Beter worden via internet met FitNet?

Cognitieve gedragstherapie voor jongeren met hetChronisch Vermoeidheidssyndroom

Drs. S.L. Nijhof, kinderarts in opleiding en arts-onderzoeker, WKZ/UMCU

Drs. T. Berends, psycholoog, Nijmeegs Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid,

UMC St. Radboud

Van moeheid naar CVS

Behandeling CVS

Moeheid is normaal

Inleiding

FitNet

Tot slot

Casuïstiek

Epidemiologie CVS

Tot slot

Moeheid = normaalMoeheid = normaal

Moeheid → CVS

Etiologie CVS

Behandeling

FitNet

Casuïstiek

Inleiding

Moeheid is normaal

• Vermoeidheid meisjes >> jongens 20,5% en 6,5% ernstig moe (CIS-fatigue>39)

• Ernstige vermoeidheid ≥ 3 maanden: 9,6% en 2,3%

Opvallend:• Geen relatie met TV/computer/telefoon• Meer nachtelijke activiteiten, minder slaapuren• Geen verschil in schoolverzuim tussen vermoeide en

niet-vermoeide jongeren• Meisjes meer angst en depressieve symptomen

• Prognose van gewone moeheid is goed (Rimes, Pediatrics, 2007)

Tot slot

Moeheid = normaalMoeheid = normaal

CVS

Behandeling

FitNet

Inleiding

Meten van moeheid

CIS-fatigue: ernst van de vermoeidheid

1. Ik voel me moe 2. Lichamelijk voel ik me uitgeput3. Ik voel me fit 4. Ik voel me slap5. Ik voel me uitgerust6. Lichamelijk voel ik me in een slechte conditie7. Ik ben gauw moe8. Lichamelijk voel ik me in een uitstekende

conditie

Likert scale (7 punts):Ja, dat klopt Nee, dat klopt niet⎕ ⎕ ⎕ ⎕ ⎕ ⎕ ⎕

Max score 56; minimale score 8

Tot slot

Moeheid = normaalMoeheid = normaal

Moeheid → CVS

Etiologie CVS

Behandeling

FitNet

Casuïstiek

Inleiding

Meetinstrument: CIS-8

Meisjes (SD) Jongens1 (SD)

12 jaar 23 (11,7) 20 (10,8)13 jaar 25 (12,5) 20 (10,4)14 jaar 28 (12,4) 22 (10,4)15 jaar 30 (12,3) 21 (10,2)16 jaar 31 (12,8) 23 (10,1)17 jaar 29 (13,1) 24 (10,4)

Gemiddelde voor CVS jongere: 46.1 (9.2)2

1. Populatie onderzoek (n=3400) (ter Wolbeek, Pediatrics 2006)

2. CVS onderzoek (n=72) (van de Putte, ADC 2006)

Tot slot

Moeheid = normaalMoeheid = normaal

CVS

Behandeling

FitNet

Inleiding

Moeheid vs CVS

• Moeheid komt veel voorMeisjes meer dan jongens

• Bij 10% is ernst en duur van de moeheid idem aan CVS

Overeenkomst in klinisch profiel met CVS: • Meer moe, meer angst, meer depressie• Meer moe, meer lichamelijke klachten

Verschil CVS:• Geen beperkingen• Gewone verklaringen• Goede prognose zonder interventie

Incidentie en prevalentie CVS

• Cross-sectionele prevalentiestudie onder

huisartsen in NL

• Prevalentie 111 per 100.000 adolescenten

• Ca. 2000 in NL

• Prospectieve incidentiestudie onder

kinderartsen in NL

• Incidentie 12 per 100.000 adolescenten

• Ca. 210x / jaar (2008)

Bron: Nijhof et al. Adolescent Chronic Fatigue Syndrome: prevalence,

incidence, and morbidity. Submitted to Pediatrics, April 2010

Tot slot

Moeheid = normaal

CVSCVS

Behandeling

FitNet

Inleiding

Tot slot

Moeheid = normaal

CVSCVS

Behandeling

FitNet

Inleiding

Chronisch Vermoeidheidssyndroom

Diagnostische criteria CVS

Tot slot

Moeheid = normaal

CVSCVS

Behandeling

FitNet

Inleiding

Diagnostische criteria CVS

Tot slot

Moeheid = normaal

CVSCVS

Behandeling

FitNet

Inleiding

Somatische differentiaal diagnose

Anaemia Haematinic deficiencyLeukaemiaAutoimmune

HaematinicsBone marrowDirect Coombs Test

Auto-immune disease

Systemic Lupus ErythematosusDermatomyositisVasculitisHepatitis

ANACardiac enzymesMuscle biopsyASOT Test

Chronic Infection Chronic tonsillitisTuberculosisHepatitis; Brucellosis; Lyme Disease; Toxo; EBV; CMV

Throat swab, ASOTChest X Ray, MantouxSpecific tests

Drug induced Substance abuseTherapeutic drugs e.g. anti-epileptics, beta blockers

ToxicologyDrug levels, Trial of withdrawal of medication

Endocrine disorder Diabetes mellitusHypothyroidismAddison’s

Covered in routine testsCortisols a.m. & p.m. & Synacthen test

Gastro-Intestinal Disease

Coeliac DiseaseInflammatory bowel disease

Coeliac Serology +/- Jejunal biopsyEndoscopy

Immunodeficiency Hypogammaglobulinaemia Igs

Miscellaneous Connective tissue disorder (e.g. Ehlers Danlos Syndr)FibromyalgiaPostural orthostatic tachycardia syndrome

Beighton score for joint hypermobility (EDS)tender points score (FM)Lying & Standing BP and pulse

Neurological Multiple SclerosisWilson’s

MRI, VEP, CSF (Igs), copper & caeruloplasmin, slit lamp, liver biopsy

Neuromuscular disorder

MyastheniaMuscular dystrophyGlycogen Storage Disease

EMG, Ach Abs, Tensilontest, CK, Muscle biopsy

Psychiatric/psychological

Anxiety disordersbipolar disorder, major depressive disorder, schoolrefusal/school phobia, eating disorders,Fabricated or induced illness

Mental state exam andscreening questionnairefollowed by psychiatricOpinion

Sleep Disorder Obstructive sleep apnoea; Narcolepsy Sleep study and polysomnography

Tot slot

Moeheid = normaal

CVSCVS

Behandeling

FitNet

Inleiding

Psychiatrische differentiaal diagnose

• Eetstoornissen

• Bipolaire stoornis

• Münchausen by proxy (jonge kinderen)

• Dysthyme stoornis

• Klinische depressie

• Schoolweigering/fobie

• Andere onbegrepen lichamelijke klachten

Tot slot

Moeheid = normaal

CVSCVS

Behandeling

FitNet

Inleiding

Tot slot

Moeheid = normaal

CVS

BehandelingBehandeling

FitNet

Inleiding

Therapeutische evidence CVS

• Cognitieve gedragstherapie (BMJ 2005):

• 70% hersteld na 6 mnd

• Long-term follow-up (Pediatrics 2008) (2 jr) van

50 adolescenten die CGT gevolgd hebben:

• 70% volledig schoolbezoek

• 74% normaal fysiek functioneren

• 64% geen moeheid meer

Waarom niet per internet?

• Beperkt behandelaanbod reistijd en

wachttijden

• Weinig evidence based treatment voor

jongeren met CVS (wel CGT)

• Meerdere studie naar CGT via internet (bij

volwassen) effectief gebleken

Tot slot

Moeheid = normaal

CVS

BehandelingBehandeling

FitNet

Inleiding

CVS, behandeling mbv FitNet

• Webportaal voor jongeren met CVS en hun

ouders vanuit Elektronisch Patiënten Dossier

UMCU

• Ouders worden meebehandeld

• Geen wachttijd tussen diagnose (kinderarts) en

start therapie

• Geen nieuwe intake

• Gebaseerd op Nijmeegse behandelprotocol voor

jongeren met CVS

• 21 behandelstappen

Tot slot

Moeheid = normaal

CVS

Behandeling

FitNetFitNet

Inleiding

CVS, behandeling mbv FitNet

6 maanden behandeling via structureel e-consult

contact met therapeut (via EPD)

• Normaliseren van slaap/waak ritme

• Opbouwen van activiteiten

• Vergroten van eigen invloed op klachten

• Verminderen van opvatting dat iets lichamelijks

mis moet zijn

• Minder richten op lichamelijke sensaties

• Doelen formuleren en naar toe werken

• Schooldagboekjes

Tot slot

Moeheid = normaal

CVS

Behandeling

FitNetFitNet

Inleiding

Tot slot

Moeheid = normaal

CVS

Behandeling

FitNetFitNet

Inleiding

Tot slot

Moeheid = normaal

CVS

Behandeling

FitNetFitNet

Inleiding

Tot slot

Moeheid = normaal

CVS

Behandeling

FitNetFitNet

Inleiding

Tot slot

Moeheid = normaal

CVS

Behandeling

FitNetFitNet

Inleiding

Tot slot

Moeheid = normaal

CVS

Behandeling

FitNetFitNet

Inleiding

Tot slot

Moeheid = normaal

CVS

Behandeling

FitNetFitNet

Inleiding

Vraagstellingen FitNet studie

1. Bepalen van de effectiviteit van

webgebaseerde CGT voor jongeren met

CVS met RCT: FitNet vs wachtlijst (usual

care) met gemiddelde behandelingsduur

van 6 maanden

2. Vaststellen welke factoren de effectiviteit

bepalen

3. Biologische afwijkingen bij CVS reversibel?

(bijv. hypocortisolisme)

Tot slot

Moeheid = normaal

CVS

Behandeling

FitNetFitNet

Inleiding

Design FitNet RCT

Tot slot

Moeheid = normaal

Moeheid → CVS

Etiologie CVS

Behandeling

FitNetFitNet

Casuïstiek

Inleiding

FitNet: één intake

• Eén gemeenschappelijke intake bij kinderarts

• Somatische differentiaal diagnose

• Psychiatrische differentiaal diagnose:• CIS-20

• Child Health Questionnaire (CHQ-CF87)

• Child Depression Inventory

• Trait Anxiety Inventory for Children

• Self Efficacy Scale

• EMBU-K

• Prestatie Motivatie Test

• Ouders:• CIS-20

• Symptom Checklist

• EMBU-P

• Causale attributielijst

Tot slot

Moeheid = normaal

CVS

Behandeling

FitNetFitNet

Inleiding

Resultaten Pilot Study

Resultaten van de pilot study (2007):

10 adolescenten geëvalueerd na een half jaar:

• 8 volledig hersteld

• 1 scores nog marginaal boven afkappunt

ernstige vermoeidheid

• 1 niet hersteld

10 adolescenten geëvalueerd na een jaar:

• 9 volledig hersteld

• 1 niet hersteld

Resultaten FitNet RCT

• Aantal inclusies

• n = 135

• Inclusie gesloten dec 2009

• Nametingen en follow-up tot dec 2010

• 108 adolescenten nameting gehad

• (april 2010, lost to follow up 2,7%)

• Eerste analyses veelbelovend

Tot slot

Moeheid = normaal

CVS

Behandeling

FitNetFitNet

Inleiding

Tot slotTot slot

Moeheid = normaal

CVS

Behandeling

FitNet

Inleiding

Vragen

?

Meer info: www.umcutrecht.nl/cvs

en www.umcn.nl/nkcv