UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2016-2017

CASUS: ACUUT CONGESTIEF HARTFALEN DOOR MYXOMATEUZE

MITRALISKLEPDEGENERATIE BIJ EEN HOND

door

Michael MEIJER

Promotor: Dr. Pascale Smets Klinische casusbespreking in het kader

Co-promotor: Dierenarts Veronique Liekens van de Masterproef

© 2017 Michael Meijer

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of

volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk

uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor

enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig

vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2016-2017

CASUS: ACUUT CONGESTIEF HARTFALEN DOOR MYXOMATEUZE

MITRALISKLEPDEGENERATIE BIJ EEN HOND

door

Michael MEIJER

Promotor: Dr. Pascale Smets Klinische casusbespreking in het kader

Co-promotor: Dierenarts Veronique Liekens van de Masterproef

© 2017 Michael Meijer

VOORWOORD

Deze uitwerking van een casuïstiek maakt deel uit van mijn masterproef aan de faculteit

Diergeneeskunde aan de Universiteit Gent. Ik heb het genoegen gehad om een casus toegewezen te

hebben gekregen die binnen het vakgebied van de cardiologie gelegen is. Ik heb tijdens de laatste

jaren van mijn opleiding namelijk een interesse ontwikkeld voor dit vakgebied, en ik zou mij hierop

graag wat meer willen toeleggen gedurende mijn verdere carrière als dierenarts gezelschapsdieren.

Het proefschrift wat nu voor u ligt, leek mij hierin een eerste stap. Ik zou graag mijn promotoren, en in

het bijzonder Dr. Pascale Smets, willen bedanken voor hun raadgevingen tijdens de totstandkoming

van dit werk. Verder wil ik ook graag mijn ouders bedanken voor hun onvoorwaardelijke steun tijdens

mijn opleiding. In dit rijtje van dankbetuigingen mag natuurlijk mijn vriendin niet ontbreken, welke heeft

gezorgd voor de grammaticale correctheid van deze thesis, de nodige steun en toeverlaat, en voor de

leuke momenten samen tussen de studies door.

Michael Meijer

INHOUDSOPGAVE

VOORWOORD

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING ...................................................................................................................................... 1

INLEIDING ................................................................................................................................................ 2

LITERATUURSTUDIE ................................................................................................................................. 2

1. VOORKOMEN ............................................................................................................................... 2

2. ETIOLOGIE .................................................................................................................................... 2

3. PATHOGENESE ............................................................................................................................. 3

4. KLINISCHE SYMPTOMEN EN DIAGNOSE ...................................................................................... 4

5. BEHANDELING ............................................................................................................................. 5

6. PROGNOSE ................................................................................................................................... 7

CASUISTIEK .............................................................................................................................................. 8

1. ANAMNESE, LICHAMELIJK ONDERZOEK EN PROBLEEMLIJST ...................................................... 8

2. DIFFERENTIAALDIAGNOSE ........................................................................................................... 8

3. STABILISATIE, ECHOCARDIOGRAFIE EN DIAGNOSE ................................................................... 11

4. THERAPIE EN OPVOLGING ......................................................................................................... 13

DISCUSSIE .............................................................................................................................................. 15

1. DE RADIOGRAFIEËN ................................................................................................................... 15

2. DE SYSTOLISCHE HARTRUIS ....................................................................................................... 17

3. DE ECHOCARDIOGRAFIE ............................................................................................................ 18

4. DE FARMACOLOGISCHE AANPAK VAN CONGESTIEF HARTFALEN ............................................. 19

4.1 ALGEMEEN ......................................................................................................................... 19

4.2 ZUURSTOFTHERAPIE .......................................................................................................... 19

4.3 FUROSEMIDE ..................................................................................................................... 19

4.4 PIMOBENDAN .................................................................................................................... 20

4.5 HET RAAS-SYSTEEM, ACE-INHIBITOREN EN SPIRONOLACTONE ........................................ 21

LITERATUURLIJST ................................................................................................................................... 23

1

SAMENVATTING

Deze casus handelt over een 12 jaar oude Bichon Frisé welke aangeboden werd met gemengde

dyspnee, tachypnee, tachycardie, een matige polskwaliteit, versterkte longgeluiden en een systolische

hartruis links apicaal (graad 4/6). Bij de eigen dierenarts werden reeds radiografische opnames

gemaakt van de thorax, waarop duidelijk een alveolair patroon ter hoogte van de pulmonaire hilus

werd gezien. De VHS was slechts zeer mild verhoogd (10,6). De patiënt werd bij aankomst

gestabiliseerd met zuurstof, furosemide en pimobendan. Vervolgens werd een echocardiografie

uitgevoerd om na te gaan of er sprake was van cardiogeen longoedeem. Hier werd een sterk verdikte

mitralisklep opgemerkt, met een erge prolaps en een zeer excentrische insufficiëntiejet. Het linker

atrium was slechts mild gedilateerd en de dimensies van beide ventrikels waren normaal. Verder werd

ook een milde tricuspidalisinsufficiëntie opgemerkt en was de E/A ratio mild verhoogd. Op basis van

de diagnostische onderzoeken werd geconcludeerd dat er in dit geval sprake was van acuut

congestief hartfalen, vermoedelijk omwille van een chordaruptuur, met daaropvolgend cardiogeen

longoedeem. Na 2 dagen hospitalisatie werd de patiënt thuis verder behandeld met pimobendan,

benazepril, spironolactone en furosemide. Daarnaast diende de ademhalingsfrequentie thuis verder

opgevolgd te worden. Idealiter zou men de aangetaste klep chirurgisch herstellen. Dit is echter

kostelijk en momenteel nog niet algemeen beschikbaar. Na 7 dagen werd ter controle een

biochemisch bloedonderzoek uitgevoerd, waarop enkel een zeer lichte stijging van de

ureumconcentratie werd opgemerkt. De controleradiografieën 2 weken later lieten een sterke

vermindering van het alveolair patroon zien.

2

INLEIDING

Myxomateuze degeneratie van de mitralisklep is de meest voorkomende oorzaak van hartfalen bij

honden. De aandoening komt vooral voor bij kleine hondenrassen op een latere leeftijd, en kenmerkt

zich door een progressieve verdikking van de mitralisklep en het ontstaan van nodules. Deze

veranderingen zorgen voor een insufficiëntie van de hartklep, wat resulteert in een volume-

overbelasting van het linker hart en uiteindelijk congestief hartfalen. Gedurende het ziekteproces zal

het hart proberen te compenseren door middel van een excentrische hypertrofie van het linker atrium

en linker ventrikel. Deze casuïstiek betreft een patiënt waarbij de aandoening echter acuut

verslechterde omwille van een scheur in een myxomateus gedegeneerde chorda van de mitralisklep,

waardoor zeer snel congestief hartfalen met aansluitend longoedeem ontstond. Aangezien het hart

niet de tijd kreeg om te compenseren, was het linkeratrium slechts mild gedilateerd en lagen de

andere dimensies binnen de referentiewaarden. Dit laatste maakt deze casus een atypisch geval van

mitralisklependocardiose. De casuïstiekbespreking zal voorafgegaan worden door een (beperkte)

literatuurstudie aangaande myxomateuze degeneratie van de mitralisklep om de achtergrond van

deze pathologie te schetsen.

LITERATUURSTUDIE

1. VOORKOMEN

Myxomateuze degeneratie van de mitralisklep, ook wel mitralisklependocardiose genoemd, is de

meest voorkomende oorzaak van hartfalen bij honden1,2

. Deze aandoening komt voornamelijk voor bij

kleine hondenrassen, zoals Poedels, Yorkshire Terriërs en Chihuahua’s, echter zijn sommige grote

hondenrassen ook gepredisponeerd1,3,4

. Dieren worden vaak op latere leeftijd aangetast1–3,5

. Een

uitzondering hierop is de Cavalier King Charles Spaniël, waar de aandoening zich al kan manifesteren

op 1 tot 2-jarige leeftijd6,7

. De prevalentie van deze ziekte ligt ook hoger in dit laatste hondenras.

Mitralisklependocardiose komt vaker voor bij reuen1,4

. Katten zijn zelden aangetast8.

2. ETIOLOGIE

De exacte etiologie van mitralisklependocardiose is nog onbekend, echter is een genetische

achtergrond in een aantal rassen aangetoond en speelt dit zeer waarschijnlijk ook een rol bij vele

andere rassen9. Naast de genetische predispositie blijken lage serotonineconcentraties ook mee te

spelen in het ziekteproces10

. Naast de mitralisklep kunnen de tricuspidalisklep, aortaklep en

pulmonalisklep ook aangetast zijn door dezelfde myxomateuze degeneratie, dit is echter uiterst

zeldzaam4,9,11

. De mitralisklep is een eenrichtingsklep, bestaande uit 2 bladen, welke een bloedvloei

vanuit het linker atrium naar het linker ventrikel toelaat gedurende de diastole, maar zich passief sluit

gedurende de systole om terugvloei te verhinderen12

. Deze klep bestaat uit 4 lagen, namelijk de

atrialis, spongiosa, fibrosa en ventricularis. De atrialis en ventricularis liggen perifeer en zijn afgelijnd

met endotheel, met daaronder collageenvezels, elastinevezels en fibroblasten13

. De spongiosa

3

bestaat voornamelijk uit grondsubstantie met enkele collageenvezels en de fibrosa is een dense laag

collageenbundels die de klep zijn structuur geeft. Elk klepblad is via chordae tendinae verbonden met

beide papillairspieren van het linker ventrikel. Deze chordae bestaan uit een centrale as van dens

collageen met daarrond een zone van losmazig collageen, elastinevezels en fibroblasten en zijn naar

buiten toe afgelijnd met endotheelcellen2. Mitralisklependocardiose wordt gekenmerkt door een

proliferatie van het endotheel, schade aan het endotheel met blootliggen van de basale membraan,

het degenereren van de fibrosa en het prolifereren van de spongiosa welke het uitzicht krijgt van

mesenchymaal weefsel. De klep verdikt en er ontstaan nodules, welke als eerste aan de vrije rand van

de klep worden opgemerkt. Uiteindelijk wordt de klep onregelmatig en gaat deze opkrullen, wat zorgt

voor mitralisklepinsufficiëntie2,12

. Hierbij lekt er bloed vanuit het linker ventrikel via de mitralisklep naar

het linker atrium tijdens de systole. De chordae ondergaan in dit ziekteproces ook een myxomateuze

remodellering, waardoor deze verdikken, onregelmatig worden, verzwakken en uiteindelijk kunnen

scheuren, wat leidt tot een acuut klepfalen2. Een dergelijke scheur komt voornamelijk voor in de

chorda van het anterieure, septale, klepblad14

. Bij erge mitralisklependocardiose berokkenen de hoge

snelheid insufficiëntie “jets” mogelijks schade aan het atriale endotheel, wat focale verdikte en

fibrotische lesies tot gevolg kan hebben. Eventueel kan zelfs het linker atrium scheuren, waardoor een

harttamponnade kan ontstaan en de patiënt plots kan overlijden15

.

3. PATHOGENESE

Terugvloei van bloed vanuit het linker ventrikel zal een systemische hypoperfusie veroorzaken welke

opgemerkt zal worden door de baroreceptoren in de aortaboog en door de nieren. Daaropvolgende

activatie van het sympathisch zenuwstelsel en het renale en myocardiale renine-angiotensine-

aldosteron-systeem (RAAS) zal zorgen voor een hogere cardiac output en verhoogde veneuze retour

naar het hart om de bloeddruk te normaliseren16,17

. De grotere veneuze retour geeft aanleiding tot een

volume-overbelasting van het linker ventrikel, welke als respons daarop excentrisch zal hypertrofiëren

(hyperplasie van de sarcomeren in serie)13

. Zodoende kan er een groter bloedvolume per contractie

door het hart weggepompt worden, om te compenseren voor het “verloren” bloed over de mitralisklep.

Wanneer het linker atrium op den duur ook een volume-overbelasting ondergaat zal ook dit

excentrisch hypertrofiëren18

. Door deze vergroting kan als complicatie atriumfibrillatie ontstaan, wat de

hemodynamica van het cardiovasculair systeem verder verslechtert19

. De hierboven beschreven

hypertrofie is niet oneindig. Wanneer het eindpunt hiervan wordt bereikt zal de diastolische

ventriculaire druk stijgen. Als gevolg zal ook de diastolische atriale druk, en daaropvolgend de

pulmonaire capillaire druk stijgen, leidend tot longoedeem . Deze pulmonaire hypertensie kan een al

bestaand rechterhartprobleem verergeren12,20

. Op den duur zal er hartfalen ontstaan door een

vermindering van het volume bloed dat per contractie in de aorta terecht komt, aangezien de

compensatoire mechanismen niet meer toereikend zijn. In dit eindstadium van de ziekte kan ook de

contractiliteit van het myocard verminderen12

. Dit ziekteverloop verloopt sneller en ernstiger bij grotere

hondenrassen. Ook ontwikkelen zij sneller aritmieën21

. De oorzaak hiervoor is onzeker.

4

4. KLINISCHE SYMPTOMEN EN DIAGNOSE

Aangetaste dieren kunnen op 2 manieren worden gepresenteerd. Enerzijds zonder klinische

symptomen, waarbij bij routine-auscultatie een hartruis wordt gehoord, en anderzijds als een dier in

hartfalen met respiratoire symptomen (hoest, tachypnee of dyspnee)8 of gewichtsverlies,

inspanningsintolerantie en syncopes12

. De hoest kan een gevolg zijn van longoedeem, of ontstaan

door een compressie van de linker hoofdbronchus door een vergroot linker atrium8. De symptomen

kunnen acuut of geleidelijk ontstaan. Een ademhalingsfrequentie van meer dan 30 keer per minuut in

slaap is een indicatie voor longoedeem22

. Bij lichamelijk onderzoek hebben de dieren vaak een

sinusritme of sinustachycardie23

. Soms kunnen aritmieën opgemerkt worden. De hartruis bevindt zich

typisch ter hoogte van de linker hartapex, soms uitbreidend naar rechts en zodoende moeilijk

differentieerbaar van een tricuspidalisklepinsufficiëntie. Soms is er zowel mitralis- als

tricuspidalisinsufficiëntie aanwezig met een hartruis links en rechts apicaal. De ruis is holo- of

pansystolisch, tenzij bij milde gevallen12,24

. De intensiteit van de hartruis correleert met de ernst van de

aandoening8. Soms is een systolische click hoorbaar

25. Bij een chordaruptuur kan soms het

vibrerende loshangende klepbad gehoord worden als een hoogtonige hartruis26

. In principe kan op

auscultatie ook een derde harttoon gehoord worden, echter is deze moeilijk hoorbaar door zijn lage

frequentie en de interfererende hartruis12

.

Longauscultatie kan verschillende resultaten opleveren afhankelijk van de aanwezigheid van

longoedeem. Als dit aanwezig is kunnen “crackles” of versterkte bronchiale geluiden gehoord worden,

echter kan de longauscultatie ook normaal zijn24

. De polskwaliteit is vaak normaal, echter kan bij

ernstige regurgitatie een pulsus celer (abrupte polsgolf, snelle stijging en snelle daling) gevoeld

worden door de verminderde ejectietijd van het hart27

.

Het American College of Veterinary Internal Medcine (ACVIM) heeft in een consensus statement28

het

ziekteproces van mitralisklependocardiose onderverdeeld in 4 verschillende stadia, met bijpassende

richtlijnen wat betreft diagnose en behandeling, om dit meer te uniformiseren. Deze indeling is

dynamisch, wat betekend dat dieren tussen de verschillende stadia kunnen evolueren, in

overeenstemming met de evolutie van hun ziekteproces. De ACVIM-classificatie wordt verder

besproken bij het onderdeel “Therapie”.

Thoraxradiografieën zijn een belangrijk middel in de diagnostiek. De grootte van het linker atrium

correleert namelijk met de ernst van regurgitatie. Zodoende zijn thoraxradiografieën belangrijk in de

opvolging van het ziekteproces28

. Bij dieren met een chordaruptuur is het linker atrium niet altijd

vergroot, gezien de acute situatie van deze complicatie. De linker ventrikelvergroting is meestal

moeilijker te evalueren op radiografieën12

. Via het berekenen van de Vertebral Heart Size (VHS) kan

op een objectievere manier de cardiomegalie gegradeerd worden29

. Naast de hartschaduw dienen de

longen geëvalueerd te worden op aanwezigheid van eventueel longoedeem, gekenmerkt door een

interstitieel of alveolair longpatroon. Dit oedeem begint perihilair, is centraal gelokaliseerd en het best

te zien op een laterale opname30

.

5

Via echocardiografie kan de abnormale anatomie van de aangetaste klep in beeld gebracht worden,

echter is het soms moeilijk deze te onderscheiden van letsels in het kader van bacteriële endocarditis.

Een eventuele prolaps of falen van de klep door een chordaruptuur kan ook in beeld gebracht

worden8. De grootte van het linker atrium is, net zoals bij thoraxradiografieën, een interessante

waarde aangezien deze correspondeert met de ernst van de aandoening en het risico op hartfalen

kan voorspellen31

. De grootte kan bepaald worden door de ratio te bepalen tussen de diameter van

het linker atrium en de diameter van de aortabasis (LA/Ao ratio), gezien deze laatste diameter relatief

constant tussen honden van eenzelfde grootte. Op een 2D echo mag deze ratio 0,9 tot 1,5

bedragen32

, op een M-mode echo 0,8 tot 1,233

. Dieren in hartfalen hebben normaal een ratio groter

dan 2,034

. In chronische gevallen zal het linker ventrikel ook in diameter toenemen. Gezien dit een

excentrische hypertrofie betreft zal de wanddikte binnen de normaalwaarden liggen35

. De

myocardfunctie is bij mitralisklependocardiose niet aangetast, waardoor het eind systolisch volume

onveranderd zal zijn, tenzij in het eindstadium van de aandoening waarin hartfalen bereikt wordt34,35

.

Door een verhoogd eind-diastolisch volume34,35

zal de verkortingsfractie (fractional shortening, FS)

verhoogd zijn. Bij grotere hondenrassen zijn de valvulaire letsels vaak minder ernstig, maar treedt

myocardfalen sneller op. Via kleurendoppler kan de regurgitatie over de mitralisklep in beeld gebracht

worden. Deze is vaak excentrisch, gericht naar het laterale deel van het linker atrium en heeft een

snelheid van 5-6 m/s12

. De ernst van de aandoening kan niet enkel afgeleid worden van de grootte

van de geregurgiteerde straal op kleurendoppler, aangezien deze afhangt van zeer veel factoren

(bijvoorbeeld de aanwezigheid van systemische hypertensie of een sterk verhoogde atriale druk) en

niet enkel van het geregurgiteerde volume36

.

Een routine bloedonderzoek is niet diagnostisch voor mitralisklependocardiose. Wel kunnen hiermee

onderliggende aandoeningen (zoals chronische nierziekte) opgespoord worden die de behandeling

van de aandoening kunnen compliceren, zeker aangezien deze aandoening vooral bij oudere dieren

voorkomt24

. Tevens kunnen op een bloedstaal de concentraties aan cardiaal troponine I (cTnI,

indicatief voor myocardschade) en N-terminaal pro-B-type natriuretisch peptide (NT-proBNP, indicatief

voor een verhoogde wandspanning) worden bepaald. Deze waarden zijn niet diagnostisch voor een

bepaald hartprobleem, maar wel gecorreleerd met de ernst van het onderliggend hartprobleem

waardoor ze een prognostische betekenis hebben37

.

5. BEHANDELING

De behandeling wordt besproken aan de hand van de richtlijnen die volgens het ACVIM in hun

consensus statement28

zijn opgesteld:

- Stage A: Dieren met een verhoogd risico op deze aandoening (bv. Cavalier King Charles

Spaniëls) zonder hartruis. Deze dieren dienen jaarlijks geherevalueerd te worden door middel

van auscultatie. Wanneer op jonge leeftijd mitralisregurgitatie wordt ontdekt (jonger dan 6 tot 8

jaar) kan een negatief fokadvies worden gegeven.

6

- Stage B: Dieren met een aanwezige hartruis zonder klinische symptomen.

o Stage B1: Stage B zonder tekenen van cardiale remodellering op radiografie of

echocardiografie. Een jaarlijkse herevaluatie door middel van radiografie of

echocardiografie wordt aangeraden. Eventueel kan de herevaluatieperiode verkort

worden bij grotere hondenrassen aangezien de ziekte in deze rassen sneller verloopt.

o Stage B2: Stage B inclusief tekenen van linker hartvergroting op radiografie of

echocardiografie. De resultaten van de recente EPIC-study38

tonen aan dat het

opstarten van pimobendan in dit stadium kan helpen om het ziekteverloop te

vertragen.

- Stage C: Dieren met klinische symptomen van hartfalen, of dieren die in het verleden deze

klinische symptomen vertoont hebben. Er is een verschil tussen de acute therapie die

hospitalisatie vereist en de chronische therapie die de eigenaar thuis verder kan zetten:

o Acuut hartfalen:

Zuurstofsupplementatie

Rust. Overweeg eventueel sedatie (bv. butorphanol) als het dier angstig is

omwille van de aanwezige dyspnee.

Abdomino- en/of thoracocentese om aanwezige effusies te draineren.

Furosemide. De dosis hiervan is afhankelijk van de ernst van de klinische

symptomen. In levensbedreigende gevallen kan een constant rate infusion

(CRI) aangewezen zijn.

Pimobendan

o Chronische therapie:

Furosemide per os, dosering op effect.

Pimobendan

Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor (bv. benazepril, enalapril,

ramipril of imidapril).

Eventueel spironolactone als extra remming van het RAAS systeem en als

kaliumsparend diureticum, synergestisch werkend met furosemide.

Eventueel kunnen hoestremmers of bronchodilatoren toegevoegd worden aan

de therapie (geen consensus).

- Stage D: Dieren uit stage C die refractair zijn aan de standaard therapie en zodoende

gespecialiseerde behandeling vereisen. Ook hier verschilt de acute van de chronische

behandeling:

o Acute therapie

Zuurstofsupplementatie, eventueel is mechanische ventilatie aangewezen

Rust

Abdomino- en/of thoracocentese om aanwezige effusies te draineren.

Furosemide via IV boli of CRI, dosis afhankelijk van de ernst van de klinische

symptomen.

7

Bijkomende vasodilatatie onder de vorm van bijvoorbeeld amlodipine,

bovenop een ACE-inhibitor en pimobendan opgestart in stage C. Eventueel

kan de pimobendan dosering off-label verhoogd worden.

Dobutamine (via CRI) in het geval van systolische dysfunctie en/of ernstige

hypotensie.

o Chronische therapie:

Verhogen van de dosis furosemide, eventueel overschakelen op parenterale

toedieningen aangezien dit een betere biobeschikbaarheid bewerkstelligt.

Pimobendan, eventueel aan een verhoogde dosis (off-label).

ACE-inhibitor

Spironolactone

Eventueel hydrochloorthiazide als bijkomend diureticum.

Digoxine in het geval van atriumfibrillatie.

Sildenafil in het geval van pulmonaire hypertensie.

Eventueel hoestremmers of bronchodilatoren.

Idealiter zou men de aangetaste klep chirurgisch herstellen, aangezien de medische behandeling de

pathologische veranderingen aan de klep niet aanpakt. Herstel zou kunnen gebeuren via een

klepprothese. De maat van de prothese dient echter geschikt te zijn voor het formaat dier en

thrombosevorming is een gevreesde complicatie39

. Een andere techniek repareert de klep via een

annuloplastie en het vervangen van de chordae40

. Beide technieken zijn echter kostelijk en momenteel

nog niet algemeen beschikbaar.

6. PROGNOSE

De prognose van deze aandoening is over het algemeen redelijk goed. De meeste dieren met

mitralisklependocardiose ontwikkelen namelijk nooit hartfalen41

. Echter zijn er factoren zoals ras,

geslacht, leeftijd1,4

, ernst van de klepinsufficiëntie2, ernst van de volume-overbelasting

2 en eventuele

aanwezigheid van atriumfibrillatie3, die deze prognose negatief kunnen bijstellen. Wanneer hartfalen

zich ontwikkelt is de prognose afhankelijk van de ernst hiervan. De gemiddelde overlevingstijd bij

matig hartfalen bedraagt 33 maanden, terwijl deze bij ernstig hartfalen slechts 9 maanden bedraagt4.

Tevens kan de prognose acuut verslechteren door bijvoorbeeld een chordaruptuur. Zodoende is de

langetermijnprognose bij aanvang van de ziekte moeilijk te voorspellen.

8

CASUISTIEK

1. ANAMNESE, LICHAMELIJK ONDERZOEK EN PROBLEEMLIJST

Een vrouwelijk gecastreerde Bichon Frisé van 12 jaar oud werd op de Kliniek Kleine Huisdieren van

de Faculteit Diergeneeskunde (UGent) aangeboden wegens acute, progressieve

ademhalingsklachten van tachypnee, dyspnee en af en toe hoesten sedert twee dagen. Bovendien

was er sinds een wat langere tijd hitte-intolerantie opgemerkt, waarbij het dier

ademhalingsmoeilijkheden kreeg bij warmer weer. Bij de eigen dierenarts werden reeds radiografieën

van de thorax genomen. Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van tachypnee

(ademhalingsfrequentie 92/minuut), gemengde dyspnee, tachycardie (hartfrequentie 152/minuut), een

matige polskwaliteit, versterkte longgeluiden bij longauscultatie en een systolische hartruis (links

apicaal, graad 4/6) bij hartauscultatie. In de probleemlijst wordt de gemengde dyspnee als

belangrijkste probleem aanzien, in combinatie met de tachypnee en de versterkte longgeluiden.

Andere problemen die de probleemlijst vervolledigen, in volgorde van belangrijkheid, zijn de

systolische hartruis, de matige polskwaliteit en de tachycardie.

2. DIFFERENTIAALDIAGNOSE

De differentiaaldiagnose van een gemengde dyspnee is redelijk uitgebreid en wordt opgedeeld

naargelang de lokalisatie in het respiratiestelsel. De oorzaak kan namelijk gelegen zijn in de

intrathoracale trachea en bronchi, de onderste luchtwegen, het longparenchym of de pleurale holte.

Tevens kunnen niet-cardiorespiratoire aandoeningen de oorzaak zijn van een gemengde dyspnee.

DIFFERENTIAALDIAGNOSE VAN EEN GEMENGDE DYSPNEE42

:

- Intrathoracale trachea en bronchi:

o Tracheacollaps of collaps van de hoofdbronchus omwille van een trauma, strictuur,

vreemd voorwerp of neoplasie

- Onderste luchtwegen

o Bronchitis

o Inhalatie van rook of andere irriterende stoffen

o Bronchopneumonie

- Longparenchym

o Pneumonie (viraal, bacterieel, mycotisch, protozoair of aspiratiepneumonie)

o Longoedeem

o Chronische obstructieve longaandoening

o Longfibrose

o Longwormen

o Pulmonaire thrombo-embolie

o Neoplasie

9

- Pleurale holte

o Pleurale effusie

o Pneumothorax

o Neoplasie

o Hernia diafragmatica

- Niet-cardiorespiratoire aandoeningen

o Ernstige anemie

o Hypovolemie

o Acidose

o Hyperthermie

o Neurologische aandoeningen

Bij het lichamelijk onderzoek werd ook een systolische hartruis opgemerkt. Deze afwijking kan

meerdere oorzaken hebben en bij puppy’s zelfs fysiologisch zijn. Een belangrijk criterium om de

uiteindelijke oorzaak van de hartruis te bepalen is de lokalisatie van het punctum maximum (point of

maximal intensity, PMI) van de hartruis. De PMI van de hartruis werd hier ter hoogte van de linker

hartapex gelokaliseerd.

DIFFERENTIAALDIAGNOSE VAN EEN SYSTOLISCHE HARTRUIS MET PMI LINKS APICAAL43,44

:

- Mitralisklepinsufficiëntie, veroorzaakt door:

o Mitralisklependocardiose

o Dilatorische cardiomyopathie

o Infectieuze endocarditis

- Puppy-bijgeruis

- Andere fysiologische bijgeruizen (bijvoorbeeld bij anemie, koorts, hyperthyroïdie,

hypoproteïnemie of een atletenhart)

Ook voor de tachycardie zijn fysiologische en pathologische oorzaken mogelijk. De

differentiaaldiagnose voor dit symptoom is redelijk uitgebreid en wordt daarom hieronder slechts in

beperkte vorm weergegeven.

DIFFERENTIAALDIAGNOSE VAN EEN SINUSTACHYCARDIE42

:

- Elke oorzaak van een verhoogde sympathische tonus (bijvoorbeeld angst, excitatie,

inspanning, pijn, hyperthyroïdie of koorts)

- Problemen gepaard gaande met een slechte systemische doorbloeding (bijvoorbeeld

hartfalen, anemie, shock, hypotensie of sepsis)

- Hypoxie of hypoxemie

- Invloed van bepaalde farmaca (bijvoorbeeld anticholinergica of sympathicomimetica)

- Intoxicaties (bijvoorbeeld theobromine, amfetamines of theofylline)

10

De differentiaaldiagnose van een zwakke pols is eveneens zeer uitgebreid. Deze zal ook in verkorte

vorm opgesomd worden.

DIFFERENTIAALDIAGNOSE VAN EEN ZWAKKE POLS45

:

- Hartfalen

- Hypovolemie

- Shock

- Aanzienlijk bloedverlies

De eerste diagnostische stap werd al genomen bij de eigen dierenarts, namelijk een radiografische

opname van de thorax (Figuur 1).

Figuur 1. Ventrodorsale en rechts laterale opname van de thorax

Op de laterale opname is een duidelijke verhoging van de radio-opaciteit zichtbaar ter hoogte van de

pulmonaire hilus en caudale longlobben. Deze verhoogde opaciteit komt overeen met een alveolair

longpatroon, gezien de opaciteit van de lesie, de aanwezigheid van luchtbronchogrammen en de

gedeeltelijke “border effacement” (het verdwijnen van de aflijning tussen twee naast elkaar gelegen

structuren met dezelfde opaciteit) ter hoogte van de hartschaduw. Op de ventrodorsale opname is de

verhoogde opaciteit zichtbaar ter hoogte van beide caudale longlobben. De rechter caudale longlob is

hierbij ernstiger aangetast dan de linker. De craniale en mediale longlobben hebben op deze opnames

een normaal uitzicht. De VHS werd bepaald op de laterale opname en bedroeg 10,6. Een alveolair

longpatroon kan meerdere oorzaken hebben. De lokalisatie en vorm/uitzicht van de lesie(s) kunnen

een belangrijke hint zijn richting een bepaalde diagnose.

11

DIFFERENTIAALDIAGNOSE VAN EEN ALVEOLAIR PATROON30

:

- Pneumonie (aspiratie-, bacterieel, parasitair, mycotisch, uremisch, granulomateus, vet)

- Longoedeem

- Neoplasie / metastasen

- Vreemd voorwerp

- Atelectase

- Hemorragie

- Longlobtorsie

- Thrombo-embolie

3. STABILISATIE, ECHOCARDIOGRAFIE EN DIAGNOSE

Voordat er verdere diagnostische stappen ondernomen werden, werd eerst een stabilisatieprotocol

opgestart. Dit bestond allereerst uit het toedienen van zuurstof. Bijkomend werd een intraveneuze

bolus furosemide (Dimazon®, MSD, België, 4 mg/kg) gegeven en pimobendan (Vetmedin

®, Boehringer

Ingelheim, België, 0,25 mg/kg) 2 maal daags per os opgestart. De patiënt werd gehospitaliseerd en

ademhalingsfrequentie, bloeddruk en andere algemene parameters werden opgevolgd. Na een

herhaalde bolus furosemide daalde de ademhalingsfrequentie over de nacht naar 70/minuut.

Gedurende de volgende dag daalde deze verder naar 45-60/minuut. De bloeddruk bedroeg die dag 95

mmHg en de algemene parameters bevonden zich binnen de referentiewaarden.

Om na te gaan of het alveolair patroon op de radiografie compatibel kon zijn met cardiogeen

longoedeem, ondanks de normale grootte van de hartschaduw, werd na deze stabilisatie een

echocardiografie van de patiënt uitgevoerd. De meest belangrijke bevinding hierop was een sterk

verdikte mitralisklep, waarbij vooral het anterieure, septale blad verdikt was, met een erge prolaps

(Figuur 2). Tevens werd een milde dilatatie van het linker atrium opgemerkt. De dimensies van beide

ventrikels lagen binnen de referentiewaarden en ook het rechter atrium was van normale grootte

(Figuur 3). Verder was er een goede systolische functie zichtbaar. Op Doppler echocardiografie was

de mitralisinsufficiëntie duidelijk waar te nemen. Het betrof een zeer excentrische jet, afbuigend tegen

de wand van het linkeratrium (Figuur 4). De gemeten drukgradiënt hiervan bedroeg 70mmHg. Deze

meting zal echter een onderschatting zijn van de werkelijke waarde, gezien de configuratie van de

insufficiëntiejet. Verder werd een milde tricuspidalisinsufficiëntie opgemerkt en was de E/A ratio mild

verhoogd. De snelheden in de aorta en a. pulmonalis lagen binnen de referentiewaarden.

12

Figuur 4. Ventrodorsale en rechts laterale opname van de thorax

In deze casus was er dus sprake van cardiogeen longoedeem, omwille van acuut congestief hartfalen

veroorzaakt door een chordaruptuur en daarmee geassocieerde prolaps van de mitralisklep. Deze

ruptuur kon ontstaan vanwege de myxomateuze degeneratie van de mitralisklep en de

ondersteunende chordae tendinae.

Figuur 2. Echocardiografie. Links apicaal

beeld. De prolaps (groene pijl) en erge verdikking van de mitralisklep is zichtbaar. (LV, linker ventrikel; LA, linker atrium)

Figuur 3. Echocardiografie. Rechts

parasternaal vierkamerbeeld waarbij de subjectief normale grootten van linker ventrikel en linker atrium te zien zijn. Ook de sterk verdikte mitralisklep is zichtbaar. (LV, linker ventrikel; MK, mitralisklep; LA, linker atrium)

Figuur 4. Echocardiografie. Links apicaal beeld met

kleurendoppler. De turbulente (groene) insufficiëntiejet die het linker atrium vult is zichtbaar.

13

4. THERAPIE EN OPVOLGING

De eerstelijnstherapie werd hierboven al besproken en bestond uit de toediening van zuurstof,

furosemide en pimobendan. De patiënt werd na 2 dagen hospitalisatie stabiel genoeg bevonden om

thuis verder behandeld te worden. Deze behandeling bestond in de eerste instantie uit de levenslange

toediening van pimobendan (Vetmedin®, Boehringer Ingelheim, België, 0,25 mg/kg) tweemaal daags

en een levenslange toediening van een combinatiepreparaat bestaande uit benazepril en

spironolactone (Cardalis®, Ceva, Frankrijk, 0,25 mg/kg benazepril en 2 mg/kg spironolactone)

eenmaal daags. De therapie met furosemide (Furosemide EG®, Eurogenerics, België) werd in de

eerste instantie verder gezet aan driemaal daags een dosis van 3,5 mg/kg. Na 3 dagen werd

tweemaal daags een dosis van 3,5 mg/kg toegediend en eenmaal daags een dosis van 1,75 mg/kg.

Aangezien de ademhalingsfrequentie verder stabiel bleef, is na 4 dagen overgegaan op tweemaal

daags een dosis furosemide van 3,5 mg/kg welke levenslang verder gezet diende te worden. Naast

een medicamenteuze therapie werd het advies gegeven om thuis de ademhaling van de patiënt op te

volgen, waarbij de ademhaling in rust <40/minuut dient te blijven (<30/minuut in diepe slaap).

Gezien de toediening van diuretica en een ACE-inhibitor werd na 7 dagen een biochemisch

bloedonderzoek uitgevoerd (Figuur 5). Hierbij werd vooral gelet op de nierwaarden en elektrolyt

concentraties (ureum, creatinine, natrium en kalium). Op het bloedonderzoek werd enkel een zeer

lichte stijging van de ureum concentratie opgemerkt (ureum 10,8 mmol/L, ref. 2,5-9,6 mmol/L).

Figuur 5. Bloedresultaten 7 dagen na toediening van furosemide en benazepril

14

Twee weken na het eerste consult is de patiënt op controlebezoek geweest op de Kliniek Kleine

Huisdieren van de Faculteit Diergeneeskunde (UGent). Naast een vermoedelijke syncope die eenmaal

is voorgevallen waren er verder geen afwijkingen opgemerkt. De differentiaaldiagnose van een

syncope is hieronder in beperkte mate weergegeven, en is ingedeeld op basis van cardiovasculaire

parameters. Op lichamelijk onderzoek kon geen dyspnee, tachycardie of matige pols meer opgemerkt

worden. De hartruis bleek nog altijd aanwezig, op dezelfde locatie en aan dezelfde graad. Om de

evolutie van het alveolair patroon te kunnen beoordelen zijn er opnieuw radiografieën van de thorax

genomen (Figuur 6). Op deze opnames was er een vermindering van het alveolair patroon in de linker

caudale longlob zichtbaar. Tevens werd een versmalling van de trachea opgemerkt op de laterale

opname, voornamelijk ter hoogte van de borstingang. Er werd besloten de therapie met pimobendan,

benazepril en spironolactone onveranderd door te zetten. De dosis furosemide werd, gezien de

stabiele ademhalingsfrequentie, verlaagd naar eenmaal daags een dosis van 3,5 mg/kg en eenmaal

daags een dosis van 1,75 mg/kg. De ademhalingsfrequentie diende onverminderd thuis opgevolgd te

worden. Als laatste werd het advies gegeven om, bij een eventuele volgende syncope, een 24u Holter

ECG uit te voeren om eventuele aritmieën op te sporen.

DIFFERENTIAALDIAGNOSE VAN EEN SYNCOPE42

:

- Bij een normale perfusie van de hersenen: ernstige hypoxemie of hypoglycemie

- Bij een cerebrale hypoperfusie in combinatie met normotensie: cerebrale vasoconstrictie of

een cerebrovasculaire aandoening

- Bij een cerebrale hypoperfusie in combinatie met een systemische hypotensie:

o Verminderde “preload” (bijvoorbeeld door een harttamponade of hypovolemie)

o Obstructies ter hoogte van het hart (bijvoorbeeld door een subaortastenose,

pulmonaire hypertensie, hartworm of tumoren)

o Aritmieën

o Verminderde perifere weerstand (bijvoorbeeld door ACE-inhibitoren of een reflex

syncope).

15

Figuur 6. Controleradiografieën 2 weken na behandeling

DISCUSSIE

1. DE RADIOGRAFIEËN

Bij de beoordeling van een thoracale radiografie dient men allereerst de extra-thoracale structuren

(zoals cervicale en thoracale wervels, ribben, sternebrae etc.) te beoordelen. In dit geval werden hier

geen afwijkingen op gevonden. Ook de pleurale ruimte werd normaal bevonden. Bij de beoordeling

van het longparenchym werden echter wel afwijkingen opgemerkt. Bij de aanwezigheid van een

verhoogde longopaciteit dient men na te gaan onder welk longpatroon dit kan worden geclassificeerd.

Men maakt hierbij onderscheid tussen de volgende patronen:

- Alveolair longpatroon: de pathologie bevind zich hoofdzakelijk in de alveoli. Dit patroon wordt

gekenmerkt door luchtbronchogrammen.

- Bronchiaal longpatroon: de pathologie bevindt zich hoofdzakelijk ter hoogte van de lagere

luchtwegen. Dit patroon wordt gekenmerkt door zogenaamde “doughnuts” en “tramlines”.

- Interstitieel longpatroon: de pathologie bevindt zich hoofdzakelijk in het interstitieel

longweefsel. Dit patroon kan gestructureerd (zoals bij een nodule) of ongestructureerd zijn (te

herkennen aan de onduidelijke aflijning van de pulmonaire bloedvaten en een diffuse

verhoging van de longopaciteit).

- Vasculair longpatroon: de pathologie bevindt zich hoofdzakelijk ter hoogte van de pulmonaire

bloedvaten, waarbij de pulmonaire arteries en/of venen vergroot zijn.

Gezien de aanwezigheid van luchtbronchogrammen en een uniforme weke delen opaciteit was er in

deze casus sprake van een alveolair longpatroon, gelokaliseerd ter hoogte van de pulmonaire hilus.

De differentiaal diagnose hiervan werd eerder al weergegeven. Uit deze lijst kan longoedeem als

meest waarschijnlijke diagnose aangeduid worden. Longoedeem is namelijk de enige pathologie die

gekenmerkt wordt door een typisch perihilair distributiepatroon. Andere differentiaaldiagnosen hebben

andere distributiepatronen, of komen vaak in samenhang met andere radiografische tekenen voor.

16

Zo geeft een aspiratiepneumonie of bacteriële pneumonie vaak een cranioventraal alveolair patroon,

zal longatelectase in de meeste gevallen de rechter mediale longlob aantasten en zal dit samengaan

met een verkleining van het longvolume, is een hemorragie vaak geassocieerd met een trauma, komt

een longlobtorsie in de meeste gevallen samen voor met vesiculair emfyseem en zal een neoplasie

vaak een diffuus alveolair of interstitieel beeld geven waarbij mooi afgelijnde lesies te zien zullen zijn30

.

Longoedeem kenmerkt zich door een accumulatie van vocht in de interstitiële ruimtes en later de

alveoli van de longen. Deze overvloed aan vocht zorgt voor een belemmerde gasuitwisseling en

uiteindelijk respiratoire insufficiëntie gekenmerkt door een bemoeilijkte ademhaling. Op deze manier

kan de diagnose van longoedeem dus gelinkt worden met de klinische klachten van de patiënt in

kwestie. Longoedeem kan onderverdeeld worden in cardiogeen en niet-cardiogeen longoedeem,

afhankelijk van het feit of het longoedeem veroorzaakt wordt door congestief hartfalen. Niet-

cardiogeen longoedeem heeft verschillende oorzaken, waarvan inflammatie de meest voorkomende

is. Andere minder voorkomende oorzaken van niet-cardiogeen longoedeem zijn hypoxie, elektrocutie,

toxines of uremie. Bij een inflammatie (bijvoorbeeld veroorzaakt door een allergie of rookinhalatie)

zullen pro-inflammatoire cytokines zorgen voor een verhoogde permeabiliteit van het endotheel, met

transsudatie van vocht en longoedeem tot gevolg. Niet-cardiogeen longoedeem heeft vaak een diffuse

distributie doorheen het longveld en gaat uiteraard niet gepaard met een structureel hartprobleem (in

tegenstelling tot cardiogeen longoedeem)30

.

Op de laterale radiografie werd ook de VHS bepaald, welke in dit geval 10,6 bedroeg. Een normale

VHS wordt geacht tussen de range van 9,2 en 10,5 te liggen29

. Er zijn echter een groot aantal

rasverschillen wat betreft referentiewaarden en de uitslag van de VHS meting is uiteraard ook

afhankelijk van de gekozen meetpunten. Zodoende kan er bij eenzelfde patiënt tweemaal een andere

VHS gemeten worden, wanneer deze door twee verschillende personen zou worden gemeten. De

gemeten VHS ligt in dit geval net boven de referentiewaarden, wat zou kunnen duiden op een lichte

cardiomegalie29

. De combinatie van de klinische klachten en het radiografisch beeld van de

hartschaduw duiden niet direct op een “normaal te verwachten verloop” van de pathologie, zoals

beschreven in bovenstaande literatuurstudie. In dat geval zou het cardiogeen longoedeem namelijk

samengaan met een duidelijke cardiomegalie, omwille van de excentrische hypertrofie als

compensatiemechanisme voor de volume-overbelasting. Het feit dat de echocardiografie een duidelijk

onderliggend hartprobleem laat zien, in combinatie met een zeer milde cardiomegalie op de

radiografieën, duidt op het feit dat het hier gaat om een acuut congestief hartfalen, waarbij het hart

onmogelijk op tijd kon compenseren voor de acute volume-overbelasting.

Op de controleradiografieën is een duidelijke vermindering van het longoedeem zichtbaar, te wijten

aan de toediening van furosemide. Dit gaat samen met een vermindering van de klinische

ademhalingsklachten. Op deze radiografieën werd echter wel een vermindering van de diameter van

de trachea opgemerkt, wat kan wijzen op een undulerende dorsale tracheale membraan, samengaand

17

met een gedeeltelijke tracheacollaps46

. Deze bevinding kan echter ook incidenteel zijn, aangezien

radiografische tekenen niet altijd samen hoeven te gaan met klinische klachten.

2. DE SYSTOLISCHE HARTRUIS

Hartgeluiden op auscultatie worden veroorzaakt door de turbulente bloedvloei in het hart, door het

dichtslaan van de verschillende hartkleppen en de daarmee gepaard gaande vibraties in omliggende

weefsels. De normale hartgeluiden bestaan uit de eerste en tweede harttoon (S1 en S2), veroorzaakt

door turbulente bloedstromen na het sluiten van respectievelijk de atrioventriculaire en semilunaire

kleppen van het hart. Hartruizen zijn hartgeluiden van een langere duur die te horen zijn gedurende

een periode in de hartcyclus waarin normaal geen hartgeluid te horen zou mogen zijn. Deze

hartruizen kunnen gedurende de systole (tussen S1 en S2) of diastole (tussen S2 en de

daaropvolgende S1) voorkomen. Systolische hartruizen kunnen fysiologisch zijn (zoals bij puppy’s),

maar ook een pathologische oorzaak hebben; namelijk door een lekkage van bloed over de

atrioventriculaire kleppen of doorheen een opening in het ventriculair septum, of door een vernauwing

ter hoogte van de semilunaire kleppen. In dit geval werd het punctrum maximum van de hartruis

gelokaliseerd aan de linkerkant van de thorax, waardoor een tricuspidalisklepinsufficiëntie als enige

probleem of ventriculair septum defect uitgesloten kunnen worden. Deze aandoeningen zullen

namelijk voor een hartruis zorgen die aan de rechterkant van de thorax te ausculteren zal zijn. Gezien

de leeftijd van het dier en het feit dat de hartruis een graad 4/6 bedroeg kan ook een fysiologische

puppy-hartruis uitgesloten worden. Deze komt namelijk enkel voor bij jonge dieren en zal nooit luider

zijn dan een 3/6. In dit geval werd de hartruis gelokaliseerd ter hoogte van de linker hartapex, wat een

mitralisklepinsufficiëntie de meest waarschijnlijke diagnose maakt. Een subaorta- of

pulmonalisstenose zullen namelijk eerder leiden tot een hartruis ter hoogte van de linker hartbasis43,44

.

Mitralisklepinsufficiëntie wordt echter niet enkel veroorzaakt door mitralisklependocardiose. Bij grotere

hondenrassen kan dilatorische cardiomyopathie in een later stadium ook leiden tot regurgitatie ter

hoogte van de mitralisklep. Door de enorme dilatatie van het linker ventrikel zal de annulus fibrosus

van de mitralisklep uitgerokken worden, waardoor deze insufficiënt kan worden door een slechte

appositie van de klepbladen. Infectieuze endocarditis kan ook zorgen voor een slechte appositie, door

een bacteriële kolonisatie ter hoogte van de mitralisklep met nodulaire verdikkingen tot gevolg. Ook dit

kan zorgen voor een insufficiënte mitralisklep43

.

18

3. DE ECHOCARDIOGRAFIE

Met echocardiografie werd de onderliggende oorzaak van de hartruis en een structureel hartprobleem

in beeld gebracht. De meest belangrijke bevinding betrof de afwijkende anatomie van de mitralisklep,

in combinatie met een ernstige prolaps van het anterieure, septale blad van deze hartklep. Het linker

atrium was slechts mild vergroot, terwijl er toch duidelijk klinische symptomen van hartfalen aanwezig

waren. Dit, in combinatie met de prolaps van de klep en het plotse optreden van de klinische

symptomen deed vermoeden dat er sprake was van acuut cardiogeen longoedeem na ruptuur van

een chorda tendinae van de mitralisklep. Dit vermoeden van cardiogeen longoedeem werd bevestigd

middels de klinische respons op furosemide en de aanwezigheid van het structureel hartprobleem. Het

feit dat de dimensies van het linker ventrikel binnen de normaalwaarden lagen en de systolische

functie ook onaangetast bleek is compatibel met acuut congestief hartfalen12

. De verhoogde E/A ratio

(ratio tussen de vroege “early” en late “active” ventriculaire vullingssnelheden) is te verklaren doordat

het geregurgiteerde volume tijdens de systole zal zorgen voor een overvulling van het linkeratrium en

daaropvolgend een verhoogde drukgradiënt tussen het linker atrium en linker ventrikel. De vroege

diastolische ventriculaire vulling is enkel afhankelijk van deze drukgradiënt. Wanneer deze vergroot,

zal de E fractie van de E/A ratio ook vergroten. De A fractie zal zo goed als normaal blijven, aangezien

een normaal atriumvolume overblijft na de vroege diastolische ventriculaire vulling. De verhoogde E/A

ratio is dus enkel een weerspiegeling van een vergrote lediging van het linker atrium in de vroege

diastole47

. De regurgitatie over de mitralisklep werd via Doppler echocardiografie in beeld gebracht.

Via “pulsed wave” of “continuous wave” Doppler kan men de snelheid van de regurgiterende

bloedstroom bepalen. Deze snelheid bedroeg 4,18 m/s. Via de vereenvoudigde vergelijking van

Bernouilli kan deze snelheid omgezet worden in een drukgradiënt. De vereenvoudigde vergelijking

van Bernouilli luidt als volgt:

Waarin P de drukgradiënt in mmHg voorstelt en V de snelheid in m/s. Wanneer deze formule wordt

opgelost bij het invoeren van V = 4,18 m/s bekomt men een drukgradiënt van 70 mmHg. Eerder werd

echter al aangehaald dat deze meting waarschijnlijk een onderschatting is van de werkelijke

regurgitatiesnelheid.

19

4. DE FARMACOLOGISCHE AANPAK VAN CONGESTIEF HARTFALEN

4.1 ALGEMEEN

De farmacologische aanpak van congestief hartfalen bestaat uit het toedienen van een diureticum, het

verbeteren van de hemodynamica middels inodilatoren en pure vasodilatoren (pimobendan) en het

tegengaan van de neurohormonale respons van het lichaam op een verlaagde cardiac output (middels

ACE-inhibitoren en/of mineralocorticoïd receptor blokkers48

). In deze casus was er sprake van

klinische symptomen van chronisch hartfalen, waardoor deze patiënt volgens de ACVIM classificatie in

een stage C terecht komt. Gezien de acute klachten op het moment van aanbieden, kan men hier

spreken van een stage C1. In deze klasse ligt bij de medicinale aanpak vooral de nadruk op het

optimaliseren van de preload, afterload, hartritme en contractiliteit om de cardiac output te verbeteren,

het zo goed als mogelijk verminderen van het regurgitatievolume en het verminderen van de klinische

symptomen geassocieerd met de lage cardiac output of verhoogde preload28

. In dit geval is er

behandeld met het toedienen van zuurstof, furosemide en pimobendan, wat overeenkomt met de

aanbevelingen van het consensus statement. Thuis werd er verder behandeld met furosemide,

pimobendan, een ACE-inhibitor en spironolactone. Elk farmacon zal hieronder apart besproken

worden.

4.2 ZUURSTOFTHERAPIE

De toediening van zuurstof is gerechtvaardigd in de acute fase van congestief hartfalen, aangezien

het aanwezige longoedeem zorgt voor een verminderde gasuitwisseling met daaropvolgende

hypoxemie. Door toediening van zuurstof via een masker of zuurstofkooi zal de concentratie zuurstof

in de ingeademde lucht, en daaropvolgend in de alveoli, hoger zijn dan bij het inademen van normale

lucht. De gasuitwisseling in de onaangetaste alveoli zal makkelijker verlopen, om op deze manier de

zuurstofsaturatie van hemoglobine op peil te houden (>90%)49

. Zuurstoftoediening is echter niet

gerechtvaardigd als routinetherapie, aangezien het kan zorgen voor vasoconstrictie en een

verminderde cardiac output bij patiënten zonder hypoxemie50

.

4.3 FUROSEMIDE

De oorzaak van het longoedeem ligt in de volume-overbelasting van het cardiovasculair systeem,

veroorzaakt door een verhoogde waterretentie in de nieren door activatie van het RAAS systeem door

de verlaagde cardiac output (zie onder). De vaatbedden van de longen zijn zeer gevoelig voor een

verhoogde hydrostatische druk, welke aanleiding geeft tot vochtuittreding en dus longoedeem tijdens

de decompensatiefase51

. In dit kader is het gebruik van furosemide gerechtvaardigd, zowel in de

acute als chronische therapie van congestief hartfalen. In de acute fase is het gebruik van furosemide

voornamelijk aangewezen om het longoedeem te laten resorberen en zo de oxygenatie van het bloed

opnieuw te verzekeren, waardoor ook de dyspnee zal verminderen52

. In de chronische behandeling

ligt de focus naast het voorkomen van longoedeem, ook op het verminderen van de cardiale

remodellering die ontstaat door de volume-overbelasting53

. Furosemide is een zogenaamd

lisdiureticum, welke aangrijpt op de Cl- bindingsplaats van de Na

+, K

+, 2Cl

- cotransporter ter hoogte

20

van het stijgende deel van de lis van Henle in het nefron. Het inhiberen van dit transportsysteem zorgt

voor een verhoogde uitscheiding van deze ionen54

en later ook voor een verhoogde uitscheiding van

magnesium en calcium (aangezien het potentiaalverschil tussen de apicale en basolaterale membraan

van de tubuluscel verloren gaat). Met de uitscheiding van deze ionen zal passief water volgen. Het

extra uitscheiden van deze ionen zorgt ook voor een verlies van de renale medullaire

concentratiegradiënt, wat extra bijdraagt aan de diurese55

. Door het verkleinen van het bloedvolume

zal interstitieel vocht, en daarmee het oedeem, aangetrokken worden richting de bloedstroom en zo

de weefsels verlaten. Bij gebruik van furosemide kan door het ionenverlies eventueel een

hypokaliëmie, hyponatriemie en/of een hypochloremie ontstaan. Door het verkleinen van het

circulerend volume kan men ook verhoogde ureum, creatinine en albuminewaarden verwachten54

. Dit

kan de verhoogde ureumwaarde op het bloedonderzoek van de patiënt in deze casus verklaren.

Wanneer er een vorm van hypovolemie ontstaat door gebruik van furosemide, zal het RAAS systeem

zorgen voor de secretie van aldosteron, welke de secretie van kalium en waterstof zal bevorderen (in

co-transport met natrium) en zo kan zorgen voor een metabole alkalose en verdere hypokaliëmie. De

eventuele hypokaliëmie kan deze metabole alkalose nog extra verergeren door de cellulaire K+/H

+

pomp56

. Om deze ionenbalansen goed op te volgen zijn regelmatige bloedonderzoeken na het

opstarten van dit farmacon aangewezen. Een extra blokkade van het RAAS door middel van

spironolactone kan deze complicatie ook (deels) verhinderen. Gezien de nadelen die gepaard gaan

met de toediening van furosemide wordt, zeker in de chronische therapie, gestreefd naar het

toedienen van een zo laag mogelijke werkzame dosis.

4.4 PIMOBENDAN

Pimobendan is een niet-sympaticomimmetisch, niet-glycoside-achtig benzimidazole-pyridazinone

derivaat met een inotropisch en vasodilatorisch effect57,58

. Dit farmacon verhoogt de affiniteit van de

bindingsplaats voor calcium op het cardiale troponine C-eiwitcomplex (TnC). De contractiekracht van

het hart is direct afhankelijk van de cytosolische calciumconcentratie en bindingsaffiniteit van calcium

voor TnC59

. Door de verhoogde cardiac output zal het hartritme dalen, wat het hart zal ontlasten55

. Dit

farmacologisch werkingsmechanisme is veiliger dan de verhoging van intracellulaire

calciumconcentraties (zoals bij digoxine) om een verhoogde inotropie te bekomen, omdat dit ook de

energiebehoefte van het hart verhoogt60

. Het effect van pimobendan is ook langduriger dan dat van

bijvoorbeeld catecholamines, aangezien het effect van deze laatste farmaca snel afneemt door de

down-regulatie van β-adrenerge receptoren61

. Pimobendan is daarbij ook een inhibitor van

fosfodiesterase 3 (PDE3)62

, wat de concentratie cyclisch adenosine monofosfaat (cAMP), een

belangrijke second messenger in cardiale myocyten, doet stijgen waardoor specifieke proteïne

kinasen geactiveerd worden. Daaropvolgend zullen verschillende substraten (zoals fosfolamban63

en

calciumkanalen64

) gefosforyleerd worden welke zorgen voor een verhoogde inotropie. De inhibitie van

PDE in vasculaire gladde spiercellen zorgt ook voor een hogere concentratie cAMP. Naast cAMP zal

ook de concentratie cyclisch guanosine monofosfaat (cGMP) stijgen. Beide enzymen zorgen voor een

verhoogde opslag van calcium in intracellulaire opslagplaatsen, waardoor de concentratie vrij

intracellulair calcium daalt. Het eindresultaat hiervan is een vasodilatatie van systemische en

21

pulmonaire bloedvaten en zodoende een daling in pre- en afterload65

. Het gebruik van pimobendan is

voornamelijk onderzocht wanneer het werd toegepast in de chronische therapie. Het gebruik in de

acute fase van congestief hartfalen is echter gerechtvaardigd wegens de bewezen hemodynamische

effecten van, en de positieve anekdotische klinische ervaringen met dit farmacon28

.

4.5 HET RAAS-SYSTEEM, ACE-INHIBITOREN EN SPIRONOLACTONE

De hormonale RAAS cascade (Figuur 7) zal starten met de productie van renine ter hoogte van het

juxtaglomerulair apparaat van de nieren, reagerend op de systemische hypoperfusie omwille van de

regurgitatie ter hoogte van de mitralisklep. Renine katalyseert de omzetting van angiotensinogeen in

angiotensine I, welke op zijn beurt door het angiotensine I converterend enzym (ACE) ter hoogte van

de longen omgezet wordt tot angiotensine II. Angiotensine II bindt op zichzelf aan verschillende

receptoren, maar zorgt ook voor de productie van aldosteron. Het complete RAAS systeem zal

uiteindelijk zorgen voor vasoconstrictie, zout (en daarmee water) retentie, verhoogde hartcontractiliteit

en een hogere bloeddruk, allemaal zorgend voor een verhoging van het circulerend volume. Een

negatief feedback systeem zal zorgen voor het beëindigen van de renineproductie66

. Naast deze

verhoging van de preload van het hart zijn angiotensine en aldosteron ook gelinkt aan een verhoogde

fibrose en hypertrofie van de hartspier67

. Om bovenstaande redenen lijken ACE-inhibitoren geschikte

farmaca om deze effecten tegen te gaan. Verschillende studies, zoals de IMPROVE68

, COVE69

,

LIVE70

en BENCH71

studie, bevestigen inderdaad een langere overlevingstijd wanneer ACE-

inhibitoren aan de therapie van chronisch congestief hartfalen worden toegevoegd. Het voordeel van

de toediening van ACE-inhibitoren in de preklinische fase van mitralisklependocardiose is echter

onduidelijk. Twee studies, de SVEP72

en VETPROOF73

studie, konden geen voordeel aantonen

wanneer enalapril werd toegediend tijdens deze preklinische fase. Pouchelon74

kon in zijn studie juist

wel een vertraging tot het optreden van congestief hartfalen aantonen. De onduidelijkheid omtrent

deze kwestie wordt ook weerspiegeld door het ontbreken van een consensus over dit onderwerp in

het consensus statement van het ACVIM28

. De efficaciteit en veiligheid aangaande de toediening van

ACE-inhibitoren in de acute fase van congestief hartfalen is ook nog onvoldoende bestudeerd. Er is

echter wel bewijs dat de toevoeging van enalapril aan de behandeling met furosemide gunstige

effecten zou hebben op de pulmonaire wiggedruk (overeenkomend met de druk in het linker

atrium)28,48

.

22

Figuur 7. Overzicht van het RAAS systeem

Uit: Ma, T. K. W. et al. in Br. J. Pharmacol. (2010).

De omzetting van angiotensine I naar angiotensine II gebeurt waarschijnlijk niet enkel door ACE ter

hoogte van de long. Er wordt namelijk gedacht dat er alternatieve pathways zijn in de synthese van

angiotensine II, welke gebruik maken van andere enzymes (zoals chymase75

of cathepsine-G) dan

ACE en zodoende ontsnappen aan de werking van ACE-inhibitoren. Deze “RAAS escape” zorgt dat

de gehaltes angiotensine II en aldosteron op termijn onvoldoende worden onderdrukt76

. Ook het

gebruik van furosemide kan de secretie van aldosterone stimuleren77

. Om toch een sterkere blokkade

van het RAAS systeem te bewerkstelligen kan men gebruik maken van angiotensine II receptor

blokkers (zoals telmisartan) of aldosterone antagonisten (zoals spironolactone)66

. Spironolactone is

een competitieve aldosteron receptor antagonist, welke de aldosteron-afhankelijke Na+/K

+ pomp in de

verzamelbuizen van het nefron blokkeert. Dit zorgt voor een zwak diuretisch effect en een

kaliumsparend effect aangezien de secretie van dit ion beperkt wordt55

. Naast deze effecten heeft de

anti-aldosteronwerking ook een gunstig effect op het tegengaan van de fibrose en remodellering van

het hart67

. De RALES studie78

, uitgevoerd bij humane patiënten, bevestigde inderdaad een positief

effect wanneer spironolactone aan de conventionele therapie werd toegevoegd. Veterinaire studies

aangaande deze kwestie werden ook uitgevoerd67

, echter bestaat er discussie over de opzet van deze

studies en zodoende ook over de daaruit voortvloeiende resultaten79

.

23

LITERATUURLIJST

1. Borgarelli, M., Buchanan, J. W. (2012) Historical review, epidemiology and natural history of

degenerative mitral valve disease. Journal of Veterinary Cardiology 14, p. 93–101.

2. Fox, P. R. (2012) Pathology of myxomatous mitral valve disease in the dog. Journal of

Veterinary Cardiology 14, p. 103–126.

3. Domanjko Petrič, A., Hozjan, E., Blejec, A. (2007) Predisposition and survival of different

breeds with chronic valvular disease. In: Proceedings of 17th European College Veterinary

Internal Medicine - Companion Animals Congress p. 239 (2007).

4. Borgarelli, M., Savarino, P., Crosara, S., Santilli, R. A., Chiavegato, D., Poggi, M., Bellino, C.,

La Rosa, G., Zanatta, R., Haggstrom, J., Tarducci, A. (2008) Survival characteristics and

prognostic variables of dogs with mitral regurgitation attributable to myxomatous valve disease.

Journal of Veterinary Internal Medicine 22, p. 120–128.

5. Häggström, J., Höglund, K., Borgarelli, M. (2009) An update on treatment and prognostic

indicators in canine myxomatous mitral valve disease. Journal of Small Animal Practice 50, p.

25–33.

6. Pedersen, H. D., Lorentzen, K. A., Kristensen, B. Ø. (1999) Echocardiographic mitral valve

prolapse in Cavalier King Charles Spaniels: epidemiology and prognostic significance for

regurgitation. Veterinary Record 144, p. 315–320.

7. Beardow, A. W., Buchanan, J. W. (1993) Chronic mitral valve disease in Cavalier King Charles

Spaniels: 95 cases (1987-1991). Journal of the American Veterinary Medical Association 203,

p. 1023–1029.

8. Domanjko Petrič, A. (2015) Myxomatous mitral valve disease in dogs - an update and

perspectives. Macedonian Veterinary Review 38, p. 13–20.

9. Detweiler, D. K., Patterson, D. F. (1965) The prevalence and types of cardiovascular disease in

dogs. Annals of the New York Academy of Sciences 127, p. 481–516.

10. Ljungvall, I., Höglund, K., Lilliehöök, I., Oyama, M. A., Tidholm, A., Tvedten, H., Hägström, J.

(2013) Serum serotonin concentration is associated with severity of myxomatous mitral valve

disease in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 27, p. 1105–1112.

11. Das, K. M., Tashjian, R. J. (1965) Chronic mitral valve disease in the dog. Veterinary Medicine,

Small Animal Clinician 127, p. 481–586.

12. Kittleson, M. D., Kienle, R. D. (2005) Myxomatous Atrioventricular Valvular Degeneration. In:

Small Animal Cardiovascular Medicine (2005).

13. Dillon, R., Dell’Italia, L. J., Tilson, M., Killingsworth, C., Denney, T., Hathcock, J., Botzman, L.

(2012) Left ventricular remodeling in preclinical experimental mitral regurgitation of dogs.

Journal of Veterinary Cardiology 14, p. 73–92.

14. Serres, F., Chetboul, V., Tissier, R., Sampedrano, C. C., Gouni, V., Nicolle, A. P., Pouchelon,

J.-L. (2007) Chordae tendineae rupture in dogs with degenerative mitral valve disease:

prevalence, survival, and prognostic factors (114 cases, 2001-2006). Journal of Veterinary

Internal Medicine 21, p. 258–264.

15. Liu, S.-K., Fox, P. R. (1999) Cardiovascular pathology. In: Fox, P. R., Sisson, D., Moise, N. S.

24

(Editors) Textbook of canine and feline cardiology. Principles and clinical practice. 2nd ed. p.

817–844 (WB Saunders, 1999).

16. Dell’Italia, L. J. (2002) The renin-angiotensin system in mitral regurgitation: a typical example of

tissue activation. Current Cardiology Reports 4, p. 97.

17. Pedersen, H. D., Koch, J., Poulsen, K., Jensen, A. L., Flagstad, A. (1995) Activation of the

renin-angiotensin system in dogs with asymptomatic and mildly symptomatic mitral valvular

insufficiency. Journal of Veterinary Internal Medicine 9, p. 328.

18. Kihara, Y., Sasayama, S., Miyazaki, S., Onodera, T., Susawa, T., Nakamura, Y., Fujiwara, H.,

Kawai, C. (1988) Role of the left atrium in adaptation of the heart to chronic mitral valve

regurgitation in conscious dogs. Circulation Research 62, p. 543.

19. Saunders, A. B., Gordon, S. G., Miller, M. W. (2009) Canine Atrial Fibrillation. Compendium on

Continuing Education for the Practicing Veterinarian p. 1–10.

20. O’Grady, M. R. (1994) Pulmonary hypertension in dogs with mitral regurgitation. In:

Proceedings of the Twelfth Annual Veterinary Medical Forum (1994).

21. Borgarelli, M., Zini, E., D’Agnolo, G., Tarducci, A., Santilli, R. A., Chiavegato, D., Tursi, M.,

Prunotto, M., Häggström, J. (2004) Comparison of primary mitral valve disease in German

Shepherd dogs and in small breeds. Journal of Veterinary Cardiology 6, p. 27–34.

22. Rishniw, M., Ljungvall, I., Porciello, F., Häggström, J., Ohad, D. G. (2012) Sleeping respiratory

rates in apparently healthy adult dogs. Research in Veterinary Science 93, p. 956–969.

23. Häggström, J., Hamlin, R. L., Hansson, K., Kvart, C. (1996) Heart rate variability in relation to

severity of mitral regurgitation in Cavalier King Charles spaniels. Journal of Small Animal

Practice 37, p. 69.

24. Boswood, A. (2010) Chronic valvular disease in dogs. NAVC Clinician’s Brief p. 17–21.

25. Pedersen, H. D., Häggström, J., Falk, T., Mow, T., Olsen, L. H., Iversen, L., Jensen, A. L.

(1999) Auscultation in mild mitral regurgitation in dogs: observer variation, effects of physical

maneuvers, and agreement with color Doppler echocardiography and phonocardiography.

Journal of Veterinary Internal Medicine 13, p. 56.

26. Darke, P., Bonagura, J. D., Kelly, D. F. (1996) Color Atlas of Veterinary Cardiology. (Mosby-

Wolfe, 1996).

27. Amberger, C., Glardon, O., Lombard, C. W. (1995) Validite des examens complementaires

dans l’evaluation de l’insuffisance cardiaque par endocardiose mitrale: etude a partir de 106

cas. Pratique Médicale et Chirurgicale de l’Animal de Compagnie 30, p. 659.

28. Atkins, C., Bonagura, J., Ettinger, S., Fox, P., Gordon, J., Häggström, J., Hamlin, R., Keene,

B., Luis-Fuentes, V., Stepien, R. (2009) Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Canine

Chronic Valvular Heart Disease. Journal of Veterinary Internal Medicine 23, p. 1142–1150.

29. Estrada, A., Fox-alvarez, S. (2016) Vertebral Heart Scale. NAVC Clinician’s Brief p. 49–53.

30. Saunders, J. (2014) Cursus Aanvullingen in de Medische Beeldvorming van de Kleine

Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde, Gent..

31. Reynolds, C. A., Brown, D. C., Rush, J. E., Fox, P. R., Nguyenba, T. P., Lehmkuhl, L. B.,

Gordon, S. G., Kellihan, H. B., Stepien, R. L., Lefbom, B. K., Meier, C. K., Oyama, M. A. (2012)

25

Prediction of first onset of congestive heart failure in dogs with degenerative mitral valve

disease: The PREDICT cohort study. Journal of Veterinary Cardiology 14, p. 193–202.

32. Rishniw, M., Erb, H. N. (2000) Evaluation of four 2-dimensional echocardiographic methods of

assessing left atrial size in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 14, p. 429.

33. Lombard, C. W. (1984) Normal values of the canine M-mode echocardiogram. American

Journal of Veterinary Research 45, p. 2015.

34. Häggström, J., Hansson, K., Karlberg, B. E., Kvart, C., Olsson, K. (1994) Plasma concentration

of atrial natriuretic peptide in relation to severity of mitral regurgitation in Cavalier King Charles

Spaniels. American Journal of Veterinary Research 55, p. 698.

35. Brown, D. J., Rush, J. E., MacGregor, J., Ross, J. N., Brewer, B., Rand, W. M. (2005)

Quantitative echocardiographic [corrected] evaluation of mitral endocardiosis in dogs using

ratio indices. Journal of Veterinary Internal Medicine 19, p. 542–52.

36. Shiota, T., Jones, M., Teien, D., Yamada, I., Passafini, A., Knudson, O., Sahn, D. J. (1994)

Color Doppler regurgitant jet area for evaluating eccentric mitral regurgitation: an animal study

with quantified mitral regurgitation. Journal of the American College of Cardiology 24, p. 813.

37. Hezzell, M. J., Boswood, A., Chang, Y. M., Moonarmart, W., Souttar, K., Elliott, J. (2012) The

Combined Prognostic Potential of Serum High-Sensitivity Cardiac Troponin I and N-Terminal

pro-B-Type Natriuretic Peptide Concentrations in Dogs with Degenerative Mitral Valve Disease.

Journal of Veterinary Internal Medicine 26, p. 302–311.

38. Boswood, A., Häggström, J., Gordon, S. G., Wess, G., Stepien, R. L., Oyama, M. A., Keene, B.

W., Bonagura, J., MacDonald, K. A., Patteson, M., Smith, S., Fox, P. R., Sanderson, K.,

Woolley, R., Szatmári, V., Menaut, P., Church, W. M., O’Sullivan, M. L., Jaudon, J.-P.,

Kresken, J.-G., Rush, J., Barrett, K. A., Rosenthal, S. L., Saunders, A. B., Ljungvall, I., Deinert,

M., Bomassi, E., Estrada, A. H., Fernandez Del Palacio, M. J., Moise, N. S., Abbott, J. A., Fujii,

Y., Spier, A., Luethy, M. W., Santilli, R. A., Uechi, M., Tidholm, A., Watson, P. (2016) Effect of

Pimobendan in Dogs with Preclinical Myxomatous Mitral Valve Disease and Cardiomegaly:

The EPIC Study - A Randomized Clinical Trial. Journal of Veterinary Internal Medicine 30, p.

1765–1779.

39. Orton, E. C., Hackett, T. B., Mama, K., Boon, J. A. (2005) Technique and outcome of mitral

valve replacement in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 226, p.

1508–1511.

40. Uechi, M. (2012) Mitral valve repair in dogs. Journal of Veterinary Cardiology 14, p. 185–192.

41. Serfass, P., Chetboul, V., Sampedrano, C. C., Nicolle, A., Benalloul, T., Laforge, H., Gau, C.,

Hébert, C., Pouchelon, J. L., Tissier, R. (2006) Retrospective study of 942 small-sized dogs:

Prevalence of left apical systolic heart murmur and left-sided heart failure, critical effects of

breed and sex. Journal of Veterinary Cardiology 8, p. 11–18.

42. Thompson, M. S. (2014) Small Animal Medical Differential Diagnosis, tweede editie. (Elsevier,

2014).

43. Bavegems, V. (2016) Cursus Cardiologische Aandoeningen bij Kleine Huisdieren, Faculteit

Diergeneeskunde, Gent..

26

44. Ware, W. A. (2014) Cardiovascular Disorders. In: Nelson, R. W., Couto, C. G. (Editors) Small

animal internal medcine - vijfde editie p. 7–11 (Elsevier, 2014).

45. Claeys, R. (2011) Amyloïdose en Shar Pei Fever, Masterthesis Faculteit Diergeneeskunde,

Gent. (2011).

46. Deweese, M. D., Tobias, K. M. (2014) Tracheal collapse in dogs. Clinician’s Brief 21, p. 83–87.

47. Thomas, L., Foster, E., Schiller, N. B. (1998) Peak mitral inflow velocity predicts mitral

regurgitation severity. Journal of the American College of Cardiology 31, p. 174–179.

48. Atkins, C. E., Häggström, J. (2012) Pharmacologic management of myxomatous mitral valve

disease in dogs. Journal of Veterinary Cardiology 14, p. 165–184.

49. Bateman, N. T., Leach, R. M. (1998) Acute oxygen therapy. British Medical Journal 317, p.

798–801.

50. Park, J. H., Balmain, S., Berry, C., J., M. J., McMurray, J. J. (2010) Potentially detrimental

cardiovascular effects of oxygen in patients with chronic left ventricular systolic dysfunction.

Heart 96, p. 533–538.

51. Schoeman, J., Burchell, R. K. (2014) Medical management of myxomatous mitral valve

disease : An evidence-based veterinary medicine approach. Journal of the South African

Veterinary Association 85, p. 1–7.

52. Joseph, S. M., Cedars, A. M., Ewald, G. A., Geltman, E. M., Mann, D. L. (2009) Acute

decompensated heart failure: contemporary medical management. Texas Heart Institute

Journal 36, p. 510–20.

53. Shchekochikhin, D., Al Ammary, F., Lindenfeld, J., Schrier, R. (2013) Role of diuretics and

ultrafiltration in congestive heart failure. Pharmaceuticals 6, p. 851–866.

54. Peddle, G. D., Singletary, G. E., Reynolds, C. A., Trafny, D. J., MacHen, M. C., Oyama, M. A.

(2012) Effect of torsemide and furosemide on clinical, laboratory, radiographic and quality of

life variables in dogs with heart failure secondary to mitral valve disease. Journal of Veterinary

Cardiology 14, p. 253–259.

55. De Backer, P. (2014) Cursus Bijzondere Farmacologie, Faculteit Diergeneeskunde, Gent..

56. Galla, J. H. (2000) Metabolic alkalosis. Journal of the American Society of Nephrology 11, p.

369–375.

57. Kitzen, J., Winbury, M. (1989) Pimobendan. Cardiovascular Drug Reviews 6, p. 265–291.

58. Boyle, K. L., Leech, E. (2012) A review of the pharmacology and clinical uses of pimobendan.

Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 22, p. 398–408.

59. Solaro, R. J., Fujino, K., Sperelakis, N. (1989) The positive inotropic effect of pimobendan

involves stereospecific increases in the calcium sensitivity of cardiac myofilaments. Journal of

Cardiovascular Pharmacology 14, p. S7–S12.

60. Endoh, M. (2008) Cardiac Ca2+ signaling and Ca2+ sensitizers. Circulation Journal 72, p.

1915–1925.

61. Endoh, M., Hori, M. (2006) Acute heart failure: inotropic agents and their clinical uses. Expert

Opinion on Pharmacotherapy 7, p. 2179–2202.

62. Brunkhorst, D., Van der Leyen, H., Meyer, W., Nigbur, R., Schmidt-Schumacher, C., Scholz, H.

27

(1989) Relation of positive inotropic and chronotropic effects of pimobendan. Naunyn-

Schmiedeberg’s Archives of Pharmacology 339, p. 575–583.

63. Simmerman, H. K., Jones, L. R. (1998) Phospholamban: protein structure, mechanism of

action, and role in cardiac function. Physiological Reviews 78, p. 921–947.

64. Sculptoreanu, A., Scheuer, T., Catterall, W. A. (1993) Voltage-dependent potentiation of L-type

Ca2+ channels due to phosphorylation by cAMP-dependent protein kinase. Nature 364, p.

240–243.

65. McDaniel, N. L., Rembold, C. M., Murphy, R. A. (1994) Cyclic nucleotide dependent relaxation

in vascular smooth muscle. Canadian Journal of Physiology and Pharmacology 72, p. 1380–

1385.

66. Ma, T. K. W., Kam, K. K. H., Yan, B. P., Lam, Y. Y. (2010) Renin-angiotensin-aldosterone

system blockade for cardiovascular diseases: Current status. British Journal of Pharmacology

160, p. 1273–1292.

67. Bernay, F., Bland, J. M., Häggström, J., Baduel, L., Combes, B., Lopez, A., Kaltsatos, V.

(2010) Efficacy of spironolactone on survival in dogs with naturally occurring mitral

regurgitation caused by myxomatous mitral valve disease. Journal of Veterinary Internal

Medicine 24, p. 331–341.

68. Woodfield, J. A., Bauer, T. G., Rush, J. E., Bright, J. M., Bonagura, J. D., Steppien, R.,

Lehmkuhl, L. B., Kittleson, M. D., DeLellis, L. A., Sisson, D. D., Keene, B. E., Atkins, C. E.,

Hansen, B. (1995) Acute and short-term hemodynamic, echocardiographic, and clinical effects

of enalapril maleate in dogs with naturally acquired heart failure: results of the Invasive

Multicenter PROspective Veterinary Evaluation of Enalapril study. The IMPROVE Study Group.

Journal of Veterinary Internal Medicine 9, p. 234–242.

69. Woodfield, J. A., Bauer, T. G., Ettinger, S. J., Lusk, R. H., Lunney, J., Brayley, K. A., Feldman,

D. G., Spelman, L., Saunders, T. G., Fox, P. R., Stamoulis, M. E., Lesser, M., Edwards, N. J.,

Peck, E. A., Kelly, M. J., Darke, P. G. G., Little, C. J. L., Straus, J. H., Crawford, M. A.,

Creighton, S. R., O’Grady, M. R., LaRue, M. J., Prueter, J. C., Carothers, M. A., Dougherty, J.

F., Harpster, N. K., Cain, T. P., Knight, D. H., Soderberg, S. F., Moses, B. L., Snyder, P. S.,

Henik, R. A., Gaber, C. E. (1995) Controlled Clinical Evaluation of Enalapril in Dogs With Heart

Failure: Results of the Cooperative Veterinary Enalapril Study Group. Journal of Veterinary

Internal Medicine 9, p. 243–252.

70. Ettinger, S. J., Benitz, A. M., Ericsson, G. F., Cifelli, S., Jernigan, A. D., Longhofer, S. L.,

Trimboli, W., Hanson, P. D. (1998) Effects of enalapril maleate on survival of dogs with

naturally acquired heart failure. Journal of the American Veterinary Medical Association 213, p.

1573–1577.

71. Pouchelon, J. L., Chetboul, V., Lugardon, B., Rousselot, J. F., Corlouer, J. P., Bussadori, C.,

Piette, M. H., Brownlie, S., Martel, P., Garcin, J. P., Hagen, A., Amberger, C., Martin, M. W.,

Labadie, F., Collet, M., Drouard, C., Lombard, C. W., Hervé, D. (1999) The effect of benazepril

on survival times and clinical signs of dogs with congestive heart failure : Results of a

multicenter, prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled, long-term clinical

28

trial. Journal of Veterinary Cardiology 1, p. 7–18.

72. Kvart, C., Häggström, J., Pedersen, H. D., Hansson, K., Eriksson, A., Järvinen, A.-K., Tidholm,

A., Bsenko, K., Ahlgren, E., Ilves, M., Ablad, B., Falk, T., Bjerkfås, E., Gundler, S., Lord, P.,

Wegeland, G., Adolfsson, E., Corfitzen, J. (2002) Efficacy of enalapril for prevention of

congestive heart failure in dogs with myxomatous valve disease and asymptomatic mitral

regurgitation. Journal of Veterinary Internal Medicine 16, p. 80–88.

73. Atkins, C. E., Keene, B. W., Brown, W. A., Coats, J. R., Crawford, M. A., DeFrancesco, T. C.,

Edwards, N. J., Fox, P. R., Lehmkuhl, L. B., Luethy, M. W., Meurs, K. M., Petrie, J.-P., Pipers,

F. S., Rosenthal, S. L., Sidley, J. A., Straus, J. H. (2007) Results of the veterinary enalapril trial

to prove reduction in onset of heart failure in dogs chronically treated with enalapril alone for

compensated, naturally occurring mitral valve insufficiency. Journal of the American Veterinary

Medical Association 231, p. 1061–1069.

74. Pouchelon, J. L., Jamet, N., Gouni, V., Tissier, R., Serres, F., Carlos Sampedrano, C.,

Castaignet, M., Lefebvre, H. P., Chetboul, V. (2008) Effect of benazepril on survival and

cardiac events in dogs with asymptomatic mitral valve disease: A retrospective study of 141

cases. Journal of Veterinary Internal Medicine 22, p. 905–914.

75. Balcells, E., Meng, Q. C., Johnson, W. H., Oparil, S., Dell’Italia, L. J. (1997) Angiotensin II

formation from ACE and chymase in human and animal hearts: methods and species

considerations. The American Journal of Physiology 273, p. H1769–H1774.

76. Ennezat, P. V, Berlowitz, M., Sonnenblick, E. H., Le Jemtel, T. H. (2000) Therapeutic

implications of escape from angiotensin-converting enzyme inhibition in patients with chronic

heart failure. Current Cardiology Reports 2, p. 258–262.

77. Hori, Y., Katou, A., Tsubaki, M., Kanai, K., Nakao, R., Hoshi, F., Itoh, N., Higuchi, S. (2008)

Assessment of diuretic effects and changes in plasma aldosterone concentration following oral

administration of a single dose of furosemide or azosemide in healthy dogs. Veterinary

Research 69,.

78. Pitt, B., Zannad, F., Remme, W. J., Cody, R., Castaigne, A., Perez, A., Palensky, J., Witters, J.

(1999) The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients With Severe Heart

Failure. New England Journal of Medicine 341, p. 709–717.

79. Kittleson, M. D., Bonagura, J. D. (2012) Letter to the Editor. Journal of Veterinary Internal

Medicine 24, p. 1245–1246.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2016-2017

CASUS: MEDIAL CORONOID DISEASE BIJ EEN BERNER SENNENHOND

door

Michael MEIJER

Promotor: Dr. Ingrid Gielen Klinische casusbespreking in het kader

Co-promotor: Drs. W. Dingemanse van de Masterproef

© 2017 Michael Meijer

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of

volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk

uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor

enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig

vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2016-2017

CASUS: MEDIAL CORONOID DISEASE BIJ EEN BERNER SENNENHOND

door

Michael MEIJER

Promotor: Dr. Ingrid Gielen Klinische casusbespreking in het kader

Co-promotor: Drs. W. Dingemanse van de Masterproef

© 2017 Michael Meijer

VOORWOORD

Deze uitwerking van een casuïstiek maakt deel uit van mijn masterproef aan de faculteit

Diergeneeskunde aan de Universiteit Gent. Ik heb het genoegen gehad om zelf een casus uit te

mogen kiezen binnen het vakgebied van de orthopedische beeldvorming. Door het schrijven van dit

proefschrift heb ik de beeldvorming van een veelvoorkomende pathologie wat beter kunnen

bestuderen, wat zeker van pas zal komen tijdens mijn latere carrière als dierenarts gezelschapsdieren.

Ik zou graag mijn promotoren, en in het bijzonder Dr. Ingrid Gielen, willen bedanken voor hun

raadgevingen tijdens het schrijven van dit werk, en het beschikbaar stellen en overlopen van de

radiografische en computer tomografische beelden. Verder wil ik ook graag mijn ouders bedanken

voor hun onvoorwaardelijke steun tijdens mijn opleiding. In dit rijtje van dankbetuigingen mag

natuurlijk mijn vriendin niet ontbreken, welke heeft gezorgd voor de grammaticale correctheid van

deze thesis, de nodige steun en toeverlaat, en voor de leuke momenten samen tussen de studies

door.

Michael Meijer

INHOUDSOPGAVE

VOORWOORD

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING ...................................................................................................................................... 1

INLEIDING ................................................................................................................................................ 2

LITERATUURSTUDIE: ................................................................................................................................ 3

1. ANATOMIE VAN HET ELLEBOOGGEWRICHT ................................................................................ 3

2. VOORKOMEN ............................................................................................................................... 4

3. PATHOGENESE ............................................................................................................................. 4

4. KLINISCHE SYMPTOMEN .............................................................................................................. 6

5. DIAGNOSE .................................................................................................................................... 6

5.1 ALGEMENE ASPECTEN ......................................................................................................... 6

5.2 RADIOGRAFIE ....................................................................................................................... 7

5.3 COMPUTER TOMOGRAFIE ................................................................................................... 9

5.4 KERNSPINTOMOGRAFIE .................................................................................................... 12

5.5 ECHOGRAFIE ...................................................................................................................... 13

5.6 NUCLEAIRE SCINTIGRAFIE.................................................................................................. 14

6. BEHANDELING, PROGNOSE EN PREVENTIE ............................................................................... 17

CASUSBESCHRIJVING ............................................................................................................................. 18

1. ANAMNESE, LICHAMELIJK EN ORTHOPEDISCH ONDERZOEK .................................................... 18

2. DIFFERENTIAALDIAGNOSE ......................................................................................................... 18

3. DIAGNOSE .................................................................................................................................. 19

4. THERAPIE ................................................................................................................................... 21

DISCUSSIE .............................................................................................................................................. 21

LITERATUURLIJST ................................................................................................................................... 24

1

SAMENVATTING

Deze casus handelt over een 1,5 jaar oude Berner Sennenhond, welke aangeboden werd wegens

chronische, intermitterende kreupelheid op beide voorpoten sedert een jaar. Bij orthopedisch

onderzoek werd een matige opzetting van beide ellebogen opgemerkt en kon een pijnreactie uitgelokt

worden bij extensie van het rechter ellebooggewricht. Wegens het vermoeden van een

elleboogpathologie werden radiografische opnamen van beide ellebogen gemaakt, waarop tekenen

van medial coronoid disease (MCD) werden gezien. Een niet-verplaatst fragment van de mediale

processus coronoïdeus van de rechter elleboog werd bevestigd via computer tomografie (CT) en

vervolgens arthroscopisch verwijderd. Het dier werd nabehandeld met cimicoxib en een

voedingssupplement.

MCD is een veelvoorkomende aandoening binnen het elleboogdysplasie complex, wat bilaterale

kreupelheid kan veroorzaken. De diagnose wordt vaak gesteld aan de hand van radiografische

opnamen, waarop secundaire letsels van osteoartritis zichtbaar zijn. Deze zijn echter niet-specifiek en

kunnen soms leiden tot een incorrecte diagnose. CT is een gevoeligere techniek voor het opsporen

van MCD en een eventuele onderliggende gewrichtsincongruentie, en kan zodoende gebruikt worden

ter bevestiging van een waarschijnlijkheidsdiagnose. Het gebruik van kernspintomografie, of “magnetic

resonance imaging” (MRI), is beschreven, maar de subtiele subchondrale veranderingen bij MCD zijn

niet altijd duidelijk zichtbaar. Aangezien met echografie enkel ver verplaatste fragmenten goed in

beeld gebracht kunnen worden, is deze laatste techniek weinig geschikt als diagnostisch hulpmiddel.

Wanneer het orthopedisch probleem moeilijk tot de elleboog te lokaliseren is, of als radiografieën van

de elleboog geen bevestiging geven, kan botscintigrafie uitkomst bieden.

2

INLEIDING

Medial coronoid disease, een onderdeel van het elleboogdysplasie complex, is een frequent

voorkomende ontwikkelingsstoornis van het ellebooggewricht bij jonge, mannelijke honden van grote

tot reuzenrassen. De exacte etiologie van deze pathologie is nog niet volledig opgehelderd, maar

meerdere hypotheses zijn reeds beschreven in de literatuur. De hypothese omtrent

gewrichtsincongruentie lijkt vooralsnog het meest waarschijnlijk. Uiteindelijk zorgt MCD voor letsels

van het kraakbeen en het subchondrale bot van de mediale processus coronoïdeus van de ulna,

waaronder fragmentatie, wat leidt tot secundaire osteoartritis en kreupelheid. Deze casuïstiek betreft

een typisch geval van MCD, waarbij de diagnose aan de hand van radiografische opnamen en een

aanvullend CT-onderzoek van beide ellebogen werd gesteld. De casuïstiekbespreking zal

voorafgegaan worden door een literatuurstudie aangaande MCD, waarbij de nadruk is gelegd op de

verschillende beeldvormingstechnieken om deze aandoening te diagnosticeren.

3

LITERATUURSTUDIE:

1. ANATOMIE VAN HET ELLEBOOGGEWRICHT

Het ellebooggewricht bij de hond is een complex, nauwkeurig passend scharniergewricht, gevormd

door het distaal deel van de humerus en het proximale deel van de radius en ulna (Figuur 1). De

humeruscondyl bestaat uit een mediale trochlea humeri en een lateraal capitulum humeri. De trochlea

articuleert met de mediale processus coronoïdeus (MPC) en de concaaf gevormde incisura trochlearis

van de ulna, en vormt zo het humero-ulnaire gewricht. Het capitulum staat in contact met de radiuskop

en de laterale processus coronoïdeus, tezamen het humeroradiale gewricht. Het radio-ulnair gewricht

wordt op zijn beurt gevormd door de articulatie tussen de radiuskop en de incisura radialis van de

ulna. Het ellebooggewricht is voornamelijk ontworpen voor flexie en extensie, maar laat omwille van

dit laatste deelgewricht ook beperkte pronatie en supinatie toe. Caudale bewegingen worden beperkt

door de incisura trochlearis, welke rondom de humeruscondyl buigt. De lateromediale stabiliteit wordt

verzekerd door de bilateraal aanwezige collateraalbanden en door het feit dat de processus anconeus

tijdens extensie in het foramen supratrochleare van de humerus glijdt. Het ligamentum annulare,

welke transversaal over de radiuskop loopt en beide processi coronoïdei verbindt, zorgt voor stabiliteit

van het radio-ulnair gewricht. Een gecoördineerde groei van de metafysaire groeiplaten gedurende de

ontwikkeling van het ellebooggewricht is noodzakelijk om tot een congruent gewricht te komen1–3

Figuur 1: Links: Anatomie van het ellebooggewricht met 1) Humerus, 2) Radius, 3) Ulna, 4) Foramen

supratrochleare, 5) Processus anconeus, 6) Trochlea humeri, 7) Capitulum humeri, 8) Mediale processus

coronoïdeus, 9) Laterale processus coronoïdeus, 10) Mediale epicondyl, 11) Laterale epicondyl, 12)

Olecranon, 13) Incisura trochlearis. Rechts: Radiografisch beeld van een intacte elleboog.

Uit: Samoy, Y. et al. in VDT (2011)

4

2. VOORKOMEN

Elleboogpathologieën zijn een frequent voorkomende oorzaak van kreupelheid en osteoartritis bij

honden4. De meest voorkomende ontwikkelingsstoornissen van de elleboog worden geclassificeerd

onder de noemer elleboogdysplasie (ED), een term welke in de jaren tachtig van de vorige eeuw in het

leven is geroepen maar nog steeds niet ondubbelzinnig gedefinieerd is. Deze term is een

verzamelnaam voor verschillende ontwikkelingsstoornissen van de elleboog, waaronder

elleboogincongruentie, osteochondritis dissecans (OCD) ter hoogte van de mediale humeruscondyl,

“medial coronoid disease” (MCD – vroeger “losse processus coronoïdeus”)5,6

en losse processus

anconeus (LPA)7. Incomplete ossificatie van de humeruscondyl

8, non-union van de mediale humerale

epicondyl9 en flexorenthesopathie

10 worden echter soms ook onder deze noemer geclassificeerd. Van

al deze aandoeningen wordt MCD het meest frequent gediagnosticeerd4. Aangezien

elleboogdysplasie een ontwikkelingsstoornis betreft, wordt deze aandoening vaak gezien bij jonge,

snelgroeiende honden van grote tot reuzenrassen (zoals Duitse Herders, Berner Sennenhonden,

Rottweilers, Golden Retrievers, Labrador Retrievers, Sint-Bernardhonden en Chow Chows11

) en kan

deze aandoening bovendien bilateraal voorkomen12,13

. Oudere dieren, of dieren van andere rassen

dan hierboven vermeld, kunnen echter ook aangetast worden door MCD5,14

. Mannelijke dieren zijn

vaker aangetast (tot 75% van de gevallen)12

, wat waarschijnlijk te wijten is aan de snellere groei13

en

het relatief hoger gewicht3 van dit geslacht. ED wordt beschouwd als een polygenische, multifactoriële

aandoening. Er wordt geschat dat meer dan 100 genen meespelen in dit ziekteproces3, maar ook

omgevingsfactoren zoals overgewicht, een energierijk dieet, hyperactiviteit en een snelle groei zijn

gecorreleerd met het ontstaan van ED15,16

. In Nederland werd de prevalentie van ED bij Berner

Sennenhonden geschat op 70%17

, wat de ernst van deze aandoening benadrukt.

3. PATHOGENESE

Medial coronoid disease is een term welke verschillende letsels van het kraakbeen en het

subchondrale bot van de mediale processus coronoïdeus van de ulna behelst, namelijk

chondromalacie, een fissuur, een verplaatst of niet verplaatst fragment, en erosieve letsels6.

Fragmenten komen typisch aan de axiale zijde of de apex van de MPC voor18

. De exacte etiologie van

MCD is nog niet volledig opgehelderd, hoewel in de literatuur verschillende hypotheses beschreven

zijn. Olsson (1977)19

en Tirgari (1974)20

suggereerden dat MCD een onderdeel zou zijn van het

osteochondrosecomplex en vermoedelijk veroorzaakt wordt door een storing in de chondrale en

subchondrale bloedvoorziening tijdens de endochondrale ossificatie van de MPC. Deze ossificatie

gebeurt normaal tussen 12 en 22 weken ouderdom. Een storing in dit proces zou ervoor kunnen

zorgen dat dit immatuur stuk kraakbeen barst of fragmenteert. In de studie van Danielson et al.

(2006)21

werd echter geconcludeerd dat letsels van MCD ontstaan in de subchondrale trabeculaire

matrix, in plaats van in het gewrichtskraakbeen zoals bij osteochondrose het geval is. OCD en MCD

werden hier als twee verschillende ziekte-entiteiten aanzien, waarbij MCD ontstaat door abnormale

krachten in het ellebooggewricht welke leiden tot microscheuren en verlies van osteocyten ter hoogte

van het subchondraal bot. Deze microfracturen kunnen in een later stadium leiden tot fragmentatie. De

5

kraakbeenschade zou een gevolg zijn van mechanische schade door het loszittend fragment

enerzijds, en de osteoartritis anderzijds. Osteoartritis bij MCD kan verklaard worden door de

mechanische instabiliteit van het mediaal compartiment van het aangetaste ellebooggewricht en door

de chronische irritatie van het loszittend fragment22

. In de studie van Danielson werden de abnormale

krachten welke verantwoordelijk zouden zijn voor deze microscheuren echter niet nader gespecifieerd.

De hypothese rondom elleboogincongruentie zou hier verduidelijking in kunnen brengen. Bij

elleboogincongruentie is er sprake van een foutieve pasvorm van de 3 beenderen van het

ellebooggewricht, waardoor de gewrichtsoppervlakken niet parallel verlopen en er een abnormale

krachtverdeling binnen de elleboog ontstaat (Figuur 2). Een verstoring in de groeiplaat van de radius

of ulna kan leiden tot een asymmetrische groei van beide beenderen, waardoor een te korte radius of

ulna ontstaat met een “step”-vorming in het gewricht tot gevolg2. Bij een te korte radius zal de ulna, en

daarmee de MPC, meer proximaal komen te liggen, waardoor een abnormaal hoge druk op de MPC

ontstaat bij gewrichtsbelasting wat kan leiden tot fragmentatie23,24

. Een verstoring in de groei van de

proximale ulna kan zorgen voor een ellipsvormige incisura trochlearis, waardoor deze de

humeruscondyl onvoldoende kan omsluiten25

. De Berner Sennenhond is voor deze laatste

aandoening gepredisponeerd2. Bij deze vorm van incongruentie heeft de kleinere diameter van de

incisura een verhoogde druk op de processus anconeus en de MPC tot gevolg, wat een non-union of

fragmentatie van de processus anconeus, en een fragmentatie van de MPC in de hand kan werken25

.

Tot slot kunnen wrijvingskrachten tijdens pronatie en supinatie, omwille van incongruentie ter hoogte

van het radio-ulnair gewricht, zorgen voor fragmentatie van het lateraal deel van de MPC26

. Deze

wrijvingskrachten kunnen verergerd worden door de excentrisch werkende krachten van de m. biceps

brachii en de m. brachialis tijdens flexie van de elleboog6. Naast incongruentie kunnen tractiekrachten

van het annulair ligament ook een rol spelen in de pathogenese van MCD27

. Rond de leeftijd van 4

maanden zijn de trabeculae van het subchondraal bot namelijk volgens dezelfde as als dit ligament

georiënteerd, wat zou kunnen leiden tot een avulsiefractuur van de MPC. Dequeker en Mokassa

(1995)28

suggereerden dat sclerose van het subchondraal bot zorgt voor een verminderd vermogen

van het kraakbeen om krachten op te vangen. Wanneer deze sclerose zich manifesteert ter hoogte

van de MPC, bijvoorbeeld door een abnormale krachtverdeling binnen het gewricht, kan dit leiden tot

kraakbeenscheuren en uiteindelijk fragmentatie3.Wanneer op den duur een fragment ontstaat, kan

wrijving van dit losliggend fragment tegen de tegenoverliggende mediale humeruscondyl secundaire

“kissing lesions” veroorzaken4.

6

4. KLINISCHE SYMPTOMEN

Dieren met MCD presenteren zich meestal tussen de leeftijd van 5-9 maanden met lichte tot ernstige

kreupelheid op een of beide voorpoten, welke acuut of geleidelijk kan zijn ontstaan, en een stijve

gang. Sommige dieren hebben last van “ochtendstijfheid”, waarbij de symptomen verergeren na een

lange rustperiode. De aangetaste elleboog wordt vaak in adductie gehouden, met een gelijktijdige

exorotatie van de ondervoet. Tijdens orthopedisch onderzoek kunnen spieratrofie, gewrichtsopzetting,

pijn bij flexie en/of extensie, een verminderd bewegingsbereik van het gewricht en crepitatie

waargenomen worden. Soms zijn de symptomen slechts mild, en zo voor de eigenaar moeilijk te

onderkennen, waardoor de dieren pas op een latere leeftijd aangeboden worden12,13

.

5. DIAGNOSE

5.1 ALGEMENE ASPECTEN

De diagnose van MCD wordt gesteld aan de hand van een combinatie van signalement, anamnese,

orthopedisch onderzoek en aanvullende medische beeldvorming. De eerste 3 aspecten kunnen een

waarschijnlijkheidsdiagnose geven, welke met behulp van een beeldvormingstechniek bevestigd dient

te worden. Radiografie (RX) is de meest gebruikte techniek om MCD te diagnosticeren. Een standaard

radiografisch onderzoek van de elleboog omvat 2 mediolaterale opnames (eenmaal met de elleboog

in extensie en eenmaal met de elleboog in flexie) en een craniocaudale opname (liefst een 15° oblique

craniomediaal-caudolaterale opname)7. Het fragment zelf is vaak niet te zien op RX vanwege de

superpositie van de MPC op de radiuskop13,29

. Dit, tezamen met het feit dat de ernst van de

secundaire letsels op radiografie zeer variabel kunnen zijn, zorgt dat soms aanvullende

beeldvormingstechnieken zoals computer tomografie (CT) of arthroscopie nodig zijn om een sluitende

diagnose te verkrijgen29

. CT geeft gedetailleerde informatie over de beenderige structuren van de

elleboog zonder superpositie30

, en arthroscopie laat toe om het gewrichtskraakbeen te inspecteren4.

Figuur 2: Verschillende vormen van elleboogincongruentie. A) Congruent gewricht, met 1) Humerus, 2) Ulna, 3)

Radius, 4) Incisura trochlearis. B) Ellipsvormige incisura trochlearis. C) Te korte radius met step-vorming. D) Te korte

ulna met step-vorming.

Uit: Samoy, Y. et al. in Vet. Comp. Orthop. Traumatol. (2006)

7

Wanneer men het orthopedisch probleem binnen het voorste lidmaat niet tot de elleboog kan

lokaliseren, of als radiografieën van de elleboog geen bevestiging geven, kan een botscintigrafie

uitkomst bieden. Bij MCD zal een verhoogde captatie van de zoekstof ter hoogte van de elleboog

opgemerkt worden, vanwege de verhoogde botremodellering31

. Via kernspintomografie, ook wel

“magnetic resonance imaging” (MRI) genoemd, kunnen fragmenten ook opgespoord worden, maar

deze techniek is voornamelijk geschikt om weke delen in beeld te brengen32

.

5.2 RADIOGRAFIE

Een radiografisch onderzoek van de elleboog is vaak de eerste beeldvormingstechniek die ingezet

wordt om MCD te diagnosticeren. RX is immers goedkoop, breed beschikbaar, en vereist slechts

sedatie29,33

. Bij RX wordt röntgenstraling onder de vorm van remstraling in een röntgenbuis opgewekt.

Een gloeispiraal, functionerend als kathode, wordt opgewarmd, waardoor elektronen vrijgesteld

worden. Deze worden versneld in een elektrisch veld richting de anode, welke meestal uit wolfraam is

vervaardigd. Bij de impact van de elektronen op de anode komt röntgenstraling vrij. De maximale

energie van de vrijgekomen röntgenstraling is evenredig met de aangelegde elektrische spanning,

gemeten in kilovolt (kV). Hoe hoger dit potentiaalverschil, hoe groter het penetrerend vermogen van

de stralenbundel, maar hoe slechter het radiografisch contrast. De intensiteit van de stralenbundel

wordt bepaald door het product van de buisstroom in milliampère en de blootstellingstijd in seconden

(mA∙s). Deze intensiteit dient hoog genoeg te zijn om een goed beeld te vormen, maar een hogere

intensiteit staat ook gelijk aan een hogere stralingsdosis voor de patiënt34

. Voor de diagnose van MCD

dient de stralenbundel gecentreerd te worden op de mediale epicondyl, en dient gebruik te worden

gemaakt van een lage kV en hoge mAs-waarde13

.

Idealiter worden de radiografieën van het aangetaste lidmaat met het contralaterale lidmaat

vergeleken, hoewel MCD vaak bilateraal voorkomt. Het fragment zelf wordt vaak niet aangetoond

(slechts in 10% van de gevallen13

), aangezien de frequentst aangetaste regio van de MPC in intiem

contact gelegen is met de radiuskop. De onderliggende incongruentie of vroege artrose die vaak

gepaard gaan met MCD zijn daarentegen wel aantoonbaar op RX. Er moet echter vermeld worden dat

artrose een niet-specifieke bevinding welke niet direct duidt op MCD, en dat de interpretatie hiervan

slechts subjectief is. Tevens zijn sommige aangetaste ellebogen radiografisch compleet normaal,

correleren de radiografische tekenen niet altijd met de klinische symptomen of pathologische letsels,

en kan het gewrichtskraakbeen niet beoordeeld worden met deze techniek29,35

. In de studie van

Villamonte-Chevalier et al. (2015) werd voor RX een sensitiviteit van 98% gevonden, wanneer de

radiografische beelden door ervaren radiologen geïnterpreteerd werden. De specificiteit bedroeg

slechts 64-69%, wat aantoont dat de eerder genoemde secundaire tekenen niet altijd duiden op

MCD36

.

Op een mediolaterale opname in extensie kan men de congruentie van het ellebooggewricht tot op

zekere hoogte beoordelen. In flexie ontstaat namelijk een vertekend beeld, aangezien het gewricht in

deze positie onder spanning staat. In principe dienen de botdelen van het humero-ulnaire gewricht

8

enkel gescheiden te worden door het gewrichtskraakbeen van beide beenderen, welke parallel aan

elkaar dienen te verlopen. Ook dienen radius en ulna zonder step-vorming in elkaar over te lopen33,37

.

Het beoordelen van incongruentie op RX is echter een lastige taak, omdat met deze techniek een 3D-

gewricht op een 2D-opname geprojecteerd wordt, en omdat de vorm van de incisura trochlearis sterk

onderhevig is aan de positionering van de patiënt. In de studie van Preston et al. (2001) werd de

senstiviteit voor het detecteren van een step met behulp van RX pas aanvaardbaar gevonden

wanneer deze groter was dan 2 mm23

.

De craniale rand van de MPC dient zonder onregelmatigheden tot aan het gewrichtsoppervlak

gevolgd te kunnen worden, waar deze scherp driehoekig dient te eindigen. De craniale rand is

normaliter licht concaaf gevormd. Wanneer het proximale aspect van de MPC ontbreekt, of de craniale

rand convex, afgeplat of onregelmatig lijkt, dient men te denken aan MCD38

(Figuur 3). Bij

voortschrijding van het ziekteproces zullen vaak periarticulaire osteofyten ontstaan, welke zich

bevinden ter hoogte van de MPC zelf, de processus anconeus, de laterale epicondyl van de humerus,

de proximale radius en aan de basis van de incisura trochlearis12,33

. Dit laatste gaat vaak samen met

sclerose van het subchondrale bot van de incisura en wordt zodoende meegerekend onder de noemer

“subtrochleaire sclerose”. Deze sclerose is het beste te beoordelen ter hoogte van het distaal aspect

van de incisura trochlearis op een mediolaterale opname in flexie38

en kan gekwantificeerd worden als

een percentage ten opzichte van de totale ulnabreedte op dat punt (Figuur 4). Dit percentage zou een

gevoeligere indicator zijn voor MCD dan de aanwezigheid van osteofytose29

. Op de mediolaterale

opname in flexie kan ook eventuele osteofytose van de processe anconeus het duidelijkst in beeld

gebracht worden, aangezien deze dan zonder superpositie van de mediale epicondyl van de humerus

zichtbaar is37

. Deze osteofytose wordt door de International Elbow Working Group gescoord, waarbij

bij graad 0 geen aanwijzingen zijn voor osteofytose, en bij graad 3 osteofyten van meer dan 5 mm op

de radiografie gezien worden. Op de 15° oblique craniomediaal-caudolaterale opname kunnen

eventuele kissings lesions, maar ook letsels omwille van OCD, ter hoogte van de mediale

humeruscondyl opgespoord worden, welke beide zichtbaar zijn als subchondrale beendefecten

omringd door sclerose. Daarbij is de MPC omwille van de pronatie beter zichtbaar, waardoor

afwijkingen hieraan beter zichtbaar zijn39

.

Figuur 3: Links: mediolaterale opname van een aangetaste elleboog. Het proximale aspect van de MPC is slecht

afgelijnd (pijl). Er zijn osteofyten zichtbaar ter hoogte van de mediale epicondyl, processus anconeus en radiuskop

(pijlpunten). Rechts: craniocaudale opname van dezelfde elleboog met osteofytose van de mediale ulna (pijl).

Uit: Cook & Cook in Vet. Surg. (2009)

9

5.3 COMPUTER TOMOGRAFIE

CT is een beeldvormingstechniek waarbij een röntgenbuis 360° rond de patiënt draait en meerdere

radiografische projecties van een doorsnede gemaakt worden. De informatie van één doorsnede

wordt vervolgens in een computer verwerkt tot één enkel tomografisch beeld. Een compleet

onderzoek bestaat zodoende uit een reeks van zulke beelden. De grote voordelen van CT zijn de

hogere contrastresolutie en het vermijden van superpositie. Verder kunnen de transversale beelden

gereconstrueerd worden in verschillende anatomische vlakken, of zelfs tot een 3D-reconstructie40

. Met

CT is het mogelijk om botdensiteitsverschillen van slechts 0,5% op te merken (voor RX is dit minimaal

30%), waardoor osteolyse, sclerose en nieuwbeenvorming in een zeer vroeg stadium opgemerkt

kunnen worden41

. CT is echter duur, werkt met ioniserende straling, en dient te gebeuren onder

algemene anesthesie35

. Met conventionele CT kan het gewrichtskraakbeen niet beoordeeld worden.

Dit laatste is wel mogelijk met positieve-contrast CT arthrografie, waarbij de kraakbeendikte ook

accuraat gemeten kan worden42

.

Volgens de attenuatie van de röntgenstraal in een bepaalde weefselvoxel, wordt aan elke pixel op het

beeldscherm via een complexe wiskundige formule een CT-nummer toegekend in Houndsfield Units

(HU). Deze HU-waarden dienen gekoppeld te worden aan een grijsschaal, waardoor verschillende

grijstinten op de monitor weergegeven kunnen worden. De centrale grijskleur (de vensterhoogte) en

de breedte van HU-waarden waarover de grijsschaal wordt verdeeld (de vensterbreedte) bepalen

samen het contrast van het beeld. Deze instellingen kunnen door de operator worden ingesteld en

bepalen dus indirect de mogelijkheid om letsels te onderkennen, wat het belang van deze variabelen

benadrukt40,43

. Het dier wordt preferentieel in laterale decubitus gepositioneerd30

, waarbij beide

ellebogen naar craniaal gestrekt worden en de kop naar achteren gebogen wordt om deze uit de

tunnel te houden. Op deze manier worden “beam-hardening” en “out-of-field” artefacten, welke

streepvorming op de CT-beelden kunnen veroorzaken, tot een minimum beperkt. Deze artefacten

kunnen namelijk lijken op fissuurlijnen36

. De elleboog wordt idealiter vanaf het olecranon tot 2 cm

distaal van de radiuskop gescand, met een snededikte van 1-2 mm en 0,5-1 mm overlap35

, zodat

Figuur 4: Mediolaterale opname in flexie met herkenningspunten om het percentage subtrochleaire sclerose te

berekenen. α) Caudale rand van de proximale metafysaire cortex van de ulna, β) proximocaudaal aspect van de

radiuskop, δ) caudale rand van de subtrochleaire sclerose. Het percentage wordt verkregen via 100∙(X/Y)

Uit: Fitzpatrick, N. et al. in Vet. Surg. (2009)

10

beelden worden bekomen waarvan later reconstructies vanuit verschillende anatomische vlakken

kunnen worden gemaakt18,35

(Figuur 5).

Het transversale en sagittale vlak kunnen gebruikt worden voor het beoordelen van de MPC, de

trochlea humeri en de incisura radialis. De onderlinge anatomie tussen deze structuren komt echter

het beste naar voren in het transversale vlak44

. De MPC op zich is het beste te beoordelen in een

breed venster (3500 HU), aangezien er dan minder sprake is van ruis, wat fissuren of kleine

subchondrale botletsels zou kunnen verbergen. Om misinterpretatie te voorkomen dient de trochlea

humeri in een breed en smal venster (1500 HU) beoordeeld te worden om subchondrale botdefecten

en sclerose op te sporen. Subtiele attenuatieveranderingen kunnen namelijk geaccentueerd worden in

een breed venster, wat kan zorgen voor overinterpretatie en vals positieve uitslagen. Aan de andere

kant wordt normaal subchondraal bot geaccentueerd in een smal venster, wat kan lijken op sclerose.

Om een zo juist mogelijke conclusie te trekken dienen de resultaten van beide vensters gecombineerd

te worden. Daarbij wordt de trochlea humeri preferentieel in het sagittale vlak beoordeeld, omdat

hierop de articulatie tussen de trochlea en de MPC het beste in beeld gebracht wordt. Erosieve letsels,

of letsels omwille van OCD, zijn zodoende in dit vlak het makkelijkst zichtbaar. Fragmenten van de

MPC kunnen het best opgespoord worden in het transversale of sagittale vlak. Omdat er in het

sagittale vlak geen superpositie aanwezig is tussen trochlea humeri en de MPC, zijn kleinere

fragmenten makkelijker te onderscheiden. Het sagittale vlak leent zich ook om de congruentie van de

verschillende deelgewrichten van de elleboog te beoordelen. Het gewrichtskraakbeen is uiteraard niet

direct zichtbaar, maar het meten van de gewrichtsruimtes is wel mogelijk43

. Tekenen van

incongruentie tonen zich door step-vorming tussen radius en ulna, verbrede gewrichtsruimtes van het

humero-ulnair en humeroradiaal gewricht, een craniale verplaatsing van de humeruscondyl ten

opzichte van de craniale rand van de radius en door een elliptische vorm van de incisura trochlearis45

.

Een step van maximaal 0,5 mm kan echter fysiologisch zijn bij grote hondenrassen46

.

Op CT kan de MPC een zeer variabel uitzicht hebben. Deze kan incompleet geossificeerd,

onregelmatig of gefragmenteerd zijn (al dan niet met verplaatsing), fissuren bevatten, een sclerotisch

Figuur 5: Links: Normaal transversaal beeld van de radius (R) en ulna (U) ter hoogte van de MPC. Rechts:

Gereconstrueerd sagittaal beeld waarop radius (R), humerus (H) en ulna (U) zichtbaar zijn.

Uit: Reichle, J. K. et al. in Vet. Radiol. Ultrasound (2000)

11

uitzicht hebben, of osteofytose vertonen43

(Figuur 6). Zulke abnormaliteiten kunnen in 97% van alle

MCD gevallen op CT aangetoond worden47

. Naast abnormaliteiten van de MPC zelf kan ook de

incisura radialis onregelmatig zijn of radiolucente, cyste-achtige letsels vertonen43

. Deze laatste

pseudocysten worden geacht in de hand gewerkt te worden door de proliferatieve synovitis en

inflammatie welke gepaard gaat met MCD. Net als op RX kan ook op CT de sclerose van de incisura

trochlearis beoordeeld worden, wat in 94% van de gevallen voorkomt47

. Vooral ter hoogte van de

basis van de MPC blijkt een significant verschil te bestaan tussen de botdensiteit bij gezonde dieren

en dieren met MCD48

. Kissing lesions uiten zich als subchondrale hypoattenuatie of afvlakking van het

gewrichtsoppervlak met een omgevende sclerotische zone. Letsels met eenzelfde uitzicht kunnen

echter ook ontstaan ten gevolge van primaire osteochondrose44,47

. Met CT is het echter mogelijk om

deze letsels van elkaar te onderscheiden.

Gezien het feit dat met conventionele CT het kraakbeen niet in beeld te brengen is, kunnen puur

cartilagineuze fragmenten gemist worden met deze beeldvormingstechniek. Echter, de meeste

kraakbeenletsels hebben repercussies op het onderliggend subchondraal bot, welke wel zichtbaar zijn

met CT. Sommige onderzoekers beschouwen het hyalien kraakbeen en subchondraal bot samen zelfs

als één eenheid49

. In de studie van Villamonte-Chevalier et al. (2015) werd dan ook een sensitiviteit

van 100% gevonden voor CT. De specificiteit bedroeg 93%, vanwege één vals-positief geval in dit

onderzoek36

.

Figuur 6: Links: transversaal beeld van een gefragmenteerd MPC (witte pijl). De MPC is ook sclerotisch en abnormaal

afgelijnd (pijlpunten). Tevens is de incisura radialis onregelmatig (zwarte pijl). Rechts: gereconstrueerd sagittaal beeld van

een incongruent gewricht, met verwijding van het humero-ulnair gewricht (zwarte pijlen) en het humeroradiaal gewricht

(witte pijlen). Ook is er step-vorming zichtbaar (gebogen pijl) en is een intramedullaire pin aanwezig (pijlpunten).

Uit: Reichle, J. K. & Snaps, F. in Vet. Radiol. Ultrasound (2000)

12

5.4 KERNSPINTOMOGRAFIE

Bij een MRI-onderzoek wordt er gebruik gemaakt van de natuurlijke magnetische eigenschappen van

het lichaam om gedetailleerde beelden te produceren. De patiënt wordt in een sterk magnetisch veld

geplaatst, waardoor de waterstofatomen zich als een vector zullen richten volgens de as van dit veld.

Via een door een spoel uitgezonden radiogolf kan deze vector worden afgebogen, waarna deze terug

zal keren naar zijn rusttoestand. Dit laatste zorgt voor een signaal, welke opgevangen kan worden om

een beeld te creëren. Een volledig MRI-onderzoek bestaat uit een serie van uitgezonden radiogolven,

wat een sequentie genoemd wordt. Verschillende sequenties kunnen verschillende soorten weefsels

extra benadrukken50

. Op deze manier kunnen de verschillende intra- en peri-articulaire structuren

(zoals ligamenten of het gewrichtskapsel) van het ellebooggewricht direct gevisualiseerd worden. Met

MRI is het dus mogelijk om een direct signaal van het subchondraal bot, beenmerg en kraakbeen te

verkrijgen in verschillende anatomische vlakken51

. Een bijkomend voordeel is dat MRI geen gebruik

maakt van ioniserende straling51

. MRI is echter een dure techniek en algemene anesthesie is

noodzakelijk om een goed beeld te verkrijgen52

.

Beeldvorming van de elleboog met MRI blijkt bijzonder moeilijk, vanwege het kleine formaat en de

complexiteit van het gewricht. Naast de grootte van het gewricht, bepaalt ook de veldsterkte van het

gebruikte toestel de mogelijkheid om elleboogstructuren via MRI weer te geven. De veldsterkte,

gemeten in tesla (T), bepaalt namelijk mede de signaal-ruisverhouding en daarmee de spatiale

resolutie van het beeld50

. In de literatuur werd beschreven dat het mogelijk is om met laagveld MRI de

weke delen van de elleboog af te lijnen53

en eventuele pathologieën aan deze structuren te

onderkennen54

. Ook de beenderige delen van de elleboog waren onderscheidbaar, maar de spatiale

resolutie bleek onvoldoende om subtiele letsels in beeld te brengen. In de studie van Snaps et al.

(1997)55

werd gebruik gemaakt van een hoogveld MRI-scanner (1,5 T) en een 3D Fourier

Transformation Gradient Echo Fast Imaging with Steady-state Precession sequentie in combinatie met

een oppervlaktespoel. In deze studie kon men de MPC goed aflijnen en bleken fissuren en

fragmenten diagnosticeerbaar. Ook letsels ter hoogte van de mediale humeruscondyl konden hier

onderscheiden worden. Het gewrichtskraakbeen kon echter, vanwege de geringe dikte van dit

weefsel, niet in beeld gebracht worden. Dit laatste bleek wel mogelijk bij grotere hondenrassen in de

studie van Probst et al. (2008)56

. Hier werd door middel van een 3 T MRI-scanner het

gewrichtskraakbeen van de incisura trochlearis bij deze dieren in beeld gebracht. Bij kleinere

hondenrassen kon dit echter nog niet worden bewerkstelligt. In de studie van Wavreille et al. (2015)57

werden recentelijk “bone marrow lesions” opgemerkt op MRI-opnamen van honden met MCD, welke

zichtbaar waren als focale hyperintense zones in de subchondrale regio. Het klinisch belang van deze

letsels is nog onduidelijk, maar er wordt gedacht dat dit een fysiologische respons op microtrauma zou

kunnen zijn en zodoende een teken van actieve botremodellering.

13

Subchondraal bot zal, omwille van de lage hoeveelheid mobiele protonen, hypointens worden

weergegeven op MRI-beelden55

, wat de diagnostiek van subtiele letsels ter hoogte van dit weefsel

bemoeilijkt. Dit, tezamen met de relatief lage spatiale resolutie en het feit dat hoogveld MRI-scanners

niet algemeen beschikbaar zijn, zorgt dat een MRI-onderzoek van de elleboog om skeletale

abnormaliteiten te onderkennen bij honden niet routinematig wordt uitgevoerd. Dit laatste reflecteert

zich in de schaarse literatuur omtrent dit onderwerp.

5.5 ECHOGRAFIE

Bij echografie worden er vanuit één of meerdere piëzo-elektrische kristallen in een echo-probe

geluidsgolven in het lichaam gestuurd. Wanneer deze geluidsgolven een weefselovergang kruisen

wordt een deel van deze geluidsgolven teruggekaatst naargelang het verschil in akoestische

impedantie tussen de twee weefsels. Deze teruggekaatste geluidsgolven worden opgevangen door

dezelfde probe en omgezet in elektrische signalen, welke een beeld creëren. Wanneer botweefsel

echografisch gescand wordt zullen bijna alle geluidsgolven teruggekaatst worden vanwege de hoge

akoestische impedantie van dit weefsel. Dit heeft tot gevolg dat enkel het botoppervlak in beeld

gebracht kan worden, met een dieper gelegen akoestische schaduw omwille van het signaalverlies58

.

Omwille van deze reden wordt echografie voornamelijk gebruikt om weke delen te bestuderen. De

voordelen van deze beeldvormingstechniek zijn dat er geen gebruik wordt gemaakt van ioniserende

straling, en dat de bewegingen van gewrichten en pezen in real-time bekeken kunnen worden59

.

De MPC kan men lokaliseren onder de mediale collateraalband van de elleboog en de bicepspees.

Door de probe op het mediaal aspect van een 90° gebogen elleboog te plaatsen kan men de MPC in

het sagittale en transversale vlak in beeld brengen. Door vanuit craniaal te scannen verkrijgt men een

schuin zicht op de MPC59

. Om een fragment te detecteren wordt aangeraden om in een transversaal

vlak te scannen, onder milde pronatie en supinatie (Figuur 8). Deze passieve bewegingen zorgen dat

een fragment eerder wordt opgemerkt, aangezien dit onafhankelijk zal bewegen van het onderliggend

bot. Naast een fragment kunnen secundaire veranderingen zoals nieuwbeenvorming, verdikking van

het gewrichtskapsel of gewrichtsopzetting ook opgemerkt worden. Zoals al eerder aangehaald zijn

Figuur 7: Links: 3D-FT GE FISP sequentie van een normale elleboog in het transversale vlak. Radius (R), ulna (U) en

MPC (CP) zijn zichtbaar. Rechts: transversaal beeld van een gefragmenteerd MPC (pijl).

Uit: Reichle, J. K. & Snaps, F. in Vet. Radiol. Ultrasound (2000)

14

deze laatste veranderingen niet-specifiek en duiden deze niet concreet op MCD. In de studie van

Seyrek-Intas et al. (2009) werd een accuraatheid gevonden van 34%, wanneer men met echografie

MCD probeerde te diagnosticeren. De sensitiviteit bedroeg 55% wanneer er een verplaatst fragment

aanwezig was. De negatief voorspellende waarde lag slechts op 6%, waardoor echografie van zeer

beperkte diagnostische waarde bleek. Een fragment kan op echografisch onderzoek om verschillende

redenen gemist worden: vanwege minimale verplaatsing, als er sprake is van een partiële

fragmentatie, of omdat het fragment gelegen is tussen de radiuskop en het overblijvend deel van de

MPC, waardoor deze onzichtbaar is vanwege de akoestische schaduw15

. Tot slot dient vermeld te

worden dat de orthopedische echografie een zeer lange leercurve kent, waardoor niet elke practicus

deze techniek direct kan uitvoeren, ook al is er een echograaf in de praktijk aanwezig60

.

5.6 NUCLEAIRE SCINTIGRAFIE

De voorgaande beeldvormingstechnieken gaan er vanuit dat het aangetaste gewricht gekend is. Dit

hoeft echter niet altijd het geval te zijn. Door stress, agressie, een hoge pijngrens van het dier of

hyperesthesie kan het orthopedisch onderzoek teleurstellende resultaten opleveren61

. In dit geval

zouden overzichtsradiografieën van verschillende gewrichten genomen kunnen worden. Echter, de

radiografische veranderingen lopen vaak achter op de werkelijke pathologie, de ernst van de

radiografische bevindingen komt niet altijd overeen met de klinische tekenen en radiografieën kunnen

letsels van vroegere ziekteprocessen weergeven die op dat moment niet van belang zijn62

. In dit geval

is het nemen van een botscintigrafie aangeraden, aangezien deze techniek zeer gevoelig is voor het

detecteren van vroege skeletale remodellering63

. Bij botscintigrafie wordt intraveneus een radioactieve

tracer, namelijk 99m

Tc, geïnjecteerd, waarna 2 uur later met een gammacamera een opname wordt

gemaakt. Het radioactieve technetium wordt in de tussentijd opgenomen door osteoblasten en

geïncorporeerd in het beenweefsel. De uitgezonden gammastraling wordt door de gammacamera

opgevangen, waardoor regio’s van actieve botremodellering als “hotspots” zichtbaar worden op het

beeld31,62

(Figuur 9). Niet-skeletale opname van technetium wordt voornamelijk in de blaas, de

injectieplaats en de schildklier gezien31

. Scintigrafie is dus een functionele beeldvormingstechniek,

terwijl RX, MRI, echografie en CT structurele beeldvormingstechnieken zijn. Scintigrafie is een zeer

gevoelige techniek, maar kent een lage specificiteit omwille van de lage resolutie van de

gammacamera en omdat bot slechts op beperkte manieren kan reageren op een insult31,62

. Een

Figuur 8: Links: transversaal echografisch beeld van een normale MPC. Radius (R), ulna (U) en MPC (MCP) zijn

onderscheidbaar. Rechts: transversaal echografisch beeld van een gefragmenteerd MPC (FMCP).

Uit: Seyrek-Intas, D. et al. in JAVMA (2009)

15

bijkomend nadeel is dat een aparte vergunning vereist is om met radioactieve farmaca te mogen

werken.

Uit scinti Samoy

Om een preciezere lokalisatie van de aandoening te verkrijgen kan een caudomediale gestrekte semi-

kwantitatieve scintigrafie uitgevoerd worden. Hierbij worden softwarematig “regions of interest” (ROIs)

aangebracht rondom de regio van de MPC, rondom de gehele elleboog, in het midden van de radius

en in het midden van de ulna64

(Figuur 10). Wanneer op basis van signalement en anamnese een

enkel elleboogprobleem wordt vermoed, kan een waarschijnlijkheidsdiagnose van MCD gesteld

worden door de ratio te berekenen tussen de maximale “counts”, opgevangen door de gammacamera,

van de MPC-ROI en de ROI van de gehele elleboog65

.

Om de resolutie van scintigrafie te verhogen is recentelijk het high resolution Micro-Single Photon

Emission Tomography (HiSPECT) systeem ontwikkeld. HiSPECT is een techniek waarbij multi-pinhole

collimatoren aangebracht worden op de conventionele gammacamera van een SPECT-scanner66

. Bij

een SPECT-scan draait de gammacamera 360° rond de patiënt om een 3D-beeld te creëren,

waardoor gesteld kan worden dat SPECT zich verhoudt tot planaire scintigrafie zoals CT zich verhoudt

tot planaire RX. Pinhole collimatoren zorgen voor een vergroot beeld met een verhoogde resolutie67

.

Door de zes overlappende pinholes van het HiSPECT systeem verkrijgt men een groter gezichtsveld

en een toegenomen sensitiviteit. Vanwege de collimatie is er echter een hogere hoeveelheid

Figuur 9: Links: normaal scintigrafisch beeld. Rechts: scintigrafisch beeld van een hond met bilateraal verhoogde

opname van technetium ter hoogte van de ellebogen. Cirkels markeren de elleboogregio.

Uit: Samoy, Y. et al. in J. Small. Anim. Pract. (2008)

Figuur 10: Caudomediale gestrekte opname met ROIs ter hoogte van de MPC (blauwe cirkel), de radius en ulna

(groene rechthoek) en rondom de gehele elleboog (rode cirkel).

Uit: Debruyn, K. et al. in Vet. J.. (2013)

16

radioactiviteit, gemeten in becquerel (Bq), nodig om een goed beeld te verkrijgen, aangezien een deel

van de radioactiviteit de gammacamera niet bereikt. In de studie van Gielen et al. (2010) werd een

activiteit van 777-850 MBq gebruikt66

, terwijl de benodigde activiteit voor planaire scintigrafie slechts

370-555 MBq bedraagt68

. Met het HiSPECT systeem kunnen verschillende anatomische regio’s van

het ellebooggewricht onderscheiden worden, waardoor een accuratere lokalisatie van de

gewrichtsaandoening mogelijk is66

(Figuur 11).

Figuur 11: Gereconstrueerd lateromediaal beeld met een verhoogde opname in de regio van een gefragmenteerd MPC.

Uit: Peremans, K. et al. in Res. Vet. Sci. (2013)

17

6. BEHANDELING, PROGNOSE EN PREVENTIE

Milde gevallen van MCD, waarbij het dier weinig tot geen kreupelheid vertoont en de radiografische

letsels slechts beperkt zijn, kunnen conservatief behandeld worden met gecontroleerde beweging,

gewichtscontrole, niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID’s) en chondroprotectiva1,12,13

. Ook zeer

ernstige gevallen van MCD met uitgesproken artrose en een slechte prognose kunnen op deze manier

(palliatief) behandeld worden14

. Alle andere gevallen van MCD worden bij voorkeur chirurgisch

behandeld, waarbij het fragment via arthrotomie of arthroscopie wordt verwijderd om de kreupelheid

en verdere degeneratie van het gewricht te beperken1,69

. Arthroscopie heeft de voorkeur boven

arthrotomie, aangezien men met deze techniek het ellebooggewricht beter kan visualiseren, deze

techniek de diagnose en behandeling van MCD kan combineren en omdat deze techniek beduidend

minder invasief is4. Na een chirurgische behandeling kunnen bijkomende hydrotherapie of NSAID’s

aangewezen zijn5. Naast het verwijderen van het fragment dient een eventueel onderliggende

elleboogincongruentie ook aangepakt te worden, bijvoorbeeld via een ulnaire osteotomie of radiale

verlenging2.

De prognose van MCD is gereserveerd tot goed, afhankelijk van de leeftijd waarop de aandoening

zich ontwikkeld, hoe snel het ziekteproces voortschrijdt, het tijdstip van diagnosestelling, de ernst van

de letsels voor de behandeling, de gekozen behandeling, het al of niet aanwezig zijn van een

onderliggende incongruentie of secundaire kissing lesions, en het ras van het dier5,12,14,70

. Hoewel de

behandeling vaak succesvol is, blijft het aangetaste gewricht kwetsbaar1. Tevens ontwikkelen veel

dieren, ondanks behandeling, op latere leeftijd toch artrose van het ellebooggewricht71

.

Naast het uitvoeren van de behandeling van MCD heeft de dierenarts ook een educatieve functie

tegenover eigenaren van risicorassen. Het is belangrijk dat uitleg wordt gegeven over de aandoening,

de risicofactoren voor het ontwikkelen van MCD of andere vormen van ED, en het belang om op tijd

het dier te laten onderzoeken wanneer deze kreupelheid vertoont. Dierenartsen dienen ook extra

aandacht te besteden aan het klinisch onderzoek van deze risicorassen, bijvoorbeeld bij de jaarlijkse

vaccinatie, om orthopedische klachten tijdig te onderkennen. Vanwege het feit dat MCD, en de andere

vormen van ED, deels genetisch van aard zijn, dienen aangetaste dieren uit de fok te worden

geweerd12

.

18

CASUSBESCHRIJVING

1. ANAMNESE, LICHAMELIJK EN ORTHOPEDISCH ONDERZOEK

Een mannelijk intacte Berner Sennenhond van 1,5 jaar oud werd op de dienst Orthopedie van de

Kliniek Kleine Huisdieren van de Faculteit Diergeneeskunde (UGent) aangeboden wegens chronische,

progressieve, intermitterende kreupelheid op beide voorpoten sedert een jaar. De kreupelheid was

geleidelijk ontstaan, erger na rust of inspanning, en vooral op de rechtervoorpoot zichtbaar. De eigen

dierenarts vermoedde een probleem ter hoogte van de ellebogen en heeft om deze reden RX-

opnamen gemaakt van beide ellebooggewrichten. Vervolgens werd een voedingssupplement

(Flexadin®, Vétoquinol SA, Frankrijk) en cimicoxib (Cimalgex

®, Vétoquinol SA, Frankrijk)

voorgeschreven. Deze conservatieve therapie had echter weinig tot geen effect. Bij lichamelijk

onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Bij inspectie werd een matige kreupelheid vastgesteld

aan de rechtervoorpoot (5/10). Bij palpatie werd aan deze poot een lichte tot matige spieratrofie

vastgesteld. Beide ellebogen vertoonde een matige opzetting. Het bewegingsbereik van beide

ellebogen was normaal, maar bij extensie van het rechter ellebooggewricht werd een pijnreactie

waargenomen. Wegens het vermoeden van een elleboogprobleem werd aansluitend een buigproef

van de rechter elleboog uitgevoerd. Deze was echter niet duidelijk positief.

2. DIFFERENTIAALDIAGNOSE

In de differentiaaldiagnose dient rekening gehouden te worden met het feit dat deze casus handelt

over een jonge hond van een groot ras, welke chronische intermitterende elleboogkreupelheid

vertoont die verergert na rust.

DIFFERENTIAALDIAGNOSE VAN ELLEBOOGKREUPELHEID BIJ EEN JONGE HOND VAN EEN

GROOT RAS72

:

- Medial coronoid disease

- Osteochondritis dissecans

- Losse processus anconeus

- Incomplete ossificatie van de humeruscondyl

- Flexorenthesopathie

19

3. DIAGNOSE

De eerste diagnostische stap werd al genomen bij de eigen dierenarts, waar radiografische opnamen

van beide ellebogen gemaakt werden (Figuur 12 en 13). Er werden per elleboog 3 projecties gemaakt:

een craniocaudale, een mediolaterale in extensie en een mediolaterale in flexie. Op de radiografische

opnamen van de linker elleboog kon een lichte radio-ulnaire incongruentie opgemerkt worden. Tevens

was de MPC zeer onduidelijk afgelijnd, was er sprake van subtrochleaire sclerose en was er

osteofytvorming ter hoogte van de processus anconeus zichtbaar. De rechter elleboog vertoonde op

de radiografische opnamen geen incongruentie, maar wel een onduidelijke aflijning van de MPC. De

subtrochleaire sclerose was in dit gewricht meer uitgesproken en ook osteofytose van de processus

anconeus was aanwezig. Beide ellebogen vertoonden geen tekenen van letsels ter hoogte van de

mediale humeruscondyl.

Figuur 12: Radiografische opnamen van de linker elleboog. A) craniocaudaal, B) mediolateraal extensie, C)

mediolateraal flexie. De MPC is onduidelijk afgelijnd (pijlpunten) en er is een zeer lichte step-vorming tussen radius en

ulna zichtbaar (dunne zwarte pijlen). Tevens is er sprake van subtrochleaire sclerose (dunne witte pijlen) en osteofytose

ter hoogte van de processus anconeus (dikke zwarte pijl).

Figuur 13: Radiografische opnamen van de rechter elleboog. A) craniocaudaal, B) mediolateraal extensie, C)

mediolateraal flexie. De MPC is ook hier onduidelijk aflijnbaar (pijlpunten). De subtrochleaire sclerose is meer

uitgesproken (dunne witte pijlen). Ook is er osteofytose van de processus anconeus aanwezig (dikke zwarte pijl). Er is

geen indicatie voor step-vorming tussen radius en ulna.

20

Er kon gesteld worden dat beide ellebogen tekenen vertoonde die suggestief waren voor MCD met

secundaire gewrichtsdegeneratie. Om deze waarschijnlijkheidsdiagnose te bevestigen en een

eventuele chirurgische ingreep te plannen, werd een aanvullend CT-onderzoek van beide ellebogen

uitgevoerd (Figuur 14 en 15). Hierop werd een niet-verplaatst fragment ter hoogte van de MPC van de

rechter elleboog gevonden, in combinatie met een onregelmatige incisura radialis welke ook een

hypodense zone vertoonde. Daarbij werd ook een ellipsvormige incisura trochlearis en een step-

vorming tussen de radius en ulna van de rechter elleboog vastgesteld, wat duidde op een milde

incongruentie van dit gewricht. De subtrochleaire sclerose, welke al werd vastgesteld op de

radiografische opnamen, kon ook op de CT-beelden waargenomen worden. De linker elleboog

vertoonde een sclerotische MPC, echter zonder fissuren of fragmenten. Wel vertoonde deze MPC

osteofytose aan de mediale zijde. Ook de osteofytose van de processus anconeus en de

subtrochleaire sclerose van de ulna kon in beeld gebracht worden. Tot slot werd de eerder

waargenomen step-vorming tussen radius en ulna ook teruggevonden.

Figuur 14: Computer tomografische beelden van de linker elleboog. A) transversaal beeld, B) gereconstrueerd sagittaal

beeld, C) gereconstrueerd dorsaal beeld. De MPC is sclerotisch (*) en vertoond osteofytose aan de mediale zijde (dunne

zwarte pijl). Tussen de radius en ulna is step-vorming zichtbaar (dunne witte pijlen) en ter hoogte van de processus

anconeus is osteofytose op te merken (pijlpunt). Ook is er subtrochleaire sclerose aanwezig (dikke witte pijl).

Figuur 15: Computer tomografische beelden van de rechter elleboog. A) transversaal beeld, B) gereconstrueerd

sagittaal beeld, C) gereconstrueerd dorsaal beeld. Er is een radiolucente lijn aanwezig ter hoogte van de top van de MPC

(dunne witte pijl), met een niet-verplaatst fragment (*). Ter hoogte van de incisura radialis vertoont de ulna een

hypodense zone (dunne zwarte pijl). Het gewricht is licht incongruent, met step-vorming tussen radius en ulna (dikke

zwarte pijl), en een ellipsvormige incisura trochlearis (pijlpunt) met een lichte craniale verplaatsing van de

humeruscondyl. Ook is subtrochleaire sclerose aanwezig (dikke witte pijl).

21

4. THERAPIE

Er werd besloten het rechter ellebooggewricht mediaal arthroscopisch te benaderen om het niet-

verplaatste coronoïdfragment te verwijderen. Bij arthroscopische inspectie werd, naast het niet-

verplaatst fragment van de MPC, een matige synovitis opgemerkt. De radiuskop was mild

onregelmatig en het gewricht matig incongruent. De mediale humeruscondyl vertoonde geen

kraakbeenletsels bij palpatie en de processus anconeus werd normaal bevonden. Na behandeling

werden de steekincisies gesloten door middel van een agraffe, welke na 10 dagen verwijderd diende

te worden. Postoperatief werd gedurende 3 weken cimicoxib (Cimalgex®, Vétoquinol SA, Frankrijk)

aan een dosis van 2 mg/kg eenmaal daags voorgeschreven. Dit werd aangevuld met een

voedingssupplement welke glucosamine en chondroïtinesulfaat bevat (Flexadin®, Vétoquinol SA,

Frankrijk). Tevens werd aangeraden om het dier rustig te houden en geen plotse bewegingen toe te

laten.

DISCUSSIE

Deze casus beschrijft een typisch geval van medial coronoid disease bij een Berner Sennenhond. In

dit geval betrof het een mannelijk, jong dier. MCD komt voornamelijk voor bij jonge, mannelijke dieren

van grote tot reuzenrassen en geeft typische klachten van elleboogkreupelheid12,13

. Het signalement

van het dier, beschreven in deze casus, komt zodoende overeen met de in de literatuur beschreven

leeftijds-, geslachts- en raspredispositie. De prevalentie van ED wordt zelfs op 70% geschat bij de

populatie Berner Sennenhonden in Nederland17

. Bovendien is dit ras gepredisponeerd om een

ellipsvormige incisura trochlearis te ontwikkelen2. Hierdoor ontstaat een verhoogde druk op de MPC,

wat fragmentatie in de hand kan werken25

. Het feit dat in dit geval bilateraal manken werd vastgesteld

kan verklaard worden doordat MCD zich bilateraal kan manifesteren. Het feit dat de kreupelheid

verergerde na een rustperiode of na inspanning wees meer in de richting van een gewrichtsprobleem1.

De bevindingen op het orthopedisch onderzoek duidde al snel op een elleboogkreupelheid, gezien de

opzetting van beide gewrichten en de pijnreactie bij extensie van de rechter elleboog. De typische

stand voor een elleboogprobleem, waarbij de elleboog in adductie wordt gehouden met een

gelijktijdige exorotatie van de ondervoet12,13

, werd in dit geval niet waargenomen. Een

elleboogpathologie kan uiteraard niet worden uitgesloten op basis van de afwezigheid van dit laatste

fenomeen. Om de vermoedelijke lokalisatie van de aandoening te bevestigen, werd een buigproef van

de elleboog uitgevoerd. Deze bleek echter niet duidelijk positief. Helaas reageert geen enkele

aandoening 100% positief op een buigproef, waardoor enkel een positieve buigproef van betekenis is

en een negatieve buigproef een pathologie in het betreffende gewricht niet uitsluit73

.

Gezien het feit dat een elleboogaandoening in deze casus het meest waarschijnlijk was, werden

standaard radiografische opnamen van beide ellebogen gemaakt om een onderliggende oorzaak te

vinden. De craniocaudale opname werd helaas niet met 15° endorotatie genomen, waardoor de MPC

op deze opname onvoldoende uitgeprojecteerd werd. De congruentie tussen radius en ulna en de

eventuele aanwezigheid van kissing lesions kon wel worden beoordeeld op deze projectie. De letsels

22

welke gevonden werden op RX kwamen overeen met de in de literatuur beschreven letsels12,33,38

. De

craniale rand van de MPC van beide ellebogen was onduidelijk afgelijnd en beide ellebogen vertoonde

tekenen van secundaire osteoartritis, namelijk periarticulaire osteofytose ter hoogte van de processus

anconeus en subtrochleaire sclerose. Het voordeel van de mediolaterale opname in flexie werd

gedemonstreerd door de betere zichtbaarheid van de osteofytose van de processi anconei van beide

ellebogen op deze opname, welke slecht zichtbaar waren op de mediolaterale opname in extensie. Op

basis van deze radiografische tekenen zou bilaterale MCD vermoedt kunnen worden. Op CT bleek

echter enkel de rechter elleboog een niet-verplaatst fragment te vertonen, wat direct de kracht van

deze techniek benadrukt. Met deze techniek kon de onderliggende incongruentie van beide

gewrichten ook beter in beeld worden gebracht. Beide ellebogen vertoonde namelijk lichte tekenen

van incongruentie op CT, terwijl enkel de linker elleboog verdacht werd van incongruentie op basis

van de radiografische opnamen. De osteofytose van de MPC van de linker elleboog en de

onregelmatige incisura radialis van de rechter elleboog konden ook niet gevisualiseerd worden met

RX. Een onnodige arthroscopische ingreep van de linker elleboog kon hier dus voorkomen worden

door middel van de voorafgaand CT-onderzoek. Op basis van dit CT-onderzoek kon de arthroscopie

ook voorbereid worden, aangezien het specifiek letsel van de MPC beter in beeld kon worden

gebracht. Via arthroscopie kon het gewrichtskraakbeen op minimaal invasieve wijze beoordeeld

worden, en het niet-verplaatste fragment verwijderd, waardoor verdere gewrichtsdegeneratie werd

voorkomen1,69

. Tevens kon het gewricht verder geïnspecteerd worden voor synovitis, incongruentie en

letsels ter hoogte van de mediale humeruscondyl. Kissing lesions werden ook op arthroscopie niet

vastgesteld.

Om peri- en postoperatieve pijn en ontsteking te verminderen werd een 3-weken durende behandeling

met cimicoxib ingesteld. Cimicoxib is een NSAID welke selectief cyclo-oxygenase 2 (COX-2) remt.

COX-2 wordt verondersteld het enzym te zijn welke verantwoordelijk is voor de overproductie van

prostaglandines na het oplopen van een letsel of infectie, terwijl inhibitie van COX-1 in verband wordt

gebracht met de neveneffecten van NSAID-gebruik, zoals gastro-intestinale ulcers of het verstoren

van de thrombocytaggregatie74

. Glucosamine en chondroïtinesulfaat worden vaak aangeraden als

bijkomende conservatieve therapie van osteoartritis75

. Glucosamine reguleert de collageensynthese in

het kraakbeen en heeft anti-inflammatoire effecten, terwijl chondroïtinesulfaat de destructieve

enzymen in het gewrichtsvocht en kraakbeen inhibeert. Beide moleculen spelen ook een rol in de

synthese van glycosaminoglycanen en proteoglycanen, de bouwstenen van kraakbeen76

. De

potentiële voordelen van deze voedingssupplementen zijn echter (nog) niet wetenschappelijk

aangetoond, maar daarentegen ook niet tegengesproken. Verschillende klinische studies bekomen

tegenstrijdige resultaten, mogelijks vanwege verschillende productsamenstellingen of door het gebruik

van verschillende fabrikanten en actieve ingrediëntbronnen, waardoor een consensus rondom deze

nutraceuticals vooralsnog uitblijft77

.

In deze casus kon een goede prognose gegeven worden. Het betrof hier een jong dier, met redelijk

beperkte radiografische letsels. Er was inderdaad sprake van periarticulaire osteofytose, maar deze

23

bleef beperkt tot de MPC zelf en de processus anconeus. Ook werden geen suggestieve letsels voor

secundaire kissing lesions of andere kraakbeenletsels aangetoond en betrof het hier een niet-

verplaatst fragment. De onderliggende incongruentie was slechts licht en er werd gekozen voor een

minimaal invasieve therapeutische methode. Toch moet er nogmaals opgemerkt worden dat veel

dieren op latere leeftijd verdere artrose van het aangetaste ellebooggewricht ontwikkelen71

. Ook kan

aantasting van het contralaterale lidmaat door MCD op een latere leeftijd in deze casus niet

uitgesloten worden.

2 Maanden na de arthroscopische ingreep is het dier aangeboden voor een controlebezoek. Bij

inspectie bleek de kreupelheid volledig te zijn verdwenen, waardoor gesteld kon worden dat er sprake

was van een gunstige evolutie van het ziekteproces. Er werd aangeraden de beweging langzaam op

te bouwen, maar langdurige inspanningen en plotse bewegingen te vermijden. Verdere

controlebezoeken konden gebeuren bij de eigen dierenarts.

24

LITERATUURLIJST

1. Samoy, Y., Gielen, I., Van Bree, H., Van Ryssen, B. (2011) Dysplastic elbow diseases in dogs.

Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 80, p. 327–339.

2. Samoy, Y., van Ryssen, B., Gielen, I., Walschot, N., van Bree, H. (2006) Review of the

literature: Elbow incongruity in the dog. Veterinary and Comparative Orthopaedics and

Traumatology 19, p. 1–8.

3. Temwichitr, J., Leegwater, P. A. J., Hazewinkel, H. A. W. (2010) Fragmented coronoid process

in the dog: A heritable disease. Veterinary Journal 185, p. 123–129.

4. Van Ryssen, B., van Bree, H. (1997) Arthroscopic findings in 100 dogs with elbow lameness.

The Veterinary Record 140, p. 360–362.

5. Dallago, M., De Bakker, E., Coppieters, E., Saunders, J., Gielen, I., Van Ryssen, B. (2015)

Medial coronoid disease in an eleven-year-old Labrador retriever. Vlaams Diergeneeskundig

Tijdschrift 84, p. 257–263.

6. Fitzpatrick, N., Yeadon, R. (2009) Working algorithm for treatment decision making for

developmental disease of the medial compartment of the elbow in dogs. Veterinary Surgery 38,

p. 285–300.

7. (1995) International Elbow Working Group Protocol. Veterinary Radiology & Ultrasound 36, p.

172–173.

8. Ljunggren, G., Cawley, A. J., Archibald, J. (1966) The elbow dysplasias in the dog. Journal of

the American Veterinary Medical Association 148, p. 887–891.

9. Walker, T. M. (1998) A redefined type of elbow dysplasia in the dog - two cases. The

Veterinary Journal 39, p. 573–575.

10. Meyer-Lindberg, A., Heinen, V., Hewicker-Trautwein, M., Nolte, I. (2004) Vorkommen und

Behandlung von knochern Metaplasien in den am medialen Epikondylus des Humerus

entspringenden Beugesehnen beim Hund. Tierarztliche Praxis 32, p. 276–285.

11. LaFond, E., Breur, G. J., Austin, C. C. (2002) Breed susceptibility for developmental orthopedic

diseases in dogs. Journal of the American Animal Hospital Association 38, p. 467–77.

12. Boulay, J. P. (1998) Fragmented Medial Coronoid Process of the Ulna in the Dog. Veterinary

Clinics of North America: Small Animal Practice 28, p. 51–74.

13. Kirberger, R. M., Fourie, S. L. (1998) Elbow dysplasia in the dog: pathophysiology, diagnosis

and control. Journal of the South African Veterinary Association 69, p. 43–54.

14. Briels, C., Saunders, J., Vermote, K., Polis, I., Van Ryssen, B. (2013) Losse processus

coronoïdeus van de elleboog bij een tien jaar oude Tervuerense herder. Vlaams

Diergeneeskundig Tijdschrift 82, p. 217–223.

15. Nap, R. C. (1995) Pathophysiology and clinical aspects of canine elbow dysplasia. In:

Proceedings of the 7th International Elbow Working Group Meeting p. 6–8 (1995).

16. Lavrijsen, I. C. M., Heuven, H. C. M., Voorhout, G., Meij, B. P., Theyse, L. F. H., Leegwater, P.

A. J., Hazewinkel, H. A. W. (2012) Phenotypic and genetic evaluation of elbow dysplasia in

Dutch Labrador Retrievers, Golden Retrievers, and Bernese Mountain dogs. Veterinary Journal

193, p. 486–492.

25

17. Hazewinkel, H. A. W., Meij, B. P., Nap, R. C., Dijkshoorn, N. E., Ubbink, G., Wolvekamp, W.

(1995) Radiographic views for elbow dysplasia screening in Bernese Mountain Dogs. In:

Proceedings of the 7th International Elbow Working Group Meeting p. 29–32 (1995).

18. Moores, A. P., Benigni, L., Lamb, C. R. (2008) Computed tomography versus arthroscopy for

detection of canine elbow dysplasia lesions. Veterinary Surgery 37, p. 390–398.

19. Olsson, S. E. (1977) Osteochondrosis in the dog. In: Kirk, R. W. (Editor) Current Veterinary

Therapy VI: Small Animal Practice p. 880–886 (WB Saunders, 1977).

20. Tirgari, M. (1974) Clinical radiographical and pathological aspects of arthritis of the elbow joint

in dogs. Journal of Small Animal Practice 15, p. 671–679.

21. Danielson, K. C., Fitzpatrick, N., Muir, P., Manley, P. A. (2006) Histomorphometry of

fragmented medial coronoid process in dogs: A comparison of affected and normal coronoid

processes. Veterinary Surgery 35, p. 501–509.

22. Grøndalen, J. (1979) Arthrosis in the elbow joint of young rapidly growing dogs. III. Ununited

medial coronoid process of the ulna and osteochondritis dissecans of the humeral condyle.

Surgical procedure for correction and postoperative investigation. Nordisk Veterinaermedicin

31, p. 520–527.

23. Preston, C. A., Schulz, K. S., Taylor, K. T., Kass, P. H., Hagan, C. E., Stover, S. M. (2001) In

vitro experimental study of the effect of radial shortening and ulnar ostectomy on contact

patterns in the elbow joint of dogs. American Journal of Veterinary Research 62, p. 1548–1556.

24. Künzel, W., Breit, S., Probst, A. (2004) The subchondral split line patterns of the medial

coronoid process in canine ulnae. Journal of Veterinary Medicine Series C: Anatomia

Histologia Embryologia 33, p. 339–343.

25. Wind, A. P., Packard, M. E. (1986) Elbow incongruity and developmental elbow diseases in the

dog: Part II. Journal of the American Animal Hospital Association 22, p. 725–730.

26. Preston, C. A., Schulz, K. S., Kass, P. H. (2000) In vitro determination of contact areas in the

normal elbow joint of dogs. American Journal of Veterinary Research 61, p. 1315–1321.

27. Wolschrijn, C. F., Weijs, W. A. (2004) Development of the trabecular structure within the ulnar

medial coronoid process of young dogs. The anatomical record. Part A 278, p. 514–519.

28. Dequeker, J., Mokassa, L., Aerssens, J. (1995) Bone density and osteoarthritis. Journal of

Rheumatology 43, p. 93–100.

29. Fitzpatrick, N., Smith, T. J., Evans, R. B., Yeadon, R. (2009) Radiographic and arthroscopic

findings in the elbow joints of 263 dogs with medial coronoid disease. Veterinary Surgery 38, p.

213–223.

30. De Rycke, L. M., Gielen, I., van Bree, H., Simoens, P. J. (2002) Computed tomography of the

elbow joint in clinically normal dogs. American Journal of Veterinary Research 63, p. 1159–

1166.

31. Schwarz, T., Johnson, V. S., Voute, L., Sullivan, M. (2004) Bone scintigraphy in the

investigation of occult lameness in the dog. Journal of Small Animal Practice 45, p. 232–237.

32. Gavin, P. R. (2004) MRI principles in orthopedics. In: Proceedings of the 12th ESVOT

Congress p. 44–46 (2004).

26

33. Hornof, W. J., Wind, A. P., Wallack, S. T., Schulz, K. S. (2000) Canine Elbow Dysplasia: The

Early Radiographic Detection of Fragmentation of the Coronoid Process. Veterinary Clinics of

North America: Small Animal Practice 30, p. 257–266.

34. Dennis, R. (2013) Physics and equipment. In: Holloway, A., McConnell, J. F. (Editors) BSAVA

Manual of Canine and Feline Radiography and Radiology p. 1–20 (British Small Animal

Veterinary Association, 2013).

35. Cook, C. R., Cook, J. L. (2009) Diagnostic imaging of canine elbow dysplasia: A Review.

Veterinary Surgery 38, p. 144–153.

36. Villamonte-Chevalier, A., van Bree, H., Broeckx, B., Dingemanse, W., Soler, M., Van Ryssen,

B., Gielen, I. (2015) Assessment of medial coronoid disease in 180 canine lame elbow joints: a

sensitivity and specificity comparison of radiographic, computed tomographic and arthroscopic

findings. BMC veterinary research 11, p. 243.

37. Robbins, G. M. (1980) Some aspects of the radiographic examination of the canine elbow joint.

Journal of Small Animal Practice 21, p. 417–428.

38. Berry, C. R. (1992) Evaluation of the canine elbow for fragmented medial coronoid process.

Veterinary Radiology & Ultrasound 33, p. 273–276.

39. Hammond, G., McConnell, F. (2013) Radiology of the appendicular skeleton. In: Holloway, A.,

McConnell, F. (Editors) BSAVA Manual of Canine and Feline Radiography and Radiology p.

275–279 (British Small Animal Veterinary Association, 2013).

40. Gielen, I., Van Caelenberg, A., van Bree, H. (2003) Computed tomography (CT) in small

animals - Part 1. Technical aspects. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 72, p. 158–167.

41. Gielen, I., van Bree, H. (2003) Computed tomography (CT) in small animals - Part 2. Clinical

applications. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 72, p. 168–179.

42. Gendler, A., Keuler, N. S., Schaefer, S. L. (2015) Computed tomographic arthrography of the

normal canine elbow. Veterinary Radiology and Ultrasound 56, p. 144–152.

43. Tromblee, T. C., Jones, J. C., Bahr, A. M., Shires, P. K., Aref, S. (2007) Effect of computed

tomography display window and image plane on diagnostic certainty for characteristics of

dysplastic elbow joints in dogs. American Journal of Veterinary Research 68, p. 858–871.

44. Reichle, J. K., Snaps, F. (1999) The elbow. Clinical Techniques in Small Animal Practice 14, p.

177–186.

45. Samoy, Y., Van Vynckt, D., Gielen, I., van Bree, H., Duchateau, L., Van Ryssen, B. (2012)

Arthroscopic Findings in 32 Joints Affected by Severe Elbow Incongruity with Concomitant

Fragmented Medial Coronoid Process. Veterinary Surgery 41, p. 355–361.

46. Janach, K. J., Breit, S. M., Künzel, W. F. W. (2006) Assessment of the geometry of the cubital

(elbow) joint of dogs by use of magnetic resonance imaging. American Journal of Veterinary

Research 67, p. 211–218.

47. Reichle, J. K., Park, R. D., Bahr, A. M. (2000) Computed Tomographic Findings of Dogs With

Cubital Joint Lameness. Veterinary Radiology & Ultrasound 41, p. 125–130.

48. Villamonte-Chevalier, A., Dingemanse, W., Broeckx, B. J. G., Van Caelenberg, A., Agut, A.,

Duchateau, L., van Bree, H., Gielen, I. (2016) Bone density of elbow joints in Labrador

27

retrievers and Golden retrievers: Comparison of healthy joints and joints with medial coronoid

disease. Veterinary Journal 216, p. 1–7.

49. Madry, H., van Dijk, C. N., Mueller-Gerbl, M. (2010) The basic science of the subchondral

bone. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 18, p. 419–433.

50. Schild, H. H. (1990) MRI Made Easy. (Schering AG, 1990).

51. Tyrell, R. L., Guckert, K., Pathria, M., Modic, M. T. (1988) Fast three-dimensional MR Imaging

of the knee: Comparison with arthroscopy. Radiology 166, p. 865–872.

52. Bree, H. Van. (2006) Diagnostic imaging of orthopaedic problems in small animals: a practical

guide. In: IAMS Clinical Nutrition Symposium p. 7–13 (2006).

53. Baeumlin, Y., De Rycke, L., Van Caelenberg, A., Van Bree, H., Gielen, I. (2010) Magnetic

Resonance Imaging of the Canine Elbow: An Anatomic Study. Veterinary Surgery 39, p. 566–

573.

54. de Bakker, E., Gielen, I., Kromhout, K., van Bree, H., Van Ryssen, B. (2014) Magnetic

resonance imaging of primary and concomitant flexor enthesopathy in the canine elbow.

Veterinary Radiology and Ultrasound 55, p. 56–62.

55. Snaps, F. R., Balligand, M. H., Saunders, J. H., Park, R. D., Dondelinger, R. F. (1997)

Comparison of radiography, magnetic resonance imaging, and surgical findings in dogs with

elbow dysplasia. American Journal of Veterinary Research 58, p. 1367–1370.

56. Probst, A., Modler, F., Künzel, W., Mlynarik, V., Trattnig, S. (2008) Demonstration of the

articular cartilage of the canine ulnar trochlear notch using high-field magnetic resonance

imaging. Veterinary Journal 177, p. 63–70.

57. Wavreille, V., Fitzpatrick, N., Drost, W. T., Russell, D., Allen, M. J. (2015) Correlation Between

Histopathologic, Arthroscopic, and Magnetic Resonance Imaging Findings in Dogs With Medial

Coronoid Disease. Veterinary Surgery 44, p. 501–510.

58. Szabo, T. L. (2004) Diagnostic Ultrasound Imaging: Inside Out. (Academic Press, Inc, 2004).

59. Lamb, C. R., Wong, K. (2005) Ultrasonographic Anatomy of the Canine Elbow. Veterinary

Radiology & Ultrasound 46, p. 319–325.

60. Seyrek-intas, D., Michele, U., Tacke, S., Kramer, M., Gerwing, M. (2009) Accuracy of

ultrasonography in detecting fragmentation of the medial coronoid process in dogs. Journal of

the American Veterinary Medical Association 234, p. 480–485.

61. Samoy, Y., Van Ryssen, B., Van Caelenberg, A., Peremans, K., Gielen, I., Van Bree, H. (2005)

Een atypisch geval van een losse processus coronoideus medialis bij de hond. Vlaams

Diergeneeskundig Tijdschrift 74, p. 154–161.

62. Samoy, Y., Van Ryssen, B., Van Caelenberg, A., Gielen, I., Van Vynckt, D., Van Bree, H., De

Bacquer, D., Peremans, K. (2008) Single-phase bone scintigraphy in dogs with obscure

lameness. Journal of Small Animal Practice 49, p. 444–450.

63. Lamb, C. R. (1987) Bone scintigraphy in small animals. Journal of the American Veterinary

Medical Association 191, p. 1616–1622.

64. Van Bruggen, L. W. L., Hazewinkel, H. A. W., Wolschrijn, C. F., Voorhout, G., Pollak, Y. W. E.

A., Barthez, P. Y. (2010) Bone scintigraphy for the diagnosis of an abnormal medial coronoid

28

process in dogs. Veterinary Radiology and Ultrasound 51, p. 344–348.

65. Debruyn, K., Peremans, K., Vandermeulen, E., Van Ryssen, B., Saunders, J. H. (2013)

Evaluation of semi-quantitative bone scintigraphy in canine elbows. Veterinary Journal 196, p.

424–430.

66. Peremans, K., Vermeire, S., Dobbeleir, A., Gielen, I., Samoy, Y., Piron, K., Vandermeulen, E.,

Slegers, G., van Bree, H., De Spiegeleer, B., Dik, K. (2011) Recognition of anatomical

predilection sites in canine elbow pathology on bone scans using micro-single photon emission

tomography. Veterinary Journal 188, p. 64–72.

67. Young, K., Daniel, G. B., Bahr, A. (1997) Application of the pin-hole collimator in small animal

nuclear scintigraphy: a review. Vet Radiol Ultrasound 38, p. 83–93.

68. Poteet, B. A. (2006) Small animal skeletal scintigraphy. In: Daniel, G. B., Berry, C. R. (Editors)

Textbook of Veterinary Nuclear Medicine, second edition p. 144–164 (American College of

Veterinary Radiology, 2006).

69. Comeyne, I., Coppieters, E., Gielen, I., Van Ryssen, B. (2012) Complicaties bij de diagnose

van OCD en LPC van de elleboog bij een jonge bordeaux dog. Vlaams Diergeneeskundig

Tijdschrift 81, p. 283–289.

70. Meyer-Lindberg, A., Langham, A., Fehr, M., Nolte, I. (2003) Arthrotomy versus arthroscopy in

the treatment of the fragmented medial coronoid process of the ulna (FCP) in 421 dogs.

Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 16, p. 204–210.

71. Theyse, L. F., Hazewinkel, H. A. W., Van den brom, W. E. (2000) Force plate analyses before

and after surgical treatment of unilateral fragmented coronoid process. Veterinary and

Comparative Orthopaedics and Traumatology 13, p. 135–140.

72. Van Ryssen, B. (2016) Cursus Orthopedie van de Kleine Huisdieren, Faculteit

Diergeneeskunde, Gent.

73. Bouts, B. (2009) De buigproeven bij de hond. Masterthesis Faculteit Diergeneeskunde, Gent.

74. Rivière, E. J., Papich, G. M., Adams, H. R. (2009) Veterinary Pharmacology and Therapeutics.

(Wiley Blackwell Publishing, 2009).

75. Rychel, J. K. (2010) Diagnosis and Treatment of Osteoarthritis. Topics in Companion Animal

Medicine 25, p. 20–25.

76. Beale, B. S. (2004) Use of nutraceuticals and chondroprotectants in osteoarthritic dogs and

cats. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 34, p. 271–289.

77. Bhathal, A., Spryszak, M., Louizos, C., Frankel, G. (2017) Glucosamine and chondroitin use in

canines for osteoarthritis : A review. Open Veterinary Journal 7, p. 36–49.