Seminar 08 12-2007 - osteoporose bij mannen

38
Osteoporos e bij mannen dr. W. de Ronde, internist- endocrinoloog VUMC

Transcript of Seminar 08 12-2007 - osteoporose bij mannen

Osteoporose bij mannen

dr. W. de Ronde, internist-endocrinoloog VUMC

• Wat is nou echt het verschil tussen mannen en vrouwen?

Mw K.

• 18 jaar– Verwezen ivm primaire amenorroe

• Voorgeschiedenis– Als zuigeling liesbreukcorrectie

Mw K

• Lichamelijk onderzoek– Niet zieke vrouw– Opvallend weinig schaam-en okselbeharing

– VT: geen portio/uterus palpabel

Mw K

• Lab– LH 36 IU/l (n <8)– Testosteron 17 nmol/l (<2.5)– Estradiol 83 pmol/l (100-800)

• TVE– Geen uterus / gonaden herkenbaar

• chromosoomonderzoek– 46 XY

Mw K

• Diagnose– Compleet androgeen ongevoeligheids

syndroom (CAIS) agv mutatie in de androgeenreceptor

SRY

Mw K.

• DEXA:– T score LWK –0.3– T score heup +0.4

• Moet u mannelijke of vrouwelijke normaalwaarden aanhouden?

• Hoe verklaart u de normale BMD?

DHEA

Cortisol

Cholesterol

Pregnenolone

17-hydroxyProgesterone

17-hydroxyPregnenolone

DHEAS

DHEA

Androstenedione

Testosterone Estradiol

Estrone

DHEAS

aromatase

Oestradiol in nmol/l

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

Vrouwen (premenopauze)

mannen Vrouwen (postmenopauze)

Testosteron in nmol/l

0

5

10

15

20

25

30

35

40

mannen

vrouwen

Conclusies 1

• Het vrouwelijk fenotype is de “default setting” van de mens

• Het mannelijk fenotype hangt samen met de aanwezigheid van testosteron (en dus niet met de afwezigheid van oestradiol)

• Een “mannelijke” hoeveelheid oestradiol lijkt genoeg voor de ontwikkeling van “normaal’ vrouwelijk bot

• Mannelijk bot is dus vrouwelijk bot + testosteron

Wat doet testosteron extra op het bot?

Gemiddelde LS BMD in mannen en vrouwen

0,40,50,60,70,80,9

11,11,2

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

age

LS

BM

D

male female

Gemiddelde heup BMD in mannen en vrouwen

0,40,50,60,70,80,9

11,11,2

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

age

tota

l hip

BM

D

male female

femurschacht

Mannen hebben groter bota BMD man > a BMD vrouw

v BMD man = v BMD vrouw

Juan et al. JBMR 2003

prepuberteit puberteit Volwassen leeftijd

Conclusies 2

• Testosteron draagt door periostale botappositie in de puberteit bij aan groter en sterker bot

• Na de puberteit zorgt testosteron (door het daaruit gevormde oestradiol) voor remming van de botturnover

Waarom krijgen mannen osteoporose?

• door onvoldoende blootstelling aan testosteron (en oestradiol) tijdens de puberteit (kleiner, fragieler bot, lagere piekBMD)

• Door verhoogde botturnover agv– Hypogonadisme– Overige oorzaken

heup BMD in mannen

Conclusie 3

• De pathogenese van een lage aBMD bij mannen en vrouwen is grotendeels gelijk maar:– Mannen hebben meer reserve (hogere piek

aBMD)– Mannen hebben geen menopauze– Mannen worden gemiddeld minder oud

Conclusie 4

• Aangezien mannen geen menopauze hebben dient altijd onderzoek te worden gedaan naar secundaire oorzaken van osteoporose

• Een T score –2.5 SD verlangt aanvullende analyse maar niet noodzakelijkerwijs behandeling.

Mw T 45 jaar

• Heeft 5 jaar geleden een geslachtsaanpassende operatie ondergaan in Thailand (man-vrouw).

• Ze zegt al zeker 3 jaar geen hormonen meer te gebruiken.

• De HA verwijst haar met de vraag” gaarne uw advies en begeleiding van deze patiente”

• DXA:– T score LWK –2.3 SD– T score heup –1.8 SD

• De dexalaborant heeft de normaalwaarden voor vrouwen gehanteerd en vraagt aan u of dat terecht is.

• Heeft deze patient osteoporose?

Verschillende drempels voor mannen en vrouwen?

Man Vrouw

-2.5 -1.6

Verschillende drempels voor mannen en vrouwen?

Man Vrouw

-3.4 -2.5

Conclusies 4

• Het hanteren van verschillende drempels van absolute BMD voor mannen en vrouwen staat gelijk aan sexediscriminatie

• Door het kiezen van een behandelingsdrempel bij mannen van –2.5 SD is de NNT mogelijk onnodig hoog.

behandelopties

• Bisfosfonaten

• Teriparatide

• Testosteron

• Oestradiol

• Raloxifen

1e auteur middel n Duur (wk) Δ BMD% fracturen

androgeendeprivatie

Smith 2001 pamidronaat 60 mg/12 wk

47 48 stabiel ND

Diamond 2001

pamidronaat 90 mg 21 26 +2-10% ND

Smith 2003 Zoledronaat 4mg/12 wk

106 52 +1.1-5.6% ND

Smith 2004 Raloxifen 60 mg/d 48 52 +1% ND

Greenspan 2007

Alendronaat 70 mg/wk

112 52 +1.6-3.7% ND

1e auteur middel n Duur (wk) Δ BMD% fracturen

osteoporose

Orwoll 2000

Alendronaat 10 mg/d 241 104 +2.5-7.1 RR -60%

Ringe 2001 Alendronaat 10 mg/d 134 104 +5.2-10.1 RR -60%

Finkelstein 2003

Alendronaat 10 mg/d 28 120 +4.8-11.1 ND

PTH 40μg/d 27 96 +6.4-25.8 ND

Ringe 2006 Risedronaat 5 mg/d 316 52 +1.8-4.7 RR -60%

1e auteur middel n Duur (wk) Δ BMD% fracturen

na CVA

Sato 2005 Risedronaat 2.5 mg/d 280 72 +2-3% RR-80%

Bij ziekte van Parkinson

Sato 2007 Risedronaat 2.5 mg 242 104 +2.2% RR-67%

testosterontherapie

• Lijkt alleen zin te hebben als het botverlies met enige zekerheid kan worden toegeschreven aan testosterongebrek

• De grootte van het effect hangt in belangrijke mate af van de uitgangswaarde van het testosteron (en de toegediende dosis)

conclusies

• Altijd onderzoek naar secundaire oorzaken

• Behandelindicatie laten leiden door ingeschatte absolute fractuurrisico (zie vrouwen)

• Behandelingsopties bisfosfosfonaten, testosteron (oestradiol) of PTH afhankelijk van ernst en oorzaak.

LWK

femurhals