Knmp congres 4okt-1430u-gigi vd loo
29
© 2006 Karakter | pagina 1 Medicamenteuze behandeling bij ADHD G.H.H. van de Loo-Neus Kinder- en jeugdpsychiater Karakter Universitair Centrum Nijmegen 4 oktober 2011
description
Transcript of Knmp congres 4okt-1430u-gigi vd loo
©
2006 Karakter | pagina 1
Medicamenteuze behandeling bij ADHD
G.H.H. van de Loo-NeusKinder-
en jeugdpsychiater
Karakter Universitair Centrum Nijmegen4 oktober
2011
©
2006 Karakter | pagina 2
Indeling•
Wat
is ADHD?
•
Welke
medicatie
en wanneer?•
Wanneer
gebruiken
we alternatieven?
•
Controles
bij
medicatiegebruik
(instelspreekuur)•
Placebo trial (N=1 trial)
•
Hoelang
doorgaan
met medicatie?•
Conclusies
Wat is ADHD?•
Problemen in aandacht/concentratie, hyperactiviteit en impulsiviteit•
Opvallend minder alertheid waar nodig
•
Meer beweeglijkheid per 24 uur•
Storende impulsiviteit
•
3-5% van de schoolgaande jeugd•
1-3% van de volwassenen
Wat is ADHD?•
3 types
•
Gecombineerde type (meest voorkomend)
•
Overwegend aandachtstekort
•
Overwegend hyperactiviteit/impulsiviteit (zelden)
Wat is ADHD?•
Is pas een stoornis als het functioneren is belemmerd•
Kind
•
Omgeving•
Ouders
•
Symptomen soms tgv
iets anders•
Nog vaker: ADHD met comorbide
stoornis
Wat is ADHD?Dus niet: •
Kinderen die alleen maar in de gordijnen klimmen
Wat is ADHD?Dus niet: •
Kinderen die zich nooit kunnen concentreren (denk ook aan hyperfocus)
Wat is ADHD?Dus niet: •
Kinderen die met iedereen ruzie maken
©
2006 Karakter | pagina 9
Dus
let op:ADHD is meer
dan
alleen
druk
gedrag
•
Meestal
gecombineerde
type maar…•
Aandachtsproblemen
hardnekkiger
•
Hyperactiviteit
↓
bij
start puberteit•
Soms
dan
pas echte
problemen
©
2006 Karakter | pagina 10
Welke
medicatie
en wanneer?•
70% goede
respons
op MPH (kort
en langwerkend)
•
90-95% respons
op één
v.d. stimulantia
→proberen
van dexamfetamine
zeker
zinvol
•
Effect van atomoxetine
minder → op sommige momenten
goede
aanvulling
•
Clonidine/nortriptyline
in uitzonderlijke
gevallen
→ beperkt
effect, veel
bijwerkingen
©
2006 Karakter | pagina 11
Welke
medicatie
en wanneer?
Werkzaam op:•
Kernsymptomen hyperactiviteit en impulsiviteit,
•
Cognitief presteren (concentratie, nauwkeurigheid)
•
Verbetering korte termijn geheugen•
Alertheid en reactietijd
•
Gehoorzaamheid
©
2006 Karakter | pagina 12
Welke
medicatie
en wanneer?
Werkzaam op:•
Ouder-kind
interacties
•
Verminderde agressie•
Verhoogde status bij leeftijdsgenootjes
•
De gevonden verbeteringen worden als klinisch relevant ten opzichte van placebo beschouwd(Jadad
e.a., 1999b; Schachter
e.a., 2001)
©
2006 Karakter | pagina 13
Welke
medicatie
en wanneer?
•
Start elk ADHD kind met medicatie?
•
Casus: ♂10 jaar: weinig
last maar
zorgen over de stap
naar
middelbare
school
©
2006 Karakter | pagina 14
©
2006 Karakter | pagina 15
Welke
medicatie
en wanneer?
Wanneer medicatie
•
Als de nood hoog is•
Andere aspecten al geprobeerd
•
Alternatieven niet gewenst
Wanneer
gebruiken
alternatieven?
•
Alternatieven•
Neurofeedback
•
Werkgeheugen- training
•
Dieet
©
2006 Karakter | pagina 16
©
2006 Karakter | pagina 17
Wanneer
gebruiken
alternatieven?
•
Wordt
altijd
aangeboden/besproken
•
Als
de wens
bij
ouders/kind bestaatof
•
Als
medicatie
niet/niet
voldoende
helpt•
Room for improvement
©
2006 Karakter | pagina 18
Controles
bij
medicatiegebruik
•
Controles
HA •
ongecompliceerd
of ingesteld
•
Controles
KJP•
gecompliceerde
ADHD/gecompliceerde
behandeling
•
RR/pols, G, L, werking
en bijwerking
Compliance
•
Hoe goed
is compliance van medicatie
in algemene
populatie?
•
Hoe goed
als
je vaker
per dag iets
moet innemen?
•
Hoe goed
als
je puber
bent (schaamte)?•
Hoe goed
als
vergeten
een
van je grootste
problemen
is?
©
2006 Karakter | pagina 22
Placebo trial (N=1 trial)
•
Niet
zinvol
voor
diagnostiek•
Helpt
niet
bij
vaststellen
van dosering
Wel
bij:•
Motiveren
puber
•
Effectiviteit
meten•
Twijfels
bij
kind of omgeving
©
2006 Karakter | pagina 23
Maatwerk•
Veel kinderen goed effect 3dd10mg onafhankelijk van leeftijd/gewicht
•
2 tot 4dd MPH (avonddosering variabel)•
Soms 7 jarigen met 60mg/dag
•
Soms 16 jarige voldoende aan 10mg/dag•
Soms combineren van kort en langwerkend
•
Soms MPH en atomoxetine
of clonidine
Maatwerk
©
2006 Karakter | pagina 25
Maatwerk
©
2006 Karakter | pagina 26
To stop: MTA studie•
N=579
•
4 behandelopties•
Alleen medicatie
•
Alleen gedragstherapie•
Medicatie en gedragstherapie gecombineerd
•
Care as usual
Literatuur toevoegen
To stop: MTA studie•
na 14 mnd: combinatie gedragstherapie en medicatie meest effectief
•
Na 2 en 3 jaar minder duidelijk•
Na 6 en 8 jaar follow-up:•
veel kinderen gestopt
•
GT beter en langduriger effect
©
2006 Karakter | pagina 28
To stop?Hypotheses•
Na 14 maanden werden strenge controles los gelaten
•
Deel van de kinderen toch nog altijd (goed) effect•
Hoe ontwikkeld een kind met medicatie in acute fase?: geen controlegroep
•
Overstap naar ander middel zinvol?
Niet beginnen of na enkele maanden/jaren stoppen?
Or
not
to stop?•
Controles regelmatig houden
•
Overstap naar ander middel zonodig•
Afname comorbiditeit (angst/depressie)
•
Elke 1-2 jaar stopperiode•
Met of zonder N=1
•
Hoelang en wanneer? Minstens 1 week?
vdLoo, Rommelse, Buitelaar
©
2006 Karakter | pagina 31
Conclusies•
ADHD is meer dan zomaar druk; er zijn verschillende types en uitingsvormen
•
Medicatie als andere aspecten niet voldoen of de nood hoog is
•
Regelmatige controles lijken van belang om inname te optimaliseren
©
2006 Karakter | pagina 32
Conclusies•
N=1 trial kan zinvol zijn bij twijfel en bij meten effectiviteit na enkele jaren
•
Af en toe een stopweek om noodzaak medicatie effect te meten lijkt geïndiceerd
