Hoorcollege – Orthopedie (12-02)Orthopedie (orthos = recht, paedos = kind) is een medisch specialisme dat zich bezighoudt met de behandeling van afwijkingen en ziekten van het steun- en bewegingsapparaat. Hierbij kan gedacht worden aan arthrose, fracturen van botten, standafwijkingen van gewrichten en pijpbeenderen en gewrichtsziekten. In deze samenvatting wordt het volgende bespreken;

Orthopedische pathologieën Totale heup prothese Totale knie prothese Enkel arthrodese en prothese Schouderprothese en Putti-Platt Tibiakoposteotomie en intertrochantere osteotomie

Botmetastasen Diagnostiek Postoperatieve complicaties Wondgenezing Postoperatieve trainbaarheid Fysiotherapie Ontslag

Orthopedische pathologieën bestaan niet zo zeer uit traditionele ziektebeelden, maar uit patiënten na verschillende operaties. De meest voorkomende zijn arthrose, totale heup prothese, totale knie prothese, enkelprothese, enkel arthrodese, schouder prothese, putti-platt, intertrochantere osteotomie, tibiakoposteotomie en chondrotumoren.

Arthrose is één van de meest voorkomende redenen waarom patiënten geopereerd worden, denk hierbij aan de totale heup of knie prothese. Arthrose is een chronische, progressieve ziekte waarbij het kraakbeen van een gewricht in kwaliteit achteruit gaat, het wordt dunner en zachter. Het kan in alle gewrichten voorkomen, maar het is gebruikelijk dat het meer voorkomt in de nek, onderrug, heupen, knieën, duimen, vingers en grote tenen. Het klachtenbeeld van arthrose is vrij herkenbaar, namelijk pijn, stijfheid, verminderde mobiliteit, verminderde spierkracht, instabiliteit van gewrichten, crepitaties en achteruitgang in het dagelijks functioneren door bovenstaande klachten.

Indien arthrose in de heup zit of vanwege heupfracturen kan er een totale heup prothese (THP) worden geplaatst. Per jaar worden er ongeveer 20.000 THP’s geplaatst. Zo’n operatie duurt gemiddeld twee tot drie uur, waarbij er een variatie aan operatietechnieken gebruikt kan worden.

Allereerst is er de ventrale benadering ofwel de voorste benadering. De chirurg maakt hierbij een snee aan de voorkant van het bovenbeen, waarna hij het gewrichtskapsel openmaakt om de kop uit de kom te halen.Ten tweede is er de anterolaterale benadering of zijwaartse benadering. De chirurg maakt hierbij een snee aan de zijkant van het bovenbeen, net voor het femur langs. Van belang is dat de patiënt na de operatie zes weken lang geen exorotatie, adductie en flexie (> 90°) mag maken.Ten derde is er de dorsolaterale benadering ofwel de achterste benadering. De chirurg maakt hierbij een snee aan de zijkant van het bovenbeen, net achter het femur langs. Van belang is dat de patiënt na de operatie zes weken lang geen endorotatie, adductie en flexie (>90°) mag maken. Ook is bij deze benadering een grotere kans op luxatie’s i.v.m. de laxiteit van het gewrichtskapsel.Bij elke benadering verwijdert de chirurg na het openen van het gewrichtskapsel de femurkop, waarna de heupkom wordt schoongemaakt. Vervolgens wordt er een nieuwe kom in de heup geplaatst, waarna in het dijbeen een pen met kop wordt vastgemaakt dat precies in de kom past.

Naast de bovenstaande benadering wordt er altijd overwogen een prothese gecementeerd of ongecementeerd in elkaar gezet wordt. Bij een gecementeerde prothese zet de chirurg zowel de heupkom als de steel van de heupkop vast met een ‘cement’. Dit wordt vaak gedaan bij patiënten die een slechte botkwaliteit hebben.Bij een ongecementeerde prothese zet de chirurg de prothese vastgeklemd in het bot, met een ruw oppervlak voor betere stabiliteit.Dit wordt vaak gedaan bij patiënten die een goede botkwaliteit hebben.

Een operatie brengt altijd risico’s met zich mee. De meeste voorkomende risico’s zijn infecties, luxaties, bloedingen, raken van een bloedvat of zenuw, trombose of embolie, beenlengte verschil, mank lopen door verzwakte spieren en loslating van de prothese.

De behandeling van patiënten met een heupprothese begint al vroeg. Op de eerste dag na de operatie wil je de patiënt al gaan mobiliseren. Dit houdt in dat de patiënt uit bed gaat en al probeert te lopen met een loophulpmiddel, want de patiënt is direct oefenstabiel en belastingsstabiel op de risicobewegingen na. Oefenstabiel houdt in dat de patiënt mag

oefenen met het geopereerde lidmaat, maar dit nog niet mag belasten. Belastingsstabiel houdt in dat de patiënt het geopereerde lidmaat mag belasten.Tot de vierde dag werkt de fysiotherapeut samen met de patiënt om de dagelijkse functies weer te kunnen oppakken.Op de vierde dag wordt de patiënt meestal al uit het ziekenhuis ontslagen.

Bij pijn door primaire of posttraumatische gonartrose kan er een totale knieprothese (TKP) worden geplaatst. Per jaar worden er ongeveer 20.000 TKP’s geplaatst. Zo’n operatie duurt gemiddeld anderhalf uur.De knie wordt aan de ventrale zijde opengemaakt door een snee van twintig centimeter. De chirurg verwijdert de aangetaste gewrichtsvlakken, namelijk de achterzijde van de patella, het onderste deel van de femur en het tibiaplateau. Vervolgens worden nieuwe femurcondylen en een tibiaplateau geplaatst. Hierna wordt er een ‘spacer’ tussen gezet, waarna de achterzijde van de patella wordt vervangen.

De behandeling van patiënten met een knieprothese tot voor kort bestond uit continous passive motion (CPM). Dit is een apparaat dat de knie voor de patiënt beweegt in een flexie-extensie patroon. Tegenwoordig bestaat de behandeling na een knie operatie uit actief oefenen. Op de eerste dag na de operatie wil je de patiënt al gaan mobiliseren. Dit houdt in dat de patiënt uit bed gaat en al probeert te lopen met een loophulpmiddel, want de patiënt is direct oefenstabiel en belastingsstabiel op de risicobewegingen na. Oefenstabiel houdt in dat de patiënt mag oefenen met het geopereerde lidmaat, maar dit nog niet mag belasten. Belastingsstabiel houdt in dat de patiënt het geopereerde lidmaat mag belasten.Tot de vierde dag werkt de fysiotherapeut samen met de patiënt om de dagelijkse functies weer te kunnen oppakken.

Bij pijn door degeneratie ofwel arthrose kan er in het enkelgewricht een enkelarthrodese of enkelprothese worden geplaatst. Deze operatie wordt vaak uitgevoerd bij patiënten die een zware werkbelastingen hebben of bij sporters.

Een enkelarthrodese wordt geplaatst in het bovenste sprong gewricht. Het doel is om de tibia en fibula vast te maken aan het bovenste sprong gewricht. Allereerst haalt de chirurg het aangetaste kraakbeen van de gewrichtsvlakken weg. Vervolgens worden de botstukken d.m.v. de arthrodese en schroeven aan elkaar vastgezet. Na de operatie wordt de patiënt zes

weken in het gips gezet en afhankelijk van de patiënt kan deze de enkel belasten of niet.

Een enkelprothese wordt geplaatst bij patiënten waarbij meerdere enkelgewrichten zijn aangedaan en er een stabiel en mobiel gewricht is die niet te zwaar zal worden belast. De chirurg maakt de enkel aan de voorzijde open. Hierbij worden de versleten gewrichten verwijderd en aangepast zodat de prothese er vervolgens klemvast ingezet kan worden om te kunnen vastgroeien. Na de operatie moet de patiënt het gewricht niet belasten of partieel belasten met een Walker om vervolgens het volledig te kunnen belasten.

Bij pijn door arthrose of een ernstige fractuur kan er in het schoudergewricht kan er een schouderprothese, Putti-platt of desnoods een schouderarthrodeseworden geplaatst. Het is afhankelijk van de stabiliteit en mobiliteit van het gewricht.

Er zijn verschillende schouderprothesen, namelijk de totale prothese, hemiprothese, resurfacing prothese en de omgekeerde prothese. Om het niet te uitgebreid te maken bespreken we ze niet allemaal, maar de totale prothese wordt gebruikt bij een stabiele schouder en de omgekeerde prothese bij een instabiele schouder.De chirurg maakt een snee aan de ventrale zijde van de arm van ongeveer tien centimeter. Hierna wordt de bovenarm uit de kom gehaald, waarna het kraakbeen wordt verwijderd. Het gat in de bovenarm wordt glad en schoongemaakt en vergroot. Vervolgens wordt de prothese er in geschroefd. De schouderkom wordt vervangen indien deze beschadigd is en de omliggende spieren niet intact zijn.

Bij een habituele (telkens voorkomende) ventrale schouderluxatie kan er een Putti-platt operatie gedaan worden. De chirurg maakt een snee aan de ventrale zijde van de schouder, vervolgens kort hij de pees van m. subscapularis in en het ventrale deel van het kapsel. Hierna wordt het weer dicht gemaakt. In de nabehandeling is van belang dat de patiënt geen exorotatie, abductie en anteflexie (> 90°) mag maken voor zes weken.

Indien er een fractuur, ernstige pathologie of artrose is aan de tibiakop kan er een tibiakoposteotomie worden gedaan. Bij een tibiakoposteotomie wordt de kop van de tibia bijna helemaal doorgezaagd, er een wigje (kunstbot) tussen de twee botdelen wordt geplaatst, waarna het doorgezaagde bot weer wordt vastgezet met behulp van een plaat en schroeven. Met deze operatie wordt een veranderde stand van het been verkregen, zodat het “gezonde” gedeelte van de knie belast wordt. Er zijn twee soorten technieken met betrekking tot de geplaatste wig, namelijk een gesloten en een open wig. Bij de gesloten wig osteotomie wordt er aan de buitenzijde een botblokje verwijderd, waarna er een groot contact is van beide oppervlakte wat tot een goede en snelle genezing leidt. De andere optie is de open wig osteotomie, hierbij wordt er vanuit de binnenzijde een zaagsnede gemaakt waarna het bot wordt opengeklapt. Dit kan opgevuld worden met kunstbot, maar de hersteltijd is langer. Na de operatie is het oefenstabiel, en mag de patiënt gedurende zes weken 0% tot 10% belasten.

Bij een coxa valga met dysplasie, epifysiolysis capitis femoris, coxarthrose en posttraumatische afwijkingen wordt er gebruik gemaakt van de intertrochantere osteotomie. De heupkop wordt hierbij losgemaakt op de overgang naar het bovenbeen en in een betere stand vastgezet met behulp van een plaat en schroeven. De bedoeling van deze ingreep is om de natuurlijke verhoudingen in het heupgewricht zo goed mogelijk te herstellen, waardoor de spanning op het kraakbeen van het heupgewricht zal afnemen, en de pijnklachten zullen verminderen of zelfs helemaal zullen verdwijnen. Na de operatie is de patiënt oefenstabiel, maar niet belastingsstabiel.

In Nederland zijn er ongeveer hondervijftig maligne beentumoren per jaar, waarvoor wordt geopereerd in daarvoor gespecialiseerde centra. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen bot- en weke delen tumoren en tussen maligne en benigne bottumoren. Maligne houdt in dat de tumor kwaadaardig is en benigne dat de tumor goedaardig is.

Maligne bottumoren Benigne bottumorenPlasmocytoom ReusceltumorChrondrosarcoom Aneurysmatische botcysteOsteocarcoom Fibreuze dysplasieEwingsarcoom Solitaire botcysteMaligne fibreus histiocytoom Non ossifying fibromaLymfoom Enchondroom.

Botmetastasen zijn de meest voorkomende vorm van kwaadaardige tumoren in het skelet. Bij patiënten met botmetastasen zijn 70% van de tumoren secundair aan mamma-, long-, prostaat-, schildklier- of niercelcarcinoom. Van de patiënten met botmetastasen haalt 50% de opeenvolgende zes maanden niet en tussen de 5% en de 10% krijgt te maken met een dreigende of bestaande pathologische fractuur. Hierbij lijken mannen in het nadeel met een verhouding tussen man-vrouw van 58% - 42%. Botmetastasen kunnen leiden tot ernstige botpijn en verminderde mobiliteit.

Weke delen tumoren zijn tumoren van het steunweefsel, spierweefsel en perifere zenuwweefsel. Uiteraard zijn hiervan ook maligne en benigne tumoren.

Maligne weke delen tumorenAngiosarcoomLiposarcoomLeiomyosarcoomFibrosarcoomAngiosarcoomKapsosisarcoomMaligne perifere zenuwschedetumorRhabdomyiosarcomenSynoviasarcoom

Voordat het zeker is of een patiënt een tumor heeft moet dit worden gediagnosticeerd worden. De diagnostiek bestaat uit verschillende medische testen, met elk een individuele toevoegende waarde;

Röntgenfoto Computertomografie (CT scan)

Magnetic Resonance Imaging (MRI scan) Echografie Bacteriologie

Een röntgenfoto is een digitale opname gemaakt met behulp van röntgenstraling. Röntgenstraling is elektromagnetische straling met een kortere golflengte dan zichtbaar licht, die vrij gemakkelijk door weefsels heen dringt en selectief wordt tegengehouden door zwaardere materialen daarin. Het brengt dan ook vooral botweefsel goed in beeld, waar weke delen slecht zichtbaar zijn. Indien er een contraststof wordt toegediend kunnen ook de bloedvaten, infecties en tumoren in beeld worden gebracht. De röntgenfoto is relatief goedkoop, heeft een lage stralingsbelasting en geeft een tweedimensionaal beeld.

Een computertomografie, CAT scan of CT scan is een tomografische (non-invasieve) onderzoeksmethode waarbij gebruik wordt gemaakt van röntgenstraling, zoals hierboven ook al is beschreven. Het voordeel van de CT scan t.o.v. de röntgenfoto is dat ook afwijkingen in andere weefsels dan bot zichtbaar zijn. De CT scan is duurder, heeft een hogere stralingsbelasting, maar geeft wel een driedimensionaal beeld weer.

De magnetic resonance imaging of MRI scan is een onderzoeksmethode waar door middel van een magneet en radiogolven bepaalde signalen in het lichaam worden opgewekt die zichtbaar zijn op het scherm. Het brengt het beste de weke delen in zicht. De MRI scan is duur, heeft geen stralingsbelasting en geeft wel een driedimensionaal beeld. Metaal in het lichaam is een contra-indicatie i.v.m. de magnetische resonantie.

Een echografie, ook wel echoscopie genoemd, is een techniek die gebruikmaakt van geluidsgolven die zich door het lichaam verplaatsen en op grensvlakken tussen zachte en hardere structuren reflecteren. Het geluid dat voor medische echografie wordt gebruikt heeft een zo hoge frequentie dat het voor mensen niet hoorbaar is. Dit wordt ultrasoon geluid genoemd, afgekort met "ultrageluid". Een echografie is goedkoop, niet invasief, niet schadelijk en stelt de (para)medicus in staat om weke delen aan de oppervlakte zichtbaar te krijgen, zoals spieren, pezen, extra-articulaire ligamenten en bursae.

Bacteriologie is de wetenschap die zicht bezighoudt met het bestuderen van bacteriën. Door het opkweken van bacteriën uit

verschillend lichaamsmaterialen, zoals bloed, hersenliquor en ontlasting, en deze te bestuderen zijn (para)medici in staat om complicaties en pathologieën in de trend van infecties diagnosticeren.

Na deze reeks aan medische diagnostiek ondergaan patiënten vervolgens de operatie. Na zo’n operatie kan is er een risico op postoperatieve complicaties. Voor de fysiotherapeut is dit van belang om zo de patiënt zo goed mogelijk in de nabehandeling te doorstaan. Hierbij gaan wij in op postoperatieve complicaties van het bewegingsapparaat, gezien dit onze specialisatie is. Na een operatie controleert de therapeut op de volgende dingen;

Correcte houding (i.v.m. decubitus en contracturen) Motoriek (i.v.m. zenuwschade) Sensibiliteit (i.v.m. zenuwschade) Wondgenezing (i.v.m. infectie)

Spier- en huidweefsel 2-3 weken Botweefsel 6-12 weken Bindweefsel (pees- en ligamentweefsel) 3-6 maanden Kraakbeen 3-6 maanden Zenuwweefsel tot 2 jaar

Ontstekingsfase 1-7 dagen Proliferatiefase 1-5 weken Remodelleringsfase vanaf 3

weken Pulmonale complicaties

Ademfrequentie Verdieping van de ademhaling Sputumfrequentie Huf-hoesttechniek

Cognitie Mate van trainbaarheid Delier of dementie

De postoperatieve trainbaarheid verschilt van patiënt tot patiënt en zeker per operatie. Het belangrijkste principe is hierbij die van de belasting en de belastbaarheid. De patiënt is na de operatie uiteraard veel minder belastbaar dan daarvoor, let hierbij op de termen oefenstabiel en belastingsstabiel.Het is zeker van belang om met de patiënt het bed uit te komen en te

gaan bewegen. Na drie dagen van immobilisatie is de vezeldiameter van skeletspierweefsel 14% tot 17% afgenomen en na vijf weken is dit 30%. Er vindt hiernaast in twee tot drie weken een enorme afname in spiereiwitten plaats en na acht weken zit de patiënt op een nieuwe ‘steady state’.

Tot slot is het handig om de rol van de fysiotherapeut op een rijtje te zetten, aangezien wij fysiotherapeuten willen worden. Het proces bestaat zoals gewoonlijk uit;

Verwijsgegevens Anamnese Onderzoek (klinimetrie) Behandeling

Allereerst wil je informatie verkrijgen over persoonlijke factoren, medische factoren en de status praesens van de patiënt. Hierbij kun je denken aan contra-indicaties, oefenstabiel, belastingsstabiel, leeftijd, voorgeschiedenis, comorbiditeit, sociale achtergrond en huidige klachten. Dit doet de therapeut middels verwijsgegeven en de anamnese.

Vervolgens gaat de therapeut een klinisch onderzoek uitvoeren aan de hand van klinimetrie. Deze klinimetrie gebruikt de therapeut ter diagnostiek en later ter evaluatie.

Functional Ambulation Categories (FAC) Afhankelijkheid en functionaliteit

Modified Iowa Level of Assistance Scale (MILAS) Nuldoorgangmethode en goniometer PROM MRC schaal spierkracht Visual Analogue Scale (VAS) Pijn en moeite

De behandeling bestaat uit een korte termijn plan, omdat je tot het ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis werkt.

1. De patiënt informeren over het postoperatieve beleid, postoperatieve complicaties, risicobewegingen en het geven van huiswerkoefeningen middels informeren en adviseren

2. Postoperatieve complicaties (atrofie en pulmonaal) 3. Voorkomen van decubitus, contracturen en het bevorderen van de

mobiliteit van de patiënt middels huiswerkoefeningen en houdingscorrectie

4. Het voorkomen van postoperatieve complicaties, het verbeteren van de spierkracht het aanleren van de tranfers en lopen middels mobiliseren en transfertraining

Omrollen in bed Verschuiven in bed Recht op zitten Op de rand van het bed zitten Zit stand Bed stoel

Lopen (looprek, krukken of rollator) Traplopen

De patiënt wordt ontslagen uit het ziekenhuis indien deze medisch stabiel (bloeddruk en wond) en veilig en zelfstandig kan functioneren (MILAS < 10 en FAC 4 of hoger).

FAC score

MILAS score