Winterklas 2007 DavosWinterklas 2007 Davos

Het consult KNOHet consult KNO

Moniek Op de Coul, kinderartsMoniek Op de Coul, kinderarts

Jurgen te Rijdt, KNO artsJurgen te Rijdt, KNO arts

Programma:Programma:

Quiz: Beoordelen van trommelvliezenQuiz: Beoordelen van trommelvliezen

Het dikke oorHet dikke oor De dikke neusDe dikke neus Oefenen rhinoscopieOefenen rhinoscopie

Evt. Het dikke oogEvt. Het dikke oog

leerdoelenleerdoelen

Diagnostiek en behandeling pediatrische Diagnostiek en behandeling pediatrische KNO infectiesKNO infecties

Indicaties verwijzing KNOIndicaties verwijzing KNO Systematisch beoordelen TV beeldenSystematisch beoordelen TV beelden Oefenen rhinoscopieOefenen rhinoscopie

Beoordelen van TVBeoordelen van TV

5 criteria om TV systematisch te 5 criteria om TV systematisch te beoordelen:beoordelen:

Kleur (grijs glanzend, dof, rood)Kleur (grijs glanzend, dof, rood) Stand (ingetrokken, bomberend, N)Stand (ingetrokken, bomberend, N) IntactheidIntactheid Lichtreflectie (lucht/vocht)Lichtreflectie (lucht/vocht) Pars flaccida/membraan van ShrapnellPars flaccida/membraan van Shrapnell

Anna, 5 maanden oudAnna, 5 maanden oud

Sinds 2 weken last van oor Re, nu sinds Sinds 2 weken last van oor Re, nu sinds ongeveer 1 week pijnlijk afstaand oorongeveer 1 week pijnlijk afstaand oor

Later koorts en minder goed drinkenLater koorts en minder goed drinken Via huisarts gestart met FucidinezalfVia huisarts gestart met Fucidinezalf Geen uitvloed oor, geen wondje huid Geen uitvloed oor, geen wondje huid

Knapt niet op, oor blijft dikKnapt niet op, oor blijft dik

DiagnoseDiagnose

MastoMastoïïditisditis

CellulitisCellulitis

OthaematoomOthaematoom

MastoMastoïïditisditis

Infectie mastoInfectie mastoïïdholte waarbij mucositis en dholte waarbij mucositis en osteomyelitis van het omringende bot osteomyelitis van het omringende bot aanwezig is aanwezig is

pathofysiologiepathofysiologie

Uitbreiding bacteriële infectie vanuit het middenoor (op Uitbreiding bacteriële infectie vanuit het middenoor (op jongere leeftijd korte en wijde Haverse kanaaltjes)jongere leeftijd korte en wijde Haverse kanaaltjes)

Symptomatologie:Symptomatologie:

Pijn, koortsPijn, koorts GehoorsverliesGehoorsverlies Evt loopoor, DD OMA kan moeilijk zijnEvt loopoor, DD OMA kan moeilijk zijn

Later afstaand oor en roodheid + zwellingLater afstaand oor en roodheid + zwelling

DIAGNOSTIEKDIAGNOSTIEK

Evt. CT-SCANEvt. CT-SCAN

PARACENTESE (microbiologie)PARACENTESE (microbiologie)

Beloop AnnaBeloop Anna

Vanwege onvoldoende verbetering na 24 Vanwege onvoldoende verbetering na 24 uur en verdenking periostaal abces :uur en verdenking periostaal abces :

Operatie: retroauriculaire mastoidectomie Operatie: retroauriculaire mastoidectomie

Wanneer OK ?Wanneer OK ?

FluctuatieFluctuatie Tekenen van labyrintitisTekenen van labyrintitis IntracraniIntracraniëële uitbreidingle uitbreiding Onvoldoende verbetering bij conservatieve Onvoldoende verbetering bij conservatieve

therapietherapie

Complicaties mastoComplicaties mastoïïditisditis IntracraniIntracraniëëlele : : (mortaliteit 18%)(mortaliteit 18%) Meningitis/hersenabcesMeningitis/hersenabces Trombose sinus sigmoideusTrombose sinus sigmoideus

IntratemporeelIntratemporeel:: Infecties binnenoor, labyrinthitis Infecties binnenoor, labyrinthitis Diepe halsabcessenDiepe halsabcessen Parese n. facialisParese n. facialis

Per continuitatemPer continuitatem, hematogeen, hematogeen

incidentie mastoincidentie mastoïïditis-ditis-AB gebruik OMAAB gebruik OMA

Figuur : incidentie mastoFiguur : incidentie mastoïïditis in verschillende landen in ditis in verschillende landen in relatie tot AB gebruik voor OMArelatie tot AB gebruik voor OMA

Pediatr Infect Dis J 2001;20:140-44Pediatr Infect Dis J 2001;20:140-44

OMAOMA

diagnose in 1diagnose in 1ee lijn zeer vaak gesteld, vaak lijn zeer vaak gesteld, vaak AB voorgeschrevenAB voorgeschreven

Piek bij 6-18 maanden Piek bij 6-18 maanden

80% geneest binnen 3 dagen spontaan 80% geneest binnen 3 dagen spontaan ( wel pijnstilling geven) ( wel pijnstilling geven)

Wanneer AB bij OMA?Wanneer AB bij OMA?NHG standaard 1999NHG standaard 1999

Leeftijd < 6 maandenLeeftijd < 6 maanden Bij afwijkend beloop= niet beter na 3 Bij afwijkend beloop= niet beter na 3

dagendagen < 2 jaar met recidief binnen 12 mnd< 2 jaar met recidief binnen 12 mnd < 2 jaar bij risicogroepen ( Down, < 2 jaar bij risicogroepen ( Down,

immunodef, schisis)immunodef, schisis)

Cochrane Cochrane AB geen invloed op pijn AB geen invloed op pijn

binnen 24 uur; wel na 48 binnen 24 uur; wel na 48 uuruur

NNT is 15 NNT is 15 Geen invloed op gehoorGeen invloed op gehoor AB geen invloed op AB geen invloed op

complicatiescomplicaties

AB hebben bijwerkingenAB hebben bijwerkingen Cave resistentie Cave resistentie

ontwikkelingontwikkeling

Paracentese?Paracentese?

ReviewReviewAntibiotics for acute otitis Antibiotics for acute otitis media in childrenmedia in children PP Glasziou, CB Del Mar, PP Glasziou, CB Del Mar, SL Sanders, M HayemSL Sanders, M Hayem

Cochrane Database of Cochrane Database of Systematic ReviewsSystematic Reviews 2006 2006 Issue 4 (Status: Issue 4 (Status: CommentedCommented) ) cochrane 2006cochrane 2006

Welke subgroepen wel zinvol?Welke subgroepen wel zinvol?

Lancet. 2006 Oct 21;368(9545):1429-35.Lancet. 2006 Oct 21;368(9545):1429-35. Antibiotics for acute otitis media: a meta-Antibiotics for acute otitis media: a meta-

analysis with individual patient data.analysis with individual patient data.• Rovers MMRovers MM, , GlasziouGlasziou P P, , Appelman CLAppelman CL, ,

Resultaat: pijn/koorts na 3-7 dagenResultaat: pijn/koorts na 3-7 dagen

Resultaten pijn/koorts na 3-7 dgResultaten pijn/koorts na 3-7 dg leeftijdleeftijd RD RD NNT NNT < 2jaar< 2jaar 15%15% 77 >2jaar>2jaar 11%11% 1010 BilateraalBilateraal NeeNee 6%6% 1717 JaJa 20%20% 55 LoopoorLoopoor JaJa 36%36% 33 NeeNee 14%14% 88

Lancet 2006;368:1429-34.

Eindpunt =pijn en/of koorts na 3-7 Eindpunt =pijn en/of koorts na 3-7 dgndgn

• INTERPRETATION: Antibiotics seem to be most INTERPRETATION: Antibiotics seem to be most beneficial in children:beneficial in children:

• younger than 2 yearsyounger than 2 years of age with of age with bilateralbilateral acute acute otitis media, otitis media,

• and in children with both acute otitis media and and in children with both acute otitis media and otorrhoea.otorrhoea.

• For most other children with mild disease an For most other children with mild disease an observational policy seems justified. observational policy seems justified.

Aangepaste NHG standaard volgtAangepaste NHG standaard volgt

Lancet 2006;368:1429-34.

Standpuntnota KNO 2002 Standpuntnota KNO 2002 oordruppels bij OMAoordruppels bij OMA

bij bij persisterende otorrhoepersisterende otorrhoe bij buisjes én bij buisjes én TVperforatieTVperforatie

Locale therapie veelal de voorkeur!Locale therapie veelal de voorkeur! Persisterend= (arbitrair) > 3-5 dagenPersisterend= (arbitrair) > 3-5 dagen Ototoxiciteit druppels is lager dan Ototoxiciteit druppels is lager dan

ototoxiciteit infectie zelf !ototoxiciteit infectie zelf ! Behandeling open middenoor dient korterBehandeling open middenoor dient korter

dan 2 weken te zijndan 2 weken te zijn

CASUSCASUS

- Mario, 6 jaarMario, 6 jaar

- Hardnekkige hoestklachten ondanks Hardnekkige hoestklachten ondanks inhalatiesteroinhalatiesteroïïden en luchtwegverwijdersden en luchtwegverwijders

- Elke nacht wakker en voortdurend Elke nacht wakker en voortdurend verkoudenverkouden

ConclusieConclusie

hoestklachten op basis vanhoestklachten op basis van

allergische rhinoconjunctivitisallergische rhinoconjunctivitis

beloop Mariobeloop Mario

ARIA classificatieARIA classificatie

Werkboek kinderallergologie

prevalentieprevalentie

Kinderen < 4 jaar : 5% allergische rhinitisKinderen < 4 jaar : 5% allergische rhinitis Schoolkinderen 15-20%Schoolkinderen 15-20%

Allergische rhinitis en astma gaan vaak Allergische rhinitis en astma gaan vaak samensamen

Tenminste 50% vd kinderen met Tenminste 50% vd kinderen met allergische rhinitis heeft of krijgt ook astmaallergische rhinitis heeft of krijgt ook astma

Werkboek kinderallergologie

runners blockers

werkingsduurwerkingsduur

Oraal anti hist

Nasaal anti hist

Nasale cort ster

Decongestiva Cromonen

1 uur 15 min 12 uur 5-15 min variabel

12-24 uur 6-12 uur 12-48 uur 3-6 uur 2-6 uur

duur

Begin

Allergy 2000: 55:116-134

Chirurgische therapieChirurgische therapie

Concha reductieConcha reductie

InfundibulotomieInfundibulotomie

adenotomieadenotomie

Oefenen rhinoscopieOefenen rhinoscopie

Met de duim de neustip naar craniaal Met de duim de neustip naar craniaal opwippenopwippen: :

-septumdeviatie?-septumdeviatie? Met oortrechter en penlight binnenzijde van Met oortrechter en penlight binnenzijde van

de neus inspecterende neus inspecteren::

-pus op de neusbodem(adenoid!)?-pus op de neusbodem(adenoid!)?

-conchahypertrofie?-conchahypertrofie?

-polyposis?-polyposis?

-éénzijdige pus MNG (sinusitis/corpus al.)?-éénzijdige pus MNG (sinusitis/corpus al.)?

KNO is kijken!KNO is kijken!

Onderschat waarde van de neus niet! Onderschat waarde van de neus niet!