Obesitas op de kinderleeftijd

Dr. Bianca GoemansKinderarts

Franciscus Ziekenhuis

Overzicht

• Casus• Definitie, prevalentie• Pathofysiologie• Gevolgen• Preventie• Begeleiding: JGZ, huisarts• Wanneer verwijzen?• Wat doet de kinderarts?• Conclusie

Casus meisje 3 jaar

• Verwijzing: overgewicht• Anamnese: gezond, eet normaal,

speelt veel buiten, normale ontwikkeling.

• Familie anamnese: moeder heeft een maagband ivm obesitas, vader heeft een anamnestisch normaal gewicht

Lichamelijk Onderzoek

• Gewicht: 21 kg Lengte 98 cm• RR 105/70 mmHg, pols 100/min• Obees meisje, geen dysmorfie, geen tekenen

van Cushing, geen striae• Algemeen intern onderzoek geen

bijzonderheden

Casus groeicurves

Casus groeicurves

Casus• Obesitas op de peuter leeftijd• Ouders vinden dat het wel mee valt• Ooit 1x consult dietiste, maar moeder weet

zelf wat gezond eten was

Definitie obesitas• BMI >p95, wereldwijd identiek• Verschillend voor jongens en meisjes• Leeftijdsspecifiek• Drie graden obesitas per leeftijdscategorie,

overeenkomend met:• Graad 1 (BMI 30-34,9 volwassene)• Graad 2 (BMI 35-39,9 volwassene)• Graad 3 (BMI >40 volwassene)

NHG standaard

Prevalentie

12

9

1513

0

2

4

6

8

10

12

14

16

%

1 2

Overgewicht 1997 -2009

1,6

0,9

2,2

1,8

0

0,5

1

1,5

2

2,5

%

1 2

Obesitas 1997-2009

• Toename overgewicht en obesitas• Ontstaat op steeds jongere leeftijd• Prevalentie nog hoger bij Turkse (32%) en

Marokkaanse (27%) kinderen

1997 2009 1997 2009

0

5

10

15

20

25

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Leeftijd (jaren)

Pe

rce

nta

ge

ove

rge

wic

ht

(%)

Overgewicht 2010

Overgewicht 1997

Overgewicht 1980

Prevalentie overgewicht jongens

Toekomst

• 25% van de 6 jarige kinderen met obesitas wordt een volwassene met obesitas

• 75% van de 12 jarige kinderen met obesitas wordt een volwassene met obesitas

Pathofysiologie

socio-demografische factoren

lage sociaal economische positie

etniciteit (Turks, Marokkaans)

omgevingsfactoren en gedrag

ouders met overgewicht / obesitas

weinig bewegen

fastfood

genetische factoren genetische aanleg

Risicofactoren voor overgewicht

Twee ouders met obesitas

zeer sterk verhoogde kans op obesitas bij het kind

Oorzaken• Naast gelijke omgevingsfactoren ook:

• Antenatale factoren:– Obesitas moeder– Diabetes mellitus moeder– Macrosomie– Placenta insufficientie: dysmaturiteit

• Genetica

Antenatale factoren• Metabole programmering in utero• Risico groepen:

• Maternale obesitas: kans op overgewicht en insulineresistentie bij kinderen

• Macrosome neonaat als volwassene kans op obesitas en DM type II

• Dysmature neonaten met snelle gewichtstoenameals volwassene kans hart- en vaatziekten, DM type 2, hyperlipidemie en hypertensiesen

Hoe veroorzaken antenatale factoren op volwassen leeftijd

gezondheidsproblemen ?

Epigenetica

Epigenetica

• Metabole omstandigheden veroorzaken veranderingen in histon modificatie en DNA methylering

verandering expressie genen

• Link tussen prenataal/neonatale

omstandigheden en ziekten

op de volwassen leeftijd

Insuline resistentie

Acanthosis nigricans

Acanthosis nigricans

Obesitas en ontsteking• Obesitas veroorzaakt een ontstekingsreactie in

het lichaam• Adipocyten zijn zelf ook immuuncellen• Onsteking leidt tot hogere bloeddruk, hogere

insuline resistentie, hart- en vaatziekten

Complicaties obesitas

HypertensieBogalusa Heart Study, VS

Houston, VS Canada Portugal

n 1.150 5.000 675 1618

leeftijd (jaar) 5-17 10-19 7-14 5-18

normaal (%) 2-5 2,6 4 8

overgewicht (%)

7 4 13 14

obesitas (%) 11-22 11 19 23

Diabetes mellitus type 2

• Kinderen met obesitas hebben een tot 12x verhoogd risico op een verhoogde nuchtere glucose

• Incidentie DM2 bij kinderen neemt toe

• USA: 3% van alle nieuwe adolescenten met DM was type 2, inmiddels 45%

• NL?

Psychische problemen

• O.a. gevolg van pesten, verminderde sociale acceptatie

• Klachten:–Laag zelfvertrouwen–Depressie–Eetstoornissen

Uiteindelijk…

• Lagere levensverwachting

• Verminderde kwaliteit van leven

Preventie

Van groot belang

• Metabole programmering begint vroeg: voorlichting en begeleiding preconceptioneel en prenataal noodzakelijk

• Geboortegewicht en gewichtstoename in het eerste jaar zijn van groot belang!

• Borstvoedingskinderen hebben minder kans op obesitas later

Vroeg signaleren

• gewicht > P97 op leeftijd 5-6 maanden en 2-4 jaar

• snelle (> 0,67 SDS) gewichtstoename 0-2 jaar

overgewicht/obesitas op 5-13 jaar

Advies kinderen 0-1 jaar:

• borstvoeding (liefst ≥ 6 maanden) • naast borstvoeding, geen extra kunstvoeding• indien kunstvoeding, geen extra schepjes• geen vaste voeding voor 4 maanden • geen zoete bijvoeding of papjes• bewegen in buikligging onder supervisie• kinderen niet te lang (≤ 15 min.) in wipstoel

Algemene preventie adviezen

• stimuleren bewegen en buitenspelen

• zo min mogelijk gezoete dranken

• fastfood en tussendoortjes beperken

• niet belonen of straffen met voeding

• eten op vaste tijden, elke dag ontbijten

• beperken van televisie kijken/computer

JGZ richtlijn 1-2 jaar

gewicht en lengte metenin groeidiagram zetten

gewicht naar lengte < 1 SDSgeen overgewicht

gewicht naar lengte 1-2 SDSovergewicht gewicht naar lengte ≥ 2 SDS

obesitas

advisering leefstijl:gezonde voedingmeer bewegen

verwijzen naarhuisarts / kinderarts

na 3-6 maanden contact

reguliere zorg

gewicht en lengte metenBMI berekenen

geen overgewicht overgewichtbloeddruk meten ≥ 5 jaar obesitas

bloeddruk normaal

behandelplan

verwijzen naarhuisarts / kinderarts

na 3-6 maanden contact

bloeddruk verhoogdbloeddruk herhalen

indien weer verhoogdreguliere zorg

JGZ richtlijn 2-19 jaar

Bij de huisarts

NHG standaard Obesitas

• Specifieke onderdelen voor kinderen• Algemene anamnese plus specifiek bij

kinderen:– Gepest worden, gedrag, opvoedingsproblemen– Familie anamnese: obesitas, cardiovasculaire

aandoeningen/risicofactoren ouders, diabetes– Groeicurve: kleine lengte, afbuigend lengtegroei

Lichamelijk onderzoek NHG

• Lengte, gewicht, BMI, buikomvang• (bloeddruk?)• Vergelijken met normaalwaarden obv leeftijd• Dysmorfieën• Acanthosis nigricans

Aanvullend onderzoek

• Kind > 10 jaar: nuchtere glucose (<5,6 mmol/l)

Begeleiding door huisarts

• Kinderen met obesitas graad 1 of 2, zonder verhoogde nuchtere glucose

• Voorlichting• Gecombineerde leefstijlinterventie

• Follow-up van 2 jaar (initieel à 3 mnd)

Multidisciplinair programma• In groepsverband• Leeftijdgenoten met obesitas• Ook gericht op ouders/gezin• fysiotherapeut, diëtist, psycholoog/orthopedagoog• In de regio o.a. OK kids, Fit&Fun

Effectiviteit interventie

• Gecombineerde leefstijl interventies effectief in het verbeteren van de BMI bij kinderen

• Gezinsparticipatie van groot belang• Follow-up 6 en 12 mnd• Geen lange termijn onderzoek

Doel NHG standaard

• Kind in de groei: 5% gewichtsverlies (?)

• Uitgegroeide adolescent: 10% gewichtsverlies

NHG: Verwijzing naar kinderarts

• Obesitas graad 3• Verdenking onderliggende aandoening• Acanthosis nigricans• (Hypertensie)• Verhoogde nuchtere glucose• Onvoldoende effect na 6 mnd

<2% van alle kinderen met obesitas heeft een

onderliggende aandoening

Syndromen

Cave onderliggend probleem

• Altijd honger, vreetbuien, kast op slot• Gedragsproblemen, leerproblemen• Kleine lengte• Afbuigende lengtegroei bij toenemend gewicht• Opvallend uiterlijk

Cushing

• Hypertensie

• Afbuigende lengtegroei

Prader-Willi• Eerste jaar:

–slecht eten, slechte groei–slap kind, trage motorische ontwikkeling

• 2-6 jr:–Altijd honger!–Snelle gewichtstoename 2-6 jr–Kleine lengte–Dysmorfie–Leer- en/of gedragsproblemen

Prader-Willi dysmorfie

Obesitas syndromenMutaties in genen betrokken bij regulatie verzadiging

Kenmerkend:Hyperfagie

Obesitas op jonge leeftijd

POMC

• Obesitas• Rood haar• Bleke huid• Addisonse crise na geboorte

Wat doet de kinderarts• Anamnese en lichamelijk onderzoek, incl RR

• Laboratorium onderzoek:– Schildklierfunctie, leverfuncties, nuchter

cortisol, glucose, insuline, lipiden, evt GTT

Op zoek naar een onderliggende aandoening of complicaties

Begeleiding

• Verwijzen naar leefstijl programma• Begeleiden / motiveren• Lange termijn: vervolgen complicaties, evt

behandelen (bijv DM2)

• Doel:–Kinderen: stabilisatie gewicht–Adolescenten: 5-10% gewichtsverlies

Geen rol voor

• Medicatie• Operatieve ingrepen

Intramurale behandeling• Heideheuvel in Hilversum• Doelgroep: 8-18 jr, BMI ≥3.0 of >2.3 met

obesitas gerelateerde comorbiditeit• Eerdere interventies gefaald of niet haalbaar• Contra-indicaties:

– Syndromale/endocriene/medicatie gerelateerde obesitas– Ernstige psychiatrische problematiek– Niet-cooperatieve ouders– IQ < 75

• Opname 12 weken• Ambulante behandelfase van:• 3 maanden met wekelijkse behandeldagen in

Heideheuvel• 6 maanden met maandelijkse behandeldagen• Effectiviteit korte termijn goed, lange

termijn??

Toekomstige ontwikkelingen?

• Verbeterde samenwerking met JGZ en huisarts

• Obesitas poli kinderarts:

– Samenwerking extramuraal leefstijlprogramma– Selectie aan de poort?– Verbeteren effectiviteit interventies– Verbeteren follow-up

Casus

• Uitleg• Laboratorium onderzoek: licht verhoogd

cholesterol, verder lab normaal• Motiveren!• Verwijzing naar diëtiste• Advies start peutergym en thuis meer bewegen

Conclusie

• Kinderobesitas is een toenemend probleem• Preventie is van groot belang• Interventie zo dicht mogelijk bij gezin• JGZ, huisarts, kinderarts

&• Multidisciplinaire leefstijlinterventie• Cave onderliggende aandoening

Vragen?

Quiz

• De antwoorden….