Antibioticagebruik bij neonaten

KNMP Congres 2011, Wetenschapsdag‘Grote zorg voor kleine mensen’4 oktober 2011

Dr Yves Liem, ziekenhuisapotheker

Apotheek UMC Utrecht, WKZ

3NRC Handelsblad 11/8/09

4www.nos.nl d.d. 7/8/09

Selectie en verspreiding van resistente bacteriën

blootstelling aan selectie van resistente verspreiding van antibiotica bacteriën resistente bacteriën grotendeels gevoelige resistente bacteriën uitbraak,epidemie, bacteriën pandemie

antibiotica hygiënische maatregelen gebruik

5Filius & Verbrugh. Pharm Weekblad 2001;136:958-63

Maatregelen om resistentieprobleem te beperken

Continue registratie van antibioticagebruik

Continue registratie van resistentie

Beleid- bevorderen goed gebruik van antibiotica

- beperken verspreiding van resistente bacteriën

6Adapted from: Casparie AF en Filius PMG

7

Extramuraal antibioticagebruik in Europa

8Cars et al. Lancet 2001;357:1851-3

Linden MW van der et al. Tweede nationale studie naar ziekten en verrichting in de huisartsenpraktijk; het kind in de huisartsenpraktijk. Erasmus MC Rotterdam, Afd. Huisartsgeneeskunde, 2005

Extramuraal antibioticagebruik kinderen (NL) (3)

Leeftijdsgroep Gebruikt 1 antibiotica per jaar (%)

0 – 4 jr 29

5 – 9 jr 20

10 – 14 jr 10

15 – 19 jr 15

11De Jong et al. Farmacotherapie bij kinderen 2010;1:19-24

13

Maatregelen om resistentieprobleem te beperken

Continue registratie van antibioticagebruik

Continue registratie van resistentie

Beleid- bevorderen goed gebruik van antibiotica

- beperken verspreiding van resistente bacteriën

14Adapted from: Casparie AF en Filius PMG

Antibioticagebruik Lokaal

15

Antibioticagebruik NICU

• Antibiotica: meest gebruikte groep geneesmiddelen op NICUs (wereldwijd)

• Oorzaken:

– specifieke risicofactoren voor infectie:

• prematuriteit

• invasieve procedures (catheters, TPV, beademing)

• te vroeg gebroken vliezen

• maternale infectie

– klinische symptomen van infectie zijn niet – specifiek

• Relatie antibioticagebruik en resistentie

• Toename resistentie op NICUs16

Infectie / sepsis bij de pasgeborene (1)

Early – onset sepsis: < 48 uur na de geboorte

Verwekkers: S. agalactiae (‘groep B streptococcen’), E. coli

Behandeling: penicilline-derivaat (amoxicilline / clavulaanzuur) + aminoglycoside (gentamicine)

WKZ:

Bij groep B streptococcen: overstap benzylpenicilline

Bij E. coli: eventueel overstap cefotaxim i.v.

Gentamicine na 3 dagen stop

17

Infectie / sepsis bij de pasgeborene (2)

Late – onset sepsis: > 72 uur na de geboorte

Verwekkers: S. epidermidis (CONS), S. aureus

Behandeling: vancomycine

WKZ:

cefazoline + gentamicine (nosocomiaal) amoxicilline / clavulaanzuur + gentamicine (thuis)

Bij S. aureus: overstap flucloxacilline, gentamicine stop

19

20

Diagnose sepsis

• Klinische symptomen van infectie• Positieve bloedkweek

• Laboratorium parameters: – CRP – interleukines– procalcitonine– leukocyten

21

Indicaties voor antibiotica

• Klinische symptomen van infectie, o.a.:

– temperatuurinstabiliteit

– hypotensie

– braken en diarree

– sufheid

– bolle buik

– apneu

• Risicofactoren

22

Risicofactoren voor infectie bij geboorte

• Prematuriteit

• Te vroeg gebroken vliezen

• Maternale infectie

23

Antibioticagebruik vs incidentie sepsis

24

Liem et al. Acta Paediatr 2010;99:1900-02

Antibioticagebruik NICU WKZ

Liem et al. Acta Paediatr 2010;99:1900-02

Antibioticagebruik NICUs Nederland (1)

Liem et al. J Antimicrob Chemoth 2010;65:1270-75

Antibioticagebruik NICUs Nederland (2)

Liem et al. J Antimicrob Chemoth 2010;65:1270-75

Maatregelen om resistentieprobleem te beperken

Continue registratie van antibioticagebruik

Continue registratie van resistentie

Beleid- bevorderen goed gebruik van antibiotica

- beperken verspreiding van resistente bacteriën

28Adapted from: Casparie AF en Filius PMG

29

ESBL

ESBL (1)

• Toename resistentie onder Gram – negatieve micro – organismen op NICUs

• M.n. wereldwijde toename incidentie ESBL – producerende bacteriën

• ESBL: Extended – Spectrum Beta – Lactamase

• Ontdekt in Europa begin jaren 80; daarna tevens in de V.S. en Azië

• ESBLs: plasmide – gemedieerde enzymen, die zorgen voor resistentie voor

alle penicillines en cefalosporines, incl clavulaanzuur en sulbactam

combinaties en monobactams (o.a. aztreonam)

• Met name E. coli en Klebsiella species vertonen ESBL productie

31

ESBL (2)

• Toename incidentie ESBLs: reden tot bezorgdheid?

• Ja, immers:

– infecties zijn moeilijk te behandelen door ‘multidrug resistance’ delay in de (juiste) behandeling significant langere opnameduur

meer kosten

– ESBL – incidentie: een onderschatting als gevolg van de bestaande (inadequate) identificatiemethoden

– verhoogd risico van overlijden

– ESBL – producerende stammen zijn sterk geassocieerd met optreden van epidemieën in zorginstellingen

• Dus: monitoring ESBL – incidentie neonaten in WKZ 32

Take home messages

• Ruimte voor verbetering bij extramuraal antibioticagebruik kinderen: beter volgen van de richtlijnen

• NICU: omgeving met hoge antibioticadruk risico resistentie bij neonaten

• Variatie in antibioticagebruik NICUs Nederland:

– uniformiteit is wenselijk, niet verplicht. Echter, cave: goede indicatiestelling en verstandig antibioticagebruik

• ESBL:

– wereldwijde toename in incidentie

– risico bij neonaten

33

Uitdagingen …

Uitdagingen

T.b.v. beperking antibioticagebruik:

• juiste identificatie van neonaten met infecties

• preventie van risicofactoren (bijv. inbrengen van CVC)

• strikte indicaties (protocollen)

• zo spoedig mogelijk stoppen

•… infectious disease team!!!

Met dank aan

Neonatologie UMC Utrecht:

Dr Tannette Krediet

Prof. dr Frank van Bel

Eijkman-Winkler Centrum voor Microbiologie en Infectieziekten:

Dr André Fleer

Ziekenhuisapotheek UMC Utrecht:

Dr Karin Rademaker

Prof. dr Toine Egberts

E-mail: y.liem@umcutrecht.nl