Detectiemethoden voor medicatie- gerelateerde problemen maart... · Gestopte medicatie ICD-9...

© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 1

Detectiemethoden voor medicatie-gerelateerde problemen

Hoe kunnen wij problemen detecteren om ze beter te voorkome n

Hugo RobaysUZGent

11 maart 2008

22© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

overzicht

1. Terminologie en scoop2. Methodes

1. Exploratie1. Bronnen2. Tijdstip

3. Data-mining

2. Rapportering3. Observatie

3. Exit


TE

RM

INO

LOG

IE

Otero MJ, Schmitt E. Clarifying terminology for adv erse drug events.Ann Intern Med 2005;142(1):77)

1


TE

RM

INO

LOG

IE

1


1. ExploratieVan praktijkdata (m.b.v. triggers)

2. RapporteringDoor zorgverstrekker, door patiënt

3. Observatie:Door zorgverstrekker of externe observator3

ME

TH

OD

ES

2


GE

NE

RIE

K P

RO

CE

S

2


Oorzakelijk verband en confounders

Patiënt: Risicofactoren als leeftijd, geslacht, ziekte en ernstgraad, comorbiditeit, nier en leverfunctie

Geneesmiddel:Dosis, duur, toxiciteit, frequentie, nieuw geneesmiddel?

WaarnemingVorige rapporten, tijdstip, ziekte-opflakkering, nieuw medisch probleem


00+110. Was the adverse event confirmed by any objective evidence?

00+19. Did the patient have a similar reaction to the same or similar drugs in any previous exposure?

00+18. Was the reaction more severe when the dose was increased, or less severe when the dose was decreased?

00+17. Was the drug detected in the blood (or other fluids) in concentrations known to be toxic?

0+1-16. Did the reaction reappear when a placebo was given?

0+2-15. Are there alternative causes (other than the drug) that could on their own have caused the reaction?

0-1+24. Did the adverse reaction reappear when the drug was readministered?

00+13. Did the adverse reaction improve when the drug was discontinued or a specific antagonist was administered?

0-1+22. Did the adverse event appear after the suspected drug was administered?

00+11. Are there previous conclusive reports on this reaction?

?NYQuestion

To assess the adverse drug reaction, please answer the following and give pertinent score.

Naranjo - Algoritme

Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther. 1981;30:239-245.

Zeker 9-10

Wschl 5-8

Mogelijk 1-4

Twijfel <1


prak

tijkd

ata

1.Exploratie van praktijkdataIedere onregelmatigheid in gezondheidsstatus

Verwardheid, agitatie, bloeddruk, rash, diarrhea…Wijziging in dosis of timing

Gestopte medicatieICD-9 diagnoses (e.g. 960-997)Aanvragen en procedures

Clostridiumtest, gastroscopie..geneesmiddelen

“Rode Vlag” :Vit K, naloxone, natriumpolystyreen, flumazenil…Kritische geneesmiddelen: insuline, QT-verlenging,

Geneesmiddeleninteracties en –combinatiesSerotoninesyndroom, …..

Laboratoria-dataTransaminase, creatinine, suikerspiegel, WBC

Specifieke vermelding in opname, verblijf- of ontsla grapporten

2.1


Trigger tool

prak

tijkd

ata

Methodology and rationale for the measurement of harm with trigger tools

RK Resar, JD Rozich and D Clasen

Qual. Saf. Health Care 2003;12:39-45

TRIGGER PROCES N triggers N ADET1 diphenhydramine overgevoeligheidsreactie 248 38T2 Vit K warfarin ontstolling 50 10T3 Flumenazil benzodiazepine 13 10T4 droperidol nausea 916 64T5 naloxone narc sedatie 81 19T6 anti-diarhea ADE 53 13T7 Na polystyreen hyperkaliëmie 35 7T8 PTT>100sec heparine o,tstolling 45 13T9 INR>6 warfarn ontstolling 8 4T10 WBC<3000*106/microl neutropenie 48 21T11 serumglucose <50mg/dl insuline hypoglycemie 9 3T12 stijg serumcratinine nierinsuff 35 6T13 clostridium diff antibiotica 10 4T14 digoxine >2ng/ml tix dig spiegel 4 1T15 lidocaine >5ng/ml tox lido spiegel 0 0T16 piek genta 10 microgr/mj tox spiegel AB 45 10T17 piek amika >30microgr/ml tox spiegel AB 1 0T18 piek vanco > 26 microgr/ml tox spiegel AB 0 0T19 theophylline > 20 microgr/mltox spiegel 2 0T20 overdosis, lethargy, val overgebruik 9 3T21 rash ADE 176 53T22 plotseling stoppen ADE 248 86T23 interne transfer naar IZ ADE 71 32T24 ziekenhuiseigen trigger 80 182.1.1


Wel

ke m

etho

de

Analyse van praktijkdata

PraktijkData

&Algo-ritme

Algoritme

zelfrapportering

12%

65%

45%

3%

4%

2.1.1


Methods for estimating (preventable) Adverse EventsMichel, JL Quenon, AM de Sarasqueta, O. ScemanaBMJ 2004;328:199

2.1.2



2.1.2


� Difficulty to judge iatrogenic and

preventable nature on basisof sometimes

piecemeal data. Therefore:

� Measurement errors due to

quality of medical records and to

lesser reliability of judgment of

iatrogenic nature

� Underestimation of preventable

events

� Lower face validity of results, especially

for preventability judgment (no involvement

of staff)

� Consequences of lack of follow up during

patient’s hospital stay:

� Lowest effectiveness

� Lack of validity due to measurement errors

(false positives and false negatives)

� Prevalence biased by underestimation of

frequency, particularly of deaths, and by over-

representation of short stays

� Believed by unit staff to involve an excessive

workload for obtaining imprecise estimations

� Inadequate to serve as initial estimation when

evaluating impact of risk reduction policy

� Most expensive

+ Heaviest workload, although perceived as

cceptable:

� Several visits for investigators

� Staff must be available

+ Good effectiveness, even superior in

surgery for estimating adverse event

incidence

+ Almost no workload for staff

+ Data collection easily planned

+ Method sometimes favoured by surgical

teams and centres

+ Least expensive

+ Seamless continuation of former methodological

approaches to iatrogenic risk

+ Methodological approach fully understood by

professionals and appreciated because it is rapid

and easily renewed

+ May be sufficient to justify implementation of a

risk reduction policy and to define priorities

+ Good reliability of judgment of iatrogenic nature

of events;possible role as “red flag” for care

providers during data collection

� Best effectiveness for identifying preventable events

� Good reliability of judgment of iatrogenic nature of

events

� Staff sufficiently involved to understand notion of

iatrogenic risk and search for causes

� Preferred because of their pedagogical and

communicative virtues

� Good appreciation of chain of events and their

consequences

� Possible role as “red flag” for care providers during

dataCollection

Retrospective (review of medical records)

Cross sectional method (data gathered on given day)

Prospective method (data collected during hospital stay)


2.1.2


Data - mining

2.1.3

Analyse ADR/ADE labotesten

medicatie

diagnose

procedures


Klinisch-chemische parameters vergroten medicatieve iligheid. Schade door geneesmiddelen voorkomen en detecteren Luin M van, Jansman FGAjaargang 2005, PW nr. 46, blz 1457

2.1.3

Voo

rbee

ld a

lgor

itme


Rap

port

erin

g do

or

zorg

vers

trek

ker

Onderrapportering doorGebrek aan cultuur & bewustmakingAansprakelijkheid

Declaratie aan verzekering voor beroepsaansprakelijkheid

Belangrijk != Expliciete vraag tot verandering

->terugkoppeling is vitaal

2. Rapportering

2.2


1. Rapporteringscultuur: basis = vertrouwen2. Analyse van incidenten, bijna-incidenten

FONA : Faults or Near AccidentsFOBO : Fouten of bijna-fouten

3. Opzetten en meten van verbeteracties

“Without a detailed analysis of incidents and near misses, we have no way of knowing where the edge is until we fallover it” (J. Reason)

• fouten verwachten• personeel trainen om fouten te ontdekken en te vermijden• fouten en bijna-fouten bespreken• op fouten anticiperen• zoeken naar systeemverbeteringen

2.2


Centrale meldpuntenVS: ISMP (www.ismp.org)Frankrijk: AAQTE - REEM (www.adiph.org/aaqte/)

UK: NHS - NPSA (www.npsa.nhs.uk)

FDA: MedwatchInitiatieven in Nederland (NVZA!), Spanje (ISMP),…

Lokale meldpuntenVS: “risk comité” per ziekenhuisUK: NHS Trust ziekenhuizen: motivatie voor lokale rapportering

Initiatieven in Nederland (Zwolle, Delft,…), Spanje,...

2.2


Het vermijdbare vermijden: beleidsnota

Het bevorderen van een cultuur van veiligheid als prioriteit, waarbij de nadruk ligt op een lerende cultuur en afgestapt wordt van een verwijt- en penalisatiecultuurHet informatief en actief betrekken van de patiënt/ fam ilie in het zorgproces om de veiligheid te verhogenHet ontwikkelen van meldsystemen voor het verzamelen van gestandaardiseerde informatie over aard en omvang v an vermijdbare schade Het systematisch analyseren van bestaande gegevensbronnen (systematische rapportering van incidenten en defecten, klachten van patiënten, klinische data bases…) Het informatief en actief betrekken van de patiënt/ fam ilie in het zorgproces om de veiligheid te verhogenHet creëren van een juridisch kader opdat meldsystemen optimaal kunnen funtioneren en de melder van het in cident beschermd wordt

Pat

iënt

veili

ghei

d:

bele

idsn

ota

2.2


3. observatie

Prospectieve methodeVoornamelijk nuttig bij toedieningsfoutenDisguised ?Kan belangrijke systematische tekorkomingen aangevenInterne benchmarkExemplarisch voor discussie en mogelijke wijziging i n attitudeTijdsinvesteringRisico-analyse is mogelijk

(root-cause, bow-tie, failure mode and effect analysis)

obse

rvat

ie

2.3


observatie

Continue registratie2x check, uitgifte

Periodische intensieve registratieProspectiefCross-sectioneel

Aan

pak

obse

rvat

ie

2.3


Multigam flacon

Augmentin retard 1 g

Dormicum en morfine

Symbicort4Te laat afgeleverd

2Onjuiste dienst

Emthexate 435 mg in 100 ml fysioEmthexate 435 mg in 50 ml fysio

Zoladex 3,6 mg Zoladex LA (=10,8 mg)

Mogadon 5 mg comprMogadon 1 mg3Onjuiste sterkte

Pantozol 40 mg comprPantozol 40 mg IV

Ledertrexate 2,5 mg comprLedertrexate 5 mg IM

Redomex diffucaps 25 mgRedomex compr 25 mg

Nexiam 40 mg comprNexiam 40 mg IV

Redomex drag 25 mgRedomex diffucaps 25 mg

Dafalgan 1g bruistabletDafalgan 1g compr forte

Diflucan 200 mg comprDiflucan 200 mg IV7Onjuiste vorm

Dehydrobenzperidol ampDiclofenac 75 mg amp

Fraxiparine 0,6 ml spuitFraxodi 0,6 ml spuit2Onjuist geneesmiddel

AfgeleverdVoorgeschrevenAantal

Voo

rbee

ld c

ontin

ue

regi

stra

tie in

apo

thek

2.3


A one-month period, prospective, all observational study was conducted in 37 patients admitted to a 6-bed paediatric intensive care unit of the Ghent University Hospital, Belgium During 115 patient days, a total of 43 administration errors (13.7%) w ere detected out of 312 observed administrations Drugs which most commonly contributed to a medicati on error were antiinfectives (27.9%) and cardiovascular drugs (23.3%) and were administered IV (68%)

Error type All No. (%)

(n=43)

time error 14 (32,6)

wrong preparation or administration technique 10 (23,3)

omission error 7 (16,3)

incompatibility 5 (11,6)

dosing error 4 (9,3)

unordered drug 3 (6,9)

NCC MERP severity index All No. (%)

category C 30 (69,8)

i.e. no patient harm

category D 11 (25,6)

i.e. with requirement of monitoring to exclude harm

or intervention to preclude harm

category E 2 (4,6)

i.e. temporary harm requiring intervention

Voo

rbee

ld p

rosp

ectie

ve

obse

rvat

ie

2.3


A cross-sectional observational study was conducted at thirty-two adult wards of the Ghent University Hospital, Belgium. Nurses were asked to fill out a standardized questi onnaire on three non-consecutive days (week interval), in case they needed to crush tablets or open capsules before drug administration. Administration of 592 reported drug doses in 242 pa tient days were evaluated and consisted of 311

administration episodes

Error type All No. (%)

(n=132)

significant drug-food interaction 50 (37,9)

enteric-coated formulation crushed 44 (33,3)

controlled-release formulation crushed 31 (23,5)

toxic drug not crushed under laminar airflow 7 (5,3)

Malpractice category All No. (%)

inadequate flushing technique 300/311 (96,4)

using a solid oral formulation if dispersible-liquid

alternative available 266/592 (45)

no gloves and mouth mask protection for handling

antibiotics or hormones 71/73 (97,3)

crushing of dispersible tablets 20/592 (3,3)

crushing not immediately before drug administration 9/592 (1,5)

Voo

rbee

ld p

cros

s-se

ctio

nele

obse

rvat

ie

2.3


PER VOORSCHRIFT Ernst totaal %totaal aantal voorschriften 9.982dienstnummer ontbreekt 67 0,7%naam patient ontbreekt 8 0,1%adremanummer ontbreekt 38 0,4%verkeerde patiënt X 4 0,0%datum ontbreekt 3.904 39,1%stempel onbreekt 131 1,3%handtekening ontbreekt 209 2,1%stempel en handtekening ontbreekt X 73 0,7%

PER MEDICATIEOPDRACHTtotaal aantal medicatieopdrachten 13.993geneesmiddelnaam onleesbaar X 51 0,4%geneesmiddelnaam onjuist X 59 0,4%dosis onbreekt (meer dan 1 dosis) 417 3,0%dosis ontbreekt (slechts 1 dosis) 876 6,3%dosis onleesbaar X 8 0,1%dosis onjuist X 105 0,8%vorm ontbreekt (meer dan 1 vorm) 152 1,1%vorm ontbreekt (slechts 1 vorm) 614 4,4%vorm onjuist X 19 0,1%toedieningsweg ontbreekt 951 6,8%toedieningsweg onjuist X 6 0,0%

ontbrekende gegevens 3.998 28,6%onjuiste gegevens 252 1,8%

2.3


Het vermijdbare vermijden: beleidsnota

Het ontwikkelen van opleidings- en bijscholingsprogramma’svoor alle zorgprofessionals en het management waari n patiëntveiligheid een vast onderdeel wordt, met inbegrip van de principes van klinische besluitvorming, risicobewus twording, risicocommunicatie, risicopreventie en het omgaan m et incidenten

Het aanmoedigen van de zorginstellingen, daarbij ge holpen door beleidsmakers en verzekeraars, om het risicobewustzijn te vergroten en om veiligheidsprogramma’s op te zetten

3

Tot

slo

t….


“Weet jij welke weg ik moet volgen?”

vroeg de haas aan de uil.

“Dat hangt er van af waar je naar toe wilt”, antwoordde de uil.

“Dat weet ik niet precies”, zei de haas.

“Dan is iedere weg goed”, concludeerde de uil.(Vrij naar Lewis Carroll)

hoeveel keer staat kwaliteit van zorgop de agenda van de Raad van Bestuur?

Tot

slo

t….

3

Detectiemethoden voor medicatie- gerelateerde problemen maart... · Gestopte medicatie ICD-9...

Documents

Transcript of Detectiemethoden voor medicatie- gerelateerde problemen maart... · Gestopte medicatie ICD-9...