Heelkunde en antitrombotische medicatieEnkele gevalstudies

Dr. K. von Kemp

Casus 1: het eenvoudige geval.

Man, 76 jaar, met chronische VKF op hypertensiefhartlijden.

Ventriculaire respons bevredigend met 5 mg bisoprolol. Anticoagulatie met Sintrom. Inspanningsgebonden thoracale pijn. Positieve inspanningsproef. Coronarografie : significante stenose proximaal

segment r. descendens anterior waarvoor implantatieBMS.

2 17-02-15

Casus 1

1 maand Sintrom/Plavix/Asaflow Na 1 maand : Sintrom/Asaflow Consulteert wegens lipothymieën. Bradycard : stop bisoprolol. Holter : talrijke pauzes tot 4.5 s. Beslissing tot pacemakerimplantatie.

Wat doet u met de antitrombotische medicatie ?

3 17-02-15

Casus 1.

Opties :

1.U stopt Asaflow en Sintrom.

2.U stopt Asaflow en Sintrom, en u pastbridging toe met LMWH.

3.U stopt Asaflow en geeft verder Sintrom.

4.U geeft verder Asaflow én Sintrom.

4 17-02-15

Original Article

Pacemaker or Defibrillator Surgery withoutInterruption of Anticoagulation

David H. Birnie, M.D., Jeff S. Healey, M.D., George A. Wells, Ph.D., Atul Verma, M.D.,Anthony S. Tang, M.D., Andrew D. Krahn, M.D., Christopher S. Simpson, M.D., Felix

Ayala-Paredes, M.D., Benoit Coutu, M.D., Tiago L.L. Leiria, M.D., Vidal Essebag, M.D.,Ph.D., for the BRUISE CONTROL Investigators

N Engl J MedVolume 368(22):2084-2093

May 30, 2013

681 ptn onder AVK die PM/ICD kregen, gerandomiseerd naar voortzettenvan de AVK (met INR < 3) of stop AVK en bridging met LMWH

Bridging : 16 % pocket hematomaAVK : 3.5 % pocket hematoma

Subgroup Analyses of Clinically SignificantDevice-Pocket Hematoma.

Birnie DH et al. N Engl J Med 2013;368:2084-2093.

Casus 1.

Opties :

1.U stopt Asaflow en Sintrom.

2.U stopt Asaflow en Sintrom, en u pastbridging toe met LMWH.

3.U stopt Asaflow en geeft verder Sintrom.

4.U geeft verder Asaflow én Sintrom.

7 17-02-15

Casus 1.

Waarom was dit een“eenvoudig geval”?

8 17-02-15

Beschikbare studies

Siegal,D. et al : Periprocedural heparin bridging inpatients receiving VKA : Meta-analysis of bleeding andthromboembolic rates.

Circulation 2012; 126 : 1630 34 studies waarvan slechts één gerandomiseerd

(tandextracties onder AVK)

“Bruise control” : PM en ICD implantatie onder AVK ofmet bridging ?

N Engl J Med 2013; 368 : 2084

“POISE-2” : Aspirin in patients undergoing noncardiacsurgery

N Engl J Med 2014; 370 :1494

9 17-02-15

Lopende studies

“Bridge” (NCT00786474) : “bridging” met dalteparin ofplacebo.

Start : juli 2009 Voorziene einddatum : maart 2015

“Periop 2” (NCT00432796) : “bridging” met dalteparinof placebo.

Start : december 2006 Voorziene einddatum : maart 2015

10 17-02-15

11 17-02-15

Casus 2 : antistolling voor orthopedisten.

Vrouw, 73 jaar, chronische VKF. AHT, type II diabetes, normale nierfunctie. Twee jaar geleden CVA met linkerhemiparese, goede

recuperatie, diagnose van VKF werd toen gesteld,halsvatenonderzoek normaal.

Sinds CVA anticoagulatie met Sintrom Invaliderende coxartrose links. Orthopedisch advies : THP links Quid Sintrom ? Doorverwijzing naar de huisarts.

12 17-02-15

Casus 2.

Opties :1.Stop Sintrom, en na ingreep hervatten na adviesorthopedie.

2.Behoud Sintrom, zo nodig dosisreductie zodat INR <2

3.Stop Sintrom, tijdelijk LMWH in therapeutische dosisvoor en na de ingreep, herstart Sintrom na ingreep.

4.Idem als 3, maar met de helft van de normaletherapeutische dosis LMWH.

13 17-02-15

Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt14 17-02-15

Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt.

Het perioperatief beleid bij de ontstolde patiëntwordt bepaald door :

Het bloedingsrisico van de ingreep Het risico verbonden aan het stopzetten van

de ontstolling.

15

PERI-OPERATIEVE OVERBRUGGINGSTHERAPIE VOORPATIËNTEN ONDER VITAMINE K-ANTAGONISTEN

BLOEDINGSRISICO VAN DE INVASIEVE PROCEDURE

Hoog bloedingsrisico Laag bloedingsrisico

VKA-therapie NIET onderbreken bij procedures met laagbloedingsrisico

VKA-therapie onderbreken en tijdelijk vervangen door LMWH bijprocedures met hoog en matig bloedingsrisico

Cardiale heelkunde Intracraniële of spinale heelkunde Aorta-heelkunde Perifere en andere majeure

vaatheelkunde Heup-en kniearthroplastie Reconstructieve plastische heelkunde Majeure oncologische heelkunde Prostaat-en blaaschirurgie Resectie van colonpoliepen

(zo basis ≥2 cm ø) Prostaat-of nierbiopsie

Mineure tandheelkundige procedures Vullingen, kanaalvullingen, tandsteen

verwijderen Tandextractie:

VKA titreren tot INR 2.0-2.5 Tranexaminezuur

mondspoelingen Mineure dermatologische procedures Oftalmologische procedures:

cataractheelkunde

Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt16 17-02-15

Risico van stopzetting van de ontstolling bijvoorkamerfibrillatie

Risico op stroke bij tijdelijke onderbreking van debehandeling met AVK bij chronische VKF :

Hoog risico : • CHADS2 5 - 6 of CHA2DS2VASc 6 - 9

• Recent (< 3 md) CVA of TIA

• Reumatische hartklepziekte Matig risico :

• CHADS2 3 - 4 of CHA2DS2VASc 3 - 5

Laag risico : • CHADS2 0 - 2of CHA2DS2VASc 0 – 2 én géén CVA/TIA

Majeure risicofactoren CVAMajeure risicofactoren CVACHA2DS2-VASc ScoreCHA2DS2-VASc Score

Risico factor CHA2DS2-VASc

Congestief hartfalen 1

Hypertensie 1

Age (Leeftijd≥75 jaar) 2

Diabetes mellitus 1

Stroke (CVA) of TIA 2

Vasculaire aandoening 1

Age (Leeftijd 65-75) 1

Sexe (Vrouw) 1

CHA2DS2-VASc

%thromboembolische

events per jaar

(95 %CI*)

9 15.2%

8 6.7%

7 9.6%

6 9.8%

5 6.7%

4 4%

3 3.2%

2 2.2%

1 1.3%

0 0%

Optellen van punten

Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt18 17-02-15

HK met bloedingsrisico bij pt onder AVK.Stopzetten van de AVK behandeling

Dosisreductie (gemiddelde INR 1.8) gaat nogsteeds gepaard met 34 % transfusienood.

AVK stoppen 5 halfwaardetijden voor ingreep :• Sintrom : min. 3 dagen

• Marevan (warfarin) : min. 5 dagen

• Marcoumar (phenprocoumon) : min 10 dagen

Met dit AVK-vrij interval heeft nog 7% een INR >1.5 de dag voor de ingreep

Langer stoppen bij pt met hoger INR(klepprothesen) en bij oudere pt.

Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt19 17-02-15

HK met bloedingsrisico bij pt onder AVK.Nood aan “bridging” ontstolling.

Aanbevelingen voor “bridging” bij ptn methartklepprothesen, VKF en DVT/LE :

Hoog risico ptn : therapeutische dosis LMWHvoorgesteld (LMWH beter dan UFH)

Matig risico ptn : wel of niet “bridgen” in functievan individueel risico m.b.t. patiënt en ingreep

Laag risico ptn : géén bridging voorgesteld

Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt20 17-02-15

“Bridging ontstolling”

Bloedingsrisico van de ingreep

LAAG GEMIDDELD HOOG

Tromboserisico bijstoppen vande ontstolling

LAAG Behoud AVKStop AVKGeenbridging

Stop AVKGeenbridging

GEMIDDELD Behoud AVK

Stop AVK

θ dosis*

LMWH ?

Stop AVK

θ dosis*

LMWH ?

HOOG Behoud AVKStop AVKθ dosis* LMWH

Stop AVKθ dosis* LMWH

* : ½ θ dosis te overwegen bij ontstolling wegens DVT-LE

Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt21 17-02-15

HK met bloedingsrisico bij pt onder AVK.Praktische toepassing van “bridging”.

Welk geneesmiddel in welke dosis ?

Therapeutische dosis :• Steeds tweemaal per dag toedienen• Nadroparin (Fraxiparin ®) 2 x/d 0.01 ml/kg• Enoxaparin (Clexane ®) 2 x/d 1 mg/kg

“Intermediaire” dosis :• Nadroparin (Fraxiparin ®) 2 x/d 0.05 ml/kg• Enoxaparin (Clexane ®) 2 x/d 0,5 mg/kg

22 17-02-15

OverbruggingsschemaPost-operatief heropstarten LMWH

24h

Operatie

START THROMBO-

PROPHYLACTISCHEDOSIS*

6-10h

STARTINTERMEDIAIRE

DOSIS

24u

STARTTHERAPEUTISCHE

DOSIS

48-72u

* In geval van hemostaseproblemen wordt het herstarten van LMWH en AVK uitgesteld** INR > 2.5 bij mechanische klepprothesen

Herstart AVK

Stop LMWHzodra INR > 2**

Casus 2.

Opties :1.Stop Sintrom, en na ingreep hervatten na adviesorthopedie.

2.Behoud Sintrom, zo nodig dosisreductie zodat INR <2

3.Stop Sintrom, tijdelijk LMWH in therapeutische dosisvoor en na de ingreep, herstart Sintrom na ingreep.

4.Idem als 3, maar met de helft van de normaletherapeutische dosis (“intermediaire dosis) LMWH.

23 17-02-15

Casus 2 – deel 2

Dezelfde patiënte, twee jaar later : Nog steeds in VKF. Serum creatinine1.22 mg/dl, eGFR 42 ml/min Patiënte neemt nu Xarelto 15 mg/d. Zeer tevreden over de linkerheup. Toenemende coxatrose rechts. Advies orthopedie : THP rechts ! Quid Xarelto ? Nu zeker verwezen naar de

huisarts.

24 17-02-15

Casus 2 – deel 2

Opties :1.Laatste Xarelto dag -2 preop; geen bridging;herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop.

2.Laatste Xarelto dag -5 preop; bridging metLMWH zoals bij AVK; herstart Xarelto ten vroegste48 u postop.

3.Laatste Xarelto dag -5 preop; geen bridging;herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop.

Geen enkel antwoord is verkeerd !

25 17-02-15

Perioperatief beleid en NOAC’s

Er zijn geen formele “guidelines”. Aanbevelingen zijngebaseerd op farmacokinetiek en “expert opinion”.

Er zijn (nog) geen antidota voor NOAC’s. Er zijn (nog) geen algemeen en snel beschikbare

labotests om de werking van NOAC’s te meten. Halfleven en serumspiegels vertonen een grote

interindividuele variabiliteit. NOAC’s geven enkele uren na toediening een vrijwel

maximale anticoagulatie. Postoperatief pas hervatten bij zekerheid omtrent

hemostase ((48 à) 72 u postop). Per os inname !

Heelkunde en antitrombotische medicatie26 17/02/15

ESC/ESA Guidelines 2014

Aanbevelingen omtrent perioperatief beleid bijNOACs :“Bridging” is in most cases unnecessary.Stop NOAC 2 – 3 half lives before surgery with“normal” bleeding risk.Stop NOAC 4 – 5 half lives before surgery withhigh bleeding risk.Resume NOAC at earliest 48 h after surgery,ordelay it until post-surgical bleeding tendency isdiminished.

28 17-02-15

Halfleven van NOACs

Rivaroxaban: 7 – 11 u (11 – 13 u bij“elderly”)

Apixaban :12u Edoxaban: 6 – 11u Dabigatran:12 – 14 u bij normale nierfunctie

Dus t/2 = 12 u als praktische richtlijn

29 17-02-15

Onderbreking van dabigatran voorheelkunde

30 17-02-15

Van Ryn et al, Thromb Haemost 2010; 103 : 1116

Franse aanbevelingen : strenger !

31 17-02-15

Arch Cardiovasc Dis 2011; 104 : 669

Franse aanbevelingen : strenger !

32 17-02-15

Procedure withlow risk ofbleeding

Procedure withmoderate tohigh risk ofbleeding

Tekst : last DOA 24 u pre-proc.

Tekst : herstart DOA 24 u na proc.

Bridging algorithm for vitamin K antagonists and new oral anticoagulants.

Gallego P et al. Circulation 2012;126:1573-1576

Copyright © American Heart Association

Bridging algorithm for vitamin K antagonists and new oral anticoagulants.

Gallego P et al. Circulation 2012;126:1573-1576

Copyright © American Heart Association

35

BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP

Tromboserisico bijstoppen van de

ontstollingLAAG GEMIDDELD HOOG

LAAG

GEMIDDELD

HOOG

PERI-OPERATIEF BELEID BIJ NOAC’s BIJ eGFR ≥ 50 ml/min

Therapeutische dosis LMWH :

Fraxiparine® 0.01 ml/kg 2 x/d

* : timing van post-op herstart LMWH en NOAC in functie van de kwaliteit van de hemostase** : geen overlap tussen LMWH en NOAC !!***: ½ θ dosis te overwegen bij ontstolling wegens DVT-LE

BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP

Tromboserisico bijstoppen van de

ontstollingLAAG GEMIDDELD HOOG

LAAGGeen NOAC de

dag van deingreep

Laatste NOAC dag -2 Post-op herstart NOAC > 48 u

Geen LMWH

Laatste NOAC dag -4 Post-op herstart NOAC > 48 u

Geen LMWH

GEMIDDELDGeen NOAC de

dag van deingreep

Laatste NOAC dag -2 Geen LMWH pre-op

LMWH post-op optioneelPost-op NOAC > 48 u*

Laatste NOAC dag -4 θ dosis LMWH***

optioneel pre-op post-openkel NOAC > 48 u*

HOOGGeen NOAC de

dag van deingreep

Laatste NOAC dag -2θ dosis*** LMWH dag - 1

Post-op LMWH*Post-op NOAC > 48 u**

Laatste NOAC dag -4 Pre-op θ dosis LMWH**,***Post-op LMWH* optioneel

Post-op NOAC > 48 u*

BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP

Tromboserisico bijstoppen van de

ontstollingLAAG GEMIDDELD HOOG

LAAGGeen NOAC de

dag van deingreep

Laatste NOAC dag -2 Post-op herstart NOAC > 48 u

Geen LMWH

Laatste NOAC dag -4 Post-op herstart NOAC > 48 u

Geen LMWH

GEMIDDELDGeen NOAC de

dag van deingreep

Laatste NOAC dag -2 Geen LMWH pre-op

LMWH post-op optioneelPost-op NOAC > 48 u*

Laatste NOAC dag -4 θ dosis LMWH***

optioneel pre-op post-openkel NOAC > 48 u*

BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP

Tromboserisico bijstoppen van de

ontstollingLAAG GEMIDDELD HOOG

LAAGGeen NOAC de

dag van deingreep

Laatste NOAC dag -2 Post-op herstart NOAC > 48 u

Geen LMWH

Laatste NOAC dag -4 Post-op herstart NOAC > 48 u

Geen LMWH

36

BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP

Tromboserisico bijstoppen van de

ontstollingLAAG GEMIDDELD HOOG

LAAG

GEMIDDELD

HOOG

PERI-OPERATIEF BELEID BIJ NOAC’s BIJ eGFR < 50 ml/min

Therapeutische dosis LMWH :

Fraxiparine® 0.01 ml/kg 2 x/d

* : timing en dosis van postop herstart LMWH en NOAC in functie van de kwaliteit van de hemostase** : geen overlap tussen LMWH en NOAC !!

BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP

Tromboserisico bijstoppen van de

ontstollingLAAG GEMIDDELD HOOG

LAAGGeen NOAC de

dag van deingreep

Laatste NOAC dag -4 Post-op NOAC > 48 u

Geen LMWH

Laatste NOAC dag -5 Post-op NOAC > 48 u

Geen LMWH

GEMIDDELD

HOOG

BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP

Tromboserisico bijstoppen van de

ontstollingLAAG GEMIDDELD HOOG

LAAGGeen NOAC de

dag van deingreep

Laatste NOAC dag -4 Post-op NOAC > 48 u

Geen LMWH

Laatste NOAC dag -5 Post-op NOAC > 48 u

Geen LMWH

GEMIDDELDGeen NOAC de

dag van deingreep

Laatste NOAC dag -4 ½ θ dosis LMWH pre- en post-op

optioneel*,**Post-op NOAC > 48 u*,**

Laatste NOAC dag -5½ θ dosis LMWH

optioneel pre-op post-openkel NOAC > 48 u*

HOOG

BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP

Tromboserisico bijstoppen van de

ontstollingLAAG GEMIDDELD HOOG

LAAGGeen NOAC de

dag van deingreep

Laatste NOAC dag -4 Post-op NOAC > 48 u

Geen LMWH

Laatste NOAC dag -5 Post-op NOAC > 48 u

Geen LMWH

GEMIDDELDGeen NOAC de

dag van deingreep

Laatste NOAC dag -4 ½ θ dosis LMWH pre- en post-op

optioneel*,**Post-op NOAC > 48 u*,**

Laatste NOAC dag -5½ θ dosis LMWH

optioneel pre-op post-openkel NOAC > 48 u*

HOOGGeen NOAC de

dag van deingreep

Laatste NOAC dag -4½ θ dosis LMWH**pre-op

Post-op LMWH*,**Post-op NOAC > 48 u**

Laatste NOAC dag -5 ½ θ dosis LMWH** pre-op

Post-op LMWH*,** optioneelPost-op NOAC > 48 u**

Casus 3.

Man, 72 jaar,inferior infarct vier jaar voordien. Geen tekens van residuële ischemie achteraf,

geen coronaro, geen revascularisatie, goedbewaarde LV functie.

Neemt Asaflow 80 mg/d. Herhaalde episodes van sygmoïd diverticulitis,

telkens behandeld met antibiotica. Sygmoïdectomie wordt overwogen. Mag/moet Asaflow gestopt worden ?

37 17-02-15

Original Article Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery

Drie vragen : Heeft het zin perioperatief aspirine toe te dienen bij patiënten metverhoogd cardiovasculair risico maar die geen aspirine nemen, om hetrisico op perioperatief infarct te reduceren ?

Is het veilig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten metverhoogd cardiovasculair risico die al aspirine innemen ?

Is het nodig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten metverhoogd cardiovasculair risico die al aspirine nemen ?

N Engl J MedVolume 370(16):1494-1503

April 17, 2014

De POISE-2 studie

Original Article Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery

10010 patiënten met verhoogd cardiovasculair risico5628 zonder aspirin : gerandomiseerd naar placebo ofaspirin (dag 0 tot dag 30) (“initiation stratum”)4382 met aspirin : minstens 3 d stop aspirin voor ingreep,dan gerandomiseerd naar herstart aspirin op dag 0, ofplacebo (dag 0 tot dag 7) en dan herstart aspirin(“continuation stratum”)Patiënten met BMS < 6 w vooraf of DES < 1jaar voorafwerden uitgesloten.

N Engl J MedVolume 370(16):1494-1503

April 17, 2014

De POISE-2 studie

Kaplan–Meier Estimates of the Primary Composite Outcome of Death or Nonfatal MyocardialInfarction at 30 Days.

Devereaux PJ et al. N Engl J Med 2014;370:1494-1503

Subgroup Analyses of the Primary Outcome.

Devereaux PJ et al. N Engl J Med 2014;370:1494-1503

Conclusions

Administration of aspirin before surgeryand throughout the early postsurgicalperiod had no significant effect on therate of a composite of death or nonfatalmyocardial infarction but increased therisk of major bleeding (+ 25 %).

N Engl J MedVolume 370(16):1494-1503

April 17, 2014

Original Article Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery

Drie vragen : Heeft het zin perioperatief aspirine toe te dienen bij patiënten metverhoogd cardiovasculair risico maar die geen aspirine nemen, om hetrisico op perioperatief infarct te reduceren ? NEEN

Is het veilig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten metverhoogd cardiovasculair risico die al aspirine innemen ? NEEN

Is het nodig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten metverhoogd cardiovasculair risico die al aspirine nemen ? NEEN

N Engl J MedVolume 370(16):1494-1503

April 17, 2014

De POISE-2 studie

Casus 3.

Aspirin mag gestopt worden indien hetbloedingsrisico hoog wordt ingeschat.

Aspirin mag verder toegediend wordenindien het bloedingsrisico laag wordtingeschat.

Individuele beslissing !

44 17-02-15

Wij wensen u veel succes bij hetbegeleiden van uw ontstolde patiënten !

Uw vragen om advies zijn steedswelkom !

Uw vragen zijn ook nu welkom...

45 17-02-15