Ritmestoornissen op de kinderleeftijd:

to treat or not to treat?

Robin Bertels, kindercardioloog

Doel

Herkennen van

verschillende

ritmestoornissen op

de kinderleeftijd.

Inzicht geven in

mogelijke

behandelingen.

Incidentie

Structureel normaal hart

- SVT 13/100.000 per jaar

- VT is zeldzaam

Post-operatief na hartchirurgie

- 15-48% van de patienten

Europace 2013

Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454

Post operatieve ritme stoornissen

Oorzakelijke factoren:

Diffuse myocardiale schade door hypoxie en ischaemie

Littekens maken re-entry circuits mogelijk

Verhoogde adrenerge tonus, intrinsiek of iatrogeen

Elektroliet veranderingen

Centraal veneuze catheters prikkelen myocard

Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454

Soms vergen (post-operatieve) ritmestoornissen acute

behandeling.

In veel gevallen belangrijk eerst de tijd te nemen

om een goede diagnose te stellen,

om de uitkomst de verbeteren en complicaties te voorkomen.

Jongen post-operatief na completeren Fontan

BELANGRIJK

Eerst diagnose en registratie van ritmestoornis

Dan pas behandeling overwegen.

Beginnen bij het begin.

Casus: jongen 12 jaar

Casus: zuigeling 3 weken

Shock ?

100% zuurstof

overweeg: vochtbolus

hartmassage

nee

vraag advies

Adrenaline 10 /kg

overweeg:

Adrenaline-infuus (0,05mcg/kg/min)

Pacing

Atropine

20 /kg

bij vagale prikkeling

* Start: 0,05gr?kg/min

Spoedeisende geneeskunde bij kinderen

Bradycardie

Wat is dit?

Asystolie

beademen met 100% zuurstof + CPR (15:2)

Adrenaline10 /kg IV/IO + CPR (15:2)

IV/IO toegang en/of

intubatie

Adrenaline 10 /kg IV/IO

3-5 minuten

ononderbroken CPR

Vulling 20 ml/kg

Asystolie

Spoedeisende geneeskunde bij kinderen

10 seconden check ECG

Na intubatie: continu

hartmassage 100/min

ventilatie 10-12/min

Sinus knoop dysfunctie post operatief

Oorzakelijke factoren:

Incisies of canules, frequent bij Fontan chirurgie

Transiente hypothermie

Acute behandeling

- Externe pacing

- Isoprenaline

Zelden definitieve PM plaatsing noodzakelijk

Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454

AV-block post operatief

Incidentie van AV-block

Permanent 1.3-2.5%

Groter percentage transient AV-block (3x)

Operatie met verhoogd risico:

- Meestal geassocieerd met VSD sluitingen

- Soms pre-existent kwetsbare AV-knoop bij gecorrigeerde

TGA

Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454

Behandeling AV-block

Behandeling

- Externe pacemaker middels tijdelijke draden

- Isoprenaline (beta-sympatico mimeticum)

- Tijdelijke transveneuze draad

- Externe pacing met defibrillator

Na 7-14 dagen PM implantatie overwegen

Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454

Pacing modus: 4 letters

1ste letter: kamer die gestimuleerd wordt (A, V, D (dual)

2e letter: kamer die gesensed wordt (A, V,D)

3e letter: respons van de PM op sensedsignalen: T

triggered, I inhibited, D (dual, zowel I als T), O no sensing

4e letter: R van rate response

Bijvoorbeeld:

- VVI

- DDD

Permante pacing

Epicardiaal DDD systeem Transveneus VVI systeem

Beoordeling ECG bij verdenking ritmestoornis

Regulair of irregulair?

Frequentie?

Breed of smal complex?

P-toppen?

Casus: zuigeling 6 maanden

Shock?Vagale stimulatie

Adenosine

100 g /kg Moribundnee

Adenosine

250 g /kg

gesynchroniseerde

Cardioversie 0,5J/kg

gesynchroniseerde

Cardioversie 1J/kgOverweeg:

Cardioversie

Amiodarone

Flecanide

Digoxine

Verapemil

Propanolol(In overleg met cardioloog)

gesynchroniseerde

Cardioversie 2J/kg

SupraVentriculaireTachycardie

ja

nee ja

Spoedeisende geneeskunde bij kinderen

Supra Ventriculaire Tachycardie

Adenosine

Max. 500 g /kg

Casus: zuigeling 6 maanden

Casus

Cirkel tachycardie / AVRT

Geleiding via accessoir

pad, naast AV-knoop

Accessoir pad komt

vaker voor bij

congenitale hart

afwijkingen:

Ebstein

Heterotaxy

ccTGA

Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454

Diagnose tachycardie postoperatief

Door hoge hartfrequenties van tachycardie P-toppen lastig te

onderscheiden

Naast 12 kanaals ECG ook atriale afleiding

Atriale afleiding via tijdelijke epicardiale atriale lead of via

slokdarmelektrode

Evt Adenosine iv als diagnosticum

Respons op overpacing

Wat is dit?

Ectopische atriale tachycardie

Beeindiging van tachycardie:

- Automaticiteit kan niet worden beeindigd met overpacing of

cardioversie

- Vaak wel gevoelig voor adrenerge prikkels, inotropie dus

zoveel mogelijk afbouwen

- IV beta-blokkade of amiodarone

Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454

Intra-atriale re-entry tachycardie / flutter

Typische atriale flutter:

Counterclockwise

macroreentry circuit in RA

Postoperatieve flutter

Litteken re-entry

tachycardie

Atriale flutter

5 mnd, correctie VSD/PA, postop ECG

ECG 12 uur later

ECG met tachycardie

Adenosine 0.2 mg/kg

Junctionele ectopische tachycardie

Veroorzaakt door automaticiteit

Daarom niet te overpacen en niet gevoelig voor cardioversie.

Met name na openhartchirurgie in de eerste levens maand

Kenmerken

Opstarten na opwarmen op de IC

Langzaam oplopende snelle hartslag

AV dissociatie

Hersteld altijd

Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454

JET: Diagnose op ECG

QRS zelfde morfologie als tijdens SR

AV- dissociatie: P-toppen lagere frequentie dan QRS

Soms wel 1:1 door retrograde (VA) geleiding)

Frequentie vaak 180-240/min

Tachycardie warmt op en koelt af

Cardioversie of over pacing geen effect

JET

Ventriculaire tachycardie

Oorzaken

Incisies/littekens kunnen re-entry circuit veroorzaken -> monomorfe

VT

Elektroliet afwijkingen -> polymorfe VT

Adrenerge prikkels

Ischaemie bv post-operatief na ALCAPA repair

Behandeling

- Amiodarone

- Lidocaine 1 mg/kg

- Correctie elektrolyten

- Bij torsades des pointes: magnesium suppletie 15-30 mg/kg

Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454

post-operatief tetralogie van Fallot

VF / VT polsloos

Cardioversie 0.5 J/kg

Cardioversie 1 J/kg

Cardioversie 2 J/Kg

Amiodarone 5mg/kg iv/io

Cardioversie 2 J/Kg

Asynchrone

Cardioversie 2 J/Kg

CPR

CPR

CPR

Ventrikel Tachycardie

Spoedeisende geneeskunde bij kinderen

Check ECG

Check ECG

Check ECG

Check ECG

Infuus en/of intubatie

Wat is dit?

VF / VT polsloos

Defibrilleren 4J/kg +

2 minuten CPR

Adrenaline 10g/kg iv/io

Defibrilleren 4J/kg

Adrenaline 10g/kg iv/io

Defibrilleren 4 J/Kg

Amiodarone 5mg/kg iv/io

Defibrilleren 4 J/Kg

Adrenaline 10g/kg iv/io

Defibrilleren 4J/kg

2 minuten CPR

2 minuten CPR

Overweeg behandelbare VF: hypothermie,

elektrolytenstoornis, intoxicatie

2 minuten CPR

Ventrikel Fibrilleren

Spoedeisende geneeskunde bij kinderen

Check ECG

Check ECG

Check ECG

Check ECG

Enz

high dose adrenaline

100 mcg/kg alleen bij

primair cardiaal arrest

Infuus en/of intubatie

Take home message

Indien haemodynamische situatie het toelaat eerst diagnose

stellen

Registratie voor, tijdens en na behandeling is essentieel

Ritme- en geleidingsstoornissen post-operatief

meestal passagere

Casus: meisje16 jaar met Fontan circulatie.

Casus: jongen 14 jaar brommer ongeluk

Supraventriculaire tachycardie

AV re-entry tachycardie

Ectope atriale tachycardie

automaticiteit

Intra-atriale re-entry tachycardie / flutter

Zelden: atrium fibrilleren

Doel van behandeling:

Doorbreken van tachycardie

Voorkomen van nieuwe tachycardie

Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454

Behandeling AVRT

Post-operatief kan AVRT levensbedreigend zijn:

Hoge frequenties 250-280/min

1:1 geleiding boezen en kamer

Beeindigen van tachycardie met:

- Rapid atrial pacing

- Vagale manoeuvres: ijs

- Adenosine 0.1 tot 0.5 mg/kg

- Cardioversie 0.25-1 J/kg

Adenosine toediening

AVRT / cirkel tachycardie

Voorkomen van nieuwe tachycardie:

- Amiodarone IV

- Zou geen negatief inotroop effect hebben

- Calcium kanaal blokkers (verapamil) worden daarom niet

aanbevolen

Dosering

Oplaaddosis, doorladen tot SR is bereikt!

Bolus van 1mg/kg in 10 minuten tot max. 5-10 mg/kg oplaad,

onderhouddosi