Ritmestoornissen op de kinderleeftijd: to treat or not to treat?

Click here to load reader

  • date post

    11-Jan-2017
  • Category

    Documents

  • view

    214
  • download

    1

Embed Size (px)

Transcript of Ritmestoornissen op de kinderleeftijd: to treat or not to treat?

  • Ritmestoornissen op de kinderleeftijd:

    to treat or not to treat?

    Robin Bertels, kindercardioloog

  • Doel

    Herkennen van

    verschillende

    ritmestoornissen op

    de kinderleeftijd.

    Inzicht geven in

    mogelijke

    behandelingen.

  • Incidentie

    Structureel normaal hart

    - SVT 13/100.000 per jaar

    - VT is zeldzaam

    Post-operatief na hartchirurgie

    - 15-48% van de patienten

    Europace 2013

    Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454

  • Post operatieve ritme stoornissen

    Oorzakelijke factoren:

    Diffuse myocardiale schade door hypoxie en ischaemie

    Littekens maken re-entry circuits mogelijk

    Verhoogde adrenerge tonus, intrinsiek of iatrogeen

    Elektroliet veranderingen

    Centraal veneuze catheters prikkelen myocard

    Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454

  • Soms vergen (post-operatieve) ritmestoornissen acute

    behandeling.

    In veel gevallen belangrijk eerst de tijd te nemen

    om een goede diagnose te stellen,

    om de uitkomst de verbeteren en complicaties te voorkomen.

  • Jongen post-operatief na completeren Fontan

  • BELANGRIJK

    Eerst diagnose en registratie van ritmestoornis

    Dan pas behandeling overwegen.

    Beginnen bij het begin.

  • Casus: jongen 12 jaar

  • Casus: zuigeling 3 weken

  • Shock ?

    100% zuurstof

    overweeg: vochtbolus

    hartmassage

    nee

    vraag advies

    Adrenaline 10 /kg

    overweeg:

    Adrenaline-infuus (0,05mcg/kg/min)

    Pacing

    Atropine

    20 /kg

    bij vagale prikkeling

    * Start: 0,05gr?kg/min

    Spoedeisende geneeskunde bij kinderen

    Bradycardie

  • Wat is dit?

  • Asystolie

    beademen met 100% zuurstof + CPR (15:2)

    Adrenaline10 /kg IV/IO + CPR (15:2)

    IV/IO toegang en/of

    intubatie

    Adrenaline 10 /kg IV/IO

    3-5 minuten

    ononderbroken CPR

    Vulling 20 ml/kg

    Asystolie

    Spoedeisende geneeskunde bij kinderen

    10 seconden check ECG

    Na intubatie: continu

    hartmassage 100/min

    ventilatie 10-12/min

  • Sinus knoop dysfunctie post operatief

    Oorzakelijke factoren:

    Incisies of canules, frequent bij Fontan chirurgie

    Transiente hypothermie

    Acute behandeling

    - Externe pacing

    - Isoprenaline

    Zelden definitieve PM plaatsing noodzakelijk

    Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454

  • AV-block post operatief

    Incidentie van AV-block

    Permanent 1.3-2.5%

    Groter percentage transient AV-block (3x)

    Operatie met verhoogd risico:

    - Meestal geassocieerd met VSD sluitingen

    - Soms pre-existent kwetsbare AV-knoop bij gecorrigeerde

    TGA

    Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454

  • Behandeling AV-block

    Behandeling

    - Externe pacemaker middels tijdelijke draden

    - Isoprenaline (beta-sympatico mimeticum)

    - Tijdelijke transveneuze draad

    - Externe pacing met defibrillator

    Na 7-14 dagen PM implantatie overwegen

    Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454

  • Pacing modus: 4 letters

    1ste letter: kamer die gestimuleerd wordt (A, V, D (dual)

    2e letter: kamer die gesensed wordt (A, V,D)

    3e letter: respons van de PM op sensedsignalen: T

    triggered, I inhibited, D (dual, zowel I als T), O no sensing

    4e letter: R van rate response

    Bijvoorbeeld:

    - VVI

    - DDD

  • Permante pacing

    Epicardiaal DDD systeem Transveneus VVI systeem

  • Beoordeling ECG bij verdenking ritmestoornis

    Regulair of irregulair?

    Frequentie?

    Breed of smal complex?

    P-toppen?

  • Casus: zuigeling 6 maanden

  • Shock?Vagale stimulatie

    Adenosine

    100 g /kg Moribundnee

    Adenosine

    250 g /kg

    gesynchroniseerde

    Cardioversie 0,5J/kg

    gesynchroniseerde

    Cardioversie 1J/kgOverweeg:

    Cardioversie

    Amiodarone

    Flecanide

    Digoxine

    Verapemil

    Propanolol(In overleg met cardioloog)

    gesynchroniseerde

    Cardioversie 2J/kg

    SupraVentriculaireTachycardie

    ja

    nee ja

    Spoedeisende geneeskunde bij kinderen

    Supra Ventriculaire Tachycardie

    Adenosine

    Max. 500 g /kg

  • Casus: zuigeling 6 maanden

  • Casus

  • Cirkel tachycardie / AVRT

    Geleiding via accessoir

    pad, naast AV-knoop

    Accessoir pad komt

    vaker voor bij

    congenitale hart

    afwijkingen:

    Ebstein

    Heterotaxy

    ccTGA

    Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454

  • Diagnose tachycardie postoperatief

    Door hoge hartfrequenties van tachycardie P-toppen lastig te

    onderscheiden

    Naast 12 kanaals ECG ook atriale afleiding

    Atriale afleiding via tijdelijke epicardiale atriale lead of via

    slokdarmelektrode

    Evt Adenosine iv als diagnosticum

    Respons op overpacing

  • Wat is dit?

  • Ectopische atriale tachycardie

    Beeindiging van tachycardie:

    - Automaticiteit kan niet worden beeindigd met overpacing of

    cardioversie

    - Vaak wel gevoelig voor adrenerge prikkels, inotropie dus

    zoveel mogelijk afbouwen

    - IV beta-blokkade of amiodarone

    Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454

  • Intra-atriale re-entry tachycardie / flutter

    Typische atriale flutter:

    Counterclockwise

    macroreentry circuit in RA

  • Postoperatieve flutter

    Litteken re-entry

    tachycardie

  • Atriale flutter

  • 5 mnd, correctie VSD/PA, postop ECG

  • ECG 12 uur later

  • ECG met tachycardie

  • Adenosine 0.2 mg/kg

  • Junctionele ectopische tachycardie

    Veroorzaakt door automaticiteit

    Daarom niet te overpacen en niet gevoelig voor cardioversie.

    Met name na openhartchirurgie in de eerste levens maand

    Kenmerken

    Opstarten na opwarmen op de IC

    Langzaam oplopende snelle hartslag

    AV dissociatie

    Hersteld altijd

    Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454

  • JET: Diagnose op ECG

    QRS zelfde morfologie als tijdens SR

    AV- dissociatie: P-toppen lagere frequentie dan QRS

    Soms wel 1:1 door retrograde (VA) geleiding)

    Frequentie vaak 180-240/min

    Tachycardie warmt op en koelt af

    Cardioversie of over pacing geen effect

  • JET

  • Ventriculaire tachycardie

    Oorzaken

    Incisies/littekens kunnen re-entry circuit veroorzaken -> monomorfe

    VT

    Elektroliet afwijkingen -> polymorfe VT

    Adrenerge prikkels

    Ischaemie bv post-operatief na ALCAPA repair

    Behandeling

    - Amiodarone

    - Lidocaine 1 mg/kg

    - Correctie elektrolyten

    - Bij torsades des pointes: magnesium suppletie 15-30 mg/kg

    Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454

  • post-operatief tetralogie van Fallot

  • VF / VT polsloos

    Cardioversie 0.5 J/kg

    Cardioversie 1 J/kg

    Cardioversie 2 J/Kg

    Amiodarone 5mg/kg iv/io

    Cardioversie 2 J/Kg

    Asynchrone

    Cardioversie 2 J/Kg

    CPR

    CPR

    CPR

    Ventrikel Tachycardie

    Spoedeisende geneeskunde bij kinderen

    Check ECG

    Check ECG

    Check ECG

    Check ECG

    Infuus en/of intubatie

  • Wat is dit?

  • VF / VT polsloos

    Defibrilleren 4J/kg +

    2 minuten CPR

    Adrenaline 10g/kg iv/io

    Defibrilleren 4J/kg

    Adrenaline 10g/kg iv/io

    Defibrilleren 4 J/Kg

    Amiodarone 5mg/kg iv/io

    Defibrilleren 4 J/Kg

    Adrenaline 10g/kg iv/io

    Defibrilleren 4J/kg

    2 minuten CPR

    2 minuten CPR

    Overweeg behandelbare VF: hypothermie,

    elektrolytenstoornis, intoxicatie

    2 minuten CPR

    Ventrikel Fibrilleren

    Spoedeisende geneeskunde bij kinderen

    Check ECG

    Check ECG

    Check ECG

    Check ECG

    Enz

    high dose adrenaline

    100 mcg/kg alleen bij

    primair cardiaal arrest

    Infuus en/of intubatie

  • Take home message

    Indien haemodynamische situatie het toelaat eerst diagnose

    stellen

    Registratie voor, tijdens en na behandeling is essentieel

    Ritme- en geleidingsstoornissen post-operatief

    meestal passagere

  • Casus: meisje16 jaar met Fontan circulatie.

  • Casus: jongen 14 jaar brommer ongeluk

  • Supraventriculaire tachycardie

    AV re-entry tachycardie

    Ectope atriale tachycardie

    automaticiteit

    Intra-atriale re-entry tachycardie / flutter

    Zelden: atrium fibrilleren

    Doel van behandeling:

    Doorbreken van tachycardie

    Voorkomen van nieuwe tachycardie

    Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454

  • Behandeling AVRT

    Post-operatief kan AVRT levensbedreigend zijn:

    Hoge frequenties 250-280/min

    1:1 geleiding boezen en kamer

    Beeindigen van tachycardie met:

    - Rapid atrial pacing

    - Vagale manoeuvres: ijs

    - Adenosine 0.1 tot 0.5 mg/kg

    - Cardioversie 0.25-1 J/kg

  • Adenosine toediening

  • AVRT / cirkel tachycardie

    Voorkomen van nieuwe tachycardie:

    - Amiodarone IV

    - Zou geen negatief inotroop effect hebben

    - Calcium kanaal blokkers (verapamil) worden daarom niet

    aanbevolen

    Dosering

    Oplaaddosis, doorladen tot SR is bereikt!

    Bolus van 1mg/kg in 10 minuten tot max. 5-10 mg/kg oplaad,

    onderhouddosi