Verpleegafdeling Reumatologie, Algemene heelkunde en Orthopedie
Diagnostiek, heelkunde, fysiotherapie
Transcript of Diagnostiek, heelkunde, fysiotherapie
Cursus borstkanker – deel 1Diagnose – Heelkunde - Kiné
Karin Stukkens - Ignace Boelaert - Jan Van Mulders 15.03.2012
Inhoud deel 1
• Diagnose– Kliniek– Beeldvorming
• Heelkunde• Postoperatieve zorgen• Kinesitherapie
KLINIEK
Dr.K.StukkensGynaecologie Olvz Asse
Symptomen
• Palpabele nodule• Zichtbare zwelling• Huidintrekking of tepelintrekking• Roodheid, ontsteking, abces, wondje• Tepelvochtverlies• Sinaasappelhuid
Alle veranderingen vragen aandacht
• Zwelling• Roodheid• Tepelvochtverlies• Sinaasappelhuid• Huidintrekking• Tepelintrekking
Armen naast lichaam Armen omhoog
Klinisch onderzoek
Palpabele nodule
• Kenmerken– Grootte– Glad? Scherp afgelijnd?– Mobiel?– Huidintrekking? Roodheid?– Lymfeklieren?
• Leeftijd• Familiale belasting
Familiale belasting
Palpabele nodule
• Bijkomende onderzoeken in functie van de leeftijd en bevindingen
• Mammografie op jonge leeftijd (< 35 jaar) enkel op specifieke indicatie
Goedaardige letsels
Cyste Fibroadenoom
2 uitersten
• 18 jaar – 2 cm grote goed mobiele afgeronde nodule
• 67 jaar – familiaal belast– 4 cm grote slecht afgelijnde tumor – huidintrekking – palpabele lymfeklier thv de oksel
Borstcyste
• Echografische diagnose• Punctie niet nodig
(tenzij intracystische tumor 1/1000 cystes)
• Indien symptomatisch, eventueel punctie, geen resectie
• Follow-up niet nodig
Fibroadenoom
• Echografische diagnose?• Corebiopsie bij twijfel• Indien asymptomatisch, opvolging• Resectie
– Snelgroeiend (phylloides tumor?)– Pijn, zwelling, druk, te groot volume
Tepelvochtverlies
• Unilateraal of bilateraal?• Melk? Bloed? Helder? Sereus? Groen-
bruin?
Tepelvochtverlies
• Bilateraal melkverlies = galactorree• Fysiologisch• Hyperprolactinemie
– Schildklierfunctiestoornis– Medicatie (antidepressiva, antiepileptica)– Prolactinoom (micro / macro)
Tepelvochtverlies
• Unilateraal en uniporiëel• Kleur tepelvochtverlies weinig van
belang– Uitzondering: visceuze groen-bruine
afscheiding bij ductectasie
Intraductaal papilloom
Tepelvochtverlies
• Unilateraal en uniporiëel• Investigatie noodzakelijk
– Intraductaal papilloom?– DCIS? (15%)
• Naast mammo en echo, galactografie• Resectie van de melkgang
Mastitis
• Roodheid• Pijn• Zwelling• Koorts
Mastitis - borstvoeding
• Klinisch onderzoek + echografie, onderliggend abces?
• S. Aureus• Lokale warmte – borstvoeding verder• Flucloxacilline 4 x 500 mg/dag• Abces -> drainage
Mastitis
• Lokaal– Meestal periareolair– Verschillende kiemen– Onderliggend abces?– Roker?
• Volledige borst– Mastitis carcinomatosa?
Mastitis
• Echo borsten: abces?• Mammografie uitstellen tot afgekoeld?• Amoxiclav 2 x 2 gram/dag• Abces -> drainage• Rookstop
Mastitis carcinomatosa
• Inflammatory breast cancer
BEELDVORMING
Beeldvorming
Dr.BoelaertMedische beeldvorming
OLV Aalst
Jonge vrouw 20 jaar voelt ‘iets’ in de borst
• Welke onderzoek ?– Mammografie– Echografie?
Borstdensiteit en sensitiviteit
Radiologische dosis
• Dosislimieten– Beroepshalve:
20 mSv/12 m– Student beroep: 6
mSv– Publiek: 1 mSv– Ongeboren kind: 1
mSv/zw
• Dosis Mammografie– 5 mSV– Glandulaire/Effectiev
e dosis– Lage Kv– Groot verschil in
functie van densiteit
Fibro-adenoom
cyste
cyste
• Eerste onderzoek echografie• Eventuele andere onderzoeken in
functie van de kliniek en de echo bevindingen
Cluster microverkalkingen
DCIS
Vrouw van 42 mastodynie
• Beeldvorming ?
40-49 jaar
• Geen georganiseerde screening– Dosis/detectie ratio versus Dosis/inductie
ratio– Lagere sensitiviteit bij hogere densiteit
borst
Individuele screening– Patiënt uitleg geven over voor en nadelen– Vals negatieven, vals positieven
• Bij symptomen• Bij verhoogd risico
tepelvochtverlies
• °51• Bloederig tepelvochtverlies rechts• Pijn bovenste buitenste kwadrant
galactografie
• APO biopsie: atypische ductale hyperplasie
• Verdere excisie nodig om DCIS uit te sluiten
Vrouw 57, asymptomatisch
• Screening
Normaal, Birads 1
Birads 2: benigne verkalking
Birads 2: partieel verkalkt fibro-adenoom
Verschillende scherp begrensde densiteite
Asymmetrie links, Birad
Asymmetrie, cluster microcalcificBirads 4
Li asymmetrie,onscherp nodulair letsel, Birads 5
Re laag dens nodulair letsel: birads 3
Groot stellair letsel, birads 5Kleine cluster microverkalkingen, birads 4
Opvolging letsels
• BIRADS 1: normaal• BIRADS 2: benigne
bevinding
• BIRADS 3: meest waarschijnlijk benigne
• BIRADS 4: mogelijk kwaadaardig
• BIRADS 5: kwaadaardig
Geen opvolging (nl screening interval)
• Aanvullend onderzoek• Opvolging na 6 maand
Biopsie
BELANG VOORGAANDE MX !
• Beoordeling beeld/letsel in functie van de tijd
Traject benigne bevinding
• Normale klinische follow up• 2 jaarlijkse MX /echografische follow up
(voor detectie nieuwe letsels)
Traject van maligne bevinding
NMR BORSTEN
• Zeer sensitief• Staging
– Een of meerdere– Exacte diameter– Lymfeklieren
• Opvolging inductie chemotherapie
• Axillaire adenopathie zonder duidelijk primair letsel
• Lage specificiteit
• 11de dag van de cyclus
• Claustrofobie• Pacemaker
• Toegankelijkheid
Bifocaal nodulair letsel li
Onregelmatig stel
Ductale extensie
Grote zone van onscherpe aankleuring rec
Inflammatoir proces
Punktie van de borst
• Welke techniek?
• Onder echografische geleiding• Onder mammografie geleiding• Onder NMR geleiding
• FNAC, corebiopsie, Vacuüm corebiopsie
ANTICO
• Aspirine geen contraindicatie• Plavix zo mogelijk stoppen (vaak in
combinatie met aspirine)• Switch van coumarines naar laag
moleculair gewicht heparine
80
VACORA Biopsie onder Mammografische geleiding
• Indicatie cluster microverkalkingen
Preoperatieve harpoen
RX THORAX
Echografie van de lever/abdomen
Botscintigrafie
HEELKUNDE
Heelkundige behandeling borstkanker
Heelkundige behandeling borstkanker
Resectie tumorMastectomie
Tumorectomie
Resectie tumorMastectomie
Tumorectomie
Exploratie okselOkselevidement
Sentinel
Exploratie okselOkselevidement
Sentinel
Heelkundige behandeling borstkanker
• Zoveel mogelijk borstsparende heelkunde
• Zoveel mogelijk Setinelklierprocedure
Contraindicaties borstsparende heelkunde• Multicentriciteit (≠kwadranten)
– Bifocaliteit (1 kwadrant) geen CI
• Uitgebreid DCIS• Tumor > 4 - 5 cm
– Relatieve grootte belangrijker– Neoadjuvant chemo overwegen
• Persisterende positieve snijvlakken• Voorgaande radiotherapie
Techniek borstsparende heelkunde• Huidincisie over de tumor
Techniek
• Resectie van de tumor met een vrije marge van 1 cm (macroscopisch)
• Resectie van het specimen met fascia van M.pectoralis maior
• Clips in tumorectomieholte• Approximeren klierweefsel
Mastectomie
• Onmiddellijke reconstructie zo geen adjuvante radiotherapie (en cehmotherapie) aangewezen zal zijn
Heelkunde oksel
• DOEL– Staging: aantasting van 1 of meer
lymfeklieren thv de oksel wijst op regionale metastasering, wat adjuvant beleid beïnvloedt
– Verwijderen van eventuele tumorweefsel in lymfeklieren
Heelkunde oksel
• HISTORIEK– Volledig lymfeklierevidement
• Morbiditeit op korte en lange termijn• Vaak onnodige ingreep (lymfeklieren negatief)
– Ontwikkeling Sentinelklierprocedure• Principe: sequentiële metastasering in de
lymfeklieren• Principe: als de 1e lymfeklier niet is aangetast,
zijn de volgende lymfeklieren ook niet aangetast
Sentinelklierprocedure
Sentinelklierprocedure
• Contraindicaties– > 5 cm– Mastitis– Vroeger radiotherapie– Verdachte lymfeklieren
• Controversieel – Multicentriciteit
• multifocaliteit in 1 kwadrant = ok
– Vroegere heelkunde
Sentinelklierprocedure
• Preoperatief– Injectie radioactief Tc intradermaal of
periareolair– Migratie Tc naar Sentinelklier– Lymfescintigrafie na 1-2 u– Huidmarkering lokalisatie Sentinelklier
• Heelkunde
Sentinelklierprocedure
• Peroperatief– Injectie Patent Blue intradermaal of
periareolair– Incisie oksel– Resectie Sentinelklier – Peroperatoir evaluatie Sentinelklier door
anatomopatholoog– Zo metastase (> 0,2 mm) ->
lymfeklierevidement
Sentinelklierprocedure
• Voordelen– Beperkte morbiditeit– Geen lymfeklierevidement bij negatieve
Sentinelklier– In de toekomst mogelijk in geselecteerde
gevallen ook geen lymfeklierevidement meer bij positieve Sentinelklier
Okselevidement
• Redon-drains • Langere hospitalisatie• Lymfocoele • Lymfoedeem• Pijn• Beperkte mobiliteit schouder• Gevoelsstoornis huid buitenzijde
bovenarm
Onstlag
• Ontslagbrief met patiënte• Instructies• MOC• Afspraak bespreking
Postoperatieve zorgen
• Intradermale resorbeerbare hechting• Steristrips + Tegaderm
– Verwijderen steristrips d8
• Redondrain– Dagelijks ontsmetten insteekplaats– Verbreken suctie d5– Verwijderen zo < 30 mL/dag
Postoperatieve zorgen
• Seroom– Punctie enkel bij subjectieve hinder– Resorbeert – Cave! chemo
KINESITHERAPEUTISCHEPOSTOPERATIEVE ZORG
NA BORSTCA
Dr.Van MuldersFysische Geneekunde & Reva
OLVZH Asse
POSTOP KINE BIJ BORSTCA
• Enkel bij chirurgie met okselklieruitruiming
• Start 2e dag postop• Technieken
-Mobilisatie-Neuromusculaire behandeling-Advies preventie lymfoedeem
MOBILISATIE
Doel:Verbeteren schoudermobiliteit
-Passieve Mobilisatie
-Aktieve schouderoefeningen
MOBILISATIE
• Aktieve schouderoefeningen-start 2de of 3de dag na operatie-elke dag oefenen/10 herhalingen-oefeningen pijnloos uitvoeren-geen pijnlijke rek of pijn na oef-goede houding rechtop
MOBILISATIE
Beweeg uw armen gestrekt voorwaarts. Wanneer u nog een wonddrain hebt, ga dan niet verder naar boven dan de tekening aangeeft.
Bij deze oefening de armen langs het lichaam laten hangen. Vervolgens een aantal keren deschouders optrekken en weer ontspannen.
MOBILISATIE
De handen achter de rug in elkaar houden. Vervolgens de armen gestrekt omhoog brengen.
Ga een stukje (15 cm) van de muur staan en ‘krabbel’ met beide handen tegelijkertijd langs de muur naar boven.
MOBILISATIE
De handen in elkaar vouwen. Daardoor wordt de arm aan de geopereerde kant gesteund. De armen zo ver mogelijk omhoog brengen.
De handen achter de oren tegen het achterhoofd leggen en vervolgens de vingers ineen strengelen. Houd de ellebogen eerst ontspannen en breng ze daarna zo ver mogelijk naar achteren.
MOBILISATIE
Staande tegen de muur beide armen zijwaarts omhoog brengen, zo hoog u kunt. De handen blijven contact houden met de muur.
Leg uw handen zo laag mogelijk op uw rug en schuif ze langs de rug omhoog.
NEUROMUSCULAIRE BEHANDELINGDoel:Behandelen myofasciale dysfunktie-Houdingsadvies
-Scapulamobilisaties
-Rek/Stretch/Triggerpunttechnieken
ADVIES PREVENTIE LYMFOEDEEM• Probeer infekties aan hand/arm te vermijden-Handschoenen bij ruwe karweien-Gebruik regelmatig handcreme om kloven te vermijden
-Krab puistjes of inseketenbeten niet open-Onthaar oksel elektrisch of ontharingscreme
-Probeer wondjes te voorkomen en ontsmet onmiddellijk-Geen bloedname of infuus aan geopereerde zijde
ADVIES PREVENTIE LYMFOEDEEM• Vermijd extreme warmte/koude
-bescherm arm tegen zon-Pas op met hete douches,baden,sauna-vermijd oliespatten bij koken-gebruik geen kruiken,kersepitkussen ofcold/hotpacks
-gebruik ovenwanten-Span u bij warm weer niet overmatig in
ADVIES PREVENTIE LYMFOEDEEM• Vermijd druk op arm/schouder-draag geen knellende kleding/handschoenen/sieraden-vermijd zware handtassen met schouderriem-Lichtgewicht borstprothese of contactprothese-geen bloeddruk nemen langs geopereerde zijde-tijdens vliegtuigreis af en toe arm/schouderoef-BH met brede schouderbandjes
ADVIES PREVENTIE LYMFOEDEEM• Vermijd spierspanning-gebruik aangestaste arm zo normaal mogelijk-oefen arm/schouder maar niet overbelasten-gebruik gezonde arm voor zware gewichten
• Vermijd gewichtstoename
POSTOP KINE NA BORSTCA• Take home message 2tal behandelingen vanaf 2de/3de dagpostop Enkel opstarten bij pt met okselklierevidementAanleren oefenschema/afgeven schema aan pt Perimetrie/Herpertzmeting(volumemeting arm)Overlopen preventiemaatregelen
lymfoedeem/afgeven informatieblad pt
METEN ARMOEDEEM• HERPERTZ METING-2 metingen onderarmpols/dikste deel onderarm
-2 metingen bovenarmbegin bovenarm/dikste deel bovenarm
-afstand te meten vanaf nagelriem middenvinger
-formule(omtrekmeting zieke zijde)²(omtrekmeting gezonde zijde)²
-1 x 100%
METEN ARMOEDEEM• HERPERTZMETING
METEN ARMOEDEEM
• HERPERTZMETING-vanaf 10% verschil lymfoedeem behandelen
-10 tot 20% matig oedeem-20 tot 40% belangrijk oedeem-40 tot 80% massief oedeem-80 tot 160% elephantiasis oedeem
METEN ARMOEDEEM
• PERIMETRIE- onderarm meten elke 4 cm
vanaf os pisiforme- bovenarm meten elke 4 cm
vanaf epicondylus medialis- totaal zieke zijde X100-100totaal gezonde zijde
METEN ARMOEDEEM-PERIMETRIE
•Uit te voeren door kinesist•Bij te voegen aan voorschrift kine dat opgemaakt is door arts
•F-pathologie 45 min vanaf 5% verschil max 60 verstrekkingen
•E-pathologie 60 min vanaf 10% verschil max 120 verstrekkingen
•E-pathologie 120 min vanaf 30%verschil max 120 verstrekkingen
•K30 monodisciplinair 60 min fysiotherapiedienst ZHMax 120 verstrekkingen
BEHANDELING LYMFOEDEEMGECOMBINEERDE FYSISCHE THERAPIE
• INTENSIEVE FAZE
-Doel:verminderen oedeem
-Methode: Huidzorg Manuele
lymfedrainage Compressietherapie Oefeningen Bandage
• ONDERHOUDSFAZE-Doel:vermindering behouden-Methode: Huidzorg (Manuele lymfedrainage) Oefeningen Steunkous
GECOMBINEERDE FYSISCHE THERAPIE• HUIDZORG-DOELToestand huid behouden/verbeterenTrauma/infektie vermijden-METHODEHydraterende cremePreventieve maatregelen
GECOMBINEERDE FYSISCHE THERAPIE• MANUELE
LYMFEDRAINAGE-Doel Lymfoedeem resorberen Lymfetransport
stimuleren Lymfe overbrengen
Baan van MascagniAxillo-axillaire anastomose
GECOMBINEERDE FYSISCHE THERAPIE
• MANUELE LYMFEDRAINAGE-Methode Handbewegingen thv
lymfeknopen/collectoren Druk handen max 45mm
Hg/richting lymfetransport Ritmische beweging
1 per 2/3 sek Eerst gezonde kant/proximaal
behandelen
GECOMBINEERDE FYSISCHE THERAPIE• PNEUMATISCHE
COMPRESSIETHERAPIE
-Doel:Resorptie
bevorderen Lymfevocht
verplaatsen via interstitium
GECOMBINEERDE FYSISCHE THERAPIE• PNEUMATISCHE
COMPRESSIETHERAPIE-Methode:Max 30-40 mmHGMeerkamermanchetteEnkel in intensieve behandelfase na en
in combinatie met manuele lymfedrainage
GECOMBINEERDE FYSISCHE THERAPIE• OEFENINGEN-Doel: Stimuleren
lymfangiogenese Stimuleren afunktionele
lymfevaten Stimuleren
lymfetransport-Methode: Ademhalings-en mob
oef
GECOMBINEERDE FYSISCHE THERAPIE• BANDAGE-DOEL: Elastische insufficientie
tegengaan Lymfetransport
verbeteren-METHODE: Katoenen kous Schuimrubber of watte Korte rek windel
GECOMBINEERDE FYSISCHE THERAPIE• COMPRESSIEKOUS-DOEL Huid beschermen Ondersteunen
spierpomp Filtratie verhinderen-METHODE Maatwerk bandagist
2/j terugbetaald
GECOMBINEERDE FYSISCHE THERAPIE• Take home message Onderscheid intensieve fase/onderhoudsfase Combinatie Huidzorg/Oef/MLD/Compressietherapie/Bandage
intensieve fase min 3/week Combinatie Huidzorg/Oef/MLD/Compressiekous
onderhoudsfase 1/week Pas behandelen vanaf 10% volumeverschil Efficientie 56% volumereduktie Opvolgen met Herpertz/perimetriegegevens Preventieve lymfedrainage heeft geen toegevoegde waarde Complexe terugbetaling RIZIV gelinkt aan perimetriedocument door
kine op te maken
NOMENCLATUUR LYMFEDRAINAGE• Onder coördinatie van een geneesheer-
specialist in de fysische geneesde en revalidatie (K-nomenclatuur)
• Onder voorschrift van een (huis)arts met aanvraag naar het RIZIV (M-nomenclatuur)
• F-pathologie• E-pathologie
Onder coördinatie van een geneesheer-specialist in de fysische geneeskunde en revalidatie
• K-nomenclatuur (K-30)– Complexe monodisciplinaire revalidatie voor
postchirurgicaal of posttraumatisch lymfoedeem van een lidmaat op verwijzing van de behandelende geneesheer-specialist
– Worden slechts éénmalig per aandoening vergoed voor een totaal van 60 behandelingen
Onder voorschrift van een (huis)arts• F-pathologie (M-36)
– Individuele kinesitherapie die voornamelijk bestaat uit manuele lymfedrainage en waarbij de persoonlijke betrokkenheid van de kinesitherapeut per rechthebbende een globaal gemiddelde duur heeft van 45 minuten.
– Rechthebbende patiënten dienen een unilaterale zwelling van een lidmaat te hebben van >5% tov de andere zijde of een lymfoscitigrafisch onderzoek ondergaan hebben dat de ernst van de aandoening aantoont.
Onder voorschrift van een (huis)arts• F-pathologie (M-36)
– Eerste kennisgeving naar de adviserend geneesheer dient te gebeuren door een (huis)arts of door een kinesitherapeut maar met kopie van de voorschriften/attesten. Na goedkeuring kan de therapie gestart worden.
– Maximaal 60 behandelingen per kalenderjaar.– Jaarlijks is de goedkeuring hernieuwbaar na
kennisgeving naar de adviserend geneesheer en mits goedkeuring. Dit kan door de kinesitherapeut gebeuren.
Onder voorschrift van een (huis)arts• E-pathologie (M-48 of M-96)
– M-48 (M-96): Individuele kinesitherapie die voornamelijk bestaat uit manuele lymfedrainage en waarbij de persoonlijke betrokkenheid van de kinesitherapeut per rechthebbende een globaal gemiddelde duur heeft van 60 (120) minuten.
– Per kalenderjaar kunnen maximaal 120 behandelingen geattesteerd worden
Onder voorschrift van een (huis)arts• M-48: Rechthebbende patiënten dienen een
unilaterale zwelling van een lidmaat te hebben tussen de 10% en de 30% tov de andere zijde.
• M-96: Rechthebbende patiënten dienen een unilaterale zwelling van een lidmaat te hebben >30% tov de andere zijde.
• De eerste aanvraag dient steeds te gebeuren door een geneesheer-specialist of door een huisarts met toevoeging van verslageving door een geneesheer-specialist. De verlenging kan door de huisarts gebeuren.