Inhalatie medicatie toedienen Vaardigheid Voordelen Nadelen.
Medicatie na bariatrische heelkunde - L. Decoutere - A. Vaneijgen
63
Medicatie pre- versus post- bariatrische heelkunde The same or not the same? Apr. Liesbeth Decoutere Apr. Astrid Van Eijgen Clinicamp 2016
Transcript of Medicatie na bariatrische heelkunde - L. Decoutere - A. Vaneijgen
Medicatie pre- versus post- bariatrische heelkunde
The same or not the same?
Apr. Liesbeth Decoutere
Apr. Astrid Van Eijgen
Clinicamp 2016
2
Inleiding Obesitas: BMI > 30kg/m2
Wereldwijd: 500 miljoen
België: 22,1% bevolking
Co-morbiditeiten
Diabetes type II
Hypertensie, CAD
Hypercholesterolemie
Obstructief slaapapnoe, astma
Reflux oesofagitis
Depressie
Degeneratief gewrichtlijden
Cholelithiase, leververvetting
Onregelmatige menstruatie, onvruchtbaarheid
Top 10: PPI, vitaminen, statines, ACE-I, antidiabetica,
antidepressiva, inhalatietherapie, betablokkers, orale
anticonceptie, analgetica 3
4
Focus: Roux-en-Y gastric bypass
5
6
Gewenste gevolgen
Nauwe opening van nieuwe maagpouch naar dunne darm + kleine maagpouch:
= trage maaglediging
= verzadiging
Geen duodenum + prox. jejunum voor absorptie
= daling opname macro- en microelementen
Vermagering + reductie comorbiditeit
7
Vanuit farmaceutisch perspectief
Geneesmiddelenabsorptie:
Efficaciteit???
Deficiëntie vitaminen, sporenelementen,
mineralen
Drugs to avoid!
De absorptie van geneesmiddelen
Biologische beschikbaarheid
Percentage van toegediend GM wat
bloedbaan bereikt
Voor parenterale producten: 100%
Voor orale preparaten:
Beïnvloedbaar!
9
10
Factoren
1. Desintegratie & oplosbaarheid
2. Passieve diffusie
3. Actief transport
4. Pre-metabolisme
5. Absorptieoppervlakte
12
1. Desintegratie en oplosbaarheid
= eerste stap GM-absorptie
= snelheidsbepalende stap
Na gastric bypass:
↓ maagzuur
↑ pH (1.2 → 6.8)
↓ gastric mixing
Oplosbaarheid: vaak pH afhankelijk
13
1. Desintegratie en oplosbaarheid
Vermijden druk op anastomose site
Richtlijn: geneesmiddel niet groter dan een potloodgom
Jacob et al. Anti-obesity drug development and discovery. Vol 1. 2011
14
Key point 1: ‘de potloodgom’
Toediening van vloeibare GM
Sorbitol/suiker-vrij (diarree, dumping) ~ siropen
Pletten/openen tabletten/capsules
Zeker tot 3-8 weken na chirurgie
Niet toegelaten voor elk GM: www.pletmedicatie.be
Geen enteric coated/filmcoated tabletten
15 Miller, A. D., and K. M. Smith. "Medication and Nutrient Administration Considerations After Bariatric Surgery." Am J Health-Syst Pharm. 63 (2006): 1852.
Padwal, R., D. Brocks, and A. M. Sharma. "A Systematic Review of Drug Absorption Following Bariatric Surgery and its Theoretical Implications." Obesity Reviews. (2009).
2. Passieve diffusie
Idealiter: lipofiel + ongeladen
Factoren:
Concentratie
pH
Ionisatietoestand
16
2. Passieve diffusie Henderson-Hasselbalch
pK = pH van GM waar 50% geïoniseerd is en
50% niet
pK laag voor zwakke zuren – hoog voor
zwakke basen
17
3. Transport
Uptake Efflux
PepT1: jejunum PGP: jejunum < colon
HPT1: dunne & dikke darm MRP2: jejunum
18
Smith A et al. Pharmacokinetic Considerations in Roux-en-Y Gastric Bypass Patients. Am J Health Syst Pharm. 2011;68(23):2241-2247
4. Pre-metabolisme
Ter hoogte van dunne darm
Vb. CYP-enzymen
Implicatie na gastric bypass ?
19
20
5. Absorptieoppervlakte
Intestinale lengte ↓: Implicatie voor GM met hoofdplaats van absorptie maag,
duodenum of proximale jejeunum
Contacttijd met mucosa ↓ – microvilli grotendeels gebypassed – thv colon weinig GMabsorptie
Transittijd daalt (retard-EC-filmcoated preparaat 2-12u tijd nodig voor absorptie)
Malone, Margaret. "Altered Drug Disposition in Obesity and After Bariatric Surgery." Nutr Clin Pract. 18 (2003): 131.
Miller, A. D et al. "Medication and Nutrient Administration Considerations After Bariatric Surgery." Am J Health-Syst
Pharm. 63 (2006): 1852.
Padwal RD et al. "A Systematic Review of Drug Absorption Following Bariatric Surgery and its Theoretical
Implications." Obesity Reviews. (2009.
Key point 2: ‘geen verlengde vrijstelling’
De opnametijd van retardpreparaten is langer
dan de transittijd:
switch naar immediate release in meerdere
giften
21
22
5. Absorptieoppervlakte
Minder contact galzouten met lipofiele GM: implicaties voor enterohepatische circulatie
Malone, Margaret. "Altered Drug Disposition in Obesity and After Bariatric Surgery." Nutr Clin Pract. 18 (2003): 131.
Miller, A. D et al. "Medication and Nutrient Administration Considerations After Bariatric Surgery." Am J Health-Syst Pharm. 63 (2006): 1852.
Padwal RD et al. "A Systematic Review of Drug Absorption Following Bariatric Surgery and its Theoretical Implications." Obesity Reviews. (2009.
Key point 3
Zoek een alternatief voor orale anticonceptie
gezien verbreken enterohepatische
recirculatie
+
verhoogde vruchtbaarheid post-op
23
Mineralen – vitaminen - sporenelementen
25 .
Waaraan denken jullie?
Vetoplosbare vitamines (ADEK): Vitamine D!
Calcium
Ijzer
Vitamine B12
Foliumzuur
Thiamine
Meest voorkomende deficiënties na RYGB
26
Aanbevelingen ter preventie van deficiëntie
Substantie Aanbeveling Jacob et al: “minimal daily
nutritional supplementation for patients
with RYGB”
AACE/TOS/ASMBS Guidelines 2009 en 2013,
“early postoperative care”
Multivitamine-
preparaat,
bij voorkeur
kauwtablet
1-2 x/dag po
Bevat minstens:
Foliumzuur: 400µg
Vitamine B1: 1.2 mg
Biotine: 30µg
Ijzer: 18mg (+vitamine C)
Vitamine K: 120µg (M), 90µg (V)
Zinc: 11mg (M), 8mg (V)
1-2 x/dag po
Bevat minstens:
Foliumzuur: 400µg
Koper: 2mg
Vitamine B1
Biotine
Ijzer
Calcium (citraat) 1200 – 2000 mg/dag
Vitamine D 400-800 E/dag
2000 E/dag bij “long limb RYGB”
Minstens 3000 E/dag, te titreren tot 25-
hydroxyvitamin-D > 30ng/ml
Vitamine B12
1000µg /dag po
OF 1000 µg /week IM
OF 3000µg om de 6 m IM
(OF 500µg /week intranasaal)
350µg /dag po
OF 1000 µg /maand IM
OF 1000-3000µg om de 6-12 m IM
(OF 500µg /week intranasaal)
Zoveel als nodig (po, sl, sc, im) tot binnen range
normale waarden
Ijzer (Fe2+)
Premenopauzale V: 40-65 mg/dag
Anderen: 18-27mg/dag
+ Vitamine C
40-65 mg/dag in via voeding + via supplement
Proteïnen Minstens 60 gram/dag
Tot 1.5 g/kg ideal body Weight per dag
27
Multivitaminepreparaat
Ter preventie van algemene tekorten:
iedereen 1x/dag
Bij voorkeur kauwtablet (-> potloodgom)
Diverse preparaten op de markt, niet allemaal
even compleet
Meest compleet volgens richtlijnen:
Barinutrics Multi 1x/dag, (WLS forte, buitenland)
Tolerantie niet steeds optimaal
28
29 .
Daling opname calcium in afwezigheid van zuur
Opname vnl thv duodenum en prox. jejunum
25-50% deficiëntie na GB -> Osteoporose
Aanbeveling: 1200-2000 elementair calcium/dag
Substitutie onontbeerlijk en levenslang bij iedereen:
zo snel mogelijk starten: DAG 3 POST-OP
Is de vorm belangrijk?
Geen calciumcarbonaat, wel calciumcitraat = zuuronafhankelijke opname: Kauwtablet BariNutrics Calciumcitraat 2-3x/dag (500mg elementair calcium en 500IE vit D/ tablet), evt. calciumcarbonaat in bruistablet (gedeeltelijke citraat-omzetting)
Niet gelijktijdig met ijzer!
*Sakhaee K, Bh. Meta-analysis of calcium bioavailability: a comparison of calcium citrate with calcium carbonate. Am J
Ther. 1999; 6:313–21
Calcium
30 .
Vetoplosbare vitamines (ADEK): vnl. vitamine D
50% van ptn. ontwikkelt vit D deficiëntie
~60% reeds tekort voor operatie – corrigeren!
Doel: > 30ng/ml
Metabolic bone disease: osteoporose
Start vitamine D (+calcium) post-op bij iedereen
Essentiële aanvulling: Vit D > ADH – 1000IE/-6000IE/dag ~ vervat in Barinutrics Multi + calcium of aan de hand van D-cure 25.000 IE/week
Routine screening op vit D
Routine screening op vit A: optioneel (begin, na 3 en na 6 maanden)
Routine screening op vit E en K: onvoldoende evidentie
*Slater GH et al. Serum fat-soluble vitamin deficiency and abnormal calcium metabolism after malabsorptive bariatric surgery.
J Gastrointest Surg. 2004; 8:48–55.
*Ducloux R et al. Vitamin D deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed?
Obes Surg. 2011;21:556–560
* Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline * Sawaya R et al. curr drug metab 2012 november;13(9):1345-1355
.
31 .
Minder vleesconsumptie
Minder HCL-productie: zet Fe3+ om in Fe2+ (enkel 2-
waardig ijzer wordt opgenomen)
Plaats van absorptie: duodenum en prox. jejunum
Extra substitutie bij premenopauzale vrouwen en ptn. met
VG ulcera:
Ijzer in Fe2+ vorm én oplosbaar (+ Vitamine C)
Supplement van 40-65 mg elementair ijzer
Voorstel: Ijzergluconaat, sulfaat, fumaraat en Ijzerbisglycinaat = Fe2+
Geen vertraagde vrijstelling!
Voorstel: Losferron bruistablet (80mg Fe2+) of Barinutrics ijzer (28mg Fe2+)
*Kushner RF. Micronutrient deficiencies and bariatric surgery. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2006; 13:405–411.
*Davies DJ, Baxter JM, Baxter JN. Nutritional deficiencies after bariatric surgery. Obes Surg. 2007;17:1150–1158.
Ijzer
Redenen voor ijzertekort?
32 .
Foliumzuur
Deficiëntie <-> megaloblastaire anemie
POST-OP: 400µg/dag, vervat in multivitaminepreparaat
Bij anemie: + foliumzuur, ijzer en vitamine B12
*.
33 .
Vitamine B12 (cyanocobalamine)
Minder IF door daling productie = minder opname
1 patiënt op 3 ontwikkelt deficiëntie, typisch laattijdig
Soms irreversibele neuropathie: monitoring
500-1000mcg vitamine B12 per dag oraal in geval van
deficiëntie of 1mg IM, niet routinematig
Opties: Barinutrics Multi (500mcg vit. B12), Barinutrics
vitamine B12 1mg + IF, magistrale bereiding
cyanocobalamine 1mg of IM
*Rhode BM et al. Vitamin B-12 deficiency after gastric surgery for obesity. Am J Clin Nutr. 1996; 63(1):103–9.
* Marcuard SP et al. Absence of luminal intrinsic factor after gastric bypass surgery for morbid obesity. Dig Dis Sci. 1989;
34:1238–1242
34
Vitamine B1 (Thiamine)
Deficiëntie <--> Wernicke encefalopathie, spier- en
gewrichtspijn, perifere neuropathie
Typisch: na periode van ernstig braken, sterk
verminderde intake
Verwerkt in multivitaminepreparaat
*.
35
Aanbevolen dosering bij werkelijke deficiëntie
Substantie Klinische effecten van een tekort Aanbevolen dosering door
Jacob. et al
AACE/TOS/ASMBS
Guidelines 2009 + 2013
Calcium
Bij ernstig tekort: spierzwakte, spierkrampen
Op lange termijn: hyperparathyroidisme en
osteoporose
500mg calcium(citraat) po, 4x/dag /
Vitamine D Osteomalacie, hyperparathyroidisme 10.000 E /dag po, 6 weken 400-50.000 E/ dag po vit. D2 of D3
Vitamine A Nachtblindheid 100.000 E /dag po, 3 dagen
50.000 E /dag po, 14 dagen 5.000 – 10.00 E /dag po
Vitamine E Rash, ataxie 400 E /dag po 400 E /dag po
Vitaline K coagulopathie 1mg /dag po 1mg/dag po
Vitamine B1 /
Thiamine
Wernicke-Korsakoff encefalopathie
Perifere neuropathie, Beriberi
Algemeen:
100mg IV om de 6 uur, 2d
200mg po, 2x/dag, 30d
100mg/dag po
Thiamine IV, gevolgd door hoge
dosissen po
Vitamine 12 /
Cyanoco-balamine Anemie, neuropathie
30µg/dag IM, 5-10 dagen
100-200 µg IM 1x/maand
Parenteraal vitamine B12 tot binnen
normale range
Ijzer Anemie, vermoeidheid, kortademigheid, malaise 150-300 mg FE2+/dag po, met 500mg
vitamine C voor optimale absorptie
150-300 mg FE2+/dag po, met
vitamine C en foliumzuur
Foliumzuur Megaloblastaire anemie, verminderde immuniteit 1600 µg/dag po, 1 jaar /
Koper
Vermoeidheid, anemie, groeiretardatie,
cardiomegalie, hypothermie, verminderde
haarpigmentatie en –keratinisatie
2.4mg/dag IV, 6 dagen,
80mg/dag po, 30 dagen
2 tot 4 mg/dag IV 6 dagen (ernstig)
OF
3 tot 8 mg/dag kopersulfaat of-
gluconaat po
Zink Dwerggroei, hypogonadisme, dermatitis, T-cel
immunodeficiëntie 25-50mg po, 3x /dag /
36
Voorstel routine aanbeveling Post-OP RYGB
Multivitamine kauwtablet 1x/dag , bij ontslag Vb. Barinutrics multi
Calciumcitraat kauwtablet met vit. D, 3x/dag, bij ontslag Vb. Barinutrics calcium
Premenopauzale vrouwen: ijzer FE2+ 1x/dag
Vb. Losferron
Kostprijs per dag man: 1,43 euro = 42,9 euro/maand
Kostprijs per dag premenopauzale vrouw: 1,65 euro = 49,5 euro/maand
Key point 4
Vitaminen en mineralen zijn onontbeerlijk –
levenslang – in de juist vorm!
Het ene vitamine is het andere niet
Preventie > genezen
Multi
Calcium en vitamine D
Ijzer
37
Drugs to avoid
NSAIDs
Risico op ontwikkeling marginale ulcera
Kleine maagpouch, sterk etsende werking
Strikt te mijden
Alternatief: paracetamol, tramadol, tijdelijk celecoxib
Opm: eveneens geldig voor orale bifosfonaten en
aspirine in primaire preventie
39 Sapala JA, Wood MH, Sapala MA et al. Marginal ulcer after gastric bypass: a prospective 3-year study of
173 patients.Obes Surg. 1998; 8:505-16.25.
Diuretica
Post-operatief: diarree/braken, malabsorptie
Risico op dehydratie en ernstige
elektrolytstoornissen, ANI
Enkel verder op strikte indicatie vb. hartfalen
40
Orale hypoglycemie-inducerende antidiabetica
Pre-operatief: reeds Modifast dieet – verminderde
intake – kans op hypo’s
Na operatie drastische reductie calorie-intake:
definitief staken van sulfonylureaderivaten, gliniden,
glitazonen om hypoglycemie te voorkomen
DPP-4 inhibitoren geen risico op hypo’s, mogelijk wel
vertraagde maaglediging – onderbreking
GLP-1 analogen - idem
Enkel verderzetting metformine (kan vermoedelijk na
verloop van tijd afgebouwd worden)
→ Insuline: advies endocrinoloog/diabetesVPK
41
Key point 5
Geneesmiddelen gestopt welke absoluut te
mijden zijn?
- NSAIDs
- Orale antidiabetica behalve metformine
- Diuretica behalve op strikte indicatie
42
Conclusie
Geen grootschalige RCT’s
Individueel per GM te bekijken
Enkele basisprincipes: de 5 key’s
Multidisciplinaire benadering
43
Casussen
45
Casus 1
Rita 44j, BMI > 35kg/m2
RVO: Roux-en-Y GB
VG:
Reflux
Slaapapnoe
Depressie
AHT
Atriale tachycardie, VKF
Rugpijn
46
Casus 1
Medicatie
Brufen 600mg ZN
Omeprazole 40mg 1x/dag
Apocard Retard 200mg 1x/dag
Efexor-exel 75mg 1x/dag
Pradaxa 110mg 2x/dag
Amlor 5mg 1x/dag
Meliana-pil 1x/dag
Lorazepam 1mg 1x/dag
Casus 1
Welke geneesmiddelen adviseren we te stoppen? (+ alternatieven)
Welke geneesmiddelen adviseren we te switchen?
Welke geneesmiddelen adviseren we te starten?
47
48
Voorstel medicatie post-GB
Brufen 600mg ZN STOP, gezien hoger risico op maagulcera
Indien pijn: tramadol of paracetamol
Omeprazole 40mg 1x/dag Continueren tot aantal weken na GB, dan stop gezien refluxprobleem opgelost.
Apocard 200mg 1x/dag SWITCH: Retardvorm: switch naar tambocor 2x100mg
Efexor-exel 75mg 1x/dag STOP, Vertraagde vrijstelling: verminderde opname en efficaciteit -> Geen gelijkwaardig alternatief. Ander AD?
Pradaxa 110mg 2x/dag STOP, Capsule nooit openen -> stijging opname, hoger risico bloedingen. Therapie met VKA? Cardio
Amlor 5mg 1x/dag Geen probleem. Capsule mag geopend worden.
Losferron 1x/dag NIEUW: Ijzer substitutie gezien premenopauzaal
Barinutrics Calciumcitraat 500mg+ vit D 500IU
3x/dag NIEUW: Preventie deficiëntie en osteoporose
Barinutrics Multi 1x/dag NIEUW: Substitutie tekorten
Meliana pil 1x/dag STOP. Inhibite enterohepatische circulatie + verhoogde fertiliteit, andere anticonceptiemethode
Lorazepam 1mg 1x/dag Geen probleem. Product bestaat SL of kan geplet worden
Casus 2
Eric, 37 jaar, BMI > 35kg/m2
RVO: RYGB
VG:
AHT
Diabetes mellitus met diabetische neuropathie
Jicht
Ziekte van crohn
49
50
Casus 2
Medicatie
Cymbalta 60mg 1x/dag
Olmetec Plus 40mg/12,5mg 1x/dag
Glucophage 850mg 3x/dag
Allopurinol 300mg 1x/dag
Humira injectie 1x/14 dagen
Novorapid 24E-20E-20E 3x/dag
Lantus 38E 1x/dag
Casus 2
Hoe zou je omgaan met zijn diabetesmedicatie vanaf de start van zijn laag calorie dieet 2 weken voor de operatie, de dag van de operatie en post-operatief?
Zijn er ‘drugs to avoid’?
Nog andere aandachtspunten in verband met zijn medicatie?
51
Flowchart - Richtlijn
Casus 2: ‘drugs to avoid’
Diureticum voor AHT:
Olmetec plus -> olmetec
Infliximab?
Tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha) inhibitors are associated with an increased risk of serious skin and soft tissue infections (SSTI)
we suggest waiting at least one or two treatment cycles without drug administration prior to elective surgery. If infection is a concern or a nonsterile field may be present, we recommend temporary discontinuation of such agents for at least two weeks
55
Perioperative medication management . www.utdol.com, laatst geraadpleegd 25/04/2016
Casus 2: andere aandachtspunten?
Cymbalta®: maagsapresistente pellets omdat duloxetine zuurlabiel is. Vertraagde opname. Verminderde biologische beschikbaarheid.
Glucophage grootte > potloodgom: pletten
Allopurinol: door versnelde weefselafbraak vaak hyperuricemie -> jicht -> blijven doornemen (geplet)
56
Roerig JL et al. A comparison of duloxetine plasma levels in postbariatric surgery patients versus
matched nonsurgical control subjects. J Clin Psychopharmacol. 2013 Aug;33(4):479-84.
http://www.gastricbypass.com/gbfordoctorsonly.htm
57
Voorstel medicatie post-GB
Cymbalta 60mg 1x/dag Alternatief zoeken in overleg met endocrinoloog: pregabaline?
Olmetec plus 40/12,5mg
1x/dag Switch naar Olmetec
Humira Injectie 1x/14d Herstart 14 dagen post-operatief
Glucophage 850mg 3x/dag Geen probleem. Tablet mag geplet worden.
Allopurinol 300mg 1x/dag Geen probleem. Tablet mag geplet worden.
Novorapid 3x/dag Eenheden in functie van glycemie post-operatief. Overleg endocrinoloog
Lantus 1x/dag Eenheden in functie van glycemie post-operatief. Overleg endocrinoloog
Barinutrics Calciumcitraat 500mg+ vit D 500IU
3x/dag NIEUW: Preventie deficiëntie en osteoporose
Barinutrics Multi 1x/dag NIEUW: Substitutie tekorten
Fraxiparine 0,6ml 1x/dag NIEUW: tromboseprofylaxe gedurende 28d
Pantomed 40mg 1x/dag NIEUW: maagprotectie gedurende 1-3 maanden
Casus 3
Jessie, 26j, BMI > 35kg/m2
RVO: RYGB
VG:
Schildklierlijden
Rugklachten
Vitamine D deficiëntie
58
59
Casus 3
Medicatie
Asaflow 80mg 1x/dag
Contramal retard 50mg 2x/dag
Dafalgan 1g forte 3x/dag
L-thyroxine 150mcg 1x/dag
Pantomed 40mg 1x/dag
D-cure 25.000IE 1x/2 weken
Casus 3
Welke mogelijke farmacologische problemen doen zich voor?
60
Casus 3 Grootte GM?
Dafalgan Forte 1g -> Dafalgan Bruis 1g
Vertraagde vrijstelling?
Contramal retard 2x/d -> Contramal druppels 4x/d
Drugs to avoid?
Aspirine in primaire preventie: stop mogelijk?
Zoniet: EC -> Aspegic 100mg zakje
Vitaminen, mineralen, sporenelementen?
Start Barinutrics Multi, Calcium, ijzer + stop D-cure
Monitoring?
L-thyroxine: enterohepatische recirculatie!
Opvolging TSH spiegels! Therapiefalen mogelijk! 61
62
Voorstel medicatie post-GB
Asaflow 1x/dag Stop indien primaire preventie? Overleg huisarts.
Contramal Retard 50mg
2x/dag Switch naar Contramal druppels 4x/dag
Dafalgan Forte 1g 4x/dag Switch naar Dafalgan Bruis 4x1g. Laten uitbruisen.
L-thyroxine 150mcg 1x/dag Strikt nuchtere inname: niet met ijzer en calcium!
D-cure 25.000IE 1x/14d Stop: vervat in Barinutrics Multi en calcium
Barinutrics Ijzer 1x/dag NIEUW: preventie ferriprieve anemie
Barinutrics Calciumcitraat 500mg+ vit D 500IU
2x/dag NIEUW: Preventie deficiëntie en osteoporose
Barinutrics Multi 1x/dag NIEUW: Substitutie tekorten
Fraxiparine 0,6ml 1x/dag NIEUW: tromboseprofylaxe gedurende 28d
Pantomed 40mg 1x/dag Maagprotectie gedurende 1-3 maanden, erna stop
63
