Compliance en interactie door co-medicatie

Maja de Jonge

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

De oudere: wat getallen

60% patiënten met kanker > 65 jaar

80% ≥ 1 co-morbiditeit

78% van medicatie op recept voor pnt > 65 j

90% gebruikt ook zonder recept verkrijgbare medicijnen

39% ≥ 5 medicijnen per dag= polyfarmacie

≥ 1 niet geschikte medicatie: Beers criteria

8% dubbele medicatie

Balducci L Ann of Oncol 23, suppl 7, 2013

Vaak meerdere voorschrijvers

Gebruik van vrij te krijgen medicatie

Medicatie om bijwerkingen van andere medicatie te behandelen

5HT3 remmer: obstipatie, hoofdpijn

Steroiden: hyperglycemie, maagklachten, slapeloosheid

Verminderd gezichtsvermogen

Vergeetachtigheid

Fysiologische veranderingen: nierfunctie , minder doorbloeding lever

22% van gemelde bijwerkingen toe te schrijven aan

interacties

Incidentie geneesmiddelen interactie

2 3 4 5 6 8

Aantal medicijnen

0

20

40

60

80

100In

cid

entie inte

ractie (

%)

Drug-drug interactions in oncologyP Blower et all; Crit rev oncol hemat 55, 2005, 117

Therapeutische breedte en interactie

Handboek Kanker bij ouderen. Wymenga A, Coebergh J, Maas H nov 2011

Blo

ots

tellin

g / C

on

cen

trati

e

Therapeutisch falen

(geen effectiviteit)

Therapeutisch falen

(toxiciteit)

Therapeutische Breedte

(potentieel effectiviteit met

acceptable toxiciteit)

Meer toxiciteit

Minder effectiviteit

Blootstelling

Genetische

factoren

Blootstelling

aan

medicament

Roken

Alcohol

Eetgewoontes

Comedicatie

Leeftijd

Geslacht

Ethniciteit

Comorbiditeit

Route van

toediening

Infuusduur

Lengte

Gewicht

Vetgehalte

Orgaan

functie

farmacokinetiek

Bloed

Plasma

Lever: Metabolisme

Weefsel / Cellen

Effectiviteit / Toxiciteit

(Farmacodynamiek)

Nieren

Intraveneuze

toediening

Orale

toediening

Absorptie

Faeces

Urine

Excretie

Excretie

Enterohepatische

circulatie

Dis

trib

utie

Dis

trib

utie

Handboek Kanker bij ouderen.. nov 2011

interacties

Toename bijwerkingen

Relatie risico ernstige bijwerkingen chemotherapie met gebruik

aantal medicijnen

Invloed effectiviteit oncologisch behandeling

Interactie

Ander mechanisme bv insuline, metformine

Balducci L Ann of Oncol 23, suppl 7, 2013

Interacties conventionele chemotherapie

Anthracyclines Ca kanaal blokker excretie anthracycline PgP

5FU, Capecitabine coumarine derivaten effect coumarinefenytoine effect fenytoine

MTX NSAID tubulaire secretiesulfonamidespenicillines

Irinotecan Sint Jans kruid CYP3A inductie, SN38valproine zuur UGT1A1 inductie, SN38

Crit reviews oncol/hemat 55, 2005, BlowerCancer Biology & Therapy 6:9, 1368-1374; September 2007];

Irinotecan en St Jans kruid

- SJ kruid

+ SJkruid

Interacties (2) targeted therapy

TKI CYP3A4 inducers TKI

CYP3A4 remmers TKI

Imatinib St Jans kruid inductie CYP3A4 imatinib

Sorafenib PPI sorafenib

Lapatinib maag pH lapatinib

Erlotinib maag pH erlotinib

gefitinib maag pH gefitinib

Thomas-Schoemann Crit Rev Onc Hematol 2013

Interacties (3)

Tamoxifen paroxetine CYP2D6 remming actieve metaboliet

Flutamide coumarine derivaten vrije fractie coumarine

Hoe te voorkomen

Medicatiebeoordeling: pnt, arts en apotheker

≥ 65 jaar en ≥ 5 geneesmiddelen

eGFR < 50 ml/min/1,73m²

Verminderde cognitie/geheugenstoornissen

Verhoogd valrisico

Signalen verminderde therapietrouw

Niet zelfstandig wonend

Niet geplande ziekenhuisopname

Richtlijn polyfarmacie ouderen 2012

medicatiebeoordeling

Indicatie voor elk medicament?

Heeft het medicijn het gewenste effect?

Aspecifieke klachten tgv de medicatie?

Juiste dosering?

Potentiële drug-drug interacties?

Invloed anti-kanker behandeling?

Therapietrouw?

Lange termijn doelen: mn preventieve medicatie voor bv hyperchol

Resultaat interventies

Afname van 3.88 medicamenten gemiddeld per persoon

Afname ernstige medicatie gerelateerd problemen 35%

Echter geen invloed QoL of ziekenhuisopnames; underpowered

Balducci L Ann of Oncol 23, suppl 7, 2013Cochrane 2012

Laatste 20 jaar meer antikanker therapie oraal

Nu ongeveer 25% oraal

Capecitabine

Topotecan

Cyclofosfamide

Hormonale therapieën

TKI’s

Orale antikanker behandeling

voordelen nadelen

Zelf toedieningMinder vaak naar ziekenhuisGeen infuus gerelateerde bijwerkingenMeer zelfstandigheidMeer flexibilteitLagere indirecte kostenBeter kwaliteit van leven

Controle moeilijker Gemiste doseringen Vergeten nieuw recept te vragen Bijwerkingen niet goed aangegevenGecompliceerde schema’sVoor patiënt moeilijk om bijwerkingen te herkennenDrug-drug interactiesDrug-voedsel interactiesVerantwoordelijkheid bij patiënt voor inname mogelijk effect op veiligheid en effectiviteit

2013 ASCO Educational book Cheung

therapietrouw

WHO:

Mate waarin het gedrag van een persoon overeenkomt met de

aanbevelingen afgesproken met een medewerker in de

gezondheidszorg

Correct uitvoeren van afspraak

Continuiteit

Therapietrouw afhankelijk van

Patiënt gerelateerde factoren

Omgevingsfactoren

Therapie gerelateerde factoren

Zorg gerelateerde factoren

60% niet intentioneel

CML; imatinib

14% deed alles goed

71% nam minder dan voorgeschreven

15% nam meer dan voorgeschreven

<85% dosis adherentie slechtere outcome

Adjuvante orale therapie tamoxifen

Stoppen behandeling 7-10% per jaar

In 5e jaar tot 50%

19% nam < 80% van dagelijkse giften 10% toename hazard ratio

voor sterfte Blood. 2009 May 28;113(22):5401-11

therapietrouw

Patiënt gerelateerde factoren

Inzicht in en attitude tov ziekte en medicatie

Symptomen van ziekte

Verwachting behandeling

Cognitieve veranderingen, vergeetachtigheid, psychische stoornissen zoals depressie

Co-morbiditeit

Poly-farmacie

Leeftijd/geslacht

Coping skills

Omgevingsfactoren

Sociaal economische klasse

Steun familie

Toegankelijkheid kliniek/apotheek

Herkenbaar zijn van geneesmiddel: preferentiebeleid

Beschikbaarheid van medicatie2013 ASCO Educational book, Accordino

therapietrouw

Therapie gerelateerde factoren

Duur behandeling, mn > 6 mnd

Kosten behandeling

Complexiteit doseringsschema

Voor- en nadelen behandeling, bijwerkingen

Polyfarmacie

Zorg gerelateerde factoren

Uitleg

Ondersteuning

Relatie met zorgverlener

kennis

2013 ASCO Educational book, Accordino

Verbeteren therapietrouw

Voorlichting: familie, huisarts

Instructie: pillendoos. medicatiedagboekje

Makkelijker schema

Regelmatig alle medicatie die gebruikt wordt navragen

Bijwerkingen uitvragen en behandelen

Beïnvloeding gedrag: dagelijks sms, herhaalrecepten

2013 ASCO Educational book, Accordino

samenvattend

Polyfarmacie belangrijke factor interacties en therapietrouw

Regelmatig medicatiebeoordeling voor beide belangrijk

Hou alles zo simpel mogelijk

Realiseer je dat een patiënt goede redenen kan hebben om medicatie

niet te slikken

Goede voorlichting en follow up erg belangrijk

Blootstelling

promotie 2

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7

time

con

cen

trat

ion

Blootstelling, mn vrije fractie

Bijwerkingen

effectiviteit

Deelname ouderen wetenschappelijk onderzoek klein: SWOG : > 65y 25% in studies vs 63% populatie

Weinig vroeg klinische/ farmacologische studies