De taak van de nuisarts bij de nerkenning van net bedreigde kind-...schreef de kinderarts Czerny...
Transcript of De taak van de nuisarts bij de nerkenning van net bedreigde kind-...schreef de kinderarts Czerny...
dan in het slotwoord het geheel trachten samen tevatten.
In de hal zal een tentoonstelling zijn ingerichtvan diverse praktische voorzieningen voor lichamelijk gehandicapten. Verder zijn "disposables" (hetinstrumentarium voor eenmalig gebruik) geexposeerd. Voedingsvoorlichting en een beeld van eengedeelte van de activiteit van het N.H.I. completeren deze expositie.
De dames kunnen 's morgens genieten van uiterstfraaie foto's van melkweg, mars en maan. Bovendienzal op levendige wijze en in begrijpelijke taal worden verteld over de resultaten die met de Marinersen de Rangers zijn behaald. Hierbij komen vragen
aan de orde over het voorkomen en de bereikbaarheid van bewoonbare planeten. 's Middags zal metklank, woord en beeld worden getracht de dikwijlsniet te begrijpen en soms nauwelijks aan te horenmoderne muziek toch .Jioorbaar" te maken. Ja, misschien valt dat weI erg meel Tenslotte wordt dewerkelijkheid niet vergeten: de middag eindigt meteen voordracht over "Vormen van nu", waarinschilderkunst, industriele vormgeving en modernearchitectuur als een geheel en met elkaar in verbandworden behandeld.
Wij hopen dat zeer velen naar Utrecht zullenkomen om na een inspirerende uitwisseling vandenkbeelden en gedachten verruimd in het dagelijkswerk terug te keren. R. L. Cornelissen
De taak van de nuisarts bij de nerkenning van net bedreigde kind-
DOOR PROF. DR. TH. HART DE RUYTER
Inleiding. Er is een tijd geweest dat het vanzelfsprak dat de arts , in casu de hulsarts, de adviseurwas van de ouders betreffende 'de opvoeding vanhun kinderen. Lichamelijke en psychische zorg waren nag 'ZO verweven en de autoriteit van de artswas nog zo onomstreden, dat zijn adviezen als regelwerden opgevolgd. En, ook al zouden wij op ditogenblik misschien geneigd zijn over deze raadgevingen wat medelijdend de schouders op te halen,dikwijls met succes. Nog in het begin van deze eeuwschreef de kinderarts Czerny zijn beroemde monografie: Der Arzt als Erzieher des Kindes. Maardaama is veel veranderd. Psychologie en pedagogiek ontwikkelden zich en geleidelijk gaan haar beoefenaars zich in 'de praktijk begeven. Dat hierineen gevaar schuilt wordt langzamerhand duidelijk.Uiteraard is er niets tegen dat niet-medici zich bezinnen over de achtergronden van de opvoeding endat zij ouders voorlichten over de normale ontwikkeling van normale kinderen, maar gevaarlijk wordthet wanneer zij zich bezig gaan houden met bedreigde, of zelfs gestoorde kinderen, zonder datdeze door een medicus worden gezien . De gevolgen blijven natuurlijk niet uit. Er zijn gevallen waarbij regelrecht gesproken kan worden van ernstigefouten : een jongen met snoepzueht, die pedagogisch werd behandeld, terwijl 'hij aan diabetes leed;erger nog: een meisje met een leukencefalitis, datvoor haar leermoeilijkheden werd geplaagd met bi]lessen, concentratie-oefeningen, enzovoort. Maar alswij eerlijk zijn, moeten wij, artsen, erkennen, dat wijhet mogelijk hebben gemaakt dat deze toestand ontstond. De medicus heeft dit terrein verwaarloosd
* Voordracht, gehouden op het door de commissie tot voorbereiding van artsencursussen te Apeldoom in samenwerking met het centrum Apeldoom van het N.H.G. georganiseerde symposion Hui sarts en Kinderbescherming. Apeldoorn , 19 september 1964.
en is het dan een wonder dat het "onkruid" weligtiert?
Er is gelukkig een kentering merkbaar en dit symposion is daarvan een verblijdend teken. Ook eiderswordt hard gewerkt om de achterstand in te halenen het verloren terrein te heroveren. Want het bedreigde en zeker het gestoorde kind behoren tot hetterrein van de medicus.
Dit betekent echter niet dat wij de klok terugmoeten zetten; op het gebied van de psychische gezondheidszorg is samenwerking met andere disciplines een conditio sine qua non geworden. De artsmoet leren meedenken met psychologen, maatschappelijke werkers en pedagogen. Hij moet op de hoogte zijn van de ontwikkeling en de vlucht welke dezevakgebieden de laatste decennia hebben genomen,en zal dan vruchtbaar kunnen samenwerken. Deuniversiteit heeft hier een belangrijke taak bij deopleiding van de medische student. Ik heb ondervonden hoezeer onze opleiding in dit opzicht faalt.Toen ik als pas afgestudeerd arts pra:ktijken waarnam , ontdekte ik, dat ik niets afwist van de normale psychische ontwikkeling van het kind. Daardoor kon ik het bedreigde en zelfs het reeds gestoorde kind maar nauwelijks onderkennen. Inmiddels is de kinderpsychiatrie uitgegroeid tot eeneigen yak met eigen diagnostiek, eigen onderzoeken behandelingsmethoden en een groot veld vanpreventieve mogelijkheden. Aan deze preventie werdin 1962 'bet vijfde Intemationale Kinderpsychiatrisch Congres gewijd. De daar gehouden referaten zijn door Van Krevelen gebundeld.
Laten wij beginnen met enkele beschouwingenover de preventie in de kinderpsychiatrie. Daarnamoet in het kort iets worden gezegd over de normale ontwikkeling en de gemakkelijk herkenbaredeviaties in deze ontwikkeIing, waama in verbandmet het onderwerp huisarts en kinderbescherming,
(1965) huisarts en wetenschap 8, 351
aan een groep van bedreigde kinderen specialeaandacht zal worden gewijd. Dit is de gro ep deremotioneel gehandicapten, die wij vroeger psychopaatjes noemden: kinderen die opvallen door eengestoord en zeer dikwijls ook storend gedrag.
Preventie in de kinderpsychiatrie. In het algemeen onderscheidt men in de kinderpsychiatriedri e vormen van preventie: de primaire, secundaire en tertiaire vorm. Onder tertiaire preventieverstaat men de hulp aan en de behandeling vaneen gehandicapt of gestoord kind met de bedoelingdaardoor te voorkomen dat hij als volwassene geharrdicapter of gestoorder fun ctioneert dan nodigzou zijn. Secundaire preventie is het eigenlijke therna van dit artikel: de herkenning en behandelingvan het bedreigde kind; primaire preventie is vergelijkbaar met het preventiebegrip in 'de somatischegeneeskunde : het voork6men van een stoornis. Opdit gebied wordt er door medici al zeer veel gedaan. Een typisch voorbeeld is de prenatale zorg,die zich dan echter niet mag beperken tot lichamelijke controle, maar 'die tevens de aanstaande moeder moet voorbereiden op het geboort eproces.
In het algemeen is 'de perinatale periode een belangrijk gebied voor de primair e preventie van kinderpsychiatrische stoorniss en: het geboorte trauma,de asfyxie, de kleine bloedingen hebben wij lerenkennen als uitermate gevaarlijk voor het jonge kind.Ook lichte, zogenaamde functionele stoornissen, diehet gevolg van een moeilijke bevalling kunnen zijn,kunnen het Ievenslot van het kind bepalen . Wij weten immers dat het kind met een lichte hersenbeschadiging uiterst vatbaar is voor ongunstige milieufactoren ; zijn ontwikkeling verloopt als regeliets vertraagd, zij het dikwijls zo weinig dat hetalleen maar door d e moeder wordt ontdekt. Dezeontdekking vormt voor haar vaak een bron vanangst en onzekerheid (Hart de Ruyter 1961), waaraan de arts soms weI eens wat te weinig aandachtschenkt.
* * *Er kan echter nog op een ander gebied door ver
standig en deskundig adviseren primair preventiefworden gewerkt, namelijk daar waar het de interventie in een " crisoide" toestand betreft. Crisoidetoestanden komen in de ontwikkeling van elk kindvee lvuldig voor, niet ieder kind is echter evenbedreigd , anders gezegd : eenzelfde milieusituatiewordt door het ene kind vee l gemakkelijker verdragen dan door het andere. Wij moeten dus depsychische vulnerabiliteit kennen van de kinderenover wie ons advies wordt gevraagd . Bijzonder kwetsbaar zijn - dit werd reeds vermeld - kinderenmet organische hersenbeschadiging, daarnaast ookde zogenaamde nerveuz e kinderen met grote prikkelgevoeligheid en snelle neiging tot angstig reageren.
Het aantal normale crisoide toestanden is zeergroot, Elke crisoide to estand is weer een potentiele
bedreiging, maar, zoal s gezegd, niet voor elk kindin dezelfde mate. De overgang van borst- naar flesvoeding bijvoorbeeld verdraag t het ene kind beterdan het andere.
Een ander voorbeeld vormt de periode rond deachtste levensmaand, waarin het kind vreemd vaneigen kan onderscheiden en dikwijls met grote angst(de "eight-month -anxiety" ) reageert op het weggaan van de moeder, op milieu-wisselingen en dergelijke . Voor sommige kinderen kan {lit het beginzijn van een separatie-angst die jaren blijft bestaanen die zelfs de 'basis kan vormen van een angstneurose. Heeft men 'te maken met een kind met eensterke neiging tot angstig reageren, dan kan menbijvoorbeeld advis eren in deze periode (tweede levenshalfjaar) geen reizen met h et kind te maken ,men moet de moeder raden het 'kind niet te langalleen te laten en niet t e veel vreemden bij 'bet kindtoe te laten. Is het eenmaal over deze crisoide period e heen, dan b ehoeft men niet zo voorziehtigmeer te zijn.
Behalvekwetsbare perioden in de normale ontwikkeling kunnen er -in elk kinderleven dingen gebeuren die een potentiele bedreiging voor zijn ontwikkeling kunnen inhouden. Ik denk hi erbij aan het[onge vkirrd, twee tot vier jaar oud,dat naar eenziekenhuis moet voor een operatieve ingreep en daarop niet is voorbereid. Veel hangt af van de wijzewaarop de ingreep gebe urt (tonsillectomie) maarbepaalde ingrepen zijn 'bijzonder bedreigend zoalsope raties aan de genitalia : een phimosis-operati e bijeen jongetje van een jaar of zes is kinderpsychiatrisch bezien een zeer hachelijke onderneming.
Het is dus nuttig voor de hui sarts om te wetenwe lke kinderen extra gevoelig en kwetsbaar zijn, zodat men als het ware moet werken met een geesteHjk-hygienische paraplu; vervolgens welke periodenin de ontwikkeling een potentiele crisis voor hetkind kunnen inhouden en tenslotte welke exogeneomstandigheden en gebeurteni ssen in een bepaaldeperiode extra gevaren met zich medebrengen. Houdtmen met deze factoren en hun interactie rekening,dan kan men als huisarts veel nuttig werk doen.Misschien past hier nog een opmerking. Het kind,'met name het jonge kind, kan men het beste overzijn angst heen helpen door de moed er te helpen.Dit is ook bij een ziekenhuisopname het belangrijkste . Als wijde moeder hebben gerustgesteld, goedhebben voorge licht en geinstrueerd, dan zal zij inde regel in staat zijn haar eigen rust en vertrouwenop het kind over te brengen (zie ook SandersW oudstra).
Er wordt weI eens gezegd dat het kind in dezemod ern e tijd te vee l in de watten wordt gelegd ,alles wordt voor hem gee ffend, fru straties wordenvermeden en op deze wijze zou men zwakkelingenkweken. Naar mijn mening zit in deze redeneringzeker een grand van waarheid. Een crisoide toestand behoeft niet tot een crisis te voeren, maar kande krachten van het kind ook mobiliseren, waardoor het kan groeien en sterker dus weerbaarder
(1965) huisarts en wetenschap 8, 352
en gezonder kan worden. Het gaat hier echter omde verhouding tussen de factoren "stress" en "draagkracht". Pas als wij de draagkracht van een kindkennen, 'kunnen we iets zeggen over de stress welkehet kind kan verdragen. Meestal valt het gelukkigweI mee. Maar als men anderzijds bedenkt hoevele volwassenen met angsten en andere neurotischemoeilijkheden rondlopen, dan moot men toch weIconcluderen dat een iets meer gerichte preventie opgeestelijk-hygienisch gebied, geen overdadige luxezou zijn.
Vroege herkenning van ontwikkelingsstoornissen.
De zuigeling. Hoezeer wij ook de consultatiebureaus voor zuigelingen mogen beschouwen alseen aanwinst op het gebied van de lichamelijke hygiene, in de huidige vorm betekenen zij dikwijlsvoor de geestelijke gezondheidszorg een verarming.De huisarts ziet de baby's niet meer, tenzij zij ernstig ziek zijn. Toch moet hij, wil hij in staat zijn eenwakend oog te houden op de gevaren die de ontwikkeling bedreigen, het kind reeds als baby kennen. Hij kan als hij oog he eft voor de constitutievan het kind, bij de baby al veel voorspellen over delatere opgroei. Het artsenechtpaar Van Andel/VanAndel-Ripke heeft ons veel geleerd over het typekind en de consequenties van het. type voor de opvoeding. Zij hebben een beschrijving gegeven, ondermeer gebaseerd op Sigaud's typologie, van het motorisch actieve kind, het cerebrale type en het digestieve type, in de volksmond bekend als KeesjeKwikzilver, Betje Bijdehand en Joris Goedbloed;zij beschreven de normale ontwikkelingskenmerkenen de gevarenzones bij de opvoeding van dergelijkekinderen. Het kirrdertype is het duidelijkst waarneembaar bij het jonge kind, wanneer omgevingsinvloeden nog nauwelijkshebben kunnen inwerken.Toch zijn deze exogene invloeden ook en misschienweI juist bij het jonge kind van groot belang. Devroege moeder-kind-relatie legt immers de basisvoor aIle latere relatie-mogelijkheden van de mens.Deze vroege moeder-kind-relatie beslist oak overde vraag of het 'kind de fundamentele gevoelens zalverwerven, die nodig zijn voor zijn latere emotionele ontwikkeling, de "basic emotional security"en "basic trust": gevoelens van geborgenheid, veiligheid en vertrouwen.
Een kind dat deze gevoelens niet of onvoldoendeverwerft zal zijn gehele leven moeilijkheden gevenen de aansluiting aan de gemeenschap missen. Menkan een onderscheid maken tussen stoornissen diehun oorzaak vinden in manco's van het kind zelf bijvoorbeeld een constitutionele sterke introversie- en stoornissen vanuit de omgeving; meestal betreft het combinaties van deze endogene en exogenefactoren. De exogene kan men verdelen in psychodeficienties in de moederlijke zorg, en psychotoxische invloeden, een gestoordheid van de moeder. Verder is het de ervaring van iedere arts datbasic emotional security moeilijker tot stand komtals het kind veel ziek is; met name voedings-
stoornissen staan letterlijk en figuurlijk in een kwadereuk. Defieienties in de moederlijke zorg zijn bijhet jonge kind in ons land althans gelukkig zeldzaam geworden. Maar zij komen nog voor, metname in ziekenhuizen en tehuizen voor kinderen vanongehuwde moeders, speciaal in de "clandestiene".Echter, dergelijke tehuizen zijn dankzij de pleegkinderenwet meer en meer tot verdwijnen gedoemd.
* **
Belangrijker in aantal zijn de psychotoxische invloeden, met name de arnbivalentie, welke men bijneurotische - hysterische - moeders dikwijlsvindt, en in mindere mate: inconstantie in de aanpak, overbezorgdheid, verwenning. Verwenning entegelijkertijd verwaarlozing van de kinderen treftmen bij werkende moeders nogal eens aan. Zo ontstaan de affectieve relatiestoorrrissen (Hart de Ruyter 1959): de insufficientie in de relatie, de autistische, de ambivalente en de narcistische relatiestoornis. Deze laatstgenoemde vorm ontstaat wanneer een kind bij herhaling van verzorgers wisseltof in de steek wordt gelaten. Het kind trekt dande libido op zichzelf terug en zal het contact metde buitenwereld sleehts gebru'iken om zijn zin doorte zetten, materiele verwenning te verwerven enzovoort. De nadruk welke deze stoornissen in de affectieve relatie in dit bestek hebben gekregen, heefteen speciale reden: zij zijn namelijk van uitermategroot belang voor de justitiele kinderbeschermingspupillen, van wie velen lijden aan een Iichte of ernstige vorm van een up de bodem van een relatiestoornis opgebouwde " ontwikkelingspsychopathie".Bij de "Hochstapler" en oplichters bijvoorbee1dvindt men de narcistische relatiestoornis. Maar ookvoor de geestelijke volksgezondheid en de psychische preventie zijn deze stoornissen van belang: uitde ambivalente relatiestoornis ontwikkelt zich vaakeen karakterhysterie.
* * *
Keren wij terug naar het jonge kind en de taakvan de huisarts. Hij wordt geroepen als er iets misgaa.t. Bij jonge kinderen zijn 'dat dan heel vaakmoeilijkheden met de voeding. In de voedingssituatie valt veel te observeren, bijvoorbeeld de constitutie van het kind: is het een driftige of een tragedrinker; de organische componenten: organisch-cerebraal gestoorde kinderen zijn dikwijls zeer luieen onhandige drinkers, en zij zijn vaak ook zeerschrikachtig; verder de moeder-kind-relatie. Hetis onjuist onder aIle omstandigheden de borstvoeding te willen doorzetten, weliswaar wordt demoeder-kind-relatie als regel door de borstvoedingbevorderd, maar aIleen wanneer het voor beide partijen een genoegen is; geharrewar met te weinig voeding, tepelkloven enzovoort, verstoort veeleer derelatie, dan dat deze wordt bevorderd. Men verstamij echter goed: als het goed gaat, is de borstvoedingssituatie ideaal voor de relatie, zodat wij nooit
(1965 ) huisarts en wetenschap 8, 353
lichtzinnig op flesvoeding mogen overgaan. Maarals wij flesvoeding adviseren, kunnen wij de moeder instrueren, hoe zij oak in deze situatie het ontstaan van de basic emotional security bij de babykan bevorderen. Er zullen dan evenwel moedersblijken te zijn, 'die dit ondanks aIle bewuste goedebedoelingen toch niet kunnen opbrengen. Deze moeders hebben hulp nodig, psychotherapie, of casework contacten.
De eerste glimlach is een minder belangrijk diagnostisch criterium dan algemeen wordt aangenomen. Het glimlachen omstreeks de zesde week iseen reflex die, afgezien van de zwaar lichamelijkzieke en ernstig oligofrene kinderen, eigenlijk bijiedere zuigeling wordt waargenomen. Veel belangrijker is wat er later gebeurt. Verdwijnt het lachengeheel, zeals bij de ernstig vroeg-verwaarloosdekinderen met een anaclytische depressie of treedthet aIleen op als de moeder door kietelen het kindprikkelt? Het emotioneel- en lichamelijk-gezondekind lacht terug: 'de reflex is opgenomen in het basispatroon van het menselijk contact. Het uitblijvenvan deze ontwikkeling bij een baby van een maandof zes is altijd een ernstig teken, maar het kan verschillende redenen hebben: het kan wijzen op hetbestaan van een vroeg-kinderlijk autisme, constitutioneel of organisch, het kan een uiting zijn van vitaal onbehagen bij kinderen die emstig ziek zijn,maar het kan ook het gevolg zijn van affectieve verwaarlozing. Naast het lachen is ook het schreien vanhet kind van betekenis, maar het niet-schreien isvaak een ernstiger symptoom.
De motorische ontwikkeling is ook al in het eerste Ievensjaar een belangrijk criterium voor ziekteof gezondheid. Toch moeten wij bij een vertraagdeontwikkeling voorzichtig zijn met de beoordeling:hier is de normale variatie-breedte bijzonder groot.Natuurlijk is het altijd nodig dat het kind neurologisch wordt bekeken als er een duidelijke vertraging aanwezig is, de anamnese een geboortetraumavermeldt, of de ouders zich ongerust maken . Zijner tonusverschillen tussen links en rechts of anderelateralisatieverschijnselen, zijn er spastische verschijnselen of is er hypotonie? Bij jonge kinderenkom't het laatste verschijnsel frequenter voor, dezehypotonie gaatdan later dikwijIs 'in een hypertonieover. Dikwijls is de motoriek ook een indicatorvoor het bestaan van emotionele stoornissen; initiatiefloosheid zowel als grate bewegingsonrust moeten wij aantekenen en controleren. Belangrijk zijnook het ogen-contact en het visuele volgen, de spontane geluidjes en de auto-imitatie, het experimenteren met zichzelf en met zijn directe omgeving.
Peuter en kleuter. De zuigeling groeit op tot peuter en kleuter. Eventuele stoornissen worden duidelijker, maar worden nog al te dikwijls nietherken:dof met de mantelder Hefde bedekt, Er zijn oudersdie met elk Iichamelijk wissewasje bij de huisartskomen; dikwijls is dit een bewijs van hun ongerustheid over de psychische ontwikkeling van hun kind.
Zij hopen dat de arts daarover zal spreken omdatzij het zelf niet durven of kunnen.
Vooral op twee gebieden kunnen zich deze psychische stoornissen uiten: het gebied van de zindelijkheidstraining en van de spraak. Moeders moetenbij de zindelijkheidstraining dikwijls worden geadviseerd; sommigen zijn te rigoureus en te bezorgd,anderen te nonchalant en neigend tot pedagogischeverwaarlozing. Als een kind niet op tijd zindelijkwordt dient men dit niet en bagatelle te nemen,maar zonder er een drama van te maken, te proberende oorzaak hiervan op te sporen. Deze kan bij demoeder liggen en op een teveel, zowel als op eentekort aan training berusten (respectievelijk "highpressure" en "low-pressure mothers"). Soms is hetook het eerste teken van een affectieve verwaarlozing en dan is het een belangrijk signaal voor destoomis in de emotionele ontwikkeling. Is een kindzindelijk geweest, maar valt het daarna terug, danis er altijd iets aan de hand, hetzij lichamelijk, hetzij - zoals meestal - psychisch. Het kan ook zijndat de normale koppigheidsverschijnselen van depeuter zich in abnormale sterkte demonstreren ofzich koppelen aan de zindelijkheidstraining; maarook het volledig ontbreken van de koppigheidsfaseis een teken aan de wand.
Bij 'de peuter ontwikkelt zich de spraak. Het uitblijven van de normale spraak kan vele oorzakenhebben: doofheid, slechthorendheid, gestoorde intelligentie, autisme, gestoorde emotionele ontwikkeling. Soms is de differentiaal-diagnostiek gemakkelijk, maar soms is de oorzaak slechts via multidisciplinair specialistisch onderzoek vast te stellen.Stoorrrissen als stamelen, krom praten, slecht articuleren zijn bij de peuter meestal niet pathologisch,bij de kleuter daarentegen weI.
Bij de peuter is dikwijls al te zien of zijn driftontwikkeling normaal verloopt. Bij het zeer jongekind zijn de libidineuze en de agressieve impulsennog ongescheiden; maar al bijde driejarige dientde agressie opgenomen te worden in het geheledriftpatroon onder de hegemonie van de libido, metandere woorden: de agressieve impulsen wordendienstbaar gemaakt aan de libido. Dit betreft dande primaire agressie; deze behoort bij de ouderepeuter vrijwel verdwenen te zijn. Anders staat hetechter met de secundaire agressie, die optreedt alsreactie op frustratie. Deze wordt pas veel later aanpositieve strevingen dienstbaar gemaakt, namelijkals het in de puberteit en volwassenheid tot sublimering komt.
De primaire agressieve 'impulsen worden geneutraliseerd via de socialisering in het spel of in fusie opgenomen in de libidineuze strevingen. Beideprocessen vinden hun plaats in de opvoeding: desocialisering via de pedagogische relatie, met namein de spelmogelijkheden; de neutraHsering via deaffectieve relatie met de ouders. Blijft deze primaireagressie zieh onverhuld uiten, dan hebben wijmet een gestoord kind tedoen dat, als het niet ern stig oligofreen is, bedreigd wordt door een verdereontwikkeling in psychopathische richting. Daarbij
(1965) huisarts en wetenschap 8, 354
dienen wij echter te bedenken dat deze neutralisering niet altijd 'gemakkelijk tot stand komt: de driftbuien, de "temper tantrums" van de driejarige behoeven ons pas te verontrusten wanneer zij meerdan sporadisch optreden en met name wanneer zijzonder duidelijke reden ontstaan.
Bij de kleuter wordt het langzamerhand steedsduidelijker hoe het met zijn emotionele ontwikkeling is gesteld. De kleuterjaren en met name dejaren tussen drie en een half en vijf jaar, zijn eencrisorde fase voor de emotionele ontwikkeling, dienu meer vorm en inhoud moet gaan krijgen, meerdifferentiatie en diepte. In onze cultuur vindt dezeontwikkeling als regel in het gezin plaats. Deverhouding tot vader en moeder beide - en nietuitsluitend meer de relatie tot 'de moeder - metde kenmerkende "oedipale" voorkeur en ambivalentie, en de jaloezie, de "sibling rivalry", geven hunspanningen in het gezin. In de regel lossen dezezich geleidelijk op en voltrekt zich de verdere emotionele uitgroei met duidelijke winst voor de persoonlijkheid, daar de gewetensontwikkeling hierdoor vorm krijgt. De drie wortels van 't toekomstige geweten zij in 'deze leeftijdsperiode al duidelijk te herkennen: de ge- en verboden der oudersgaan de grondslag vormen voor 't gedrag; schuldgevoelens over ambivalentie en jaloezie en de daarmede gepaard gaande angst voor straf en voor Iiefdesverlies confronteren de kleuter met een "Jenseitsdes Lustprinzips" (Freud); de kleuterperiode draagtbij tot de ideaal-ik vorming, met name wanneer deoudere kleuter de oplossing van de oedipale driehoeksverhouding vindt in de bewondering voor deouder van het eigen geslacht, en daarmede de strijdbijl , zij het tijdelijk, begraaft. De kleuterperiode beslist dan oak over de vorming van "Ueber-Ieh" en" Ieh-Ideal", de beide componenten van het laterevolwassen geweten.
***Het is duidelijk dat voor het gezonde beloop van
deze proeessen een redelijk gaaf en stabiel gezinsmilieu noodzakelijk is . Een disharmonisehhuwelijkbijvoorbeeld waarin een gedesilIusioneerde moederte sterke banden met 'de kinderen heeft, een absoluut of relatief vaderloos gezin waarin de moedertevens de vaderrol moet vervullen, neurotiseheouders, die hun ambivalentie niet buiten de relaties kunnen houden, vormen evenvele bedreigingenvoor de emotionele ontwikkeling in de kleuterperiode. Natuurlijk behoren tot de bedreigden ook dekinderen van ongehuwde moeders en zij die dezelevensperiode moeten doorbrengen in kindertehuizen. Oak hier geldt eehter wat reeds eerder werdgesteld: niet al deze ongunstige factoren behoevenper se een emstige bedreiging te zijn.
Vele kinderen vinden oplossingen voor de onvermijdelijke conflicten die de normale, gezonde ontwikkeling van het gevoelsleven met in 'de weg behoeven te staan. Hoe herkennen wij nu de werkelijk
bedreigden? Ten eerste natuurlijk door de potentieIe bedreiging vanuit het mflieu of vanuit 't kind tekennen en hier dus dubbel waakzaam te zijn. Tentweede door de normale kleuter te kennen. De nor male kleuter is vrolijk en aetief, speelt en tekentgraag en toont daarbij initiatief en creativiteit, Hijheeft goed contact met leeftijdsgenoten, wat nietbetekent dat hij nooit ruzie heeft. Hij is in het contact met volwassenen aanvankelijk verlegen, maarkomt gauw los en is dan overwegend extrovert inzijn contact. Hetkind op deze Ieeftijd toont eengrote opmerkzaamheid en is emotioneel gedifferentieerd. Hij eet veel en snoept graag, is gehoorzaammaar ook weI eens ondeugend. Op de kleuterschoolkan het kind zich aanpassen zonder angstig te zijn,(de eerste weken mag het weI wat angst en onlustvertonen) het heeft belangstelling voor de werkjesen spelletjes, voor vriendjes en vriendinnetjes, Tenderde door te Ietten op alarmsignalen. Ik wil hierde vier meest voorkomerrde noemen: ongeremdedriftuitingen, somatisering, angsten, pathologischeintroversie,
Uitingen van gebrekkige impuls- en driftremmingzijn meestal aanwijzingen voor een stoomis die zijnaanvang al in vroegere fasen heeft genomen. Zij kunnen zieh manifesteren op verschillende gebieden:snoepen, smeren met faeces, excessieve onanie enrrrasturbatie - als dergelijke verschijnselen sporadisch voorkomen zijn zij normaal - zwerfneiging,ongeremde agressieve impulsen enzovoort. Met verschijnselen van somatisering komt de huisarts hetmeest in aanraking: buikpijnen, eet(lust)stoomissen,astmatisehe verschijnselen, hoofdpijn; secundaireenuresis enzovoort. Zij zijn meestal de eerste symptomen van een neurotische ontwikkeling,
Bij de oudere kleuters komen nachtelijke angsten,soms in de vorm van pavor nocturnus, zeer vaakvoor, zelfs zo vaak dat men weI van fysiologischeangsten spreekt. Toch dient men wanneer zij meerdan sporadisch voorkomen op zijn hoede te blijvenen de psychische ontwikkeling nauwgezet te volgen.Verder zijn excessieve schoolangsten, angsten voorhet lichamelijk onderzoek, voor vreemden, voorheksen, spoken en dergelijke meestal een teken dater met de basic emotionel security van de kindereniets niet in orde is. Separatie-angst in ernstige mateis meestal een bewijs dat de relatie met de moederis gestoord.
***Pathologisehe introversie, welke wij meestal ge
paard aantreffen met ongeremde impuls- en driftuitingen en angsten, moet altijd als een uitermateemstig verschijnsel worden gezien. Wij vinden ditherhaaldelijk beschreven in de anamnese van onzedeIinquente pubers. Soms is sterke teruggetrokkenherd het enige verschijnsel dat dan als regel niet inzijn betekenis als alarmsignaal wordt herkend. Deouders komen er niet mee, de school, waar hetstille, maar door angst voor de onderwijzeres dikwijls "lieve" kinderen zijn, maakt zich hoogstenszorgen over de geringe creativiteit en belangstel-
(1965) huisarts en wetenschap 8, 355
ling, maar een en ander wordt met op zijn waardegetaxeerd. Zij zijn bij 'het lichamelijke onderzoekbraaf en gehoorzaam, alhoewel de geoefende directziet dat dit een onnatuurlijke houding is, want aIles aan het kind verraadt angstige spanning.
Het is uiterst belangrijk om op dit symptomencomplex te letten. De staf van de Dr. D. Herdersehee school in Amsterdam - een school voor zeermoeilijk opvoedbare meisjes -, heeft dit type de"stille mokker" genoemd. Men vindt het syndroomregelmatig in de anamnese van kinderen die wegens plotselinge ernstige gedragsmoeilijkheden inde prepuberteit werden aangemeld en bij jongesexueel-ontremde meisjes, die daarvoor nooit doorenige moeilijkheid opvielen. Maar de tijdige herkenning is niet eenvoudig; zeker niet voor de huisarts, die het toeh juist van de symptomen moet hebben, waarmede de ouders bij hem komen.
De kleuterfase is de periode waarin de huisartsover het algemeen nog het meest met de kinderenin aanraking komt. Vele kinderen maken dan infectieziekten door. Opvoedingsproblemen spelen zichafbinnen het gezin,
***
In de regel wordt in de daarop volgende periode,de latentie, in de jaren tussen zes en elf, het contactvan de huisarts met de kinderen weer minder. Dernoeilijkheden, zo die er zijn, verplaatsen zich naarde school , leerkrachten en schoolarts worden de belangrijkste adviseurs voor de ouders. De schoolartsen wijzen de kinderen, bij wie zij iets bijzonders opmerken, weliswaar slechts via de huisartsnaar de speeialisten, maar op een druk spreekuuris er in de regel weinig tijd om zich verder in dezeverwijiing te verdiepen en de later binnenkomendeantwoorden van de specialisten zijn dikwijls weiniginteressant en worden - al of niet gelezen - opgeborgen.
Toch is de latentie interessant genoeg. Het is deperiode die zich als een wig inschuift tussen kleuter- en puberteitsfase en waarin de impulsen, ondernormale omstandigheden, tot rust komen. Dit totrust komen is eehter betrekkelijk. Er zijn kinderenbij wie nauwelijks of niets h'iervan is te merken.Dit is het eerste en belangrijkste attentiesein voorwie het bedreigde kind in deze periode wil ontdekken.
Maar ook een al te grote rust kan een alarmsignaal zijn - denken we nog maar eens aan de"stille mokkers". Want watgebeurt er eigenlijk indeze Iatentieperiode? Het kind wordt geconfronteerd met de grote wereld buiten het gezin. Hijmoet zich hieraan aanpassen bijvoorbeeld op schoolen hij moet en wil deze wereld leren kennen en verkennen.
Wij kunnen de latentieperiode weer in drie subfasen verdelen: de suppressiefase, de expansiefaseen de integratiefase. In de suppressiefase wint deaanpassing het, maar nog in een passieve vorm . Hetkind onderwerpt zich aan geboden en verboden, de
eisen van de buitenwereld, Geen periode waarin hetkind zo'n dankbaar opvoedingsobjeet is als in dejaren tussen zes en acht. Als hij maar weet waar hijaan toe is, .Jreb je geen kind aan hem". Men noemtdeze periode ook weI de fase van de autoritairebinding: dit uit zich ook in het denken dat overwegend autorita'ir is gebonden en in zijn doen: "zoals de ouden zongen, piepen de jongen." Het is eenfase waarin inderdaad de opvoedingssituatie vangrote betekenis is.
Maar na de suppressie, de onderdrukking, komthet verzet, zij het nog niet in de vorm waarin wijdit later, in de prepuberteit zullen leren kennen. Hetkomt tot uiting in de poging de wereld te verruimen, in de expansie, de verkenning: het is, zo tussen acht en tien, de verkennersfase. De kinderenwillen nu alles weten, alles kunnen, alles zien, zichmet alles bemoeien. Naastde magische en autoritair gebonden denkvormen komt nu het zelfstandige,kritische denken: eerst schoorvoetend, maar tochsteeds duidelijker kondigt zich de volgende periode aan. De jongen is in deze leeftijd motorisch expansiever dan het meisje. Kattekwaad en kleinestraatsehenderijtjes zijn aan 'de orde van de dag maar alles is nog uiterst onsehuldig, het is spel 'enniets dan spel - en tegen niets of niemand speeiaalgericht.
Merkwaardigerwijs zien wij dan zo omstreeks hettiende en elfde jaar bij vele kinderen - met namebij de intelligente en gezonde - een poging om toteen integratie te komen van de suppressie der impulsen enerzijds en de motorisehe expansiedrift anderzijds. VermoedeIijk is deze laatste subfase vande latentie wel sterk cultureel en sociaal bepaald,dit geldt trouwens min of meer voor de gehelefasen-karakteristiek. De sociabiliteit hangt zekersarrren met de mogelijkheid de expansiedrift uit televen in lezen; het "versHnden" van boeken is 'indeze periode een gelukkige poging om de wereld teveroveren. Maar nooit is de invloed van het gelezene groter 'dan in deze periode waarin de krifieknog zwak en het gevaar van ongunstige beinvloeding dus groot is. Adviseer de ouders de lectuurvan hun kinderen in deze Ieeftijdsperiode te controleren en te censureren; nu Iukt het nog, straks nietmeer.
***
Hoe herkennen wij het bedreigde kind in de Ia'tenti e? Er is als het ware een reeks van signalen.De suppress'iefase ontbreekt, de impulsieve kleuterfase zet zich voort in de expansiefase, de integratiefase ontbreekt en de expansiefase gaat zondermeer over in de prepuberteitsfase: dit vindt menbijvoorbeeld bij de zogenaamde impuls-psychopaatjes.
De suppressiefase is bijzonder duidelijk en deexpansie ontbreekt. Dit zijn dan, dikwij'ls Of neurotische kinderen, Of pathologische introverten:stllle mokkers, Er is een verschil dat differentiaaldiagnos't'ische betekenis heeft: de neurotische kinderen hebben meestal symptomen: angsten, somati-
(1965) huisarts en wetenschap 8, 356
sering, en dergelijke, bij de andere groep vindt mendeze symptomen nauwelijks, maar hun creativiteitis geremd en zij hebben daardoor dikwijls in dehogere klassen leermoeilijkheden, die niet passenbij hun intelligentiequotient.
De expansiviteit 'in de twe ede subfase neemt extreme vormen aan, soms bij kinderen die voordiengeen moeilijkheden gaven. Let dan op het milieu :daar is wat gaande! Een onderzoek door het Medisch Opvoedkundig Bureau kan dan spanningenin het gezin aan het lieht brengeri, die in de versteverte niet werden vermoed, Als een kind van eenjaar of negen, tien, dat nooit moeilijkheden gaf, gaatgappen, jokken, spijbeIen, zet dan dus het licht oprood.
Een apart plaatsje zouden wij willen inruimenvoor de seksuele moeilijkheden die nu kunnen optreden. Zij zijn er weI erg vroeg bij, zeggen deouders dan, of, wat vaker voorkomt, zij zeggen niets.Zij zeggen niets ra'ls het niet aan het licht komt,want zij durven er niet over te spreken. Zij hebbener ook nooit met hun kinderen over gesproken, zijhebben vaak niets aan seksuele voorlichting, Iaatstaan aan seksuele opvoeding gedaan. Verstandigeouders komen er mee bij de hirisarts, zij het dikwijlste Iaat: dokter wilt u "het" doen, Wilt u "het" vertellen. De arts weet wel wat "het" is, maar wat kanhij doen? In de eerste plaats de ouders op hun taakwijzen, en als zij het echt niet aankunnen of durvendan kan hij door een verstandige voorlichting dekinderen zelf helpen : hun nieuwsgierigheid bevredigen en de angst wegnemen. Want seksuele aberraties in deze Ievensfase berusten aIleen nog maarop angst en nieuwsgierigheid.
Na de latentie komt de puberteit, Eerst soms nogeen overgangsfase: de puerale fase, het vervoig vande integratieve periode van de latentie, maar al metdoorbraken van echte prepuberteitsrebellie: danbegint de groelspurt en daarmede de prepuberteit.Konden we tot dusverre nog spreken van .Jiet"kind en alleen accentverschuivingen tussen jongensen meisjes eonstateren, versehuivingen waarvan menzich zelfs mag afvragen of deze niet vrijwel geheelcultureel zijn bepaald, nu wordt dit anders. De prepuberteit van het meisje verloopt in veel opzichtengeheeI anders dan bij de jongen.
** *
Het is ondoenlijk in het bestek van dit artikeloak de puberteit te betrekken, Eigenlijk is dit ookniet meer nodig, want in deze Ievensperiode is ermeestal een reeds zo duidelijke pathologic, dat nietmeer van bedreiging en ook niet meer van preventie kan worden gesproken. Toch meen ik een uitzondering te moeten maken voor een groep van puberteitsstoornissen, waarbij weI degelijk nog van eencrisoide toestand kan worden gesproken en nog nietvan pathologie, namelijk daar waar het gaat omstoornissen die een direct gevoig zijn van de Ievensfase : de zogenaamde primaire of autochthone, specifieke fase-moeilijkheden. Het is ook voor de kin-
derbescherming van groat belang deze fase-moeilijkheden te onderscheiden van de stoornissen diehet gevolg zijn van de reactivering van infantieleconflieten, de zogenaamde secundaire, structurelestoornissen. Zo kunnen neurotische verschijnselen inde puberteit het gevolg zijn van een actueel conflict. Wij hebben dan dikwijls nog met een preneurotische toestand te doen, die met tijdige huip psychotherapie - ais regel vrij snel en afdoende iste verhelpen; dit in tegenstelling tot de neurotischeverschijnseIen, die het gevolg zijn van de reactivering van een infantiele neurose, doch gekleurd doorde puberteit (acting out bijvoorbeeld). De differentiaal-diagnose is dikwijls uiterst moeilijk, maar gezien het feit dat 'de anamnese en de milieusituatiezo belangrijk zijn, is hier de huisarts die het gezinkent, in een bevoorrechte positie. Het is mij vaakopgevallen dat zijn visie treffend juist was .
Overigens moet men de rol van het gezin bijstoornissen die in de puberteit beginnen niet te hoogaanslaan. Voor de puber is het gezin - zelfs hetallerbeste - niet meer dan een "veilige haven" :zijn Ieven Hgt "op zee" en zijn avonturen wordenbepaald door school, arbeidsmilieu, straat, club,en voor aIles door de leeftijdsgenoten: de "peergroup". Het is dan oak aItijd noodzakelijk bij pIotselingdissociaal gedrag in de puberteitsfase - eneigenlijk oak al in de twee of drie jaren daarvoor in de eerste plaats te denken aan de mogelijkheidvan "induced peer-group disorders". Het gaatechter niet aItijd om aperte inductie bij een quastructuur normale puber, hetkunnen ook de pathologische introverten zijn die dan cofite que couteeen machtspositie in de peer-group willen veroveren am zich te kunnen handhaven. Op deze grondkomen de jongens tot dissociaal gedrag, terwijl demeisjes, ais zij zich in de peer-group niet kunnenhandhaven, het gedragspatroon gaan vertonen vande pre-prostitutie ") .
Zowel bij delinquentie ais bij promiscuiteit is hetvoor alles zaak te differentieren tussen primair ensecundair: is het een tijdelijk verbroken evenwichtof een psychisoh-strueturele stoomis. Het spreektweI vanzelf dat de maatregel - de kinderbescherming spreekt van maatregel, waar wij denken intermen van preventie en therapie - die adequaatis in deze gevallen, bij deene en de andere groeptotaal verschillend moet zijn. Ik betwijfel echter tenzeerste of in de praktijk met deze grondregel voldoende rekerring wordt gehouden.
Men mag nit het voorgaande niet de conclusietrekken dat deze fase-specifieke stoomissen geenbehandeling behoeven: spontane genezing is aIleenonder zeer gunstige omstandigheden mogelijk, fixatie, conditionering zijn helaas frequenter en dan isde prognose bijna even somber geworden ais bij desecundaire, structurele stoornissen. Preventief is
* Mondelinge mededeling welke ik dank aan Van Dijken.Deze ervaring is geheeI in overeenstemming met de mijne.
(1965) huisarts en wetenschap 8, 357
hier veel te doen, tijdige herkenning is essentieelen therapeutische hulp om de spontane genezingskansen te bevorderenkan meestal niet women gemist. Riel' geldt evenals elders in de geneeskunde:er is geen geeigende therapie mogelijk zonder dediagnose te kennen.
Het psychopathiforme gedrag, in het hijzonder hijde ontwikkelingspsychopathie. Over wat psychopathiform gedrag is, zouden vele artikelen kunnenworden geschreven. Toch is er over de fenomenenweinig verschil van mening: psychopathiform gedrag is ongeremd, onaangepast, vaak agressief,soms delinquent. De aetiologie is echter ondankseen zekere gelijkvormigheid van het gedrag uitermate verschiHend. Psyehopathiform gedrag is eensyndroom, waaraan vele en dikwijls complexe 001'
zakelijke condrties ten grondslag kunnen liggen. Zolean een neurose zich onder bepaalde omstandigheden in psychopathiform gedrag uiten; wij kennende psychopathic als gevolg van een hersenletsel bijvoorheen volkomen gezonde kinderen; verder bijtemporale epilepsieen bij hersentumoren; bij beginnende dementie - bij kinderen zeldzaam -;het hyperesthetisch-emotioneel syndroom, bijvoorbeeld na de ziekte van Pfeiffer, kan tot een psychopathiform gedrag voeren, enzovoort. Aanlegsfactoren zijn mijns inziens niet geheel uit te sluiten, maareen echte "criminel-ne" heb ik nog nooit gezien; beginnende jeugdpsychosen, bijvoorbeeld schizophrenie, kunnen tot psychopathiform gedrag aanleidinggeven; fasisehe factoren kunnen een 1'01 spelen, inde puberteit kan een innerlijk neurotisch conflictzich uiten in een psychopathiform gedrag (Friedlander), omgevingsinvloeden, met name de peergroup in de puberteitsfase, noemde ik reeds alsuitermate belangrij'k.
Een grootdeel del' gevallen heeft een polyconditionele genese: zij beginnen vroeg, dit wil zeggenpre-oedipaal, en ontwikkelen zich gele'idelijk doorde jaren heen tot het gevreesde beeld van de on'twil&elingspsychopatMe-hystene. Het is dit ziektebeeld, waarmede de kinderbescherming en laterhet gevangeniswezen, de psychopathenzorg en ookde psyehiatrische inrichtingen het meest in aanraking komen. Ret is oak het ziektebeeld waarbij dehuisarts zowel wat betreft de primaire als de secundaire preventie een taak heeft.
De ontwikkeling van het ziektebeeld begint al inde aHereerste levensjaren, meestal wanneer dooreen constellatie van diverse faetoren de basic emotional security niet tot stand komt. Hoewel endogene en organische momenten zelden ontbreken ishet toch vooral de gestoorde moeder-kind-relatiedie meestal hiervoor verantwoordelijk is en aanleiding geeft tot affectieve relatiestoomissen. Eenstoornis in de vroege moeder-kind-relatie bepaaltalle volgende relaties, maar bovendien kan de "mastery of reality", de verkenning van de buitenwereld,welke het kleine kind onderneemt vanuit de veiligemoederschoot, niet tot stand komen. Dat betekent
dat het deel van het Ik dat de resultante is van desuccesvolle wisselwerking tussen impulsen en behoeften enerzijds, en de eisen van de buitenwereldanderzijds, met tot stand komt. Een ander gevolgis dat de agressie met wordt geneutraliseerd en later, dat de seksuele impulsen hun bevrediging blijyen zoeken op de meest primitieve wijze zonderobjectbinding.
De stoornis groeit met het kind mee, van fasetot fase wordt de deformatie van het gedrag en later van het karakter ernstiger. Ook de gewetensontwikkeling komt niet, of u'itermate gestoord, totstand. Ret spreekt wel vanzelf dat een vroegtijdigeherkenning hier geboden is. Als het kind, eenmaalin de puberteit, geheel is vastgelopen, is het in depraktijk bijna onmogelijk geworden hem nog te helpen. Herkennen van de bedreiging zal in veel gevallen betekenen: doorverwijzen naar een specialist.
Wat kan de specialist de huisarts hieden? Bitterweinig. Wanneer men aanneemt dat 50 procent del'volwassen psychiatrische patienten en volwassen deIinquenten als kind reeds te herkennen en te behandelen zou zijn geweest - en dit is waarschijnlijkeen juiste prem'isse - dan betekent dit, dat het aantal bedden voor de kinderpsychfatrie minstens vertienvoudigd zou moeten worden en dat de ambulante mogelijkheden eveneens aanzienlijk zoudenmoeten worden uitgebreid. Thans is het zo dat dekinderen die niet meer thuis kunnen worden verzorgd, worden verwezen naar opvoedingsinrichtingen, waaraan als een soort doekje voor het bloeden,dan een part-time kinderpsychiater is verbonden. Ineen behandelingsinrichting van de kinderbescherrrring vindt men dan ook een bloemlezing uit degehe'le kinderpsyehfatrie.
De Medisch Opvoedkundige Bureaus doen veelgoed werk, maar zij stellen zeer bepaalde eisen aande behandelbaarheid van kind en milieu. Zij kunnen ook moeilijk anders,
Op de pohklinieken kan weI onderzoek plaatsvinden maar geen behande'ling, wegens tekort aanpersoneel en gebrekkige outillage. Men loopt Mervooral vast als een klinische observatie of behandeling noodzakelijk is. De medicijnen die op de poliklinieken worden gegeven, kan de huisarts ook welgeven. Ret onderzoek neemt vele dagen en veleuren in beslag, doch het uiteindelijk resultaat ispover, Als de huisarts bovendien nog de brief van despecialist aan de moeder voorleest, en zij hoort dandat er sprake is van .een affectieve verwaarlozing,dan is het resultaat niet eens pover, maar negatief.
Kwantitatief de rneeste hulp kunnen de [eugdpsychiatrisehe Diensten (J.P.D.) bieden. Maar deJ.P.D. is een consultatiebureau en kan dus aIleenonderzoeken, door-verwijzen en adviseren, doch nietbehandelen. De betekenis van deze bureaus voor degeestelijke hygiene en de kinderbescherming is bijzonder groot (Kraft), maar zij zijn beperkt in hunmogelijkheden door de grote aantallen gevallen welke zij moeten verwerken (per jaar passeren er in onsland ongeveer 30.000 deze J. P. Diensten). Ook
(1965) huisarts en wetenschap 8, 358
voor hen is de grootste handicap het gebrek aan mogelijkheden tot doorverwijzing. Wij kunnen uiterstweinig beginnen als wij geen klinische behandelingsmogelijkheden hebben en niet beschikken over eenvoldoende equipment en een volwaardige paramedische sta f, In Nede rland, eigenlijk vrijwel in gehee lWest-Europa, is 'n grote achterstand wat de kinderpsychiatrie betreft. Vergeleken met de somatischegeneeskunde is de kinderpsychiatrie vijftig jarenten achter.
Huisarts en Kinderbescherming. Ik wil niet inmineur eindigen, door uit te weiden over de zorgenvan de kinderps ychiatrie. Gelukkig is dat ook nietnodig. Er is overal belangstelling en groeiend begrip . Maar er is meer. Er is aan deze manco's vanvoorzieningen zelfs een bijzonder positieve kant.Waar speeialistische hulp ontbreekt wordt de huisarts wel gedwongen het zelf te doen. Inderdaad zalhij, zeker voorlopig, op het gebied van de kinderpsychiatric nog heel veel zelf moeten doen. Mijnsinziens is hij degene die voor dit werk, met name inde prevent'ieve sector, bij uitstek geschikt is. Maarer zijn naar mijn mening twee voorwaarden diedaartoe moeten worden vervuld. Hij zal op dit gebied beter moeten worden opgeleid gedurende zijn
Vormen van gezamenlijk onderzoek"
academische studie en hij zal moeten leren samenwerken met, wat ik de paramedische staf op hetgebied van de kinderpsychiatrie, zou willen neemen. Dit betreft met name de deskundig opgeleidemaatschappelijk werkers in de kinderbeschermingen de leerkrachten van het Buitengewoon Lager Onderwijs. De huisarts zal hen kunnen helpen in hunuit erst moeilijke werk; informaties zullen wederzijdsvan zeer grote waarde zijn. Als de huisarts hen zieten behandelt als zijn medewerkers, zullen zij zichook zo gevoelen en is de kwestie van het medischberoepsgeheim, in dit verband geen probleem meer.
Andel-Ripke, O. van ( 1961) Lichamelijke groei en karakterontwikkeling. Orth opedagogische geschriften I. Wolters,Gro ningen.
Freud , S. ( 1920) Jenseits des Lustprinzips. Ges. Geschr. BandVI.
Fri edlander , K. (1947) The psycho-analytical approach tojuvenile delinquency. Kegan Paul , Londen.
Hart de Ruyter, Th. (1959 ) Maandschr. Kindergeneesk. 27,11.
- - (1961) Ned. T. Geneesk. 105,745.Kraft, Th. B. (1962 ) De jeugdpsychiatrische diensten in Ne
derland. Bijleveld, U trec ht.Krevelen, D. A. van ( 1964 ) Child Psychiatry and Prevention.
Hans Huber, Bern .San ders-Woudstra, J. A. R. ( 1964 ) Het zieke kind. Callen
bac h, Nijkerk .
DOOR DR. J. D. MULDER. HUISARTS TE NOORDWIJK AAN ZEE
Bij het onderwerp gezamenlijk onderzoek kanmen de woorden van Eim er! citeren : het onderzoek in de huispraktijk is een vorm van "organisedcuriosity". Inderdaad is het vaak nieuwsgierigheid,die ons een bepaald probleem doet kiezen om onsverder in te verdiepen. In de titel van dit artikelstaat "gezamenlijk onderzoek" . Er staat met opzetniet "groepsonderzoek" , want de definitie in hetwoordenbo ek van Koenen voor groep luidt: "o nderscheiden tot een harmonisch geheel bijeengeschikte figuren". Zonder de collegae met wie meneen onderzoek wil doen als figuren te betitelen , ishet toch zo, dat wij arts en moeilijk worden " tot eenharmonisch geheel, bijeengeschikte figuren". Ikmeen dan ook dat het beter is niet te spreken vangroepsonderzoek maar van gezamenlijk onderzoek,namelijk gezamen, dus allen of alles tezamen.
Wanneer men met een groep een onderwerpgaat onderzoeken zullen er, onafhankelijk van hetonderwerp, een aantal problemen zijn, dat zich bijieder onderwerp dat men gaat bestuderen, voordoet. Men moet nagaan op welke wijze en in welke
* I nleiding, gehouden op de studiedagen wetenschap pelijkonderzoek huisartsen te Eindhoven; 1-2 mei 1964. Deorganisatie berustte bij de Commissie Wetenschapp elijkOnderzoek N.H .G. en het Nederlands Huisartsen Instituutin samenwerking met Philips' Gezondheidscentrum.
vorm het onderwerp van studie moet worden benad erd. Ten eerste moet men kiezen tussen een retrospectief en een prospectief onderzoek. Het retrospectieve onderzoek is in de huispraktijk zeer lastig. WeI hebben wij, voorzover wij over een kaartsysteem beschikken, daarin vele notities gemaakt,maar deze lenen zich niet voor een gemakkelijk uitvoerbaar onderzoek. Het is lastig om uit een huisartskaartsysteem d e pati enten teru g te vinden, diehet laatste jaar of de laatste jaren bij hun dokterzijn geweest met een b epaalde klacht of een bepaalde diagnose. WeI is het mogelijk om bepaaldeziekten, die interessant zijn of de persoonlijke interesse hebben van een huisarts, op de rand van depati entenkaart te coderen, doch dit is maar vooreen beperkt aantal diagnosen mogelijk. Wij moetener van uitgaan dat ons kaartsysteem in het algemeen niet geschikt is om met teru gwerkendekracht patienten met een bepaald symptoom, syndroom, of een bepaalde diagnose op te sporen. AIleen door het gebruik van bijzond ere hulpmiddelen, als het E-book en een leeftijds- en geslachtsregister, is ons kaartsysteem toegank elijk te makenvoor wetenschappelijk onderzoek.
In ziekenhuizen gaat dat gemakkelijker. Daarkan men opname- en ontslagdiagnose, overlijdensof operatiediagnose coderen ; zo is een systeem te
( 1965) huisarts en wetenschap 8, 359