Dimensionele veranderingen van zachte weefsels rond...

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2014 - 2015

Dimensionele veranderingen van zachte

weefsels rond solitaire implantaten na

prothetische belasting

Thomas DESEYNE

Promotor: Dr. M. Dierens Co-promotor: Dr. S. Vandeweghe

Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot TANDARTS

FACULTEIT GENEESKUNDE EN

GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2014 - 2015

Dimensionele veranderingen van zachte

weefsels rond solitaire implantaten na

prothetische belasting

Thomas DESEYNE

Promotor: Dr. M. Dierens Co-promotor: Dr. S. Vandeweghe

Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot TANDARTS

De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze Masterproef voor consultatie

beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander

gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking

tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit

deze Masterproef.

29/04/2015

Thomas Deseyne Dr. S. Vandeweghe Dr. M. Dierens

Voorwoord

Graag zou ik mijn opleiding tandheelkunde afsluiten met deze Masterproef. In dit

voorwoord zou ik graag een aantal mensen willen bedanken. Eerst en vooral zou ik mijn

promotor dr. M. Dierens en mijn co-promotor dr. S. Vandeweghe oprecht bedanken voor

de degelijke begeleiding, de kritische suggesties en de sturende opmerkingen bij het

neerpennen van deze thesis. Zonder deze opmerkingen zou het niet gelukt zijn.

Daarnaast had ik graag Evelien Verhelst bedankt voor het aanbrengen en nemen van de

verschillende digitale beelden die voor deze Masterproef onontbeerlijk waren.

In het bijzonder wil ik ook mijn ouders bedanken voor de blijvende aanmoedigingen en

hun advies tot het afwerken van deze opleiding. Tot slot wil ik ook mijn vriend, Kjeld,

bedanken. Jij was er altijd om de stressvolle momenten te vergeten en ontspanning te

brengen waar nodig. Zonder jullie steun was dit alles nooit mogelijk geweest.

Inhoudsopgave

ABSTRACT 1

1 INLEIDING 3

1.1. OVERZICHT VAN STUDIES MET BETREKKING TOT DIMENSIONELE

WEEFSELVERANDERINGEN 3

1.2. METHODIEK VOOR ANALYSEREN VAN WEEFSELVERANDERINGEN – EEN

OVERZICHT 9

1.3. VERANDERINGEN VAN DE HARDE EN ZACHTE WEEFSELS NA EXTRACTIE 13

1.3.1 HARDE WEEFSELS NA EXTRACTIES 13

1.3.2 ZACHTE WEEFSELS NA EXTRACTIES 14

1.3.3 BEÏNVLOEDENDE FACTOREN OP DIMENSIONELE VERANDERINGEN NA EXTRACTIE 14

1.4. WAT NA EXTRACTIES GECOMBINEERD MET BIO-OSS®? 15

1.4.1 ORALE BIO-ENGINEERING 15

1.4.2 MODIFICATIE VAN HARDE WEEFSELS NA HET PLAATSEN VAN BIO-OSS® 16

1.4.3 DE INVLOED VAN BIO-OSS® OP ZACHTE WEEFSELS 17

1.5. WEEFSELVERANDERING NA HET PLAATSEN VAN EEN KROON OP IMPLANTAAT 18

1.5.1 IMPLANTATEN IN DIERONDERZOEK 18

1.5.2 DIMENSIONELE VERANDERINGEN NA IMPLANTEREN – HUMANE STUDIES 19

1.5.3 DIMENSIONELE VERANDERINGEN NA HET BELASTEN VAN HET IMPLANTAAT MET

EEN KROON - HUMANE STUDIES 20

1.6. DOELSTELLING VAN DIT ONDERZOEK 22

2 MATERIAAL EN METHODIEK 24

2.1. PATIËNTENSELECTIE 24

2.2. IMPLANTAATBEHANDELING 24

2.3. PROTHETISCHE BEHANDELING 25

2.4. KLINISCHE FOLLOW-UP 25

2.5. PARAMETERS VAN WEEFSELVERANDERING 25

2.6. STATISCHE ANALYSES 30

3 RESULTATEN 31

3.1. STUDIEGROEP 31

3.2. WEEFSELVERANDERINGEN NA PLAATSEN VAN DE KROON 32

3.2.1 BUCCALE WEEFSELVERANDERINGEN NA PLAATSEN VAN DE KROON 32

3.2.2 PALATALE WEEFSELVERANDERINGEN NA PLAATSEN VAN KROON 37

3.2.3 INVLOED VAN PLAATSEN VAN DE KROON OP DE GINGIVALE WEEFSELS TEN OPZICHTE

VAN HET HEALING ABUTMENT 42

4 DISCUSSIE 44

5 CONCLUSIE 48

6 REFERENTIES 49

1

ABSTRACT

Doelstelling:

In deze Masterproef zal worden nagegaan of digitale intra-orale scans (LavaTM COS, 3M

ESPE, St. Paul, MN, USA) kunnen gebruikt worden om 3-dimensionele

weefselveranderingen na het plaatsen van een kroonrestauratie op een solitair implantaat

in beeld te brengen tot 1 jaar in functie. De resultaten van een prospectieve case series

worden gerapporteerd en vergeleken met andere studies.

Materiaal & Methodiek:

In deze studie werd bij 22 patiënten een solitaire implantaat 1-fasig geplaatst omwille van

verlies van een tandelement. Na 3 maanden werd het implantaat belast met een

gecementeerde kroon op een geïndividualiseerd abutment. Klinische follow-up werd

ingesteld op 3, 6, 9 en 12 maanden waarbij steeds een digitale intra-orale scan genomen

werd. 3D software (Geomagic Qualify 12, Cary, NC, USA) werd gebruikt voor

verwerken en analyseren van de digitale beelden.

Resultaten:

Door middel van de beschreven methode bleek het mogelijk om de volumeveranderingen

van zachte weefsels omheen een implantaat te beoordelen. Na 12 maanden werd een

tendens tot weefseltoename gezien ter hoogte van het midbuccale gedeelte van de

gingivale contour omheen een solitaire implantaakroon. De tandpapillen regeneren

gedeeltelijk of volledig en deze weefselverandering lijkt zowel ter hoogte van het mesiale

als het distale contactpunt meer uitgesproken dan de winst ter hoogte van het midfaciale

niveau. Ter hoogte van het palatale/linguale gedeelte waren de veranderingen minder

uniform en werd zowel weefseltoename als -afname beschreven. De invloed van het

plaatsen van de kroon op het gingivale profiel ten opzichte van het healing abutment was

minimaal. Verder onderzoek blijft noodzakelijk.

Conclusie:

Digitale intra-orale scans kunnen 3-dimensionele weefselveranderingen van het gingivale

profiel omheen een kroonrestauratie op een solitair implanaat in beeld brengen. Buccaal

lijkt het weefsel toe te nemen, terwijl de weefselverandering palataal minder voorspelbaar

is.

3

1 Inleiding

Bij het uitvoeren van verschillende ingrepen in de mond, zullen er dimensionele

weefselveranderingen optreden ter hoogte van de behandelde zone. Na het extraheren van

een tand of het plaatsen van een implantaat bijvoorbeeld, zullen de harde en zachte

weefsels veranderen, wat het uiteindelijke klinische resultaat beïnvloedt. Na extracties zal

de weefselcontour vooral afnemen in omvang met verlies van weefsel in 3 dimensies

(Van der Weijden et al., 2009). Deze veranderingen uiten zich als botresorptie van de

processus alveolaris en recessies van het tandvlees. Verschillende dierlijke en humane

experimentele studies probeerden dit probleem reeds te visualiseren en te kwantificeren

(Iasella et al., 2003, Araujo et al., 2005, Chen et al., 2008, Jung et al., 2013). Een nadeel

hierbij is dat histologische coupes een 2-dimensioneel beeld geven van een 3-

dimensioneel probleem (Araujo et al., 2005).

Onderstaand overzicht beschrijft de studies die dimensionele weefselveranderingen

onderzoeken. In recente studies wordt meer gebruik gemaakt van digitale 3-dimensionele

beelden die vaker 2-dimensionele evaluaties vervangen (Fickl et al., 2009a, Newby et al.,

2011, Caneva et al., 2012, Thalmair et al., 2013, Vanhoutte et al., 2014).

Het doel van deze inleiding is een overzicht te geven van de bestaande literatuur met

historische en recente technieken om deze weefselveranderingen te onderzoeken en te

kwantificeren na het uitvoeren van verschillende ingrepen in de mond, zoals extracties en

het plaatsen van een tandimplantaat.

1.1. Overzicht van studies met betrekking tot dimensionele

weefselveranderingen

Tabel 1 geeft een overzicht weer van studies met betrekking tot dimensionele

weefselveranderingen na verschillende behandelprocedures in de mond.

4

REFERENTIE DIERLIJK VS

HUMAAN

EVALUATIE

TECHNIEK

HW OF ZW1

+ PARAMETER

BEHANDELING2

EXT, KP, BW, IMPL, MB, FLAP, cMB

MONO- OF

PLURIRADIC.

ONDER-

ZOEKS

GROEP

RESULTATEN

Aimetti et al.

2009

humaan klinisch

histologisch:

B-L coupes

HW +

vert. botverlies

horizont. botverlies

EXT (controle)

EXT + KP (test)

monorad. 40 Toevoegen van botsubstituut (calciumsulfaat) zorgt voor significant

minder horizontaal en verticaal botverlies na extractie.

Histologisch: bij test-groep significant betere botformatie (meer trabeculair bot), dan bij de controle groep.

Araujo et al. 2005 dierlijk: hond histologisch: B-L

coupes

HW +

vert. botverlies horizont. botverlies

EXT (controle)

EXT (test)

monorad. 12 2-fasig verloop van botresorptie buccaal en linguaal:

- buccaal sneller verloop dan linguaal

- buccaal neemt verticaal meer af dan linguaal

verklaring: aanwezigheid van grote hoeveelheid ‘bundle bone’ (1ste fase: resorptie)

Araujo et al. 2006 dierlijk: hond histologisch:

B-L coupes

HW +

vert. botverlies


EXT (controle)

EXT + IMPL (test)

monorad.

plurirad.

6 Het plaatsen van een implantaat voorkomt niet de dimensionele

veranderingen die na extractie zullen optreden. Zowel buccaal als

linguaal treedt er botresorptie op.


B-L coupes

HW +

vert. botverlies


EXT (controle)

EXT + KP (test)

monorad. 5 Het plaatsen van een xenogeen botmateriaal3 voorkomt gedeeltelijk

het proces van resorptie. Waardoor er een beter behoud is van het

profiel van de alveolaire kam.

Araujo et al. 2009 dierlijk: hond histologisch: B-L coupes

HW + vert. botverlies

EXT + KP (xeno) monorad. 5 Xenogeen botmateriaal3 ondersteunt het vormen van nieuw bot, maar versnelt dit natuurlijk proces niet.


B-L coupes

HW +

vert. botverlies

EXT – FLAP

EXT + FLAP

monorad. 5 Geen invloed van flap-operatie op veranderingen na uitvoeren van

extractie.


B-L coupes

HW +

vert. botverlies

EXT + KP (xeno)

EXT + KP (auto)

monorad. 5 Toevoegen van autologe botent in extractie-alveole heeft als gevolg

(in vergelijking met xenogeen botent): niet versnellen/vertragen

botformatie en resorptie na extractie niet voorkomen.

Araujo et al. 2014 humaan radiografisch4 HW + vert. botverlies


EXT (controle) EXT + KP (test)

monorad. BK 28 Toedienen van een xenograft in een ‘verse’ extractie alveole compenseert gedeeltelijk de resorptie die optreedt na extractie.

Baffone et al. 2013

dierlijk: hond histologisch: B-L coupes

fotografisch5

HW & ZW vert. botverlies


gingivadikte

IMPL + B bot 2mm (controle)

IMPL + B bot 1mm

(test)

/ 6 De breedte van het buccale botdeel, nl. 1mm VS 2mm had gelijkaardige resultaten 3 maand na heling op de dimensionele

veranderingen van harde en zachte weefsels.

Barone et al. 2008

humaan klinisch histologisch:

botonderzoek



EXT (controle) EXT + KP + MB (test)

monorad. 40 Combinatie van xenogeen botmateriaal en collageen membraan limiteert de resorptie van processus alveolaris na extractie.

Hogere graad van mineralisatie na extractie bij gebruik van xenogeen

botent vs. natuurlijke heling.

Barone et al 2013 humaan klinisch

(parosonde)

HW & ZW +

vert. botverlies

horizont. botverlies gingivadikte

EXT (control)

EXT + KP + MB (test)

+ secund. heling

monorad. 58 Gebruik van xenogene botent minimaliseert de resorptie die zal

optreden na extractie (test vs. controle). De zones met een botent

hebben een beter behoud van het zacht weefsel en impliceren een betere uitgangsituatie voor een latere implantaatbehandeling.

1 HW = harde weefsels, ZW = zachte weefsels 2 EXT = extractie, KP = kampreservatie, BW = bindweefselent, IMPL = plaatsen implantaat, MB = membraan, FLAP = mucoperiostale flapchirurgie, cMB = collageen membraan 3 Bio-Oss Collagen ®, Geistlich Pharma, Princeton, NJ, USA 4 CBCT: iCAT unit, Imaging Sciences International Inc. , Hatfield, PA, USA 5 Eclipse 50i microscoop, Nikon Corporation, Tokyo, Japan

5

Bengazi et al. 2013

dierlijk: hond klinisch histologisch: B-L

coupes

HW & ZW + vert. botverlies


gingivadikte

IMPL + VGE6 IMPL (controle)

monorad. 6 Gelijkaardige verticale en horizontale resorptie van bot tussen controle en test-groep. Geen verschil in het optreden van

dimensionele veranderingen door gebruik van VGE in afwezigheid

van KG7 tov natuurlijk aanwezige KG

Blanco et al. 2008 dierlijk: hond histologisch:

B-L coupes

fotografisch8

HW +

vert. botverlies

IMPL + FLAP

(controle)

IMPL - FLAP (test)

/ 5 Flaploos uitvoeren van implantaatbehandeling zorgt voor een

significante reductie in de buccale biologische breedte en minimale

aanpassingen van de buccale botplaat.

Caneva et al. 2010



IMPL + FLAP (controle)

IMPL - FLAP (test)

/ 5 Het plaatsen van implantaten zonder een flap kon niet voorkomen dat er resorptie optrad van de processus alveolaris.. Daarnast zag men

geen verschil met het wel uitvoeren van een flap.

Caneva et al.

2012

dierlijk: hond histologisch:

B-L coupes

fotografisch3

laboscanner9

HW & ZW +

vert. botverlies


3D gingivavol.

IMPL (control)

IMPL + KP + MB

(test)

monorad. 6 Histologisch zag men geen verschil tussen de controle en de test-

groep. 3D-analyse gaf aan dat gingiva B gelegen apicale verplaatsing

had ondergaan. Combinatie van botent en een membraan zorgen voor

behoud van weefsel.

Caneva et al.

2012

dierlijk: hond histologisch:

B-L coupes

fotografisch3

HW & ZW +

vert. botverlies


IMPL + botdefect

(controle)

IMPL + botdefect + KP + MB (test)

/ 6 Verbeterde botregeneratie bij behandeling met botsubstituut en

membraan. Echter weinig invloed op buccale defect. (Controle en

test-groep geen verschil).

Caneva et al.

2013

dierlijk: hond histologisch

B-L coupes

fotografisch3

HW & ZW +

vert. botverlies

horizont. botverlies gingivadikte

IMPL - BW (controle)

IMPL + BW (test)

monorad. 6 Het aanbrengen van een bindweefselent buccaal zorgt voor een

minimaal behoud van het harde weefsels. Daarnaast zag men bij de

test-groep een significante dikkere en meer coronaal gepositioneerde peri-implant mucosa.

Cardaropoli et al.

2006

humaan klinisich

ultrasoon10

radiografisch

HW & ZW +

vert. botverlies


gingivadikte

IMPL + KROON / 11 1 jaar na plaatsen van kroon op implantaat zag men zowel horizontaal

als verticaal veranderingen optreden. Men zag een significante

verplaatsing van de rand naar apicaal van buccaal bekeken.

Interproximaal zag men een toename van het zachte weefsel.

Chen et al. 2008 humaan klinisch

radiografisch11

HW

3D botvolume

/ `/ 16

Het gebuik van een schuifpasser geeft correcte en meer diagnostiche

informatie dan een CBCT om de omvang van de processus alveolaris in beeld te brengen.

Cosyn et al. 2011 humaan klinisch:

papilhoogte, ed. radiografisch

HW & ZW +

vert. botverlies gingivadikte

IMPL + KROON / 30 Immediaat implanteren is een weloverwogen en klinisch relevante

behandeling voor het behoud van harde en zachte weefsels. De anatomie van de kroon heeft hier een belangrijke invloed.

Cosyn et al. 2012 humaan klinisch: PES12

radiografisch

HW & ZW +

vert. botverlies

gingivatextuur, etc.

IMPL (immediaat) monorad. 22 Het behoud van een esthetisch uitzicht van de zachte weefsels is

mogelijk na immediaat implanteren. Om dit te bereiken is een

bindweefselent vaak noodzakelijk. Daarnaast ziet men ook een duidelijke resorptie optreden van de processus alveolaris.

6 VGE = vrije gingivale ent 7 KG = gekeratiniseerde gingiva 8 Olympus® DP12 digitale camera, Tokyo, Japan 9 Scansystem®, Pisa, Italië 10 SDM, Krupp Corp., Esen Duitsland 11 CBCT: NewTom 9000, Aperio Services, Sarasota, Florida, USA 12 Pink Esthetic Score (PES): mesiale en distale papil, midfaciaal niveau, midfaciale contour, omvang proccessus alveolaris, kleur en textuur van het zachte weefsel (Furhauser et al., 2005).

6

Favero et al. 2011 dierlijk: hond histologisch: B-L coupes

fotografisch3



IMPL + botdefect <2mm (controle)

IMPL + botdefect

<2mm + KP + MB (test)

/ 6 Het plaatsen van implantaat in het linguale deel van de alveole resulteert in een mindere kans op buccale recessie thv dit implantaat.

De weerwaarde van het aanbrengen van botmateriaal werd niet

aangetoond.

Favero et al. 2013 dierlijk: hond histologisch:

B-L coupes fotografisch3

HW & ZW +

vert. botverlies horizont. botverlies

gingivadikte

EXT (controle)

IMPL + FLAP (test) + KP

monorad 6 Uitgevoerde behandeling, nl. aanbrengen van xenogeen botmateriaal

en een membraan, hebben er niet voor gezorgd dat het oorspronkelijk volume van de verschillende weefsels behouden bleef.

Favero et al. 2013 dierlijk: hond histologisch: B-L coupes

fotgrafisch3


horiz. botverlies

IMPL + botdefect >2mm (controle)

IMPL + botdefect

>2mm + KP + MB (test)

/ 6 Wanneer het buccaal botdefect groter is dan 2,5mm als de implantaten geplaatst zijn, dan zal het aanbrengen van een xenogeen

botsubstituut geen oplossing bieden voor het behouden van de

buccale botplaat.

Fickl et al. 2008 dierlijk: hond histologisch:

B-L coupes

HW +

vert. botverlies


EXT + KP monorad. 5 Toedienen van Bio-Oss Collagen gecombineerd met vrije

bindweefselent ondersteunt de zachte weefsels voldoende.


B-L coupes

HW +

vert. botverlies


EXT + KP + BW monorad. 5 Uitbouwen buccaal van extractie-alveole gecombineerd met

kampreservatie zal geen invloed hebben op meer botbehoud na

extractie

Fickl et al. 2009 dierlijk: hond laboscanner13 HW + vert. botverlies


EXT + KP + BW monorad. 5 Uitbouwen buccaal van extractie-alveole gecombineerd met kampreservatie zal geen invloed hebben op meer botbehoud na

extractie


B-L coupes

HW +

vert. botverlies

FLAP (partieel)

FLAP (volledig)

/ 5 Flapdesign heeft geen invloed op het voorkomen van botresorptie na

ingreep.

Hanser et al. 2014 humaan klinisch

radiografisch

HW & ZW +

vert. botverlies

gingivadikte

IMPL + KP + BW / 49 Behoud van de dimensionele afmetingen van een extractie-alveole is

mogelijk bij implanteren door gebruik te maken van enten van zowel

hard als zacht weefsel.

Iasella et al. 2003 humaan klinisch

histologisch

HW + ZW

vert. botverlies


EXT (controle)

EXT + KP + CM

monorad. 24 Het uitvoeren van een kampreservatie behandeling gecombineerd met

een collageen membraan geeft klinisch een beter resultaat om nadien

een implantaat te plaatsen in vergelijking met de natuurlijke heling na extractie.

Jung et al. 2013 humaan radiografisch14 HW +

vert. botverlies


EXT (controle)

EXT + KP(βTCP)

EXT + KP + CM EXT + KP + BW

monorad. 40 Het gebruik van een xenogeen botmateriaal in combinatie met

enerzijds een collageen matrix of anderdzijds met een bindweefselent

geeft klinisch meer botbehoud dan spontane heling of het gebruik van een botvervangend materiaal, nl. β-tricalcium-fosfaat partikels.

Miglioratie et al.

2013

humaan klinisch: PES12

radiografisch gipsmodellen

ZW +

gingivadikte gingivavolume

IMPL + KP – BW

(controle) IMPL + KP + BW

(test)

/ 47 De combinatie van kampreservatie en een bindweefselsent zullen

zorgen voor betere resultaten in het voorkomen van volumeverlies van het zacht weefsel.

Moya-Villaescusa et al. 2010

humaan klinisch radiografisch:

M-D afmetingen


horizont.. botverlies

EXT monorad. (50) plurirad. (50)

100 Mesio-distale afmeting na extractie wordt voornamelijk bepaald door de afmeting voor extractie. De afstand heeft geen invloed op de

resorptie in verticale zin. Na 3-tal maand stabiliseert de situatie.

13 CEREC 3, Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Duitsland 14 CBCT: KaVO 3D exam, KaVO, Biberach an der Riss, Duitsland

7

Newby. et al 2011

humaan klinisch (adhv indeces15)

IOS16

HW & ZW + 3D gingivavolume

- profylaxis (controle) + profylaxis (test)

monorad. 38 Het gebruik van IOS voor objectief en kwantitatief evalueren en vaststellen van gingivale volume veranderingen na een behandeling is

een veelbelovende techniek. Het effect van profylaxis werd zowel

klinisch als door gebruik van de IOS duidelijk.

Schneider et al

2011.

humaan laboscanner17 ZW +

3D gingivavolume

IMPL + KP (HW &

ZW) + MB + KROON

/ 16 De uitgevoerde klinische procedures waren voldoende om de

weefsels omheen de implantaten stabiel te houden tot 1 jaar na

plaatsen van kroon op het implantaat.

Serino et al. 2003 humaan klinisch histologisch:

B-L coupes


horizon. botverlies

EXT (controle) EXT + KP (test)

monorad. 36 Botresorptie na extractie compenseren door materiaal te gebruiken bestaande uit polylactide – polyglycocide zuur.

Sisti et al. 2011 humaan klinisch

radiografisch18

HW +

vert. botverlies


EXT + IMPL + KP

(controle)

EXT + KP + IMPL

(test)

/ 20 Het uitvoeren van kampreservatie voor implantaatbehandeling, zorgt

voor betere condities in vergelijking met het uitvoeren van een

kampreservatie tijdens het plaatsen van het implantaat.

Ten Heggeler et

al. 2010

humaan systematic

review

klinisch

HW +


EXT (controle)

EXT + KP (test)

monorad. / Het gebruik van een botsubstituut reduceert de dimensionele

veranderingen van bot na extractie, maar voorkomt deze niet.

Thalmair et al. 2013

humaan laboscanner19 ZW + gingivadikte

(horizontaal)

EXT + KP + BW EXT + KP

EXT + BW

EXT (controle)

monorad. 30 Het gebruik van een bindweefselent met of zonder xenogeen botsubstituut, zorgt voor minder post-operatieve afname van de

gingivadikte.

Het gebruik van een bindweefselent op een extractie-alveole zorgt significant voor minder reductie van de buccale contour van de

gingiva.

Thoma D.S. et al.

2009

humaan systematic

review

klinisch

/ BW (verschillende

soorten)

/ / Het uitvoeren van een apicale vestibuloplastie is een aangewezen

behandeling voor toename van de gekeratiniseerde gingiva.

Daarnaast zag men dat autologe enten kunnen gebruikt worden om

een toename van het zachte weefsel te creëren.

Thoma D.S. et al 2011


fotografisch20

ZW + gingivadikte

defect + BW

nvt. 6 Het gebruik van een collageen matrix voor het opbouwen van zachte weefsels geeft gelijkaardige resultaten als met de gouden standaard,

nl. een bindweefselent.

Thoma D.S. et al. 2014

humaan systematic review

klinisch

/ IMPL + BW EXT + BW

/ / Voor toename van zachte weefsels geldt een autogene bindweefselent als de gouden standaard. Geen enkel ander substituut kan aangeraden

worden voor deze behandeling.

Vanhoutte et al.

2013

humaan laboscanner21 ZW +

vert. en horizont veranderingen

KP + IMPL + BW / 14 De combinatie van kampreseravatie en het gebruik van een

bindweefselent, zorgt haast volledig voor het compenseren van de botremodelage voor het profiel van de zachte weefsels.

15 MDI: Modified Gingival Index en BI: Bleeding Index 16 Intra Orale Scanner, LAVATM Chairside Oral Scanner (COS), St. Paul, MN, USA 17 CEREC 3D, Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Duitsland 18 CT scan, Picasso, E-Woo, Gyennggi-Do, Korea 19 Iscan D101, Imetric GmbH, Courgenay, Zwitserland 20 Visiopharm Integrator System®, Visiopharm A/S, Horsholm, Denemarken 21 D640, 3shape, Kopenhagen, Denemarken

8

Wu et al. 2014 humaan klinisch: PES12 ZW + gingivavolume

IMPL + vrlpg kroon / 78 Men zag een toename van de mesiale en distale papilhoogte door gebruik te maken van voorlopige kroon op implantaten. Hieruit

besluiten we dat deze techniek een positief effect heeft op het

esthetisch resultaat van de implantaat behandeling.

Wu et al. 2015 humaan klinisch: PES12

HW & ZW +

vert. botverlies

gingivavolume

IMPL + immediaat

IMPL + delayed

/ 16

22

TOT: 38

De harde en zachte weefsels rondom de verschillende implantaten

waren stabiel. Hieruit blijkt dat beide protocollen de verwachte

klinische resultaten kunnen behalen.

Yoshino et al. 2014

humaan klinisch radiografisch


gingivadikte

IMPL – BW (controle) IMPL + BW (test)

/ 20 Immediaat implanteren gecombineerd met een bindweefselent heeft als resultaat minder veranderingen van het niveau van de gingiva

omheen het implantaat.

Tabel 1. Overzicht van studies over dimensionele veranderingen.

9

1.2. Methodiek voor analyseren van weefselveranderingen –

een overzicht

Om duidelijkheid te scheppen in de verschillende methodes voor het analyseren van

dimensionele weefselveranderingen volgt hieronder een kort overzicht van hoe men de

analyses uitvoert.

Een eerste mogelijkheid voor het vastleggen van de weefselveranderingen is door middel

van een klinische methode. Op basis van studiemodellen maakt men een stent bestaande

uit kunsthars. In deze stent brengt men referentiepunten aan om metingen door middel

van een parodontale sonde uit te voeren. Het is hierdoor mogelijk om in verschillende

zittijden steeds op dezelfde plaats de dimensionele weefselveranderingen vast te leggen

(Aimetti et al., 2009, Barone et al., 2013

Een andere mogelijkheid is gebruik te maken van histologische

coupes. De schematische weergave op Figuur 1 van een

histologische coupe toont hoe men de metingen kan uitvoeren.

Analoge opstelling wordt gebruikt bij het histologisch beeld van

de alveole na extractie. Men zal steeds een onveranderde

referentiewaarde bepalen, nl. ‘aa’ om de metingen van de cross-

sectionele coupes voor en na extractie mee te vergelijken Het is

hier de bedoeling om de bothoogte van de processus alveolaris

zowel buccaal als linguaal te meten op cross-sectionele coupes

van de edendate zone (Araujo et al., 2009b).

Een andere mogelijkheid om histologische beelden te analyseren werd voorgesteld door

Fickl et al. (2008, 2009b). Men baseerde zich op het bovengenoemde model, maar bracht

enkele aanpassingen aan. Hierbij maakt men een onderscheid in de verticale afmetingen

(Figuur 2) en de horizontale afmetingen (Figuur 3) van de extractie-alveole.

Figuur 1. Schematische weergave van histologische analyse (Araujo et al., 2009b) met A = apex van de wortel, BM = basis van

mandibula, aa = loodrechte onveranderde lijn ten opzichte van de lengte-as van de tand (rr) met hier evenwijdig de

onderverdeling in coronaal, middelste en apicale gedeelte, BC = buccale botrand en LC = linguale botrand.

10

Opnieuw kiest men bij beide metingen een onveranderde referentiewaarde, nl. de

horizontale lijn (HL). Deze lijn plaatst men aan de top van de linguale botplaat loodrecht

aan de lengte-as van de geëxtraheerde tand. Deze referentie is belangrijk aangezien men

de verdere metingen op basis hiervan zal uitvoeren. Zo is het ook mogelijk om

vergelijkingen in de tijd te maken.

Het is nu ook mogelijk om de coupes te fotograferen om dan de metingen digitaal uit te

voeren in plaats van analoog (Blanco et al., 2008, Caneva et al., 2012a, Caneva et al.,

2012b, Caneva et al., 2013, Baffone et al., 2013).

Om weefselveranderingen van harde weefsels vast te stellen, is men vaak aangewezen op

radiografische registratie (Cardaropoli et al., 2006, Moya-Villaescusa et al., 2010, Jung et

al., 2013, Hanser et al., 2014) om deze te kwantificeren. In deze studies zal men de

weefselverandering van harde weefsels registreren door het nemen van peri-apicale

radiografische opnames. Om steeds reproduceerbare en vergelijkbare beelden te

verkrijgen, zal men een bijtblok bestaande uit kunsthars vervaardigen specifiek voor de

reproduceerbare opname in de mond (Moya-Villaescusa et al., 2010).

Figuur 2. Verticale analyse van weefselveranderingen op basis

van histologische coupes (Fickl et al., 2008) met HL =

horizontale lijn, VL = verticale lijn, BBC = buccale botrand en

LBC = linguale botrand.

Figuur 3. Horizontale analyse van weefselveranderingen

op basis van histologische coupes (Fickl et al., 2008) met

HL = horizontale lijn, BBC = buccale botrand, LBC =

linguale botrand, value 1 = evenwijdig aan HL 1 mm onder

LBC, value 2 = evenwijdig aan HL 3 mm onder LBC en

value 3 = evenwijdig aan HL 5 mm onder LBC.

11

Daarnaast kan men ook gebruik maken van

recentere technieken, nl. een cone beam computed

tomography (CBCT). In een humaan onderzoek

(Araujo et al., 2014) maakt men gebruik van zo’n

toestel (iCAT unit, Hatfield, PA, USA) om de

weefselveranderingen te registeren. Dit toestel

maakt in essentie 3-dimensionele beelden, maar het

is mogelijk om 2-dimensionele coupes te maken om

de weefselveranderingen duidelijk weer te geven.

Figuur 4 toont een schematische weergave hoe men

de analyse om de buccale en palatale bothoogte te

bepalen, uitvoert op een 2-dimensionele coupe.

Analoog aan bovengenoemde studies zal men een

referentiewaarde bepalen, nl. ‘a-line’ om

veranderingen in de tijd te kwantificeren.

Voor de klinische evaluatie van dimensionele veranderingen van zachte weefsels omheen

solitaire implantaten met prothetische belasting maakt men in de beschikbare literatuur

gebruik van een aantal parameters (Cardaropoli et al., 2006) en indices: mucosadikte,

pocketdiepte, midfaciaal niveau, aanhechting gekeratiniseerde mucosa en de papilla-fill

index (Jemt, 1997).

Een andere methode voor deze evaluatie is door gebruik te maken van de Pink Esthetic

Score (PES). Dit is een score die men toekent aan het zachte weefsel na het plaatsen van

een kroon op een implantaat op basis van 7 parameters die elk gescoord worden als 0, 1

of 2: mesiale en distale papil, midfaciaal niveau, midfaciale contour, omvang processus

alveolaris, kleur en textuur van het zachte weefsel omheen het implantaat (Furhauser et

al., 2005). De som van de verschillende parameters geeft een totaalscore op 14.

Aangezien bovengenoemde technieken voornamelijk 2-dimensioneel te werk gaan en de

weefselcontour 3-dimensioneel is, hebben de onderzoekers gezocht naar andere methodes

om te analyseren.

Figuur 4. Schematisch weergave van analyse

dimensionele veranderingen hard weefsel met

CBCT (Araujo et al., 2014) met a-line = apicale

begrenzing van de alveole, BC = buccale

botrand, B-height = afmeting buccaal bot, PC =

palatale botrand en P-height = afmeting palataal

bot.

.

12

Een eerste mogelijkheid is gebruik te maken van een laboscanner (Fickl et al., 2009a,

Caneva et al., 2012a, Schneider et al., 2011, Thalmair et al., 2013). Aan de hand van

afdrukken die men uitgiet in gips, kunnen modellen digitaal ingescand worden om

analyses op uit te voeren. Door steeds te superponeren op een baselinebeeld, kan men de

weefselveranderingen die optreden visualiseren.

Bij deze methode is het ook mogelijk om

veranderingen in oppervlaktes na te gaan. Deze

geven een beter beeld over de 3-dimensionele

weefselveranderingen dan een numerieke

waarde. Figuur 5 toont een voorbeeld van deze

methode (Caneva et al., 2012a).

Een laatste mogelijkheid voor evaluatie van zachte weefsels is het rechtstreeks vastleggen

van de situatie in de mond door het registreren van een digitaal beeld met een intra-orale

scanner. Dit kan met verschillende toestellen. Hieronder volgen twee studies waarbij twee

verschillende scanners werden gebruikt: LAVATM Chairside Oral Scanner, St. Paul, MN,

USA (Newby et al., 2011) of D640, 3shape, Kopenhagen, Denemarken (Vanhoutte et al.,

2014). Deze methode is gelijkaardig aan de techniek met de laboscanner, maar de

tussenstap met het gipsmodel valt weg. Hierdoor kunnen fouten die ontstaan bij het

uitgieten van de gipsmodellen vermeden worden. In Figuur 6 staat een weergave van het

resultaat van de analyse (Newby et al., 2011). Door deze digitale methode kan men door

kleurkaarten en een vooraf bepaalde kleurencode de weefselveranderingen in beeld

brengen.

Figuur 5. 3-dimensionele weergave van het model na gebruik van laboscanner (Caneva et al.,

2012a) met aanbrengen van centrale bucco-linguale lijn evenwijdig aan de implantaatrichting.

.

Figuur 6. Weergave van kleurkaart in Geomagic Qualify (Newby et al., 2011) waarop weefselveranderingen zichtbaar zijn na het

uitvoeren van profylaxis na 1 week bij aanwezigheid van gingivitis.

13

1.3. Veranderingen van de harde en zachte weefsels na

extractie

Een recente systematische review (Tan, W. L. et al., 2012) brengt meer duidelijkheid over

de weefselveranderingen van harde en zachte weefsels die optreden na extractie. In deze

review heeft men verschillende parameters bekeken die kunnen veranderen na het

uitvoeren van deze behandeling.

1.3.1 Harde weefsels na extracties

Bij de verticale dimensionele weefselveranderingen van harde weefsels zijn het vooral de

buccale en linguale botplaten die afnemen. De resorptie ter hoogte van de buccale

botplaat is hierbij meer uitgesproken dan deze van de linguale botplaat. In een humane

studie (Aimetti et al., 2009) zag men als resultaat buccaal 0.9 en 3.6 mm resorptie

optreden op 3 en 7 maanden, respectievelijk. Ter hoogte van de linguale botplaat was dit

gemiddeld 0.4 en 3.0 mm op 3 en 7 maanden, respectievelijk.

Een verklaring voor deze waarnemingen werd voorgesteld door Araujo en Lindhe (2005)

volgens het concept van “bundle-bone”. Dit concept werd aangetoond door een

dieronderzoek uitgevoerd op honden, waarbij men verklaart dat bundle-bone afhankelijk

is van de aanwezigheid van tanden. Eens de tand geëxtraheerd is omwille van allerhande

redenen, zal dit bot resorberen. De procentuele hoeveelheid aan bundle-bone is groter

buccaal dan linguaal, waardoor meer resorptie optreedt buccaal. Bij de mens ziet men

deze verschillen minder duidelijk, maar dit concept kan wel een mogelijke verklaring zijn

voor het optredend fenomeen.

Naast buccale en linguale weefselveranderingen, kan men ook kijken naar de verschillen

van veranderingen die optreden in verticale zin in relatie tot de mesiodistale positie ten

opzichte van de extractie-alveole. Een 3-tal studies (Iasella et al., 2003, Barone et al.,

2008, Aimetti et al., 2009) gaan deze weefselveranderingen na. Concreet treedt er

midbucaal een grotere resorptie op dan mesiobuccaal of distobuccaal van de alveole. Dit

is klinisch zichtbaar als de ‘buccale dip’ na extractie van het verloren element. Een

resultaat over een periode van 3 tot 7 maanden, gaf een weefselverandering van -0.4 tot -

0.8 mm. Een mogelijke verklaring voor deze waarden kan gegeven worden doordat de

aanwezigheid van een buurelement dit zal beïnvloeden. De aanwezigheid zorgt voor de

aanhechting en het behouden van meer harde weefsels, met name de processus alveolaris.

14

1.3.2 Zachte weefsels na extracties

De informatie in de literatuur omtrent de veranderingen van zachte weefsels na het

uitvoeren van een extractie is zeer beperkt. In de systematische review van Tan, W. L. et

al. (2012) weerhoudt men maar één publicatie waarbij men de verandering van de zachte

weefsels nagaat.

Bij dit onderzoek (Iasella et al., 2003) bekijkt men de verticale weefselveranderingen van

het zachte weefsel. Een groep van 24 patiënten werd onderverdeeld in 2

behandelstrategieën. De ene groep werd behandeld door het uitvoeren van een extractie

(EXT). De andere groep onderging een kampreservatie programma met gevriesdroogd

alloplastisch bot na een tandextractie (KP). Men zag midcrestaal gemeten waarden van

2.1 mm ± 1.3 mm bij EXT-groep (controle) en 2.6 mm ± 0.9 mm bij KP-groep (test).

Concreet zag men een toename van de dikte zowel buccaal als linguaal, met

respectievelijk 0.4 mm tot 0.5 mm.

Opmerkelijk bij deze studie is dat men zich vooral heeft gefocust op de

weefselveranderingen van het zachte weefsel na extractie in de bovenkaak. Hierbij is

gekend dat het zachte weefsel palataal dikker is dan buccaal. Daarom kunnen we deze

bevindingen niet veralgemenen of toepassen op extracties uitgevoerd in de onderkaak.

1.3.3 Beïnvloedende factoren op dimensionele veranderingen na extractie

Als eerste beïnvloedende factor kan een extractie uitgevoerd worden met of zonder flap-

operatie. In een dieronderzoek (Fickl et al., 2008) uitgevoerd op honden zag men

significant meer resorptie optreden bij de behandelingen met een flap-operatie in

vergelijking met de ingrepen zonder een flap-operatie. Gelijkaardige bevindingen zag

men in het onderzoek van Blanco et al. (2008). Dit is in tegenstelling tot Araujo en

Lindhe (2009), die een eerder beperkt verschil beschrijven tussen beide ingrepen op korte

termijn. Na ongeveer 6 maanden werd in dit laatste onderzoek haast geen verschil meer

aangetoond tussen beide behandelstrategieën.

Ten tweede blijkt uit de literatuur (Tan, W. L. et al., 2012) dat bij rokers significant meer

reductie van de verticale hoogte optreedt. Bij rokers zag men een reductie van 1.5 mm ten

opzichte van 1.0 mm bij niet-rokers 6 maanden post-extractie (Saldanha et al., 2006).

15

Deze toename in reductie kan een klinisch en esthetisch gevolg hebben voor eventuele

verdere behandelingen.

Als derde beïnvloedende factor zou bij pluriradiculaire elementen meer resorptie van de

processus alveolaris en het zachte weefsel verwacht kunnen worden dan bij mono-

radiculaire elementen. Onderzoek (Moya-Vilaecusa et al., 2010) toonde echter geen

significant verschil tussen beide wortelformaties. De bovenstaande tabel geeft aan dat

men in onderzoek naar dimensionele weefselveranderingen bij zowel dierlijke als humane

studies in het orale milieu vooral gebruik maakt van de monoradiculaire zones. Deze

plaatsen zijn meer voorspelbaar en gemakkelijker te gebruiken dan pluriradiculaire zones.

Uit het onderzoek van Iasella et al. (2003) bleek een opmerkelijke vierde factor. Men zag

een netto-toename van de zachte weefsels na genezing van de alveole in vergelijking met

een alveole die afgedekt werd met een bio-degradeerbaar membraan. Een mogelijke

verklaring hierbij is dat bij het afdekken van de extractie-alveole met een membraan, de

gingiva geen mogelijkheid heeft tot ingroeien in de alveole in tegenstelling tot natuurlijke

heling, waarbij door ingroei in de alveole een grotere gingivadikte kan ontstaan.

1.4. Wat na extracties gecombineerd met Bio-Oss®?

1.4.1 Orale Bio-Engineering

Om de veranderingen die optreden ter hoogte van de harde en zachte weefsels te

beïnvloeden, heeft men nieuwe technieken ontwikkeld om deze veranderingen teniet te

doen of te beperken in de tijd. Een voorbeeld hiervan is het plaatsen van een xenogene

botent, nl. Bio-Oss® (Geistlich Pharma, Princeton, NJ, USA).

Dit concept kent zijn oorsprong als ‘Orale Bio-Engineering’ en werd in de jaren '70

ontwikkeld om de resorptie van de processus alveolaris en daarbij ook de zachte weefsels

te reduceren. Vandaag de dag spreekt men meer over ‘Gestuurde Regeneratie’ met

verschillende kampreservatietechnieken. Bijgevoegde Tabel 2 geeft een kort overzicht

van de mogelijke botententen.

Het gebruik van Bio-Oss® of Bio-Oss Collagen® steunt op twee principes. Het

gevriesdroogd, xenogeen materiaal afkomstig van kalfsbot dient enerzijds als matrix die

16

de bloedklonter in de extractie-alveole stabiliseert en anderzijds voor stimulatie van de

botontwikkeling (De Coster, 2014).

Tabel 2 – Overzicht van de soorten botenten (De Coster, 2014).

1.4.2 Modificatie van harde weefsels na het plaatsen van Bio-Oss®

In een dieronderzoek uitgevoerd op honden (Fickl et al. 2008) vergeleek men

verschillende behandelingen. Bij een eerste groep werd de extractie-alveole gevuld met

Bio-Oss® Collagen. Een tweede groep onderging dezelfde behandeling, maar hierbij

werd een bindweefselent geplaatst. Een derde groep was onbehandeld en hierbij verliep

het vormen van een bloedklonter en nieuw bot op een natuurlijke wijze. Er trad

significant minder resorptie op bij de eerste 2 groepen ten opzichte van groep 3, de

controle-groep.

Hieruit concludeert men dat het verlies aan bot na extractie minstens deels opgevangen

wordt door het aanbrengen van een botent, in dit geval Bio-Oss® Collagen. De studie

geeft echter aan dat de invloed op de buccale botplaat na extractie door het plaatsen van

Bio-Oss® Collagen minimaal is en nauwelijks beïnvloed wordt. Er wordt aangenomen

dat het beter behoud van de weefseldimensies wordt veroorzaak door een geleide nieuwe

botvorming in de Bio-Oss® Collagen-matrix.

OORSPRONG

BOTENT

BESTANDDELEN MERKNAAM

botent - autogeen eigen bot: lokaal, kin, ramus

mandibulae

-

botent – allogeen gevriesdroogd en/of gedemineraliseerd

humaan bot

Grafty® PCB Dental

botent – xenogeen minerale fase – kalsfbot

minerale fase en organische fase –

kalsfbot

Bio-Oss®

Bio-Oss® Collagen

botsubstituut –

alloplastisch

(synthetisch)

bTCP

bTCP + hydroxyapatiet

bioactiefglas

metaaloxiden

Bio Resorb®

BoneCeramic®

3i Biogran ®

TigranTM PTG

17

De resultaten van Fickl et al. (2008) werden bevestigd in een ander dieronderzoek

uitgevoerd door Araujo et al. (2008, 2009a). Een humane studie uitgevoerd door Barone

et al. (2008) gaf gelijkaardige resultaten. Daarnaast zag men dat een bindweefselent

ervoor zorgt dat de zachte weefsels ondersteund worden en hierdoor minder kans hebben

om te reduceren in omvang. In een humane studie uitgevoerd door Jung et al. (2013),

vergeleek men een natuurlijk helende alveole na extractie met verschillende

kampreservatietechnieken. Zij concluderen dat een xenogeen botmateriaal, zoals Bio-

Oss® in combinatie met enerzijds een collageen membraan of een bindweefselent

anderzijds, significant meer botbehoud had dan een natuurlijke heling.

Een jaar later werd een bijkomend onderzoek uitgevoerd door Fickl et al (2009a). De

opzet van de studie was gelijkaardig aan de studie van dezelfde onderzoeksgroep in 2008.

Een extra groep werd toegevoegd waarbij de buccale botplaat werd uitgebouwd,

geforceerd naar buccaal door middel van een spreader en omhuld met een bindweefselent.

Als resultaat zag men geen significant verschil tussen de resultaten van de diverse sites.

Men zag wel minder resorptie verticaal en horizontaal bij de extra groep, maar deze was

niet significant. Conclusie hierbij was dat het uitbouwen van de buccale botplaat en het

forceren naar buccaal toe geen goede techniek bleek te zijn om de dimensionele

veranderingen na extractie te compenseren.

Door recente ontwikkelingen van 3-dimensionele meetapparatuur heeft men de

mogelijkheid gekregen om na te gaan of men tot dezelfde bevindingen zou komen als bij

een 2-dimensioneel onderzoek. Dit werd bevestigd in een dierenonderzoek (Fickl et al.

2009b) door gebruik te maken van een laboscanner (CEREC 3, Sirona Dental Systems

GmbH, Bensheim, Duitsland). Hieruit bleek dat het 3-dimensioneel registreren van

weefselveranderingen een goed alternatief is voor het maken van histologische coupes.

1.4.3 De invloed van Bio-Oss® op zachte weefsels

In Pubmed werd maar één artikel gevonden dat de veranderingen van de zachte weefsels

beschrijft enkel ten gevolge van het plaatsen van Bio-Oss®. Deze studie (Roccuzzo et al.,

2014) wordt beschreven in het onderdeel 1.5.

18

1.5. Weefselverandering na het plaatsen van een kroon op

implantaat

1.5.1 Implantaten in dieronderzoek

Een onderzoek (Araujo et al., 2006) uitgevoerd op honden gaat na of het plaatsen van een

implantaat ervoor kan zorgen dat de weefselveranderingen die optreden na extracties

teniet gedaan worden. Deze studie geeft aan dat dit niet zo is. Zowel buccaal als linguaal

zullen er weefselresorpties optreden, ook bij het immediaat plaatsen van een implantaat in

de extractiealveole.

Daarom kan het in bepaalde gevallen noodzakelijk zijn om enten aan te brengen in

combinatie met het plaatsen van een implantaat. Dit kan zowel onder de vorm van een

xenogene als een autologe ent voor de harde en zachte weefsels (Caneva et al., 2012a,

Caneva et al., 2012b, Caneva et al., 2013, Favero et al., 2013a, Favero et al., 2013b).

Belangrijke opmerking is dat de weefselveranderingen bij implantaten die immediaat

geplaatst zijn verschillen van veranderingen bij implantaten geplaatst na een volledige

heling van de extractie-alveole. Omtrent de weefselveranderingen bij immediaat

implanteren is er veel dieronderzoek beschikbaar in de literatuur.

Bij het immediaat implanteren maakt men een onderscheid in het al dan niet toepassen

van flap-chirurgie. Uit onderzoek (Blanco et al., 2008, Caneva et al., 2010) blijkt dat het

flaploos uitvoeren van deze behandeling niet resulteert in het voorkomen van

weefselveranderingen. Daarnaast heeft het ook geen invloed op het remodelage-proces

dat optreedt na extractie in vergelijking met het plaatsen van het implantaat in combinatie

met een mucoperiostale flap.

19

Het toevoegen van een botent (Caneva et al., 2012a en 2012b) bij het immediaat

implanteren zal duidelijk zorgen voor meer behoud van de weefsels dan zonder een

botent. Deze volumeverandering van de zachte weefsels werd aangetoond in onderzoek

door middel van een laboscanner (Scansystem®, Pisa, Italië) (2012a) en histologische

coupes (2012b). Dezelfde onderzoeksgroep (Caneva et al., 2013) wou de invloed van een

bindweefselent bij het immediaat implanteren nagaan. De conclusie was dat het

aanbrengen ervan ervoor zorgt dat het buccale gedeelte van de harde weefsels behouden

blijft. Men ziet bij de test-groep een dikkere en meer coronaal aansluitende peri-implant

mucosa dan bij de controle-groep bij immediaat implanteren.

Er werd door Favero et al. (2011, 2013, 2013) ook veel dieronderzoek verricht naar de

weefselveranderingen van de harde en zachte weefsels omheen implantaten die

immediaat geplaatst werden. Uit onderzoek (Favero et al., 2013a, Favero et al., 2013b)

blijkt dat de grootte van een aanwezig botdefect een invloed heeft op de

weefselveranderingen die optreden na implanteren gecombineerd met toevoegen van

botenten. Is het botdefect groter dan 2.0 mm, dan heeft het plaatsen van een botent geen

invloed.

Als laatste hebben we een studie (Baffone et al., 2013) die nagaat wat de invloed is van

een bestaande situatie op de weefselveranderingen bij implanteren wanneer een volledige

heling van de extractie-alveole heeft plaatsgevonden. Hieruit blijkt dat de dikte van de

buccale botplaat geen invloed heeft op de weefselveranderingen van zowel hard als zacht

weefsel als men een volledig heling zonder kampreservatie afwacht.

1.5.2 Dimensionele veranderingen na implanteren – humane studies

Naast dieronderzoek zijn er ook een aantal humane studies uitgevoerd waarin men de

weefselveranderingen van harde en zachte weefsels nagaat na het implanteren.

20

In een studie uitgevoerd door Miglioratie et al. (2013) plaatste men immediaat 47

implantaten voor een solitaire tandsvervanging. De test-groep kreeg additioneel een

bindweefselent tijdens het plaatsen van het implantaat, de controle-groep niet. Uit zowel

klinische als radiografische analyse bleek een betere ondersteuning van de zachte

weefsels en minder volumeverlies op korte termijn bij het plaatsen van een

bindweefselent.

Hanser et al. (2014) had gelijkaardige resultaten. In deze studie werden 49 implantaten

conventioneel geplaatst voor solitaire tandsvervanging. Voordat de implantaten geplaatst

werden, voerde men eerst een kampreservatie in combinatie met een bindweefselent uit.

Ongeveer 3 maand later werd het implantaat geplaatst. De conclusie werd zowel klinisch

als radiografisch bevestigd en luidde dat vooraf toevoegen van enten voor zowel de harde

en zachte weefsels zorgen voor meer behoud van de weefsels.

Deze conclusie was reeds aangetoond door Sisti et al. (2011). Dit onderzoek toonde aan

dat het tijdstip waarop kampreservatie uitgevoerd wordt een invloed heeft op de

weefselveranderingen. Hij vergeleek het plaatsen van een botent voorafgaand aan het

implanteren met het toevoegen ervan tijdens het implanteren. Als conclusie zag men dat

vooraf plaatsen van een botent een situatie creëert waarin botregeneratie eenvoudiger is

dan tijdens het implanteren.

1.5.3 Dimensionele veranderingen na het belasten van het implantaat met

een kroon - humane studies

Bij het plaatsen van een kroon op een implantaat kunnen we verschillende veranderingen

verwachten. Op korte termijn kunnen we midfaciale recessie verwachten en het

regenereren van de papillen tot op een bepaald niveau met het (deels) opvullen van de

embrasure als resultaat (Cardaropoli et al., 2006, Chen et al., 2009, Buser et al., 2011,

Gallucci et al., 2011, Dierens et al., 2013).

21

In 2006 (Cardaropoli et al.) werden op basis van een ultrasone en klinische evaluatie de

dimensionele weefselveranderingen nagegaan na het plaatsen van een kroon op een

implantaat tot 1 jaar in functie. Verwijzend naar methodiek van analyseren van

weefselveranderingen (punt 1.2 van deze thesis) voor het overzicht van de gebruikte

parameters, zag men dat er tot 1 jaar na het plaatsen van de kroon zowel horizontaal als

verticaal veranderingen optraden. Dit was het gevolg van een remodellage na het plaatsen

van het implantaat na volledige heling van de extractie-alveole. Concreet zag men een

gemiddelde apicale verplaatsing van 0.6 mm van het midfaciaal niveau, een papilla fill

index van 32% bij plaatsen van de kroon evoluerend tot 80% na 1 jaar in functie.

Een onderzoek uitgevoerd in 2012 door onze vakgroep – dienst parodontologie en

implantologie – door Cosyn et al. gaat na welke techniek mogelijk is voor het behoud

van zacht weefsel omheen het implantaat door gebruik te maken van PES als

evaluatiemiddel. Hieruit concludeert men dat het zeker mogelijk is om immediaat aan de

implantaatbehandeling te starten met een voorlopige kroon op voorwaarde dat er

voldoende primaire stabiliteit is van het implantaat. Vaak zijn we genoodzaakt om

additoneel een bindweefselent toe te voegen om een meer esthetisch resultaat te

verkrijgen. De voornaamste reden voor deze extra behandeling is het optreden van een

remodellage-proces na het plaatsen van het implantaat.

Een prospectief onderzoek (Roccuzzo et al., 2014) met 10 jaar follow-up toont aan dat het

mogelijk is om een gezonde peri-implant-mucosa te documenteren bij een kroon op

implantaten die geplaatst zijn na een natuurlijke heling van de extractie-alveole in

combinatie met kampreservatie waarbij een aantal afgedicht werden met een

collageenmembraan (test-groep) en de andere met een polylactidepolymeer (test-groep).

Op basis van de plaque-score, algemene Bleeding On Probing (BOP)-score en lokale

BOP-score zag men geen significant verschil bij de midfaciale recessie met als waarden:

0.39 ± 0.54 mm voor de test-groep en 0.50 ± 0.33 mm voor de controle-groep,

respectievelijk.

22

Een in 2015 door Wu et al. uitgevoerd onderzoek gaat na of het tijdstip van implanteren

na extractie een invloed heeft op de klinische resultaten tot 2 jaar in functie. In dit

onderzoek plaatste men 38 implantaten voor solitaire tandsvervanging. Er werden er 16

immediaat geplaatst en 22 conventioneel na volledige heling van de extractie-alveole. Bij

de evaluatie zag men een gemiddelde mesiale papilhoogte bij de immediaat-groep van

0.15 ± 0.42 mm en bij de conventionele-groep van 0.06 ± 0.65 mm. Voor de gemiddelde

distale papilhoogte zag men gelijkaardige waarden met 0.06 ± 0.50 mm voor de

immediaat-groep en 0.02 ± 0.57 mm voor de conventionele-groep. Voor de midfaciale

recessie trad er een reductie op van 0.15 ± 0.23 mm voor de immediaat-groep en 0.15 ±

0.46 mm bij de conventionele-groep.

Uit deze bevindingen kon men concluderen dat de zachte weefsels omheen het implantaat

stabiel bleven over een periode van 2 jaar. Beide protocollen behaalden de

vooropgestelde klinische resultaten.

Als laatste humane studie (Wu et al. 2014) kunnen we vermelden dat het zeer nuttig kan

zijn om een voorlopige kroon te gebruiken na het plaatsen van een implantaat. Het is

mogelijk om de mesiale en distale papilhoogte te sturen en later te registreren voor het

maken van een definitieve oplossing. Dit zal het esthetisch resultaat en de tevredenheid

van de patiënt verbeteren.

1.6. Doelstelling van dit onderzoek

Literatuur die weefselveranderingen na het plaatsen van een kroon op een solitair

implantaat op een 3-dimensionele manier evalueert, is uiterst schaars en onderzoek in dit

domein staat nog in zijn kinderschoenen. Meestal worden voor dergelijke onderzoeken

klinische indices gebruikt, zoals PES of papilla fill index, om het zacht weefsel omheen

het implantaat te evalueren.

Uit de inleiding volgt ook dat er meer studies beschikbaar zijn die op een 2-dimensionele

manier, deze 3-dimensionele weefselveranderingen van hard en zacht weefsel gaan

beschrijven.

23

Door te evalueren in 3 dimensies welke weefselveranderingen van de zachte weefsels

omheen een implantaat optreden na het plaatsen van de kroon, en door eventuele

beïnvloedende factoren te onderzoeken, kan met tot meer voorspelbare en esthetische

resultaten komen.

Het doel van dit onderzoek is dan ook om kwantitatief en kwalitatief de 3-dimensionele

weefselveranderingen na het plaatsen van een kroonrestauratie op een solitair implantaat

in beeld te brengen en te analyseren door middel van digitale intra-orale scanopnames.

24

2 Materiaal en methodiek

2.1. Patiëntenselectie

Voor dit onderzoek werden 22 patiënten – 14 vrouwen en 8 mannen – geselecteerd

waarbij solitaire implantaatbehandeling noodzakelijk was. De tand werd omwille van

verschillende redenen geëxtraheerd, zoals uitgebreide cariës, parodontale problematiek en

verticale wortelfractuur. Volgende selectiecriteria werden gehanteerd: patiënt >18 jaar,

niet-roker, een goede algemene gezondheid en de aanwezigheid van de buurelementen

naast de edentate zone voor solitaire tandsvervanging. Bijkomend inclusiecriterium was

de aanwezigheid van minstens 2 verschillende digitale intra-orale scans vanaf het plaatsen

van het healing abutment. Als parodontale therapie noodzakelijk was, werd dit voor de

implantaatchirurgie uitgevoerd.

2.2. Implantaatbehandeling

De implantaten (Biomet3i T3®, Warsaw, IN, USA) in deze studie werden tenminste 3

maanden na de tandextractie geplaatst. Na toedienen van lokale anesthetica werd de mond

gedurende 2 minuten gespoeld met een oplossing van 0.12% chloorhexidine en 0.05%

cetylpyridiniumchloride (Perio-aid, Dentaid, Barcelona, Spanje). Een mucoperiost flap

werd uitgevoerd en het implantaatbed werd voorbereid voor plaatsen van het implantaat.

Hierbij ging de voorkeur uit naar een 1-fasige procedure. Alleen als de primaire stabiliteit

onvoldoende (<20 Ncm) bleek, werd overgegaan tot het 2-fasig – submerged healing –

uitvoeren van de behandeling. Gecodeerde healing abutments (Encode®, Biomet,

Warsaw, IN, USA) werden geplaatst met een maximale torquewaarde van 15 Ncm. De

flap werd gesloten met vicryl 4.0 (Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ, USA).

Na de implantaatchirurgie werd gedurende 2 weken de mond gespoeld met een

spoelmiddel (Perio-aid, Dentaid, Barcelona, Spanje). Een normale mondhygiëne werd

ingesteld door middel van een extra zachte tandenborstel (TEPE, surgical, Malmö,

Zweden).

De implantaten in deze studie hadden een diameter van 4.0 of 5.0 mm met een lengte van

8.5, 10, 11.5, 13 mm en een interne hexagonale connectie.

25

2.3. Prothetische behandeling

Na 2 maand heling maakte men een conventionele (ImpregumTM, 3M ESPE, St. Paul,

MN, USA) en een digitale intra-orale (LavaTM COS, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)

afdruk van het gecodeerd healing abutment vastgeschroefd op het implantaat. Deze intra-

orale scanner is gebaseerd op triangulatie techniek door gebruik te maken van ‘active

wave front sampling’. Uit onderzoek van Nedelcu et al. (2014) blijkt dat de verwachte

meetfouten bij dit systeem gelijkaardig zijn aan andere intra-orale scanners. De

conventionele afdruk werd gebruikt voor het vervaardigen van het geïndividualiseerd

abutment. Drie maanden na de implantaatchirurgie werd het implantaat belast met het

geïndividualiseerd abutment met een torquewaarde van 30 Ncm. De kroon werd definitief

gecementeerd op het abutment (Harvard Cement, Harvard Dental International,

Hoppegarten, Brandenburg, Duitsland).

2.4. Klinische follow-up

Weefselveranderingen van de zachte weefsels omheen de kroon op het implantaat werden

waargenomen aan de hand van 3-dimensionele intra-orale scanbeelden. Een follow-up

van 3, 6, 9 en 12 maanden na plaatsen van de kroon werd ingesteld. Tijdens deze

controles werden de digitale intra-orale scans herhaald voor vergelijking van de zachte

weefsels in de tijd.

2.5. Parameters van weefselverandering

Voor het verwerken en analyseren van de beelden werd gebruik gemaakt van 3D software

(Geomagic Qualify 12, Cary, NC, USA). De methodologie van het superponeren en

bijsnijden van de intra-orale scans is weergegeven in Figuur 7. Het doel was om een

gestandaardiseerde zone van gingivale weefsels rondom de implantaatkroon te selecteren

voor vergelijking in de tijd. Buccale en palatale weefsels werden afzonderlijk beschouwd.

Alle follow-up beelden werden gesuperponeerd op de baseline scan (T1 = plaatsen van

geïndividualiseerd abutment en kroon) door gebruik van de kronen van het implantaat en

de buurelementen als vaste referentiestructuren voor de superponatie. (Figuur 7 a– c.)

26

Vervolgens werden alle gesuperponeerde beelden samen bijgesneden volgens 3

referentievlakken bepaald op T1 om zowel buccaal als palataal een gestandaardiseerde

regio van zachte weefsels te selecteren voor 3-dimensionele en 2-dimensionele

vergelijking.

1/ De eerste begrenzing van de gestandaardiseerde zone verliep volgens een horizontaal

vlak (Fig. 7d) bepaald op 2 mm apicaal van de zenith van de implantaatkroon en

evenwijdig aan de verbindingslijn tussen de buccale zeniths van de buurelementen en de

buccale en palatale zenith van de implantaatkroon. De delen van de scan apicaal van dit

vlak werden verwijderd.

2/ Ten tweede werden de beelden verticaal bijgesneden. De mesiale (Fig. 7e) en distale

(Fig. 7f) begrenzing van de geselecteerde zone werden bepaald door een vlak 2mm

voorbij de contactpunten en evenwijdig aan de lengte-as van de implantaatkroon en de as

doorheen de buccale en palatale zenith van de implantaatkroon.

3/ Vervolgens werden het buccaal deel van het palataal/linguaal segment gesplitst om

afzonderlijk geanalyseerd te worden. Dit gebeurde evenwijdig met de lengteas van het

implantaat en de as doorheen beide contactpunten (Fig. 7h – 7i).

4/ Als laatste stap werd de kroon weggeknipt zodat enkel het gingivale profiel rondom de

kroon overbleef voor analyse (Fig. 7j – 7l).

Fig. 7a. Selecteren van kronen als vaste

referentiesctructuur bij baseline (T1).

Fig. 7b. Selecteren van kronen als vaste

referentiestructuur bij het follow-up beeld

na 3 maanden (T2).

Fig. 7c. Resultaat na superponatie van T2

op T1.

Fig. 7d. Horizontale begrenzing volgens

het vlak op 2mm van de zenith van de

implantaatkroon en evenwijdig met de

zeniths van de buurelementen en de

buccale en palatale zenith van de

implantaatkroon.

Fig. 7e. Verticale, mesiale begrenzing 2

mm voorbij het mesiale contactpunt en

evenwijdig met de lengteas van de

implantaatkroon.

Fig. 7f. Verticale, distale begrenzing 2

mm voorbij distale contactpunt en

evenwijdig met de lengteas van de

implantaatkroon.

27

Fig. 7g. Resultaat na trimmen volgens

horizontale en verticale vlakken bepaald

op T1.

Fig. 7h. Snijvlak voor buccale contour

evenwijdig met mesiodistale lijn tussen de

contactpunten en de lengteas van het

implantaat.

Fig. 7i. Snijvlak voor palatale/linguale

contour evenwijdig met mesiodistale lijn

tussen de contactpunten en de lengteas

van het implantaat.

Fig. 7j. Selectie van kroon op solitair

implantaat voor bijsnijden.

Fig 7k. Eindresultaat van buccale

gingivale weefsels beschikbaar voor

analyse.

Fig. 7l. Eindresultaat van palatale/linguale

gingivale weefsels beschikbaar voor

analyse

Figuur 7. Methodiek van superponatie en bijsnijden van beelden om een gestandaardiseerde zone van zachte weefsels omheen het

implantaat te bepalen voor 2-dimensionele en 3-dimensionele analyses. Bij deze casus werd het implantaat op positie 25 geplaatst. De

rode delen werden steeds bijgesneden volgens de 3 bepaalde vlakken op T1 (baseline = prothetische belasting). De kroon werd

verwijderd om enkel het gingivale profiel te behouden.

De verschillende bijgesneden digitale beelden (T0 tot T5) werden geanalyseerd door

gebruik te maken van de 3D software. T1 – plaatsen van kroon op solitair implantaat –

werd als referentiewaarde gebruikt voor vergelijking in de tijd. De klinische follow-up

werd ingesteld op 3, 6, 9 en 12 maanden wat resulteert in volgende beelden: T2 – digitaal

beeld 3 maanden na belasting, T3 - digitaal beeld na 6 maanden belasting, T4 – digitaal

beeld na 9 maanden belasting, T5 – digitaal beeld na 12 maanden belasting. Voor analyse

van de verandering van de gingivale weefsels door het plaatsen van de kroon zelf, werd

eveneens volgend beeld bepaald: T0 – digitaal beeld van solitair implantaat met

gecodeerd healing abutment.

28

Voor 3-dimensionele vergelijking van de zachte weefsels tussen T1 en de verschillende

follow-up momenten (T2 tot T5), werden kleurkaarten, “color maps” gecreëerd die

verandering van de weefsels in de tijd visualiseren. Op de 3-dimensionele vergelijkingen

werden 2-dimensionele coupes van de zachte weefsels geconstrueerd evenwijdig met de

lengte-as van het implantaat ter hoogte van 3 locaties: midfaciaal (AXIS), en ter hoogte

van het mesiaal (MESIAL) en distaal (DISTAL) contactpunt. Op de 2-dimensionele

coupes werden volgende parameters voor weefselveranderingen berekend in millimeters

met behulp van de 3D software: de maximale positieve verandering (MAX+), de

maximale negatieve verandering (MAX-), de gemiddelde verandering (AV), de

gemiddelde positieve verandering (AV+), de gemiddelde negatieve verandering (AV-) en

de standaarddeviatie (SD). Figuur 8 geeft een presentatie van de uitgevoerde analyse.

Fig. 8a. Oriëntatie van 2-dimensionele coupe op 3D-analyse

voor het vastleggen van weefselveranderingen ter hoogte van het

mesiaal contactpunt

Fig. 8b. Resultaat 2-dimensionele analyse ter hoogte van het

mesiaal contactpunt.

Fig. 8c. Oriëntatie van 2-dimensionele coupe op 3D-analyse


midfaciale niveau..

Fig. 8d. Resultaat 2-dimensionele analyse ter hoogte van het

midfaciale niveau.

29

Fig. 8e. Oriëntatie van 2-dimensionele coupe op 3D-analyse


distaal contactpunt.

Fig. 8f. Resultaat 2-dimensionele analyse ter hoogte van het

distaal contactpunt

Figuur 8. Methodiek van het construeren van 2-dimensionele coupes op de 3-dimensionele analyses. De 3 coupes lopen evenwijdig

met de verticale mesiale en distale begrenzing en de lengteas van de implantaatkroon en bevinden zich ter hoogte van volgende

posities: mesiaal contactpunt, midfaciaal en distaal contactpunt.

De gevonden resultaten werden ingevuld in het schema voorgesteld in Tabel 3 voor zowel

het buccale als palatale/linguale segment met volgende vergelijkingen in de tijd:

- T1-2: verandering van zacht weefsel na 3 maanden (T2) t.o.v. baseline (T1);




- T0-1: verandering van zacht weefsel tussen afdrukname 2 maanden na het uitvoeren

van de implantaatchirurgie met het healing abutment (T0) en baseline (T1).

BUCCAL MAX+ MAX- AV AV+ AV- SD

AXIS

MESIAL

DISTAL

PALATAL MAX+ MAX- AV AV+ AV- SD

AXIS

MESIAL

DISTAL

Tabel 3 – Overzicht van de parameters van weefselverandering: maximale positieve verandering (MAX+), maximale negatieve

verandering (MAX-), gemiddelde verandering (AV), gemiddelde positieve verandering (AV+), gemiddelde negatieve

verandering (AV-), standaarddeviatie (SD).

30

2.6. Statische analyses

De 3D weefselveranderingen in de tijd werden visueel voorgesteld door middel van

kleurkaarten, “color maps” gegenereerd met de 3D software (Geomagic Qualify 12, Cary,

NC, USA). Alle parameters voor weefselveranderingen gemeten op de 2D reconstructies,

werden geanalyseerd door middel van beschrijvende statistiek met behulp van het statisch

softwarepakket SPSS 22 (IBM®, Chicago, IL, USA). Gezien de beperkte patiëntengroep

en missing data op verschillende tijdstippen in dit pilootproject, was het niet mogelijk om

statistische testen met voldoende power uit te voeren voor vergelijkingen in de tijd.

31

3 Resultaten

3.1. Studiegroep

De studiegroep bestaat uit 22 personen, waarvan 14 vrouwen en 8 mannen. De

gemiddelde leeftijd was 47 jaar (range 22 – 83). In totaal werden 22 implantaten

(Biomet3i T3®, Warsaw, IN, USA) geplaatst en belast met een definitieve kroon. De

implantaatdimensies zijn beschreven in Tabel 4.

IMPLANTAATLENGTE TOTAAL

8.5 10 11.5 13

DIAMETER 4.0 0 2 8 7 17

5.0 1 0 2 0 3

TOTAAL 1 2 10 7 20 Tabel 4 – Implantaatlengte en implantaatdiameter van de 20 implantaten die na 1 jaar nog in functie zijn.

Van de 22 implantaten zijn er na 12 maanden nog 20 in functie. Er gingen 2 implantaten

verloren: 1 implantaat ging verloren voor het plaatsen van de implantaatkroon, terwijl bij

het andere implantaat de kroon reeds 6 maanden in functie was. Daarnaast werden 2 van

de 22 implantaten 2-fasig geplaatst omdat er onvoldoende primaire stabiliteit was.

Figuur 9 geeft weer op welke locatie de implantaten geplaatst werden: 4 implantaten op

positie van de snijtanden, 1 implantaat ter hoogte van de hoektanden, 15 implantaten ter

hoogte van de premolaren en 2 implantaten ter hoogte van de molaren.

Figuur 9. Overzicht implantaatlocaties van de 22 implantaten na 1 jaar.

0

1

2

3

4

5

6

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27

0

1

2

3736353433323141424344454647

32

Figuur 10 toont het aantal digitale intra-orale scans gemaakt op de verschillende

tijdstippen: 20 beelden op T0, 22 referentiebeelden bij baseline op T1, 16 beelden op T2,

10 beelden op T3, 8 beelden op T4 en 6 patiënten hebben een volledige follow-up tot T5 .

De afdruk voor het vervaardigen van de implantaatkroon werd ongeveer 2 maanden na de

implantaatchirurgie genomen. Gemiddeld werd de afdruk genomen (T0) 86 dagen na het

plaatsen van het implantaat (SD = 42, range = 11 – 199) en plaatste men de

implantaatkroon (T1) gemiddeld 102 dagen na de afdrukname (T0) (SD = 23, range = 42

– 151).

3.2. Weefselveranderingen na plaatsen van de kroon

3.2.1 Buccale weefselveranderingen na plaatsen van de kroon

Om de 3-dimensionele weefselveranderingen van de buccale gingiva rond de

implantaatkroon te visualiseren, werden de verkregen kleurkaarten, "color maps", van 6

patiënten die op alle tijdstippen werden opgevolgd, weergegeven in Figuur 11. Deze

geven op een 3-dimensionele manier weer waar de veranderingen optreden in de tijd. Met

een vooropgestelde kleurcode is het mogelijk om hierop weefseltoename of –afname te

zien. Doorheen deze thesis werd de code op een spectrum van + of - 1mm als maximale

variatie en + of -0.2mm als minmale variatie gebruikt.

0

5

10

15

20

25

T0 T1 T2 T3 T4 T5

Figuur 10. Weergave van het aantal intra-orale scans op de verschillende meetmomenten, met T0 = implantaat met

gecodeerde healing abutment, T1 = prothetische belasting (baseline) en T2 – T5 = respectievelijke 3, 6, 9 en 12 maanden

na belasting

33

3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden

34

Figuur. 11. Overzicht van 3D en 2D buccale weefselveranderingen na 3, 6, 9 en 12 maanden ten opzichte van het plaatsen van de kroon (T1) als referentie bij 6 patiënten met een volledige follow-up.

Per horizontale lijn is één patiënt weergegeven.

35

Om objectief gemeten resultaten te bekomen, werden afstanden op 2-dimensionele

coupes ter hoogte van 3 locaties gemeten. Als eerste beschrijven we de resultaten van de

buccale weefselveranderingen ter hoogte van de midfaciale zone. Een onderscheid wordt

gemaakt in positieve (weefseltoename) en negatieve (weefselafname) resultaten per

meetmoment. De maximale toename van de gingivale weefsels, MAX+, bedraagt

gemiddeld 0.33 mm (SD = 0.37, range = 0.00 – 1.20) voor alle gemeten implantaten na 3

maanden (N=16). De gemiddelde positieve verandering, AV+, m.a.w. de weefseltoename

ter hoogte van de zenith van de implantaatkroon gemeten parallel aan de lengte-as van het

implantaat en uitgemiddeld over een afstand van 2 mm van de gingivarand, bedraagt 0.21

mm (SD = 0.23, range = 0.00 – 0.70). Voor de maximale negatieve verandering, MAX-,

op 3 maanden zien we als resultaat: -0.15 mm (SD = 0.27 , range = -0.90 – 0.00) . De

gemiddelde negatieve verandering, AV-, bij deze midfaciale resultaten, is -0.06 (SD =

0.11, range = -0.30 – 0.00). De uitgemiddelde verandering, AV, waarbij zowel positieve

als negatieve waarden uitgemiddeld worden, geeft een gemiddeld resultaat van

weefseltoename met 0,15 mm (SD = 0.20, range = -0.30 – 0.50). Analoge bevindingen

met een tendens tot verdere weefseltoename zien we optreden na 12 maanden.

Als tweede beschrijven we de resultaten ter hoogte van het mesiaal contactpunt. Opnieuw

wordt hier een onderscheid gemaakt tussen positieve en negatieve resultaten. Na 3

maanden bedraagt de maximale weefseltoename, MAX+, 0.49 mm (SD = 0.28, range =

0,00 – 1,00) en de gemiddelde winst, AV+, 0.21 mm (SD = 0.14, range = 0,00 – 0,50).

Deze laatste is de buccale weefseltoename ter hoogte van het mesiaal contactpunt parallel

aan de lengteas van het implantaat, waarbij de positieve waarden uitgemiddeld worden

over een afstand tot 2mm voorbij de zenith van de implantaatkroon. Voor de negatieve

resultaten zien we een maximaal weefselafname, MAX-, van -0.16 mm (SD = 0.27, range

= 0.00 – 1.00) en een gemiddelde negatieve verandering, AV-, van -0.09 mm (SD = 0.11,

range = -0.30 – 0.00). Eveneens zien we dat t.h.v. het mesiale contactpunt de gemiddelde

weefselverandering, AV, rekening houdend met toename en afname, positief is. De

resultaten na 12 maanden zijn beschreven in Tabel 5 en lijken gemiddeld een verdere

weefseltoename aan te tonen.

Naar analogie met de mesiale waarden, werden ook de veranderingen ter hoogte van het

distale contactpunt gemeten. Deze worden samengevat in Tabel 5.

36

MAX+

MESIOBUCCAAL MIDFACIAAL DISTOBUCCAAL

3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m

GEM. 0,49 0,60 0,66 0,73 0,33 0,55 0,61 0,77 0,39 0,67 0,68 0,98

MED. 0,50 0,70 0,55 0,70 0,20 0,50 0,60 0,80 0,30 0,60 0,55 0,75

SD. 0,28 0,31 0,30 0,30 0,37 0,39 0,45 0,29 0,40 0,57 0,61 0,58

MIN. 0,00 0,00 0,30 0,40 0,00 0,00 0,00 0,30 0,00 0,00 0,00 0,50

MAX 1,00 0,90 1,10 1,10 1,20 1,10 1,20 1,10 1,30 2,00 2,00 2,00

N 16 10 8 6 16 10 8 6 16 10 8 6

MAX-


3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m

GEM. -0,16 -0,20 -0,26 -0,13 -0,15 -0,16 -0,05 -0,05 -0,05 -0,30 -0,15 -0,13

MED. -0,10 -0,10 -0,15 -0,10 -0,10 0,00 0,00 0,00 -0,10 -0,05 -0,10 -0,05

SD. 0,27 0,33 0,33 0,15 0,27 0,29 0,08 0,12 0,63 0,52 0,18 0,20

MIN. -1,00 -1,00 -1,00 -0,40 -0,90 -0,90 -0,20 -0,30 -0,90 -1,60 -0,40 -0,50

MAX 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2,00 0,00 0,00 0,00

N 16 10 8 6 16 10 8 6 16 10 8 6

AV+


3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m

GEM. 0,21 0,30 0,25 0,38 0,21 0,36 0,36 0,48 0,19 0,32 0,29 0,42

MED. 0,20 0,30 0,30 0,35 0,10 0,25 0,35 0,40 0,10 0,30 0,25 0,35

SD. 0,14 0,16 0,22 0,19 0,23 0,31 0,31 0,30 0,19 0,23 0,20 0,24

MIN. 0,00 0,00 -0,20 0,20 0,00 0,00 0,00 0,10 0,00 0,00 0,00 0,20

MAX 0,50 0,50 0,50 0,70 0,70 1,00 0,80 1,00 0,50 0,70 0,60 0,80

N 16 10 8 6 16 10 8 6 16 10 8 6

AV-


3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m

GEM. -0,09 -0,09 -0,10 -0,08 -0,06 -0,06 -0,04 -0,03 -0,12 -0,08 -0,06 -0,08

MED. -0,10 -0,05 -0,10 -0,05 0,00 0,00 0,00 0,00 -0,10 -0,05 -0,05 -0,05

SD. 0,11 0,13 0,09 0,12 0,11 0,13 0,05 0,08 0,21 0,10 0,07 0,12

MIN. -0,30 -0,40 -0,20 -0,30 -0,30 -0,40 -0,10 -0,20 -0,80 -0,30 -0,20 -0,30

MAX 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

N 16 10 8 6 16 10 8 6 16 10 8 6

AV

37


3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m

GEM. 0,15 0,19 0,19 0,30 0,14 0,24 0,31 0,45 0,07 0,22 0,20 0,30

MED. 0,20 0,25 0,20 0,25 0,10 0,20 0,30 0,40 0,00 0,25 0,15 0,20

SD. 0,20 0,26 0,18 0,24 0,29 0,41 0,34 0,32 0,24 0,28 0,28 0,20

MIN. -0,30 -0,40 -0,10 0,00 -0,30 -0,40 -0,10 0,10 -0,30 -0,30 -0,20 0,10

MAX 0,50 0,50 0,40 0,70 0,70 1,00 0,80 1,00 0,50 0,70 0,60 0,60

N 16 10 8 6 16 10 8 6 16 10 8 6

Tabel 5. Overzicht van de verschillende gemeten parameters: MAX+, MAX-, AV+, AV- en AV van buccale segment bij de verschillende meetmomenten na 3, 6, 9 en 12 maanden.

3.2.2 Palatale weefselveranderingen na plaatsen van kroon

Analoog aan het buccale gedeelte beschrijven we de resultaten van het palatale/linguale

segment. Om de 3-dimensionele weefselveranderingen van de palatale/linguale gingiva

rond de implantaatkroon te visualiseren, werden de verkregen kleurkaarten, "color maps",

van 6 patiënten die op alle tijdstippen werden opgevolgd, weergegeven in Figuur 12.

Deze geven op een 3-dimensionele manier weer waar de veranderingen optreden in de

tijd. Met een vooropgestelde kleurcode is het mogelijk om hierop weefseltoename of –

afname te zien.

38

3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden

39

Figuur. 12. Overzicht van 3D en 2D palatale/linguale weefselveranderingen na 3, 6, 9 en 12 maanden ten opzichte van het plaatsen van de kroon (T1) als referentie bij 6 patiënten met een volledige follow-up.

Per horizontale lijn is één patiënt weergegeven.

40

Om opnieuw objectief gemeten resultaten te bekomen, werden onderlinge afstanden op 3

verschillende 2-dimensionele coupes gemeten. Als eerste deel hebben we de palatale

weefselveranderingen ter hoogte van de midfaciale zone. Bij maximale positieve

verandering, MAX+, zien we een lichte toename, nl. 0.31 mm (SD = 0.29, range = 0.00 –

0.80) na 3 maanden met als gemiddelde positieve verandering, AV+, 0.17 mm (SD =

0.14, range = 0.00 – 0.40). De maximale negatieve verandering, MAX-, die optreedt na 3

maanden bedraagt -013 mm (SD = 0.28, range = -1.10 – 0.00) met als gemiddelde

negatieve verandering, AV-, -0.07 mm (SD = 0.13, range = -0.50 – 0.00). De

uitgemiddelde verandering, AV, waarbij zowel positieve als negatieve waarden

uitgemiddeld worden, geeft een gemiddeld resultaat van weefseltoename met 0,10 mm

(SD = 0.24, range = -0.50 – 0.50).

De weefselveranderingen ter hoogte van de contactpunten worden opnieuw

onderverdeeld volgens mesiaal en distaal contactpunt. Voor de mesiale zone bekomen we

na 3 maanden een maximale positieve verandering, MAX+, van 0.53 mm (SD = 0.52,

range = 0.00 – 2.00) en een gemiddelde positieve verandering, AV+, van 0.18 mm (SD =

0.17, range = 0.00 – 0.60). De maximale negatieve verandering, MAX-, bedraagt -0.31

mm (SD = 0.57, range = -2.00 – 0.00) en de gemiddelde negatieve verandering, AV-, -

0.13 mm (SD = 0.31, range = -1.20 – 0.00). Eveneens zien we dat t.h.v. het mesiale

contactpunt de gemiddelde weefselverandering, AV, rekening houdend met toename en

afname, positief is. De resultaten na 12 maanden zijn beschreven in Tabel 6 en lijken hier

opnieuw gemiddeld een verdere weefseltoename aan te tonen.

Naar analogie aan het mesiale contactpunt, hebben we ook de metingen ter hoogte van het

distale contactpunt. Deze worden nader toegelicht in Tabel 6.

MAX+

MESIOPALATAAL MIDPALATAAL DISTOPALATAAL

3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m

GEM. 0,53 0,78 0,78 1,03 0,31 0,40 0,41 0,40 0,50 0,81 0,84 0,88

MED. 0,40 0,70 0,60 1,00 0,30 0,20 0,30 0,50 0,40 0,50 0,80 0,80

SD. 0,52 0,63 0,69 0,83 0,29 0,43 0,39 0,35 0,48 0,58 0,41 0,50

MIN. 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,10 0,30 0,40 0,40

MAX 2,00 2,00 2,00 2,00 0,80 1,10 1,10 0,70 1,70 2,00 1,60 1,80

N 16 10 8 6 16 10 8 6 16 10 8 6

41

MAX-


3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m

GEM. -0,31 -0,30 -0,30 -0,32 -0,13 -0,20 -0,15 -0,15 -0,13 -0,06 -0,09 -0,05

MED. -0,10 -0,10 -0,05 -0,05 0,00 -0,10 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

SD. 0,57 0,42 0,65 0,59 0,28 0,28 0,28 0,32 0,30 0,14 0,16 0,08

MIN. -2,00 -1,20 -1,90 -1,50 -1,10 -0,90 -0,80 -0,80 -1,20 -0,40 -0,40 -0,20

MAX 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

N 16 10 8 6 16 10 8 6 16 10 8 6

AV+ MESIOPALATAAL MIDPALATAAL DISTOPALATAAL

3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m

GEM. 0,18 0,24 0,83 0,37 0,17 0,18 0,21 0,22 0,25 0,34 0,38 0,42

MED. 0,10 0,25 0,25 0,40 0,10 0,05 0,20 0,25 0,20 0,25 0,40 0,35

SD. 0,17 0,17 1,69 0,23 0,14 0,24 0,22 0,19 0,22 0,32 0,24 0,23

MIN. 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,10 0,10 0,20

MAX 0,60 0,50 5,00 0,60 0,40 0,70 0,60 0,50 0,80 1,20 0,90 0,70

N 16 10 8 6 16 10 8 6 16 10 8 6

AV-


3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m

GEM. -0,13 -0,14 -0,15 -0,20 -0,07 -0,11 -0,13 -0,13 -0,07 -0,03 -0,05 -0,02

MED. 0,00 -0,05 0,00 -0,05 0,00 -0,10 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

SD. 0,31 0,31 0,31 0,35 0,13 0,15 0,24 0,28 0,13 0,07 0,11 0,04

MIN. -1,20 -1,00 -0,90 -0,90 -0,50 -0,50 -0,70 -0,70 -0,50 -0,20 -0,30 -0,10

MAX 0,00 0,10 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

N 16 10 8 6 16 10 8 6 16 10 8 6

AV


3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m

GEM. 0,03 0,06 0,09 0,12 0,10 0,07 0,04 0,08 0,19 0,29 0,33 0,37

MED. 0,00 0,10 0,25 0,35 0,10 0,00 0,10 0,25 0,10 0,20 0,30 0,35

SD. 0,41 0,42 0,43 0,55 0,24 0,34 0,35 0,43 0,29 0,36 0,28 0,19

MIN. -1,20 -1,00 -0,90 -0,90 -0,50 -0,50 -0,70 -0,70 -0,40 -0,10 0,00 0,20

MAX 0,60 0,50 0,40 0,60 0,40 0,70 0,40 0,50 0,80 1,20 0,90 0,70

N 16 10 8 6 16 10 8 6 16 10 8 6

Tabel 6. Overzicht van de verschillende gemeten parameters: : MAX+, MAX-, AV+, AV- en AV van palatale/linguale segment bij de

verschillende meetmomenten na 3, 6, 9 en 12 maanden

42

3.2.3 Invloed van plaatsen van de kroon op de gingivale weefsels ten

opzichte van het healing abutment.

Als laaste onderdeel hebben we de invloed van de implantaatkroon op de gingivale

weefsels ten op zichte van het heling abutment. Om de 3-dimensionele

weefselveranderingen van zowel het buccale als palatale/linguale segment rond het

healing abutment te visualiseren, werden de verkregen kleurkaarten, “color maps”, van de

6 patiënten met een volledige follow-up weergegeven in Figuur 13. Deze beelden geven

op een 3-dimensionele manier weer waar de veranderingen optreden in de tijd. Met een

vooropgestelde kleurcode met maximale verandering +/- 1mm en minimale verandering

+/- 0.2mm is het mogelijk om hierop weefseltoename of –afname te zien.

Zoals aangegeven maken we een onderscheid in het buccale en palatale/linguale segment.

De opgetreden weefselveranderingen, gemeten op de 2-dimensionele coupes, zijn

zichtbaar in Tabel 7 en 8 voor respectievelijk de buccale veranderingen en de

palatale/linguale weefselveranderingen.


MAX

+ MIN- AV+ AV- AV

MAX

+ MIN- AV+ AV- AV

MAX

+ MIN- AV+ AV- AV

GEM. 0,56 -0,17 0,27 -0,10 -0,12 0,79 -0,44 0,38 -0,19 -0,17 0,53 -0,31 0,20 -0,15 -0,02

MED. 0,50 -0,10 0,02 0,00 -0,10 0,75 0,00 0,35 0,00 -0,30 0,35 -0,10 0,20 -0,05 -0,10

SD. 0,52 0,25 0,25 0,17 0,36 0,60 0,61 0,30 0,30 0,52 0,53 0,37 0,17 0,20 0,31

MIN. 0,00 -1,00 0,00 -0,70 -0,90 0,00 -1,90 0,00 -1,00 -0,90 0,00 -1,20 0,00 -0,80 -0,60

MAX. 1,70 0,00 0,90 0,00 0,70 1.80 0,00 0.90 0,19 1,00 1,50 0,00 0,60 0,00 0,80

Tabel 7. Weefselveranderingen van het buccale gedeelte tussen nemen van conventionele afdruk van gecodeerd healing abutment (T0) en baseline (T1)


MAX

+ MIN- AV+ AV- AV

MAX

+ MIN- AV+ AV- AV

MAX

+ MIN- AV+ AV- AV

GEM. 0,83 -0,20 0,42 -0,12 -0,35 0,77 -0,17 0,38 -0,10 -0,27 0,81 -0,15 0,32 -0,08 -0,20

MED. 0,60 0,00 0,30 0,00 -0,20 0,85 0,00 0,35 0,00 -0,25 0,65 0,00 0,30 0,00 -0,25

SD. 0,72 0,37 0,43 0,28 0,48 0,50 0,31 0,29 0,23 0,43 0,71 0,29 0,26 0,16 0,38

MIN. 0,00 -1,40 0,00 -1,20 -1,40 0,00 -1,20 0,00 -0,90 -1,10 0,00 -1,10 0,00 -0,60 -0,80

MAX. 2,00 0,00 1,40 0,00 0,40 1.80 0,00 1,10 0,00 0,90 2,00 0,00 0,80 0,00 0,60

Tabel 8. Weefselveranderingen van het palatale/linguale gedeelte tussen nemen van conventionele afdruk van gecodeerd healing abutment

(T0) en baseline (T1).

43

BUCCAAL SEGMENT PALATAAL/LINGUAAL SEGMENT

Figuur 13. Overzicht van de kleurkaarten bij vergelijken gingivaal profiel omheen healing abutment (T0) en rond plaatsen van

implantaatkroon (T1). Bij deze analyse werd T0 als referentie gebruikt om na te gaan wat de invloed was van de implantaatkroon op

het gingivale profiel. Onderverderling is gemaakt op basis van buccale of palatale/linguale segment.

44

4 Discussie

Deze Masterproef beschrijft een nieuwe methode voor het registreren van dimensionele

weefselveranderingen na het plaatsen van een kroon op een implantaat die bij 20

patiënten 1-fasig geplaatst werd. Bij dit onderzoek werden 2 implantaten 2-fasig geplaatst

omwille van onvoldoende primaire stabiliteit (<20 Ncm). Registratie en visualisatie van

deze weefselveranderingen werd bekomen door gecombineerd gebruik van digitale intra-

orale scans (LavaTM COS, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA) en 3D software (Geomagic

Qualify 12, Cary, NC, USA).

In de literatuur (Cardaropoli et al., 2006, Chen et al., 2009, Buser et al., 2011, Gallucci et

al., 2011, Dierens et al., 2013) werd aangetoond dat we op korte termijn een midfaciale

recessie kunnen verwachten na het plaatsen van een kroon op implantaat en het

(gedeetelijk) opvullen van de embrasure met regeneratie van de tandpapillen. In het

huidig onderzoek zien we echter geen midfaciale recessie optreden na 12 maanden. Een

trend lijkt zich af te tekenen waarbij de maximale en gemiddelde positieve

weefselverandering verder toenemen in de tijd. Of deze weefselveranderingen significant

zijn in de tijd, kon in deze thesis niet worden aangetoond, gezien het beperkt aantal

implantaten met beschikbare scans op alle tijdstippen (N=6). De negatieve

weefselveranderingen zijn beperkter en lijken eerder stabiel te blijven.

Als we de gemiddelde waarden, AV, bekijken, zien we bij het buccale gedeelte een lichte

toename. Dit toont aan dat de zones met weefseltoename ter hoogte van het gingivale

profiel overheersen ten opzichte van de zones met weefselafname. Globaal neemt in ons

onderzoek het weefsel dus toe in de tijd, zowel midbuccaal als ter hoogte van de papillen.

De toename van de papillen is in overeenstemming met de literatuur, terwijl deze

toename midbuccaal in contrast is met de midfaciale recessie beschreven in de literatuur

(Cardaropoli et al., 2006, Chen et al., 2009, Buser et al., 2011, Gallucci et al., 2011,

Dierens et al., 2013). Er dient wel benadrukt te worden dat de beschreven midbuccale

recessie bij de bestaande literatuur voornamelijk gebaseerd is op het meten van klinische

kroonlengtes. In ons onderzoek, daarentegen, meten we de afstand tussen 2 oppervlaktes

die op verschillende tijdstippen in de mond werden gescand.

45

Bij evaluatie van de kleurkaarten is duidelijk dat ter hoogte van de buccale weefsels de

maximale weefseltoename eerder gelokaliseerd is rond de implantaatkroon, terwijl de

maximale weefselafname eerder richting de grens van 2mm van de zenith is

gelokaliseerd. Ter hoogte van het palatale aspect is dit minder duidelijk.

Uit de gemiddelde waarden, AV, kunnen we zien dat buccaal geen midfaciale recessie te

detecteren is. De range op 12 maanden (0.10 mm – 1.00 mm) ligt namelijk volledig in het

positieve spectrum. Ter hoogte van de palatale/linguale zone, zien we dit niet. De range

verloopt op 12 maanden van -0.70 mm – 0.50 mm.

Bij het voorbeeld in Figuur 14 is duidelijk te zien dat een midlinguale recessie optreedt na

9 maanden belasten met een implantaatkroon. Dit is een illustratie dat de verschillende

patiënten afzonderlijk soms andere resultaten geven dan de gemiddelde resultaten

weergeven.

We zien bij deze studie het opvullen van de embrasure met de tandpapillen tot op een

bepaald niveau en dit voor zowel het buccale als palatale/linguale segment. Dit werd

reeds aangetoond met zowel de PES (Wu et al., 2015) als met de papilla fill index

(Cardaropoli et al., 2006). Uit de waarden blijkt dat de weefselveranderingen die optreden

groter zijn ter hoogte van de tandpapillen dan ter hoogte van de midfaciale zone. Dit toont

aan dat er minstens gedeeltelijke regeneratie van de papillen optreedt. Er moet echter

opnieuw opgemerkt worden dat deze veronderstelling niet statistisch getest kan worden

door het beperkte aantal scans met follow-up op alle tijdstippen.

Figuur 14. Kleurkaart die linguaal een midfaciale recessie aantoont . Dit is in tegenstelling tot de gemiddelde waarden die een

toename aantonen

ter hoogte van de midfaciale zone.

46

In onze studie werd steeds de verandering gemeten ten opzichte van het plaatsen van de

kroon. Hoewel de weefselveranderingen een trend lijken te vertonen om toe te nemen in

de tijd, lijkt de grootste verandering op te treden in de eerste 3 maanden na het plaatsen

van de kroonrestauratie op het solitair implantaat. Het kan nuttig zijn om gebruik te

maken van een voorlopige kroon om het gingivale profiel te sturen.

Dit werd beschreven door Wu et al. (2014) die de mesiale en distale papil extra stuurde

met een voorlopige kroon om een mooi opgevulde embrasure te creëren. Ons onderzoek

toont echter aan dat, ook zonder sturen van de weefsels, een spontane toename van

weefsel kan optreden bij het plaatsen van de definitieve kroon. In welke mate dit invloed

had op het esthetische resultaat, werd in deze thesis niet onderzocht.

Om de invloed op het gingivale profiel rond de implantaatkroon na te gaan van het

plaatsen van de kroon zelf ten opzichte het healing abutment, werd T0 ingesteld als

referentiewaarde en T1 als testwaarde om deze veranderingen te kwantificeren.

Aangezien het healing abutment minder ruimte inneemt dan de implantaatkroon en

hierdoor ook minder ‘drukt’ op het gingvale profiel kunnen we dus verwachten dat er

toename is van de zachte weefsels. Zeer duidelijke veranderingen zijn echter niet

zichtbaar in ons onderzoek. Bij sommige patiënten werd zelfs een weefselafname

vastgesteld. Er was geen informatie beschikbaar over het onder- of overcontoureren van

de kroon om dit aan de beelden te kunnen linken.

De beschikbare studies over weefselveranderingen rond implantaatkronen (Cardaropoli et

al. 2006, Cosyn et al., 2012, Wu et al., 2015) beperken zich meestal tot het gebruik van

esthetische indices die gescoord worden door subjectieve waarneming van een clinicus.

Deze zijn steeds onderhevig aan de mening en expertise van deze clinicus over wat al dan

niet esthetisch is. De methode in deze Masterproef gebruikt een objectievere manier om

de weefselveranderingen die optreden kwalitatief en kwantitatief weer te geven. De 3D

software wordt hier als tool gebruikt om de opgetreden veranderingen te berekenen en

visueel in beeld te brengen aan de hand van kleurkaarten. Gezien deze gebaseerd zijn op

een objectieve analyse, worden deze resultaten niet beïnvloed door de subjectieve

evaluatie van de clinicus. Of deze objectieve metingen van veranderingen ook kunnen

gecorreleerd worden aan de esthetische beoordeling met esthetische indices, dient nog

verder onderzocht te worden.

47

Deze studie had echter een aantal beperkingen. We hadden te maken met een heterogene

groep aan implantaatlocaties. Vanuit een klinisch standpunt, is het logisch om aan te

nemen dat weefselveranderingen kunnen verschillen tussen boven- en onderkaak of

naargelang de positie in de kaak. Het is nuttig om na te gaan wat de mogelijke invloeden

zijn van implantaatlocatie op de weefseldimensies en het uiteindelijke klinisch resultaat.

Een andere beperking van deze studie was de beperkte follow-up. Een volledige follow-

up was slechts beschikbaar bij 6 patiënten. De grootste oorzaak van het ontbreken van

data is het niet opdagen van patiënten op de controle afspraken waarop de digitale intra-

orale scans gepland werden. Deze studie kan dus beschouwd worden als een

pilootproject, waarbij de uitgewerkte methode verder getoetst kan worden bij grotere

patiëntengroepen en andere behandelingsprocedures. De toepassing van de hier

uitgewerkte gestandaardiseerde methode en analyse, maakt statistische vergelijkingen

tussen groepen en in de tijd mogelijk bij inclusie van grotere aantallen patiënten.

Om gebruik te maken van deze methode voor het verwerken en analyseren van 3-

dimensionele beelden is er een leercurve nodig. Dit geldt zowel voor het nemen van de

intra-orale scans als voor het gebruik van de 3D software. Het is dan ook uitermate

belangrijk dat deze intra-orale scans een voldoende kwaliteit hebben om de resultaten

voldoende accuraat te kunnen analyseren. De gescande regio dient voldoende uitgebreid

te zijn, alle artefacten - bijvoorbeeld als gevolg van een overmaat aan poeder of speeksel -

dienen absoluut vermeden te worden en de details van de sulcus en papillen dienen zo

precies mogelijk gescand te worden.

Naar de toekomst toe lijkt het opportuun om verder wetenschappelijk onderzoek uit te

voeren naar weefselveranderingen bij verschillende types behandeling. Hier is het

bijvoorbeeld belangrijk om na te gaan wat de invloed kan zijn van het al dan niet 1-fasig

of 2-fasig uitvoeren van een implantaatbehandeling op het gingviale profiel van de

implantaatkroon en het daaruit volgend esthetisch resultaat. Een andere optie is om na te

gaan wat de invloed is van het ‘wegdrukken’ van het gingivale profiel door het healing

abutment of de voorlopige of definitieve prothetiek op het uiteindelijke resultaat rond de

implantaatkroon.

48

5 Conclusie

Uit de literatuur is gebleken dat bij patiënten waarbij een kroon op een implantaat

geplaatst wordt weefselveranderingen optreden. Deze veranderingen kunnen beperkt zijn,

maar ook uitgesproken met als gevolg dat er een duidelijke invloed is op het esthetisch

resultaat van de behandeling. Uit deze studie blijkt dat het in beeld brengen van 3-

dimensionele weefselveranderingen van het gingivale profiel omheen een

kroonrestauratie op een solitair implanaat mogelijk is door gebruik te maken van digitale

intra-orale scans. Aanvullend gebruik van 3D software maakt het mogelijk om deze

weefselveranderingen kwantitatief en kwalitatief in kaart te brengen.

Op basis van de beperkte gegevens in de huidige studie kon een weefseltoename

verwacht worden ter hoogte van de buccale gingivale weefsels. De palatale weefsels

lijken minder voorspelbaar te reageren.

Verder onderzoek met deze methode is zeker mogelijk, maar verfijning dient te gebeuren

in patiëntenselectie en behandelingsprocedures zodoende een significante verandering in

de tijd te kunnen aantonen.

49

6 Referenties

Aimetti, M., Romano, F., Griga, F. B. & Godio, L. (2009) Clinical and histologic healing of human

extraction sockets filled with calcium sulfate. Int J Oral Maxillofac Implants 24, 902-909.

Araujo, M., Linder, E., Wennstrom, J. & Lindhe, J. (2008) The influence of Bio-Oss Collagen on healing of

an extraction socket: an experimental study in the dog. Int J Periodontics Restorative Dent 28,

123-135.

Araujo, M. G., da Silva, J. C., de Mendonca, A. F. & Lindhe, J. (2014) Ridge alterations following grafting

of fresh extraction sockets in man. A randomized clinical trial. Clin Oral Implants Res.

doi:10.1111/clr.12366.

Araujo, M. G. & Lindhe, J. (2005) Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An

experimental study in the dog. J Clin Periodontol 32, 212-218. doi:10.1111/j.1600-

051X.2005.00642.x.

Araujo, M. G. & Lindhe, J. (2009a) Ridge alterations following tooth extraction with and without flap

elevation: an experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res 20, 545-549.

doi:10.1111/j.1600-0501.2008.01703.x.

Araujo, M. G. & Lindhe, J. (2009b) Ridge preservation with the use of Bio-Oss collagen: A 6-month study

in the dog. Clin Oral Implants Res 20, 433-440. doi:10.1111/j.1600-0501.2009.01705.x.

Araujo, M. G. & Lindhe, J. (2011) Socket grafting with the use of autologous bone: an experimental study

in the dog. Clin Oral Implants Res 22, 9-13. doi:10.1111/j.1600-0501.2010.01937.x.

Araujo, M. G., Wennstrom, J. L. & Lindhe, J. (2006) Modeling of the buccal and lingual bone walls of

fresh extraction sites following implant installation. Clin Oral Implants Res 17, 606-614.

doi:10.1111/j.1600-0501.2006.01315.x.

Baffone, G. M., Botticelli, D., Pereira, F. P., Favero, G., Schweikert, M. & Lang, N. P. (2013) Influence of

buccal bony crest width on marginal dimensions of peri-implant hard and soft tissues after implant

installation. An experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res 24, 250-254.

doi:10.1111/j.1600-0501.2012.02512.x.

Barone, A., Aldini, N. N., Fini, M., Giardino, R., Calvo Guirado, J. L. & Covani, U. (2008) Xenograft

versus extraction alone for ridge preservation after tooth removal: a clinical and

histomorphometric study. J Periodontol 79, 1370-1377. doi:10.1902/jop.2008.070628.

Barone, A., Ricci, M., Tonelli, P., Santini, S. & Covani, U. (2013) Tissue changes of extraction sockets in

humans: a comparison of spontaneous healing vs. ridge preservation with secondary soft tissue

healing. Clin Oral Implants Res 24, 1231-1237. doi:10.1111/j.1600-0501.2012.02535.x.

Bengazi, F., Lang, N. P., Caroprese, M., Urbizo Velez, J., Favero, V. & Botticelli, D. (2013) Dimensional

changes in soft tissues around dental implants following free gingival grafting: an experimental

study in dogs. Clin Oral Implants Res. doi:10.1111/clr.12280.

Blanco, J., Nunez, V., Aracil, L., Munoz, F. & Ramos, I. (2008) Ridge alterations following immediate

implant placement in the dog: flap versus flapless surgery. J Clin Periodontol 35, 640-648.

doi:10.1111/j.1600-051X.2008.01237.x.

Buser, D., Wittneben, J., Bornstein, M. M., Grutter, L., Chappuis, V. & Belser, U. C. (2011) Stability of

contour augmentation and esthetic outcomes of implant-supported single crowns in the esthetic

zone: 3-year results of a prospective study with early implant placement postextraction. J

Periodontol 82, 342-349. doi:10.1902/jop.2010.100408.

50

Caneva, M., Botticelli, D., Morelli, F., Cesaretti, G., Beolchini, M. & Lang, N. P. (2012a) Alveolar process

preservation at implants installed immediately into extraction sockets using deproteinized bovine

bone mineral - an experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res 23, 789-796.

doi:10.1111/j.1600-0501.2011.02332.x.

Caneva, M., Botticelli, D., Pantani, F., Baffone, G. M., Rangel, I. G., Jr. & Lang, N. P. (2012b)

Deproteinized bovine bone mineral in marginal defects at implants installed immediately into

extraction sockets: an experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res 23, 106-112.

doi:10.1111/j.1600-0501.2011.02202.x.

Caneva, M., Botticelli, D., Salata, L. A., Souza, S. L., Bressan, E. & Lang, N. P. (2010) Flap vs. "flapless"

surgical approach at immediate implants: a histomorphometric study in dogs. Clin Oral Implants

Res 21, 1314-1319. doi:10.1111/j.1600-0501.2010.01959.x.

Caneva, M., Botticelli, D., Vigano, P., Morelli, F., Rea, M. & Lang, N. P. (2013) Connective tissue grafts in

conjunction with implants installed immediately into extraction sockets. An experimental study in

dogs. Clin Oral Implants Res 24, 50-56. doi:10.1111/j.1600-0501.2012.02450.x.

Cardaropoli, G., Lekholm, U. & Wennstrom, J. L. (2006) Tissue alterations at implant-supported single-

tooth replacements: a 1-year prospective clinical study. Clin Oral Implants Res 17, 165-171.

doi:10.1111/j.1600-0501.2005.01210.x.

Chen, L. C., Lundgren, T., Hallstrom, H. & Cherel, F. (2008) Comparison of different methods of assessing

alveolar ridge dimensions prior to dental implant placement. J Periodontol 79, 401-405.

doi:10.1902/jop.2008.070021.

Chen, S. T., Darby, I. B., Reynolds, E. C. & Clement, J. G. (2009) Immediate implant placement

postextraction without flap elevation. J Periodontol 80, 163-172. doi:10.1902/jop.2009.080243.

Cosyn, J., De Bruyn, H. & Cleymaet, R. (2013) Soft tissue preservation and pink aesthetics around single

immediate implant restorations: a 1-year prospective study. Clin Implant Dent Relat Res 15, 847-

857. doi:10.1111/j.1708-8208.2012.00448.x.

Cosyn, J., Eghbali, A., De Bruyn, H., Collys, K., Cleymaet, R. & De Rouck, T. (2011) Immediate single-

tooth implants in the anterior maxilla: 3-year results of a case series on hard and soft tissue

response and aesthetics. J Clin Periodontol 38, 746-753. doi:10.1111/j.1600-051X.2011.01748.x.

De Coster, P. (2013-2014). Tandheelkundige Bio-Engineering [CURSUS]. Gent: Universiteit Gent Master

of Science in de Tandheelkunde.

Dierens, M., de Bruecker, E., Vandeweghe, S., Kisch, J., de Bruyn, H. & Cosyn, J. (2013) Alterations in

soft tissue levels and aesthetics over a 16-22 year period following single implant treatment in

periodontally-healthy patients: a retrospective case series. J Clin Periodontol 40, 311-318.

doi:10.1111/jcpe.12049.

Favero, G., Botticelli, D., Favero, G., Garcia, B., Mainetti, T. & Lang, N. P. (2013a) Alveolar bony crest

preservation at implants installed immediately after tooth extraction: an experimental study in the

dog. Clin Oral Implants Res 24, 7-12. doi:10.1111/j.1600-0501.2011.02365.x.

Favero, G., Lang, N. P., De Santis, E., Gonzalez, B. G., Schweikert, M. T. & Botticelli, D. (2013b) Ridge

preservation at implants installed immediately after molar extraction. An experimental study in the

dog. Clin Oral Implants Res 24, 255-261. doi:10.1111/j.1600-0501.2012.02567.x.

Favero, G., Lang, N. P., Romanelli, P., Pantani, F., Caneva, M. & Botticelli, D. (2013c) A digital evaluation

of alveolar ridge preservation at implants placed immediately into extraction sockets: an

experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res. doi:10.1111/clr.12307.

Fickl, S., Kebschull, M., Schupbach, P., Zuhr, O., Schlagenhauf, U. & Hurzeler, M. B. (2011) Bone loss

after full-thickness and partial-thickness flap elevation. J Clin Periodontol 38, 157-162.

doi:10.1111/j.1600-051X.2010.01658.x.

51

Fickl, S., Schneider, D., Zuhr, O., Hinze, M., Ender, A., Jung, R. E. & Hurzeler, M. B. (2009a)

Dimensional changes of the ridge contour after socket preservation and buccal overbuilding: an

animal study. J Clin Periodontol 36, 442-448. doi:10.1111/j.1600-051X.2009.01381.x.

Fickl, S., Zuhr, O., Wachtel, H., Bolz, W. & Huerzeler, M. B. (2008) Hard tissue alterations after socket

preservation: an experimental study in the beagle dog. Clin Oral Implants Res 19, 1111-1118.

doi:10.1111/j.1600-0501.2008.01575.x.

Fickl, S., Zuhr, O., Wachtel, H., Kebschull, M. & Hurzeler, M. B. (2009b) Hard tissue alterations after

socket preservation with additional buccal overbuilding: a study in the beagle dog. J Clin

Periodontol 36, 898-904. doi:10.1111/j.1600-051X.2009.01463.x.

Furhauser, R., Florescu, D., Benesch, T., Haas, R., Mailath, G. & Watzek, G. (2005) Evaluation of soft

tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clin Oral Implants Res 16, 639-

644. doi:10.1111/j.1600-0501.2005.01193.x.

Gallucci, G. O., Grutter, L., Chuang, S. K. & Belser, U. C. (2011) Dimensional changes of peri-implant soft

tissue over 2 years with single-implant crowns in the anterior maxilla. J Clin Periodontol 38, 293-

299. doi:10.1111/j.1600-051X.2010.01686.x.

Hanser, T. & Khoury, F. (2014) Extraction site management in the esthetic zone using autogenous hard and

soft tissue grafts: a 5-year consecutive clinical study. Int J Periodontics Restorative Dent 34, 305-

312. doi:10.11607/prd.1749.

Iasella, J. M., Greenwell, H., Miller, R. L., Hill, M., Drisko, C., Bohra, A. A. & Scheetz, J. P. (2003) Ridge

preservation with freeze-dried bone allograft and a collagen membrane compared to extraction

alone for implant site development: a clinical and histologic study in humans. J Periodontol 74,

990-999. doi:10.1902/jop.2003.74.7.990.

Jemt, T. (1997) Regeneration of gingival papillae after single-implant treatment. Int J Periodontics

Restorative Dent 17, 326-333.

Jung, R. E., Philipp, A., Annen, B. M., Signorelli, L., Thoma, D. S., Hammerle, C. H., Attin, T. &

Schmidlin, P. (2013) Radiographic evaluation of different techniques for ridge preservation after

tooth extraction: a randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol 40, 90-98.

doi:10.1111/jcpe.12027.

Migliorati, M., Amorfini, L., Signori, A., Biavati, A. S. & Benedicenti, S. (2013) Clinical and Aesthetic

Outcome with Post-Extractive Implants with or without Soft Tissue Augmentation: A 2-Year

Randomized Clinical Trial. Clin Implant Dent Relat Res. doi:10.1111/cid.12194.

Moya-Villaescusa, M. J. & Sanchez-Perez, A. (2010) Measurement of ridge alterations following tooth

removal: a radiographic study in humans. Clin Oral Implants Res 21, 237-242. doi:10.1111/j.1600-

0501.2009.01831.x.

Nedelcu, R. G. & Persson, A. S. (2014) Scanning accuracy and precision in 4 intraoral scanners: an in vitro

comparison based on 3-dimensional analysis. J Prosthet Dent 112, 1461-1471.

doi:10.1016/j.prosdent.2014.05.027.

Newby, E. E., Bordas, A., Kleber, C., Milleman, J., Milleman, K., Keogh, R., Murphy, S., Butler, A. &

Bosma, M. L. (2011) Quantification of gingival contour and volume from digital impressions as a

novel method for assessing gingival health. Int Dent J 61 Suppl 3, 4-12. doi:10.1111/j.1875-

595X.2011.00043.x.

Roccuzzo, M., Gaudioso, L., Bunino, M. & Dalmasso, P. (2014) Long-term stability of soft tissues

following alveolar ridge preservation: 10-year results of a prospective study around nonsubmerged

implants. Int J Periodontics Restorative Dent 34, 795-804. doi:10.11607/prd.2133.

52

Saldanha, J. B., Casati, M. Z., Neto, F. H., Sallum, E. A. & Nociti, F. H., Jr. (2006) Smoking may affect the

alveolar process dimensions and radiographic bone density in maxillary extraction sites: a

prospective study in humans. J Oral Maxillofac Surg 64, 1359-1365.

Schneider, D., Grunder, U., Ender, A., Hammerle, C. H. & Jung, R. E. (2011) Volume gain and stability of

peri-implant tissue following bone and soft tissue augmentation: 1-year results from a prospective

cohort study. Clin Oral Implants Res 22, 28-37. doi:10.1111/j.1600-0501.2010.01987.x.

Serino, G., Biancu, S., Iezzi, G. & Piattelli, A. (2003) Ridge preservation following tooth extraction using a

polylactide and polyglycolide sponge as space filler: a clinical and histological study in humans.

Clin Oral Implants Res 14, 651-658.

Sisti, A., Canullo, L., Mottola, M. P., Covani, U., Barone, A. & Botticelli, D. (2012) Clinical evaluation of

a ridge augmentation procedure for the severely resorbed alveolar socket: multicenter randomized

controlled trial, preliminary results. Clin Oral Implants Res 23, 526-535. doi:10.1111/j.1600-

0501.2011.02386.x.

Tan, W. L., Wong, T. L., Wong, M. C. & Lang, N. P. (2012) A systematic review of post-extractional

alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans. Clin Oral Implants Res 23 Suppl 5,

1-21. doi:10.1111/j.1600-0501.2011.02375.x.

Ten Heggeler, J. M., Slot, D. E. & Van der Weijden, G. A. (2011) Effect of socket preservation therapies

following tooth extraction in non-molar regions in humans: a systematic review. Clin Oral

Implants Res 22, 779-788. doi:10.1111/j.1600-0501.2010.02064.x.

Thalmair, T., Fickl, S., Schneider, D., Hinze, M. & Wachtel, H. (2013) Dimensional alterations of

extraction sites after different alveolar ridge preservation techniques - a volumetric study. J Clin

Periodontol 40, 721-727. doi:10.1111/jcpe.12111.

Thoma, D. S., Benic, G. I., Zwahlen, M., Hammerle, C. H. & Jung, R. E. (2009) A systematic review

assessing soft tissue augmentation techniques. Clin Oral Implants Res 20 Suppl 4, 146-165.

doi:10.1111/j.1600-0501.2009.01784.x.

Thoma, D. S., Buranawat, B., Hammerle, C. H., Held, U. & Jung, R. E. (2014) Efficacy of soft tissue

augmentation around dental implants and in partially edentulous areas: a systematic review. J Clin

Periodontol 41 Suppl 15, S77-91. doi:10.1111/jcpe.12220.

Thoma, D. S., Hammerle, C. H., Cochran, D. L., Jones, A. A., Gorlach, C., Uebersax, L., Mathes, S., Graf-

Hausner, U. & Jung, R. E. (2011) Soft tissue volume augmentation by the use of collagen-based

matrices in the dog mandible -- a histological analysis. J Clin Periodontol 38, 1063-1070.

doi:10.1111/j.1600-051X.2011.01786.x.

Van der Weijden, F., Dell'Acqua, F. & Slot, D. E. (2009) Alveolar bone dimensional changes of post-

extraction sockets in humans: a systematic review. J Clin Periodontol 36, 1048-1058.

doi:10.1111/j.1600-051X.2009.01482.x.

Vanhoutte, V., Rompen, E., Lecloux, G., Rues, S., Schmitter, M. & Lambert, F. (2014) A methodological

approach to assessing alveolar ridge preservation procedures in humans: soft tissue profile. Clin

Oral Implants Res 25, 304-309. doi:10.1111/clr.12144.

Wu, M. J., Zhang, X. H., Zou, L. D. & Liang, F. (2014) [Clinical observation of the reliability of gingival

contour by using temporary crown after loading 1 year]. Beijing Da Xue Xue Bao 46, 954-957.

Wu, M. J., Zhang, X. H., Zou, L. D. & Liang, F. (2015) [Comparison of soft and hard tissue stability

between immediate implant and delayed implant in maxillary anterior region after loading 2 years].

Beijing Da Xue Xue Bao 47, 67-71.

53

Yoshino, S., Kan, J. Y., Rungcharassaeng, K., Roe, P. & Lozada, J. L. (2014) Effects of connective tissue

grafting on the facial gingival level following single immediate implant placement and

provisionalization in the esthetic zone: a 1-year randomized controlled prospective study. Int J

Oral Maxillofac Implants 29, 432-440. doi:10.11607/jomi.3379.

Dimensionele veranderingen van zachte weefsels rond...

Documents

Transcript of Dimensionele veranderingen van zachte weefsels rond...