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Osteoporose aus endokrinologischer Sicht:

Wie viel Therapie verträgt der polymorbide Patient?

Mathias Beyer Praxis für Endokrinologie

Nürnberg

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Inzidenz von Schenkelhals- frakturen in Deutschland

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50000

100000

150000

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250000

300000

1995 2000 2010 2020 2030 2040 2050

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Männer

Frauen

Bis 2050 wird sich die Inzidenz mehr als verdoppeln!

Quelle: Bericht über Osteoporose in der Europäischen Gemeinschaft (1999)

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Osteoporose hat eine hohe Morbidität und Mortalität

• 41% der Pat.mit WK- Fraktur benötigen Hilfe1

• 20% der Pat. mit SH- Fraktur sind für den Rest des Lebens pflegebedürftig2

• 20 % der Pat. mit SH- Fraktur versterben im ersten Jahr nach Fraktur3

1. Leidig Bone Min.8:217, 1990

2. Dolan Osteopor.Int 8:611, 1998

3. Meyer Osteopor.Int 11:220, 2000 MB 2011www.hormone-nbg.de

Definition…

Consensus Development Conference 2001:

“Die Osteoporose ist eine durch eine verminderte Knochenfestigkeit charakterisierte Skeletterkrankung,

die Personen für ein erhöhtes Frakturrisiko prädisponiert.”

Consensus Development Conference, JAMA 2001; 285: 785-95.

Osteoporose als einheitliches Symptom unterschiedlichster Erkrankungen, die vor einer

Therapie differentialdiagnostisch zu betrachten sind.

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Ursachen und Differentialdiagnosen

• Bewegungsmangel, Nikotin, Alkohol

• Vitamin D-Mangel (Osteomalazie)

• Hypogonadismus

• Hypercortisolismus, Hyperthyreose (evtl. iatrogen)

• Androgendeprivation nach Prostata-Carcinom

• Sekundärer Hyperparathyreoidismus

• Primärer Hyperparathyreoidismus

• Niereninsuffizienz

• Plasmozytom, weitere maligne Erkrankungen

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Frakturrisiko und Lebensalter

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20

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50 60 70 80 90

Alter

Y Gewichtetes 10-Jahres Frakturrisiko Gesamtfemur Z(Rotterdam)=0 [%] Gewichtetes 10-Jahres Frakturrisiko Gesamtfemur T(NHANES)=-2,5 [%] Gewichtetes 10-Jahres Frakturrisiko Gesamtfemur Z(NHANES)=0 [%] Gewichtetes 10-Jahres Frakturrisiko Gesamtfemur Z(NHANES)=-1,0 [%] Gewichtetes 10-Jahres Frakturrisiko Gesamtfemur T(NHANES)=-2,0 bzw 2,2 [%]

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Franken C., Heinen, E., Jakob, F. : Osteoporose Fortbildung Interaktiv. CDROM, BLÄK

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Osteoporose-Therapie nach Fraktur

Nachuntersuchung von 363 Patienten nach OS-Halsfraktur (1.1.1996 – 31.12.2000, St.Luke‘s Hospital, Houston, Tx)

Kiebzak et al., Arch.Intern.Med.162; 2217-2222, 2002

110 Männer (30,6%) 253 Frauen (69,4%)

Osteoporose-Therapie bei Entlassung

Osteoporose-Therapie nach >12 Monaten

davon nur Calcium / Vit. D

Knochendichte-Messung nach Entlassung

1-Jahres-Mortalität

Frauen Männer

27%

71%

32%

27%

17%

5%

27%

67%

11%

32%

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Kosten der Osteoporose

• 5,4 Milliarden €/Jahr

• 56% davon fallen auf die stationäre Versorgung der Patienten mit Frakturen

• Medikamentenkosten etwa 400 Millionen €/Jahr – 200 Mill. für Bisphosphonat-Generika

– 2stelliger Millionenbetrag für intravenöse Bisphosphonate

– > 1 Milliarde für Ca-Präparate, teilweise OTC

• 78% der Osteoporosepatienten werden nicht behandelt

BONE-EVA Studie (IGES 2006, GEK), andere Quellen, Statistisches Bundesamt 2008 MB 2011www.hormone-nbg.de

Rasche Therapie wichtig da hohes Risiko

Einzelfraktur 2. oder 3. Grades (Höhenminderung > 25%) unabhängig von T-Score oder Alter

Multiple WK-Frakturen 1.-3. Grad und T-Score < -2.0

Mit WK-Fraktur

JaJaJaJaJa> 85> 75

JaJaJaJaNein80 – 8570 – 75

JaJaJaNeinNein75 – 8065 – 70

60 – 65

50 – 60

Frauen (Alter)

Ohne WK-Frakturen

70 – 75

60 – 70

Männer (Alter)

Nein

Nein

-2,0 bis -2,5

T-Score, DEXA-Werte

JaJaNeinNein

JaNeinNeinNein

< -4,0-3,5 bis -4,0

-3,0 bis -3,5

-2,5 bis -3,0

Therapie-Indikationen nach DVO-Leitlinie 2009

Zus. Verschiebung durch weitere Risikofaktoren (Rauchen, Immobilität, Frakturen etc.)

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Problem:

• Erhöhung der Behandlungsrate? – extrem teuer

– wahrscheinlich ineffektiv

• Identifizierung der Frakturrisiken und damit der zu behandelnden Patienten

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Diagnostik

• Risikostratifizierung – Wer wird „gemessen“?

• Problematik der Knochendichtemessung: DXA

• Basislabor („ohne geht es nicht!“)

• Speziallabor

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Der DVO empfiehlt eine osteoporosespezifische Diagnostik, wenn ein hüftfraktur-äquvalentes 10-

Jahresrisiko von > 10% angenommen werden kann

1. eine oder mehrere osteoporosetypische Wirbelkörperfraktur(en) (klinisch oder als radiologischer Zufallsbefund) bei einer 50 – 60 jährigen Frau oder einem 60 - 70 jährigen Mann

2. bei peripheren Frakturen nach einem Bagatelltrauma bis zu einem Alter von 70 Jahren als Einzelfallentscheidung

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Der DVO empfiehlt eine osteoporosespezifische Diagnostik, wenn ein hüftfraktur-äquvalentes 10-

Jahresrisiko von > 10% angenommen werden kann

3. 60 bis 70 Jahre und einer oder mehrere der folgenden klinischen Risikofaktoren: – Anamnese periphere Fraktur nach einem

Bagatelltrauma

– einer osteoporotischen Fraktur der Eltern

– multiple Stürze, Immobilität, Untergewicht

– Nikotin-, Alkoholkonsum – Malabsorption, Medikamente usw. usw.

4. Alter > 70 Jahre ohne zus. Risikofaktoren

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Oder...

• wenn eine nicht als validiert angesehene Untersuchungsmethode Hinweise auf eine Osteoporose ergeben hat – Labor (Knochenumsatz, extremer Vit D-Mangel)

– Densitometrie mit einem nicht validierten Verfahren

• Ultraschall

• Konventionelle Röntgenaufnahmen

• CT

• sonstige

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Und (Individualentscheidung)...

• Systemische Glukokortikoidtherapie (Prednisolon(-Äquivalent) 7,5 mg / 6 Monate)

• Höhergradige Niereninsuffizienz (Krea 2 - 3 mg/dl)

• Hypogonadismus

• Hypercortisolismus

• Hyperparathyreoidismus

• Diabetes mell. Typ 1

• Malabsorption / Maldigestion

• Antiepileptische Therapie, Heparin

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Empfehlung des DVO zur Osteodensitometrie

• Generell empfohlen: DXA-Messung – LWS, ggf. Hüfte, der schlechteste Wert „zählt“ – Einziges Verfahren, bei dem T-Werte und Fraktur-

Risiken zueinander validiert sind

• Nicht empfohlen: CT-Messung – Insbesondere bei nicht automatisierter Software

deutlich niedrigere Werte – Erheblich höhere Strahlenbelastung – Keine validierten Bruchrisiken

• Nicht empfohlen: Ultraschall – Interessante Methode, keine sichere Zuordnung zu

den Bruchrisiken der T-Werte

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DXA

• Tägliche Kalibrierung erforderlich

• Exakte Lagerung (insbes. bei Hüftmessungen)

• Geräte untereinander nur schlecht vergleichbar

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Limitationen der DXA Messung

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Basislabor

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Kurz zurück zur Definition:

Consensus Development Conference 2001:

“Die Osteoporose ist eine durch eine verminderte Knochenfestigkeit charakterisierte Skeletterkrankung,

die Personen für ein erhöhtes Frakturrisiko prädisponiert.”

Consensus Development Conference, JAMA 2001; 285: 785-95.

Osteoporose als einheitliches Symptom unterschiedlichster Erkrankungen, die vor einer

Therapie differentialdiagnostisch zu betrachten sind.

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Anders gesehen:

• Osteoporose ist eine unspezifische Antwort des Knochens auf vielfältige Störungen – Bewegungsmangel

– Substratmangel (Calcium, Vitamin D)

– Störung des Knochenstoffwechsels (Medikamente, Menopause, andere Hormone uvm)

• Der Nachweis einer niedrigen Knochendichte erfordert vor der Therapie zwingend eine Differentialdiagnostik!

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Labordiagnostik Empfehlungen der Leitlinie 2009

• BSG oder CRP

• Im Serum: Calcium, Phosphat, Kreatinin, Alkalische Phosphatase, gGT, Eiweißelektrophorese, basales TSH

• Blutbild

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Hyperkalzämie prim. Hyperparathyreoidismus Knochenmeta