Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

33
Aandacht voor preventie van Corticosteroïd Geïnduceerde osteoporose Michiel Duyvendak Michiel Duyvendak Ziekenhuisapotheker Ziekenhuisapotheker Ziekenhuis de Tjongerschans en Ziekenhuis de Tjongerschans en Medisch Centrum Leeuwarden Medisch Centrum Leeuwarden 05-09-2006 05-09-2006

Transcript of Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Page 1: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Aandacht voor preventie

van Corticosteroïd Geïnduceerde osteoporose

Michiel DuyvendakMichiel Duyvendak

ZiekenhuisapothekerZiekenhuisapotheker

Ziekenhuis de Tjongerschans en Ziekenhuis de Tjongerschans en Medisch Centrum LeeuwardenMedisch Centrum Leeuwarden

05-09-200605-09-2006

Page 2: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Indeling

PatiëntselectiePatiëntselectie BehandelprotocollenBehandelprotocollen PraktijkonderzoekPraktijkonderzoek

• InternationaalInternationaal• PrescriptiepatronenPrescriptiepatronen• Kennis bij voorschrijversKennis bij voorschrijvers• Interventie door apothekerInterventie door apotheker

Page 3: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Risicofactoren fractuurRisicofactoren fractuur Voorbeelden van risicofactorenVoorbeelden van risicofactoren

• Veel risicofactoren hangen met elkaar samenVeel risicofactoren hangen met elkaar samen

Glucocorticosteroïdtherapie

Onzekere gangNeiging tot vallen

LeeftijdGeslacht

Geringe botdichtheidVerhoogde botombouw

Geringe BMDVroege menopauze

Hyperthyreoïdie

Eerdere fracturen

Erfelijke belasting

Page 4: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Case Finding corticosteroïd-Case Finding corticosteroïd-gebruikersgebruikers

DoseringDosering DuurDuur LeeftijdLeeftijd GeslachtGeslacht Overige risicofactorenOverige risicofactoren

Page 5: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Schadelijk effect CorticosteroïdenSchadelijk effect Corticosteroïden

Staa Van T., Dissertatie

Page 6: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Dosering CorticosteroïdenDosering Corticosteroïden

Staa Van T., Dissertatie

Page 7: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Duur behandelingDuur behandeling

Staa Van T., Dissertatie

3 maanden

Page 8: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Flow chart GIOPFlow chart GIOPstart glucocorticoids

general advice

dose and baseline fractures

high dose (> 15 mg/d)

orfractures

intermediate dose(7.5 – 15 mg/d)

low dose< 7.5 mg/d)

Postmenopausal womenOlder men

Premenopausal womenOther men

DXASpine X-ray

High risk (T<-1)

Start bisphosphonate

Lowest possible doseStimulate physical activityAdequate calcium (1000 mg/d)Correct vitamin D deficiency

Low risk

1-3 years

Deal withspecific problems

Page 9: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Preventie onderzoek:Preventie onderzoek: Nederland Nederland

• 2002: Brabant: 23%2002: Brabant: 23%

• Groningen: 2002: 38%; mannen 27%; Groningen: 2002: 38%; mannen 27%; vrouwen 48%vrouwen 48%

• 2003-2004 Leiden: 31%; mannen 23%; 2003-2004 Leiden: 31%; mannen 23%; vrouwen 41%vrouwen 41%

Page 10: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Preventieonderzoek [2]Preventieonderzoek [2] Systematisch review 39 onderzoekenSystematisch review 39 onderzoeken

• 15 niet richtlijn getoetst of geen 15 niet richtlijn getoetst of geen minimale gebruiksduur >90 dagenminimale gebruiksduur >90 dagen

Gemiddelde preventiepercentage: Gemiddelde preventiepercentage: • Bisfosfonaten: 31Bisfosfonaten: 31±25% (1-86%)±25% (1-86%)• Alle osteoporosetherapie incl. Alle osteoporosetherapie incl.

Calcium&Vitamine D: 54±30% (11-93%)Calcium&Vitamine D: 54±30% (11-93%)

1. Duyvendak et al. Osteo Int 2008

Page 11: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Preventieonderzoek [3]Preventieonderzoek [3] Preventie neemt toe evenals kwaliteit Preventie neemt toe evenals kwaliteit

onderzoekenonderzoeken Kwaliteit van onderzoek enige onafhankelijke Kwaliteit van onderzoek enige onafhankelijke

voorspeller preventiepercentagevoorspeller preventiepercentage

Page 12: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

PraktijkonderzoekPraktijkonderzoek

Doel: Prescriptiedichtheid verhogen Doel: Prescriptiedichtheid verhogen door middel van case-finding op door middel van case-finding op basis van aflevergegevens apotheekbasis van aflevergegevens apotheek

Voorafgaand onderzoek:Voorafgaand onderzoek:• Longitudinale trendanalyse Longitudinale trendanalyse

prescriptiedichtheidprescriptiedichtheid• Bepalen van redenen van non-Bepalen van redenen van non-

prescriptieprescriptie• Bepalen van beslissingsgronden Bepalen van beslissingsgronden

voorschrijversvoorschrijvers

Page 13: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Methode:Methode: Meten preventiedichtheid aan de hand van Meten preventiedichtheid aan de hand van

apotheek-gegevens regio Friesland: juli 2001 - apotheek-gegevens regio Friesland: juli 2001 - december 2005december 2005

ca. 110.000 patiënten in bestandca. 110.000 patiënten in bestand 10 apotheken10 apotheken Selectie patiënten: mbv gemiddelde dagdosis Selectie patiënten: mbv gemiddelde dagdosis

(Prednisolonequivalenten).(Prednisolonequivalenten).• > 15 mg/dag gedurende tenminste 3 > 15 mg/dag gedurende tenminste 3

maandenmaanden• >7,5 mg/dag; > 3mnd; vrouw; > 55 jaar>7,5 mg/dag; > 3mnd; vrouw; > 55 jaar• >7,5 mg/dag; > 3mnd; man; > 70 jaar>7,5 mg/dag; > 3mnd; man; > 70 jaar

Page 14: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Methode [2]Methode [2]

Per half jaar percentage dat preventie Per half jaar percentage dat preventie kreeg bepaaldkreeg bepaald• Aaneensluitende periodes geselecteerd.Aaneensluitende periodes geselecteerd.

Geïncludeerd:Geïncludeerd:• 9721 corticosteroid-gebruiksperioden9721 corticosteroid-gebruiksperioden• 1962 langer dan 90 dagen 1962 langer dan 90 dagen • 692 episodes indicatie bisfosfonaat=615 692 episodes indicatie bisfosfonaat=615

patipatiëëntennten• Ca 0,6% populatie deelnemende apotheken.Ca 0,6% populatie deelnemende apotheken.

Page 15: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Methode [3]Methode [3]

Longitudinale trendsLongitudinale trends• Indeling in perioden van half jaarIndeling in perioden van half jaar• Prevalentie bepaald (%)Prevalentie bepaald (%)• 22ee 2001 vs 2 2001 vs 2ee 2005 2005

Redenen voor non-prescriptieRedenen voor non-prescriptie• Multivariate regressie-analyseMultivariate regressie-analyse

Page 16: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Demografische gegevensDemografische gegevens

Characteristic

Bisphosphonate prescribed(n = 267)

Bisphosphonatenot prescribed

(n = 348) Statistics§

Female (%) 187 (70) 188 (54) p < 0.001

Mean age (SD) 66.5 (14.2) 69.7 (16.1) p = 0.01

Mean dose (SD)7.5-15 (%)>15

16.3 (9.6)158 (59)109 (41)

15.5 (9.3)218 (63)130 (37)

p = 0.31

Mean length of therapy (SD)>180 days (%)

631 (517)222 (83)

341 (348)192 (55)

p < 0.001p < 0.001

Page 17: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Patiënten die Profylaxe nodig Patiënten die Profylaxe nodig hebbenhebben

Page 18: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Invloed dosisInvloed dosis

Page 19: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Invloed GeslachtInvloed Geslacht

Page 20: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Invloed voorschrijver bij nieuwe Invloed voorschrijver bij nieuwe gebruikersgebruikers

Page 21: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Resultaten [6]Resultaten [6]

Overall prescriptie bisfosfonaten:Overall prescriptie bisfosfonaten:• Gemiddeld 2001-2005:41%Gemiddeld 2001-2005:41%

Therapietrouw bisfosfonaten:Therapietrouw bisfosfonaten:• 17% therapieontrouw17% therapieontrouw• 16% stopt voortijdig16% stopt voortijdig• Totaal 29% niet adequaatTotaal 29% niet adequaat

Page 22: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Redenen Bisfosfonaat prescriptieRedenen Bisfosfonaat prescriptie

Positief voorspellend:Positief voorspellend:• Gebruiksduur >360 dagenGebruiksduur >360 dagen OR= 6.50(3.64-11.60)OR= 6.50(3.64-11.60)

• DMARD-gebruikDMARD-gebruik OR= 2.55(1.38-4.69)OR= 2.55(1.38-4.69)

Negatief voorspellend:Negatief voorspellend:• Respiratoire middelen gebruikRespiratoire middelen gebruik OR= 0.48(0.29-0.78) OR= 0.48(0.29-0.78)

• Mannelijk geslachtMannelijk geslacht OR= 0.69(0.44-1.09)OR= 0.69(0.44-1.09)

Geen invloed:Geen invloed:• leeftijd; aantal co-medicatie; nsaids; anti-leeftijd; aantal co-medicatie; nsaids; anti-

stolling of PPI-gebruik; voorschrijver die CS stolling of PPI-gebruik; voorschrijver die CS start.start.

Page 23: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Keuzeprocessen GIOPKeuzeprocessen GIOP Vragenlijst + casuïstiek Vragenlijst + casuïstiek 109, huisartsen, specialisten regio 109, huisartsen, specialisten regio

Heerenveen, Sneek, LeeuwardenHeerenveen, Sneek, Leeuwarden Resultaten:(42% respons)Resultaten:(42% respons)

• In principe geen grote barrières voor therapieIn principe geen grote barrières voor therapie

Barrier

Alle voorschrijvers (n=109) Huisarts Specialist

p valueMean+SD (Median)

Don’t Know (%)Mean+SD

(Median)Mean+SD

(Median)

1. Verantwoordelijkheid andere dokter 2.6±1.4 (3) 2 2.9±1.4 (3) 1.5±1.0 (1) = 0.002

2. Patiënten stoppen door bijwerkingen 2.6±1.3 (3) 2 2.7±1.3 (3) 2.3±1.5 (2) = 0.17

3. Patient gebruikt al veel medicamenten 2.3±1.4 (2) 0 2.4±1.4 (3) 1.8±1.3 (1) = 0.06

Page 24: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Resultaten kennisResultaten kennis

Statement

Response (%)n=105

Correct AnswerCorrectlyanswered

Incorrectlyanswered

Don’t know

1. Strontium ranelate may be used for the prevention of CIOP

10 49 41

2. What is the BMD cut-off value for treatment of CIOP (T-score:<-0.5, <-1, <-1.5, <-2, <-2.5)

18 46 36

3. Inhaled corticosteroids increase the risk of bone loss and fracture

26 64 11

4. Raloxifene may be used for the prevention of CIOP

28 21 51

5. Supplementation of Vitamin D in patients treated with bisphosphonates is necessary (yes, no, dependent on Vit D blood-levels)

31 59 10

6. The diagnosis of CIOP can only be made if the BMD T-score is ≤ -2.5

36 23 41

7. A patient with a GFR < 30ml/min should not receive a bisphosphonate

46 13 41

Mean percentage correct per respondent (SD)

53 (±18)

Page 25: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Resultaten kennisResultaten kennis

Statement

Response (%)n=105

Correct AnswerCorrectlyanswered

Incorrectlyanswered

Don’t know

1. Strontium ranelate may be used for the prevention of CIOP

No 10 49 41

2. What is the BMD cut-off value for treatment of CIOP (T-score:<-0.5, <-1, <-1.5, <-2, <-2.5)

<-1, <-1.5 18 46 36

3. Inhaled corticosteroids increase the risk of bone loss and fracture

Yes 26 64 11

4. Raloxifene may be used for the prevention of CIOP

No 28 21 51

5. Supplementation of Vitamin D in patients treated with bisphosphonates is necessary (yes, no, dependent on Vit D blood-levels)

Depending on blood-levels

31 59 10

6. The diagnosis of CIOP can only be made if the BMD T-score is ≤ -2.5

No 36 23 41

7. A patient with a GFR < 30ml/min should not receive a bisphosphonate

Yes 46 13 41

Mean percentage correct per respondent (SD)

53 (±18)

Page 26: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

CasuistiekCasuistiek

Nr

Type of case scenario Correct

(%) (n=103)Gender Age T-score Fracture Other

1 Female 65 - - 5mg/day 42

2 Female 45 -1.8 - 53

3 Female 80 - - 58

4Female 80 - vert

early dementia

67

5 Female 65 - wrist 72

6 Female 65 -1.8 - 74

7 Male 70 -1.8 - 74

8 Male 70 -1.7 wrist 79

9 Female 65 -1.8 wrist 81

10 Female 80 - vert 82

11 Female 65 -2.6 - 84

Mean percentage correct per respondent (SD) 69 (±27)

Page 27: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

InterventieonderzoekInterventieonderzoek

Uitlezen FTO-bestanden apotheekUitlezen FTO-bestanden apotheek Patientselectie volgens NHG+CBOPatientselectie volgens NHG+CBO Interventievoorstel naar huisarts Interventievoorstel naar huisarts

door apothekerdoor apotheker 239 interventievoorstellen239 interventievoorstellen

Page 28: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie
Page 29: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie
Page 30: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Resultaten InterventieonderzoekResultaten Interventieonderzoek

Preventie GIOP met bisfosfonaat

0

10

20

30

40

50

60

Jaar

%

CBO NHG+interventie

Page 31: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Resultaten interventieonderzoekResultaten interventieonderzoek

Type interventie Aantal (n=126) % % na correctie

Corticosteroïd gestaakt / dosering verlaagd 26 20,6 23,2

Bisfosfonaat gestart/herstart 25 19,8 22,3

Patiënt overleden / verhuisd 14 11,2  

Patiënt kreeg nog Bisfosfonaat 4 3,2 3,6

Geen Bisfosfonaat ivm bijwerkingen 4 3,2 3,6

Patiënt krijgt alleen calcium en/of vitamine D 4 3,2 3,6

Patiënt heeft contra-indicatie voor Bisfosfonaat 4 3,2 3,6

Overig 13 10,3 11,6

Geen formulier retour 32 25,4 28,6

Page 32: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

ConclusiesConclusies Afnemende prescriptie bij nieuwe starters!Afnemende prescriptie bij nieuwe starters! Onderbehandeling MannenOnderbehandeling Mannen Noodzaak toevoegen Calcium + eventueel Vitamine D Noodzaak toevoegen Calcium + eventueel Vitamine D

(800IE).(800IE). Lacunes in kennis voorschrijvers!Lacunes in kennis voorschrijvers! Therapietrouw verder bevorderenTherapietrouw verder bevorderen Meer Patiënten met risico opsporenMeer Patiënten met risico opsporen

Page 33: Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

Met dank aan:Met dank aan: Collegae Onderzoekers:Collegae Onderzoekers:

• Prof. Dr. Koos Brouwers, ziekenhuisapotheker Prof. Dr. Koos Brouwers, ziekenhuisapotheker Tjongerschans Heerenveen en Medisch Centrum Tjongerschans Heerenveen en Medisch Centrum leeuwarden (MCL)leeuwarden (MCL)

• Dr. Eric van Roon, ziekenhuisapotheker MCLDr. Eric van Roon, ziekenhuisapotheker MCL• Dr. Mark Naunton, apotheker Darwin UniversityDr. Mark Naunton, apotheker Darwin University• Dr. George Bruyn, reumatoloog MCLDr. George Bruyn, reumatoloog MCL

Sponsors:Sponsors:• DFZ - FTTO HeerenveenDFZ - FTTO Heerenveen• KNMP-WINAp Den HaagKNMP-WINAp Den Haag• MSDMSD