NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3362 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

CaSuïSTIEK

Fractuur van een os hamatum en een os metacarpaleEEN zElDzamE CombINaTIE

Remko J.a. Sonnega, Christian b.l. zonnenberg, bernard G. Schutte

Fracturen van het os hamatum zijn zeldzaam en betref-fen slechts 2% van alle fracturen van de handwortelbeen-deren.1 Door een toename in populariteit van racketspor-ten en golf komt deze fractuur steeds vaker voor.2 Doordat het os hamatum belangrijk is voor de intrinsieke stabili-teit van de metacarpalia IV en V, kan een fractuur van het os hamatum op lange termijn leiden tot artrose en een afname van de functie van de hand.3

De diagnose wordt vaak gemist op conventionele rönt-genfoto’s, waardoor een verkeerde behandeling van deze fracturen wordt gegeven. Ook dat kan op langere termijn leiden tot artrose en een verminderde carpale functie. Zowel huisartsen, SEH-artsen als (orthopedisch) chirur-gen behandelen deze patiëntengroep; zij moeten dus weten wanneer men aan deze fractuur moet denken.De behandeling van fracturen van het os hamatum is veelal gebaseerd op diverse beschrijvingen van slechts kleine patiëntengroepen. Geïsoleerde fracturen van het os hamatum zonder dislocatie kunnen conservatief wor-den behandeld; dit levert goede uitkomsten van de hand-functie. Gedisloceerde fracturen van het os hamatum, die vaak gepaard gaan met subluxatie van de metacarpa-lia, moeten bij voorkeur behandeld worden met open repositie en interne fixatie.1

In de onderstaande casus beschrijven wij een comminu-tieve hamatumfractuur met een comminutieve fractuur van de basis van het os metacarpale IV. Deze fracturen werden behandeld door middel van gesloten repositie en interne fixatie met kirschner-draden en mini-AO-schroeven.

Achtergrond Frac turen van het os hamatum zijn zeldzaam, maar worden steeds vaker gezien als gevolg van de toename in popula-riteit van racketspor ten en golf.

cAsus Een 43-jarige man kwam naar onze Spoedeisende Hulp met een gezwollen en pijnlijke linker hand na een vuistslag tegen een betonnen muur. Röntgenfoto’s en CT-scans lieten een comminutieve frac tuur van het os hamatum en de basis van os metacarpale IV zien. Er werd een open repositie uitgevoerd met interne f ixatie middels schroeven en kirschner-draden. Het postoperatieve beloop was ongestoord. Na een jaar had de patiënt weer een volledig her-stelde handfunc tie.

conclusie op conventionele röntgenfoto’s wordt 60% van de frac turen van de handwor telbeenderen gemist. als het klinische beeld wijst op een hamatumfrac tuur maar op de conventionele röntgenfoto geen af wijkingen worden gezien, wordt geadviseerd een aanvullende CT-scan te maken. Weinig of niet gedisloceerde frac turen kunnen over het algemeen conser vatief behandeld worden, maar als er sprake is van dislocatie of non-union heef t operatieve behandeling de voorkeur.

VU Medisch Centrum,

afd. Orthopedie, Amsterdam.

Drs. R.J.A. Sonnega, aios Orthopedie.

Spaarneziekenhuis, afd. Orthopedie, Hoofddorp.

Drs. C.B.L. Zonnenberg, aios orthopedie;

drs. B.G. Schutte, orthopedisch chirurg.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A33622

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3362

Figuur 1 (a) Voor-achterwaartse en (b) laterale röntgenopname van de linker hand van patiënt a. Er is een comminutieve fractuur te zien van het os hamatum

met een fractuur van de basis van os metacarpale IV.

botfragmenten

os metacarpale V

os metacarpale IV

os hamatum(overlappend)

os hamatum

L

botfragment

os hamatum

os metacarpale IV

a b

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3362 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3362 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 43-jarige man, kwam op de Spoedeisende Hulp in verband met pijnklachten en zwelling van de linkerhand na een vuistslag tegen een betonnen muur.Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een forse zwelling en hematoomvorming over de gehele carpus. De patiënt had drukpijn ter hoogte van de distale radius en de tabatière anatomique (‘snuifdoos’) en asdrukpijn over de 4e straal. Er was een zeer gering functieverlies en er waren geen tekenen van neurologische uitval. De perifere pulsaties waren intact.De conventionele röntgenfoto liet een comminutieve fractuur zien van het os hamatum met een fractuur van de basis van metacarpale IV (figuur 1).Om de uitgebreidheid van de fracturen beter te kunnen beoordelen werd er een aanvullende CT-scan gemaakt. Hierop werd een comminutieve fractuur van het os hamatum gezien met dorsale dislocatie van een botfrag-ment. Ook was er sprake van een comminutieve fractuur van de basis van metacarpale IV met ventrale dislocatie van enkele botfragmenten (figuur 2).Gezien de dislocatie en comminutie van de fracturen kozen wij voor repositie en interne fixatie. Onder een blokkade van de axillaire zenuwbanen en bloedleegte werd een gesloten repositie van beide fracturen verricht door middel van lengtetractie. Onder doorlichting wer-den percutaan 2 kirschner-draden geboord door de proximale schacht van metacarpalia III, IV en V. Omdat de stand van het os hamatum hierbij niet optimaal was,

werd het dorsale botfragment gereponeerd via een kleine dorsale incisie en gefixeerd met 2 minischroeven in de corticalis. De postoperatieve controlefoto liet een accep-tabele stand zien van zowel de gereponeerde botfrag-menten als het osteosynthesemateriaal (figuur 3).De patiënt werd nabehandeld met een onderarmgips gedurende 6 weken. Hierna werden beide kirschner- draden verwijderd; de minischroeven bleven in situ. Bij poliklinische controle na 1 jaar was er sprake van een volledig functioneel herstel. Patiënt gaf aan slechts geringe pijnklachten te hebben na langdurig werken. Hij kon hierna van verdere controles worden ontslagen.

Beschouwing

Fracturen van het os hamatum zijn zeldzaam. Mogelijk ligt het werkelijke aantal fracturen hoger dan gedacht, omdat deze breuken vaak worden gemist op röntgenfo-to’s. Slechts 60% van de fracturen van de handwortel-beenderen wordt gezien op een conventionele röntgen-foto, ongeacht de richting van de opname.4

Men veronderstelt dat door ‘repetitive microtrauma’, veroorzaakt door bijvoorbeeld racketsporten of golf, een stressfractuur in het os hamatum kan optreden, met name van de hamulus.5 Onder de fracturen van het os hamatum komt de fractuur van de haak van dit bot het vaakst voor. Bij jonge en actieve volwassenen treedt ech-ter vaker een fractuur op van het corpus als gevolg van een directe vuistslag.1 Door de axiale kracht die bij een vuistslag in ulna-metacarpale richting verloopt, kan er

Figuur 2 CT-scan van de linker pols van patiënt a (sagittale doorsnede). Er is sprake van een comminutieve fractuur van het os hamatum met dorsale dislocatie

van een botfragment. ook is er een comminutieve fractuur te zien van de basis van os metacarpale IV met ventrale dislocatie van enkele botfragmenten.

os metacarpale IV

botfragmenten

os pisiforme

os hamatum

os triquetrum

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A33624

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3362

een dorsale dislocatie van de pink of ringvinger plaats-vinden.1 Vandaar dat een fractuur van het os hamatum vaak gepaard gaat met carpometacarpale dislocatie en metacarpale fracturen.2,6 Meestal resulteert een fractuur van het os hamatum in een forse zwelling en hematoom-vorming over de gehele carpus met asdrukpijn over de 4e en 5e straal en drukpijn aan de dorso-ulnaire zijde van de pols.5

In de acute situatie zal het aanvullende onderzoek bestaan uit het maken van een röntgenfoto van de pols in 2 of 3 richtingen (zie figuur 1), namelijk anteroposterieur, lateraal en eventueel schuin (driekwart). Als deze foto’s onvoldoende informatie geven, kan een röntgenfoto in hyperextensie (‘carpal tunnel view’) meer informatie geven, maar meestal is zo’n opname te pijnlijk.Als er in de acute situatie onvoldoende bewijs is voor een fractuur, maar na 7-10 dagen nog steeds een fractuur vermoed wordt, kan poliklinisch aanvullend onderzoek worden verricht. Dit zal bij voorkeur bestaan uit MRI of botscintigrafie.7 Als in de acute fase twijfel bestaat over de uitgebreidheid van de fractuur en de mate van disloca-tie en luxatie, wordt geadviseerd een CT-scan te maken waarop de fractuur kan worden beoordeeld.8 Zo kan bij een conservatief beleid een prognose worden geven en bij operatief ingrijpen een goede preoperatieve planning worden gemaakt.Hoewel er geen gerandomiseerd onderzoek is verricht naar fracturen van het os hamatum, lijken acute, niet-gedisloceerde fracturen goed te herstellen na gipsimmo-bilisatie gedurende 5-6 weken. Bij gedisloceerde fracturen en non-union van de fractuur heeft operatieve behande-ling de voorkeur. Dit kan door middel van een open repo-sitie met interne fixatie of – bij fracturen van de haak van het os hamatum – door excisie van het gedisloceerde fragment.2

Interne fixatie kan worden verricht met behulp van mini-AO-schroeven of kirschner-draden. Bij het gebruik van kirschner-draden wordt in de literatuur een licht ver-hoogde kans op een postoperatieve subluxatiestand beschreven. Ook een radiologisch bevestigde anatomi-sche stand geeft postoperatief echter geen garantie op een pijnvrije functie van de hand. Men dient dan ook bij een eventueel operatief ingrijpen het risico op vaat- en zenuwschade en de fysieke activiteiten van de patiënt in overweging te nemen.1

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 25 mei 2011

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3362

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

▼ leerpunten ▼• Fracturenvanhetoshamatumzijnzeldzaamenwordenvaak

gemistopconventioneleröntgenfoto’s.

• Herhaaldmicrotraumadoorbijvoorbeeldracketsportenofgolf

kunnenleidentoteenstressfractuurinhetoshamatum,vooral

vandehamulus.

• Desymptomenzijnmeestalzwellingoverdegehelecarpusmet

asdrukpijnoverde4een5estraalendrukpijnaandedorso-ulnaire

zijdevandepols.

• Alshetklinischebeeldaaneenhamatumfractuurdoetdenken

maardeconventioneleröntgenfotogeenafwijkingenvertoont,

dientmenaanvullendeen‘carpaltunnelview’-opnameofCT-scan

temaken.

• Nietofweiniggedisloceerdefracturenkunnenoverhetalgemeen

conservatiefbehandeldworden;bijdislocatieheeftoperatieve

behandelingdevoorkeur.

Figuur 3 Röntgenopname van de linker pols van patiënt a na open repositie

en interne fixatie van comminutieve fracturen van het os hamatum en het os

metacarpale IV. De gereponeerde botfragmenten van het os hamatum werden

gefixeerd met minischroeven, het os metacarpale IV met 2 kirschner-draden

door de proximale schachten van de metacarpalia III, IV en V.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3362 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3362 5

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

1 Wharton DM, Casaletto JA, Choa R, Brown DJ. Outcome following coronal fractures of the hamate. J Hand Surg Eur Vol. 2010;35:146-9.

2 Walsh JJ, Bishop AT. Diagnosis and management of hamate hook fractures. Hand Clin. 2000;16:397-403.

3 Nakamura K, Patterson RM, Viegas SF. The ligament and skeletal anatomy of the second through fifth carpometacarpal joints and adjacent structures. J Hand Surg Am. 2001;26:1016-29.

4 Gella S, Borse V, Rutten E. Coronal fractures of the hamate: are they rare or rarely spotted? J Hand Surg Eur Vol. 2007;32:721-2.

5 Guha AR, Marynissen H. Stress fracture of the hook of the hamate. Br J Sports Med. 2002;36:224-5.

6 Cain JE Jr, Shepler TR, Wilson MR. Hamatometacarpal fracture-dislocation: classification and treatment. J Hand Surg Am. 1987;12:762-7.

7 Beeres FJ, Rhemrev SJ, den Hollander P, et al. Early magnetic resonance imaging compared with bone scintigraphy in suspected scaphoid fractures. J Bone Joint Surg Br. 2008;90:1205-9.

8 Carroll RE, Lakin JF. Fracture of the hook of the hamate: radiographic visualization. Iowa Orthop J. 1993;13:178-82.

literAtuur