Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie
-
Upload
stichting-interdisciplinaire-werkgroep-osteoporose -
Category
Health & Medicine
-
view
222 -
download
0
description
Transcript of Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie
Osteoporose in de geriatrie Marielle Emmelot Klinisch geriater UMC Utrecht
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
(poten'ële) belangenverstrengeling Geen
Voor bijeenkomst mogelijk relevante rela'es met bedrijven
Eli Lilly, Novar's, MSD, Servier, Will Pharma, Takeda
• Sponsoring of onderzoeksgeld
• Honorarium of andere (financiële) vergoeding
• Aandeelhouder • Andere rela'e, namelijk …
• Eli Lilly, Novar's, MSD, Servier, Will Pharma, Takeda •Eli Lilly, Novar's, MSD, Servier, Will Pharma, Takeda •-‐ •-‐
Disclosure belangen spreker
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Osteoporose in de geriatrie
• De oudere patiënt met een verhoogde valneiging • De oudere patiënt die opgenomen wordt met pijn en een
verminderde functionaliteit bij een recente wervelinzakking
• De oudere patiënt waarbij op de thoraxfoto per toeval een inzakkingsfractuur gevonden wordt
• De oudere patiënt die een fractuur in de voorgeschiedenis heeft
• De oudere patiënt met multimorbiditeit / polyfarmacie en osteoporose (keuze medicatie)
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
De oudere patiënt met een verhoogde valneiging • 90-jarige man • Verwezen naar valkliniek i.v.m. verhoogde valneiging • Voorgeschiedenis:
– Gemetastaseerd prostaatcarcinoom, waarvoor hormonale therapie met goed resultaat
– Urine incontinentie – CVA – Hypertensie, hyperlipidemie – Verminderde visus en gehoor – Depressie, milde cognitieve stoornissen – Chronische rugklachten bij wervelkanaalstenose
• Medicatie: – Perindopril, hydrochloorthiazide, acetylsalicylzuur,
dipyridamol, leuproreline, simvastatine, PCM/codeine, citalopram, pantoprazol
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Vervolg casus
• Lichamelijk onderzoek: – Bloeddruk liggend 155/85 mmHg, staand 120/80 mmHg – Lengte 1.83, gewicht 64.4 kg, BMI 19.3 – Hart/longen/abdomen: gb – Proximale spierzwakte, patiënt kan niet zelfstandig
opstaan uit de stoel, rigiditeit, parkinsonistisch looppatroon, loopt met rollator, verminderde sensibiliteit voeten
• Laboratoriumonderzoek: – Klaring 42 mL/min – Normaal calcium – 25OHvit D 21 – Milde normocytaire anemie
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Wat zijn de bot-gerelateerde en val-gerelateerde risicofactoren voor een fractuur?
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
De impact van co-morbiditeit op BMD, vallen en fracturen
Co-‐morbiditeit BMD Vallen Fracturen
Chronische nierinsufficiën'e
Afgenomen Toegenomen Toegenomen
M. Parkinson Afgenomen Toegenomen Toegenomen
CVA Afgenomen Toegenomen Toegenomen
Verminderde visus -‐ Toegenomen Toegenomen
Demen'e Afgenomen Toegenomen Toegenomen
HarQalen Afgenomen ? Toegenomen
Depressie Afgenomen Toegenomen Toegenomen
Artrose Afgenomen Toegenomen Toegenomen
Prostaatkanker Afgenomen ? Toegenomen
DM Afgenomen Toegenomen Toegenomen
Urine incon'nen'e -‐ Toegenomen Toegenomen
Naar: Colon-‐Emeric et al.
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
De impact van medicatie op BMD, vallen en fracturen
Medica6e BMD Vallen Fracturen
SSRI’s Afgenomen Toegenomen Toegenomen
Andere psychofarmaca
? Toegenomen Toegenomen
Opiaten ? Toegenomen Toegenomen
Cardiovasculair Toegenomen (thiaziden) of -‐
Toegenomen Toegenomen
PPI’s Afgenomen -‐ Toegenomen
Androgeen depriva'e therapie
Afgenomen ? Toegenomen
Choline-‐esterase remmers
? ? ?
An'-‐epilep'ca Afgenomen Toegenomen Toegenomen
Naar: Colon-‐Emeric et al.
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Osteoporotische fracturen zijn een geriatrisch syndroom • Het aantal fracturen neemt exponentieel toe met het
stijgen van de leeftijd:
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Osteoporotische fracturen zijn een geriatrisch syndroom • Multipele onderliggende risicofactoren, die betrekking
hebben op multipele orgaansystemen, dragen bij aan het voorkomen van fracturen:
Het risico op >2 vallen of een fractuur in het laatste jaar
Propor'on with outcome
Adapted from Tom SE et al. JAGS 2013
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Waarom kan het belangrijk zijn om osteoporose als een geriatrisch syndroom te zien?
• Dit kan nieuwe inzichten leveren over de etiologie van osteoporotische fracturen
• Alleen behandelen van de osteoporose is dus
onvoldoende om een fractuur te voorkomen • Interdisciplinaire samenwerking is dus noodzakelijk
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Spier-bot interactie
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Spier-bot interactie
Samson et al. Age Ageing 2000
vrouwen
mannen
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Spier-botinteractie
• Mechanotransductie (loading) • Cytokines (inflammatie) • Myostatines en activines • Anabole hormonen • Adipositas • Vitamine D • Genetische factoren
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Bestaat er een indicatie voor een DEXA?
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Risicofactoren voor het optreden van een fractuur: bij een totaal van 4 punten of meer wordt een DEXA geadviseerd
Risicofactor Risicoscore Gewicht < 60 kg en/of BMI < 20 kg/m2 1 Leeftijd > 60 jaar 1 Leeftijd > 70 jaar (> 60 jaar niet extra meetellen) 2 Eerdere fractuur na het 50e levensjaar 1 Heupfractuur bij een ouder 1 Verminderde mobiliteit 1 Meer dan 1 keer vallen in de afgelopen 12 maanden 1 Reumatoïde artritis 1 Aandoening/medicatie met secundaire osteoporose 1 Gebruik van glucocorticoïden (>3 mnd; ≥7,5 mg/dag) 4
CBO richtlijn 2011
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Uitslag DEXA
• LWK T-score -2.2 • Heup links T-score -2.5 • VFA: geen wervelinzakkingen
Zou u deze patiënt voor zijn osteoporose behandelen?
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Uitslag DEXA
• LWK T-score -2.2 • Heup links T-score -2.5 • VFA: geen wervelinzakkingen
Zou u deze patiënt voor zijn osteoporose behandelen?
- Wat is het fractuurrisico? - Wat bereik je met behandelen op welke
termijn? - Wat is de levensverwachting?
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Fractuurrisico FRAX
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Fractuurrisico GARVAN
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Levensverwachting
mannen
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Wat zou u voor maatregelen inzetten?
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Interventies die het valrisico verminderen
Interven6e Rela6eve Risico Reduc6e
Aanpakken van mul'pele risicofactoren 25%
Exercise 17-‐34%
Stoppen psychofarmaca 66%
Cataract opera'e 34%
Ergotherapie bij hoog risico pa'ënten of bij pa'ënten met een verminderde visus
22%
Vitamine D supple'e 25%
Adapted from Gillespie et al. Cochrane Database Syst Rev 2012
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Exercise en BMD
Howe TE et al. Cochrane Database Syst Rev 2011
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Exercise en inflammatie
Petersen et al. J Appl Physiol 2005
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Valpreventie en verwondingen/fracturen
all injurious falls
falls resulting in medical care
falls resulting in serious injuries
falls resulting in fractures
El-Khoury F et al. BMJ 2013;347
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
De oudere patiënt met een wervelinzakking
• 82-jarige vrouw • Opgenomen op de afdeling geriatrie i.v.m. immobiliteit bij
pijnklachten rug • Voorgeschiedenis:
– 1996 hypothyreoïdie – 2005 oesofaguscarcinoom, waarvoor OK – 2007 urosepsis mogelijk t.g.v. steen, cataractoperatie bdz – Paroxysmaal atriumfibrilleren
• Medicatie: – Panadol/codeine, thyrax, metoprolol, acetylsalicylzuur,
pantoprazol
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Vervolg casus 2
• Anamnese: – Tot voor kort volledig zelfstandig, wandelde en fietste veel – 2 weken geleden heeft patiënte een UWI gehad, waarvoor zij
behandeld werd met AB. Tijdens die periode heeft zij pijn in de rug ontwikkeld. Hierbij kon zij zich met veel moeite nog aankleden. De kinderen hebben gekookt.
– 3 dagen geleden is de pijn fors toegenomen met uitstraling in het rechter been. Patiënte kon niet meer mobiliseren. Via HA morfine: echter verward, misselijk, obstipatie
• Lichamelijk onderzoek: – veel pijn, bewegen nauwelijks mogelijk, kloppijn wervels laag
lumbaal. Neurologisch: gb • Laboratorium onderzoek:
– geen bijzonderheden
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Vervolg casus 2
• X-TLWK: – Inzakkingen Th12, L3 en L5 (geen eerdere foto’s ter
vergelijk) • MRI-LWK:
– Oude inzakking Th12 en L3 – Nieuwe inzakking met oedeem van L5, secundair hieraan
is op het niveau van L5-S1 het foramen wat vernauwd, rechts meer dan links, geen duidelijke wortelcompressie
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Wervelinzakkingen bij de geriatrische populatie
van der Jagt-Willems H C et al. Age Ageing 2012;41:200-206
Geriatrische popula'e: Prevalen'e: 156/303=51%
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Symptomen van een vertebrale fractuur • 1/3 zoekt acute medische hulp • 8% wordt uiteindelijk opgenomen • Vaak “asymptomatisch”, echter:
– Meer rugpijn en een verminderde mobiliteit – Slechtere kwaliteit van leven – Meer angst- en depressieve klachten
• Verhoogde mortaliteit: – 3 jaar follow-up studie bij geriatrische populatie:
• 46% overleden • Mortaliteit was onafhankelijk geassocieerd met de aanwezigheid van
3 of meer wervelfracturen • Bij individuen met een wervelfractuur op baseline had 40% een
nieuwe wervelfractuur na 3 jaar Van der Jagt-‐Willems et al J Am Geriatr Soc 2013 Van der Jagt-‐Willems et al Osteop Int 2013
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Hoe zou u deze patiënte behandelen? • Pijn • Mobiliteit/functionaliteit • Osteoporose
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Gevolgen bedrust
• 10 dagen bedrust = 15 jaar veroudering
• Snelle afname spierkracht: – 5% per dag – 50% de eerste 3 weken – Meer in de benen
• Grote kans op functieverlies: – Onafhankelijk van de onderliggende ziekte – Kan blijven bestaan, ook als de onderliggende ziekte
genezen is
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Pijnstilling en wervelfractuur
• Stap 1: paracetamol • Stap 2: NSAID • Stap 3: zwak werkend opioid toevoegen • Stap 4: sterk werkend opioid toevoegen
Bij neuropatische pijn: • Tricyclische antidepressiva • Anti-epileptica: carbamazepine, gabapentine, pregabaline
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Fysiotherapie en wervelfractuur
• Er zijn geen studies te vinden naar het effect van fysiotherapie bij een acute wervelfractuur
• Er zijn wel studies te vinden naar het effect van fysiotherapie bij wervelfracturen in het algemeen. Hierbij wordt mogelijk een verbetering gevonden van: – Pijn – Timed Up and Go test – Walking Speed – Sterkte rugspieren – Uithoudingsvermogen – Kwaliteit van leven
Giangregorio et al. Cochrane Data Syst Rev 2013
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Korset en wervelfractuur
Taler A et al. Mater Sociomed 2012
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Vertebroplastiek wervelfractuur
baseline
1 day1 week
1 month
3 months
6 months
12 months
factor1
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
Estim
ated
Mar
gina
l Mea
ns
RandomisatieVertebroplastiekMedicatie
Estimated Marginal Means of vas
Klazen et al. Lancet 2010
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Wat hebben we gedaan bij deze patient?
• Pijnstilling middels paracetamol nortripytiline en gabapentine. Hiermee was de pijn houdbaar.
• Korset geprobeerd, maar dit gaf een toename van de pijn • Mobilisatie ging zeer moeizaam. Daarom reactivatie in het
verpleeghuis.
Na 6 weken: • Patiënte kon weer zelfstandig mobiliseren en was ADL
onafhankelijk. Zij zou op korte termijn weer naar huis gaan. • Wel nog steeds veel pijn. Dit was toegenomen doordat zij
meer deed. Hiervoor weinig therapeutische opties. (pijnteam?)
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
Take home messages
Casus 1: • Er is een belangrijke interactie tussen botten en spieren.
• Kijken bij de oudere patiënt met osteoporose dan ook naar beiden!
Casus 2: • Osteoporotische wervelfracturen bij ouderen hebben een enorme impact op het functioneren en de kwaliteit van leven.
• Het is dus belangrijk om deze zoveel mogelijk te voorkomen!
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
http://www.youtube.com/watch?v=Lc3jokGni5U
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk
The central role of myostatin in skeletal muscle and whole body homeostasis
Acta Physiologica Volume 205, Issue 3, pages 324-‐340, 17 FEB 2012 DOI: 10.1111/j.1748-‐1716.2012.02423.x hkp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1748-‐1716.2012.02423.x/full#apha2423-‐fig-‐0001
Mw. Dr. M
.H. Emmelot-Vonk