Stralingsbelasting bij de behandeling van varicocele door...
75
Stralingsbelasting bij de behandeling van varicocele door middel van fluoroscopie-geleide embolisatie. Jolien DEBONNE Verhandeling ingediend tot het verkrijgen van de graad van Master in de Biomedische Wetenschappen Promotor Prof. Dr. H. Thierens Vakgroep Medische Basiswetenschappen Academiejaar 2008 – 2009
Transcript of Stralingsbelasting bij de behandeling van varicocele door...
Stralingsbelasting bij de behandeling van varicocele door middel van fluoroscopie-geleide
embolisatie.
Jolien DEBONNE
Verhandeling ingediend tot het verkrijgen van de graad van
Master in de Biomedische Wetenschappen
Promotor Prof. Dr. H. Thierens
Vakgroep Medische Basiswetenschappen
Academiejaar 2008 – 2009
Dankwoord
Tijdens het uitvoeren van de verschillende experimenten voor deze masterproef ben ik in
contact gekomen met verschillende mensen. Steeds nam ik een mentale nota deze specifieke
persoon niet te vergeten in mijn dankwoord. Ondertussen is mijn mentale lijst al zo lang
geworden dat ik moeite heb ze volledig te reproduceren, maar toch een poging.
Eerst en vooral wil ik graag Prof. H. Thierens bedanken om mij de kans te geven mijn
masterproef uit te voeren op dit interessante onderwerp, in een leuke omgeving en in alle
vrijheid. Dr. Klaus Bacher ben ik een enorme dankbaarheid verschuldigd voor zijn tijd en
opofferingen om mij te begeleiden tijdens de experimenten. Je stond steeds voor mij klaar om
mijn vragen te beantwoorden en je nam steeds de tijd om deze zo goed mogelijk te
beantwoorden. Hierbij wil ik me dan ook verontschuldigen voor de vele keren dat jouw
agenda in de war werd gestuurd doordat op een bepaalde vraag geen gemakkelijk, kort
antwoord kon gegeven worden.
Daarnaast wil ik graag Dr. P. Vanlangenhove bedanken voor de interessante samenwerking.
Bedankt om steeds bereid te zijn mijn vragen te beantwoorden. Samen met hem wil ik ook de
verpleegkundigen van de dienst Interventionele Radiologie van het UZ Gent bedanken, meer
specifiek Patrick, Tom, Joke en Martin. Het was soms lang wachten tijdens de interventies en
deze wachttijden werden een stuk leuker door jullie aanwezigheid.
Als laatste, maar zeker niet in het minste wil ik een stuk van dit dankwoord wijden aan mijn
familie en vrienden. Allereerst, Jessie en Sarah, bedankt voor de steun tijdens de soms
moeilijke momenten van dit jaar. Zonder jullie was me dit zeker niet gelukt. Mijn ouders, om
mij de kans te geven deze studie aan te vangen, steeds in mij te geloven en me te stimuleren.
Mama, Marc, bedankt voor alles. Niet enkel dit laatste jaar, maar de laatste 23 jaar. Mijn lieve
broer, Nick. Je zegt niet veel, maar ik weet wat je bedoelt. En finaal de man van mijn leven,
Tom. Ik weet niet hoe ik je moet bedanken, dus zeg ik maar eenvoudigweg : Dank je om er te
zijn, wanneer dan ook, waar dan ook.
Jolien Debonne
21 mei 2009
Gent
Inhoudstafel
Dankwoord ........................................................................................................................
Inhoudstafel .......................................................................................................................
Samenvatting .....................................................................................................................
1. Inleiding .................................................................................................................. 1
1.1. Varicocele ........................................................................................................ 1
1.1.1. Definitie, prevalentie en risico .................................................................. 1
1.1.2. Pathofysiologie ......................................................................................... 3
1.1.3. Anatomie .................................................................................................. 3
1.1.4. Diagnose .................................................................................................. 4
1.1.5. Behandeling ............................................................................................. 5
1.2. Probleemstelling .............................................................................................. 7
2. Materialen en methoden ........................................................................................... 8
2.1. Dosisgrootheden .............................................................................................. 8
2.1.1. Intrede huiddosis ...................................................................................... 8
2.1.2. Testes dosis .............................................................................................. 8
2.1.3. Effectieve dosis ........................................................................................ 9
2.1.4. Dosis radioloog ........................................................................................ 9
2.2. TLD meters .................................................................................................... 10
2.2.1. Principe .................................................................................................. 10
2.2.2. Kalibratie ............................................................................................... 12
2.3. DAP ............................................................................................................... 13
2.3.1. Principe .................................................................................................. 13
2.3.2. Kalibratie ............................................................................................... 13
2.4. RX-zaal .......................................................................................................... 15
2.5. Opstellen dosisconversiefactoren.................................................................... 16
2.5.1. Met behulp van Fantoommetingen .......................................................... 16
2.5.2. Met behulp van PCXMC ........................................................................ 18
2.6. Patiëntdosisregistratie .................................................................................... 18
2.7. Risico-analyse ................................................................................................ 19
2.8. Statistiek ........................................................................................................ 20
3. Resultaten .............................................................................................................. 21
3.1. Kalibratie DAP .............................................................................................. 21
3.2. Dosistempo en HVL ....................................................................................... 23
3.3. Kalibratie TLD-MTSN/TLD-100H ................................................................ 24
3.4. Fantoommetingen .......................................................................................... 25
3.5. Patiëntendosissen ........................................................................................... 28
3.5.1. Leeftijd, reden van behandeling en DAP waarden ................................... 28
3.5.2. Patiëntendosissen ................................................................................... 31
3.5.3. Dosis radioloog ...................................................................................... 37
3.5.4. Risico-analyse ........................................................................................ 38
4. Discussie ............................................................................................................... 40
4.1. Justificatie therapie ........................................................................................ 40
4.2. Fantoommetingen .......................................................................................... 42
4.3. Patiëntendosissen ........................................................................................... 43
4.3.1. Effecten van X-stralen ............................................................................ 43
4.3.2. TLD reading ........................................................................................... 44
4.3.3. PCXMC en risico-analyse ...................................................................... 46
5. Referenties ............................................................................................................. 48
Appendix A. .................................................................................................................... I
Appendix B. ................................................................................................................... II
Appendix C. ................................................................................................................... V
Appendix D. .................................................................................................................. VI
Appendix E. ............................................................................................................... VIII
Appendix F. ................................................................................................................ XIV
Appendix G. ............................................................................................................... XVI
Appendix H. ..............................................................................................................XVII
Appendix I. ................................................................................................................ XIX
Samenvatting
Varicocele is een abnormale veneuse dilatatie in de plexus pampiniformes en kan gepaard
gaan met scrotale pijn en zwelling. Het komt voor bij ongeveer 15% van de gezonde
mannelijke populatie en bij 40% van patiënten met mannelijke infertiliteit. Het effect van
deze varicocele is een verminderd testesvolume en bijgevolg een gereduceerde
spermatogenese met abnormale morfologie en verminderde beweeglijkheid van de
spermatozoa tot gevolg. Door het herstel van de varicocele, hetzij chirurgisch, hetzij via
fluoroscopie-geleide embolisatie zullen de semenparameters van de patiënt verbeteren.
Fluoroscopie-geleide embolisatie is een vorm van interventionele radiologie waarbij de
katherisatie en het embolisatieproces continu wordt gevolgd via fluoroscopie, dit zijn X-
stralen gegeven aan een laag dosistempo. Varicocele embolisatie wordt vooral uitgevoerd bij
gezonde jonge mannen en adolescenten, daarom is het essentieel dat de stralingsrisico‟s,
geassocieerd met de procedure, zo minimaal mogelijk worden gehouden. Om de testesdosis te
reduceren, wordt gebruik gemaakt van een loodschild over de testes, daarenboven gebruikt
men een erg strikte collimatie en worden de testes uit het stralingsveld gehouden. Daarnaast
zorgt het gebruik van gepulste fluoroscopie, tot minimum 3 beelden per seconde, voor een
sterke reductie in stralingsdosis, in vergelijking met continue fluoroscopie, met 30 beelden per
seconde. Om de testesdosis en de effectieve dosis van de patiënten te meten wordt gebruik
gemaakt van TLD-meters, dit zijn transluminiscente detectoren en zijn in staat om na
uitlezing een lichtoutput te genereren die overeenkomt met de initieel gegeven dosis. Er
worden twee soorten TLD-meters gebruikt, namelijk TLD-100H voor het meten van de dosis
in het laag spectrum gebied, namelijk de strooistraling op de testes en de radioloog, en TLD-
MTSN voor het meten van de huiddosis op het abdomen van de patiënt. Daarnaast wordt ook
de DAP (Dose Area Product) bijgehouden om op die manier een afschatting te maken van de
effectieve dosis met behulp van het PCXMC programma. Naast de eigenlijke patiëntmetingen
wordt de embolisatie procedure en de bijhorende stralingsbelasting ook gesimuleerd met een
RANDO fantoom. Er wordt een risico inschatting gedaan aan de hand van het BEIR model
(ERR). Uit de gegevens over de dosis ter hoogte van de huid, de testes en de ogen van de
radioloog blijkt dat bij deze interventie geen risico bestaat op tijdelijke steriliteit, geen risico
op oogschade voor de radioloog en weinig tot geen risico op het ontstaan van huiderytheem.
De gemiddelde ERR waarde voor de incidentie van leukemie bedraagt 1,22 en voor solide
tumoren 0,25.
1
Funiculus spermaticus
1. Inleiding
1.1. Varicocele
1.1.1. Definitie, prevalentie en risico
Varicocele is een abnormale veneuse dilatatie in de plexus pampiniformes (zie figuur 1-2) en
kan gepaard gaan met scrotale pijn en zwelling [1]. Het komt voor bij ongeveer 15% van de
gezonde mannelijke populatie en bij 40% van patiënten met mannelijke infertiliteit. In
ongeveer 70% van de patiënten met secundaire infertiliteit is varicocele de onderliggende
oorzaak [2]. Varicoceles komen traditioneel meestal voor aan de linker Vena spermatica met
een prevalentie van 35% tot 40%, terwijl een bilaterale varicocele een prevalentie heeft van
10% [3]. Deze data, verkregen via een urologische studie bij infertiele mannen, doet enkele
vragen rijzen. Waarom heeft een varicocele links ook een effect op de spermatogenese rechts?
Waarom kunnen mannen met een unilaterale varicocele niet voldoende semen produceren uit
de andere teelbal, gezien het feit dat mannen met slechts één testes wel fertiel zijn? Dit doet
vermoeden dat de prevalentie van bilaterale varicoceles veel hoger is dan oorspronkelijk
gedacht. Volgens Gat et al. zou de prevalentie van een unilaterale varicocele links slechts
17,6% bedragen, een unilaterale varicocele rechts zou slechts voorkomen bij 1,5% van de
infertiele mannen, terwijl de prevalentie van een bilaterale varicocele 80,8% zou bedragen [4].
Figuur 1 : Dwarse doorsnede scrotum [5].
Plexus pampiniformis
Penis
Testiculaire arterie
Testiculaire vene
2
Zoals reeds kort aangehaald is het belangrijkste risico infertiliteit bij mannen. De voornaamste
aanwijzingen om deze hypothese te ondersteunen zijn de verhoogde prevalentie van
varicoceles bij infertiele mannen, de associatie tussen varicoceles en testiculaire atrofie en de
verbetering van semen parameters en fertiliteit bij mannen die een varicocele herstel
ondergaan [6]. Het is bekend dat mannen met varicocele een verminderd testesvolume hebben
en bijgevolg een gereduceerde spermatogenese [7]. Infertiele patiënten met varicocele hebben
sperma met een verminderde densiteit en spermatozoa met een verminderde beweeglijkheid
en abnormale morfologie [2]. Verschillende studies hebben ook aangetoond dat mannen met
een varicocele verminderde semen parameters hebben, in vergelijking met gezonde mannen
[8,9]. Deze patiënten hebben een abnormale concentratie van testosteron en follikel-
stimulerend hormoon. Daarnaast is ook bekend dat varicoceles geassocieerd zijn met
testiculaire atrofie en dat deze testiculaire schade progressief is met de leeftijd [2]. Er is dus
een duidelijke associatie te vinden tussen varicocele en testiculaire schade, aangetoond door
de verminderde testiculaire grootte.
Varicocele treft vaak adolescenten en bij hen is het grootste risico niet zozeer infertiliteit,
maar wel een groeistop van de testikels, wat aanleiding geeft tot verlies van testiculaire massa
Figuur 2 : Dilatatie van de plexus pampiniformes [1].
3
of testiculaire hypotrofie. Dit suggereert dat een varicocele de grootste schade aanricht
gedurende de periode van snelle fysieke ontwikkeling, de puberteit [10]. In deze periode is
screening voor varicocele dan ook noodzakelijk. Jammergenoeg wordt dit nog onvoldoende
gedaan, ondanks de bekende potentiële nadelige effecten van een varicocele [11].
1.1.2. Pathofysiologie
Er bestaan verschillende theorieën die pogen te verklaren waarom varicocele leidt tot een
verminderde spermatogenese en infertiliteit. De belangrijkste theorie zegt dat verminderde
en/of slechte veneuze drainage leidt tot een verhoogde scrotale temperatuur. Deze
temperatuursverhoging leidt tot verminderde en veranderde spermatogenese. Hiermee kan
ook verklaard worden waarom een unilaterale varicocele effect heeft op de spermatogenese
van beide teelballen. Er is reeds aangetoond dat een verhoogde scrotale temperatuur effect
heeft op de testosteron synthese van de Leydig cellen, het verandert de functie en morfologie
van de Sertoli cellen, leidt tot een verminderde eiwitsynthese en brengt schade toe aan de
thermolabiele germale cellen [2, 12, 13].
Een andere, minder aanvaarde theorië beschrijft dat het tekort aan zuurstof in de testes
aanleiding geeft tot infertiliteit. Verminderde veneuze drainage zou leiden tot verminderde
afvoer van gonadotoxines uit de testes en dus een verhoogd niveau van oxidanten in het
sperma tot gevolg hebben. Er is een possitieve correlatie aangetoond tussen de graad van
varicocele en de concentratie van oxidanten of 'reactive oxygen species' (ROS). Daarnaast is
deze ROS concentratie ook hoger in het semen van infertiele mannen, in vergelijking met dat
van fertiele mannen. Reparatie van de varicocele leidt bij deze infertiele mannen tot
vermindering van deze oxidanten [2, 14-16].
Er bestaat nog geen duidelijkheid over welk mechanisme precies aanleiding geeft tot de
testiculaire schade bij varicocele, maar het is heel waarschijnlijk dat hierbij meerdere
mechanismen meespelen die uiteindelijk infertiliteit tot gevolg hebben.
1.1.3. Anatomie
Bij patiënten met varicocele is de Vena spermatica interna vergroot en treedt er reflux op naar
de abdominale, inguinale, scrotale of pelvische delen van de V. spermatica. Er zijn ook
veneuze vertakkingen aanwezig [1]. De veneuze anatomie van patiënten met varicocele
verschilt sterk, daarom werd een klassificatie ingevoerd dat wordt gebruikt als basis voor de
meeste voorkomende anatomische varianten [17,18]. In figuur 3 wordt dit schematisch
voorgesteld.
4
Daarnaast worden varicoceles ook onderverdeeld volgens hun klinisch voorkomen [1,17].
Graad 0
Sub-klinisch. Kan niet gedetecteerd worden met een fysische examinatie.
Graad I
De varicocele is voelbaar tijdens het uitvoeren van het Valsalva manoeuver, hierbij
blaast de patiënt op de vuist om de abdominale druk te verhogen zodat de venen
uitzetten.
Graad II
De varicocele is voelbaar zonder uitvoeren van het Valsalva manoeuver en heeft een
diameter van 1 tot 2 cm.
Graad III
Hier is de varicocele uitwendig zichtbaar en groter dan 2 cm diameter.
1.1.4. Diagnose
Bij varicocele kunnen symptomen optreden zoals pijn en zwelling, maar meestal worden
varicoceles gediagnostiseerd zonder het voorkomen van fysische klachten.
Varicoceles worden primair fysisch gediagnostiseerd, de patiënt moet hierbij rechtop staan en
zal al dan niet gevraagd worden het Valsalva manoeuver uit te voeren. Varicoceles van graad
III zijn meestal uitwendig zichtbaar en dus makkelijk te diagnostiseren. Bij de diagnose van
graad I en II is het uitvoeren van het Valsalva manoeuver erg belangrijk voor de visualisatie
Figuur 3 : Schematische voorstelling van
de 5 variaties van de veneuze anatomie [18].
5
van de varicocele. Deze fysische examinatie, met of zonder het Valsalva manoeuver, is
makkelijk uitvoerbaar en niet invasief. Nadeel aan deze vorm van diagnositisering is dat het
hoog subjectief is en een hoge graad aan vals positieven heeft [1,2].
Naast deze vorm van diagnose wordt vooral gebruik gemaakt van radiografische methoden
waarvan de belangrijkste scrotale ultrasound, venografie en Doppler sonografie zijn. Deze
methoden zijn erg nuttig voor de diagnose van graad 0 varicoceles die sub-klinisch en niet
voelbaar zijn [2].
Venografie wordt beschouwd als de gouden standaard voor diagnose van varicocele, hoewel
scrotale ultrasound een veel hogere sensitiviteit (98%) en specificiteit (100%) heeft.
Daarnaast is venografie ook een tijdrovende en invasieve methode. Venografie wordt
bijgevolg meestal enkel gebruikt voor de diagnose van moeilijke of onzekere cases. Met
behulp van venografie kan de graad van reflux gemeten worden en wordt geklassifiëerd in 5
graden. Graad 0 betekent geen reflux, graad 1 toont aan dat er reflux optreedt naar het
bovenste lumbale deel van de V. spermatica, graad 2 naar het onderste lumbale deel, graad 3
naar het bovenste pelvische deel, graad 4 naar het onderste pelvische deel en graad 5 naar het
inguinale deel van de V. spermatica [2].
Doppler sonografie, en dan vooral kleur Doppler, heeft een grote diagnostische waarde voor
de detectie van reflux in de vene. Deze reflux kan permanent zijn, wat wijst op varicocele,
intermediair of weinig. Indien de reflux intermediair is en de varicocele is voelbaar, dan wordt
dit ook beschouwd als varicocele [2].
Naast deze vormen van diagnose worden ook magnetische resonantie, MR en computed
tomografie (CT) gebruikt, maar in veel mindere mate [1].
1.1.5. Behandeling
De 'Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological Association'
heeft vooropgesteld dat een varicocele moet behandeld worden bij de man van een koppel dat
fertiliteitsproblemen heeft, indien de vrouw een normale fertiliteit heeft of een potentieel
omkeerbare oorzaak van infertiliteit, als het koppel infertiel is, als de varicocele voelbaar is en
als de mannelijke partner minstens één abnormaal semen parameter heeft. Ook mannen die in
de toekomst kinderen willen en abnormale semen parameters hebben, komen ook in
aanmerking voor varicocele herstel. Adolescente jongens komen in aanmerking voor
behandeling als ze testiculaire pijn hebben of een reductie in het testiculair volume. De
overige adolescente patiënten moeten jaarlijks opgevolgd worden met een fysische examinatie
6
en semen analyse en moeten bewust gemaakt worden van de controversie rond de risico's van
varicocele [2, 19].
Voor de behandeling van varicocele zijn er twee grote mogelijkheden : chirurgie en
interventionele radiologie.
De traditionele behandelingsmethode van varicocele is chirurgische ligatie van de V.
spermatica interna. Er zijn 3 veel gebruikte technieken : de sub-inguinale ligatie, de inguinale
ligatie en de retroperitoneale ligatie (zie figuur 4). Deze laatste wordt het meest uitgevoerd
[1]. Welke van deze technieken wordt uitgevoerd is afhankelijk van de aard van de varicocele.
In vergelijking met de andere twee chirurgische technieken, heeft de sub-inguinale ligatie als
grootste voordeel dat de patiënt minder post-operatieve pijn ervaart en sneller geneest [2].
Chirurgische behandeling van varicocele is geassocieerd met veel complicaties waarvan de
belangrijkste postoperative hydrocele is [18].
Sinds de introductie van de interventionele radiologie voor de behandeling van varicocele,
heeft deze vorm van behandeling aan populariteit gewonnen en wordt nu algemeen als
standaard procedure gebruikt. Het gaat hier om selectieve embolisatie van de V. spermatica
met behulp van coils, ballonnen of lijm met gebruik van fluoroscopie voor visualisatie. Voor
een gedetailleerde beschrijving van deze techniek, wordt verwezen naar Wunsch et. al. [17].
Het succes van deze techniek is sterk afhankelijk van de veneuze anatomie van de patiënt.
Varicoceles van type I, III en IVa zijn makkelijk te behandelen, de behandeling van type II
varicoceles duurt meestal iets langer, terwijl patiënten met type IVb en V erg moeilijk te
behandelen zijn [18]. Het grote voordeel van deze behandelingsvorm is dat het een niet-
invasieve techniek is, geen algemeen anesthesie vereist en aanleiding geeft tot een zeer korte
herstelperiode.
Figuur 4 : Chirurgische technieken voor behandeling van varicocele [2].
7
1.2. Probleemstelling
Bij fluoroscopie-geleide embolisatie is wordt de katherisatie en het embolisatieproces continu
wordt gevolgd via fluoroscopie. Dit is een vorm van dynamische beeldvorming met behulp
van X-stralen aan een laag dosis-tempo. De beeldkwaliteit hiervan is echter te laag om
voldoende diagnostische informatie te bevatten, daarom worden tijdens de procedure
verschillende hoog-kwalitatieve opnames gemaakt met een hogere dosis X-stralen.
Afhankelijk van de moeilijkheidsgraad van de embolisatie kan de fluoroscopietijd hoog
oplopen.
Het gebruik van X-stralen houdt een zeker gezondheidsrisico in, enerzijds gerelateerd aan een
verhoogde kans op de ontwikkeling van kanker, de zogenaamde laattijdige effecten.
Anderzijds zal het overschrijden van een bepaalde drempeldosis aanleiding geven tot de
zogenaamde directe effecten bijvoorbeeld ter hoogte van de huid en de testes. Varicocele
embolisatie wordt vooral uitgevoerd bij gezonde jonge mannen en adolescenten, daarom is het
essentieel dat de stralingsrisico‟s, geassocieerd met de procedure, zo minimaal mogelijk
worden gehouden. Om de testesdosis te reduceren, wordt gebruik gemaakt van een loodschild
over de testes. Daarenboven gebruikt men een erg strikte collimatie en worden de testes uit
het stralingsveld gehouden. Daarnaast zorgt het gebruik van gepulste fluoroscopie, tot
minimum 3 beelden per seconde, voor een sterke reductie in stralingsdosis, in vergelijking
met continue fluoroscopie, met 30 beelden per seconde. Chalmers et al. heeft een schatting
gemaakt voor de stralingsrisco‟s bij varicocele embolisatie met gebruik van continue
fluoroscopie. De effectieve dosis wordt geschat op ongeveer 4.5 mSv en het gemiddelde risico
op fatale kanker op ongeveer 500 per miljoen [20].
Niet alleen de patiënt kan nadelige effecten ondervinden door het gebruik van X-stralen, maar
ook de radioloog die de embolisatie uitvoert. De radioloog zal immers meerdere keren per jaar
de interventie uitvoeren, wat leidt tot een hogere gecummuleerde dosis. De radioloog draagt
tijdens de interventie een loodschort, een loodbril en een thyroïd-loodschild om de
geabsorbeerde dosis zo veel mogelijk te reduceren. Ho et al. concludeert dat de dosis die de
radioloog ontvangt, niet de veiligheidslimieten overschrijden vooropgesteld door het
International Commission on Radiological Protection (ICRP) [21]. Het gaat hier wel niet
specifiek over varicocele embolisatie, maar meer algemeen over verschillende endovasculaire
procedures.
In dit onderzoek zal de stralingsbelasting van patiënt en radioloog bij het uitvoeren van de
embolisatie procedure in kaart worden gebracht.
8
2. Materialen en methoden
2.1. Dosisgrootheden
2.1.1. Intrede huiddosis
Bij interventionele radiologische toepassingen wordt gedurende een lange tijd op dezelfde
huidregio fluoroscopie gegeven. Dit zorgt ervoor dat er een hogere cummulatie van de dosis is
ter hoogte van deze regio en kan aanleiding geven tot onder andere huiderytheem. De kennis
van de intrede huiddosis geeft een idee van de waarschijnlijkheid dat er zich problemen zullen
voordoen ter hoogte van de bestraalde huidregio van de patiënt. In tabel 1 worden de effecten
van bestraling en de bijhorende drempeldosis weergegeven voor een eenmalige bestraling van
een bepaald orgaan.
Tabel 1 : Vroege effecten na eenmalige bestraling en bijhorende drempeldosis [22].
Orgaan Effect Drempeldosis (Gy)
Huid Erytheem 2
Huid Huidverbranding 5-10
Huid Tijdelijke ontharing 4
Ooglens Zichtbare schade 0.5 -2
Ooglens Cataract 5
Testes Tijdelijke steriliteit 0,15
Testes Permanente steriliteit 3.5- 6
Ovaria Permanente steriliteit 2.5 - 6
De huiddosis kan in situ gemeten worden met TLD-meters ter hoogte van de huid (zie 2.2 en
2.6).
2.1.2. Testes dosis
Tijdens de behandeling van de varicocele bevinden beide testes zich dicht bij het
bestralingsveld. Het bestralen van de testes kan gevolgen hebben voor de kwaliteit van het
sperma van de patiënt (zie tabel 1, 2.1.1). De kennis van de testes dosis geeft een afschatting
van de mogelijke risico‟s gerelateerd aan de bestraling van de testes.
De testes dosis kan niet in situ gemeten worden, maar er kan wel een schatting gemaakt
worden door TLD-meters op de testes van de patiënt aan te brengen. Het verschil tussen de
dosis op testes en de eigenlijke testesdosis wordt gemeten in een testesfantoom (zie 2.5.1 en
figuur 9).
9
2.1.3. Effectieve dosis
De effectieve dosis is de maat voor de stralingsbelasting van een individu bij niet uniforme
lichaamsbestraling en wordt bepaald door de som te nemen van alle equivalente dosissen in
ieder orgaan (HT), vermenigvuldigd met een bijhorende weegfactor (WT) :
TT WHE
Deze weegfactor is gecorreleerd met het risico op een maligne aandoening geïnduceerd door
de bestraling van dit specifieke orgaan. De effectieve dosis bepaalt het risico op late effecten
en meer specifiek het sterven door een stralings-geïnduceerde kanker. Recent zijn de waarden
van de weegfactoren gewijzigd. Deze weegfactoren volgens ICRP 103 en ICRP 60 staan
genoteerd in tabel 2.
Tabel 2 : Organen en weefsels met hun bijhorende weegfactoren volgens ICRP 103 en ICRP 60. [23]
Orgaan of weefsel Weegfactor volgens ICRP 103 Weegfactor volgens ICRP 60
Actieve Beenmerg 0.12 0.12
Borsten 0.12 0.05
Colon 0.12 0.12
Longen 0.12 0.12
Maag 0.12 0.12
Gonaden (Testes en ovaria) 0.08 0.20
Lever 0.05 0.05
Oesofagus 0.05 0.05
Thyroïd 0.05 0.05
Urineblaas 0.05 0.05
Hersenen 0.01 rest
Botoppervlak 0.01 0.01
Speekselklieren 0.01 -
Huid 0.01 0.01
Rest 0.12 0.05
De organen en/of weefsels onder de noemer “rest” bevatten de adrenale klieren, extrathoracale luchtwegen, galblaas, hart, nieren, lymfeknopen, spier, orale mucosa, pancreas, prostaat, dunne darm,
milt, thymus en uterus. De galblaas, het hart, lymfeknopen, orale mucosa en prostaat zijn niet bevat in
deze “rest” weefsels volgens de ICRP 60 publicatie, maar de hersenen behoren volgens deze publicatie wel tot deze groep. Organen en/of weefsels met notatie “-“ zijn organen die in de ICRP 60
publicatie buiten beschouwing worden gelaten en worden niet in rekening gebracht bij de berekening
van de effectieve dosis.
10
Orgaandosis en effectieve dosis kunnen niet rechtstreeks gemeten worden zoals intrede
huiddosis. Er zijn twee methodes om de effectieve dosis te berekenen. Enerzijds is er de in
situ simulatie met behulp van een fantoom. Dit fantoom wordt dan volledig opgevuld met
TLD-meters die nadien worden uitgelezen. Dit geeft een idee van de verschillende
orgaandosissen en door vermenigvuldiging met de weegfactoren en sommatie wordt
uiteindelijk de effectieve dosis bekomen. Deze metingen zijn tijdrovend en moeilijk
uitvoerbaar. Anderzijds kan men gebruik maken van een simulatieprogramma zoals PCXMC.
Dit is een semi Monte Carlo programma, gebruikt voor het berekenen van orgaan dosissen en
effectieve dosissen van patiënten. Zie 2.5.2 voor verdere uitleg over dit programma.
2.1.4. Dosis radioloog
Het belang van de meting van de dosis van de radioloog ligt in het feit dat de radioloog vaak
dergelijke procedures uitvoert. Dit geeft aanleiding tot een hogere gecummuleerde dosis. De
kennis van de dosis van de radioloog is wettelijk verplicht en wordt gevolgd door
filmdosimeters, zowel onder als boven het loodschort, dit voor het vermijden van over- en/of
onderschatting van de dosis. Deze filmdosimeters geven echter alleen een inschatting van de
effectieve dosis gecummuleerd over een periode van 1 maand. Bovendien geven deze
filmdosimeters geen informatie over de orgaandosis ter hoogte van de schildklier en de ogen.
Dit laatste is belangrijk voor de inschatting van het risico op cataract (zie tabel 1, 2.1.1). De
meting van de dosis ter hoogte van de schildklier geeft een idee van de dosis ter hoogte van de
ogen. Voor de meting van de dosis van de radioloog worden TLD-meters van een gevoelige
type aangebracht ter hoogte van de borst en de schildklier, dit zowel onder als boven het
loodschort tijdens het uitvoeren van de procedure (zie 2.6). Daarnaast wordt ook een simulatie
uitgevoerd waarbij de dosis ter hoogte van de ogen rechtstreeks wordt gemeten door gebruik
te maken van een RANDO fantoom en een loodbril. Zie 2.5.1 voor meer uitleg over deze
metingen.
2.2. TLD meters
2.2.1. Principe
TLD meters zijn thermoluminiscente detectoren. Het principe van een TLD meter wordt in
figuur 5 schematisch voorgesteld.
Een TLD meter is een LiF kristal. Als energie invalt op dit kristal zal een electron overgaan
van de valentieband naar de conductieband. De conductieband is erg onstabiel en de
11
electronen zullen dan ook meteen terugvallen naar de valantieband. De energie die hierbij
vrijkomt, is gelijk aan het verschil in energie tussen de valentieband en de conductieband, de
energiegap. Daardoor zal de vrijgekomen energie geabsorbeerd worden in het kristal. Een
TLD meter is echter geen zuiver LiF kristal, maar bevat ook sporen van bijvoorbeeld P en Cu.
Hierdoor ontstaan intermediaire energieniveau‟s tussen de valentieband en de conductieband.
Als nu een bepaalde dosis invalt op de TLD meter, zal opnieuw een electron overgaan van de
valentieband naar de conductieband, maar het electron zal niet terugvallen naar de
valentieband. Het electron zal opgevangen worden door een tussenliggend energieniveau. Bij
toevoegen van warmte in een read-out unit, zal het electron terugvallen naar de valentieband.
De energie die hierbij vrijkomt is kleiner dan de energiegap, waardoor de energie niet kan
geabsorbeerd worden in het kristal. De energie zal dus vrijkomen onder de vorm van licht, dat
zal opgevangen worden door een foto-multiplier. De lichtoutput die vrijkomt uit de TLD
meter is evenredig met de initiële dosis die aan de TLD meter werd gegeven.
Legende : Eectronen baan
Electronentrap
Lichtfoton
X-stralen
Opwarmen
Figuur 5 : Principe TLD meter en TLD uitlezing
Tijdens de experimenten worden er twee soorten TLD-meters gebruikt, namelijk TLD-MTSN
en TLD-100H. TLD-MTSN zijn lithium floride kristallen, gedopeerd met magnesium en
titanium. Ze hebben een diameter van 4.5mm en een dikte van 0.9mm en zijn betrouwbaar tot
een dosiswaarde van ongeveer 30 μSv. De annealing van deze TLD‟s gebeurt 1 uur op 400°C
en 2 uur op 100°C, de uitlezing gebeurt bij een temperatuur van 250°C gedurende 20
Conductieband
Valentieband
PMT
Zuiver LiF kristal TLD meter Read-out TLD
Energie
12
seconden in een toestel van het type Harshaw 3500 TLD reader. Een voorbeeld van een
gloeicurve is te zien in figuur 6(a).
Daarnaast worden ook TLD-100H detectoren gebruikt. Deze zijn meer gevoelig dan TLD-
MTSN en kunnen dosissen van minder dan 1 μSv meten. Deze TLD-meters zijn eveneens
lithium floride kristallen maar gedopeerd met magnesium, koper en fosfor. Deze TLD-meters
worden geannealed gedurende 10 min bij 240°C. Een voorbeeld van een gloeicurve is te zien
in figuur 6(b).
In totaal worden 181 TLD-MTSN en 66 TLD-100H gebruikt.
(a) (b)
Figuur 6 : (a) Gloeicurve uitlezing TLD-MTSN. (b) Gloeicurve uitlezing TLD-100H [24].
2.2.2. Kalibratie
De TLD-meters, zowel TLD-MTSN als TLD-100H worden gekalibreerd op PMMA, op lood
en in lucht. Alle kalibraties gebeuren bij 85 kV en een effectieve filtratie van 4mm Al en
0.2mm Cu. Daarnaast worden de TLD-meters op 1.5m van de focus geplaatst. Voor de
kalibratie op PMMA wordt een totaal van 15cm PMMA (3x5cm PMMA) gebruikt, voor de
kalibratie in lucht worden de TLD-meters ingepakt in kleine plastic zakjes die dan met behulp
van een dunne kartonnen plaat worden bevestigd in het X-stralen veld. Voor de kalibratie op
lood wordt een loodplaat van 1mm gebruikt en een 3cm dikke PMMA plaat. Deze laatste
situatie simuleerd de afscherming van de testes bij de patiënt. Na de bestraling worden de
TLD-meters minimum 24u bewaard op 4°C en daarna uitgelezen en geannealed. Bij elke
kalibratie worden enkele TLD-meters per reeks apart gehouden als background.
De TLD-meters worden bestraald met een bepaalde hoeveelheid monitor units (MU) die
overeenkomen met 3.1167.10-7
Gy/MU op 1.5m afstand van de focus. Op basis van de TLD
uitlezing per MU in lucht, op PMMA en op lood, wordt een backscatterfactor afgeschat voor
deze twee laatste materialen :
LUCHT
PMMAPMMA
MUngTLDuitlezi
MUngTLDuitleziBSF
/
/
13
lucht
PMMAPMMA
MUngTLDuitlezi
MUngTLDuitleziBSF
/
/
Voor de conversie van nC (uitlezing TLD-meters) naar dosis (Gy) wordt de volgende formule
gebruikt :
undTLDbackgroTLDreading
BSFMUtiefactorTLDkalibra
710.1167,3
De verhouding van de backscatterfactoren voor PMMA en lood wordt gebruikt voor de
intrede testesdosis af te schatten indien er geen loodschild zou gebruikt worden.
2.3. DAP
2.3.1. Principe
DAP of Dose Area Product is het product van de dosis en de oppervlakte van het stralingsveld
en wordt uitgedrukt in cGy.cm2. Deze grootheid is onafhankelijk van de afstand tot de focus,
aangezien de oppervlakte kwadratisch toeneemt met de afstand terwijl de dosis kwadratisch
afneemt. De DAP wordt gemeten met behulp van een DAP-meter (zie figuur 7), dit is een
vlakke ionisatiekamer gemonteerd aan het uitgangsvenster van de X-stralen buis. Het is
interessant om de correlatie tussen DAP enerzijds en huiddosis of effectieve dosis anderzijds
te bepalen.
Figuur 7 : DAP meter [25]
2.3.2. Kalibratie
De DAP wordt op verschillende methoden gecalibreerd, gebaseerd op ionisatiekamer
technologie (RADCAL) en een halfgeleiderdetector (Unfors Xi).
Voor de DAP kalibratie worden deze dosismeters op een bepaalde afstand geplaatst, op
dezelfde afstand wordt eveneens de veldgrootte gemeten. In deze studie wordt dit gedaan met
enderzijds Kodak X-Omat film en de zelfontwikkelende Gafchromic QA film. Beide films
worden ingescand en met behulp van het programma „Image J‟ wordt de oppervlakte bepaald
in pixels, wat nadien wordt omgezet in cm2. Door vermenigvuldiging van de dosis gemeten
14
met de ionisatiekamer en de veldgrootte, gemeten aan de hand van de film, wordt de DAP
bekomen. Deze DAP wordt uiteindelijk vergeleken met de DAP gegeven door de X-
stralenbuis zelf, waarna een correctiefactor wordt berekend. De metingen worden bij
verschillende hoogspanningsinstellingen en filtratie uitgevoerd. De instellingen zijn 60, 70,
81, 90, 100, 109, 117 en 125 kV, telkens bij 0mm Cu, 0.1mm Cu, 0.2mm Cu en 0.3mm Cu.
Daarnaast wordt ook gebruik gemaakt van de RADCAL PDC (zie figuur 8a), een nieuwe
ionisatiekamer die, in tegenstelling tot de twee voorgaande methoden, meteen de DAP meet.
De RADCAL PDC wordt opgesteld voor DAP kalibratie in lucht, dit wil zeggen dat de
metingen niet gebeuren op de tafel zelf, maar 15 cm erboven, zoals afgebeeld in figuur 8b. De
focus-detector afstand, gemeten tot de bovenkant van de detector, bedraagt 88.5cm en de dikte
van de detector zelf bedraagt 3.5 cm. Indien de meting zou gebeuren op de tafel zou de
backscatter van de tafel in rekening gebracht worden, wat hier niet de bedoeling is. De DAP
wordt gemeten bij verschillende instellingen van veldgrootte, buisstroom (mA), bestralingstijd
(s), hoogspanning (kV) en filtratie. Bij een vaste veldgrootte van 20x20cm en 20mAs, wordt
de hoogspanning gevariëerd van 60 tot 125 kV en dit bij een filtratie van 0mm Cu, 0.1mm Cu,
0.2mm Cu of 0.3mm Cu. Telkens wordt de gemeten DAP vergeleken met de DAP gegeven
door de X-stralenbuis zelf en opnieuw wordt een correctiefactor berekend. Daaruit wordt de
afhankelijkheid van de DAP aan de filtratie bepaald. Daarnaast wordt ook de afhankelijkheid
van de DAP aan het product van buisstroom en stralingstijd (mAs) en de veldgrootte
afhankelijkheid bepaald. De instellingen voor de bepaling van de mAs-afhankelijkheid zijn de
volgende : bij 0mm Cu, 81 kV en een veldgrootte van 20x20cm wordt de mAs gevariëerd
tussen 5, 10, 50 en 100. Voor de veldgrootte afhankelijkheid wordt opnieuw 81 kV en 0mm
Cu ingesteld, dit keer bij een vaste waarde van 20 mAs en wordt de veldgrootte gevariëerd
tussen 10x10cm, 15x15cm, 20x20cm, 25x25 cm en 30x30cm.
(a) (b)
Figuur 8 : (a) RADCAL Patiënt Dose Calibrator. (b) De RADCAL PDC opstelling voor metingen in
lucht.[26].
15
2.4. RX-zaal
De tele-tafel gebruikt in de RX-zaal is van het type Siemens Axiom Iconos R200. Bij dit type
toestel staat de X-stralen buis boven de tafel en de beeldversterker onder de tafel. Voor de
embolisatie-procedure zijn er 2 extra mobiele beeldschermen aanwezig in de zaal. Er zijn
geen extra loodafschermingen aanwezig om te plaatsen tussen de radioloog en de X-
stralenbuis en/of tussen de patiënt en de X-stralenbuis.
De HVL (Half-Value Layer) of de halfwaarde dikte is het aantal mm filtratie nodig voor de
halvering van de intensiteit van de X-stralen bundel. De bepaling van deze HVL gebeurt op
twee verschillende manier.
Eenerzijds wordt de HVL bepaald met de conventionele methode waarbij Al plaatjes in de
bundel worden geplaatst en de dosis wordt gemeten met een ionisatiekamer. De metingen
gebeuren bij verschillende veldgroottes, namelijk 5.5x5.5 cm, 11.2x11.2 cm, 22.5x22.5 cm en
45x45 cm, bij verschillende hoogspanningsinstellingen (kV), zijnde 70kV, 75kV en 85kV en
bij verschillende filtratie instellingen (0, 0.1 of 0.2mm Cu). Telkens wordt 1mm Al
toegevoegd in de bundel en de dosis, gegeven door de ionisatiekamer, wordt genoteerd.
Nadien wordt via logaritmische interpolatie de HVL-waarde berekend :
1
2
0
12
0
21
ln
2ln
2ln
D
D
D
DX
D
DX
HVL
Hierbij is D0 de dosis bij 0mm Al, D2 de bovengrens van de HVL met corresponderende X2
waarde en D1 de ondergrens van de HVL met corresponderende X1 waarde.
De tweede methode om de HVL te bepalen gebeurt met de Unfors Xi. Deze is in staat om
simultaan de kVp, de dosis, HVL, pulse, pulse rate, mA, mAs en tijd te meten en/of te
berekenen. Hierdoor is het niet meer nodig om nadien een HVL berekening uit te voeren. De
metingen gebeuren bij dezelfde instellingen van veldgrootte, hoogspanning en filtratie als bij
de vorige methode. Voor elke instelling wordt de meting vier keer herhaald waarna een
gemiddelde HVL uit deze vier metingen wordt berekend.
De tele-tafel kan met verschillende programma‟s ingesteld worden : vena spermatica kind
laag, vena spermatica kind midden, kind normaal, volwassen laag en volwassen hoog. Elk van
deze programma‟s heeft een andere kV en mAs instelling, dit zowel voor scopie als voor
grafie. Door verandering van deze instelling zal het dosistempo variëren.
16
2.5. Opstellen dosisconversiefactoren
2.5.1. Met behulp van Fantoommetingen
Met de hulp van de verpeleger en de arts die de embolisatie procedure uitvoeren, wordt een
standaardprocedure opgesteld met betrekking tot de plaats van bestraling, de veldgrootte, de
positie van de röntgentafel, het gebruik van een loope, het gemiddeld aantal foto‟s per patënt
en de plaatsbepaling van de radioloog. Conform deze standaardprocedure worden metingen
uitgevoerd met een RANDO fantoom. Op het fantoom worden TLD-meters aangebracht van
het type TLD-MTSN, gaande van borsthoogte tot bekkenhoogte en dit zowel lateraal links en
rechts als mediaal.
Om ook de testesdosis te kunnen meten bij dit fantoom, wordt een testesfantoom vervaardigd
cfr. de afmetingen van de testes van een standaardmens (zie figuur 9). Dit testesfantoom
wordt in het loodschild geplaatst dat ook wordt gebruikt tijdens de embolisatie procedures bij
patiënten. Zowel in als op het testesfantoom worden TLD-meters aangebracht van het type
TLD-MTSN en TLD-100H. Ook op het loodschild worden TLD-meters van beide types
aangebracht. Dezelfde metingen worden nog eens herhaald, maar deze keer zonder het
gebruik van het loodschild.
Figuur 9 : Testes fantoom volgens afmetingen testes standaardmens.
Om een idee te krijgen van de dosis van de radioloog wordt een loodschort opgehangen op de
plaats waar deze normaal staat tijdens de interventie. Ter hoogte van de borst en de schildklier
worden TLD-meters van beide types aangebracht, zowel onder als boven het loodschort,
daarnaast worden ook TLD-meters aangebracht ter hoogte van de ogen van de radioloog. De
volledige meetopstelling staat afgebeeld in figuur 10.
De data verkregen met deze metingen worden gecorrigeerd voor de achtergrondstraling en
nadien genormeerd op DAP. Op deze manier kunnen de resultaten van de veldgroottes
onderling vergeleken worden.
17
Naast deze metingen wordt ook een fantoommeting uitgevoerd om het effect te meten van de
loodbril. Dit voor een inschatting te maken van het risico op cataract bij de radioloog. Voor
deze metingen wordt het RANDO fantoom gebruikt als simulatie van de radioloog. Daarnaast
wordt 20cm PMMA gebruikt voor de simulatie van de abdomen van de patiënt en voor het
genereren van strooistraling. Voor deze simulatie wordt enkele gebruik gemaakt van TLD
meters van het type 100H. Er wordt gestraald bij een instelling van 70 kV en 0,2 mm Cu
filtratie. Enerzijds wordt de simulatie uitgevoerd zonder gebruik te maken van de loodbril en
een loodschild ter hoogte van de schildklier. Daarnaast wordt deze bestraling opnieuw
uitgevoerd, deze keer met loodbril en loodschild. Voor de simulatie van de dosis van de
schildklier wordt het RANDO fantoom ter hoogte van de schildklier opgevuld met TLD
meters om de dosis in de schildklier te meten. De meetopstelling staat afgebeeld in figuur 11.
Daarnaast worden ook TLD meters aangebracht op het RANDO fantoom, dit voor de dosis op
de schildklier te meten. Nadien worden deze waarden gecorrigeerd naar achtergrondstraling
en genormeerd naar DAP.
Figuur 10 : Opstelling fantoommeting embolisatieprocedure.
Figuur 11 : Opstelling fantoommeting effect loodbril.
18
2.5.2. Met behulp van PCXMC
PCXMC is een semi Monte Carlo programma, gebruikt voor het berekenen van orgaan
dosissen en effectieve dosissen van patiënten. Het huidige PCXMC programma (versie 2.0)
berekent deze dosissen, zowel met de huidige orgaan weegfactoren, ICRP 103 (2007) als met
de oude weegfactoren, ICRP 60 (1991) dit om vergelijk met oude berekeningen mogelijk te
maken. In tabel 1 (zie 2.1.1) staan deze weegfactoren uitgeschreven voor alle organen en
weefsels waarmee rekening wordt gehouden in de berekeningen.
Uit tabel 1 blijkt dat vooral de weegfactoren van de organen van het geslachtsstelsel, borsten,
ovaria en testes, sterk verlaagd zijn in de ICRP 103 publicatie in vergelijking met de ICRP 60
publicatie.
Het PCXMC programma houdt rekening met de anatomie van de specifieke patiënt, zoals de
lengte en het gewicht. Daarnaast worden de patiënten volgens leeftijd in 6 categoriën
onderverdeeld : pasgeboren, 1 jaar, 5 jaar, 10 jaar, 15 jaar en volwassenen. Deze laatste 2 zijn
het meest belangrijk voor de metingen voor deze thesis.
De berekeningsmethode in PCXMC is de Monte Carlo methode en is gebaseerd op de
mathematische simulatie van interacties tussen fotonen en materie. Elk foton wordt
uitgestuurd en krijgt een bepaalde energie mee, dit foton zal een interactie ondergaan met de
materie volgens de probabiliteitsdistributie. Enkel het foto-electrisch effect, de Rayleigh
scatter en Compton scatter worden in rekening gebracht [27].
2.6. Patiëntdosisregistratie
Van elke patiënt worden de lengte, het gewicht en de leeftijd opgevraagd. Daarnaast worden
de instellingen genoteerd die gebruikt worden voor elke patiënt, dit is bijvoorbeeld volwassen
hoog, volwassen laag, kind laag, etc. Ook het gebruik van loopes wordt genoteerd en welke
beeldkwaliteit gebruikt wordt. Elke patiëntregistratie gebeurt volkomen anoniem. Aan de
hand van een gestandardiseerd formulier wordt ook de regio van bestraling bijgehouden. Het
abdomen van de patiënt wordt onderverdeeld in 4 grote regio‟s, waarbij regio 1 lateraal rechts
is, ter hoogte van het bekken van de patiënt, regio 2 lateraal rechts ter hoogte van de
rechternier, regio 3 lateraal links ter hoogte van de linkernier en regio 4 lateraal links ter
hoogte van het bekken (zie figuur 12). Links en rechts worden gekozen als zijnde de linker,
respectievelijk rechterzijde van de patiënt in ruglig. Aan de hand van deze onderverdeling
wordt niet alleen de scopieregio bijgehouden, maar ook de plaats waar een foto wordt
genomen. Hiervoor wordt de DAP genoteerd voor de foto, na de foto en de regio aangeduid.
19
Een voorbeeld van het gebruikte formulier is te vinden in Appendix B, net zoals een
voorbeeld van een ingevuld formulier.
Figuur 12 : Onderverdeling abdomen patiënt in 4 regio’s voor bepaling bestralingsregio.
L: links, R: rechts.
Na de interventie wordt aan de radioloog gevraagd de moeilijkheidsgraad van de interventie
in te schatten en een score toe te kennen tussen 1 en 5, waarbij 1 als makkelijk wordt
beschouwd en 5 als uitermate moeilijk. Score 5 wordt ook gebruikt voor patiënten die niet
geëmboliseerd en dus niet behandeld worden.
2.7. Risico-analyse
Op basis van de effectieve dosis kan een afschatting gemaakt worden op het risico van fatale
stralingsgeïnduceerde kanker en leukemie. op fatale kanker en bedraagt 5% per Sv. Volgens
ICRP 103 geeft men een globaal risico weer van 5% per Sv voor de volledige populatie,
zowel man als vrouw en van alle leeftijden. Voor onze risico-analyse, aangepast aan de
populatie van het klinisch onderzoek, maken we gebruik van het BEIR (Biological Effects of
Ionizing Radiation) model. Dit is een model dat rekening houdt met de leeftijd ten tijde van de
blootstelling, het geslacht en verstreken tijd sinds bestraling. Daarnaast berekent dit model
niet enkel de mortaliteitsrisico ten gevolge van stralingsgeïnduceerde kanker maar ook de
incidentie van deze kankers. In deze studie wordt gefocused op leukemie, maagkanker,
colonkanker, leverkanker, prostaatkanker, blaaskanker. Het BEIR model berekent het
geschatte relatieve risico of „Excess Relative Risk‟ (ERR). Een ERR waarde van 0 betekent
dat er geen verhoogd risico is op de inductie van kanker ten opzichte van het normale risico,
Regio 2
Regio 1
Regio 3
Regio 4
L R
20
dus het risico voor niet bestraalde individuen. Een ERR waarde van 1 wil zeggen dat door
bestraling het risico op het ontstaan van kanker verdubbelt.
Voor leukemie geeft het model [28]:
)25/log()25/log(exp)1(),,,( teteDDtesDERR s
Met D de dosis in Sv, s het geslacht en e de parameter voor de leeftijd ten tijde van
blootstelling. Deze wordt berekend als e = (e*-30)/10 als e*<30 en e = 0 als e*>30 (e* =
eigenlijk leeftijd ten tijde van blootstelling). In tabel 3 worden de andere parameters
weergegeven.
Voor de risico schatting voor de incidentie van alle solide kankers, behalve schildklierkanker
en huidkanker, wordt een andere formule en andere parameters gebruikt [28]:
)60/)(exp(),,,( aeDtesDERR s
Met D de dosis in Sv, s het geslacht en e de parameter voor de leeftijd ten tijde van
blootstelling. De overige parameters staan in tabel 4 genoteerd.
βM 1.1 per Sv (0.1, 2.6)
βF 1.2 per Sv (0.1, 2.9)
γ -0.40 per 10 jaar (-0.78, 0.0)
δ -0.48 (-1.1, 0.2)
0.42 (0.0, 0.96)
θ 0.87 per Sv (0.16, 15)
βM = β waarde voor man
βF = β waarde voor vrouw Parameters met 95% BI
(betrouwbaarheidsinterval).
2.8. Statistiek
Correlaties worden geanalyseerd door middel van de Pearson correlatiecoëfficiënt, voor de
vergelijking van twee groepen wordt een Mann-Whitney test gebruikt. Alle berekeningen
worden uitvoerd met een 95% betrouwbaarheidsinterval. Dit is gebeurd in SPSS versie 16.0.
βM γ η
Maagkanker 0.21 (0.11, 0.40) -0.30 -1.4
Colonkanker 0.63 (0.37, 1.1) -0.30 -1.4
Leverkanker 0.32 (0.16, 0.64) -0.30 -1.4
Prostaatkanker 0.12 (<0, 0.69) -0.30 -1.4
Blaaskanker 0.5 (0.18, 1.4) -0.30 -1.4
Alle solide tumoren 0.33 (0.24, 0.47) -0.30 -1.4
Parameter βM met 95% BI (betrouwbaarheidsinterval).
e = (e*-30)/10 als e*<30 en e = 0 als e*>30 (e* =
eigenlijk leeftijd ten tijde van blootstelling). a =
bereikte leeftijd (jaar)
Tabel 3 : Parameters voor schatting
incidentie en mortaliteit leukemie [28].
Tabel 4 : Parameters voor schatting incidentie en
mortaliteit bepaalde solide kankers [28].
21
3. Resultaten
3.1. Kalibratie DAP
Voor de kalibratie van de DAP wordt gebruik gemaakt van drie methoden, namelijk door
gebruik te maken van de RADCAL, de Unfors Xi en de RADCAL PDC.
Voor de DAP kalibratie met RADCAL en Unfors Xi wordt gebruik gemaakt van twee
verschillende soorten films : de Kodak X-Omat film en de zelfontwikkelende Gafchromic QA
film voor de bepaling van de veldgrootte. Het verschil in veldgrootte tussen beide films
bedraagt 1,25%, waarbij de Gafchormic QA film een iets hoger resultaat geeft. Dit is te
verklaren door het feit dat dit een zelfontwikkelende film is, waardoor de aflijning van de
veldgrootte niet volledig duidelijk is. Voor de berekening van de DAP waarde maakt het dus
niet veel uit op welke film men zich baseert. Voor de DAP berekeningen is deze studie wordt
gebruik gemaakt van de veldgrootte bepaald door de Kodak X-Omat film.
Er worden metingen uitgevoerd bij een filtratie van 0mm Cu, 0.1mm Cu, 0.2mm Cu en
0.3mm Cu. Daarnaast berekenen we ook de verhoudingen van de DAP waarden gegeven door
verschillende methoden met de DAP gegeven door de X-stralenbuis zelf. Deze verhoudingen
bij een filtratie van 0mm Cu staan afgebeeld in figuur 13. Hieruit kunnen we afleiden dat de
DAP meting met de RADCAL algemeen een hogere waarde geeft dan de DAP gegeven door
de X-stralenbuis zelf. De metingen van DAP met de RADCAL PDC en de Unfors Xi blijken
heel goed overeen te komen,maar liggen wel lager dan de DAP waarde gegeven door de X-
stralenbuis. Daarnaast merken we ook een duidelijke kV afhankelijkheid bij alle methoden.
Bij hogere kV waarde stijgt de DAP.
Voor de filtratie afhankelijkheid van DAP te bepalen, bekijken we dezelfde DAP
verhoudingen bij een vaste hoogspanning van 60kV. Deze afhankelijkheid staat afgebeeld in
figuur 14. Hieruit kunnen we afleiden dat er geen duidelijke filtratie afhankelijkheid is voor
de methode met RADCAL en met de Unfors Xi, bij deze laatste is de filtratie afhankelijkheid
het minst.
22
kV afhankelijkheid DAP y = 0.0018x + 0.979
R2 = 0.949
y = 0.0014x + 0.7479
R2 = 0.9188
y = 0.0021x + 0.6789
R2 = 0.9836
0.8
0.85
0.9
0.95
1
1.05
1.1
1.15
1.2
1.25
60 70 80 90 100 110 120 130
kV
DA
Pverh
oudin
g
RADCAL RADCAL PDC Unfors Xi
Figuur 13 : kV afhankelijkheid DAP bij 0mm Cu filtratie.
Filtratie afhankelijkheid DAP
y = 0.1313x + 1.083
R2 = 0.3816
y = 0.1642x + 0.8051
R2 = 0.7377
y = -0.0141x + 0.8347
R2 = 0.01870.8
0.85
0.9
0.95
1
1.05
1.1
1.15
1.2
0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3
mm Cu filtratie
DA
P v
erh
ou
din
g
RADCAL RADCAL PDC Unfors Xi
Figuur 14 : Filtratie afhankelijkheid DAP bij 60kV.
Het gebruik van de RADCAL PDC is een nieuwe methode voor de kalibratie van de DAP.
Om deze reden wordt de filtratie afhankelijkheid, veldgrootte afhankelijkheid en mAs
afhankelijkheid bepaald. Uit figuur 14 kunnen we afleiden dat er een duidelijke filtratie
afhankelijkheid is. Bij hogere filtratie wordt een hogere DAP waarde gegeven. In appendix C
staat de tabel met de metingen voor het bekomen van de veldgrootte en mAs afhankelijkheid
van de RADCAL PDC ionisatiekamer. Hieruit kunnen we besluiten dat er geen sterke
afhankelijk is van de RADCAL PDC aan de verandering in mAs waarde. Bij verandering van
de veldgrootte echter treden, welliswaar kleine, veranderingen op. De DAP waarde stijgt bij
23
CF vs mAs
0.8000
0.8100
0.8200
0.8300
0.8400
0.8500
0.8600
0.8700
0.8800
0.8900
0.9000
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
mAs
CF
grotere veldgrootte en bij grotere veldgrootte wijkt de DAP waarde meer af van de DAP
waarde gegeven door de X-stralenbuis zelf. Deze trends staan afgebeeld in figuur 15 en 16.
Als standaard veldgrootte wordt 20x20cm gekozen. De maximale afwijking ten opzichte van
deze standaard bedraagt 108% bij een veldgrootte van 30x30cm.
CF vs veldgrootte
0.8000
0.8100
0.8200
0.8300
0.8400
0.8500
0.8600
0.8700
0.8800
0.8900
0.9000
10 15 20 25 30
Veldgrootte (cm²)
CF
3.2. Dosistempo en HVL
De HVL (Half-Value Layer) of de halfwaarde dikte is het aantal mm filtratie nodig voor de
halvering van de intensiteit van de X-stralen bundel. De bepaling van deze HVL gebeurt op
twee verschillende manier. Enerzijds met de conventionele methode door het gebruik van een
ionisatiekamer en anderzijds met de Unfors Xi.
In appendix D staan de verschillende metingen genoteerd voor de bepaling van de HVL
waarde met de conventionele methode. Daarbij staat ook de HVL waarde genoteerd, berekend
via logaritmische interpolatie. Daarnaast staan ook de metingen genoteerd uitgevoerd met de
Unfors Xi. Telkens wordt de meting vier keer herhaald waarna de gemiddelde HVL waarde
wordt berekend uit de vier gemeten HVL waarden.
Het percentage gelijkenis tussen beide methodes wordt berekend door de HVL bekomen met
de Unfors Xi te delen door de HVL bekomen door de conventionele methode en te
vermenigvuldigen met 100. Deze data staat ook afgebeeld in appendix D. Hieruit blijkt dat de
HVL bepaling met de conventionele methode meer onderhevig is aan veranderingen bij
Figuur 15 : Veldgrootte afhankelijkheid van de RADCAL PDC.
Figuur 16 : mAs afhankelijkheid van de
RADCAL PDC.
24
grotere veldgrootte en constante kV en filtratie, de HVL waarde bepaald met de Unfors Xi
daarentegen blijft nagenoeg stabiel. Dit is te verklaren doordat de ionisatiekamer, gebruikt bij
de conventionele methode, meer onderhevig is aan strooistraling dan de Unfors Xi. Bij grotere
veldgroottes wordt meer strooistraling gemeten, wat aanleiding geeft tot een veranderde HVL
bepaling. Deze veldgrootte afhankelijkheid staat afgebeeld in figuur 17. Daarnaast kunnen we
ook afleiden dat de HVL waarde sterk verschilt bij een andere filtratie instelling (mm Cu) en
dit voor beide methodes. Het verschil tussen beide methodes is echter minimaal bij een
verandering in het aantal mm Cu en dit bij een constante veldgrootte en constante kV.
Veldgrootte afhankelijkheid
4.00
4.50
5.00
5.50
6.00
6.50
0 10 20 30 40 50
veldgrootte (cm²)
HV
L w
aard
e
Unfors Xi
Conventionele
methode
Figuur 17 : Veldgrootte afhankelijkheid van HVL bij de HVL bepaling via de Unfors Xi en de
conventionele methode. De meting met de Unfors Xi is stabieler dan met de conventionele methode, afhankelijk van de veldgrootte.
3.3. Kalibratie TLD-MTSN/TLD-100H
De TLD meters worden gekalibreerd op PMMA, op lood en in lucht om de conversiefactor bij
deze omstandigheden te bepalen.
Aan de hand van de formule voor de berekening van de backscatterfactor (zie 2.2.2) bekomen
we de volgende resultaten voor de backscatterfactor op PMMA en op lood :
- BSF PMMA = 1,65
- BSF lood = 1,09
Er wordt dus minder strooistraling gegenereert bij bestraling van lood door de verhoogde
absorptie. De verhouding van deze backscatterfactoren bedraagt ongeveer 1,5. Deze
verhouding bepaalt de conversie van de dosiswaarde gemeten op lood naar de dosiswaarde
indien de bestraling zou gebeuren zonder aanwezigheid van een loodafscherming.
25
De backscatterfactoren van lood en PMMA worden gebruikt voor de bepaling van de
conversiefactor voor de omzetting van de waarde van de TLD reading (nC) naar dosiswaarde
(Gy) (formule zie 2.2.2):
Voor TLD-MTSN meters : Conversiefactor PMMA = 3,38.10-4
Gy/nC
Voor TLD-100H meters : Conversiefactor PMMA = 2.80.10-5
Gy/nC
Conversiefactor lood = 2.80.10-5
Gy/nC
3.4. Fantoommetingen
De standaard veldgroottes worden verkregen uit de standaardprocedure opgesteld voor de
embolisatie van de varicocele. Veldgrootte 1 bedraagt 24x10.5cm, het centrum van het
lichtveld ligt op 33cm van de bovenkant van de onderste steunplaat van het RANDO fantoom
en op 19cm van de linker steunkabel. Veldgrootte 2 is 23.5x10.5cm met het centrum opnieuw
op 33cm van de bovenkant van de onderste steunplaat en op 12cm van de linker steunkabel.
Veldgrootte 3 is 28.5x10.5cm, centrum op 23cm bovenkant onderste steunplaat en 12cm
linker steunkabel en veldgrootte 4 bedraagt 23.5x14cm met het centrum van het lichtveld op
32.5cm van de bovenkant van de onderste steunplaat en op 12cm van de linkersteunkabel. Uit
de standaardprocedure blijkt dat de meeste grafie beelden genomen worden bij veldgrootte 2
en 3 en dat deze foto‟s bijna altijd genomen worden met de tafel onder een hoek van 40°.
In tabel 5 staan de resultaten voor de metingen bij veldgrootte 1, zowel voor het
testesfantoom, het RANDO fantoom en de radioloog. De waarden zijn eerst gecorrigeerd naar
de gemeten achtergrondstraling, de resultaten van deze berekeningen staan in appendix G.
Nadien zijn alle waarden genormeerd naar DAP, deze bedraagt hier 5,001Gy.cm². In de tabel
staan de dosiswaarden berekend met de conversiefactoren uit 3.3. De rode kader duidt de
bestralingsregio aan.
Uit tabel 5 kunnen we afleiden dat bij bestraling van het RANDO fantoom bij veldgrootte 1
de testes weinig tot geen dosis ontvangen. Op het loodschild is de dosis wel hoger, maar nog
steeds miniem. Ook de dosis van de radioloog onder het loodschort is verwaarloosbaar klein.
De dosis op het loodschild is hoger, maar draagt niet bij tot de stralingsbelasting van de
radioloog. Daarnaast is duidelijk dat de dosis ter hoogte van de ogen en de dosis van de
schildklier op het loodschort gelijkaardig zijn. Om die reden zal voor de patiëntmetingen de
dosis ter hoogte van de schildklier gemeten worden en zal geen extra meting gebeuren ter
hoogte van de ogen van de radioloog. Op het abdomen van het RANDO fantoom zelf valt de
26
bestralingsregio duidelijk op, deze loopt voor veldgrootte 1 van snede 21 tot 29 en is duidelijk
meer aan de rechterkant van het fantoom gelegen dan links. Hoe verder van deze regio, hoe
lager de dosis wordt.
Tabel 5 :Resultaten voor veldgrootte 1 na normering naar DAP en conversie naar dosis
(mGy/Gy.cm²).
TLD MTSN TLD 100H
In testes * 0.0143
Op testes * 0.0247
Op loodschild 0.0806 0.0712
Rechts Midden Links
Fantoom snede 20 2.1223 2.0875 0.4663
snede 21
snede 22 30.8306 33.6382 1.0081
snede 23
snede 24 36.1008 64.1900 1.5196
snede 25
snede 26 37.6737 67.0551 1.4533
snede 27
snede 28 31.8623 62.4750 1.4485
snede 29
snede 30 2.0608 2.9416 0.7135
snede 31
snede 32 0.7260 0.7280 0.2986
snede 33
snede 34 0.2669 0.1361
snede 35 0.1249 0.1107
Dokter TLD 100H
Borsthoogte op lood 0.0401
onder lood *
Schildklier op lood 0.0638
onder lood 0.0068
Ogen 0.0564
Conversiefactor voor TLD-MTSN op PMMA en lood = 3,38.10-4
Gy/nC. Conversiefactor voor TLD-100H op PMMA en lood = 2,80.10
-5 Gy/nC.
* = dosis niet meetbaar
De metingen bij veldgrootte 2, 3 en 4 staan genoteerd in appendix E. Bij bestudering van deze
resultaten valt op dat de dosis ter hoogte van de testes bij veldgrootte 3 veel hoger is dan bij
alle andere veldgroottes. Dit valt te verklaren door het feit dat bij veldgrootte 3 de testes
welliswaar niet rechtstreeks worden bestraald maar wel heel dicht tegen het stralingsveld aan
liggen. Bij alle veldgroottes is de dosis van de radioloog klein onder het loodschild en is de
bestralingsregio duidelijk afgelijnd op het RANDO fantoom.
27
Deze proefopstelling voor het meten van de testesdosis wordt nog eens herhaald, deze keer
zonder het gebruik van het loodschild over de testes. Deze resultaten staan afgebeeld in tabel
6, voor alle veldgroottes. Ook hier wordt eerst gecorrigeerd voor de achtergrondstraling,
nadien genormeerd naar DAP en geconverteerd naar dosis.
Tabel 6 : Testesdosis gemeten met behulp van RANDO fantoom zonder loodschild. Gecorrigeerd voor
achtergrondstraling, genormeerd naar DAP en geconverteerd naar dosis (mGy/Gy.cm²)
Veldgrootte 1 Veldgrootte 2 Veldgrootte 3 Veldgrootte 4
in testes 0.0456 * 0.7150 0.0955
op testes 0.0606 0.0312 0.8776 0.1021
Conversiefactor voor TLD-MTSN op PMMA en lood = 3,38.10-4
Gy/nC. Conversiefactor voor TLD-
100H op PMMA en lood = 2,80.10-5
Gy/nC.
* = dosis niet meetbaar
Als we de dosiswaarden verkregen door meting met de TLD-100H uit tabel 6 vergelijken met
deze uit tabel 5 en appendix E (zie tabel 7) zien we dat er een duidelijke reductie is ter hoogte
van de testes door gebruik van het loodschild. Deze reductie bedraagt gemiddeld 75,86%.
Door vermenigvuldiging van de dosis op het loodschild met factor 1.5, de verhouding van de
backscatterfactor van lood en PMMA (zie 3.3), bekomen we de dosis zoals die zou zijn
geweest op de testes, zonder aanwezigheid van het loodschild. Deze waarden zijn
vergelijkbaar met de dosis op de testes bij de proefopstelling zonder aanwezigheid van het
loodschild. In tabel 7 staan deze berekende waarden gemarkeerd (geel) aangeduid.
Uit alle data van deze metingen kunnen we afleiden dat voor de metingen van de
strooistraling, zijnde de metingen van de testes en de radioloog, het gebruik van TLD meters
van het type100-H een duidelijker resultaat geven dan van het type MTSN. Bij de patiënt
metingen zal bijgevolg enkel gebruik gemaakt worden van TLD‟s van het type 100-H voor de
metingen van de testesdosis en de dosis van de radioloog. Voor de metingen op het abdomen
van de patiënt zullen TLD meters van het type MTSN worden gebruikt.
Om het effect te meten van de loodbril bij de radioloog en op deze manier een afschatting te
kunnen maken van het risico op cataract wordt een aparte meting uitgevoerd. In tabel 8 staan
de resultaten genoteerd voor deze simulatie, dit zowel zonder loodbescherming als met
loodbescherming, de metingen gebeuren steeds op weefsel. Ook hier worden de resultaten
gecorrigeerd naar de achtergrondstraling en nadien genormeerd naar DAP. De DAP waarde
voor de simulatie zonder loodbescherming bedraagt 10,233 Gy.cm² en de DAP waarde voor
de simulatie met loodbescherming bedraagt 10,257 Gy.cm². Uit tabel 8 kunnen we afleiden
dat er een duidelijk effect is van de loodbril. Er is een dosisreductie ter hoogte van de ogen
28
van gemiddeld 76,61%, de dosisreductie ter hoogte van de schildklier bedraagt 81%.
Tabel 7 : Vergelijking testesdosis(mGy/Gy.cm²) met en zonder loodschild voor alle 4 de
veldgroottes.Berekening dosiswaarde op testes zonder aanwezigheid loodschild (gemarkeerde
waarden).
(a) Veldgrootte 1 (b) Veldgrootte 2
Met
loodschild Zonder
loodschild Reductie Met
loodschild Zonder
loodschild Reductie
In testes 0.0143 0.0456 68.52% In testes 0.0176 * 100.00%
Op testes 0.0247 0.0606 59.23% Op testes 0.0208 0.0312 33.15%
Op loodschild 0.0712 0.1068 Op loodschild 0.0711 0.1067
(c) Veldgrootte 3 (d) Veldgrootte 4
Met
loodschild Zonder
loodschild Reductie Met
loodschild Zonder
loodschild Reductie
In testes 0.0749 0.7150 89.52% In testes 0.0176 0.0955 81.57%
Op testes 0.0290 0.8776 96.70% Op testes 0.0223 0.1021 78.15%
Op loodschild 0.4930 0.7396 Op loodschild 0.0834 0.1251
* = dosis niet meetbaar
Tabel 8 :Effect loodbril en loodschild over de schildklier. Waarden gecorrigeerd naar achtergrondstraling, genormeerd naar DAP en geconverteerd naar dosis (mGy/cGy.cm²).
72.30%
80.92%
76.22%
81.00%
3.5. Patiëntendosissen
3.5.1. Leeftijd, reden van behandeling en DAP waarden
In totaal zijn er 21 patiënten gevolg van verschillende leeftijd, lichaamsbouw en voor
verschillende redenen van behandeling. Alle gegenereerde data van alle patiënten, met
uitzondering van de patiëntdosissen, staan genoteerd in appendix F. Hieruit kunnen we
afleiden dat de gemiddelde leeftijd van de behandelde patiënten ongeveer 23 jaar is. De
minimum leeftijd is 12 en de maximum leeftijd is 44 jaar. Als we de leeftijdsverdeling
bekijken zien we dat het overgrote deel van de patiënten jonger dan 20 jaar zijn. Deze
leeftijdsverdeling staat afgebeeld in figuur 18.
Dosis
Oog links 0.0213
Oog rechts 0.0435
In SK 0.0286
Op SK 0.0200
Dosis
Oog links 0.0059
Oog rechts 0.0083
In SK 0.0068
Op SK 0.0038
(a) Zonder loodbescherming (b) Met loodbescherming (c) Reductie
29
Leeftijdsverdeling
0
1
2
3
4
5
6
7
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44
Leeftijdscategorie
Aan
tal
Figuur 18 : Leeftijdsverdeling patiënten.
Als we daarnaast de verdeling bekijken volgens de reden van behandeling (zie tabel 9) zien
we dat het aantal patiënten behandeld onder de 20 jaar overeenkomt met het aantal
adolescente patiënten die zijn gediagnosticeerd voor een varicocele zonder het voorkomen
van pijn of andere klachten. Daarnaast worden de meeste andere patiënten behandeld voor
infertiliteit. Slechts 3 patiënten worden behandeld voor een andere reden, waarvan slechts één
omwille van pijn afkomstig van de varicocele (zie appendix F, patiënt 17). Er zijn slechts 5
patiënten die behandeld zijn voor een bilaterale varicocele.
Tabel 9 : Reden voor behandeling tov aantal patiënten.
Reden voor behandeling Aantal
infertiliteit 8
Adolescent (geen klachten) 10
andere 3
Uit de gegevens in appendix F blijkt dat de gemiddelde DAP 778,3 cGy.cm² bedraagt, het
gemiddeld aantal foto‟s genomen bedraagt 14,4 en de gemiddelde fluoroscopietijd bedraagt
24min 55s.
Om een duidelijker beeld te krijgen van de lichaamsbouw van de patiënten en het gevolg
daarvan voor de stralingsbelasting wordt de BMI berekend van elke patiënt. Dit bekomt men
door het gewicht (kg) van de patiënt te delen door het kwadraat van de lengte (m). Het effect
van de BMI op de stralingsbelasting, geschat aan de hand van de DAP waarde wordt bepaald
door de DAP te normeren naar BMI. Deze waarden staan afgebeeld in appendix G en in
figuur 19.
30
Uit figuur 19 kunnen we afleiden dat de lichaamsbouw van de patiënt een invloed heeft op de
stralingsbelasting, geschat aan de hand van de DAP waarde. Hoe hoger de BMI van de
patiënt, hoe hoger de DAP waarde. Het gebrek aan volledige rechtlijnigheid is te wijten aan
veranderingen in instelling, het gebruik van meer of minder loopes, het aantal genomen foto‟s,
de moeilijkheidsgraad van de interventie, de fluoroscopietijd en de beeldkwaliteit.
Op het einde van elke interventie wordt aan de radioloog gevraagd om de moeilijkheidsgraad
van de interventie te scoren. Deze score gaat van 1 tot 5, waarbij 5 als moeilijkste wordt
beschouwd. In totaal zijn er 9 patiënten behandeld die de score 1 kregen, 4 patiënten kregen
score 2, 6 patiënten kregen score 3 en telkens 1 patiënt kreeg telkens de score 4 en 5. Het
effect van deze moeilijkheidsgraad op de DAP waarde staat genoteerd in appendix G en
figuur 20. Hierbij wordt rekening gehouden met de BMI waarde van de patiënt. Hieruit
kunnen we afleiden dat de moeilijkheidsgraad van de interventie een invloed heeft op
stralingsbelasting van de patiënt. Hoe hoger de moeilijkheidsgraad, hoe hoger de genormeerde
DAP waarde. Opnieuw kan het gebrek aan volledige rechlijnigheid verklaard worden door
veranderingen in instelling, het gebruik van meer of minder loopes, het aantal genomen foto‟s,
de fluoroscopietijd en de beeldkwaliteit.
Effect BMI op DAP waarde
0.00
20.00
40.00
60.00
80.00
100.00
120.00
DA
P/B
MI
Figuur 19 : Effect BMI op DAP waarde.
31
Effect Moeilijkheidsgraad op DAP
0.00
20.00
40.00
60.00
80.00
100.00
120.00
DA
P/B
MI
1 2 3 4 5
Figuur 20 : Effect moeilijkheidsgraad op DAP waarde, rekening houdend met BMI.
3.5.2. Patiëntendosissen.
De patiëntendosisen worden op 2 manieren bepaald. Eenerzijds met de patiëntmetingen met
behulp van de TLD-meters en anderzijds aan de hand van het semi-Monte Carlo programma
PCXMC.
De huiddosis van de patiënten wordt bepaald aan de hand van TLD-MTSN meters ter hoogte
van het abdomen van de patiënt, dit ter hoogte van de nier, de navel en de schaamstreek van
de patiënt, zowel lateraal links, lateraal rechts als mediaal. Na uitlezing van de TLD-meters en
conversie naar dosis (mGy) zien we dat bij elke patiënt minder straling wordt gegeven aan de
rechterzijde van het abdomen. Bij patiënten die bilateraal worden behandeld valt dit verschil
minder op (zie appendix H). Patiënt 4 is niet behandeld voor een bilaterale varicocele maar
heeft toch een hogere huiddosis aan de rechterzijde. Dit is te verklaren door de procedure die
wordt gevolgd bij de behandeling. Elke patiënt wordt eerst aan de linkerzijde behandeld,
vandaar de hogere huiddosis aan de linkerzijde. Nadien wordt gecontroleerd of er een
bilaterale varicocele aanwezig is, indien dit zo is, wordt deze ook behandeld, wat aanleiding
geeft tot een hogere huiddosis rechts dan indien de varicocele rechts niet zou voorkomen. Uit
de patiëntenfiche van patiënt 4, en meer bepaald uit de notitie van de bestralingsregio, zien we
dat deze patiënt lange tijd aan de rechterzijde bestraald is, zonder behandeling aan deze zijde.
Mogelijke verklaringen hiervoor zijn dat de V. spermatica moeilijk bereikbaar was rechts
en/of er een competente klep aanwezig was aan deze zijde waardoor gedurende langere tijd
fluoroscopie wordt gegeven om een poging te doen de eventuele varicocele te bereiken en te
behandelen.
32
Als we de maximale huiddosis van de patiënt vergelijken met de DAP waarde merken we een
duidelijke significante correlatie tussen DAP en maximale huiddosis (p<0,001). Hoe hoger de
DAP, hoe hoger de huiddosis. Deze correlatie staat afgebeeld in figuur 21 (de waarden staan
genoteerd in appendix H). De maximale huiddosis van alle patiënten bedraagt 1823,23 mGy
en ligt dus nog beneden de drempeldosis voor de ontwikkeling van huiderytheem (2Gy). In
figuur 22 staat de maximale huiddosis per moeilijkheidsgraad. Er is moeilijk een conclusie te
trekken over de correlatie tussen de moeilijkheidsgraad en maximale huiddosis, al wordt
verwacht dat er wel een verband aanwezig is. Echter door het geringe aantal metingen bij
hoge moeilijkheidsgraad is een eenduidige conclusie niet mogelijk.
y = 0.4727x
R2 = 0.8469
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
DAP (cGy.cm²)
Maxim
ale
hu
idd
osis
(m
Gy)
Figuur 21 : Effect DAP (cGy.cm²)op maximale huiddosis(mGy).
-500
0
500
1000
1500
2000
1 2 3 4 5
moeilijkheidsgraad
Hu
idd
osis
(m
Gy)
Figuur 22 : Maximale huiddosis (mGy) per moeilijkheidsgraad.
33
In figuur 23 staat de testesdosis bekomen door meting met TLD-meters (zie appendix H)
afgebeeld in functie van de totale DAP. Uit deze figuur kunnen we afleiden dat er een
duidelijke correlatie bestaat tussen DAP en testesdosis, deze correlatie is significant
(p<0,001).
Testesdosis cfr TLD vs DAP
y = 0.0009x
R2 = 0.6989
0.0000
0.5000
1.0000
1.5000
2.0000
2.5000
3.0000
3.5000
4.0000
4.5000
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
DAP
Teste
sd
osis
(m
Gy)
Figuur 23 : Testesdosis (mGy) in functie van totale DAP.
Voor de berekeningen in PCXMC wordt eerst aan de hand van de gegevens over de
bestralingsregio en de DAP van elke patiënt de totale DAP onderverdeeld in de DAP gegeven
als fluororoscopie op elk van de 4 regio‟s (zie figuur 12, 2.6) en DAP gegeven als grafie op
elk van de 4 regio‟s. Als voorbeeld wordt hieronder in tabel 10 de verdeling van de totale
DAP gegeven in de verschillende groepen voor patiënt 7.
Tabel 10 : DAP verdeling over de 4 verschillende regio’s en over fluoroscopie en grafie.
cGy.cm²
Regio 1 Fluoroscopie 186.5
Grafie 38.6
Regio 2 Fluoroscopie 250.4
Grafie 45.3
Regio 3 Fluoroscopie 98.2
Grafie 80
Regio 4 Fluoroscopie 310.8
Grafie 68.4
TOTAAL 1078.2
In het PCXMC programma wordt voor elke patiënt afzonderlijk een simulatie uitgevoerd voor
elk van deze 4 bestralingsregio‟s, rekening houdend met de anatomie (lengte en gewicht) van
deze patiënt. Er wordt steeds gesimuleerd met 1 000 000 fotonen en elke simulatie duurt
34
gemiddeld 20min. Nadien wordt voor elke bestralingsregio de berekening uitgevoerd voor
effectieve dosis, rekening houdend met de specifieke fluoroscopie of grafie DAP waarde van
deze regio. Ook het X-stralenspectrum, waarbij de berekening wordt uigevoerd, wordt
aangepast aan de gebruikte instelling bij bestraling van de patiënt, dit is bijvoorbeeld voor
fluoroscopie 72kV en voor grafie 85kV voor de instelling „volwassen laag‟. De berekende
orgaandosissen en de effectieve dosis worden opgeteld om uiteindelijk een totale effectieve
dosis te bekomen en een totale orgaandosis. In appendix I wordt een voorbeeld gegeven van
deze berekende data voor patiënt 1. De berekening van de effectieve dosis wordt zowel
uitgevoerd met de weegfactoren van de „oude‟ ICRP 60 als met de „nieuwe‟ ICRP 103. In
figuur 24 staan deze gesimuleerde effectieve dosissen afgebeeld, gecorreleerd naar DAP. In
figuur 24 zien we duidelijk dat de effectieve dosis berekend met de weegfactoren volgens
ICRP 60 hoger liggen dan de effectieve dosis berekend met de weegfactoren volgens ICRP
103. Er is echter geen significant verschil tussen de effectieve dosis volgens ICRP 103 en
ICRP 60 (p=0,3720). Daarnaast is er voor beide reeksen een duidelijke correlatie met DAP,
voor ICRP 103 is deze correlatie significant (p<0,001). Gemiddeld bedraagt de effectieve
dosis volgens ICRP 103 1,7740 mSv. En de minimale en maximale effectieve dosis van de
volledige onderzoekspopulatie bedraagt respectievelijk 0,3793 mSv en 5,6130 mSv. Aan de
hand van de gemeten dosiswaarden met TLD-meters op de testes en het loodschild wordt een
reductiefactor berekend per patiënt. Deze reductiefactor wordt gebruikt om de gesimuleerde
testesdosis te reduceren tot de testesdosis indien er een loodschild aanwezig zou zijn. De
gemiddelde reductiefactor bedraagt 0,5939 of een reductie van 40,61%. Voor deze
gereduceerde testesdosis (volgens ICRP 103) bedraagt het gemiddelde 0,8516 mGy, de
minimale dosis 0,0023 mGy en de maximale dosis 5,5098 mGy.
Effectieve dosis vs DAP
y = 0.0021x
R2 = 0.7968
y = 0.0023x
R2 = 0.9018
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
DAP
E (
mS
v)
ICRP 103
ICRP 60
Figuur 24 : Effectieve dosis volgens ICRP 103 en ICRP 60 gecorreleerd naar DAP.
35
Aangezien de berekeningen van de effectieve dosis gebaseerd zijn op een hermafrodiet
fantoom (zowel man als vrouw) berekenen we ook zelf de effectieve dosis (volgens ICRP
103) voor een mannenlijk fantoom, dit is zonder uterus, ovaria en borsten. De som van de
weegfactoren is nu niet meer 1, maar bedraagt 0.8314. We houden hier rekening met de
gereduceerde effectieve dosis indien er een loodschild aanwezig zou zijn. De gemiddelde
effectieve dosis voor een hemafrodiet fantoom bedraagt 1,7740 mSv en voor een enkel
mannenlijk fantoom is dit gemiddeld 1,5401 mSv. Er is dus een gemiddelde reductie in
effectieve dosis van 13,25%.
Voor de volgende resultaten wordt enkel rekening gehouden met de gereduceerde testesdosis
en bijhorend de gereduceerde effectieve dosis berekent met de weegfactoren volgens ICRP
103.
In figuur 25 wordt de effectieve dosis verdeeld volgens de verschillende leeftijdscategorieën.
Er valt geen significante correlatie te zien tussen leeftijd en effectieve dosis (p=0,734).
De effectieve dosis hangt ook af van de moeilijkheidsgraad van de interventie, toegekend
door de radioloog, de totale fluoroscopietijd en het aantal foto‟s. Deze afhankelijkheid van
effectieve dosis staat afgebeeld in figuur 26-28. Er is geen significante correlatie tussen
effectieve dosis en moeilijkheidsgraad (p=0,0745).
0
1
2
3
4
5
6
7
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44
leeftijd (jaar)
E (
mS
v)
Figuur 25 : Gemiddelde effectieve dosis(mSv) per leeftijdscategroep.
36
-0.5
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
1 2 3 4 5
Moeilijkheidsgraad
E (
mS
v)
Figuur 26 : Effectieve dosis (mSv) in functie van de moeilijkheidsgraad van de interventie
y = 0.0706x
R2 = 0.3734
0
1
2
3
4
5
6
0 10 20 30 40 50 60
Fluoroscopietijd (min)
E (
mS
v)
Figuur 27 : Effectieve dosis(mSv) versus totale fluoroscopietijd.
y = 0.1296x
R2 = 0.4965
0
1
2
3
4
5
6
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
aantal foto's
E (
mS
v)
Figuur 28 : Effectieve dosis (mSv) versus aantal foto’s.
37
Indien we de testesdosis berekend met PCXMC vergelijken met de gemeten testesdosis aan de
hand van de TLD-100H meters op het loodschild (gecorrigeerd naar PMMA door
vermenigvuldiging met factor 1,5 (zie 3.3)), zien we dat PCXMC algemeen een hogere
dosiswaarde geeft, daarnaast is er wel een goede correlatie tussen beide. Deze trent is
afgebeeld in figuur 29. Voor de tabel met de gemeten en berekende testesdosiswaarden wordt
verwezen naar appendix H.
y = 0.9991x
R2 = 0.8775
0
1
2
3
4
5
6
7
0.0000 1.0000 2.0000 3.0000 4.0000 5.0000 6.0000 7.0000
PCXMC (mGy)
TL
D (
mG
y)
Figuur 29 : Testesdosis volgens meting met TLD-meters (op loodschild gecorrigeerd naar weefsel)
versus testesdosis volgens PCXMC.
3.5.3. Dosis radioloog.
Tijdens de interventies wordt de dosis van de radioloog gevolgd, dit ter hoogte van de borst en
de schildklier en zowel boven als onder het loodschort. Door het feit dat de radioloog deze
behandeling meerdere malen per jaar uitvoert (gemiddeld 140 interventies per jaar voor de
radioloog in deze studie) is het erg belangrijk de stralingsbelasting op te volgen door de hoge
gecummuleerde dosis. De radioloog draagt tijdens de interventie steeds een loodschort, een
loodschort ter bescherming van de schildklier en een loodbril. Ter hoogte van de loodbril
worden geen metingen uitgevoerd aangezien de metingen ter hoogte van de schildklier
vergelijkbaar zijn met deze ter hoogte van de ogen.
Na uitlezing van de TLD-meters en conversie naar dosis valt op dat de strooistraling die de
radioloog ontvangt erg minimaal is. Zelfs met gebruik van van de gevoelige TLD-100H is het
moeilijk om de dosis te meten. Enkel bij de interventies waar een hogere DAP waarde is
38
gegeven (> 800 cGy.cm²) is de dosis meetbaar en dan nog slechts boven het loodschort. De
maximale dosis gemeten ter hoogte van de borst boven het loodschort bedraagt 0,2871 mGy,
wat overeenkomt met een dosiswaarde van 0,4307mGy indien de arts geen loodschort zou
dragen (zie 3.3). Deze dosis is gemeten bij een totale DAP waarde van 2089 cGy.cm². Ter
hoogte van de schildklier en de ogen bedraagt de maximale dosis 0,2821 mGy boven het
loodschild, overeenkomstig met 0,4231mGy indien er geen loodschild aanwezig zou zijn,
opnieuw bij een totale DAP waarde van 2089 cGy.cm². In appendix H zijn alle gemeten
dosiswaarden van de radioloog opgenomen.
3.5.4. Risico-analyse.
Aan de hand van het BEIR model wordt een individueel risico berekend voor de incidentie
door leukemie, maagkanker, colonkanker, leverkanker, prostaatkanker en blaaskanker. Ook
wordt een algemeen risico berekend voor de incidentie door alle solide kankers (uitgezonderd
schildklierkanker en huidkanker). De bereikte leeftijd van alle patiënten waarop het risico
wordt berekend, wordt hypothetisch geplaatst op 80 jaar. Voor de berekening van het risico op
leukemie wordt de gesimuleerde orgaandosis (ICRP 103) voor het actieve beenmerg gebruikt.
Voor de berekeningen voor solide kankers wordt de „whole body‟ dosis gebruikt als basis. In
figuur 30 wordt het geschatte relatieve risico voor leukemie en solide kankers per
leeftijdscategorie. Het risico op maagkanker, colonkanker, leverkanker, prostaatkanker en
blaaskanker specifiek staan per leeftijdscategorie afgebeeld in figuur 31. Hieruit kunnen we
afleiden dat er geen correlatie bestaat tussen leeftijd en risico. Daarnaast is duidelijk dat het
risico op leukemie duidelijk hoger is. De gemiddelde ERR waarde voor leukemie bedraagt
1,22 en voor alle solide tumoren 0,25. Tabel 11 vat alle andere ERR waarden samen.
Tabel 11 : ERR waarden voor leukemie en solide tumoren.
Gemiddelde
ERR Maximale
ERR Minimale
ERR SD 95%BI
ERR leukemie 1.22 5.00 0.25 1.19 0,70 - 1,74
ERR colonkanker 0.82 2.02 0.24 0.57 0,57 - 1,07
ERR leverkanker 0.18 0.56 0.04 0.14 0,11 - 0,24
ERR prostaatkanker 1.01 3.64 0.29 0.86 0,63 - 1,39
ERR maagkanker 0.40 2.00 0.06 0.43 0,21 - 0,59
ERR blaas kanker 1.31 4.67 0.36 1.11 0,83 - 1,80
ERR alle solide tumoren 0.25 0.67 0.07 0.18 0,17 - 0,33
39
ERR leukemie en solide tumoren
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44
leeftijd (jaar)
ER
R
ERR leukemie ERR solide tumoren
Figuur 30 : Geschatte relatieve risico op incidentie en mortaliteit op leukemie en solide tumoren
volgens het BEIR risico model.
-1
0
1
2
3
4
5
6
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44
leeftijd (jaar)
ER
R
ERR leverkanker ERR maagkanker ERR prostaatkankerr
ERR Colonkanker ERR blaaskanker
Figuur 31 : Geschatte relatieve risico (ERR) op incidentie en mortaliteit op maagkanker, colonkanker,
leverkanker, prostaatkanker en blaaskanker.
40
4.Discussie
4.1. Justificatie therapie
Eén van de fundamentele basisprincipes met betrekking tot stralingsbescherming van
patiënten is de justificatie. Dit concept werd voor het eerst beschreven in de ICRP publicatie
26 (1977) en houdt in dat een therapie, waarbij de patiënt wordt blootgesteld aan ioniserende
straling, voldoende klinisch nut moet bevatten voor de patiënt of de omgeving om de risico‟s
afkomstig van deze straling te overstijgen [29].
Volwassen mannen met varicocele hebben vermindere semenparameters in vergelijking met
gezonde mannen, zoals een abnormale testosteron concentratie. Daarnaast hebben deze
patiënten ook een verminderd testesvolume en een gereduceerde spermatogenese wat leidt tot
verminderde beweeglijkheid en een abnormale morfologie van de spermatozoa [2, 7-9].
Verschillende studies hebben aangetoond dat herstel van de varicocele aanleiding geeft tot
verbeterde semenparameters en een stijging in de testosteron concentratie [30-32]. De
behandeling van varicocele zou aanleiding geven tot de promotie van de functie van Sertoli en
Leydig cellen waardoor de concentratie van testosteron stijgt. Deze stijging heeft op zijn beurt
een impact op de sperma concentratie en beweeglijkheid [32]. Schatte et. al. toont aan dat de
sperma beweeglijkheid, sperma concentratie en sperma morfologie sterkt verbetert na
varicocele herstel. Daarnaast daalt de concentratie van spermatozoa met abnormale hoofd
morfologie. Aangezien de interactie tussen het hoofd van de spermatozoa en het vrouwelijke
eitje cruciaal is voor de bevruchting zou dit ook aanleiding geven tot een verhoogd aantal
zwangerschappen na varicocele herstel [33]. Deze stelling wordt ondersteund door
verschillende andere onderzoekers [34, 35]. Toch heerst er veel controversie rond dit
onderwerp en is nog steeds niet helemaal duidelijk of varicocele herstel leidt tot een
verbeterde fertiliteit en een verhoogd aantal zwangerschappen. Volgens sommige bronnen zou
varicocele herstel een verhoogd aantal zwangerschappen tot gevolg hebben [36], andere
bronnen spreken dit tegen. [37]. Bewezen is dat herstel van de varicocele een positief effect
heeft op de semenparameter, maar door de combinatie van verschillende behandelingen voor
het herstel van infertiliteit bij de man, zoals varicocele herstel en inname van onder andere
voedingssuplementen, is het onzeker of de eventuele zwangerschap het gevolg is van de
varicocele embolisatie. Daarnaast zijn er enkele factoren die bijdragen tot een zwangerschap
na varicocele embolisatie, zo zou de beweeglijkheid van de spermatozoa prior aan de
41
varicocele embolisatie een predictor zijn voor het slagen van de behandeling en het tot stand
komen van een conceptie [38, 39]. De grootte van de varicocele heeft een belangrijke invloed
op de outcome van de behandeling [6]. Om te voorspellen bij welke patiënten de therapie
succesvol zal zijn, stelde Marks et al. een lijst op van vier factoren die aanleiding zouden
geven tot een hogere succesrate en een grotere waarschijnlijkheid op zwangerschap na de
behandeling [2, 38] :
Het niet voorkomen van testiculaire atrofie.
Een spermadensiteit van meer dan 50 miljoen per ejaculaat.
Een minimum aan sperma beweeglijkheid van 60% of meer.
Een concentratie van follikel-stimulerend hormoon minder dan 300ng/mL.
Het advies dat de 'Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological
Association' heeft vooropgesteld is dat een varicocele moet behandeld worden bij de man van
een koppel dat fertiliteitsproblemen heeft, indien de vrouw een normale fertiliteit heeft of een
potentieel omkeerbare oozaark van infertiliteit, als het koppel infertiel is, als de varicocele
voelbaar is en als de mannelijke partner minstens één abnormaal semen parameter heeft. Ook
mannen die in de toekomst kinderen willen en abnormale semen parameters hebben, komen in
aanmerking voor varicocele herstel. Dit advies omvat dus het feit dat voor de varicocele wordt
behandeld, de patiënt een bewezen abnormaal semen parameter moet hebben. Dit wordt in de
praktijk echter nog te weinig gedaan. Uit eigen ervaring heb ik gemerkt dat de meeste
patiënten die worden doorverwezen voor een varicocele herstel met infertiliteit als reden voor
behandeling, niet of onvoldoende gescreend zijn op semen parameters. Daarentegen worden
mannen met een vermoeden van infertiliteit en die gediagnosticeerd zijn met een varicocele
meteen doorverwezen voor varicocele herstel. Rekening houdend met alle gegevens en
onzekerheden omtrent deze behandeling en het volgen van een geslaagde conceptie is het
aangewezen een diepgaandere screening uit te voeren voor men tot varicocele herstel
overgaat. Daarnaast vind ik het aangewezen om een studie op te starten die een duidelijk
antwoord kan geven op de vraag of varicocele herstel leidt tot een verbeterde fertiliteit, dit
zonder tussenkomst van andere behandeling.
In het geval van de embolisatie procedure van varicoceles voor adolescenten bestaan er ook
tegenstrijdige opinies in de literatuur. Volgens Rivilla et. al. zou vroege behandeling van een
varicocele bij adolescenten en kinderen een risicofactor zijn voor het ontwikkelen van
infertiliteit op latere leeftijd [40]. Echter, de algemeen aanvaardde hypothese is dat varicocele
op zich infertiliteit tot gevolg heeft en dat het herstel van deze varicocele leidt tot verbeterde
42
semenparameters en bijgevolg waarschijnlijk in een verhoogde kans op een succesvolle
conceptie [2, 30-32]. Daarnaast zou het niet behandelen van een varicocele bij adolescenten
een groeiachterstand en/of groeistop van één of beide testes tot gevolg hebben. Adolescente
jongens komen volgens het advies van de „Male Infertility Best Practice Policy Committe of
the American Urological Association‟ in aanmerking voor behandeling als ze testiculaire pijn
hebben of een reductie in het testiculair volume. De overige adolescente patiënten moeten
jaarlijks opgevolgd worden met een fysische examinatie en semen analyse en moeten bewust
gemaakt worden van de controversie rond de risico's van varicocele [2, 19]. In de praktijk
worden adolescenten tijdens de jaarlijkse medische onderzoeken op lagere en middelbare
school gescreend op varicocele. Indien een varicocele wordt gevonden, wordt meteen
overgegaan tot varicocele herstel. Bij de 21 opgevolgde patiënten, waren 10 adolescenten,
geen van deze was doorverwezen omwille van pijn en/of andere klachten. Hieruit blijkt
duidelijk dat pediaters, huisartsen en schoolartsen nog onvoldoende kennis hebben van de
varicocele, de risico‟s en controversies. Mijn advies hierover is dat schoolartsen specifiek en
pediaters en huisartsen in het algemeen beter moeten worden ingelicht over het “Wie en
waarom doorsturen van patiënten”. Ze moeten meer rekening houden met het advies van de
'Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological Association'
aangezien deze rekening houdt met alle mogelijke risico‟s omtrent varicocele en niet onnodig
en vervroegd overgaan tot behandeling.
4.2. Fantoommetingen
Uit de fantoommetingen kunnen we concluderen dat het gebruik van TLD-MTSN meters niet
aangewezen is voor de meting van strooistraling, zijnde de meting van de testesdosis en de
dosis van de radioloog. Voor de meting van de strooistraling is het dus aangewezen om over te
gaan tot het gebruik van TLD-100H meters aangezien deze meer gevoelig zijn in het lage
spectrum gebied en dus nog accuraat strooistraling kunnen meten.
Bij de fantoommetingen is gebruik gemaakt van 50 TLD-MTSN meters voor de meting van
de huiddosis op het abdomen. Uit de resultaten van deze metingen blijkt dat het gebruik van
dit hoge aantal meters niet nodig is. Daarom is overgegaan tot een gebruik van 9 TLD-MTSN
meters bij de patiëntmetingen. Wel blijkt de spreiding van de TLD-meters over links, rechts
en midden wel nuttig te zijn en dit wordt dan ook behouden bij de patiëntmetingen.
Door de correlatie tussen de dosis gemeten ter hoogte van de ogen en de schildklier van de
radioloog bij de fantoommetingen, zal tijdens de patiëntmetingen de dosis enkel ter hoogte
43
van de schildklier gemeten worden. Deze dosiswaarde kan dan gebruikt worden voor een
afschatting van de dosis van de ogen en het risico op het ontwikkelen van cataract.
4.3. Patiëntendosissen
4.3.1. Effecten van X-stralen
Bekend is dat X-stralen en ioniserende stralen in het algemeen, biologische schade tot gevolg
kunnen hebben. Deze biologische effecten zijn het gevolg van beschadigingen aan het DNA
van de patiënt, dit door enkelstrengbreuken en dubbelstrengbreuken. Doordat het DNA
beschikt over inherente herstelmechanismen zal deze DNA schade grotendeels worden
hersteld, echter, door het niet of foutief herstellen van het DNA kunnen mutaties in de cel
ontstaan.
Biologische effecten kunnen onderverdeeld worden volgens de aard van de schade in
deterministische en stochastische effecten.
Deterministische effecten of vroege effecten worden gekenmerkt door het feit dat de ernst van
het effect toeneemt met de dosis. Daarnaast is er ook een drempeldosis, onder deze
drempeldosis zal er klinisch geen schade waarneembaar zijn. Roodheid van de huid of
erytheem is een belangrijk gevolg van overbestraling van de huid, bij hogere dosis of bij
veelvuldige bestraling kunnen uiteindelijk tijdelijke of permanente ontharing optreden en
necrose van de huid. De ooglens is één van de meest stralingsgevoelige organen, door
bestraling van de ooglens kan cataract of staar ontstaan. Daarnaast kan bestraling van de
geslachtsorganen steriliteit veroorzaken, afhankelijk van de dosis zal deze tijdelijk of
permanent zijn.
Stochastische effecten of late effecten treden op wanneer er DNA schade is ter hoogte van een
essentieel deel van het DNA en deze niet of foutief wordt hersteld. Hierdoor gaat de cel niet in
apoptose maar kan op langere termijn een maligne kankercel ontstaan. De ernst van dit effect
is niet afhankelijk van de dosis, maar de kans dat dit effect optreedt is wel afhankelijk van de
dosis en neemt evenredig toe met de stralingsdosis. In tegenstelling tot de deterministische
effecten treden stochastische effecten niet direct op maar is er een lange latente periode tussen
het moment van bestraling en het ontstaan van kanker. Deze periode variëert tussen 2 jaar,
voor het ontstaan van leukemie, tot tientallen jaren voor het ontstaan van solide kankers. Het
risico op ontstaan van kanker kan bepaald worden door de bepaling van de effectieve dosis.
Volgens ICRP is de kans op kankerinductie 4.1% per Sv effectieve dosis.
44
Een ander stochastisch effect is het ontstaan van genetische afwijkingen. De DNA schade
vindt plaats in de zaad- of eicel van de patiënt en deze DNA schade wordt niet of foutief
hersteld en blijft de mutatie gefixeerd. Indien deze beschadigde cellen leiden tot conceptie kan
er een aangeboren afwijking optreden bij het kind. Dit effect is bij de mens echter nog nooit
waargenomen en is enkel gekend uit diverse dierproeven.
4.3.2. TLD reading
Aan de hand van de TLD meters krijgen we informatie over de individuele huiddosis en
testesdosis van de patiënt. Daarnaast kunnen we ook de dosis van de radioloog meten en aan
de hand daarvan een risico inschatting op het ontstaan van cataract.
Uit de gegevens over de maximale huiddosis merken we een duidelijke correlatie tussen DAP
en maximale huiddosis. Dit is zeer eenvoudig te verklaren door het feit dat de interventie voor
de behandeling van varicocele een heel eenvoudige procedure is en de X-stralenbundel slechts
uit 1 richting komt. Alle dosiswaarden liggen onder de drempeldosis voor het ontwikkelen
van huiderytheem (2Gy) al komt 1 patiënt erg dicht in de buurt. Patiënt 8 bekomt een
maximale huiddosis van 1,8 Gy en komt dus dicht in de buurt van de gevarenzone. Door
bestudering van alle gegevens over deze patiënt kunnen we deze hoge huiddosis verklaren. De
patiënt heeft een hoge BMI waarde (28,41kg/m²) waardoor er meer straling wordt gegeven.
De totale fluoroscopietijd blijkt ook erg hoog te liggen : 43min43s tegenover een gemiddelde
fluoroscopietijd van ongeveer 25min. Daarnaast zijn er ook een ongewoon hoog aantal
opnamen gemaakt tijdens de procedure : 32 opnamen, terwijl het gemiddelde aantal slechts 14
bedraagt. Er wordt gewerkt bij een beeldkwaliteit 2 (van 3) en de instelling is „volwassen
laag‟. Dit betekent dat de opnamen worden genomen bij 85 kV en 0mm Cu filtratie.
Daarenboven blijkt de interventie een moeilijkheidsgraad te halen van 4 (op 5). Uit deze
gegevens valt te verklaren waarom deze patiënt een erg hoge huiddosis krijgt. De reden
waarom de fluoroscopietijd en het aantal opnamen zo hoog ligt, is dat deze patiënt deelnam
aan een studie over het gebruik van een nieuw scleroserend product : onyx. Door het gebruik
van dit product stijgt de fluoroscopietijd en bijgevolg de huiddosis sterk.
Uit de gegevens van de testesdosis bekomen door de meting met TLD-meters blijkt dat de
dosis slechts minimaal wordt gereduceerd door gebruik van het loodschild over de testes.
Mogelijke verklaringen hiervoor zijn dat er altijd wordt getracht om de testes nooit
rechtstreeks te bestralen waardoor de testes enkel strooistraling vangt en het effect van het
loodschild dus vervaagt. Indien de testes rechtstreeks zouden bestraald worden, zou de
45
reductie waarschijnlijk veel hoger liggen. Daarnaast is gebleken dat tijdens de interventie de
testes soms niet bedekt blijven door het loodschild. Ondertussen heeft de dienst
Interventionele Radiologie van het UZ Gent de oude loodschilden vervangen waardoor dit
probleem grotendeels opgelost zou moeten zijn. De maximale reductie die wordt behaald
bedraagt 96,25% (patiënt 2), de minimale reductie 2,22% (patiënt 4). Er is geen correlatie
tussen DAP en de reductie in testesdosis.
De maximaal gemeten testesdosis op de testes onder het loodschild bedraagt 3,8586mGy. De
maximaal gemeten dosis op het loodschild bedraagt 4.0429mGy, deze dosis komt overeen met
6,0644 mGy indien geen loodschort aanwezig zou zijn. De drempeldosis voor het ontstaan
van tijdelijke steriliteit ligt op 150mGy en wordt dus niet overschreden, zelfs niet indien er
geen loodschild aanwezig zou zijn. Ook hier kan op de testes huiderytheem ontstaan, maar
ook deze drempeldosis (2Gy) wordt niet overschreden.
De maximaal gemeten dosis die de radioloog ontvangt ter hoogte van de schildklier en dus
ook de ogen bedraagt 0,2821 mGy, dit zonder het gebruik van een loodbril. De drempeldosis
voor het ontwikkelen van cataract is 5Gy, echter de drempeldosis voor het ontwikkelen van
oogschade ligt veel lager : 0,5-2Gy. Rekening houdend met het feit dat de radioloog deze
interventie ongeveer 140 keer per jaar uitvoert ontvangt de radiloog over het volledige jaar
een gecummuleerde dosis van ongeveer 0,039 Gy. Echter, deze dosiswaarde zou enkel correct
zijn indien de radioloog deze interventie 140 keer direct na elkaar zou uitvoeren en er dus
geen tijd tussen de interventies zou zijn die toelaat om de biologische schade toegebracht aan
het oog te herstellen. Rekening houdend met deze gegevens, blijkt dat de dosis ter hoogte van
de ogen steeds ver beneden de drempeldosis ligt voor oogschade. Daarnaast gebruikt de
radioloog consequent een loodbril tijdens elke interventie waardoor de dosis ontvangen door
de ogen zo goed als onbestaande blijkt te zijn.
Indien we deze gemeten dosiswaarden van de radioloog vergelijken met de dosiswaarden
gemeten bij de fantoommetingen, valt op dat bij de fantoommetingen een veel hogere dosis
wordt gevonden. Dit is te verklaren door het feit dat bij elke fantoommeting een hoge DAP
wordt gegeven (500,1 cGy.cm², 1080,2 cGy.cm² en 850,2 cGy.cm²) die slechts zelden wordt
gegenereerd bij de interventie bij patiënten. Daarnaast is de opstelling bij de fantoommeting
zo gekozen dat de radioloog altijd dicht tegen de tafel staat. Tijdens de interventies is dit niet
steeds het geval en verwijdert de radioloog zich soms een eind van de tafel bij het nemen van
een foto. Met daar is geen rekening genomen bij de fantoommetingen en dit verklaart de
hogere dosissen bij de fantommetingen.
46
4.3.3. PCXMC en risico-analyse
PCXMC berekent de effectieve dosis zowel met de weegfactoren van de ICRP 60 publicatie
als van de ICRP 103 publicatie. Bij bestudering van de resultaten blijkt dat de effectieve dosis
berekend met de weegfactoren uit ICRP 103 lager ligt dan die berekend met de weegfactoren
uit de ICRP 60 publicatie. Het grote verschil tussen beide publicaties is dat de weegfactor
voor borstweefsel sterk verhoogd is in de ICRP 103 publicatie (0.05 vs 0.12) en dat de
weegfactor voor de gonaden verlaagd is (0.20 vs 0.08). Doordat de bestraling bij de varicocele
interventie zich voornamelijk situeert op het abdomen wordt het borstweefsel weinig tot niet
bestraald, dit verklaart de daling in de effectieve dosis.
De gesimuleerde testesdosis stelt de testesdosis voor indien er geen loodschil over de testes
aanwezig zou zijn. Aangezien bij de interventie altijd een loodschild wordt gebruikt,
berekenen we een reductiefactor door gebruik van het loodschild. Rekening houdend met de
reductiefactor wordt de testesdosis herberekend en aan de hand van deze „nieuwe‟ testesdosis
ook de effectieve dosis. Hierdoor daalt de effectieve dosis, maar slechts minimaal (1,04%).
De testesdosis draagt namelijk slechts voor 4% bij tot de effectieve dosis.
De maximaal gemeten effectieve dosis in deze studie bedraagt 5,10mSv, de gemiddelde
effectieve dosis 1,66mSv. In het artikel van Mettler F et.al. [41] wordt een vergelijking
gemaakt tussen de gegenereerde effectieve dosis bij verschillende interventionele procedures
(zie tabel 12). Hierbij valt op dat de gemiddelde effectieve dosis van deze procedure veel
lager ligt dan bij alle andere procedures in tabel 12. In het artikel van Mettler F et.al. is echter
niet opgenomen of deze procedures zijn uitgevoerd met gepulseerde of continue fluoroscopie.
In het artikel van Chalmers et.al. [20] wordt ongeveer eenzefde onderzoek gevoerd als in deze
studie. Uit hun studie blijkt de gemiddelde effective dosis 4,5 mSv te bedragen. Hierbij is
gewerkt bij continue fluorscopie. In deze studie wordt gewerkt bij gepulseerde fluoroscopie
en bedraagt de gemiddelde effectieve dosis slechts 1,66mSv, wat een reductie inhoudt van
63%. In dezelfde studie van Chalmers et.al. wordt het relatieve risico geschat op 500 per
miljoen.
De gemiddelde ERR waarde in deze studie voor leukemie bedraagt 1,22 en voor alle solide
tumoren 0,25. Hieruit kunnen we afleiden dat het risico op leukemie veel hoger ligt dan het
47
risico op solide tumoren. Ter vergelijking : in de studie van Thierry-Chef et.al. blijkt de
gemiddelde ERR waarde voor het risico op een hersentumor ongeveer 1,1 te bedragen bij een
interventionele neurologische procedure [42].
Tabel 12 : Gemiddelde effectieve dosis bij verschillende interventionele procedures, vergeleken met de berekende gemiddelde effectieve dosis van de embolisatie van de V. spermatica bekomen uit dit
onderzoek. [41].
Procedure Gemiddelde effectieve dosis (mSv)
Hoofd en/of nek angiografie 5
Coronaire angiografie (diagnostisch) 7
Coronaire angiografie (therapeutisch) 15
Thoracale angiografie van de pulmonaire arteriën of de aorta 5
Abdominale angiografie van de aorta 12
Embolisatie van de venen in de pelvis 60
Embolisatie Vena Spermatica 1,66
48
5. Referenties 1. Beddy P, Geoghegan T, Browne RF, Torreggiani WC (2005) Testicular varicoceles.
Clinical Radiology. 60, 1248-1255.
2. Khera M, Lipshultz LI (2008) Evolving approach to the varicocele. Urologic clinics of
North America. 35, 183-189.
3. Kursh ED (1987) What is the incidence of varicocele in a fertile population ? Fertility
and Sterility. 48, 510-11.
4. Gat Y, Bachar GN, Zukerman Z, Belenky A, Gornish M (2004) Varicocele : a bilateral
disease. Fertility and Sterility. 81(2), 424-429.
5. Marieb, Mallatt, Wilhelm. Human Anatomy. Fourth edition. Pearson/BenjaminCummings
(2005)
6. Jarom JP (2001) Effects of varicocele on male fertility. Human Reproduction Update.
7(1), 59-64.
7. Yamamoto M, Katsuno S, Yokoi K et al. (1995) The effect of varicocelectomy on
testicular volume in infertile patients with varicoceles. Nagoya Jorunal of Medical
Science. 58, 47-50.
8. Sigman M, Jarow JP (1997) Ipsilateral testicular hypotrophy is associated with decreased
sperm counts in infertile men with varicoceles. The Journal of Urology. 158, 60-607.
9. Lund L, Larsen SB (1998) A follow-up study of semen quality and fertility in men with
varicocele testis and in control subjects. British Journal of Urology. 82, 682-686.
10. Sayfan J, Siplovich L, Koltun L, Beyamin N (1997) Varicocele treatment in pubertal boys
prevents testicular growth arrest. The Journal of Urology. 157, 1456-1457.
11. Kubal A, Nagler HM, Zahalsy M, Budak M (2004) The adolescent varicocele :
Diagnostic and treatment patterns of pediatricians. A publig health concern ? The
Journal of Urology. 171, 411-413.
12. Gorelick JI, Goldstein M (1993) Loss of fertility in men with varicocele. Fertility and
Sterility. 59(3), 613-616.
13. Mieusset R, Bujan L (1995) Testicular heating and its possible contributions to male
infertility : a review. International Journal of Andrology. 18(4), 169-184.
14. Mostafa T, Anis TH, El-Nashar A, Imam H, Othman IA (2001) Varicocelectomy reduces
reactive oxygen species levels and increases antioxidant activity of seminal plasma from
infertile men with varicocele. International Journal of Andrology. 24, 261-265.
15. Hendin BN, Kolettis PN, Sharma RK, Thomas AJ Jr, Agarwal A (1999) Varicocele is
49
associated with elevated spermatozoal reactive oxygen species production and
diminished seminal plasma antioxidant capacity. Journal of Urology. 161, 1831-1834.
16. Sharma EK, Pasqualotto FF, Nelson DR, Thomas AJ Jr, Agarwal A (1999) The reactive
oxygen species – total antioxidant capacity score is a new measure of oxidative stress to
predict male infertility. Human Reproduction. 41(11), 2801-2807.
17. Wunsch R, Efinger K (2005) The interventional therapy of varicoceles amongst children,
adolescents and young men. European Journal of Radiology. 53, 46-56.
18. Lenz M, Hof N, Kersting-Sommerhoff B, Bautz W (1996) Anatomic variants of the
spermatic vein : importance for percutaneous sclerotherapy of idopathic varicocele.
Radiology. 198,425-43.
19. Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological Association;
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (2004). Report
on varicocele and infertility (abstract). Fertility and Sterility. 82(suppl. 1), 42-45.
20. Chalmers N, Hufton AP, Jackson RW, Conway B (2000) Radiation risk estimation in
varicocele embolization. The British Journal of Radiology. 73, 293-297.
21. Ho P, Cheng SWK, Wu PM, Ting ACW, Poon JTC, Cheng CKM, Mok JHM, Tsang MS
(2007) Ionizing radiation absorption of vascular surgeons during endovascular
procedures. Journal of Vascular Surgery. 46, 455-459.
22. International Commission on Radiological Protection (2007) The 2007 recommendations
of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 103.
Elsevier Ltd.
23. http://www.radcal.com
24. Al-Haj A, Lagarde C, Mahyoub F (2007) A comparative stury on the susceptibility of
LiF:Mg, Ti (TLD-100) and LiF:Mg, Cu, P (TLD-100H) to spurious signals in
thermoluminescence dosimetry. Radiation Protection Dosimetry. 125(1-4), 399-402.
25. http://www.e-radiography.net/radtech/d/dap.htm
26. http://www.radcal.com
27. Taouivaara M, Lakkisto M, Servomaa A (2008) PCXMC : A PC-based Monte Carlo
program for calculating patient doses in medical x-ray examinations. (2nd
Ed.) Report
STUK-A139, Helsinki : Finnish Centre for Radiation and Nuclear Safety.
28. www.nap.edu
29. Corbett RH, Faulkner K (1998) Justification in radiation protection. The Britisch Journal
of Radiology. 71, 905-907.
30. Su LM, Goldstein M, Schlegel PN (1995) The effect of varicocelectomy on serum
50
testosterone levels in infertile men with varicoceles. The Journal of Urology. 154, 1752-
1755.
31. Jarow JP, Ogle SR, Eskew LA (1996) Seminal improvement following repair of
ultrasound detected subclinical varicoceles. The Journal of Urology. 155, 1287-1290.
32. Cayan S, Kadioglu A, Orhan I, Kandirali E, Tefekli A, Tellaloglu S (1999) The effect of
microsurgical varicocelectomy on serum follicle stimulating hormone, testosterone and
free testosterone levels in infertile men with varicocele. British Journal of Urology
International. 84, 1046-1049.
33. Schatte EC, Hirshberg SJ, Fallick ML, Lipshultz LI, Kim ED (1998) Varicocelectomy
improves sperm strict morphology and motility. The Journal of Urology. 160, 1338-1340.
34. Daitch JA, Bedaiwy MA, Pasqualotto EB, Hendin BN, Hallak J, falcone T, Thomas AJ
Jr., Nelson DR, Agarwal A (2001) Varicocelectomy improves intrauterine insemination
success rates in men with varicocele. The Journal of Urology. 165, 1510-1513.
35. Kamal KM, Jarvi K, Zini A (2001) Microsurgical varicocelectomy in the era of assisted
reproductive technology : influence of initial semen quality on pregnancy rates. Fertility
and Sterility. 75(5), 1013-1016.
36. Cayan S, Shavakhabov S, Kadioglu A (2009) Treatment of palpable varicocele in infertile
men : a meta-analysis to define the best technique. Journal of Andrology. 30(1) 33-40.
37. Nabi G, Asterlings S, Greene DR, Marsh RL (2004) Percutaneous embolization of
varicoceles : outcomes and correlation of semen improvement with pregnancy. Urology.
63(2) 359-363.
38. Marks JL, McMahon R, Lipshultz LI (2006) Predictive parameters of successful
varicocele repair. The Journal of Urology. 136(3), 609-612.
39. Flacke S, Schuster M, Kovacs A, von Falkenhausen M, Strunk HM, Haidl G, Schild HH
(2008) Embolization of varicoceles : Pretreatment sperm motility predicts later
pregnancy in partners of infertile men. Radiology 248(2), 540-549.
40. Rivilla F, Casillas JG, Gallego J, Lezana AH (1995) Percutaneous venography and
embolization of the internal spermatic vein by spring coil for treatment of the left
varicocele in children. Journal of Pediatric Surgery. 30(4), 523-527.
41. Mettler FA, Huda W, Yoshizumi TT, Mahesh M (2008) Effective doses in radiology and
diagnostic nuclear medicine : a catalog. Radiology 248(1), 254-263.
42. Thierry-Chef I, Simon SL, Miller D (2006) Radiation dose and cancer risk among
pediatric patiënts undergoing interventional neurology procedures. Pediatric Radiology
36 (suppl 2) 159-162.
Appendix I
Appendix A.
Lijst met gebruikte afkortingen
Al Aluminium
BEIR Biological Effects of Ionizing Radiation
cGy centi Grey
cm Centimeter
CT Computed Tomografie
Cu Koper
DAP Dose Area Product
ERR Excess Relative Risk
HVL Half-Value Layer
Gy Grey (eenhuid orgaandosis)
ICRP International Commission on Radiological Protection
kV kilo Volt
kVp piek waarde kilo Volt
LiF Lithium Fluoride
mA milli Ampere
mAs milli ampere seconde
min Minuut
mm Millimeter
MR Magnetische Resonantie
MU Monitor Units
nC Nano Coulomb (eenheid uitlezing TLD meters)
P Fosfor
PDC Patiënt Dose Calibrator
PMMA Polymethylmethacrylaat
ROS Reactive Oxygen Species
Sv Sievert (eenheid effectieve dosis)
TLD Thermoluminiscente detector
V. Vena
Appendix II
Appendix B.
Voorbeeld patiëntenfiche
Patiënt : Datum :
Leeftijd :
Lengte :
Gewicht :
TLD’s patiënt :
Nier L M R
Navel L M R
Schaamstreek L M R
Testes L R
Op loodschild
testes
L R
TLD’s arts :
Borst onder loodschort
Borst boven loodschort
Schildklier onder loodschort
Schildklier boven loodschort
TLD’s background :
Instelling : Beeldkwaliteit :
Loope :
Moeilijkheidsgraad interventie cfr. arts : 1 2 3 4 5
(1 = makkelijk, 5 = moeilijk)
DAP Regio 1 Regio 2 Regio 3 Regio 4
Appendix III
Appendix IV
Appendix V
Appendix C.
DAP kalibratie met RADCAL PDC
Metingen met de RADCAL PDC voor de bepaling van de veldgrootte en mAs afhankelijkheid
van de RADCAL PDC ionisatiekamer.
0 mm Cu
20 mAs
81 kV RADCAL PDC (uGy.m²) RX (cGy.cm²) CF = DAP PDC/DAP RX
Veldgrootte (cm²)
10x10 21,04 24,3 0,8658
15x15 38,12 44,7 0,8528
20x20 67,04 78,8 0,8508
25x25 103,1 122,5 0,8416
30x30 139,5 167,8 0,8313
0 mm Cu
81 kV
20x20 cm RADCAL PDC (uGy.m²) RX (cGy.cm²) CF = DAP PDC/DAP RX
mAs
5 16,69 19,7 0,8472
10 33,63 39,6 0,8492
50 168,7 198,7 0,8490
100 337,3 398,2 0,8471
Appendix VI
Appendix D.
HVL bepaling
HVL bepaling met de conventionele methode en logaritmische interpolatie.
Veldgrootte (cm²)
5.5x5.5cm
5.5x5.5cm
5.5x5.5cm
5.5x5.5cm
5.5x5.5cm
11.2x11.2cm
22.5X22.5cm
45x45cm
kVp 70 75 75 85 85 70 70 70
filtratie (mmCu) 0.2 0 0.2 0 0.2 0.2 0.2 0.2
mm Al μGy μGy μGy μGy μGy μGy μGy μGy
0 146.5 628.9 191 797.5 279.2 148.4 154.9 162
1 124.8 475.6 165.7 617.6 245.7 128.2 134 141
2 107.7 375.9 143.8 500.2 218 111.2 116.1 124
3 93.4 306.3 126.6 415.7 194 96.4 102.4 109
4 80.8 254 111.5 352.4 174.3 83.8 89.3 96.1
5 70.1 211.1 97.4 297.4 154.6 73.2 78.2 83.5
6 61 180.1 86.5 258.4 139.5 64.6 69.1 74.4
HVL 4.691 2.872 5.166 3.252 5.993 4.895 5.078 5.253
HVL bepaling met behulp van de Unfors Xi.
veldgrootte (cm²) kVp mmCu
HVL (mmAl)
Gemiddelde HVL (mmAl)
45*45 70 0.2 4.50 4.50
4.48
4.49
4.51
22,5*22,5 70 0.2 4.51 4.50
4.51
4.50
4.49
11,2*11,2 70 0.2 4.51 4.52
4.52
4.53
4.52
5,5*5,5 70 0.2 4.54 4.53
4.53
4.53
4.53
5,5*5,5 75 0 2.88 2.87
2.88
2.87
2.87
Appendix VII
5,5*5,5 75 0.2 4.99 4.99
5.00
4.97
4.99
5,5*5,5 85 0 3.26 3.25
3.25
3.26
3.25
5,5*5,5 85 0.2 5.66 5.67
5.68
5.68
5.67
Vergelijking tussen HVL bepaling met de Unfors Xi en de conventionele methode.
Veldgrootte kVp
mm Cu
Unfors Xi
Conventionele methode
HVLUnfors Xi/HVL CM *100%
45x45 cm² 70 0.2 4.50 5.253 85.58%
22.5x22.5 cm² 70 0.2 4.50 5.078 88.71%
11.2x11.2 cm² 70 0.2 4.52 4.895 92.40%
5.5X5.5 cm³ 70 0.2 4.53 4.691 96.62%
5.5X5.5 cm³ 75 0 2.87 2.872 100.08%
5.5X5.5 cm³ 75 0.2 4.99 5.166 96.55%
5.5X5.5 cm³ 85 0 3.25 3.252 100.08%
5.5X5.5 cm³ 85 0.2 5.67 5.993 94.66%
Appendix VIII
Appendix E.
Fantoommetingen
Veldgrootte 1
correctie naar achtergrondstraling.
Achtergrondstraling : 4,38nC voor TLD 100-H
3,03nC voor TLD-MTSN
Testes Fantoom TLD MTSN (nC) Correctie (nC) TLD 100-H (nC) Correctie (nC)
In testes 2.32 -0.71 6.94 2.57
Op testes 2.60 -0.43 8.79 4.42
Op loodschild 4.22 1.19 17.12 12.74
(nC) rechts Correctie midden Correctie links Correctie
RANDO Fantoom snede 20 34.40 31.37 33.89 30.86 9.92 6.89
snede 21
snede 22 458.75 455.72 500.25 497.22 17.93 14.90
snede 23
snede 24 536.65 533.62 951.85 948.82 25.49 22.46
snede 25
snede 26 559.90 556.87 994.20 991.17 24.51 21.48
snede 27
snede 28 474.00 470.97 926.50 923.47 24.44 21.41
snede 29
snede 30 33.49 30.46 46.51 43.48 13.58 10.55
snede 31
snede 32 13.76 10.73 13.79 10.76 7.44 4.41
snede 33
snede 34 6.97 3.94 5.04 2.01
snede 35 4.88 1.85 4.66 1.64
Radioloog (nC) TLD MTSN Correctie TLD 100-H Correctie
Borsthoogte op lood 4.30 1.27 11.54 7.16
onder lood 3.59 0.56 3.79 -0.59
Schildklier op lood 5.65 2.62 15.79 11.41
onder lood 3.14 0.11 5.59 1.21
Ogen 5.66 2.63 14.47 10.09
Appendix IX
Veldgrootte 2
(a) correctie naar achtergrondstraling.
Achtergrondstraling : 4,38nC voor TLD 100H
3,03 nC voor TLD MTSN serie B
4,69 nC voor TLD MTSN serie C
* = dosis niet meetbaar
Testes Fantoom TLD MTSN (nC) Correctie (nC) TLD 100-H (nC) Correctie (nC)
In testes 2.28 * 7.52 3.15
Op testes 4.41 1.39 8.10 3.73
Op loodschild 6.57 3.54 17.09 12.72
(nC) rechts Correctie midden Correctie links Correctie
RANDO Fantoom snede 20 9.38 4.69 35.62 30.93 31.93 28.90
snede 21
snede 22 15.39 12.36 365.50 362.47 214.40 211.37
snede 23
snede 24 20.91 17.88 162.80 159.77 583.50 580.47
snede 25
snede 26 23.35 20.32 284.80 281.77 437.55 434.52
snede 27
snede 28 17.45 14.42 312.25 309.22 295.95 292.92
snede 29
snede 30 10.95 7.92 36.16 31.47 48.01 43.32
snede 31
snede 32 8.52 3.83 15.33 10.64 15.30 10.61
snede 33
snede 34 6.52 1.83 6.64 1.95
snede 35 6.03 1.34 6.13 1.44
Radioloog (nC) TLD MTSN Correctie TLD 100-H Correctie
Borsthoogte op lood 6.38 1.69 8.48 4.10
onder lood 4.01 * 4.22 *
Schildklier op lood 5.62 0.93 8.48 4.10
onder lood 3.32 * 4.38 0.00
Ogen 7.85 3.16 9.00 4.62
(b) Normering naar DAP : DAP = 0,5001 Gy.cm²
Conversie naar dosis : Conversiefactor voor TLD-MTSN op PMMA en lood = 3,38.10-4
Gy/nC.
Conversiefactor voor TLD-100H op PMMA en lood = 2.80.10-5
Gy/nC.
Testes Fantoom TLD MTSN (nC/Gy.cm²)
Dosis (mGy/Gy.cm²)
TLD 100-H (nC/Gy.cm²)
Dosis (mGy/Gy.cm²)
In testes * * 0.63 0.0176
Op testes 0.28 0.0937 0.75 0.0208
Op loodschild 0.71 0.2397 2.54 0.0711
Appendix X
rechts
(nC/Gy.cm²)
Dosis (mGy/Gy
.cm²) midden
(nC/Gy.cm²)
Dosis (mGy/Gy
.cm²) links
(nC/Gy.cm²)
Dosis (mGy/Gy.c
m²)
RANDO Fantoom snede 20 0.94 0.3174 6.18 2.0922 5.78 1.9552
snede 21
snede 22 2.47 0.8363 72.48 24.5221 42.27 14.2998
snede 23
snede 24 3.57 1.2094 31.95 10.8089 116.07 39.2703
snede 25
snede 26 4.06 1.3744 56.34 19.0625 86.89 29.3964
snede 27
snede 28 2.88 0.9753 61.83 20.9196 58.57 19.8168
snede 29
snede 30 1.58 0.5359 6.29 2.1287 8.66 2.9307
snede 31
snede 32 0.77 0.2590 2.13 0.7195 2.12 0.7175
snede 33
snede 34 0.37 0.1238 0.39 0.1322
snede 35 0.27 0.0905 0.29 0.0974
Radioloog TLD MTSN (nC/Gy.cm²)
Dosis (mGy/Gy.cm²)
TLD 100-H (nC/Gy.cm²)
Dosis (mGy/Gy.cm²)
Borsthoogte op lood 0.34 0.1142 0.82 0.0229
onder lood * * * *
Schildklier op lood 0.19 0.0629 0.82 0.0229
onder lood * * 0.00 0.0000
Ogen 0.63 0.2137 0.92 0.0258
Veldgrootte 3
(a) correctie naar achtergrondstraling.
Achtergrondstraling : 12,69nC voor TLD 100H
4,19 nC voor TLD MTSN serie A
6,13 nC voor TLD MTSN serie C
* = dosis niet meetbaar
Testes Fantoom TLD MTSN (nC) Correctie (nC) TLD 100-H (nC) Correctie (nC)
In testes 13.98 7.85 41.64 28.95
Op testes 13.59 7.46 23.88 11.19
Op loodschild 41.43 35.30 203.15 190.46
Appendix XI
(nC) rechts Correctie midden Correctie links Correctie
RANDO Fantoom snede 20 26.92 20.79 20.66 14.53 10.89 4.76
snede 21
snede 22 70.98 64.85 53.34 47.21 15.43 9.30
snede 23
snede 24 950.20 944.07 928.60 922.47 23.16 17.03
snede 25
snede 26 1124.00 1117.87 1131.50 1125.37 27.31 21.18
snede 27
snede 28 1096.00 1091.81 996.30 992.11 29.11 24.92
snede 29
snede 30 1250.50 1246.31 1228.00 1223.81 25.36 21.17
snede 31
snede 32 1174.50 1170.31 1211.50 1207.31 24.19 20.00
snede 33
snede 34 1066.00 1061.81 22.91 18.72
snede 35 56.18 51.99 15.20 11.01
Radioloog (nC) TLD MTSN Correctie TLD 100-H Correctie
Borsthoogte op lood 11.41 7.23 29.00 16.31
onder lood 3.11 -1.07 13.82 1.13
Schildklier op lood 10.24 6.06 46.44 33.75
onder lood 4.45 0.26 11.37 -1.32
Ogen 9.61 5.43 40.32 27.63
(b) Normering naar DAP : DAP = 1,0802 Gy.cm²
Conversie naar dosis : Conversiefactor voor TLD-MTSN op PMMA en lood = 3,38.10-4
Gy/nC.
Conversiefactor voor TLD-100H op PMMA en lood = 2.80.10-5
Gy/nC.
Testes Fantoom TLD MTSN (nC/Gy.cm²)
Dosis (mGy/Gy.cm²)
TLD 100-H (nC/Gy.cm²)
Dosis (mGy/Gy.cm²)
In testes 0.73 0.2457 2.68 0.0749
Op testes 0.69 0.2335 1.04 0.0290
Op loodschild 3.27 1.1056 17.63 0.4930
rechts
(nC/Gy.cm²)
Dosis (mGy/Gy
.cm²) midden
(nC/Gy.cm²)
Dosis (mGy/Gy.
cm²) links
(nC/Gy.cm²)
Dosis (mGy/Gy.
cm²)
RANDO Fantoom snede 20 1.92 0.6510 1.35 0.4551 0.44 0.1489
snede 21
snede 22 6.00 2.0312 4.37 1.4787 0.86 0.2913
snede 23
snede 24 87.40 29.5693 85.40 28.8927 1.58 0.5333
snede 25
snede 26 103.49 35.0128 104.18 35.2478 1.96 0.6632
snede 27
snede 28 101.08 34.1967 91.85 31.0740 2.31 0.7805
snede 29
snede 30 115.38 39.0358 113.30 38.3311 1.96 0.6632
Appendix XII
snede 31
snede 32 108.34 36.6554 111.77 37.8143 1.85 0.6265
snede 33
snede 34 98.30 33.2571 1.73 0.5864
snede 35 4.81 1.6283 1.02 0.3450
Radioloog TLD MTSN (nC/Gy.cm²)
Dosis (mGy/Gy.cm²)
TLD 100-H (nC/Gy.cm²)
Dosis (mGy/Gy.cm²)
Borsthoogte op lood 0.67 0.2264 1.51 0.0422
onder lood * * 0.10 0.0029
Schildklier op lood 0.56 0.1897 3.12 0.0874
onder lood 0.02 0.0083 * *
Ogen 0.50 0.1700 2.56 0.0715
Veldgrootte 4
(a) correctie naar achtergrondstraling.
Achtergrondstraling : 7,85 nC voor TLD 100H
3,99 nC voor TLD MTSN serie B
3,68 nC voor TLD MTSN serie C
* = dosis niet meetbaar
Testes Fantoom TLD MTSN (nC) Correctie (nC) TLD 100-H (nC) Correctie (nC)
In testes 4.10 0.11 13.20 5.35
Op testes 5.02 1.03 14.63 6.78
Op loodschild 7.15 3.16 33.20 25.35
(nC) rechts Correctie midden Correctie links Correctie
RANDO Fantoom snede 20 143.50 139.50 96.74 92.74 23.83 19.83
snede 21
snede 22 673.15 669.16 744.70 740.71 49.00 45.00
snede 23
snede 24 758.60 754.61 866.65 862.66 52.46 48.46
snede 25
snede 26 740.55 736.56 761.85 757.86 62.32 58.33
snede 27
snede 28 735.00 731.01 754.65 750.66 47.78 43.78
snede 29
snede 30 688.25 684.26 675.95 671.96 34.12 30.13
snede 31
snede 32 28.05 24.06 28.74 24.75 19.04 15.04
snede 33
snede 34 11.93 7.93 8.23 4.24
snede 35 9.28 5.28 9.69 5.69
Appendix XIII
Radioloog (nC) TLD MTSN Correctie TLD 100-H Correctie
Borsthoogte op lood 6.01 2.02 29.32 21.47
onder lood 6.38 2.70 8.15 0.30
Schildklier op lood 10.43 6.74 38.35 30.50
onder lood 3.90 0.22 8.19 0.34
Ogen 7.13 3.45 30.96 23.11
(b) Normering naar DAP : DAP = 0,8502 Gy.cm²
Conversie naar dosis : Conversiefactor voor TLD-MTSN op PMMA en lood = 3,38.10-4
Gy/nC.
Conversiefactor voor TLD-100H op PMMA en lood = 2.80.10-5
Gy/nC.
Testes Fantoom TLD MTSN (nC/Gy.cm²)
Dosis (mGy/Gy.cm²)
TLD 100-H (nC/Gy.cm²)
Dosis (mGy/Gy.cm²)
In testes 0.01 0.0045 0.63 0.0176
Op testes 0.12 0.0411 0.80 0.0223
Op loodschild 0.37 0.1257 2.98 0.0834
rechts
(nC/Gy.cm²)
Dosis (mGy/Gy.
cm²) midden
(nC/Gy.cm²)
Dosis (mGy/Gy.
cm²) links
(nC/Gy.cm²)
Dosis (mGy/Gy.c
m²)
RANDO Fantoom snede 20 16.41 5.5515 10.91 3.6907 2.33 0.7893
snede 21
snede 22 78.71 26.6286 87.12 29.4759 5.29 1.7909
snede 23
snede 24 88.76 30.0290 101.47 34.3288 5.70 1.9286
snede 25
snede 26 86.63 29.3108 89.14 30.1584 6.86 2.3212
snede 27
snede 28 85.98 29.0899 88.29 29.8718 5.15 1.7424
snede 29
snede 30 80.48 27.2295 79.04 26.7401 3.54 1.1990
snede 31
snede 32 2.83 0.9574 2.91 0.9849 1.77 0.5987
snede 33
snede 34 0.93 0.3158 0.50 0.1689
snede 35 0.62 0.2103 0.67 0.2266
Radioloog TLD MTSN (nC/Gy.cm²)
Dosis (mGy/Gy.cm²)
TLD 100-H (nC/Gy.cm²)
Dosis (mGy/Gy.cm²)
Borsthoogte op lood 0.24 0.0804 2.53 0.0706
onder lood 0.32 0.1074 0.04 0.0010
Schildklier op lood 0.79 0.2683 3.59 0.1003
onder lood 0.03 0.0086 0.04 0.0011
Ogen 0.41 0.1373 2.72 0.0760
Appendix XIV
Appendix F.
Patiëntenregistratie
Leeftijd Lengte
(m) Gewicht
(kg) BMI
(kg/m²) Moeilijkheidsgraad Totale DAP (cGy.cm2)
1 18 1.88 84 23.77 2 345.8
2 32 1.72 72 24.34 2 419.7
3 25 1.63 57 21.45 3 403.3
4 28 1.76 84 27.12 1 2089
5 22 1.69 61 21.36 5 735.9
6 14 1.79 64 19.97 1 258.1
7 21 1.94 80 21.26 3 1078.2
8 41 1.75 87 28.41 4 2988.1
9 14 1.78 59 18.62 1 175.8
10 15 1.67 57 20.44 1 239.9
11 15 1.61 45 17.36 1 123.5
12 23 1.82 88 26.57 1 1266.3
13 12 1.58 40 16.02 1 167.8
14 16 1.72 52 17.58 1 182.1
15 36 1.82 88 26.57 3 1190.6
16 13 1.67 50 17.93 2 1003.6
17 44 1.87 74 21.16 1 411.8
18 37 1.98 87 22.19 3 867.7
19 12 1.61 44 16.97 2 802.7
20 32 1.79 74 23.10 3 1031.1
21 14 1.57 42 17.04 3 563.2
23.04762 778.2952381
Aantal foto's Beeldkwaliteit Instelling Gerbuik loope Fluoroscopietijd
1 13 Volw. Laag 1 0:14:07
2 9 Volw. Laag 2 0:13:29
3 16 Volw. Laag 3 0:21:19
4 14 3 Volw. Laag 1 0:15:41
5 12 2 Volw. Laag 2 0:37:06
6 13 1 Kind Laag 1 0:11:09
7 21 2 Volw. Laag 2 0:35:57
8 32 2 Volw. Laag 2 0:43:43
9 11 1 Kind Midd. 2 0:15:09
Kind Laag
10 11 1 Kind Laag 2 0:10:36
11 11 1 Kind Laag 1 0:12:19
12 14 3 Volw. Laag 2 0:52:40
13 11 2 Kind Laag 1 0:10:38
14 10 1 Kind Midd. 2 0:17:40
Appendix XV
15 14 2 Volw. Normaal 3 0:52:40
16 16 2 Kind Laag 3 0:29:27
17 12 2 Volw. Normaal 2 0:15:04
18 16 3 Volw. Normaal 3 0:38:20
19 17 3 Kind Laag 2 0:26:11
20 15 2 Volw. Laag 2 0:27:14
21 14 3 Kind Laag 2 0:22:48
14.38095238 0:24:55
kV grafie mm Cu grafie Reden voor behandeling Opmerkingen
1 85 0 adolescent
2 85 0 infertiliteit
3 85 0 infertiliteit
4 85 0 infertiliteit
5 85 0 infertiliteit
recidief na chirurgie, geen embolisatie mogelijk
6 70 0.1 adolescent
7 85 0 infertiliteit bilateraal
8 85 0 infertiliteit bilateraal
9 75 0.2 adolescent switch instelling
70 0.1
10 70 0.1 adolescent
11 70 0.1 adolescent
12 85 0 zie opmerkingen adolescent, met oog op ev. later infertiliteit
13 70 0.1 adolescent
14 75 0.2 adolescent
15 85 0 infertiliteit
16 70 0.1 adolescent
17 85 0 pijn
18 85 0 depletie testosteron bilateraal
19 70 0.1 adolescent bilateraal
20 85 0 infertiliteit bilateraal
21 70 0.1 adolescent
Appendix XVI
Appendix G.
Effect BMI en moeilijkheidsgraad op DAP waarde
Effect BMI op DAP waarde. Effect moeilijkheidsgraad op DAP waarde,
rekening houdend met BMI.
DAP (cGy.cm²) BMI DAP/BMI Moeilijkheidsgraad DAP BMI DAP/BMI
123.50 17.36 7.11 1 123.50 17.36 7.11
167.80 16.02 10.47 1 167.80 16.02 10.47
175.80 18.62 9.44 1 175.80 18.62 9.44
182.10 17.58 10.36 1 182.10 17.58 10.36
239.90 20.44 11.74 1 239.90 20.44 11.74
258.10 19.97 12.92 1 258.10 19.97 12.92
345.80 23.77 14.55 1 411.80 21.16 19.46
403.30 21.45 18.80 1 1266.30 26.57 47.66
411.80 21.16 19.46 1 2089.00 27.12 77.03
419.70 24.34 17.25 2 345.80 23.77 14.55
563.20 17.04 33.05 2 419.70 24.34 17.25
735.90 21.36 34.46 2 802.70 16.97 47.29
802.70 16.97 47.29 2 1003.60 17.93 55.98
867.70 22.19 39.10 3 403.30 21.45 18.80
1003.60 17.93 55.98 3 563.20 17.04 33.05
1031.10 23.10 44.65 3 867.70 22.19 39.10
1078.20 21.26 50.72 3 1031.10 23.10 44.65
1190.60 26.57 44.82 3 1078.20 21.26 50.72
1266.30 26.57 47.66 3 1190.60 26.57 44.82
2089.00 27.12 77.03 4 2988.10 28.41 105.18
2988.10 28.41 105.18 5 735.90 21.36 34.46
De DAP waarden staan gerangschikt
volgens grootorde.
De DAP waarden staan gerangschikt volgens
grootorde per score van moeilijkheidsgraad.
Appendix XVII
Appendix H.
Maximale huiddosis ter hoogte van het abdomen
(mGy)
Huiddosis links midden rechts
patient 1 96.4131 59.0954 33.9236
patient 2 65.7757 113.8523 32.1795
patient 3 151.8517 103.0645 49.9129
patient 4 341.2410 673.8190 360.5258
patient 5 464.9321 503.8400 44.0838
patient 6 67.0226 81.2324 7.6153
patient 7 220.3854 292.8556 158.7079
patient 8 1823.2027 381.5800 155.2037
patient 10 71.3723 85.3792 19.2120
patient 11 40.5014 43.5126 11.8483
patient 12 113.5536 463.3526 57.4924
patient 13 36.5650 61.3984 17.8790
patient 14 48.2424 33.2544 10.9619
patient 16 221.9240 645.6142 89.2649
patient 17 34.1307 77.2677 24.6270
patient 18 188.8488 130.2163 287.4381
patient 19 93.3282 281.9470 150.8104
patient 20 238.2196 147.6149 52.7811
Waarden in cursief zijn afkomstig van patiënten behandeld voor een bilaterele varicocele.
Testesdosis : PCXMC versus TLD metingen
Testesdosis cfr PCXMC
(mGy) dosis op loodschild
(mGy) testesdosis
(x1.5)
patiënt 1 0.4266 0.7436 1.1154
patiënt 2 0.6187 0.0747 0.1120
patiënt 3 0.6787 0.9407 1.4111
patiënt 4 2.8551 1.6487 2.4730
patiënt 5 0.7127 0.2617 0.3925
patiënt 6 0.6863 0.3001 0.4501
patiënt 7 1.1320 0.9538 1.4307
patiënt 8 5.7730 4.0429 6.0644
patiënt 9 0.3165 0.1842 0.2763
patiënt 10 0.5584 0.2158 0.3237
patiënt 11 0.2484 0.1374 0.2061
patiënt 12 1.0814 1.2870 1.9306
patiënt 13 0.4984 0.1131 0.1696
patiënt 14 0.2903 0.1314 0.1971
patiënt 15 1.0488 0.6687 1.0030
patiënt 16 1.0944 0.9168 1.3752
patiënt 17 0.5580 0.5257 0.7885
patiënt 18 2.8494 2.0943 3.1414
patiënt 19 1.3576 0.3844 0.5766
patiënt 20 1.6803 0.4052 0.6078
Appendix XVIII
Dosis radioloog : metingen met TLD-100H meters
dosis radioloog
Borst onder loodschort
Borst boven
Schildklier onder
Schildklier boven DAP
patient 1 * * * * 345.8
patient 2 * * * * 419.7
patient 3 * * * * 403.3
patient 4 * 0.2871 * 0.2821 2089
patient 5 * 0.0578 * * 735.9
patient 6 * * * * 258.1
patient 7 * * * * 1078.2
patient 8 * 0.2173 * * 2988.1
patient 9 * * * * 175.8
patient 10 * * * * 239.9
patient 12 * 0.1002 * * 1266.3
patient 13 * * * * 167.8
patient 14 * * * * 182.1
patient 15 * * * * 1187.6
patient 16 * 0.0512 * * 1003.6
patient 17 * * * * 411.8
patient 18 0.0287 0.0847 * 0.0192 802.7
patient 19 * * * * 1031.1
patient 20 * * * 563.2
* = dosis niet meetbaar
Appendix XIX
Appendix I.
PCXMC berekende orgaandossisen en effectieve dosis (patiënt 1)
Dose (mGy) Regio 1 Fluoro
Regio 2 Fluoro
Regio 2 Grafie
Regio 3 Fluoro
Regio 3 Grafie
Regio 4 Fluoro
Regio 4 Grafie
TOTAAL
Organ: Dose Dose Dose Dose Dose Dose Dose Dose
Active bone marrow 0.003493 0.022267 0.03324 0.008313 0.042886 0.128726 0.05658 0.295505
Adrenals 0.000077 0.010316 0.016732 0.003885 0.021437 0.001086 0.000857 0.05439
Brain 0 0.000002 0.000003 0 0.000003 0 0 0.000008
Breasts 0.000032 0.001475 0.002141 0.000553 0.002742 0.001241 0.000535 0.008719 Colon (Large
intestine) 0.013155 0.247138 0.32238 0.073911 0.336119 0.63054 0.259796 1.883039 (Upper large
intestine) 0.020389 0.427527 0.555773 0.071181 0.323305 0.093428 0.042456 1.534059 (Lower large
intestine) 0.003585 0.008522 0.013651 0.077522 0.353069 1.341024 0.547291 2.344664 Extrathoracic
airways 0 0 0 0 0 0 0 0
Gall bladder 0.001206 0.462027 0.599777 0.02495 0.120165 0.019006 0.009346 1.236477
Heart 0.000012 0.002237 0.003792 0.001255 0.007014 0.000463 0.000289 0.015062
Kidneys 0.000327 0.042969 0.063826 0.015443 0.079375 0.010884 0.005646 0.21847
Liver 0.000406 0.183499 0.23762 0.003712 0.019385 0.002787 0.001528 0.448937
Lungs 0.000011 0.00233 0.003773 0.000738 0.004164 0.000313 0.000193 0.011522
Lymph nodes 0.00342 0.108093 0.143419 0.035035 0.161181 0.135497 0.055815 0.64246
Muscle 0.00667 0.051225 0.065429 0.021026 0.092179 0.254878 0.099045 0.590452
Oesophagus 0.00001 0.002925 0.004766 0.002145 0.011565 0.000748 0.000391 0.02255
Oral mucosa 0 0 0 0 0 0 0 0
Ovaries 0.020237 0.15273 0.210366 0.05492 0.260512 0.755014 0.313536 1.767315
Pancreas 0.000135 0.02139 0.032102 0.018491 0.092357 0.006497 0.003498 0.17447
Prostate 0.027598 0.007583 0.011953 0.003131 0.017154 1.36844 0.542854 1.978713 Salivary glands 0 0 0 0 0 0 0 0
Skeleton 0.005341 0.044962 0.058511 0.01456 0.066107 0.200854 0.0804 0.470735
(Skull) 0 0.000007 0.000015 0.000002 0.000016 0.000003 0.000002 0.000045
(Upper Spine) 0 0.000022 0.000053 0.000008 0.000058 0 0 0.000141
(Middle Spine) 0.000035 0.006503 0.010779 0.002585 0.014805 0.00123 0.000736 0.036673
(Lower Spine) 0.002052 0.116166 0.174546 0.053407 0.273249 0.071297 0.035093 0.72581
(Scapulae) 0.000003 0.000573 0.00107 0.000206 0.001281 0.000063 0.000046 0.003242
(Clavicles) 0 0.000173 0.000315 0.000042 0.000276 0 0.000001 0.000807
(Ribs) 0.000053 0.01505 0.021375 0.005399 0.026553 0.001843 0.000979 0.071252 (Upper arm
bones) 0 0.000196 0.000375 0.000075 0.000492 0.000006 0.000012 0.001156 (Middle arm
bones) 0.00004 0.015036 0.021963 0.0049 0.024616 0.001175 0.000688 0.068418 (Lower arm
bones) 0.042499 0.51086 0.623639 0.147214 0.621872 1.508382 0.556294 4.01076
(Pelvis) 0.030635 0.156543 0.217042 0.055362 0.26498 1.125268 0.46488 2.31471 (Upper leg
bones) 0.004917 0.001383 0.002526 0.000533 0.003327 0.24129 0.107124 0.3611 (Middle leg
bones) 0.000098 0.000035 0.000075 0.000014 0.000104 0.004504 0.002493 0.007323
Appendix XX
(Lower leg bones) 0.000001 0 0 0 0.000001 0.00004 0.000023 0.000065
Skin 0.004861 0.043724 0.052115 0.014726 0.060314 0.184232 0.06684 0.426812 Small
intestine 0.011669 0.220827 0.295725 0.100647 0.459476 0.469662 0.193245 1.751251
Spleen 0.00005 0.003116 0.00521 0.024826 0.121416 0.008099 0.004166 0.166883
Stomach 0.000164 0.012126 0.018582 0.11357 0.497708 0.022444 0.010727 0.675321
Testicles 0.005517 0.001287 0.002169 0.000565 0.003312 0.295305 0.118473 0.426628
Thymus 0 0.000561 0.000925 0.000129 0.000749 0 0 0.002364
Thyroid 0 0 0 0 0 0 0 0 Urinary bladder 0.042164 0.029653 0.042808 0.01241 0.061367 1.797277 0.695285 2.680964
Uterus 0.026331 0.135151 0.184094 0.072279 0.332225 1.146764 0.465752 2.362596 Average dose in total body 0.006009 0.05458 0.070188 0.020092 0.088855 0.230188 0.089936 0.559848
Effective dose ICRP60 (mSv) 0.007154 0.063884 0.085491 0.031471 0.142972 0.305386 0.123728 0.760086 Effective dose
ICRP103 (mSv) 0.005324 0.059108 0.07886 0.029509 0.133821 0.23186 0.094069 0.632551
Abs. energy fraction (%) 63.85430 61.86707 58.41351 67.78192 64.15959 65.75591 62.15526 443.987602
