17/05/2016

1

o l v

OLV Ateljee Eskulaap

Bariatrie, veel méér dan chirurgie alleen!

Dr Bart Willaert & Dr Inge Van Pottelbergh

Dienst Algemene Heelkunde & Endocrinologie, OLV-ziekenhuis Aalst

21 mei 2016

o l v

Tijdens de eerste negen maanden van vorig jaar gingen 8.237 Belgen met obesitas onder het mes. Gemiddeld dertig per dag. In dezelfde periode een jaar eerder, waren dat er nog maar 7.249. Dat blijkt uit recente cijfers van het Riziv (maart 2013)

o l v o l v

Bariatrie, meer dan chirurgie

• Wie is een geschikte kandidaat?

• Wat is de meest geschikte procedure?

• Buikpijn na bariatrische heelkunde?

• Vitamines nodig na bariatrie?

• Gewichtstoename na bariatrie?

• Bariatrie in goede en slechte tijden…

o l v o l v

Terugbetalingsvoorwaarden KB 29/04/2008 - 13/06/2010

1. 18 jaar

2. Minstens 1 jaar gedocumenteerde dieetbehandeling zonder blijvend succes

3. BMI > 40 of BMI > 35 + minstens 1 criterium:

-Type 2 diabetes

-Hoge bloeddruk (>140/90mmHg, >=3 medicamenten/1j)

-Slaapapnoesyndroom, geobjectiveerd met slaapstudie in ziekenhuis

-Heringreep na complicatie/onvoldoende resultaat na vorige bariatrische heelkunde

4. Multidisciplinair overleg met positief advies van :

Chirurg, internist en klinisch psycholoog

5. Notificatieformulier naar mutualiteit

6. Per ziekenhuis een register bijhouden

o l v o l v

VRAAG

A. plannen ingreep

B. patiënt niet verwijzen naar obesitaskliniek

C. niet heelkundige specifieke begleiding obesitaskliniek

A. pla

nnen ingr

eep

B. patië

nt nie

t verw

ijzen...

C. nie

t heelku

ndige sp

eci...

33% 33%33%

Patiënte, 33 jaar , bmi 41 vraagt gastric bypass. Anamnese toont een depressie in voorgeschiedenis gekoppeld aan zwaarlijvigheid. Episodes van binge eating gekoppeld aan emotionele problemen.

30 o l v

NAFLD

kanker

17/05/2016

2

o l v o l v

VRAAG

A. Geen indicatie

B. Wel indicatie

Geen indica

tie

Wel in

dicatie

50%50%

Meisje 16 jaar, BMI 48 en bewezen slaapapneu, Vroeger zeepreventorium owv obesitas

Dieetbegleiding van half jaar dietiste en reeds meerdere keren Weight watchers en proteinedieet. Onregelmatig eten, veel fast food.

30 o l v o l v

VRAAG

• A.Indicatie gastric bypass

• B.Indicatie gastric banding

• C.Geen indicatie bariatrie

A.Indica

tie g

astri

c byp

ass

B.Indica

tie gast

ric b

anding

C.Geen in

dicatie

bar

iatri

e

33% 33%33%

Uw patiente 44j met BMI 45 vraagt naar gastric bypass, ze heeft type 2 diabetes met insuline behandeld en vraagt naar

post-operatieve nood aan insuline. Wat raadt u aan?

30

o l v

35 E Actrapid

25 E Actrapid

35 E Actrapid

100E Lantus

Gewicht

135kg

13E 7E 7E

95

110 115

20E Lan

155

8.5

1.1

15 E -2 15 E 15 E + 2

85

175 85

40E Lan

125

1/02

ONTSLAGDOSIS

THUISDOSIS

o l v o l v Effect on mortality of bariatric surgery in Swedish Obese Subjects, NEJM, August 2007, Vol 357

<126mg/dl

Obesitaschirurgie: Type 2 diabetes

Remissie en nieuw incidentie

o l v

Snelle verbetering van bloedglucose direct door - anatomische veranderingen - onafhankelijk van de gewichtsdaling

Diabetes Care, 2010, Vol 33 ; 375 o l v o l v

VRAAG

A. Gastric bypass plannen

B. Gastric bypass afraden

C. Geen van de voorgaande

Gastric

byp

ass p

lannen

Gastric

byp

ass a

fraden

Geen van d

e voorgaande

33% 33%33%

Uw patiente 54j met BMI 45 vraagt naar gastric bypass, ze heeft type 2 diabetes met insuline behandeld en GFR 25ml/min.

Wat raadt u aan?

30

17/05/2016

3

o l v

Obesitaschirurgie: gezondheidswinst ifv leeftijd? Mortaliteit Veterans Affairs

Survival Among High-Risk Patients after Bariatric Surgery, JAMA, 2011;305(23):2419-26

Onvoldoende data omtrent obesitaschirurgie bij populaties met -hartfalen

-nierinsufficientie

-leverlijden

-na doorgemaakte CV event(s)

o l v

Kiezen voor bariatrische heelkunde

Motivatie aftoetsen door huisarts, internist, dietist, psycholoog en chirurg

Vrijblijvend en laagdrempelig gesprek, geen impulsieve beslissing

Strikte criteria (BMI) en weerslag op algemene gezondheid

Voedingsgewoontes & motivatie om gedrag te wijzigen

Toelichten voor- en nadelen procedures

Verwachtingen nagaan naar voeding, psyche en fysiek

Zorgvuldig zijn met het informeren = herhalen boodschappen

http://www.eetexpert.be/

o l v o l v

Klaar voor verandering Psychologe in het obesitasteam?

• Kennis van gezonde voeding = gezond eten

• Gedragsverandering = Cruciaal!

• Componenten van verslaving of ernstige psychopathologie

• Kennismakingsgesprek en werken rond – Motivatie & zelfinzicht

– Klachten en probleemgebieden

– Zelfinzicht

– Bereidheid te werken rond gedragsverandering

– Assertiviteit

– Coping

– Emotioneel eten/eetbuien/eetstoornis*

• Sociale steun aftoetsen?

• Realistische verwachtingen creëren

o l v o l v

Bariatrie, meer dan chirurgie

• Wie is een geschikte kandidaat?

• Wat is de meest geschikte procedure?

• Buikpijn na bariatrische heelkunde?

• Vitamines nodig na bariatrie?

• Gewichtstoename na bariatrie?

• Bariatrie in goede en slechte tijden…

o l v

Bariatrische heelkunde: goed beslissen

Lap Roux-en-Y Gastric Bypass Malabsorptief + Restrictief

Lap Gastric Band Restrictief

• Systematisch : de juiste keuze & voorzorgen

• Bariatric-metabolic surgery

Sleeve gastrectomie Restrictief (?)

o l v o l v

evolutie

• Gastric banding

- 1978 Wilkinson (dacron)

- 1983 Kuzmak (silicone)

- 1986 Adjustable GB

- puur restrictie

- weinig morbiditeit hlk

17/05/2016

4

o l v o l v

evolutie

• Sleeve gastrectomie

- Restrictief

- Hormonaal : ghreline

- Niet omkeerbaar

- Steeds populairder

- Geen dumping

- Minder bewezen metabool effect

o l v o l v

VRAAG

A.Indicatie gastric bypass

B.Indicatie sleeve gastrectomie

C.Indicatie gastric banding

D. Geen indicatie bariatrie

A.Indica

tie g

astri

c byp

ass

B.Indica

tie sl

eeve g

astre

...

C.Indica

tie ga

stric

bandin

g

D. Geen in

dicatie

baria

trie

25% 25%25%25%

Vrouw 28, bmi 42 Voorgeschiedenis van reflux, waarvoor ppi’s en recent ook diagnose van

Barret oesofagitis. Reeds meerdere dieten,

30

o l v o l v

VRAAG

• A.Indicatie gastric bypass

• B.Geen indicatie bypass, wel andere bariatrie

• C.Geen indicatie bariatrie

A.Indica

tie g

astri

c byp

ass

B.Geen in

dicatie

bypass

, w..

C.Geen in

dicatie

bar

iatri

e

33% 33%33%

Man 35, BMI 40, volume-eter, mvg: M. Crohn, Appendicitis. Geen medicatie. Reeds jaren dieten

Patient vraagt gastric bypass.

30 o l v

Gewichtsverlies na verschillende ingrepen

o l v o l v

VRAAG

A. Sleeve gastrectomie bespreken

B. Ipv sleeve gastrectomie, eerder gastric bypass

C. Geen van de voorgaande

Sleeve

gast

rect

omie

bes..

.

Ipv s

leeve ga

stre

ctom

ie,..

.

Geen van d

e voorgaande

33% 33%33%

Uw patiente 54j met BMI 45 vraagt naar sleeve gastrectomie, ze is bang voor een gastric bypass, ze eet kleine porties maar

snoept vooral in de namiddag en avond. Wat raadt u aan?

30 o l v o l v

VRAAG

A. Gastric bypass plannen, obesitas aanpakken

vermindert het risico op kanker?

B. Wachten met gastric bypass tot

behandelperiode Femara afgelopen is?

C. Ipv gastric bypass, eerder een sleeve procedure

D. Geen van de voorgaande

Gastric

byp

ass p

lannen, .

..

Wac

hten m

et gast

ric b

yp...

Ipv g

astri

c byp

ass, e

erder..

.

Geen van d

e voorgaande

25% 25%25%25%

Uw patiente 54j met BMI 45 rookt & vraagt naar gastric bypass, ze maakte een borstCA door en neemt Femara.

Wat raadt u aan?

30

17/05/2016

5

o l v

Mini-gastric bypass of omega loop gastric bypass -ontstaansreden * technisch eenvoudiger, 1 anastomose * minder materiaalkosten * minder kans lekkage?? * kleinere learning curve -risico’s * meer eiwit en vit malabsorptie * galreflux (therapieresistent) * oncogeen?? - geen lange termijn resultaten

o l v o l v

evolutie

• Gastric plication

– Goedkoop

– Reversibel??

– herniatie.??

• Mini-bypass – Galreflux

– Oncogeen??

– minder risico?

o l v o l v

Type ingrepen

• Mini-bypass

o l v o l v

evolutie

• Scopinaro /billio-pancreatische derivatie

– 1970

– Malabsorptie

– Extreem G

– Verlaten in België

o l v o l v

o l v o l v

evolutie

• BPD-DS : Duodenal switch

- 1987, Dr Hess

- malabsorptie

- minder dumping (pyloor)

- minder en minder

Neveneffecten: (vet)diarree, flatulentie, dumping (BPD)

tekorten ADEK vit, protein malnutritie

17/05/2016

6

o l v o l v

VRAAG

A. Insuline kan definitief gestopt worden

B. Insulinenood zal afnemen

C. Geen van de voorgaande

Insu

line k

an d

efiniti

ef g...

Insu

linenood za

l afn

emen

Geen van d

e voorgaande

33% 33%33%

Uw patiente 44j met BMI 45 vraagt naar sleeve gastrectomie, ze heeft type 2 diabetes met insuline behandeld en vraagt naar

verdere nood aan insuline. Wat raadt u aan?

30 o l v o l v

Effect op DM volgens ingreep

Brethauer S, et al. Ann Surg 2013;258:628

o l v

Zorgpad bariatrische heelkunde Motivatie & interesse via intakegesprek met coördinator Instroom via contact huisarts, specialist of eigen initiatief

Luik 1: -Dietiste: eetgewoontes, preop korte proteinekuur, structuur in maaltijdenplan -Psychologe:motivatie/inzicht -Voorbereiding: labo, echo lever, gastro

Luik 2: -Endocrinoloog: risicoprofiel, co-morbiditeit, gewichtsreductie preop -Chirurg: operatieve risico’s ~procedure

Luik 3: Ingreep inplannen - Preoperatieve extra: soms anesthesie, slaapstudie, cardio,

- Multidisciplinair overleg via ITtool : consensus type ingreep

o l v o l v

Bariatrie, meer dan chirurgie

• Wie is een geschikte kandidaat?

• Wat is de meest geschikte procedure?

• Buikpijn na bariatrische heelkunde?

• Vitamines nodig na bariatrie?

• Gewichtstoename na bariatrie?

• Bariatrie in goede en slechte tijden…

o l v

Complicaties?

o l v o l v

Complicaties

17/05/2016

7

o l v o l v

Complicaties gastric bypass

• Vroeg

– Lek

– Longembool

– Acute maagdilatatie

• Laat

– Marginaal ulcus

– Interne herniatie/obstructie

– Vitaminedeficiëntie

– Gewichtstoename

– Zure reflux (maaghernia/stenose)

– Cholelithiasis

o l v o l v

Vroege complicaties

• Geen peritoneale prikkeling

• Geen koorts

• Vals negatieve beeldvorming of onmogelijk

• Let op tachycardie, tachypnee, oligurie

o l v o l v

casus

- Man, 58 jr, DM 2, Art hypertensie, hypercholesterolemie

- G: 108 L 175 BMI 35,7

Lap gastric bypass

Blauwtest perop negatief

• *Rx smd d 1 negatief

• *Labo d2: wbc 11, 7 – crp 165

• *Parameters ok

• *D4 induratie uittredeplaats drain, opengemaakt, kweek streptococcen

• (augmentin)

• *d5 ontslag

o l v

d 12 postoperatief

- Pijn linker hypochonder, linker flank

- Nierslagpijn li

- Opnieuw vuil vochtverlies via drainopening

- Bd 13/8, pols 100, t° 37,3, AH 19

Labo WBC 19,5

CRP 83

80% neutrofielen

creat 1.3

urine nl

o l v o l v

VRAAG

A. Controle labo binnen 24 uur

B. Dringende verwijzing spoedgevallen en uitvoeren van ct Nieren ikv nierkoliek

C. Ambulant uitvoeren van een rx smd

D. Heropname en gastroscopie

Controle

labo b

innen 2

4 uur

Dringende ve

rwijz

ing s

p...

C. Am

bulant u

itvoere

n v..

D. Hero

pname e

n gastro

...

25% 25%25%25%

Wat nu?

30 o l v

- Incidentie p stijgt als man

* RYGBP 0,1- 5,1 %

* Sleeve 1,5- 4,9%

- Lokalisatie

* RYGBP GJ >>>JJ

* Sleeve Prox >>> dist

- Mortaliteit

* RYGBP 0,4 %

* Sleeve 0,2 %

1,5% Mortaliteit geassocieerd met lek

Lekkage na gastric bypass / sleeve gastrectomie

Buchwald et al: Surgery 2007

De Maria et al.: Ann Surg2002

Livingston et Al.: Ann Surg 2002

17/05/2016

8

o l v

CASUS

Man, 56 jaar

11/2011 LRYGBP, preop BMI 37 + DM II

10m postop BMI 27

Geen med mr vr DM II

Pantomed 40 mg

Epigastrische pijn tussen maaltijden in

Braken en nausea

Af en toe gevoel dat er iets blijft steken

o l v o l v

VRAAG

A. Vermoeden dumping klachten tgv te snel eten

B. Vermoeden stenose thv GE-anastomose en laten uitvoeren van gastroscopie

C. Vermoeden van marginaal ulcus en laten uitvoeren Gastroscopie

D. Vermoeden van interne herniatie na gastric bypass en uitvoeren van rx smd

Vermoeden d

umpin

g kla

...

Vermoeden st

enose th

v ...

C. Verm

oeden van

marg

i...

D. Verm

oeden van in

tern

...

25% 25%25%25%

Waar denkt u aan?

30

o l v o l v

Marginaal ulcus (2-14%)

• Epigastrische pijn/ nausea (tussen maaltijden, snachts

• Anemie/melena/ maagperforatie

• Risicofactoren – Roken

– Nsaid

– Caffeine

• 3 maand Ppi (roker??)

• Recidiverend grootte pouch?? Gastro-gastrische fystel? o l v o l v

Bariatrie, meer dan chirurgie

• Wie is een geschikte kandidaat?

• Wat is de meest geschikte procedure?

• Buikpijn na bariatrische heelkunde?

• Vitamines nodig na bariatrie?

• Gewichtstoename na bariatrie?

• Bariatrie in goede en slechte tijden…

o l v o l v

VRAAG

A. Altijd nodig na sleeve en gastric bypass

B. Quasi altijd nodig na gastric bypass

C. Geen van de voorgaande

Altijd

nodig

na sl

eeve e

n ...

Quasi a

ltijd

nodig

na gast

r..

Geen van d

e voorgaande

33% 33%33%

Uw patiente 24j met BMI 40 vraagt naar de post-operatieve nood aan vitaminesupplementen volgens procedure.

Wat raadt u aan?

30 o l v o l v

Vitamine/micronutriënt deficiet

Vitamin / micronutrient

RYGB LAGB SG comments

Folic acid 0-12 % Up to 10 %* Up to 22 % *

Vitamin B 12 10-62 % 4-20 % Up to 18 % Prevalence increasing with

longer FU

Vitamin B 1 No prevalence data, risk increases with vomiting

Vitamin D Up to 80 %

Iron 20-38 % 0-10 %

Copper 13 % **

Zink 6-40 %

*: no preventive supplements given

**: only retrospective analysis Courtesy by Dr A. Verhaegen, Heber. JCEM 2010; 95(11): 4823-4843

Rol 2e lijn samen met 1e lijn

17/05/2016

9

o l v

Micro-nutriënten

-Ijzer -Vitamine B12 -Foliumzuur -Calcium -ADEK

o l v

Micronutriënten: Ijzer

Absorptieoppervlak

Zuursecretie Haemijzer

‘Uitgesteld’ contact biliopancreatisch sap

ten Broeke R, Bravenboer B, Neth J Med 2013:17:412-417

o l v o l v

VRAAG

A. Tardyferron - Ferogradumet

B. Losferron bruis of Barinutrics Ijzer kauwtablet

C. IM/IV Ijzer

D. Andere

Tardyfe

rron -

Ferogra

dumet

Losf

erron b

ruis

of Barin

ut...

IM/IV

Ijze

r

Andere

25% 25%25%25%

Uw patiente 24j met post-operatief laag ferritine en microcytair bloedbeeld zonder anemie is vermoeid. Wat raadt u aan?

30 o l v

Micronutriënten: Ijzer

Gesquiere I, Lannoo M, Van der Schueren B, Obes Surg 2013: August, DOI 1001007/s11695-013-1042-8

Aandachtspunten ijzerR/ • PO -Bruistabletten: R/ Losferron -Geen slow-release!

• PO efficiënt? -Gescheiden calciumsuppl -Optimalisatie met Vitamine C -Ijzerabsorptietest?

• IV -R/IV Injectafer (minder allergeen?)

o l v o l v

VRAAG

A. Befact Forte of TribVit of Barinutrics VitBcomplex

B. IM Neurobion of analoog product

C. Andere

Befact

Forte

of T

ribVit

of...

IM N

eurobio

n of a

naloog..

.

Andere

33% 33%33%

Uw patiente 24j met post-operatief dalend VitB12 en macrocytair bloedbeeld zonder anemie is vermoeid.

Wat raadt u aan?

30 o l v

Micronutriënten: Vitamine B12

Aandachtspunten Vit B12R/

• PO -Efficiënt! -Tabletten R/TriBVit -of IM injecties R/Neurobion

• Foliumzuur

-Adequate Vit B12 status (nodig voor conversie!) -Upregulatie in ileum? -Tabletten R/1-5 mg/d -Preconceptie R/Folavit 4mg

Aarts et al, J Obes 2012: 193705/ doi:10.1155/2012/193705

17/05/2016

10

o l v o l v

VRAAG

A. Toch zinksupplement

B. Zachte haarproducten en kort knippen

C. Niets

Toch zi

nksupple

ment

Zachte

haa

rpro

ducten .. Nie

ts

33% 33%33%

Uw patiente 24j amper 6m post-operatief heeft een normaal vitaminair bilan & klaagt van haarverlies.

Wat raadt u aan?

30 o l v

Metabole bothuishouding: facts

• Krijg je van obesitas sterke botten?

-overgewicht beschermt bot meer fracturen voorarm • Botmetabolisme na bariatrie

-vermagering geeft verhoogde botturnover

• Bariatrie en botfracturen -Trial US, 2013: cohort studie; n=258 7j: RR 2.3 (95%CI1.8-2.8)

Silverberg, JCEM 2013, 98:541-549 Melton, Osteop Int 2013, DOI 10.1007/s00198-013.2463-x

• Laag Vitamine D

-osteomalacie: verhoogde botturnover -risico calciumoxalaat nierstenen

o l v

Metabole bothuishouding: concreet • Calcium -Calciumcitraat

• Vitamine D -hypovitaminose D vergt langdurige R/ bij sec hyperPTH -R/ cholecalciferol = D-cure evtl Forte -R/ calcidiol = Dedrogyl -R/ ergocalciferol IM (buitenlandse markt)

• Opvolgen -calcium, albumine, vit D, PTH, Mg, 24u urine calcium -DXA per 2 jaar, accuraatheid techniek? -dd osteoporose/osteomalacie

• Osteoporose R/ -IV Zoledronaat of IM Denusomab? -geen bisfofonaten/denusomab zolang hypovitaminose D!

o l v o l v

Take home preventie na bariatrie: preventie

Supplement Dosis Voorbeeld

Multivitamine 1-2/d Omnivit Vitality Adult

Supradyn Energy

Omnibionta Integral*

Calcium citraat 1200-2000mg/d

VitD 400-800U/d of 100.000U/3-6m

Foliumzuur 0.4mg In multivit prep

Ijzer 40-65mg In multivit prep (VitC?)

VitB12 >250µg/d PO TriBVit

Bariatric Surgery guidelines 2008 & 2013, Endocrin Pract, 2013; 19(2) Diabetes & Metabolism 2009, 35: 544-557

Overweeg Barinutrics kauwtabletten

o l v

Nazorg: Hoe zit het met de vitamines?

Levenslang multivitamine-preparaat! • Ijzer tekort: 20-50 %

Tabletten: opgelet minder maagzuur! IV Injectafer 1x/6-12 maand

•Vit B12 tekort: 10-30 %

Tabletten Of injecties 1x/maand

•Vit D tekort: zeer frequent D-Cure 1x/1-2-(4)w Of injecties 1x/4-6maand Met calcium supplement

Ijzer, VitD, Calcium

o l v o l v

Bariatrie, meer dan chirurgie

• Wie is een geschikte kandidaat?

• Wat is de meest geschikte procedure?

• Buikpijn na bariatrische heelkunde?

• Vitamines nodig na bariatrie?

• Gewichtstoename na bariatrie?

• Bariatrie in goede en slechte tijden…

17/05/2016

11

o l v o l v

VRAAG

A. JA

B. Neen

JANeen

50%50%

Uw patiente 24j met BMI 45 vraagt naar gastric bypass, ze kijkt er naar uit om nadien te kunnen eten wat ze wil.

Klopt dit?

30 o l v o l v

Int J Obes , Laurenius, 2012, 36:348-355 Eur J Clin Nutr, Laurenius, 2013, 67:168-173 Physiol & Behavior, Mathes, 2012, 107:476-483 Surg Obes Rel Dis, Raftopoulos, 2011, 7:733-742

Macro-nutriënten

42% 66%

• Meal size

• Caloriedensiteit

• Smaak & voedingskeuze

• Belang EW intake

o l v o l v

VRAAG

A. JA

B. Neen

JANeen

50%50%

Uw patiente 24j met BMI 45 vraagt naar gastric bypass, ze vraagt of ze na de ingreep best kiest voor gemalen vlees.

Klopt dit?

30 o l v

VLEES, VIS, VLEESVERVANGERS, EIEREN

Bron van:

eiwitten, B-vitamines,

ijzer en jodium

Aanbeveling:

100 g vlees, vis , tofu of quorn

bijvoorkeur 2x/week vis (waarvan 1x vette vis)

max. 2 tot 3 eieren/week

o l v o l v http://www.cnpp.usda.gov Obes Surg, Moizé et al, 2010, 20:1133-1141

100 gr Eiwit!

Macro-nutriënten

o l v o l v

VRAAG

A. JA

B. Neen

JANeen

50%50%

Uw patiente 24j met BMI 45 vraagt naar gastric bypass, ze vraagt of ze na de ingreep kan drinken bij de maaltijd.

Kan dit?

30

17/05/2016

12

o l v

Water: 1.5 liter Goede keuze:

water, bronwater, spuitwater

niet gesuikerd gearomatiseerd water

light frisdrank

koffie, thee

magere ongebonden soep of groentenbouillon

Minder goede keuze: gesuikerd gearomatiseerd water

gesuikerde frisdrank

fruitsap

alcohol: wijn, bier, sterke dranken, aperitieven

o l v o l v

VRAAG

A. JA

B. Neen

JANeen

50%50%

Uw patiente 24j met BMI 45 vraagt naar gastric bypass, ze vraagt of ze na langere tijd de ingreep opnieuw kan bijkomen.

Kan dit?

30

o l v

Nazorg: Help ik kom terug bij!

Kort op de bal spelen!

• Opnieuw naar de chirurg?

• Beter naar de diëtist

o l v o l v

Arch of Surgery,2012;147(5):460-466

Obesitaschirurgie= Realiteit

Realiteit: meer dan 2/3 niet langer op controle

+/- 60% onvoldoende gewichtsverlies * -hiervan 60% geen follow-up bij diëtiste

-hiervan 80% geen follow-up bij psychologe

Obesity Surgery,2008;18(6):648-51

o l v o l v

VRAAG

A. Dietist moet probleem oplossen (onmiddellijke verwijzing)

B. Meestal anatomisch falen en re-operatie nodig

C. Doorverwijzen heelkunde voor anatomische controle, doch meestal op te lossen door dietist/beweginsspecialist

D. Uitvoerig labo als eerste stap, cave ontwikkelen van diabetes Waardoor gewichtstoename

Dietis

t moet p

roble

em o

...

Meest

al anato

misc

h fale

...

C. D

oorverw

ijzen h

eelk...

D. U

itvoerig

labo a

ls eer..

.

25% 25%25%25%

30

Weight regain na gastric bypass

o l v

Weight regain after gastric bypass

Criteria of Rheinholdt

BMI>35kg/m²

< 50% EWL

Check pouch upper GI series solid and fluid bolus

MULTIDISCIPLINAIR NAZICHT

Heraanleg gastro-entero bij dilatatie

Zz: banding bypass (restrictie)

Distalisatie (malabsorptie)

17/05/2016

13

o l v

Oorzaak?

o l v o l v

Gastric Bypass

• Gewichtstoename

– Snoepen! /alcohol

– R/dieet – beweging

– R/ her-operatie

o l v o l v

Gastric Bypass

• Gewichtstoename

– Meer restrictie :

• + band

• Pouch kleiner maken

o l v o l v

Gastric Bypass

• Gewichtstoename

– Meer restrictie :

• + band

• Pouch kleiner maken

– Meer malabsorptie :

• “long limb”-GB

o l v o l v

Starten gezonde levensstijl Anders eten & opnieuw bewegen

• Opnieuw bewegen

– Niet evident!

• Zelfbeeld

• Wat mag en wat kan?

– Waarom?

• Herwinnen van ‘vorm’

• Fitter= gezonder

• Lange termijn behouden gewicht

o l v o l v

Starten gezonde levensstijl Anders eten & opnieuw bewegen

Ingreep= hulpmiddel om gezondere voeding aan te houden voor het leven

– Porties kleiner

– Tijd maken voor de maaltijd: traag eten = betere verzadiging

– Voldoende eiwitten: niet altijd makkelijk!!

– Opgelet met ‘experimenteren’: ook al lukt het steeds calorie-intake bekijken!

– Dumping syndroom

• Zoet, vet, alcohol

• Te snel eten of te snel drinken na de maaltijd

• Oplossing? – Geen zoete suikers, wel aan liggen met hoogstand benen

– Voedingsadvies +++

– Indikken van maaltijd met gom

– Soms medicatie

17/05/2016

14

o l v o l v

Bariatrie, meer dan chirurgie

• Wie is een geschikte kandidaat?

• Wat is de meest geschikte procedure?

• Buikpijn na bariatrische heelkunde?

• Vitamines nodig na bariatrie?

• Gewichtstoename na bariatrie?

• Bariatrie in goede en slechte tijden…

o l v o l v

VRAAG

A. Zwanger worden voor de ingreep

B. Zwangerschap uitstellen na de ingreep

Zwan

ger word

en voor d

e...

Zwan

gersch

ap uits

telle

n...

50%50%

Uw patiente 24j met BMI 45 vraagt naar gastric bypass, er is al geruimere tijd onvervulde zwangerschapswens.

30

o l v o l v

Nazorg: In goede dagen…..

• Vruchtbaarheid en obesitas

– Overgewicht= minder vruchtbaar, oa polycystisch ovarieel syndroom

– Opgelet: na matige gewichtsdaling: snelle verbetering vruchtbaarheid

• Uitstel na bariatrische heelkunde 12-18 maanden: eerst stabiel gewicht

• Betrouwbare contraceptie intussen: opname pil? Barrière-methode!

• Extra vitamines preconceptie: Foliumzuur 4mg (ipv 0,4mg)

• Preconceptie vitaminair bilan: ADEK, Calcium, Ijzer, FZ, VitB12, albumine

Reproductive outcome after bariatric surgery: a critical review

Guelinckx I, Devlieger R & Vansant G; J Am Coll Surg , 2014;218:246-252 o l v o l v

Nazorg: In goede dagen…..

• Zwangerschap na obesitaschirurgie = High Risk zwangerschap

– Micronutriënten!

– Eiwitinname!

– Vit A = teratogeen

– Zwangerschapsdiabetes: géén OGTT

– Intestinale herniatie

• Aspecifieke buikklachten

• Reeël risico bij indaling & postpartum doch vaak geen parate kennis artsen

• 11 case reports, mortaliteit 1.5%

– Risico prematuriteit

– Offspring: Laag geboortegewicht! Reproductive outcome after bariatric surgery: a critical review

Guelinckx I, Devlieger R & Vansant G; J Am Coll Surg , 2014;218:246-252

o l v

Casus

Vrouw, 26 jaar G1, 32w 6d 2 a 3 jr terug “bariatrie” (nt geweten) Preop BMI 41, G 107, nu 60kg 14u: Verloskwartier omwille van abdominale krampende pijn, 1x braken, pijn meer links Soepel abdomen, NSP links, geen urine of vaginaal verlies, goede kindsbewegingen, abd gevoelig, geen prikkeling Gyn echo: nl, nl cervixlengte – ctg nl Urinekweek en vag kweek neg Labo: WBC 12,5 – crp 3,9 – lever nl, nf nl

Opname IV rehydratatie en pijnstilling

19 u: Meer pijn en braken ondanks

buscopan o l v o l v

Interne herniatie

• Incidentie 1-6%

• Frequenst in laparoscopische antecolische antegastrische methode

• Presentatie

– Acute volledige obstructie met vomitus

– Intermittente postprandiale koliekpijn zonder obstructieklachten

Negatieve ct scan > 25%

-“invisible” SBO - Obstructieve billiaire limb

- Nl Rx SMD, geen braken

- Gestegen amylase, lipase , leverfunctiestoornissen : IH behandelen!!!

- Restmaagdilatatie ACS, HD instabiel

17/05/2016

15

o l v o l v

Interne herniatie

B: Petersen’s

C: Entero-entero

o l v o l v

VRAAG

A. Extra vitamines innemen + Augmentin Retard

B. Extra intake soep en melk+ Augmentin Retard

C. Extra intake via bijvoeding+Augmentin Retard

D. Geen van de voorgaande

Extra

vita

min

es innem

en..

Extra

inta

ke soep e

n mel..

Extra

inta

ke via b

ijvoed...

Geen van d

e voorgaande

25% 25%25%25%

Uw patient 54j, intussen 5j na een gastric bypass, maakt een pneumonie door, hij heeft geen eetlust en is 3kg afgevallen. Hij

weegt nu 61kg voor 1m75. Wat raadt u aan?

30

o l v o l v

Nazorg: In slechte dagen…..

• Ondergewicht door plotse ziekte

• Snel opstarten eiwitrijke voeding!

• Vermijd snelle suikers (Fortimel)en grote volumes vocht (geen soep)

• Voorbeeld: Bijvoeding : Diasip

• Opname van medicatie?

• Onvoldoende gegevens pharmacokinetiek – Maag: pH, gastric emptying

– Verminderd absorptieoppervlak

– …

• Vlot resorbeerbaar: geen slow-release

• Monitoren spiegels

• Medicatie opletten: – Orale contraceptie

– Antidepressiva: Cymbalta, Serlain

– L-thyroxin

– NSAID

– Metformin: Bio-availability 50%

Bariatric Surgery guidelines 2013, Endocrin Pract, April 2013 Roerig, J Clin Psychopharmacol 2013, 33:479-484 Roerig, Surg Obes Relat Dis 2012, 8:62-66 Padwal R, Diabetes Care, 2011, 34,1295-1300

o l v o l v

VRAAG

A. Meten met een glucosemeter.

B. Meten en druivensuiker/cola nemen

C. Geen van beide

Mete

n met e

en gluco

se...

Mete

n en d

ruive

nsuik

er...

Geen van b

eide

33% 33%33%

Uw patient 44j, intussen 5j na een gastric bypass, komt bij in gewicht. Hij is aan het scheiden en zoekt troost in rode wijn. Hij

heeft regelmatig hypoglycemische gewaarwordingen. Wat raadt u aan?

30

o l v

Nazorg: Dumping syndroom

= Gewenste bijwerking RYGB! Nieuw en sneller traject voeding/vloeistof

•Vroeg, <1u na maaltijd: buikpijn, opgeblazen, hypotensie

•Laat, 1-3u na maaltijd: hypogevoel, tremor, syncope

Vermijd de triggers: zoet, vet, alcohol!

•Gaan liggen •Niet behandelen met druivensuiker/cola! •Niet drinken!

•Meestel vezelrijke, frequente voeding •Soms medicatie, soms heringreep

o l v o l v

Nazorg: In slechte dagen….. Metabolisatie alcohol na gastric bypass

J AM Coll Surg 2011;212:209-214, TvG 2016, doi 10.2143/TVG.72.08.2992105

17/05/2016

16

o l v o l v

Nazorg: In slechte dagen….. Abusus (alcohol,..) na obesitaschirurgie

JAMA Surg. 2013;148(2):145-150

n=155-Vrouw=132

Follow-up 24m- Compulsive Behaviour Questionnaire CBQ

Increased Alcohol use, especially gastric bypass o l v o l v

Nazorg: In slechte dagen…..

Wagner, Obesity Reviews, 2013;14:369-382

Risk of completed suicide after bariatric surgery: a systematic review

o l v o l v

Bariatrie, meer dan chirurgie

• Wie is een geschikte kandidaat?

• Wat is de meest geschikte procedure?

• Buikpijn na bariatrische heelkunde?

• Vitamines nodig na bariatrie?

• Gewichtstoename na bariatrie?

• Bariatrie in goede en slechte tijden…

o l v o l v

Centrale Rol : de patiënt

• Teamwerk: 1e lijn & obesitasteam 2e lijn

• Goede Communicatie

• Sensibiliseren voor follow-up

• Visie op lange termijn

Hoe samen het verschil maken in selectie &nazorg?

o l v o l v

Endocrinoloog

Verpleegkundige

Anesthesist

Teamwerk: Obesitas

Huisarts

Diëtist

Chirurg

Psycholoog

Coördinator