Inzidenz von Schenkelhals- Osteoporose...

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    MB 2011www.hormone-nbg.de

    Osteoporose aus endokrinologischer Sicht:

    Wie viel Therapie verträgt der polymorbide Patient?

    Mathias Beyer Praxis für Endokrinologie

    Nürnberg

    MB 2011www.hormone-nbg.de

    Inzidenz von Schenkelhals- frakturen in Deutschland

    0

    50000

    100000

    150000

    200000

    250000

    300000

    1995 2000 2010 2020 2030 2040 2050

    In zi

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    u re

    n

    Männer

    Frauen

    Bis 2050 wird sich die Inzidenz mehr als verdoppeln!

    Quelle: Bericht über Osteoporose in der Europäischen Gemeinschaft (1999)

    MB 2011www.hormone-nbg.de

    Osteoporose hat eine hohe Morbidität und Mortalität

    • 41% der Pat.mit WK- Fraktur benötigen Hilfe1

    • 20% der Pat. mit SH- Fraktur sind für den Rest des Lebens pflegebedürftig2

    • 20 % der Pat. mit SH- Fraktur versterben im ersten Jahr nach Fraktur3

    1. Leidig Bone Min.8:217, 1990

    2. Dolan Osteopor.Int 8:611, 1998

    3. Meyer Osteopor.Int 11:220, 2000 MB 2011www.hormone-nbg.de

    Definition…

    Consensus Development Conference 2001:

    “Die Osteoporose ist eine durch eine verminderte Knochenfestigkeit charakterisierte Skeletterkrankung,

    die Personen für ein erhöhtes Frakturrisiko prädisponiert.”

    Consensus Development Conference, JAMA 2001; 285: 785-95.

    Osteoporose als einheitliches Symptom unterschiedlichster Erkrankungen, die vor einer

    Therapie differentialdiagnostisch zu betrachten sind.

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    Ursachen und Differentialdiagnosen

    • Bewegungsmangel, Nikotin, Alkohol

    • Vitamin D-Mangel (Osteomalazie)

    • Hypogonadismus

    • Hypercortisolismus, Hyperthyreose (evtl. iatrogen)

    • Androgendeprivation nach Prostata-Carcinom

    • Sekundärer Hyperparathyreoidismus

    • Primärer Hyperparathyreoidismus

    • Niereninsuffizienz

    • Plasmozytom, weitere maligne Erkrankungen

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    Frakturrisiko und Lebensalter

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    90

    100

    1 0

    -J a

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    ]

    50 60 70 80 90

    Alter

    Y Gewichtetes 10-Jahres Frakturrisiko Gesamtfemur Z(Rotterdam)=0 [%] Gewichtetes 10-Jahres Frakturrisiko Gesamtfemur T(NHANES)=-2,5 [%] Gewichtetes 10-Jahres Frakturrisiko Gesamtfemur Z(NHANES)=0 [%] Gewichtetes 10-Jahres Frakturrisiko Gesamtfemur Z(NHANES)=-1,0 [%] Gewichtetes 10-Jahres Frakturrisiko Gesamtfemur T(NHANES)=-2,0 bzw 2,2 [%]

  • 2

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    Franken C., Heinen, E., Jakob, F. : Osteoporose Fortbildung Interaktiv. CDROM, BLÄK

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    Osteoporose-Therapie nach Fraktur

    Nachuntersuchung von 363 Patienten nach OS-Halsfraktur (1.1.1996 – 31.12.2000, St.Luke‘s Hospital, Houston, Tx)

    Kiebzak et al., Arch.Intern.Med.162; 2217-2222, 2002

    110 Männer (30,6%) 253 Frauen (69,4%)

    Osteoporose-Therapie bei Entlassung

    Osteoporose-Therapie nach >12 Monaten

    davon nur Calcium / Vit. D

    Knochendichte-Messung nach Entlassung

    1-Jahres-Mortalität

    Frauen Männer

    27%

    71%

    32%

    27%

    17%

    5%

    27%

    67%

    11%

    32%

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    Kosten der Osteoporose

    • 5,4 Milliarden €/Jahr

    • 56% davon fallen auf die stationäre Versorgung der Patienten mit Frakturen

    • Medikamentenkosten etwa 400 Millionen €/Jahr – 200 Mill. für Bisphosphonat-Generika

    – 2stelliger Millionenbetrag für intravenöse Bisphosphonate

    – > 1 Milliarde für Ca-Präparate, teilweise OTC

    • 78% der Osteoporosepatienten werden nicht behandelt

    BONE-EVA Studie (IGES 2006, GEK), andere Quellen, Statistisches Bundesamt 2008 MB 2011www.hormone-nbg.de

    Rasche Therapie wichtig da hohes Risiko

    Einzelfraktur 2. oder 3. Grades (Höhenminderung > 25%) unabhängig von T-Score oder Alter

    Multiple WK-Frakturen 1.-3. Grad und T-Score < -2.0

    Mit WK-Fraktur

    JaJaJaJaJa> 85> 75

    JaJaJaJaNein80 – 8570 – 75

    JaJaJaNeinNein75 – 8065 – 70

    60 – 65

    50 – 60

    Frauen (Alter)

    Ohne WK-Frakturen

    70 – 75

    60 – 70

    Männer (Alter)

    Nein

    Nein

    -2,0 bis -2,5

    T-Score, DEXA-Werte

    JaJaNeinNein

    JaNeinNeinNein

    < -4,0-3,5 bis -4,0

    -3,0 bis -3,5

    -2,5 bis -3,0

    Therapie-Indikationen nach DVO-Leitlinie 2009

    Zus. Verschiebung durch weitere Risikofaktoren (Rauchen, Immobilität, Frakturen etc.)

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    Problem:

    • Erhöhung der Behandlungsrate? – extrem teuer

    – wahrscheinlich ineffektiv

    • Identifizierung der Frakturrisiken und damit der zu behandelnden Patienten

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    Diagnostik

    • Risikostratifizierung – Wer wird „gemessen“?

    • Problematik der Knochendichtemessung: DXA

    • Basislabor („ohne geht es nicht!“)

    • Speziallabor

  • 3

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    Der DVO empfiehlt eine osteoporosespezifische Diagnostik, wenn ein hüftfraktur-äquvalentes 10-

    Jahresrisiko von > 10% angenommen werden kann

    1. eine oder mehrere osteoporosetypische Wirbelkörperfraktur(en) (klinisch oder als radiologischer Zufallsbefund) bei einer 50 – 60 jährigen Frau oder einem 60 - 70 jährigen Mann

    2. bei peripheren Frakturen nach einem Bagatelltrauma bis zu einem Alter von 70 Jahren als Einzelfallentscheidung

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    Der DVO empfiehlt eine osteoporosespezifische Diagnostik, wenn ein hüftfraktur-äquvalentes 10-

    Jahresrisiko von > 10% angenommen werden kann

    3. 60 bis 70 Jahre und einer oder mehrere der folgenden klinischen Risikofaktoren: – Anamnese periphere Fraktur nach einem

    Bagatelltrauma

    – einer osteoporotischen Fraktur der Eltern

    – multiple Stürze, Immobilität, Untergewicht

    – Nikotin-, Alkoholkonsum – Malabsorption, Medikamente usw. usw.

    4. Alter > 70 Jahre ohne zus. Risikofaktoren

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    Oder...

    • wenn eine nicht als validiert angesehene Untersuchungsmethode Hinweise auf eine Osteoporose ergeben hat – Labor (Knochenumsatz, extremer Vit D-Mangel)

    – Densitometrie mit einem nicht validierten Verfahren

    • Ultraschall

    • Konventionelle Röntgenaufnahmen

    • CT

    • sonstige

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    Und (Individualentscheidung)...

    • Systemische Glukokortikoidtherapie (Prednisolon(-Äquivalent) 7,5 mg / 6 Monate)

    • Höhergradige Niereninsuffizienz (Krea 2 - 3 mg/dl)

    • Hypogonadismus

    • Hypercortisolismus

    • Hyperparathyreoidismus

    • Diabetes mell. Typ 1

    • Malabsorption / Maldigestion

    • Antiepileptische Therapie, Heparin

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    Empfehlung des DVO zur Osteodensitometrie

    • Generell empfohlen: DXA-Messung – LWS, ggf. Hüfte, der schlechteste Wert „zählt“ – Einziges Verfahren, bei dem T-Werte und Fraktur-

    Risiken zueinander validiert sind

    • Nicht empfohlen: CT-Messung – Insbesondere bei nicht automatisierter Software

    deutlich niedrigere Werte – Erheblich höhere Strahlenbelastung – Keine validierten Bruchrisiken

    • Nicht empfohlen: Ultraschall – Interessante Methode, keine sichere Zuordnung zu

    den Bruchrisiken der T-Werte

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    DXA

    • Tägliche Kalibrierung erforderlich

    • Exakte Lagerung (insbes. bei Hüftmessungen)

    • Geräte untereinander nur schlecht vergleichbar

  • 4

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    Limitationen der DXA Messung

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    Basislabor

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    Kurz zurück zur Definition:

    Consensus Development Conference 2001:

    “Die Osteoporose ist eine durch eine verminderte Knochenfestigkeit charakterisierte Skeletterkrankung,

    die Personen für ein erhöhtes Frakturrisiko prädisponiert.”

    Consensus Development Conference, JAMA 2001; 285: 785-95.

    Osteoporose als einheitliches Symptom unterschiedlichster Erkrankungen, die vor einer

    Therapie differentialdiagnostisch zu betrachten sind.

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    Anders gesehen:

    • Osteoporose ist eine unspezifische Antwort des Knochens auf vielfältige Störungen – Bewegungsmangel

    – Substratmangel (Calcium, Vitamin D)

    – Störung des Knochenstoffwechsels (Medikamente, Menopause, andere Hormone uvm)

    • Der Nachweis einer niedrigen Knochendichte erfordert vor der Therapie zwingend eine Differentialdiagnostik!

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    Labordiagnostik Empfehlungen der Leitlinie 2009

    • BSG oder CRP

    • Im Serum: Calcium, Phosphat, Kreatinin, Alkalische Phosphatase, gGT, Eiweißelektrophorese, basales TSH

    • Blutbild

  • 5

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    Hyperkalzämie prim. Hyperparathyreoidismus Knochenmeta