MODULE 2 ndash Zorgpad Obesitas

Isabelle Debergh MD PhD

Algemene en bariatrische

heelkunde Obesitascentrum Torhout

AZ Delta campus Rembert Torhout

25 september 2018

Wat voorafginghellip MODULE 1

‒ Obesitas = wereldwijde pandemie

‒ 59 types obesitas

‒ Behandelplan per patieumlnt

‒ Types bariatrische heelkunde RYGB

SG

Vandaaghellip MODULE 2

‒ multidisciplinaire werking van een Obesitascentrum Conservatief traject

Chirurgisch traject

‒ korte termijn en lange termijn complicaties

‒ complicaties versus ongemakken

Conservatief programma Obesitascentrum - ldquoBalansrdquo

Start

bull Informatiegesprek met de cooumlrdinator

bull Huisarts afname van een bloedonderzoek en een medische screening

bull Raadpleging bij de arts fysische geneeskunde

bull Fietsproef

Obesitascentrum AZ Delta

Op het programma bull 2xweek bewegingstherapie op dinsdag en donderdag bull individuele en groepssessies bij de dieumltiste bull groepssessies bij de psycholoog Kost 500 euro (+ extra tegemoetkoming 250 euro volgens mutualiteit)

Balans programma Campus Brugsesteenweg (Evie Landuyt) en Campus Torhout (Rita Wauman) Multidisciplinair behandelplan voor 6 maanden

Wat sporten kan betekenen

‒ Vrouw van 65 kg

‒ 5x per week 30 minuten wandelen aan gemiddelde snelheid

‒ plusmn 165 kcal per keer --- dus 3 270 kcal per maand --- dus 39 300 kcal per jaar

‒ 1 kg vet verbranden = plusmn 7 000 kcal

‒ 55 kg vet verbranden per jaar

‒ 1 kg vet = 4x volume van 1 kg spiermassa

Bewegen onder begeleiding bull Lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

Voordeel van bewegen

Daling sterfterisico door bewegen

11

Wat voorafginghellip MODULE 1

‒ Obesitas = wereldwijde pandemie

‒ 59 types obesitas

‒ Behandelplan per patieumlnt

‒ Types bariatrische heelkunde RYGB

SG

Vandaaghellip MODULE 2

‒ multidisciplinaire werking van een Obesitascentrum Conservatief traject

Chirurgisch traject

‒ korte termijn en lange termijn complicaties

‒ complicaties versus ongemakken

Conservatief programma Obesitascentrum - ldquoBalansrdquo

Start

bull Informatiegesprek met de cooumlrdinator

bull Huisarts afname van een bloedonderzoek en een medische screening

bull Raadpleging bij de arts fysische geneeskunde

bull Fietsproef

Obesitascentrum AZ Delta

Op het programma bull 2xweek bewegingstherapie op dinsdag en donderdag bull individuele en groepssessies bij de dieumltiste bull groepssessies bij de psycholoog Kost 500 euro (+ extra tegemoetkoming 250 euro volgens mutualiteit)

Balans programma Campus Brugsesteenweg (Evie Landuyt) en Campus Torhout (Rita Wauman) Multidisciplinair behandelplan voor 6 maanden

Wat sporten kan betekenen

‒ Vrouw van 65 kg

‒ 5x per week 30 minuten wandelen aan gemiddelde snelheid

‒ plusmn 165 kcal per keer --- dus 3 270 kcal per maand --- dus 39 300 kcal per jaar

‒ 1 kg vet verbranden = plusmn 7 000 kcal

‒ 55 kg vet verbranden per jaar

‒ 1 kg vet = 4x volume van 1 kg spiermassa

Bewegen onder begeleiding bull Lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

Voordeel van bewegen

Daling sterfterisico door bewegen

11

Vandaaghellip MODULE 2

‒ multidisciplinaire werking van een Obesitascentrum Conservatief traject

Chirurgisch traject

‒ korte termijn en lange termijn complicaties

‒ complicaties versus ongemakken

Conservatief programma Obesitascentrum - ldquoBalansrdquo

Start

bull Informatiegesprek met de cooumlrdinator

bull Huisarts afname van een bloedonderzoek en een medische screening

bull Raadpleging bij de arts fysische geneeskunde

bull Fietsproef

Obesitascentrum AZ Delta

Op het programma bull 2xweek bewegingstherapie op dinsdag en donderdag bull individuele en groepssessies bij de dieumltiste bull groepssessies bij de psycholoog Kost 500 euro (+ extra tegemoetkoming 250 euro volgens mutualiteit)

Balans programma Campus Brugsesteenweg (Evie Landuyt) en Campus Torhout (Rita Wauman) Multidisciplinair behandelplan voor 6 maanden

Wat sporten kan betekenen

‒ Vrouw van 65 kg

‒ 5x per week 30 minuten wandelen aan gemiddelde snelheid

‒ plusmn 165 kcal per keer --- dus 3 270 kcal per maand --- dus 39 300 kcal per jaar

‒ 1 kg vet verbranden = plusmn 7 000 kcal

‒ 55 kg vet verbranden per jaar

‒ 1 kg vet = 4x volume van 1 kg spiermassa

Bewegen onder begeleiding bull Lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

Voordeel van bewegen

Daling sterfterisico door bewegen

11

Conservatief programma Obesitascentrum - ldquoBalansrdquo

Start

bull Informatiegesprek met de cooumlrdinator

bull Huisarts afname van een bloedonderzoek en een medische screening

bull Raadpleging bij de arts fysische geneeskunde

bull Fietsproef

Obesitascentrum AZ Delta

Op het programma bull 2xweek bewegingstherapie op dinsdag en donderdag bull individuele en groepssessies bij de dieumltiste bull groepssessies bij de psycholoog Kost 500 euro (+ extra tegemoetkoming 250 euro volgens mutualiteit)

Balans programma Campus Brugsesteenweg (Evie Landuyt) en Campus Torhout (Rita Wauman) Multidisciplinair behandelplan voor 6 maanden

Wat sporten kan betekenen

‒ Vrouw van 65 kg

‒ 5x per week 30 minuten wandelen aan gemiddelde snelheid

‒ plusmn 165 kcal per keer --- dus 3 270 kcal per maand --- dus 39 300 kcal per jaar

‒ 1 kg vet verbranden = plusmn 7 000 kcal

‒ 55 kg vet verbranden per jaar

‒ 1 kg vet = 4x volume van 1 kg spiermassa

Bewegen onder begeleiding bull Lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

Voordeel van bewegen

Daling sterfterisico door bewegen

11

Start

bull Informatiegesprek met de cooumlrdinator

bull Huisarts afname van een bloedonderzoek en een medische screening

bull Raadpleging bij de arts fysische geneeskunde

bull Fietsproef

Obesitascentrum AZ Delta

Op het programma bull 2xweek bewegingstherapie op dinsdag en donderdag bull individuele en groepssessies bij de dieumltiste bull groepssessies bij de psycholoog Kost 500 euro (+ extra tegemoetkoming 250 euro volgens mutualiteit)

Balans programma Campus Brugsesteenweg (Evie Landuyt) en Campus Torhout (Rita Wauman) Multidisciplinair behandelplan voor 6 maanden

Wat sporten kan betekenen

‒ Vrouw van 65 kg

‒ 5x per week 30 minuten wandelen aan gemiddelde snelheid

‒ plusmn 165 kcal per keer --- dus 3 270 kcal per maand --- dus 39 300 kcal per jaar

‒ 1 kg vet verbranden = plusmn 7 000 kcal

‒ 55 kg vet verbranden per jaar

‒ 1 kg vet = 4x volume van 1 kg spiermassa

Bewegen onder begeleiding bull Lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

Voordeel van bewegen

Daling sterfterisico door bewegen

11

Wat sporten kan betekenen

‒ Vrouw van 65 kg

‒ 5x per week 30 minuten wandelen aan gemiddelde snelheid

‒ plusmn 165 kcal per keer --- dus 3 270 kcal per maand --- dus 39 300 kcal per jaar

‒ 1 kg vet verbranden = plusmn 7 000 kcal

‒ 55 kg vet verbranden per jaar

‒ 1 kg vet = 4x volume van 1 kg spiermassa

Bewegen onder begeleiding bull Lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

Voordeel van bewegen

Daling sterfterisico door bewegen

11

Bewegen onder begeleiding bull Lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

Voordeel van bewegen

Daling sterfterisico door bewegen

11

Voordeel van bewegen

Daling sterfterisico door bewegen

11

Daling sterfterisico door bewegen

11

Rol van de kinesitherapeut

bull Kinesitherapeut stelt een gepersonaliseerd programma op gebaseerd op 3 peilers

bull Cardio training

bull Krachttraining

bull Lenigheidstraining

Cardiotraining intensiviteit amp schema

bull Mag aan hogere hartslagen getraind worden bull Men kan enkele blokjes inlassen aan hoger intensiteiten ( tot 85)

echter nooit bij een beginnende sporter

bull Hogere intensiteitsblokken gaan ervoor zorgen dat de VO2 max sneller gaat toenemen

bull Betere VO2 max is efficieumlntere vetverbranding

bull Vetpercentage en BMI gaan echter niet sneller dalen

bull Maar andere studies bewerenhellip

bull Schema bull 3 agrave 5 x per week

bull 50 agrave 60 max HR

bull 50 agrave 60 min per sessie

bull Progressief opbouwen regelmatig hertesten

Cardiotraining

Krachttraining

bull Het is belangrijk ook de krachttraining van grotere

spiergroepen in te lassen in het trainingsprogramma

bull Spiermassa en spierkracht nemen toe

bull Rustmetabolisme wordt sterk gestimuleerd

Cardiotraining intensiviteit amp schema

bull Mag aan hogere hartslagen getraind worden bull Men kan enkele blokjes inlassen aan hoger intensiteiten ( tot 85)

echter nooit bij een beginnende sporter

bull Hogere intensiteitsblokken gaan ervoor zorgen dat de VO2 max sneller gaat toenemen

bull Betere VO2 max is efficieumlntere vetverbranding

bull Vetpercentage en BMI gaan echter niet sneller dalen

bull Maar andere studies bewerenhellip

bull Schema bull 3 agrave 5 x per week

bull 50 agrave 60 max HR

bull 50 agrave 60 min per sessie

bull Progressief opbouwen regelmatig hertesten

Cardiotraining

Krachttraining

bull Het is belangrijk ook de krachttraining van grotere

spiergroepen in te lassen in het trainingsprogramma

bull Spiermassa en spierkracht nemen toe

bull Rustmetabolisme wordt sterk gestimuleerd

Cardiotraining

Krachttraining

bull Het is belangrijk ook de krachttraining van grotere

spiergroepen in te lassen in het trainingsprogramma

bull Spiermassa en spierkracht nemen toe

bull Rustmetabolisme wordt sterk gestimuleerd

Krachttraining

bull Het is belangrijk ook de krachttraining van grotere

spiergroepen in te lassen in het trainingsprogramma

bull Spiermassa en spierkracht nemen toe

bull Rustmetabolisme wordt sterk gestimuleerd

Krachttraining schema

bull 2 agrave 3 maal per week

bull 3 sets van 8 tot 10 herhalingen

bull Intensiteit 70 agrave 80 van 1 rpm (1 x max)

bull Pauze tussen de sets 2 agrave 3 minuten

bull Oudere personen werken aan lager

bull Meer herhalingen met minder gewicht stimuleren uithoudingskracht

bull Hoge intensiteit doet spierkracht en dus ook volume toenemen gtBMI bull Vermijd valsalva manoeuvre blijven ademen

Lenigheid

Lenigheid

Lenigheid-stretching

bull Stretchen grotere spiergroepen

bull Verbetert de ROM

bull 2 agrave 3 maal per week

bull Stretch aanhouden voor 10 agrave 30 sec oudere personen mogen zelfs tot 60 sec

bull Elke spiergroep 2 tot 4 maal

bull Nooit bull rekken zonder opwarming

bull rekken in de pijngrens

Motivatie hoog houdenhellip 1 Start niet te intens bouw op

2 Werk met haalbare doelstellingen we trainen geen topatleten

3 De weegschaal hoeft niet bij elke sessie

4 Varieer in het aanbod van oefeningen

5 Trainen in groep kan motiveren

6 Motiveer de patieumlnt om ook buiten de praktijk te bewegen

7 Vergelijk de prestaties van de patieumlnten niet publiekelijk met elkaar er zal altijd wel iemand zijn die beter presteert

8 De beste manier om af te vallen is deze die kan volgehouden worden

bull Ne groten met mayo 1100 kcal = 110 min joggen

bull Chocoladewafel 472 kcal = 47 min joggen

bull Braadworst met puree 596 kcal = 59 min joggen

bull Stuk melkchocolade 100 g 514 kcal = 51 min joggen

bull 1 witte boterham met confituur 140 kcal = hellip

bull Blikje cola 139 kcal = hellip

Leg verband tussen eten en bewegen

Aansporen tot meer beweging in dagelijks leven bull Voer de kindjes eens met de fiets naar school ipv met de autohellip

HELP

Motivatie hoog houdenhellip 1 Start niet te intens bouw op

2 Werk met haalbare doelstellingen we trainen geen topatleten

3 De weegschaal hoeft niet bij elke sessie

4 Varieer in het aanbod van oefeningen

5 Trainen in groep kan motiveren

6 Motiveer de patieumlnt om ook buiten de praktijk te bewegen

7 Vergelijk de prestaties van de patieumlnten niet publiekelijk met elkaar er zal altijd wel iemand zijn die beter presteert

8 De beste manier om af te vallen is deze die kan volgehouden worden

bull Ne groten met mayo 1100 kcal = 110 min joggen

bull Chocoladewafel 472 kcal = 47 min joggen

bull Braadworst met puree 596 kcal = 59 min joggen

bull Stuk melkchocolade 100 g 514 kcal = 51 min joggen

bull 1 witte boterham met confituur 140 kcal = hellip

bull Blikje cola 139 kcal = hellip

Leg verband tussen eten en bewegen

Aansporen tot meer beweging in dagelijks leven bull Voer de kindjes eens met de fiets naar school ipv met de autohellip

HELP

bull Ne groten met mayo 1100 kcal = 110 min joggen

bull Chocoladewafel 472 kcal = 47 min joggen

bull Braadworst met puree 596 kcal = 59 min joggen

bull Stuk melkchocolade 100 g 514 kcal = 51 min joggen

bull 1 witte boterham met confituur 140 kcal = hellip

bull Blikje cola 139 kcal = hellip

Leg verband tussen eten en bewegen

Aansporen tot meer beweging in dagelijks leven bull Voer de kindjes eens met de fiets naar school ipv met de autohellip

HELP

Aansporen tot meer beweging in dagelijks leven bull Voer de kindjes eens met de fiets naar school ipv met de autohellip

HELP

Aansporen tot meer beweging

bull Neem meer de trap maarhellip kies de goeie

Aansporen tot meer beweging

Kort samengevathellip

hef uw hellipop

ldquoEindbalansrdquo

‒ Iedereen valt af

‒ Vetmassa daalt

‒ Spiermassa stijgt

‒ Conditioneel beter

‒ Kracht hoger

ldquoEindbalansrdquo

‒ Coachen in Gezonde en gevarieerde voeding ndash evt winkeloefening

‒ Bewegen op verwijzing ndash zinvolle groepssport - vb wandelclub

‒ Copingsstrategieeumln ndash Laag zelfbeeld ndash Styling advies

Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout

Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016

Future needs of bariatric surgery

Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight

Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18

Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials

Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA

ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo

ldquoEindbalansrdquo

‒ Coachen in Gezonde en gevarieerde voeding ndash evt winkeloefening

‒ Bewegen op verwijzing ndash zinvolle groepssport - vb wandelclub

‒ Copingsstrategieeumln ndash Laag zelfbeeld ndash Styling advies

Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout

Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016

Future needs of bariatric surgery

Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight

Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18

Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials

Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA

ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo

Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout

Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016

Future needs of bariatric surgery

Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight

Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18

Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials

Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA

ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo

Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016

Future needs of bariatric surgery

Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight

Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18

Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials

Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA

ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo

Future needs of bariatric surgery

Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight

Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18

Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials

Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA

ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo

Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight

Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18

Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials

Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA

ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo

Chirurgisch traject

‒ Intake gesprek Verhaal

Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie

Types chirurgie en verschillen ertussen

(BMI)

‒ Bloedafname

‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)

‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten

‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening

‒ Endocrinologisch nazicht

‒ Evt PSG (OSAS)

Chirurgisch traject

‒ Vervolggesprek Vragen

Bespreken resultaten ndash pitfalls

Voorkeur voor behandelingsstrategie

Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken

Verloop postoperatief

‒ Plannen ingreep

Liver size reduction occurs in the first 2 weeks

Reduction in visceral adipose tissue (VAT)

is faster than body weight both occurs over 12 weeks

Massive hepatomegaly patients lose

more liver volume

Ingreep

Closure of the jejuno-jejunostomy

Standardizatie

Postoperatief

bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)

bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding

bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding

bull Sleeve 2 weken liquide voeding

bull (Drain verwijderen)

bull Mobiliseren

bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief

bull Evt ontslag namiddag

bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit

bull ontslag

Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen

- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)

Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag

- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn

bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici

bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)

bull multivitamines opstart na 2-3 weken

bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)

bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)

bull nadien jaarlijks controle en bloedname

Diabetes aanpassing medicatie

bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief

bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis

bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie

bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk

bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole

Diabetes aanpassing medicatie

Insuline sterke dosisreductie

basale bolus insuline

bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis

bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie

bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis

Diabetes aanpassing medicatie

Insuline sterke dosisreductie

premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen

bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis

bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie

GLP1-analogen bull geen gegevens

bull voorkeur tot onderbreken

Diabetes type 1

bull advies endocrinoloog

bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)

bull nooit insuline te stoppen

bull dosisreductie

basaal ndash 30 agrave 40

prandiaal ndash 50

Diabetes hypertensie hypercholesterolemie

Opvolging

bull initieumlle aanpassingen

bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht

bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie

bull reductie antihypertensiva

bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel

Aandachtspunten korte termijn en lange termijn

CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD

Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)

1 Bloeding

2 Lekkage

3 Stenose

4 Obstructie

Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)

1 Cholecystectomie

2 Anastomose ulcus

3 Dysfagie stenose

4 Interne herniatie

5 Revisional chirurgie

6 Esthetische chirurgie

Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie

Complicaties Mortaliteit

Gastric bypass 04 02

Gastric banding

Colectomie 24 08

Hysterectomie 04

Cholecystectomie 09 09

Heupprothese 10 02

Procedure

Bariatrisch

overige

2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014

Postoperatieve bloeding 2

bull hemodynamische weerslag

bull Hb daling

bull RBPA melena

bull drain (extralumineel vs intralumineel)

Conservatief

bull extra vulling transfusie

bull ijswater drinken

bull Exacyl toedienen

Gastroscopie Laparoscopie

Lekkage anastomose staplerlijn

bull tot 10d postoperatief

bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn

bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden

bull kliniek bull tachycardietachypnoe

bull koorts

bull abdominale rugpijn

bull Peritoneale prikkeling

Lekkagebloeding anastomose staplerlijn

Angle of Hiss

Stenose Obstructie

bull S braken nausea pijn dehydratatie

bull DD

-stenose GE oedeem GE

-lateral entrapment ndash trocar hernia

-EE probleem stenose adhesies kinking

-paralytische ileus

Stenose Obstructie

bull Vb perop beeld lateral entrapment

Longembolen

bull plotse dood tot 1 maand postop

bull 20-30 mortaliteit

bull prophylaxe met LMWH

bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging

Longembolen

kliniek bull dyspnoe

bull hypotensie

bull sepsis

technische onderzoeken bull spiraal CT

Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren

bull cholecystolithiasis

bull urolithiasis

bull littekenbreuk

bull stenose anastomose stenose sleeve

bull ulcus gastro-entero

bull obstructie dundarm interne herniatie

bull ernstige reflux (bij sleeve)

bull enz

Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten

bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium

bull Dx echografie

biliaire stase gt sludge gt lithiase

simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek

geen systematische cholecystectomie

preventie met ursochol bull duur

bull lage compliance owv smaak

Is een ERCP nog mogelijkhellip

Ulceraties

bull 5-25 24 maanden postop

bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in

dundarm

bull hypoperfusie alimentaire lis

bull NSAID andere medicatie

bull roken

bull kliniek bull dyspepsiebraken

bull epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Chirurgisch traject

‒ Vervolggesprek Vragen

Bespreken resultaten ndash pitfalls

Voorkeur voor behandelingsstrategie

Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken

Verloop postoperatief

‒ Plannen ingreep

Liver size reduction occurs in the first 2 weeks

Reduction in visceral adipose tissue (VAT)

is faster than body weight both occurs over 12 weeks

Massive hepatomegaly patients lose

more liver volume

Ingreep

Closure of the jejuno-jejunostomy

Standardizatie

Postoperatief

bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)

bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding

bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding

bull Sleeve 2 weken liquide voeding

bull (Drain verwijderen)

bull Mobiliseren

bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief

bull Evt ontslag namiddag

bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit

bull ontslag

Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen

- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)

Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag

- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn

bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici

bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)

bull multivitamines opstart na 2-3 weken

bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)

bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)

bull nadien jaarlijks controle en bloedname

Diabetes aanpassing medicatie

bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief

bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis

bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie

bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk

bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole

Diabetes aanpassing medicatie

Insuline sterke dosisreductie

basale bolus insuline

bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis

bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie

bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis

Diabetes aanpassing medicatie

Insuline sterke dosisreductie

premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen

bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis

bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie

GLP1-analogen bull geen gegevens

bull voorkeur tot onderbreken

Diabetes type 1

bull advies endocrinoloog

bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)

bull nooit insuline te stoppen

bull dosisreductie

basaal ndash 30 agrave 40

prandiaal ndash 50

Diabetes hypertensie hypercholesterolemie

Opvolging

bull initieumlle aanpassingen

bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht

bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie

bull reductie antihypertensiva

bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel

Aandachtspunten korte termijn en lange termijn

CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD

Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)

1 Bloeding

2 Lekkage

3 Stenose

4 Obstructie

Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)

1 Cholecystectomie

2 Anastomose ulcus

3 Dysfagie stenose

4 Interne herniatie

5 Revisional chirurgie

6 Esthetische chirurgie

Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie

Complicaties Mortaliteit

Gastric bypass 04 02

Gastric banding

Colectomie 24 08

Hysterectomie 04

Cholecystectomie 09 09

Heupprothese 10 02

Procedure

Bariatrisch

overige

2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014

Postoperatieve bloeding 2

bull hemodynamische weerslag

bull Hb daling

bull RBPA melena

bull drain (extralumineel vs intralumineel)

Conservatief

bull extra vulling transfusie

bull ijswater drinken

bull Exacyl toedienen

Gastroscopie Laparoscopie

Lekkage anastomose staplerlijn

bull tot 10d postoperatief

bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn

bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden

bull kliniek bull tachycardietachypnoe

bull koorts

bull abdominale rugpijn

bull Peritoneale prikkeling

Lekkagebloeding anastomose staplerlijn

Angle of Hiss

Stenose Obstructie

bull S braken nausea pijn dehydratatie

bull DD

-stenose GE oedeem GE

-lateral entrapment ndash trocar hernia

-EE probleem stenose adhesies kinking

-paralytische ileus

Stenose Obstructie

bull Vb perop beeld lateral entrapment

Longembolen

bull plotse dood tot 1 maand postop

bull 20-30 mortaliteit

bull prophylaxe met LMWH

bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging

Longembolen

kliniek bull dyspnoe

bull hypotensie

bull sepsis

technische onderzoeken bull spiraal CT

Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren

bull cholecystolithiasis

bull urolithiasis

bull littekenbreuk

bull stenose anastomose stenose sleeve

bull ulcus gastro-entero

bull obstructie dundarm interne herniatie

bull ernstige reflux (bij sleeve)

bull enz

Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten

bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium

bull Dx echografie

biliaire stase gt sludge gt lithiase

simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek

geen systematische cholecystectomie

preventie met ursochol bull duur

bull lage compliance owv smaak

Is een ERCP nog mogelijkhellip

Ulceraties

bull 5-25 24 maanden postop

bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in

dundarm

bull hypoperfusie alimentaire lis

bull NSAID andere medicatie

bull roken

bull kliniek bull dyspepsiebraken

bull epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Liver size reduction occurs in the first 2 weeks

Reduction in visceral adipose tissue (VAT)

is faster than body weight both occurs over 12 weeks

Massive hepatomegaly patients lose

more liver volume

Ingreep

Closure of the jejuno-jejunostomy

Standardizatie

Postoperatief

bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)

bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding

bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding

bull Sleeve 2 weken liquide voeding

bull (Drain verwijderen)

bull Mobiliseren

bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief

bull Evt ontslag namiddag

bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit

bull ontslag

Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen

- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)

Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag

- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn

bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici

bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)

bull multivitamines opstart na 2-3 weken

bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)

bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)

bull nadien jaarlijks controle en bloedname

Diabetes aanpassing medicatie

bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief

bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis

bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie

bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk

bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole

Diabetes aanpassing medicatie

Insuline sterke dosisreductie

basale bolus insuline

bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis

bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie

bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis

Diabetes aanpassing medicatie

Insuline sterke dosisreductie

premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen

bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis

bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie

GLP1-analogen bull geen gegevens

bull voorkeur tot onderbreken

Diabetes type 1

bull advies endocrinoloog

bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)

bull nooit insuline te stoppen

bull dosisreductie

basaal ndash 30 agrave 40

prandiaal ndash 50

Diabetes hypertensie hypercholesterolemie

Opvolging

bull initieumlle aanpassingen

bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht

bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie

bull reductie antihypertensiva

bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel

Aandachtspunten korte termijn en lange termijn

CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD

Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)

1 Bloeding

2 Lekkage

3 Stenose

4 Obstructie

Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)

1 Cholecystectomie

2 Anastomose ulcus

3 Dysfagie stenose

4 Interne herniatie

5 Revisional chirurgie

6 Esthetische chirurgie

Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie

Complicaties Mortaliteit

Gastric bypass 04 02

Gastric banding

Colectomie 24 08

Hysterectomie 04

Cholecystectomie 09 09

Heupprothese 10 02

Procedure

Bariatrisch

overige

2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014

Postoperatieve bloeding 2

bull hemodynamische weerslag

bull Hb daling

bull RBPA melena

bull drain (extralumineel vs intralumineel)

Conservatief

bull extra vulling transfusie

bull ijswater drinken

bull Exacyl toedienen

Gastroscopie Laparoscopie

Lekkage anastomose staplerlijn

bull tot 10d postoperatief

bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn

bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden

bull kliniek bull tachycardietachypnoe

bull koorts

bull abdominale rugpijn

bull Peritoneale prikkeling

Lekkagebloeding anastomose staplerlijn

Angle of Hiss

Stenose Obstructie

bull S braken nausea pijn dehydratatie

bull DD

-stenose GE oedeem GE

-lateral entrapment ndash trocar hernia

-EE probleem stenose adhesies kinking

-paralytische ileus

Stenose Obstructie

bull Vb perop beeld lateral entrapment

Longembolen

bull plotse dood tot 1 maand postop

bull 20-30 mortaliteit

bull prophylaxe met LMWH

bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging

Longembolen

kliniek bull dyspnoe

bull hypotensie

bull sepsis

technische onderzoeken bull spiraal CT

Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren

bull cholecystolithiasis

bull urolithiasis

bull littekenbreuk

bull stenose anastomose stenose sleeve

bull ulcus gastro-entero

bull obstructie dundarm interne herniatie

bull ernstige reflux (bij sleeve)

bull enz

Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten

bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium

bull Dx echografie

biliaire stase gt sludge gt lithiase

simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek

geen systematische cholecystectomie

preventie met ursochol bull duur

bull lage compliance owv smaak

Is een ERCP nog mogelijkhellip

Ulceraties

bull 5-25 24 maanden postop

bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in

dundarm

bull hypoperfusie alimentaire lis

bull NSAID andere medicatie

bull roken

bull kliniek bull dyspepsiebraken

bull epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Ingreep

Closure of the jejuno-jejunostomy

Standardizatie

Postoperatief

bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)

bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding

bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding

bull Sleeve 2 weken liquide voeding

bull (Drain verwijderen)

bull Mobiliseren

bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief

bull Evt ontslag namiddag

bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit

bull ontslag

Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen

- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)

Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag

- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn

bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici

bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)

bull multivitamines opstart na 2-3 weken

bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)

bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)

bull nadien jaarlijks controle en bloedname

Diabetes aanpassing medicatie

bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief

bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis

bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie

bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk

bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole

Diabetes aanpassing medicatie

Insuline sterke dosisreductie

basale bolus insuline

bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis

bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie

bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis

Diabetes aanpassing medicatie

Insuline sterke dosisreductie

premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen

bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis

bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie

GLP1-analogen bull geen gegevens

bull voorkeur tot onderbreken

Diabetes type 1

bull advies endocrinoloog

bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)

bull nooit insuline te stoppen

bull dosisreductie

basaal ndash 30 agrave 40

prandiaal ndash 50

Diabetes hypertensie hypercholesterolemie

Opvolging

bull initieumlle aanpassingen

bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht

bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie

bull reductie antihypertensiva

bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel

Aandachtspunten korte termijn en lange termijn

CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD

Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)

1 Bloeding

2 Lekkage

3 Stenose

4 Obstructie

Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)

1 Cholecystectomie

2 Anastomose ulcus

3 Dysfagie stenose

4 Interne herniatie

5 Revisional chirurgie

6 Esthetische chirurgie

Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie

Complicaties Mortaliteit

Gastric bypass 04 02

Gastric banding

Colectomie 24 08

Hysterectomie 04

Cholecystectomie 09 09

Heupprothese 10 02

Procedure

Bariatrisch

overige

2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014

Postoperatieve bloeding 2

bull hemodynamische weerslag

bull Hb daling

bull RBPA melena

bull drain (extralumineel vs intralumineel)

Conservatief

bull extra vulling transfusie

bull ijswater drinken

bull Exacyl toedienen

Gastroscopie Laparoscopie

Lekkage anastomose staplerlijn

bull tot 10d postoperatief

bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn

bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden

bull kliniek bull tachycardietachypnoe

bull koorts

bull abdominale rugpijn

bull Peritoneale prikkeling

Lekkagebloeding anastomose staplerlijn

Angle of Hiss

Stenose Obstructie

bull S braken nausea pijn dehydratatie

bull DD

-stenose GE oedeem GE

-lateral entrapment ndash trocar hernia

-EE probleem stenose adhesies kinking

-paralytische ileus

Stenose Obstructie

bull Vb perop beeld lateral entrapment

Longembolen

bull plotse dood tot 1 maand postop

bull 20-30 mortaliteit

bull prophylaxe met LMWH

bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging

Longembolen

kliniek bull dyspnoe

bull hypotensie

bull sepsis

technische onderzoeken bull spiraal CT

Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren

bull cholecystolithiasis

bull urolithiasis

bull littekenbreuk

bull stenose anastomose stenose sleeve

bull ulcus gastro-entero

bull obstructie dundarm interne herniatie

bull ernstige reflux (bij sleeve)

bull enz

Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten

bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium

bull Dx echografie

biliaire stase gt sludge gt lithiase

simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek

geen systematische cholecystectomie

preventie met ursochol bull duur

bull lage compliance owv smaak

Is een ERCP nog mogelijkhellip

Ulceraties

bull 5-25 24 maanden postop

bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in

dundarm

bull hypoperfusie alimentaire lis

bull NSAID andere medicatie

bull roken

bull kliniek bull dyspepsiebraken

bull epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Postoperatief

bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)

bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding

bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding

bull Sleeve 2 weken liquide voeding

bull (Drain verwijderen)

bull Mobiliseren

bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief

bull Evt ontslag namiddag

bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit

bull ontslag

Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen

- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)

Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag

- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn

bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici

bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)

bull multivitamines opstart na 2-3 weken

bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)

bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)

bull nadien jaarlijks controle en bloedname

Diabetes aanpassing medicatie

bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief

bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis

bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie

bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk

bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole

Diabetes aanpassing medicatie

Insuline sterke dosisreductie

basale bolus insuline

bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis

bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie

bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis

Diabetes aanpassing medicatie

Insuline sterke dosisreductie

premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen

bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis

bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie

GLP1-analogen bull geen gegevens

bull voorkeur tot onderbreken

Diabetes type 1

bull advies endocrinoloog

bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)

bull nooit insuline te stoppen

bull dosisreductie

basaal ndash 30 agrave 40

prandiaal ndash 50

Diabetes hypertensie hypercholesterolemie

Opvolging

bull initieumlle aanpassingen

bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht

bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie

bull reductie antihypertensiva

bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel

Aandachtspunten korte termijn en lange termijn

CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD

Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)

1 Bloeding

2 Lekkage

3 Stenose

4 Obstructie

Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)

1 Cholecystectomie

2 Anastomose ulcus

3 Dysfagie stenose

4 Interne herniatie

5 Revisional chirurgie

6 Esthetische chirurgie

Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie

Complicaties Mortaliteit

Gastric bypass 04 02

Gastric banding

Colectomie 24 08

Hysterectomie 04

Cholecystectomie 09 09

Heupprothese 10 02

Procedure

Bariatrisch

overige

2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014

Postoperatieve bloeding 2

bull hemodynamische weerslag

bull Hb daling

bull RBPA melena

bull drain (extralumineel vs intralumineel)

Conservatief

bull extra vulling transfusie

bull ijswater drinken

bull Exacyl toedienen

Gastroscopie Laparoscopie

Lekkage anastomose staplerlijn

bull tot 10d postoperatief

bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn

bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden

bull kliniek bull tachycardietachypnoe

bull koorts

bull abdominale rugpijn

bull Peritoneale prikkeling

Lekkagebloeding anastomose staplerlijn

Angle of Hiss

Stenose Obstructie

bull S braken nausea pijn dehydratatie

bull DD

-stenose GE oedeem GE

-lateral entrapment ndash trocar hernia

-EE probleem stenose adhesies kinking

-paralytische ileus

Stenose Obstructie

bull Vb perop beeld lateral entrapment

Longembolen

bull plotse dood tot 1 maand postop

bull 20-30 mortaliteit

bull prophylaxe met LMWH

bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging

Longembolen

kliniek bull dyspnoe

bull hypotensie

bull sepsis

technische onderzoeken bull spiraal CT

Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren

bull cholecystolithiasis

bull urolithiasis

bull littekenbreuk

bull stenose anastomose stenose sleeve

bull ulcus gastro-entero

bull obstructie dundarm interne herniatie

bull ernstige reflux (bij sleeve)

bull enz

Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten

bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium

bull Dx echografie

biliaire stase gt sludge gt lithiase

simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek

geen systematische cholecystectomie

preventie met ursochol bull duur

bull lage compliance owv smaak

Is een ERCP nog mogelijkhellip

Ulceraties

bull 5-25 24 maanden postop

bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in

dundarm

bull hypoperfusie alimentaire lis

bull NSAID andere medicatie

bull roken

bull kliniek bull dyspepsiebraken

bull epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen

- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)

Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag

- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn

bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici

bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)

bull multivitamines opstart na 2-3 weken

bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)

bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)

bull nadien jaarlijks controle en bloedname

Diabetes aanpassing medicatie

bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief

bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis

bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie

bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk

bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole

Diabetes aanpassing medicatie

Insuline sterke dosisreductie

basale bolus insuline

bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis

bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie

bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis

Diabetes aanpassing medicatie

Insuline sterke dosisreductie

premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen

bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis

bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie

GLP1-analogen bull geen gegevens

bull voorkeur tot onderbreken

Diabetes type 1

bull advies endocrinoloog

bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)

bull nooit insuline te stoppen

bull dosisreductie

basaal ndash 30 agrave 40

prandiaal ndash 50

Diabetes hypertensie hypercholesterolemie

Opvolging

bull initieumlle aanpassingen

bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht

bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie

bull reductie antihypertensiva

bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel

Aandachtspunten korte termijn en lange termijn

CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD

Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)

1 Bloeding

2 Lekkage

3 Stenose

4 Obstructie

Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)

1 Cholecystectomie

2 Anastomose ulcus

3 Dysfagie stenose

4 Interne herniatie

5 Revisional chirurgie

6 Esthetische chirurgie

Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie

Complicaties Mortaliteit

Gastric bypass 04 02

Gastric banding

Colectomie 24 08

Hysterectomie 04

Cholecystectomie 09 09

Heupprothese 10 02

Procedure

Bariatrisch

overige

2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014

Postoperatieve bloeding 2

bull hemodynamische weerslag

bull Hb daling

bull RBPA melena

bull drain (extralumineel vs intralumineel)

Conservatief

bull extra vulling transfusie

bull ijswater drinken

bull Exacyl toedienen

Gastroscopie Laparoscopie

Lekkage anastomose staplerlijn

bull tot 10d postoperatief

bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn

bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden

bull kliniek bull tachycardietachypnoe

bull koorts

bull abdominale rugpijn

bull Peritoneale prikkeling

Lekkagebloeding anastomose staplerlijn

Angle of Hiss

Stenose Obstructie

bull S braken nausea pijn dehydratatie

bull DD

-stenose GE oedeem GE

-lateral entrapment ndash trocar hernia

-EE probleem stenose adhesies kinking

-paralytische ileus

Stenose Obstructie

bull Vb perop beeld lateral entrapment

Longembolen

bull plotse dood tot 1 maand postop

bull 20-30 mortaliteit

bull prophylaxe met LMWH

bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging

Longembolen

kliniek bull dyspnoe

bull hypotensie

bull sepsis

technische onderzoeken bull spiraal CT

Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren

bull cholecystolithiasis

bull urolithiasis

bull littekenbreuk

bull stenose anastomose stenose sleeve

bull ulcus gastro-entero

bull obstructie dundarm interne herniatie

bull ernstige reflux (bij sleeve)

bull enz

Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten

bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium

bull Dx echografie

biliaire stase gt sludge gt lithiase

simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek

geen systematische cholecystectomie

preventie met ursochol bull duur

bull lage compliance owv smaak

Is een ERCP nog mogelijkhellip

Ulceraties

bull 5-25 24 maanden postop

bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in

dundarm

bull hypoperfusie alimentaire lis

bull NSAID andere medicatie

bull roken

bull kliniek bull dyspepsiebraken

bull epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Diabetes aanpassing medicatie

bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief

bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis

bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie

bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk

bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole

Diabetes aanpassing medicatie

Insuline sterke dosisreductie

basale bolus insuline

bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis

bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie

bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis

Diabetes aanpassing medicatie

Insuline sterke dosisreductie

premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen

bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis

bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie

GLP1-analogen bull geen gegevens

bull voorkeur tot onderbreken

Diabetes type 1

bull advies endocrinoloog

bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)

bull nooit insuline te stoppen

bull dosisreductie

basaal ndash 30 agrave 40

prandiaal ndash 50

Diabetes hypertensie hypercholesterolemie

Opvolging

bull initieumlle aanpassingen

bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht

bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie

bull reductie antihypertensiva

bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel

Aandachtspunten korte termijn en lange termijn

CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD

Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)

1 Bloeding

2 Lekkage

3 Stenose

4 Obstructie

Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)

1 Cholecystectomie

2 Anastomose ulcus

3 Dysfagie stenose

4 Interne herniatie

5 Revisional chirurgie

6 Esthetische chirurgie

Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie

Complicaties Mortaliteit

Gastric bypass 04 02

Gastric banding

Colectomie 24 08

Hysterectomie 04

Cholecystectomie 09 09

Heupprothese 10 02

Procedure

Bariatrisch

overige

2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014

Postoperatieve bloeding 2

bull hemodynamische weerslag

bull Hb daling

bull RBPA melena

bull drain (extralumineel vs intralumineel)

Conservatief

bull extra vulling transfusie

bull ijswater drinken

bull Exacyl toedienen

Gastroscopie Laparoscopie

Lekkage anastomose staplerlijn

bull tot 10d postoperatief

bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn

bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden

bull kliniek bull tachycardietachypnoe

bull koorts

bull abdominale rugpijn

bull Peritoneale prikkeling

Lekkagebloeding anastomose staplerlijn

Angle of Hiss

Stenose Obstructie

bull S braken nausea pijn dehydratatie

bull DD

-stenose GE oedeem GE

-lateral entrapment ndash trocar hernia

-EE probleem stenose adhesies kinking

-paralytische ileus

Stenose Obstructie

bull Vb perop beeld lateral entrapment

Longembolen

bull plotse dood tot 1 maand postop

bull 20-30 mortaliteit

bull prophylaxe met LMWH

bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging

Longembolen

kliniek bull dyspnoe

bull hypotensie

bull sepsis

technische onderzoeken bull spiraal CT

Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren

bull cholecystolithiasis

bull urolithiasis

bull littekenbreuk

bull stenose anastomose stenose sleeve

bull ulcus gastro-entero

bull obstructie dundarm interne herniatie

bull ernstige reflux (bij sleeve)

bull enz

Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten

bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium

bull Dx echografie

biliaire stase gt sludge gt lithiase

simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek

geen systematische cholecystectomie

preventie met ursochol bull duur

bull lage compliance owv smaak

Is een ERCP nog mogelijkhellip

Ulceraties

bull 5-25 24 maanden postop

bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in

dundarm

bull hypoperfusie alimentaire lis

bull NSAID andere medicatie

bull roken

bull kliniek bull dyspepsiebraken

bull epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Diabetes aanpassing medicatie

Insuline sterke dosisreductie

basale bolus insuline

bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis

bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie

bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis

Diabetes aanpassing medicatie

Insuline sterke dosisreductie

premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen

bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis

bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie

GLP1-analogen bull geen gegevens

bull voorkeur tot onderbreken

Diabetes type 1

bull advies endocrinoloog

bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)

bull nooit insuline te stoppen

bull dosisreductie

basaal ndash 30 agrave 40

prandiaal ndash 50

Diabetes hypertensie hypercholesterolemie

Opvolging

bull initieumlle aanpassingen

bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht

bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie

bull reductie antihypertensiva

bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel

Aandachtspunten korte termijn en lange termijn

CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD

Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)

1 Bloeding

2 Lekkage

3 Stenose

4 Obstructie

Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)

1 Cholecystectomie

2 Anastomose ulcus

3 Dysfagie stenose

4 Interne herniatie

5 Revisional chirurgie

6 Esthetische chirurgie

Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie

Complicaties Mortaliteit

Gastric bypass 04 02

Gastric banding

Colectomie 24 08

Hysterectomie 04

Cholecystectomie 09 09

Heupprothese 10 02

Procedure

Bariatrisch

overige

2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014

Postoperatieve bloeding 2

bull hemodynamische weerslag

bull Hb daling

bull RBPA melena

bull drain (extralumineel vs intralumineel)

Conservatief

bull extra vulling transfusie

bull ijswater drinken

bull Exacyl toedienen

Gastroscopie Laparoscopie

Lekkage anastomose staplerlijn

bull tot 10d postoperatief

bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn

bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden

bull kliniek bull tachycardietachypnoe

bull koorts

bull abdominale rugpijn

bull Peritoneale prikkeling

Lekkagebloeding anastomose staplerlijn

Angle of Hiss

Stenose Obstructie

bull S braken nausea pijn dehydratatie

bull DD

-stenose GE oedeem GE

-lateral entrapment ndash trocar hernia

-EE probleem stenose adhesies kinking

-paralytische ileus

Stenose Obstructie

bull Vb perop beeld lateral entrapment

Longembolen

bull plotse dood tot 1 maand postop

bull 20-30 mortaliteit

bull prophylaxe met LMWH

bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging

Longembolen

kliniek bull dyspnoe

bull hypotensie

bull sepsis

technische onderzoeken bull spiraal CT

Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren

bull cholecystolithiasis

bull urolithiasis

bull littekenbreuk

bull stenose anastomose stenose sleeve

bull ulcus gastro-entero

bull obstructie dundarm interne herniatie

bull ernstige reflux (bij sleeve)

bull enz

Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten

bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium

bull Dx echografie

biliaire stase gt sludge gt lithiase

simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek

geen systematische cholecystectomie

preventie met ursochol bull duur

bull lage compliance owv smaak

Is een ERCP nog mogelijkhellip

Ulceraties

bull 5-25 24 maanden postop

bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in

dundarm

bull hypoperfusie alimentaire lis

bull NSAID andere medicatie

bull roken

bull kliniek bull dyspepsiebraken

bull epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Diabetes aanpassing medicatie

Insuline sterke dosisreductie

premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen

bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis

bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie

GLP1-analogen bull geen gegevens

bull voorkeur tot onderbreken

Diabetes type 1

bull advies endocrinoloog

bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)

bull nooit insuline te stoppen

bull dosisreductie

basaal ndash 30 agrave 40

prandiaal ndash 50

Diabetes hypertensie hypercholesterolemie

Opvolging

bull initieumlle aanpassingen

bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht

bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie

bull reductie antihypertensiva

bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel

Aandachtspunten korte termijn en lange termijn

CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD

Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)

1 Bloeding

2 Lekkage

3 Stenose

4 Obstructie

Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)

1 Cholecystectomie

2 Anastomose ulcus

3 Dysfagie stenose

4 Interne herniatie

5 Revisional chirurgie

6 Esthetische chirurgie

Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie

Complicaties Mortaliteit

Gastric bypass 04 02

Gastric banding

Colectomie 24 08

Hysterectomie 04

Cholecystectomie 09 09

Heupprothese 10 02

Procedure

Bariatrisch

overige

2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014

Postoperatieve bloeding 2

bull hemodynamische weerslag

bull Hb daling

bull RBPA melena

bull drain (extralumineel vs intralumineel)

Conservatief

bull extra vulling transfusie

bull ijswater drinken

bull Exacyl toedienen

Gastroscopie Laparoscopie

Lekkage anastomose staplerlijn

bull tot 10d postoperatief

bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn

bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden

bull kliniek bull tachycardietachypnoe

bull koorts

bull abdominale rugpijn

bull Peritoneale prikkeling

Lekkagebloeding anastomose staplerlijn

Angle of Hiss

Stenose Obstructie

bull S braken nausea pijn dehydratatie

bull DD

-stenose GE oedeem GE

-lateral entrapment ndash trocar hernia

-EE probleem stenose adhesies kinking

-paralytische ileus

Stenose Obstructie

bull Vb perop beeld lateral entrapment

Longembolen

bull plotse dood tot 1 maand postop

bull 20-30 mortaliteit

bull prophylaxe met LMWH

bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging

Longembolen

kliniek bull dyspnoe

bull hypotensie

bull sepsis

technische onderzoeken bull spiraal CT

Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren

bull cholecystolithiasis

bull urolithiasis

bull littekenbreuk

bull stenose anastomose stenose sleeve

bull ulcus gastro-entero

bull obstructie dundarm interne herniatie

bull ernstige reflux (bij sleeve)

bull enz

Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten

bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium

bull Dx echografie

biliaire stase gt sludge gt lithiase

simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek

geen systematische cholecystectomie

preventie met ursochol bull duur

bull lage compliance owv smaak

Is een ERCP nog mogelijkhellip

Ulceraties

bull 5-25 24 maanden postop

bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in

dundarm

bull hypoperfusie alimentaire lis

bull NSAID andere medicatie

bull roken

bull kliniek bull dyspepsiebraken

bull epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Diabetes type 1

bull advies endocrinoloog

bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)

bull nooit insuline te stoppen

bull dosisreductie

basaal ndash 30 agrave 40

prandiaal ndash 50

Diabetes hypertensie hypercholesterolemie

Opvolging

bull initieumlle aanpassingen

bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht

bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie

bull reductie antihypertensiva

bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel

Aandachtspunten korte termijn en lange termijn

CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD

Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)

1 Bloeding

2 Lekkage

3 Stenose

4 Obstructie

Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)

1 Cholecystectomie

2 Anastomose ulcus

3 Dysfagie stenose

4 Interne herniatie

5 Revisional chirurgie

6 Esthetische chirurgie

Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie

Complicaties Mortaliteit

Gastric bypass 04 02

Gastric banding

Colectomie 24 08

Hysterectomie 04

Cholecystectomie 09 09

Heupprothese 10 02

Procedure

Bariatrisch

overige

2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014

Postoperatieve bloeding 2

bull hemodynamische weerslag

bull Hb daling

bull RBPA melena

bull drain (extralumineel vs intralumineel)

Conservatief

bull extra vulling transfusie

bull ijswater drinken

bull Exacyl toedienen

Gastroscopie Laparoscopie

Lekkage anastomose staplerlijn

bull tot 10d postoperatief

bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn

bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden

bull kliniek bull tachycardietachypnoe

bull koorts

bull abdominale rugpijn

bull Peritoneale prikkeling

Lekkagebloeding anastomose staplerlijn

Angle of Hiss

Stenose Obstructie

bull S braken nausea pijn dehydratatie

bull DD

-stenose GE oedeem GE

-lateral entrapment ndash trocar hernia

-EE probleem stenose adhesies kinking

-paralytische ileus

Stenose Obstructie

bull Vb perop beeld lateral entrapment

Longembolen

bull plotse dood tot 1 maand postop

bull 20-30 mortaliteit

bull prophylaxe met LMWH

bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging

Longembolen

kliniek bull dyspnoe

bull hypotensie

bull sepsis

technische onderzoeken bull spiraal CT

Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren

bull cholecystolithiasis

bull urolithiasis

bull littekenbreuk

bull stenose anastomose stenose sleeve

bull ulcus gastro-entero

bull obstructie dundarm interne herniatie

bull ernstige reflux (bij sleeve)

bull enz

Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten

bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium

bull Dx echografie

biliaire stase gt sludge gt lithiase

simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek

geen systematische cholecystectomie

preventie met ursochol bull duur

bull lage compliance owv smaak

Is een ERCP nog mogelijkhellip

Ulceraties

bull 5-25 24 maanden postop

bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in

dundarm

bull hypoperfusie alimentaire lis

bull NSAID andere medicatie

bull roken

bull kliniek bull dyspepsiebraken

bull epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Diabetes hypertensie hypercholesterolemie

Opvolging

bull initieumlle aanpassingen

bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht

bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie

bull reductie antihypertensiva

bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel

Aandachtspunten korte termijn en lange termijn

CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD

Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)

1 Bloeding

2 Lekkage

3 Stenose

4 Obstructie

Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)

1 Cholecystectomie

2 Anastomose ulcus

3 Dysfagie stenose

4 Interne herniatie

5 Revisional chirurgie

6 Esthetische chirurgie

Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie

Complicaties Mortaliteit

Gastric bypass 04 02

Gastric banding

Colectomie 24 08

Hysterectomie 04

Cholecystectomie 09 09

Heupprothese 10 02

Procedure

Bariatrisch

overige

2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014

Postoperatieve bloeding 2

bull hemodynamische weerslag

bull Hb daling

bull RBPA melena

bull drain (extralumineel vs intralumineel)

Conservatief

bull extra vulling transfusie

bull ijswater drinken

bull Exacyl toedienen

Gastroscopie Laparoscopie

Lekkage anastomose staplerlijn

bull tot 10d postoperatief

bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn

bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden

bull kliniek bull tachycardietachypnoe

bull koorts

bull abdominale rugpijn

bull Peritoneale prikkeling

Lekkagebloeding anastomose staplerlijn

Angle of Hiss

Stenose Obstructie

bull S braken nausea pijn dehydratatie

bull DD

-stenose GE oedeem GE

-lateral entrapment ndash trocar hernia

-EE probleem stenose adhesies kinking

-paralytische ileus

Stenose Obstructie

bull Vb perop beeld lateral entrapment

Longembolen

bull plotse dood tot 1 maand postop

bull 20-30 mortaliteit

bull prophylaxe met LMWH

bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging

Longembolen

kliniek bull dyspnoe

bull hypotensie

bull sepsis

technische onderzoeken bull spiraal CT

Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren

bull cholecystolithiasis

bull urolithiasis

bull littekenbreuk

bull stenose anastomose stenose sleeve

bull ulcus gastro-entero

bull obstructie dundarm interne herniatie

bull ernstige reflux (bij sleeve)

bull enz

Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten

bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium

bull Dx echografie

biliaire stase gt sludge gt lithiase

simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek

geen systematische cholecystectomie

preventie met ursochol bull duur

bull lage compliance owv smaak

Is een ERCP nog mogelijkhellip

Ulceraties

bull 5-25 24 maanden postop

bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in

dundarm

bull hypoperfusie alimentaire lis

bull NSAID andere medicatie

bull roken

bull kliniek bull dyspepsiebraken

bull epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Aandachtspunten korte termijn en lange termijn

CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD

Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)

1 Bloeding

2 Lekkage

3 Stenose

4 Obstructie

Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)

1 Cholecystectomie

2 Anastomose ulcus

3 Dysfagie stenose

4 Interne herniatie

5 Revisional chirurgie

6 Esthetische chirurgie

Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie

Complicaties Mortaliteit

Gastric bypass 04 02

Gastric banding

Colectomie 24 08

Hysterectomie 04

Cholecystectomie 09 09

Heupprothese 10 02

Procedure

Bariatrisch

overige

2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014

Postoperatieve bloeding 2

bull hemodynamische weerslag

bull Hb daling

bull RBPA melena

bull drain (extralumineel vs intralumineel)

Conservatief

bull extra vulling transfusie

bull ijswater drinken

bull Exacyl toedienen

Gastroscopie Laparoscopie

Lekkage anastomose staplerlijn

bull tot 10d postoperatief

bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn

bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden

bull kliniek bull tachycardietachypnoe

bull koorts

bull abdominale rugpijn

bull Peritoneale prikkeling

Lekkagebloeding anastomose staplerlijn

Angle of Hiss

Stenose Obstructie

bull S braken nausea pijn dehydratatie

bull DD

-stenose GE oedeem GE

-lateral entrapment ndash trocar hernia

-EE probleem stenose adhesies kinking

-paralytische ileus

Stenose Obstructie

bull Vb perop beeld lateral entrapment

Longembolen

bull plotse dood tot 1 maand postop

bull 20-30 mortaliteit

bull prophylaxe met LMWH

bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging

Longembolen

kliniek bull dyspnoe

bull hypotensie

bull sepsis

technische onderzoeken bull spiraal CT

Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren

bull cholecystolithiasis

bull urolithiasis

bull littekenbreuk

bull stenose anastomose stenose sleeve

bull ulcus gastro-entero

bull obstructie dundarm interne herniatie

bull ernstige reflux (bij sleeve)

bull enz

Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten

bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium

bull Dx echografie

biliaire stase gt sludge gt lithiase

simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek

geen systematische cholecystectomie

preventie met ursochol bull duur

bull lage compliance owv smaak

Is een ERCP nog mogelijkhellip

Ulceraties

bull 5-25 24 maanden postop

bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in

dundarm

bull hypoperfusie alimentaire lis

bull NSAID andere medicatie

bull roken

bull kliniek bull dyspepsiebraken

bull epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD

Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)

1 Bloeding

2 Lekkage

3 Stenose

4 Obstructie

Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)

1 Cholecystectomie

2 Anastomose ulcus

3 Dysfagie stenose

4 Interne herniatie

5 Revisional chirurgie

6 Esthetische chirurgie

Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie

Complicaties Mortaliteit

Gastric bypass 04 02

Gastric banding

Colectomie 24 08

Hysterectomie 04

Cholecystectomie 09 09

Heupprothese 10 02

Procedure

Bariatrisch

overige

2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014

Postoperatieve bloeding 2

bull hemodynamische weerslag

bull Hb daling

bull RBPA melena

bull drain (extralumineel vs intralumineel)

Conservatief

bull extra vulling transfusie

bull ijswater drinken

bull Exacyl toedienen

Gastroscopie Laparoscopie

Lekkage anastomose staplerlijn

bull tot 10d postoperatief

bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn

bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden

bull kliniek bull tachycardietachypnoe

bull koorts

bull abdominale rugpijn

bull Peritoneale prikkeling

Lekkagebloeding anastomose staplerlijn

Angle of Hiss

Stenose Obstructie

bull S braken nausea pijn dehydratatie

bull DD

-stenose GE oedeem GE

-lateral entrapment ndash trocar hernia

-EE probleem stenose adhesies kinking

-paralytische ileus

Stenose Obstructie

bull Vb perop beeld lateral entrapment

Longembolen

bull plotse dood tot 1 maand postop

bull 20-30 mortaliteit

bull prophylaxe met LMWH

bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging

Longembolen

kliniek bull dyspnoe

bull hypotensie

bull sepsis

technische onderzoeken bull spiraal CT

Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren

bull cholecystolithiasis

bull urolithiasis

bull littekenbreuk

bull stenose anastomose stenose sleeve

bull ulcus gastro-entero

bull obstructie dundarm interne herniatie

bull ernstige reflux (bij sleeve)

bull enz

Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten

bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium

bull Dx echografie

biliaire stase gt sludge gt lithiase

simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek

geen systematische cholecystectomie

preventie met ursochol bull duur

bull lage compliance owv smaak

Is een ERCP nog mogelijkhellip

Ulceraties

bull 5-25 24 maanden postop

bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in

dundarm

bull hypoperfusie alimentaire lis

bull NSAID andere medicatie

bull roken

bull kliniek bull dyspepsiebraken

bull epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie

Complicaties Mortaliteit

Gastric bypass 04 02

Gastric banding

Colectomie 24 08

Hysterectomie 04

Cholecystectomie 09 09

Heupprothese 10 02

Procedure

Bariatrisch

overige

2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014

Postoperatieve bloeding 2

bull hemodynamische weerslag

bull Hb daling

bull RBPA melena

bull drain (extralumineel vs intralumineel)

Conservatief

bull extra vulling transfusie

bull ijswater drinken

bull Exacyl toedienen

Gastroscopie Laparoscopie

Lekkage anastomose staplerlijn

bull tot 10d postoperatief

bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn

bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden

bull kliniek bull tachycardietachypnoe

bull koorts

bull abdominale rugpijn

bull Peritoneale prikkeling

Lekkagebloeding anastomose staplerlijn

Angle of Hiss

Stenose Obstructie

bull S braken nausea pijn dehydratatie

bull DD

-stenose GE oedeem GE

-lateral entrapment ndash trocar hernia

-EE probleem stenose adhesies kinking

-paralytische ileus

Stenose Obstructie

bull Vb perop beeld lateral entrapment

Longembolen

bull plotse dood tot 1 maand postop

bull 20-30 mortaliteit

bull prophylaxe met LMWH

bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging

Longembolen

kliniek bull dyspnoe

bull hypotensie

bull sepsis

technische onderzoeken bull spiraal CT

Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren

bull cholecystolithiasis

bull urolithiasis

bull littekenbreuk

bull stenose anastomose stenose sleeve

bull ulcus gastro-entero

bull obstructie dundarm interne herniatie

bull ernstige reflux (bij sleeve)

bull enz

Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten

bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium

bull Dx echografie

biliaire stase gt sludge gt lithiase

simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek

geen systematische cholecystectomie

preventie met ursochol bull duur

bull lage compliance owv smaak

Is een ERCP nog mogelijkhellip

Ulceraties

bull 5-25 24 maanden postop

bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in

dundarm

bull hypoperfusie alimentaire lis

bull NSAID andere medicatie

bull roken

bull kliniek bull dyspepsiebraken

bull epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Postoperatieve bloeding 2

bull hemodynamische weerslag

bull Hb daling

bull RBPA melena

bull drain (extralumineel vs intralumineel)

Conservatief

bull extra vulling transfusie

bull ijswater drinken

bull Exacyl toedienen

Gastroscopie Laparoscopie

Lekkage anastomose staplerlijn

bull tot 10d postoperatief

bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn

bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden

bull kliniek bull tachycardietachypnoe

bull koorts

bull abdominale rugpijn

bull Peritoneale prikkeling

Lekkagebloeding anastomose staplerlijn

Angle of Hiss

Stenose Obstructie

bull S braken nausea pijn dehydratatie

bull DD

-stenose GE oedeem GE

-lateral entrapment ndash trocar hernia

-EE probleem stenose adhesies kinking

-paralytische ileus

Stenose Obstructie

bull Vb perop beeld lateral entrapment

Longembolen

bull plotse dood tot 1 maand postop

bull 20-30 mortaliteit

bull prophylaxe met LMWH

bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging

Longembolen

kliniek bull dyspnoe

bull hypotensie

bull sepsis

technische onderzoeken bull spiraal CT

Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren

bull cholecystolithiasis

bull urolithiasis

bull littekenbreuk

bull stenose anastomose stenose sleeve

bull ulcus gastro-entero

bull obstructie dundarm interne herniatie

bull ernstige reflux (bij sleeve)

bull enz

Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten

bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium

bull Dx echografie

biliaire stase gt sludge gt lithiase

simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek

geen systematische cholecystectomie

preventie met ursochol bull duur

bull lage compliance owv smaak

Is een ERCP nog mogelijkhellip

Ulceraties

bull 5-25 24 maanden postop

bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in

dundarm

bull hypoperfusie alimentaire lis

bull NSAID andere medicatie

bull roken

bull kliniek bull dyspepsiebraken

bull epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Lekkage anastomose staplerlijn

bull tot 10d postoperatief

bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn

bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden

bull kliniek bull tachycardietachypnoe

bull koorts

bull abdominale rugpijn

bull Peritoneale prikkeling

Lekkagebloeding anastomose staplerlijn

Angle of Hiss

Stenose Obstructie

bull S braken nausea pijn dehydratatie

bull DD

-stenose GE oedeem GE

-lateral entrapment ndash trocar hernia

-EE probleem stenose adhesies kinking

-paralytische ileus

Stenose Obstructie

bull Vb perop beeld lateral entrapment

Longembolen

bull plotse dood tot 1 maand postop

bull 20-30 mortaliteit

bull prophylaxe met LMWH

bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging

Longembolen

kliniek bull dyspnoe

bull hypotensie

bull sepsis

technische onderzoeken bull spiraal CT

Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren

bull cholecystolithiasis

bull urolithiasis

bull littekenbreuk

bull stenose anastomose stenose sleeve

bull ulcus gastro-entero

bull obstructie dundarm interne herniatie

bull ernstige reflux (bij sleeve)

bull enz

Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten

bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium

bull Dx echografie

biliaire stase gt sludge gt lithiase

simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek

geen systematische cholecystectomie

preventie met ursochol bull duur

bull lage compliance owv smaak

Is een ERCP nog mogelijkhellip

Ulceraties

bull 5-25 24 maanden postop

bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in

dundarm

bull hypoperfusie alimentaire lis

bull NSAID andere medicatie

bull roken

bull kliniek bull dyspepsiebraken

bull epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Lekkagebloeding anastomose staplerlijn

Angle of Hiss

Stenose Obstructie

bull S braken nausea pijn dehydratatie

bull DD

-stenose GE oedeem GE

-lateral entrapment ndash trocar hernia

-EE probleem stenose adhesies kinking

-paralytische ileus

Stenose Obstructie

bull Vb perop beeld lateral entrapment

Longembolen

bull plotse dood tot 1 maand postop

bull 20-30 mortaliteit

bull prophylaxe met LMWH

bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging

Longembolen

kliniek bull dyspnoe

bull hypotensie

bull sepsis

technische onderzoeken bull spiraal CT

Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren

bull cholecystolithiasis

bull urolithiasis

bull littekenbreuk

bull stenose anastomose stenose sleeve

bull ulcus gastro-entero

bull obstructie dundarm interne herniatie

bull ernstige reflux (bij sleeve)

bull enz

Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten

bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium

bull Dx echografie

biliaire stase gt sludge gt lithiase

simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek

geen systematische cholecystectomie

preventie met ursochol bull duur

bull lage compliance owv smaak

Is een ERCP nog mogelijkhellip

Ulceraties

bull 5-25 24 maanden postop

bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in

dundarm

bull hypoperfusie alimentaire lis

bull NSAID andere medicatie

bull roken

bull kliniek bull dyspepsiebraken

bull epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Stenose Obstructie

bull S braken nausea pijn dehydratatie

bull DD

-stenose GE oedeem GE

-lateral entrapment ndash trocar hernia

-EE probleem stenose adhesies kinking

-paralytische ileus

Stenose Obstructie

bull Vb perop beeld lateral entrapment

Longembolen

bull plotse dood tot 1 maand postop

bull 20-30 mortaliteit

bull prophylaxe met LMWH

bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging

Longembolen

kliniek bull dyspnoe

bull hypotensie

bull sepsis

technische onderzoeken bull spiraal CT

Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren

bull cholecystolithiasis

bull urolithiasis

bull littekenbreuk

bull stenose anastomose stenose sleeve

bull ulcus gastro-entero

bull obstructie dundarm interne herniatie

bull ernstige reflux (bij sleeve)

bull enz

Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten

bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium

bull Dx echografie

biliaire stase gt sludge gt lithiase

simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek

geen systematische cholecystectomie

preventie met ursochol bull duur

bull lage compliance owv smaak

Is een ERCP nog mogelijkhellip

Ulceraties

bull 5-25 24 maanden postop

bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in

dundarm

bull hypoperfusie alimentaire lis

bull NSAID andere medicatie

bull roken

bull kliniek bull dyspepsiebraken

bull epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Stenose Obstructie

bull Vb perop beeld lateral entrapment

Longembolen

bull plotse dood tot 1 maand postop

bull 20-30 mortaliteit

bull prophylaxe met LMWH

bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging

Longembolen

kliniek bull dyspnoe

bull hypotensie

bull sepsis

technische onderzoeken bull spiraal CT

Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren

bull cholecystolithiasis

bull urolithiasis

bull littekenbreuk

bull stenose anastomose stenose sleeve

bull ulcus gastro-entero

bull obstructie dundarm interne herniatie

bull ernstige reflux (bij sleeve)

bull enz

Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten

bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium

bull Dx echografie

biliaire stase gt sludge gt lithiase

simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek

geen systematische cholecystectomie

preventie met ursochol bull duur

bull lage compliance owv smaak

Is een ERCP nog mogelijkhellip

Ulceraties

bull 5-25 24 maanden postop

bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in

dundarm

bull hypoperfusie alimentaire lis

bull NSAID andere medicatie

bull roken

bull kliniek bull dyspepsiebraken

bull epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Longembolen

bull plotse dood tot 1 maand postop

bull 20-30 mortaliteit

bull prophylaxe met LMWH

bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging

Longembolen

kliniek bull dyspnoe

bull hypotensie

bull sepsis

technische onderzoeken bull spiraal CT

Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren

bull cholecystolithiasis

bull urolithiasis

bull littekenbreuk

bull stenose anastomose stenose sleeve

bull ulcus gastro-entero

bull obstructie dundarm interne herniatie

bull ernstige reflux (bij sleeve)

bull enz

Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten

bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium

bull Dx echografie

biliaire stase gt sludge gt lithiase

simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek

geen systematische cholecystectomie

preventie met ursochol bull duur

bull lage compliance owv smaak

Is een ERCP nog mogelijkhellip

Ulceraties

bull 5-25 24 maanden postop

bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in

dundarm

bull hypoperfusie alimentaire lis

bull NSAID andere medicatie

bull roken

bull kliniek bull dyspepsiebraken

bull epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Longembolen

kliniek bull dyspnoe

bull hypotensie

bull sepsis

technische onderzoeken bull spiraal CT

Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren

bull cholecystolithiasis

bull urolithiasis

bull littekenbreuk

bull stenose anastomose stenose sleeve

bull ulcus gastro-entero

bull obstructie dundarm interne herniatie

bull ernstige reflux (bij sleeve)

bull enz

Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten

bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium

bull Dx echografie

biliaire stase gt sludge gt lithiase

simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek

geen systematische cholecystectomie

preventie met ursochol bull duur

bull lage compliance owv smaak

Is een ERCP nog mogelijkhellip

Ulceraties

bull 5-25 24 maanden postop

bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in

dundarm

bull hypoperfusie alimentaire lis

bull NSAID andere medicatie

bull roken

bull kliniek bull dyspepsiebraken

bull epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren

bull cholecystolithiasis

bull urolithiasis

bull littekenbreuk

bull stenose anastomose stenose sleeve

bull ulcus gastro-entero

bull obstructie dundarm interne herniatie

bull ernstige reflux (bij sleeve)

bull enz

Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten

bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium

bull Dx echografie

biliaire stase gt sludge gt lithiase

simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek

geen systematische cholecystectomie

preventie met ursochol bull duur

bull lage compliance owv smaak

Is een ERCP nog mogelijkhellip

Ulceraties

bull 5-25 24 maanden postop

bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in

dundarm

bull hypoperfusie alimentaire lis

bull NSAID andere medicatie

bull roken

bull kliniek bull dyspepsiebraken

bull epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten

bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium

bull Dx echografie

biliaire stase gt sludge gt lithiase

simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek

geen systematische cholecystectomie

preventie met ursochol bull duur

bull lage compliance owv smaak

Is een ERCP nog mogelijkhellip

Ulceraties

bull 5-25 24 maanden postop

bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in

dundarm

bull hypoperfusie alimentaire lis

bull NSAID andere medicatie

bull roken

bull kliniek bull dyspepsiebraken

bull epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Is een ERCP nog mogelijkhellip

Ulceraties

bull 5-25 24 maanden postop

bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in

dundarm

bull hypoperfusie alimentaire lis

bull NSAID andere medicatie

bull roken

bull kliniek bull dyspepsiebraken

bull epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Ulceraties

bull 5-25 24 maanden postop

bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in

dundarm

bull hypoperfusie alimentaire lis

bull NSAID andere medicatie

bull roken

bull kliniek bull dyspepsiebraken

bull epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Ulceraties

bull behandeling bull PPI

bull eradicatie bij H Pylori

bull vermijd NSAIDs alcohol tabak

bull falen behandeling bull endoscopie

bull chirurgisch heraanleggen anastomose

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Stenose gastro-entero anastomose

RX SMD

R gastroscopie dilatatie

chirurgie heraanleg GE

Opm verband met ulcus

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Sleeve passageklachten

Angle of Hiss Incisura angularis

malrotatie

Chirurgische pitfalls

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Sleeve chirurgische pitfalls

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Sleeve passageklachten

Incisura angularis

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Sleeve passageklachten

Gedraaide

ligging

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Sleeve passageklachten

Dilation Stenting Parikh 2012

- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments

- dilation 15 mm 16 dilations necessary

- 2 conversions to LRYGB

Puig 2014

- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures

- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Sleeve passageklachten

Seromyotomy Wedge Resection

R Villalonga lap management of

Postoperative strictures after LSG Obes

Surg 2013

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Sleeve passageklachten

Laparoscopic RY Gastric Bypass

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop

bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch

migratie li flankrug

bull nauseabraken

bull Acuut vs chronisch

bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis

bull opgezet abdomen

bull gevoelig li hypochonderepigastrisch

bull antalgische positieperitonitis

Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )

R Laparoscopische exploratie

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Interne herniatie

DD

bull ulcus thv anastomose

bull symptomatische cholelithiasis

bull adhesies

bull dunne darm invagination

bull gastro-enteritis

bull nierkoliek

bull hellip

CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Interne herniatie

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Vergelijking lap RYGB vs Sleeve

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Weight regain versus failure weight loss

onderzoeken op raadpleging

bull dossier met voorgeschiedenis bekijken

bull dietiste effectieve calorie-intake

(dieetdagboek ndash alles wegen)

bull RX SMD

bull Labo

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Weight regain

bull chirurgie gerelateerd

bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up

bull anatomische functionele problemen

bull gedilateerde maagpouch

bull gedilateerde gastro-jenunostomie

bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme

bull patieumlnt gerelateerd

bull toename van intake

bull sweeting

bull overwinnen dumping

bull psychosociale factoren

COMPLIANCE

LOSS OF RESTRICTION

~ polyphagie

~ hyperphagie

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Gastro-gastric fistula

Opm verband met ulcus

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Weight regain

Daily calorie intake

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Weight regain

bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Weight regain

Endoluminele technieken

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Weight regain

Blind loop resectie

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Weight regain

Gastric pouch resizing

Gastro jejunale sleeve

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Weight regain

Lap band rond RNY

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Weight regain

bull verbeteren van compliance

gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren

bull chirurgie

Restrictie toevoegen

Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)

Malabsorptie toevoegen

bull Conversie naar een distale RYGB

bull Common limb bepalen

bull Inkorten common limb door verlengen BP limb

bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Weight regain

Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Weight regain Conversie sleeve naar RYGB

SADI-S

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Alcohol

Screening AUDIT vragenlijst

Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)

Bespreek alcohol gemisbruik

Beperken

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Huidoverschot

bull 84 van de patieumlnten

bull Vrouwen

bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief

bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Voor

bull T2DM

bull Hypertensie

bull Hypercholesterolemie

bull Slaapapneulonglijden

bull Arthralgie

bull Pyrosis

bull PCO

bull Constipatie

bull Verhoogd risico op kankerdementie

bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap

bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job

=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting

Na

bull Hypotensie

bull Haaruitval

bull Dumping

bull Vitaminedeficientie

=gt Oplossingen beschikbaar

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Gewichtsafname

bull in het algemeen bull 10 na 6 weken

bull 15 na 3 maand

bull 20 agrave 25 na 6 maand

bull 25 agrave 35 na 1 jaar

bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd

bull manvrouw

bull sportactiviteiten

bull antidepressiva

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Gewichtsafname

SOS Study NEJM 2007 - 2012

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Postoperative care issues to be resolved

‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity

‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve

‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present

‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery

‒ Micronutritional deficiencies may develop

‒ Bone mineral density may decrease

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Postoperatieve coaching

‒ Opdrijven sportactiviteit

‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)

‒ Moderate intense

‒ Zo min mogelijk zitten

‒ Evt eiwitsuppletie

‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies

‒ Duurtraining gt 45 min

60-75 VO2 piek

Tot 5 dagen per week

Whole body oefeningen

Doel = 350 kcalsessie

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie

Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning

+ mortaliteitsreductie

+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht

+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD

Postoperatieve coaching

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Epigastrische pijn bull Oorzaak

1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie

2 marginale ulcers

bull Tijdstip navragen

1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten

2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts

bull Behandeling

1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen

bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten

controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie

uitsluiten beginnende ulcer of stenose

2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken

ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Pyrosis

bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar

darm amp vermagering bull Persisteren

bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie

bull R anti-reflux procedure bull De novo

bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Dumping

= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd

bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel

bull frequentie

bull vroegtijdige of laattijdige

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

(Vroege) dumping

bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de

kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg

voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten

bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea

hypotensie

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

(Vroege) dumping

bull Behandeling voedingsadvies

bull Postprandiale dip geruststelling

bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en

meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen

bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch

bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen

bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste

CAVE gewenning

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Neuroglycemische symptomen

Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer

bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd

bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve

hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie

bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min

gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Neuroglycemische symptomen

bull Behandeling

bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten

bull b late dumping

stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers

bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd

bull Verapamil symptomatische bestrijding

bull Chirurgische technieken

bull Conversie bypass naar Sleeve

bull Omkering van bypass

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering

Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten

Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon

Maarhellip

bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)

bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel

bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies

bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)

R Questran

3 Stress

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Stoelgangsconsistentie

bull Constipatie

Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand

Reden

bull Te weinig vocht

bull Te weinig vezels

bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit

bull R voedingsadvies + zachte laxativa

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)

bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)

bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel

bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag

bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc

bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)

bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van

de voedingsvezels)

bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten

bull Vezels

bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)

bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag

Nutritionele behoeften gezonde gewoontes

ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots

bull Mindfull eten

bull Stoppen bij een volheidgevoel

bull Niet drinken tijdens de maaltijd

bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte

bull Geen bruisende dranken

bull Beperken van alcoholische dranken

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Micro nutritionele behoeften

Speciale aandacht voor

bull Fe

bull Ca

bull Cu

bull Mg

bull Zink

bull PTH

bull Vitamine A

bull Vitamine B1 + B6

bull Vitamine B11 = folium

bull Vitamine B12

bull Vitamine D

bull PTH

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Acid (PepineHCl)

Saliva (Amylase)

Intrinsic Factor

Amylase Bile salts

Iron Calcium Magnesium

Zinc B1 B2 B6 B11 C

Proteiumlne ADEK B12 Bile salts

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Opvolging

bull Klinisch onderzoek

bull Bloedonderzoek

bull Evaluatie noodzaak aan

vitaminen en mineralen

Mogelijke klachten amp opvolging

Symptomen amp deficieumlnties

bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1

bull Steatorree vit ADEK

bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se

bull Moeilijke wondheling Cu

bull Hematomen bloedingen vit K

bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12

foliumzuur B1 Ca Cu

bull Smaakstoornissen Zn

bull Nachtblindheid vit A

bull Spierzwakte proteiumlnen

bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6

Bron

vlees vis eigeel noten

zaden groentenzuivel groene groenten noten brood

groenten granen

peulvruchten levervlees noten linzen

varkensvlees granen

noten peulvruchten melk

vlees vis ei volkoren

peulvruchten aardappelen

Absorptie

Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum

Als complex met AZ en

fosfaten in Duod en

jejunum

Proximale jejunum Proximale jejunum

Deficieumlntie

Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie

Broos haar Alopecia

depigment van huid

spierzwakte HSM

Neutropenie

Alopecia nachtblindheid

anorexia wondheling

smaakverlies huidafwijking

Vermoeidheid

concentratieverlies

irritatie Wernicke-Korsakov

Pern Anemie acne droge

huid nervositas

vergeetachtig PMS

nierstenen convulsiesSuppletie

M 70 mgd

Vr 100 mgd

verminderde omzetting van

Fe3+ naar Fe2+ door

maagzuur

1200-2000 mgd

Opname CA Carbonaat onder PPI is

slecht beter Cacitraat

2 mgd

Absorptie in comb met

zink

8-11 mgd

Absorptie in comp

met Cu en Fe

1 mgd

Hogere nood bij

zwangere vrouwen alcohol

en fysieke inspanning

50 mgd

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A

Bron

vlees bladgroenten noten

fruitVlees Zuivel

antidoxid fruit groenten

aardappelen

antioxid zonnebloemolie

dieetmargarine brood

noten fruit

eidooier vlees melk kaas

lever kaas provit A in

groenten

Absorptie

duodenum ileumBinding aan IF opname in

dist ileum

Deficieumlntie

Megalo-blastaire anemie

Pernicieuse anemie

neuropathie (ataxie

paresthesieumln)

Bloedend tandvlees

epistaxisdysarthie droog

haar tandglazuur

Anemie neurol SS verlies

proprioceptie en diepe

pees reflexen myopathie

retinopathie

nachtblindheid blindheid

droge huid

Suppletie

200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert

opname Fe300 mgd 1 gramdag

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Fe deficieumlntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)

bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40

bull laag ferritine bij 6-9

(Nutrients 201463587-3600)

bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren

(Endocr Pract 2013 19337-372)

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Fe deficieumlntie

Mechanisme Fe-tekort na HK

bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =

de absorbeerbare vorm

bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe

bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Fe deficieumlntie

Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK

bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j

bull Gastric banding 14 na 1j

bull RYGB 20-49

bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie

bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren

bull monitoring noodzakelijk

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Fe deficieumlntie

Risicofactoren Fe-tekort

bull premenopauzale vrouwen

bull jongere patieumlnten en adolescenten

bull preoperatief Fe-deficieumlntie

bull langere duur na chirurgie

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Fe deficieumlntie

Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement

bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen

bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl

bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl

bull Injectafer IV via dagziekenhuis

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Vit B12 deficieumlntie

bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)

Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de

vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop

bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop

bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Vit B12 deficieumlntie

eerste 6 m postop multivit preparaat

monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks

Tekort

bull hoge dosis PO vb Befact Forte

bull Vit B 12 injecties IM

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Micronutrieumlnten deficieumlntie

Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie

bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen

bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie

bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap

in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding

wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Ca en Vit D deficieumlntie

bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort

17-52 binnen 2 jaar

en 50ndash63 na 4 jaar

bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

bull aandacht voor bot vitamine D calcium

bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Ca en Vit D deficieumlntie

Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml

bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)

postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml

D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml

Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel

universeel lage vitamine D waarden in populatie

lt-gt belang na bariatrische heelkunde

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Ca en Vit D deficieumlntie

Ca supplement

bull Ca wordt pre-op bepaald

bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip

bull calciumsupplementen slechte tolerantie

(1000- 2000 mgdag)

bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat

bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Nierstenen amp nierlijden

OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN

Malaga et all 2010

4639 RYGB patients vs 4639 obese control group

765 stones vs 463 resp

2 oorzakelijke factoren

- Gedaald urinair volume

- Verhoogd urinair oxalaat secretie en

supersaturatie van urinair Ca-oxalaat

CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN

Nierstenen amp nierlijden

Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB

- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden

- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd

- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen

Nierstenen amp nierlijden

Preventie

- Meer vochtinname

- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden

- Minder vet inname

- Meer calcium inname

- Minder oxalaat

Nierstenen amp nierlijden

bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding

rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee

bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C

Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak

Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden

geen verhoogd risico bij vitamine supplementen

Nierstenen amp nierlijden

CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren

- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname

- Geen richtlijnen voor behandeling

- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek

Medicatie

bull vermijden van

bull NSAID

bull Bifosfonaten

bull Mogelijk verminderde opname

bull Orale anticonceptie

bull Antibiotica

bull Psychofarmaca

bull Slow release preparaten

bull Diuretica

bull Kaliumsparende diuretica

bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen

Zwangerschap na bariatrische ingreep

bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)

bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur

bull Doorgaan met MVM suppletie

bull 3 maandelijks lab onderzoek

bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten

bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)

bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie

bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling

retrospectieve cohort studie 1994-2002

bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn

bull nationaal certificaat van overlijden

bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs

controle 571 10000 personyrs

hazard ratio 040 (60 risico reductie)

56 reductie op CVD overlijden

92 reductie op diabetes overlijden

60 reductie op kanker overlijden

Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient

Belang van Obesitascentrum

‒ Conservatief behandelingsplan

‒ Chirurgisch voor- en natraject

‒ Gespecialiseerd team

‒ Herkennen ongemakken versus complicaties

‒ Long term follow-up

Nierstenen amp nierlijden

Preventie

- Meer vochtinname

- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden

- Minder vet inname

- Meer calcium inname

- Minder oxalaat

Nierstenen amp nierlijden

bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding

rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee

bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C

Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak

Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden

geen verhoogd risico bij vitamine supplementen

Nierstenen amp nierlijden

CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren

- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname

- Geen richtlijnen voor behandeling

- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek

Medicatie

bull vermijden van

bull NSAID

bull Bifosfonaten

bull Mogelijk verminderde opname

bull Orale anticonceptie

bull Antibiotica

bull Psychofarmaca

bull Slow release preparaten

bull Diuretica

bull Kaliumsparende diuretica

bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen

Zwangerschap na bariatrische ingreep

bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)

bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur

bull Doorgaan met MVM suppletie

bull 3 maandelijks lab onderzoek

bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten

bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)

bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie

bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling

retrospectieve cohort studie 1994-2002

bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn

bull nationaal certificaat van overlijden

bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs

controle 571 10000 personyrs

hazard ratio 040 (60 risico reductie)

56 reductie op CVD overlijden

92 reductie op diabetes overlijden

60 reductie op kanker overlijden

Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient

Belang van Obesitascentrum

‒ Conservatief behandelingsplan

‒ Chirurgisch voor- en natraject

‒ Gespecialiseerd team

‒ Herkennen ongemakken versus complicaties

‒ Long term follow-up

Nierstenen amp nierlijden

bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding

rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee

bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C

Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak

Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden

geen verhoogd risico bij vitamine supplementen

Nierstenen amp nierlijden

CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren

- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname

- Geen richtlijnen voor behandeling

- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek

Medicatie

bull vermijden van

bull NSAID

bull Bifosfonaten

bull Mogelijk verminderde opname

bull Orale anticonceptie

bull Antibiotica

bull Psychofarmaca

bull Slow release preparaten

bull Diuretica

bull Kaliumsparende diuretica

bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen

Zwangerschap na bariatrische ingreep

bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)

bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur

bull Doorgaan met MVM suppletie

bull 3 maandelijks lab onderzoek

bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten

bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)

bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie

bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling

retrospectieve cohort studie 1994-2002

bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn

bull nationaal certificaat van overlijden

bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs

controle 571 10000 personyrs

hazard ratio 040 (60 risico reductie)

56 reductie op CVD overlijden

92 reductie op diabetes overlijden

60 reductie op kanker overlijden

Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient

Belang van Obesitascentrum

‒ Conservatief behandelingsplan

‒ Chirurgisch voor- en natraject

‒ Gespecialiseerd team

‒ Herkennen ongemakken versus complicaties

‒ Long term follow-up

Nierstenen amp nierlijden

CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren

- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname

- Geen richtlijnen voor behandeling

- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek

Medicatie

bull vermijden van

bull NSAID

bull Bifosfonaten

bull Mogelijk verminderde opname

bull Orale anticonceptie

bull Antibiotica

bull Psychofarmaca

bull Slow release preparaten

bull Diuretica

bull Kaliumsparende diuretica

bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen

Zwangerschap na bariatrische ingreep

bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)

bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur

bull Doorgaan met MVM suppletie

bull 3 maandelijks lab onderzoek

bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten

bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)

bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie

bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling

retrospectieve cohort studie 1994-2002

bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn

bull nationaal certificaat van overlijden

bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs

controle 571 10000 personyrs

hazard ratio 040 (60 risico reductie)

56 reductie op CVD overlijden

92 reductie op diabetes overlijden

60 reductie op kanker overlijden

Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient

Belang van Obesitascentrum

‒ Conservatief behandelingsplan

‒ Chirurgisch voor- en natraject

‒ Gespecialiseerd team

‒ Herkennen ongemakken versus complicaties

‒ Long term follow-up

Medicatie

bull vermijden van

bull NSAID

bull Bifosfonaten

bull Mogelijk verminderde opname

bull Orale anticonceptie

bull Antibiotica

bull Psychofarmaca

bull Slow release preparaten

bull Diuretica

bull Kaliumsparende diuretica

bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen

Zwangerschap na bariatrische ingreep

bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)

bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur

bull Doorgaan met MVM suppletie

bull 3 maandelijks lab onderzoek

bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten

bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)

bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie

bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling

retrospectieve cohort studie 1994-2002

bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn

bull nationaal certificaat van overlijden

bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs

controle 571 10000 personyrs

hazard ratio 040 (60 risico reductie)

56 reductie op CVD overlijden

92 reductie op diabetes overlijden

60 reductie op kanker overlijden

Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient

Belang van Obesitascentrum

‒ Conservatief behandelingsplan

‒ Chirurgisch voor- en natraject

‒ Gespecialiseerd team

‒ Herkennen ongemakken versus complicaties

‒ Long term follow-up

Zwangerschap na bariatrische ingreep

bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)

bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur

bull Doorgaan met MVM suppletie

bull 3 maandelijks lab onderzoek

bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten

bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)

bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie

bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling

retrospectieve cohort studie 1994-2002

bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn

bull nationaal certificaat van overlijden

bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs

controle 571 10000 personyrs

hazard ratio 040 (60 risico reductie)

56 reductie op CVD overlijden

92 reductie op diabetes overlijden

60 reductie op kanker overlijden

Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient

Belang van Obesitascentrum

‒ Conservatief behandelingsplan

‒ Chirurgisch voor- en natraject

‒ Gespecialiseerd team

‒ Herkennen ongemakken versus complicaties

‒ Long term follow-up

retrospectieve cohort studie 1994-2002

bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn

bull nationaal certificaat van overlijden

bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs

controle 571 10000 personyrs

hazard ratio 040 (60 risico reductie)

56 reductie op CVD overlijden

92 reductie op diabetes overlijden

60 reductie op kanker overlijden

Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient

Belang van Obesitascentrum

‒ Conservatief behandelingsplan

‒ Chirurgisch voor- en natraject

‒ Gespecialiseerd team

‒ Herkennen ongemakken versus complicaties

‒ Long term follow-up

Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient

Belang van Obesitascentrum

‒ Conservatief behandelingsplan

‒ Chirurgisch voor- en natraject

‒ Gespecialiseerd team

‒ Herkennen ongemakken versus complicaties

‒ Long term follow-up

Belang van Obesitascentrum

‒ Conservatief behandelingsplan

‒ Chirurgisch voor- en natraject

‒ Gespecialiseerd team

‒ Herkennen ongemakken versus complicaties

‒ Long term follow-up