Infectieuze verwikkelingen bij HIV infectie E. Van Wijngaerden Aidsreferentiecentrum UZ-KULeuven.

Infectieuze verwikkelingen bij HIV infectie

E. Van Wijngaerden

Aidsreferentiecentrum

UZ-KULeuven

“Opportunistische” infecties

• Sommige veel frequenter zo immuundef.: zona, orale Candida, bact. pneumonie

• Andere alleen zo immuundef.: Pneumocystis, diss.MAC, cereb. toxo

• Naast infecties ook tumoren: Kaposi’s sarcoma, B-cel non-Hodgkin’s lymfoma

Opportunistische infecties

• Viraal: VZV, HSV, CMV, PML, (EBV-NHL, HHV8-KS)...

• Bacterieel: Mycobacterium (MTB, MAC), Salmonella, Bartonella...

• Fungi: Pneumocystis jiroveci, Cryptococcus, Candida, Aspergillus, Histoplasma, Penicillium...

• Protozoa: Toxoplasma, Cryptosporidium, Isospora, Leishmania...

Preventie: primaire profylaxe

• Pneumocystis

• Toxoplasma

• Tuberculose

• Cryptococcose

• Mycobacterium avium complex (MAC)

• Breedspectrum? ART...

Wat heeft patient: basisvragen

• Welk klinisch beeld?

• Huidig CD4 cel aantal?

• Van waar komt hij?

• Krijgt hij profylaxe?

• Werd ART opgestart, en wanneer?

Welk klinisch beeld?

• Denk in syndromen: – Longaantasting (PCP, TB, bact,…)– Hersenaantasting (toxo, crypto, PML,…)– Abdominale symptomen (Mycobact, NHL,…)– Huidafwijkingen (KS, VZV, Penicill., BA…)– Klieren/milt/lever: RES: (Mycobact, NHL…)– ...

Huidig CD4 cel aantal?

• Alles wordt frequenter naarmate het CD4 cel aantal verder zakt

Ziekte over 3j ifv CD4 en VL

Huidig CD4 cel aantal?

• Alles wordt frequenter naarmate het CD4 cel aantal verder zakt

• Voor vele OI soort cut-off:– Geen: NHL, KS, TBC, zona– <200: PCP, orale candida, hairy leukoplakie– <100: toxo, oesof.candida, crypto, PML– <50: MAC, CMV, PBL

Copyright restrictions may apply.

The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration*, Arch Intern Med 2005;165:416-423.

Rates of AIDS events stratified by CD4 cell count at the start of 2 periods after initiating highly active antiretroviral therapy (HAART)

Van waar komt de patient?

• Westen versus Afrika/Azie– A: TB, nog eens TB, dan de rest– Thailand: penicilliose

• US versus Europa:– US: meer MAC, ook histoplasmose,

coccidioidomycose

• Zuid-Europa vs onze streken– Z: meer TB, leishmaniase

Krijgt hij profylaxe?

• PCP profylaxe zo CD4 < 200 (<14%):– Zo cotrimoxazole langer en goed genomen:

PCP (en toxo) bijna onbestaande– Geldt minder voor pentamidine aerosol

Werd ART opgestart, en wanneer?

• Risico op OI daalt dramatisch na opstarten ART

• Succesvolle ART = onderdrukte VL sedert maanden: minder OI voor zelfde CD4

Incidence and prevalence of AIDS, Belgium, 1982 - 2001

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900<

=1

98

2

19

83

19

84

19

85

19

86

19

87

19

88

19

89

19

90

19

91

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

Nu

mb

er o

f c

as

es

Inc ident cases

Deaths

Prevalent cases*

*lost followup excludedIPH - 2002

Copyright restrictions may apply.

The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration*, Arch Intern Med 2005;165:416-423.

Incidences of 15 AIDS-defining events in 5 time periods after initiation of highly active antiretroviral therapy (HAART)

Werd ART opgestart, en wanneer?

• Risico op OI daalt dramatisch na opstarten ART

• Succesvolle ART = onderdrukte VL sedert maanden: minder OI voor zelfde CD4

• Maar eerste weken-maanden: IRIS

IRIS

• Immuunreconstitutiesyndroom

• Weken, zelden maanden na opstarten ART

• Vaak al voor belangrijke recuperatie CD4

• Hoe lager CD4, hoe meer

• Kan waarschijnlijk bij alle OI

IRIS

• Ziek blijven• Ziek worden• Opnieuw ziek worden • Diff diagnose:

– OI reageert niet

– Nieuwe OI

– IRIS

– Nevenwerking geneesmiddelen

Capita selecta OI

• Pneumocystis jiroveci pneumonie• Mycobacteriële infecties• Cryptococcose• Mucosale candidiase• Cerebrale toxoplasmose• Cytomegalovirus infectie• Non-hodgkin’s lymfoma• Kaposi’s sarcoma• NB: hepatitis B en C

Pneumocystis jiroveci pneumonie

• Fungus, vroeger P. carinii, “PCP”• Acute infectie of reactivatie• Bijna altijd longaantasting, subacuut beeld:

– Droge hoest– Koorts– dyspnee

• CD4 < 200, soms iets hoger en hoe lager hoe frequenter


• Labo niet specifiek: LDH stijging, bloedgassen evtl desaturatie

• RX extreem variabel


• Labo niet specifiek: LDH stijging, bloedgassen evtl desaturatie

• RX extreem variabel • Diagnose:

– Kliniek, RX – Uitsluiten andere– bronchoalveolaire lavage (zilverkleuring, IF,

PCR)


• Behandeling: cotrimoxazole 3 weken, vaak initieel met corticoiden

• ART starten na volledige behandeling

• Immuunreconstitutie niet zeldzaam

• Secundaire profylaxe tot CD4 > 200 >3m

• Primaire profylaxe zo CD4 < 200

Mycobacteriële infectie

• Tuberculose meest frequent, besmettelijk en snelst dodend: prioriteit

• Mycobacterium avium complex

• Hele horde andere, zeldzaam

Tuberculose

• Mycobacterium tuberculosis, kan ook gezonden besmetten

• Ziekte primair of reactivatie• Klassiek longaantasting, bij AIDS frequent

gedissemineerd: zeer variabele beelden, maar vaak met longaantasting

• Alle CD4 waarden, meer en atypischer zo lager

Tuberculose

• Denk aan epidemiologie: frequenter in Afrika en Azië

• Intradermo pos of neg: helpt niet veel• Labo aspecifiek inflammatoir, vaak ook

leverfunctiestoornissen (cholestase)• Imaging: RX, CT• Diagnose: specifieke kleuringen op sputum, BAL

of “diep” materiaal, specifieke kweek, gevoeligheidsbepaling

Tuberculose

Tuberculose: behandeling

• Als bij niet-hiv patient– 3-ledig– 4-ledig zo allochtoon– 6(-9) maanden, eerste 2 intensief

• IRIS frequent probleem: wachten met ART– >2-4 weken zo <50– >2 maanden zo >200

Tuberculose: behandeling

• Nevenwerkingen zeer frequent en problematisch: vooral lever, koorts, rash

• Geneesmiddeleninteracties en overlappende toxiciteit vermijden– Gebruik PI problematisch– Meestal 2 NRTI plus efavirenz – D4t, ddI, ddC: cave neurotoxiciteit– Abacavir: cave dd HSS

Tuberculose: preventie

• Blootstelling mijden…

• Primaire profylaxe (“behandeling van latente TB”)– Intradermo pos en geen actieve TB– Contacten actieve, zelf geen actieve TB

• Isoniazide 9 maanden

• Geen secundaire profylaxe

Mycobacterium avium complex

• Kiem uit omgeving: niet overdraagbaar• Variabel, niet-acuut beeld van infectie van

het RES: vaak zeer vaag– Koorts– Hepatosplenomegalie, cholestase, anemie– Klieren, darmaantasting– Weinig longaantasting

• CD4 < 50: gevorderde immuundeficiëntie


• Imaging aspecifiek

• Kleuring/kweek aspiraat, bloed, beenmerg, biopsie... in functie van beeld

• Behandeling: – clarythromycine plus ethambutol – minstens 6 maanden én 3 maanden CD4 >100

• IRIS zéér frequent probleem


• Primaire profylaxe werd aanbevolen zo CD4 <50, syst in US, minder in EU

• Nu geen prioriteit: start ART

Cryptococcose

• Uit omgeving: niet overdraagbaar• Meestal subacute hersenvliesontsteking;

– Hoofdpijn, tekens van overdruk– Meestal weinig tekens van meningitis– Meestal koorts

• CD4 < 100; meer in Afrika• CT meestal geen massa, LP met drukmeting• Bloedkweek en antigeentest• CSV lymfo (maar weinig), kleuring, kweek en

antigeentest

Cryptococcose

• Amfotericine B plus flucytosine 2 weken, daarna fluconazole HD tot 8 weken

• Herhaalde LP zo intracran. overdruk• HAART na eerste weken• IRIS niet zeldzaam• Sec profylaxe fluconazole tot 6 m >

100(200)• Prim. preventie fluco? liever ART

Mucosale candidiase

• Normale commensaal

• Orale, oesofageale, vaginale, peniele...

• Diagnose: op zicht (evtl oesofagoscopie)

Mucosale candidiase

• Behandeling: fluconazole

• Vaak indicatie opstarten HAART, zeker zo recidiverend

• Sec profylaxe meestal niet nodig

Cerebrale toxoplasmose

• Reactivatie: toxo IgG pos = at risk

• Beeld van RIP in hersenen– Focale uitval– Epilepsie– Hoofdpijn, koorts

• CD4 < 100(200)


• Imaging: CT, MRI

• Multipele ring-contrastcapterende letsels, oedeem


• DD vooral lymfoma, bij twijfel LP met PCR of zelfs biopsie

• Meestal “empirische” therapie: pyrimethamine + sulfadiazine + folinezuur ged 6 weken

• ART te starten aansluitend, soms IRIS• Daarna sec profylaxe, idem (of cotrim) tot >

6 m > 200

Cytomegalovirus

• Reactivatie, meest IgG positief

• Extreem variabele beelden: retina, colon, long, koortssyndroom, neurologisch...

• CD4 < 50, zelden eerste event: zeer zeldzaam geworden sinds ART

• Levensbedreigende beelden bij extreem zieke patienten

Cytomegalovirus

• Diagnose moeilijk: – Biopsie, fundoscopie– Stijgende CMV DNA PCR bij compatiebel

beeld

• Behandeling: ganciclovir, foscarnet, cidofovir

• ART vrij dringend zo haalbaar• IRIS niet zeldzaam

Non Hodgkin’s lymfoma

• B-cel maligniteit, meestal EBV gerelateerd

• Beeld van “ruimte innemend proces”, in klieren, maar vaak daarbuiten

• Kan bij hogere CD4 cellen

• Diagnose: biopsie

Non Hodgkin’s lymfoma

• Chemotherapie

• ART opstarten zo snel mogelijk, altijd PCP profylaxe

• Cave overlappende toxiciteit met chemo

Kaposi’s sarcoma

• KSHV of HHV8 geassocieerd

• Meestal zichtbare letsels op huid en slijmvlies, soms oedeem, soms visceraal

• Alle CD4, vaker zo laag

Kaposi’s sarcoma

• Diagnose biopsie, maar vaak op zicht duidelijk

• Zo viscerale aantasting of zeer uitgebreid chemotherapie (na biopsie)

• Zo enkele letsels, niet bedreigend: enkel start ART

• Soms IRIS, gevolgd door afvlakken letsels

Hepatitis B en C

• Geen “klassieke” opportunistische inf.

• Overdracht: SOA en bloedcontact

• Chroniciteit: verwikkelingen– Cirrhose– Hepatocellulair carcinoma

• Belangrijke oorzaak van mortaliteit geworden sedert ART

Hepatitis B en C

• Behandelbaar:– B: nucleosiden (3TC, TDF, entecavir, adefovir)– C: peg-interferon plus ribavirine

• Steeds screenen naar hepatitis co-infectie

• Vaccinatie voor B (en A), niet mogelijk voor C

Online beschikbare bronnen

• http://hivinsite.ucsf.edu en Knowledge Base

• http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines of .pdf in MMWR 17 dec 2004

http://hivinsite.ucsf.edu/

Infectieuze verwikkelingen bij HIV infectie E. Van Wijngaerden Aidsreferentiecentrum UZ-KULeuven.

Documents

Transcript of Infectieuze verwikkelingen bij HIV infectie E. Van Wijngaerden Aidsreferentiecentrum UZ-KULeuven.