dm 1

DIABETES TYPE 1 OP BASISSCHOLEN

“Aan welke praktische handvatten hebben leerkrachten behoefte?”

Bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek Sabien Annyas & Naomi Vonk 2010140, Januari 2010

DIABETES TYPE 1 OP BASISSCHOLEN

“Aan welke praktische handvatten hebben leerkrachten behoefte?”

Auteurs: Sabien Annyas Naomi Vonk

Zandkreek 66 Vogelkers 60 1826 CR Alkmaar 1964 KZ Heemskerk

Afstudeernummer: 2010140 Datum: Januari 2010 Opdrachtgever: Medisch Centrum Alkmaar Praktijkbegeleider: L. Hessel Docentbegeleider: E. Oldenburg

Diabetes type 1 op basisscholen 2

VOORWOORD Voor u ligt onze afstudeeropdracht getiteld “Diabetes type 1 op basisscholen, aan welke praktische handvatten hebben leerkrachten behoefte”. Onze scriptie is geschreven ter afsluiting van de bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam in opdracht van de diabetesverpleegkundige van het Medisch Centrum Alkmaar (MCA). Het geeft ons voldoening dat wij de resultaten van het onderzoek verwerkt hebben in een adviesrapport voor het MCA, zodat leerkrachten op basisscholen voldoende informatie tot hun beschikking krijgen om kinderen met diabetes type 1 beter te kunnen begeleiden. Hierbij willen wij Lies Hessel, diabetesverpleegkundige van het MCA, bedanken voor het aanbieden en begeleiden van deze interessante en leerzame opdracht. De tijd die zij steeds weer voor ons vrijmaakte, ondanks haar drukke baan op de diabetespoli, waarderen wij zeer. Voor haar adviserende rol en opbouwende kritiek bedanken wij Els Oldenburg, onze docentbegeleider van de Hogeschool van Amsterdam. Zij heeft ons de afgelopen maanden zeer gemotiveerd en gestimuleerd. Ook bedanken wij Ljiljana Stanic-Jovic voor het lezen van onze scriptie en haar positieve opmerkingen. Verder willen wij graag onze vrienden bedanken voor hun steun, het meedenken en aanmoedigen. Tot slot bedanken wij onze familie: Diederik Wehkamp, Joep en Louise Annyas, Marion Vonk en Iona Vonk-Orbinski: Bedankt voor jullie ondersteuning en positieve bijdrage tijdens dit proces. Sabien Annyas en Naomi Vonk Januari 2010


SAMENVATTING Achtergrond: Nederland telt op dit moment 12.000 kinderen met diabetes. Deze groep groeit jaarlijks met zo’n 600 kinderen. Uit een wereldwijd onderzoek bleek dat zes op de tien kinderen met diabetes problemen ervaren op school. Op sommige scholen in Nederland werden kinderen met diabetes geweigerd of moest een kind van school af als het diabetes had, omdat leerkrachten van scholen de begeleiding als lastig kunnen ervaren. Een kind met diabetes kan op school net zo goed functioneren als een gezond kind, als de leerkrachten over goede informatie beschikken. Van kinderen met diabetes die op de basisschool zitten, vernam ook de diabetespoli van het MCA dat er door leerkrachten niet altijd rekening met hen werd gehouden, met name bij speciale gelegenheden zoals traktaties, schoolreisjes, sportactiviteiten en paas-kerstontbijt. Dit was de reden voor de diabetespoli van het MCA om te willen onderzoeken waar de knelpunten liggen. Doel: In opdracht van de diabetespoli van het Medisch Centrum Alkmaar (MCA) werd onderzocht of leerkrachten van basisscholen behoefte hebben aan praktische handvatten om kinderen met diabetes type 1 beter te kunnen begeleiden. Naar aanleiding van de resultaten van het onderzoek werd er een adviesrapport samengesteld voor de diabetespoli van het MCA. Methoden: Door middel van een schriftelijke gestandaardiseerde enquête werd een kwalitatief onderzoek uitgevoerd onder leerkrachten van basisscholen waar kinderen met diabetes type 1 opzitten. Als onderbouwing voor het adviesrapport is er gebruik gemaakt van recente wetenschappelijke literatuur over diabetes mellitus type 1 en de invloeden van voeding, lichamelijke inspanning en stress op de bloedsuikerspiegel. Om de anonimiteit van de scholen te waarborgen werd het adviesrapport onder embargo geplaatst. De resultaten werden verwerkt met behulp van Excell en SPSS. Resultaten: De respons van de aangeschreven 32 basisscholen was 20. Hetgeen resulteerde in 26 geretourneerde enquêtes betreffende 22 kinderen met diabetes type 1. Twee scholen hebben 2 kinderen met diabetes type 1 op school, voor wie elk 1 enquête was ingevuld en van 4 scholen hebben 2 verschillende respondenten een enquête ingevuld over hetzelfde kind. De opvallendste resultaten waren dat 70 % van de kinderen met diabetes type 1 niet zijn/haar bloedsuikerwaarde meet vóór aanvang van een sportactiviteit en dat een deel van de respondenten niet goed wist hoe te handelen als het kind in een hypoglycemie verkeerde. Conclusie: Uit het onderzoek is gebleken dat er bij leerkrachten van basisscholen behoefte is aan informatie over verschillende onderwerpen met betrekking tot diabetes type 1, in de vorm van een brochure. Er is het meeste behoefte aan informatie over: traktaties & paas-kerstontbijt, sport en voeding in het algemeen bij diabetes type 1. Dit kwam overeen met de knelpunten die de kinderen met diabetes type 1 op de diabetespoli hadden aangegeven. Trefwoorden: Diabetes Mellitus type 1, Basisschoolkinderen, Voeding, Lichamelijke inspanning, Stress


BEGRIPPENLIJST A Aëroob = Met gebruik van zuurstof Anaëroob = Zonder gebruik van zuurstof Auto-immuunziekte = Een ziekte die ontstaat doordat het immuunsysteem lichaamseigen cellen en stoffen als lichaamsvreemd aanziet E Eilandjes van Langerhans = Groepjes cellen van het pancreas Endocriene klieren = Afgifte van hormonale stof naar de bloedstroom Exocriene klieren = Afscheidend door middel van een afvoerbuis Exogeen = van buitenaf F Flight or fight respons = Responsreactie van het lichaam om het lichaam klaar te maken voor ‘vluchten’of ‘vechten’ G Glucagon = Hormoon dat het glucosegehalte van het bloed verhoogt Gluconeogenese = Het opnieuw vormen van glucose (uit melkzuur, vetten en aminozuren) GLUT-4 eiwitten = Koolhydraat transporter in spieren vetcellen Glycemische Index (GI) = Een tabel die kijkt naar het type koolhydraten en het effect op de bloedsuikerspiegel Glycemische Load (GL) = Een tabel die kijkt naar het type + de hoeveelheid koolhydraten en het effect op de bloedsuikerspiegel Glycogeen = Opslagplaats van glucose in de lever en de spieren Glycogenese = Vorming van glycogeen uit glucose Glycogenolyse = Afbraak van glycogeen tot glucose in de spieren en de lever Glycolyse = Omzetting van glucose tot pyrodruivezuur H HbA1C = Een percentage dat een indruk geeft van de gemiddelde bloedglucosespiegel over de afgelopen periode Heterogeen = Ongelijksoortig Hydrolyse = Splising van moleculen waarbij water wordt opgenomen. Hyperglycemie = Grote stijging van de bloedsuikerspiegel (> 10 mmol/l) Hypoglycemie = Grote daling van de bloedsuikerspiegel (< 4 mmol/l) I Insuline = Hormoon dat de doorlaatbaarheid van celmembranen voor glucose verhoogt en dus het glucosegehalte van het bloed verlaagt Insulinedeficiëntie = Verminderde insulinewerking Insulineresistentie = Verminderde insulinegevoeligheid Insulinetherapie = Toedienen van exogene insuline dmv injectie of pomp K Ketonen = Afbraakprodukten van de vetstofwisseling L Lipolyse = Vetafbraak Lipogenese = Vetvorming uit glucose N Nefropathie = Nierziekte Neuropathie = Zenuwziekte Nierdrempel = Maximum grens van hoeveelheid glucose die teruggeresorbeerd kan worden uit de voor-urine Normoglycemie = Bloedglucosewaarde tussen de 4 mmol/l en de 8 mmol/l P Polydipsie = Veel dorst Polyurie = Veel plassen Postprandiaal = Na de maaltijd Prevalentie = Totaal aantal gevallen van een bepaalde ziekte in een bevolkingsgroep/gebied op een bepaald tijdstip Proteolyse = Eiwitafbraak R Retinopathie = Aantasting van het netvlies S Secretie = Afscheiding Stofwisselingsziekte = Ziekte waar sprake is van een stoornis in het normaal functioneren van de stofwisseling Suikerstofwisseling = Koolhydraat-metabolisme Z Zelfcontrole = Meting en registratie van het eigen bloedglucosegehalte Zelfregulatie = Op basis van zelfcontrole zelf de behandeling aanpassen


INHOUDSOPGAVE

VOORWOORD 2

SAMENVATTING 3

BEGRIPPENLIJST 4

INHOUDSOPGAVE 5

1 INLEIDING 7

2 DIABETES MELLITUS 8

2.1 DIABETES MELLITUS TYPE 1 8

2.2 DE INVLOED VAN VOEDING OP DIABETES MELLITUS TYPE 1 10

2.3 DE INVLOED VAN LICHAMELIJKE INSPANNING OP DIABETES MELLITUS TYPE 1 13

2.4 DE INVLOED VAN STRESS OP DIABETES MELLITUS TYPE 1 15

2.5 DE BEHANDELING VAN DIABETES MELLITUS TYPE 1 16

3 METHODEN EN TECHNIEKEN 18

4 RESULTATEN 20

4.1 ALGEMENE GEGEVENS 20

4.2 INFORMATIE 20

4.3 KENNISNIVEAU 21

4.4 PRAKTISCHE HANDVATTEN 22

5 DISCUSSIE 24

6 CONCLUSIE 25

REFERENTIES 26 BIJLAGEN :

BIJLAGE I SCHEMA KOOLHYDRAATINNAME BIJ LICHAMELIJKE INSPANNING 27

BIJLAGE II OVERZICHT SYMPTOMEN HYPO EN HYPER 28

BIJLAGE III ENQUÊTE 29

BIJLAGE IV AANVULLINGEN VAN DE RESULTATEN 33

BIJLAGE V UITWERKING RESPONDENTEN HELEMAAL NIET/WEL ZELFVERZEKERD 35


1 INLEIDING Achtergrond Nederland telt op dit moment 12.000 kinderen met diabetes. Deze groep groeit jaarlijks met zo’n 600 kinderen. Uit het wereldwijde DAWN Youth onderzoek* blijkt dat zes op de tien kinderen met diabetes problemen ervaren op school.1 Kinderen met diabetes willen graag net als gezonde kinderen een zo “normaal” mogelijk leven leiden. Ze willen liever geen speciale behandeling en ze willen meedoen met alle activiteiten net als gezonde kinderen. In de ‘Bloedsuiker’ (tijdschrift van Novo Nordisk voor mensen met diabetes) uit januari 2009 staat dat Nederland (nog) geen wettige regeling kent voor het begeleiden van kinderen met diabetes op school, ook al is het de meest voorkomende chronische ziekte onder de jeugd.2 Op sommige scholen worden kinderen met diabetes geweigerd of moet een kind van school af als het diabetes heeft gekregen, omdat leerkrachten van scholen de begeleiding als lastig kunnen ervaren. De Diabetes Vereniging Nederland (DVN) vindt dit een zorgelijke zaak en zij is van mening dat een kind met diabetes net zo kan functioneren op school als een gezond kind, als er maar goede informatie en uitleg aan leerkrachten wordt gegeven. 3

Het probleem in de praktijk Op de diabetespoli van het Medisch Centrum Alkmaar (MCA) heeft de diabetesverpleegkundige dagelijks te maken met kinderen met diabetes. Van kinderen met diabetes die op de basisschool zitten, verneemt zij dat er door leerkrachten niet altijd rekening met hen wordt gehouden, met name bij speciale gelegenheden zoals traktaties, schoolreisjes, sportactiviteiten en paas-kerstontbijt. Dit is de reden voor de diabetespoli van het MCA om te willen onderzoeken waar de knelpunten liggen. Voor het afstudeerproject wordt met behulp van een enquête onderzoek gedaan of de leerkrachten genoeg informatie hebben gekregen, of er behoefte is aan meer informatie en zo ja in welke vorm. En in hoeverre de informatie die zij hebben ontvangen over diabetes type 1 bruikbaar is in de praktijk. Ook wordt het kennisniveau van de leerkracht onderzocht, waarbij de uitkomsten vergeleken worden met de mate van zelfverzekerdheid van de leerkracht. De uitkomsten van het onderzoek worden verwerkt in deze scriptie en in een adviesrapport voor de diabetespoli van het MCA. Het adviesrapport wordt onderbouwd door verdieping in de literatuur over diabetes mellitus type 1 en de invloeden van voeding, lichamelijke inspanning en stress op de bloedsuikerspiegel, die in deze scriptie zijn beschreven. Om de anonimiteit van de leerkrachten te waarborgen, zal het adviesrapport onder embargo worden geplaatst en worden in de beschreven resultaten van het onderzoek geen namen van scholen genoemd. Probleemstelling Aan welke praktische handvatten hebben leerkrachten van basisscholen behoefte om hen te helpen in het begeleiden van kinderen met diabetes type 1? Doelstelling De leerkrachten op basisscholen spelen een belangrijke rol in het leven van kinderen met diabetes, omdat een goede begeleiding van leerkrachten bij kan dragen aan een relatief “normaal” dagelijks leven. Het doel is om te onderzoeken aan welke praktische handvatten leerkrachten van basisscholen behoefte hebben om kinderen met diabetes type 1 beter te kunnen begeleiden en om de resultaten van dit onderzoek samen te vatten in een adviesrapport voor de diabetespoli van het MCA. Dit zal bijdragen aan een betere begeleiding van het kind met diabetes type 1, wat zal resulteren in constantere bloedsuikerwaardes en uiteindelijk in een gezondere toekomst voor het kind met diabetes type 1. *initiatief van Novo Nordisk, in samenwerking met de Internationale Diabetes Federatie en de Internationale Society for Paediatric and Adolescent Diabetes.


2 DIABETES MELLITUS Diabetes Mellitus betekent letterlijk: honingzoete doorstroming. Diabetes mellitus wordt in de volksmond ook wel “suikerziekte” genoemd, omdat de concentratie glucose (suiker) in het bloed te hoog is.4 Het is een stofwisselingsziekte ten gevolge van insulinetekort. De diagnose kan vastgesteld worden aan de hand van bloed- of plasmaglucoseconcentratie. Als de nuchtere bloedglucose-concentratie te hoog is (≥ 6,1 mmol/l), kan diabetes worden vastgesteld mits er ook de specifieke symptomen zijn. Symptomen van diabetes zijn: Veel dorst, veel plassen, vermageren, zoet ruikende urine, geen energie. Bij een verhoogde bloedglucoseconcentratie zonder verdere klachten wordt later nog een test uitgevoerd. Er worden twee typen diabetes onderscheiden: Diabetes type 1 wordt gekenmerkt door het feit dat de β-cellen van de alvleesklier (het pancreas) geen insuline produceren. De behandeling van diabetes type 1 bestaat in de eerste plaats uit insulinetherapie. Diabetes type 2 is de meest voorkomende vorm van diabetes en wordt gekenmerkt door onvoldoende insulinewerking (insulinedeficiëntie) en een verminderde insulinegevoeligheid (insulineresistentie). Symptomen van diabetes type 2 zijn veel minder duidelijk dan bij type 1 en het wordt vaak bij toeval ontdekt. De behandeling van diabetes type 2 bestaat uit een aangepast dieet (overgewicht aanpakken) en orale medicatie om de alvleesklier aan te zetten tot meer insulinesecretie of om het lichaam gevoeliger te maken voor insuline. Soms is in een later stadium toch exogene insuline noodzakelijk. Bij diabetes type 2 speelt overgewicht en/of erfelijkheid vaak een grote rol.4,5 Prevalentie Diabetes komt wereldwijd voor, zowel type 1 als type 2. Over de hele wereld heeft van alle diabeten 90 % diabetes type 2, maar de prevalentie van diabetes op jonge leeftijd bestaat bijna volledig uit diabetes type 1. Van alle kinderen met diabetes heeft 98% diabetes type 1 en is het, naast astma, de meest voorkomende chronische ziekte. Vroeger werd diabetes type 2 ook wel ‘ouderdomssuiker’ genoemd, omdat het alleen bij volwassenen met overgewicht voorkwam, of op latere leeftijd door een verminderde werking van het pancreas. Tegenwoordig komt diabetes type 2 ook steeds vaker voor bij kinderen. Dit is vooral toe te schrijven aan ernstig overgewicht.4,6 In deze scriptie wordt dieper ingegaan op diabetes type 1 bij kinderen. Om te begrijpen wat diabetes mellitus type 1 is, is het belangrijk om eerst naar de fysiologische werking van de productie van insuline en glucagon uit het pancreas te kijken.4

2.1 DIABETES MELLITUS TYPE 1 Het pancreas bevat twee soorten klieren: trosvormige exocriene klieren en endocriene klieren. De endocriene klieren bestaan uit kleine groepjes: de eilandjes van Langerhans. De eilandjes van Langerhans produceren de volgende hormonen: insuline uit de β-cellen, glucagon uit de α-cellen, somatosatine uit de λ-cellen en pancreaspolypeptide uit de F-cellen. Insuline en glucagon hebben, samen met adrenaline uit de bijniermerg en cortisol uit de bijnierschors, te maken met de regeling van de glucosestofwisseling. In figuur 1 is een schematische weergave van de werking van de hormonen insuline en glucagon te zien.4,5 Insuline Het hormoon insuline zorgt er voor dat de in het bloed aanwezige glucose wordt opgenomen in de cellen. De stijging van de glucosespiegel is de belangrijkste prikkel voor de insulinesecretie: Glucose wordt opgenomen in de β-cel en daar omgezet tot glucose-6-fosfaat (insulinesensor) door het enzym glucokinase. Hoe hoger de glucosespiegel is, hoe meer glucose er in de β-cel komt, waardoor er meer glucose-6-fosfaat ontstaat, zodat de insulinesecretie hoger zal zijn. De insulinesecretie wordt ook aangezet door het darmhormoon GIP (glucose-dependent insulinotropic-


polypeptide) dat door de darmwand geproduceerd wordt als er voedsel in de darm komt. Korte tijd na het eten stijgt de bloedsuikerspiegel boven de 5,5 mmol/l en neemt de insulinesecretie toe.4,5

Insuline zorgt voor een verhoging van het aantal GLUT-4 eiwitten (koolhydraat transporter in spieren vetcellen) waardoor de glucose kan worden opgenomen in de cellen. In de spiercellen en de lever wordt glucose opgeslagen als glycogeen (glycogenese). In de levercellen is de concentratie aan glycogeen hoger dan in spiercellen, maar de totale hoeveelheid opgeslagen glycogeen is in de spieren groter omdat de skeletspieren bij elkaar een veel grotere massa hebben dan de lever. Ook stimuleert insuline de lipogenese waardoor glucose wordt omgezet in vetzuren en triglyceriden. Als alle voeding is verteerd en de voedingsstoffen zijn opgenomen, daalt de bloedsuikerspiegel tot onder de 5 mmol/l en neemt de insulinesecretie weer af. Insuline verlaagt dus de bloed-suikerspiegel.4,5

Glucagon Het hormoon glucagon komt op gang als de bloedsuikerspiegel laag is. Glucagon heeft dus een tegenovergestelde werking van insuline en verhoogt juist de bloedsuikerspiegel omdat glucagon glycogeen weer omzet in glucose in de spieren en de lever (glycogenolyse). In mindere mate stimuleert glucagon de vetafbraak (lipolyse) en de eiwitafbraak (proteolyse). Als laatste mogelijkheid, als alle glucosevoorraden in het lichaam uitgeput zijn, kan de lever ook nog glucose maken uit melkzuur, vetten en aminozuren (gluconeogenese). 4,5

Eilandjes van Langerhans

Glucosegehalte in hetbloed te hoog

Glucosegehalte in hetbloed te laag

β-cel α-cel

INSULINE GLUCAGON

Glucose wordt omgezet in glycogeen in de lever en in de spieren.Minder glucose in het bloed

Glycogeen uit de lever en de spieren wordt omgezetin glucose.Meer glucose in het bloed.

+

BloedsuikerspiegelDAALT

BloedsuikerspiegelSTIJGT

_

+

_

Figuur 1: Schematische weergave van de werking van de hormonen insuline en glucagon


Diabetes type 1 Diabetes type 1 is een auto-immuunziekte waarbij het lichaam zelf antilichamen aanmaakt tegen de insulineproducerende β-cellen in het pancreas, waardoor die worden afgebroken. De glucose uit de voeding kan nu niet meer door de insuline in de cellen worden opgenomen, waardoor de glucoseconcentratie in het bloed stijgt. Hierdoor ontstaat er een tekort aan glucose in de cellen. Door de hoge glucoseconcentratie in het bloed geven de nieren meer glucose af aan de voor-urine. In urine komt normaal geen glucose voor; er is een maximum aan de hoeveelheid glucose die teruggeresorbeerd kan worden uit de voor-urine: dit noemt men de nierdrempel. Als de nierdrempel wordt overschreden laten de nieren glucose door naar de urine. Er kan uitdroging plaatsvinden omdat er door de glucose in de urine veel extra water door de nieren wordt uitgescheiden, dat leidt tot polyurie en polydipsie. Nierbeschadiging kan optreden door te lange tijd hoge bloedsuikers te hebben.4,5,7

Glucosetekort op celniveau Op celniveau leidt het glucosetekort tot een energietekort met als verschijnselen moeheid en spierzwakte. Het lichaam heeft energie nodig en gaat daarom vetten en eiwitten voor de verbranding gebruiken. Door het verbranden van vetten en eiwitten ontstaan er ketonen, dat kan leiden tot verzuring van het bloed (keto-acidose). Te lange onbehandelde hoge bloedsuikers kunnen leiden tot een hyperglycemische coma (diabetische coma). Ook al wordt er nog voldoende gegeten, de energie uit de voeding zal direct als glucose met de urine het lichaam verlaten waardoor het lichaam zal vermageren. 4,5,7

2.2 DE INVLOED VAN VOEDING OP DIABETES MELLITUS TYPE 1 Glucose heeft de grootste invloed op de bloedsuikerspiegel. Voeding wordt onderverdeeld in de macronutriënten koolhydraten, eiwitten en vetten. Koolhydraten zijn voor mensen met diabetes het primaire aandachtspunt van de macronutriënten in de voeding. Er bestaan verschillende soorten koolhydraten, zie tabel 1. Koolhydraten worden grotendeels in de dunne darm verteerd en geabsorbeerd als glucose. Het is belangrijk dat de hoeveelheid insuline wordt afgestemd op de hoeveelheid koolhydraten uit de voeding om samen de bloedsuikerspiegel stabiel te houden.5,8,9,10 Tabel 1: Indeling van verschillende soorten koolhydraten

Indeling van verschillende soorten koolhydraten Enkelvoudige koolhydraten

Monosachariden Glucose Fructose Galactose

Disachariden

Sacharose Lactose Maltose

Glucose + fructose Glucose + galactose Glucose + glucose

Dierlijke polysachariden

Glycogeen

Zetmeel

Amylose amylopectine

Oplosbare Vezels

Gommen Pectine Sommige Hemicelluloses

Meervoudige of complexe koolhydraten

Polysachariden

Plantaardige polysachariden

Niet oplosbare vezels

Cellulose Meeste hemilcelluloses Lignine


Effecten van koolhydraten op de bloedsuikerspiegel Tabel 1 geeft een duidelijk beeld van de verschillende koolhydraten, maar hieruit kan nog niet worden opgemaakt wat voor effecten de verschillende koolhydraten hebben op de bloedglucosespiegel, omdat de snelheid van de vertering en absorptie niet wordt aangegeven.10 De bloedsuikerspiegel, na een maaltijd, wordt vastgesteld door de snelheid van de absorptie van de glucose uit de voeding in het bloed én de snelheid waarmee de glucose uit het bloed in de cellen wordt opgenomen. Dit wordt de postprandiale glycemische respons genoemd.9,10 Een chronisch verhoogde bloedsuikerspiegel kan op lange termijn de oorzaak zijn van complicaties zoals retinopathie, nefropathie en neuropathie. Onderzoekers zijn al tientallen jaren bezig om een verdeling te maken van de koolhydraten en hun effect op de postprandiale glycemische respons om mensen met diabetes te helpen bij de regulering van de bloedsuikerspiegel. Er zijn twee methodes ontwikkeld die koolhydraten indelen op basis van hun effect op de postprandiale glycemische respons: Glycemische Index (GI) en de Glycemische Load (GL).9

De Glycemische Index De Glycemische Index kijkt naar het type koolhydraten en hun directe effect op de bloedsuikerspiegel. De indeling van de GI heeft glucose (GI=100) als referentie en deelt koolhydraatrijke voedingsmiddelen in naar hun postprandiale glycemische respons. Koolhydraten die snel afgebroken worden hebben een hoge GI en zouden een snelle stijging van de bloedsuikerspiegel geven, gevolgd door een snelle daling. Koolhydraten die langzaam worden afgebroken hebben daarentegen een lage GI, wat resulteert in een langzamere stijging van het glucosegehalte in het bloed, gevolgd door een langzamere daling. In tabel 2 is een indeling te zien van een aantal voorbeelden koolhydraatrijke voedingsmiddelen en de bijbehorende GI.9,11

Tabel 2: Indeling voedingsmiddelen volgens GI

Zowel voor- als tegenstanders van de GI zijn het eens over het feit dat er meer studies op lange termijn gedaan moeten worden om een relevant effect aan te tonen op het metabolisme van mensen met diabetes. Er zijn studies gedaan die een relatie aantonen tussen een laag GI dieet en gezondheidswinst, deze zijn vooral gericht op vezelrijke voeding. Er kan enige verwarring ontstaan omtrent voedingsvezels, omdat niet alle lage GI voedingsmiddelen (< 55) vezelrijk zijn en niet alle vezelrijke voedingsmiddelen een laag GI hebben. Niet alleen de GI van een voedingsmiddel is van invloed op de bloedsuikerspiegel, ook de totale hoeveelheid koolhydraten in een maaltijd (portie) of de totale hoeveelheid koolhydraten gedurende de dag is van invloed. Daarom hebben onderzoekers de Glycemische Load ontwikkeld. 9,10

De Glycemische Load De Glycemische Load (GL) houdt in tegenstelling tot de GI niet alleen rekening met het type koolhydraten en hun effect op de postprandiale glycemische repons maar ook met de hoeveelheid koolhydraten en het effect op de postprandiale glycemische respons. Bij de GL kan er worden gekeken naar de hoeveelheid koolhydraten per portie, maar ook naar de totale hoeveelheid koolhydraten gedurende de dag, zie tabel 3. De GL maakt gebruik van de volgende formule: GL = (GI / 100) x hoeveelheid koolhydraten in grammen (per portie) 9,10,11

Indeling voedingsmiddelen volgens de GI Hoge GI > 70 bijv. wit brood, rijst Matig GI > 55 tot < 70 bijv. witte pasta, jam, bruin brood Lage GI < 55 bijv. zilvervliesrijst, volkoren pasta, bladgroente


Tabel 3: Indeling GL

Voor de portie is 100 gram 1, 150 gram 1,5 etc. Een voorbeeldberekening van de GL van 150 gram gekookte aardappelen (GI = 60): GL= 60/100 x 16 x 1,5: GL = 14,4 Verschillende meningen over de GI en de GL Uit een meta-analyse (Brand-Miller et al, 2003) blijkt dat er een klein, maar klinisch bruikbaar effect is aangetoond op een verbeterde regulering van de bloedsuikerspiegel door vervanging van voedingsmiddelen met een hoge GI door voedingsmiddelen met een lage GI bij diabetes type 1.12

In een recente studie (Riccardi et al, 2008) wordt beschreven, dat onderzoek aantoont dat het gebruik van de GI behulpzaam kan zijn voor mensen met diabetes waarbij postprandiale bloedglucose regulering nodig is. Het is wel belangrijk dat de GI moet worden geïnterpreteerd door rekening te houden met de relevante factoren die de GI kunnen beïnvloeden zoals: hoeveelheid energie van een voedingsmiddel, andere aanwezige macronutriënten en vezels in het voedingsmiddel en het soort koolhydraten.10 Het Voedingscentrum geeft aan dat de GI eigenlijk erg ingewikkeld is omdat er meer factoren van invloed zijn, zoals de hoeveelheid en het soort koolhydraten en wat er nog meer gegeten en gedronken wordt en hoe de voedingsmiddelen klaargemaakt worden. Volgens het Voedingscentrum lijkt een voeding met een lage GI erg veel op een aanbevolen gezond eetpatroon, met veel groente en fruit, volkoren producten en weinig suiker, waardoor het niet nodig is om ook nog de GI te raadplegen.13

Volgens Sheard et al, 2004 is er nog meer klinisch onderzoek nodig waarin een dieet met een hoog GL vergeleken wordt met laag GL dieet om een gunstig effect op de bloedglucose regulering aan te kunnen tonen.9 De Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) is van mening dat er nog onvoldoende sterk bewijs is voor directe aanbevelingen en/of richtlijnen betreffende het gebruik van de GI en/of GL. De Nederlandse Diabetes Federatie erkent dat er in onderzoeken een klein effect is aangetoond op een verbeterde regulering van de bloedsuikerspiegel door het gebruik van voedingsmiddelen met een lage GI en geeft daarom een praktisch advies: Als er met standaard voedingsadviezen nog steeds hoge postprandiale bloedsuikerwaarden ontstaan, kan het gebruik van voedingsmiddelen met een lage GI voorgelegd worden.14

Andere factoren die van invloed zijn op de bloedsuikerspiegel Naast het type en de hoeveelheid koolhydraten zijn er op het gebied van voeding nog andere factoren die van invloed zijn op de regulering van de bloedsuikerspiegel. Bijvoorbeeld of het voedingsmiddel oplosbare of onoplosbare voedingsvezels bevat. Oplosbare vezels vertragen namelijk de maaglediging, waardoor de glucose minder snel in het bloed wordt opgenomen.9 Ook als er vet in het voedingsmiddel zit, is dat van invloed. De vetzuren in de voeding kunnen namelijk de opname van glucose in de darm vertragen.8

Naast deze andere factoren op het gebied van voeding zijn er ook nog de fysiologische verschillen van het individu. Bijvoorbeeld de insulinegevoeligheid of de lichamelijke inspanning.9

Indeling Glycemische Load GL voor portie: GL voor totale dag: Laag 0-10 Laag < 80 Matig 11-19 Matig 100 Hoog 20+ Hoog > 120


2.3 DE INVLOED VAN LICHAMELIJKE INSPANNING OP DIABETE S MELLITUS TYPE 1 Om te begrijpen wat de invloed van lichamelijke inspanning op kinderen met diabetes type 1 is, is het belangrijk om eerst te kijken naar de metabole aanpassingen van lichamelijke activiteit bij mensen zonder diabetes.15

Energie Energie ontstaat voornamelijk door de splitsing van glucose en vetzuren in de cellen van het lichaam waarbij ATP (adenosinetrifosfaat), de enige brandstof waarmee de spier arbeid kan verrichten, wordt gevormd. Energie kan tijdelijk in de cellen van het lichaam worden opgeslagen in ATP moleculen. Daarnaast hebben de spieren een kleine hoeveelheid opgeslagen creatinefosfaat dat weer in ATP in de spieren kan worden omgezet. Grotendeels verloopt de splitsing van glucose door verbranding, dit is een oxidatieve splitsing. Er is echter ook een hydrolytische splitsing mogelijk. Door deze twee verschillende soorten splitsingen zijn er twee benamingen voor de stofwisselingsprocessen ontstaan: anaërobe, zonder gebruik van zuurstof en aërobe, met gebruik van zuurstof. 5,15

Anaërobe inspanning Bij kortdurende heftige inspanning (rond de 10-15 seconden) kunnen de opgeslagen ATP en creatinefosfaat anaëroob voor de benodigde energie zorgen. Daarna verloopt de koolhydraat-splitsing anaëroob; door de glycogeenvoorraad in de spieren af te breken (glycolyse) tot pyrodruivenzuur. Bij de aanwezigheid van onvoldoende zuurstof wordt uit pyrodruivenzuur lactaat (melkzuur) gevormd. Hieruit kan er wel een geringe hoeveelheid ATP ontstaan, dit is energie bij maximale spierarbeid voor ongeveer 40 seconden. Bij een langere duur van maximale spierarbeid zal er een ophoping van lactaat in de spieren ontstaan, wat tot verzuring en spiervermoeidheid leidt. Het is bij anaërobe koolhydraatsplitsing dus belangrijk dat de glycogeenvoorraden gevuld zijn omdat deze voorraden worden aangesproken. Enkele voorbeelden van anaërobe activiteiten zijn gewichtheffen, sprinten en squashen.5,15

Half Anaërobe / Half Aërobe inspanning Als de intensiteit van de activiteit (dus de spierarbeid) omlaag gebracht wordt en er weer voldoende zuurstof aanwezig is, kan het melkzuur uiteindelijk weer in de lever helpen bij de gluconeogenese. De nieuw gemaakte glucose kan dan verder weer aëroob verbrandt worden om meer ATP te maken.5,15

Aërobe inspanning Halverwege de anaërobe koolhydraatsplitsing kan pyrodruivenzuur door de aanwezigheid van voldoende zuurstof verder worden gesplitst in de citroenzuurcyclus en het elektronen-transportsysteem om meer ATP te maken. Bij langdurige inspanning worden dus vooral koolhydraten aëroob afgebroken en ook vetten worden verbrand waardoor de glycogeenvoorraad wordt gespaard. Bij lichamelijke inspanning langer dan 10 minuten wordt er meer gebruik gemaakt van vetzuurverbranding. Vet is de belangrijkste energievoorraad in het lichaam. Om energie te maken wordt vet gesplitst in glycerol en vetzuur (lipolyse). Glycerol wordt tijdens de glycolyse verwerkt maar de vetzuren niet. Vetzuren worden gesplitst in de aërobe stofwisseling om meer energie te maken. Voor de afbraak van vet is meer zuurstof nodig dan bij de afbraak van glucose dus de energielevering uit koolhydraten is efficiënter dan die uit vetten, het kost minder zuurstof en levert meer ATP. Ook aminozuren (eiwitten) kunnen in de aërobe stofwisseling voor energie zorgen. Als het lichaam een overschot van een bepaald aminozuur heeft of als er een tekort is aan energie dan zullen aminozuren als energiebron worden benut. Aminozuren zullen dan worden omgezet in glucose (gluconeogenese) hetgeen bij de glycolyse kan worden gebruikt. Aërobe activiteiten kunnen enkele uren worden volgehouden als de zuurstofvoorziening gelijk is met de energiebehoefte. Enkele voorbeelden van aërobe activiteiten zijn duursporten, zwemmen, fietsen, skiën en langlaufen.5,15


Lichaamsbeweging wordt globaal geclassificeerd als anaëroob en aëroob. Maar factoren zoals duur, intensiteit en frequentie van de activiteit zijn hier op van invloed want geen enkele lichaamsactiviteit is zuiver alleen anaëroob en aëroob.5,15

Glucosehuishouding tijdens inspanning De regulering van de glucosehuishouding wordt tijdens de inspanning geregeld door zowel de hormonen insuline en glucagon van het pancreas als de hormonen adrenaline en cortisol. Meteen na het begin van lichamelijke inspanning vermindert de insulinesecretie uit het pancreas (bijna tot nul) door de invloed van adrenaline. Door de verminderde insulinesecretie zal de glycogenolyse en de gluconeogenese in de lever en de lipolyse in het vetweefsel niet geremd worden. Dit zorgt ervoor dat er voldoende glucose uit de lever en vetzuren uit het vetweefsel komt voor de energievoorziening van het lichaam tijdens inspanning.4 Glucose is tijdens lichamelijke inspanning één van de belangrijkste brandstoffen om te kunnen bewegen. Glucose wordt in hoge mate in de spiercel beschikbaar gesteld door de snelle afbraak van spierglycogeen en een verhoogde opname van glucose uit de bloedbaan. Een belangrijk deel in deze glucoseopname tijdens lichamelijke inspanning verloopt onafhankelijk van insuline, omdat de insulinesecretie van het pancreas bijna nul is.16,17 De glucoseproductie van de lever is 5 tot 10 keer meer verhoogd tijdens matige inspanning dan in rust, om de snelle afbraak van spierglycogeen te kunnen compenseren.18 Na het beëindigen van de lichamelijke inspanning zullen de spieren nog enkele uren een verhoogde glucoseopname hebben. Deze verhoogde glucoseopname is nodig om de glucosevoorraad in de lever en de spieren weer aan te vullen. Na lichamelijke inspanning zullen de spieren nog tot 48 uur gevoeliger zijn voor de uitwerking van insuline op de glucoseopname.16,17

Lichamelijke inspanning bij diabetes type 1 Bij diabetes type 1 is de regulering van de glucosehuishouding tijdens inspanning zeer lastig omdat de plasma insulineconcentratie in het lichaam zich niet kan aanpassen als een respons op de inspanning.18 Er kan dus geen verminderde insulinesecretie van het pancreas plaatsvinden, waardoor de glycogenolyse en de gluconeogenese in de lever en de lipolyse in het vetweefsel worden geremd. Hierdoor komt er dus onvoldoende glucose uit de lever en vetzuren uit het vetweefsel beschikbaar voor de energievoorziening tijdens inspanning. De contraregulerende hormonen worden verhoogd om de relatief hoge insulineconcentratie gedeeltelijk te compenseren.4 Bij de anaërobe en aërobe inspanning gebeurt er dan het volgende: Anaërobe inspanning bij diabetes type 1: Tijdens anaërobe inspanning is er een hoog gehalte aan contraregulerende hormonen waardoor de lever nog steeds een verhoogde glucoseproductie heeft, maar de opname van glucose uit het bloed voor de spieren niet meer nodig is. Ook kan na anaërobe inspanning de plasma insulineconcentratie van mensen met diabetes type 1 niet vanzelf stijgen. Door deze beide verstoringen in glucoseproductie en glucoseverbruik stijgt het glucosegehalte in het bloed, waardoor er een hyperglycemie (hyper) kan ontstaan.18

Aërobe inspanning bij diabetes type 1: Voornamelijk tijdens aërobe inspanning kan de plasma insulineconcentratie van mensen met diabetes type 1 niet vanzelf dalen, waardoor de glucoseproductie van de lever wordt verminderd, al is er nog steeds een verhoogde opname van glucose uit het bloed voor de spieren nodig. Door deze verstoring in glucoseverbruik en -productie daalt het glucosegehalte in het bloed, waardoor er een hypoglycemie (hypo) kan ontstaan. Tevens worden de contraregulerende hormonen glucagon en adrenaline verlaagd, waardoor er tijdens aërobe inspanning frequenter hypo’s kunnen ontstaan.18


Te veel of te weinig insuline voor aanvang van lichamelijke inspanning Als er vóór lichamelijke inspanning te weinig insuline wordt gespoten, ontstaat er een lage insulinespiegel waardoor de kans op een hyper groot is, maar als er juist teveel insuline vóór lichamelijke inspanning gespoten is, is er een (te) hoge insulinespiegel en is de kans op een hypo zeer groot. Een hyper of een hypo kan bij zowel anaërobe als aërobe inspanning ontstaan. Naast het soort inspanning is bij mensen met diabetes type 1 de hoeveelheid exogene insuline die in het lichaam aanwezig is dus een belangrijke factor voor het optreden van een hyperglycemie of een hypoglycemie.4,17,18,19,20 Lichamelijke inspanning is wel belangrijk voor kinderen met diabetes type 1 omdat het de kans op late complicaties van diabetes verlaagt. Dit komt vooral omdat beweging bijdraagt aan de afname van overgewicht, verlaging van de bloeddruk en lichamelijke inspanning bevordert de insulinegevoeligheid.4,16,21

(zie bijlage I voor richtlijnen koolhydraatinname bij lichamelijke inspanning)

2.4 DE INVLOED VAN STRESS OP DIABETES MELLITUS TYPE 1 Als men stress ervaart, bereidt het lichaam zich voor om in actie te komen. Dit wordt ook wel de ‘flight or fight’ respons genoemd. In figuur 2 is te zien dat deze respons tot stand komt via twee verschillende zenuwbanen. De eerste is een snelle, maar ook kortwerkende reactie van het zenuwstelsel die zorgt voor het vrijmaken van adrenaline en noradrenaline door de bijniermerg. Adrenaline bevordert de glycogenolyse (afbraak van glycogeen tot glucose in de spieren en de lever) en bevordert de lypolyse in het vetweefsel. (opgeslagen vet wordt afgebroken tot vetzuren voor energie) De tweede is een langzamere reactie die tot stand komt via de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors: De hypothalamus ontvangt een stressprikkel en produceert CRH (Corticotropin-Releasing Hormoon) die de hypofyse stimuleert om het hormoon ACTH (AdrenoCorticoTroop Hormoon) te produceren, waarop de bijnierschors twee glucocorticoïden produceert: cortisol en corticosteron. Cortisol is het sterkste en speelt een belangrijke rol bij de verdediging van het lichaam bij fysieke en psychische stress. Cortisol heeft een terugkoppelende remmende werking op de productie van ACTH van de hypofyse waardoor in een rustsituatie de ACTH-spiegel in het bloed stabiel blijft. Tevens heeft ACTH een terugkoppelende remmende werking op de afgifte van CRH.5,22,23

Hersencentra

Hypothalamus

Hypofyse

SympatischZenuwstelsel

BijnierSchors

BijnierMerg

Stressprikkel

AdrenalineNoradrenaline

ACTH

CHR

Cortisol

+

+

+

-

-+

Figuur 2: Fysiologische reactie op de stressprikkel


Cortisol De productie van cortisol is per dag ongeveer 25-30 mg, maar kan bij lichamelijke inspanning en stress enorm toenemen. Cortisol houdt het glucosegehalte op peil, wat van belang is voor de hersenen, aangezien de hersenen alleen glucose als brandstof gebruiken. Cortisol bevordert de gluconeogenese omdat het de eiwitafbraak stimuleert en zo aminozuren vrijmaakt voor de gluconeogenese in de lever. Cortisol zorgt er meteen voor dat alleen de lever gebruik kan maken van die aminozuren omdat het de opname van aminozuren in de cellen blokkeert. Tevens heeft het een remmende werking op de glycogenese (wat het anti-insuline effect wordt genoemd) en een remmende werking op de lipogenese. De afbraak van cortisol gebeurt, zoals de meeste hormonen, in de lever. Onder invloed van stress stijgt dus de bloedsuikerspiegel.5

Psychische stress Ook psychische stress kan, op een andere manier, een sterke ontregeling van de bloedsuikerspiegel teweegbrengen omdat het indirect een slechte zelfzorg tot gevolg heeft, zoals het overslaan van maaltijden, teveel eten of een verkeerd gebruik van de medicatie. Angst en stressklachten komen onder diabetespatiënten dan ook vaak voor, zoals angst voor hypo’s, late complicaties en prik-en spuitangst. Ouders van kinderen met diabetes type 1, maar soms ook de kinderen zelf, met extreme angst voor hypoglycemie zijn geneigd om bepaalde activiteiten die een hypo kunnen veroorzaken te vermijden. Ouders laten bijvoorbeeld een kind niet of nauwelijks deelnemen aan sportactiviteiten en zij laten het kind niet alléén deelnemen aan het verkeer. Ook zijn zij zo bang voor lage bloedsuikers, dat ze er zélf voor zorgen dat de bloedsuikerspiegel constant aan de hoge kant is. Hierdoor verslechtert de bloedsuikerregulatie van het kind met diabetestype 1.4,24

2.5 DE BEHANDELING VAN DIABETES MELLITUS TYPE 1 Insulinetherapie De behandeling van diabetes type 1 bestaat in de eerste plaats uit insulinetherapie om normoglycemie na te streven en de kans op late complicaties te verminderen. Insulinetherapie bestaat uit het toedienen van exogene insuline door middel van een insulinepen of een insulinepomp.4,25

Zelfcontrole/Zelfregulatie Naast insulinetherapie is een goede en juiste zelfcontrole van groot belang, omdat het inzicht geeft in het bloedglucoseverloop en om zo de insuline, de voeding, de lichamelijke activiteit of overige omstandigheden aan te kunnen passen (zelfregulatie). Zelfcontrole kan niet altijd door de persoon met diabetes type 1 worden uitgevoerd, denk hierbij aan (kleine) kinderen of mensen met een verstandelijke beperking of als mensen met diabetes in een hypoglycemie verkeren. Zelfregulatie kan pas goed worden toegepast als men de uitkomsten van de zelfcontrole kan interpreteren, dit kan als men een goede educatie heeft gehad.4,25

Hypo en Hyper De ideale bloedsuikerspiegel schommelt tussen de 4 en de 10 mmol/l bij diabetes. Veel factoren hebben invloed op de bloedsuikerspiegel zoals insuline, voeding, lichamelijke inspanning en stress, waardoor de bloedsuikerspiegel makkelijk uit evenwicht kan raken door te dalen of te stijgen. Een hypoglycemie is een grote daling van de bloedsuikerspiegel (< 3,5 mmol/l). De symptomen zijn zweten, trillen, duizeligheid, wisselend humeur, hoofdpijn, hongerig, moe en ongeconcentreerd zijn. Bij een hypo is het van groot belang om meteen te handelen door (druiven)suiker te geven omdat de hypo anders kan leiden tot een hypoglycemische coma. Mensen met diabetes type 1 die in een ernstige hypo verkeren, kunnen door glucosetekort in de hersenen niet meer adequaat reageren en zijn afhankelijk van de kennis van hun omgeving hoe te handelen. Kinderen zijn gevoeliger voor hypo’s dan volwassenen. 4,26


Een hyperglycemie (hyper) is een grote stijging van de bloedsuikerspiegel (> 10 mmol/l) De symptomen zijn polydipsie, polyurie, vermoeidheid, plotselinge humeurigheid en algehele malaise. Een hyper kan weer ongedaan worden gemaakt door toedienen van insuline, als de hyper niet hoger is dan 16 mmol/l kan beweging ook helpen. Een hyperglycemie geeft geen acuut gevaar, maar hyperglycemie verhoogt de kans op late complicaties.4 Voor een overzicht van hypo en hyper symptomen, zie bijlage II. De diabetespoli Het team van de diabetespoli bestaat uit een internist, de diabetesverpleegkundge, de diëtist, een maatschappelijk werker en een podotherapeut (helpt met voetproblemen). De internist zal elke 3 maanden het HbA1C meten om een indruk te krijgen van het gemiddelde van de bloedsuikerwaardes over de afgelopen periode. De streefwaarde van het HbA1C is < 8 %. Verder zal de internist het gewicht en de bloeddruk in de gaten houden en kijkt de internist naar de plaatsen op het lichaam waar de exogene insuline is toegediend. De diabetesverpleegkundige geeft advies, voorlichting, begeleiding en praktische hulp en onderhoudt contact met de internist en de diëtist, die voedingsadviezen geeft.4

Voedingsvoorschriften Vaste eetmomenten en een verdeling van de totale koolhydraatinname ten opzichte van de insuline dosis en de dagelijkse activiteiten zijn punten waar op gelet moet worden bij diabetes type 1. De totale energie-intake moet voldoende zijn voor adequate groei, maar moet obesitas voorkomen. Ook een beperkte inname van verzadigd vet is van belang.4,13

Lichamelijke inspanning Beweging verbetert de insulinegevoeligheid en verlaagt de kans op late complicaties. De kans op een hypo is groot tijdens lichamelijke inspanning. Daarom is het noodzakelijk om een goede zelfcontrole uit te voeren en er rekening mee te houden dat het lichaam extra koolhydraten nodig heeft vóór aanvang van lichamelijke inspanning. Een richtlijn hierbij is dat je lichaam ongeveer 15-30 gram koolhydraten per half uur verbrandt. Een schema over koolhydraatinname ten opzichte van het soort en de duur van lichamelijke inspanning activiteit staat in bijlage I. Het is echter van groot belang om de bloedsuikerspiegel te meten vóór aanvang van sport om de hoeveelheid exogene insuline en extra koolhydraatinname op elkaar af te stemmen.4

Stress Lichamelijk en psychische stress kunnen een sterke ontregeling van de bloedsuikerspiegel teweeg brengen, waardoor de regulatie van de bloedsuikerwaardes kan verslechteren.4,24

Als de onderstaande punten worden nagestreefd, zal dit leiden tot zo stabiel mogelijke bloedsuikerwaardes en een verhoogde levenskwaliteit van mensen met diabetes type 1.

• Afgestemde insulinetherapie • Goede zelfcontrole • Goede zelfregulatie • Regelmatige controle door het team van de diabetespoli • Voedingsvoorschriften toepassen • Regelmatig lichamelijke inspanning (let op afstemming insuline en koolhydraatinname) • Voorkomen van stress


3 METHODEN EN TECHNIEKEN Onderzoeksopzet Een kwalitatief onderzoek door middel van een gestandaardiseerde enquête. Onderzoeksgroep Basisscholen in de regio Alkmaar waar kinderen met diabetes type 1 op zitten, die op de diabetespoli van het Medisch Centrum Alkmaar komen. Doelgroep Leerkrachten van de basisschoolkinderen met diabetes type 1, die bij de diabetespoli van het MCA komen, vormden de doelgroep. Exclusie De Albert Schweitser School waar wel kinderen met diabetes type 1 op zitten die op de diabetespoli van het MCA komen, maar waar professionele hulp van verpleegkundigen op school aanwezig is. Enquête Schriftelijke vragenlijst met aanschrijfbrief, zie bijlage III. De eisen en criteria voor de enquête zijn ondersteund door literatuur. Om de anonimiteit van de respondenten te waarborgen, zijn er geen namen genoemd in de resultaten van het onderzoek. Tevens werden de resultaten van de enquête, onder embargo, in een adviesrapport verwerkt. Er is gekozen om het onderzoek uit te voeren met behulp van een schriftelijke enquête om een grotere onderzoeksgroep te bewerkstelligen. Een schriftelijke enquête was minder tijdrovend voor de onderzoeksgroep dan een persoonlijk interview. Door de keuze van een schriftelijke enquête werd er een hogere respons gegenereerd. Naar iedere basisschool werden 2 enquêtes gestuurd om eventuele duobanen de kans te geven beide een enquête in te vullen.27,28,29,30 Periode van enquêteren Er werd besloten is om in de 1e week ná de herfstvakantie de enquête te versturen om de bereidheid van de leerkrachten (respondenten) te verhogen. De respondenten kregen 2 weken de tijd om de enquête in te vullen en te retourneren.

Probleemstelling “Aan welke praktische handvatten hebben leerkrachten van basisscholen behoefte om hen te helpen in het begeleiden van kinderen met diabetes type 1?”

Om de probleemstelling te kunnen beantwoorden, werd de enquête onderverdeeld in 4 categorieën:

Algemene gegevens: � naam van de school � in welke groep het kind met diabetes type 1 zit � hoeveel uur de respondent gemiddeld doorbrengt met het kind met diabetes type 1 � of het kind een pomp heeft of insuline spuit. � of het kind zijn/haar bloedsuiker op school of vóór sport meet � of het kind zijn/haar gemeten bloedsuikerwaarde aan de respondent vertelt

Informatie: � heeft de respondent informatie over diabetes type 1 gekregen en/of zelf opgezocht � is deze informatie bruikbaar in de praktijk � van wie heeft de respondent deze informatie gekregen � hoe handelt de respondent bij een traktatie � hoe zelfverzekerd is de respondent in de om gang met het kind met diabetes type 1 � hoe vaak heeft de respondent contact met de ouders en om welke reden


Kennisniveau: � met betrekking tot beweging � met betrekking tot stress � met betrekking tot de bloedsuikerspiegel en het interpreteren daarvan

Praktische handvatten: � aan welke informatie heeft de respondent behoefte � in welke vorm zou de respondent de informatie graag zien

Naast de categorieën was er voor de respondenten gelegenheid om aanvullingen en opmerkingen te geven aan het eind van de enquête. Bereikbaarheid respondenten Om de bereikbaarheid van de respondenten te verhogen, is op de dag dat de enquêtes verstuurd werden telefonisch contact opgenomen met de scholen, om te vragen of zij ervoor wilden zorgen dat de enquête bij de desbetreffende leerkracht terecht kwam. Iedere basisschool zou 2 enquêtes ontvangen voor het geval er sprake zou zijn van een duobaan. Bereidheid respondenten Om de bereidheid van de respondenten te verhogen, startte de enquête met een aanschrijfbrief om de respondenten meer informatie te geven over het doel van het onderzoek, de duur van de enquête en op welke wijze de enquête geretourneerd kon worden. De enquête was makkelijk in te vullen door de duidelijke en korte vragen met een vriendelijke ondertoon in een overzichtelijke lay-out. Ook kostte het de respondenten maar maximaal 10 minuten van hun tijd. Tevens konden de respondenten hun eventuele vragen over het onderzoek stellen via het aangemaakte e-mailadres: [email protected], waar geen gebruik van is gemaakt. Met behulp van retourenveloppen werd het de respondenten zo makkelijk mogelijk gemaakt om de ingevulde enquête te retourneren. Metingen Met behulp van SPSS en Excel werden de gegevens van de enquêtes verwerkt. Representatief Het onderzoek is al representatief bij slechts één geretourneerde enquête waaruit blijkt dat de respondent behoefte heeft aan praktische handvatten om het kind met diabetes type 1 beter te kunnen begeleiden.


4 RESULTATEN

De respons van de aangeschreven 32 basisscholen was 20. Hetgeen resulteerde in 26 geretourneerde enquêtes betreffende 22 kinderen met diabetes type 1. Twee scholen hebben 2 kinderen met diabetes type 1 op school, voor wie elk 1 enquête was ingevuld en van 4 scholen hadden 2 verschillende respondenten een enquête ingevuld over hetzelfde kind. De resultaten zijn beschreven aan de hand van de 4 categorieën waarin de enquête was onderverdeeld.

4.1 ALGEMENE GEGEVENS

Alle algemene gegevens zijn samengevat in tabel 4, bijlage IV. Omdat de enquête gehouden werd onder basisschoolleerkrachten, gaan alle resultaten over kinderen met diabetes type 1 uit de groepen 1 tot en met 8. Van de in totaal 22 kinderen met diabetes type 1 waarover een enquête was ingevuld zitten de meeste kinderen in groep 5, 7 en 8. Twintig kinderen spuiten insuline en twee hebben er een pomp. Twee van de in totaal 26 respondenten staat niet voor de klas, maar heeft een functie als directeur of intern begeleider, ongeveer de helft van de respondenten heeft een duobaan en de andere helft staat fulltime voor de klas. Uit de vraag of de kinderen zich op school meten, bleek dat meer dan 75 % dat wel doet waarvan 40% de bloedsuiker soms vertellen, 21 % altijd, 14 % nooit en 25 % van de respondenten gaf hier geen antwoord op. De kinderen die de bloedsuiker altijd vertellen (21%) komen uit de groepen 1 t/m 5. Bijna 70 % van de kinderen met diabetes type 1 meet zich niet vóór een sportactiviteit en van meer dan 10 % wist de respondent niet of het kind het doet.

4.2 INFORMATIE

Van de in totaal 26 respondenten had ruim 50 % zelf informatie over diabetes type 1 opgezocht. Er waren 6 respondenten die aangaven géén informatie te hebben ontvangen en daarvan waren er slechts 2 die zelf informatie over diabetes type 1 hadden opgezocht. De respondenten die géén informatie hebben ontvangen geven, op één na, wel aan behoefte te hebben aan informatie. De overige 20 respondenten gaven aan wél informatie te hebben ontvangen en dan vooral van de ouders van het kind (meer dan 50%). De respondenten beoordeelden de ontvangen informatie over de verschillende onderwerpen gemiddeld voldoende. Een totaal overzicht staat in tabel 5. Tabel 5: Beoordeling van de bruikbaarheid van de ontvangen informatie

Aantal respondenten dat de ontvangen informatie onvoldoende, matig, voldoende of goed vond. n = 20 Onderwerp informatie:

Onvoldoende Matig Voldoende Goed n.v.t. Hypoglycemie 2 - 8 9 1 Hyperglycemie 2 8 9 1 Insuline spuiten/pomp 2 8 6 4 Bloedsuiker meten en interpreteren

2 1 6 8 3

Voeding in het algemeen bij diabetes type 1

1 1 14 4 -

Koolhydraten 1 2 11 5 1 Traktaties & Paas / Kerstontbijt

- 4 11 5 -

Sport (gymles, schoolzwemmen e.d.)

- 2 12 6 -

Schoolreisje(s) - 3 11 4 2 n = respondenten die wel informatie ontvingen (n.v.t.) Niet van toepassing = dat de respondent aangaf over het desbetreffende onderwerp geen informatie te hebben ontvangen


Zelfverzekerdheid van de respondent Meer dan 70 % van de respondenten gaf aan voldoende zelfverzekerd te zijn in de omgang met het kind met diabetes type 1 en ruim 10 % een beetje. Slechts 2 respondenten gaven aan helemaal niet zelfverzekerd te zijn en 2 gaven aan juist heel erg zelfverzekerd te zijn. (Deze 4 respondenten zijn uitgeschreven in bijlage V). De mate van zelfverzekerdheid is vergeleken met de traktatievraag (zie hieronder) en het kennisniveau van de respondenten.

De traktatievraag “Stel, het kind heeft als tussendoortje een pakje (2 stuks) Evergreen mee om te eten, maar er wordt op dat moment getrakteerd op een zakje chips. Wat zou u doen?” De traktatievraag is in tabel 6 samengevat, waarbij meteen gekeken wordt naar de mate van zelfverzekerdheid van de respondent. Tabel 6: Antwoorden op de traktatievraag:

Antwoordmogelijkheden: Respondenten : n = 26

Ik bel de ouder(s)

Ik overleg met het kind wat hij/zij kan eten

Ik laat de traktatie mee naar huis nemen

Anders, nl:

Helemaal niet zelfverzekerd 1 x 1 x Een beetje zelfverzekerd 3 x Voldoende zelfverzekerd 3 x 9 x 4 x 3 x Heel erg zelfverzekerd 2 x

n = aantal respondenten

De helft van alle respondenten overlegt met het kind over de traktatie. Het overgrote deel van deze groep vindt zichzelf voldoende zelfverzekerd. Het overleg met het kind over de traktatie vindt vooral plaats in de groepen 4 t/m 8. In de lagere groepen laten de respondenten de traktatie vaak mee naar huis nemen. Een aantal respondenten kiest ervoor om de ouders te bellen of vulde een eigen antwoord (‘anders’) in, dat meestal ging over de afspraken die er met de ouders gemaakt zijn over traktaties, bijvoorbeeld:

“In overleg met ouders is aangegeven dat het kind alles mag eten.”

Contact In de enquête is navraag gedaan naar de frequentie en de reden van contact dat de respondenten wekelijks opnemen met de ouders van het kind met diabetes type 1. De helft van de respondenten gaven aan indien nodig contact op te nemen met de ouders. Ongeveer een derde van de respondenten gaf als reden van contact aan om te overleggen over de bloedsuikerwaardes. Een aantal voorbeelden van eigen invulling van reden contact was bijvoorbeeld over extra activiteiten, (sport, Sinterklaas, Kerst e.d.), over het welbevinden van het kind en allerlei schoolzaken.

4.3 KENNISNIVEAU In hoeverre de respondenten zichzelf zelfverzekerd vinden en hoe zij de kennisvragen hebben beantwoord is samengevat in tabel 7. In totaal had 80 % van de respondenten het goede antwoord gegeven op kennisvraag 1 en 20 % wist het antwoord niet. Op kennisvraag 2 wist 92 % van de respondenten het goede antwoord. Bij kennisvraag 3 gaf meer dan 75% van de respondenten het goede antwoord. Vijf van de respondenten gaf als antwoord ‘anders’, waarvan vier vinden dat het kind het zelf heel goed weet hoe te handelen en één respondent zou eerst de ouders bellen. Gemiddeld zijn alle drie de kennisvragen door 82 % van de respondenten goed beantwoord.

Kennisvraag 1 = Heeft stress invloed op de bloedsuikerspiegel? Kennisvraag 2 = Wat is de invloed van beweging op de bloedsuikerspiegel ? Kennisvraag 3 = Stel, het kind heeft vóór aanvang van een sportactiviteit een bloedsuikerwaarde van 2.4. Wat moet u doen?


Tabel 7: Zelfverzekerdheid van de respondenten ten opzichte van de antwoorden op de kennisvragen.

Vragen: Aantal goede /foute antwoorden: n=26

Helemaal niet zelfverzekerd

Een beetje zelfverzekerd

Voldoende zelfverzekerd

Heel erg zelfverzekerd

Kennisvraag 1

1 x goed 1 x weet ik niet

3 x goed 15 x goed 4 x weet ik niet

2 x goed

Kennisvraag 2 Invloed be

1 x goed 1 x eigen antwoord

3 x goed 18 x goed 1 x eigen antwoord

2 x goed

Kennisvraag 3 Hypo bij sport

2 x eigen antwoord 2 x goed 1 x fout

16 x goed 3 x eigen antwoord

2 x goed

n = totaal aantal respondenten Eén respondent (beetje zelfverzekerd) zou het kind insuline laten spuiten als het vóór aanvang van een sportactiviteit een bloedsuikerwaarde van 2.4 zou meten.

4.4 PRAKTISCHE HANDVATTEN Er is onderzocht of er bij de respondenten behoefte bestaat aan informatie over de verschillende onderwerpen, dit zijn dezelfde onderwerpen die ook op bruikbaarheid zijn onderzocht. In figuur 3 (tabel 8 in bijlage IV) is de behoefte aan informatie versus de beoordeling van de ontvangen informatie samengevat, ervan uitgaande dat ‘niet van toepassing’ (n.v.t.) gelezen kan worden als niet ontvangen informatie. Op de y-as is het aantal respondenten die behoefte hebben aan informatie af te lezen en op de x-as staan de verschillende onderwerpen van informatie, met in de staven de beoordeling van de ontvangen informatie door de respondent over dat onderwerp in verschillende kleuren. Voorbeeld: Er hebben 4 respondenten behoefte aan informatie over het onderwerp hypo. Van die 4 is er 1 die de ontvangen informatie over hypo onvoldoende vond, 1 die de ontvangen informatie over hypo voldoende vond en 2 die over dat onderwerp geen informatie hebben ontvangen (n.v.t.).

Figuur 3: Informatiebehoefte van de 26 respondenten naar beoordeling ontvangen informatie


De respondenten gaven aan dat er het meeste behoefte is aan informatie over: Traktaties & paas-kerstontbijt, sport en voeding in het algemeen bij diabetes type 1. In tabel 9, zie bijlage IV, staat een overzicht van het totaal aantal respondenten met behoefte aan informatie over een specifiek onderwerp. De respondent kreeg ook de mogelijkheid om zelf een onderwerp aan te geven. Eén van de respondenten gaf aan dat actuele informatie over diabetes type 1, specifiek gericht op het basisschoolkind, welkom is. Bijna 85 % van de respondenten gaf aan dat informatie in de vorm van een brochure de voorkeur genoot. Enkele respondenten kwamen zelf met ideeën qua vorm, zoals bijvoorbeeld een site, informatie via de mail of voorlichting voor de klas. Opmerkingen/Aanvullingen: De respondenten kregen aan het einde van de enquête de mogelijkheid opmerkingen / aanvullingen op te schrijven: “Ouders, maar zeker het kind zelf, gaan er zeer serieus mee om. Ik heb wel bewondering voor de manier waarmee hij er mee omgaat. Als hij overblijft regelt hij alles zelf. Ik kijk over zijn schouder mee.” “Dit meisje gaat al jaren nauwkeurig en zelfstandig om met haar diabetes. Ze voelt het vrij snel aan als haar bloedsuikerspiegel te laag gaat worden. Dit helpt enorm in de omgang hiermee.” “Er is goed overleg en een goede samenwerking met de ouders. Ouders komen bij bijzondere gelegenheden op school om hun kind in de gaten te houden. Zo kan het kind zo normaal mogelijk functioneren op school.” “Helaas nemen in mijn ogen de ouders het niet serieus.” “Een van mijn eigen kinderen heeft diabetes type 1 op jonge leeftijd gekregen. De informatie die ik heb zijn verstrekt door de diabetesverpleegkundige en goed bruikbaar. Als I.B’er help ik de leerkracht met adviezen, zoals bij schaatslessen, preventieve maatregelen. Ik praat dan even met deze leerling. Leerkrachten kunnen moeilijk inschatten wat diabetes betekent voor een leerling. De leerling staat daarin wel alleen.”


5 DISCUSSIE De meest opvallende resultaten worden ter discussie gesteld aan de hand van de 4 categorieën waarin de enquête is onderverdeeld: algemene gegevens, informatie, kennisniveau en praktische handvatten.

Algemene gegevens Ondanks dat de ontvangen informatie over het onderwerp sport door de respondenten gemiddeld voldoende werd beoordeeld, meet bijna 70 % van de kinderen met diabetes type 1 zich niet vóór een sportactiviteit (en van meer dan 10 % weet de respondent het niet). De vraag is of er in de ontvangen informatie van de respondenten wel of niet staat dat meten vóór een sportactiviteit van groot belang is en of dát de reden is dat kinderen zich wel of niet meten vóór een sportactiviteit. Aanbeveling in het adviesrapport is dat uit literatuur is gebleken dat meten vóór sportactiviteit van groot belang is, maar dat uit de praktijk is gebleken dat dit te weinig gebeurt.

Omdat de respondent de mogelijkheid kreeg om ja/nee/weet ik niet in te vullen op de vraag of het kind zich meet op school en bij nee/weet ik niet de volgende vraag mochten overslaan (of het kind zijn/haar gemeten bloedsuikerwaarde vertelt), is de reden dat het kind zich niet meet, of dat de respondent het niet weet onbekend. In een eventueel vervolgonderzoek zou er nog een enquête onder de kinderen met diabetes type 1 kunnen plaatsvinden, om de reden te kunnen achterhalen waarom het kind zich niet meet.

Informatie Van de 26 respondenten heeft ruim 50 % zelf informatie over diabetes type 1 opgezocht, ongeacht of zij wel of geen informatie hebben ontvangen. Ter discussie staat waarom de helft van de respondenten het nodig vindt zelf nog informatie op te zoeken.

Van het totaal aantal respondenten zijn er 6 die geen informatie hebben ontvangen over diabetes type 1 waarvan er 4 zijn die óók zelf geen informatie hebben opgezocht. De verwachting is dat de respondenten die géén informatie ontvangen én opgezocht hebben, de kennisvragen niet goed beantwoorden. Toch hebben 3 van deze 4 respondenten alle kennisvragen voldoende beantwoord. De verwachting is ook dat alle 6 respondenten, die geen informatie hebben ontvangen, wel behoefte hebben aan informatie. Uit de resultaten blijkt dat van deze 6 er slechts één is die géén behoefte heeft aan informatie.

De helft van alle respondenten overlegt met het kind over de ‘traktatievraag’, ondanks dat het overgrote deel van deze respondenten zichzelf voldoende zelfverzekerd vindt. Opvallend is dat het overleg plaatsvindt met de kinderen uit groep 4 t/m 8, waaruit blijkt dat de respondent de verantwoordelijkheid, vanaf groep 4, vooral bij het kind legt. Dit is niet per definitie negatief omdat het kind zelf natuurlijk de grootste expert is.

Omdat bij de vraag over de frequentie en reden van contact met de ouders meerdere en eigen antwoorden gegeven konden worden, werd het moeilijk om de resultaten in kaart te brengen omdat er ook veel eigen antwoorden zijn gegeven die niet diabetes gerelateerd zijn.

Kennisniveau Ruim 70 % van de respondenten geeft aan zich voldoende zelfverzekerd te voelen en gemiddeld hebben de respondenten 82 % van de kennisvragen goed beantwoord. Maar omdat het een schriftelijke enquête is, is er geen controle op de manier waarop de antwoorden verkregen zijn. Ruim 20 % van de respondenten geeft aan niet te weten hoe te handelen als het kind met diabetes type 1 in een hypo zit of vraagt het op dat moment aan het kind zelf. Uit de literatuur blijkt dat kinderen zeer gevoelig zijn voor hypoglycemieën en tijdens een hypo niet adequaat kunnen reageren en hierdoor afhankelijk zijn van hulp en kennis van derden. Aanbeveling in het adviesrapport zal zijn dat het van groot belang is dat de respondenten weten hoe te handelen tijdens een hypo. 4,26


Praktische handvatten Opvallend is dat gemiddeld de meeste ontvangen informatie voldoende bruikbaar is beoordeeld, waardoor de verwachting is dat de behoefte aan informatie niet erg groot is. Van het aantal onvoldoende bruikbaar beoordeelde informatie is de verwachting dat de behoefte aan extra informatie juist groot is. In totaal is de behoefte aan informatie over verschillende onderwerpen, ongeacht of de respondent de ontvangen informatie onvoldoende of voldoende bruikbaar vindt, hoger dan de beoordeling doet vermoeden.

6 CONCLUSIE Uit de literatuur is gebleken dat meten voor een sportactiviteit van groot belang is om het risico op een hypo te verlagen. Ook is gebleken dat kinderen gevoeliger zijn voor een hypo en niet meer adequaat kunnen handelen wanneer zij in een hypo verkeren. Uit de enquête is gebleken dat 70% van de kinderen zich niet meet voor een sportactiviteit en dat de leerkracht niet voldoende op de hoogte is hoe te handelen bij een hypo en dit vaak aan het kind overlaat. De conclusie hieruit is dat er méér informatie nodig is op het gebied van sport en hypoglycemie, dan de respondenten aan behoefte hebben aangegeven in de enquête. Het antwoord op de probleemstelling; “Aan welke praktische handvatten hebben leerkrachten van basisscholen behoefte om hen te helpen in het begeleiden van kinderen met diabetes type 1?” is, dat op basis van onderzoek er bij leerkrachten van basisscholen behoefte is aan informatie over verschillende onderwerpen met betrekking tot diabetes type 1, in de vorm van een brochure. Er is het meeste behoefte aan informatie over: traktaties & paas-kerstontbijt, sport en voeding in het algemeen bij diabetes type 1. Opvallend is, dat de onderwerpen overeenkomen met de door de kinderen aangegeven knelpunten, over de begeleiding van de leerkrachten uit de praktijk Desalniettemin zal de behoefte aan informatie van de respondenten over de overige onderwerpen ook meegenomen worden in het adviesrapport.


REFERENTIES

1. Wereld Diabetes Dag verslag 2009 http://www.werelddiabetesdag.nl/wdd-2009-verslag.html (datum van bezoek 23-11-2009)

2. Bloedsuiker, informatie over diabetes: http://www.bloedsuiker.nl/index.php?edition_id=417&article_id=3566n (datum van bezoek 23-11-2009)

3. Diabetes Vereniging Nederland, Uitbreiding Wet gelijke behandeling gehandicapten en chronisch zieken http://www.dvn.nl/nieuws/diabetesnieuws/uitbreiding-wet.aspx (datum van bezoek 23-11-2009)

4. Heine R.J.Tack C.J. Handboek Diabetes Mellitus. derde druk. Utrecht: de Tijdstroom; 2004. 5. Bouman, L.N. Bernards, J.A. Medische fysiologie. tweede druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. 6. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Diabetes Mellitus, omvang van het probleem:

http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1259n17502.html (datum van bezoek 30-11-2009) 7. Kimman, T.G. Diabetes mellitus type I: een retrovirale tamponziekte in de pancreas. Infectieziekten Bulletin

RIVM. 1998; 9. http://www.rivm.nl/infectieziektenbulletin/bul98/diabetes.html (datum van bezoek 13-11-2009)

8. Rolfs R. Pinna K. Whitney E. Understanding Normal and Clinical Nutrition, zevende druk. Belmont, California, Verenigde Staten van Amerika: Thomson Wadsworth; 2006. pp. 93-99, 108-110

9. Sheard, NF. Clark, NG Brand Miller, JC. Dietary Carbohydrate (Amount and Type) in the Prevention and Management of Diabetes. Diabetes Care. 2004; 27: 2266-2269

10. Riccardi, G. Rivellese, A Giacco R. Role of glycemic index and glycemic load in the healthy state, in prediabetes, and in diabetes. The American Journal of Clinical Nutrition. 2008; 87: 269-274

11. Home of the Glycemic Index: www.glycemicindex.com (datum van bezoek 03-11-2009) 12. Brand-Miller, J. Hayne, S. Petocz, P. Colagiuri, S. Low-glycemic index diets in the management of diabetes: a

meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care. 2003; 26: 2261-7 13. Het voedingscentrum: Koolhydraten, http://www.voedingscentrum.nl/nl/eten-

gezondheid/voedingstoffen/koolhydraten.aspx (datum van bezoek 22-11-2009) 14. Nederlandse Diabetes Federatie. Voedingsrichtlijnen bij diabetes, oktober 2006 pp.5-6

http://www.diabetesfederatie.nl/ndf/downloaden-documenten.html (datum van bezoek 22-11-2009) 15. Bean, A. Sportvoeding. eerste druk. België: Deltas; 1996. pp. 18-23, 103 16. van Distel, G. Muls, E. Diabetes en sport. Tijdschrift voor geneeskunde. 2001; 57, 12: 889-894 17. Dorchy, H. Poortmans, J. Sport en diabetes bij kinderen. Tempo Medical. 1989; 92: 69-78 18. Michael Riddell, M. Perkins, B. Exercise and Glucose Metabolism in Persons with Diabetes Mellitus:

Perspectives on the Role for Continuous Glucose Monitoring. Journal of Diabetes Science and Technology. 2009; 3: 914-921

19. Nederlandse Diabetes Federatie Sport en bewegen bij diabetes mellitus Richtlijnen NDF-werkgroep Sport en bewegen, mei 2000 http://www.diabetesfederatie.nl (datum van bezoek 23-11-2009)

20. Richter, EA. Galbo, H. Diabetes, insulin and exercise. Sports Medicine. 1986; 4: 275-288 21. Giannini, C. Mohn, A. Chiarelli, F. Physical exercise and diabetes during childhood. 2006; 77:18-25 22. Ramakrishna, V. Jailkhani, R. Evaluation of oxidative stress in Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM)

patients. 2007; 2: 1-6 23. Living with diabetes, American Diabetes Association: http://www.diabetes.org/living-with-

diabetes/complications/stress.html (datum van raadpleging:12-11-2009) 24. Surwit, R.S. Schneider, M.S Feinglos, M.N. Stress and diabetes mellitus. Diabetes Care. 1992; 15:

1413-1422 25. Nederlandse Diabetes Federatie. Richtlijn Zelfcontrole van het bloedglucosegehalte bij diabetes mellitus.

November 2003. pp 1-9: http://www.diabetesfederatie.nl/docman/richtlijnen-en-adviezen/38.html (datum van bezoek 07-12-2009)

26. Hanas R. Type 1 Diabetes, bij kinderen adolescenten en jong volwassenen. eerste druk. Uddevalla (Zweden): Piara Publishing; 2001 pp 31-54

27. ‘t Hart H. Boeije H. Hox J. Onderzoeksmethoden. zevende druk. Utrecht: Boomonderwijs; 2005. pp 221-242

28. Mortelmans D. Handboek kwalitatieve onderzoeksmethoden. eerste druk. Leuven (België): Acco; 2007. pp 91-130

29. Brinkman J. De vragenlijst. tweede druk. Groningen: Wolters-Noordhoff; 2000. pp 14-197 30. Brinkman J. Cijfers spreken, statistiek en methodologie voor het hoger onderwijs. vierde druk. Groningen:

Wolters-Noordhoff; 2006. pp. 77, 93, 112

BIJLAGE I SCHEMA KOOLHYDRAATINNAME BIJ LICHAMELIJKE INSPANNI NG Tijdens lichamelijke inspanning verbetert de insulinegevoeligheid, maar daarom is de kans op een hypo groot. Een handige richtlijn is dat je lichaam ongeveer 15-30 gram koolhydraten per half uur verbrandt. Maar natuurlijk heb je ook te maken met het sóórt inspanning en hoe de bloedglucosewaarde is vóór aanvang van de sport. 4

Hieronder staat een schema waarin af te lezen is hoeveel extra koolhydraten er gegeten kunnen worden voor aanvang van lichte of matige inspanning, korte of lange duur, bij een bepaalde bloedglucosewaarde. Het moet wel genoemd worden dat dit een richtlijn is en geen individuele aanbeveling.19

Duur en soort inspanning Glucosewaarde vóór aanvang

Extra koolhydraten

30 minuten of minder

lichte inspanning

Onder 5 mmol/l

Tussen 5 en 10 mmol/l

Boven 10 mmol/l

15-20 gram

10-15 gram Geen

30-60 minuten matige

inspanning

Onder 5 mmol/l



30-45 gram

15 gram

Geen

1 uur of langer matige

inspanning

Onder 5 mmol/l



45 gram per uur

30-45 gram per uur

15 gram per uur

Product Hoeveelheid Gram KH Limonadesiroop

40 ml

20

Dextro energydrink

1/2 flesje/165 ml

20

Twee-/dubbeldrank

150 ml

20

Glucosetabletten

20gr/5-6 tabletten, afhankelijk van merk/gewicht

20

BIJLAGE II OVERZICHT SYMPTOMEN HYPO EN HYPER

BIJLAGE III ENQUÊTE

DIABETES TYPE 1 OP BASISSCHOLEN Aan welke praktische handvatten hebben leerkrachten behoefte?

Beste leerkracht, Wij zijn twee vierdejaars studenten van de Hogeschool van Amsterdam, opleiding Voeding en Diëtetiek. Voor ons afstuderen voeren wij een onderzoek uit voor de diabetespoli van het Medisch Centrum Alkmaar. Wij willen onderzoeken welke informatie leerkrachten op basisscholen nog nodig hebben om hen te helpen in het begeleiden van kinderen met diabetes type 1. Wij hopen dat u onze enquête wilt invullen, dit kost u ongeveer 10 minuten van uw tijd. De gegevens uit de enquête worden vertrouwelijk behandeld. Zou u zo vriendelijk willen zijn om deze enquête vóór dinsdag 10 november 2009 terug te sturen? U kunt hiervoor gebruik maken van de retourenvelop. Alvast heel hartelijk bedankt. Sabien Annyas & Naomi Vonk [email protected]

Deze enquête voeren wij uit in opdracht van:

&

Enquête

1) Wat is de naam van de school: (vul in) .......................................................................................... 2) In welke groep zit het kind met diabetes type 1? (vul in) Groep: .................... 3) Hoeveel uur per week heeft u ongeveer een kind met diabetes type 1 in de klas? (vul in)

Ongeveer .................... uur per week 4) Spuit het kind insuline of heeft het kind een insulinepomp? (Kruis aan wat van toepassing is)

□ Spuit insuline

□ Insulinepomp * 5) Meet het kind zijn of haar bloedsuikerwaarde op school? (Kruis aan wat van toepassing is) □ Ja

□ Nee (ga door naar vraag 7)

□ Weet ik niet (ga door naar vraag 7) 6) Vertelt het kind u dan zijn/haar bloedsuikerwaarde? (Kruis aan wat van toepassing is) □ Ja

□ Soms

□ Nee 7) Meet het kind zijn/haar bloedsuikerwaarde vóór een sportactiviteit? (Kruis aan wat van toepassing is) □ Ja

□ Nee

□ Weet ik niet 8) Heeft u zelf informatie opgezocht over diabetes type 1? (Kruis aan wat van toepassing is) □ Ja

□ Nee * Bij een insulinepomp kan het kind extra insuline toedienen door middel van bolussen

9) Wij zijn benieuwd of de informatie die u heeft gekregen over diabetes type 1 bruikbaar is. U kunt hieronder aankruisen in welke mate de informatie bruikbaar is in de praktijk. onvoldoende (O), matig (M), voldoende (V), goed (G) of niet van toepassing (NVT) Ik heb helemaal geen informatie gekregen. □ (ga door naar vraag 11)

O M V G NVT Hypoglycemie (lage bloedsuiker) □ □ □ □ □

Hyperglycemie (hoge bloedsuiker) □ □ □ □ □

Insuline spuiten / pomp □ □ □ □ □

Bloedsuiker meten en interpreteren □ □ □ □ □ O M V G NVT Voeding in het algemeen bij diabetes type 1 □ □ □ □ □

Koolhydraten □ □ □ □ □

Traktaties & Paas / Kerstontbijt □ □ □ □ □ O M V G NVT Sport (gymles, schoolzwemmen e.d.) □ □ □ □ □

Schoolreisje(s) □ □ □ □ □

Anders, nl: ................................................ □ □ □ □ □

10) Van wie heeft u deze informatie ontvangen? (Kruis aan wat van toepassing is, meerdere antwoorden mogelijk)

□ Diabetesverpleegkundige

□ Ouder(s) van het kind met diabetes type 1

□ Het kind zelf

□ Anders, nl: ................................................

11) Heeft stress invloed op de bloedsuikerspiegel? (Kruis aan wat van toepassing is) □ Ja

□ Nee

□ Weet ik niet

12) Stel, het kind heeft als tussendoortje een pakje (2 stuks) Evergreen mee om te eten, maar er wordt op dat moment getrakteerd op een zakje chips. Wat zou u doen? (Kruis aan wat van toepassing is)

□ Ik bel de ouder(s)

□ Ik overleg met het kind wat hij/zij kan eten

□ Ik laat de traktatie mee naar huis nemen

□ Anders, nl: ................................................

13) Wat is de invloed van beweging op de bloedsuikerspiegel ? (Kruis aan wat van toepassing is)

□ De bloedsuikerspiegel zal stijgen

□ De bloedsuikerspiegel zal dalen

□ Anders, nl: ................................................

14) Stel, het kind heeft vóór de aanvang van een sportactiviteit een bloedsuikerwaarde van 2.4 Wat moet u doen? (kruis aan wat van toepassing is)

□ Insuline (laten) spuiten/bolussen

□ Eten (koolhydraten-suikers) geven

□ Anders, nl: ................................................ z.o.z.

15) Hoe vaak heeft u per week ongeveer (telefonisch) contact met de ouder(s) van het kind met diabetes type 1? (Kruis aan wat van toepassing is)

□ Nooit (ga door naar vraag 17)

□ 1 – 2 x per week

□ 3 – 5 x per week

□ Anders, nl: ................................................

16) Om welke reden neemt u dan contact op? (kruis aan wat van toepassing is, meerdere antwoorden mogelijk)

□ Om te overleggen over de bloedsuikerwaarde(n)

□ Over insuline spuiten/bolussen

□ Over voeding

□ Anders, nl: ................................................

17) Hoe zelfverzekerd bent u op school in de omgang met het kind met diabetes type 1? (Kruis aan wat van toepassing is)

□ Helemaal niet zelfverzekerd

□ Een beetje zelfverzekerd

□ Voldoende zelfverzekerd

□ Heel erg zelfverzekerd

18) Heeft u nog behoefte aan informatie over: (Kruis aan wat van toepassing is, meerdere antwoorden mogelijk) □ Hypoglycemie (lage bloedsuiker)

□ Hyperglycemie (hoge bloedsuiker)

□ Insuline spuiten (pomp)

□ Bloedsuiker meten en interpreteren

□ Voeding bij diabetes type 1

□ Koolhydraten

□ Traktaties & Paas / Kerstontbijt

□ Sport (gymles, schoolzwemmen)

□ Anders, nl: ................................................

19) Welke vorm van informatie spreekt u het meest aan? (Kruis aan wat van toepassing is)

□ Brochure / Folder

□ Voorlichtingsavond

□ Anders, nl: ................................................

Heeft u nog eventuele opmerkingen / aanvullingen?

Graag retour vóór dinsdag 10 november 2009 Denkt u aan de retourenvelop!

Wij willen u heel hartelijk bedanken voor het invullen van deze enquête!

BIJLAGE IV AANVULLINGEN VAN DE RESULTATEN Tabel 4: Algemene gegevens samengevat.

Groep:

Aantal kinderen

per groep

Insuline: spuit

of pomp

Meet het kind zijn/haar

bloedsuiker-waarde op

school?

Vertelt het kind

zijn/haar bloedsuiker-

waarde?

Meet het kind zijn/haar

bloedsuikerwaarde vóór

sportactiviteit

1 1 1 x spuit 1 x ja 1 x ja 1 x nee

2 3 2 x spuit 1 x pomp

2 x ja

1 x nee

1 x ja 1 x nee 1 x geen antwoord

1 x ja 2 x nee

3 1 1 x spuit 1 x ja 1 x ja 1 x nee

4 3 3 x spuit 2 x ja

1 x nee

1 x ja 1 x soms 1 x geen antwoord

3 x nee

5 4 3 x spuit 1 x pomp

3 x ja

1 x nee

1 x ja 2 x soms 1 x geen antwoord

1 x ja 1 x nee 2 x weet de leer-kracht het niet

6 2 2 x spuit 2 x ja 2 x nee 2 x nee

7 4 4 x spuit 4 x ja 4 x soms 1 x ja 3 x nee

8 4 4 x spuit 2 x ja

2 x nee 2 x soms 2 x geen antwoord


Totaal 22

kinderen

20 x spuiten

2 x pomp

17 x ja 5 x nee

5 x ja 3 x nee 9 x soms 5 x geen antwoord


Tabel 8: Informatiebehoefte van de respondenten naar beoordeling ontvangen informatie

Hoeveel behoefte is er bij welke beoordeling van de ontvangen informatie n = 26

Onderwerp informatie

O M V G n.v.t. Hypoglycemie 1x ja

1 x nee - 1 x ja

7 x nee 9 x nee 2 x ja

5 x nee Hyperglycemie 1 x ja

1 x nee - 1 x ja

7 x nee 9 x nee 2 x ja

5 x nee Insuline spuiten/pomp

- 1 x ja 1 x nee

1 x ja 7 x nee

6 x nee 1 x ja 9 x nee

Bloedsuiker meten en interpreteren

1 x ja 1 x nee


1 x ja 7 x nee

3 x ja 6 x nee


1 x ja 1 x nee 4 x ja 10 x nee


Koolhydraten 1 x ja 2 x nee 1 x ja 10 x nee


Traktaties & Paas/Kersontbijt

- 3 x ja 1 x nee

3 x ja 8 x nee


Sport - 1 x ja 1 x nee

4 x ja 8 x nee


n = totaal aantal respondenten O = onvoldoende, M = matig, V = voldoende, G = goed n.v.t. = niet van toepassing (onderwerp is niet beoordeeld) Tabel 9: Totaal aantal respondenten met behoefte aan informatie

Onderwerp informatie:

Totaal aantal respondenten :

Hypoglycemie 4 Hyperglycemie 4

Insuline spuiten/pomp 3 Bloedsuiker meten en

interpreteren 6


7

Koolhydraten 3 Traktaties &

paas-kerstontbijt 9

Sport 8

BIJLAGE V UITWERKING RESPONDENTEN HELEMAAL NIET /WEL ZELFVERZEKERD Helemaal niet zelfverzekerd - Respondent 1: Deze respondent staat 10 uur voor de klas in groep 4. Het kind met diabetes type 1 spuit insuline, meet zich wel op school en vertelt wel zijn/haar bloedsuikerwaarde. Het kind meet zich alleen niet voor een sportactiviteit. De respondent had zelf géén informatie opgezocht en beoordeelde de gekregen informatie (van de ouders) voldoende, behalve over traktaties, sport en schoolreisje(s), deze werd matig beoordeeld. Het contact met de ouders is ongeveer 1 x per maand en dan om te overleggen over de bloedsuikers. De respondent gaf aan géén behoefte aan informatie te hebben. De kennisvragen werden over het algemeen goed beantwoord. De vraag over wat de respondent moest doen als het kind met diabetes type 1 vóór aanvang van een sportactiviteit op een bloedsuikerwaarde van 2.4 zat, werd beantwoord met:

“Ik vraag het eerst aan het kind want ik haal het steeds door elkaar. Hij weet het zelf heel goed.”

- Respondent 2: Deze respondent staat 27 uur voor groep 5 waar een kind met diabetes type 1 inzit die een pomp gebruikt. Dit kind meet zich op school en ook vóór een sportactiviteit en vertelt zijn/haar bloedsuikerwaarde dan ook. De respondent had naast de goed beoordeelde ontvangen informatie van de ouders ook zelf nog informatie opgezocht. De respondent heeft ongeveer 3-5 x per week contact met de ouders over het bolussen van insuline en gaf aan geen behoefte te hebben aan informatie. De kennisvragen werden matig beantwoord. Op de vraag wat de respondent moest doen als het kind met diabetes type 1 vóór aanvang van een sportactiviteit op een bloedsuikerwaarde van 2.4 zat, werd geantwoord:

“Ik moet altijd eerst de ouders bellen als de bloedsuikerwaarde niet tussen de 4 en 10 is.”

Heel erg zelfverzekerd - Respondent 3: Deze respondent staat 23 uur per week voor groep 2 waar het kind met diabetes type 1 insuline spuit. Het meten van de bloedsuikerwaarde van het kind wordt door de respondent uitgevoerd. De respondent gaf aan géén informatie te hebben ontvangen, géén informatie te hebben opgezocht en géén behoefte te hebben aan informatie. Het contact met de ouders is er alleen indien nodig en de kennisvragen werden goed beantwoord. Op de ‘traktatievraag’; wat te doen als er een dubbele evergreen (30 koolhydraten) gegeten moest worden maar er op dat moment getrakteerd werd op een zakje chips (15 koolhydraten) was het antwoord:

“Ik geef de helft van de traktatie en dan geen koek. “

Als opmerking onderaan de enquête stond bij opmerkingen / aanvullingen:

“Vanaf welke leeftijd kan een kind zelf testen? Zijn er tips en handvatten om dit te begeleiden? Is er voor leerkrachten extra ondersteuning mogelijk voor het testen tijdens de schooluren? Wat zijn hierin de mogelijkheden. ”

- Respondent 4: Deze respondent staat 35 uur voor groep 3. Het kind met diabetes type 1 spuit insuline en meet zich op school en vertelt zijn/haar bloedsuikerwaarde. Het kind meet zich alleen niet vóór een sportactiviteit. Alle informatie werd voldoende tot goed beoordeeld en de informatie was gekregen van de diabetesverpleegkundige en van de ouders van het kind. Dagelijks is er contact met de ouders van het kind als ze hem/haar komen brengen of halen. De kennisvragen werden goed beantwoord en de respondent had géén behoefte aan informatie. Op de ‘traktatievraag’ kwam het antwoord:

“Hangt van de suikerwaarde af, meestal mag ze een deel van de traktatie eten en een deel bewaren.”

dm 1

Documents

Transcript of dm 1