Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

41
Osteoporose in de geriatrie Marielle Emmelot Klinisch geriater UMC Utrecht . M.H. Emmelo

description

Osteoporose in de geriatrie

Transcript of Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Page 1: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Osteoporose in de geriatrie Marielle Emmelot Klinisch geriater UMC Utrecht

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 2: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

(poten'ële)  belangenverstrengeling   Geen    

Voor  bijeenkomst  mogelijk  relevante  rela'es  met  bedrijven  

Eli  Lilly,  Novar's,  MSD,  Servier,  Will  Pharma,  Takeda  

•  Sponsoring  of  onderzoeksgeld    

•  Honorarium  of  andere  (financiële)  vergoeding  

•  Aandeelhouder  •  Andere  rela'e,  namelijk  …  

•  Eli  Lilly,  Novar's,  MSD,  Servier,  Will  Pharma,  Takeda  •Eli  Lilly,  Novar's,  MSD,  Servier,  Will  Pharma,  Takeda  •-­‐  •-­‐  

Disclosure  belangen  spreker      

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 3: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Osteoporose in de geriatrie

•  De oudere patiënt met een verhoogde valneiging •  De oudere patiënt die opgenomen wordt met pijn en een

verminderde functionaliteit bij een recente wervelinzakking

•  De oudere patiënt waarbij op de thoraxfoto per toeval een inzakkingsfractuur gevonden wordt

•  De oudere patiënt die een fractuur in de voorgeschiedenis heeft

•  De oudere patiënt met multimorbiditeit / polyfarmacie en osteoporose (keuze medicatie)

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 4: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

De oudere patiënt met een verhoogde valneiging •  90-jarige man •  Verwezen naar valkliniek i.v.m. verhoogde valneiging •  Voorgeschiedenis:

–  Gemetastaseerd prostaatcarcinoom, waarvoor hormonale therapie met goed resultaat

–  Urine incontinentie –  CVA –  Hypertensie, hyperlipidemie –  Verminderde visus en gehoor –  Depressie, milde cognitieve stoornissen –  Chronische rugklachten bij wervelkanaalstenose

•  Medicatie: –  Perindopril, hydrochloorthiazide, acetylsalicylzuur,

dipyridamol, leuproreline, simvastatine, PCM/codeine, citalopram, pantoprazol

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 5: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Vervolg casus

•  Lichamelijk onderzoek: –  Bloeddruk liggend 155/85 mmHg, staand 120/80 mmHg –  Lengte 1.83, gewicht 64.4 kg, BMI 19.3 –  Hart/longen/abdomen: gb –  Proximale spierzwakte, patiënt kan niet zelfstandig

opstaan uit de stoel, rigiditeit, parkinsonistisch looppatroon, loopt met rollator, verminderde sensibiliteit voeten

•  Laboratoriumonderzoek: –  Klaring 42 mL/min –  Normaal calcium –  25OHvit D 21 –  Milde normocytaire anemie

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 6: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Wat zijn de bot-gerelateerde en val-gerelateerde risicofactoren voor een fractuur?

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 7: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

De impact van co-morbiditeit op BMD, vallen en fracturen

Co-­‐morbiditeit   BMD   Vallen   Fracturen  

Chronische  nierinsufficiën'e  

Afgenomen   Toegenomen   Toegenomen  

M.  Parkinson   Afgenomen   Toegenomen   Toegenomen  

CVA   Afgenomen   Toegenomen   Toegenomen  

Verminderde  visus   -­‐   Toegenomen   Toegenomen  

Demen'e   Afgenomen   Toegenomen   Toegenomen  

HarQalen   Afgenomen   ?   Toegenomen  

Depressie   Afgenomen   Toegenomen   Toegenomen  

Artrose   Afgenomen   Toegenomen   Toegenomen  

Prostaatkanker   Afgenomen   ?   Toegenomen  

DM   Afgenomen   Toegenomen   Toegenomen  

Urine  incon'nen'e   -­‐   Toegenomen   Toegenomen  

Naar:  Colon-­‐Emeric  et  al.  

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 8: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

De impact van medicatie op BMD, vallen en fracturen

Medica6e   BMD   Vallen   Fracturen  

SSRI’s   Afgenomen   Toegenomen   Toegenomen  

Andere  psychofarmaca  

?   Toegenomen   Toegenomen  

Opiaten   ?   Toegenomen   Toegenomen  

Cardiovasculair   Toegenomen  (thiaziden)  of  -­‐  

Toegenomen   Toegenomen  

PPI’s   Afgenomen   -­‐   Toegenomen  

Androgeen  depriva'e  therapie  

Afgenomen   ?   Toegenomen  

Choline-­‐esterase  remmers  

?   ?   ?  

An'-­‐epilep'ca   Afgenomen   Toegenomen   Toegenomen  

Naar:  Colon-­‐Emeric  et  al.  

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 9: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Osteoporotische fracturen zijn een geriatrisch syndroom •  Het aantal fracturen neemt exponentieel toe met het

stijgen van de leeftijd:

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 10: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Osteoporotische fracturen zijn een geriatrisch syndroom •  Multipele onderliggende risicofactoren, die betrekking

hebben op multipele orgaansystemen, dragen bij aan het voorkomen van fracturen:

Het  risico  op  >2  vallen  of  een  fractuur  in  het  laatste  jaar  

Propor'on    with    outcome  

Adapted  from  Tom  SE  et  al.  JAGS  2013  

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 11: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Waarom kan het belangrijk zijn om osteoporose als een geriatrisch syndroom te zien?

•  Dit kan nieuwe inzichten leveren over de etiologie van osteoporotische fracturen

•  Alleen behandelen van de osteoporose is dus

onvoldoende om een fractuur te voorkomen •  Interdisciplinaire samenwerking is dus noodzakelijk

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 12: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Spier-bot interactie

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 13: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Spier-bot interactie

   

Samson et al. Age Ageing 2000

vrouwen

mannen

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 14: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Spier-botinteractie

•  Mechanotransductie (loading) •  Cytokines (inflammatie) •  Myostatines en activines •  Anabole hormonen •  Adipositas •  Vitamine D •  Genetische factoren

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 15: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Bestaat er een indicatie voor een DEXA?

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 16: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Risicofactoren  voor  het  optreden  van  een  fractuur:  bij  een  totaal  van  4  punten  of  meer  wordt  een  DEXA  geadviseerd

Risicofactor Risicoscore Gewicht < 60 kg en/of BMI < 20 kg/m2 1 Leeftijd > 60 jaar 1 Leeftijd > 70 jaar (> 60 jaar niet extra meetellen) 2 Eerdere fractuur na het 50e levensjaar 1 Heupfractuur bij een ouder 1 Verminderde mobiliteit 1 Meer dan 1 keer vallen in de afgelopen 12 maanden 1 Reumatoïde artritis 1 Aandoening/medicatie met secundaire osteoporose 1 Gebruik van glucocorticoïden (>3 mnd; ≥7,5 mg/dag) 4

CBO richtlijn 2011

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 17: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Uitslag DEXA

•  LWK T-score -2.2 •  Heup links T-score -2.5 •  VFA: geen wervelinzakkingen

Zou u deze patiënt voor zijn osteoporose behandelen?

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 18: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Uitslag DEXA

•  LWK T-score -2.2 •  Heup links T-score -2.5 •  VFA: geen wervelinzakkingen

Zou u deze patiënt voor zijn osteoporose behandelen?

-  Wat is het fractuurrisico? -  Wat bereik je met behandelen op welke

termijn? -  Wat is de levensverwachting?

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 19: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Fractuurrisico FRAX

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 20: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Fractuurrisico GARVAN

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 21: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Levensverwachting

mannen  

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 22: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Wat zou u voor maatregelen inzetten?

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 23: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Interventies die het valrisico verminderen

Interven6e   Rela6eve  Risico  Reduc6e  

Aanpakken  van  mul'pele  risicofactoren   25%  

Exercise   17-­‐34%  

Stoppen  psychofarmaca   66%  

Cataract  opera'e   34%  

Ergotherapie  bij  hoog  risico  pa'ënten  of  bij  pa'ënten  met  een  verminderde  visus    

22%  

Vitamine  D  supple'e   25%  

Adapted  from  Gillespie  et  al.  Cochrane  Database  Syst  Rev  2012  

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 24: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Exercise en BMD

Howe  TE  et  al.  Cochrane  Database  Syst  Rev  2011  

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 25: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Exercise en inflammatie

Petersen  et  al.  J  Appl  Physiol  2005  

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 26: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Valpreventie en verwondingen/fracturen

all injurious falls  

falls resulting in medical care  

falls resulting in serious injuries  

falls resulting in fractures  

El-Khoury F et al. BMJ 2013;347  

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 27: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

De oudere patiënt met een wervelinzakking

•  82-jarige vrouw •  Opgenomen op de afdeling geriatrie i.v.m. immobiliteit bij

pijnklachten rug •  Voorgeschiedenis:

–  1996 hypothyreoïdie –  2005 oesofaguscarcinoom, waarvoor OK –  2007 urosepsis mogelijk t.g.v. steen, cataractoperatie bdz –  Paroxysmaal atriumfibrilleren

•  Medicatie: –  Panadol/codeine, thyrax, metoprolol, acetylsalicylzuur,

pantoprazol

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 28: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Vervolg casus 2

•  Anamnese: –  Tot voor kort volledig zelfstandig, wandelde en fietste veel –  2 weken geleden heeft patiënte een UWI gehad, waarvoor zij

behandeld werd met AB. Tijdens die periode heeft zij pijn in de rug ontwikkeld. Hierbij kon zij zich met veel moeite nog aankleden. De kinderen hebben gekookt.

–  3 dagen geleden is de pijn fors toegenomen met uitstraling in het rechter been. Patiënte kon niet meer mobiliseren. Via HA morfine: echter verward, misselijk, obstipatie

•  Lichamelijk onderzoek: –  veel pijn, bewegen nauwelijks mogelijk, kloppijn wervels laag

lumbaal. Neurologisch: gb •  Laboratorium onderzoek:

–  geen bijzonderheden

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 29: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Vervolg casus 2

•  X-TLWK: –  Inzakkingen Th12, L3 en L5 (geen eerdere foto’s ter

vergelijk) •  MRI-LWK:

–  Oude inzakking Th12 en L3 –  Nieuwe inzakking met oedeem van L5, secundair hieraan

is op het niveau van L5-S1 het foramen wat vernauwd, rechts meer dan links, geen duidelijke wortelcompressie

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 30: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Wervelinzakkingen bij de geriatrische populatie

van der Jagt-Willems H C et al. Age Ageing 2012;41:200-206

Geriatrische  popula'e:  Prevalen'e:  156/303=51%  

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 31: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Symptomen van een vertebrale fractuur •  1/3 zoekt acute medische hulp •  8% wordt uiteindelijk opgenomen •  Vaak “asymptomatisch”, echter:

–  Meer rugpijn en een verminderde mobiliteit –  Slechtere kwaliteit van leven –  Meer angst- en depressieve klachten

•  Verhoogde mortaliteit: –  3 jaar follow-up studie bij geriatrische populatie:

•  46% overleden •  Mortaliteit was onafhankelijk geassocieerd met de aanwezigheid van

3 of meer wervelfracturen •  Bij individuen met een wervelfractuur op baseline had 40% een

nieuwe wervelfractuur na 3 jaar Van  der  Jagt-­‐Willems  et  al  J  Am  Geriatr  Soc  2013  Van  der  Jagt-­‐Willems  et  al  Osteop  Int  2013  

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 32: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Hoe zou u deze patiënte behandelen? • Pijn • Mobiliteit/functionaliteit • Osteoporose

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 33: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Gevolgen bedrust

•  10 dagen bedrust = 15 jaar veroudering

•  Snelle afname spierkracht: –  5% per dag –  50% de eerste 3 weken –  Meer in de benen

•  Grote kans op functieverlies: –  Onafhankelijk van de onderliggende ziekte –  Kan blijven bestaan, ook als de onderliggende ziekte

genezen is

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 34: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Pijnstilling en wervelfractuur

•  Stap 1: paracetamol •  Stap 2: NSAID •  Stap 3: zwak werkend opioid toevoegen •  Stap 4: sterk werkend opioid toevoegen

Bij neuropatische pijn: •  Tricyclische antidepressiva •  Anti-epileptica: carbamazepine, gabapentine, pregabaline

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 35: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Fysiotherapie en wervelfractuur

•  Er zijn geen studies te vinden naar het effect van fysiotherapie bij een acute wervelfractuur

•  Er zijn wel studies te vinden naar het effect van fysiotherapie bij wervelfracturen in het algemeen. Hierbij wordt mogelijk een verbetering gevonden van: –  Pijn –  Timed Up and Go test –  Walking Speed –  Sterkte rugspieren –  Uithoudingsvermogen –  Kwaliteit van leven

Giangregorio  et  al.  Cochrane  Data  Syst  Rev  2013  

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 36: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Korset en wervelfractuur

Taler  A  et  al.  Mater  Sociomed  2012  

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 37: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Vertebroplastiek wervelfractuur

baseline

1 day1 week

1 month

3 months

6 months

12 months

factor1

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

Estim

ated

Mar

gina

l Mea

ns

RandomisatieVertebroplastiekMedicatie

Estimated Marginal Means of vas

Klazen  et  al.  Lancet  2010  

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 38: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Wat hebben we gedaan bij deze patient?

•  Pijnstilling middels paracetamol nortripytiline en gabapentine. Hiermee was de pijn houdbaar.

•  Korset geprobeerd, maar dit gaf een toename van de pijn •  Mobilisatie ging zeer moeizaam. Daarom reactivatie in het

verpleeghuis.

Na 6 weken: •  Patiënte kon weer zelfstandig mobiliseren en was ADL

onafhankelijk. Zij zou op korte termijn weer naar huis gaan. •  Wel nog steeds veel pijn. Dit was toegenomen doordat zij

meer deed. Hiervoor weinig therapeutische opties. (pijnteam?)

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 39: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

Take home messages

Casus 1: • Er is een belangrijke interactie tussen botten en spieren.

• Kijken bij de oudere patiënt met osteoporose dan ook naar beiden!

Casus 2: • Osteoporotische wervelfracturen bij ouderen hebben een enorme impact op het functioneren en de kwaliteit van leven.

• Het is dus belangrijk om deze zoveel mogelijk te voorkomen!

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 40: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

http://www.youtube.com/watch?v=Lc3jokGni5U

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk

Page 41: Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

The central role of myostatin in skeletal muscle and whole body homeostasis

Acta  Physiologica  Volume  205,  Issue  3,  pages  324-­‐340,  17  FEB  2012  DOI:  10.1111/j.1748-­‐1716.2012.02423.x  hkp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1748-­‐1716.2012.02423.x/full#apha2423-­‐fig-­‐0001  

Mw. Dr. M

.H. Emmelot-Vonk