Post on 18-Jun-2015
Aandacht voor preventie
van Corticosteroïd Geïnduceerde osteoporose
Michiel DuyvendakMichiel Duyvendak
ZiekenhuisapothekerZiekenhuisapotheker
Ziekenhuis de Tjongerschans en Ziekenhuis de Tjongerschans en Medisch Centrum LeeuwardenMedisch Centrum Leeuwarden
05-09-200605-09-2006
Indeling
PatiëntselectiePatiëntselectie BehandelprotocollenBehandelprotocollen PraktijkonderzoekPraktijkonderzoek
• InternationaalInternationaal• PrescriptiepatronenPrescriptiepatronen• Kennis bij voorschrijversKennis bij voorschrijvers• Interventie door apothekerInterventie door apotheker
Risicofactoren fractuurRisicofactoren fractuur Voorbeelden van risicofactorenVoorbeelden van risicofactoren
• Veel risicofactoren hangen met elkaar samenVeel risicofactoren hangen met elkaar samen
Glucocorticosteroïdtherapie
Onzekere gangNeiging tot vallen
LeeftijdGeslacht
Geringe botdichtheidVerhoogde botombouw
Geringe BMDVroege menopauze
Hyperthyreoïdie
Eerdere fracturen
Erfelijke belasting
Case Finding corticosteroïd-Case Finding corticosteroïd-gebruikersgebruikers
DoseringDosering DuurDuur LeeftijdLeeftijd GeslachtGeslacht Overige risicofactorenOverige risicofactoren
Schadelijk effect CorticosteroïdenSchadelijk effect Corticosteroïden
Staa Van T., Dissertatie
Dosering CorticosteroïdenDosering Corticosteroïden
Staa Van T., Dissertatie
Duur behandelingDuur behandeling
Staa Van T., Dissertatie
3 maanden
Flow chart GIOPFlow chart GIOPstart glucocorticoids
general advice
dose and baseline fractures
high dose (> 15 mg/d)
orfractures
intermediate dose(7.5 – 15 mg/d)
low dose< 7.5 mg/d)
Postmenopausal womenOlder men
Premenopausal womenOther men
DXASpine X-ray
High risk (T<-1)
Start bisphosphonate
Lowest possible doseStimulate physical activityAdequate calcium (1000 mg/d)Correct vitamin D deficiency
Low risk
1-3 years
Deal withspecific problems
Preventie onderzoek:Preventie onderzoek: Nederland Nederland
• 2002: Brabant: 23%2002: Brabant: 23%
• Groningen: 2002: 38%; mannen 27%; Groningen: 2002: 38%; mannen 27%; vrouwen 48%vrouwen 48%
• 2003-2004 Leiden: 31%; mannen 23%; 2003-2004 Leiden: 31%; mannen 23%; vrouwen 41%vrouwen 41%
Preventieonderzoek [2]Preventieonderzoek [2] Systematisch review 39 onderzoekenSystematisch review 39 onderzoeken
• 15 niet richtlijn getoetst of geen 15 niet richtlijn getoetst of geen minimale gebruiksduur >90 dagenminimale gebruiksduur >90 dagen
Gemiddelde preventiepercentage: Gemiddelde preventiepercentage: • Bisfosfonaten: 31Bisfosfonaten: 31±25% (1-86%)±25% (1-86%)• Alle osteoporosetherapie incl. Alle osteoporosetherapie incl.
Calcium&Vitamine D: 54±30% (11-93%)Calcium&Vitamine D: 54±30% (11-93%)
1. Duyvendak et al. Osteo Int 2008
Preventieonderzoek [3]Preventieonderzoek [3] Preventie neemt toe evenals kwaliteit Preventie neemt toe evenals kwaliteit
onderzoekenonderzoeken Kwaliteit van onderzoek enige onafhankelijke Kwaliteit van onderzoek enige onafhankelijke
voorspeller preventiepercentagevoorspeller preventiepercentage
PraktijkonderzoekPraktijkonderzoek
Doel: Prescriptiedichtheid verhogen Doel: Prescriptiedichtheid verhogen door middel van case-finding op door middel van case-finding op basis van aflevergegevens apotheekbasis van aflevergegevens apotheek
Voorafgaand onderzoek:Voorafgaand onderzoek:• Longitudinale trendanalyse Longitudinale trendanalyse
prescriptiedichtheidprescriptiedichtheid• Bepalen van redenen van non-Bepalen van redenen van non-
prescriptieprescriptie• Bepalen van beslissingsgronden Bepalen van beslissingsgronden
voorschrijversvoorschrijvers
Methode:Methode: Meten preventiedichtheid aan de hand van Meten preventiedichtheid aan de hand van
apotheek-gegevens regio Friesland: juli 2001 - apotheek-gegevens regio Friesland: juli 2001 - december 2005december 2005
ca. 110.000 patiënten in bestandca. 110.000 patiënten in bestand 10 apotheken10 apotheken Selectie patiënten: mbv gemiddelde dagdosis Selectie patiënten: mbv gemiddelde dagdosis
(Prednisolonequivalenten).(Prednisolonequivalenten).• > 15 mg/dag gedurende tenminste 3 > 15 mg/dag gedurende tenminste 3
maandenmaanden• >7,5 mg/dag; > 3mnd; vrouw; > 55 jaar>7,5 mg/dag; > 3mnd; vrouw; > 55 jaar• >7,5 mg/dag; > 3mnd; man; > 70 jaar>7,5 mg/dag; > 3mnd; man; > 70 jaar
Methode [2]Methode [2]
Per half jaar percentage dat preventie Per half jaar percentage dat preventie kreeg bepaaldkreeg bepaald• Aaneensluitende periodes geselecteerd.Aaneensluitende periodes geselecteerd.
Geïncludeerd:Geïncludeerd:• 9721 corticosteroid-gebruiksperioden9721 corticosteroid-gebruiksperioden• 1962 langer dan 90 dagen 1962 langer dan 90 dagen • 692 episodes indicatie bisfosfonaat=615 692 episodes indicatie bisfosfonaat=615
patipatiëëntennten• Ca 0,6% populatie deelnemende apotheken.Ca 0,6% populatie deelnemende apotheken.
Methode [3]Methode [3]
Longitudinale trendsLongitudinale trends• Indeling in perioden van half jaarIndeling in perioden van half jaar• Prevalentie bepaald (%)Prevalentie bepaald (%)• 22ee 2001 vs 2 2001 vs 2ee 2005 2005
Redenen voor non-prescriptieRedenen voor non-prescriptie• Multivariate regressie-analyseMultivariate regressie-analyse
Demografische gegevensDemografische gegevens
Characteristic
Bisphosphonate prescribed(n = 267)
Bisphosphonatenot prescribed
(n = 348) Statistics§
Female (%) 187 (70) 188 (54) p < 0.001
Mean age (SD) 66.5 (14.2) 69.7 (16.1) p = 0.01
Mean dose (SD)7.5-15 (%)>15
16.3 (9.6)158 (59)109 (41)
15.5 (9.3)218 (63)130 (37)
p = 0.31
Mean length of therapy (SD)>180 days (%)
631 (517)222 (83)
341 (348)192 (55)
p < 0.001p < 0.001
Patiënten die Profylaxe nodig Patiënten die Profylaxe nodig hebbenhebben
Invloed dosisInvloed dosis
Invloed GeslachtInvloed Geslacht
Invloed voorschrijver bij nieuwe Invloed voorschrijver bij nieuwe gebruikersgebruikers
Resultaten [6]Resultaten [6]
Overall prescriptie bisfosfonaten:Overall prescriptie bisfosfonaten:• Gemiddeld 2001-2005:41%Gemiddeld 2001-2005:41%
Therapietrouw bisfosfonaten:Therapietrouw bisfosfonaten:• 17% therapieontrouw17% therapieontrouw• 16% stopt voortijdig16% stopt voortijdig• Totaal 29% niet adequaatTotaal 29% niet adequaat
Redenen Bisfosfonaat prescriptieRedenen Bisfosfonaat prescriptie
Positief voorspellend:Positief voorspellend:• Gebruiksduur >360 dagenGebruiksduur >360 dagen OR= 6.50(3.64-11.60)OR= 6.50(3.64-11.60)
• DMARD-gebruikDMARD-gebruik OR= 2.55(1.38-4.69)OR= 2.55(1.38-4.69)
Negatief voorspellend:Negatief voorspellend:• Respiratoire middelen gebruikRespiratoire middelen gebruik OR= 0.48(0.29-0.78) OR= 0.48(0.29-0.78)
• Mannelijk geslachtMannelijk geslacht OR= 0.69(0.44-1.09)OR= 0.69(0.44-1.09)
Geen invloed:Geen invloed:• leeftijd; aantal co-medicatie; nsaids; anti-leeftijd; aantal co-medicatie; nsaids; anti-
stolling of PPI-gebruik; voorschrijver die CS stolling of PPI-gebruik; voorschrijver die CS start.start.
Keuzeprocessen GIOPKeuzeprocessen GIOP Vragenlijst + casuïstiek Vragenlijst + casuïstiek 109, huisartsen, specialisten regio 109, huisartsen, specialisten regio
Heerenveen, Sneek, LeeuwardenHeerenveen, Sneek, Leeuwarden Resultaten:(42% respons)Resultaten:(42% respons)
• In principe geen grote barrières voor therapieIn principe geen grote barrières voor therapie
Barrier
Alle voorschrijvers (n=109) Huisarts Specialist
p valueMean+SD (Median)
Don’t Know (%)Mean+SD
(Median)Mean+SD
(Median)
1. Verantwoordelijkheid andere dokter 2.6±1.4 (3) 2 2.9±1.4 (3) 1.5±1.0 (1) = 0.002
2. Patiënten stoppen door bijwerkingen 2.6±1.3 (3) 2 2.7±1.3 (3) 2.3±1.5 (2) = 0.17
3. Patient gebruikt al veel medicamenten 2.3±1.4 (2) 0 2.4±1.4 (3) 1.8±1.3 (1) = 0.06
Resultaten kennisResultaten kennis
Statement
Response (%)n=105
Correct AnswerCorrectlyanswered
Incorrectlyanswered
Don’t know
1. Strontium ranelate may be used for the prevention of CIOP
10 49 41
2. What is the BMD cut-off value for treatment of CIOP (T-score:<-0.5, <-1, <-1.5, <-2, <-2.5)
18 46 36
3. Inhaled corticosteroids increase the risk of bone loss and fracture
26 64 11
4. Raloxifene may be used for the prevention of CIOP
28 21 51
5. Supplementation of Vitamin D in patients treated with bisphosphonates is necessary (yes, no, dependent on Vit D blood-levels)
31 59 10
6. The diagnosis of CIOP can only be made if the BMD T-score is ≤ -2.5
36 23 41
7. A patient with a GFR < 30ml/min should not receive a bisphosphonate
46 13 41
Mean percentage correct per respondent (SD)
53 (±18)
Resultaten kennisResultaten kennis
Statement
Response (%)n=105
Correct AnswerCorrectlyanswered
Incorrectlyanswered
Don’t know
1. Strontium ranelate may be used for the prevention of CIOP
No 10 49 41
2. What is the BMD cut-off value for treatment of CIOP (T-score:<-0.5, <-1, <-1.5, <-2, <-2.5)
<-1, <-1.5 18 46 36
3. Inhaled corticosteroids increase the risk of bone loss and fracture
Yes 26 64 11
4. Raloxifene may be used for the prevention of CIOP
No 28 21 51
5. Supplementation of Vitamin D in patients treated with bisphosphonates is necessary (yes, no, dependent on Vit D blood-levels)
Depending on blood-levels
31 59 10
6. The diagnosis of CIOP can only be made if the BMD T-score is ≤ -2.5
No 36 23 41
7. A patient with a GFR < 30ml/min should not receive a bisphosphonate
Yes 46 13 41
Mean percentage correct per respondent (SD)
53 (±18)
CasuistiekCasuistiek
Nr
Type of case scenario Correct
(%) (n=103)Gender Age T-score Fracture Other
1 Female 65 - - 5mg/day 42
2 Female 45 -1.8 - 53
3 Female 80 - - 58
4Female 80 - vert
early dementia
67
5 Female 65 - wrist 72
6 Female 65 -1.8 - 74
7 Male 70 -1.8 - 74
8 Male 70 -1.7 wrist 79
9 Female 65 -1.8 wrist 81
10 Female 80 - vert 82
11 Female 65 -2.6 - 84
Mean percentage correct per respondent (SD) 69 (±27)
InterventieonderzoekInterventieonderzoek
Uitlezen FTO-bestanden apotheekUitlezen FTO-bestanden apotheek Patientselectie volgens NHG+CBOPatientselectie volgens NHG+CBO Interventievoorstel naar huisarts Interventievoorstel naar huisarts
door apothekerdoor apotheker 239 interventievoorstellen239 interventievoorstellen
Resultaten InterventieonderzoekResultaten Interventieonderzoek
Preventie GIOP met bisfosfonaat
0
10
20
30
40
50
60
Jaar
%
CBO NHG+interventie
Resultaten interventieonderzoekResultaten interventieonderzoek
Type interventie Aantal (n=126) % % na correctie
Corticosteroïd gestaakt / dosering verlaagd 26 20,6 23,2
Bisfosfonaat gestart/herstart 25 19,8 22,3
Patiënt overleden / verhuisd 14 11,2
Patiënt kreeg nog Bisfosfonaat 4 3,2 3,6
Geen Bisfosfonaat ivm bijwerkingen 4 3,2 3,6
Patiënt krijgt alleen calcium en/of vitamine D 4 3,2 3,6
Patiënt heeft contra-indicatie voor Bisfosfonaat 4 3,2 3,6
Overig 13 10,3 11,6
Geen formulier retour 32 25,4 28,6
ConclusiesConclusies Afnemende prescriptie bij nieuwe starters!Afnemende prescriptie bij nieuwe starters! Onderbehandeling MannenOnderbehandeling Mannen Noodzaak toevoegen Calcium + eventueel Vitamine D Noodzaak toevoegen Calcium + eventueel Vitamine D
(800IE).(800IE). Lacunes in kennis voorschrijvers!Lacunes in kennis voorschrijvers! Therapietrouw verder bevorderenTherapietrouw verder bevorderen Meer Patiënten met risico opsporenMeer Patiënten met risico opsporen
Met dank aan:Met dank aan: Collegae Onderzoekers:Collegae Onderzoekers:
• Prof. Dr. Koos Brouwers, ziekenhuisapotheker Prof. Dr. Koos Brouwers, ziekenhuisapotheker Tjongerschans Heerenveen en Medisch Centrum Tjongerschans Heerenveen en Medisch Centrum leeuwarden (MCL)leeuwarden (MCL)
• Dr. Eric van Roon, ziekenhuisapotheker MCLDr. Eric van Roon, ziekenhuisapotheker MCL• Dr. Mark Naunton, apotheker Darwin UniversityDr. Mark Naunton, apotheker Darwin University• Dr. George Bruyn, reumatoloog MCLDr. George Bruyn, reumatoloog MCL
Sponsors:Sponsors:• DFZ - FTTO HeerenveenDFZ - FTTO Heerenveen• KNMP-WINAp Den HaagKNMP-WINAp Den Haag• MSDMSD