UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar … · 2014. 12. 19. · UNIVERSITEIT GENT...
47
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2013 – 2014 VERGELIJKING VAN ENDOCARDITIS BIJ DE HOND, KAT EN MENS door Sarah ROBERTS Promotoren: Veronique Saey Literatuurstudie in het kader Prof. dr. Koen Chiers van de Masterproef © 2014 Sarah Roberts
Transcript of UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar … · 2014. 12. 19. · UNIVERSITEIT GENT...
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013 – 2014
VERGELIJKING VAN ENDOCARDITIS BIJ DE
HOND, KAT EN MENS
door
Sarah ROBERTS
Promotoren: Veronique Saey Literatuurstudie in het kader
Prof. dr. Koen Chiers van de Masterproef
© 2014 Sarah Roberts
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of
volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk
uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor
enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen
dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013 – 2014
VERGELIJKING VAN ENDOCARDITIS BIJ DE
HOND, KAT EN MENS
door
Sarah ROBERTS
Promotoren: Veronique Saey Literatuurstudie in het kader
Prof. dr. Koen Chiers van de Masterproef
© 2014 Sarah Roberts
VOORWOORD
Graag wil ik mijn promotor Veronique Saey en co-promotor Prof. Dr. Koen Chiers bedanken om me te
begeleiden bij deze masterproef. Ik apprecieer het erg dat mijn promotor mij tot op het laatste moment
heeft bijgestaan met goede raad, dank u wel hiervoor.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING .............................................................................................................................................................. 1
INLEIDING ........................................................................................................................................................................ 2
LITERATUURSTUDIE ....................................................................................................................................................... 2
I. ANATOMIE VAN HET HART .......................................................................................................................................... 2
II. ENDOCARDITIS BIJ DE HOND .................................................................................................................................... 5
1. EPIZOÖTIOLOGIE .......................................................................................................................................... 5
1.1 VOORKOMEN .............................................................................................................................................. 5
1.2 PREDISPONERENDE FACTOREN ............................................................................................................. 5
2. ETIOLOGIE ..................................................................................................................................................... 6
3. PATHOFYSIOLOGIE ....................................................................................................................................... 6
4. SYMPTOMEN .................................................................................................................................................. 9
5. LETSELS ........................................................................................................................................................ 10
6. DIAGNOSE .................................................................................................................................................... 10
7. BEHANDELING ............................................................................................................................................. 12
8. PREVENTIE .................................................................................................................................................. 14
9. PROGNOSE .................................................................................................................................................. 14
III. ENDOCARDITIS BIJ DE KAT .................................................................................................................................... 14
1. EPIZOÖTIOLOGIE ........................................................................................................................................ 14
1.1 VOORKOMEN ............................................................................................................................................ 14
1.2 PREDISPONERENDE FACTOREN ........................................................................................................... 14
2. ETIOLOGIE ................................................................................................................................................... 14
3. PATHOFYSIOLOGIE ..................................................................................................................................... 15
4. SYMPTOMEN ................................................................................................................................................ 15
5. LETSELS ........................................................................................................................................................ 15
6. DIAGNOSE .................................................................................................................................................... 16
7. BEHANDELING ............................................................................................................................................. 18
8. PREVENTIE .................................................................................................................................................. 18
9. PROGNOSE .................................................................................................................................................. 18
IV. ENDOCARDITIS BIJ DE MENS ................................................................................................................................. 19
1. EPIDEMIOLOGIE .......................................................................................................................................... 19
1.1 VOORKOMEN ............................................................................................................................................ 19
1.2 PREDISPONERENDE FACTOREN ........................................................................................................... 19
2. ETIOLOGIE ................................................................................................................................................... 20
3. PATHOFYSIOLOGIE ..................................................................................................................................... 21
4. SYMPTOMEN ................................................................................................................................................ 22
5. LETSELS ........................................................................................................................................................ 23
6. DIAGNOSE .................................................................................................................................................... 23
7. BEHANDELING ............................................................................................................................................. 26
8. PREVENTIE .................................................................................................................................................. 27
9. PROGNOSE .................................................................................................................................................. 27
V. VERGELIJKING VAN ENDOCARDITIS BIJ HOND, KAT EN MENS ......................................................................... 28
BESPREKING ................................................................................................................................................................ 32
REFERENTIELIJST ....................................................................................................................................................... 35
SAMENVATTING
Endocarditis is een aandoening waarbij er inflammatie optreedt van het endocard, de weefsellaag die
de bekleding vormt van de binnenzijde van het hart en van de hartkleppen. Dit is een weinig
voorkomende aandoening bij zowel honden als mensen en treedt slechts zelden op bij katten. De
ontsteking wordt meestal veroorzaakt door bacteriën, zoals Staphylococcus spp. en Streptococcus spp.
Endocarditis ontstaat het meest frequent t.h.v. de hartkleppen, dit heet valvulaire endocarditis. De
hartkleppen worden afgelijnd door endotheel, een onderdeel van het endocard. Intact endotheel is
resistent tegen bacteriële adherentie, maar bij endotheliale schade wordt het endotheel hier echter
gevoelig voor. Indien er bacteriëmie aanwezig is, kunnen bacteriën zich vasthechten aan het
beschadigd endotheel en vervolgens de hartklep koloniseren. De mitralisklep en de aortaklep worden
het frequentst aangetast. Hierbij worden er vegetaties gevormd op de hartkleppen, wat als
pathognomisch letsel voor endocarditis kan beschouwd worden. Endocarditis veroorzaakt vage
symptomen, zoals koorts, zwakte, gewichtsverlies en anorexie, waardoor deze aandoening vaak over
het hoofd gezien wordt. Het is echter een ernstige ziekte met een hoge mortaliteit, waardoor een goede
diagnose van groot belang is. Klinische abnormaliteiten compatibel met endocarditis, bloedculturen en
het voldoen aan bepaalde criteria kunnen helpen bij de diagnose, maar een definitieve diagnose wordt
gesteld aan de hand van de typische letsels bij echocardiografie of postmortaal onderzoek. Er dient dan
onmiddellijk ingegrepen te worden met een correcte behandeling. De therapie bestaat voornamelijk uit
een langdurige antibioticumbehandeling. Ondanks vroege diagnose en behandeling, treedt er vaak
sterfte op. Endocarditis heeft dus een ongunstige prognose.
Sleutelwoorden: endocarditis – hartaandoening – hond – kat – mens
2
INLEIDING
Endocarditis is een aandoening waarbij er een inflammatie is van het endocard. Het endocard is de
bekleding van de binnenzijde van het hart en de hartkleppen, bestaande uit endotheel. De
ontstekingsreactie is meestal gelokaliseerd t.h.v. de hartkleppen. Dit heet endocarditis valvularis. De
mitralisklep en de aortaklep zijn het meest frequent aangetast (Chaudhary en Lee, 2013). Bij
endocarditis pariëtalis (=murale endocarditis) is de ontstekingsreactie elders dan de hartkleppen
gelokaliseerd. Dit komt minder frequent voor dan endocarditis van de hartkleppen (Mak et al., 2011),
waardoor er weinig over te vinden is in de literatuur, om deze reden wordt er in deze literatuurstudie niet
verder op deze vorm van endocarditis ingegaan. Endocarditis kan ontstaan door infectieuze (infectieuze
endocarditis, IE) of door niet-infectieuze oorzaken. Meestal is infectieuze endocarditis van bacteriële
oorsprong, met als frequentste oorzaken: Staphylococcus spp. en Streptococcus spp. (Hoen en Duval,
2013). Zowel bij hond, kat als mens is endocarditis een weinig voorkomende, maar ernstige ziekte, met
een ongunstige prognose. Een correcte diagnose en tijdig ingrijpen met een agressieve behandeling is
van groot belang (Chaudhary en Lee, 2013).
LITERATUURSTUDIE
I. ANATOMIE VAN HET HART
Het hart is eigenlijk een dubbele, gespierde pomp die het bloed doorheen het lichaam pompt. Het
linkerhart ontvangt zuurstofrijk bloed uit de longen en het rechterhart ontvangt zuurstofarm bloed
vanuit de rest van het lichaam. Het hart bestaat uit 4 afdelingen: het rechter atrium, het rechter
ventrikel, het linker atrium en het linker ventrikel. De atria zijn gescheiden door het interatriale
septum en de ventrikels zijn gescheiden door het interventriculaire septum. Het rechter atrium
ontvangt zuurstofarm bloed uit de grote bloedsomloop via de holle aders, die v. cava superior en v.
cava inferior genoemd worden bij de mens en v. cava cranialis en v. cava caudalis genoemd worden
bij de hond en de kat. Vervolgens stroomt het bloed vanuit het rechter atrium naar het rechter
ventrikel door de rechter atrioventriculaire klep (valva atrioventricularis dextrum), ook wel
drieslippige klep (valva tricuspidalis) genoemd, omdat deze opening begrensd wordt door 3 slippen
(klepbladen, cuspes) van vezelig weefsel. Vanuit het rechter ventrikel passeert het bloed door de
pulmonalisklep (valva trunci pulmonalis), bestaande uit 3 halvemaanvormige slippen (valvulae
semilunares trunci pulmonalis), om zo in de truncus pulmonalis terecht te komen. De truncus
pulmonalis splitst op in een linker en rechter a. pulmonalis die naar de respectievelijke longhelften
lopen. In de longen gebeurt de gasuitwisseling, waardoor zuurstofarm bloed opnieuw zuurstofrijk
bloed wordt. Het zuurstofrijk bloed stroomt via de linker en rechter v. pulmonalis naar het linker
atrium. Bloed dat het linker atrium verlaat, stroomt het linker ventrikel binnen door de linker
atrioventriculaire klep (valva atrioventricularis sinistrum), ook wel mitralisklep (valva mitralis) of
tweeslippige klep (valva bicuspidalis) genoemd, omdat deze klep uit 2 slippen (cuspes) bestaat.
Vervolgens verlaat het bloed via de aortaklep (valva aortae), die uit 3 halvemaanvormige slippen
(valvulae semilunares aortae) bestaat, het linker ventrikel om zo de aorta te bereiken en de rest van
het lichaam van bloed te voorzien (Martini en Bartholomew, 2009) (zie figuren 1 en 2).
3
Figuur 1: Humaan hart (uit Martini en Bartholomew, 2009)
Figuur 2: Canien hart (naar Fogle, 2007)
4
Het hart is een holle spier die in de borstholte gelegen is en omgeven wordt door het hartzakje
(pericard). De hartwand is opgebouwd uit 3 lagen: het epicard, het myocard en het endocard (zie
figuur 3). Het epicard is een sereus vlies dat het buitenste oppervlak van het hart omgeeft. Het
grootste deel van het hart bestaat uit het myocard, dit is het spiergedeelte van het hart en bevat
hartspierweefsel, bloedvaten en zenuwen. Het endocard bekleedt de binnenste oppervlakken van
het hart, inclusief de hartkleppen. Dit bestaat uit een laag endotheel met daaronder een laag los
bindweefsel (Martini en Bartholomew, 2009).
Figuur 3: Opbouw van de hartwand (uit Martini en Bartholomew, 2009)
De hartkleppen zijn plooien die zijn afgelijnd door endotheel. Ze zijn opgebouwd uit 3 lagen: lamina
fibrosa, lamina spongiosa en lamina ventricularis (zie figuur 4). Deze plooien bestaan uit een
centrale bindweefsellaag, bestaande uit dens collageen bindweefsel, dit is de lamina fibrosa en is
verantwoordelijk voor de mechanische
integriteit van de hartklep. Deze laag is
langs de ene zijde begrensd door het
oppervlak waar de uitvloei plaatsvindt en
langs de andere zijde door de
ondersteunende structuren van de
hartklep, namelijk de lamina spongiosa en
de lamina ventricularis. De lamina
spongiosa is de centrale kern van de klep
en bestaat uit los bindweefsel. De functie
van de lamina spongiosa is
shockabsorptie. Tussen de lamina
spongiosa en het oppervlak waar de
invloei plaatsvindt, bevindt zich de lamina
ventricularis, bestaande uit een laag rijk
aan elastinevezels, die zorgen voor de
Figuur 4: Histologie van de aortaklep. Pijltje: endotheel, f: lamina fibrosa, s: lamina spongiosa, v: lamina ventricularis, dubbele pijltjes: elastinevezels. (uit Kumar et al., 2005)
5
elasticiteit van de hartkleppen. Tijdens de systole zorgen de elastinevezels voor de samentrekking
van de hartkleppen, die tijdens de diastole waren vergroot. Over de gehele hartklep komen er
interstitiële cellen voor, die het extracellulair matrix (vnl. collageen) produceren en herstellen. Er is
zijn slechts weinig bloedvaten, beperkt tot het proximaal deel, aangezien de hartkleppen dun
genoeg zijn om gevoed te worden door diffusie van het bloed uit het hart (Kumar et al., 2005). Aan
de onderzijde van de klepranden vertrekken de chordae tendinae, dit zijn bindweefselstrengen die
de hartslippen in positie houden. De chordae
tendinae eindigen aan korte, dikke en
tepelvormige spieren, musculi papillares. De
werking van de hartkleppen zorgt ervoor dat het
bloed slechts in één richting door het stelsel kan
lopen. Elke hartklep bestaat uit 2 of 3 slippen.
Tijdens de samentrekking van het hart, wordt de
druk in de hartkamer verhoogd, zodat de slippen
uit elkaar worden geduwd en het bloed naar
buiten kan stromen. Na de contractie sluiten de
kleppen weer (Fogle, 2007). Indien er dysfunctie
optreedt van de hartkleppen en ze niet meer goed
kunnen sluiten, kan dit leiden tot regurgitatie, dit
betekent dat het bloed terugstroomt (zie figuur 5).
Dit is bij auscultatie hoorbaar als hartgeruis
(Martini, 2009).
II. ENDOCARDITIS BIJ DE HOND
1. EPIZOÖTIOLOGIE
1.1 VOORKOMEN
Endocarditis lijkt niet veel voor te komen bij honden. De prevalentie van infectieuze
endocarditis varieert van 0.05% tot 6.6% bij honden (Shouse en Meier, 1956; Calvert,
1982; Kittleson, 1998; Miller en Sisson, 1999; Wall et al., 2002). De werkelijke prevalentie
zou echter onderschat worden, wegens de vage klachten en moeilijke diagnose
(MacDonald, 2010).
1.2 PREDISPONERENDE FACTOREN
Bacteriële endocarditis is een ziekte die voornamelijk optreedt bij middelgrote tot grote
hondenrassen (meestal meer dan 15 kg) van middelbare (≥ 4 jaar) tot oudere leeftijd
(Calvert, 1982; Lombard en Buerguelt, 1983; Anderson en Dubielzig, 1984; Elwood et al.,
1993; Kittleson, 1998; Sykes et al., 2006). Reuen zijn frequenter aangetast dan teven (2:1)
(Calvert, 1982; Lombard en Buerguelt, 1983; Anderson en Dubielzig, 1984; Sisson en
Thomas, 1984; Kettleson, 1998; Miller en Sisson, 1999; Sykes et al., 2006). In tegenstelling
tot mensen, waarbij predisponerende hartaandoeningen (zoals persisterende ductus
Figuur 5: Hartkleppen. Links: normale klep. Rechts: defecte klep met regurgitatie. (uit Fogle, 2007)
6
arteriosus, ventrikel septum defect, prolaps van de mitralisklep,…) risicofactoren zijn om
endocarditis te krijgen (Karchmer, 2005), zijn honden met dergelijke hartaandoeningen niet
gepredisponeerd (Kittleson, 1998). Er zou echter wel een associatie bestaan tussen
subaorta stenose en endocarditis (Muna et al., 1978; Sykes et al., 2006). Bij
subaortastenose ontstaat er een turbulente bloedstroom, waardoor het ventriculair aspect
van de aortaklep beschadigd wordt (Sisson en Thomas, 1984; Peddle et al., 2009). Een
blijfkatheter is een veelvoorkomende bron van bacteriëmie en wordt dus ook als een
predisponerende factor beschouwd (MacDonald, 2010). Overige risicofactoren om
endocarditis te ontwikkelen zouden immunosuppressie t.g.v. een eerdere ziekte of
corticoïdentherapie, bacteriële infecties in lichaamsweefsels of –holten, geïmplanteerde
apparaten en hypercoagulatie zijn (Calvert, 1982; Kittleson, 1998; Miller en Sisson, 1999;
Keene, 2002; Wall et al., 2002; Sykes et al., 2006). Doch de rol van immunosuppressie als
predisponerende factor voor IE is nog steeds een controversiële zaak (MacDonald, 2010).
Een studie heeft het gegeven dat dentale ingrepen predisponerend zouden zijn voor IE
recent verworpen (Peddle et al., 2009).
2. ETIOLOGIE
De meest voorkomende oorzaken van IE zijn, in volgorde van afnemende frequentie,
Staphylococcus spp. (aureus, intermedius, coagulase positieve en coagulase negatieve),
Streptococcus spp. (canis, bovis en ᵝ-hemolytische) en Escherichia coli. Tot de minder
frequente causatieve pathogenen behoren Pseudomonas spp., Erysipelothrix rhusiopathiae,
Enterobacter spp., Pasteurella spp., Corynebacterium spp. en Proteus spp. Uitzonderlijk wordt
IE veroorzaakt door Bordetella avium-like organismen, Erysipelothrix tonsillarum en
Actinomyces turicensis (MacDonald, 2010). Recent werd ontdekt dat ook Bartonella spp.
bacteriële endocarditis kan veroorzaken (Kittleson, 1998; Wall et al., 2002; MacDonald et al.,
2004; Pesavento et al., 2005; Sykes et al., 2006). Er werden reeds verschillende Bartonella
spp. geassocieerd met endocarditis: B. henselae (Goodman en Breitschwerdt, 2005), B.
quintana (Kelly et al., 2006), B. vinsonii subsp. Berkhoffii (Breitschwerdt et al., 1995; Kordick
et al., 1996), B. washoensis (Chomel et al., 2003), B. clarridgeiae (Chomel et al., 2001) en B.
rochalimae (Henn et al., 2009). Er is bij de hond een hogere prevalentie van Bartonella spp.
gerapporteerd dan bij de mens (Brouqui en Raoult, 2006). Bartonella spp. zouden kunnen
verspreid worden door teken en vlooien die als vectoren dienen (MacDonald, 2010).
3. PATHOFYSIOLOGIE
Bacteriëmie en bacteriële adherentie aan vegetaties op het endocard leiden tot bacteriële
kolonisatie en finaal tot bacteriële endocarditis (Miller en Sisson, 1999). Dit kan enkel indien er
een niet-bacteriële thrombotische vegetatie aanwezig is. Deze vegetatie is een aggregaat van
bloedplaatjes, fibrine, erythrocyten, mononucleaire cellen (histiocyten en lymfocyten) en
polymorfonucleare leukocyten (Freedman, 1987; Kittleson, 1998; Miller en Sisson, 1999; Wall
et al., 2002; Miller et al., 2004; Karchmer, 2005). Kolonisatie treedt enkel op indien er
7
bacteriëmie aanwezig is en indien de bacteriën er toe in staat zijn om te adhereren aan het
aggregaat (MacDonald, 2010). Endotheliale schade speelt een belangrijke rol in dit proces,
normaal endotheel is immers resistent tegen bacteriële adherentie en kolonisatie (Freedman,
1987; Miller et al., 2004; Karchmer, 2005), maar wordt gevoelig indien er schade optreedt
(MacDonald, 2010). Endotheliale schade t.h.v. de hartkleppen zou kunnen ontstaan door
trauma secundair aan turbulentie of bloedstroom met een hoge snelheid (Karchmer, 2005). Bij
beschadiging worden er extracellulaire matrix proteïnen blootgesteld. Vervolgens wordt de
coagulatie getriggerd door deze extracellulaire matrix proteïnen en ook door thromboplastine
en ‘tissue factor’. Aldus wordt endotheliale schade gevolgd door vorming van een aggregaat
op het beschadigd endotheel, bestaande uit bloedplaatjes, fibrinogeen en fibrine. Inflammatie
induceert endotheliale cel expressie van integrinen, die er voor zorgen dat bacteriën en
fibronectine aan het blootgesteld extracellulair matrix worden gebonden. Fibronectine faciliteert
de bacteriële adherentie aan de vegetatie (MacDonald, 2010). Dit glycoproteïne wordt
geproduceerd door endotheliale cellen, bloedplaatjes en fibroblasten als respons op
endotheliale schade. Vele van de pathogene bacteriën die endocarditis kunnen veroorzaken
dragen receptoren voor fibronectine op hun oppervlak (Miller en Sisson, 1999; Wall et al., 2002;
Karchmer, 2005). Bacteriële adherentie wordt ook gemedieerd door MSCRAMMS (=microbial
surface components recognizing adhesive matrix molecules) die tot expressie worden gebracht
op het oppervlak van sommige bacteriën. De meeste bacteriën die infectieuze endocarditis
veroorzaken, zoals Staphylococcus spp. en Streptococcus spp., beschikken over deze
MSCRAMMS receptoren, waardoor ze een groot vermogen bezitten om aan beschadigde
hartkleppen te binden (zie figuur 6). Deze virulente bacteriën kunnen de productie van ‘tissue
factor’ en de aggregatie van bloedplaatjes induceren, met als gevolg dat de vegetaties
vergroten (MacDonald, 2010). Dextraan, een polysaccharide geproduceerd aan het oppervlak
van sommige bacteriën die endocarditis kunnen veroorzaken, zoals Streptococcus spp., zou
ook de bacteriële adherentie aan aggregaten op de beschadigde hartkleppen faciliteren (Miller
en Sisson, 1999; Wall et al., 2002; Karchmer, 2005). Mechanische letsels (bv. bij
subaortastenose of cardiale catheterisatie) en inflammatoire letsels kunnen invasie van
bacteriën in het endotheel promoten. Zo ontstaan er dus vegetaties op het endotheel die
geïncorporeerd zijn door bacteriën. Deze vegetaties beschermen de bacteriën van de
bloedstroom en het immuunsysteem van de gastheer, bovendien worden deze vegetaties
slecht gepenetreerd door antibiotica, resulterend in een hoge concentratie van bacteriën die
zich kunnen accumuleren in deze vegetaties. Bacteriën kunnen ook enzymen excreteren die
destructie van het klepweefsel en ruptuur van de chordae tendinea aanrichten. Bepaalde
bacteriën hebben ook nog andere mechanismen ontwikkeld om de afweer van de gastheer te
ontwijken. Sommige bacteriën zijn bijvoorbeeld resistent tegen de bactericide proteïnen die de
bloedplaatjes vrijstellen. Andere bacteriën, zoals Staphylococcus aureus en Bartonella spp.,
kunnen geïnternaliseerd worden in de endotheliale cellen en ontsnappen hierdoor aan het
immuunsysteem. Bartonella spp. ontloopt ook het immuunsysteem door kolonisatie in de
8
erythrocyten zonder hemolyse te veroorzaken. De hartkleppen die bij honden met endocarditis
het meest aangetast worden zijn de mitralisklep en de aortaklep (MacDonald, 2010).
Figuur 6: Pathogenese van IE. (naar MacDonald, 2010)
9
4. SYMPTOMEN
Honden met endocarditis worden meestal aangeboden met een combinatie van vage klachten
van algemeen ziek zijn, zoals depressie, zwakte, lethargie, gewichtsverlies, anorexie,
intermitterende of alternerende mankheid en/of encefalopathie (Calvert, 1982; Calvert et al.,
1985; Kittleson, 1998; Miller en Sisson, 1999; Keene, 2002; Wall et al., 2002; Cook et al., 2003;
Sykes et al., 2006). Veel van deze vage klachten blijken het resultaat te zijn van een septische
embolie naar bloedvaten en organen. Het optreden van een septische embolie betekent dat er
een ziektekiemen bevattend bloedstolsel vast blijft zitten in een bloedvat, waardoor dit bloedvat
verstopt raakt (Kittleson, 1998; Miller et al., 2004; Karchmer, 2005). Septische embolieën die
voorkomen in vasculaire takken van de appendiculaire skeletspieren of in een gewricht, kunnen
leiden tot focale mankheid. Een vaak voorkomende plaats van embolie is neerwaarts in de a.
subclavia dextra, hierbij treedt er mankheid aan de rechter voorpoot op (Kittleson, 1998; Miller
en Sisson, 1999). Alternerende mankheid of gewrichtspijn zou resulteren uit artritis die
secundair is aan afzettingen van immuuncomplexen in de gewrichten als gevolg op
antigeenstimulatie bij bacteriëmie (Kittleson, 1998; Miller en Sisson, 1999; Keene, 2002; Wall
et al., 2002; Miller et al., 2004; Sykes et al., 2006). Vele honden met endocarditis zullen ook
koorts en/of leukocytose (teveel witte bloedcellen in het bloed, als resultaat van de ontsteking)
vertonen (Kittleson, 1998; Miller en Sisson, 1999; Keene, 2002; Wall et al., 2002; Sykes et al.,
2006). Respiratiestoornissen zoals tachypnee (verhoogde ademhalingsfrequentie), dyspnee
(bemoeilijkte ademhaling) en hoesten zouden ook kunnen vastgesteld worden, dit zou dan
wijzen op congestief linker hartfalen (Calvert, 1982; Calvert et al., 1985; Kittleson, 1998; Miller
en Sisson, 1999; Keene, 2002; Wall et al., 2002; Sykes et al., 2006). Schade aan of een
gewijzigde functie van de hartkleppen leidt meestal tot cardiale abnormaliteiten. Een voorbeeld
hiervan is dat vegetatieve letsels regurgitatie kunnen veroorzaken door het slecht aansluiten
van de klepbladen. Deze regurgitatie kan resulteren in volume overbelasting en tekenen van
congestief linker hartfalen (Calvert, 1982; Sisson en Thomas, 1984; Kittleson, 1998; Miller en
Sisson, 1999; Keene, 2002; Wall et al., 2002; Miller et al., 2004; Sykes et al., 2006).
Regurgitatie door letsels aan de mitralisklep kunnen bij het klinisch onderzoek waargenomen
worden als een systolisch bijgeruis, dat het best te horen is in het gebied van de linker apex.
Vegetatieve letsels op de aortaklep kunnen stenose tot gevolg hebben, ook resulterend in een
systolisch bijgeruis, best hoorbaar t.h.v. de linker hartbasis. Daarenboven kunnen deze
vegetaties ook leiden tot slecht aansluiten van de klepbladen, perforatie van de aortaklep en
lekkage van bloed terug tot in het ventrikel tijdens de diastole. Dit laatste komt het meeste voor
en kan waargenomen worden als een diastolisch bijgeruis, best hoorbaar t.h.v. de linker
hartbasis (Kittleson, 1998; Wall et al., 2002). Occasioneel kunnen beide abnormaliteiten
voorkomen, waardoor zowel een systolisch als een diastolisch bijgeruis hoorbaar is (Braunwald
en Perkoff, 2005). Aangezien er slechts weinig oorzaken bekend zijn die aorta insufficiëntie
kunnen veroorzaken bij honden, is een diastolisch bijgeruis zeer diagnostisch voor endocarditis
(Kittleson, 1998; Miller en Sisson, 1999).
10
5. LETSELS
De proliferatieve letsels zijn vnl. gelokaliseerd in gebieden waar er zich hoge druk- en
snelheidsgradiënten voordoen, zoals t.h.v. de vrije uiteinden van de mitralis- en aortaklep.
Hoog virulente pathogenen veroorzaken snel necrose van de hartkleppen, waardoor er zelfs
hartklepperforatie kan ontstaan (Woodfield en Sisson, 1989). IE door laag virulente pathogenen
leidt tot minder schade aan de hartkleppen, in vergelijking met IE door hoog virulente
pathogenen, en er ontstaat een traaggroeiende vegetatie (Kittleson en Kienle, 1998).
Histologisch kan er fibrose, mineralisatie, endotheliale proliferatie en neovascularisatie met
variable inflammatie gezien worden (Chomel et al., 2009), met fibroblasten, neutrofielen en
macrofagen in de aangetaste hartklep (Chomel et al., 2001). Bij oudere letsels kan er
hyalinisatie en calcificatie in de vegetatie waargenomen worden (Kasari en Roussel, 1989;
Woodfield en Sisson, 1989) (zie figuren 7 en 8).
Figuur 8: Vegetatieve letsels t.g.v. aortaklep IE. (uit Chomel et al., 2001)
6. DIAGNOSE
Het is een uitdaging om endocarditis bij de hond te diagnosticeren, dit gebeurt a.d.h.v. klinische
abnormaliteiten compatibel met IE, bloedculturen en echocardiografisch bewijs van de typisch
oscillerende vegetatieve letsels op een hartklep met valvulaire insufficiëntie. Definitieve
diagnose wordt gesteld op basis van identificatie van een vegetatief of erosief letsel d.m.v.
echocardiografie of postmortaal onderzoek (MacDonald, 2010).
Bloedcultuur
Het is van groot belang om deze te nemen vooraleer de behandeling met antibiotica gestart is,
anders wordt er een onbetrouwbaar resultaat verkregen. Dankzij bloedcultuur kan niet alleen
IE worden gediagnosticeerd, maar kan er ook geselecteerd worden voor de correcte antibiotica
om IE te behandelen. Er moeten 3 of 4 aseptische bloedstalen van elk 5-10 ml gecollecteerd
worden vanuit verschillende veneuze bloedvaten. Dit moet gebeuren met een interval van
tenminste 30 tot 60 minuten. Hierna moet dit voor aërobe en anaërobe cultuur opgestuurd
worden. Het is belangrijk dat er voldoende bloed wordt verzameld, aangezien de concentratie
van bacteriën in het bloed erg laag is (< 5-10 bacteriën per ml) (Peddle en Sleeper, 2007).
Bartonella spp. zijn echter kieskeurige bacteriën die slechts zelden kunnen gekweekt worden
Figuur 7: Ulceratieve valvulaire endocarditis bij de hond: defecten in de mitralisklep als gevolg van een ulceratieve inflammatie van de hartklep. (uit van Dijk,et al., 2007)
11
op een voedingsbodem, bijgevolg wordt hierbij geen routinematige bloedcultuur aangeraden,
maar moeten andere methoden worden toegepast. Diagnose van Bartonella IE zou kunnen
gesteld worden via polymerase kettingreacties (PCR) van bloed bij levende honden of van
hartklepweefsel bij postmortaal onderzoek. Dit laatste wordt als gouden standaard beschouwd.
Ook kan er van uit gegaan worden dat er Bartonella spp. de oorzaak is van endocarditis, indien
er een opmerkelijk verhoogde serologische titer tegen Bartonella spp. kan vastgesteld worden
(MacDonald, 2010). Helaas zijn vele patiënten reeds behandeld met antibiotica voorafgaand
aan bloedcultuur, waardoor de waarschijnlijkheid van een positieve bloedcultuur afneemt.
Bijgevolg is er dus een hoge incidentie van negatieve bloedculturen bij honden met IE,
variërend van 60% tot 70% (Sisson en Thomas, 1984; MacDonald et al., 2004). Indien er reeds
een antibioticum werd toegediend, wordt er best pas bloed gecollecteerd op het moment dat
de concentratie van het antibioticum sterk is afgenomen in het bloed. Bacteriën die het
frequenst geïsoleerd worden zijn Staphylococcus spp., Streptococcus spp. en Escherichia coli.
Pseudomonas spp., Erysipelothrix rhusiopathiae, Enterobacter spp., Pasteurella spp.,
Corynebacterium spp. en Proteus spp. worden minder frequent geïsoleerd. Zelden worden
Bordetella avium-like organismen, Erysipelothrix tonsillarum en Actinomyces turicensis
geïsoleerd. (MacDonald, 2010).
Echocardiografie
Figuur 9: Echocardiogram waarop het linker ventrikel (LV) zichtbaar is. Let op de verdikte echogene verschijning van de mitralisklep (gesloten pijl) en aortaklep (open pijl). (uit Peddle en Sleeper, 2007)
De belangrijkste methode om IE te diagnosticeren is echocardiografie. Hiermee kan er
nagegaan worden of pathognomische letsels van endocarditis aanwezig zijn bij de patiënt.
Hyperechogene, oscillerende, onregelmatig-gevormde massa’s die vasthangen aan, maar toch
kunnen onderscheiden worden van het endotheliaal oppervlak van het hart, kan als
pathognomisch beschouwd worden voor endocarditis (zie figuur 9). Met de term, oscillerend,
wordt er bedoeld dat het een mobiele massa is die aan een hoge frequentie beweegt,
onafhankelijk van de onderliggende hartklep. Het zijn bijna uitsluitend de mitralisklep en de
aortaklep die worden aangetast. Vaak zijn er erosieve en kleine proliferatieve letsels aanwezig,
die echter een uitdaging kunnen vormen om gevisualiseerd te worden. Steeds is er valvulaire
insufficiëntie van de aangetaste hartklep aanwezig, deze is meestal matig of ernstig. Valvulaire
insufficiëntie kan opgemerkt worden als een turbulente jet t.g.v. regurgitatie. Dit wordt
12
vastgesteld a.d.h.v. de kleuren Doppler techniek, waarbij kenmerken van de bloedstroom gelinkt
worden aan bepaalde kleuren. Zo kan er een retrograde systolische turbulente jet vanuit het
linker ventrikel naar het linker atrium opgemerkt worden bij mitralisregurgitatie of een
diastolische turbulente jet vanuit de aortaklep die teruglekt in het linker ventrikel bij
aortaklepinsufficiëntie. De aanwezigheid van matige of erge aortaklepinsufficiëntie bij kleuren
Doppler echocardiografie is erg suggestief voor een aortaklep IE. De graad van
aortaklepinsufficiëntie kan geschat worden op basis van de lengte van de jet bij kleuren Doppler
echocardiografie, alsook kan d.m.v. Doppler echocardiografie met continue golf de snelheid van
de bloedstroom gemeten worden om suboptimale doorvloei of regurgitatie na te gaan.
Chronische erge aortaklepinsufficiëntie leidt tot ontwikkeling van excentrische hypertrofie van
het linker ventrikel, mild tot matig secundair myocardfalen en dilatatie an het linker atrium. Vaak
is ook subaortastenose aanwezig, dit kan gediagnosticeerd worden m.b.v. bewijs van een
fibrotische vernauwing van de opening waar de uitstroom van het linker ventrikel plaatsvindt. Bij
honden met een hoog vermoeden van IE, zonder karakteristieke letsels bij transthoraxale
echocardiografie, kan er gebruik gemaakt worden van transoesofagale echocardiografie om de
morfologie van de hartklep beter te kunnen evalueren. Ook zou de transthoracale
echocardiografie enkele keren kunnen herhaald worden gedurende enkele dagen om zeker te
zijn van de diagnose (MacDonald, 2010).
Diergeneeskundige criteria gebaseerd op de humane ‘Modified Duke Criteria’
Daarnaast kan er ook nog gebruik gemaakt worden van bepaalde criteria om de
waarschijnlijkheid van IE als diagnose na te gaan (zie figuur 10).
Figuur 10: Criteria om IE bij honden te diagnosticeren. Afkortingen: AI= aorta insufficiëntie, Dx= diagnose, Rx= behandeling (uit Bonagura en Twedt, 2009.)
7. BEHANDELING
Langdurige bactericide antibiotica vormen de basis van therapie van IE. Tijdens het afwachten
van het resultaat van de culturen, wordt reeds gestart met een breedspectrum antibioticum
behandeling, die wordt verdergezet indien er geen pathogeen geïdentificeerd wordt. Het is
vereist om een hoge serumconcentratie van antibiotica met goede weefsel- en intracellulaire
13
penetrerende eigenschappen te bekomen om tot in de vegetatieve letsels te kunnen
penetreren en de bacteriën te doden. De optimale antibioticum behandeling is afhankelijk van
de cultuur van het micro-organisme en van de MIC (minimum inhibitorische waarde) van het
antibioticum. Indien aminoglycosiden worden toegediend, moet de patiënt een ondersteunende
vloeistoftherapie krijgen. Furosemide zou bovendien de nefrotoxiciteit van aminoglycosiden
versterken en wordt daarom sterk afgeraden bij patiënten met congestief hartfalen die diuretica
toegediend krijgen. Het is van belang om de eerste twee weken de patiënt met intraveneuze
antibiotica te behandelen. Dit is eerder een uitdaging voor de eigenaar, aangezien er een
langdurige hospitalisatie en monitoring tijdens deze periode vereist is. Het is een optie om een
langdurige verblijfskatheter te plaatsen om zo gedurende enkele weken intraveneuze
antibiotica te kunnen toedienen. Na deze 2 weken intraveneuze antibioticum behandeling,
wordt er overgeschakeld naar een langdurige orale antibioticum therapie, gedurende 6 tot 8
weken of indien nodig nog langer. Het is moeilijk om te beslissen wanneer deze antibioticum
behandeling mag stopgezet worden, omdat de aangetaste hartklep vaak verdikkingen blijft
vertonen, zelfs indien het steriel is. Opvolgen van respons op de therapie kan gebeuren a.d.h.v.
herhaalde echocardiografie en andere parameters zoals leukocytose, hercontrole van urine- of
bloedculturen (indien voordien positief) en lichaamstemperatuur. Indien er na 1 week
behandeling te weinig verbetering merkbaar is in de oscillerende vegetatieve massa, dient er
veranderd te worden naar een ander antibioticum of een extra antibioticum toegediend te
worden. Indien er tijdens de langdurige behandeling een oscillerende massa, terugkerende
koorts, leukocytose of een positief urine- of bloedcultuur vastgesteld wordt, dient de langdurige
behandeling verdergezet te worden, waarschijnlijk met een andere antibioticumcombinatie. Het
ideaal antibioticum om Bartonella infecties te behandelen is nog niet gevonden, maar
aanvaardbare keuzes zijn o.a. doxycycline, azithromycine en fluoroquinolones (MacDonald,
2010). Hoewel, tegenstrijdig met klinische ervaring, werd er in een in vitro studie aangetoond
dat enkel gentamicine een bactericied effect zou hebben op Bartonella spp (Rolain et al., 2000).
Therapie met aminoglycosiden zou noodzakelijk zijn om levensbedreigende Bartonella IE te
behandelen. Hierbij moeten de renale waarden nauw in het oog gehouden worden en dient er
een ondersteunende intraveneuze vloeistoftherapie gegeven worden (MacDonald, 2010). Bij
Bartonella IE zou er reeds in bepaalde gevallen een klinisch herstel en negatieve post-
therapeutische titers verkregen zijn na behandeling met doxycycline, azithromycine,
enrofloxacine en een combinatie van amoxicilline met clavulaanzuur (Breitschwerdt et al.,
2004). Bij azithromycine worden er hoge intracellulaire concentraties bekomen, maar
veroorzaakt hepatotoxiciteit op lange termijn, dus dienen de hepatische enzymes goed in het
oog gehouden te worden (MacDonald, 2010).
14
8. PREVENTIE
Het is geïndiceerd om profylactische perioperatieve antibiotica, zoals ᵝ-lactam antibiotica of
cefalosporinen, toe te dienen bij honden met subaorta stenose en eventueel bij andere
congenitale hartaandoeningen, zoals pulmonalis stenose of tetralogie van Fallot. Één uur voor
chirurgie of tandheelkundige ingreep en 6 uur na de procedure, zou er antibiotica moeten
gegeven worden (MacDonald, 2010). The American Heart Association heeft in 2007 echter de
richtlijnen gewijzigd om strenger te zijn qua antibioticum gebruik bij dentale profylaxie. Enkel
patiënten met een hartklep prothese, een geschiedenis van IE, bepaalde congenitale
hartaandoeningen en valvulopathie na cardiale katheterisatie mogen antibiotica preventief
toegediend krijgen. Alsook mogen er antibiotica gegeven worden voor procedures waarbij de
gingiva of het periapicaal gebied van de tand bij betrokken zijn (Wilson et al., 2007).
9. PROGNOSE
De prognose van honden met IE is ongunstig (Kittleson, 1998; Miller en Sisson, 1999; Wall et
al., 2002; Miller et al., 2004). Honden met aortaklep IE hebben een slechtere prognose dan die
met mitralisklep IE. In een bepaalde studie was er een mediane overleving van slechts 3 dagen
bij aortaklep IE, terwijl dit bij mitralisklep IE 476 dagen telde (MacDonald et al., 2004). Ook
honden met Bartonella IE hebben slechts een korte overlevingstijd, aangezien de aortaklep
meestal aangetast is. Tot andere risicofactoren voor een vroege cardiovasculaire dood
behoren glucocorticoïd toediening voor behandeling, aanwezigheid van thrombocytopenie,
hoge serumconcentratie van creatinine, renale complicaties en thromboembolische ziekte
(Calvert, 1982; Sykes et al., 2006). Congestief hartfalen kan ook leiden tot sterfte op korte
termijn. Andere oorzaken voor sterfte tijdens de eerste week van behandeling kunnen nierfalen,
pulmonaire hemorrhagiën en erge neurologische aandoeningen zijn (MacDonald, 2010).
III. ENDOCARDITIS BIJ DE KAT
1. EPIZOÖTIOLOGIE
1.1 VOORKOMEN
Er zijn slechts weinig gevallen van katten met endocarditis beschreven in de literatuur. Een
verklaring hiervoor is dat dit een zeldzame moeilijk te diagnosticeren aandoening is bij
katten (Kovacevic et al., 2002).
1.2 PREDISPONERENDE FACTOREN
Bij katten zijn predisponerende hartaandoeningen, zoals subaortastenose, en blijfkatheters
risicofactoren om endocarditis te ontwikkelen (Kovacevic et al., 2002).
2. ETIOLOGIE
Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli en Bartonella spp. (Bartonella
henselae) zijn causale pathogenen bij endocarditis (Malik et al., 1999). Tricuspidalisklep
15
endocarditis komt zelden voor. Zeer zelden kan penetratie van een corpus alienum, zoals een
grasaar, dit veroorzaken (Doyle et al., 2011).
3. PATHOFYSIOLOGIE
Bacteriële endocarditis kan ontstaan door bacteriëmie t.g.v. een infectiebron elders in het
lichaam, bijvoorbeeld in geval van een subcutaan abces of een dentale infectie, maar het kan
zich ook voordoen bij een kat met immunosuppressie (Chandler et al., 2007). Er is bij de kat
nog niet veel geweten over de pathofysiologie, maar waarschijnlijk verloopt de pathofysiologie
vrij analoog als bij de hond en de mens.
4. SYMPTOMEN
Katten met een hartaandoening gaan vaak asymptomatisch blijven totdat ze een later stadium
van de ziekte bereikt hebben en dan plots acute symptomen vertonen. Vaak maskeren ze de
ziekte door een aanzienlijke activiteitsverandering. De subtiele ziektetekens worden vaak niet
opgemerkt door de eigenaar, totdat er zich duidelijkere symptomen van cardiovasculaire
dysfunctie ontwikkelen. Symptomen die op cardiovasculaire aandoeningen kunnen wijzen zijn:
respiratoire stoornissen (dyspnee, tachypnee en hyperpnee), lethargie, zwakheid, collaps,
anorexia, gewichtsverlies, episodische collaps, syncope, groeistoornissen, parese, pijn,
mankheid, hoesten en toename van de buikomvang. De klinische symptomen van bacteriële
endocarditis lijken op de symptomen van een immuun-gemedieerde ziekte, namelijk
chronische recidiverende koorts en soms intermitterende mankheid. Doch bacteriële
endocarditis kan ook asymptomatisch verlopen. In geval van aantasting van de mitralisklep
leidt dit tot incompetentie van de klep en een systolisch bijgeruis. Ook kan de aortaklep
aangetast worden met als gevolg een incompetente aortaklep met een diastolisch bijgeruis en
aortastenose met een systolisch bijgeruis (Chandler et al., 2007). Er kan ook regurgitatie
optreden t.g.v. deficiëntie van de hartkleppen (Perez et al., 2010). Endocarditis kan bovendien
leiden tot myocardiale schade, thromboembolie en sepsis (Chandler et al., 2007).
5. LETSELS
Er ontstaan verdikte, hyperechogene vegetaties op de
hartkleppen, als gevolg van endocarditis (Chomel et al.,
2009). Deze proliferatieve massa’s bestaan uit fibrine, witte
bloedcellen en eventueel mineralisaties (zie figuren 11 en
12).
Figuur 11: Histopathologie van een vegetatieve massa: hierbij is er fibrine, witte bloedcellen en een groot gebied van mineralisatie te zien.(uit Dixon-Jimenez en Margiocco, 2011)
16
6. DIAGNOSE
Diagnose van endocarditis kan bij de kat gesteld worden op basis van het voldoen aan bepaalde
criteria: major en minor criteria.
major criteria
positieve bloedcultuur voor infectieuze endocarditis:
o typische microorganismen voor infectieuze endocarditis van 2 verschillende
bloedculturen: Corynebacterium spp., Erysipelothrix rhusiopathiae,
Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Pseudomonas aeruginosa,
Pasteurella spp. in afwezigheid van een primaire infectiehaard OFWEL
o persisterende positieve bloedcultuur door herstel van een microorganisme in
verband met IE:
bloedculturen genomen met 12 uur interval
alle 3 bloedculturen of de meerderheid van 4 of meer bloedculturen,
met tenminste 1 uur interval tussen de eerste en laatste bloedcultuur
bewijs van endocardiale betrokkenheid
o positieve echocardiografische bevindingen van IE: oscillerende intracardiale
massa
op hartklep of ondersteunende structuren
op de plaats van jets, bloedstroom aan een hoge snelheid, t.g.v.
regurgitatie
op geïmplanteerd materiaal
in de afwezigheid van een alternatieve anatomische verklaring of een
abcess
Figuur 12: Longitudinale dissectie doorheen het linker ventrikel, waarbij er een witte, ruwe, nodulaire, proliferatieve massa te zien is op twee cuspes van de aortaklep. (uit Dixon-Jimenez en Margiocco, 2011)
17
o nieuwe valvulaire regurgitatie (verergeren of wijziging van voorbestaande
regurgitatie wordt niet als bewijs beschouwd)
minor criteria
predisponerende factoren: predisponerende hartaandoening (subaortastenose),
chronische blijfkatheter
koorts
vasculaire fenonemen, major arteriale emboli, septische pulmonaire infarcten,
intracraniale bloedingen, conjunctivale bloedingen
immunologische fenomenen: glomerulonefritis, vasculitis, polyartropathie
microbiologische tekenen positieve bloedcultuur, maar zonder major criteria ofwel
serologisch aantonen van een actieve infectie met een organisme i.v.m. IE
echocardiogram: tekenen van IE, maar zonder aan major criteria te voldoen
(Kovacevic et al., 2002)
Bij de mens wordt daarentegen gebruik gemaakt van Duke critera (Durack et al., 1994). Duke
criteria hebben een hogere sensitiviteit, maar zouden te moeilijk zijn om endocarditis bij de kat
te diagnosticeren. Hierbij zijn bloedculturen geïndiceerd om een specifieke diagnose te kunnen
stellen en antibioticum therapie te starten en volgens de Duke criteria zouden er 3 bloedstalen
van telkens 10 ml noodzakelijk zijn om een positieve bloedcultuur te kunnen bevestigen, maar
dit lijkt moeilijk uitvoerbaar te zijn bij katten (Kovacevic et al., 2002).
De diagnose zou mogelijks kunnen gesteld worden op basis van klinische criteria, zoals koorts,
leukocytose, hartgeruis, tekenen van thromboembolie en een echocardiogram suggestief voor
endocarditis (Kittleson, 1998). Door middel van echocardiografie kan er nagegaan worden of
er vegetaties aanwezig zijn t.g.v. endocarditis (Chandler et al., 2007). Deze vegetaties op de
hartkleppen zijn hyperechogeen (Chomel et al., 2009). Echocardiografie wordt best
herhaaldelijk uitgevoerd om zo de evolutie te kunnen volgen. Er kan b.v. een persisterende
verdikking van een hartklep opgemerkt worden of b.v. vastgesteld worden dat er een vegetatief
letsel is verdwenen (Perez et al., 2010). Bij hematologie kan er tevens een leukocytose
opgemerkt worden bij bacteriële endocarditis (Chandler et al., 2007). Er kan ook PCR
uitgevoerd worden om DNA van microorganismen zoals Bartonella henselae aan te tonen. Het
DNA wordt bij autopsie geamplificeerd uit het hartklepweefsel en nadien geanalyseerd (Chomel
et al., 2009; Perez et al., 2010). Dit is effectief om diagnose te stellen, maar toch zou
immunohistochemie of DNA hybridisatie technieken beter zijn om te bewijzen dat Bartonella
spp. de oorzaak is (Perez et al., 2010). Ook kan de antilichamen-titer gemeten worden om na
te gaan of een microorganisme zoals Bartonella henselae aan de oorsprong ligt van
endocarditis (Chomel et al., 2009).
18
7. BEHANDELING
Bij een positieve bloedcultuur kan er bepaald worden welke effectieve antibiotica kunnen
gebruikt worden (Chandler et al., 2007). Acetylsalicylzuur kan toegediend worden als poging
om verdere groei van vegetaties op een aortaklep te reduceren. Een therapie bestaande uit
intraveneuze antibiotica zou succesvol zijn om septicemie onder controle te houden (Kovacevic
et al., 2002). Bij antibioticumtherapie tegen endocarditis blijkt een combinatie bestaande uit
ampicilline of cefalosporine met een aminoglycoside (b.v. gentamycine) onvoldoende resultaat
te boeken. Idealiter zou de antibioticumtherapie moeten gebaseerd zijn op een bloedcultuur en
een antibiogram (Chandler, 2007). Langdurige therapie met azithromycine gedurende ten
minste 6 weken wordt aangeraden om Bartonella endocarditis te behandelen. Doch werd er
falen van behandeling waargenomen (Perez et al., 2010). Eigenlijk is er een tekort aan
gegevens i.v.m. de werkzaamheid
van therapie van Bartonella IE. De
huidige behandelingsmethoden zijn
gebaseerd op in vitro studies en
humane bartonellosis. Suggestieve
antibiotica te gebruiken bij Bartonella
IE bij katten zijn azithromycine,
doxycycline, marbofloxacine en een
combinatie van amoxicilline met
clavulaanzuur (zie figuur 13) (Pennisi
et al., 2013).
Recent werden er zelfs resistante genen in B. henselae gekarakteriseerd, waaruit er kan
afgeleid worden dat er alternatieve therapie zal moeten gebruikt worden in deze gevallen. Na
de behandeling wordt er best nog eens nagegaan of er nog endocarditis aanwezig is. Dit
gebeurt door auscultatie uit te voeren om te luisteren of er hartgeruis is en door gewoon te
kijken of de klinische symptomen weg zijn. Ook wordt er opnieuw een echocardiografie
uitgevoerd om te kijken of de letsels verdwenen zijn. Bovendien kan de PCR en bloedcultuur
herhaald worden om te zien of de therapie zijn vruchten heeft afgeworpen (Perez et al., 2010).
8. PREVENTIE
Bartonella endocarditis kan voorkomen worden door een goede vlooien- en tekencontrole. Er
is geen vaccinatie beschikbaar tegen Bartonella infectie (Pennisi et al., 2013).
9. PROGNOSE
Ook bij de kat is de prognose van endocarditis ongunstig. Als gevolg van deze ongunstige
prognose, is een agressieve medicinale behandeling vereist indien er congestief hartfalen
optreedt secundair aan IE (Dixon-Jimenez en Margiocco, 2011).
Figuur 13: Suggestieve antibiotica als therapie van
bartonellosis bij katten. (uit Pennisi et al., 2013)
19
IV. ENDOCARDITIS BIJ DE MENS
1. EPIDEMIOLOGIE
1.1 VOORKOMEN
De incidentie van infectieuze endocarditis (IE) ligt tussen de 3 op 100000 tot 20 op 100000,
waarbij vooral ouderen getroffen worden (Berlin et al., 1995; Cabell et al, 2002).
1.2 PREDISPONERENDE FACTOREN
- Ouderdom: hogere prevalentie bij een toenemende ouderdom
Dit kan gerelateerd zijn aan het toenemend gebruik van intracardiale apparaten zoals
pacemakers en defibrillators bij oudere mensen (Cabell et al., 2002; Hoen et al., 2002).
Meer dan de helft van gediagnosticeerde IE komt voor bij mensen ouder dan 60 jaar
(Kiefer en Bashore, 2012). Er is een verhoogde incidentie van IE bij personen van 65
jaar of ouder, dit kan waarschijnlijk verklaard worden door de samenkomst van
meerdere van de predisponerende factoren bij toenemende leeftijd (Sy en Kritharides,
2010).
- Geslacht: IE komt frequenter voor bij mannen dan bij vrouwen (Watanakunakorn,
1977; Hill et al., 2007), de ratio tussen man en vrouw varieert van 2:1 tot 9:1
(Watanakunakorn et al., 1977; Hoen et al., 2002; Hill et al., 2007). Dit kan gerelateerd
zijn aan de aanwezigheid van congenitale hartdefecten, zoals een biscupide aortaklep,
die ook meer voorkomend zijn bij mannen (Yews en Murdoch, 2012).
- Valvulaire abnormaliteit (Kiefer en Bashore, 2012), ouderdomsgerelateerde
degeneratieve valvulaire laesies (Hoen en Duval, 2013).
- Congenitale hartaandoening (Yews en Murdoch, 2012).
- Chronische reumatische hartaandoening (McKinsey et al., 1987).
- Prothetische hartklep implantatie (Kiefer en Bashore, 2012; Hoen en Duval, 2013).
- Intracardiale apparaten (Hoen en Duval, 2013).
- Toediening van medicatie d.m.v. injectie (Kiefer en Bashore, 2012; Hoen en Duval,
2013).
- Blijfkatheter (Baddour et al., 2005).
- Nosocomiaal en niet-nosocomiaal gezondheidszorg-geassocieerd contact (Benito et
al., 2009; Hoen en Duval, 2013).
- Hemodialyse (Stuesse et al., 1999).
- Slecht gebit (Baddour et al., 2005).
- Diabetes mellitus (Baddour et al., 2005; Kiefer en Bashore, 2012).
- Aids (Baddour et al., 2005; Kiefer en Bashore, 2012).
- Chronische huidinfectie (Baddour et al., 2005).
- Urogenitale infectie (Kiefer en Bashore, 2012).
- Levercirrose (door alcohol) (Baddour et al., 2005).
- Orgaantransplantatie (Kiefer en Bashore, 2012).
20
Het onstaan van endocarditis als gevolg van een bacteriëmie door een periodontale ziekte
of een dentale procedure is reeds lang een controversiële zaak (Freedman, 1987;
Drangsholt, 1998; Titsas en Ferguson, 2001).
2. ETIOLOGIE
De achterliggende microbiologische oorzaak van IE varieert naargelang er een infectie optreedt
op de natieve hartklep, een prosthetische hartklep of een intracardiaal apparaat (Kiefer en
Bashore., 2012).
IE van de natieve hartklep:
- Staphylococcus spp. (40%)
- Streptococcus spp. (40%)
- Enterococcus spp. (10%)
- minder frequente oorzaken:
- gram-negatieve bacillen (o.a. Bartonella spp. en Escherichia coli)
- HACEK: Haemophilus spp., Aggregatibacter spp. (voordien Actinobacillus spp.),
Cardiobacterium spp., Eikenella spp., Kingella spp. (Bonow et al., 2008; Selton-Suty et
al., 2012).
IE van de prothetische hartklep:
- vroege prothetische hartklep IE (<2 maand na chirurgie)
- nosocomiale microorganismen zoals Staphylococcus spp, gram-negatieve bacillen
- prothetische hartklep IE 2-12 maand na chirurgie
- nosocomiale microorganismen
- de microorganismen die ook natieve hartklep IE veroorzaken
- late prothetische hartklep IE (>12 maand na chirurgie)
- Viridans Streptococci
- Staphylococcus spp.
- Entercoccus spp.
(Karchmer, 2005; Kiefer en Bashore, 2012)
IE van intracardiale apparaten zoals pacemakers of defibrilators
-Staphylococcus spp.
(Sohail et al., 2007)
IE bij patiënten die intraveneuze medicatie toegediend krijgen (IDU):
IDU-gerelateerde tricuspidalisklep IE:
- Staphylococcus aureus (>80%)
- minder frequente oorzaken: Pseudomonas spp., Candida spp.
(Bashore et al, 2006)
Infecties met Staphylococci en Streptococi species kan aangetoond worden met positieve
bloedculturen, maar in ongeveer tien procent van de gevallen van IE kan een een negatieve
bloedcultuur voorkomen. Dit kan als oorzaak hebben dat de IE verzoorzaakt wordt door
kieskeurige micro-organismen die enkel groeien in bepaalde groeimedia onder specifieke
21
groeicondities. In dit geval kunnen deze micro-organismen geïdentificeerd worden a.d.h.v.
serologische testen, PCR van bloed of een hartklep en gespecialiseerde microbiologische
technieken. De micro-organismen die hierbij het frequenst worden aangetoond zijn Bartonella
spp., Brucella spp., Coxiella burnetii, bacteriën van de HACEK groep en Tropheryma whipplei
(Hoen en Duval, 2013). Er zijn namelijk 8 Bartonella species die vermoedelijk geassocieerd zijn
met endocarditis of cardiopathie: B. henselae, B. quintana, B. elizabethae, B. rochalimae, B.
vinsonii subsp. Berkhoffii, B. vinsonii subsp. arupensis, B. koehlerae, B. alsatica en B.
washoensis, waarvan de eerste twee het meest frequent voorkomen (Chomel et al., 2009; Perez
et al., 2010). Er wordt bovendien gesuggesteerd dat B. henselae endocarditis ook zou kunnen
ontstaan door kattenkrabziekte bij patiënten met abnormaliteiten aan de hartkleppen (Chomel
et al., 2009).
3. PATHOFYSIOLOGIE
Normaal endotheel is van nature uit resistent tegen bacteriële kolonisatie (Hoen en Duval,
2013). Endotheliale schade van het hart is predisponerend voor infectieuze endocarditis
(Rodbard, 1963). Deze schade kan veroorzaakt worden door jet laesies, elektrodes, katheters,
herhaalde intraveneuze injecties van solide moleculen bij intraveneuze toediening van
medicatie (Hoen en Duval, 2013). Er wordt t.h.v. deze endotheliale schade een netwerk van
fibrine en bloedplaatjes gevormd. Dit netwerk wordt tijdens een bacteriëmie door de bacteriën
als substraat voor adherentie gebruikt. Adhesiereceptoren op bepaalde microorganismen
kunnen binden met endotheliaal fibronectine om de ontwikkeling van IE te vergemakkelijken
(Moreillon et al., 2002). Staphylococcus aureus brengt factoren tot expressie die binden op
fibrinogeen in de thrombi en de productie van weefsel factor (TF) door endotheliale cellen
stimuleert (Moreillon et al., 2002).
Lokalisaties waar endotheliale schade voornamelijk optreedt zijn (zie figuur 14):
- de ventriculaire zijde van de aorta- en pulmonalisklep
- de atriale zijde van de mitralis- en tricuspidalisklep
- endotheel dat wordt blootgesteld aan jet laesies door een turbulente bloedstroom (Hoen
en Duval, 2013)
- de atriale wand bij mitralis regurgitatie
- de mitralis chordae bij aorta regurgitatie
- het septale blad van de tricuspidalisklep bij een ventrikel septum defect (VSD)
Figuur 14: Lokalisaties waar endotheliale schade vnl. optreedt. (uit Kiefer en Bashore, 2012)
22
Na adherentie koloniseren deze bacteriën t.h.v. de plaats van endotheliale schade. Vervolgens
hechten er neutrofielen vast aan dit complex bestaande uit fibrine, bloedplaatjes en bacteriën.
Destructie van de kleppen en invasie van het aangrenzend myocardium kan hierop volgen.
Occasioneel kan IE ontstaan t.h.v. lokalisaties zonder endocardiale abnormaliteiten (Dahl en
Vlessis, 1999). Microorganismen met adhesieve moleculen op hun oppervlak kunnen
adhereren op plaatsen zonder endotheliale schade.
De aortaklep (38%) en de mitralisklep (34%) of beiden (8%) worden het meest aangetast bij IE
(Stuesse et al., 1999). Tricuspidalisklep IE (4%) komt vooral voor bij gebruik van intraveneuze
medicatie, hemodialyse en patiënten met een pacemaker die over een hartklep wordt geleid
(Stuesse et al., 1999). IE waarbij de pulmonalisklep is betrokken komt zelden voor (Rodbard,
1963).
4. SYMPTOMEN
Cardiale symptomen:
- hartgeruis (80-85%) (een nieuw hartgeruis of het erger worden van een reeds aanwezig
hartgeruis (Hoen en Duval, 2013))
Systemische symptomen:
- koorts! (60-90%) (doch dit is minder voorkomend bij oudere patiënten)
- gewichtsverlies (25-30%)
- musculoskeletale pijn (15-40%)
- nierfalen (Hoen en Duval, 2013)
- hematurie (Hoen en Duval, 2013)
- splenomegalie (Hoen en Duval, 2013)
Neurologische symptomen:
- focale neurologische deficiëntie (30-40%)
- hoofdpijn (15-40%)
- Veranderde geestesgesteldheid (10-20%)
Cutane symptomen:
- Petechiale laesies (10-40%)
- Osler noduli (7-23%) (pijnlijke erythemateuze knobbeltjes in de huid van de extremiteiten,
vnl. op voetzool en/of handpalm, veroorzaakt door een immunologische reactie)
- Janeway laesies (6-10%) (kleine niet-pijnlijke erythemateuze onregelmatige vlekken op
voetzool en/of handpalm
- Splinter hemorrhagiën (5-15%) (lineaire bloedvlekken onder de nagels
- Roth-spots (bloedingen in de retina)
- Conjunctivale hemorrhagiën (Hoen en Duval, 2013)
(Kiefer en Bashore, 2012)
In 2/3 van de gevallen zou er een toename merkers van inflammatie kunnen waargenomen
worden, zoals het C-reactief proteïne gehalte en de sedimentatie snelheid van erythrocyten.
23
Ook zou er bij de helft van de gevallen leukocytose en anemie voorkomen (Hoen en Duval,
2013).
5. LETSELS
Bij valvulaire IE bij de mens ontstaan
er proliferatieve brokkelige vegetaties
die vasthangen aan de hartkleppen
(zie figuren 15 en 16) (Kumar et al.,
2005).
6. DIAGNOSE
De diagnose van IE is voornamelijk gebaseerd op de klinische, microbiologische en
echocardiografische bevindingen (Hoen en Duval, 2013).
Kliniek
De klinische symptomen kunnen helpen om een diagnose te stellen. De symptomen die bij
endocarditis kunnen voorkomen zijn reeds hogerop vermeld.
Microbiologie
Het identificeren van het etiologisch microorganisme staat centraal in de diagnose. Dit gebeurt
a.d.h.v. bloedculturen, die moeten uitgevoerd worden vooraleer antibiotica worden toegediend.
Indien er reeds antibiotica werden toegediend is het resultaat immers onbetrouwbaar. Na 3
bloedculturen, zal er in 90% van de gevallen een pathogeen worden geïdentificeerd. Bij
negatieve bloedculturen zouden er serologische testen voor Bartonella spp., Coxiella burnettii
en Brucella spp. moeten uitgevoerd worden bij de patiënten die risicofactoren hebben voor deze
Figuur 15: Endocarditis van de mitralisklep, veroorzaakt door Streptococcus viridans. Er zijn grote, breekbare vegetaties aangeduid met de pijlen. (uit Kumar et al., 2005)
Figuur 16: Histologie van een vegetatie t.g.v. endocarditis met een groot aantal acute inflammatoire cellen en fibrine. (uit Kumar et al., 2005)
24
infecies. Indien er geen causatief pathogeen gevonden is en de patiënt nood heeft aan chirugie,
kan men PCR of immunokleuring technieken toepassen om een diagnose te stellen (Hoen en
Duval, 2013).
Echocardiografie
Echocardiografie wordt gebruikt om de
hartkleppen te beoordelen en na te
gaan of er vegetaties aanwezig zijn
(zie figuur 17). Er kunnen 2 methoden
worden toegepast om endocarditis via
echografie te diagnosticeren:
transthoracale (TTE) en
transoesofagale echocardiografie
(TOE). TTE wordt als eerste
uitgevoerd en is beter dan TOE om
abcessen in de aortaklep te detecteren
bij een patiënt met een hartklep
prothese en om de gevolgen van
klepdysfunctie te beoordelen (Hoen en Duval, 2013). TTE heeft een sensitiviteit van 46% en
een specificiteit van 95%, terwijl TOE een sensitiviteit van 93% en een specificiteit van 96%
bezit (Kiefer en Bashore, 2012). TOE is dus meer sensitief en specifiek om een vegetatie te
detecteren dan TTE en wordt daarom aangeraden wanneer de resultaten van een TTE negatief
zijn, bij een groot vermoeden van klinische endocarditis, slechte beeldkwaliteit, aanwezigheid
van hartklep prothesen of een intracardiaal apparaat. TOE wordt ook uitgevoerd in gevallen
waarbij de TTE bevindingen suggestief zijn voor IE, maar niet definitief (Hoen en Duval, 2013).
Zoals bij de hond, kan ook bij de mens gebruik gemaakt worden van een kleuren Doppler
techniek (zie figuur 18), waarbij kenmerken van de bloedstroom gelinkt worden aan bepaalde
kleuren. Hiermee kan er nagegaan worden of er regurgitatie aanwezig is t.g.v. klepletsels door
endocarditis (Kiefer en Bashore, 2012).
Figuur 18: Een vegetatie en een klepletsel, t.g.v. mitralisklep IE, zichtbaar met de Kleuren Doppler techniek (uit Kiefer en Bashore, 2012).
Figuur 17: Transoesofagale echocardiografie, waarbij er een grote vegetatie (witte pijl) in de nabijheid van de mitralisklep (zwarte pijl) zichtbaar is. (uit Hoen en Duval, 2013)
25
Duke-criteria
Om IE te diagnosticeren kan men ook gebruik maken van de Duke-criteria (Kovacevic et al.,
2002; Kiefer en Bashore, 2012; Hoen en Duval, 2013). Deze criteria hebben een sensitiviteit en
specificiteit hoger dan 80% en worden dus als referentiecriteria gebruikt bij diagnose. Doch de
Duke-criteria mogen niet de klinische beoordeling vervangen bij diagnose van een bepaald
individu (Hoen en Duval, 2013). De Duke criteria bestaan uit major criteria en minor criteria
(Kiefer en Bashore, 2012). Major criteria zijn kenmerken die als belangrijkste criteria worden
beschouwd om endocarditis te diagnosticeren en minor criteria zijn minder belangrijke criteria
voor diagnose van endocarditis.
Major criteria
groei van typische bacteriën die IE veroorzaken uit 2 aparte bloedculturen:
o Viridans streptococci
o Streptococcus bovis
o HACEK organismen
o Staphylococcus aureus
o ‘community-acquired enterococci’
Persisterende positieve bloedculturen van een bacterie in verband met IE
o 2 positieve bloedculturen > 12 uur apart
o 3 van de 3 of een meerderheid van ≥ 4 bloedculturen
Coxiella burnetti IgG titer > 1:800 of groei van een bloedcultuur
Endocardiale betrokkenheid
Echocardiografische kenmerken
o Oscillerende massa
o Abces
o Nieuw bewijs van een prothetische hartklep dehiscentie
Nieuw hartgeruis (door hartklepregurgitatie) of het erger worden van een reeds
bestaand hartgeruis (Hoen en Duval, 2013)
Minor criteria
Predisponerende situatie
o Gebruik van intraveneuze medicatie
o Hartklepaandoening
Koorts > 38°C
Immunologische fenomenen
o Osler noduli
o Glomerulonefritis
o Roth spots
o Positieve serologie van rheumatoïde factoren
Vasculaire fenomenen
o Embolie
o Janeway laesie
26
o Mycotisch aneurysme (schimmelinfectie van een vaatwand met een verwijdig
van dit bloedvat tot gevolg)
o Intracraniale hemorrhagie
IE wordt gediagnosticeerd bij aanwezigheid van pathologisch bewijs, 2 major criteria, 1 major +
3 minor criteria of 5 minor criteria. IE kan als mogelijke diagnose worden beschouwd bij
aanwezigheid van 1 major + 1 minor criterium of 3 minor criteria (Kiefer en Bashore, 2012).
Andere diagnostische methoden
In de toekomst zullen ook andere merkers gebruikt worden om IE te diagnosticeren, zoals het
C-reactief proteïne gehalte, het procalcitonine gehalte en moleculaire diagnostische methoden
zoals ProteinChip arrays (Kiefer en Bashore, 2012).
7. BEHANDELING
Een succesvolle behandeling bestaat uit het wegnemen van de oorzaak. Om dit te bekomen
is er een langdurige antibioticum behandeling vereist. Chirurgie kan ook een bijdrage leveren
aan de behandeling door het geïnfecteerd materiaal te verwijderen en de abcessen te
draineren (Hoen en Duval, 2013).
Medicatie
Vanaf IE als mogelijke diagnose wordt gesteld, moet er gestart worden met empirische
antibiotica behandeling. Antibiotica mogen pas toegediend worden nadat de vereiste
bloedculturen bekomen zijn. De keuze van antibiotica is afhankelijk van het etiologisch
microorganisme (Kiefer en Bashore, 2012). Bij natieve hartklep IE varieert de tijdsduur van
antibioticumtherapie van 2 tot 6 weken. Niet-gecompliceerde IE door penicilline-gevoelige
streptococcen moet gedurende 2 weken behandeld worden met een beta-lactam antibioticum
gecombineerd met een aminoglycoside. De therapie van IE door enterococcen moet
gedurende 6 weken worden aangehouden. IE van een hartklep prothese wordt meestal 6
weken behandeld, waarbij de wijze van behandeling in principe hetzelfde is als bij natieve
hartklep IE, uitgezonderd hartklep prothese IE door staphylococcen, waarbij rifampicine en
gentamicine tot de therapie behoren. Indien de hartklep vervangen wordt door een prothese
tijdens de antibioticumbehandeling tegen een natieve hartklep IE, dan moet de tijdsduur van
de toediening hetzelfde blijven als de tijdsduur die was aangeraden om de natieve hartklep IE
te behandelen en niet gewijzigd worden naar de tijdsduur die is aangeraden om een hartklep
prothese IE te behandelen. De tijdsduur van behandeling moet steeds uitgerekend worden
vanaf de eerste dag van een gepast antibioticumtherapie en niet vanaf de dag van chirurgie.
IE veroorzaakt door gram-positieve coccen kan behandeld worden door het aminoglycoside
gentamicine. Er werd aangetoond dat toediening van gentamicine 1x per dag gedurende 14
dagen in combinatie met ceftriaxone effectief is tegen ongecompliceerde gevallen van natieve
hartklep IE door streptococcen. Combinatietherapie van een beta-lactam antibioticum met een
aminoglycoside zou gebruikt worden bij een hartklep prothese IE. In geval van IE door
enterococcen kan men, indien de enterococcen geen hoge resistentie tegen gentamicine
vertonen, gebruik maken van gentamicine in combinatie met een antibioticum dat actief is
27
tegen de bacteriële celwand. Gentamicine zou gedurende 6 weken moeten worden
toegediend. In een studie werd echter aangetoond dat de slaagpercentage van genezing van
IE door enterococcen door aminoglycosiden 81% bedraagt, met een mediaan van 15 dagen
toediening. Dus een kortere toediening (2-3 weken) zou kunnen effectief zijn, met als voordeel
dat de renale toxiciteit afneemt, aminoglycosiden zijn immers nefrotoxisch. Gentamicine wordt
niet langer aangeraden om IE door staphylococcen te behandelen, aangezien er geen
gedocumenteerd klinisch voordeel bestaat en het een risico geeft op nefrotoxiciteit. Bij een
hartklep prothese IE wordt gentamicine daarentegen wel aangeraden gedurende de eerste 2
weken van therapie, vooral in geval van een methicilline-resistante Staphylococcus aureus
(MRSA) infectie. Gentamicine wordt namelijk gebruikt om zo het risico op selectie van rifampin-
resistente escape mutanten te verminderen. Daptomycine zou als alternatief van vancomycine
kunnen worden toegediend bij volwassenen met IE veroorzaakt door MRSA. De combinatie
van ampicilline met ceftriaxone zou effectief zijn bij IE door Enterococcus faecalis (Hoen en
Duval, 2013).
Chirurgie
Het uitvoeren van een vroege hartklep vervanging of herstel is de laatste tijd toegenomen.
Indicaties voor vroege hartklep chirurgie zijn hartfalen, een ongecontroleerde infectie en
preventie van embolie (Hoen en Duval, 2013).
8. PREVENTIE
Vroeger was preventieve antibiotica tegen IE enkel geïndiceerd bij patiënten met:
een hartklep prothese
een voorgeschiedenis van IE
een cyanotische congenitale hartaandoening (Hoen en Duval, 2013)
Doch in het Verenigd Koninkrijk wordt preventieve antibiotica niet langer aangeraden in om het
even welke omstandigheden (Hoen en Duval, 2013).
Het risico op IE kan verlaagd worden door:
goede orale hygiëne
goede dentale hygiëne
goede huidhygiëne
(Hoen en Duval, 2013)
9. PROGNOSE
Ondanks de huidige antimicrobiële therapie en hartklepchirurgie blijft de mortaliteit hoog (Kiefer
en Bashore, 2012). Enkele mogelijke risicofactoren voor mortaliteit zijn: hoge leeftijd, S. aureus
infectie, hartfalen, cerebrovasculaire en embolische fenomenen en gezondheidszorg-
geassocieerde IE (Hoen en Duval, 2013). Endocarditis van het rechterhart heeft een betere
prognose dan endocarditis van het linkerhart (Kiefer en Bashore, 2012).
28
V. VERGELIJKING VAN ENDOCARDITIS BIJ HOND, KAT EN MENS
HOND KAT MENS
VOORKOMEN Prevalentie= 0.05-6.6% Zelden Incidentie= 0.003-0.02%
PREDISPONERENDE
FACTOREN
Middelbare tot oudere leeftijd
Middelgrote tot grote rassen
Geslacht (reu)
Subaortastenose
Immunosuppressie
Bacteriële infecties
Geïmplanteerde apparaten
Blijfkatheter
Hypercoagulatie
Subaortastenose
Blijfkatheter
VEEL:
Toenemende ouderdom
Geslacht (man)
Hartafwijkingen
Geïmplanteerde apparaten
Blijfkatheter
…
ETIOLOGIE Staphylococcus spp.
Streptococcus spp.
Escherichia coli
Pseudomonas spp.
Erysipelothrix rhusiopathiae
Enterobacter spp.
Pasteurella spp.
Corynebacterium spp.
Bartonella spp.
Proteus spp.
Bordetella avium-like organismen
Erysipelothrix tonsillarum
Actinomyces turicensis
Staphylococcus spp.
Streptococcus spp.
Escherichia coli
Bartonella spp.
Corpus alienum: b.v. grasaar
Staphylococcus spp.
Streptococcus spp., Viridans Streptococci
Enterococcus spp.
Gram-negatieve bacillen:
Bartonella spp.
Escherichia coli
HACEK: Haemophilus spp.
Aggregatibacter spp.
Cardiobacterium spp.
Eikenella spp.
Kingella spp.
Pseudomonas spp.
Candida spp.
Tropherya whipplei
29
SYMPTOMEN Vage symptomen, algemeen ziek:
Depressie, zwakte, lethargie
Gewichtsverlies, anorexie
Mankheid, gewrichtspijn
Koorts
Leukocytose
Encefalopathie
Respiratoire symptomen: tachypnee,
dyspnee, hoesten
Cardiale abnormaliteiten:
letsels mitralisklep systolisch bijgeruis,
letsels aortaklep diastolisch bijgeruis,
aortastenose systolisch bijgeruis
Volume overbelasting
Congestief hartfalen
Asymptomatisch tot later stadium, dan
plots acute symptomen
Zwakte, lethargie, collaps, syncope
Gewichtsverlies, anorexie
Mankheid, groeistoornissen, parese
Koorts
Respiratoire symptomen: tachypnee,
dyspnee, hyperpnee, hoesten
Toename van buikomvang
Cardiale abnormaliteiten:
Letsels mitralisklep systolisch bijgeruis
Letsels aortaklep diastolisch bijgeruis
Aortastenose systolisch bijgeruis
Myocardiale schade
Thromboembolie
Sepsis
Algemene symptomen:
Gewichtsverlies
Musculoskeletale pijn
Koorts
Leukocytose, anemie
Hematurie, nierfalen
Splenomegalie
Neurologische symptomen
Cutane symptomen
Cardiale abnormaliteiten: hartgeruis
LETSELS Vegetaties op hartkleppen:
hyperechogeen, verdikt, proliferatief,
oscillerend, onregelmatig,
gemineraliseerd,
bestaande uit neutrofielen, macrofagen
en fibroblasten
Vegetaties op hartkleppen:
hyperechogeen, verdikt, proliferatief,
bestaande uit witte bloedcellen, fibrine en
mineralisaties
Vegetaties op hartkleppen:
hyperechogeen, verdikt, proliferatief,
brokkelig,
bestaande uit acute inflammatoire cellen
en fibrine
DIAGNOSE Klinische symptomen
Bloedcultuur
Echocardiografie
Diergeneeskundige criteria
Klinische symptomen
Echocardiografie
Hematologie
Klinische symptomen
Echocardiografie
Bloedcultuur; bij negatieve bloedculturen
(Bartonella spp., Coxiella burnettii en
30
Bartonella IE: PCR, immunohistochemie,
DNA hybridisatie technieken, serologie
(antistoffen meten)
Diergeneeskundige criteria
Brucella spp.): serologie, PCR,
immunokleuring
Duke-criteria
BEHANDELING Breedspectrum AB tijdens afwachten van
bloedcultuur
Eerste 2 weken IV AB
6-8 weken (of langer) orale AB
AB bij Bartonella IE:
doxycycline
azithromycine
fluoroquinolones (enrofloxacine)
aminoglycosiden (gentamicine)
amoxicilline + clavulaanzuur
Acetylsalicylzuur (reductie groei
vegetaties aortaklep)
IV AB
AB bij Bartonella IE:
azithromycine
doxycycline
fluoroquinolone (marbofloxacine)
amoxicilline+clavulaanzuur
Eliminatie van oorzaak: langdurige AB
behandeling of chirurgie.
Natieve hartklep IE: ᵝ-lactam-AB +
aminoglycoside, 2 weken bij niet-
gecompliceerde IE door penicilline-
gevoelige streptococcen, 6 weken bij IE
door enterococcen.
Hartklep prothese IE: idem natieve
hartklep IE, 6 weken. uitgezonderd
hartklep prothese IE door
staphylococcen: rifampin en gentamicine.
IE door gram-positieve coccen:
gentamicine (aminoglycoside).
IE door enterococcen e.v. gentamicine
(6w) + AB actief tegen bacteriële celwand
Hartklep prothese IE: gentamicine eerste
2w
Daptomycine bij natieve hartklep IE en
ook IE m.b.t. intracardiaal implantaat
IE door Enterococcus faecalis:
ampicilline + ceftriaxone
31
PREVENTIE Profylactisch perioperatieve AB in
bepaalde situaties
Bartonella IE: vlooien- en tekencontrole Orale, dentale en huidhygiëne
PROGNOSE Ongunstig
Slechtere prognose bij aortaklep IE dan
bij mitralisklep IE
Ongunstig Ongunstig, hoge mortaliteit
Betere prognose bij IE rechterhart dan bij
IE linkerhart
AB= antibioticum, IV= intraveneus, IE= infectieuze endocarditis, w= weken
32
BESPREKING
Endocarditis is volgens de literatuur een weinig voorkomende ziekte. De prevalentie kan echter
onderschat worden wegens de moeilijke diagnose. Sommige bacteriën, zoals Bartonella spp., zijn
namelijk vaak negatief bij bloedcultuur, omdat deze bacteriën kieskeurig zijn qua voedingsbodem en
bijgevolg moeilijk groeien (MacDonald, 2010). Ook kan antibioticum behandeling voorafgaand aan
bloedcultuur resulteren in een negatief bloedcultuur (Sisson en Thomas, 1984; MacDonald et al., 2004).
Endocarditis wordt bovendien gekenmerkt door vage klachten, wat ook de diagnose bemoeilijkt (Sisson
en Thomas, 1984; MacDonald et al., 2004). Daarenboven blijven katten vaak asymptomatisch, totdat
ze een later stadium van de ziekte bereikt hebben (Chandler et al., 2007). Dit kan verklaren waarom
endocarditis als zeldzame aandoening wordt beschreven in de literatuur.
Zowel bij de hond als bij de mens is het geslacht een predisponerende factor. Endocarditis komt namelijk
frequenter voor bij reuen en mannen (Watanakunakorn, 1977; Calvert, 1982; Lombard en Buerguelt,
1983; Anderson en Dubielzig, 1984; Sisson en Thomas, 1984; Kettleson, 1998; Miller en Sisson, 1999;
Sykes et al., 2006; Hill et al., 2007). Bij de mens kan dit gerelateerd worden aan het frequenter
voorkomen van congenitale hartaandoeningen bij mannen dan bij vrouwen (Yews en Murdoch, 2012).
Of dit bij reuen ook het geval is, is nog onbekend. Het is niet geweten of het mannelijk geslacht bij de
kat ook een risico vormt voor endocarditis. De hogere prevalentie bij mannelijke dieren zou eventueel
kunnen verklaard worden door hun gedrag. Mannelijke dieren gaan namelijk op stap tijdens de
loopsheid van het vrouwelijk dier, waardoor ze een hoger risico lopen om tijdens hun uitstap een infectie
op te lopen. Bovendien vechten mannelijke dieren vaker dan vrouwelijke dieren, waarbij een bijt- of
krabwonde kan geïnfecteerd worden met als gevolg een bacteriëmie die tot endocarditis kan leiden.
Zowel bij honden als bij mensen is het een controversiële zaak of dentale ingrepen predisponerend
zouden zijn voor IE (Freedman, 1987; Drangsholt, 1998; Titsas en Ferguson, 2001). Bij honden is dit
zelfs recentelijk verworpen (Peddle et al., 2009). Mogelijks kan dit geëxtrapoleerd worden naar mensen
en katten. Aangezien een blijfkatheter bij de drie diersoorten een predispositie vormt voor IE (Kovacevic
et al., 2002; Baddour et al., 2005; MacDonald, 2010), wordt het gebruik hiervan best tot een minimum
gereduceerd. Bij honden behoren volgens de literatuur een groot ras en het voorkomen van een
subaortastenose tot risicofactoren voor endocarditis (Calvert, 1982; Lombard en Buerguelt, 1983;
Anderson en Dubielzig, 1984; Sisson en Thomas, 1984;
Elwood et al., 1993; Kittleson, 1998; Sykes et al., 2006; Peddle et al., 2009). Er zou echter een verband
kunnen bestaan tussen deze twee predisponerende factoren. Subaortastenose treedt immers
voornamelijk op bij grote hondenrassen. Hierbij zou subaortastenose het werkelijke risicofactor kunnen
zijn, met het gevolg dat endocarditis ook frequenter voorkomt bij grote hondenrassen.
Endocarditis is meestal van infectieuze oorsprong, meer bepaald bacterieel. De meest
frequente causale pathogenen zijn Staphylococcus spp. en Streptococcus spp., die bij zowel hond, kat
als mens infectieuze endocarditis kunnen veroorzaken. Escherichia coli en Bartonella spp. kunnen ook
bij deze drie diersoorten verantwoordelijk zijn voor IE. Bartonella henselae is vooral bij de kat een
belangrijk causaal organisme (Malik et al., 1999), waarbij de bacterie overgedragen wordt via vectoren
zoals vlooien en teken, die namelijk frequent voorkomen bij katten. Het feit dat vlooien en teken als
33
vector dienen (MacDonald, 2010), kan ook verklaren waarom er bij de hond een hogere prevalentie van
Bartonella spp. gemeld wordt dan bij de mens.
De pathofysiologie bij de hond en de mens verloopt vrij analoog: indien er endotheliale schade
optreedt, wat vnl. t.h.v. de hartkleppen voorkomt, kunnen bacteriën adhereren aan het beschadigd
endotheel, waarna vervolgens kolonisatie van de hartkleppen optreedt, met als gevolg een dysfunctie
van de hartkleppen, waardoor de bijhorende symptomen ontstaan. Er zijn slechts enkele gevallen in de
literatuur van endocarditis bij de kat, waardoor er slechts weinig gekend is over de pathofysiologie bij
de kat, maar vermoedelijk verloopt dit vrij gelijkaardig als bij de hond en de mens, aangezien de meest
frequente causale bacteriën ook analoog zijn. Om meer informatie te bekomen omtrent endocarditis bij
de kat, zou hierover een studie kunnen uitgevoerd worden met een groot aantal katten, bestaande uit
zowel klinisch gezonde katten als katten met algemene symptomen en een bijgeruis. Wegens de
gelijkaardige pathofysiologie bij de drie diersoorten, zijn de symptomen en de letsels ook redelijk
vergelijkbaar. Endocarditis veroorzaakt namelijk meestal vage klachten en een bijgeruis. Als letsels
ontstaan er meestal vegetaties op de hartkleppen.
Bij de mens zijn de Duke criteria, met een sensitiviteit en specificiteit hoger dan 80%, vrij
betrouwbaar (Hoen en Duval, 2013). Aangezien er voor de analyse van de bloedcultuur voldoende bloed
moet gecollecteerd worden, is dit niet toepasbaar bij de kat, wegens het kleiner volume bloed in het
lichaam. De definitieve diagnose van endocarditis wordt bij de drie diersoorten gesteld door het
vaststellen van de typische vegetatieve letsels bij echocardiografie of een postmortaal onderzoek.
Regurgitatie bij klepletsels t.g.v. endocarditis kan bij de hond en de mens vastgesteld worden d.m.v. de
Kleuren Doppler techniek (MacDonald, 2010; Kiefer en Bashore, 2012). Ondanks dat dit niet in artikels
vermeld werd als diagnose van endocarditis bij de kat, kan dit hoogstwaarschijnlijk ook bij de kat
toegepast worden.
Antibioticum toediening is een noodzaak bij endocarditis therapie. De gebruikte antibiotica
variëren zowel naargelang het diersoort als naargelang het causaal pathogeen. Er is nog een gebrek
aan informatie voorhanden omtrent de behandeling van Bartonella IE. Hier zou meer onderzoek naar
moeten gedaan worden, aangezien Bartonella spp. steeds vaker wordt vastgesteld als causaal
pathogeen bij endocarditis. Momenteel wordt er een therapie met azithromycine, doxycycline,
fluoroquinolones (marbofloxacine of enrofloxacine) of een combinatie van amoxicilline met
clavulaanzuur gesuggereerd. Aminoglycosiden zouden ook kunnen gebruikt worden, maar deze moeten
wegens hun nefrotoxiciteit steeds ondersteund worden met een vochttherapie (MacDonald, 2010).
Veel preventieve maatregelen bestaan er nog niet om endocarditis te voorkomen. Er zou
perioperatief antibiotica kunnen toegediend worden, maar dit leidt echter tot een toename van resistentie
en wordt bijgevolg niet aangeraden. Volgens bepaalde richtlijnen zou dit enkel mogen toegepast worden
bij risicogevallen, maar vermoedelijk worden deze richtlijnen nog te weinig gerespecteerd, omdat de
meeste dierenartsen willen voorkomen dat er een post operatieve infectie ontstaat met een ontevreden
cliënt als gevolg. Preventie voor Bartonella IE bestaat uit een vlooien- en tekencontrole (Pennisi et al.,
2013), waardoor de vectoren van Bartonella spp. worden bestreden met een lagere kans op een
Bartonella infectie.
34
Endocarditis heeft in het algemeen een ongunstige prognose. Een vroege diagnose en een
effectieve behandeling is van groot belang, om de kans op een slechte afloop te reduceren. Nochtans
resulteert dit ondanks goede diagnose en therapie soms toch nog in sterfte. Eigenlijk zou er dus meer
onderzoek moeten uitgevoerd worden naar een goede preventie, zoals bijvoorbeeld onderzoek naar
vaccinaties tegen de causale pathogenen van endocarditis.
Uit deze literatuurstudie kan geconcludeerd worden dat er nog te veel onwetendheden bestaan over
endocarditis en er bijgevolg vraag is naar onderzoek hieromtrent. Er is namelijk nog te weinig informatie
voorhanden over preventieve maatregelen, behandeling van bepaalde causale pathogenen (b.v.
Bartonella spp.) en endocarditis bij de kat in het algemeen. Wegens de ongunstige prognose van deze
ernstige aandoening is het dus van groot belang om hierover meer studies uit te voeren.
35
REFERENTIELIJST
Anderson C. A., Dubielzig R. R. (1984). Vegetative endocarditis in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 20,
149-152.
Baddour, L. M., W. R. Wilson, A. S. Bayer, V. G. Fowler, Jr., A. F. Bolger, M. E. Levison, P. Ferrieri, M.
A. Gerber, L. Y. Tani, M. H. Gewitz, D. C. Tong, J. M. Steckelberg, R. S. Baltimore, S. T. Shulman, J.
C. Burns, D. A. Falace, J. W. Newburger, T. J. Pallasch, M. Takahashi, K. A. Taubert, E. Committee on
Rheumatic Fever, D. Kawasaki, Y. Council on Cardiovascular Disease in the, S. Councils on Clinical
Cardiology, S. Cardiovascular, Anesthesia, A. American Heart and A. Infectious Diseases Society of
(2005). Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a
statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and
Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical
Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed
by the Infectious Diseases Society of America. Circulation 111 (23), 394-434.
Bashore, T. M., C. Cabell and V. Fowler, Jr. (2006). Update on infective endocarditis. Curr Probl Cardiol
31 (4), 274-352.
Benito, N., J. M. Miro, E. de Lazzari, C. H. Cabell, A. del Rio, J. Altclas, P. Commerford, F. Delahaye,
S. Dragulescu, H. Giamarellou, G. Habib, A. Kamarulzaman, A. S. Kumar, F. M. Nacinovich, F. Suter,
C. Tribouilloy, K. Venugopal, A. Moreno, V. G. Fowler, Jr. and I.-P. Investigators. (2009). Health care-
associated native valve endocarditis: importance of non-nosocomial acquisition. Ann Intern Med 150
(9), 586-594.
Berlin, J. A., E. Abrutyn, B. L. Strom, J. L. Kinman, M. E. Levison, O. M. Korzeniowski, R. S. Feldman
and D. Kaye. (1995). Incidence of infective endocarditis in the Delaware Valley, 1988-1990. Am J Cardiol
76 (12), 933-936.
Bonow, R. O., B. A. Carabello, K. Chatterjee, A. C. de Leon, Jr., D. P. Faxon, M. D. Freed, W. H. Gaasch,
B. W. Lytle, R. A. Nishimura, P. T. O'Gara, R. A. O'Rourke, C. M. Otto, P. M. Shah, J. S. Shanewise
and G. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice. (2008).
2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients
with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the
management of patients with valvular heart disease). Endorsed by the Society of Cardiovascular
Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic
Surgeons. J Am Coll Cardiol 52 (13), 1-142.
Braunwald E., Perkoff J. K. (2005). Physical examination of the heart and circulation. In: Zipes D. P.,
ed. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th edition. Elsevier Saunders,
Philadelphia, 94-105.
36
Breitschwerdt, E. B., K. R. Blann, M. E. Stebbins, K. R. Munana, M. G. Davidson, H. A. Jackson and M.
D. Willard. (2004). Clinicopathological abnormalities and treatment response in 24 dogs seroreactive to
Bartonella vinsonii (berkhoffii) antigens. J Am Anim Hosp Assoc 40 (2), 92-101.
Breitschwerdt, E. B., D. L. Kordick, D. E. Malarkey, B. Keene, T. L. Hadfield and K. Wilson. (1995).
Endocarditis in a dog due to infection with a novel Bartonella subspecies. J Clin Microbiol 33 (1), 154-
160.
Brouqui, P. and D. Raoult. (2006). New insight into the diagnosis of fastidious bacterial endocarditis.
FEMS Immunol Med Microbiol 47 (1), 1-13.
Cabell, C. H. and E. Abrutyn. (2002). Progress toward a global understanding of infective endocarditis.
Early lessons from the International Collaboration on Endocarditis investigation. Infect Dis Clin North
Am 16 (2), 255-272.
Calvert, C. A. (1982). Valvular bacterial endocarditis in the dog. J Am Vet Med Assoc 180 (9), 1080-
1084.
Calvert, C. A., C. E. Greene and E. M. Hardie. (1985). Cardiovascular infections in dogs: epizootiology,
clinical manifestations, and prognosis. J Am Vet Med Assoc 187 (6), 612-616.
Chaudhary, G. and J. D. Lee. (2013). Neurologic complications of infective endocarditis. Curr Neurol
Neurosci Rep 13 (10), 380.
Chandler E.A., Gaskell C.J., Gaskell R.M. (2007). Feline Medicine and Therapeutics. Third edition.
Blackwell Publishing, p 493-525.
Chomel, B. B., K. A. Mac Donald, R. W. Kasten, C. C. Chang, A. C. Wey, J. E. Foley, W. P. Thomas
and M. D. Kittleson. (2001). Aortic valve endocarditis in a dog due to Bartonella clarridgeiae. J Clin
Microbiol 39 (10), 3548-3554.
Chomel, B. B., A. C. Wey and R. W. Kasten. (2003). Isolation of Bartonella washoensis from a dog with
mitral valve endocarditis. J Clin Microbiol 41 (11), 5327-5332.
Chomel B.B., Kasten R.W., Williams C., Wey A.C., Henn J.B., Maggi R., Carrasco S., Mazet J., Boulouis
H.J., Maillard R., Breitschwerdt E.B. (2009). Bartonella Endocarditis, A Pathology Shared by Animal
Reservoirs and Patients. Rickettsiology and Rickettsial Diseases 1166, 120-126
Cook L. B., Coates J. R., Gordon S. G., et al. (2003). Vascular encephalopathy associated with bacterial
endocarditis in five dogs. J Vet Intern Med 17, 427-428.
Dahl J., Vlessis A. A. (1999). Pathological and clinical laboratory diagnosis. In: Vlessis A. A., Bolling S.
F., eds. Endocarditis: A Multidisciplinary Approuch to Modern Treatment. Futura Publishing, Armonk,
NY, 19-76.
37
Dixon-Jimenez, A. and M. L. Margiocco. (2011). Infectious endocarditis and chylothorax in a cat. J Am
Anim Hosp Assoc 47 (6): e121-126.
Doyle, C. G., J. W. Allen and S. J. Ettinger. (2011). Foxtail-associated endocarditis in a cat. J Feline
Med Surg 13 (2), 116-119.
Drangsholt, M. T. (1998). A new causal model of dental diseases associated with endocarditis. Ann
Periodontol 3 (1), 184-196.
Durack, D. T., A. S. Lukes and D. K. Bright. (1994). New criteria for diagnosis of infective endocarditis:
utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med 96 (3), 200-209.
Elwood C. M., Cobb M. A., Stepien R. L. (1993). Clinical and echocardiographic findings in 10 dogs with
vegetative bacterial endocarditis. J Small Anim Pract 34, 420-427.
Fogle B. (2007). Medisch handboek honden. Tirion Uitgevers, Baarn, p. 246-252
Freedman, L. R. (1987). "The pathogenesis of infective endocarditis." J Antimicrob Chemother 20 Suppl
A: 1-6.
Goodman, R. A. and E. B. Breitschwerdt (2005). "Clinicopathologic findings in dogs seroreactive to
Bartonella henselae antigens." Am J Vet Res 66(12): 2060-2064.
Greene C.E. (1984). Clinical Microbiology and Infectious Diseases of the Dog and Cat. W.B. Saunders
Company, Philadelphia, London, p. 220-235
Henn, J. B., M. W. Gabriel, R. W. Kasten, R. N. Brown, J. E. Koehler, K. A. MacDonald, M. D. Kittleson,
W. P. Thomas and B. B. Chomel (2009). "Infective endocarditis in a dog and the phylogenetic
relationship of the associated "Bartonella rochalimae" strain with isolates from dogs, gray foxes, and a
human." J Clin Microbiol 47(3): 787-790.
Hill, E. E., P. Herijgers, P. Claus, S. Vanderschueren, M. C. Herregods and W. E. Peetermans (2007).
"Infective endocarditis: changing epidemiology and predictors of 6-month mortality: a prospective cohort
study." Eur Heart J 28(2): 196-203.
Hoen, B., F. Alla, C. Selton-Suty, I. Beguinot, A. Bouvet, S. Briancon, J. P. Casalta, N. Danchin, F.
Delahaye, J. Etienne, V. Le Moing, C. Leport, J. L. Mainardi, R. Ruimy, F. Vandenesch and G.
Association pour l'Etude et la Prevention de l'Endocardite Infectieuse Study (2002). "Changing profile
of infective endocarditis: results of a 1-year survey in France." JAMA 288(1): 75-81.
Hoen, B. and X. Duval (2013). "Infective endocarditis." N Engl J Med 369(8): 785.
Karchmer A. W. (2005). Infective endocarditis. In: Braunwald E., ed. Heart Disease: A Textbook of
Cardiovascular Medicine. 7th edition. W.B. Saunders, Philadelphia, 1077-1099.
38
Kasari T. R., Roussel A. J. (1989). Bacterial endocarditis. Part I. Pathophysiologic, diagnostic, and
therapeutic considerations. Compend Contin Educ Pract Vet 11, 655-671.
Keene B. W. (2002). Infective endocarditis. Proc Waltham/OSU Symp, Columbus, 26.
Kelly, P., J. M. Rolain, R. Maggi, S. Sontakke, B. Keene, S. Hunter, H. Lepidi, K. T. Breitschwerdt and
E. B. Breitschwerdt (2006). "Bartonella quintana endocarditis in dogs." Emerg Infect Dis 12(12): 1869-
1872.
Kiefer, T. L. and T. M. Bashore (2012). "Infective endocarditis: a comprehensive overview." Rev
Cardiovasc Med 13(2-3): e105-120.
Kittleson M. D. (1998). “Infective endocarditis.” In: Kittleson M. D., Kienle R. D., eds. Small Animal
Cardiovascular Medicine. St. Louis: CV Mosby, 402-412.
Kittleson M. D., Kienle R. D. (1998). Small Animal Cardiovascular Medicine. 1st edition. St. Louis, Mosby,
298-299.
Kordick, D. L., B. Swaminathan, C. E. Greene, K. H. Wilson, A. M. Whitney, S. O'Connor, D. G. Hollis,
G. M. Matar, A. G. Steigerwalt, G. B. Malcolm, P. S. Hayes, T. L. Hadfield, E. B. Breitschwerdt and D.
J. Brenner (1996). "Bartonella vinsonii subsp. berkhoffii subsp. nov., isolated from dogs; Bartonella
vinsonii subsp. vinsonii; and emended description of Bartonella vinsonii." Int J Syst Bacteriol 46(3): 704-
709.
Kovacevic, A., K. Allenspach, N. Kuhn and C. W. Lombard (2002). "Endocarditis in a cat." J Vet Cardiol
4(1): 31-34.
Kumar V., Abbas A.K., Fausto N. (2005). Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th edition.
Elsevier Saunders, Philadelphia, Pennsylvania, p. 227-235, 558, 595-599
Lombard C. W., Buerguelt C. D. (1983). Vegetative bacterial endocarditis in dogs; echocardiographic
diagnosis and clinical signs. J Small Anim Pract 24, 325-339.
Macdonald, K. (2010). "Infective endocarditis in dogs: diagnosis and therapy." Vet Clin North Am Small
Anim Pract 40(4): 665-684.
MacDonald, K. A., B. B. Chomel, M. D. Kittleson, R. W. Kasten, W. P. Thomas and P. Pesavento (2004).
"A prospective study of canine infective endocarditis in northern California (1999-2001): emergence of
Bartonella as a prevalent etiologic agent." J Vet Intern Med 18(1): 56-64.
Mak, G. S., J. C. Milliken and F. Saremi (2011). "Multisite infective endocarditis with mural vegetations
in the right atrium and right ventricle." Circulation 123(4): 457-458.
Malik, R., V. R. Barrs, D. B. Church, A. Zahn, G. S. Allan, P. Martin, D. I. Wigney and D. N. Love (1999).
"Vegetative endocarditis in six cats." J Feline Med Surg 1(3): 171-180.
39
Martini F.H., Bartholomew E.F. (2009). Anatomie en fysiologie. Een inleiding. Vierde editie. Pearson
Education Benelux, Amsterdam, p. 452-478
McKinsey, D. S., T. E. Ratts and A. L. Bisno (1987). "Underlying cardiac lesions in adults with infective
endocarditis. The changing spectrum." Am J Med 82(4): 681-688.
Miller, C. S., R. M. Egan, D. A. Falace, M. K. Rayens and C. R. Moore (1999). "Prevalence of infective
endocarditis in patients with systemic lupus erythematosus." J Am Dent Assoc 130(3): 387-392.
Miller, M. W., P. R. Fox and A. B. Saunders (2004). "Pathologic and clinical features of infectious
endocarditis." J Vet Cardiol 6(2): 35-43.
Miller M. W., Sisson D. (1999). Infectious endocarditis. In: Fox P. R., Sisson D., Moise N. S., eds.
Textbook of Canine and Feline Cardiology. 2nd edition. W. B. Saunders, Philadelphia 26, 567-580.
Moreillon, P., Y. A. Que and A. S. Bayer (2002). "Pathogenesis of streptococcal and staphylococcal
endocarditis." Infect Dis Clin North Am 16(2): 297-318.
Muna, W. F., V. J. Ferrans, J. E. Pierce and W. C. Roberts (1978). "Discrete subaortic stenosis in
Newfoundland dogs: association of infective endocarditis." Am J Cardiol 41(4): 746-754.
Peddle, G. and M. M. Sleeper (2007). "Canine bacterial endocarditis: a review." J Am Anim Hosp Assoc
43(5): 258-263.
Peddle, G. D., K. J. Drobatz, C. E. Harvey, A. Adams and M. M. Sleeper (2009). "Association of
periodontal disease, oral procedures, and other clinical findings with bacterial endocarditis in dogs." J
Am Vet Med Assoc 234(1): 100-107.
Pennisi, M. G., F. Marsilio, K. Hartmann, A. Lloret, D. Addie, S. Belak, C. Boucraut-Baralon, H. Egberink,
T. Frymus, T. Gruffydd-Jones, M. J. Hosie, H. Lutz, K. Mostl, A. D. Radford, E. Thiry, U. Truyen and M.
C. Horzinek (2013). "Bartonella species infection in cats: ABCD guidelines on prevention and
management." J Feline Med Surg 15(7): 563-569.
Perez, C., J. B. Hummel, B. W. Keene, R. G. Maggi, P. P. Diniz and E. B. Breitschwerdt (2010).
"Successful treatment of Bartonella henselae endocarditis in a cat." J Feline Med Surg 12(6): 483-486.
Pesavento, P. A., B. B. Chomel, R. W. Kasten, K. A. McDonald and F. C. Mohr (2005). "Pathology of
bartonella endocarditis in six dogs." Vet Pathol 42(3): 370-373.
Rodbard, S. (1963). "Blood velocity and endocarditis." Circulation 27: 18-28.
Rolain, J. M., M. Maurin and D. Raoult (2000). "Bactericidal effect of antibiotics on Bartonella and
Brucella spp.: clinical implications." J Antimicrob Chemother 46(5): 811-814.
Selton-Suty, C., M. Celard, V. Le Moing, T. Doco-Lecompte, C. Chirouze, B. Iung, C. Strady, M. Revest,
F. Vandenesch, A. Bouvet, F. Delahaye, F. Alla, X. Duval, B. Hoen and A. S. Group (2012).
40
"Preeminence of Staphylococcus aureus in infective endocarditis: a 1-year population-based survey."
Clin Infect Dis 54(9): 1230-1239.
Shouse C. L., Meier H. (1956). Acute vegetative endocarditis in the dog and cat. J Am Vet Med Assoc
129, 278-289.
Sisson, D. and W. P. Thomas (1984). "Endocarditis of the aortic valve in the dog." J Am Vet Med Assoc
184(5): 570-577.
Sohail, M. R., D. Z. Uslan, A. H. Khan, P. A. Friedman, D. L. Hayes, W. R. Wilson, J. M. Steckelberg,
S. M. Stoner and L. M. Baddour (2007). "Risk factor analysis of permanent pacemaker infection." Clin
Infect Dis 45(2): 166-173.
Stuesse D. C., Vlessis A. A. (1999). Epidemiology of native valve endocarditis. In: Vlessis A. A., Bolling
S. F., eds. Endocarditis: A Multidisciplinary Approuch to Modern Treatment. Futura Publishing, Armonk,
NY, 77-84.
Sy, R. W. and L. Kritharides (2010). "Health care exposure and age in infective endocarditis: results of
a contemporary population-based profile of 1536 patients in Australia." Eur Heart J 31(15): 1890-1897.
Sykes, J. E., M. D. Kittleson, B. B. Chomel, K. A. Macdonald and P. A. Pesavento (2006).
"Clinicopathologic findings and outcome in dogs with infective endocarditis: 71 cases (1992-2005)." J
Am Vet Med Assoc 228(11): 1735-1747.
Sykes, J. E., M. D. Kittleson, P. A. Pesavento, B. A. Byrne, K. A. MacDonald and B. B. Chomel (2006).
"Evaluation of the relationship between causative organisms and clinical characteristics of infective
endocarditis in dogs: 71 cases (1992-2005)." J Am Vet Med Assoc 228(11): 1723-1734.
Titsas, A. and M. M. Ferguson (2001). "Concepts for the prophylaxis of infective endocarditis in
dentistry." Aust Dent J 46(3): 220-225.
Van Dijk J.E., Gruys E., Mouwen J.M.V.M. (2007). Color Atlas of Veterinary Pathology. Second edition.
Elsevier Saunders, Philadelphia, p. 22
Wall M., Calvert C. A., Greene C. E. (2002). “Infective endocarditis in dogs.” Compend Contin Educ
Pract Vet 24, 614-625.
Watanakunakorn, C. (1977). "Changing epidemiology and newer aspects of infective endocarditis." Adv
Intern Med 22: 21-47.
Watanakunakorn, C. and I. M. Baird (1977). "Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis
associated with a removable infected intravenous device." Am J Med 63(2): 253-256.
Wilson, W., K. A. Taubert, M. Gewitz, P. B. Lockhart, L. M. Baddour, M. Levison, A. Bolger, C. H. Cabell,
M. Takahashi, R. S. Baltimore, J. W. Newburger, B. L. Strom, L. Y. Tani, M. Gerber, R. O. Bonow, T.
Pallasch, S. T. Shulman, A. H. Rowley, J. C. Burns, P. Ferrieri, T. Gardner, D. Goff, D. T. Durack, E.
41
American Heart Association Rheumatic Fever, C. o. C. D. i. t. Y. Kawasaki Disease Committee, C.
Council on Clinical, S. Council on Cardiovascular, Anesthesia, C. Quality of, G. Outcomes Research
Interdisciplinary Working and A. American Dental (2007). "Prevention of infective endocarditis:
guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association
Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease
in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and
Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group." J Am
Dent Assoc 138(6): 739-745, 747-760.
Woodfield J. A., Sisson D. (1989). Infective endocarditis. In: Ettinger S. J., ed. Textbook of Veterinary
Internal Medicine. Diseases of the Dog and Cat. 3th edition. W. B. Saunders, Philadelphia, 1151-1162.
Yews H. S., Murdoch D. R. (2012). Global trends in infective endocarditis epidemiology. Curr infect Dis
Rep 14, 367-372
