Academiejaar 2013 – 2014

SINGLE-INCISION PROCEDURES IN DE ALGEMENE HEELKUNDE:

ETHISCH OF ESTHETISCH?

Justine DEFREYNE

Promotor: Prof. Dr. Roberto TROISI Co-promotor: Prof. Dr. Frederik BERREVOET

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

Academiejaar 2013 – 2014

SINGLE-INCISION PROCEDURES IN DE ALGEMENE HEELKUNDE:

ETHISCH OF ESTHETISCH?

Justine DEFREYNE

Promotor: Prof. Dr. Roberto TROISI Co-promotor: Prof. Dr. Frederik BERREVOET

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie

beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander

gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met

betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van

resultaten uit deze masterproef.” Datum

Defreyne Justine Professor R. Troisi Professor F. Berrevoet

Frequent gebruikte afkortingen

CLS Conventionele laparoscopische chirurgie

SILS Single incision laparoscopische chirurgie

NOTES Natural orifice transluminal endoscopic surgery

RCT Randomized clinical trial

TEPP Totale extra-peritoneale pre-peritoneale techniek

voor liesbreukherstel

TAPP Transabdominale pre-peritoneale techniek voor

liesbreukherstel

CD Ziekte van Crohn

CU Colitis ulcerosa

Voorwoord In eerste en tweede master geneeskunde wordt van de studenten verwacht een thesis te schrijven.

Hiervoor kan men kiezen tussen een literatuuranalyse of een experimenteel onderzoek. Ik besloot te

gaan voor een literatuuronderzoek. Hierna kon ik tien onderwerpen kiezen uit een lijst, te ordenen

van één (meest voorkeur) tot tien. Ik was verheugd toen ik te horen kreeg dat ik dit onderwerp,

‘single incision in de algemene heelkunde: ethisch of esthetisch’ had gekregen.

In augustus 2012 besloot ik mijn co-promotor, professor Berrevoet, voor het eerst te contacteren.

Hij zette me op de goede weg, gaf wat uitleg over single incision en vertelde over zijn eigen

ervaringen. Hij raadde me aan het onderwerp af te bakenen en vooral te werken aan de hand van de

vier operaties die voornamelijk uitgevoerd worden met single incision, ik kreeg van hem de

opdracht om zoveel mogelijk relevante artikels te zoeken. Professor Berrevoet nam de tijd om elk

artikel te evalueren en daarna mocht ik beginnen schrijven. Tegen het einde van eerste master had

ik een inleiding klaar. Deze zou later nog meerdere malen herschreven worden, met de nuttige tips

en opmerkingen van professor Berrevoet. In tweede master werkte ik aan de resultaten, discussie en

conclusie, waarvoor ik steeds te rade kon gaan bij professor Berrevoet. Ik wil professor Berrevoet

dan ook graag bedanken voor zijn steun, tijd, goede raad en advies. Met zijn hulp heb ik immers op

een andere manier leren kijken naar literatuur, ik heb leren zoeken naar verklaringen voor resultaten

in de plaats van dingen zomaar aan te nemen. Ook professor Troisi wil ik danken voor het

beschikbaar stellen van dit interessant onderwerp.

Tijdens deze periode heb ik ook veel steun ervaren van mijn ouders, grootouders en zus, die op tijd

en stond een versnapering kwamen brengen, zorgden dat ik in een rustige omgeving kon werken en

deze thesis eindeloos hebben moeten herlezen. Ook mijn vriend Laurens kon hier niet aan

ontsnappen en mag zichzelf intussen ook een beetje ‘expert in de literatuur rond single incision’

noemen. Verder ben ik ook Charlotte, mijn kotgenote en goede vriendin, zeer dankbaar voor het

creëren van een goede werkomgeving op kot terwijl we beiden aan onze masterproef werkten en

voor de gezellige gezamenlijke pauzes. Ook mijn goede vriend Jean-Christophe ben ik zeer

dankbaar voor de gezamenlijke werksessies.

Verder ben ik ook iedereen dankbaar die de tijd en moeite neemt om deze masterproef te lezen.

Justine Defreyne, 14 april 2014

1

Abstract

Inleiding

Single incision is een nieuwe techniek waarbij men slechts één incisie nodig heeft om tot de

operatiesite te raken. Deze techniek is ontwikkeld in de zoektocht naar meer minimaal invasieve

technieken. Eerst was er open chirurgie, vervolgens laparoscopie en nu single incision. Standaard

laparoscopie is de gouden standaard voor vele operaties, wanneer men een nieuwe techniek

wereldwijd wil lanceren moet men dus afwegen of SILS beter is dan deze gouden standaard.

Methodes

Om na te gaan of SILS werkelijk beter is dan standaard laparoscopie werd SILS vergeleken met

standaard laparoscopie voor vier indicaties, met name cholecystectomie, ventrale hernia herstel,

liesbreukherstel en cholecystectomie. Hiertoe werd gebruik gemaakt van de bestaande literatuur, die

voornamelijk geconsulteerd werd via PubMed.

Resultaten

SILS bleek een significant kortere incisielengte te hebben dan de lengte van de vier incisies van

CLS en de patiënten die SILS hadden ondergaan waren meer tevreden betreffende de cosmetiek van

de operatie. Daartegenover staat een significant hogere kostprijs, een siginificant langere

operatieduur bij het aanwenden van SILS voor cholecystectomie, een hogere conversierate en een

verhoogde nood aan extra trocars. Het plaatsen van een mesh voor ventrale hernia herstel bleek

significant moeilijker wanneer men dit via SILS deed, dan via CLS. Voor chirurgen met weinig tot

geen ervaring met SILS was de gemiddelde operatieduur significant langer voor SILS dan voor

CLS. Ook bleek er voor SILS (net zoals voor CLS) een leercurve te bestaan die eerst overwonnen

moest te worden.

Discussie

De voordelen van SILS zijn: een betere cosmesis, een inkorting van de hospitalisatieduur, minder

post-operatieve pijn en een betere post-operatieve body image. Eén studie vermeldde dat

liesbreukherstel na eerdere ventrale hernia herstel wel uitgevoerd kan worden met SILS, maar niet

met CLS. Nadelen van SILS die in meerdere studies naar voren kwamen waren de beperkte

ervaringen van veel chirurgen met SILS, de ergonomische moeilijkheden die de chirurg telkens

ondervindt, de verhoogde prijs in vergelijking met SILS, de steile leercurve en de langere

operatieduur.

2

Inhoudstafel  Toestemming voor bruikleen   4  Frequent  gebruikte  afkortingen   5  Voorwoord   6  Abstract   1  Inleiding   1  Methodes   1  Resultaten   1  Discussie   1  

Introductie   3  Wat  is  single  incision?  Wat  is  laparoscopische  chirurgie?   3  Wat  is  NOTES?   3  Geschiedenis  van  de  (moderne)  open  chirurgie,  laparoscopie  en  single  incision   4  Definitie  en  geschiedenis  van  cholecystectomie   10  Definitie  en  geschiedenis  van  ventrale  hernia  herstel   10  Definitie  en  geschiedenis  van  liesbreukherstel   11  Definitie  en  geschiedenis  van  de  colectomie   13  

Indicatie   14  Methodologie   16  Cholecystectomie   17  Ventrale  hernia  herstel   24  Liesbreukherstel   26  Colectomie   30  Leercurve   33  Ergonomie   38  Discussie   39  Voordelen  van  SILS   40  Nadelen  van  SILS   43  Patiënt-­‐gebonden  factoren   48  

Conclusie   50  Referenties   51  

3

Introductie

Wat is single incision? Wat is laparoscopische chirurgie?

De klassieke laparoscopische benadering, waarbij men multipele trocars introduceert langs

multipele incisies, wordt gewoonlijk uitgevoerd met behulp van drie tot vier incisies. De klassieke

laparoscopische aanpak is de gouden standaard voor verscheidene operaties.

Single incision laparoscopische chirurgie of SILS is een nieuwe techniek die toegang verleent tot

een intracorporele site, waarna men via minimaal invasieve technieken de operatie voltooit.

Gewoonlijk gaat het om één incisie ter hoogte van de navel, waardoor het operatielitteken zo goed

als onzichtbaar wordt. Synoniemen zijn onder andere single-port laparoscopy (SPL), single-port

access surgery (SPA), single-port incisionless conventional equipment-utilizing surgery (SPICES),

Single-access endoscopic surgery (SAES), laparo-endoscopic single-site surgery (LESS), en one-

port umbilical surgery (OPUS).

Wat is NOTES?

NOTES of natural orifice transluminal endoscopic surgery valt ook onder de noemer van de

minimaal invasieve chirurgie. Bij deze techniek wordt de toegang tot de abdominale caviteit of de

operatiesite niet verleend door het maken van een incisie in de buikwand, maar wordt deze

bekomen doorheen de wand van een ander orgaan. NOTES werd ontwikkeld in de zoektocht naar

minimale invasieve technieken en heeft heel wat gemeenschappelijk met SILS.1

4

Geschiedenis van de (moderne) open chirurgie, laparoscopie en single incision

Om de geschiedenis van de chirurgie enigszins beknopt te houden, zal dit hier beperkt worden tot

de geschiedenis van de moderne chirurgie, zijnde vanaf de late negentiende eeuw. De procedures

die voor deze tijd plaatsvonden waren over het algemeen zeer primitief en staan ver van de

hedendaagse chirurgie.32

Initieel beperkte de rol van de chirurg zich tot het behandelen van simpele fracturen, dislocaties,

abcessen, ligaties van de grote arteriën, excisie van tumoren en uitzonderlijk amputaties. Intra-

abdominale of andere intracorporele chirurgie vond in deze tijd nog niet plaats. Chirurgie diende

vooral om een objectieve anatomische diagnose te kunnen stellen, waarna men de behandeling

uitvoerde. Het spreekt voor zich dat niet alle ziekten gediagnosticeerd konden worden door deze

praktijk, voor deze ziekten was er geen flagrante therapie voorhanden, wat vaak leidde tot een

subjectieve behandeling. Dit alles gebeurde zonder anesthesie of antiseptische

voorzorgsmaatregelen, wat een grote mortaliteit met zich meebracht. 32

Naarmate men op het einde van de achttiende eeuw en doorheen de negentiende eeuw een betere

kennis van de pathologische anatomie en de fysiologie van het lichaam verwierf, kon men ook de

pathogenese van ziektes gaan verklaren, waardoor de interne geneeskunde in het midden van de

negentiende eeuw floreerde, terwijl de chirurgie ter plaatse bleef trappelen. Dit veranderde na de

ontdekking van zowel anesthesie in 1846 als het principe van aseptische en antiseptische chirurgie

in de jaren 1870-1880. Na 1880 vond een verbazingwekkend snelle introductie van nieuwe

technieken plaats, allen gebaseerd op het axioma dat vier eisen stelde aan een chirurgische techniek.

Ten eerste moest de techniek gebaseerd zijn op kennis van de menselijke anatomie, ten tweede

moest er een methode voorhanden zijn om bloeding te controleren en intra-operatieve hemostase te

verkrijgen, ten derde was het obligaat anesthesie aan te wenden om de ingreep pijnvrij te maken en

daarenboven moest er inzicht zijn in de mechanismen van infectie en wat men kon doen om

antiseptisch en aseptisch te werk te gaan.

Deze kennis van de menselijke anatomie was er sinds de zestiende eeuw, met

name het werk van Andreas Vesalius, getiteld ‘De Humani Corporis Fabrica

Libri Septem’. Vesalius was van mening dat men enkel anatomische kennis

kon verwerven door de dissectie van lijken en beschreef na talrijke dissecties

zijn bevindingen in zijn naslagwerk.

‘De Humani Corporis Fabrica Libri Septem’ van Vesalius 42

5

Doorheen de twintigste eeuw vonden vele primeurs plaats in de heelkunde, die op snel tempo

evolueerde. Men vond de cholangiografie uit, de eerste Whipple pancreaticoduodenectomie werd

uitgevoerd, mechanische darmobstructies konden verholpen worden door middel van suctie, de

aorta kon succesvol afgebonden worden ter behandeling van een aneurysma, prefrontale lobotomie

werd geïntroduceerd als behandeling voor psychiatrische aandoeningen, heupprothesen werden

voor het eerst gebruikt, enzoverder. Omwille van al deze nieuwe en complexe chirurgische

technieken werd het onmogelijk voor één chirurg om al deze skills te verwerven. Daarom besloot

men in het midden van de twintigste eeuw om heelkunde onder te verdelen in specialisaties. 32

In 1805 vond Phillip Bozzini de eerste cystoscoop uit, een vernuftig systeem bestaande uit kaarsen

en spiegels, deze cystoscoop werd echter enkel gebruikt op honden. In 1901 verfijnde de Duitse

George Kelling de techniek van Bozzini, waarmee

hij het effect van pneumoperitoneum bij honden

bestudeerde. Hij doopte deze nieuwe techniek

‘celioscopie’. In 1910 gebruikte hij deze techniek

voor het eerst op mensen. De term ‘laparoscopie’

dook voor het eerst op in de verslagen van Zweeds

chirurg Hans Christian Jacobaeus, die in 1901

eerst cystoscopen zonder pneumoperitoneum

introduceerde in dieren en in 1910 rapporteerde hij

ook het gebruik van een cystoscoop met

pneumoperitoneum. 2

In de vroege twintigste eeuw verloren veel algemene chirurgen hun interesse voor laparoscopie. De

techniek werd echter wel aangewend in de disciplines van de gastro-enterologie, interne

geneeskunde en gynaecologie. Het was in deze tijd dat de Duitse gastro-enteroloog Heinz Kalk de

laparoscoop op punt stelde door het vervaardigen van de eerste laparoscoop die voorwaarts

georiënteerd was, wat hem de verdienstelijke naam van ‘de vader van de moderne laparoscopie’

bezorgde. Zijn uitvinding werd toegepast in de vakgebieden van de gynaecologie en interne

geneeskunde, terwijl de algemene chirurgie zich vooral richtte op laparotomie. In 1976 werden zelfs

60% van alle tubaligaties via laparoscopie uitgevoerd. 2

Van 1956 tot en met 1961 werd laparoscopische sterilisatie van de vrouw verboden in Duitsland

door een toename van het aantal complicaties. In de jaren zeventig begon men zich ook in de VS

zorgen te maken over deze techniek. Zo werd het aandeel van laparoscopie in de gynaecologie

drastisch gereduceerd. Laparoscopie behoorde nog steeds tot de opleiding van gynaecoloog, hoewel

De eerste cytoscoop, van de hand van Bozzini44

6

enkel simpele laparoscopische interventies werden aangeleerd. 2, 29

Helaas kregen vele van deze pioniers niet het lof en de erkenning die zij verdienen. Door de vele

kritiek en technologische tekortkomingen vertraagde de ontwikkeling van laparoscopische

chirurgie. 2

Uiteindelijk zagen vele chirurgen het nut in van de laparoscopische chirurgie, wat een verschuiving

van open chirurgie naar laparoscopie in gang zette. De nieuwe techniek werd vanaf nu algemeen

aangeleerd. Ook de patiënten kwamen in aanraking met deze vernieuwende vorm van chirurgie en

men begon steeds vaker laparoscopie als behandeling te eisen. Deze vraag van de patiënt kwam ook

de medische industrie ter ore, die vervolgens nieuwe instrumenten op de markt bracht die aangepast

waren aan laparoscopie. In deze tijd ontstond ook de ‘Society of Laparoendoscopic Sugeons’, een

overkoepelend orgaan dat ijvert voor de kwaliteit van de laparoscopische chirurgie en voor het

verspreiden van de nieuwste technieken en materialen op vlak van laparoscopische chirurgie. 2

Deze inspanningen hebben ervoor gezorgd dat laparoscopische chirurgie een centrale rol heeft

ingenomen in de algemene chirurgie. Tegenwoordig worden vele abdominale operaties uitgevoerd

via laparoscopie, alsook in andere vakgebieden. 2

Nu is er een nieuwere techniek, genaamd single incision laparoscopic surgery of SILS. De term

‘SILS’ dook voor het eerst op in de literatuur in 1969, toen men voor het eerst via single incision

een gyneacologische ingreep uitvoerde. Een tubaligatie werd uitgevoerd via één enkele insnede ter

hoogte van de navel, waarna men een oogstuk insereerde in de plaats van een camera en monitor. Er

werd een 5 mm werkpoort gebruikt waarlangs men instrumenten kon introduceren in het abdomen.

Men werd zich al snel gewaar van de cosmetische voordelen van deze nieuwe techniek. Niet lang

daarna was SILS de gouden standaard voor tubaligatie.

Figuur 1: de chirurg houdt de camera in de linkerhand, de elektrocauter in de rechterhand.

Figuur 2: de assistent mobiliseert het infundibulum ten voordele van de dissectie van het posterieur deel van de driehoek van Calot1

1 2

7

SILS werd voor het eerst aangewend in de algemene chirurgie in 1992 voor het uitvoeren van een

appendectomie. In datzelfde jaar nog werd een nieuwe SILS-toegangspoort op de markt gebracht

die het toeliet dat de chirurg de appendix doorheen de navel naar buiten kon halen, waarna een

extracorporele appendectomie volgde. De eerste cholecystectomie via SILS werd uitgevoerd in

1997. Hiertoe werden meerdere proximale transabdominale toegangswegen gecreëerd, die toelieten

de galblaas te manipuleren. Eens de galblaas losgeprepareerd was, werd de kleine huidbrug tussen

de toegangswegen geresecteerd, waarna de galblaas werd geëxtraheerd. 1

Tegenwoordig beschikt men over een groot arsenaal van instrumenten die men kan gebrueiken voor

SILS. Zo is er de R-Port®, een device met een gel interphase dat meerdere malen geperforeerd kan

worden door instrumenten en toch pneumoperitoneum kan behouden. De Triport® heeft twee 5-mm

toegangspoorten en een retractor die ervoor zorgt dat de insicie gasdicht blijft. De AirSeal®

toegangspoort gebruikt een drukbarrière om pneumoperitoneum te behouden, in plaats van een

louter mechanische barrière. De SILS-port® bestaat uit een elastisch polymeer dat kan ontvouwen

worden in een fasciale incisie van om en bij de twee centimeter. Standaard bevat de SILS-port®

vier openingen. Dit zijn allen wegwerpproducten, daartegenover staan de X-cone®, met drie

werkkanalen, en de EndoCone®, met acht werkkanalen voorzien van kleppen, die herbruikbaar zijn. 28

Figuur 1: R-Port®, figuur 2: X-Cone®, figuur 3 SILS-port®, figuur 4; EndoCone®, figuur 5: Triport® en figuur 6:

AirSeal®28

1 2 3

4 5

6

8

Ook de trocars zijn aangepast voor SILS, zoals de AnchorPort®, een trocar die zichzelf vastmaakt in

de abdominale wand, afhankelijk van de dikte van de abdominale wand. De Hunt Cannule® maakt

zichzelf vast in de fascia. De standaard handinstrumenten zijn rechte instrumenten die men ook

aanwendt in de standaard laparoscopie, speciaal voor SILS heeft men gearticuleerde instrumenten

ontworpen, zoals de DAPRI® telescopische instrumenten van Karl Storz, die een optimale buiging

hebben zodat de handvaten niet in het werkveld van de laparoscoop terechtkomen of de

RealHand®, de Autonomy Laparo-Angle® en de Roticulator instrumenten van Covidien®. Deze

nieuwere gearticuleerde instrumenten kunnen tot 80° buigen, wat een enorme vrijheid in beweging

betekent. 28

Figuur 1: Roticulator instrument van Covidien ® 70 Figuur 2: de AnchorPort® trocar 70

Figuur 3: de RealHand® 71 Figuur 4: de Hunt Cannule® 72 Figuur 5: De DAPRI® telescopische instrumenten 73 De autonomy Laparo-angle® 74

1

2

3

4 5 6

9

Tegenwoordig kunnen reeds vele operaties uitgevoerd worden door middel van single incision

laparoscopic surgery, maar er is nog geen sluitend bewijs dat SILS beter zou zijn dan de traditionele

laparoscopische techniek, hoewel het resultaat cosmetischer lijkt. In de literatuur werd SILS vaak

vergeleken met zijn laparoscopische tegenhangers aan de hand van de resultaten voor mogelijke

complicaties, de gemiddelde operatietijd, de postoperatieve pijn, de kosten en het risico van

umbilicale hernia. 1

10

Definitie en geschiedenis van cholecystectomie

Cholecystectomie of de verwijdering van de galblaas, werd voor het eerst via laparotomie

uitgevoerd in 1882 door Johann August Langenbuch. De eerste laparoscopische cholecystectomie

werd slechts pas in 1983 uitgevoerd, hoewel de publicatie beperkt bleef tot de russische literatuur.

Pas in 1987 werden de eerste rapporten over laparoscopische cholecystectomie wereldwijd

gepubliceerd. Een 50-jarige patient met symptomatische galblaaslithiase en gynaecologische

pijnlijke pelvische adhesies consulteerde dr. Phillippe Mouret, een getraind laparoscopisch chirurg.

Hij kon de galblaas niet laparoscopisch verwijderen maar slaagde er wel in de galblaas vrij te

prepareren voor latere open chirurgie. Mouret wordt beschouwd als een van de grondleggers van de

laparoscopie. Echter, 2 jaar voor de verwezenlijkingen van Mouret, was prof dr. Erich Muhe uit

Duitsland feitelijk de eerste arts die een laparoscopische cholecystectomie uitvoerde.

Jammergenoeg werd zijn innovatieve techniek niet geaccepteerd, wat resulteerde in kritiek op

Muhes laparoscopische cholecystectomie en er zelfs toe leidde dat deze mijlpaal in de geschiedenis

van de laparoscopische cholecystectomie genegeerd werd. Zo werd Mouret bekend als de arts die

de laparoscopische chirurgie respectabel en geaccepteerd maakte door het uitvoeren van de eerste

laparoscopische cholecystectomie. Sindsdien is laparoscopische chirurgie de gouden standaard voor

cholecystectomie, des te meer door het stijgend aantal patiënten dat laparoscopische chirurgie eiste.3

Definitie en geschiedenis van ventrale hernia herstel

Een hernia is het uitpuilen van viscera door een natuurlijke

anatomische route gevormd door fasciale defecten in de

anterolaterale abdominale wand, waardoor preperitoneaal

vet, ingewanden of zeldzaam zelfs een abdominaal orgaan

intermittent of continu herniëren. Dit kan zowel een

congenitaal als een verworven defect zijn.13

De eerste allusie op een operatieve behandeling van

abdominale hernia’s werd gevonden in één van de eerste

medische documenten, een oud-Egyptisch document ook

gekend als de ‘Ebers papyrus’, ontdekt door de Duitse

egyptoloog professor Ebers in 1873. De papyrus

suggereerde dat de Egyptenaren een hoge standaard van

chirurgie hadden bereikt voor zowel hernia repair als voor aneurysmachirurgie. 13

In de jaren 1880-1900 werden de aponeuroses aan elkaar gesutureerd op meerdere vlakken, met of

Een ventrale hernia kan ontstaan in de epigastrische of umbilicale regio of ter hoogte van een eerdere incisieplaats (de incisionele hernia)47

11

zonder het openen van het peritoneum. Later werden metallische meshes aangewend. De

percentages voor recidief van ventrale hernia herstel bleven echter steken op 24-54%. 13 In 1958

introduceerde Usher een mesh in polypropyleen, wat de deur naar tensievrije herniorafie openzette.

De recidiefcijfers daalden prompt tot 10-20%. Nadien werden nieuwe meshes uitgebracht in nylon,

dacron, teflon, evalon, silicone en polytetrafluoroethyleen (PTFE), waarvan de laatste drie stoffen

preferabel zijn aangezien een synthetisch mesh niet toxisch mag zijn, duurzaam moet zijn, flexibel

en sterk en minimale weefseltensie mag uitvoeren. PTFE bleek het vormen van adhesies tegen te

gaan. 13 PTFE werd later vervangen door ‘expanded PTFE’ (ePTFE). De nieuwere polypropyleen

meshes (PPM) komen in een gecoate en een ongecoate variant, respectievelijk voor intra- en

extraperitoneaal gebruik. Het ePFE mesh heeft een zijde met grote poriën om ingroei van

fibroblasten toe te laten, de andere zijde ligt tegen de viscera en heeft smallere poriën, om de

ingroei van fibroblasten hier te inhiberen. Recent heeft men de twee meest gebruikte meshes in de

laparoscopie (PPM en ePTFE) gecombineerd. Uit deze combinatie ontstonden meshes zoals

Ventralexa®, die bestaan uit PPM aan de ene kant, om ingroei van fibroblasten te bevorderen en

ePTFE aan de andere kant, om de ingroei te voorkomen. 43 In 1980 werd ingezien dat de plaatsing

en fixatie van het mesh van cruciaal belang was voor de outcomes. Het mesh diende geplaatst te

worden met een overlap van 5cm in alle richtingen. Deze maatregel deed de recurrence rates dalen

tot 3-5% en dit werd de standaardaanpak voor ventrale hernia herstel. 13

In 1993 werd laparoscopie voor het eerst in ventrale hernia herstel aangewend door LeBlanc en

Booth, die een PTFE mesh gebruikten. 13

Definitie en geschiedenis van liesbreukherstel

Een inguinale hernia of liesbreuk is een protrusie van het

peritoneum (dat de herniazak vormt) door de abdominale wand,

meestal ontstaan door een verzwakking van de fascia

transversalis. Een inguinale hernia vindt zijn oorsprong in de

abdominale holte en zakt langs het inguinaal kanaal naar de

inguinale regio. Het inguinaal kanaal wordt mediaal begrensd

door de spierschede van de M. rectus abdominis, superieur door

de M. obliquus internus en de M. transcersus abdominis, lateraal

door de M. iliopsoas en inferieur door het os pubis.13

Reeds in 1871 ontwikkelde H. Marcy een techniek waarmee hij

hernia’s via de ventrale transabdominale techniek kon verhelpen. Hij reduceerde de herniazak en

sloot vervolgens de inguinale ring. Hoewel Marcy aanzienlijke bijdragen leverde tot hernia repair,

Inguinale hernia waarbij een stuk dunne darm door het inguinaal kanaal in het scrotum terechtkomt.46

12

wordt Eduardo Bassini gezien als de vader van de moderne hernia repair. Tot op heden gebruikt

men nog steeds een techniek waarbij men de spieren en fascia approximeert naar de bodem van het

inguinaal kanaal, zoals door Bassini beschreven in 1884. 13

In 1989 was Lichtenstein de eerste om de ‘tension free’ techniek om hernia’s te herstellen te

introduceren, wat het reconstrueren van de bodem van het inguinaal kanaal met een synthetisch

mesh impliceerde. De techniek was makkelijker aan te leren en resulteerde in een daling van de

redicitefpercentages. Deze techniek wordt nog steeds aangewend voor open preperitoneale

posterieure hernia repair.13

De technieken werden doorheen de jaren verfijnd teneinde de post-operatieve reccurence rates te

drukken. Nieuwe synthetische materialen werden geïntroduceerd onder de vorm van prosthetische

meshes, zodoende de herniachirurgie te optimaliseren en zo weinig mogelijk tensie te laten bestaan

op de weefsels. 13

De eerste laparoscopische liesbreukherstel werd in de vroege jaren negentig uitgevoerd en steunt op

de principes van Stoppa voor preperitoneale approaches, met gebruik van synthetische meshes.

Initieel was er een hoge recidiefgraad, gepaard met vele complicaties. De nieuwe technieken van

zowel Arregui en Dion (TAPP) als Phillips en McKernan (TEPP) steunden op een introductie van

een mesh, in direct contact met de fascia van de musculus transversalis abdominis in de

preperitoneale ruimte, wat de vergroeiing van het weefsel met het mesh bevordert en zorgt voor een

betere fixatie van het mesh. Deze technieken bleken effectiever te zijn en werden dus wijdverspreid

aangewend voor liesbreukherstel via laparoscopie.13

Liesbreukherstel volgens Lichtenstein. A: dissectie van het inguinaal kanaal. B: Retractie van de funiculus spermaticus naar lateraal-superieur en inferieur-anterieur en mediaal vastmaken van het mesh. C: lateraal vastmaken van het mesh. D: maken van een artificiële inguinale ring in het mesh voor de funiculus spermaticus48

13

Definitie en geschiedenis van de colectomie

Patiënten die colorectale chirurgie dienen te ondergaan behoren vaak tot de oudere populatie, een

groep die vaak te kampen heeft met chronische ziekten. Na de chirurgie komt daar nog eens de

abdominale wonde bij als extra morbiditeit. Gezien de hoge concentratie aan bacteriën in de darm

verwacht men ook meer wondinfecties, dehiscentie en evisceratie na de chirurgie. Doorheen de

geschiedenis heeft men vaak de open colectomie gemeden, waardoor men zich moest toeleggen op

andere technieken, zoals de Thiersch procedure in 1891, de Delorme procedure in 1900 en de

perineale rectosigmoidectomie van Miles en Gabriel (wijdverspreid vanaf 1952 door Altemeier). 60

De eerste maal dat laparoscopische colectomie, of het verwijderen van (een deel van) het colon, in

de literatuur voorkwam was in een studie van Jacobs et al. in 1991. Initiële case reports beschreven

metastases ter hoogte van de trocarsites als complicatie. Tegenwoordig hebben multipele studies

aangetoond dat de laparoscopische aanpak leidt tot een incidentie van 1,1% voor metastase ter

hoogte van de operatiesite, wat gelijkaardig is aan de percentages voor open chirurgie (1%). 59

Sindsdien heeft laparoscopische colectomie (onder andere voor colontumoren) geleidelijk aan aan

belang gewonnen. Momenteel is het de gangbare methode voor zowel vroege colonkanker als

gevorderde stadia gezien de oncologische veiligheid en haalbaarheid van CLS voor colectomie. 12, 59

14

Indicatie

SILS kan toegepast worden bij vele operaties, zoals standaard laparoscopie verscheidene

chirurgische toepassingen heeft. Mogelijke indicaties voor SILS zijn colectomie, cholecystectomie,

appendectomie, splenectomie, nephrectomie, ventrale hernia, inguinale hernia, pyeloplastie, partiële

gastrectomie, gastric bypass of sleeve gastrectomie.1

Hoewel dit veelbelovend klinkt, hebben chirurgen reeds complicaties gerapporteerd bij het gebruik

van SILS, wanneer men vergelijkt met standaard laparoscopie. Dit brengt de volgende vraag aan de

oppervlakte: Is SILS veiliger en esthetischer dan standaard laparoscopie? Om tot een antwoord te

komen heb ik besloten om SILS te vergelijken met de standaard laparoscopie om zodoende te

evalueren of SILS een volwaardig alternatief is voor standaard laparoscopie (CLS). Hiertoe zal ik

SILS met CLS vergelijken voor vier indicaties, zijnde cholecystectomie, ventraal hernia herstel,

liesbreukherstel en colectomie, gebaseerd op de bestaande literatuur.

Laparoscopie werd populair in de jaren ’90 en is tegenwoordig de gouden standaard voor het

verwijderen van de galblaas en voor ventraal en inguinaal hernia herstel. Hoewel acute inflammatie

van de galblaas initieel een contra-indicatie was gezien de hogere complicatiegraad, is het nu de

meest aangewende laparoscopische chirurgie wereldwijd, met een gewaarborgde veiligheid. Er is

voldoende bewijs dat laparoscopie voor cholecystectomie, colectomie, inguinaal en ventraal hernia

herstel betere resultaten geeft dan open chirurgie op vlak van post-operatieve pijn, sneller herstel,

een vroegere terugkeer naar de dagdagelijkse activiteiten, betere esthetiek en kortere

hospitalisatieduur. Zelfs voor patiënten met morbide obesitas prefereert men tegenwoordig CLS

boven de open chirurgie. Deze techniek wordt als veilig en haalbaar beschouwd. 4, 5, 1, 14, 16

Een hypothese die men in meerdere studies stelt is dat, met een dalend aantal incisies in de huid,

men verwacht dat er minder post-operatieve pijn is, een meer esthestisch resultaat, minder

complicaties ter hoogte van de trocarsites, hogere tevredenheid bij de patiënten en een daling van

zowel de hospitalisatieduur als het ziekteverlof. De keerzijde van de medaille is dat een langere

incisie in de huid mogelijks predisponeert voor incisionele hernia’s. Hoewel het doel van chirurgie

voornamelijk een genezen of behandelen van de aandoening is, bestaat er een subgroep van

patiënten die zeer begaan is met het cosmetisch resultaat van de operatie. Zo zijn er patiënten

beschreven die in het verleden conventionele laparoscopie weigerden omwille van de post-

operatieve littekens. Deze patiënten plaatsen met andere woorden het cosmetisch resultaat boven

het succes van de operatie. Hoewel men nog steeds wacht op verder onderzoek betreffende de

superieuriteit of inferieuriteit van SILS tegenover conventionele laparoscopie, blijkt er toch een

doelgroep van patiënten te zijn die bijzonder geïnteresseerd is in SILS. 4, 6, 7

15

Hoewel NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery) veelbelovend klinkt in termen

van een absolute littekenvrije operatietechniek, zijn er slechts weinig data voorhanden betreffende

de praktijk. Het grootste probleem met NOTES is de moeilijkheid om natuurlijke toegangspoorten

te sterilizeren voor chirurgie. Zo kunnen er bijvoorbeeld geen commerciële toegangspoorten of

trocars gebruikt worden gezien het risico op infectie. De veiligheid en haalbaarheid van NOTES is

nog niet aangetoond, hoewel de interesse van chirurgen voor NOTES wereldwijd toeneemt. 7, 12

16

Methodologie

Om deze thesis te kunnen structureren, heb ik in overleg met mijn promotor vier indicaties gekozen

die frequent voorkomen in zowel de algemene heelkunde, teneinde het onderwerp wat te kunnen

afbakenen en voldoende studies te kunnen includeren voor elke indicatie.

Ik besloot te gaan zoeken op de databank pubmed. Als mesh term werd ‘Laparascopic surgery’

ingevuld en vervolgens warden volgende termen aangevinkt: abnormalities, adverse effects,

classification, complications, contraindications, economics, education, ethics, history,

instrumentation, legislation and jurisprudence, mortality, nursing, organisation and administration,

pathology, psychology, rehabilitation, statistics and numerical data, surgery, trends, utilization.

Er werd ook gezocht op de Mesh-term ‘laparoscopy’ waarbij SILS geïncludeerd werd in de

zoekactie, wat ook gedaan werd voor de term ‘single incision’ en ‘fulcrum effect.’ Om de

leercurves te evalueren zocht ik wederom op de Mesh-term ‘laparoscopy’, ditmaal met ‘learning

curves’ erbij. Hier werden enkele resultaten gevonden in de referenties van andere studies. Via de

mesh-term ‘surgery’, en vervolgens‘single incision’ werden ook veel resultaten gevonden. Ik zocht

ook op de termen ‘history ventral hernia’, ‘history inguinal hernia’ en ‘history of hernia repair’ en

‘single incision ergonomics’. Door het zoeken van geciteerde artikels in de literatuur werden andere

artikels weerhouden. Na verloop van tijd werden aan de hand van de ‘saved search’ nieuwe artikels

gevonden die net gepubliceerd waren.

Voor de geschiedenis van hernia (zowel ventrale als inguinale) heb ik via google books gezocht, zo

kwam ik op het boek van professor Mishra.

Bij de selectie van de artikels werd in de mate van het mogelijke rekening gehouden met de

impactfactor van de tijdschriften waarin de artikels verschenen, in die zin dat mijn voorkeur uitging

naar artikels met een grotere steekproef of een hogere impactfactor.

17

Cholecystectomie

Wanneer men SILS vergelijkt met CLS voor cholecystectomie, kan men besluiten dat patiënten die

SILS verkiezen boven CLS over het algemeen jonger zijn. 8, 21, 22 Het aanwenden van de SILS-

procedure voor cholecystectomie kan tot gevolg hebben dat patiënten een iets minder lange

hospitalisatieduur kennen. 8, 21, 22, 35 Daartegenover staat echter wel een significant langere

gemiddelde operatieduur voor SILS dan voor CLS, meer bepaald een gemiddelde operatieduur van

65 tot 70 minuten voor SILS en een operatieduur van 47 tot 60 minuten voor CLS. Deze resultaten

betreffen een ongecompliceerde resectie van de galblaas. 5, 8, 21, 22, 49 Wanneer een cholecystectomie

op indicatie van een acute inflammatie verricht wordt, is de operatieduur beduidend hoger voor

zowel SILS als CLS. 5 De gemiddelde BMI van patiënten die in aanmerking komen voor SILS ligt

voor alle studies iets lager dan dat van de patiënten die CLS ondergaan, maar in feite is het verschil

verwaarloosbaar. 5, 21, 22 Gemiddeld werden in de CLS-techniek vier trocars geïnsereerd via vier

verschillende incisies in zowel huid als fascia. De trocars werden als volgt geplaatst: één trocar

onder de processus xiphoideus van het os sternum, één trocar umbilicaal en twee trocars links en

rechts lateraal. De SILS-techniek maakt

meestal gebruik van drie trocars, vaak in

dezelfde incisie van de huid maar met aparte

incisies in de fascia voor elke trocar. Eventueel

worden instrumenten zonder trocar

geïntroduceerd in het abdomen. 5, 8, 21, 22, 24, 49 In

de studie van Balasz et al. en Pan et al. werden

slechts drie trocars gebruikt voor de CLS-

techniek. 24, 49 Het aantal trocars voor de

CLS-techniek werd in de studie van Sasaki

et al. en Kurpiewski et al. niet vermeld. 8 In

drie studies maakte men gebruik van commerciële toegangspoorten. In de studie van Chang et al. 35

gebruikte men de SILS-port®, in de studie van Pan et al. 49 koos men kortstondig voor Tri-port® en

Gelport®, waarna men verderging zonder commerciële toegangspoort gezien de nadelen. Immers,

deze poorten bleken de kostprijs van de operatie de hoogte in te drijven en benodigden een grotere

incisie. In de studie van Vilallonga et al. 64 gebruikt men zowel de Tri-port® (zes patiënten, 9%) als

de SILS-port® (63 patiënten, 91%),

Over de kosten van deze nieuwe techniek voor cholecystectomie bestaat nog onenigheid. Het staat

buiten kijf dat de nieuwe SILS-instrumenten zullen leiden tot extra kosten, hoewel men deze

De driehoek van Calot met mediaal de ductus hepaticus communis, lateraal de ductus cysticus en superieur de onderrand van de lever. 52

18

technieken ook kan uitvoeren met de standaard CLS-instrumenten. Uit de resultaten van meerdere

studies 8, 26, 35, 36 blijkt SILS significant duurder dan CLS. Dit wordt echter deels weerlegd in de

studies van Love et al. en Hendriksen et al. 25, 36 waarin wordt gesteld dat SILS niet duurder hoeft te

zijn dan CLS, als men hiervoor de CLS-instrumenten aanwendt. De enige voorwaarde die Love et

al. stellen is dat er geen conversie naar CLS of open cholecystectomie optreedt, want dan stijgen

volgens hen immers de kosten voor SILS significant boven de kosten voor CLS. Een precieze

verklaring voor deze meerkost werd niet vermeld. 25

Eén van de problemen die artsen ondervinden bij het uitvoeren van SILS voor cholecystectomie is

het beperkte zicht op de driehoek van Calot (de hepatobiliaire driehoek) of moeilijkheden bij het

disseceren van deze driehoek. De driehoek van Calot is een anatomische ruimte die mediaal

begrensd wordt door de ductus hepaticus communis, lateraal door de ductus cysticus en superieur

door de onderrand van de lever. De driehoek moet minutieus vrij gedisseceerd worden voor men

over kan gaan tot de ligatie en divisie van de ductus cysticus en de arteria cystica. 51 Problemen bij

het disseceren van de driehoek van Calot zijn vaak de reden dat men extra trocars moet insereren of

moet overgaan tot een standaard laparoscopie of open cholecystectomie. Ook in CLS is dit een

regelmatig voorkomend probleem.. 22, 23, 26

Over het algemeen ligt de tevredenheid van de patiënten over SILS hoog en worden betere

cosmetische resultaten voor SILS dan voor CLS gerapporteerd. 22, 49, 61, 64 In de studie van Pan et al. 49 werden de patiënten twee maanden na hun operatie uitgenodigd om een score toe te kennen aan

het cosmetisch resultaat van de operatie zoals zij het ervoeren. De patiënten gaven SILS een acht op

tien, CLS een zes op tien. Dit resultaat was significant verschillend. Lai et al. 61 vroeg patiënten na

drie maanden hun tevredenheid omtrent het cosmetisch resultaat een score toe te kennen. Wederom

was de score voor SILS (7/10) hoger dan deze van CLS (6/10). In de studie van Kurpiewski et al. 22

gebruikt men een eenvoudig systeem waarbij de patiënten en chirurgen drie maanden post-operatief

moesten aangeven of ze het resultaat ‘zeer goed’, ‘goed’, ‘bevredigend’ of ‘slecht’ vonden. Beide

scores werden opgeteld tot een eindscore. 95,5% van de patiënten bestempelden hun cosmetisch

resultaat als zeer goed, twee patiënten, goed voor 4,5% van de patiënten vonden hun resultaat goed.

Dit waren de twee patiënten die complicaties van infectie ter hoogte van de operatiewonde

ervoeren. Vilallonga et al. 64 beschreef een significant hogere algemene en cosmetische

tevredenheid na SILS. Hiertoe stelde men één maand na de ingreep twee vragen aan de patiënten:

‘Hoe tevreden bent u met de chirurgie? (0-10)’ en ‘Hoe tevreden bent u met het cosmetisch resultaat

van de ingreep? (0-10). Voor SILS was dit respectievelijk 8,3 en 8,8, voor CLS 6,7 en 7,5.

19

In de studie van Hey et al. 63 werd aan patiënten die kort nadien cholecystectomie dienden te

ondergaan, enkele foto’s getoond van het resultaat na SILS en na CLS. Deze patiënten hadden een

mediane leeftijd van 50 jaar, waarvan 75% vrouwelijk en 25% mannelijk was. Ook jongere mensen

en mensen met een laag BMI kozen initieel meer voor SILS. Oudere mensen kozen vaker voor

‘geen voorkeur’. Na het zien van de foto’s, oordeelde 57% dat ze SILS prefereerden, 16% wou CLS

ondergaan en 27% had geen voorkeur. Vrouwen bleken vaker SILS te verkiezen dan mannen.

Daarna kregen de patiënten info betreffende outcomes (onder andere cosmetische uitkomsten, post-

operatieve pijn, duur van het herstel en cijfers betreffende operatieduur etc) van patiënten die SILS

en CLS hadden ondergaan en betreffende de operatietechniek. De complicaties zoals galweglek

e.d. werden zorgvuldig aan de patiënt uitgelegd op een neutrale manier. Ook werd de patiënten

informatie meegedeeld betreffende de introductie van SILS, zoals dat chirurgen dit nog aan het

leren zijn, dat de operatie technisch meer vergt van de chirurg en dat SILS duurder is dan CLS.

Vervolgens werd opnieuw gevraagd aan de patiënten welke techniek ze verkozen, waarbij ook

gevraagd werd aan de patiënten wat zij meest belangrijk vonden: de complicaties, het cosmetisch

resultaat, de kosten van de procedure, of de chirurg de techniek aan het leren is of reeds onder de

knie heeft, operatieduur, innovativiteit van de techniek, het aantal incisies en de post-operatieve

pijn. Hierna gaf nog slechts 10% van de patiënten aan dat ze SILS prefereerden, 88% koos resoluut

voor CLS en 2% had geen voorkeur. De patiënten die na de informatie nog voor SILS kozen,

hadden dit initieel ook reeds gekozen. Deze patiënten hadden een mediane leeftijd van 36 jaar

waren voornamelijk vrouwen (10/13). De patiënten vonden voornamelijk het risico op complicaties

doorwegend, en gaven aan dat dit voor hen belangrijker was dan het aantal incisies en het

cosmetisch resultaat. Ze vonden het aantal incisies iets belangrijker dan de cosmesis. Voor de

patiënten was het van minder belang dat de chirurg de procedure nog aan het aanleren was. De

innovativiteit van de operatie bleek voor hen het minst belangrijke aspect.

In zowel SILS als CLS werden weinig complicaties gezien. In enkele studies spreekt men van een

complicatiepercentage van 4,7% tot 12% voor SILS 6, 22 , terwijl verschillende studies een

complicatiegraad van minder dan 10% suggereren voor CLS. 5, 8, 21, 64 In de meta-analyse van

Franssen et al. 6 rapporteerde men 2,7% majeure complicaties voor SILS (32 patiënten op 1180).

Men vond in 0,9% geretineerde stenen die ERCP vereisten (meest frequent), in 0,6%

galwegcomplicaties, in 0,8% van de patiënten had readmissie nodig ten gevolge van de pijn. In

0,08% ductus hepaticus communis strictuur die ERCP vereiste (werd slechts in één patiënt gezien),

in 0,08% geïncarcereerde umbilicale hernia, in 0,08% urinaire retantie en in 0,08% nierfalen. De

complicaties aan de galwegen werden verder gespecifieerd, in 57% betrof het een lesie van de

ductus van Luschka, in 29% een lek van de ductus cysticus en in 14% een lek van de rechter ductus

20

hepaticus. In de studie van Vilallonga et al. 64 werden in de SILS-groep twee seroma’s en één hernia

gerapporteerd, in de CLS-groep drie seroma’s en twee hernia’s.

De conversierate is significant hoger voor SILS wanneer men vergelijkt met CLS (2-5,8%), 22, 23, 24

hoewel één studie andere resultaten uitwijst, mogelijks door een selection bias, met name het

excuderen van patiënten waarbij men complicaties verwacht voor SILS, maar het wel includeren

van deze patiënten in de CLS-groep. 5 Voor standaard laparoscopie voor cholecystectomie blijkt de

conversiegraad 5,8% te zijn, volgens de studie van Balasz et al. 24 In deze studie werden 1.193

patiënten retrospectief geïncludeerd, bij 70 patiënten was een conversie naar open cholecystectomie

noodzakelijk. In 91% van de gevallen waarbij men converteerde naar open cholecystectomie, bleek

het om een electieve conversie te gaan, dus na een minimale poging tot geen poging om te

disseceren. Slechts 13% van de conversies gebeurde na uitgebreide dissectie. Conversie bleek in 9%

om urgente redenen noodzakelijk, waarvan bloeding en (mogelijke) complicaties ter hoogte van de

ductus hepaticus communis de belangrijkste oorzaken waren. 56% Van de conversies was

veroorzaakt door inflammatoire processen, 30% door non-inflammatoire adhesies. Conversie door

afwijkende anatomie trad slechts in 5% op. In de studie van Love et al. 25 vonden negen conversies

naar CLS plaats in de SILS groep, goed voor een conversiegraad van 12%. De reden hiervoor werd

niet weergegeven. Pan et al. 49 beschreef slechts één conversie in de SILS-groep (n = 49, 2%) en

geen conversies in de CLS-groep. Na de mislukte SILS-poging werd één extra poort in het abdomen

geïntroduceerd in de plaats van over te gaan op CLS. Wong et al. 4 beschrijft een conversiegraad

van 10% (vijf patiënten van de 50), deze vijf patiënten hadden extra poorten nodig of ondergingen

een conversie naar standaard cholecystectomie met vier poorten. Conversie diende voor twee

patiënten te gebeuren omwille van onvoldoende visualisatie van de driehoek van Calot, de andere

drie patiënten benodigden conversie ten gevolge van dense adhesies. In de studie van Sasaki et al. 5

werd voor zowel SILS als CLS de conversie naar open cholecystectomie beschreven. Dit bleek niet

significant verschillend, namelijk 7,7% (2/26) voor SILS en 2,4% (2/84) voor CLS. Wat wel

significant verschillend bleek, was de nood aan extra trocars, respectievelijk 21% en 3,7%. De

redenen tot conversie waren voor SILS gangreneuze cholecystitis met een cholocystocholedochale

fistel (een fistel tussen de galblaas en ductus choledochus) en dense adhesies bij een patiënt met

ernstige bronchiale astma, waarbij laparotomie aangewend werd om de operatieduur te verkorten.

Vijf patiënten die SILS ondergingen benodigden extra trocars, bij drie van hen werd een additionele

trocar rechts subcostaal ingebracht, bij één patiënt werd een additionele trocar in het epigastrium

geïnsereerd om een intraoperatieve ultrasonografie uit te voeren, de laatste patiënt benodigde twee

extra trocars subcostaal gezien de aanwezigheid van meerdere kleine verbrijzelde stenen. In de

meta-analyse van Franssen et al. 6 werden 1180 patiënten geselecteerd die single incision

21

laparoscopie voor cholecystectomie hadden ondergaan. In 49 (4%) gevallen waren extra

toegangspoorten nodig, in 22 (1,9%) gevallen was één extra toegangspoort voldoende. De

voornaamste redenen hiertoe waren bloeding en problemen met visualisatie. In 22 (1,9%) gevallen

converteerde men naar klassieke laparoscopie. Vijf (0,4%) patiënten hadden een laparotomie nodig,

dit was voornamelijk te wijten aan adhesies en bloedingen.

Het risico op galcomplicaties werd in de meta-analyse van Allemann et al. 62 bestudeerd. Men

includeerde enkel RCT’s die de complicaties van SILS en CLS cholecystectomie weergaven. In

totaal werden 11 RCT’s (goed voor 119 patiënten) tussen 1990-2012 geïncludeerd. 60 niet-

gerandomiseerde studies (in totaal 3599 patiënten) werden apart besproken. Na een mediane follow-

up van één maand in de RCT’s, kwam men tot de conclusie dat galwegschade in 0,4% van de

gevallen van SILS voorkwam, terwijl dit bij CLS 0% was, dit was niet significant verschillend.

Voor algemene complicaties betreffende het galstelstel bedragen de cijfers 1,6% en 0,5% voor

respectievelijk SILS en CLS, wederom niet significant. De niet-gerandomiseerde studies toonden

aan dat galwegschade in 0,7% van de SILS-procedures voorkomt. De algemene chirurgische

complicatieratio bleek 5%, waarvan slechts 1/3 gerelateerd was aan de operatiesite.

Het gemiddeld bloedverlies bedraagt volgens Pan et al. 49 voor SILS 14ml, voor CLS is dat 15ml,

deze cijfers zijn niet significant verschillend. Ook Vilallonga et al. 64 bestudeerde dit eindpunt en

kwam tot de conclusie dat er voor SILS gemiddeld 5,8 ml bloedverlies was en voor CLS 10 ml.

Helaas werd dit eindpunt slechts in twee studies onderzocht. 49 Wel hebben patiënten na een SILS

cholecystectomie volgens Pan et al. 49 significant minder pijn in de eerste acht uur na de operatie

dan patiënten die CLS ondergingen, op dag 7 toonde de visual analogue pain score echter een

gelijkwaardige score aan. Dit wordt dan weer weerlegd in de studie van Lai et al. 61 die zes uur na

de operatie een gelijkaardige pijnscore rapporteerde (4,5 voor SILS, 4 voor CLS). Op de zevende

dag post-operatief bleek SILS echter significant slechter te scoren met een score van één, terwijl dit

voor CLS nul was.

22

Daly, Hooper et

al. 2013. 21

Vilallonga et al. 2012. 64

Sasaki K. et al. 2012. 5 Kurpiewski W. et al. 2012. 22

Pan MX et al. 2013. 49

SILS CLS SILS CLS SILS CLS SILS CLS SILS CLS

Studiedesign Retrospectieve

case-controlled

studie

RCT cohorte RCT RCT

Aantal patiënten 20 60 69 71 26 54 46 50 49 53

exclusiecriteria Patiënt < 18j

Acute

cholecystitis

Niet meegedeeld Geen acute

inflammatie van de

galblaas

Eerdere chirurgie

in bovenste

abdomenhelft,

BMI < 35 Kg/m2

>70 jaar, <18

BMI meer dan 40

ASA IV en V

Contra-indicaties

voor laparoscopie

Maligniteit, Mirizzi

syndroom, stenen in

ductus hepaticus

communis

Eerdere abdominale

heelkunde

Anticoagulantia

Acute cholecystitis

Choledocholithiasis

Galstenen >3 cm

commerciële

toegangspoort

Niet

meegedeeld of

geen gebruikt?

SILS-port® en

Tri-port®

Niet meegedeeld of

geen gebruikt?

Niet meegedeeld

of geen gebruikt?

Initieel Tri-port® en

Gelport ®,

vervolgens geen

Mediane leeftijd 31 46,5 43,3 42,6 61,5 61 45,5 50,2 43,8 45,2

Mediane BMI

(kg/m2)

29,3 30,7 Niet meegedeeld 22,0 22,8 25,9 26,4 24,3 25,1

Mediane

operatieduur

70 min 60

min

77,2

min

70,9

min

97,5 min 87,5 min 66 min 47,2

min

41,8 38,5

Conversie naar

CLS of open

1

(1,4%)

1

(1,4%)

2 (8%) 5 (9%) 4 (9%) 1 (2%) 0 0

Complicaties Geen Geen 3 (4%) 5 (7%) 1 (3,85%) 5

(9,26%)

7

(12%)

2

(4%)

Geen Geen

Mediane

hospitalisatie-

duur

0,95

dagen

1,10

dagen

38,5

uur

24,1

uur

Niet meegedeeld 1,33

dagen

1,96

dagen

1 dag 1 dag

23

Links: SILS cholecystectomie, de dikke lijn geeft de camera weer, de dunne lijnen symboliseren de instrumenten. Rechts: CLS cholecystectomie, de dikke lijn geeft de camera weer, de dunne lijnen symboliseren de instrumenten.41

24

Ventrale hernia herstel

Voor ventrale hernia herstel zijn geen randomized clinical controlled studies beschikbaar die SILS

met CLS vergelijken. In de literatuur kan men vooral studies vinden waarbij men een cohorte van

patiënten opvolgt die SILS voor ventrale hernia herstel ondergaan. Deze groepen van patiënten zijn

vaak klein, bestaande uit ongeveer 15-25 patiënten. De gemiddelde leeftijd van de patiënten die

SILS ondergaan voor ventrale hernia herstel is zeer variabel, vanaf 23 jaar tot en met 78 jaar. De

gemiddelde BMI van deze patiënten is vaak hoog (31,5-38 kg/m2). De reden hiervoor is dat onder

andere een verhoogd BMI vaak predisponeert tot het vormen van een ventrale hernia,30 dus de

patiënten die een operatie dienen te ondergaan voor een ventrale hernia hebben vaker obesitas.

Helaas kan morbiede obesitas het plaatsen van de SILS-port soms bemoeilijken. Dit kan een reden

zijn voor initiële exclusie van patiënten met een

hoog BMI uit de SILS-studies, wat ook het geval

was in het onderzoek van Bower en Love,11 hoewel

patiënten met een hoog BMI naarmate het vorderen

van de studie wel geïncludeerd werden. De

operatieduur is enorm variabel, met gemiddelde

waarden van 38 tot 57 minuten (bij smalle defecten)

tot 125 minuten en zelfs tot 300 minuten voor

parastomale herniaties (een hernia van een stoma).

De langere duur van deze operatie is te wijten aan de

verhoogde graad van adhesies, die eerst een

lospreparatie vereisen. 11, 31, 53

Voor het ventrale hernia herstel werd ofwel een suprapubische incisie gemaakt, ofwel een incisie in

de anterieure axillaire lijn, de subcutis werd gedisseceerd tot de fascia en vervolgens werden drie

afzonderlijke trocars in een incisie van de fascia ingebracht. Om te compenseren voor het verlies

aan triangulatie werd in de studie van Tran et al. een langere laparoscoop gebruikt, en de dissectie

gebeurde inline (met de instrumenten in één rechte lijn naar het defect) en vertikaal om clashing te

voorkomen. Alternatief kan ook een commerciële toegangspoort gebruikt worden, in de studie van

Bower en Love gebruikt men voor enkele patiënten een SILS-port®. Verder verloopt de procedure

zoals de standaard CLS met plaatsing van een mesh. Indien complicaties optreden kan men snel en

op elk ogenblik additionele toegangspoorten inbrengen. 7, 11

Een autopsiebeeld waarop een goed ingegroeid mesh te zien is, met adhesies. 53

25

Er blijken zich nagenoeg geen complicaties voor te doen, alsook geen recidief tijdens de follow-up

periode van zes tot achttien maanden. Dit kan worden verklaard door het gebruik van stompe

trocars en een inline insertie van de instrumenten, wat minder vasulaire traumata tot gevolg heeft.

Alle patiënten gaven aan tevreden te zijn over de operatie. 7, 31

Gezien het feit dat SILS relatief nieuw is, brengt SILS voor ventrale hernia herstel een extra kost

met zich mee van gemiddeld 150 dollar, mits gebruik van de instrumenten die men ook aanwendt in

strandaard laparoscopie. Wederom werd geen precieze reden gegeven voor deze extra kost.

Gebruikt men echter de instrumenten die speciaal ontwikkeld zijn voor SILS, dan loopt de

meerprijs uiteraard op. Dit kan ervoor zorgen dat SILS economisch onbeschikbaar wordt in vele

centra en voorbehouden blijft voor zeer gespecialiseerde centra. 31 Een extra factor die de

beschikbaarheid van SILS voor ventrale hernia repair in het gedrang kan brengen, is de ergonomie.

Het plaatsen van een mesh via de SILS-techniek is significant moeilijker dan met de CLS-techniek,

ook voor chirurgen die goed vertrouwd zijn met de CLS-technieken. Deze moeilijkheid ligt niet in

het aanleren van een nieuwe operatiemethode voor de repair van ventrale hernia herstel met een

mesh, maar is inherent aan SILS aangezien de operatietechniek gelijk is aan de methode voor

ventrale hernia herstel in CLS. 10

De cosmetische resultaten van SILS voor ventrale hernia herstel zijn veelbelovend, zo kan het

litteken verborgen worden onder de bikinilijn. Voor bepaalde patiënten bleek het cosmetisch

resultaat een overwegende factor te zijn en zelfs de enige operatietechniek die zij overwogen,

omwille van esthetische redenen. 7

Figuur 1: Een epigastrische en een umbilicale hernia bij een jonge patiënt. Figuur 2: endoscopisch zicht op de herniatie van het ligamentum falciforme en de umbilicale hernia. Figuur 3: De patiënt zes weken na de operatie. 7

1 2 3

26

Liesbreukherstel

Ook voor liesbreukherstel zijn weinig RCT’s voorhanden die SILS vergelijken met CLS, met een

geringe steekproefgrootte. In de studie van Sato et al. 16 werden namelijk 85 patiënten geïncludeerd,

in de studie van Tran 18 68 patiënten en in de studie van Sherwinter 41 kon men 104 patiënten

includeren. De studie van Sato et al. 16 is een cohorte studie waarbij de patiënten prospectief werden

opgevolgd, de studie van Sherwinter 41 is een retrospectieve, niet gerandomiseerde vergelijkende

studie, de studie van Tran 18 is een cohorte waarbij men de eerste 68 patiënten die SILS-TEPP

ondergingen voor liesbreukherstel gedurende één tot tien maanden opvolgt. Voor liesbreukherstel

kunnen verschillende technieken worden aangewend. In de studies werden onder andere de totale

extra-peritoneale pre-peritoneale techniek (TEPP), de transabdominale pre-peritoneale techniek

(TAPP) en de SILS-TAPP uitgevoerd. In de studies van Tran 18 en Sato et al.16 werd één complete

transumbilicale huidincisie gemaakt, waarna de fascia van de musculus rectus abdominis

ingesneden werd. In deze toegangspoort werden drie trocars geplaatst. Na de dissectie van de

herniazak werd een mesh geïnsereerd die mediaal over het tuberculum pubis en superieur aan de

abdominale wand werd gefixeerd. Traditioneel worden drie poorten ingebracht, één poort boven de

umbilicus (voor de camera) en twee additionele poorten, meestal bilateraal lateraal van de musculus

rectus abdominis. Dit resulteert in drie chirurgische littekens op het abdomen.

Links: SILS-TEPP schema, de dikke lijn representeert de camera, de dunne lijnen staan voor de instrumenten Rechts: CLS TEPP schema, , de dikke lijn representeert de camera, de dunne lijnen staan voor de instrumenten 41

27

De operatieduur is zeer variabel in de verschillende studies. Deze bedraagt in de studie van

Sherwinter 41 voor een bilaterale hernia gemiddeld 85,8 minuten voor SILS en 85,9 minuten voor

CLS, voor een unilaterale hernia bedraagt de operatieduur gemiddeld 51,7 minuten via SILS en

48,2 minuten via CLS. De resultaten van Sato et al. 16 documenteren voor een bilaterale hernia een

gemiddelde operatieduur van 136,0 minuten voor SILS en 145,0 minuten voor TAPP. Voor een

unilaterale hernia bedraagt deze tijd gemiddeld 91,2 minuten voor SILS, 86,1 minuten voor TAPP

en 94,1 minuten voor TEPP. In de studie van Tran 18 bedraagt de gemiddelde operatieduur voor een

unilaterale hernia repair via SILS 50 minuten, voor een bilaterale hernia repair via SILS was dit 80

minuten. In de studies blijkt geen significant verschil te bestaan tussen de technieken betreffende de

operatieduur. 16, 18, 41 Wanneer men de progressie van de gemiddelde operatieduur in kaart brengt,

kan men opmerken dat de gemiddelde duur voor zowel SILS als CLS daalt naarmate men meer

vertrouwd raakt met de technieken. 18 De gemiddelde hospitalisatieduur was 3,6 dagen voor TEPP,

4,2 dagen voor TAPP en 4,5 dagen voor SILS-TAPP, wat een niet-significant verschil bleek. 16 In

de studie van Sherwinter 41 bleven de patiënten minder lang in het ziekenhuis, namelijk gemiddeld

4,5 uren, met geen significant verschil tussen beide groepen. Ook in de studie van Tran 18 mochten

de patiënten de dag van de ingreep naar huis, met uitzondering van één patiënt die een nachtje

gehospitaliseerd diende te worden aangezien hij te ver weg woonde (op zes uur van het ziekenhuis).

De patiënten die SILS-TAPP, TAPP en TEPP ondergingen verschilden niet zo veel van elkaar. In

de studie van Sato et al. 16 waren de patiënten gemiddeld 60-64 jaar (62,7 jaar in de TEPP groep,

60,2 jaar voor TAPP en 64,3 jaar in de SILS-TAPP groep, wat niet significant bleek). In elke groep

werden meer mannen dan vrouwen geopereerd, waarschijnlijk is dit te verklaren door het feit dat

mannen 27% kans hebben gedurende het leven een inguinale hernia te ontwikkelen, terwijl dit bij

vrouwen slechts 3% is. De verhouding man/vrouw tussen de drie groepen was niet significant

verschillend (man/vrouw 27/2 voor TEPP, 18/2 voor TAPP en 28/7 bij SILS-TAPP). Bij de meeste

patiënten betrof het een primaire hernia, slechts één patiënt in de TAPP-groep diende geopereerd te

worden omwille van recidief. 16 De resultaten van Tran 18 toonden aan dat de patiënten gemiddeld

44 jaar waren, slechts 2 waren vouwelijk, 66 patiënten waren mannen. In de studie van Sherwinter 41 waren de patiënten die SILS ondergingen gemiddeld 37,5 jaar, diegene die CLS ondergingen

waren gemiddeld 33,7 jaar, wat een niet-significant verschil bleek. Wederom waren in zowel de

SILS-groep (M/V 46/6) als de CLS-groep (50/2) meer mannen dan vrouwen, met een niet-

significant verschillende verdeling tussen CLS en SILS. De BMI was in de SILS-groep gemiddeld

24,8, in de CLS-groep gemiddeld 25,6, wat opnieuw niet significant bleek. 41

Exclusiecriteria in de studies waren onder andere eerdere laag-abdominale en pelvische chirurgie en

een hoog BMI (specifieke exclusiewaarde niet vermeld). 16, 41

28

De complicatiegraad voor SILS blijkt zeer laag, hoewel de studies enkele complicaties meldden.

Tran 18 beschreef in één patient een conversie naar traditionele laparoscopische TEPP-repair

omwille van littekenweefsel onder de umbilicus, wat interfereerde met de veilige implantatie van de

toegangspoort voor SILS. In de SILS-TAPP groep in de studie van Sato et al.16 deed zich één

intraoperatieve complicatie voor, met name een bloeding uit de epigastrische vaten, wat

laparoscopisch verholpen werd met behulp van een vaatclip. Een gering aantal post-operatieve

complicaties trad op in zowel de SILS- als de CLS-groep (TAPP en TEPP) en in zowel TAPP als

SILS-TAPP trad één recidief op. Het verschil tussen SILS en CLS bleek echter niet relevant op vlak

van peroperatieve complicaties, post-operatieve complicaties en recidieven. 16, 18, 41 In de studie van

Sato et al. 16 vond men voor TEPP zowel een complicatie- als recidiefgraad van 0%, voor TAPP een

complicatie- en recidiefgraad van 5% en in SILS-TAPP een complicatiegraad van 5,7% en een

recidiefgraad van 2,9%. In het onderzoek van Sherwinter 41 was de recidiefgraad iets hoger,

namelijk 13,5% voor CLS en 15,4% voor SILS, dit verschil was niet significant. In de studie van

Tran et al.18 kregen de patiënten ook de mogelijkheid om hun tevredenheid over de operatie een

score toe te kennen, de mediane score was 2,8 met een range van twee tot drie. Geen enkele patiënt

was ontevreden over de procedure.

De SILS-procedure bracht een extra kost van gemiddeld 150 dollar met zich mee, indien men de

instrumenten gebruikt die ook voor CLS worden gebruikt. De reden van deze meerkost werd niet

gespecifieerd. Wanneer men de speciale gebogen instrumenten gebruikt zal de kost per procedure

nog vele malen hoger zijn. 18

SILS bij een patiënt met een rechtszijdige open processus vaginalis. A = umbilicale plica, B = inferieure epigastrische vaten, C = Vena iliaca externa, D = Musculus transversus abdominis, E = inguinaal kanaal, F = vas deferens, G = testiculaire vaten. 56

29

Aangezien liesbreuk frequent voorkomt bij kinderen, is het belangrijk om deze groep van patiënten

te bespreken. 56 De studie van Muensterer en Georgeson beschrijft single incision liesbreukherstel

bij kinderen jonger dan twaalf jaar. De umbilicus wordt geïnciseerd, vervolgens wordt één trocar

van 5 mm ingevoerd, een grasper en een spuit met fysiologische zoutoplossing, die hydrodissectie

van het peritoneum en de vas deferens en vaten toelaat. Een incisie van 2 mm werd gemaakt over de

interne inguinale ring, waarna een lassotechniek wordt gebruikt om twee suturen rond de herniazak

te maken. Deze techniek werd in 22 patiëntjes aangewend, waarna zij twaalf maanden werden

opgevolgd. Gedurende deze periode trad geen enkel recidief op, hoewel de herniazak niet

geresecteerd werd. Er trad ook geen post-operatieve hydrocoele op. Bij slechts één patiënte trad een

complicatie op, zij had post-operatief een transiente parese van de nervus genitofemoralis,

mogelijks door het feit dat de hydrosectie bij haar met behulp van lidocaïne was verricht in de

plaats van fysiologische zoutoplossing. 40

De studie van Uchida et al. 55 beschrijft 117 patiënten die

CLS ondergingen voor liesbreukherstel en 60 patiënten die

geopereerd werden via SILS. Meer informatie betreffende

welke patiënten SILS of CLS ondergingen, werd niet

gegeven. De resultaten op korte termijn werden vergeleken

voor beide methodes. De operatie verliep voor beide

technieken goed, er was een goede visualisatie en de

herniazak kon vlot geresecteerd worden. Voor beide

operatietechnieken traden geen recidief of complicaties op

tijdens de korte follow-up periode. De resultaten van SILS

waren beter op cosmetisch vlak.

In de studie van Yamoto et al. 56 werden 62 patiënten geopereerd voor liesbreukherstel met behulp

van de SILS-techniek, hiertoe werd een umbilicale insnede gemaakt, waarlangs de instrumenten

werden geïntroduceerd. Additioneel werd een LPEC naald (een naald met een lus ter hoogte van de

tip om het hechten rond de inguinale ring te vergemakkelijken) in het midden van de linker of

rechter inguinale ring ingebracht. Onder de 62 patiënten waren 34 jongens en 28 meisjes. De

operatieduur bleek iets korter voor meisjes dan voor jongens, deze was ook korter wanneer de

chirurg meer ervaring verworven had met SILS voor liesbreukherstel. Voor de meisjes bedroeg de

operatieduur voor unilaterale hernia 17-30 minuten, bij jongens 21-29 minuten, voor bilaterale

hernia was dit respectievelijk 18-34 minuten en 27-65 minuten. Tijdens de operatie traden geen

complicaties op, er was geen enkel recidief gedurende de follow-up periode van één tot acht

maanden.

Foto genomen één week na liesbreukherstel via SILS. 41

30

Colectomie

Normaliter wordt colectomie uitgevoerd via standaard laparoscopie indien mogelijk. De procedure

verloopt als volgt: De eerste trocar werd door de infraumbilicale insertie ingevoerd, sequentioneel

worden nog vier extra trocars ingebracht. In de case-controlled studie van Hiroyuki et al. 12 werd

voor SILS een incisie van drie cm in de umbilicus gemaakt, vervolgens werd een commercionele

toegangspoort ingebracht die toeliet drie trocars en een flexibele laparoscoop te insereren. De

studies die SILS voor colectomie bespreken zijn eerder klein. Volgens Hiroyuki et al. 12 is de lengte

van de incisie significant verschillend. Voor CLS is dit mediaan 5,0 cm (range 3,0 – 6,0 cm), terwijl

dit voor SILS-patiënten mediaan

3,0cm (range 2,0 – 3,0 cm) bedraagt.

In de studie van Palanivelu et al. 19 is

de SILS-incisie 3,2 cm. Het aantal

patiënten varieert van elf voor de

studie van Palanivelu et al. 19, twintig

in de studie van Hiroyuki et al. 12 tot

50 in de studie van Pedraza et al. 14,

Deze studies bestuderen de resultaten

van SILS en CLS voor de indicatie

van colonkanker 12, 14 , voor de ziekte

van Crohn en colitis ulcerosa 15 en de

resultaten van SILS voor colon- en/of

rectumpathologie. 19

De operatieduur was niet significant verschillend tussen de SILS- en CLS-groep. De gemiddelde

operatieduur voor SILS was 192 minuten, voor CLS 222 minuten in de studie van Hiroyuki et al. 12,

in de studie van Pedraza et al. 14 bedroeg de gemiddelde operatieduur voor SILS 127 minuten, voor

CLS 126,7 minuten. In de studie van Palanivelu et al. 19 was de gemiddelde operatieduur voor SILS

120 minuten. Tijdens de follow-up periode van 30 dagen was er geen enkele reïnterventie of

mortaliteit. In de CLS-groep vond in de studie van Hiroyuki et al. één conversie plaats ten gevolge

van anatomische complicaties. 12

In de studies van Hiroyuki et al.12 en Pedraza et al. 14 bleek het bloedverlies niet significant

verschillend tussen de SILS- en CLS-groep, hoewel beide studies aantonen dat er bij SILS iets

minder bloedverlies is. Voor SILS en CLS is er respectievelijk een verlies van 48,0 ml en 51,5 ml

bloed in de studie van Hiroyuki et al. 12, in de studie van Pedraza et al. 14 is er een bloedverlies van

Een ileal pouch anastomose via SILS 19

31

64,4 ml voor de SILS-procedure en 87,2 ml voor de CLS-procedure.

De mediane hospitalisatieduur voor SILS was 10,5 dagen, voor CLS was dit 8 dagen in de studie

van Hiroyuki et al.12, in de resultaten van Palanivelu et al 19 was de gemiddelde hospitalisatieduur

4,5 dagen voor SILS, in de studie van Pedraza et al. 14 was dit na SILS 4,5 dagen, voor CLS was dit

4,0 dagen, dit verschil is niet significant.

In de studie van Hiroyuki et al12 werd in beide groepen geen enkele chirurgische complicatie (oa

lekkage van de anastomose, infectie van de chirurgische site, paralytische ileus, pneumonie, lever-

of nierdysfunctie of cardiovasculaire complicaties) vastgesteld. Echter, in de studie van Pedraza et

al. 14 vond in de SILS-groep één intra-operatieve complicatie plaats, dit gebeurde niet in de CLS-

groep. In de SILS-groep waren er vijf gevallen waarbij manuele assistentie vereist was door dense

adhesies, onmogelijkheid om het pneumoperitoneum te behouden in patiënten met morbide obesitas

(BMI > 40) of de nood tot verlenging van de inscisie voor extractie van het colon. In geen van beide

groepen werden positieve randen van excisie gevonden. In de SILS-groep was er geen conversie

naar CLS of open colectomie, in de CLS-groep vond één conversie plaats ten gevolge van een zeer

grote tumor, wat resectie via CLS volgens Pedraza et al. 14 onmogelijk maakte. In de SILS-groep

moest één patiënt opnieuw chirurgie ondergaan, in de CLS-groep waren dat twee patiënten. In de

studie van Palanivelu et al. 19 werden geen ernstige post-operatieve complicaties werden gezien, één

patiënt had een seroma ter hoogte van de operatiesite. Met behulp van SILS kon een adequate

resectiemarge voor tumoren bereikt worden.

Er was geen significant (P = 0,49) verschil betreffende de leeftijd (gemiddeld 64,6 jaar voor SILS

versus 66,3 jaar voor CLS) maar wel voor de BMI, dat significant (P = 0,007) verschillend bleek,

met een gemiddelde van 27,2 in de SILS-groep en 31,0 in de CLS-groep. 14

32

Een buitenbeentje onder de noemer van colectomie is colectomie op indicatie van de ziekte van

Crohn (CD) of colitis ulcerosa (CU), hier is CLS nog niet de gouden standaard, men wendt

standaard open colectomie aan. De patiënten die kiezen voor CLS zijn meestal jong, vrouwelijk,

met een ileocaecale en ongecompliceerde ziekte. CLS voor CD of CU vindt meestal plaats in

universitaire centra. CLS voor CD en CU wordt als een grotere technische uitdaging beschouwd,

waarvoor bepaalde skills vereist zijn. SILS heeft cosmetische voordelen in IBD, additioneel

impliceren de kleinere littekens ook minder post-operatieve pijn en minder gebruik van pijnstillende

middelen, wat leidt tot een snellere recovery en vroegere terugkeer naar huis, bovenop een

verlaagde incidentie aan litteken-gerelateerde complicaties. 15

Links: Resultaten na SILS colectomie, Rechts: SILS procedure doorheen de ileostomie site.

33

Leercurve

Een leercurve is een grafische weergave van de relatie tussen ervaring met een bepaalde procedure

en een andere variabele, in studies betreffende chirurgie vaak een parameter zoals operatieduur,

complicatiegraad, conversiegraad, etc.66 Studies 20, 27 hebben uitgewezen dat zowel experten in

CLS als jonge artsen of studenten die nog geen ervaring hadden met CLS, merkbaar moeite hadden

met het uitvoeren van enkele taken met behulp van SILS. De taken die met CLS-instrumenten

werden uitgevoerd werden significant sneller voltooid dan de taken die via de gearticuleerde SILS-

instrumenten werden voltooid. Studenten met geen eerdere laparoscopische ervaring brachten de

taken significant slechter tot een einde. De resultaten van artsen die enige ervaring hadden met CLS

verschilden niet significant van de resultaten van artsen met uitgebreide ervaring met CLS. Dit

strookt ook met de bevindingen van Pan MX et al. 50, die een studie deed naar het effect van tijd op

de operatieduur van SILS. Voor de eerste groep patiënten die geopereerd werden was de

operatieduur significant langer dan deze van latere groepen. Tussen deze latere groepen was er nog

steeds een verschil, echter niet significant. Deze eerste groep had ook iets meer bloedverlies dan de

andere groepen, maar dit bleek niet significant.

Links: de traditionele rechte laparoscopische instrumenten, gekruist voor gebruik in SILS Rechts: de speciaal voor SILS ontwikkelde gebogen instrumenten 19

De leercurve toont een significant verschil in operatieduur tussen de eerste en tweede operatie, waarna de curve verder daalt, hetzij minder steil. 50

34

In de studie van Soon Hwa et al. 68 voerde één chirurg die bedreven was in standaard laparoscopie

voor cholecystectomie, gedurende één jaar 70 cholecystectomiën uit via SILS. De gemiddelde

operatieduur werd per 10 patiënten berekend. Voor de eerste tien patiënten was dit 97,5 minuten,

voor de tweede groep 90 minuten, voor de derde groep 88 minuten en voor de vierde groep 77

minuten, waarna de cijfers voor operatieduur stagneerden (respectievelijk 76 minuten, 75 minuten

en 67,6 minuten voor de vijfde, zesde en zevende groep). Wanneer men de gemiddelde operatieduur

van de eerste 30 patiënten (91,83 minuten) vergelijkt met de waarden van de laatste 40 patiënten

(75,5 minuten), bekomt men een statistisch significant verschil.

In de studie van Fransen et al. 69 gaat men na of SILS moeilijker onder de knie te krijgen is dan

CLS, wanneer beide technieken nog nieuw zijn voor de proefpersoon. De deelnemers waren

geneeskundestudenten die deelnamen aan deze studie tijdens hun stage op de dienst heelkunde. De

studenten werden gerandomiseerd in twee groepen, een groep die de gevraagde taken via CLS

moest uitvoeren en een groep die dit via SILS moest voltooien. De studenten werden gevraagd twee

taken uit te voeren in een doos, de ene groep met drie toegangspoorten in de doos, de andere groep

met één enkele toegangspoort. Deze taken waren het verplaatsen van een ring binnen de doos (van

een pin rechts naar een pin links en terug) en dissectie (een cirkel uit een dubbel-lagige kunststof

handschoen, marges van 0,5cm waarbinnen dissectie moest plaatsvinden werden aangeduid). De

tijd die nodig was om deze taken uit te voeren en het aantal fouten die gemaakt werden, werd

geregistreerd. Elke student moest beide taken elf maal herhalen in een tijdsbestek van twee dagen

(zes maal de eerste dag, de volgende dag vijf keer). De tweede poging vergde de studenten in de

CLS-groep gemiddeld 337 seconden, er werden gemiddeld 2,5 fouten gemaakt. In de SILS-groep

bedroeg de tijd gemiddeld 349 seconden en werden gemiddeld 3,1 fouten gemaakt. Na acht maal

waren deze cijfers respectievelijk 182s en 2,7 fouten voor de CLS-groep, in de SILS-groep

bedroegen deze cijfers 212s en 1,3. Bij de laatste poging kwam men tot volgende resultaten: voor de

CLS-groep bedroeg de gemiddelde tijd 192s, gemiddeld werden 2,0 fouten gemaakt, voor SILS was

dit 229s en 1,3 fouten. Deze cijfers waren echter niet significant. Een verklaring voor het feit dat er

op het einde minder fouten werden gemaakt in de SILS-groep, werd niet gegeven. Qua tijd werd het

plateau voor beide groepen na drie pogingen bereikt. Voor het aantal fouten werd het plateau in de

CLS-groep eerder bereikt (poging zes) dan in de SILS-groep (poging acht), maar in de SILS-groep

bleek het aantal fouten lager te liggen. Men zag ook dat poging zeven, de eerste poging op dag

twee, minder vlot verliep dan poging één. Men schreef dit toe aan het feit dat de studenten eerst

terug moesten wennen aan de techniek.

35

Men moet indachtig zijn dat leercurves ook in standaard laparoscopie voorkomen. In de studies van

Dinçler et al. 65 volgde men gedurende acht jaar twee ervaren chirurgen op. Gedurende deze periode

voerde chirurg A 350 laparoscopische colorectale operaties uit, voor chirurg B waren dit 300

laparoscopische colorectale operaties. Chrirug A voerde gedurende dit tijdsbestek 240 open

colorectale interventies uit, chirurg B 100. Men wendde de CUSUM (cumulative sum) techniek aan

om de leercurves in kaart te brengen. Deze techniek houdt rekening met het belang van de tijd en

kan clusters van mislukte ingrepen snel herkennen. In deze studie werd de waarde 1 toegekend aan

falen (conversie naar open chirurgie of intra-operatieve complicatie), 0 aan succes (geen conversie

of complicaties). In deze studie werd de X0 voor de conversiegraad vastgelegd op 11%, voor intra-

operatieve complicaties op 5% en voor post-operatieve complicaties op 22%, rekening houdend met

resultaten uit eerdere studies die vergelijkbare cijfers rapporteerden. Een positieve regressie van de

leercurve betekent dat het doel nog niet is bereikt, een negatieve regressie impliceert dat men verder

is geraakt dan de vooropgestelde doelen. De conversiegraad voor chirurg A was 5%, voor chirurg B

was dit 12,9%. Beiden ondervonden dat 90% van de conversies voorkwamen tijdens de eerste 75

procedures. De voornaamste redenen voor conversie naar open chirurgie waren massieve adhesies,

een grote tumor of infiltratie van de tumor in het omliggende weefsel. Beide chirurgen hadden een

intra-operatieve complicatiegraad van 8% gedurende de eerste 60-75 operaties, waarna dit cijfer

zakte tot 3%. Men kon het afkappunt voor significante daling van de conversiegraad en intra-

operatieve complicatiegraad op 60-75 operaties leggen.

Figuur 1: grafiek van de operatieduur ifv de tijd 65

1

36

Barlett et al. 67 volgde vier algemene chirurgen voor 1,5 jaar op vanaf de introductie van

laparoscopische cholecystectomie in het ziekenhuis waar ze werkten, in deze periode werden 614

cholecystectomiën uitgevoerd. Wederom werd de CUSUM techniek gebruikt, hier werd X=1

gebruikt voor succes, X=-9 voor conversie naar open chirurgie en X=-17 voor intentie om de open

techniek aan te wenden. In deze studie beoogde men om 85% van de patiënten laparoscopisch te

kunnen behandelen. Een positieve regressie op de curve betekent dat het doel bereikt en overtroffen

is, een negatieve regressie betekent dat het doel niet bereikt werd, een horizontale curve betekent

dat het doel gehaald werd en de resultaten daarna stagneerden. 85% Van de operaties werd

laparoscopisch begonnen, 9,8% daarvan benodigde conversie naar open chirurgie. Wanneer men de

CUSUM-grafiek verdeelt volgens aantal operaties in vier delen, komt men tot volgende conclusies:

In de eerste 150 operaties waar men laparoscopie aanwendt ziet men dat de participatiegraad voor

laparoscopie niet bereikt werd (negatief), het doel voor de conversiegraad overstijgt het doel (teveel

conversie). Operatie 150-300 wordt gekenmerkt door een stijging in participatiegraad, maar met

nog steeds een hoge conversiegraad. Vanaf 300-450 operaties ziet men een enorme afname van de

conversiegraad, maar ook een afname van de participatiegraad. Van 450-600 operaties is een

afname van de conversiegraad en een toename van de participatiegraad merkbaar. Beide doelen

werden bereikt.

2 3

Figuur 2: CUSUM-grafiek voor chirurg A 65 Figuur 3: CUSUM-grafiek voor chirurg B 65

37

Figuur: CUSUM grafiek voor participatie- en conversiegraad voor alle vier de chirurgen 67

38

Ergonomie

Iets wat men niet mag vergeten is dat SILS uitgeoefend wordt door chirurgen en dat het resultaat

dus ook afhankelijk is van de behandelende chirurg. Wanneer men chirurgen die (relatief) onbekend

zijn met SILS, maar wel ervaring hebben met CLS, enkele basistaken (coördinatie tussen dominante

en non-dominante hand, applicatie van hemostatische clips en dissectie) in artificiële setting laat

uitvoeren doormiddel van zowel SILS als CLS en vervolgens enkele vragen stelt, komt men tot de

volgende conclusies: SILS blijkt een significant zwaardere mentale inspanning van de chirurgen te

vergen dan CLS en heel wat meer fysiek ongemak met zich mee te brengen. Dit fysiek ongemak

blijkt voornamelijk op te treden bij het gebruik van de rechte instrumenten voor standaard

laparoscopie, die voor SILS gekruist dienen te worden, waardoor men met de rechterhand het

linkerinstrument bedient. De chirurgen prefereerden het gebruik van gebogen instrumenten, die na

training significant betere resultaten gaven dan de gekruiste rechte instrumenten. Ook duurde het

gemiddeld langer om een taak uit te voeren via SILS dan via CLS, hoewel deze discrepantie afnam

naarmate de chirurgen bedrevener werden in het uitvoeren van de SILS-taken. De SILS met

gekruiste instrumenten bleek langer te duren dan deze met gebogen instrumenten en hield een

significant risico op het maken van fouten in. Wanneer men na de studie de chirurgen vroeg welke

techniek zij zouden aanwenden als techniek voor bijvoorbeeld cholecystectomie, bleken ze, op één

na, allen de CLS-techniek te verkiezen. 10, 27

39

Discussie

Hoewel de nieuwe techniek veelbelovend klinkt, is er reeds heel wat kritiek geuit op SILS uit

verscheidene bronnen. Men maakt zich zorgen over de veiligheid van de nieuwe techniek, gezien de

kans op gedaalde visualisatie van de anatomische structuren ten gevolge van verlies van kritische

hoek. Tot op heden werd nog geen enkele grote studie gepubliceerd die de veiligheid en

haalbaarheid van deze techniek kon staven. Daarom stelt men dat het niet acceptabel is om een

(mogelijks) hoger comfort bij de patient in te ruilen voor een (mogelijks) hogere graad van

complicaties.6

40

Voordelen van SILS

Een vermeend voordeel van SILS is de cosmetiek. SILS belooft een virtueel littekenvrije operatie,

waarbij het litteken in de navel 58 of onder de bikinilijn 7 verborgen kan worden. In meerdere studies

gaven patiënten aan dat ze zeer tevreden waren over de cosmetische resultaten van de ingreep.22, 49,

61, 64 Echter, CLS is ook een minimaal invasieve operatietechniek, met een goed cosmetisch

resultaat dat door patiënten ook als bevredigend wordt ervaren. In de studies wordt de cosmesis van

SILS vergeleken met CLS aan de hand van vragenlijsten voor de patiënt, in één studie neemt men

het gemiddelde tussen tussen de scores die de patiënt aan het resultaat toekent en de scores van de

arts. Waar men geen rekening mee houdt in deze studies is dat het toekennen van een score aan een

cosmetisch resultaat uiterst subjectief is. Dit is onder andere afhankelijk van de manier waarop men

de vraag aan de patiënt presenteert, de manier waarmee men met de patiënt omgaat, de post-

operatieve beleving van de patiënt en de manier waarop de arts deze nieuwe techniek initieel

presenteerde aan de patiënt. Immers, indien de chirurg zegt dat de patiënt in aanmerking komt voor

‘een baanbrekende nieuwe techniek die er veel cosmetischer uit zal zien dan de standaard

laparoscopie’, dan zal de patiënt nadien ook een betere score toekennen aan het cosmetisch

resultaat. Een ander punt dat men in gedachten moet houden bij het interpreteren van deze

resultaten is dat de patiënt wel een score kan toekennen aan het cosmetisch resultaat van zijn/haar

operatie, maar uiteraard niet kan vergelijken met hoe een standaard laparoscopie er bij hem/haar

zou uitzien. Men kan steeds vergelijken met afbeeldingen van personen die een CLS hebben

ondergaan, maar aangezien dit geen afbeelding van de patiënt zelf is, kan dit het resultaat mogelijks

beïnvloeden.

Links: Een veertienjarige patiënt, twaalf weken na umbilicale SILS, Rechts: Een zeventienjarige patiënt, drie maanden na umbilicale SILS, met residueel oedeem. 58

41

In de resultaten komen naast de cosmesis ook mogelijke andere voordelen van SILS naar voor,

onder andere de significante inkorting van de hospitalisatieduur voor patiënten die cholecystectomie

ondergingen via SILS in de studie van Culp et al. 8 Mogelijks is dit te wijten aan het feit dat het

aantal operatiewonden gereduceerd wordt door middel van SILS. Zoccali en Fischera 15 kwamen

voor IBD tot dezelfde conclusie. In vele andere studies blijkt de hospitalisatieduur voor SILS op

indicatie van cholecystectomie ook korter dan deze voor CLS, maar deze resultaten bleken niet

significant. 21, 22, 35 Mogelijks kunnen we hier eerder spreken van een trend. Echter, het onderzoek

van Sato et al. 16 stelt dat SILS net zorgt voor een langere hospitalisatieduur dan CLS, deze

resultaten zijn evenwel niet significant, hoewel men kan spreken van een borderline missed

significance. Ook de studies van Hiroyuki et al. 12 en Pedraza et al. 14 beschrijven voor colectomie

een niet-significante langere operatieduur wanneer men SILS aanwendt. Een belangrijke

kanttekening die men bij deze resultaten moet maken is dat deze resultaten makkelijk beïnvloedbaar

zijn, makkelijker dan andere parameters zoals operatieduur, bloeding, kosten, etc. Immers, wil men

SILS promoten, dan kan men doelbewust patiënten eerder naar huis sturen.

SILS blijkt geen significant hogere complicatiegraad met zich mee te brengen dan CLS, zoals

meerdere studies bevestigen. 8, 11 Er werden geen incisionele hernia’s gerapporteerd, wat toch

theoretisch een gevreesde complicatie is. 8 Mogelijks kan dit te wijten zijn aan de beperkte follow-

up periode van de meeste studies. Een andere mogelijke verklaring zijn de strikte in- en

exclusiecriteria die de meeste studies hanteren, zoals in de studie van Sato et al. 16 voor

liesbreukherstel. In deze studie werden mensen met een eerdere pelvische of laag-abdominale

operatie uitgesloten, omdat zij vaak adhesies hebben die de chirurgie kan bemoeilijken. Mogelijks

had dit de studie kunnen beïnvloeden in die zin dat er meer conversies naar open chirurgie of

eventueel CLS voor SILS kunnen zijn door adhesies die de zichtbaarheid en doorgang beperken.

Er werd gezien dat patiënten die initieel chirurgie weigerden omwille van het risico op

littekenvorming, SILS prefereren boven CLS. Indien deze patiënten geïnformeerd werden omtrent

SILS, zochten ze veel sneller chirurgische hulp, zodat de slaagpercentages omhoog gingen en het

risico op late complicaties ten gevolge van het uistellen van de operatie daalde. 7

De resultaten van twee studies 15, 57 tonen aan dat SILS significant beter scoort dan CLS op de

pijnscores één week na de operatie. Ook zou SILS volgens Sodergren et al. 57 zorgen voor een

betere body image één week, twee weken en één maand post-operatief. Er werd echter geen verschil

gedocumenteerd in nood tot analgesie, fysiek of mentaal functioneren. 57 Wederom zijn dit

subjectieve parameters die beïnvloed kunnen worden naargelang de manier waarop de vraag aan de

patiënt wordt gepresenteerd.

42

SILS voor ventrale hernia repair wordt in bepaalde gespecialiseerde centra reeds aangewend. Het

betreft hier onder andere patiënten met hoog abdominale hernia’s die bijgevolg at risk zijn voor het

ontwikkelen van inguinale hernia’s. Immers, na de reconstructie met mesh voor een ventrale hernia

zal de mesh tot onder de umbilicus reiken. Dit maakt standaard laparoscopie voor een inguinale

hernia onmogelijk, hoewel men de operatie wel met SILS kan uitvoeren.7

43

Nadelen van SILS

Studies hebben uitgewezen dat SILS een significante fysieke belasting voor de arts met zich

meebrengt 10, 27, wanneer men vergelijkt met CLS. Redenen voor deze extra belasting zijn mogelijks

het feit dat deze techniek zorgt voor een verlies van triangulatie,18, 19 een principe waarop CLS

steunt. De triangulatie zorgt ervoor dat alle intra-abdominale structuren optimaal zichtbaar zijn,

terwijl de chirurg en zijn assistent een ergonomische positie kunnen aannemen.37 Een andere reden

is de intra-abdominale en extra-abdominale clashing van de instrumenten 12, 18 Mogelijke

oplossingen zijn het gebruik van gebogen instrumenten of het kruisen van de instrumenten waarbij

de linker trocar in de rechterhand wordt geplaatst en omgekeerd. Uiteraard brengt dit opnieuw

problemen met zich mee aangezien men eerst moet wennen aan deze aanpassingen. Hieruit volgt

een nieuwe leercurve die eerst overwonnen moet worden.

SILS is mogelijk nog onvoldoende ingeburgerd onder chirurgen. Het onderzoek van Lopez-Cano et

al. 10 toont aan dat negen op de tien chirurgen die deelnamen aan het onderzoek totaal geen ervaring

hadden met SILS. De gemiddelde leeftijd van deze artsen was 45 jaar. Slechts één arts had enige

ervaring met SILS. Dit toont aan dat de gemiddelde chirurg vaak nog weinig ervaring en kennis

over SILS heeft. Het is daarom niet ethisch om SILS te promoten als ‘procedure van de toekomst’

als negen op de tien artsen in deze steekproef geen kennis heeft van SILS. Er moet wel gezegd

worden dat een steekproef van tien artsen bijzonder klein is en dat er mogelijks sprake is van enige

sampling error, hoewel dit mogelijks impliceert dat de gemiddelde chirurg onvoldoende ervaring

heeft met SILS om aan de eisen van een patiënt die om SILS vraagt te kunnen voldoen.

Een maatschappelijk aspect dat men zeker niet uit het oog mag verliezen is de kost van de operatie.

De resultaten van verschillende studies hebben uitgewezen dat SILS duurder is dan CLS 8, 18, 26, 35, 36

indien men de commerciële toegangspoorten en instrumenten gebruikt die speciaal voor SILS

ontworpen zijn. De hogere kost is waarschijnlijk te wijten aan de aankoop van nieuw materiaal dat

momenteel op minder grote schaal wordt geproduceerd dan het materiaal voor CLS. Mogelijks kan

men dit verhelpen door hetzelfde materiaal te gebruiken als men voor CLS gebruikt teneinde de

incrementele kost tussen SILS en CLS te reduceren, zo kan men de prijs doen zakken tot ongeveer

hetzelfde bedrag als voor CLS, of kan de prijs zelfs lager zijn als men enkel de kost van de

instrumenten bekijkt. 8, 18, 25, 36 Echter, aan deze veronderstellingen zijn voorwaarden gebonden, zo

stijgt deze prijs meteen indien er nood is tot conversie naar CLS. Helaas kan men niet vooraf

voorspellen of de nood tot conversie zal optreden. SILS voor liesbreukherstel brengt volgens dr.

Tran 18 sowieso een extra kost van 150 dollar met zich mee voor de patiënt, zelfs indien men de

bestaande instrumenten gebruikt die men ook aanwendt voor CLS. Het minpunt van het gebruik van

44

deze instrumenten is het verlies van triangulatie en de clashing van de instrumenten. De nieuwe

instrumenten zijn uiteraard niet enkel ontworpen om medische bedrijven extra winst op te leveren,

deze dienen er ook toe de procedure te ondersteunen, door onder andere op een efficiëntere manier

het pneumoperitoneum te behouden. Helaas betekenen deze nieuwe instrumenten een gigantische

stijging van de kosten, aangezien deze instrumenten overal nieuw moeten worden aangekocht. Men

prefereert herbruikbare instrumenten, zodat men niet telkens opnieuw de kost moet maken. Helaas

staat SILS nog in kinderschoenen, het is dus mogelijk dat de instrumenten binnenkort vernieuwen.

Omwille van deze redenen zullen vele chirurgen toch de instrumenten voor CLS aanwenden in

SILS, wat technisch belastender is voor de chirurg. Het relatieve verlies aan triangulatie kan

eventueel verholpen of geminimaliseerd worden door ‘inline’ en ‘vertikale’ dissectietechnieken.

Deze dissectietechnieken zorgen er zelfs voor dat SILS voor liesbreukherstel niet langer duurt dan

een CLS-TEPP. De chirurg, dr .Tran, heeft in de voorbije tien jaar ongeveer 2000 TEPP-operaties

uitgevoerd, waarna hij overschakelde op SILS-TEPP voor deze studie. Mogelijks zijn de goede

resultaten te wijten aan de uitgebreide kennis van TEPP van dr. Tran. Helaas is sluitend en

uitgebreid onderzoek naar complicaties ten gevolge van gebruik van instrumenten voor CLS bij

SILS versus het gebruik van de aangepaste instrumenten voor SILS tot op heden nog niet

voorhanden. 8 Er zijn ook aangepaste commerciële toegangspoorten beschikbaar voor SILS. Deze

werden in weinig studies besproken. 35, 49, 64 In één studie gebruikte men initieel een commerciële

toegangspoort, maar besloot men later dit achterwege te laten gezien de meerkost en langere incisie

die dit met zich mee bracht. Het is opmerkelijk dat deze toegangspoorten, nochtans bestempeld als

facilitatoren van het SILS-proces, slechts in enkele studies aangewend worden, hoewel ze vaak

vermeld worden in andere studies als theoretische oplossing voor mogelijke problemen. Mogelijks

werden de commerciële toegangspoorten niet gebruikt omwille van de reeds aangehaalde redenen.

Verder onderzoek is hier uiteraard wenselijk, eventueel kunnen de kosten in de toekomst gedrukt

worden en kan men in de toekomst een onderzoek doen naar de algemene kosten, waarbij men

zowel de kost van de procedure als de kosten van complicaties en hospitalisatieduur in rekening

brengt.

Een ander nadeel van SILS is de steile leercurve. Mogelijke verklaringen die hiervoor worden

vooropgesteld, zijn de beperking van het visuele veld, het feit dat de chirurg vaak wordt gedwongen

om met één hand te werken, het verlies van triangulatie, de beperkte beweeglijkheid van de

instrumenten door clashing en in het geval van liesbreukherstel via TEPP is de werkruimte beperkt

tot de preperitoneale ruimte.41 In de studie van Fransen et al. 69 werden de leercurves voor CLS en

SILS vergeleken. De optimale tijd werd even snel bereikt voor SILS en CLS, maar de gemiddelde

operatieduur bleek steeds korter voor CLS. Voor het aantal fouten werd het plateau in CLS sneller

45

bereikt dan voor SILS, maar het aantal fouten bleek (niet-significant) lager in de SILS-groep. De

interpretaties die men kan maken na deze resultaten kunnen in twijfel getrokken worden, aangezien

men slechts tien studenten in elke onderzoeksarm heeft geïncludeerd. Mogelijks zijn deze resultaten

dus te veel beïnvloed door toeval.

De technische moeilijkheden van SILS zijn te wijten aan het verlies van instrumenttriangulatie en

het clashen van instrumenten en trocars, zowel binnen als buiten het abdomen. Indien men deze

complicaties wil oplossen met gearticuleerde instrumenten voor SILS, doet men de kost van de

procedure stijgen. 19 Helaas blijkt ook dat deze instrumenten, zonder specifieke training omtrent het

gebruik ervan, niet bijdragen aan het beter tot een einde brengen van SILS-procedures. 20 Ook de

commerciële toegangspoorten werden in één studie uitgetest en vervolgens verworpen omdat ze

duurder waren en resulteerden in een grotere incisie. 49

SILS blijkt een langere operatieduur te hebben dan CLS. 8, 21, 22 In de studie van Culp et al. 8 bleek

de gemiddelde operatieduur van SILS significant langer dan die van CLS, wat impliceert dat SILS

meer technische vaardigheid van de chirurg vergt. Zo kunnen er bijvoorbeeld bij cholecystectomie

soms moeilijkheden voorkomen waardoor de operatie kan uitlopen, zoals problemen bij het plaatsen

van de galblaas in het resectiezakje, bij het cholangiogram, problemen bij het uivoeren van een

leverbiopsie en ernstige inflammatie van de galblaas. Andere mogelijke problemen zijn de soms

inadequate visualisatie van de galblaas en de driehoek van Calot en moeilijkheden bij het retraheren

van de galblaas tengevolge van beperking in de beweeglijkheid, maar men geeft nergens harde

cijfers over hoe vaak dit werkelijk voorkomt. 22, 23, 26 Er werd echter wel gezien dat de operatieduur

daalde naarmate de chirurg meerdere malen SILS had aangewend voor cholecystectomie. Ook in de

studie van Sasaki et al. 5 was de gemiddelde operatieduur langer voor SILS dan voor CLS, hoewel

dit niet significant was. Hierbij moet men echter indachtig zijn dat de SILS-operaties steeds door

een ervaren chirurg werden uitgevoerd, terwijl de CLS-procedures door een arts-assistent werden

uitgevoerd. Mogelijks zijn de cijfers voor de operatietijden vertekend ten voordele van SILS

omwille van dit gegeven. Ook werd vooraf steeds een MRCP (magnetic resonance

cholangiopancreaticography) gedaan bij zowel CLS als SILS, zodoende vooraf voldoende info te

verzamelen betreffende de anatomie van de galwegen en de eventuele aanwezigheid van galstenen.

Dit kan ervoor zorgen dat er minder kans is op problemen met de visualisatie, wat veelal een

oorzaak is van conversie naar CLS of open cholecystectomie, en dit voornamelijk bij SILS. In het

onderzoek van Culp et al. 8 kon men wel aantonen dat de operatieduur van SILS daalde naarmate de

arts meer vertrouwd raakte met deze techniek. Wanneer we kijken naar de resultaten van SILS

cholecystectomie voor galblaasinflammatie, wat bestudeerd werd in de studie van Sasaki et al. 5 ,

valt meteen op dat de gemiddelde operatieduur hoger ligt voor zowel CLS als SILS in vergelijking

46

met de andere studies die een electieve cholecystectomie bespreken. Voor SILS is de operatieduur

hier langer, maar dit is niet significant. Doch in een acute situatie kan een langere operatieduur een

heikel punt zijn. Voor ventrale hernia herstel heeft men de operatieduur van SILS niet vergeleken

met deze van CLS. In deze thesis konden geen RCT’s worden geïncludeerd voor ventrale hernia,

dus kunnen vele zaken voor deze indicatie niet worden vergeleken.

Voordelen  van  SILS   Nadelen  van  SILS  

Betere  cosmesis?   Ergonomie voor de chirurg

Mogelijks  inkorting  hospitalisatieduur?   Ervaring van de chirurg met SILS

Minder  post-­‐operatieve  pijn?   Kostprijs

Betere  post-­‐operatieve  body  image?   Steile leercurve

Mogelijkheid  tot  laparoscopische  

liesbreukherstel  na  eerdere  ventrale  hernia  

herstel  

Langere operatieduur

Helaas zijn de meeste voordelen van SILS voornamelijk van subjectieve aard (vandaar het

vraagteken) en dienen deze nog in vraag te worden gesteld. De nadelen zoals kostprijs, steile

leercurve en langere operatieduur zijn dan wel weer objectief in kaart te brengen.

Belangrijk is de patiënt goed in te lichten over de complicaties en voor- en nadelen van beide

technieken. Zoals uit de studie van Hey et al. 63 blijkt, zullen vele patiënten die initieel SILS kiezen

op basis van afbeeldingen van een patiënt na SILS en een patiënt na CLS, wanneer zij goed en op

een neutrale manier begeleid worden om een keuze te maken (dus aan de hand van info betreffende

prijs, complicaties, etc.), toch vaker voor CLS kiezen. Patiënten zien enkel het cosmetisch resultaat

wanneer men twee afbeeldingen voorlegt en kiezen dan aan de hand van deze foto’s. Wanneer men

echter de patiënt de cijfers betreffende complicaties etc. zelf laat vergelijken, zal hij/zij toch voor de

veiligere optie kiezen.

Daarbij dient de chirurg ook rekening te houden met zijn/haar eigen expertise. Immers, het

onderzoek van Lopez-Cano et al. 10 toont aan dat de meeste chirurgen slechts weinig vertrouwd zijn

met SILS. Het zou dus niet ethisch zijn voor een chirurg om zich onder druk te laten zetten door een

patiënt om SILS te verkiezen boven de techniek waarmee de chirurg wel ervaring heeft. De studie

van Fransen et al. 69 toont ook aan dat men, indien men een techniek een tijdje niet heeft uitgevoerd,

47

terug hieraan moet wennen. Dus ook dit kan meespelen indien de chirurg slechts zelden SILS

uitvoert.

Helaas zijn nog te weinig studies beschikbaar die een sluitend bewijs bieden voor de meerwaarde

van SILS. Vaak waren geen RCT’s voorhanden en moest ik me behelpen met cohorte studies en

case studies, voornamelijk voor ventrale hernia herstel was dit het geval. Ook hebben de studies die

wel beschikbaar zijn vaak een te geringe steekproefgrootte, de meeste studies hebben minder dan

honderd patiënten kunnen includeren. Gezien de lage complicatiegraad zijn veel patiënten nodig om

tot correcte en representatieve percentages te komen die mogelijks een significant verschil

aantonen. Een uitzondering is de studie van Sasaki et al. 5 , waarin men 110 patiënten kon

includeren voor SILS en 191 patiënten voor CLS. Helaas gebruikte men deze data niet voor een

grootschalige studie, men selecteerde hieruit die patiënten die SILS en CLS ondergingen voor acute

inflammatie van de galblaas. Dit is een gemiste opportuniteit om eventueel sterke conclusies te

kunnen trekken voor het aanwenden van SILS in de algemene cholecystectomie en vervolgens

additioneel voor acute inflammatie.

Een ander knelpunt in zo goed als al deze studies betreffende SILS is de beperkte follow-up

periode. Dit werd ook aangetoond in de meta-analyse van Allemann et al. 16, waar men slechts drie

studies vond met een follow-up van meer dan zes maanden. Eén derde van de studies beschreef

zelfs een follow-up van minder dan twee weken! Een andere studie waarbij de follow-up beperkt

was is deze van Yamoto et al. 56, waar de follow-up periode varieert van één tot acht maanden.

Mogelijks mist men zo heel wat late complicaties van SILS, waardoor vele cijfers betreffende de

complicatiegraad niet significant zijn.

48

Patiënt-gebonden factoren

De patiënten die SILS kiezen zijn over het algemeen iets jonger dan de patiënten die CLS

prefereren. 8 Mogelijks stellen jongere patiënten een cosmetisch resultaat voorop. Vooral bij

kinderen kan een cosmetisch bevredigend resultaat wenselijk zijn. In de studie van Yamamoto 56

stelt men dat littekens, zeker indien ze voorkomen op zichtbare plaatsen zoals gezicht, nek en

thorax, stigmatiserend kunnen zijn voor het kind en kunnen leiden tot een verlaagd zelfbeeld en

minder sociale contacten. Voor abdominale chirurgie is men niet zeker in hoeverre de littekens een

invloed hebben op de ontwikkeling van het kind, aangezien de littekens meestal verbergd worden

onder de kledij en dus niet persistent zichtbaar zijn. Verder onderzoek naar de psychologische

impact van duidelijk zichtbare abdominale littekens op het kind is wenselijk, aangezien dit op lange

termijn voor gevolgen kan zorgen, zelfs tot lang na complete recovery en het verdwijnen van de

pijn. Volgens Sherwinter 41 kan SILS eventueel een valabel alternatief voor CLS zijn voor

liesbreukherstel bij kinderen, gezien de betere cosmesis en de mogelijkheid op virtuele littekenvrije

chirurgie. Mogelijks zorgt dit ervoor dat SILS initieel vooral wordt gedaan op vraag van de patiënt

én enkel voor zorgvuldig geselecteerde patiënten (dus jonge patiënten met laag BMI).

De BMI van patiënten die SILS ondergaan is iets lager dan de patiënten die CLS ondergaan, wat

mogelijks berust op een selection bias waarbij chirurgen voor SILS patiënten verkiezen met een

lager BMI. De resultaten voor BMI zijn echter niet significant, hoewel zo goed als alle resultaten

wijzen op een lager BMI bij de patiënten die SILS ondergingen. 5, 14, 21, 22, 41 Een mogelijke

verklaring hiervoor is dat morbiede obesitas een predictieve factor voor conversie naar CLS of open

colectomie kan zijn, hoewel het geen contra-indicatie voor SILS hoeft te zijn. SILS is wel minder

ideaal bij patiënten met een BMI van 35 of hoger, aangezien de voordelen voor de patiënt de

technische uitdagingen van deze procedure niet overschrijden. 12

Mogelijks vragen jongere patiënten vaker actief naar nieuwe technieken zoals SILS, omdat zij vaker

actief op zoek gaan naar informatie op het internet 38 en in het geval van SILS ook omdat jongere

patiënten vaker meer belang hechten aan hun uiterlijk.39, 41 Ook blijkt er een speciale subgroep van

patiënten te zijn die SILS eisen omdat ze vernomen hebben dat dit tot een betere cosmesis zou

leiden.7 Dit zou tot gevolg kunnen hebben dat patiënten in de toekomst SILS eisen, zelfs indien de

chirurg deze procedure afraadt omwille van antecedenten of een verhoogd risico op complicaties,

waarna de patiënt een chirurg zal zoeken die deze ingreep wel wil uitvoeren bij hem/haar. Het is

daarom van groot belang dat er verdere studies met voldoende grote steekproef gebeuren die op een

evidence-based manier criteria aanreiken die het resultaat van SILS voor bepaalde patiënt-gebonden

factoren zoals leeftijd, BMI, al dan niet roken, etc. en ook de chirurg-gebonden factoren, in cijfers

49

kunnen weergeven, zodoende men aanbevelingen voorop kan stellen betreffende de mogelijkheid

voor SILS bij een patiënt.

Een uitsluiting van SILS omdat de patiënt niet voldoet aan de strenge selectiecriteria voor ‘de ideale

patiënt’ kan voor sommige patiënten emotioneel zwaar vallen, daarom is verder onderzoek naar de

haalbaarheid en veiligheid van SILS voor de algemene populatie van patiënten, additioneel

eventueel onderverdeeld op indicatie, zeker aangewezen, teneinde duidelijke richtlijnen te kunnen

opstellen. 15

50

Conclusie

In vele studies wordt SILS voorgesteld als een baanbrekende nieuwe techniek, die mogelijks

binnenkort wereldwijd geïmplementeerd wordt. Maar voor men dit doet, heeft het volgens mij zeker

zin om na te denken over de voordelen voor de patiënt. Staat de gemiddelde patiënt echt te springen

voor deze techniek? En is er voldoende kennis over de voor- en nadelen voor de patiënt om ervoor

te zorgen dat de patiënt en chirurg samen een weloverwogen keuze kunnen maken? Zijn deze voor-

en nadelen toepasbaar op elke patiënt?

Soms zijn er patiënten die de resultaten van CLS toch nog niet esthetisch genoeg vinden en die zélf

SILS verkiezen boven CLS. Mogelijks heeft de chirurg deze nieuwe techniek aangeprezen of is

men zelf op zoek gegaan op diverse media. Een chirurg dient uiteraard de autonomie van de patiënt

te respecteren, maar het is ook de verantwoordelijkheid van de chirurg om in te schatten of dit voor

deze patiënt een haalbare techniek is. De chirurg moet zijn/haar patiënt als het ware hoeden voor

een keuze die voor hem/haar niet de optimale resultaten zal opleveren. Een chirurg behandelt elke

patiënt immers als een individueel geval, bekijkt de patiënt holistisch en ziet meer dan enkel de

indicatie voor chirurgie, de arts verricht dus geen bandwerk. Daartegenover staat dat de patiënt ook

begrip moet hebben voor het oordeel van de chirurg. De patiënt kan de arts niet verplichten een

bepaalde operatie uit te voeren. Het is belangrijk voor een arts om weg te blijven van volledig

‘consument-gerichte zorg’.

Om te concluderen: SILS is een relatief nieuwe techniek, die nog niet zo goed ingeburgerd is en

waar weinig tot geen grootschalige studies over bestaan. Het staat nog niet vast of SILS betere

outcomes geeft dan CLS. Mogelijks kan verder onderzoek hierover uitsluitsel geven.

51

Referenties 1 Saidy MN, Tessier M, Tessier D. Single-Incision Laparoscopic Surgerytype or Reality: A Historical Control Study. Perm J. 2012 Winter;16(1):47-50. Review. 2 Kelley WE Jr. The evolution of laparoscopy and the revolution in surgery in the decade of the 1990s. JSLS. 2008 Oct-Dec;12(4):351-7. 3 Polychronidis A, Laftsidis P, Bounovas A et al. Twenty Years of Laparoscopic Cholecystectomy: Philippe Mouret-March 17, 1987. JSLS. 2008 Jan-Mar;12(1):109-11. 4 Wong JS, Cheung YS, Chan KW et al. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: from four wounds to one. Hong Kong Med J. 2011 Dec;17(6):465-8. 5 Sasaki K, Watanabe G, Matsuda M et al. Original single-incision laparoscopic cholecystectomy for acute inflammation of the gallbladder. World J Gastroenterol. 2012 Mar 7;18(9):944-51. 6 Fransen S, Stassen L, Bouvy N. Single incision laparoscopic cholecystectomy: A review on the complications. J Minim Access Surg. 2012 Jan;8(1):1-5. 7 Tran H, Turingan I, Tran M. Single-Incision Laparoscopic Ventral Hernia Repair with Suprapubic Incision. JSLS. 2013 Apr-Jun; 17(2): 316–321. 8 Culp BL, Cedillo VE, Arnold DT. Single-incision laparoscopic cholecystectomy versus traditional four-port cholecystectomy. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2012 Oct;25(4):319-23. 9 Gurusamy KS, Samraj K. Review Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18; (4) 10 M. López-Cano, J.A. Pereira, S. Mojal et al. An Ergonomic Study of Single-Port versus Multi-Port Laparoscopic Mesh Insertion for Ventral Hernia Repair. Eur Surg Res. 2012 Oct 19;49(3-4):107-11 11 Bower CE, Love KM. Single incision laparoscopic ventral hernia repair. JSLS. 2011 Apr- Jun;15(2):165-8. 12 Egi H, Hattori M, Hinoi T et al. Single-port laparoscopic colectomy versus conventional laparoscopic colectomy for colon cancer: a comparison of surgical results. World J Surg Oncol. 2012 Apr 24;10:61. 13 Mishra RK. History of hernia repair. Laparoscopic hernia repair. 2e editie. Jaypee brothers medical publishers. 2013. 14 Pedraza R, Aminian A, Nieto J et al. Single-Incision Laparoscopic Colectomy for Cancer: Short-Term Outcomes and Comparative Analysis. Minim Invasive Surg. 2013;2013:283438. 15 Zoccali M, Fichera A. Minimally invasive approaches for the treatment of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2012 Dec 14;18(46):6756-63. 16 Sato H, Shimada M, Kurita N et al. The safety and usefulness of the single incision, transabdominal pre-peritoneal (TAPP) laparoscopic technique for inguinal hernia. J Med Invest. 2012;59(3-4):235-40. 17 Nikhil Nayak, Deepak Narayan. Buried dermal flap for the treatment of chronic postoperative seroma. BMJ Case Rep. 2010. 18 Tran H. Safety and Efficacy of Single Incision Laparoscopic Surgery for Total Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair. JSLS. 2011 Jan-Mar;15(1):47-52. 19 Palanivelu C, Vij A, Rajapandian S et al. Single incision laparoscopic colorectal resection: Our experience. J Minim Access Surg. 2012 Oct;8(4):134-9. 20 Laski D, Stefaniak TJ, Makarewicz W et al. Single incision laparoscopic surgery – is it time for laboratory skills training?. Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne. 2013 September. 21 Daly SC, Hooper EA, Rinewalt D. Resident Training in Single-Incision Compared with Traditional Cholecystectomy. JSLS. 2013 Jul-Sep;17(3):361-4. 22 Kurpiewski W, Pesta W, Kowalczyk W. The outcomes of SILS cholecystectomy in comparison with classic four-trocar laparoscopic cholecystectomy. Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne. 2012 December; 7(4): 286–293. 23 Genc V, Sulaimanov M, Cipe G. What necessitates the conversion to open cholecystectomy? A retrospective analysis of 5164 consecutive laparoscopic operations. Clinics (Sao Paulo) 2011 March; 66(3): 417–420. 24 Balazs I. Lengyel, Dan Azagury, Oliver Varban. Laparoscopic cholecystectomy after a quarter century: why do we still convert?. World J Gastroenterol. 2011 January 21; 17(3): 372–378. 25 Love KM, Durham CA, Meara MP, Mays AC, Bower CE. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: a cost comparison. Surgical Endoscopy. 2011;25(5):1553–1558. 26 Cheng Y, Jiang Z, Xu X. Laparoendoscopic single-site cholecystectomy vs three-port laparoscopic cholecystectomy: A large-scale retrospective study. World J Gastroenterol. 2013 July 14; 19(26): 4209–4213. 27 Botden S, Strijkers R, Fransen S. The use of curved vs. straight instruments in single port access surgery, on standardized box trainer tasks. Surg Endosc. 2011 August; 25(8): 2703–2710. 28 Sharma A, Dahiya P, Soni V. Single-Incision Laparoscopic Surgery (SILS) in Biliary and Pancreatic Diseases. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2012 October; 25(4): 319–323. 29 Saidy M, Tessier M, Tessier D. Single-Incision Laparoscopic Surgery—Hype or Reality: A Historical Control Study. Perm J. 2012 Winter; 16(1): 47–50.

52

30 Vilallonga R, Fort JM, Gonzalez O. Management of Patients with Hernia or Incisional Hernia Undergoing Surgery for Morbid Obesity. J Obes. 2011. 31 Tran H. Safety and Efficacy of Laparoendoscopic Single-Site Surgery for Abdominal Wall Hernias. JSLS. 2012 Apr-Jun; 16(2): 242–249. 32 Townsend M, Beauchamp D, Evers M, Mattox K. Sabiston Textbook of surgery. 17e editie. Elsevier Saunders. Juni 2004. 33 Schlich T. Asepsis and Bacteriology: A Realignment of Surgery and Laboratory Science. Med Hist. 2012 July; 56(3): 308–334. 34 Woo NY. Single incision surgery in gynaecology. Internetsite medical grapevine asia 2013. Beschikbaar via: http://www.medicalgrapevineasia.com/mg/2012/08/21/single-incision-surgery-in-gynaecology/. Geraadpleegd 1 december 2013. 35 Chang SK, Tan SS, Kok YO. Early experience in single-site laparoscopic cholecystectomy. Singapore Med J. 2012 Jun;53(6):377-80. 36 Henriksen NA, Al-Tayar H, Rosenberg J et al. Cost Assessment of Instruments for Single-Incision Laparoscopic Cholecystectomy. JSLS. 2012 Jul-Sep;16(3):353-9. 37 Greaves N, Nicholson J. Single incision laparoscopic surgery in general surgery: a review. Ann R Coll Surg Engl. 2011 September; 93(6): 437–440. 38 Köhler C. Eisenbach G. The internet. Chances, risks and prospects for the surgical patient. Chirurg. 2002 May;73(5):410-6. 39 Ross MJ, Tait RC, Grossberg GT et al. Age differences in body consciousness. J Gerontol. 1989 Jan;44(1):P23-4. 40 Muensterer O, Georgeson K. Inguinal hernia repair by single-incision pediatric endosurgery (SIPES) using the hydrodissection-lasso technique. Surgical endoscopy. October 2011. pp 3438-3439. 41 Sherwinter D. Transitioning to Single-Incision Laparoscopic Inguinal Herniorrhaphy. JSLS. 2010 Jul-Sep; 14(3): 353–357. 42 Lux et umbra. VESALIUS, Andreas De humani corporis fabrica libri septem. Internet site Lux et Umbra. Beschikbaar via www.lux-et-umbra.com/catalogue-book-vesalius1568. Geraadpleegd op 10 december 2013. 43 Voeller G. Surgical technology international online. Innovations in ventral hernia repair. Internetsite surgical technology international online. Beschikbaar via http://www.ump.com/16-117-HR-Page1.html. Geraadpleegd op 1 maart 2014. 44 Stelter WJ. Die Laparoskopische Cholezystektomie – Historie. Internetsite Klinikum Frankfurt Höchst. Beschikbaar via http://www.chirurgie-ffm-hoechst.de/chirurgischeklinik/spezialitaten/endoskpie/lapche2006geschichte. Geraadpleegd op 11 december 2013. 45 Thompson B, Wheeless RC. Outpatient sterilization by laparoscopy. A report of 666 patients. Obstet Gynecol. 1971 Dec;38(6):912–5. 46 Sarr M. Inguinal hernia. Internetsite National Digestive Diseases Information Clearinghouse (NDDIC). Beschikbaar via http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/inguinalhernia. Geraadpleegd op 11 december 2013. 47 Gardiner B. incisional hernia. Internetsite dr. Barry Gardiner. Beschikbaar via http://www.drbarrygardiner.com/docs/IncisionalHernia. Geraadpleegd op 11 december 2013. 48 Malangoni M, Rosen, Townsemd M. chapter 44-hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 18e editie. Saunders. 2007. 49 Pan MX, Jiang ZS, Cheng Y. Single-incision vs three-port laparoscopic cholecystectomy: Prospective randomized study. World J Gastroenterol. 2013 January 21; 19(3): 394–398. 50 Pan MX, Liang ZW, Cheng Y. Learning curve of transumbilical suture-suspension single-incision laparoscopic cholecystectomy. World J Gastroenterol. 2013 Aug 7;19(29):4786-90. 51 Abdalla S, Pierre S, Ellis H. Calot’s triangle. Clin anat. 2013 May;26(4):493-501. 52 Perera E. Case report: cystic duct remnant syndrome. Internetsite ‘journal of clinical imaging science’. Beschikbaar via http://www.clinicalimagingscience.org/article.asp?issn=2156-7514;year=2011;volume=1;issue=1;spage=2;epage=2;aulast=Perera . Geraadpleegd op 5 februari 2014. 52 Roy P, De A. Single-incision laparoscopic intraperitoneal onlay mesh hernioplasty for anterior abdominal wall hernia: A safe and feasible approach. J Minim Access Surg. 2011 Jan-Mar; 7(1): 37–39. 53 Powell B, Whang S, Bachman S.Transvaginal Repair of a Large Chronic Porcine Ventral Hernia with Synthetic Mesh Using NOTES. JSLS. 2010 Apr-Jun; 14(2): 234–239. 54 Jacobsen GR, Thompson K, Spivack A. Initial experience with transvaginal incisional hernia repair. Hernia. 2010 Feb;14(1):89-91. 55 Uchida H, Kawashima H, Goto C. Inguinal hernia repair in children using single-incision laparoscopic-assisted percutaneous extraperitoneal closure. J Pediatr Surg. 2010 Dec 56 Yamoto M, Morotomi Y, Yamamoto M. Single-incision laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children: an initial report. Surg Endosc (2011) 25:1531–1534. 57 Sodergren M, Aslanyan A, McGregor C. Pain, well-being, body image and cosmesis: A comparison of single-

53

port and four-port laparoscopic cholecystectomy. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2014 Jan 30. 58 Blackburn S, Adams S, Mahomed A. A Semicircular Incision in the Superior Umbilical Fold for SILS Preserves the Umbilical Profile. Minim Invasive Surg. 2012;2012:412623. 59 Yoo J. Laparoscopic Colorectal Surgery. Perm J. 2008 Winter; 12(1): 27–31. 60 Ballantyne G. Minimally invasive surgery for diseases of the colon & rectum: the legacy of an ancient tradition. Lap surgery. Internetsite ‘laparoscopic surgery’. Beschikbaar via http://www.lapsurgery.com/history.htm. Geraadpleegd op 1 maart 2014. 61 Lai EC, Yang GP, Tang CN et al. Prospective randomized comparative study of single incision laparoscopic cholecystectomy versus conventional four-port laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg. 2011;202(3):254–258. 62 Allemann P, Demartines N, Schäfer M. Remains of the day: Biliary complications related to single-port laparoscopic cholecystectomy. World J Gastroenterol. 2014 Jan 21;20(3). 63 Hey J, Roberts KJ, Morris-Stiff GJ. Patient views through the keyhole: new perspectives on single-incision vs. multiport laparoscopic cholecystectomy. HPB (Oxford). 2012 Apr;14(4):242-6. 64 Vilallonga R, Barbaros U, Sümer A. Single-port transumbilical laparoscopic cholecystectomy: A prospective randomised comparison of clinical results of 140 cases. J Minim Access Surg. 2012 Jul-Sep; 8(3): 74–78. 65 Dincler S, Koller M, Steurer J. Multidimensional analysis of learning curves in laparoscopic sigmoid resection: eight-year results. Dis Colon Rectum. 2003. 66 Rogers D, Elstein A, Bordage G. Improving continuing medical education for surgical techniques: applying the lessons learned in the first decade of minimal access surgery. Ann Surg 2001. 67 Bartlett A, Parry B. Cusum analysis of trends in operative selection and conversion rates for laparoscopic cholecystectomy. ANZ J Surg 2001. 68 Soon Hwa Y, Young Hoon R, Hong Jo C. The learning curve for Single-Port Laparoscopic Cholecystectomy by experienced laparoscopic surgeon. J Korean Surg Soc. 2011;80:119-124. 69 Fransen S, Mertens L, Botden S. Performance curve of basic skills in single-incision laparoscopy versus conventional laparoscopy: Is it really more difficult for the novice?. Surg Endosc. May 2012; 26(5): 1231–1237. 70 Ponsky T. Colecistectomía laparoscópica por puerto único en adultos y niños. J am Col surg. 2009. 209(5). 71 Cress D. Novare Surgical Removes Appendix via Vagina. Internetsite ‘one med place’. Beschikbaar via http://www.onemedplace.com/blog/archives/625. Geraadpleegd op 22/03/2014. 72 Cooper surgical. Welcome to CooperSurgical, the new home of Apple Medical products. Internetsite ‘Cooper Surgical’. Beschikbaar via http://www.coopersurgical.com/Microsites/Pages/AppleMed.aspx. Geraadpleegd op 22/03/2014. 73 Karl Storz Endoscope. DAPRI Single Site Direct Access. Website ‘Karl Storz – Endoscope’. Beschikbaar via https://www.karlstorz.com/cps/rde/xchg/SID-6106DB1F-B278F62E/karlstorz-en/hs.xsl/8884.htm. Geraadpleegd op 22/03/2014. 74 endo nurse. Innovations. Website ‘endo nurse’. Beschikbaar via http://www.endonurse.com/articles/2007/06/innovations.aspx. Geraadpleegd op 22/03/2014.