Pagina 1

IBD bij kinderen

Michael Groeneweg, kinderarts MDL

17-9-2011

IBD, inflammatory bowel disease

Diagnose niet altijd eenvoudig te stellen: “undeterminate colitis”

Ziekte van Crohn

• 3.5/100.000 kinderen per jaar (neemt toe)• meestal tieners• chronische inflammatoire darmziekte,

– kan overal in de darm (mond tot kont)

– ontsteking, met ups en downs

– fistels, darmvernauwing

– hoe jonger, hoe ernstiger

– erfelijke component (30% heeft familielid)

Colitis ulcerosa• Komt iets minder voor dan M. Crohn:

3/100.000 kinderen • ook beneden 10 jaar, soms heel jong• chronische inflammatoire darmziekte,

– alleen in colon

– ontsteking, met ups en downs

– hoe jonger hoe ernstiger

– erfelijke component (20-30% heeft familielid)

Erfelijkheid en IBD

• Onbekend wat een kind ‘ genetisch gevoelig ‘ maakt

(geen gendefect gevonden),• 15-20% heeft familielid met M Crohn: vooral bij

kinderen bij wie op jonge leeftijd diagnose gesteld

wordt• ?? Wat is de trigger …

Pagina 5

50.050.0

37.037.0

16.816.8

7.57.5 7.47.4 7.07.04.64.6 <4.0<4.0

<0.2<0.2 0.10.1

Risico om Ziekte van Crohn te krijgen en genetische achtergrondR

isic

o C

rohn

(%

)R

isic

o C

rohn

(%

)

Beide oudersBeide oudersmet CDmet CD

00

6060

5050

4040

3030

2020

1010

MonozygoteMonozygotetweelingtweeling

Sib AshkSib AshkJewJew

Een ouderEen oudermet Crohn met Crohn

OffsprOffsprAshk JewAshk Jew

DizygoteDizygotetweelingtweeling

SibSibNon-JewNon-Jew

HomozygoteHomozygoteNOD2NOD2

HeterozygoteHeterozygoteNOD2NOD2

AlgemeneAlgemenepopulatiepopulatie

Klachten bij kinderen

• Buikpijn

• Gewichtverlies

• Slechte eetlust

• Diarree

• Bloed bij ontlasting

• Malaise, moeheid

• Trage lengtegroei

• Vertraagde puberteitsontwikkeling

Klachten bij het stellen van de diagnose

IBD bij kinderen: leeftijd bij diagnose

ESPGHAN IBD working group: Eurokids 2004-2009

Leeftijdspecifieke incidentie Netherland (1999-2002)•

clinical report AND PALGA

database

van der Zaag-Loonen et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;38:302-7

Adolescenten met IBD• Incidentie 5.2 per 100.000 children < 18 jaar

• 250 nieuwe patienten per jaar in NL

• 40% van de patienten tussen 14-18 jaar

• Veel adolescenten worden door MDL arts gediagnosticeerd

→incidentie wordt onderschat

Ziekte van Crohn, ziekte lokalisatie bij diagnose Kinderen vs. volwassenen

ESPGHAN IBD working group: Eurokids 2004-2009 EC-IBD: Wolters et al, Gut 2006

n=1102 n = 358

upper GI: 5% on endoscopy

N=1102 N=358

rectal sparing in 8%

n=561

ESPGHAN IBD working group: Eurokids 2004-2009

unknown

n=630

EC-IBD: Romberg-Camps et al. AJG 2009

Colitis ulcerosa, ziekte lokalisatie bij diagnose kinderen vs. volwassenen

De onderzoeken om diagnose te stellen

eindeeind dunne darm eind dunne darm eind dunne darm

gastroscopie coloscopie+ileum dunne darm contrast foto

of MRI

Vastleggen type IBD, localisatie en uitgebreidheid

Behandeling IBD bij kinderen

diagnose

start behandeling

Voedingstoestand en groei bij IBD

• 60% van de kinderen met de Z v Crohn is ondervoed• 15-30% van de kinderen met de Z v Crohn heeft groeivertraging

• Ondervoeding en groeivertraging:

markers voor duur en activiteit van de ontsteking

• Groeivertraging en groeiachterstand is reversibel

bij goede behandeling van de ziekte

let op window of opportunity!

• 1 gram gewichtstoename = 7.2 kcal

• 1 boterham = 79 kcal

• 1 boterham = 11 gram gewichtstoename

• 1 boterham minder 4 jaar lang

•

• 11 gram x 1460 dagen= 16 kg minder gewichtstoename !

Groeisnelheid en ernst van ziekte

Cm/yr

Griffiths, et al Gut 1993

mild ernstig

IBD bij kinderen behandeling

• genezing is niet mogelijk bij de ziekte van Crohn, wel symptoombestrijding

• remissie-inductie en onderhoudsbehandeling

• behandeling gaat niet “volgens kookboek”, maar op maat

• behandeling door een kinderarts-MDL (evt in samenwerking met MLD arts)

Ziekte van Crohn bij kinderenbehandeling

• 1. klinische remissie met herstel van de darm slijmvlies• 2. bevorderen groei en ontwikkeling• 3. optimaliseren kwaliteit van leven

IBDTherapie

voedingstherapievoedingstherapie

prednison (of budesonide)prednison (of budesonide)

azathioprineazathioprine

infliximabinfliximab(of adalimumab)(of adalimumab)

MethotrexaatMethotrexaat

Ziekte van Crohn bij kinderengeen prednison maar

• Voedingstherapie:

• 1. klinische remissie met herstel van de darm mucosa

• 2. bevorderen groei en ontwikkeling

• 3. optimaliseren kwaliteit van leven

Voeding bij de ziekte van Crohnmeta-analyse van 7 studies bij kinderen

• Gemiddelde remissie 85% na voedingstherapie (= prednison) • Remissie bij new-onset ziekte 86% (recidiverende ziekte: 50%) • Effect polymere voeding = effect elementaire voeding

Geen bijwerkingen, positief effect op de groei !

Heuschkel, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31(1):8-15

Voedingstherapie bij de ziekte van Crohnhoe werkt het?

• Darm komt tot rust: makkelijk te verteren voeding

• Herstel normale permeabiliteit van de darm

• Vermindering motiliteit van de darm

• Immunologische effecten:• Direkt: anti-TNF ↓

• Indirekt: betere voedingstoestand, verschuiving darmflora

• Makkelijkere passage van vloeibare voeding

VoedingstherapieAanbevelingen

• Inductie therapie: uitsluitend voedingstherapie gedurende 6 weken is eerste keus, met name bij eerste presentatie; na 3 weken kan klinische remissie verwacht worden

• Standaard sondevoeding verdient voorkeur, vanwege smaak

• Goede begeleiding kind/ouders door diëtist/verpleegkundige met ervaring met voedingstherapie van belang

IBDTherapie

voedingstherapievoedingstherapie

prednison (of budesonide)prednison (of budesonide)

azathioprineazathioprine

infliximabinfliximab (of adalimumab)(of adalimumab)

MethotrexaatMethotrexaat

Onderhoudsbehandeling bij de ziekte van Crohn

• wanneer starten met azathioprine?

• Consensus 1996: • na gebleken prednisonafhankelijkheid• of bij ernstige prednison bijwerkingen

• Direct starten, al tijdens remissie behandeling

dus: tijdens voedingstherapie of tijdens prednison

Onderhoudsbehandeling: azathioprine

• Werking (effect na 6-10 weken) • Incorporatie 6-thioguanine nucleotide metabolieten in leukocyten DNA• Inductie van leukocyten apoptose

• Bijwerkingen• Gastrointestinaal• Beenmergdepressie (TPMT deficientie)• Hepatotoxisch (leverontsteking)• Pancreatitis (alvleesklierontsteking)

Azathioprine: hoe lang doorgaan?• geen data bij kinderen• studies bij volwassenen: < 4 jaar stoppen geeft risico op

exacerbatie

• Bij voorkeur pas stoppen na groeispurt

• Als gedacht wordt aan stoppen:• Langdurige klinische remissie: coloscopie (ook mucosale

remissie?)

IBDTherapie

voedingstherapievoedingstherapie

prednison (of budesonide)prednison (of budesonide)

azathioprineazathioprine

infliximabinfliximab

(of adalimumab)(of adalimumab)

MethotrexaatMethotrexaat

Aantal waarbij de ziekte tot rust kwam (remissie) week 54

56

24

0

20

40

60

80

100

Week 54IFX 5 mg/kg q8 week scheduled (n=52)

IFX 5 mg/kg q12 week scheduled (n=51)

p<0.001

29/52 12/51

REACH studie: kinderen met M Crohn

Hyams J et al. Gastroenterology. 2007; 132: 863-873.

Aan

tal p

atie

nten

(%

)

Prednison gebruik tot week 54

Data on file, Centocor (Hyams J et al. NASPGHAN 2005 [poster]).

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0 2 6 10 14 18 22 30 38 42 46 54

IFX 5 mg/kg q8 Week Scheduled (n=24)

IFX 5 mg/kg q12 Week Scheduled (n=12)

Med

iane

cor

ticos

tero

id d

osis

(m

g/kg

/dag

)

weken

REACH studie: kinderen met M Crohn

Gemiddelde verandering in lengte Z-score

0.3

0.5

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

Gem

idde

lde

verb

eter

ing

in

z-s

core

*p<0.001*

*

Week 30 Week 54

Data on file, Centocor (Hyams et al, NASPGHAN 2005 [poster]).Hyams J et al. Gastroenterology. 2007; 132: 863-873.

Patienten with ≥1-Yr delay in botleeftijd;Gemiddelde Z score at baseline = -1.5

REACH Studie

Mayo endoscopic subscore at baseline and week 8

Infliximab (IFX) in kinderen met Colitis Ulcerosa

Hyams, J. et al. DDW2011 OP747.

Aan

tal

pat

ien

ten

(%

)

Baseline Week 8

37/60 23/60 20/55 22/55 9/55 4/55

Wanneer infliximab?• 5 mg/kg week 0, 2, 6, daarna elke 8 weken

• bij kinderen die onvoldoende respons tonen:

-niet of onvoldoende effect met voedingstherapie/prednison

-ondanks azathioprine/methotrexaat chronisch aktieve ziekte

• na remissie-inductie is onderhoudstherapie meestal blijvend nodig

• 3-6 maanden combineren met azathioprine vanwege verminderd risico op antistofvorming of ontwikkeling allergische reactie op infliximab

-daarna onbekend of wel/niet doorgaan met azathioprine zinvol is

IBD op de kinderleeftijd:• Diagnose:

– Gastroscopie + ileocoloscopie + beeldvorming dunne darm

– Onderzoek onder narcose; door kinderarts-MDL

– Volledig onderzoek voor start behandeling

• Goede groei is indicator voor goede (=optimale) behandeling

• Behandeling Ziekte van Crohn:

– Voedingstherapie eerste keus inductie-therapie

– Direkt starten met azathioprine

– Infliximab bij therapie resistentie