiteindelijke positie van een Kishigami atlantoaxiale tension band.
(Naar Pujol et al., 2010)
5.3.3. Post-operatieve zorgen
Corticosteroïden kunnen perioperatief toegediend worden om oedeem ter hoogte van het ruggenmerg,
veroorzaakt door manipulatie, te limiteren. Postoperatief wordt best een nekspalk geplaatst om stress ter
hoogte van het materiaal te verminderen zodat de heling bevorderd wordt en de fusie sneller kan
ontstaan. Dagelijkse controle van de ademhaling en wekelijkse controle van de spalk is noodzakelijk om
complicaties te vermijden en om een correcte plaatsing van het verband te garanderen (Cerda-Gonzales
en Dewey, 2010).
24
6. OPVOLGING EN PROGNOSE
De prognose is beter bij honden jonger dan 24 maanden met symptomen die al minder dan 10 maanden
duren. Bij erge klinische symptomen is de prognose sterk gereserveerd (James en Lavely, 2006). Aan de
hand van deze gegevens kan dus gesteld worden dat er, mits chirurgie, voor deze patiënt een vrij goede
prognose geldt.
Verschillende studies toonden blijvende neurologische afwijkingen na chirurgische behandeling aan.
Beaver et al. (2000) beschreven bij 25% een atactische gang, bij 10% een blijvende cervicale pijn en bij
30% persisterende ataxie en spasticiteit. Progressieve demyelinisatie, axonale degeneratie of malacie,
blijvende atlanto-axiale instabiliteit en overeenkomstige neurologische aandoeningen zijn mogelijke
oorzaken van persisterende neurologische symptomen (Havig et al., 2005). De hond van deze casus
vertoonde een gunstig verloop van zijn klachten postoperatief en vertoonde vijf maanden na de chirurgie
geen duidelijke neurologische uitval meer.
7. CONCLUSIE
In deze casus werd een typisch geval van congenitale atlanto-axiale instabiliteit beschreven. Het
signalement, anamnese, klinische symptomen en resultaten van het klinisch en aanvullend onderzoek
komen goed overeen met wat beschreven staat in de bestaande literatuur.
Deze casuïstiek toont aan dat de ventrale benadering een grotere kans heeft op slagen dan de dorsale
benadering. In de casus werd dus de meest ideale benadering gekozen. Maar indien de verschillende
technieken worden vergeleken, kan besloten worden dat de gebruikte techniek in deze casus niet de
meest ideale en meest succesvolle techniek is. Ook al werd het extra verstevigd door middel van PMMA,
toch zijn de pinnen verschoven. Multipele implantaten in combinatie met botcement zou bijvoorbeeld een
betere keuze geweest zijn. Daarbovenop werd beter gekozen voor schroeven in plaats van Steinmann
pinnen omwille van een verminderde kans op migratie van de pinnen. Na het verwijderen van de pinnen
werden er geen nieuwe pinnen geplaatst omdat het gewricht toen stabiel was.
Alhoewel niet de meest ideale techniek werd gebruikt en dat er een milde complicatie ontstond vijf
maanden postoperatief, kan er algemeen besloten worden dat het gewricht goed werd gestabiliseerd en
de patiënt goed is hersteld.
25
REFERENTIELIJST
Beaver D. P., Ellison G. W., Lewis D. D., Goring R. L., Kubilis P. S., Barchard C. (2000). Risk factors
affecting the outcome of surgery for atlantoaxial subluxation in dogs: 46 cases (1978-1998). Journal of
the American Veterinary Medical Association 216 (7), 1104-1109.
Bruce, C. W., Brisson B. A., Gyselinck K. (2008) Spinal fracture and luxation in dogs and cats - A
retrospective evaluation of 95 cases. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 21
(3), 280-284.
Cerda-Gonzalez D. en Dewey C. W. (2010). Congenital diseases of the craniocervical junction in the dog.
Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 40 (1), 121-141.
Chambers J.N., Betts C.W., Oliver J.E. (1977). The use of nonmetallic suture material for stabilization of
atlantoaxial subluxation. Journal of the American Animal Hospital Association 13, 602–604.
Cook J.R. en Oliver J.E. (1981) Atlantoaxial luxation in the dog. Compendium on Continuing Education for
the Practicing Veterinarian 3, 242–250.
Denny H. R., Gibbs C., Waterman A. (1988). Atlanto-axial subluxation in the dog – A review of 30 cases
and an evaluation of treatment by lag screw fixation. Journal of Small Animal Practice 29 (1), 37-47.
de Lahunta A. (2009). Veterinary neuroanatomy and clinical neurology (Third Edition). Chapter 10 - Small
animal spinal cord disease. Saunders Elsevier. 243–284.
Dickomeit M., Alves L., Pekarkova M., Gorgas D., Forterre F. (2011). Use of a 1.5 mm butterfly locking
plate for stabilization of atlantoaxial pathology in three toy breed dogs. Veterinary and Comparative
Orthopaedics and Traumatology 24 (3), 246-251.
Forterre F., Vizcaino Revés N., Stahl C., Gendron K., Spreng D. (2012). An indirect reduction technique
for ventral stabilization of atlantoaxial instability in miniature breed dogs. Veterinary and Comparative
Orthopaedics and Traumatology 4, 332-336.
Geary J. C., Oliver J. E., Hoerlein B. F. (1967). Atlantoaxial subluxation in the canine. Journal of Small
Animal Practice 8, 577-582.
Gilmore D. R. (1984). Nonsurgical management of four cases of alantoaxial subluxation in the dog.
Journal of American Hospitality Association 20, 93-96.
Havig M. E., Cornell K. K., Hawthorne J. C., McDonnell J. J., Selcer B. A. (2005). Evaluation of
nonsurgical treatment of atlantoaxial subluxation in dogs: 19 cases (1992-2001). Journal of the
American Veterinary Medical Association 227 (2), 257-262.
Hawthorne, J.C., Cornell, K.K., Blevins, W.E., Waters, D.J. (1998) Nonsurgical treatment of atlantoaxial
instability: A retrospective study. Veterinary Surgery 27, 526.
Huibregtse B. A., Smith C. W., Fagin B. D. (1992). A practitioner case-report – Atlantoaxiale luxation in a
doberman-pinscher. Canine Practice 17 (5), 7-10.
26
James A. en Lavely (2006). Pediatric Neurology of the Dog and Cat. Veterinary Clinics of North America:
Small Animal Practice 36 (3), 475-501.
Knipe M.F., Sturges B.K., Vernau K.M., Berry W.L., Dickinson P.J., Anor S., LeCouteur R.A. (2002).
Atlantoaxial instability in 17 dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 16, 368.
Lorinson D., Bright R. M., Thomas W. B., Selcer R. R., Wilkens B. A. (1998). Atlanto-axial subluxation in
dogs: the results of conservative and surgical therapy. Canine Practice 23 (3), 16-18.
McCarthy R. J., Lewis D.D., Hosgood G. (1995). Atlantoaxial subluxation in dogs. Compendium on
Continuing Education for the Practicing Veterinarian 17 (2), 215-218.
Ozak A., Besalti O., Pekcan Z, Eminaga S. (2006). Ventral fixation in atlantoaxial instability with axial
fracture in a dog. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 19 (1), 57-59.
Platt S. R. en Olby N. J. (2010). BSAVA Manual of Canine and Feline Neurology (Third Edition). British
Small Animal Veterinary Association, 222-225.
Pike F. S., Kumar M. S. A., Boudrieau R. J. (2012). Reduction and Fixation of Cranial Cervical
Fracture/Luxations using Screws and Polymethylmethacrylate (PMMA) Cement: A Distraction
Technique Applied to the Base of the Skull in Thirteen Dogs. Veterinary Surgery 41 (2), 235-247.
Pujol E., Bouvy B., Omaña M., Fortuny M., Riera L., Pujol P. (2010). Use of the Kishigami Atlantoaxial
Tension Band in Eight Toy Breed Dogs with Atlantoaxial Subluxation. Veterinary Surgery 39, 35-42.
Sanders S.G., Bagley R.S., Silver G.M. (2000). Complications associated with ventral screws, pins and
polymethylmethacrylate for the treatment of atlantoaxial instability in 8 dogs. Journal of Veterinary
Internal Medicine 14, 339.
Schulz K. S., Waldron D. R., Fahie M (1997). Application of ventral pins and polymethylmethacrylate for
the management of atlantoaxial instability: Results in nine dogs. Veterinary Surgery 26 (4), 317-325.
Sharp N. J. H. en Wheeler J. S. (2005). Chapter 9 – Atlantoaxial subluxation. Small Animal Spinal
Disorders (Second Edition): Diagnosis and Surgery. Saunders Elsevier Ltd. 161-180.
Shelton S.B., Bellah J., Chrisman C., McMullen D. (1991) Hypoplasia of the odontoid process and
secondary atlantoaxial luxation in a Siamese cat. Progress in Veterinary Neurology 2, 209–211.
Stone E. A., Betts C. W., Chambers J. N. (1979). Cervical fractures in the dog – literature and case
review. Journal of the American Animal Hospital Association 15 (4), 463-471.
Sorjonen D. C. en Shires P. K. (1981). Atlanto-axial instability – A ventral surgical technique for
decompression, fixation, and fusion. Veterinary Surgery 10 (1), 22-29.
Thomas W. B., Sorjonen D. C., Simpson S. T. (1991). Surgical-management of atlantoaxial subluxation in
23 dogs. Veterinary Surgery 20 (6), 409-412.
Watson A. G. en Delahunta A. (1989). Atlanto-axial subluxation and absence of transverse ligament of the
atlas in a dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 195 (2), 235-237.
Wheeler S. J. (1992). Atlantoaxial subluxation with absence of the dens in a rottweiler. Journal of Small
Animal Practice 33 (2), 90-93.
