Verwikkelingen en mislukkingen bij kleine heelkunde, en hoe ze voorkomen Prof. Dr. C. Politis, Diensthoofd MKA UZLeuvenProf. Dr. Ivo Lambrichts, gewoon hoogleraar, Dept. MBW, Fac. Geneeskunde, UHasselt SINUSPATHOLOGIE Endoscopische sinuschirurgie is een belangrijke ontwikkeling in de MKA-chirurgie. Een meatale opening ter drainage van een purulente maxillaire sinusitis werd tot op heden uitgevoerd in de MKA-praktijk via een openoro-antrale benadering met verwijdering van de zieke sinusmucosa (Caldwell-Luc operatie) en een drainage via de onderste meatale toegang onder de onderste neusschelp (concha inferior nasalis). Aan deze techniek kleven enkele belangrijke bezwaren.In de eerste plaats wordt het mucocilaire clearance principe verstoord door de Caldwell-Luc operatie die grote delen van de sinusmucosa verwijdert. De afvoer van de sinus maxillaris gebeurt immers door een mucociliair transportsysteem dat stervormig naar boven gaat en zo naar het ostium voert van de sinus maxillaris. Zowel een beschadiging van de sinusmucosa alsook een wijziging van locatie van het natuurlijke ostium verstoort dit klaringsmechanisme. Daarom het belang om het natuurlijke ostium te vergroten om de drainage te vergemakkelijken, het afzien van een drainage via de onderste neusgang en het afzien van het wegschrapen van een groot deel van de sinusmucosa, ook al is deze aangetast. De snelheid waarmee mucus vanuit de sinus maxillaris gedraineerd wordt naar het ostium bedraagt 6 mm/min, zodat een sinus maxillaris op 20 à 30 minuten gezuiverd kan zijn in een intacte structuur. Dit op basis van het ciliaire transport. Het ostium bestaat uit een infundibulum (opening) , de hiatus semilunaris en de processus uncinatus, hetgeen een belangrijke anatomische structuur is om de endoscopische

incisie te maken na mesialisatie van de concha nasalis media om het infundibulum van de sinus maxillaris (ostium) endoscopisch te vergroten. Bij patiënten met chronische sinusitis tracht men de opening na de antrotomie patent te houden; men heeft dit gedaan met mitomycine C, gedrenkt in Merocel en gedurende 5 minuten aangebracht peroperatief nà het realiseren van de endoscopische opening. Mitomycine C is een antibiotisch-antineoplastisch agens dat de fibroblast proliferatie en littekenvorming vermindert. De resultaten hiervan waren echter niet verschillend dan bij controlepatiënten waar dit niet gebeurde. (Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006 Sep;115(9):673-8.Effect of mitomycin C on the size of antrostomy after endoscopic sinus surgery.Kim ST, Gang IG, Cha HE, Ha JS, Chung YS.).Endoscopische antrotomie van de maxillaire sinus via de middelste meatus met totale verwijdering van de processus uncinatus is dus de gouden standaard om het fysiologisch mucociliair transportsysteem te herstellen, zoals ontwikkeld door Stammberger. Nochtans is er nog plaats voor een klassieke benadering daar waar de techniek van Stammberger faalt en het mucocilair transportmechnanisme niet meer op gang komt. ( Extended maxillary sinusotomy in isolated refractory maxillary sinus disease Michael J. Rodriguez,Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2007) 137, 508-510). Daar kan men dan alsnog de middelste meatala antrotomie uitbreiden naar de onderte meatus, maar men moet erop toezien de opening van de ductus nasolacrimalis niet te beschadigen die ook daar uitkomt. Men blijft daartoe distaal van de klep van Hasner (punctum lacrimale).Ook Toskala e.a. (Toskala, E.a , Rautiainen, M.b European Archives of Oto-Rhino-Laryngology Volume 262, Issue 3, March 2005, Pages 236-240. Effects of surgery on the function of maxillary sinus mucosa. ) komen tot hetzelfde besluit als Rodriguez JM dat de endoscopische vergroting van het natuurlijke ostium in chronische sinusitis lang niet altijd leidt tot een normaal herstel van de mucociliaire functie. Ook Ochi e.a. (Patency of inferior meatal antrostomy. Auris Nasus Larynx , Volume 30, Issue SUPPL., 15 February 2003, Pages S57-S60 , Ochi, K.a b , Sugiura, N.a , Komatsuzaki, Y.a , Nishino, H.a , Ohashi, T.a) komen tot goede resultaten met de onderste meatale antrostomie bij chronische sinusitis. Dus er is nog een plaats weggelegd voor een techniek die in de maxillofaciale chirurgie goed gekend is, hoewel deze bijkomende iatrogene opening absoluut moet gereserveerd worden hetzij als een tijdelijke drainage (= beperkte opening) gedurende een dag of tien,

dan wel de hoger beschreven indicatie in refractaire chronische sinusitis. Immers een accessoire iatrogene opening kan zorgen voor een recirculatie van mucus die het natuurlijk ostium verlaat en langs het iatrogene ostium terug binnenkomt met recidiverende rhinosinusitis tot gevolg (Iatrogenic maxillary sinus recirculation and beyond. Gutman, M.a b , Houser, S.a b Ear, Nose and Throat Journal . Volume 82, Issue 1, 1 January 2003, Pages 61-63). Vermelden we verder dat een Caldwell-Luc operatie niet alleen het klaringsmechanisme verstoort, maar ook tot chronische pijnklachten kan aanleiding geven die niet meer behandelbaar zijn. Verder veroorzaakt het schrompeling van de sinus maxillaris én soms een chronische pijnlijke infectie van het overliggende zygomatische bot. Een goed overzicht van de anatomie en fysiologie van de neus en van de sinussen vindt men terug in "Anatomy and physiology of the nose and theparanasal sinuses" van Paul Van Cauwenberge,Tine De Belder, Jean-Baptiste Watelet,in Immunol Allergy Clin N Am 24 (2004) 1- 17. Daar zal men leren dat de bodem van de sinus maxillaris zo'n 5 à 10 mm onder het niveau ligt van de neusbodem. Het heeft dan ook anatomisch weinig zin om de opening in de onderste neusgang erg anterieur te leggen en maakt men deze best zo posterieur mogelijk waar het bot ook dun is. Het is algemeen bekend dat er een direct verband bestaat tussen dentogene pijnklachten en sinusitis maxillaris. Uit een retrospectief onderzoek dat wordt beschreven in een recente aflevering van het wetenschappelijke tijdschrift Laryngoscope bleek dat in 86% van de gevallen de aanwezigheid van ontstekingsvloeistof in de sinus en een verdikking van de mucosa zijn oorsprong had in een dentogene ontsteking. Een toename van de hoeveelheid vocht die zichtbaar was op het beeld van de computertomografiescan ging gepaard met een hogere frequentie van sinusitis, waarbij een aanwijsbaar dentogene oorsprong was. Wanneer de sinus voor eenderde tot tweederde gevuld was met ontstekingsvloeistof, was er in 53% van de gevallen sprake van een dentogene infectie van de sinus. Geconcludeerd werd dat dentogene infecties vaak de oorzaak zijn van acute sinusitus maxillaris, in het bijzonder wanneer de afwijking ook radiologisch zichtbaar is. (Bomeli SR, Branstetter BF 4th, Ferguson BJ.

Frequency of a dental source for acute maxillary sinusitis. Laryngoscope 2009: Jan 21. Epub ahead of print.) MAXILLAIRE SINUSITIS NA OSTEOTOMIES EN FRACTUEN Belangrijke stoornissen van het mucociliair klaringsmechanisme worden echter niet gezien na behandeling van Lefort fracturen noch na Lefort I osteotomies. (Mucociliary clearance and sense of smell following management of Le Fort maxilla fractures , Iwona Anna Niedzielska PhD, Karolina Wróbel, Wojciech Wziatek, Zbigniew Bazarnik and Jan Drugacz. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology Volume 102, Issue 3, September 2006, Pages 287-291). MAXILLAIRE SINUSITIS EN ZYGOMA-IMPLANTATEN Ook zygomaimplantaten geven zelden aanleiding tot maxillaire sinusitis hoewel de implantaten doorheen de maxillaire sinus gaan (Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 Jun 1;13(6):E363-70. Rehabilitation of atrophic maxilla: a review of 101 zygomatic implants.Pi Urgell J, Revilla Gutiérrez V, Gay Escoda CG.). Als zygoma-implantaten echter infecties in de sinus veroorzaken, kan dit moeilijk op te lossen zijn en worden ze best verwijderd. MAXILLAIRE SINUSITIS NA SINUSLIFTING EN MAXILLAIRE BOTGREFFEN Anders is het echter met sinuslifting procedures en botgreffes (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Sinusitis Associated With Sinus Lift Bone Grafting and Dental Implants: A Case Report Brent B. Ward, Jeffrey E. Terrell, and Jeffrey K. Collins, J Oral Maxillofac Surg. 2008 Feb;66(2):231-4.). Perforatie van de Schneiderse membraan van de sinus maxillaris veroorzaakt direct botcontact van de greffe in de sinus maxillaris. Botnecrose kan tijdelijk aanleiding geven tot sinusitis, maar herstelt zich meestal. Prof. Siegmar Reinert uit de Universiteit van Tübingen stelt dat sinusaugmentaties met natuurlijk bot van de patiënt zelden of nooit aanleiding geven tot chronische sinusitis en dat blijvende sinusproblemen

eigenlijk alleen worden waargenomen wanneer niet-resorbeerbaar kunstbot wordt gebruikt. Timmenga uit Nederland heeft aangetoond dat de sinusclearance goed herstelt na augmentatieprocedures met autoloog bot (Timmenga NM, Raghoebar GM, Liem RSB, et al: Effects of axillary sinus floor elevation surgery on maxillary sinus physiology. Eur J Oral Sci 111:189, 2003). Een sinuslifting op zich is géén probleem, hoe fel men de sinusmucosa ook naar boven toe oprolt. Dit veroorzaakt op zich geen probleem en is zeker geen oorzaak van sinusitis.In een mooi en recent artikel (Anatomical and Surgical Findings and Complications in 100 Consecutive Maxillary Sinus Floor Elevation Procedures. Steven A. Zijderveld, Johan P.A. van den Bergh, Engelbert A.J.M. Schulten, Christiaan M. ten Bruggenkate,J Oral Maxillofac Surg 66:1426-1438, 2008) tonen deze nederlandse auteurs aan dat sinusitis in slechts 1% van de augmentatieprocedures voorkomt zelfs met gebruik van collageenmembranen en gelyofilliseerd bot. ENDODONTIE Men zou de indruk krijgen dat vooral chirurgische ingrepen aanleiding kunnen geven tot chronische sinusproblemen. Niet is echter minder waar. Chronische sinusitis wordt ook waargenomen bij tandheelkundige oorzaken, waarvan de oorsprong miskend wordt. Zo heeft de Conebeam-CT een belangrijke wijziging gebracht in de diagnostiek van dentogene sinusitis. Het is thans duidelijk aan te tonen of een sinusproblematiek van dentogene oorsprong is of niet. Verrassend hierbij is dat het vaak tanden betreft die op het eerste gezicht perfect endodontisch behandeld zijn. Wanneer deze elementen dan chirurgisch benaderd worden, dan blijkt soms (in onze studie 4 patiënten op 26 ingrepen) een residu van een stukje reamer aan de oorsprong te liggen van een residuele infectie. Dit is dan niet zichtbaar, noch op RX noch op ConebeamCT gezien het vaak gaat om een titanium-reamer n°15 die met een mooie kanaalvulling gebypassed wordt en met laterale condensatietechniek zich situeert tussen de gutta en de dentinewand. Ook hier gaat het dus om een 'vermijdbare' pathologie, waarbij het beleid wellicht gewijzigd wordt en waarbij afgebroken stukjes reamer in het distale éénderde bij

molaren en premolaren waarvan de wortels uitkomen in de sinus maxillaris best behandeld worden met een retrograde zuivering en retrieval van dit stukje reamer aangevuld met een retrograde afsluiting met IRM. Zélfs een perfect uitgevoerde endo op molaren en premolaren kan alsnog gepaard gaan met exsudaat van vullingsmateriaal of kanaalcement in de sinus maxillaris bij elementen die slechts door mucosa afgescheiden zijn van de sinus maxillaris. In dat geval komt cement of gutta in de sinus maxillaris en kan het daar een gist-kolonisatie geven met Aspergillose van de maxillaire sinus tot gevolg. Dit wordt operatief gecorrigeerd, maar wordt best voorkomen door dit tijdig te laten verwijderen. ( Zahnärztliche aspekte der solitaren kieferhohlen-aspergillose. eine klinische, mikroanalytische und experimentelle untersuchung, Beck-Mannagetta, J., Necek, D., Grasserbauer, M., Zeitschrift fur Stomatologie Volume 83, Issue 4, 1986, Pages 283-315 ) en (Fungal colonization of the paranasal sinuses , Vennewald, I., Henker, M., Klemm, E., Seebacher, C in: Mycoses, Supplement ; Volume 42, Issue 2, 1999, Pages 33-36.) Wanneer een fungus (schimmel) gevonden wordt in de sinus maxillaris spreken we van een "mycetoma". De reden waarom zich schimmels kunnen ontwikkelen na dentogene perforatie van de sinusmembraan is omdat schimmels zink gebruiken in hun metabolisme. Zink komen we tegen in zink-oxide cement. In de onderkaak is een endo op lengte in de molarenregio geen overbodige luxe zeker wanneer de apex van de tand zeer dicht tegen de nervus alveolaris inferior gelocaliseerd is. Enerzijds bestaat het gevaar van uitbreiding van de apicale infectie naar de nervus toe met een lang en moeizaam proces van neuralgiforme pijnen tot gevolg. Anderszijds is de problematiek gekend waarbij kanaalcement of zelfs gutta in het canalis mandibulae terecht komt en aldaar een volledige anesthesie van de nervus alveolaris inferior veroorzaakt. Deze betert dan niet op chirurgische decompressie en is ook met medicatie niet te beïnvloeden. STEROIDEN

Algemeen bestaat in de tandheelkunde bezwaar tegen het gebruik van corticosteroïden. Nochtans is er géén bezwaar tegen het gebruik van neusspray's op basis van corticosteroïden gedurende zeer korte periode bij een neusverkoudheid en een niet-infectieuze rhinitis en sinusitis. (MMW-Fortschritte der Medizin . Volume 144, Issue 10, 7 March 2002, Pages 41-43 . Nasal sprays for colds - Topical treatment with nasal glucocorticoids is both effective and safe. [Steroidsprays bei nicht infektiöser rhinitis und sinusitis: Richtig und regelmäßig sprüben schadet der schleimhaut nicht]. Klimek, L., Bachert, C., Hörmann, K. ). Een paranasale sinus is normaliter steriel. Bij een normale mucociliaire klaring kan er geen maxillaire sinusitis ontstaan. Virale infecties zijn zeer frekwent en veroorzaken op zich zelden of nooit maxillaire sinusitis. Maar een acute sinusitis kan wél ontstaan als bacteriële surinfectie op basis van oedeem van de mucosa met een obstructie van het maxillaire ostium. Een obstructie van het maxillaire ostium veroorzaakt een hypoventilatie van de maxillaire sinus met anaërobe condities in de sinusholte. De viscositeit van de mucus neemt toe evenals een afname van de ciliaire functie. De mucociliaire klaring neemt af en je krijgt daardoor mucostase en een mucosazwelling die op zich het ostium verder afdicht en er ontstaat een vicieuze cirkel. Er is dus wel degelijk plaats voor decongestie met steroïden nasaal. Met het gebruik van antibiotica voor sinusproblemen moet men voorzichtig zijn omdat S. Pneumoniae en H. Influenzae steeds minder reageren op routine antibiotica ingevolge een sterke toename van de resistentie van deze kiemen. In Duitsland is een toename van de resistentie tegen klassieke antibiotica waargenomen van 40 % in de periode tussen 1988 en 2003 (mededeling Prof Hirt, ORL, Universiteit Tübingen). Dit zal in België niet anders zijn. BEELDVORMING MAXILLAIRE SINUS Verder is er een belangrijke evolutie in de beeldvorming van sinuspathologie. Klassieke radiografies zoals Waters' opnames, maar ook de RXopg zijn haast obsoleet geworden. (Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 2006 Sep;196:61-5.Progress in sinonasal imaging.Zinreich SJ.) Een lage-dosis CT-scan is heden ten dage de standaard om sinuspathologie te evalueren. Deze lage dosis scan gebeurt aan 20 mAs, geeft veel meer beeldruis als de hogedosis CT, maar het volstaat om de

diagnose van chronische sinusitis te stellen. De hogedosis CT scan zoals deze gebeurt aan 200 mAs geeft zeer mooie beelden zoals ook een dentascan, maar de stralingsdosis is onverantwoord. Vandaar het belang van de ConebeamCT die dezélfde informatie geeft als een hoge dosis CT, zéker voor wat betreft dentogene sinusitis maxillaris, maar aan een véél lagere stralendosis (3x dosis van een rxopg) en 42 mAs. Al deze onderzoekingen gebeuren zonder contrast. De klassieke CT geeft natuurlijk een goed beeld van alle sinussen inclusief de sinus ethmoïdalis (van uitermate groot belang bij chronische sinusitis) en de sinus sfenoïdalis. Derhalve is de dentale conebeamCT dan ook voornamelijk geschikt om een dentogene sinusitis maxillaris te evalueren. CT BIJ KINDEREN JONGER DAN 15 JAAR Recente literatuur wijst erop dat klassieke CT bij jonge kinderen toch een verhoogd kankerrisico induceert (Computed tomography and radiation risks: What pediatric health care providers should know, Frush, D.P.a d , Donnelly, L.F.b, Rosen,N.S.c; Pediatrics Volume 112, Issue 4, October 2003, Pages 951-957). Het aanvragen van onnodige CT's moet dan ook als een vermijdbare handeling gezien worden, zeker bij kinderen onder de 15 jaar. In hun artikel "Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT" concluderen de auteurs (Brenner, D.J., Elliston, C.D., Hall, E.J., Berdon, W.E. ,American Journal of Roentgenology Volume 176, Issue 2, 2001, Pages 289-296):"Estimated lifetime cancer mortality risks attributable to the radiation exposure from a CT in a 1-year-old are 0.18% (abdominal) and 0.07% (head) - an order of magnitude higher than for adults - although those figures still represent a small increase in cancer mortality over the natrual background rate. In the United States, of approximately 600,000 abdominal and head CT examinations annually performed in children under the age of 15 years, a rough estimate is that 500 of these individuals might ultimately die from cancer attributable to the CT radiation. " " The best available risk estimates suggest that pediatric CT will result in significantly increased lifetime radiation risk over adult CT, both because of the increased dose per milliampere-second, and the increased lifetime risk per unit dose. Lower milliampere-second settings can be used for children without significant loss of information."

BLOEDVERDUNNENDE MEDICATIE IN DE CARDIOLOGIE Binnen de cardiologie zijn het afgelopen decennium belangrijke ontwikkelingen geweest op interventioneel en op medicamenteus therapeutisch gebied. De toepassing van medicatie gericht op intensieve remming van bloedplaatjesaggregatie na een percutane coronaire interventie met inbrengen van een stent is dagdagelijkse praktijk geworden. Vooral het medicatiegebruik van patiënten met hart- of vaatziekten speelt bij de tandheelkundige behandeling een belangrijke rol.Bij een bloedige tandheelkundige ingreep is bij patiënten die een dergelijke interventie hebben ondergaan, het staken van cardiovasculair werkzame geneesmiddelen vaak niet wenselijk.Hetzelfde geldt ook voor het staken van orale antistolling bij patiënten met een mechanische kunstklep. Staken van de bloedplaatjesaggregatieremmers of orale antistolling kan leiden tot een (recidief) trombo-embolische gebeurtenis. Ons beleid bestaat er tegenwoordig in om géén staking van medicatie te doen indien de INR niet hoger is dan 3 of de PTT niet lager dan 20 (igv Marcoumar). Wordt toch beslist in overleg met de cardioloog om de orale plaatjesaggregatieremmers te stoppen, dan schakelen we over tot Clexane of Fraxiparine. De gebruikelijke endocarditisprofylaxe dient ook te worden toegepast. Ter voorkoming van plotse dood bij hartfalen en/of hartritmestoornissen dragen steeds meer patinten een implanteerbare cardiale defibrillator.Deze is ongevaarlijk voor behandelaars.In de coronaire pathologie is tegenwoordig de plaatsing van een ‘drug eluting stent’ zeer gebruikelijk, waarbij de coating van de stent geleidelijk een antiproliferatief geneesmiddel afgeeft. De reendothelialisatie van een ‘drug eluting’ stent duurt langer dan van een niet-gecoate stent. Daarom schrijft men na plaatsing van een dergelijke stent gedurende 1 jaar een combinatie van 2 bloedplaatjesaggregatieremmers (acetylsalicylzuur en clopidrogrel) voor. De kans op restenose is daarmee klein. Clopidogrel (Plavix®)kandaarna worden gestaakt, maar acetylsalicylzuur dient levenslang te worden gebruikt door elke patiënt met een coronaire hartziekte. Acetylsalicylzuur remt irreversibel de cyclo-oxygenase in het bloedplaatje. Clopidogrel remt het adenosinedifosfaat gemedieërde plaatjesaggregatie. Na plaatsing van een niet-

gecoate stent lijkt het gebruik gedurende 1 maand van clopidogrel (in combinatie met acetylsalicylzuur) voldoende. Bij patiënten die overgevoelig zijn voor acetylsalicylzuur wordt clopidogrel als monotherapie gegeven. De meeste patiënten met coronair lijden die een percutane coronaire interventie hebben ondergaan, gebruiken vaak enige tijd de combinatie van 100 mg acetylsalicylzuur met 75 mg clopidogrel. De combinatie clopidogrel met acetylsalicylzuur is frekwent. Onze ervaring is dat hierbij géén bloedingsproblemen ontstaan die niet controleerbaar zijn in de dagelijkse stomatologische praktijk voor kleine heelkunde, noch bij totale extracties. We letten er wel op géén NSAID's voor te schrijven als bijkomende pijnstilling. Men moet dan eerder gaan naar paracetamol-codeïne of een morfinepreparaat. Bij patiënten met een ischemische hartziekte dienen de anti-ischemische geneesmiddelen niet te worden gestopt voor een bloedige tandheelkundige ingreep. In het bijzonder geldt dit voor ß-blokkers, die immers de hartfrequentie en de bloeddruk laag houden. Kortom: bij cardiale patiënten wordt in onze praktijk geen medicatie gestopt voor een tandheelkundige behandeling als de INR onder de 3 is of -indien van toepassing- de PTT boven de 20%.Daarmee wijken wij af van de stelling beschreven in het artikel "Cardiologie en Tandheelkunde. NTVT februari 2006; 113: 75-81. Auteurs: J. Brügemann, I.C.van Gelder, J.van der Meer, F. Zijlstra , waarin staat:"Ondanks de geruststellende bevindingen van Ardekian et al wordt geadviseerd, als men de kans op nabloeding wil minimaliseren, een electieve bloedige tandheelkundige ingreep bij voorkeur uit te stellen tot een week na het laatste gebruik van acetylsalicylzuur en/of clopidogrel.Uiteraard dient men, als men deze medicatie in overleg wil stoppen, zich te realiseren waarvoor de indicatie acetylsalicylzuur en/of clopidogrel wordt gegeven. Bij een spoedeisende bloedige tandheelkundige ingreep na recent gebruik van acetylsalicylzuur en/of clopidogrel kan lokaal tranexaminezuur (Cyclokapron©) worden geappliceerd.Deze therapie remt de stolselafbraak en ondersteunt daarmee andere lokale maatregelen, zoals zorgvuldig hechten van de laesie(s) en lokale compressie van het wondbed. Het effect van acetylsalicylzuur kan, indien noodzakelijk, worden tegengegaan door een transfusie van een trombocytensuspensie." Wijzelf volgen de auteurs Gautam A. Madan, Sonal G. Madan, Gauri Madan, and A. D. Madan, die het artikel

publiceerden: “ Minor Oral Surgery Without Stopping Daily Low-Dose Aspirin Therapy: A Study of 51 Patients” in de J Oral Maxillofac Surg 63:1262-1265, 2005 waarbij ze vaststelden dat ze probleemloos de meeste kleine orale chirurgie konden bewerkstelligen onder verderzetting van het aspirinegebruik. We hebben ernstige complicaties gezien na staken van antistollingstherapie met als meest ernstige uitingen een CVA bij een jonge patiënte en een overlijden. Daartegenover staat dat er géén nabloedingen werden tegengekomen die àndere maatregelen vergden dan locale controle van de hemostase (lokaal tranexaminezuur (Cyclokapron©), surgicel tamponnade, hechting, eventueel een Coepack verband) en/of Vit K toediening. Onder de locale maatregelen weerhouden we ook een chirurgische techniek die zoveel mogelijk flappen vermijdt. De wijze van hechten moet toelaten dat de wonde goed gecomprimeerd wordt. Electrocoagulatie moet bij de hand zijn. Zo mogelijk moet de wonde per primam kunnen gedicht worden. Granulatieweefsel en ontstekingsweefsel moet – in tegenstelling tot wat men vaak denkt- grondig verwijderd zijn. De operatietechniek moet verder zo atraumatisch mogelijk zijn. Een goed overzichtsartikel is terug te vinden in de J Can Dent Assoc 2006; 72(9):827 “Bleeding Disorders: Characterization, Dental Considerations and Management. Sara Israels,Nora Schwetz; Ron Boyar; Archie McNicol.” Bijzonder interessant is de tabel die verwijst naar de medicatie die de plaatjesfunctie beïnvloedt.Functionele beschadigingvan de plaatjesfunctie

Thrombocytopenie

AspirineNSAIDsTiclopidine, clopidogrel (Plavix®)Tricyclic antidepressivaClofibrateSulphinpyrazoneDipyridamolePropranololHistamine H1 antagonistenPenicillineAmpicillineNitroglycerine

Heparin of analogenChemotherapeutische agentiaQuinidineQuinineTrimethoprim–sulfamethoxazoleMethyldopaFurosemideAcetaminophenCephalosporinesVancomycineCarbamazapineValproïnezuurChlorpropamideDigoxineDiclofenacIndomethacinPhenylbutazoneIsoretinoineGoudProcainamideHydrochlorothiazideRanitidineDiphenylhydantoin

Vaak zal het niet de Aspirine of de Plavix zijn die het probleem van nabloeding veroorzaakt postoperatief, maar zal het de voorgeschreven penicilline én ibuprofen zijn die er net teveel aan zijn.Het verdient bij continuëring van de antistollingstherapie aanbeveling om op te letten met wat men verder voorschrijft. Het is hierbij verder interessant te noteren dat er heden géén goede laboratoriumtesten bestaan die de plaatjesaggregatie goed kunnen bepalen én

tegelijk een goede predictor zijn voor nabloedingen bij tandheelkundige ingrepen. In een artikel gepubliceerd in de triple-O ( Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;104:316-23) Aspirin and bleeding in dentistry: an update and recommendations.) geven de auteurs Michael T. Brennan,Richard L. Wynn, Craig S. Miller, volgende tabel weer:

Plaatjesfunctietesten om aspirine te monitorenPlaatjesfunctietesten om aspirine te monitorenPlaatjesfunctietesten om aspirine te monitorenPlaatjesfunctietesten om aspirine te monitoren

Plaatjesfunctietest

Voordelen Nadelen Verband tussen invasieve tandheelkundige behandeling en nabloeding

Cutane bloedingstijd

Fysiologisch Insensitief, invasief, grote interoperator variabiliteit

Slechte predictor

Plaatjesaggregatie

Aggregometrie (turbidometrische methode)

Historische gouden standaard

Duur, vergt veel labotijd

Geen gerapporteerd

Aggregometrie (impedantie methode)

Test volledig bloed

Duur, vergt veel labotijd

Zwakke correlatie gerapporteerd

VerifyNow (Ultegra RPFA Accumetrics)

Snelle point-of-care techniek

Gaan aanpassing van instrumentarium nodig

Géén gerapporteerd

Platelet function analyzer (PFA-100)

Test volledig bloed, snel

Gaan aanpassing van instrumentarium nodig

Géén gerapporteerd

Serum thromboxane B2

Hangt af van van het doelwit van aspirine, COX-1

Indirecte methode en niet plaatjes-specifiek

Géén gerapporteerd

Urinary 11-dehydrothromboxane B2

Hangt af van van het doelwit van aspirine, COX-1

Indirecte methode en niet plaatjes-specifiek

Géén gerapporteerd

Plaatjesoppervlakte P-selectin, plaatjesoppervlak geactiveerde GP IIb/IIIa, leukocyten -plaatjes aggregaten

Test volledig bloed

Vergt veel labotijd, is duur en je moet een flowcytometer hebben

Géén gerapporteerd

Men gaat dus best af op zijn klinische ervaring.

DE CARDIALE PATIËNT EN ADRENALINE IN HET LOCAAL ANESTHETICUMDe combinatie van 4% articaïne met een lagere concentratie adrenaline (1:100.000 of 1:200.000)(Septanest) mag als veilig beschouwd worden bij patiënten met cardiaal lijden, zowel coronair lijden als hypertensie of kleplijden.De endogene productie van adrenaline (bij een pijnlijke procedure) is groter dan de geïnjecteerde dosis adrenaline. ENDOCARDITIS PROFYLAXIS Ook het beleid inzake endocarditis-profylaxis is gewijzigd. Wij volgen een modificatie van het KUL-schema inzake endocarditis-profylaxis. Endocarditisprofylaxie bij de immuuncompetente patiënt is enkel in welbepaalde omstandigheden aan de orde: Omstandigheden waar endocarditis preventie aan de orde is:

• kunstkleppen, zowel biologische als mechanische kunstkleppen (met inbegrip van homogreffen) en na klepherstel

• voorafgaande infectieuze endocarditis

• congenitale corvitia indien:• niet hersteld cyanogeen congenitaal corvitium, inclusief palliatieve shunts en

verbindingen• hersteld congenitaal corvitium met prothetisch materiaal of toestel, hetzij

chirurgisch geplaatst hetzij via endovasculaire interventie, en dit tijdens de eerste 6 maanden na de procedure

• hersteld congenitaal corvitium met residueel defect nabij prothetisch luik of toestel

• harttransplantatie met ontstaan van klepaantasting Procedures waarbij endocarditis preventie aangewezen is:

• bij alle tandheelkundige ingrepen die gepaard gaan met manipulatie van het tandvlees of de peri-apicale regio of perforatie van de mondmucosa bij ingrepen op geinfecteerde huid, weke weefsels, bot of gewrichten (stafylokokken, beta-hemolytische streptokokken)

Procedures waarbij endocarditis preventie overwogen kan worden:

• Ingrepen in de mond en op de luchtwegen◦ bij ingrepen of invasieve procedures op de respiratoire tractus die

gepaard gaan met incisie of biopsie van de respiratoire mucosa (m.i.v. rigiede bronchoscopie) bij ingrepen of invasieve procedures op de respiratoire tractus ter behandeling van bestaande infectie

• Ingrepen op de urogenitale of gastro-intestinale tractus◦ cystoscopie of urodynamisch onderzoek in geval van urineweginfectie◦ biopsie van de prostaat of in urinewegen◦ prostaat chirurgie - urethradilatatie

• slokdarmdilatatie◦ sclerosering van slokdarmvarices

• ingrepen (endocopisch of chirurgisch) voor obstructie van de galwegen• gynecologische ingrepen in geval van infectie• chirurgie met incisie van de intestinale mucosa m.i.v. ingreep voor

cholecystitis en het openen van anaal fisteltraject

Endocarditis preventie bij tandverzorging (aangewezen zie supra) , mond- en luchtwegeningrepen (te overwegen zie supra) Antibioticum Doseringsadvies OpmerkingenAmoxicilline 2 g per os 1 uur vóór

de procedureBij IgE gemedieerde betalactam allergie: Clindamycine 600 mg per os of Azithromycine500 mg per os.

Bij IgE gemedieerde betalactam allergie: Clindamycine 600 mg per os of Azithromycine500 mg per os.

Bij niet IgE gemedieerde betalactam allergie: Cefadroxil 2 g per os

Amoxicilline 2 g IV (of IM), 30 min vóór de procedure

Parenteraal schema indien de patiënt niets per os kan nemen.

Of Bij IgE gemedieerde betalactam allergie: Clindamycine 600 mg

I.V.Cefazoline 1 g IV (of IM), 30 min

vóór de procedureBij niet IgE gemedieerde betalactam allergie: Cefazoline 1 g I.V. 30 min voor de procedure.

Bij patiënt reeds geruime tijd onder AB, liefst antibioticum uit andere klasse.

DIEPE INFECTIES NA TANDHEELKUNDIGE ABSTINATIE Zeer geregeld worden patiënten gezien met opklaringen onder molaren in onder- en bovenkaak die de spoedgevallendienst bezoeken wegens pijn, al dan niet gepaard gaande met koorts of algemene malaise. In de regel is met gericht klinisch onderzoek een intraorale apicale radiografie en een orthopantomogram de oorzakelijke tand te achterhalen. De behandeling bestaat uit een open drainage van de tand, al dan niet met een bijkomende incisie en drainage van de loge in geval van abcedatie en/of cellullitis. Uit de anamnese blijkt dan soms dat de patiënt weliswaar op de tandheelkundige wachtdienst is geweest maar aldaar énkel een voorschrift heeft verkregen voor een antibioticum en een pijnstiller. Het verdient evenwel aanbeveling stééds bij opflakkeringen van apicale opklaringen het element in open drainage te plaatsen zo enigszins mogelijk, hetzij langsheen de tand (open drainage), hetzij doorheen het alveolaire bot. Indien men énkel op antibiotica vertrouwt, dan moet men er rekening mee houden dat dit de situatie niet altijd doet

verbeteren, zeker wanneer patiënt resistent is tegen de aanwezige kiemen. Er breidt zich dan een infectie uit zonder de klassieke tekenen van koorts, zwelling of leucocytosis en bevindt de patiënt zich soms plots in een levensbedreigende diepe nekinfectie. Met name bij patiënten met IV-druggebruik en beperkte mondhygiëne moet men hierop bedacht zijn. Diepe halsinfecties komen alsmaar frekwenter voor en kennen een mortaliteit van ongeveer 2% (vroeger was dit cijfer hoger). (Eur Arch Otorhinolaryngol; 2008, Deep neck infections: a retrospective review of 112 cases ; Ali Eftekharian · Navid Ahmady Roozbahany · Reza Vaezeafshar · Nima Narimani). PIJN NA PERIAPICALE CHIRURGIE In een kort artikel over periapicale chirurgie blijkt er geen correlatie te bestaan tussen de hoeveelheid zwelling en de hoeveelheid pijn.De auteurs vermelden dat kleine botletsels méér pijn veroorzaakten dan letsels groter dan 1 cm. (J Oral Maxillofac Surg 64:429-433, 2006 Pain and Inflammation After Periapical Surgery in 60 Patients Miguel Penarrocha, Berta Garcia, Eva Marti, and Jose Balaguer).

OORDEELKUNDIG EXTRACTIEBELEID Parodontitis In zijn artikel “Strategic Extraction: A Paradigm Shift That Is Changing Our Profession” Journal of Periodontology Jun 2008, Vol. 79, No. 6: 971-977, verdedigt parodontoloog Richard T. Kao de stelling: “With the acceptance of dental implants and the use of recombinant biologic modifiers for implant site preparation, strategic

extraction merits reexamination. The decision to apply strategic extraction is based on each clinician’s prognosis for each individual tooth as well as the overall dentition.”Dit moet ons doen nadenken over het extractiebeleid bij parodontaal aangetaste elementen, met name in de bovenkaak. Mondhygiëne, parodontale sanering, therapietrouw door patiënt, de aanwezigheid van risicofactoren zoals roken, diabetes en immunosuppressie zijn elementen die in de besluitvorming tot extractie meespelen. Premature extracties moeten vermeden worden, maar afwachtend toezien tot dermate veel bot verdwenen is dat regulier herstel middels implantaten onmogelijk is geworden is evenmin verdedigbaar. Radiotherapie Het lijkt redelijk om te trachten zoveel mogelijk elementen conserverend te behandelen, ook in het vooruitzicht van radiotherapie. Toch zal men bij patiënten die een hoge-dosis radiotherapie krijgen in het hoofd-hals gebied waarbij beide submandibulaire speekselklieren bestraald worden, een meer agressief extractiebeleid mogen voeren. Het wegvallen van de functie van beide submandibulaire speekselklieren tast de beschermende functie van het speeksel flink aan en geeft aanleiding tot xerostomie en het sneller opkomen van cariës. Precies bij die patiëntenpopulatie zijn extracties nà de radiotherapie risicofactoren voor het optreden van osteoradionecrose. Dubieuze elementen worden dan ook best vooraf verwijderd, zo is onze stelling. Een literatuuroverzicht vind je terug in Oral Diseases (2008) 14, 40-44.DH Koga, JV Salvajoli, FA Alves: Review article. Dental extractions and radiotherapy in head and neck oncology. Bifosfonaten Invasieve tandheelkundige zorgen, extractietherapie, implantologie, botreconstructies worden bij patiënten die een behandeling met IV-bifosfonaten zullen ondergaan, best vooràf uitgevoerd. Dezelfde behandelingen tijdens een IV-

bifosfonaat-therapie geven risico op een kaaknecrose. Perorale bifosfonaat-inname beschouwen wij niet als een risicofactor voor mondheelkundige ingrepen.