Osteoporose bij 80-plussers

31
Osteoporose bij 80-plussers Harald Verhaar, internist-geriater UMC Utrecht

description

Osteoporose bij 80-plussers, Presentatie van Dr. H.J.J. Verhaar op 18 november 2011 voor de Stichting IWO.

Transcript of Osteoporose bij 80-plussers

Page 1: Osteoporose bij 80-plussers

Osteoporose bij 80-plussers

Harald Verhaar, internist-geriater UMC Utrecht

Page 2: Osteoporose bij 80-plussers

Vraag

•  Is het überhaupt nog wel zinvol om een anti-osteoporose medicament voor te schrijven aan een 80-plusser (die frequent valt)?

•  Weegt het vallen niet ‘zwaarder’ dan het versterken van het bot met medicatie?

Page 3: Osteoporose bij 80-plussers

Can fall risk be incorporated into fracture risk assessment algorithms: a study of responsiveness to clodronate?

Kayan E., McCloskey K. et al. Osteoporos Int. 2009

- The debate about the efficacy of skeletal therapies on fracture risk in women at increased risk of falling continues

- We determined whether fall risk impeded the efficacy of clodronate to

reduce osteoporotic fracture incidence - Methods: a post-hoc analysis of a 3-year placebo-controlled study of

clodronate involving 5.212 women aged > 75. At entry, self-reported multiple falls in the previous month were documented

- Results: clodronate reduced osteoporotic fracture incidence by 24% (HR)

0.76, 95% CI 0.63–0.93). The efficacy was similar in women with recent multiple falls compared to those without (HR 0.61 vs. 0.77): next slide

- Conclusion: fall risk does not significantly impact on the anti-fracture

efficacy of clodronate. If confirmed with other agents, fall risk may be incorporated into risk assessment tools designed to target skeletal therapies

Page 4: Osteoporose bij 80-plussers

Impact clodronate on incidence of fractures in women with(out) a recent history of multiple falls or impaired mobility. Horzontal line is overall efficacy for clodonate on fractures

Page 5: Osteoporose bij 80-plussers

•  Wat is het risico op een nieuwe fractuur op SEH binnen 2 jaar na een eerste klinische fractuur voor een 80-jarige?

•  Hoe vaak zijn daarbij ook multipele valrisicofactoren aanwezig?

Page 6: Osteoporose bij 80-plussers

Risico op nieuwe fractuur op SEH binnen 2 jaar na eerste fractuur Bij 15% geen valrisicofactoren aanwezig, 1 valrisicofactor bij 27%,

2 of meer valrisicofactoren bij 58%

Van Helden S, Geusens P. Osteoporosis Int. 2006; 17: 348-354

Page 7: Osteoporose bij 80-plussers

T-score

-3 -2 -1 0 1 0

10

20

50

60

70

80

Leeftijd (jaren)

Lee#ijd,  BMD  en  risico  op  een  heupfractuur  Rela9ef  risico:  x2  per  10  jaar  toename  10

jaar

s fr

actu

urris

ico

(%)

Kanis et al, Bone, 2002

Page 8: Osteoporose bij 80-plussers

Casus  •  Een 66-jarige vrouw komt op uw spreekuur met lage

rugpijnklachten (acuut begonnen). Bij nader onderzoek wordt een fractuur van L1 (op X-LWK) gevonden. Er is geen valincident aan voorafgegaan

•  Bij navraag wel 3x gevallen in afgelopen 12 maanden en een polsfractuur op 54-jarige leeftijd

•  Er wordt ook een DEXA aangevraagd: FN T-score: -3.3

Page 9: Osteoporose bij 80-plussers

Fracture  Calcula9on  Tool  (FRAX)    hGp://www.shef.ac.uk/FRAX/

Page 10: Osteoporose bij 80-plussers

Fracture  Risk  Calculator  van  Garvan  hGp://www.garvan.org.au/bone-­‐fracture-­‐risk/  

Dubbo  Osteoporosis  Epidemiology  Study:  n=2500  men  and  women  >  60  started  in  1989  

Page 11: Osteoporose bij 80-plussers
Page 12: Osteoporose bij 80-plussers

Tot op welke leeftijd zijn de verschillende ‘anti-osteoporose’ medicamenten onderzocht m.b.t. fractuurreductie?

Page 13: Osteoporose bij 80-plussers

BOTAFBRAAK REMMERS Leeftijd Aantal patiënten RR over 1-3j Alendronaat

FIT 1 55-81 2027 51%

FIT2 54-81 4432 56% (4j)

Raloxifen MORE 31-80 7705 na

Ibandronaat BONE 55-80 2946 na

Risedronaat HIP 70-79 5445 40%

80-85 3886 NS Zoledronaat HORIZON 65-89 3886 41%

Denosumab (Freedom) 60-90 7868 40%

ANABOLICA

Fracture Prevention Trial (PTH1-34) 55-80 1637 na

TOP trial (PTH 1-84) 45-94 2532 na

DUBBELE WERKING

Strontiumranelaat TROPOS 74-100 1977 36%*

Literatuuroverzicht heupfractuurreductie Studies: prospectief, gerandomiseerd, dubbelblind, fractuur eindpunt

(na = niet aangetoond)

*posthoc

Page 14: Osteoporose bij 80-plussers

Groep 1 Lage Botmassa

70-79 jaar oud

Femurhals T-Score < - 4 of

Femurhals T-Score < - 3 plus >1 Risicofactoren

Groep 2 Klinische Risicofactoren

> 80 jaar oud

geen BMD vereiste en > 1 Risicofactoren

of Femurhals T-Score < - 4

Hip Intervention Program

Primair eindpunt: heupfractuurincidentie McClung, Geusens Piet et al, NEJM 2001

l  9497 postmenopauzale vrouwen; placebo of risedronaat (2.5 mg/

dag, 5 mg/dag) voor 3 jaar; bij inclusie 2 groepen: lage BMD(groep 1) of valrisicofactoren (groep 2)

l  1000 mg Ca en tot 500 IE vit. D/ dag indien 25(OH)D3 < 40 nmol/l

Page 15: Osteoporose bij 80-plussers

Heupfractuurreductie in hele studiepopulatie (Groep 1 en 2)

0

1

2

3

4

5

0 6 12 18 24 30 36

Maanden

pat

iën

ten

(%

)

Controle Risedronaat 5 mg

30% p=0,02

232 patiënten met een heupfractuur

Page 16: Osteoporose bij 80-plussers

Risedronaat en heupfractuurincidentie (-40%) bij osteoporotische vrouwen (groep 1)

McClung et al, NEJM 2001

Page 17: Osteoporose bij 80-plussers

Risedronaat en heupfractuurincidentie bij vrouwen (80+) met

alleen valrisicofactoren

0

1

2

3

4

5

6

0 12 24 36Month

Patie

nts w

ith H

ip F

ract

ure

(%)

Control

Risedronate

131  pa9ënten  met  heupfractuur  

McClung  M,  Geusens  P.  et  al,  NEJM,  2001,  333  

-8% NS

Page 18: Osteoporose bij 80-plussers

Heupfractuurreductie in groep boven de 80 jaar (groep 2) (voornamelijk geincludeerd o.b.v. valrisicofactoren; slechts 16% o.b.v. lage BMD)

0

2

4

6

8

10

12

Group 2 Low BMD Risk Factors

% in

cide

nce

Control RIS

25% CI=(-31,57%)

p=0.14 8%

CI=(-35,36%)

p=ns

43/1313 78/2573 21/316 31/625

8% CI=(-80,35%)

p=0.75

22/997 47/1948

Page 19: Osteoporose bij 80-plussers

Klinische risicofactoren: voornamelijk valgerelateerd bij inclusie (Groep 2)

Het hebben van minimaal 1 risicofactor was genoeg voor inclusie in de studie!

Klinische risicofactoren: 84% l  moeilijkheden met staan 34% l  onzekere gang 31% l  trauma na val in de afgelopen 12 maanden 22% l  heupfractuur moeder 13% l  eerder doorgemaakte heupfractuur 11% l roken 27%

Femurhals BMD < - 4: 16%

Page 20: Osteoporose bij 80-plussers

Limitations HIP-study

•  The individual risk factors were not recorded in sufficient detail

•  Loss to follow-up was quite substantial (complete data only available in 58% of the participants)

•  Those lost to follow-up had a higher prevalence of risk factors for fracture incl. being older, lighter and smoking more

Page 21: Osteoporose bij 80-plussers

Fracture reduction by risedronate in elderly > 80 years

•  Risk for vertebral fractures: – After 1 yr: -81%* – After 3 yr: -44%*

•  Risk for non-vertebral fractures: - < 80 years: -21%* - > 80 years: -14%

Boonen  S  et  al,  JAGS,  2004  

*p<0.01  

Pooled analysis of data from 3RCT’s: Hip Intervention Program (HIP), Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy-Multinational (VERT-MN), and VERT-North America (NA): Placebo (n=688) or risedronate 5 mg/d (n=704) for up to 3 years

*p<0.01  

Page 22: Osteoporose bij 80-plussers

Geen reductie non-vertebrale fracturen met risedronaat

- It is possible that the reduced effect of treatment on non-vertebral fractures in pat > 80 may reflect the increasing influence of nonskeletal risk factors for these types of fractures, such as falling, with increasing age - In the current study, the frequency of comorbidities, including conditions likely to increase patients' risk of falling, was significantly higher in pat > 80 - Although falls in this age group were not assessed, it is likely that pat > 80 were at greater risk of falling because of their higher prevalence of comorbidities - It is also possible that this increase in fall risk may have offset the benefit of antiresorptive intervention on skeletal strength - Inadequate statistical power is likely to have contributed to the failure to demonstrate a significant effect. Under the assumption that the treatment effect in women > 80 would be similar to that in women younger than 80 (a 21% reduction in nonvertebral fracture risk), this trial had only 30% power to show an effect in these oldest patients

Page 23: Osteoporose bij 80-plussers

Alendronaat en heupfractuur tussen 55 en 81 jaar Black et al, Lancet 1996

Page 24: Osteoporose bij 80-plussers

Fractuurpreventie met alendronaat volgens leeftijd

Hip RR: 0.47 Clinical spine RR: 0.55

Wrist RR: 0.69 All RR: 0.60

Hochberg  M,  Geusens  P,  et  al,  JBMR,  2005,  971  

Heup:  RR:  0.47   Klinische  wervel:  RR:  0.55  

Pols:  RR:  0.69   Alle:  RR:  0.60  

Page 25: Osteoporose bij 80-plussers

Strontiumranelaat en heupfractuurrisico bij patiënten (> 74 jaar en T-score < -3; n=1977, 40% TROPOS)

Months

Patients (%)

placebo

Strontium ranelaat

ITT, over 3 jaar: RR = 0.64 95% CI [0.412;0.997] * P= 0.046

RR: - 36%

*

0 6 12 18 24 30 36 42 0

2

4

6

8

10

12

Kaplan-Meier, Cox Model

N = 1977

Rizzoli R. et al, Osteoporosis Int 2004; 15 (Suppl. 1):OC39

Page 26: Osteoporose bij 80-plussers

Niet-­‐wervel  fractuureduc0e  bij  pa0ënten    tussen  80  en  100  jaar  oud  

(n=1488,  SOTI  en  TROPOS  gepooled)

- 31% Alle niet-wervel fracturen

Alle niet-wervel fracturen - 41%

↓ RR

0 0.5 1 1.5

- 26% Alle niet-wervel fracturen

P=0.011

P=0.027

P=0.019

Ten gunste van strontiumranelaat

Na 3 jaar

Na 1 jaar

Na 5 jaar

Seeman E et al. Osteoporos Int. 2006;18:1-13 (OC39). t.o.v. placebo

NNT=18

NNT=36

NNT=25

Page 27: Osteoporose bij 80-plussers

Denosumab:  baseline  Characteris0cs  of  the  Subjects  

Cummings SR et al. N Engl J Med 2009;361:756-765

Page 28: Osteoporose bij 80-plussers

Reduction of hip fracture risk is age-dependent The FREEDOM Trial – post-hoc analyses by age

In the FREEDOM study the risk of vertebral fracture was reduced in the overall study population by 68% (p<0.001) and the risk of hip fracture reduced by 40% (p =0.04)

Adapted from Rizzoli R. et al. Osteoporosis Intl Supl 2010 – abstract P841; Adapted from Sambrook P & Cooper C. Lancet 2006;367:2010-2018 Boonen S et al J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jun;96(6):1727-36

Placebo Denosumab

Vertebral Fractures Hip Fractures Hip fracture Vertebral fracture General Incidence

400

300

200

100

0

General population Incidence per 10,000 w

omen per year

Page 29: Osteoporose bij 80-plussers

Incidentie tweede heupfractuur?

De cumulatieve incidentie van een tweede heupfractuur is: – 5% in het eerste jaar na de eerste

heupfractuur – 8% in het tweede jaar na de eerste

heupfractuur

Lonnroos et al. Osteoporos Int 2007

Page 30: Osteoporose bij 80-plussers

Afname mortaliteit met zoledronaat na heupfractuur (Lyles et al., N Engl J Med 2007;357)

Page 31: Osteoporose bij 80-plussers

Conclusies over effectiviteit bij ouderen

•  Risedronaat geen duidelijk effect op heupfracturen en non-vertebrale fracturen boven de 80 jaar aangetoond

•  Alendronaat heeft een effect op fractuurreductie (non)-vert./heup) aangetoond tot 85 jaar

•  Zoledronaat heeft een effect op fractuurreductie (non)vert./heup) aangetoond tot 94 jaar

•  Denosumab heeft alleen een effect op heupfractuurreductie boven de 75 jaar (niet bij <75 jaar). Tot 90 jaar effectief mbt (non)vertebrale #

•  Strontiumranelaat heeft bij 74-plussers met een BMD < -3 heupfractuurreductie aangetoond, en van (non)-vertebrale # tot 100 jaar

•  Fractuurreductie-effecten anti-osteoporose middelen lijken niet negatief te worden beïnvloed door frequente valincidenten en kunnen dus ook bij die groep worden ingezet