Presentatie acuut astma

+

Aanpak van acute astma-exacerbaties

bij volwassenen in de eerste lijn

Cora Jarosz

Else Spillebeen

Philippe Sysmans

Guus Van Den Heuvel

Diethard Van Gampelaere

Marjolijn Van Hecke

Julie WuytsPromotor :

Dr. W. Renier

+

Inleiding

• Inleiding

• Doelstelling en

onderzoeksmethodiek

• Ernst van de opstoot

• β2-mimetica

• Anticholinergica

• Corticosteroiden

• Andere : theofylline,

adrenaline en zuurstof

• Herevaluatie en controle

• Besluit

+Inleiding

De meeste exacerbaties worden behandeld in de 1e lijn

Minderheid op de spoedafdeling

Wat met al die richtlijnen (DM, GINA, SSMG, NHG, RIZIV,…)

2008 : 147 Belgische overlijdens tgv acuut astma1

SPMA (https://www.wiv-isp.be/epidemio/spma); Public Health and

Surveillance. Scientific Institute of Public Health, Brussels, Belgium

+Acute exacerbatie?

+Acute exacerbatie?

Progressieve toename van dyspneu, hoesten, wheezing, soms

met opgeven van slijm, zz beklemmend gevoel of combinatie

Steeds (tijdelijke) vermindering longfunctie

Meeste exacerbaties progressief, kleine groep meer acuut

+

Doelstelling en

onderzoeksmethodiek

• Inleiding

• Doelstelling en

onderzoeksmethodiek


• β2-mimetica






• Besluit

+Doelstelling

Heel wat verschillen qua behandelingsstrategie

Onduidelijkheid met vanzelfsprekende implicaties naar de

patiënt toe

Doel :

Verschilpunten in kaart brengen

Waarop zijn deze gegevens gebaseerd?

Wat is nu de beste aanpak?

+Onderzoeksmethodiek

23 richtlijnen acuut astma – volwassenen – 1e lijn

Na screening titels en abstracts

Pubmed : n = 10

Quaternaire bronnen : n = 15

+Onderzoeksvragen

Welke richtlijnen?

Ernst : kliniek, spirometrie, piekstroommeting?

Wie en wanneer doorverwijzen?

Rol van β2-mimetica?

Rol van anticholinergica

Andere : theofylline, adrenaline, zuurstof?

Wanneer herevaluatie? Als voorbij, wanneer controle?

+Aanpak

Opgesplitst in 59 deelvragen vb.: β2-mimetica

Salbutamol vermeld?

Voor wie?

Toedieningsvorm?

Dosis (aantal puffs) per keer

Om de hoeveel tijd herhalen?

Hoelang doorgeven?

Maximale dosis?

Andere β2-mimetica vermeld?

Voor wie?

Toedieningsvorm?

……

1 tabel (Excell GoogleDocs)

+Voorbeeld tabel

+

Ernst van de opstoot

• Inleiding

• Doelstelling en

onderzoeksmethodiek


• β2-mimetica






• Besluit

+Ernst van de opstoot

Meeste richtlijnen 4 categorieën (mild – matig – ernstig –levensbedreigend/respiratoir falen)

(Delen van) tabel van GINA

Klinische symptomen zijn nuttig (patiënt zelf goede inschatting toestand/PEF)

Zuurstofsaturatie algemeen aangeraden : nuttig, eenvoudig, doorverwijzing bij SpO2 < 90 – 92%

FEV1/PEF : discussie!!

Variërende afkapwaarden

Beiden worden aangeraden. PEF lijkt in acute setting sneller, nuttiger, respons behandeling en nood hospitalisatie

+Zuurstofsaturatie

+Ernst : GINA

+Wanneer doorverwijzen?

Alle ernstige/levensbedreigende aanvallen

Bij falen van de initiële behandeling (teruggevonden in 7

richtlijnen)

Timing = uitlopend (30 min – 3 u)

Ons besluit : 30 min behandelen zonder verbetering (cfr NHG)

+Verhoogde waakzaamheid

VG van ernstige opstoten waarvoor ZH-opname

Orale CS (nu of recent) als onderhoudsbehandeling

Slechte compliance

Psychiatrische of psychosociale problemen

Teveel kortwerkende β2-mimetica nodig (>1 busje salbutamol/md)

Co-morbiditeit (cardiovasculair, respiratoir)

Onvoldoende mogelijkheid tot thuisbehandeling

Fysieke beperking of leermoeilijkheden

Zwangerschap

+

β2-mimetica

• Inleiding

• Doelstelling en

onderzoeksmethodiek


• β2-mimetica






• Besluit

+Rol van β2-mimetica

Salbutamol 1e keuze in nagenoeg alle richtlijnen

Andere β2-mimetica: formoterol, (levosalbutamol, terbutaline,

reproterol, bitolterol, R-albuterol en pirbuterol)

Toedieningsvorm : zowel MDI (met

of zonder voorzetkamer) als vernevelaar


Initiële dosis (MDI): tussen 200 en 1000 mcg

Maximale dosis (MDI): tussen 1000 en 1600 mcg

Frequentie variëert tussen 10 en 30 minuten in het eerste uur.

Na het 1e uur in sommige richtlijnen om de 1-4 u.

Initiële dosis (vernevelaar) : tussen 2,5 en 5 mg

Frequentie : afhankelijk van ernst, variëert

tussen om de 10 minuten en om de 4 uur.


Zeer weinig referenties!

Starten met salbutamol bij elke exacerbatie

In thuissituatie best starten met MDI, ongeacht de ernst van de

opstoot

Geen consensus over dosis en frequentie.

Wel : aanpassen van de dosis aan de klinische

toestand van de patiënt

Totale toedieningsduur : vermoedelijk 24 – 48 u.

+

Anticholinergica

• Inleiding

• Doelstelling en

onderzoeksmethodiek


• β2-mimetica






• Besluit

+Rol van anticholinergica

Eenduidigheid over het toevoegen van ipratropium-bromide

aan een initiële behandeling met salbutamol

Geen eenduidigheid over wanneer en bij wie


Richtlijn onmiddellijk optioneel onmiddellijkbij onvoldoende verbetering met salbutamol

afhankelijk van de ernst van exacerbatie

in de tweede lijngeen aanbeveling of vermelding

Domus medica X

NHG X

GINA X

RIZIV X

AGDG X

ICSI X

GEMA X X

AAFP X X

SIGN X X

VA/DoD X

SMOH X

SSMG X

ÄZQ X

NHLBI X

NZGG X

NICE X X

CTS X

FMSD X

IPCRG X

CMAJ X

AWWG X

WLDI X

CHILI X


We raden aan ipratropium-bromide toe te dienen

Vroegtijdig bij een matige of ernstige exacerbatie

Of bij onvoldoende beterschap met β2-mimetica alleen

Evidentie voor (vooral bij ernstige exacerbaties):

Verminderd aantal hospitalisaties

Significant (maar klein) verschil in longfunctie

Verschil in totale kostprijs


Via MDI

Via vernevelaar

dosis frequentie

Domus medica 0,5 mg /

RIZIV 0,5 mg /

GEMA 0,5 mg /

SMOH 0,5 mg (vermengen met bèta-agonisten)

NZGG 0,5 mg bij ernstige aanval (+ vermengen met 5 mg salbutamol)

AAFP / iedere 20 min. of continu gedurende een uur

NHLBI 0,5 mg iedere 20 min. voor 3 dosissen, daarna indien nodig (of vermengen met 2,5 mg salbutamol in 3 ml oplossing)

FMSD 0,5 mg iedere 20-30 min., 2-4x indien nodig

ICSI 0,5 mg iedere 30 min. voor 3 dosissen, daarna iedere 2 à 4 uur

ÄZQ 0,5 mg herhalen na 30 à 60 min. (of vermengen met 0,25 mg salbutamol)

NICE 0,5 mg om de 4 à 6u

SIGN 0,5 mg om de 4 à 6u

CMAJ / /

dosis aantal voorzetkamer frequentie + tijdsinterval

GEMA 18 mcg 4 puffs X iedere 10-15 min. (10-20x bij cardiorespiratoir falen)

SSMG 20 mcg 1 puff iedere 10 à 20 min.

NHG 20 mcg 4 puffs X /

ÄZQ 20 mcg 4 puffs herhalen na 30 à 60 min

ICSI / 8 puffs iedere 20 min. tot 3 uur indien nodig

NHLBI 18 mcg

18 mcg + 90 mcg salbutamol

8 puffs

8 puffs

iedere 20 min. indien nodig, gedurende 3 uur

iedere 20 min. indien nodig, gedurende 3 uur

NZGG 80 mcg + 800 mcg salbutamol / X (bij milde tot matige aanval)

GINA / / X /

CMAJ / / /

AAFP / / iedere 20 min. of continu gedurende een uur


Het lijkt dat doseringsschema’s eerder

gebaseerd zijn op praktische consensus

dan op bewijs

Er is evidentie dat multipele dosissen

ipratropium-bromide effectiever zijn dan een

eenmalige dosis


Volgend schema van het Duitse ÄZQ kan richtinggevend zijn

MDI met voorzetkamer : 4 puffs (80 mcg) iedere 10 minuten

Vernevelaar : 0,5 mg iedere 20 minuten

Dit kan gedurende 3 uur, indien nodig

Gezien de lage kostprijs, de beperkte nevenwerkingen en het

bewezen voordeel, kan deze dosis verhoogd worden,

afhankelijk van de toestand van de patiënt

+

Corticosteroïden

• Inleiding

• Doelstelling en

onderzoeksmethodiek


• β2-mimetica






• Besluit

+Rol van corticosteroïden

Systemische corticosteroïden

Door nagenoeg alle richtlijnen aanbevolen

Vroegtijdig voor elke patiënt

of bij onvoldoende effect van de behandeling

Inhalatiecorticosteroïden

Niet besproken of afgeraden


Per os prednisolone :

30 – 80 mg/dag of 0,5 – 1 mg/kg/dag

IM methylprednisolone

60 tot 160 mg/dag

IV hydrocortisone

50 tot 160 mg/dag

Duur van de behandeling :

Eenmalige toediening (1 richtlijn)

5 – 10 dagen

Tot de episode voorbij is


Best vroegtijdig starten (<1 u na start opstoot)

Toedieningsvorm lijkt geen rol te spelen

Praktisch : per os starten

Dosering minimum 30 mg/dag

Totale Behandelingsduur : 7 dagen

Langer : geen meerwaarde

meer nevenwerkingen

+

Andere producten

• Inleiding

• Doelstelling en

onderzoeksmethodiek


• β2-mimetica





• Besluit

Theofylline, adrenaline en zuurstof

+

Andere productenTheofylline, adrenaline en zuurstof

• Inleiding

• Doelstelling en

onderzoeksmethodiek


• β2-mimetica





• Besluit

+Rol van theofylline

Wordt in geen enkele richtlijn aangeraden voor

de eerste lijn

IV theofylline of aminofyllines worden in

sommige omstandigheden aangeraden in het

ziekenhuis.

+Rol van adrenaline

Niet standaard te gebruiken

Enkel bij anafylaxie of angio-oedeem of bij levensbedreigende

aanval

Volgens ons wel nuttig om tijd te kopen

+Rol van adrenaline

Subcutaan of intramusculair

Steeds waterige oplossing 1/1000 met een dosis van 0,3 mg

(tussen 0,2 en 0,6 mg)

Geen plaats voor verneveld adrenaline bij een acute opstoot

Nevenwerkingen zijn beperkt!

+Rol van zuurstof

Hypoxie bij ernstige aanval

Alle richtlijnen saturatie (meten met pulsoxymeter)

tussen 90 en 98%

Sat van 90% is voldoende (nog geen weefselschade)

+Rol van zuurstof

Hoeveel?

2 – 6 L/min bij een concentratie van 35 – 60%

Cave hypercapnie bij hoge zuurstofconcentraties (?)

Praktische haalbaarheid vb op huisbezoek?

Vernevelen van salbutamol met zuurstof

Verergeren hypoxie bij toedienen β2-mimetica

door ventilatie/perfusie-stoornissen

+

Herevaluatie en controle

• Inleiding

• Doelstelling en

onderzoeksmethodiek


• β2-mimetica






• Besluit

+Herevaluatie en controle

Controle bij het instellen van een behandeling gebeurt tussen

15 en 60 minuten

Richtlijncontrole

tussen 15-30 minuten

controle na 30 minuten

controletussen 30-60

minuten

controle na éénuur

NHG x

Domus Medica x

GINA x

Chili x

GEMA x

SIGN x

Duitsland x


Therapierespons wordt gecontroleerd ahv kliniek, PEF, FEV1,

saturatie of combinatie van beide

Richtlijn PEF >60%

PEF >70%

PEF >80%

FEV1 >60

FEV1 >70%

FEV1 >80%

SaO2 symptoom-controle

DomusMedica

x x

GINA x x x

GEMA x x x

SIGN x

Duitsland x x

ICSI x x x

SSMG x x

NIH x


Een controle-afspraak wordt voorzien na 24 uur tot 48 uur bij

een niet- gehospitaliseerde patiënt (bij HA)

Controle na 48 uur tot 4 weken na ontslag bij een

gehospitaliseerde patiënt (bij HA of pneumoloog)

+

Besluit

• Inleiding

• Doelstelling en

onderzoeksmethodiek


• β2-mimetica






• Besluit

+Besluit

Er zijn veel richtlijnen over astma-exacerbaties

Deze richtlijnen zijn het zelden eens

Zeer weinig referenties!!

Indien literatuurlijst : niet expliciet verwezen

Ook daarbuiten weinig bruikbare meta-analyses of systematische reviews te vinden

Indien referenties : vaak verschillende (niet overlappende) artikels

Conclusie : de richtlijnen die we vonden zijn veelal gebaseerd op consensus en expert opinion

Richtlijnen zelf zijn vaak gedateerd (vb Domus Medica 2003)

+Bedankt voor de aandacht!

Presentatie acuut astma

Documents

Transcript of Presentatie acuut astma