Behandeling van een bilaterale mandibula fractuur …...UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE...
68
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2014 - 2015 Behandeling van een bilaterale mandibula fractuur ter hoogte van het pars interdentalis door Lien VAN DIEST Promotoren: Prof. dr. Lieven Vlaminck Klinische casusbespreking in het Dr. Caroline De Vlamynck kader van de Masterproef ©2015 Lien Van Diest
Transcript of Behandeling van een bilaterale mandibula fractuur …...UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE...
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014 - 2015
Behandeling van een bilaterale mandibula fractuur ter hoogte van het
pars interdentalis
door
Lien VAN DIEST
Promotoren: Prof. dr. Lieven Vlaminck Klinische casusbespreking in het
Dr. Caroline De Vlamynck kader van de Masterproef
©2015 Lien Van Diest
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot
de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van
deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten
van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van
de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in
de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014 - 2015
Behandeling van een bilaterale mandibula fractuur ter hoogte van het
pars interdentalis
door
Promotoren: Prof. dr. Lieven Vlaminck Klinische casusbespreking in het
Dr. Caroline De Vlamynck kader van de Masterproef
©2015 Lien Van Diest
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1
INLEIDING ............................................................................................................................................... 2
CASUISTIEK ........................................................................................................................................... 4
Signalement en anamnese .......................................................................................................... 4
Klinisch onderzoek ...................................................................................................................... 4
Radiografisch onderzoek en diagnose ........................................................................................ 5
Behandeling ................................................................................................................................. 5
Pre-operatief ........................................................................................................................ 5
Anesthesie ........................................................................................................................... 6
Chirurgische ingreep............................................................................................................ 6
Recovery .............................................................................................................................. 6
Post-operatief ...................................................................................................................... 7
Nabehandeling ..................................................................................................................... 8
Prognose ............................................................................................................................. 8
Vervolg onderzoek ............................................................................................................... 9
LITERATUURSTUDIE ........................................................................................................................... 11
Behandelingsmethoden voor een fractuur van het pars interdentalis mandibularis ................. 11
Conservatief behandelen ................................................................................................... 11
Chirurgische behandelingen .............................................................................................. 11
1.2.1 Intra orale cerclage .................................................................................................... 12
1.2.2 Intra orale methylmethacrylaat spalk ......................................................................... 13
1.2.3 U-bar spalk ................................................................................................................ 14
1.2.4 Externe fixatie ............................................................................................................ 15
1.2.5 Compressieplaten ...................................................................................................... 17
Rechtstaande chirurgie als alternatief voor algemene anesthesie ............................................ 19
Staande sedatie ................................................................................................................. 19
2.1.1 Uitvoering ................................................................................................................... 19
2.1.2 Voordelen .................................................................................................................. 21
2.1.3 Nadelen ..................................................................................................................... 21
Lokale geleidingsanesthesie ............................................................................................. 22
DISCUSSIE ........................................................................................................................................... 25
REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 27
1
SAMENVATTING
Op de faculteit dierengeneeskunde van de universiteit Gent werd een zeven jarig volbloed
paard aangeboden met een bilaterale mandibula fractuur. Het paard werd in zijn stal aangetroffen
met een zwelling ter hoogte van de onderkaken en had een lichte protrusie van de tong.
Radiografisch was een bilaterale verplaatste fractuur van het pars interdentalis mandibularis te zien.
Het paard werd onder algemene anesthesie gebracht om via een incisie de breuk te exposeren en
te kunnen reponeren. Hierbij werd aan de linker ramus mandibula een butterfly fragment ontdekt.
Dit fragment zou de stabiliteit van de intraorale fixatie door middel van cerclage kunnen
ondermijnen. Tijdens de recovery is het paard ook nog op zijn onderkaak gevallen. Bij controle de
dag na de operatie bleek de fractuur niet volledig stabiel te zijn en was de fractuurlijn op radiografie
nog goed te zien. Drie maand na de operatie bleek de fractuur geheeld, maar was er callus gevormd
en fistel ontstaan. De verschillende behandelingsmethoden voor dit type fractuur werden
onderzocht. De mogelijkheid om de fracturen rechtstaand te herstellen werd bekeken.
KERNWOORDEN
Paard
Mandibula fractuur
Pars interdentalis
Fixatietechnieken
Staande operatie
2
INLEIDING
De schedel van een paard is gevoelig voor het optreden van fracturen. Dit komt door een lage
massa aan corticaal bot op veel plaatsen, een gebrek aan bescherming door overliggende spieren
en een gebrek aan onderliggende steun ter hoogte van de sinussen.
Mandibula fracturen zijn de meest frequent voorkomende fracturen van het paardenhoofd
(Debowes, 1996. Martens et al., 1999). Ze worden vaak veroorzaakt door een slag van een ander
paard of een val. Paarden die opschrikken tijdens het bijten in een stationai r voorwerp, zoals
bijvoorbeeld tijdens het kribben bijten, kunnen bij zichzelf een mandibula fractuur induceren. Verder
kan een mandibula fractuur nog iatrogeen veroorzaakt worden tijdens een tandextractie of
pathologisch als gevolg van een alveolaire periostitis (Debowes, 1996; Henninger et al., 1999; Auer
, 2012). De meest voorkomende fractuurplaatsen zijn de rostrale of incisiva regio, de interdentale
ruimte, de caudale horizontale ramus en de ventrale ramus van de mandibula (Tremaine, 1998;
Belsito en Fischer, 2001).
Fracturen ter hoogte van de interdentale ruimte kunnen unilateraal of bilateraal voorkomen. In
geval van een unilaterale fractuur ziet men licht ongemak bij kauwen, zwelling, een afhangende
onderlip en ptyalisme (Debowes, 1996). Bij bilaterale fracturen ter hoogte van het pars interdentale
ziet men naast boven vermelde symptomen ook een afhangende onderkaak, malocclusie en er is
een protrusie van de tong.
Aan de hand van de klinische symptomen en een uitgebreid onderzoek van de mond kan men
meestal al een diagnose stellen. Door radiografische opnamen kan men deze diagnose bevestigen
en kijken of er eventueel andere structuren zijn in betrokken zoals tandwortels. De interpretatie van
radiografische opnamen van het hoofd zijn echter niet gemakkelijk door de superpositie van andere
botstructuren en tanden (Park, 1993).
Indien een unilaterale fractuur stabiel is en geen malocclusie veroorzaakt kan deze
conservatief behandeld worden. De chirurgische technieken die voorhanden zijn om unilatera le
instabiele of bilaterale breken van het pars interdentale te fixeren zijn: intraorale cerclage, i ntra
orale methylmethacrylaat spalk, U-bar spalk, externe fixatie of compressieplaten. Indien de breuk
bilateraal compleet is of uit meerdere fragmenten bestaat kan intraorale fixatie door gebruik van
cerclagedraad de fractuur doen collaberen (Termaine, 1998).
Om deze technieken uit te voeren wordt het paard onder algemene anesthesie gebracht of kan
er gekozen worden om het paard staand te opereren onder sterke sedatie en lokale anesthesie
(Auer, 2012). Steeds meer tandheelkundige ingrepen, zoals extracties van molaren, worden staand
uitgevoerd om de gevaren, geassocieerd met algemene anesthesie, te voorkomen (Menzies en
Easley, 2014).
Na het succesvol fixeren van een mandibula fractuur kan het toch voorkomen dat de cerclage
draad loskomt of breekt. Indien dit niet opgemerkt wordt kan er malocclusie en vertraagde heling
optreden door de instabiliteit. Breken van compressieplaten is een zeldzame complicatie, maar kan
voorkomen bij erge instabiliteit van de breuk. Bij een open fractuur kan er door infectie drainage
ontstaan. De infectie kan behandeld worden met systemische antibiotica en dient na vier weken
3
opgelost te zijn of verder onderzoek is noodzakelijk. Persistente drainage kan naast infectie ook
veroorzaakt worden door sequestratie van een klein bot fragmentje of avasculair bot. Op
radiografische beelden kan men uitmaken of er een sequester aanwezig is. Een oppervlakkige
sequester kan door middel van curettage verwijderd worden. Door instabiliteit of infectie van de
fractuur zal er callusvorming optreden (Auer, 2012).
Ondanks dat mandibula fracturen vaak open fracturen zijn is de prognose voor het bekomen
van een bevredigend resultaat goed (Termain, 1998; Martens et. al. 1999).
De casus die hieronder besproken wordt gaat over een paard met een bilaterale mandibula
fractuur ter hoogte van het pars interdentale. Er werd met de eigenaar afgesproken om onder
algemene anesthesie de breuken te fixeren met externe en interne cerclagedraad. In de bijhorende
literatuurstudie werd er gezocht naar de voor- en nadelen van andere chirurgische fixatie
technieken en de mogelijkheid om het paard rechtstaand te opereren werd bekeken.
4
CASUISTIEK
Signalement en anamnese
Op één oktober werd een zeven jarige Engelse volbloed, die gebruikt werd voor galloprennen,
binnen gebracht op de Vakgroep Heelkunde en Anesthesie van de Faculteit Diergeneeskunde te
Merelbeke met een bilaterale fractuur van de mandibula ter hoogte van de lagen. Het paard was op
stal gevonden met een zwelling ter hoogte van beide onderkaken en protrusie van de tong. De
dierenarts is ter plaatse gekomen en heeft een RX opname genomen. Hierop was een breuk van
beide takken van de onderkaak te zien en heeft de dierenarts het paard doorverwezen naar de
dierenkliniek.
Klinisch onderzoek
Tijdens het algemeen klinisch onderzoek van het paard werden geen afwijkingen vastgesteld
(ademhaling: 12, pols: 36, temperatuur: 37,8). Bij de inspectie van de onderkaak werd er een diffuse
zwelling gezien ter hoogte van beide rami mandibulae. Rechts was de zwelling meer uitgesproken
dan links. Aan de axiale zijde van het corpus mandibula was er een oppervlakkige longitudinale
huidwonde aanwezig. De mond van het paard was licht geopend door een verplaatsing van het
corpus mandibula naar ventraal. De tong hing enkele centimeters naar buiten, maar kon wel nog
bewogen worden. Tijdens de palpatie kon men een verplaatsing bekomen van de rami mandibulae
ten opzichte van de corpi mandibula. Oraal was de fractuurlijn bilateraal voelbaar en was er aan de
rechterkant ter hoogte van de fractuurlijn een wonde in de mucosa.
5
Radiografisch onderzoek en diagnose
De RX opnamen die de dierenarts thuis genomen had werden beoordeeld (Fig. 1). Op de
latero- laterale opnamen was er een bilaterale dwarse verplaatste fractuur te zien ter hoogte van
beide rami mandibulae.
Behandeling
Pre-operatief
Na opname van het paard werd Flunixine meglumine (IV, 1mg/kgLG) toegediend als pijnstiller
en ontstekingsremmer. Twaalf uur voor de geplande operatie werd er een pre-anesthetisch
onderzoek uitgevoerd om de gezondheidstoestand van het paard te evalueren. Hieruit bleek dat de
algemene anesthesie geen verhoogd risico inhield voor dit paard. Het paard werd een muilband
omgedaan om het te doen vasten tot aan de operatie.
Fig. 1. Latero- laterale opnamen van de mandibula genomen door de eigen dierenarts op 1/10/14.
6
Anesthesie
Vlak voor de operatie werd nog een keer naar het hart van het paard geluisterd en werd de
mond van het paard met water gespoeld. Hierna werd het paard in de recovery box geplaatst en,
werd de premedicatie toegediend. Deze bestond uit een combinatie van romifidine (IV, 0,8
mg/kgLG) en morfine HCL (IV, 0,1mg/ kgLG). Eens het paard voldoende gesedeerd was werd de
inductie bestaande uit midazolam (IV, 0,06 mg/kgLG) en ketamine (IV, 2,2 mg/kgLG) toegediend.
Het paard werd via de neus geïntubeerd en dorsaal op de operatietafel gelegd. Tijdens de
verdere operatie werd de anesthesie onderhouden via isofluraan inhalatie. In totaal duurde de
anesthesie twee uur en dertig minuten. De patiënt was gedurende de hele operatie stabiel.
Chirurgische ingreep
Het paard werd in ruglig op de operatietafel gepositioneerd zodat men de breuk via ventraal
kon benaderen. Het operatieveld werd geschoren, gescrubt en steriel afgedekt. Aan beide zijden
werd een longitudinale incisie over de ramus mandibula gemaakt om de fractuur te exposeren. Met
behulp van een periost elevator werden de fracturen gereponeerd. Aan de linker ramus
mandibularis stelde men een butterfly fragment vast. In het rostrale en caudale deel van de fractuur
werd in de ramus mandibula een opening geboord. Via deze opening werd een interne fixatie met
cerclagedraad aangebracht. De incisies werden in twee lagen gesloten met vicrly 1 en maxon 2-0.
Vervolgens werd er bilateraal aan de laterale zijde van de wang tussen de eerste twee
premolaren een steek incisie gemaakt. Via deze incisie werd er tussen 306 en 307 en 406 en 407
een opening geboord om de cerclagedraad door te trekken. De cerclagedraad werd daarna als een
beugel over de incisiva gespannen en tussen iedere incisiva vast gespannen. Uiteindelijk werd de
aangelegde cerclagedraad aangespannen door deze ter hoogte van het pars intermandibularis rond
elkaar te draaien. De steekincisies werden door middel van enkelvoudige hechtingen met een
maxon 2-0 gesloten.
De operatie nam één uur in beslag.
Recovery
Aan het einde van de operatie werd de toediening van isofluraan gestopt. Het paard kreeg nog
romifidine toegediend ( IV, 0,2 mg/kgLG) om de recovery rustig te laten verlopen. Het paard werd
in de recovery box getakeld en in laterale positie gelegd voor een niet geassisteerde recovery. Via
de nasale tube werd nog zuurstof toegediend (15 L/min). Op het moment dat het paard begon te
slikken werd de nasale tube verwijderd. Het paard bleef na extubatie lang in laterale decubitus
7
liggen en had enkele stimuli nodig om sternaal te gaan liggen. Bij een poging om recht te staan is
het paard zijn evenwicht naar voor verloren en op zijn onderkaak neergekomen.
Post-operatief
De dag na operatie bleek het paard in de ochtend 40° C koorts te hebben en werd er beslist
om vijf dagen breedspectrum antibiotica toe te dienen. Hiervoor werd er een blijfkatheter geplaats t.
Via deze weg werd er zeven dagen om de 24 uur gentamicine (IV, 6,6 mg/kgLG) en om de acht uur
ampicilline (IV, 30 mg/kg) ingespoten.
Om de post operatieve pijn te verhelpen kreeg het paard ook om de 24 uur fenylbutazone (IV,
4.4 mg/kgLG) toegediend.
Het paard werd op aangepaste voeding gezet met voeding die gemakkelijk te kauwen is. Dit
dieet bestond uit 1 kg geweekte bietenpulp, 600 gram grasmix (Hartog), 400 gram geweekte fiber
force (Cavalor) en 300 gram hooi. Deze maaltijd werd vier maal per dag aan het paard gegeven en
werd door het paard goed opgegeten.
Één dag na de operatie werden controle radiografieën genomen om de positie van de breuk
en de aangelegde cerclagedraad te evalueren. Hierop was de fractuurlijn nog steeds zichtbaar,
maar de appositie van de fragmenten was goed (Fig. 2).
Fig. 2: Links ventraal- Rechts dorsaal oblique opnamen genomen op 3/10/14.
8
Bij manuele manipulatie was er echter enige instabiliteit te voelen en werd er beslist om de
cerclagedraad extra aan te draaien.
Drie dagen postoperatief werd het paard opnieuw gecontroleerd en was de instabiliteit iets
toegenomen. De onderste snijtandenrij was enkele millimeters verplaatst naar links ten opzichte
van de bovenste tandenrij (Fig 3). Om het breken van de intraorale cerclagedraad door
metaalmoeheid te voorkomen werd er beslist om de cerclagedraad niet opnieuw aan te spannen
en af te wachten of de situatie zou verergeren of niet. De volgende dagen bleven de instabiliteit en
de malocclusie stabiel.
Nabehandeling
Acht dagen na de operatie mocht het paard terug naar huis. De antibiotica werd nog tien dagen
verder gezet met een orale therapie van doxycicline (PO, 10mg/kgLG) en de pijnstilling werd stop
gezet.
Om de fractuurheling op te volgen werd de eigenaar gevraagd om na 10 weken opnieuw op
controle te komen in de kliniek.
Prognose
Doordat de botfragmenten nog over een beperkte afstand ten opzichte van elkaar konden
bewegen zou de fractuurheling wat vertraagd worden. Desondanks werd er verwacht dat de breuk
klinisch volledig zou herstellen.
Fig. 3: De onderste rij snijtanden is verplaatst naar links. Foto gemaakt op 5/10/14;
9
De complicaties die mogelijks nog konden optreden tijdens de heling van de breuk zijn: breken
van de cerclagedraad, infectie van de breuk met drainage tot gevolg, vormen van een sequester en
callusvorming.
Vervolg onderzoek
Op acht januari 2015 kwam het paard op controle. Aan de rechterzijde ter hoogte van de oude
incisie, was er een fistel aanwezig en granulatieweefsel gevormd. De eigenaar had ook de klacht
dat het paard tijdens het longeren een grollend geluid maakte.
Bij onderzoek van het paard was er bilateraal een harde zwelling voelbaar. Aan de rechter
zijde was deze zwelling meer uitgesproken, ter hoogte van deze zwelling was
hypergrannulatieweefsel gevormd en zat er een fistel. Er was geen abnormale beweging voelbaar
ter hoogte van de fractuur en de onderste snijtandenrij vertoonde een lichte afwijking naar links.
Oraal kon men zien dat de cerclagebeugel nog goed op zijn plaats zat , maar dat deze aan de
rechterzijde een wonde had veroorzaakt in de mucosa. Bij orale palpatie van de lagen kon men
bilateraal een harde verdikking voelen, die rechts meer uitgesproken was dan links.
De breuk was klinisch goed genezen en de intraorale cerclagedraad kon verwijderd worden.
Omdat er zich rechts een fistel had gevormd werd er beslist de interne cerclage rond de ramus
mandibula ook te verwijderen. De cerclagedraad werd gelokaliseerd met behulp van een
radiografische opname en agrafe als oriëntatiepunt (Fig. 4).
Figuur 4: Latero- laterale opname van de mandibula. Door het plaatsen van een agrafe op de huid kon men de cerclagedraad lokaliseren.
10
Onder sedatie werd er een incisie gemaakt om de cerclagedraad te verwijderen en de
fistelgang werd gecuretteerd. De incisie werd met agrafen gesloten, op een centrale opening na die
diende als drainage.
Om de oorzaak van het grollende ademgeluid te achterhalen werd een endoscopie uitgevoerd.
Hierbij zag men een intermitterende dorsale verplaatsing van het zachte gehemelte dat zich
spontaan terug corrigeerde.
De eigenaar werd gevraagd om de operatiewonde dagelijks te controleren op uitvloei en indien
zo, te reinigen en te ontsmetten. Een lichte drainage van hemorragisch purulent vocht gedurende
één à twee weken kon nog persisteren. Op drie à vier weken zou de opening voor drainage
dichtgegroeid moeten zijn.
Door de malocclusie die is overgebleven dient het paard een jaarlijkse gebitscontrole te
ondergaan zodat slijtagestoornissen tijdelijk verholpen kunnen worden.
Er werd geadviseerd om het paard nog één maand enkel aan de hand te laten stappen omwille
van de dorsale verplaatsing van het zacht gehemelte. Hierna kon het paard terug geleidelijk in het
werk worden gebracht.
11
LITERATUURSTUDIE
Behandelingsmethoden voor een fractuur van het pars interdentalis mandibularis
De behandelingsmethode voor een mandibula fractuur wordt bepaald door de leeftijd van het
paard, de locatie, configuratie en contaminatie van de fractuur. Daarnaast speelt ook de voorkeur
van de chirurg en de financiële mogelijkheden van de eigenaar een rol bij de keuze van
behandelingsmethode (DeBowes, 1996; Henninger et al., 1999; Kuemmerle et al., 2009).
Conservatief behandelen
Indien de mandibula unilateraal gebroken is en de breuk niet verplaatst en stabiel is kan men
overwegen om de fractuur zonder chirurgische behandeling te laten genezen (Blackford en
Blackford, 1992; Tremaine, 1998). Onvoldoende stabiliteit zal er voor zorgen dat het paard pijn
ondervindt tijdens het kauwen en hierdoor minder voedsel gaat opnemen. Daarnaast zal ook de
helingstijd en de callusvorming toenemen (Peavey et al., 2003).
Uit een studie van Martens in 1999 is gebleken dat perfecte heling van mandibula en maxilla
fracturen bij conservatieve behandeling maar in 37% van de gevallen werd bekomen, in vergelijking
met 61% van de gevallen die chirurgisch werden behandeld. Indien men ook de aanvaardbare
resultaten in de vergelijking opnam, bekwam men een vergelijkbaar resultaat tussen conservatieve
en chirurgische behandeling (Martens et al., 1999).
Chirurgische behandelingen
Paarden waarbij de mandibula instabiel is of niet kunnen eten en drinken ten gevolge van pijn,
dienen chirurgisch behandeld te worden. Het stabiliseren van de fractuur dient er voor te zorgen
dat het paard zonder pijn kan drinken en eten en dat de breuk sneller geneest (Blackford en
Blackford, 1992). Andere indicaties voor het behandelen van een mandibula fractuur zijn het
afhangen van de lip of uithangen van de tong ten gevolge van zenuwschade, malocclusie en
fistelvorming ten gevolge van een sequester (Turner, 1984).
12
1.2.1 Intra orale cerclage
Intra orale cerclage wordt vaak als behandelingsmethode gebruikt bij unilaterale enkelvoudige
mandibula fracturen. Voor het toepassen van deze techniek dient het paard niet noodzakelijk onder
algehele anesthesie gebracht te worden en is een minimum aan materiaal vereist.
De cerclagedraad wordt volgens het tension-band-principe aangebracht tussen de snijtanden
en de eerste molaren. Aangezien de molaren bij het paard niet vlot bereikbaar zijn door de wangen
die ervoor hangen, wordt de cerclage tussen de molaren aangelegd via een steekincisie in de wand
(Fig. 5). Dit wordt een minimale invasieve buccotomie genoemd. De cerclage draad wordt als een
acht rond iedere incisiva aangelegd, zodat de druk over alle incisiva samen wordt verdeeld (Fig. 6).
In het pars interdentale wordt de cerclagedraad rond zichzelf gedraaid om compressie te bekomen
(Auer, 2012).
Fig. 6: Tussen de snijtanden worden lussen aangelegd. Doorheen deze lussen wordt de cerclagedraad komende vanaf de premolaren aangelegd. Hierna wordt iedere lus aangedraaid en richting het tandvlees geduwd. (Naar Auer, 2012)
Fig. 5: Om de cerclage draad tussen de eerste en tweede premolaar aan te kunnen leggen wordt er met een boor een opening geboord. Om de wang en tandvlees te beschermen wordt er een boorgeleider gebruikt (naar Auer, 2012).
13
Aangezien de cerclagedraad zich in de orale ruimte bevindt en er dus geen vreemd materiaal
tegen het bot komt, is deze methode aangewezen voor het behandelen van open en
gecontamineerde fracturen (Debowes, 1996; Henninger et al., 1999).
Indien het pars interdentalis unilateraal multipel of bilateraal gebroken is, is deze
behandelingsmethode minder aangewezen. Door de compressie die bekomen wordt bij het
aanspannen van de cerclagedraad kan de mandibula collaberen. De lengte van de mandibula zal
hierdoor inkorten en malocclusie van de incisiva kan ontstaan (Auer , 2012).
1.2.2 Intra orale methylmethacrylaat spalk
Om een intra orale spalk te maken wordt PMMA (polymethylmethacrylaat) of CCMMA (cold-
cure methylmethacrylaat) rechtstreeks op de orale mucosa aangelegd na reductie van de fractuur.
De spalk dient goed aan te sluiten tegen de orale mucosa en dient een dikte van zes tot acht mm
te hebben om een optimale stevigheid te bekomen. Na het uitharden dienen de scherpe randen
afgerond te worden om hinder tijdens eten en drinken te voorkomen (Blackfort en Blackford, 1992;
Debowes, 1996).
Men kan de spalk gebruiken in de plaats van cerclage bij bijvoorbeeld paarden die snijtanden
verloren hebben of veulens met een onvolledig ontwikkeld gebit. Aangezien de spalk zich net als
de intra orale cerclage aan de tensie zijde van de fractuur bevindt geeft deze bij enkelvoudige
breuken voldoende stevigheid (Peavey et al., 2003). Bij bilaterale of multipele fracturen kan men
beter een combinatie van intraorale cerclage met spalk gebruiken (Fig. 7). De spalk zal er voor
zorgen dat de lengte van de mandibula gevrijwaard wordt bij het aanspannen van de cerclagedraad
(Auer 2012).
Fig. 7: Intraorale spalk rond tension- band cerclage tussen de eerste premolaar en de snijtanden. De spalk werd met extra cerclagedraad aan de mandibula gefixeerd (naar Auer, 2012).
14
Bij het gebruik van intra orale spalken werd echter vastgesteld dat paarden frequent een
hinderlijke ademgeur hadden. Deze werd bij het gebruik van PMMA toegeschreven aan necrose
van de orale mucosa door de exotherme reactie tijdens de uitharding. (Martinez et. al., 1997). De
exotherme reactie bij CCMMA is veel kleiner en zou geen orale necrose uitlokken (Colahan en
Pascoe, 1983). De geurhinder die ook ontstaat bij het gebruik van CCMMA is waarschijnlijk toe te
wijzen aan voedselresten die zich vastzetten in de dode ruimte tussen de spalk en de mucosa en
daar bacteriële groei faciliteren (Colahan en Pascoe, 1983, Auer, 2012). Bij intra orale wonden kan
deze bacteriële groei wondinfectie veroorzaken en bijkomend belet de spalk het behandelen van
intraorale wonden. Een chronische infectie kan verspreiden naar de diepte een osteomyelitis van
het onderliggend bot veroorzaken (Blackford en Blackford, 1992).
1.2.3 U-bar spalk
Een tweede manier om bilaterale breuken extra stevigheid te geven boven op tension band
cerclage is door het aanleggen van een U-bar spalk. Deze bestaat uit een aluminium u- vormige
staaf die naar repositie van de breuk aan de buccale zijde wordt aangepakt. De spalk loopt van de
incisiva naar de premolaren en molaren en wordt via cerclage aan deze structuren bevestigd (Fig.
8) (Auer, 2012).
Fig. 8: Aluminium intraorale spalk die gemaakt is naar de vorm van de mandibula en via cerclagedraad aan de tanden wordt gefixeerd (naar Auer, 2012).
15
Net zoals bij een PMMA spalk, zorgt deze spalk ervoor dat de lengte van de mandibula wordt
behouden en de occlusie van de tandenrijen behouden blijft. De U-bar spalk heeft echter als
voordeel dat de orale mucosa vrij blijven voor reiniging, waardoor wondinfecties minder worden
gezien (Debowes, 1996).
Door de beperkte ruimte caudaal in de mond van het paard is het plaatsen van de spalk moeilijk
en vraagt daardoor veel tijd (Auer, 2012).
1.2.4 Externe fixatie
Externe fixatie is een aangewezen methode voor het behandelen van instabiele, multipele,
bilaterale of gecontamineerde fracturen. Externe fixatie kan men aanbrengen via pinnen doorheen
de mandibula of via klemmen die op de mandibula worden geplaatst (Auer, 2012).
De externe fixatie via pinnen doorheen de mandibula kan opgesplitst worden in twee types.
Unilaterale fracturen kunnen behandeld worden met het type I waarbij de steinmanpinnen doorheen
beide cortices van de aangetaste mandibula tak gaan en extern met elkaar verbonden worden. Bij
unilaterale breuken waarbij de breuk in meerder fragmenten is of bij bilaterale breuken, geeft het
type II de beste stabiliteit (Belsito en Fischer, 2001;Auer, 2012). Hierbij worden de steinmannpinnen
doorheen beide takken van de mandibula geplaatst en links en rechts van het paardenhoofd met
elkaar verbonden. Via steekincisies worden gaten in het bot geboord om de steinmannpinnen
doorheen te steken. Dit dient te gebeuren onder radiografische begeleiding om te verzekeren dat
er geen tandwortels worden geraakt. Er worden best zowel craniaal als caudaal minstens twee
steinmannpinnen aangebracht, indien hier plaats voor is (Auer, 2012). Hoe meer pinnen men plaatst
hoe steviger dat de fixatie wordt (Brinker et al., 1986).
Na plaatsing van de pinnen worden ze doormiddel van cerclagedraad verbonden. Bij
aanspannen van de cerclagedraad krijgt men dan compressie van de fractuur. Eens er voldoende
compressie van de breuk is dient men de pinnen in deze positie te fixeren. Dit deed men vroeger
door ze via klemmen aan een rigide staaf te bevestigen. Hiervoor dienden alle pinnen echter in
hetzelfde planair veld aangebracht te worden en de constructie kon in de stal gemakkelijk ergens
blijven achterhaken. Door de pinnen te incorporeren in een PMMA balk is er meer variatie mogelijk
in het plaatsen van de pinnen. Men dient hierbij echter minimum één cm van de huid weg te blijven
omdat de warmte die vrijkomt bij de exotherme reactie voor huidnecrose kan zorgen en de pinnen
deze warmte geleiden tot aan het bot en zo botnecrose kan ontstaan (Martinez et al., 1997).
16
Een alternatief voor het plaatsen van steinmanpinnen doorheen de mandibula is het plaatsen
van klemmen op de mandibula (Fig. 10). Deze klemmen worden ook aangebracht via steekincisies
en de klemmen worden extern met elkaar verbonden via een stabilisatiebalk. Via deze methode
loopt men geen gevaar van tandwortels te raken. Het nadeel is echter dat hiermee enkel type I
externe stabilisatie kan uitgevoerd worden en hiervoor meer specifieke materialen nodig zijn
(Lischer et al., 1997; Auer, 2012).
Fig. 9: Externe fixatie type II waarbij de pinnen via cerclagedraad met elkaar verbonden worden. Een tube gevuld met polymethylmethacrylaat beschermd de cercmagedraad (naar Auer, 2012)
Fig. 10: Externe fixatie type I zonder gebruik van pinnen. a asymmetrische klem; b aanpasbare verbindingsstaaf; c externe fixatie klem; d connectie baar (naar Auer, 2012).
17
1.2.5 Compressieplaten
Bij het correct plaatsen van een compressieplaat bekomt men de meest stabiele reductie ten
opzichte van andere fixatie technieken. (Kuemmerle, et. al., 2009). Uit een studie gedaan door
Peavey in 2005, bleken fracturen behandeld met een dynamische compressieplaat twee en een
halve maal bestendiger te zijn aan inwerkende krachten dan vergelijkbare fracturen die werden
behandeld met externe fixatie. Dankzij de rigide fixatie van de beide botuiteinden tegen elkaar, kan
het bot rechtstreeks aaneengroeien zonder dat er callusvorming nodig is, dit noemt men primaire
heling. De fractuur dient hiervoor wel anatomisch gereduceerd te worden en de gebruikte fixatie
dient sterk genoeg te zijn om tegen de krachten, ontwikkeld tijdens het kauwen, op te kunnen
(Alpert, 1998).
Om breuken ter hoogte van het pars interdentalis met behulp van een plaat te fixeren dient
men een incisie over de ventro-laterale zijde van de ramus mandibula te maken. Een ventro-laterale
plaatsing van de plaat houdt namelijk de minste kans in op het raken van de tandwortels. Door de
grote incisie en dissectie van weefsel bestaat de kans op schade aan belangrijke structuren die in
de buurt van de mandibula lopen, zoals de arteria en vena facialis, het speekselkanaal van de
parotis en de nervus mentalis. Deze structuren dienen dus eerst opgezocht te worden en gedurende
de operatie afgeschermd te worden (Debowes, 1996; Alpert, 1998; Auer, 2012). Na reductie van
de fractuur kan men de vorm van de compressieplaat aanpassen aan de vorm van de mandibula.
Onder fluoroscopische begeleiding worden dan ten minste drie schroeven craniaal en caudaal van
de breuk aangebracht ( Fig. 11) (Auer, 2012).
Fig. 11: Een dynamische compressieplaat aangebracht op de vertrale ramus van de mandibula. De schroeven worden aangebracht tussen de wortels van de tanden (naar Auer, 2012).
18
Indien platen en schroeven niet correct zijn aangebracht kunnen ze los komen te zitten en zal
het lichaam hierop reageren alsof het een vreemd voorwerp is. Hierdoor wordt de plaats gevoeliger
voor infecties (Alpert,1998). Aangezien fracturen ter hoogte van de pars interdentale vaak open zijn
en dus gecontamineerd, is de kans groot dat de implantaten geïnfecteerd raken. Infectie rond de
implantaten is dan ook de meest voorkomende postoperatieve complicatie. Hoewel de infectie door
grondige reiniging van de drainage openingen en langdurige antimicrobiële therapie onder controle
kan worden gehouden, moet men in bepaalde gevallen toch overgaan tot het verwijderen van de
implantaten om de infectie opgelost te krijgen (Kuemmerle et al., 2009).
Bij het plaatsen van een compressieplaat heeft men de keuze tussen een dynamische
compressieplaat (DCP) en een locking compressieplaat (LCP). De LCP combineert de
compressiekracht van de DCP met de mogelijkheid om de schroef te fixeren in de p laat. Doordat
de schroef vastzit in de plaat ontstaat er een hogere rigiditeit van de constructie en is de fractuur
dus steviger gefixeerd (Auer, 2012). Dit laat toe om bij LCP monocorticale schroeven te gebruiken
en toch een voldoende stabiele fixatie te bekomen. Hierdoor zou het risico op tandwortelschade
kleiner worden (Fig. 12) (Kuemmerle et. al., 2009).
Fig. 12: Fixatie van een breuk ter hoogte van de interdentale ruimte door middel van een LCP met bijkomende fixatie door middel van cerclage. (naar Kuemmerle et al., 2009)
19
Staande chirurgie als alternatief voor algemene anesthesie
Algemene anesthesie in paarden heeft de hoogste kans op complicaties ten opzichte van alle
andere gedomesticeerde dieren (Johnston et al., 1995). De mortaliteit tijdens een algemene
anesthesie bij gezonde paarden is 1/100 ten opzichte van 1/1483 bij honden en 1/2065 bij katten
(Mee et al., 1998). Naast de mortaliteit dient men ook rekening te houden met de hoge kans op het
voorkomen van niet lethale complicaties en verwondingen die zich kunnen voordoen bij de recovery
(Wagner, 2008).
Het optreden van complicaties tijdens de anaesthesia zijn voornamelijk toe te wijzen aan de
veranderingen die zich op cardiologisch en respiratoir vlak voordoen. Deze wijzigingen worden
uitgelokt door de toegediende medicatie en het lang neerliggen van het paard (Johnston, 1995).
Factoren die hierbij een rol kunnen spelen zijn de leeftijd van het dier (hoger risico voor neonaten
en paarden boven de 14 jaar), de positie van het dier, het al dan niet toedienen van premedicatie
(acepromazine), de duur van de anesthesie en het gebruikte volatiele anestheticum (Johnston,
1995; Mee et.al., 1998). Naast cardiologische en respiratoire problemen kunnen er zich ook
complicaties voordoen ter hoogte van de spieren en de viscera. Door gedaalde oxygenatie en
slechte perfusie van de weefsels kan er myopathie en gastro-intestinale dysfunctie optreden (
Wagner, 2008).
Staande sedatie
Om de risico’s gerelateerd aan algemene anesthesie te ver lagen, kan men kiezen voor
rechtstaande chirurgie onder zware sedatie en lokale geleidingsanesthesie (Menzies en Easley,
2014).
2.1.1 Uitvoering
Om veilig aan een staande chirurgie te kunnen beginnen dient men een ruimte te hebben waar
men het paard kan fixeren op een veilige manier voor zowel het paard als de chirurg. Bij voorkeur
wordt het paard in een voelbox gezet die langs alle kanten kan geopend worden. In de ruimte dient
geluid gereduceerd te worden en geen te fel licht aanwezig te zijn zodat het paard niet geagiteerd
wordt. Eventueel kan men watten in de oren van het paard steken en het blinddoeken (Menzies en
Easley, 2014; Vigani en Garcia-Pereira, 2014).
20
Om een goed gesedeerd paard te bekomen met minimaal optreden van ataxie maakt men
gebruik van een α2-agonist. De meest gebruikte α2-agonisten bij paarden zijn: romifidine,
detomidine en medetomidine. Ze veroorzaken alle drie sedatie, viscerale en somatische analgesie
en spierontspanning (Freeman en England, 2000; Vigani en Garcia-Pereira, 2014). Romifidine heeft
een lange werking waarbij de graad en de duur van de sedatie afhankelijk zijn van de toegediende
dosis. Detomidine en medetomidine hebben een matig lange werking en bereiken vanaf een
bepaalde dosis een plateau in de bloedplasmaconcentratie. Vanaf hier is hun werking niet meer
afhankelijk van de dosis (England et al., 1992; Freeman en England, 2000).
Een snelle werking van het sedativum kan men bekomen door een bolus intraveneus toe te
dienen. Hierbij dient men op te letten voor overdosering en start men dus best met een lage dosis
en controleert men iets later of het gewenste effect bekomen is. Een verlenging van de sedatie duur
kan men bekomen door meerdere boli achter elkaar toe te dienen, maar hierdoor bekomt men een
grote fluctuatie in plasmaconcentratie en is het moeilijk om de diepte van de sedatie optimaal te
houden. Voor een constante sedatiediepte kan men na de eerste bolus beter een continu infuus
geven met een lage dosis van het sedativum. Men kan ook onmiddellijk beginnen met een continu
infuus maar hierbij duurt het vier tot vijf maal de halfwaardetijd voordat therapeutische
plasmaconcentraties zijn bereikt (Doherty en Valverde, 2006 b).
De dosissen die worden toegepast voor sedatie van een paard met een α2-agonist verschillen
licht naar gelang de bron die wordt geraadpleegd. De standaard dosis varieert afhankelijk van de
bron die men raadpleegt, in tabel 1 vind men de spreiding waarbinnen de aangeraden dosissen
vallen. (Hamm et al., 1995; Sellon et al., 2001; Doherty en Valverde, 2006 b; Ringer et al.,2012).
Deze dosissen zijn echter een richtlijn, aangezien ieder paard anders reageert op sedatie. Men
dient de dosis aan te passen naargelang de respons van de patiënt en de diepte van sedatie die
nodig is (Vigani en Garcia-Pereira, 2014).
Bij ingrepen waarbij een hoge graad aan sedatie anesthesie vereist is, wordt aangeraden om
een opioïd toe te voegen aan het sedativum (Doherty en Valverde b, 2006). De preparaten die bij
paarden gebruikt kunnen worden zijn morfine en butorfanol. Morfine is een µ-agonist en geeft een
goede perifere en viscerale analgesie, maar zorgt ook voor respiratorische depressie. Butorfanol is
een partiële µ-agonist en een partiële ĸ-agonist. Deze heeft naast een analgetische werking ook
een sedatieve werking (Dohrty en Valverde, 2006 a). Door zijn stimulatie op het centraal
zenuwstelsel lokt het echter hoofdschudden, voorwaartse bewegingen en spierrillingen uit (Doherty
en Valverde a, 2006; Knych et al. 2013). Beide opioïden hebben een dosis afhankelijke inhibitie op
het gastrointestinaalstelsel en kunnen impactie en ileus uitlokken en worden daarom beter niet als
enige sedatiemiddel gebruikt (Sellon et. al., 2001).
21
De dosis voor butorfanol is eveneens terug te vinden in tabel 1. Indien men een opioïd met en
α2-agonist combineert dient men door het synergistisch effect de dosis van beide geneesmiddelen
te halveren (Clark en Parton, 1988, Clark et al., 1991, Dohrty en Valverde, 2006 b)
2.1.2 Voordelen
Staande sedatie zou, in tegenstelling tot algemene anesthesie, minder risico op ernstige
complicaties met zich meebrengen zoals een verminderd risico op mortaliteit en morbiditeit, minder
cardiorespiratoire depressie en risico’s gepaard met inductie en recovery uitsluiten (Doherty en
Valverde b, 2006). Hierbij moet wel de opmerking gemaakt worden dat er geen exacte gegevens in
de literatuur beschikbaar zijn over het optreden van complicaties en mortaliteit bij staande operaties
(Vigani en Garcia-Pereira, 2014).
Door de natuurlijke positie van het hoofd is het gemakkelijker om tijdens de operatie een
correcte occlusie van de tanden te beoordelen (Auer, 2012).
Aangezien er geen dure toestellen zoals inhalatieapparaten nodig zijn is de kostprijs voor een
staande operatie lager dan bij een algemene anesthesie (Doherty en Valverde b, 2006).
2.1.3 Nadelen
Stress gevoelige paarden tolereren vaak minder goed van opgesloten en gefixeerd te worden.
Door de hoge activiteit van de sympathicus bij deze paarden zijn ze ook minder gevoelig aan
standaard dosissen van sedatie. Bij gebruik van hogere dosissen kunnen de paarden echter
Tabel 1. Aanbevolen intraveneuze dosissen voor zowel bolus toediening als continue infuus toediening.
Geneesmiddel Dosis intraveneus
Romifidine Bolus: 0.03-0.12mg/kg
Infuus: 0.03 mg/kg/h
Detomidine Bolus: 0.005-0.04 mg/kg
Infuus: 0.01-0.02 mg/kg/h
Medetomidine Bolus: 0.0035-0.007 mg/kg
Infuus: 0.005 mg/kg/h
Butorfanol Bolus: 0.02-0.05 mg/kg
Infuus: 0.024mg/kg/h
Morfine Bolus:0.001-0.015 mg/kg
22
overgedoseerd raken. Dit kan resulteren in ataxie of zelfs het omvallen van het paard ( Vigani en
Garcia-Pereira, 2014).
Voor de chirurg vereist het uitvoeren van een rechtstaande chirurgie enige aanpassing van zijn
werkwijze en kan er niet altijd ergonomisch gewerkt worden.
De tijd die men heeft om de operatie uit te voeren is beperkter dan bij algemene
anesthesie(Doherty en Valverde, 2006 b).
Lokale geleidingsanesthesie
Om invasieve procedures te kunnen laten doorgaan op een staand gesedeerd paard is er extra
lokale anesthesie nodig. Indien de zenuwblok goed uitgevoerd is zal er een lagere totale dosis
sedatie nodig zijn en zal het paard gewilliger zijn tijdens de behandeling (Termaine, 1998). De
sensorische informatie van de mandibula wordt vervoerd door de nervus inferior alveolaire. Deze
zenuw kan zowel intraoraal als extraoraal bereikt worden.
Bij de extraorale methode bereikt men de zenuw ter hoogte van het foramen mandibularis. Dit
situeert zich mediaal van de mandibula, op de kruising tussen de lijn, lopende van de laterale
ooghoek naar ventraal en het verlengde van het kauwvlak naar molaren van de maxilla. Men kan
deze plaats bereiken via de caudale gehoekte methode of de ventrale benadering. Voor de caudale
gehoekte methode wordt een 12.5 cm 20-22 G spinaalnaald ingebracht in de hoek gevormd tussen
de ventrale en horizontale rami. De naald wordt via de mediale zijde in de richting van het foramen
mandibularis doorgeschoven tot men op een harde structuur botst (ongeveer 10 cm diep) (Fig. 13).
Bij de ventrale benadering wordt een spinaal naald gebruikt van 20 cm 20-22G ingebracht ter
hoogte van de ramus ventrale, net rostraal van de angulus mandibula. De naald wordt naar dorsaal
opgeschoven richting het foramen mandibularis tot een harde structuur voelbaar is (Fig. 14). Bij
beide methoden wordt er 10 ml mepivacaïne of bupivacaïne ingespoten en desensitisatie treedt op
na 15 tot 20 minuten (Schumacher, 2006;Tremaine, 2007; Doherty en Schumacher, 2011). De
extraorale methode is echter een invasieve methode die sterke sedatie en analgesie van het paard
vereist. Men is bij deze methoden ook niet zeker of het anestheticum op de correcte plaats is
gedeponeerd aangezien de naald een relatief lange weg moet afleggen en kan gaan migreren weg
van het gewenste gebied. Hierdoor werd in sommige gevallen de nervus lingualis verdoofd en kon
het dier bij zichzelf trauma aan de tong veroorzaken (Harding et al., 2012).
23
Fig. 14: De ventrale benadering van het foramen mandibularis. . De rode pijl geeft de plaats en richting waarmee de naald wordt ingebracht aan. (naar Doherty en Schumacher, 2011)
Fig. 13: De caudale gehoekte benadering van het foramen mandibularis. De rode pijl geeft de plaats en richting waarmee de naald wordt ingebracht aan. (naar Doherty en Schumacher, 2011).
24
Een minder invasieve methode is de intraorale inferior alveolaire zenuwblok. Hiervoor heeft
men een 3,8 cm 20 G naald nodig die met een extensie met luer tape bevestigd wordt aan een staaf
met T-vormig handvat. De naald wordt met een neerwaartse boog caudaal van de derde mandibula
molaar in de mucosa net boven het occlusie oppervlak ingebracht, waarbij men lateraal van de
palatoglossal arcus blijft (Fig. 15). Eén milliliter mepivacaïne wordt submucosaal geïnjecteerd.
Hierna wordt de naald dieper ingebracht en met zijn kromming naar lateraal gedraaid tot de rostrale
rand van de ramus mandibularis wordt bereikt (Fig 16). Het handvat van het apparaat wordt naar
de contralaterale mandibula gebracht waarna 5 ml mepivacaïne wordt geïnjecteerd terwijl men
oplette om zeker tegen het oppervlak van de ramus mandibularis te blijven (Henry et. al., 2014).
Fig. 15:Met behulp van het ‘inferior alveolar nerve delivery device’ IANDD wordt de neerwaarts gebogen naald achter de derde molaar geplaats (zwarte pijl) ( naar Henry et al., 2014).
Fig 16: Als tweede stap wordt de IANDD 90° gedraaid zodat de naald aan de mediale zijde van de mandibula het periost raakt in de buurt van het foramen mandibularis (zwarte pijl); Nervus lingualis (zwarte driehoek) (naar Henry et al., 2014).
25
DISCUSSIE
Het paard in deze casusbespreking kreeg na plaatsen van interne en externe cerclage als
behandeling van een bilaterale mandibula fractuur te maken met instabiliteit van de fixatie. Hierdoor
is er veel callus gevormd tijdens de botheling. De fistelvorming ter hoogte van de interne
cerclagedraad zou ook in de hand gewerkt kunnen zijn door instabiliteit van de breuk. Door de
beweging van de botuiteinden wordt vascularisatie namelijk bemoeilijkt en door de verlaagde
doorbloeding daalt de lokale immuniteit, wat op zijn beurt infectievorming in de hand werkt (Alpert,
1998).
De instabiliteit zou kunnen liggen aan de gekozen fixatietechniek of aan de val die het paard
maakte tijdens de recovery. Om deze problemen te voorkomen had men volgens de geraadpleegde
literatuur een aantal behandelingsstappen anders kunnen doen.
Het gebruik van intraorale cerclagedraad als enige fixatiemethode bij een bilaterale mandibula
fractuur wordt afgeraden. Dit om de reden dat door de tractie die aan beide zijden op de breuk
wordt geplaatst de breuk kan colaberen (Auer, 2012). Door de aanwezigheid van het butterfly
fragment is de kans op het in elkaar gedrukt worden van de botfragmenten nog groter, doordat dit
fragment onder druk kan verplaatsen. Indien om financiële redenen het plaatsen van een
compressieplaat niet mogelijk was, had men extra stabiliteit kunnen toevoegen door de intraorale
cerclage te incorporeren in een CCMMA spalk (Colahan en Pascoe, 1983). De open fractuur naar
orale zijde is echter contra-indicatie voor deze methode aangezien de wonden sneller kunnen
infecteren onder de aangelegde spalk (Blackford en Blackford, 1992). Om deze reden zou het
gebruik van een U-bar spalk meer aangewezen lijken, maar deze methode is tijdrovend en zou
daarom niet gebruikt kunnen worden tijdens een rechtstaande chirurgie (Debowes, 1996; Auer,
2012).
De meest stabiele fixatietechniek bleek het plaatsen van een locking compressieplaat. Het
nadeel hierbij is echter dat er veel chirurgisch materiaal achterblijft in de wonde. Doordat het over
een open fractuur gaat is de wonde in de regel gecontamineerd en is de kans dat een infectie zich
vastzet op het ingebrachte materiaal dus groot. Deze infectie zou met de gepaste antibiotica wel
onder controle gehouden kunnen worden tot de fractuur geheeld is, maar daarna zou een tweede
operatie nodig zijn om het geïnfecteerde materiaal terug te verwijderen (Kuemmerle et al., 2009).
Bij een open bilaterale mandibula fractuur lijkt de externe fixatie van het type II dus de meest
aangewezen techniek. Met deze methode krijgt men een goede compressie van de breuk die na
stabilisatie van de pinnen voldoende rigide is (Belsito en Fischer, 2001; Auer, 2012). De plaatsen
waarlangs materiaal in het bot gaan kunnen gecontroleerd, gereinigd en ontsmet worden zodat een
infectie snel opgespoord en behandeld kan worden. De pinnen worden na heling verwijderd zonder
dat er opnieuw incisies gemaakt moeten worden.
Het tweede punt, namelijk de complicaties gepaard gaande met de recovery na algemene
anesthesie, had men kunnen voorkomen door het paard rechtstaand te behandelen. Steeds meer
heelkundige ingrepen worden rechtstaand uitgevoerd om problemen tijdens de recovery te
26
voorkomen (Menzies en Easley, 2014). De duur van de operatie is hierbij echter gelimiteerd, maar
aangezien de operatie in deze case maar één uur geduurd heeft had dit ook rechtstaand uitgevoerd
kunnen worden (Doherty en Valverde, 2006 b). Voor rechtstaande sedatie dient men ook rekening
te houden met de patiënte keuze, aangezien nerveuze en moeilijk te handelen paarden afvallen
(Vigani en Garcia- Pereira, 2014). Het paard was ondanks dat het een volbloed was, goed te
hanteren en niet overdreven nerveus.
Om voldoende analgesie te krijgen bij de staande operatie dient men additioneel een lokale
anesthesie van de nervus inferior alveolaris te gebeuren (Termain, 2007). Hierbij wordt de voorkeur
gegeven aan de intraorale inferior alveolaire zenuwblok. Aangezien de naald hier over een veel
kortere afstand dient te migreren en de kans dus kleiner is dat ze gaat afwijken van haar einddoel
(Henry et al., 2014). Een vergelijkende studie van de verschillende methodes om deze zenuw blok
uit te voeren, is echter nog niet beschikbaar.
27
REFERENTIELIJST
Alpert B. (1998). Management of the complications of mandibular fracture treatment. Operative
techniques in plastic and reconstructive surgery 5, 325- 333.
Auer J.A. (2012). Craniomaxillofacial Disorders. In: Auer J.A. and Stick J.A. (Editors) Equine
Surgery, 4th edition, Elsevier/ Saunders, Missouri, p. 1456- 1482.
Blackford J.T., Blackford L.A. (1992). Surgical treatment of selected musculoskeletal disorders of
the head. In Auer J.A. (editor) Equine surger, 1st edition, Saunders, Philadelphia, p. 1081- 1087.
Belsito K.A., Fischer A.T. (2001). External skeletal fixation in the managment of equine mandibular
fractures: 16 cases (1988-1998). Equine veterinary journal. 33, 176-183.
Brinker W.O., Verstraete M.C., Soutas-little R.Wm. (1985). Stiffness studies on various
configurations and types of external fixators. Journal of the American animal hospital association
21, 801- 808.
Colahan P.T., Pascoe J.R. (1983). Stabilization of equine and bovine mandibular and maxillary
fractures, using an acrylic splint. Journal of American Veterinary Medical Association 182, 1117-
1119.
DeBowes R.M. (1996). Fractures of the mandibula and maxilla. In: Nixon A.J. (Editor) Equine
fracture repair, 1st edition, Saunders, Philadelphia, p. 323- 335.
Doherty T., Schumacher J. (2011). Dental restraint and anesthesia. In: Easley J., Dixon P.M.,
Schumacher J. (Editors) Equine Dentistry, 3th edition, Elsevier, Londen, p. 241- 244.
Doherty T., Valverde A. (2011 a). Pharmacology of drugs used in equine anesthesia. In: Doherty T.
and Valverde A. (Editors) Manual of Equine Anesthesia and Analgesia. 1st edition, Blackwell
Publishing,Oxfort, p. 128- 174.
Doherty T., Valverde A. (2011 b). Management of sedation and anesthesia. In: Doherty T. and
Valverde A. (Editors) Manual of Equine Anesthesia and Analgesia. 1st edition, Blackwell
Publishing,Oxfort, p. 206- 259.
England C.C., Clarke K.W., Goossens L. (1992). A comparison of the sedative effects of tree alpha
2-adrenoceptor agonists (romifidine, detomidine and xylazine) in the horse. Journal of Veterinary
Pharmacology and therapeutics 15, 194- 201.
28
Freeman S.L., England G.C. (2000). Investigation of romifidine and detomidine for the clinical
sedation of horses. Veterinary Records 147, 507- 511.
Hamm D., Turchi P., Jöchle W. (1995) Sedative and analgesic effects of detomidine and romifidine
in horses. Veterinary Records 136, 324-327.
Harding P.G., Smith R.L., Barakzai S.Z. (2012). Comparison of two approaches preforming an
inferiot alveolar nerve block in the horse. Austrelian Veterinary Journal 90, 146- 150.
Henninger R.W., Beard W.L., Schneider R.K., Bramlage L.R., Burkhardt H.A. (1999). Fracture of
the rostral portion of the mandibuble and maxilla in horses: 89 cases (1979- 1997). Journal of the
American Veterinary Medical Association 214, 1648- 1652.
Henry T., Pusterla N., Guedes A.G.P., Verstraete F.J.M. (2014). Evaluation and cl inical use of an
intraoral inferior alveolar nerve. Equine Veterinary Journal 46, 706- 720.
Johnston G.M., Taylor P.M., Holmes M.A., Wood J.L. (1995). Confidential enquiry of perioperative
equine fatalities (CEPEF-1): preliminary results. Equine Veterinary Journal 27, 193- 200.
Knych H.K., Casbeer H.C., McKemie D.S., Arthur R.M. (2013). Pharmacokinetics and
pharmacodynamics of butorphanol following intravenous administration to the horse. Journal of
Veterinary Pharmacology and Therapeutics 36, 21- 30.
Kuemmerle J.M., Kummer M., Auer J.A., Nitzl D, Fürst A.E. (2009). Locking compression
plateosteosynthesis of complicated mandibular fractures in six horses. Veterinary compendium of
orthopedics and traumatology 22, 54- 58.
Lischer C.J., Fluri E., Auer J.A. (1997). Stabilisation of a mandibular fracture in a cow by means
of a pinless external fixator Veterinary records. 140, 226- 229.
Martens A., Steenhaut M., Boel K., Gasthuys F., Vlaminck L., Desmet P., De Moor A. (1999).
Conservative and surgical treatment of mandibula rand maxillary fractures in 54 horses. Vlaams
Diergeneeskundig Tijdschrift 68, 16- 21.
Martinez S.A., Arnoczky S.P., Flo G.L., Brinker W.O. (1997). Dissipation of heat during
polymerization of acrylics used for external skeletal fixator connecting bars. Veterinary surgery 26,
290- 294.
Mee A.M., Cripps P.J., Jones R.S. (1998). A retrospective study of mortality associated with general
anaesthesia in horse: elective procedures. Veterinary Records 142, 275- 276.
29
Menzies R.A., Esley J. (2014). Standing Equine Dental Surgery. The Veterinary Clinics of North
America. Equine Practice 30, 63- 90.
Park R.D. (1993). Radiographic examination of the equine head. The Veterinary Clinics of North
America. Equine Practice 9, 49- 74.
Peavey C.L., EdwardsIII R.B., Escarcega A.J., Vanderby JR. R., Markel M.D. (2003).
Fixationtechnique influences the monotonic properties of equine mandibular fracture constructs.
Veterinarysurgery 32, 350-358.
Ringer S.K., Portier K.G., Fourel I., Bettschart-Wolfensberger R. (2012). Development of a
romifidine constant rate infusion with or without butorphanol for standing sedation of horses.
Veterinary Anaesthesia and Analgesia 39, 12- 20.
Schumacher J. (2006). Anesthesia of the head and penis. In: Doherty T. and Valverde A. (Editors)
Manual of Equine Anesthesia and Analgesia. 1st edition, Blackwell Publishing,Oxfort, p. 282- 286.
Sellon D.C., Monroe V.L., Roberts M.C., Papich M.G. (2001). Pharmacokinetics and adverse effects
of butorphanol administered by single intravenous injection or continuous intravenous infusion in
horses. American Journal of Veterinary Research 62, 183- 189.
Termaine W.H. (1998). Management of equine mandibular injuries. Equine Veterinary Education
10, 146- 154.
Turner A.S. (1984). Large animal orthopedics. In: Jenning P.B., Trent A.M., Crawford W.H. (editors)
The practice of large animal surgery. Saunders, Philadelphia, p. 893- 897.
Vigani A, Garcia-Pereira F.L. (2014). Anesthesia and analgesia for standing equine surgery. The
Veterinary Clinics of North America. Equine Practice 30, 1- 17.
Wagner A.E. (2008). Complications in equine anesthesia. The Veterinary Clinics of North America.
Equine Practice 24, 735- 752.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
SHOCK BIJ HET PAARD TEN GEVOLGE VAN
EEN FEOCHROMOCYTOOM
door
Lien VAN DIEST
Promotor: Dr. Lefère L. Klinische casusbespreking in het
Copromotor: Prof. Deprez P. kader van de Masterproef
©2015 Lien Van Diest
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrek-
king tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat
de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot
inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de
inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of
informatie vervat in de masterproef.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1
INLEIDING ............................................................................................................................................... 2
CASUISTIEK ........................................................................................................................................... 3
1 Signalement en anamnese ........................................................................................................... 3
2 Voorgeschiedenis ......................................................................................................................... 3
3 Klinisch onderzoek........................................................................................................................ 5
4 Bijkomend onderzoek ................................................................................................................... 6
5 Behandeling .................................................................................................................................. 7
6 Autopsie ........................................................................................................................................ 7
6.1 Macroscopische bevindingen .............................................................................................. 7
6.2 Histologische bevindingen ................................................................................................... 8
7 Eindbesluit .................................................................................................................................... 9
LITERATUURSTUDIE ........................................................................................................................... 10
1 Shock .......................................................................................................................................... 10
1.1 De verschillende onderliggende oorzaken ........................................................................ 10
1.1.1 Cardiogene shock .......................................................................................................... 10
1.1.2 Hypovolemische shock .................................................................................................. 11
1.1.3 Maldistributie van bloed ................................................................................................. 11
1.1.3.1 Neurogene shock ................................................................................................... 11
1.1.3.2 Anafylactische shock ............................................................................................. 12
1.1.3.3 Septische shock ..................................................................................................... 12
1.2 De verschillende fases ...................................................................................................... 12
1.3 Symptomen ........................................................................................................................ 13
1.4 Behandeling ....................................................................................................................... 13
1.5 Prognose ........................................................................................................................... 14
2 Feochromocytoom ...................................................................................................................... 14
2.1 De bijnier medulla .............................................................................................................. 14
2.2 Voorkomen ........................................................................................................................ 15
2.3 Symptomen ........................................................................................................................ 16
2.4 Differentiaal diagnose ........................................................................................................ 16
2.5 Diagnostische technieken .................................................................................................. 17
2.5.1 Biochemische analyse ................................................................................................... 17
2.5.2 Bloeddrukmeting ............................................................................................................ 17
2.5.3 Beeldvorming ................................................................................................................. 18
2.5.4 Pathologische bevindingen ............................................................................................ 20
2.5.5 Histologisch onderzoek ................................................................................................. 21
2.6 Prognose ........................................................................................................................... 22
2.7 Behandeling ....................................................................................................................... 22
2.7.1 Stabiliseren patiënt ........................................................................................................ 22
2.7.2 Laparoscopie ................................................................................................................. 22
2.7.3 Farmacologische therapie ............................................................................................. 23
DISCUSSIE ........................................................................................................................................... 24
REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 26
1
SAMENVATTING
In deze masterproef wordt een casus besproken over een paard dat binnengebracht werd op
de faculteit met symptomen van hevig zweten en vermoeden van shock. Het paard was al
eerder op kliniek geweest voor een uitgebreid onderzoek wegens hartproblemen. Na volledig
klinisch onderzoek, elektrocardiogram, echografie en rectaal onderzoek werd de oorzaak van
de shock niet achterhaald. Het paard werd behandeld met hypertoon vocht, calcium ,
bicarbobaat en isotone oplossing van ringer lactaat. Door de ernst van de symptomen en het
niet reageren op de behandeling werd besloten het paard te euthanaseren. Na autopsie werd
een gezwel gevonden ter hoogte van de bijnier met een vermoeden van een
feochromocytoom. Dit werd histologisch bevestigd.
Aan de hand van de literatuur wordt een bespreking gemaakt van wat shock is. Verschillende
vormen en oorzaken van shock worden behandeld samen met een korte bespreking van de
symptomen, behandeling en prognose. Hierbij volgt nog een gedetailleerde weergave van de
werking van de bijnier medulla en de gevolgen van een feochromocytoom. De mogelijkheden
om een feochromocytoom te diagnosticeren en te behandelen worden eveneens besproken.
Paard
Shock
Feochromocytoom
Diagnose
Behandeling
2
INLEIDING
Een feochromocytoom is de meest geziene tumor ter hoogte van de bijnier die ontstaat vanuit
de medulla. Chromaffiene cellen, gelegen in de bijnier medulla, zullen bij een stressvolle of
een gevaarlijke situatie gestimuleerd worden om catecholaminen vrij te stellen in de
bloedbaan. Norepinefrine en epinefrine veroorzaken een positief inotroop en chronotroop
effect op het hart. Samen met verhoging van de perifere weerstand zorgt dit voor een
verhoging van de bloeddruk. De bloedtoevoer naar ingewanden en huid wordt geremd terwijl
de bloedtoevoer naar hart, spieren en hersenen toeneemt. De gladde spieren in het
maagdarmkanaal, de blaas en het oog zullen relaxeren. Door relaxatie van de gladde spieren
in de bronchiolen zal de diepte en frequentie van de ademhaling toenemen (Chastain C.B. en
Ganjam V.K., 1986; Sjaastad V. Ø. et al., 2003).
Indien de tumor functioneel is zullen de chromaffiene cellen ineens een grote hoeveelheid
catecholamine, voornamelijk epinefrine, gaan vrijstellen (Chastain C.B. en Ganjam V.K.,
1986; Jubb K.V.F. en Kennedy P.C., 1993). Hierdoor zullen onder anderen tachycardie, tachypnee,
ileus en mydriasis optreden (Buckingham J.D.E., 1970; Couëtil L., 2008). Door de grote variatie aan
symptomen wordt de aandoening premortaal vaak niet herkend en wordt de diagnose pas
gesteld tijdens autopsie, aan de hand van pathologische bevindingen en histologisch
onderzoek (Dybdal N.O. en McFarlane D, 2009).
Door een betere kennis van de fysiologische veranderingen achter deze aandoening en de
symptomen die ze uitlokt zou men de aandoening sneller kunnen herkennen. Er zijn enkele
onderzoeksmethoden die kunnen helpen bij het stellen van de premortale diagnose:
bloedanalyse, bloeddrukmeting en transrectale echografie.
Indien men de aandoening vroeger zou diagnosticeren zou het mogelijk moeten zijn een
behandeling afkomstig uit de kleine huisdieren en de humane geneeskunde te kunnen
opstarten.
3
CASUISTIEK
1 Signalement en anamnese
Een 24 jaar oude warmbloed merrie werd aangeboden op de dienst inwendige ziekten van de faculteit
diergeneeskunde te Merelbeke met vermoeden van shock. Het paard werd nat van het zweet
aangetroffen in de weide. De dierenarts thuis constateerde een hoge pols en stelde bij rectaal onderzoek
geen afwijkingen vast. Als behandeling werd een spasmolyticum (natriummetamizol 500mg/ml en
butylhyoscine bromide 4mg/ml, 5 ml/100 kg iv, Buscopan®, Boehringer Ingelheim) en dexamethasone
(0,06 mg/kg iv, Rapidexon®, Eurovet) toegediend. Wegens het eerder reeds vastgestelde hartprobleem
werd het paard doorgestuurd naar de kliniek. Vorig jaar werd de merrie immers al aangeboden op de
dienst inwendige ziekten voor een controle hartonderzoek naar aanleiding van ventraal oedeem.
2 Voorgeschiedenis
Het paard was vorig jaar zeer fel zwetend en bevend aangeboden op de kliniek. Bij auscultatie van het
hart hoorde men een normaal sinusritme (44 slagen per minuut), maar was er een holosystolisch
bijgeruis graad 4/6 links en graad 2/6 rechts te horen.
Op elektrocardiografie werden er geen afwijkingen vastgesteld, maar bij het echocardiografisch
onderzoek vond men wel de oorzaak van het hartgeruis. Tijdens beeldname in de B-mode werd er een
lichte dilatatie van het linker atrium en ventrikel vastgesteld en het interventriculair septum maakte
hyperkinetische bewegingen. Door dilatatie van het linker atrium heeft het paard een grotere kans om
atrium fibrillatie te ontwikkelen. Ter hoogte van de mitraliskleppen en de aortaklep waren lichte
verdikkingen aanwezig. Bij het gebruik van de Color Flow Doppler kon men ter hoogte van de
tricuspidalisklep en de aortaklep milde regurgitatie meten. Ter hoogte van de mitralisklep was sterke
regurgitatie aanwezig (Figuur 1). De bloedstroming ter hoogte van de pulmonalisklep was normaal.
4
Figuur 1: Echocardiografisch beeld op 17 centimeter diepte met Color Flow Doppler. De groene kleur wijst op turbulentie. A: milde regurgitatie thv de tricuspidalisklep (TV). B: milde regurgitatie thv de aortaklep (AOV). C: sterke regurgitatie thv de mitralisklep (MV).
5
De eigenaars werd aangeraden om niet meer te werken met het paard; Berijden in stap en op de weide
laten lopen, was wel nog mogelijk.
Om verdere remodellatie van het hart tegen te gaan kon men ace-inhibitoren medicamenteus toedienen,
zoals quinapril (0,5 mg/kg SID oraal, accupril®, pfizer) of benazepril (0,5 mg/kg SID oraal, Lotensin®,
Novartis). Aangezien deze medicatie een hoge kostprijs heeft en levenslang moet toegediend worden,
werd besloten er nog niet mee te starten.
Op moment van het onderzoek was er nog geen hartfalen aanwezig. Om dit op te volgen werd de
eigenaar gevraagd routinematig de frequentie en de regelmaat van de hartslag in rust te controleren.
Om te bepalen in hoeverre er met medicamenteuze therapie gestart moest worden, werd er aangeraden
om na ongeveer één en een half à twee jaar nog eens een controle van het hart te laten uitvoeren. Bij
het vaststellen van hartfalen kan men de bovenstaande therapie aanvullen met digoxine (0,011 mg/kg
LG BID oraal, Lanoxin®, Covis pharmaceuticals).
Een specifieke oorzaak van het ventraal oedeem werd niet gevonden. Er werd aangeraden om
prednisolone toe te dienen door middel van een afbouwend schema. Indien het oedeem zou toenemen
of terugkomen, werd er aangeraden om het paard opnieuw volledig te laten onderzoeken.
3 Klinisch onderzoek
De merrie werd opnieuw binnengebracht op de dienst inwendige ziekten. Het paard kwam erg bezweet
binnen en had spierrillingen. De pols was sterk gestegen en de mucosa waren gestuwd. De
ademhalingsfrequentie van het paard was licht verhoogd en de temperatuur was normaal (Tabel 1).
Bij auscultatie van het hart hoorde men tachycardie en een onregelmatige hartslag. Ter hoogte van de
longen stelde men versterkte vesiculaire ademgeluiden vast. Bij abdominale auscultatie waren zowel
links als rechts verminderde borborygmen te horen. De lendenreflex was negatief.
Tabel 1: Resultaten van het algemeen klinisch onderzoek.
Parameter Resultaat Referentie
Pols (slagen/min) 100 28 - 44
Ademhaling (inhalen/min) 28 8 - 16
Temperatuur (°C) 37,4 37,0 – 38,0
6
4 Bijkomend onderzoek
Echografisch onderzoek van het abdomen toonde enkele licht opgezette dunne darmen. De maag was
normaal gevuld en er was geen vrij buikvocht te zien.
Bij rectaal onderzoek voelde men veel gas in het colon en was er droge mest aanwezig in het rectum.
Onder lokale verdoving werd een buikpunctie uitgevoerd ter hoogte van de linea alba. Hierbij werd
helder buikvocht gecollecteerd en onderzocht: witte bloedcellen werden niet terug gevonden, het totaal
eiwit was gestegen en het lactaatgehalte was zeer hoog (Tabel 2).
Door het onregelmatig hartritme bij auscultatie werd een EKG afgenomen. Periodes van ventriculaire
tachycardie en ventriculaire extrasystole wisselden elkaar af (Figuur 2).
Tevens werd er een algemeen bloedonderzoek uitgevoerd (Tabel 3). Hieruit bleek de hematocriet van
het paard veel te hoog te zijn, de base exces was licht gedaald, het calcium en kalium waren te laag en
de glucose was te hoog. Als bijkomende parameter werd het enzym cardiac troponine bepaald. Dit was
sterk gestegen.
Tabel 2: Resultaten van de buikpunctie.
Parameter Resultaat Referentie
Leucocyten (x103/l) 1,0 <3,5
Totaal eiwit serum (g/l) 20 0,5 - 1,5
Lactaat (mmol/l) 20,5 <2
Tabel 3: Resultaten van het bloedonderzoek.
Parameter Resultaat Referentie
Hct (%) 62 35 - 45
B.E. (mEq/l) -6,1 -5 - 5
Na (mmol/l) 140,1 132 - 146
K (mmol/l) 2,97 3,5 - 4
Ionair Ca (mmol/l) 1,17 1,4 - 1,7
Glucose (mg/dl) 368 75 - 115
CTnI (ng/ml) 17,4 <0,04
Figuur 2: ECK met ventriculaire extrasystole.
7
5 Behandeling
Het paard was in shock en werd hiervoor behandeld door één liter hypertone oplossing (7,5g/100ml
NaCl, Vet Care hypertone NaCl oplossing®, B. Braun) intraveneus toe te dienen. Hierna werden vijf liter
ringer lactaat (BH-504®, Dirinco) intraveneus toegediend waarbij 500 ml calciumborogluconaat
(187mg/ml Calciumgluconaat en 60mg/ml Magnesium chloride hexahydraat, Calcii-Borogluconas®,
Eurovet) en bicarbonaat oplossing (70g NaHCO3) waren toegevoegd om de bloedwaarden te
normaliseren. Deze therapie verbeterde echter niets aan de toestand van het paard. Gezien de toestand
van het paard niet verbeterde na de vochttherapie, in combinatie met de leeftijd en zijn voorgeschiedenis
van hartinsufficiëntie, werd besloten het paard te euthanaseren.
Een autopsie werd uitgevoerd om de oorzaak van de shock te achterhalen.
6 Autopsie
6.1 Macroscopische bevindingen
Eén dag na euthanasie werd het paard op de dienst pathologie aangeboden voor autopsie. De
postmortem staat van het kadaver vertoonde reeds licht verval.
Bij het openen van het abdomen zag men een beperkte hoeveelheid serohemorragisch vocht. Het
peritoneum vertoonde enkele bloedingen en op het mesenterium waren puntbloedingen aanwezig. De
maag was vergroot en gevuld met een stevig aanvoelende inhoud. Er waren gedilateerde dunne darmen
aanwezig die een vloeibare tot pasteuze inhoud bevatten en ter hoogte van deze dunne darmen en het
caecum waren vaatinjecties te zien. Het caecum vertoonde ook een cyanotisch aspect. De dikke darmen
bevatten veeleer een ingedroogde inhoud waarin lange vezels werden aangetroffen.
Aan het oppervlak van de milt waren puntbloedingen te zien en de witte pulpa was geactiveerd.
Bij onderzoek van het ademhalingsstelsel werden er gestuwde conchae vastgesteld. In de trachea was
er een kleine hoeveelheid spumeus vocht aanwezig en de longen waren mild oedemateus en algemeen
gestuwd. Op het pleurale vlies waren puntbloedingen aanwezig.
Het hart vertoonde ter hoogte van de coronair groeven petechiën. Het gewicht van het hart (4,52 kg) en
de wanddiktes (linker ventrikel 4,5 centimeter, rechter ventrikel 1,7 centimeter en septum 3 centimeter)
vielen binnen de normaalwaarden. Ter hoogte van het endocardium waren multifocaal verhardingen te
voelen.
De lever was gestuwd, had een onregelmatige rand, voelde stevig aan en multifocaal waren er
verspreide bleke zones te zien.
8
Aan het excretiestelsel waren geen afwijkingen te vinden. Craniaal van de linker nier was er een
bloederige massa, met een grootte van drie op vijf centimeter, aanwezig op de plaats waar normaal de
bijnier is gelokaliseerd. De rechter nier en bijnier waren normaal.
6.2 Histologische bevindingen
Voor het histologisch onderzoek werden er stalen genomen van de dunne en dikke darm, long, lever,
lymfeknoop, milt, skeletspier, bijniermassa en nier. Aan lever, lymfeknopen en skeletspieren waren geen
significant microscopische afwijkingen aanwezig.
De beoordeling van het darmkanaal werd bemoeilijkt door postmortale autolyse en postmortale
overwoekering door basofiele bacteriële kolonies. De wand van de dunne darm vertoonde milde
villusatrofie. De mucosa van de dikke darm was sterk gestuwd en geïnfiltreerd door een
lymfoplasmacytair ontstekingsinfiltraat met aanwezigheid van een matig aantal eosinofiele.
In het longweefsel wisselden zones van atelectase zich af met zones van emfyseem. Peribronchiaal
was er een lymfoplasmacytaire inflammatie aanwezig.
In het parenchym van de milt waren veel met hemosiderine beladen macrofagen aanwezig.
De massa die ter hoogte van de linker bijnier werd aangetroffen ging uit van de bijnier medulla. De
massa bestond uit chromaffiene cellen die slecht georganiseerd waren in lobules en omgeven waren
door een fibrovasculair stroma. Centraal in de tumor was er een uitgebreide bloeding met necrose
aanwezig (Figuur 3).
Door postmortale autolyse en postmortale overwoekering van basofiele bacteriële kolonies werd de
beoordeling van het nierweefsel sterk bemoeilijkt. Er was sterke stuwing van de medulla, maar de
normale architectuur van het parenchym was nog intact.
Figuur 3: Histologisch beeld van de tumor (50x, HE). De chromaffiene cellen hebben een polygonaal tot ronde vorm. In de groene kader ziet men zellballen, dit zijn groepjes van chromaffiene cellen omgeven door een fibrovasculair stroma.
9
7 Eindbesluit
Bij het macroscopisch pathologisch onderzoek stelde men een massa ter hoogte van de bijnier vast.
Door histologisch onderzoek van de massa werd de diagnose van een feochromocytoom bevestigd.
Bijkomend was er een lymfoplasmacytaire colitis aanwezig.
10
LITERATUURSTUDIE
SHOCK BIJ HET PAARD TEN GEVOLGE VAN EEN FEOCHROMOCYTOOM
1 Shock
Shock wordt veroorzaakt door een falen van het cardiovasculair systeem (Mosier D.A., 2007). Er ont-
staat een systemische hypoperfusie, uitgelokt door een daling van de cardiale output of een afname
van het effectief circulerend bloedvolume (Mitchell R.N., 2005). Door een sterke daling in de bloeddruk
is de doorbloeding van weefsels niet meer voldoende om het normaal aeroob metabolisme van de cellen
te laten doorgaan. Hierdoor doet er zich een verschuiving voor naar het anaeroob metabolisme en zal
er uiteindelijk cellulaire degeneratie optreden met de celdood tot gevolg (Mosier D.A., 2007). Initieel is
de schade die de cel oploopt door de hypoperfusie nog omkeerbaar. Indien het compensatie mecha-
nisme faalt en hypoxie langere tijd aanwezig is, ontstaat permanente cel- en weefselschade. Door
schade aan de weefsels treedt er falen van deze organen op, met de dood tot gevolg (Mitchell R.N.,
2005; Mosier D.A., 2007)
1.1 De verschillende onderliggende oorzaken
Aan de hand van het etiologisch mechanisme van shock worden er drie categorieën opgesteld:
cardiogeen, hypovolemisch en maldistributie (Mosier D.A., 2007). Cardiogene en hypovolemische
shock hebben een gelijkend werkingsmechanisme en resulteren beide in vasoconstrictie. Maldistributie
van bloed wordt veroorzaakt door systemische vasodilatatie (Mitchell R.N., 2005). Meestal treden er
meerdere vormen van shock terzelfdertijd op (Gasthuys F.,2013). Vermoedelijk speelt hypovolemie in
iedere vorm mee (Mitchell R.N., 2005).
1.1.1 Cardiogene shock
Cardiogene shock treedt op indien de myocardiale pompwerking onvoldoende is. Dit kan veroorzaakt
worden door schade aan het myocard, ventriculaire aritmie, dilatoire of hypertrofische cardiomyopatie
of obstructie van het afgevoerde bloed (Mitchell R.N., 2005). Door daling van het slagvolume en cardiale
output daalt de bloeddruk. Hierdoor zal er minder zuurstof naar de weefsels getransporteerd worden en
krijgt men ook een verminderde oxygenatie van het myocard waardoor de myocardiale pompwerking
verder daalt (Mitchell R.N., 2005; Mosier D.A., 2007).
11
1.1.2 Hypovolemische shock
Hypovolemische shock ontstaat door een gedaalde hoeveelheid bloed- of plasmavolume. Hierdoor daalt
de druk in de bloedvaten en ontstaat een te lage perfusie van de weefsels. Een daling van het
circulerend bloedvolume kan veroorzaakt worden door een in- of uitwendige bloeding of vochtverlies
ten gevolge van diarree of braken (Mosier D.A., 2007). Ter compensatie zal er perifere vasoconstrictie
optreden en vocht uit de omgeving in de bloedvaten worden getrokken. Op deze manier wordt
geprobeerd om de bloedtoevoer naar de vitale organen (het hart, de hersenen en de nieren) te voorzien
(Mitchell R.N., 2005). Bij verlies tot 10 procent van het bloedvolume zullen deze
compensatiemechanismen voldoende zijn om de bloeddruk en cardiale output op niveau te houden.
Indien het volumeverlies groter is, zal er onvoldoende bloed naar de weefsels vloeien en treedt er
schade op (Mosier D.A., 2007).
1.1.3 Maldistributie van bloed
Een massale vrijstelling van ontstekingsmediatoren kan een systemische ontstekingsrespons syndroom
uitlokken (Mosier D.A., 2007). Belangrijke mediatoren zijn: cytokines, eicosanoïden, kinines en stikstof
oxide. Ze worden massaal vrijgesteld bij een anafylactische reactie of septicemie en veroorzaken
allemaal vasodilatatie (Gasthuys F., 2013). Systemische vasodilatatie kan ook bekomen worden door
activatie van het sympatische zenuwstelsel (Sjaastad V. Ø. et al., 2003).
Bij systemische vasodilatatie neemt het microvasculair gebied toe en moet het volume bloed over een
veel groter oppervlak verdeeld worden. Hierdoor ontstaat een relatief tekort aan bloedvolume en daalt
de bloeddruk (Mitchell R.N., 2005). De gedaalde weerstand van de perifere bloedvaten zal er ook voor
zorgen dat bloed kan stagneren in deze bloedvaten waardoor er hypoperfusie van de weefsels ontstaat
(Gasthuys F.,2013).
1.1.3.1 Neurogene shock
Trauma van het zenuwstelsel zoals emotionele stress, elektrocutie, schrik, hersen- of
ruggenmergschade kunnen neurogene shock veroorzaken (Sjaastad V. Ø. et al., 2003; Mitchell R.N.,
2005; Mosier D.A., 2007). Bij deze soort shock is de vrijstelling van cytokines van minder groot belang
en is het voornamelijk stimulatie van het parasympatische zenuwstelsel die de vasodilatatie veroorzaakt
(Mosier D.A., 2007).
12
1.1.3.2 Anafylactische shock
Allergenen van insecten of planten, geneesmiddelen of vaccins kunnen een type 1
overgevoeligheidsreactie uitlokken (Sjaastad V. Ø. et al., 2003). Deze Ig E gemedieerde reactie
veroorzaakt een massale mastcel degranulatie waarbij histamine en cytokines vrijkomen.
Anafylactische shock treed op door stijging van de vasculaire permeabiliteit en systemische
vasodilatatie. Hierdoor ontstaat er hypotensie en hypoperfusie (Mitchell R.N., 2005; Mosier D.A., 2007).
1.1.3.3 Septische shock
Bij septische shock zijn het componenten van bacteriën of schimmels die een overdreven vrijstelling
van vasculaire- en ontstekingsmediatoren induceren (Mosier D.A., 2007). Hierdoor treedt vasodilatatie
op en verhoogt de permeabiliteit van de vaatwand waardoor vocht en proteïnen uit de bloedbaan treden
(Sjaastad V. Ø. et al., 2003). De meest voorkomende oorzaak zijn gramnegatieve bacteriën (Mitchell
R.N., 2005). Bij degeneratie van deze bacteriën komt er een endotoxine vrij, dit is een
lipopolysaccharide complex gelegen in de celmembraan. Grampositieve bacteriën kunnen shock
initiëren via peptidoglycanen en lipoteichoïne zuur (Mosier D.A., 2007).
1.2 De verschillende fases
Shock is een progressieve aandoening die, tenzij bij zeer acuut optreden zoals bij aorta ruptuur, over
drie fases verloopt. In de niet progressieve fase zorgen compensatiemechanismen ervoor dat de
doorbloeding van vitale organen voorzien wordt (Mitchell R.N., 2005). Plotse veranderingen in bloeddruk
worden door baroreceptoren, gelegen in de sinus carotidicus en de arcus aortae, waargenomen
(Sjaastad V. Ø. et al., 2003). Deze sturen een signaal naar het autonoom zenuwstelsel, dat op zijn beurt
de vrijstelling van catecholaminen door de bijnier initieert. Hierdoor zullen de frequentie, de
contractiekracht, het slagvolume en de output van het hart toenemen, zal er perifere vasoconstrictie
optreden en er minder filtratie en meer absorptie gebeuren ter hoogte van de nieren (Sjaastad V. Ø. et
al., 2003; Mitchell R.N., 2005). Op deze manier wordt de arteriële bloeddruk genormaliseerd (Sjaastad
V. Ø. et al., 2003).
Indien hypovolemie lange tijd aanhoudt of schade aan het hart voorkomt die de cardiale output verhoogt,
zal de shocktoestand overgaan naar de progressieve fase (Mosier D.A., 2007). In deze fase treedt
hypoxie van de weefsels op. Hierdoor zullen de cellen moeten overschakelen op hun anaeroob
metabolisme en gaan ze lactaat produceren. Het lichaam komt in metabole acidose (Sjaastad V. Ø. et
al., 2003). Door de gedaalde pH zal vasodilatatie optreden en bloed stagneren in de microcirculatie. Dit
13
zal de cardiale output nog doen dalen waardoor de bloeddruk verder daalt en hypoperfusie van de vitale
organen optreedt (Mitchell R.N., 2005).
Indien er geen behandeling wordt ingesteld zal het irreversibele stadium bereikt worden. Hierbij is de
schade aan de cellen zo erg dat lysosomale enzymen vrijkomen en de cellulaire schade verder
toeneemt (Mitchell R.N., 2005). Organen zullen hun functie niet meer kunnen uitvoeren waardoor de
metabole ondersteuning die organen aan elkaar geven, wegvalt en uiteindelijk multipel orgaanfalen zal
optreden (Mosier D.A., 2007). Zelfs met zeer intensieve therapie is overleving van het dier niet meer
mogelijk (Mitchell R.N., 2005).
1.3 Symptomen
Dieren in shock zijn onrustig of lethargisch. Ze kunnen een verminderd bewustzijn hebben of zelfs
bewusteloos zijn (Mudge M.C., 2008).
Op algemeen onderzoek zal een zwakke pols te voelen zijn samen met tachycardie. Door perifere
vasoconstrictie zal de periferie koud aanvoelen en zal de capillaire vullingstijd vertraagd zijn (boven de
twee seconden). De mucosa zal initieel bleek zien door vasoconstrictie of gestuwd door vasodilatatie
(Mitchell R.N., 2005; Mosier D.A., 2007; Hodgson J. 2008; Corley K.T.T., 2009). Indien de weefsels in
hypoxie gaan, zal de mucosa er cyanotisch uitzien (Mosier D.A., 2007, Corley K.T.T., 2009).
Door de metabole acidose zal er hyperventilatie optreden (Mosier D.A., 2007). Deze manier van
ademhalen is niet efficiënt door het grote zuurstofverbruik van de longen (Hodgson J. 2008).
Indien de perfusie van viscerale organen ook daalt, zal er oligurie of anurie optreden (Mosier D.A., 2007;
Corley K.T.T., 2009 ).
1.4 Behandeling
Bij behandeling van een patiënt in shock dient men zo snel mogelijk de perfusie van de weefsels te
herstellen zodat verdere schade door hypoxie vermeden wordt (Kirby R., 2010). Door middel van
vochttherapie kan men de weefselperfusie tijdelijk verbeteren. Hierbij dient men uiteraard ook de
oorzaak van de shock te behandelen om de patiënt stabiel te krijgen (Mudge M.C., 2008).
Het intravasculair volume kan snel aangevuld worden door hypertone kristallijne oplossing of colloïden
(dextraan, gelatine en hyrdoxyethyl zetmeeloplossingen) intraveneus toe te dienen. Door hun
oncotische druk zijn deze oplossingen in staat vocht uit de interstitiële ruimte te onttrekken richting het
plasma (Scott H.C., 2006). Hierdoor dient er maar een klein volume toegediend te worden om een grote
volumetoename in het vasculair netwerk te bekomen (Magdesian K.G., 2009; Kirby R., 2010). Colloïden
hebben als bijkomend voordeel dat ze door hun hoog moleculair gewicht gemakkelijk doorheen de
14
capillaire membraan de bloedbaan kunnen verlaten en daardoor langer hun werking kunnen uitoefenen
in de bloedsomloop (Kirby R., 2010).
De toediening van hypertone kristallijne oplossing of colloïden dient men steeds op te volgen met een
isotone polyionische kristallijne oplossing (Scott H.C., 2006).
1.5 Prognose
De prognose bij shock is gereserveerd. Indien de oorzaak niet te erg is een snel opgelost kan worden,
heeft men met een geschikte behandeling de beste kans op succes (Mitchell R.N., 2005).
De prognose wordt ongunstig indien de circulatie zeer slecht is, er reeds erge orgaanletsels zijn of een
hoog lactaatgehalte aanwezig is door metabole acidose (Gasthuys F., 2013).
2 Feochromocytoom
Feochromocytomen zijn tumoren die uitgaan van de medulla van de bijnier. Indien deze tumor
functioneel is, zullen de chromaffiene cellen een overmaat aan catecholaminen gaan produceren
(Couëtil L., 2008). Catecholaminen bestaan uit epinefrine en norepinefrine en zullen een aantal reacties
uitlokken in het lichaam die uiteindelijk in de dood kunnen resulteren (La Perle K.M.D en Capen C.C.,
2007).
2.1 De bijnier medulla
De bijnieren liggen, net zoals de nieren, in het retroperitoneaal vet. De linker bijnier ligt craniaal van, en
tegen de linker nier. De rechter bijnier ligt tussen de hilus van de rechter nier en de vena cava caudalis.
De bijnieren hebben een langgerekte vorm van ongeveer acht centimeter, een geel- bruine kleur en een
onregelmatig oppervlak (Budras K-D. en Röck S., 2004a).
De bloedtoevoer wordt via kleine aftakkingen van verschillende grote bloedvaten voorzien: aorta
abdominalis, arterie renalis, arterie abdominalis cranialis en arterie frenica caudalis. Deze komen in de
bijnier ter hoogte van het ventrale oppervlak. Het distributiepatroon van de capillairen in de bijnier zorgen
ervoor dat de cortex een invloed kan uitoefenen op de medulla en zo de vrijstelling van adrenaline kan
mediëren (Köning H.E. en Liebich H-G., 2007).
De bijnier kan opgedeeld worden in een buitenste laag, de cortex, en een binnenste laag, de medulla.
Deze twee lagen zijn zowel structureel als functioneel verschillend door hun verschillende
embryologische afkomst (Köning H.E. en Liebich H-G., 2007).
De medulla ontstaat uit de neurale lijst cellen afkomstig van het ectoblast en heeft dus dezelfde
oorsprong als de sympathische zenuwen (Simpson, 1959). Uit de neurale lijst cellen ontstaan
15
chromaffiene cellen. Dit zijn veelhoekige cellen die in onregelmatige kolommen gerangschikt zijn rond
centraal gelegen wijde capillairen. Deze cellen bevatten met membraan omgeven secreet granulen
(Junqueira L.C. en Carneiro J., 2006).
De chromaffiene cellen synthetiseren en secreteren catecholaminen, epinefrine en norepinefrine, als
respons op signalen afkomstig van de preganglionaire zenuwvezels uit het sympatische zenuwstelsel
(Chastain C.B. en Ganjam V.K., 1986). Het sympathische zenuwstelsel wordt actief indien het
organisme zich in een stressvolle of gevaarlijke situatie bevindt. In deze situaties zullen de
catecholaminen ervoor zorgen dat het lichaam zijn energievoorraad op de meest geschikte manier
aanwendt. Het effect van de catecholaminen op ieder orgaan is afhankelijk van de densiteit, de soort
adrenerge receptoren aanwezig op het orgaan en de relatieve concentratie aan epinefrine en
norepinefrine (Sjaastad V. Ø. et al., 2003).
Norepinefrine werkt als een lokale neurotransmitter voor hoofdzakelijk de sympathische
postganglionaire neuronen en enkel een kleine hoeveelheid bereikt de bloedbaan. Het zorgt voor een
verhoging van de perifere weerstand en heeft een positief inotroop effect. Hierdoor zal zowel de
systolische als de diastolische bloeddruk stijgen (Chastain C.B. en Ganjam V.K., 1986; Sjaastad V. Ø.
et al., 2003).
Epinefrine wordt afgegeven in de bloedbaan en heeft een belangrijke modelerende functie op
verschillende organen. Cardiovasculair zorgt epinefrine ervoor dat de contractiekracht en de
hartfrequentie toeneemt en de systolische bloeddruk licht toeneemt. De bloedtoevoer naar hart, spieren
en hersenen zal toenemen en deze naar de huid en ingewanden neemt af. Epinefrine stimuleert de
glycogenolyse in de lever en inhibeert de insulinesecretie. Hierdoor zal de bloedglucose toenemen
(Chastain C.B. en Ganjam V.K., 1986; Sjaastad V. Ø. et al., 2003).
Norepinefrine en epinefrine hebben een gelijkaardig respiratoir, gastro-intestinaal, oculair en urinair
effect. Ze zorgen voor een relaxatie van de gladde spieren van de bronchiolen en een toename van
diepte en frequentie van de ademhaling. Er ontstaat relaxatie van de gladde spieren van het gastro-
intestinaal stelsel en de urineblaas. Tegelijkertijd worden de sfincters gestimuleerd om te contraheren.
Door de relaxatie van de musculus constictor pupilae ontstaat mydriasis. Ter hoogte van het centraal
zenuwstelsel zorgen ze beide voor een verhoogde staat van alertheid (Chastain C.B. en Ganjam V.K.,
1986; Sjaastad V. Ø. et al., 2003).
2.2 Voorkomen
Feochromocytomen komen voornamelijk voor bij paarden ouder dan 12 jaar, hoewel er ook een casus
gepubliceerd is over een zes maand oud veulen (Froscher B.G. en Power H.T., 1982). Er wordt geen
ras- of geslachtspredispositie gezien (Couëtil L., 2008).
16
2.3 Symptomen
De meest voorkomende klinische symptomen zijn lethargie, anorexie, tachycardie, tachypnee,
abdominale pijn, ileus, zweten, spierrillingen, mydriasis en ataxie. Bij een algemeen bloedonderzoek
ziet men hyperglycemie, neutropenie en hemoconcentratie ( Buckingham J.D.E., 1970; Couëtil L.,
2008).
Alleen bij een functioneel feochromocytoom zal het paard klinische symptomen vertonen (Jubb K.V.F.
en Kennedy P.C., 1993). De symptomen worden uitgelokt door een overmatige catecholamine productie
die bij paarden voornamelijk bestaat uit epinefrine (Chastain C.B. en Ganjam V.K., 1986). Bij het
intraveneus toedienen van epinefrine bij gezonde paarden heeft men dezelfde symptomen kunnen
vaststellen als bij paarden met een feochromocytoom (Capen C.C., 1961; Buckingham J.D.E., 1970).
In de humane geneeskunde heeft men vastgesteld dat het toedienen van glucocorticoïden een acuut
optreden van de symptomen uitlokt doordat de tumor massaal veel catecholaminen vrijgeeft (Yi D.W.
et al., 2010).
Hypertensie is bij mensen met een feochromocytoom het meest voorkomende symptoom (in 70 procent
van de gevallen aanwezig) (Reisch N. et al., 2006), maar deze parameter is nog niet geregistreerd bij
paarden (Yovich J.V. et al, 1984).
2.4 Differentiaal diagnose
Door de grote variatie aan symptomen kan het klinische beeld van een feochromocytoom aan
verschillende aandoeningen gekoppeld worden (Yovich J.V. et al, 1984; Couëtil L., 2008).
Tachycardie kan veroorzaakt worden door een afwijking aan het cardiovasculair stelsel zoals
bijvoorbeeld chronisch hartfalen of hypovolemie. Tachypnee kan wijzen op een aandoening ter hoogte
van het ademhalingsstelsel. De combinatie van tachycardie en tachypnee wordt gezien bij shock en
gaat dan meestal samen met koude extremiteiten en bleke mucosa (Hodgson J., 2008). Indien
tachycardie en tachypnee samen met sterk zweten voorkomen wijst dit eerder op acute pijn (Hellyer
P.W., 2010).
Door de tekenen van abdominale pijn, al dan niet samen met ileus, kan de oorzaak liggen bij een gastro-
intestinale aandoening (Moore J.N., 2009).
17
2.5 Diagnostische technieken
2.5.1 Biochemische analyse
De afwijkingen die worden teruggevonden in het bloed zijn variabel en weinig specifiek (Couëtil L.,
2008). De meest geziene afwijking is haemoconcentratie en neutropenie (Buckingham J.D.E, 1970).
Tevens zijn ook nog hyponatriëmie, hyperkaliëmie, hypocalcemie, hyperfosfatemie, hyperglycemie en
azotemie vastgesteld (Couëtil L., 2008).
Bij urineonderzoek kunnen glucosurie en hematurie voorkomen (Couëtil L., 2008).
In de humane geneeskunde is reeds bewezen dat patiënten met hypertensie ten gevolge van een
feochromocytoom een 50 maal hogere concentratie aan norepinefrine hebben in veneus bloed dan
andere hypertensie patiënten (Krstulović A.M. et al., 1981). In een studie door Yovich JV et al. (1984)
werd de concentratie aan norepinefrine bij gezonde paarden bepaald en bekwam men een gemiddelde
waarde van veneuze norepinefrine van 325 pg/ml (140 tot 450 pg/ml) bij rustige paarden en 700 pg/ml
(400 tot 1200 pg/ml) bij onrustige paarden. De concentratie van veneus norepinefrine bij paarden met
een feochromocytoom zijn tot op heden nog niet onderzocht. Deze methode kan echter niet gebruikt
worden voor screening aangezien de vrijstelling van catecholaminen door de tumor intermitterend kan
gebeuren (Chastain C.B. en Ganjam V.K., 1986). Wel een goede screeningsmethode is het meten van
vrij plasma metanefrinen. In de tumor zal epinefrine continu omgezet worden tot metanefrine door
catechol O-methyl transferase en in de bloedbaan vrijgelaten worden (Eisenhofer G. et al., 1998).
2.5.2 Bloeddrukmeting
Hypertensie wordt in de humane geneeskunde bij veel gevallen van feochromocytoom opgemerkt, maar
kan gemist worden tijdens het onderzoek door zijn paroxysmaal voorkomen. Via indirecte of directe
arteriële bloeddrukmeting zou men paarden ook kunnen controleren op hypertensie. (Couëtil L., 2008).
Het indirect meten van de bloeddruk kan het beste bepaald worden ter hoogte van de coccygeale arterie
(Figuur 4). Hiervoor is een oscillometer nodig verbonden aan een manchet met een breedte die 25 tot
35% van de omtrek van de staart is (Divers T.J. en Hackett E.S., 2014; Tearney C.C. et al., 2015). Voor
deze methode zijn de waarden bij een normotensief paard 99-125 mm Hg en 54-91 mm Hg (Divers T.J.
en Hackett E.S., 2014; Magdesian K.G., 2009). De bloeddrukmeting is een niet invasieve methode en
wordt gemakkelijk verdragen door paarden (Divers T.J. en Hackett E.S., 2014). Uit een recente studie
blijkt dat bloeddruk bekomen via de indirecte methode, in vergelijking met deze bekomen via de directe
methode, bij hypertensie onderschat wordt en bij hypotensie overschat wordt (Tünsmeyer J. et al.,
2015).
18
De directe bloeddrukmeting is een invasieve methode waarbij men een arteriële katheter dient te
plaatsen. De meest gebruikte arterie hiervoor is de arteria transversa facialis. Voor deze methode
bekomt men voor een gezond paard een systolische bloeddruk tussen 126-168 mm Hg en een
diastolische bloeddruk tussen 85-116 mm Hg (Divers T.J. en Hackett E.S., 2014).
2.5.3 Beeldvorming
Volgens Couëtil (2008) kan men de bijnieren via transabdominale echografie beoordelen. Door de diepe
ligging van de bijnieren bij volwassen paarden is dit echter onmogelijk (Durie I. et al., 2010). Indien het
feochromocytoom zich aan de linkerkant bevindt, kan hij door middel van transrectale echografie in
beeld gebracht worden (Couëtil L., 2008). De referentiepunten die men kan gebruiken om de linker
bijnier te lokaliseren zijn: de linker nier, de aorta abdominalis, de linker arteria renalis, de linker vena
renalis en de arteria mesenterica cranialis (Figuur 5 en 6). De rechter nier kan, door zijn meer naar
craniaal gelegen positie en de hinder door het caecum, niet in beeld gebracht worden (Durie I. et al.,
2010).
Figuur 4: Indirecte bloeddrukmeting ter hoogte van de arterie coccygea. (Uit Budras K-D. en Röck S., 2004b)
19
Figuur 5: Op een echobeeld genomen op de 10 uur positie met een diepte van 8 centimeter zijn volgende structuren te zien: de linker vena renalis (LRV) caudaal gelegen van de linker arterie renalis (LRA). Craniaal van de linker arterie renalis ligt de linker glandula adrenalis (LAG). (Uit Durie I. et al., 2010).
Figuur 6: Vanuit de 11 uur positie werd de probe naar craniaal verplaatst waardoor op het echobeeld, met diepte 8 centimeter, het middelste deel van de linker bijnier (LAG) zichtbaar is. Caudaal van de bijnier ligt de linker arterie renalis (LRA) en craniaal liggen de aftakkingen van de arterie mesenterica cranialis (CMA). (Uit Durie I. et al., 2010).
20
In de humane geneeskunde zijn er nog meer mogelijkheden om de tumor in beeld te brengen en te
lokaliseren: computer tomografie, magnetische resonantie, scintigrafie en positron emissie tomografie
(Reisch N. et al., 2006). Wegens de omvang van een volwassen paard is het niet mogelijk om beelden
te nemen ter hoogte van het abdomen met een CT scan, MRI scan of PET scan (Weller R. et al., 2008).
Scintigrafie is niet gelimiteerd tot een bepaalde grootte waardoor deze wel gebruikt zou kunnen worden
(Selberg K. en Michael R.M, 2012). Men dient hiervoor 123I-metaiodobenzylguanidine toe te dienen.
Deze stof accumuleert ter hoogte van de bijnier medulla en ter hoogte van metastasen indien aanwezig
(Reuch E., 2013).
2.5.4 Pathologische bevindingen
Feochromocytomen komen voornamelijk unilateraal voor en zijn sterk variërend van grootte (Rosenthal
R.C., 2010). Kleine feochromocytomen zijn nog omgeven door een smalle rand van de bijnier cortex.
Grote feochromocytomen nemen de hele bijnier in beslag en hebben en multilobulair uitzicht (La Perle
K.M.D en Capen C.C.). Indien een feochromocytoom sterk in de omgeving groeit kan het de vena cava
caudalis invaderen en uitgebreide bloedingen veroorzaken (Couëtil L., 2008). Ze hebben een lichtbruine
tot roodgele kleur door de aanwezigheid van hemorragie en necrose (Figuur 7) (La Perle K.M.D en
Capen C.C.). Grote feochromocytomen kunnen ruptureren met een retroperitoneale bloeding tot gevolg
(Yovich J.V. en Ducharme N.G., 1983)
Uit een studie op ratten werd vastgesteld dat catecholamine overproductie door een feochromocytoom
cardiomyopathie uitlokt (Rosenbaum J.S. et al., 1988). Myocardiale laesies, zoals een myocardiaal
infarct en myocardiale degeneratie, werden in twee gerapporteerde cases vastgesteld en worden ook
geregeld gezien bij mensen (Kline I.K., 1961).
Figuur 7: Feochromocytoom omgeven door een samengedrukte cortex. In de tumor zijn zones van hemorra-
gie te zien. (Uit Maitra A. en Abbas A.K., 2005)
21
2.5.5 Histologisch onderzoek
Het histologisch uitzicht van een feochromocytoom is variabel. Dit soort tumoren zijn opgebouwd uit
polygonaal- tot rondvormige chromaffiene cellen (La Perle K.M.D en Capen C.C.). Deze cellen
groeperen zich volgens een mix van alveolaire en trabeculaire patronen (Figuur 8) (Tischler A.S et al.,
2004). Ze worden omgeven door sustentaculaire cellen en door een fibrovasculair stroma van elkaar
gescheiden. Deze celhoopjes worden Zellballen genoemd (Wilson R.B. et al, 1986). Door de granulen
gevuld met catecholaminen heeft het cytoplasma een fijn granulair uiterlijk. Dit wordt best gezien met
een zilver kleuring (Maitra A. en Abbas A.K., 2005). De celkern is rond tot ovaal en vaak centraal gelegen
met een gestippeld chromatine. Dit is typisch voor neuro- endocriene tumoren (Wilson R.B. et al, 1986).
In de tumor kunnen focaal verspreid zones van necrose en hemorragie aangetroffen worden (Wilson
R.B. et al, 1986, Couëtil L., 2008).
Voor immunohistochemische kleuring kan anti- leu- enkefaline gebruikt worden. Bij een positief resultaat
wordt een variabele hoeveelheid fijne granulen aangekleurd in het cytoplasma (Wilson R.B. et al, 1986).
Andere immunohistochemische kleuringen die aangewend worden om de chromaffiene cellen aan te
kleuren zijn antilichamen tegen chromogranine A en synaptophysine (Thompson L.D., 2002).
Op elektronen microscopisch beeld zijn de cytoplasmatische granulen goed te zien. De secretie
granulen hebben een homogeen elektronendense inhoud omgeven door een submembraneuze
electronelucente (Wilson R.B. et al, 1986; Thompson L.D., 2002).
De maligniteit voorspellen van een feochromocytoom aan de hand van de aanwezigheid van één
criterium voor kwaadaardigheid op histologie is zeer onbetrouwbaar. Zo zijn een cellulair en een nucleair
pleomorfisme en aanwezigheid van mitose figuren vaak gezien in goedaardige feochromocytomen.
Zelfs invasie van kapsel en bloedvaten wordt gezien bij de goedaardige vorm. Hiertegenover is een
eentonig cellulair uitzicht juist geassocieerd met een agressieve tumor. De definitieve diagnose van
kwaadaardigheid kan enkel gesteld worden bij het aantreffen van metastases (Thompson, 2002).
Figuur 8: HE kleuring van een feochromocytoom van een paard (75x vergroot). Hierop zijn polygonaal tot rond-vormige cellen te zien gerangschikt in een mix van een alveolair en een trabeculair patroon. (Uit: Tischler A.S. et al., 2004)
22
2.6 Prognose
Er zijn geen casussen gepubliceerd waarbij een paard met een feochromocytoom met succes
behandeld werd.
2.7 Behandeling
Tot op heden werden feochromocytomen bij paarden meestal postmortaal ontdekt waardoor geen
publicaties beschikbaar zijn over de behandelingsmethoden en hun succes.
Er zijn wel resultaten beschikbaar over de behandelingsmethoden toegepast bij honden en in de
humane geneeskunde.
2.7.1 Stabiliseren patiënt
Alvorens over te gaan op een chirurgische excisie van de tumor dient men de patiënt te stabiliseren. De
belangrijkste parameter die hierbij dient te worden opgevolgd is de hypertensie. Bij honden heeft men
reeds vastgesteld dat het toedienen van een niet selectieve alfa antagonist fenoxybenzamine één tot
twee weken voor de operatie, de overlevingskans tijdens adrenalectomie vergroot (Herrera M.A. et al.,
2008). Het nadeel van deze medicatie is dat er aritmie uitgelokt kan worden en dat er na het verwijderen
van de bijnier hypotensie kan optreden (Agrawal R. et al., 2014). In een studie uit de humane
geneeskunde bleek dat deze complicaties bij gebruik van een specifieke alfa 1- antagonist, doxazosine,
veel minder voorkomen (Conzo G. et al., 2013).
2.7.2 Laparoscopie
Adrenalectomie is de behandeling bij voorkeur voor een feochromocytoom bij honden (Reusch C.E.,
2013). Dit werd vroeger bij paarden via een transcostale retroperitoneale benadering uitgevoerd bij als
behandeling voor cushing (Gribble D.H., 1972; Slone D.E. et al., 1980). Laparoscopisch verwijderen
van de bijnier wordt echter verkozen boven een open operatie omdat deze operatie minder invasief is,
een beter zicht geeft op dieper gelegen structuren zoals de bijnier, minder bloedverlies veroorzaakt en
een kortere hospitalisatie en herstelperiode vraagt (Wang H.S. et al., 2009). Laparoscopische hand
geassisteerde nefrectomie wordt bij het paard reeds beschreven (Röcken M. et al., 2007) . De bijnieren
zijn tegen de nier gelegen zijn (Köning H.E. en Liebich H-G., 2007). Hierdoor zou men de techniek voor
laparoscopische hand geassisteerde nefrectomie ook kunnen gebruiken voor de uitvoering van een
adernalectomie.
Men dient wel voorzichtig te zijn tijdens manipulatie van de tumor want dit kan tachycardie, aritmie,
hypertensie en bloedingen veroorzaken (Reusch C.E., 2013).
23
2.7.3 Farmacologische therapie
Indien de tumor een te grote afmeting heeft of er extensieve invasie van omliggende weefsels is zal
men geen adrenalectomie kunnen uitvoeren (Reusch C.E., 2013). In de humane geneeskunde wordt
radiotherapie met 131 I-MIBG toegepast indien resectie onmogelijk is (Eisenhofer G., et al, 2004). Uit
een recente studie door Yoshinaga (2014) bleek dat in 82 procent van de gevallen de symptomen
verbeterden. Remissie van de tumor werd echter niet vastgesteld en afname van de tumoromvang
slechts in twee procent.
Indien er geen opname van MIBG gebeurt door de tumor kan men chemotherapie proberen bestaande
uit cyclophosphamide, vincristine en dacarbazine (Averbuch S.D.et al., 1988). Uit een 22- jarige
opvolgstudie bleek dat bij 11 procent van de patiënten de tumor in omvang afnam en bij 44 procent van
de patiënten de symptomen waren verbeterd (Huang H. et al., 2008).
24
DISCUSSIE
Het acuut optreden van de op shock gelijkende symptomen bij de hierboven besproken casus kunnen
uitgelokt zijn door een functioneel feochromocytoom. De toediening van dexamethasone zou hierbij een
trigger kunnen geweest zijn voor de tumor, om massaal catecholaminen vrij te stellen waardoor het
paard snel achteruit is gegaan.
Een feochromocytoom kan echter ook een toevalsbevinding zijn. Om te bevestigen dat het
feochromocytoom functioneel was en dus effectief aan de oorzaak lag van de symptomen had men
epinefrine of plasma vrij metanefrine moeten bepalen in het bloed van het paard. Het meten van plasma
vrij metanefrine krijgt de voorkeur aangezien men hierbij geen vals negatieve resultaten kan krijgen
tussen twee aanvallen door. Voor deze parameter zijn er wel nog geen normaalwaarden voor het paard
ter beschikking. Men zou bij een aantal gezonde paarden deze waarden moeten bepalen zodat er een
referentiewaarde is om mee te vergelijken.
Door de aanwezigheid van tachycardie, zweten, abdominale pijn, ileus en spierrillingen samen met
hemoconcentratie, hyperglycemie en hypocalcemie had men bij deze casus reeds een
feochromocytoom kunnen vermoeden. Op bloedonderzoek kan men naast hemoconcentratie en
hyperglycemie en hypocalcemie ook hyponatriëmie, hyperkaliëmie en azotemie zien.
Naast bloedonderzoek zijn er nog een aantal andere onderzoeken die kunnen helpen bij het stellen van
de diagnose. Zo had men bij dit paard de tumor kunnen zien via transrectale echografie, aangezien de
tumor zich aan de linker kant bevond.
Bij mensen met een feochromocytoom komt hypertensie veel voor. Men zou de bloeddruk bij het paard
ook kunnen meten, maar de aanwezigheid van hypertensie bij paarden met een feochromocytoom is
nog niet eerder vastgesteld. Een nadeel van deze parameter is dat hypertensie, door de discontinue
catecholaminen secretie van de tumor, paroxysmaal kan optreden. Hierdoor kan hypertensie gemist
worden tijdens de meting. Om bij paarden, met vermoeden van een feochromocytoom, hypertensie op
te sporen, kan men best de directe bloeddrukmeting toepassen, aangezien de indirecte
bloeddrukmeting bij hypertensie de bloeddruk blijkt te onderschatten.
Moest men door een betere kennis van de symptomen en het gericht toepassen van de
diagnosetechnieken erin slagen om in de toekomst premortaal de diagnose te stellen, kan men de
dieren proberen behandelen met de methoden die reeds toegepast worden op mens en hond. Het
uitvoeren van een adrenalectomie krijgt de voorkeur aangezien dit de beste resultaten op lange termijn
geeft. Men kan bij paarden via hand geassisteerde laparoscopie succesvol een nefrectomie uitvoeren.
Gezien de anatomische locatie van de bijnier ten opzichte van de nier moet het mogelijk zijn via deze
techniek de bijnieren ook te verwijderen. Om het paard stabiel te houden voor en tijdens het uitvoeren
van deze ingreep kan men naar analogie met de mens en de hond de bloeddruk eerst stabiliseren met
een alfa-antagonist. De voorkeur gaat hier uit naar een selectieve alfa-1 antagonist aangezien dit minder
kan op aritmie en hypotensie geeft.
25
De kans dat de tumor niet verwijderd kan worden bij paarden door maligniteit van de tumor is zeer klein
aangezien er maar één casus beschreven is met een maligne feochromocytoom. De alternatieven zijn
dan radiotherapie of chemotherapie. Beide methoden geven bij mensen enkel verbetering van de
symptomen maar geen remissie van de tumor en worden niet beschreven bij het paard. Meer onderzoek
is nodig voor een betere behandeling, maar aangezien het beperkte voorkomen van de aandoening
wordt dit bemoeilijkt.
26
REFERENTIELIJST
Agrawal R, Mishra SK, Bhatia E, Mishra A, Chand G, Agarwal G, Agarwal A and Verma AK. (2014).
Prospective study to compare peri-operative hemodynamic alterations following preparation for
pheochromocytoma surgery by phenoxybenzamine or prazosin. World journal of surgery 38, 716-723.
Averbuch S.D., Steakley C.S., Young RC,Gelmann E.P., Goldstein D.S., Stull R., Keiser H.R. (1988).
Malignant pheochromocytoma: effective treatment with a combination of cyclophosphamide, vincristine,
and dacarbazine. Annals of Internal Medicine 109, 267-273.
Buckingham J.D.E. (1970). Pheochromocytoma in a mare. Canadian Veterinary Journal 11, 205-208.
Budras K-D. en Röck S. (2004a). Lymfesysteem, bijnieren, nieren en urinewegen. In: Atlas der anatomie
des pferdes, 1ste editie, Schütersche, Hannover, p. 78-79.
Budras K-D. en Röck S. (2004b). Bijdrage aan de klinisch-functionele anatomie. In: Atlas der anatomie
des pferdes, 1ste editie, Schütersche, Hannover, p. 112-170.
Capen C.C. (1961). Tumors of the endocrienal glands. In: Moulton L.M (Editor) Tumors in domestic
animals, 2de editie, University of California, California, p. 372-429.
Chastain C.B. en Ganjam V.K. (1986). The andrenals. In: Clinical endocrinology of companion animals,
1ste editie, Lea & Febiger, Philadelphia, p. 329-438.
Conzo G, Musella M, Corcione F, Depalma M, Stanzione F, Della-Pietra C, Palazzo A, Napolitano S,
Pasquali D, Milone M, Agostino-Sinisi A, Ferraro F and Santini L. (2013). Role of preoperative
adrenergic blockade with doxazosin on hemodynamic control during the surgical treatment of
pheochromocytoma: a retrospective study of 48 cases. American surgery 79, 1196-1202.
Corley K.T.T. (2009). Fluid therapy for horses with gastrointestinal diseases. .In: Bradford P.S. (Editor)
Large animal internal medicine. 4 de editie, Mosby Elsevier, Missouri, p. 767-778.
Couëtil L. (2008). Pheochromocytoma. In: Lavoie J-P. en Hinchcliff K.W. (editors) Blackwell’s five minute
veterinary consult: equine, 2de editie, Wiley-Blackwell, Iowa, p. 584.
Diver J.T. en Hackett E.S. (2014). Emergency and critical care monitoring. In: Orsini J.A. en Diver T.J.
(editors) Equine emergencies treatment and procedures, 4de editie, Elsevier Saunders, Missouri, p. 33-
37.
27
Dybdal N.O. en McFarlane D. (2009) Endocrine and metabolic diseases. In: Bradford P.S. (Editor) Large
animal internal medicine. 4 de editie, Mosby Elsevier, Missouri, p.1339-1387.
Eisenhofer G., Keiser H., Friberg P., Mezey E., Huynh T.T., Hiremagalur B., Ellingson T., Duddempudi
S., Eijsbouts A., Lenders J..W. (1998). Plasma metanephrines are markers of pheochromocytoma
produced by catechol-O-methyltransferase within tumors. Journal of clinical endocrinology and
metabolism 83, 2175-2185.
Eisenhofer G., Bornstein S.R., Brouwers F.M., Cheung N.K., Dahia P.L., de Krijger R.R., Giordano T.J.,
Green L.A., Goldstein D.S., Lehnert H., Manger W.M., Maris J.M., Neumann H.P.H., Pacak K., Shulkin
B.L., Smith D.I., Tischler A.S., Yougn W.F. (2004). Malignant pheochromocytoma: current status and
initiatives for future progress. Endocrine- related cancer 11, 423-436.
Froscher B.G. en Power H.T. (1982). Malignant pheochromocytoma in a foal. Journal of American
veterinary medical association 181, 494-496.
Gasthuys F. (2013). Algemene heelkunde van de huisdieren. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent,
p. 132-156.
Gribble D.H. (1972). The endocrine system. In Catcott E.J. en Smithcors J.F. (Editors) Equine medicine
& surgery, 2de editie, American veterinary publications, Illinois, p. 433-458.
Hellyer P.W. (2010). Pain assessment and management. In Kahn C.M. en Line S. (Editors) The merck
veterinary manual, 10de editie, Merck & co, New York, p. 1857-1863.
Herrera M.A., Mehl M.L., Kass P.H., Pascoe P.J., Feldman E.C., Nelson R.W. (2008). Predictive factors
and the effect of phenoxybenzamine on outcome in dogs undergoing adrenalectomy for
pheochromocytoma. Journal of veterinary internal medicine 22, 1333-1339.
Hodgson J. (2008). Shock In: Lavoie J-P. en Hinchcliff K.W. (editors) Blackwell’s five minute veterinary
consult: equine, 2de editie, Wiley-Blackwell, Iowa, p. 63.
Huang H., Abraham J., Hung E., Averbuch S., Merino M., Steinberg S.M., Pacak K., Fojo T., (2008).
Treatment of malignant pheochromocytoma/paraganglioma with cyclophosphamide, vincristine, and
dacarbazine: recommendation from a 22-year follow-up of 18 patients. Cancer 113, 2020-2028.
Junqueira L.C. en Carneiro J. (2006). Functionele histologie, 10de druk, Elsevier gezondheidszorg,
Maarssen, p. 545-570.
28
Kirby R. (2010). Fluid therapy. In Kahn C.M. en Line S. (Editors) The merck veterinary manual, 10de
editie, Merck & co, New York, p. 1540-1548.
Kline I.K. (1961). Myocardial alterations associated with pheochromocytomas. The American journal of
pathology 38, 539-551.
Köning H.E. en Liebich H-G. (2007) Endocrine glands. In: Veterinary anatomy of domestic mammals,
3de editie, Schattauer, Stuttgart, p. 561-570.
Krstulović A.M., Dziedzic S.W., Bertani-Dziedzic L., DiRico D.E. (1981). Plasma catecholamines in
hypertension and pheochromocytoma determined using ion-pair reversed-phase chromatography with
amperometric detection: investigation of the separation mechanism and clinical methodology. Journal
of chromatography A 217, 523-537.
La Perle K.M.D en Capen C.C. (2007). Endocrine system. In: McGavin M.D. en Zachary J.F. (Editors)
Pathologic basis of veterinary disease. 4 de editie, Mosby Elsevier, Missouri, p. 693-742.
Magdesian K.G. (2009) Critical care and fluid therapy for horses. In: Bradford P.S. (Editor) Large animal
internal medicine. 4 de editie, Mosby Elsevier, Missouri, p. 1487-1505.
Maitra A. en Abbes A.K. (2005). The endocrine system. In: Kumar V., Abbas A.K. en Fausto N. (editors)
Robbins and Cotran pathologic basis of disease. 7de editie, Elsevier Saunders, Philadelphia, p. 1155-
1126.
Mitchell R.N. (2005). Hemodynamic disorders, thromboembolic disease, and shock. In: Kumar V.,
Abbas A.K., Fausto N. (editors) Robbins and Cotran pathologic basis of disease. 7de editie, Elsevier
Saunders, Philadelphia, p. 119-144.
Mosier D.A. (2007). Vascular disorders and thrombosis. In McGavin M.D. en Zachery J.F. (editors)
Pathologic basis of veterinary disease. 4de editie, Mosby Elsevier, Missouri, p. 63-100.
Mudge M.C. (2008). . In: Lavoie J-P. en Hinchcliff K.W. (editors) Blackwell’s five minute veterinary
consult: equine, 2de editie, Wiley-Blackwell, Iowa, p. 325.
Reisch N., Peczkowska M., Januszewicz A., Neumann H.P.H. (2006). Pheochromocytoma:
presentation, diagnosis and treatment. Journal of hypertension 24, 2331-2339.
Röcken M., Mosel G., Stehle C., Rass J., Litzke L.F. (2007). Left- and right-sided laparoscopic-assisted
nephrectomy in standing horses with unilateral renal disease. Veterinary surgery 36, 568-572.
29
Rosenbaum J.S., Billingham M.E., Ginsburg R., Tsujimoto G., Lurie K.G., Hoffman B.B. (1988).
Cardiomyopathy in a rat model of pheochromocytoma: Morphological and functional alterations.
American journal of Cardiovascular pathology 1, 389-399.
Rosenthal R.C. (2010). Neuroendocrine tissue tumors. In: Kahn C.M. en Line S. (Editors) The merck
veterinary manual, 10de editie, Merck & co, New York, p. 527-529.
Selberg K., Michael R.M. (2012). Advances in Nuclear Medicine. The veterinary clinics of North America.
Equine practice 28, 527-538.
Sjaastad V. Ø., Hove K., Sand O. (2003). The endocrine system. In: Sjaastad V. Ø., Hove K., Sand O.
(editors) Physiology of domestic animals, 1ste editie, Scandinavian veterinary press, Oslo, p. 199-234.
Slone D.E., Vaughan J.T., Garrett P.D., Vaden M.F., Purohit R.C. (1980). Vascular anatomy and surgical
technique for bilateral adrenalectomy in the equid. American journal of veterinary research 41, 829-832.
Simpson S.L. (1959). The adrenals. In Major endocrine disorders. 3de editie, Oxford university press,
Londen, p. 77-186.
Tearney C.C., Guedes A.G., Brosnan R.J. (2015). Equivalence between invasive and oscillometric
blood pressures at different anatomic locations in healthy normotensive anaesthetized horses. Equine
veterinary journal 47,
Thompson L.D. (2002). Pheochromocytoma of the adrenal gland scaled score (PASS) to separate
benign from malignant neoplasms: a clinicopathologic and immunophenotypic study of 100 cases.
American journal of surgical pathology 26, 551-556.
Tischler A.S., Powers J.F., Alroy J. (2004). Animal models of pheochromocytoma. Histology and
histopathology 19, 883-895.
Tünsmeyer J., Hopster K., Feige K., Kästner S.B. (2015). Agreement of high definition oscillometry with
direct arterial blood pressure measurement at different blood pressure ranges in horses under general
anaesthesia. Veterinary anaesthesia and analgesia 42, 286-291.
Wang H.S., Li C.C., Chou Y.H., Wang C.J., Wu W.J., Huang C.H. (2009). Comparison of laparoscopic
adrenalectomy with open surgery for adrenal tumors. The Kaohsiung journal of medical science 25, 438-
444.
30
Weller R., Ripley F.M., Bolas N., Stephen J.O. (2008). Diagnostic imaging. In: Corley K. en Stephen J.
(editors) The equine hospital manual. 1ste editie, Blackwell Publishing, Oxford, p. 164-179.
Wilson R.B., Holscher M.A., Kasselberg A.G., Jones M. (1986). Leu-enkephalin and somatostatin
immunoreactivities in canin and equine pheochromocytomas. Veterinary pathology 23, 96-98.
Yi D.W., Kim S.Y., Shin D.H., Kang Y.H., Son S.M.. (2010). Pheochromocytoma crisis after a
dexamethasone suppression test for adrenal incidentaloma. Endocrine 37, 213-219.
Yovich J.V., Horney F.D., Hardee G.E. (1984). Pheochromocytoma in the horse and measurement of
norepinephrine levels in horses. Canadian Veterinary Journal 25, 21-25.
Yovich J.V. en Ducharme N.G. (1983). Ruptured pheochromocytoma in a mare with colic. Journal of
veterinary medical association 183, 462-464.
Yoshinaga K., Oriuchi N., Wakabayashi H., Tomiyama Y., JingujiM., HiguchiT. , Kayano D., Fukuoka
M., Inaki A., Toratani A., Okamoto S., Shiga T.,. Ito Y.M., Nakajo M. , NakajoM., Kinuya S. (2014).
Effects and safety of 131I-metaiodobenzylguanidine (MIBG) radiotherapy in malignant neuroendocrine
tumors: Results from a multicenter observational registry. Endocrine Journal 61, 1171- 1180.
