Bijwerkingen osteoporose Bijwerkingen osteoporose medicatiemedicatie

Bijwerkingen osteoporose Bijwerkingen osteoporose medicatiemedicatie

Workshop 15-01-09 Utrecht

Moderator: J(Koos)RBJBrouwers

Bisfosfonaat Registraties in de periode Bisfosfonaat Registraties in de periode 1978-20091978-2009

Bisfosfonaat Registraties in de periode Bisfosfonaat Registraties in de periode 1978-20091978-2009

Indeling bisfosfonatenIndeling bisfosfonaten

Gewone bisfosfonaten

Clodronaat, etidronaat

Aminobisfosfonaten

Alendronaat, ibandronaat, pamidronaat

Cyclisch bisfosfonaten

Risedronaat, zoledroninezuur, tiludronaat

Goed Bewijs Fractuur Risico Reductie bisfosfonaten

Goed Bewijs Fractuur Risico Reductie bisfosfonaten

Vertebraal (wervels): Alendronaat, etidronaat, ibandronaat,

risendronaat, zoledroninezuur

Niet Vertebraal Alendronaat, ibandronaat, risedronaat,

zoledroninezuur

Heup Alendronaat, risedronaat, zoledrinezuur

Ann Intern Med 2008;148:197-213

Goed Bewijs Fractuur Risico Reductie overige middelen

Goed Bewijs Fractuur Risico Reductie overige middelen

Vertebraal:

Oestrogeen, tibolon, PTH, raloxifeen, Sr, vit D

Niet Vertebraal

Oestrogeen, vit D, Sr

Heup

Oestrogeen, vit D, Sr

Arthritis Rheumatism 2008;6:1687-95Ann Intern Med 2008;148:197-213New Engl J Med 2008;359:697-708

Toepassing Bisfosfonaten Toepassing Bisfosfonaten Toepassing Bisfosfonaten Toepassing Bisfosfonaten

Intraveneus Hypercalciemie bij

maligniteiten

Bot metastase van solide tumoren

Multiple myeloom

Ziekte van Paget

Osteoporosis

Radiofarmacom MDP

Oraal Osteoporosis

Ziekte van Paget

Heterotope ossification

De patiënt: De Groot 68 jaar/ 59kgDe patiënt: De Groot 68 jaar/ 59kgDe patiënt: De Groot 68 jaar/ 59kgDe patiënt: De Groot 68 jaar/ 59kg

Calcium/D3 500mg/400E 1 dd

Nifedipine oros 30mg 1dd2

Pravastatine 20mg 1dd 1

Pantoprazol 20mg 1 dd 1

Cyclosporine 100mg 2 dd 1

Mycofenolaatmofetyl 500mg 2 dd 1

Vitamine mix 1dd

Dipyridamol retard 200mg 2 dd 1

Prednison 7,5mg 1 dd

Metoprolol ZOC 100mg 1 dd 1

Verpleeghuis Patient status na harttransplantatie, mobiliteit matig

VRAAG: heeft patient aanvullende osteoporose medicatie nodig?

Vervolg patiënt de GrootVervolg patiënt de GrootVervolg patiënt de GrootVervolg patiënt de Groot

Aanvullende therapie/profylaxe

Te verwachten chron. Prednisolon

1e keus Bisfosfonaat

Calcium/D3 500mg/400E 1 dd

Nifedipine oros 30mg 1dd2

Paravastatine 20mg 1dd 1

Pantoprazol 20mg 1 dd 1

Cyclosporine 100mg 2 dd 1

Mycofenolaatmofetyl 500mg 2 dd 1

Vitamine mix 1dd

Dipyridamol retard 200mg 2 dd 1

Prednisolon 7,5mg 1 dd

Metoprolol ZOC 100mg 1 dd 1

Vervolg Patiënt de GrootVervolg Patiënt de GrootVervolg Patiënt de GrootVervolg Patiënt de Groot

Ondanks de pantoprazol 20mg

Gastro-intestinale intolerantie blijft, ondanks dat het middel 1x per week wordt voorgeschreven

Patient krijgt risedroninezuur 35mg 1x pwk voorgeschreven

Heeft vanwege de GE klachten omzetten naar een ander preparaat zin?

RISEDRONAAT EN GE- KLACHTENRISEDRONAAT EN GE- KLACHTENRISEDRONAAT EN GE- KLACHTENRISEDRONAAT EN GE- KLACHTEN

Kies middel uit andere groep: alendronaat, ibandronaat- hier: Sr-ranelaat=off label

Indien GE-klachten blijven bestaan overweeg i.v. toediening bisfosfonaat

Referentie: Lems WF, Samson M, Brouwers JRBJ et al. Gastrointestinale intolerantie van bisfosfonaten. Ned T v Reumatol

2004;4:47 ev.

Patiënt De Groot vervolgPatiënt De Groot vervolgPatiënt De Groot vervolgPatiënt De Groot vervolg

Ook na alendronaat blijven de maagklachten bestaan, iv APD wordt overwogen

Dosering 1 x 90mg/ 3mnd

Welke voorzorgen en overwegingen moeten in acht genomen worden?

Voorzorgen bij iv pamidronaatVoorzorgen bij iv pamidronaatVoorzorgen bij iv pamidronaatVoorzorgen bij iv pamidronaat

Controle nierfunctie ?

Controle gebit ?

Kans op atriumfibrilleren

Controle electrolieten

Ja / Nee / Waarom ?

Ja / Nee / Waarom ?

Ja / Nee / Waarom ?

Ja / Nee / Waarom ?

Infuussnelheid en nierfunctieInfuussnelheid en nierfunctieInfuussnelheid en nierfunctieInfuussnelheid en nierfunctie

Infuussnelheid APD-ZoledrinezuurInfuussnelheid APD-ZoledrinezuurInfuussnelheid APD-ZoledrinezuurInfuussnelheid APD-Zoledrinezuur

Zoledrinezuur:

Infusieduur minimaal 15 min

Nierfunctieverlies en Nierfunctieverlies en geneesmiddelen [1]geneesmiddelen [1]Nierfunctieverlies en Nierfunctieverlies en geneesmiddelen [1]geneesmiddelen [1]

Vasoconstriction ( Contrastmiddelen ) Altered intraglomular hemodynamics

(NSAIDs,ACEi,) Tubulaire cel toxiciteit (Aminoglycosiden) Interstitial nephritis (NSAIDs, allopurinol,

PPIs)

Nierfunctieverlies en Nierfunctieverlies en geneesmiddelen [2]geneesmiddelen [2]Nierfunctieverlies en Nierfunctieverlies en geneesmiddelen [2]geneesmiddelen [2]

Kristal vorming-neerslagen (APD )

Thrombotische microangiopatie (Cyclosporin)

Osmotische nephrose (IgG, contrastmiddelen)

Rhabdomyolyse (statins)

Voorzorgen bij iv pamidronaatVoorzorgen bij iv pamidronaatVoorzorgen bij iv pamidronaatVoorzorgen bij iv pamidronaat

Controle nierfunctie ?

Controle gebit ?

Kans op atriumfibrilleren

Controle electrolieten

Ja / Nee / Waarom ?

Ja / Nee / Waarom ?

Ja / Nee / Waarom ?

Ja / Nee / Waarom ?

Osteonecrose kaakbeenOsteonecrose kaakbeen Marx in 2003 Marx in 2003

Osteonecrose kaakbeenOsteonecrose kaakbeen Marx in 2003 Marx in 2003

36 meldingen van botpijn in de kaak, mandibulair, maxilla, of beide, geen reactie op chirugische of medische behandeling.

Alle patienten kregen IV pamidronaat or zoledroninezuur therapie

Presentatie pijnlijk avascular bot mandibulair (29 [80.5%]), in de maxilla (5 [14%]), of beide (2 [5.5%])

De verschijnslen lijken op pijn bij een absces, klassieke kiespijn en osteomyelitis

Marx RE. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1115-1117

Osteonecrose kaakbeen Osteonecrose kaakbeen meldingen Ruggiero in 2004meldingen Ruggiero in 2004

Osteonecrose kaakbeen Osteonecrose kaakbeen meldingen Ruggiero in 2004meldingen Ruggiero in 2004

63 patients via retrospectief status onderzoek bij patienten die kwamen voor kaakchirurgie met de diagnose recidief osteomyelitis en een voorgeschiedenis van chronisch gebruik bisfosfonaten

56 historie met IV Bisfosfonaat gedurend tenminste 1 jaar 7 patienten kregen chronisch oraal bisfosfonaat therapie

Presentatie: geen goede wondgenezing na kies- of tandextractie

Ruggiero S, et al. J Oral Maxillofac Surg 2004;62(5):527-534

Necrose kaakbeen Necrose kaakbeen Eerste review door Woo et al in 2006Eerste review door Woo et al in 2006

Necrose kaakbeen Necrose kaakbeen Eerste review door Woo et al in 2006Eerste review door Woo et al in 2006

Review bevat 368 cases

95% van de patienten werden behandeld met IV zoledroninezuur of pamidronaat of beide

85% van de patienten had multiple myeloom of gemetastaseerd borst kanker

4% had osteoporose

60% had tand-kies extracties voor de diagnose

Woo SB, et al. Ann Intern Med 2006;144:753-761

Position Statements over osteonecrosePosition Statements over osteonecrosePosition Statements over osteonecrosePosition Statements over osteonecrose

America Dental Association update 2008

American Association of Oral and Maxillofacial

Surgeons (2006)

The European Society on Clinical and Economic

Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (2007)

American Society for Bone and Mineral Research

(2007)

Incidentie Osteonecrose kaakbeen bij Incidentie Osteonecrose kaakbeen bij bisfosfonatenbisfosfonaten

Incidentie Osteonecrose kaakbeen bij Incidentie Osteonecrose kaakbeen bij bisfosfonatenbisfosfonaten

Bij Maligniteiten Bij niet-maligne aandoeningen

IV 1 to 10 per 100 patienten1 1 placebo, 1 behandel group

HORIZON Trial2

PO Incidentie nog niet goed vast gesteld

1/10,000 to <1/100,000 patient behandeljaren1

1Khosla S, et al. J Bone Miner Res 2007;22:1479–14912Black DM, et al. New Engl J Med 2007;356:1809-1822

Voorzorgen Osteoporose + Orale / IV Voorzorgen Osteoporose + Orale / IV BisfosfonatenBisfosfonaten

o.a.aanbevelingen: AAOMS, ADA, and ASBMR o.a.aanbevelingen: AAOMS, ADA, and ASBMR

Voorzorgen Osteoporose + Orale / IV Voorzorgen Osteoporose + Orale / IV BisfosfonatenBisfosfonaten

o.a.aanbevelingen: AAOMS, ADA, and ASBMR o.a.aanbevelingen: AAOMS, ADA, and ASBMR

Jaarlijkse controle tandarts + goede tandhygiene

Bezoek tandarts niet nodig voor begin orale therapie

Bij overstap naar iv: gebitsstatus in anamnese meenemen!

Risico iv bisfosfonaat bij slecht gebit met patient bespreken

AAOMS.J Oral Maxillofac Surg 2007;65(3):369-376 ADA. J Am Dent Assoc 2006;137(8):1144-1150

Khosla S, et al. J Bone Miner Res 2007;22:1479–1491

Voorzorgen bij iv pamidronaatVoorzorgen bij iv pamidronaatVoorzorgen bij iv pamidronaatVoorzorgen bij iv pamidronaat

Controle nierfunctie ?

Controle gebit ?

Kans op atriumfibrilleren

Controle electrolieten

Ja / Nee / Waarom ?

Ja / Nee / Waarom ?

Ja / Nee / Waarom ?

Ja / Nee / Waarom ?

Atriumfibrilleren en bisfosfonatenAtriumfibrilleren en bisfosfonatenAtriumfibrilleren en bisfosfonatenAtriumfibrilleren en bisfosfonaten

Atriumfibrilleren en bisfosfonatenAtriumfibrilleren en bisfosfonatenAtriumfibrilleren en bisfosfonatenAtriumfibrilleren en bisfosfonaten

FDA oktober 2007: alendronaat, ibandronaat, risedronaat, zoledrinezuur

Actief vs Placebo in trials 0-3/1000

Hogere incidenties APD (iv), zoledrinezuur (HORIZON-studie)

Orale middelen tegenstrijdige resultaten; alendronaat het meest vermeld

Atriumfibrilleren en bisfosfonatenAtriumfibrilleren en bisfosfonatenAtriumfibrilleren en bisfosfonatenAtriumfibrilleren en bisfosfonaten

Voorzorgen bij iv pamidronaatVoorzorgen bij iv pamidronaatVoorzorgen bij iv pamidronaatVoorzorgen bij iv pamidronaat

Controle nierfunctie ?

Controle gebit ?

Kans op atriumfibrilleren

Controle electrolieten

Ja / Nee / Waarom ?

Ja / Nee / Waarom ?

Ja / Nee / Waarom ?

Ja / Nee / Waarom ?

Bijwerkingen BisfosfonatenBijwerkingen Bisfosfonaten

Maag-darmklachten 1-10%

Gastritis-oesofagitis 1%

Hypo-calciemie <1%

Griep verschijnselen

Oculaire bijwerkingen <0,1%

Osteonecrose

Sec fracturen ?

Atriumfibrilleren ?

Nierfunctie stoornis ?

Femur Anatomie en Proximale Femur Femur Anatomie en Proximale Femur Fractuur KlassificatieFractuur Klassificatie

Femur Anatomie en Proximale Femur Femur Anatomie en Proximale Femur Fractuur KlassificatieFractuur Klassificatie

Fractuur van de Femor “Simple with Fractuur van de Femor “Simple with Thick Cortices Pattern”Thick Cortices Pattern”

Fractuur van de Femor “Simple with Fractuur van de Femor “Simple with Thick Cortices Pattern”Thick Cortices Pattern”

10/15 patienten met bijzonder radiologisch vastgesteld patroon Gemiddeld gebruik

Alendronaat = 7.3 ± 1.8 jaar

Lenart JB. et al. N Engl J Med 2008; 358 (12): 1304-1305

Secundaire laag energetische specifieke Secundaire laag energetische specifieke femuralis fracturenfemuralis fracturen

Secundaire laag energetische specifieke Secundaire laag energetische specifieke femuralis fracturenfemuralis fracturen

Alleen case reports

Specifieke beeld lijkt te bestaan

Alendronaat heeft het grootste marktaandeel en is het langst in gebruik: bias

TOT SLOT: Ernstige Bijwerkingen overige middelen

TOT SLOT: Ernstige Bijwerkingen overige middelen

Oestrogenen

Borstkanker risico verhoogd (million women study)

Strontiumranelaat

DRESS, convulsies