Fractuurpreventie bij 80-

plussers: focus op medicatie

Harald Verhaar, internist-geriater

UMC Utrecht

Copyright

dr. Harald Verhaar

Vragen

• Is het überhaupt nog wel zinvol om een

anti-osteoporose medicament voor te

schrijven aan een 80-plusser (die frequent

valt)?

• Weegt het vallen niet ‘zwaarder’ dan het

versterken van het bot met medicatie?

Copyright

dr. Harald Verhaar

Botverlies en fracturen op hoge leeftijd

• Botverlies is afhankelijk van de grootte van het

botoppervlak

• Bij veroudering toename porositeit corticaal bot

waardoor automatisch groter botoppervlak wat

geresorbeerd kan worden

• Trabeculair bot maar 20% van totale botvolume (bij

oudsten); dus corticaal botverlies > trabeculair

botverlies: toename non-vertebrale fracturen

Seeman, Bone 2010

Copyright

dr. Harald Verhaar

Fracturen bij 80+

• 8% van postmen. vrouwen is 80+, maar wel >

30% van alle fragiliteitsfracturen en 60% van

alle non-vertebrale fracturen bij 80+

• 80+: 1 op 3 vrouwen en 1 op 6 mannen heup#

• De mediane leeftijd voor een heupfractuur is

83 jaar

• 98% heupfracturen ontstaan na val

Seeman, Bone 2010

Copyright

dr. Harald Verhaar

Incidentie tweede heupfractuur?

De cumulatieve incidentie van een

tweede heupfractuur is:

–5% in het eerste jaar na de eerste

heupfractuur

–8% in het tweede jaar na de eerste

heupfractuur

Lonnroos , Osteoporos Int 2007

Copyright

dr. Harald Verhaar

Afname mortaliteit met zoledronaat

na heupfractuur (Lyles, N Engl J Med 2007)

Copyright

dr. Harald Verhaar

Effectiviteit medicatie bij

frequente vallers?

Is effectiviteit van anti-osteoporose

medicatie bij frequente vallers (vaak oudste

ouderen) lager dan bij de niet-vallers? Copyright

dr. Harald Verhaar

Beïnvloed een sterk verhoogd valrisico het effect van

Clodronaat op het fractuurrisico in negatieve zin? (Kayan K, McCloskey, Osteopor Int 2009)

- Belemmerd een hoog valrisico de werkzaamheid van clodronaat (bisfosfonaat) om osteoporose-gerelateerde botbreuken te verminderen? - Methoden: een post-hoc analyse van een 3-jaar durende placebo-gecontroleerde studie van clodronaat met 5.212 vrouwen in de leeftijd > 75 j. Bij binnenkomst werden zelfgerapporteerde multipele valincidenten in de voorgaande maand gedocumenteerd - Resultaten: clodronaat verminderde osteoporose-gerelateerde botbreuken met 24% (HR) 0,76, 95% BI 0,63-0,93). De werkzaamheid was vergelijkbaar bij vrouwen met meerdere recente valincidenten in vergelijking met die zonder (HR 0,61 versus 0,77) - Conclusie: een verhoogd valrisico heeft geen significant (negatief) effect op de anti-fractuur werking van clodronaat

Copyright

dr. Harald Verhaar

• Wat is het risico op een nieuwe fractuur op

SEH binnen 2 jaar na een eerste klinische

fractuur voor een 80-jarige?

• Hoe vaak zijn daarbij ook (multipele)

valrisicofactoren aanwezig?

Copyright

dr. Harald Verhaar

Risico op nieuwe fractuur op SEH binnen 2 jaar na eerste fractuur Bij 15% geen valrisicofactoren aanwezig, 1 valrisicofactor bij 27%,

2 of meer valrisicofactoren bij 58%

Van Helden, Osteoporosis Int. 2006

Copyright

dr. Harald Verhaar

Casus betreffende belang verhoogd valrisico op het fractuurrisico

• Een 80-jarige vrouw komt op uw spreekuur met lage

rugpijnklachten (acuut begonnen). Bij nader onderzoek wordt

een fractuur van L1 (op X-LWK) gevonden. Er is geen

valincident aan voorafgegaan

• Bij navraag wel 3x gevallen in afgelopen 12 maanden en een

polsfractuur op 54-jarige leeftijd

• Er wordt ook een DEXA aangevraagd: femurhals T-score: -3.3 Copyright

dr. Harald Verhaar

10-jaars fractuurrisico volgens FRAX-scorelijst (geen valrisico in opgenomen)

Copyright

dr. Harald Verhaar

10 jaars fractuurrisico volgens Fracture Risk Calculator van Garvan (wel met valrisico)

Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study: n=2500 men and women > 60 started in 1989

Copyright

dr. Harald Verhaar

Fractuurrisico: Garvan vs. FRAX

Copyright

dr. Harald Verhaar

Tot op welke leeftijd zijn patiënten

geïncludeerd in de verschillende studies

betreffende ‘anti-osteoporose’ medicatie in

relatie tot fractuurreductie? Copyright

dr. Harald Verhaar

Leeftijdsrange fractuur-studies

Copyright

dr. Harald Verhaar

Groep 1

Lage Botmassa

70-79 jaar oud

Femurhals T-Score < - 4

of

Femurhals T-Score < - 3

plus >1 Risicofactoren

Groep 2 Klinische Risicofactoren

> 80 jaar oud

geen BMD vereiste

en > 1 Risicofactoren

of

Femurhals T-Score < - 4

Hip Intervention Program

Primair eindpunt: heupfractuurincidentie McClung, NEJM 2001

9497 postmenopauzale vrouwen; plac. of risedronaat (2.5

mg/dag, 5 mg/dag) voor 3 j.; bij inclusie 2 groepen: lage BMD

(groep 1) of valrisicofactoren (groep 2)

(1000 mg Ca en tot 500 IE vit. D/ dag indien 25(OH)D3 < 40 nmol/l)

Copyrig

ht

dr. Harald Verhaar

Heupfractuurreductie in hele studiepopulatie

(Groep 1 en 2)

0

1

2

3

4

5

0 6 12 18 24 30 36

Maanden

pati

ën

ten

(%

)

Controle Risedronaat 5 mg

30%

p=0,02

232 patiënten met een heupfractuur

Copyright

dr. Harald Verhaar

Risedronaat en heupfractuurincidentie (-40%)

bij osteoporotische vrouwen (groep 1) McClung, NEJM 2001

Copyright

dr. Harald Verhaar

Risedronaat en heupfractuurincidentie bij vrouwen (80+) met alleen

valrisicofactoren

0

1

2

3

4

5

6

0 12 24 36Month

Pati

ents

wit

h H

ip F

ract

ure

(%

)

Control

Risedronate

131 patiënten met heupfractuur

McClung, NEJM 2001

-8%

NS

Copyright

dr. Harald Verhaar

Klinische risicofactoren: voornamelijk valgerelateerd bij inclusie (Groep 2)

Het hebben van minimaal 1 risicofactor was genoeg voor inclusie in de studie

Klinische risicofactoren: 84%

moeilijkheden met staan 34%

onzekere gang 31%

trauma na val in de afgelopen 12 maanden 22%

heupfractuur moeder 13%

eerder doorgemaakte heupfractuur 11%

roken 27%

Femurhals BMD < - 4: 16%

Copyright

dr. Harald Verhaar

Fractuurreductie door risedronaat bij 80+ n=1392, Boonen, JAGS 2004

• Wervelfractuurrisico:

– Na 1 jr: -81%*

– Na 3 jr: -44%*

• Risico non-vertebrale fracturen:

- < 80 jr: -21%*

- > 80 jr: -14% (ns)

*p<0.01

Pooled analysis of data from 3 RCT’s: Hip Intervention Program (HIP), Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy-Multinational (VERT-MN), and VERT-North

America (NA): Placebo (n=688) or risedronate 5 mg/d (n=704) for up to 3 years

*p<0.01

Copyright

dr. Harald Verhaar

Fractuurpreventie met alendronaat volgens leeftijd FIT trial: RR voor heup, klinische wervel en pols# was constant over de

leeftijdsgroepen

Hip RR: 0.47 Clinical spine RR: 0.55

Wrist RR: 0.69 All RR: 0.60

Hochberg, JBMR 2005

Heup: RR: 0.47 Klinische wervel: RR: 0.55

Pols: RR: 0.69 Alle: RR: 0.60 Copyright

dr. Harald Verhaar

Copyright

dr. Harald Verhaar

Copyright

dr. Harald Verhaar

Reduction of hip fracture risk is age-dependent The FREEDOM Trial – post-hoc analyses by age

In the FREEDOM study the risk of vertebral fracture was reduced in the overall study population by 68%

(p<0.001) and the risk of hip fracture reduced by 40% (p =0.04)

Adapted from Rizzoli R. et al. Osteoporosis Intl Supl 2010 – abstract P841; Adapted from Sambrook P & Cooper C. Lancet 2006;367:2010-2018

Boonen S et al J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jun;96(6):1727-36

Placebo Denosumab

Vertebral Fractures Hip Fractures

Hip fracture Vertebral fracture General Incidence

400

300

200

100

0

Ge

ne

ral p

op

ula

tion

Incid

en

ce

per 1

0,0

00 w

om

en p

er y

ear

Copyright

dr. Harald Verhaar

Conclusies 80+ publicaties

osteoporose-medicatie • Risedronaat geen duidelijk effect op non-vertebrale

fracturen bij 80+ (subanalyse) aangetoond. Wel

heupfractuurreductie in primaire studies tot 80 jaar

• Strontiumranelaat heeft bij 80+ non-vertebrale

fractuurreductie aangetoond (subanalyse)

Boonen, JAGS 2004

Seeman, JBMR 2006

Seeman, Bone 2010

Copyright

dr. Harald Verhaar

Conclusies ‘overige’ medicatie bij 80+

• Alendronaat geen separate 80+ publicaties beschikbaar. Wel heupfractuurreductie in primaire studies tot 85 jaar

• Zoledronaat geen separate 80+ publicaties beschikbaar. Wel heupfractuurreductie in primaire studie tot 94 jaar

• Denosumab geen separate 80+ publicaties beschikbaar. Wel heupfractuurreductie in primaire studie tot 90 jaar

• Teriparatide en PTH 1-84 geen separate 80+ publicaties beschikbaar. Teriparatide wel non-vertebrale fractuurreductie in primaire studie tot 86 jaar

Copyright

dr. Harald Verhaar

Conclusie

• Fractuurreductie-effecten medicatie lijken niet

negatief te worden beïnvloed door frequente

valincidenten en kunnen dus ook bij die groep

worden overwogen

• Ook aandacht voor spierkracht-, balans-

verbetering, vitamine D-status, visus,

psychofarmaca, etc. bij frequente vallers (met

osteoporose en een verhoogd fractuurrisico)

Copyright

dr. Harald Verhaar

Back-up slides

Copyright

dr. Harald Verhaar

75 en 80+ en medicatie

• Strontium: TROPOS + SOTI: 80+: 1488

(22%) van totaal 6740

• Risedronaat: VERT-NA, VERT-MN, HIP:

80+: 1392 (23%) van totaal 6126

• Alendronaat: 539 (27%) van totaal 2027 >

75 jaar (range 75-82 jaar)

• Zoledronaat: 2949 (75.8%) van totaal

3889 > 75 jaar

• Teriparatide: 244 (15%) van totaal 1637 >

75 jaar (gemiddeld 78, range 75-86 jaar)

Copyright

dr. Harald Verhaar