Implementatie van een richtlijn rond osteoporose in onze praktijk

Master in Huisartsgeneeskunde

Opleidingsonderdeel Masterproef

Implementatie van een richtlijn rond osteoporose in

onze praktijk

Véronique Delien

Promotor: Prof. Dr. Jan VANDEVOORDE

Praktijkopleider: Dr. Roger RENDERS

APRIL 2010

2

Samenvatting Implementatie van een richtlijn rond osteoporose in onze praktijk Haio: Véronique DELIEN

Universiteit Antwerpen

Promotor: Prof. Dr. Jan VANDEVOORDE

Praktijkopleider: Dr. Roger RENDERS

Context: Uit de Gezondheidsenquête blijkt dat 23% van de vrouwen en 2,5% van de mannen boven de 65 jaar osteoporose hebben. Osteoporose gedraagt zich als een ‘stille aandoening’ tot er zich, spontaan of na een trauma, een fractuur voordoet. Osteoporotische breuken hebben een belangrijk effect op de morbiditeit en mortaliteit. Met preventieve medicatie kan men de fractuurincidentie verminderen. Het is niet zinvol om alle oudere patiënten systematisch te onderwerpen aan een botdensitometrie als screening naar osteoporose. Daarom wordt er geopteerd voor ‘case-finding’. Ik heb gemerkt dat er in mijn opleidingspraktijk enige ruimte is voor verbetering in de screening naar en de aanpak van osteoporose. Onderzoeksvraag: Deze masterproef zocht een antwoord op twee vragen. Kan ik een op evidentie gebaseerde en gebruiksvriendelijke richtlijn opstellen rond de opsporing en aanpak van osteoporose? Een nieuwe richtlijn moet natuurlijk geëvalueerd worden. De tweede onderzoeksvraag luidt: Is de richtlijn gemakkelijk te implementeren in de praktijk en welke verbeteringen zijn er nog mogelijk? Methode (literatuur & registratiewijze): Osteoporose riep bij ons een aantal vragen op gaande van de screening tot de behandeling. We hebben hierop een antwoord gezocht in de medische literatuur. Om de knelpunten in de huidige aanpak van osteoporose op te sporen, hebben we een visgraatanalyse opgesteld. Met de bekomen informatie hebben we een richtlijn opgesteld. Aanvankelijk werd de oorspronkelijke NHG-risicoscore opgenomen, maar op basis van een kritisch artikel hebben we een aangepaste risicoscore met andere afkapwaarden ontwikkeld. Met behulp van beide scores werd er geregistreerd. De evaluatie van de richtlijn gebeurde aan de hand van de data die tijdens de registratie werden bekomen en een interview met mijn praktijkopleider. Resultaten: In totaal werden 49 patiënten geregistreerd. Bij de vrouwen gescreend met de oorspronkelijke en de aangepaste risicoscore kreeg respectievelijk 10% en 7% van de onderzoeksgroep te horen dat er osteoporose op botdensitometrie werd vastgesteld. Uiteindelijk werd van de totale vrouwelijke en mannelijke onderzoekspopulatie respectievelijk 25% en 15% preventief medicamenteus behandeld. Er kon geen winst aangetoond worden van de aangepaste risicoscore ten opzichte van de oorspronkelijke NHG-risicoscore. Ten opzichte van de periode voor het invoeren van de richtlijn zien we dat het aantal patiënten waarbij osteoporose werd vastgesteld of die tot de risicogroepen behoren, toenemen met 28%. De praktijkrichtlijn werd over het algemeen als bruikbaar ervaren. Conclusies: Op basis van betrouwbare medische literatuur heb ik een richtlijn trachten op te stellen voor de aanpak rond osteoporose in mijn opleidingspraktijk. Door middel van een registratieperiode hebben we de efficiëntie en bruikbaarheid getoetst. De huidige richtlijn is doeltreffend als hulpmiddel in het opsporen van patiënten met een verhoogd risico op osteoporose. In grote lijnen was de richtlijn bruikbaar en overzichtelijk. Er werd besloten om de praktijkrichtlijn te integreren in de werking van de dagelijks praktijk mits een aantal aanpassingen. Trefwoorden: osteoporose, case-finding, botdensitometrie

3

Inhoudstafel

Abstract……………………………………………………………………………………p 2

1. Inleiding……………………………………………………………………………….p 6

1.1. Praktijkschets……………………………………………………………………..p 6

1.2. Osteoporose: de stille epidemie…………………………………………………..p 6

1.2.1. Epidemiologie……………………………………………………………..p 6

1.2.2. Effect van osteoporose op morbiditeit en mortaliteit……………………...p 8

1.2.3. Kostprijs van broosheidsfracturen…………………………………………p 9

2. Waarom gekozen voor dit thema………………………………………………………p 10

3. Doelstelling…………………………………………………………………………….p 11

4. Literatuurstudie………………………………………………………………………...p 12

5. Methodiek……………………………………………………………………………...p 30

5.1. FOCUS-procedure………………………………………………………………...p 30

5.1.1. Stap 1: Find en stap 2: Organise meeting………………………………….p 30

5.1.2. Stap 3: Clarify……………………………………………………………...p 31

5.1.3. Stap 4: Understand or Uncover…………………………………………….p 31

5.1.4. Stap 5: Start………………………………………………………………...p 31

5.2. PDCA-cyclus……………………………………………………………………...p 32

5.2.1. Stap 1: Plan verbeteringen…………………………………………………p 32

5.2.2. Stap 2: Do. Voer uit wat gepland werd…………………………………….p 33

5.2.3. Stap 3: Check. Evalueer het lopende project………………………………p 33

5.2.4. Stap 4: Act. Bekijk wat je doet met het project……………………………p 34

6. Resultaten………………………………………………………………………………p 35

6.1. Voormeting in de praktijk…………………………………………………………p 35

6.2. Visgraatanalyse……………………………………………………………………p 36

6.3. Aanpassingen in de praktijk……………………………………………………….p 38

6.3.1. Praktijkrichtlijn…………………………………………………………….p 38

6.3.2. Patiëntenbrief………………………………………………………………p 39

6.3.3. Elektronisch medisch dossier………………………………………………p 39

6.4. Patiëntenregistratie………………………………………………………………..p 40

6.4.1. Patiëntenpopulatie………………………………………………………….p 40

6.4.2. Risicoscore…………………………………………………………………p 41

4

6.4.3. Resultaat van de totale screeningscampagne………………………………p 47

6.4.4. Medicamenteus beleid……………………………………………………..p 48

6.4.5. Nameting…………………………………………………………………...p 49

6.4.6. Evaluatie door de praktijkopleider…………………………………………p 50

7. Discussie……………………………………………………………………………….p 52

7.1. Opstellen van een praktijkrichtlijn………………………………………………..p 52

7.2. Evaluatie van de praktijkrichtlijn…………………………………………………p 53

8. Implementatie………………………………………………………………………….p 59

9. Conclusie………………………………………………………………………………p 60

10. Referenties……………………………………………………………………………..p 62

11. Bijlagen………………………………………………………………………………..p 63

5

Dankwoord

Graag wil ik van de gelegenheid gebruik maken om een aantal mensen te bedanken die mij

geholpen hebben bij het tot stand brengen van deze masterproef.

Allereerst wil ik Prof. Dr. Jan Vandevoorde bedanken om mijn project te willen begeleiden.

Zijn suggesties, constructieve kritiek en steun hebben mij sterk geholpen om dit project te

volbrengen.

Vervolgens wil ik mijn praktijkopleider, Dr. Roger Renders, bedanken voor de inzet tijdens

de registratie en voor de begeleiding tijdens de voorbije twee jaar. Zonder zijn inzet was dit

niet mogelijk geweest.

Tenslotte ook dank aan mijn naaste omgeving voor hun aanmoedigingen, geduld en hulp.

6

1. Inleiding

1.1 Praktijkschets

Als onderdeel van mijn opleiding tot Master in de Huisartsgeneeskunde heb ik gedurende

twee jaar mijn praktijkstage doorlopen bij Dr. Roger Renders te Deurne. Het is een

solopraktijk waar sinds vier jaar een huisarts in opleiding werkzaam is. In de praktijk zijn

1223 patiënten ingeschreven door middel van een globaal medisch dossier (GMD). Er wordt

gebruik gemaakt van een elektronisch medisch dossier (Medigest). Omdat mijn

praktijkopleider een multidisciplinaire aanpak van de patiënt centraal stelt, heeft hij een team

van paramedici aangetrokken. In hetzelfde gebouw werken we nu samen met drie

kinesitherapeuten, twee psychologen en één diëtiste.

1.2 Osteoporose: de stille epidemie

Het WHO (World Health Organisation) definieert osteoporose als ‘een systemische

aandoening van het skelet gekarakteriseerd door een lage botmassa en verslechtering van de

microarchitectuur met als gevolg een toegenomen risico op breuken’.

Op elke leeftijd is de botdichtheid hoger bij mannen dan bij vrouwen, maar de botdichtheid

daalt wel met de leeftijd. Bijgevolg komt osteoporose vaker voor bij vrouwen en bij het ouder

worden. Niet alleen de gedaalde botkwaliteit is verantwoordelijk voor het ontstaan van

fracturen bij hoogbejaarden, maar ook het toegenomen valrisico.1

1.2.1 Epidemiologie

Uit de laatste Gezondheidsenquête in België (uitgevoerd in 2008) blijkt 23% van de vrouwen

boven de 65 jaar osteoporose te hebben. Osteoporose staat daarmee in de top vijf van de

meest voorkomende chronische aandoeningen bij vrouwen boven de 65 jaar.2 Voor gegevens

over de mannelijke bevolking boven de 65 jaar moeten we teruggaan naar de

Gezondheidsenquête van 2004, waarin een prevalentie van 2,5% staat vermeld.³ Er wordt een

geleidelijke, maar duidelijke stijging gezien in het percentage personen met osteoporose. Deze

toename kan verklaard worden door de vergrijzing van de bevolking. In 1997 kwam

osteoporose nog significant vaker voor in Wallonië dan in Vlaanderen, maar in 2008 is dit

regionale verschil verdwenen.2

7

De prevalentie van osteoporose is echter weinig relevant en afhankelijk van de gebruikte

definitie. Daarom is het belangrijker om ons te richten op de incidentie van breuken.

De plaats van de breuken is verschillend bij mannen en vrouwen en is afhankelijk van de

leeftijd. Bij vrouwen tussen 50 en 54 jaar is het risico het hoogst op polsbreuken en

wervelbreuken, gevolgd door respectievelijk ribbreuken en breuken van de bovenarm.

Mannen worden voornamelijk getroffen door wervelbreuken en in mindere mate door rib- en

polsbreuken. Zowel bij mannen als vrouwen neemt het aantal osteoporotische fracturen toe in

functie van de leeftijd. Dit geldt vooral voor de wervel- en heupfracturen in een verhouding

man:vrouw van 2-3:1. Op de leeftijd van 85 tot 89 jaar neemt het aandeel van de

heupfracturen nog verder toe bij zowel mannen als vrouwen en vertegenwoordigt

respectievelijk 33% en 36% van de breuken.1

Voor een vrouw van 50 jaar ligt het gecumuleerde risico tot het oplopen van een heupfractuur

op ongeveer 20%, met een leeftijdspecifiek risico van meer dan 1% per jaar na de leeftijd van

80 jaar.

Volgens schattingen zijn er in België jaarlijks ruim meer dan 10 000 heupfracturen, evenveel

klinisch symptomatische wervelfracturen en iets minder polsbreuken (Fig.1).1

Figuur 1: Incidentie van heupfracturen in Nederland bij mannen en vrouwen1

8

1.2.2 Effect van osteoporose op morbiditeit en mortaliteit

Van de osteoporotische fracturen gaan de heupfracturen gepaard met de grootste mortaliteit.

De totale mortaliteit in het eerste jaar na een heupfractuur bedraagt ongeveer 10-20%.4

Vooral

in de eerste zes maanden na een heupfractuur ligt het risico op sterfte het hoogst.

Heupfracturen komen minder vaak voor bij mannen, maar de voor leeftijd gecorrigeerde

sterfte in het ziekenhuis na een heupfractuur ligt bij mannen twee keer zo hoog als bij

vrouwen. De reden hiervoor is onbekend. De verhoogde sterfte is niet enkel te wijten aan de

heupfracturen aangezien deze patiënt vaak co-morbiditeit heeft en meestal in een slechte

algemene toestand verkeert.5

Er wordt geen verhoogde mortaliteit gemeld voor wervel- en polsfracturen.

De heupfracturen hebben een belangrijk effect op de morbiditeit. Slechts 20 tot 60% van de

overlevenden van een heupfractuur wordt weer even onafhankelijk als tevoren, 15 tot 25%

wordt opgenomen in een instelling en 25 tot 35% keert terug naar huis maar blijft

hulpbehoevend.4 De invloed van pols- en wervelfracturen op de morbiditeit mag ook niet

onderschat worden. Schouderfracturen en wervelfracturen gaan soms gepaard met episode

van hevige pijn, maar deze verdwijnt meestal na enkele weken tot maanden. Twee derde van

de wervelfracturen verlopen asymptomatisch, maar geven wel een geleidelijke afname van de

lichaamslengte en een verandering van postuur. Dit kan dan weer aanleiding geven tot

secundaire pijn en beperkingen in het dagelijks functioneren.

Ook kunnen de schouderfracturen sterk invaliderend zijn en een lang herstelproces met zich

meebrengen.

Voor het bepalen van het effect van ziekte op de kwaliteit van leven wordt vaak gebruik

gemaakt van ‘voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren’ of ‘Quality Adjusted Life

Years’ (QALY). Hierbij wordt een maat voor de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven

( waarbij 1 staat voor perfecte gezondheid en 0 voor de dood ) vermenigvuldigd met de tijd

die in die toestand wordt doorgebracht. De CBO-werkgroep heeft getracht om het verlies aan

levenskwaliteit als gevolg van breuken te schatten voor Nederland. Voor vrouwen en mannen

wordt het cumulatieve verlies aan levenskwaliteit door fracturen geschat op respectievelijk

gemiddeld 0.4 QALY en 0.14 QALY vanaf de leeftijd van 55 jaar. Het gemiddelde aandeel

hierin bij vrouwen is 63% voor heupfracturen, 17% voor wervelfracturen, 3% voor

polsfracturen en 17% voor andere fracturen (Fig.2) Bij mannen ligt het aandeel op

respectievelijk 70%, 12%, 1% en 17% (Fig.3).5

9

Figuur 2: Cumulatief QALY-verlies door fracturen bij vrouwen5

Figuur 3: Cumulatief QALY-verlies door fracturen bij mannen5

1.2.3 Kostprijs van broosheidsfracturen

De verzorging van de broosheidsfracturen vormt een aardige kost voor de maatschappij. De

jaarlijkse uitgaven als gevolg van broosheidsfracturen voor de volksgezondheid in België

worden geschat op € 150 miljoen. Zo bedraagt de gemiddelde kost van een ziekenhuisopname

ten gevolge van een femurfractuur ongeveer € 5100.1 De kosten van een heupfractuur in het

eerste jaar en de daaropvolgende jaren worden geschat op respectievelijk € 25 000 en € 2500.

De kosten van een polsfractuur worden lager geschat aangezien deze meestal ambulant wordt

behandeld.

10

Voor de wervelfracturen is het een stuk moeilijker in te schatten aangezien een groot deel van

de vertebrale fracturen onopgemerkt blijft voor de medicus. Internationaal worden de kosten

voor het eerste jaar geschat tussen € 240 en € 2200.

Osteoporotische breuken vormen dus een aanslag op enerzijds de levenskwaliteit van het

individu en anderzijds op het budget van volksgezondheid. Nochtans kunnen de gevolgen van

osteoporose sterk beperkt worden door een goed georganiseerd en doeltreffend preventief

beleid.

2. Waarom gekozen voor dit thema?

Toen ik op zoek ging naar een onderwerp voor mijn masterproef, ben ik ten rade gegaan bij

mijn praktijkopleider aangezien zijn medewerking essentieel zou zijn voor het volbrengen van

mijn project. Hij stelde maar twee voorwaarden, waaraan mijn masterproef best zou voldoen:

enerzijds moest ik geïnteresseerd zijn in het onderwerp omdat ik er veel tijd zou insteken en

anderzijds moest de masterproef de werking van de praktijk ten goede komen.

Voor mijzelf stond het al vast dat het onderwerp voor mijn masterproef moest aansluiten bij

de dagdagelijkse praktijk en dat het zich moest situeren in de preventieve geneeskunde. Ik ben

sterk geïnteresseerd in de rol van de huisarts in de primaire en secundaire preventie van

aandoeningen. Door aandacht te verlenen aan de risicofactoren voor een bepaalde aandoening

en bijgevolg tijdig hierop in te grijpen, kan de arts de levenskwaliteit van zijn patiënt

optimaliseren en de kosten voor de maatschappij beperken. Dit is waarom de huisarts een

sleutelrol speelt in het hele gezondheidssysteem.

De uiteindelijke aanleiding voor de keuze van mijn onderwerp was een 54-jarige mannelijke

patiënt die regelmatig op consultatie kwam. Deze man had naar aanleiding van een ernstige

COPD-exacerbatie in het ziekenhuis corticosteroïden gekregen en was er de daaropvolgende

maanden psychisch afhankelijk van geworden. Ondanks verwoede pogingen van mijn

praktijkopleider om de corticosteroïden af te bouwen nam de man dagelijks tot 12 mg medrol.

Vanuit mijn opleiding kon ik mij herinneren dat de langdurige inname van corticosteroïden

een aantal ernstige gevolgen met zich kan meebrengen waaronder osteoporose. Bij deze man

was reeds aan beide ogen cataract vastgesteld, vermoedelijk ten gevolge van de langdurige

inname van een hoge dosis corticosteroïden, zodat het niet onrealistisch was om te denken dat

11

ook zijn botkwaliteit reeds schade had opgelopen. Ik stelde mij dus de vraag of er, bij deze

patiënt, niets moest gebeuren ter bescherming van osteoporose.

Deze casus prikkelde mijn nieuwsgierigheid en heeft mij aangezet om de opsporing en

aanpak van osteoporose in mijn opleidingspraktijk met meer aandacht te bekijken. Een aantal

vragen kwamen spontaan bij mij op. Is er momenteel al een duidelijke richtlijn in de praktijk

rond de opsporing van osteoporose? Waarom worden sommige patiënten niet gescreend? Is er

onduidelijkheid over wie tot de risicogroep behoort?, is er te weinig tijd?, hoe verloopt de

registratie in het elektronisch dossier?…

Al deze vragen wakkerden mijn interesse aan om mij hierin verder te verdiepen. Nu moest ik

nog nagaan of dit onderwerp voldeed aan de criteria van een project dat handelt over een

probleem in de dagdagelijkse praktijk waarop preventief kan worden ingespeeld en dat de

dagelijkse werking van de praktijk ten goede komt.

Osteoporose is een belangrijke aandoening in de huisartsgeneeskunde. Bijna één op de vier

postmenopauzale vrouwen boven de 65 jaar lijdt hieraan. Het verraderlijke van osteoporose is

dat het een silentieus verloop kent totdat de patiënt, al dan niet door een trauma, een fractuur

oploopt met de nodige morbiditeit en soms zelfs mortaliteit tot gevolg. Als huisarts kunnen

we deze ‘stille botbreker’ opsporen en sommige patiënten heel wat leed besparen.

Het onderwerp ‘de aanpak van osteoporose in de praktijk’ voldeed dus aan de voorwaarden en

werd bijgevolg ook door mijn praktijkopleider goedgekeurd.

3. Doelstelling

Mijn masterproef heb ik vooral opgevat als een kwaliteitsverbeterend project om daarmee de

werking rond osteoporose in mijn opleidingspraktijk te verbeteren.

In onze praktijk is er wel aandacht voor osteoporose, maar eerder willekeurig of nadat er zich

reeds een event heeft voorgedaan. Er is dus nood aan een duidelijke, éénvoudige en op

evidentie gebaseerde richtlijn die vooral preventief moet werken. De richtlijn moet gaan van

de screening tot de follow-up. Tevens moet deze richtlijn gemakkelijk te integreren zijn in een

consult zonder al te veel tijd in beslag te nemen en zonder al te veel administratie met zich

mee te brengen. Ook het informeren van de patiënt moet mee opgenomen worden in dit

project. Een geïnformeerde patiënt verstaat immers waarom men een onderzoek moet laten

12

uitvoeren of waarom men een behandeling dient te starten, wat leidt tot een betere

therapietrouw. De kernpunten van deze richtlijn kunnen eventueel inspirerend werken voor

het beleid rond osteoporose in andere praktijken.

Het doel van mijn masterproef is het opstellen van een wetenschappelijk onderbouwde

praktijkrichtlijn rond de opsporing van en de behandeling van osteoporose. Het is de

bedoeling om deze richtlijn te implementeren in de dagdagelijkse praktijk. Na de

implementatie van deze richtlijn moeten we de kwaliteit en werkbaarheid beoordelen en

kijken of er nog veranderingen moeten aangebracht te worden.

Concreet kan ik dus twee onderzoeksvragen vooropstellen:

• Kan ik een op evidentie gebaseerde en gebruiksvriendelijke richtlijn opstellen rond

de opsporing en aanpak van osteoporose?

• Is de richtlijn gemakkelijk te implementeren in de praktijk en welke verbeteringen

zijn er nog mogelijk?

4. Literatuurstudie

Voor mijn literatuuronderzoek heb ik gebruik gemaakt van de trapsgewijze zoekmethodiek.6

De eerste stap houdt in dat er eerst gezocht wordt in de quaternaire bronnen. Dit zijn de

nationale (Domus Medica) en internationale richtlijnen (NHG,CBO,CKS…) en

consensusteksten. Ze zijn sterk huisartsgericht en vormen een snelle en duidelijke bron voor

het opsporen van wetenschappelijk onderbouwde informatie. Aangezien ik een

praktijkrichtlijn wilde opstellen, vormden de reeds bestaande guidelines de belangrijkste bron

van informatie.

Voor bijkomende informatie richtte ik mij op de tweede stap bestaande uit de tertiaire

bronnen. Deze bundelen informatie samen uit systematische reviews en meta-analyses (Folia,

Geneesmiddelenbrief, Transparantiefiche…) of zijn opgebouwd als kritische

artikelbesprekingen (Minerva…).

De secundaire (derde stap) en primaire bronnen (vierde stap) werden gebruikt voor het

beantwoorden van meer specifieke vragen. Deze bestaan respectievelijk uit systematische

reviews ( Cochrane Library …) en de oorspronkelijke studies ( BMJ, Medline, Lancet …).

13

Deze ‘watervalmethode’ stelde mij in staat om op een overzichtelijke en wetenschappelijk

verantwoorde manier mijn kennis bij te schaven over osteoporose.

Door middel van mijn literatuurstudie heb ik getracht om een antwoord te vinden op een

aantal vragen die het thema osteoporose oproept:

• Hoe verloopt het ontstaansmechanisme van osteoporose?

• Wat zijn de risicofactoren voor osteoporose?

• Wanneer kunnen we spreken van osteoporose?

• Welke patiënten komen in aanmerking voor screening naar osteoporose?

• Welke beeldvorming wordt gebruikt om osteoporose vast te stellen?

• Bij welke patiënten dient een behandeling opgestart te worden?

• Welke niet-farmacologische interventies kunnen we aanraden bij osteoporose?

• Welke medicamenteuze aanpak bestaat er voor osteoporose?

Hoe verloopt het ontstaansmechanisme van osteoporose?

De botaanmaak is maximaal tijdens de groei en de groeispurt zodat op 25- tot 30-jarige

leeftijd de ‘piekbotmassa’ wordt bereikt. Na het veertigste jaar zal de botresorptie overheersen

en bedraagt het botverlies zo’n 0,3 tot 0,5% per jaar. Bij vrouwen rond de menopauze zal het

botverlies gedurende enkele jaren versnellen tot een afname van 3 tot 5% per jaar. Sommige

vrouwen kunnen uiteindelijk een totaal verlies van 40 tot 50% hebben. Mannen verliezen 20

tot 30% van hun botmassa.7

Botbehoud is een delicaat proces. Kennis van dit proces is essentieel om de preventie en

behandeling van osteoporose te begrijpen. Bij volwassenen moet de dagelijkse afbraak van

kleine hoeveelheden botmineralen, de zogenaamde resorptie, in balans zijn met de depositie

van gelijke hoeveelheden nieuwe botmineralen om de sterkte van de botten te behouden.

Wanneer de botresorptie de bovenhand haalt, zal het bot verzwakken (osteopenie) en kan het

na een tijdje broos en bijgevolg vatbaar voor fracturen worden (osteoporose).

Het bot is opgebouwd uit een sterke buitenste laag, het corticale bot, dat een zachtere kern, het

trabeculair bot, omgeeft. Deze combinatie zorgt voor een sterk en licht bot met voldoende

flexibiliteit zodat het niet breekt onder mechanische stress. Het bot is een levende materie en

moet kunnen groeien, genezen en inspelen op de omgeving. Daarom is de continue

botombouw (remodeling) cruciaal. Naarmate we ouder worden zal deze remodeling echter

14

leiden tot een geleidelijke hervorming van het bot. De resorptie van mineralen aan de

binnenzijde van het corticale bot leidt tot verlies van trabeculair bot. Dit wordt gedeeltelijk

gecompenseerd door de additie van extra lagen aan de buitenzijde van de corticale laag.

Hierdoor worden de botten dikker, maar de densiteit neemt soms niet evenredig toe.

De continue botombouw wordt gereguleerd door drie soorten botcellen. De osteoclasten

veroorzaken de botresorptie en de osteoblasten verzorgen de botaanmaak. Het initiëren van

het botombouwproces is waarschijnlijk de taak van de osteocyten. Als het remodeling proces

start worden de osteoclasten eerst geäctiveerd, wat leidt tot botresorptie. Nadien zullen de

osteoblasten starten met de botopbouw, wat echter veel langer duurt. Dit brengt met zich mee

dat elke stijging in de remodeling activiteit leidt tot een netto verlies aan bot.

Hormonen zoals oestrogenen, het parathyroïdhormoon en testosteron zijn cruciale

modulatoren voor de botformatie. Oestrogenen zouden het meeste directe effect hebben op de

botcellen door interactie met receptoren op het oppervlak van de osteoblasten en osteoclasten.

De interactie zet een cascade in beweging waardoor de osteoblasten worden geactiveerd. Het

is wel verbazend dat de osteoblasten factoren produceren die de osteoclasten stimuleren en

bijgevolg de botresorptie leiden. Ook andere factoren (COX-2-remmers, leukotriënen …)

beïnvloeden de botombouw.

Vitamine D-deficiëntie, gedaalde calciuminname en verminderde intestinale absorptie van

calcium ten gevolge van ouderdom of ziekte kunnen leiden tot secundaire hyperparathyroïdie.

Dit kan leiden tot een toename van botresorptie en fragiliteit.

Kleine verschillen in de genetische code zouden kunnen verklaren waarom de osteoblasten of

osteoclasten van sommige personen meer actief of responsief zijn voor hun omgeving.8

Wat zijn de risicofactoren voor osteoporose?

Het risico op osteoporotische fracturen is afhankelijk van verschillende factoren. Zoals reeds

hierboven uitgelegd heeft de leeftijd een belangrijke invloed op de botmassa, voornamelijk bij

vrouwen, en een hogere leeftijd is bijgevolg een belangrijke risicofactor voor osteoporose.

Corticosteroïden verhogen vooral het risico op wervelfracturen. Voornamelijk in het eerste

jaar van gebruik van corticosteroïden treedt een relatief omvangrijk botverlies op.7 In de

consensusvergadering wordt verwezen naar een meta-analyse die het effect van een aantal

risicofactoren heeft onderzocht op het totale fractuurrisico (Tabel 1). Een verhoogd valrisico

speelt uiteraard ook een rol in het optreden van breuken. Men moet dus alert zijn op

15

gangmoeilijkheden, krachtsverlies, visusproblemen, geneesmiddelen (benzodiazepines) en de

omgevingsveiligheid.1

Een aantal andere risicofactoren zouden eveneens het risico op osteoporotische fracturen

verhogen: vitamine D-deficiëntie, lage calciuminname (<500 mg/dag), vroege menopauze,

gebruik van anti-epileptica, hyperthyroïdie in de voorgeschiedenis en roken.7

Tabel 1: Risicofactoren in het kader van casefinding met een schatting van het fractuurrisico1

Ook een aantal aandoeningen verhogen het risico op osteoporotische breuken. Men spreekt in

dit geval van secundaire osteoporose. Deze aandoeningen worden vaak in tweede lijn

behandeld. Enkele van deze aandoeningen zijn inflammatoire darmziekten, osteogenesis

imperfecta, anorexia nervosa, malabsorptiesyndroom, reumatoïde artritis, syndroom van

Cushing, maagresectie, primaire hyperparathyroïdie en hypogonadisme.7

Wanneer kunnen we spreken van osteoporose?

De door mij geraadpleegde richtlijnen gebruiken de WHO-definitie: “Osteoporose is een

veralgemeende skeletaandoening gekenmerkt door een lage botmassa en een verslechtering

van de microarchitectuur, met als gevolg een toegenomen risico van fracturen.” De definitie

van osteoporose is enerzijds gebaseerd op de klinische vaststelling van een fractuur en

anderzijds op metingen van de botmineraaldichtheid (BMD).9

Er is een duidelijk verband tussen BMD en fractuurrisico. Zo stijgt het heupfractuurrisico met

een factor 2,6 voor elke standaarddeviatie lagere BMD. Dit verband wordt wel sterk

beïnvloed door de leeftijd.1 Als referentiemethode voor het bepalen van de BMD adviseert het

WHO een botmeting met de DEXA. Het resultaat van een botdichtheidsmeting wordt meestal

uitgedrukt in een T-score. Dit is de botdichtheid uitgedrukt in een aantal standaarddeviaties

dat deze afwijkt van de gemiddelde piekbotmassa die op jong volwassen leeftijd wordt

16

bereikt. Voor mannen en vrouwen gelden verschillende piekbotmassa’s. Het WHO heeft

volgende classificatie opgesteld op basis van de T-score:10

• Normale botdichtheid: T-score > -1

• Osteopenie: T-score tussen -1 en -2,5

• Osteoporose: T-score < -2,5

Omdat bij de meerderheid van de ouderen sprake is van een verlaagde T-score op basis van

het ‘normale’ verouderingsproces (helft van de 80-jarigen heeft een T-score ≤ -2,5) en bij hen

het fractuurrisico meer bepaald wordt door het valrisico dan door de osteoporose, raadt de

NHG-standaard aan om bij ouderen boven de 70 jaar gebruik te maken van de Z-score. De Z-

score is het aantal standaarddeviaties dat de botdichtheid afwijkt van de gemiddelde botmassa

van mensen van overeenkomstige leeftijd en geslacht. Een beperking is dat in de Z-score het

leeftijdsgebonden botverlies niet wordt uitgedrukt. Men spreekt van osteoporose bij een Z-

score van -1 bij ouderen boven 70 jaar.7 (Fig.4)

Figuur 4: Relatie tussen botdichtheid (BMD) van de heup en de leeftijd bij vrouwen11

17

Er is een duidelijk verband tussen BMD en fractuurrisico (Fig.5). Zo stijgt het

heupfractuurrisico met een factor 2,6 voor elke standaarddeviatie lagere BMD. Dit verband

wordt wel sterk beïnvloed door de leeftijd en het geslacht. Een bestaande wervelfractuur

verhoogt het risico op een volgende wervelfractuur met een factor vier en verdubbelt het

risico op de ontwikkeling van een heupfractuur. Het identificeren van een bestaande

wervelfractuur is dus belangrijk voor het inschatten van het fractuurrisico in de toekomst.

Figuur 5: Jaarlijks risico op heupfractuur bij vrouwen in functie van femur BMD10

Welke patiënten komen in aanmerking voor screening naar osteoporose?

Er bestaat onvoldoende evidentie om alle perimenopauzale vrouwen te screenen met een

botdichtheidsmeting. De voorkeur wordt gegeven aan ‘case-finding’ waarbij men de

risicofactoren nagaat en op basis daarvan beoordeelt of een botdensitometrie zinvol is.

De NHG-standaard richt zich tot een aantal specifiek groepen:

• Patiënten met een spontane vraag naar een botmeting

• Personen met een doorgemaakte wervelfractuur

18

• Personen met een langdurig gebruik van een hoge dosis corticosteroïden ( >7,5 mg

prednisone/dag gedurende 3 maanden)

• Vrouwen ouder dan 50 jaar

Voor het selecteren van de patiënten die aanmerking komen voor botdensitometrie, schuift de

NHG een risicoscore naar voren (zie bijlage 1). Een botdichtheidsmeting wordt aangeraden

bij een risicoscore ≥ 4.7

In september 2009 verscheen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een artikel dat

de afkapwaarden van de NHG-risicoscore wil herzien. In een populatie van 290 patiënten

onderzocht de onderzoeksgroep de waarde van de NHG-score. De sensitiviteit van de NHG-

score was 17%, de specificiteit 86%, de positief voorspellende waarde 14% en de negatief

voorspellende waarde 88%. De onderzoeksgroep ging op zoek naar een betere afkapwaarde

voor vrouwen. De analyse werd herhaald met een afkapwaarde van 1 bij vrouwen vanaf 65

jaar. Dit geeft een sensitiviteit van 79%, een specificiteit van 42%, een positief voorspellende

waarde van 14% en een negatief voorspellende waarde van 94%. Hoewel de lage positief

voorspellende waarde en specificiteit impliceren dat een aanzienlijk deel van vrouwen zonder

osteoporose in aanmerking zal komen voor een botdichtheidsmeting als de afkapwaarde 1 is,

neemt de relevantie voor de dagelijkse praktijk toe dankzij de hogere sensitiviteit. Men mist

immers slechts één vrouw met osteoporose op iedere vier vrouwen waarbij men osteoporose

vaststelt.12

De CBO publiceerde het sjabloon van de NHG-score niet, maar hun advies steunt op dezelfde

aanbevelingen.5

De SIGN-guideline is vager in zijn afbakening van de doelgroepen. Aan vrouwen wordt een

hoger risico toegeschreven dan aan mannen. Er wordt vermeld dat patiënten met een wervel-

of heupfractuur en patiënten met een andere fractuur in de voorgeschiedenis het grootste

risico hebben op de aanwezigheid van osteoporose. Ook andere risicofactoren worden

opgelijst: familiale voorgeschiedenis, hogere leeftijd, kaukasisch ras, lage BMI, immobiliteit,

roken en langdurig gebruik van corticosteroïden. Er wordt geen scoresysteem voorgesteld

omdat er volgens de SIGN-guideline geen goed gevalideerde score bestaat. Geen enkele

risicofactor op zich duidt op de aanwezigheid van osteoporose. In het algemeen kan wel

gesteld worden dat hoe meer risicofactoren een individu heeft, hoe groter de kans op

osteoporose is.10

19

Het WHO introduceerde een nieuw instrument om het risico op een fractuur in te schatten

namelijk de FRAX. Deze tracht een 10-jaars risico te berekenen op basis van een aantal

risicofactoren. Voordeel van dit instrument is dat ook secundaire osteoporose, alcohol, roken

en reumatoïde artritis mee in rekening worden gebracht. Beperkingen van de FRAX is dat het

valrisico, een belangrijke risicofactor, niet werd opgenomen. Ook is de FRAX nog niet

gevalideerd in klinische studies. Farmaka besluit dat de FRAX veelbelovend is, maar dat zijn

plaats voorlopig nog onduidelijk is.13

Welke beeldvorming wordt gebruikt om osteoporose vast te stellen?

Een gewone röntgenfoto is niet geschikt voor de bepaling van botdichtheid omwille van

interobserver variabiliteit en omdat een normale dichtheid osteoporose niet kan uitsluiten.

Men mag dus geen behandeling opstarten op basis van een gewone röntgenfoto omdat

enerzijds patiënten onnodig zouden behandeld worden en anderzijds patiënten met

osteoporose zouden gemist worden.10

De NHG-standaard stelt dat ‘kalkarm bot’ op een

röntgenfoto onvoldoende is al maat voor de botdichtheid.7

De schotse richtlijn (SIGN) raadt

wel aan om patiënten met ernstige osteopenie op röntgenfoto door te verwijzen voor een

DEXA.10

De laatste jaren is de interesse gegroeid om kwantitatieve ultrasonografie te gebruiken als

screening voor osteoporose. Het toestel is draagbaar, goedkoop en induceert geen ioniserende

stralen. De EPIC-Norfolk-studie concludeert dat een kwantitatieve ultrasonografische meting

van de hiel, op een eenvoudige wijze en zonder neveneffecten, het totale fractuurrisico en het

risico van heupfracturen goed kan voorspellen. Er zijn echter meer argumenten nodig om het

opstarten van screeningsprogramma’s te rechtvaardigen. De techniek moet gestandaardiseerd

worden, drempels dienen bepaald te worden die direct corresponderen met een toename van

fractuurrisico en er is nood aan meer accurate technologie met een kleine variatiecoëfficiënt.14

Een artikel in Minerva bespreekt een studie waaruit blijkt dat de kwantitatieve

ultrasonografische botmeting wel gebruikt zou kunnen worden, in combinatie met een

vragenlijst met klinische risicofactoren, om patiënten met een hoog risico van osteoporose

beter te identificeren.15

De kwantitatieve CT kan gebruikt worden om de BMD te bepalen, voornamelijk ter hoogte

van de wervelkolom. Men kan gebruik maken van een gewone CT mits er speciale software

20

gebruikt wordt. Een pluspunt van de kwantitatieve CT is dat deze zowel het corticale als het

trabeculaire bot apart kan bepalen. Nadelen zijn de relatief hoge stralingsdosis en de kostprijs.

Aangezien de drempel voor het aanvragen van een kwantitatieve CT toch redelijk hoog is en

gezien de belasting voor de patiënt (stralingsdosis) en maatschappij (kostprijs), is de

kwantitatieve CT niet geschikt als routineonderzoek voor de diagnose of opvolging van

osteoporose.10

De gouden standaard voor het vaststellen van osteoporose is de botdensitometrie door X-

stralen absorptiometrie met dubbele energie (DEXA: dual energy X-ray absorptiometry).

Er wordt geschat dat ongeveer 70% van de wervelindeukingen en 50% van de heupfracturen

optreden bij personen die botdensitometrisch niet als osteoporotisch worden ingedeeld.

Ondanks de lage gevoeligheid, vormt de botdensitometrie een specifieke index van

fractuurrisico en speelt dan voorlopig een onvervangbare rol in de selectie van patiënten die

behandeld dienen te worden ter preventie van broosheidsfracturen.1

Zowel de CBO-richtlijn als de Consensusvergadering melden dat voor een correct gebruik

van T- en Z-score een vergelijking met een goede referentiepopulatie noodzakelijk is. Er

zouden immers verschillen bestaan tussen de referentiepopulaties die door fabrikanten van

densitometrisch apparatuur worden geleverd. Ook kunnen er verschillen optreden afhankelijk

van het DEXA toestel en de ijking van het toestel. Dit kan leiden tot over- of

onderdiagnostiek. Een referentiepopulatie uit de eigen regio en een standaardisatie van

referentiewaarden worden aanbevolen. In België hebben de specialisten van osteoporose en

de bedrijven samengewerkt om tot standaardisatie te komen. Een T-score van -2.5 werd

gedefinieerd in termen van één absolute genormaliseerde waarde van botmineraaldichtheid,

die toegepast kan worden op alle courante DEXA toestellen.1,5

In normale omstandigheden wordt de botdichtheid gemeten van de anteroposterieure

wervelkolom en van de heup. We zien bij ouderen vaak dat de botdichtheid van de

wervelkolom normaal is, terwijl deze in de heup verminderd is. Men moet ervan uitgaan dat

de botdichtheid is afgenomen wanneer één van beide metingen verlaagd is.7

De totale stralingsdosis van opnamen van de wervelkolom en de heup is klein en bedraagt

30µSv, wat overeenkomt met enkele dagen natuurlijk achtergrondstraling.10

Botdensitometrie wordt sinds 1997 niet meer terugbetaald door het RIZIV, ondanks verwoede

pogingen om dit terug op de agenda te plaatsen. Er is geen nomenclatuurnummer voorzien.

21

De kostprijs van een botdensitometrie varieert, maar bedraagt gemiddeld € 40. Sommige

verzekeringen hebben besloten om toch een deel van de prijs te vergoeden.

De laatste jaren hebben de medische onderzoeksteams meer interesse ontwikkeld in de rol van

biochemische merkers bij de diagnose en behandeling van osteoporose. Kwantitatieve

veranderingen in de botombouw kunnen gemakkelijk vastgesteld worden door de bepalingen

van biochemische merkers in urine of bloed. De meest sensitieve merkers zijn osteocalcin,

botspecifiek alkalische fosfatase en N-terminal propeptide van type I collageen voor

botformatie en C,N-telopeptide van het type I collageen voor botresorptie.16 Men onderzoekt

momenteel of men deze biochemische merkers kan inzetten voor het opsporen van

risicogroepen, voor het inschatten van het fractuurrisico en voor de regelmatige monitoring

van de behandeling. Momenteel is er nog geen algemene consensus over de biochemische

merkers en hun optimale gebruik. Hun positie zal in de toekomst echter meer dan

waarschijnlijk veranderen naar een definitieve rol in de aanpak van osteoporose.10

Bij welke patiënten dient een behandeling opgestart te worden?

De CBO en NHG-standaard nemen gelijke standpunten in wat betreft de doelgroep voor

behandeling. Volgende groepen komen in aanmerking voor preventieve medicamenteuze

behandeling 5,7:

• Personen met een abnormaal verminderde botdichtheid vastgesteld met

botdensitometrie

• Personen met verscheidene röntgenologisch aangetoonde wervelfracturen. Een

botdichtheidsmeting kan achterwege blijven.

• Voor personen die langer dan drie maanden corticosteroïden gebruiken geldt:

o Dosis 7,5-15 mg/dag: preventieve medicamenteuze behandeling bij een

abnormaal verminderde botdichtheid en bij postmenopauzale vrouwen of

mannen > 70 jaar. Bij deze twee laatste is geen botdensitometrie nodig.

o Dosis > 15 mg/dag: direct behandelen zonder botdichtheidsmeting

Welke niet-farmacologische interventies kunnen we aanraden bij osteoporose?

Bij gevestigde osteoporose is het belangrijk om door middel van aanpassingen aan de

levensstijl de botmassa te behouden en het valrisico te beperken. Het uiteindelijke doel is het

verminderen van het fractuurrisico.

22

De richtlijnen zijn het erover eens dat gewichtsdragende lichaamsbeweging een positief effect

heeft op de botmassa bij volwassen vrouwen.5,9-11,17 Lichaamsbeweging op hogere leeftijd

(>75jaar) leidt tot een hogere botdichtheid.5,9 Gewichtsdragende oefeningen moeten vooral

gericht zijn op de botplaatsen die het meest getroffen worden door fracturen. De

oefenprogramma’s moeten progressief zijn in impact en intensiteit om effectief te zijn.10

Lichaamsbeweging beperkt, door een verbetering van de fysieke conditie, de kans op en de

gevolgen van een val. Er is echter nog geen rechtsreeks bewijs geleverd dat

lichaamsbeweging het fractuurrisico bij postmenopauzale vrouwen verlaagt.5

Rookstop en de beperking van alcoholinname worden aangeraden door de meeste

aanbevelingen aangezien roken en de inname van meer dan twee eenheden alcohol per dag

geassocieerd is met een verhoogd risico van fracturen.

De aanbevolen calciuminname wordt bepaald door de dagelijkse hoeveelheid die bij gezonden

vereist is voor adequate vorming en instandhouding van botmassa en ter preventie van

botverlies en fracturen die aan calciumverlies zijn gerelateerd. Voor een goede ontwikkeling

van het skelet is tijdens de groei een adequate calciuminname noodzakelijk. Op oudere

leeftijd is voldoende inname van calcium nodig om de verminderde calciumabsorptie te

compenseren. Er wordt aanbevolen dat de voeding 1000-1200 mg calcium per dag zou

bevatten. Dit wordt bereikt indien, naast de basisvoeding, circa 4 zuivelconsumpties per dag

worden genuttigd.* Er zijn echter geen aanwijzingen dat een calciuminname boven 1000-

1200 mg de piekbotmassa en de botresorptie na de menopauze en tijdens de ouderdom

gunstig kan beïnvloeden. De extra calciumsuppletie in tabletvorm wordt besproken bij de

medicamenteuze behandeling.5,7,9-10

* 1 liter melk of yoghurt bevat 1200 mg calcium, 100g kaas bevat 600-1000 mg calcium. Er wordt

aangenomen dat een standaard zuivelconsumptie bestaat uit 150 ml melk, yoghurt of 20g kaas (20g =

120-200 mg calcium). De basisvoeding bevat per dag, afgezien van zuivelprodukten, gemiddeld 200-

400 mg calcium.

Er zijn aanwijzingen dat vitamine D-deficiëntie gepaard gaat met een versneld botverlies.

Vitamine D stimuleert de actieve absorptie van calcium uit de dunne darm, bevordert de

reabsorptie van calcium door de nieren en reguleert (samen met het parathyroïdhormoon) de

calciummobilisatie uit het bot. De totale absorptie van calcium bedraagt 20-35%, maar in

afwezigheid van vitamine D vermindert dit tot 10%.18 Ter voorkoming van een vitamine D-

deficiëntie is het raadzaam regelmatig naar buiten te gaan en gedeelten van de huid bloot te

23

stellen aan de zon. Aan personen met een lichte huidskleur wordt aangeraden om minstens 15

minuten in de buitenlucht te komen met de handen en het aangezicht onbedekt.18 Personen

met een donkere huidskleur hebben meer zonlicht nodig om voldoende vitamine D aan te

maken. Ook hoogbejaarden en ouderen in instellingen komen over het algemeen weinig

buiten in het zonlicht met vaak een vitamine D-deficiëntie tot gevolg. Andere oorzaken van

een vitamine D-tekort zijn vetmalabsorptie, chronisch nierlijden en een uiterst deficiënt dieet.

Regelmatig is het noodzakelijk om vitamine D te substitueren. Dit wordt besproken in de

medicamenteuze behandeling.

Een zeer belangrijk onderdeel in de preventie van fracturen is de valpreventie, vooral bij

ouderen is dit van belang. Risicofactoren voor vallen zijn stoornissen in de visus, de

sensibiliteit, de kracht en de balans. Een multifactoriële aanpak lijkt effectief voor

valpreventie. Zo kan men een kinesitherapeut inschakelen voor mensen met stoornissen van

de mobiliteit, het evenwicht en de kracht. Aanpassingen aan het huis (verwijderen matten,

plaatsen handsteunen, goede verlichting…) en aan de levensstijl (beter schoeisel, voorzichtig

afdalen van trappen…) kunnen besproken worden met een ergotherapeut. Tenslotte kunnen de

behandeling van een visusvermindering en de aanpassing van medicatie, zoals

benzodiazepines, het valrisico beperken. 7,9,11,19

Medicamenteuze behandeling bij osteoporose

Het primaire doel van de behandeling van osteoporose is om de fractuurincidentie te

reduceren. Het is daarbij van belang dat de incidentie op zowel vertebrale als niet-vertebrale

(oa. heup) fracturen wordt verminderd. Het dient wel gezegd dat de behandeling geen invloed

zal hebben op de pijn die patiënten beleven ten gevolge van een fractuur.

De best bestudeerde medicatie bij bewezen osteoporose zijn de bifosfonaten. Deze inhiberen

de osteoclastische botresorptie zonder een direct effect op de botaanmaak. Door de remming

van de botafbraak zal in een later stadium ook de ombouwactiviteit afnemen. De netto

resultante blijkt in veel studies een toename van de BMD te zijn.5,9,19

Volgens de NHG-standaard gaat bij patiënten die in aanmerking komen voor preventieve

behandeling de voorkeur uit naar de bifosfonaten en meer specifiek naar alendronaat en

risedronaat. De effectiviteit van bifosfonaten bij mannen en bij patiënten die langdurig

corticosteroïden gebruiken, is minder uitgebreid onderzocht, maar men gaat ervan uit dat het

effect hier vergelijkbaar is. Door alendronaat en risedronaat wordt de kans op een (nieuwe)

24

fractuur gehalveerd. Bij postmenopauzale vrouwen met een abnormaal verminderde

botdichtheid (T-score -2,5) geeft het gebruik van bifosfonaten gedurende drie jaar een afname

van het aantal wervelfracturen van ongeveer 15% naar 7,5% en van het aantal heupfracturen

van ongeveer 2,5% naar 1,3%.7

De dosering van alendronaat is 10 mg éénmaal daags of 70 mg éénmaal per week, die van

risedronaat 5 mg éénmaal daags of 35 mg éénmaal per week. De wekelijkse vorm heeft de

voorkeur omdat er nogal wat voorschriften zijn waaraan men zich moet houden bij

inname.5,7,9,19 Op basis van BMD-gegevens lijkt het waarschijnlijk dat de wekelijkse vorm

van alendronaat bij vrouwen met postmenopauzale osteoporose net zo effectief is als de

dagelijkse vorm. Er bestaat echter geen vergelijkend onderzoek met fracturen als uitkomst.5

Alendronaat is reeds verkrijgbaar in een generieke vorm. Actonel® (risedronaat) wordt na a

priori controle terugbetaald door de mutualiteit, maar enkel bij postmenopauzale vrouwen met

osteoporose of een wervelfractuur.20 De patiënten moeten zorgen voor inname van voldoende

calcium: bij minder dan vier zuivelconsumpties per dag wordt calciumsuppletie geadviseerd.7

De risicoreductie wordt meestal gezien na zes tot twaalf maanden.19

De optimale duur van de

behandeling met bifosfonaten is niet bekend. Er zijn geen aanwijzingen dat het effect bij

langdurig gebruik afneemt, maar de gegevens hierover zijn spaarzaam. Er zijn nog maar

weinig gegevens over de evolutie van de botdichtheid na het stopzetten van de behandeling

met bifosfonaten bekend. Enerzijds kan men verwachten dat het effect van bifosfonaten op de

botdichtheid nog een tijd aanwezig is door retentie van bifosfonaten in het bot, anderzijds is

het mogelijk dat er een versterkte botresorptie (catch-upverlies) optreedt waardoor het effect

van de behandeling teniet wordt gedaan. Toch zijn er voorlopig geen bewijzen van deze

laatste denkpiste.5 Sommige bronnen concluderen dat vijf jaar behandeling voldoende is,

anderen stellen voor om langer te behandelen bij vrouwen met fracturen in de

voorgeschiedenis of een zeer laag BMD, of die een fractuur ontwikkelen tijdens de eerste vijf

jaar behandeling.9

Bifosfonaten zijn polair (wateroplosbaar) waardoor hun absorptie uit het maag-darmkanaal

zeer gering is.19

Dit heeft een zeer lage biologische beschikbaarheid (0,5-4%) tot gevolg. De

absorptie van bifosfonaten wordt daarenboven in het gedrang gebracht door de gelijktijdige

inname van voedsel of calcium. Daarom wordt aangeraden om de bifosfonaten op een

nuchtere maag in te nemen en minstens dertig minuten te wachten vooraleer voedsel, een

andere drank of een ander geneesmiddel te nuttigen.5,9,19

De belangrijkste bijwerkingen van bifosfonaten zijn pijn, irritatie van maag en slokdarm,

nausea, diarree en myalgieën. Bij lokaal hoge concentraties kunnen de bifosfonaten het

25

slokdarmepitheel beschadigen en leiden tot ulceraties. Om het blijven steken van de medicatie

in de slokdarm of regurgitatie vanuit de maag te vermijden, moet de patiënt de medicatie met

voldoende water innemen en mag hij nadien minimum dertig minuten niet gaan liggen of

bukken.5,7,9,19

Er is de laatste jaren heel wat te doen geweest rond het gerucht dat bifosfonaten

kaakbeennecrose zouden veroorzaken. Uit een literatuuronderzoek bleek het in 94% van de

gevallen te gaan over toediening van een intraveneuze hoge dosis bifosfonaten in het kader

van een kankerbehandeling. In de studies waar de bifosfonaten werden toegediend voor

osteoporose werd kaakbeennecrose niet gerapporteerd. Het risico op kaakbeennecrose bij een

behandeling met osteoporose wordt geschat op 1 tot maximum 10 per 100.000 patiënten per

jaar.9

Er bestaat heel wat controverse rond het mogelijk optreden van voorkamerfibrillatie (VKF)

bij de inname van alendronaat. In Minerva is een artikel verschenen waarin men enkele

studies hierover naast mekaar heeft gelegd. Enerzijds halen ze een grote case-control studie

aan waarin er geen verhoogd risico op voorkamerfibrillatie werd waargenomen, anderzijds

wordt een kleinere case-control studie vermeld die wel een toename van het aantal gevallen

van voorkamerfibrillatie opmerkte. Er wordt aangehaald dat het mogelijk is dat de

bifosfonaten via een confounder (co-medicatie, co-morbiditeit) VKF zouden kunnen

uitlokken. Bij afwezigheid van deze confounder zou het verband tussen bifosfonaten en VKF

kunnen wegvallen. Anderzijds kan osteoporose op zichzelf verbonden zijn met coronair

lijden, wat dan weer het risico van VKF versterkt. Minerva besluit dat men uit de huidige

evidentie geen definitieve conclusie kan trekken. Er wordt wel aangeraden om bij een

verhoogde kans op VKF zoals bij coronair lijden, hyperthyreose en elektrolietenstoornissen,

voorzichtig te zijn met bifosfonaten.21

Recent promoot de farmaceutische industrie de toediening van zoledroninezuur (Aclasta)

als jaarlijks intraveneus infuus bij osteoporosepatiënten. De Transparantiefiche vermeldt dat

een jaarlijks infuus bij hoogrisicopatiënten (fractuur in voorgeschiedenis of BMD < 2,5) het

risico van vertebrale, niet-vertebrale fracturen en heupfracturen vermindert.9 Een artikel uit

Minerva concludeert dat het effect het grootste is op de wervelfracturen. Men dient echter

rekening te houden met infuusreacties die kunnen leiden tot koorts, hoofdpijn, spierpijn en

gewrichtspijn. Dit trad meestal op bij het eerste infuus, maar was minder opvallend bij het

tweede en derde infuus. Bij behandeling met zoledroninezuur werd een toename van

voorkamerfibrillatie gezien. Minerva besluit dat het toch niet helemaal duidelijk is welke

26

groepen het meeste baat hebben met deze behandeling en raadt bijgevolg aan de huidige

behandeling (alendronaat, risedronaat) bij postmenopauzale vrouwen te handhaven.22

Oestrogenen spelen een belangrijke rol bij de opbouw van bot in de adolescentie, bij het

behoud van botmassa gedurende de fertiele fase en bij het verlies van botmassa na de

menopauze. Het is aangetoond dat tijdens het gebruik van oestrogenen de botmassa niet

afneemt gedurende vijf jaar. Zowel wanneer oestrogeeninname start na de menopauze als vele

jaren daarna.5

De Transparantiefiche en de NHG-standaard hebben een duidelijke mening geformuleerd

over het gebruik van hormonale substitutietherapie bij osteoporose. Ze erkennen dat een

behandeling met oestrogenen en progestagenen werkzaam is in de preventie van vertebrale en

niet-vertebrale fracturen. Ze wijzen er echter op dat de therapie gepaard gaat met een

toegenomen risico op borstkanker en cardiovasculaire incidenten.7,9 Ze baseren zich hiervoor

op de WHI-studie (Women’s Health Initiative), een gerandomiseerd onderzoek bij gezonde

postmenopauzale vrouwen. Bij vrouwen met een baarmoeder zag men dat de associatie van

oestrogenen en progestagenen een significante daling gaf van het aantal vertebrale en niet-

vertebrale fracturen. Deze studiearm werd echter vroegtijdig stopgezet wegens een

toegenomen incidentie van borstkanker en cardiovasculaire incidenten. Bij vrouwen die een

hysterectomie hadden ondergaan was de therapie met oestrogenen werkzaam in de preventie

van heup- en wervelfracturen. Bij deze groep werd echter ook een toename opgemerkt van het

aantal cardiovasculaire incidenten.9 Omdat de gezondheidsrisico’s groter zijn dan de

voordelen raden de NHG-standaard en de Transparantiefiche af om langdurig te behandelen

met oestroprogestativa ter preventie van osteoporotische fracturen bij postmenopauzale

vrouwen.7,9

Een relatief nieuw produkt is Raloxifen (Evista®), een zogenaamde ‘selectieve

oestrogeenreceptor-modulator’ (SERM). Deze bestanddelen hebben in sommige weefsels

oestrogeeneffecten en in andere weefsels antioestrogeeneffecten. Raloxifen remt het

postmenopauzale botverlies door onderdrukking van de botresorptie. Men ziet in studies een

toename in botdensiteit, maar deze is minder dan bij oestrogenen en bifosfonaten. Bij

postmenopauzale vrouwen met of zonder een wervelfractuur in de voorgeschiedenis geeft

raloxifen, in een dagdosis van 60 mg gedurende vier jaar, een risicoreductie van

respectievelijk 36% en 55% op vertebrale fracturen. Er kon geen enkel preventief effect

aangetoond worden ten opzichte van niet-vertebrale fracturen of heupfracturen. In studies

27

blijkt dat raloxifen een beschermend effect heeft met betrekking tot borstcarcinoom. Ook het

LDL-cholesterol en het totale cholesterol wordt gereduceerd bij gebruik van raloxifen. Het

middel is geassocieerd aan een hogere incidentie van veneuze trombo-embolie en moet

daarom stopgezet worden als patiënten gedurende een lange periode immobiel zijn.7,9,11,19

Minerva ziet raloxifen als een mogelijke alternatieve behandeling voor vrouwen die in

aanmerking komen voor oestrogenen ter preventie van osteoporose, maar die een verhoogd

risico vrezen op een borst- en/of endometriumcarcinoom.23 De NHG-standaard raadt aan om

raloxifen niet in de eerste lijn voor te schrijven.7

Strontiumranelaat (Protelos) wordt gepromoot voor de behandeling van postmenopauzale

osteoporose bij vrouwen vanaf 80 jaar en wordt ook enkel vanaf deze leeftijd terugbetaald.24

Strontiumranelaat stimuleert de botaanmaak en inhibeert de botresorptie. Uit een meta-

analyse bleek strontiumranelaat, in een dosis van 2g/dag, werkzaam te zijn in de preventie van

symptomatische en morfometrische (asymptomatische) wervelfracturen bij vrouwen met een

wervelfractuur in de voorgeschiedenis. De totale incidentie van niet-vertebrale fracturen

wordt verlaagd, maar men ziet enkel een beschermend effect op heupfracturen bij vrouwen >

74 jaar met een T-score <-3,5 en een reeds doorgemaakte wervelfractuur. Bij de populatie

van 80-plussers is strontiumranelaat werkzaam in de preventie van vertebrale en niet-

vertebrale fracturen.

De biologische beschikbaarheid van strontiumralenaat daalt met 60-70% door gelijktijdige

inname van melk, voedsel en calciumbevattende medicijnen. Daarom moet men minstens een

pauze van twee uren respecteren.9

De meest voorkomende nevenwerkingen van strontiumranelaat zijn hoofdpijn, nausea en

diarree. Toch is het belangrijk om het DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic

Symptoms) overgevoeligheidssyndroom te vermelden. Dit syndroom kan levensgevaarlijk

zijn, maar is uiterst zeldzaam (1 geval/40.000 patiëntenjaren) en wordt gekenmerkt door het

verschijnen van huidreacties, koorts, eosinofilie, adenopathie en systemische afwijkingen. Er

wordt sterk aangeraden om te stoppen met dit produkt zodra huiduitslag optreedt.9

De NICE-guideline raadt aan om strontiumranelaat te gebruiken als een alternatieve

behandeling voor de primaire preventie van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen die

problemen ervaren met de innamevoorschriften van alendronaat of risedronaat, of die een

contraindicatie of intolerantie hebben voor bifosfonaten. Daarenboven moet er ook rekening

gehouden worden met een combinatie van leeftijd, T-score en onafhankelijke klinische

risicofactoren (oa. familiale voorgeschiedenis van heupfractuur…). Zo zou een vrouw van ≥

28

75 jaar zonder klinische risicofactoren een T-score van < - 4,0 moeten hebben om in

aanmerking te komen.25 De NHG-standaard ziet geen plaats voor het gebruik van

strontiumranelaat voor de preventie van osteoporotische fracturen.7

De CBO en de NHG-standaard vermelden dat bij gezonde volwassenen alleen een gunstig

effect van extra calcium op de BMD en de fractuurincidentie mag verwacht worden indien de

calciuminname met de voeding minder dan 400-500 mg per dag bedraagt. Daarom wordt een

suppletie van 500 mg elementair calcium per dag geadviseerd bij gezonde volwassenen indien

zij, naast de basisvoeding, minder dan twee zuivelconsumpties per dag tot zich nemen.5,7

In bijna alle onderzoeken naar medicamenteuze therapie voor osteoporose wordt zowel bij de

interventie- als de placebogroep extra calcium gegeven. Hierdoor wordt het moeilijk om een

conclusie te trekken over het effect van calcium ten opzichte van het medicament. Er bestaan

geen harde bewijzen dat calciumsuppletie bij het gebruik van corticosteroïden leidt tot

fractuurreductie. Uit onderzoek blijkt wel dat de absorptie van calcium tijdens corticosteroïd-

gebruik afneemt. Als we deze redenering volgen lijkt het aannemelijk om bij deze patiënten

de calciuminname te optimaliseren omdat corticosteroïdgebruik een negatief effect heeft op

de botmassa.5

De NHG-standaard neemt een duidelijk standpunt in over wanneer er extra calcium moet

voorgeschreven worden: ‘Bij patiënten die landurig een hoge dosis corticosteroïden (meer dan

7,5 mg/dag), bifosfonaten of vitamine D gebruiken, wordt calciumsuppletie geadviseerd als

zij met de voeding minder dan vier zuivelconsumpties per dag tot zich kunnen nemen.’ Er

wordt aangeraden om in dit geval bij twee à vier zuivelconsumpties éénmaal per dag en bij

minder dan twee zuivelconsumpties tweemaal daags 500 mg elementair calcium voor te

schrijven.7

De twee meest gebruikte zouten voor calciumsuppletie zijn calciumcarbonaat en

calciumcitraat. Studies die de absorptie en biologische beschikbaarheid van calciumcarbonaat

en calciumcitraat hebben vergeleken, kwamen tot verschillende conclusies. Dit was te wijten

aan verschillen in methodiek.26

Calciumcarbonaat wordt het beste opgenomen bij een lage pH

en wordt daarom beter voor het eten ingenomen. De resorptie van calciumcitraat is niet pH-

afhankelijk en de inname kan bijgevolg op elk moment van de dag gebeuren. Gezien de

voorkeur van calciumcarbonaat voor een zuur milieu, gebruiken patiënten met achloorhydrie

of die gelijktijdig protonpompinhibitoren innemen, beter calciumcitraat.26-27 Eén gram

calciumcarbonaat en calciumcitraat bevat respectievelijk 400 en 211 mg elementair calcium

waardoor men dus minder tabletten van calciumcarbonaat dient in te nemen.27

Dit heeft een

29

belangrijke invloed op de compliance van de patiënt. Aangezien de patiënt de

calciumsupplementen langdurig moet gebruiken, is ook de kostprijs van belang. De meeste

produkten bij de apotheker, die bovendien voornamelijk calciumcarbonaat bevatten, hebben

een stevig prijskaartje (oa Steocar® kost € 9,94 voor 40 tabletten).28

Door calcium magistraal

voor te schrijven kan men de prijs aardig drukken aangezien de patiënt per module

(=10gelulen) € 0,30 of € 1,10 betaalt.28

In het algemeen zijn er bijna geen bijwerkingen te verwachten van calcium in een dosis van

2000-3000 mg/dag. Alle calciumzouten kunnen obstipatie veroorzaken. Een dosis van 2500

mg calcium per dag uit voeding en supplementen wordt aanzien als een aanvaardbare en

veilige bovengrens. Een overmatige calciuminname verlaagt immers de snelheid van

botombouw wat tot een minder sterke botstructuur kan leiden.5

Vitamine D bestaat uit een groep chemisch sterk verwante stoffen: de vitamines D1, D2 en

D3. Hiervan levert het vitamine D3 (= colecalciferol) de uiteindelijk werkzame metaboliet.5

Er heerst nog heel wat onduidelijkheid over het effect van de toediening van vitamine D op de

preventie van fracturen. In de Transparantiefiche staan meta-analyses vermeld die zowel een

positieve als geen winst zien van vitamine D in de preventie van fracturen. Ook over de

aanbevolen dagdosis bestaat er nog heel wat discussie. Aangezien een vitamine D-gebrek de

valneiging zou verergeren door proximale spierzwakte, ziet men wel een rol van vitamine D-

suppletie bij bepaalde risicogroepen om het aantal fracturen te verminderen door een reductie

van de valneiging. De vitamine D-analogen (oa. calcitriol) hebben geen meerwaarde bij

postmenopauzale vrouwen ten opzichte van colecalciferol. Bovendien bestaat er een hoger

risico van toxiciteit.9 De NHG-standaard raadt aan om vitamine D-suppletie te overwegen bij

personen die nooit in de buitenlucht komen en bij personen met een vitamine D-deficiëntie.

Een dosis van 400 IE per dag wordt voorgeschreven. Voldoende calciuminname wordt

aangeraden.7 Het tijdschrift Minerva heeft een meta-analyse bestudeerd die het effect van

vitamine D-supplementen in de preventie van heupfracturen en niet-vertebrale fracturen bij

bejaarden heeft onderzocht. Het besluit luidt dat: ‘dagelijks toedienen van een vitamine D-

supplement in de vorm van colecalciferol (in de meeste studies samen met calcium) bij al dan

niet geïnstitutionaliseerde bejaarde vrouwen effectief is ter preventie van een primaire

heupfractuur of een niet-vertebrale fractuur. Een dagelijkse dosis van 700 of 800 IE lijkt

noodzakelijk.’ 29 De Folia adviseren om vitamine D-supplementen, in combinatie met

calcium, op te starten bij bejaarden in instellingen en 75-plussers in het algemeen. Ook bij

patiënten die osteoporosemedicatie gebruiken, wordt een ondersteunende behandeling met

30

calcium en vitamine D aangeraden. Een dosis van 800 IE per dag wordt voorgesteld.30

Het

MFK meldt dat colecalciferol wel beschikbaar is op magistraal voorschrift, maar niet wordt

terugbetaald. Daarom gaat de voorkeur uit naar D-cure®.27 Dit produkt is enerzijds

beschikbaar onder de vorm van druppels met een dosis van 2400 IE/ml en anderzijds onder de

vorm van drinkbare ampullen met een dosis van 25 000 IE/ml. Dit produkt is zeer

prijsbewust.31

5. Methodiek

Aangezien ik met mijn masterproef de kwaliteit van zorg binnen de praktijk wilde verbeteren,

heb ik gebruik gemaakt van de FOCUS-procedure en de PDCA-cyclus. Deze werkwijze

wordt besproken in het boek ‘Dokteren met kwaliteit’ van D. Grouwels, L. Seuntjens en P.

Van Den Bussche.32

Met deze procedure kan men op een systematische manier een

kwaliteitverbeterend project uitvoeren, gaande van het vastleggen van het onderwerp tot de

uiteindelijke beoordeling van de veranderingen. De FOCUS-procedure is gericht op het

vinden van een onderwerp en het onderzoeken waar er verbeteringen mogelijk zijn. De

PDCA-cyclus vormt een instrument om te bekijken welke veranderingen men wil doorvoeren

en hoe dit dient te gebeuren. Na de implementatie van de nieuwe werkwijze gaat men deze

evalueren om te kijken welke veranderingen effect hebben en welke nieuwe barrières zijn

opgedoken. Nadien kan men bekijken op welke manier deze nieuwe barrières kunnen

aangepakt worden.

5.1 FOCUS-procedure

5.1.1 Stap 1: Find en stap 2: Organise meeting

Deze twee stappen heb ik eerder onbewust doorlopen aangezien ik bij het vastleggen van mijn

onderwerp nog geen gebruik maakte van de FOCUS-procedure. De eerste stap is gericht op

het vinden van een geschikt onderwerp dat nadien, volgens stap 2, met alle betrokkenen moet

besproken worden. Hoe ik tot dit onderwerp ben gekomen en hoe ik dit heb overlegd met mijn

praktijkopleider, is reeds uitvoerig beschreven in punt 2 van mijn masterproef: ‘ Waarom

gekozen voor dit thema.’.

31

5.1.2 Stap 3: Clarify

De bedoeling van deze stap is om met mijn praktijkopleider te analyseren wat nu precies het

probleem is en in één zin te formuleren waar het nu juist over gaat. Samen kwamen wij tot de

conclusie dat er in de praktijk nog patiënten zijn die niet gescreend werden op risicofactoren

voor osteoporose en waarbij dan eventueel ook geen diagnose van osteoporose werd gesteld.

Ook rond het behandelingsschema zijn er nog heel wat vragen die beantwoord moeten

worden.

De probleemdefinitie luidt dan: “Onvoldoende patiënten met risicofactoren voor osteoporose

worden herkend, gescreend en zo nodig behandeld.”

Er is dus nood aan een wetenschappelijk onderbouwde praktijkrichtlijn rond de opsporing en

de behandeling van osteoporose.

5.1.3 Stap 4: Understand or Uncover

Eens er eensgezindheid is over de precieze definitie van het probleem, kan men trachten te

achterhalen waar de knelpunten liggen die bijdragen tot het probleem. Dat probleem moet in

kaart gebracht worden. De knelpunten bepalen waarom de huidige stand van zaken zo ver van

het beoogde doel ligt. Door te zoeken naar de zwakke plekken kan men een efficiëntere

aanpak ontwikkelen met een beter resultaat tot gevolg.

Om de knelpunten rond osteoporose in de praktijk bloot te leggen heb ik enerzijds een

voormeting in het elektronisch medisch dossier uitgevoerd en anderzijds een visgraatanalyse

opgesteld.

Om de huidige stand van zaken rond osteoporose in de praktijk, voor de start van de studie, te

kunnen objectiveren, heb ik een zoekactie met de term osteoporose in het elektronisch

medisch dossier uitgevoerd.

Door middel van een visgraatanalyse kunnen de oorzaken geanalyseerd worden en kan de

invloed van alle verschillende actoren en van de organisatie in kaart gebracht worden. We

hebben dus ook een visgraatanalyse opgesteld rond osteoporose.

5.1.4 Stap 5: Start

Na het vooronderzoek naar de oorzaken van de huidige stand van zaken is het tijd om in te

grijpen door het invoeren van verbeteringen/veranderingen. Dit wordt verder uitgewerkt aan

de hand van de PDCA-cyclus.

32

5.2 PDCA-cyclus

5.2.1 Stap 1: Plan verbeteringen

Na het in kaart brengen van de oorzaken moeten ideeën over mogelijke oplossingen naar

voren komen en moet daarop verder gewerkt worden. Dit moet uiteindelijk leiden tot een

actieplan.

Essentieel voor dit project was het ontwikkelen van een richtlijn rond de aanpak van

osteoporose die bruikbaar zou zijn in de dagelijkse praktijk. Dit moet ons in staat stellen om

op een uniforme en wetenschappelijke manier het preventiebeleid rond osteoporose uit te

voeren. Een andere stap in het verbeteren van het praktijkfunctioneren is een goede notering

in het elektronisch medisch dossier. Hierdoor kunnen collega’s onderling communiceren over

welke stappen er al genomen zijn in de screening en het beleid. De preventie rond osteoporose

is voor heel wat patiënten moeilijk te vatten, zeker indien er zich nog geen event (fractuur)

heeft voorgedaan. Ze begrijpen niet goed waarom ze een botdensitometrie moeten ondergaan

of medicatie moeten slikken, wat de compliance niet ten goede komt. Het opstellen van een

patiëntenbrief zal de patiënt beter informeren en zal bijgevolg de therapietrouw verbeteren.

Ontwikkeling van een praktijkrichtlijn

Uit de literatuurstudie had ik al heel wat informatie gehaald over het huidige beleid rond

osteoporose. Een antwoord werd gezocht op een aantal vragen, gaande van de screening naar

tot de behandeling van osteoporose. Uiteindelijk heb ik ervoor gekozen om mijn

praktijkrichtlijn te baseren op de NHG-standaard rond osteoporose. De richtlijn is éénvoudig

en overzichtelijk opgesteld en gericht op de populatie uit de Lage Landen. Aangezien deze

richtlijn uit het jaar 2005 stamt, heb ik een aantal veranderingen aangebracht volgens de meer

recentere inzichten rond osteoporose. Zoals reeds vermeld in de literatuurstudie verscheen er

in september 2009 een artikel dat de bestaande risicoscore uit de NHG-standaard op de korrel

nam. In dit artikel werd een nieuwe risicobepaling gelanceerd met nieuwe afkapwaarden die

de sensitiviteit van de score verhoogde. De risicofactoren blijven hetzelfde. Naar aanleiding

van dit artikel heb ik ook de risicoscore aangepast in mijn praktijkrichtlijn.

Opstellen van patiëntenbrief

Veel patiënten vragen zich af waarom ze voor een botdensitometrie worden doorverwezen en

wat ze moeten aanvangen met de diagnose osteoporose. Om hierop een duidelijk antwoord te

33

geven, heb ik een patiëntenbrief opgesteld. Ze kunnen deze thuis dan nog eens rustig nalezen.

De brief is opgesteld op basis van de NHG-patiëntenbrieven over osteoporose.

Aanpassingen in het elektronisch medisch dossier

Aangezien het elektronisch medisch dossier het communicatiemiddel bij uitstek is tussen de

huisarts in opleiding en de praktijkopleider, is het noodzakelijk om de screening en de

genomen maatregelen op een duidelijke en efficiënte manier te noteren. Ik heb een sjabloon

ontwikkeld dat meteen kan worden ingevuld telkens een patiënt gescreend wordt op zijn

risicofactoren. Daarenboven heb ik nog een aantal bijkomende veranderingen aangebracht om

op éénvoudige manier de nodige informatie op te sporen.

5.2.2 Stap 2: Do. Voer uit wat gepland werd

Voor de registratie heb ik met mijn praktijkopleider de praktijkrichtlijn overlopen en

onduidelijkheden proberen te verklaren. Ook de wijze van registratie in het elektronisch

medisch dossier werd bekeken. In oktober 2009 hebben we de praktische aanpassingen voor

een vernieuwde aanpak van osteoporose in de praktijk afgerond. Het werd dus tijd om de

haalbaarheid en werkzaamheid uit te testen van de nieuwe richtlijn. De bedoeling is om bij de

patiënten boven 50 jaar tijdens de consultatie de risicoscore en vragenlijst rond osteoporose na

te gaan. Patiënten, bij wie de diagnose van osteoporose reeds werd gesteld, worden niet meer

gescreend. De risicoscore zal zowel door mijn praktijkopleider als mezelf worden afgenomen.

Afhankelijk van het resultaat van de vragenlijst zullen de nodige maatregelen, voorgeschreven

door de richtlijn, worden getroffen. Aangezien mijn praktijkopleider en ikzelf op hetzelfde

moment consultatie hebben, worden onduidelijkheden over de richtlijn snel opgelost door een

simpel telefoontje tussen de twee praktijkruimtes.

De eerste testperiode liep van 7 januari tot en met 15 januari 2010. Deze periode werd echter

onderbroken door het verschijnen van het artikel over de nieuwe afkapwaarden van de NHG-

score. Na de aanpassing van de scorelijst, volgde een tweede evaluatieperiode van 8 februari

tot en met 26 februari 2010.

5.2.3 Stap 3: Check. Evalueer het lopende project

Ter evaluatie van de effectiviteit van de richtlijn wil ik een aantal data registreren. Het

scoreformulier en het daaruit volgende beleid wordt opgenomen in het elektronisch medisch

34

dossier door middel van het ontwikkelde sjabloon. Aangezien het zeer moeilijk is om met het

computerprogramma de nodige data achteraf te filteren, heb ik een EXCEL-formulier

opgesteld. Dit stelt mij in staat om de bekomen data op een overzichtelijke manier te

groeperen. De namen van de gescreende patiënten worden genoteerd zodat ik nadien mijn

EXCEL-bestand kan aanvullen. Nadeel is dat dit een extra tijdsinvestering vraagt.

Naast een kwantitatieve analyse is een kwalitatieve evaluatie van de praktijkrichtlijn minstens

even belangrijk. Daarom zal ik samen met mijn praktijkopleider nagaan in welke mate hij de

doorgevoerde veranderingen kan appreciëren. Dit is een subjectieve meting. De volgende

evaluatiepunten zullen aan bod komen:

• De tevredenheid over het kwaliteitsverbeterend project

• De gebruiksvriendelijkheid van de nieuwe praktijkrichtlijn

• De tijdsinvestering voor de screening en het invullen van het dossier

• Het registratieformulier in het elektronisch medisch dossier

• De reactie van de patiënten

• Aanpassingen voor in de toekomst

5.2.4 Stap 4: Act. Bekijk wat je doet met het project

Na de kwantitatieve en kwalitatieve analyse van het project, zullen mijn praktijkopleider en

ikzelf nagaan wat er in de toekomst zal gebeuren met de praktijkrichtlijn. Uiteraard heeft mijn

praktijkopleider hierin de belangrijkste stem omdat hij, na mijn vertrek, verantwoordelijk is

voor het verdere beleid rond osteoporose in zijn praktijk.

Er zijn een aantal mogelijkheden:

• Abandoning: er zijn te veel barrières om het project te integereren in de dagelijkse

praktijk.

• Adjusting: mits een aantal aanpassingen kan het project bruikbaar zijn.

• Adopting: het project wordt geïntegreerd in de praktijkvoering en er wordt geprobeerd

om de systematische continuïteit ervan in de praktijk te realiseren.

35

6. Resultaten

6.1 Voormeting in de praktijk

Om een beeld te krijgen van het aantal patiënten met osteoporose in de praktijk en hun

behandeling heb ik een zoekopdracht naar osteoporose in ons patiëntenbestand uitgevoerd.

Bij 48 patiënten werd de term osteoporose teruggevonden in het dossier. Bij zes patiënten

werden klinische risicofactoren nagevraagd (welke?), maar werd geen verhoogd risico

vastgesteld. Zes patiënten werden doorverwezen voor een botdensitometrie, waarop geen

tekenen van osteoporose werden waargenomen.

Momenteel zijn er 28 patiënten waarbij de diagnose van osteoporose werd gesteld. Opvallend

is dat alle patiënten vrouwen zijn. Van 21 patiënten is er in het elektronisch medisch dossier

neergeschreven dat de diagnose werd bevestigd met een botdensitometrie. Vaak werd in het

dossier echter niet opgenomen waarom de botdensitometrie werd aangevraagd. Bij zes

patiënten werd een behandeling voor osteoporose voorgeschreven omwille van meerdere

röntgenologisch vastgestelde wervelfracturen en bij één patiënt omwille van een heupfractuur.

De preventieve behandeling werd gestart bij vier patiënten omwille van langdurig gebruik van

een hoge dosis corticosteroïden.

Praktisch alle patiënten (24) worden behandeld met alendronaat (Fosamax). Twee patiënten

krijgen ibandronaat (Bonviva). Er zijn twee patiënten waarbij de diagnose osteoporose werd

gesteld, maar die niet worden behandeld. De reden hiervoor staat niet in het dossier genoteerd.

(Fig. 6)

36

24

2

2

Alendronaat

Ibandronaat

Geen behandeling

Figuur 6: Huidige behandeling van de patiënten met osteoporose

De patiënten krijgen een bijkomende behandeling met calcium en vitamine D. Toch zijn er

zeven patiënten waarvan in het dossier niet terug te vinden is of ze al dan niet calcium en

vitamine D nemen. De voorgeschreven dosissen van calcium en vitamine D (van 200 IE tot

880 IE) zijn sterk wisselend en in de dossiers staat niets opgetekend over het aantal

zuivelconsumpties per dag op basis waarvan we de dosis calcium beter kunnen afstemmen.

Momenteel is er geen duidelijke en praktische richtlijn rond osteoporose in de praktijk, wat

niet wil zeggen dat er geen aandacht bestaat voor osteoporose. Regelmatig worden er

patiënten doorverwezen voor een botdensitometrie, maar er is geen duidelijke lijn in wie er nu

in aanmerking komt voor een botdichtheidsmeting en wie niet. Het is wel duidelijk dat

patiënten met osteoporose een behandeling met bifosfonaten, calcium en vitamine D dienen te

krijgen. De keuze van de dosis calcium en vitamine D is echter niet helemaal helder. We

vragen bijvoorbeeld nooit na hoeveel zuivelconsumpties een patiënt per dag tot zich neemt en

bijgevolg passen we ook onze dosis hier niet op aan. De criteria voor substitutie met vitamine

D zijn niet goed gekend.

6.2 Visgraatanalyse

Om de knelpunten, die er toe leiden dat osteoporose onvoldoende wordt opgespoord in de

praktijk, te inventariseren hebben we gebruik gemaakt van een visgraatanalyse.

37

Uit deze visgraatanalyse kunnen we dus afleiden dat er nog heel wat punten, op verschillende

niveaus, zijn waar we op in kunnen werken. Sommige veranderingen zullen wat meer

inspanningen vergen dan andere, maar het uiteindelijke doel is de aanpak van osteoporose in

de praktijk te verbeteren. Het dient wel gezegd dat we niet voor alle knelpunten een oplossing

kunnen creëren, aangezien deze buiten onze invloedsfeer vallen. Zo worden een aantal

externe factoren bepaald door de overheid en de farmaceutische industrie.

6.3 Aanpassingen in de praktijk

Infrastructuur

• Patiënt moet steeds naar

radiologie voor

botdensitometrie.

• Kostprijs botdensitometrie

Externe factoren

• Tijdsgebrek

• Onvoldoende

sensibilisering van de patiënt door de overheid

• Kostprijs medicatie

Diagnose van osteoporose wordt niet

gesteld.

Mensen

• Onvoldoende kennis van HAIO & PO over de screening

naar en de behandeling van osteoporose.

• Te weinig aandacht van arts voor een niet-acuut probleem

zoals osteoporose.

• Patiënt is niet geïnteresseerd naar de opsporing van

osteoporose.

• Slechte compliance van de patiënt indien een behandeling

wordt opgestart.

Praktijkfunctioneren

• Onvoldoende notering in het EMD of er

gescreend werd en wat de uitslag was.

• Geen invoerbase in het EMD

• Er is geen duidelijke praktijkrichtlijn

over wie er moet gescreend worden en

welke behandeling er moet gegeven

worden.

38

6.3.1 Praktijkrichtlijn

Zoals reeds vermeld heb ik de NHG-standaard rond osteoporose als basis gebruikt voor onze

praktijkrichtlijn (zie bijlage 2). Om de richtlijn meer up to date te maken heb ik een aantal

veranderingen aangebracht volgens de recente wetenschappelijk gegevens.

• Aanvankelijk werd de oorspronkelijke NHG-score opgenomen in de praktijkrichtlijn.

In januari, nadat ik het artikel over de NHG-score onder ogen heb gekregen, heb ik de

gangbare score aangepast om de sensitiviteit te verhogen. Door bij vrouwen ouder dan

65 jaar een afkapwaarde 1 te gebruiken, kan men de sensitiviteit verhogen tot 79% en

de specificiteit wordt 42%. De risicoscores voor de leeftijd vallen dan uiteraard weg.

De nieuwe risicoscore ziet er dan uit als volgt:

Risicofactor Risicoscore Geslacht

Doorgemaakte wervelfractuur 4 M en V

Langdurig gebruik van een hoge dosis corticosteroïden

( > 3 maanden; > 7,5 mg/d)

4 M en V

Fractuur doorgemaakt na 50j 4 V

Heupfractuur bij een 1e graads familielid 1 V

Gewicht < 60 kg 1 V

Ernstige immobiliteit 1 V

Wie komt in aanmerking voor botdensitometrie?

o Mannen: risico ≥ 4

o Vrouwen 50 – 64j: risico ≥ 3

o Vrouwen vanaf 65j: risico ≥ 1

• Volgens de NHG-standaard bedraagt de dosis voor vitamine D-suppletie 400 IE per

dag.7 Minerva en de Folia raden echter een dagdosis van 800 IE aan. In mijn richtlijn

ben ik het standpunt van de Folia gevolgd.29-30

Ook de indicaties voor vitamine D-

suppletie zijn verschillend tussen de NHG-standaard en de Folia. Beiden zijn het

erover eens om vitamine D te geven bij patiënten die te weinig buiten komen en bij

patiënten met een vitamine D-tekort. De Folia stellen voor om bejaarden in

instellingen en ook patiënten onder osteoporosemedicatie te behandelen, aangezien in

bijna alle studies over het effect van deze medicatie ook vitamine D werd toegevoegd.

39

Ik heb ervoor gekozen om de indicaties van de NHG-standaard verder uit te breiden

met deze van de Folia.30

• In de richtlijn heb ik voor de medicamenteuze suppletie van vitamine D en calcium

een concreet voorstel geplaatst. Mijn keuze is gebaseerd op de dosis en de kostprijs,

aangezien deze laatste toch van belang is voor de patiënt. De prijs van de

combinatiepreparaten, afgeleverd door de farmaceutische industrie, kan immers sterk

oplopen.

Calcium (1,25 g calciumcarbonaat = 500 mg Ca++) wordt magistraal voorgeschreven

met volgende formule:

R/ Calciumcarbonaat 1,25 g

f. gel I dt 60

S/ 1 tot 2 gelulen per dag voor het eten33

Vitamine D-suppletie gebeurt door middel van de specialiteit D-cure:

R/ D-cure

dt/ 4 ampullen

S/ 1 ampulle per maand opdrinken

6.3.2 Patiëntenbrief

In de patiëntenbrief (zie bijlage 3) heb ik natuurlijk aangehaald wat osteoporose is en tot

welke klachten het kan leiden. Ik heb getracht om voldoende aandacht aan de niet-

medicamenteuze adviezen te besteden aangezien deze niet altijd even snel worden opgenomen

door de patiënt. Deze brief zal worden meegegeven aan patiënten met vragen over

osteoporose en aan patiënten bij wie de diagnose van osteoporose werd gesteld.

6.3.3 Elektronisch medisch dossier

In het elektronisch medisch dossier heb ik de volgende aanpassingen aangebracht:

• Een sjabloon werd ontwikkeld op basis van de praktijkrichtlijn. In het

computersysteem kan men achter een bepaalde term een vaste invoerbasis plaatsen

zodat men deze enkel moet invullen na het aanklikken van de term. Zo hebben we

achter ‘screening osteoporose’ de nieuw opgestelde invoerbasis (zie bijlage 4)

geplaatst. Het sjabloon is opgebouwd uit een aantal onderdelen:

o Risicoscore

o Bevraging van het aantal zuivelconsumpties per dag

40

o Noodzaak voor botdensitometrie met eventueel resultaat

o Behandeling

• Achter de code ‘screening osteoporose’ en ‘osteoporose’ hebben we de

praktijkrichtlijn en de patiëntenbrief opgeslagen. Op deze manier kunnen we snel de

nodige informatie opvragen als er zich onduidelijkheden voordoen. Ook de

patiëntenbrief is dan makkelijk terug te vinden.

• Telkens het dossier wordt geopend, verschijnt er een overzichtsblad met daarop een

lijst van de huidige problemen en antecedenten. Elke aandoening kan onder de vorm

van een episode opgenomen worden in deze lijst. De relevante contacten rond deze

aandoening kunnen dan opgeslagen worden onder de episode. Op die manier kan men

op een overzichtelijke manier alle uitgevoerde onderzoeken rond een bepaalde

aandoening terugvinden. Bij de mensen die gescreend worden op klinische

risicofactoren, zullen we een episode aanmaken in de antecedenten met ‘screening

osteoporose’. Daarin kan de risicoscore en eventueel het resultaat van de

botdensitometrie worden opgenomen. Bij het openen van het dossier kunnen we dan

duidelijk zien of de patiënt al werd aangesproken over osteoporose of niet.

• De medicatie wordt in de praktijk elektronisch voorgeschreven. In het

computersysteem kunnen magistrale formules worden opgeslagen. Zo heeft mijn

praktijkopleider in de loop van de tijd veel gebruikte magistrale formules opgenomen

in dit systeem. De magistrale formule voor calcium en de informatie over de wijze van

inname hebben we opgeslagen. Daardoor kunnen we tijdens de consultatie op een

snelle en éénvoudige manier een voorschrift opstellen en hoeven we het niet steeds

volledig opnieuw uit te schrijven.

• Om de nodige registratiedata te verzamelen, heb ik een EXCEL-document opgesteld

(zie bijlage 5). Dit moet mij in staat stellen om na de registratieperiode de bekomen

data te verwerken.

6.4 Patiëntenregistraties

6.4.1 Patiëntenpopulatie

Tijdens de eerste testperiode van 7 tot en met 15 januari 2010 werden 14 patiënten gescreend

voor osteoporose. De tweede registratieperiode van 8 februari tot en met 26 februari 2010

leverde 35 patiënten op. In totaal werden er dus 49 patiënten geregistreerd.

41

De totale populatie is opgebouwd uit 13 mannen en 36 vrouwen met een gemiddelde leeftijd

van 69 jaar. Bij de mannen en vrouwen afzonderlijk bedraagt de gemiddelde leeftijd

respectievelijk 71 en 68 jaar.

6.4.2 Risicoscore

Risicoscore bij de mannelijke populatie

De inschatting van het risico op osteoporose bij de mannelijke populatie is gebaseerd op twee

klinische risicofactoren namelijk een doorgemaakte wervelfractuur en het langdurig gebruik

van een hoge dosis corticosteroïden. Elk van deze twee items krijgt een score van vier

toebedeeld. We vragen een botdichtheidsmeting aan bij een risicoscore ≥ 4.

Aangezien de oorspronkelijke en de aangepaste NHG-score bij de mannelijke populatie

hetzelfde is, heb ik geen onderscheid gemaakt tussen beide scores.

Van de 13 mannelijke patiënten hebben twee mannen een risicoscore van 4 (Fig.7).

0

2

4

6

8

10

12

Score 0 Score 4

Aan

tal p

ati

ën

ten

(N

)

Figuur 7: Risicoscores bij de mannelijke populatie

Geen enkele van de 13 ondervraagde mannen heeft in het verleden een wervelfractuur

doorgemaakt. Eén man heeft in het verleden langdurig corticosteroïden gebruikt en komt

bijgevolg in aanmerking voor een botdensitometrie. Het resultaat van deze meting bevestigde

de diagnose van osteoporose met een T-score van -2,8. Een andere patiënt uit onze praktijk

neemt reeds meer dan één jaar een dagelijkse dosis corticosteroïden > 15 mg/dag en mag,

gezien het sterk verhoogde risico op osteoporotische fracturen, direct preventief behandeld

worden zonder voorafgaande botdensitometrie. (Fig.8)

42

0

2

4

6

8

10

12

Geen risicofactoren Corticoïden Wervelfractuur

Aan

tal

pati

ën

ten

(N

)

Figuur 8: Risicofactoren bij de mannelijke populatie

Risicoscore bij de vrouwelijke populatie

De risicoscore voor de vrouwelijke populatie is dezelfde als deze van de mannelijke populatie

maar uitgebreid met een aantal items op basis van leeftijd, familiale voorgeschiedenis van

heupfractuur, fractuur na 50ste

levensjaar, gewicht en beweging. Het verschil tussen de

oorspronkelijke en aangepaste versie van de NHG-score ligt in het afkappunt waarop een

botdensitometrie gerechtvaardigd wordt. Dit afkappunt ligt lager bij de aangepaste versie om

de sensitiviteit te verhogen. De grens werd vastgelegd op een risicoscore 1.

Bij de vrouwelijke populatie zullen we de resultaten dan ook apart bespreken voor de

oorspronkelijke en aangepaste risicoscore.

Oorspronkelijke NHG-score

Er werden tien vrouwen gescreend met de oorspronkelijke risicoscore. Twee vrouwen haalden

een score boven 4 (Fig.9). Ze zijn beide ouder dan 70 jaar en hebben een fractuur opgelopen

na hun 50ste levensjaar. Daarenboven heeft één van deze vrouwen ook een wervelfractuur.

Beide vrouwen werden doorverwezen voor een botdensitometrie. De vrouw met score 8 bleek

geen verminderde botdichtheid te hebben. Een Z-score van -1,2 werd vastgesteld bij de vrouw

met een risicoscore van 11 zodat medicamenteuze behandeling werd opgestart.

43

0

1

2

3

4

5

Score 0 Score 1 Score 3 Score 8 Score 11

Aan

tal

pati

ën

ten

(N

)

Figuur 9: Verdeling van de risicoscore met de oorspronkelijke score bij de vrouwen

Uit onderstaande tabel kunnen we afleiden dat bij de vrouwelijke populatie de leeftijd een

veel voorkomende risicofactor is. Ook het gebrek aan beweging en een laag gewicht zien we

bij nagenoeg één op de drie vrouwen. Deze factoren hebben elk afzonderlijk een lage

risicoscore. De items, die verbonden zijn met een hoog risico op osteoporose, komen minder

frequent voor.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Wer

velfr

actu

ur

Fractuu

r > 5

0j

Lft >

60j

Lft >

70j

Fam h

eupf

ractuu

r

< 60

kg

Gee

n be

wegi

ng

Figuur 10: Verdeling van de afzonderlijke risicofactoren bij de vrouwen gescreend met

de oorspronkelijke NHG-score

44

Door middel van deze kleine meting werd dus 20% van de onderzoekspopulatie geselecteerd

voor een botdensitometrie. Bij één op de twee doorverwezen patiënten werd effectief

osteoporose vastgesteld.

Aangepaste NHG-score

Bij de aangepaste NHG-score worden er op basis van de leeftijd twee verschillende

afkappunten gebruikt. Onder en boven 65 jaar bedraagt het afkappunt respectievelijk 3 en 1.

In totaal werden 26 vrouwen bevraagd met de aangepaste score. Van deze groep zijn 8

vrouwen jonger en 18 vrouwen ouder dan 65 jaar.

In de groep van vrouwen jonger dan 65 jaar bleek geen enkele patiënt in aanmerking te

komen voor een botdensitometrie aangezien elke risicoscore < 3 was. Slechts één patiënte

had een score van 1. Bij de vrouwen ouder dan 65 jaar bleken maar liefst 10 vrouwen boven

hun afkapwaarde van 1 te zitten (Tabel 1, Fig.11). Dit is maar liefst 38 % en 55 % van

respectievelijk de totale vrouwelijke populatie en de vrouwen ouder dan 65 jaar die werden

gescreend met de aangepaste risicoscore.

Score 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Leeftijd

< 65j 7 1 0 0 0 0 0 0 0 0

≥ 65j 8 3 1 0 2 1 0 0 2 1

Tabel 1: Risicoscores volgens leeftijdscategorie bij de vrouwen gescreend met de

aangepaste NHG-score

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Score 0 Score 1 Score 2 Score 4 Score 5 Score 8 Score 9

Aan

tal

pati

ën

ten

(N

)

Figuur 11: Verdeling van de risicoscore met de aangepaste score bij de vrouwen ouder dan 65 jaar

45

Bij verdere analyse van de gegevens zien we dat zes patiënten positief scoren op minstens één

van de klinische risicofactoren waaraan een zwaardere score, namelijk 4, wordt toegekend

(doorgemaakte wervelfractuur, gebruik van corticoïden en fractuur na het 50ste

levensjaar). Er

zijn zelfs drie patiënten die voor twee van de drie zwaar doorwegende risicofactoren positief

scoren (Fig.12).

0

1

2

3

4

5

Wervelfractuur Corticoïden Fractuur > 50j Fam

heupfractuur

< 60 kg Geen

beweging

Aan

tal

pati

ën

ten

(N

)

Figuur 12: Verdeling van de afzonderlijke risicofactoren bij de vrouwen ouder dan 65

jaar gescreend met de aangepaste NHG-score

Vier patiënten ouder dan 65 jaar gebruiken dagelijks corticosteroïden. Gezien al deze

vrouwen postmenopauzaal zijn, moeten zij direct behandeld worden zonder een voorafgaande

botdichtheidsmeting. Toch hebben we twee van deze vrouwen doorverwezen voor een

botdensitometrie. De reden hiervoor is niet meteen duidelijk. De ene patiënte bleek

osteoporose te hebben, de andere heeft het onderzoek nog niet laten uitvoeren.

Eén patiënte heeft, naast een wervelfractuur, ook een niet-vertebrale breuk doorgemaakt na

haar 50ste levensjaar. De botdensitometrie van deze patiënte toonde osteoporose.

Na de bevraging met de aangepaste NHG-score werden 10 vrouwen geselecteerd met een

verhoogde risicoscore. Vier patiënten kwamen in aanmerking voor directe behandeling op

basis van corticosteroïdengebruik. Eén patiënte werd niet doorverwezen omdat ze in 2008 een

botdensitometrie onderging met een normaal resultaat. Bij een andere patiënte met een

risicoscore 1 werd geen bijkomend onderzoek aangevraagd, hoewel ze in aanmerking kwam

volgens de praktijkrichtlijn. De reden hiervoor is waarschijnlijk dat de patiënte net 65 jaar is

46

en zich bijgevolg op de grensleeftijd tussen de twee afkappunten bevindt. Uiteindelijk werd

aan zes patiënten een voorschrift voor bijkomende beeldvorming gegeven. Twee patiënten,

waarvan één patiënt onder corticosteroïden en één patiënt met risicoscore 2, hebben het

onderzoek nog niet laten uitvoeren. Twee patiënten hebben osteoporose, maar één ervan

neemt corticosteroïden. De andere twee patiënten bleken geen botontkalking te hebben.

Opvallend is dat deze twee patiënten een risicoscore 1 hebben (Tabel 2).

Osteoporose Geen osteoporose Geen resultaat/ geen BMD Behandeling zonder BMD

Score 1 2 1

Score 2 1

Score 4 1 1

Score 5 1

Score 8 1 1

Score 9 1

Tabel 2: Verder beleid bij vrouwelijke patiënten met een verhoogde risicoscore voor hun

leeftijd

Zouden er patiënten met osteoporose gemist worden met de oorspronkelijke NHG-

score?

De gegevens van de patiënten, die met de aangepaste NHG-score werden gescreend, worden

nu getoetst aan de oorspronkelijke NHG-score om te onderzoeken of deze laatste patiënten

met osteoporose zou missen. Voor de mannelijke populatie verandert er niets omdat beide

scores gelijk zijn.

Theoretisch ligt het grote verschil bij de vrouwelijke populatie tussen 65 en 69 jaar met een

risicoscore 2 en 3. . In de oorspronkelijke score halen deze vrouwen een risicoscore 2 en 3

waardoor ze niet tot de risicogroep behoren en bijgevolg niet worden doorverwezen. Een

ander verschil zien we bij de patiënten onder 60 jaar met een score 3 in de aangepaste versie.

Deze patiënten behouden dezelfde risicoscore in de oorspronkelijke NHG-score omdat hun

leeftijd nog niet mee als risicofactor wordt gescoord. (Tabel 3)

Bij het herberekenen van de score aan de hand van de oorspronkelijke NHG-score, zien we

dat vier patiënten, met de oorspronkelijke risicoscore, niet zouden worden doorverwezen voor

een botdensitometrie. Het gaat hier om de vrouwen tussen 65 en 69 jaar met een risicoscore 1

en 2. In de oorspronkelijke score halen deze vrouwen een risicoscore 2 en 3 waardoor ze niet

tot de risicogroep behoren. Twee van deze vrouwen (50%) hadden geen osteoporose. Van de

andere twee vrouwen hebben we geen resultaat omdat ze ofwel niet werden doorverwezen

ofwel het onderzoek nog niet hebben laten uitvoeren.

47

In onze studie hadden we geen patiënten jonger dan 60 jaar met een risicoscore 3 in de

aangepaste versie. Over deze groep kunnen we dus geen conclusies trekken.

Aangep score Score 0 Score 1 Score 2 Score 3 Score 4 Score 5

Oorspr score

Lft < 60j 0 1 2 3 4 5

Lft 60-64j 1 2 3 4 5 6

Lft 65-69j 1 2 3 4 5 6

Lft ≥ 70j 3 4 5 6 7 8

Tabel 3: Omzetting van de risicoscores van de aangepaste score naar de oorspronkelijke

NHG-score

6.4.3 Resultaat van de totale screeningscampagne

Om eens na te gaan wat het effect was van de gehele registratieperiode heb ik alle gegevens

bij mekaar geplaatst, ongeacht het geslacht en de gebruikte risicoscore.

Tijdens de beide testperiodes werden 14 patiënten geselecteerd uit de totale populatie van 49

patiënten met een verhoogd risico op osteoporose. Dit komt overeen met een percentage van

28%.

Vijf patiënten kregen een preventieve medicamenteuze behandeling voorgeschreven op basis

van corticoïdengebruik.

Eén patiënt kreeg geen botdensitometrie voorgeschreven. Een andere patiënt had in 2008 nog

een botmeting ondergaan met een normaal resultaat.

Negen patiënten werden doorverwezen voor een botdichtheidsmeting, waarvan drie positief

bleken voor osteoporose. Drie patiënten hadden een normale botdichtheid en één patiënt heeft

het onderzoek nog niet laten uitvoeren.

Aan het einde van de hele screeningscampagne kwamen dus acht patiënten in aanmerking

voor een preventieve medicamenteuze behandeling. Dit geeft een percentage van 16% op de

totaal gescreende populatie. (Fig. 12)

48

Fig. 12: Resultaat van de totale registratieperiode

6.4.4 Medicamenteus beleid

Zoals reeds vermeld werden acht patiënten opgestart met een preventieve medicamenteuze

behandeling. Ze worden allen behandeld met alendronaat en meer bepaald de wekelijkse

vorm. De bifosfonaten worden gecombineerd met calcium- en vitamine D-supplementen.

Negen patiënten, die niet behandeld worden met bifosfonaten, kregen eveneens vitamine D-

suppletie voorgeschreven. Twee patiënten kregen vitamine D omwille van een toevallig

vastgestelde vitamine D-deficiëntie in het bloed. Vitamine D-suppletie werd opgestart bij acht

patiënten omdat ze ouder zijn dan 75 jaar. De dosis vitamine D is vastgelegd op 800 IE per

dag. Deze negen patiënten kregen ook calcium voorgeschreven.

De dosis calcium wordt afgestemd op basis van het aantal zuivelconsumpties dat een patiënt

per dag tot zich neemt. Alle gescreende patiënten werden ondervraagd over hun

zuivelconsumptie. Uit tabel 4 kunnen we afleiden dat 10 patiënten een zeer calciumarme dieet

Verhoogd risico

14

Corticosteroïden

5

Geen resultaat

2

BMD

7

BMD osteo

1

Geen BMD

3

BMD norm

1

Gn result

1

BMD osteo

3

BMD norm

3

49

hebben. Bij deze patiënten is substitutie aangewezen. Vier van deze patiënten krijgen al

calcium voorgeschreven omdat ze bifosfonatne gebruiken, vitamine D-deficiëntie hebben of

ouder zijn dan 75 jaar.

Aantal zuivelconsumpties/dag 0 1 2 3 4

Aantal patiënten 1 9 24 11 4

Percentage totale populatie 0,20% 18% 49% 22% 0,80%

Tabel 4 : Zuivelconsumptie van de gescreende populatie

In onderstaande tabel 5 zien we dat we bij 24 patiënten bijkomend calcium hebben

voorgeschreven en met welke reden. Hun aandeel bedraagt 49 % van de gescreende patiënten.

Zes en acht patiënten werden behandeld respectievelijk omwille van een calciumarm dieet en

omwille van de hoge leeftijd.

Calciumsubstitutie (mg/d) 500 1000

Behandeling met bifosfonaten 4 4

Vit D-deficiëntie 2 0

Calciumarm dieet 5 1

Patiënten > 75j 8 0

Totaal 19 5

Tabel 5: Overzicht van het aantal patiënten met calciumsuppletie en onderliggende

reden

6.4.5 Nameting

Voor registratie Tijdens registratie Na registratie Vergelijking

Osteoporose op BMD 21 4 25 +19%

Corticosteroïden 4 5 9 +125%

Meerdere Wervelfracturen 6 0 6 0%

Osteoporose/risicogroep 28 8 36 +28%

Preventieve behandeling 26 8 34 +30%

Tabel 6: Vergelijking voor en na de registratieperiode

50

Als we de gegevens voor en na de registratie bekijken (Tabel 6), zien we dat er in enkele

weken tijd toch vooruitgang werd geboekt.

Het meest opvallende is dat het aantal patiënten dat preventief wordt behandeld omwille van

het gebruik van corticosteroïden meer dan verdubbeld is.

Er werden geen bijkomende patiënten geselecteerd voor preventieve behandeling op basis van

meerdere röntgenologisch vastgestelde wervelfracturen.

Uiteindelijk zagen we dat het aantal patiënten dat osteoporose of een verhoogd risico hierop

(corticosteroïden, meerdere wervelfracturen) heeft, met 28% is toegenomen. Dit uit zich in

een toename van het aantal patiënten dat preventief medisch behandeld wordt met bijna één

derde. Alle patiënten werden opgestart met een bifosfonaat.

De registratieperiode, na het invoeren van de praktijkrichtlijn, heeft zijn effect dus niet

gemist.

6.4.6 Evaluatie door de praktijkopleider

Tijdens een overlegmoment met mijn praktijkopleider hebben we samen de werkzaamheid

van de praktijkrichtlijn rond osteoporose onder de loep genomen. Als basis voor dit gesprek

had ik een aantal vragen voor mijn praktijkopleider voorbereid.

Bent U over het algemeen tevreden over de praktijkrichtlijn rond osteoporose?

Het is een goede zaak geweest dat het beleid rond osteoporose in de praktijk op punt werd

gesteld. Het heeft in eerste instantie de aandoening osteoporose nog eens extra in de kijker

geplaatst. Tijdens bijscholingen en in de literatuur vangt men regelmatig zaken op over

osteoporose, maar toch is het niet altijd gemakkelijk om conclusies te trekken over de

relevantie van deze informatie. Dit praktijkproject heeft onze kennis nog eens opgefrist Deze

richtlijn vormde een overzichtelijke en wetenschappelijk verantwoorde handleiding voor de

concrete aanpak van osteoporose in de dagelijkse praktijk. Zo was het een pluspunt dat eens

duidelijk werd vastgelegd welke patiënten calciumsuppletie dienen te nemen en in welke

dosis. De richtlijn heeft voor een uniform beleid gezorgd in onze praktijk. Dit kan de patiënt

alleen maar ten goede komen.

Vind U de aanpassingen in het elektronisch medisch dossier praktisch?

Het invulformulier is praktisch in gebruik en vormt een duidelijk hulpmiddel voor het

bevragen van de patiënten met de risicoscore. Het vraagt nog wel wat discipline om alle items

zoals behandeling en resultaat van de botdensitometrie, in te vullen. Het is handig dat alle

51

documenten zoals de praktijkrichtlijn en de patiëntenbrief, gegroepeerd zijn onder de noemer

‘screening osteoporose’ of ‘osteoporose’. Doordat we het invulsjabloon opslaan in de

antecedenten kunnen we snel nagaan of we de klinische risicofactoren bij de patiënt voor ons

reeds hebben opgespoord en welke maatregelen er eventueel werden getroffen. Het opslaan

van de magistrale formule van calcium in het voorschriftenprogramma is een tijdsbesparende

maatregel gebleken.

Wat vind U van de tijdsinvestering voor het bevragen en noteren in de computer?

Op zich vraagt het niet al te veel tijd om de patiënt te screenen en het sjabloon in de computer

in te vullen. Het wordt wel belastend wanneer men gedurende een bepaalde afgebakende

periode een systematische screening uitvoert. Dan durven er wel eens wat patiënten door de

mazen van het net glippen. In de dagdagelijkse praktijk kan men deze screening echter

spreiden over de tijd en dan is dit goed uitvoerbaar. Zo kunnen we bijvoorbeeld de screening

naar osteoporose integreren in de jaarlijkse check-up die een belangrijk deel van onze oudere

populatie laat uitvoeren.

Hoe waren de reacties van de patiënten op de screening?

De patiënten reageerden eigenlijk heel positief op de screening naar osteoporose. Velen van

hen hadden vooraf wel een woordje uitleg nodig over wat osteoporose juist is, wat de

gevolgen zijn en wat het doel is van de screening. Eens voldoende geïnformeerd waren de

patiënten zeer tevreden dat er hieraan aandacht werd besteed: ‘Beter voorkomen, dan

genezen’. Als patiënten toch nog wat meer informatie wensten of als er een preventieve

medicamenteuze behandeling werd opgestart, werd een patiëntenbrief meegegeven. Ook deze

actie kon op heel wat bijval rekenen.

Welke aanpassingen zou U willen doorvoeren?

De grote lijnen van de huidige praktijkrichtlijn kunnen behoude blijven, toch zijn er nog een

aantal aanpassingen mogelijk.

Uit de resultaten komt toch naar voren dat er met de aangepaste versie niet meer patiënten met

osteoporose werden opgespoord. Daarom is het misschien toch beter om de oorspronkelijke

NHG-risicoscore te gebruiken aangezien deze toch nog iets gemakkelijker is in gebruik dan

de aangepaste versie. In de toekomst is het misschien ook nuttig om de doeltreffendheid van

de FRAX te onderzoeken. Hierin worden nog meer klinische risicofactoren in rekening

genomen en bekomt men een 10-jaars fractuurrisico.

52

Aan patiënten die slechts een beperkte hoeveelheid calcium via het dieet opnemen, geven we

voedingsadvies. Om dit advies toch iets concreter te maken en iets tastbaars met de patiënt te

kunnen meegeven, zou een patiëntenbrief over een calciumrijk dieet toch praktisch zijn.

Aangezien we een diëtiste in het team hebben, zouden we haar daarbij kunnen betrekken.

Zoals reeds vermeld moeten we het screenen van de patiënten wat meer spreiden over de tijd

om de belasting te verminderen. Op die manier is de kans groter dat de continuïteit van de

screening bewaard blijft.

Ziet U een plaats voor de richtlijn in Uw praktijk?

In de voorbije weken heeft de richtlijn rond osteoporose zijn plaats verworven in de praktijk.

Er is nu een overzichtelijk en uniform beleid waaraan toch wel nood was. Mits een aantal

aanpassingen kan de richtlijn worden opgenomen in de dagelijkse praktijk.

7. Discussie

7.1 Opstellen van een praktijkrichtlijn

Het opstellen van een praktijkrichtlijn rond osteoporose is geen éénvoudige taak. Er bestaan

verschillende richtlijnen en adviesteksten rond dit topic. De richtlijnen zijn het vaak eens over

de grote lijnen, maar toch bestaan er onderling nog heel wat verschillende standpunten. Bij

het opstellen van een praktijkrichtlijn moet men dan keuzes maken op basis van de opgedane

ervaringen en de werkzaamheid in de praktijk. Tijdens en na de uitvoering van het project zal

duidelijk worden of de gemaakte keuzes een positief of negatief effect tot gevolg hebben.

Als beginpunt voor mijn praktijkrichtlijn heb ik gebruik gemaakt van de NHG-standaard rond

osteoporose. Deze richtlijn is afgestemd op de populatie van de Lage Landen en is duidelijk

en werkzaam in de dagelijkse praktijk. We dienen ons toch een aantal bedenkingen te maken.

Een eerste discussiepunt is de keuze van risicoscore op basis waarvan de patiënten worden

geselecteerd die in aanmerking komen voor een botdensitometrie. In de NHG-standaard is

een risicoscore opgenomen die op het eerste zicht éénvoudig en zeer bruikbaar is voor de

praktijk. Toch is bij ons in de loop van het project enige onduidelijkheid ontstaan over de

risicofactor ‘gebrek aan beweging’. In de richtlijn is niet duidelijk opgenomen hoeveel

beweging de patiënt dagelijks dient te nemen. Het is ook onduidelijk of dit kan ingevuld

worden met de gewone dagelijkse activiteiten (boodschappen doen…) of dit echte

53

sportactiviteiten moet zijn. We hebben dit zelf vastgelegd op een half uur beweging per dag,

maar dit is echter zonder enige wetenschappelijke basis.

Het dient ook gezegd dat de NHG-score niet gericht is op het opsporen van patiënten met

secundaire osteoporose (oa tgv inflammatoire darmziekten…), maar dit was ook niet de opzet

van deze masterproef.

Uit de literatuur is er kritiek gekomen op de NHG-risicoscore. Zo verscheen er een artikel in

het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde dat een aantal vraagtekens plaatste bij de

bruikbaarheid van de NHG-score als screeningsmethode. Het artikel meende dat er te veel

patiënten werden gemist en publiceerde een voorstel met nieuwe afkapwaarden.12 Aangezien

we nog maar net bezig waren met registratie, heb ik toch besloten om deze nieuwe

bevindingen in mijn praktijkrichtlijn op te nemen. Op deze manier kon ik nadien onderzoeken

wat de waarde van deze nieuwe afkapwaarden betekende voor onze praktijkpopulatie.

Een ander discussiepunt gaat over het therapeutisch beleid. Uit de bestaande richtlijnen en

adviesteksten komt duidelijk naar voren dat de bifosfonaten de eerste keuze zijn in de

preventieve behandeling. Hierover bestaat er dus weinig twijfel. Er is echter wel onenigheid

tussen de verschillende bronnen over welke patiënten calcium- en vitamine D-suppletie

dienen te nemen en in welke dosis. Ik heb hier mijn eigen keuze gemaakt op basis van de

meest recente en regionale adviezen zoals de Folia en Minerva.

Uiteindelijk heb ik een richtlijn ontwikkeld die kon worden getoetst tijdens de

registratieperiode.

7.2 Evaluatie van de praktijkrichtlijn

Uit de bevindingen van de Gezondheidsenquête komt naar voor dat 23% van de vrouwen en

2,5% van de mannen osteoporose hebben. Onze registratie geeft de volgende cijfers. In de

mannelijke populatie werd één patiënt geïdentificeerd met osteoporose op basis van een

botdensitometrie, wat overeenkomt met een percentage van 7%. Dit percentage stijgt zelfs tot

15% als we kijken naar het aantal mannen dat uiteindelijk preventief werd behandeld met

bifosfonaten. We zitten hier dus ruim boven de normale cijfers. De meest voor de hand

liggende reden is dat we tijdens de registratie te weinig aandacht hebben gehad voor de

mannen en er bijgevolg toch wel enkele hebben gemist voor bevraging. Dit zou het aandeel

54

mannen met normale risicoscore waarschijnlijk verhogen en het percentage naar beneden

halen.

Bij de vrouwen gescreend met de oorspronkelijke en de aangepaste risicoscore kreeg

respectievelijk 10 en 7% van de onderzoeksgroep te horen dat er osteoporose op

botdensitometrie werd vastgesteld. Het dient wel gezegd dat enkele vrouwen niet werden

doorverwezen voor botdensitometrie omdat ze toch al in aanmerking kwamen voor de

behandeling met bifosfonaten. Uiteindelijk werd dus 17% van de totale vrouwelijke

onderzoekspopulatie preventief medicamenteus behandeld. Van twee patiënten hebben we het

resultaat van de botdichtheidsmeting nog niet ontvangen. Indien we deze twee vrouwen niet

meenemen in onze berekening zou 25% van de bevraagde vrouwen preventief medicamenteus

behandeld worden. Dit percentage zou ook behaald worden indien alle vrouwen enkel met de

oorspronkelijke NHG-risicoscore werden bevraagd.

We zien dat er een belangrijke winst is opgetreden ten opzichte van de situatie voor de

registratieperiode. Zo is het aantal patiënten waarbij osteoporose werd vastgesteld of die een

sterk verhoogd risico (corticosteroïden, meerdere wervelfracturen) hebben toegenomen met

28%. Dit is toch een mooie vooruitgang op enkele weken tijd. Wat mij het meeste opvalt is

dat het aantal patiënten, preventief behandeld omwille van corticosteroïdengebruik, meer dan

verdubbeld is. Dit geeft aan dat we deze risicogroep sterk moeten opvolgen aangezien deze

gemakkelijk door de mazen van het net glippen. Dit is een belangrijk leerpunt voor de

toekomst.

Deze studie stelde mij in staat om de nieuwe afkapwaarden, voorgesteld door het artikel in het

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, te vergelijken met deze van de oorspronkelijke

NHG-risicoscore. Het grote verschil tussen de twee scoresystemen ligt bij de vrouwelijke

patiënten tussen 65 en 69 jaar. Volgens de aangepaste risicoscore komen deze patiënten in

aanmerking voor een botdensitometrie indien ze nog één bijkomende risicofactor hebben,

uitgezonderd de leeftijd. Bij de oorspronkelijke NHG-score kan dit aantal oplopen tot 3

bijkomende risicofactoren met waarde 1. Een ander verschil zien we bij de patiënten onder 60

jaar met een score 3 in de aangepaste versie. Deze patiënten behouden dezelfde risicoscore in

de oorspronkelijke NHG-score omdat hun leeftijd nog niet mee als risicofactor wordt

gescoord.

In mijn studie kan ik vier vrouwen boven 65 jaar selecteren die volgens de aangepaste

risicoscore in aanmerking komen voor een botdichtheidsmeting. Indien ik diezelfde vier

vrouwen scoor met de oorspronkelijke NHG-risicoscore, is dit niet langer het geval. Als we

55

hun gegevens meer in detail bekijken zien we dat twee vrouwen geen osteoporose hadden, één

vrouw werd niet doorverwezen en één is nog niet teruggekeerd met haar resultaten. Met de

gegevens, die ik nu ter beschikking heb, kan ik dus niet besluiten dat de oorspronkelijke

NHG-score meer patiënten met osteoporose mist ten opzichte van de aangepaste risicoscore.

We kunnen ook niet besluiten dat de aangepaste risicoscore in onze praktijkpopulatie meer

winst heeft ten opzichte van de oorspronkelijke NHG-score. Alle patiënten, die een

preventieve medicamenteuze behandeling voorgeschreven kregen op basis van de aangepaste

risicoscore, zouden die ook krijgen met de oorspronkelijke versie.

Men kan zich ook de vraag stellen of ik wel gekozen heb voor de juiste risicoscore. De World

Health Organisation schuift de laatste jaren de FRAX-risicoscore naar voren als hulpmiddel.

De FRAX berekent het 10-jaars risico van de patiënt op een heupfractuur of een andere

ernstige osteoporotische breuk. Dit risico wordt berekend op basis van een aantal klinische

risicofactoren ( BMI, leeftijd, geslacht, ras, doorgemaakte fractuur, heupfractuur bij ouders,

roken, reumatoïde artritis,alcohol en secundaire osteoporos ), al dan niet aangevuld met een

botdichtheidsmeting van de femurnek. Er wordt aangeraden om een preventieve

medicamenteuze behandeling te starten bij een 10-jaars risico van ≥ 3% op een heupfractuur

of een 10-jaars risico ≥ 20% op een osteoporotische fractuur.34-35

Aanvankelijk stond ik vrij

kritisch ten opzichte van dit scoresysteem omdat hierover nog niet al te veel studies

uitgevoerd werden. Sinds enkele maanden neemt de interesse voor de FRAX wereldwijd toe

en dit uit zich ook in het aantal studies. Deze studies34-36

zien een plaats van de FRAX in de

identificatie van de patiënten die preventief dienen behandeld te worden voor osteoporose. In

maart 2010 verscheen er een artikel waarin de FRAX werd afgestemd op de Belgische

populatie. De FRAX is immers uniek voor elk land aangezien er gebruik wordt gemaakt van

de nationale fractuur- en mortaliteitsdata. De conclusie luidde dat de FRAX werd gebruikt

voor het vastleggen van mogelijke drempels voor de therapeutische interventie in België. De

FRAX ondersteunt een shift van de huidige interventiestrategie gebaseerd op de

botdensitometrie naar een strategie gebaseerd op het risico op een osteoporotische breuk. Men

stelt wel dat er nog bijkomende economische analyses dienen te gebeuren.35

Uit deze

gegevens zou ik durven te besluiten dat de FRAX in de toekomst een belangrijk aandeel zal

hebben in de opsporing van patiënten met een risico op een osteoporotische breuk. Toch

dienen er nog bijkomende studies te gebeuren. Het kan dus interessant zijn om dit

praktijkproject in de toekomst te herhalen met de FRAX als risicoscore.

56

Tijdens de registratie en het verwerken van de resultaten zijn er een aantal beperkingen van

dit onderzoek naar voren gekomen.

• De periode van registratie is wat te kort geweest. Een langere periode had ons meer

mogelijkheden kunnen bieden. In totaal hebben we 49 patiënten kunnen includeren,

maar een langere testperiode had dit aantal kunnen verhogen. We hadden ook

gegevens kunnen verzamelen over de tevredenheid van de patiënten en hun

therapietrouw. Toch hebben we opgemerkt dat een systematische registratie een zware

belasting vormt voor de artsen.

• We hebben de patiënten niet actief aangeschreven om zich aan te bieden op de praktijk

om te onderzoeken of ze in aanmerking komen voor een botdensitometrie. Hierdoor

missen we patiënten die slecht sporadisch op consultatie komen.

• Er zijn wellicht een aantal mensen door de mazen van het net gekropen door de

tijdsdruk wat de resultaten wellicht heeft beïnvloed. In de praktijk werken we

dagelijks met een open consultatie. Het merendeel van de patiënten consulteert ons

omwille van een bepaalde klacht die niets te maken heeft met osteoporose. Het vergt

dan wel wat tijd en inspanning om de patiënten uit te leggen dat we hen willen

screenen en dit dan ook effectief te doen. Als de patiënt dan nog doorverwezen dient

te worden, moet dit praktisch geregeld te worden. Met een volle wachtzaal hebben we

deze tijd niet altijd ter beschikking waardoor er sommige patiënten tijdens de

registratieperiode niet gescreend werden.

• In het registratieformulier in het elektronisch medisch dossier is “resultaat van BMD”

één van de in te vullen items. Ik heb gemerkt dat dit vaak niet werd ingevuld wanneer

de patiënten met hun resultaten terug op consultatie kwamen. De uitslag staat vaak wel

vermeld in het protocol dat wordt ingelezen in de computer, maar wordt dan niet

opgenomen in de episode ‘screening voor osteoporose’. Ook de ingestelde

behandeling wordt soms niet genoteerd in de daarvoor opgenomen items. Als we

teruggaan in de computer naar het bewuste contact, kunnen we wel terugvinden of er

een behandeling werd gestart. Toch zou het overzichtelijker zijn als alle gegevens in

het invulformulier werden genoteerd.

Deze masterproef rond osteoporose heeft ook tot een aantal positieve evoluties geleid in het

praktijkfunctioneren.

57

• De aandacht voor osteoporose in de dagelijkse praktijk is duidelijk toegenomen. Een

belangrijk deel van de vragen over osteoporose zijn nu uitgeklaard. De ontwikkeling

van deze praktijkrichtlijn leidde ertoe dat er een duidelijk en uniform beleid rond

osteoporose werd afgesproken. Alle neuzen wijzen nu in dezelfde richting. Mits een

aantal aanpassingen kan deze richtlijn worden opgenomen in het praktijkbeleid.

• Alle patiënten, bij wie tijdens de registratieperiode osteoporose werd vastgesteld,

worden nu behandeld op een wetenschappelijk verantwoorde manier. De nadruk werd

gelegd op een prijsbewuste en comfortabele therapie. Duidelijke afspraken werden

gemaakt over de calciumsubstitutie zodat de patiënten nu de juiste dosis krijgen op

basis van hun zuivelconsumptie. Met deze richtlijn kunnen we in de toekomst de

huidige behandeling van de reeds gekende osteoporosepatiënten onder de loep nemen.

• We hebben een goede vooruitgang geboekt in de preventieve behandeling van

specifieke risicogroepen zoals patiënten onder corticosteroïden. Met deze studie

hebben we bij maar liefst vijf patiënten een preventieve medicamenteuze behandeling

gestart omwille van het gebruik van corticosteroïden. Hopelijk zullen we in de

toekomst aandacht blijven hebben voor deze risicogroep.

• In de algemene bevolking zullen heel wat mensen toegeven dat ze niet aan vier

zuivelconsumpties per dag toekomen. Toch is calcium zeer belangrijk om ons bot in

optimale conditie te houden. De richtlijn geeft weer welke patiënten baat hebben bij

calciumsuppletie. Uiteindelijk werd bij bijna één op twee van de patiënten in onze

totale studiepopulatie extra calcium voorgeschreven om verschillende redenen gaande

van osteoporose tot een leeftijd boven 75 jaar.

• In het elektronisch medisch dossier werden een aantal aanpassingen uitgevoerd om tot

een efficiënte notering te komen. Het invulformulier lijkt werkzaam om alle

noodzakelijke informatie (risicoscore, resultaat BMD, behandeling) te verzamelen.

Door dit invulformulier onder een aparte episode (‘screening osteoporose) bij de

antecedenten te plaatsen, kunnen we deze informatie snel raadplegen en zien of de

patiënt al werd gescreend.

Een groot voordeel van deze masterproef is dat er ook aandacht werd besteed aan het

kwalitatieve karakter van de praktijkrichtlijn. Cijfers moeten weergeven dat het beleid zijn

streefdoelen haalt, maar de richtlijn moet ook de arts aanspreken. Deze laatste moet er zich

mee vertrouwd voelen zodat hij deze zal blijven gebruiken.

58

Over het algemeen werd de nieuwe praktijkrichtlijn positief onthaald. Het was goed om eens

na te gaan hoe beleid van osteoporose in de praktijk in het verleden verliep en hoe dit verder

kon geoptimaliseerd worden.

Door dit project is de kennis van mijn praktijkopleider en mezelf over osteoporose sterk

uitgebreid. De praktijkrichtlijn zelf is duidelijk opgesteld en gebruiksvriendelijk. Een

belangrijk pluspunt is dat er nu duidelijk is vastgelegd welke patiënten moeten behandeld

worden en met welke medicijnen. Er is uitgezocht in de literatuur welke produkten de beste

resultaten kunnen voorleggen in het verminderen van het risico op vertebrale en niet-

vertebrale fracturen. Ook zijn er nu richtlijnen over wie in aanmerking komt voor calcium- en

vitamine D-suppletie en wat de geschikte dosis is.

Toch zijn er nog enkele bedenkingen. Zowel de oorspronkelijke als de aangepaste NHG-score

zijn werkzaam in de praktijk, maar de studie heeft geen van beide scores duidelijk naar voor

kunnen schuiven. In onze studiepopulatie konden we geen winst vaststellen van de aangepaste

risicoscore ten opzicht van de oorspronkelijke NHG-score. Daarom hebben we besloten om

voorlopig de oorspronkelijke NHG-risicoscore op te nemen in de praktijkrichtlijn. We zullen

de literatuur opvolgen om te zien of er nieuwe studies verschijnen die de meer sensitieve

afkapwaarden onderzoeken. Mijn praktijkopleider is wel sterk geïnteresseerd in de FRAX en

wil in de toekomst de mogelijkheden van deze berekeningsmodule verder bekijken. De kans

is dus groot dat de FRAX zijn intrede zal maken in de praktijk als uit de literatuur bijkomende

positieve berichten hieromtrent verschijnen.

We hebben ook onze bedenkingen over de huidige afbakening van de risicogroepen. Tijdens

de registratieperiode werden patiënten gescreend vanaf 50 jaar, maar bij nader inzien lijkt dit

toch wat vroeg. We hebben ervoor geopteerd om de leeftijd op te trekken naar 55 jaar.

Natuurlijk zullen we geen rekening houden met deze grens bij de risicogroepen zoals de

patiënten die langdurig een hoge dosis corticosteroïden (gaan) gebruiken.

Het screenen naar osteoporose vraagt toch een zekere tijdsinvestering. We hebben gemerkt

dat het noodzakelijk is om de patiënt, voor het afnemen van de risicoscore, vooraf wat te

informeren. Indien een doorverwijzing noodzakelijk blijkt, moet we hiervoor nog de nodige

documenten opstellen. Dit maakt het heel moeilijk om deze risicoscore systematisch bij elke

patiënt af te nemen. Vooral tijdens een open spreekuur is dit te belastend. Daarom moet er

hiervoor een beter tijdstip afgesproken worden.

59

Het invulformulier opgenomen in het elektronisch medisch dossier is goed werkzaam en

overzichtelijk. Het kan op een snelle manier worden ingevuld. Ook het plaatsen van de

richtlijn en de patiëntenbrief achter het item ‘screening osteoporose’ is een goede zaak

geweest.

De meeste patiënten reageren positief op het screeningsinitiatief. Ze vinden het positief dat er

aandacht aan deze problematiek wordt besteed. Het is wel belangrijk om ze vooraf te

informeren omdat het anders voor hen moeilijk te begrijpen is wat de gevolgen zijn van

osteoporose. De patiënten stellen het ook op prijs wanneer ze een patiëntenbrief krijgen die ze

thuis nog eens verder kunnen nalezen.

8. Implementatie

Als laatste stap van de PDCA-cyclus moet er beslist worden wat er met de ingevoerde

veranderingen zal gebeuren: adopting, ajusting of abandoning.

Het invoeren van deze richtlijn was over het algemeen een positieve ervaring in de praktijk.

We hebben dan ook besloten om de richtlijn op te nemen in het dagelijks

praktijkfunctioneren. Toch dienen er een aantal concrete aanpassingen te gebeuren

(adjusting):

• Bij de doelgroep wordt de leeftijd opgehoogd van 50 jaar naar 55 jaar.

• De aangepaste NHG-risicoscore zal voorlopig worden vervangen door de

oorspronkelijke NHG-risicoscore in de praktijkrichtlijn. De literatuur zal opgevolgd

worden naar studies over de aangepaste NHG-risicoscore. In de toekomst zal mogelijk

de waarde van de FRAX nog eens onderzocht worden.

• Er wordt voor geopteerd om de screening op meer geschikte momenten te laten

plaatsvinden. Een deel van de patiënten laat elk jaar een check up uitvoeren, wat een

goed moment kan zijn om de screening uit te voeren. Ook tijdens een afspraak voor

een banale klacht kan er eventueel ruilte gecreëerd worden voor screening.

• Er zal een voorbeeldbrief voor doorverwijzing voor een botdensitometrie worden

opgemaakt en worden opgeslagen in het computerprogramma. Deze kan dan

éénvoudig opgevraagd worden en zodoende kunnen we tijd besparen.

• Aan patiënten die maar twee zuivelconsumpties per dag gebruiken, werd

voedingsadvies gegeven. Omdat we denken dat de patiënten dit snel vergeten, willen

60

we een brief opstellen met het nodige voedingsadvies. Deze kan voor de patiënten een

houvast vormen. Deze brief zal ook opgeslagen worden in het computerprogramma.

Ikzelf zal deze aanpassingen nog verder uitvoeren en opvolgen in de komende vier maanden.

Nadien zal mijn praktijkopleider deze rol overnemen en het gebruik van de praktijkrichtlijn

verder bewaken. Misschien heeft de volgende HAIO ook interesse in osteoporose en kan zij

eventueel voor haar masterproef verder bouwen op mijn project. Zo kan zij misschien de

waarde van de FRAX in de opsporing van osteoporose verder onderzoeken. Dit zal echter af

te wachten zijn.

Deze praktijkrichtlijn zal ook gebruikt worden om het beleid bij de reeds gekende patiënten

met osteoporose op punt te stellen.

9. Conclusie

Een lange en soms moeilijke weg werd afgelegd tussen het opmerken van de eerste patiënt

zonder de nodige osteoporosemedicatie en het evalueren van mijn praktijkrichtlijn.

Op basis van betrouwbare medische literatuur heb ik een richtlijn trachten op te stellen voor

het beleid rond osteoporose in mijn opleidingspraktijk. Door middel van een

registratieperiode hebben we de efficiëntie en bruikbaarheid getoetst. De huidige richtlijn is

doeltreffend als hulpmiddel in het opsporen van patiënten met een verhoogd risico op

osteoporose. In grote lijnen was de richtlijn bruikbaar en overzichtelijk. Er werd besloten om

de praktijkrichtlijn te integreren in de werking van de dagelijks praktijk mits een aantal

aanpassingen.

Met behulp van deze masterproef heb ik heel wat opgestoken over hoe een arts zijn

praktijkfunctioneren onder de loep moet nemen, aanpassingen moet doorvoeren en deze moet

evalueren. Dit is een proces dat een arts continu moet uitvoeren om de kwaliteit van zijn

functioneren op peil te houden. In de toekomst zal ik de kwaliteitscirkel nog regelmatig

moeten doorlopen. Dit zal gebeuren met vallen en opstaan, maar elke keer zal ik er weer wat

van opsteken.

61

10. Referenties

1. RIZIV Consensusvergadering. De doelmatige behandelingen voor de preventie van breuken ten gevolge van osteoporose. 26 mei 2005. Beschikbaar via:

http://www.riziv.fgov.be/drug/nl/statistics-scientific-information/consensus/2005-05-26/pdf/lv.pdf Laatst geraadpleegd 4 april 2010.

2. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Gezondheidsenquête door Interview België

2008. Website van het Belgische Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. 16 maart

2010. Beschikbaar via:

http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/CROSPNL/HISNL/TABLE08.HTM Laatst

geraadpleegd 2 april 2010.

3. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Gezondheidsenquête door Interview België

2004. Website van het Belgische Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid.

Beschikbaar via: http://www.iph.fgov.be/EPIDEMIO/EPINL/crospnl/hisnl/table04.htm

Laatst geraadpleegd 2 april 2010.

4. Centrum voor Operationeel Onderzoek in de Volksgezondheid. Osteoporose en

heupfracturen: huidige toestand en bijdrage van informatie voor het opbouwen van een

gezondheidsbeleid. November 1999. Beschikbaar via: www.iph.fgov.be/epidemio/morbidat/nl/Zie/ZIEK12r.pdf Laatst geraadpleegd 2 april

2010.

5. CBO. Tweede herziene richtlijn osteoporose. 2002. Beschikbaar via: www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/osteoporose.pdf Laatst


6. ICHO. Omgaan met medische literatuur. Beschikbaar via: http://www.icho.be/docu/

Laatst geraadpleegd 14 maart 2009.

7. Elders PJM, Leusink GL, Graafmans WC, Bolhuis AP, Van der Spoel OP, Van

Keimpema JC, Van Balen JAM. NHG-standaard osteoporose. Huisarts Wet 2005; 48(11):

559-70.

8. Raisz G. Pathogenesis of osteoporosis: concepts, conflicts, and prospects. The Journal Of

Clinical Investigation 2005; 115 (12): 3318-3325.

9. Transparantiefiche Geneesmiddelen bij osteoporose. Juli 2008. Beschikbaar via:

www.bcfi.be/pdf/tft/TN_Osteop_Srt.pdf Laatst geraadpleegd 6 april 2010.

10. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of osteoporosis. 2003.

Beschikbaar via: www.sign.ac.uk/pdf/sign71.pdf Laatst geraadpleegd 6 april 2010.

11. Sambrook P, Seeman E, Phillips S, Ebeling P. Preventing osteoporosis: outcomes of the Australian fracture prevention summit. Medical Journal of Australia 2002; 176: 1-16.

12. Verdijk N, Erdtsieck R, Romeijnders A, Pop V. NHG standaard ‘osteoporose’ heeft

weinig nut bij indicatiestelling voor botdichtheidsmeting. Nederlands Tijdschrift voor

Geneeskunde 2009; 154: 1-6

62

13. Farmaka. Geneesmiddelen bij osteoporose. 2008. Beschikbaar via:

http://www.farmaka.be/home.php?usub=13&nav=1&lang=be_NL Laatst geraadpleegd 6

april 2010.

14. Khaw K, Reeve J, Luben R, Bingham S. Prediction of total and hip fracture risk in men

and women by quantitative ultrasound of the calcaneus: EPIC-Norfolk prospective

population study. The Lancet 2004; 363 (9404): 197-202.

15. Boutsen Y. Kan kwantitatieve ultrasonografie osteoporose voorspellen? Minerva 2005; 4

(2): 29-31.

16. Garnero P. Biomarkers for osteoporosis management: utility in diagnosis, fracture risk

prediction and therapy monitoring. Mol.Diagn.Ther. 2008; 12(3): 157-170.

17. Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and treatment of osteoporosis. September 2008. Beschikbaar via:

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=13190. Laatst geraadpleegd 6 april 2010.

18. Medisch Farmaceutische Kwaliteitszorg. Algemene beschouwingen, calciumsupplemen-

ten en osteoporose. Beschikbaar via:

http://www.mfk.be/frontend/index.php?mnu=9&id=141. Laatst geraadpleegd 6 april 2010.

19. O’Neill S, Sambrook P, Diamond T. Guidelines for the treatment of postmenopausal

osteoporosis for general practitioners. Australian Family Physician 2002; 31(10): 1-8.

20. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. Terugbetaling actonel

hebodomadaire wekelijks. 2010. Beschikbaar via:

http://www.bcfi.be/ggr/index.cfm?ggrWelk=/nindex/ggr/merk/MP_A.cfm. Laatst


21. Michiels B. Toch geen risico van voorkamerfibrillatie en flutter tijdens gebruik van

bifosfonaten bij vrouwen met osteoporose? Minerva 2009; 8 (2): 22.

22. Michiels B. Zoledroninezuur bij postmenopauzale osteoporose. Minerva 2007; 6 (8): 22-23.

23. Vermeire E. Raloxifen en het risico op bortskanker. Minerva 2001; 30 (2): 84-87.

24. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. Terugbetaling Protelos. 2010.

Beschikbaar via:

http://www.bcfi.be/ggr/index.cfm?ggrWelk=/nindex/ggr/merk/MP_M.cfm Laatst geraadpleegd 6 april 2010.

25. National Institute for Health and Clinical Excellence. Alendronate, etidronate,

risedronate, raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women. 2008. Beschikbaar via: Laatst


63

26. Straub D. Calcium supplementation in clinical practice: a review of forms, doses and

indications. Nutr.Clin.Pract. 2007; 22: 286-296.

27. Medisch Farmaceutische Kwaliteitszorg. Calcium en calciumsupplementen bij

osteoporose. Beschikbaar via: http://www.mfk.be/frontend/index.php?mnu=9&id=159

Laatst geraadpleegd: 8 april 2010.

28. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. Calcium - Steocar. 2010.

Beschikbaar via:

http://www.bcfi.be/ggr/index.cfm?ggrWelk=/nindex/ggr/merk/MP_R.cfm Laatst


29. Michiels B. De rol van vitamine D in fractuurpreventie. Minerva 2006; 5(2): 26-28.

30. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. Preventie en behandeling van

postmenopauzale osteoporose. Folia Pharmacothrapeutica 2007. Beschikbaar via:

http://www.bcfi.be/Folia/index.cfm?FoliaWelk=F34N07B&keyword=vitamine D Laatst geraadpleegd 7 april 2010.

31. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. Colecalciferol - D-cure. 2010.

Beschikbaar via:

http://www.bcfi.be/ggr/index.cfm?ggrWelk=/nindex/ggr/merk/MP_D.cfm Laatst


32. Grouwels D, Seuntjens L, Vanden Bussche P. Dokteren met kwaliteit. Antwerpen:

Standaard Uitgeverij; 2008. p. 248.

33. Medisch Farmaceutische Kwaliteitszorg. Calciumcarbonaatgelulen 1250 mg. Beschikbaar

via: http://www.mfk.be/frontend/index.php?mnu=9&id=142 Laatst geraadpleegd 8 april

2010.

34. Siris E, Baim S, Nattiv A. Primary care use of FRAX: absolute fracture risk assessment in

postmenopausal women and older men. Prostgrad Med. 2010; 122 (1): 82-90.

35. Unnanuntana A, Gladnick B, Donnelly E, Lane J. The assessment of fracture risk. J Bone Joint Surg Am. 2010; 92 (3): 743-753.

36. Johansson H, Kanis J, McCloskey E. A FRAX(R) model for the assessment of fracture

probability in Belgium. Osteoporosis Int. 2010; voorpublicatie.

64

11. Bijlagen

Bijlage 1: Oorspronkelijke NHG-score




( > 3 maanden; > 7,5 mg/d)

4 M en V


Leeftijd > 70j 2 V

Leeftijd > 60j 1 V


Gewicht < 60 kg 1 V


65

Bijlage 2: Praktijkrichtlijn voor osteoporose

Bij welke patiënten moeten we aandacht hebben voor osteoporose?

• Patiënten die langdurig een hoge dosis corticosteroïden (meer dan 7,5 mg/dag)

gebruik(t)en of gaan gebruiken

• Mannen en vrouwen die reeds een wervelfractuur hebben doorgemaakt of

aanwijzingen hebben voor een wervelfractuur

• Patiënten boven de 50 jaar

Anamnese

Aanwijzingen voor wervelfractuur

• Rugpijn (ontstaan, duur, ernst, beloop, lokalisatie, uitstraling, invloed van houding en

beweging, beperkingen in het dagelijks functioneren)

• Opvallende lengtevermindering of postuurverandering

Valrisico

• Aantal valincidenten in het afgelopen jaar

• Mate van mobiliteit en lichaamsbeweging

• Factoren die het valrisico verhogen (medicatie, verminderde visus)

Bepalen van risicoscore




( > 3 maanden; > 7,5 mg/d)

4 M en V



Gewicht < 60 kg 1 V


Klinisch onderzoek

Bij wie?

• Patiënten met aanwijzingen voor wervelfracturen

• Patiënten die langdurig een hoge dosis corticosteroïden gebruiken en klachten hebben

66

• Patiënten met vragen over osteoporose met rugpijn, lengtevermindering of

postuurverandering

Onderzoek

• Inspectie van de wervelkolom naar versterkte thoracale kyfose, cervicale en lumbale

lordose

• Uitpuilen van de voorste buikwand en geringe afstand tussen ribbenboog en

bekkenkam

• Beperkingen bij opstaan, lopen en andere bewegingen

• Klop-, druk- en asdrukpijn van de wervelkolom

Labo-onderzoek

Bij vermoeden van:

• Ontsteking of maligniteit: BSE, alkalisch fosfatase

• Hyperthyroïdie of hyperparathyroïdie: TSH, calcium, fosfaat

• Vitamine D-deficiëntie: vit D

Radiologie

RX wervelzuil

• Bij vermoeden van wervelfracturen of wervelmetastasen

Wie komt in aanmerking voor botdensitometrie?

Mannen:

• Risico > 4: aanvraag botdensitometrie

Vrouwen 50 – 64j:

• Risico ≥ 3: aanvraag botdensitometrie

Vrouwen vanaf 65j:

• Risico ≥ 1: aanvraag botdensitometrie

De preventieve behandeling voor osteoporose wordt opgestart bij:

• Patiënten ≤ 70j met T-score ≤ -2,5 op botdensitometrie

• Patiënten > 70j met een Z-score ≤ - 1,0 op botdensitometrie

• Patiënten met verschillende röntgenologisch aangetoonde wervelfracturen

• Postmenopauzale vrouwen en mannen > 70j met een dosis 7,5-15 mg cortico/d

67

• Patiënten met een dosis > 15 mg cortico/d

Niet-medicamenteuze behandeling

• Lichaamsbeweging stimuleren

• Rookstop

• Alcoholbeperking

• Calciumrijk dieet: 1000-1200 mg/d (4zuivelconsumpties/d)

• Zonlicht

• Valpreventie: aanpassing leefomgeving, herziening medicatie, behandeling

visusvermindering, kracht- en balanstraining

Medicamenteuze behandeling

Calcium

• 500 mg/d

o gezonde personen die < 2 zuivelconsumpties/d gebruiken

o patiënten die langdurig > 7,5 mg/d corticoïden, bifosfonaten of vit D gebruiken

en 2 tot 4 zuivelconsumpties/d gebruiken

• 2 x 500 mg/d

o patiënten die langdurig > 7,5 mg/d corticoïden, bifosfonaten of vit D gebruiken

en < 2 zuivelconsumpties/d gebruiken

• Voorschrift: 1, 25 g calciumcarbonaat = 500 mg Ca++

R/ Calciumcarbonaat 1,25 g

f. gel I dt 60

S/ 1 tot 2 gelulen per dag voor het eten

Patiënt betaalt per module (= 10 gelulen) € 0,30 of € 1,10.

Vitamine D

• 800 IE/d

o patiënten die nooit in de buitenlucht komen

o patiënten met een vitamine D-deficiëntie

o patiënten ouder dan 75 jaar

• Voorschrift:

R/ D-cure

dt/ 4 ampullen

68

S/ 1 ampulle per maand opdrinken

Kostprijs per 4 ampullen: 4 €

Bifosfanaten

Zie doelgroep preventieve behandeling

• Alendronaat 10 mg/d of 70 mg/w

OF

• Risendronaat 5 mg/d of 35 mg/w

Follow-up

Na 4 weken

• Innameprocedure

• Bijwerkingen

Na 3 maanden

• Idem na 4 weken

Jaarlijks

• Idem na 4 weken en 3 maanden

• Controle van de adviezen omtrent voeding, beweging en valpreventie

Verwijzen

• Osteoporotische wervelfracturen bij vrouwen < 50j en mannen < 65j omwille van het

risico op osteoporose ten gevolge van een onderliggende aandoening

• Patiënten met een nieuwe wervelfractuur ontstaan tijdens de behandeling met

bifosfonaten

Herhalen botmeting

• Bij patiënten die langdurig corticosteroïden gaan gebruiken en bij wie de botdichtheid

bij het begin van de behandeling niet verminderd is: herhaling na 6 maanden

69

Bijlage 3: Patiëntenbrief osteoporose

Wat is osteoporose? In uw botten wordt voortdurend nieuw botweefsel aangemaakt en oud botweefsel afgebroken.

Het is als een muur waarin telkens oude stenen worden vervangen door nieuwe. Bij een kind in de groei wordt meer botweefsel aangemaakt dan afgebroken. Op oudere leeftijd wordt meer

botweefsel afgebroken waardoor uw botten brozer worden. Als ze erg breekbaar zijn spreken we van botontkalking of osteoporose. Voor de stevigheid van uw botten is voldoende

lichaamsbeweging, goede voeding en dagelijks buiten komen belangrijk, niet alleen tijdens de groei maar gedurende uw hele leven. Onvoldoende lichaamsbeweging, te weinig kalk in de

voeding en te weinig bij daglicht buitenkomen kunnen osteoporose bevorderen. In de eerste jaren na de overgang wordt het bot sneller afgebroken. Oudere vrouwen hebben daardoor

meer kans op osteoporose dan mannen. Verder kunnen bepaalde ziekten en medicijnen

(langdurig dagelijks gebruik van corticoïden) osteoporose veroorzaken.

Wat zijn de klachten? Osteoporose geeft op zich geen klachten. Maar met osteoporose heeft u wel meer kans dat u

een bot breekt. Botbreuken door osteoporose komen meestal pas voor op hogere leeftijd. Zo

kan er een ruggenwervel breken en inzakken, waardoor u krommer of kleiner wordt. Een

ingezakte wervel doet zelden pijn. Maar bij sommigen kunnen (pijn)klachten ontstaan die het

dagelijks leven belemmeren. Lage rugpijn wordt maar zelden door osteoporose veroorzaakt.

Andere mogelijke breuken veroorzaakt door osteoporose zijn breuken van de heup, pols en

schouder.

Hoe wordt osteoporose aangetoond? Een speciaal röntgenapparaat meet de stevigheid of dichtheid van uw botten. U heeft

osteoporose als de botdichtheid veel minder is dan men bij iemand van uw leeftijd zou verwachten. Osteoporose kan niet met een gewone röntgenfoto worden aangetoond.

Wanneer wordt de botdichtheid gemeten?

Alleen als u een verhoogd risico heeft op een botbreuk, wordt de botdichtheid gemeten. Bijvoorbeeld:

• Als u een wervel heeft gebroken;

• Als u vrouw bent en na uw 50 levensjaar een bot heeft gebroken;

• Als u langdurig dagelijks corticoïden gebruikt.

Als de botdichtheid te laag is, kan het nuttig zijn (naast het opvolgen van de adviezen)

medicijnen te gebruiken die de kans op een botbreuk verminderen.

Adviezen Osteoporose is niet de enige oorzaak waardoor oudere mensen vaker een bot breken. Op

hogere leeftijd kunt u gemakkelijker vallen. Dat komt bijvoorbeeld door

evenwichtsstoornissen of doordat u minder goed ziet. De volgende adviezen zijn voor

iedereen van belang om osteoporose tegen te gaan en de kans op een botbreuk te verminderen.

• Zorg voor voldoende lichaamsbeweging (vijf keer per week een halfuur wandelen,

fietsen of sporten). Lichaamsbeweging bevordert de aanmaak van botweefsel. Bovendien oefent u daarmee uw spieren. Door veel te bewegen reageert u ook beter,

waardoor u minder gauw valt. Blijf dus vooral actief!

• Zorg voor een gezonde voeding met 4 porties zuivel per dag. Een portie zuivel komt

overeen met een glas (150 ml) melk, botermelk, yoghurt of een snee kaas van 20 gram (= beleg voor één boterham). Zuivelprodukten bevatten kalk (calcium) en vitamine D.

70

Wanneer het u niet lukt voldoende zuivel te nuttigen, vertel ons dat dan bij uw

volgende bezoek.

• Vitamine D is nodig om kalk uit de voeding op te nemen. Als u dagelijks buiten komt

met in elk geval uw gezicht en handen onbedekt, maakt uw lichaam via zonlicht (ook

op bewolkte dagen) voldoende vitamine D aan. Als u zelden bij daglicht buitenkomt, moeten we samen even kijken wat we daaraan kunnen doen.

• Op hogere leeftijd kunt u maatregelen nemen om vallen te voorkomen. Zorg dat er

geen losliggende matjes of elektriciteitssnoeren op de vloer liggen. Zorg voor een

goede verlichting in huis. Laat ’s nachts een lichtje aan zodat u ook dan genoeg kunt

zien. Als u bij het opstaan soms duizelig wordt, ga dan eerst even op de rand van het

bed zitten. Ga niet lopen met een leesbril op, want dan ziet u de vloer niet goed. Heeft

u een bril om mee in de verte te zien, zet die dan op voordat u gaat lopen. U heeft dan

beter zicht op drempels, trappen en stoepranden. Op hogere leeftijd kunt u

gemakkelijker vallen. Dat komt bijvoorbeeld door evenwichtsstoornissen of doordat u

minder goed ziet. Vaak kunnen bepaalde oefeningen en hulpmiddelen (looprekje)

ertoe bijdragen dat u steviger staat.

• Als u slaaptabletten gebruikt, probeer daar dan mee te stoppen of te minderen. Deze tabletten maken u suf. Daardoor kunt u, als u ’s nachts uit bed komt, gemakkelijk

vallen.

Medicijnen Medicijnen tegen osteoporose hebben alleen zin als bij u osteoporose is vastgesteld:

• Door het meten van de botdichtheid, waarbij deze veel lager is dan mag worden verwacht op uw leeftijd;

• Of doordat er op de röntgenfoto meerdere wervelinzakkingen te zien zijn;

• Soms, als u langdurig dagelijks corticoïden moet gebruiken (langer dan 3 maanden,

meer dan 7,5 mg per dag).

Alendronaat en risedronaat zijn medicijnen die de kans op een botbreuk door osteoporose kunnen verminderen. Als bijwerking kunnen deze middelen slokdarmklachten geven. Om die

te voorkomen moet u het medicijn met een vol glas water innemen, terwijl u rechtop zit of staat. Ga na het innemen van het tablet niet direct liggen. Alendronaat of risedronaat neemt u

een halfuur voor het ontbijt in (op een lege maag). Over de werking op de langere termijn is nog weinig bekend. Daarom wordt geadviseerd deze middelen niet langer dan vijf jaar te

gebruiken. Als u langdurig corticoïden gebruikt, stopt u met alendronaat of risedronaat zodra

u met de corticoïden bent gestopt.

Hoe gaat het verder? Als u start met alendronaat of risedronaat, komt u na 4 weken, vervolgens na 3 maanden en

daarna jaarlijks op controle. We bespreken steeds hoe het gaat met de medicijnen, met de

lichaamsbeweging (wandelen, zwemmen, fietsen), de zuivelinname en of het lukt om vallen te

voorkomen. Met medicijnen tegen osteoporose wordt na vijf jaar meestal gestopt, omdat nog

niet bekend is of langer gebruik zinvol is.

Heeft u nog vragen? Als u na het lezen van deze brief nog vragen heeft, dan kunt u daar bij een volgend contact op

terugkomen.

71

Bijlage 4: Sjabloon voor computerprogramma

• Wervelfractuur (4): Ja Neen

• Corticosteroïden (4): Ja Neen

• Fractuur na 50j (4): Ja Neen

• Heupfractuur 1e gr (1): Ja Neen

• Gewicht < 60kg (1): Ja Neen

• Ernstige immobiliteit (1): Ja Neen

• Totale risicoscore:

• Aantal zuivelconsumpties/d:

• BDM: Ja Neen

• Resultaat BDM:

• Calcium:

• Vitamine D:

• Bifosfonaten:

Bijlage 5: Registratieformulier in EXCEL

Naam Voornaam Leeftijd Geslacht Wervelfractuur Cortico Risicoscore BDM Bifosfonaten Calcium Vit D

Implementatie van een richtlijn rond osteoporose in onze praktijk

Documents

Transcript of Implementatie van een richtlijn rond osteoporose in onze praktijk